Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Enfermedad por reflujo gastroesofágico en la práctica del médico de atención primaria Según la presencia de complicaciones - Clasificación de Los Ángeles

En primer lugar, se puede suponer que la enfermedad se desarrolla a lo largo del camino patogénico habitual de la ERGE (reflujo del contenido del estómago hacia el esófago), pero la membrana mucosa del esófago permanece sin cambios debido a la alta eficacia de los factores protectores locales. En nuestro estudio, gracias a la monitorización diaria del pH, fue posible confirmar la presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) en el 63,2% de los pacientes con una forma endoscópicamente negativa de ERGE, lo que coincide con los datos de la literatura. Las tácticas de tratamiento en este caso son indiscutibles y corresponden al enfoque tradicional para aliviar los síntomas de la ERGE.
Surgen preguntas si no se puede confirmar el diagnóstico. Un porcentaje tan alto (36,8%) de ausencia de RGE según los datos de la monitorización del pH puede deberse en parte a dos circunstancias: en primer lugar, la monitorización del pH no pretende detectar reflujos débilmente ácidos y débilmente alcalinos que puedan causar síntomas (esto sólo es posible al realizar pruebas de impedancia) (desafortunadamente, la monitorización del pH actualmente no está disponible para una amplia gama de médicos); en segundo lugar, la presencia de factores que reducen el valor diagnóstico del método (posible respuesta individual al reflujo cuando se caracteriza dentro de la "norma" aceptada, ubicación incorrecta del sensor de pH esofágico, comportamiento restrictivo del paciente durante el estudio). Con base en lo anterior, se debe reconocer que la presencia de RGE ácido patológico documentado es un criterio para el diagnóstico, pero su ausencia no excluye la ERGE.
Se puede obtener información adicional realizando una manometría esofágica. Al igual que la monitorización diaria del pH, la manometría esofágica es un método que permite obtener datos adicionales sobre la enfermedad, mientras que su presencia confirma el diagnóstico y su ausencia no lo contradice. Al examinar a 250 pacientes, establecimos la frecuencia de detección y significación clínica anomalías motoras (disfunción de la barrera antirreflujo (BRA) y aclaramiento esofágico inadecuado). En particular, se registró una presión baja del EEI en el 26,8% de los pacientes. Al comparar pacientes con una forma endoscópicamente negativa de la enfermedad y ERGE con esofagitis por reflujo, se reveló una presión media del EEI más baja en estos últimos (13,8±7,3 versus 16,2±8,2 mmHg, p=0,022). Dado que una disminución de la presión del EEI es una de las causas del reflujo, estos datos confirman indirectamente la presencia de mecanismos de acidez estomacal sin reflujo en pacientes con ERGE endoscópicamente negativo.
En los últimos años se ha prestado mucha atención a la hipersensibilidad esofágica a la hora de evaluar el desarrollo de los síntomas de ERGE. Se supone que esta propiedad aparece en relación con alteraciones en la esfera psicoemocional de los pacientes. Nuestras observaciones no solo confirman los datos sobre la frecuencia significativa de trastornos de adaptación mental en pacientes con ERGE, sino que también indican que en el 9,1% de los pacientes con pirosis, la inadaptación mental es un factor independiente en la formación del cuadro clínico y el motivo de la ineficacia del tratamiento de la enfermedad con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Esta situación se caracteriza por el desarrollo del llamado "círculo vicioso", cuando una violación de la adaptación mental contribuye a la formación de hipersensibilidad del esófago con una tendencia a reaccionar ante influencias mínimas, y los síntomas clínicos pronunciados agravan la violación de la capacidad mental. adaptación. Un estudio detallado de la esfera emocional de los pacientes con ERGE no logró identificar anomalías específicas características únicamente de esta enfermedad.
En resumen, podemos decir que no existe un criterio diagnóstico indiscutible para diagnosticar la forma endoscópicamente negativa de ERGE en la etapa actual, el hecho determinante en la elección del tratamiento es la determinación de la presencia de ERGE. Este problema puede resolverse mediante la terapia ex juvantibus: la administración de un fármaco antisecretor. Esto es realmente posible, sin embargo, como muestran los estudios, la primera dosis de IBP alivia completamente la acidez de estómago sólo en el 30% de los pacientes, mientras que en la mayoría, la intensidad de la acidez de estómago no tiende a disminuir durante los primeros 2 días de tratamiento. En este sentido, para resolver este problema, son de interés los alginatos, fármacos que se espera que tengan una acción rápida.
Las preparaciones de ácido algínico, cuando se toman por vía oral, tienen un efecto físico más que exposición a sustancias químicas. Son polímeros de polisacáridos naturales aislados de algas marrones, principalmente Laminaria hyperborea. En el ambiente ácido del estómago, los ácidos algínicos precipitan, lo que da como resultado la formación de un gel de alginato no absorbible. El dióxido de carbono formado por la interacción del bicarbonato de sodio incluido en el fármaco con ácido clorhídrico completa la formación de una balsa ("balsa de alginato"), que flota en la superficie del contenido del estómago como un relleno neutro móvil y ingresa selectivamente al esófago antes o en lugar del contenido del estómago durante los episodios de GER. Al proporcionar un rápido efecto antirreflujo, esta propiedad puede utilizarse como criterio de diagnóstico de ERGE.
Para probar esta suposición, se prescribieron alginatos a 52 pacientes (Tabla 1). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad antes del tratamiento se presentan en la Tabla 2.
Todos los pacientes recibieron el medicamento una vez (Gaviscon en una dosis de 20 ml o Gaviscon forte en una dosis de 10 ml) cuando experimentaron acidez de estómago. El tiempo de aparición del efecto primario (calmante) después de tomar el medicamento recetado se midió mediante un cronómetro. Al mismo tiempo, 43 pacientes (82,7%) notaron el efecto de la ingesta de alginato como “instantáneo”. En 9 pacientes (17,3%), el alginato también tuvo un efecto refrescante (calmante), pero los pacientes no lo consideraron “instantáneo”. Para describir este efecto utilizamos el término "tardío": el primer efecto refrescante en estos pacientes se produjo después de 3 a 7 minutos. Características comparativas Los pacientes con efectos “instantáneos” y “retardados” de una dosis única de alginatos se presentan en la Tabla 3.
Como se desprende de los datos de la Tabla 3, en el grupo de pacientes con un efecto "retardado" en comparación con el efecto "inmediato", se observó una edad promedio y un índice de masa corporal significativamente mayores. La gravedad de la acidez de estómago, evaluada teniendo en cuenta la frecuencia de aparición, la duración de la historia y la intensidad, y teniendo en cuenta su intensidad en la escala de Likert, no difirió significativamente en los dos grupos comparados. La evaluación de otros síntomas de ERGE en la escala Likert también fue comparable, a excepción de la odinofagia, que fue más pronunciada en el grupo con el efecto "retardado" de los alginatos.
Se llevaron a cabo análisis adicionales para identificar las características del estado mental de los pacientes. En primer lugar, se evaluó la fiabilidad de los resultados de las pruebas psicodiagnósticas. La prueba SMOL se consideró poco confiable si se excedía el nivel de 70 puntos T en las escalas de calificación (L, F, K).
Al analizar el estado mental de los pacientes según los datos SMOL, se comparó los perfiles promedio del SMOL de pacientes con efectos “retardados” e “instantáneos” de los alginatos, así como la identificación y evaluación de la frecuencia de variantes. de mala adaptación mental en pacientes de estos grupos.
Al evaluar los perfiles SMOL promediados, se observó que el perfil de los pacientes con un efecto "retardado" de los alginatos era mayor que el de los pacientes con un efecto "inmediato", mientras que en varias escalas (1, 2, 3, 7 y 9) las diferencias alcanzaron un nivel significativo. Esta imagen indica una mayor frecuencia de reacciones neuróticas en este grupo de pacientes.
Una evaluación de las características individuales de los pacientes en dos grupos reveló las siguientes características de los pacientes con un efecto "retardado" de los alginatos:
- en los gráficos fue más común un aumento en la 1.ª escala por encima del nivel de 70 T-scores, que es un signo diagnóstico del síndrome hipocondríaco (37,5% de los pacientes en comparación con el 7,5% de los pacientes en el grupo con un "instantáneo" efecto, p = 0,07);
- se observó con mayor frecuencia un aumento simultáneo en el perfil en las escalas 1 y 3 (25 y 2,5%, respectivamente, p = 0,11), lo que indicaba el deseo de demostrar las dificultades asociadas con diversos aspectos de la enfermedad;
- con mayor frecuencia hubo una disminución del perfil en la novena escala con un aumento simultáneo del perfil en la segunda escala (37,5 y 27,5%, respectivamente, p = 0,88), lo que refleja tendencias depresivas en la percepción de lo que está sucediendo y el comportamiento de los pacientes.
Todos los cambios descritos anteriormente son signos de alteración de la adaptación mental. En resumen, podemos decir que aunque las diferencias en los tipos de trastornos de adaptación mental no son confiables, en general, se observó mala adaptación mental de una forma u otra en todos los pacientes (100%) con un efecto "retardado" de los alginatos y solo en 37,5% de los pacientes con efecto “inmediato” de los fármacos (p = 0,005).
Reacciones psicológicas a la enfermedad en pacientes con efectos "retardados" e "instantáneos" de los alginatos. Los datos del cuestionario LOBI presentados en la Tabla 4 indican que los grupos de pacientes del estudio no difirieron en la frecuencia de resultados inadecuados. reacciones psicológicas a la enfermedad, mientras que hubo diferencias cualitativas en la estructura de la respuesta patológica (reacciones hipernosognósicas e hiponosognósicas). Los pacientes con efecto “tardío” se caracterizaron más por reacciones hipernosognósicas (50 vs. 32,5%, p>0,05), principalmente de tipo difuso y mixto, lo que indica un deterioro pronunciado de la adaptación mental en relación a su enfermedad. Su espectro estaba dominado por la hipocondria (concentración en situaciones subjetivas dolorosas y otras sensaciones desagradables), sensibilidad (preocupación excesiva por la posible impresión desfavorable que los pacientes y su enfermedad pueden causar en los demás), ansiedad (preocupación y desconfianza continua), egocentrismo (“retraimiento hacia la enfermedad”), neurastenicidad (comportamiento similar a la debilidad irritable), etc. Al mismo tiempo, las reacciones hiponosognósicas, que indicaban el deseo no sólo de no fijarse en las manifestaciones de la enfermedad, sino incluso de negar el hecho mismo de la enfermedad (anosognosia), eran más típicas de los pacientes con el efecto "instantáneo". de alginatos (50 vs. 37,5%, p>0, 05).
Se llevó a cabo una evaluación del valor diagnóstico de una dosis única de Gaviscon (prueba de alginato) para identificar ERGE comparando el resultado de la prueba con los datos de un examen clínico e instrumental en 123 pacientes con acidez de estómago. Los parámetros que caracterizan el valor diagnóstico de la prueba de alginato para diagnosticar ERGE se presentan en la Tabla 5.
Los datos presentados demuestran la posibilidad de utilizar una prueba farmacológica aguda con alginato como prueba de detección en el diagnóstico de ERGE. La prueba del alginato, al tener una alta sensibilidad (96,7%) y especificidad (87,7%), reduce significativamente el tiempo de búsqueda diagnóstica y reduce el coste del diagnóstico de esta enfermedad tan extendida. Según la eficacia de eliminar la acidez de estómago con una dosis única de alginato, los pacientes se pueden dividir en dos grupos: con acidez de estómago aliviada y acidez de estómago persistente. En el primer caso, el médico puede estar seguro de que la acidez de estómago es principalmente de naturaleza de reflujo, por lo que la terapia estándar con IBP o un tratamiento con alginatos (Gaviscon) para una forma endoscópicamente negativa de la enfermedad será efectiva. La ausencia o el alivio incompleto de la acidez de estómago es motivo de un examen instrumental en profundidad del paciente. Existe una alta probabilidad de que en estos pacientes los mecanismos de formación de la sensación de acidez estomacal sin reflujo desempeñen un papel importante, en particular la hipersensibilidad esofágica asociada con la mala adaptación mental. En estas situaciones clínicas está indicado un examen completo que incluya, junto con la endoscopia y la monitorización del pH, pruebas psicodiagnósticas. La corrección del tratamiento (psicoterapia racional y psicofarmacoterapia) nos permite acelerar la consecución de la compensación de la condición de los pacientes de este grupo. 3. Tytgat GN, McColl K., Tack J. et al. Nuevo algoritmo para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico // Aliment. Farmacéutico. El r. 2008. vol. 27. R. 249-256.
4. Zaitsev V.P. Variante del test psicológico MINI-MULT // Revista Psicológica. 1981. No. 3. P. 118-123.
5. Lichko A.E. Métodos de diagnóstico y corrección psicológica en la clínica. L., 1983.
6. Kostina L.M. Métodos para diagnosticar la ansiedad. San Petersburgo: Rech, 2002. 198 p.
7. Lazebnik L.B. Acidez de estómago y enfermedad por reflujo gastroesofágico: problemas y soluciones // Archivo terapéutico. 2008. No. 2. P. 5-11.
8. Fass R. Revisión clínica enfocada: enfermedad por reflujo no erosiva // Medscape Gastroenterol. 2001. vol. 3. R. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. en todo. Contribución de la sensibilización central al desarrollo del dolor torácico no cardíaco // Lancet. 2000. vol. 356. R. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Título R.C. Umbrales sensoriales esofágicos reducidos en pacientes con reflujo gastroesofágico sintomático pero no excesivo: evidencia de un espectro de sensibilidad visceral en ERGE // Gut. 1995. vol. 37. R. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. El entrenamiento de relajación reduce los informes de síntomas y la exposición al ácido en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico // Gastroenterología. 1994. vol. 107. R. 61-69.
12. Fass R., Malagón I., Naliboff B. et al. Resumen: efecto del estrés inducido psicológicamente sobre la percepción de los síntomas y la respuesta del sistema nervioso autónomo de pacientes con esofagitis erosiva y enfermedad por reflujo no erosiva // Gastroenterología. 2000. vol. 118.A637,#3250.

La conferencia presenta datos modernos sobre la epidemiología, etiología y patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se consideran las manifestaciones clínicas de la enfermedad y el diagnóstico diferencial de los síntomas principales. Las cuestiones de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se describen de acuerdo con las directrices clínicas.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico en la práctica del médico de atención primaria de salud.

En la conferencia se presentan los datos modernos sobre epidemiología, etiología y patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se describen las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de los síntomas principales. Las cuestiones de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se plantean según las recomendaciones clínicas.

A pesar de los logros de la gastroenterología moderna, los problemas de diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades relacionadas con el ácido, entre las que se incluye la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), siguen atrayendo la atención de los médicos en ejercicio. Los pacientes con enfermedades relacionadas con el ácido constituyen una parte importante de los pacientes atendidos por los médicos de atención primaria, y el diagnóstico y diagnóstico diferencial de estas afecciones es una tarea frecuente en la práctica tanto del internista como del médico general.

La importancia de la ERGE está determinada no sólo por su creciente prevalencia, sino también por la gravedad de su curso: un aumento en el número de formas complicadas (úlceras, estenosis del esófago), el desarrollo del esófago de Barrett como una condición precancerosa y manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad. Los datos de estudios epidemiológicos indican que la prevalencia de ERGE es alta, alcanzando en Europa occidental el 40-50%. La acidez de estómago, el síntoma principal de la ERGE, se detecta en entre el 20% y el 40% de la población de los países desarrollados y se observa en 25 millones de personas en los Estados Unidos. Con un aumento significativo en el número de pacientes que padecen ERGE, a más de la mitad de los pacientes se les diagnostica su forma endoscópicamente negativa y se observa un deterioro significativo en la calidad de vida. La gravedad de la acidez de estómago no se correlaciona con la gravedad de la esofagitis. Según A.V. Kalinin, en pacientes que se quejaron de acidez de estómago, la endoscopia revela esofagitis erosiva solo en el 7-10% de los casos. Según estudios rusos, la incidencia de ERGE (presencia de acidez de estómago y/o eructos ácidos una vez a la semana o más a menudo durante los últimos 12 meses) fue del 23,6%. Cabe señalar que la acidez de estómago frecuente (una vez por semana o más) es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago, y con una duración de la enfermedad de 20 años o más, el riesgo de desarrollar cáncer de esófago aumenta 44 veces.

Definición de ERGE indica que se trata de una enfermedad caracterizada por el desarrollo de cambios inflamatorios en la membrana mucosa del esófago distal y/o síntomas clínicos característicos debido al reflujo repetido del contenido gástrico/o duodenal hacia el esófago. Concepto moderno GERD se adoptó en 2006, cuando se publicó el informe de Definición y Clasificación de Montreal. gastroesofágicoreflujoenfermedades" .

Etiología y patogénesis. El factor principal en la patogénesis de la ERGE es, como en otras patologías ácido-dependientes, un desequilibrio entre los factores de agresión y protección de la mucosa esofágica hacia la primera. En el tratamiento de los pacientes hay que tener en cuenta que en la inmensa mayoría de los casos el factor principal (93%) es el factor de acidificación excesiva del esófago, y el reflujo biliar representa sólo el 7%. En general, los mecanismos para el desarrollo de ERGE son la hipotensión del esfínter esofágico inferior (EEI), la presencia de una hernia de hiato, que conduce a una falla anatómica del EEI, los efectos dañinos del reflujo, la desaceleración del aclaramiento volumétrico del esófago (deterioro de peristaltismo esofágico secundario, que asegura la liberación del esófago del reflujo) y químico (disminución de la producción de saliva y de los niveles de bicarbonato). Lo importante es una disminución de la resistencia de la membrana mucosa (SM) del esófago, una función motora alterada del estómago, la duodenostasis y un aumento de la presión intraabdominal a un nivel que excede el tono del EEI. Los factores predisponentes incluyen exceso de peso corporal, embarazo, factores nutricionales (mayor consumo de alimentos grasos, fritos, chocolate, café, alcohol, especias, jugos de frutas, etc.), toma de medicamentos ( sedantes, antidepresivos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos, betabloqueantes, teofilina, nitratos, glucagón, glucocorticosteroides).

Clasificación clínica ERGE. Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, X Revisión, la ERGE pertenece a la categoría K21 y se divide en ERGE con esofagitis (K 21.0) y ERGE sin esofagitis (K 21.1). Para el trabajo práctico, se distingue la enfermedad por reflujo no erosiva (NERD), que en la estructura general de la ERGE es del 60 al 65%, y la esofagitis erosiva (enfermedad erosiva por reflujo), del 30 al 35%. Se habla de ERNE cuando existe una variante endoscópicamente negativa en presencia de datos clínicos y datos de pHmetría del esófago que confirman el reflujo gastroesofágico (RGE) patológico o, según EGD, esofagitis catarral. Se consideran RGE patológicos los reflujos con un pH en el esófago inferior a 4 o superior a 7, que duren más de 5 minutos y más de 50 episodios durante el día. duración total más de 1 hora y existente desde hace al menos 3 meses.

Para caracterizar la esofagitis por reflujo se utiliza la clasificación de Los Ángeles. (1994): grado A: uno o más defectos de la membrana mucosa (MS) del esófago con una longitud de al menos 5 mm, ninguno de los cuales se extiende a más de 2 pliegues del esófago; grado B: uno o más defectos del moco esofágico de más de 5 mm de longitud, ninguno de los cuales se extiende a más de 2 pliegues de la mucosa; grado C: defectos de la mucosa esofágica que se extienden a 2 pliegues de la membrana mucosa o más, que en conjunto ocupan menos del 75% de la circunferencia del esófago; grado D: los defectos de la mucosa esofágica ocupan al menos el 75% de la circunferencia del esófago.

Un ejemplo de diagnóstico: ERGE, esofagitis por reflujo de segunda gravedad.

Cuadro clinico presentado por esófago (ardor de estómago, odinofagia, sensación de ácido en la boca, eructos con ácido o aire, disfagia, dolor detrás del esternón, en el borde de la apófisis xifoides, dolor en el epigastrio, hipo, vómitos, sensación de saciedad) y manifestaciones extraesofágicas. Entre esofágico manifestaciones, el significado principal es la acidez de estómago que ocurre después de comer, beber bebidas carbonatadas, alcohol, durante el estrés físico, inclinando el cuerpo o en posición horizontal, más a menudo por la noche, que puede aliviarse tomando agua mineral y antiácidos. extraesofágico Los síntomas (atípicos) están representados principalmente por quejas que indican la participación en el proceso de los sistemas broncopulmonar, cardiovascular, patología dental y órganos otorrinolaringológicos, las llamadas "máscaras" de ERGE. Un número significativo de pacientes con quejas características de patologías cardíacas, broncopulmonares, otorrinolaringológicas crónicas y dentales recurren a especialistas "estrictos"; sin embargo, es posible que no presenten síntomas típicos de esofagitis que sugieran ERGE.

a broncopulmonar manifestaciones incluyen tos crónica, especialmente nocturna, obstructiva enfermedad pulmones, neumonía, apnea paroxística nocturna. Los datos literarios indican un mayor riesgo de asma bronquial y la adición de RGE puede empeorar el curso del asma bronquial en una cuarta parte de los casos. El RGE patológico se considera un desencadenante de ataques de asma, principalmente nocturnos, ya que disminuye la frecuencia de los movimientos de deglución y aumenta el efecto del ácido sobre la mucosa esofágica, lo que provoca el desarrollo de broncoespasmo debido a la microaspiración y el mecanismo neurorreflejo.

Estrategia diagnóstica de un médico de atención primaria para la tos crónica: necesario excluir al paciente de tomar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y fumar, radiografía de los órganos respiratorios; Se debe realizar un examen de los órganos otorrinolaringológicos, radiografía de los senos paranasales, espirografía con broncodilatador, endoscopia y pHmetría de 24 horas.

Para cardiovasculares manifestaciones ERGE se refiere al dolor en el pecho, similar a la angina de pecho, resultante de la discinesia hipermotora del esófago (esofagoespasmo secundario).

Características clínicas del dolor torácico asociado con reflujo: son de naturaleza ardiente, localizados detrás del esternón, no se irradian, están asociados con la ingesta de alimentos, comer en exceso, errores en la dieta, ocurren al cambiar la posición del cuerpo (inclinarse, posición horizontal), disminuyen después de tomar alcalinos aguas minerales, antiácidos o fármacos antisecretores, se combinan con pirosis y/o disfagia. Dado que la “máscara” cardíaca de la ERGE está mediada por n. vago, la cardialgia a menudo se combina con manifestaciones disfunción autonómica- taquiarritmia, sensación de calor y escalofríos, mareos, labilidad emocional. El diagnóstico diferencial se lleva a cabo con la enfermedad coronaria (CHD) y su manifestación: angina de pecho, cuya duración del dolor es de 1 a 2 minutos, el dolor tiene una irradiación característica, es provocado por la actividad física y se alivia con nitroglicerina. La verificación de la enfermedad de las arterias coronarias incluye angiografía coronaria, monitorización Holter ECG, bicicleta ergométrica y ecocardiografía de estrés.

Otorrinolaringológico Síntomas de ERGE los más numerosos y variados. Estos incluyen sensación de dolor, coma, cuerpo extraño en la garganta, dolor de garganta, deseo de "aclararse la garganta", ronquera y tos paroxística. Además, la ERGE puede causar sinusitis recurrente, otitis media, faringitis y laringitis que no son susceptibles de tratamiento estándar. El mecanismo de aparición de estos síntomas está asociado con el reflujo faringolaríngeo, que es causado por RGE y penetra proximalmente a través del esfínter esofágico superior.

La "máscara" dental está representada por una sensación de ardor en la lengua, las mejillas y la alteración. sensaciones gustativas, destrucción patológica del esmalte dental, caries recurrente.

Entre el 10 y el 20% de los pacientes con ERGE desarrollan esófago de Barrett, una afección adquirida que es una complicación de la ERGE y que se desarrolla como resultado del reemplazo del epitelio escamoso estratificado destruido de la parte inferior del esófago por epitelio columnar (epitelio de Barrett). lo que predispone al desarrollo de adenocarcinoma de esófago. Factores de riesgo para el desarrollo del esófago de Barrett: acidez de estómago más de 2 veces por semana, sexo masculino, duración de los síntomas superior a 5 años.

Diagnóstico de ERGE se basa principalmente en las quejas del paciente, y los métodos instrumentales (EGD, pHmetría de 24 horas) son adicionales o confirman el diagnóstico. Según recomendaciones clínicas, obligatorio. investigación de laboratorio incluir un análisis de sangre general, análisis de orina, determinación del grupo sanguíneo y factor Rh. Métodos de investigación instrumental: EGDS único, biopsia de la membrana mucosa del esófago en caso de ERGE complicada (úlceras, estenosis, esófago de Barrett), examen de rayos X del esófago y el estómago si hay hernia de hiato, estenosis, adenocarcinoma de esófago. sospecha de ERGE), biopsia de la mucosa esofágica en ERGE complicada. A métodos adicionales incluyen pHmetría intraesofágica de 24 horas, manometría intraesofágica, ecografía de los órganos abdominales, ECG, bicicleta ergométrica, prueba de inhibidor de la bomba de protones (prueba de IBP). La posibilidad y viabilidad de realizar una prueba de IBP se debe a la alta prevalencia de ERNE y puede desempeñar un papel de detección: la falta de efecto o la rápida recurrencia de los síntomas después de suspender el uso de IBP hace pensar en la necesidad de métodos de investigación adicionales (endoscopia, pHmetría, etc.).

Diagnóstico diferencial realizado con úlcera péptica y estenosis esofágica, carcinoma gastroesofágico, divertículo esofágico, acalasia cardíaca, acalasia y espasmo del músculo cricofaríngeo, discinesia faringoesofágica, esofagoespasmo difuso idiopático, discinesia esofágica primaria, así como con cardiopatía isquémica (angina, infarto de miocardio) , patología broncopulmonar, enfermedades otorrinolaringológicas -órganos

Teniendo en cuenta las particularidades del trabajo de un médico de atención primaria, especialmente de un médico general, es necesario centrarse en el diagnóstico diferencial de uno de los principales síntomas de las enfermedades esofágicas: disfagia(dificultad para tragar, sensación de obstrucción en el paso de los alimentos a través de la cavidad bucal hacia la faringe o el esófago). Hay disfagia orofaríngea y esofágica.

La disfagia orofaríngea se caracteriza por una violación del flujo de alimentos hacia el esófago y se acompaña del reflujo de alimentos hacia la cavidad oral o nasal. Los mecanismos patogénicos de dicha disfagia incluyen debilidad de los músculos estriados involucrados en la etapa inicial de la deglución, incapacidad para cerrar la nasofaringe y la laringe y una relajación incompleta del esfínter esofágico superior. El paciente tiene arcadas, tose, escupe saliva, tiene que hacer un esfuerzo para tragar con éxito y es posible la aspiración. Dicha disfagia puede ocurrir como resultado de enfermedades neurológicas y neuromusculares que interfieren con el acto de tragar: accidentes cerebrovasculares, esclerosis lateral múltiple y amiotrófica, botulismo, parkinsonismo, parálisis bulbar, poliomielitis, siringomielia, miastenia gravis, miopatía, diabetes mellitus y alcoholismo. una manifestación de neuropatía. Algunas colagenosis (dermatomiositis) debidas al daño de los músculos estriados también pueden causar disfagia. Las enfermedades inflamatorias también pueden ser causas de disfagia orofaríngea: faringitis aguda, que provoca dolor e hinchazón en la garganta que dificulta temporalmente la deglución. Las causas más raras de disfagia orofaríngea son el cáncer de laringe, el absceso paraamigdalino, las paperas, la tiroiditis aguda y el daño por radiación a la orofaringe. Con malformaciones de la faringe y el esófago, la disfagia puede estar asociada con el divertículo de Zenker faríngeo inferior, que ocurre en personas mayores que se quejan de dificultad y dolor para tragar, tos persistente, a veces un bulto en el costado del cuello, que disminuye con la regurgitación de comida y moco. Se sospecha disfunción idiopática del músculo cricofaríngeo cuando hay una violación de la deglución de alimentos, cuando no se detectan procesos neurológicos, degenerativos o inflamatorios en la faringe y el esófago.

Disfagia esofágica Se observa durante el acto normal de deglución, pero con alteración del paso de alimentos sólidos o líquidos a través del esófago hacia el estómago y se caracteriza por la aparición, 2 a 5 segundos después de tragar el alimento, de una sensación de plenitud, “coma” y dolor en el esternón. Muchos pacientes pueden indicar con precisión el nivel de retención del bolo. Hay dos grupos condiciones patologicas causando disfagia esofágica. Se trata de trastornos de la motilidad del esófago (disfagia motora) y estrechamiento mecánico de su luz (disfagia mecánica). . La disfagia motora ocurre al ingerir alimentos tanto sólidos como líquidos y se caracteriza por acidez de estómago, dolor en el pecho que recuerda a la angina de pecho, aspiración, pérdida de peso y, a menudo, regurgitación. Las causas de este tipo de disfagia son acalasia, espasmo difuso del esófago, esclerodermia del esófago. La disfagia mecánica es causada por factores que provocan cambios en la luz del esófago: estrechamiento interno o compresión externa. Muy a menudo, la disfagia mecánica es causada por el carcinoma de células escamosas del esófago y sus lesiones metastásicas (más a menudo, cáncer de mama, cáncer de pulmón, linfomas y leucemia), estenosis pépticas y otras estenosis benignas del esófago, que causan disfagia progresiva, que se desarrolla principalmente cuando al intentar tragar alimentos sólidos y disminuye al beber alimentos con agua. La causa de la disfagia también puede ser infecciosa, especialmente la esofagitis por Candida y herpética, que muchas veces ocurre sin afectar la cavidad bucal. Más a menudo, la esofagitis por Candida se desarrolla con un debilitamiento pronunciado del sistema inmunológico: en personas que toman antibióticos, glucocorticoides y en pacientes con diabetes. A veces se presenta dificultad ocasional para tragar alimentos sólidos. señal temprana estrechamiento de la luz en el área de la unión esofagogástrica debido a la formación de un anillo de membrana mucosa (anillo de Schatsky). La disfagia no es constante, en casos típicos aparece al tragar carne, el llamado "síndrome del bistec". Adherencias del tejido conectivo en el esófago cervical, combinadas con una deficiencia de hierro y otras sustancias en los alimentos (síndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly), asociadas con un mayor desarrollo. carcinoma de células escamosas el esófago y la faringe también pueden causar disfagia. La patogénesis de este último en este síndrome no está clara, pero a menudo desaparece con la suplementación con hierro y la corrección de otros trastornos nutricionales, incluso sin destrucción de la membrana. La alteración de la deglución debido a una disfunción del esófago se observa en muchas enfermedades sistémicas: enfermedad de Crohn, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, penfigoide y epidermólisis vesica. En ocasiones, la disfagia aparece después de una vagotomía troncal o después de una funduplicatura por esofagitis por reflujo.

La causa de la disfagia puede ser la compresión del esófago desde el exterior por los vasos sanguíneos, con un origen atípico de la arteria subclavia derecha.

El globo histérico se considera una manifestación de disfagia de origen histérico y se manifiesta como una sensación de nudo atascado en la garganta. Sin embargo, durante la ejecución real del acto de tragar, no se observan dificultades. En algunos casos, la aparición de este síntoma se asocia con la presencia de un área de parestesia regional o con el desarrollo de espasmo laringofaríngeo o esofágico.

Indicaciones de hospitalización.. Los pacientes son hospitalizados para recibir tratamiento antirreflujo en caso de curso complicado de la enfermedad, así como en caso de ineficacia de la terapia farmacológica adecuada, para intervención quirúrgica (funduplicatura) en caso de ineficacia de la terapia farmacológica y endoscópica o intervenciones quirúrgicas en presencia de complicaciones de la esofagitis: estenosis, esófago de Barrett, sangrado.

Tratamiento. Los objetivos de la terapia ERGE son el alivio de los síntomas clínicos, la curación de erosiones, la mejora de la calidad de vida, la prevención o eliminación de complicaciones y la prevención de recaídas. El tratamiento incluye principalmente métodos no farmacológicos.

Cambios en el estilo de vida: dejar de fumar, normalizar el peso corporal, seguir una dieta que excluya los alimentos picantes, ácidos, grasos, especias, productos que provocan gases, bebidas carbonatadas, café, alcohol, chocolate, cebollas, ajos, tomates y frutas cítricas. Se debe aconsejar a los pacientes que coman a más tardar unas horas antes de acostarse, que no se acuesten después de comer durante 1,5 a 2 horas, que usen ropa ajustada y cinturones ajustados y que se excluyan los ejercicios con agacharse. , no tomar medicamentos que tengan un efecto adverso sobre la mucosa esofágica y reduzcan el tono del EEI: nitratos, antagonistas del calcio, antiespasmódicos, progesterona, antidepresivos, teofilina, antiinflamatorios no esteroides y también levantar la cabeza del cama de 15-20 cm.

Terapia farmacológica para la ERGE prevé la prescripción de tres grupos de fármacos: agentes antisecretores, antiácidos y procinéticos. Según la regla de Bell, la curación de las erosiones esofágicas se produce en el 80-90% de los casos si es posible mantener el pH en el esófago > 4 durante el día durante al menos 16-22 horas. Por tanto, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la primera opción. De acuerdo con las recomendaciones clínicas de gastroenterología, la duración del tratamiento de la enfermedad erosiva por reflujo depende del estadio de la enfermedad. Para erosiones únicas (etapas A y B), el tratamiento se lleva a cabo durante 4 semanas, para erosiones múltiples (etapas C y D), 8 semanas. Se utilizan omeprazol 20-40 mg/día, lansoprazol 30-60 mg/día, rabeprazol 20 mg/día, pantoprazol 40-80 mg/día, esomeprazol 40 mg/día. Es necesaria una dosis doble de IBP o un aumento de la duración del tratamiento (hasta 12 semanas o más) si la dinámica de curación de las erosiones no es lo suficientemente rápida o en presencia de manifestaciones extraesofágicas. La terapia de mantenimiento para las formas erosivas de ERGE se lleva a cabo en una dosis estándar o media durante 26 semanas, y para un curso complicado de la enfermedad, durante 52 semanas. Para la ERNE, los IBP se prescriben una vez al día (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 20 a 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol, 20 mg de esomeprazol) durante 4 a 6 semanas. El tratamiento adicional se lleva a cabo en una dosis estándar o media dosis en modo "a pedido". El uso de bloqueadores H-2 es menos eficaz.

Los antiácidos se utilizan como remedio sintomático para el alivio de la acidez estomacal poco frecuente, 15 ml de suspensión 3 veces al día 1,5 horas después de las comidas y por la noche hasta el alivio de los síntomas (una media de 2 semanas). Para la esofagitis por reflujo con reflujo del contenido duodenal hacia el esófago, según las recomendaciones clínicas, se utiliza ácido ursodesoxicólico 250-350 mg/día. en combinación con procinéticos. La terapia a demanda (tomar un IBP cuando aparecen síntomas de ERGE) se utiliza para la enfermedad por reflujo endoscópicamente negativa.

En relación con la duración de la terapia antisecretora, es necesario detenerse en posibles efectos secundarios PPI. Debido a una disminución significativa en las propiedades de barrera del jugo gástrico, se crean las condiciones para el desarrollo. flora oportunista tanto en la parte proximal como en la distal del tracto gastrointestinal. Aumento del riesgo infecciones intestinales, incluida la diarrea asociada a Clostridium difficile. En condiciones de hipoclorhidria grave, se desarrolla la migración de H. pylori desde el antro al cuerpo del estómago con la formación de gastritis atrófica, que es el primer paso de la cascada de Correa. En este sentido, todos los pacientes con ERGE que utilizan IBP a largo plazo deben ser examinados para detectar H. pylori y, si el resultado es positivo, someterse a un tratamiento de erradicación. Varios estudios indican una aparición más frecuente de infecciones del sistema respiratorio con una supresión ácida grave. También se ha demostrado que el uso prolongado de IBP aumenta el riesgo de fracturas osteoporóticas, lo que probablemente esté relacionado con la malabsorción de calcio. Tomar dosis altas de IBP durante más de un año aumenta 1,9 veces el riesgo de fracturas de cadera. Algunas fuentes informan sobre el desarrollo de hepatopatía con el uso prolongado de IBP. Los efectos indeseables de los IBP incluyen una disminución en la concentración intragástrica de vitamina C, especialmente en la forma antioxidante biológicamente activa, así como el efecto de los IBP sobre la H + -ATPasa vacuolar, que determina muchos procesos bioquímicos en el cuerpo humano. Así, a pesar de la indudable eficacia de los IBP en el tratamiento de la ERGE, conviene tener en cuenta su posible impacto negativo sobre la salud humana en general. Los procinéticos ("Cerucal", "Domperidona", "Cisaprida", "Itoprida") aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, aceleran el vaciado gástrico, aumentan el aclaramiento esofágico y se usan en combinación con medicamentos de otros grupos; Algunos de los procinéticos (cisaprida) tienen un uso limitado debido a su cardiotoxicidad.

Educación del paciente. Es el médico de primer contacto (médico de cabecera, terapeuta local) quien desempeña un papel importante en la educación del paciente y en la realización de la labor de educación sanitaria. La organización de “Escuelas para pacientes con ERGE” es racional. Se explica a los pacientes que la ERGE es una enfermedad crónica que requiere una terapia de mantenimiento a largo plazo con IBP para prevenir complicaciones. Explique activamente la importancia de los tratamientos no farmacológicos para la ERGE y las intervenciones en el estilo de vida. Es necesario informar a los pacientes sobre las posibles complicaciones de la ERGE y los “síntomas de alarma”: disfagia progresiva u odinofagia, sangrado, pérdida de peso, tos o ataques de asma, dolor en el pecho, vómitos frecuentes. A los pacientes con síntomas de reflujo no controlados a largo plazo se les debe explicar la necesidad de una endoscopia para identificar complicaciones (esófago de Barrett) y, si están presentes, la necesidad de una endoscopia periódica con biopsia y examen histológico.

Los principales problemas en el tratamiento de la ERGE son la necesidad de prescribir grandes dosis de fármacos antisecretores y realizar tratamientos principales (al menos de 4 a 8 semanas) y de mantenimiento (de 6 a 12 meses) a largo plazo. terapia. Si no se cumplen estas condiciones, la probabilidad de recaída de la enfermedad es muy alta. Numerosos estudios han demostrado que el 80% de los pacientes que no reciben un tratamiento de apoyo adecuado desarrollan una recaída dentro de las próximas 26 semanas, y dentro de un año la probabilidad de recaída es del 90-98%. Por lo tanto, se requiere que el médico de atención primaria Un enfoque complejo al manejo de pacientes con ERGE, asegurando la efectividad de la terapia, paciencia y perseverancia. La educación del paciente, incluidos los métodos de tratamiento no farmacológicos, es extremadamente importante.

L. T. Pimenov, T.V. Savelyeva

Izhevskayaestadomédicoacademia

Pimenov Leonid Timofeevich — Doctor en Ciencias Médicas, Profesor,

Jefe del Departamento de Médico General y Medicina Interna con Curso de Medicina de Emergencia

Literatura:

1. Kalinin A.V. Enfermedades dependientes de ácido del tracto gastrointestinal superior. Corrección farmacológica de los trastornos secretores. Perspectivas clínicas en gastroenterología, hepatología 2002; 2: 16-22.

2. Isakov V.A. Epidemiología de la ERGE: Oriente y Occidente. Experto y cuña. gastroenterología. 2004; 5:2-6.

3. Lundell L. Avances en las estrategias de tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Curso de Postgrado EAGE. Ginebra, 2002. P. 13-22.

4. Maev I.V., Trukhmanov A.S. Enfermedad por reflujo no erosiva desde la perspectiva de la gastroenterología moderna: características clínicas e impacto en la calidad de vida de los pacientes. Revista médica rusa 2004; 12 (23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. Enfermedades dependientes de ácido del tracto gastrointestinal superior. Corrección farmacológica de los trastornos secretores. Perspectivas clínicas en gastroenterología, hepatología 2002; 2: 16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Sociedad contra la acidez de estómago. Gastroenterología Experimental y Clínica 2007; 4:5-10.

7. Roshchina T.V. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes con asma bronquial: resumen. dis... candidato de ciencias médicas. M., 2002. 21p.

8. Ivashkin V.T. Gastroenterología: Guías clínicas. Ed. VERMONT. Ivashkina. 2ª ed., rev. y adicional M.: GEOTAR-Media, 2009. 208 p.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. y el Global Consensus Group. Definición y clasificación de Montreal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: un consenso global basado en evidencia. Soy. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

10. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: un manual para médicos. M., 2005. 30 p.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S., et al. Experiencia positiva en el uso del antiácido Maalox en pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva recién diagnosticada. Revista médica rusa 2008; 2: 50-55.

13. Stremoukhov A.A. Principales síntomas de enfermedades esofágicas. Boletín de Medicina Familiar 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Uso de inhibidores de la bomba de protones y riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es proceso patologico, que es consecuencia del deterioro de la función motora del tracto gastrointestinal superior. Ocurre como resultado del reflujo: un reflujo repetido regularmente del contenido del estómago o del duodeno hacia el esófago, lo que daña la membrana mucosa del esófago y también puede producirse daño a los órganos suprayacentes (laringe, faringe, tráquea, bronquios). ¿Qué tipo de enfermedad es, cuáles son las causas y los síntomas, así como el tratamiento de la ERGE? Lo veremos en este artículo.

ERGE: ¿qué es?

ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) es el reflujo del contenido gástrico (gastrointestinal) hacia la luz del esófago. El reflujo se denomina fisiológico si aparece inmediatamente después de comer y no causa molestias evidentes a la persona. Esto es normal fenómeno fisiológico, si ocurre ocasionalmente después de comer y no va acompañado de sensaciones subjetivas desagradables.

Pero si hay muchos reflujos de este tipo y van acompañados de inflamación o daño a la membrana mucosa del esófago y síntomas extraesofágicos, entonces esto ya es una enfermedad.

La ERGE ocurre en todos los grupos de edad, en ambos sexos, incluidos los niños; la incidencia aumenta con la edad.

Clasificación

Hay dos formas principales de enfermedad por reflujo gastroesofágico:

• enfermedad por reflujo (NERD) no erosiva (endoscópicamente negativa): ocurre en el 70% de los casos;
• (RE): la tasa de incidencia es aproximadamente el 30% del número total de diagnósticos de ERGE.

Los expertos distinguen cuatro grados de daño por reflujo al esófago:

1. Derrota lineal– Se observan áreas individuales de inflamación de la membrana mucosa y focos de erosión en su superficie.
2. Lesión de drenaje– el proceso negativo se extiende sobre una gran superficie debido a la fusión de varios focos en áreas inflamadas continuas, pero la lesión aún no cubre toda el área de la membrana mucosa.
3. Lesión circular– zonas de inflamación y focos de erosión cubren toda la superficie interna del esófago.
4. Lesión estenosante– En el contexto de un daño total a la superficie interna del esófago, ya están surgiendo complicaciones.

Causas

El principal sustrato patogénico para el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es el reflujo gastroesofágico en sí, es decir, el reflujo retrógrado del contenido del estómago hacia el esófago. El reflujo se desarrolla con mayor frecuencia debido a la incompetencia del esfínter ubicado en el borde del esófago y el estómago.

Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de la enfermedad:

• Rechazar habilidad funcional esfínter esofágico inferior (por ejemplo, debido a la desestructuración del esófago debido a una hernia de hiato);
• Propiedades dañinas del contenido gastrointestinal (debido al contenido de ácido clorhídrico, así como de pepsina, ácidos biliares);
• Trastornos del vaciamiento gástrico;
• Aumento de la presión intraabdominal;
• El embarazo;
• De fumar;
• Exceso de peso;
• Disminución del aclaramiento del esófago (por ejemplo, debido a una disminución del efecto neutralizante de la saliva, así como de los bicarbonatos del moco esofágico);
• Tomar medicamentos que reducen el tono del músculo liso (bloqueadores de los canales de calcio, betaagonistas, antiespasmódicos, nitratos, anticolinérgicos M, preparaciones enzimáticas que contienen bilis).

Los factores que contribuyen al desarrollo de ERGE son:

• trastornos de las funciones motoras del tracto digestivo superior,
• condiciones hiperacidóticas,
• reducido función protectora membrana mucosa del esófago.

Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Una vez en el esófago, el contenido del estómago (comida, ácido clorhídrico, enzimas digestivas) irritan la membrana mucosa y provocan el desarrollo de inflamación.

Los principales síntomas del reflujo gastroesofágico son los siguientes:

• acidez;
• eructos de ácido y gas;
• dolor de garganta agudo;
• malestar en la boca del estómago;
• Presión que se produce después de comer, que aumenta después de ingerir alimentos que favorecen la producción de bilis y ácido.

Además, el ácido del estómago, que ingresa al esófago, tiene un efecto negativo sobre la inmunidad del tejido local y afecta no solo al esófago, sino también a la nasofaringe. Una persona que padece ERGE a menudo se queja de faringitis crónica.

La ERGE suele presentarse con manifestaciones clínicas atípicas:

• dolor en el pecho (generalmente después de comer, peor al agacharse),
• pesadez en el estómago después de comer,
• hipersalivación (aumento de la salivación) durante el sueño,
• mal aliento,
• ronquera.

Los síntomas aparecen y se intensifican después de comer, realizar actividad física, en posición horizontal y disminuir la posición vertical, después de tomar aguas minerales alcalinas.

Signos de ERGE con esofagitis

La enfermedad por reflujo en el esófago puede provocar las siguientes reacciones:

• proceso inflamatorio,
• daño a las paredes en forma de úlceras,
• modificación de la capa de revestimiento en contacto con el reflujo en una forma inusual para un órgano sano;
• estrechamiento de la parte inferior del esófago.

Si los síntomas anteriores ocurren más de 2 veces por semana durante 2 meses, debe consultar a un médico para que lo examine.

ERGE en niños

La razón principal del desarrollo de la enfermedad por reflujo en los niños es la inmadurez del esfínter inferior, que impide la evacuación de los alimentos del estómago al esófago.

Otras razones que contribuyen al desarrollo de ERGE en infancia, relatar:

• insuficiencia funcional del esófago;
• estrechamiento del tracto de salida gástrico;
• período de recuperación después de la cirugía de esófago;
• operaciones de resección gástrica;
• consecuencias de lesiones graves;
• procesos oncológicos;
• parto difícil;
• presión intracraneal alta.

Los síntomas comunes de ERGE en un niño son los siguientes:

• eructos o eructos frecuentes;
• poco apetito;
• dolor en el estómago;
• el niño es excesivamente caprichoso durante la alimentación;
• vómitos o arcadas frecuentes;
• hipo;
• dificultad para respirar;
• tos frecuente, especialmente por la noche.

El tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños dependerá de los síntomas, la edad y la salud general. Para prevenir el desarrollo de esta enfermedad En un niño, los padres deben controlar de cerca su dieta.

Complicaciones

La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede causar las siguientes complicaciones en el organismo:

• estenosis esofágica;
• lesiones ulcerativas de la mucosa esofágica;
• sangrado;
• la formación del síndrome de Barrett: reemplazo completo (metaplasia) del epitelio escamoso estratificado del esófago por epitelio gástrico columnar (el riesgo de cáncer de esófago con metaplasia epitelial aumenta de 30 a 40 veces);
• Degeneración maligna de la esofagitis.

Diagnóstico

Además de los métodos de diagnóstico descritos, es importante visitar a los siguientes especialistas:

• cardiólogo;
• neumólogo;
• otorrinolaringólogo;
• Cirujano, su consulta es necesaria en caso de ineficacia del tratamiento farmacológico en curso, presencia de grandes hernias diafragmáticas o en caso de complicaciones.

Para diagnosticar el reflujo gastroesofágico, se utilizan los siguientes métodos:

• examen endoscópico del esófago, que permite identificar cambios inflamatorios, erosiones, úlceras y otras patologías;
• seguimiento diario acidez (pH) en la parte inferior del esófago. nivel normal El pH debe estar entre 4 y 7., los cambios en la evidencia pueden indicar la causa de la enfermedad;
• radiografía: le permite detectar úlceras, erosiones, etc.;
• examen manométrico de los esfínteres esofágicos, realizado para evaluar su tono;
• gammagrafía con sustancias radiactivas, realizada para evaluar el aclaramiento esofágico;
• biopsia: realizada si se sospecha la existencia de esófago de Barrett;
• ECG y monitorización diaria de ECG; ultrasonografíaórganos abdominales.

Por supuesto, no todos los métodos se utilizan para lograr un diagnóstico preciso. En la mayoría de los casos, el médico solo necesita los datos obtenidos durante el examen y la entrevista del paciente, así como la conclusión del FEGDS.

Tratamiento de la enfermedad por reflujo

El tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico puede consistir en medicamentos o cirugía. Independientemente de la etapa y la gravedad de la ERGE, durante la terapia es necesario cumplir constantemente con ciertas reglas:

1. No se recueste ni se incline hacia adelante después de comer.
2. No use ropa ajustada, corsés, cinturones ajustados ni vendas; esto provoca un aumento de la presión intraabdominal.
3. Dormir en una cama en la que la parte donde se encuentra la cabeza esté elevada.
4. No comer por la noche, evitar comidas copiosas, no comer alimentos demasiado calientes.
5. Dejar el alcohol y fumar.
6. Limitar el consumo de grasas, chocolate, café y cítricos, ya que son irritantes y reducen la presión del EEI.
7. Pierde peso si eres obeso.
8. Deje de tomar medicamentos que causen reflujo. Estos incluyen antiespasmódicos, bloqueadores beta, prostaglandinas, fármacos anticolinérgicos, tranquilizantes, nitratos, sedantes e inhibidores de los canales de calcio.

Medicamentos para la ERGE

El tratamiento farmacológico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico lo lleva a cabo un gastroenterólogo. La terapia dura de 5 a 8 semanas (a veces el curso del tratamiento dura hasta 26 semanas) y se lleva a cabo con los siguientes grupos de medicamentos:

1. Agentes antisecretores (antiácidos) tienen la función de reducir el efecto negativo del ácido clorhídrico en la superficie del esófago. Los más comunes son: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Como procinético Se utiliza motilium. El curso del tratamiento para la esofagitis catarral o endoscópicamente negativa dura aproximadamente 4 semanas, para la esofagitis erosiva de 6 a 8 semanas, si no hay efecto, el tratamiento se puede continuar hasta 12 semanas o más.
3. Tomar suplementos vitamínicos, incluidas las vitaminas B5 y U para restaurar la membrana mucosa del esófago y fortalecer el cuerpo en general.

La ERGE puede causar, entre otras cosas, dieta desequilibrada. Es por eso tratamiento de drogas debe ser apoyado con una nutrición adecuada.

Con la identificación oportuna y el cumplimiento de las recomendaciones sobre el estilo de vida (medidas de tratamiento no farmacológico para la ERGE), el pronóstico es favorable. En el caso de un curso prolongado, a menudo recurrente, con reflujos regulares, desarrollo de complicaciones y formación del esófago de Barrett, el pronóstico empeora notablemente.

El criterio de recuperación es la desaparición de los síntomas clínicos y de los hallazgos endoscópicos. Para prevenir complicaciones y recaídas de la enfermedad, controlar la efectividad del tratamiento, es necesario visitar regularmente a un médico, terapeuta o gastroenterólogo, al menos una vez cada 6 meses, especialmente en otoño y primavera, y someterse a exámenes.

Tratamiento quirúrgico (operación)

Existir varias técnicas tratamiento quirúrgico de la enfermedad, pero en general su esencia se reduce a restaurar la barrera natural entre el esófago y el estómago.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son las siguientes:

• complicaciones de ERGE (sangrado repetido, estenosis);
• ineficacia de la terapia conservadora; neumonía por aspiración frecuente;
• diagnosticar el síndrome de Barrett con displasia de alto grado;
• la necesidad de que los pacientes jóvenes con ERGE reciban una terapia antirreflujo a largo plazo.

Dieta para la ERGE

La dieta para la enfermedad por reflujo gastroesofágico ocupa una de las direcciones principales. tratamiento efectivo. Los pacientes que padecen esofagitis deben seguir las siguientes recomendaciones dietéticas:

1. Elimina los alimentos grasos de tu dieta.
2. Para mantenerse saludable, evite las comidas fritas y picantes.
3. Si está enfermo, no se recomienda tomar café o té fuerte con el estómago vacío.
4. A las personas propensas a enfermedades esofágicas no se les recomienda consumir chocolate, tomates, cebollas, ajo, menta: estos productos reducen el tono del esfínter inferior.

Así, la dieta diaria aproximada de un paciente con ERGE es la siguiente (ver menú diario):

Algunos médicos creen que para los pacientes diagnosticados con enfermedad por reflujo gastroesofágico, estas reglas dietéticas y un estilo de vida saludable son más importantes que los alimentos que componen el menú. También debes recordar que debes abordar tu dieta teniendo en cuenta tus propios sentimientos.

Remedios caseros

La medicina alternativa implica una gran cantidad de recetas, la elección de una específica depende de las características individuales del cuerpo humano. Pero los remedios populares no pueden actuar como una terapia separada, están incluidos en el complejo general de medidas terapéuticas.

1. Aceite de espino amarillo o rosa mosqueta: tomar una cucharadita hasta tres veces al día;
2. El botiquín casero de un paciente con enfermedad por reflujo debe contener las siguientes hierbas secas: corteza de abedul, toronjil, semillas de lino, orégano, hierba de San Juan. Puedes preparar una decocción vertiendo un par de cucharadas de la hierba con agua hirviendo en un termo y dejándola reposar al menos una hora, o añadiendo un puñado de la planta medicinal al agua hirviendo, retirando la cacerola del fuego, cubra con una tapa y déjelo reposar.
3. Hojas de plátano trituradas(2 cucharadas), hierba de San Juan (1 cucharada) Colocar en un recipiente esmaltado, verter agua hirviendo (500 ml). Después de media hora, el té estará listo para beber. Puedes tomar la bebida durante mucho tiempo, medio vaso por la mañana.
4. El tratamiento de la ERGE con remedios caseros implica no solo medicinas a base de hierbas, sino también el uso de aguas minerales. Deben utilizarse en la etapa final de la lucha contra la enfermedad o durante las remisiones para consolidar los resultados.

Prevención

Para nunca encontrar una enfermedad desagradable, es importante prestar siempre atención a su dieta: no comer en exceso, limitar el consumo de alimentos no saludables y controlar su peso corporal.

Si se cumplen estos requisitos, se minimizará el riesgo de ERGE. El diagnóstico oportuno y el tratamiento sistemático pueden prevenir la progresión de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales.

La acidez de estómago frecuente puede indicar la presencia de ERGE. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un tipo de mal funcionamiento del sistema digestivo de carácter crónico y recurrente, en el que se produce un reflujo regular del jugo del estómago y/o de la bilis hacia el esófago.

Estos trastornos suelen causar complicaciones en forma de quemaduras químicas y enzimáticas, erosiones, úlceras pépticas, esófago de Barrett y cáncer.

Los signos de la enfermedad son síntomas que se dividen en dos categorías: esofágicos y extraesofágicos. El primer tipo incluye manifestaciones como acidez de estómago, acompañada de sensación de ardor, eructos y sabor amargo o agrio en la boca. Menos comunes son las náuseas y la pesadez en el estómago, el dolor después de tragar los alimentos (odinofagia). La segunda categoría incluye manifestaciones dolorosas como bronquitis y neumonía recurrentes (broncopulmonar), inflamación de la laringe y faringe de naturaleza crónica (otorrinolaringológica), caries (dental), dolor cardíaco (cardíaco), tipos de trastornos autonómicos (neurológicos), cambios. en la composición de la sangre (anémica).

¡INFORMACIÓN ADICIONAL! El reflujo gastroesofágico, o RGE para abreviar, no siempre es una patología. En muchos casos, la acidez de estómago ocurre en personas sanas.

Si un síntoma aparece raramente y desaparece rápidamente, entonces no tienes que preocuparte, ya que se considera una norma física.

Factores que influyen en la aparición de acidez de estómago y malestar.

Hay muchas razones por las que el sistema digestivo no funciona correctamente. Éstas incluyen:

• estrés crónico, depresión;
• Disponibilidad malos hábitos(fumar, beber grandes cantidades de alcohol, comer en exceso);
• exceso de peso corporal, incluso durante el embarazo (especialmente en las últimas etapas);
• dieta poco saludable, donde se da preferencia en la alimentación a los alimentos grasos, picantes y ahumados;
• consumo excesivo de ciertos alimentos: café, té fuerte, pan negro, productos recién horneados, tomates y platos que contengan tomates, chocolate, menta, bebidas carbonatadas;
• aumento de la acidez del estómago;
• someterse a un tratamiento con ciertos medicamentos que producen un efecto secundario similar;
• descanso, que consiste en acostarse inmediatamente después de comer;
• consecuencias postoperatorias;
• Trabajo constante que implica agacharse frecuentemente;
• Ropa ajustada e incómoda (cinturones, corsés).

Los médicos llevan años intentando dar definición precisa esta enfermedad. Se trata de una tarea difícil, ya que la acidez de estómago también se presenta en personas sanas, sin provocar molestias ni afectar negativamente al funcionamiento del organismo.

Clasificación de ERGE

No existe una clasificación generalmente aceptada, por lo que los médicos de diferentes países utilizan la que les resulta más conveniente.

Clasificación de ERGE por gravedad (CIE-10)

El más simple se considera según la CIE-10 (clasificación internacional de enfermedades, décima revisión), donde la ERGE se divide en dos categorías:

• sin esofagitis(durante el examen no se detecta procesos inflamatorios en la mucosa del esófago, ocurre en el 70% de los casos);
• con esofagitis(La membrana mucosa con inflamación, que es claramente visible durante la endoscopia, ocurre en el 30% de los casos).

Clasificación endoscópica de ERGE (clasificación de Savary-Miller)

En 1978, Savary y Miller propusieron este tipo de clasificación, que incluye 4 etapas dependiendo de la manifestación de las complicaciones que se presenten.

• 1ra etapa. Pasa prácticamente sin complicaciones. En ocasiones se observan erosiones aisladas y zonas de enrojecimiento. Pero durante el examen, la mayoría de las veces no se observan cambios en la mucosa esofágica y el médico hace un diagnóstico y prescribe un régimen de tratamiento, centrándose en los síntomas que aparecen.
• 2da etapa. Esta etapa indica acidez de estómago crónica. Aparecen lesiones erosionadas o exudativas, que ocupan del 10 al 50% del esófago. No ocupan toda la circunferencia de esta zona, pero pueden fusionarse entre sí.
• 3ra etapa. El proceso de la enfermedad se caracteriza por lesiones erosivas o exudativas que ocupan toda la circunferencia del esófago. Además de las manifestaciones estándar de acidez de estómago, puede producirse dolor en el pecho. Los ataques nocturnos son algo común.
• 4ta etapa. En esta etapa, se desarrollan complicaciones graves. Una úlcera sangrante crónica afecta las capas profundas de tejido. Partes de la mucosa esofágica son reemplazadas por epitelio intestinal (esófago de Barrett).

Según la presencia de complicaciones - clasificación de Los Ángeles

Esta clasificación surgió en 1994. Se basa en una descripción precisa del daño visible y su distribución en la membrana mucosa del esófago, lo que ayuda a los médicos a establecer rápidamente un diagnóstico y prescribir un tratamiento. Según la clasificación de Los Ángeles, existen cuatro grados de ERGE:

1. Grado A. Un examen completo revela una o varias erosiones, úlceras de hasta 5 mm de largo, que afectan la membrana mucosa del esófago. Cada uno de estos defectos afecta no más de dos pliegues de la membrana mucosa.
2. Grado B En esta etapa se observan una o varias lesiones de la mucosa del esófago en forma de erosiones o manifestaciones ulcerosas, cuya longitud es superior a 5 mm. Cada defecto se extiende a 2 pliegues de la membrana mucosa.
3. Grado C En esta etapa, se observa daño a la membrana mucosa del esófago en forma de una o varias erosiones o úlceras, cuya longitud supera los 5 mm. Cada defecto se localiza en dos o más pliegues de la membrana mucosa. Las lesiones cubren menos del 75% de la circunferencia del esófago.
4. Grado D En esta etapa, se observan una serie de lesiones graves de la mucosa esofágica en forma de erosiones o manifestaciones ulcerativas. La circunferencia del esófago está dañada al menos en un 75%.

Clasificación según Savary-Viku

Esta clasificación da una idea general de las etapas de desarrollo de la enfermedad, pero también se utiliza en la práctica médica.

• Etapa 0. Las capas internas del esófago no resultan dañadas. La enfermedad se caracteriza únicamente por manifestaciones sintomáticas.
• Nivel 1. El examen endoscópico determina enrojecimiento severo debido a la dilatación de los capilares (eritema) y la hinchazón del tejido esofágico.
• Etapa 2. Se caracteriza por la formación de defectos pequeños y poco profundos en forma de erosiones y úlceras.
• Etapa 3. El examen endoscópico revela lesiones tisulares profundas en forma de cambios erosivos de forma redondeada. El relieve de la mucosa puede cambiar debido a este defecto y volverse similar a las circunvoluciones cerebrales.
• Etapa 4. Se caracteriza por graves lesiones superficiales en forma de úlceras y erosiones, que conllevan graves complicaciones.

Complicaciones de la ERGE

¡IMPORTANTE! Ignorar los síntomas y la falta de un tratamiento oportuno hace que la ERGE sea una enfermedad crónica que puede tener consecuencias graves.

Éstas incluyen:

• úlcera péptica del esófago;
• estenosis esofágica;
• El esófago de Barrett;
• carcinoma de esófago.

Según las estadísticas, se observan complicaciones graves de la enfermedad en entre el 30% y el 40% de los casos.

Úlcera esofágica (péptica). Con la exposición regular del jugo gástrico a la membrana mucosa, se producen quemaduras. Los defectos superficiales iniciales son erosiones. Si el impacto negativo en la membrana mucosa del esófago continúa, entonces se producen cambios en los tejidos a un nivel más profundo. Muy a menudo, el tercio inferior del órgano se ve afectado.

Estenosis esofágica. Si no existe tratamiento o la ERGE es bastante agresiva, se puede desarrollar una complicación como el estrechamiento del esófago. Esto ocurre debido a la sustitución del tejido muscular por tejido conectivo y la formación de cicatrices. Con una estructura tan anormal, la luz del órgano disminuye significativamente de diámetro. Norma fisiológica dicho espacio libre es de 2 a 3 cm (se pueden alcanzar 3 a 4 cm cuando se estira).

Esófago de Barrett o metaplasia de Barrett. Este es el nombre de una condición precancerosa asociada con el reemplazo de una capa plana de la membrana mucosa superficial del esófago (epitelio), que es la norma para una persona sana, por una capa cilíndrica, más característica de los intestinos.

La metaplasia es un proceso en el que la capa superficial de la mucosa de un órgano es reemplazada completamente por otra. Es una condición precursora de la displasia, que se caracteriza por cambios estructurales células.

Esta enfermedad síntomas específicos No. Las manifestaciones son las mismas que las de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

El esófago de Barrett requiere una estrecha vigilancia ya que es una condición precancerosa. Se caracteriza por una tendencia a desarrollar un tumor maligno y de rápida progresión. Esta enfermedad es típica de hombres mayores de 45 años. Rara vez ocurre: el 1% de la población.

Carcinoma de esófago. Esta enfermedad se caracteriza por neoplasias malignas del esófago. Según las estadísticas generales, el cáncer de esófago ocupa el sexto lugar entre las enfermedades oncológicas.

En las primeras etapas de desarrollo, los síntomas son idénticos a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, por lo que la enfermedad generalmente se diagnostica ya en las etapas 2-3 del cáncer de esófago. Durante este período, la manifestación más común es la disfagia. Se expresa en la etapa inicial rascándose detrás del esternón. También hay una sensación común de que la comida se pega a las paredes del esófago. La permeabilidad del esófago falla periódicamente en el cuerpo humano, por lo que no es infrecuente una sensación de incomodidad en el proceso de tragar alimentos.

Hay cuatro grados de disfagia:

• 1er grado. En esta etapa, a una persona le resulta difícil pasar los alimentos sólidos (carne, pan) a través del esófago.
• 2do grado. El esófago no soporta bien el transporte de alimentos más ligeros como cereales y purés.
• 3er grado. El líquido no pasa bien por el esófago.
• 4to grado. El esófago no puede realizar su función y hay obstrucción completa.

Otro síntoma que aparece en últimas etapas Las enfermedades son sensaciones dolorosas. Pueden ser permanentes o periódicos. personaje. También se pueden dividir en independientes o resultantes del proceso de alimentación.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo)

Actualmente, el término "enfermedad por reflujo gastroesofágico" (ERGE) debería significar el desarrollo de síntomas característicos y (o) daño inflamatorio en la parte distal del esófago debido al reflujo repetido del contenido gástrico y (o) duodenal hacia el esófago. Existen conceptos como "enfermedad por reflujo gastroesofágico endoscópicamente positiva" y "enfermedad por reflujo gastroesofágico endoscópicamente negativa". En el primer caso se produce esofagitis por reflujo y en el segundo no hay manifestaciones endoscópicas de esofagitis. Con la enfermedad por reflujo gastroesofágico endoscópicamente negativa, el diagnóstico se establece sobre la base de un cuadro clínico típico, teniendo en cuenta los datos obtenidos de otros métodos de investigación (radiografía, pHmetría y manometría).

Una de las complicaciones de la ERGE es el "esófago de Barrett", la aparición de epitelio metaplásico del intestino delgado en la membrana mucosa del esófago distal, una afección potencialmente precancerosa.

La prevalencia de ERGE entre adultos es de hasta el 40%.

En Europa occidental y Estados Unidos, amplios estudios epidemiológicos indican que el 40% de las personas experimentan constantemente (con distinta frecuencia) acidez de estómago, el síntoma principal de la ERGE. Entre las personas que se someten a un examen endoscópico del tracto digestivo superior, se detecta esofagitis de diversa gravedad en el 12-16% de los casos. El esófago de Barrett se desarrolla en el 15-20% de los pacientes con esofagitis.

Causas de la esofagitis por reflujo.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se considera en el marco de los conceptos tradicionales como parte integral del grupo de enfermedades ácido-dependientes, ya que el ácido clorhídrico gástrico es el principal factor patogénico en el desarrollo de los síntomas y manifestaciones morfológicas de la ERGE. Cada episodio de reflujo es una manifestación de insuficiencia del esfínter esofágico inferior.

Los factores que predisponen a la ERGE incluyen una motilidad gástrica debilitada hasta gastroparesia, disminución de la producción de saliva (enfermedad de Sjögren) y alteración de la inervación colinérgica del esófago. Los microorganismos Helicobacter pylori desempeñan un cierto papel en el desarrollo de la ERGE, cuya presencia en la membrana mucosa del cardias del estómago afecta negativamente el curso de la esofagitis por reflujo.

Una causa común de ERGE es la hernia diafragmática, péptica úlcera péptica estómago y duodeno, dispepsia funcional gástrica (dispepsia ulcerosa y no ulcerosa). Las bebidas que contienen cafeína, cítricos, alcohol, leche, tomates, productos elaborados con ellos, rábano picante, cebolla, ajo, pimiento y otras especias aumentan la producción de ácido en el estómago, irritan su mucosa y reducen el tono del esfínter esofágico inferior.

Los principales factores de riesgo de ERGE incluyen: estrés, postura (inclinación prolongada del cuerpo), obesidad, embarazo, tabaquismo, hernia diafragmática, medicamentos: antagonistas del calcio, betabloqueantes, anticolinérgicos.

Patogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo)

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se desarrolla debido a:

1) disminución de la función de la barrera antirreflujo, que puede ocurrir de varias maneras:

Disminución primaria de la presión en el esfínter esofágico inferior (EEI)

Aumento del número de episodios de relajación espontánea del EEI. Los mecanismos de relajación espontánea (o transitoria) del EEI aún no se comprenden del todo. El papel de estas relajaciones en condiciones fisiológicas es claro: liberar el estómago del aire tragado. Quizás esto dependa de una violación de la influencia colinérgica o de un aumento del efecto inhibidor del óxido nítrico;

Destrucción total o parcial del mismo, por ejemplo con hernia de hiato;

2) disminución del aclaramiento del esófago:

Químico: debido a una disminución en el efecto neutralizante de la saliva y los bicarbonatos del moco esofágico.

Volumétrico: debido a la inhibición de la peristalsis secundaria y la disminución del tono de la pared. torácico esófago.

Los trastornos enumerados de disminución del aclaramiento del esófago crean las condiciones para el contacto prolongado del ácido clorhídrico y la pepsina y, a veces, de los ácidos biliares con la membrana mucosa del esófago.

3) propiedades dañinas del reflujo (ácido clorhídrico, pepsina, ácidos biliares);

4) la incapacidad de la membrana mucosa del esófago para resistir los efectos dañinos.

La gravedad de la enfermedad dependerá de las propiedades dañinas del reflujo y de las características de la mucosa del esófago, que consisten en la incapacidad de resistir este efecto dañino. El nivel preepitelial de protección de la mucosa puede verse afectado debido a una disminución del contenido de bicarbonatos en la saliva.

5) alteraciones del vaciado gástrico;

6) aumento de la presión intraabdominal.

Otras causas de insuficiencia del esfínter esofágico inferior incluyen esclerodermia, embarazo, tabaquismo, uso de medicamentos que reducen el tono del músculo liso (nitratos, bloqueadores de los canales de calcio, agentes betaadrenérgicos, aminofilina), Intervención quirúrgica etcétera.

Por tanto, desde un punto de vista fisiopatológico, la ERGE es una enfermedad ácido-dependiente que se desarrolla en el contexto de un trastorno primario de la función motora del tracto digestivo superior.

Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo)

Los síntomas característicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ardor de estómago, eructos, regurgitación, paso doloroso y difícil de los alimentos) son dolorosos para los pacientes, empeoran significativamente su calidad de vida y reducen el rendimiento efectivo. La calidad de vida de los pacientes con ERGE con síntomas nocturnos se reduce de manera especialmente significativa.

La acidez de estómago, una sensación de ardor detrás del esternón a lo largo del esófago que se extiende hasta el cuello, es el síntoma más característico, ocurre en el 83% de los pacientes y aparece debido al contacto prolongado del contenido gástrico ácido (pH inferior a 4) con la mucosa esofágica. Característica para este síntoma es su intensificación con errores en la alimentación, consumo de alcohol, bebidas carbonatadas, estrés físico, agacharse y en posición horizontal.

Los eructos, como uno de los principales síntomas de la ERGE, son bastante comunes y se encuentran en el 52% de los pacientes. Los pacientes pueden quejarse de eructos de comida, acidez, posiblemente amargor y un olor desagradable a contenido estancado. Estos fenómenos suelen intensificarse después de comer o beber bebidas carbonatadas.

La regurgitación de alimentos, observada en algunos pacientes con ERGE, aumenta con el esfuerzo físico y en posiciones que favorecen la regurgitación.

Junto con la acidez de estómago, los eructos y la regurgitación de alimentos, los pacientes se quejan de dolor y dificultad para tragar que se produce cuando los alimentos pasan a través del esófago (odinofagia - dolor al tragar, disfagia - dificultad para tragar). Un rasgo característico de estos síntomas es su carácter intermitente. La base de la disfagia es la discinesia hipermotora del esófago, que altera su función peristáltica. La aparición de una disfagia más persistente y una disminución simultánea de la acidez estomacal pueden indicar la formación de una estenosis esofágica.

Fenómenos tales como aumento de la salivación- reacción defensiva durante el reflujo, sabor desagradable en la boca - sensación de acidez (sabor metálico) o amargor.

Uno de los síntomas más característicos del ERGE es el dolor en la región epigástrica, que aparece en la proyección de la apófisis xifoides poco después de comer y se intensifica con los movimientos oblicuos.

Las manifestaciones extraesofágicas de ERGE incluyen dolor torácico, dolor similar a la angina y complicaciones broncopulmonares.

El dolor torácico de origen no coronario se asocia en la mayoría de los casos a patología esofágica. Los estudios han demostrado que entre los pacientes que se quejan de dolor en el pecho, el 70% de los examinados no tienen patología coronaria y el dolor en el pecho se asocia con esofagoespasmo o esofagitis por reflujo.

Las manifestaciones broncopulmonares de ERGE incluyen tos crónica, broncoobstrucción, neumonía y disfonía. El reflujo gastroesofágico se detecta en el 30-90% de los pacientes con asma bronquial, lo que predispone a un curso más grave de asma bronquial. Las razones generalmente aceptadas para el desarrollo de obstrucción bronquial en ERGE son: 1) mecanismo reflejo; 2) microaspiración. Las manifestaciones broncopulmonares pueden ser el único signo clínico de reflujo gastroesofágico y provocar una eficacia insuficiente del tratamiento del asma bronquial.

Los datos de un examen objetivo son muy escasos: se detecta sequedad de boca (xerotomía), papilas fungiformes de la lengua a menudo hipertrofiadas como resultado de la hipersecreción gástrica, con menos frecuencia frénico izquierdo o derecho, síntoma expresado en laringitis y combinado con ronquera.

En el caso de manifestaciones extraesofágicas de ERGE en forma de bronquitis crónica, se escuchan en los pulmones neumonía recurrente, broncoespasmo, estertores secos, sibilantes, húmedos de burbujas medias y finas, crepitación alveolar y prolongación de la espiración. En presencia de dolor retroesternal, no hay alteraciones en la frecuencia y ritmo de la actividad cardíaca cuando no existe patología cardiovascular.

Las complicaciones de la ERGE incluyen estenosis esofágicas y sangrado por úlceras esofágicas. La complicación más importante de la ERGE es el esófago de Barrett, que implica la aparición de epitelio metaplásico del intestino delgado en la mucosa esofágica. El esófago de Barrett es una enfermedad precancerosa.

La disfagia rápidamente progresiva y la pérdida de peso pueden indicar el desarrollo de adenocarcinoma, pero estos síntomas ocurren sólo en las últimas etapas de la enfermedad, por lo que el diagnóstico clínico del cáncer de esófago generalmente se retrasa.

Diagnóstico de esofagitis por reflujo.

Los principales métodos de diagnóstico instrumental incluyen: examen endoscópico, control del pH intraesofágico durante 24 horas, examen de rayos X y examen de la función motora del esófago.

Examen endoscópico. En pacientes que se quejan de acidez de estómago, el examen endoscópico suele revelar signos de esofagitis por reflujo de diversa gravedad. Hiperemia y flojedad de la mucosa (esofagitis catarral), erosión y úlceras (esofagitis erosiva de diversa gravedad, de los estadios 1 a 4, según la zona de la lesión), presencia de exudado, fibrina o signos de Se detectan hemorragias. Hay 4 etapas de esofagitis según Savary-Miller:

1) eritema del esófago distal y erosiones individuales no confluentes;

2) erosiones que se fusionan, pero que no cubren toda la superficie de la membrana mucosa;

3) lesión ulcerosa del tercio inferior del esófago y lesión en forma de anillo;

4) úlcera esofágica crónica, estenosis, esófago de Barrett - metaplasia cilíndrica de la mucosa esofágica.

Además, puede haber prolapso de la mucosa gástrica hacia el esófago, especialmente con movimientos de náuseas, un verdadero acortamiento del esófago con la ubicación de la unión esofagogástrica significativamente por encima del diafragma, reflujo del contenido gástrico o duodenal hacia el esófago. Es bastante difícil evaluar la función de cierre del cardias durante la esofagoscopia, ya que puede abrirse ligeramente de forma refleja en respuesta a la introducción de un endoscopio y la insuflación de aire.

En muchos casos, los síntomas clínicos y los cambios morfológicos a nivel celular no van acompañados de la presencia de esofagitis (ERGE endoscópicamente negativo).

Manometría. El estudio de la función motora del esófago nos permite estudiar indicadores del movimiento de la pared del esófago y la actividad de sus esfínteres. Con ERGE, un estudio manométrico revela una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, la presencia de una hernia de hiato, un aumento en el número de relajaciones transitorias del esfínter y una disminución en la amplitud de las contracciones peristálticas de la pared esofágica. .

Estudio pH-métrico del esófago. El principal método para diagnosticar la ERGE es la pHmetría. El estudio se puede realizar tanto de forma ambulatoria como en el ámbito hospitalario. Para diagnosticar ERGE, los resultados de la prueba de pH se evalúan por el tiempo total durante el cual el pH toma valores inferiores a 4 unidades, el número total de reflujos por día; número de reflujos que duran más de 5 minutos; según la duración del reflujo más largo.

La medición de pH de 24 horas tiene mayor sensibilidad(88-95%) en la identificación de ERGE y la selección individual de medicamentos.

Examen de rayos x. El examen de rayos X del esófago puede indicar la presencia de una hernia de hiato, estenosis esofágica, esofagoespasmo difuso e identificar el reflujo como tal. Este estudio se utiliza para el diagnóstico de detección de ERGE.

En el diagnóstico de ERGE se pueden utilizar métodos como la bilimetría, la gammagrafía y la prueba de Bernstein. La bilimetría le permite verificar el reflujo alcalino (bilis), la gammagrafía revela violaciones de la función de evacuación motora del esófago. Estas técnicas se utilizan en instituciones altamente especializadas. La prueba de Bernstein consiste en infundir una solución de HC1 0,1 N en el esófago, que en caso de enfermedad por reflujo provoca la aparición de los síntomas típicos. Esta prueba puede ser útil para diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofágico endoscópicamente negativa.

La introducción de la cromoendoscopia puede permitir identificar cambios metaplásicos y displásicos en el epitelio del esófago mediante la aplicación de sustancias a la membrana mucosa que tiñen el tejido sano y el enfermo de manera diferente.

El examen de ultrasonido endoscópico del esófago es la técnica principal para identificar tumores de crecimiento endofítico.

Diagnóstico diferencial

El dolor en el pecho puede ocurrir con diversas enfermedades del sistema cardiovascular, mediastino, órganos respiratorios, digestión, costillas, esternón, etc. El diagnóstico diferencial del dolor esofágico se basa en las características y mecanismos de su aparición, lo que permite distinguirlos. por dolor de otros orígenes, en primer lugar, cola por angina de pecho.

El papel principal en el origen del dolor lo desempeña la alteración de la motilidad del esófago. La discinesia del esófago, especialmente su espasmo difuso, la hipertensión del esfínter esofágico inferior, las contracciones caóticas no propulsivas del tercio inferior del esófago, el llamado "esófago del cascanueces", pueden ir acompañadas de la aparición de dolor espástico intenso. Mecanismo similar provoca la aparición de síndrome de dolor en la acalasia cardíaca: un obstáculo en forma de un esfínter cardíaco que no se abre a lo largo del camino del bolo alimenticio provoca una mayor contracción del esófago, acompañada de la aparición de dolor.

El segundo factor en el mecanismo del dolor es el reflujo gastroesofágico (RGE), en el que la agresión péptica del jugo gástrico y, a veces, del contenido duodenal, es importante si, junto con el RGE, también hay reflujo duodenogástrico. La esofagitis por reflujo resultante puede ir acompañada de dolor en el pecho.

Además, con el RGE, las paredes del esófago se estiran, lo que también provoca dolor. Lo principal es que el RGE suele ser la causa de la discinesia hipermotora y el dolor espástico asociado. Este mecanismo de dolor se observa en el 60% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La esofagitis de cualquier etiología (péptica, candidiasis, herpética, congestiva (si se altera el paso transesofágico en pacientes con acalasia cardíaca, estenosis, tumores del esófago)) también puede causar dolor en el pecho. Dependiendo del mecanismo de aparición, la naturaleza del dolor varía.

Los dolores espásticos con discinesia esofágica son de naturaleza paroxística. Pueden ser quemante, opresivo, desgarrante, localizado detrás del esternón, a veces irradiando al cuello, mandíbula, espalda, brazos, especialmente al izquierdo, acompañado de manifestaciones vegetativas (sensación de calor, sudoración, temblores en el cuerpo). Estos dolores aparecen sin una conexión clara con la ingesta de alimentos, pueden aparecer después de comer, por la noche en reposo y durante la excitación, y pueden aliviarse con nitroglicerina, un sorbo de agua, procinéticos y analgésicos.

Con ERGE, se observan otros dolores: no atacables, agravados en posición horizontal y al inclinar el cuerpo hacia adelante, aliviados al cambiar la posición del cuerpo y tomando antiácidos.

El dolor esofágico puede ser constante, sordo o ardiente. Se observan dolores retroesternales similares con esofagitis de cualquier etiología (péptica, herpética, candidiasis), úlceras del esófago, estancamiento prolongado del esófago en caso de paso transesofágico en pacientes con acalasia cardiaca, con tumor o estenosis del esófago, diverticulitis. A veces, con esofagitis y úlceras esofágicas, el dolor aparece solo al tragar (odinofagia), depende de la naturaleza de los alimentos y se intensifica al ingerir alimentos ácidos, picantes, muy calientes o muy fríos.

Con la aerofagia se observa un dolor peculiar en el pecho, combinado con una sensación de plenitud en el epigastrio y falta de aire. Este dolor desaparece después de eructar.

EN Práctica clinica El dolor causado por la patología del esófago debe diferenciarse del dolor de otro origen: con infarto de miocardio, aneurisma disecante de la aorta, embolia pulmonar, neumotórax espontáneo.

La ausencia de signos de amenaza a la vida del paciente con dolor retroesternal no excluye la necesidad de determinar su origen. Surgen dificultades especialmente grandes en el diagnóstico diferencial del dolor esofágico con la angina de pecho.

El dolor pseudocoronario (similar a una angina) en las enfermedades del esófago se observa en el 20-60% de los pacientes, lo que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo. La angiografía coronaria realizada por dolor torácico no revela cambios en las arterias coronarias en el 30% de los casos. Por otro lado, en pacientes de edad avanzada, la ERGE y enfermedad isquémica corazón (CC). En este caso, el dolor puede ser de naturaleza coronaria y pseudocoronaria.

En la patología del esófago, el dolor depende no solo de la cantidad de comida ingerida, sino también de su naturaleza (aguda, muy fría o caliente). Pueden durar más que un ataque de angina y pueden detenerse cambiando la posición del cuerpo, tomando un sorbo de agua o antiácidos. Con la angina, debido a reflejos viscero-viscerales, se pueden observar eructos y náuseas, como con el dolor de esófago, pero con la angina, se observa un estado mental deprimido (miedo a la muerte inminente), dificultad para respirar y debilidad, lo cual no es típico. para enfermedades del esófago.

Si según signos clínicos Si no es posible aclarar la naturaleza del dolor, el paciente primero debe excluir la enfermedad de las arterias coronarias. Para ello, averigüe la presencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria (edad, sexo, herencia, hipertensión arterial, hiperlipidemia, etc.), identifique signos de daño al sistema cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda, cambios en los ruidos cardíacos, soplos ). Se utilizan métodos instrumentales para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias: monitorización diaria de ECG, bicicleta ergométrica, ecocardiografía (en reposo y durante el ejercicio), estudios con radionúclidos (gammagrafía de perfusión miocárdica) y, si estos métodos no son informativos, angiografía coronaria.

La exclusión de patología coronaria grave permite un examen más completo del esófago.

Un método accesible y confiable de diagnóstico diferencial, que apareció en Últimamente, es la prueba de rabeprazol: la desaparición de los síntomas correspondientes (dolor en el pecho o manifestaciones broncopulmonares) dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la toma de 20 mg de rabeprazol. Este método se basa en la capacidad única del rabeprazol, a diferencia de otros inhibidores de la bomba de protones, de aliviar los síntomas de la ERGE en 24 horas.

Clasificación. Según la clasificación de Los Ángeles, aprobada por la Organización Mundial de Gastroenterología en 1994, la esofagitis incluye únicamente aquellos cambios en el esófago en los que hay daño a la integridad de la mucosa en forma de erosiones o úlceras. La hinchazón y el aumento del patrón vascular no son motivo para diagnosticar esofagitis. De acuerdo con esto, según estudios endoscópicos, se propuso una nueva clasificación, que incluye otra forma de la enfermedad: la enfermedad por reflujo no erosiva:

1. Enfermedad por reflujo no erosiva (ERGE endoscópicamente negativa).

2. Enfermedad erosiva por reflujo (ERGE endoscópicamente positiva):

Erosiones aisladas con un diámetro inferior a 5 mm;

Erosiones aisladas con un diámetro mayor a 5 mm;

Erosiones confluentes entre dos pliegues de la mucosa;

Erosión a lo largo de toda la circunferencia de la membrana mucosa; 3. Complicaciones: úlcera, estenosis, esófago de Barrett.

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo)

El tratamiento debe tener como objetivo reducir el reflujo, reducir las propiedades dañinas del reflujo, mejorar el aclaramiento esofágico y proteger la mucosa esofágica.

Actualmente, los principios fundamentales del tratamiento de la ERGE son los siguientes. El tratamiento de la ERGE requiere altas dosis de fármacos o combinaciones de ellos. Si al paciente no se le prescribe un tratamiento de mantenimiento, la probabilidad de recaída de esofagitis erosiva dentro de un año es del 90%. Por lo tanto necesidad obligatoria tratamiento de mantenimiento. El plazo para un tratamiento eficaz de la esofagitis erosiva es de 8 a 12 semanas. Es decir, el curso básico de tratamiento debe ser de al menos un mes y luego el paciente debe recibir un tratamiento de mantenimiento durante 6 a 12 meses.

Los cambios en el estilo de vida son la base de un tratamiento antirreflujo eficaz en la mayoría de los pacientes. En primer lugar, es necesario eliminar el tabaquismo y normalizar el peso corporal, evitar beber jugos de frutas ácidas, alimentos que aumentan la formación de gases, así como grasas, chocolate, café, ajo, cebolla, pimiento, evitar beber alcohol, muy picante, picante. o alimentos fríos y bebidas carbonatadas.

Los pacientes deben evitar comer en exceso y no comer antes de acostarse.

Levantar la cabecera de la cama con soportes reduce significativamente la intensidad del reflujo. Se debe advertir a los pacientes sobre la inconveniencia de tomar medicamentos que reducen el tono del esfínter esofágico inferior (teofilina, progesterona, antidepresivos, nitratos, antagonistas del calcio, preparaciones enzimáticas que contienen bilis) y que pueden causar inflamación (medicamentos antiinflamatorios no esteroides). , doxiciclina, quinidina).

Es necesario evitar forzar los músculos abdominales, agacharse, usar cinturones ajustados, fajas, etc.

El tratamiento farmacológico incluye grupos de fármacos bien conocidos.

1. Los antiácidos y alginatos son eficaces en el tratamiento de síntomas moderados y poco frecuentes, especialmente aquellos que surgen del incumplimiento de las recomendaciones de estilo de vida. Se utilizan antiácidos no absorbibles de tres generaciones: 1.ª generación: fosfolugel, 2.ª generación: antiácidos de aluminio y magnesio (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3.ª generación: antiácidos de aluminio y magnesio en combinación con ácido algínico (toapkan-topaal). Alginatos, creando espuma espesa en la superficie del contenido del estómago, con cada episodio de reflujo regresan al esófago, proporcionando efecto terapéutico. En primer lugar, debido al contenido de antiácidos, tienen un efecto neutralizador de ácido y, en segundo lugar, cuando ingresan al esófago, forman una película protectora que crea un gradiente de pH entre la membrana mucosa y la luz del esófago y protege la mucosa. de la influencia agresiva del jugo gástrico.

Los antiácidos deben tomarse con frecuencia, 1-2 comprimidos o 1-2 paquetes dosificados al día, normalmente entre 1,5 y 2 horas después de las comidas, entre 30 y 40 minutos y por la noche, dependiendo de la gravedad de los síntomas. Los más eficaces en el tratamiento de la ERGE son los antiácidos no absorbibles de aluminio y magnesio de segunda generación.

2. Los procinéticos conducen a la restauración del estado fisiológico normal del esófago, aumentan eficazmente el tono del esfínter esofágico inferior, mejoran la peristalsis esofágica y mejoran el aclaramiento esofágico. Los fármacos procinéticos Motilium y Coordinax (cisaprida, Prepulsid) son fármacos tratamiento patogénico ERGE, normalizando la función motora del tracto digestivo superior. Motilium también conduce a la restauración del estado fisiológico normal del estómago, restaurando su peristaltismo activo y mejorando la coordinación antroduodenal.

En el tratamiento de la ERGE endoscópicamente negativa en presencia de esofagitis catarral, se prescribe motilium en una dosis de 10 mg 4 veces al día, coordinax, 10 mg 2 veces al día. Se utilizan en terapia compleja esofagitis erosiva junto con inhibidores de la bomba de protones.

Por lo tanto, los procinéticos, al ser un medio de tratamiento patogénico del reflujo gastroesofágico, deben usarse en el tratamiento de síntomas moderados en el contexto de ERGE endoscópicamente negativo y esofagitis catarral como monoterapia y como parte de una terapia compleja junto con inhibidores de la bomba de protones.

3. En presencia de esofagitis erosiva, es necesario prescribir inhibidores de la bomba de protones. Los inhibidores de la bomba de protones controlan de forma muy eficaz el nivel de pH en el tercio inferior del esófago. Debido a una disminución en el tiempo de contacto del ácido con la mucosa esofágica, los síntomas de la enfermedad disminuyen en intensidad y desaparecen rápidamente (dentro de los primeros 2 días). Esta potente supresión de la producción de ácido es el factor principal para la curación de las lesiones erosivas y ulcerativas de la mucosa esofágica en pacientes con ERGE. Los inhibidores de la bomba de protones deben ser el tratamiento de elección para el tratamiento de la esofagitis grave y el curso del tratamiento debe ser de al menos 8 semanas.

Omeprazol Pariet (rabeprazol) se usa en una dosis de 20 mg una vez al día durante ocho semanas consecutivas.

La indicación absoluta para la terapia de mantenimiento durante 6 a 12 meses es la esofagitis por reflujo de tercer y cuarto grado según SavaryMiller, el desarrollo de úlceras pépticas, estenosis esofágicas y esófago de Barrett.

4. Tratamiento quirúrgico. Si es ineficaz tratamiento conservador En los últimos años, la fundoplastia laparoscópica de Nissen se ha utilizado para la ERGE, lo que proporciona tasas más bajas de mortalidad posoperatoria, una rehabilitación más rápida en comparación con la fundoplastia abierta tradicional (transtorácica) y, en el 90% de los casos, buenos resultados a largo plazo.

Las consultas sobre el tratamiento con métodos tradicionales de medicina oriental (acupresión, terapia manual, acupuntura, fitoterapia, psicoterapia taoísta y otros métodos de tratamiento no farmacológicos) se llevan a cabo en el distrito central de San Petersburgo (a 7-10 minutos a pie de Vladimirskaya/ Estación de metro Dostoevskaya), Con 9.00 a 21.00 horas, no almuerzos y fines de semana.

Se sabe desde hace mucho tiempo que el mejor efecto en el tratamiento de enfermedades se logra con el uso combinado de enfoques "occidentales" y "orientales". El tiempo de tratamiento se reduce significativamente, se reduce la probabilidad de recaída de la enfermedad.. Dado que el enfoque "oriental", además de las técnicas destinadas a tratar la enfermedad subyacente, presta gran atención a la "limpieza" de la sangre, la linfa, los vasos sanguíneos, el tracto digestivo, los pensamientos, etc., a menudo esto es incluso una condición necesaria.

La consulta es gratuita y no te obliga a nada. sobre su Todos los datos de su laboratorio y los métodos de investigación instrumental son muy deseables. durante los últimos 3-5 años. Al dedicar sólo 30 a 40 minutos de su tiempo, aprenderá sobre métodos de tratamiento alternativos, aprenderá ¿Cómo se puede aumentar la eficacia de una terapia ya prescrita? y, lo más importante, sobre cómo combatir la enfermedad usted mismo. Quizás se sorprenda de la lógica con la que se estructurará todo y de la comprensión de la esencia y las razones. ¡El primer paso para resolver con éxito el problema!