Դիսֆագիան Nissen ֆոնդոպլիկացիայից հետո պայմանավորված է. Դասական Nissen ֆոնդոպիկացիայի վիրահատություն

Nissen fundoplication-ը վիրահատություն է, որն իրականացվում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս (ռեֆլյուքս էզոֆագիտ) կոչվող պրոցեսը շտկելու համար: Սա պաթոլոգիա է, որի դեպքում սպազմերի ժամանակ ստամոքսի պարունակությունը հետ է շպրտվում կերակրափող՝ առաջացնելով խուլ ռեֆլեքս և վատ հոտբերանից. Ֆոնդոպլիկացիայի էությունը կերակրափողային սփինտերի ամրացումն ու տոնուսի վերականգնումն է։

Ինչու է GERD- ն զարգանում:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը (կամ ռեֆլյուքս-էզոֆագիտը) բավականին տարածված պաթոլոգիա է: մարսողական համակարգըկապված թուլացման հետ շարակցական հյուսվածքիկերակրափողի սփինտեր մկանները. Սովորաբար սնունդը կուլ տալիս կերակրափողի ստորին սփինտերը ռեֆլեքսորեն թուլանում է, այնուհետև նորից ամուր կծկվում է: Հետեւաբար, եթե մարդը սկսում է ակտիվ գործողություններ ձեռնարկել, սնունդ, որն արդեն մշակվել է ստամոքսահյութ, հետ չի նետվի կերակրափող։

GERD-ի դեպքում այս մեխանիզմը խաթարվում է, և մարդը կարող է անհանգստություն և այրում զգալ ոչ միայն կերակրափողի, այլև կոկորդի հատվածում, քանի որ երբեմն սնունդը շատ է բարձրանում: Մարդիկ դա անվանում են այրոց, բայց սովորական միջոցներինչպես ջուրն ու գազավորված ըմպելիքը միշտ չէ, որ օգնում են: Հաճախ պահանջվում է ֆոնդոպիկացիա: Անատոմիական տեսանկյունից ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը բացատրվում է պարզ. Դրա համար կարող են լինել մի քանի պատճառներ.

• հյուսվածքների և մկանների բնածին թուլություն;
• ճողվածք ընդմիջում;
• բարձր ներորովայնային ճնշում;
• մեխանիկական վնասվածքներ;
• տասներկումատնյա աղիքի խոց;
• սկլերոդերմա;
• ամիլոիդոզ (սպիտակուցային նյութափոխանակության խանգարում);
• քրոնիկ պանկրեատիտ;
• ասթենիկ համախտանիշ լյարդի ցիռոզում.

Գաստրոէզոֆագալ հիվանդության զարգացման նախատրամադրող գործոններն են՝ սթրեսը, ծխելը, գիրությունը, ադրենաբլոկերների երկարատև օգտագործումը և բազմաթիվ հղիություններ: Բայց սովորաբար պաթոլոգիան նախորդում է մի ամբողջ շարք գործոնների. Նրանք. չի կարելի ասել, որ եթե մարդը ծխում է կամ ունի ավելորդ քաշը, ապա նա անպայման կզարգացնի ԳԵՐԴ։

Իմիջայլոց! Բնական չափից շատ ուտելը (օրվա ընթացքում մեկ մեծ կերակուր, օրինակ՝ երեկոյան) նույնպես հաճախ դառնում է ԳԷՀ-ի զարգացման նախապայման։

Ինչպե՞ս է դրսևորվում գաստրոէզոֆագիալ հիվանդությունը:

GERD-ի հիմնական ախտանիշը այրոցն է: Այն ուղեկցում է մարդուն գրեթե ամեն ճաշից հետո և ուժեղանում է ճաշից հետո կռանալիս, մարզվելիս կամ հորիզոնական դիրքով հանգստանալիս։

Նշաններից է նաև դառը հետհամով թթու փրփրոցը: Եթե ​​ճաշը շատ ծանր է եղել, մարդը կարող է նույնիսկ փսխել։ Միևնույն ժամանակ կոկորդում և կերակրափողում այրվող սենսացիան կմնա։

Բժիշկը որոշում է, թե արդյոք նշված ախտանշանները Nissen ֆոնդոպլիկացիայի ցուցումներ են: Երբեմն այրոցն ու փորկապությունը պարզապես սխալ սննդակարգի կամ ստամոքսի այլ հիվանդությունների ցուցիչ են:

Գործողությունն իրականացնելու համար պետք է ավելի շատ լինի լուրջ պատճառներ. Բայց դուք պետք է դիմեք կլինիկա նույնիսկ եթե ունեք այրոց և փորկապություն, այլապես խնդիր առաջացնելու վտանգ կա։

Իմիջայլոց! Ֆոնդոպլիկացիայի տեխնիկան անվանվել է ի պատիվ գերմանացի վիրաբույժ Ռուդոլֆ Նիսենի, ով առաջարկել է GERD-ի վիրաբուժական բուժումը 1955 թվականին:

Եթե ​​ԳԵՐԴ-ը երկար ժամանակ չբուժվի, ախտանշանները կուժեղանան և կներառեն կուլ տալու դժվարություն, կրծքավանդակի ցավ, ստամոքսի ծանրություն և աղի ավելացում: Գաստրոէզոֆագիալ հիվանդության բարդություններից են թոքաբորբը, միջին ականջի բորբոքումը, լարինգիտը և նույնիսկ կոկորդի կամ կերակրափողի քաղցկեղը: Ուստի պետք չէ հապաղել բժշկի հետ խորհրդակցելուց և ֆոնդոպլիկացիայից անցնել։

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ախտորոշում

Մինչ հիվանդին ֆոնդոպիկացիա նշանակելը, դրանք մանրակրկիտ գնահատվում են: Բայց ամեն ինչ սկսվում է զրույցից: Բժիշկը լսում է բողոքները, իմանում ախտանիշների ինտենսիվության և տևողության մասին և հավաքում է կյանքի պատմությունը: Կատարվում է նաև ստուգում բերանի խոռոչ. Սպիտակ տախտակլեզվի վրա անուղղակիորեն ցույց է տալիս GERD: Այնուհետեւ բժիշկը շոշափում է որովայնը՝ որոշելու համար ուղեկցող հիվանդություններՊանկրեատիտ, խոլեցիստիտ, գաստրիտ:

Սկսած գործիքային հետազոտություններՌեֆլյուքսային էզոֆագիտը բացահայտելու համար անհրաժեշտ է կատարել ֆիբրոէզոֆագագաստրոդուոդենոսկոպիա կամ պարզապես FEGDS (FGDS): Տեսախցիկով զոնդը տեղադրվում է հիվանդի բերանի միջով կերակրափողի և ստամոքսի մեջ, որը մոնիտորի վրա ցուցադրում է մարսողական տրակտի ցանկալի տարածքի պատկերը:

Որոշ դեպքերում դա լրացուցիչ պահանջվում է մինչև ֆոնդոպիկացիա Ռենտգեն հետազոտություն հակադրության մեթոդ. Հիվանդը խմում է մեկ բաժակ ջուր՝ դրա մեջ լուծված բարիումով։ Այն տալիս է կաթնային սպիտակ երանգ, որը թույլ կտա նկարում տեսնել, թե ինչպես է ստամոքսից հեղուկը նետվում կերակրափող։

Եթե ​​հիվանդը որոշակի պաթոլոգիաների տեսքով ունի ֆոնդոպիկացիայի հակացուցումներ, ապա վիրահատությունը հետաձգվում է։ Կամ հետախուզվում է այլընտրանքային ճանապարհկերակրափողի այս պաթոլոգիայի բուժումը: Այսպիսով, ֆոնդոպլիկացիա չի կատարվում ուռուցքաբանության, ծանր շաքարախտի, համալիր անբավարարություն ներքին օրգաններև քրոնիկ հիվանդությունների սրացում։

Ինչպե՞ս է կատարվում ֆոնդոպլիկացիան:

GERD-ի ֆոնդոպիկացիայի էությունը կերակրափողի ստորին հատվածի շուրջ մանժետ ստեղծելն է: Սա մի տեսակ հյուսվածքների ամրացում է, որը կգործի որպես փական: Հիվանդի համար ամենաանվտանգ և հարմար մեթոդը լապարոսկոպիկ Nissen Fundoplication-ն է։

Այն չի պահանջում բաց կտրվածք, ուստի արյան կորուստը և վարակվելու վտանգը նվազագույնի են հասցվում: Օգտագործելով մանիպուլյատորներ (գործիքներ), բժիշկը կատարում է անհրաժեշտ գործողություններմոնիտորի միջոցով ձեր աշխատանքը դիտելիս:

Այսօր GERD-ի համար բաց ֆոնդոպլիկացիան մնում է արդիական: Կտրումը կատարվում է որովայնի պատի վերին մասում։ Բժիշկը լյարդը տեղափոխում է կողք, որպեսզի մանիպուլյացիայի ժամանակ չվնասվի: Լյումենն ընդլայնելու համար կերակրափողի մեջ տեղադրվում է հատուկ գործիք՝ բուգի: Այնուհետև ստամոքսի ֆոնդի առաջի կամ հետևի պատը փաթաթվում է կերակրափողի ստորին հատվածի շուրջ, այդպիսով ձևավորելով բռունցք:

Իմիջայլոց! Բացի Nissen-ի վիրահատությունից, երբեմն օգտագործվում է նաև ֆոնդոպիկացիա ըստ Toupet-ի, Douro-ի կամ Chernousov-ի: Դրանք տարբերվում են ստեղծված բռունցքի ծավալով (360, 270 կամ 180 աստիճան) և ստամոքսի օրվա մոբիլիզացված հատվածով։

Եթե ​​սա դասական վիրահատություն է, որը կատարվում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի դեպքում, ապա այստեղ ավարտվում է միջամտությունը։ Եթե ​​ֆոնդոպիկացիայի ցուցումը ճողվածքն է, ապա ելուստը լրացուցիչ վերացվում է, և պաթոլոգիական անցքը կարվում է։

Ֆոնդոպլիկացիայից հետո վերականգնման առանձնահատկությունները

10 օրը, որ հիվանդը անցկացնում է հիվանդանոցում ԳԷՀ-ի վիրահատությունից հետո, բաղկացած է հանգստից, խիստ սննդակարգից, ներերակային և ներարկումներից: Բայց կան որոշակի կանոններ, որոնք պետք է պահպանվեն առնվազն ևս 4-5 շաբաթ՝ ստամոքսը չծանրաբեռնելու և անբնական պրոցեսների չհրահրելու համար։

Nissen fundoplication-ի կանխատեսումներ

Գաստրոէնտերոլոգ-թերապևտները և գաստրոէնտերոլոգ-վիրաբույժները բաժանվեցին երկու ճամբարի. Առաջինները կարծում են, որ GERD-ի Nissen տեխնիկան անկատար է, քանի որ 30% դեպքերում ախտանշանները չեն անհետանում, իսկ 60-70% դեպքերում հիվանդը տառապում է հետվիրահատական ​​բարդություններից։ Վերջիններս առավել հաճախ կապված են բռունցքի սայթաքման կամ պտտման հետ։ Եվ, հաշվի առնելով, որ բռունցքի դերը կատարում է ստամոքսի ֆոնդի մասերից մեկը, հիվանդը սկսում է զգալ ոչ միայն ցավ, այլև սնուցման հետ կապված խնդիրներ։

Վիրաբույժները վստահ են, որ Nissen տեխնիկայի միջոցով պատշաճ կերպով կատարված ֆոնդոպլիկացիան կարող է մարդուն մեկընդմիշտ ազատել ԳԷՌՀ-ից: Եվ հաջողված վիրահատությունները դրա ապացույցն են։ Բայց, այնուամենայնիվ, նման միջամտության մասին որոշում կայացնելիս պետք է ուշադիր պատրաստվել դրան, բժիշկներից չթաքցնել որևէ հիվանդություն կամ առողջական խնդիր, ինչպես նաև խստորեն հետևել վերականգնողական առաջարկություններին:

Ներկայում կռուորրաֆիան և Nissen ֆոնդոպլիկացիան ամենատարածվածներից են վիրաբուժական վիրահատություններ, իրականացվում է LES-ի անատոմիական կառուցվածքի դիսֆունկցիայի և խանգարումների դեպքում՝ կերակրափողի ստորին սփինտեր, ինչպես նաև ռեֆլյուքս (այսինքն՝ ռեֆլյուքս) սննդի և ստամոքսահյութի կերակրափող, որն իր հերթին հանգեցնում է գրգռման և բորբոքման։

Նման հիվանդությունը կարող է լինել ինչպես բնածին, այնպես էլ ձեռքբերովի: Հաճախ հիվանդությունը կապված է հիաթալ ճողվածքի հետ, այսինքն՝ որովայնի և կրծքավանդակի խոռոչների միջև մկանային սահմանը։ Ռուդոլֆ Նիսենի կողմից մշակված Cruorrhaphy fundoplication-ը իրավամբ համարվում է վիրահատության «չափանիշներից» մեկը և իրականացվում է դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում:

Նիցենի մշակած մեթոդի էությունը

Առաջադրանքը այս մեթոդըբուժումը նշանակում է բարձրացնել ճնշումը LES-ում, որպեսզի կանխվի ռեֆլյուքսը, այսինքն՝ ստամոքսահյութի և սննդի վերադարձը կերակրափող: Ֆունդոպլիկացիան կատարվում է ինչպես ավանդական, այնպես էլ լապարոսկոպիկ եղանակով։ Որպես կանոն, նախապատվությունը տրվում է երկրորդ մեթոդին։ Վիրահատության էությունը հինգ սանտիմետրանոց «մանժետ» ստեղծելն է, որը կկանխի ռեֆլյուքսը և նաև. հետագա զարգացումէզոֆագիտ - կերակրափողի գրգռում և բորբոքում:

Բռունցքը կառուցելու համար ստամոքսի ֆոնդը շրջապատված է կերակրափողի շուրջը: Հաջորդ փուլում դիֆրագմայի ոտքերը կարվում են (ուղիղ կրոռրաֆիա), ինչի արդյունքում սննդի բացվածքի տրամագիծը փոքրանում է։ Սրանից հետո ստամոքսի հետին պատը միացվում է առաջի պատին` ձևավորելով զուգավորում, որը շրջապատում է որովայնի կերակրափողը։ Միաժամանակ ստեղծված բռունցքը ամրացնելու և ռեցիդիվը կանխելու համար գրավում են կերակրափողի առաջային պատի թաղանթը։ Ի վերջո, որովայնի առաջի պատը և ստամոքսի առաջի պատը ամրացվում են կարերով:

Վիրահատության ընթացքում դատարկումը բարելավվում է, և ստամոքսի ընդլայնման ժամանակ անցողիկ թուլացումները նվազում են, և ֆունկցիոնալ վիճակԵվ անատոմիական կառուցվածքը NPC, նրա տոնը:

Հնարավոր հետվիրահատական ​​բարդություններ և կողմնակի ազդեցություններ

Cruorrhaphy Nissen fundoplication է ճիշտ ճանապարհըռեֆլյուքսի դադարեցում, սակայն չի բացառում դրա առաջացումը հետվիրահատական ​​բարդություններ. Դրանք ներառում են.

• դիսֆագիա կամ կուլ տալու խանգարում (շատ դեպքերում անհետանում է վեց ամսվա ընթացքում);
• այրոց;
• փքվածություն;
• փորլուծություն;
• որովայնի անհանգստություն;
• ստամոքսի բռունցքի խոց;
• ֆոնդոպլիկացիայի տեղաշարժը ստամոքսի մարմնի կամ կրծքավանդակի մեջ;
• fundoplication dehiscence;
• կրծքավանդակի ցավ և այլն:

Բարդությունների մեծ մասը պայմանավորված է հիվանդի ոչ կոմպետենտ ընտրությամբ, քանի որ կան մի շարք հակացուցումներ, որոնց դեպքում ֆոնդոպլիկացիա կտրականապես խորհուրդ չի տրվում:

Հակացուցումներ կռուորրաֆիայի և Nissen fundoplication-ի համար

Վիրահատությունը հակացուցված է չհամակարգված շարժունակությամբ, ծանր էզոֆագիտով, կերակրափողի շարժունակության խանգարումներով, կերակրափողի նեղացումով և կրճատմամբ հիվանդներին: Այդ իսկ պատճառով մինչ անմիջական վիրաբուժական միջամտությունկատարվում է մանրակրկիտ ախտորոշում, ներառյալ հետազոտություն ստամոքս - աղիքային տրակտիօգտագործելով ռենտգեն, էզոֆագաստրոդուոդենոսկոպիա, կերակրափողի մանոմետրիա և ամենօրյա pH մոնիտորինգ:

Cruorrhaphy fundoplication ըստ Nissen-ի Կիևի մեր կլինիկայում

Կիևի մեր կլինիկան ծառայություններ է մատուցում փորձառու բժիշկներկատարելով կուրորրաֆիա և Nissen ֆոնդոպիկացիա: Օգտագործված մեթոդի, բուժման արժեքի մասին՝ կախված հիվանդության զարգացման փուլից և այլ հետաքրքրող տեղեկությունների մասին կարող եք իմանալ մեր կայքում՝ սեղմելով «Ստուգել գինը» կոճակը կամ զանգահարելով նշված հեռախոսահամարով:

Ներածություն

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության (GERD) բուժման պատմության մեջ մի քանի հեղափոխական փոփոխություններ են եղել: Դեղորայքային բուժումը միակ գործնական տարբերակն էր մինչև 1950-ական թվականներին Nissen fundoplication-ի ներդրումը: Չնայած արդյունավետ, վիրահատությունն ինքնին հետագայում ենթարկվել է բազմաթիվ փոփոխությունների՝ փորձելով նվազեցնել բարդությունների մակարդակը: H2 անտագոնիստների և վերջերս պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների օգտագործման հաջողությունը հանգեցրել է Nissen-ի տիպի սովորաբար օգտագործվող գործողությունների գրեթե ամբողջությամբ հրաժարվելուն: Սակայն գնալով ավելի պարզ է դառնում, որ գոյություն ունեցող դեղորայքային բուժումիդեալական չէ քրոնիկ ռեֆլյուքսով հիվանդների համար, որոնք պահանջում են երկարատև թերապիա: Թթվային արտադրությունը ճնշելը չի ​​վերացնում ռեֆլյուքսը, քանի որ GERD-ն ավելի շատ բիոմեխանիկական խնդիր է: Իհարկե, ապացուցված է, որ ստամոքսի պարունակության ռեֆլյուքսը էզոֆագիտ է առաջացնում։ Բացի այդ, արժեքը երկարաժամկետ դեղորայքային թերապիաուղղակի հսկայական է, հատկապես երիտասարդ հիվանդների մոտ: Հետևաբար, հակառեֆլյուքսային լապարոսկոպիկ վիրահատությունը շատ գրավիչ է, քանի որ այն արդյունավետորեն վերացնում է ռեֆլյուքսը՝ միաժամանակ չունենալով բաց վիրահատության հետ կապված բարդություններ: Բացի այդ, լապարոսկոպն ապահովում է մակերեսի ավելի լավ տեսանելիություն՝ հանգեցնելով ավելի անվտանգ վիրահատության: Ինչպես բաց ֆոնդոպլիկացիայի դեպքում, նկարագրված են բազմաթիվ տատանումներ (մասնակի ֆոնդոպիկացիա, լյարդի կլոր կապանի կարդիոպեքսիա և այլն), սակայն փոփոխված Nissen պրոցեդուրան շատ ավելի տարածված է:

Ցուցումներ և հիվանդի ընտրություն

Լապարոսկոպիկ Nissen ֆոնդոպլիկացիայի ցուցումները նույնն են, ինչի համար բաց մեթոդ, հիմնականում անարդյունավետություն պահպանողական թերապիակամ բարդությունների զարգացում: Հիվանդների զգույշ ընտրությունը կարող է բացահայտել նրանց, ում վիրաբուժական բուժումը կտա լավագույն արդյունքները: Լապարոսկոպիկ վիրահատության ռիսկերն ու օգուտները պետք է մանրամասն քննարկվեն հիվանդի հետ, մասնավորապես՝ հետվիրահատական ​​շրջանանցողիկ դիսֆագիա. Նախավիրահատական ​​հետազոտությունը պետք է ներառի.

· Էնդոսկոպիկ հետազոտություն՝ գնահատելու էզոֆագիտի աստիճանը և պրոցեսի չարորակության հավանականությունը։

· կերակրափողի ռենտգեն կոնտրաստային հետազոտություն՝ տեսակը, չափը և կրճատելիությունը գնահատելու համար ուղեկցող ճողվածքՏԱԿ.

· Ամբուլատոր 24-ժամյա pH մոնիտորինգ՝ ռեֆլյուքսի առկայությունը և բնույթը հաստատելու համար:

· կերակրափողի մանոմետրիա՝ կերակրափողի շարժունակության խանգարումները որոշելու համար:

· Իզոտոպային հետազոտություն՝ ստամոքսի ելքի հնարավոր խցանումը որոշելու համար:

Նախավիրահատական ​​նախապատրաստում

Վիրահատությունը կատարվում է էնդոտրախեալ անզգայացման պայմաններում։ Ստամոքսի բովանդակությունը տարհանելու համար այն իրականացվում է նազոգաստիկ խողովակ, կատարվում է միզապարկի կաթետերիզացիա։

Գործողության տեխնիկա

Հիվանդի դիրքը մեջքի վրա է, ցածր լիտոտոմի դիրքում, սեղանի գլխի ծայրը բարձրացված է 15-30°-ով։ Վիրաբույժը կանգնած է հիվանդի ոտքերի արանքում կամ նրա ձախ կողմում: Մոնիտոր(ները) տեղադրված են հիվանդի գլխին:

Բոլոր կենսական նշանները ուշադիր վերահսկվում են հատուկ ուշադրությունարտաշնչված PCO2-ի մակարդակին:

Պնևմոպերիտոնեումը կիրառվում է միջնագծի երկայնքով՝ պորտից 5-6 սմ բարձրության վրա, և այնտեղ տեղադրվում է առաջին 10 մմ տրոկարը։ Մնացած չորս տրոկարները դրվում են տեսողական հսկողության տակ՝ 10 մմ տրոկար աջ հիպոքոնդրիումում, 10 մմ տրոկար՝ ձախ հիպոքոնդրիումում, 10 մմ տրոկար առաջինի և երկրորդի միջև և վերջին 10 մմ տրոկարը՝ xiphoid գործընթացը.

Այս տրոկարները թույլ են տալիս տեղադրել լապարոսկոպ (0° տրոկարի ներդրումից հետո), լյարդի ետ քաշիչ, սեղմիչներ և կեռիկ/ներծծող ոռոգիչ՝ ըստ անհրաժեշտության:

Լյարդի ռետրակտորը տեղադրվում է աջ տրոկարի միջով, որպեսզի ապահովի լյարդի ձախ բլթի ետ քաշումը վիրահատական ​​դաշտից: Ձախ հիպոքոնդրիումում տեղադրվում է Babcock ֆորսպս՝ ստամոքսի վերին մասում ձգում ապահովելու համար:

Վիրահատության առաջին փուլը դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի մեկուսացումն է (OHD): Լյարդ-ստամոքսային կապան մերկացվում է՝ ապահովելով դիֆրագմայի աջ խաչի լավ պատկերացում:

Nissen fundoplica. Մինչ օրս ամենահայտնի մեթոդը մնում է վիրաբուժական միջամտություն, որն առաջարկվել է Nissen-ի կողմից 1961 թվականին: Մեթոդի էությունը կայանում է նրանում, որ որովայնի կերակրափողը փաթաթել է ստամոքսի ֆոնդուսի առաջի և հետևի պատերով, որպեսզի ձևավորվի շրջանաձև մանժետ, որը ծածկում է կերակրափողը 360°:

Այս կերպ կազմում fundoplication cuff-ը արդյունավետ է վերացնելու համար GERD ախտանիշներ, քանի որ շրջանաձև մանժետն ունի լավ հակառեֆլյուքսային հատկություն։ Ֆոնդոպլիկացիայի այս մեթոդի թերությունները ներառում են այնպիսի բարդությունների ռիսկը, ինչպիսին է կոճղերի սեղմումը. թափառող նյարդբռունցք, ստամոքսի կասկադային դեֆորմացիա, ստամոքսի և կերակրափողի ոլորում առանցքի երկայնքով, մանժետի հիպերֆունկցիա (հետվիրահատական ​​շրջանում մշտական ​​դիսֆագիա):

Տոպետային ֆոնդոպիկացիա

Անդրե ՏուպետՆիսսենի նման առաջարկեց մեկուսացնել կերակրափողը, կարեր դնել դիֆրագմայի ոտքերի վրա, բայց ոչ ամբողջությամբ պարուրելով կերակրափողը, այլ ստամոքսի ֆոնդը հետին տեղաշարժելով՝ կերակրափողի շրջագծի 1/2-ի չափով ֆոնդոպիկացիոն մանժետի ստեղծմամբ։ (180°)՝ թողնելով դրա առջևի աջ մակերեսը ազատ (ձախ թափառող նյարդի տեղայնացում):

Ամենահայտնի Տոպետային ֆոնդոպիկացիա, նկարագրված P. Boutelier-ի և G. Jansson-ի կողմից։ Հետագայում ներկայացվեց մինչև 270° շրջագծով ծալքի երկարության ձևավորման տեխնիկա։

Մասնակի առավելությունները ֆոնդոպիկացիաՀամեմատած շրջանաձև բռունցքի ձևավորման հետ (Nissen), վիրահատությունից հետո մշտական ​​դիսֆագիայի առաջացումը չափազանց հազվադեպ է, բացակայությունը. անհանգստությունկապված ստամոքսում գազերի ավելորդ կուտակման և նորմալ փորկապելու անկարողության հետ (գազի փքվածության համախտանիշ): Toupet fundoplication-ի թերությունները. ավելի վատ հակառեֆլյուքսային հատկություններ՝ համեմատած շրջանաձև բռունցքի հետ:

Մասնակի ֆոնդոպիկացիաՑանկալի է այն իրականացնել կերակրափողի նյարդամկանային հիվանդություններ ունեցող հիվանդների մոտ (ըմպանի ախալազիա, կերակրափողի վնասված սկլերոդերմա), ովքեր ունեն կրկնվող դիսֆագիայի բարձր ռիսկ՝ կերակրափողի մարմնում պերիստալտիկ կծկումների բացակայության պատճառով։

Fundoplicking Դորի կողմից

ժամը ֆոնդոպիկացիաըստ Դորի՝ ստամոքսի հիմքի առաջի պատը տեղադրվում է որովայնի կերակրափողի դիմաց և ամրացվում նրա աջ պատին, մինչդեռ կերակրափող-դիֆրագմատիկ կապանն անպայմանորեն գրավվում է առաջին կարում։

Նման ֆոնդոպիկացիա բռունցքունի ամենավատ հակառեֆլյուքսային հատկությունները և առավել հաճախ օգտագործվում է սերոմիոտոմիայից հետո ախալազիա կարդիի համար: IN վերջին տարիներըՀակառեֆլյուքսային վիրահատության այս մեթոդը լքվեց։

Ֆոնդոպլիկացիա ըստ Չեռնուսովի

Ֆոնդոպլիկացիա ըստ Չեռնուսովի

Օպտիմալ ճանապարհկարելի է անվանել հակառեֆլյուքսային վիրահատություն՝ ընտրովի պրոքսիմալ վագոտոմիայով սիմետրիկ շրջանաձև մանժետի ձևավորմամբ, առաջարկված Ա.Ֆ. Չեռնուսովը.

Այս տեխնիկայի մեջ մեթոդՆերառված է այնպիսի բարդությունների կանխարգելում, ինչպիսիք են թափառող նյարդի կոճղերի սեղմումը ֆոնդոպիկացիոն բռունցքով, ստամոքսի ոլորում և կասկադային դեֆորմացիա և բռունցքի տեղաշարժ: Գործողության այս մեթոդով ֆոնդոպիկացիոն մանժետը, ինչպես ցանկացած շրջանաձև մանժետ, ունի հիանալի հակառեֆլյուքսային հատկություն, բայց չունի ասիմետրիկ ֆոնդոպլիկացիայի թերությունները:

Պետք է արտացոլվի տարիքային կողմըայս խնդիրը։ Արդյունավետություն և իրագործելիություն վիրաբուժական բուժումԳԵՐԴ-ը տարեցների մոտ հաճախ հարցականի տակ է դրվում: Այնուամենայնիվ, լապարոսկոպիկ ֆոնդոպլիկացիայից հետո 80 տարեկանից բարձր ԳԷՌԲ-ի բարդ ձևերով հիվանդների եռամյա դիտարկումների հետահայաց վերլուծությունը ցույց տվեց 96% հաջողություն վերականգնումով: բարձր մակարդակհիվանդների կյանքի որակը. Տարեցների մոտ GERD-ի վիրաբուժական բուժման բարձր արդյունավետությունն ու անվտանգությունը, որը համեմատելի է երիտասարդների հետ, հաստատվում է այլ հեղինակների կողմից:

Հաջողությամբ ավարտվեց հակառեֆլյուքսՎիրահատությունն ազատում է ԳԷՌՀ-ով հիվանդին գաստրոէնտերոլոգի կողմից դիտարկվելու և հակասեկրետային դեղամիջոցներ և պրոկինետիկներ ընդունելու անհրաժեշտությունից:

Ներկայում արդեն ձեռք է բերվել իրականացման բավարար փորձ ֆոնդոպիկացիա GERD-ով հիվանդների մոտ, ներառյալ լապարոսկոպիկ հասանելիությունը, և հետազոտողների մեծ մասը գալիս է այն եզրակացության, որ եթե հակառեֆլյուքսային վիրահատությունը կատարվում է այրոցի և ռեգուրգիացիայի ախտանիշներով հիվանդների մոտ փորձառու, բարձր որակավորում ունեցող վիրաբույժի կողմից, ապա. դրական արդյունքներվիրահատությունից հետո ձեռք են բերվում դեպքերի 80-90%-ում:

- Վերադառնալ բաժին բովանդակության աղյուսակին» "

Կայքի բոլոր նյութերը պատրաստվել են վիրաբուժության, անատոմիայի և մասնագիտացված առարկաների մասնագետների կողմից:
Բոլոր առաջարկություններն իրենց բնույթով ցուցիչ են և կիրառելի չեն առանց բժշկի հետ խորհրդակցելու:

Fundoplication-ը վիրահատություն է, որն օգտագործվում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը (ստամոքսից պարունակության վերադարձ կերակրափող) վերացնելու համար: Վիրահատության էությունը կայանում է նրանում, որ ստամոքսի պատերը փաթաթվում են կերակրափողի շուրջը և դրանով ամրացնում կերակրափողային սփինտերը։

Ֆոնդոպլիկացիայի վիրահատությունն առաջին անգամ կատարվել է 1955 թվականին գերմանացի վիրաբույժ Ռուդոլֆ Նիսսենի կողմից։ Առաջին մեթոդներն ունեին բազմաթիվ թերություններ. Տարիների ընթացքում Nissen-ի դասական գործողությունը որոշակիորեն փոփոխվել է, և առաջարկվել են մի քանի տասնյակ փոփոխություններ:

Ֆոնդոպլիկացիայի վիրահատության էությունը

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը (GERD) բավականին տարածված պաթոլոգիա է: Սովորաբար սնունդն ազատորեն անցնում է կերակրափողով և մտնում ստամոքս, քանի որ կերակրափողի և ստամոքսի միացումը (կերակրափողի ստորին սփինտերը) ռեֆլեքսորեն հանգստանում է կուլ տալու ժամանակ: Սննդի մի մասը փոխանցելուց հետո սփինտերը կրկին ամուր կծկվում է և թույլ չի տալիս ստամոքսի պարունակությունը (ստամոքսահյութի հետ խառնված սնունդը) հետ հոսել կերակրափող։

ֆոնդոպիկացիայի ընդհանուր սխեման

GERD-ում այս մեխանիզմը խաթարվում է տարբեր պատճառներովշարակցական հյուսվածքի բնածին թուլություն, հիաթալ ճողվածք, ներորովայնային ճնշման բարձրացում, կերակրափողի սփինտերի մկանների թուլացում որոշակի նյութերի ազդեցության տակ և այլ պատճառներով:

Սփինտերը չի գործում որպես փական, ստամոքսի թթվային պարունակությունը հետ է շպրտվում կերակրափող, ինչը շատերի պատճառ է դառնում. տհաճ ախտանիշներև բարդություններ: GERD-ի հիմնական ախտանիշը այրոցն է:

Ցանկացած պահպանողական մեթոդներ GERD-ի բուժումը շատ դեպքերում բավականին արդյունավետ է և կարող է թեթևացնել ախտանիշները երկար ժամանակ. Բայց հարկ է նշել պահպանողական բուժման թերությունները.

• Կենսակերպի փոփոխությունները և դեղամիջոցների ընդունումը, որոնք նվազեցնում են աղաթթվի արտադրությունը, կարող են միայն վերացնել ախտանիշները, բայց չեն ազդում ռեֆլյուքսային մեխանիզմի վրա և չեն կարող կանխել դրա առաջընթացը:
• GERD-ի համար թթվայնացնող դեղամիջոցների ընդունումը անհրաժեշտ է երկար ժամանակ, երբեմն ողջ կյանքի ընթացքում: Սա կարող է հանգեցնել զարգացման կողմնակի ազդեցություն, և նաև զգալի նյութական արժեք է:
• Մշտական ​​սահմանափակող միջոցների անհրաժեշտությունը հանգեցնում է կյանքի որակի նվազմանը (մարդը պետք է սահմանափակվի որոշակի սննդով, անընդհատ քնի որոշակի դիրքով, չկռվի, չհագնի կիպ հագուստ):
• Բացի այդ, դեպքերի մոտավորապես 20%-ում նույնիսկ այս բոլոր միջոցների պահպանումն անարդյունավետ է մնում:

Հետո հարց է առաջանում վիրահատության և ռեֆլյուքսի անատոմիական նախադրյալների վերացման մասին։

Անկախ ռեֆլյուքսի պատճառներից, ֆոնդոպիկացիայի վիրահատության էությունը կերակրափող հետադարձ հոսքի համար խոչընդոտ ստեղծելն է։ Դրա համար կերակրափողի սփինտերն ամրացվում է ստամոքսի ֆոնի պատերից ձևավորված հատուկ զուգակցմամբ, ստամոքսն ինքնին կարվում է դիֆրագմային, իսկ անհրաժեշտության դեպքում կարվում է ընդլայնված դիֆրագմատիկ բացվածքը։

Տրանսորալ ֆոնդոպիկացիա – բժշկական անիմացիա

Ֆոնդոպլիկացիայի ցուցումներ

ԳԷԴ-ի վիրաբուժական բուժման հստակ չափանիշներ և բացարձակ ցուցումներ չկան: Գաստրոէնտերոլոգները հիմնականում պնդում են պահպանողական բուժում, վիրաբույժները, ինչպես միշտ, ավելի հավատարիմ են արմատական ​​մեթոդներին։ Վիրահատությունը սովորաբար առաջարկվում է հետևյալ դեպքերում.

1. Հիվանդության ախտանիշների պահպանումը, չնայած համարժեք երկարատև պահպանողական բուժմանը:
2. Կրկնվող էրոզիվ էզոֆագիտ.
3. Մեծ չափսեր դիֆրագմատիկ ճողվածքհանգեցնելով միջնադարյան օրգանների սեղմմանը:
4. Անեմիա էրոզիայից կամ ճողվածքային պարկի միկրոարյունահոսության պատճառով:
5. Բարեթի կերակրափող (նախաքաղցկեղային վիճակ).
6. Հիվանդի չհավատարմությունը երկարատև դեղամիջոցներին կամ անհանդուրժողականությունը պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներին:

Վիրահատությունից առաջ հետազոտություն

Ֆոնդոպլիկացիա է ընտրովի վիրահատություն. Շտապ օգնությունն անհրաժեշտ է խեղդվող հիաթալ ճողվածքի հազվադեպ դեպքերում:

Նախքան վիրահատությունը նշանակելը պետք է կատարվի մանրակրկիտ հետազոտություն: Պետք է հաստատել, որ ախտանշանները (այրոց, սննդի ռեգուրգիտացիա, դիսֆագիա, կրծքավանդակի անհանգստություն) իսկապես առաջացել են ռեֆլյուքսից և ոչ այլ պաթոլոգիայից։

Կերակրափողային ռեֆլյուքսի կասկածի դեպքում անհրաժեշտ թեստեր.

• կերակրափողի և ստամոքսի ֆիբրենդոսկոպիա.Թույլ է տալիս.
  1. Հաստատեք էզոֆագիտի առկայությունը:
  2. Սրտի չփակումը.
  3. Տես կերակրափողի նեղացում կամ լայնացում։
  4. Բացառել ուռուցքը.
  5. Կասկածեք հիաթալ ճողվածքի մասին և մոտավորապես գնահատեք դրա չափը:
• կերակրափողի ամենօրյա pH-մետրիա.Օգտագործելով այս մեթոդը, հաստատվում է թթվային պարունակության վերադարձը կերակրափող: Մեթոդը արժեքավոր է այն դեպքերում, երբ պաթոլոգիան չի հայտնաբերվում էնդոսկոպիկ եղանակով, բայց առկա են հիվանդության ախտանիշներ:
• կերակրափողի մանոմերիա.Թույլ է տալիս բացառել.
  1. Սրտի ախալազիա (սփինտերի ռեֆլեքսային թուլացման բացակայություն կուլ տալու ժամանակ):
  2. Գնահատեք կերակրափողի պերիստալտիկան, որը կարևոր է վիրաբուժական տեխնիկայի ընտրության համար (ամբողջական կամ թերի ֆոնդոպիկացիա):
• կերակրափողի և ստամոքսի ռենտգեն՝ գլխի ծայրը ցած վիճակում:Այն իրականացվում է կերակրափողային-դիֆրագմատիկ ճողվածքների համար՝ պարզելու դրա տեղայնացումը և չափերը։

Երբ կերակրափողային ռեֆլյուքս ախտորոշումը հաստատվում է և վիրահատության համար նախնական համաձայնություն է ստացվում, վիրահատությունից առնվազն 10 օր առաջ անհրաժեշտ է անցնել ստանդարտ նախավիրահատական ​​հետազոտություն.

Ֆոնդոպլիկացիայի հակացուցումները

• Սուր վարակիչ և քրոնիկական հիվանդությունների սրացում:
• Դեկոմպենսացված սրտային, երիկամային, լյարդի անբավարարություն:
• Ուռուցքաբանական հիվանդություններ.
• Լուրջ շաքարային դիաբետ.
• Ծանր վիճակ և ծերություն.

Եթե ​​հակացուցումներ չկան, և բոլոր հետազոտություններն ավարտված են, նշանակվում է վիրահատության օրը։ Վիրահատությունից երեքից հինգ օր առաջ բացառվում են բջջանյութով հարուստ մթերքները, շագանակագույն հացը, կաթը և թխած մթերքները: Դա անհրաժեշտ է հետվիրահատական ​​շրջանում գազի գոյացումը նվազեցնելու համար։ Վիրահատության նախօրեին թույլատրվում է թեթև ընթրիք վիրահատության առավոտյան;

Ֆոնդոպլիկացիայի տեսակները

Ոսկու ստանդարտ հակառեֆլյուքս վիրաբուժական բուժում Nissen fundoplication-ը մնում է: Ներկայումս դրա բազմաթիվ փոփոխություններ կան։ Որպես կանոն, յուրաքանչյուր վիրաբույժ օգտագործում է իր սիրելի մեթոդը։ Կան:

1. Բաց ֆոնդոպիկացիա.Մուտքը կարող է լինել.

• Կրծքային– կտրումը կատարվում է ձախ միջքաղաքային տարածության երկայնքով: Ներկայումս օգտագործվում է շատ հազվադեպ:
• Որովայնային.Կատարվում է վերին միջնադարյան լապարոտոմիա, հետ քաշվում է լյարդի ձախ բլիթը և կատարվում են անհրաժեշտ մանիպուլյացիաներ։

2. Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպիկացիա.Օրգանիզմի վրա ցածր տրավմատիկ ազդեցության պատճառով ավելի ու ավելի տարածված մեթոդ է:

Բացառությամբ տարբեր տեսակներմուտքը, ֆոնդոպիկացիաները տարբերվում են կերակրափողի շուրջ ձևավորված բռունցքի ծավալով (360, 270, 180 աստիճան), ինչպես նաև ստամոքսի ֆոնի մոբիլիզացված մասում (առջևի, հետևի):

ձախ՝ բաց ֆոնդոպիկացիա, աջ՝ լապարոսկոպիկ ֆոնդոպիկացիա

Fundoplications-ի ամենատարածված տեսակներն են.

• Ամբողջական 360 աստիճան հետին ֆոնդոպիկացիա:
• Առջևի մասնակի 270 աստիճան Բելսի ֆոնդոպիկացիա:
• Հետևի 270 աստիճան Toupet fundoplication.
• 180 աստիճան Dorou fundoplication.

Բաց հասանելիության վիրահատության փուլերը

Ֆոնդոպլիկացիայի վիրահատությունը կատարվում է ընդհանուր անզգայացման պայմաններում։

• Որովայնի վերին մասում որովայնի առաջային պատի վրա կտրվածք է արվում։
• Լյարդի ձախ բլիթը տեղափոխվում է կողք:
• Մոբիլիզացված են կերակրափողի ստորին հատվածը և ստամոքսի ֆոնդը։
• Բուգին տեղադրվում է կերակրափողի մեջ՝ որոշակի լույս ձևավորելու համար:
• Առջևի կամ հետևի պատըՍտամոքսի ֆոնդը (կախված ընտրված մեթոդից) փաթաթված է կերակրափողի ստորին հատվածին։ Ձևավորվում է մինչև 2 սմ երկարություն։
• Ստամոքսի պատերը կարվում են կերակրափողի պատը չներծծվող կարերով գրավելու համար։

Սրանք դասական ֆոնդոպիկացիայի փուլերն են։ Բայց դրանց կարելի է ավելացնել ուրիշները։ Այսպիսով, հիաթալ ճողվածքի առկայության դեպքում ճողվածքի ելուստը կրճատվում է մինչև որովայնի խոռոչըև ընդլայնված դիֆրագմատիկ բացվածքի կարում:

Թերի ֆոնդոպիկացիայի դեպքում ստամոքսի պատերը նույնպես փաթաթվում են կերակրափողի շուրջը, բայց ոչ կերակրափողի ամբողջ շրջագիծը, այլ մասամբ։ Այս դեպքում ստամոքսի պատերը չեն կարվում, այլ կարվում են կերակրափողի կողային պատերին։

Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպիկացիա

Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպլիկացիան առաջին անգամ առաջարկվել է 1991 թվականին։ Այս վիրահատությունը վերակենդանացրեց վիրաբուժական հակառեֆլյուքսային բուժման նկատմամբ հետաքրքրությունը (նախկինում ֆունդոպլիկացիան այնքան էլ տարածված չէր):

լապարոսկոպիկ ֆոնդոպիկացիա

Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպլիկացիայի էությունը նույնն է՝ կերակրափողի ստորին ծայրի շուրջ թեւի ձևավորում։ Վիրահատությունը կատարվում է առանց կտրվածքի, կատարվում են ընդամենը մի քանի (սովորաբար 4-5) պունկցիաներ. որովայնի պատը, որի միջոցով տեղադրվում են լապարոսկոպը և հատուկ գործիքները։

Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպիկացիայի առավելությունները.

1. Ավելի քիչ տրավմատիկ:
2. Ավելի քիչ ցավային սինդրոմ.
3. Հետվիրահատական ​​շրջանի կրճատում.
4. Արագ վերականգնում. Համաձայն լապարոսկոպիկ ֆոնդոպլիկացիայի ենթարկված հիվանդների ակնարկների, բոլոր ախտանիշները (այրոց, փորկապություն, դիսֆագիա) անհետանում են վիրահատությունից հետո հենց հաջորդ օրը:

Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է նշել լապարոսկոպիկ վիրաբուժության որոշ առանձնահատկություններ, որոնց կարելի է վերագրել մինուսներ:

• Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպլաստիկան ավելի երկար է տևում (միջինում 30 րոպե ավելի երկար, քան բաց ֆոնդոպլաստիկան):
• Լապարոսկոպիկ վիրահատությունից հետո թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկն ավելի մեծ է։
• Լապարոսկոպիկ ֆոնդոպլիկացիայի համար անհրաժեշտ են հատուկ սարքավորումներ և բարձր որակավորում ունեցող վիրաբույժներ, ինչը որոշակիորեն նվազեցնում է դրա հասանելիությունը: Նման գործողությունները սովորաբար վճարվում են:

Nissen fundoplication – վիրահատության տեսանյութ

Հետվիրահատական ​​շրջան

1. Վիրահատությունից հետո առաջին օրը կերակրափողում թողնում են քիթ-գաստրային խողովակ, ներարկում հեղուկ և աղի լուծույթներ. Որոշ կլինիկաներ օգտագործում են վաղ (6 ժամ հետո) խմելը:
2. Վարակումը կանխելու համար նշանակվում են հակաբիոտիկներ և ցավազրկողներ:
3. Հաջորդ օրը խորհուրդ է տրվում վեր կենալ և հեղուկ խմել։
4. Երկրորդ օրը կատարվում է կերակրափողի անցանելիության և փականի աշխատանքի ռենտգեն հետազոտություն։
5. Երրորդ օրը թույլատրվում է հեղուկ սնունդ (բուսական արգանակ):
6. Դիետան աստիճանաբար ընդլայնվում է, կարող եք խյուս, ապա փափուկ սնունդ ընդունել փոքր չափաբաժիններով.
7. Անցումը սովորական սննդակարգի տեղի է ունենում 4-6 շաբաթվա ընթացքում։

Քանի որ ֆոնդոպլիկացիան, ըստ էության, ստեղծում է միակողմանի փական, հիվանդը չի կարողանա փսխել և արդյունավետորեն չի փորկապի (ստամոքսում փակված օդը չի կարողանա փախչել կերակրափողով): Այս մասին հիվանդներին նախապես զգուշացրել են։

Այդ իսկ պատճառով ֆոնդոպլիկացիայի ենթարկված հիվանդներին խորհուրդ չի տրվում մեծ քանակությամբ գազավորված ըմպելիքներ խմել:

Հնարավոր բարդություններ ֆոնդոպիկացիայի վիրահատությունից հետո

Ռեցիդիվների և բարդությունների տոկոսը մնում է բավականին բարձր՝ մինչև 20%:

Հնարավոր բարդություններ վիրահատության ընթացքում և վաղ հետվիրահատական ​​շրջանում:

• Արյունահոսություն.
• Պնևմոթորաքս.
• Վարակիչ բարդություններ՝ պերիտոնիտի, մեդաստինիտի զարգացմամբ։
• Փայծաղի վնասվածք.
• Ստամոքսի կամ կերակրափողի պերֆորացիա.
• Կերակրափողի խցանումը վատ տեխնիկայի պատճառով (մանժետ, որը չափազանց ամուր է):
• Կիրառված կարերի ձախողում.

Այս բոլոր բարդությունները պահանջում են վաղ վերավիրահատություն:

Դիսֆագիայի հնարավոր ախտանիշները (կուլ տալու խանգարում) պատճառով հետվիրահատական ​​այտուց. Այս ախտանիշները կարող են տևել մինչև 4 շաբաթ և հատուկ բուժում չեն պահանջում։

Ուշ բարդություններ

1. Կտրուկ (ըմպանի նեղացում)՝ սպիական հյուսվածքի աճի պատճառով։
2. Կերակրափողի սայթաքում առաջացած բռունցքից, ռեֆլյուքսի ռեցիդիվ։
3. Բռունցքը ստամոքսի վրա սայթաքելը կարող է հանգեցնել դիսֆագիայի և խանգարման:
4. Դիֆրագմատիկ ճողվածքի ձևավորում.
5. Որովայնի առաջի պատի հետվիրահատական ​​ճողվածք.
6. Դիսֆագիա, գազեր:
7. Ստամոքսի ատոնիա վագուս նյարդի ճյուղի վնասման պատճառով:
8. Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ռեցիդիվ:

Հետվիրահատական ​​բարդությունների և ռեցիդիվների տոկոսը հիմնականում կախված է վիրահատող վիրաբույժի հմտություններից: Ուստի նպատակահարմար է վիրահատությունը կատարել լավ համբավ ունեցող հուսալի կլինիկայում, նման վիրահատություններ կատարելու բավարար փորձ ունեցող վիրաբույժի մոտ:

Բաց մուտքի վիրահատությունը հնարավոր է անվճար։ պարտադիր բժշկական ապահովագրության քաղաքականություն. Վճարովի լապարոսկոպիկ ֆոնդոպիկացիայի արժեքը կկազմի 50-100 հազար ռուբլի:

Տեսանյութ՝ հիվանդի կյանքը ֆոնդոպիկացիայից հետո, դասախոսություն