Հիատալ ճողվածք և ռեֆլյուքս էզոֆագիտ: Կլինիկա և ախտորոշում

Նրա անկյունը (W. His, 1863-1934, գերմանացի անատոմիստ)

կերակրափողի և ստամոքսի պատերի միջև ընկած անկյունը; G. արժեք ազդում է կերակրափողից սննդի անցման արագության վրա:

1. Փոքր բժշկական հանրագիտարան. - Մ.: Բժշկական հանրագիտարան: 1991-96 թթ 2. Նախ բժշկական օգնություն. - Մ.: Ռուսական մեծ հանրագիտարան: 1994 3. Հանրագիտարանային բառարան բժշկական տերմիններ. - Մ.: Սովետական ​​հանրագիտարան: - 1982-1984 թթ.

Տեսեք, թե ինչ է «Հիսայի անկյունը» այլ բառարաններում.

- (W. His, 1863 1934, գերմանացի անատոմիստ) կերակրափողի և ստամոքսի պատերի միջև ընկած անկյունը; G. արժեք ազդում է կերակրափողից ստամոքս անցնելու արագության վրա... Բժշկական մեծ բառարան

ՍԻՐՏ- ՍԻՐՏ. Բովանդակություն՝ Ի. Համեմատական ​​անատոմիա.......... 162 II. Անատոմիա և հյուսվածքաբանություն.......... 167 III. Համեմատական ​​ֆիզիոլոգիա......... 183 IV. Ֆիզիոլոգիա................... 188 V. Պաթոֆիզիոլոգիա................ 207 VI. Ֆիզիոլոգիա, pat.......

ԷԼԵԿՏՐԱԿԱՐԴԻՈԳՐԱՖԻԱ- ԷԼԵԿՏՐԱԿԱՐԴԻՈԳՐԱՖԻԱ, սրտում գրգռվածության ժամանակ առաջացող էլեկտրական երևույթների գրանցում, որն ունի. մեծ արժեքսրտի վիճակը գնահատելիս. Եթե ​​էլեկտրաֆիզիոլոգիայի պատմությունը սկսվի Գալվանիի հայտնի փորձից, որն ապացուցեց... Մեծ բժշկական հանրագիտարան

I Սիրտ Սիրտը (լատիներեն cor, հունարեն cardia) սնամեջ ֆիբրոմկանային օրգան է, որը, որպես պոմպ, ապահովում է արյան շարժումը շրջանառության համակարգում։ Անատոմիա Սիրտը գտնվում է առաջային միջաստինում(Mediastinum) պերիկարդիում միջև... ... Բժշկական հանրագիտարան

Էլեկտրասրտագրություն Էլեկտրասրտագրությունը նորմալ և պաթոլոգիական պայմաններում սրտի գործունեության էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրության մեթոդ է՝ հիմնված գրանցման և վերլուծության վրա։ էլեկտրական գործունեությունսրտամկանի տարածումը ամբողջ սրտով սրտի... Բժշկական հանրագիտարան

ՍՐՏԻ արատներ- ՍՐՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ. Բովանդակություն՝ I. Վիճակագրություն...................430 II. Անհատական ​​ձևեր P.S. Bicuspid փականի անբավարարություն. . . 431 Ձախ փորոքի բացվածքի նեղացում..........................................436 Աորտայի նեղացում. բացվածք... Մեծ բժշկական հանրագիտարան

Սրտի արատները ձեռք բերված օրգանական փոփոխություններ են փականներում կամ սրտի միջնապատի թերությունները, որոնք առաջանում են հիվանդություններից կամ վնասվածքներից: Սրտի արատների հետ կապված ներսրտային հեմոդինամիկայի խանգարումները ձևավորում են պաթոլոգիական պայմաններ... ... Բժշկական հանրագիտարան

I Միոկարդիտ Միոկարդիտ (միոկարդիտ; հունարեն + myos մկան + kardia սիրտ + itis) տերմին է, որը միավորում է սրտամկանի վնասվածքների տարբեր պատճառաբանությունների և պաթոգենեզի մի մեծ խումբ, որի հիմքն ու հիմնական բնութագիրը բորբոքումն է: Երկրորդական....... Բժշկական հանրագիտարան

Առողջ մարդկանց մոտ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը կարող է առաջանալ հիմնականում ցերեկային ժամերին՝ ուտելուց հետո (հետճաշից հետո), կերակուրների միջև ընկած ժամանակահատվածում (միջճաշի մեջ) և շատ ավելի քիչ հաճախ՝ գիշերը (ժ. հորիզոնական դիրք), բայց այս դեպքերում ներերակային pH-ը նվազում է մինչև 4,0-ից ոչ ավելի, քան կերակրափողի pH-ի մոնիտորինգի ընդհանուր ժամանակի 5%-ը:

Առողջ կամավորների մոտ օրվա ընթացքում pH-ի ներերակային մոնիտորինգի արդյունքները ցույց են տվել, որ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի դրվագները տեղի են ունենում ոչ ավելի, քան 50 վրկ. ընդհանուր տևողությունըոչ ավելի, քան 1 ժամ նորմալ պայմաններկերակրափողի ստորին երրորդում pH-ը 6.0 է։ Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ժամանակ pH-ը կամ նվազում է մինչև 4.0, երբ ստամոքսի թթվային պարունակությունը մտնում է կերակրափող, կամ աճում է մինչև 7.0, երբ տասներկումատնյա աղիքի պարունակությունը լեղու և ենթաստամոքսային գեղձի հյութի հետ խառնված մտնում է կերակրափող:

Սովորաբար, կերակրափողի լորձաթաղանթի (MU) վնասումը կանխելու համար ակտիվանում են հետևյալ պաշտպանիչ մեխանիզմները.

1. Antireflux արգելքի գործառույթգաստրոէզոֆագալ հանգույցը և կերակրափողի ստորին սփինտերը:
2. կերակրափողի մաքրում (մաքրում):
3. կերակրափողի լորձաթաղանթի դիմադրություն.
4. Ստամոքսի պարունակության ժամանակին հեռացում.
5. Ստամոքսի թթու ձևավորող ֆունկցիայի վերահսկում.

Խախտումներ են եղել առաջին երեք մեխանիզմների համակարգման մեջ ամենաբարձր արժեքըռեֆլյուքս հիվանդության զարգացման մեջ.

Հակառեֆլյուքսային արգելքի ֆունկցիայի նվազման ամենատարածված պատճառներն են.

1. Ճողվածքներ ընդմիջումդիֆրագմ (ռեֆլյուքսային էզոֆագիտով հիվանդների ավելի քան 94%-ը հիաթալ ճողվածք ունի):
2. Ինքնաբուխ թուլացումների (ռելաքսացիաների) հաճախականության ավելացում:
3. Ստորին կերակրափողի սֆինտերում ճնշման նվազում:

Հակառեֆլյուքսային մեխանիզմի գործողությունն ապահովվում է հետևյալ գործոններով.

• կերակրափողի որովայնային մասի երկարությունը;
• His-ի անկյունը (սուր անկյուն, որով կերակրափողը մտնում է ստամոքս, սովորաբար դրա չափերը տատանվում են 20-ից 90 աստիճանի սահմաններում՝ կախված մարդու կազմվածքից);
• դիֆրագմայի ոտքեր;
• Գուբարևի ծալքը, որը ձևավորվում է կարդիի լորձաթաղանթով:

Դիֆրագմայի կերակրափողային բացվածքում կերակրափողի ամրագրման մեջ կարևոր տեղ է զբաղեցնում Մորոզով-Սավվին կապանը (դիաֆրագմատիկ-երակային կապան): Այն դիմադրում է կարդիի դեպի վեր ձգմանը, ինչը թույլ է տալիս շարժումներ կերակրափողում կուլ տալու, հազի և փսխման ժամանակ: Որովայնային հատվածը նույնպես նպաստում է կերակրափողի ամրացմանը. աջ կողմում կերակրափողի որովայնային հատվածը պահվում է լյարդ-ստամոքսային կապան ձևավորող երկու որովայնային շերտերով, իսկ հետևում՝ որովայնի ստամոքս-ենթաստամոքսային գեղձի ծալքով: Պարէզոֆագեալ ճարպային հյուսվածք, ստամոքսի գազային պղպջակը և լյարդի ձախ բլիթը նույնպես նպաստում են կերակրափողի ֆիքսմանը։ Մկանային մանրաթելերի ատրոֆիան կերակրափողի բացվածքի տարածքում և, առաջին հերթին, Մորոզով-Սավվին կապանները, որոնք առաջանում են տարիքի հետ կամ այլ պատճառներով, հանգեցնում են դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի ընդլայնմանը, «ճողվածքային բացվածքի» ձևավորում, կերակրափողի շարժունակության բարձրացում և նախատրամադրում է հիաթալ ճողվածքի զարգացմանը:

Հիատալ ճողվածքը (HH) քրոնիկ կրկնվող հիվանդություն է, որը կապված է որովայնի կերակրափողի, կարդիի, ստամոքսի վերին հատվածի և երբեմն աղիքային հանգույցների տեղաշարժի հետ՝ դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքով կրծքավանդակի խոռոչ (հետին միջաստինում): Հիաթալ ճողվածքի առաջին նկարագրությունները պատկանում են ֆրանսիացի վիրաբույժ Պարե Ամբրուազին (1579) և իտալացի անատոմիկ Գ.Մորգանին (1769): Հիաթալ ճողվածքի հայտնաբերման հաճախականությունը տատանվում է 3%-ից 33%-ի սահմաններում, իսկ ծերության ժամանակ՝ մինչև 50%-ի: Հիաթալ ճողվածքները կազմում են բոլոր ճողվածքների 98%-ը: Կարևոր է նշել, որ հիվանդների 50%-ի մոտ այն չի առաջացնում որևէ կլինիկական դրսևորում և, հետևաբար, չի ախտորոշվում։

Ընդգծել բնածին ճողվածքներ, որի ձևավորումը կապված է դիֆրագմայի մկանների և բացվածքների անհավասար զարգացման, ստամոքսի որովայնի խոռոչի թերի իջնելու, օդա-աղիքային պարկերի ջնջման, թուլության հետ։ շարակցական հյուսվածքդիֆրագմայի կերակրափողի և աորտայի բացվածքներում. Մեծահասակների մոտ հիաթալ ճողվածքների մեծ մասը ձեռք է բերվում և ձևավորվում է տարբեր գործոնների համակցված ազդեցության արդյունքում, որոնց հիմնական դերը խաղում է շարակցական հյուսվածքի կառուցվածքների թուլությունը և դիֆրագմայի կերակրափողային բացվածքը կազմող մկանային մանրաթելերի ատրոֆիան: , ներորովայնային ճնշման ավելացում և կերակրափողի ձգում դեպի վեր՝ մարսողական տրակտի դիսկինեզիաների և կերակրափողի հիվանդությունների ժամանակ։

Ըստ N. Bellmann et al. (1972), հիաթալ ճողվածքն է ընդհանուր ախտանիշշարակցական հյուսվածքի ընդհանրացված թուլություն (փոքր կոլագենոզ): Ենթադրվում է, որ պաթոգենեզը պայմանավորված է ասկորբինաթթվի անբավարար կլանմամբ և կոլագենի սինթեզի խախտմամբ։ Դիտարկումները ցույց են տալիս հաճախակի համակցություններՃողվածք այլ տեղայնացման ճողվածքներով՝ աճուկ, պորտալար, որովայնի սպիտակ գիծ, ​​վարիկոզ ստորին վերջույթներ, աղեստամոքսային տրակտի դիվերտիկուլոզը, հաստատում են այս վարկածը։

Ներորովայնային ճնշման բարձրացում նկատվում է արտահայտված գազերի, համառ փորկապության, հղիության, հատկապես կրկնվող, անզուսպ փսխումների, ծանր և համառ հազի դեպքում (հայտնի է, որ հիվանդության երկար պատմություն ունեցող քրոնիկ օբստրուկտիվ բրոնխիտով հիվանդների 50%-ը ունի հիաթալ ճողվածք), ասցիտ, եթե որովայնի խոռոչըխոշոր ուռուցքներ՝ ծանր գիրության աստիճանով։ Ճողվածքները հաճախ ձևավորվում են ծանր ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից հետո, հատկապես չմարզված անհատների մոտ: Ճողվածքի զարգացման այս մեխանիզմը նկատվում է երիտասարդների մոտ։ Նաև ճողվածքի առաջացման պաթոգենեզում որոշ հեղինակներ կարևորում են տրավման և որովայնի վիրահատությունը, մասնավորապես ստամոքսի հեռացումը։

կերակրափողի ֆունկցիոնալ խանգարումներ (դիսկինեզիա) հաճախ առաջանում են ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի պեպտիկ խոցերով, քրոնիկ խոլեցիստիտով, քրոնիկ պանկրեատիտև մարսողական համակարգի այլ հիվանդություններ: Կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիայի դեպքում նրա երկայնական կծկումները հանգեցնում են կերակրափողի ձգմանը դեպի վեր և նպաստում հիաթալ ճողվածքի զարգացմանը: Հայտնի են Կաստենայի եռյակը (ՀՀ, քրոնիկ խոլեցիստիտ, տասներկումատնյա աղիքի խոց) և Սենտի եռյակը (ՀՀ, քրոնիկ խոլեցիստիտ, հաստ աղիքի դիվերտիկուլոզ)։ Ա.Լ. Գրեբենևը հայտնաբերել է քրոնիկ խոլեցիստիտ և խոլելիտիասհիաթալ ճողվածքով հիվանդների մոտ 12% դեպքերում, իսկ տասներկումատնյա աղիքի խոցով` 23%:

Հիատալ ճողվածքի միասնական դասակարգում չկա: Ըստ դասակարգման, որը հիմնված է անատոմիական առանձնահատկություններՃողվածքն առանձնանում է սահող (առանցքային, առանցքային) ճողվածքով, որը բնութագրվում է նրանով, որ կերակրափողի որովայնային մասը, կարդիան և ստամոքսի ֆոնդը կարող են ազատորեն ներթափանցել կրծքավանդակի խոռոչ՝ դիֆրագմայի ընդլայնված կերակրափողային բացվածքով և վերադառնալ որովայնի խոռոչը. Եվ նաև պարէզոֆագեալ, որի դեպքում կերակրափողի և կարդիի վերջնամասը մնում է դիֆրագմայի տակ, իսկ ստամոքսի հիմքի մի մասը թափանցում է կրծքավանդակի խոռոչ և գտնվում է կրծքային կերակրափողի կողքին։ Ճողվածքի խառը տարբերակով նկատվում է առանցքային և պարէզոֆագիալ ճողվածքների համակցություն։

Ըստ ռադիոլոգիական դրսևորումների՝ կախված ստամոքսի կրծքավանդակի մեջ ընկնելու (էվենտրացիայի) չափից՝ Ի.Լ. Թագերը և Ա.Ա. Lipko (1965), կան երեք աստիճանի hiatal ճողվածք.

I աստիճանի հիաթալ ճողվածքի դեպքում որովայնի կերակրափողը գտնվում է կրծքավանդակի խոռոչում՝ դիֆրագմայի վերևում, կարդիան՝ դիֆրագմայի մակարդակում, իսկ ստամոքսը բարձրացված է դիֆրագմայի տակ։ Որովայնի հատվածի չափազանց մեծ տեղաշարժը համարվում է սկզբնական ճողվածք (ուղղահայաց տեղաշարժը սովորաբար չի գերազանցում 3-4 սմ): II աստիճանի հիաթալ ճողվածքի դեպքում գավիթը և կարդիան ընկած են դիֆրագմայի տակ, իսկ ստամոքսի լորձաթաղանթի ծալքերը տեսանելի են դիֆրագմատիկ բացվածքում: Հիաթալ ճողվածքով III աստիճանկերակրափողի որովայնային հատվածի և կարդիի հետ միասին ստամոքսի մի մասը (մարմնի, անտրամ) նույնպես ընկնում է կրծքավանդակի խոռոչ։

Ըստ կլինիկական դասակարգումներՃողվածքները (V.Kh. Vasilenko and A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky and N.N. Kanshin, 1962) տարբերակում են ֆիքսված և ոչ ֆիքսված ճողվածքները: Ըստ Ն.Ն. Կանշինա, միջողնային ճողվածքի ֆիքսացիան առաջանում է ոչ թե սոսնձման պրոցեսի, այլ ներկրծքային բացասական ճնշման պատճառով։ Հիաթալ ճողվածքի ամրագրումը և չափը հակադարձ հարաբերության մեջ են՝ որքան փոքր է ճողվածքը, այնքան մեծ է նրա շարժունակությունը և աճելու միտումը, և հակառակը, որքան մեծ է ճողվածքը, այնքան հաճախ է այն ամրագրված և կայուն չափերով։ Ճողվածքները բաժանվում են՝ կախված այն օրգաններից, որոնք կազմում են ճողվածքային պարկ(կերակրափողային, սրտային, ֆունդալ, անտրալ, ենթատոտալ և ընդհանուր ստամոքս, աղիքային, օմենտալ), մեկուսացված է բնածին կարճ կերակրափողը (կրծքային ստամոքսը): Բացի այդ, կա ճողվածքի դասակարգում՝ կախված ճողվածքի առկայության հետևանքով առաջացող բարդություններից, որոնց առաջին տեղը ռեֆլյուքսային էզոֆագիտն է։ Արատավոր շրջան է առաջանում, երբ ճողվածքը հանգեցնում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի, իսկ վերջինս նպաստում է ճողվածքի ավելացմանը՝ ձգողական մեխանիզմի պատճառով, ինչպես նաև սպի-բորբոքային պրոցեսի արդյունքում կերակրափողի կրճատմանը։

Սրտի փակման մեխանիզմում հիմնական դերը խաղում է կերակրափողի ստորին սփինտերը (LES): LES-ը հարթ մկանների խտացում է, որը գտնվում է կերակրափողի միացման կետում ստամոքսի կարդիի հետ, 3-4 սմ երկարությամբ, հատուկ ինքնավարությամբ: շարժիչային գործունեություն, սեփական ներխուժում, արյան մատակարարում։ Այս հատկանիշները հնարավորություն են տալիս տարբերակել կերակրափողի ստորին սփինտերը՝ որպես առանձին մորֆոֆունկցիոնալ գոյացություն։ Ստորին կերակրափողային սփինտերի թուլացումը խթանում է թափառող նյարդը նախագանգլիոնային խոլիներգիկ մանրաթելերի և հետգանգլիոնային ոչ քոլիներգիկ և ոչ ադրեներգիկ նյարդաթելերի միջոցով: Սիմպաթիկ ազդակները բարձրացնում են կերակրափողի ստորին սփինտերի տոնուսը։ Բացի այդ, կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի հարթ մկանների միոգեն հատկությունների վրա ազդում են տարբեր հումորալ գործոններ՝ գաստրին, մոտիլին, հիստամին, բմբեզին, վազոպրեսին, պրոստագլանդին F 2 a ալֆա-ադրեներգիկ ագոնիստներ, բետա-բլոկլերներ՝ մեծացնում են երանգի տոնուսը: կերակրափողի ստորին սփինտերը, իսկ սեկրետինը, գլյուկագոնը, խոլեցիստոկինինը, նեյրոտենզինը, ստամոքսի արգելակող պոլիպեպտիդը, պրոգեստերոնը, պրոստագլանդինը, ալֆա-բլոկլերները, բետա-ագոնիստները, դոֆամինը - նվազեցնում են կերակրափողի ստորին սֆինտերի տոնուսը: Հանգստի ժամանակ կերակրափողի մկանաթելերը գտնվում են տոնիկ կծկման վիճակում, հետևաբար առողջ մարդու մոտ հանգստի պայմաններում կերակրափողը փակ է, մինչդեռ կերակրափողի ստորին սֆֆինտերում ստեղծվում է 10-ից 30 մմ Hg ճնշում։ Արվեստ. (կախված շնչառության փուլից): Ստորին կերակրափողի սփինտերի նվազագույն ճնշումը որոշվում է ուտելուց հետո, առավելագույնը՝ գիշերը։ Կուլ տալու շարժումների ժամանակ կերակրափողի ստորին սփինտերի մկանային տոնուսը նվազում է և սնունդը ստամոքս անցնելուց հետո կերակրափողի ստորին հատվածի լույսը փակվում է։ GERD-ի դեպքում տեղի է ունենում կերակրափողի ստորին սփինտերի հիպոթենզիա կամ ատոնիա, որը հազվադեպ է հասնում 10 մմ Hg-ի: Արվեստ.

Ստորին կերակրափողի սփինտերի ինքնաբուխ (կամ անցողիկ) թուլացման պաթոֆիզիոլոգիական մեխանիզմները դեռ ամբողջությամբ չեն հասկացվել: Հնարավոր է, դա կախված է խոլիներգիկ ազդեցության խախտման կամ ազոտի օքսիդի արգելակող ազդեցության աճից: Սովորաբար կերակրափողի ստորին սփինտերի թուլացումը տևում է 5-30 վրկ։ GERD-ով հիվանդների մեծամասնության մոտ նկատվում են կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի ինքնաբուխ թուլացման կրկնվող դրվագներ, որոնք չեն կարող համարժեքորեն վերահսկվել: Կերակրափողի ստորին սփինտերի անցողիկ թուլացումները կարող են պատասխան լինել թերի կուլ տալու և փքվածության, ուստի ռեֆլյուքսային դրվագները հաճախ տեղի են ունենում ուտելուց հետո:

Ստորին կերակրափողի սփինտերի թուլացումները կարող են կապված լինել կուլ տալու հետ, որը նկատվում է ռեֆլյուքսային դրվագների 5-10%-ի դեպքում, դրանց պատճառը կերակրափողի պերիստալտիկայի խանգարումն է։ Հարկ է նշել, որ ժամանակակից պրոկինետիկան բավականաչափ արդյունավետ չէ կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի թուլացման դրվագների քանակի նվազեցման համար։ Ապագայում մենք դեռ պետք է վերծանենք կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի գործառույթը կարգավորող մեխանիզմները և ներդնենք դրանք կլինիկական պրակտիկանոր պրոկինետիկ դեղամիջոցներ.

Ստորին կերակրափողի սփինտերի ինքնաբուխ թուլացման (ռելաքսացիայի) ավելի հաճախակի դրվագներին տանող պատճառները.

• կերակրափողի պերիստալտիկայի խանգարում (կերակրափողային դիսկինեզիա), որը հանգեցնում է կերակրափողի անկյան հարթեցմանը, ճնշման նվազմանը ստորին մասըկերակրափողը կրծքավանդակում. Սա հաճախ նպաստում է նևրոտիկ վիճակհիվանդ կամ հիվանդություններ, ինչպիսիք են համակարգային սկլերոդերման, դիֆրագմատիկ ճողվածքը;
• հապճեպ, արագ և առատ կերակուրներ, որոնց ընթացքում մեծ քանակությամբ օդ է կուլ տալիս, ինչը հանգեցնում է ներգաստրային ճնշման բարձրացման, կերակրափողի ստորին սֆինտերի թուլացման (հաղթահարելով դրա դիմադրությունը) և ստամոքսի պարունակության վերադարձը կերակրափող;
• վետորիզմ;
• պեպտիկ խոց (հատկապես խոցի տեղայնացումով տասներկումատնյա աղիքում), մինչդեռ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս նկատվում է հիվանդների 1/2-ի մոտ.
• ցանկացած էթիոլոգիայի դիոդենոստազ;
• յուղոտ մսի, հրակայուն ճարպերի (խոզի ճարպ), ալյուրից (մակարոնեղեն, արիշտա, կարագով թխվածքաբլիթներ, հաց), կծու համեմունքներ, տապակած մթերքների չափից ավելի օգտագործումը (այս տեսակի սննդամթերքները նպաստում են ստամոքսում սննդի զանգվածների երկարատև պահպանմանը և ներորովայնի ավելացմանը): ճնշում):

Այս գործոնները առաջացնում են ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի ռեֆլյուքս պարունակող ագրեսիվ գործոններ՝ աղաթթու, պեպսին, լեղաթթուներ, որոնք վնասում են կերակրափողի լորձաթաղանթը։ Նման վնասը զարգանում է ռեֆլյուքսատի բավական երկար շփման դեպքում (օրական 1 ժամից ավելի) կերակրափողի լորձաթաղանթի հետ, ինչպես նաև պաշտպանիչ մեխանիզմների անբավարար գործողությամբ:

GERD-ի պաթոգենեզի երկրորդ գործոնը կերակրափողի մաքրման նվազումն է, որը բաղկացած է քիմիական նյութից. peristalsis և կրծքային կերակրափողի պատի տոնուսի նվազում:

Կերակրափողը շարունակաբար մաքրվում է թուքը կուլ տալու, սնունդ և հեղուկներ ընդունելու, կերակրափողի ենթամեկուսային լորձաթաղանթի գեղձերի սեկրեցների և ձգողականության միջոցով: GERD-ով նկատվում է ստամոքսի պարունակության ագրեսիվ գործոնների երկարատև շփում (ազդեցություն) կերակրափողի լորձաթաղանթի հետ, կերակրափողի մաքրման ակտիվության նվազում և դրա ժամանակի երկարացում (սովորաբար այն միջինը 400 վրկ է, գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ՝ 600։ -800 վ, այսինքն՝ գրեթե կրկնապատկվել է) ։ Դա տեղի է ունենում կերակրափողի դիսմոտիլիայի (կերակրափողային դիսկինեզիա, համակարգային սկլերոդերմա և այլ հիվանդություններ) և թքագեղձերի դիսֆունկցիայի հետևանքով (առողջ մարդկանց մոտ թքի քանակն ու բաղադրությունը կարգավորվում է կերակրափողի թքի ռեֆլեքսով, որը խաթարվում է տարեցների մոտ և էզոֆագիտով): Անբավարար թուքը հնարավոր է կենտրոնական նյարդային համակարգի օրգանական և ֆունկցիոնալ հիվանդությունների, էնդոկրին հիվանդությունների դեպքում (շաքարային դիաբետ, թունավոր խոպոպ, հիպոթիրեոզ), սկլերոդերմա, Սյոգրենի համախտանիշ, թքագեղձերի հիվանդություններ, գլխի և պարանոցի ուռուցքների ճառագայթային թերապիայի ժամանակ, հակաքոլիներգիկ միջոցներով բուժման ժամանակ։

Կերակրափողի լորձաթաղանթի դիմադրությունը որոշվում է պաշտպանիչ համակարգ, որը բաղկացած է երեք հիմնական մասերից.

• նախաէպիթելային պաշտպանություն (թքագեղձեր, կերակրափողի ենթամեկուսային լորձաթաղանթի գեղձեր), ներառյալ մուկին, ոչ մուկինային սպիտակուցներ, բիկարբոնատներ, պրոստագլանդին E 2, էպիդերմիսի աճի գործոն;
• էպիթելային պաշտպանություն - կերակրափողի լորձաթաղանթի նորմալ վերականգնում, որը կարելի է բաժանել կառուցվածքային (բջջային թաղանթներ, միջբջջային հանգույցային համալիրներ) և ֆունկցիոնալ (էպիթելային Na + /H + տրանսպորտ, Na + կախված տրանսպորտ CI-/HCO3; ներբջջային և արտաբջջային բուֆերային համակարգեր; բջիջների բազմացում և տարբերակում);
• հետէպիթելային պաշտպանություն (նորմալ արյան հոսք և հյուսվածքների նորմալ թթու-բազային հավասարակշռություն):

Ելնելով վերը նշվածից՝ կարելի է պնդել, որ ԳԷՀ-ն առաջանում է, երբ առկա է ստամոքսի պարունակության ագրեսիվ գործոնների և պաշտպանիչ գործոնների միջև անհավասարակշռություն՝ ագրեսիվ գործոնների հստակ գերակշռությամբ:

Հիատալ ճողվածքը կամ հիաթուսի ճողվածքը շատ տարածված վիճակ է: Փորձառու ռադիոլոգները, ովքեր ճիշտ զննում են հիվանդներին, դա հայտնաբերում են «ստամոքսի» գանգատների համար ստամոքսի ֆտորոգրաֆիայի ենթարկվածների 5-10%-ի մոտ»։

Առաջին խոշոր կենցաղային աշխատանքը, որը նվիրված էր հիաթուսային ճողվածքի ուսումնասիրությանը, 1949 թվականին պաշտպանված ռենտգենաբան Է.Մ.Կագանի թեկնածուական ատենախոսությունն էր: Ս.

Այս տիպի դիֆրագմատիկ ճողվածքով հիվանդներին մենք սկսել ենք վիրահատել 40-ականների վերջից, իսկ 1959 թվականին մեր աշխատակցին հանձնարարել ենք ավելի մանրամասն ուսումնասիրել այս խնդիրը։ 1963 թվականին պաշտպանել է թեկնածուական ատենախոսություն, իսկ այժմ ավարտել է իր դոկտորականը։ Մեր կլինիկայի աշխատակիցները պաշտպանել են նաև թեկնածուական ատենախոսություններ կերակրափողի կարճացումով հիաթալ ճողվածքների ուսումնասիրության (A.F. Chernousov, 1965) և հիաթուսային ճողվածքով բարդացած պեպտիկ էզոֆագիտի ախտորոշման վերաբերյալ (V.M. Arablinsky, 1966):

Այս խնդրի համակողմանի ուսումնասիրությունը թույլ է տվել մեր կլինիկային ձեռք բերել զգալի փորձ հիաթալ ճողվածքների ախտորոշման և բուժման գործում, որն ամփոփված է մի շարք աշխատանքներում:

Նախքան հիաթալ ճողվածքների քննարկմանը անցնելը, անհրաժեշտ է հիշել էկզոֆագոկարդիալ շրջանի որոշ անատոմիական և ֆիզիոլոգիական առանձնահատկություններ:

Սովորաբար, կերակրափողը հոսում է ստամոքս՝ դիֆրագմայի տակից՝ նախ անցնելով հատուկ բացվածքով՝ հիաթուս էզոֆագուս, որը ձևավորվում է դիֆրագմայի գոտկային հատվածի միջային ոտքերով։ Այս բացվածքում կերակրափողն ամրացվում է կերակրափողային-ֆրենիկ թաղանթի միջոցով, որը հանդիսանում է դիֆրագմատիկ կիսագնդը ծածկող ֆասիայի շարունակությունը։

Կերակրափողի միաձուլումը ստամոքսի հետ տեղի է ունենում սուր անկյան տակ (Hi-ի անկյուն), որի գագաթին համապատասխան լորձաթաղանթի ծալքերը դուրս են գալիս ստամոքսի լույսի մեջ՝ հանդես գալով որպես սրտի փականի (Գուբարևի փական) (նկ. 123):

Բացի փականից, կարդի տարածքում կա նաև սփինտեր, սակայն անատոմիական առումով այն վատ է արտահայտված։ Մկանային կապոցների հստակ խտացում չկա, ինչպես նկատվում է, օրինակ, պիլորային գոտում, իսկ սփինտերի դերը խաղում է կերակրափողի վերջավոր մասի մկանային թաղանթի շրջանաձև շերտը։ Կերակրափողի վերջին 3-4 սմ-ը կոչվում է գաստրոէզոֆագեալ գավիթ (vestibulum gastrooesophageale) կամ ֆիզիոլոգիական կարդիա։

Մկանային շերտի շրջանաձև շերտը ֆիզիոլոգիական կարդի տարածքում կուլ տալու գործողությունից դուրս չափավոր սպաստիկ կծկվում է: Այս կծկումը գուբարևյան փականի գործողության հետ մեկտեղ կանխում է ստամոքսի պարունակության հոսքը։ Կուլ տալու ժամանակ կերակրափողի սփինտերը ռեֆլեքսորեն թուլանում է, և կարդիան դառնում է անցանելի։ Հետո սփինտերը նորից կծկվում է, ինչը նույնպես հանգեցնում է գուբարևյան փականի փակմանը։

Համար վերջին տարիներինՊարզվել է, որ դիֆրագմը (այսինքն՝ նրա մկանային կապոցները, որոնք կազմում են կերակրափողի խոռոչի եզրերը) չի մասնակցում սրտի փակմանը և վերջինիս արտաքին սփինտերը չէ։ Չափելով ներերակային ճնշումը, պարզվել է, որ կերակրափողի սփինտերի կծկման ուժը շատ աննշան է, բայց առողջ մարդկանց մոտ ֆիզիոլոգիական սրտի տարածքում աճող ճնշման գոտին շատ հստակ բացահայտված է: Ֆիզիոլոգիական հանգստի վիճակում՝ ամենաշատը արյան բարձր ճնշումհայտնվում է կերակրափողի շրջանում, իսկ ստամոքսում և կերակրափողում այն ​​ավելի ցածր է. կուլ տալու շարժումից անմիջապես հետո կարդիան ռեֆլեքսորեն բացվում է:

Գոյություն ունեն հիտալային ճողվածքների մի քանի տեսակներ. Առաջին դասակարգումը, որը հիմք է հանդիսացել բոլոր հաջորդների համար, առաջարկվել է 1926 թվականին Ակերլունդի կողմից։ Նա դրանք բաժանեց երեք տեսակի.

1. ճողվածքներ կերակրափողի բնածին կարճացումով, պարէզոֆագեալ ճողվածքներ,
2. մնացած հիաթալ ճողվածքները (հետագայում կոչվեցին սահող ճողվածքներ):

Մեր կլինիկան ընդունել է հետևյալ դասակարգումը (նկ. 124).

Ավելի տարածված են սահող հիաթալ ճողվածքները: Նրանք այդպես են կոչվում ոչ այն պատճառով, որ ճողվածքի պարունակությունը կարող է շարժվել վեր ու վար, այլ ազդրի համապատասխան տիպի անալոգիայով և inguinal ճողվածքներ. Բանն այն է, որ հետևի պատըՍտամոքսի կարդիի վերին մասը ծածկված չէ որովայնով, ինչի հետևանքով, երբ կարդիան դեպի վեր է տեղաշարժվում միջաստինում, ստամոքսի պատի այս հատվածը մասնակցում է ճողվածքի պարկի ձևավորմանը։ Այս հիման վրա ճողվածքը դասակարգվում է որպես սահող: Սահող հիաթալ ճողվածքները երբեմն կոչվում են նաև առանցքային ճողվածքներ, քանի որ տեղաշարժը տեղի է ունենում կերակրափողի առանցքի երկայնքով:

Պարէզոֆագիալ ճողվածքների դեպքում կարդիան մնում է ֆիքսված դիֆրագմայի տակ, և որովայնի այս կամ այն ​​օրգանը տեղափոխվում է կերակրափողի կողքին գտնվող միջաստինում: Հետեւաբար, ճողվածքը կոչվում է պարէզոֆագեալ, այսինքն՝ պարէզոֆագեալ:

Լոգարիթմական ճողվածքները կարող են ֆիքսված կամ չֆիքսված լինել վերջին դեպքում դրանք ինքնուրույն կրճատվում են, երբ հիվանդը գտնվում է ուղիղ դիրքում: Ճողվածքներ մեծ չափսեր(կարդիոֆունդալ և հսկա) միշտ ֆիքսված են կրծքային խոռոչի ներծծման գործողության պատճառով: Ճողվածքի ամրացումը կապված է կերակրափողի կարճացման հետ։ Վերջինս կարող է բնածին լինել՝ կախված սաղմի զարգացման աննորմալությունից։ Բնածին «կարճ կերակրափողով» հիվանդներին սովորաբար հսկում են մանկական վիրաբույժները: Մեծահասակների մոտ կերակրափողի կրճատումը դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում ձեռք է բերվում։ Այս պաթոլոգիայի զարգացման պատճառների վրա կանդրադառնանք ստորև։ Կերակրափողի կրճատումը բաժանվում է երկու աստիճանի. Առաջին աստիճանը կրճատելիս կարդիան ամրացվում է դիֆրագմից 4 սմ-ից ոչ բարձր։ Ավելի նշանակալի կրճատումը դասակարգվում է որպես II աստիճան:

Վերնագրեր որոշակի տեսակներՄենք տեղեկատվություն ենք տալիս հիաթալ ճողվածքների մասին՝ կախված նրանից, թե որ օրգանը կամ օրգանի մասն է ներգրավված ճողվածքի ձևավորման մեջ։ Այսպիսով, երբ ստամոքսի փոքր հարակից տարածքով կարդիան տեղափոխվում է միջաստինի մեջ, մենք խոսում ենք սրտի հիտալային ճողվածքի մասին: Եթե, բացի կարդիայից, ճողվածքի բացվածքով առաջանում է նաև ստամոքսի ֆոնդը, ապա այդպիսի ճողվածքը մենք անվանում ենք կարդիոֆունդիկ։ Նախկինում մենք որպես առանձին տիպ հայտնաբերեցինք ստամոքսի ենթատոտալ և ընդհանուր ճողվածքները, բայց ավելի ճիշտ է դրանք դասակարգել որպես սահող, քանի որ դրանք սրտամկանի ճողվածքների հետագա աճի հետևանք են: Այսպիսով, ճողվածքի միայն անվանումը շատ հստակ պատկերացում է տալիս դրա պաթոլոգիական էության մասին:

Ինչ վերաբերում է ճողվածքների ծագումըկերակրափողի բացվածքը, ապա, ինչպես այլ տեղայնացման ճողվածքները, կարող են լինել բնածին և ձեռքբերովի: Ձեռքբերովի հիաթուսային ճողվածքը նկատվում է շատ ավելի հաճախ, և դրանց ծագման մեջ էական դեր է խաղում տարիքի հետ կապված փոփոխություններ. Դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում այս ճողվածքները, մեր դիտարկումներով, նկատվում են 40 տարեկանից հետո։ Ի լրումն տարիքի հետ կապված ինվոլյուցիայի և կերակրափողի և դիֆրագմայի միջև կապի թուլացման, կերակրափողի խոռոչի ընդլայնումից բացի, մեծ նշանակություն ունի ճողվածքի ձևավորման ժառանգական սահմանադրական նախատրամադրվածությունը: Դա կախված է մեզենխիալ հյուսվածքի բնածին թուլությունից։ Նման հիվանդների մոտ, բացի հիաթուսային ճողվածքից, այլ տեղայնացման ճողվածքները, հարթաթաթությունը, varicose veinsստորին վերջույթների երակները.

Այս կամ այն ​​պատճառով կերակրափողի և դիֆրագմայի միջև կապի թուլացումը այն ֆոնն է, որի վրա առաջանում է ճողվածք։ Ձևավորման անմիջական մեխանիզմում կարելի է առանձնացնել երկու տեսակի գործոններ՝ պուլսիա և ձգում։

Զարկերակային գործոն- սա ներորովայնային ճնշման բարձրացում է՝ ծանր ֆիզիկական ակտիվություն, չափից շատ ուտել, գազեր, փորկապություն, հղիություն, ամուր գոտիներ և կորսետներ կրել, որովայնի խոռոչի մեծ ուռուցքներով և կիստաներով:

Ձգողական գործոնկապված է կերակրափողի երկայնական մկանների կծկման հետ:

Բազմաթիվ հետազոտողներ փորձնականորեն հաստատել են, որ թափառող նյարդերի ճյուղերի կամ դրանցից նյարդայնացած օրգանների գրգռումը առաջացնում է կերակրափողի ռեֆլեքսային երկայնական կծկում։ Այս դեպքում կարդիան ձգվում է դեպի վեր։ Տարբեր քրոնիկական հիվանդությունների դեպքում, որոնք նյարդայնանում են թափառող նյարդերով, կերակրափողի նման հակումը դեպի երկայնական կծկում կարող է հանգեցնել ձգողական ճողվածքի առաջացման: Փսխման ակտի համար անհրաժեշտ է նաև կերակրափողի երկայնական կծկում: Ուստի հաճախակի փսխումները նույնպես նպաստում են հիաթալ ճողվածքի առաջացմանը։

Դա կերակրափողի սպաստիկ երկայնական կծկումն է, որին մենք առանձնահատուկ նշանակություն ենք տալիս այս օրգանի ձեռքբերովի կրճատման ծագման հարցում։ Կերակրափողի կրճատման երկրորդ պատճառը պեպտիկ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի հետևանքով նրա պատում սպիական հյուսվածքի առաջացումն է։

Կլինիկա.Սահող հիաթալ ճողվածքների կլինիկական պատկերը հիմնականում կախված է սրտի փականային ֆունկցիայի խանգարումից: Երբ կարդիան շարժվում է դեպի վեր, His-ի անկյունը դառնում է բութ, ինչը հանգեցնում է լորձաթաղանթի ծալքերի հարթմանը, որոնք գործում են որպես փական։ Էզոֆագոսրտային սփինտերի թույլ տոնուսը դառնում է ի վիճակի չէ դիմակայել ներգաստրային ճնշմանը, և ստամոքսի պարունակությունը սկսում է հոսել կերակրափող, այսինքն. տեղի է ունենում այսպես կոչված գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս: Այս դեպքում պեպտիկ ակտիվ ստամոքսահյութը այրում է կերակրափողի լորձաթաղանթը։ Հաճախ նման հիվանդները դժգոհում են ցավոտ այրոցից, փորկապությունից և ռեգուրգիտացիայից: Այս ախտանշանները ուժեղանում են ուտելուց հետո և մարմնի դիրքերում, որոնք նպաստում են ռեֆլյուքսին, ինչը նաև ցավ է առաջացնում կրծքավանդակի հետևում կամ բարձր էպիգաստրային շրջանում և ձախ հիպոքոնդրիումում: Միևնույն ժամանակ, շատ հիվանդների մոտ, հատկապես աքիլիայի դեպքում, ճողվածքը կարող է գրեթե ոչ մի ախտանիշ չտալ:

Կերակրափողի լորձաթաղանթի մշտական ​​ազդեցությունը պեպտիկ ակտիվ ստամոքսահյութին հանգեցնում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի զարգացմանը, որը որոշ դեպքերում դառնում է էրոզիվ և նույնիսկ խոցային: Բորբոքային այտուցների և սպիների պատճառով կերակրափողի պեպտիկ նեղացումը կարող է առաջանալ մինչև նրա լույսը ամբողջությամբ փակվի: Նման բարդություն մենք նկատեցինք 16 հիվանդի մոտ։ Հեշտությամբ վնասվում է կերակրափողի բորբոքված լորձաթաղանթը, որն ուղեկցվում է արյունահոսությամբ։ Որոշ հիվանդների մոտ դա հանգեցնում է հիպոքրոմային անեմիայի զարգացմանը:

Այն փաստը, որ թվարկված բոլոր ախտանշանները կոնկրետ կախված են գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսից, այն է, որ բոլորովին նմանատիպ կլինիկական պատկեր է զարգանում սրտային սպազմի պատճառով էզոֆագոֆունդոստոմիայի ենթարկված հիվանդների մոտ։ Մենք ստիպված եղանք ամբողջությամբ հրաժարվել այս վիրահատությունից՝ դրանից հետո գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքսի զարգացման պատճառով։ Ներկայումս նման միջամտությունը պետք է համարել հակաֆիզիոլոգիական և անընդունելի սրտային սպազմի համար:

Ռեֆլյուքսն ամենից հաճախ առաջանում է սրտային ճողվածքի հետ, հատկապես, եթե այն զուգորդվում է կերակրափողի կրճատման հետ։ Սրտամկանային ճողվածքի դեպքում, Հիսի սուր անկյան միջաստինում հաճախակի վերականգնվելու պատճառով, ռեֆլյուքսը նկատվում է ավելի քիչ հաճախ: Բայց ճողվածքի այս ձևով պայմանավորված երակային լճացումստամոքսի վերակարդիալ հատվածում կարող է առաջանալ արյունահոսություն մեկ դիապեդեզինի մեջ օրգանի լույսի մեջ, ինչը հանգեցնում է հիպոքրոմային անեմիայի զարգացմանը:

Սահող հիաթալ ճողվածքները երբեք չեն խեղդվում: Սա կախված է նրանից, որ կարդիան տեղաշարժված է դիֆրագմայի վերևում, և եթե ստամոքսի որոշակի սեղմում տեղի է ունենում ճողվածքի բացվածքում, ապա ստամոքսի վերդիաֆրագմատիկ հատվածում ամբողջական երակային լճացում չի առաջանում, քանի որ արյան արտահոսքը տեղի կունենա։ դուրս է գալիս կերակրափողի երակներով, իսկ ստամոքսի վերդիաֆրագմատիկ հատվածի խոռոչի դատարկումը տեղի է ունենում կերակրափողի միջոցով: Այսպիսով, սահող հիաթալ ճողվածքների դեպքում չկան պայմաններ, որոնք անհրաժեշտ են խեղդման զարգացման համար, մինչդեռ պարէզոֆագեալ ճողվածքները կարող են խեղդվել նույնքան հեշտությամբ, որքան սովորական որովայնային ճողվածքները:

Ախտորոշում.Հիաթալ ճողվածքները ճանաչելիս պետք է ուշադրություն դարձնել հիվանդի գանգատներին՝ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի առանձնահատկություններով: Դրանք կարելի է բավականին հստակ սահմանել։

Հիաթալ ճողվածքի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ռենտգեն հետազոտություն: Այն սկսվում է հիվանդի ուղիղ դիրքով: Սրտային կամ հսկա ստամոքսային ճողվածքով ստամոքսի գազային պղպջակի մի մասը հայտնաբերվում է հետին միջաստինում: Կոնտրաստային ուսումնասիրությունը հաստատում է, որ հայտնաբերված քլիրինգը վերաբերում է դեպի վեր տեղաշարժված ստամոքսին:

Սրտի ճողվածքը կարող է հայտնաբերվել միայն այն դեպքում, երբ հիվանդին տեղափոխում են հորիզոնական դիրք, թեև կանգնած դիրքում այն ​​դրսևորվում է մի շարք անուղղակի ձևերով. ճառագայթաբանական նշաններ, թույլ տալով նրան կասկածել։ Դրանք ներառում են ստամոքսի գազի պղպջակի չափի նվազում, ընդհուպ մինչև դրա լիակատար բացակայություն, որովայնի կերակրափողի կրճատում, Հիսի բութ անկյուն և ստամոքսի սրտային մասի լորձաթաղանթի ծալքերի խտացում։ Այս երևույթները կապված են կարդիի փականային ֆունկցիայի անբավարարության և ստամոքսի վնասվածքի հետ, որը պարբերաբար թափանցում է ճողվածքի համեմատաբար նեղ բացվածք։ Հորիզոնական դիրքում ստամոքսի սրտային մասի մի մասը տարածվում է հետին միջաստինի մեջ։

Հիաթալ ճողվածքի բարդությունների ախտորոշման ժամանակ մենք զգուշորեն օգտագործում ենք ռենտգենյան կինեմատոգրաֆիա, որը թույլ է տալիս բացահայտել շատ նուրբ փոփոխությունները:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը հաճախ հայտնաբերվում է ռադիոգրաֆիկ եղանակով, բայց ամենից հաճախ այն կարելի է հայտնաբերել կերակրափողի զոնդավորման միջոցով գունավոր հեղուկի ստամոքս ներդնելով, ինչպես նաև էզոֆագոմանոմետրիա, որը նաև թույլ է տալիս որոշել կերակրափողի սֆինտերի դեկոմպենսացիայի աստիճանը:

Ներկայացնենք դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի սրտային ճողվածքի ընդգծված կլինիկական պատկերով հիվանդի բժշկական պատմությունը։

Բուժում.Սահող հիաթալ ճողվածքով հիվանդների բուժումը պետք է սկսվի պահպանողական միջոցներով: Առաջին հերթին դրանք ներառում են համապատասխան սնուցում և դիետա: Հիվանդները պետք է ուտել հաճախակի, փոքր չափաբաժիններով, ինչը օգնում է նվազեցնել ռեֆլյուքսը։ Դիետա նորմալ ռեժիմով ստամոքսի սեկրեցիապետք է մոտ լինի հակախոցային: Ոչ մի դեպքում չի կարելի գիշերը ուտել։ Վերջին կերակուրը պետք է լինի քնելուց 3-4 ժամ առաջ։ Պետք չէ ուտելուց հետո պառկել հանգստանալու, քանի որ դա նաև հեշտացնում է ռեֆլյուքսը։ Ուտելուց հետո խորհուրդ է տրվում մի փոքր զբոսնել կամ նստել՝ մի փոքր պառկած։ Հիվանդները նույնպես պետք է քնեն մահճակալի գլուխը բարձրացրած՝ երկու բարձի վրա։ Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ծանր ախտանիշների դեպքում կարող եք նշանակել դեղորայքային բուժում, որը պետք է զուգակցվի հակախոցային դեղորայքային թերապիայի հետ՝ ուղղված ստամոքսի սեկրեցիայի նվազեցմանը և հարթ մկանների կողմից սպաստիկ երևույթների վերացմանը։

Միայն եթե ազդեցություն չկա պահպանողական թերապիահիվանդների հետ ծանր ախտանիշներՌեֆլյուքսային էզոֆագիտի դեպքում պետք է առաջարկել վիրահատություն:Վիրաբուժական բուժումը ցուցված է նաև մի շարք բարդությունների դեպքում՝ արյունահոսություն, որը հանգեցնում է սակավարյունության, կերակրափողի պեպտիկ ստենոզ, ստամոքսի վոլվուլուս, որը գրեթե ամբողջությամբ տեղափոխվում է կրծքավանդակի խոռոչ, և եթե կասկածվում է չարորակ ուռուցքի զարգացում: Հարկ է նշել, որ հիաթալ ճողվածքները հաճախ զուգակցվում են կերակրափողի քաղցկեղի հետ։ 10 տարուց պակաս ժամանակում մենք դիտարկել ենք 35 նման հիվանդի։ Կարծիք կա, որ քրոնիկ բորբոքային պրոցեսի տանող ճողվածքը նպաստում է քաղցկեղի առաջացմանը։ Շատ դժվար է ախտորոշել էզոֆագոսրտային տեղահանված շրջանում զարգացող ուռուցքը։ Ուստի քաղցկեղի չմերժված կասկածով հիվանդները միշտ պետք է վիրահատվեն:

Խեղդման հետևանքով առաջացած պարէզոֆագալ ճողվածքների դեպքում ցուցված է նաև վիրաբուժական բուժում:

Մեր կլինիկա դիմած ավելի քան 600 սահող հիաթալ ճողվածքով 109-ը վիրահատվել են։

Հիաթալ ճողվածքի վիրաբուժական բուժման ժամանակ կարող են օգտագործվել տրանսպերիտոնային և տրանսթորասիկ մոտեցումները։ Նախապատվությունը պետք է տրվի ավելի քիչ տրավմատիկ տրանսպերիտոնային մոտեցմանը: Կլինիկայում տրանսպլերալ մոտեցումը կիրառվում էր հիմնականում հիվանդության դեպքում, երբ ճողվածքը զուգակցվում էր կերակրափողի կարճացման հետ։ Սահող հիաթալ ճողվածքի վիրահատությունը պետք է ուղղված լինի ոչ միայն բուն ճողվածքի վերացմանը, այլև առաջին հերթին սրտի փականային ֆունկցիայի վերականգնմանը:

Գործողությունների մի քանի տեսակներ կան.

Ստամոքսի կրճատում որովայնի խոռոչի մեջ և ճողվածքի բացվածքի պլաստիկ վիրահատություն:Միջամտության հիմնական փուլը, որը կարող է իրականացվել ինչպես որովայնի, այնպես էլ տրանսպլերալ ճանապարհով, կերակրափողի հետևում գտնվող դիֆրագմայի միջի ոտքերը միմյանց կարելն է՝ դրանով իսկ նեղացնելով ճողվածքի բացվածքը։ Այս վիրահատությունը սովորաբար կոչվում է քրորռաֆիա: Նկարագրված են ճողվածքի անցքի վերանորոգման այլ մեթոդներ, ներառյալ ալոպլաստիկ նյութերի օգտագործմամբ: Մենք մշակել ենք ճողվածքի անցքի վերականգնման տեխնիկա՝ կերակրափողը փաթաթելով պեդիկուլային դիֆրագմատիկ փեղկով: Այս վիրահատությունը, որը կատարվում է տրանսթորասիկ եղանակով, գործնականում վերացնում է ճողվածքի կրկնության հավանականությունը։

Ցավոք սրտի, ստամոքսը որովայնի խոռոչ պարզապես տեղափոխելուց հետո գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը միշտ չէ, որ անհետանում է։ Դա պայմանավորված է նրանով, որ որոշ հիվանդների մոտ բացվել է Նրա մնացորդի անկյունը։ Բացի այդ, հիվանդության երկար ընթացքի դեպքում տեղի է ունենում կերակրափող-սրտի սփինտերի դեկոմպենսացիա (ռեֆլյուքսի ժամանակ հաճախակի գերձգվելու պատճառով): Ուստի խորհուրդ ենք տալիս, որ կռորրաֆիան կատարվի միայն այս կամ այն ​​միջամտության հետ համատեղ, որը հատուկ ուղղված է սրտի փականային ֆունկցիայի վերականգնմանը:

Սրտի փականը վերականգնելու համար, էզոֆագոֆունդորաֆիա , այսինքն՝ կարել ստամոքսի ֆոնդը կերակրափողով, դրանով իսկ վերականգնելով His-ի սուր անկյունը։ Այս վիրահատությունը կատարում ենք կերակրափողի տերմինալ հատվածի մասնակի պատումով ստամոքսի ֆոնդի պատով (նկ. 126):

Էզոֆագոֆունդորաֆիան արդյունավետ է միայն կերակրափողի սփինտերի խիստ դեկոմպենսացիայի բացակայության դեպքում, որի ֆունկցիոնալ վիճակը մենք որոշում ենք էզոֆագոմանոմետրիայի միջոցով: Եթե ​​այս սփինտերի ֆունկցիան զգալիորեն խաթարված է, ապա պետք է դիմել ոչ թե էզոֆագոֆունդորաֆիայի, այլ Նիսենի առաջարկած ֆոնդոպիկացիայի։

Ֆունդոպիկացիա բաղկացած է կերակրափողի տերմինալ հատվածը ստամոքսի ֆոնի պատով ամբողջությամբ պատելով (նկ. 127): Այս դեպքում սրտի տարածքում ստեղծվում է պտուտակային փական, որը գործում է նույնիսկ կերակրափողի սֆինտերի ամբողջական դեկոմպենսացմամբ: Մեր կլինիկայում այս վիրահատության ենթարկված 64 հիվանդի մոտ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսն ամբողջությամբ անհետացել է։ Խորհուրդ ենք տալիս, որ սրտի փականային ֆունկցիայի վերականգնմանն ուղղված բոլոր այլ վիրահատությունների պես լրացվի պիլորոպլաստիկա, քանի որ մանիպուլյացիաներից հետո սրտի այն հատվածում, որտեղ անցնում են թափառող նյարդերի կոճղերը, հետագայում կարող են առաջանալ պիլորոսպազմի երևույթներ: դիտարկված.

Երբ ճողվածքը զուգակցվում է կերակրափողի առաջին աստիճանի կրճատման հետ, մեր կլինիկայում ֆոնդոպլիկացիայից հետո, առանց ճողվածքի վերացման, կատարում են ճողվածքի լրացուցիչ ընդլայնում, առաջից կտրելով դիֆրագմը և առանձին կարերով ստամոքսը կարելով. դիֆրագմայի բավականին լայն կերակրափողային բացվածք: Վիրահատության այս դետալը կոչվում է կարդիի մեդաստինալիզացիա՝ վերջինիս միջաստինում ամուր ֆիքսված լինելու պատճառով։

Այս առաջարկը պայմանավորված է նրանով, որ եթե կերակրափողը կրճատելիս ստամոքսը իջեցվում է որովայնի խոռոչ և կատարվում է կուրորրաֆիա, ապա կերակրափողի շարունակական հակումը դեպի երկայնական սպաստիկ կծկում կարող է հանգեցնել ձգողական ճողվածքի կրկնության։ , որը մենք դիտարկել ենք մեր պրակտիկայում։ Դա կերակրափողի երկայնական մկանների կծկումն է՝ ի պատասխան թափառող նյարդերի ընկալիչների որոշակի քրոնիկական գրգռումների, որը կերակրափողի ձեռքբերովի կրճատման հիմնական պատճառներից մեկն է: Ուստի կարճ կերակրափողով ճողվածքի կրկնությունները շատ հաճախ են լինում։ Եթե ​​ստամոքսը շարժվում է միջաստինի մեջ՝ ֆոնդոպիկացիոն բռունցքի հետ միասին, ապա նման հիվանդների մոտ ռեֆլյուքսը չի վերսկսվում, սակայն նեղ ճողվածքային բացվածքում ստամոքսի սեղմման հետևանքով առաջացած սպաստիկ ցավը սովորաբար նշանակալի է:

Սրտի մեդաստինալիզացիայի հետ միասին, ֆոնդոպիկացիայի հետ միասին, ռեֆլյուքսը անհետանում է պտուտակային փականի ստեղծման պատճառով, և ստամոքսի սեղմումը տեղի չի ունենում, քանի որ ճողվածքի բացվածքը բավական լայն է դառնում: Ստամոքսը ճողվածքի բացվածքի եզրերին ամրացնելը կանխում է դրա հետագա տեղաշարժը միջաստինում: Մեր կլինիկայում առկա է լապարոտոմիայի միջոցով սրտի մեդիաստինալիզացիայի 24 դեպք, և որևէ բարդություն՝ կապված կարդիան միջաստինում թողնելու հետ, չի արձանագրվել։

Երկրորդ աստիճանի կերակրափողի կարճացման դեպքում, երբ կարդիան 4 սմ-ից բարձր դիֆրագմայի վերևում ֆիքսված է, լապարոտոմիկ մոտեցմամբ հնարավոր չէ կատարել ֆոնդոպիկացիա։ Նման դեպքերում Նիսսենը (1960 թ.) առաջարկել է ֆոնդոպիկացիա կատարել տրանսպլեվրալ ճանապարհով։ Եթե ​​կերակրափողի զգալի կրճատման պատճառով ստամոքսը ամբողջությամբ դիֆրագմայի տակ դնել հնարավոր չէ, Նիսսենը թողնում է նրա վերին հատվածը. պլևրալ խոռոչ, ինչպես արվում է ստամոքսի սրտային մասի ռեզեկցիայի ժամանակ՝ ներպլերալ էզոֆագոգաստրոանաստոմոզի պարտադրմամբ։ Սակայն, պայմանավորված այն հանգամանքով, որ նման հիվանդների զգալի մասը տարեցներ են, տրավմատիկ տրանսպլերալ վիրահատությունը ամբողջությամբ չի լուծում երկրորդ աստիճանի կրճատված կերակրափողի վիրաբուժական բուժման խնդիրները։

Մենք մշակել ենք միջամտություն, որը թույլ է տալիս երկրորդ աստիճանի կերակրափողի կարճացման դեպքում վիրահատել որովայնը։ Այս վիրահատությունը, որը կոչվում է փականի գաստրոպլիկացիա, ներառում է ստամոքսի պատից փականի ստեղծում՝ միաժամանակ ստամոքսի միջով կերակրափողը երկարացնելով: Այն աշխատում է հետևյալ կերպ. Ստամոքսի սրտային մասի մոբիլիզացիայից և փոքրիկ սագիտալ դիֆրագմոտոմիայից հետո վերին մասՍտամոքսի սրտային հատվածը վերածվում է խողովակի՝ հավաքող կարերով՝ կազմելով կերակրափողի շարունակությունը։ Այս խողովակի շուրջ ստամոքսի պատից ձևավորվում է բռունցք, որը նման է Nissen fundoplication-ին (նկ. 128): Ինչպես ցույց են տվել կլինիկայում վիրահատված 9 հիվանդների դիտարկումները, փականային գաստրոպլիկացիան լիովին ազատում է հիվանդներին ռեֆլյուքսային էզոֆագիտից։

Որպես օրինակ՝ ներկայացնում ենք 3 տարի առաջ այս վիրահատության ենթարկված հիվանդի բժշկական պատմությունը։

Հիատալ ճողվածքը հաճախ հանդիպում է տարեց և թուլացած հիվանդների մոտ, այսինքն. այն անհատների մոտ, որոնց համար վիրահատությունը զգալի վտանգ է ներկայացնում: Նման դեպքերում ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ցավոտ ախտանիշներով երբեմն առաջարկվում է պալիատիվ միջամտություն, մասնավորապես պարանոցի ձախ ֆրենիկ նյարդի հատում.

Մենք ունենք 5 նմանատիպ դիտարկում. 3 հիվանդի մոտ այս վիրահատությունը արդյունավետ է եղել։ Ինչպե՞ս կարելի է բացատրել ֆրենիկոտոմիայի դրական ազդեցությունը: Փաստն այն է, որ դիֆրագմայի ձախ գմբեթի կաթվածը, նախ, նվազեցնում է ներորովայնային ճնշումը, և երկրորդը, դիֆրագմայի կաթվածահար գմբեթը, վեր բարձրանալով, ձգվում է ստամոքսի հատակով, ինչը հանգեցնում է ստամոքսի ինքնուրույն նվազմանը: ճողվածքը և նրա սուր անկյունի վերականգնումը: Հարկ է, սակայն, հիշել, որ կերակրափողի կրճատման դեպքում այս վիրահատությունը կատարելը գրեթե անիմաստ է, քանի որ ճողվածքը նման դեպքերում ամուր ամրացված է միջաստինում և ինքն իրեն չի ուղղվում։

Եզրափակելով՝ պետք է ևս մեկ անգամ շեշտել մեր դիտարկած պաթոլոգիայի բարձր հաճախականությունը, ճողվածքի այս տիպի ախտորոշման, կլինիկական պատկերի և բարդությունների լուրջ ուսումնասիրության և ճիշտ, խիստ տարբերակված և անհատական ​​կիրառվող թերապևտիկ միջոցառումների անհրաժեշտությունը։

գրականություն [ցույց տալ]

1. Դոլեցկի Ս. Յա. Դիֆրագմատիկ ճողվածքերեխաների մեջ. Մ., I960.
2. Բազմահատոր ձեռնարկ վիրաբուժության վերաբերյալ: T. 6, գիրք. 2. Մ., 1966։
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Լ., 1966։

ԱղբյուրՊետրովսկի Բ.Վ. Կլինիկական վիրաբուժության վերաբերյալ ընտրված դասախոսություններ. Մ., Բժշկություն, 1968 (Ուսումնական գրականություն ուսանողական բժշկական ինստիտուտների համար)

Հիաթալ ճողվածք ( Հ.Հ) բնութագրվում է ստամոքսի մի մասի ներթափանցմամբ կրծքավանդակի խոռոչ՝ դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքով։ Այս տեսակի ճողվածքի հաճախականությունը մեծանում է տարիքի հետ. 50-60 տարեկան հիվանդների մոտ այն հայտնաբերվում է հետազոտվածների մոտավորապես 60%-ի մոտ: Հինգ հիվանդից չորսը 40 տարեկանից բարձր են։ Ճողվածքները կազմում են բոլոր դիֆրագմատիկ ճողվածքների 90%-ը: Աղջիկների և տղաների մոտ հաճախականությունը նույնն է, սակայն կանանց մոտ այն ավելի հաճախ է (հղիություն և ծննդաբերություն, գիրության հակվածություն, կյանքի ավելի երկար տեւողություն), քան տղամարդկանց մոտ։

Ճողվածքների դասակարգում.

1. Վնասվածքային և ոչ տրավմատիկ:
2. Սխալ (ճողվածքի պարկի բացակայություն, օրինակ՝ տրավմատիկ) և ճիշտ։
3. Բնածին և ձեռքբերովի.
4. Ինքնին դիֆրագմայի ճողվածքը.
   - հիաթալ ճողվածք;
   - առաջի դիֆրագմայի ճողվածք;
   - դիֆրագմայի թուլացում (թերություն չկա, բայց դիֆրագմայի մի մասը դուրս է գալիս թաղանթի մկանների անբավարարության պատճառով):

Էթիոլոգիա

Տարբերում են բնածին հիաթալ ճողվածքներ (երեխաների մոտ) և ձեռքբերովի (մեծահասակների մոտ)։ Ձեռքբերովի ճողվածքների հիմնական գործոններն են շարակցական հյուսվածքի թուլությունը և ներորովայնային ճնշման բարձրացումը։

Կարևոր են բնածին և ձեռքբերովի տարիքային ֆիքսացիայի մկանային-տենդինային ապարատի անոմալիաները (ինվոլյուցիոն ճողվածքներ): Դիֆրագմատիկ օղակի ընդլայնումը 1-3 մատ մտցնելու հնարավորությամբ բացատրում է շարժման ազատության հնարավորությունը (Halter): Հաճախ զուգակցվում են այլ տեղայնացման ճողվածքների, երակների վարիկոզ լայնացման, հարթաթաթության, դիվերտիկուլայի, վիսցերոպտոզի հետ։

Ներորովայնային ճնշման զգալի փոփոխությունները (մետեորիզմ և փորկապություն, շատակերություն, ասցիտ, ֆիզիկական աշխատանք) հրահրող գործոն են:

Պաթոգենեզ

Տարբերում են սահող (առանցքային) և պարէզոֆագեալ (պարէզոֆագեալ) ճողվածքներ։ Սահող ճողվածքները զարգանում են ներորովայնային ճնշման բարձրացմամբ, կերակրափողի երկայնական կծկումներով և կերակրափողային հանգույցի թույլ կցմամբ դիֆրագմային: Արդյունքում ստամոքսի ֆոնդը և այս կապը տեղաշարժվում են դեպի վեր։

Հիաթալ ճողվածքի էությունը որովայնային կերակրափողի, կարդիի և ստամոքսի վերին հատվածի հաջորդական պրոլապսն է: Ներխուժման անալոգը: Այն պետք է տարբերվի պարէզոֆագեալ ճողվածքից, որի դեպքում ստամոքսի վերին հատվածը պրոլապս է՝ առանց կարդիի և կերակրափողի տեղաշարժի։

Սահող ճողվածքի դեպքում ստամոքսի և կերակրափողի անատոմիական կապը ընկած է դիֆրագմայի վերևում, իսկ կերակրափողի և ստամոքսի հիմքի միջև ընկած անկյունը կորչում է: Պարէզոֆագիալ ճողվածքների դեպքում կերակրափողային հանգույցը մնում է իր նորմալ դիրքում, իսկ ստամոքսի հիմքը և ավելի մեծ կորությունը փաթաթված են դիֆրագմայի վերևում:

Կարող է լինել առանցքային և պարէզոֆագեալի համադրություն: Որոշ փորձագետներ կարծում են, որ այս պայմանը պարէզոֆագեալ ճողվածքի առաջադեմ զարգացումն է սրտի ընդգծված ձգումով, ինչը հանգեցնում է լրացուցիչ սահող ճողվածքի առաջացման:

Ճողվածքները տարիների ընթացքում դանդաղ են աճում, բայց անշեղորեն զարգանում են ճողվածքների օրենքների համաձայն: Վագուս նյարդը երկրորդականորեն ներգրավված է, ինչը հանգեցնում է ֆունկցիոնալ խանգարումների: Ճողվածքների հետևանքը ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ է։ Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը (պեպտիկ էզոֆագիտ) առաջանում է ստամոքսի պարունակության վերադարձի հետևանքով կերակրափող՝ ստորին կերակրափողի սֆինտերի դիսֆունկցիայի պատճառով:

Հիատալ ճողվածքով պաթոլոգիական պրոցեսն ընթանում է հետևյալ կերպ՝ որովայնի օրգանների սեղմում և ծալում ճողվածքի բացվածքում → թոքի սեղմում և միջողային ճողվածքի ծռում → դիֆրագմայի դիսֆունկցիան։

Ախտանիշներ

Երկուսն են մեծ խմբերախտանշանները՝ ստամոքս-աղիքային և սրտանոթային: Կլինիկան կախված է ցրված օրգանների տիպի տարբեր համակցություններից, դրանց լցման աստիճանից, ինչպես նաև ճողվածքի բացվածքի չափից և տեղակայությունից:

Փոքր սահող ճողվածքների կլինիկական դրսեւորումները սովորաբար բացակայում են: Սակայն խոշոր ճողվածքների դեպքում ախտանիշները կարող են առաջանալ հիմնականում ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի պատճառով: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը հայտնաբերվում է շատ հիվանդների մոտ, բայց ոչ բոլորի մոտ էզոֆագիտ է զարգանում: Արդյունքը կախված է լորձաթաղանթի դիմադրության և ստամոքսահյութի ագրեսիվության հարաբերակցությունից։

Ամենից հաճախ հիվանդները դժգոհում են տարբեր ինտենսիվության ցավից՝ կապված ուտելու հետ, բայց դա կարող է նաև անկախ լինել: Ցավը ռետրոստերնալ է և կարող է տեղայնացվել քսիֆոիդ պրոցեսի տարածքում։ Հիաթալ ճողվածքով ռեֆլեքսային անգինան կապված է սննդի ընդունման կամ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի սրացման հետ: Հաճախ հիաթալ ճողվածքն ուղեկցվում է այրոցով, փորկապությամբ, իսկ ծանր ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի դեպքում՝ դիսֆագիա և արյունահոսություն։

Պարէզոֆագալ ճողվածքները ձևավորվում են կերակրափողային հանգույցի նորմալ ֆիքսման ժամանակ, իսկ ստամոքսային պահոցը տեղափոխվում է հետին միջաստինի մեջ՝ կերակրափողային հանգույցի կողքին գտնվող դիֆրագմայի միջոցով: Ի տարբերություն սահող ճողվածքների, պարէզոֆագեալ ճողվածքները կարող են խեղդվել և խեղդվել: Պարէզոֆագեալ ճողվածքները սովորաբար չունեն բնորոշ ախտանիշներ. Միայն որոշ հիվանդների մոտ առաջանում է դիսֆագիա, ցավ էպիգաստրային շրջանում և կրծոսկրի հետևում և ուտելուց հետո փորկապություն:

Հիաթալ ճողվածքները սովորաբար հեշտությամբ հայտնաբերվում են ռենտգեն հետազոտության միջոցով: Սահող ճողվածքները ձևավորվում են դիֆրագմայի վերևում, ունեն օվալաձև ձև, դրանցում հաճախ տեսանելի են ստամոքսի լորձաթաղանթի ծալքերը՝ անցնելով դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքով։ Դիֆրագմայի տակ կարդիի հայտնաբերումը սահող ճողվածքների պաթոգոմոնիկ նշան է: Այս ճողվածքների անուղղակի նշանները ներառում են կերակրափողի ստորին երրորդի ընդլայնումը, His-ի ընդլայնված բութ անկյունը կերակրափողի բարձր միախառնմամբ ստամոքսի մեջ և ստամոքսի գազի պղպջակների նվազում:

Ճողվածքի հետևանքը ռեֆլյուքսային էզոֆագիտն է, որը հաճախ քողարկվում է որպես այնպիսի հիվանդությունների նշաններ, ինչպիսիք են ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի խոցը, խոլեցիստիտը, պանկրեատիտը, տասներկումատնյա աղիքի բորբոքումը, կոլիտը, կորոնար արտրի հիվանդությունը (այսպես կոչված « վերին որովայնի դիմակահանդես«(C.Harrington)): Այնուամենայնիվ, պետք է հիշել, որ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը հաճախ զուգակցվում է մարսողական համակարգի այլ հիվանդությունների հետ: Այս դեպքում ռեֆլյուքս էզոֆագիտի ախտանիշները ներառված են ընդհանուր կլինիկական պատկերի մեջ: Այնուամենայնիվ, 10. -Հիվանդների 20%-ն ասիմպտոմատիկ է:

Բարդություններ

Խեղդվող ճողվածքները հազվադեպ են լինում և սովորաբար պարէզոֆագեալ են: Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի բարդությունները.

• կերակրափողի էրոզիա և խոցեր, դրանցից արյունահոսություն,
• կերակրափողի նեղացում,
• լարինգիտ,
• թոքային ասպիրացիա,
• կերակրափողի շերտավորված տափակ էպիթելի փոխարինում միաշերտ գլանաձև էպիթելով (Բերեթի կերակրափող),
• նախաքաղցկեղ՝ ադենոկարցինոմայի զարգացման ռիսկով:

Ախտորոշում

Ախտորոշման հիմքը ռենտգեն հետազոտությունն է։ Պարէզոֆագիալ ճողվածքները հայտնաբերվում են հիմնականում ռենտգեն հետազոտությամբ։ Պարզ ֆտորոգրաֆիայով կրծքավանդակըսրտի ստվերի ֆոնի վրա կլորացված քլիրինգ է բացահայտվում հետին միջաստինում: Բարիում ընդունելիս պարզվում է կարդիի տեղակայումը դիֆրագմայի նկատմամբ և ուսումնասիրվում է ճողվածքի մեջ ընկնող ստամոքսի կապը կերակրափողի հետ։ Հիմնական բանը կոնտրաստային բազմապլանային հետազոտությունն է՝ պառկած վիճակում՝ ներորովայնային ճնշման բարձրացմամբ (առանց ֆանատիզմի): Ուղիղ նշան՝ բարիումի կասեցման ռեֆլյուքս ստամոքսից կերակրափող: Բացի այդ՝ His-ի անկյան հարթեցում կամ բացակայություն, ստամոքսային պահոցի «խտացում», ստամոքսի գազային պղպջակների փոփոխություններ, շնչառության ժամանակ կերակրափողի տեղաշարժը ավելի քան 3 սմ-ով։

Էնդոսկոպիկ հետազոտության մեթոդները (էզոֆագոսկոպիա և գաստրոսկոպիա) կարևոր չեն հիաթալ ճողվածքի ախտորոշման համար, սակայն էնդոսկոպիան լրացուցիչ տեղեկատվություն է տալիս: Ախտորոշման համար կարևոր է տեսնել ճողվածքի խոռոչը, որը սկսվում է բաց կարդիի հետևից՝ տեղահանված բերանի ուղղությամբ: Կարևոր է հետևյալ նշանների համադրությունը.

• կտրիչներից մինչև կարդի հեռավորության նվազում (տղամարդկանց մոտ 39-41 սմ և կանանց մոտ 38-39 սմ);
• հերնիային խոռոչի առկայությունը;
• սրտի բացվածք;
• ստամոքս-էզոֆագեալ ռեֆլյուքս ստամոքսի պարունակությամբ;
• հեռավոր էզոֆագիտ.

Քաղցկեղի ամենափոքր կասկածի դեպքում՝ արյունահոսությամբ, կերակրափողի պեպտիկ կառուցվածքով և խոցերով, որոնք բուժվում են. դիֆերենցիալ ախտորոշումցուցված է էզոֆագոսկոպիան բիոպսիայով և կերակրափողի մանոմետրիայով։ Եթե ​​դուք ունեք ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի կլինիկական պատկեր, ապա պետք է սկսեք մտածել հիաթալ ճողվածքի մասին:

Բնածին կարճ կերակրափողը՝ «կրծքային» ստամոքսով, ունի ախտանիշեր, որոնք նման են հիաթալ ճողվածքին: Անամնիստիկ տվյալներ, որոնք վկայում են վաղաժամ նման վիճակի առկայության մասին մանկություն, թույլ տվեք կասկածել բնածին հիվանդությանը:

Բուժում

Ասիմպտոմատիկ հիաթալ ճողվածքը որևէ բուժում չի պահանջում: Եթե ​​սահող ճողվածքները ուղեկցվում են ռեֆլյուքսային էզոֆագիտով, ապա այն պետք է բուժվի: Կատարման չափանիշ պահպանողական բուժումդրական փոփոխություններ են կերակրափողի լորձաթաղանթի էնդոսկոպիկ պատկերում։

Պարէզոֆագալ ճողվածքների դեպքում, խեղդվելու վտանգի պատճառով, պետք է իրականացվի վիրաբուժական բուժում: Վիրահատության ցուցումներ.

1. Բարդ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ (բացահայտ և թաքնված արյունահոսություն և անեմիա, խոցեր, նեղացումներ), ռեգուրգիտացիա։
2. Անեմիկ, հեմոռագիկ և կոմպրեսիոն սինդրոմներով հսկա ճողվածքներ.
3. Ճողվածքների պարէզոֆագալ տեսակները խեղդվելու վտանգի պատճառով.
4. Վիրահատական ​​բուժում պահանջող վերին որովայնի խոռոչի ուղեկցող հիվանդություններ.

Վիրահատական ​​բուժման նպատակն է վերականգնել սրտի խցանման մեխանիզմը, վերացնել պեպտիկ գործոնը։ Առաջարկվել են վիրահատությունների տասնյակ տեսակներ։ Կոլեկտիվ փորձը ցույց է տվել, որ որովայնային մոտեցումն ավելի նուրբ է։ Ընդ որում, հիվանդները կյանքի երկրորդ կեսի մարդիկ են։ Ներկայումս ամենատարածված մեթոդը Ռ. Նիսսենն է (1955թ.), որն իրականացվում է որովայնային մոտեցմամբ՝ ստամոքսի բարձր թթվայնության համար վագոտոմիայի հետ համատեղ: Nissen տեխնիկայի լապարոսկոպիկ տարբերակը գնալով ավելի է տարածվում:

1. Անատոմիական կարդիա- կերակրափողային հանգույցի տարածքը.
2. Հակապիստալտիկ դիրք- ստամոքսի կամ աղիքների մի հատվածի այնպիսի դասավորություն (արհեստական ​​կերակրափող), որում նրա սեփական կծկումները բազմակողմանի են՝ սննդի բնական անցմամբ. ստամոքս-աղիքային տրակտը.
3. Ձգտում (այս համատեքստում)- կերակրափողի լճացած բովանդակության շնչուղիների մուտքը:
4. Բիոպսիա - ախտորոշիչ թեստ, բաղկացած հյուսվածքաբանական վերլուծությունհյուսվածքների բեկորներ վերցված էնդոսկոպիկ հետազոտություն.
5. Բուժիենաժ կերակրափողի - բժշկական ընթացակարգ, որում կերակրափողի նեղացած հատվածի լույսը ընդլայնվում է խոռոչ ռադիոթափանցիկ պլաստիկ խողովակներով, այսպես կոչված. 5-ից 20 մմ տրամագծով բոժոժներ (թիվ 12-40), գծված ուղեցույցի պարանի երկայնքով:
6. Ներէզոֆագեալ pH-մետրիա- հետազոտություն, որի ընթացքում հատուկ զոնդի միջոցով որոշվում է կերակրափող մտնող ստամոքսի պարունակության թթվայնությունը, ռեֆլյուքսի տարածման բարձրությունը և ռեֆլյուքսի հաճախականությունը։ Շատ հուսալի միջոց է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը ախտորոշելու համար։
7. Գաստրոստոմիա (էնտերոստոմիա)- կերակրափողի խցանման վիրաբուժական բուժում, որը բաղկացած է ստամոքսից խողովակի հեռացումից (կամ բարակ աղիքներ) դեպի առջև որովայնի պատըսնուցման համար
8. Դիսֆագիա- կերակրափողի բազմաթիվ հիվանդությունների ախտանիշ, որն առաջանում է կուլ տալու ակտի կերակրափողային փուլի խախտմամբ և բաղկացած է կերակրափողով սնունդը փոխանցելու դժվարության զգացումից: Դիսֆագիան կարող է արտահայտվել տարբեր աստիճաններով՝ սկսած պինդ սնունդը կուլ տալու դժվարությունից մինչև կերակրափողի ամբողջական խցանումը:
9. Ստամոքսային խողովակ- փոխպատվաստման առավել ֆիզիոլոգիական տեսակը (արհեստական ​​կերակրափող), որն օգտագործվում է ախտահարված կերակրափողի փոխարինման համար: Այն կտրված է ստամոքսի ավելի մեծ կորությունից իզոպերիստալտիկ ուղղությամբ՝ օգտագործելով հատուկ կեռիկներ, որոնք սնուցվում են աջ գաստրոէպիպլոյիկ զարկերակին:
10. Իզոպերիստալտիկ դիրք- ստամոքսի կամ աղիքների մի հատվածի այնպիսի դասավորվածություն, որում նրա սեփական կծկումները միակողմանի են ստամոքս-աղիքային տրակտով սննդի բնական անցմանը:
11. Պեպտիկ նեղացում- կերակրափողի կիկատրիկ նեղացման տեսակ, որը զարգանում է որպես ծանր ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի բարդացում՝ ուղղակի վնասակար հետևանքների հետևանքով. աղաթթուիսկ մաղձը կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա:
12. Էզոֆագի ֆիստուլա- ախտաբանական անաստոմոզ է կերակրափողի և ցանկացած օրգանի կամ խոռոչի միջև:
13. Regurgitation- regurgitation, սննդի վերադարձ կերակրափողից դեպի մեջ բերանի խոռոչ.
14. կերակրափողի ռենտգեն- կերակրափողի հատուկ ուսումնասիրության տեսակ, որը ներառում է նկարներ վերցնելը հաստ կոնտրաստ նյութ՝ բարիումի սուլֆատի ջրային կասեցում կուլ տալու ժամանակ:
15. Ընտրովի պրոքսիմալ վագոտոմիա (SPV)- խոռոչ վիրահատություն, որի էությունը ստամոքսի ֆոնդը և մարմինը նյարդայնացնող թափառող նյարդի բազմաթիվ սեկրետորային ճյուղերի ընտրովի հատումն է։
16. Սիդրոպենիկ համախտանիշ (պլամմեր-վինսոն)- բերանի խոռոչի, կոկորդի և կերակրափողի լորձաթաղանթների ատրոֆիայի հետևանքով առաջացած դիսֆագիա՝ սեբորեային դերմատիտի և հիպոքրոմային անեմիայի հետ միասին։ Հանդիպում է միայն կանանց մոտ։
17. կերակրափողի նեղացում- տարբեր բնույթի կերակրափողի լույսի նեղացում. Տարբերում են քաղցկեղային (ստենոզներ) և բարորակ (սպի, նյարդամկանային և այլն) նեղացումներ։ Ըստ իրենց երկարության՝ կերակրափողի ցիկատրիկ (այրվածքային, պեպտիկ, տրավմատիկ) ստրուկները բաժանվում են կարճ (մինչև 5,0 սմ) և երկար։ Ընդլայնվածներից առանձնանում են ենթատոտալները, երբ ախտահարված է միայն կրծքային կերակրափողը, և տոտալները, որոնք ընդգրկում են ամբողջ կերակրափողը։
18. Կրծքային որովայնային ավշային հանգույցի մասնահատում - վիրաբուժական տեխնիկաբաղկացած է կերակրափողի համար տարածաշրջանային կրծքային և որովայնային ավշային հանգույցների հեռացումից:
19. Տրանսհիատալ (տրանսդիաֆրագմատիկ, տրանսմեդիաստինալ)- կերակրափող վիրաբուժական մուտքի տեսակ, որն իրականացվում է որովայնի խոռոչից դիֆրագմայի կտրվածքի միջոցով:
20. Տրախեոբրոնխոսկոպիա- շնչափողի և բրոնխների ներլուսային հետազոտություն՝ օգտագործելով ճկուն մանրաթելային էնդոսկոպներ:
21. Նրա անկյունը- կերակրափողի որովայնային հատվածի և ստամոքսի հիմքի ձևավորված անկյունը.
22. Ֆիզիոլոգիական կարդիա - կոլեկտիվ հայեցակարգ, որն իր մեջ ներառում է կերակրափող-ստամոքսային միացման շրջանի մի շարք անատոմիական գոյացություններ (կերակրափողի ստորին հատվածի մկաններ, Հիսի անկյուն, ստամոքսի գազի պղպջակ, դիֆրագմայի ոտքեր, Գուբարևի լորձաթաղանթային ծալք) ապահովելով կրծքավանդակի փականը. կերակրափող-ստամոքսային հանգույցի գործառույթը.
23. Ֆունդոպիկացիա- ստամոքսի ֆոնդից հատուկ բռունցք ստեղծելու վիրաբուժական տեխնիկա, որը պարուրում է որովայնի կերակրափողը: Fundoplication cuff-ը արհեստական ​​փական է, որը կանխում է թթվային պարունակության հետադարձ հոսքը ստամոքսից կերակրափող:
24. Կերակրափողի շունտային պլաստիկա- Էզոֆագոպլաստիկայի տարբերակ, որի ժամանակ մարսողական տրակտի շարունակականությունը վերականգնվում է` անցնելով հաստ աղիքի հատվածը կրծոսկրի հետևում` շրջանցելով սեփական ախտահարված կերակրափողը: Այս դեպքում պատվաստումը, ինչպես «շանթ», միանում է արգանդի վզիկի շրջանկերակրափողը ստամոքսի կամ բարակ աղիքի հետ:
25. Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա (EGDS)- կերակրափողի ներլուսային հետազոտություն (էզոֆագոսկոպիա), ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքօգտագործելով ճկուն մանրաթելային էնդոսկոպներ:
26. Էզոֆագոմանոմետրիա- կերակրափողում ներխոռոչային ճնշումն իր ողջ երկարությամբ, ինչպես նաև սրտում և ստամոքսում գրանցելու մեթոդ:
27. Էզոֆագոպլաստիկա- վիրաբուժական միջամտություն՝ սեփական պլաստիկ նյութից՝ ստամոքսից, հաստ կամ բարակ աղիքից, մաշկից արհեստական ​​կերակրափող ստեղծելու համար։ Այս դեպքում սեփական կերակրափողը կարող է ամբողջությամբ հեռացվել (կերակրափողի էքստրիպացիա) կամ թողնել հետին միջաստինում (շրջանցման վիրահատություն):

Այլ ոլորտներ՝ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ, կերակրափողի պեպտիկ նեղացում,