"Բարեւ Ձեզ! Ես ոչ մի տեղ չեմ կարող նյութ գտնել կերակրափողի էրոզիայի մասին (ճողվածքի հետևանքով) ընդմիջում) Սա հենց այն ախտորոշումն է, որն ինձ տվել են ավելի քան մեկ տարի առաջ: Անցյալ տարվա մայիսին ես պրոթեզային վիրահատություն արեցի։ հիփ համատեղ, և էրոզիան վատթարացավ։ Դեղորայքից հատուկ էֆեկտԵս դա չեմ ստանում։ բերանից - վատ հոտ, որը ոչնչով չեմ կարող խեղդել։ Բացի այդ, ես ցավ եմ զգում կուլ տալու ժամանակ: Գուցե կա ժողովրդական միջոցներայս դժբախտությունից? Ես իսկապես հույս ունեմ ձեր օգնության համար: Հարգանքներով՝ Իրինա Եվգենիևնա, Տամբովի մարզ, Պետրովսկի շրջան»։
Խնդրեցինք արձագանքել բժիշկ բ.գ.թ. Սելիվանով Ա.Դ.
Սկսենք, թերեւս, ամենագլխավորից՝ որո՞նք են նման ճողվածքների առաջացման պատճառները։ Ճողվածքների զարգացման հիմնական կետերը կարող են լինել. ներարգանդային ճնշման բարձրացում; կերակրափողի կրճատում (սպիա-բորբոքային պրոցես, ուռուցք և այլն); մկանների տոնուսի նվազում; լյարդի ձախ բլթի ատրոֆիա; դիֆրագմայի տակ ճարպային հյուսվածքի ամբողջական անհետացում; դիֆրագմում կերակրափողի բացվածքի ձգում; ռախիոկամպսիս կրծքային(կիֆոզ) տարեցների մոտ և ծերությունեւ ուրիշներ. Այս գործոններն առավել հաճախ հանգեցնում են առանցքային (առանցքային, սահող) ճողվածքների առաջացմանը։
Հիվանդությունը հաճախ անորոշ է և ասիմպտոմատիկ: Այնուամենայնիվ, այրվող, սուր և ձանձրալի ցավկրծքավանդակում, որովայնի խոռոչում տարբեր ճառագայթումներով, հաճախ առաջացնելով անգինա ցավ։ Տհաճ ցավոտ սենսացիաներսովորաբար կապված է ուտելու հետ, մարմնի դիրքի հանկարծակի փոփոխությունը, որն ուղեկցվում է հագեցվածության զգացումով, զգալիորեն նվազում է ուղիղ դիրքում: Հաճախակի ախտանշանները ներառում են նաև փորկապություն, զկռտոց, ռեգուրգիտացիա, փսխում, դիսֆագիա (կուլ տալու խանգարում), ավելացել salivation, բանավոր վատ հոտ. Մասնավորապես, մեր ընթերցողի համար հիվանդության բարդություն էր կերակրափողի էրոզիայի զարգացումը։
Ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է կլինիկայում մանրակրկիտ ռենտգեն հետազոտությունից հետո, որը թույլ է տալիս արագ բացահայտել ճողվածքը և հաստատել ստամոքս-աղիքային ռեֆլյուքսը (ռեֆլյուքս): Ընդ որում, ստուգումն իրականացվում է ոչ միայն ուղղահայաց դիրքով, այլ նաև ներս հորիզոնական դիրքհիվանդ. Էզոֆագոգաստրոսկոպիան թույլ է տալիս գնահատել էզոֆագիտի (ըմպանի բորբոքում) մակարդակը և ախտորոշել առանցքային ճողվածք: Բացի այդ, հատուկ ախտորոշումառանցքային ճողվածքներն իրականացվում են կերակրափողի և ստամոքսի ճնշման ներսում գրաֆիկական գրանցման մեթոդով՝ էզոֆագոտոնոցիմոգրաֆիա: Կենսաքիմիական և ընդհանուր վերլուծությունարյուն, մեզի ընդհանուր անալիզ, կղանքի արյան ստուգում և այլն։
Մեզ հարցրին ժողովրդական մեթոդներբուժում, այս առումով կարող եմ խորհուրդ տալ բուժում բուսական թուրմեր. Այս թեման ծավալուն է, և ես կցանկանայի ավելի մանրամասն անդրադառնալ դրան, բայց հաջորդ գրառումներում: Միևնույն ժամանակ, օգտվեք ևս մեկ խորհուրդից՝ գնեք հարմարավետ և բուժիչ ներքնակ, որը կարող եք ընտրել Matras-Inter առցանց խանութից՝ այսօր դիտարկվող հիվանդության դրսևորումը կախված է քնի մեջ մարմնի դիրքից։ Իսկ հավաքման համար պատրաստեք հետևյալ բույսերը, մենք կպատրաստենք դրանք՝ հանգուցային արմատը, մանրացված կալամուսի կոճղարմատը, եղինջի ծաղիկը, խատուտիկի մանրացված արմատները, սուսամբարը, եգիպտացորենի մետաքսը և արնագույն կարմիր ալոճու մանրացված պտուղները։
Հիաթալ ճողվածքը աղեստամոքսային տրակտի ամենատարածված անատոմիական և տեղագրական արատներից է, որն ուղեկցվում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ։
Ներկայումս իրականացվել է առաջնային հակառեֆլյուքսային միջամտությունների արդյունավետության բավականին համապարփակ վերլուծություն, որոշվել են ֆոնդոպլիկացիայի ընտրության մեթոդները։
Նիկոլայ Սիվեց, վիրաբուժական բաժանմունքի վարիչՄինսկի 6-րդ քաղաքային կլինիկական հիվանդանոց, ԲՍՄՀ-ի ռազմական վիրաբուժության ամբիոնի պրոֆեսոր,բժիշկ բժշկ. գիտություններ
Վիրահատության էությունը դիֆրագմայի կերակրափողային բացվածքի ուղղումն է և ստամոքսի ֆոնդից մանժետ ձևավորելը որովայնի կերակրափողի և կարդիի շուրջ: Հիաթալ ճողվածքի (ՀՀՀ) միջամտությունները, որպես կանոն, կատարվում են լապարոսկոպիկ հասանելիության միջոցով, ինչը նվազեցնում է տրավմաները, կրճատում հաշմանդամության ժամկետը և արագացնում վերականգնումը։
Հիտալ ճողվածքի վիրաբուժական բուժում երկարաժամկետ հետվիրահատական շրջանուղեկցվում է ռեցիդիվների բավականին բարձր տոկոսով (11%-ից մինչև 30%): Լավ և գերազանց արդյունքները 84-86%-ի սահմաններում են: Ըստ մի շարք հեղինակների, հսկա հիաթալ ճողվածքների լապարոսկոպիկ ուղղումից հետո ռեցիդիվը (դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի մակերեսով ավելի քան 20 սմ 2) կազմում է 25-40%:
Առանձնահատկությունվիրահատություններ. կարեր են կիրառվում դիֆրագմատիկ ոտքերի վրա, որոնք արդեն դարձել են ոչ մանրաթելեր և ենթարկվել դեգեներացիայի: Արդյունքում դիֆրագմային հյուսվածքը ժայթքում է՝ պայմաններ ստեղծելով կիրառական ֆոնդոպիկացիոն մանժետի միգրացիայի համար հետին միջաստինում՝ կրկնվող պաթոլոգիայի զարգացմամբ։ Անձեռնմխելի հյուսվածքի վրա կարեր կիրառելու փորձը, միաժամանակ ընդգրկելով մեծ թվով դիֆրագմատիկ կռունկներ, կարող է հանգեցնել մշտական հետվիրահատական դիսֆագիայի՝ դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի չափից ավելի նեղացման պատճառով:
Ռեցիդիվների հատուկ մեխանիզմներն ու տեսակները հայտնի են. պարէզոֆագեալ ճողվածքի ձևավորում. Դիֆրագմայի վերևում ֆոնդոպիկացիայի մանժետի սահումը առավել հաճախ նկատվում է, երբ կռորրաֆիկ կարը ձախողվում է: Երկրորդ տեղում ռեցիդիվն է՝ դիֆրագմատիկ պեդիկուլի պատռվածքի և քայքայման հետևանքով։ Գրականությունը նկարագրում է ռեցիդիվների մեխանիկական (դրսևորվում է դիսֆագիա) և ֆունկցիոնալ (դրսևորվում է այրոցով):
Վիրահատական բուժման արդյունքները բարելավելու համար կատարվում է դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի պլաստիկա՝ ցանցային իմպլանտի միջոցով։ Շատ հեղինակներ կարծում են, որ ցանցի օգտագործումը նպատակահարմար է միայն այն դեպքում, երբ մեծ չափսերդիֆրագմայի կերակրափողի բացում, դիֆրագմատիկ ոտքերի ատրոֆիա և ծերության ժամանակ: Պոլիպրոպիլենային ցանցի նկատմամբ վերաբերմունքը ներկայումս շատ զուսպ է։ Դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի պլաստիկայում դրանց սահմանափակ կիրառումը բացատրվում է հաճախակի բարդություններով (հետվիրահատական շրջանում երկարատև դիսֆագիա, ցիկատրիկ ստրուկներ, իմպլանտի միջոցով կերակրափողի էրոզիա և իմպլանտի միգրացիա): Միաժամանակ ցանցի տեղադրման ցուցումները չեն մշակվել։
Երբ կրկնվող հիաթալ ճողվածքների կրկնվող վիրահատություններ են կատարվում, Nissen fundoplication-ը կիրառվում է դեպքերի մոտավորապես 70%-ում, իսկ Toupet fundoplication-ը՝ 17-20% դեպքերում: Կրկնական միջամտության ցուցումներ. կրկնվող հիաթալ ճողվածք, հատկապես եթե կա ռեֆլյուքսի, ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի կամ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդության այլ դրսևորումներ (այրոց, դիսֆագիա, փսխում, կրծքավանդակի ցավ): Ապացուցված է, որ կրկնվող վիրահատությունների դեպքում դրանց արդյունավետությունը նվազում է, և որքան մեծ է նախկինում կատարված միջամտությունների թիվը, այնքան ցածր է յուրաքանչյուր հաջորդի արդյունավետությունը։ Այս փաստը պահանջում է զգույշ մոտեցում փոխհատուցման ցուցումների որոշման համար: Ճշգրիտ որոշելու համար, թե արդյոք հնարավոր է կրկնակի վիրահատությունը, անհրաժեշտ է իրականացնել համապարփակ կլինիկական և ռենտգեն էնդոսկոպիկ հետազոտություն:
Պոլոցկի բնակիչ, 69-ամյա հիվանդ Վ.-ն 2017 թվականի մայիսի 29-ին հոսպիտալացվել է Մինսկի 6-րդ քաղաքային կլինիկական հիվանդանոցի վիրաբուժական բաժանմունք՝ կրկնվող հիաթալ ճողվածքով։
Անամնեզից՝ 2009 թվականին վիրահատվել է Վիտեբսկի կլինիկաներից մեկում։ Ավարտված է էնդոսկոպիկ վիրաբուժությունհետին կրոռրաֆիայի շրջանակում՝ կերակրափողի հետևում պոլիպրոպիլենային ցանցի տեղադրմամբ, ֆոնդոպիկացիա՝ ըստ Nissen-ի։ Մեկ տարի անց տեղի է ունեցել հիաթալ ճողվածքի կրկնություն, և հիվանդը կրկին վիրահատվել է նույն կլինիկայում։ Կատարվել է դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի ձախակողմյան թորակոտոմիա և պլաստիկա՝ կարելով այն։ Երկրորդ վիրահատությունից մոտ չորս տարի անց ես ինձ բավարար զգացի։ Վիճակի վատթարացում նկատվել է վերջին երկու տարվա ընթացքում։ Ես սկսեցի զգալ կրծքավանդակի ցավ, դառնություն բերանումս և փորկապություն։
2017 թվականի ապրիլին հիվանդին խորհրդակցել են ք վիրաբուժական բաժանմունքՄինսկի 6-րդ քաղաքային կլինիկական հիվանդանոց. Դիֆերենցիալ ախտորոշման համար առաջարկվել է լրացուցիչ հետազոտություն։ Համապարփակ կլինիկական, էնդոսկոպիկ և ռենտգեն հետազոտություն, որի արդյունքում տեղադրվում է կլինիկական ախտորոշում: կրկնվող ճողվածքդիֆրագմայի կերակրափողի բացումը. Մայիսի 29-ին հիվանդը հոսպիտալացվել է և հաջորդ օրը վիրահատվել։ Կատարվել է կերակրափողի և ստամոքսի ռեկոնստրուկտիվ վիրահատություն՝ լապարոտոմիա, ճողվածքի վերականգնում, առաջի կուրորրաֆիա, Նիսսենի ռեֆունդոպլիկացիա։ Վիրահատության տևողությունը 3 ժամ 40 րոպե։
ՇԱՀԱԳՈՐԾՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԻՑ.
վերին միջնադարյան լապարոտոմիա ձախ կողմում գտնվող անոթի շրջանցմամբ: Որովայնի խոռոչի օրգանների աուդիտը պարզել է, որ նախորդ վիրահատությունից հետո որովայնի խոռոչում եղել է չափավոր սոսնձման պրոցես։ Խոշոր նավթի կնիքը զոդված է առջևի մասում որովայնի պատը, դեպի լյարդ, դեպի լեղապարկի մահճակալ։ Ձախ կողմում գտնվող ենթալյարդային տարածության մեջ, դիֆրագմայի կերակրափողային բացվածքի տարածքում, տեղի է ունենում զանգվածային կպչուն պրոցես։
Հետագա ստուգման արդյունքում պարզվել է, որ առկա է հիաթալ ճողվածքի կրկնություն: Կպչունները առանձնացված են, և ճողվածքի բացվածքը մեկուսացված է (տրամագիծը մոտ 5 սմ): Կերակրափողի հետևում շոշափվում է ցանցային իմպլանտը, որը ամրացվում է դիֆրագմայի ոտքերին։ Ներքևի աջ մասում կերակրափողային հանգույցի տարածքը սերտորեն ամրացված է իմպլանտին: Ցանցային իմպլանտը հեռացնելու փորձն ուղեկցվել է հյուսվածքային տրավմայով և չափավոր ցրված արյունահոսությամբ։
Հեռացվել են երկու մետաղական փակագծեր։ Ցանցային իմպլանտը մնացել է իր սկզբնական տեղում։ Դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի ձախ պատի երկայնքով ճողվածքի բացվածքի հատվածում պարիետալ որովայնի հատվածը: Սրտի շրջանում ստամոքսը մոբիլիզացվել է ավելի փոքր կորության երկայնքով, երկու կարճ գաստրոպլենային ճյուղեր հատվել են ավելի մեծ կորության երկայնքով: Կերակրափողի որովայնային հատվածը մեկուսացված է։ Կրծքային կերակրափողը մոբիլիզացվել է մինչև 3 սմ, կերակրափողը տեղաշարժվել է դեպի ներքև: Առաջին վիրահատության ժամանակ ձևավորված Nissen ֆոնդոպիկացիոն մանժետի առկայության նշաններ չեն եղել: Բռունցքի ինքնաոչնչացումը տեղի է ունեցել, ըստ երևույթին, ռեզորբցիայի պատճառով կարի նյութկամ կտրող կարեր:
Հաշվի առնելով վերը նշվածը` կերակրափողի առաջ դիֆրագմայի ոտքերի վրա երկու կարի տեղադրմամբ առաջացել է դիֆրագմայի մինչև 2,5 սմ տրամագծով բացվածք: Կատարվել է Nissen ֆոնդոպիկացիա՝ մանժետի ձևավորմամբ՝ օգտագործելով չորս կար: Ստամոքսը կերակրափողի հետ մեկ կարով ամրացվում է դիֆրագմայի աջ ոտքին։ Ձախ կողմում բռունցքը մեկ կարով ամրացվում է դիֆրագմին։ Հեմոստազի վերահսկում. Ենթալյարդային տարածության մեջ դրենաժային խողովակ է տեղադրվում դեպի պլաստիկ տարածք, երկրորդը փայծաղից վեր է։ Գործիքները հանվել են որովայնի խոռոչից։ Վերքի շերտավոր կար՝ մաշկի մեխանիկական կարով։ Վիրակապ.
Վիրահատությունից հետո առաջին օրերին նկատվել է ծանր դիսֆագիա։ Հիվանդը կարող էր հեղուկ սնունդ ընդունել միայն փոքր չափաբաժիններով: Վիրահատությունից հետո 9-րդ օրը կատարվել է հսկողական FEGDS:
ԷՆԴՈՍԿՈՊԻԿ ՊԱՏԿԵՐ :
Կերակրափողն ազատ անցանելի է, լորձաթաղանթը վարդագույն է, վրան միկոտիկ նստվածքներ։ Կարդիան փակվում է: Բռունցքը ձևավորվում է սրտի տարածքում և անցանելի է առանց ջանքերի էնդոսկոպների համար հաջորդաբար 5,2 մմ և 8,0 մմ տրամագծով: Դատարկ պարունակությունը լեղու առատ խառնուրդով: Ստամոքսի լորձաթաղանթը կիզակետային հիպերմիկ է, այտուցային, ռելիեֆը պահպանված է։ Տասներկումատնյա աղիքի պիլորը, լամպը և խոռոչը առանց հատկանիշների են։
ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ :
վիճակը ճողվածքից հետո ֆոնդոպլիկացիայով ըստ Nissen. 1-ին աստիճանի erythematous gastropathy. Միկոզ է կերակրափողի.
Առաջիկա չորս օրերի ընթացքում պահպանողական թերապիա. Վիրահատությունից երկու շաբաթ անց՝ հունիսի 13-ին, հիվանդը դուրս է գրվել բավարար վիճակում՝ ամբուլատոր բուժման համար։
եզրակացություններ
1. Բ ժամանակակից պայմաններնվազագույն ինվազիվ էնդոսկոպիկ մեթոդի կիրառում վիրաբուժական բուժումՀիատուս ճողվածքն է խոստումնալից ուղղությունկերակրափողի վիրահատության ժամանակ.
2. Ճողվածքի կրկնությունը կանխելու համար անհրաժեշտ է պահպանել վիրաբուժական բուժման հիմնական սկզբունքը՝ ոչ միայն վերացնել ճողվածքը, նեղացնել ճողվածքի բացվածքը, այլև վերականգնել ստամոքսի և կերակրափողի նորմալ փոխազդեցությունը:
3. Կռուորրաֆիայի կարերի ձախողման, կարերի կտրման կամ դիֆրագմատիկ ոտքի դիսեկցիայի դեպքում վերավիրահատության խնդիրն է վերականգնել պլաստիկի օգտակարությունը և դիֆրագմայի կերակրափողային բացվածքի չափը։
4. Սինթետիկ ցանցային էնդոպրոթեզների օգտագործումը վիրաբուժական ուղղումՀիաթալ ճողվածքը համարվում է խնդրի հարմար անհապաղ լուծում, սակայն ճողվածքի կրկնության դեպքում դա կարող է կանխել բարձրորակ վերականգնողական վիրահատությունը։ Ցանցային իմպլանտները կարող են դիտարկվել որպես տարբերակ միայն այն ժամանակ, երբ վիրաբուժական բուժումհսկա հիաթալ ճողվածք.
Ուղղում դիֆրագմատիկ ճողվածքԻսրայելում այն հաջողությամբ իրականացվում է «Herzliya Medical Center» մասնավոր կլինիկայի վիրաբուժական բաժանմունքում։ Դիմում նորարարական տեխնիկալապարոսկոպիկ վիրահատությունը հիվանդանոցի մասնագետներին թույլ տվեց նվազագույնի հասցնել ռիսկը հետվիրահատական բարդություններ, ինչպես նաեւ ստացիոնար բուժման տեւողությունը։
Ի՞նչ է դիֆրագմատիկ ճողվածքը:
Դիֆրագմը գմբեթաձեւ մկանային կառուցվածք է, որը բաժանում է խոռոչը կրծքավանդակըորովայնի խոռոչից. Բացի այդ արգելքի գործառույթ, խաղում են դիֆրագմայի մկանները կարևոր դերշնչառության ընթացքում. Դիֆրագմն ունի մի շարք անցքեր, որոնք թույլ են տալիս մարսողական և շրջանառու համակարգերկրծքավանդակի խոռոչից ներթափանցում է որովայնի խոռոչը. ՄկանայինԱյս բացվածքների շուրջ օրգանում կա համեմատաբար թույլ օղակ, որը հաճախ առաջացնում է պաթոլոգիական ընդլայնում և արգելքի ֆունկցիայի անբավարարություն, որը կոչվում է դիֆրագմատիկ ճողվածք կամ հիտալային ճողվածք:
Դիֆրագմատիկ ճողվածքների տեսակները
Դիֆրագմատիկ ճողվածքի ընդհանուր դրսեւորումներից է դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի ճողվածքը՝ կերակրափողի որովայնի խոռոչ մտնելու տեղը։ Փոքր ճողվածքները խանգարում են կերակրափողային սփինտերի բնականոն գործունեությունը` հանդիսանալով ռեֆլյուքսի հիմնական պատճառը (ստամոքսի պարունակության վերադարձը կերակրափող): Խոշոր հիաթալ ճողվածքը կարող է առաջացնել որովայնի օրգանների աննորմալ ներթափանցում կրծքավանդակի մեջ՝ լուրջ ֆունկցիոնալ խանգարումներով և ծանր ախտանիշներով:
Կլինիկական պրակտիկայում դիֆրագմատիկ ճողվածքների ամենատարածված տեսակներն են.
- Սահող հիաթալ ճողվածք. Հիաթալ ճողվածքի այս տեսակը նկատվում է 70-80% դեպքերում։ Կերակրափողի բացման օղակի թուլությունը հանգեցնում է ստամոքսի հետին-վերին մասի ազատ տեղաշարժին, որը ծածկված չէ որովայնի խոռոչով, դեպի կրծքավանդակի խոռոչ։ Դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում ստամոքսը անարգել վերադառնում է որովայնի խոռոչ, ինչով էլ բացատրվում է այս պաթոլոգիայի անվանումը։ Սահող դիֆրագմատիկ ճողվածքները չեն խեղդվում և, որպես կանոն, ուղեկցվում են գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսով, ինչպես նաև կերակրափողի լորձաթաղանթի երկրորդական փոփոխություններով (ռեֆլյուքս էզոֆագիտ);
- Paraesophageal hiatal ճողվածքբնութագրվում է կերակրափողի ձախ կողմում գտնվող արատով, որը սովորաբար չի գերազանցում 10 սանտիմետրը: Ստացված ճողվածքի պարկը որովայնի խոռոչի կողային մասում ծածկված է որովայնով, որը ժամանակի ընթացքում ենթարկվում է ընդգծված թելքավոր փոփոխությունների։ Ի տարբերություն սահող ճողվածքի, վերին մասՍտամոքսը մնում է ֆիքսված, մինչդեռ ճողվածքի պարկը կարող է պարունակել ստամոքսի մարմնի կամ որովայնի այլ օրգանների մի մասը: Պարէզոֆագեալ ճողվածքը կարող է բարդանալ խեղդամահությամբ՝ սուր ձևով աղիքային խանգարումև խեղդված օրգաններում արյան շրջանառության խանգարում:
Դիֆրագմատիկ ճողվածքի զարգացման պատճառները
ընթացքում կարող են զարգանալ դիֆրագմատիկ ճողվածքներ ներարգանդային զարգացումև լինել բնածին բնույթ: Էզոֆագի ճողվածքն ունի հստակ ժառանգական նախատրամադրվածություն և հաճախ նկատվում է ընտանիքի անդամների մոտ մի քանի սերունդների ընթացքում: Ձեռքբերովի ճողվածքները կարող են լինել վնասվածքի, վնասվածքի, ինչպես նաև որովայնի օրգանների և դիֆրագմայի վիրահատությունների հետևանք։ Ավելի քիչ հավանական է զարգանալ պատճառով համակարգային հիվանդություններ շարակցական հյուսվածքիև դիֆրագմայի նյարդայնացման խանգարումներ (ամենայն հավանականությամբ, կա նախկինում գոյություն ունեցող փոքր ճողվածքի աճ, որը նախկինում կլինիկական դրսևորումներ չի առաջացրել):
Դիֆրագմատիկ ճողվածքի ախտանիշները
Դիֆրագմատիկ ճողվածքի կլինիկական դրսեւորումները հիմնականում կախված են արատի չափից։ Խոշոր բնածին ճողվածքները կարող են առաջացնել նորածնի ստամոքսի և մասի բարակ աղիքներգտնվում է կրծքավանդակում՝ առաջացնելով շնչառական և հեմոդինամիկական լուրջ խանգարումներ։ IN հասուն տարիքհիվանդների հիմնական բողոքները դիֆրագմատիկ ճողվածքեն.
- Կրծքավանդակի ցավը, որը պարբերաբար առաջանում է և սովորաբար կապված է ուտելու հետ: Հաճախ պահանջվում է դիֆերենցիալ ախտորոշումՀետ կորոնար հիվանդությունսրտի հիվանդություն, թոքերի և միջաստինի հիվանդություններ;
- Շնչառական խանգարումներ, ինչպես նաև թթվածնի քրոնիկ անբավարարության նշաններ. Հաճախ նկատվում է թոքերից մեկի կոլապս և ատելեկտազ՝ արտաքին ճնշման հետևանքով.
- Սրտի անբավարարության ախտանիշները. Միջաստինային օրգանների միջև փոխհարաբերությունների խախտումը հանգեցնում է սրտի տեղաշարժի և մեծ անոթներ, հաճախ հանգեցնում է ծանր ֆունկցիոնալ խանգարումներսրտանոթային համակարգից;
- Կրծքավանդակում պերիստալտիկայի հնչյուններ և սենսացիա;
- Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ախտանիշներ (էպիգաստրային ցավ, այրոց, կրծքավանդակում այրվող սենսացիա, բերանի տհաճ հոտ);
- Աղիքային խանգարման ախտանիշները խեղդվելու դեպքում.
Դիֆրագմատիկ ճողվածքի ախտորոշում
«Herzliya Medical Center» մասնավոր կլինիկան օգտագործում է բոլորը ժամանակակից մեթոդներախտորոշում, որը թույլ է տալիս ժամանակին որոշել դիֆրագմատիկ ճողվածքի առկայությունը, ներառյալ.
- Ուլտրաձայնային հետազոտություն, ներառյալ պտղի ներարգանդային ուլտրաձայնային հետազոտություն;
- Ռենտգեն՝ օգտագործելով կոնտրաստային նյութ: Այս մեթոդըթույլ է տալիս ճշգրիտ որոշել օրգանների ներթափանցումը ստամոքս - աղիքային տրակտիկրծքավանդակի խոռոչի մեջ;
- տոմոգրաֆիկ սկանավորում (CT և MRI);
Ստացված տվյալների հիման վրա կլինիկայի մասնագետները կորոշեն հիվանդության տեսակը և ծանրությունը՝ ընտրելով օպտիմալը և արդյունավետ բուժումԻսրայելում։
Հերցլիա բժշկական կենտրոնի կլինիկայում դիֆրագմատիկ ճողվածքի շտկում
Խոշոր բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքները, որոնք ուղեկցվում են որովայնի օրգանների շարժումով դեպի կրծքավանդակ, պահանջում են շտապ օգնություն վիրաբուժական միջամտություներեխայի կյանքի առաջին օրերին. Նորածնի մոտ դիֆրագմատիկ ճողվածքի շտկման ժամանակ տեղաշարժված օրգանները վերադիրքավորվում են, ստամոքսը և աղիքները վերադարձվում են որովայնի խոռոչ, կարվում է դիֆրագմայի արատը։ Շտապ վիրահատությունտեսանկյունից կենսական նշաններիսկ հիվանդների տարիքը կատարվում է բաց մեթոդով։
Ուշ դրսեւորումների եւ ձեռքբերովի դիֆրագմատիկ ճողվածքների վիրաբուժական բուժումն իրականացվում է հիմնականում լապարոսկոպիկ մեթոդով։ Հերցլիա բժշկական կենտրոնի կլինիկայի վիրաբույժները նախընտրում են որովայնի խոռոչից մուտք գործել դիֆրագմա: Վիրահատության ընթացքում վերականգնվում է դիֆրագմայի ամբողջականությունը, և ստամոքս-աղիքային տրակտի տեղաշարժված օրգանները վերադարձվում են որովայնի խոռոչ։ Հաճախ պրոցեդուրան կատարվում է ֆոնդոպիկացիայի հետ համատեղ՝ գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքսը վերացնելու վիրահատություն։ Լապարոսկոպիկ ընթացակարգերը հեշտությամբ հանդուրժվում են հիվանդների կողմից և չեն պահանջում երկարատև հոսպիտալացում:
Երկար տարիներ մեր մասնավոր կլինիկաԻսրայելում որովայնի, էնդոսկոպիկ և նվազագույն ինվազիվ վիրաբուժության առաջատար կենտրոնն է: Հերցլիա բժշկական կենտրոնի հիվանդանոցի բժիշկները լավագույնս վերապատրաստվել են վիրաբուժական կլինիկաներԱՄՆ-ը, Եվրոպան և Կանադան՝ մասնագիտանալով ժամանակակից լապարոսկոպիկ պրոցեդուրաներում, որոնք աստիճանաբար փոխարինվեցին դասական մեթոդներբաց վիրահատություն. Հիվանդանոցային հիվանդները երաշխավորված են անհատական մոտեցում, բարձր մասնագիտական հետվիրահատական խնամք, գերազանց սպասարկում, ինչպես նաև ջերմ ու մարդկային վերաբերմունք բազմամասնագիտական թիմի կողմից։
Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածք
Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքը դիֆրագմայի արատ է, որը հանգեցնում է որովայնի խոռոչի և կրծքավանդակի բաժանման խանգարմանը, ինչպես նաև ստամոքսի, փայծաղի, աղիքների և լյարդի տեղափոխմանը կրծքավանդակի խոռոչ:
Պատճառները
0 ռուբ
Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքը կարող է լինել մեկուսացված արատ, կամ կարող է զուգակցվել նաև այլ օրգանների և համակարգերի արատների հետ։ Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքի դեպքերի մեծ մասը սպորադիկ է:
Հղիության 8-10 շաբաթականում բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքի դեպքում դիֆրագմայի թերությունն առաջանում է պլևրոպերիտոնեային ջրանցքի փակման գործընթացի խաթարման հետևանքով, և որովայնի օրգանները կարող են արատի միջով օդափոխվել: պլևրալ խոռոչաղիները որովայնի խոռոչ վերադառնալուց հետո ամբողջ ժամանակահատվածում (հղիության 9-10 շաբաթ): Կրծքավանդակում որովայնի օրգանների առկայությունը սահմանափակում է թոքերի աճն ու զարգացումը, ինչը հանգեցնում է թոքային հիպոպլազիայի՝ նվազմամբ։ ընդհանուր թիվըբրոնխների և զարկերակների ճյուղեր. Ճողվածքի կողմում զգալի է թոքերի վնաս, սակայն, հակակողային թոքը, որպես կանոն, նույնպես ունի աննորմալ կառուցվածք և նորմայի համեմատ ավելի քիչ քաշ։
Հիվանդության գործակիցը 1 է 4000 կենդանի ծնվածից, սեռերի հարաբերակցությունը 1:1
Դիֆրագմատիկ ճողվածքը կարող է զուգակցվել սրտի արատների հետ, որոնք կազմում են մոտ 20%: Կենտրոնականի թերությունների հետ համակցություններ նյարդային համակարգիսկ միզուղիները կազմում են 10,7-ական տոկոս: Նախածննդյան շրջանում ախտորոշված բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքների մոտ 10-12%-ը անբաժանելի մասն էտարբեր ժառանգական համախտանիշներ (Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos սինդրոմներ և այլն) կամ քրոմոսոմային անոմալիաների և գենային խանգարումների դրսևորում։ Քրոմոսոմային անոմալիաների միջին հաճախականությունը 16% է: Եվս մեկ անգամ պետք է ընդգծել, որ քրոմոսոմային անոմալիաները հաճախ հայտնաբերվում են միայն այն դեպքերում, երբ բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքը զուգակցվում է զարգացման այլ արատների հետ։ Հետևաբար, նախածննդյան կարիոտիպավորումը ցուցված է ուղեկցող պաթոլոգիայի բոլոր դեպքերում՝ թերության ծագումը պարզելու համար։
Ինչ վերաբերում է ախտահարված կողմին, բոլոր բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքները բաժանվում են.
- Ձախլիկ մոտ 80%
- Աջակողմյան մոտ 20%:
- Երկկողմանի 1%-ից պակաս:
Կլինիկական դրսեւորումներ
Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքով նորածինների մեծ մասի մոտ շնչառական անբավարարության պատկեր է առաջանում ծննդաբերությունից անմիջապես հետո անմիջապես ծննդատանը: Սուր հիվանդությունը շատ արագ է զարգանում շնչառական անբավարարություն. Հետազոտության ժամանակ ուշադրություն է հրավիրվում կրծքավանդակի անհամաչափությանը ախտահարված կողմի ուռուցիկությամբ (սովորաբար ձախ կողմում) և այս կողմում կրծքավանդակի էքսկուրսիայի բացակայությունը: Շատ բնորոշ ախտանիշ- խորտակված նավային որովայն:
Ախտորոշում
Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքի նախածննդյան հայտնաբերման հիմնական մեթոդը էխոգրաֆիան է։ Ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ այս թերության կասկածն առաջանում է կրծքավանդակի օրգանների աննորմալ պատկերից։ Հիմնական էխոգրաֆիկ նշաններից է սրտի տեղաշարժը, ինչպես նաև կրծքավանդակում ստամոքսի և բարակ աղիքի հանգույցների տեսքը։ Նախածննդյան ուլտրաձայնայինկարող է հայտնաբերել որովայնի պարունակության առկայությունը կրծքավանդակում արդեն 12 շաբաթական հղիության ընթացքում: Այնուամենայնիվ, ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է հղիության 16 շաբաթում:
CDH-ի վաղ ախտորոշումը հնարավորություն է տալիս կատարել կարիոտիպավորում՝ բացառելու համակցված քրոմոսոմային աննորմալությունը: Նաև, ըստ հղիության առաջին և երկրորդ եռամսյակների ուլտրաձայնային տվյալների, հնարավոր է որոշել պտղի միջամտությունների անհրաժեշտությունը՝ պտղի CDH-ով կայունացնելու համար:
Ծնվելուց հետո CDH-ի ախտորոշումը հաստատվում է դրանից հետո համապարփակ ուլտրաձայնային հետազոտությունև կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի ռադիոգրաֆիա:
Բուժման մեթոդներ
Երբ երեխան ծնվում է դիֆրագմատիկ ճողվածքով, բժիշկները պետք է պատրաստ լինեն կատարել ընդլայնված սրտանոթային վերակենդանացում. Շնչափողի ինտուբացիան և մեխանիկական օդափոխությունը ցուցված են կյանքի առաջին րոպեից: Արդեն ծննդաբերության սենյակում, CDH-ով հիվանդ երեխան կարող է վարչարարություն պահանջել դեղեր, կայունացնելով սրտի աշխատանքը։ Միայն կայուն վիճակի հասնելուց հետո է հնարավոր երեխային տեղափոխել ծննդասենյակից, այն իրականացվում է օդափոխիչի վրա գտնվող տրանսպորտային ինկուբատորում՝ կենսական գործառույթների մոնիտորինգով:
Վերակենդանացման բաժանմունքի պայմաններում բաժանմունքը շարունակում է ինտենսիվ թերապիա, որն ուղղված է վիճակի կայունացմանը և վիրահատության նախապատրաստմանը. մեխանիկական օդափոխության մեթոդների և պարամետրերի ընտրություն, կարդիոտոնիկ աջակցություն, հանգստացնող և ցավազրկող, հակաբակտերիալ թերապիա:
Քանի որ վիճակը կայունանում է, որոշվում է վիրաբուժական բուժման հնարավորության հարցը։
Անկայունության դեպքում մեր բաժանմունքը հնարավորություն ունի օգտագործել սրտի և թոքերի աշխատանքին աջակցելու արտամարմնային մեթոդը՝ ECMO:
ՍԴՀ-ով երեխաների վիրաբուժական բուժումն իրականացվում է հիմնականում նվազագույն ինվազիվ մեթոդներով: էնդոսկոպիկ մեթոդ. Կրծքավանդակի նվազագույն պունկցիաների միջոցով (3 մմ) պարունակությունը խնամքով ընկղմվում է կրծքավանդակի խոռոչից որովայնի խոռոչ: Այնուհետև գնահատվում է դիֆրագմայի թերությունը. բավականաչափ զարգացած բնիկ դիֆրագմայի դեպքում թերությունը վերականգնվում է սեփական հյուսվածքների միջոցով, իսկ արտահայտված հյուսվածքային անբավարարության դեպքում թերությունը փոխարինվում է իմպլանտով (օգտագործելով. սինթետիկ նյութԳոր-Տեքս և կենսաբանական նյութՊերմակոլ):
Հետվիրահատական շրջանում շարունակվում է ինտենսիվ թերապիան, որի նպատակն է շտկել դեֆիցիտները, որոնք պահպանվում են մինչև հիպոպլաստիկ թոքի վերականգնումը:
Դաշնային պետական բյուջետային հաստատությունում ակադեմիկոս Վ.Ի. Կուլակով» Ռուսաստանի Առողջապահության նախարարության Դուք ստանում եք բացառիկ հնարավորություն ստանալու ԱՆՎՃԱՐվիրաբուժական ստացիոնար բուժում
Դիֆրագմատիկ ճողվածք- որովայնի օրգանների շարժումը դեպի կրծքավանդակի խոռոչ բնածին կամ ձեռքբերովի արատների միջոցով. Տարբերում են բնածին, ձեռքբերովի և տրավմատիկ ճողվածքներ։
Կեղծ ճողվածքներչունեն որովայնային խոռոչ ճողվածքային պարկ. Դրանք բաժանվում են բնածին և ձեռքբերովի։ Բնածին ճողվածքները ձևավորվում են կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչների միջև սաղմնային շրջանում գոյություն ունեցող հաղորդակցությունների դիֆրագմում չփակվելու արդյունքում։ Շատ ավելի տարածված են տրավմատիկ ձեռքբերովի կեղծ ճողվածքները: Դրանք առաջանում են, երբ դիֆրագմը վիրավորվում է և ներքին օրգաններ, ինչպես նաև 2-3 սմ և ավելի մեծությամբ դիֆրագմայի մեկուսացված պատռվածքներով ինչպես ջիլում, այնպես էլ մկանային հատվածներում։
Իսկական ճողվածքներունեն ճողվածքի պարկ, որը ծածկում է ցրված օրգանները: Դրանք առաջանում են, երբ ներորովայնային ճնշումը մեծանում է, և որովայնի օրգանները դուրս են ցցվում գոյություն ունեցող բացվածքների միջով՝ ստերնոկոստալ տարածության միջով (պարաստինալ ճողվածքներ - Larrey, Morgagni) կամ ուղղակիորեն դիֆրագմայի թերզարգացած կրծի հատվածի տարածքում (հետադարձ ճողվածք) , Բոխդալեկի դիֆրագմատիկ ճողվածք - գոտկատեղի միջով: Ճողվածքի պարկի պարունակությունը և՛ ձեռքբերովի, և՛ բնածին ճողվածքի դեպքում կարող է լինել օմենտում, լայնակի կրկնակետ, նախապերիտոնալ ճարպային հյուսվածք(պարաստորալ լիպոմա):
Ատիպիկ տեղայնացման իրական ճողվածքները հազվադեպ են և տարբերվում են դիֆրագմայի թուլացումից ճողվածքի բացվածքի առկայությամբ և հետևաբար խեղդվելու հնարավորությամբ:
Հիաթալ ճողվածքները դասակարգվում են որպես առանձին խմբի, քանի որ ունեն մի շարք առանձնահատկություններ
Կլինիկական պատկերը և ախտորոշումը.Դիֆրագմատիկ ճողվածքի ախտանիշների ծանրությունը կախված է տեսակից և անատոմիական առանձնահատկություններորովայնի օրգանները տեղաշարժվել են պլևրալ խոռոչի մեջ, դրանց ծավալը, պարունակությամբ լցվածության աստիճանը, ճողվածքի բացվածքի հատվածում սեղմվելը և թեքվելը, թոքերի փլուզման աստիճանը և միջաստինային տեղաշարժը, ճողվածքի բացվածքի չափը և ձևը:
Որոշ կեղծ ճողվածքներ (պրոլապս) կարող են լինել ասիմպտոմատիկ: Այլ դեպքերում ախտանշանները կարելի է բաժանել ստամոքս-աղիքային, թոքային-սրտային և ընդհանուր:
Հիվանդները գանգատվում են էպիգաստրային շրջանում, կրծքավանդակի, հիպոքոնդրիումի ծանրության և ցավի զգացումից, շնչահեղձությունից և բաբախումներից, որոնք առաջանում են ծանր սնունդ ընդունելուց հետո; Հաճախ նկատվում են ճողվածքի կողքին գտնվող կրծքավանդակում կարկաչը և դղրդյունը և հորիզոնական դիրքում շնչահեղձության աճը: Ուտելուց հետո առաջանում է կուլ տված սննդի փսխում։ Երբ ստամոքսի վոլվուլուսը ուղեկցվում է կերակրափողի ծռումով, զարգանում է պարադոքսալ դիսֆագիա (պինդ սնունդն ավելի լավ է անցնում, քան հեղուկը)։
Երբ դիֆրագմատիկ ճողվածքը խեղդվում է, սուր պարոքսիզմալ ցավ է առաջանում կրծքավանդակի համապատասխան կեսում կամ էպիգաստրային շրջանում և սուր աղիքային անանցանելիության ախտանիշներ: Սնամեջ օրգանի խախտումը կարող է հանգեցնել նեկրոզի և նրա պատի պերֆորացիայի՝ պիոպնևմոթորաքսի առաջացմամբ:
Դիֆրագմատիկ ճողվածքի մասին կարելի է կասկածել, եթե առկա է տրավմայի, վերը թվարկված գանգատների, կրծքավանդակի շարժունակության նվազման և տուժած կողմի միջքաղաքային տարածությունների հարթեցման դեպքում: Հատկանշական են նաև որովայնի քաշքշումը մեծ, երկարատև կղանքով, կրծքավանդակի համապատասխան կեսի վրա թուլություն կամ թմբկաթաղանթ, փոփոխվող ինտենսիվությունը՝ կախված ստամոքսի և աղիքների լցվածության աստիճանից։ Աուսկուլտացիայի ժամանակ այս հատվածում լսվում են պարիստալտիկ աղիքների ձայներ կամ շաղ տալով ձայներ՝ միաժամանակ ցավով կամ լիակատար բացակայությունշնչառական հնչյուններ. Միջաստինային բթության տեղաշարժ կա դեպի չազդված կողմ:
Վերջնական ախտորոշումը կատարվում է, երբ ռենտգեն հետազոտությունև ավելի տեղեկատվական Համակարգչային տոմոգրաֆիա. Երբ ստամոքսը ընկնում է պլևրալ խոռոչի մեջ, կրծքավանդակի ձախ կեսում տեսանելի է հեղուկի մեծ հորիզոնական մակարդակ: Երբ օղակներն ընկնում են բարակ աղիքներթոքային դաշտի ֆոնի վրա որոշվում են մաքրման և մթնեցման առանձին հատվածներ։ Փայծաղի կամ լյարդի շարժումը առաջացնում է մգացում թոքային դաշտի համապատասխան հատվածում։ Որոշ հիվանդների մոտ պրագմայի գմբեթը և որովայնի օրգաններգտնվում է դրա վերևում:
Մարսողական տրակտի կոնտրաստային հետազոտության ժամանակ որոշվում է պրոլապսված օրգանների բնույթը (սնամեջ կամ պարենխիմալ), ճողվածքի բացվածքի գտնվելու վայրը և չափը սահմանվում են՝ ելնելով անցքի մակարդակում ընկած օրգանների սեղմման օրինաչափությունից։ դիֆրագմը (ճողվածքի բացվածքի ախտանիշ): Որոշ հիվանդների մոտ, ախտորոշումը պարզելու համար, նպատակահարմար է կատարել թորակոսկոպիա կամ կիրառել պնևմոպերիտոնեում: Կեղծ ճողվածքի դեպքում օդը կարող է անցնել պլևրալ խոռոչ (պնևմոթորաքսի պատկերը որոշվում է ռենտգենով):
Բուժում.Ճողվածքի խեղդման հնարավորության պատճառով ցուցված է վիրահատություն։ Եթե ճողվածքը գտնվում է աջ կողմում, ապա վիրահատությունը կատարվում է չորրորդ միջքաղաքային տարածության տրանսթորասիկ մոտեցման միջոցով; պարաստորալ ճողվածքների համար ավելի լավ մուտքվերին միջնադարյան լապարոտոմիա է; ձախակողմյան ճողվածքների դեպքում ցուցված է տրանսթորասիկ մուտքը յոթերորդ-ութերորդ միջքաղաքային տարածություններում:
Կպչունությունը բաժանելուց և դիֆրագմայի արատի եզրերն ազատելուց հետո տեղաշարժված օրգանները իջեցվում են որովայնի խոռոչ, իսկ ճողվածքի բացվածքը (դիֆրագմայի արատը) կարվում է առանձին ընդհատված կարերով՝ կրկնակի ձևավորելու համար։ Եթե դիֆրագմայի թերությունը մեծ է, ապա այն ծածկված է սինթետիկ ցանցով (լավսան, տեֆլոն և այլն)։
Պարասթերնալ ճողվածքների դեպքում (Larrey's hernia, retrosternal ճողվածք) կրծքավանդակի խոռոչից հեռացվում են տեղաշարժված օրգանները, ճողվածքի պարկը վերափոխվում և կտրվում է պարանոցի հատվածում։ U-աձև կարերը դրվում և հաջորդաբար կապվում են դիֆրագմայի արատի եզրերին և որովայնի մկանների թաղանթի հետևի շերտին, կրծոսկրի և կողոսկրերի պերիոստեումին։
Գոտկատեղային տարածության ճողվածքների դեպքում դիֆրագմայի արատը կարվում է առանձին կարերով՝ կրկնակի ձևավորելու համար։
Խեղդվող դիֆրագմատիկ ճողվածքների դեպքում կատարվում է տրանսթորասիկ մուտք: Խեղդող օղակի մասնահատումից հետո հետազոտվում է ճողվածքի պարկի պարունակությունը։ Եթե պրոլապսված օրգանի կենսունակությունը պահպանվում է, այն տեղափոխվում է որովայնի խոռոչ, իսկ եթե փոփոխություններն անշրջելի են, ապա կտրում են։ Դիֆրագմայի թերությունը կարվում է։
