Lanskap konkrit zaman itu. Untuk ulang tahun James Graham Ballard yang ke-70 pada 20 November 2030. Dari koresponden khusus untuk Resensi Buku di Liverpool. Hari ini di Universitas Liverpool berakhir Konferensi Ilmiah"Bacaan Ballard Keenam", diselenggarakan oleh

SEJARAH GRAHAM

KISAH GRAHAM Graham mengira pensiun di pantai akan menjadi liburan panjang. Dia akan menghabiskan miliknya hari-hari terakhir dalam keanggunan yang indah - dia akan berjemur, berenang, pergi ke restoran, bangun larut malam dan terus-menerus bersantai. Dan beberapa bulan pertama berjalan begitu saja.

1. Apakah tekanan arteri pulmonalis harus sangat tinggi agar murmur regurgitasi pulmonal dapat terjadi?

Biasanya, tekanan paru sangat tinggi (mendekati tekanan arteri sistemik). Murmur regurgitasi paru jarang terjadi bila tekanan arteri pulmonalis di bawah 80 mmHg. Art., kecuali dalam kasus di mana batang paru melebar secara signifikan.

Catatan:

A. Murmur Graham Still adalah murmur regurgitasi pulmonal yang terjadi pada kondisi hipertensi pulmonal, terlepas dari apakah hipertensi pulmonal tersebut primer atau sekunder.

B. Murmur regurgitasi paru akibat defek septum ventrikel dapat terjadi bahkan dengan resistensi pembuluh darah paru normal jika tekanan arteri pulmonalis melebihi 80 mmHg. Seni.

2. Apa perbedaan antara murmur Graham Still dengan murmur regurgitasi aorta?

Suara-suara ini mungkin tidak berbeda. Dengan kata lain, kedua suara tersebut sebagian besar berfrekuensi tinggi, intensitasnya dapat bervariasi dari 1 hingga 6 derajat, mula-mula meningkat dan menurun dan - jika intensitasnya rendah - menjadi lebih keras saat Anda mengeluarkan napas. Pada saat yang sama, jika volume suara Graham Still tinggi, biasanya akan meningkat selama inspirasi (Gbr. 13).

Beras. 13. Disajikan fonokardiogram pasien dengan duktus arteriosus persisten, dengan tekanan arteri pulmonalis 145 mm Hg. Seni., dan tekanan aorta kira-kira sama. Murmur diastolik yang keras (murmur Graham Still) yang terekam pada fonokardiogram meningkat secara signifikan selama inspirasi. Kebisingan Graham Still yang tenang mungkin tidak meningkat selama inspirasi. HF - frekuensi tinggi, MF - frekuensi menengah

Catatan:

A. Jika volume murmur Graham Still tidak signifikan, maka pada saat inspirasi mungkin akan semakin berkurang, meskipun terjadi peningkatan aliran darah di arteri pulmonalis. Faktanya adalah bahwa suara regurgitasi paru yang tenang biasanya paling baik terdengar di ruang interkostal kedua di sebelah kiri tulang dada, dan peningkatan jarak antara stetoskop dan jantung yang terjadi selama inspirasi di daerah ini paling terasa. Selain itu, pada hipertensi pulmonal berat, aliran darah inspirasi ke paru-paru mungkin tidak meningkat jika terjadi regurgitasi trikuspid secara bersamaan.

B. Mengepalkan tangan dan berjongkok secara isometrik akan secara selektif meningkatkan volume murmur regurgitasi aorta.

3. Bagaimana manuver Valsava membantu membedakan murmur regurgitasi paru dengan murmur regurgitasi aorta?

Segera setelah mengejan berhenti, volume suara regurgitasi paru menjadi sama seperti sebelum manuver Valsava. Kenyaringan awal murmur regurgitasi aorta pulih hanya setelah empat atau lima siklus jantung.

Catatan:

A. Pada pasien dengan dilatasi arteri pulmonalis, suara gerinda diastolik awal yang melemah dapat terdengar tanpa adanya regurgitasi aorta atau pulmonal. Suara berderit ini berasal dari luar jantung dan mungkin disebabkan oleh perlengketan antara arteri pulmonalis dan jaringan paru di sekitarnya.

Murmur jantung adalah suara aneh yang biasanya muncul saat kondisi patologis, tapi terkadang orang sehat.
Berbeda dengan bunyi jantung yang merupakan getaran bunyi yang teratur dan mereda dengan cepat yang dianggap sebagai bunyi pendek, murmur jantung adalah getaran bunyi yang tidak beraturan yang tidak mereda dalam waktu lama dan dianggap sebagai bunyi yang panjang.

Klasifikasi murmur jantung

Murmur intrakardiak dan ekstrakardiak dibedakan berdasarkan tempat asalnya.
Murmur intrakardiak terjadi ketika kondisi diciptakan untuk kemunculannya di dalam jantung itu sendiri:
cacat pada alat katup jantung, menyebabkan penyempitan bukaan antar rongga jantung atau penyempitan jalur keluarnya darah dari ventrikel jantung ke pembuluh darah besar;
cacat pada alat katup jantung, menyebabkan regurgitasi aliran darah dari kapal-kapal besar ke dalam ventrikel jantung atau dari ventrikel jantung ke dalam atrium;
lesi yang didapat pada pembuluh darah besar - aterosklerosis aorta, mesaortitis sifilis, aneurisma aorta;
cacat bawaan pada struktur jantung yang mengganggu hemodinamik intrakardiak - cacat septum ventrikel (penyakit Tolochinov-Roger), stenosis lubang atrioventrikular kiri dan jendela oval paten (cacat septum atrium) - penyakit Lutembashe;
cacat bawaan pada pembuluh darah besar besar, aorta dan arteri pulmonalis: duktus arteriosus paten, atau terbuka duktus arteriosus; terpencil
dengan stenosis arteri pulmonalis (stenosis katup; stenosis subvalvular - infundibular - penyempitan batang arteri pulmonalis);
stenosis terisolasi pada mulut aorta (valvular, subvalvular - stenosis infundibular dan supravalvular - jarang); Koarktasio aorta adalah penyempitan bawaan pada area terbatas, terletak agak distal dari asal arteri subklavia kiri dari aorta;
cacat gabungan bawaan pada struktur jantung dan pembuluh darah besar, misalnya triad, tetralogi atau pentade of Fallot (penyempitan saluran keluar dari ventrikel kanan, cacat interventrikular
septum anak perempuan, perubahan posisi bagian awal aorta dengan asalnya di atas defek pada septum, hipertrofi ventrikel kanan);
kerusakan pada otot jantung (miokarditis, infark miokard, kardiosklerosis, kardiomiopati dilatasi), menyebabkan penurunan nadanya. Dalam hal ini, kebisingan disebabkan oleh
2 mekanisme: 1) melemahnya otot papiler yang menahan daun katup; 2) perluasan bilik jantung (dilatasi miogenik), akibatnya bukaan antara rongga jantung melebar dan daun katup yang tidak berubah tidak dapat menutupnya;
pelanggaran sifat reologi darah - penurunan viskositasnya pada anemia, ketika kecepatan aliran darah meningkat dan turbulensi muncul saat darah melewati lubang
hati;
peningkatan kecepatan darah melewati jantung pada kondisi patologis tertentu (tirotoksikosis, penyakit menular, kardiopsikoneurosis).
Murmur ekstrakardiak: 1) murmur gesekan perikardial; 2) murmur pleuroperikardial; 3) murmur kardiopulmoner. Suara-suara tersebut akan dibahas lebih detail di bawah ini.
Berdasarkan penyebab kemunculannya, mereka membedakan antara: a) kebisingan organik dan b) kebisingan anorganik, atau fungsional, atau tidak berbahaya.
Murmur organik terbentuk karena adanya cacat organik yang didapat atau bawaan di jantung.
Sampai saat ini, telah terbukti bahwa insufisiensi katup dan stenosis lubang disebabkan oleh perkembangan perubahan sklerotik. Penyebabnya mungkin rematik,
aterosklerosis, endokarditis infektif, sifilis, lupus eritematosus sistemik.
Murmur intrakardiak fungsional disebabkan oleh melemahnya tonus otot jantung, pelanggaran sifat reologi darah, dan percepatan aliran darah. Jadi, murmur ini mencerminkan perubahan yang cukup serius pada otot jantung atau sifat aliran darah dan jarang terjadi pada orang sehat (lihat di bawah untuk lebih jelasnya).
Selain itu, murmur dibagi tergantung pada fase aktivitas jantung: sistolik - terjadi pada sistol, ditentukan antara bunyi ke-1 dan ke-2; diastolik - terjadi di
diastol, ditentukan antara bunyi II dan I; sistol-diastolik - menempati periode sistol dan diastol.
Contoh murmur sistolik-diastolik adalah murmur duktus arteriosus paten. Dalam hal ini, komponen sistolik dari kebisingan selalu lebih panjang dan lebih keras daripada komponen diastolik; kebisingannya memiliki timbre yang khas - kebisingan "mesin".

Varian murmur sistolik

Murmur pansistolik - menempati seluruh sistol dan menyatu dengan suara.
Murmur sistolik dini.
Murmur sistolik median, atau mesosistolik.
Murmur sistolik akhir.
Murmur holosistolik - menempati seluruh sistol, tetapi tidak menyatu dengan bunyi pertama dan kedua.

Murmur fungsional, tidak seperti murmur organik, tidak pernah pansistolik, tetapi hanya menempati sebagian sistol.
Varian murmur diastolik

Protodiastolik. Terjadi pada awal diastol segera setelah bunyi kedua. Terkait dengan insufisiensi katup aorta dan katup pulmonal, karena terjadi protodiastol
penutupan mereka.
Mesodiastolik. Terjadi pada pertengahan diastol dengan insufisiensi katup mitral atau trikuspid yang parah (murmur Coombs fungsional).
Presistolik. Terjadi pada akhir diastol sebelum bunyi pertama, lebih sering pada stenosis mitral.
Pandiastolik - menempati seluruh diastol.
Murmur sistolik bertepatan dengan impuls apikal dan denyut nadi di arteri karotis, dan murmur diastolik bertepatan dengan jeda panjang jantung sebelum bunyi pertama.

Mekanisme pembangkitan kebisingan

Ada 7 pilihan terjadinya kebisingan.
1. Penyempitan kapal pada areal terbatas. Terjadi turbulensi cairan dan timbul kebisingan (penyempitan lubang atrioventrikular, lubang aorta, arteri pulmonalis, koarktasio
aorta, dll). Namun, dengan penyempitan lumen yang tajam, suara bising tidak terdengar, contohnya adalah stenosis mitral “aphonic”.
2. Pelebaran pembuluh darah pada area terbatas. Pergerakan pusaran darah terbentuk (aneurisma aorta dan pembuluh darah besar lainnya).
3. Aliran cairan dalam arah yang berlawanan - regurgitasi, refluks (kekurangan katup mitral, trikuspid dan semilunar aorta dan arteri pulmonalis).
4. Model pembuluh darah yang berkomunikasi (saluran paten, aneurisma arteriovenosa, dll).
3 mekanisme sisanya berhubungan dengan gangguan fungsional; kejadiannya disebabkan oleh:
5. Penurunan tonus miokard.
6. Mengurangi kekentalan darah.
7. Meningkatkan kecepatan aliran darah.
Dengan memperhatikan mekanisme tersebut, murmur pada kelainan jantung organik dibagi menjadi berikut:
1. Kebisingan balik (regurgitasi) - dengan insufisiensi katup (mitral, aorta, trikuspid, paru).
2. Suara ejeksi - dengan stenosis lubang dan lubang (lubang atrioventrikular kiri dan kanan serta lubang aorta dan arteri pulmonalis).
3. Suara pengisian - dengan stenosis lubang atrioventrikular kiri dan/atau kanan pada saat pengisian ventrikel pada awal diastol karena percepatan aliran darah dari atrium
karena gradien tekanan yang tinggi.
Ciri-ciri murmur jantung intrakardiak harus tercermin dari data berikut:
a) pada fase aktivitas jantung manakah murmur terjadi?
b) tempat mendengarkannya yang terbaik,
c) area transmisi kebisingan,
d) intensitas kebisingan,
e) durasi kebisingan,
e) timbre kebisingan,
g) perubahan intensitas kebisingan,
h) ada tidaknya getaran dinding dada yang menyertai kebisingan.

FASE KEBISINGAN

Murmur sistolik paling sering dicatat pada patologi berikut.
Kelainan jantung yang didapat:
1. Stenosis mulut aorta.
2. Insufisiensi katup mitral.
3. Insufisiensi katup trikuspid.

Kelainan jantung bawaan:
1. Penyempitan mulut arteri pulmonalis.
2. Defek septum ventrikel (VSD).
3. Cacat septum atrium (ASD).
4. Koarktasio aorta dan patologi langka lainnya.

Patologi aorta:
1. Aterosklerosis pada aorta asendens.
2. Aneurisma aorta.
3. Mesaortitis sifilis.

Murmur diastolik dicatat dengan kelainan jantung didapat berikut ini.
1. Penyempitan lubang mitral.
2. Penyempitan bukaan atrioventrikular kanan.
3. Ketidakcukupan katup aorta.
4. Insufisiensi katup paru. Paling sering, insufisiensi katup pulmonal relatif terjadi karena hipertensi pulmonal pasca dan prakapiler.

Murmur di puncak jantung (pada titik pertama) paling sering dikaitkan dengan kerusakan katup mitral atau stenosis lubang atrioventrikular kiri.
1. Murmur sistolik - dengan insufisiensi atau prolaps katup mitral.
2. Murmur diastolik - dengan stenosis lubang atrioventrikular kiri.
3. Murmur sistolik dan diastolik - dengan penyakit mitral yang kompleks (gabungan). Dominasi kebisingan apa pun secara tidak langsung dapat menunjukkan dominasi cacat tertentu.

Kebisingan di titik ke-2 (di sebelah kanan tulang dada di ruang interkostal I).
1. Sistolik - dengan stenosis mulut aorta, aterosklerosis, aneurisma aorta, mesaortitis sifilis.
2. Diastolik - dengan insufisiensi katup aorta, namun murmur dengan defek ini lebih baik terdengar pada titik ke-5.
3. Kombinasi sistolik dan diastolik - untuk penyakit aorta kompleks (gabungan).

Kebisingan di titik ke-3 (di sebelah kiri tulang dada di ruang interkostal ke-2).
1. Murmur sistolik - ketika mulut arteri pulmonalis menyempit.
2. Diastolik (Gurmur Graham-Still) - dengan insufisiensi relatif pada katup paru.
3. Sistol-diastolik - ketika saluran arteri (botallian) tidak tertutup.

Kebisingan di titik ke-4 (di sepertiga bagian bawah tulang dada di dasar proses xiphoid) - kerusakan pada katup trikuspid.
1. Sistolik - dengan insufisiensi katup trikuspid.
2. Diastolik - dengan penyempitan lubang atrioventrikular kanan. Namun, kebisingan ini paling baik dideteksi di ruang interkostal ketiga di tepi kanan tulang dada.

Murmur pada titik ke-5 (di tepi kiri tulang dada di ruang interkostal ketiga) merupakan ciri khas kerusakan katup aorta.

Kebisingan fungsional

Bunyi-bunyi tersebut disebabkan oleh 3 kelompok sebab: 1) kerusakan otot jantung dengan perluasan rongga jantung, penurunan tonus otot papiler dan perluasan cincin fibrosa antar rongga.
hati; 2) percepatan aliran darah; 3) penurunan kekentalan darah.

Karakteristik kebisingan fungsional:
dalam sebagian besar kasus, gejalanya sistolik;
timbrenya lembut, bertiup;
berubah-ubah;
bersifat terlokalisasi dan tidak dilakukan di luar zona kejadian;
tidak disertai dada gemetar.
Kebisingan fungsional yang terkait dengan percepatan aliran darah terjadi selama kondisi demam, distonia vegetatif-vaskular, tirotoksikosis, takikardia etiologi lain.
Kebisingan fungsional yang terkait dengan penurunan viskositas darah diamati pada anemia dan disebut kebisingan fungsional hidremik.

Murmur fungsional berikut ini dibedakan, yang disebabkan oleh perluasan rongga jantung (murmur fungsional miogenik).

1. Murmur sistolik di apeks (titik pertama) dengan insufisiensi katup mitral relatif (dengan stenosis mulut aorta, insufisiensi katup aorta, miokarditis, infark
miokardium, hipertensi arteri dan sebagainya.).

2. Murmur sistolik pada sepertiga bagian bawah tulang dada di dasar prosesus xiphoid (titik ke-4), berhubungan dengan insufisiensi relatif katup trikuspid (miogenik
dilatasi ventrikel kanan dengan miokarditis, kardiomiopati dilatasi, hipertensi pulmonal pascakapiler dan/atau prakapiler, stenosis mitral, penyakit paru kronis
hati, dll).
3. Murmur Protodiastolik Graham-Still di ruang interkostal ke-2 kiri (titik ke-3) dengan stenosis mitral karena perkembangan insufisiensi katup pulmonal relatif
karena hipertensi pulmonal yang tinggi.
4. Murmur Flint Presistolik pada titik pertama dengan insufisiensi katup aorta. Asal usul murmur dikaitkan dengan stenosis mitral fungsional, yang terjadi karena aliran darah dari aorta selama regurgitasi mengangkat daun katup mitral menuju aliran darah dari atrium.

Murmur ekstrakardiak

1. Kebisingan gesekan perikardial.
2. Murmur pleuroperikardial.
3. Murmur jantung paru (“pernapasan sistolik” Po-
sepuluh).

4276 0

Semua kebisingan fungsional secara konvensional dibagi menjadi tiga kelompok:

Dinamis, yang terjadi dengan peningkatan signifikan dalam kecepatan aliran darah melalui lubang normal katup atau pembuluh darah besar (misalnya, suara dinamis pada tirotoksikosis, kondisi demam);

Anemia, berhubungan dengan penurunan kekentalan darah dan beberapa percepatan aliran darah pada pasien dengan anemia dari berbagai asal;

Bunyi ketidakcukupan katup relatif atau penyempitan relatif bukaan katup.

Seringkali suara dinamis dan suara lemah digabungkan dengan konsep “suara polos”, karena suara tersebut terjadi tanpa adanya suara apa pun. penyakit organik hati.

Murmur fungsional dari insufisiensi katup relatif atau stenosis relatif pada bukaan katup dalam banyak kasus disebabkan oleh perluasan cincin fibrosa katup AV dengan dilatasi ventrikel yang parah, disfungsi alat katup (otot chordae dan papiler), perpindahan hemodinamik dari daun katup, dilatasi aorta atau arteri pulmonalis (misalnya, murmur diastolik Graham-Still fungsional).

- Perluasan cincin fibrosa katup AV dengan dilatasi ventrikel yang parah menyebabkan penutupan yang tidak lengkap dari daun katup AV yang tidak berubah secara anatomis dan perkembangan insufisiensi relatif katup ini dengan aliran darah turbulen dari ventrikel ke atrium. Karakteristik kebisingan insufisiensi relatif katup mitral dan trikuspid dalam kasus ini serupa dengan kelainan organik terkait (lihat di atas).

- Insufisiensi katup mitral relatif dapat berkembang dengan dilatasi ventrikel kiri pada pasien dengan hipertensi, penyakit jantung aorta, terutama pada tahap dekompensasi (yang disebut “mitralisasi” penyakit aorta), pada pasien dengan gagal jantung kongestif asal mana pun. Insufisiensi katup trikuspid relatif, yang disebabkan oleh dilatasi pankreas, sering terjadi pada tahap akhir stenosis mitral dan kor pulmonal dekompensasi. Murmur fungsional regurgitasi terdeteksi pada pasien dengan disfungsi alat katup (otot chordae dan papiler), misalnya, dengan infark otot papiler, pemanjangan bawaan, atau pecahnya salah satu chordae katup AV. Dalam kasus ini, prolaps (tonjolan, kendur) salah satu daun ke dalam rongga atrium terjadi selama sistol ventrikel. Hal ini menyebabkan penutupan katup yang tidak sempurna dan berkembangnya insufisiensi relatif katup AV. Dalam kasus ini, terdengar murmur sistolik pendek (biasanya sistolik meso atau akhir), biasanya dengan bunyi pertama dipertahankan.

- Graham-Masih berisik - murmur diastolik fungsional dari insufisiensi katup pulmonal relatif, yang terjadi dengan peningkatan tekanan yang berkepanjangan di arteri pulmonalis (misalnya, pada pasien dengan stenosis mitral, primer hipertensi paru, jantung paru). Di ruang interkostal kedua di sebelah kiri tulang dada dan di sepanjang tepi kiri tulang dada, terdengar murmur diastolik yang pelan dan mengecil, segera dimulai dengan bunyi kedua.

- Suara batu api - murmur presistolik dari stenosis relatif (fungsional) pada lubang AV kiri, yang kadang-kadang terjadi pada pasien dengan insufisiensi organik katup aorta karena peninggian daun katup mitral oleh aliran darah yang kuat yang mengalir dari aorta ke ventrikel kiri selama diastol . Hal ini menyebabkan terhambatnya aliran darah dari LA ke LV selama sistol atrium aktif. Pada saat yang sama, di puncak jantung, selain murmur diastolik organik berkabel dari insufisiensi aorta, amplifikasi murmur presistolik, murmur Flint fungsional, juga terdengar.

- Suara Coombs - murmur mesodiastolik fungsional yang disebabkan oleh stenosis relatif pada lubang AV kiri, yang terjadi pada pasien dengan insufisiensi katup mitral organik yang parah dalam kondisi dilatasi LV dan LA yang signifikan dan tidak adanya perluasan annulus fibrosa katup. Dalam kondisi ini, bentuk jantung (LV dan LA) menyerupai jam pasir dengan “jembatan” yang relatif sempit di area foramen AV kiri. Pada saat pengosongan LA dalam fase pengisian cepat, lubang ini aktif waktu yang singkat menjadi relatif sempit karena peningkatan volume darah, dan stenosis relatif pada lubang AV kiri terjadi dengan aliran darah turbulen dari atrium kiri. Di puncak jantung, selain murmur sistolik organik insufisiensi mitral, Anda dapat mendengarkan murmur mesodiastolik pendek dan tenang yang disebabkan oleh stenosis mitral fungsional, serta murmur fungsional dengan letak akord (trabekula) ventrikel kiri yang tidak normal, ketegangan yang menyebabkan munculnya murmur sistolik.

A.V. Strutynsky

Keluhan, anamnesis, pemeriksaan fisik