Kemajuan operasi kolesistektomi. Laparoskopi kandung empedu (pengangkatan batu atau seluruh organ dengan operasi laparoskopi) - keuntungan, indikasi dan kontraindikasi, persiapan dan kemajuan operasi, pemulihan dan diet

Isi

Kantung empedu adalah salah satu elemen utama sistem pencernaan dan ekskresi. Ini bertanggung jawab atas akumulasi, penyimpanan dan pelepasan empedu, yang dibutuhkan tubuh untuk mencerna makanan. Disfungsi kandung empedu menyebabkan berkembangnya banyak penyakit. Perawatan obat dan diet dalam banyak kasus membantu mengatasi masalah ini. Namun dalam kasus patologi, kondisi pasien hanya dapat diatasi dengan satu cara - kolesistektomi.

Apa itu kolesistektomi

Dalam dunia kedokteran, istilah ini menyiratkan prosedur pembedahan untuk mengangkat kantong empedu. Diterjemahkan secara harfiah dari bahasa Latin, artinya “pengangkatan kandung empedu.” Operasi pertama dilakukan oleh seorang ahli bedah Jerman pada tahun 1882. Saat itu, banyak pasien yang menderita penyakit kolelitiasis. Banyak yang telah berubah sejak saat itu - sekarang prosedur seperti itu dianggap tidak lebih sulit daripada menghilangkan usus buntu. Setelah operasi, pasien kembali ke gaya hidup sebelumnya, sesuai dengan aturan tertentu.

Prinsip-prinsip bedah saluran empedu, yang diidentifikasi pada abad ke-19, masih relevan hingga saat ini. Ini termasuk:

• Pengangkatan kantong empedu adalah suatu keharusan. Jika ini tidak dilakukan, batu dapat terbentuk kembali, dan prosedur harus diulang.
• Selama operasi, perlu untuk memeriksa saluran empedu untuk mengetahui adanya batu di dalamnya.
• Semakin sedikit serangan kolesistitis sebelum intervensi ahli bedah, semakin besar peluang untuk segera kembali ke kehidupan normal.
• Keterampilan ahli bedah memainkan peran penting dalam hasil intervensi.

Dokter tidak segera mengambil tindakan radikal untuk menghilangkan kantong empedu. Pertama, obat-obatan dan diet diresepkan, ada yang beralih ke itu obat tradisional. Jika semua prosedur ini tidak membawa efek apa pun, lebih baik menggunakan bantuan ahli bedah. Pembedahan yang tepat waktu dan berkualitas tinggi akan meredakan serangan nyeri dan membantu memulihkan tingkat kualitas hidup sebelumnya.

Kapan kantong empedu diangkat?

Ketersediaan di peradangan empedu, batu ukuran besar, merupakan indikasi utama pengangkatan organ. Batuannya bisa berbeda-beda - dari pasir hingga formasi seukuran telur ayam. Dalam hal ini, operasi pengangkatan kantong empedu dibagi menjadi terencana, mendesak dan darurat. Yang terencana adalah yang paling disukai. Penyakit-penyakit berikut ini merupakan indikator relatif untuk intervensi bedah:

• kolesistitis kalsifikasi kronis;
• kolelitiasis tanpa gejala.

Ada sekelompok indikator yang memerlukan pengangkatan kantong empedu. Indikasi absolutnya antara lain:

• kolik bilier – nyeri akibat gangguan aliran empedu, sering terjadi selama kehamilan;
• formasi ganas;
• penyumbatan saluran empedu – radang kandung kemih akibat infeksi;
• poliposis – pertumbuhan lapisan epitel mukosa kandung kemih lebih dari 10 mm;
• Pankreatitis adalah penyumbatan saluran yang menghubungkan duodenum ke pankreas.

Jenis operasi

Operasi kolesistektomi kandung empedu dapat dilakukan dengan empat metode: laparotomi perut, laparoskopi, laparotomi mini, bedah transluminal. Dokter bedah memutuskan jenis mana yang akan dipilih berdasarkan indikasi berikut:

• sifat penyakitnya;
• kondisi pasien;
• adanya komplikasi dari kantong empedu dan sistem tubuh lainnya.

Laparotomi mengacu pada jenis pengangkatan kantung empedu secara tradisional. Keuntungan utamanya mencakup akses penuh dan gambaran umum tentang organ yang akan diangkat. Intervensi tersebut diindikasikan dengan adanya peritonitis atau lesi besar pada saluran empedu. Kerugiannya adalah komplikasi pasca operasi, sayatan besar, dan rehabilitasi pasien yang lama.

Kolesistektomi endoskopi atau laparoskopi saat ini merupakan jenis intervensi bedah invasif minimal yang paling umum. Keuntungan dari metode ini adalah:

• rendahnya tingkat trauma, kehilangan darah dan risiko infeksi bakteri;
• jangka pendek rawat inap di rumah sakit – 2-3 hari;
• pemulihan cepat;
• efek anestesi minimal;
• bekas luka kecil pasca operasi.

Metode ini mempunyai kelemahan. Mereka adalah sebagai berikut:

• Peningkatan tekanan pada sistem vena dari gas yang dimasukkan ke dalam rongga perut. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi masalah pernapasan dan masalah kardiovaskular.
• Visibilitas terbatas pada organ yang dikeluarkan.
• Risiko yang tidak dapat dibenarkan dengan tidak adanya patologi atau adanya kontraindikasi.

DI DALAM pengobatan modern Operasi pengangkatan kandung empedu transluminal sudah dilakukan. Metode ini menggunakan lubang alami manusia - rongga mulut, vagina. Metode populer lainnya adalah laparotomi kosmetik. Ini melibatkan pengeluaran organ melalui lubang pusar menggunakan sayatan mikroskopis. Setelah operasi ini, jahitan yang tidak terlihat tetap ada.

Persiapan

Jika operasi yang direncanakan ditentukan, Anda perlu mengetahui beberapa fitur. Persiapan kolesistektomi dimulai di rumah. Dokter meresepkan diet khusus dan obat pencahar selama 3-4 hari. Penting untuk berhenti minum obat yang mempengaruhi pembekuan darah. Hal yang sama berlaku untuk bahan tambahan makanan dan vitamin. Pasien harus memikirkan daftar barang-barang pribadi yang akan dibutuhkan di rumah sakit.

Untuk mengetahui kondisi pasien dan menyetujui teknik pembedahan, studi diagnostik pendahuluan dilakukan. Setelah dirawat di rumah sakit, dokter mungkin meresepkan:

1. Ultrasonografi organ perut dan kandung empedu.
2. Tomografi terkomputasi untuk pemeriksaan akurat organ yang akan diangkat.
3. MRI untuk studi lengkap tentang patologi.
4. Tes laboratorium - tes darah dan urin untuk menentukan indikator kuantitatif kondisi kantung empedu.
5. Pemeriksaan komprehensif sistem kardiopulmoner.

Segera sebelum operasi itu sendiri, aturan tertentu harus dipatuhi. Ini termasuk:

• sehari sebelum prosedur, Anda diperbolehkan makan makanan ringan dan tanpa lemak;
• Dilarang keras mengonsumsi makanan dan cairan 8 jam sebelum pengangkatan kandung kemih;
• enema pembersihan diperlukan pada malam hari dan pagi hari pada hari operasi;
• Sebelum prosedur, disarankan untuk mandi menggunakan deterjen antibakteri.

Diet sebelum operasi

Sebelum operasi, pasien perlu mengurangi beban pada hati dan sistem pencernaan. Oleh karena itu, 14 hari sebelum operasi, dianjurkan untuk mengikuti beberapa aturan nutrisi. Makanan sebaiknya diminum 5-6 kali sehari dalam porsi kecil. Alkohol dan kopi sepenuhnya dikecualikan. Makanan yang digoreng, berlemak, asin, dan pedas dilarang dikonsumsi.

Makanan nabati diperbolehkan - bubur cair, kaldu sayuran, teh herbal. Pembatasan diperketat 3 hari sebelum gelembung dihilangkan. Produk yang mendorong peningkatan pembentukan gas di usus dilarang:

• roti hitam;
• minuman berkarbonasi;
• kacang-kacangan;
• makanan tinggi serat;
• kvass;
• produk susu fermentasi.

Cara menghilangkan kantong empedu

Operasi pengangkatan kantong empedu hanya dilakukan oleh spesialis yang berkualifikasi. Bagaimanapun, hasil dari prosedur ini sangat bergantung pada pengetahuan dan keterampilan ahli bedah. Memutuskan metode pengeluaran kantong empedu hampir seluruhnya berada di tangan dokter. Jika memungkinkan, keinginan pasien juga diperhitungkan. Dalam hal ini, suasana psikologis pasien sangat penting.

Kolesistektomi terbuka

Operasi menggunakan teknik klasik dilakukan dengan anestesi umum. Menggunakan anestesi lokal berbahaya. Pada awal prosedur, dokter bedah membuat sayatan sepanjang 20-30 cm di perut sepanjang garis tengah dari pusar hingga tulang dada atau di bawah lengkungan kosta di sebelah kanan. Ada akses luas ke organ yang akan diambil. Kemudian dipisahkan dari jaringan lemak dan diikat dengan benang bedah. Pada saat yang sama, klip khusus digunakan untuk menjepit arteri kistik, saluran empedu, dan pembuluh darah.

Selanjutnya, gelembung tersebut dipotong. Daerah terdekat sedang disurvei untuk mengetahui keberadaan batu. Sebuah tabung drainase dimasukkan ke dalam saluran empedu untuk mengalirkan cairan dan ichor untuk menghindari kemungkinan peradangan. Dengan menggunakan laser, pendarahan hati dihentikan. Dengan menggunakan bahan jahitan, luka operasi ditutup. Seluruh prosedur memakan waktu rata-rata 1-2 jam.

Kolesistektomi laparoskopi

Selama laparoskopi, anestesi endotrakeal (umum) digunakan. Pasien diintubasi dan dihubungkan ke ventilator. Kebutuhan ini disebabkan oleh kenyataan bahwa kapan anestesi umum Semua organ rileks, termasuk diafragma. Instrumen utama yang digunakan adalah trocar - alat tipis yang memisahkan jaringan. Pertama, ahli bedah menggunakan trocar untuk membuat 4 tusukan dinding perut– 2 x 5 cm, 2 x 10 cm, sebuah endoskopi, sebuah kamera video mini, dimasukkan ke dalam salah satu lubang.

Selanjutnya rongga perut diisi dengan gas – karbon dioksida. Tindakan ini memperluas bidang pandang ahli bedah. Manipulator dimasukkan ke dalam sisa tusukan untuk memotong arteri dan pembuluh kandung kemih. Kemudian organ yang sakit dipotong dan dipasang drainase. Dokter bedah harus melakukan kolangiografi - memeriksa saluran empedu apakah ada kelainan. Setelah itu, instrumen dilepas, tusukan besar harus dijahit, tusukan kecil ditutup dengan pita perekat. Lukanya diobati dengan antiseptik.

Pemulihan setelah pengangkatan kandung empedu

Setelah operasi metode terbuka, pasien dikirim ke bangsal perawatan intensif, dan setelah bangun dari anestesi - ke bangsal umum. Setelah laparoskopi, tidak diperlukan perawatan intensif. Pasien pulang keesokan harinya jika tidak ada komplikasi. Untuk rehabilitasi selanjutnya, penting untuk mengikuti semua instruksi yang ditentukan oleh dokter yang merawat. Rekomendasinya meliputi:

• diet;
• penggunaan obat penghilang rasa sakit;
• peduli luka pasca operasi;
• kepatuhan terhadap norma aktivitas fisik.

Diet

Komponen penting dari masa pengobatan dan pemulihan adalah diet. Aspek utama nutrisi makanan:

1. Selama 4-6 jam pertama setelah pengangkatan, jangan diminum, cukup basahi bibir saja.
2. Setelah 5-6 jam, bilas mulut Anda dengan sedikit air.
3. Setelah 12 jam - air tanpa gas dalam tegukan kecil dengan interval 20 menit, volume - tidak lebih dari 500 ml
4. Pada hari kedua - kefir rendah lemak, teh tanpa gula - setengah gelas setiap 3 jam, tidak lebih dari 1,5 liter.
5. Pada hari ke 3-4 – kentang tumbuk cair, sup parut, telur dadar putih telur, ikan kukus. Minuman – teh manis, labu, jus apel.

Nutrisi makanan harus diikuti selama 6 bulan setelah pengangkatan kantong empedu. Makanan sebaiknya diminum minimal 6 kali sehari, dalam porsi 150-200 g. Hal ini disebabkan karena tidak adanya reservoir, empedu akan terus dikeluarkan. Untuk mengkonsumsinya diperlukan proses pencernaan makanan. Sangat penting untuk memantau pola makan orang yang kelebihan berat badan yang menderita sembelit.

Perlakuan

Setelah pengangkatan kantong empedu, pasien diberi resep perbekalan medis. Pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan, penurunan kinerja, dan nyeri pada hipokondrium kanan. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa proses regenerasi dimulai di rongga perut, dan tekanan tambahan diberikan pada organ sistem pencernaan. Masalah tersebut diwujudkan dalam bentuk gangguan tinja dan gangguan dispepsia. Semua komplikasi yang timbul setelah operasi disebut “sindrom pascakolesistektomi.”

Untuk meringankan gejala pasca operasi, obat-obatan dipilih. Mereka dibagi menjadi beberapa kelompok:

• antispasmodik (Drotaverine, No-shpa);
• antibiotik (Ceftriaxone, Streptomisin);
• analgesik (bencyclane, hyoscine butyl bromide);
• enzim (Creon, Mezim);
• hepatoprotektor (Phosphogliv, Hepatosan);
• koleretik (Allohol, Odeston).

Merawat luka pasca operasi akan mencegah kemungkinan akibat nanahnya. Perlu dicuci sekali sehari dengan larutan antiseptik atau sabun dan air hangat, lalu dibalut dengan perban bersih. Setelah seminggu, Anda bisa mandi, setelah menutupi lukanya dengan kantong plastik. Namun Anda harus berhenti mandi, kolam renang, dan sauna setidaknya selama 30 hari.

Aktivitas fisik setelah operasi pengangkatan kandung empedu harus dilakukan, namun dalam batas yang dianjurkan oleh dokter. Kepatuhan terhadap petunjuk tidak hanya akan menjaga kesehatan, namun juga meningkatkan kualitas hidup pasien. Kiat-kiat ini meliputi:

• mengangkat beban dengan berat tidak lebih dari 3 kg;
• senam untuk menghilangkan rasa sakit selama 5-7 menit tanpa ketegangan;
• jalan kaki setiap hari 10-15 menit.

Komplikasi kolesistektomi

Setelah intervensi bedah ada risiko komplikasi. Menurut statistik, hal itu terjadi pada 10% pasien pasca operasi. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor - kualifikasi ahli bedah, adanya penyakit penyerta, usia pasien, dan karakteristik individu dari tubuh. Komplikasi dibagi menjadi beberapa jenis:

• lebih awal
• terlambat
• pasca operasi.

Konsekuensi yang mungkin terjadi setelah operasi terbuka adalah pembentukan perlengketan. Hal ini sering terjadi pada kolangitis, kolesistitis akut. Komplikasi utama meliputi:

• kebocoran empedu;
• infeksi jahitan pasca operasi;
• pembengkakan pada luka;
• trombosis vaskular;
• reaksi alergi;
• pendarahan internal dan sekunder;
• eksaserbasi pankreatitis;
• abses;
• radang paru-paru;
• pleurisi.

Harga

Pengangkatan kantong empedu secara mendesak dilakukan secara gratis, berdasarkan kebijakan medis. Data tentang biaya operasi berbayar untuk wilayah Moskow diberikan dalam tabel:

Nama pusat kesehatan	Jenis operasi/Harga, rubel
	membuka	laparoskopi	Minimal invasif
"Di Klinik"
"Modal"
"Keluarga"
"Klinik Terbaik"
Pusat Ilmiah dan Praktis Bedah
"Pusat Medis Eropa"
Pusat medis multidisiplin
Rumah Sakit Klinik Pusat No. 2 dinamai demikian. N.A. Semashko

Video

Perhatian! Informasi yang disajikan dalam artikel ini hanya untuk tujuan informasi saja. Materi dalam artikel tidak menganjurkan pengobatan sendiri. Hanya dokter yang berkualifikasi yang dapat membuat diagnosis dan memberikan rekomendasi pengobatan berdasarkan karakteristik individu pasien tertentu.

Menemukan kesalahan dalam teks? Pilih, tekan Ctrl + Enter dan kami akan memperbaiki semuanya!

Kolesistektomi laparoskopi: pengalaman 3165 operasi
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVA
Pusat Bedah Ilmiah Rusia dinamai demikian. B.V. Petrovsky RAMS, Moskow.

Analisis terperinci terhadap 3165 operasi kolesistektomi laparoskopi (LCE) dan komplikasinya yang dilakukan selama 15 tahun telah dilakukan.

Disimpulkan bahwa selama periode ini LCE telah menjadi operasi pilihan bagi pasien dengan penyakit kandung empedu jinak, dan kunci keberhasilan LCE adalah peralatan teknis yang baik di ruang operasi, pelatihan ahli bedah yang sangat profesional yang melakukan operasi laparoskopi, dan pemeriksaan pra operasi yang menyeluruh. pasien, kepatuhan yang ketat terhadap aturan untuk melakukan operasi laparoskopi, serta pemantauan pasien pasca operasi yang cermat.

Kata kunci: kolesistektomi laparoskopi, komplikasi intraoperatif, komplikasi pasca operasi.

Saat ini, kolesistektomi laparoskopi (LCE) dilakukan untuk sebagian besar multidisiplin besar institusi medis menjadi operasi normal. Namun, penerapan intervensi ini secara luas di rumah sakit kota dan bahkan kabupaten telah menyebabkan peningkatan jumlah pasien secara signifikan komplikasi yang parah(trauma pada saluran empedu ekstrahepatik, organ berongga dan pembuluh darah besar di rongga perut) dan transisi ke operasi terbuka, sering dikaitkan dengan komplikasi.

Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir terdapat perluasan indikasi LCE yang signifikan. Selama periode pengenalan LCE ke dalam praktik klinis, penyakit penyerta seperti kelainan jantung dengan gangguan hemodinamik, bentuk kronis penyakit koroner jantung - penyakit arteri koroner (angina pectoris saat aktivitas rendah dan istirahat), hipertensi arteri (AH) II B, gangguan irama jantung, tergantung hormon asma bronkial(BA), obesitas tinggi dan ekstrim, kolesistitis akut, koledokolitiasis dan beberapa lainnya, serta kondisi setelah operasi pada rongga perut bagian atas dianggap sebagai kontraindikasi untuk melakukan operasi ini.

Baru-baru ini, publikasi tentang keberhasilan operasi untuk penyakit dan kondisi serupa menjadi semakin umum.

Bahan dan metode
Dari Januari 1991 hingga Januari 2006, 3165 LCE telah dilakukan. 3069 (97%) operasi dilakukan secara laparoskopi, 96 (3%) diselesaikan secara laparotomi. Pada 2978 (94%) pasien, alasan operasi adalah kolesistitis kalkulus kronis (dipersulit pada 11% kasus oleh empiema atau hidrokel kandung empedu), pada 39 - kolesistitis kalsifikasi akut, pada 128 - poliposis kandung empedu, pada 20 - kolesistitis akalkulus kronis.

Pasien berusia 11 hingga 87 tahun, mayoritas adalah pasien pada usia kerja terbanyak - 30 hingga 60 tahun, pasien lanjut usia kelompok umur(dari 61 hingga 87 tahun) adalah 23,8%. Pada saat operasi, 1/4 pasien memiliki penyakit penyerta yang parah: 48 pasien memiliki kelainan jantung (5 memiliki kelainan septum atrium, 14 memiliki kelainan jantung gabungan dan gabungan, 24 memiliki katup mitral, 5 - cacat katup aorta); Dari jumlah tersebut, 16 pasien sebelumnya telah menjalani operasi untuk memperbaiki cacat, dan 3 pasien telah dioperasi sebanyak tiga kali. Sekitar 500 pasien pada saat operasi sedang menjalani pengobatan terus-menerus atau berkala untuk penyakit arteri koroner, angina pektoris sedang, aktivitas rendah dan istirahat, hipertensi stadium 2 A dan 2 B. 16 pasien menderita infark miokard (MI) (tiga - dua kali ).

Cangkok bypass arteri koroner (CABG) dilakukan pada 8 pasien. Gangguan irama jantung yang parah terjadi pada 12 pasien (takikardia paroksismal pada 7 pasien, fibrilasi atrium pada 3 pasien, sindrom Wolff-Parkinson-White pada 2 pasien); kardiomiopati - pada 1 pasien dan distrofi miokard - pada 1 pasien. Satu pasien menjalani transplantasi jantung untuk kardiomiopati dilatasi enam bulan sebelum LCE; pasien lain menjalani pengangkatan myxoma jantung. Pada saat pembedahan, satu pasien didiagnosis menderita aneurisma aorta perut, dan pada 2 pasien, pembesaran aneurisma pada bagian aorta yang sama. Pada 5 pasien, perubahan darah terdeteksi pada periode pra operasi: trombositopenia, penyakit von Willebrand, sindrom hipokoagulasi, anemia refrakter akibat sindrom myelodystrophic sekunder dan anemia dengan etiologi yang tidak diketahui. Asma yang bergantung pada hormon terjadi pada 20 pasien, pneumonia kronis - pada 2 pasien. Dua pasien sebelumnya telah menjalani operasi pada trakea (untuk stenosis trakea setelah CABG) dan laring (untuk tumor laring). Tiga pasien menjalani dialisis kronis untuk kronis gagal ginjal. Selain itu, di antara pasien yang kami operasi antara tahun 1991 dan 2006, 305 (10%) didiagnosis dengan obesitas tingkat III-IV: 291 - tingkat III, 14 - tingkat IV. Bagi sebagian besar pasien ini, perlu untuk memutuskan metode kolesistektomi dan hanya setelah pemeriksaan tambahan (dan pada beberapa pasien - setelahnya terapi obat) diputuskan untuk melakukan operasi secara laparoskopi.

Fitur implementasi masing-masing tahapan intervensi.
Anestesi pada kebanyakan kasus saat melakukan LCE adalah anestesi intubasi dengan penggunaan pelemas otot sedang dan akting pendek. Dalam beberapa kasus, anestesi masker digunakan dengan suntikan wajib ke dalam perut selang nasogastrik. Untuk melakukan operasi endoskopi, peralatan dari perusahaan “Karl Storz”, “Olympus”, instrumen dari perusahaan “Karl Storz”, “Olympus”, “Wing”, “Tet”, “Axioma”, “Medpharmservice” dan beberapa yang lain digunakan. LCE dalam banyak kasus dilakukan sesuai dengan teknik standar, menggunakan 4 trocar (2 - 11- dan 2 - 6-mm), dalam posisi di mana ahli bedah berdiri di antara kedua kaki pasien. Hanya pada 7 pasien dengan konstitusi asthenic, dengan volume rongga perut yang kecil, tanpa perlengketan di sekitar kantong empedu, kami menemukan kemungkinan untuk melakukan operasi tiga tusukan. Pada pasien dengan pembesaran lobus kiri hati, yang menutupi area bedah, serta volume omentum mayor yang signifikan, yang “melayang” ke area leher kandung empedu dan mengganggu operasi. , kami harus memperkenalkan trocar ke-5 tambahan. Dalam kebanyakan kasus, ini adalah pasien dengan obesitas tingkat III-IV.

Seiring bertambahnya pengalaman, kami mengubah kondisi untuk melakukan dan beberapa teknik teknis intervensi laparoskopi pada kantong empedu. Jadi, selama 5 tahun terakhir, saat melakukan intervensi laparoskopi, kami telah menggunakan optik anterolateral 30 derajat format besar. Hal ini memungkinkan kami untuk mengoperasi pasien dengan tekanan intra-abdomen 8-10 mm Hg, dan, jika perlu, melakukan operasi pada tekanan 6-8 mm Hg, yang secara signifikan memfasilitasi periode pasca operasi dan meminimalkan risiko yang terkait dengan anestesi, dan komplikasi tromboemboli pada pasien dengan patologi kardiopulmoner bersamaan. Selain itu, penggunaan optik 30 derajat menyederhanakan prosedur pemeriksaan organ panggul dan, yang paling penting, sangat memudahkan identifikasi elemen leher kandung empedu dengan perubahan infiltratif bekas luka yang nyata di area ini dan pada pasien obesitas. Di hampir semua operasi, klem atraumatik digunakan, yang menghindari trauma yang tidak perlu pada organ dan jaringan dan, sebagai akibatnya, perdarahan dan perforasi.

Dengan diucapkan fenomena inflamasi di daerah segitiga Calot, untuk visualisasi yang lebih baik dari elemen leher kandung empedu dan saluran empedu (CBD), teknik “pengeringan” dengan tupper mulai lebih sering digunakan. Dalam 5 tahun terakhir, penyelesaian operasi dengan drainase ruang suprahepatik dan/atau subhepatik menjadi lebih umum (pada 35% pasien dibandingkan dengan 24-28% dalam 10 tahun pertama). Selain itu, jika pada tahun-tahun pertama lulusan sangat jarang ditempatkan pada luka paraumbilikal, maka baru-baru ini (4 tahun) kami menggunakannya pada 45-50% pasien. Langkah-langkah ini memungkinkan untuk meminimalkan persentase komplikasi inflamasi bernanah baik di rongga perut maupun di area luka paraumbilikal.

Hasil dan diskusi
Selama intervensi laparoskopi, 96 (3,4%) pasien harus beralih ke pembedahan dari pendekatan laparotomi. Alasan peralihan ke laparotomi pada 62 pasien adalah proses perekat sikatrik yang parah di sekitar kandung empedu atau di daerah lehernya, pada 15 pasien ada kecurigaan adanya fistula bilio-bilier atau biliodigestif, pada 6 pasien - koledokolitiasis, asumsi yang muncul hanya selama intervensi bedah laparoskopi. Pada 9 pasien, indikasi laparotomi adalah proses perekat yang nyata di rongga perut (pada 5 pasien), kebocoran empedu dari tempat tidur (pada 1), keraguan saat memotong elemen leher kandung empedu (pada 1), tumor mesenterika (dalam 1), masalah teknis (dalam 1). Hanya pada 4 pasien, alasan perubahan metode intervensi didiagnosis komplikasi intraoperatif: dalam 2 kasus - cedera pada saluran empedu ekstrahepatik, dalam 1 - perdarahan dari pembuluh besar hati di area dasar kandung empedu, dalam 1 - pendarahan dari pembuluh ligamen bundar.

Kami mengamati komplikasi intraoperatif yang parah (29) pada 28 (0,88%) pasien. Diantaranya, kategori terparah adalah 10 pasien dengan cedera saluran empedu ekstrahepatik. Kerusakan pada tingkat saluran hepatik komunis atau CBD tercatat pada 8 (0,25%) pasien. Alasan utama komplikasi ini adalah kurangnya identifikasi oleh ahli bedah pada bagian intrahepatik CBD (4 kasus), upaya terus-menerus untuk melakukan operasi secara laparoskopi dalam kondisi proses perekat yang jelas di area ligamen hepatoduodenal (3 kasus) , upaya untuk menghentikan pendarahan dari arteri kistik melalui koagulasi dan kliping yang berkepanjangan dalam kondisi jarak pandang yang buruk (1 kasus). Dari 8 kasus, 5 kasus cedera berada pada tingkat saluran hepatik umum, dalam 3 kasus - pada tingkat CBD. Secara alami, cedera ini didistribusikan sebagai berikut: persimpangan lengkap saluran umum - pada 4 pasien, persimpangan sebagian - pada 2, penutupan lengkap lumen CBD dengan klip - pada 1, cedera gabungan (penutupan lengkap lumen CBD dengan klip dan koagulasi dinding saluran hati umum) - dalam 1 Hanya dalam 2 kasus komplikasi terlihat selama intervensi laparoskopi. Dalam kedua kasus tersebut, operasi dilanjutkan dari pendekatan laparotomi. Dalam 6 kasus, komplikasi didiagnosis hanya beberapa hari setelah munculnya tanda klinis peritonitis bilier atau ikterus obstruktif. Pasien-pasien ini menjalani operasi melalui laparotomi dalam jangka waktu 2 hingga 6 hari, dalam dua kasus dengan relaparoskopi awal. Pada 2 (0,07%) pasien lainnya, ketika duktus sistikus diisolasi dari perlengketan padat, duktus tersebut dilubangi di bawah level klip yang kemudian dipasang. Dalam satu kasus, cacat pada dinding duktus sistikus pada tingkat masuknya ke bagian intrahepatik CBD diketahui selama LCE dan keputusan dibuat untuk melanjutkan operasi dengan laparotomi, di mana jahitan terpisah dipasang. saluran. Dalam kasus lain, kerusakan yang tidak terdeteksi pada dinding duktus sistikus di bawah klip pada periode pasca operasi menyebabkan perkembangan peritonitis dan operasi berulang dengan laparotomi. Dalam praktik kami, terdapat 3 (0,1%) kasus perdarahan dari arteri kistik. Kehilangan darah dalam semua kasus berkisar antara 200 hingga 400 ml. Semuanya dihentikan dengan manipulasi laparoskopi. Dalam satu kasus, keinginan ahli bedah untuk mencapai hemostasis secara laparoskopi menyebabkan cedera CBD.

Kami menganggap perdarahan dari jaringan hati sebagai komplikasi parah hanya pada 2 (0,07%) pasien. Dalam satu kasus, perdarahan difus dari jaringan hati di area dasar kandung empedu yang tidak dapat dihentikan dalam waktu lama melalui koagulasi menyebabkan pembentukan infiltrasi subhepatik pada periode pasca operasi. Dalam kasus lain, kami mengalami pendarahan masif (hingga 400 ml) dari pembuluh darah yang terluka di sepertiga bagian atas kandung empedu, yang tidak dapat dihentikan dengan manipulasi laparoskopi, sehingga memerlukan laparotomi darurat. Pada pasien lain, selama LCE, kapsul hemangioma yang berdekatan dengan kantong empedu secara tidak sengaja berlubang, menyebabkan perdarahan masif (kehilangan darah 350-400 ml), yang dihentikan dengan tindakan laparoskopi hanya setelah 30 menit (total waktu operasi 85 menit). Selama LCE, satu pasien mengalami pendarahan yang cukup hebat dari ligamen bundar hati, yang terluka oleh stilet trokar 10 mm. Dan, meskipun hemostasis dicapai dengan manipulasi laparoskopi, karena keraguan mengenai keandalannya, diputuskan untuk melanjutkan operasi dari pendekatan laparotomi. Pada 9 (0,29%) pasien, pendarahan akibat luka di daerah trokar epigastrium begitu hebat sehingga untuk menghentikannya perlu dilakukan pelebaran sayatan kulit dan penjahitan pembuluh darah yang berdarah. Sepanjang praktik kami, kami hanya menemui komplikasi seperti perforasi tepat pada 1 pasien usus halus yang timbul pada saat penjahitan aponeurosis pada daerah luka paraumbilikal, selama operasi jahitan dilepas dari aponeurosis dan lubang pada usus dijahit dengan jahitan serosa abu-abu dan berbentuk Z yang terpisah. Di antara komplikasi terapeutik intraoperatif yang paling parah, pada 2 (0,07%) kasus kami mengalami gangguan kritis aktivitas jantung selama LCE. Pada kasus pertama, pada pasien yang sebelumnya pernah menjalani transplantasi jantung, pada tahap penerapan pneumoperitoneum di atas 8 mm Hg. Asistol terjadi dua kali, disertai dengan penurunan tekanan darah (BP) yang kritis. Hal ini mungkin disebabkan oleh reaksi jantung yang mengalami denervasi terhadap penurunan aliran darah melalui vena cava inferior akibat kompresi ketika kadar pneumoperitoneum meningkat di atas 8 mm Hg. dan mengubah posisinya. Setelah penghapusan pneumoperitoneum dan pengenalan kardiotonik, aktivitas jantung dipulihkan dan operasi dilakukan secara laparoskopi pada tingkat pneumoperitoneum 6-7 mm Hg. Dalam kasus lain, meskipun telah menjalani terapi pada periode pra operasi, pasien lanjut usia menderita hipertensi dan takiform fibrilasi atrium Pada tahap pelepasan kandung empedu, terjadi henti jantung. Tindakan resusitasi tidak efektif dan pasien meninggal. Komplikasi pasca operasi yang parah (17) tercatat pada 16 (0,53%) pasien: abses subhepatik - pada 4 pasien, infiltrasi subhepatik - pada 6 pasien, peritonitis terbatas - pada 2 pasien, perdarahan dari jaringan hati - pada 2 pasien, jebakan parietal pada usus kecil - pada 1, infark miokard - pada 2. Dua pasien dioperasi pada hari ke-2 dan ke-3 setelah LCE karena gambaran klinis peritonitis yang meningkat. Dalam kasus pertama, selama LCE, pelepasan kandung empedu diperumit oleh proses jaringan parut di area tempat tidurnya, disertai perforasi kandung kemih dengan kebocoran empedu, yang memerlukan pencucian ruang subhepatik. Penampilan gambaran klinis peritonitis pada hari ke 3 menurut kami disebabkan karena pada saat operasi cairan pencuci dengan empedu tidak keluar seluruhnya, dan tidak ada drainase yang tertinggal di rongga perut. Selanjutnya, meskipun rongga perut telah dicuci dan dikeringkan, dilakukan selama relaparoskopi, dan pengobatan dengan obat antibakteri, pasien mengalami beberapa abses hati, yang memerlukan perawatan intensif jangka panjang. Dalam kasus kedua, perkembangan gambaran klinis peritonitis pada hari ke-2 setelah LCE dikaitkan dengan pembukaan abses interintestinal lama pasca operasi (pasien sebelumnya menjalani operasi di bagian bawah rongga perut) selama penerapan pneumoperitoneum dan masuknya isi purulen ke dalam rongga perut bebas. Pasien menjalani drainase abses dan rongga perut dari pendekatan laparotomi. Pada 3 (0,1%) pasien lainnya, dalam periode 2 hari hingga 2 bulan setelah LCE, abses hati terdeteksi, yang dalam 2 kasus dikeringkan dengan minilaparotomi, dalam 1 kasus - di bawah kendali ultrasound. Alasannya adalah pembuangan saluran air secara dini dan penghentian terapi antibiotik. Pendarahan dari jaringan hati terjadi pada hari pertama setelah operasi pada 2 pasien. Dalam satu kasus, terjadi pendarahan ringan dari jaringan hati di area dasar kandung empedu, yang hanya terlihat dalam aliran sejumlah kecil (hingga 30 ml per hari) isi hemoragik melalui drainase. Hemostasis dalam kasus ini dicapai dengan tindakan konservatif. Pada pasien kedua, pendarahan dari luka hati sangat aktif sehingga tidak hanya disertai dengan aliran darah segar yang deras melalui drainase, tetapi juga penurunan tajam tekanan darah, serta penurunan kadar hemoglobin dan jumlah sel darah merah dalam darah tepi. Dalam kasus ini, laparotomi darurat dilakukan, di mana ditemukan cedera jaringan hati di area trocar epigastrium. Luka hati dijahit dan rongga perut dikeringkan. Seorang pasien dengan obesitas tingkat III mengalami gambaran paresis usus pada periode pasca operasi, yang ternyata kemudian disebabkan oleh pencekikan usus kecil pada jahitan yang dipasang pada aponeurosis pada luka paraumbilical. Pada hari ke-2 setelah LCE, dia menjalani relaparoskopi untuk tujuan diagnostik, di mana penyebab paresis tidak teridentifikasi, dan pada hari ke-4, karena meningkatnya obstruksi usus, laparotomi dilakukan, yang memungkinkan untuk menegakkan diagnosis. Pada 2 (0,07%) pasien, pelanggaran tirah baring yang disengaja pada hari pertama (berulang kali berjalan di sepanjang koridor dan menaiki tangga) setelah berhasil melakukan LCE dengan latar belakang penyakit jantung iskemik dan hipertensi yang ada menyebabkan perkembangan dari infark miokard dengan hasil yang baik setelah pengobatan. Durasi operasi berkisar antara 15 menit hingga 190 menit, sedangkan operasi 15 menit diwakili oleh intervensi pada apa yang disebut gelembung biru, yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Operasi yang berlangsung lebih dari satu jam, biasanya secara teknis rumit, sering dilakukan pada pasien dengan anatomi kompleks di area ligamen hepatoduodenal, dengan gejala proses perekat yang jelas di sekitar kantong empedu atau peradangan akutnya, disertai dengan perdarahan difus, perforasi kandung empedu dengan kebocoran empedu, hilangnya batu, dll. Periode pasca operasi berhasil pada sebagian besar pasien. Pada akhir hari pertama, mereka diperbolehkan untuk bangun dan berjalan di sekitar bangsal, sambil direkomendasikan untuk memakai perban pasca operasi. Pada hari pertama mereka diperbolehkan minum sedikit air mineral dalam jumlah terbatas (250-300 ml), pada hari ke-2 dan ke-3 - hingga 1,5 liter cairan, kaldu "kedua", yogurt rendah lemak, bubur setengah cair atau kentang tumbuk dan kemudian perluasan diet 5-5A secara bertahap dengan rekomendasi untuk mengikutinya selama 1,5-2 bulan. Pada tahun-tahun pertama, kami mengamati pasien di rumah sakit setelah operasi selama 6-8 hari; dalam beberapa tahun terakhir, pasien dipulangkan pada hari ke 3-5 setelah operasi dengan syarat jika mereka memiliki keraguan sedikit pun tentang kesehatan mereka. -Jadi, mereka harus menelepon atau datang ke klinik. Sejak tahun 1996, kami telah mencatat tren yang stabil menuju penurunan jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit untuk operasi laparoskopi di Pusat Ilmiah Bedah Rusia dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia dari 333 (pada tahun 1991-1995. ) menjadi 166 (tahun 1999-2005). Menurut pendapat kami, hal ini disebabkan oleh meluasnya penggunaan metode laparoskopi dalam bedah regional klinis dan apa yang disebut pengobatan gratis, ketika ada arus keluar pasien dari institusi medis multidisiplin besar. Situasi ini memiliki aspek positif (ketersediaan, "gratis") dan aspek negatif - selama tahun-tahun ini banyak publikasi muncul tentang cedera intraoperatif yang parah (trauma saluran empedu ekstrahepatik, perdarahan dari arteri kistik, trauma pada pembuluh darah besar dan organ perut. , dll.), dan komplikasi akhir pasca operasi (striktur CB, abses subhepatik, hernia dan fistula pengikat di area luka paraumbilikal, dll.). Persentase komplikasi parah selama 15 tahun (sejak operasi pertama) di Pusat Ilmiah Bedah Rusia dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia sedikit berfluktuasi, tetapi terus menurun. Dengan demikian, dalam kurun waktu 1991 hingga 1995, ketika 3 orang ahli bedah aktif melakukan operasi, dari 1667 operasi yang dilakukan, terdapat 59 (3,5%) peralihan ke laparotomi. Pada 15 pasien, 16 (0,96%) komplikasi intraoperatif parah diamati, dimana 5 (0,29%) adalah cedera CBD. Komplikasi pasca operasi yang parah (10, atau 0,6%) terjadi pada 9 pasien. Pada periode 1996 hingga 2005 inklusif, 1498 operasi dilakukan (dua ahli bedah mengoperasi), transisi ke laparotomi terjadi pada 37 (2,47%) kasus, komplikasi intraoperatif parah diamati pada 13 (0,86%) pasien, dimana 3 (0,2) %) - Cedera CBD, 6 (0,4%) - komplikasi pasca operasi yang parah. Dengan demikian, terjadi penurunan frekuensi transisi ke laparotomi sebesar 1%, frekuensi komplikasi intraoperatif sebesar 0,1%, komplikasi pasca operasi- sebesar 0,2%. Sekilas, penurunan yang tidak signifikan pada indikator “negatif” utama dari operasi apa pun, menurut pendapat kami, disebabkan oleh fakta bahwa pada awalnya indikator-indikator ini kecil, dan di balik setiap seperseratus persen ada nyawa seseorang.

Kesimpulan
Selama 15 tahun terakhir sejak operasi pertama dilakukan di Pusat Penelitian Bedah Rusia dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, LCE telah menjadi operasi pilihan bagi pasien dengan penyakit jinak pada kandung empedu. Peralatan teknis yang baik di ruang operasi, pelatihan ahli bedah yang sangat profesional yang melakukan operasi laparoskopi, pemeriksaan pra operasi yang menyeluruh, kepatuhan yang ketat terhadap aturan untuk melakukan operasi laparoskopi, dan observasi wajib pasien pasca operasi adalah kunci keberhasilan LCE.
LITERATUR
1. 50 ceramah tentang pembedahan. Ed. V.S. Savelyeva. M 2004; 366-372.
2. Carroll BJ, Chandra M., Phillips EH, Margulies D.R. Kolesistektomi laparoskopi pada pasien jantung yang sakit kritis. Ann Bedah 1993; 59:12:783-785.
3. Langrehr JM, Schmidt SC, Raakow R. dkk. Cedera saluran empedu setelah kolesistektomi laparoskopi dan konvensional: perbaikan operatif dan hasil jangka panjang. Buku abstrak. Kongres Internasional ke-10 Asosiasi Eropa untuk Bedah Endoskopi. Lisboa 2002; 155.
4. Amelina M.A. Kolesistektomi laparoskopi pada pasien obesitas derajat 3-4: Abstrak tesis. dis. ... cand. Ilmu Kedokteran 2005; 24.
5. Lutsevich O.E. Laparoskopi diagnostik dan operatif untuk penyakit dan cedera organ perut: Dis. ...Dr. Sains 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Kolesistektomi laparoskopi. Panduan praktis. M 1992; 20-49.
BEDAH ENDOSKOPIK, 2, 2007 Rumah Penerbitan Media Sfera

Sejumlah besar publikasi di majalah dan monografi otoritatif terkenal dikhususkan untuk kolesistektomi tradisional dan hasil penggunaannya. Oleh karena itu, marilah kita mengingat secara singkat ketentuan-ketentuan pokok permasalahan yang sedang dibahas.

Indikasi: segala bentuk kolelitiasis yang memerlukan perawatan bedah.

Anestesi: anestesi endotrakeal multikomponen modern.

Akses: laparotomi median atas, sayatan subkostal melintang dan miring miring Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, dll. Pada saat yang sama, akses luas ke kantong empedu, saluran ekstra-bilier, hati, pankreas, dan duodenum disediakan. Hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal dapat diperiksa dan dipalpasi.

Seluruh program revisi intraoperatif saluran empedu ekstrahepatik dapat dilakukan:

• inspeksi dan pengukuran diameter luar saluran hepatik komunis dan CBD;
• palpasi bagian supraduodenal dan (setelah menggunakan manuver Kocher) retroduodenal dan intrapankreatik dari CBD;
• transiluminasi CBD supraduodenal;
• IOCG;
• IOUS;
• koledokotomi dengan IOCG, belajar departemen terminal CBD dengan bougie yang dikalibrasi, kolangiomanometri; Pilihan apa pun untuk menyelesaikan koledokotomi dimungkinkan, tergantung pada situasi klinis spesifik dan indikasi yang dihasilkan;
• saat menggunakan akses tradisional, dimungkinkan untuk melakukan intervensi bedah gabungan (simultan);
• kolesistektomi tradisional adalah metode pembedahan teraman jika terjadi perubahan inflamasi atau bekas luka yang parah di daerah subhepatik, di daerah segitiga Calot dan ligamen hepatoduodenal.

Kerugian dari metode ini:

• trauma bedah sedang yang menyebabkan perkembangan fase katabolik pada periode pasca operasi, paresis usus, dan disfungsi pernapasan eksternal, batasan aktivitas fisik sakit;
• trauma signifikan pada struktur dinding perut anterior (dengan beberapa pilihan akses, gangguan suplai darah dan persarafan otot-otot dinding perut anterior), sejumlah besar komplikasi luka awal dan akhir, khususnya hernia ventral pasca operasi;
• cacat kosmetik yang signifikan;
• periode pasca anestesi yang lama dan rehabilitasi pasca operasi dan kecacatan.

Kolesistektomi laparoskopi video

Pada dasarnya indikasi dilakukannya kolesistektomi laparoskopi tidak boleh berbeda dengan indikasi kolesistektomi tradisional, karena tugas operasinya sama; pengangkatan kantong empedu. Namun, penggunaan kolesistektomi laparoskopi memiliki sejumlah keterbatasan.

Indikasi:

• kolesistitis kalsifikasi kronis;
• kolesterosis kandung empedu, poliposis kandung empedu;
• kolesistolitiasis tanpa gejala;
• kolesistitis akut (hingga 48 jam sejak timbulnya penyakit);
• kolesistitis akalkulus kronis.

Kontraindikasi:

• gangguan kardiopulmoner yang parah;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat diperbaiki;
• peritonitis difus;
• perubahan inflamasi pada dinding perut anterior;
• tahap akhir kehamilan (trimester II-III);
• obesitas derajat IV;
• kolesistitis akut setelah 48 jam sejak timbulnya penyakit;
• perubahan bekas luka yang parah di leher kandung empedu dan ligamen hepatoduodenal;
• penyakit kuning obstruktif;
• pankreatitis akut;
• fistula bilio-pencernaan dan bilio-bilier;
• kanker kandung empedu;
• operasi sebelumnya di lantai atas rongga perut.

Harus dikatakan bahwa kontraindikasi yang tercantum cukup relatif: kontraindikasi terhadap penerapan pneumoperitoneum diratakan dengan melakukan kolesistektomi laparoskopi dengan tekanan intra-abdomen rendah atau teknologi pengangkatan bebas gas; peningkatan teknik operasi memungkinkan untuk melakukan operasi dengan cukup aman dalam kasus perubahan sikatrik dan inflamasi yang parah, sindrom Mirizzi, dan fistula biliodigestif. Semakin banyak informasi bermunculan tentang kemungkinan operasi video laparoskopi di CBD. Dengan demikian, peningkatan teknik bedah dan munculnya teknologi dan instrumen baru secara signifikan mengurangi daftar tersebut kemungkinan kontraindikasi. Faktor subyektif sangat penting: ahli bedah sendiri yang harus membuat keputusan, menjawab pertanyaan: apakah dia mampu dan sejauh mana dibenarkan menggunakan kolesistektomi laparoskopi dalam situasi klinis tertentu atau apakah pilihan pembedahan lain lebih aman?

Selama kolesistektomi laparoskopi, mungkin perlu beralih ke operasi tradisional (konversi). Operasi semacam itu paling sering dilakukan jika infiltrasi inflamasi terdeteksi, perlengketan padat, fistula internal, lokasi struktur anatomi yang tidak jelas, ketidakmungkinan melakukan koledokolitotomi, komplikasi intraoperatif (kerusakan pembuluh darah di dinding perut, perdarahan dari arteri kistik, perforasi organ berongga, kerusakan pada saluran hepatik umum dan CBD, dll.), yang tidak mungkin dihilangkan selama operasi laparoskopi. Mungkin juga ada kerusakan teknis pada peralatan yang memerlukan peralihan ke pengoperasian tradisional. Tingkat konversi berkisar antara 0,1 hingga 20% (operasi terencana - hingga 10%, operasi darurat - hingga 20%).

Faktor prognostik nampaknya sangat berguna dalam hal kemungkinan konversi kolesistektomi laparoskopi menjadi kolesistektomi tradisional. Dipercaya bahwa faktor risiko yang paling dapat diandalkan adalah kolesistitis destruktif akut, penebalan dinding kandung empedu yang signifikan menurut USG, leukositosis yang parah, dan peningkatan kadar alkali fosfatase. Jika pasien tidak memiliki salah satu dari empat kriteria (faktor) risiko yang tercantum, maka kemungkinan peralihan ke pembedahan tradisional adalah 1,5%, namun meningkat menjadi 25% atau lebih jika semua faktor yang secara prognosis tidak menguntungkan di atas ada.

Pada saat yang sama, pemeriksaan pra operasi yang menyeluruh, penentuan indikasi pembedahan yang benar, pertimbangan yang cermat terhadap kemungkinan kontraindikasi pada setiap kasus tertentu, serta ahli bedah berkualifikasi tinggi yang melakukan intervensi laparoskopi menyebabkan penurunan yang signifikan dalam proporsi operasi terbalik.

Pereda nyeri sangat luar biasa poin penting selama kolesistektomi laparoskopi. Anestesi umum dengan intubasi trakea dan penggunaan pelemas otot digunakan. Ahli anestesi harus memahami hal itu dengan baik relaksasi otot dan tingkat anestesi yang tepat. Penurunan kedalaman blok neuromuskular dan tingkat anestesi, munculnya gerakan independen diafragma, pemulihan peristaltik, dll. tidak hanya mempersulit kontrol visual pada area operasi, namun juga dapat menyebabkan kerusakan parah pada organ perut. Wajib memasukkan probe ke dalam lambung setelah intubasi trakea.

Organisasi dan teknik melakukan tahapan utama kolesistektomi laparoskopi

Daftar alat utama yang digunakan untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi meliputi:

• monitor dengan gambar berwarna;
• sumber penerangan dengan penyesuaian intensitas cahaya otomatis dan manual;
• isolator otomatis;
• unit bedah listrik;
• alat untuk aspirasi dan injeksi cairan.

Alat-alat berikut biasanya digunakan untuk melakukan operasi:

• trocar (biasanya empat);
• klem laparoskopi (“lunak”, “keras”);
• gunting;
• kait dan spatula bedah listrik;
• aplikator untuk mengaplikasikan klip.

Tim operasi terdiri dari tiga ahli bedah (seorang operator dan dua asisten), seorang perawat operasi. Dianjurkan untuk memiliki perawat operasi untuk mengontrol sumber cahaya, unit listrik, insufflator, dan sistem pembilasan.

Tahapan utama pengoperasian dilakukan dengan ujung kepala meja dinaikkan 20-25° dan dimiringkan ke kiri sebesar 15-20”. Jika pasien berbaring telentang dengan kedua kaki dirapatkan, dokter bedah dan kamera berada di sebelah kirinya. Jika pasien berbaring telentang dengan kaki terbuka, posisi dokter bedah berada di sisi perineum.

Kebanyakan operator menggunakan empat poin utama untuk memasukkan trocar ke dalam rongga perut:

1. “umbilical” tepat di atas atau di bawah pusar;
2. “epigastrium” 2-3 cm di bawah proses xiphoid di garis tengah;
3. sepanjang garis aksila anterior 3-5 cm di bawah lengkung kosta;
4. sepanjang garis midklavikula 2-4 cm di bawah lengkung kosta kanan.

Tahapan utama kolesistektomi laparoskopi:

• penciptaan pneumoperitoneum;
• pengenalan trocar pertama dan manipulasi;
• isolasi arteri kistik dan saluran kistik;
• kliping dan persimpangan saluran kistik dan arteri;
• pemisahan kantong empedu dari hati;
• pengangkatan kantong empedu dari rongga perut;
• kontrol stasis hemo dan empedu, drainase rongga perut.

Bedah laparoskopi video memungkinkan inspeksi dan palpasi instrumental pada organ perut, dan untuk melakukan kolesistektomi pada tingkat keamanan yang memadai. Di rumah sakit bedah yang berkualifikasi tinggi dan lengkap, jika diindikasikan, dimungkinkan untuk melaksanakan program pemeriksaan intraoperatif dan sanitasi pada saluran empedu non-hepatik:

• melakukan pemeriksaan dan pengukuran diameter luar CBD supraduodenal;
• melakukan IOCG;
• melakukan IOUS;
• melakukan pemeriksaan intraoperatif pada saluran empedu ekstrahepatik dan fibrokoledokoskopi melalui saluran kistik, pengangkatan batu;
• melakukan koledokotomi, pemeriksaan CBD dan saluran hati dengan kateter dan keranjang balon empedu khusus, fibrokoledokoskopi, pengangkatan batu;
• melakukan sfingterotomi transduktal antegrade, dilatasi balon ampulla.

Teknik videolaparoskopi memungkinkan koledokotomi lengkap dengan jahitan saluran primer, drainase eksternal, atau koledokoduodenoanastomosis. Perlu ditekankan bahwa operasi laparoskopi pada CBD dapat dilakukan, namun tidak mudah untuk dilakukan dan tidak dapat dianggap tersedia secara umum. Prosedur ini hanya boleh dilakukan di departemen khusus.

Kolesistektomi laparoskopi telah menjadi yang terdepan dalam pembedahan saluran empedu ekstrahepatik, dengan jumlah operasi di beberapa tim bedah melebihi beberapa ribu. Pada saat yang sama, sangat penting bahwa di hampir semua forum bedah internasional dan Rusia baru-baru ini, komplikasi kolesistektomi laparoskopi menjadi salah satu agenda.

Penyebab utama komplikasi kolesistektomi laparoskopi

Respon tubuh terhadap tension pneumoperitoneum:

• komplikasi trombotik - phlebotrombosis pada ekstremitas bawah dan panggul dengan risiko terjadinya emboli paru. Setiap intervensi bedah menyebabkan hiperkoagulasi, tetapi dengan kolesistektomi laparoskopi, peningkatan tekanan intra-abdomen, posisi pasien dengan ujung kepala terangkat, dan dalam beberapa kasus, durasi operasi yang lama memiliki signifikansi patologis tambahan;
• pembatasan perjalanan paru-paru dengan pneumoperitoneum;
• penghambatan refleks fungsi motorik diafragma pada periode pasca operasi karena peregangan berlebihan;
• dampak negatif dari penyerapan karbon dioksida;
• penurunan curah jantung akibat penurunan aliran balik vena ke jantung akibat pengendapan darah di vena ekstremitas bawah dan panggul;
• gangguan mikrosirkulasi organ perut akibat kompresi pada pneumoperitoneum;
• gangguan aliran darah portal.

Reaksi patologis tubuh yang terdaftar terhadap peningkatan tekanan intra-abdomen ketika karboksiperitoneum diterapkan dengan LCE standar dalam waktu 60 menit diekspresikan secara minimal atau dapat dengan mudah dikoreksi oleh ahli anestesi. Namun, tingkat keparahan dan bahayanya meningkat secara signifikan dengan pembedahan yang berkepanjangan. Oleh karena itu, kolesistektomi laparoskopi yang berlangsung lebih dari dua jam tidak boleh dianggap sebagai prosedur invasif minimal.

Komplikasi yang disebabkan oleh perlunya penerapan pneumoperitoneum dapat dibagi menjadi dua kelompok utama:

• terkait dengan injeksi gas ekstraperitoneal;
• terkait dengan kerusakan mekanis pada berbagai struktur anatomi.

Insuflasi gas ke dalam jaringan subkutan, jaringan preperitoneal, dan ke dalam jaringan omentum mayor tidak menimbulkan bahaya yang serius. Jika pembuluh darah tertusuk secara tidak sengaja dan gas memasuki sistem vena, emboli gas besar-besaran dapat terjadi.

Di antara kerusakan mekanis, yang paling berbahaya adalah kerusakan pembuluh darah besar dan organ berongga. Frekuensinya selama kolesistektomi laparoskopi berkisar antara 0,14 hingga 2,0%. Trauma pada pembuluh darah dinding perut anterior dan pembentukan hematoma atau perdarahan intra-abdomen didiagnosis selama laparoskopi dan tidak menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien; trauma pada aorta, vena cava, dan pembuluh iliaka jauh lebih berbahaya , bila keterlambatan dalam mengambil tindakan aktif dapat mengakibatkan kematian.

Paling sering, komplikasi seperti itu terjadi selama pengenalan trocar pertama, lebih jarang dengan jarum Veress, dalam praktik kami, kerusakan pada aorta selama pengenalan trocar pertama terjadi pada pasien muda, yang memerlukan pemeriksaan laparoskopi dan kemungkinan pembedahan. dilakukan untuk indikasi ginekologi. Segera setelah pengenalan trocar pertama, perdarahan masif ditemukan di rongga perut, dan ahli anestesi mencatat penurunan tekanan darah yang kritis. Di ruang operasi terdekat, salah satu penulis garis ini, bersama dengan ahli bedah berpengalaman lainnya, sedang bersiap untuk melakukan operasi lain - ini memungkinkan untuk melakukan laparotomi median lebar hampir tanpa penundaan, mendeteksi cedera aorta parietal dan menjahitnya. Pasien sembuh.

Para ahli telah mengembangkan sejumlah aturan untuk penerapan pneumoperitoneum:

• tes palpasi aorta memungkinkan Anda menentukan lokalisasi aorta dan arteri iliaka;
• posisi pisau bedah horizontal saat membuat sayatan pada dinding perut di atas atau di bawah pusar;
• Tes pegas jarum Veress;
• uji vakum;
• tes aspirasi.

Setelah memasukkan laparoskop, sebelum tahap utama operasi dimulai, perlu dilakukan pemeriksaan rongga perut. Pemetaan ultrasonografi pada proses perekat di area dinding perut anterior menjadi perhatian yang signifikan, terutama saat melakukan operasi laparoskopi pada pasien yang sebelumnya dioperasi. Yang paling banyak metode yang efektif pencegahannya adalah teknik laparosentesis “terbuka”.

Kolesistektomi laparoskopi adalah operasi video-laparoskopi yang paling umum, menurut literatur, disertai dengan komplikasi rata-rata dalam kisaran 1-5%, dan apa yang disebut komplikasi "utama" - pada 0,7-2% kasus Dari beberapa penulis, angka komplikasi pada kelompok usia lanjut mencapai 23%. Ada beberapa klasifikasi komplikasi kolesistektomi laparoskopi, serta penyebab terjadinya. Dari sudut pandang kami, sebagian besar penyebab umum perkembangan komplikasi adalah penilaian berlebihan oleh ahli bedah terhadap kemampuan metode dalam pelaksanaannya dan keinginan untuk menyelesaikan operasi secara laparoskopi. Pendarahan selama kolesistektomi laparoskopi terjadi karena kerusakan pada arteri kistik atau dari dasar hati kandung empedu. Selain ancaman kehilangan banyak darah, pendarahan dari arteri kistik juga berbahaya karena cedera tambahan pada saluran empedu ketika mencoba menghentikan pendarahan dalam kondisi paparan yang tidak mencukupi dan jarak pandang yang terbatas. Seorang ahli bedah berpengalaman dalam banyak kasus dapat mengatasi pendarahan dari arteri kistik tanpa melanjutkan ke laparotomi. Ahli bedah pemula, serta mereka yang upaya hemostasisnya gagal, harus disarankan untuk melakukan laparotomi luas tanpa ragu-ragu.

Kemungkinan penyebab kerusakan organ berongga pada tahap kolesistektomi paling sering adalah proses perekatan yang parah dan ketidakpatuhan terhadap aturan koagulasi dan kontrol visual selama memasukkan instrumen ke dalam area operasi. Bahaya terbesar ditimbulkan oleh apa yang disebut kerusakan “terlihat”. Jika luka pada organ berongga terdeteksi tepat waktu, penjahitan cacat secara endoskopi tidak menimbulkan banyak kesulitan.

Komplikasi kolesistektomi laparoskopi yang paling serius adalah cedera pada saluran empedu ekstrahepatik. Sayangnya, pernyataan bahwa dengan LCE kejadian kerusakan pada saluran empedu ekstrahepatik 3-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pembedahan tradisional, telah diterima secara umum. Benar, beberapa penulis percaya bahwa frekuensi kerusakan saluran empedu ekstrahepatik selama LCE dan metode pembedahan tradisional adalah sama. Rupanya, penentuan keadaan sebenarnya dalam isu penting ini dimungkinkan melalui studi prospektif multisentris (interklinis) lebih lanjut.

Korelasi yang cukup jelas telah ditemukan antara jumlah operasi yang dilakukan dan frekuensi cedera saluran empedu. Fakta ini menunjukkan kurangnya kontrol atas persiapan ahli bedah untuk LCE dan, sayangnya, praktik belajar dari kesalahan “mereka sendiri” yang tidak dapat dihilangkan dalam melintasi saluran empedu “asing”.

Kurangnya kemungkinan revisi manual dari struktur yang diidentifikasi, pilihan konfigurasi anatomi saluran empedu dan pembuluh darah, keinginan untuk operasi berkecepatan tinggi, persimpangan struktur tubular sebelum identifikasi lengkapnya - ini jauh dari daftar lengkap penyebab komplikasi serius.

Alasan yang menyebabkan berkembangnya komplikasi intraoperatif dapat dibagi menjadi tiga kelompok.

1. "Anatomi berbahaya" - berbagai varian anatomi struktur saluran empedu ekstrahepatik.
2. “Perubahan patologis yang berbahaya” - kolesistitis akut, kandung empedu skleroatrofik, sindrom Mirizzi, sirosis hati, penyakit radang pada ligamen hepatoduodenal dan duodenum
3. “Operasi berbahaya” - traksi yang salah menyebabkan paparan yang tidak memadai, menghentikan pendarahan “secara membabi buta”, dll.

Pencegahan kerusakan saluran empedu intraoperatif adalah tugas paling penting dari operasi laparoskopi, karena semakin meluasnya penggunaan kolesistektomi laparoskopi.

Kolesistektomi laparoskopi terbuka

Pada tahun 1901, ahli bedah ginekologi Rusia Dmitry Oskarovich Ott memeriksa organ perut melalui sayatan kecil di kubah vagina posterior menggunakan cermin kait panjang dan reflektor kepala sebagai sumber cahaya menggunakan metode yang dijelaskan. Prinsip inilah - sayatan kecil di dinding perut dan pembuatan area yang jauh lebih besar di rongga perut, dapat diakses oleh pemeriksaan dan manipulasi yang memadai - yang menjadi dasar teknik mini-laparotomi dengan “elemen laparoskopi “terbuka”. ” menurut M.I. Prudkov.

Dasar dari rangkaian instrumen “Asisten Mini” yang dikembangkan terdiri dari retraktor luka berbentuk cincin, satu set cermin kait yang dapat diganti, sistem pencahayaan, dan instrumen bedah khusus. Fitur desain instrumen yang digunakan (klem, gunting, pinset, disektor, garpu untuk mengikat pengikat jauh di dalam luka, dll.) dirancang dengan mempertimbangkan karakteristik sumbu tindakan bedah dan memiliki tikungan tambahan. Saluran khusus disediakan untuk menampilkan informasi optik pada monitor (telelaparoskopi terbuka). Dengan mengubah sudut cermin, yang diperbaiki menggunakan mekanisme khusus, dengan sayatan sepanjang 3-5 cm di dinding perut, dimungkinkan untuk mendapatkan area pemeriksaan dan manipulasi yang memadai di ruang subhepatik, cukup untuk melakukan kolesistektomi dan intervensi pada saluran.

Pemikiran panjang lebar tentang nama teknik operasi menurut M.I. Prudkova menggunakan toolkit Mini-Assistant mengarah pada pengembangan istilah MAC - kolesistektomi.

Sayatan pada dinding perut anterior dibuat dengan lekukan 2 jari melintang ke kanan dari pinion tengah, dimulai dari lengkung kosta vertikal ke bawah dengan panjang 3-5 cm. Sayatan yang sangat kecil harus dihindari, karena dapat menyebabkan nyeri terlalu banyak traksi dengan cermin, yang meningkatkan jumlah komplikasi luka di periode pasca operasi. Kulit, jaringan subkutan, dinding luar dan dalam vagina otot rektus dibedah, dan otot itu sendiri dikupas sepanjang sumbu akses dengan panjang yang sama. Hemostasis yang hati-hati itu penting. Peritoneum biasanya diinsisi bersama dengan dinding posterior selubung rektus. Penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamen bundar hati.

Tahap utama operasi adalah pemasangan sistem cermin kait dan sistem pencahayaan (laparoskopi “terbuka”). Sebagian besar kesalahan dan referensi yang tidak memuaskan terhadap metode ini berasal dari kurangnya perhatian pada tahap operasi ini. Jika cermin tidak dipasang dengan benar, tidak ada fiksasi retraktor yang lengkap, kontrol visual yang memadai dan penerangan ruang subhepatik, manipulasi sulit dan berbahaya, ahli bedah mulai menggunakan instrumen tambahan yang tidak termasuk dalam kit, yang seringkali berakhir dengan a transisi ke laparotomi tradisional yang terbaik.

Pertama, dua pengait kecil dipasang dengan arah tegak lurus sumbu luka. Sebut saja mereka "kanan" dan "kiri" dalam kaitannya dengan operator. Tugas utama kait ini adalah meregangkan luka ke arah melintang dan memasang retraktor berbentuk cincin. Sudut kemiringan pengait kanan harus dipilih sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelepasan kantong empedu ke dalam luka selanjutnya. Pengait kiri biasanya dipasang dengan sudut mendekati garis lurus. Serbet besar dimasukkan ke dalam ruang subhepatik. Kait ketiga yang lebih panjang dimasukkan ke sudut bawah luka dalam keadaan tidak terpasang, dan kemudian, bersama dengan serbet, dipasang pada posisi yang diinginkan dan diperbaiki. Pergerakan kait ini menyerupai fungsi tangan asisten dalam operasi standar dan membuka ruang subhepatik bagi operator.

Serbet bedah dengan “ekor” panjang yang terbuat dari pengikat Mylar tebal dipasang di antara pengait. Serbet dimasukkan sepenuhnya ke dalam rongga perut dan ditempatkan di antara cermin seperti pada TCE: ke kiri - di bawah lobus kiri hati, ke kiri dan ke bawah - untuk menarik kembali perut dan omentum mayor, ke kanan dan ke bawah - untuk memperbaiki sudut hati usus besar dan lengkung usus halus. Seringkali, hanya tiga cermin dan serbet di antara keduanya sudah cukup untuk menciptakan area bedah yang memadai, hampir sepenuhnya dibatasi dari sisa rongga perut. Sebuah cermin dengan pemandu cahaya dipasang di sudut atas luka; itu secara bersamaan bertindak sebagai pengait hati. Dalam kasus lobus kanan hati yang “menggantung” besar, diperlukan cermin tambahan untuk menariknya kembali.

Setelah pemasangan yang benar dari sistem kait-cermin, serbet dan pemandu cahaya, operator dengan jelas melihat permukaan bawah lobus kanan hati, kantong empedu, ketika ditarik ke belakang kantong Hartmann - ligamen hepatoduodenal dan duodenum. Tahap laparoskopi terbuka dapat dianggap selesai.

Isolasi elemen segitiga Calot (kolesistektomi dari serviks) berbeda dalam teknik dari TCE hanya pada kebutuhan akan pembedahan “jarak jauh” dan ketidakmampuan untuk memasukkan tangan ke dalam rongga perut. Ciri khusus instrumen ini adalah perpindahan sudut bagian kerjanya relatif terhadap pegangan sehingga tangan ahli bedah tidak menutupi bidang bedah.

Fitur manipulasi ini memerlukan beberapa adaptasi, namun secara umum teknik bedah lebih mirip dengan TCE konvensional dibandingkan LCE, yang sangat memudahkan proses pelatihan bagi ahli bedah.

Aturan dasar untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• ketika mengidentifikasi elemen segitiga Calot, dinding saluran hepatik komunis dan CBD harus terlihat jelas;
• struktur tubular yang terisolasi tidak dapat diikat atau disilangkan sampai teridentifikasi sepenuhnya;
• jika dalam waktu 30 menit sejak awal pemisahan kandung empedu dari infiltrasi inflamasi atau perlengketan sikatrik, hubungan anatomisnya masih belum jelas, disarankan untuk beralih ke kolesistektomi tradisional.

Aturan terakhir, yang dikembangkan oleh penulis berdasarkan studi penyebab komplikasi dan konversi, sangatlah penting. Dalam praktiknya, terutama pada siang hari, disarankan untuk mengundang ahli bedah berpengalaman untuk berkonsultasi dan memutuskan bersama-sama mengenai kelanjutan operasi atau perlunya konversi.

Setelah mengisolasi duktus sistikus, duktus sistikus diikat secara distal, dan pada titik ini kolangiografi intraoperatif dapat dilakukan melalui duktus sistikus, yang kitnya berisi kanula khusus.

Selanjutnya duktus sistikus disilangkan, dan tunggulnya diikat dengan dua pengikat. Simpul diikat menggunakan tongkat Vinogradov: simpul dibentuk di luar rongga perut dan diturunkan serta dikencangkan menggunakan garpu. Teknik, serta instrumennya sendiri, bukanlah hal baru bagi ahli bedah berpengalaman, karena digunakan dalam pembedahan tradisional dalam situasi sulit.

Langkah selanjutnya adalah mengisolasi, mentranseksi dan mengikat arteri kistik. Untuk mengobati tunggul arteri kistik dan saluran kistik, dapat digunakan kliping.

Tahap pemisahan kandung empedu dari tempat tidurnya harus dilakukan setepat mungkin. Seperti dalam pembedahan klasik, syarat utamanya adalah: “masuk ke dalam lapisan” dan, bergerak dari bawah atau dari leher (setelah saluran sistikus dan arteri berpotongan, ini tidak penting), secara bertahap pisahkan kantong empedu dari tempat tidur. Biasanya, disektor dan gunting dengan koagulasi menyeluruh digunakan (set berisi elektrokoagulator khusus). Kualitas dan keamanan panggung sangat bergantung pada karakteristik unit kelistrikan.

Pengangkatan kandung empedu yang jauh selama kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini tidak pernah menimbulkan kesulitan. Operasi diselesaikan dengan menempatkan drainase silikon berlubang ke dasar kandung empedu melalui bukaan berlawanan. Luka pada dinding perut dijahit rapat berlapis-lapis.

Indikasi kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• kolesistitis kalkulus kronis, kolesistolitiasis tanpa gejala, poliposis, kolesterosis kandung empedu;
• kolesistitis kalsifikasi akut;
• kolesistolitiasis, koledokolitiasis, tidak terselesaikan secara endoskopi;
• kesulitan teknis dengan LCE.

Kontraindikasi kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• perlunya revisi organ perut;
• peritonitis difus;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat diperbaiki;
• sirosis;
• kanker GB. 

Anestesi: anestesi seimbang multikomponen dengan penggunaan ventilasi mekanis.

Keuntungan kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini:

• trauma minimal pada dinding perut anterior;
• akses yang memadai ke kantong empedu, saluran hati umum dan CBD;
• kemungkinan melakukan intervensi pada pasien yang sebelumnya pernah menjalani operasi perut;
• kemungkinan melakukan operasi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan;
• invasifitas operasi yang rendah, tidak adanya pneumoperitoneum;
• penurunan yang signifikan pada jumlah komplikasi luka awal dan akhir;
• tidak adanya gangguan fungsi pernafasan luar, paresis usus, berkurangnya kebutuhan analgesik, pemulihan dini aktivitas motorik, pemulihan kapasitas kerja yang cepat;
• masa pelatihan yang singkat karena teknologi pengoperasian yang mendekati tradisional;
• biaya peralatan yang relatif rendah.

Mini-laparotomi dengan elemen laparoskopi "terbuka", dilakukan dengan menggunakan seperangkat instrumen "Asisten Mini", memungkinkan, dengan tingkat keandalan dan keamanan yang tinggi, untuk melakukan kolesistektomi di hampir semua bentuk klinis kolesistitis kalsifikasi, dan untuk melakukan revisi intraoperatif pada saluran empedu ekstrahepatik, termasuk:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar CBD;
• transiluminasi CBD supraduodenal;
• IOCG melalui saluran kistik;
• IOUS;
• IOCG melalui duktus sistikus.

Jika diindikasikan, koledokotomi ingrooperatif dan pengangkatan batu dapat dilakukan.

Jika perlu, dimungkinkan untuk melakukan koledokoskopi, memeriksa bagian terminal CBD dengan bougies yang dikalibrasi, melakukan inspeksi saluran dengan kateter dengan manset tiup,

Dengan kombinasi koledokolitiasis dan striktur terminal CBD atau besar papila duodenum dimungkinkan untuk melakukan fibroduodenoskopi selama operasi dan melakukan papillosphincterotomy antegrade atau retrograde yang dikontrol secara endoskopi; secara teknis dimungkinkan untuk menerapkan choledochoduodeno- dan choledochoenteroanastomosis.

Koledokolitotomi dapat diselesaikan dengan jahitan saluran primer, drainase Kehr atau Halstead, dll. Dengan kata lain, ketika melakukan OLCE dari akses mini, pemulihan aliran empedu yang memadai dapat dicapai di sebagian besar situasi klinis.

Akumulasi pengalaman dalam mengoperasikan metode yang dijelaskan di atas memungkinkan penulis untuk melakukan operasi berulang dan rekonstruksi pada saluran empedu.

Lebih dari 60% operasi yang menggunakan pendekatan mini-laparotomi dilakukan untuk bentuk kolelitiasis yang rumit - kolesistitis obstruktif destruktif akut, koledokolitiasis, penyakit kuning obstruktif, bilio-pencernaan, dan fistula bilio-bilier.

Kolesistektomi laparoskopi terbuka dengan koledokolitotomi dan pilihan selanjutnya untuk menyelesaikan koledokotomi (dari jahitan CBD primer hingga penerapan koledokoduodenoanastomosis supraduodenal) dilakukan pada 17% pasien yang dioperasi.

Operasi berulang setelah sebelumnya menjalani kolesistektomi (TCE atau LCE), termasuk eksisi sisa-sisa leher kandung empedu yang terdapat batu, koledokolitotomi, koledokoduodenostomi, dilakukan pada 74 pasien. Operasi rekonstruksi untuk striktur sikatrik pada hepaticocholedochus dilakukan pada 20 pasien.

Penilaian komparatif hasil langsung dan jangka panjang LCE dan OLCE dari pendekatan mini memungkinkan kita untuk berbicara tentang perbandingan kedua metode bedah baik dalam hal tingkat trauma dan kualitas hidup pasien yang dioperasi di negara tersebut. periode jangka panjang. Metode-metode ini tidak hanya tidak kompetitif, tetapi juga saling melengkapi satu sama lain: dengan demikian, LCE dapat digunakan ketika kesulitan teknis muncul selama LCE dan memungkinkan operasi diselesaikan dengan cara yang minimal invasif.

Hampir identik spesifikasi teknis operasi yang mengecualikan palpasi, ketidakmungkinan memeriksa seluruh rongga perut selama kolesistektomi laparoskopi terbuka, indikasi dan kontraindikasi serupa, memungkinkan kami untuk merekomendasikan algoritma umum untuk pemeriksaan pra operasi pasien dengan kolelitiasis untuk operasi akses kecil.

CATATAN Bedah Endoskopi Transluminal Lubang Alami

Ini adalah arah bedah endoskopi yang benar-benar baru, ketika endoskopi fleksibel dimasukkan ke dalam rongga perut untuk melakukan operasi melalui lubang alami, diikuti dengan viscerotomi. Dalam percobaan pada hewan, pendekatan melalui lambung, rektum, forniks posterior vagina, dan kandung kemih digunakan. Tidak adanya atau pengurangan jumlah tusukan pada dinding perut anterior memastikan pengurangan invasif operasi dan efek kosmetik yang tinggi. Ide penggunaan endoskopi fleksibel untuk operasi intra-abdomen melalui lubang alami muncul dari pengalaman ahli bedah Jepang yang menemukan keamanan perforasi dinding lambung selama penghapusan endoskopi tumor. Hal ini memunculkan konsep orisinal baru tentang akses transgastrik ke organ perut seperti hati, usus buntu, kandung empedu, limpa, saluran tuba dll. tanpa sayatan pada dinding perut anterior. Pada prinsipnya, akses ke rongga perut dapat dicapai melalui lubang alami - mulut, vagina, anus atau uretra. Baru-baru ini, akses transgastrik dengan melubangi dinding lambung dengan jarum pisau telah digunakan untuk prosedur endoskopi yang relatif sederhana, termasuk drainase pseudokista pankreas dan abses. Pengangkatan lengkap limpa nekrotik menggunakan akses endoskopi transgastrik dilakukan oleh Siffert pada tahun 2000. Kantsevoy et. al. Laporan tahun 2006 bahwa deskripsi pertama intervensi bedah melalui lubang alami terjadi pada tahun 2000 selama Pekan Penyakit Pencernaan.

Penggunaan endoskopi fleksibel untuk melakukan pembedahan transluminal melalui lubang alami memiliki banyak nama, seperti “bedah tanpa sayatan”, namun istilah yang diterima secara umum adalah CATATAN (Rattner dan Kalloo 2006). Istilah ini mengacu pada penyisipan perangkat endoskopi fleksibel melalui lubang alami yang diikuti dengan viscerotomi untuk memberikan akses ke rongga perut dan melakukan pembedahan. Keuntungan yang diharapkan dari penggunaan teknik operasi ini adalah, pertama-tama, tidak adanya bekas luka di dinding perut dan berkurangnya kebutuhan akan pereda nyeri pasca operasi. Teknik ini dapat digunakan pada pasien dengan obesitas morbid dan obstruksi tumor, karena mereka memiliki akses yang sulit melalui dinding perut dan risiko komplikasi luka sangat tinggi. Ada prospek untuk digunakan dalam bedah anak, terutama terkait dengan tidak adanya kerusakan pada dinding perut.

Di sisi lain, CATATAN membawa risiko banyak komplikasi yang terkait dengan kesulitan inspeksi dan manipulasi selama operasi jarak jauh, bahkan lebih parah dibandingkan dengan teknik video laparoskopi.

Analisis literatur memungkinkan kita untuk mengatakan bahwa, meskipun cukup banyak pengalaman dalam operasi di negara-negara Amerika Selatan, teknik ini sedang dalam tahap pengembangan, dan keamanan komparatif dari operasi tersebut masih berada di sisi kolesistektomi laparoskopi.

Kolesistektomi adalah operasi pengangkatan kantong empedu. Teknik pembedahan mulai dipelajari pada abad ke-19. Selama ini, metode pembedahan telah mengalami kemajuan yang signifikan dan tidak menimbulkan ancaman apa pun saat dilakukan.

Jenis kolesistektomi tradisional

Biru - prosedur laparoskopi, merah - metode standar

Metode ini digunakan untuk pasien dengan segala bentuk penyakit kandung empedu dan salurannya. Jika diperlukan intervensi bedah, metode tradisional digunakan. Intervensi diperlukan jika pasien mengalami proses inflamasi atau jaringan parut pada jaringan hati. Metode standar mempunyai beberapa kelemahan.

• Cedera pasca operasi dapat terjadi, yang selanjutnya menyebabkan terganggunya fungsi usus normal, organ pernafasan dan membatasi aktivitas fisik pasien secara umum.
• Hernia ventral dapat terjadi.
• Ketidaksempurnaan yang lebih kecil termasuk cacat visual pada kulit - bekas luka.

Kolesistektomi videolaparoskopi

Tujuan kolesistektomi videolaparoskopi serupa dengan tujuan tradisional. Pengangkatan kantong empedu dengan cara ini memiliki beberapa keterbatasan. Metode ini dilarang untuk pasien dengan penyakit pada sistem kardiovaskular dan paru-paru, jika pembekuan darah normal terganggu atau jika terdapat peritonitis. Selain itu, intervensi semacam itu dilarang selama kehamilan. Kolesistektomi laparoskopi tidak digunakan untuk kolesistitis.

Terkadang operasi gabungan dimungkinkan dengan transisi dari satu jenis ke jenis lainnya. Proses ini disebut konversi dan biasanya dijelaskan oleh dokter yang menemukan berbagai patologi pada pasien berupa perlengketan, fistula atau letak struktur anatomi yang salah, serta pendarahan hebat organ pencernaan.

Jika fungsi normal peralatan yang melakukan kolesistektomi laparoskopi video terganggu, proses konversi juga akan dilakukan.

Anestesi dilakukan oleh ahli anestesi, dengan mempertimbangkan berat badan pasien dan kepekaannya terhadap obat tertentu. Dokter harus menyediakan tidur panjang dan relaksasi otot total selama operasi.

Kemajuan operasi

Kolesistektomi laparoskopi, agar implementasinya berhasil, dilakukan di bawah bimbingan tiga spesialis bedah, salah satunya melakukan semua manipulasi, dua lainnya bertindak sebagai asisten. Seorang perawat hadir selama operasi.

Meja tempat pasien berada ditempatkan pada sudut 20-25 derajat dan memiliki penerangan yang baik. Selama operasi, pasien dapat mengambil dua posisi - berbaring telentang dengan kedua kaki rapat dan kaki terbuka. Dalam kasus pertama, dokter berada di sebelah kiri, begitu pula ruang operasi. Dalam kasus kedua, ahli bedah mengambil posisi di antara kaki yang melebar dan melanjutkan operasi.

Alat (trocar) dapat dimasukkan ke dalam tubuh dengan beberapa cara:

• titik pusar - terletak di atas atau di bawah pusar;
• titik epigastrium - terletak pada jarak 2-3 cm di bawah proses kemih;
• Titik di bawah ketiak terletak pada jarak 3-5 cm di bawah lengkungan kosta;
• titik midklavikula - pada jarak 2-3 cm di bawah lengkungan kosta.

Jenis intervensi bedah pada tingkat pengobatan modern menyediakan pengobatan yang aman dan pemulihan yang cepat.

Tekniknya adalah sebagai berikut. Kolesistektomi laparoskopi dilakukan dengan membuat 3-4 tusukan di perut, berukuran 5-10 mm. Tusukan diperlukan untuk memasukkan tabung khusus, di mana karbon dioksida kemudian disuntikkan menggunakan pompa khusus. Injeksi gas dilakukan untuk memberikan ruang yang diperlukan bagi dokter untuk bekerja secara normal.

Setelah gas masuk, saluran dan arteri yang masuk dikompresi menggunakan instrumen bedah. Setelah memblokir semua jalur masuk dan keluar ke kantong empedu, organ ini diangkat.

Periode pasca operasi

Setelah kolesistektomi, kursus rehabilitasi selesai. Aktivitas fisik sedang, kepatuhan terhadap diet khusus dan pengobatan minimal dengan obat-obatan ditentukan. Selama periode 30 hari, pola makan dan aktivitas fisik diperlukan untuk menyesuaikan tubuh terhadap perubahan fungsi sistem empedu.

Pada awalnya setelah pengangkatan kandung empedu, perubahan tinja mungkin terjadi - ini normal. Dalam waktu enam bulan, seseorang kembali ke gaya hidup normal, dengan pengecualian beberapa nuansa - makanan tidak sehat (berlemak, digoreng) dan kebiasaan buruk (alkohol) dilarang.

Setelah kolesistektomi, analgesik dan antispasmodik dapat diresepkan jika nyeri terjadi di area bedah. Jahitan pasca operasi dilepas seminggu setelah kolesistektomi; sebelum itu, pembalut dilakukan dan bekas luka ditutup dengan larutan yodium.

Komplikasi

Jika pasien mengidap penyakit yang sudah lanjut dan tidak menerima pengobatan yang tepat untuk waktu yang lama, mungkin ada penyakitnya komplikasi berikut ini– perdarahan, infeksi dan luka bernanah; dalam kasus yang jarang terjadi, hernia berkembang dan dalam satu dari seribu kasus, intervensi berulang mungkin diperlukan.

Jika kolesistektomi laparoskopi dilakukan sebelum komplikasi terjadi, orang tersebut akan kembali ke gaya hidup normal dalam waktu satu bulan.

Pembedahan pengangkatan kandung empedu, atau kolesistektomi, telah menjadi salah satu operasi perut yang paling umum dilakukan selama beberapa dekade. Sebagai aturan, mereka dipaksa untuk mengangkat kantong empedu, yang sudah jauh maju. Jauh lebih jarang, kolesistektomi dilakukan untuk penyakit yang bersifat tumor, kelainan bawaan pada sistem empedu, dll.

Metode melakukan operasi untuk mengangkat kantong empedu

Di ruang operasi selama operasi laparoskopi. Kamera televisi mini dari laparoskop mentransmisikan gambar bidang bedah yang diperbesar ke monitor eksternal.

Ada dua metode pengangkatan kandung empedu:

Idealnya, teknologi-teknologi ini harus saling melengkapi dan tidak bersaing, namun sayangnya fenomena ini terjadi.

Laparoskopi kandung empedu

Kolesistektomi laparoskopi melibatkan intervensi bedah melalui saluran sempit di dinding perut (0,5-1 cm) menggunakan perangkat teleskopik yang dilengkapi dengan kamera video, lampu dan perangkat lain - laparoskop, serta sejumlah instrumen khusus.

Saat-saat ketika teknik laparoskopi harus membuktikan keunggulannya dibandingkan kolesistektomi terbuka tradisional telah berakhir. Laparoskopi telah berhasil mendapatkan tempat yang layak dalam bedah perut; sikap kritis terhadapnya masih merupakan kemunduran yang lazim.

Keuntungan dari pengangkatan kandung empedu secara laparoskopi sudah jelas dan tidak dapat disangkal:

• Keuntungan terpenting dari metode ini, yang kurang fokus, adalah teknik bedah tertutup dan apodactyl, ketika kontak dengan jaringan yang dioperasi dilakukan secara eksklusif dengan bantuan instrumen, secara signifikan mengurangi risiko komplikasi infeksi.
• Invasifitas intervensi bedah yang rendah.
• Rawat inap jangka pendek adalah 1-2 hari; dalam beberapa kasus, operasi rawat jalan dimungkinkan.
• Sayatan yang sangat kecil (0,5-1 cm) menjamin hasil kosmetik yang luar biasa.
• Pemulihan cepat kemampuan untuk bekerja - dalam 20 hari.
• Satu hal lagi yang perlu diperhatikan kualitas positif teknik - untuk pasien yang memiliki indikasi untuk pembedahan, lebih mudah untuk memutuskan intervensi laparoskopi, sehingga mengurangi jumlah kasus lanjut.

Teknologi laparoskopi tidak tinggal diam. Teknik untuk melakukan kolesistektomi melalui tiga saluran telah dikembangkan dan berhasil digunakan. Dan mikrolaparoskopi kosmetik melalui saluran ultra tipis dengan diameter hanya 2 mm (hanya saluran utama untuk laparoskop yang masih 10 mm) memberikan hasil kosmetik yang ideal - bekas sayatan hanya dapat dideteksi di bawah kaca pembesar.

Kerugian dari kolesistektomi laparoskopi

Teknik laparoskopi, selain kelebihannya yang tidak dapat disangkal, juga memiliki kelemahan tertentu, yang dalam beberapa kasus memaksanya untuk ditinggalkan demi operasi terbuka.

Untuk menyediakan ruang kerja dan visibilitas yang cukup selama laparoskopi, karbon dioksida disuntikkan ke dalam rongga perut dengan tekanan tertentu. Karena alasan ini, peningkatan tekanan dalam sistem vena sirkulasi sistemik (yang disebut tekanan vena sentral), serta tekanan pada diafragma, memperburuk kondisi aktivitas jantung dan pernapasan. Efek negatif ini hanya signifikan jika ada masalah serius pada sistem kardiovaskular dan pernapasan.

Teknologi laparoskopi secara signifikan membatasi kemungkinan diagnostik intraoperatif (selama operasi) dibandingkan dengan operasi terbuka, yang memberikan kesempatan kepada ahli bedah untuk “merasakan segalanya dengan tangannya”.

Laparoskopi tidak berlaku dalam kasus yang tidak jelas ketika mungkin perlu mengubah rencana operasi selama pelaksanaannya, tergantung pada perubahan patologis yang teridentifikasi.

Dua keadaan terakhir mengharuskan ahli bedah memiliki filosofi berbeda dalam mempersiapkan operasi. Pemeriksaan menyeluruh sebelum operasi dan penolakan tegas terhadap taktik beberapa ahli bedah lama: “mari kita potong dan lihat” dapat membantu menghindari rasa malu.

Kontraindikasi laparoskopi kandung empedu

Kontraindikasi pengangkatan kandung empedu secara laparoskopi ditentukan oleh ciri-ciri laparoskopi yang dijelaskan di atas:

• Kondisi umum yang parah.
• Penyakit yang terjadi dengan gagal jantung dan pernafasan yang parah.
• Sifat tumor dari penyakit ini.
• Ikterus obstruktif (ikterus yang timbul akibat hambatan mekanis aliran empedu ke saluran ekstrahepatik: batu, penyempitan sikatrik, tumor, dll.).
• Peningkatan pendarahan.
• Perlengketan parah di lantai atas rongga perut.
• Kalsifikasi dinding kandung empedu atau biasa disebut. kantong empedu "porselen". Dengan kondisi kandung kemih seperti ini, ia bisa kolaps sebelum waktunya di rongga perut.
• Kehamilan terlambat.
• Adanya pankreatitis akut.
• Peritonitis adalah peradangan difus pada rongga perut.

Harus dikatakan bahwa perkembangan teknologi laparoskopi dan meningkatnya pengalaman ahli bedah terus mempersempit kisaran kontraindikasi. Jadi, sampai saat ini, kolesistitis akut dan adanya batu di saluran empedu dianggap sebagai kontraindikasi absolut terhadap pengangkatan kandung empedu secara laparoskopi. Kini kontraindikasi tersebut telah berhasil diatasi.

Pemeriksaan pra operasi

Pemeriksaan pra operasi, untuk menghindari kesulitan yang tidak terduga, yang seringkali memaksa kita untuk menyelesaikan laparoskopi yang telah dimulai dengan operasi terbuka melalui sayatan besar, harus dilakukan secara bijaksana dan komprehensif:

Pemeriksaan berkualitas tinggi dan komprehensif sebelum laparoskopi kandung empedu memungkinkan untuk mengantisipasi kemungkinan kesulitan dan membuat keputusan tepat waktu mengenai metode, volume dan, akhirnya, kelayakan intervensi bedah.

Persiapan laparoskopi kandung empedu

Seperti operasi perut lainnya, laparoskopi kandung empedu memerlukan persiapan tertentu:

• satu minggu sebelum operasi, dengan berkonsultasi dengan dokter yang merawat, obat-obatan yang mengurangi pembekuan darah (antikoagulan, obat antiinflamasi nonsteroid, vitamin E) harus dihentikan.
• pada hari sebelum operasi, makanlah hanya makanan ringan
• Anda tidak boleh makan atau minum apa pun setelah tengah malam sebelum operasi
• Untuk membersihkan usus pada malam sebelumnya dan pagi hari, minum obat khusus sesuai resep dokter bedah yang merawat, atau lakukan enema pembersihan
• mandi pagi sebelum operasi, sebaiknya dengan sabun antibakteri

Kolesistektomi terbuka

Kolesistektomi terbuka, atau pengangkatan kandung empedu cara tradisional melalui jalan pintas yang lebar, tidak boleh dianggap sebagai peninggalan masa lalu. Meskipun kemampuan laparoskopi kandung empedu diperluas, kolesistektomi terbuka tetap relevan. Hal ini diindikasikan dengan adanya kondisi khusus untuk laparoskopi.

Kolesistektomi terbuka harus diselesaikan pada 3-5% operasi laparoskopi ketika timbul kesulitan yang tidak terduga.

Sejumlah besar kolesistektomi terbuka terus dilakukan karena kurangnya kemungkinan nyata melakukan pengangkatan kandung empedu secara laparoskopi: kurangnya peralatan yang diperlukan, ahli laparoskopi berpengalaman, dll di rumah sakit tertentu.

Dan yang terakhir, prasangka beberapa ahli bedah mengenai laparoskopi juga berkontribusi.

Jadi mana yang lebih baik: laparoskopi atau operasi terbuka?

	laparoskopi kandung empedu	pengangkatan kandung empedu terbuka
bacaan	▪ kolelitiasis	▪ tajam dan kolesistitis kronis ▪ kolelitiasis ▪ penyakit yang bersifat tumor, dll.
kontraindikasi	memiliki	pada tanda-tanda vital tidak memiliki kontraindikasi
persiapan untuk operasi		biasa untuk operasi perut
durasi operasi	30-80 menit	30-80 menit
persyaratan peralatan	peralatan laparoskopi diperlukan	instrumen bedah konvensional diperlukan
persyaratan kualifikasi dokter bedah	+++	++
anestesi	anestesi	anestesi
jumlah dan panjang potongan	3-4 potongan sepanjang 0,5-1 cm	satu sayatan sepanjang 15-20 cm
% komplikasi	1-5%	1-5%
nyeri setelah operasi	+	+++
jahitan	jangan lepas landas	dihapus pada 6-7 hari
perkembangan hernia pasca operasi	-	++
cacat kosmetik	-	++
nutrisi setelah operasi	pada hari ke 1 anda boleh makan dan minum	pada hari ke 1 boleh minum, mulai hari ke 2 boleh makan
mode motorik setelah operasi	pada hari pertama Anda bisa duduk di tempat tidur, pada hari ke-2 Anda bisa bangun dan berjalan	pada hari ke 3-4 Anda bisa bangun dan berjalan
lamanya tinggal di rumah sakit	1-2 hari	10-14 hari
disabilitas	hingga 20 hari	hingga dua bulan
dalam 5 minggu	dalam 2-2,5 bulan
pemulihan penuh	3-4 bulan	3,5-4,5 bulan

Jika batu berada di saluran empedu

Sangat umum bagi batu untuk bermigrasi dari kantong empedu ke saluran empedu. Ketika batu tersangkut di saluran empedu, mungkin terjadi gangguan total atau sebagian aliran empedu dari hati ke usus, yang merupakan penyebab penyakit kuning obstruktif. Kehadiran batu di saluran tanpa gejala juga terjadi.

Idealnya, Anda harus mengetahui hal ini sebelumnya. Namun, masih ada kasus batu yang tidak terdiagnosis tertinggal di saluran. Tentu saja, operasi tersebut tidak memberikan hasil yang diharapkan, dan hanya setelah pemeriksaan tambahan barulah penyebab sebenarnya dari kegagalan tersebut ditemukan. Kasus-kasus seperti itu, tentu saja, tidak menguntungkan reputasi ahli bedah, dan oleh karena itu tindakan yang baik dalam operasi kandung empedu adalah memeriksa patensi saluran empedu selama kolesistektomi - kolangiografi intraoperatif. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menyuntikkan zat radiopak ke dalam saluran empedu, dilanjutkan dengan radiografi. Kolangiografi dilakukan selama kolesistektomi terbuka dan laparoskopi.

Sampai saat ini, batu di saluran empedu atau bahkan kecurigaan semacam itu merupakan kontraindikasi mutlak untuk pengangkatan kandung empedu secara laparoskopi. Kini, berkat kemajuan teknologi laparoskopi, ahli bedah semakin memutuskan untuk mengoperasi pasien tersebut melalui laparoskop.

Sindrom pascakolesistektomi

Sindrom pascakolesistektomi adalah sindrom yang berkembang setelah pengangkatan kandung empedu. Tidak ada interpretasi tunggal atas konsep ini dalam ilmu kedokteran.

Secara sederhana, sindrom pascakolesistektomi menggabungkan kasus-kasus ketika, setelah pengangkatan kandung empedu, kondisinya tidak membaik, atau bahkan menjadi lebih buruk. Menurut berbagai perkiraan, kejadian sindrom pascakolesistektomi mencapai 20-50%. Alasan untuk situasi seperti ini sangat beragam:

• Penyakit yang tidak terdiagnosis pada zona hepatopankreas (pankreatitis kronis, kolangitis, batu dan penyempitan sikatrik pada saluran empedu, tumor, dll.), tukak lambung pada lambung dan duodenum, refluks esofagitis, hernia diafragma, yang manifestasinya disalahartikan sebagai kolesistitis kronis.
• Kesalahan dalam operasi ketika sisa saluran empedu kistik atau bahkan bagian dari kantong empedu tertinggal terlalu lama, di mana ia berlindung proses inflamasi dan bahkan batu-batu baru pun terbentuk. Kerusakan juga terjadi saluran empedu, yang menyebabkan penyempitan sikatriknya.

Cara terbaik untuk menghindari perkembangan sindrom pascakolesistektomi adalah pemeriksaan pra operasi yang paling menyeluruh tidak hanya pada kandung empedu, tetapi juga organ perut lainnya, serta keyakinan penuh akan kelayakan kolesistektomi dan kemampuan ahli bedah untuk melakukannya.

Baca lanjutannya: