Seldingera aortogrāfija. Perkutānās kateterizācijas posmu shēma pēc Seldingera

Pacienta stāvoklis ir horizontāls ar spilvenu, kas novietots zem plecu jostas ("zem lāpstiņām"), 10-15 cm augsts.Galda galvas gals ir nolaists par 25-30 grādiem (Trendelenburgas pozīcija).

Vēlamā puse: labā puse, kopš kreisās beigu daļas subklāviskā vēna krūšu kurvja vai jūga limfas kanāli var aizplūst.

Tiek veikta anestēzija

Ir noteikts centrālās vēnu kateterizācijas princips Seldingers (1953).

Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. (15 cm gara vai garāka adata ar pietiekamu biezumu

Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas novērš dziļu nekontrolētu adatas ievietošanu audos uzklāšanas laikā ievērojamas pūlesādas punkcijas laikā.

Adata tiek ievietota 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanac punkts). Adatai jābūt vērstai pret sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionova (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidum, tas ir, nedaudz uz sāniem. Rezultātā trauks tiek caurdurts Pirogova venozā leņķa zonā. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma.

Pēc subklāvijas muskuļa caurduršanas ar adatu (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk pret sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu aizsērēšanu no adatas lūmena ar audiem). Pēc iekļūšanas vēnā šļircē parādās strūkla tumšas asinis un tālāk adatu nevajadzētu ievirzīt traukā, jo var tikt bojāta trauka pretējā siena ar sekojošu vadītāja izeju no turienes. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur no šļirces izņemtās adatas lūmenu 10-12 cm dziļumā ievietot makšķerauklas vadotni, pēc kura adata tiek noņemta, bet vadotne pielīp un paliek vēnā. Tad gar diriģentu rotācijas kustības Katetru virza pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam.

Pēc tam vadošā stieple tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums un ievietota aizbāžņa kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, visu manipulāciju laikā katetra lūmenis ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija ir neveiksmīga, adata jāievelk iekšā zemādas audi un virzīties uz priekšu citā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas laikā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas

Subklāviālās vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no supraklavikulārās pieejas

Pacienta stāvoklis: horizontāli, zem plecu josta(“zem lāpstiņām”) nav nepieciešams novietot spilvenu. Galda galvas gals ir nolaists par 25-30 grādiem (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta ir nolaista, ar ievilkšanu augšējā ekstremitāte palīgs uz leju, galva pagriezta par 90 grādiem pretējā virzienā. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju var veikt pussēdus stāvoklī.

Ārsta pozīcija stāv uz punkcijas pusi.

Vēlamā puse: labā puse

Adata tiek ievietota punktā Joffe, kas atrodas leņķī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kājas sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Adata ir vērsta 40-45 grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un 15-20 grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu. Kad adata tiek ievietota, šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Parasti vēnā ir iespējams iekļūt 1-1,5 cm attālumā no ādas. Caur adatas lūmenu 10-12 cm dziļumā tiek ievietota sastatņu vadotne, pēc kuras adata tiek noņemta, bet vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli ar skrūvēšanas kustībām līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Ja katetrs brīvi neietilpst vēnā, tā virzību var atvieglot, pagriežot to ap savu asi (uzmanīgi). Pēc tam vadošā stieple tiek noņemta un katetrā tiek ievietota spraudņa kanula.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika pēc “katetra caur katetru” principa

Subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju var veikt ne tikai pēc Seldingera principa (“katetrs virs vadotnes”), bet arī saskaņā ar “ katetru caur katetru". Subklāviālās vēnas punkcija tiek veikta, izmantojot speciālu plastmasas kanulu (ārējo katetru), kas novietota uz adatas centrālo vēnu kateterizācijai, kas kalpo kā punkcijas stilete. Šajā tehnikā ārkārtīgi svarīga ir atraumatiskā pāreja no adatas uz kanulu, kā rezultātā zema pretestība katetra izvadīšanai caur audiem un jo īpaši caur subklāvijas vēnas sieniņu. Kad kanula ar stileta adatu ir nonākusi vēnā, šļirce tiek izņemta no adatas paviljona, tiek turēta kanula (ārējais katetrs) un adata tiek noņemta. Caur ārējo katetru vajadzīgajā dziļumā tiek izvadīts īpašs iekšējais katetrs ar serdi. Iekšējā katetra biezums atbilst ārējā katetra lūmena diametram. Ārējais katetra paviljons ir savienots ar speciālu skavu ar iekšējo katetra paviljonu. No pēdējās tiek noņemts mandrīns. Paviljonam tiek uzlikts noslēgts vāks. Katetru piestiprina pie ādas.

Vienkāršākais un ātrs veids iegūt piekļuvi administrācijai zāles- veikt kateterizāciju. Galvenokārt tiek izmantoti lieli un centrālie asinsvadi, piemēram, iekšējā augšējā dobā vēna vai jūga vēna. Ja tiem nav piekļuves, tiek atrastas alternatīvas iespējas.

Kāpēc tas tiek veikts?

Ciskas kaula vēna atrodas iekšā cirkšņa zona un ir viena no galvenajām maģistrālēm, kas nodrošina asiņu aizplūšanu no apakšējās ekstremitātes persona.

Kateterizācija augšstilba vēna glābj dzīvības, jo atrodas pieejamā vietā, un 95% gadījumu manipulācijas ir veiksmīgas.

Šīs procedūras indikācijas ir:

• neiespējamība ievadīt zāles jūga vai augšējā dobajā vēnā;
• hemodialīze;
• reanimācijas darbību veikšana;
• asinsvadu diagnostika (angiogrāfija);
• nepieciešamība pēc infūzijām;
• sirds stimulēšana;
• zems asinsspiediens ar nestabilu hemodinamiku.

Sagatavošanās procedūrai

Ciskas kaula vēnas punkcijai pacients tiek novietots uz dīvāna guļus stāvoklī un tiek lūgts izstiept kājas un nedaudz izplest tās. Novietojiet gumijas spilvenu vai spilvenu zem muguras lejasdaļas. Ādas virsmu apstrādā ar aseptisku šķīdumu, vajadzības gadījumā noskuj matus, un injekcijas vietu ierobežo ar sterilu materiālu. Pirms adatas lietošanas ar pirkstu atrodiet vēnu un pārbaudiet pulsāciju.

Procedūra ietver:

• sterili cimdi, pārsēji, salvetes;
• pretsāpju līdzeklis;
• 25 gabarīta kateterizācijas adatas, šļirces;
• adatas izmērs 18;
• katetru, elastīgu vadošo stiepli, paplašinātāju;
• skalpelis, šuvju materiāls.

Kateterizācijas priekšmetiem jābūt steriliem un ārsta vai medmāsas sasniedzamiem.

Tehnika, Seldingera katetra ievietošana

Seldingers ir zviedru radiologs, kurš 1953. gadā izstrādāja metodi lielu asinsvadu kateterizācijai, izmantojot vadošo stiepli un adatu. Punkcija augšstilba artērija Saskaņā ar viņa metodi tas tiek veikts līdz šai dienai:

• Telpa starp kaunuma simfizi un mugurkaula priekšējo daļu ilium nosacīti sadalīts trīs daļās. Ciskas kaula artērija atrodas šīs zonas mediālās un vidējās trešdaļas krustojumā. Kuģis jāpārvieto uz sāniem, jo ​​vēna iet paralēli.
• Punkcijas vieta tiek caurdurta abās pusēs, veicot subkutānu anestēziju ar lidokaīnu vai citu anestēzijas līdzekli.
• Adata tiek ievietota 45 grādu leņķī vēnu pulsācijas vietā, cirkšņa saites rajonā.
• Kad parādās tumšas ķiršu krāsas asinis, punkcijas adata tiek pārvietota gar trauku 2 mm. Ja asinis neparādās, procedūra jāatkārto no sākuma.
• Adata tiek turēta nekustīgi ar kreiso roku. Elastīgs vadītājs tiek ievietots tā kanulā un virzīts caur griezumu vēnā. Nekas nedrīkst traucēt pārvietošanos traukā, ja ir pretestība, instruments ir nedaudz jāpagriež.
• Pēc veiksmīgas ievietošanas adata tiek noņemta, nospiežot injekcijas vietu, lai izvairītos no hematomas.
• Pēc ievadīšanas punkta pirmās izgriešanas ar skalpeli uz diriģenta uzliek paplašinātāju un ievieto traukā.
• Paplašinātāju noņem un katetru ievieto 5 cm dziļumā.
• Kad vadošā stieple ir veiksmīgi nomainīta pret katetru, pievienojiet tai šļirci un velciet virzuli pret sevi. Ja asinis ieplūst, tiek pievienota un fiksēta infūzija ar izotonisku šķīdumu. Zāļu brīva pāreja norāda, ka procedūra tika pabeigta pareizi.
• Pēc manipulācijas pacientam tiek noteikts gultas režīms.

Katetra uzstādīšana EKG kontrolē

Šīs metodes izmantošana samazina pēcmanipulācijas komplikāciju skaitu un atvieglo procedūras stāvokļa uzraudzību., kuras secība ir šāda:

• Katetru tīra ar izotonisku šķīdumu, izmantojot elastīgu vadotni. Adata tiek ievietota caur aizbāzni, un caurule ir piepildīta ar NaCl šķīdumu.
• Svins “V” ir pievienots adatas kanulei vai nostiprināts ar skavu. Ierīce ieslēdz “krūškurvja nolaupīšanas” režīmu. Vēl viena metode iesaka savienot vadu labā roka pie elektroda un ieslēdziet kardiogrāfa vadu numuru 2.
• Kad katetra gals atrodas sirds labajā kambarī, QRS komplekss monitorā kļūst augstāks nekā parasti. Komplekss tiek samazināts, regulējot un velkot katetru. Augsts P vilnis norāda ierīces atrašanās vietu ātrijā. Tālāk virziens uz 1 cm garumu noved pie zaru izlīdzināšanas atbilstoši normai un pareizai katetra atrašanās vietai dobajā vēnā.
• Pēc manipulāciju pabeigšanas caurule tiek uzšūta vai nostiprināta ar pārsēju.

Iespējamās komplikācijas

Veicot kateterizāciju, ne vienmēr ir iespējams izvairīties no sarežģījumiem:

• Visbiežāk nepatīkamas sekas paliek punkcija aizmugurējā siena vēnas un līdz ar to hematomas veidošanos. Ir reizes, kad ir nepieciešams veikt papildu griezumu vai punkciju ar adatu, lai noņemtu asinis, kas sakrājušās starp audiem. Pacientam tiek noteikts gultas režīms, stingrs pārsējs un silta komprese augšstilba zonā.
• Asins recekļa veidošanās augšstilba vēnā ir augsta riska komplikācijas pēc procedūras. Šajā gadījumā kāju novieto uz paaugstinātas virsmas, lai mazinātu tūsku. Tiek parakstītas zāles, kas šķidrina asinis un palīdz novērst trombus.
• Pēcinjekcijas flebīts ir iekaisuma process uz vēnas sieniņas. Pacienta vispārējais stāvoklis pasliktinās, parādās temperatūra līdz 39 grādiem, vēna izskatās kā žņaugs, audi ap to uzbriest un sakarst. Pacientam tiek dota antibakteriālā terapija un ārstēšana ar nesteroīdiem medikamentiem.
• Gaisa embolija ir gaisa iekļūšana venozajā traukā caur adatu. Šīs komplikācijas iznākums var būt pēkšņa nāve. Embolijas simptomi ir vājums, stāvokļa pasliktināšanās vispārējais stāvoklis, samaņas zudums vai krampji. Pacients tiek pārvietots uz intensīvo aprūpi un savienots ar elpošanas aparātu. Ar savlaicīgu palīdzību cilvēka stāvoklis atgriežas normālā stāvoklī.
• Infiltrācija ir zāļu ievadīšana nevis venozajā traukā, bet zem ādas. Var izraisīt audu nekrozi un ķirurģiska iejaukšanās. Simptomi ir ādas pietūkums un apsārtums. Ja rodas infiltrāts, ir nepieciešams izveidot absorbējamas kompreses un noņemt adatu, apturot zāļu plūsmu.

Mūsdienu medicīna nestāv uz vietas un nepārtraukti attīstās, lai glābtu pēc iespējas vairāk dzīvību. Ne vienmēr palīdzību var sniegt laicīgi, bet gan ar ievadu jaunākās tehnoloģijas samazinās mirstība un komplikācijas pēc sarežģītām manipulācijām.

INDIKĀCIJAS kateterizācijai var ietvert:

Perifēro vēnu nepieejamība priekš infūzijas terapija;

Ilgas operācijas ar lielu asins zudumu;

Nepieciešamība pēc liela apjoma infūzijas terapijas;

Nepieciešamība pēc parenterālas barošanas, ieskaitot koncentrētu, hipertonisku šķīdumu pārliešanu;

Nepieciešamība pēc diagnostikas un kontroles pētījumiem, lai izmērītu CVP (centrālo venozo spiedienu).

KONTRINDIKĀCIJAS PV kateterizācijai ir:

Augstākās dobās vēnas sindroms:

Pedžeta-Šrētera sindroms ( akūta tromboze subklāvijas vēnas);

Asins koagulācijas sistēmas asie traucējumi hipokoagulācijas virzienā;

Vietējais iekaisuma procesi vēnu kateterizācijas vietās;

Izteikts elpošanas mazspēja ar plaušu emfizēmu;

Divpusējs pneimotorakss;

Atslēgas kaula zonas ievainojums.

Neveiksmīgas CPV vai tās neiespējamības gadījumā kateterizācijai tiek izmantotas iekšējās un ārējās jūga vai augšstilba vēnas.

Subklāviskā vēna sākas no 1. ribas apakšējās robežas, iet tai apkārt no augšas, novirzās uz iekšu, uz leju un nedaudz uz priekšu piestiprināšanas vietā pie priekšējās skalēnas muskuļa 1. ribas un nonāk krūškurvja dobumā. Aiz sternoklavikulārās locītavas tie savienojas ar iekšējo jūga vēnu un veido brahiocefālo vēnu, kas videnē ar to pašu kreiso pusi veido augšējo dobo vēnu. PV priekšā ir atslēgas kauls. Augstākais punkts PV ir anatomiski noteikts atslēgas kaula vidus līmenī pie tā augšējās robežas.

Sānu virzienā no atslēgas kaula vidus vēna atrodas priekšpusē un apakšā par subklāvijas artēriju. Mediāli aiz vēnas atrodas priekšējā skalēna muskuļa kūļi, subklāvijas artērija un pēc tam pleiras kupols, kas paceļas virs atslēgas kaula krūšu gala. PV iet uz priekšu uz frenisko nervu. Kreisajā pusē krūšu kurvja limfātiskais kanāls ieplūst brahiocefālā vēnā.

CPV ir nepieciešami šādi medikamenti: novokaīna šķīdums 0,25% - 100 ml; heparīna šķīdums (5000 vienības 1 ml) - 5 ml; 2% joda šķīdums; 70° alkohols; antiseptisks līdzeklis roku ārstēšanai ārstam, kurš veic operāciju; cleol. sterili instrumenti: smails skalpelis; šļirce 10 ml; injekciju adatas (subkutānas, intravenozas) - 4 gab.; adata priekš punkcijas kateterizācija vēnas; ķirurģiskā adata; adatu turētājs; šķēres; ķirurģiskās skavas un pincetes, pa 2 gab.; intravenozs katetrs ar kanulu, spraudni un vadotni, kas atbilst katetra iekšējā lūmena diametra biezumam un divreiz tā garumam; konteiners anestēzijai, iepakojums ar palagu, autiņbiksītes, marles maska, ķirurģiskie cimdi, pārsēja materiāls (bumbiņas, salvetes).

Kateterizācijas tehnika

Telpai, kurā tiek veikta CPV, jāatrodas sterilā operāciju zālē: ģērbtuvē, intensīvās terapijas nodaļā vai operāciju zālē.

Gatavojoties CPV, pacients tiek novietots uz operāciju galda ar galvu, kas nolaista par 15°, lai novērstu gaisa emboliju.

Galva ir pagriezta virzienā, kas ir pretējs dūrienam, rokas ir izstieptas gar ķermeni. Sterilos apstākļos simts ir pārklāts ar iepriekš minētajiem instrumentiem. Ārsts mazgā rokas tāpat kā iepriekš normāla darbība, uzvelk cimdus. Ķirurģisko lauku divas reizes apstrādā ar 2% joda šķīdumu, pārklāj ar sterilu autiņu un vēlreiz apstrādā ar 70° spirtu.

Subklāvija piekļuve Izmantojot šļirci ar tievu adatu, intradermāli ievada 0,5% prokaīna šķīdumu, lai izveidotu “citrona miziņu” punktā, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula uz līnijas, kas atdala atslēgas kaula vidējo un iekšējo trešdaļu. Adata tiek virzīta mediāli virzienā uz sternoklavikulārās locītavas augšējo malu, nepārtraukti uzklājot prokaīna šķīdumu. Adata tiek palaista zem atslēgas kaula un tur tiek ievadīts pārējais prokaīns. Adatu noņem ar biezu asu adatu, ierobežojot rādītājpirksts tās ievietošanas dziļums, āda tiek caurdurta 1–1,5 cm dziļumā “citrona mizas” vietā. Adata tiek noņemta.0,9% tiek ievilkti līdz pusei šļircē ar tilpumu 20 ml. hlorīda šķīdums nātrijs, uzvelciet ne pārāk asu (lai izvairītos no artērijas caurduršanas) 7–10 cm garas adatas ar strupi slīpu galu. Uz kanulas ir jāatzīmē slīpuma virziens. Ievietojot adatu, tās slīpumam jābūt orientētam astes-mediālā virzienā. Adata tiek ievietota punkcijā, kas iepriekš veikta ar asu adatu (skatīt iepriekš), un iespējamās adatas ievietošanas dziļums jāierobežo līdz rādītājpirkstam (ne vairāk kā 2 cm). Adata tiek virzīta mediāli virzienā uz sternoklavikulārās locītavas augšējo malu, periodiski velkot virzuli atpakaļ, pārbaudot asins plūsmu šļircē. Ja tas neizdodas, adata tiek atstumta atpakaļ, to pilnībā nenoņemot, un mēģinājums tiek atkārtots, mainot virziena virzienu par vairākiem grādiem. Tiklīdz šļircē parādās asinis, daļa no tām tiek ievadīta atpakaļ vēnā un atkal iesūkta šļircē, cenšoties iegūt uzticamu reverso asins plūsmu. Saņemšanas gadījumā pozitīvs rezultāts palūdziet pacientam aizturēt elpu un izņemt šļirci no adatas, ar pirkstu izspiežot tās caurumu.Ar vieglām skrūvējošām kustībām pusceļā adatā tiek ievietots vads, kura garums ir nedaudz vairāk kā divas reizes lielāks par katetra garumu. Pacientam atkal tiek lūgts aizturēt elpu, vadotni noņem, ar pirkstu aizverot katetra caurumu, tad pēdējam tiek uzlikts gumijas aizbāznis. Pēc tam pacientam ir atļauts elpot. Ja pacients ir bezsamaņā, visas manipulācijas, kas saistītas ar adatas vai katetra lūmena spiediena samazināšanu, kas atrodas subklāviālajā vēnā, tiek veiktas izelpas laikā.Katetru savieno ar infūzijas sistēmu un piestiprina pie ādas ar vienu zīda šuvi. Uzklājiet aseptisku pārsēju.

Komplikācijas ar CPV

Nepareizs vadotnes un katetra novietojums.

Tas noved pie:

Sirds ritma traucējumi;

Vēnu sienas, sirds perforācija;

Migrācija caur vēnām;

Paravasāla šķidruma ievadīšana (hidrotorakss, infūzija šķiedrās);

Katetera pagriešana un mezgla veidošanās uz tā.

Šajos gadījumos nepieciešama katetra stāvokļa korekcija, konsultantu palīdzība un, iespējams, tā noņemšana, lai nepasliktinātu pacienta stāvokli.

Subklāvijas artērijas punkcija parasti neizraisa nopietnas sekas, ja to nekavējoties nosaka, pulsējot spilgti sarkanas asinis.

Lai izvairītos no gaisa embolijas, ir nepieciešams saglabāt sistēmas hermētiskumu. Pēc kateterizācijas parasti tiek pasūtīts krūškurvja rentgens, lai izslēgtu iespējamu pneimotoraksu.

Ja katetru ilgstoši atstāj PV, var rasties šādas komplikācijas:

Vēnu tromboze.

katetra tromboze,

Trombo- un gaisa embolija, infekciozas komplikācijas (5-40%), piemēram, strutošana, sepse u.c.

Lai novērstu šīs komplikācijas, ir nepieciešams pareizi rūpēties par katetru. Pirms visām manipulācijām rokas jānomazgā ar ziepēm, jāizžāvē un jāapstrādā ar 70° spirtu. Lai novērstu AIDS un seruma hepatītu, valkājiet sterilus gumijas cimdus. Uzlīme tiek mainīta katru dienu, un āda ap katetru tiek apstrādāta ar 2% joda šķīdumu, 1% briljantzaļo šķīdumu vai metilēnzilo. Infūzijas sistēma tiek mainīta katru dienu. Pēc katras lietošanas katetru izskalo ar heparīna šķīdumu, lai izveidotu “heparīna slēdzeni”. Ir jānodrošina, lai katetrs nebūtu piepildīts ar asinīm. Katetru maina, izmantojot vadotni ik pēc 5-10 dienām, lai novērstu komplikācijas. Ja tas notiek, katetru nekavējoties izņem.

Tādējādi CPV ir diezgan sarežģīta operācija, kurai ir savas indikācijas un kontrindikācijas. Plkst individuālās īpašības pacients, kateterizācijas tehnikas pārkāpums, izlaidumi katetra kopšanā, var rasties komplikācijas ar kaitējumu pacientam, tāpēc ir izveidotas instrukcijas visu līmeņu ārstniecības personālam, kas ar to saistīti (ārsts, brigāde, kas veic CPV, medmāsa manipulāciju telpa). Visas komplikācijas iekšā obligāts jāreģistrē un detalizēti jāanalizē nodaļā.

Piekļuve PV var būt vai nu subklāviāla, vai supraclavicular. Pirmais ir visizplatītākais (iespējams, tā agrākās ieviešanas dēļ). Ir daudz punktu subklāvijas vēnas punkcijai un kateterizācijai, daži no tiem (autoru nosauktie) ir parādīti attēlā

Plaši tiek izmantots Abaniaka punkts, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula pa līniju, kas sadala atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu (subklāvja dobumā). Pēc manas pieredzes punktu var atrast (tas ir īpaši svarīgi pacientiem ar aptaukošanos), ja kreisās rokas otrais pirksts (ar CPV kreisajā pusē) ir novietots uz krūšu kaula ārējā iegriezuma, bet pirmais un trešais pirksts. slīdiet pa apakšējo un augšējās malas atslēgas kauls, līdz pirmais pirksts iekļūst subklāvija dobumā. PV punkcijas adata jānovirza 45 leņķī pret atslēgas kaulu sternoklavikulārās locītavas projekcijā starp atslēgas kaulu un 1.ribu (pa līniju, kas savieno pirmo un otro pirkstu); to nedrīkst pārdurt dziļāk. .

ARTĒRIJU PUNKTŪRAS ATZĪŠANA UN GAISA EMBOLISMAS NOVĒRŠANA.

Visi pacienti ar normālu asinsspiediens un normālu skābekļa spriedzi asinīs, arteriālo punkciju viegli atpazīt pēc pulsējošas straumes un spilgti sarkans asiņu krāsa. Tomēr pacientiem ar dziļu hipotensiju vai nozīmīgu artēriju desaturāciju šīs pazīmes var nebūt. Ja rodas šaubas par virzošās adatas atrašanās vietu – vēnā vai artērijā, viena lūmena 18. katetrs, kas pieejams lielākajā daļā komplektu, ir jāievieto asinsvadā virs metāla vadotnes. Šai darbībai nav nepieciešams izmantot paplašinātāju. Katetru var savienot ar spiediena devēju, lai identificētu venozo pulsa vilni un venozo spiedienu. Ir iespējams vienlaikus ņemt divus identiskus asins paraugus, lai noteiktu asins gāzes no katetra un no jebkuras citas artērijas. Ja gāzes saturs būtiski atšķiras, katetrs atrodas vēnā.

Pacienti ar spontāna elpošana ir negatīvs venozais spiediens krūtis ieelpošanas brīdī. Ja katetrs ir brīvā saskarē ar ārējo gaisu, šis negatīvais spiediens var ievilkt gaisu vēnā, izraisot gaisa emboliju. Pat neliels gaisa daudzums var būt letāls, īpaši, ja tas tiek pārnests sistēmiskajā cirkulācijā caur priekškambaru vai kambaru starpsienas defektu. Lai novērstu šādu komplikāciju, katetra mute visu laiku ir jāaizver, un kateterizācijas brīdī pacientam jāatrodas Trandelenburgas stāvoklī. Ja tomēr rodas gaisa embolija, lai novērstu gaisa iekļūšanu labā kambara izplūdes traktā, pacients jānovieto Trandelenburgas stāvoklī ar ķermeni noliektu pa kreisi. Lai paātrinātu gaisa rezorbciju, ir jānosaka 100% skābeklis. Ja katetrs atrodas sirds dobumā, jāizmanto gaisa aspirācija.

ANTIBIOTIKU PROFILAKTISKĀ RECEPTE.

Lielākā daļa pētījumu profilaktiska lietošana antibiotikas parādīja, ka šo stratēģiju pavadīja samazinājums infekcijas komplikācijas iesaistot asinsriti. Tomēr nav ieteicams lietot antibiotikas, jo tās veicina pret antibiotikām jutīgu mikroorganismu aktivāciju.

Manipulācijas vietas kopšana

ZIEDES, SUBĀDĀS APROČES UN BANDĀŽI

Antibiotiku ziedes (piemēram, bazitramicīna, mupirocīna, neomicīna vai polimiksīna) uzklāšana katetra vietā palielina katetra sēnīšu kolonizācijas biežumu, veicina pret antibiotikām rezistentu baktēriju aktivizēšanos un nesamazina ar katetru saistītu infekciju skaitu. iesaistot asinsriti. Šīs ziedes nedrīkst lietot. Tāpat ar sudrabu piesūcinātu zemādas aproču lietošana nesamazina ar katetru saistītu asinsrites infekciju biežumu, un tāpēc tā nav ieteicama. Tā kā pierādījumi ir pretrunīgi attiecībā uz optimālo pārsēja veidu (marle pret caurspīdīgiem materiāliem) un optimālo pārsēju maiņas biežumu, uz pierādījumiem balstītus ieteikumus nevar formulēt.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas panākumi lielā mērā ir saistīti ar atbilstību visi prasības šīs manipulācijas veikšanai. Īpaši svarīgi ir pareiza pacienta pozīcija.

Pacienta pozīcija horizontāli ar spilvenu, kas novietots zem plecu jostas (“zem lāpstiņām”), 10-15 cm augsts.Galda galvas gals ir nolaists par 25-30 grādiem (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta tiek nolaista (asistentam velkot augšējo ekstremitāti uz leju), galva tiek pagriezta pretējā virzienā par 90 grādiem. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju var veikt pussēdus stāvoklī un neliekot spilvenu.

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Vēlamā puse: pa labi, jo krūšu kurvja vai jūga limfātiskie kanāli var ieplūst kreisās subklāvijas vēnas terminālajā daļā. Turklāt, veicot sirds elektrisko stimulāciju, zondējot un kontrastējot sirds dobumus, kad ir nepieciešams virzīt katetru augšējā dobajā vēnā, to ir vieglāk izdarīt labajā pusē, jo labā brahiocefālā vēna ir īsāka nekā kreisais un tā virziens tuvojas vertikālei, bet kreisās brahiocefālās vēnas virziens ir tuvāk horizontālajam.

Pēc roku un attiecīgās kakla priekšējās daļas un subklāvijas apgabala puses apstrādes ar antiseptisku līdzekli un ķirurģiskā lauka ierobežošanas ar griežamu autiņu vai salvetēm (skatīt sadaļu “Centrālo vēnu punkcijas kateterizācijas pamatlīdzekļi un organizācija”), tiek veikta anestēzija ( skatīt sadaļu “Anestēzija”).

Ir noteikts centrālās vēnu kateterizācijas princips Seldingers (1953). Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pacientiem, kas ir pie samaņas, uzrādiet adatu subklāviālās vēnas punkcijai ļoti nevēlama, jo tas ir spēcīgs stresa faktors (adata 15 cm gara vai garāka ar pietiekamu biezumu). Kad adata caurdur ādu, rodas ievērojama pretestība. Šis brīdis ir sāpīgākais. Tāpēc tas ir jāveic pēc iespējas ātrāk. Tas tiek panākts, ierobežojot adatas ievietošanas dziļumu. Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai nekontrolējami iespraust dziļi audos, kad tiek pielikts ievērojams spēks, caurdurot ādu. Punktas adatas lūmenis bieži kļūst aizsērējis ar audiem, kad tiek caurdurta āda. Tāpēc uzreiz pēc adatas nodošanas āda ir nepieciešams atjaunot tā caurlaidību, atbrīvojot nelielu daudzumu novokaīna šķīduma. Adata tiek ievietota 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanac punkts). Adatai jābūt vērstai pret sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionova (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidum, tas ir, nedaudz uz sāniem. Šis virziens joprojām ir izdevīgs pat ar dažādām atslēgas kaula pozīcijām. Rezultātā trauks tiek caurdurts Pirogova venozā leņķa zonā. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma. Pēc subklāvja muskuļa caurduršanas ar adatu (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk uz sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela daudzuma novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu adatas lūmena aizsērēšana ar audiem). Pēc ievadīšanas vēnā šļircē parādās tumšas asinis, un adatu nevajadzētu virzīt tālāk traukā, jo var tikt bojāta asinsvada pretējā siena, pēc tam izejot no turienes vadītāja. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur no šļirces izņemtās adatas lūmenu 10-12 cm dziļumā ievietot makšķerauklas vadotni, pēc kura adata tiek noņemta, bet vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Katrā konkrētajā gadījumā ir jāievēro pēc iespējas lielākā diametra katetra izvēles princips (pieaugušajiem iekšējais diametrs ir 1,4 mm). Pēc tam vadotne tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums (skatīt sadaļu “Katetra aprūpe”) un ievietota aizbāžņa kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, visu manipulāciju laikā katetra lūmenis ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija ir neveiksmīga, adatu nepieciešams ievilkt zemādas audos un virzīt uz priekšu citā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas procesā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas vienā no šiem veidiem:

Uz ādas ap katetru tiek pielīmēta baktericīdā apmetuma sloksne ar divām gareniskām šķēlumiem, pēc tam katetru rūpīgi nostiprina ar vidējo līmējošā ģipša sloksni;

Lai nodrošinātu drošu katetra fiksāciju, daži autori iesaka to piešūt pie ādas. Lai to izdarītu, tiešā katetra izejas vietas tuvumā āda tiek sašūta ar ligatūru. Pirmais ligatūras dubultmezgls tiek piesiets uz ādas, otrais mezgls ir piestiprināts pie ādas šuves, trešais mezgls tiek piesiets gar ligatūru kanulas līmenī, bet ceturtais mezgls tiek piesiets ap kanulu, kas novērš katetra kustība pa asi.

Vēnu kateterizācija (centrālā vai perifērā) ir procedūra, kas nodrošina pilnīgu venozo piekļuvi asinsritei pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša vai nepārtraukta intravenoza infūzija, kā arī ātrāka neatliekamā palīdzība.

Vēnu katetri ir centrālie vai perifērie, attiecīgi pirmās tiek izmantotas centrālo vēnu (subklāvja, jūga vai augšstilba kaula) punkcijai, un tās var uzstādīt tikai reanimatologs-anesteziologs, bet pēdējie tiek uzstādīti perifērās (elkoņa kaula) vēnas lūmenā. Pēdējo manipulāciju var veikt ne tikai ārsts, bet arī medmāsa vai anesteziologs.

Centrālā vēnu katetru ir gara elastīga caurule (apmēram 10-15 cm), kas ir stingri uzstādīta lūmenā liela vēna. IN šajā gadījumā tiek nodrošināta īpaša piekļuve, jo centrālās vēnas atrodas diezgan dziļi, atšķirībā no perifērajām sapenveida vēnām.

Perifērais katetrs To attēlo īsāka doba adata, kuras iekšpusē atrodas tieva stileta adata, kas caurdur ādu un venozo sienu. Pēc tam stileta adata tiek noņemta, un plāns katetrs paliek perifērās vēnas lūmenā. Piekļūšana sapenveida vēnai parasti nav grūta, tāpēc procedūru var veikt medmāsa.

Tehnikas priekšrocības un trūkumi

Kateterizācijas neapšaubāma priekšrocība ir ātra piekļuve pacienta asinsritei. Turklāt, ievietojot katetru, tiek novērsta nepieciešamība katru dienu veikt vēnu punkciju pilināšanas nolūkā. intravenozas infūzijas. Tas nozīmē, ka pacientam tikai vienu reizi jāievieto katetrs, nevis katru rītu vēlreiz jādur vēnā.

Tāpat kā priekšrocības ir pietiekama pacienta aktivitāte un mobilitāte ar katetru, jo pēc infūzijas pacients var kustēties, kā arī nav nekādu ierobežojumu roku kustībām ar uzstādītu katetru.

Trūkumi ietver neiespējamību ilgstoši atrasties katetra perifērajā vēnā (ne vairāk kā trīs dienas), kā arī komplikāciju risku (kaut arī ārkārtīgi zemu).

Indikācijas katetra ievietošanai vēnā

Bieži vien ārkārtas situācijās piekļuve asinsvadu gultne Pacientu nevar ārstēt ar citām metodēm daudzu iemeslu dēļ (šoks, kolapss, zems asinsspiediens, sabrukušas vēnas utt.). Šajā gadījumā, lai glābtu smagi slima pacienta dzīvību, ir jāievada medikamenti, lai tie nekavējoties nonāktu asinsritē. Un šeit palīgā nāk centrālās vēnu kateterizācija. Tādējādi galvenā indikācija katetra ievietošanai centrālā vēna ir nodrošināt ārkārtas un neatliekamā palīdzība apstākļos intensīvās terapijas nodaļā vai kameras, kur tas tiek turēts intensīva terapija pacienti ar nopietnām slimībām un dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem.

Dažreiz var tikt veikta augšstilba vēnas kateterizācija, piemēram, ja ārsti veic ( mākslīgā ventilācija plaušas + netiešā masāža sirds), un cits ārsts nodrošina vēnu piekļuvi un tajā pašā laikā netraucē saviem kolēģiem manipulācijas ar krūtīm. Arī augšstilba vēnu kateterizāciju var mēģināt veikt ātrās palīdzības mašīnā, ja perifērās vēnas nav atrodamas, un ārkārtas gadījumos nepieciešama medikamentu ievadīšana.

centrālās vēnas kateterizācija

Turklāt centrālās vēnas katetra ievietošanai ir šādas indikācijas:

• Veicot operāciju uz atvērta sirds, izmantojot sirds un plaušu aparātu (ACB).
• Asinsrites pieejamības nodrošināšana kritiski slimiem pacientiem intensīvās terapijas un intensīvās terapijas ietvaros.
• Elektrokardiostimulatora uzstādīšana.
• Zondes ievietošana sirds kambaros.
• Centrālā venozā spiediena (CVP) mērīšana.
• Sirds un asinsvadu sistēmas rentgena kontrasta pētījumu veikšana.

Perifērā katetra uzstādīšana ir norādīta šādos gadījumos:

• Agrīna infūzijas terapijas uzsākšana ārkārtas situācijā medicīniskā aprūpe. Stacionējot slimnīcā, pacients ar jau uzstādītu katetru turpina iesākto ārstēšanu, tādējādi ietaupot laiku IV ievietošanai.
• Katetru ievietošana pacientiem, kuriem ir paredzētas smagas un/vai diennakts medikamentu infūzijas un medicīniskie risinājumi(sāls šķīdums, glikoze, Ringera šķīdums).
• Intravenozas infūzijas pacientiem ķirurģiskajā slimnīcā, kad operācija var būt nepieciešama jebkurā laikā.
• Intravenozās anestēzijas izmantošana nelielām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām.
• Katetru uzstādīšana sievietēm dzemdībās sākumā darba aktivitāte lai dzemdību laikā nerastos problēmas ar venozo pieeju.
• Nepieciešamība pēc atkārtotas venozo asiņu paraugu ņemšanas pētījumiem.
• Asins pārliešana, īpaši vairākas.
• Pacients pats nevar pabarot iekšķīgi, un tad parenterālu barošanu var ievadīt, izmantojot venozo katetru.
• Intravenoza rehidratācija pacienta dehidratācijai un elektrolītu izmaiņām.

Kontrindikācijas vēnu kateterizācijai

Centrālā vēnu katetra uzstādīšana ir kontrindicēta, ja pacientam ir iekaisīgas izmaiņas subklāvijas reģiona ādā, asiņošanas traucējumu vai atslēgas kaula traumas gadījumā. Sakarā ar to, ka subklāvijas vēnas kateterizāciju var veikt gan labajā, gan kreisajā pusē, vienpusēja procesa klātbūtne neaizkavēs katetra uzstādīšanu veselīgajā pusē.

Kontrindikācijas perifēro vēnu katetra lietošanai ir elkoņa kaula vēnas klātbūtne pacientam, bet atkal, ja ir nepieciešama kateterizācija, manipulācijas var veikt veselai rokai.

Kā tiek veikta procedūra?

Speciāla sagatavošanās gan centrālo, gan perifēro vēnu kateterizācijai nav nepieciešama. Vienīgais nosacījums, uzsākot darbu ar katetru, ir pilnīga aseptikas un antisepses noteikumu ievērošana, tai skaitā katetru uzstādošā personāla roku tīrīšana un ādas rūpīga tīrīšana vietā, kur tiks veikta vēnas punkcija. Darbs ar katetru, protams, ir nepieciešams ar sterilu instrumentu palīdzību - katetrizācijas komplektu.

Centrālo vēnu kateterizācija

Subklāvijas vēnas kateterizācija

Kateterizējot subklāviju (ar “subklāviju”, anesteziologu slengā) tiek veikts šāds algoritms:

Video: subklāvijas vēnas kateterizācija - mācību video

Iekšējās jūga vēnas kateterizācija

iekšējā kateterizācija jūga vēna

Iekšējās jūga vēnas kateterizācija nedaudz atšķiras pēc tehnikas:

• Pacienta stāvoklis un anestēzija ir tāda pati kā subklāviālās vēnas kateterizācijai,
• Ārsts, atrodoties pie pacienta galvas, nosaka punkcijas vietu - trīsstūri, ko veido sternocleidomastoid muskuļa kājas, bet 0,5-1 cm uz āru no atslēgas kaula krūšu malas,
• Adata tiek ievietota 30-40 grādu leņķī pret nabu,
• Atlikušās manipulācijas darbības ir tādas pašas kā subklāvijas vēnas kateterizācijai.

Ciskas kaula vēnu kateterizācija

Ciskas kaula vēnas kateterizācija būtiski atšķiras no iepriekš aprakstītajām:

1. Pacients tiek novietots uz muguras ar nolaupītu augšstilbu uz āru,
2. Vizuāli izmēriet attālumu starp mugurkaula gūžas priekšējo daļu un kaunuma simfizi (symphysis pubis),
3. Iegūto vērtību dala ar trim trešdaļām,
4. Atrodiet robežu starp iekšējo un vidējo trešdaļu,
5. Noteikt augšstilba artērijas pulsāciju cirkšņa bedrē iegūtajā punktā,
6. Ciskas kaula vēna atrodas 1-2 cm tuvāk dzimumorgāniem,
7. Venoza piekļuve tiek veikta, izmantojot adatu un vadotni 30-45 grādu leņķī pret nabu.

Video: Centrālo vēnu kateterizācija - izglītojoša filma

Perifēro vēnu kateterizācija

No perifērajām vēnām punkcijas ziņā vispiemērotākās ir apakšdelma sānu un mediālā vēna, vidējā elkoņa kaula vēna un vēna plaukstas aizmugurē.

perifēro vēnu kateterizācija

Algoritms katetra ievadīšanai rokas vēnā ir šāds:

• Pēc roku apstrādes antiseptiski šķīdumi ir izvēlēts nepieciešamais katetra izmērs. Parasti katetri tiek marķēti atbilstoši izmēram, un tiem ir dažādas krāsas - violets īsākajiem katetriem ar mazu diametru un oranžs garākajiem ar lielu diametru.
• Virs kateterizācijas vietas uz pacienta pleca tiek uzlikts žņaugs.
• Pacientam tiek lūgts “strādāt” ar dūri, saspiežot un atspiežot pirkstus.
• Pēc vēnas palpēšanas āda tiek apstrādāta ar antiseptisku līdzekli.
• Ādas un vēnas punkcija tiek veikta ar stiletto adatu.
• Stiletto adata tiek izvilkta no vēnas, kamēr vēnā tiek ievietota katetra kanula.
• Pēc tam ar katetru tiek pievienota intravenozo infūziju sistēma un tiek ievadīti zāļu šķīdumi.

Video: elkoņa kaula vēnas punkcija un kateterizācija

Katetru kopšana

Lai samazinātu komplikāciju risku, katetru rūpīgi jākopj.

Pirmkārt, perifēro katetru vajadzētu uzstādīt ne ilgāk kā trīs dienas. Tas ir, katetrs var palikt vēnā ne ilgāk kā 72 stundas. Ja pacientam nepieciešama papildu šķīdumu infūzija, pirmais katetrs ir jānoņem un otrs jāuzliek uz otras rokas vai citā vēnā. Atšķirībā no perifērijas centrālais venozais katetrs var palikt vēnā līdz diviem līdz trim mēnešiem, bet tas ir nepieciešams reizi nedēļā nomainīt katetru ar jaunu.

Otrkārt, katetra kontaktdakša ir jāizskalo ar heparinizētu šķīdumu ik pēc 6-8 stundām. Tas ir nepieciešams, lai novērstu asins recekļu veidošanos katetra lūmenā.

Treškārt, jebkuras manipulācijas ar katetru jāveic saskaņā ar aseptikas un antisepses noteikumiem - personālam rūpīgi jānomazgā rokas un jāstrādā ar cimdiem, kā arī katetrizācijas vieta ir jāaizsargā ar sterilu pārsēju.

Ceturtkārt, lai novērstu nejaušu katetra pārgriešanu, ir stingri aizliegts izmantot šķēres, strādājot ar katetru, piemēram, lai pārgrieztu līmlenti, kas nostiprina pārsēju pie ādas.

Uzskaitītie noteikumi, strādājot ar katetru, var ievērojami samazināt trombembolisko un infekciozo komplikāciju biežumu.

Vai vēnu kateterizācijas laikā ir iespējamas komplikācijas?

Tā kā vēnu kateterizācija ir iejaukšanās cilvēka organismā, nav iespējams paredzēt, kā organisms reaģēs uz šo iejaukšanos. Protams, lielākajai daļai pacientu nekādas komplikācijas nerodas, taču ārkārtīgi retos gadījumos tas ir iespējams.

Tādējādi, uzstādot centrālo katetru, retas komplikācijas ietver blakus esošo orgānu bojājumus - subklāviju, miega vai augšstilba artēriju, pleiras pinumu, pleiras kupola perforāciju (perforāciju) ar gaisa iekļūšanu iekšā. pleiras dobums(pneimotorakss), trahejas vai barības vada ievainojums. Pie šāda veida komplikācijām pieder arī gaisa embolija – gaisa burbuļu iekļūšana asinsritē no vidi. Komplikāciju profilakse ir tehniski pareiza centrālās vēnas kateterizācija.

Uzstādot gan centrālo, gan perifērie katetri, nopietnas komplikācijas ir trombemboliskas un infekciozas. Pirmajā gadījumā ir iespējama trombozes attīstība, otrajā - sistēmisks iekaisums līdz (asins saindēšanās). Komplikāciju profilakse ir rūpīga kateterizācijas zonas uzraudzība un savlaicīga katetra izņemšana pie mazākajām lokālām vai vispārējām izmaiņām – sāpēm gar kateterizēto vēnu, apsārtumu un pietūkumu punkcijas vietā, paaugstinātu ķermeņa temperatūru.

Noslēgumā jāatzīmē, ka vairumā gadījumu vēnu, īpaši perifēro, kateterizācija notiek, neatstājot pacientam pēdas, bez jebkādām komplikācijām. Bet kateterizācijas terapeitisko vērtību ir grūti pārvērtēt, jo venozais katetrs ļauj nodrošināt pacientam nepieciešamo ārstēšanas apjomu katrā atsevišķā gadījumā.