Sarkoidoze - simptomi, diagnostika un ārstēšana. Sarkoidoze: klīniskās izpausmes, ārstēšanas ieteikumi Sarkoidozes ieteikumi

Sarkoidoze, ko sauc arī par sarkoīdu, ir slimība, kas saistīta ar patoloģisku iekaisuma šūnu (granulomu) uzkrāšanos, kas var veidot mezgliņus dažādos orgānos. Granulomas visbiežāk atrodamas plaušās vai saistītajos limfmezglos, taču var tikt ietekmēts jebkurš orgāns. Šķiet, ka sarkoidozi izraisa imūnreakcija pret infekciju vai kādu citu izraisītāju (ko sauc par antigēnu, kas var nākt no vides), kas turpinās pat pēc primārās infekcijas vai cita antigēna izvadīšanas no organisma. Vairumā gadījumu tas tiek izārstēts bez medicīniska iejaukšanās, bet atsevišķos gadījumos rada ilgstošas ​​sekas vai kļūst dzīvībai bīstami un nepieciešama medicīniska iejaukšanās, visbiežāk ar medikamentiem. 1 alfa, 25(OH)2 vitamīns D3 ir galvenais cēlonis augsts līmenis kalcija līmenis asinīs sarkoidozes gadījumā, un to pārmērīgi ražo sarkoidālās granulomas. Gamma interferonam, ko ražo aktivēti makrofāgi un limfocīti, ir nozīmīga loma 1 alfa, 25(OH)2 vitamīna D3 sintēzē.

... aprakstīja tās pašas ādas izmaiņas, bet nav saistītas ar apsaldējumiem. Vairākos darbos 1914.-1917. Šaumanis parādīja šīs slimības sistēmisko raksturu. (Beka, labdabīga limfogranulomatoze, labdabīga granuloma) 1889. gadā Besniers aprakstīja ādas izmaiņas, kas lokalizētas...

Ārstēšana parasti ir paredzēta simptomu mazināšanai un tādējādi tieši nemaina slimības gaitu. Šāda ārstēšana parasti sastāv no pretiekaisuma līdzekļiem, piemēram, ibuprofēna vai aspirīna. Kad stāvoklis attīstās līdz pakāpei, ka tas ir progresējošs un/vai dzīvībai bīstams, ārstēšana visbiežāk ietver steroīdus, piemēram, prednizonu vai prednizolonu. Turklāt var lietot zāles, ko visbiežāk lieto vēža ārstēšanai un imūnsistēmas nomākšanai, piemēram, metotreksātu, azatioprīnu un leflunomīdu. Vidējais mirstības līmenis neārstētos gadījumos ir mazāks par 5%.

Amerikas Savienotajās Valstīs slimība visbiežāk skar ziemeļeiropiešu (īpaši skandināvu vai islandiešu) vai afroamerikāņu/afrikāņu izcelsmes cilvēkus vecumā no 20 līdz 29 gadiem, lai gan var skart jebkuras rases vai vecuma grupas cilvēkus. Japānā sarkoidozes izplatība ir mazāka nekā Amerikas Savienotajās Valstīs, lai gan šiem cilvēkiem slimība mēdz būt agresīvāka un bieži tiek ietekmēta sirds. Japāņiem saslimstības maksimums notiek citā vecumā - 25-40 gados. Sievietēm slimība attīstās apmēram 2 reizes biežāk, kurām tā bieži notiek agresīvāk. Sarkoīds jaunattīstības valstīs bieži tiek nepareizi diagnosticēts kā tuberkuloze, jo tās simptomi bieži atgādina tuberkulozi.

pazīmes un simptomi

Sarkoidoze ir sistēmiska iekaisuma slimība, kas var ietekmēt jebkuru orgānu, lai gan tā var būt asimptomātiska un tiek atklāta nejauši aptuveni 5% gadījumu. Raksturīgie simptomi parasti ir neskaidri un ietver nogurumu (nav mazinājies ar miegu; sastopams 66% gadījumu), svara zudumu, enerģijas trūkumu, locītavu sāpes un sāpes (kas rodas aptuveni 70% gadījumu), artrīts (14-38% gadījumu). indivīdiem) ), sausas acis, pietūkuši ceļi, neskaidra redze, elpas trūkums, sauss klepus vai bojāta āda. Retos gadījumos cilvēki var atklepot asinis. Ādas simptomi svārstās no izsitumiem un mezgliņiem (nelieliem izciļņiem) līdz eritēmai, gredzenveida granulomai vai sarkanajai vilkēdei. Sarkoidoze un vēzis var atdarināt viens otru, padarot to grūti atšķirt.

Nodosum eritēmas, divpusējas hilar limfadenopātijas un locītavu sāpju kombināciju sauc par Lēfgrēna sindromu, kam ir salīdzinoši labvēlīga prognoze. Šī slimības forma ir daudz biežāka Skandināvijas pacientiem.

Elpceļi

Mūsdienās lokalizācija plaušās tiek uzskatīta par visizplatītāko sarkoidozes izpausmi. Vismaz 90% upuru saskaras ar plaušu iesaistīšanos. Kopumā gandrīz 50% gadījumu attīstās pastāvīgi plaušu traucējumi un 5-15% attīstās progresējoša plaušu parenhīmas fibroze. Plaušu sarkoidoze galvenokārt ir intersticiāla plaušu slimība, kurā iekaisums ietver alveolas, bronhus un mazos asinsvadus. Fiziskā apskate akūtos un subakūtos gadījumos parasti atklāj sausās raķetes. Vismaz 5% cilvēku cieš no plaušu arteriālās hipertensijas. Retāk var būt traucējumi augšējos elpceļos (tai skaitā balsenes, rīkles, deguna blakusdobumos), kas rodas 5-10% gadījumu.

Plaušu sarkoidozi var iedalīt četros posmos. 0. stadija – bez intratorakālas iesaistes. I stadija – divpusējie hilar limfmezgli. II stadija – plaušu parenhīma. III stadija – plaušu infiltrāti ar fibrozi. IV stadija ir plaušu slimība beigu stadijā ar plaušu fibrozi un tukšumu veidošanos.

Āda

Šī slimība skar ādu 9-37% cilvēku. Pēc plaušām āda ir otrais visbiežāk skartais orgāns. Visbiežāk sastopamie ādas bojājumi ir mezglainā eritēma, plankumi, makulopapulāri izvirdumi, sarkanā vilkēde un zemādas mezgliņi. Ārstēšana nav nepieciešama, jo bojājumi parasti izzūd spontāni 2–4 nedēļu laikā. Lai gan ādas sarkoidoze var būt neizskatīga, tā reti rada nopietnas problēmas. Galvas ādas sarkoidoze izpaužas kā difūzs vai fokāls matu izkrišana.

Acis

Acu bojājumi rodas aptuveni 10-90% gadījumu. Oftalmoloģiskas izpausmes ir uveīts, uveoparotīts un tīklenes iekaisums, kas var izraisīt redzes asuma zudumu vai aklumu. Visizplatītākā oftalmoloģiskās sarkoidozes izpausme ir uveīts. Priekšējā uveīta, parotīta, VII galvaskausa nerva triekas un drudža kombināciju sauc par uveoparotīdu drudzi vai Hērforda sindromu. Ir novērota sklera mezgla attīstība, kas saistīta ar sarkoidozi.

Sirds

Sirdsdarbības izplatība šajā slimībā ir atšķirīga un lielā mērā atkarīga no rases. Tādējādi Japānā vairāk nekā 25% cilvēku ar sarkoidozi piedzīvo simptomātisku sirdsdarbības traucējumu, savukārt ASV un Eiropā tikai aptuveni 5% gadījumu ir sirdsdarbības traucējumi. Autopsijās Amerikas Savienotajās Valstīs sirdsdarbības traucējumu biežums ir aptuveni 20-30%, bet Japānā tas ir 60%. Sirds sarkoidozes izpausmes var būt no asimptomātiskiem vadīšanas traucējumiem līdz letālām kambaru aritmijām. Vadīšanas traucējumi visbiežāk rodas kā sarkoidozes sirds izpausmes un var ietvert pilnīgu sirds blokādi. Papildus vadīšanas traucējumiem bieži attīstās ventrikulāras aritmijas, kas rodas aptuveni 23% cilvēku ar sirds slimībām. Pēkšņa sirds nāve kambaru aritmijas vai pilnīgas sirds blokādes dēļ ir reta sirds sarkoidozes komplikācija. Kardiosarkoidoze var izraisīt fibrozi, granulomu veidošanos vai šķidruma uzkrāšanos sirds intersticiumā vai pirmo divu kombināciju.

Nervu sistēma

Slimība var ietekmēt jebkuru no apgabaliem nervu sistēma. Sarkoidozi, kas ietekmē nervu sistēmu, sauc par neirosarkoidozi. Visbiežāk tiek skarti galvaskausa nervi, kas veido aptuveni 5–30% neirosarkoidozes gadījumu, un perifērā sejas nerva paralīze, bieži vien divpusēja, ir visizplatītākā sarkoidozes nervu sistēmas izpausme. Tas notiek pēkšņi un parasti ir īslaicīgs. CNS iesaistīšanās ir 10-25% gadījumu. Citas bieži sastopamas neirosarkoidozes izpausmes ir redzes nerva disfunkcija, aukslēju disfunkcija, papilledēma, neiroendokrīnas izmaiņas, dzirdes traucējumi, hipotalāma un hipofīzes traucējumi, hronisks meningīts un perifēra neiropātija. Mielopātija, muguras smadzeņu bojājums, rodas aptuveni 16–43% neirosarkoidozes gadījumu un bieži vien ir saistīta ar sliktu neirosarkoidozes apakštipu prognozi. Savukārt vislabvēlīgākā prognoze mēdz būt sejas paralīzei un akūtam sarkoidozes izraisītam meningītam. Vēl viens izplatīts sarkoidozes ar neiroloģisku iejaukšanos konstatējums ir neliela autonomā vai sensoro šķiedru neiropātija. Neiroendokrīnā sarkoidoze veido aptuveni 5-10% neirosarkoidozes gadījumu un var izraisīt cukura diabēts insipidus, izmaiņas menstruālais cikls un hipotalāma disfunkcija. Pēdējais var izraisīt ķermeņa temperatūras, garastāvokļa un prolaktīna līmeņa izmaiņas.

Endokrīnās un eksokrīnās sistēmas

Sarkoīdā prolaktīna līmenis bieži palielinās, un 3-32% gadījumu tiek atzīmēta hiperprolaktinēmija. Tas sievietēm bieži izraisa amenoreju, galaktoreju vai ar dzemdību nesaistītu mastītu. Tas bieži izraisa arī 1,25-dihidroksi D vitamīna palielināšanos, kas ir aktīvā D vitamīna metabolīts, kas parasti tiek hidrolizēts nierēs, bet pacientiem ar sarkoidozi D vitamīna hidroksilēšanās var notikt ārpus nierēm, īpaši imūnās šūnās. atrodamas nieru veidotās granulomās.ar saslimšanu. 1 alfa, 25(OH) 2D3 ir galvenais hiperkalciēmijas cēlonis sarkoidozes gadījumā, un to pārmērīgi ražo sarkoidālās granulomas. Gamma interferonam, ko ražo aktivēti makrofāgi un limfocīti, ir nozīmīga loma 1 alfa, 25(OH) 2D3 sintēzē. Tiek novērota hiperkalciūrija (pārmērīga kalcija izdalīšanās ar urīnu) un hiperkalciēmija (paaugstināts kalcija līmenis asinīs).<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Pieauss dziedzera palielināšanās notiek aptuveni 5-10% cilvēku. Kā likums, iesaistīšanās ir divvirzienu. Dziedzeris visbiežāk nav sāpīgs, bet elastīgs un gluds. Iespējama sausa mute; slimība reti skar citus eksokrīnos dziedzerus. Acis, to dziedzeri vai pieauss dziedzeri tiek skarti 20-50% gadījumu.

Kuņģa-zarnu trakta un uroģenitālās sistēmas

Simptomātiska GI iesaistīšanās notiek mazāk nekā 1% cilvēku (izņemot aknas), un stāvoklis visbiežāk skar kuņģi, lai gan nelielā daļā gadījumu var tikt ietekmēta arī tievā vai resnā zarna. Autopsijas pētījumos ir konstatēta kuņģa-zarnu trakta iesaistīšanās mazāk nekā 10% cilvēku. Šie gadījumi, iespējams, atdarina Krona slimību, kas ir biežāk sastopama granulomatoza slimība, kas ietekmē zarnas. Autopsijas laikā gandrīz 1-3% cilvēku ir pierādījumi par aizkuņģa dziedzera iesaistīšanos. Simptomātiska nieru iesaistīšanās notiek tikai 0,7% gadījumu, lai gan autopsijas pierādījumi par nieru iesaistīšanos tiek konstatēti 22% cilvēku, un tas notiek tikai hronisku slimību gadījumos. Simptomātiska nieru iesaistīšanās parasti izpaužas kā nefrokalcinoze, kam seko granulomatozs intersticiāls nefrīts, kas izpaužas kā samazināts kreatinīna klīrenss un samazināta proteīnūrija. Retāk var tikt ietekmēta epididīms, prostata, olnīcas, olvadi, dzemde vai vulva, pēdējā gadījumā var rasties vulvas nieze. 5% gadījumu autopsija atklāj sēklinieku iesaistīšanos. Vīriešiem sarkoidoze var izraisīt neauglību.

Apmēram 70% cilvēku ir granulomas aknās, lai gan tikai 20-30% gadījumu liecina par novirzēm aknu darbības testos, lai atspoguļotu šo faktu. 5-15% cilvēku tiek konstatēta hepatomegālija, tas ir, palielinātas aknas. Tikai 5-30% gadījumu aknu bojājumi ir simptomātiski. Parasti šīs izmaiņas atspoguļo holestātisku raksturu un ietver paaugstinātu sārmainās fosfatāzes līmeni (visbiežāk sastopamais patoloģiskais aknu darbības tests sarkoidozes gadījumā), bet bilirubīna un aminotransferāzes līmenis ir tikai nedaudz paaugstināts. Dzelte ir reti sastopama.

Hematoloģiskas un imunoloģiskas izmaiņas

Patoloģiski CBC ir izplatīti, veidojot vairāk nekā 50% gadījumu, taču tie nav diagnostiski. Limfopēnija ir visizplatītākā sarkoidozes hematoloģiska anomālija. Anēmija rodas aptuveni 20% cilvēku ar sarkoidozi. Leikopēnija ir retāk sastopama un sastopama vēl mazākam cilvēku skaitam, taču reti tā ir nopietna. Trombocitopēnija un hemolītiskā anēmija ir diezgan reti. Ja nav splenomegālijas, leikopēnija var atspoguļot kaulu smadzeņu iesaistīšanos, bet visizplatītākais mehānisms ir asins T šūnu pārdale slimības vietās. Citi nespecifiski atklājumi ietver monocitozi, kas rodas vairumā sarkoidozes gadījumu, un paaugstinātu aknu enzīmu vai sārmainās fosfatāzes līmeni. Cilvēkiem ar sarkoidozi bieži ir imunoloģiskas novirzes, piemēram, alerģija pret testa antigēniem, piemēram, Candida vai attīrītu olbaltumvielu produktu (PPD). Poliklonāla hipergammaglobulinēmija ir arī diezgan izplatīta šīs slimības imunoloģiska anomālija.

Palielināti limfmezgli ir izplatīti sarkoidozes gadījumā un rodas 15% pacientu. Intratorakālo mezglu izmērs palielinās 75-90% cilvēku. Tas parasti ietver hilar mezglus, bet visbiežāk tiek iesaistīti paratraheālie mezgli. Perifēra limfadenopātija ir ļoti izplatīta, īpaši skarot dzemdes kakla (parasti galvas un kakla), paduses, epitrohleāros un cirkšņa mezglus. Apmēram 75% gadījumu rodas ar mikroskopisku liesas iesaistīšanos, un tikai 5-10% gadījumu parādās splenomegālija.

Kauli, locītavas un muskuļi

Kaulu iesaistīšanās sarkoidoze tiek atzīmēta 1-13% gadījumu. 5-15% gadījumu slimība skar kaulu, locītavu vai muskuļu audus.

Video par sarkoidozi

Sarkoidozes cēloņi

Precīzs slimības cēlonis joprojām nav skaidrs. Pašreizējā darba hipotēze ir tāda, ka indivīdiem ar ģenētisku uzņēmību sarkoidozi izraisa izmaiņas imūnās atbildes reakcijā pēc vides, profesionālās vai infekcijas izraisītāja iedarbības. Dažos gadījumos var sākt ārstēšanu ar TNF inhibitoriem, piemēram, etanerceptu.

Ģenētiskā

Sarkoidozes pārmantojamība atšķiras atkarībā no rases; piemēram, aptuveni 20% afroamerikāņu ar šo slimību ir kāds ģimenes loceklis, savukārt baltajiem amerikāņiem šis rādītājs ir aptuveni 5%. Ģenētiskās jutības pētījumos ir identificēti daudzi kandidātgēni, bet tikai daži ir apstiprināti turpmākajos pētījumos, un uzticami ģenētiskie marķieri joprojām nav zināmi. Pašlaik visinteresantākais kandidāts ir BTNL2 gēns. Tiek pētītas arī vairākas HLA-DR riska alēles. Pastāvīgas sarkoidozes gadījumā ar slimību ir saistīts HLA haplotips HLA-B7-DR15 vai arī cits gēns starp šiem diviem lokusiem. Nestabilas slimības gadījumā tika konstatēta spēcīga ģenētiska saistība ar HLA-DR3-DQ2.

Infekciozs

Šķiet, ka vairāki infekcijas izraisītāji ir būtiski saistīti ar sarkoidozi, taču nevienu no zināmajām asociācijām nevar uzskatīt par pietiekami specifisku, lai norādītu uz tiešu cēloņsakarību. Galvenie iesaistītie infekcijas izraisītāji ir mikobaktērijas, sēnītes, borēlijas un riketsija. Nesen veiktā metaanalīze, kurā tika pētīta mikobaktēriju loma sarkoidoze, atklāja, ka tās bija 26, 4% gadījumu, taču metaanalīze atklāja arī iespējamo publikācijas novirzi, tāpēc rezultāti ir jāapstiprina. Mycobacterium tuberculosis katalāzes peroksidāze ir identificēta kā iespējamais sarkoidozes antigēna katalizators. Ir ziņots arī par slimības pārnešanu ar orgānu transplantāciju.

Autoimūna

Autoimūnu traucējumu saistība ir novērota atkārtoti. Precīzs šo attiecību mehānisms nav zināms, taču daži pierādījumi apstiprina hipotēzi, ka tās ir Th1 limfokīnu pārpilnības sekas. Lai noteiktu progresēšanu, tika izmantoti aizkavēti ādas paaugstinātas jutības testi.

Patofizioloģija

Granulomatozo iekaisumu galvenokārt raksturo monocītu, makrofāgu un aktivētu T limfocītu uzkrāšanās, palielinot galveno iekaisuma mediatoru TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- veidošanos. 18, IL-23 un TGF-β, kas norāda uz Th1 mediētu imūnreakciju. Sarkoidoze paradoksāli ietekmē iekaisuma procesus. To raksturo pastiprināta makrofāgu un CD4 palīgu T šūnu aktivācija, kas izraisa paātrinātu iekaisumu, bet imūnā atbilde uz antigēnu stimulāciju, piemēram, tuberkulīnu, tiek nomākta. Šis paradoksālais vienlaicīgas hiper- un hipofunkcijas stāvoklis liecina par anerģijas stāvokli. Anerģija var būt atbildīga arī par paaugstinātu infekciju un vēža risku.

Šķiet, ka regulējošās T šūnas sarkoidālo granulomu perifērijā nomāc IL-2 sekrēciju, kas, iespējams, izraisa anerģijas stāvokli, novēršot antigēnu specifiskās atmiņas reakcijas. Sarkoidozē konstatētie Šaumana ķermeņi ir kalcija un olbaltumvielu ieslēgumi Langhansa milzu šūnās, kas ir daļa no granulomas.

Lai gan šķiet, ka TNF spēlē nozīmīgu lomu granulomas veidošanā (to apstiprina atklājums, ka mikobaktēriju granulomas veidošanās dzīvnieku modeļos TNF vai IFN-γ ražošanas kavēšana kavē granulomas veidošanos), sarkoidoze var un joprojām rodas cilvēkiem, kuri tiek ārstēti ar TNF antagonistiem. piemēram, etanercepts. Iespējams, ka arī B šūnām ir nozīme šīs slimības patofizioloģijā. Šķīstošo HLA I klases antigēnu un AKE līmenis serumā ir augstāks cilvēkiem ar sarkoidozi. Līdzīgi, CD4/CD8 T šūnu attiecībai bronhoalveolārajā skalā ir tendence būt lielākai indivīdiem ar plaušu sarkoīdu (parasti >3,5), lai gan dažos gadījumos tā var būt normāla vai pat neparasti zema. Ir konstatēts, ka AKE līmenis kopumā korelē ar kopējo granulomas slodzi.

Ir ziņots arī par sarkoidozi kā daļu no HIV imūnsistēmas atjaunošanas sindroma, tas ir, kad cilvēki saņem HIV ārstēšanu, viņu imūnsistēma tiek atjaunota un rezultātā tā sāk uzbrukt oportūnistiskās infekcijas antigēniem, kas tika uztverti pirms minētās atjaunošanas, un no tā izrietošajai imūnreakcijai. izraisa bojājumus veseliem audiem.

Diagnostika

Sarkoidozes diagnoze tiek veikta, izslēdzot, jo šim stāvoklim nav īpašu testu. Rentgena starus var izmantot, lai izslēgtu sarkoidozi, ja tai ir plaušu simptomi. krūtis, krūškurvja CT, CT biopsija, PET, mediastinoskopija, atvērta plaušu biopsija, bronhoskopija ar biopsiju, endobronhiālā ultraskaņa un endoskopiskā ultraskaņa ar videnes limfmezgla FNC. Limfmezglu biopsiju audus pakļauj gan plūsmas citometrijai, lai izslēgtu vēzi, gan īpašu krāsojumu (AFB traipu un Gomori metenamīna sudraba traipu), lai izslēgtu mikroorganismus un sēnītes.

Sarkoidozes seruma marķieri ir seruma amiloīds A, šķīstošais interleikīna 2 receptors, lizocīms, angiotenzīnu konvertējošais enzīms un glikoproteīns KL-6. Sarkoidozes uzraudzībai izmanto angiotenzīnu konvertējošo enzīmu asinīs. BAL šķidrumā var būt paaugstināta (vismaz 3,5 reizes) CD4/CD8 T šūnu attiecība, kas liecina (bet ne pierādījums) par plaušu sarkoīdu. Vismaz vienā pētījumā inducētās krēpas CD4/CD8 un TNF līmeņa attiecība korelēja ar attiecību skalošanas šķidrumā.

Diferenciāldiagnoze ietver metastātisku slimību, limfomu, septisku emboliju, reimatoīdo mezgliņu veidošanos, granulomatozi ar poliangītu, vējbakas, tuberkuloze un netipiskas infekcijas, piemēram, mikobaktēriju komplekss, citomegalovīruss un kriptokoks. Sarkoidozi visbiežāk sajauc ar neoplastiskām slimībām, piemēram, limfomu, vai ar traucējumiem, ko raksturo arī mononukleāro šūnu granulomatozs iekaisums, piemēram, mikobaktēriju un sēnīšu slimībām.

Izmaiņas krūškurvja rentgenogrammā ir sadalītas četros posmos:

• 1. posms: hilar limfadenopātija
• 2. posms: hilar limfadenopātija un retikulonodulāri infiltrāti
• 3. posms: divpusēji plaušu infiltrāti
• 4. stadija: fibrocistiskā sarkoidoze, parasti ar krūšu ievilkšanu, cistiskām un bullozām izmaiņām

Lai gan cilvēkiem ar 1. stadijas rentgenstaru konstatējumiem parasti ir akūtas vai subakūtas atgriezeniskas slimības formas, cilvēkiem ar 2. un 3. stadiju bieži ir hroniska, progresējoša slimība; šie modeļi neatspoguļo secīgus sarkoidozes “posmus”. Šajā sakarā, izņemot epidemioloģiskos nolūkos, šī rentgenstaru klasifikācija galvenokārt ir vēsturiska.

Sarkoidozes gadījumā baltajiem visbiežāk ziņotie sākotnējie simptomi ir krūšu kurvja limfadenopātija un mezglainā eritēma. Šajā populācijā noderīgs rīks pareiza diagnoze ir ikru muskuļa biopsija. Necaseating epithelioid granulomu klātbūtne gastrocnemius muskuļu paraugos ir galīgs sarkoidozes pierādījums, tāpat kā citas tuberkuloīdas un sēnīšu slimības, kas histoloģiski šajā muskulī ir ārkārtīgi reti.

Klasifikācija

Eksperti ir identificējuši šādus sarkoidozes veidus:

• gredzenveida
• eritrodermisks
• ihtiozoforma
• hipopigmentēts
• Lēfgrena sindroms
• lupus pernio
• morfeaforma
• gļotains
• neirosarkoidoze
• papulārs
• rētas sarkoidoze
• zemādas
• sistēmisks
• čūlainais

Sarkoidozes ārstēšana

Lielākajai daļai cilvēku (>75%) nepieciešama tikai simptomātiska ārstēšana ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL), piemēram, ibuprofēnu vai aspirīnu. Personām ar plaušu simptomiem, ja vien elpošanas traucējumi nav postoši, plaušu sarkoidoze tiek aktīvi uzraudzīta, parasti bez terapijas 2 līdz 3 mēnešus; ja iekaisums spontāni nepāriet, tiek uzsākta terapija. Kortikosteroīdi, parasti prednizolons vai prednizolons, daudzus gadus ir bijuši standarta ārstēšana. Dažiem pacientiem šāda ārstēšana var palēnināt vai mainīt slimības progresēšanu, bet citi cilvēki nereaģē uz steroīdu terapiju. Kortikosteroīdu lietošana vieglas slimības gadījumā ir pretrunīga, jo daudzos gadījumos slimība izzūd spontāni. Neskatoties uz to plašo lietošanu, pierādījumi, kas apstiprina kortikosteroīdu lietošanu, labākajā gadījumā ir vāji.

Smagus simptomus parasti ārstē ar kortikosteroīdiem, lai gan kā alternatīvu bieži izmanto steroīdus aizturošus līdzekļus, piemēram, azatioprīnu, metotreksātu, mikofenolskābi un leflunomiju. No tiem visplašāk tiek izmantots un pētīts metotreksāts. Metotreksātu uzskata par pirmās izvēles līdzekli neirosarkoidozes ārstēšanai, bieži vien kombinācijā ar kortikosteroīdiem. Ilgstoša ārstēšana ar šīm zālēm ir saistīta ar aknu bojājumiem 10% cilvēku, un tāpēc tā var būt nopietna problēma cilvēkiem ar aknu bojājumiem, tādēļ nepieciešama regulāra uzraudzība, veicot aknu darbības testus. Turklāt metotreksāts var izraisīt plaušu toksicitāti (plaušu bojājumus), lai gan tas ir diezgan reti un biežāk var sajaukt sarkoidozes izraisītu leikopēniju. Šo drošības apsvērumu dēļ metotreksātu bieži ieteicams kombinēt ar folijskābi, lai novērstu toksicitāti. Ārstēšana ar azatioprīnu var izraisīt arī aknu bojājumus. Leflunomīdu lieto kā metotreksāta aizstājēju, iespējams, tā iespējamās samazinātās plaušu toksicitātes dēļ. Mikofenolskābe ir veiksmīgi izmantota slimības asinsvadu formā, neirosarkoidozē (īpaši ar centrālās nervu sistēmas iesaistīšanos; minimāli efektīva miopātijas gadījumā) un plaušu sarkoidoze.

Tā kā granulomas izraisa imūnsistēmas šūnu, īpaši T šūnu, uzkrāšanās, zināmi panākumi ir bijuši ar imūnsupresantiem (ciklofosfamīds, kladribīns, hlorambucils, ciklosporīns), imūnmodulējošiem līdzekļiem (pentoksifilīns un talidomīds) un pretvēža nekrozes faktors (piemēram, infliksimabs). , etanercepts). , golimumabs un adalimumabs).

Klīniskā pētījumā ciklosporīns kombinācijā ar prednizonu neuzrādīja būtisku ieguvumu salīdzinājumā ar prednizonu atsevišķi cilvēkiem ar plaušu sarkoidozi, lai gan ir pierādījumi par paaugstinātu toksicitāti, ko izraisa ciklosporīna pievienošana steroīdiem, tostarp infekcijām. ļaundabīgi audzēji(vēzis), hipertensija un nieru darbības traucējumi. Tāpat hlorambucilu un ciklofosfamīdu reti izmanto sarkoidozes ārstēšanā, jo tie ir ļoti toksiski, jo īpaši tie var izraisīt ļaundabīgu audzēju. Klīniskajos pētījumos infliksimabs ir veiksmīgi izmantots plaušu sarkoidozes ārstēšanai vairākiem cilvēkiem. No otras puses, etanercepts neizdevās pierādīt nozīmīgu efektivitāti cilvēkiem ar asinsvadu sarkoidozi pāris klīniskajos pētījumos. Tāpat golimumabs neuzrādīja nekādu labumu cilvēkiem ar plaušu sarkoidozi. Viens klīniskais pētījums ar adalimumabu uzrādīja atbildes reakciju uz ārstēšanu aptuveni pusei pacientu, ko var novērot arī ar infliksimabu, taču, tā kā adalimumabs ir labāk panesams, tas var būt labāks par infliksimabu.

Ursodeoksiholskābe ir veiksmīgi izmantota, lai ārstētu gadījumus, kas saistīti ar aknām. Talidomīds ir arī veiksmīgi pārbaudīts kā līdzeklis pret refraktāru sarkano vilkēdi klīniskā pētījumā, kas var būt saistīts ar tā anti-TNF aktivitāti, lai gan klīniskajā pētījumā tā efektivitāte pret plaušu sarkoidozi netika novērota. Ādas slimību var veiksmīgi ārstēt ar pretmalārijas līdzekļiem (piemēram, hlorokvīnu un hidroksihlorokvīnu) un tetraciklīna antibiotiku minociklīnu. Pretmalārijas zāles ir arī pierādījušas efektivitāti ar sarkoidozi saistītas hiperkalciēmijas un neirosarkoidozes ārstēšanā. Tomēr pretmalārijas zāļu ilgtermiņa lietošanu ierobežo to iespējamība izraisīt neatgriezenisku aklumu un līdz ar to nepieciešamība veikt regulāras oftalmoloģiskās pārbaudes. Šī toksicitāte parasti ir mazāka ar hidroksihlorokvīnu nekā ar hlorokvīnu, lai gan hidroksihlorokvīns var traucēt glikozes homeostāzi.

Nesen sarkoidozes ārstēšanai tika pārbaudīti selektīvie fosfodiesterāzes 4 (PDE4) inhibitori, piemēram, apremilasts (talidomīda atvasinājums), roflumilasts un mazāk selektīvs PDE4 inhibitors pentoksifilīns. Veiksmīgi rezultāti tika sasniegti ādas sarkoidozes ārstēšanā ar apremilastu nelielā atklātā pētījumā. Pentoksifilīns ir veiksmīgi izmantots akūtu slimību ārstēšanai, lai gan tā lietošanu lielā mērā ierobežo tā kuņģa-zarnu trakta toksicitāte (galvenokārt slikta dūša, vemšana, caureja). Klīniskie gadījumi ir apstiprinājuši rituksimaba, anti-CD20 monoklonālās antivielas, efektivitāti, un pašlaik tiek izmeklēti. klīniskais pētījums Atorvastatīns kā sarkoidozes ārstēšana. AKE inhibitori Ir ziņots, ka vienā gadījumu sērijas pētījumā izraisa ādas sarkoidozes remisiju un plaušu formas uzlabošanos, tostarp uzlabotu plaušu funkciju, plaušu parenhīmas remodelāciju un plaušu fibrozes profilaksi. Ir konstatēts, ka nikotīna plāksteriem ir pretiekaisuma iedarbība pacientiem ar sarkoidozi, lai gan slimību modificējoša iedarbība ir nepieciešama turpmāka izpēte. Vienā klīniskajā pētījumā ir pierādīts, ka antimikobaktēriju ārstēšana (zāles, kas iznīcina mikobaktērijas, tuberkulozes un spitālības izraisītājus) ir efektīvas hroniskas ādas sarkoidozes ārstēšanā. Viens neliels pētījums arī izmēģināja kvercetīnu plaušu sarkoīda ārstēšanai ar zināmiem agrīniem panākumiem.

Tā neparastā rakstura dēļ vīriešu reproduktīvā trakta sarkoidozes ārstēšana ir pretrunīga. Tādējādi diferenciāldiagnoze ietver sēklinieku vēzi, tāpēc daži eksperti iesaka orhiektomiju pat tad, ja ir pierādījumi par sarkoidozi citos orgānos. Jaunā pieeja ierosināja sēklinieku, adnexa biopsiju un lielākā bojājuma rezekciju.

Prognoze

Slimība var izzust spontāni vai kļūt hroniska, ar saasinājumiem un remisiju. Dažiem indivīdiem tas var progresēt līdz plaušu fibrozei un nāvei. Apmēram puse gadījumu izzūd bez ārstēšanas vai var tikt atrisināti 12–36 mēnešu laikā, un lielākā daļa gadījumu 5 gadu laikā. Tomēr dažos gadījumos slimība var saglabāties vairākas desmitgades. Divas trešdaļas cilvēku ar šo stāvokli sasniedz remisiju 10 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas. Ja ir iesaistīta sirds, prognoze parasti ir mazāk labvēlīga, lai gan šķiet, ka kortikosteroīdi ir efektīvi atrioventrikulārās vadīšanas uzlabošanā. Prognoze afroamerikāņiem parasti ir mazāk labvēlīga salīdzinājumā ar baltajiem amerikāņiem. Cilvēkiem ar šo slimību ievērojami palielinās risks saslimt ar vēzi, jo īpaši plaušu vēzi, limfomu un citiem orgāniem, kurus skārusi sarkoidoze. Sarkoidozes-limfomas sindroma gadījumā sarkoidoze tiek papildināta ar limfoproliferatīvu traucējumu attīstību, piemēram, ne-Hodžkina limfomu. To var attiecināt uz galvenajām imunoloģiskajām novirzēm, kas rodas sarkoidozes gadījumā. Tas var arī sekot vēzim vai rasties vienlaikus ar vēzi. Ir ziņots, ka matu šūnu leikēmija, akūta mieloleikoze un akūta mieloleikoze ir saistīta ar sarkoidozi.

Epidemioloģija

Sarkoidoze visbiežāk skar abu dzimumu jaunus pieaugušos, lai gan pētījumos ir ziņots par vairāk gadījumu sievietēm. Saslimstības biežums ir visaugstākais personām, kas jaunākas par 40 gadiem, un maksimums ir 20–29 gadu vecuma grupā; otrais maksimums tiek novērots sievietēm pēc 50 gadiem.

Sarkoīds visā pasaulē sastopams visās rasēs ar vidējo sastopamības biežumu 16,5 uz 100 000 vīriešu un 19 uz 100 000 sieviešu. Šī slimība ir visizplatītākā Ziemeļvalstīs, un visaugstākā saslimstība gadā (60 uz 100 000) konstatēta Zviedrijā un Islandē. Apvienotajā Karalistē izplatība ir 16 no 100 000. ASV šī slimība ir biežāk sastopama afrikāņu izcelsmes cilvēkiem nekā baltajiem, un gada sastopamības rādītāji ir attiecīgi 35,5 un 10,9 uz 100 000. Sarkoidoze ir retāk sastopama Dienvidamerikā, Indijā, Spānijā, Kanādā un Filipīnās. Pacientiem ar celiakiju var būt paaugstināta jutība pret sarkoidozi. Ir ierosināta saikne starp abiem traucējumiem.

Turklāt indivīdiem, kurus skārusi sarkoidoze, tiek novērota sezonāla klasterizācija. Grieķijā aptuveni 70% gadījumu katru gadu tiek diagnosticēti martā un maijā, Spānijā aptuveni 50% gadījumu tiek diagnosticēti laikā no aprīļa līdz jūnijam, bet Japānā slimība galvenokārt tiek diagnosticēta jūnijā un jūlijā.

Izplatības atšķirības visā pasaulē vismaz daļēji var būt saistītas ar skrīninga programmu trūkumu atsevišķos pasaules reģionos, un tās aizēno citu granulomatozu slimību, piemēram, tuberkulozes, klātbūtne, kas var traucēt sarkoidozes diagnostiku, ja tās ir izplatītas. Turklāt dažādu tautību cilvēkiem var būt atšķirības slimības smaguma pakāpē. Daži pētījumi liecina, ka afrikāņu izcelsmes cilvēkiem slimības simptomi var būt smagāki un izkliedētāki nekā baltajiem, kuriem ir lielāka iespēja saslimt ar asimptomātisku slimību. Izpausmes, šķiet, nedaudz atšķiras atkarībā no rases un dzimuma. Eritēma ir daudz biežāka vīriešiem nekā sievietēm un baltajiem nekā citām rasēm. Japāņiem biežāk ir acu un sirds bojājumi.

Sarkoidoze ir biežāk sastopama noteiktās profesijās, tostarp ugunsdzēsēju, pedagogu, militārpersonu, cilvēku, kas strādā pesticīdu lietošanas nozarēs, tiesībaizsardzības iestāžu un medicīnas darbinieku vidū. Nākamajā gadā pēc 11. septembra uzbrukumiem sarkoidozes izplatība četrkāršojās (līdz 86 gadījumiem uz 100 000).

Stāsts

Pirmo reizi šo slimību 1877. gadā aprakstīja dermatologs Džonatans Hačinsons kā stāvokli, kas izraisa sarkanus, paceltus izsitumus uz sejas, rokām un rokām. 1888. gadā cits dermatologs Ernests Besniers ieviesa terminu “pastiprināta vilkēde”. Vēlāk 1892. gadā tika noteikta lupus pernio histoloģija. 1902. gadā kaulu bojājumus pirmo reizi aprakstīja trīs ārstu grupa. Laikā no 1909. līdz 1910. gadam Uveīts vispirms tika aprakstīts sarkoidozes gadījumā, un pēc tam 1915. gadā Dr Schaumann atzīmēja, ka tas ir sistēmisks stāvoklis. Tajā pašā gadā tika aprakstīta arī plaušu iesaistīšanās. 1937. gadā pirmo reizi tika aprakstīts uveoparotīda drudzis, bet 1941. gadā - Lēfgrēna sindroms. 1958. gadā Londonā notika Pirmā starptautiskā konference par sarkoidozi, bet 1961. gadā līdzīgs pasākums notika ASV Vašingtonā, DC. To sauc arī par Besnier-Beck slimību vai Besnier-Beck-Schaumann slimību.

Sarkoidoze sabiedrībā un kultūrā

Pasaules Sarkoidozes un citu granulomatozu slimību asociācija (WASOG) ir ārstu organizācija, kas nodarbojas ar šīs slimības un ar to saistīto stāvokļu diagnostiku un ārstēšanu. WASOG izdod žurnālu Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. Turklāt Sarkoidozes izpētes fonds (FSR) ir veltīts slimības zinātniskās izpētes un iespējamās ārstēšanas atbalstam.

Bija bažas, ka Pasaules tirdzniecības centra gruvešos strādājošajiem glābējiem ir paaugstināts sarkoidozes risks.

2014. gadā vēstulē britu medicīnas žurnālam Lancet tika atzīmēts, ka Francijas revolucionāra līderis Maksimilēns Robespjērs cieta no sarkoidozes, un ierosināja, ka šis stāvoklis viņam ir ievērojami pasliktinājies laikā, kad viņš bija Terora valdīšanas vadītājs.

Etimoloģija

Vārds "sarkoidoze" nāk no Grieķu vārds sarcο — "miesa", piedēklis -eidos, kas nozīmē "tips", "līdzinās" vai "līdzīgs", un -sis, izplatīts sufikss, kas grieķu valodā nozīmē "stāvoklis". Tādējādi viss vārds nozīmē "stāvoklis, kas līdzinās neapstrādātai miesai". Pirmie sarkoidozes gadījumi Skandināvijā tika konstatēti 19. gadsimta beigās. kā jauna patoloģiska vienība, kas izpaužas kā ādas mezgliņi, kas atgādina ādas sarkomas, tāpēc arī sākotnējā nosaukuma izcelsme.

Grūtniecība

Sarkoidoze parasti netraucē veiksmīgai grūtniecībai un dzemdībām; estrogēna līmeņa paaugstināšanās šajā periodā var pat radīt vieglu pozitīvu imūnmodulējošu efektu. Vairumā gadījumu slimības gaita ir neatkarīga no grūtniecības, dažos gadījumos uzlabojas un ļoti retos gadījumos simptomi pasliktinās, lai gan jāņem vērā, ka vairākas imūnsupresīvas zāles (piemēram, metotreksāts, ciklofosfamīds, azatioprīns) lieto pret kortikosteroīdiem rezistenta sarkoidoze ir teratogēna.

Sarkoidoze ir sistēmiska slimība, kurā dažādos orgānos veidojas epitēlija šūnu granulomas. Granulomas parasti parādās plaušās, bronhu un videnes limfmezglos, taču var tikt skarti arī citi orgāni: aknas, acis, āda, retāk – sirds, liesa, kauli, muskuļi.

Klīniskie simptomi ir atkarīgi no granulomatozo bojājumu lokalizācijas un smaguma pakāpes. Izteiksmīgums plaušu simptomi var būt no nekāda līdz smagam elpas trūkumam un (reti) elpošanas mazspējai.

• Epidemioloģija

  Sarkoidoze galvenokārt rodas vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Biežāk sastopams ziemeļu valstīs. Maksimālā izplatība Skandināvijas valstīs ir līdz 60 pacientiem uz 100 000 iedzīvotāju. Krievijā, saskaņā ar Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Tuberkulozes pētniecības institūta datiem, sarkoidozes izplatība 2001. gadā bija 11,5 cilvēki uz 100 000 iedzīvotāju. Amerikas Savienotajās Valstīs pārsvarā skar afroamerikāņus (izplatība svārstās no 5 līdz 100 uz 100 000 iedzīvotāju).

• Klasifikācija
  • Pamata klīniskās un radioloģiskās formas
    • Intratorakālo limfmezglu sarkoidoze.
    • Plaušu un intratorakālo limfmezglu sarkoidoze.
    • Plaušu sarkoidoze.
    • Elpošanas sistēmas sarkoidoze ar citu orgānu bojājumiem.
  • Sarkoidozes stadijas
    • 0. stadija – krūškurvja rentgenogrammā izmaiņu nav (5% gadījumu).
    • 1. posms - krūšu kurvja limfadenopātija, plaušu parenhīma nav izmainīta (50%).
    • 2. posms - plaušu un videnes sakņu limfadenopātija kombinācijā ar plaušu parenhīmas patoloģiju (30%).
    • 3. posms - plaušu parenhīmas patoloģija bez limfadenopātijas (15%).
    • 4. posms - neatgriezeniska plaušu fibroze (20%).

• ICD-10 kods
  • Sarkoidoze D86.
  • Plaušu sarkoidoze D86.0.
  • Limfmezglu sarkoidoze D86.1.
  • Plaušu sarkoidoze ar limfmezglu sarkoidozi D86.2.
  • Ādas sarkoidoze D86.3.
  • Citu precizētu un kombinētu lokalizāciju sarkoidoze D86.8.
  • Sarkoidoze, neprecizēta D86.9.

Ārstēšana

• Ārstēšanas plāns

  Liels skaits pacientu, kas cieš no sarkoidozes, piedzīvo spontānas remisijas. Pacientiem ar asimptomātisku gaitu vai vieglām klīniskām izpausmēm tiek veikta dinamiska novērošana un atkārtoti kontroles pētījumi: krūškurvja rentgens, funkcionālais tests ārējā elpošana, ekstrapulmonālo bojājumu skrīnings (vispārējās klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes, EKG, aknu un nieru ultraskaņa, oftalmologa izmeklējumi).

  Ja nav iekšējo orgānu (aknu, nieru, sirds) darbības traucējumu un endobronhiālu plaušu bojājumu pazīmju (obstruktīvas elpošanas funkcijas izmaiņas), ārstēšanu var sākt ar inhalācijas lietošana GCS - budezonīds (vai līdzvērtīgs) dienas devā vismaz 1200 mcg dozētas devas aerosola veidā vai caur smidzinātāju.

  Citās situācijās (kad procesā tiek iesaistītas aknas, nieres, sirds), kā arī ja inhalācijas terapija ir neefektīva, ir indicēta sistēmiska GCS lietošana. Parastā prednizolona (vai līdzvērtīgas) tablešu sākumdeva ir 40 mg dienā.

  Ja ir vēlams ātrs terapeitiskais efekts, piemēram, ar strauji progresējošu smagu paasinājumu, varat sākt ar 60 mg/dienā. Klīniskā attēla uzlabošanās tiek novērota 2-4 nedēļu laikā. Plaušu funkcijas uzlabošanās - 4-12 nedēļu laikā. Ja dinamika ir pozitīva, prednizolona dienas devu pakāpeniski samazina līdz 10-15 mg/dienā un ārstēšanu ar šo devu turpina 6 līdz 12 mēnešus.

  Ja lielas prednizolona devas ir slikti panesamas, ārstēšanu var sākt ar 15 mg/dienā, taču šī shēma var būt neefektīva un prasīt vai nu devas palielināšanu, vai pastiprināšanu ar citām zālēm.

  Optimālais ārstēšanas ilgums nav zināms. Priekšlaicīga ārstēšanas pārtraukšana vai nepamatoti strauja devas samazināšana var izraisīt slimības recidīvu.

  • Pacientiem nepieciešama ārstēšana neatkarīgi no slimības stadijas, ja tāda ir
    • Simptomu palielināšanās.
    • Fizisko aktivitāšu ierobežošana.
    • Būtiski traucēti vai pasliktinās fizisko funkciju rādītāji.
    • Plaušu rentgena attēla pasliktināšanās (dobumu veidošanās, plaušu fibroze, granulomu palielināšanās, pulmonālās hipertensijas pazīmes).
    • Sirds, acu un nervu sistēmas iesaistīšanās patoloģiskajā procesā.
    • Nieru un aknu darbības traucējumi vai mazspēja.

Lai saņemtu citātu: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarkoidoze: starptautiskie samierināšanas dokumenti un ieteikumi // RMJ. 2014. Nr.5. 356. lpp

Sarkoidoze tās mūsdienu izpratnē ir nezināmas dabas epitēlija šūnu multiorgānu granulomatoze. Sarkoidoze sastopama visās pasaules valstīs, skarot jebkura vecuma, rases un dzimuma cilvēkus, bet biežāk to novēro pieaugušajiem vecumā no 20-40 gadiem, afroamerikāņiem un Skandināvijas valstu iedzīvotājiem. Simptomi un smaguma pakāpe atšķiras atkarībā no dzimuma un rases, un sarkoidoze afroamerikāņiem ir smagāka nekā baltās rases pārstāvjiem. Ekstrapulmonālās izpausmes dažādās populācijās atšķiras: afroamerikāņiem biežāk ir hronisks uveīts, ziemeļeiropiešiem biežāk ir sāpīgi ādas bojājumi, un japāņiem biežāk ir sirds un acu bojājumi. Krievijā sarkoidozes gaitas etniskās pazīmes netika novērotas, dominē intratorakālās slimības izpausmes.

Pirmais starptautiskais līgums par sarkoidozi, kas tika publicēts 1999. gadā, joprojām ir aktuāls. Mūsdienu metodes diagnostika ļauj noteikt diagnozi ar pietiekami augstu precizitāti. Tomēr šīs slimības ārstēšana ir nemitīgu diskusiju objekts, kuru rezultāts ir viens vispārīgs kopsavilkums: ja mēs nezinām slimības cēloni un nespējam to ietekmēt, tad ārstēšanai jābūt vērstai uz profilaksi vai kontroli. orgānu bojājumus, atvieglojot simptomus un uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti. Izrakstot ārstēšanu, ir jāizvērtē sagaidāmie ieguvumi ar iespējamiem nevēlamiem notikumiem (AE) un ilgtermiņa sekām.

Granulomatozs iekaisums plaušās var rasties daudzu iemeslu dēļ, tostarp specifiska antigēna klātbūtne, kas izraisa granulomatozu reakciju. Paradoksāli, bet šādas reakcijas prototips ir plaušu tuberkuloze, kurā mikroorganisms ir provocējošais antigēns. Nav šaubu, ka tuberkulozes ārstēšanas mērķis ir iznīcināt patogēnu un attīrīt no tā makroorganismu. Maz ticams, ka granulomatozo iekaisumu ārstēšana tuberkulozes gadījumā ar antigranulomatoziem imūnsupresīviem līdzekļiem būs veiksmīga. Reālais tuberkulozes attīstības risks pacientiem, kuri saņem infliksimabu, apstiprina šo nostāju.

Pacientu ar sarkoidozi ārstēšana parasti notiek ar pulmonologa piedalīšanos, un ekstrapulmonāru izpausmju gadījumā nepieciešama daudznozaru pieeja. Pacientam jākonsultējas ar oftalmologu par acu bojājumiem, pie kardiologa par sirds bojājumiem, pie neirologa par nervu sistēmas bojājumiem, pie nefrologa par nieru bojājumiem u.c. Šodien starptautiskie sarkoidozes eksperti atzīst, ka ievērojamai daļai pacientu ar sarkoidozi ārstēšana nav nepieciešama. , savukārt ir pacienti, kuriem noteikti nepieciešama terapija.

Novērtējot ārstēšanas efektivitāti, ir svarīgi pareizi izvēlēties parametrus, uz kuriem balstīsimies, novērtējot procesa aktivitāti un prognozējot iespējamos paasinājumus un recidīvus. Kā objektīvi vērtēšanas kritēriji tiek izmantoti starojuma modeļa un elpošanas funkcijas pasliktināšanās (forsētā vitālā kapacitāte un oglekļa monoksīda difūzija), palielināts elpas trūkums un palielināta nepieciešamība pēc sistēmiskās terapijas. Kad imūnsupresīvā terapija tiek pārtraukta, sarkoidozes recidīvu biežums svārstās no 13 līdz 75%. Lielākajā daļā pētījumu nav skaidri definēts paasinājums. Pastāv liels risks, ka sarkoidozes paasinājumu kļūdaini uzskata par recidīvu.

Nesen tika publicēts pārskata raksts, kurā autori norādīja, ka sarkoidozes paasinājumi var nebūt patiesi sarkoidozes recidīvi, bet gan situācija, kad slimība faktiski turpinās un klīniskā reakcija ir tikai īslaicīgs uzlabojums, reaģējot uz notiekošo imūnsupresīvo terapiju. Tā kā mēs nezinām, kurš antigēns izraisa sarkoidozi, ir grūti noteikt, vai šis antigēns ir izvadīts no organisma un vai slimība patiešām ir pārgājusi remisijā. Tajā pašā darbā uzsvērts, ka iepriekš pieejamie sarkoidozes aktīva granulomatoza iekaisuma marķieri, tostarp seruma angiotenzīnu konvertējošais enzīms, gallija-67 skenēšanas rezultāti, bronhoalveolārā skalošanas šķidruma analīze, bieži mainās efektīvas terapijas ietekmē un nevar būt recidīva, īpaši gallija, pareģotāji. -67 uzņemšanu.67, ko ātri nomāc glikokortikosteroīdu (GCS) lietošana neatkarīgi no ietekmes uz pašu sarkoidozi.

Kā mūsdienīgus un uzticamus procesa aktivitātes un terapijas efektivitātes kritērijus tiek piedāvāts novērtēt šķīstošā interleikīna (IL)-2 receptoru līmeni asins serumā un pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) rezultātu ar 18F-fluordeoksiglikozi. (FDG). Nesen publicēts pētījums parādīja, ka ir iespējams uzraudzīt pacientus ar sarkoidozi, novērtējot šķīstošo IL-2 receptoru līmeni un FDG PET. Lai apstiprinātu šos punktus, ir nepieciešami turpmāki pētījumi, taču to rezultātiem var būt lielāka klīniskā un finansiālā nozīme. FDG PET ir dārgs pētījums, taču saprātīga šīs metodes izmantošana ļaus ārstiem ierobežot citu dārgāku vai potenciāli kaitīgāku ārstēšanas shēmu izmantošanu. Turklāt pastāvīgi paaugstināts šķīstošā IL-2 receptoru līmenis un izmaiņas FDG PET izmeklējumos apstiprina domu, ka daudzi sarkoidozes paasinājumi patiesībā ir hroniskas sarkoidozes izpausme, ko daļēji nomāc imūnsupresīvā terapija, un faktiskā slimības remisija netiek sasniegta. .

2013. gadā Starptautiskā sarkoidozes un plaušu granulomatozes asociācija (WASOG) izstrādāja konsensa vadlīnijas sarkoidozes ārstēšanai, kuru galvenās pozīcijas ir izklāstītas zemāk.

Narkotikas, ko lieto sarkoidozes ārstēšanai

GCS tiek uzskatītas par pirmās izvēles zālēm pacientiem ar sarkoidozi, kuriem ir indicēta ārstēšana. Lielākajai daļai pacientu perorālie kortikosteroīdi samazina sistēmisku iekaisumu, tādējādi palēninot, apturot un pat novēršot orgānu bojājumus. GCS var ordinēt kā monoterapiju vai kombinācijā ar citām zālēm. Ieteicamā dienas deva svārstās no 3 līdz 40 mg dienā (un tikai ar pulsa terapiju 1000 mg vienu reizi), samazinot vismaz 9-12 mēnešus. GCS lietošanas sekas var būt cukura diabēts, arteriālā hipertensija, svara pieaugums, katarakta, glaukoma. Ilgstoši lietojot GCS, ieteicams identificēt un ārstēt osteoporozi un iziet oftalmologa pārbaudi. Ir nepieciešams arī kontrolēt asinsspiedienu, ķermeņa svaru, glikozes līmeni asinīs un kaulu blīvumu. Ādas bojājumu gadījumā ieteicams lietot lokālus kortikosteroīdus vai injekcijas skartajā zonā, uveīta gadījumā tiek noteikti acu pilieni. Inhalējamie kortikosteroīdi var būt noderīgi pierādītas bronhu hiperreaktivitātes un klepus sindroma gadījumos.

Hidroksihlorokvīns. Sarkoidozes ārstēšanā šīs pretmalārijas zāles ir visefektīvākās ādas, locītavu bojājumu un hiperkalciēmijas gadījumos devā 200-400 mg/dienā. Lietojot hidroksihlorokvīnu, ir iespējami redzes traucējumi, izmaiņas aknās un ādā. Okulotoksicitātes (makulotoksicitātes) dēļ ik pēc 6 mēnešiem. Ir norādīta oftalmologa pārbaude. Citu pretmalārijas līdzekli, hlorokvīnu, lieto ādas un plaušu sarkoidozes ārstēšanai. Tas biežāk nekā hidroksihlorokvīns izraisa kuņģa-zarnu trakta un acu nevēlamas blakusparādības, tāpēc to lieto retāk.

Metotreksāts pašlaik ir viens no visvairāk pētītajiem un biežāk izrakstītajiem steroīdu aizstājējiem sarkoidozes ārstēšanai. Salīdzinot ar citiem citotoksiskajiem līdzekļiem, ko izmanto sarkoidozei, šīs zāles ir ļoti efektīvas, zemas toksiskas un zemas izmaksas. Metotreksāts ir ar folijskābi saistīto enzīmu strukturāls antagonists. Vissvarīgākais enzīms ir dihidrofolāta reduktāze. Atkarīga folijskābe fermenti ir iesaistīti DNS un RNS sintēzē. Metotreksāta ietekmes ceļš uz iekaisuma slimībām ir zināms tikai daļēji (darbības mehānismi ir pretiekaisuma, imūnmodulējoši un antiproliferatīvi). 2013. gadā WASOG eksperti izstrādāja vadlīnijas metotreksāta lietošanai sarkoidozes ārstēšanā un tās ne tikai publicēja, bet arī izveidoja mobilo aplikāciju viedtālruņiem un planšetdatoriem, kas ļauj izmantot vadlīnijas un papildināt to ar saviem klīniskajiem gadījumiem.

1) otrās līnijas zāles:

• ja tas ir izturīgs pret steroīdiem;
• par steroīdu izraisītām blakusparādībām;
• kā līdzekli steroīdu devas samazināšanai;

2) pirmās rindas zāles kā mono- vai kombinēta terapija ar steroīdiem.

Īpaši bieži šīs zāles iesaka neirosarkoidozes eksperti. Sarkoidozes gadījumā metotreksātu lieto iekšķīgi 2,5-15 mg devā vienu reizi nedēļā. Sirds un acu neirosarkoidozes un sarkoidozes gadījumā devas var būt līdz 25 mg 1 reizi nedēļā. Nepanesības vai nepietiekamas atbildes reakcijas gadījumā var ieteikt subkutānu ievadīšanu. Kuņģa-zarnu trakta blakusparādību, tostarp mukozīta, gadījumā perorālo devu ieteicams sadalīt 2 daļās 12 stundu laikā. Zāles ir toksiskas aknām un asins sistēmai un var izraisīt plaušu fibrozi. Tas izdalās galvenokārt ar urīnu. Ik pēc 1-3 mēnešiem. Ir nepieciešams veikt vispārēju klīnisku asins analīzi, aknu un nieru darbības testus. Nieru mazspējas gadījumā (seruma kreatinīna līmenis >1,5; glomerulārās filtrācijas ātrums) nepieciešama devas pielāgošana vai pāreja uz citām zālēm<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Azatioprīns. WASOG eksperti atzīmēja, ka ir ierobežots skaits pētījumu, kas parāda, ka azatioprīns sarkoidozes ārstēšanā ir tikpat efektīvs kā metotreksāts. To lieto metotreksāta terapijas kontrindikācijām, piemēram, nieru vai aknu darbības traucējumiem. Zāles tiek parakstītas devā 50-200 mg / dienā. Lietojot azatioprīnu, var rasties šādas blakusparādības: reakcijas no asinīm un kuņģa-zarnu trakta, dispepsija, čūlas mutē, mialģija, vājums, dzelte un neskaidra redze. Ir pierādīts, ka azatioprīns biežāk nekā metotreksāts izraisa oportūnistiskas infekcijas un tendenci uz ļaundabīgiem audzējiem. Daži ārsti iesaka pirms pirmās azatioprīna izrakstīšanas novērtēt tiopirīna S-metiltransferāzes līmeni, jo tā trūkums palielina toksisko reakciju attīstības risku. Citi iesaka veikt pilnīgu asins analīzi 2 un 4 nedēļu laikā. pēc ārstēšanas uzsākšanas. Ik pēc 1-3 mēnešiem. Jāveic vispārēja klīniska asins analīze, aknu un nieru darbības testi.

Mikofenolāta mofetils tika izstrādāts, lai novērstu transplantāta atgrūšanu, un pašlaik tas tiek nozīmēts vairākām autoimūnām un iekaisuma slimībām, tostarp reimatoīdā artrīta un lupus nefrīta ārstēšanai. Daži novērojumi liecina par tā efektivitāti sarkoidozes ārstēšanā. Ieteicamās devas ir 500-1500 mg 2 reizes dienā. Blakusparādības, kas saistītas ar mikofenolāta mofetila lietošanu, ir caureja, leikopēnija, sepsi un vemšana. Salīdzinot ar azatioprīnu, tā lietošanu biežāk pavada oportūnistiskas infekcijas un ļaundabīgi audzēji. Ieteicams vismaz reizi 3 mēnešos. veikt vispārēju klīnisku asins analīzi, aknu un nieru darbības testus.

Leflunomīds ir citotoksisks līdzeklis, ko lieto monoterapijā vai kombinācijā ar metotreksātu reimatoīdā artrīta ārstēšanai. Sarkoidozes gadījumā indikācijas tās lietošanai ietver acu un plaušu bojājumus. Ieteicamās devas ir 10-20 mg dienā. Iespējamas asins sistēmas reakcijas un hepatotoksicitāte. Lai gan pieredze ar šīm zālēm ir ierobežota, tā var būt alternatīva pacientiem, kuri nepanes metotreksātu. Lai uzraudzītu toleranci, ik pēc 1-3 mēnešiem ieteicams veikt vispārēju klīnisku asins analīzi, aknu un nieru darbības testus. Ja attīstās smaga toksiska reakcija, tiek nozīmēts holestiramīns.

Augstās toksicitātes dēļ ciklofosfamīds parasti ir paredzēts pacientiem ar smagu sarkoidozi, kas nav rezistenta pret metotreksātu un azatioprīnu. Daži novērojumi liecina, ka ciklofosfamīds ir efektīvs smagas neirosarkoidozes gadījumā, kas ir rezistenta pret cita veida ārstēšanu, tostarp intravenoziem kortikosteroīdiem un terapiju ar zālēm, kas nomāc audzēja nekrozes faktora (anti-TNF) aktivitāti. Blakusparādības ir slikta dūša, vemšana, anoreksija, alopēcija, pinnes, leikopēnija, čūlas mutē, ādas hiperpigmentācija un vājums. Retāk sastopamas smagākas sekas, piemēram, hemorāģisks cistīts un paaugstināts vēža risks. Salīdzinot ar zāļu ikdienas perorālo lietošanu, periodiska intravenoza ievadīšana ir mazāk toksiska. Tāpat kā citu imūnsupresantu lietošanas gadījumā, uzraudzībā jāiekļauj pilna klīniska asins aina, aknu un nieru darbības testi ik pēc 1-3 mēnešiem. Urīna analīze tiek veikta katru mēnesi, jo pastāv urīnpūšļa vēža risks.

Infliksimabs. TNF-α inhibitoru infūzijas infliksimabs ir apstiprināts lietošanai noteiktās iekaisuma slimībās, tostarp reimatoīdā artrīta un Krona slimības gadījumā. Neliels skaits īstermiņa pētījumu ir parādījis, ka infliksimabs mazina sarkoidozes simptomus pacientiem, kuri nav izturīgi pret citām ārstēšanas metodēm. Ieteikt

3-5 mg/kg sākotnēji pēc 2 nedēļām, pēc tam ik pēc

4-8 nedēļas Infliksimabs var izraisīt alerģiskas reakcijas, paaugstinātu infekciju, īpaši tuberkulozes, risku, sastrēguma sirds mazspējas pasliktināšanos un paaugstinātu ļaundabīgo audzēju risku. Var rasties smaga infūzijas reakcija, tostarp anafilakse. Infliksimabs arī palielina infekciju un dažu vēža veidu, autoimūnu slimību un demielinizējošu slimību attīstības risku. Pirms infliksimaba lietošanas uzsākšanas ieteicams veikt Mantoux tuberkulīna ādas testu, aktīvas infekcijas pazīmju gadījumā to nelietot. Ārstējot pacientus ar sarkoidozi ar infliksimabu, zāļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt recidīvu.

Amalimumabs. TNF inhibitors adalimumabs (subkutāna injekcija) ir apstiprināts lietošanai reimatoīdā un dažos citos artrīta veidos. Ierobežots skaits novērojumu liecina, ka adalimumabs samazina sarkoidozes izpausmes. Ieteicamās devas ir 40-80 mg ik pēc 1-2 nedēļām. Adalimumabs var izraisīt dažādas nevēlamas blakusparādības, tostarp sāpes vēderā, sliktu dūšu, caureju, dispepsiju, galvassāpes, izsitumus, niezi, faringītu, sinusītu, iekaisis kakls, alerģiskas reakcijas, paaugstinātu infekciju risku, īpaši tuberkulozi, sastrēguma sirds mazspējas saasināšanos, paaugstinātu risku ļaundabīgs audzējs. Ir aprakstītas vietējas reakcijas injekcijas vietā. Adalimumabs arī palielina risku saslimt ar noteiktiem vēža veidiem, autoimūnām slimībām un demielinizējošām slimībām. Adalimumabu var parakstīt pacientiem, kuri ir veiksmīgi ārstēti ar infliksimabu un kuriem ir izveidojušās antivielas. Pirms adalimumaba lietošanas uzsākšanas ieteicams veikt tuberkulīna ādas testu, ja ir aktīvas infekcijas pazīmes, to neizmanto.

Pentoksifilīns. Zāles ir reģistrētas intermitējošas klumpācijas ārstēšanai, un sarkoidozes devā 1200-2000 mg/dienā tās var lietot GCS devas samazināšanai. Galvenā blakusparādība ir slikta dūša, kas bieži rodas, lietojot sarkoidozes ārstēšanai lietotās devas.

Tetraciklīna atvasinājumi. Minociklīns un doksiciklīns ir uzrādījuši pozitīvas īpašības ādas sarkoidozes ārstēšanā. Precīzi ieteikumi netiek sniegti. Abas zāles var izraisīt sliktu dūšu, un minociklīns var izraisīt hepatītu un reiboni.

Makrolīdi. Vairāki pētījumi liecina par azitromicīna efektivitāti, ilgstoši lietojot (3 mēnešus vai ilgāk). Tiek pētīta azitromicīna, levofloksacīna, rifampicīna un etambutola kombinācija (“CLEAR režīms”), taču pētījumi nav pabeigti.

Dažādas lokalizācijas sarkoidozes ārstēšanas iezīmes

Plaušu sarkoidoze. Plaušu sarkoidozes pacientu ārstēšanas pieeja ir atkarīga no slimības simptomu klātbūtnes un to izpausmju un funkcionālo traucējumu smaguma pakāpes. Asimptomātiskiem pacientiem ar sarkoidozes starojuma stadiju 0 vai I ārstēšana nav nepieciešama. Ārvalstu eksperti atzīmē, ka nav pietiekama iemesla lietot GCS pacientiem ar II-IV stadijas sarkoidozi bez elpas trūkuma. Ja pacientiem ir normāla vai nedaudz pavājināta elpošanas funkcija, viņi var palikt uzraudzībā. Apmēram 70% šo pacientu paliek stabili vai uzlabojas spontāni. Pacientiem ar 0 un I stadijas sarkoidozi ar elpas trūkumu ieteicams veikt ehokardiogrāfiju, lai noteiktu elpas trūkuma cēloņus, tostarp sirds cēloņus. Augstas izšķirtspējas rentgena datortomogrāfija var noteikt izmaiņas plaušu parenhīmā, kas nav redzamas krūškurvja rentgenogrammā. Ja sastrēguma sirds mazspējas vai plaušu hipertensijas klātbūtne nav pierādīta, jāapsver GCS lietošana.

GCS joprojām ir pirmās izvēles zāles plaušu parenhīmas bojājumu pazīmēm ar elpošanas mazspēju. Sākotnējā deva ir 20-40 mg prednizolona vai tā ekvivalenta. Pacientam, kurš saņem GCS, katru reizi jābūt ārsta uzraudzībā

1-3 mēneši Atkarībā no pacienta stāvokļa šajās vizītēs devu var samazināt. Pēc 3-6 mēnešiem. GCS deva jāsamazina līdz fizioloģiskam līmenim - piemēram, prednizolons līdz 10 mg/dienā vai mazāk. Ja šāds samazinājums nav pietiekams efektīvai kontrolei vai ir attīstījušās toksiskas reakcijas no kortikosteroīdu lietošanas, jāapsver papildu ārstēšana ar steroīdu aizstājējiem, piemēram, metotreksātu vai azatioprīnu. Abas šīs zāles lieto līdz 6 mēnešiem. lai novērtētu to efektivitāti, kas parasti ir augsta (2/3 pacientu). Ir zināms pamatojums 2 citostatisko līdzekļu apvienošanai. Leflunomīdu var lietot arī kombinācijā ar metotreksātu. Ja nav atbildes reakcijas uz prednizolonu kombinācijā ar citotoksiskiem līdzekļiem, ārstam jānovērtē, vai plaušu bojājuma fāze ir atgriezeniska (granuloma vai fibroze).

Turklāt klīnicistam jāapzinās pulmonālās hipertensijas klātbūtne kā aizdusas cēlonis. Ir arī ārpusplaušu elpas trūkuma cēloņi, piemēram, anēmija, sirds mazspēja, aptaukošanās, citas sistēmiskas slimības un noguruma sindroms. 6 minūšu pastaigas tests vai kardiopulmonālās slodzes tests var palīdzēt noteikt, kas tieši notiek slodzes laikā. Ir nepieciešams identificēt pacientus, kuriem ir indicēts skābekļa atbalsts.

Visas šīs zāles efektīvi ārstē iekaisuma procesus plaušās, bet neizraisa fibrozes izzušanu. Efekts parasti ir redzams 3-6 mēnešu laikā. no brīža, kad tiek izrakstīta viena no zālēm.

Sirds sarkoidoze rodas 5-20% sarkoidozes gadījumu. Šo pacientu izdzīvošana tieši korelē ar normālas kreisā kambara funkcijas saglabāšanu. Pacientu dzīvildze 5 gadu laikā neatšķiras, ārstējot ar prednizolonu devā, kas lielāka par 30 mg dienā vai mazāka par šo devu. Daudziem pacientiem ar progresējošu kardiomiopātiju un hronisku sarkoidozi nepieciešama terapija, lai samazinātu sirds disfunkcijas progresēšanu. Citotoksiskos līdzekļus bieži lieto, lai samazinātu kortikosteroīdu devu pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanos (mazāk par 50%), kuriem nepieciešama prednizolona dienas deva, kas lielāka par 10 mg, lai stabilizētu sirds darbību. TNF-α inhibitoru loma joprojām nav skaidra, jo šāda veida terapija var pasliktināt sastrēguma sirds mazspēju un ne-sarkoīdu kardiomiopātiju. Tomēr pētījumi, kas veikti ar nelielām pacientu grupām, liecina par šo zāļu pozitīvu ietekmi uz sirds sarkoidozi. Pašlaik tiek izstrādātas indikācijas defibrilatora vai elektrokardiostimulatora profilaktiskai implantācijai. Radiofrekvences ablācijas efektivitāte sirds aritmiju profilaksei sarkoidozes gadījumā nav noteikta, un pieredze ar tās lietošanu ir ierobežota. Tā kā sarkoidozes izraisītā sirds iesaistīšanās bieži ir izkliedēta, bieži vien nav iespējams noteikt ablācijas vietu. Smagas sirds blokādes gadījumā ieteicams lietot pastāvīgus elektrokardiostimulatorus.

Sirds transplantācija ir indicēta pacientiem ar smagu sirds sarkoidozi; tā nodrošina labu dzīvildzi, salīdzinot ar transplantācijām citu sirds bojājumu gadījumā, lai gan transplantētajā sirdī ir iespējama granulomatozā procesa atkārtošanās.

Acu iesaistīšanās veido 11% no visiem sarkoidozes gadījumiem. Sarkoidoze skar jebkuru acs daļu, tostarp asaru dziedzerus, acs virsmu, priekšējo un aizmugurējo segmentu. Ārstēšana ir atkarīga no konkrētajām izpausmēm un to smaguma pakāpes.

Uveītu ārstē oftalmologs sadarbībā ar pulmonologu vai reimatologu, kurš ārstē sistēmisku sarkoidozi. Priekšējo uveītu bieži ārstē ar acu pilieniem ar kortikosteroīdiem, lai nomāktu iekaisumu, pilienus, kas izraisa izmitināšanas paralīzi, lai mazinātu sāpes un novērstu intraokulāro rētu veidošanos. Dažos gadījumos tiek izmantotas kortikosteroīdu periokulāras injekcijas un intraokulāri ilgstošas ​​​​darbības kortikosteroīdu implanti. Tomēr implantu lietošanu biežāk pavada kataraktas un glaukomas attīstība, un šobrīd tā tiek pētīta. Smagos gadījumos infliksimabs var būt efektīvs.

Aizmugurējā uveīta un panuveīta gadījumā parasti izmanto sistēmisku terapiju. Sistēmiskie kortikosteroīdi efektīvi kontrolē iekaisumu gan sākotnējā, gan vēlīnā stadijā. Ja slimības kontrolei nepieciešams vairāk nekā 10 mg prednizolona, ​​tad jālieto steroīdu aizstājēji: metotreksāts, azatioprīns, mikofenolāta mofetils. Nesenā pieredze liecina, ka efektīvas ir arī anti-TNF monoklonālās antivielas infliksimabs vai adalimumabs. Jebkuram uveītam, tostarp sarkoidozei, abas zāles ir efektīvas, ja tās nav izturīgas pret citiem ārstēšanas veidiem.

Neirosarkoidoze veido aptuveni 5-15% sarkoidozes gadījumu. Sarkoidozes neiroloģiskās izpausmes ietver neiropātiju galvaskausa nervi, smadzeņu apvalku bojājumi (akūts un hronisks meningīts), hidrocefālija, centrālās nervu sistēmas parenhīmas bojājumi (endokrinopātijas, telpu aizņemoši bojājumi, encefalopātija/vaskulopātija, krampji un muguras smadzeņu anomālijas), perifērās neiropātijas un miopātija.

Pirmās līnijas terapijai ieteicams lietot sistēmiskus kortikosteroīdus. Lai izvairītos no komplikācijām ilgstošas ​​​​GCS lietošanas gadījumā, tiem pacientiem, kuriem, visticamāk, būs nepieciešama ilgstoša terapija, sākotnējās ārstēšanas stadijās ieteicams papildināt ārstēšanu ar citostatiskiem līdzekļiem. Pacientiem ar akūtu un smagu slimību 3 dienas intravenozi ievada lielas metilprednizolona devas vai veic anti-TNF terapiju. Infliksimabu lieto arī hroniskas neirosarkoidozes ārstēšanai vai kā “tiltiņu”, līdz tiek sasniegts pretiekaisuma terapijas efekts, kas parasti ir 2-3 mēneši. Infliksimaba infūzijas ievada ik pēc 2-8 nedēļām. vai ilgākos intervālos, kā klīniski norādīts. Mikofenolāts un ciklofosfamīds ir pierādījuši savu efektivitāti atsevišķos neirosarkoidozes gadījumos, kas ir rezistenti pret kortikosteroīdiem.

Ādas bojājumi rodas 25% pacientu ar sarkoidozi. Lai gan ādas sarkoidoze nav dzīvībai bīstama, tā var izraisīt būtiskas kosmētiskas problēmas, kas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti. Ja pacientam ir maz lokālu izmaiņu, tad GCS krēma vai GCS injekciju lietošana skartajā zonā ir efektīva. Ja bojājumi nereaģē uz lokālu ārstēšanu vai ādas slimība ir plašāka, var būt nepieciešama sistēmiska terapija. Lai panāktu ātru efektu, parasti tiek izmantoti sistēmiski kortikosteroīdi. Bet blakusparādību riska dēļ ilgstošai ārstēšanai jāapsver citas zāles. Hidroksihlorokvīns bieži ir pirmās izvēles zāles, kas pazemina steroīdu līmeni. Starp citostatiskiem līdzekļiem vislabāko atbildes reakciju var iegūt, lietojot metotreksātu. Dažos vieglos gadījumos tetraciklīna atvasinājumi ir efektīvi.

Ārkārtīgi smagos ādas sarkoidozes gadījumos var lietot infliksimabu. Dažos gadījumos tiek izmantots hlorokvīns un talidomīds. Dažādu ādas sarkoidozes formu ārstēšanas pieejas ir atšķirīgas. Lupus pernio gadījumā saskaņā ar lieliem retrospektīviem pētījumiem anti-TNF terapija ir ievērojami efektīvāka par citostatiskiem līdzekļiem un pretmalārijas līdzekļiem, un tie jāuzskata par otrās līnijas zālēm šīs īpašās ādas sarkoidozes formas ārstēšanā. Tomēr anti-TNF terapija ir saistīta ar lielāku toksicitāti, un, ārstējot šo hronisko procesu, ir jāizvērtē riska un ieguvuma attiecība.

Aknu sarkoidoze rodas ar sastopamību no 11% (pamatojoties uz simptomiem) līdz 80% (pamatojoties uz aknu biopsiju). Lielākajai daļai pacientu ar aknu sarkoidozi ārstēšana nav nepieciešama. Tie ir pacienti bez simptomiem vai ar nedaudz paaugstinātiem aknu funkcionālo testu rādītājiem, bez holestāzes pazīmēm (normālas bilirubīna vērtības) un normālas aknu sintētiskās funkcijas, bez hepatomegālijas fiziskās un/vai radioloģiskās izmeklēšanas laikā. Aknu sarkoidozes sistēmiskas terapijas sākšanas pamatojums ir tad, ja aknu funkcionālo testu rādītāji palielinās līdz vairāk nekā 3 reizēm virs normas augšējās robežas, pat ja nav simptomu. Pirmās rindas zāles parasti ir sistēmiski kortikosteroīdi. Ja reakcija uz GCS ir nepietiekama, tiek izmantoti citostatiķi. Visbiežāk pētītais lietojums šajā situācijā ir azatioprīns. Metotreksāts un leflunomīds biežāk izraisa hepatotoksiskas reakcijas. Tomēr azatioprīnam ir arī hepatotoksicitāte, tādēļ ir nepieciešami aknu darbības testi un uzraudzība. Lai ārstētu holestāzes simptomus, piemēram, dzelti un niezi, ursodeholskābi var lietot devā 10 mg/kg/dienā. Diemžēl, neskatoties uz ārstēšanu, ciroze var progresēt un pat izraisīt nepieciešamību pēc aknu transplantācijas.

Splenomegālija sarkoidozes gadījumā ir biežāka nekā hepatomegālija, taču bieži vien tai nav nepieciešama ārstēšana, kad tā tiek atklāta, un tā var izzust spontāni. Dati, uz kuriem balstīt ārstēšanas ieteikumus, ir ierobežoti, bet indikācijas zāļu terapijas uzsākšanai ietver hipersplenismu ar citopēniju vai liesas infarktu. Sistēmiski kortikosteroīdi nodrošina labus rezultātus. Parasti splenektomija netiek veikta.

Nefropātija sarkoidozes gadījumā visbiežāk izpaužas kā intersticiāls nefrīts, granulomatozs iekaisums vai citas patoloģiskas pazīmes, piemēram, membranoza nefropātija, proliferatīvs vai pusmēness glomerulonefrīts, fokāla glomeruloskleroze un pat var rasties IgA nefropātija.

Tā kā terapijas ieteikumi ir maz pamatoti, ja tiek konstatēta nieru mazspēja, prednizolonu sāk ar 40 mg dienā, pakāpeniski samazinot devu, kā tas ir ieteicams citu orgānu sarkoidozes gadījumā. Nieru darbība parasti uzlabojas, lai gan ne vienmēr var sasniegt normālu kreatinīna līmeni. Retos gadījumos var būt nepieciešama nieres transplantācija.

Plaušu makrofāgu un granulomu pastiprināta 1,25-(OH)2-D3 vitamīna ražošana var izraisīt palielinātu kalcija uzsūkšanos. Rezultātā tas izraisa hiperkalciēmiju aptuveni 5% pacientu ar sarkoidozi, hiperkalciūrija ir nedaudz biežāka. Nefrokalcinoze var attīstīties pastāvīgas hiperkalciēmijas un/vai hiperkalciūrijas dēļ un izraisīt nieru mazspēju. Smagākas hiperkalciēmijas (Ca >11 mg/dl) vai nefrolitiāzes gadījumā prednizolonu parasti ordinē devā

20-40 mg dienā. Hiperkalciēmijas līmeņa pazemināšanās parasti notiek ātri un pēc 1-2 mēnešiem. Jūs varat sākt samazināt GCS devu. Hiperkalciēmijas un hiperkalciūrijas gadījumā jāizvairās no D vitamīna piedevām un receptēm.Ketokonazolam nav tiešas ietekmes uz sarkoidālo granulomu, taču tas nomāc D vitamīna metabolismu, un to var izmantot kā papildu terapiju hiperkalciēmijas un hiperkalciūrijas gadījumā.

Sarkoidozes slimnieku dzīves kvalitāte pazeminās ne tikai konkrētu orgānu bojājumu, bet arī noguruma, psiholoģiskā distresa un sāpju dēļ, īpaši, kad tie kļūst hroniski. Specifiska terapija šiem stāvokļiem nav izstrādāta, bet galvenās lokalizācijas procesa ārstēšana, kā likums, uzlabo pacienta stāvokli. Tajā pašā laikā daži pētījumi liecina, ka nogurums varētu būt saistīts ar prednizolona lietošanu. Iepriekš neizskaidrojamus simptomus, piemēram, nogurumu, sāpes un samazinātas kognitīvās funkcijas, vismaz daļēji varēja izskaidrot ar mazo šķiedru neiropātiju. Paradokss ir tāds, ka šajā stāvoklī pretiekaisuma līdzekļi var būt neefektīvi, savukārt zināms efekts tika sasniegts, lietojot gabapentīnu.

Iesniegtie dati atspoguļo ārvalstu pieeju sarkoidozes slimnieku ārstēšanā, kas vairākos veidos var atšķirties no vietējās. Krievijas klīniskās vadlīnijas sarkoidozes pacientu ārstēšanai 2013. gada beigās sagatavoja Krievijas Respiratoru biedrības eksperti, un tās ir brīvi pieejamas vietnē www.pulmonology.ru.

Literatūra

1. Hanninghake G.W., Costabel U., Ando M. u.c. Paziņojums par sarkoidozi // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. sēj. 160. panta 2. punkts. R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. un citi. Sintētisko un bioloģisko DMARD drošība: sistemātisks literatūras pārskats, kas informē par 2013. gada EULAR ieteikumu atjauninājumu reimatoīdā artrīta ārstēšanai // Ann. Rheum. Dis. 2014. sēj. 73(3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Sarkoidozes ārstēšanas vadlīnijas // http://www.sarcoidosisprotocol.org 02/06/2014.
4. Bogmens R.P., Džadsons M.A. Sarkoidozes recidīvi: kas tie ir un vai mēs varam paredzēt, kurš tos saslims? //Eiro. Respira. J. 2014. Vol. 43(2). R. 337-339.
5. Vorselārs A.D.M., Vervords A., van Mūrsels C.H.M. un citi. Recidīva prognozēšana pēc infliksimaba terapijas pārtraukšanas smagas sarkoidozes gadījumā // Eur. Respira. J. 2014. Vol. 43(2). R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drents M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valleyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Uz daudznacionāliem pierādījumiem balstītas Pasaules sarkoidozes un citu granulomatozu traucējumu asociācijas ieteikumi par metotreksāta lietošanu sarkoidozes ārstēšanā: integrējot sistemātiskus literatūras pētījumus un sarkoidologu ekspertu atzinumus visā pasaulē // Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2013. sēj. 19(5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Pentoksifilīna steroīdus saudzējoša iedarbība plaušu sarkoidoze // Sarcoidosis Vasc. Difūzās plaušas. Dis. 2009. sēj. 26(2). R. 121-131.

Sarkoidoze (D86), plaušu sarkoidoze (D86.0)

Pulmonoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Krievijas Federācijas Veselības ministrija
Krievijas elpošanas ceļu biedrība

Sarkoidozes diagnostika un ārstēšana(Federālās konsensa klīniskās vadlīnijas)

DEFINĪCIJA

Sarkoidoze ir nezināmas izcelsmes sistēmiska iekaisuma slimība, ko raksturo necaseating granulomu veidošanās, multisistēmu iesaistīšanās ar noteiktu dažādu orgānu iesaistes biežumu un T šūnu aktivācija granulomatoza iekaisuma vietā, izdalot dažādus kemokīnus un citokīnus. , ieskaitot audzēja nekrozes faktoru (TNF-alfa). Sarkoidozes klīniskās pazīmes ir dažādas, un trūkst specifisku diagnostikas testi sarežģī neinvazīvu diagnozi. Šīs slimības izpausmes atšķirības liecina, ka sarkoidozei ir vairāk nekā viens cēlonis, kas var veicināt dažādas iespējas slimības gaita (fenotipi).

Klasifikācija

Sarkoidozes fenotipi (īpaši kursa varianti).
1. Pēc lokalizācijas
a. Klasisks, ar pārsvaru intratorakāliem (plaušu) bojājumiem
b. Ar pārsvaru ekstrapulmonāliem bojājumiem
c. Vispārināts
2. Atbilstoši plūsmas īpašībām
a. Ar akūtu slimības sākumu (Lēfgrēna, Hērforda-Valdenstrēma sindromi utt.)
b. Ar sākotnēji hronisku gaitu.
c. Recidīvs.
d. Sarkoidoze bērniem līdz 6 gadu vecumam.
e. Sarkoidoze, kas nav izturīga pret ārstēšanu.

Pašlaik krūškurvja sarkoidoze ir sadalīta 5 posmos (no 0 līdz IV). Šī klasifikācija tiek izmantota lielākajā daļā ārvalstu un dažos pašmāju darbos un ir iekļauta starptautiskajā līgumā.

Skatuves	Rentgena attēls	Biežums notikums
0. POSMS	Krūškurvja rentgenogrammā izmaiņu nav.	5%
I POSMS	Intratorakālo limfmezglu limfadenopātija; plaušu parenhīma nav mainīta.	50%
II POSMS	Intratorakālo limfmezglu limfadenopātija; patoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā.	30%
III POSMS	Plaušu parenhīmas patoloģija bez hilar limfmezglu limfadenopātijas.	15%
IV POSMS	Neatgriezeniska plaušu fibroze.	20%

Elpošanas sarkoidozes stadiju jēdziens ir diezgan patvaļīgs, slimības pāreja secīgi no stadijas uz stadiju tiek novērota reti. 0 stadija norāda tikai uz plaušu un intratorakālo limfmezglu bojājumu neesamību, bet neizslēdz citas vietas sarkoidozi. Šajā sakarā jānošķir sarkoidozes klīniskās un radioloģiskās formas: augšējo limfmezglu sarkoidoze, augšējo limfmezglu un plaušu sarkoidoze, plaušu sarkoidoze, kā arī elpošanas sistēmas sarkoidoze kombinācijā ar vienu citu orgānu bojājumu. un ģeneralizēta sarkoidoze. Lai aprakstītu slimības gaitu, tiek izmantoti jēdzieni aktīvā fāze (progresēšana), regresijas fāze (spontāna vai ārstēšanas ietekmē) un stabilizācijas fāze (stacionārā fāze). Komplikācijas ietver bronhu stenozi, atelektāzi, plaušu un plaušu sirds mazspēju. Pneimoskleroze, plaušu emfizēma, t.sk. bullozas, šķiedrainas izmaiņas saknēs.

Lai raksturotu slimības gaitu, tiek izmantots progresējošas, stacionāras (stabilas) un recidivējošas sarkoidozes jēdziens. Sarkoidoze var atkāpties, palikt nekustīga, progresēt sākotnējā stadijā (formā) vai ar pāreju uz nākamo stadiju vai ar vispārināšanu un turpināties viļņveidīgi.

Starptautiskajā slimību klasifikācijā, 10. redakcijā, sarkoidoze ir klasificēta kā asins, hematopoētisko orgānu un imunoloģisko traucējumu slimība:

ICD-10:

D50- D89. KLASEIII. Asins, hematopoētisko orgānu slimības un daži traucējumi, kas saistīti ar imūno mehānismu

D86 Sarkoidoze
D86.0 Plaušu sarkoidoze
D86.1 Limfmezglu sarkoidoze.
D86.2 Plaušu sarkoidoze ar limfmezglu sarkoidozi
D86.3 Ādas sarkoidoze
D86.8 Citu precizētu un kombinētu lokalizāciju sarkoidoze
Iridociklīts sarkoidozes gadījumā +(H22.1*)
Vairāku galvaskausa nervu paralīze sarkoidozes gadījumā +(G53.2*)

Sarkoidoze:
atropātija +(M14.8*)
miokardīts +(I41.8*)
miozīts +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoze, neprecizēta.

Etioloģija un patoģenēze

SARKOIDOZES MORFOLOĢIJA

Sarkoidozes morfoloģiskais substrāts ir epitēlija šūnu granuloma - kompakts mononukleāro fagocītu - makrofāgu un epitēlija šūnu uzkrāšanās, ar vai bez milzu daudzkodolu šūnu, limfocītu un granulocītu klātbūtnes. Šūnu transformācijas un diferenciācijas procesus regulē citokīni – zemas molekulmasas proteīni, ko ražo imūnsistēmas šūnas.

Biežāk nekā citi orgāni sarkoidoze skar plaušas un intratorakālos limfmezglus (līdz 90% gadījumu). Katra sarkoidozes granuloma iziet vairākas attīstības stadijas: 1) agrīna - makrofāgu uzkrāšanās, dažreiz ar histiocītu, limfocītu, neitrofilu piejaukumu, 2) granuloma ar epitēlija šūnu uzkrāšanos centrā un makrofāgiem gar perifēriju, 3) epitēlija-limfocītu granuloma 4) milzu daudzkodolu šūnu parādīšanās (vispirms “svešķermeņa” šūnas un pēc tam Pirogova-Lanhansa šūnas), 5) agrīna šūnu nekroze granulomas centrā kodolu piknozes dēļ, apoptotiski ķermeņi, epitēlija šūnu nekroze, 6) centrālā fibrinoīda, granulāra, koagulācijas nekroze, 7) granuloma ar daļēju fibrozi, dažreiz atgādina amiloīdu, krāsojot ar sudrabu, atklājas retikulīna šķiedras, 8) hialinizējoša granuloma. Tomēr biopsijas paraugi gandrīz vienmēr atklāj granulomas dažādās attīstības stadijās, un sarkoidozes procesa klīniskā, radioloģiskā un morfoloģiskā stadija neatbilst.

Granulomu organizēšanas process sākas no perifērijas, kas piešķir tām skaidri noteiktu, “apzīmogotu” izskatu. Pašmāju autori izšķir trīs granulomas veidošanās stadijas - proliferatīvo, granulomatozo un šķiedru-hialinozo. Granulomas sarkoidozes gadījumā parasti ir mazākas nekā tuberkulozes gadījumā, un tām nav raksturīga saplūšana. Ar sarkoidozi centrālā nekroze var attīstīties 35% gadījumu, tomēr parasti tā ir punktveida un slikti vizualizēta. Šajā gadījumā granulomas centrā var būt šūnu detrīta un nekrotisko milzu šūnu uzkrāšanās. Nelielus nekrobiotiskos perēkļus vai atsevišķas apoptotiskas šūnas nevajadzētu uzskatīt par fibrozi. IN sākuma stadija nekrozes veidošanās, var konstatēt neitrofilus. Sarkoīdas granulomas dziedē vai nu ar raksturīgu koncentrisku fibrozi, vai kā viendabīgi hialīna ķermeņi. Atšķirībā no sarkoidozes, tuberkulozes granulomas dziedē lineāru vai zvaigžņu rētu veidā, vai arī to vietā paliek limfohistiocītu uzkrāšanās.

Monocītiem, audu makrofāgiem un epitēlija šūnām ir kopīga izcelsme un tie pieder pie mononukleārās fagocītiskās sistēmas. Epitēlija šūnas ir lielākas par makrofāgiem, to izmērs ir 25-40 µm, tām ir centrāli vai ekscentriski izvietots kodols ar nukleoliem un heterohromatīnu. Ievērojamu skaitu limfocītu plaušu audos sarkoidozes gadījumā galvenokārt pārstāv T šūnas. Limfocīti parasti ir daudz un skaidri redzami histoloģiskajās sekcijās gar granulomu perifēriju.

Milzu šūnas veidojas mononukleāro fagocītu saplūšanas rezultātā, tomēr to fagocītiskā aktivitāte ir zema. Sākumā milzu šūnās ir nejauši izvietoti kodoli - “svešķermeņa” tipa šūnas; pēc tam kodoli pāriet uz perifēriju, kas raksturīgs Pirogova-Lanhansa šūnām. Dažreiz milzu šūnas var saturēt ieslēgumus citoplazmā, piemēram, asteroīdu ķermeņus, Šaumaņa ķermeņus vai kristaloīdu struktūras.

Asteroīdu ieslēgumi ir atrodami arī dažādu granulomatožu milzu šūnu citoplazmā. Sarkoīdās granulomās tie tiek atklāti 2-9% pacientu. Hamazaki-Wesenberg ķermeņi tiek atrasti arī sarkoidozes gadījumā. Šie ķermeņi ir atrodami granulomās, limfmezglu perifēro sinusu zonās milzu šūnās un ārpusšūnām. Tos sauc arī par dzelteniem vai spirālveida ķermeņiem. Tās ir ovālas, apaļas vai iegarenas struktūras, kuru izmērs ir 0,5-0,8 mikroni un kas satur lipofuscīnu. Spraugas (adatai līdzīgas) kristaloīdas struktūras, kas ir holesterīna kristāli, rodas vairāk nekā 17% pacientu ar sarkoidozi. Arī sarkoidozes gadījumā ir aprakstīta centrosfēru klātbūtne - noteiktas vakuolu kopas milzu šūnu citoplazmā. Krāsojot ar hematoksilīnu un eozīnu, šīs struktūras var atgādināt sēnes.

Pārbaudot bronhu un plaušu biopsijas paraugus granulomatozo slimību gadījumā, parasti tiek atklāts diseminēts bojājums ar vaskulītu, perivaskulītu un peribronhītu; granulomas visbiežāk lokalizējas interalveolārajās starpsienās, dažreiz diagnozi sarežģī fibrozes attīstība. Granulomatozi bronhu un bronhiolu bojājumi sarkoidozes gadījumā ir bieži sastopami un aprakstīti 15-55% pacientu. Šajā gadījumā bronhu gļotāda var netikt mainīta, vairākos novērojumos tā sabiezē, rodas tūska un hiperēmija. Bronhobiopsijas pētījums apstiprina granulomu klātbūtni bronhu sieniņā 44% ar neizmainītu gļotādu un 82% ar endoskopisku. redzamas izmaiņas. Granulomatozi bronhu bojājumi var izraisīt bronhu sašaurināšanos ar sekojošu atelektāzes attīstību. Bronhokonstrikcija var būt saistīta arī ar fibrozes attīstību un ārkārtīgi reti ar bronhu saspiešanu, ko izraisa palielināti limfmezgli.

Asinsvadu iesaistīšanās plaušu cirkulācijā ir izplatīta atrade, granulomatozā angiīta sastopamība var sasniegt 69%. Dažos novērojumos granulomu parādīšanās asinsvadu sieniņā ir saistīta ar granulomu augšanu no perivaskulārajiem plaušu audiem, taču vairumā gadījumu granulomas sākotnēji veidojas asinsvadu sieniņā. Retos gadījumos sarkoidās granulomas tiek konstatētas kuģa intimā.
Tiek uzskatīts, ka alveolīta attīstība notiek pirms granulomu veidošanās. Alveolītu sarkoidozes gadījumā raksturo iekaisuma infiltrācija plaušu intersticijā, kurā 90% šūnu sastāva veido limfocīti.

SARKOIDOZES ETIOLOĢIJA
Pašlaik nevienas vadlīnijas nesniedz precīzu informāciju par šīs slimības etioloģiju, ierobežojot tās ar vairākām hipotēzēm.

Hipotēzes, kas saistītas ar infekcijas faktoriem. Sarkoidozes infekcijas faktors tiek uzskatīts par ierosinātāju: pastāvīga antigēnu stimulācija var izraisīt citokīnu ražošanas disregulāciju indivīdam ar ģenētisku noslieci. Pamatojoties uz visā pasaulē publicēto pētījumu rezultātiem, sarkoidozes izraisītāji var būt:
- miokobaktērijas (klasiskās un filtrējamās formas)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- Laima slimības izraisītājs;
- Propionibacterium acnes vesela cilvēka ādas un zarnu komensālās baktērijas;
- noteikti vīrusu veidi: C hepatīta vīruss, herpes vīruss, JC vīruss (John Cunningham).
Trigera teorijas nozīmīgumu apstiprina sarkoidozes pārnešanas iespēja no dzīvnieka uz dzīvnieku eksperimentos, orgānu transplantācijas laikā cilvēkiem

Vides hipotēzes. Metāla putekļu vai dūmu ieelpošana var izraisīt granulomatozas izmaiņas plaušās, līdzīgas sarkoidozei. Alumīnija, bārija, berilija, kobalta, vara, zelta, retzemju metālu (lantanīdu), titāna un cirkonija putekļiem piemīt spēja stimulēt granulomu veidošanos. Starptautiskais ACCESS pētījums atklāja paaugstinātu sarkoidozes risku cilvēkiem, kas nodarbināti nozarēs, kuras ir pakļautas organisko putekļu iedarbībai, īpaši tiem, kuriem ir balta āda. Paaugstināts sarkoidozes risks tika novērots strādniekiem, kuri strādāja ar celtniecības un dārzkopības materiāliem, kā arī skolotājiem. Sarkoidozes risks bija lielāks arī cilvēkiem, kuri strādāja saskarē ar bērniem. Ir veikti atsevišķi pētījumi, kas saistīja sarkoidozi ar tonera pulvera ieelpošanu. Amerikāņu pētnieki atzīmēja, ka ir diezgan pārliecinoši pētījumi, kas liecina, ka lauksaimniecības putekļi, pelējums, darbs ugunsgrēkos un militārais dienests, kas saistīts ar saskari ar sajauktiem putekļiem un dūmiem, ir sarkoidozes attīstības riska faktori.

Smēķēšanai sarkoidozes gadījumā ir divas dažādas sekas. Kopumā smēķētāju vidū sarkoidoze bija ievērojami retāk sastopama, tomēr smēķētājiem, kas slimo ar sarkoidozi, plaušu funkcijas rādītāji bija zemāki, biežāk novēroja intersticiālas izmaiņas, kā arī augstāks neitrofilu līmenis BAL šķidrumā. Spēcīgiem smēķētājiem diagnoze tiek noteikta novēloti, jo sarkoidozi slēpj citi simptomi.

Hipotēzes, kas saistītas ar iedzimtību. Priekšnosacījumi iespējamai iedzimtai uzņēmībai pret sarkoidozi ir šīs slimības ģimenes gadījumi, no kuriem pirmais tika aprakstīts Vācijā divās māsās 1923. gadā. Sarkoidozes slimnieku ģimenes locekļiem ir vairākas reizes lielāka iespēja saslimt ar sarkoidozi nekā citiem cilvēkiem tajā pašā populācijā. Daudzcentru pētījums ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) parādīja, ka sarkoidozes slimnieka pirmā un otrā līmeņa radinieku vidū slimības risks ir ievērojami augstāks nekā vispārējā populācijā. Amerikas Savienotajās Valstīs ģimenes sarkoidoze sastopama 17% gadījumu afroamerikāņu un 6% balto cilvēku vidū. Ģimenes sarkoidozes parādība pieļauj īpašu ģenētisku cēloņu klātbūtni.

Visticamāk iedzimtie faktori ir:
- hromosomu loki, kas ir atbildīgi par cilvēka galvenā histokompatibilitātes kompleksa (HLA) leikocītu antigēniem;
- audzēja nekrozes faktoru gēnu polimorfisms - TNF-alfa;
- antiotenzīnu konvertējošā enzīma (ACE) gēna polimorfisms;
- D vitamīna receptoru gēna (VDR) polimorfisms;
- citi gēni (vēl ir atsevišķas publikācijas).

Makrofāgu un limfocītu loma, galvenie citokīni. Plaušu sarkoidozes imūnpatoģenēzes pamatā ir aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakcija (DTH). Šis imūnā iekaisuma veids ir specifiskas šūnu reakcijas efektora fāze. Klasiskā HAT reakcija ietver šādus imūnreaktivitātes procesus: asinsvadu endotēlija aktivāciju ar citokīniem, monocītu un limfocītu piesaisti no asinsrites un audiem HAT vietā, alveolāro makrofāgu funkciju aktivizēšanu ar limfokīniem, izraisošā antigēna un audu izvadīšanu. aktivēto makrofāgu un limfocītu sekrēcijas produktu bojājumi. Visbiežāk sarkoidozes iekaisuma efektororgāns ir plaušas, var novērot arī ādas, sirds, aknu, acu un citu iekšējo orgānu bojājumus.

Akūtā HAT attīstības fāzē antigēns, kas saglabājas organismā un ir grūti iznīcināms, stimulē makrofāgu IL-12 sekrēciju. T limfocītu aktivizēšana ar šo citokīnu izraisa Th2 limfocītu citokīnu sekrēcijas funkcijas nomākšanu un Th1 limfocītu pastiprinātu IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF sekrēciju, kas aktivizē makrofāgus/monocītus, veicinot ne tikai to ražošanas stimulēšanai, bet arī to migrācijai no asinsrites uz iekaisuma vietu. Nespēja novērst antigēnu stimulu izraisa makrofāgu diferenciāciju epitēlija šūnās, kas izdala TNF-α. Pēc tam dažas epitēlija šūnas saplūst, veidojot daudzkodolu milzu šūnas.
Granulomatozo iekaisuma veidu, kura pamatā ir HAT reakcija, raksturo 1. tipa T palīgšūnu aktivācija. Viens no galvenajiem citokīniem šūnu imūnās atbildes ierosināšanai plaušās ir IL-12. IL-12 mijiedarbība ar specifiskiem receptoriem limfocītu virsmas membrānā izraisa g-INF sintēzes aktivizāciju un Th1 šūnu klona attīstību.

Progresējošo sarkoidozes gaitu raksturo šādi rādītāji:

1. Augsts ķīmokīnu līmenis BALF un BALF šūnu supernatantos - CXC ķemokīni (MIP-1, MCP-1, RANTES), kā arī CC ķemokīns - IL-8. Tieši šie kemokīni ir atbildīgi par iekaisuma efektoru šūnu piesaisti plaušu audos.
2. Paaugstināts IL-2 un INF-g, kā arī CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R ekspresijas līmenis ar BALF CD4+ limfocītiem.
3. TNF-a sintēzes līmenim alveolāros makrofāgos ir vislielākā prognostiskā vērtība. Izmantojot šo kritēriju, ir iespējams identificēt pacientu grupu, kurai tuvākajā nākotnē slimība progresēs un var nonākt pneimofibrozes veidošanās stadijā.

Epidemioloģija

SARKOIDOZES EPIDEMILOĢIJA

Sarkoidozes noteikšana ir cieši saistīta ar ārstu zināšanu līmeni par šīs slimības pazīmēm, jo ​​sarkoidoze tiek uzskatīta par “lielo atdarinātāju”. Intratorakālās slimības formas visbiežāk tiek konstatētas fluorogrāfiskās un radiogrāfiskās izmeklēšanas laikā, pēc kuras pacients nekavējoties tiek nosūtīts pie ftiziatra (lai izslēgtu tuberkulozi) un/vai pie pulmonologa tālākai izmeklēšanai un novērošanai. Iesniedzot sūdzības, visbiežāk tiek konstatētas locītavu, ādas, acu, neiroloģiskās (citas lokalizācijas - retāk) sarkoidozes izpausmes. Sarkoidozes diagnostikas process nebūt nav ideāls, un līdz 2003. gadam, kad visi sarkoidozes pacienti atradās ftiziatru uzraudzībā, katram trešajam pacientam tika veikta izmēģinājuma prettuberkulozes terapija un gandrīz visi saņēma profilaktisko terapiju ar izoniazīdu. Šobrīd šāda prakse tiek atzīta par neracionālu.

Saslimstība sarkoidoze Krievijā nav pietiekami pētīta, saskaņā ar pieejamajām publikācijām tas svārstās no 2 līdz 7 uz 100 tūkstošiem pieaugušo.

Izplatība sarkoidoze Krievijā svārstās no 22 līdz 47 uz 100 tūkstošiem pieaugušo iedzīvotāju un ir atkarīga no centru un speciālistu pieejamības. Kazaņā 2002.gadā tika veikta pirmā šo pacientu aktīvā skrīnings, izplatība bija 64,4 uz 100 tūkstošiem Sarkoidozes izplatība afroamerikāņu vidū sasniedz 100 uz 100 tūkstošiem, Skandināvijas valstīs - 40-70 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. un Korejā, Ķīnā, Āfrikas valstīs, Austrālijā - sarkoidoze ir reti sastopama. Japānā ir slimības izpausmes etniskās pazīmes - bieži ādas bojājumi melnādainiem pacientiem, augsta sirds sarkoidozes un neirosarkoidozes izplatība. Ģimenes sarkoidozes izplatība bija 1,7% Apvienotajā Karalistē, 9,6% Īrijā un līdz 14% citās valstīs, 3,6% Somijā un 4,3% Japānā. Vislielākais risks saslimt ar sarkoidozi tika konstatēts brāļiem un māsām, kam sekoja onkuļi, tad vecvecāki, tad vecāki. Tatarstānā ģimenes sarkoidozes gadījumi bija 3%.

Sarkoidozes letālie iznākumi Krievijā ir salīdzinoši reti - no 0,3% no visiem novērotajiem un līdz 7,4% hroniski slimo pacientu. To cēlonis galvenokārt ir plaušu sirds mazspēja, neirosarkoidoze, sirds sarkoidoze, kā arī imūnsupresīvās terapijas laikā - nespecifiskas infekcijas un tuberkulozes pievienošanas rezultātā. Mirstība no sarkoidozes ir ne vairāk kā 5-8%. ASV mirstība no sarkoidozes ir 0,16-0,25 uz 100 tūkstošiem pieaugušo. Mirstība no sarkoidozes references paraugos sasniedz 4,8%, kas ir vairāk nekā 10 reizes vairāk nekā populācijas izlasē (0,5%). References paraugā kortikosteroīdi tika parakstīti 7 reizes biežāk nekā populācijā, un šis faktors bija ļoti korelēts ar mirstību. Tas noveda pie secinājuma, ka pārmērīga steroīdu lietošana sarkoidozes gadījumā var negatīvi ietekmēt šīs slimības prognozi.

Diagnostika

KLĪNISKĀ DIAGNOZE

Vēsture (vides un darba faktoru iedarbība, simptomi)
Fiziskā pārbaude
Vienkārša krūškurvja orgānu rentgenogrāfija frontālajā un sānu projekcijā
Krūškurvja orgānu RCT
Elpošanas funkciju pārbaude: spirometrija un DLco
Klīniskā analīze asinis: baltās asinis, sarkanās asinis, trombocīti
Asins seruma saturs: kalcijs, aknu enzīmi (ALAT, ASAT, ALP), kreatinīns, asins urīnvielas slāpeklis
Vispārīga analīze urīns
EKG (Holtera uzraudzība, ja norādīts)
Oftalmologa apskate
Tuberkulīna ādas testi

Anamnēzes vākšana, sūdzības. Visspilgtāk savu stāvokli raksturo pacienti ar akūtu sarkoidozi: Lēfgrena sindroms, kas ir viegli atpazīstama, pamatojoties uz akūtu drudzi, mezglu eritēmu, akūtu potīšu artrītu un divpusēju hilar limfadenopātiju, kas skaidri redzama tiešā un sānu krūškurvja rentgenogrammā.

Vājums. Noguruma un noguruma biežums svārstās no 30% līdz 80% atkarībā no vecuma, dzimuma, rases, un tam var nebūt tiešas korelācijas ar atsevišķu granulomatozā procesā iesaistīto orgānu bojājumiem.

Sāpes un diskomforts krūtīs ir bieži sastopami un neizskaidrojami simptomi. Sāpēm krūtīs sarkoidozes gadījumā nav tiešas saistības ar izmaiņu raksturu un apjomu, kas konstatētas pat RCT. Pacienti bieži atzīmē diskomfortu mugurā, dedzināšanu starplāpstiņu zonā un smaguma sajūtu krūtīs visā aktīvajā slimības periodā. Sāpes var lokalizēties kaulos, muskuļos, locītavās un tām nav raksturīgu pazīmju.

Aizdusa var būt dažādu iemeslu dēļ- plaušu, centrālā, vielmaiņas un sirds izcelsme. Visbiežāk tas liecina par pieaugošiem ierobežojošiem traucējumiem un plaušu difūzijas kapacitātes samazināšanos. Sīkojot sūdzību, pacients elpas trūkumu parasti raksturo kā gaisa trūkuma sajūtu, un ārsts precizē, vai tā ir ieelpas, izelpas vai jaukta.

Klepus ar sarkoidozi tas parasti ir sauss. Ja intratorakālie limfmezgli ir palielināti, to var izraisīt nodalījuma sindroms. Tajā pašā laikā ieslēgts vēlīnās stadijas klepus ir plašu intersticiālu plaušu izmaiņu sekas, un salīdzinoši reti - pleiras bojājumu sekas.

Drudzis- raksturīgs Lēfgrēna sindroma vai Hērforda-Valdenstrēma sindroma akūtajai gaitai - "uveoparotīda drudzis", kad pacientam kopā ar drudzi ir palielināti pieauss limfmezgli, priekšējais uveīts un sejas nerva paralīze (Bella paralīze). Drudža sastopamība sarkoidozes gadījumā svārstās no 21% līdz 56%.

Locītavu sindroms visizteiktākā Lēfgrena sindroma gadījumā, bet var rasties kā neatkarīgs simptoms. Sāpes un pietūkums var rasties potītēs, roku un kāju pirkstos un retāk citās locītavās, tostarp mugurkaulā. Locītavu sindromu iedala akūtā, kas var pāriet bez sekām, un hroniskā, kas noved pie locītavu deformācijas.

Redzes asuma samazināšanās un/vai neskaidra redze- var būt svarīgas sarkoidoza uveīta pazīmes, kam nepieciešama obligāta oftalmoloģiskā izmeklēšana un aktīva ārstēšana.

Nepatīkamas sajūtas no sirds, sirdsklauves vai bradikardija, nelīdzenumu sajūta – var liecināt par sarkoidozes izraisītu sirds bojājumu, kas ir viena no nopietnākajām šīs slimības izpausmēm, kas izraisa pēkšņu sirds nāvi. Pēc sirds un asinsvadu sistēmas sarkoidozes klīniskajām izpausmēm izšķir trīs galvenos sindromus: sāpes (kardialģisks), aritmisks (ritma un vadīšanas traucējumu izpausmes) un asinsrites mazspējas sindroms. Ir aprakstīti arī sirds sarkoidozes gaitas infarktam līdzīgi un miokarda varianti. Sirds sarkoidozes diagnoze balstās uz instrumentālo izmeklējumu rezultātiem un, ja iespējams, biopsiju.

Neiroloģiskas sūdzības daudzveidīgs. Bela paralīze, vienpusēja sejas nerva paralīze, tiek uzskatīta par sarkoidozes patognomonisku slimību, kas tiek uzskatīta par labvēlīgas prognozes pazīmi. Smadzeņu darbības traucējumi izpaužas sarkoidozes progresējošā stadijā, jo neirosarkoidoze diezgan ilgu laiku var būt asimptomātiska. Sūdzības ir nespecifiskas: smaguma sajūta pakauša rajonā, pavājināta atmiņa par aktuālajiem notikumiem, galvassāpes, kas laika gaitā palielinās, meningeāli simptomi nepaaugstinās ķermeņa temperatūra, mērena ekstremitāšu parēze. Sarkoidozes gadījumā ar “volumetriskiem” smadzeņu bojājumiem attīstās epileptiformas lēkmes un garīgās izmaiņas. Ir bijuši insultam līdzīgi gadījumi, kam seko smagi neiroloģiski traucējumi. Neiroloģisko bojājumu apjomu nosaka nervu šūnu nāve un starpneuronu savienojumu iznīcināšana starp izdzīvojušajiem neironiem.

Pārbaude ir būtisks sarkoidozes diagnozes aspekts, jo āda tiek skarta diezgan bieži un tai var veikt biopsiju. Nodosum eritēma ir svarīga, bet nespecifiska pazīme, tās biopsijai nav diagnostiskas vērtības. Mezgli, plāksnes, makulopapulāras izmaiņas, sarkanā vilkēde, cicatricial sarkoidoze ir specifiski sarkoidozei. Ādas sarkoidozes izpausmes var rasties ādas vietās, kur var būt iekļuvuši svešķermeņi (rētas, rētas, tetovējumi utt.). Ādas izmaiņu noteikšana un to histoloģiskā izmeklēšana dažkārt var izvairīties no endoskopiskām vai atklātām diagnostikas operācijām. Palielinātu siekalu dziedzeru (cūciņu) noteikšanai ir liela klīniska nozīme jaunāku bērnu sarkoidozes gadījumā.

Fiziskā pārbaude var neatklāt plaušu patoloģiju pat ar izteiktām krūškurvja rentgena izmaiņām. Palpējot var atklāt nesāpīgus, kustīgus, palielinātus perifēros limfmezglus (parasti kakla un cirkšņa), kā arī zemādas kunkuļus – Darjē-Rusi sarkoīdus. Stetoakustiskās izmaiņas rodas aptuveni 20% pacientu ar sarkoidozi. Ir svarīgi novērtēt aknu un liesas izmēru. Acīmredzamas elpošanas mazspējas klīniskās pazīmes elpošanas orgānu sarkoidozes gadījumā konstatē salīdzinoši reti, parasti izteiktu pneimosklerozes izmaiņu un IV stadijas attīstības gadījumā.

Orgānu un sistēmu bojājumi sarkoidozes gadījumā

Plaušu bojājumi sarkoidozes gadījumā ir visizplatītākā, tās izpausmes ir šo ieteikumu pamatā.

Ādas izmaiņas sarkoidozes gadījumā notiek ar biežumu no 25% līdz 56%. Ādas izmaiņas sarkoidozes gadījumā var iedalīt reaktīvās - erythema nodosum, kas rodas akūtā un zem akūta gaita slimības, un pati ādas sarkoidoze ir specifiski polimorfiski traucējumi, kurus ir grūti vizuāli atpazīt un kuriem nepieciešama biopsija.
mezglainā eritēma ( Eritēma nodosum ) ir vaskulīts ar primāru destruktīvu-proliferatīvu arteriolu, kapilāru un venulu bojājumu. Dermā tiek novērota perivaskulāra histiocītu infiltrācija. Tiek novērotas starpsienas pannikulīta pazīmes. Zemādas tauku starpsienas ir sabiezinātas un infiltrētas ar iekaisuma šūnām, kas stiepjas līdz tauku daivu periseptālajiem apgabaliem. Starpsienu sabiezēšanu izraisa tūska, asiņošana un neitrofilu infiltrācija. Nodosum eritēmas histopatoloģiskais marķieris ir tā saukto Miescher radiālo granulomu klātbūtne - lipoidica necrobiosis veida -, kas sastāv no precīzi definētām mazo histiocītu mezglu grupām, kas radiāli izvietotas ap centrālo plaisu. Erythema nodosum nesatur sarkoidālās granulomas, tās elementu biopsijai nav diagnostiskas nozīmes. Sarkoidozes gadījumā mezglainā eritēma bieži izpaužas kā daļa no Lēfgrēna sindroma, kas padara to ieteicamu tiešas vienkāršas rentgenogrāfijas veikšana frontālās un sānu projekcijās, lai identificētu vai izslēgtu hilar limfadenopātiju.
Parasti mezglu eritēmas mezgli spontāni regresē dažu nedēļu laikā, un bieži vien pietiek ar atpūtu un gultas režīmu. Aspirīns, NPL un kālija jodīds palīdz mazināt sāpes un atrisināt sindromu. Sistēmiski kortikosteroīdi var ātri novērst mezglainās eritēmas izpausmes. Mēs nedrīkstam aizmirst par lielo sarkoidozes spontānas remisijas iespējamību, un pati mezglainā eritēma nav indikācija SCS parakstīšanai sarkoidozes gadījumā.

Ādas sarkoidoze Tas notiek ar biežumu 10-30% jeb gandrīz katram 3. pacientam ar sistēmisku sarkoidozi, kas padara sarkoidozes slimnieka rūpīgu ādas izmeklēšanu ļoti svarīgu. Ādas bojājumi var būt pirmā pamanāmā slimības izpausme. Mezgli, plāksnes, makulopapulāras izmaiņas, sarkanā vilkēde, cicatricial sarkoidoze ir specifiski sarkoidozei. Retas izpausmes ir lihenoīds, psoriāzes formas, čūlas, angiolupoīds, ihtioze, alopēcija, hipopigmentētas makulas, nagu bojājumi un zemādas sarkoidoze. Sarkoidoze var izpausties arī kā gredzenveida, induratīvas plāksnes - granuloma annulare. Izšķir šādas ādas sarkoidozes formas: klīniski tipiska - Beka ādas sarkoidoze - liela mezglaina, maza mezglaina un difūzi-infiltratīva; Besnier-Thenesson pernio vilkēde, Broca-Pautrier angiolupoid; zemādas Darrieusa-Rusi sarkoīdi un netipiskas formas- plankumaini, lihenoīdi, psoriāzei līdzīgi sarkoīdi, kā arī jauktas formas - mazi mezglaini un lielmezgli, mazi mezglaini un zemādas, mazi mezglaini un angiolupoīdi, difūzi-infiltrējoši un zemādas.
Sarkoidozes plāksnes parasti simetriski lokalizējas uz rumpja, sēžamvietas, ekstremitāšu un sejas ādas, tās ir nesāpīgas, skaidri izteiktas, paaugstinātas purpura zilganas krāsas ādas zonas gar perifēriju un atrofiskas, bālākas centrā. Plāksnes ir viena no sistēmiskām hroniskas sarkoidozes izpausmēm, kas kopā ar splenomegāliju, plaušu un perifēro limfmezglu bojājumiem saglabājas ilgu laiku un prasa ārstēšanu. Plāksnes histoloģiskajai izmeklēšanai ir augsta diagnostiskā vērtība.
Ādas sarkoidozes histoloģisko ainu visbiežāk raksturo “kails” epitēlija šūnu granulomas klātbūtne, tas ir, bez iekaisuma reakcijas ap granulomu un iekšpusē, bez kazeācijas (var rasties fibrinoīda nekroze); pieejamība dažādi skaitļi Pirogova-Langhansa tipa un svešķermeņa tipa milzu šūnas; nemainīta vai atrofiska epiderma. Visas šīs pazīmes tiek izmantotas ādas sarkoidozes un tuberkulozes vilkēdes diferenciāldiagnozē.
Lupus pernio (Lupus pernio) - hroniski deguna, vaigu, ausu un pirkstu ādas bojājumi. Visbiežāk sastopamās izmaiņas ir deguna, vaigu un ausu ādā, retāk pierē, ekstremitātēs un sēžamvietās, kas izraisa nopietnus kosmētiskus defektus un tādējādi pacientiem rada ievērojamas psiholoģiskas ciešanas. Skartās ādas vietas ir sabiezētas un krāsotas sarkanā, purpursarkanā vai violetā krāsā, jo izmaiņu zonā ir liels asinsvadu skaits. Slimība ir hroniska, parasti ar recidīviem ziemā. Lupus pernio, kā likums, ir viena no hroniskas sistēmiskas sarkoidozes sastāvdaļām ar plaušu, kaulu un acu bojājumiem; tā nepāriet spontāni, bieži ir izturīga pret terapeitiskām un ķirurģiskām iejaukšanos, un to var izmantot kā marķieri. par sistēmiskās sarkoidozes ārstēšanas efektivitāti.
Akūta ādas sarkoidoze parasti izzūd spontāni, savukārt hroniska ādas sarkoidoze izraisa estētiskus bojājumus un prasa ārstēšanu. GCS lokāla lietošana ziežu, krēmu un triamsinolona acetonīda (3-10 mg/ml) intradermālu injekciju veidā ir efektīva ierobežotiem ādas bojājumiem bez izteiktām sistēmiskām izpausmēm, kad netiek lietoti sistēmiski GCS vai jāsamazina to deva. Smagi ādas bojājumi un ģeneralizēta sarkoidoze, kas skar ādu, ir norādes uz sistēmisku terapiju, tostarp sistēmiskus steroīdus, metotreksātu un pretmalārijas līdzekļus.

Redzes orgāna bojājumi sarkoidozes gadījumā tiek uzskatītas par visbīstamākajām, kurām nepieciešama ārstu uzmanība un ārstēšana, jo neatbilstošs stāvokļa novērtējums un nelaikā nozīmēta terapija var izraisīt ievērojamu redzes pasliktināšanos un pat zudumu. Sarkoidozes gadījumā acis tiek skartas aptuveni 25-36% gadījumu. 75% no tiem ir priekšējais uveīts, 25-35% ir aizmugurējais uveīts. Ir konjunktīvas, sklēras un varavīksnenes bojājumi. Acu bojājumiem nepieciešama aktīva terapija, lokāla un sistēmiska. Neārstēti acu bojājumi var izraisīt aklumu. Sarkoidoze ir iespējamais ilgstošu iekaisuma procesu cēlonis acu asinsvadu traktā. 1,3-7,6% pacientu ar hronisku uveītu un uveoretinītu ir sarkoidāla etioloģija. 13,8% hroniskā granulomatozo uveītu ir sarkoidāli. Ar acu sarkoidozi 80% ir sistēmiski traucējumi (pieauss un zemžokļa dziedzeri, plaušu sakņu limfmezgli, skeleta sistēmas patoloģija, aknas, liesa, āda un gļotādas). Uveīts ir Hērforda-Valdenstrēma sindroma jeb “uveoparotīda drudža” sastāvdaļa, kas raksturīga sarkoidozei, kad pacientam kopā ar drudzi ir palielināti pieauss limfmezgli, priekšējais uveīts un sejas paralīze (Bella paralīze).
Ja tiek atklāts jebkāda veida uveīts, nepieciešama ilgstoša pacienta uzraudzība, jo sistēmisku sarkoidozi var konstatēt nākamo 11 gadu laikā. Turklāt, ja uveīts ir bijis pirms sarkoidozes diagnozes 1 gadu vai ilgāk, sarkoidoze jāuzskata par hronisku. Pacientiem ar sarkoidozi ieteicams katru gadu veikt oftalmologa pārbaudi ar redzes asuma noteikšanu un pārbaudi ar spraugas lampu. Bērniem līdz 5 gadu vecumam raksturīga uveīta, ādas bojājumu un artrīta klīniskā triāde. Redzes nerva iesaistīšanās sarkoidozes dēļ ir retāk sastopama, taču tā ir indikācija ilgstošai ārstēšanai ar kortikosteroīdiem.

perifēro limfmezglu sarkoidoze, pieejama palpācija notiek katram ceturtajam pacientam. Biežāk process ietver aizmugurējos un priekšējos kakla limfmezglus, supraclavicular, elkoņa kaula, paduses un cirkšņa limfmezglus. Limfmezgli ir blīvi elastīgi, nemīkst un neveido fistulas. Sarkoidozes parādīšanās perifērajos limfmezglos vai to iesaistīšanās procesā ir slikta prognostiska zīme. Slimības gaita šajā gadījumā var būt atkārtota. Izņemtā limfmezgla histoloģiskā izmeklēšana un epitēlija šūnu granulomu noteikšana tajā prasa salīdzināšanu ar klīniku un citu orgānu bojājumu sarkoidozes un sarkoidās reakcijas diferenciāldiagnozei.

Liesas bojājumi sarkoidozes gadījumā. Sarkoidozes gadījumā rodas splenomegālija - liesas palielināšanās, bet hipersplenisms - liesas palielināšanās, palielinoties šūnu elementu skaitam kaulu smadzenēs un samazinoties perifērajās asinīs veidojošo elementu (sarkano asins šūnu, leikocītu vai trombocīti). Liesas iesaistīšanās biežums svārstās no 10% līdz 40%. Izmaiņas tiek konstatētas ar ultraskaņas, MRI un CT pētījumiem, un tās ir pamats diferenciāldiagnozei ar neoplastiskām un infekcijas slimībām. Izmaiņām liesā ir perēkļu vai perēkļu raksturs, palielinās orgāna izmērs (homogēna splenomegālija).
Splenomegālija klīniski var izpausties ar diskomfortu un sāpēm vēderā. Sistēmiska iedarbība var būt trombocitopēnija ar purpuru un agranulocitozi. Sarkoidoze var ietekmēt liesu un galvaskausa kaulus bez intratorakālas patoloģijas; ir aprakstīti splenomegālijas un hipersplenisma gadījumi pacientiem ar vairāku orgānu sarkoidozi.
Liesas adatu biopsija (informativitāte sasniedz 83%) datortomogrāfijas vai ultraskaņas kontrolē ir apgrūtināta, ja izmainīto laukumu izmērs ir mazs. Tas var būt bīstami, ja bojājums atrodas tuvu augšstilbam vai ir lokalizēts perifērijā. Masīvas splenomegālijas gadījumā ar izteiktām sistēmiskām izpausmēm tiek veikta splenektomija. Dažreiz splenektomija labvēlīgi ietekmē sarkoidozes gaitu. Liesas bojājumi sarkoidozes gadījumā visbiežāk ir jutīgi pret SCS ārstēšanu.

Sarkoidoze hematopoētiskā sistēma. Granulomas ir retāk sastopamas kaulu smadzeņu biopsijas atrades, un tās var būt saistītas ar plašu infekciozu un neinfekciozu traucējumu klāstu. Šajā kontekstā sarkoidoze ir visvairāk iespējamais cēlonis granulomu rašanās kaulu smadzenēs. Granulomas var rasties arī sekundāri, ko izraisa medikamentu lietošana (toksiskā mielopātija), kā arī ar HIV infekcijas izraisītu mielopātiju. Šajos gadījumos granulomas ir mazas, saistītas ar pamatslimību un grūti atpazīstamas. Lai identificētu mikroorganismus, nepieciešama īpaša krāsošana. Fibrīna gredzenveida granulomas (gredzenveida granulomas) ir raksturīgas Q drudzim, bet var rasties reaktīvos apstākļos, pēc zāļu terapijas un citu infekcijas slimību, piemēram, Laima slimības, laikā. Viena no necaseating kaulu smadzeņu granulomu izpausmēm var būt nezināmas izcelsmes drudzis kombinācijā ar limfopēniju. Visbiežāk hematopoētiskās sistēmas bojājumus konstatē vairāku orgānu sarkoidoze.

Nieru bojājumi ar sarkoidozi tas notiek 15-30% pacientu. Diapazons klīniskās pazīmes, ko izraisa nieru iesaistīšanās sarkoidoze, ir diezgan plašs - no subklīniskas proteīnūrijas līdz smagam nefrotiskajam sindromam, tubulointersticiāliem traucējumiem un nieru mazspēju. Nieru bojājumus sarkoidozes gadījumā izraisa granulomu veidošanās un nespecifiskas sarkoidveidīgas reakcijas, tostarp elektrolītu līdzsvara traucējumi un, galvenokārt, kalcija vielmaiņas traucējumi. Granulomas nierēs visbiežāk tiek lokalizētas garozā.
Būtisku ieguldījumu nefropātijas attīstībā sarkoidozes gadījumā sniedz kalcija metabolisma traucējumi, hiperkalciēmija un hiperkalciūrija. Kalcija nefrolitiāze tiek konstatēta 10-15% pacientu ar sarkoidozi, dažiem pacientiem pārkaļķošanās izzūd, normalizējoties kalcija metabolismam.
Jāpatur prātā, ka epitēlija šūnu granulomu noteikšana nierēs pati par sevi neapstiprina sarkoidozes diagnozi, jo tā var rasties arī citu slimību, piemēram, infekciju, zāļu izraisītas nefropātijas un reimatisku slimību gadījumā.

Skeleta-muskuļu sistēmas bojājumi sarkoidozes gadījumā tas notiek bieži, galvenokārt locītavu sindroma veidā, savukārt kaulu un muskuļu bojājumi tiek diagnosticēti daudz retāk.
Locītavu bojājumi sarkoidozes gadījumā tas ir iekļauts Lēfgrēna sindroma simptomu kompleksā. Locītavu sindroma sastopamība akūtas sarkoidozes gadījumā sasniedz 88%. Visbiežāk artrīts ir lokalizēts potītēs, ceļos un elkoņos, un artrītu bieži pavada mezglainā eritēma. Klīniskās izpausmes izzūd dažu nedēļu laikā, hroniskas vai erozijas izmaiņas ir bijušas ārkārtīgi reti, un tās vienmēr pavada sistēmiskas sarkoidozes izpausmes. Sarkoidozes reimatiskās izpausmes kopā ar artrītu var papildināt ar locītavai blakus esošo mīksto audu pietūkumu, tenosinovītu, daktilītu, kaulu bojājumiem un miopātijas. Ir 2 artrīta veidi, kas atšķiras klīniskā gaita un prognoze. Akūts artrīts sarkoidozes gadījumā bieži izzūd spontāni un bez sekām. Hronisks artrīts, lai arī retāk, var progresēt un izraisīt locītavu deformācijas. Šajā gadījumā sinovijā rodas proliferatīvas un iekaisīgas izmaiņas, un pusei pacientu rodas necaseating granulomas. Diferenciāldiagnoze visbiežāk tiek veikta ar reimatoīdo artrītu.
Kaulu sarkoidoze notiek ar atšķirīgu biežumu dažādās valstīs - no 1% līdz 39%. Visbiežāk sastopams asimptomātisks roku un pēdu mazo kaulu cistoidālais osteīts. Litiskie bojājumi bija reti, lokalizēti mugurkaula ķermeņos, garajos kaulos, iegurnī un lāpstiņā, un tos parasti pavada viscerālie bojājumi. Diagnostikā informatīvi ir rentgenogrāfija, rentgena CT, MRI, PET, radioizotopu skenēšana, bet tikai kaulu biopsija ļauj droši runāt par granulomatozes klātbūtni. Pirkstu kaulu bojājumi izpaužas kā terminālo falangu kaulu cistas un nagu distrofija; visbiežāk šī kombinācija ir hroniskas sarkoidozes pazīme. Scintigrāfiskais attēls ir līdzīgs vairākām kaulu metastāzēm.
Galvaskausa kaulu bojājumi Tas ir reti sastopams un izpaužas kā cistai līdzīgi apakšžokļa veidojumi, ārkārtīgi reti - galvaskausa kaulu iznīcināšanas veidā.
Mugurkaula bojājumi izpaužas ar sāpēm mugurā, lītiskām un destruktīvām izmaiņām skriemeļos un var būt līdzīgas ankilozējošajam spondilītam.
Muskuļu sarkoidoze kas izpaužas ar mezglu veidošanos, granulomatozs miozīts un miopātija. Diagnozi apstiprina elektromiogrāfija. Muskuļu biopsija atklāj mononukleāro šūnu infiltrāciju ar necaseating granulomu veidošanos.

LOR orgānu un mutes dobuma sarkoidoze veido 10-15% sarkoidozes gadījumu.
Sinonasāla sarkoidoze notiek biežāk nekā citas sarkoidozes lokalizācijas LOR orgānos. Deguna un deguna blakusdobumu bojājumi sarkoidozes gadījumā rodas 1-4% gadījumu. Deguna sarkoidoze izpaužas ar nespecifiskiem simptomiem: aizlikts deguns, rinoreja, garozas veidošanās uz gļotādas, deguna asiņošana, sāpes degunā un ožas sajūtas traucējumi. Deguna gļotādas endoskopiskā izmeklēšana visbiežāk atklāj hroniska rinosinusīta attēlu ar mezgliem uz starpsienas un/vai deguna dobumos, veidojoties garozai, var konstatēt nelielus sarkoīdus mezgliņus. Tipiskākā gļotādas izmaiņu lokalizācija ir deguna starpsiena un augšējais turbināts. Retos gadījumos ar sarkoidozi tiek novērota deguna starpsienas, deguna blakusdobumu un aukslēju iznīcināšana, kas rada nopietnas diferenciāldiagnostikas problēmas un prasa obligātu diagnozes histoloģisku pārbaudi.
Mandeles sarkoidoze rodas kā ģeneralizētas sarkoidozes izpausme, daudz retāk kā patstāvīga patoloģija. Tas var izpausties kā asimptomātiska vienpusēja vai abpusēja palatīna mandeles palielināšanās, kuras audos pēc tonsilektomijas tika konstatētas sarkoidozei raksturīgas necaseating granulomas.
Balsenes sarkoidoze(0,56-8,3%) bieži ir vairāku orgānu, sistēmiskas sarkoidozes izpausme un var izraisīt tādus simptomus kā disfonija, disfāgija, klepus un dažreiz pastiprināta elpošana, ko izraisa augšējās daļas obstrukcija. elpceļi. Balsenes sarkoidozi var noteikt ar tiešu vai netiešu laringoskopiju: balsenes augšdaļas audi ir simetriski izmainīti, audi ir bāli, pietūkuši un līdzīgi epiglota audiem. Jūs varat noteikt gļotādas, granulomu un mezglu pietūkumu un eritēmu. Galīgo diagnozi apstiprina biopsija. Balsenes sarkoidoze var izraisīt dzīvībai bīstamu elpceļu obstrukciju. Sākotnēji var ordinēt inhalējamos un/vai sistēmiskos steroīdus, bet, ja simptomi saglabājas un/vai rodas augšējo elpceļu problēmas, kortikosteroīdus var injicēt skartajā zonā. Smagos gadījumos tiek izmantota traheotomija, zemu devu staru terapija un ķirurģiska izgriešana.
Ausu sarkoidoze attiecas uz retām slimības lokalizācijām un parasti tiek kombinēts ar citām slimības lokalizācijām. Ausu sarkoidoze izpaužas kā dzirdes zudums, troksnis ausīs, kurlums un vestibulārie traucējumi. Auss bojājumus var apvienot ar siekalu dziedzeru bojājumiem, ko bieži pavada sejas nerva parēze un paralīze. Sarkoidoze var izraisīt dažāda smaguma sensorineirālu dzirdes zudumu. Ir ziņots par vidusauss bojājumiem un vadītspējīgu dzirdes zudumu. Granulomas tiek identificētas vidusauss diagnostiskās timpanotomijas laikā. Granulomatozs process izraisa iekšējās auss ieliktņa nekrozi un ieskauj horda tympani nervu. Ausu iesaistīšanās sarkoidoze var būt līdzīga daudzām citām ausu slimībām. Nav aizdomas par sarkoidozi, un intratorakālās slimības izpausmes var nebūt vai tās var tikt nepamanītas. Vairāku orgānu bojājumu kombinācija palīdz aizdomām par ausu sarkoidozi.
Mutes un mēles sarkoidoze Tas nav izplatīts un var izpausties kā mutes, mēles, lūpu un smaganu gļotādas pietūkums un čūlas. Orofaringeālā sarkoidoze var izraisīt obstruktīvu miega apnoja kā vienīgo slimības izpausmi. Tāpat kā ar citu lokalizāciju sarkoidozi, arī mutes dobuma un mēles bojājumi var būt izolēti vai izpausmes. sistēmiska slimība. Mutes dobuma un mēles sarkoidoze rada diferenciāldiagnostikas problēmas. Mutes dobuma un mēles sarkoidozes histoloģiskas apstiprināšanas gadījumā nepieciešama pacienta turpmāka izmeklēšana, kuras mērķis ir meklēt citas sarkoidozes lokalizācijas vai sarkoidozei līdzīgas reakcijas avotu. Smagu vairāku orgānu bojājumu gadījumos, kā likums, nepieciešama sistēmisku kortikosteroīdu ievadīšana, izolētu bojājumu gadījumā var pietikt ar lokālu pretiekaisuma līdzekļu lietošanu.

Sirds sarkoidoze ir viena no dzīvībai bīstamām slimības izpausmēm, kas rodas 2-18% pacientu ar sarkoidozi. Sirds sarkoidozes gaitu raksturo noteikta autonomija, kas nesakrīt ar procesa fāzēm plaušās un intratorakālajos limfmezglos. Ir fulminanti (pēkšņa sirds nāve, infarktam līdzīgs variants, kardiogēns šoks), strauji progresējoša (ar pieaugošu izpausmju smagumu līdz kritiskais līmenis maksimāli 1-2 gadi) un lēni progresējoši (hroniski, ar recidīviem un uzlabojumiem) sirds sarkoidozes varianti. Neatkarīgi mirstības prognozētāji ir asinsrites mazspējas funkcionālā klase (NC, saskaņā ar Ņujorkas klasifikāciju), kreisā kambara (LV) beigu diastoliskais izmērs un ilgstošas ​​ventrikulāras tahikardijas klātbūtne. Laboratorijas marķieri Pašlaik nav specifisku zāļu sirds sarkoidozei. Tiek apspriesta palielināto A un B tipa natriurētisko peptīdu loma pacientiem ar normālu izsviedes frakciju. Sirds specifisko enzīmu un troponīnu līmenis palielinās ārkārtīgi reti. Pacientiem ar sirds sarkoidozi ir aprakstīts antivielu titra pieaugums pret miokardu, nenorādot kvantitatīvo diapazonu. EKG patoloģijas noteikšanas biežums būtiski ir atkarīgs no granulomatozes rakstura sirdī: 42% mikroskopiskam tipam un 77% plašai granulomatozai infiltrācijai. Lai precizētu diagnozi, veiciet miokarda scintigrāfija ar perfūzijas radiofarmaceitiskajiem preparātiem, sirds MRI ar aizkavētu kontrasta pastiprināšanu ar gadolīnija dietilpentaacetātu, PET.

Neirosarkoidoze
Nervu sistēmas bojājumi rodas 5-10% gadījumu. Izšķir šādas neirosarkoidozes klīniskās izpausmes:
1. Galvaskausa nervu bojājumi.
2. Smadzeņu membrānu bojājumi.
3. Hipotalāma disfunkcija.
4. Smadzeņu bojājumi.
5. Muguras smadzeņu audu bojājumi.
6. Konvulsīvs sindroms.
7. Perifēra neiropātija.
8. Miopātija.
Granulomatozais process sarkoidozes gadījumā ietver visas centrālās un perifērās nervu sistēmas daļas, atsevišķi vai dažādās kombinācijās. Pacienti sūdzas par hroniskām galvassāpēm ar blāvām, daudz mazāk akūtām un dažreiz migrēnas rakstura; mērens, reti intensīvs, reibonis, parasti in vertikālā pozīcijaķermeņi; šūpošanās ejot, dažreiz vairākus gadus; pastāvīga miegainība dienas laikā. Objektīvos neiroloģiskajos simptomos dominējošo vietu ieņem analizatoru disfunkcija: vestibulārā, garšas, dzirdes, redzes, ožas. Pārbaudot pacientus, galvenā nozīme ir CT un MRI pētījumiem. Hipofīzes sarkoidoze var izpausties kā disfunkcija un impotence. Daudzi sarkoidozes nespecifiski simptomi var liecināt par sīko nervu šķiedru bojājumiem (sīko šķiedru neiropātiju), kuras izpausme 33% gadījumu ir impotence. Klīniskie dati, kvantitatīvā jutības pārbaude un ādas biopsijas liecina, ka mazo šķiedru neiropātija ir bieži sastopama sarkoidoze. Parasti pacientiem ar neirosarkoidozi nepieciešama aktīva ārstēšana ar SCS un imūnsupresantiem.

Sarkoidoze ginekoloģijā

Urīnceļu sarkoidoze. Urīnvada sarkoidoze sievietēm radās atsevišķos gadījumos un izpaudās kā urīna plūsmas stipruma samazināšanās.

Ārējo dzimumorgānu sarkoidoze ir ļoti reti sastopams stāvoklis, kas izpaužas kā mezglainas izmaiņas perianālās zonas vulvā un ādā

Olnīcu un dzemdes sarkoidoze. Visbīstamākā dzemdes sarkoidozes izpausme ir asiņošana pēcmenopauzes periodā. Diagnoze parasti tiek veikta nejauši pēc materiāla histoloģiskās izmeklēšanas, kas iegūts kuretāžas vai dzemdes noņemšanas laikā.

Olvadu bojājumi sarkoidozes gadījumā tas bija ārkārtīgi reti sievietēm ar vairāku orgānu bojājumiem.

Krūšu sarkoidoze bieži tiek atklāts, pārbaudot aizdomas par krūts vēzi. To diagnosticē ar blīvu, nesāpīgu veidojumu biopsiju piena dziedzeros, pamatojoties uz vairāku bezkazeļojošu granulomu identificēšanu.
Tādējādi sarkoidozi nevajadzētu uzskatīt par stāvokli, kas bieži un nopietni pasliktina sievietes reproduktīvo funkciju. Vairumā gadījumu grūtniecību var glābt, taču katrā gadījumā jautājums ir jārisina individuāli, un grūtnieces patronāža jāveic gan pirmsdzemdību klīnikas ārstiem, gan sarkoidozes speciālistiem.

Sarkoidoze uroloģijā.
Sēklinieku un piedēkļu sarkoidoze var rasties gan ar intratorakāliem bojājumiem, gan ar citām ekstratorakālām izpausmēm, gan bez tām. Sēklinieku un piedēkļu sarkoidozi var kombinēt ar vienas un tās pašas vietas onkopatoloģiju, vai arī var rasties granulomatoza reakcija audzēja process, kas nav sarkoidozes pazīme.
Prostatas sarkoidoze rada grūtības prostatas vēža diferenciāldiagnozē, jo to var pavadīt paaugstināts PSA līmenis.
Viedoklis par uroģenitālās sarkoidozes aktīvo ārstēšanu vīriešiem ir neviennozīmīgs: no agrīnas glikokortikosteroīdu lietošanas, lai novērstu vīriešu neauglības attīstību, līdz daudzu gadu novērošanai bez ārstēšanas un nopietnām sekām; impotence pacientiem ar sarkoidozi, ļoti iespējams, ir hipofīzes bojājuma un mazo šķiedru neiropātijas sekas.

Gremošanas sistēmas bojājumi sarkoidozes gadījumā

Siekalu dziedzeru sarkoidoze(6%) jānošķir no hroniska sialadenīta, tuberkulozes, kaķu skrāpējumu slimības, aktinomikozes un Sjogrena sindroma izmaiņām. Tas izpaužas kā divpusējs pieauss siekalu dziedzeru pietūkums, ko parasti pavada citu orgānu bojājumi. Rodas kā daļa no raksturīga sindroma - Hērfords-Valdenstrēms) , kad pacientam ir drudzis, palielināti pieauss dziedzeri, priekšējais uveīts un sejas paralīze (Bell's paralīze).

Barības vada sarkoidozeārkārtīgi reta un grūti diagnosticējama lokalizācija. Vilces divertikuli biežāk sastopami ar videnes limfmezglu granulomatozo iekaisumu, aprakstīta sekundāra ahalāzija barības vada sarkoidozes dēļ.
Sarkoidozevēders biežāk sastopams kā granulomatozs gastrīts, var izraisīt čūlu veidošanos un kuņģa asiņošanu, polipiem līdzīgus veidojumus gastroskopijas laikā. Visiem pacientiem biopsijas paraugu histoloģiskajā izmeklēšanā tiek atklātas necaurejošas epitēlija šūnu granulomas.
Zarnu sarkoidoze gan tievi, gan biezi literatūrā ir izklāstīti ar atsevišķu gadījumu aprakstiem, ko apstiprina biopsijas paraugu histoloģiskie pētījumi. Var kombinēt ar ierobežotu un masīvu vēdera limfadenopātiju.
Aknu sarkoidoze saukta par biežu (66-80% gadījumu) slimības lokalizāciju, kas bieži notiek latenti. Vēdera dobuma orgānu RCT ir aprakstītas vairākas samazināta blīvuma fokusa izmaiņas aknās un liesā pat ar parastu krūškurvja rentgenu. Hepatopulmonārais sindroms (HPS), kam raksturīga smaga aknu patoloģijas triāde, arteriāla hipoksēmija un intrapulmonāla asinsvadu paplašināšanās, sarkoidozes gadījumā bija reti sastopams. Aknu sarkoidoze tikai 1% gadījumu izraisa cirozi un portālu hipertensiju.
Aizkuņģa dziedzeris Tas tiek ietekmēts reti, un izmaiņas var atgādināt vēzi. Sāpes vēderā rodas 2/3 pacientu ar aizkuņģa dziedzera sarkoidozi, un hilar limfadenopātija rodas 3/4 gadījumu. Hroniski paaugstināts lipāzes līmenis var būt viena no galvenajām pazīmēm, kas izslēdz sarkoidozi. Dažos gadījumos cukura diabēts var attīstīties aizkuņģa dziedzera sarkoidozes infiltrācijas rezultātā.

FUNKCIONĀLĀS STUDIJU
Obligāta un diezgan informatīva metode ir spirometrija. No visa spirometrisko izmeklējumu kompleksa jāizmanto piespiedu izelpas spirometrija, nosakot tilpumus (FVC, FEV 1 un to attiecību FEV 1 / FVC%) un tilpuma ātrumus - maksimumu (POV), un momentāno 25% līmenī. 50% un 75% no sākuma piespiedu derīguma termiņš (MOE 25, MOE 50 un MOE 75). Turklāt ir vēlams noteikt vidējo tilpuma ātrumu apgabalā no 25% līdz 75% FVC (SOS 25-75). Spirometrija jāveic vismaz reizi 3 mēnešos procesa aktīvajā fāzē un reizi gadā novērošanas laikā.

Otra svarīgā metode ir mērīšana plaušu difūzijas spēja vienas elpas metode, lai novērtētu oglekļa monoksīda absorbcijas pakāpi ( DLco). Šī metode parasti ir pieejama plaušu vai diagnostikas centros.
Plaušu atbilstības novērtējums, pamatojoties uz intraezofageālā un transdiafragmatiskā spiediena mērīšanu, nav ieteicams plaši izmantot, bet to var izmantot sarkoidozes diagnostikā iesaistītajos centros, lai novērtētu pacientu stāvokļa dinamiku ar izteiktu intersticiālu procesu plaušās. .

Plaušu elpošanas funkcijas (RPF) pētījumu rezultāti sarkoidozes gadījumāļoti neviendabīgs. I stadijā elpošanas aparāta stāvoklis ilgu laiku paliek neskarts. Sarkoidozei progresējot, rodas izmaiņas, kas raksturīgas gan intersticiāliem plaušu bojājumiem, gan hilar limfadenopātijai. Lielākajai daļai pacientu ar progresējošu sarkoidozi attīstās ierobežojoši traucējumi, bet endobronhiāli lokalizētas granulomas var izraisīt neatgriezeniskas bronhu obstrukcijas attīstību. Bojājuma veids nav stingri korelē ar sarkoidozes stadiju (izņemot IV stadiju). Tādējādi pacientiem ar III stadijas sarkoidozi tiek aprakstīti abi ārējās elpošanas disfunkcijas veidi - ar obstrukcijas pārsvaru un ar ierobežojumu pārsvaru.

Ierobežojošas izmaiņas ar progresējošu intratorakālu sarkoidozi tie galvenokārt ir saistīti ar pieaugošo plaušu audu fibrozi un "šūnveida plaušu" veidošanos. VC (FVC) samazināšanās dinamiska pētījuma laikā norāda uz nepieciešamību pēc aktīvas terapijas vai ārstēšanas korekcijas. Lai precīzi diagnosticētu ierobežojošo sindromu, ir nepieciešams veikt ķermeņa pletizmogrāfiju, novērtējot kopējo plaušu kapacitāti (TLC) un atlikušo tilpumu (RR).

Obstruktīvs sindroms ieslēgts agrīnās stadijas izpaužas tikai ar MOS 75 samazināšanos. Apmēram pusei pacientu ir samazinājies MOC 50 un MOC 75 kombinācijā ar DLco samazināšanos. Klasisks tests ar bronhodilatatoru īsa darbība pacientiem ar sarkoidozi ir negatīvs; SCS lietošana neuzlabo atbildes reakciju uz bronhodilatatoru. Dažiem pacientiem pēc ārstēšanas ar SCS vai metotreksātu var novērot obstrukcijas uzlabošanos. Bronhu hiperreaktivitāte, ko pierāda metaholīna tests, bieži pavada endobronhiālo sarkoidozi.
Lai novērtētu plaušu funkcionālā stāvokļa drošību un atgriezeniskumu novērošanas un ārstēšanas laikā, FVC (VC) un DLco ir visinformatīvākie.

Plaušu difūzijas spēja (DLco) - indikators, kas iekļauts intersticiālu (difūzu, diseminētu) plaušu slimību obligātās izmeklēšanas standartā. Sarkoidozes gadījumā DLco ir ļoti informatīvs un dinamisks parametrs. Šūnu infiltrācija var deformēt kapilāru gultni un izraisīt atgriezeniskus gāzes apmaiņas traucējumus. Biežāk difūzijas kapacitātes traucējumi pacientiem rodas II, III un IV slimības stadijā, izplatoties sarkoidālajiem perēkļiem un attīstoties pneimofibrozei.

Gāzu apmaiņas traucējumi sarkoidozes gadījumā var noteikt, mērot asins skābekļa piesātinājumu (piesātinājumu, Sa0 2) 6 minūšu pastaigas testa (6MWT) laikā. Pacientiem ar II vai augstākas stadijas sarkoidozi 6MWD var samazināties. Faktori, kas ierobežoja šo attālumu, bija FVC, piesātinājums slodzes laikā un pašnovērtēts elpceļu veselības stāvoklis.

Centrālās elpošanas funkcijas un muskuļu darbības traucējumi. Vairumā sarkoidozes gadījumu tiek ietekmētas plaušas, taču elpošanas mazspēja ne vienmēr ir pašu plaušu bojājuma sekas. Elpošanas regulēšanas traucējumi ar hipoksēmiju, kam nepieciešams ventilācijas atbalsts, var būt neirosarkoidozes dēļ (tas jāņem vērā, ja pacientiem ar sarkoidozi ir samazināts piesātinājums). Spirometrijas parametru samazināšanās var būt arī sarkoidozes izraisīta muskuļu bojājuma sekas. Maksimālais perorālais spiediens iedvesmas laikā (PImax) un izelpas laikā (PEmax) ir samazināts katram trešajam pacientam ar sarkoidozi.

Sirds un plaušu stresa testi ir jutīgāki rādītāji agrīna atklāšana plaušu slimības, nekā plaušu funkcijas testi pacientiem ar sarkoidozi. Gāzu apmaiņas izmaiņas fiziskās slodzes laikā var būt visjutīgākā metode, lai atspoguļotu sarkoidozes izplatību tās sākumposmā. Sarkoidozes gadījumā maksimālā aerobā kapacitāte (VO2max) samazinās par 20-30%. Tas tika novērots pacientiem ar normālu un traucētu elpošanas funkciju, kas padara šīs parādības mehānismu neskaidru. Hipoventilācijas skaidrojumi var ietvert muskuļu vājumu vai samazinātu stimulu no centrālās nervu sistēmas.

VIZUALIZĀCIJAS METODES

Tā kā sarkoidoze ir klīniski un laboratoriski atpazīta dažādos orgānos, izšķiroša loma tās diagnostikā ir medicīniskām attēlveidošanas metodēm, kas ietver tradicionālās rentgena metodes, datortomogrāfiju (CT), magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI), radionuklīdu metodes. , ultrasonogrāfija(ultraskaņa), ieskaitot endoskopisko ultraskaņu ar limfmezglu smalkas adatas biopsiju.

Tradicionālās rentgena metodes svarīgi kad primārā diagnoze intratorakālā sarkoidoze - verifikācijas fluorogrāfija un vienkārša rentgenogrāfija divās projekcijās. Radiogrāfija saglabā savu nozīmi ārstēšanas efektivitātes dinamiskā uzraudzībā un novērtēšanā. Īpašas rentgena metodes, piemēram, lineārā tomogrāfija, kontrasta metodes un rentgenstaru funkcionālās metodes, tagad ir zaudējušas savu praktisko nozīmi un ir aizstātas ar datortomogrāfiju (CT). Pacienta ar intratorakālo sarkoidozi rentgenogrammā atklājas simetrisks plaušu sakņu limfmezglu palielinājums un/vai divpusējas fokusa intersticiālas izmaiņas plaušās. Fotogrāfijās ir raksturīga neatbilstība starp salīdzinoši apmierinošo pacienta stāvokli un patoloģiskā procesa izplatību. Jāatceras, ka iespējama netipiska sarkoidozes radioloģiskā aina - augšējo videnes limfmezglu jeb limfmezglu vienpusējs palielinājums, vienpusēja diseminācija, perēkļi, infiltrāti, dobumi, bullas. 5-10% sarkoidozes gadījumu rentgenogrāfijās izmaiņas plaušās vispār nav.
Rentgena metode, saglabājot vadošo vietu primārajā plaušu patoloģijas noteikšanā, pakāpeniski zaudē savu nozīmi plaušu slimību raksturošanā. Turklāt tā sauktās radioloģiskās stadijas, kas veido sarkoidozes klasifikācijas pamatu, neatspoguļo procesa hronoloģiju, tās precīzāk sauc par procesa norises veidiem vai variantiem. Tas kļuva īpaši acīmredzams, kad rentgena datortomogrāfiju plaši izmantoja sarkoidozes pacientu diagnostikā un uzraudzībā.

datortomogrāfijašobrīd ir visprecīzākā un specifiskākā metode intratorakālās un ekstrapulmonālās sarkoidozes diagnosticēšanai.
Šobrīd sarkoidozes diagnostikā tiek izmantotas divas CT tehnoloģijas. Pirmais no tiem ir tradicionāls soli pa solim pētījums, kurā atsevišķas plānas tomogrāfijas šķēles (1-2 mm) tiek atdalītas viena no otras ar 10-15 mm attālumu. Šādu pētījumu var veikt ar jebkuru tomogrāfu. Tas ļauj iegūt detalizētu plaušu audu mazāko anatomisko struktūru attēlu un noteikt minimālas patoloģiskas izmaiņas tajā. Soli pa solim tehnoloģijas trūkums ir selektīvais plaušu parenhīmas attēls, neiespējamība konstruēt divdimensiju un trīsdimensiju reformācijas, grūtības novērtēt mīksto audu struktūras un asinsvadi videnes, kurai vispirms ir nepieciešams veikt virkni standarta tomogrammu ar biezumu 8-10 mm.

Multi-slice CT (MSCT) parādīšanās ir būtiski mainījusi pieeju plaušu patoloģijas diagnosticēšanai. Tomogrāfi ar vairāku rindu detektoru ļauj sadalīt vienu rentgena staru vairākos tomogrāfijas slāņos, no 4 līdz 300 vai vairāk. MSCT priekšrocība ir iespēja iegūt virkni blakus esošo tomogrāfisko šķēlumu ar biezumu 0,5 - 1 mm. Spirālveida skenēšanas ar MSCT rezultāts ir iespēja konstruēt divu un trīsdimensiju reformācijas, kā arī vienlaicīgu HRCT un CT angiogrāfiju.

Sarkoidozi raksturo visu centrālās videnes un plaušu sakņu grupu limfmezglu palielināšanās, kas radiogrāfiski izpaužas ar videnes un plaušu sakņu ēnas divpusēju paplašināšanos un to policiklisko raksturu. kontūras. Limfmezgliem ir sfēriska vai olveida forma, viendabīga struktūra, gludas skaidras kontūras, bez perifokālas infiltrācijas un sklerozes. Ievērojami palielinoties limfmezgliem, izraisot bronhu ārēju saspiešanu, plaušās var parādīties hipoventilācijai raksturīgas izmaiņas un atelektātiskos traucējumus. Tomēr šādas izmaiņas tiek novērotas daudz retāk nekā ar tuberkulozi vai limfmezglu audzēju bojājumiem. Ar ilgstošu hronisku gaitu trešdaļai pacientu limfmezglu struktūrā parādās kalcifikācijas. Pēdējie CT attēlā parādās kā vairāki, divpusēji, monolīti, neregulāras formas kaļķaini ieslēgumi, kas atrodas prom no bronhiem limfmezglu centrā.

Raksturīgākā sarkoidozes pazīme ir jaukta, fokāla un intersticiāla rakstura izplatīšanās. Lielākā daļa lielo uzrāda fokālo izmaiņu polimorfismu. Vairāki nelieli perēkļi atrodas gar bronhu asinsvadu kūlīšiem, starplobālajām plaisām, piekrastes pleiru un starplobulārajām starpsienām, izraisot nevienmērīgu ("krelles") plaušu intersticiālo struktūru sabiezējumu. Šāda veida perēkļu sadalījums pa plaušu intersticiju CT ir definēts kā perilimfātisks, t.i. bojājumi rodas un tiek vizualizēti limfātisko asinsvadu gaitā. Atšķirībā no citām slimībām ar līdzīgu perēkļu sadalījumu, piemēram, limfogēno karcinomatozi, sarkoidozes gadījumā dominē fokālās izmaiņas kombinācijā ar peribronhiāliem un pervaskulāriem savienojumiem, savukārt starplobulāro un intralobulāro starpsienu sabiezējums tiek novērots daudz mazākā mērā. Viena no aktīvas sarkoidozes izpausmēm uz HRCT var būt dažāda apjoma un lokalizācijas “slīpēta stikla” simptoms. Slīpētā stikla simptoma morfoloģiskais substrāts ir daudz sīku perēkļu, kas uz HRCT nav atšķirami kā neatkarīgi veidojumi, vai, retāk, īsts "slīpēts stikls" tiek novērots kā alveolīta izraisīta interalveolāro starpsienu difūza sabiezējuma izpausme. Šādas izmaiņas ir jānošķir no limfogēnās izplatītās tuberkulozes, alerģiskā alveolīta un deskvamatīvās intersticiālās pneimonijas.

Hronisku recidivējošu sarkoidozes gaitu raksturo fokālo izmaiņu polimorfisma parādīšanās, kas izpaužas kā bojājumu lieluma palielināšanās, to kontūru deformācija un saplūšana mazās konsolidācijas zonās. Līdz ar to tiek noteiktas dažādas plaušu intersticiālo struktūru infiltrācijas un sklerozes smaguma pakāpes. Ap augšējās daivas bronhiem veidojas vairāk vai mazāk lieli mīksto audu konglomerāti, kas nav atdalāmi no saknes anatomiskajām struktūrām. Mīksto audu masu struktūrā ir redzami deformēti bronhu lūmeni. Peribronhiālie konglomerāti izplatās dziļi plaušu audos gar bronhu asinsvadu saišķiem. Šādos infiltrātos var veidoties dobumi.

Intratorakālās sarkoidozes ceturto posmu raksturo dažādas pakāpes plaušu audu šķiedru transformācija ar pleiropneumocirozes veidošanos, distrofiskām izmaiņām, šūnveida plaušu vai emfizēmas attīstību. Plaušu audos vairumā gadījumu veidojas plašas pneimosklerozes zonas plaušu audu sablīvēšanās zonu veidā ar tajās redzamām paplašinātām un deformētām bronhu gaisa spraugām. Šādas izmaiņas parasti novēro augšējās daivas, bazālajā reģionā. Augšējo daivu apjoms samazinās. Kas noved pie plaušu kortikālās un supradiafragmatiskās daļas pietūkuma, bet smagākajos gadījumos - pie bullozas emfizēmas un šūnveida plaušu veidošanās.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas(MRI) pacientiem ar sarkoidozi ir līdzīgas diagnostikas iespējas kā CT, lai noteiktu hilar limfadenopātiju. Bet, novērtējot plaušu parenhīmas stāvokli, MRI ir ievērojami zemāka par CT, un tāpēc tai nav neatkarīgas diagnostikas vērtības. MRI ir informatīva neiro- un sirds sarkoidozes gadījumā.

No radionuklīdu metodes Elpošanas sarkoidozes pētījumos izmanto perfūzijas plaušu scintigrāfiju ar MMA-Tc-99m un pozitīvu plaušu scintigrāfiju ar Ga-67 citrātu. Scintigrāfiskās metodes ir svarīgas diagnostiskā vērtība raksturot plaušu mikrocirkulācijas un limfmezglu darbības traucējumus gan procesa lokalizācijas zonā, gan neskartās plaušu daļās, ļauj noskaidrot aktivitātes izplatību un pakāpi iekaisuma process pacientiem ar dažāda veida elpceļu sarkoidozi.
Tomēr radionuklīdu testēšana nav nozoloģiskās diagnostikas metode, un pozitīvs pneimoscintigrāfijas rezultāts ar Ga-67 citrātu nav sarkoidozes diagnostikas līdzeklis, jo palielināta radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanās plaušās un VLN tiek konstatēta audzējos, metastātiskajos bojājumos, dažādos iekaisīgos un granulomatozošos gadījumos. slimības un tuberkuloze.

Pozitronu emisijas tomogrāfija(PET) ir viena no salīdzinoši jaunajām metodēm radioloģiskā diagnostika. Visizplatītākais indikators ir 18-fluor-2-dioksiglikoze (18FDG). Turklāt klīnikā tiek izmantoti radiofarmaceitiskie preparāti, kas marķēti ar 13N un 15O. Sarkoidozes gadījumā PET ļauj iegūt ticamu informāciju par procesa aktivitāti un kombinācijā ar anatomiskām attēlveidošanas metodēm (CT, MRI) noteikt paaugstinātas vielmaiņas aktivitātes lokalizāciju, tas ir, aktīvās sarkoidozes topogrāfiju. Ārstēšana ar prednizolonu nomāca iekaisuma aktivitāti tādā mērā, ka PET to nevarēja noteikt.

Endoskopiskā ultraskaņas izmeklēšana ar videnes limfmezglu transezofageālu smalkas adatas aspirācijas biopsiju tā šobrīd kļūst par daudzsološāko limfadenopātijas diferenciāldiagnozes metodi. Sarkoidozes limfmezglu endoskopiskajam ehogrāfiskajam attēlam ir dažas atšķirīgas iezīmes: limfmezgli ir labi norobežoti viens no otra; mezglu struktūra ir izoehoiska vai hipoehoiska ar netipisku asins plūsmu. Tomēr šīs pazīmes neļauj atšķirt limfmezglu bojājumus sarkoidozes gadījumā no tuberkulozes vai audzēja.

Ekstrapulmonālās sarkoidozes radiācijas diagnostika. Ultraskaņa parasti atklāj vairākus hipoehoiskus mezglus, kas ir lokalizēti gan aknās, gan liesā. Dažiem pacientiem CT izmeklējumi ne tikai apstiprinās hepatolienālas izmaiņas, bet arī konstatēs nelielas fokusa izmaiņas un infiltrātus abās plaušās ar vai bez hilar limfadenopātiju. Datortomogrammas, kā likums, parāda hepatomegāliju ar gludām vai viļņainām kontūrām un difūzu parenhīmas neviendabīgumu. Kontrastējot, aknu struktūrā var konstatēt mazus zema blīvuma perēkļus. Vairumā gadījumu tiek konstatēta arī splenomegālija un palielināti limfmezgli hepatoduodenālajā saitē, aknu un liesas augšdaļā un peripankreatiskajos audos. CT izmaiņas granulomatozo slimību gadījumā ir nespecifiskas, un tām nepieciešama morfoloģiska pārbaude.

Sirds sarkoidozes gadījumā ultraskaņa atklāj atsevišķus bojājumus miokardā, tostarp starpkambaru starpsienā, kuru izmērs ir 3-5 mm. Bojājumi sirdī var laika gaitā pārkaļķoties. EKG var reģistrēt ekstrasistoles un vadīšanas traucējumus. Ar MRI skartajā sirds zonā var palielināties signāla intensitāte T-2 svērtajos attēlos un pēc kontrasta uz T-1 svērtajiem attēliem. Retos gadījumos, veicot CT, sirds sarkoidoze var izpausties kā miokarda sabiezēšanas zonas, kurās vāji uzkrājas kontrastviela, taču šī pazīme nav specifiska un to var ņemt vērā tikai kopā ar klīniskajiem un laboratorijas datiem.
Neirosarkoidozes gadījumā MRI atklāj hidrocefāliju, bazālo cisternu paplašināšanos, atsevišķas vai vairākas granulomas, izointensīvu T-1 svērto tomogrammu un hiperintensīvu T-2 svērto attēlu ar labu signāla uzlabošanos pēc kontrastēšanas. Tipiska sarkoīdu lokalizācija ir hipotalāms un optiskā chiasma zona. Iespējama asinsvadu tromboze ar mikroinsultiem. MRI ir īpaši jutīga pret meninges bojājumiem.

Kaulu un locītavu sarkoidoze rentgenogrāfijās un rentgenos parādās kā cistiskas vai lītiskas izmaiņas. MRI muskuļu un skeleta sistēmas simptomu noteikšanai atklāj mazo un lielo kaulu infiltrāciju, osteonekrozes pazīmes, artrītu, mīksto audu infiltrāciju, dažādu lokalizāciju masveida veidojumus, miopātijas un mezglu veidojumus muskuļos. Ir svarīgi, ka tiem pacientiem, kuriem MRI tika konstatēti kaulu bojājumi, Rentgena izmeklēšana līdzīgas izmaiņas uzrādīja tikai 40% gadījumu.

INVAZĪVĀS DIAGNOSTIKAS METODES
Plaušu sarkoidozei nepieciešama diferenciāldiagnoze ar vairākām plaušu slimībām, kuras pamatā ir diagnozes morfoloģiskā pārbaude. Tas ļauj pasargāt šādus pacientus no visbiežāk nepamatoti nozīmētās prettuberkulozes ķīmijterapijas vai ķīmijterapijas ar pretaudzēju zālēm. Sistēmiskā steroīdu terapija, ko lieto, kā norādīts sarkoidozei, arī jālieto tikai morfoloģiski apstiprinātas diagnozes klātbūtnē, lai neizraisītu strauju slimības progresēšanu cilvēkiem ar kļūdainu sarkoidozes diagnozi.
Sarkoidoze attiecas uz slimībām, kurās tikai audu materiāla izpēte ļauj iegūt diagnostiski nozīmīgus datus, atšķirībā no tuberkulozes un dažām onkoloģiskās slimības plaušas, kad ir iespējams izmeklēt dabiskos izdalījumos (krēpas) patogēnu vai audzēju šūnām.

Ideālā gadījumā sarkoidozes diagnozi nosaka, ja plaušu audu un/vai limfmezglu un/vai bronhu gļotādas biopsijā klīniskos un radioloģiskos datus apstiprina epitēlija šūnu granulomas, kas nav sastopamas ar kazetoru (bez nekrozes).
Pacientiem ar plaušu sarkoidozi diagnozes morfoloģiskā pārbaude jāveic visos gadījumos uzreiz pēc radioloģisko izmaiņu noteikšanas videnes limfmezglos un/vai plaušu audos neatkarīgi no to esamības vai neesamības. klīniskās izpausmes. Jo akūtāks process un īsāks tā ilgums, jo lielāka iespēja iegūt biopsiju, kas satur šai slimībai raksturīgas struktūras (necaseating epithelioid šūnu granulomas un svešķermeņa šūnas).
Pasaules praksē (arī Krievijas Federācijā) tiek uzskatīts, ka plaušu sarkoidozes diagnosticēšanai ieteicams izmantot šādas biopsijas metodes:

Bronhoskopisks:
· Transbronhiālā plaušu biopsija (TBL). To veic bronhoskopijas laikā ar speciāliem mikroniperiem, kas rentgena kontrolē vai bez tās pārvietojas subpleiras telpā un tur veic plaušu audu biopsiju. Parasti to veic izplatīšanās klātbūtnē plaušu audos, bet pacientiem ar sarkoidozi tas ir diezgan efektīvs pat ar radioloģiski neskartiem plaušu audiem.
· Klasiskā intratorakālo limfmezglu transbronhiālā adatu biopsija - KCHIB VGLU (sinonīms transbronhiālā adatas aspirācija (VHLN), starptautiskais saīsinājums TBNA). To veic bronhoskopijas laikā ar speciālām adatām, punkcijas vietu caur bronhu sieniņu un iespiešanās dziļumu izvēlas iepriekš pēc datortomogrāfijas datiem. To veic tikai ar ievērojamu atsevišķu grupu VGLU pieaugumu.
· Endoskopiska smalkas adatas punkcija videnes limfmezgliem endosonogrāfijas kontrolē. To veic endoskopijas laikā ar ultraskaņas bronhoskopu vai ultraskaņas gastroskopu ar speciālām adatām, “mērķēšana” un pati punkcija tiek kontrolēta ar ultraskaņas skenēšanu [EUSbook 2013]. Izmantojiet tikai palielinātiem VGLU. Plaušu sarkoidozei tiek izmantoti šādi biopsiju veidi:

♦ Transbronhiāla smalkas adatas aspirācijas biopsija, ko vada endobronhiālā sonogrāfija EBUS-TTAB (starptautiskais saīsinājums - EBUS-TBNA) . Veic bronhoskopijas laikā, izmantojot ultraskaņas bronhoskopu.
♦ Smalkas adatas aspirācijas biopsija endosonogrāfijas kontrolē EUS-FNA (starptautiskais saīsinājums - EUS-FNA) (transezofageāls, izmantojot ultraskaņas gastroskopu). To veic ezofagoskopijas laikā ar ultraskaņas gastroskopu.
♦ Smalkas adatas aspirācijas biopsija endosonogrāfijas kontrolē EUS-b-FNA (starptautiskais saīsinājums - EUS-b-FNA) (transezofageāls, izmantojot ultraskaņas bronhoskopu). To veic ezofagoskopijas laikā ar ultraskaņas bronhoskopu.
· Bronhu gļotādas tiešā biopsija (tiešā biopsija). Bronhoskopijas laikā tiek veikta gļotādas nokošana. To lieto tikai sarkoidozei raksturīgu izmaiņu klātbūtnē gļotādā.
· Bronhu gļotādas otas biopsija (otas biopsija). Tiek veikta skarifikācija un bronhu gļotādas slānis tiek noņemts ar speciālu suku. To lieto tikai sarkoidozei raksturīgu gļotādu izmaiņu klātbūtnē.
· Bronhoalveolārā skalošana (BAL), lai iegūtu bronhoalveolāro skalošanu (sinonīms - bronhoalveolārais skalošanas šķidrums), tiek veikta bronhoskopijas laikā, injicējot un aspirējot fizioloģisko šķīdumu bronhoalveolārajā telpā. Limfocītu apakšpopulāciju attiecībai ir diagnostiska vērtība, bet citogrammu galvenokārt izmanto sarkoidozes aktivitātes noteikšanai.

Ķirurģiskā metodesbiopsija

Torakotomija Ar biopsija plaušu Un intratorakāls limfātiskā mezgli .
Tā sauktā “atvērtā biopsija” šobrīd tiek izmantota ārkārtīgi reti tās traumatiskā rakstura dēļ, biežāk tiek izmantota tās maigākā versija – minitorakotomija, kas arī ļauj noņemt jebkuras grupas plaušu un limfmezglu fragmentus.
Operācijas laikā tiek izmantota endotraheālā anestēzija un caur 4. vai 5. starpribu tiek veikta anterolaterālā torakotomija, kas nodrošina optimālu pieeju plaušu saknes elementiem.
IndikācijasŠāda veida ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā pirmsoperācijas stadijā nav iespējams klasificēt procesu plaušu audos un videnes limfmezglos kā labdabīgus. Aizdomīgi gadījumi ir atsevišķas asimetriskas apaļas ēnas kombinācijā ar videnes limfadenopātiju, kas bieži vien ir blastomatoza procesa izpausme cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Šādos gadījumos respiratorās sarkoidozes diagnoze ir histoloģiska atrade onkoloģisko iestāžu sienās.
Radinieks kontrindikācijas tāpat kā ar jebkuru vēdera dobuma operāciju, sirds un asinsvadu, elpošanas sistēmas stāvoklis ir nestabils, nopietnas slimības aknas, nieres, koagulopātija, dekompensēts cukura diabēts utt.
Torakotomiju pavada ilgs pēcoperācijas atveseļošanās periods. Pacienti vairumā gadījumu sūdzas par sāpēm pēcoperācijas rētas zonā, nejutīguma sajūtu dermatomā gar bojāto starpribu nervu, kas saglabājas līdz sešiem mēnešiem un dažos gadījumos uz mūžu.
Torakotomija nodrošina vislabāko piekļuvi krūškurvja orgāniem, taču vienmēr ir jāveic riska novērtējums vispārējā anestēzija, ķirurģiska trauma, ilgstoša hospitalizācija. Tipiskas torakotomijas komplikācijas ir hemotorakss, pneimotorakss, bronhopleiras fistulu veidošanās un pleirotrakālās fistulas. Mirstība no šāda veida ķirurģiska iejaukšanās Saskaņā ar dažādiem avotiem, tas svārstās no 0,5 līdz 1,8%.

Videotorakoskopija/ video- palīdzēja torakoskopija (PVN).
Ir šādi minimāli invazīvas intratorakālās iejaukšanās veidi:
· Videotorakoskopiskās operācijas, kurās pleiras dobumā caur torakoportiem ievada torakoskopu un instrumentus, kas apvienoti ar videokameru,
· Operācijas ar video asistētu atbalstu, kad tās apvieno mini-torakotomiju (4-6 cm) un torakoskopiju, kas ļauj dubultot apskatīt operēto zonu un izmantot tradicionālos instrumentus.
Šīs minimāli invazīvās iejaukšanās metodes būtiski samazināja pacientu hospitalizācijas ilgumu un pēcoperācijas komplikāciju skaitu.
Absolūtās kontrindikācijas videotorakoskopijai ir pleiras dobuma obliterācija - fibrotorakss, nestabila hemodinamika un pacienta šoka stāvoklis.
Relatīvās kontrindikācijas ir: atsevišķas plaušu ventilācijas neiespējamība, iepriekšējās torakotomijas, liels pleiras bojājumu apjoms, koagulopātija, iepriekšēja plaušu audzēju staru terapija un plaušu rezekcijas plāni nākotnē.

Mediastinoskopija

Procedūra ir maztraumatiska, ļoti informatīva, ja ir palielinātas limfmezglu grupas, kas pieejamas apskatei, un ir ievērojami zemākas par torakotomiju un videotorakoskopiju.

Absolūtās kontrindikācijas: kontrindikācijas anestēzijai, galēja kifoze krūšu kurvja mugurkauls, traheostomijas klātbūtne (pēc laringektomijas); augšējās dobās vēnas sindroms, iepriekšēja sternotomija, mediastinoskopija, aortas aneirisma, trahejas deformācijas, smagi kakla muguras smadzeņu bojājumi, videnes un kakla orgānu staru terapija.

Biopsiju izmantošanas algoritms:
· vispirms tiek veiktas endoskopiskās (bronhoskopiskās vai transezofageālās) biopsijas, ja ir izmaiņas bronhu gļotādā - gļotādas laukumu tiešā biopsija un otas biopsija. Ja tiek konstatēti palielināti VLN, kas ir pieejami aspirācijas biopsijai, tiek veikti arī CCIP VLN vai EBUS-TBNA un/vai transesophageal EUS-b-FNA
· ķirurģiskās biopsijas veic tikai tiem pacientiem, kuriem ar endoskopiskām metodēm neizdevās iegūt diagnostiski nozīmīgu materiālu, kas ir aptuveni 10% sarkoidozes slimnieku. Biežāk tā ir VATS rezekcija kā vismazāk traumējošākā no operācijām, retāk klasiskā atklātā biopsija un vēl retāk mediastinoskopija (nelielā pieejamo VGLU grupu skaita dēļ).
Pozitīvi punkti endoskopisko paņēmienu izmantošana: iespēja veikt ambulatoro darbu, izmantojot vietējo anestēziju vai sedāciju; vairāku veidu biopsiju veikšana no dažādām limfmezglu grupām un dažādām plaušu un bronhu zonām vienā pētījumā; zems komplikāciju līmenis. Ievērojami zemākas izmaksas nekā ķirurģiskās biopsijas.
Negatīvie punkti: mazs biopsijas izmērs, kas ir pietiekams citoloģiskiem, bet ne vienmēr histoloģiskiem pētījumiem.
Kontrindikācija visiem veidiem endoskopiskās biopsijas ir visas kontrindikācijas bronhoskopijai un papildus - asins koagulācijas sistēmas pārkāpums, infekcioza procesa klātbūtne bronhos, ko pavada strutaini izdalījumi
Endoskopisko biopsiju efektivitātes rādītāji, ieskaitot salīdzinošos.

Transbronhiālā plaušu biopsija(NBL) ir ieteicamā sarkoidozes biopsija. Diagnostikas iznākums lielā mērā ir atkarīgs no veiktās procedūras pieredzes un biopsiju skaita, kā arī rada pneimotoraksa un asiņošanas risku.
Kopējais sarkoidozes diagnostikas līmenis bija ievērojami labāks, izmantojot EBUS-TBNA, nekā ar PBL (6. lpp.).<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (lpp<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasiskā transbronhiālās adatas biopsija intratorakālie limfmezgli - KIB VGLU ir diagnostiskā vērtība līdz 72% pacientiem ar plaušu sarkoidozi 1. stadijā, jutīgums - 63,6%, specifiskums - 100%, pozitīva prognozes vērtība - 100%, negatīva paredzamā vērtība - 9,1%.

Transezofageāla smalkas adatas aspirācijas biopsija ar endosonogrāfijas vadītu EUS-FNA (EUS- FNA) UnEUS- b- FNA ir ļoti augsta diagnostiskā vērtība, un tie ir strauji samazinājuši mediastenoskopiju un atvērto biopsiju skaitu plaušu sarkoidozes diagnostikā. Šāda veida biopsijas tiek izmantotas tikai tad, ja tiek ietekmēti videnes limfmezgli, kas atrodas blakus barības vadam.

Transbronhiālā smalkās adatas aspirācija biopsija pēc endobronhiālās sonogrāfijas EBUS-TBNA ir saprātīga metode intratorakālo limfvadu stāvokļa novērtēšanai, ja nav smagu komplikāciju. Ar tās palīdzību iespējams diagnosticēt sarkoidozi, īpaši I stadijā, kad ir adenopātija, bet plaušu audos nav radioloģisko izpausmju. Mūsdienu sonogrāfijas vadītās biopsijas - EBUS-TBNA un mediastinoskopijas rezultātu salīdzinājums videnes patoloģijai pierādīja augstu metožu sakritību (91%; Kappa - 0,8, 95% ticamības intervāls 0,7-0,9). Specifiskums un pozitīvā paredzamā vērtība abām metodēm bija 100%. Jutība, negatīvā paredzamā vērtība un diagnostikas precizitāte bija attiecīgi 81%, 91%, 93% un 79%, 90%, 93%. Tajā pašā laikā ar EBUS - TBNA nav komplikāciju, un ar mediastinoskopiju - 2,6%.

Bronhu gļotādas tiešā biopsija (tiešā biopsija) un bronhu gļotādas otas biopsija (otas biopsija). Bronhoskopijas laikā 22 - 34% pacientu plaušu sarkoidozes aktīvajā fāzē atklāj šai slimībai raksturīgas izmaiņas bronhu gļotādā: līkumoti asinsvadi (asinsvadu ektāzija), atsevišķi vai vairāki bālgans veidojumi mezgliņu un aplikumu veidā, išēmiskas gļotādas zonas (išēmiski plankumi). Ar šādām izmaiņām 50,4% pacientu, bet ar nemainīgu gļotādu - 20%, biopsijas paraugā ir iespējams identificēt necaseating granulomas un/vai epitēlija šūnas.

Bronhoalveolārā skalošana,Šķidruma biopsija tiek veikta pacientiem ar sarkoidozi diagnostikas laikā un ārstēšanas laikā. Tādējādi CD4/CD8 attiecība > 3,5 ir raksturīga sarkoidozei, un tā rodas 65,7% pacientu ar sarkoidozes 1.-2. Plaušu sarkoidozes aktivitātes un ārstēšanas efektivitātes raksturošanai tiek izmantota BAL rezultātā iegūtā bronhoalveolārā skalošanas endopulmonālā citogramma: pie aktīva procesa limfocītu īpatsvars sasniedz 80%, ar stabilizāciju samazinās līdz 20%.

Laboratorijas diagnostika

Laboratorijas diagnostika

Laboratorijas rezultātu interpretācija un papildu izmeklējumi
Klīniskā asins analīze

var būt normas robežās. Nespecifisks un tajā pašā laikā svarīgs ir ESR palielināšanās, kas ir visizteiktākā sarkoidozes akūtos variantos. Ar hronisku un asimptomātisku slimības gaitu ilgstoši ir iespējamas viļņveidīgas ESR izmaiņas vai mērens pieaugums. Leikocītu skaita palielināšanās perifērajās asinīs ir iespējama akūtas un subakūtas sarkoidozes gadījumā. Aktivitātes pazīmes ietver arī limfopēniju. Klīniskās asins analīzes interpretācija jāveic, ņemot vērā veikto terapiju. Lietojot sistēmiskos steroīdus, ESR samazinās un palielinās perifēro asiņu leikocītu skaits, izzūd limfopēnija. Metotreksāta terapijas laikā leikocītu un limfocītu skaita kontrole ir ārstēšanas drošības kritērijs (vienlaikus ar aminotransferāžu - ALAT un ASAT vērtību novērtēšanu). Leiko- un limfopēnija kombinācijā ar ALAT un ASAT līmeņa paaugstināšanos ir indikācijas metotreksāta lietošanas pārtraukšanai.

Trombocitopēnija sarkoidozes gadījumā tas notiek ar aknu, liesas un kaulu smadzeņu bojājumiem, kam nepieciešami atbilstoši papildu izmeklējumi un diferenciāldiagnoze ar autoimūnu trombocitopēnisko purpuru.

Nieru darbības novērtējums ietver vispārēju urīna testu, kreatinīna un urīnvielas slāpekļa noteikšanu asinīs.

Angiotenzīnu konvertējošais enzīms (ACE). Granulomatozo slimību gadījumā lokāla makrofāgu stimulēšana izraisa patoloģisku AKE sekrēciju. AKE aktivitātes noteikšana asinīs aizņem 5-10 minūtes. Ņemot asinis no vēnas šim pētījumam, žņaugu nevajadzētu lietot pārāk ilgi (ilgāk par 1 minūti), jo tas izkropļo rezultātus. 12 stundas pirms asins ņemšanas pacients nedrīkst dzert vai ēst. AKE noteikšanas pamatā ir radioimūnā metode. Personām, kas vecākas par 20 gadiem, vērtības no 18 līdz 67 vienībām litrā (u/l) tiek uzskatītas par normālām. Jaunākiem cilvēkiem AKE līmenis ievērojami svārstās, un šo testu parasti neizmanto. Ar pietiekamu noteiktības pakāpi plaušu procesu var definēt kā sarkoidozi tikai tad, ja seruma AKE aktivitāte sasniedz vairāk nekā 150% no normas. AKE aktivitātes palielināšanās asins serumā ir jāinterpretē kā sarkoidozes aktivitātes marķieris, nevis nozīmīgs diagnostikas kritērijs.

C-reaktīvais proteīns- akūtas iekaisuma fāzes proteīns, jutīgs audu bojājumu indikators iekaisuma, nekrozes un traumu laikā. Parasti mazāk par 5 mg/l. Tās palielināšanās ir raksturīga Lēfgrēna sindromam un citiem jebkuras lokalizācijas sarkoidozes akūtas gaitas variantiem.

Kalcija līmenis asinīs un urīnā. Normāls kalcija līmenis serumā ir šāds: ģenerālis 2,0–2,5 mmol/l, jonizēts 1,05-1,30 mmol/l; urīnā - 2,5 - 7,5 mmol/dienā; cerebrospinālajā šķidrumā - 1,05 - 1,35 mmol/l; siekalās - 1,15 - 2,75 mmol/l. Hiperkalciēmija sarkoidozes gadījumā tiek uzskatīta par aktīvas sarkoidozes izpausmi, ko izraisa D vitamīna aktīvās formas (1,25-dihidroksivitamīns D3 vai 1,25(OH)2D3) makrofāgu pārprodukcija granulomatozes reakcijas vietā. Hiperkalciūrija ir daudz biežāka. Hiperkalciēmija un hiperkalciūrija ar konstatētu sarkoidozi ir iemesls ārstēšanas uzsākšanai. Šajā sakarā jums jābūt uzmanīgiem ar uztura bagātinātājiem un vitamīnu kompleksiem, kas satur lielas D vitamīna devas.

Kveima-Silzbaha tests. Kveim Sadalījums sauc par sarkoidozes skartā limfmezgla audu intradermālu injekciju, uz kuru reaģējot, pacientiem ar sarkoidozi veidojas papula, kurai pēc biopsijas tiek konstatētas raksturīgas granulomas. Luiss Silzbahs uzlaboja šo testu, izmantojot liesas suspensiju. Pašlaik testu nav ieteicams plaši izmantot, un to var izmantot labi aprīkotos centros, kas īpaši iesaistīti sarkoidozes diagnostikā. Šī procedūra var izraisīt infekcijas izraisītāju, ja antigēns ir slikti sagatavots vai slikti kontrolēts.

Tuberkulīna tests ir iekļauts obligāto primāro pētījumu sarakstā gan starptautiskajos, gan pašmāju rekomendācijās. Mantoux tests ar 2 TE PPD-L aktīvas sarkoidozes gadījumā dod negatīvu rezultātu. Ārstējot SCS pacientiem ar sarkoidozi, kuri iepriekš bija inficēti ar tuberkulozi, tests var kļūt pozitīvs. Negatīvs Mantoux tests ir ļoti jutīgs, lai diagnosticētu sarkoidozi. Bērnībā veiktai BCG vakcinācijai nav korelācijas ar tuberkulīna reakciju pieaugušajiem. Tuberkulīna anerģija sarkoidozes gadījumā nav saistīta ar tuberkulīna jutību vispārējā populācijā. Pozitīvs Mantoux tests (papula 5 mm vai vairāk) gadījumā, ja ir aizdomas par sarkoidozi, prasa ļoti rūpīgu diferenciāldiagnozi un vienlaicīgas tuberkulozes izslēgšanu. Diaskintest (rekombinantā tuberkulozes alergēna - CPF10-ESAT6 proteīna intradermāla injekcija) nozīme sarkoidozes ārstēšanā nav galīgi noteikta, taču vairumā gadījumu tā rezultāts ir negatīvs.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana ārzemēs

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Mēs zinām, ka tā ir bezgadījuma granulomatoze, ar lielu varbūtības pakāpi varam to atpazīt rentgena izmeklējuma laikā, esam labi izpētījuši Lēfgrēna sindromu... Taču nezinām, kas izraisa šo slimību, tāpēc visas terapeitiskās iejaukšanās ir vērsta uz ietekmi, nevis uz cēloni. Šādā situācijā jebkura medicīniska vai cita medicīniska iejaukšanās, pirmkārt, jāvadās pēc principa “nekaitēt”. Tāpēc ir jānosaka, kur un kad ārstēt pacientus ar sarkoidozi.

Kur ārstēties?

Ja TB dienesta vadošā loma intratorakālās sarkoidozes agrīnā noteikšanā ir saglabāt savu nozīmi, tad būtu jāpārskata šo pacientu uzturēšanās TB slimnīcās. Vismaz necilvēcīgi ir ārstēt pacientu bez tuberkulozes ar hormoniem un citostatiskiem līdzekļiem vienā klīnikā ar pacientiem, no kuru krēpām 30–50% gadījumu tiek kultivētas prettuberkulozes zālēm rezistentas mikobaktērijas. Prettuberkulozes iestādēs pacientiem ar sarkoidozi profilakses vai diferenciāldiagnostikas nolūkos bieži tiek nozīmētas tuberkulozes zāles, kas rada jaunas problēmas.

Ja TB ārsts vēlas pasargāt sevi no pacienta tiesas prāvas, viņam jāsaņem informēta pacienta piekrišana, kurā skaidri norādīts risks saslimt ar tuberkulozi.

Diezgan sen ftizipediķi ierosināja veikt uzskaiti par bērniem ar sarkoidozi prettuberkulozes dispanseros diferenciāldiagnozes periodā (0.reģistrācijas grupa), un pēc tam novērot tos pie vietējā pediatra, veicot atkārtotus ārstēšanas kursus bērnu slimnīcās. Tāpat rosināts atcelt 8.grupas ambulances reģistrāciju prettuberkulozes iestādēs, un informāciju par sarkoidozes slimniekiem nodot dzīvesvietas klīnikai.

Šis jautājums paliek atklāts, patiesībā daļa pacientu joprojām ir ftiziatru aizbildnībā un saņem izoniazīdu kopā ar prednizolonu, bet otru daļu novēro pulmonoloģijas centros vai institūtos. Mūsu pieredze liecina par pacientu novērošanas lietderīgumu multidisciplinārajos diagnostikas centros, kur visus nepieciešamos neinvazīvos pētījumus dienas stacionāros var veikt 2–3 dienu laikā. Diagnozes citoloģisko un histoloģisko verifikāciju vislabāk var veikt onkoloģijas dispanseru krūšu kurvja nodaļās.

Pulmonoloģijas nodaļas mūsdienu apstākļos bieži ir piepildītas ar pacientiem ar smagu destruktīvu pneimoniju, un neinfekciozo pacientu uzturēšanās tur ir ne mazāk bīstama kā prettuberkulozes iestādēs.

Sarkoidozes pacientu ārstēšanu, mūsuprāt, vislabāk veikt ambulatorā veidā, koncentrējot šos pacientus reģionālajos (reģionālajos, reģionālajos, republikas) centros 1–2 speciālistu uzraudzībā katrā reģionā. Izņēmuma gadījumos (mazāk par 10%) pacienti jāstacionē specializētās nodaļās: neirosarkoidozes gadījumā - neiroloģiskajā nodaļā, sirds sarkoidozes gadījumā - kardioloģijas nodaļā, nefrosarkoidozes gadījumā - nefroloģiskajā nodaļā utt. Šiem pacientiem nepieciešama augsti kvalificēta aprūpe un dārgas novērošanas metodes, kas ir pieejamas tikai šādiem “orgānu” speciālistiem. Tādējādi mēs novērojām 3 pacientus ar sirds sarkoidozi, kuriem tika veikta Holtera uzraudzība, un pusaudzi ar neirosarkoidozi, kurš tika ārstēts neiroķirurģijas nodaļā smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI) kontrolē. Šajā gadījumā kā vadošais konsultants kalpoja ftiziopulmonologs, kurš pastāvīgi nodarbojas ar sarkoidozi. Vēlreiz jāatgādina, ka saskaņā ar ICD_10 sarkoidoze ir klasificēta klasē "Asins, hematopoētisko orgānu slimības un daži traucējumi, kas saistīti ar imūno mehānismu".

Kad sākt ārstēšanu?

Vispasaules un vietējā pieredze pacientu ar sarkoidozi uzraudzībā liecina, ka līdz 70% no jauna konstatētajiem gadījumiem var pavadīt spontāna remisija. Tādēļ vēlams ievērot 1999.gada starptautisko līgumu, saskaņā ar kuru sarkoidozes pacientu novērošanai visintensīvāk jābūt pirmajos divos gados pēc diagnozes noteikšanas, lai noteiktu prognozi un ārstēšanas nepieciešamību. I stadijai pietiek ar novērošanu reizi 6 mēnešos. II, III, IV stadijā tas jādara biežāk (ik pēc 3 mēnešiem). Terapeitiskā iejaukšanās ir indicēta pacientiem ar smagu, aktīvu vai progresējošu slimību. Pēc ārstēšanas pārtraukšanas visi pacienti neatkarīgi no radioloģiskās stadijas jānovēro vismaz 3 gadus. Novēlota uzraudzība nebūs nepieciešama, līdz parādīsies jauni simptomi (vecie pasliktinās) vai parādīsies slimības ekstrapulmonāras izpausmes. Stabilai asimptomātiskajai I stadijai ārstēšana nav nepieciešama, bet nepieciešama ilgstoša novērošana (vismaz reizi gadā). Pacientiem ar noturīgu kursu II, III un IV stadijā neatkarīgi no tā, vai ārstēšana tiek nozīmēta vai nē, arī nepieciešama ilgstoša uzraudzība vismaz reizi gadā. Lielāka uzmanība jāpievērš pacientiem, kuriem remisiju izraisīja glikokortikosteroīdu (GCS) izrakstīšana, jo viņiem ir biežāki paasinājumi un recidīvi. Pacientiem ar spontānu remisiju slimības progresēšana vai recidīvi ir reti. Pacientiem ar nopietnām ekstrapulmonārām izpausmēm nepieciešama ilgstoša novērošana neatkarīgi no procesa radiogrāfiskās stadijas.

Viedokļi par simptomiem, kuriem nepieciešama steroīdu vai citotoksiska terapija, joprojām ir pretrunīgi. Pacientiem ar tādām slimības izpausmēm kā ādas bojājumi, priekšējais uveīts vai klepus tiek lietoti lokāli kortikosteroīdi (krēmi, pilieni, inhalācijas). Sistēmisku GCS ārstēšanu veic pacientiem ar sistēmiskiem bojājumiem pieaugošu sūdzību klātbūtnē. Sistēmiskā hormonālā terapija ir absolūti nepieciešama sirdsdarbības, nervu sistēmas traucējumu, hiperkalciēmijas un acu bojājumu gadījumos, kas nereaģē uz vietējo terapiju. Pēc lielākās daļas ārstu domām, GCS sistēmiskas ārstēšanas izmantošana citām ekstrapulmonārām izpausmēm un plaušu bojājumiem ir indicēta tikai tad, kad simptomi progresē. Pacientiem ar pastāvīgām izmaiņām plaušās (infiltrācija) vai progresējošu elpošanas funkcijas pasliktināšanos (vitālās spējas un DLCO), pat ja nav citu simptomu, nepieciešama sistēmiska ārstēšana ar kortikosteroīdiem.

Lemjot par hormonālās terapijas uzsākšanu, ārstam ir jāizsver paredzamā blakusparādību bīstamība ar paredzamo ieguvumu pacientam. Nesen mēs esam sākuši ārstēšanu ar alternatīvām, saudzējošām shēmām, un tas sniedz iepriecinošus rezultātus.

Kā ārstēt?

Daudzi pētījumi ir parādījuši, ka īsi ārstēšanas kursi ar adrenokortikotropo hormonu vai kortikosteroīdiem var labvēlīgi ietekmēt rentgenogrāfijās konstatētās infiltratīvās izmaiņas, un ilgstoša ārstēšana ar kortikotropajiem hormoniem noved pie granulomu izzušanas, kas ir pierādīts atkārtotās biopsijās. Kortikosteroīdu lietošana per os parasti atvieglo elpceļu simptomus, uzlabo rentgena attēlu un plaušu funkciju (RPF). Tomēr pēc ārstēšanas pārtraukšanas diezgan bieži notiek simptomu atjaunošanās un radioloģiskā stāvokļa pasliktināšanās (dažās grupās recidīvi 2 gadu laikā pēc terapijas beigām tika novēroti vairāk nekā 1/3 pacientu).

Galvenās zāles sarkoidozes ārstēšanai: sistēmiski kortikosteroīdi; inhalējamie kortikosteroīdi; metotreksāts; hlorokvīns un hidroksihlorokvīns; pentoksifilīns, infliksimabs; antioksidanti.

Sistēma GCS

Galvenās zāles sarkoidozes ārstēšanai ir prednizolons un citi kortikosteroīdi: metilprednizolons, triamcinolons, deksametazons, betametazons devās, kas atbilst 20–40 mg prednizolona. Khomenko A.G. et al. iesaka izrakstīt 20–40 mg prednizolona 2–3 mēnešus, pēc tam 3–4 mēnešu laikā pakāpeniski samazinot devu par 1/4 tabletes 4 dienas (par 5 mg ik pēc 2 nedēļām), uzturošās devas (5–10). mg) lietošana no vairākiem mēnešiem līdz 1–1,5 gadiem. Uzturošā terapijai priekšroka dodama prednizolonam. Pacientiem ieteicams ievērot diētu, kas bagātināts ar olbaltumvielām un kāliju, vitamīniem, diurētiskiem līdzekļiem, ierobežot šķidruma uzņemšanu, galda sāli un pikantiem ēdieniem. Ir izstrādātas shēmas intermitējošai terapijai.

Kostina Z.I. et al. iesaka prednizolonu vai metilprednizolonu 25–30 mg/dienā, samazinot devu par 5 mg ik pēc 3–4 nedēļām (vispārējais kurss 2200–2500 mg) kombinācijā ar citām nehormonālām zālēm. Borisovs S.E. un Kupavceva E.A. ziņo par pozitīvu pieredzi, ārstējot pacientus ar sarkoidozi ar perorālu GCS ar sākotnējo devu 0,5 mg/kg dienā.

Nelielas GCS devas (līdz 7,5 mg/dienā) kombinācijā ar delagilu un E vitamīnu izraisīja nevēlamas reakcijas 2–3 reizes retāk, bet bija neefektīvas pacientiem ar infiltrātiem, saplūstošiem bojājumiem, hipoventilācijas zonām, masveida izplatīšanos un elpošanas traucējumiem. funkcija (īpaši obstruktīva), ar bronhu sarkoidozi.

Ir ieteikumi veikt pulsa terapiju pacientiem ar nesen diagnosticētu sarkoidozi un ar atkārtotu slimības gaitu. Metode sastāv no prednizolona izrakstīšanas 5 mg/kg devā intravenozi (uz 200 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma ar ātrumu 40–60 pilieni minūtē) trīs reizes ar 3 dienu intervālu un iekšķīgi 0,5 mg/kg dienā 2 dienas pēc katras intravenozas injekcijas. Pēc pulsa terapijas prednizolona dienas devu mēneša laikā pakāpeniski samazina no 0,5 līdz 0,25 mg/kg, pēc tam katru nedēļu devu samazina par 2,5 mg līdz 0,15 mg/kg. Uzturošā terapija ar šo devu tiek turpināta līdz 6 mēnešiem.

Lēfgrēna sindroma gadījumā sistēmisku kortikosteroīdu lietošana ir ieteicama tikai ārkārtējos gadījumos. Šāda veida slimībai vairumā gadījumu ir laba prognoze, lai gan tās klīniskais attēlojums ļoti satrauc pacientu un biedē ārstu. Vēlams lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, pentoksifilīnu, E vitamīnu.

Inhalējamie kortikosteroīdi

Bronhiālās astmas ārstēšanai tiek veikta nepārtraukta inhalējamo kortikosteroīdu (IKS) uzlabošana, kas vairumā gadījumu ļauj kontrolēt slimību. ICS lietošanas rezultāti sarkoidozes gadījumā nav tik optimistiski. Taču varam piekrist viedoklim, ka plaušu sarkoidozei bez sistēmiskiem bojājumiem vēlams sākt ar ICS.

Ilkovičs M.M. parādīja, ka flunisolīda inhalācija 500 mcg 2 reizes dienā pacientiem ar I un II sarkoidozes stadiju 5 mēnešus, salīdzinot ar neārstētiem pacientiem, rada ievērojami pozitīvu procesa rentgenstaru dinamiku un sistoliskā spiediena samazināšanos plaušās. artērija. Pēc pētnieku domām, ICS priekšrocība ir saistīta ne tikai ar sistēmiskām zālēm raksturīgu blakusparādību neesamību, bet arī ar tiešu ietekmi uz mērķa orgānu. Tika atzīmēta inhalējamo un sistēmisko kortikosteroīdu secīgas un kombinētas lietošanas iespējamība II un augstākas stadijas sarkoidozei. Mums ir arī pozitīva pieredze ilgstošā II stadijas sarkoidozes kontrolē, izmantojot inhalējamo flunisolīdu. St George's Hospital (Londona) darbinieki veica literatūras datu metaanalīzi par GCS lietošanu plaušu sarkoidozes gadījumā. Ārstēšana ietvēra 66 pieaugušus pacientus ar histoloģiski pārbaudītu plaušu sarkoidozi, kuri saņēma ICS budezonīdu devā 0,8–1,2 mg dienā. Ir pierādīts, ka vieglās sarkoidozes formās, īpaši ar smagu klepu, budezonīda lietošana 6 mēnešus ir daudzsološa. Tajā pašā laikā netika novērota būtiska ietekme uz rentgena attēlu.

Metotreksāts

Šīs zāles tika izstrādātas un labi pētītas reimatoloģijā. Tas pieder pie antimetabolītu grupas un pēc struktūras ir līdzīgs folijskābei. Terapeitiskā efektivitāte un toksiskās reakcijas, kas rodas ārstēšanas laikā ar metotreksātu, lielā mērā ir atkarīgas no zāļu antifolāta īpašībām. Literatūrā ir daudz pētījumu, kas apraksta veiksmīgu sarkoidozes ārstēšanu ar metotreksātu. Mazās devās (7,5–15 mg reizi nedēļā) metotreksāts ir indicēts rezistentu sarkoidozes formu, īpaši tādu, kas skar muskuļu un skeleta sistēmu un ādu, ārstēšanai.

Mums ir ierobežota pieredze pacientu ar II-III stadijas sarkoidozes ārstēšanā ar šo medikamentu ar augstu efektivitāti (75% gadījumu). Ilgstoši ārstējot pat ar nelielām metotreksāta devām, ir nepieciešama aknu darbības kontrole un aknu biopsija, ja terapijas ilgums pārsniedz 12 mēnešus.

Hlorokvīns un hidroksihlorokvīns

Hlorokvīns un hidroksihlorokvīns jau sen ir plaši izmantoti sarkoidozei. Iekšzemes pētījumos hlorokvīns (Delagil) bieži tiek ieteikts sarkoidozes sākuma stadijā pirms hormonu izrakstīšanas. Šarma O.P. parādīja hlorokvīna fosfāta efektivitāti neirosarkoidozes gadījumā pacientiem, kas toleranti pret GCS vai nepanesuši GCS. Visinformatīvākā diagnostikas un novērošanas metode izrādījās MRI, izmantojot kontrastvielas uz gadolīnija bāzes.

Hidroksihlorokvīns (Plaquenil) 200 mg katru otro dienu 9 mēnešus var būt noderīgs ādas sarkoidozes un hiperkalciēmijas ārstēšanai. Abas zāles var radīt neatgriezeniskus redzes bojājumus, kam nepieciešama pastāvīga oftalmologa uzraudzība.

TNF antagonisti

Audzēja nekrozes faktoram (TNF) ir nozīmīga loma granulomu veidošanā un sarkoidozes progresēšanā. Tāpēc pēdējos gados intensīvi tiek pētītas zāles, kas samazina šī citokīna aktivitāti. Tie ietver pentoksifilīnu, bēdīgi teratogēno talidomīdu un infliksimabu, kimēras monoklonālās antivielas, kas specifiski inhibē TNF.

Mums ir pozitīva pieredze II stadijas sarkoidozes pacientu ārstēšanā ar pentoksifilīnu. Attēls ilustrē ārstēšanas efektu ar pentoksifilīnu (200 mg 3 reizes dienā pēc ēšanas) kombinācijā ar E vitamīnu 1 gadu. Baughman R.P. un Lower E.E. Infliksimabu ieteicams lietot hroniskas rezistentas sarkoidozes gadījumā, ja ir sarkanā vilkēde.

Antioksidanti

Sarkoidozes gadījumā ir konstatēta strauja brīvo radikāļu reakciju pastiprināšanās uz organisma antioksidantu krājumu izsīkuma fona. Šis fakts ir pamats antioksidantu lietošanai, starp kuriem visbiežāk tiek izrakstīts tokoferols (E vitamīns). Iekšzemes praksē nātrija tiosulfāta intravenoza ievadīšana tiek izmantota daudzus gadus, taču līdz šim nav veikti pētījumi, kas droši pierādītu tā ietekmi uz sarkoidozes gaitu. N-acetilcisteīnam (ACC, fluimucil) ir arī antioksidanta īpašības.

Citas zāles un metodes

Sarkoidozes ārstēšanā tiek izmantoti dažādu grupu medikamenti, piemēram, azatioprīns (citostatisks un imūnsupresants), ciklofosfamīds (pretvēža līdzeklis ar spēcīgu imūnsupresīvu efektu), ciklosporīns A (imūnsupresants, kas inhibē šūnu un humorālās imunitātes reakcijas), kolhicīns ( alkaloīds), izotretinoīns (dermatoprotektors), ketokonazols (fungicīds un antiandrogēns līdzeklis) un daudzi citi. Tas viss prasa turpmāku izmeklēšanu kontrolētos pētījumos.

Īpašu uzmanību pelnījusi Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Centrālā tuberkulozes pētniecības institūta pieredze, kuras darbinieki sarkoidozes ārstēšanā veiksmīgi izmanto ekstrakorporālās metodes. Atkārtotu sarkoidozes recidīvu un ievērojama imūnkompleksu daudzuma asinīs gadījumā ir indicēta plazmaferēze. Limfocītu ekstrakorporālā modifikācija (EML) ar prednizolonu visaktīvāk ietekmē intersticiālo procesu plaušu audos, izraisot būtisku alveolīta izpausmju samazināšanos, savukārt EML ar ciklosporīnu, gluži pretēji, vairāk ietekmē granulomatozo procesu. EML darbības mehānisms ir netiešs, samazinot T-limfocītu funkcionālo aktivitāti un nomācot pro-iekaisuma citokīnu sintēzi.

10–14 dienu badošanās diētas terapijai ir stimulējoša iedarbība uz virsnieru garozu, antioksidanta iedarbība un imunoloģiskā stāvokļa modulēšana. Tas ir visefektīvākais pacientiem ar I un II stadijas plaušu sarkoidozi, kuru slimības ilgums nepārsniedz 1 gadu. Slimiem kā palīgmetode kombinācijā ar GCS norādīta ilgāka badošanās.

Pēdējos gados daudzās pasaules valstīs plaušu transplantācija ir kļuvusi par reālu operāciju. Transplantācijas indikācijas var ietvert smagas plaušu sarkoidozes formas III–IV stadijā. Izdzīvošana pēc plaušu transplantācijas pirmajā gadā ir līdz 80%, 4 gadu laikā – līdz 60%. Cīņa pret transplantāta atgrūšanu ir svarīga. Pozitīva pieredze plaušu transplantācijā sarkoidozes gadījumā ir ASV, Lielbritānijas, Norvēģijas un Francijas klīnikām.

Secinājums

Jautājums par sarkoidozes ārstēšanas vietu un metodēm paliek atklāts. Pašreizējais medicīnas zinātnes attīstības līmenis nodrošina tikai simptomu kontroli, taču joprojām nav pārliecinošu pierādījumu, ka jebkura terapijas metode var mainīt sarkoidozes gaitu.

Pulmonologiem, reimatologiem, ftiziatriem, imunologiem un daudzu citu medicīnas nozaru speciālistiem ir daudz darāmā, lai noskaidrotu sarkoidozes etioloģiju un meklētu norādes tās ārstēšanai.

Atsauces

1. Amineva L.Kh. Sarkoidozes pacientu diagnostika, ārstēšana un novērošana: Darba kopsavilkums. ...cand. medus. Sci. Ufa, 1999. gads.

2. Borisovs S.E., Kupavceva E.A. // Sest. zinātnisks tr., veltīta 80. gadadiena nosauktā Phtiziopulmonoloģijas pētniecības institūta MMA. VIŅI. Sečenovs. M., 1998. 62. lpp.

3. Ilkovičs M.M. un citi // Ter. arhīvs. 1996. Nr.3. 83.lpp.

4. Ilkovičs M.M. un citi // Pulmonoloģija. 1999. Nr.3. 71.lpp.

5. Kostina Z.I. un citi // Probl. caurule 1995. Nr.3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Problēma caurule 1982. Nr.7. 37.lpp.

7. Ozerova L.V. un citi // Probl. caurule 1999. Nr.1. 44.lpp.

8. Romanovs V.V. // Problēma caurule 2001. Nr.3. 45.lpp.

9. Khomenko A.G. un citi.Sarkoidoze kā sistēmiska granulomatoze. M., 1999. gads.

10. Šilova M.V. un citi // Probl. caurule 2001. Nr.6. 6.lpp.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarkoidoze Vasc. Difūzā plaušu dis. 2001. V. 18. Nr. 1. 70. lpp.

12. Belfers M.H., Stīvenss R.V. // Amer. Fam. Ārsts. 1998. V. 58. Nr. 9. P. 2041.

13. Hanninghake G.W. un citi. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane datu bāzes sistēma. Rev. 2000. Nr.2. CD 001114.

15. Šarma O.P. //Ark. Neirol. 1998. V. 55. Nr. 9. 1248. lpp.

16. Vinterbauers R.H. un citi. // Klin. Chest Med. 1997. V. 18. Nr. 4. P. 843.

Pulmonoloģija