8. Transfuzja korektorów hemostazy krzepnięcia plazmowego
8.1. Charakterystyka korektorów hemostazy krzepnięcia plazmowego
8.2. Wskazania i przeciwwskazania do przetoczenia osocza
świeżo mrożone
8.3. Cechy transfuzji świeżo mrożonego osocza
8.4. Reakcje podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza
Osocze to płynna część krwi, pozbawiona elementów komórkowych. Prawidłowa objętość osocza wynosi około 4% całkowitej masy ciała (40–45 ml/kg). Składniki osocza utrzymują prawidłową objętość krwi krążącej i jej stan płynny. Białka osocza określają jego ciśnienie koloidowo-onkotyczne i równoważą ciśnienie hydrostatyczne; Utrzymują także zrównoważony stan układu krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Ponadto osocze zapewnia równowagę elektrolitów i równowagę kwasowo-zasadową krwi.
W praktyce lekarskiej wykorzystuje się osocze świeżo mrożone, osocze natywne, krioprecypitat oraz preparaty osocza: albuminy, gamma globuliny, czynniki krzepnięcia krwi, fizjologiczne antykoagulanty (antytrombina III, białko C i S), składniki układu fibrynolitycznego.
8.1. Charakterystyka korektorów hemostazy krzepnięcia plazmowego
Świeżo mrożone osocze oznacza osocze oddzielone od czerwonych krwinek poprzez wirowanie lub aferezę w ciągu 4–6 godzin po wypłukaniu krwi i umieszczone w niskotemperaturowej lodówce zapewniającej całkowite zamrożenie do temperatury -30°C na godzinę. Ten sposób pozyskiwania osocza zapewnia jego długotrwałe (do roku) przechowywanie. W świeżo mrożonym osoczu labilne (V i VIII) i stabilne (I, II, VII, IX) czynniki krzepnięcia zachowują się w optymalnym stosunku.
Jeżeli krioprecypitat zostanie usunięty z osocza podczas frakcjonowania, pozostała część osocza to frakcja supernatantu osocza (kriosupernatant), który ma własne wskazania do stosowania.
Po oddzieleniu wody od osocza znacznie wzrasta stężenie białka całkowitego i czynników krzepnięcia osocza, w szczególności IX – takie osocze nazywane jest „skoncentrowanym osoczem natywnym”.
Przetoczone świeżo mrożone osocze musi należeć do tej samej grupy co biorca zgodnie z systemem AB0. Zgodność zgodnie z systemem Rh nie jest obowiązkowa, ponieważ świeżo mrożone osocze jest pożywką bezkomórkową, jednak w przypadku transfuzji objętościowych świeżo mrożonego osocza (ponad 1 litr) wymagana jest zgodność Rh. Zgodność z mniejszymi antygenami erytrocytów nie jest wymagana.
Pożądane jest, aby świeżo mrożone osocze spełniało następujące standardowe kryteria jakości: ilość białka nie mniejsza niż 60 g/l, ilość hemoglobiny mniejsza niż 0,05 g/l, zawartość potasu mniejsza niż 5 mmol/l. Poziom transaminaz powinien mieścić się w granicach normy. Wyniki badań na markery kiły, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV są ujemne.
Po rozmrożeniu osocze należy zużyć w ciągu godziny, osocza nie można ponownie zamrażać. W w razie wypadku w przypadku braku jednogrupowego osocza świeżo mrożonego dopuszcza się transfuzję osocza grupy AB(IV) biorcy z dowolną grupą krwi.
Objętość świeżo mrożonego osocza otrzymanego przez odwirowanie z jednej dawki krwi wynosi 200 - 250 ml. Podczas wykonywania plazmaferezy z podwójnym dawcą wydajność osocza może wynosić 400 - 500 ml, podczas gdy plazmafereza sprzętowa nie może przekraczać 600 ml.
8.2. Wskazania i przeciwwskazania do przetaczania świeżo mrożonego osocza
Wskazaniami do przepisania transfuzji świeżo mrożonego osocza są:
Ostre rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), wikłające przebieg wstrząsów różnego pochodzenia (septycznego, krwotocznego, hemolitycznego) lub wywołanych innymi przyczynami (zatorowość płynu owodniowego, zespół wypadku, ciężkie urazy z zmiażdżeniem tkanki, rozległe operacje chirurgiczne, szczególnie na płucach) , naczynia krwionośne, mózg, mózg, prostata), zespół masywnej transfuzji.
Ostra masywna utrata krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej) z rozwojem wstrząsu krwotocznego i zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego;
Choroby wątroby, którym towarzyszy zmniejszenie produkcji czynników krzepnięcia osocza i odpowiednio ich niedobór w krążeniu (ostre piorunujące zapalenie wątroby, marskość wątroby);
Przedawkowanie pośrednich antykoagulantów (dikumaryna i inne);
Podczas wykonywania terapeutycznej plazmaferezy u pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową (choroba Moschkowitza), ciężkim zatruciem, sepsą, ostrym rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
Koagulopatie spowodowane niedoborem fizjologicznych antykoagulantów w osoczu.
Nie zaleca się przetaczania świeżo mrożonego osocza w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (są na to bezpieczniejsze i bardziej ekonomiczne sposoby) lub w celu żywienia pozajelitowego. Należy zachować ostrożność przepisując transfuzje świeżo mrożonego osocza osobom z istotną historią transfuzji lub w przypadku zastoinowej niewydolności serca.
8.3. Cechy transfuzji świeżo mrożonego osocza
Przetaczanie świeżo mrożonego osocza odbywa się za pomocą standardowego systemu do przetaczania krwi z filtrem, w zależności od wskazań klinicznych – w strumieniu lub kroplówce, w ostrym DIC z ciężkim zespołem krwotocznym – w strumieniu. Zabrania się przetaczania świeżo mrożonego osocza kilku pacjentom z tego samego pojemnika lub butelki.
Przy przetaczaniu świeżo mrożonego osocza konieczne jest wykonanie badania biologicznego (podobnie jak przy przetaczaniu nośników gazów we krwi). O wystąpieniu ewentualnych reakcji anafilaktycznych, alergicznych i innych decydują pierwsze kilka minut po rozpoczęciu wlewu świeżo mrożonego osocza, kiedy niewielka ilość przetoczonej objętości przedostanie się do krążenia biorcy.
Objętość przetaczanego świeżo mrożonego osocza zależy od wskazań klinicznych. W przypadku krwawień związanych z DIC wskazane jest jednorazowe podanie co najmniej 1000 ml świeżo mrożonego osocza pod kontrolą parametrów hemodynamicznych i ośrodkowego ciśnienia żylnego. Często konieczne jest ponowne podanie tych samych objętości świeżo mrożonego osocza przy dynamicznym monitorowaniu koagulogramu i obrazu klinicznego. W tym stanie podanie niewielkich ilości (300 – 400 ml) osocza jest nieskuteczne.
W przypadku ostrej masywnej utraty krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej, u dorosłych - ponad 1500 ml), której towarzyszy rozwój ostrego rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ilość przetoczonego świeżo mrożonego osocza powinna wynosić co najmniej 25 - 30% całkowitej objętości środków transfuzyjnych przepisanych w celu uzupełnienia utraconej krwi, tj. co najmniej 800 - 1000 ml.
W przewlekłym rozsianym zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z reguły transfuzję świeżo mrożonego osocza łączy się z przepisywaniem bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych (konieczny jest monitoring krzepnięcia, który jest kryterium trafności terapii). W tej sytuacji klinicznej objętość jednorazowo przetaczanego świeżo mrożonego osocza wynosi co najmniej 600 ml.
W ciężkich chorobach wątroby towarzyszy Gwałtowny spadek poziomu czynników krzepnięcia osocza i w trakcie zabiegu wystąpiło krwawienie lub zagrożenie krwawieniem, wskazane jest przetoczenie świeżo mrożonego osocza w ilości 15 ml/kg masy ciała, a następnie po 4 – 8 godzinach ponowne przetoczenie osocza w mniejszej objętość (5 - 10 ml/kg).
Bezpośrednio przed transfuzją świeżo mrożone osocze rozmraża się w łaźni wodnej o temperaturze 37°C. Rozmrożone osocze może zawierać płatki fibryny, nie przeszkadza to jednak w jego stosowaniu ze standardowymi urządzeniami do transfuzji dożylnej z filtrem.
Możliwość długotrwałego przechowywania świeżo mrożonego osocza pozwala na jego pobranie od jednego dawcy w celu realizacji zasady „jeden dawca – jeden biorca”, co pozwala znacznie zmniejszyć obciążenie antygenowe biorcy.
8.4. Reakcje podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza
Najpoważniejszym ryzykiem podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza jest możliwość przeniesienia infekcji wirusowych i bakteryjnych. Dlatego też obecnie dużą wagę przywiązuje się do metod inaktywacji wirusów świeżo mrożonego osocza (kwarantanna osocza na okres 3 - 6 miesięcy, obróbka detergentami itp.).
Ponadto potencjalnie możliwe są reakcje immunologiczne związane z obecnością przeciwciał w osoczu dawcy i biorcy. Najcięższym z nich jest wstrząs anafilaktyczny, który klinicznie objawia się dreszczami, niedociśnieniem, skurczem oskrzeli i bólem w klatce piersiowej. Z reguły taka reakcja jest spowodowana niedoborem IgA u biorcy. W takich przypadkach konieczne jest przerwanie przetaczania osocza i podanie adrenaliny i prednizolonu. W przypadku istotnej konieczności kontynuowania terapii z wykorzystaniem transfuzji świeżo mrożonego osocza, można przepisać leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy na 1 godzinę przed rozpoczęciem wlewu i ponownie podać je w trakcie transfuzji.
8,5. Transfuzja krioprecypitatu
W ostatnim czasie krioprecypitat, będący lekiem otrzymywanym z krwi dawcy, uważany jest nie tyle za środek do transfuzji w leczeniu chorych na hemofilię A i chorobę von Willebranda, ile jako materiał wyjściowy do dalszego frakcjonowania w celu uzyskania oczyszczonego czynnika VIII. koncentruje się.
Aby uzyskać hemostazę, konieczne jest utrzymanie poziomu czynnika VIII do 50% podczas operacji i do 30% podczas operacji. okres pooperacyjny. Jedna jednostka czynnika VIII odpowiada 1 ml świeżo mrożonego osocza. Krioprecypitat uzyskany z jednej jednostki krwi musi zawierać co najmniej 100 jednostek czynnika VIII.
Konieczność przetoczenia krioprecypitatu oblicza się w następujący sposób:
Masa ciała (kg) x 70 ml/kg = objętość krwi (ml).
Objętość krwi (ml) x (1,0 - hematokryt) = objętość osocza (ml)
Objętość osocza (ml) x ( wymagany poziom czynnik VIII - dostępny poziom czynnika VIII) = wymagana ilość czynnika VIII do transfuzji (jednostki)
Wymagana ilość czynnika VIII (jednostki): 100 jednostek = liczba dawek krioprecypitatu potrzebnych do pojedynczej transfuzji.
Okres półtrwania przetoczonego czynnika VIII w krążeniu biorcy wynosi od 8 do 12 godzin, dlatego w celu utrzymania poziomu terapeutycznego zwykle konieczne są wielokrotne transfuzje krioprecypitatu.
Ogólnie rzecz biorąc, ilość przetoczonego krioprecypitatu zależy od ciężkości hemofilii A i nasilenia krwawienia. Hemofilię uznaje się za ciężką, gdy poziom czynnika VIII jest mniejszy niż 1%, umiarkowaną – gdy poziom mieści się w przedziale 1–5%, łagodną – gdy poziom wynosi 6–30%.
Efekt terapeutyczny przetoczeń krioprecypitatu zależy od stopnia rozmieszczenia czynnika pomiędzy przestrzenią wewnątrznaczyniową i zewnątrznaczyniową. Średnio jedna czwarta przetoczonego czynnika VIII zawartego w krioprecypicie przedostaje się podczas terapii do przestrzeni pozanaczyniowej.
Czas trwania terapii transfuzjami krioprecypitatu zależy od nasilenia i umiejscowienia krwawienia oraz reakcji klinicznej pacjenta. Na wolności operacje chirurgiczne lub ekstrakcji zęba, konieczne jest utrzymanie poziomu czynnika VIII na poziomie co najmniej 30% przez 10 do 14 dni.
Jeżeli z jakichś powodów nie jest możliwe oznaczenie poziomu czynnika VIII u biorcy, wówczas o przydatności terapii można pośrednio decydować na podstawie czasu aktywacji częściowej tromboplastyny. Jeśli mieści się w granicach normy (30 – 40 s), to czynnik VIII zwykle przekracza 10%.
Kolejnym wskazaniem do stosowania krioprecypitatu jest hipofibrynogenemia, która niezwykle rzadko występuje samodzielnie, częściej jako objaw ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Jedna dawka krioprecypitatu zawiera średnio 250 mg fibrynogenu. Jednak duże dawki krioprecypitatu mogą powodować hiperfibrynogenemię, która jest obarczona powikłaniami zakrzepowymi i zwiększoną sedymentacją erytrocytów.
Krioprecypitat musi być kompatybilny z AB0. Objętość każdej dawki jest niewielka, ale transfuzja wielu dawek na raz jest obarczona zaburzeniami wolemicznymi, co jest szczególnie ważne w przypadku dzieci, które mają mniejszą objętość krwi niż dorośli. Podczas transfuzji krioprecypitatu może wystąpić anafilaksja, reakcje alergiczne na białka osocza i przeciążenie objętościowe. Transfuzjolog musi stale pamiętać o ryzyku ich rozwoju i jeśli się pojawią, wdrożyć odpowiednią terapię (przerwać transfuzję, przepisać prednizolon, leki przeciwhistaminowe, adrenalinę).FFP jest składnikiem krwi, zawiera w fizjologicznym stężeniu wszystkie czynniki układu krzepnięcia i antykoagulantu, z wyjątkiem nietrwałych czynników V i VIII, których stężenie zależy od jakości produktu. Zawiera także białka osocza w stężeniu fizjologicznym (tj. stanowi około 4-5% roztwór albumin).
Wskazaniami do podania FFP są wszelkie sytuacje, w których laboratoryjnie potwierdzono niedobór któregokolwiek ze składników (czynników) układu krzepnięcia i antykoagulantu.
Stosowanie tych leków jest wskazane wyłącznie w przypadku koagulopatii hipokoagulacyjnych w celu zapobiegania możliwemu krwawieniu lub w przypadku już rozwiniętej zespół krwotoczny. Nierozsądne użycie obarczone jest nadmiernym tworzeniem się skrzepliny w niepotrzebnych miejscach i rozwojem takich śmiertelnych powikłań, jak DVT, PE, AMI.
NovoSeven(NovoSeven, Eptakog alfa (aktywowany), RAFVII).
WSKAZANIA.
Aby zatrzymać krwawienie i zapobiec jego rozwojowi w trakcie interwencje chirurgiczne i zabiegów inwazyjnych u pacjentów z następującymi patologiami:
Dziedziczna hemofilia z mianem inhibitorów czynników krzepnięcia VIII lub IX większym niż 5 BU (jednostki Bethesdy);
Dziedziczna hemofilia z oczekiwaniem reakcja immunologiczna podać czynnik VIII lub IX na podstawie wywiadu;
nabyta hemofilia;
Wrodzony niedobór czynnika VII;
Trombastenia Glanzmanna w obecności przeciwciał przeciwko glikoproteinom IIb-IIIa i oporności (obecnej lub przeszłej) na transfuzję płytek krwi.
Krwawienie (w tym profilaktyka podczas operacji) u pacjentów z wrodzoną lub nabytą hemofilią z inhibitorami czynników krzepnięcia (FVIII lub FIX).
FEIBA(FEIBA, Feiba Team 4 Immuno)
Kompleks przeciwinhibitorowo-koagulacyjny o standardowej aktywności FEIBA (aktywność omijania inhibitora czynnika ósmego). Zawiera czynniki II, IX i X (głównie w formie nieaktywowanej), aktywowane czynniki VII, VIII.
WSKAZANIA. Krwawienie w hamujących postaciach hemofilii A i B; ciężki lub zagrażający życiu krwawienia u pacjentów z powodu nabytego niedoboru czynników VII, VIII, IX i XII.
Zakażenia przenoszone przez krew
HIV to infekcja praktyka lekarska. Standardowe środki ostrożności
Problem zakażenia wirusem HIV, którego rolę udokumentowano jako przedstawiciela jednego z trzech głównych zakażeń przenoszonych przez krew (HIV, HBV i HCV), jest istotny dla lekarzy i pielęgniarek. personel medyczny wszystkich specjalności, szczególnie chirurgów, gdy wykonują zabiegi inwazyjne interwencje medyczne. Ze względu na konieczność bezpośredniego kontaktu z ranami podczas urazów, złamań, operacji i innych rodzajów manipulacji, pracownicy medyczni są narażeni na ryzyko zakażenia, dlatego muszą posiadać podstawowe, podstawowe informacje zarówno o naturze zakażenia wirusem HIV, jak i innych chorobach przenoszonych drogą krwiopochodną. infekcji oraz środki ochrony siebie i pacjentów.
Głównym celem pozostaje zapewnienie jakości interwencji opieki zdrowotnej w interesie zdrowia pacjenta, a wszyscy pracownicy służby zdrowia są odpowiedzialni za zapobieganie przenoszeniu zakażeń podczas świadczenia usług opieka medyczna. Czyli przeprowadzone procedury medyczne NIE może powodować szkody dla pacjenta, NIE narażać pracownika służby zdrowia na ryzyko infekcji i NIE wytwarzać odpadów, które są potencjalnie niebezpieczne dla innych. Są to podstawowe wymagania dotyczące praktyki bezpiecznych zastrzyków i procedur medycznych.
Według światowych szacunków, tylko w 2000 r. w wyniku niebezpiecznych praktyk wstrzyknięć zgłoszono następujące zdarzenia:
▪ 21 mln przypadków HBV (32% nowych przypadków HBV)
▪ 2 miliony przypadków HCV (40% nowych przypadków HCV)
▪ 260 000 przypadków zakażenia wirusem HIV – ludzki wirus niedoboru odporności (5% nowych przypadków zakażenia wirusem HIV)
▪ Te patogeny (HBV/HCV/HIV) powodują także choroby wśród personelu medycznego.
▪ Prawie 4,4% przypadków zakażenia wirusem HIV wśród pracowników służby zdrowia oraz 39% przypadków zakażenia wirusem HBV i HCV było związanych z urazami przy pracy (WHO, 2010).
Zakażenie wirusem HIV i AIDS. Informacje ogólne.
Kluczowe fakty Przez HIV AIDS.
Pierwsze przypadki HIV/AIDS oficjalnie zarejestrowano w 1982 roku w Stanach Zjednoczonych. Początkowo uważano je za specyficzną chorobę określonych grup populacji (homoseksualistów, osób zażywających narkotyki w formie iniekcji), jednak z czasem choroba rozprzestrzeniła się na inne grupy populacji.
1983 – Luc Montagnier (Francja) i Robert Gallo (USA) izolują kulturę wirusa HIV.
1983 – Centrum Kontroli Chorób (CDC) w Atlancie w USA opracowuje definicję przypadku AIDS.
1987 – Zarejestrowano pierwsze „importowane” przypadki zakażenia wirusem HIV byłego ZSRR
1987-1989 – w Kazachstanie zarejestrowano pierwsze przypadki zakażenia wirusem HIV
2013 – w Kazachstanie oficjalnie zarejestrowano ponad 20 tys. przypadków zakażenia wirusem HIV.
Zakażenie wirusem HIV pozostaje poważnym problemem zdrowia publicznego, w którym w ciągu ostatnich trzech dekad zginęło ponad 25 milionów osób:
● W 2011 roku na całym świecie żyło około 34 milionów osób zakażonych wirusem HIV
● Najbardziej dotkniętym regionem jest Afryka Subsaharyjska, gdzie prawie jedna na 20 osób dorosłych jest zakażona wirusem HIV, a 60% wszystkich osób zakażonych wirusem HIV mieszka w tym regionie
● Zakażenie wirusem HIV diagnozuje się zwykle na podstawie badania krwi, które wykrywa obecność lub brak przeciwciał przeciwko wirusowi HIV
● W 2012 r. 10 milionów osób w krajach o niskich i średnich dochodach korzystało z ART, a do 2015 r. liczba ART będzie nadal rosła do 25 milionów.
Sytuacja HIV/AIDS w Europie Wschodniej i Azji Centralnej
● W regionie EECA odnotowano wzrost częstości występowania wirusa HIV, nowych przypadków zakażenia wirusem HIV oraz zgonów spowodowanych AIDS
● Głównymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju epidemii w regionie EECA pozostają zażywanie narkotyków w formie iniekcji oraz przenoszenie wirusa HIV drogą płciową
za pośrednictwem partnerów PIN
● W latach 2001–2011 szacowana liczba osób żyjących z wirusem HIV w regionie wzrosła z 970 000 do 1,4 mln
● Częstość występowania wirusa HIV wśród młodych ludzi w wieku 15–24 lat wzrosła z 0,2% do 0,5% wśród kobiet i z 0,3% do 0,7% wśród mężczyzn
● W latach 2005–2011 liczba zgonów związanych z AIDS w regionie wzrosła o 21% z 76 000 do 92 000 przypadków
● Zasięg leczenia w regionie pozostaje niski, a jedynie 25% osób kwalifikujących się do leczenia HIV otrzymuje ART (broszura informacyjna UNAIDS 2012).
Sytuacja w zakresie HIV/AIDS w Kazachstanie. Na początku 2013 roku w Kazachstanie zarejestrowanych było ogółem 19 748 osób zakażonych wirusem HIV, z czego 400 (2%) stanowiły dzieci do 14 roku życia. Większa liczba przypadki zakażenia wirusem HIV stwierdzono w regionach Ałmaty, Pawłodar, Wschodni Kazachstan i Karaganda. W epidemię zaangażowane są także inne regiony republiki. Udział mężczyzn w tym okresie wynosił 69%, kobiet 31%. Zakażenie wirusem HIV wykrywa się głównie wśród osób młodych w wieku 15-39 lat – 16 106 (82%). Główną drogą przenoszenia wirusa HIV pozostaje dożylne zażywanie narkotyków (63%), ale odnotowano wzrost przenoszenia wirusa HIV drogą płciową (32%).
Pojęcia dotyczące HIV/AIDS
Zakażenie wirusem HIV jest chorobą wywoływaną przez wirus HIV, ma charakter przewlekły infekcja charakteryzuje się uszkodzeniem układu odpornościowego, prowadzącym do powstania zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS), któremu towarzyszy rozwój infekcji oportunistycznych i wtórnych nowotworów złośliwych.
AIDS to stan, który rozwija się na tle zakażenia wirusem HIV i charakteryzuje się pojawieniem się jednej lub więcej chorób sklasyfikowanych jako wskazujące na AIDS. AIDS to najbardziej zaawansowany etap zakażenia wirusem HIV, który różni ludzie może rozwinąć się w ciągu 2-15 lat od momentu zakażenia. Według istniejących klasyfikacja kliniczna etap AIDS odpowiada etapowi 4 zakażenia wirusem HIV.
Patogen Zakażenie wirusem HIV – ludzki wirus niedoboru odporności – należy do rodziny retrowirusów, podrodziny lentiwirusów, tj. grupa wirusów wywołujących powolne, małoobjawowe lub początkowo bezobjawowe infekcje, na przykład Wirusowe zapalenie wątroby C. Istnieją dwa typy wirusów: HIV-1 i HIV-2. HIV atakuje układ odpornościowy osłabiony zostaje także system kontroli i ochrony ludzi przed infekcjami i niektórymi rodzajami nowotworów. HIV upośledza funkcjonowanie komórki odpornościowe w rezultacie u zakażonych osób stopniowo rozwija się stan niedoboru odporności, który zwykle mierzy się liczbą limfocytów CD4 („pomocniczych komórek T”). Niedobór odporności prowadzi do nadwrażliwość na szeroką gamę infekcji i chorób, którym osoby z uszkodzonym układem odpornościowym nie są w stanie się oprzeć.
Struktura wirusa HIV(ryc. 54. )
HIV należy do podrodziny lentiwirusów. Lentiwirusy powodują przewlekłe infekcje z długim utajonym przebiegiem, uporczywą reprodukcją wirusa i uszkodzeniem centralnego układu nerwowego. Obecnie znane są trzy typy wirusów - HIV-1, HIV-2 i HIV-3, z czego dwa typy są szeroko rozpowszechnione: HIV-1 i HIV-2, oba wirusy są chorobotwórcze, ale zakażenie HIV-2 jest łatwiejsze. Podobnie jak wszystkie retrowirusy, wirus HIV charakteryzuje się dużą zmiennością.
Morfologia wirusa HIV
Średnica wirusa HIV-1 wynosi 100 nm. Na zewnątrz wirus jest otoczony błoną lipidową, w której osadzone są 72 kompleksy glikoproteinowe. Każdy z tych kompleksów jest utworzony przez glikoproteinę powierzchniową (gp120) i glikoproteinę transbłonową (gp41). Wewnątrz białko p17 jest przyłączone do otoczki. Rdzeniem wirusa (kapsydu) jest białko p24, które otacza kompleks białko-kwas nukleinowy: dwie cząsteczki wirusowego RNA związane z białkiem p7 i odwrotną transkryptazą p66. Wirus zawiera wszystkie enzymy niezbędne do replikacji: odwrotną transkryptazę, integrazę p32 i proteazę p11.
Genom HIV. Reprodukcja większości retrowirusów zależy od trzech genów: knebel, pol I śr. Nazwa genów pochodzi od kodowanych przez nie białek: gag – „ G Grupa- A nie G en" (białko kapsydu), pol - " pol ymeraza” (polimeraza), env - „ śr uciekać” (skorupa).
Geny strukturalne (3):
Gen Gag jest odpowiedzialny za syntezę trzech białek rdzeniowych
· Gen Rol koduje syntezę odwrotnej tazy;
· Gen Env koduje syntezę dwóch glikoprotein: gp120 i gp41.
Ryż. 54. Schemat budowy wirusa HIV
Źródło Zakażenia wirusem HIV to osoby zakażone wirusem HIV na dowolnym etapie choroby, w tym okres wylęgania z powodu ciągłej replikacji (namnażania) wirusa. Dziennie wytwarzanych jest do 7-10 miliardów cząstek wirusa (ryc. 55).
Ryż. 55. Etapy replikacji wirusa HIV
Czynniki ryzyka.
Zachowania i warunki zwiększające ryzyko zarażenia wirusem HIV obejmują:
● seks waginalny lub analny bez zabezpieczenia;
● obecność innej infekcji przenoszonej drogą płciową, takiej jak kiła, opryszczka, chlamydia, rzeżączka i bakteryjne zapalenie pochwy;
● dzielenie się niejałowymi (skażonymi krwią osób zakażonych) igłami, strzykawkami oraz innym sprzętem i roztworami do iniekcji
● niebezpieczne zastrzyki, transfuzje krwi, procedury medyczne obejmujące niesterylne nacięcia lub nakłucia;
● przypadkowe obrażenia spowodowane ukłuciami igłą lub ostrymi narzędziami podczas opieki nad pacjentami pracownicy medyczni
Drogi, mechanizm i czynniki przenoszenia zakażenia wirusem HIV.
Drogi transmisji Zakażenia wirusem HIV:
n Seksualny (heteroseksualny, homoseksualny)
n Pozajelitowo (przez krew, instrumenty)
n Od matki do dziecka
Zakażenie wirusem HIV może być przenoszone zarówno poprzez naturalne, jak i sztuczne mechanizmy przenoszenia.
Naturalny mechanizm przenoszenia wirusa HIV obejmuje:
Kontakt, który ma miejsce przede wszystkim podczas stosunku płciowego (zarówno homoseksualnego, jak i heteroseksualnego) oraz gdy powierzchnia śluzu lub rany wchodzi w kontakt z krwią.
Pionowo: zakażenie dziecka od matki zakażonej wirusem HIV podczas ciąży, porodu i karmienia piersią.
Sztuczne mechanizmy transmisji obejmują:
Sztuczne do niemedycznych zabiegów inwazyjnych m.in podanie dożylne narkotyków wśród osób zażywających narkotyki (dzielenie się igłami i strzykawkami, innym sprzętem i materiałami do wstrzykiwań).
Sztuczne do inwazyjnych interwencji w placówkach służby zdrowia. Jednocześnie do zakażenia wirusem HIV może dojść poprzez transfuzję krwi i jej składników w wyniku niebezpiecznych transfuzji krwi, przeszczepiania narządów i tkanek, wykorzystania nasienia dawcy, mleka dawcy od dawcy zakażonego wirusem HIV, a także poprzez niebezpieczna praktyka wstrzykiwania leków i manipulacji przy użyciu instrumentów medycznych do interwencji pozajelitowych i produktów celów medycznych, skażone wirusem HIV i nieprzetworzone zgodnie z wymogami dokumentów regulacyjnych.
Główny czynniki transmisji HIV są następujące płyny biologiczne człowiek: krew i składniki krwi, nasienie (sperma), wydzielina z pochwy, mleko matki). Inne płyny nie są niebezpieczne w przenoszeniu wirusa HIV, jeśli nie zawierają domieszki krwi. Ludzie nie mogą zarazić się poprzez normalny, codzienny kontakt, taki jak całowanie, przytulanie i uścisk dłoni, ani poprzez spożywanie jedzenia i wody (ryc. 56).
U bezbronne populacje(UGN) za Zakażenie wirusem HIV są: osoby zażywające narkotyki w formie zastrzyków (IDU), osoby świadczące usługi seksualne na zlecenie (CSW), mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM). Do grup wysokiego ryzyka zakażenia wirusem HIV zaliczają się klienci prostytutek, partnerzy seksualni osób przyjmujących narkotyki dożylnie, więźniowie, dzieci ulicy, osoby posiadające dużą liczbę partnerów seksualnych oraz migranci.
Aby zapobiec zakażeniu wirusem HIV, ważny punkt zajmuje się poradnictwem i badaniem populacji w kierunku wirusa HIV, w tym przede wszystkim osób z UGN, zgodnie z obowiązującymi przepisami dokumenty regulacyjne(algorytm badania dorosłych w Republice Kazachstanu, Załącznik 1).
Osocze, zamrożona nie później niż dwie godziny po pobraniu krwi od dawców, ma roboczą nazwę osocze antyhemofilne, gdyż zawiera czynnik krzepnięcia VIII – globulinę antyhemofilną w stężeniach wyższych niż FFP uzyskany w późniejszym terminie (w OK KKChiK nie ma pod tą nazwą produktu krwionośnego) nazwa ). W praktyka kliniczna można zastąpić krioprecypitatem.
SZP można przechowywać w temperaturze -30°C przez 12 miesięcy od daty nakłucia żyły, pod warunkiem zamknięcia opakowania. Zgodnie z zarządzeniem nr 193 Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 07.05.2003, dozwolone jest kwarantannowe świeżo mrożone osocze tryb przechowywania 24 miesiące w temperaturach poniżej -30°C. Następnie wydano zarządzenie N 170 z dnia 19 marca 2010 roku, w którym przedłużono okres przechowywania osocza do 36 miesięcy i temperaturze nie niższej niż -25°C.
Wybór pary dawca-biorca produkowane w systemie AB0. Osocze grupy AB(FV) w nagłych przypadkach można przetoczyć pacjentowi z dowolną grupą krwi.
Bezpośrednio przed transfuzją FFP rozmrażać w temperaturze +37-38°C. W przypadku braku specjalnego sprzętu do rozmrażania FFP można zastosować kąpiele wodne (przy ścisłej kontroli temperatury wody - przegrzanie nie jest dozwolone). Po rozmrożeniu osocze można przechowywać przez krótki czas przed transfuzją (nie dłużej niż 1 godzinę w temperaturze +1-6). Zawartość płatków fibrynowych w rozmrożonym osoczu nie uniemożliwia przetaczania przez standardowe systemy plastikowe z filtrami. Ponowne zamrażanie i używanie rozmrożonego osocza jest niedozwolone.
Jeśli konserwowe krew nie uległ deleukocytom przed rozdzieleniem na składniki, zaleca się przetoczenie FFP przez specjalne filtry zatrzymujące leukocyty.
Rozmrożone FFP jest zwykle podawany dożylnie. Według niektórych wskazań, w przypadku masywnego krwawienia chirurgicznego - dotętniczo. Można wstrzykiwać plazmę Szpik kostny, podskórnie
SZP stosowany głównie w celu uzupełnienia czynników krzepnięcia. W celu wymiany FFP wstrzykuje się w dużych objętościach, zwykle w połączeniu z poliglucyną.
Dawki FFP zależy od sytuacji klinicznej i przebiegu choroby i może wynosić od 250-300 ml do 1000 ml na dobę. Podawanie odbywa się kroplowo lub strumieniowo, w zależności od wskazań do stosowania. W leczeniu większości chorób zaleca się standardową dawkę FFP – 15 ml/kg. W przypadku łączenia transfuzji FFP z transfuzją koncentratu płytek krwi należy wziąć pod uwagę, że na każde 5-6 dawek koncentratu płytek krwi pacjent otrzymuje objętość osocza odpowiadającą 1 dawce FFP.
Za osiągnięcia efekt hemodynamiczny całkowita dawka podanego we wlewie FFP powinna zapewnić trwały wzrost ciśnienia krwi powyżej poziom krytyczny(90 mmHg).
W celu odwodnienie u pacjentów z objawami obrzęku mózgu, obrzękiem płuc przy braku albumin, wskazane jest podanie natywnego koncentratu osocza.
Wskazania do transfuzji FFP stale się rozwijają bez wystarczającego powodu. Składają się na to dwie główne przyczyny: wysoki koszt oraz brak wystarczającej ilości i asortymentu (przynajmniej dla krajowych klinik) konkretnych koncentratów czynników krzepnięcia, które mogłyby zastąpić FFP oraz, co bardzo ważne, obecny brak ujednoliconych zaleceń i jasnych wskazania do transfuzji FFP.
Zastosowanie FFP wskazany w następujących stanach klinicznych:
brak specyficznego leku do leczenia izolowanego niedoboru czynników krzepnięcia krwi (II, V, VII, IX, X, XI i XIII) lub inhibitorów (antytrombiny III, białek C i S, C1-esterazy);
ostry zespół DIC;
Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa;
posocznica (w tym posocznica noworodkowa);
pacjentów po operacji otwarte serce;
krążenie pozaustrojowe;
Konieczność pilnej neutralizacji doustnego antykoagulantu w przypadku przedawkowania (w przypadku braku odpowiednich antidotów lub ich nieskuteczności);
niedobór witaminy K (u noworodków);
hemofilia A i B, której towarzyszy krwawienie;
korekta objętości krwi w przypadku masywnej utraty krwi, krwawień zewnętrznych i wewnętrznych;
choroba oparzeniowa- kompensacja objętości osocza;
procesy ropno-septyczne o różnej etiologii - zastąpienie objętości osocza i jako środek detoksykujący;
obrzęk mózgu – w celu odwodnienia. Osocze należy stosować w celu uzupełnienia objętości osocza, jako środek detoksykujący oraz w celu odwodnienia jedynie w przypadku braku odpowiednich substytutów krwi.
Ocena przed i po transfuzji stan krzepnięcia pacjenta- najważniejszy element taktyki transfuzjologicznej przy stosowaniu FFP. Należy je przeprowadzić w oparciu o zestaw danych klinicznych i laboratoryjnych.
FFP zawiera wszystkie białka osocza, w tym wszystkie czynniki krzepnięcia. Transfuzja FFP jest wskazana w przypadku izolowanych niedoborów czynników krzepnięcia, w celu odwrócenia działania warfaryny oraz w przypadku koagulopatii spowodowanej chorobą wątroby. U dorosłych transfuzja pojedynczej dawki FFP zwiększa stężenie każdego czynnika krzepnięcia o 2-3%. Początkowa dawka terapeutyczna wynosi 10-15 ml/kg. FFP jest również wskazany w przypadku masywnych transfuzji krwi, jeśli krwawienie utrzymuje się pomimo transfuzji płytek krwi. FFP jest przetaczany z powodu niedoboru antytrombiny III i zakrzepowej plamicy małopłytkowej.
Transfuzja pojedynczej dawki FFP niesie ze sobą takie samo ryzyko przeniesienia, jak transfuzja pojedynczej dawki pełnej krwi. Ponadto niektórzy pacjenci stają się uczuleni na białka osocza. Ogólnie przestrzegana jest zgodność ABO, ale nie jest ona bezwzględnie wymagana. Podobnie jak koncentrat krwinek czerwonych, FFP należy przed transfuzją ogrzać do 37 0 C.
Płytki krwi
Transfuzja płytek krwi jest wskazana, jeśli na tle krwawienia wykryje się trombocytopenię lub trombocytopatię. Dodatkowo, ze względu na zwiększone ryzyko samoistnego krwawienia, w przypadku trombocytopenii wskazana jest profilaktyczna transfuzja płytek krwi.< 10 000-20 000/мкл.
Trombocytopenia< 50 000/мкл приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. U pacjentów z trombocytopenią przed operacją lub inną Procedura inwazyjna Stężenie płytek krwi należy zwiększyć do 100 000/µl. Jedna standardowa dawka masy płytek krwi zwiększa liczbę płytek krwi o 5000-10 000/µl. Koncentrat płytek krwi uzyskany w drodze płytekferezy od jednego dawcy jest równoważny standardowym dawkom masy płytek krwi. Jeśli pacjentowi wcześniej przetoczono płytki krwi, wzrost ich stężenia będzie mniejszy niż oczekiwano. Trombocytopatie zwiększają również śródoperacyjną utratę krwi; ich kryterium diagnostycznym jest połączenie prawidłowego stężenia płytek krwi z wydłużonym czasem
krwawienie. Wskazaniem do przetoczenia płytek krwi jest także trombocytopatia związana ze zwiększonym krwawieniem tkankowym. Zgodność z ABO jest pożądana, ale nie wymagana. Płytki krwi zachowują żywotność przez 1–7 dni po transfuzji. Zgodność z ABO zwiększa żywotność płytek krwi. Obecność kilku czerwonych krwinek w masie płytek krwi od dawcy Rh-dodatniego, przetoczonego do biorcy Rh-ujemnego, może powodować uczulenie Rh (tj. wytwarzanie przeciwciał anty-B). Ponadto transfuzja dużych objętości płytek krwi niezgodnych z układem ABO może wywołać reakcję hemolityczną: każda dawka płytek krwi zawiera 70 ml osocza zawierającego przeciwciała anty-A lub anty-B. Przepisanie immunoglobuliny Rh pacjentowi z ujemnym czynnikiem Rh zapobiega uczuleniu na czynnik Rh w przypadku transfuzji płytek krwi od dawcy Rh dodatniego. Jeżeli u pacjenta wykształciły się przeciwciała przeciwko antygenom układu HLA (są to antygeny limfocytów przypadkowo zawarte w koncentracie płytek krwi) lub specyficzne antygeny płytkowe, wskazana jest selekcja płytek krwi według układu HLA lub od jednego dawcy. Ryzyko uczulenia zmniejsza się poprzez transfuzję płytek krwi uzyskanych w wyniku trombocytoferezy.
Granulocyty
Granulocyty uzyskane w wyniku leukaferezy przetacza się w celu uzyskania oporności infekcja bakteryjna u pacjentów z neutropenią. Przetoczone granulocyty krążą we krwi bardzo krótko, co wymaga codziennej transfuzji 10-30 X1O 9 granulocytów. Napromieniowanie tych komórek zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, stopień uszkodzenia śródbłonka płuc i innych powikłań, ale może upośledzać funkcję granulocytów. Pojawienie się filgrastymu (czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów) i sargramostimu (czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów) praktycznie wyeliminowało potrzebę transfuzji granulocytów.
Osocze dostępny:
frakcjonowanie dawki zakonserwowanej krwi przez wirowanie;
na separatorach (afereza automatyczna);
filtracja krwi w puszkach przez specjalne membrany zatrzymujące elementy komórkowe;
poprzez samoistną sedymentację masy krwinek pod wpływem grawitacji (nieskuteczny i praktycznie nie stosowany).
Od jednego standardowa dawka krwi- 450-500 ml otrzymuje 200-250 ml osocza. Istnieją dwa rodzaje osocza: rodzime i świeżo mrożone.
Prawie cała plazma uzyskane z zakonserwowanej krwi w ciągu 6 godzin od pobrania krwi. Powstałą plazmę natychmiast poddaje się głębokiemu zamrażaniu w temperaturze -45°C. W temperaturze -30°C FFP można przechowywać przez okres do jednego roku. Takie warunki pozwalają zachować czynniki V i VIII, a także inne niestabilne czynniki układu krzepnięcia krwi, przy minimalnych stratach.
Natywna plazma, podobnie jak FFP, zawiera cały kompleks stabilnych i labilnych czynników hemostazy, fibrynolizy, układu dopełniacza i propertydin, wielocząsteczkowe kompleksy białkowe zapewniające ciśnienie onkotyczne; przeciwciała i inne czynniki tworzące immunologiczną część krwi.
Wiewiórki osocze mają wysoką immunogenność, co może powodować uczulenie pacjentów, zwłaszcza w wyniku wielokrotnych transfuzji. W trakcie lub bezpośrednio po transfuzji FFP u pacjentów uczulonych na kompleksy białkowe osocza mogą wystąpić powikłania w postaci anafilaktycznych reakcji transfuzyjnych. Pacjenci z niedoborem immunoglobuliny A powinni być pod tym względem objęci szczególną opieką, gdyż są oni w grupie zwiększonego ryzyka predyspozycji do reakcji anafilaktycznych.
W ramach analizy parametrów laboratoryjnych podczas transfuzji FFP nie jest konieczne (Standards of American Pathologists, 1994) pod warunkiem, że:
czas protrombinowy przekraczał nie więcej niż 1,5-krotność (> 18 s) średniej normalny wskaźnik;
aktywowany czas częściowej protrombinowej (APTT) został przekroczony nie więcej niż 1,5 razy Górna granica normalny (> 50-60 s);
Wykrywa się mniej niż 25% aktywności czynników krzepnięcia. Przepisując FFP należy pamiętać, że:
skuteczność FFP u pacjentów z poważna choroba wątroba z aktywnym krwawieniem;
Nie określono roli transfuzji FFP u pacjentów poddawanych operacjom wątroby w okresie pooperacyjnym;
FFP nie może korygować zaburzeń krzepnięcia związanych z ciężkimi chorobami wątroby;
w celu zatamowania krwawienia u pacjentów z uszkodzeniem wątroby wymagane są duże objętości FFP – co najmniej 5 dawek;
FFP jest nieskuteczny w leczeniu stanów niedoboru odporności;
Jedna dawka FFP w leczeniu dorosłego pacjenta jest w wielu przypadkach nieskuteczna;
Bez tego nie należy podawać FFP profilaktycznie badania laboratoryjne;
FFP utrzymuje badania krzepnięcia w granicach normy u pacjentów z niedoborami czynników XI, VII, V, białka C, białka S, antytrombiny III (AT-III).
Podczas leczenia zakrzepowego plamica małopłytkowa Zalecana jest wymiana osocza na wymianę FFP.
Hipowolemia nie wymaga transfuzji FFP. W takich przypadkach infuzje koloidalnych substytutów krwi w połączeniu z krystaloidami i (lub) roztworami albumin są bezpieczniejsze, tańsze i bardziej dostępne. W przypadku braku aktywnego krwawienia pacjent nie powinien otrzymywać FFP, jeśli czas protrombinowy nie przekracza górnej granicy normy o więcej niż 3 sekundy.
Liczba patologicznych stwierdza, przy którym stwierdzono skuteczność transfuzji FFP, jest bardzo wysoka. FFP ma dużą skuteczność terapeutyczną w przypadku krwawień i krwotoków spowodowanych niedoborem kompleksu czynników krzepnięcia i koagulopatiami.
W naszym kraju w warunkach niedostatecznej liczby specyfików skoncentrowane składniki osocza, odpowiedni leki farmakologiczne Trudno przecenić znaczenie transfuzji FFP jako skutecznej zaradzić na szereg chorób. Na szczególną uwagę zasługuje następująca okoliczność – najwięcej danych na temat skuteczności FFP uzyskano w okresie, gdy czynniki hemostatyczne w postaci leki. Obecnie w większości tych przypadków, w obecności preparatów osocza (białka i specyficznych koncentratów czynników krzepnięcia) oraz substytutów krwi, można ograniczyć stosowanie FFP, a w niektórych przypadkach lepiej jest zrezygnować z transfuzji osocza.
