Сьогодні в клінічну практикуповсюдно впроваджуються нові способи дослідження рухової функції шлунково-кишкового тракту. Це дозволило чіткіше зрозуміти причини виникнення цілого ряду захворювань, безпосередньо пов'язаних з дискінезіями шлунково-кишкового тракту, зокрема:
- синдром подразненого кишечника.
- гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
- функціональної диспепсії
А вивчення причин виникнення подібних захворювань дозволило відкрити й принципово нові способи їх лікування.
Так, у останні рокиз'явилася принципово нова групалікарських засобів - прокінетиків. Дані препарати здатні виправляти порушення моторики травного тракту пацієнта, причому досить ефективно. До прокінетик належить така група фармакологічних препаратів, які за допомогою різних механізмів суттєвого підсилюють рухову активністьШКТ на різних рівнях. Насамперед такі лікарські засоби впливають на пропульсивну активність ШКТ.
Кінцевими точками застосування механізмів впливу подібних препаратів, що впливають на моторику ШКТ, можна назвати блокаду іонного переносу. Також сюди варто віднести і вплив на метаболізм ацетилхоліну, що відбувається у синапсах нервових волокон. Що ж до клінічних ефектів, то вони виникають завдяки:
- стимуляції утворення в нервовій терміналі молекул ацетилхоліну (відбувається збільшення викиду в синаптичний простір ацетилхоліну)
- суттєвого зниження в нервовій терміналі продукції молекул ацетилхоліну.
- стимуляції активності холінестерази (зниженню в синаптичному просторі числа молекул ацетилхоліну)
Ключовими класами рецепторів, що беруть участь у регуляції моторно-евакуаторної функції ШКТ, є адренергічні та допамінергічні, холінергічні та серотонінові, а також холецистокінінові та мотилінові. Оскільки таких рецепторів досить багато, немає нічого дивного в тому, що до прокінетики відносяться препарати з абсолютно різними принципами на організм пацієнта.
Зокрема, окремі препарати здійснюють взаємодію із клітинними мускариновими рецепторами. Інші ліки мають принципово іншим механізмом дії, що є антагонізмом до допамінових (D-2) клітинних рецепторів. Деякі прокінетики мають безпосередній стимулюючий вплив на звільнення ацетилхоліну. Далі препарати, що відносяться до цієї категорії, можуть взаємодіяти з серотоніновими клітинними рецепторами. А оскільки механізм роботи подібних препаратів може бути абсолютно різним, призначати хворому прокінетики повинен тільки лікар.
Якщо виконати порівняння клінічних ефектів різних прокінетиків, то слід зазначити, що частина з них має виражений протиблювотний ефект. Якщо ж оцінювати вплив подібних лікарських засобів на моторику кишечника, то слід зазначити, що для всіх препаратів властива активність у проксимальній ділянці кишки. Але прокінетичний вплив окремих ліків поширюється весь кишечник. Також для ліків із цієї категорії характерні різні побічні ефектиТому вибір препарату повинен здійснювати тільки лікар!
До фізіологічних ефектів прокінетиків можна віднести:
- збільшення тонусу нижньостравохідного сфінктера.
- нормалізацію відношення фаз мігруючого моторного комплексу
- суттєве підвищення антродуоденальної координації.
- позитивний вплив на евакуаторну функцію шлунку.
- зростання продуктивної перистальтики кишківника.
- істотне зростання можливості скорочення жовчного міхура.
Прокінетики широко використовуються при лікуванні захворювань верхніх відділів травного тракту, які супроводжуються первинними порушеннями рухової функції. Саме тому вони широко використовуються при лікуванні ГЕРХ. І це цілком логічно, адже прокінетики серйозно підвищують тонус нижньостравохідного сфінктера, тим самим усуваючи стравохідну дисмоторику, що виникає. А, як відомо, саме вона і є основною причиною виникнення гастроезофагеального рефлюксу у людини.
Тривалий досвід лікування ендоскопічно негативною ГЕРХ препаратами-прокінетиками показав, що вони дуже ефективні навіть при використанні тільки їх. Однак, найкращого результату можна досягти, комбінуючи прокінетики з антисекреторними препаратами.
Безперечно, досить важливою причиноюпризначення пацієнтам препаратів із цієї групи препаратів, можна назвати хронічний гастрит. Нерідко прокінетики використовуються для лікування хворих з рефлюкс-гастритом, для пацієнтів з діабетичним або ідіопатичним гастропарезом, а також з гастропарезом, причиною якого стала ваготомія і резекція шлунка. Виправдано призначення подібних препаратів і для лікування хворих, у яких після операції холецистектомії утворився дуоденогастральний рефлюкс. Також прокінетики можуть призначатися і при синдромі подразненого кишечника, що супроводжується запорами. Широко використовуються препарати, що належать до цієї групи, при шлунково-кишкових проявах таких системних захворюваньяк амілоїдоз і склеродермія.
Інші захворювання кишечника, при яких пацієнту призначаються прокінетики – це післяопераційна кишкова непрохідність. Нерідко такі препарати призначаються з появою синдрому хронічної кишкової псевдообструкції. Також прокінетики показані до застосування і вагітним жінкам при блюванні або при блюванні, що виникає в результаті хіміотерапії злоякісних захворювань.
Але і це ще не все - прокінетики можуть бути використані також і при діагностичних дослідженнях. Так, ці препарати досить часто призначаються під час проведення ентерографії.
Якщо розглядати препарати, які найближчим часом поповнять ряди прокінетиків, то можна антагоністи холецисто кінінових рецепторів. Вони збільшують у кишечнику та стравоході індекс мотильності, а у шлунку, завдяки їх прийому, спостерігається зростання швидкості евакуації їжі.
Ще одні прокінетики нового покоління є агоністами мотилінових рецепторів і показали свою досить високу ефективність. Такі препарати, які містять ітопід (наприклад, ітомед), відмінно підходять для евакуації їжі зі шлунка у разі ряду патологічних станів.
І, нарешті, до ще одного виду нових прокінетичних препаратів належать ліки, принцип дії яких ґрунтується на щільній взаємодії з 5-гідрокситриптаміновими рецепторами. Ефект прийому таких засобів досягається за рахунок взаємодії препарату з досить специфічними рецепторами, що належать до групи 5-НТ.
Резюмуючи все перераховане нами вище, слід зазначити, що лікарі мають у своєму розпорядженні досить багато сучасних прокінетичних препаратів. А це означає, що вони можуть вибрати з цього величезної кількостісаме той, що ідеально підходить для лікування дискінезій конкретного відділу шлунково-кишкового тракту.
Усі захворювання травної системипов'язані з погіршенням моторики та евакуаторних функцій тонкого та товстого кишечника, шлунка та стравоходу. Особливо актуальна ця проблема при функціональній диспепсії, дискінезії жовчовивідних шляхів та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. У лікування таких патологій використовуються прокінетики нового покоління – медикаменти, що дозволяють відновити нормальну роботу шлунково-кишкового тракту.
Сучасні прокінетики
Прокінетичні властивості мають багато хімічні сполукивключаючи гормональні пептиди, антибіотики макролідного ряду та антагоністи опіатних рецепторів. Але слід віддавати перевагу препаратам, які виконують такі функції:
- підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера;
- покращення езофагеального очищення;
- посилення моторики шлунка;
- зменшення кількості езофагеальних рефлюксів та часу контакту слизової оболонки стравоходу із вмістом шлунка;
- усунення уповільненої евакуації шлункового вмісту.
Сьогодні в основному використовується група прокінетиків, що впливає на роботу верхніх відділів шлунково-кишкового тракту:
- ітопід;
- метоклопрамід;
- цизаприд;
- домперидон.
Розглянемо їх докладніше.
Які прокінетики краще?
Ітоприд або ітоприду гідрохлорид є активна речовина, яке справляє два одночасні ефекти:
- збільшення вивільнення молекул ацетилхоліну;
- стимуляція мускаринових рецепторів
Перевагами ітоприду є його позитивний вплив на стравохідний сфінктер, підвищення тонусу жовчного міхура та рухової активності м'язів товстого та тонкого кишечника. Таким чином, препарати, засновані на поданій речовині, можна застосовувати при синдромі подразнення кишки у поєднанні з функціональною диспепсією та запорами. Більш того, з'єднання істотно покращує скорочувальні рухи в антральному відділішлунка, сприяє зникненню дуоденогастрального рефлюксуі справляє протиблювотний ефект.
Прокінетики нового покоління на базі ітоприду:
- Ганатон;
- Ітомед;
- Праймер.
Вони випускаються у таблетках з однаковим дозуванням активної речовини 50 мг.
Наступний ряд препаратів – метоклопрамідні. Розглянута група ліків має дуже високу ефективність за рахунок декількох виконуваних прокінетичних механізмів, одним з яких є пряма інтенсифікація скорочень гладких м'язів травної трубки.
Варто зауважити, що метоклопраміди призначаються тільки в тих випадках, коли потрібний короткий курс терапії з необхідністю максимально швидкого досягнення результатів. Це з наявністю великої кількості несприятливих побічних ефектів. Серед представників цієї групи зазначимо:
- Реглан;
- Церукал.
Прокінетики- Це група препаратів, яка регулює моторику травного тракту. Препарати з прокінетичною дією покращують просування кишкового вмісту травним трактом, сприяють кращої роботисфінктера між шлунком і стравоходом, що перешкоджають закиданню їжі зі шлунка в стравохід.
У Росії аптечний ринок представлений трьома прокінетиками, дозволеними до використання: Метоклопрамід, Домперідон, Ітопрід. Інші препарати заборонені або перебувають у стадії розробок.
Вирізняють кілька фармакологічних группрокінетиків.
Блокатори дофамінергічних D2-рецепторів
Є найбільш вивченою та широко застосовуваною групою прокінетиків. Препарати цієї групи, блокуючи дофамінові D2-рецептори, регулюють рухову активність травного тракту шляхом підвищення тонусу гладком'язових клітин у кишечнику та шлунку. Мають протиблювотний та протиікотний ефект.
Агоністи серотонінових 5-HT4-рецепторів
Препарати цієї групи, впливаючи на серотонінові Н4-рецептори в підслизовому шарі травного тракту, стимулюють виділення ацетилхоліну. Ацетилхолін підвищує рухову активність шлунка та кишечника. У дослідженнях виявили здатність цих засобів знижувати дискомфорт у животі, нормалізувати випорожнення при синдромі подразненого кишечника. На даному етапі ведуться активні випробування лікарських засобів цієї групи, як перспективний напрямоку лікуванні.
Антагоністи серотонінових Н3-рецепторів
Дослідження цієї фармацевтичної групи почалося після відкриття властивостей Метоклопраміду пригнічувати роботу серотонінових Н3-рецепторів та висування теорії, що частково його прокінетичні властивості пов'язані саме з серотоніном та його рецепторами. Почався синтез препаратів, які вибірково діяли тільки на Н3-рецептори. 
- (Латран, Зофран). Лікарський засіб прискорює просування їжі зі шлунка в дванадцятипалу кишку, нормалізує тонус. Використовується в лікуванні нудоти та блювання, викликаної хіміотерапією у онкологічних хворих або наркозом. Не знайшов широкого застосуванняу лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та синдрому роздратованого кишечника.
- Тропіндол (Тропісетрон, Навобан). Перший препарат з цієї групи, який може на тривалий часнормалізувати роботу нижнього сфінктера стравоходу, перешкоджаючи занедбанню шлункового вмісту. Має виражений протиблювотний ефект. Застосовується в онкологічних хворих після хіміотерапії.
Прокінетики нового покоління з подвійною дією
- Ітопід (Ганатон, Ітомед). Препарат одночасно впливає на допамінові D2-рецептори та антихолінестеразні, що розширює сферу його застосування. Чинить позитивний вплив на тонус нижнього сфінктера стравоходу, перешкоджаючи закидання шлункового вмісту в стравохід. Одночасно стимулює перистальтику всіх відділів кишківника, покращуючи спорожнення кишківника при запорах. Має помірний протиблювотний ефект. Не впливає на секреторну діяльністьшлунка. Чи не впливає на структури ЦНС. При лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби зарекомендував себе краще порівняно з Домперидоном. До переваг Ітоприду відноситься відсутність взаємодії з іншими лікарськими засобами.
Вибір прокінетика ґрунтується на клінічній ефективності в лікуванні різних відділівтравного тракту, безпеки та протипоказання.
З усіх перерахованих препаратів лише 2 лікарських засобіввідповідають умові ефективність/безпека – Ітоприд та Домперидон. При лікуванні порушень рухової активності верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок) препаратом вибору є Ітоприд.
Показання для застосування
Протипоказання
- шлунково-кишкові кровотечі;
- перфорація шлунка;
- вагітність;
- механічні обструкції шлунково-кишкового тракту;
- пролактинома (Домперидон).
Натуральні прокінетики
- Іберогаст. Рослинний препаратна основі екстрактів 9 рослин. Механізм дії пов'язаний з індивідуальним впливом кожної рослини на травний тракт. Основна точка застосування – шлунок. Посилює пасаж їжі зі шлунка, нормалізує моторику. Знижує вироблення соляної кислотиі збільшує вироблення слизу у шлунку.
Відрізняється від «хімічних прокінетиків» ефективністю у поєднанні з високим профілем безпеки. Використовується для лікування функціональної диспепсії.
При деяких захворюваннях порушується моторно-евакуаторна функція нашого шлунково-кишкового тракту. З цією проблемою допомагають справлятися препарати, що належать до прокінетики. Вони впливають на антиперистальтичні скорочення гладкої мускулатури, нормалізуючи цим її діяльність.
Прокінетики можна поділити за походженням на рослинні та штучні. До засобів рослинного походженнявідноситься всім відомий імбир. А за типом дії на селективні (домперидон) та неселективні (метоклопрамід). У цій статті ми розглянемо деякі прокінетики, список препаратів, механізм дії і коли варто вдаватися до їхньої допомоги. А також можливість використання при вагітності та лікуванні дітей.
Мотіліум
Це всім відомі з телевізійної реклами ліки нового покоління. Виробляють його у Бельгії. Продають у вигляді таблеток для розсмоктування по 10 та 30 шт. в упаковці. Також на прилавках аптек цей препарат можна зустріти у вигляді суспензії, комплектом іде дозувальний шприц. З одного боку, на ньому вказані мл., а з іншого – вагова градація пацієнта. 
Основним діючою речовиноюМотиліум є домперидон – засіб нового покоління з покращеним механізмом дії. Зменшує блювання, нудоту чи повністю попереджає їх поява. Іноді хворий скаржиться, що шлунок "коштує". У ньому не відбувається процес перетравлення їжі та її своєчасної евакуації у дванадцятипалу кишку. Їжа не просувається далі шлунково-кишковим трактом. Прокієнетики на основі домперидону здатні надати допомогу і в цьому випадку. Мотиліум підвищує тривалість скорочень нижнього відділу шлунка, прискорюючи тим самим його випорожнення. Домперидон покращує тонус нижнього харчового сфінктера, що також сприятливо позначається на моторної діяльності травних органів. Ось список порушень, коли варто використовувати препарат Мотиліум:
- блювання;
- нудота;
- печія;
- тяжкість;
- нетравлення;
- відрижка.
Важливо розрізняти викликані нудота і блювання переїданням або поганою моторно-евакуаційною діяльністю шлунка або це симптоми отруєння. У другий випадок схема лікування потрібна зовсім інша.
Використання Мотиліуму при вагітності та для дітей
Домперидон можуть призначити при токсикозі під час вагітності. Однак в інструкції до препарату вагітність та лактація стоять у списку обмежень для вживання. Конкретних протипоказань при вагітності Мотиліум немає. Але немає і даних про серйозні клінічних дослідженняхвпливу цього на процеси, що відбуваються в організмі майбутньої матері. Тому вищезгаданий прокінетик не можна включати до списку однозначно рекомендованих до застосування ліків. Прийом препарату під час лактації призводить до того, що невелика концентрація домперидону реєструється у грудному молоці.
Мотиліум використовується в лікуванні навіть найменших дітей. При діагнозі синдрому зригування першого року життя у складі комплексної терапіїпризначають прокінетики. Бельгійський препарат один із допустимих.
Домперидон погано проходить крізь гематоенцефалічний бар'єр. Але у дітей, які не досягли одного року, він ще слабо розвинений. І тому прийом препарату здатний викликати дистонічні реакції. Варто пам'ятати, використовуючи його під час лікування дітей до року.
Малюків часто заколисує у транспорті. Їх вестибулярний апаратще не так розвинений, як у дорослих. Тому можливе використання Мотиліуму для зменшення заколисування у дітей.
Про протипоказання теж не зайвим буде дізнатися:
- непрохідність шлунково-кишкового тракту;
- пухлина гіпофіза;
- шлункова кровотеча;
- індивідуальна нестерпність.
Мотиліум здатний викликати алергію так, як у його складі є Полісорбат 20. Цей засіб у промисловості використовують для емульгування ароматизаторів або ефірних олій. А Сорбітол (Е420) здатний посилювати токсичну дію на організм деяких ліків.
Метоклопрамід
Метоклопрамід відноситься до препаратів – прокінетиків першого покоління. Має кілька прокінетичних механізмів дії. Блокує рецептори дофаміну та серотоніну, знижує рухову активність стравоходу та збільшує тонус його нижнього сфінктера. Ліки випускаються у формі таблеток та в ампулах для ін'єкцій.
Вплив метоклопраміду на шлунково-кишковий тракт
Метоклопрамід блокує нервові закінчення, які передають сигнал від шлунка та дванадцятипалої кишкидо блювотного центру, перериваючи в такий спосіб їх зв'язок. Дофамін гальмує моторну активність верхніх відділів ШКТ. Блокування дофамінових рецепторів призводить до нормалізації роботи шлунка. Впливаючи на різні типисеротонінових рецепторів прокінетик одночасно не допускає розслаблення тканин гладкої мускулатури порожнистих органів і тонізує їх, посилюючи скорочення м'язових волокон. Це допомагає просуванню їжі зі шлунка в дванадцятипалу кишку.
Однак, прокінетик метоклопрамід має великий список побічних ефектів:
- спастична кривошия;
- слабкість;
- порушення розумової активності;
- спазм лицьової мускулатури;
- опистотонус та ін.
Такої кількості можливих побічних реакційз боку організму не спостерігається у прокінетиків нового покоління. Список показань досить звичайний для препаратів цієї групи: метеоризм, нудота, блювання, викликана дуже різними причинами, від лікарських препаратівдо наслідків травм.
При блюванні вестибулярного генезу він марний. Хоча, є у метоклопраміду і деякі цікаві плюси:
- він надає позитивний вплив на загоєння при виразкової хворобишлунка;
- також цей засіб здатний допомагати при мігрені;
- висока ефективність при синдромі Туретта;
- полегшує рентгенодіагностику шлунка та тонкого кишечника.
Але не варто займатися самолікуванням. Можете отримати ефект, який абсолютно не розраховуєте.
Метоклопрамід для майбутніх матусь та малюків
У Данії було проведено масштабне дослідження можливості застосування цього прокінетика під час вагітності. Контрольна група становила близько 35 тис. жінок, які отримували препарат у першому триместрі. Не було зафіксовано підвищення рівня вроджених вад, мимовільних викиднів, мертвонароджень. Отримані результати надруковано у журналі Американської медичної асоціації від 16 жовтня 2013 року. Наявність цих даних дозволяє лікарям свідоміше підходити до призначення метоклопраміду під час вагітності. У зв'язку з великою кількістю побічних ефектів препарат намагаються не використовувати в лікуванні дітей до 12 років.
Насамкінець хотілося б надати невеликий список прокінетиків, які ви можете знайти на полицях в наших аптеках: Церукал, Ганатон, Ітомед, Пасажікс, Мотілак. На жаль, практично всі препарати протипоказані під час вагітності або вимагають обережного застосування під контролем лікаря. Пам'ятайте, що за консультацією щодо застосування будь-яких ліків потрібно йти до лікаря.
Протиблювотна дія мотиліуму обумовлена поєднанням гастрокінетичної дії та блокадою хеморецепторів тригерної зони блювотного центру. Мотиліум попереджає розвиток або знижує силу блювоти та нудоти.
Після прийому внутрішньо мотиліум швидко абсорбується в шлунково-кишковому тракті. Їжа або знижена кислотність шлункового соку уповільнюють та зменшують всмоктування. Максимальна концентрація у крові досягається через 0,5-1 годину. У невеликій кількості мотиліум виявляється у грудному молоці. Піддається інтенсивному метаболізму в стінці кишечника та печінки з утворенням гідроксидомперидону та 2,3-дигідро-2-оксо-1-H-бензімідазол-1-пропіонової кислоти відповідно. Час напіввиведення після одноразової дози – 7 годин та збільшується при хронічній ниркової недостатності. 31% виводиться нирками, з них 1% – у незміненому вигляді та 66% – кишечником (у незміненому вигляді 10%). У пацієнтів із захворюваннями печінки можливе накопичення домперидону.
Мотиліум відноситься до прокінетиків II покоління і, на відміну від прокінетиків I покоління: церукалу, реглану та інших (активна речовина метоклопрамід) погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). Тому мотиліум не викликає екстрапірамідальних розладів: спазмів лицьової мускулатури, тризмів, ритмічної протрузії язика, бульбарного типу мови, спазмів екстраокулярних м'язів, спастичної кривошиї, опістотонуса, м'язового гіпертонусу та інших. Мотиліум не викликає паркінсонізму: гіперкінез, м'язову ригідність. Мотиліум рідше і меншою мірою, ніж церукал і реглан, викликає такі побічні ефекти, як сонливість, стомлюваність, втома, слабкість, головний біль, підвищену тривожність, розгубленість, шум у вухах.
