12 червня 2018 року пішов із життя Яків Беніамінович Бранд– відомий кардіохірург, керівник відділення невідкладної коронарної хірургії у НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, телеведучий програм «Без рецепту» та «Кома».
У складі бригади кардіохірургів у 1996 році він робив коронарне шунтування першому президентові Росії Борису Єльцину.
Яків Бранд умів розмовляти з пацієнтами (міг обговорювати майбутню операцію з хворим по дві години), міг сказати правду начальнику недрукованими словами, а взагалі хотів стати артистом, але не склалося, і він пішов у медичний.
У медицині – сумніватися, у житті – не поступатися
— Чого ви навчилися у батька як лікаря та людини?
— Мені здається, було б правильно розділити тут лікаря та людину. Як лікар, я добре запам'ятав одну фразу, яку батько колись сказав: «Лікар завжди має думати та сумніватися!» Цей принцип мені досі дуже допомагає в медичної практики. На жаль, зазвичай лікарі у нас не думають та не сумніваються.
Безапеляційні дії лікарів — бич нашої країни, що обертається не дуже добрими наслідками і для пацієнтів.
Як людину найбільше за батька я поважав за принциповість. Для нього було абсолютно неможливо піти на компроміс із власною совістю. Якщо він вважав щось неправильним, він цього не робив за жодних обставин.
За свою принциповість, до речі, неодноразово страждав. Наприклад, років п'ятнадцять тому батькові запропонували купити один медичний апарат, записавши у документах суму вдвічі більшу, ніж той коштував. Батько у жорсткій формі відмовився, після чого був посланий одним із керівників департаменту охорони здоров'я на три літери. Батько подивився на нього і спитав: «Це по службі чи дружбі? Якщо по службі, то я пішов. Якщо по дружбі, то не пішов би ти сам?
Зрозуміло, він не міг запобігти все зло світу, але участь у сіро-чорних схемах вважав для себе абсолютно неприйнятним. У медицині йому це було табу.
Хірург та телелікар
Яків Бранд в одній із передач. Скріншот із youtube.com
— Лікар Бранд багато років вів телепередачі. Наскільки реально таку складну річ як медицина представляти в телеформаті? Начебто лікування – дія індивідуальна.
— Виникло все доволі випадково. Після операції Бориса Миколайовича Єльцина в 1996 році було знято фільм «Серце Єльцина», де мій батько як один з хірургів, що оперував, давав інтерв'ю. Він дуже сподобався телевізійникам як людина колоритна, і коли виникла ідея телепередачі, яку вів би лікар, його запросили, і на десять років він став телеведучим.
З життям хірурга, що оперує, це поєднувалося так: програма йшла в щотижневому режимі, і раз на місяць у неділю знімалося відразу чотири передачі на місяць вперед. Отже, витративши на зйомки один вихідний на місяць, у решту днів батько продовжував оперувати за звичайним графіком.
Мені не здається, що телеформат принижує медицину. Одне з основних завдань лікаря - просвітництво, коли інформація доноситься до населення чим ширше, тим краще.
Нині ми маємо лікарів-просвітників, які пишуть книги, ведуть телепередачі. Тим, запитань, подив у людей дуже багато. І добре, якщо на них відповість авторитетний фахівець.
Батькові сам процес телевізійної роботи був дуже близьким. Адже свого часу він дуже хотів стати актором. Думаю, це бажання певною мірою і підштовхнуло його на ТБ.
— А чому ж Яків Беньяминовіч не пішов у театральний?
- Він пішов. Прийшов до якогось театрального вишу, зайшов до декана факультету і з порога сказав: «Здрагуйте!» із характерним одеським акцентом. Декан одразу сказав: «Досвідання!»
Після чого йому нічого не залишалася, як по сімейних стопах попрямує до медицини.
Пацієнти хочуть лікування та втіхи в пропорції: 50 на 50
— У росіян є архетип доброго лікаря, айболита, який не просто лікує, а добрий. Говорить з тобою, втішає, бадьорить і таке інше. Ви писали про свого батька, що він умів говорити з людьми і вважав це вміння абсолютно необхідним лікаря.
— Не знаю, як на початку його медичної кар'єри, але в Останніми рокамидовгі розмови з пацієнтами були для батька нормою. Ті сімнадцять років, що він керував відділом невідкладної кардіохірургії НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, він міг спілкуватися з пацієнтами та їхніми родичами за кілька годин. Розповідав про перспективи лікування, про можливі наслідкитих чи інших медичних маніпуляцій- Це було для нього абсолютно нормально. З багатьма пацієнтами він потім продовжував спілкуватися та дружив.
— Але як поєднувати таке спілкування із нинішнім суто медичним навантаженням лікаря?
— Справа в тому, що батько ніколи не був рядовим лікарем, ніколи не працював у поліклініці, не вів амбулаторний прийом. Це було спілкування щодо конкретних операцій його пацієнтів.
Зараз нерідко ідеалізують радянську медицину – але насправді у радянські рокивсе було так само, як сьогодні — спілкування з пацієнтом на амбулаторному прийомі ніколи не було пріоритетом лікарів.
А от серйозні фахівці час такого спілкування не обмежували. Якщо це було потрібно, батько міг спілкуватися з пацієнтами і дві години, і три. У нього під кабінетом завжди сидів хтось, кому потрібна була увага, і він знаходив час, щоб людині все роз'яснити, та просто обговорити щось із нею разом.
— Як вам самому здається, із вашої нинішньої лікарської практики, пацієнти чекають, щоб із ними спілкувалися?
- Всі люди різні. Комусь потрібно якнайшвидше, просто отримати інформацію. Комусь потрібно поставити уточнюючі питання, поспілкуватися з лікарем. Але все ж таки люди хочуть отримати максимум інформації, тому сам я зараз прийом менше півтори-двох годин не веду.
Як правило, цей час зайнято 50 на 50 – інформацією та заспокоєнням, наданням пацієнту якогось комфорту. Батько робив досить серйозні операції, можу припустити, що заспокоєння його пацієнтам теж було потрібне.
Міф про шановну професію
С.М.Федотов, «Лікарі» (1970-ті рр.)
— Ви згадали ідеалізацію радянської медицини, коли «лікарі були відповідальнішими і знали більше». Вам здається, що це ностальгія, ілюзія? У чому ж тоді її причини?
— У тому, що дерева у дитинстві завжди великі. Висока якістьрадянської медицини це не просто ілюзія, це дуже шкідлива ілюзія. Насправді, нічого особливо хорошого там не було. Але коли будь-яка система змінюється, завжди знайдуться люди, які скажуть: «Раніше було краще».
Так, лікарів тоді, мабуть, було більше. Але лікарі так само отримували копійки. Немає нормальних ліків. У країні не проводилися високотехнологічні операції, які вже робили у всьому світі. Перебуваючи за залізною завісоюМи змушені були вигадувати якісь власні теорії, які в усьому світі були вже перевірені та відкинуті.
За великим рахунком зараз ми розхльобуємо спадщину радянських часів — ізольованої системи охорони здоров'я.
Але біда й у тому, що на зміну радянській медицині поки що нічого не прийшло.
Ще величезна проблема: люди починають замислюватися про своє здоров'я, лише коли хворіють. У світі зараз цей підхід змінюється – і лікарі, і пацієнти, і держави намагаються думати більше про профілактику. А ми поки що думаємо тільки про те, як добре і красиво жити, а з хворобою розберемося тоді, коли вона настане.
— Можливо, тому в нас раніше лікарів так і поважали: людину «раптом» накривала хвороба і одна надія була — на лікаря, як на рятівника!
— Надмірна повага до лікарів у радянський час– це, знову, боюсь, гарна казка. Думаю, ставлення до лікаря не було питанням поваги – це було питання особистої потреби.
Коли у вас прорвало трубу, ви теж біжіть до сантехніки з криком: Ми зробимо все, що ви скажете! Хіба це ознака поваги?
Справжня повага проявляється не тоді, коли щось трапилося, і не тоді, коли вона є питанням професії чи спеціальності. Повага має проявлятися до того, що людина навчається все життя, а потім дуже важко працює.
Років зо три тому я побував у Швеції. Вони міряють рейтинг довіри лікарю. Тобто скільки пацієнтів, вислухавши рекомендації лікаря, беззаперечно їх виконуватимуть і не підуть до іншого фахівця за другою думкою. Рейтинг довіри шведських лікарів складає 96%. У нас він добре, якщо 4%. Ось воно, шана.
Чи відповідає лікар за здоров'я пацієнта?
— А яке нинішні лікарі мають етичне кредо? Адже «Клятву Гіппократа» давно скасували.
— Свого часу в інституті я проходив так званий курс біоетики та деонтології. Це був, на мою думку, п'ятий курс, лекції були в вечірній часу самій замшелой аудиторії самого замшелого корпусу. Доходила до тих занять максимум половина студентів, та й ті на лекціях зазвичай спали або грали в карти. Отакі це були лекції.
Поняття про етику у російського лікаря відсутнє, бо його цього в принципі не вчили.
Тобто слово таке всі знають, але всі страшно далекі від того, щоб це виконувати. Наприклад, у нас маса народу погано уявляють собі, що таке лікарська таємниця. Для нас норма повідомити родичу пацієнта про його діагноз, навіть пацієнт про це не просив і не давав на це згоди.
Ми обговорюватимемо стан пацієнта з його родичами, його колегами. У нас колосальна проблема з припущеннями родичів у реанімацію, тоді як у всьому світі це вважається нормою, і нікому це не шкодить, а лише допомагає.
У нас абсолютно нормально, прийшовши на прийом до лікаря з призначеннями іншого лікаря, почути фразу: «Який ідіот вам це призначив?»
Так, клятва радянського та російського лікаря була. Але, до речі, коли я навчався, навіть ця клятва була вже не обов'язковою, а добровільною. І я дуже сумніваюся, що вона має юридичну чинність.
На мій погляд, набагато перспективніше дотримуватися в медицині класичних принципів — «не нашкодь», «дій на користь пацієнта», і тієї ж лікарської етики. Лікар має давати пацієнту максимально повну інформацію, просвітлювати, намагатися зробити все можливе, щоб його вилікувати, навіть якщо пацієнт активно пручається.
І тільки якщо пацієнт дуже активно й поінформовано опирається (у повній свідомості підписує відповідні документи про відмову від лікування), лікар, поважаючи його вільне рішення, лікувати його не повинен.
Більшість лікарів у Росії діють або на користь медичної системиабо у своїх інтересах, або в інтересах приватної клініки, що вони представляють.
При цьому в поданні пацієнта лікар – це чомусь унікальна істота, яка має унікальні знання. Насправді лікарі теж люди, такі ж, як і всі інші, зі своїми недоліками і достоїнствами.
Більше того, в нашій країні знання лікаря, як правило, застаріли років на двадцять п'ять і у своїй галузі він давно не експерт. Звісно, є лікарі, які підтримують високий рівеньмедичної грамотності, працюють у парадигмі доказової медицинита діють виключно на користь пацієнта, але їх катастрофічно мало – за моїми оцінками, не більше 5%.
Особлива проблема Росії ще й у тому, що пласт лікарів 40+, який у всьому світі за віком є особливо значущим і перебуває на піку кар'єри, у нас практично відсутній.
У нас люди від сорока до п'ятдесяти, ті хто навчався у дев'яності роки, або не йшли в медицину, або йшли з професії. Крім того, якості лікування дуже заважають наші програми та плани створити якусь свою національну медицину замість того, щоб інтегруватися до загальносвітової системи.
Пацієнтам треба стати співучасниками
— А пацієнтові що робити в таких умовах?
— Шукати свого лікаря інших варіантів немає.
Треба розуміти, що відсотків 80 загострень хронічних хвороб з часом проходять самі, і жодних лікарських втручань не потребують. У тих же 20% випадків, коли потрібне інтенсивне лікування, пацієнту доведеться багато в чому взяти відповідальність на себе, поглибитися особливо власної хвороби, намагатися вишукувати якісь нюанси, яких лікар може не знати, не вміти, не розуміти.
Добре, коли це відбувається на прийомі у терапевта. Перебуваючи на операційному столі непритомний, людина навряд чи може радити хірургу, що відрізати і що пришити. Але можна заздалегідь почитати про методи, що використовуються при лікуванні, вивчити існуючу статистику.
При цьому треба розуміти: пацієнт не може стати професіоналом у власному захворюванні, для цього потрібно навчитися фільтрувати інформацію, а це складно робити навіть лікарям, які мають спеціальна освіта. Але співучасником процесу лікування пацієнт стати зможе. А це вже не мало.
Яків Бранд. Фото: Олексій Нікольський / РІА Новини
Яків Беніамінович Бранд(1955-2018) – доктор медичних наук, професор, з жовтня 2001 року обіймав посаду керівника відділення невідкладної коронарної хірургії у НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського.Спадковий лікар. Батько Беніамін Вольфович — хірург, мати Ганна Яківна — дерматовенеролог, сестра Маргарита інфертолог — фахівець із жіночої безплідності.
Займався благодійністю, організовував власні фотовиставки на підтримку тяжкохворих дітей.
Був членом опікунської ради фонду «Лінія життя», засновником благодійного фонду"Золоті серця", а також головою оргкомітету премії "Золоте серце".
5 листопада 1996 року у складі бригади кардіохірургів робив коронарне шунтування першому президентові Росії Борису Єльцину.
У 1999-2010 роках – автор та ведучий телепрограми «Без рецепту» на каналі НТВ. У 2001-2003 - ведучий програми про наркоманію "Кома" на НТВ у парі з музикантом Сергієм Галаніним.
Павло Бранд:
Програма «На нервовому ґрунті» і я, її ведучий, Павло Бранд, лікар-невролог, кандидат медичних наук, медичний директор мережі сімейних клінік"Клініка сімейна". Зі мною моя провідна Маріанна Мірзоян, редактор Інстаграм-каналу «Намочі Манту», медичний журналіст. Сьогодні у нас у гостях лікар-гастроентеролог, кандидат медичних наук, директор та керуючий партнер клініки "Світанок" Москва Олексій Парамонов.
Сьогодні у нас незвичайна, не неврологічна тема: «Болі у животі». З неврологією вона теж перегукується. Швидше навіть не з неврологією, а з елементами психосоматики. Тема величезна. Олексію, я думаю, що найперша проблема, яку ми обговоримо, — це біль в епігастрії, гастрити.
Які проблеми пов'язані з цим болем? Живіт болить у когось настільки, що людина не може взагалі витримати цей біль. Біжить до гастроентеролога, п'є антациди пачками, їсть усілякі Ренні і так далі, нічого йому не допомагає. Роблять гастроскопію, знаходять поверхневий гастрит із мінімальними змінами. Інша людина з величезною виразкою живе і вус не дме, чогось болить. У чому проблема, чому причина? Як із цим бути?
Олексій Парамонов:
Для пацієнта проблема насамперед у тому, що правильний діагноз рідко де поставлять, на жаль. Ви сказали "поверхневий гастрит". Це те, що дійсно у нас пишуть чи не в кожній першій гастроскопії. Насправді в номенклатурі захворювань такого немає. Це ендоскопічне явище. Але парадокс справді присутній, що зміни мінімальні або їх взагалі немає при ендоскопії, а може хворіти. У той же час у деяких ситуаціях, наприклад, при цукровому діабеті, велика виразка не дає болю. Цей парадокс дозволяється таким чином, що не все те, що ми прийнято називати гастритом, є гастритом.
Насправді гастрит — це поняття більш гістологічне. Достовірно діагностувати його можна, лише взявши шматочок слизової оболонки і подивившись під мікроскопом. При цьому він може хворіти, він може не хворіти, це абсолютно паралельні процеси. Те, що у відсотковому відношенні найчастіша причина болю в епігастрії – це синдром функціональної диспепсії. Цей синдром наші пацієнти у побуті багато хто приймає за гастрит. Насправді у більшості з них функціональна диспепсія. Це стан, коли є ті самі процеси, що і при гастриті. Там теж кислота впливає стінку шлунка, дратує її.
Але головна особливість не в цьому. Головна особливістьв індивідуальних настройках слизової оболонки шлунка, чутливість її нервової системи. Є люди, сприйнятливі до кислоти, вони сприймають її як біль. Є інші люди, у яких чутливість нормальна чи знижена, вони навіть грубіший процес не сприймають як біль. Ці налаштування, у свою чергу, дуже тісно пов'язані з психологічними феноменами. Доведено, що такі розлади відбуваються у людей, які мають тривогу, мають депресію. Іноді ці психологічні феномени на поверхні не лежать, пацієнт може і не усвідомлювати. Його лікар - терапевт, гастроентеролог теж може їх не усвідомлювати. Їх можна виявити іноді тільки спеціальними тестамиу спеціаліста.
Достовірно діагностувати гастрит можна, лише взявши шматочок слизової оболонки і подивившись під мікроскопом.
Маріанна Мірзоян:
Які тести для цього використовуються та як зрозуміти, що твій гастрит – це не гастрит насправді?
Олексій Парамонов:
Щодо тестів – їх багато. Є такі популярні, як шкала Бека, госпітальна шкала тривоги та депресії. Але це все допоміжні інструменти для гастроентеролога, привід зрозуміти, що людина має психологічна проблема і направити до психотерапевта. Ми, як гастроентерологи, розуміємо, що проблема є такого плану, виходячи з тривалості хвороби, наполегливості цього болю та недостатнього ефекту від стандартних препаратів, інгібіторів протонної помпи. Омепразол, езомепразол, Нексіум, парієт – ці препарати добре відомі нашим пацієнтам. При класичній виразці, при класичному гастриті вони знімають біль якщо не з першої таблетки, то наступного дня обов'язково. А тут ми почуємо розповідь - чи то допомагає, чи ні. Або приймав три дні – допомагало, на четвертий день перестало допомагати. У разі ми вже починаємо шукати функціональну диспепсію.
Павло Бранд:
Виходить, що практично все наше населення, починаючи з молодого віку, хворіє не тим, чим рахувати зазвичай. У нас вважається, що основна причина гастриту пов'язана з неправильним харчуванням у школі, з порушеннями дієти офісних співробітників, які їдять всухом'ятку або їдять не регулярно. Через це розвиваються проблеми зі слизовою оболонкою шлунка, виникають всілякі виразки, ерозії, які самі по собі болять. Виходить, що це не так. Що насправді ми преморбідно, якимось чином вже підготовлені до того, щоб наше психологічний станвплинуло на наші больові відчуття. Тобто це психосоматика. Навіть за мінімальних змін, при нормальному харчуванні ми можемо мати больовий синдромякий буде нас діставати, турбувати і так далі.
Олексій Парамонов:
Безперечно. Гастрит справді існує, є така хвороба. Але вона зустрічається у кілька разів рідше, ніж сам діагноз виставляється пацієнтам. Ви зараз блискуче виклали теорію, яку сформулювали ще в наприкінці XIXстоліття, і вона домінувала на початок 2000-х, XXI століття. Досі в головах деяких наших лікарів залишається домінувати.
Насправді харчування істотної ролі ні при гастриті, ні при функціональній диспепсії не грає. Всі 15 столів за Певзнером та їх варіанти ніякого значення не мають. Реальної, самої частою причиноюгастриту, істинного гастриту, є хелікобактер, всім відомий мікроб, що викликає хронічне запаленняу шлунку. Але це далеко не завжди паралельно до болю. Причина болю найчастіша - це функціональна диспепсія, де відіграють роль два основні фактори. Я дуже спрощую, але перший фактор – це кислота у шлунку, другий фактор – це психологічний стан, який змінює налаштування сприйняття болю. Звідси і дія. Нам пацієнт часто каже: «У мене болить, коли я нервуюсь. Я їду у відпустку, і в мене пройшло все одного дня, повернувся на роботу — цього ж дня захворіло». Тут режим дня, достатній сон, гарний відпочинок, настрій, хобі - це чудове лікування. Якщо це не допомагає, ми блокуємо другий фактор - кислоту тим самим інгібітором протонної помпи, який не так добре працює, як при гастриті, але все-таки працює. Другим поверхом тут уже йде спеціалізована медична допомога. Це може бути психотерапія, можуть бути протитривожні препарати, можуть бути антидепресанти.
Харчування не відіграє суттєвої ролі ні за гастриту, ні за функціональної диспепсії.
Павло Бранд:
Ми не обговорили гастрити, викликані, наприклад, прийомом лікарських засобів. Так, це окрема категорія, гастрити, спричинені прийомом. Найчастіше в нашому житті зустрічаються нестероїдні протизапальні засоби, аспірин-асоційований гастрит, або НПЗЗ-асоційований гастрит, це все-таки інша патологія.
Олексій Парамонов:
Так, зараз званий НПЗЗ-гастропатією. Справді, ці препарати дуже активно впливають на слизову оболонку шлунка, порушують її захисний слиз, знімають захисний бар'єр, і вона вільно ушкоджується кислотою. Тому тут має бути політика обмеження нестероїдних знеболювальних препаратів. Пацієнт повинен подумати, перш ніж проковтнути пігулку. Якщо він достатньо довгий термінприймає ці таблетки, або якщо він відноситься до групи ризику, у нього колись була виразка, або це літня людиназ супутні захворювання, знеболюючий препарат слід приймати спільно з інгібітором протонної помпи, для профілактики, насамперед, шлункової кровотечі.
Про аспірин Ви добре сказали. Так, колись ми боролися за те, щоб його призначали для профілактики серцево-судинних захворюваньа зараз ми боремося за те, щоб його не призначали так часто. Кардіологи нам кажуть, що його необхідно призначати в обмеженій кількості випадків після інфаркту, після інсульту. У нас пацієнт тепер почав з 40 років розріджувати кров із гіпотетичних позицій, і крім кровотечі, зростання смертності краще нічого від цього не відбувається.
Павло Бранд:
Я так розумію, що НПЗЗ, таки, теж не стоять на місці, і з'явилися більш сучасні варіанти, як сиби, які зменшують вплив нестероїдних протизапальних засобів на шлунок.
Олексій Парамонов:
Так це так. Вони вдосконалюються, але тут також є межа досконалості. Коли з'явився один із перших таких селективних препаратів мелоксикам, справді, у нього частота ушкоджень нижча, ніж у класичного ортофену, диклофенаку. Але, коли продовжили розробки далі, виявилося, щоб досягти еквівалентного знеболювального ефекту, треба підвищувати дозу, а коли ми підвищуємо дозу, то селективність починає втрачатися і шлунок пошкоджується тільки так само. Коксиби селективніші, але в них інші проблеми з'явилися. Там щодо тромбоутворення. Тому вирішеною цю проблему за рахунок селективних НПЗЗ назвати не можна. Вирішення проблеми, швидше, у поєднанні з інгібітором протонної помпи.
Павло Бранд:
Так чи інакше, все має бути за свідченнями і, якщо є можливість, під прикриттям. Прикриття інгібіторами протонної помпи, регуляторами кислотності лікарі люблять чомусь називати.
Давайте, перейдемо до наступної проблеми, на мій погляд не менш частої, а іноді набагато більш турбує, турбує пацієнтів - проблема печії. Печія — проблема не тільки шлунка, а й проблема стравоходу, часто навіть горла. Цей момент не є очевидним для більшості населення нашої країни, або наших пацієнтів. Більш того, найстрашніше, що це не очевидно для більшості лікарів. Наприклад, кашель, викликаний гастроезофагеальним рефлюксом - це останнє, про що думає, найчастіше, терапевт у поліклініці.
Печія - не завжди рефлюксна хвороба.
Олексій Парамонов:
Да ви праві. Рефлюксна хвороба має багато проявів. Крім класичного - печія, відрижка, це і те, що Ви назвали. Це біль у горлі, це хронічний тонзиліт, хронічний фарингіт. Коли потрапляє це в горло і в дихальні шляхи— це бронхіт і ларингіт. Є суто гастроентерологічні симптоми, але відносно рідкісні, такі як езофагоспазм, коли виникає інтенсивний біль у грудях. Такого пацієнта можуть привезти із підозрою на інфаркт до лікарні. Проявів у рефлюксної хвороби багато. Хтось їх знає краще, хтось гірший.
Набагато гірша справа з поінформованістю лікарів та пацієнтів про те, що печія – це не завжди рефлюксна хвороба. Крім того, що печія – це рефлюксна хвороба, це ще та ж функціональна диспепсія, про яку ми говорили. Є формулювання, термінологічна пастка, можливо — її ще називають функціональною печією. Тут механіка схожа на те, що ми говорили раніше - відбувається рефлюкс. У здорової людини рефлюкси теж відбуваються, але здорова людинаїх не відчуває, а у пацієнта з функціональною печією надсприйняття болю і він відчуває рефлюкси, вони його мучать. Суб'єктивно ця печія може бути важчою, ніж при рівноцінній рефлюксній хворобі. Таким пацієнтам інгібітори протонної помпи теж допомагають не повністю, на відміну від класичної рефлюксної хвороби, де печію вони майже завжди видаляють; інші симптоми можуть не контролювати, але печію прибирають. Тут насамперед важливий диференціальний діагнозщоб допомогти пацієнтові. З функціональною печією ми рано чи пізно застосуємо ті методики, про які йшлося - психотерапія, антидепресанти, зміна режиму дня, спосіб життя. Достатньо відпочивати, менше нервувати, втім до зміни роботи, якщо ваш начальник грубий і небезпечна людина. Змініть начальника, ваше здоров'я дорожче.
У пацієнтів, у яких ці симптоми тривають довго, постає питання: чи потрібна антирефлюксна хірургія? Це питання не пусте. Справа в тому, що у деяких ситуаціях ми рефлюксну хворобу інакше вилікувати не можемо. Ми можемо інгібіторами протонної помпи усунути багато симптомів, але сам рефлюкс усунути ми не в змозі. Ми його робимо менш небезпечним, менш кислотним. Далі вже лише антирефлюксна операція може допомогти. Наразі ці операції стали ефективними, безпечними, лапароскопічно робляться за невеликий час. Але вимагають все ж таки кваліфікованого фахівця. Не скрізь її роблять кваліфіковано. Принципова пастка в тому, що операцію іноді роблять пацієнтові з функціональною печією, яка йому не те, що не допомагає - вона не може в принципі допомогти, і дають додаткові проблеми. Пацієнт починає мучитися всім тим, що було до операції, плюс ще здуття живота, розтягнення шлунка при аерофагії та інші неприємності сюди додаються. Тут важлива ретельність відбору. Коли пацієнта беруть на операцію, як мінімум, добова pH-метрія має бути зроблена. Має бути доведено, що саме рефлюксна хвороба, а не функціональна печія. Навіть маючи доказ pH-метрії, непогано було ще осмислити цього пацієнта, тому що ніхто не забороняє пацієнту мати і рефлюксну хворобу, і функціональний компонент. Завдання лікаря – зрозуміти, чого більше, та спрогнозувати ефект операції.
Павло Бранд:
Олексію, про печію все досконало і зрозуміло. Тезово, я так розумію, йдеться про лапароскопічну операцію фундоплікації, яка називається протирефлюксною операцією.
Другий симптом, який турбує зазвичай наших пацієнтів – це відрижка. Тут операцією особливо не допомогти. Людина поїла, знаходиться на світському заході, і тут раз - відрижка. Що робити?
Олексій Парамонов:
Відрижка може бути проявом рефлюксної хвороби. Але Ви правильно акцентували на цьому симптомі увагу. Дуже часто його причина знаходиться в негастроентерології, це аерофагія. Аерофагія - це вже психологічний феномен. Це стан, у якому пацієнт, сам не розуміючи того, заковтує багато повітря. Ми всі заковтуємо повітря, це нормально, у нас у шлунку є газова бульбашка. Заковтування повітря відбувається під час їжі, піти та розмови, особливо емоційної розмови. Але, у когось це відбувається у невеликих кількостях, і потім відбувається відрижка чи частина повітря взагалі реалізується в інший спосіб. У людей, які перебувають у стані тривоги, або з іншими психологічними проблемами, заковтування може бути дуже потужним і потім з'являється потужна відрижка. Вона мучить пацієнта та стає причиною переживань, йому незручно перебувати у суспільстві. У перший похід таких пацієнтів до гастроентеролога треба зрозуміти, чи є рефлюксна хвороба. Але найчастіше, знову ж таки, потрібен психотерапевт, і іноді вихід тут лікування антидепресантом.
Дуже часто причиною відрижки є аерофагія, заковтування повітря.
Павло Бранд:
У нас, виходить, всі основні хвороби, пані та панове, від нервів. Тому ми все продовжуємо у програмі «На нервовому ґрунті».
Олексію, не будемо більше зупинятися на шлунку, напевно, зі шлунком все більш-менш ясно. Наступним пунктом у нас по черзі йде жовчний міхур, якщо ми спускаємося вниз. Давайте, напевно, в одному комплексі обговоримо жовчний міхур та підшлункову залозу. Так, це два, практично, навпроти розташованих органи, які перебувають у певному симбіозі. Хотів би зрозуміти, чому це важливо. По-перше, є проблема каменів жовчного міхура, яка стоїть гостро – це хірургічна, найчастіше, патологія. Я думаю, що у нас у країні є як гіпердіагностика жовчнокам'яної хвороби, і гіподіагностика з погляду необхідності хірургії. Плюс, операції та взагалі лікування жовчного міхура, так чи інакше, впливає на всю людське життятому що дуже обмежує його в їжі на майбутнє. Класично вважається, що треба перестати їсти гостре, смажене, гаряче, солоне і взагалі все. У цей час підшлункова залоза вкрай неприємна тим, що викликає дуже погані станиу вигляді гострого панкреатиту, сильні кинджальні болі в животі, які нічим практично не купіруються. Погано, жахливо, до панконекрозів, зовсім сумних. Що ми знаємо про це?
Жовчнокам'яна хвороба не завжди є підставою для видалення жовчного міхура.
Олексій Парамонов:
Хорошим питанням ви завершили. Про це ми знаємо мало. Чому трапляється гострий панкреатитзнаємо мало. Що стосується взаємозв'язку жовчного міхура з підшлунковою залозою - так вона дуже тісна і анатомічно тісна. У більшості людей протоки підшлункової залози та жовчна протокавідкриваються поряд, або взагалі зливаються в одну протоку перед відкриттям і проблема звідти переходить назад.
Що стосується жовчнокам'яної хвороби, то тут важлива теза — лікування не повинно бути гіршим за саму хворобу. Дуже багато пацієнтів можуть носити в собі каміння і жити довго і щасливо, ніколи каміння себе не виявлять. Статистика показала, що робити холіцестектомію, видаляти жовчний міхурвсім, у кого знайшли каміння, виявилося невиправданим. Нехай цій операції супроводжують невеликі ризики, операція невелика і добре відпрацьована. Але ризики супроводжують будь-яку операцію, вони виявилися вищими, ніж ризики нічого не робити. Так, при виявленні жовчнокам'яної хвороби, буває, лякають пацієнтів, що камінь може вийти в протоку — виникне жовтяниця, може бути нагноєння жовчного міхура та інші проблеми. Але ймовірність цього в більшості випадків невелика, більша ймовірність отримати проблеми під час операції.
Коли операція реально потрібна? За наявності біліарного болю. Біліарний біль - це біль у центрі, або правому підребер'ї, що виникає невдовзі після їжі. Біль носить переймоподібний, хвилеподібний характер. Якщо такий напад хоча б один раз трапився, це показання до операції. Одного разу трапившись, він повториться знову і знову і закінчиться ускладненням. Інше свідчення до операції — дуже великий камінь, 25 міліметрів і більше. Це також хірурги вирішили оперувати. В інших випадках далеко не завжди потрібна операція, яку можна утримати.
При панкреатиті є поняття гострого панкреатиту і хронічного панкреатиту. Гострий панкреатит - це важке захворювання, про яке Ви сказали, іноді смертю закінчується. Тече важко, це багатомісячні госпіталізації. Передбачити складно. Дієта, мабуть, грає якусь роль. Про це говорять наші лікарські спостереження. Але, водночас, великими дослідженнями зв'язку з дієтою не показано. Показано чіткий зв'язок з курінням, як не дивно, і чіткий зв'язок з високими тригліцеридами в крові. Тригліцериди – це звичайні жири. Їхня кількість визначається, з одного боку, генетично, а з іншого боку, залежить від харчування. Якщо є багато жирного, то вони підвищуватимуться.
Сказати, як попередити гострий панкреатит, я не можу навряд чи хтось зможе. При хронічний панкреатитІноді з'являється біль і нудота, біль у лівому підребер'ї, оперізуючий біль. Такий біль не надто залежить від їжі. Виникають періоди загострень - буває, два тижні є біль, два місяці немає. Обов'язково мають бути докази наявності, що має місце саме панкреатит. До таких доказів належать підвищення амілази крові, підвищення ліпази крові, підвищення С-реактивного білка, запального маркера, запальні зміни в клінічному аналізікрові – зростання лейкоцитів, ШОЕ. При ультразвуку, комп'ютерної томографіїповинні виявлятися достовірні відхилення - це потовщення протоки шлункової залози, це утворення кісти та її набряк, рідина навколо неї.
Кожен перший пацієнт з поверхневим гастритом при ультразвуковому дослідженніотримує висновок: « дифузні змінипідшлункової залози, не можна виключити панкреатит». Це не має жодного відношення до панкреатиту. Ці дифузні зміни – це у 99% випадків, з одного боку, фантазія, а з іншого боку, пацієнт прийшов на дослідження та незручно написати, що він здоровий. Ми бачимо чимало пацієнтів, які роками ходять зі скаргами на біль у животі, оперізуючий біль, мають титул панкреатиту, мають ці дифузні зміни. У той же час, жодних доказів наявності саме запалення в підшлунковій залозі у них немає. Такі пацієнти вимагають вивчення та розуміння, що з ними. Причина болю зовсім інша. Цією причиною може бути і дисфункція сфінктера Одді - м'язи на виході з жовчної протоки, яка може спазмуватись і давати біль. Нерідко це та сама психосоматика, про яку ми говорили. Біль пов'язаний з депресією з тривогою і ще з чимось. Пацієнтам лікують панкреатит роками замість того, щоб провести одноразово курс лікування антидепресантами.
Павло Бранд:
Рушаємося далі, до більш широкої, цікавішої і дуже психосоматичної темі, мій погляд, як синдрому роздратованого кишечника. Проблема, яка наздоганяє велику кількість людей. Я знаю, приблизно, сотню людей з проблемою синдрому роздратованого кишечника - це дифузні болі по всьому животу, постійні позиви сходити в туалет у найнесподіваніший час, в самому несподіваному місці, що справді посилюються при всіляких емоційних навантаженнях. Тут зв'язок із емоціями добре простежується. Але при цьому є люди, які абсолютно спокійні і страждають на ті ж проблеми. Значить, щось усередині.
Олексій Парамонов:
У таких людей треба зрозуміти, чи синдром роздратованої кишки в них передусім. Для цього є алгоритм, який діє для всього шлунково-кишковий тракт: ми виключаємо спочатку наявність органічних захворювань, Потім стверджуємося, що йдеться про синдром подразненої кишки. Залежно від групи, до якої належить пацієнт, пацієнт з фактором ризику, молодий або літній, чи є у нього схуднення, чи є підвищення температури, зміна в аналізах, ми приходимо до висновку, чи потрібна йому колоноскопія. Колоноскопія відповідає на ці питання у значній частині випадків. Практично завжди потрібна колоноскопія з біопсією. У нас ще одна проблема, буває, навіть зробили колоноскопію і кажуть: не було з чого брати біопсію, там немає виразки, немає пухлини. Потрібно брати завжди. Тому що є таке захворювання - мікроскопічний коліт, який неможливо побачити ніяк інакше, окрім як, подивившись у мікроскоп. Там буде масивна інфільтрація лімфоцитами, амілоїдоз теж. Є хвороби, які не можна виключити без біопсії.
За частотою захворювання, у будь-якому випадку, вище 80% у результаті виявиться функціональний розлад. Я можу сказати, що синдром подразненої кишки – це функціональна диспепсія поверхом нижче. Ті самі закони, але немає кислоти в кишечнику. Але базова основа – тривога, депресія, відіграє дуже істотну роль. Так є дослідження, які показують: синдром подразненої кишки виникає після перенесених інфекцій, допустимо. Так чи інакше, у довгостроковому плані, коли він існує місяцями та роками, без емоційної підоснови, все одно нічого не обійдеться.
Маріанна Мірзоян:
Відразу постає питання, що в цьому випадку може зробити гастроентеролог? По-перше, чи вдається направляти до психотерапевтів, чи люди доходять? Другий момент, чи можете Ви самі призначати протитривожні препарати та антидепресанти, щоб допомогти пацієнтові?
Олексій Парамонов:
Так, це важливий момент. Справді, наш російський пацієнтне любить психотерапію, і "психіатр" для нього звучить загрозливо. Хоча не завжди ці люди лікують тих, за ким «ганяються інопланетяни». Звичайні міські стреси іноді також вимагають допомоги такого фахівця. У наших суто гастроентерологічних посібниках, ті ж римські критерії, консенсус для гастроентерологів, вони містять рекомендації призначати антидепресанти. Є антидепресанти, ефективність яких доведена за того ж синдрому подразнення товстої кишки. Їх ми можемо призначати самі. Ми їх призначаємо не з метою лікування депресії чи інших речей – у гастроентерологів недостатня класифікація, щоб це робити. Ми призначаємо, щоб лікувати синдром подразненої кишки. Ми знаємо, що це ймовірно, що допоможе. Якщо пацієнт прийде до психотерапевта, буде чудово.
Павло Бранд:
Чудово, Олексію! Залишилося дуже важливий момент обговорити, фінішний, красивий прийом антибіотиків. Найважливіша, як на мене, тема. Ми всі знаємо, з дитинства нам говорили мами: антибіотик, значить треба ністатин чи якийсь дифлюкан. Ністатин зовсім біда. У нас завжди теорія, що антибіотик вбиває не тільки погану флору в кишечнику, але і хорошу. Коли вмирає хороша флора, починають рости гриби, їх треба вбити протигрибковим препаратом. Потім був новий віяння: заселити пробіотиками, еубіотиками, які зможуть виправити ситуацію. Навіть прийом 3-4 дні антибіотика, треба обов'язково відразу протигрибковий препараті пробіотик, щоб життя відразу налагодилося. Чи так це?
Олексій Парамонов:
Це дуже частково. Призначати щодо кожного протигрибковий препарат просто небезпечно, вони досить токсичні. Користь від них не підтверджена. Основна небезпека від прийому антибіотиків, це антибіотик-асоційована діарея. У тяжкому варіанті - це псевдомембранозний коліт, коли розмножується присутній у кишках клостридіум дифіціле (lostridium difficile). Антибіотики створюють умови для його розмноження. Він може викликати досить важку діарею, кривавий пронос, а у важких випадках і генералізовану важку інфекцію. Ці ситуації можна профілактувати. З одного боку, ось відома вітчизняна концепція дисбактеріозу, щоправда, дика, це зрозуміло. Ця концепція скомпрометувала пробіотики як клас препаратів. Зовсім неправильно відмовлятися від пробіотиків повністю. Є деякі види пробіотиків, ефективність яких доведена та визнана, входить у провідні консенсуси та гайди, зокрема, при профілактиці антибіотик-асоційованої діареї. Якщо ми призначаємо певні види прибіотиків на момент лікування антибіотиком, ймовірність ускладнень знижується.
Призначати з кожного приводу протигрибковий препарат небезпечно, вони досить токсичні.
Павло Бранд:
Олексію, де взяти чарівні пробіотики? У магазині чи в аптеці?
Олексій Парамонов:
Оптимальними є деякі штами лактобактерій, звані, LGG, препарат яких у Росії не зареєстрований. Вони присутні на нашому ринку у вигляді харчових добавок, харчові добавкище у суміші з вітамінами. Ті, що продаються в аптеках як пробіотики, містять зовсім інші штами. Єдине, що у нас є в аптеках — це цукроміцети, препарат Ентерол. Він однаковий у всьому світі. Щодо найбільш ефективних лактобактерій, то їх доводиться купувати за кордоном поки що.
Павло Бранд:
Зрозуміло. Тоді, уточнюючий момент: скільки часу треба пити антибіотики, щоб викликати антибіотик-асоційовану діарею, псевдомембранозний коліт. До чого питаю. Умовно кажучи, лікування гнійного гаймориту або три, п'ять-сім-десять днів антибіотика, або це серйозна терапія місячними курсами антибіотиків.
Олексій Парамонов:
Звичайно, якщо багато часу приймати антибіотик і ще міняти антибіотики, ризик зростає.
Павло Бранд:
"Багато це скільки? Для когось багато — це три дні. Я знаю людей, яким три дні антибіотика вже смерті подібно.
Олексій Парамонов:
Стандартний курс все-таки сім днів у більшості видів антибіотиків плюс-мінус щось. Принциповий момент, що навіть одна таблетка антибіотика у схильної людини може спричинити всі ці тяжкі розлади. Тому насамперед - не приймати антибіотик без чітких показань. Не можна лікувати ГРВІ антибіотиками. Наступний момент: ризик суттєво зростає у людей похилого віку, у людей після великих операцій— це заміна суглоба, подібні до великих операцій. Істотно зростає ризик. Таким пацієнтам, якщо призначається курс антибіотика, а їм часто призначається, обов'язково паралельно необхідно призначати хоча б цукроміцети, Ентерол, який у нас доступний. При виникненні мінімальних ознак діареї необхідно аналіз калу на токсин клостридії. Причому цей токсин при діареї потрібно визначати чотири рази поспіль. Одноразовий аналіз нічого не дає. Тут потрібна обережність із боку лікарів, щоб не допускати важких формцієї хвороби.
Павло Бранд:
Ми постаралися сьогодні розібрати основні моменти, пов'язані з болями у животі. Ми не встигли велика кількістьпроблем обговорити, нам ще раз доведеться зустрітися з Олексієм. Я хотів би зробити останній акцент на дуже важливому моменті, який ми щойно обговорювали. Мені зустрічалося дуже багато пацієнтів, особливо після великих операцій, до речі, після заміни суглобів, у яких на тлі антибіотикотерапії розвивався кривавий пронос. Всі ці пацієнти травматологами, ортопедами велися як пацієнти з отриманою інфекцією – з вірусом, ще з чимось із симптомами інфекційного ураження. Чи не ізолювалися в окремі боксовані палати. Також літні пацієнти з тривалими проблемами, які потім переростали у великі проблемиз активізацією тощо, з зневодненням. Лікарям треба утворюватися, лікарям треба знати деякі моменти, які дозволяють краще вести хворих, інакше проблем не оберешся. Таких проблем у нас дуже багато. Просвітлюватимемо людей далі, треба робити щось корисне.
Дякую величезне Олексію! Я думаю ще зустрінемося у нашій програмі, бо це дуже цікава тема.
На своїй сторінці в Facebook про магічне мислення людей, бажання залишатися вічно молодими, нічого не роблячи, а також про розвиток на цьому грунті нового напряму в медицині – anti-aging.
З початку часів людині хотілося прожити якнайдовше, залишаючись при цьому молодим і здоровим. Раніше для цього вдавалися до магічних методів: пили кров незаймана, варили еліксир безсмертя, шукали філософський камінь або ковток живої води.
Згодом до людей прийшло розуміння того, що вічне життянеможливе, проте бажання жити якомога довше збереглося. Різні магічні ритуалине давали значного ефекту, тому зміну магії прийшла наука. За допомогою медицини та екології людині вдалося збільшити тривалість життя більш ніж удвічі. Здавалося б, що ще потрібне? Але людині вічно чогось не вистачає! Тепер йому захотілося не просто жити довго, а жити довго і залишатися молодим і повним сил.
Розуміючи неможливість безсмертя, вони прагнули зберегти молодість. Так з'явилися легенди про молодильні яблучка, фонтан вічної молодості, ковзана-горбунка та інших не менше цікавих способахпродовження юності.
Розвиток науки начебто поклав кінець надії на диво-засіб від старіння, проте людина зовсім не така проста, щоб здатися без бою, адже якщо Медицина змогла продовжити життя, чому б їй не продовжити і молодість?
Оскільки людям, незалежно від рівня життя та освіти властиве магічне мислення (так-так, гомеопатія, остеопатія та інші чарівні методи оздоровлення популярні саме завдяки йому), а також неймовірна лінь (не хочу нічого робити, хочу таблетку від усіх хвороб), вони з завзятістю гідною кращого застосуваннявірили у можливість винаходу засоби збереження молодості за допомогою останніх досягнень науки та техніки. Попит на такі ліки був би величезний, а як відомо, попит народжує пропозицію! Так з'явився цілий напрямок медицини, який назвали модним англійським словом anti-aging!
В останні 20 років антивікова медицина почала агресивно завойовувати своє місце на ринку. Кількість нових «ліків» і девайсів для омолодження не піддається обчисленню, а з'являються нові й нові. Вітаміни та коензими, антиоксиданти та біологічно активні добавки, гормонотерапія та стовбурові клітини, препарати плаценти та витяжки з різних частинтіла великого рогатої худоби… Це далеко не повний списоктого, що готова пхати в себе людина, заради молодості та краси. Головне при цьому нічого не робити, а сидіти, десь на пляжі, вплітаючи гамбургер з картоплею фрі, запиваючи склянкою віскі і курячи по 15-20 цигарок на день. Чи не, ну а чо? Вчені нехай заморочуються. Вони ж постійно щось там винаходять, вигадують. Ось нехай вони і працюють на благо нашої молодості та краси.
Найцікавіше, що віра у всі ці антиоксиданти і стовбурові клітини – це і є магічне мислення. Воно нікуди не поділося. Воно також змушує начебто розумних і цілком забезпечених людей витрачати величезні гроші на сучасні молодильні яблучка. Вченим не вдалося знайти ліки від старості. За останні 50 років так і не з'явилося скільки-небудь значних дослідженьз позитивним результатомщодо уповільнення старіння. Ні, певні успіхи, безперечно, є. Але вони стосуються, знову ж таки, тривалості життя, а не продовження молодості.
Тільки ось попит нікуди не подівся. А де попит, там і пропозиція. Ті, хто вчасно зрозумів, що за антивікову терапію люди готові платити та платити багато, радісно продають біологічно активні добавки, вичавки з кори дуба та інші шматки плаценти довірливим обивателям, обіцяючи вічну молодістьта первозданну красу.
Насправді секрет активного довголіття досить простий. Потрібно лише не пити, не курити, поменше перебувати на відкритому сонці (спірно, до речі), збалансовано харчуватися, регулярно займатися сексом та фізкультурою, стежити за рівнем заліза, артеріальним тиском, цукром крові, холестерином та звертатися до грамотного лікаря для їх корекції, своєчасно проходити скринінги на предмет курабельних. онкологічних захворювань. Всі! Жодних чарівних таблетокі диво-уколів…
Здавалося б, зовсім не складно, а головне, зовсім не так дорого, як anti-aging медицина… Але це вимагає зусиль і навіть, чорт забирай, відмовитися від деяких, дуже приємних, радостей життя. Наслідувати такий спосіб життя чи ні, кожен вирішує для себе сам. А от магічного мислення пора б уже й позбуватися... XXI століття на дворі...
