Інфекції, пов'язані з катетеризацією судин (іскс). Практичний погляд на проблему катетерних інфекцій Причини виникнення катетер асоційованих інфекцій кровотоку

Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI)

Опис катетер-асоційованих інфекцій кровотоку

Катетер-асоційовані інфекції кровотоку (КАІК) виникають, коли бактерії потрапляють у кровотік через центральний венозний катетер. Центральний катетер - довга, тонка трубка, яка вводиться в організм через вену, і досягає великих вен поблизу серця. Він використовується для подачі ліків, харчування, рідин та препаратів для хіміотерапії.

Якщо бактерії опиняються у трубці центрального катетера, вони можуть легко потрапити до крові та викликати серйозні інфекції. Це може призвести до стану, який називається сепсис, коли бактерії викликають зараження крові. Якщо ви підозрюєте, що у вас є це захворювання, одразу зверніться за медичною допомогою.

Причини появи інфекції, пов'язаної із центральним венозним катетером

Бактерії зазвичай живуть на шкірі. Іноді вони можуть потрапити в катетер і далі в кровотік.

Чинники ризику інфекції, пов'язаної з центральним венозним катетером

Фактори, які можуть збільшити ризик появи катетер- асоційованих інфекційкровотоку:

• Наявність катетера протягом дуже багато часу;
• Катетер не покритий антимікробною речовиною;
• Катетер встановлений у вену стегна;
• Ослаблена імунна система;
• Знаходження у відділенні інтенсивної терапії;
• Наявність інфекції в інших частинах тіла чи шкіри.

Симптоми катетер-асоційованих інфекцій кровотоку

Наведені симптоми, крім катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, можуть бути спричинені іншими захворюваннями. Якщо ви відчуваєте будь-який із них, слід звернутися до лікаря.

• Гарячка;
• Озноб;
• Швидкий серцевий ритм;
• Почервоніння, набряк чи болючість у галузі встановлення катетера;
• Виділення з катетера.

Діагностика катетер-асоційованих інфекцій кровотоку

Лікар запитає про симптоми та історію хвороби, а також виконає медичний огляд.

Тести можуть включати наступне:

• Аналізи крові та культура бактерій – щоб дослідити стан клітин крові та визначити наявність бактерій;
• Інші культури - сечі, мокротиння та/або шкіри, щоб перевірити їх на наявність інфекції;
• Ехокардіограма – щоб визначити, чи досягли бактерії клапанів серця.

Лікування катетер-асоційованих інфекцій кровотоку

Варіанти лікування катетер-асоційованих інфекцій кровотоку включають таке:

• Антибіотики – ліки, що використовуються для лікування інфекцій. Вид прийнятого антибіотика залежить від бактерій, які виявляються у крові;
• Заміна центрального катетера - центральний катетер має бути видалено та замінено новим катетером.

Профілактика катетер-асоційованих інфекцій кровотоку

В лікарні

Для персоналу лікарні- перед встановленням центрального венозного катетера, щоб знизити ризик інфекції, дотримуйтесь таких запобіжних заходів:

• Ретельно вибирайте безпечне місцещоб вставити катетер;
• Ретельно мийте руки або використовуйте дезінфікуючий засіб для рук;
• Одягайте халат, маску, рукавички і прикривайте волосся;
• Очищайте область установки катетера антисептичним засобомта прикривайте її стерильною пов'язкою.

Після того, як центральний венозний катетер встановлено:

• Ретельно мийте руки і надягайте рукавички, перш ніж торкатися катетера або міняти пов'язку в місці його встановлення;
• Використовуйте антисептик для очищення області установки катетера;
• Вживайте запобіжні заходи при поводженні з ліками, рідинами або харчуванням, які будуть введені через катетер;
• Тримайте катетер встановленим рівно стільки, скільки це необхідно;
• Щодня перевіряйте катетер та місце його вставки на наявність ознак інфекції;
• Не допускайте відвідувачів до лікарняної палати під час зміни пов'язки.

Кроки, які можна зробити, щоб знизити ризик інфекції:

• Попросіть співробітників вжити всіх запобіжних заходів, щоб запобігти інфекції;
• Повідомте персоналу, якщо потрібно замінити пов'язку, або якщо місце вставки почервоніло та болить;
• Попросіть кожного відвідувача перед входом до палати вимити руки. Не дозволяйте відвідувачам торкатися катетера.

Вдома

• Виконуйте всі лікарські інструкції щодо центрального катетера;
• Дізнайтеся, як доглядати за катетером. Дотримуйтесь наступних загальних принципів:
  • Дотримуйтесь інструкцій з миття в душі та ванній;
  • Перш ніж доторкнутися до катетера, потрібно мити руки або використовувати засіб для дезінфікування для рук. Надягайте рукавички при дотику до області вставки;
  • Змінюйте пов'язку, як зазначено лікарем;
  • Протирайте зовнішню поверхню катетера антисептиком;
  • Не дозволяйте нікому торкатися катетера;
  • Перевіряйте шкіру біля вставки катетера на ознаки інфекції (наприклад, на почервоніння та набряк);
  • Зверніться до лікаря, якщо ви думаєте, що у вас інфекція (наприклад, з'явилися лихоманка, озноб).

Транскрипт

1130 УДК Катетер асоційовані інфекції кровотоку Б.В. Бережанський, А.А. Катетер-асоційовані інфекції кровотоку займають третє місце серед усіх нозокоміальних інфекцій і перше місце серед причин бактеріємії, становлячи до 10% від усіх інфекцій у госпіталізованих пацієнтів, 20% від усіх нозокоміальних інфекцій. від первинних бактеріємій. У Європі та США щорічно реєструється понад 500 тис. випадків катетер-асоційованих інфекцій, з яких 80 тис. випадків реєструється у ВРІТ. У статті розглядаються питання епідеміології, етіології та класифікації катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, їх клінічні прояви, основні методи та критерії діагностики, а також підходи до терапії. Детально обговорюються можливості профілактики цієї патології. Ключові слова: інфекції кровотоку, катетер-асоційовані інфекції, центральний венозний катетер, епідеміологія, етіологія, лікування, профілактика. Catheter-associated Bloodstream Infections B.V. Berezhanski, A.A. Жевнерев Смоленськ Східної Hospital, Smolensk, Російська Федерація-пов'язана bloodstream infections веде до третього місця серед nosocomial infections, і є найбільш загальним спричиненням bacteremia. Ці дії на 10% всіх інфекцій в hospitalized пацієнтів, 20% nosocomial infections і до 87% першої bacteremia. У Європі та США, > випадків катетер-асоційованих дій occur annually with cases are reported in ICU patients. Цей матеріал повторює епідеміологію, етіологію і класифікацію катетер-асоційованих bloodstream infections, свої клінічні форми, основні diagnostic principles і criteria, і approaches to therapy. Potential for prophylaxis of these infections is considered in detail. Key words: bloodstream infections, catheter-associated infections, central venous catheter, epidemiology, etiology, treatment, prevention. Контактна адреса: Борис Віталійович Бережанський Ел. пошта:

2 131 Вступ Важко уявити собі сучасну медицинубез забезпечення судинного доступу. У багатьох випадках це досягається шляхом постановки центрального венозного катетера (ЦВК), необхідного для проведення моніторингу (визначення центрального венозного тиску, тиску заклинювання легеневих капілярів, ступеня гідратації), так і для введення лікарських засобів, електролітів, компонентів крові і парентерального харчування. У США щорічно лікувальними установами купується понад 150 млн. судинних катетерів, з яких близько 5 млн. використовуються для катетеризації центральних вен; у Великій Британії на рік проводиться до 200 тис. катетеризації центрального венозного русла. Якщо ж розглянути такий показник, як кількість днів катетеризації центральних вен, то в блоках інтенсивної терапії США він досягає 15 млн. на рік. Зі зростанням числа катетеризації судинного русла наростає частота такого ускладнення, як катетер асоційовані інфекції кровотоку (КАІК). Ця патологія веде не тільки до збільшення термінів перебування в стаціонарі і, отже, підвищення витрат на лікування, а й до підвищення смертності, особливо серед хворих, які перебувають у критичному стані. Катетер асоційовані інфекції кровотоку посідають третє місце серед усіх нозокоміальних інфекцій та перше місце серед причин бактеріємії, становлячи близько 10% усіх інфекцій у госпіталізованих пацієнтів, 20% усіх нозокоміальних інфекцій та до 87% первинних бактеріємій. У Європі та США щорічно реєструється понад 500 тис. випадків катетер асоційованих інфекцій, з яких 80 тис. випадків реєструється у ВРІТ. Більш ніж у 15% пацієнтів із катетеризованим центральним венозним руслом розвиваються ускладнення. Механічні ускладнення зустрічаються у 5-19% пацієнтів, інфекційні у 5-26% і тромботичні до 26%. Двома найчастішими ускладненнями використання ЦВК, що вимагають його видалення, є КАІК та тромбоз катетера. Для кількісної характеристики КАІК Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC) було запропоновано показник числа випадків інфекції на 1000 днів катетеризації. У різних за структурою та профілю відділеннях та стаціонарах кількість КАІК варіює від 2,9 (в кардіоторакальних ОРІТ) до 11,3 на 1000 днів катетеризації (у блоках інтенсивної терапії для дітей з масою тіла менше 1000 г). У ВРІТ загального профілю у пацієнтів з ЦВК , що не тривало стоять , в середньому реєструється 4,3 7,7 випадків КАІК на 1000 днів катетеризації . У Росії, за попередніми даними дослідження CASCAT, КАІК становлять 5,7 випадків на 1000 днів катетеризації. Колонізація ЦВК виявлена ​​у 16,4% випадків, що відповідає 21,5 випадку на 1000 днів катетеризації. У США та країнах Європи летальність при КАІК у середньому становить до 19–25% і безпосередньо залежить від збудника. Так, летальність при КАІК, викликаних коагулазонегативними стафілококами, становить 2 10%, а при КАІК, викликаних Candida spp. і Pseudomonas aeruginosa, 38 і 50% відповідно. При більш докладному аналізі випадків КАІК, що закінчилися летальним кінцем, атрибутивна летальність становить 2,7% (8,2% при інфекції, викликаної S. aureus, та 0,7% коагулазонегативними стафілококами), решта відсотка припадає на основне захворювання. На лікування хворих з КАІК щорічно в США витрачається до 2,3 млрд. доларів, кожен випадок КАІК обходиться в середньому до 29 тис. доларів. На жаль, у зв'язку з малою вивченістю проблеми в Росії, статистичних даних про КАІК у нашій країні немає. Етіологія Спектр мікроорганізмів, що викликають КАІК, залежить від ряду факторів, таких як ступінь тяжкості стану пацієнта, типу катетера, профілю відділення, шляхи інфікування тощо. 11,9 (17%). Рідше вирізняються інші збудники, такі як Enterococcus spp. (5,96%), Candida spp. (7,2 9%), Pseudomonas spp. (4,9 6%), а також представники сімейства Enterobacteriaceae. Цікаво, що, загалом, частота виділення основних збудників при КАІК залишається приблизно однаковою з часом (табл. 1). У той же час, можливо, у зв'язку з покращенням лікування основного захворювання та збільшенням числа пацієнтів з імунодефіцитними станами зростає відповідно і різноманітність мікроорганізмів, що викликають КАІК. Залежність етіології КАІК від деяких станів та профілю відділення зазначена у табл. 2.

3 132 Таблиця 1. Частота народження збудників КАІК Збудник рр., % рр., % 2001 р., % Коагулазонегативні стафілококи Staphylococcus aureus сть етіології КАІК від профілю відділення та клінічних характеристик Умови використання ЦВК Специфічна мікрофлора Інші мікроорганізми Відділення загального профілю ) Імуносупресивний стан КНС* (>50%) S.aureus (10%) Повне парентеральне харчування S. aureus (>30%) КНС* (20%), Candida spp. (~10%) Примітка. *КНС коагулазонегативні стафілококи; **MRSA ​​метицилінорезистентні S. aureus. На жаль, у Росії зараз дані з етіології КАІК вкрай обмежені. Є лише одне дослідження (CASCAT), проведене з 2004 р., за даними якого у 75% випадків КАІК та у 63% випадків колонізації ЦВК виділялися грампозитивні мікроорганізми, переважно представлені коагулазонегативними стафілококами (неопубліковані дані). Патогенез Існує кілька шляхів колонізації та інфікування ЦВК (рис. 1). Найчастіше відбувається міграція бактерій із шкірних покривів, дещо рідше через зовнішній отвір катетера. Менш імовірно інфікування за рахунок переливання контамінованих інфузійних розчинів та гематогенний шлях інфікування катетера. Важливу роль у розвитку КАІК грає матеріал катетера та вірулентність мікрофлори. Проникнення мікроорганізмів, що представляють нормальну мікрофлору шкіри пацієнта зовнішньої поверхнікатетера (екстралюмінально), найбільш ймовірно для катетерів, що не довго стоять, протягом перших 10 діб після установки . За даними проспективного дослідження, що включало 1263 пацієнти з катетерами, що не тривало стояли, до 60% випадків відбувається екстралюмінальне інфікування. У цьому випадку катетери найчастіше колонізують S. epidermidis та ін коагулазонегативні стафілококи, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Також зі шкіри рук медичного персоналуповерхня катетера може колонізуватися Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Сandida albicans, Сandida parapsilosis. У пізніший період зростає ймовірність колонізації внутрішньої поверхні катетера інтралюмінально у разі порушення асептики при догляді за катетером. Колонізація катетерів можлива також при використанні контамінованих інфузійних Контамінація в процесі заміни контейнера з розчином або системи для внутрішньо венного вливання для постановки катетера Мал. 1. Шляхи колонізації/інфікування венозних катетерів.

4133 розчинів. При цьому найбільше часто виділяються Enterobacter spp., Citrobacter spp. та Serratia spp. Даний шлях контамінації найчастіше зустрічається в блоках інтенсивної терапії новонароджених. До вкрай рідкісних випадків відноситься гематогенний шлях колонізації катетерів. Цей шлях найбільш характерний при кандидемії в онкологічних хворих, які отримували хіміотерапію. Після проникнення в просвіт судини мікроорганізми, взаємодіючи з поверхнею катетера, утворюють біоплівку, що складається з двох фаз: сессильної (або нерухомої, що складається з бактеріальних клітин, що повільно діляться, і міжклітинного матриксу) і планктонної (або вільно зваженої, яка власне відповідальна за розвиток клінічних симптомівінфекції). У формуванні біоплівки можуть брати участь як один, так і кілька видів мікроорганізмів. Біоплівка є кілька шарів мікроорганізмів, покритих загальним глікопротеїновим (слизовим) капсулоподібним шаром. Основою біоплівки є полісахариди, що продукуються мікроорганізмами. Глікопротеїди полегшують адгезію та забезпечують структурну матрицю біоплівки. Здатність до формування глікопротеїнового шару найбільш виражена у коагулазонегативних стафілококів. Описаний шар ефективно захищає мікроорганізми від гуморальних та клітинних факторів макроорганізму. Більшість мікроорганізмів, що входять в біоплівку, знаходяться в стані, що покоїться, завдяки чому різко підвищується їх стійкість до антибактеріальних препаратів. Важливу роль відіграє хімічна природа матеріалу, з якого виготовлено катетер. Так, катетери, виготовлені з поліетилену та полівінілхлориду, значно більш схильні до адгезії мікроорганізмів, ніж катетери з силікону, тефлону та поліуретану. Тому при виготовленні сучасних судинних катетерів застосовуються саме тефлон, поліуретан та силікон. Катетер Біоплівка Система для внутрішньовенних вливаньВідень Мал. 2. Локалізація біоплівки на встановленому судинному катетері. На жаль, у Росії досі більшість катетерів виготовляється з поліетилену. Більшість бактерій тією чи іншою мірою здатні прикріплюватися до поверхні катетерів за рахунок неспецифічних механізмів адгезії. Однак ряд мікроорганізмів відрізняється значно вищими адгезивними властивостями. Так, багато в чому здатність до адгезії лежить на поверхні катетера залежить від наявності специфічних рецепторів до білків макроорганізму. Наприклад, S. aureus та гриби роду Candida spp. мають рецептори до фібронектину, фібриногену і ламініну, а коагулазонегативні стафілококи (КНС) високо ефективно зв'язуються з фібронектином. У низці досліджень показано, що речовини, що вводяться через ЦВК, можуть сприяти утворенню біоплівки. Так, введення в катетер катехоламінів стимулює зростання коагулазонегативних стафілококів, при цьому це явище має дозозалежний характер. Методи та критерії діагностики Колонізація ЦВК може супроводжуватись різними клінічними проявами або протікати безсимптомно. Клінічні симптоми досить ненадійні у зв'язку з їх малою специфічністю та чутливістю. Наприклад, клінічні прояви у вигляді лихоманки з ознобами або без них мають високу чутливість, тобто часто супроводжують КАІК, але вкрай малу специфічність (не є патогномонічними ознаками КАІК), запалення шкіри і нагноєння навколо судинного катетера мають високу специфічність часткою ймовірності можна стверджувати про розвиток КАІК), але малу чутливість до 65% випадків катетерних інфекцій кровотоку не супроводжуються ознаками локального запалення (рис. 3). У недавньому багатоцентровому клініко епідеміологічному дослідженніменше 50% КАІК протікали з локальними симптомами. У Росії діагностика катетерних інфекцій утруднена через відсутність настороженості серед медичного персоналу, і тому навіть явні ознаки КАІК або не відзначаються, або інтерпретуються неправильно. У США Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) пропонують наступну класифікацію та критерії діагностики катетерів асоційованих інфекцій. 1. Колонізований катетер: відсутність клінічної симптоматики; зростання >15 КУО при використанні напівкількісного методу оцінки

5 134 Ексудація Ерітема Набряк Болючість Флеботромбоз Мал. 3. Частота локальних симптомів КАІК колонізації за D.Maki; зростання >10 3 КУО/мл при використанні кількісного методу оцінки колонізації катетера. 2. Інфекція місця введення катетера: гіперемія, болючість, ущільнення або нагноєння шкіри в межах 2 см від місця введення катетера за негативних результатів культурального дослідження крові. 3. «Кишенькова» інфекція: нагноєння підшкірної кишені в місці імплантованого судинного катетера та/або некроз шкіри над ним при негативних результатах культурального дослідження крові. 4. Тунельна інфекція: гіперемія, болючість, ущільнення та нагноєння в межах більше 2 см від місця введення катетера та у напрямку вздовж тунельованого катетера при негативних результатах культурального дослідження крові. 5. Інфекція, пов'язана з інфузатом: виділення одного і того ж мікроорганізму з розчину, що переливається, і крові з периферичної вени за наявності системних ознак інфекції. 6. Катетер асоційована інфекція кровотоку: первинна бактеріємія або фунгемія у пацієнтів із судинним катетером та системними клінічними проявами інфекції (гіпертермією, ознобом та/або гіпотензією), відсутністю інших явних джерел інфекції та виділення з поверхні катетера кількісним (>1) сегмента катетера) або напівкількісним методом (>15 ДЕЕ з кінчика катетера або підшкірного сегмента) того ж мікроорганізму, що і з крові, або при отриманні п'ятикратної різниці кількості мікробних клітин в гемокультурах, взятих одночасно з ЦВК і периферичної вени або при диференціальному часі до позитивного результату цих гемокультур (понад 2 години). Мікробіологічні методи діагностики КАІК % Лабораторна діагностика КАІК проводиться різними методами: пряма мікроскопія, культуральне дослідження мазків відокремлюваного у місці встановленого катетера, напівкількісний та кількісний культуральні методи дослідження віддаленого катетера, метод одночасного посіву крові з катетера та з периферичної вени. Також проводилися спроби дослідження біоплівки внутрішньої поверхні катетера без його видалення за допомогою спеціальних щіток. Усі методики можна розділити на дві групи: які вимагають і які потребують видалення ЦВК. До методів діагностики КАІК без видалення ЦВК належать кількісний метод парних гемокультур із ЦВК та периферичної вени, некількісний метод парних гемокультур із ЦВК та периферичної вени, AOLC (acridine orange leucocyte cytospine) тест. Найчастіше використовуваним методом мікробіологічної діагностики є напівкількісний метод дослідження віддаленого катетера. Так, у мікробіологічних лабораторіях країн Європи лише напівкількісний метод використовується у 63,8%, лише кількісний у 14,8%, напівкількісний чи кількісний метод у 10%, лише якісний метод у 11,4% випадків. Важливо розуміти, що при застосуванні методів якісного визначення поодинокі контамінуючі мікроорганізми часто призводять до хибно-позитивного результату. D. Maki запропонував для визначення збудника КАІК чотириразове прокочування дистального фрагмента (довжиною 5 7 см) вилученого катетера по поверхні щільного живильного середовища (5% кров'яного агару) з подальшою інкубацією при протягом годин (переважно в 2 інкубаторі). Хоча використання даного методу дозволяє оцінити колонізацію тільки зовнішньої поверхні катетера, він має високу чутливість (92%) і специфічність (83%). Оцінка результату дослідження подана у табл. 3. Пізніше було запропоновано кількісний метод мікробіологічної діагностики КАІК. Метод полягає в обробці дистального відділу віддаленого катетера довжиною 5 6 см ультразвуком з частотою 55 кгц протягом 1 хвилини 10 мл триптиказо соєвого бульйону протягом 15 секунд. Суспензію, що утворилася, в об'ємі 0,1 мл наносять на 5% кров'яний агар з подальшою інкубацією при 37 С протягом 5 днів з подальшим множенням числа вирослих колоній на відповідний розведенню коефіцієнт. Обсемененность >10 3 ДЕЕ/мл вважається показником наявності КАІК. При використанні даного методу вдається оцінити зовнішній колонізацію

6 135 Таблиця 3. Оцінка зростання мікроорганізмів за методом D. Maki Гемокультура Позитивна Негативна Кількість колоній при дослідженні катетера Висновок > 15 ДЕЯКЕ Катетер є джерелом інфекції кровотоку< 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем >15 ДЕЯКЕ Катетер інфікований, не виключається транзиторна бактеріємія< 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает хибнопозитивні результати . Для прискорення отримання результатів деякі автори рекомендують проводити фарбування фрагмента віддаленого катетера за Грамом. Чутливість і специфічність методів, заснованих на фарбуванні катетерів, є предметом дискусій, і вони застосовні не до всіх типів катетерів. Діагноз катетер асоційованої інфекції може бути встановлений без видалення катетера. З цією метою можливе застосування кількісного методу парних гемокультур із ЦВК та периферичної вени. Якщо з обох зразків виділяється один і той же мікроорганізм, а кількісне співвідношення обсіменіння зразків з катетера і вени 5, то катетер слід визнати джерелом інфекції. Чутливість описаного методу діагностики становить 94%, а специфічність досягає 100%. Однак цей метод досить рідко використовується у клінічній практиці у зв'язку з відносною складністю. Високу чутливість і специфічність (91 і 94% відповідно для нетривалих, 94 і 89% для катетерів, що довго стоять) має метод з визначенням диференціального часу до позитивного результату або некількісний метод парних гемокультур з ЦВК і периферичної вени. Воно визначається як різниця в часі до позитивного результату гемокультур, отриманих через центральний венозний катетер та з периферичної вени, і може бути виміряно лише при використанні автоматичних гемоаналізаторів. Діагностично значущою вважається різниця в 2 і більше годин. Однак при застосуванні у пацієнтів антибактеріальних препаратів до взяття гемокультур відзначається зниження специфічності методу до 29% при незмінно високій чутливості 91%. Даний метод може вважатися оптимальним для постановки діагнозу КАІК при катетерах, що довго стоять, і кращим у порівнянні з кількісним методом парних гемокультур з ЦВК і периферичної вени. Американське товариство з інфекційних хвороб рекомендує кількісний метод непарних гемокультур із ЦВК як альтернативу кількісній методиці парних гемокультур із периферичної вени та з ЦВК. Даний метод використовується при неможливості забору крові з периферичної вени з тих чи інших причин. Метод є діагностично значущим при виділенні 100 КУО/мл у гемокультурі із ЦВК. Специфічність цього методу становить 85%, чутливість 75%. З метою отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження катетерів без їх видалення розроблені спеціальні щітки нейлонові, прикріплені до провідника. Ці щітки дозволяють зіскребти біоплівку з внутрішньої поверхні катетера, з подальшим центрифугуванням та забарвленням лейкоцитарного осаду акридиновим помаранчевим (AOLC тест). У пацієнтів, які отримують повне парентеральне харчування, цей метод має чутливість 95% та специфічність 84%. Дана методика дозволяє отримати попередній результат протягом мін без видалення ЦВК, а також вирішити питання необхідності призначення специфічної антибіотикотерапії та видалення ЦВК. Нещодавно було запропоновано ІФА тест для серологічної діагностики КАІК, спричинених коагулазонегативними стафілококами. Методика передбачає визначення титру IgG до ліпіду S, що продукується більшістю грампозитивних мікроорганізмів. Тест має чутливість 75% та специфічність 90%. Цей тест може використовуватися як додаток до вже

7 136 існуючим методам діагностики КАІК, допомагає поставити діагноз без видалення ЦВК, запобігає невиправданій антимікробній хіміотерапії. Діагностичні методи з катетером, що зберігається, можуть розглядатися тільки за відсутності екстрених показань для видалення катетера, таких як септичний шок, виражені місцеві прояви КАІК, тромбофлебіт при небажаності або неможливості видалення катетера. Найбільш простим і важливим кроком у лікуванні катетер асоційованих інфекцій кровотоку є видалення колонізованого або підозрілого катетера. Ця рекомендація здійснена щодо більшості нетунельованих катетерів. Одним із питань, яке необхідно вирішити після видалення, є вибір методу встановлення нового катетера заміна по провіднику або використання нового доступу. У всіх випадках краще використання нового доступу, оскільки в процесі заміни по провіднику новий катетер, швидше за все, також виявиться колонізованим і через деякий час вимагатиме заміни . Тим не менш, окремі ситуації, в яких заміна катетера за провідником допустима, ймовірно, існують. Наприклад, передбачуваний короткий період функціонування катетера. Цілком прийнятним є також наступний варіант: підозрілий катетер змінюється провідником і досліджується. У разі виявлення значної колонізації проводиться установка катетера через новий доступ. Суттєві проблеми виникають у тих випадках, коли постановка нового катетера пов'язана із значними труднощами, при цьому необхідно ретельно оцінити потенційний ризик для пацієнта, пов'язаний із процедурою встановлення нового катетера та розвитком інфекції. Зазвичай такі труднощі виникають за необхідності встановлення катетерів типу Hickman чи імплантації підшкірних портів. До найбільш серйозних аргументів на користь необхідності видалення катетера, незважаючи на потенційний ризик, пов'язаний із встановленням нового, відносяться висока ймовірність розвитку інфекції, виражені ознаки локального інфекційного процесу, сепсису, бактеріємії, що персистує, інфекційного ендокардиту, тромбоемболії. За відсутності підозр на місцеві або метастатичні інфекційні ускладнення, ознак персистуючої інфекції кровотоку, маловірулентному збуднику (коагулазонегативний стафілокок), відсутності штучних клапанів серця та судинних протезів судинний катетер можна спробувати зберегти протягом недовго. За відсутності локальних ознак інфекції на вирішення питання про долю катетера різко зростає необхідність мікробіологічної діагностики. Насамперед, необхідне підтвердження самого факту катетер асоційованої інфекції, оскільки лихоманка та зміна лабораторних показників можуть бути пов'язані як з інфекційним процесом іншої локалізації, так і з неінфекційними причинами. Іншою найважливішою проблемою є вирішення питання про необхідність, вид та тривалість антибактеріальної терапії після видалення центрального венозного катетера. Системна антибіотикотерапія КАІК часто призначається емпірично. Початковий вибір антибактеріального препарату залежатиме від вираженості клінічних симптомів, наявності факторів ризику та передбачуваного збудника та його резистентності. Так, наприклад, у стаціонарах з високою частотою MRSA як стартовий препарат має сенс призначення ванкоміцину або лінезоліду. Цей вибір ґрунтується на високій активності цих препаратів щодо провідних грам(+) збудників катетер асоційованих інфекцій, включаючи полірезистентні штами. Підходи до вибору антимікробних препаратів залежно від клінічних особливостейта виділеного збудника представлені в табл. 4 та 5 і на рис. 4. Успіх системної антибактеріальної терапії та можливість збереження катетера багато в чому залежать від локалізації інфекції та виду збудника. Так, наприклад, інфекція місця введення катетера швидше піддається лікуванню, ніж тунельна, так само як інфекції, викликані коагулазонегативними стафілококами, легше піддаються лікуванню, ніж інфекції, викликані Staphylococcus aureus, Candida spp. і Pseudomonas aeruginosa. Якщо на застосування антибактеріальної терапії є швидка адекватна відповідь у не імунокомпрометованого хворого без імплантатів серцево-судинної системи, то її тривалість може обмежитися днями та 7 днями при виділенні КНС. Тривалість парентеральної антибіотикотерапії залишається предметом обговорень. Однак, її застосування при КАІК, викликаних S. aureus, протягом менше 10 днів пов'язане зі значно більшою

8 137 Таблица 4. Антибактериальная терапия катетер ассоциированных инфекций в зависимости от клинических особенностей Особенности пациентов и патологии Инфекция,связанная с венозными катетерами, инфузиями, без ожогов, без нейтропении Находящийся на парентеральном питании КАИК, связанная с ожогами, с нейтропенией Основные возбудители S. epidermidis S. aureus Терапія вибору Оксацилін внутрішньовенно 2 г 4 рази на добу Цефазолін внутрішньовенно 1 2 г 3 рази на добу Те ж + Candida spp. Те ж ± флуконазол або амфотерицин В S. epidermidis S. aureus Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Aspergillus spp. Цефепім внутрішньовенно 1 2 г 2 рази на добу оксацилін внутрішньовенно 2 г 4 рази на добу Таблиця 5. Антибактеріальна терапія при відомому збуднику Альтернативна терапія Ванкоміцин внутрішньовенно 1 г 2 рази на добу Лінезолід внутрішньовенно 0,6 г 2 рази на добу Іміпенем внутрішньовенно 0,5 г 4 р/с або меропенем внутрішньовенно 1 г 3 р/сек або цефоперазон/сульбактам внутрішньовенно 2 г 2 рази/добу ± лінезолід внутрішньовенно 0,6 г 2 рази/добу або ванкоміцин внутрішньовенно 15 мг/кг 2 рази/сут Мікроорганізми Терапія вибору Альтернативна терапія Staphylococcus aureus MSSA MRSA Коагулазонегативні стафілококи метициліночутливі метицилінорезистентні Enterococcus faecalis coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Оксацилін Ванкоміцин Лінезолід Оксацилін Ванкоміцин Лінезолід Ампіцилін + гентаміцин Ванкоміцин + гентаміцин Лінезолід Цефепім Цефтазидим Іміпенем Меропенем Ертапенем Іміпенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам Цефазолін Ванкоміцин тримоксазол Ванкоміцин Лінезолід Лінезолід Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефепім Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефепім Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим або цефепім ± амікацин Іміпенем або меропенем ± амікацин Candida spp. Флуконазол Амфотерицин В Каспофунгіну Corynebacterium spp. Ванкоміцин Пеніцилін ± гентаміцин Burkholderia cepacia До тримоксазолу Іміпенем Flavobacterium spp. Ванкоміцин Ко тримоксазол Ochrobacterium anthropi Ко тримоксазол Іміпенем + гентаміцин Ципрофлоксацин Trichophyton beigelii Кетоконазол високим рівнем рецидивів та метастазування інфекції. Тому пацієнтам навіть із неускладненими КАІК, викликаними S. aureus, необхідно проведення системної антибіотикотерапії протягом не менше 14 днів. За даними метааналізу 11 досліджень, 30% інфекцій, спричинених S. aureus, ускладнилися ендокардитом і метастазуванням, тому пацієнтам з ознаками септичного тромбофлебіту та ендокардиту, що персистує бактері-

9 138 після видалення катетера необхідно проведення антимікробної терапії як мінімум протягом 28 днів. При виявленні у пацієнта остеомієліту антибактеріальна терапія триває до 6-8 тижнів. У хворих з імплантованими хірургічним шляхомсудинними пристроями (силіконовими катетерами Hickman, Broviac, Groshond або пристроями типу Portacath) показано їх видалення з подальшою антимікробною терапією протягом 4-6 тижнів, за відсутності вищезазначених ускладнень. При інфекції, викликаній Candida spp., у всіх випадках показана системна протигрибкова терапія, поряд з обов'язковим видаленням катетера. При виділенні C. albicans призначається парентерально-флуконазол, за умови відсутності попередньої профілактики кандидозу цим препаратом. Якщо ж профілактика мала місце, або при виявленні C. krusei або C. glabrata, а також у імунокомпрометованих хворих виправдане призначення каспофунгіну. Збереження судинного катетера є незалежним фактором ризику персистенції кандидемії та смерті. Крім системного призначення антибіотиків, у деяких випадках, при неможливості/складності видалення катетера (наприклад, при гемодіалізі) використовуються «замки» з антибіотиками. В результаті проведення 14 досліджень із застосування «замків» з антимікробними препаратами їхня ефективність досягала 82,6%. При цьому застосовувалося заповнення просвіту катетера розчином антибіотика у проміжках між інфузіями. Найбільше робіт з оцінки ефективності «замків» з антибіотиками проведено для ципрофлоксацину, ванкоміцину, тейкопланіну, гентаміцину та амікацину. Ципрофлоксацин для підготовки замку розводиться з розрахунку 12 мг/мл, ванкоміцин 510 мг/мл, тейкопланін 10 мг/мл, гентаміцин і амікацин 10 мг/мл введення здійснюють в обсязі 12 мл протягом 10 днів. Для запобігання тромоутворенню у просвіті катетера доцільно змішувати антибактеріальний препаратз гепарином у дозі ОД з отриманням загального обсягу до 5мл. Ефект застосування антибактеріального замку багато в чому визначається видом збудника. Так, клінічний ефект спостерігався у 87% пацієнтів з КАІК, викликаними грамнегативною флорою, у 75% S. epidermidis і лише у 40% хворих на S. aureus. Профілактика Проблеми діагностики та лікування катетерів асоційованих інфекцій підтверджують доцільність організації їх ефективної профілактики. Існує безліч рекомендацій, спрямованих на запобігання розвитку цієї патології, проте ефективність далеко не всіх їх знаходить однозначне підтвердження. Область катетеризації Вибір місця пункції повинен ґрунтуватися на критеріях зручності, безпеки та можливості дотримання асептичних умов. Ступінь контамінації шкіри у сфері введення катетера є основним фактором ризику КАІК. З метою зниження ризику інфекції вважається кращою катетеризація підключичної вени в порівнянні з яремною або стегнової. Доведено більш високу частоту колонізації катетера в стегнової вені у Інфекції, асоційовані з центральним венозним катетером (ЦВК) Ускладнені Неускладнені Тромбоз, ендокардит, остеомієліт та ін. Видалити ЦВК, системна антибіотикотерапія 4 6 тижнів (6 8 тижнів при остеомієліті) Видалити ЦВК, системна антибіотикотерапія 5 7 днів; при збереженні ЦВК додати антибактеріальні замки Видалити ЦВК, системна антибіотикотерапія 14 днів, при ендокардиті 4 6 тижнів Видалити ЦВК, системна антибіотикотерапія днів Видалити ЦВК, терапія протигрибковими препаратами 14 днів Рис. 4. Алгоритм ведення пацієнтів із КАІК

10 139 дорослих та більш високий ризик тромбозу глибоких вен порівняно з внутрішньою яремною та підключичною. Низка досліджень продемонструвала вищий ризик інфекційних ускладнень при катетеризації легеневої артеріїчерез яремну вену порівняно з подключічним або стегновим доступом. Однак в одному з останніх досліджень, що включало 657 пацієнтів з 831 випадком катетеризації центральних вен, було показано відсутність статистично значущої різниці в частоті колонізації катетера і виникненні КАІК при використанні доступів для катетеризації через підключичну, яремну і стегнову вену за умови адекватного . Матеріал катетера Як згадувалося раніше, ризик виникнення КАІК частково визначається типом використовуваного біоматеріалу і поверхнею катетера. Використання нездатних лужних, ультрагладких катетерів з антиадгезивним гідрофільним покриттям скорочує ймовірність розвитку інфекції. Застосування тефлонових, силіконових або поліуретанових катетерів знижує ймовірність інфекційних ускладнень порівняно з катетерами з полівінілхлориду або поліетилену. Для підвищення гідрофільності поверхні поліуретанових катетерів у них почали вводити гідроксиетилметакрилат, що достовірно знижує адгезію S. epidermidis. Новим підходом є створення катетерів із негативно зарядженою поверхнею. Мікробна колонізація зменшується завдяки відштовхуванню від поверхні катетера мікроорганізмів, клітинна стінка яких також має негативний заряд. Обробка рук та асептична техніка Обробка рук є наріжним каменем попередження інфекційних ускладнень Миття рук медичним персоналом або обробка їх за допомогою засобів на основі спирту є найважливішим заходом, який дозволяє суттєво знизити поширення інфекції. Так, звичайне миття рук з милом протягом 10 с призводить до видалення з поверхні шкіри практично всіх транзиторних грам() бактерій. Для видалення грам(+) та деякої грам() мікрофлори більш високу ефективність виявляє 2% розчин хлоргексидину глюконату порівняно з повідон-йодом та 70% спиртом. Застосування рукавичок має на меті захист персоналу та відповідає вимогам профілактики інфекцій з парентеральним механізмом передачі. Порівняно з периферичними венозними катетерами ЦВК несе у собі значно вищий ризик розвитку інфекції. Отже, рівень захисту від інфікування при катетеризації центральних вен має бути суворішим. В одному з рандомізованих досліджень показано, що максимальний обсяг асептики (шапочка, маска, стерильний халат, стерильні рукавички та широка обробка та обкладання стерильним матеріалом операційного поля) при проведенні катетеризації центральної вени значно знижує частоту КАІК у порівнянні зі стандартними заходами (стериль) обробка операційного поля). При катетеризації центральних вен через периферичні вени також слід застосовувати максимальний обсяг асептики, незважаючи на те, що ефективність такого підходу поки не вивчена. Ретельне миття рук надзвичайно важливе не тільки до і після встановлення або переустановки катетера, але і при зміні пов'язок. Обробка шкіри в місці введення катетера Обробка шкіри в місці введення катетера має велике значення у попередженні катетерних інфекцій. Найбільш поширеним антисептиком для обробки області катетеризації артерій та центральних вен у США є 10% повідон йод. Однак є дані 8 рандомізованих досліджень про зниження числа КАІК при обробці області катетеризації 2% водним розчином хлоргексидину в порівнянні з 10% повідон йодом або 70% спиртом. При порівнянні 0,5% розчину хлоргексидину з 10% розчином повідон-йоду у проспективному рандомізованому дослідженні у дорослих не було виявлено переваг з погляду профілактики КАІК. Догляд за катетером і місцем його введення Пов'язки на катетеризацію Прозорі напівпроникні пов'язки широко поширені для закриття області катетеризації. Вони безпечні для катетерів, дозволяють візуально контролювати область катетеризації, приймати душ без видалення пов'язки, не потребують частої заміни порівняно з марлевими пов'язками, скорочують витрати праці персоналу.

11140 Колонізація при застосуванні прозорих непроникних плівок була порівняна (5,7%) з марлевими пов'язками (4,6%); не виявлено клінічно значимих відмінностей у частоті колонізації області катетеризації чи розвитку флебіту при периферичній катетеризації. Порівняно з щоденною зміною марлевих пов'язок та обробкою шкіри 10% повідон йодом, велику ефективність у багатоцентрових дослідженнях показали хлоргексидинові губки, що розміщуються на ділянці катетеризації та потребують заміни 1 раз на тиждень. Фіксація катетера Безшовна фіксація катетера має переваги перед підшиванням катетера у плані профілактики КАІК. Як альтернатива швидкої безшовної фіксації катетера для попередження його випадкового видалення, що є критичним при проведенні серцево-легеневої реанімації, використовується фіксація за допомогою спеціальних степлерів і скоб (Arrow, США). На всю процедуру витрачається лише близько 10 сек. Однак фіксація скріпками менш надійна порівняно зі швами, хоч і знижує ризик інфекційних ускладнень. Бактеріальні фільтри Бактеріальні фільтри виявилися ефективними у зниженні частоти флебітів, пов'язаних з інфузією, проте немає даних щодо підвищення ефективності з точки зору профілактики КАІК. Зниження ризику пов'язаних з інфузією інфекцій може бути досягнуто менш дорогими методами. Крім того, фільтри можуть блокуватися при використанні декстранів або манітолу. Тому застосування бактеріальних фільтрів для зниження ризику КАІК не рекомендується. Катетери та манжети, імпрегновані антибіотиками та антисептиками В даний час промисловим шляхом виробляються катетери, просочені хлоргексидином у поєднанні з сульфадіазином срібла та міноцикліном з рифампіцином. Деякі катетери та манжети з покриттям або імпрегнуванням антибіотиками та антисептиками (хлоргексидин/сульфадіазин срібла) здатні знижувати, за даними рандомізованих досліджень, колонізацію ЦВК до 3 разів, а КАІК до 4 разів та потенційно зменшувати витрати, пов'язані з лікуванням КАІК, незважаючи на додаткової обробки катетерів. Однак ці дані характерні для катетерів, що не довго стоять, у зв'язку з просоченням сріблом тільки його зовнішньої поверхні, в той час як колонізація довгострокових ЦВК здійснюється частіше інтралюмінальним шляхом . Дослідження показали відсутність розвитку резистентності in vitro при використанні катетерів, просочених хлоргексидином/сульфадіазин срібла. Дані, отримані у проспективному рандомізованому клінічному дослідженні, вказують на зниження КАІК у онкологічних хворих при довгостроковому використанні катетерів, імпрегнованих міноцикліном/рифампіцином. В іншому рандомізованому клінічному дослідженні показано зниження ризику виникнення інфекції при використанні міноцикліну/рифампіцину з 26 до 8% порівняно з катетерами без покриття. Нещодавнє багатоцентрове проспективне рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження підтвердило зниження колонізації у 2, а КАІК у 1,5 рази при використанні катетерів, імпрегнованих міноцикліном та рифампіцином. При імпрегнації міноцикліном/рифампіцином зовнішньої та внутрішньої поверхні катетерів виявлено зниження кількості КАІК порівняно з катетерами, покритими із зовнішнього боку хлоргексидином/сульфадіазином срібла. Переваги спостерігалися після 6-го дня катетеризації, проте після 30 діб вони були відсутні. Є рекомендації щодо застосування в клінічних умовах катетерів, імпрегнованих хлоргексидином/сульфадіазином срібла та міноцикліном/рифампіцином у хворих, у яких ризик частоти КАІК перевищує 3,3 на 1000 днів катетеризації при проведенні парентерального харчування та при нейтропенії. Рандомізоване контрольоване дослідження, проведене у Німеччині, показало ефективність поєднання міконазолу з рифампіцином. ЦВК, імпрегновані цим складом, знизили колонізацію катетерів у 7 разів, а частоту КАІК у 4 рази. Описано зниження ризику розвитку КАІК при застосуванні катетерів із манжетами, покритими іонами платини/срібла. Ефективність таких катетерів значно знижується після другого тижня застосування. Однак манжети, розташовуючись на зовнішній поверхні катетера, не попереджають внутрішньопросвітне поширення мікроорганізмів з контамінованої канюлі або з інфузійним розчином. На сьогоднішній день катетери з манжетами використовуються досить рідко. Інші дослідження показали

12 141 відсутність різниці в колонізації та виникненні КАІК при застосуванні катетерів, імпрегнованих сріблом, та звичайних поліуретанових катетерів . У ряді досліджень показано, що катетери, оброблені антибактеріальними та антисептичними препаратами, мають протимікробну дію тільки при короткочасному (менше 10 днів) періоді використання. Профілактичне застосування антибіотиків До цього часу немає досліджень, що доводять зниження частоти КАІК при системному профілактичному застосуванні антибіотиків у дорослих. У новонароджених із низькою масою тіла при народженні було показано зменшення кількості КАІК без зниження летальності внаслідок профілактичного застосування ванкоміцину. Однак застосування ванкоміцину є незалежним фактором ризику появи ванкоміцинорезистентних ентерококів (VRE), що перевищує користь профілактичного застосування ванкоміцину. Місцеве застосування антибіотиків та антисептиків Мазь повідону йоду, що наноситься на область введення катетерів для гемодіалізу, призводить до зниження частоти випадків інфікування дистальної частини катетера, колонізації кінця катетера та КАІК. Наявні результати досліджень ефективності застосування мазі з мупіроцином для профілактики КАІК. Одночасно зі зниженням ризику КАІК відзначено підвищення резистентності мікрофлори до мупіроцину та можливість пошкодження матеріалу поліуретанового катетера. Інтраназальне застосування мупіроцину знижує як частоту носія S. aureus, так і ризик КАІК. Однак при регулярному застосуванні підвищується ризик розвитку резистентності до мупіроцину у S. aureus та КНС. Інші мазі, що містять антибіотики, також застосовувалися, проте отримані результати виявилися суперечливими. Щоб уникнути пошкодження катетера, будь-яка мазь, яку наносять на область катетеризації, повинна бути сумісна з матеріалом катетера, що повинно бути відображено в рекомендаціях виробника. Профілактичне застосування антибактеріальних «замків» Показано потенційну користь даного підходу у хворих з нейтропенією при тривалому використанні катетерів. При порівнянні ефекту «замку» з гепарином (10 Од/мл), гепарином/ванкоміцином (25 мкг/мл) та ванкоміцином/ципрофлоксацином/гепарином кількість КАІК, викликаних чутливими до ванкоміцину мікроорганізмами, була достовірно меншою. Епізоди бактеріємії, викликаної ванкоміциночутливими мікроорганізмами, виникали в пізніші терміни у пацієнтів, які отримували комбінації ванкоміцин + ципрофлоксацин + гепарин і ванкоміцин + гепарин, порівняно з гепарином. Однак через високий ризик селекції ванкоміцинорезистентних ентерококів, малоефективної дії проти мікроорганізмів, що знаходяться в біоплівці, застосування ванкоміцину зазвичай не рекомендується. Одне дослідження показало, що щодо ефективної мірою профілактики КАІК є застосування «замків» з метициліном та етилендіамінтетраацетатом (M EDTA), при якому досягається дія проти стафілококів, грам() бактерій та грибів роду Candida. Дане поєднання препаратів також знижує колонізацію гемодіалізних катетерів в 9 разів і має антикоагулянтні властивості, порівняні з гепарином. Також було показано деяке зниження частоти КАІК для гемодіалізних катетерів при застосуванні замків з гепарином у поєднанні з гентаміцином (5 мг/мл) порівняно з чистим гепарином (5000 Од/мл). Антикоагулянти Розчини антикоагулянтів широко застосовуються для профілактики тромбозу катетерів. Область відкладення тромбів, фібрину та тромбіну може бути місцем колонізації судинних катетерів, тому застосування антикоагулянтів може опосередковано впливати на частоту виникнення КАІК. При застосуванні гепарину (3 Од/мл у розчині, 5000 Од кожні 6 або 12 год внутрішньовенно або 2500 Од низькомолекулярних гепаринів підшкірно) у пацієнтів з короткочасною катетеризацією центральних вен ризик тромбозу катетерів знижувався, проте не виявлено достовірних. Оскільки більшість розчинів гепарину містять консерванти, які мають антимікробну активність, зниження числа КАІК може бути результатом зниження утворення тромбів, наявності консервантів або їх сумарним ефектом. Більшість катетерів для легеневої артерії, пупкової та центральних вен мають покриття з гепарину та консерванту, що також має антимікробну активність.

13 142 В одному проспективному подвійному сліпому рандомізованому дослідженні було показано зниження тромбоутворення та інфекції, пов'язаних з катетеризацією судинного русла, у пацієнтів у критичному стані при використанні катетерів, імпрегнованих гепарином. Заміна катетерів У 1998 році групою вчених було встановлено, що планова заміна катетерів економічно недоцільна, не знижує частоту виникнення КАІК і веде до збільшення смертності у пацієнтів у критичному стані. Використання заміни ЦВК металевих провідників вело до збільшення частоти колонізації катетера . Результати метааналізу 12 рандомізованих досліджень зазначили відсутність необхідності заміни ЦВК за певним графіком, якщо він нормально функціонує і немає ознак місцевих або генералізованих ускладнень. Заміна катетера за провідником є прийнятним методомтільки у разі пошкоджених катетерів або для заміни катетера в легеневій артерії на ЦВК у разі відсутності подальшого моніторингу гемодинаміки. Введення катетера по провіднику менш болюче для пацієнта та супроводжується достовірно нижчою кількістю механічних ускладнень порівняно із заміною катетера в іншу область; до того ж цей метод рекомендується у пацієнтів з обмеженою можливістюсудинного доступу. Заміна тимчасових катетерів за провідником за наявності місцевих запальних змін або бактеріємії є неприйнятною, оскільки джерелом інфекції зазвичай є колонізований шкірний тунель. Однак у деяких пацієнтів з бактеріємією та тунельними катетерами для гемодіалізу та у пацієнтів з обмеженим венозним доступом катетер може бути замінений за провідником за умови здійснення адекватної антибактеріальної терапії. Заміна систем для трансфузії Оптимальний інтервал для заміни систем для внутрішньовенних інфузій становить год. У разі інфузій рідин з підвищеною ймовірністю контамінації мікроорганізмами (жирові емульсії та компоненти крові) показана більш часта заміна систем, оскільки ці препарати є незалежними факторами ризику КАІК. Додаткові порти з кранами (для введення ліків, розчинів, забору крові) є потенційною небезпекою потрапляння мікроорганізмів у катетер, судини, інфузійні рідини (контамінація кранів відзначається в 45-50% випадків). Однак, чи є така контамінація джерелом КАІК, поки не доведено. Інші методи профілактики Існують дані про вплив навчальних програм для персоналу на колонізацію катетерів та розвиток КАІК. Так, у США короткий курс лекцій із практичними заняттями призвів до підвищення частоти використання широкого стерильного «драпірування», а також зниження КАІК на 28%. Загальна кількість знизилася з 3,29 до 2,36 випадків на 1000 днів катетеризації. У Німеччині аналогічні дані отримані на базі 84 ОРІТ при використанні посібників та рекомендацій щодо встановлення та догляду за ЦВК з метою профілактики КАІК. Впровадження програм контролю за КАІК, за деякими даними, також веде до зниження КАІК у кілька разів. Заключение Загалом, КАІК є поширеною проблемою медицини критичних станів, що широко вивчається в західних країнах і незаслужено забутою в Росії. Слід пам'ятати в умовах переходу вітчизняної медицини на страхову основу про фінансово-економічні втрати. профілактичних установ, пов'язаних із виникненням цього виду ускладнень. Усвідомлення самого факту актуальності даної проблеми, розробка організаційно-методичних вказівок і стандартів з катетеризації кровоносного русла і догляду за судинними катетерами, навчання медичного персоналу з цих питань дозволить знизити кількість каїк, що виникають, тим самим скорочуючи тривалість перебування хворого на стаціонарі, і лікування. Література 1. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Central venous catheters. In: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editors. Catheter порівнює дії. 2nd ed. Нью-Йорк: Marcel Dekker; p Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz RJ, et al. Guidelines for management intravascular catheter пов'язаний з infections. Clin Infect Dis 2001; 32: McGee D., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:

Системні інфекції є важливою причиноюзахворюваності та смертності недоношених новонароджених. Дані інфекції поділяються на 2 групи, що відрізняються як за етіологією, так і за клінічними наслідками:

Національний медико-хірургічний центр ім. Н.І. Пирогова (Президент та засновник – академік РАН Шевченко Ю.Л.) Підвищення ефективності догляду за центральним венозним катетером у пацієнтів у ВРІТ (сестринське)

ПРОФІЛАКТИКА КАТЕТЕР-АСОЦІЮВАНИХ ІНФЕКЦІЇ КРОВОТОКУ І ДОГЛЯД ЗА ЦЕНТРАЛЬНИМ ВЕНОЗНИМ КАТЕТЕРОМ Федеральні клінічні рекомендації Ольга Єршова НДІ нейрохірургії ім. академіка Н.М. Бурденко МОЗ РФ 15%

Р О С С І Й С К А Я ФЕ Д Е Р А Ц І Я Міністерство охорони здоров'я Забайкальського краю Державна установа охорони здоров'я КРАЄВА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ Коханського вул., д. 7, м. Чита, 672038 тел.

Інфекції серця та судин Особливості пацієнтів та патології Основні збудники Терапія вибору Альтернативна терапія Примітки 1 2 3 4 5 Медіастеніт Streptococcus spp. Анаероби Амоксицилін/клавуланат

Паспорт резистентності ДАЛЕВОСХІДНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Паспорт резистентності укладачі: д.б.н., доцент, зав. кафедрою фармакології та клінічної фармакології Є.В. Слободенюк

Сучасна мікробіологічна діагностика інфекцій сечових шляхів Уразбаєва Д.Ч. Hak medical, г.алматы Актуальність Інфекції сечових шляхів (ІМП) відносяться до найпоширеніших інфекційних захворювань.

ПРОФІЛАКТИКА КАТЕТЕР- АСОЦІЮВАНИХ ІНФЕКЦІЙ КРОВОТОКУ Луніна Єлизавета Михайлівна. ФГБУ ВЦЕРМ ім.а.м.нікіфорова МНС Росії Медична сестра-анестезист, відділення анестезіології-реанімації 1 (серцево-судинної)

Локалізація та особливості інфекції ІНФЕКЦІЇ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ Основні збудники Препарати вибору Дифтерія C.diphtheriae Гострий мастоїдит Хронічний мастоїдит Отит зовнішній Гострий дифузний гнійний

Епідеміологічне спостереження за ІМП та ІКР Асланов Б.І. Епідеміологічне спостереження Постійний систематичний збір, аналіз та інтерпретація даних про ІСМД*, необхідних для планування, впровадження та

Білоруський державний медичний університетКафедра інфекційних хвороб, доцент кафедри, к.м.н. Ю.Л.Горбич Етіологія ІЕ: Murdoch DR et al. Arch Intern Med 2009; 169: 463-473 ІЕ: антибактеріальна

ОРГАНІЗАЦІЯ СЛУЖБИ КЛІНІЧНОЇ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ФНКЦ ДГОІ ім. Д. Рогачова з/о інфекційного контролю ФНКЦ ДГОІ К.м.н Солопова Г.Г. Структура Центру 220 ліжок + пансіонат 150 кімнат Денний стаціонар ОРИТ (10)

Російський НДІ травматології та ортопедії ім. Р.Р.Вредена Патогенетичні особливості антибактеріальної терапії стафілококових інфекцій у травматології та ортопедії: роль мікробних біоплівок к.м.н. Божкова

Особливості пацієнтів та патології Основні збудники Інфекції верхніх дихальних шляхів Терапія вибору Альтернативна терапія Примітки Мастоїдит Гострий Амбулаторно S.pyogenes У стаціонарі 1 2 3 4 5

Погляд хірурга на лікування інфекцій, спричинених полірезистентними збудниками С.А. Шляпників «Міський центр з лікування важкого сепсису» НДІ швидкої допомоги ім. І.І.Джанелідзе Санкт-Петербурзьке товариство

Навіщо потрібна програма СКАТ? Позиція головного лікаря багатопрофільного стаціонару Денис Проценко Декларація зацікавленості Відсутня Запитання від головного лікаря Навіщо? Як? Хто? Навіщо? Стратегія розвитку

Катетер асоційовані інфекції кровотоку в ВРІТ РДЦ Зирянкіна Н.М., Чакіна Є.А., Якушева Н.А. ДБУЗ Архангельської області «Перша ДКБ ім. Волосевич Є.Є.» Регіональний судинний центр Біломорський симпозіум

ГБУЗ «МІСЬКА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ 24 ДЗМ» РОЗРОБКА СУЧАСНИХ КЛІНІКО ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ПІДХОДІВ ДО ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА БЕЗПЕКИ ФАРМАКОТЕРАПІЧНИХ ФАРМАКОТЕРАПІЙ ЕНЬ

1 Петровська О. Н., 2 Блига Є. Г. РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ДО АНТИБІОТИКІВ МІКРООРГАНІЗМІВ, ВИДІЛЕНИХ З ОПІКОВИХ РАН 1 Білоруський державний медичний університет, м. Мінськ, 2 Міська клінічна лікарня

Питання оптимізації застосування антибактеріальних засобівпри абдомінальних інфекціях Н.Р.Насер Санкт-Петербурзький Науково-дослідний інститут швидкої допомоги ім. І.І.Джанелідзе; Північно-Західний державний

Проект керівництва з профілактики інфекційних ускладнень, пов'язаних із внутрішньосудинним катетером Кулабухов В.В.- завідувач відділення анестезіології та реанімації Клініки гнійно-септичної хірургії

Профілактика нозокоміальних інфекцій у педіатричних ОРІТ Русак М. А. СПб ГБУЗ «Дитяча міська лікарня 1» Санкт-Петербурзький септичний форум 13 вересня 2018 Нозокоміальна інфекція - це інфекційний

ЕПІДЕМІЛОЛГІЯ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ ІНФЕКЦІЙ У КАРДІОХІРУРГІЇ ВИСОКИХ ТЕХНОЛОГІЙ ФДМ «ФНЦТІО ім. академіка В.І. Шумакова» МОЗсоцрозвитку РФ Габріелян Н.І. Актуальність. Сучасна високотехнологічна

"Antimicrobial Stewardship: досвід в Україні, перші результати проекту КБ "Феофанія", поточна ситуація з резистетністю до карбапенемів" Бактеріолог Шевченко Л.В. Серед великого колапроблем, пов'язаних

Сучасні сестринські технології в ВРІТ новонароджених Гавриліна М.А. Н.Новгород 2018р. Актуальність Науково-технічний прогрес та сучасні медичні технології зобов'язують медсестру палат реанімації

Які причини клінічних невдач при лікуванні хворих з ОП? У 15-50% госпіталізованих хворих з ВП розвиваються ті чи інші ускладнення, а смертність досягає 10-20%. Проте стандартизовані

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ МЕТОД МІКРОБІОЛОГІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ І РАЦІОНАЛЬНОЇ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПІЄЛОНЕФРИТІВ Інструкція із застосування

ФДБУ «Російський НДІ травматології та ортопедії ім. Р.Р.Вредена» к.м.н. Божкова С.А. Санкт-Петербург, 2013 АБ-терапія може бути етіотропними препаратами, активними щодо виділених збудників у

О. Т. Прасмицький 1, І. З. Ялонецький 1, С. С. Грачов 1, М. А. Теренін 2 ПРОБЛЕМА ІНФЕКЦІЙ КРОВОТОКУ, ПОВ'ЯЗАНИХ З ЦЕНТРАЛЬНИМ ВЕНОЗНИМ КАТЕТЕРОМ УО «Білоруський державний медичний університет» 1,

Лікування госпітальної (внутрішньолікарняної, нозокоміальної) пневмонії Госпітальні пневмонії займають перше місце серед причин смерті від внутрішньолікарняних інфекцій. Смертність від госпітальних пневмонійдосягає

Профілактика інфекцій, пов'язаних із наданням медичної допомоги(ІСМП) у пацієнтів із цукровим діабетом Керівник програми, Фонд «КАФ» – Ганна Вікторівна Карпушкіна, д.м.н. Донор програми "Альфа-Груп"

Гострий цистит. Ефективність Монуралу (фосфоміцину трометамолу) у його лікуванні. Ю.Г. Аляєв, А.З.Вінаров, В.Б. Воскобійників. (Урологічна клініка – директор професор Ю.Г. Аляєв Московської медичної

Автоматизація епідеміологічного звіту ЛПЗ Ірина Соколінська Менеджер з продукції компанії Bio-Rad Травень 2014. Державна програмарозвитку охорони здоров'я Російської Федерації до 2020 Поетапне

Викладання теорії та практики ІСМП у рамках дої післядипломної освіти Санкт-Петербург проф. Зуєва Л.П. Модуль з епідеміології ІСМП Лекції-12 годин Практичні заняття-24 години Самостійна

РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ДО АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ ЗБУДНИКІВ ІНФЕКЦІЙ, ПОВ'ЯЗАНИХ З НАДАННЯМ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В РЕСПУБЛІЦІ ПІВНІЧНА ОСЕТІЯ - АЛАНІЯ Хабалова Надина

ПРОФІЛАКТИКА ВЕНТИЛЯТОР-АСОЦІЮВАНИХ ІНФЕКЦІЙ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ВІДДІЛЕННІ ХІРУРГІЙНОЇ РЕАНІМАЦІЇ ЧЕЛЯБИНСЬК ОРЛОВА О.А. Структура ІСМП у Російській Федерації, Челябінській області, обстежуваному стаціонарі

ЕФЕКТИВНІСТЬ РАЦІОНАЛЬНОЇ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ МУКОВІСЦИДОЗОМ В ЧЕРВОНОЯРСЬКОМУ КРАЇ Муковісцидоз (МВ) відноситься до захворювань, що істотно знижують якість та тривалість життя пацієнтів.

Безпека використання активного зволоження дихальної суміші при тривалій штучної вентиляціїлегенів пацієнтів нейрореанімації Марія Кроптова медична сестра ВРІТ Центр нейрохірургії ім.

Актуальність. В даний час загостреною є проблема забезпечення населення лікарськими препаратамивітчизняного виробництва Значною мірою це стосується препаратів, які мають антибактеріальну

ПРОБЛЕМИ АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ ГРАМНЕГАТИВНИХ ЗБУДНИКІВ. Куцевалова О.Ю. Етіологічна структура збудників Основні збудники інфекційного процесу у відділеннях реанімації Проблемні мікроорганізми

Антимікробні препарати 371 УДК Нові підходи до лікування важких бактеріальних інфекцій: цефепім у педіатричній практиці Матеріали сателітного симпозіуму в рамках щорічної конференції Німецького товариства

НДІ нейрохірургії ім. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Діагностика та лікування запальних ускладнень ЦНС в гострому періоді ТЧМТ Основні види запалення мозкової тканини Церебрит Вентрикуліт Менінгіт Синусит (актуально

Досвід викладання госпітальної епідеміології Брусіна Є.Б., Кемерово, 2013 Визначення Симуляція (жарг., калька з англ. simulation) імітація будь-якого фізичного процесу за допомогою штучної (напр.,

Інноваційний підхід до профілактики інфекцій у галузі хірургічного втручання к.м.н., завідувач урологічного відділення 2 ГБУЗ СО СОКБ 1 Тевс Дмитро Вікторович ІОХВ інфекції у галузі хірургічного

Позалікарняна пневмонія А.С. Білевський План лекції Визначення та класифікація Епідеміологія Етіологія та патогенез Діагностика Ведення хворого Диференціальний діагноз Профілактика Пневмонія – це Гострое

Журнал « Злоякісні пухлини» Профілактика та лікування інфекцій в онкології Інфекції, пов'язані з внутрішньосудинними пристроями: термінологія, діагностика, профілактика та терапія БАГІРОВА Н. С. Тези

Левшина Н. Н., Ромашко Ю. В., Дашкевич А. М. ОРГАНІЗАЦІЯ МІКРОБІОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У М.МІНСЬКУ Мінський міський центр гігієни та епідеміології, Республіка Білорусь Мікробіологічні лабораторії

Приволзький дослідний медичний університет Оцінка моніторингу стійкості мікроорганізмів до антимікробних препаратів на територіальному рівні Широкова Ірина Юріївна к.м.н., завідувач бактеріологічної

Мікробіологічний моніторинг хронічної інфекціїлегень у хворих на муковісцидоз як модель вивчення мікроеволюції внутрішньолікарняних штамів P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia Шагінян І.А., головний науковий

Ю.Я. Угорців «Сепсис це патологічний процес, В основі якого лежить реакція організму у вигляді генералізованого (системного) запалення на інфекцію різної природи (бактеріальну, вірусну, грибкову)».

Слайд 1 Антибіотикотерапія важкого сепсису Л.А.ХАРЧЕНКО м.київ Український центр інтенсивної терапії сепсису www.sepsis.com.ua Слайд 2 Класифікація сепсису: - Сепсис - Важкий сепсис - Септичний шок

Федеральна державна бюджетна установа Федеральний центр серцево-судинної хірургіїім. С.Г. Суханова» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (м. Перм) Аналіз клінічної мікрофлори,

ФДБУ «Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут» МОЗ Росії 1 Автоматизовані системи лабораторних аналізів Сучасне операційне та наркозне обладнання 2 Кадровий склад:

Роль молекулярних методів у діагностиці бактеріальних інфекцій новонароджених Шипуліна Ольга Юріївна ФГУН «ЦНДІЕ» Росспоживнагляду, Москва Бактеріальні інфекції новонароджених Внутрішньоутробні (вроджені)

Антибіотикотерапія при хворобах органів дихання МЕЖЕБОВСЬКИЙ Володимир Рафаїлович д.м.н., професор ОрДМА Класифікація флори дихальних шляхів За етіологією та Грам-приналежністю мікрофлори респіраторного

Причина катетер-асоційованих інфекцій – периферичні внутрішньовенні катетери, центральні венозні катетери, катетер легеневої артерії, а також артеріальні. Вони можуть колонізуватися бактеріями внаслідок руйнування шкіри в області введення, забруднення під час введення або обслуговування катетера, а також бактеріємії у пацієнтів із віддаленими осередками інфекції.

Симптоми катетер-асоційованих інфекцій

Катетер-асоційовану інфекцію спровоковану периферичним внутрішньовенним катетером легко діагностувати та лікувати. Гіперемія і гнійне відділення з області введення трубки вказують на наявність катетер-асоційованої інфекції. Видалення катетера сприяє лікуванню. Емпірична антибіотикотерапія, що перекриває грампозитивні мікроорганізми, може знадобитися пацієнтам з лихоманкою, целюлітом або лімфангіїтом.

Пацієнти, які отримують повне парентеральне харчування (ППП), особливо вразливі для інфекції центрального венозного катетера, оскільки висока концентрація глюкози, що вводиться, створює ідеальне середовище для зростання бактерій і грибів. Колонізацію катетера та розвиток інфекції можна запобігти використанню стерильних методів його введення, обслуговування та перев'язок. Культура центрального венозного катетера може бути отримана при його видаленні в стерильних умовах та використання наконечника для посіву на живильне середовище. Відомості про переваги періодичної зміни центральних венозних трубок залишаються суперечливими. Staphylococcus aureus часто виділяють із центральних венозних трубок, контамінованих під час введення, тоді як S. epidermidis та грибки виділяють у пацієнтів ослабленою. імунною системоюіз тривалим центральним венозним доступом. Грамнегативна флора переноситься кров'ю. Колонізація катетера визначається як зростання менше 105 КУО/мл. Інфекція катетера визначається при зростанні понад 105 КУО/мл без ознак системної інфекції та при негативних результатах посівів крові. Катетерний сепсис визначається при зростанні 105 або більше КУО/мл у пацієнта з позитивними результатами посівів крові на гемокультуру, з ознаками сепсису або цими обома показниками.

Діагностика інфекції центральних катетерів може бути ускладнена. Гіперемія або гнійне відділення в області введення трубки вказують на наявність інфекції. Сепсис або бактеріємію невстановленої природи слід розглядати як можливий наслідок катетер-асоційованої інфекції. При цьому трубка повинна бути видалена, або, у разі подальшої потреби пацієнта у венозному доступі, замінена на нову. Наконечник підозрілого катетера має бути спрямований на посів; у разі позитивних результатів посіву центральний катетер має бути встановлений у новому місці. Однак у тяжкохворих пацієнтів з безліччю можливих септичних вогнищ лише зростання ідентичних бактерій у гемокультуті та культурі з трубки свідчить про катетерну природу сепсису. Важко інтерпретувати результати гемокультури із крові, отриманої через центральний катетер, тому такі дослідження немає особливої ​​цінності. Лікування при колонізації чи інфекції центрального венозного катетера має проводитися з його видаленням. При підозрі катетер-асоційованої інфекції, за відсутності ознак місцевого запалення, новий катетер може бути встановлений за провідником у тому самому місці; при цьому віддалену трубку направляють на посів. Виявлення зростання бактерій вимагає видалення трубки із цієї області. Антибіотикотерапію призначають за наявності у пацієнта симптомів катетерного сепсису або при виявленні гемокультури.

Лікування катетер-асоційованої інфекції

З метою перекриття стійкості Staphylococcus epidermidis до отримання даних культурального дослідження потрібне застосування ванкоміцину. При доведеній катетерній інфекції лікування має тривати від 7 до 15 днів або більше тривалого періодуу пацієнтів з ослабленням імунітету або хворих із сепсисом. Якщо протягом 48-72 годин пацієнт не відповідає на лікування, слід видалити катетер і відправити його на посів, а схему антибіотикотерапії переглянути. Крім того, діагностика гнійного тромбофлебіту повинна включати дворазову уражену вену. Можливість видалення вени у пацієнта з катетерною інфекцією слід розглядати за наявності тромбозу.

Незважаючи на низьку частоту, можливість артеріальної катетерної інфекції слід розглядати за наявності в області введення катетера еритеми або гнійного відокремлюваного, а також ознак інфекції з невстановленим джерелом. У пацієнта з бактеріємією лікування полягає у видаленні трубки та проведенні антибіотикотерапії.

Катетери легеневої артерії інфікуються рідко. Зазвичай інфекція локалізується у сфері введення трубки чи наконечника провідника. Діагностика та лікування такі ж, як при інфекціях центральних венозних катетерів.

Гнійний тромбофлебіт

Це ускладнення розвивається у пацієнтів із венозним катетером. Ризик розвитку цієї катетер-асоційованої інфекції збільшується через 72 години після введення катетера. Гнійний тромбофлебіт проявляється ознобом, лихоманкою, місцевими симптомамита ознаками інфекції, а також погіршенням прохідності ураженої вени. При ураженні центральної вени діагностика може бути ускладнена. У цьому випадку піти у правильному напрямку допомагає виявлення грампозитивної бактеріємії та ознак тромбозу ураженої вени при дворазовому УЗД. Лікування катетер-асоційованої інфекції включає видалення катетера, антибіотикотерапію, що перекриває грампозитивні бактерії, особливо Staphylococcus aureus та epidermidis, а також видалення ураженої вени.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

У госпіталізованого хворого – катетерний сепсис. Вхідними воротами інфекції при ньому служить катетер або інший внутрішньосудинний пристрій, а бактеріємія, що виникає, первинна (тобто збудника виділяють з крові без іншого вогнища інфекції). Інші ж лікарняні інфекції, наприклад лікарняна пневмонія та лікарняні інфекції сечових шляхів, супроводжуються вторинною бактеріємією.

За даними одного контрольованого дослідження, катетерний сепсис спостерігався у 2,7% надійшли у відділення реанімації та супроводжувався 50%-вою летальністю та збільшенням тривалості госпіталізації на 24 добу.

У лікарнях центральні венозні катетери встановлюють 25% хворих, причому у 20-30% випадків катетери використовують для парентерального харчування.

Частота катетерної інфекції залежить від тяжкості захворювання і коливається від 2 до 30 на 1000 діб знаходження катетера у вені. У важких хворих при катетерному сепсисі смертність сягає 35%, а витрати на кожного, хто вижив, - 40000 доларів.

Більшість ускладнень, пов'язаних із катетерами, обумовлені їх неправильною установкою або доглядом за ними, а не дефектами самих катетерів. У великих лікарнях, де встановлення катетерів та догляд за ними здійснює спеціально навчений персонал, частота ускладнень знижується на 80%, що, у свою чергу, покращує результати захворювань та скорочує витрати на лікування.

Певні труднощі є розрізнення справжньої бактеріємії та забруднення проби крові мікрофлорою шкіри. Проте це необхідно при катетерному сепсисі, який часто буває викликаний представниками мікрофлори шкіри, наприклад. Зазвичай бактерії проникають в організм зі шкіри в місці установки катетера і поширюються вглиб але його зовнішньої поверхні. Причиною катетерної інфекції можуть також стати інфіковані розчини та системи для внутрішньовенних інфузій, негерметичні сполуки тощо. Іноді катетер сам стає осередком інфекції, якщо під час минущої бактеріємії мікроорганізми осіли на його дистальному кінціі почали там розмножуватись.

Найбільш небезпечними збудникамикатетерного сепсису залишаються грамнегативні аеробні бактерії, проте, за даними Державного регістру США лікарняних інфекцій за 1980-1989 рр. та пізніших досліджень, частота їх виділення з крові на попереднє десятиліття не збільшилася. У той же час значно частіше стали виявляти коагулазанегативних стафілококів та Candida spp. Крім того, катетерний сепсис нерідко буває зумовлений Staphylococcus aureus та ентерококами.

Діагноз катетерного сепсису ставиться шляхом виключення. Якщо крім лихоманки є ознаки інфекції у місці венепункції (нагноєння, почервоніння, болючість, набряк), після взяття проб крові катетер вилучають, відрізають дистальний кінець і відсилають їх у лабораторію для кількісного бактеріологічного дослідження. Число колоній понад 15 означає, що катетер – джерело бактеріємії. Проте найчастіше ознак інфекції у місці венепункції немає. Чи треба в цьому випадку витягувати катетер - питання спірне. Якщо інші осередки інфекції не виявлені, зазвичай рекомендується витягти катетер.

Зміна центрального венозного катетера за провідником проста та безпечна, але доцільність цієї процедури при підозрі на катерну інфекцію є сумнівною. Як правило, якщо катетер видаляють, то новий встановлюють в іншому місці. Однак за необхідності зберегти саме цей судинний доступ зі зміною катетера можна зачекати. Сучасні тунельні катетери, призначені створення довготривалого судинного доступу, взагалі неможливо змінити по провіднику. Тому в даний час при підозрі на інфекцію намагаються зберегти катетер: його залишають на місці і починають антибіотикотерапію. Такий підхід часто буває успішним, якщо інфекція викликана коагулазанегативними стафілококами, але менш ефективний в інших випадках, зокрема при

Масчан О.О.

Д.М.Н., професор, заступник директора НДІ Дитячої Гематології МОЗ РФ

Розвиток сучасних високих технологій у медицині - гематології, онкології, неонатології, кардіохірургії та інтенсивної терапії було б немислиме без широкого впровадження катетерної техніки, спрямованої на забезпечення довгострокового венозного доступу. Сучасні матеріали, правильна техніка постановки та догляду уможливлюють багатомісячне і, якщо необхідно, багаторічне стояння катетерів. Однією з найчастіших ускладнень катетеризації вен є катетерні інфекції (КІ), тобто. інфекційні ускладнення, пов'язані або з процедурою катетеризації, або з подальшим використанням катетера. Катетерні інфекції не тільки серйозно ускладнюють і здорожчують лікування, а й часто становлять безпосередню загрозу для життя хворого. Дані зарубіжної статистики щодо частоти КІ вкрай суперечливі від 06 до 36 епізодів на 1000 днів стояння катетера. Відома й інша цифра - 75% віддалених катетерів, за підозри на інфікування, виявляються неінфікованими при подальшому мікробіологічному дослідженні.

Чинниками ризику розвитку КІ є:

неадекватний матеріал катетера;

неадекватна асептика при постановці та догляді за катетером;

тривале стояння катетера;

спеціальні ситуації (парентеральне харчування);

невідповідність розміру катетеризованої вени та катетера.

Найкращими матеріалами для виготовлення катетерів є поліуретан і силікон, дещо поступаються їм тефлон і полівінілхлорид, а найгіршими властивостями мають поліетиленові катетери. Резистентність катетерів до інфікування визначається їх еластичністю та тромбогенністю, яка у свою чергу залежить від гладкості поверхні катетера. Якщо за допомогою електронного скануючого мікроскопа порівняти поверхню поліуретанового або силіконового катетера з поліетиленовим, буде видно, що поліетиленовий катетер - «горбистий», що створює уповільнення та турбуленцію потоку крові та сприяє утворенню фібринової плівки, до якої відбувається адгезія мікроорганізм. На жаль, вітчизняні катетери виготовлені з поліетилену та категорично не повинні використовуватися для знаходження у вені більш ніж 7 днів.

Одним із важливих питань, яке має бути вирішено перед постановкою периферичного катетера, є забезпечення необхідної швидкості струму рідини через катетер. Внаслідок цього загальною тенденцієює використання катерів максимального діаметра, особливо в ситуація, що вимагають великого об'єму інфузійної терапії, екстреної корекції об'єму внутрішньосудинної рідини або переливання еритроцитарної маси. У той же час субтотальна оклюзія периферичної вени катером призводить до швидкого тромбування та інфікування катетера. У зв'язку з цим застосування катетерів з тонкою стінкою, що дозволяють збільшити об'ємну швидкість струму рідини без збільшення зовнішнього діаметра (наприклад катетерів Jelco і Optiva, "Джонсон і Джонсон") є важливою мірою профілактики КІ.

Щодо КІ найважливішою проблемою для Росії є неадекватні заходи асептики при постановці чи використанні катетера або, говорячи відверто, повна їхня відсутність. Ми не маємо достовірної статистики про частоту катетерних інфекцій у різних клінічних контекстах у російських клініках, проте можемо стверджувати, що ця частота в рази, якщо не на порядок вище, ніж у розвинених країнах Заходу. Багаторічні спостереження показують, що основними порушеннями антисептики є:

нестерильна постановка катетера;

неправильне оброблення рук при використанні катетера:
- обприскування антисептиком замість миття;
- відмова від використання стерильних рукавичок;

використання канюлі катетера для маніпуляцій;

використання мазей із антибіотиками для обробки місця пункції;

відкриті сполуки катетера та подовжувачів;

неправильна техніка фіксації катетера:
- нестерильний пластир;
- «штанці»;
- неоклюзивні пов'язки.

На особливу увагу заслуговують перші два пункти. У нашій практиці було принаймні 6 випадків розвитку сепсису катетеру з висівом з крові типових шкірних сапрофітів Corinebacterium JK і Staph. Епідермідіс в перші 2 години після постановки підключичного катетера. Тому вимоги до оператора та всієї процедури катетеризації центральної вени повинні бути гранично суворими:

катетеризація судини – це хірургічна операція, тому потребує хірургічної асептики;

катетеризація провадиться в операційному блоці;

за 30 хвилин на місце пункції покласти серветку, змочену органічним йодом, для досягнення стерильності епідермісу, недосяжною при звичайній обробці;

оператор одягає стерильний халат, маску, шапочку та стерильні рукавички;

операційне поле обробляється широко (хлоргексидин, йод-полівінілпіролідон) та обкладається стерильними пелюшками;

не допускається повторне використання металевих провідників.

Не менш важливим завданням є адекватна підтримка катетера. Основними вимогами тут є:

адекватна підготовка пацієнта та маніпулятора:

• Роздягнений до пояса пацієнт;
  - Стерильна обробка рук;
  - короткі рукави (хірургічна форма без халата);
  - Рукавички, маска;

використання адекватних матеріалів для фіксації;

зміна фіксуючої пов'язки - 1-2 рази на тиждень;

оклюзивна пов'язка (наприклад, пластирі Bioclusive, Curafix, Curapor);

закриття серветками, змоченими антисептиком усіх місць контакту катетера та подовжувачів;

мінімізація числа контактів із катетером:

• Грамотне угруповання призначень та заборів крові;
  - Розведення антибіотиків на добу;
  - Використання багатоходових кранів;
  - Використання подовжувачів;

при невикористанні катетера - промивання 1 раз на 2-3 дні;

не ставити "гепаринових" замків.

У своїй роботі ми користуємося наступним клінічним угрупуванням КІ:

інфекція місця входу катетера;

тунельна інфекція;

неускладнений тромбофлебіт;

ускладнений тромбофлебіт:

• Тромбоемболія легеневої артерії;
  - синдром верхньої або нижньої порожнистої вени;
  - Хілоторакс;

катетер-асоційована бактеріємія;

катетер-асоційований сепсис.

Найчастіше діагностика КІ ускладнена, оскільки у лікарів відсутня настороженість щодо них і класичні симптоми КІ або проглядаються, або хибно інтерпретуються. Тому ми вважаємо за важливе, щоб будь-які ознаки системної інфекції у хворого з венозним катетером, особливо імунокомпетентного, інтерпретувалися з точки зору можливої ​​КІ. Крім того, ми вважаємо, що принципово важливою є присутність лікаря під час катетеризації (за винятком екстрених ситуацій) та зміни фіксуючих пов'язок. Найважливішими клінічними орієнтирами щодо КІ є:

Найчастішими збудниками КІ є Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, рідше – Грам (-) палички (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, іноді Mycobacteria – особливо при тунельних інфекціях катетерів типу Hickman-Broviak.

Лікування катетерних інфекцій є непростим завданням. Центральне питання - зберегти катетер або негайно видалити його. Природно, що периферичні катетери видаляються негайно, а клінічними показаннями до негайного видалення центрального катетера:

Бактеріологічними показаннями для видалення катетера є інфекції, спричинені:

Інфекції, спричинені іншими патогенами, можуть лікуватися системними та місцевими антибіотиками; катетер має бути видалений лише за невдачі такої терапії через 3-10 днів. Найчастіше тільки видалення катетера, особливо при неускладнених інфекціях повністю вирішує проблему, проте в імуноскомпрометованих хворих і при ускладнених інфекціях навіть у імунокомпетентних пацієнтів доводиться вдаватися до додаткової системної терапії. Тривалість системної антибіотикотерапії залежить від того, чи катетерна інфекція є ускладненою. При неускладненій Грам (-) бактеріальної інфекції зазвичай достатньо 3 -7 днів системної терапії, стафілококові інфекції вимагають не менше 10-денного курсу, при кандидемії - мінімальний курс амфотерицину або дифлюкану становить 14 днів. Ускладнені катетерні інфекції вимагають більш тривалої антибіотикотерапії до повного розв'язання септичних вогнищ. У нашій практиці були випадки лікування катетер-асоційованого ендокардиту протягом кількох місяців.

Таблиця 1

Лікування катетер-асоційованих інфекцій

Вид інфекції	Вилучення катетера	Медикаментозне лікування
Інфекція місця входу катетера	Не завжди	Місцева терапія, системно – антибіотики
Тунельна інфекція	Завжди	Висічення, системно - антибіотики
Тромбофлебіт	Завжди	Системно – антибіотики, гепарин (?), фібринолітики
Бактеріємія	Не завжди	Системно – антибіотики
Сепсис	Завжди	Системно – антибіотики

При прийнятті рішення про залишення катетера на місці системну антибактеріальну терапію необхідно проводити через встановлений периферичний катетер, а в інфікований катетер вводиться «замок» з антибіотика. Методика встановлення замку така:

переконатися у вільному струмі крові з катетера та вільному струмі рідини в катетер;

якщо є підозри на часткову оклюзію катетера тромбом, через пробку з гумовою заглушкою вводиться 5000 ОД урокінази або стрептокінази та залишити на 30 хвилин;

через 30 хвилин вміст катетера аспірується та за допомогою фізіологічного розчину перевіряється відновлення прохідності катетера, при збереженні труднощів – повторити процедуру, залишивши тромболітик на 1 годину. Якщо не вдається домогтися відновлення прохідності катетера, шанси на успішне лікування КІ різко знижуються;

амікацин розводиться на фізіологічному розчині в концентрації 5 мг/мл (це в 1000 разів більше за MIC);

через пробку з гумовою заглушкою вводиться кількість розчину амікацину, на 0,1 мл більше, ніж обсяг мертвого простору катетера (зазвичай вказується в інструкції до катетеру);

замок залишаються на 1 добу, після чого вміст катетера аспірується і процедура повторюється.

Використання замків з ванкоміцином, особливо емпіричне, не рекомендується, враховуючи вузький спектр препарату та звільнення гістаміну при швидкому введенні ванкоміцину у системний кровотік (синдром «червоної людини»).

Насамкінець ще раз підкреслимо, що головною причиною КІ є брудні руки. Як казав відомий американський фахівець з інфекцій M.Gelfand, найкращий засіб профілактики госпітальних інфекцій взагалі та катетерних інфекцій зокрема – це палиця.

Please enable JavaScript to view the