p align="justify"> Морфологічні особливості деяких тілесних ушкоджень (принципи опису). Навчально-методичні рекомендації для студентів та лікарів-інтернів / за ред. Н.С.Еделєва. - Нижній Новгород, 1991.
Судово-медичний експерт і лікар-клініцист повинні досконало володіти вмінням опису ушкоджень з метою об'єктивності діагнозу, вирішення питань про зброю, механізм і давність травми. Викладеним і визначається доцільність випуску цих рекомендацій, які допоможуть студенту, лікарю-інтерну, початківцю судово-медичному експерту та лікарю-кліні цисту. Корисними будуть вони і працівникам правоохоронних органів-міліції, прокуратури та суду.
Методичні рекомендації «Морфологічні особливості ушкоджень (принципи опису)» складено колективом – завідувачем кафедри доктором медичних наук Н.С. Едєлєвим, доцентами Є.Г. Колпащиковим та С.А. Володіним, помічником кандидатом медичних наук Л.І. Зайцевої-Ілліногорської, помічниками В.М. Баруліним, А.Д. Квасніковим, І.П. Крайовим, С.В. Пуховим та С.О. Вуховим.
Морфологічні особливості деяких тілесних ушкоджень (принципи опису)
бібліографічний опис:
Морфологічні особливості деяких тілесних ушкоджень (принципи опису) / Еделєв Н.С., Ковпащиков Є.Г., Володін С.А., Зайцева-Ілліногорська Л.І., Барулін В.М., Квасніков А.Д., Краєв І .П., Пухов С.В., Ухов С.О. - 1991.
html код:
/ Еделєв Н.С., Ковпащиков Є.Г., Володін С.А., Зайцева-Ілліногорська Л.І., Барулін В.М., Квасніков А.Д., Краєв І.П., Пухов С.В. , Ухів С.О. - 1991.
код для вставки на форум:
Морфологічні особливості деяких тілесних ушкоджень (принципи опису) / Еделєв Н.С., Ковпащиков Є.Г., Володін С.А., Зайцева-Ілліногорська Л.І., Барулін В.М., Квасніков А.Д., Краєв І .П., Пухов С.В., Ухов С.О. - 1991.
wiki:
/ Еделєв Н.С., Ковпащиков Є.Г., Володін С.А., Зайцева-Ілліногорська Л.І., Барулін В.М., Квасніков А.Д., Краєв І.П., Пухов С.В. , Ухів С.О. - 1991.
Передмова
Необхідність видання методичних рекомендацій «Про морфологічні особливості деяких тілесних ушкоджень» обумовлена відсутністю навчальної літературиз судової медицини та клінічної травматології чіткої схеми опису тілесних ушкоджень.
Разом з тим, як показує практика, далеко не всі ушкодження, що є на тілі травматичного хворого, не тільки докладно описуються, а й не завжди фіксуються в медичної документації. Лікарі-клініцисти, як правило, цю обставину пояснюють екстреністю надання медичної допомоги потерпілому, коли, на їхню думку, недоцільно робити детальний опис ушкоджень (від цього часом не залежать здоров'я і життя хворого), а тим більше затримувати взагалі увагу на дрібних другорядних» ушкодженнях, що не впливають на клінічний перебігосновної травми. Нерідко клініцисти взагалі відмовляються від опису травми (дається лише діагноз), мотивуючи нестачею часу взагалі. Тим часом, характеристика всіх проявів травми в сукупності має визначальне значення у вирішенні багатьох важливих питань, і в тому числі і для судово-медичного експерта - про зброю, механізм і давність травми, послідовність заподіяння ушкоджень тощо. Загальновідомо, що викладачі низки клінічних кафедр навчають майбутнього лікаря діагностувати та лікувати травму, але, на жаль, не знайомлять із принципами опису тілесних ушкоджень. Ось чому лікарі нерідко дані про морфологічні особливості того чи іншого пошкодження підмінюють діагностичними поняттями. Тому на вирішення цього суттєвого недоліку у викладанні деяких положень судово-медичної та клінічної травматології та спрямована основна сутність цих рекомендацій.
Як зазначалося вище, основними питаннями судово-медичної експертизи тілесних ушкоджень є визначення зброї, давності та механізму травми. Вирішення цього завдання здійснюється комплексно, зазвичай, у кілька етапів із застосуванням спеціальних лабораторних і інструментальних досліджень, здійснюваних у різних підрозділах судово-медичної служби. Певну роль у цьому грають і лікарі-клініцисти (хірурги, гінекологи, травматологи, рентгенологи та ін), які зазвичай першими зустрічаються з потерпілими, які мають ті чи інші механічні ушкодження. У такому разі лікарю необхідно повно і об'єктивно описати морфологічні особливостіпошкоджень, бо через деякий час первісний вид його може значною мірою змінитись після надання хірургічної допомоги, подальшого загоєння і т. д. Не рідко судово-медичний експерт при виконанні експертизи має справу зі зміненими на вигляд (з тих чи інших причин) ушкодженнями, за якими висловити конкретне судження про зброю, механізм і давність травми не представляється можливим з- через дефекти в описі трав ми. Взагалі лікаря-клініциста необхідно пам'ятати, що діагноз травми повинен бути завжди об'єктивізований ознаками того чи іншого пошкодження, а не підмінюватися діагностичними (нехай навіть правильними) поняттями. Якщо такого опису в поданій медичній документації немає, то судово-медичний експерт не має права брати до уваги виставлений діагноз, а тим більше визначати зброю та механізм травми, термін її заподіяння. Таким чином, кожному лікарю-клініцисту необхідно знати принципи опису ушкодження та вміти застосовувати ці знання у відповідних випадках, як при обстеженні хворого, який має ушкодження, так і при судово-медичній експертизі трупа чи живої особи з приводу ушкоджень, коли він залучається як лікар -експерту.
Природно, судово-медичний експерт повинен досконало вміти описувати пошкодження в ході експертизи трупа або живої особи (потерпілої, обвинуваченої та ін.) та критично та правильно оцінити опис пошкоджень, обґрунтованість клінічного діагнозутравми, зафіксовані у медичній документації, поданій на експертизу.
1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
Під тілесними ушкодженнями слід розуміти будь-яке порушення анатомічної цілості чи фізіологічної функціїорганів, тканин та систем організму, викликане механічними, термічними, хімічними, інфекційними, психічними та іншими факторами.
Ушкодження, як патологічні явища, надзвичайно різноманітні, однак завжди завдають шкоди організму, порушуючи його здоров'я та працездатність, нерідко призводячи до смерті.
При судово-медичній експертизі з приводу тілесних ушкоджень у обов'язковому порядкумає бути відображено:
- - характер ушкодження (діагноз) - садна, синець, рана, вивих, перелом кістки, відрив, розрив, розмозження тощо; їх локалізація та властивості;
- - вид зброї або засоби, якими могли бути заподіяні пошкодження;
- - механізм виникнення ушкоджень;
- -Давність (термін) заподіяння пошкоджень;
- - ступінь тяжкості тілесних ушкоджень із зазначенням кваліфікуючої ознаки.
У випадках настання смерті необхідно встановити причинний зв'язок між летальним кінцем і ушкодженням.
Що стосується механічних пошкоджень, то вони виникають від дії зброї (зброї) по відношенню до людини, а також переміщення самої людини з наступним зіткненням з нерухомим предметом (зброєю, зброєю).
Існують три основні різновиди механічних пошкоджень – тупі, гострі, вогнепальні.
Тупе зброю може зумовити виникнення пошкоджень як функціонального, і анатомічного характеру. До останніх відносяться садна, синці, забите і укушені рани, вивихи, переломи кісток, розриви, розмозження та відриви внутрішніх органів.
При дії зброєю з'являються різані, колоті, колото-різані, рубані ушкодження.
Внаслідок дії вогнепальної зброїмають місце відповідні специфічні ушкодження. Щодо кожного із зазначених ушкоджень, при описі їх у медичній чи судово-медичній документації, лікарю (клініцисту чи судовому медику) слід найбільш повно та об'єктивно відзначити характерні ознакита особливості. До них належать:
- - Перегляд. Медичне визначенняушкодження (рана, садна, синець, перелом, вивих, відчленування тощо);
- - Локалізація.Крім вказівки на область тіла, в якій розташоване пошкодження (наприклад, «на передній поверхні лівої половини грудної клітки»), слід зазначити відстань від пошкодження до найближчих відомих анатомічних точок за системою прямокутних координат (наприклад, «на відстані 5,0 см вниз від нижнього краю ключиці та 7,0 см вліво від краю грудини»).
У деяких випадках, зокрема, при вогнепальних, колото-різаних та колотих пораненняхпри транспортних пригодах і т. д., коли зазвичай виникає питання про механізм травми, слід визначити висоту розташування пошкоджень від рівня підошовної поверхні відповідної стопи; - - Напрямок.Необхідно вказати на положення довжини пошкодження щодо поздовжньої осітіла (бажано визначити кут відхилення в градусах) - вертикальне, косо, горизонтальне, у двох напрямках і т. д. Доцільно деякі пошкодження орієнтувати і по циферблату годинника (з центром у серединній точці світла).
- - Форма.Стосовно до геометричним фігурам(наприклад, «кровопідтікання неправильно-овальної форми», «прямолінійна подряпина» і т. д.) або загальновідомим перед метам (наприклад, «рана трипроменевої форми», «напівмісячної форми садна» і т. д.). Не можна зазначати, що ушкодження (садна, синець) мають неправильну форму, такої взагалі не існує;
- - Коліріз зазначенням як основного фону, так і відтінків (наприклад, синець червоно-фіолетового кольору в центрі і жовто-зеленого - по периферії).
- - Розміри.Даються довжина та ширина пошкоджень у сантиметрах або міліметрах. Не допускається визначення розмірів на око та порівняння з величиною будь-яких предметів (наприклад, з монетою, горошиною, яйцем тощо). При колото-різаних, різаних і рубаних пораненнях не утворюється дефект тканини і тому пошкодження мають лише один розмір - довжину, що вимірюється при з'єднанні країв. Другий розмір, що помилково приймається за ширину, характеризує ступінь зяяння рани, обумовлену розташуванням еластичних волокон у даній області тіла;
- - Стан краївран (рівні, нерівні, з дрібними або великими клаптями, із зазубринами, з перемичками; припухлість, крововилив, осадження в колі, їх розташування і характер);
- - Стан кінцівран (гострокутні, закруглені, «Т»-подібні, з насічками та подряпинами; осадження та крововилив у колі);
- -Дно(Вологе, підсихаюче, вкрите скоринкою - вище, нижче плі на рівні шкіри, колір);
- - Специфічні накладення та забруднення(щільно присталі або відпадаючі скоринки гною, крові, міжтканинної рідини, їх розташування по відношенню до навколишньої шкіри; екзогенні забруднення, кіптява, незгорілі зерна пороху, мастила, барвники, земля, пісок, іржа і т. д., їх розташування і характер).
Слід зазначити ще одна важлива обставина: необхідно вказувати точну кількість пошкоджень того чи іншого виду у потерпілого. Неприпустимий такий рахунок, як «множина», «які не піддаються рахунку», «поодинокі» тощо; потрібно чітко називати кількість саден, синців, ран тощо.
Загальновідомо, що при судово-медичній експертизі трупа та живих осіб ретельний огляд та опис одягу є обов'язковими. Тому, при смерті від травми лікувальних закладахразом з трупом у морг повинен прямувати і одяг, який був на тілі потерпілого в момент заподіяння травми. Це ж стосується і потерпілих з тими чи іншими ушкодженнями, які надійшли для лікування стаціонару, якщо у них є і відповідні пошкодження одягу. При цьому одяг повинен бути описаний, упакований у пакет із вощеного паперу та відмаркований із зазначенням повних даних про хворого (трупа) та номери історії хвороби. Одяг має бути виданий співробітникам правоохоронної служби під розписку, яка долучається до історії хвороби.
Ушкодження та характерні забруднення на одязі беруться до уваги при вирішенні багатьох питань, що виникають в експертній практиці:
- - коли пошкодження (наприклад, рани на тілі) хірургічно оброблені і не містять інформації, необхідної для судження про особливості зброї травми, або рани знаходяться в тій чи іншій мірі загоєння, а опис первинного виду пошкодження в історії хвороби недостатньо повно;
- - при вогнепальних пораненнях, завданих через одяг, на останній залишаються сліди пострілу з близької відстані (так звані побічні продукти - полум'я, гази, кіптява, незгорілі зерна пороху), у той час як в області вхідного отвору на шкірі вони можуть бути відсутніми; у разі судження про відстань пострілу може бути висловлено лише після дослідження одягу;
- - при транспортних пригодах, коли на одязі можуть бути сліди дії частин транспортних засобіву вигляді пошкоджень (розривів, слідів ковзання, тертя тощо), а також характерних накладень (мастильних масел, металів, піску, шлаку та ін.);
- - при електротравмі, коли на одязі можна знайти сліди металу електропровідника.
Аналогічно пошкодженням на тілі, під час огляду одягу докладно наголошуються характер, локалізація, форма, розміри та інші особливості розрізів, розривів, дефектів, а також характерних забруднень та інших слідів. При визначенні розташування пошкодження вимірюють відстань до нього від певних частин одягу – швів, країв, бортів тощо (за системою прямокутних координат). На різних предметах одягу бажано користуватися однаковими точками розпізнавання.
Поряд з цим лікарю-клініцисту необхідно пам'ятати, що посічені під час первинної хірургічної обробки краю ран та інші будь-які об'єкти, витягнуті з тіла потерпілого під час операції, слід зберігати, інформувати про це слідчого, який може направити їх для відповідного дослідження до судово-медичної або криміналістичну лабораторію.
2. МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ МЕХАНІЧНИХ ПОШКОДЖЕНЬ
1. Ушкодження тупим знаряддям
Тупа зброя зазвичай здавлює тканини та органи. При невеликому за силою вплив слідів може і залишитися. У міру наростання тиску тупа зброя починає роздавлювати, розривати і зміщувати тканини, особливо при розміщенні їх на твердій основі (кістках). У випадках збереження цілості шкірних покривів(шкіра певною мірою щодо стійка до здавлення та розтягування) може спостерігатися тільки розрив підшкірних судин, при цьому виникає синець. Якщо шкіра, підшкірна клітковина і тканини, що підлягають, розриваються, то утворюється рана. Збільшення навантаження призводить до ушкоджень внутрішніх органів і кісток, аж до розривів, розмозження та відривів.
а) садна.
Садина - порушення цілості поверхневого шару шкіри, що захоплює епідерміс і нерідко прилеглу частину кору розуму до сосочкового шару. При цьому епідерміс у місці ушкодження відшаровується і часто відсутній. При ушкодженні тільки епідермісу виникає поверхнева садна, а при ушкодженні і епідермісу, і коріуму утворюється глибока ранка, яка може навіть супроводжуватися кровотечею з пошкоджених судин. Остання обставина нерідко ускладнює диференціацію між подраною і раною. Необхідно пам'ятати, що після загоєння останньої завжди утворюється рубець, який ніколи не виникає на місці за живої садна. Слід зазначити і ще одна обставина: садна часто мають місце по краях забитих ран.
Форма саден буває найрізноманітнішою: напівмісячна, овальна, кругла, неправильно-прямокутна, зірчаста і т.д.
Як уже зазначено, на обсадженій ділянці епідерміс відсутня частково або весь із прилеглим шаром коріуму. Тому спочатку дно садна завжди нижче рівня навколишньої непошкодженої шкіри. Потім на місці садна утворюється скоринка, як правило - суха, бура. Слід зазначити, що скоринка - характерний показник прижиттєвості садна.
Протягом садна відзначаються чотири стадії, знання яких дозволяє встановити давність її походження:
- - приблизно до 12 годин після причини травми: дно садна нижче рівня неушкодженої шкіри, поверхня спочатку злегка волога, при глибоких саднах з нашаруванням крові, що поступово підсихає;
- - з 12 до 24 годин (зрідка до 48 годин): підсохле, буре з червоним відтінком дно садна починає рости. Його рівень порівнюється з навколишньою шкірою, потім стає вищим. Виходить типова скоринка, характерна для прижиттєвої садна;
- -З 3 до 10 дня: скоринка з 3-4 дні починає відшаровуватися по периферії, а на 7-12 день відпадає;
- - від 7 до 15 днів, зрідка більше. Поверхня на місці кірки, що відпала, при глибокій саденці спочатку рожева і гладка, поступово наближається на вигляд до сусідніх ділянок шкіри, і всякий слід колишньої садна поступово зникає.
Нерідко садна завдають і посмертно. При цьому, поверхня, позбавлена рогового шару, висихає, виникає декілька поглиблене жовтувато-сіре або буре дно, іноді з червонуватим відтінком від судини, що просвічуються («пергаментні плями»).
б) синець.
Від удару або тиску тупим предметом нерідко відбувається розрив судин, кров проникає в навколишні тканини і просочує їх, утворюючи синець. Якщо утворюється порожнина, заповнена кров'ю (під відшарованою шкірою або між м'язами, між оболонками мозку, під окістям і т. д.) - то вона називається гематомою.
Синці бувають поверхневими і глибокими. Перші зазвичай розташовуються в підшкірній клітковині.
Просвічуючи через шкіру, синці спочатку надають їй то слабкий, то виражений багряно- синій коліра. Якщо синець локалізується в коріумі, то колір синця багряний. Залежно від кількості крові у місці забарвлення може бути припухлість, ущільнення та біль при пальпації. Поверхневі синці, особливо в пухкій клітковині, куди кров легко виливається, помітні вже через 20-30 хвилин, причому їх інтенсивність і площа наростають, поки виливається кров.
Спочатку (перші 2-3 дні) глибокі синці можуть не визначатися. Однак барвник крові дифундує і пізніше забарвлює шкіру частіше відразу в зелений або жовтий колір.
Форма синця від різних знарядь найчастіше буває овальною. Це пояснюється тим, що тиск крові, що вилилася, у всіх напрямках однакова, а опір навколишніх тканин нерівномірний, завжди менший по ходу основної маси тканинних клітин і волокон і більше в поперечному напрямку. Зрідка синець може чітко відтворювати форму ударної поверхні (пряжка ременя, кільце залізного ланцюга і т. д.).
Початковий колір шкіри від просвічування крові, що вилилася багряно-синій; згодом колір змінюється: синець, як кажуть, «цвіте».
Найбільш типовий перехід початкового синьо-червоного кольору синця в зелений, зеленого в жовтий, а жовтий, поступово слабшаючи, зникає. Однак синці (крововиливи) на слизову оболонку очей, на слизовій губ не змінюють кольору, їх багряно-червоне забарвлення блідне і сходить нанівець.
На місці синця зазвичай слідів не залишається, але іноді на якийсь час зберігається бура пігментація.
«Цвітіння» синця залежить від змін пігменту крові. Кров, що вилилася, швидко згортається, відокремлена сироватка всмоктується. Залежно від розпаду гемоглобіну синьо-червоний колір синця може переходити в зелений, якщо домінує утворення білівердину, і в жовтий, якщо утворюється білірубін.
Синьо-червоний колір синця переходить у зелений зазвичай на 4-8 дні від моменту події, а потім ще через 5-7 днів - в жовтий, після чого поступово зникає.
в) рани.
Рана - це пошкодження шкірних покривів і видимих слизових оболонок, що проникає в підшкірно-жирову (або підслизову) клітковину і глибше. На відміну від саден, як вже було зазначено, рани гояться з утворенням рубця.
Рани (забиті, рвані, рвано-забиті) мають дуже характерні краї, кінці та ранову поверхню.
Так, епідерміс з обох боків на більшому або меншому протязі частково або весь відсутня, лінія такого осадження нерівна. Краї рани, тобто шкіра з підшкірною клітковиною, а часом і м'язи, нерівні, розмозжені, просочені кров'ю, іноді відшаровані від кісток, що підлягають або фасцій. Кінці ран можуть мати надзвичайно різноманітний характер, часто вони невизначеного вигляду, іноді можуть бути гострокутними. Дно рани нерівне. У колі рани, як правило, є значний синець. Між краями, особливо в області кінців, як правило, виявляються тонкі, ниткоподібні перемички, що утворюються найбільш стійкими елементами тканин, що підлягають, частіше пучками сполучнотканинних волокон.
г) Ушкодження кісток.
Ушкодження кісток внаслідок дії тупої зброї видаються у вигляді неповних (тріщин) і повних, закритих і відкритих, простих та ускладнених, багатокільчастих переломів. При пошкодженні кісток черепа слід відзначити такі особливості: якщо удар наноситься перпендикулярно, утворюється перелом у вигляді тріщин, що рівномірно розходяться по радіусах. Якщо удар наноситься під кутом у певному напрямку, то воно домінує серед тріщин, що відходять.
При значній силі удару тупого предмета з невеликою поверхнею (9-16 см 2) вибивається або вдавлюється в кістках черепа відповідну ділянку, що відтворює в загальному формуі розміри поверхні, що сударує. Переломи черепа на відстані від місця травми виникають при дії великої сили та наявності широкої ударної поверхні внаслідок зміни конфігурації черепа.
При неправомірному поглибленні тупогранної зброї виникають терасоподібні переломи, при цьому вдавлення в кістках черепа утворює нахил, що іноді складається з двох-трьох сходів, що піднімаються одна над одною, що утворюють «сходи». Ступінчасті втискання вказують на дію тупого предмета під кутом.
2. Ушкодження гострим знаряддям.
Як відомо, до гострих предметів відносяться: ріжучі (бритва, ніж, уламок скла, сокира і т. д.), колючі (шило, вилка, вила, цвях, спиця і т. д.), рубають (сокира, мотика, шашка , шабля, лопата і т. д.). колюче-ріжучі (ніж, кинжал, уламок скла і т. д.) зброї.
Гостра зброя - предмет із гострим лезом чи гострим кінцем; можливі знаряддя, які мають гостре лезо і вістря. При дії таких предметів виникають різані, рубані, колоті та колото-різані ушкодження.
а) Різана рана.
Для різаної рани дуже характерні прямолінійна чи дугоподібна форми. Як правило, пошкодження зяє, маючи при цьому веретеноподібну форму. Лише при зближенні країв рана набуває справжньої (початкової) форми і розмірів. Краї різаних ран рівні. Рівна поверхня властива і бічних стінок ран. Вона добре помітна протягом м'язів, судин і хрящів, коли вони потрапляють у розріз. Довжина різаних ран, як правило, перевищує ширину та глибину, а поперечний перерізмає форму клину (при зяянні рани) або прямолінійної щілини (якщо краї зближені). Кінці ушкодження – гострокутні, іноді від кінця рани, частіше там, де закінчується розріз, відходить тонкий надріз.
Глибина ж поранення не однакова протягом: вона зменшується відповідно до напрямку вилучення леза з тканини.
б) Рублена рана.
Рубані рани зазвичай захоплюють не тільки м'які тканини, але і кістки, що підлягають. Ці ушкодження, як і різані рани, прямолінійні або дугоподібні, зяють внаслідок розбіжності країв, останні зазвичай рівні і гладкі, форма кінців залежить від діючої частини рубаючої зброї (сокири, колуна, сокири і т. д.), і можуть бути гострокутними, "Th>, "М"-подібними. Лезо рубає зброї, проникаючи в кістку, діє як клин. Якщо лезо проникає глибоко, яке поперечний переріз у міру поглиблення значно наростає, то області кінців розрубу виникають тріщини, з обох боків - надломи, а при повторних ударах - оскольчатые переломи, нагадують ушкодження тупим знаряддям.
в) Колота рана.
Колоті ушкодження мають рану від вкола та рановий канал, що йде вглиб; зрідка буває і вихідний отвір. Характер колотих ран на шкірі визначається тією частиною ушкоджуючого предмета, яка безпосередньо слідує за гострим кінцем. При дії циліндроконічного предмета за рахунок еластичних властивостей шкіри утворюється щілиноподібна рана з кінцями, схожими на гострокутні, іноді пошкодження може бути по краях осаджено. У плоских кістках гостроконічна зброя обумовлює виникнення отвору, форма і розміри якого відтворюють поперечний переріз предмета, що травмує.
Вид шкірної рани від остроконічного зброї з гранями визначається останнім, так як до дії конуса (циліндра), що розщеплює, приєднуються розрізи тканин гострими ребрами, внаслідок чого утворюються зірчасті рани, частіше трьох- і чотирипроменевої форми.
г) Колото-різана рана.
Проникаючи в тканини, колюче-ріжуче знаряддя (ножі та кинджали) проколює і розрізає їх, при цьому утворюється колоторезане пошкодження, що має рану на місці вкола і канал, що йде вглиб. Рана має рівні краї та гострокутні кінці (при дії кинджала) «М», «Тh>-подібні, закруглені та гострокутні (при дії ножа) кінці. Як правило, рана є ламаною лінією у вигляді тупого кута, утвореного за рахунок основного (в результаті занурення вкола) і додаткового (при витягуванні клинка) розрізів. По довжині основного розрізу судять про найбільшу ширину клинка зброї протягом частини, що занурилася, до рівня занурення. У колото-різаній шкірній рані - один розмір (довжина), який визначається при змиканні країв. При дії ножа частина шкірної рани, що примикає до обушкового кінця, є основним розміром. При дії кинджала визначити локалізацію основного розрізу можна лише за застосуванні спеціальних методів дослідження (див. методичні рекомендації «Лабораторні методи дослідження при судово-медичної експертизі механічних ушкоджень» - Горький, 1990). У такому разі необхідно лише вказати розміри (довжину основного та додаткових розрізів, глибину ранового каналу).
3. Вогнепальні ушкодження.
Вхідний вогнепальний отвір, як правило, округлий або овальний, що характеризується дефектом тканини («мінус»-тканина). Ця ознака легко визначається за рахунок утворення шкірних складок, що виникають при спробі зімкнути краї рани. Краї отвори рівні або дрібно-фестончасті з поясками обтирання та осадження (по суті вони зливаються між собою і представляють кільце сірого кольору шириною від 0,1 до 0,3 см). При так званому «близькому» пострілі в області вхідного вогнепального отвору можуть визначатися побічні продукти пострілу - дія полум'я (опалення кінців волосся), газів (як правило, механічна, термічна та хімічна дії газів мають місце при так званих пострілах у неповний упор), кіптяви і незгорілих зерен пороху. При цьому необхідно вимірювати площу та вказувати форму поширення кіптяви та зерен пороху. Це доцільно для подальшого вирішення питання про дистанцію пострілу. При дробовому пораненні необхідно констатувати кількість вхідних отворів, відстань між ними та площу розсіювання для формулювання висновків про відстань пострілу. Постріл у геометричний (повний) упор супроводжується утворенням «штанц-марки» у вигляді садна, синця або поверхневої забої рани навколо отвору. Раневий канал у тілі може бути наскрізним і закінчується вихідним отвором, який по суті представляє рвану рану. Представляють певну особливість ушкодження кісткової тканини. У плоских кістках утворюється округлий вхідний отвір, діаметром рівне пулі. До виходу отвір розширюється, на протилежній платівці воно завжди більше. В цілому кульовий отвір плоскої кістки має характерну форму зрізаного конуса з вершиною, зверненою у бік входу.
Додаток 1.
СХЕМА ОПИСУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ
А. Загальна характеристика
- ВИГЛЯД - рана, садна, синець, перелом, вивих, відчленування тощо.
- ЛОКАЛІЗАЦІЯ – відстань по системі прямокутних координат від анатомічних точок, а також від підошви стопи.
- НАПРЯМ - вертикальне, косо (щодо поздовжньої, осі тіла), горизонтальне, у двох напрямках тощо, орієнтація за годинниковим циферблатом.
- ВЕЛИЧИНА - для синців, ранок з дефектом тканини (наприклад, вогнепальних) - два розміри, для лінійних ран (різаних, забите, рубаних, колото-різаних, колотих) - один розмір; для круглих ран (ушкодження) – діаметр.
- ФОРМА - відповідно геометричним: округла, квадратна, овальна, трикутна, прямокутна, трипроменева, смугаста, неправильно-округла, неправильно-трикутна.
- РЕАКТИВНІ ЗМІНИ - почервоніння, припухлість, гнійне відділення, емфізема (інтенсивність, поширеність).
- СПЕЦИФІЧНІ ЗАБРУДНЕННЯ - кров, кіптява, зерна пороху, мастила та ін. (інтенсивність, колір, площа, форма, напрямок).
Б. Детальна характеристика.
- РАНА - краї: рівні, нерівні (дрібнозубрені, хвилясті, фестончасті та ін), осаджені, розморожені і т. д.; кінці: гострокутні, закруглені, «М» і «Т»-подібні з осадженням, надривами, надрізами та ін.; дно: тканинні перемички, зламані кістки, розмозжені тканини, сторонні включення.
- САДИН - дно: вологе, підсихаюче, вкрите скоринкою (вище, нижче, на рівні навколишньої шкіри), колір.
- КРОВОПІДТЕК - колір у центрі та на периферії, чіткість, змащеність контуру, припухлість по протяженню та в колі тощо.
- ПЕРЕЛОМ - форма, напрямок краю (скошеність, нависання), зміщення, уламки (форма, положення і т. д.), пошкодження навколишніх тканин.
Додаток 2.
ЗРАЗКИ ОПИСУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ.
1. Забита рана.
На шкірі правої тім'яної області на 1,5 см вище вушної раковини розташовується пошкодження неправильно-трикутної форми у вигляді трьох променів, що відходять від уявного центру. Перший промінь спрямований вгору і назад у бік потилиці, довжина його 2,5см; другий йде допереду в напрямку чола, довжина його 2,0см; третій спрямований вниз до вушній раковині, Довжина його 2,2 см. Верхні краї першого і другого променів, лівий у третього скошені, а протилежні підриті. Краї рани не рівні, з дрібними надривами, розмозжені, що підлягають м'які тканини, бахромчасті з безліччю точкових синювато-чорних включень. У глибині рани, ближче до кінців, є поперечні тканинні містки (перемички). Рана злегка зяє, оголюючи при цьому неушкоджену кістку.
2. Бампер-перелом.
У середній третині лівої стегнової кістки, На відстані 82 см від підошовної поверхні відповідної стопи, є оскольчатий перелом. Лінія йде ззаду наперед кілька косо зверху вниз і на середині кістки поділяється на дві, перша відходить вгору під кутом близько 45 ° до її довгика, друга - під кутом близько 30 ° вниз. Лінії перелому утворюють кістковий фрагмент неправильно трикутної форми розмірами 4,0×0,5см. Краї кісткового уламку крупнозубчасті. На 1,5см не доходячи до точки роздвоєння лінії перелому в напрямку вгору під кутом близько 40° відходить ниткоподібна звивиста тріщина завдовжки 2,5см.
3. Колото-різана рана.
На шкірі грудей зліва, на 7,0см нижче середини ключиці, на 8,0см вліво від середньої лінії грудини і на 147,0см від підошовної поверхні відповідної стопи, розташовується лінійної форми рана у вигляді тупого куща 120 °), відкритого вгору і вправо ; верхня сторона рани завдовжки 3,0см, нижня-1,5см. Краї її рівні, верхній кінець – гострокутний, нижній – «Г»-подібний. Ширина рани в ділянці нижнього кінця - 0,1см. Яких-небудь специфічних забруднень та включень у краях та кінцях рани не виявлено. Рана помірно зяє, через усі шари передньої стінки грудної клітки проникає у плевральну порожнину.
4. Вхідне вогнепальне ушкодження (постріл у геометричний упор).
На шкірі грудей зліва, на 10,0 см нижче середини ключиці, на 7,0 см вліво від середньої лінії грудини і на 152,0 см від підошовної поверхні відповідної стопи, розташовується рана округлої форми діаметром 0,9 см, з рівним краєм і кільцеподібною смужкою шириною від 0,1 см у нижнього полюса до 0,2 см у верхнього у вигляді ділянки відсутнього поверхневого шару шкіри (поясок осадження). Навколо рани є частка вдавлення округлої форми діаметром 2,7 см і глибиною до 0,2 см. Поверхня втиску покрита сіро-коричневим забрудненням у вигляді строкатого малюнка.
5. Вогнепальне кульове поранення черепа.
На лобовому пензлі праворуч, 6,0 см вище середини надбрівної дуги і 176,0 см від підошвної поверхні відповідної стопи є наскрізне пошкодження округлої форми діаметром 0,9 см з рівним краєм. З боку внутрішньої кісткової пластинки навколо цього отвору фарбування кісткової речовини діаметром до 1,5 см, край пошкодження хвилястий. Таким чином, рановий канал кістки має вигляд усіченого конуса, що розширюється і бік внутрішньої кісткової пластинки.
6. Ушкодження технічною електрикою («Електромітка»).
На шкірі зовнішньо-бічної поверхні нижньої третини правого передпліччя, на 2 см вище променево-зап'ясткового суглоба, у вертикальному напрямку розташовується пошкодження у вигляді овально-витяжної садна розмірами 5х1,7 см. Краї її нерівні, по тину хвилясті лінії. Дно сірувато-біле, поглиблене, щільнувате, поверхневий шар шкіри подекуди відсутні, місцями піднятий і відшарований до периферії. Ознак почервоніння та крововиливів у зоні ушкодження та у навколишній шкірі немає.
7. Странгуляційна борозна.
На шиї трупа розташовується одиночна, косовисхідна спереду на зад, незамкнена странгуционная борозна, що переривається на задній поверхні. На передній поверхні шиї вона проходить горизонтально у проекції верхнього краю щитовидного хряща. Потім гілки її переходять на бічні поверхні шиї у напрямку вгору і взад під кутами нижньої щелепи. Зліва борозна розташована на 1 см нижче кута щелепи і на 3 см нижче мочки вуха, праворуч відповідно на 0,5 см і 2,5 см. Далі гілки її переходять на задню поверхню, прямують вгору волосисту частинуголови і втрачають свій слід. При уявному продовженні гілок борозни вони з'єднуються під тупим кутом близько 100° області потиличного бугра. Дно борозни буро-сіре, поглиблене, щільнувате, гладке, зі збентеженим місцями поверхневим шаром шкіри у вигляді дрібних білуватих лусочок. Ширина борозни коливається від 07 до 05 см. Найбільша глибина її до 04см виражена в передньобокових відділах шиї. Відзначається нависання крайових шкірних валиків, особливо верхнього, і дрібні точкові темно-червоні розсіяні крововиливи в них та по ходу дна борозни.
15.2. ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН
Невогнепальні ушкодження м'яких тканин щелепно-лицьової області та шиї частіше є наслідком механічної травми. За нашими даними (Український Центр щелепно-лицьової хірургії), ізольовані травми м'яких тканин спостерігаються у 16% хворих, які звернулися за невідкладною допомогою на травматологічний пункт. Потерпілими найчастіше є чоловіки віком від 18 до 37 років. Серед причин переважає побутова травма.
А.П. Агроскіна (1986), за характером та ступенем ушкодження всі травми м'яких тканин обличчя ділить на дві основні групи:
1) ізольовані пошкодження м'яких тканин обличчя(без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки ротової порожнини - забиті місця: з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота. садна, рани);
2) поєднані пошкодження м'яких тканин обличчя та кісток лицьового черепа(без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки ротової порожнини, з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота).
Забиті місця(contusio) - Закрите механічне пошкодження м'яких тканин без видимого порушення їх анатомічної цілісності. Виникають при дії на м'які тканини тупого предмета з невеликою силою. Це супроводжується вираженим пошкодженням тканин, що підлягають (підшкірній клітковині, м'язи) при збереженні цілісності шкіри. У тканинах, що підлягають, спостерігається пошкодження дрібних судин, крововилив, просочування (імбібіція) тканин кров'ю. Утворюються синці- крововиливи в товщу шкіри або слизової оболонки або гематоми- обмежене скупчення крові в тканинах з утворенням у них порожнини, що містить рідку або кров, що згорнулася. Наявність пухкої клітковини сприяє швидкому розвитку та широкому поширенню набряків, синців і гематом.
Свіжий синець забарвлює шкіру в сині - багряний або синій колір (тому він і називається синцем). Кров у тканинах згортається, спостерігається гемоліз (розпад) формених елементів (еритроцитів) і відновлений (бурого кольору) гемоглобін (дезоксигемоглобін - форма гемоглобіну, в якій він здатний приєднувати кисень або інші сполуки, наприклад воду, окис вуглецю) переходить у метгемо потім поступово трансформується у вердогемоглобін (вердогемохромоген) зеленого кольору. Останній розпадається і перетворюється на гемосидерин (жовтий пігмент).
Кровопідтік - це показник прижиттєвого пошкодження тканин."Цвітіння" синця дозволяє судити про давність травми. Багряно - синюшний колір синця зберігається протягом 2-4 днів, на 5-6 добу після травми з'являється зелене забарвлення, на 7-8-10 добу - жовтий колір шкіри. Через 10-14 днів (залежно від розмірів крововиливу) синці зникають.
Розміри гематоми в щелепно - лицьовій ділянці можуть бути різними - від невеликих (кілька сантиметрів у діаметрі) до великих (що захоплюють половину обличчя з поширенням на шию та верхню третину грудної клітки).
Гематома буде наповнюватися доти, доки тиск у посудині не врівноважиться з тиском у навколишніх тканинах. Величина гематоми залежить від наступних факторів: типу та розмірів (діаметра) пошкодженої судини (артерія або вена), величини внутрішньо-судинного тиску, розмірів пошкодження, стану системи згортання крові, консистенції навколишніх тканин (клітковина, м'язи та ін.).
Вилилася впорожнина кров піддається наступним змінам: з неї випадає фібрин, формені елементи розпадаються і гемоглобін виходить з еритроцитів і поступово перетворюється на гемосидерин. У центральній частині гематоми накопичується гематоїдин -жовтувато - коричневий пігмент, що є продуктом розпаду гемоглобіну, що не містить заліза.
Гематоми класифікуються в залежно від тканини, де вони розташовані(Підшкірні, підслизові, поднадкостничные, міжм'язові, подфасциальные), локалізації(Щічної, підочкової, періорбітальної та інших областей), стану крові, що вилилася(ненагноєна гематома, інфікована або нагноєна гематома, організована або інкапсульована гематома), відношення до просвіту кровоносної судини(непульсуюча, пульсуюча та розпираюча).
Забиті м'які тканини нерідко можуть поєднуватися з пошкодженням кісток лицьового скелета. Наростання набряку, невиражені функціональні порушення можуть створити хибне уявлення про ізольованість пошкодження тільки м'яких тканин. Для уточнення діагнозу потрібне проведення рентгенологічного дослідження.
Лікування ударів м'яких тканин у перші два дні після травми полягає в накладенні холоду (міхур з льодом щогодини з перервою на 15-20 хвилин) на цю область. З третього дня після травми можна призначати теплові процедури (УФ-опромінення в еритемній дозі, СОЛЮКС, УВЧ-терапія, ультразвук, фонофорез з йодом або лідазою, електрофорез анестетиків, парафінотерапія, компреси, що зігрівають та ін.). На ділянку забитих місць можна призначати троксевазин (гель 2%), гепароїд, гепаринову мазь, довгіт - крем (крем, що містить ібупрофен) та інші мазі.
При свіжих гематомах м'яких тканин (у перші дві доби) показаний холод, з 3-4 днів – теплові процедури. Гематоми розкривають при їх нагноєнні та інкапсулюванні(Гематома, що організувалася).
Лікувальну фізкультуру призначають із 2-3 дня після травми. І.М. Мішина (1986) вказує, що особливу увагу має бути приділено хворим на гемартроз скронево-нижньощелепного суглоба, яким для профілактики обмеження функції показані спеціальні вправи для жувальних м'язів.
У більшості випадків при ізольованих ударах м'яких тканин постраждалі лікуються амбулаторно, а при поєднаних ушкодженнях (з кістками лицьового скелета) госпіталізуються до щелепно-лицьових відділень.
♦ садна
садна- це поранення (механічне пошкодження) поверхневих шарів шкіри (епідермісу) або слизової оболонки ротової порожнини. Найчастіше виникають на виступаючих частинах обличчя – ніс, підборіддя, лоб, надбрівні та вилицькі області. Садени часто супроводжують забиття м'яких тканин, рідше - рани обличчя та шиї. Займають близько 8% серед ушкоджень м'яких тканин (за даними нашої клініки). У загоєнні садна виділяють такі періоди:від утворення садна до появи скоринки(До 10-12 годин); заростання дна садна до рівня неушкодженої шкіри, а потім і вище(12-24 години, аіноді до 48 годин); епітелізація(До 4-5 днів); відпадання скоринки(На 6-8-10 добу); зникнення слідів садна(На 7-14 добу). Терміни загоєння змінюються залежно від розмірів садна. Загоєння відбувається без утворення рубця.
Лікуваннясадна полягає в обробці її 1%-2% спиртовим розчиномдіамантового зеленого або 3%-5% спиртовим розчином йоду.
♦ Рани
Рана(vulnus) - Порушення цілісності шкіри або слизової оболонки на всю їх товщину (частіше і глибше тканин, що лежать), викликане механічним впливом.
Рани діляться на поверхневіі глибокі, непроникніі проникаючі(в порожнину рота та носа, верхньощелепну пазуху, очницю та ін.).
Залежно від виду і форми предмета, що поранює, розрізняють рани: забита(v. contusum); рвана(v. laceratum); різана(v. incisum); колота(v. punctum); рубана(v. caesum); укушена(v. morsum); розморожена(v. conquassatum); скальпована.
Забиті рани - виникають від удару тупим предметом з одночасним забиттям навколишніх тканин; характеризуються широкими зонами первинного і, особливо, вторинного травматичного некрозу. Спостерігаються в результаті дії тупих предметів з невеликою поверхнею, що ударяє, при значній силі удару в місцях, близько розташованих до кістки (надбровна і вилицева області, нижньоочниковий край, область підборіддя і носа).
Рана має нерівні краї, шкіра навколо неї гіперемована і покрита точковими крововиливами, є синці, а також можлива зона крайового некрозу. Спостерігається рясна кровотеча. Часто відбувається її забруднення. Помірно виражене зяяння рани через розтягування країв мімічних м'язів. При ударі в ділянку щоки, верхньої та нижньої губи, внаслідок пошкодження зубами, можуть утворитися рани на слизовій оболонці. У такий спосіб рани інфікуються мікрофлорою ротової порожнини. Слина, що спливає через рану, дратує шкіру.
При забитих ранах вираженість і тривалість болючих відчуттів значно різкіше, ніж, наприклад, при різаних ранах. Забиті рани обличчя часто супроводжуються переломами кісток лицьового скелета (удар тупим предметом або копитом коня, при падінні та ін.).
Мал. 15.2.1.Зовнішній вигляд хворої з рваною раною м'яких тканин дна ротової порожнини, нанесеної бо-ром під час лікування зуба.
Рвана рана - рана, що виникла під впливом перетягування тканин; характеризується неправильною формою країв, відшаруванням або відривом тканин, значною зоною їх ушкодження.
Рани утворюються: при ударах нерівними предметами, при падінні, виробничих чи спортивних травмах та інших випадках. Найчастіше зустрічаються забите - рвані рани, які характеризуються: нерівними краями; неправильною формою; на краях видно дрібні уривки тканин; наявністю крововиливів навколо ран та по їхніх краях; розриви тканин можуть проникати на велику глибину, яка буває нерівномірною протягом усього рани. Часто ці рани наскрізні (проникні), болючі. У процесі їх загоєння спостерігається крайовий некроз тканин. Рвані рани у стоматологічній практиці спостерігаються при пораненні бором, щипцями для видалення зубів та іншим дрібним інструментарієм (рис. 15.2.1).
Різана рана - рана, нанесена гострим предметом; характеризується лінійною або веретеноподібною формою, рівними паралельними краями та майже повною відсутністю первинного травматичного некрозу. У різаних ранах може переважати довжина над глибиною. Безпосередньо після травми рани зазвичай сильно кровоточать. Вплив мікробного забруднення незначний. Різані рани, навіть якщо вони не проходять через глибокі шари м'яких тканин щелепно-лицьової області, досить сильно зяють. Це відбувається через поранення мімічних м'язів, які сильно скорочуються та розширюють рану. Створюється помилкове уявлення про наявність дефекту тканин.На шкірі обличчя є велика кількість дрібних м'язових волокон, які своїми закінченнями вплітаються в товщину шкіри і при їх скороченні (при пораненні) виникає деяке підгортання країв рани всередину. Для більш точного їхнього прилягання необхідно відсепарувати краї рани (рис. 15.2.2).
Р 
іс. 15.2.2(А, б). Зовнішній вигляд хворого з різаною раною носа, підочноямковою, лобовою, надбровною і вилицевою областей, а також основи зовнішнього вуха (після накладання швів).
У стоматологічній практиці зустрічаються різані рани при пораненні язика, губи, щоки сепараційним диском, мікробне забруднення цих ушкоджень велике.
Колота рана - рана, нанесена гострим предметом із невеликими поперечними розмірами; характеризується вузьким та довгим рановим каналом. Завжди є вхідний отвір та рановий канал. Якщо поранення проникає, то рана має вихідний отвір. Розбіжність країв рани незначна, можливе утворення гематом та кишень, які не відповідають величині зовнішньої рани. Внаслідок пошкодження великих судин (зовнішня сонна артерія або її гілки) може розвинутись значна кровотеча. А при проникненні колотої рани в ротоглотку або трахею можливе виникнення аспіраційної асфіксії. Колоті рани нагадують різані, але, на відміну від останніх, вони мають невеликі поперечні розміри і проникають на велику глибину. Спостерігаються при ударах побутовими колючими предметами (ніж, шило, викрутка та ін.), у стоматологічній практиці – елеватором. У разі поранення м'яких тканин стоматологічним елеватором мікробне забруднення рани значно виражене. Колоті рани піднебіння часто нами спостерігалися у дітей віком до 4-х років (при пораненні олівцем або іншими гострими предметами). При колотих ранах можливе використання стороннього тіла (рис. 15.2.3), що спостерігається і при вогнепальних ранах (рис. 15.2.4).
Рублена рана - рана від удару важким гострим предметом. Мають щілинну форму, характеризуються великою глибиною. На відміну від різаних ран мають ширше ушкодження м'яких тканин і країв рани. Найчастіше ці пошкодження супроводжуються переломами кісток лицьового скелета і можуть бути проникаючими в порожнини (рота, носа, очниці, черепа, верхньощелепну пазуху). Переломи кісток зазвичай оскольчаті. Мікробне забруднення зазвичай виражене. Нерідко супроводжується нагноєнням ран, розвитком посттравматичного гаймориту та іншими запальними ускладненнями. Тому при проведенні первинної хірургічної обробки рани слід видалити всі кісткові уламки та провести ретельну антисептичну обробку. На перший план виступають посттравматичні ускладнення, тому лікування хворих необхідно направити на боротьбу з ними (рис. 15.2.5).
Мал. 15.2.3 (а, б). Рентгенограми черепа хворого з чужорідним тілом (швейна голка)
м'яких тканин надбрівної області.
а 
)
Мал. 15.2.4.Оглядова (а) та бічна (б) рентгенограми нижньої щелепи у хворого з вогнепальним пораненням. Є стороннє тіло (саморобна куля) в м'яких тканинах привушної області, перелом нижньої щелепи в області кута. Навколо стороннього тіла - розрідження кісткової
тканини округлої форми.
Мал. 15.2.5(а Б В). Зовнішній вигляд хворої з рубаною раною щелепно-лицьової області (через 2 місяці після виробничої травми).
Укушена рана - рана, нанесена зубами тварини чи людини; характеризується інфікованістю, нерівними та розчавленими краями.
Найчастіше спостерігаються в ділянці носа, вуха, губ, щік, брови. Особливість ушкоджень (при укусах людини) – це інфікування за рахунок мікрофлори ротової порожнини, а також приєднання вторинної інфекції або забруднення рани. При стисканні зубів можлива травматична ампутація тканин. Якщо людину вкусила тварина, то рана завжди забруднена патогенною мікрофлорою. Можливе зараження на сказ, особливо при укусах диких тварин, тому цим потерпілим необхідне проведення курсу антирабічних щеплень. Рани від укусів тварин характеризуються широким ушкодженням і, нерідко, травматичною ампутацією тканин. Краї рани розчавлені, потім некротизуються, загоєння повільне через інфікованість ушкодження (рис. 15.2.6).
Мал. 15.2.6.Зовнішній вигляд хворої (а, б) з укушеною раною носа та травматичною ампутацією тканин. Вид хворий після проведення пластичної операції (до зняття швів).
Розмозжена рана - рана, при нанесенні якої відбулося роздавлювання та розрив тканин (вибухи). Характеризується великою зоною первинного травматичного некрозу, частим пошкодженням кісток лицьового скелета, рани зазвичай проникають (у порожнину рота чи носа, очницю, верхньощелепну пазуху). Нерідко ушкоджуються глибокорозташовані тканини та органи (слинні залози, очне яблуко, гортань, трахея, язик, зуби) та великі судини, нерви. Виникають рясні кровотечі, можлива асфіксія.
Скальпована рана - рана з повним або майже повним відділенням великого клаптя шкіри. Зустрічається в основному на виступаючих ділянках лицьового скелета (ніс, лоб, вилицька область, підборіддя та ін.). Характеризується мікробною інфікованістю та використанням сторонніх частинок (пісок, вугілля та інших.) в тканини. Загоєння відбувається під кров'яною кіркою, яка утворюється на поверхні рани.
♦ Особливості клінічної картини ран м'яких тканин залежно від їхньої локалізації
При пошкодженні слизової оболонки порожнини ротавідразу ж привертає увагу те, що є невідповідність величини рани на шкірі ( великих розмірів) і слизової оболонки (менших розмірів). Це виникає через те, що слизова оболонка дуже рухлива та еластична, тому вона розтягується і краї її зближуються, а розмір рани швидко зменшується.
При пошкодженні тканин приротової областіслизова оболонка травмується гострими краями зубів або пластовими зубними протезами, що зламалися. Це найчастіше спостерігається в області губ та щік. Рани рясно кровоточать і завжди інфіковані. При дефектах слизової оболонки внутрішньої і до зовнішньої поверхні альвеолярного відростка тіла щелепи, і навіть твердого піднебіння зблизити її вдається, т.к. вона щільно спаяна з окістям. Поранення слизової оболонки вретромолярний області або зіва, а також дна порожнини ротавикликає сильну кровотечу та швидкий розвиток набряку з відповідною клінічною симптоматикою (болі при ковтанні, відкриванні рота, русі язиком). Можливий розвиток інфекційного ускладнення - флегмон (аеробних та анаеробних).
У дорослих (при падінні на лижний ціпок) та у дітей (травма олівцем та ін.) можливо поранення м'якого піднебіння.Завдяки рухливості м'яких тканин ці рани досить легко можна пошити.
Мал. 15.2.7.Зовнішній вигляд хворих з посттравматичним рубцевим виворотом нижньої повіки:
а) вид спереду; б) вид збоку; в) вид спереду.
Лікар - стоматолог може завдати глибокої рани в області м'яких тканин дна порожнини рота, язика та щокияк бором (під час лікування зубів), так і сепараційним диском (підготовка зубів до протезування). При пораненні сепараційним диском тканин під'язичної області можна пошкодити язичну артерію або вену, що супроводжуватиметься рясним кровотечею. Якщо зупинити кровотечу шляхом перев'язки пошкодженої судини (у рані або навколо неї) неможливо, то вдається до перев'язки судини протягом (язикової артерії в трикутнику Пирогова або зовнішньої сонної артерії). Рани завжди інфіковані. Тому при пораненні язика швидко розвивається набряк, який може призвести до асфіксії. Можливе поранення вивідної протокипіднижньощелепної залози, паренхіми під'язикової залози, язичного нерва.
Поранення мовиможе спостерігатися при падінні людини (прикушуванні язика зубами) або під час епілептичних нападів, при травмах рибальським гачком та ін. Вже через 10-12 годин рани покриваються нальотом фібрину (сальний, білуватий). З рота виникає неприємний запах (через погане очищення слизової оболонки рота).
При пошкодження верхньої та нижньої губивідзначається зяяння країв рани. Відсутність герметичного змикання губ внаслідок пошкодження кругового м'яза. При ушкодженні периферичних гілок лицьового нерва рух губи порушується. Найчастіше рани бувають проникаючими і забруднюються вмістом ротової порожнини (слиною, їжею).
Поранення м'яких тканин піднижньощелепної областіможе супроводжуватися рясним кровотечею, т.к. тут знаходяться великі судини (лицьова артерія та вена). Можливе пошкодження піднижньощелепної залози, а також крайової гілочки лицевого нерва. При пораненні м'яких тканин шиї може пошкоджуватися сонна артерія (загальна, зовнішня), а деяких випадках горло і трахея. При пошкодженні вушно-скроневого нерва (навколовушно-жувальна область) може виникнути аурикулотемпоральний синдром (див. розділ "Захворювання слинних залоз").
Забиті рани періорбітальної областіможуть порушувати рух повік, а травми повік нерідко призводять до рубцевих виворотів або утворення епікантусу - вертикальної шкірної складки, що прикриває медіальний кут очної щілини (рис. 15.2.7).
При травматичних ушкодженнях привушно-жувальної області можливе поранення щічних гілочок лицевого нерва, а при глибоких ранах – паренхіми привушної залози або її протоки. Характерний клінічний симптом, що вказує на поранення слинної залози- з рани виділяється слина чи пов'язка рясно промокає слиною, кількість якої збільшується прийому слиногонної їжі. Загоєння рани нерідко закінчується формуванням слинних нориць, для усунення яких необхідне консервативне або хірургічне лікування (див. розділ "Ускладнення при операціях на слинних залозах").
При пораненнях м'яких тканин виличній області,особливо глибоких, може виникнути так званий "вилицевий синдром" - зниження чутливості шкіри на відповідній щоці в зоні іннервації вилицьової та вилицьової гілочок другої гілки трійчастого нерва, паралічі очних та окремих мімічних м'язів.
♦ Патогенез раневого процесу
Прийнято розрізняти дві фази (стадії) ранового процесу: судиннуі клітинну.
Обов'язковим компонентом ранового процесу є інфільтрація тканин нейтрофільними лейкоцитами, моноцитами та лімфоцитами, що забезпечується еміграцією клітин через стінку судин. Факторами, які сприяють підвищенню проникності судинної стінки, є медіатори запалення.
Важливу роль протягом усього ранового процесу відіграють макрофаги- це фагоцитуючі клітини, які, крім мікробів, видаляють і більшу частину некротизованих клітин. Макрофаги здатні секретувати фактори, що посилюють проліферацію фібробластів та синтез колагену.
Фібробластипереміщуються до ранової поверхні разом із зростанням судин. Не виходячи межі здорової тканини відмежовують лейкоцитарний вал. Між фібробластами утворюються тонкі цитоплазматичні тяжі, які поєднують одну клітину з іншою. Формується фібробластичний синцитій.Новоутворені судини вростають у фібробластичні верстви одночасно з їх утворенням. Так утворюється грануляційна тканина (молода сполучна тканина), що поступово заповнює рановий дефект.
Альтерація (пошкодження) → Медіаторна та мікроциркулярна реакція → Ексудація та еміграція клітин через судини → Очищення від продуктів розпаду → Проліферація фібробластів та зростання судин → Дозрівання та фіброзне перетворення грануляційної тканини → Реорганізація та інволюція рубця.
Це ланки єдиного причинно-слідчого механізму, де кожна попередня стадія готує та запускає наступну.
Рана на голові – це пошкодження цілісності м'яких тканин з їх розбіжністю (відкрита рана) або з утворенням гематоми (закрита рана), що виникає через забиття, удар або падіння з висоти. Рани, залежно від типу, можуть загрожувати життю розвитком масштабної кровотечі. Перша допомога та комплексне лікування допоможуть знизити ризики розвитку ускладнень.
Враховуючи характер ушкодження, рани бувають кількох видів:
- 1. Колота рана голови - виникає в результаті проникнення в голову гострого тонкого предмета (цвях, шило, голка), що є вкрай небезпечним для життя. Чим глибше предмет увійшов у голову, тим вищий ризик смерті.
- 2. Рублена рана голови – розвивається при механічному впливі на область голови гострого важкого предмета: шаблі, сокири, частин верстата з виробництва.
- 3. Різана рана голови – утворюється внаслідок проникнення гострого плоского предмета: ножа, заточування, скальпеля. Супроводжується великими крововтратами.
- 4. Забита рана голови – виникає за впливу тупого предмета: каменю, пляшки, палиці. Супроводжується появою гематоми.
- 5. Рвана рана голови – рана немає чітких кордонів; її утворення спровоковане впливом тупого предмета, який ушкоджує зовнішні шкірні покриви, м'язовий шар та нерви.
- 6. Вогнепальна рана голови - характеризується проникненням в голову кулі вогнепальної зброї, яка може проходити на виліт (наскрізне поранення), а може застрягти в мозкових оболонках.
- 7. Укушена рана голови – розвивається при укусах тварин. Вимагає комплексного лікуванняз призначенням протимікробної терапії та введення сироватки проти сказу.
По глибині пошкодження області голови рани класифікують на:
- ушкодження м'яких тканин;
- ушкодження нервових волокон;
- ушкодження великих кровоносних судин;
- ушкодження кісткових тканин;
- ушкодження відділів мозку.
Кожна рана має свої причини та особливості. За наявності аварій чи катастроф, поранення можуть бути комплексними та включати відразу кілька типів ран, що мають свої особливості.
Відкриті
Відкрита рана голови супроводжується розсіченням шкірних покривів із характерним розвитком кровотечі. Рясність виділення крові залежить від локалізації рани, її глибини та причини виникнення. Небезпека цієї групи ран у цьому, що у голові є великі судини, порушення цілісності яких тягне у себе розвиток повномасштабного кровотечі. Відсутність кваліфікованої допомогиможе коштувати людині життя.
Відкриті рани супроводжуються втратою свідомості, нудотою, онімінням кінцівок, що вказує на струс мозку та забій мозкових оболонок. Поряд із зупинкою кровотечі проводиться реанімація потерпілого, відновлюючи всі життєво важливі процеси в організмі.
Закриті
Найчастіше закрита рана є наслідком на область голови тупого важкого предмета, або падіння з висоти. Утворюється гематома та синець, при цьому шкірні покриви не розходяться і не провокують розвиток кровотечі.
Клінічні прояви схожі на відкриті рани, за винятком відсутності кровотечі. Оскільки йдеться про голову, крім усунення гематоми, необхідно переконатися у відсутності пошкодження мозкових оболонок та самого мозку, що може розвиватися дещо пізніше.
Характерні ознаки та клінічні прояви всіх видів ран
Диференціювати рани не складно. Для цього слід звернути увагу на клінічні проявита стану хворого.
Вогнепальні рани голови у 99% випадків закінчуються летальним кінцем. Для них характерне глибинне проникнення кулі або уламка в глибокі шари головного мозку з ураженням великих кровоносних судин, кісткової тканини та нервових закінчень. Тільки за наявності дотичної вогнепальної рани людина може бути свідомою. Сліпе і наскрізне поранення практично завжди провокує миттєву смерть.
Укушені рани мають такі відмінні риси, як:
- рвана раназ відсутністю рівних кінців сполучної тканини;
- кровотеча;
- приєднання запального процесу.
На зубах тварин чи людини знаходиться велика кількістьмікробів, які при укусі потрапляють у кровотік потерпілого. Терапія передбачає антибактеріальну терапіюі щеплення від сказу та правця.
Для рваної рани характерні такі прояви:
- неправильна форма рани, безліч країв, що не торкаються один одного;
- інтенсивна кровотеча та сильний біль;
- порушення чутливості органів, що розташовані на голові.
Численні та глибокі рвані рани можуть провокувати розвиток больового шоку, для якого характерне повне втрата чутливості, втрата свідомості та кома.
Забита закрита рана має відносно рівні обриси у вигляді кола, зім'ятого всередині. Часто вид рани нагадує відбиток предмета, що спровокував її появу. Дрібні капіляри дають кровоточивість, що спричиняє розвиток гематоми насиченого фіолетового та багряно-червоного кольору. Кровотеча відсутня повністю чи частково. Розвивається переважно поверхнева капілярна кровотеча, спричинена порушенням цілісності зовнішнього шару шкіри. На місці забитого місця з'являється припухлість і набряклість. Незабаром утворюється шишка, яка поступово сходить.
Рубані рани характеризуються великою глибиною та площею ушкодження голови. Від сильного удару постраждалий часто втрачає свідомість. Відзначається розмноження м'яких тканин та кісток, після чого може наступити летальний кінець. Рани супроводжуються високою ймовірністю інфікування, оскільки предмет раніше використовувався за призначенням, що призводить до проникнення патогенної мікрофлориу глибокі шари черепно-мозкової коробки.
Супроводжуються багатою кровотечею, а також наявністю просвіту різної глибини. та нервові волокна. Мозок не травмується. З'являється гострий біль, що викликає розвиток больового шоку При попаданні патогенної мікрофлори до загального кровотоку приєднується клінічна картина інтоксикації з підвищенням температури, ознобом та лихоманкою.
Для колотих ран відмінними рисамиє:
- щодо рівні краї вхідного отвору;
- невелика припухлість та гіперемія шкірних покривів навколо проколу;
- відсутність рясної кровотечі.
При знаходженні колотого предмета у рані краю спрямовані всередину. Поранення супроводжується сильним болем, запамороченням та нудотою.
Алгоритм надання першої допомоги
Аптечка для надання першої допомоги при ранах Перша допомога, незалежно від типу рани, здійснюється за схемою:
- 1. Зупинити кровотечу – до місця поранення додати чистий бинт, тканину чи марлю, щільно притиснути до рани. Прикласти холод, за допомогою якого судини звузяться і кровотеча зменшиться.
- 2. Продезінфікувати місце навколо рани, але не саму рану - поверхню шкіри обробляють зеленкою, йодом або будь-яким дезінфікуючим засобом.
- 3. Контролювати загальний стан потерпілого – контроль дихання та серцебиття, а за їх відсутності проводиться непрямий масаж серця та штучне дихання.
- 4. Доставити хворого до лікарні, зафіксувавши голову у нерухомому положенні.
Категорично заборонено:
- вдавлювати рану і самостійно вправляти уламки кісток;
- промивати глибокі раниводою;
- самостійно витягувати сторонні предмети з голови;
- давати потерпілому ліки.
Забита рана волосистої частини голови практично завжди супроводжується струсом мозку та блюванням. Тому пацієнта укладають на бік, під голову підкладають валик.
При рваній рані необхідно максимально швидко доставити пацієнта до лікарні, оскільки потрібно накладення швів.
Обробити рану на голові можна за допомогою зеленки чи йоду, якщо вона незначна.
Методи лікування залежно від характеру ушкодження
Надання першої допомоги при ранах голови Гематоми та закриті рани лікуються за допомогою розсмоктуючих кремів на основі гепарину. Додаткової обробки рана не потребує. Особливу увагузвертають на симптоматичне лікуванняпідбираючи його з урахуванням індивідуальних особливостей організму.
Відкриті рани, особливо рваного типу, потребують накладання швів. Після цього рубець обробляють зеленкою чи йодним розчином. На місці рани може утворюватися колоїдний рубець, зниження прояву якого використовують мазь Контрактубекс.
У складі комплексної терапії призначаються такі групи препаратів, як:
- 1. Анальгетики: Анальгін, Копацил, Седальгін.
- 2. Нестероїдні протизапальні засоби: Нурофен, Ібупрофен, Ібуклін.
- 3. Кровоспинні препарати: Вікасол.
- 4. Антибіотики: Цефтріаксон, Цефазолін, Цефікс, Амоксиклав.
- 5. Ноотропні препарати, що покращують мозковий кровообіг.
Волосистої частини голови може мати різні видита форми, а також ступеня ушкодження. Найнебезпечнішими вважаються вогнепальні, тому що виживання після них мінімальне. Обробка рани голови дозволяє запобігти попаданню патогенної мікрофлори до загального кровообігу. Правильно надана допомога дозволить урятувати людині життя.
Часто бувають множинними, локалізуються на грудній, черевній стінках, кінцівках, голові і є наслідком впливу так званих вторинних снарядів та металевих конструкцій, деталей механізмів, металевих огорож, при дорожньо-транспортних пригодах, падінні з висоти, землетрусах, вибухах та обваленнях будинків.
При падінні з висотитіло потерпілого насаджується на металеві конструкції, як на рожен, і пацієнти доставляються в операційну з обрізаною з обох боків арматурою. Відділення частини арматури, фіксованої в тілі потерпілого, від решти металевої конструкції, виробляє бригада рятувальників МНС.
Пацієнт Н., 34 років,в стані алкогольного сп'яніннявпав на будівництві з висоти 4 поверху. Приблизно на висоті 3-го поверху він натрапив на вертикально розташовану металеву конструкцію (куточок) і повис на ній. Бригадою МНС металоконструкція була зрізана і пацієнта доставлено в операційну через 3 години від моменту травми.
При надходженнястан тяжкий. Свідомість – 11 балів за шкалою коми Глазго. ЧДД 28 за хвилину. При аускультації зліва дихання проводиться добре, справа не вислуховується. Тони серця глухі, ритмічні, шумів нема. ЧСС АЛЕ на хвилину, АТ 110/70 мм рт. ст. Праворуч на грудній стінці вхідна рвана рана неправильно овальної форми 25 х 15 см, розташована між задньо- і передньопахвовими лініями на рівні VII-IX ребер з впровадженими в неї металевим куточком та одягом. Вихідна рана неправильно овальної форми 15 х 15 см, розташована також праворуч на грудній стінці між парастернальної та передньопахвової лініями на рівні від ключиці до III ребра. Через рану виходить металевий куточок та одяг.
Через 20 хв від моменту надходженняпід комбінованим ендотрахtальним наркозом у положенні хворого на спині з валиком під правою половиною грудей виконано правосторонню переднебокову торакотомію в п'ятому міжребер'ї. Металевий куточок здебільшого розташований внутрішньоплеврально, уривки одягу просякнуті кров'ю. Є перелом ключиці в середній третині зі зміщенням та розриви V-IX міжреберних судин.
Різні металеві предмети, витягнуті з тіл постраждалих:1 – уламок шпаги; 2 - велосипедне кермо; 3 – металевий профіль; 4 – куточок; 5 - наконечник огорожі; 6 - прут; 7,8 – частини дверних ручок; 9-11 - невідомі предмети
Так як уривкиодягу грали роль тампонів, після їх видалення почалося сильна кровотеча, Якого раніше не було. Накладені перикостальні шви вікрилом на атравматичній голці. Кровотеча зупинена. Після видалення нежиттєздатних фрагментів легені його рана пошарово вшита вікрилом на атравматичній голці. Плевральна порожнинапромита розчинами антисептиків і дренована у другому та восьмому міжребер'ях. Торакотомна рана пошарово вшита. Травматологами виконаний остеосинтез правої ключиці спицями та дротом.
Виконано первинна хірургічна обробкавхідний та вихідний ран грудної стінки із залишенням дренажів. Течія післяопераційного періодубез серйозних ускладнень.
У минулому часто фігурували рани, нанесені «вудильними гаками та гачками для підвішування м'яса». Частина таких предметів, витягнутих із тканин постраждалих, представлено малюнку. Це - обрізки будівельної арматури, наконечник від металевої огорожі, деталі верстатів, частини дверних ручок і навіть велосипедне кермо, яке проникло в черевну порожнину при невдалому падінні велосипедиста.
Як правило, це сильно забруднені раниз некрозом країв, з множинними кишенями, в яких накопичуються згустки крові та уривки мертвих тканин. Переважна кількість їх має непроникний характер, і тяжкість стану постраждалих визначається переважно важкими. закритими ушкодженнямипоєднаного характеру, що визначають актуальність екстрених діагностичних та лікувальних заходів.
Наявність у таких ранах шиї, грудний або черевної стінкизабруднених сторонніх тіл підвищує ризик виникнення правця.
У більшості випадків забите рани виникають від впливу тупого предмета. Щоб подолати опір щодо міцної та еластичної шкіри, тупий предмет повинен пошкодити менш міцні, але тендітні глибокі утворення (м'язи, кістки). У колі рани виникає широка зона ушкодження тканин із просочуванням їх кров'ю та порушенням життєздатності (некрозом). При забитих ранах виражений больовий синдром (велика зона пошкодження), а зовнішня кровотеча невелика (стінки судин пошкоджені на великому протязі та швидко тромбуються), але можуть мати місце крововиливи.
У зв'язку з наявністю великої зони пошкодження та великої кількості некротичних тканин забите рани схильні до загоєння вторинним натягом.
- РВАНА РАНА (VULNUS LACERATUM)
- РОЗМІЖНЕНА РАНА (VULNUS CONQVASSATUM)
При забитих, рваних і розмозжених ранах анатомічний перерва великих судин і нервів спостерігається значно рідше, ніж при колотих і різаних. Вони рідше бувають проникаючими. Однак оскільки в колі цих ран утворюється велика зона пошкодження тканин, вони гояться гірше і частіше ускладнюються розвитком інфекції.
- РУБЛЕНА РАНА (VULNUS CAESUM)
- УКУШЕНА РАНА (VULNUS M0RSUM)
Крім того, укушені рани можуть бути заражені вірусом сказу, що потребує проведення профілактичних заходів.
- ЗМІШАНА РАНА (VULNUS MIXTUM)
