"Здравейте! Никъде не мога да намеря материал за ерозия на хранопровода (в резултат на херния прекъсване). Точно такава диагноза ми поставиха преди повече от година. През май миналата година ми направиха протезна операция. тазобедрена ставаи ерозията се влоши. От лекарства специален ефектНе го получавам. От устата - лоша миризма, което не мога да заглуша с нищо. Освен това изпитвам болка при преглъщане. Може би има народни средстваот това нещастие? Наистина се надявам на вашата помощ в. С уважение, Ирина Евгениевна, Тамбовска област, Петровски район.
Помолихме за отговор лекаря д.м.н. Селиванов А.Д.:
Нека започнем, може би, с най-важното: какви са причините за появата на такива хернии? Основните моменти в развитието на херния могат да бъдат: повишено вътрематочно налягане; скъсяване на хранопровода (белези-възпалителен процес, тумор и др.); намален мускулен тонус; атрофия на левия лоб на черния дроб; пълно изчезване на мастната тъкан под диафрагмата; разтягане на отвора на хранопровода в диафрагмата; rachiocampsis гръдни(кифоза) при възрастни хора и старости други. Тези фактори най-често водят до развитие на аксиални (аксиални, плъзгащи) хернии.
Заболяването често е неясно и безсимптомно. Въпреки това парещи, остри и тъпа болкав гърдите, в коремната кухина с различни облъчвания, често провокиращи ангина болка. неприятно болезнени усещанияобикновено се свързва с хранене, внезапна промяна в позицията на тялото, придружена от усещане за ситост, намалява значително в изправено положение. Честите симптоми включват също оригване, хълцане, регургитация, повръщане, дисфагия (нарушение на преглъщането), повишено слюноотделяне, устно лоша миризма. По-специално, за нашия читател, усложнение на заболяването беше развитието на ерозия на хранопровода.
Диагнозата обикновено се поставя след задълбочено рентгеново изследване в клиниката, което ви позволява бързо да идентифицирате хернията и да потвърдите стомашно-чревния рефлукс (рефлукс). Освен това проверката се извършва не само във вертикално положение, но и в хоризонтално положениетърпелив. Езофагогастроскопията ви позволява да оцените нивото на езофагит (възпаление на хранопровода) и да диагностицирате аксиална херния. Освен това, специфична диагностикааксиалната херния се извършва с помощта на метода на графичен запис вътре в езофагеалното и стомашното налягане - езофаготоноцимография. Биохимични и общ анализкръв, общ анализ на урината, кръвен тест на изпражненията и др.
Попитаха ни за народни методилечение, в тази връзка мога да препоръчам лечение билкови отвари. Тази тема е голяма и бих искал да се спра на нея по-подробно, но в следващите публикации. Междувременно се възползвайте от още един съвет - купете си удобен и лечебен матрак, който можете да изберете от онлайн магазина Matras-Inter - проявлението на разглежданото днес заболяване зависи от позицията на тялото по време на сън. И подгответе следните растения за събиране, ние ще ги приготвим - корен от плетив, счукано коренище от аир, цвят от коприва, счукани корени от глухарче, риган, царевична свила и счукани плодове от кървавочервен глог.
Хиаталната херния е един от най-честите анатомо-топографски дефекти на стомашно-чревния тракт, придружен от гастроезофагеална рефлуксна болест.
Понастоящем е извършен доста изчерпателен анализ на ефективността на първичните антирефлуксни интервенции и са определени методи за избор на фундопликации.
Николай Сивец, завеждащ хирургично отделение6-та градска клинична болница в Минск, професор в катедрата по военна хирургия на BSMU,доктор мед. науки
Същността на операцията е да се коригира езофагеалният отвор на диафрагмата и да се образува маншет от дъното на стомаха около коремния хранопровод и кардията. Интервенциите за хиатална херния (HHH) като правило се извършват с помощта на лапароскопски достъп, което намалява травмата, съкращава периода на инвалидност и ускорява рехабилитацията.
Хирургично лечение на хиатална херния в дългосрочен план постоперативен периодпридружен от доста висок процент рецидиви (от 11% до 30%). Добрите и отлични резултати са от порядъка на 84-86%. Според редица автори честотата на рецидивите след лапароскопска корекция на гигантски хиатални хернии (с повърхност на езофагеалния отвор на диафрагмата повече от 20 cm 2) е 25-40%.
Особеностоперации: шевове се прилагат върху диафрагмалните крака, които вече са станали без влакна и са претърпели дегенерация. В резултат на това тъканта на диафрагмата избухва, създавайки условия за миграция на приложения фундопликационен маншет в задния медиастинум с развитието на рецидивираща патология. Опитът за прилагане на конци върху непокътната тъкан, докато включва голям брой диафрагмални крури, може да доведе до персистираща следоперативна дисфагия поради прекомерно стесняване на езофагеалния отвор на диафрагмата.
Специфичните механизми и видове рецидиви са добре известни: изплъзване на фундопликационния маншет или синдром на телескопа, изместване на маншета в гръдната кухина над диафрагмата, прорязване на шевовете на маншета или шевовете на краката на диафрагмата, образуване на параезофагеална херния. Плъзгане на фундопликационния маншет над диафрагмата най-често се наблюдава при неуспех на крурорафичния шев. На второ място е рецидивът, дължащ се на разкъсване и разпадане на дръжката на диафрагмата. В литературата са описани механични (проявяващи се с дисфагия) и функционални (проявяващи се с киселини) форми на рецидив.
За подобряване на резултатите от хирургичното лечение се извършва пластика на езофагеалния отвор на диафрагмата с помощта на мрежест имплант. Много автори смятат, че използването на решетка е препоръчително само когато големи размериезофагеално отваряне на диафрагмата, атрофия на диафрагмалните крака и в напреднала възраст. Отношението към полипропиленовата мрежа в момента е много сдържано. Ограниченото им използване при пластика на езофагеалния отвор на диафрагмата се обяснява с честите усложнения (продължителна дисфагия в следоперативния период, цикатрициални стриктури, ерозия на хранопровода от импланта и миграция на импланта). В същото време не са разработени показанията за поставяне на мрежата.
Когато се извършват повторни операции за рецидивиращи хиатални хернии, фундопликацията по Nissen се използва в приблизително 70% от случаите, а фундопликацията на Toupet се използва в 17-20% от случаите. Показания за повторна интервенция: рецидивираща хиатална херния, особено ако има рецидивиращо развитие на рефлукс, рефлуксен езофагит или други прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест (киселини, дисфагия, повръщане, гръдна болка). Доказано е, че при повторни операции тяхната ефективност намалява и колкото по-голям е броят на извършените преди това интервенции, толкова по-ниска е ефективността на всяка следваща. Този факт изисква внимателен подход при определяне на индикациите за рефундипликация. За да се определи точно дали е възможна повторната операция, е необходимо да се проведе цялостно клинично и рентгеново ендоскопско изследване.
Пациент В., 69-годишен, жител на Полоцк, е хоспитализиран в хирургичното отделение на 6-та градска клинична болница в Минск на 29 май 2017 г. с рецидивираща хиатална херния.
От анамнезата: през 2009 г. е оперирана в една от клиниките във Витебск. Завършено ендоскопска хирургияв рамките на задна крурорафия с инсталиране на полипропиленова мрежа зад хранопровода, фундопликация по Nissen. Година по-късно се появява рецидив на хиаталната херния и пациентът отново е опериран в същата клиника. Извършена е лявостранна торакотомия и пластика на езофагеалния отвор на диафрагмата чрез зашиване. Около четири години след втората операция се чувствах задоволително. През последните две години се забелязва влошаване на състоянието. Започнах да изпитвам болка в гърдите, горчивина в устата и оригване.
През април 2017 г. пациентът е консултиран при хирургично отделение 6-та градска клинична болница в Минск. Препоръчва се допълнително изследване за диференциална диагноза. Цялостна клинична, ендоскопска и рентгеново изследване, в резултат на което се монтира клинична диагноза: рецидивираща хернияезофагеален отвор на диафрагмата. На 29 май пациентът е хоспитализиран и на следващия ден е опериран. Извършени са реконструктивни операции на хранопровода и стомаха: лапаротомия, корекция на херния, предна крурорафия, рефундопликация по Nissen. Продължителността на операцията е 3 часа 40 минути.
ОТ ОПЕРАЦИОННИЯ ДОКЛАД:
горно-медианна лапаротомия с байпас на пъпа вляво. При ревизия на коремните органи се установява умерено изразен залепващ процес в коремната кухина след предишната операция. Големият семеринг е запоен отпред коремна стена, към черния дроб, към леглото на жлъчния мехур. В субхепаталното пространство вляво, в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата, има масивен адхезивен процес.
При по-нататъшен преглед се установи, че има рецидив на хиаталната херния. Срастванията се отделят и се изолира херниалният отвор (диаметър около 5 см). Зад хранопровода се палпира мрежест имплант, който е фиксиран към краката на диафрагмата. Областта на езофагогастралния възел долу вдясно е плътно фиксирана към импланта. Опитът за отстраняване на мрежестия имплант беше придружен от тъканна травма и умерено дифузно кървене.
Свалени са две метални скоби. Мрежестият имплант беше оставен на първоначалното си място. Париеталният перитонеум се дисектира в областта на херниалния отвор по лявата стена на езофагеалния отвор на диафрагмата. Стомахът в сърдечната област е мобилизиран по малката кривина, два къси гастроспленични клона са кръстосани по голямата кривина. Изолирана е коремната част на хранопровода. Торакалният хранопровод е мобилизиран до 3 см. Хранопроводът е изместен надолу. Няма признаци за наличие на фундопликационен маншет на Nissen, образуван по време на първата операция. Самоунищожението на маншета е настъпило, очевидно, поради резорбция материал за зашиванеили рязане на шевове.
Предвид гореизложеното е оформен езофагеален отвор на диафрагмата с диаметър до 2,5 cm чрез поставяне на два шева на крачетата на диафрагмата пред хранопровода. Беше извършена фундопликация по Nissen с формиране на маншет с помощта на четири конеца. Стомахът, заедно с хранопровода, е фиксиран към десния крак на диафрагмата с един шев. Отляво маншетът е фиксиран към диафрагмата с един шев. Контрол на хемостазата. Дренажна тръба в субхепаталното пространство до пластичната зона, втората - над далака. Извадени са инструменти от коремната кухина. Послоен шев на раната с механичен кожен шев. Превръзка.
В първите дни след операцията се наблюдава тежка дисфагия. Пациентът може да приема само течна храна на малки порции. На 9-ия ден след операцията беше извършен контролен FEGDS.
ЕНДОСКОПСКИ ИЗОБРАЖ :
Хранопроводът е свободно проходим, лигавицата е розова, със сирни микотични налепи по нея. Кардията се затваря. Маншетът се оформя в областта на кардията и е проходим без усилие за ендоскопи последователно с диаметър 5,2 mm и 8,0 mm. Празно съдържание с обилна добавка на жлъчка. Стомашната лигавица е фокално хиперемирана, едематозна, релефът е запазен. Пилорът, луковицата и кухината на дванадесетопръстника са без особености.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ :
състояние след херниопластика с фундопликация по Nissen. Еритематозна гастропатия от 1-ва степен. Микоза на хранопровода.
През следващите четири дни консервативна терапия. Две седмици след операцията, на 13 юни, пациентът е изписан в задоволително състояние за амбулаторно лечение.
заключения
1. Б съвременни условияизползване на минимално инвазивен ендоскопски метод хирургично лечениеХиатусната херния е обещаваща посокав езофагеалната хирургия.
2. За да се предотврати повторна поява на херния, е необходимо да се спазва основният принцип на хирургичното лечение: не само да се елиминира хернията, да се стесни херниалният отвор, но и да се възстанови нормалното взаимодействие между стомаха и хранопровода.
3. В случай на неуспех на крурорафичните конци, разрязване на конци или дисекция на диафрагмалното краче, задачата на повторната операция е да възстанови полезността на пластмасата и размера на езофагеалния отвор на диафрагмата.
4. Използването на синтетични мрежести ендопротези за хирургическа корекцияХиаталната херния се счита за удобно незабавно решение на проблема, но в случай на рецидив на херния, това може да попречи на висококачествена реконструктивна хирургия. Мрежестите импланти могат да се разглеждат като опция само когато хирургично лечениегигантска хиатална херния.
Корекция диафрагмална хернияв Израел се провежда успешно в хирургичното отделение на частната клиника „Херцлия Медицински център”. Приложение иновативни техникилапароскопската хирургия позволи на болничните специалисти да сведат до минимум риска следоперативни усложнения, както и продължителността на стационарното лечение.
Какво е диафрагмална херния?
Диафрагмата е куполообразна мускулна структура, която разделя кухината гръден кошот коремната кухина. Освен това бариерна функция, мускулите на диафрагмата играят важна роляпо време на дишане. Диафрагмата има серия от отвори, които позволяват на храносмилателната и кръвоносни системипроникват от гръдната кухина в коремната кухина. Мускулоколо тези отвори има относително слаба връзка в органа, която често причинява патологично разширение и недостатъчност на бариерната функция, наречена диафрагмална херния или хиатална херния.
Видове диафрагмални хернии
Една от честите прояви на диафрагмалната херния е херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - мястото, където хранопроводът навлиза в коремната кухина. Малките хернии пречат на нормалното функциониране на езофагогастралния сфинктер, което е основната причина за рефлукс (връщане на стомашно съдържимо в хранопровода). Големите хиатални хернии могат да причинят необичайно проникване на коремни органи в гръдния кош със сериозно функционално увреждане и тежки симптоми.
В клиничната практика най-често срещаните видове диафрагмални хернии са:
- Плъзгаща се хиатална херния. Този вид хиатална херния се наблюдава в 70-80% от случаите. Слабостта на отварящия пръстен на хранопровода води до свободно изместване на задната горна част на стомаха, непокрита от перитонеума, в гръдната кухина. В по-голямата част от случаите стомахът се връща безпрепятствено в коремната кухина, което обяснява името на тази патология. Плъзгащите се диафрагмални хернии не са удушени и като правило са придружени от гастроезофагеален рефлукс, както и вторични промени в лигавицата на хранопровода (рефлуксен езофагит);
- Параезофагеална хиатална хернияхарактеризиращ се с дефект вляво от хранопровода, обикновено не надвишаващ 10 сантиметра. Полученият херниален сак е покрит отстрани на коремната кухина от перитонеума, който с течение на времето претърпява изразени фиброзни промени. За разлика от плъзгащата се херния, горна частСтомахът остава фиксиран, докато херниалният сак може да съдържа част от тялото на стомаха или други коремни органи. Параезофагеалната херния може да бъде усложнена от удушаване с развитието на остър чревна непроходимости нарушено кръвообращение в удушените органи.
Причини за развитие на диафрагмална херния
Диафрагмалната херния може да се развие по време на вътрематочно развитиеи са вродени по природа. Езофагеалната херния има ясна наследствена предразположеност и често се наблюдава при членове на семейството в продължение на няколко поколения. Придобитите хернии могат да бъдат резултат от травми, наранявания, както и хирургични интервенции на коремните органи и диафрагмата. По-малко вероятно е да се развие поради системни заболявания съединителната тъкани нарушения в инервацията на диафрагмата (най-вероятно има увеличение на съществуваща преди това малка херния, която преди това не е причинявала клинични прояви).
Симптоми на диафрагмална херния
Клиничните прояви на диафрагмалната херния зависят главно от размера на дефекта. Големи вродени хернии могат да причинят стомаха на новороденото и част тънко черворазположени в гръдния кош, причиняващи сериозни респираторни и хемодинамични смущения. IN зряла възрастОсновни оплаквания на пациенти с диафрагмална хернияса:
- Болка в гърдите, която се появява периодично и обикновено е свързана с хранене. Често се изисква диференциална диагнозас коронарна болестсърдечни заболявания, заболявания на белите дробове и медиастинума;
- Нарушения на дишането, както и признаци на хроничен недостиг на кислород. Често се наблюдава колапс и ателектаза на един от белите дробове, причинени от външен натиск;
- Симптоми на сърдечна недостатъчност. Нарушаването на връзката между медиастиналните органи води до изместване на сърцето и страхотни съдове, често водещи до тежки функционални нарушенияот сърдечно-съдовата система;
- Звуци и усещане за перисталтика в гърдите;
- Симптоми на гастроезофагеален рефлукс (епигастрална болка, киселини, усещане за парене в гърдите, лош дъх;
- Симптоми на чревна непроходимост при удушаване.
Диагностика на диафрагмална херния
Частната клиника “Herzliya Medical Center” използва всички съвременни методидиагностика, която позволява своевременно определяне на наличието на диафрагмална херния, включително:
- Ултразвуково изследване, включително вътрематочна ехография на плода;
- Рентгенова снимка с контрастно вещество. Този методви позволява точно да определите проникването на органи стомашно-чревния трактв гръдната кухина;
- Томографско сканиране (CT и MRI);
Въз основа на получените данни специалистите на клиниката ще определят вида и тежестта на заболяването, като избират оптималното и най- ефективно лечениев Израел.
Корекция на диафрагмална херния в клиниката Herzliya Medical Center
Големи вродени диафрагмални хернии, придружени от движение на коремните органи в гръдния кош, изискват спешна помощ хирургична интервенцияв първите дни от живота на детето. По време на корекцията на диафрагмална херния при новородено, изместените органи се репозиционират, стомахът и червата се връщат в коремната кухина и дефектът на диафрагмата се зашива. Спешна операцияс оглед на жизнени показателии възрастта на пациентите се извършва по отворен метод.
Хирургичното лечение на късни прояви и придобити диафрагмални хернии се извършва главно чрез лапароскопски метод. Хирурзите в клиниката Herzliya Medical Center предпочитат достъпа до диафрагмата от коремната кухина. По време на операцията се възстановява целостта на диафрагмата и изместените органи на стомашно-чревния тракт се връщат в коремната кухина. Често процедурата се извършва заедно с фундопликация, операция за елиминиране на гастроезофагеален рефлукс. Лапароскопските процедури се понасят лесно от пациентите и не изискват продължителна хоспитализация.
В продължение на много години нашите частна клиникае водещ център за коремна, ендоскопска и минимално инвазивна хирургия в Израел. Лекарите от болницата Herzliya Medical Center преминаха обучение в най-добрите хирургични клиникиСАЩ, Европа и Канада, специализирани в съвременните лапароскопски процедури, които постепенно се заменят класически методиотворена хирургия. Болничните пациенти са гарантирани индивидуален подход, висок професионализъм следоперативни грижи, отлично обслужване, както и топло и човешко отношение от мултидисциплинарен екип.
Вродена диафрагмална херния
Вродената диафрагмална херния е малформация на диафрагмата, водеща до нарушаване на разделянето на коремната кухина и гръдния кош, както и до изместване на стомаха, далака, червата и черния дроб в гръдната кухина.
причини
0 RUB
Вродената диафрагмална херния може да бъде изолиран дефект или да се комбинира с малформации на други органи и системи. Повечето случаи на вродена диафрагмална херния са спорадични.
При вродена диафрагмална херния на 8-10 седмица от бременността възниква дефект на диафрагмата в резултат на нарушаване на процеса на затваряне на плевроперитонеалния канал и коремните органи могат да се вентилират през дефекта в плеврална кухинапрез целия период след връщането на червата в коремната кухина (9-10 гестационна седмица). Наличието на коремни органи в гръдния кош ограничава растежа и развитието на белите дробове, което води до белодробна хипоплазия с намалена общ бройклонове на бронхите и артериите. От страната на хернията има значителни белодробно увреждане, но контралатералният бял дроб като правило също има анормална структура и по-малко тегло в сравнение с нормата.
Честота 1 на 4000 живородени, съотношение между половете 1:1
Диафрагмалната херния може да се комбинира със сърдечни дефекти, които представляват около 20%. Комбинации с дефекти на централната нервна системаи отделителната система представляват по 10,7%. Около 10-12% от вродените диафрагмални хернии, диагностицирани пренатално, са интегрална частразлични наследствени синдроми (синдроми на Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos и др.) или проява на хромозомни аномалии и генни нарушения. Средната честота на хромозомни аномалии е 16%. Още веднъж трябва да се подчертае, че хромозомните аномалии често се откриват само в случаите, когато вродената диафрагмална херния се комбинира с други дефекти в развитието. Следователно пренаталното кариотипиране е показано във всички случаи на съпътстваща патология, за да се изясни генезисът на дефекта.
По отношение на засегнатата страна всички вродени диафрагмални хернии се разделят на:
- Левичари около 80%
- Дясно около 20%.
- Двустранно по-малко от 1%.
Клинични проявления
Повечето новородени с вродена диафрагмална херния развиват картина на дихателна недостатъчност директно в родилната зала веднага след раждането. Острото заболяване прогресира много бързо дихателна недостатъчност. При преглед се обръща внимание на асиметрията на гръдния кош с изпъкналост на засегнатата страна (обикновено отляво) и липсата на екскурзия на гръдния кош от тази страна. Много характерен симптом- хлътнал навикуларен корем.
Диагностика
Основният метод за пренатално откриване на вродена диафрагмална херния е ехографията. По време на ултразвуково изследване подозрението за този дефект възниква от необичаен образ на гръдните органи. Един от основните ехографски признаци е изместването на сърцето, както и появата на стомаха и бримките на тънките черва в гърдите. Пренатална ехографияможе да установи наличието на коремно съдържимо в гръдния кош още на 12-та седмица от бременността. Въпреки това диагнозата обикновено се поставя на 16-та седмица от бременността.
Ранната диагностика на CDH прави възможно извършването на кариотипиране, за да се изключи комбинирана хромозомна аномалия. Също така, според ултразвуковите данни през първия и втория триместър на бременността е възможно да се определи необходимостта от фетални интервенции за стабилизиране на плода с CDH.
След раждането диагнозата CDH се потвърждава след цялостен ултразвуки рентгенография на гръдния кош и коремната кухина.
Методи за лечение
Когато детето се роди с диафрагмална херния, лекарите трябва да са готови да извършат разширена кардиопулмонална реанимация. Трахеалната интубация и механичната вентилация са показани от първата минута от живота. Вече в родилната зала, дете с CDH може да се нуждае от приложение лекарства, стабилизиращи работата на сърцето. Едва след достигане на стабилно състояние е възможно транспортирането на детето от родилната зала, което се извършва в транспортен кувьоз на вентилатор с мониториране на жизнените функции.
В условията на интензивно отделение отделението продължава интензивна терапия, насочени към стабилизиране на състоянието и подготовка за операция: избор на методи и параметри на механична вентилация, кардиотонична подкрепа, седативна и аналгетична, антибактериална терапия.
Когато състоянието се стабилизира, се решава въпросът за възможността за хирургично лечение.
В случай на нестабилност нашето отделение има възможност да използва екстракорпоралния метод за подпомагане функционирането на сърцето и белите дробове - ECMO.
Хирургичното лечение на деца с CDH се извършва предимно с минимално инвазивни методи. ендоскопски метод. Чрез минимални пункции на гръдния кош (3 mm) съдържанието се потапя внимателно от гръдната кухина в коремната кухина. След което се прави оценка на дефекта на диафрагмата: при достатъчно развита нативна диафрагма дефектът се поправя със собствени тъкани, а при изразен тъканен дефицит дефектът се замества с имплант (чрез синтетичен материал Gore-Tex и биологичен материалПермакол).
В следоперативния период продължава интензивната терапия, насочена към коригиране на дефицитите, които персистират до възстановяване на хипопластичния бял дроб.
Във Федералната държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик V.I. Кулаков“ на Министерството на здравеопазването на Русия получавате уникална възможност да получите БЕЗПЛАТНОхирургично стационарно лечение
Диафрагмална херния- придвижване на коремните органи в гръдната кухина чрез вродени или придобити дефекти. Има вродени, придобити и травматични хернии.
Фалшиви херниинямат перитонеална херниален сак. Делят се на вродени и придобити. Вродените хернии се образуват в резултат на незатварянето в диафрагмата на съществуващите в ембрионалния период комуникации между гръдната и коремната кухина. Травматичните придобити фалшиви хернии са много по-чести. Те възникват при нараняване на диафрагмата и вътрешни органи, както и с изолирани разкъсвания на диафрагмата с размери 2-3 см или повече както в сухожилната, така и в мускулната част.
Истински хернииимат херниален сак, покриващ пролабиращите органи. Възникват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и изпъкване на коремните органи през съществуващи отвори: през стернокосталното пространство (парастернални хернии - Larrey, Morgagni) или директно в областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата (ретростернална херния) , диафрагмална херния на Bochdalek - през лумбокосталното пространство. Съдържанието на херниалния сак както при придобита, така и при вродена херния може да бъде оментум, напречен дебело черво, преперитонеален мастна тъкан(парастернална липома).
Истинските хернии с атипична локализация са редки и се различават от отпускането на диафрагмата чрез наличието на херниален отвор и следователно възможността за удушаване.
Хиаталните хернии се класифицират като отделна група, тъй като имат редица особености
Клинична картина и диагноза.Тежестта на симптомите на диафрагмалната херния зависи от вида и анатомични особеностиизместени коремни органи в плевралната кухина, техния обем, степен на запълване със съдържание, компресия и огъване в областта на херниалния отвор, степен на колапс на белия дроб и изместване на медиастинума, размер и форма на херниалния отвор.
Някои фалшиви хернии (пролапс) могат да бъдат асимптоматични. В други случаи симптомите могат да бъдат разделени на стомашно-чревни, белодробно-сърдечни и общи.
Пациентите се оплакват от усещане за тежест и болка в епигастричния регион, гърдите, хипохондриума, задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене; често се отбелязва бълбукане и бучене в гърдите от страната на хернията и повишен задух в хоризонтално положение. След хранене се появява повръщане на поетата храна. Когато стомашният волвулус е придружен от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).
При удушаване на диафрагмална херния се появява остра пароксизмална болка в съответната половина на гръдния кош или в епигастралната област и симптоми на остра чревна непроходимост. Нарушаването на кух орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.
Диафрагмална херния може да се подозира, ако има анамнеза за травма, изброените по-горе оплаквания, намалена подвижност на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от засегнатата страна. Характерни са и ретракцията на корема с големи, продължителни изпражнения, тъпота или тимпанит над съответната половина на гръдния кош, променящ се интензитет в зависимост от степента на напълване на стомаха и червата. По време на аускултация се чуват перисталтични чревни звуци или пръскащи звуци в тази област с едновременна болка или пълно отсъствиезвуци при дишане. Има изместване на медиастиналната тъпота към незасегнатата страна.
Окончателната диагноза се поставя, когато рентгеново изследванеи по-информативен компютърна томография. Когато стомахът пролабира в плевралната кухина, в лявата половина на гръдния кош се вижда голямо хоризонтално ниво на течност. Когато изпаднат бримки тънко червона фона на белодробното поле се определят отделни зони на избистряне и потъмняване. Движението на далака или черния дроб води до потъмняване в съответната част на белодробното поле. При някои пациенти куполът на прагмата и коремни органиразположен над него.
По време на контрастно изследване на храносмилателния тракт се определя естеството на пролапса на органите (кухи или паренхимни), местоположението и размерът на херниалния отвор се определят въз основа на модела на компресия на пролапса на органите на нивото на дупката в диафрагмата (симптом на херниалния отвор). При някои пациенти, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се извърши торакоскопия или да се приложи пневмоперитонеум. При фалшива херния въздухът може да премине в плевралната кухина (картината на пневмоторакса се определя чрез рентгенова снимка).
Лечение.Поради възможността от удушаване на хернията е показана операция. Ако хернията е разположена от дясната страна, операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие; за парастернални хернии по-добър достъпе горната средна лапаротомия; при левостранни хернии е показан трансторакален достъп в седмото-осмото междуребрие.
След разделяне на срастванията и освобождаване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се спускат в коремната кухина и херниалният отвор (дефект в диафрагмата) се зашива с отделни прекъснати шевове, за да се образува дубликат. Ако дефектът на диафрагмата е голям, той се покрива със синтетична мрежа (лавсан, тефлон и др.).
При парастернални хернии (херния на Larrey, ретростернална херния) изместените органи се отстраняват от гръдната кухина, херниалният сак се извива и се отрязва на шията. U-образни конци се прилагат и последователно се завързват към ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния слой на обвивката на коремните мускули, периоста на гръдната кост и ребрата.
В случай на херния на лумбокосталното пространство, дефектът на диафрагмата се зашива с отделни конци, за да се образува дубликат.
При странгулирани диафрагмални хернии се извършва трансторакален достъп. След дисекция на странгулиращия пръстен се изследва съдържанието на херниалния сак. Ако се запази жизнеспособността на пролабиращия орган, той се намества в коремната кухина, ако промените са необратими, той се резецира. Дефектът в диафрагмата се зашива.
