Видове нарушения на съзнанието. Глупост: какви видове има? Критерии за зашеметяване

Нарушенията на съзнанието са сред най-слабо развитите проблеми. Въпреки факта, че всички учебници по психиатрия описват различни форми на нарушение на съзнанието, дефинирането на това понятие среща трудности. Това се случва, защото концепцията за съзнанието в психиатрията не се основава на философска и психологическа интерпретация.

Съзнанието може да се разглежда в различни аспекти. Във философията има широко значение, като се използва от гледна точка на противопоставяне на идеалното с материалното (като второстепенно спрямо първичното), от гледна точка на произхода (свойство на високоорганизираната материя), от гледна точка на отражение (като отразяване на обективния свят).

В по-тесен смисъл съзнанието е човешко отражение на битието, отражение в обществено развити форми на идеала. Марксизмът свързва появата на човешкото съзнание с появата на труда в процеса на превръщане на маймуна в човек. Въздействието върху природата в хода на колективната трудова дейност породи осъзнаване на свойствата и естествените връзки на явленията, което се консолидира в езика, формиран в процеса на общуване. В работата и реалното общуване се появи самосъзнание - осъзнаване на собствената връзка с природната и социалната среда, разбиране на своето място в системата на социалните отношения. Спецификата на човешкото отражение на съществуването е, че „човешкото съзнание не само отразява обективния свят, но и го създава“ [1, 29, 194].

Когато решават проблема със съзнанието в психологията, съветските учени изхождат от разпоредбите на марксистко-ленинската философия. Съзнанието се счита за най-висшата функция на мозъка, свързана с речта, отразяваща реалността в обобщена форма и целенасочено регулираща човешката дейност.

С. Л. Рубинщайн обърна много внимание на проблема за съзнанието в психологията [159; 160]. Казвайки, че съзнанието е процес на осъзнаване от субекта на обективното съществуване на реалността, той подчертава, че съзнанието е знание за това как обектът се противопоставя на познаващия субект. На проблема за връзката между съзнанието и дейността се обръща внимание и в трудовете на А. Н. Леонтьев. Той директно посочва, че съзнанието може да се разбира „като субективен продукт, като преобразувана форма на проявление на онези отношения, които имат социален характер, които се осъществяват от човешката дейност в обективния свят... Не образът е, се запечатва в продукта, а именно дейността – обективното съдържание, което той обективно носи в себе си” [113, 130].

Съзнанието включва не само знания за заобикалящия ни свят, но и знания за себе си - за своите индивидуални и лични свойства (последното предполага осъзнаване на себе си в системата на социалните отношения). За разлика от традиционното използване на понятието „самосъзнание“, А. Н. Леонтьев предлага да се използва този термин в смисъла на осъзнаване на личните качества. Той казва, че самосъзнанието, съзнанието за своето „Аз“ е съзнание в системата на социалните отношения и не представлява нищо друго.

На проблема за самосъзнанието се отделя много изследвания (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананиев, Л. И. Божович и др.), анализ на неговия методологичен аспект (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), връзката на самосъзнанието с познанието на другите хора ( А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Изключително голямо количество изследвания са посветени на проблема за самосъзнанието, "аз-образа" в произведенията на чуждестранни нео-фройдистки автори и представители на хуманистичната психология (К. Роджърс, А. Маслоу). Богата е и литературата по проблема за самосъзнанието и несъзнаваното (F.V. Bassin, A.E. Sherozia). Редица произведения са посветени на проблема за саморегулацията и самосъзнанието (I. Kon, B.V. Zeigarnik, L. Festinger). Започвайки с Джеймс, се подчертават и конкретни проблеми като връзката между самосъзнанието и физическия образ на себе си (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

Не е възможно в тази книга да се спрем на всички аспекти на съзнанието. Бих искал само да ви напомня, че 1) в психологията този проблем се разработва от различни позиции и аспекти, както теоретически, така и феноменологично: 2) че колкото и различни да са начините за изучаване на съзнанието, всички местни психолози процедират, когато решават дори частните му проблеми от марксистко-ленинската философия позицията, че съзнанието отразява обективното извън нас съществуващ святче има свойството не само да отразява, но и да го създава.

Понятието съзнание в психиатрията не съвпада с неговото философско и психологическо съдържание. По-скоро е "работещ". Водещият съвременен психиатър А. В. Снежневски казва, че „ако подходим към съзнанието във философски смисъл, тогава естествено трябва да кажем, че при всяка психична болест най-висшата форма на отражение на света в нашия мозък е нарушена“ [173, 99-100]. Ето защо клиницистите използват конвенционалния термин нарушение на съзнанието, което означава специални форми на неговото нарушение.

S. L. Rubinstein също е съгласен с тази позиция, като говори за целесъобразността на „отделянето“ на психичните разстройства от нарушенията на съзнанието, като имащи специфични симптоми.

Концепцията за съзнанието, която А. В. Снежневски определя като „условна“, се основава на възгледите на немския психиатър К. Ясперс, който разглежда съзнанието като фон, на който се извършва промяна на различни психични явления. Съответно, при психично заболяване съзнанието може да бъде нарушено независимо от други форми на умствена дейност и обратно. Така в медицинските истории могат да се намерят изрази, че пациентът има делириум с ясно съзнание, нарушено мислене на фона на ясно съзнание и др. Метафоричните признаци на „яснота“ и „глупост“ на съзнанието, въведени от К. Ясперс, са станали определящи за характеристиките на съзнанието в учебниците по психиатрия и до днес. Следвайки К. Ясперс, като критерии за помрачено съзнание се приемат:

1. дезориентация във времето, мястото, ситуацията;
2. липса на ясно възприемане на околната среда:
3. различни степени на несвързано мислене;
4. затруднено запомняне на текущи събития и субективни болезнени явления.

За да се определи състоянието на помрачено съзнание, е изключително важно да се установи съвкупността от всички горепосочени признаци. Наличието на един или повече признаци не може да означава объркване [55, 173].

В психиатрията се разграничават различни форми на нарушения на съзнанието.*

* Въпреки че обикновено не използваме концептуалния апарат на психиатрията, за някои раздели (по-специално съзнанието) той трябва да бъде покрит.

Зашеметено състояние на съзнанието. Един от най-често срещаните синдроми на нарушено съзнание е синдромът на зашеметяване, който най-често се проявява при остри нарушения на централната нервна система, инфекциозни заболявания, отравяния и травматични мозъчни наранявания.

Зашеметеното състояние на съзнанието се характеризира с рязко повишаване на прага за всички външни стимули и трудност при формирането на асоциации. Пациентите отговарят на въпроси като „будни“, сложното съдържание на въпроса не се разбира. Има бавност в движенията, мълчание и безразличие към околната среда. Изражението на лицето на пациентите е безразлично. Дременето става много лесно. Ориентацията към околната среда е непълна или липсва. Състоянието на безсъзнание продължава от минути до няколко часа.

Делириозно объркване. Това състояние е много различно от това да бъдеш зашеметен. Ориентацията в околната среда също е нарушена, но тя не се състои в отслабване, а по-скоро в приток на ярки идеи и непрекъснато възникващи фрагменти от спомени. Получава се не просто дезориентация, а фалшива ориентация във времето и пространството.

На фона на делириозно състояние на съзнанието възникват понякога преходни, понякога по-устойчиви илюзии и халюцинации, налудни идеи. За разлика от пациентите в зашеметено състояние на съзнанието, пациентите с делириум са приказливи. С нарастването на делириума измамите на сетивата стават сценични: изражението на лицето прилича на зрител, който наблюдава сцената. Изражението на лицето става или тревожно, или радостно, изражението на лицето изразява страх или любопитство. Често в състояние на делириум пациентите стават възбудени. По правило делириозното състояние се засилва през нощта. Делириозно състояние се наблюдава главно при пациенти с органични мозъчни лезии след наранявания или инфекции.

Онирично (сънуващо) състояние на съзнанието(описан за първи път от Mayer-Gross) се характеризира с причудлива смесица от отражения на реалния свят и ярки сетивни идеи от фантастична природа, изобилно възникващи в ума. Пациентите „извършват“ междупланетно пътуване и „се оказват сред жителите на Марс“. Човек често се сблъсква с фантазия с огромен характер: пациентите присъстват „при смъртта на един град“, те виждат „сгради, които се рушат“, „метрото се руши“, „глобусът се разцепва“, „разпада се и се носи на парчета в открития космос” [173, 111].

Понякога фантазирането на пациента спира, но тогава, незабелязано от него, в съзнанието му отново започват да възникват такива фантазии, в които целият му предишен опит, всичко, което е чел, чул и видял, се появява, оформяйки се по нов начин.

В същото време пациентът може да твърди, че е в психиатрична клиника, че с него говори лекар. Разкрива се съжителството на реално и фантастично. К. Ясперс, описвайки такова състояние на съзнанието, каза, че отделните събития от реална ситуация са затъмнени от фантастични фрагменти, че ониричното съзнание се характеризира с дълбоко разстройство на самосъзнанието. Пациентите са не само дезориентирани, но имат фантастична интерпретация на заобикалящата ги среда.

Ако по време на делириум се възпроизвеждат определени елементи, отделни фрагменти от реални събития, тогава с oneiroid пациентите не помнят нищо от това, което се е случило в реална ситуация, понякога си спомнят само съдържанието на сънищата си.

Сумрачно състояние на съзнанието. Този синдром се характеризира с внезапно начало, кратка продължителност и също толкова внезапно спиране, в резултат на което се нарича транзистор, т.е. преходен.

Атаката на състоянието на здрача често завършва критично. последвано от дълбок сън. Характерна особеност на здрачното състояние на съзнанието е последващата амнезия. Спомените за периода на зашеметяване напълно липсват. По време на здрачното състояние пациентите запазват способността си да извършват автоматични, обичайни действия. Например, ако в полезрението на такъв пациент попадне нож, пациентът започва да извършва обичайното действие с него – реже, независимо дали пред него има хляб, хартия или човешка ръка. Често в състояние на здрач на съзнанието се появяват заблуди и халюцинации. Под влияние на делириум и силен афект пациентите могат да извършват опасни действия.

Сумрачното състояние на съзнанието, протичащо без делириум, халюцинации и промени в емоциите, се нарича „амбулаторен автоматизъм“ (неволно блуждаене). Пациентите, страдащи от това разстройство, напускат къщата с конкретна цел, внезапно, неочаквано и неразбираемо се озовават на другия край на града. По време на това несъзнателно пътуване те механично пресичат улици, возят се в градския транспорт и създават впечатлението, че са потънали в мисли.

Сумрачното състояние на съзнанието понякога трае изключително кратко и се нарича абсанс (отсъствие – фр.).

Псевдодеменция. Вид здрачно състояние на съзнанието е псевдодеменцията. Може да се появи при тежки разрушителни променив централната нервна система и в реактивни състояния и се характеризира с остро възникващи разстройства на преценката, интелектуално-мнестични разстройства. Пациентите забравят имената на предметите, дезориентирани са и трудно възприемат външни стимули. Образуването на нови връзки е трудно, понякога могат да се отбележат илюзорни измами на възприятието, нестабилни халюцинации с двигателно безпокойство.

Болните са апатични, самодоволни, емоционалните прояви са оскъдни и недиференцирани. Поведението често прилича на умишлено детински. Така възрастен пациент, когато го попитат колко пръста има, събува чорапите си, за да ги преброи.

Ние се съсредоточихме само върху някои форми на увреждане на съзнанието. В действителност техните прояви в клиниката са много по-разнообразни, но за нас беше важно да запознаем читателя с понятията, в които се интерпретират и описват нарушенията на съзнанието в клиниката.

Заедно с. различни форминарушения на съзнанието като отражение на заобикалящата реалност, в клиниката се среща уникална форма на нарушение на самопознанието - деперсонализация.

Деперсонализация. Характеризира се с чувство на отчуждение от собствените си мисли, афекти, действия, своето „Аз“, които се възприемат сякаш отвън. Честа проява на деперсонализация е нарушение на „схемата на тялото“ - нарушение на отражението в съзнанието на основните качества и начини на функциониране на собственото тяло. отделните му части и органи. Подобни нарушения, наречени "дисморфофобия", могат да възникнат при различни заболявания - епилепсия, шизофрения, след черепно-мозъчна травма и др.

Синдромът на дисморфофобия е описан подробно от много психиатри, като се започне с трудовете на италианския психиатър Морсели (Morseli, 1836-1894). Пациентите с този синдром вярват, че имат „грозен нос, щръкнали уши и миришат лошо“. Пациентите се стремят да предприемат мерки за премахване на "пречещия дефект", настояват за хирургическа интервенция, стоят пред огледалото с часове (симптом на огледалото) и постоянно се гледат.

Този синдром е описан особено подробно в произведенията на М. В. Коркина, който пише, че този синдром може да се разглежда като триада, състояща се от: а) идеята за физическо увреждане с активно желание да се отървем от него: б) идеята за взаимоотношения и в) лошо настроение.

Изразеното, обсесивно или измамно желание на пациентите да коригират въображаем дефект даде на автора основание да говори за дисморфомания. Не става въпрос за несъответствието между смисленото отражение на идеалната представа за външния облик на „Аз”-а и настоящето, а за отхвърлянето на себе си, т.е. за несъзнателно отхвърляне.

В психологията проблемът за „образа на себе си“ се разглежда в рамките на проблема за самосъзнанието, като се започне от W. Wundt и A. Pfender, които идентифицират понятието „аз“ и понятието „субект“. В различен аспект този проблем е поставен от У. Джеймс (1911), който прави разлика между емпиричното „аз” (менталният свят на субекта, който се допълва от самочувствието) и чистото „аз” ( мислещ човек). Проблемът за „образа на себе си“ беше обект на анализ на различни психологически школи на фройдизма и неофройдизма, разбирането, хуманистичната психология и др.

В руската психология този проблем се появява още при Л. Грот и И. М. Сеченов, които свързват проблема за „аз“ с „топли чувства“ и интерцепции. Показана е зависимостта на физическия образ на „аз“ от много аспекти, особено от самочувствието и оценката на другите (I. S. Kon, A. A. Bodalev, S. L. Rubinstein и др.). S. L. Rubinstein директно посочи, че проблемът за изучаване на личността „завършва с разкриването на самосъзнанието на индивида“ [158, 676-677]. Редица произведения са посветени на промяната на „образа на себе си“ при психично болни пациенти (Р. Федери, С. Фишер и др.). Много изследвания са посветени на изследването на нарушенията на "Аз" при пациенти с шизофрения (Vekovich, Sommer).

Работата на Б. В. Ничипоров, посветена на този проблем, показва, че синдромът на дисморфофобия е свързан с ниско самочувствие. Такива пациенти избягват обществото, усамотяват се и често преживяват въображаемата си грозота толкова силно, че може да предизвика опити за самоубийство. Освен това тяхното самочувствие се основава не на съдържанието на идеята за идеалния образ на външното „Аз“, а на отхвърлянето на тяхното физическо „Аз“.

Най-общ отговор на въпроса за същността на това явление намираме при И. М. Сеченов, който подчертава ролята на мускулните усещания в осъществяването на движенията на тялото и актовете на възприятие, посочва съществуването на „тъмни“, недиференцирани чувства, произтичащи от вътрешните органи, създаващи „чувствена обвивка“ на нашето „аз“ и служещи като основа на самосъзнанието.

„Тъмните“ интероцептивни усещания, поради тяхната постоянство и монотонност, както и индуктивното инхибиране поради външната посока на дейността на субекта, обикновено не се разпознават, но са необходим фон за нормалното протичане на цялата умствена дейност. Въз основа на тези усещания детето в процеса на развитие се научава да се разграничава от света около него.

И. М. Сеченов твърди, че синтезът на усещанията, произтичащи от вътрешните сетивни органи и така наречените външни сетивни органи, е в основата на формирането на самосъзнанието: „Човек непрекъснато получава впечатления от собствено тяло. Някои от тях се възприемат по обичайния начин (собствения глас чрез слуха, формите на тялото чрез окото и докосването), докато други идват, така да се каже, от вътрешността на тялото и се появяват в съзнанието под формата на много неясни тъмни чувства. Усещанията от последния вид са спътници на процеси, протичащи във всички основни анатомични системи на тялото (глад, жажда и др.), И с право се наричат ​​системни чувства. Човек всъщност не може да има никакво обективно усещане, което да не е смесено със системно чувство под една или друга форма... Първата половина на чувствата е, както се казва, обективна по природа, а втората е чисто субективна. Първият съответства на обектите на външния свят, вторият - сетивните състояния на собственото тяло, самосъзнанието" [171, 582-583].

Обикновено човек не се нуждае от доказателство, че тялото му принадлежи на собствената му личност и умствени преживявания. В някои патологични случаи тази сетивна „подплата“ на самосъзнанието е нарушена и като пряко познание може да се появи чувство на отчуждение, налагане и внушаемост на собствените мисли, чувства и действия.

Съвременният изследовател на проблема с деперсонализацията А. А. Меграбян, показвайки непоследователността на обяснението на този психопатологичен феномен от позициите на асоциацията, феноменологичното направление, антропологичната психология, психоанализата, го свързва с разстройство на специални „гностични чувства” - системни автоматизирани чувства, обединени в нормално състояние с отразяващия компонент на менталните образи

Гностичните чувства, според А. А. Меграбян, проявяват следните свойства: 1) обобщават предишни знания за обект и дума в конкретна сетивна форма; 2) осигуряват чувство за принадлежност на умствените процеси към нашето „Аз“; 3) включват емоционален тон с един или друг цвят и интензивност.

Ролята на гностичните чувства в познанието и себепознанието става особено забележима в случаи на патология, която поражда феномени на психично отчуждение [130, 131].

Нарушаването на гностичните чувства може да доведе не само до разстройство на самопознанието, но и до промени в личността. Това е убедително показано в работата на В. И. Белозерцева. Въз основа на работата на школата на В. М. Бехтерев авторът разкрива как промененото самочувствие в хода на рефлективната дейност на болния мозък поражда нова дейност за субекта - дейността на себевъзприятието. Тази дейност, поради постоянството на необичайни чувства и тяхната специална значимост за човек, става смислообразуваща, водеща в йерархията на други видове дейности. Пациентите изоставят предишните си дела и не могат да мислят за нищо освен за собствените си необичайни състояния и причините за тяхното възникване.

Много истории на случаи, цитирани в трудовете на В. М. Бехтерев и колегите му, илюстрират как желанието да се разберат резултатите от изкривеното самовъзприятие води пациентите до измамна интерпретация на тяхното състояние. В търсене на "враговете", които им влияят, пациентите наблюдават поведението на другите, анализират отношенията с тях, извършват реални действия, за да се "освободят" от предполагаемото хипнотично въздействие и отново анализират своето състояние и поведението на "враговете". .

В хода на тази дейност и реални взаимоотношения с хората, делириумът влияе върху психичната сфера, придобива нови и нови подробности, изкривява възприятието на околната среда и влияе върху поведението и начина на живот на пациентите, възстановява системата на техните взаимоотношения с хората, променяйки тяхната личност .

В. И. Белозерцева заключава, че ако при здрав човек усещането за себе си не е свързано с неговите личностни характеристики и самосъзнание в системата на социалните отношения, тогава при пациент може да изведе на преден план дейност, която преди това не е съществувала или действала само като отделни действия в системата на други дейности, - дейността на себевъзприятието. Независимо от личността (независимо дали човек го иска или не), той става смислообразуващ. Основният мотив се измества към целта и се нарушава „откъсването“ на йерархията на дейностите от състоянието на тялото, характерно за здрав субект. В случай на патология, биологичното започва да играе различна роля, отколкото в живота на здравия човек.

Това, разбира се, не означава, че самата болест, като биологичен фактор, определя преструктурирането на йерархията на мотивите и самосъзнанието. Мотивът за дейността на самовъзприятието се генерира от осъзнаването на необичайността, промените в усещанията на собствените психични преживявания и активното отношение към тях. Следователно болестта има разрушителен ефект върху личността не пряко, но косвено, чрез дейностнаучени в хода на човешкото социално развитие.

Представяме тези клинични данни, за да покажем това патологична промянапсихика, нейното самоосъзнаване се осъществява, подобно на нормалното развитие, в онтогенезата, в практическата дейност на субекта, в преструктурирането на неговите реални взаимоотношения - в този случай под влияние на заблуждаваща интерпретация на неговото състояние, която се развива в хода на самовъзприятието, засягащ мястото на човека сред другите хора.

Така И. И. Чеснокова пише, че материалът от клиничните наблюдения на нарушенията на самосъзнанието, изразени главно в синдрома на деперсонализация, е действителното обосноваване на теоретичните положения за самосъзнанието като централен „форматор“ на личността, свързвайки заедно нейните индивидуални прояви. и функции.

Синдроми на изключване на съзнанието.

Класификация на нарушенията на съзнанието.

Критерии за нарушено съзнание.

Понятието съзнание.

Нарушения на съзнанието и желанията.

ЛЕКЦИЯ 5.

1. Понятието съзнание.

2. Критерии за нарушено съзнание.

3. Класификация на нарушенията на съзнанието.

4. Синдроми на изключване на съзнанието.

5. Синдроми на зашеметяване.

6. Нарушения на желанието.

7. Суицидно поведение на психично болни пациенти и неговата превенция.

8. Отказ от храна при психично болни хора и помощ при това.

съзнание - най-висшата форма на отражение от човешкия мозък на обективно съществуващата реалност.

Съзнанието интегрира всичко умствени процесии осигурява тяхното взаимодействие. Съзнанието осигурява способността на индивида да си дава ясна сметка за околната среда, настоящето и миналото, да взема решения и да управлява поведението си в съответствие със ситуацията.

Нарушенията на съзнанието са показател за значителната тежест на заболяването.

К. Джасперс предложи 4 критерия. За нарушения на съзнанието можем да говорим само ако са изпълнени всички критерии.

1. Откъсване от околната среда (пациентът не реагира на случващото се)
2. Дезориентация (във времето, мястото на престой, себе си)
3. Непоследователно мислене
4. Амнезия за период на нарушено съзнание (конградна амнезия)

I. Изключване на съзнанието (прости синдроми)

1. Зашеметен
2. Сопор

II. Объркване (сложни синдроми)

1. Делириум
2. Онейроид
3. Аментия
4. Зашеметяване на здрача

Зашеметен.

Прагът на възприятие на пациента се повишава. Той реагира само на силни стимули (силен звук). Пациентът е достъпен за контакт - той може да отговаря на прости въпроси, зададени на висок глас, едносрично. Изражението на лицето е сънливо, погледът е объркан. Оставен на произвола на съдбата, пациентът заспива.

Сопор.

По-тежко състояние. Контактът с пациента е невъзможен, но реакцията на зениците към светлина и реакцията към болезнени стимули се запазват.

Кома.

Умствената дейност е напълно потисната. Защитните рефлекси и индикативните реакции изчезват, болезнените стимули не се възприемат. Появяват се патологични рефлекси.

Изключването на съзнанието е универсална реакция на мозъка към външна вреда. Среща се при тежки инфекции и интоксикации, наранявания на главата, тежки соматични заболявания, метаболитни нарушения и др.

Делириум.

Започва вечер или през нощта. Протича на 3 етапа.

1. начална фаза. IN вечерно времеПациентът развива хиперестезия, раздразнителност, емоционална лабилност, нарушения на съня (затруднено заспиване, кошмари). Може да се появи тревожност.

2. Илюзорен стадий. Пареидолични илюзии и хипнагогични халюцинации.

3. Халюцинаторен стадий. Множество истински халюцинации. Преобладавам визуални изображения(зоологически, религиозно-мистични, антропоморфни). Възникват също слухови (гласове) и тактилни халюцинации. Поведението на пациента се определя от съдържанието на халюцинации. Най-често халюцинациите са плашещи. В разгара на делириума се нарушава ориентацията във времето и мястото на пребиваване.

Делириумът продължава от няколко часа до няколко дни. Характерен е вълнообразен курс - през деня състоянието на пациента се подобрява, но остава повишена халюцинаторна готовност (четене от празен лист хартия, говорене по изключен телефон). На изход от делириум остава частична амнезия: те помнят добре халюцинациите и лошо помнят реални събития.

Варианти на делириозно зашеметяване:

1) абортивен делириум – лека форма, продължава няколко часа, няма дезориентация на мястото на престой, фрагментарни халюцинации;

2) професионален делириум и мъчителен делириум - тежки форми, характеризиращи се с дълъг курс (до 2 седмици), липса на светли интервали и изчерпване на халюцинаторни симптоми; с професионален делириум пациентът извършва обичайните професионални или ежедневни действия, с муситативен делириум - възбуда в леглото, въртеливи движения, неразбираемо мърморене.

Делириумът възниква при синдром на отнемане на алкохол, соматични и инфекциозни заболявания с тежка интоксикация (лобарна пневмония, рак, коремен тиф) и нараняване на главата.

Онейроид.

Съновидно зашеметяване с визуални фантастични псевдохалюцинации (полети в космоса, пътуване до приказни страни). Нарушава се ориентацията във времето, мястото на пребиваване и собствената личност. Поведението не зависи от халюцинациите, тяхното съдържание може да се познае по изражението на лицето на пациента, който е в ступор. Продължителност - от няколко седмици до няколко месеца. Резултатът е частична амнезия (помни халюцинации, но не помни реални събития).

Среща се при рецидивиращ тип шизофрения.

Аментия.

Тежко разстройство на съзнанието, което се развива при тежки соматични заболявания (ракова кахексия, сепсис). Халюцинациите практически липсват, пълна дезориентация. Възбуда в леглото или разпната поза. Контактът с пациента е невъзможен поради тежка некохерентност на мисленето (речта е безсмислена колекция от думи). Продължителността на аменцията варира от няколко седмици до няколко месеца. Резултатът е пълна амнезия. Прогнозата е неблагоприятна и зависи от хода на основното заболяване

Зашеметяване на здрача.

Това е пароксизмално разстройство на съзнанието, т.е. започва и свършва внезапно и не продължава дълго. Има тенденция да се повтарят. Обща характеристика на здрачното разстройство е запазването на ориентацията в малка част от пространството в непосредствена близост до пациента. При тежки форминарушена е ориентацията във времето и собствената личност. Резултатът е пълна амнезия.

1. Класическа форма . На фона на замъгляване на съзнанието се появяват страшни зрителни халюцинации и делириум, което води до развитие на неистова двигателна възбуда с разрушителни действия (пациентът се защитава). Състоянието е краткотрайно (минути-часове), след приключването му - тежка астения.

2. Дисфоричен (ориентиран) вариант . Помрачаване на съзнанието с по-малка дълбочина. Възниква на фона на тежка дисфория.

3. Амбулаторни автоматизми . Най-леката форма на здрачното разстройство. Пациентите извършват стереотипни автоматизирани действия. Видове амбулаторни автоматизми:

1) сомнамбулизъм (сънливост)

2) транс (сомнамбулизъм в будно състояние, пациентът не си спомня как се е озовал на дадено място)

3) фуги (бързи стереотипни действия на фона на отделено изражение на лицето).

Сумрачно разстройство на съзнанието се среща при епилепсия, органично увреждане на мозъка.

Лекция № 5
НАРУШЕНИЯ НА СЪЗНАНИЕТО

Нарушенията на съзнанието се срещат не само при психично болни. Може да възникне, например, при инфекции при деца.

„Делириум тременс” се развива при всеки 20-ти алкохолно болен. Наркоманите и злоупотребяващите с вещества могат да имат нарушения на съзнанието.

Класификация на нарушенията на съзнанието:

1. Синдром на изключено съзнание. Разграничават се следните етапи:

   – анулиране,

   – кома – без съзнание.

2. Синдроми на замъглено съзнание - съзнанието се запазва, но в ново качество - пациентите се държат необичайно. Тогава те не помнят или не помнят добре събитията, които са им се случили в момента на тъмнината. Преживяванията са ярки, външно неразбираеми.

Критерии за помрачено съзнание(според К. Ясперс):

а) откъсване от реалния свят

б) дезориентация

в) амнезия – специфична за всеки вариант.

Джасперс описва етапите на развитие на делириума.

Има 4 основни вида объркване:

• делириозно зашеметяване - най-често;
• онирично зашеметяване;
• умствено замъгляване на съзнанието;
• здрач зашеметяване.

Делириум- неспецифична психическа реакция към факта на интоксикация. В повечето случаи делириумът е от алкохолен произход. Интоксикацията с ацеталдехид води до метално-алкохолна психоза.

Делириумът е една от многото алкохолни психози. Развива се само на етап 2 или 3 на алкохолизма. Има много симптоми.

Делириум тременс се предшества от синдром на отнемане на алкохол. Според СЗО синдромът на алкохолна абстиненция е набор от соматовегетативни неврологични и психопатологични синдроми, които се появяват при внезапно лишаване от алкохол и всички тези прояви намаляват тежестта и интензивността си с добавянето на нови дози алкохол. Абстиненцията се предшества от преяждане, обикновено истинско преяждане (5-7 дни), след което пиенето на алкохол внезапно спира, което води до появата на симптоми.

Психопатологични прояви на синдрома на отнемане на алкохол:

а) нарушения на съня;

б) раздразнителност;

в) безпокойство, безпокойство (възможно е субдепресивно настроение);

г) рудиментарно измамно възприятие (фонеми, фотопсии, фосфени).

Неврологични прояви на синдрома на отнемане на алкохол:

а) статична и динамична атаксия (нарушения на координационните тестове, нестабилност в позицията на Ромберг);

б) възможни са конвулсивни пароксизми;

в) тремор (изолиран или генерализиран).

Соматовегетативни прояви на синдром на отнемане на алкохол:

а) коремна болка;

б) гадене, повръщане;

в) разстройства на изпражненията;

г) липса на апетит;

д) кардиалгия;

д) артериална хипертония (понякога хипотония);

ж) тахикардия;

з) тахипнея;

i) повишена телесна температура (понякога значителна хипертермия), особено в комбинация с инфекция;

й) хиперхидроза;

к) езикът е покрит със сив налеп.

От тези 3 групи симптоми психопатологичните постепенно излизат на преден план, а други остават на заден план. На 2-3-ия ден след лишаване от алкохол, делириумът се развива по-близо до нощта.

Клинични прояви на делириум:

Пациентът лежи в леглото, фиксиран, но се опитва да стане, пациентът е небръснат, немит, „вегетативен“, езикът е покрит с кафяв налеп, наблюдават се нарушения на възприятието (микроптични зверски екстракампални халюцинации), разстройства на мисленето. Поведението на пациента се определя от мощни халюцинаторни преживявания. Пациентът се ориентира в собствената си личност, място, време. Нарушенията на възприятието се проявяват като истински халюцинации, всички образи с негативна конотация (дяволи, мишки, плъхове, хлебарки). Емоционалната реакция на пациента е от голямо значение за поставяне на правилната диагноза. Пациентът активно се защитава, предпазва се от халюцинаторни образи. До сутринта делириумът отслабва - „ясен прозорец“ - намаляване на тежестта на симптомите. Понякога тихият ход на делириум е по-малко благоприятен вариант.

При лечението на пациенти с делириум е важно да се постигне сън, който ще бъде изход от делириум. В продължение на 2-3 месеца след възстановяване от делириум възниква астенично състояние.

Ключови думи: психиатрия, лекция, съзнание, нарушения на съзнанието, делириум, онейроид, затъмнение, зашеметяване, алкохолен делириум, алкохолен абстинентен синдром

Авторско право © 2005-2013 Xenoid v2.0

Използването на материалите на сайта е възможно при активна връзка.

Замъгленото съзнание се отнася до неговите качествени нарушения и е признак на сериозни проблеми с функционирането на мозъка. Има няколко вида тъмнина, които се различават по дълбочината и съдържанието на патопсихологичните симптоми. Идентифицирането и лечението на такива заболявания при пациенти е най-важно за психиатри, нарколози, невролози, токсиколози и специалисти по реанимация, но лекарите от други специалности също могат да се сблъскат с този проблем. Какви видове замъгляване на съзнанието съществуват, ще бъдат обсъдени в тази статия.

Какво се случва при замъгляване на съзнанието

Помътняването на съзнанието е неговото разпадане с намаляване на нивото на възприемане на външни стимули и запълване на „вътрешното пространство“ на човек с патологични психопродуктивни явления. В същото време поведението на човек се променя, което се определя от дълбочината на потапяне в собствените преживявания и видимата реакция към тях.

Основните клинични признаци на объркване са:

• откъсване от външния свят, докато възприемането на протичащите събития е фрагментирано и непоследователно, а анализът на тези външни стимули е рязко намален;
• дезориентация в пространството и времето поради потапянето на пациента в неговите преживявания, забелязва се, че пациентът частично или напълно не разпознава познати хора и позната среда;
• смущения в мисленето с неговата несвързаност, непоследователност, аморфизъм, фрагментарност;
• влошаване на паметта в различна степен, до амнезия на всичко, което се случва в периода на помрачено съзнание, включително собствените преживявания.

За да се диагностицира объркване, всичките 4 от горните признаци трябва да са налице. Често се откриват и халюцинаторни и вторични налудни разстройства. Преживяванията по време на периода на зашеметяване се възприемат от пациента като реални. Те заместват събитията от околния свят или се усещат като по-ярки, поглъщащи цялото внимание на пациента. Понякога това е придружено от липса на самосъзнание и чувство на отчуждение.

Индивидуалните спомени за преживените преживявания могат да се запазят известно време, тяхната яркост и детайлност зависят от вида на претърпяното разстройство. Впоследствие те губят актуалност, но критичността към тях почти никога не достига достатъчно ниво. Но в някои случаи излизането от състоянието на помрачено съзнание е придружено от пълна амнезия за този период, пациентът може да забележи провал в личното възприемане на времето.

Глупост: класификация

Качествените нарушения на съзнанието се разделят на:

• делириум (делириозен ступор или състояние), включително така наречения професионален делириум;
• (онирично или зашеметяване на съня);
• аменция (аментивна тъмнина);
• сумрачни състояния на съзнанието (здрач), включително няколко разновидности;
• специални състояния на съзнанието: различни видове аура, която е пароксизмална форма на замъгляване на съзнанието.

Не винаги е възможно да се извърши адекватна диференциална диагноза по време на първоначалния преглед на пациент с объркване. Основната задача е да се изключат количествени нарушения (зашеметяване и др.). Изясняването на вида ступор понякога се извършва въз основа на динамично наблюдение и ретроспективен анализ със самооценката на пациента.

Делириум

Делирното зашеметяване се характеризира с наличието на предимно психопродуктивни симптоми. Те включват обилни халюцинаторни и илюзорни разстройства и остър сензорен делириум, определен от тях. В този случай преобладават истинските зрителни халюцинации, въпреки че са възможни и тактилни и слухови измами на възприятието. Тяхното съдържание обикновено е неприятно за пациента и има заплашителен характер. Това могат да бъдат чудовища, хищни зверове, скелети, малки животни и насекоми, малки хуманоидни същества. Халюцинациите бързо се сменят една друга, характерни са вълнообразни приливи на видения.

Поведението е подчинено на емоциите, пациентите обикновено са неспокойни двигателно до развитието на психомоторна възбуда. Агресията е насочена към халюцинаторни образи и може да засегне другите. Афектът е променлив и се определя от съдържанието на халюцинациите. Като цяло преобладават безпокойство, гняв и страх, но са възможни преходни състояния на любопитство и ентусиазъм. Заетостта с халюцинации води до пълна или частична дезориентация, често се отбелязва фалшива ориентация в пространството и времето.

Делириумът е вълнообразно състояние. Характеризира се с ясни прозорци: спонтанни периоди на прозрачност, когато възприятието на пациента за околната среда и общото ниво на функциониране на мозъка се подобряват. Състоянието се влошава и следобед с увеличаване на халюцинаторните приливи вечер и през нощта. Люцидните прозорци най-често се появяват след събуждане, по време на тях човекът е астенизиран, частично ориентиран и умерено критичен. Освен това делириумът се характеризира с етапи на развитие, като всеки етап е обратим.

На първия етап все още няма халюцинации, но има приливи на ярки спомени, повишени и неконтролируеми асоциации и разсеяно внимание. Личността е приказлива, афективно нестабилна, недостатъчно критична и невинаги ясно ориентирана. Поведението му става непоследователно, а сънят му е неспокоен и повърхностен, с тревожни, прекалено ярки сънища.

На втория етап се появяват илюзии и парейдолия, нарушенията на вниманието се утежняват със затруднено възприемане на околната среда. Третият стадий на делириум се характеризира с множество истински халюцинации и свързани сензорни заблуди. Дори когато се появят сценични зрителни халюцинации, усещането за тяхната чуждост остава. Пациентът не се включва във въображаеми събития, а ги наблюдава или им се противопоставя. Поведението е подчинено на емоциите, ориентацията рязко се влошава.

Четвъртият етап е силно разпадане на мисленето с пълно потапяне в преживяванията и откъсване от външния свят. Делириумът на този етап се нарича мърморене. Мъжът отърсва нещо от себе си, прави движения за чоплене, върти се с леглото и дълго мърмори. Вербалната дейност е практически независима от външни фактори; силните звукови и болезнени стимули водят до временно увеличаване на силата на звука на произнасяните звуци и думи.

Специална форма на делириозно зашеметяване е професионалният делириум, при който халюцинаторно-налудните разстройства са фрагментарни по природа и не определят поведението. На фона на дълбоко откъсване и разпадане на мисленето се появяват стереотипно повтарящи се движения, които са свързани с автоматизацията на професионалната дейност на пациента. Това може да бъде имитация на работа на машина, метене, използване на сметало, плетене. Също така е възможно да се повтарят прости жестове и движения на тялото, характерни за даден човек.

Онейроид

Онейроидът е по-тежка форма на замъгляване на съзнанието. В този случай определящата характеристика е сънлив делириум с фантастично съдържание, който се разгръща драматично и води до нарушаване на нивото на самосъзнание на пациента. Виденията се възприемат сякаш от вътрешното око, те поглъщат почти цялото внимание на човека и го въвличат в илюзорния свят. Сцените са мащабни, фантастични, цветни и динамични. Пациентът се чувства като различен човек или същество, с необичайни способности и способност да влияе на всичко, което се случва. Сякаш той контролира световните войни, открива нови галактики, колекционира растения с необикновена красота, среща се с исторически личности или дори се превръща в тях.

За разлика от онейроида, всички тези ярки преживявания практически нямат ефект върху поведението на човека в онейроида. Той може да изглежда разсеян, летаргичен или просто да замръзва периодично. Движенията му обикновено са сложни, оскъдни и бавни. По тях и по застиналите им физиономии е почти невъзможно да се познае съдържанието на виденията. В същото време понякога е възможно да се получат прости отговори на въпроси относно преживяванията на пациента и въображаемото място на престой.

Такова замъгляване на съзнанието може да се случи на етапи:

1. Друго контролирано фентъзи с наплив от образи;
2. Делириум на интерметаморфоза с усещане за нереалност и инсценировка на събития, фалшиви разпознавания, прерастващи в чувствен делириум с фантастично съдържание;
3. Ориентиран онейроид, когато съновидните преживявания се комбинират с частична ориентация в околната среда;
4. Дълбок онейроид с откъсване от реалния свят, при излизане от него настъпва пълна амнезия за реално случилите се събития.

Понякога ониричното зашеметяване се диагностицира след завършването му. В същото време пациентът има подробно, ярко описание на фантастични преживявания, съчетано с оскъдни спомени за случващото се около него и недоумение от дисонанса по отношение на продължителността на епизода и собствената му лична идентичност.

Аментия

При този тип тъмнина човек е объркан, безпомощен, не разбира случващото се и е дълбоко дезориентиран в мястото, времето и дори в собствената си личност. Има изразен разпад на всички компоненти на мисленето, процесът на анализ и синтез е нарушен, самосъзнанието се разпада. Халюцинаторните и налудните разстройства са фрагментарни и в този случай не определят поведението на пациента.

Производството на реч се увеличава. Изявленията се състоят главно от отделни несвързани думи, но в същото време тяхното съдържание съответства на съществуващия афект. Настроението е нестабилно, пациентът изпитва редуващи се състояния на ентусиазъм и сълзливост. Възможни са доста ясно изразени епизоди на лошо настроение с класически психомоторни признаци на депресивен синдром.

Поведението се характеризира с възбуда в леглото, която понякога наподобява кататонично и за кратко време може да бъде заменена от състояние на субступор. Движенията са неконцентрирани, непоследователни и често замахващи. Съживяването на фините двигателни умения не е типично.

Аменталното зашеметяване е дълбоко нарушение на съзнанието и може да продължи до няколко седмици. Няма периоди на яснота, но вечер и през нощта аменцията често се заменя с преходен делириум. След като излезе от състоянието на зашеметяване, пациентът изпада в пълна амнезия както за своите преживявания, така и за събитията от околния свят.

Здрач

Сумрачните състояния на съзнанието са преходни и разнородни разстройства. Те се характеризират с интензивен афект, дезориентация и пълна амнезия в периода на зашеметяване. В зависимост от вида на полумрака, човек може също да изпита заблуди, халюцинации, автоматизирани движения или възбуда. Има налудни, афективни (дисфорични) и ориентирани варианти на здрачното състояние на съзнанието. Има отделна форма с различни амбулаторни автоматизми, включително транс и фуга.

Хората около нас не винаги разпознават началото на здрачното състояние на съзнанието на човека. Съмнителните признаци са състояние на самовглъбяване, което е неадекватно на ситуацията, безразличие към текущите събития, стереотипни движения или нелепи неочаквани действия. Освен това действията могат да бъдат престъпни, причинявайки физическа вреда на други хора, включително убийство.

Аура

Аурата е специален вид замъгляване на съзнанието, най-често се появява преди разгръщането. В същото време човекът преживява ярки и запомнящи се преживявания, а реалните събития се възприемат откъслечно и неясно или изобщо не привличат вниманието на пациента. Може да има усещане за промяна в диаграмата на тялото, деперсонализация и дереализация, зрителни, вкусови и обонятелни халюцинации, сенестопатии, яркоцветна фотопсия, повишен контраст и оцветяване на реални обекти.

Афектът обикновено е интензивен и често се появяват дисфория или екстаз. По време на аура човек може да замръзне, да изпита безпокойство и да се потопи в необичайните си усещания. Спомените за тези преживявания изместват от паметта информация за случващото се във външния свят и те не са обект на амнезия дори с последващо развитие на генерализиран конвулсивен припадък.

Понастоящем се смята, че объркването възниква поради прекъсване на кортикалните интерневронни връзки. Освен това тези промени не са структурни, а функционални по природа, те са свързани с дисбаланс на основните невротрансмитери. Причината за това могат да бъдат ендогенни психични разстройства, различни интоксикации и други състояния. И определянето на вида замъгляване на съзнанието на пациента е важен момент в диагностиката, често определящ тактиката на по-нататъшното лечение.

Психиатърът И. В. Журавлев изнася лекция на тема „Нарушения на съзнанието и самосъзнанието“:

Воронежска държавна медицинска академия на името на. Н. Н. Бурденко

Отделение по психиатрия с наркология

СИНДРОМ НА НАРУШЕНО СЪЗНАНИЕ

Воронеж 2004г

1. Въведение

Съзнанието е най-висшата форма на отражение на обективната реалност, осигуряваща връзката на знанията за систематична, естествено насочена активна дейност. Съзнанието е присъщо само на човека и е възникнало в процеса историческо развитиесоциален живот и активен трудова дейностот хора. Благодарение на съзнанието ние имаме възможност да се ориентираме в нашата среда, да планираме всяка дейност, да разберем нейните цели и да предвидим крайния резултат.

Основните характеристики на съзнанието се считат за степента на неговата яснота (ниво на будност), обем (широта на обхващане на явленията от околния свят и собствените преживявания), съдържание (пълнота, адекватност и критичност на оценката на съзнанието). използвани резерви от памет, мислене, емоционално отношение) и приемственост (способност за разпознаване и оценка на миналото, настоящето и бъдещето). Един от най-важните компоненти на съзнателната (съзнателната) и целенасочената (волевата) дейност е вниманието - способността за съзнателна, доброволна или неволна селективна концентрация на сетивна, интелектуална и двигателна дейност върху съответните и индивидуално значими външни и вътрешни явления.

Яснотата на съзнанието предполага правилното представяне на реалността не в отделни психични сфери (във възприятието, мисленето и т.н.), а като цяло в холистичен умствен акт. Ето защо психични разстройства като халюцинации, налудности, обсесии и др. формално не се класифицират като патологии на обективното съзнание, въпреки че съдържат елементи на нарушено съзнание.

Не само за психиатър, но и за лекар Генерална репетицияМного е важно да можете да идентифицирате нарушенията на съзнанието и правилно да организирате терапевтични мерки. Синдромите на нарушено съзнание показват тежко нарушение на умствената дейност, което може да бъде причинено не само от самата психична патология, но и от соматична патология (инфекции, интоксикация, мозъчни тумори и др.).

Клинична задача:

Пациент Ю., 15 години, ученик в 9 клас. Тя беше преместена в психиатрична клиника от терапевтична болница, където се лекуваше от тежък фоликуларен тонзилит. В продължение на 3 дни почти не спах, оплаквах се от силна слабост, главоболие. Настроението беше променливо - понякога безпричинно тревожно, понякога необичайно приповдигнато. Последната вечер в терапевтичния стационар беше напрегната. Момичето не спеше, изпитваше страх, изглеждаше, че многоцветни спирали излизат от електрическата крушка, „завиваща се в главата й“. Но в тъмнината страхът се засили още повече. Изглежда, зад вратата се чуват неясни заплашителни гласове, вратата се разбива, зад нея се виждат мъждукащи фенери и тълпа от хора. В ужас момичето скочи от леглото, опита се да отвори прозореца и да изскочи на улицата. До сутринта под въздействието на приложените невролептици и хипнотици пациентът заспива. След сън тя се почувства съкрушена; повечето от това, което преживя през нощта, беше запазено в паметта на момичето. Въпроси към проблема:

Какво причинява описаните психични разстройства?

3. Коя терапевтична тактикаби било препоръчително да изберете в този случай?

Правилни отговори на поставените въпроси могат да бъдат дадени, ако познавате основите на общата психопатология, нейния раздел „Синдроми на нарушено съзнание“.

Цели на урока:

да може да идентифицира и правилно да диагностицира синдроми на нарушено съзнание;

овладейте тактиката за оказване на помощ на пациенти със синдроми на нарушено съзнание.

За постигането на тази цел е необходимо да се решат следните задачи:

1) да може да идентифицира състояния на нарушено съзнание, като използва метода на клинично целенасочено разпитване и визуално наблюдение, също като използва данни от анамнезата на живота и болестта;

да може да квалифицира синдромни форми на нарушено съзнание;

овладеят тактиката на осигуряване медицински грижилица, които показват признаци на нарушено съзнание.

Цел на самообучението:

научете се да идентифицирате и диагностицирате с помощта на моделни задачи типични симптомии синдроми на нарушено съзнание;

да може теоретично, въз основа на ситуациите, предложени в задачите, да взема правилни решения за осигуряване медицински грижии провеждане на мерки за предотвратяване на общественоопасни действия.

2. Клинични прояви

Клиничните прояви на нарушено съзнание са разнообразни, но всички те имат общи постоянни признаци. Само съвместното им наличие прави диагнозата нарушено съзнание оправдана. Тези признаци се наричат ​​критерии за разстроено съзнание (K. Jaspers, 1911).

Откъсване от околната среда. Характеризира се с трудност, разпокъсаност или пълна невъзможност за възприемане на заобикалящата действителност.

Дезориентация. Нарушена ориентация във времето, мястото, ситуацията, околните хора и собствената личност.

Разстройство на мисленето. Слабост или неспособност за преценка, липса на разбиране на околната среда, непоследователно мислене или наличие на налудни идеи.

амнезия. Пълна или частична загуба на спомен за събития по време на периода на разстроено съзнание.

2.1 Синдроми на изключване на съзнанието

Синдромите на изключване на съзнанието (непродуктивни, непсихотични форми на нарушено съзнание) се характеризират с намаляване, дори пълно изчезване на яснотата на съзнанието и обедняването на всички видове умствена дейност.

Зашеметяване

Характеризира се с повишаване на прага на всички стимули, обедняване на умствената дейност, двигателна изостаналост и затруднения в асоциативните процеси. Зашеметяването може да се определи като състояние, при което външното трудно става вътрешно, а вътрешното – външно.

Пациентът е неактивен, спонтанен, прекарва по-голямата част от времето си в леглото, лежи в монотонно положение. Той е безразличен към обкръжението си, трудно привлича вниманието му, отговаря само на прости въпроси, зададени на висок глас, често след многократно повторение. Отговорите на пациента са едносрични (олгофазия), със значителни латентни периоди (брадифрения), но винаги адекватни. Гласът е тих, без модулация, лицето е мимическо. IN емоционална сферадоминира безразличието, по-рядко самодоволството. Няма критична оценка на състоянието си. Пациентът е напълно ориентиран в собствената си личност и "в общи линии" в заобикалящата го среда.

След възстановяване от зашеметяване се наблюдава частична амнезия. Спомените са откъслечни, бедни, непоследователни. Например, пациент си спомня, че е бил в болница, лекари и роднини са идвали при него, но не помни какво точно са казали, какви диагностични процедури са му извършени.

Обнубилация - (мътно съзнание) - лека форма на зашеметяване, характеризираща се с редуване на периоди на нарушено съзнание (замъгляване) и просветление, често в комбинация с еуфоричен афект и анозогнозия. Вниманието е нестабилно, асоциациите са повърхностни

Съмнителност - (патологична сънливост) - по-дълбока степен на зашеметяване. Проявява се като дълги периоди на пълна липса на контакт с реалността. Възможно е пациентът да бъде изведен от това състояние, но чрез интензивно стимулиране на говорния контакт и за кратко, оставен на себе си, пациентът отново „заспива”. Трябва да се помни, че в някои случаи „събуждането“ може да доведе до остра психомоторна възбуда с агресия (вариант на зашеметяване на здрача).

По-скоро пълно изключване на съзнанието, отколкото зашеметяване. Характеризира се с изключване на първата алармена система. Поради това пациентите са напълно недостъпни за вербален контакт и реагират само на силни стимули (болезнени) с недиференцирани защитни двигателни реакции. Пациентите са напълно неподвижни. Рефлексите на роговицата, конюнктивата, повръщането и зеницата са запазени. Могат да се наблюдават патологични рефлекси. При излизане от ступор се наблюдава пълна амнезия.

Пълна загуба на съзнание, липса на реакция към всякакви стимули. Липсват зенични и други рефлекси, наблюдават се булбарни и тазови нарушения. Дейността на вазомоторния и дихателния център е запазена. При задълбочаване на комата възникват патологични форми на дишане, сърдечната дейност се нарушава и след това настъпва смърт.

Вегетативен статус - (апаличен синдром) - състояние на относителна стабилизация на висцеро-вегетативните функции, започващо след кома с първото отваряне на очите, възможността за будност и завършващо с първия опит за фиксиране на погледа.

Непродуктивните форми на нарушено съзнание възникват при интоксикация, метаболитни нарушения, черепно-мозъчни травми, мозъчни тумори, съдови тумори и др. органични заболяванияЦНС. Загубата на съзнание отразява тежестта на основното заболяване и е прогностично неблагоприятен признак.

2.2 Синдроми на объркване

Синдромите на объркване (продуктивни, психотични форми на нарушено съзнание), в допълнение към наличието на 4 признака на нарушено съзнание според К. Джасперс, се характеризират с наличието на продуктивни психопатологични симптоми под формата на халюцинации, вторични заблуди, афективни разстройства , неподходящо поведение и дезорганизирана/пи умствена дейност като цяло .

Онейроид

Онейроид е сънна заблуда, подобно на сън замъгляване на съзнанието. Развитието на oneiroid обикновено се предшества от етап на афективно-налудни разстройства, който се характеризира с неспецифичност, полиморфизъм и вариабилност на симптомите със запазено съзнание.

Етап на афективно-налудни разстройства. На фона на нарушения на съня и различни общи соматични разстройства се увеличават афективните разстройства, проявяващи се с маниакални състояния с чувство на проникване и проницателност или депресия с тревожна депресия и чувствителност. Появява се дифузно налудно настроение, изявленията на пациентите (идеи за отношение, преследване, малоценност или надценяване на собствените качества, необичайни способности) са нестабилни и имат характер на надценени идеи и налудни съмнения. Възникват масивни деперсопсионно-дереализационни разстройства с усещане за промяна на собственото умствено и физически процеси, усещане за странност и нереалност на средата. Възприемането на времето е нарушено, пациентите могат да възприемат протичането му като изключително ускорено, прекъсващо, бавно или спряно. Тези преживявания са придружени от увеличаване на полярните колебания на афекта (тревожността и екзалтацията достигат значителна степен на тежест) и развитието на заблуди за постановка, специално значение, интерметаморфоза, двойници. Пациентите започват да твърдят, че около тях се снима филм или се играе някакво представление, в което всеки има определени роли. Всичко изглежда специално подредено, изпълнено със специален смисъл, който пациентът отгатва в думите, действията и обзавеждането на други хора; реалните събития придобиват символично значение. Има усещане за постоянна променливост на обкръжението, предметите или изчезват, или се появяват отново като по магия, лицата на хората непрекъснато се променят, един и същи човек придобива различен външен вид (симптом на Фреголи), пациентът разпознава своите близки в непознати и смята роднините си за манекени (синдром на Quatre). Пациентът твърди, че истинската същност на нещата е станала достъпна за него, че той може да чете мисли, да предсказва събития или да им влияе по някакъв начин и изпитва външни влияния върху себе си. Така клиничната картина се усложнява поради появата на илюзии, псевдохалюцинации, автоматизми, след което се развиват антагонистични (манихейски) налудности. Пациентите стават център на борбата между противоположните сили на доброто и злото, околната среда се превръща в арена на тази борба, а хората стават нейни участници. Такава конфронтация може да се проведе извън рецептивното поле на пациента, но той има „силата“ да повлияе на хода на историческите събития и най-големите постижения. Налудният сюжет придобива мегаломанско съдържание: експанзивно (налудности за величие, месианство) или депресивно (налудности на Котар). След това се появяват ретроспективни (конфабулаторни) заблуди и симптомите се доближават до парафренния синдром.

Поведението на пациента в началните етапи се определя от съществуващите афективни и налудни разстройства. Постепенно той губи връзка със съдържанието на преживяванията и след това става формално подреден, но специфичното „очарование“ на пациента може да разкрие богатството на вътрешните преживявания. Периодично възникват епизоди на ситуативно обусловено налудно поведение, когато пациентът отказва да общува с „измислени“ роднини, съпротивлява се на „поетапен“ медицински преглед и не отговаря на въпросите на „следователя“ в лекарския кабинет.

Етап на развитие на ориентирания онейроид. В определен момент, на фона на описаните нарушения, пациентът развива склонност към неволно фантазиране, ярки съновидни идеи, в които, благодарение на патологично засилената игра на въображението, всички минали преживявания, не само лично преживяни, но и заимствани от книги и филми, са странно обработени. Всяко външно впечатление или телесно усещане лесно се включва в съдържанието на тези фантазии, получавайки символична интерпретация. На този етап се появява явлението „двойна ориентация“.

Пациентът сякаш съществува едновременно в две ситуации - реална и фантастична; наред с правилната ориентация в своята личност и място, той създава измамна представа за заобикалящата го среда и своето положение в нея. Околната среда се възприема като историческо минало, необичайна ситуация на настоящето или като сцена с приказно-фантастично съдържание; околните хора се превръщат в активни герои на тези необичайни събития. Пациентът може да е напълно наясно, че е в болница и в същото време да смята медицинските работници за екипаж на космически кораб, пациентите за пътници, а себе си за адмирал от звездния флот. По този начин се получава визуализация на продуктите на въображението, които пациентът първоначално има способността да контролира, но след това напливът от образи възниква против волята му.

Поведението на пациентите придобива отчетливи кататонични черти. В отделението такива пациенти могат да бъдат практически невидими или да привличат вниманието с абсурдна възбуда и непоследователна реч. Те извършват религиозни и ритуални действия по стереотипен и претенциозен начин, маниерно рецитират поезия и застиват в скулптурни и монументални пози. Понякога се откриват феномени на восъчна гъвкавост, негативизъм, ехолалия, ехопраксия и импулсивни действия. Речта е богата на неологизми, мисленето е звучно, понякога накъсано. Лицето е маскообразно или парамимично, показва изражение на мистично проникване, екстаз или сериозност, което не е подходящо за изявления. Контактът е непродуктивен; идентифицирането на съдържанието на преживяванията може да бъде доста трудно.

Етап на развитие на истински онейроид. Характеризира се с пълна загуба на контакт с околната действителност, ало- и аутопсихична дезориентация. Неволно възникващите идеи придобиват характер на зрителни псевдохалюцинации. Пациентът се оказва запленен от съзерцанието на фантастични панорами, сцени на грандиозни събития, в които самият той заема централно място, действайки като активен герой. В същото време той сякаш се превъплъщава в героите на необичайни инциденти, в „световния ум“, в животни, напълно се идентифицира с тях, както психически, така и физически. физическо ниво. В болезнените си изживявания той пътува във времето, всичко проблясва пред „вътрешното му око“. световна история, снимки от древния свят и далечното бъдеще. Пациентът посещава далечни планети, древни цивилизации, отвъдното или други измерения. Среща жителите им, кара се с тях или получава свещени знания от тях. Някои пациенти, намиращи се в онирично зашеметяване, вярват, че влизат в контакт с представители на извънземни цивилизации, оказват се отвлечени от тях, завършват на самолетикъдето се подлагат на експерименти и изследвания. Други пациенти се виждат пътуващи до далечни или несъществуващи градове и галактики, воюващи в бъдещи или минали войни. Или извършват социални реформи, предотвратяват глобални катаклизми, участват в безпрецедентни експерименти, изследват структурата на Вселената, необичайни форми на живот и сами се превръщат във фантастични същества.

Въпреки причудливостта на наблюдаваните в онейроида комбинации, сливания, трансформации и незавършеността на отделните образи, виденията се отличават с изключителна яркост, афективна наситеност и сетивна достоверност. Освен това преживените събития са обединени от общ сюжет. Всяка следваща ситуация е смислово свързана с предходната, т.е. действието се развива драматично. Пациентът може да бъде (последователно или едновременно) зрител, главен герой, жертва или извършител на разиграващата се драма. Според характеристиките на афекта се разграничават експанзивен и депресивен онейроид. В един случай пациентът вижда сцени с изключителна красота, изпитва чувство на изключителна значимост, духовен комфорт и екстатично вдъхновение. В обратната ситуация той става свидетел на смъртта на света, на опустошаването на планетата, раздробяването й на фрагменти; изпитва ужас, отчаяние, обвинява себе си за случващото се (делириум на злата сила).

Кататоничните разстройства достигат значителна степен на тежест. Още повече се задълбочава дисоциацията между поведението на пациента (ступор с восъчна гъвкавост или объркано-патетична възбуда) и съдържанието на болезнени преживявания, в които самият пациент е активен участник, действащ в планетарен мащаб, вербалната комуникация с пациентите е невъзможна. Най-силно изразени са вегето-висцералните нарушения. В случай на фебрилна шизофрения, соматичното състояние става животозастрашаващо и клиничната картина се доближава до синдрома на аменция.

Продължителността на етапа на афективно-налудните разстройства може да достигне няколко месеца. Онейроидът продължава дни, седмици. На фона на истинския онейроид са възможни периоди на двойна ориентация. Намаляването на симптомите става в обратния ред на тяхното появяване. Пациентите възпроизвеждат съдържанието достатъчно подробно психопатологични разстройства, околните събития, започвайки от етапа на ориентиран онероид, са до голяма степен амнезични, а в периода на помрачено съзнание се наблюдава пълна амнезия на реални събития.

В зависимост от преобладаването на определени водещи симптоми в клиничната картина на онейроида се разграничават следните форми.

Афективно-онпроидна форма. Характеризира се с преобладаване на определени полярни афективни състоянияпрез цялата психоза. Съдържанието на делириум корелира с полюса на афекта, кататоничните симптоми не са рязко изразени.

Oneproid-налудна форма. Най-големият специфично теглопринадлежи към чувствен фигуративен делириум и умствени автоматизми. Тази форма е с най-голяма продължителност с постепенно и бавно усложняване на психопатологичните симптоми.

Кататонично-ойериидна форма. Отличава се със своята острота, тежест на вегетативно-висцералните нарушения, ранна поява, синдромна завършеност и значителна изразеност на кататоничните явления.

Ониричното замъгляване на съзнанието е кулминацията в развитието на атака на шизофрения, често наблюдавана при интоксикация с канабиноиди и летливи органични разтворители. Онейроидът е много по-рядко срещан при епилепсия, съдови заболявания на мозъка, в структурата на алкохолната психоза и други психични разстройства с екзогенно-органичен произход.

Фазата и симптоматиката на онейроида, възникващи при шизофрения, не се срещат при никое друго заболяване. Онейроидоподобните състояния при симптоматични и органични психични разстройства се характеризират с по-бързо развитие и краткосрочен курс, синдромна незавършеност, както и изход. В началния период психопатологичните разстройства отразяват характеристиките на съответните нозологични форми; съдържанието на преживяванията е относително примитивно, лишено от мания на величието и единичен сюжет. Аутопсихическата дезориентация е по-слабо изразена или липсва, например, пациентът пътува до екзотични страни в болнични дрехи. Състоянията на инхибиране и възбуда са лишени от кататонични характеристики. Продължителността на такъв oneiroid варира от няколко минути до няколко дни, намаляването му често се случва критично. След възстановяване на съзнанието се наблюдават астения и психопатологични феномени, характерни за органично увреждане на мозъка. Спомените за съдържанието на преживяванията обикновено са бедни и откъслечни.

Делириумът е илюзорно-халюцинаторно помътняване на съзнанието. Нарушенията на възприятието са основният психопатологичен феномен в структурата на този синдром и определят налудния сюжет и поведенческите характеристики на пациента. Делириозното зашеметяване се развива, като правило, вечер и през нощта и в развитието си преминава през няколко етапа, които могат да бъдат удобно разгледани на примера на алкохолния делириум.

В първия стадий на делириум (начален стадий), на фона на астения и хиперестезия, се увеличава общото безпокойство, промените в настроението и нарушенията на съня. Пациентите изпитват повишена умора, леглото им изглежда неудобно, светлината е твърде ярка, а обикновените звуци са непоносимо силни. Вниманието лесно се отвлича от външни, маловажни събития (феноменът на хиперметаморфозата). Пациентите са придирчиви, приказливи и се забелязва непоследователност в изказванията им. Възникват потоци от ярки фигуративни идеи и спомени (oneirgai). Настроението е изключително променливо от нежно-състрадателно, когато пациентите демонстрират немотивиран оптимизъм, до тревожно-напрегнато, със сълзливост, депресия и страх от неприятности. Винаги има някаква раздразнителност, капризност и обидчивост. Сънят е повърхностен, с чести събуждания, ярки кошмари, които се бъркат с реалността. На сутринта пациентите се чувстват изтощени и твърдят, че не са спали цяла нощ.

Във втория стадий (стадий на илюзорни разстройства) съществуващите симптоми се засилват още повече, към тях се присъединяват елементарни измами на възприятието под формата на фонеми и акоазми - пациентите чуват обаждания, звънене на вратите и различни слабо разграничени звуци. При опит за заспиване се появяват множество калейдоскопично променящи се хипнагогични халюцинации. При отворени очи възникват илюзорни нарушения. Когато те са затворени, прекъснатият халюцинаторен епизод се развива допълнително. Характерни са парейдоличните илюзии - възраждането на равнинни модели. В играта на chiaroscuro, в шарките на килима и тапетите пациентите виждат причудливи картини, фантастични образи, които изчезват, когато осветлението се увеличи. Когато привлича вниманието, за разлика от обикновените илюзии, картината не изчезва, а по-скоро се допълва с детайли, понякога напълно поглъщащи реалния обект. Пълзящите по пода змии обаче изчезват в края на килима. Отношението на пациентите към виденията е комбинация от страх и любопитство.

Курсът на делириум е вълнообразен. Специфично трептене на симптомите с кратки интервали на намаляване на интензивността на психопатологичните разстройства се появява вече на втория етап. Периодично (обикновено сутрин) могат да се наблюдават луцидни (светли) интервали. Отсъства по това време психотични разстройства, появява се ориентация в околната среда и дори критична оценка на състоянието, но има готовност за халюцинации. Пациентът може да бъде помолен да говори по предварително изключен телефон (симптом на Aschaffenburg) или да бъде помолен внимателно да разгледа празен лист хартия и да попита какво вижда там (симптом на Reichard). Появата на халюцинации в такива („провокиращи“) ситуации ни позволява правилно да оценим състоянието на пациента.

Прогностично неблагоприятните признаци на хода на делириума са увеличаването на зашеметяването през деня и развитието след третия етап на професионален или мъчителен делириум (тези форми обикновено се комбинират в четвъртия етап).

Професионалният делириум е придружен от монотонна двигателна възбуда под формата на обичайни (професионални) действия. В това състояние пациентите забиват несъществуващи пирони с несъществуващ чук, карат кола, пишат на компютър, извършват реанимационни мерки, наркоман си поставя интравенозна инжекция. Възбуждането се осъществява в ограничено пространство. Гласовият контакт не е възможен. Външните впечатления практически не достигат до съзнанието на пациентите.

Мърморещият (мърморещ) делириум е още по-дълбока степен на замъгляване на съзнанието. Тук преобладават некоординирани, стереотипни действия, хореоформни и атетозоподобни хиперкинези. Пациентите правят хващащи движения във въздуха, отърсват нещо, палпират и с пръсти спалното бельо - симптом на "облекане" (корфология). В рамките на леглото възниква възбуждане, придружено от тихо, неясно произнасяне на отделни звуци. Пациентите изобщо не реагират на външни стимули и не са достъпни за вербален контакт. Погледът е мътен, насочен в пространството. Соматичното състояние става животозастрашаващо. Възможен преход към кома и смърт.

Продължителността на делириума варира средно от три до седем дни. Ако делириумът завърши в първия или втория етап, те говорят за абортивен или хипнагогичен делириум. Ако делириумът продължава повече от седмица, той се нарича продължителен делириум. Изчезването на разстройствата често се случва критично, след продължителен сън, по-рядко литично. В последния случай може да възникне остатъчен делириум. При този вид изход пациентите, формално оценяващи претърпяното състояние като болезнено, са убедени в реалността на някои епизоди, например сцени на изневяра. След няколко дни може внезапно да се появи пълна критика. След възстановяване от делириум винаги се наблюдава астения и са характерни афективни разстройства (субдепресивни или хипоманиакални). При тежки случаи на делириум е възможно да се развие синдром на Корсаковски и психоорганичен синдром.

Амнезията за периода на делириозно зашеметяване е частична. Спомените за преживяното състояние са фрагментарни и се отнасят до психопатологични разстройства, докато събитията от реалния живот не се задържат в паметта. При пациенти, които са страдали от професионален и мъчителен делириум, се наблюдава пълна амнезия.

Делириумът се среща при алкохолизъм, злоупотреба с вещества, инфекциозни и остри соматични заболявания, придружени от тежка интоксикация, травматично увреждане на мозъка, мозъчни съдови лезии, сенилна деменция и епилепсия на темпоралния лоб.

При деца по-често се среща инфекциозен делириум, при възрастни - алкохолен делириум, а в напреднала възраст - делириум с атеросклеротичен произход. Интересно е, че съдържанието на психопатологичните разстройства, възникващи при делириум, отразява, понякога в символична, кондензирана форма, действителните конфликти на пациентите, техните желания и страхове. Естествено, колкото по-дълбока е степента на замъгляване на съзнанието, толкова по-малко индивидуални, лични в симптомите. В зависимост от етиологичните фактори на делириозния синдром, нарушенията на възприятието и други психопатологични явления могат да имат някои характеристики.

Най-голямата трудност в диференциално-диагностичното отношение е делириумът с псевдохалюцинации и умствени автоматизми. В такива случаи най-често става дума за дебют на ендогенно-процесуално заболяване, провокирано от екзогенна вредност (интоксикация), или за едновременното съществуване на двете заболявания. За делириум поради интоксикация с антихолинергични вещества. свойства (атропин, циклодол, амитриптилин, азалептин, аминазин, дифенхидрамин), метаморфопсия и други разстройства на сензорния синтез са чести. Халюцинациите се характеризират с обективност, простота, безразличие на съдържанието за пациентите (тел, дървени стърготини, конци и др.); по време на интоксикация с циклодол се описва симптомът на изчезваща цигара: когато пациентът почувства цигара, стисната между пръстите си, което „изчезва“, когато се опитва да го донесе до устата си (Пятницкая И. Н.). При отравяне с въглероден окис преобладават обонятелните халюцинации, с кокаин - тактилни (усещане за кристали), тетраетил олово - орофарингеални (усещане за коса в устната кухина). Инфекциозният делириум се характеризира с явления на соматопсихична деперсонализация; пациентите се чувстват плаващи във въздуха, състояние на безтегловност, изчезване на тялото, присъствие на двойник до тях. Чести са вестибуларните нарушения: усещане за въртене, падане, люлеене. При състояния, придружени от дехидратация, водата се появява в болезнени преживявания. Травматичният делириум е придружен от преживявания на обстоятелствата на нараняване (бойна ситуация). При формирането на халюцинаторно-налудни преживявания при соматични заболявания те играят важна роля болезнени усещания V различни органи(пациентите се чувстват сякаш умират в огън, измъчвани и т.н.). За сенилен делириум (псевдоделириум) характерни особеностиса: „...живот в ход“, фалшиви разпознавания, повишена отзивчивост към случващото се наоколо, придирчивост, симптом на „подготвяне за път“ - пациентите връзват спалното бельо на възли, скитат с тях. Такива състояния имат хроничен ход, влошават се през нощта. Делириумът при съдови заболявания на мозъка има подобна клинична картина, неговата специфика се определя от тежестта на компонента на тревожност и зависимостта от състоянието на церебралната хемодинамика. При делириозни разстройства, които възникват на фона на остър мозъчно-съдов инцидент, наред с други неща, могат да се наблюдават нарушения в диаграмата на тялото. Характеристика на делириума, който се проявява в напреднала възраст, е тежестта на мнестичните разстройства и свързаните с възрастта теми на заблуди (идеи за материални щети). Епилептичният делириум се характеризира с особено ярки и фантастични халюцинаторни образи. Виденията са плашещи по природа, често оцветени в червено, черно и синьо. Халюцинаторните образи се приближават до пациента, тълпят го. Чува оглушителен рев и усеща отвратителна миризма. Характерни са преживяванията с апокалиптично и религиозно-мистично съдържание. В последния случай халюцинациите могат да бъдат необичайно приятни и придружени от възторжен афект.

Зашеметяване на здрача

Този тип замъгляване на съзнанието често се нарича патологично стеснено съзнание или полумрак. Поради някои характерни особености и разнообразие клинични проявленияТози синдром е най-труден за разграничаване. Това е най Общи чертиса: внезапно възникване и спиране (пароксизмално), способност за външно целенасочено поведение, пълна амнезия през този период.

Дезориентацията може да бъде изразена в различна степен. Наред с дълбоката дезориентация в околната среда и собствената личност, има състояния на ориентация "общо", със значително ограничаване на достъпа до външни впечатления, стесняване на обхвата на текущите идеи, мисли и мотиви. Възприемането на околната среда може да бъде изкривено от съществуващи продуктивни нарушения. Тяхното присъствие може да се съди по спонтанните изявления и действия на пациенти, които в състояние на здрачна зашеметяване са откъснати и мрачни, често мълчаливи, спонтанната им реч е ограничена до кратки фрази. Пациентите са недостъпни за вербален контакт, въпреки че поведението им създава впечатление за смислено, целенасочено, то се определя изцяло от съществуващите психопатологични разстройства. Тук често се срещат ярки (обикновено визуални) подобни на сцени халюцинации с плашещо съдържание, фигуративен делириум с идеи за преследване, физическо унищожение и фалшиви разпознавания. Афективните разстройства са интензивни и се характеризират с напрежение (тъга, ужас, ярост). Често се наблюдава неистова психомоторна възбуда. Изброените особености правят тези пациенти изключително опасни за себе си и околните. Те могат да създадат впечатление за хора с непокътнато съзнание и в същото време да проявяват жестока, сляпа агресия, да смазват всичко по пътя си, да убиват и осакатяват роднини и непознати. Често пациентите извършват внезапни и ужасно безсмислени автоагресивни действия. По-рядко се срещат състояния на здрач с религиозни и мистични преживявания и екстатичен афект.

Представената картина на здрачното зашеметяване се отнася до неговата психотична форма. Последният, в зависимост от преобладаването на определени психопатологични разстройства, е много условно разделен на следните опции. Налудният вариант се характеризира с най-голяма външна подреденост на поведението, поради което извършените агресивни действия са особено внезапни и съответно груби. Халюцинаторният вариант е придружен от хаотично вълнение с брутална агресия, изобилие от необичайно ярки халюцинации с изключително неприятно съдържание. Ориентирано зашеметяване на здрача обикновено се случва на върха на дисфорията, когато нарастващото напрежение с меланхолично-гневен афект се разтоварва във външно слабо мотивирани разрушителни действия, спомените за които не се запазват от пациента.

В случай на по-леки поведенчески разстройства, те говорят за непсихотична (проста) форма на зашеметяване на здрача, което предполага липса на халюцинации, заблуди и афективни разстройства. Тази гледна точка не се споделя от всички психиатри, т.к внезапно подозрение, обръщане към несъществуващ събеседник или пациентът, извършващ особено нелепи действия, предполага ролята на халюцинаторно-налудните преживявания в произхода на тези явления.

Амбулаторният автоматизъм е специална форма на зашеметяване на здрача. Поведението е доста нормално, пациентите са способни да извършват сложни двигателни действия и да отговарят на прости въпроси. Спонтанната реч липсва или е стереотипна. Те създават впечатление на замислен, съсредоточен или уморен човек на другите. Обикновено заети с някаква дейност преди атаката, пациентите несъзнателно я продължават или стереотипно повтарят една от операциите, вече в състояние на помрачено съзнание. В други случаи те извършват действия, които по никакъв начин не са свързани с предишните и не са били предварително планирани от тях. Често това действие е безцелно лутане

Трансът е амбулаторен автоматизъм, който продължава няколко дни или седмици. В това състояние пациентите се скитат из града, правят дълги пътувания, внезапно се оказват на непознато място.

Фугата е импулсивно двигателно възбуждане, което се свежда до сляп и бърз стремеж напред. Проявява се като внезапно безцелно бягане, въртене на място или отдалечаване без връзка със ситуацията. Продължава 2-3 минути.

Сомнамбулизмът (сънливост) е състояние на здрач, което възниква по време на сън. Проявява се като лунатизъм, сънливо говорене и пароксизмални нощни страхове. Характеристика на това разстройство е стереотипното повторение (като клише) и ограничаването на определен ритъм. В това състояние не е възможно да се влезе в словесен контакт с пациент, постоянните опити да го събудите могат да доведат до генерализиран конвулсивен припадък или брутална агресия от негова страна. На сутринта пациентът има пълна амнезия за събитията от нощта и понякога се чувства слаб, претоварен и емоционално неудобен.

Курсът на здрачния ступор може да бъде непрекъснат или редуващ се (с краткотрайна яснота на съзнанието) и продължава от няколко минути до 1-2 седмици. Разстройството на съзнанието завършва внезапно, след дълбок сън. Амнезията, след като пациентът излезе от състоянието на здрач, е пълна. След изясняване на съзнанието се определя отношението на пациентите към извършените действия (убийства, унищожаване и др.) По отношение на действията на другите. В някои случаи амнезията може да бъде забавена, когато веднага след преживяване на психоза фрагменти от преживявания остават в паметта и след това се губят в рамките на няколко минути или часове. Последното обстоятелство е от особено значение за съдебно-експертната оценка на пренесеното състояние.

Умерено зашеметяване се наблюдава при епилепсия, патологична интоксикация, епилептиформен синдром с органични мозъчни лезии.

Пароксизмалната поява на всички разстройства на здрача прави по-вероятно да се установи епилептичната природа на тези състояния. Те обаче трябва да се разграничават от помътняване на съзнанието от психогенен произход и невротичен сомнамбулизъм. В последния случай появата на сомнамбулизъм и говорене насън обикновено се свързва с емоционален стрес, предшестващ заспиването; човек в това състояние може да бъде събуден и той веднага развива критична оценка на ситуацията и е достъпен за вербален контакт, на кои спомени обикновено се запазват сутрин.

Психогенните форми на замъгляване на съзнанието (афективно стеснено съзнание, истеричен здрач, замъгляване на съзнанието от дисоциативен тип, дисоциативни психози) могат да се проявят като ступорни състояния или остри психомоторна възбудас объркване на речта, фугиформни реакции, картини на псевдодеменция, пуерилизъм, регресия на личността („дивост“), налудни фантазии. Те могат да имат остро или подостро протичане, но винаги са свързани с травматична ситуация. Халюцинаторно-налудните явления, възникващи в тези състояния, са систематизирани и имат общ сюжет, обикновено противоположен на реалната ситуация. Афектът е не толкова интензивен, колкото демонстративен, подчертано експресивен. Проявите на истерична (дисоциативна) психоза отразяват наивните представи на пациента за картината на "лудостта". Поведенческите модели могат да бъдат доста сложни, но винаги са „психологически разбираеми” (К. Джасперс), т.е. Чрез действията си пациентът сякаш разиграва темата на ситуация, която е непоносима за него, и се стреми да я „разреши“.

Аменцията е дълбоко замъгляване на съзнанието, чиито определящи признаци са: некохерентност (некохерентност на асоциативните процеси), объркване и двигателни увреждания. Двигателната възбуда е интензивна, но нефокусирана и хаотична, ограничена до леглото. Има разпадане на сложни двигателни формули, хореоформна и атетозоподобна хиперкинеза и симптоми на морфология. Пациентът прави въртеливи движения, хвърля се и се върти в леглото (яктация). Възможни са краткотрайни кататонични явления. Спонтанната реч на пациента се състои от отделни думи с ежедневно съдържание, срички, нечленоразделни звуци, които той произнася или силно, понякога едва чуто, или с монотонен монотонен глас; Отбелязват се постоянства. Неговите твърдения не са изразени в граматически изречения и са несвързани (несвързаност на мисленето). Значението на несвързаните думи съответства на емоционалното състояние на пациента, което се характеризира с изключителна променливост: понякога депресивно-тревожно, понякога сантиментално-ентусиазирано, понякога безразлично. Има постоянно чувство на объркване, объркване и безпомощност. Способността на пациента да анализира и синтезира е силно нарушена, той не може да схване връзката между предмети и явления. Пациентът, подобно на човек със счупени очила, възприема заобикалящата го реалност на фрагменти, отделните елементи не съставляват пълна картина. Пациентът е дезориентиран във всички форми. Освен това, това не е фалшива ориентация, а търсене на ориентация при липса на такава. Вниманието е изключително нестабилно, невъзможно е да го привлечете. Речевият контакт е непродуктивен, пациентът не разбира адресираната реч и не отговаря по отношение на зададените въпроси. Изтощението е рязко изразено. Налудностите и халюцинациите са фрагментарни и не определят поведението на пациентите. Периодично речевото двигателно възбуждане намалява и след това преобладава депресивен ефекти астения, пациентите остават дезориентирани. През нощта аменцията може да отстъпи място на делириум.

Продължителността на аменцията е няколко седмици. След възстановяване на съзнанието се наблюдава тежка продължителна астения и психоорганичен синдром. Амнезията след излизане от аментивно зашеметяване е пълна.

Аменталното състояние се среща при фебрилна шизофрения, невролептичен малигнен синдром, но най-често при тежки соматични състояния (невроинфекции, сепсис, остри мозъчно-съдови инциденти и др.) и показва неблагоприятно развитие на основното заболяване.

Подобна ситуация обикновено се наблюдава, когато се комбинират няколко утежняващи фактора, например, когато интеркурентна инфекция (пневмония, еризипел, грип) се присъедини към хронично астенично соматично заболяване или развитието на сепсис в ранния следродилен период. В последния случай е особено трудно диференциална диагнозас следродилна психоза, като вариант на дебюта на шизофренията. Липсата на дисоциация между несвързана реч и афект, депресивни епизоди, нестабилност и променливост на кататоничните разстройства и нощен делириум показват екзогенния характер на синдрома на аменция.

3. Диагностика и лечебна тактика

Разстройството на съзнанието е неспецифична реакция на психиката към действието на увреждащ фактор с изключителна сила. Следователно всички форми на нарушено съзнание се развиват в тясна връзка със соматични разстройства, често застрашаващи живота на пациента, и дори шизофренията не е изключение. Следователно патологичните състояния, придружени от нарушена яснота на съзнанието, се срещат при пациенти в общи соматични болници по-често, отколкото при пациенти в психиатрични болници. Наличието на синдром на нарушено съзнание в клиничната картина на заболяването е индикация за спешна медицинска помощ.

Както може да се види от всичко по-горе, различните синдроми на замъглено съзнание нямат строга нозологична специфика. Проверката на синдрома на замъглено съзнание е по-важна за определяне на тежестта на психичното разстройство, т.е. има не толкова диагностично, колкото прогностично значение. Според степента на тежест (дълбочина) всички синдроми на замъгляване могат да бъдат подредени в определена последователност: онейроид - делириум - здрач - аменция (V. A. Zhmurov). В тази серия може да се наблюдава задълбочаване на конградната амнезия, обедняване на субективните преживявания и влошаване на поведенческите разстройства. Тази скала обяснява съществуването на преходни и смесени форми на нарушения на съзнанието и ни позволява да оценим тяхната динамика. Така например в структурата на делириозния синдром могат да се наблюдават рудиментарни прояви на oneiroid под формата на oneirism, в началните етапи; наближава картината на професионален делириум, с тежка психоза здрач мраксъзнание; делириум делириумът е животозастрашаващо състояние, което е клинично подобно на аменцията. Крайната точка на динамиката на всички синдроми на замъгляване е неговото спиране и последваща смърт.

Трябва да се отбележи, че въздействието на няколко патогенни фактора, особено ако пациентът има признаци на органично мозъчно увреждане, увеличава вероятността от развитие на синдрома на нарушено съзнание, усложнявайки неговия курс и прогноза. По този начин при деца с минимална церебрална дисфункция (MCD) инфекциозният делириум се появява по-често. При пациенти в напреднала възраст антихолинергичните лекарства (амитриптилин), дори в умерени терапевтични дози, могат да провокират съдов делириум. Патологични форми алкохолна интоксикацияса по-чести при хора, които са претърпели черепно-мозъчна травма. Делириозният делириум обикновено се развива на фона на соматично заболяване, хранителен дефицит, консумация на заместители на алкохол и др.

За да се направи клинична диагноза и да се избере болничен профил за хоспитализация на пациента, е необходимо да се събере възможно най-пълна анамнестична информация (с помощта на роднини или други лица) и правилно да се проведе клиничен преглед. При събиране на анамнестична информация е необходимо да се установи състоянието на пациента, предшестващо нарушението на съзнанието (спиране на алкохол, неадекватно поведение, инфекциозно или друго соматично заболяване, травматично увреждане на мозъка, употреба на психоактивни вещества или други лекарства). От историята на живота на пациента е необходимо да се разбере за склонността към злоупотреба с алкохол или други психоактивни вещества, за наличието на хронично соматично заболяване; претърпели травматични мозъчни наранявания, невроинфекции, мозъчно-съдови инциденти, възможност за контакт с промишлени и битови отрови, претърпени хирургични интервенциипод анестезия (техният брой и продължителност). Необходима е информация за наличието на минали епизоди на загуба на съзнание от всякакъв произход, състояния, подобни на настоящите, и признаци на пароксизмални разстройства. Полезно е да разберете за възможни случаи на хоспитализация в психиатрични и други болници, тяхната причина, продължителност.

По време на обективен преглед е необходимо да се определи естеството и тежестта на вегетативно-соматични и неврологични разстройства. В психическо състояние установете способността на пациента да общува вербално, неговата ориентация във времето, мястото, околните хора и собствената му личност. За да направите това, можете да зададете следните въпроси: „Как се казваш? На колко години си? Кой ден от седмицата, месец, година е сега? Къде си? Какви хора те заобикалят? В този случай е необходимо да се оцени правилността на отговорите, тяхната адекватност на зададените въпроси, стабилността на вниманието, способността да се правят прости логически преценки и да се идентифицират специфични нарушения на мисленето. Често отговорите на тези въпроси също позволяват да се изясни съдържанието на опита, естеството на афекта и съответствието на изявленията и поведението на пациента с тях. След няколко минути е полезно да се повтори изследването на психичния статус, за да се оцени способността за запомняне на текущи събития, променливостта на съдържанието на болезнени преживявания и динамиката на състоянието на пациента като цяло.

Основните диагностични критерии за пълното развитие на типичните синдроми на нарушено съзнание са представени в таблица № 1.

Хоспитализация на пациенти със замъглено съзнание в психиатрична болницаследва да се издава само принудително по реда на чл. 29 от Закона за психиатрична помощ.

При предоставяне на грижи за пациентите основната задача е да се облекчи психомоторната възбуда, за да се предотвратят инциденти и да се създаде необходими условияза патогенетична терапия. За тези цели е показано използването на бензодиазепинови транквиланти (диазепам, феназепам), антиконвулсанти (фенобарбитал, карбамазепин), антипсихотици (аминазин, дроперидол, халоперидол) в адекватни дози.

Маса 1.

Онейроид	Делириум	Здрач	Аментия
Ориентация	Пълна дезориентация	Алопсихична дезориентация	Пълна дезориентация	Липса на ориентация
Нарушения на възприятието	Псевдохалюцинации	Истински халюцинации	Истински и псевдохалюцинации	Остатъчен
Рейв	Мегаломаничен	Физически и морални щети	Преследване и физическо унищожение	Рудиментарно
засягат	Екстаз или отчаяние	Вариант от еуфория до страх	Копнеж. Ужас, ярост	Объркване и недоумение
Гласов контакт	Не е възможно, няма спонтанна реч	На разположение. Речевата продукция отразява съдържанието на психопатологичните разстройства	Невъзможно. Спонтанната реч е рязка и стереотипна	Отделни думи, букви и срички
Поведение	Кататонични разстройства	Тежка психомоторна възбуда	Брутална агресия с външна способност за последователни действия	Хаотично вълнение в леглото
амнезия	Запазване на последователни спомени от психопатологични преживявания	Фрагментарни спомени от психопатологични преживявания	Пълна амнезия	Пълна амнезия
Съдържание на преживяванията	Фантастични панорами. Последователно развитие на събитията	Професионални и домашни сцени. Променлив сюжет	Ужасяващи образи на смърт и насилие	Несъгласуваност (несъгласуваност)

В случай на употреба на антипсихотици, които трябва да се избягват, ако е възможно, трябва да се даде предпочитание на лекарства с мощен антипсихотичен ефект (халоперидол), които, за разлика от лекарствата с преобладаващ седативен ефект (аминазин, тизерцин), намаляват прага на конвулсивна готовност в по-малка степен и имат! по-малко въздействие върху вегетативния статус. Употребата на лекарства с изразен антихолинергичен ефект (азалептин) трябва да се изключи при състояния на нарушено съзнание с неизвестен произход. Използването на възбрана и мерки за неотклонение трябва да се извършва в строго съответствие с чл. 30 от Закона за психиатричната помощ. Трябва да се има предвид, че използването на тези мерки по отношение на пациенти със замъглено съзнание рязко повишава техния страх и двигателна възбуда, което в условия на ограничена подвижност води до самонараняване и влияе неблагоприятно на сомато-вегетативния статус.

Само адекватната терапия на основното заболяване допринася за бързото и пълно намаляване на психопатологичните разстройства.

4. Клинични цели

Прочетете следните задачи и определете каква форма на нарушено съзнание е описана (синдром).

Пациент Ж., ученик в техникум. От 10-годишна възраст страда от епилептични припадъци. Една сутрин отидох на лекар в психиатричния диспансер и изчезнах. Въпреки организираните издирвания пациентът не може да бъде открит никъде. Три дни по-късно Й. се прибрал у дома. Беше дрипав, студен, без палто. Държеше се странно: не каза нито дума, не отговаряше на въпроси и през цялото време гледаше в тавана. Тази нощ изобщо не спах. На следващия ден той започна да говори и разпозна роднините си. Постепенно състоянието се подобри и З. каза следното: "Спомням си как отидох в диспансера за лекарства. След това не помня нищо, докато не усетих железопътните релси под краката си. Спомням си, че минах покрай някаква будка , и все повтарях за себе си: 10 километра до Казан, 10 километра. След това пак не помня нищо. Опомних се някъде до Казан. Седнах до реката под моста и си измих краката, което за някаква причина бяха червени и парещи. Чувствах се много силно за нещо, от което се страхувах. Помислих си: „Ще се прибера скоро и ще кажа всичко на родителите си. След това отново не помня нищо.“ Познати разказали на родителите, че видели Ж. ден след като изчезнал от къщата си на брега на горски язовир на около 30 километра от града. Дж. им се стори някак странен и замислен, в отговор на поздравите на познатите си кимна разсеяно и продължи напред.

Пациент S, 40 години, работник във фабрика. Тя беше приета в психиатрична болница малко след раждането. Изглежда бледа, изтощена, устните й са сухи и пресъхнали. Психическо състояниеизключително променлив. Понякога пациентката е развълнувана, бърза в леглото, разкъсва бельото си и заема страстни пози. Изражението на лицето е тревожно, объркано, вниманието е фиксирано върху произволни обекти. Речта на пациента е несвързана; „Ти ми отне бебето... Жалко... Мислиш да живееш с Ваня, но трябва да живееш с Господ... Аз съм дяволът, не Бог... Всички ще полудеете. .. Имам инхибиране... Аминазин , а след това до магазина..." и т.н. От някои откъслечни изявления може да се разбере, че пациентът чува гласовете на роднини, идващи някъде отдолу, писъците и плача на децата. Настроението й е ту дълбоко потиснато, ту ентусиазирано - еуфорично. В същото време той лесно се озлобява и заплашва, че ще му избоде очите. Състоянието на възбуда изведнъж отстъпва място на дълбока прострация. Пациентката млъква, безсилно свежда глава върху възглавницата и се оглежда с меланхолия и объркване. По това време е възможно да влезете в контакт с пациента и да получите отговори на прости въпроси. Оказва се, че пациентката не знае къде се намира, не може да назове текущата дата или месец, бърка времето от годината и не може да даде почти никаква информация за себе си и семейството си. При кратък разговор той бързо се изтощава и спира да отговаря на въпроси.

Пациент Г., 39 години, II група с увреждания. Постъпва за 6-ти път в психиатрия; Пристъпите на заболяването са подобни, от типа „клише“. При постъпване в болница контактът е почти невъзможен. Или е развълнуван, скача, крещи, подсвирква, или се лута безцелно по коридора с изражение на отстраненост, а на моменти се смее без причина. След 3 седмици има значително подобрение в състоянието му и пациентът говори за преживяванията си по следния начин: „Разбрах, че съм в болницата, но някак си не придавах никакво значение на това. Мислите идваха в главата ми при наводнение всичко се смеси в главата ми Всичко наоколо беше странно, фантастично: взех цветята на прозореца за марсиански растения, изглеждаше, че хората имат прозрачни сини лица и се движеха бавно, плавно - сякаш летяха през въздух.Веднага познах моята лекарка, при която се лекувах за трети път, но и тя ми се стори ефирна, ефирна, вместо ръце имаше пипала и усетих студения им допир. Легнах в леглото - и веднага мислите ми се отнасят надалеч.Представям си сгради с коринтски колони, а самият аз сякаш се разхождам из приказен град сред хора, облечени в древни римски дрехи.Къщите изглеждат празни, необитаеми, паметници се виждат навсякъде. това е като сън."

Пациент В., 37 години, механик. Преди три дни се появи непонятно безпокойство и безпокойство, сякаш стаята му беше пълна с хора, някакви хора крещяха иззад стената, заплашваха го с убийство, викаха му „иди да пийнеш“. Не спах през нощта, видях чудовище с рога и искрящи очи да пълзи изпод леглото, сиви мишки, наполовина кучета, наполовина котки, тичаха из стаята, чух почукване на прозореца, викове за помощ. В силен страх той избяга от къщата и се втурна към полицейския участък, бягайки от „преследването“. Оттам той е откаран в психиатрична болница. В отделението той е развълнуван, особено вечер, бърза към вратите и прозорците. По време на разговор е трудно да се концентрира вниманието върху темата на разговора, трепери и се оглежда с тревога. Изведнъж започва да се отърсва нещо от себе си, казва, че се отърсва от пълзящи по него насекоми, вижда пред себе си "гримасни лица", сочи ги с пръст, смее се силно.

Отговори на проблеми

Задача 1. Сумрачно състояние на съзнанието.

Описаното състояние при пациент Ж. е един от вариантите на сумрачно разстройство на съзнанието - амбулаторен транс. Действията на пациента, външно доста подредени, по същество излизат извън контрола на съзнанието, стават безцелни, безсмислени и автоматични. Вниманието му обхваща само тесен кръг от случайни обекти и впечатления от външния свят.

Всичко останало минава покрай пациента или се възприема от него смътно, откъслечно, „като в здрач“. Оттук идва и името на този синдром. В същото време всички умствени процеси са емоционално ярко оцветени (неразбираемо чувство на страх). Сумрачното състояние на съзнанието възниква неочаквано, внезапно и обикновено продължава от няколко часа до няколко дни. През целия си период той е амнезиран изцяло или частично - както се наблюдава при описания пациент.

Задача 2. Аментивен синдром.

Този синдром се характеризира с нарушение на способността за навигация в място, време, собствена личност, непостоянна възбуда и несвързаност на речта (некохерентност). Халюцинаторните преживявания са също толкова фрагментарни и несистематични. Но въпреки хаотичния и фрагментиран характер на вътрешните преживявания, действия и реч, те са постоянно наситени с емоции, които калейдоскопично се сменят една друга. Всичко това присъства в поведението и преживяванията на пациента. Вниманието й е пасивно привлечено за момент от случайни обекти, но пациентът не може да ги свърже заедно и следователно да разбере заобикалящата ситуация или да разбере отношението си към нея. Симптомите се развиват на фона на тежка умствена и физическа слабост, астения.

Задача 3. Онейричен синдром.

Заслужава да се отбележи острият характер на пристъпа на заболяването, в разгара на който възниква подобно на сън разстройство на съзнанието с фантастични преживявания. Пациентът Г. има ярки визуални псевдохалюилации: той образно си „представя” приказни градове, фантастични събития и самият той е участник в тях. Забелязват се парейдолични илюзии: цветята изглеждат като марсиански растения, лекарят има пипала вместо ръце. Тези сънища изпълват съзнанието на пациента. В същото време обаче се запазва ориентацията в обстановката - пациентът разбира, че е в болницата и разпознава лекаря. Следователно такъв онейроид се нарича ориентиран.

Задача 4. Делириум.

Горното описание не разкрива много от признаците, характеризиращи замъгляването на съзнанието, и по-специално не се казва нищо за способността на пациента да се ориентира в място, време или в собствената си личност. Също така не знаем дали впоследствие пациентът е развил амнезия за всичко, което е преживял по време на заболяването. Но все пак можем да кажем, че пациентът има замъгляване на съзнанието под формата на делириум. Това се подкрепя от обилния приток на халюцинации, предимно зрителни. Възприемането на реални събития е изместено на заден план от ярки халюцинаторни образи. Халюцинациите са придружени от сензорни налудности за преследване, страх и психомоторна възбуда. Поведението на пациента се определя изцяло от неговите халюцинаторно-налудни преживявания. Реалните събития се възприемат и разбират от пациента неясно и фрагментарно. Характерно е и усилването на халюцинациите и възбудата вечер.

5. Въпроси за тестов контрол