Trvalá ex. Režimy elektrokardiostimulace (ECS) a jejich kódování Jak správně popsat rytmus kardiostimulátoru

Implantovatelný kardiostimulátor

Kardiostimulátor (EX), nebo umělý kardiostimulátor (IPV)– zdravotnický prostředek určený k ovlivnění srdečního rytmu. Hlavním úkolem kardiostimulátorů je udržení nebo zavedení srdeční frekvence u pacienta, jehož srdce buď nebije dostatečně rychle, nebo má elektrofyziologické odpojení mezi síněmi a komorami (atrioventrikulární blokáda). Pro provádění zátěžových funkčních testů existují také speciální (diagnostické) externí kardiostimulátory.

Historie vzniku kardiostimulátorů

Schopnosti pulzů elektrického proudu vyvolávat svalové kontrakce si jako první všiml Ital Alessandro Volta. Později ruští fyziologové Yu. M. Chagovets a N. E. Vvedensky studovali účinky elektrických impulsů na srdce a navrhli možnost jejich využití k léčbě některých srdečních chorob. V roce Hyman G. vytvořil první externí kardiostimulátor na světě a používal jej na klinice k léčbě pacienta trpícího vzácným pulzem a ztrátou vědomí. Tato kombinace je známá jako útok Morgagni-Edams-Stokes (MES).

V roce američtí kardiochirurgové Callaghan a Bigelow použili kardiostimulátor k léčbě pacientky po operaci, protože se u ní rozvinul úplný příčný srdeční blok se vzácným rytmem a záchvaty MES. Toto zařízení však mělo velkou nevýhodu - bylo umístěno mimo tělo pacienta a impulsy do srdce byly přenášeny dráty přes kůži.

Letos švédští vědci (zejména Rune Elmqvist) vytvořili implantabilní, tedy zcela pod kůži, kardiostimulátor. (Siemens-Elema). První stimulanty byly krátkodobé: jejich životnost se pohybovala od 12 do 24 měsíců.

V Rusku se historie srdeční stimulace datuje od roku, kdy akademik A. N. Bakulev oslovil přední designéry země s návrhem na vývoj zdravotnických prostředků. A poté v Precision Engineering Design Bureau (KBTM) – předním podniku v obranném průmyslu, v čele s A. E. Nudelmanem – začal první vývoj implantabilního ECS (A. A. Richter, V. E. Belgov). V prosinci 1961 byl akademik A. N. Bakulev implantován první ruský stimulátor EX-2 („Mosquito“) pacientovi s kompletní atrioventrikulární blokádou. EKS-2 sloužil lékařům více než 15 let, zachránil životy tisícům pacientů a etabloval se jako jeden z nejspolehlivějších a nejminiaturnějších stimulátorů té doby na světě.

Indikace pro použití

• Syndrom nemocného sinusu

Stimulační techniky

Externí stimulace

K počáteční stabilizaci pacienta lze použít externí kardiostimulaci, ale nevylučuje implantaci trvalého kardiostimulátoru. Technika spočívá v umístění dvou stimulačních destiček na povrch hrudníku. Jeden z nich se obvykle nachází na horní části hrudní kosti, druhý je vlevo vzadu, téměř na úrovni posledních žeber. Když elektrický výboj prochází mezi dvěma deskami, způsobí kontrakci všech svalů nacházejících se v jeho dráze, včetně srdce a svalů hrudní stěna.

Pacient s externím stimulátorem by neměl být ponechán delší dobu bez dozoru. Pokud je pacient při vědomí, tento typ stimulace způsobí nepohodlí v důsledku častého stahování svalů hrudní stěny. Navíc stimulace svalů hrudní stěny neznamená stimulaci srdečního svalu. Obecně platí, že metoda není dostatečně spolehlivá, proto se používá jen zřídka.

Dočasná endokardiální stimulace (TECS)

Stimulace se provádí pomocí sondy-elektrody umístěné podél středu žilní katétr do dutiny srdce. Operace instalace sondy-elektrody se provádí za sterilních podmínek, nejlepší možnost je k tomu použít jednorázové sterilní soupravy, včetně samotné sondy-elektrody a jejích aplikačních prostředků. Distální konec Elektroda je umístěna v pravé síni nebo pravé komoře. Proximální konec je vybaven dvěma univerzálními koncovkami pro připojení k libovolnému vhodnému externímu stimulátoru.

Dočasná stimulace se často používá k záchraně života pacienta vč. jako první krok před implantací permanentního kardiostimulátoru. Za určitých okolností (například při akutním infarktu myokardu s přechodnými poruchami rytmu a vedení nebo při přechodných poruchách rytmu/vodivosti v důsledku předávkování lékem) nebude pacient po dočasné stimulaci převeden na trvalou stimulaci.

Implantace permanentního kardiostimulátoru

Implantace permanentního kardiostimulátoru je maličkost chirurgická operace, provádí se v kat. laboratoři. Pacient není poskytnut Celková anestezie, v operační oblasti se provádí pouze lokální anestezie. Operace zahrnuje několik fází: řez v kůži a podkoží, izolace jedné z žil (nejčastěji - hlava, je stejná v.cephalica), průchod žílou jedné nebo více elektrod do srdečních komor pod rentgenovou kontrolou, kontrola parametrů instalovaných elektrod pomocí externího zařízení (určení prahu stimulace, citlivosti atd.), upevnění elektrod v žíla, formování podkoží lůžko pro tělo kardiostimulátoru, připojení stimulátoru k elektrodám, sešití rány.

Typicky je tělo stimulátoru umístěno pod podkožní tukovou tkání hrudníku. V Rusku je zvykem implantovat stimulátory vlevo (praváci) nebo vpravo (leváci a v řadě dalších případů - například v přítomnosti kožních jizev vlevo), ačkoli o otázce umístění se rozhoduje v každém případě individuálně. Vnější plášť stimulátoru zřídka způsobuje odmítnutí, protože je vyroben z titanu nebo speciální slitiny, která je inertní vůči tělu.

Transezofageální stimulace

Pro diagnostické účely se také někdy používá metoda transesofageální stimulace (TEPS), jinak nazývaná neinvazivní elektrofyziologická studie srdce. Tato technika se používá u pacientů s podezřením na dysfunkci sinusového uzlu, u pacientů s přechodnými poruchami atrioventrikulárního vedení, paroxysmálními poruchami rytmu, s podezřením na přítomnost přídatných drah (APP) a někdy jako náhrada ergometru na rotopedu nebo treadmill testu.

Studie se provádí na prázdný žaludek. Pacient leží na pohovce. Nosem (méně často ústy) se do jícnu zavádí speciální dvou nebo třípólová elektrodová sonda, která se instaluje do jícnu v úrovni kontaktu levé síně s jícnem. V této poloze se stimulace provádí pulzy napětí, obvykle od 5 do 15 V, blízkost levé síně k jícnu umožňuje vnutit rytmus srdci.

Jako kardiostimulátor se používají speciální externí kardiostimulátory, jako je TEEKSP.

Stimulace se provádí podle různé metody pro různé účely. V zásadě se jedná o stimulaci zvýšenou (frekvence blízké frekvencím přirozeného rytmu), častou (od 140 do 300 imp/min), ultrafrekvenční (od 300 do 1000 imp/min) a také programovanou (v tomto případě , není dána „nepřetržitá řada“ podnětů a jejich skupiny („smečky“, „voleje“, v anglické terminologii praskají) s různými frekvencemi, naprogramované pomocí speciálního algoritmu).

Transezofageální stimulace je bezpečnou diagnostickou metodou, protože účinek na srdce je krátkodobý a zastaví se okamžitě po vypnutí stimulátoru. Stimulace s frekvencemi vyššími než 170 pulzů/min se provádí po dobu 1-2 sekund, což je také zcela bezpečné.

Diagnostická účinnost TEES u různých onemocnění se liší. Studie se proto provádí pouze podle přísných indikací. V případech, kdy TEES neposkytuje úplné a/nebo vyčerpávající informace, musí pacient podstoupit invazivní EPI srdce, které je mnohem obtížnější a nákladnější, provádí se v kath laboratoři a zahrnuje zavedení katétru-elektrody do srdeční dutina.

K léčbě se někdy používá metoda transezofageální elektrické stimulace: zmírnění záchvatovitého flutteru síní (nikoli však fibrilace síní) nebo některých typů supraventrikulárních paroxysmální tachykardie.

Základní funkce kardiostimulátoru

Kardiostimulátor je malé, uzavřené ocelové zařízení. Pouzdro obsahuje baterii a mikroprocesorovou jednotku. Všechny moderní stimulátory vnímají vlastní elektrickou aktivitu (rytmus) srdce, a pokud na určitou dobu dojde k pauze nebo jiné poruše rytmu/vodivosti, přístroj začne generovat impulsy ke stimulaci myokardu. V opačném případě, pokud existuje adekvátní přirozený rytmus, kardiostimulátor negeneruje impulsy. Tato funkce se dříve nazývala „na vyžádání“ nebo „na vyžádání“.

Energie pulsu se měří v joulech, ale v praxi se u implantabilních kardiostimulátorů používá stupnice napětí (ve voltech) a u externích stimulátorů stupnice napětí (ve voltech) nebo proudu (v ampérech).

Existují implantovatelné kardiostimulátory s funkcí frekvenční adaptace. Jsou vybaveny senzorem, který snímá fyzickou aktivitu pacienta. Nejčastěji je senzorem akcelerometr, senzor zrychlení. Existují však i senzory, které určují pohybovou aktivitu v souladu s minutovou ventilací nebo změnami parametrů elektrokardiogramu (QT interval) a některé další. Informace o pohybu lidského těla přijímané ze senzoru po zpracování procesorem stimulátoru řídí frekvenci stimulace, což umožňuje její přizpůsobení potřebám pacienta během fyzické aktivity.

Některé modely kardiostimulátorů mohou částečně zabránit vzniku arytmií (fibrilace a flutter síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie apod.) díky speciálním stimulačním režimům vč. overdrive stimulace (vynucené zvýšení rytmu vzhledem k pacientovu vlastnímu rytmu) a další. Ukázalo se však, že účinnost této funkce je nízká, proto přítomnost kardiostimulátoru v obecný případ nezaručuje odstranění arytmií.

Moderní kardiostimulátory mohou shromažďovat a ukládat data o srdeční funkci. Následně může lékař pomocí speciálního počítačového zařízení - programátoru tyto údaje číst a analyzovat srdeční rytmus a jeho poruchy. To pomáhá předepisovat adekvátní léčba drogami a zvolit adekvátní stimulační parametry. Fungování implantovaného kardiostimulátoru s programátorem by mělo být kontrolováno minimálně jednou za 6 měsíců, někdy i častěji.

Systém značení stimulantů

Kardiostimulátory jsou jednokomorové (pro stimulaci pouze komory nebo pouze síně), dvoukomorové (pro stimulaci síně i komory) a tříkomorové (pro stimulaci pravé síně a obou komor). Dále se používají implantabilní kardioverter-defibrilátory.

V letošním roce byl vyvinut systém třípísmenných kódů pro popis funkcí stimulantů, podle vývojáře dostal kód název ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

Následně vznik nových modelů kardiostimulátorů vedl ke vzniku pětipísmenného kódu ICHD a jeho transformaci na pětipísmenný kód pro implantabilní systémy elektrického ovlivňování srdečního rytmu - kardiostimulátory, kardiovertery a defibrilátory v souladu s doporučeními Britské skupiny pro stimulaci a elektrofyziologii – BREG) a Severoamerické společnosti pro stimulaci a elektrofyziologii (NASPE). Zavolá se konečný aktuální kód NASPE/BREG (NBG).

V Rusku se tradičně používá něco jako kombinované kódování: pro stimulační režimy, které nemají frekvenční přizpůsobení, se používá třípísmenný kód ICHD a pro režimy s frekvenčním přizpůsobením první 4 písmena NASPE/BREG (NBG) kód se používají.

Podle kodexu NBG:

Označení v této tabulce jsou zkratky anglických slov A – atrium, V – ventricle, D – dual, I – inhibice, S – single (v polohách 1 a 2), T – triggering, R – rate-adaptive.

Například podle tohoto systému káď bude znamenat: stimulátor v režimu detekce síňového rytmu a komorové stimulace v režimu biokontroly, bez frekvenční adaptace.

Nejběžnější režimy stimulace: VVI– jednokomorová komorová stimulace na vyžádání ( podle staré ruské nomenklatury „R-inhibovaná ventrikulární stimulace“),VVIR AAI– jednodutinová síňová stimulace na vyžádání ( podle staré ruské nomenklatury „P-inhibovaná síňová stimulace“),VZDUCH– totéž s frekvenčním přizpůsobením, DDD– dvoukomorová atrioventrikulární biokontrolovaná stimulace, DDDR– totéž s frekvenčním přizpůsobením. Sekvenční stimulace síně a komory se nazývá sekvenční.

VOO/DOO – asynchronní komorová stimulace/asynchronní sekvenční stimulace (in klinická praxe neplatí jako konstanta, vyskytuje se ve zvláštních případech provozu stimulátoru, například při magnetické zkoušce nebo za přítomnosti vnějšího elektromagnetického rušení. Transesofageální stimulace se nejčastěji provádí v režimu AOO (formálně to není v rozporu se standardním označením, ačkoli síň pro endokardiální stimulaci je myšlena jako pravá a pro TEES - levá)).

Je zcela zřejmé, že např. stimulátor typu DDD lze v principu programově přepnout do režimu VVI nebo VAT. Kód NBG tedy odráží jak základní schopnost daného kardiostimulátoru, tak i pracovní režim zařízení v kteroukoli danou chvíli. (Například: IVR typu DDD pracující v režimu AAI). Dvoukomorové stimulátory zahraničních i některých tuzemských výrobců mají mimo jiné funkci „přepínání režimů“ (režim přepínání - standard mezinárodní jméno). Pokud se tedy například u pacienta s implantovaným IVR v režimu DDD rozvine fibrilace síní, stimulátor se přepne do režimu DDIR atd. To se provádí pro zajištění bezpečnosti pacienta.

Řada výrobců IVR rozšiřuje tato pravidla kódování pro své stimulanty. Například Sorin Group používá režim pro IVR typu Symphony, označený jako AAIsafeR(a AAIsafeR–R). Medtronic označuje v zásadě podobný režim pro své IVR Versa a Adapta AAI<=>DDD atd..

Biventrikulární stimulace (BVP, biventrikulární stimulace)

U některých srdečních chorob je možná situace, kdy se síně, pravá a levá komora stahují asynchronně. Taková asynchronní práce vede ke snížení výkonu srdce jako pumpy a vede k rozvoji srdečního selhání a oběhového selhání.

Při této technice (BVP) jsou stimulační elektrody umístěny do pravé síně a do myokardu obou komor. Jedna elektroda je umístěna v pravé síni, v pravé komoře je elektroda umístěna v její dutině a do levé komory je přiváděna přes venózní sinus.

Tento typ stimulace se také nazývá srdeční resynchronizační terapie(CRT).

Volbou parametrů pro sekvenční stimulaci síně a levé a pravé komory lze v některých případech eliminovat dyssynchronii a zlepšit pumpovací funkci srdce. Pro zvolení skutečně adekvátních parametrů pro taková zařízení je zpravidla nutné nejen přeprogramovat a monitorovat pacienta, ale současně sledovat i echokardiografii (se stanovením parametrů Srdeční výdej, vč. VTI – objemový integrál rychlosti průtoku krve).

V dnešní době lze použít kombinované přístroje, které poskytují funkce PCT, ICD a samozřejmě stimulaci bradyarytmií. Náklady na taková zařízení jsou však stále velmi vysoké, což omezuje jejich použití.

Implantovatelné kardiovertery-defibrilátory (ICD, IKVD)

K zástavě krevního oběhu u pacienta může dojít nejen při zástavě kardiostimulátoru nebo při rozvoji poruch vedení (blokády), ale také při fibrilaci komor, popř. komorová tachykardie.

Pokud je člověku z tohoto důvodu vysoké riziko zástavy oběhu, implantuje se kardioverter-defibrilátor. Kromě stimulační funkce pro poruchy bradysystolického rytmu má funkci přerušení fibrilace komor (ale i flutteru komor, komorové tachykardie). Za tímto účelem po uznání nebezpečný stav kardioverter-defibrilátor poskytuje výboj 12 až 35 J, který ve většině případů obnoví normální rytmus nebo alespoň zastaví život ohrožující poruchy rytmu. Pokud byl první výboj neúčinný, přístroj jej může opakovat až 6x. Navíc moderní ICD, kromě samotného výboje, mohou používat různá schémata aplikace časté a nárazové stimulace, stejně jako programovaná stimulace s různými parametry. V mnoha případech to umožňuje zastavit život ohrožující arytmie bez aplikace výboje. Kromě klinického efektu je tak dosaženo většího komfortu pro pacienta (žádný bolestivý výboj) a úspora baterie přístroje.

Nebezpečí kardiostimulátoru

Kardiostimulátor je high-tech zařízení, které implementuje mnoho moderních technických a softwarových řešení. V něm vč. je zajištěno vícestupňové zabezpečení.

Když se objeví vnější rušení ve formě elektromagnetických polí, stimulátor přejde do asynchronního provozního režimu, tzn. přestane na tato rušení reagovat.

S rozvojem poruch tachysystolického rytmu přepíná dvoukomorový stimulátor režimy, aby byla zajištěna komorová stimulace na bezpečné frekvenci.

Když je baterie vybitá, stimulátor na určitou dobu deaktivuje některé ze svých vestavěných funkcí, aby poskytoval život zachraňující stimulaci (VVI), dokud není baterie vyměněna.

Kromě toho se používají další mechanismy k zajištění bezpečnosti pacienta.

V posledních letech byla v médiích široce diskutována možnost úmyslného poškození pacienta kardiostimulátorem, který má schopnost vzdálené výměny informací s programátorem. V zásadě taková možnost existuje, což se přesvědčivě ukázalo. Upozorňujeme však:

• Většina v současnosti používaných zahraničních a všech tuzemských kardiostimulátorů vyžaduje pro programování úzký kontakt s hlavou programátoru, tzn. není vůbec náchylný ke vzdálenému vlivu;
• případný hacker musí mít k dispozici informace o výměnných kódech s kardiostimulátorem, které jsou technologickým tajemstvím výrobce. Pokus o ovlivnění stimulátoru bez těchto kódů povede k tomu, že jako každá jiná nedeterministická interference přejde do asynchronního režimu a přestane vůbec vnímat vnější informace, a tedy nezpůsobí škodu;
• samotné možnosti účinku stimulátoru na srdce jsou z bezpečnostních důvodů konstrukčně omezené;
• hacker musí vědět, že tento pacient má stimulant obecně, konkrétní značku konkrétně a že konkrétní účinky jsou pro tohoto pacienta škodlivé vzhledem k jeho zdravotnímu stavu.

Nebezpečí takového útoku na pacienta se tedy zdá nízké. Je pravděpodobné, že výrobci IVR přijmou další opatření pro kryptografickou ochranu protokolů vzdálené výměny.

Selhání kardiostimulátoru

V zásadě jako každé jiné zařízení může kardiostimulátor selhat. S přihlédnutím k vysoké spolehlivosti moderní mikroprocesorové technologie a přítomnosti duplicitních bezpečnostních systémů ve stimulátoru se to však stává velmi zřídka, pravděpodobnost selhání je setin procenta. Pravděpodobnost, že odmítnutí způsobí pacientovi újmu, je ještě menší. Jak se projeví selhání konkrétního stimulantu a co v tomto případě dělat, měli byste se zeptat svého lékaře.

Samotná přítomnost cizího tělesa v těle – zejména elektronického zařízení – však stále vyžaduje, aby pacient dodržoval určitá bezpečnostní opatření.

Pravidla chování pro pacienta s kardiostimulátorem

Každý pacient s kardiostimulátorem musí dodržovat určité omezení.

• NEVYSTAVUJTE se silným magnetickým a elektromagnetickým polím, mikrovlnným polím ani přímému působení magnetů v blízkosti místa implantace.
• NEVYSTAVUJTE se elektrickému proudu.
• NEPROVÁDĚJTE zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).
• Je ZAKÁZÁNO používat většinu metod fyzioterapie (topení, magnetoterapie atd.) a mnoho kosmetických zásahů spojených s elektrickým ovlivněním (konkrétní seznam je nutné ověřit u kosmetologa).
• JE ZAKÁZÁNO provádět ultrasonografie(ultrazvuk) s paprskem směřujícím k tělu stimulátoru.
• Je ZAKÁZÁNO udeřit do hrudníku v oblasti implantace stimulátoru nebo se pokoušet uvolnit zařízení pod kůži.
• Při chirurgických zákrocích (včetně endoskopických) je ZAKÁZÁNO používat monopolární elektrokoagulaci, použití bipolární koagulace by mělo být co nejvíce omezeno a ideálně nepoužívat vůbec.

Je vhodné nebrat s sebou mobilní nebo jiný bezdrátový telefon blíže 20–30 cm ke stimulátoru, měli byste jej držet v druhé ruce.Také je lepší umístit audio přehrávač do blízkosti stimulátoru.Můžete použít počítač a podobná zařízení vč. přenosné.Můžete provádět jakékoliv RTG vyšetření vč. počítačová tomografie (CT).Můžete pracovat kolem domu nebo na místě, používat nástroje, vč. elektrické nářadí za předpokladu, že je v dobrém provozním stavu (takže nehrozí nebezpečí úrazu elektrickým proudem) Použití vrtacích kladiv a elektrických vrtaček a také sekaček na trávu by mělo být omezeno. Sekání a štípání dřeva ručně by mělo být prováděno opatrně a pokud možno se mu vyvarujte. Můžete se věnovat tělesné výchově a sportu, vyhýbat se kontaktně-traumatickým typům a vyhýbat se výše zmíněnému mechanickému dopadu na oblast stimulátoru. Velké zatížení na ramenního pletence. V prvních 1–3 měsících po implantaci je vhodné omezit pohyby paží na straně implantace, vyhnout se náhlým zdvihům nad horizontální linii a náhlým abdukcím do strany. Po 2 měsících jsou tato omezení obvykle zrušena. Plavání je povoleno.

Kontroly v obchodech a na letištích ( "rámec") v podstatě nemůže poškodit stimulátor, ale je vhodné jimi buď vůbec neprocházet (k čemuž je potřeba ukázat hlídači kartu majitele kardiostimulátoru), nebo zkrátit pobyt v oblasti ​jejich účinek na minimum.

Pacient s kardiostimulátorem musí neprodleně navštívit lékaře, aby přístroj zkontroloval pomocí programátoru. Je velmi vhodné o sobě vědět: značku (název) implantovaného zařízení, datum a důvod implantace.

Kardiostimulátor na EKG

Provoz kardiostimulátoru výrazně mění obraz elektrokardiogramu (EKG). Pracovní stimulátor přitom mění tvar komplexů na EKG tak, že z nich nelze nic soudit. Zejména práce stimulantu může maskovat ischemické změny a infarktu myokardu. Na druhou stranu, protože moderní stimulátory fungují „na vyžádání“, absence známek činnosti stimulátoru na elektrokardiogramu neznamená, že je rozbitý. I když se často vyskytují případy, kdy ošetřující personál a někdy i lékaři bez řádného zdůvodnění řeknou pacientovi „váš stimulátor nefunguje“, což pacienta velmi dráždí. Dlouhodobá přítomnost stimulace pravé komory navíc mění i tvar vlastních EKG komplexů, někdy simulujících ischemické změny. Tento jev se nazývá „Chaterje syndrom“ (přesněji Chatterjee, pojmenovaný po slavném kardiologovi Kanu Chatterjee).

Tedy: interpretace EKG za přítomnosti kardiostimulátoru je obtížná a vyžaduje speciální trénink; při podezření na akutní srdeční patologii (ischemii, srdeční infarkt) je třeba jejich přítomnost/nepřítomnost potvrdit jinými metodami (obvykle laboratorními). Kritériem správné/nesprávné činnosti stimulátoru často není běžné EKG, ale test programátorem a v některých případech např. 24hodinové monitorování EKG.

Závěr EKG u pacienta s kardiostimulátorem

Na Popis EKG u pacienta s implantovaným IVR je indikováno:

• přítomnost kardiostimulátoru;
• jeho provozní režim, pokud je znám nebo je jednoznačný (je třeba vzít v úvahu, že dvoukomorové stimulátory mají různé provozní režimy, mezi nimiž lze přechod provádět kontinuálně, včetně úderu za úderem, tedy v každé kontrakci);
• popis vašich vlastních komplexů (pokud existují) podle standardů běžného EKG (je nutné u přepisu uvést, že interpretace je prováděna pomocí vašich vlastních komplexů);
• úsudek o porušení IVR („zhoršená detekční funkce“, „zhoršená stimulační funkce“, „zhoršená funkce elektronický obvod“), pokud pro to existují důvody.

Při popisu 24hodinového EKG u pacienta s IVR je indikováno následující:

• poměr rytmů (jak dlouho byl každý rytmus nahrán, včetně rytmu IVR v režimu...);
• rytmické frekvence podle obvyklých pravidel pro popis Holterova monitoru;
• standardní dekódování dat monitoru;
• informace o zjištěných porušeních provozu IVR ("porušení detekční funkce", "narušení stimulační funkce", "narušení elektronického obvodu"), pokud jsou pro to důvody, všechny typy zjištěných porušení, a v případě malého počtu epizod musí být na závěr ilustrovány všechny epizody výtisk EKG fragmentů v popsaném okamžiku. Pokud neexistují žádné známky dysfunkce funkce IVR, je přijatelné zaznamenat „nebyly identifikovány žádné známky dysfunkce funkce IVR“.

Je třeba vzít v úvahu, že při analýze provozu moderních IVR může řada funkcí (hystereze, pseudo-Wenckebach, přepínání režimů a další reakce na tachykardii, MVP atd.) simulovat nesprávnou činnost stimulátoru. navíc neexistují žádné způsoby odlišit správnou a nesprávnou operaci pomocí EKG. Lékař funkční diagnostiky, pokud nemá speciální školení v programování stimulátorů a nemá k dispozici komplexní data o naprogramovaných režimech tohoto konkrétního IVR pro daného pacienta, nemá právo vynášet konečné soudy o přiměřenosti provoz IVR (kromě případů zjevné dysfunkce zařízení). V případě pochybností by měli být pacienti odesláni ke konzultaci v místě programování/ověření IVR.

K označení režimu kardiostimulátoru se používá tří- nebo pětipísmenný kód (tabulka 230.3).

První písmeno označuje, která komora je stimulována (A - Atrium - atrium, V - Ventricle - komora, D - Dual - jak síň, tak komora);

Druhé písmeno označuje, která aktivita kamery je snímána (A, Y nebo D); Pokud kardiostimulátor není nakonfigurován pro snímání elektrické aktivity, písmeno se nahradí nulou.

Třetí písmeno označuje typ reakce na vnímanou aktivitu (I - Inhibition - blokování, T - Triggering - spuštění, D - Dual - blokování i spuštění, 0 - žádná odezva).

V Nedávno začal používat další čtvrté a páté písmeno. Čtvrté písmeno se používá k označení typu nastavení kardiostimulátoru: písmeno R (R - Rate-adaptive - adaptive) znamená, že kardiostimulátor je schopen zvýšit stimulační frekvenci v reakci na změny. motorická aktivita nebo parametry závislé na úrovni zatížení.

Páté písmeno označuje, zda je kardiostimulátor schopen zastavit tachyarytmie pomocí rychlé a ultračasté stimulace, provedení kardioverze a defibrilace.

V souladu s popsaným kódem znamená režim VVIR následující: stimulační a snímací elektrody jsou umístěny v pravé komoře a při spontánní komorové aktivitě je její stimulace zablokována.

V obou režimech se frekvence stimulace mění v závislosti na úrovni fyzické aktivity, což zajišťuje zvýšení srdeční frekvence v souladu s fyziologické potřeby. Toho je dosaženo tím, že adaptivní kardiostimulátory mají senzory pro snímání svalové aktivity, dechové frekvence, tělesné teploty, saturace hemoglobinu kyslíkem, trvání QT intervalu a další parametry.

Obecně jsou adaptivní kardiostimulátory potřeba, když je narušen automatismus sinusového uzlu; studie ukázaly, že zlepšují cvičební kapacitu (a potíže) ve větší míře než konvenční stimulační zařízení s pevnou frekvencí.

Většina moderních kardiostimulátorů, včetně těch, které pracují v režimu VVI, jsou adaptivní (VVIR).

Výběr kardiostimulátoru a režimu kardiostimulátoru závisí na stavu pacienta a typu bradyarytmie.

Nejběžnější EX režimy jsou DDD a VVI.

Režim DDD je vhodnější pro mladší, fyzicky aktivní lidi s normální funkci sinusový uzel nebo přechodné poruchy a trvalá nebo přechodná AV blokáda vysokého stupně. Toto je nejvíce fyziologický režim, protože je nejlépe přizpůsoben vnímání vlastní aktivity sinusového uzlu a napodobuje normální sekvenci excitace síní a komor. Díky tomu je tolerance cvičení při použití režimu DDD vyšší než u jiných režimů. Dále se používá u zpočátku narušené hemodynamiky (kdy je pumpování síní velmi výrazné) a pro

V současné době je elektrická stimulace srdce stále více využívána při léčbě poruch rytmu a vedení různého původu. S rozvojem pokroku se zdokonalují i ​​implantabilní kardiostimulátory (ECS): jednokomorové kardiostimulátory, které pracovaly v asynchronním režimu, byly nahrazeny dvoukomorovými stimulátory, které zajišťují potřebnou rytmickou frekvenci. Nejnovější modely ECS jsou komplexní zařízení s rozsáhlými možnostmi programování svých funkcí. S komplikací technologie srdeční stimulace se zároveň rozšiřují jak její možnosti při kontrole rytmu pacientů, tak obtíže při interpretaci fungování permanentních kardiostimulátorů zaznamenaných na EKG.

Interpretace výsledků denní sledování Elektrokardiogram (SM EKG) hraje důležitou roli při hodnocení funkce implantovaného zařízení, což napomáhá kompetentní péči o pacienta. Pokusili jsme se analyzovat SM EKG u pacientů, kteří při standardním záznamu EKG a interogaci implantovaných zařízení nezjistili žádné dysfunkce.

Během SM EKG byly hodnoceny následující parametry kardiostimulátoru:

1. Účinnost, tzn. korespondence hrotů a známek excitace srdečních komor.
2. Nepřítomnost nebo přítomnost poruch vnímání (detekce) jakýmkoli kanálem (hypo- nebo hypersensing).
3. Poruchy rytmu spojené s prací kardiostimulátoru.
4. Změny naprogramovaných parametrů stimulace.

SM EKG bylo provedeno na systému Siemens. Bylo vyšetřeno 124 pacientů ve věku od 23 do 80 let, z toho 69 mužů a 55 žen. Indikací k instalaci kardiostimulátoru byla dysfunkce sinusového uzlu (SSND, přechodné selhání sinusového uzlu) s rozvojem synkopy a oběhového selhání – u 48 pacientů; atrioventrikulární blokády 2–3 stupně, vrozené nebo získané (včetně po radiofrekvenční ablaci AV junkce pro paroxysmální supraventrikulární tachykardie) - u 58 pacientů mělo 16 vyšetřených kombinované poškození sinusového a AV uzlu. Dvěma pacientům byl implantován kardioverter-defibrilátor (ICD) pro paroxyzmy komorové tachykardie (VT).

63 subjektů mělo jednokomorovou stimulaci a byly implantovány domácí přístroje EKS-300, EKS-500, EKS-501, EKS-511, EKS-532, EKS-3000. 60 pacientů mělo dvoudutinovou stimulaci: přístroje Sigma a Kappa od společnosti Medtronic; „Pikos“, „Axios“, „Kairos“, „Metros“, „Ergos“ od Biotronik, „Vita 2“, „Výběr“ od Vitatronu a domácí zařízení EKS-4000. U jednoho pacienta byl implantován biventrikulární kardiostimulátor „InSync“ od společnosti Medtronic.

U všech vyšetřených pacientů při zaznamenávání obvykl Abnormality EKG ECS nebyl v práci zjištěn. U SM EKG byla účinná stimulace u 119 pacientů (96 %), epizody neúčinné komorové stimulace (obr. 1) - u 3 pacientů (2 %) a epizody neúčinné síňové stimulace - u 3 pacientů (2 %). Aktivace kardiostimulátoru se u různých pacientů lišila: od jednoho po 100 % uložených komplexů. I SM EKG však umožňuje pouze konstatovat fakta o poruchách stimulace, ale neuvádí jejich příčiny, kterých může být více: dislokace elektrody, její rozpad, vybití baterie, zvýšený práh stimulace atd.

Může být způsobeno i narušení vnímání biopotenciálů jakýmkoli kanálem (hypo-, hypersensing). z různých důvodů: biosignály nedostatečné amplitudy, dislokace elektrody, její rozpad, vybití baterie, nadměrné vnímání myopotenciálů, detekce P nebo T vln komorovým kanálem, detekce R, T nebo U vln síňovým kanálem atd. Moderní kardiostimulátory jsou schopné snímání síňové a/nebo komorové aktivity. Zvyšující se složitost systémů je zaměřena na zajištění atrioventrikulární (AV) synchronizace, eliminaci negativních elektronických interakcí mezi kanály kardiostimulátoru a nepříznivých interakcí mezi vnucenými a spontánními rytmy.

Snížení citlivosti v kterémkoli kanálu bylo zjištěno u 32 pacientů (25,6 %), včetně hyposnímání P-vlny s jednokomorovou síňovou stimulací (obr. 2), hyposnímání R-vlny s jednodutinovou komorovou stimulací, hyposnímání P-vlny s dvoukomorová stimulace (obr. 3), hyposnímání R-vlny u dvoukomorové stimulace, hyposnímání P i R-vlny u dvoukomorové stimulace. Tyto poruchy citlivosti byly podle našich údajů nejčastějším typem dysfunkce stimulačních systémů. V tomto případě je zřejmý omezený informační obsah stanovení amplitudy endokardiálního signálu při standardním programování kardiostimulátoru (v poloze na zádech). Neformální fyzická aktivita pacienta s monitorováním EKG umožňuje diagnostikovat nedostatečné naprogramování parametrů a předurčuje přesnější individuální výběr indikátorů a polaritní (mono- nebo bipolární) citlivost přístrojů.

Hypersensing v jednom z kanálů byl detekován u 19 pacientů (15,3 %). To se projevilo detekcí potenciálů prsní sval síňového kanálu kardiostimulátoru (obr. 4) nebo detekce myopotenciálů komorovým kanálem, což způsobilo inhibici výstupu dalšího komorového stimulu a vznik pauz v činnosti kardiostimulátoru (obr. 5). U 12 pacientů (9,7 %) byla příčinou zvýšené citlivosti komorového kanálu s rozvojem pauz v činnosti kardiostimulátoru různá technická porušení.

Na základě výše popsaných pozorování provádíme testy se zátěží ramenního pletence při prvotním programování parametrů citlivosti implantovaného kardiostimulátoru. Vleže pacient pod kontrolou EKG vyvíjí tlak v různých směrech na ruku lékaře. V tomto případě dosahuje reprodukovatelnost myopotenciální inhibice 85 % ve srovnání s SM EKG. To pomáhá adekvátněji naprogramovat parametry citlivosti EX kanálů a pokud je to nutné a možné, přepnout detekci do bipolárního režimu. Tato technika nám umožňuje zajistit adekvátnost a spolehlivost fungování kardiostimulátoru z hlediska předcházení hemodynamicky významným pauzám a předcházení případným synkopám a presynkopickým stavům spojeným s fenoménem detekce aktivity kosterního svalstva přístrojem.

Když už mluvíme o nadměrné detekci, je třeba vzít v úvahu také možnost, že kanál síňového kardiostimulátoru snímá komorovou aktivitu (stimulovanou i spontánní komorovou kontrakci), což může vést ke „zpomalení“ zařízení. Základní interval síňového kanálu je spouštěn snímanou komorovou aktivitou. Tuto poruchu lze častěji pozorovat při umístění síňové aktivní fixační elektrody v oblasti dolní třetiny mezisíňového septa. Potenciálně možná opačná varianta nadměrné senzitivity (vnímání síňového podnětu (přeslechy) komorovým kanálem s potenciálním rozvojem komorové asystolie) jsme při továrním nastavení „slepé periody“ a citlivosti komorového kanálu nikdy nezaznamenali. a je možné pouze při nedostatečném naprogramování těchto parametrů.

Arytmie mohou být spontánní nebo spojené s prací kardiostimulátoru; ty se obvykle nazývají kardiostimulátor. Z arytmií spojených s operací kardiostimulátoru byla zjištěna komorová extrasystola kardiostimulátoru u 1 pacienta (0,8 %). Pomáhají odlišit ventrikulární extrasystol způsobený základním onemocněním od toho způsobeného stimulací následující kritéria: identita všech extrasystolických komplexů zaznamenaných po vynucených; stabilita intervalu adheze; vymizení extrasystoly po odpojení kardiostimulátoru. U 4 pacientů (3,2 %) byly detekovány paroxyzmy „kardiostimulační“ tachykardie (PMT) na pozadí zachovaného ventrikuloatriálního (VA) vedení (obr. 6). Přítomnost VA vedení bez rozvoje „echo kontrakcí“ během komorové stimulace nemusí vést k žádným nežádoucím příhodám a někdy brání rozvoji supraventrikulárních arytmií. Ale s dvoukomorovou stimulací může zachované VA vedení vytvořit základ pro rozvoj cirkulární PMT.

„Pacemakerová“ alorytmie byla úspěšně korigována snížením parametrů stimulační energie. Co se týče tachykardie „nekonečné smyčky“ zprostředkované kardiostimulátorem, lze jí ve většině případů snadno předejít adekvátním prodloužením síňové refrakternosti, která zajistí retrográdně vedenou komorovou aktivitu v období bez odezvy síňového kanálu. Stanovení doby trvání retrográdního VA vedení má zvláštní význam v nepřítomnosti funkce kardiostimulátoru pro automatické zastavení „kardiostimulační“ tachykardie, což činí její výskyt hemodynamicky nebezpečným.

Kromě frekvence stimulace komor byly hodnoceny další naprogramované parametry: doba trvání AV zpoždění, funkce hystereze (prodlužování základního stimulačního intervalu pro udržení spontánního rytmu), reakce na zátěž frekvenčně adaptivního stimulátory, chování kardiostimulátoru při dosažení horní hranice sledovací frekvence (horní mez sledování), automatické přepínání režimů.

Optimální AV zpoždění by mělo zajistit synchronizaci systoly síní a komor v klidu a během zátěže. U frekvenčně adaptivní dvoudutinové stimulace se u 8 pacientů (6,5 %) AV zpoždění měnilo v závislosti na srdeční frekvenci, ale v rámci naprogramovaného intervalu (dynamické AV zpoždění). V mnoha moderních kardiostimulátorech v režimu DDD je zavedena hystereze AV zpoždění, kdy se AV interval automaticky zkracuje o naprogramovanou hodnotu při přepnutí atrioventrikulární stimulace na P-synchronizovanou komorovou stimulaci.

Funkce hystereze při komorové stimulaci (zvýšení základního stimulačního intervalu pro udržení spontánního rytmu) byla zapnuta u 4 subjektů (3,2 %). Naprogramovaným parametrům odpovídaly i hodnoty hystereze zjištěné při SM EKG (obr. 7).

Když frekvence síňového rytmu překročí horní hranici sledovací frekvence, může se vedení síňových impulzů do komor změnit následovně: a) dojde k režimu dělení (vedení 2:1, 3:1 atd.); b) probíhá vedení s periodiky Wenckebach. Takové vedení při překročení horní hranice sledovací frekvence bylo zjištěno u 8 pacientů (6,5 %), a to jak v režimu „dělení“ (obr. 8), tak v periodickém režimu Wenckebach (obr. 9).

Aby se zabránilo sledování rychlých síňových rytmů, mají moderní přístroje funkci automatického přepínání režimu. Při zapnutí, pokud frekvence síňového rytmu překročí naprogramovanou, se stimulátor automaticky přepne do provozního režimu bez spouštěcí odezvy na síňovou aktivitu (VVI, VDI, DDI). Spuštění této funkce při SM EKG bylo detekováno u 3 jedinců (2,4 %), 2 z nich měli paroxyzmy fibrilace-flutter síní (obr. 10), 1 síňový extrasystol a zrychlený síňový rytmus (obr. 11).

V mnoha moderních přístrojích existuje tzv. preventivní komorová stimulace, zaměřená proti inhibici komorového kanálu křížovým snímáním („komorová bezpečnostní stimulace“). Když je síňová elektroda blízko komorové elektrody, síňový stimul může být detekován komorovým kanálem, což způsobí inhibici výstupu komorového impulzu. Aby se tomu zabránilo, bylo po periodě komorové slepé přiděleno speciální detekční okno. Pokud je v takovém okně detekována aktivita, předpokládá se, že došlo k nedostatečnému snímání síňového podnětu a kardiostimulátor místo jeho potlačení spustí na konci zkráceného AV intervalu výstup komorového impulzu. SM EKG u jednoho pacienta (přístroj Vitatron) odhalilo aktivaci funkce preventivní komorové stimulace (obr. 12).

Ze spontánních poruch rytmu lze zaznamenat: supraventrikulární extrasystolu - u 26 (21 %), paroxyzmy supraventrikulární tachykardie (SVT) - 11 (8,9 %) resp. trvalá forma SVT – u 5 pacientů (4 %). Komorový extrasystol různého stupně gradace dle Lowna byl zaznamenán u 50 pacientů (40,3 %), z toho 6 (4,8 %) bez ICD mělo paroxyzmy VT (obr. 13).

ICD se implantují pro komorové tachyarytmie a jsou dvoukomorovým kardiostimulátorem s antitachykardickými funkcemi (elektrická stimulace a šok). V závislosti na typu poruchy rytmu se způsob její eliminace automaticky mění ( různé druhy antitachykardická stimulace, rozdílná výbojová síla). Při analýze 24hodinového EKG u 2 pacientů s ICD (1,6 %) měl jeden z nich jednu komorovou extrasystolu, takže přístroj nebyl zapnutý, druhý měl paroxyzmy VT, uvolněné elektrickou stimulací (obr. 14). .

Trvalá forma fibrilace síní-flutter byla zaznamenána u 16 (12,9 %), paroxyzmy fibrilace síní-flutter - u 12 pacientů (9,7 %), z toho 4 měli implantovaný jednodutinový stimulátor a 8 dvoudutinový stimulátor. . Při fibrilaci síní závisí obraz EKG na naprogramované citlivosti kardiostimulátoru: pokud překročí amplitudu nejvyšších vln fibrilace, pak tyto vlny nejsou detekovány a dojde k atrioventrikulární stimulaci na základní frekvenci, přičemž nedochází k žádné síňové odpovědi, protože jsou v refrakterním období.

Pokud je citlivost kardiostimulátoru větší než nejnižší, ale menší než nejvyšší fibrilační vlny, pak při absenci funkce „přepínání režimu“ jsou některé vlny detekovány a dochází k P(f)-synchronizované komorové stimulaci. frekvence nepřesahující horní limit, přičemž některé vlny nejsou detekovány, a pak jsou dodávány neúčinné síňové stimuly při základní frekvenci (obr. 15). A konečně, pokud je citlivost kardiostimulátoru nižší než nejnižší vlny, pak zařízení pracuje v režimu VVI, aby se zabránilo časté komorové stimulaci.

Mnoho pacientů mělo kombinaci různých poruch rytmu. 19 pacientů (15,3 %) se zjištěnými poruchami činnosti kardiostimulátoru po přeprogramování a výměně kardiostimulátoru (elektrody) podstoupilo kontrolní SM EKG. SM EKG tedy hraje důležitou roli při identifikaci různých poruch ve fungování kardiostimulátoru, stejně jako doprovodných spontánních arytmií, pomáhá lékařům je včas eliminovat, a tím zlepšit kvalitu života pacientů.

LITERATURA

1. Botonogov S.V., Borisova I.M. Role Holtera Monitorování EKG při včasné identifikaci poruch srdeční stimulace pooperační období. Bulletin arytmologie. 2003, 32, s. 32-33.
2. Grigorov S.S.. Votchal F.B., Kostyleva O.V. Elektrokardiogram s umělým kardiostimulátorem. M.. Medicína, 1990.
3. Egorov D.F., Gordeev O.L. Dynamické pozorování dospělých pacientů s implantovaným kardiostimulátorem. Průvodce pro lékaře. Petrohrad, 2004.
4. Kushakovsky M.S. Srdeční arytmie. S-P., Folio, 1998, str. 111-123.
5. Myuzhika J., Egorov D.F., Serge Barold. Nové perspektivy v kardiostimulaci. Petrohrad, Silván, 1995.
6. Treshkur E.V., Poryadina I.I., Yuzvinkevich S.A. atd. Obtíže při interpretaci změn EKG, ke kterým dochází při zátěži u pacientů s kardiostimulátorem Pokrok v biomedicínském výzkumu. 1998, únor, ročník 3, s. 67–73.
7. Treshkur T.V., Kamshilova E.A.. Gordeev O.L. Elektrokardiopace v klinické praxi. S-P., Inkart, 2002.
8. Yuzvinkevich S.A., Khirmanov V.N. Programování atrioventrikulárního zpoždění jako metoda elektrokardioterapie. Pokrok v biomedicínském výzkumu. 1998, únor, ročník 3, s. 48-55.

Během srdeční stimulace odráží průměrný vektor QRS (srdeční osa) ve frontální rovině místo a stranu stimulace.

Možnosti stimulace.

• pro stimulaci pravé komory- vrchol nebo vývod slinivky břišní,
• pro biventrikulární stimulaci- Pouze LV stimulace, RV stimulace nebo biventrikulární stimulace.

K prvotnímu určení zdroje stimulace stačí prostudovat komplexy ve svodech I a III.

• Stimulace apikálních částí srdce vede k objevení se negativní (nebo převážně negativní) konkordance v hrudních svodech.

• Stimulace bazálních částí srdce vede ke vzniku pozitivní konkordance v hrudních svodech.

Něco málo o leadech.

Když je čelo depolarizace nasměrováno ke kladnému pólu svodu, na EKG se vykreslí kladná odchylka (to ví každý).
To znamená, že čím blíže je zdroj rytmu ke kladnému pólu svodu, tím negativnější bude komplex v tomto svodu.

Boční vedení.
Kladná elektroda svodů I, aVL, V5 a V6 je umístěna na levé straně těla. Pozitivní vychýlení QRS v těchto svodech tedy naznačuje aktivaci zprava doleva a naopak negativní vychýlení těchto svodů naznačuje aktivaci zleva doprava (tj. zdroj v laterálním srdci (LV) se projevuje negativními komplexy v bočních svodech).

Svod aVL, kromě toho, že je ponechán, je lepší než svod I. Proto jsou vyšší (bazální) místa aktivace myokardu nasměrována pryč od aVL, což způsobuje negativní vychýlení QRS, ačkoli svod I může zůstat pozitivní.

Stejná situace je s vývody V5-V6. Přestože jejich kladné elektrody jsou také vlevo (na straně) srdce, jejich umístění je nižší a apikálnější než svody I. Proto, když je zdroj stimulace umístěn apikálně, svod V6 vykazuje ostře negativní výchylku, zatímco svody I a aVL vykazují pozitivní výchylku.
Tímto způsobem lze lépe zmapovat zdroj rytmu (stimulace) na 12svodovém EKG.

Podřadné vede.
Orientace kladné elektrody svodů II a III je dole, svod II více vlevo a svod III více vpravo. Proto stimulace apikálních částí srdce způsobí negativní vychýlení QRS v těchto svodech, ale stimulace apexu pravé komory se projeví jako negativnější komplex ve svodu III, stimulace apexu levé komory ve svodu II (tento rozdíl je důležitý při stimulaci LK).

Podobné vzory platí pro pravé a nadřazené svody.
Správné vedení- kladné svodové elektrody jsou umístěny na pravé polovině těla (alespoň vpravo od střední čáry): aVR (pravá a horní část), V1 (pravá a přední část), III (pravá a spodní část).
Špičkové vedení- aVR (horní a pravá sekce), aVL (horní a levá sekce).

V literatuře a v tomto článku níže je dominantní vlna R ve vedení V1 často označována jako „ vzor bloku pravého raménka “, ale tento termín je potenciálně chybný, odráží aktivaci myokardu ze zadní do přední části a není spojen se zpožděním vedení, vyskytuje se také, když je elektroda V1 umístěna příliš vysoko. Pokud se vysoké vlny R rozšíří do V3-V4, pak s největší pravděpodobností se elektroda kardiostimulátoru nenachází ve slinivce břišní.

Stimulace pravé komory.

• Stimulace vrcholu pravé komory způsobuje vychýlení srdeční osy prudce doleva (negativní komplexy ve II. III, aVF), negativní konkordance QRS komplexů v hrudních svodech.

Podle některých zdrojů může extrémní apikální nebo relativně levostranné umístění elektrody ve výtokovém traktu RV vést k blokádu pravého raménka raménka nebo pozitivní konkordanci, stejně jako k negativnímu komplexu ve svodu I, což může být nesprávně interpretováno jako levokomorovou stimulaci. I když to dává určitý smysl, podobná zjištění nejsou podporována jinými studiemi (zejména Barold).

Vzorec apikální stimulace je nejčastější, musíte si jej dobře zapamatovat, to vám umožní rychle rozpoznat jeho variace.

• Stimulace výtokového traktu pravé komory vždy způsobuje pozitivní QRS odchylku ve svodech I a aVL, normální nebo mírnou odchylku srdeční osy doleva, převážně pozitivní shoda QRS komplexů ve svodech hrudníku s. různé míry kladná odchylka ve V5-V6. V dolních svodech II, III se komplexy aVF stávají pozitivními. Vysoká vlna R ve svodu III může být také nesprávně interpretována jako stimulace levé komory.

Někdy je detekována malá vlna r ve svodu V1 při stimulaci bazálních částí PK, ale izolovaně to nesvědčí o dřívější aktivaci LK nebo poruchách vedení v PK.

Stimulace levé komory.

K průchodu elektrody do levé komory se používají tři žíly – přední interventrikulární, posterolaterální a střední srdeční žíla.

• Stimulace přes přední interventrikulární žílu (LAV).

Stimulační vektor směřuje zepředu dolů (tj. od předních svodů k dolním).
Typické změny jsou: pozitivní odchylka ve II, III, aVF. Kladná odchylka ve V1 s blokem PNPG.
Pokud je použit jeden z bočních přítoků této žíly, pak svod I bude negativní a svod III bude větší než II.

Pro rozlišení, zda je elektroda umístěna více apikálně nebo více bazálně, se používají apikální svody V4-V6 a bazální vést aVR. S apikální lokalizací se svody V4-V6 stávají negativními, s bazální lokalizací - aVR.

• Stimulace přes posterolaterální žílu.

Stimulační vektor je směrován ze zadních a dolních svodů (II, III, aVF negativní), stejně jako z laterálních svodů (I negativní).

Zda budou komplexy negativní v ostatních laterálních svodech aVL, V5 a V6, závisí na lokalizaci zdroje aktivace – více bazálních řezů je negativních u aVL, více apikálních řezů je negativních u V5-V6.

• Stimulace přes střední žílu srdce.

Stimulační vektor je směrován ze spodní zadní stěny srdce. To vede k ostře negativním komplexům ve svodech II, III, aVF. Pokud se pro stimulaci použijí laterální přítoky, vede to ke vzniku negativního komplexu ve svodu I.

Biventrikulární stimulace.

Přestože se poloha srdeční osy u pacientů v populaci liší, u každého jednotlivce je srdeční osa při biventrikulární stimulaci vždy nad a mezi stimulační osou pravé a levé komory.

Vede I a III.

• Negativní hodnoty QRS ve svodech I a III indikují biventrikulární stimulaci.

Přenést z biventrikulární stimulace do pravé komory odráží ve zvýšení QRS pozitivita ve svodu I. Přestože osy mohou začínat a končit na různých místech, vždy dochází k posunu osy doleva.
Totéž se děje s vést III během přechodu biventrikulární stimulace do levé komory.

• Změny v srdeční ose ve frontální rovině mohou naznačovat ztrátu zachycení elektrod jedné z komor.

To znamená, že pokud se náhle QRS ve svodu I nebo III stane pozitivním - pomyslete na ztrátu přilnavosti na jedné z komor!

Změny polarity stimulů kardiostimulátoru jsou patologické, pokud jsou přítomny ve více než jednom svodu.

Zpočátku mají proto komory různé prahy stimulace poruchy elektrolytů ischemie myokardu může způsobit přechodnou ztrátu vychytávání v jedné komoře (obvykle v levé komoře, která má vyšší stimulační práh) a neovlivňovat druhou.

Poznámka o biventrikulární stimulaci by měla pokračovat...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html