Společenství brániční kýly. Diafragmatická kýla

Diafragmatická kýla (DH) tvoří 2 % všech typů kýl. Toto onemocnění se vyskytuje u 5–7 % pacientů se žaludečními obtížemi při rentgenovém vyšetření.

První popis brániční kýly patří Ambroise Paré (1579). Pod brániční kýla penetraci je třeba rozumět vnitřní orgány přes defekt v bránici z jedné dutiny do druhé.

Je třeba připomenout, že k rozvoji bránice dochází v důsledku spojení na obou stranách pleuroperitoneální membrány, příčného septa a mezoezofagu.

Poruchy vznikající z komplikovaných embryonální vývoj, může vést k částečnému nebo úplnému defektu bránice u novorozence. Pokud dojde k vývojovým poruchám před vytvořením membrány bránice, pak kýla nemá kýlní vak (správnější je mluvit o eventration). V pozdějších fázích vývoje, kdy se již vytvořila membránová bránice a vývoj svalové části je pouze opožděn, proniká kýlním otvorem kýlní vak sestávající ze dvou serózních filmů, který neobsahuje svalovinu.

Místo průniku sternokostálních kýl (sternokostálních) je bezsvalová oblast spojení s hrudní kostí a žeberní částí. Toto místo se nazývá Larreyho sternokostální trojúhelník a takové kýly se nazývají Larreyho trojúhelníkové kýly. Při absenci serózního krytu existuje Morgagniho sternocostální foramen.

Vzhledem k anatomickým rysům umístění předních a zadních svalů v rámci lumbokostálního trojúhelníku Bochdalek se může v tomto místě vyskytnout herniální výběžek.

Klasifikace bráničních kýl podle B. V. Petrovského:

I. Traumatické kýly:

• skutečný;
• Nepravdivé.

II. Netraumatické:

• Nepravdivé vrozené kýly;
• skutečné kýly slabých oblastí bránice;
• skutečné kýly atypické lokalizace;
• kýla přirozených otvorů bránice:

A) mezera;

B) vzácné kýly přirozených otvorů bránice.

Traumatické kýly způsobené ranami jsou většinou falešné, uzavřená zranění- pravda a nepravda.

U netraumatických kýl je nepravá pouze vrozená kýla - defekt bránice, z důvodu neuzavřenosti mezi hrudní a břišní dutinou.

Mezi slabé oblasti bránice patří kýly v oblasti sternocostálního trojúhelníku (Bogdalekova mezera). Hrudník je v těchto oblastech oddělen od břišní dutiny tenkou vazivovou destičkou mezi pleurou a pobřišnicí.

Oblast nedostatečně vyvinuté sternální části bránice - retrosternální kýla

Vzácné (extrémně) kýly fisury sympatického nervu, duté žíly, aorty. Na prvním místě z hlediska frekvence - hiátová kýla (HH), tvoří 98 % všech bráničních kýl netraumatického původu.

Hiátová kýla

Anatomické rysy. Jícen přechází z dutiny hrudní do dutiny břišní přes hiatus oesophagcus, vytvořený ze svalů, které tvoří bránici. Svalová vlákna, která tvoří pravou a levou nohu bránice, tvoří také přední smyčku, která je ve většině případů tvořena z pravé nohy. Za jícnem se crura bránice důvěrně nespojí a tvoří defekt ve tvaru V. Normálně má jícnový otvor dosti široký průměr, přibližně 2,6 cm, kterým volně prochází potrava. Tímto otvorem prochází jícen šikmo, nad otvorem leží před aortou, pod otvorem poněkud vlevo od ní. Je popsáno 11 variant svalové anatomie v oblasti jícnového otvoru. V 50 % případů je jícnový otvor tvořen z pravé nohy bránice, ve 40 % jsou inkluze svalových vláken z levé nohy. Obě brániční nohy začínají od bočních ploch I-IV bederních obratlů. Jícnový prstenec se během nádechu mírně stahuje, což má za následek zvýšení zakřivení jícnu v hiátu. Břišní segment jícnu je malý, jeho délka je proměnná, v průměru asi 2 cm.Jícen vstupuje do žaludku pod ostrým úhlem. Fundus žaludku se nachází nad a nalevo od esofagogastrické junkce a zabírá téměř celý prostor pod levou kopulí bránice. Ostrý úhel mezi levým okrajem břišního jícnu a mediálním okrajem fundu žaludku se nazývá Hisův úhel. Záhyby sliznice jícnu, sestupující do lumen žaludku z vrcholu úhlu (Gubarevova chlopeň), hrají roli dalšího ventilu. Když tlak v žaludku stoupá, zejména v oblasti jeho dna, levá polovina polokruhu jícno-žaludečního spojení se posouvá doprava a blokuje vstup do jícnu. Srdeční část žaludku v místě spojení s jícnem je úzký prstenec o průměru asi 1 cm. Struktura tohoto úseku je velmi podobná stavbě pylorického úseku žaludku. Submukóza je volná, parietální a hlavní buňky chybí. Okem můžete vidět spojení sliznice jícnu se sliznicí žaludku. Spojení sliznic se nachází vedle anastomózy, ale nemusí jí nutně odpovídat.

V této oblasti není anatomicky definovaná chlopeň. Spodní část Jícen a esophagogastrická junkce jsou v jícnu drženy vazem frenoezofageálním. Skládá se z listů fascie transversus abdominis a intratorakální fascie. Po obvodu jícnu v jeho brániční části je uchycen bránično-jícnový vaz. K připojení vazu dochází na poměrně široké ploše - od 3 do 5 cm na délku. Horní vrstva vaziva frenoezofageálního vazu je obvykle uchycena 3 centimetry nad spojením dlaždicového epitelu a cylindrického epitelu. Spodní list vazu je 1,6 centimetru pod tímto spojením. Membrána je přichycena ke stěně jícnu nejtenčími trabekulárními můstky navazujícími na svalovou výstelku jícnu. Toto připojení umožňuje dynamickou interakci mezi jícnem a bránicí během polykání a dýchání, když se břišní jícen prodlužuje nebo smršťuje.

Uzavírací mechanismus jícnu. V oblasti srdce není anatomicky definovaný svěrač. Bylo zjištěno, že bránice a její nohy se nepodílejí na uzavření kardie. Reflux žaludečního obsahu do jícnu je nežádoucí, protože epitel jícnu je extrémně citlivý na trávicí působení kyselé žaludeční šťávy. Normálně se zdá, že tlak předisponuje k jeho výskytu, protože v žaludku je vyšší než atmosférický tlak a v jícnu je nižší. Práce Code a Ingeifinger poprvé prokázala, že v dolním segmentu jícnu, 2-3 centimetry nad úrovní bránice, je zóna vysoký krevní tlak. Při měření tlaku balónkem se ukázalo, že tlak v této zóně je vždy vyšší než v žaludku a v horních částech jícnu, bez ohledu na polohu těla a dechový cyklus. Toto oddělení má výraznou motorickou funkci, což je přesvědčivě prokázáno fyziologickými farmakologickými a radiologickými studiemi. Tato část jícnu působí jako jícnový svěrač, k uzavření dochází zcela celoplošně, nikoli ve formě kontrakce jednotlivých segmentů. Když se peristaltická vlna přiblíží, úplně se uvolní.

Existuje několik možností pro hiátovou kýlu. B.V. Petrovský navrhl následující klasifikaci:

I. Posuvná (axiální) hiátová kýla.

Žádné zkrácení jícnu. Se zkrácením jícnu.

• srdeční;
• kardiofundické;
• mezisoučet žaludeční;
• celkový žaludeční.

II. Paraesofageální kýly.

• fundament;
• antral;
• střevní;
• gastrointestinální;
• omentální.

Je třeba rozlišovat:

1. Vrozené "krátký jícen" s intratorakální lokalizací žaludku.

2. Paraesofageální kýla, kdy je část žaludku vložena na stranu normálně umístěného jícnu.

3. Klouzavá hiátová kýla kdy se jícen spolu se srdeční částí žaludku stáhne do hrudní dutiny.

Posuvná kýla se tak nazývá proto, že zadní horní část srdeční části žaludku není pokryta pobřišnicí, a když je kýla posunuta do mediastina, vysune se jako výčnělek. Měchýř nebo slepé střevo s tříselnou kýlou. U paraezofageální kýly přechází orgán nebo část břišního orgánu do jícnového hiátu vlevo od jícnu a kardia žaludku zůstává fixována na místě. Paraesofageální kýly, stejně jako ty posuvné, mohou být vrozené a získané, ale vrozené kýly jsou mnohem méně časté než získané. Získané kýly jsou častější ve věku nad 40 let. Důležitá je věkem podmíněná tkáňová involuce, která vede k rozšíření jícnového otvoru bránice a oslabení spojení mezi jícnem a bránicí.

Bezprostředními příčinami tvorby kýly mohou být dva faktory. Pulzační faktor – zvýšený nitrobřišní tlak u těž fyzická aktivita, přejídání, plynatost, těhotenství, neustálé nošení utažených pásů. Trakční faktor – hypermotilita jícnu spojená s časté zvracení, stejně jako porušení nervová regulace motorické dovednosti.

Paraesofageální kýla

Defekt kýly se nachází vlevo od jícnu a může mít různou velikost – až 10 centimetrů v průměru. Část žaludku vypadne kýlního vaku, lemované vláknitě modifikovanou bránicí pobřišnice. Žaludek se zdá být obalený defektem ve vztahu k jícno-žaludeční junkci fixované v otvoru. Stupeň inverze se může lišit.

Klinika. Klinické příznaky paraezofageální kýly jsou způsobeny především hromaděním potravy v žaludku, částečně lokalizované v hrudní dutině. Pacienti pociťují tlakovou bolest na hrudi, zvláště intenzivní po jídle. Nejprve se vyhýbají jídlu ve velkém množství, poté v pravidelných dávkách. Dochází k hubnutí. Symptomy charakteristické pro ezofagitidu se vyskytují pouze tehdy, když je paraesofageální kýla kombinována s posuvnou.

Při uškrcení kýly dochází k progresivnímu natahování prolapsované části žaludku až k prasknutí. Mediastinitida se rychle rozvíjí s silná bolest, známky sepse a hromadění tekutiny v levé pleurální dutině. Kýla může způsobit rozvoj peptických vředů žaludku, protože je narušen průchod potravy z deformovaného žaludku.

Tyto vředy se obtížně léčí a jsou často komplikovány krvácením nebo perforací. Diagnóza se provádí především rentgenovým vyšetřením, pokud je v hrudní dutině zjištěna bublina plynu. Diagnózu potvrdí test barya.

Abychom zjistili typ kýly, je velmi důležité určit místo anastomózy jícnu. K diagnostice souběžné ezofagitidy lze použít ezofagoskopii.

Klinika. Většina typické znaky jsou: bolest po jídle v epigastrické oblasti, říhání, zvracení. Když žaludek zůstane v kýlním otvoru bránice delší dobu, může dojít k rozšíření žil. distální sekce jícen a kardie, projevující se krvavým zvracením.

Léčba. Konzervativní terapie spočívá ve speciální dietě. Jídlo by mělo být přijímáno často a v malých porcích. Dieta v obecný obrys podobně jako protivředové. Po jídle se doporučuje chodit na procházky a nikdy si nelehnout. Aby se předešlo možným komplikacím – sevření a protržení stěny, je indikováno chirurgická operace. Optimální přístup je transabdominální. Jemným protahováním se žaludek spustí do břišní dutiny. Kýlní ústí se sešije s dodatečným sešitím úhlu His nebo esofagofundoplikace. Relapsy jsou vzácné. Po operaci ustupují klinické příznaky a zlepšuje se výživa.

posuvná kýla

Příčinou této kýly je patologie frenoezofageálního vazu, který fixuje ezofagogastrickou anastomózu uvnitř jícnového otvoru bránice. Část srdeční části žaludku se pohybuje vzhůru do hrudní dutiny. Frenoezofální vazivo se ztenčuje a prodlužuje. Otvor jícnu v bránici se rozšiřuje. V závislosti na poloze těla a náplni žaludku se jícnová anastomóza přesouvá z dutiny břišní do dutiny hrudní a naopak. Když se kardie posune nahoru, úhel His se stane tupým a záhyby sliznice se vyhlazují. Brániční pobřišnice se posouvá spolu s kardií, dobře ohraničený kýlní vak vzniká pouze u velkých kýl. Fixace a zúžení jizvami může vést ke zkrácení jícnu a trvalému umístění esofagogastrické junkce nad bránicí. V pokročilých případech dochází k fibrózní stenóze. Posuvné kýly se nikdy neškrtí. Pokud dojde ke stlačení kardie vytlačené do hrudní dutiny, nedochází k oběhové poruše, protože k odtoku venózní krve dochází přes jícnové žíly a obsah může být vyprázdněn jícnem. Klouzavá kýla je často kombinována s refluxní ezofagitidou.

Posun srdeční oblasti směrem nahoru vede ke zploštění His úhlu, je narušena činnost svěrače a vzniká možnost gastroezofageálního refluxu. Tyto změny však nejsou přirozené a u značného počtu pacientů se refluxní ezofagitida nevyvine fyziologické funkce svěrač je zachován. K rozvoji insuficience svěrače tedy nestačí samotný posun kardie, navíc lze pozorovat reflux bez klouzavé kýly. Nepříznivý vztah mezi tlakem v žaludku a v jícnu přispívá k pronikání žaludečního obsahu do jícnu. Epitel jícnu je velmi citlivý na působení žaludečního a duodenálního obsahu. Alkalická ezofagitida vlivem duodenální šťávy je ještě závažnější než peptická ezofagitida. Ezofagitida se může stát erozivní a dokonce ulcerózní. Neustálé zánětlivé otoky sliznice přispívají k jejímu snadnému traumatu krvácením a krvácením, které se někdy projevuje ve formě anémie. Následné zjizvení vede ke vzniku striktury a dokonce úplnému uzavření lumen. Nejčastěji refluxní ezofagitida doprovází srdeční kýlu, méně často kardiofundální kýlu.

Klinika. Klouzavé kýly bez komplikací nejsou provázeny klinickými příznaky. Příznaky se objevují, když je spojen gastroezofageální reflux a refluxní ezofagitida. Pacienti si mohou stěžovat na pálení žáhy, říhání a regurgitaci. Výskyt těchto příznaků je obvykle spojen se změnou polohy těla, bolest zesílí po jídle. Většina běžný příznak pocit pálení za hrudní kostí je pozorován u 90 % pacientů. Bolest může být lokalizována v epigastrické oblasti, levém hypochondriu a dokonce i v oblasti srdce. Nejsou podobné vředům, protože se objevují bezprostředně po jídle, jsou spojeny s množstvím přijatého jídla a jsou zvláště bolestivé po těžkém jídle. Úleva nastává po užívání léků, které snižují kyselost žaludku. Regurgitace se vyskytuje v polovině případů, zejména po požití velkého jídla, hořkost je často pociťována v hrtanu. Dysfagie je pozdní příznaky a je pozorován v 10 % případů. Vyvíjí se v důsledku křečí zanícených distální konec jícen. Dysfagie se objevuje periodicky a periodicky mizí. Jak zánětlivé změny postupují, dysfagie se vyskytuje častěji a může se stát trvalou. Z výsledných ulcerací jícnu může dojít ke krvácení, které probíhá skrytě.

Castaingův syndrom je kombinací hiátové kýly, chronické cholecystitidy a peptický vřed duodenum

Diagnostika je obtížná. Pacienti jsou nejčastěji interpretováni jako trpící peptickým vředem, cholecystitidou, anginou pectoris nebo pleurisou. Jsou známy případy chybné punkce pleurální dutiny a punkce či dokonce drenáže dutého orgánu (v naší praxi jsme pozorovali, jak byla dvakrát zavedena drenážní hadička do fundu žaludku) z důvodu podezření na exsudativní pleurisy.

Senta triáda: hiátová kýla, cholelitiáza, divertikulóza tlustého střeva

Diagnostika je obtížná. Pacienti jsou častěji léčeni jako trpící cholelitiáza nebo chronická kolitida. Zjišťuje se častěji při operaci pro akutní kalkulózní cholecystitidu nebo akutní střevní obstrukce když je tlusté střevo uškrceno v kýle.

Rentgen může pomoci. Pomohlo nám to ale stanovit správnou diagnózu a zvolit optimální taktiku pro pacienta přijatého s akutní destruktivní cholecystitida. Pacientka podstoupila cholecystektomii, odstranění iredukovatelné hiátové kýly s resekcí transverzálního tračníku a sestupného tračníku, suturu herniálního ústí s Nissenovou ezofagofundoplikací.

Hraje rozhodující roli při stanovení diagnózy rentgenové vyšetření. V diagnostice hiátové kýly je hlavní diagnostická metoda- rentgen. Quinckeho pozice (nohy nad hlavou). Mezi přímé příznaky hiátové kýly patří otok kardie a klenby žaludku, zvýšená pohyblivost břišního jícnu, zploštění a absence úhlu His, antiperistaltické pohyby jícnu („tanec hltanu“) a prolaps sliznice jícnu do žaludku. Kýly do průměru 3 cm jsou považovány za malé, od 3 do 8 - za střední a nad 8 cm - za velké.

Na druhém místě z hlediska obsahu informací jsou endoskopické metody, které v kombinaci s rentgenovými studiemi umožňují zvýšit záchytnost tohoto onemocnění na 98,5 %. Charakteristický:

1) zmenšení vzdálenosti od předních řezáků ke kardii;

2) přítomnost kýlní dutiny;

3) přítomnost „druhého vstupu“ do žaludku;

4) zející nebo neúplné uzavření kardie;

5) transkardiální migrace sliznice;

7) známky herniální gastritidy a refluxní ezofagitidy (RE);

8) přítomnost kontraktilního prstence;

9) přítomnost ložisek epiteliální ektomie - „Barrettův jícen“.

Intraezofageální pH-metrie dokáže detekovat EC u 89 % pacientů. Manometrická metoda pro stanovení stavu LES. U paraezofageálních hernií se doporučuje diagnostická torakoskopie.

Laboratorní výzkum hrát vedlejší roli. Značný počet pacientů s hiátovou hernií a ezofagitidou trpí také duodenálními vředy nebo žaludeční hypersekrecí, charakteristickou pro vředovou chorobu. Čím závažnější je ezofagitida a poruchy z ní způsobené, tím častěji mají pacienti současně duodenální vřed. Za účelem objasnění diagnózy v pochybných případech se provádí Bernsteinův test. Do spodního konce jícnu se zavede žaludeční sonda a přes ni se podá 0,1% roztok kyseliny chlorovodíkové aby to pacient neviděl. Podávání kyseliny chlorovodíkové vyvolává u pacienta příznaky ezofagitidy.

Léčba. Konzervativní léčba s posuvnou kýlou s ezofagitidou obvykle nepřináší velký úspěch. Je nutné vyloučit tabák, kávu a alkohol. Jídlo by mělo být přijímáno v malých porcích a mělo by obsahovat minimální množství tuku, který zůstává v žaludku po dlouhou dobu. Zvednutí čela lůžka snižuje možnost refluxu. Léková protivředová terapie je vhodná, i když její účinnost je nízká. Antiseptika jsou kontraindikována, protože zvyšují překrvení žaludku. Indikace k operaci jsou: neúčinnost konzervativní terapie a komplikace (ezofagitida, obstrukce jícnu, těžká deformace žaludku atd.).

Existuje mnoho chirurgických metod pro léčbu hiátové kýly. Jsou na ně kladeny v zásadě dva požadavky:

1) repozice a retence esofagogastrické junkce pod bránicí;

2) obnovení konstantního akutního kardiofundálního úhlu.

Zajímavou operací je antelaterální pohyb POD s pevným sešitím herniálního otvoru.

R. Belsey v roce 1955 poprvé popsal transtorakální ezofagofundoplikaci s následnou fixací k bránici stehy ve tvaru V. Recidiva ve 12 % případů. Mnoho chirurgů obvykle přišívalo žaludek k přední břišní stěně. V roce 1960 L. Hill vyvinul postup zadní gastropexie s kardiální kalibrací. Někteří chirurgové používají k obnovení chlopenní funkce kardie esofagofundorafii (sešití fundu žaludku s terminálním jícnem).

Transperitoneální přístup je výhodnější u nekomplikovaných kýl. Pokud je kýla kombinována se zkrácením jícnu v důsledku stenózy, je lepší použít transtorakální. Transabdominální přístup si také zaslouží pozornost, protože někteří pacienti s eeofagitidou mají léze žlučových cest, které vyžadují chirurgická korekce. Přibližně 1/3 pacientů s ezofagitidou trpí duodenálním vředem, proto je vhodné kombinovat odstranění kýly s vagotomií a pyloroplastikou. Běžný chirurgická metoda Léčba je Nissenova operace kombinovaná s uzavřením úhlu His. V roce 1963 Nissen navrhl fundoplikaci pro léčbu hiátové kýly komplikované ezofagitidou. Při této operaci se fundus žaludku omotá kolem břišního jícnu a okraje žaludku se sešijí spolu se stěnou jícnu. Pokud je jícnový otvor obzvláště široký, sešijí se nohy bránice. Tato operace dobře zabraňuje kardioezofageálnímu refluxu a nenarušuje průchod potravy z jícnu. Fundoplikace Nissen je stejně dobrá pro léčbu kýly a prevenci refluxu. Relapsy onemocnění jsou vzácné, zvláště v nepokročilých případech. Obnovení anatomických vztahů pomocí posuvné kýly vede k vyléčení refluxní ezofagitidy. U kýl kombinovaných se zkrácením jícnu v důsledku ezofagitidy dosahuje nejlepších výsledků operace B.V. Petrovský. Po fundoplikaci je bránice vypreparována vpředu, žaludek se přišije samostatnými stehy k bránici a zůstává fixován v mediastinu (mediastinolizace kardie). Po této operaci vymizí reflux díky přítomnosti chlopně a nedojde k sevření žaludku, protože otvor v bránici je dostatečně široký. Fixace k bránici zabraňuje jejímu dalšímu posunu do mediastina. Nissen při lokalizaci kardie v mediastinu nad 4 cm nad úrovní bránice doporučuje u takových pacientů použít fundoplikaci transpleurálním přístupem s ponecháním horní části kardie v pleurální dutině. B.V. Petrovský v těchto případech využívá chlopenní gastroplikaci, kterou lze provést transabdominálně, což je u starších pacientů velmi důležité.

Traumatická diafragmatická kýla. Zvláště je třeba rozlišovat mezi diafragmaticko-interkostální kýlou, kdy dojde k prasknutí bránice v místě připojení jejích vláken ke spodním žebrům nebo v oblasti utěsnění. pleurální sinus. Herniální výběžek v těchto případech nespadá do volné pleurální dutiny, ale do některého z mezižeberních prostorů, obvykle vlevo.

Klinický obraz. Existují příznaky akutního posunutí orgánů, ke kterému dochází po poranění a chronické brániční kýle.

Charakteristický:

1) respirační a srdeční poruchy;

2) příznaky břišních poruch (zvracení, zácpa, nadýmání)

Komplikace. Neredukovatelnost a porušení (30-40 % všech DH). Kýly po úrazech jsou náchylnější k uškrcení.

Faktory přispívající k porušení: malá velikost defektu, tuhost prstence, těžký příjem potravy, fyzická zátěž. Klinický obraz uškrcení odpovídá klinickému obrazu střevní obstrukce. Pokud je žaludek uškrcen, není možné instalovat žaludeční sondu.

Diferenciální diagnostika mezi diafragmatickou kýlou a relaxací bránice. Pneumoperitoneum

Léčba je chirurgická. Transpleurální nebo transabdominální přístupy.

Úkoly lékaře všeobecná praxe:
- když se objeví obtíže charakteristické pro gastrointestinální projevy (dysfagie, nauzea, zvracení, peristaltické zvuky v hruď atd., zejména po jídle, zvedání těžkých předmětů) nebo kardiorespirační (cyanóza, dušnost, záchvaty, asfyxie za stejných podmínek) by měl být pacient odeslán k vyšetření.

Diafragmatická kýla- pohyb břišních orgánů do hrudní dutiny prostřednictvím vrozených nebo získaných vad. Existují vrozené, získané a traumatické kýly.

Falešné kýly nemají peritoneální herniální vak. Dělí se na vrozené a získané. Vrozené kýly vznikají v důsledku neuzavření bránice komunikací existujících v embryonálním období mezi dutinou hrudní a břišní. Traumatické získané falešné kýly jsou mnohem častější. Vyskytují se při poranění bránice a vnitřních orgánů a také při ojedinělých rupturách bránice o velikosti 2-3 cm i více jak v šlachových, tak i svalových partiích.

Skutečné kýly mají kýlní vak pokrývající vyhřezlé orgány. Vznikají, když se zvýší nitrobřišní tlak a břišní orgány vyčnívají stávajícími otvory: sternokostálním prostorem (parasternální kýly - Larrey, Morgagni) nebo přímo v oblasti nedostatečně vyvinuté sternální části bránice (retrosternální kýla). , Bochdalkova brániční kýla - přes lumbokostální prostor. Obsahem kýlního vaku u získané i vrozené kýly může být omentum, příčné dvojtečka, preperitoneální tukové tkáně(parasternální lipom).

Pravé kýly atypické lokalizace jsou vzácné a od relaxace bránice se liší přítomností kýlního otvoru, a tedy možností uškrcení.

Hiátové kýly jsou klasifikovány jako samostatná skupina, protože mají řadu znaků

Klinický obraz a diagnóza. Závažnost příznaků brániční kýly závisí na typu a anatomických vlastnostech přemístěných břišních orgánů do pleurální dutiny, jejich objemu, stupni naplnění obsahem, stlačení a ohybu v oblasti kýlního otvoru, stupni kolapsu plic a posunutí mediastina, velikosti a tvaru kýlního otvoru.

Některé falešné kýly (prolaps) mohou být asymptomatické. V ostatních případech lze příznaky rozdělit na gastrointestinální, plicně-kardiální a celkové.

Pacienti si stěžují na pocit těžkosti a bolesti v epigastrické oblasti, hrudníku, hypochondriu, dušnost a bušení srdce, ke kterým dochází po těžkém jídle; bublání a kručení v hrudi na straně kýly, zvýšená dušnost horizontální pozice. Po jídle dochází ke zvracení požité potravy. Když je žaludeční volvulus doprovázen ohybem jícnu, vzniká paradoxní dysfagie (pevná potrava prochází lépe než tekutá).

Při uškrcení brániční kýly se objevuje ostrá záchvatovitá bolest v odpovídající polovině hrudníku nebo v epigastrické oblasti a příznaky akutní střevní obstrukce. Porušení dutého orgánu může vést k nekróze a perforaci jeho stěny s rozvojem pyopneumotoraxu.

Na brániční kýlu lze mít podezření, pokud je v anamnéze trauma, výše uvedené obtíže, snížená pohyblivost hrudníku a vyhlazení mezižeberních prostor na postižené straně. Charakteristická je také retrakce břicha s velkými, dlouhotrvajícími stolicemi, tupost nebo tympanitida přes odpovídající polovinu hrudníku, měnící se intenzita v závislosti na stupni naplnění žaludku a střev. Při auskultaci jsou slyšet peristaltické střevní zvuky nebo šplouchání v této oblasti se současnou bolestí popř. úplná absence zvuky dýchání. Dochází k posunu tuposti mediastina na nepostiženou stranu.

Konečná diagnóza je stanovena rentgenovým vyšetřením a více informativní počítačová tomografie. Když žaludek prolapsuje do pleurální dutiny, je vidět velká horizontální hladina tekutiny v levé polovině hrudníku. Když kličky tenkého střeva prolapsují na pozadí plicního pole, jsou určeny oddělené oblasti projasnění a ztmavnutí. Pohyb sleziny nebo jater způsobuje ztmavnutí v odpovídající části plicního pole. U některých pacientů se kupole pragma a břišních orgánů umístěný nad ním.

Při kontrastní studii trávicího traktu se zjišťuje povaha vyhřezlých orgánů (duté nebo parenchymální), upřesňuje se umístění a velikost kýlního ústí na základě vzoru komprese prolabovaných orgánů v úrovni jamky v bránice (příznak kýlního otvoru). U některých pacientů je pro upřesnění diagnózy vhodné provést torakoskopii nebo aplikovat pneumoperitoneum. Při falešné kýle může vzduch procházet do pleurální dutiny (obraz pneumotoraxu je určen rentgenem).

Léčba. Vzhledem k možnosti uškrcení kýly je indikována operace. Pokud je kýla lokalizována na pravé straně, operace se provádí transtorakálním přístupem ve čtvrtém mezižeberním prostoru; pro parasternální kýly lepší přístup je horní střední laparotomie; u levostranných kýl je indikován transtorakální přístup v sedmém-osmém mezižeberním prostoru.

Po rozdělení srůstů a uvolnění okrajů defektu v bránici jsou posunuté orgány sneseny dolů do dutiny břišní a kýlní otvor (defekt v bránici) je sešit samostatnými přerušovanými stehy, aby se vytvořil duplikát. Na velké velikosti Pokud je defekt na membráně, je překryta syntetickou síťovinou (lavsan, teflon atd.).

U parasternálních kýl (Larreyova kýla, retrosternální kýla) se z hrudní dutiny vyjmou posunuté orgány, kýlní vak se evertuje a odřízne na krku. Stehy ve tvaru U se aplikují a postupně přivazují k okrajům defektu bránice a zadní vrstvě pouzdra břišních svalů, periostu hrudní kosti a žeber.

V případě kýly lumbokostálního prostoru se defekt bránice sešije samostatnými stehy, aby se vytvořil duplikát.

U strangulovaných bráničních kýl se provádí transtorakální přístup. Po disekci škrtícího prstence je vyšetřen obsah kýlního vaku. Pokud je zachována životaschopnost vyhřezlého orgánu, je nahrazen do dutiny břišní, pokud jsou změny nevratné, je resekován. Defekt v bránici se sešije.

Existují 3 typy brániční kýly – posterolaterální (Bochdalkova kýla), parasternální (Morgagniho kýla) a centrální (frenoperikardiální kýla). Bochdalkova kýla je nejvíc běžná možnost, vyskytuje se v 80 % případů. V důsledku posterolaterálního defektu bránice se střevo přesouvá do hrudníku, plíce je stlačována a vzniká její hypoplazie.

2. Jaký je klinický obraz vrozené brániční kýly?

Hlavním příznakem vrozené brániční kýly jsou problémy s dýcháním. Novorozenec pociťuje od narození nebo v prvních hodinách života silnou dušnost, stažení mezižeberních prostorů při nádechu a cyanózu. Objektivní vyšetření odhalí prudké oslabení dýchacích zvuků na postižené straně. Je lepší poslouchat zvuky srdce na opačné straně. Vzhledem k tomu, že novorozenec dýchá s námahou, vzduch se dostává do střev. Ten se rozšiřuje a dále narušuje dýchání.

Brániční kýla, ponechána svému přirozenému průběhu, vede k posunutí mediastina, poruše žilního návratu a srdečního výdeje.

3. Co potvrzuje diagnózu diafragmatické kýly?

Diagnózu brániční kýly potvrzuje nález na RTG hrudníku v přímé projekci mnohočetných střevních kliček naplněných plynem na straně kýly. Pokud jsou však rentgenové snímky pořízeny dříve, než vzduch vstoupí do střev, odhalí se pouze posunuté mediastinum, neobvyklá poloha srdce a ztmavnutí jedné strany hrudníku.

K potvrzení diagnózy se po zavedení vzduchu nebo kontrastní látky gastrogastrickou sondou opakuje radiografie.

4. Jaké vývojové vady provázejí vrozenou brániční kýlu?

V 50 % případů brániční kýly jsou přidružené vývojové vady. Při vícečetných závažných souběžných defektech přežívá méně než 10 % pacientů. V případech, kdy je vrozená brániční kýla zjištěna v prenatálním období (před 25. týdnem těhotenství), jsou malformace často potenciálně smrtelné.

Kromě neúplné rotace střeva a plicní hypoplazie jsou časté zejména srdeční vady (63 %), četně následované defekty močových cest a pohlavních orgánů (23 %), gastrointestinální trakt(17 %), centrální nervový systém(14 %) a další plicní defekty (5 %).

5. Jaká terapeutická opatření by měla předcházet převozu dítěte a operaci?

Snad nejjednodušším a nejúčinnějším paliativním opatřením je dekomprese žaludku zavedením gastrogastrické sondy. Zabraňuje dalšímu roztahování střeva a zlepšuje plicní ventilaci. Endotracheální intubace zajišťuje adekvátní plicní ventilaci a oxygenaci. Kromě toho také zabraňuje dalšímu roztahování střev.

Vzhledem k tomu, že plicní hypoplazie predisponuje k barotraumatu, neměl by inspirační tlak překročit 30 mmHg. Přiměřenost mechanické ventilace je zajištěna zvýšením dechové frekvence na 40-60 za minutu. Dále je nutné zajistit žilní přístup, dostatečný přísun tekutin a úpravu acidózy.

6. Co je to období pomyslné pohody?

Zatímco 65 % dětí s vrozenou brániční kýlou se narodí mrtvé nebo zemře krátce po narození, u 25 % je tato malformace diagnostikována po 28 dnech života. Děti, u kterých se projeví příznaky vrozené brániční kýly po prvních 24 hodinách života, mají téměř 100% míru přežití. Závažnost problémů s dýcháním závisí na stupni plicní hypoplazie. Chybějící nebo slabý výraz respirační poruchy u novorozence indikuje dostatečný objem plic slučitelný se životem.

Doba imaginární pohodu- toto je doba, po kterou ventilace a okysličení novorozence zůstávají dostatečné bez intenzivní péče. Přes následnou dekompenzaci přítomnost tohoto období svědčí o plicních funkcích kompatibilních se životem.

7. Jaké jsou zásady chirurgické korekce vrozené brániční kýly?

Před operací je nutné stabilizovat stav dítěte. Optimální čas operace není nainstalována. Vrozené příčiny fyziologických poruch v plicích, které samy o sobě nevylučují obnovu celistvosti bránice, není tedy potřeba ji urgentně provádět. V kooperativním výzkumu aktuální stav problémy chirurgické korekce vrozené diafragmatické kýly Clark et al zjistili, že průměrný věk, ve kterém byl vyroben, přesáhl 1 den životnosti.

V případech, kdy byla použita mimotělní membránová oxygenace, byl věk 170 hodin, ve zbytku - 73 hodin. Používá se jako transabdominální nebo transtorakální přístup. Transabdominální přístup je preferován z následujících důvodů:
(1) usnadňuje návrat vnitřních orgánů do dutiny břišní;
(2) umožňuje odstranit vadu bránice s dostatečnou viditelností a bez napětí;
(3) usnadňuje identifikaci a korekci doprovodných malformací, včetně těch, které zhoršují průchodnost střev a
(4) pokud počáteční rozměry dutiny břišní nestačí k umístění vnitřních orgánů, umožňuje jejich zvětšení nebo vytvoření kýlního vaku břišní stěny pomocí protetické chlopně.

Transtorakální přístup se využívá především u recidivující brániční kýly a u dětí starších 1 roku.

8. Jaká je nejnebezpečnější komplikace vrozené brániční kýly? Je to odnímatelné a jak?

U vrozené brániční kýly je jedna nebo obě plíce hypoplastické. Jejich oběhový systém nedostatečně rozvinuté. Tepny jsou ztluštělé svalová vrstva a mají zvýšenou reaktivitu. Bez korekce vrozené brániční kýly se u dítěte rychle vyvine perzistentní fetální typ krevního oběhu, což je nejnebezpečnější komplikace.

Přetrvávání fetální tekutiny v krevním oběhu je způsobeno dlouhodobým zvýšením tlaku v plicní tepna. Krev se vypouští, obchází plíce (pravo-levý zkrat). Neokysličená krev se vrací do velký kruh krevní oběh přes otevřený ductus arteriosus a otevřený foramen ovale. Přetrvávání fetálního typu krevního oběhu vede k hypoxémii, hluboké acidóze a šoku. Spouštěcím mechanismem jeho vzniku je acidóza, hyperkapnie a hypoxie, které ovlivňují cévy plíce ostrý vazokonstrikční účinek.

Aby se zabránilo rozvoji trvalé fetální cirkulace, používají se následující opatření:
a) Monitorování okysličení krve nebo odběr vzorků arteriální krev na preduktální (z tepen pravé paže) a postduktální (z tepen nohou) úrovni, odhalující vypouštění neokysličené krve do systémového oběhu.
b) Optimální ventilační režim pro prevenci hyperkapnie je s vysokou dechovou frekvencí a nízkým inspiračním tlakem; dostatečný úvod sedativa v případě potřeby použití myorelaxancií.
c) Adekvátní umělá ventilace plic směsí plynů s vysokým, obvykle 100% obsahem kyslíku, aby se zabránilo hypoxémii.
d) Obnovení tkáňové perfuze dostatečným podáním roztoků elektrolytů nebo krve, inotropů a hydrogenuhličitanu sodného, ​​odstranění metabolické acidózy.

Pokud tato opatření nepřinášejí efekt, jsou doplněna o zavedení léků, které rozšiřují tepny plicního oběhu (oxid dusnatý inhalačně, nitrožilní priscolin nebo prostaglandin E2); vysoká frekvence umělá ventilace plic a nakonec se uchýlit k mimotělní membránové oxygenaci. Kromě toho komplikace zahrnují plicní barotrauma a pneumotorax a krvácení, zejména při použití mimotělní membránové oxygenace.

9. Jaká je míra přežití u vrozené diafragmatické kýly?

Celková míra přežití je 60 %. Míra přežití je určena především stupněm plicní hypoplazie a přítomností závažných průvodních malformací. U dětí, které v prvních dnech života neměly závažná porušení dýchání se míra přežití blíží 100 %. Na těch klinikách, které používají metody intenzivní péče, jako je mimotělní membránová oxygenace nebo inhalační oxid dusnatý, není míra přežití vyšší než na jiných.

Diafragmatická kýla(DH) tvoří 2 % všech typů kýl. Toto onemocnění se vyskytuje u 5–7 % pacientů se žaludečními obtížemi při rentgenovém vyšetření.

První popis DG patří Ambroise Paré (1579).

Brániční kýlou je třeba chápat jako průnik vnitřních orgánů defektem bránice z jedné dutiny do druhé.

Je třeba připomenout, že k rozvoji bránice dochází v důsledku spojení na obou stranách pleuroperitoneální membrány, příčného septa a mezoezofagu.

Poruchy, ke kterým dochází během komplikovaného embryonálního vývoje, mohou vést k částečnému nebo úplnému defektu bránice u novorozence. Pokud dojde k vývojovým poruchám před vytvořením membrány bránice, pak kýla nemá kýlní vak (správnější je mluvit o eventration). V pozdějších fázích vývoje, kdy se již vytvořila membránová bránice a vývoj svalové části je pouze opožděn, proniká kýlním otvorem kýlní vak sestávající ze dvou serózních filmů, který neobsahuje svalovinu.

Místo průniku sternokostálních kýl (sternokostálních) je bezsvalová oblast spojení s hrudní kostí a žeberní částí. Toto místo se nazývá Larreyho sternokostální trojúhelník a takové kýly se nazývají Larreyho trojúhelníkové kýly. Při absenci serózního krytu existuje Morgagniho sternocostální foramen.

Vzhledem k anatomickým rysům umístění předních a zadních svalů v rámci lumbokostálního trojúhelníku Bochdalek se může v tomto místě vyskytnout herniální výběžek.

Klasifikace bráničních kýl podle B. V. Petrovského:

já traumatické kýly:

Skutečný;

Nepravdivé.

II. Netraumatické:

Falešné vrozené kýly;

Skutečné kýly slabých oblastí bránice;

Skutečné kýly atypické lokalizace;

Kýly přirozených otvorů bránice:

a) jícnový otvor;

b) vzácné kýly přirozených otvorů bránice.

Traumatické kýly v důsledku ran jsou většinou falešná, uzavřená zranění - pravdivá a nepravdivá.

U netraumatických kýl je jedinou falešnou kýla vrozená - defekt bránice, z důvodu neuzavřenosti mezi hrudní a břišní dutinou.

Ze slabých oblastí bránice - Jedná se o kýly v oblasti sternocostálního trojúhelníku (Bogdalekova mezera). Hrudník je v těchto oblastech oddělen od břišní dutiny tenkou vazivovou destičkou mezi pleurou a pobřišnicí.

Oblast nedostatečně vyvinuté sternální části bránice je retrosternální kýla.

Vzácné (extrémně) kýly fisury sympatického nervu, duté žíly, aorty. Z hlediska četnosti je na prvním místě hiátová kýla (HH), tvoří 98 % všech bráničních kýl netraumatického původu.

Hiátová kýla

Anatomické rysy. Jícen přechází z dutiny hrudní do dutiny břišní přes hiatus oesophagcus, vytvořený ze svalů, které tvoří bránici. Svalová vlákna, která tvoří pravou a levou nohu bránice, tvoří také přední smyčku, která je ve většině případů tvořena z pravé nohy. Za jícnem se nohy bránice těsně nespojují a tvoří defekt ve tvaru Y. Normálně má jícnový otvor dosti široký průměr, přibližně 2,6 cm, kterým volně prochází potrava. Tímto otvorem prochází jícen šikmo, nad otvorem leží před aortou, pod otvorem poněkud vlevo od ní. Je popsáno 11 variant svalové anatomie v oblasti jícnového otvoru. V 50 % případů je jícnový otvor tvořen z pravé nohy bránice, ve 40 % jsou inkluze svalových vláken z levé nohy. Obě brániční nohy začínají od bočních ploch I-IV bederních obratlů. Jícnový prstenec se během nádechu mírně stahuje, což má za následek zvýšení zakřivení jícnu v hiátu. Břišní segment jícnu je malý, jeho délka je proměnná, v průměru asi 2 cm.Jícen vstupuje do žaludku pod ostrým úhlem. Fundus žaludku se nachází nad a nalevo od esofagogastrické junkce a zabírá téměř celý prostor pod levou kopulí bránice. Ostrý úhel mezi levým okrajem břišního jícnu a mediálním okrajem fundu žaludku se nazývá Hisův úhel. Záhyby sliznice jícnu, sestupující do lumen žaludku z vrcholu úhlu (Gubarevova chlopeň), hrají roli dalšího ventilu. Když tlak v žaludku stoupá, zejména v oblasti jeho dna, levá polovina polokruhu jícno-žaludečního spojení se posouvá doprava a blokuje vstup do jícnu. Srdeční část žaludku v místě spojení s jícnem je úzký prstenec o průměru asi 1 cm. Struktura tohoto úseku je velmi podobná stavbě pylorického úseku žaludku. Submukóza je volná, parietální a hlavní buňky chybí. Okem můžete vidět spojení sliznice jícnu se sliznicí žaludku. Spojení sliznic se nachází vedle anastomózy, ale nemusí jí nutně odpovídat.

V této oblasti není anatomicky definovaná chlopeň. Spodní část jícnu a esofagogastrické spojení drží v jícnu frenoezofageální vazivo. Skládá se z listů fascie transversus abdominis a intratorakální fascie. Po obvodu jícnu v jeho brániční části je uchycen bránično-jícnový vaz. K připojení vazu dochází na poměrně široké ploše - od 3 do 5 cm na délku. Horní vrstva vaziva frenoezofageálního vazu je obvykle uchycena 3 centimetry nad spojením dlaždicového epitelu a cylindrického epitelu. Spodní list vazu je 1,6 centimetru pod tímto spojením. Membrána je přichycena ke stěně jícnu nejtenčími trabekulárními můstky navazujícími na svalovou výstelku jícnu. Toto připojení umožňuje dynamickou interakci mezi jícnem a bránicí během polykání a dýchání, když se břišní jícen prodlužuje nebo smršťuje.

Uzavírací mechanismus jícnu. V oblasti srdce není anatomicky definovaný svěrač. Bylo zjištěno, že bránice a její nohy se nepodílejí na uzavření kardie. Reflux žaludečního obsahu do jícnu je nežádoucí, protože epitel jícnu je extrémně citlivý na trávicí působení kyselé žaludeční šťávy. Normálně se zdá, že tlak předisponuje k jeho výskytu, protože v žaludku je vyšší než atmosférický tlak a v jícnu je nižší. Práce Code a Ingeifingera poprvé prokázala, že v dolním segmentu jícnu, 2-3 centimetry nad úrovní bránice, je zóna zvýšeného tlaku. Při měření tlaku balónkem se ukázalo, že tlak v této zóně je vždy vyšší než v žaludku a v horních částech jícnu, bez ohledu na polohu těla a dechový cyklus. Toto oddělení má výraznou motorickou funkci, což je přesvědčivě prokázáno fyziologickými farmakologickými a radiologickými studiemi. Tato část jícnu působí jako jícnový svěrač, k uzavření dochází zcela celoplošně, nikoli ve formě kontrakce jednotlivých segmentů. Když se peristaltická vlna přiblíží, úplně se uvolní.

Existuje několik možností pro hiátovou kýlu. B.V. Petrovský navrhl následující klasifikaci.

I. Posuvná (axiální) hiátová kýla

Bez zkrácení jícnu Se zkrácením jícnu

1. Srdeční 1. Srdeční

2. Kardiofundální 2. Kardiofundální

3. Mezisoučet žaludeční 3. Mezisoučet žaludeční

4. Celkový žaludek 4. Celkový žaludeční

Paraesofageální kýly

1.Fundal

2. Antral

3. Střevní

4. Gastrointestinální

5. Omentál

Je třeba rozlišovat : 1. Vrozený „krátký jícen“ s intratorakální lokalizací žaludku; 2. Paraesofageální kýla, kdy je část žaludku vložena na stranu normálně umístěného jícnu; 3. Posuvný GPO, kdy se jícen spolu se srdeční částí žaludku stáhne do hrudní dutiny.

Posuvná kýla se tak nazývá proto, že zadní část srdeční části žaludku není pokryta pobřišnicí, a když je kýla posunuta do mediastina, vysune se jako močový měchýř nebo slepé střevo u tříselné kýly. U paraezofageální kýly přechází orgán nebo část břišního orgánu do jícnového hiátu vlevo od jícnu a kardia žaludku zůstává fixována na místě. Paraesofageální kýly, stejně jako ty posuvné, mohou být vrozené a získané, ale vrozené kýly jsou mnohem méně časté než získané. Získané kýly jsou častější ve věku nad 40 let. Důležitá je věkem podmíněná tkáňová involuce, která vede k rozšíření jícnového otvoru bránice a oslabení spojení mezi jícnem a bránicí.

Bezprostředními příčinami tvorby kýly mohou být dva faktory. Faktor zvlnění - zvýšený nitrobřišní tlak při těžké fyzické aktivitě, přejídání, plynatosti, těhotenství a neustálém nošení těsných pásů. Trakční faktor - hypermotilita jícnu spojená s častým zvracením, stejně jako porušení nervové regulace motility.

Paraesofageální kýla

Defekt kýly se nachází vlevo od jícnu a může být různě velký – až 10 centimetrů v průměru. Část žaludku prolapsuje do kýlního vaku, vystlaného vazivově modifikovanou bránicí pobřišnice. Žaludek se zdá být obalený defektem ve vztahu k jícno-žaludeční junkci fixované v otvoru. Stupeň inverze se může lišit.

Klinika. Klinické příznaky paraezofageální kýly jsou způsobeny především hromaděním potravy v žaludku, částečně lokalizované v hrudní dutině. Pacienti pociťují tlakovou bolest na hrudi, zvláště intenzivní po jídle. Nejprve se vyhýbají jídlu ve velkém množství, poté v pravidelných dávkách. Dochází k hubnutí. Symptomy charakteristické pro ezofagitidu se vyskytují pouze tehdy, když je paraesofageální kýla kombinována s posuvnou.

Při uškrcení kýly dochází k progresivnímu natahování prolapsované části žaludku až k prasknutí. Mediastinitida se vyvíjí rychle se silnou bolestí, příznaky a akumulací tekutiny v levé pleurální dutině. Kýla může způsobit rozvoj peptických vředů žaludku, protože je narušen průchod potravy z deformovaného žaludku. Tyto vředy jsou obtížně léčitelné a často jsou komplikovány krvácením popř. Diagnóza se provádí především rentgenovým vyšetřením, pokud je v hrudní dutině zjištěna bublina plynu. Diagnózu potvrdí test barya.

Abychom zjistili typ kýly, je velmi důležité určit místo anastomózy jícnu. K diagnostice souběžné ezofagitidy lze použít ezofagoskopii.

Klinika. Nejtypičtějšími příznaky jsou: bolest v epigastrické oblasti po jídle, říhání, zvracení. Při dlouhodobém setrvání žaludku v kýlním otvoru bránice může dojít k dilataci žil distálního jícnu a kardii projevující se krvavým zvracením.

Léčba. Konzervativní terapie spočívá ve speciální dietě. Jídlo by mělo být přijímáno často a v malých porcích. Dieta je obecně podobná protivředové dietě. Po jídle se doporučuje chodit na procházky a nikdy si nelehnout. Aby se předešlo možným komplikacím – sevření a protržení stěny, je indikována chirurgická léčba. Optimální přístup je transabdominální. Jemným protahováním se žaludek spustí do břišní dutiny. Kýlní ústí se sešije s dodatečným sešitím úhlu His nebo esofagofundoplikace. Relapsy jsou vzácné. Po operaci ustupují klinické příznaky a zlepšuje se výživa.

posuvná kýla

Příčinou této kýly je patologie frenoezofageálního vazu, který fixuje ezofagogastrickou anastomózu uvnitř jícnového otvoru bránice. Část srdeční části žaludku se pohybuje vzhůru do hrudní dutiny. Frenoezofální vazivo se ztenčuje a prodlužuje. Otvor jícnu v bránici se rozšiřuje. V závislosti na poloze těla a náplni žaludku se jícnová anastomóza přesouvá z dutiny břišní do dutiny hrudní a naopak. Když se kardie posune nahoru, úhel His se stane tupým a záhyby sliznice se vyhlazují. Brániční pobřišnice se posouvá spolu s kardií, dobře ohraničený kýlní vak vzniká pouze u velkých kýl. Fixace a zúžení jizvami může vést ke zkrácení jícnu a trvalému umístění esofagogastrické junkce nad bránicí. V pokročilých případech dochází k fibrózní stenóze. Posuvné kýly se nikdy neškrtí. Pokud dojde ke stlačení kardie vytlačené do hrudní dutiny, nedochází k oběhové poruše, protože k odtoku venózní krve dochází přes jícnové žíly a obsah může být vyprázdněn jícnem. Klouzavá kýla je často kombinována s refluxní ezofagitidou.

Posun srdeční oblasti směrem nahoru vede ke zploštění His úhlu, je narušena činnost svěrače a vzniká možnost gastroezofageálního refluxu. Tyto změny však nejsou přirozené a u značného počtu pacientů se refluxní ezofagitida nevyvine, protože fyziologická funkce svěrače je zachována. K rozvoji insuficience svěrače tedy nestačí samotný posun kardie, navíc lze pozorovat reflux bez klouzavé kýly. Nepříznivý vztah mezi tlakem v žaludku a v jícnu přispívá k pronikání žaludečního obsahu do jícnu. Epitel jícnu je velmi citlivý na působení žaludečního a duodenálního obsahu. Alkalická ezofagitida vlivem duodenální šťávy je ještě závažnější než peptická ezofagitida. Ezofagitida se může stát erozivní a dokonce ulcerózní. Neustálé zánětlivé otoky sliznice přispívají k jejímu snadnému traumatu krvácením a krvácením, které se někdy projevuje ve formě anémie. Následné zjizvení vede ke vzniku striktury a dokonce úplnému uzavření lumen. Nejčastěji refluxní ezofagitida doprovází srdeční kýlu, méně často kardiofundální kýlu.

Klinika. Klouzavé kýly bez komplikací nejsou provázeny klinickými příznaky. Příznaky se objevují, když je spojen gastroezofageální reflux a refluxní ezofagitida. Pacienti si mohou stěžovat na pálení žáhy, říhání a regurgitaci. Výskyt těchto příznaků je obvykle spojen se změnou polohy těla, bolest zesílí po jídle. Nejčastějším příznakem je pocit pálení za hrudní kostí, pozorovaný u 90 % pacientů. Bolest může být lokalizována v epigastrické oblasti, levém hypochondriu a dokonce i v oblasti srdce. Nejsou podobné vředům, protože se objevují bezprostředně po jídle, jsou spojeny s množstvím přijatého jídla a jsou zvláště bolestivé po těžkém jídle. Úleva nastává po užívání léků, které snižují kyselost žaludku. Regurgitace se vyskytuje v polovině případů, zejména po požití velkého jídla, hořkost je často pociťována v hrtanu. Dysfagie je pozdním příznakem a je pozorována v 10 % případů. Vyvíjí se v důsledku křečí zaníceného distálního konce jícnu. Dysfagie se objevuje periodicky a periodicky mizí. Jak zánětlivé změny postupují, dysfagie se vyskytuje častěji a může se stát trvalou.

Z výsledných ulcerací jícnu může dojít ke krvácení, které probíhá skrytě.

Kastenův syndrom– kombinace hiátové kýly, chronické cholecystitidy a duodenálního vředu.

Diagnostika obtížný. Pacienti jsou nejčastěji interpretováni jako trpící peptickým vředem, cholecystitidou, anginou pectoris nebo pleurisou. Jsou známy případy chybné punkce pleurální dutiny a punkce či dokonce drenáže dutého orgánu (v naší praxi jsme pozorovali, jak byla dvakrát zavedena drenážní hadička do fundu žaludku) z důvodu podezření na exsudativní pleurisy.

Triáda Senta: hiátová kýla, cholelitiáza, divertikulóza tlustého střeva.

Diagnostika je obtížná. Pacienti jsou často interpretováni jako pacienti trpící cholelitiázou nebo chronickou kolitidou. Častěji se zjišťuje při operaci pro akutní kamennou cholecystitidu nebo akutní střevní neprůchodnost při uškrcení tlustého střeva v kýle.

Rentgen může pomoci. Pomohlo nám to ale stanovit správnou diagnózu a zvolit optimální taktiku pro pacienta přijatého s akutní destruktivní cholecystitidou. Pacientka podstoupila cholecystektomii, eliminaci ireducibilní hiátové hernie s resekcí transverzálního a sestupného tračníku, suturu herniálního ústí s Nissenovou ezofagofundoplikací.

Rozhodující role Rentgenové vyšetření hraje roli při stanovení diagnózy. Při diagnostice hiátové kýly je hlavní diagnostickou metodou rentgen. Quinckeho pozice (nohy nad hlavou). Mezi přímé příznaky hiátové kýly patří otok kardie a klenby žaludku, zvýšená pohyblivost břišního jícnu, plochost a absence His úhlu, antiperistaltické pohyby jícnu („tanec hltanu“) a prolaps jícnu. sliznice do žaludku. Kýly do průměru 3 cm jsou považovány za malé, od 3 do 8 - za střední a nad 8 cm - za velké.

Na druhém místě z hlediska obsahu informací stojí za to endoskopické metody , které v kombinaci s rentgenovými studiemi umožňují zvýšit záchytnost tohoto onemocnění na 98,5 %. Charakteristika: 1) zmenšování vzdálenosti od předních řezáků ke kardii; 2) přítomnost kýlní dutiny; 3) přítomnost „druhého vstupu“ do žaludku; 4) zející nebo neúplné uzavření kardie; 5) transkardiální migrace sliznice; 6) gastroezofageální reflux; 7) známky herniální gastritidy a refluxní ezofagitidy (RE); 8) přítomnost kontraktilního prstence; 9) přítomnost ložisek epiteliální ektomie – „Barrettův jícen“.

Intraezofageální pH-metrie dokáže detekovat EC u 89 % pacientů. Manometrická metoda pro stanovení stavu LES. U paraezofageálního typu kýly se nabízí diagnostické vyšetření.

Podpůrnou roli hraje laboratorní výzkum. Značný počet pacientů s hiátovou hernií a ezofagitidou trpí také duodenálními vředy nebo žaludeční hypersekrecí, charakteristickou pro vředovou chorobu. Čím závažnější je ezofagitida a poruchy z ní způsobené, tím častěji mají pacienti současně duodenální vřed. Za účelem objasnění diagnózy v pochybných případech se provádí Bernsteinův test. Do dolního konce jícnu se zavede žaludeční sonda, kterou se prolévá 0,1% roztok kyseliny chlorovodíkové tak, aby ji pacient neviděl. Podávání kyseliny chlorovodíkové vyvolává u pacienta příznaky ezofagitidy.

Léčba. Konzervativní léčba posuvné kýly s ezofagitidou obvykle nepřináší velký úspěch. Je nutné vyloučit tabák, kávu a alkohol. Jídlo by mělo být přijímáno v malých porcích a mělo by obsahovat minimální množství tuku, který zůstává v žaludku po dlouhou dobu. Zvednutí čela lůžka snižuje možnost refluxu. Léková protivředová terapie je vhodná, i když její účinnost je nízká. Antiseptika jsou kontraindikována, protože zvyšují překrvení žaludku. Indikace k operaci jsou: neúčinnost konzervativní terapie a komplikace (ezofagitida, obstrukce jícnu, těžká deformace žaludku atd.).

Existuje mnoho chirurgických metod pro léčbu hiátové kýly. Jsou na ně kladeny v zásadě dva požadavky: 1) repozice a retence jícno-žaludeční junkce pod bránicí; 2) obnovení konstantního akutního kardiofundálního úhlu.

Zajímavou operací je antelaterální pohyb POD s pevným sešitím herniálního otvoru.

R. Belsey v roce 1955 poprvé popsal transtorakální ezofagofundoplikaci s následnou fixací k bránici stehy ve tvaru V. Recidiva ve 12 % případů. Mnoho chirurgů obvykle přišívalo žaludek k přední břišní stěně. V roce 1960 L. Hill vyvinul postup zadní gastropexie s kardiální kalibrací. Někteří chirurgové používají k obnovení chlopenní funkce kardie esofagofundorafii (sešití fundu žaludku s terminálním jícnem).

Transperitoneální přístup je výhodnější u nekomplikovaných kýl. Pokud je kýla kombinována se zkrácením jícnu v důsledku stenózy, je lepší použít transtorakální. Transabdominální přístup si také zaslouží pozornost, protože někteří pacienti s eofagitidou mají léze žlučových cest, které vyžadují chirurgickou korekci. Přibližně 1/3 pacientů s ezofagitidou trpí duodenálním vředem, proto je vhodné kombinovat odstranění kýly s vagotomií a pyloroplastikou. Běžnou chirurgickou léčbou je Nissenova procedura kombinovaná s uzavřením úhlu. V roce 1963 Nissen navrhl fundoplikaci pro léčbu hiátové kýly komplikované ezofagitidou. Při této operaci se fundus žaludku omotá kolem břišního jícnu a okraje žaludku se sešijí spolu se stěnou jícnu. Pokud je jícnový otvor obzvláště široký, sešijí se nohy bránice. Tato operace dobře zabraňuje kardioezofageálnímu refluxu a nenarušuje průchod potravy z jícnu. Fundoplikace Nissen je stejně dobrá pro léčbu kýly a prevenci refluxu. Relapsy onemocnění jsou vzácné, zvláště v nepokročilých případech. Obnovení anatomických vztahů pomocí posuvné kýly vede k vyléčení refluxní ezofagitidy. U kýl kombinovaných se zkrácením jícnu v důsledku ezofagitidy dosahuje nejlepších výsledků operace B.V.Petrovského. Po fundoplikaci je bránice vypreparována vpředu, žaludek se přišije samostatnými stehy k bránici a zůstává fixován v mediastinu (mediastinolizace kardie). Po této operaci vymizí reflux díky přítomnosti chlopně a nedojde k sevření žaludku, protože otvor v bránici je dostatečně široký. Fixace k bránici zabraňuje jejímu dalšímu posunu do mediastina. Nissen při lokalizaci kardie v mediastinu nad 4 cm nad úrovní bránice doporučuje u takových pacientů použít fundoplikaci transpleurálním přístupem s ponecháním horní části kardie v pleurální dutině. B.V.Petrovský v těchto případech využívá chlopenní gastropplikaci, kterou lze provést transabdominálně, což je u starších pacientů velmi důležité.

Traumatická diafragmatická kýla . Zvláště je třeba rozlišovat mezi diafragmaticko-interkostální kýlou, kdy bránice praskne v místě připojení jejích vláken ke spodním žebrům nebo v oblasti utěsněného pleurálního sinu. Herniální výběžek v těchto případech nespadá do volné pleurální dutiny, ale do některého z mezižeberních prostorů, obvykle vlevo.

Klinický obraz

Existují příznaky akutního posunutí orgánů, ke kterému dochází po poranění a chronické brániční kýle.

Charakteristický:

1) respirační a srdeční poruchy;

2) příznaky břišních poruch (zvracení, zácpa, nadýmání)

Komplikace

Neredukovatelnost a porušení (30-40 % všech DH). Kýly po úrazech jsou náchylnější k uškrcení.

Faktory přispívající k porušení: malá velikost defektu, tuhost prstence, těžký příjem potravy, fyzická zátěž. Klinický obraz uškrcení odpovídá klinickému obrazu střevní obstrukce. Pokud je žaludek uškrcen, není možné instalovat žaludeční sondu.

Diferenciální diagnostika

mezi DG a relaxací bránice. Pneumoperitoneum.

Chirurgická léčba

Transpleurální nebo transabdominální přístupy.

Úkoly praktického lékaře

- pokud se vyskytnou potíže charakteristické pro gastrointestinální projevy (dysfagie, nevolnost, zvracení, peristaltické zvuky na hrudi atd., zejména po jídle, zvedání těžkých předmětů) nebo kardiorespirační (cyanóza, dušnost, záchvaty, za stejných podmínek), pacient by měl být odeslán k vyšetření.

To je extrémně vzácný pohled kýla, která se vyskytuje pouze u jednoho z 2000–5000 novorozenců. Neměla by být zaměňována s jinými, běžnějšími typy kýly.
Bránice je svalový útvar, který odděluje hrudní dutinu od dutiny břišní a pomáhá dýchat. Diafragmatická kýla se vyskytuje in utero, když abnormální formace způsobí vytvoření díry v kýle.
Prostřednictvím tohoto otvoru mohou břišní orgány proniknout do hrudníku a zploštit plíce dítěte, což jim brání ve správném vývoji. Otvor se může vytvořit na kterékoli straně bránice dítěte, ale častěji se vyskytuje vlevo.

Jak poznám, že moje dítě má brániční kýlu?

Diafragmatickou kýlu lze diagnostikovat pomocí ultrazvukové echografie od 12. týdne těhotenství až do porodu.

Jak to ovlivní mé dítě?

Krátce po narození může mít vaše miminko vážné dýchací potíže nebo jiné problémy související se srdcem, ledvinami, popř mícha(defekt neurální trubice), jako je spina bifida.
Mějte na paměti, že pokud máte miminko s brániční kýlou, je riziko opakování situace v dalších těhotenstvích velmi malé – pouze 2 %.

Je možné léčit brániční kýlu během těhotenství?

Pokud má dítě závažnou formu brániční kýly, může být léčena, když je dítě v děloze. Tato léčebná technika se nazývá perkutánní fetoskopická korekce fetální tracheální okluze (FETO).
FETO odkazuje na chirurgické operace, které procházejí malým otvorem v látce. Zákrok se provádí mezi 26. a 28. týdnem těhotenství, kdy se miminku zavede do průdušnice speciální balónek. Stimuluje vývoj plic dítěte. Balónek se později odstraní – v těhotenství, při porodu nebo po narození miminka.
FETO se provádí pouze ve specializovaných chirurgických centrech. Bohužel během operace může dojít k bránici nebo ruptuře. Postup je předepsán, pokud je nepravděpodobné, že by dítě přežilo bez operace. Ale i při použití FETO je šance dítěte na přežití 50%.
V případě středně těžké brániční kýly je lepší počkat na operaci a jen sledovat, jak se miminko vyvíjí.

Jak se léčí brániční kýla po porodu?

Aby vaše dítě lépe dýchalo, bude prvních pár hodin po narození větráno. Brzy poté bude dítě potřebovat operaci pod Celková anestezie, takže během procedury bude spát.
Během operace chirurgové vymění břišní orgány a zašijí otvor v bránici. To může trvat jednu až dvě hodiny v závislosti na tom, zda jsou střeva dítěte poškozena. Někdy je k opravě membrány potřeba klapka syntetická tkanina. V tomto případě později, až bude dítě starší, podstoupí další operaci výměny chlopně.
Po operaci bude miminko opět potřebovat pomoc s dýcháním, takže bude nadále ventilováno. Pro rodiče je to nejvíce vzrušující období. Je tak těžké vidět vaše dítě připojené k tolika lékařským přístrojům. Ale intenzivní terapie navržený tak, aby pomohl miminku. Proto bude dítě během zotavování pečlivě sledováno.
Délka ventilace plic závisí na tom, jak vážně byly tyto orgány poškozeny, když byly stlačovány kýlou. Bude nějakou dobu trvat, než začnou střeva dítěte správně fungovat, takže dítě bude potřebovat speciální výživu. Některé děti se vyvíjejí s věkem (když je jídlo házeno zpět ze žaludku do jícnu).

Jaké jsou šance mého dítěte na přežití?

Brániční kýla může být život ohrožující pro vaše dítě, zvláště pokud je závažná nebo má vaše dítě jiné závažné komplikace. Abychom pochopili, jaké jsou šance dítěte na přežití, vypočítá se takzvaný poměr plicní hlavy (LHR). To se provádí při ultrazvukovém vyšetření během těhotenství.
U brániční kýly se šance na přežití pohybují od 60 do 80 %. Výsledek však závisí na tom, na které straně se kýla nachází, a také na tom, jak závažná je vada.
Lékař vám řekne, která léčba bude pro dítě nejúčinnější.
Brániční kýlu můžete probrat s ostatními členy naší společenství.