Articulaciones metacarpofalángicas y sus patologías. Tratamiento de fracturas cerradas de las falanges de los dedos Falange proximal del dedo del pie

La falange del dedo humano tiene 3 partes: proximal, principal (media) y terminal (distal). En la parte distal de la falange ungueal hay una tuberosidad ungueal claramente visible. Todos los dedos están formados por 3 falanges, llamadas principal, media y ungueal. La única excepción son los pulgares, que constan de 2 falanges. Las falanges más gruesas de los dedos forman los pulgares y las más largas, los dedos medios.

Nuestros ancestros lejanos eran vegetarianos. La carne no formaba parte de su dieta. La comida era baja en calorías, por lo que pasaban todo el tiempo en los árboles, obteniendo alimento en forma de hojas, brotes tiernos, flores y frutos. Los dedos de manos y pies eran largos, con un reflejo de agarre bien desarrollado, gracias al cual se mantenían en las ramas y trepaban hábilmente a los troncos. Sin embargo, los dedos permanecieron inactivos en la proyección horizontal. Las palmas y los pies eran difíciles de abrir en un plano con los dedos bien separados. El ángulo de apertura no superaba los 10-12°.

En cierto momento, uno de los primates probó la carne y descubrió que este alimento era mucho más nutritivo. De repente tuvo tiempo de asimilar el mundo que lo rodeaba. Compartió su descubrimiento con sus hermanos. Nuestros antepasados ​​​​se convirtieron en carnívoros y descendieron de los árboles al suelo y se pusieron de pie.

Sin embargo, hubo que cortar la carne. Entonces un hombre inventó un helicóptero. La gente todavía utiliza activamente versiones modificadas del hacha de mano en la actualidad. En el proceso de fabricar este instrumento y trabajar con él, los dedos de las personas comenzaron a cambiar. En los brazos se volvieron móviles, activos y fuertes, pero en las piernas se acortaron y perdieron movilidad.

En tiempos prehistóricos, los dedos de manos y pies humanos casi tenían aspecto moderno. El ángulo de apertura de los dedos en la palma y el pie alcanzó los 90°. La gente aprendió a realizar manipulaciones complejas, tocar instrumentos musicales, dibujar, dibujar, participar en artes circenses y deportes. Todas estas actividades se reflejaron en la formación de la base esquelética de los dedos.

El desarrollo fue posible gracias a la estructura especial de la mano y el pie humanos. En términos técnicos, todo está “articulado”. Los huesos pequeños están conectados por articulaciones formando una forma única y armoniosa.

Los pies y las palmas se han vuelto móviles, no se rompen al realizar movimientos de giro y giro, arqueamiento y torsión. Dedos de manos y pies hombre moderno Puede presionar, abrir, rasgar, cortar y realizar otras manipulaciones complejas.

La anatomía es una ciencia fundamental. La estructura de la mano y la muñeca es un tema que interesa no sólo a los médicos. Su conocimiento es necesario para deportistas, estudiantes y otras categorías de personas.

En los humanos, los dedos de manos y pies, a pesar de diferencias externas notables, tienen la misma estructura de falange. En la base de cada dedo hay huesos tubulares largos llamados falanges.

Los dedos de los pies y las manos tienen la misma estructura. Están formados por 2 o 3 falanges. Su parte media se llama cuerpo, la inferior se llama base o extremo proximal y la superior se llama tróclea o extremo distal.

Cada dedo (excepto el pulgar) consta de 3 falanges:

• proximal (principal);
• promedio;
• distal (uña).

El pulgar consta de 2 falanges (proximal y ungueal).

El cuerpo de cada falange de los dedos tiene una parte superior de la espalda aplanada y pequeñas crestas laterales. El cuerpo tiene una abertura de nutrientes que pasa a un canal dirigido desde el extremo proximal al extremo distal. El extremo proximal está engrosado. Contiene superficies articulares desarrolladas que proporcionan conexión con otras falanges y con los huesos del metacarpo y el pie.

Fin distante La primera y segunda falange tienen cabeza. En la tercera falange se ve diferente: el extremo es puntiagudo y tiene una superficie rugosa y rugosa en la parte posterior. La articulación con los huesos del metacarpo y del pie está formada por las falanges proximales. Las falanges restantes de los dedos proporcionan conexión confiable huesos de los dedos juntos.

A veces, el resultado es una falange deformada del dedo. procesos patológicos que ocurren en el cuerpo humano.

Si aparecen engrosamientos redondos en las falanges de los dedos y los dedos se vuelven como muslos y las uñas se convierten en garras afiladas, entonces la persona probablemente tenga una enfermedad. órganos internos, que puede incluir:

• defectos cardíacos;
• disfunción pulmonar;
• endocarditis infecciosa;
• bocio difuso, enfermedad de Crohn ( enfermedad grave tracto gastrointestinal);
• linfoma;
• cirrosis del higado;
• esofagitis;
• leucemia mieloide.

Si aparecen tales síntomas, debe consultar inmediatamente a un médico, ya que en un estado lanzado estas enfermedades pueden convertirse en una grave amenaza para su salud e incluso su vida. Sucede que la deformación de las falanges de los dedos de manos y pies se acompaña de un dolor insoportable y persistente y una sensación de rigidez en la mano y el pie. Estos síntomas indican que las articulaciones interfalángicas están afectadas.

Las enfermedades que afectan estas articulaciones incluyen:

• osteoartritis deformante;
• Artritis de Gota;
• artritis reumatoide;
• artritis psoriásica.

En ningún caso debes automedicarte, ya que debido a la terapia de analfabetos puedes perder por completo la movilidad de tus dedos, y esto reducirá en gran medida tu calidad de vida. El médico prescribirá exámenes que identificarán las causas de la enfermedad.

Determinar las causas le permitirá hacer un diagnóstico preciso y prescribir un régimen de tratamiento. Si se siguen estrictamente todas las recomendaciones médicas, el pronóstico de tales enfermedades será positivo.

Si aparecen protuberancias dolorosas en las falanges de los dedos, entonces está desarrollando activamente gota, artritis, artrosis o se han acumulado sales depositadas. Un rasgo característico Se considera que estas enfermedades son la compactación en la zona de los conos. Un síntoma muy alarmante, porque se trata de una compactación que provoca la inmovilización de los dedos. En una clínica de este tipo, debe acudir a un médico para que le recete un régimen terapéutico, elabore una serie de ejercicios gimnásticos, le recete masajes, aplicaciones y otros procedimientos fisioterapéuticos.

Lesiones en articulaciones y estructuras óseas.

¿Quién de nosotros no ha presionado los dedos contra las puertas, no se ha golpeado los clavos con un martillo o no se le ha caído algún objeto pesado en los pies? A menudo, estos incidentes provocan fracturas. Estas lesiones son muy dolorosas. Casi siempre se complican por el hecho de que el frágil cuerpo de la falange se divide en muchos fragmentos. A veces, la causa de una fractura puede ser una enfermedad crónica que destruye la estructura ósea de la falange. Estas enfermedades incluyen osteoporosis, osteomielitis y otros daños tisulares graves. Si tiene un alto riesgo de sufrir una fractura de este tipo, debe cuidar sus brazos y piernas, porque tratar este tipo de fracturas de falange es una tarea problemática y costosa.

Las fracturas traumáticas, según la naturaleza del daño, pueden ser cerradas o abiertas (con roturas traumáticas y daño tisular). Después de un examen detallado y una radiografía, el traumatólogo determina si los fragmentos se han movido. Según los resultados obtenidos, el médico tratante decide cómo tratar esta lesión. Las víctimas con fracturas abiertas siempre acuden al médico. Después de todo, la vista de tal fractura es muy desagradable y asusta a una persona. Pero la gente a menudo intenta soportar fracturas cerradas de las falanges. Tienes una fractura cerrada si después de la lesión:

• dolor a la palpación (tacto);
• hinchazón de los dedos;
• restricción de movimientos;
• hemorragia subcutánea;
• deformación de los dedos.

¡Vaya inmediatamente a un traumatólogo y reciba tratamiento! Las fracturas cerradas de los dedos pueden ir acompañadas de dislocaciones de falanges, daños a tendones y ligamentos, por lo que no podrá arreglárselas sin la ayuda de un especialista.

Reglas para proporcionar primeros auxilios.

Si la falange está dañada, incluso si es solo un hematoma, se debe aplicar inmediatamente una férula o un vendaje de polímero apretado. Cualquier placa densa (de madera o plástico) se puede utilizar como neumático. Hoy en día, las farmacias venden férulas de látex que reparan bien los huesos rotos. Puede utilizar el dedo sano adyacente junto con la férula. Para hacer esto, véndalos bien o péguelos con una curita. Esto inmovilizará la falange lesionada y le permitirá trabajar tranquilamente con la mano. Esto también ayudará a evitar que se desprendan fragmentos de hueso.

El tratamiento conservador (uso de vendajes ajustados y yeso) para las fracturas dura aproximadamente de 3 a 4 semanas. Durante este tiempo, el traumatólogo dos veces Examen de rayos x(los días 10 y 21). Después de retirar el yeso, se lleva a cabo un desarrollo activo de los dedos y las articulaciones durante seis meses.

La belleza de manos y pies está determinada por la correcta forma de las falanges de los dedos. Debes cuidar tus manos y pies con regularidad.

La mano humana tiene una estructura compleja y realiza una variedad de movimientos sutiles. Es un órgano que trabaja y, como resultado, se daña con más frecuencia que otras partes del cuerpo.

Introducción.

En la estructura de las lesiones predominan los tipos de lesiones industriales (63,2%), domésticas (35%) y callejeras (1,8%). Las lesiones industriales suelen ser abiertas y representan el 78% de todas las lesiones abiertas de las extremidades superiores. El daño en la mano y los dedos derechos es del 49% y en la izquierda, del 51%. Las lesiones abiertas de la mano en el 16,3% de los casos se acompañan de daño combinado de tendones y nervios debido a su estrecha ubicación anatómica. Las lesiones y enfermedades de la mano y los dedos provocan una alteración de su función, una pérdida temporal de la capacidad para trabajar y, a menudo, una discapacidad de la víctima. Las consecuencias de las lesiones en la mano y los dedos representan más del 30% de la estructura de discapacidad debido a daños en el sistema musculoesquelético. La pérdida de uno o más dedos provoca dificultades profesionales y psicológicas. El alto porcentaje de discapacidad como resultado de lesiones en la mano y los dedos se explica no sólo por la gravedad de las lesiones, sino también por un diagnóstico y una elección de tácticas de tratamiento incorrectos o inoportunos. Al tratar a este grupo de pacientes, se debe esforzarse por restaurar no solo la integridad anatómica del órgano, sino también su función. El tratamiento quirúrgico de las lesiones se realiza según plan individual y de conformidad con los principios que se exponen a continuación.

Características del tratamiento de pacientes con lesiones y enfermedades de la mano.

Anestesia.

La condición principal para realizar una intervención fina en la mano es un alivio adecuado del dolor. La anestesia de infiltración local sólo se puede utilizar para defectos superficiales; su uso está limitado en la superficie palmar de la mano debido a la baja movilidad de la piel.

En la mayoría de los casos, durante las cirugías de la mano, se realiza anestesia de conducción. El bloqueo de los principales troncos nerviosos de la mano se puede realizar a nivel de la muñeca, la articulación del codo, la región axilar y cervical. Para la cirugía de los dedos es suficiente la anestesia según Oberst-Lukashevich o un bloqueo a nivel de los espacios intermetacarpianos (ver Fig. 1).

Fig. 1 Puntos de inyección de anestésico durante la anestesia de conducción. miembro superior.

A nivel de los dedos y la muñeca, es necesario evitar el uso de anestésicos prolongados (lidocaína, marcaína), ya que, debido a la reabsorción prolongada del fármaco, puede producirse compresión de los haces neurovasculares y aparición de síndromes del túnel y, en algunos casos, necrosis del dedo. En caso de lesiones graves en la mano, se debe utilizar anestesia.

Sangrado del campo quirúrgico.

Entre los tejidos empapados de sangre, es imposible diferenciar los vasos, nervios y tendones de la mano, y el uso de tampones para extraer la sangre del campo quirúrgico daña el aparato de deslizamiento. Por lo tanto, el sangrado es obligatorio no sólo en intervenciones importantes en la mano, sino también en el tratamiento de lesiones menores. Para sangrar la mano, se aplica una venda de goma elástica o un manguito neumático en el tercio superior del antebrazo o en el tercio inferior del hombro, en el que se inyecta una presión de 280-300 mm Hg, que es más preferible, ya que reduce la riesgo de parálisis nerviosa. Antes de su uso, es recomendable aplicar una venda de goma elástica en el brazo previamente levantado, lo que ayuda a expulsar una parte importante de la sangre del brazo. Para operar en un dedo, basta con aplicar un torniquete de goma en su base. Si la intervención quirúrgica dura más de 1 hora, entonces es necesario liberar el aire del manguito durante unos minutos con la extremidad elevada y luego volver a llenarlo.

Incisiones en la piel de la mano.

La epidermis de la mano forma una compleja red de líneas, cuya dirección está determinada por diversos movimientos de los dedos. En la superficie palmar de la piel de la mano hay numerosos surcos, arrugas y pliegues, cuyo número no es constante. Algunas de ellas, que tienen una función específica y son puntos de referencia de formaciones anatómicas más profundas, se denominan formaciones cutáneas primarias (Fig. 2).

Fig. 2 Formaciones cutáneas primarias de la mano.

1 surco palmar distal, 2 surco palmar proximal. 3 surcos interfalángicos, 4 surcos carpianos palmares, 5 pliegues interfalángicos, 6 pliegues interfalángicos

Desde la base de los surcos principales, los haces de tejido conectivo se extienden verticalmente hasta la aponeurosis palmar y las vainas tendinosas. Estos surcos son las “articulaciones” de la piel de la mano. El surco desempeña el papel de eje articular y las áreas adyacentes realizan movimientos alrededor de este eje: acercándose entre sí - flexión, alejándose - extensión. Las arrugas y los pliegues son reservorios de movimiento y contribuyen a un aumento de la superficie de la piel.

Una incisión cutánea racional debe estar sujeta a un estiramiento mínimo durante el movimiento. Debido al estiramiento constante de los bordes de la herida, se produce hiperplasia. tejido conectivo, la formación de cicatrices rugosas, sus arrugas y, como resultado, contracturas dermatógenas. Las incisiones perpendiculares a los surcos experimentan el mayor cambio con el movimiento, mientras que las incisiones paralelas a los surcos sanan con cicatrices mínimas. Hay zonas de la piel de las manos que son neutras en cuanto a estiramiento. Esta zona es la línea mediolateral (Fig. 3), a lo largo de la cual se neutraliza el estiramiento en direcciones opuestas.

Fig. 3 Línea lateral medial del dedo.

Por tanto, las incisiones óptimas en la mano son aquellas paralelas a las formaciones cutáneas primarias. Si es imposible proporcionar dicho acceso a las estructuras dañadas, es necesario seleccionar el tipo de incisión más correcto permitido (Fig.4):

1. la incisión paralela a los surcos se complementa con una recta o arqueada en la dirección incorrecta,

2. la incisión se realiza a lo largo de la línea neutra,

3. una incisión perpendicular a las ranuras se complementa con un plástico en forma de Z,

4. La incisión que cruza las formaciones cutáneas primarias debe ser arqueada o en forma de Z para redistribuir las fuerzas de tracción.

Arroz. 4A-Cortes óptimos en la mano,B-z-el plastico

Para un tratamiento quirúrgico primario óptimo de las lesiones de la mano, es necesario ensanchar las heridas mediante incisiones adicionales y alargadoras en la dirección correcta (Fig. 5).

Fig. 5 Incisiones adicionales y de alargamiento en la mano.

Técnica quirúrgica atraumática.

La cirugía de la mano es la cirugía de superficies deslizantes. El cirujano debe ser consciente de dos peligros: la infección y el traumatismo, que en última instancia provocan fibrosis. Para evitarlo se utiliza una técnica especial, que Bunnel denominó atraumática. Para implementar esta técnica, es necesario observar la más estricta asepsia, utilizar únicamente instrumentos afilados y material de sutura fino e hidratar constantemente el tejido. Se deben evitar los traumatismos en los tejidos con pinzas y pinzas, ya que se forma micronecrosis en el lugar de la compresión, lo que provoca cicatrices y deja cuerpos extraños en la herida en forma de extremos largos de ligaduras y ganglios grandes. Es importante evitar el uso de hisopos secos para detener el sangrado y la preparación del tejido, y también evitar drenajes innecesarios de la herida. Los bordes de la piel deben unirse con una tensión mínima y sin interferir con el suministro de sangre al colgajo. Gran papel en el desarrollo. complicaciones infecciosas El llamado "factor tiempo" influye, ya que las operaciones demasiado largas provocan "fatiga" de los tejidos y una disminución de su resistencia a las infecciones.

Después de una intervención atraumática, los tejidos conservan su brillo y estructura característicos, y durante el proceso de curación sólo se produce una reacción tisular mínima.

Inmovilización de la mano y los dedos.

La mano humana está en constante movimiento. Un estado estacionario no es natural para la mano y tiene graves consecuencias. La mano inactiva adopta una posición de reposo: ligera extensión de la articulación de la muñeca y flexión de las articulaciones de los dedos, abducción del pulgar. La mano toma una posición de reposo recostada sobre una superficie horizontal y colgando (Fig.6)

Fig.6 Mano en posición de reposo

En la posición funcional (posición de acción), la extensión en la articulación de la muñeca es 20, la abducción cubital es 10, la flexión en las articulaciones metacarpofalángicas es 45, en las articulaciones interfalángicas proximales - 70, en las articulaciones interfalángicas distales - 30, el primer metacarpiano El hueso está en estado de oposición, y el dedo gordo forma una letra “O” incompleta con los dedos índice y medio, y el antebrazo ocupa una posición intermedia entre la pronación y la supinación. La ventaja de la posición funcional es que crea la posición inicial más favorable para la acción de cualquier grupo de músculos. La posición de las articulaciones de los dedos depende de la posición de la articulación de la muñeca. La flexión de la articulación de la muñeca provoca la extensión de los dedos y la extensión provoca la flexión (Fig. 7).

Fig.7 Posición funcional de la mano.

En todos los casos, salvo circunstancias forzadas, es necesario inmovilizar la mano en una posición funcional. Inmovilizar el dedo en posición recta es un error irreparable y provoca rigidez en las articulaciones de los dedos en poco tiempo. Este hecho se explica por la estructura especial de los ligamentos colaterales. Se extienden distal y palmarmente desde los puntos de rotación. Así, en una posición estirada del dedo, los ligamentos se relajan y en una posición doblada se tensan (Fig. 8).

Fig. 8 Biomecánica de ligamentos colaterales.

Por lo tanto, cuando el dedo se fija en una posición extendida, el ligamento se contrae. Si sólo un dedo está dañado, el resto debe quedar libre.

Fracturas falange distal.

Anatomía.

Los tabiques de tejido conectivo, que se extienden desde el hueso hasta la piel, forman una estructura celular y participan en la estabilización de la fractura y minimizan el desplazamiento de los fragmentos (Fig. 9).

R es.9 Estructura anatómica falange ungueal:1-unión de ligamentos colaterales,2- tabiques de tejido conectivo,Ligamento interóseo de 3 lados.

Por otro lado, un hematoma que se produce en espacios cerrados del tejido conectivo es la causa del síndrome de dolor explosivo que acompaña al daño en la falange ungueal.

Los tendones extensores y flexores profundos del dedo, unidos a la base de la falange distal, no desempeñan ningún papel en el desplazamiento de los fragmentos.

Clasificación.

Hay tres tipos principales de fracturas (según Kaplan L.): longitudinales, transversales y conminutas (tipo cáscara de huevo) (Fig. 10).

Arroz. 10 Clasificación de fracturas de la falange ungueal: 1 longitudinal, 2 transversal, 3 conminuta.

Las fracturas longitudinales en la mayoría de los casos no van acompañadas de desplazamiento de fragmentos. Las fracturas transversales de la base de la falange distal se acompañan de desplazamiento angular. Las fracturas conminutas afectan la falange distal y a menudo se asocian con lesiones de tejidos blandos.

Tratamiento.

Las fracturas no desplazadas y conminutas se tratan de forma conservadora. Para la inmovilización se utilizan férulas palmares o dorsales durante un periodo de 3-4 semanas. Al aplicar una férula es necesario dejar libre la articulación interfalángica proximal (Fig. 11).

Fig. 11 Férulas utilizadas para inmovilizar la falange ungueal.

Las fracturas transversales con desplazamiento angular se pueden tratar de forma conservadora o método operativo– reducción cerrada y osteosíntesis con aguja fina de Kirschner (Fig. 12).

Fig. 12 Osteosíntesis de la falange ungueal con una fina aguja de Kirschner: A, B - etapas de la operación, C - tipo final de osteosíntesis.

Fracturas de la principal y falanges medias.

El desplazamiento de los fragmentos falángicos está determinado principalmente por la tracción muscular. En caso de fracturas inestables de la falange principal, los fragmentos se desplazan en ángulo hacia atrás. El fragmento proximal asume una posición doblada debido a la tracción de los músculos interóseos unidos a la base de la falange. El fragmento distal no sirve como punto de unión de los tendones y su hiperextensión se produce por la tracción de la porción central del tendón extensor del dedo, que está unido a la base de la falange media (Fig. 13).

Fig.13 El mecanismo de desplazamiento de fragmentos en fracturas de la falange principal.

En caso de fracturas de la falange media, es necesario tener en cuenta dos estructuras principales que influyen en el desplazamiento de los fragmentos: la porción media del tendón extensor, unida a la base de la falange por detrás, y el tendón flexor superficial. , adherido a la superficie palmar de la falange (Fig.14)

Fig. 14. Mecanismo de desplazamiento de fragmentos en fracturas de falange media.

Se debe prestar especial atención a las fracturas con desplazamiento rotacional, que deben eliminarse con especial cuidado. En posición doblada, los dedos no están paralelos entre sí. Los ejes longitudinales de los dedos se dirigen hacia el hueso escafoides (Fig.15)

Cuando las falanges se fracturan con el desplazamiento, los dedos se cruzan, lo que dificulta el funcionamiento. En pacientes con fracturas de falange, la flexión de los dedos a menudo es imposible debido al dolor, por lo que el desplazamiento rotacional puede determinarse por la ubicación de las placas ungueales en una posición semiflexionada de los dedos (Fig. 16).

Fig.16 determinación de dirección eje longitudinal dedos con fracturas de falange

Es extremadamente importante que la fractura sane sin deformación permanente. Las vainas de los tendones flexores pasan por el surco palmar de las falanges de los dedos y cualquier irregularidad impide que los tendones se deslicen.

Tratamiento.

Las fracturas no desplazadas o impactadas se pueden tratar mediante la denominada ferulización dinámica. El dedo dañado se fija al vecino y comienzan los primeros movimientos activos, lo que previene el desarrollo de rigidez en las articulaciones. Las fracturas desplazadas requieren reducción cerrada y fijación con yeso (Fig. 17)

Fig.17 uso de una férula de yeso para fracturas de falanges de los dedos

Si después de la reposición la fractura no es estable y los fragmentos no se pueden sujetar con una férula, entonces es necesaria la fijación percutánea con finas agujas de Kirschner (Fig. 18).

Fig. 18 Osteosíntesis de las falanges de los dedos mediante agujas de Kirschner.

Si la reducción cerrada es imposible, está indicada la reducción abierta, seguida de osteosíntesis de la falange con agujas de tejer, tornillos y placas (Fig. 19).

Fig.19 Etapas de osteosíntesis de las falanges de los dedos con tornillos y placa.

Para las fracturas intraarticulares, así como para las fracturas conminutas, el mejor resultado del tratamiento se obtiene mediante el uso de dispositivos de fijación externos.

Fracturas de los huesos metacarpianos.

Anatomía.

Los huesos metacarpianos no se encuentran en el mismo plano, sino que forman el arco de la mano. El arco de la muñeca se encuentra con el arco de la mano, formando un semicírculo, que se completa con el dedo índice. De esta manera las yemas de los dedos se tocan en un punto. Si el arco de la mano se aplana debido a daños en los huesos o músculos, se forma una mano plana traumática.

Clasificación.

Dependiendo de la localización anatómica del daño, existen: fracturas de cabeza, cuello, diáfisis y base del hueso metacarpiano.

Tratamiento.

Las fracturas de la cabeza del metacarpiano requieren reducción abierta y fijación con finos alambres o tornillos de Kirschner, especialmente en el caso de una fractura intraarticular.

Las fracturas del cuello metacarpiano son una lesión común. La fractura del cuello del quinto hueso metacarpiano, como la más común, se llama “fractura del boxeador” o “fractura del luchador”. Estas fracturas se caracterizan por un desplazamiento en un ángulo abierto a la palma y son inestables debido a la destrucción del capa cortical palmar (Fig.20)

Fig. 20 Fractura del cuello metacarpiano con destrucción de la placa cortical palmar

Con un tratamiento conservador mediante inmovilización con una férula de yeso, normalmente no es posible eliminar el desplazamiento. La deformación del hueso no tiene un efecto significativo sobre la función de la mano, sólo queda un pequeño defecto cosmético. Para eliminar eficazmente el desplazamiento de fragmentos, se utiliza la reducción cerrada y la osteosíntesis con dos alambres de Kirschner que se cruzan o la transfijación con alambres al hueso metacarpiano adyacente. Este método permite iniciar movimientos tempranos y evitar la rigidez en las articulaciones de la mano. Los cables se pueden retirar 4 semanas después de la cirugía.

Las fracturas de la diáfisis de los huesos metacarpianos se acompañan de un desplazamiento significativo de fragmentos y son inestables. Con fuerza directa suelen producirse fracturas transversales y con fuerza indirecta, fracturas oblicuas. El desplazamiento de fragmentos provoca las siguientes deformaciones: formación de un ángulo abierto a la palma (Fig. 21)

Fig. 21 El mecanismo de desplazamiento de fragmentos durante una fractura del hueso metacarpiano.

Acortamiento del hueso metacarpiano, hiperextensión en la articulación metacarpofalángica por la acción de los tendones extensores, flexión en las articulaciones interfalángicas provocada por el desplazamiento de los músculos interóseos, que debido al acortamiento de los huesos metacarpianos ya no pueden realizar la función de extensión. El tratamiento conservador con férula de yeso no siempre elimina el desplazamiento de fragmentos. Para las fracturas transversales, lo más eficaz es la transfijación con clavos al hueso metacarpiano adyacente o la seosíntesis intramedular con un clavo (Fig. 22).

Fig. 22 Tipos de osteosíntesis del hueso metacarpiano: 1- con agujas de tejer, 2- con placa y tornillos

Para las fracturas oblicuas, la osteosíntesis se realiza mediante miniplacas AO. Estos métodos de osteosíntesis no requieren inmovilización adicional. Los movimientos activos de los dedos son posibles desde los primeros días después de la cirugía, después de que la hinchazón disminuye y el dolor disminuye.

Las fracturas de la base de los huesos metacarpianos son estables y no plantean dificultades de tratamiento. La inmovilización con una férula dorsal que llegue al nivel de las cabezas de los huesos metacarpianos durante tres semanas es suficiente para curar la fractura.

Fracturas del primer hueso metacarpiano.

La función única del dedo índice explica su posición especial. La mayoría de las fracturas del primer metacarpiano son fracturas de base. Por Green D.P. Estas fracturas se pueden dividir en 4 tipos, y sólo dos de ellas (fractura-luxación de Bennett y fractura de Rolando) son intraarticulares (Fig. 23).

Arroz. 23 Clasificación de fracturas de la base del primer hueso metacarpiano: 1 - fractura de Bennett, 2 - fractura de Rolando, 3,4 - fracturas extraarticulares de la base del primer hueso metacarpiano.

Para comprender el mecanismo de la lesión, es necesario considerar la anatomía de la primera articulación carpometacarpiana. La primera articulación carpometacarpiana es una articulación en silla de montar formada por la base del primer hueso metacarpiano y el hueso trapecio. Cuatro ligamentos principales participan en la estabilización de la articulación: oblicuo anterior, oblicuo posterior, intermetacarpiano y radial dorsal (Fig. 24).

Fig. 24 Anatomía de la primera articulación metacarpofalángica.

La porción volar de la base del primer metacarpiano está algo alargada y es el sitio de inserción del ligamento oblicuo anterior, que es clave para la estabilidad de la articulación.

Para una mejor visualización de la articulación, se requiere una radiografía en la llamada proyección anteroposterior "verdadera" (proyección de Robert), cuando la mano está en la posición de máxima pronación (Fig.25).

Fig.25 Proyección de Robert

Tratamiento.

La fractura-luxación de Bennett se debe a un traumatismo directo en el metacarpiano subflexionado. Al mismo tiempo sucede
luxación y un pequeño fragmento óseo volar de forma triangular permanece en su lugar debido a la fuerza del ligamento oblicuo anterior. El hueso metacarpiano se desplaza hacia el lado radial y hacia atrás debido a la tracción del músculo abductor largo (Fig. 26).

Fig. 26 Mecanismo de fractura-luxación de Bennett

El método de tratamiento más fiable es la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas de Kirschner al segundo metacarpiano o al hueso trapecio o al hueso trapecio (Fig. 27).

Fig. 27 Osteosíntesis mediante agujas de Kirschner.

Para el reposicionamiento se realiza tracción sobre el dedo, abducción y oposición del primer hueso metacarpiano, momento en el que se aplica presión sobre la base del hueso y se reposiciona. En esta posición se insertan las agujas. Después de la operación, se realiza la inmovilización con una férula de yeso durante un período de 4 semanas, después de lo cual se retiran la férula y los cables y comienza la rehabilitación. Si no es posible la reducción cerrada, se recurre a la reducción abierta, tras lo cual es posible la osteosíntesis utilizando tanto agujas de Kirschn como tornillos AO finos de 2 mm.

La fractura de Rolando es una fractura intraarticular en forma de T o Y y puede clasificarse como fractura conminuta. El pronóstico para la restauración de la función con este tipo de lesión suele ser desfavorable. En presencia de fragmentos grandes, está indicada la reducción abierta y la osteosíntesis con tornillos o alambres. Para preservar la longitud del hueso metacarpiano, se utilizan dispositivos de fijación externa o transfijación al segundo hueso metacarpiano en combinación con fijación interna. En caso de compresión de la base del hueso metacarpiano, es necesario un injerto óseo primario. Si es imposible restaurar quirúrgicamente la congruencia de las superficies articulares, así como en pacientes de edad avanzada, está indicado un método de tratamiento funcional: inmovilización durante un período mínimo para que el dolor desaparezca y luego movimientos activos tempranos.

Las fracturas extraarticulares del tercer tipo son las más raras del primer hueso metacarpiano. Estas fracturas responden bien al tratamiento conservador: inmovilización con una férula de yeso en posición de hiperextensión en la articulación metacarpofalángica durante 4 semanas. Las fracturas oblicuas con un trazo de fractura largo pueden ser inestables y requerir osteosíntesis percutánea con alambres. La reducción por apertura para estas fracturas se utiliza en muy raras ocasiones.

Fracturas de escafoides

Las fracturas de escafoides representan hasta el 70% de todas las fracturas de muñeca. Ocurren al caer sobre la mano extendida debido a una hiperextensión. Según Russe, se distinguen las fracturas horizontales, transversales y oblicuas del escafoides. (figura 28)

Reconocer estas fracturas puede resultar bastante difícil. Son importantes el dolor local al presionar la zona de la tabaquera anatómica, el dolor al dorsiflexión de la mano, así como la radiografía en proyección directa con cierta supinación y abducción cubital de la mano.

Tratamiento conservador.

Indicado para fracturas sin desplazamiento de fragmentos. Inmovilización con yeso en una venda que cubra el pulgar durante 3 a 6 meses. Los yesos se cambian cada 4-5 semanas. Para evaluar la consolidación es necesario realizar estudios radiográficos por etapas y, en algunos casos, resonancia magnética (Fig. 29).

Fig. 29 1- Imagen de resonancia magnética de una fractura de escafoides,2- inmovilización para fracturas de escafoides

Tratamiento quirúrgico.

Reducción abierta y fijación con tornillos.

El hueso escafoides queda expuesto a través del acceso a lo largo de la superficie palmar. Luego se pasa a través de él un pasador guía a través del cual se inserta un tornillo. El tornillo más utilizado es el de Herbert, Acutrak, AO. Después de la osteosíntesis, inmovilización con yeso durante 7 días (Fig. 30)

Fig. 30 Osteosíntesis del hueso escafoides con tornillo.

Seudoartrosis del hueso escafoides.

Para las seudoartrosis del hueso escafoides se utiliza un injerto óseo según Matti-Russe. Con esta técnica se forma un surco en los fragmentos en el que se coloca hueso esponjoso extraído de la cresta ilíaca o del radio distal (D.P. Green) (Fig. 31). Inmovilización con yeso 4-6 meses.

Fig. 31 Injerto óseo por pseudoartrosis del escafoides.

También se puede utilizar la fijación con tornillos con o sin injerto óseo.

Daño a pequeñas articulaciones de la mano.

Daño a la articulación interfalángica distal.

Las dislocaciones de la falange ungueal son bastante raras y suelen ocurrir en el lado dorsal. Más a menudo, las dislocaciones de la falange ungueal se acompañan de fracturas por avulsión de los sitios de unión de los tendones del flexor o extensor profundo del dedo. En casos recientes se realiza reducción abierta. Después de la reducción, se comprueba la estabilidad lateral y la prueba de hiperextensión de la falange ungueal. Si no hay estabilidad, se realiza la fijación transarticular de la falange ungueal con un alfiler durante un período de 3 semanas, luego de lo cual se retira el alfiler, en caso contrario, se realiza la inmovilización de la articulación interfalángica distal en una férula de yeso o una férula especial para 10- Se indican 12 días. En los casos en los que hayan transcurrido más de tres semanas desde la lesión, es necesario recurrir a la reducción abierta, seguida de una fijación transarticular con alambre.

Lesiones de la articulación interfalángica proximal.

La articulación interfalángica proximal ocupa un lugar especial entre las pequeñas articulaciones de la mano. Incluso si no hay movimiento en las otras articulaciones del dedo, con movimientos conservados en la articulación interfalángica proximal, la función de la mano sigue siendo satisfactoria. Al tratar a los pacientes, es necesario tener en cuenta que la articulación interfalángica proximal es propensa a sufrir rigidez no solo en caso de lesiones, sino también en caso de inmovilización prolongada incluso de una articulación sana.

Anatomía.

Las articulaciones interfalángicas proximales tienen forma de bloque y están reforzadas por ligamentos colaterales y el ligamento palmar.

Tratamiento.

Daño a los ligamentos colaterales.

La lesión de los ligamentos colaterales se produce como resultado de la aplicación de fuerza lateral a un dedo del pie enderezado, lo que se observa con mayor frecuencia durante los deportes. El ligamento radial se lesiona con más frecuencia que el ligamento cubital. Las lesiones del ligamento colateral diagnosticadas 6 semanas después de la lesión deben considerarse antiguas. Es importante comprobar la estabilidad lateral y realizar una radiografía de estrés para realizar un diagnóstico. Al evaluar los resultados de estas pruebas, es necesario centrarse en la cantidad de movimiento lateral de los dedos sanos. Para tratar este tipo de lesión se utiliza el método de ferulización elástica: el dedo lesionado se fija al adyacente durante 3 semanas en caso de rotura parcial del ligamento y durante 4-6 semanas en caso de rotura completa, luego se preserva el dedo. recomendado durante otras 3 semanas (por ejemplo, evitando actividades deportivas) (Fig. 32).

Fig. 32 Entablillado elástico para lesiones de ligamentos colaterales.

Durante el período de inmovilización, movimientos activos en las articulaciones. dedo lesionado No sólo no están contraindicados, sino que son absolutamente necesarios. En el tratamiento de este grupo de pacientes, es necesario tener en cuenta los siguientes hechos: en la gran mayoría de los casos se restablece la amplitud completa de movimiento, mientras que el dolor persiste durante muchos meses y el aumento del volumen articular en algunos pacientes dura toda una vida.

Luxaciones de la falange media.

Hay tres tipos principales de dislocaciones de la falange media: dorsal, palmar y rotatoria (rotatoria). Para el diagnóstico, es importante tomar radiografías de cada dedo dañado por separado en proyecciones directas y estrictamente laterales, ya que las proyecciones oblicuas son menos informativas (Figura 33).

Fig. 33 Radiografía de luxaciones dorsales de la falange media.

El tipo de lesión más común es la luxación dorsal. Es fácil de eliminar, muchas veces lo hacen los propios pacientes. Para el tratamiento es suficiente una férula elástica durante 3 a 6 semanas.

Con una dislocación palmar, es posible dañar la porción central del tendón extensor, lo que puede conducir a la formación de una deformidad en "boutonniere" (Fig. 34).

Fig. 34 Deformidad del dedo en ojal

Para prevenir esta complicación se utiliza una férula dorsal que fija sólo la articulación interfalángica proximal durante 6 semanas. Durante el período de inmovilización, se realizan movimientos pasivos en la articulación interfalángica distal (Fig.35)

Fig. 35 Prevención de la deformación tipo boutonniere

La subluxación rotacional se confunde fácilmente con la subluxación palmar. En una radiografía estrictamente lateral del dedo, se puede ver la proyección lateral de solo una de las falanges y la proyección oblicua de la otra (Fig.36).

Fig. 36 Luxación rotacional de la falange media.

La razón de este daño es que el cóndilo de la cabeza de la falange principal cae en un bucle formado por las porciones central y lateral del tendón extensor, que está intacto (Fig. 37).

Fig.37 mecanismo de dislocación rotacional

La reducción se lleva a cabo según el método de Eaton: después de la anestesia, el dedo se flexiona en la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal y luego se gira con cuidado la falange principal (Fig.38).

Fig. 38 Reducción de la luxación rotatoria según Eaton

En la mayoría de los casos la reducción cerrada no es efectiva y es necesario recurrir a la reducción abierta. Después de la reducción, se realizan ferulizaciones elásticas y movimientos activos tempranos.

Fracturas y luxaciones de la falange media.

Como regla general, se produce una fractura del fragmento palmar de la superficie articular. Esta lesión destructiva de las articulaciones se puede tratar con éxito con diagnostico temprano. El método de tratamiento más simple, no invasivo y eficaz es el uso de una férula de bloqueo en extensión dorsal (Fig. 39), que se aplica después de reducir la luxación y permite la flexión activa del dedo. La reducción completa requiere la flexión del dedo en la articulación interfalángica proximal. La reducción se evalúa mediante una radiografía lateral: la idoneidad de la reducción se evalúa mediante la congruencia de la parte dorsal intacta de la superficie articular de la falange media y la cabeza de la falange proximal. El llamado signo V, propuesto por Terri Light, ayuda a evaluar la radiografía (Fig. 40).

Fig. 39 Férula de bloqueo de extensión dorsal.

Fig.40 Signo en V para evaluar la congruencia de la superficie articular.

La férula se aplica durante 4 semanas y se extiende semanalmente entre 10 y 15 grados.

Daño a las articulaciones metacarpofalángicas.

Anatomía.

Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condilares que permiten, junto con la flexión y extensión, la aducción, la abducción y los movimientos circulares. La estabilidad de la articulación la proporcionan los ligamentos colaterales y la placa palmar, que juntos forman una caja (Fig.41).

Fig. 41 Aparato ligamentoso de las articulaciones metacarpofalángicas.

Los ligamentos colaterales constan de dos haces: el propio y el accesorio. Los ligamentos colaterales están más tensos durante la flexión que durante la extensión. Las placas palmares de los dedos 2 a 5 están conectadas entre sí por un ligamento metacarpiano transversal profundo.

Tratamiento.

Hay dos tipos de luxación de los dedos: simple y compleja (irreducible). Para el diagnóstico diferencial de las luxaciones, es necesario recordar los siguientes signos de una luxación compleja: en la radiografía, los ejes de la falange principal y el hueso metacarpiano son paralelos, los huesos sesamoideos pueden estar ubicados en la articulación y hay una depresión de la piel en la superficie palmar de la mano en la base del dedo. Una luxación simple se puede corregir fácilmente aplicando una presión suave en la falange principal sin requerir tracción. La eliminación de una dislocación compleja sólo es posible quirúrgicamente.

Daño al lecho ungueal.

La uña confiere dureza a la falange distal al agarrar, protege la yema del dedo de lesiones, juega un papel importante en la función del tacto y en la percepción de la apariencia estética de una persona. Las lesiones del lecho ungueal se encuentran entre las lesiones más comunes de la mano y acompañan a fracturas abiertas de la falange distal y lesiones de los tejidos blandos de los dedos.

Anatomía.

El lecho ungueal es la capa de dermis que se encuentra debajo de la placa ungueal.

Arroz. 42 Estructura anatómica del lecho ungueal.

Hay tres zonas principales de tejido ubicadas alrededor de la placa ungueal. El pliegue ungueal (techo de la matriz), cubierto con una capa epitelial, el eponiquio, impide el crecimiento incontrolado de la uña hacia arriba y hacia los lados, dirigiéndola distalmente. En el tercio proximal del lecho ungueal se encuentra la llamada matriz germinal, que asegura el crecimiento de la uña. La parte en crecimiento de la uña está delimitada por una media luna blanca: un agujero. Si esta zona está dañada, el crecimiento y la forma de la placa ungueal se alteran significativamente. Distal al alvéolo hay una matriz estéril que se ajusta firmemente al periostio de la falange distal, permitiendo el avance de la placa ungueal a medida que crece y desempeñando así un papel en la formación de la forma y el tamaño de la uña. El daño a la matriz estéril se acompaña de la deformación de la placa ungueal.

La uña crece a un ritmo medio de 3-4 mm por mes. Después de la lesión, el avance distal de la uña se detiene durante 3 semanas y luego el crecimiento de la uña continúa al mismo ritmo. Como resultado del retraso, se forma un engrosamiento proximal al sitio de la lesión, que persiste durante 2 meses y se adelgaza gradualmente. Se necesitan aproximadamente 4 meses antes de que se forme una placa ungueal normal después de una lesión.

Tratamiento.

La lesión más común es el hematoma subungueal, que se manifiesta clínicamente por la acumulación de sangre debajo de la placa ungueal y, a menudo, se acompaña de un dolor intenso de naturaleza pulsátil. El método de tratamiento consiste en perforar la placa ungueal en el lugar del hematoma con un instrumento afilado o con la punta de un clip calentado al fuego. Esta manipulación es indolora y alivia instantáneamente la tensión y, como resultado, el dolor. Después de la evacuación del hematoma, se aplica un vendaje aséptico en el dedo.

Cuando se arranca parte o la totalidad de la placa ungueal sin dañar el lecho ungueal, la placa separada se procesa y se coloca en su lugar, asegurada con una sutura (Fig. 43).

Fig. 43 Refijación de la placa ungueal.

La placa ungueal es una férula natural para la falange distal, un conductor para el crecimiento de nuevas uñas y asegura la curación del lecho ungueal con la formación de una superficie lisa. Si se pierde la placa ungueal, se puede reemplazar con una uña artificial hecha de una placa delgada de polímero, que proporcionará apósitos indoloros en el futuro.

Las heridas del lecho ungueal son las más complejas y provocan a largo plazo una deformación importante de la placa ungueal. Estas heridas están sujetas a un tratamiento quirúrgico primario cuidadoso con una escisión mínima de tejido blando, comparación precisa de fragmentos del lecho ungueal y sutura con material de sutura fino (7\0, 8\0). La placa ungueal extraída se vuelve a fijar después del tratamiento. EN periodo postoperatorio Se requiere la inmovilización de la falange durante 3-4 semanas para evitar lesiones.

Daño del tendón.

La elección del método de reconstrucción del tendón se realiza teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la lesión, la prevalencia de cambios cicatriciales a lo largo de los tendones y el estado de la piel en el lugar de la operación. Una sutura de tendón está indicada cuando es posible conectar el tendón dañado de extremo a extremo y el tejido blando de la zona de la cirugía se encuentra en condiciones normales. Existe una sutura primaria del tendón, que se realiza dentro de los 10 a 12 días posteriores a la lesión en ausencia de signos de infección en el área de la herida y su naturaleza incisa, y una sutura tardía, que se aplica dentro de los 12 días a 6 semanas posteriores a la lesión bajo condiciones menos favorables (laceraciones y contusiones). En muchos casos, más período tardío la sutura es imposible debido a la retracción del músculo y la aparición de una diástasis significativa entre los extremos del tendón. Todos los tipos de suturas tendinosas se pueden dividir en dos grupos principales: removibles y sumergidas (Fig. 44).

Fig. 44 Tipos de suturas tendinosas (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - aplicación de una sutura intratroncal, e, f - aplicación de suturas adaptativas. Etapas de sutura en la zona crítica.

Las suturas removibles, propuestas en 1944 por Bunnell S., se utilizan para fijar el tendón al hueso y en zonas donde los movimientos tempranos no son tan necesarios. La sutura se retira después de que el tendón se haya fusionado con suficiente firmeza con el tejido en el punto de fijación. Las suturas de inmersión permanecen en los tejidos y soportan una carga mecánica. En algunos casos, se utilizan suturas adicionales para asegurar una alineación más perfecta de los extremos de los tendones. En casos antiguos, así como con un defecto primario, está indicada la plastia del tendón (tendoplastia). La fuente del autoinjerto de tendón son los tendones, cuya eliminación no causa alteraciones funcionales y cosméticas significativas, por ejemplo, el tendón del músculo palmar largo, el flexor superficial de los dedos, el extensor largo de los dedos de los pies y el músculo plantar. .

Daño a los tendones flexores de los dedos.

Anatomía.

La flexión de 2 a 5 dedos se realiza gracias a dos tendones largos: superficial, adherido a la base de la falange media y profundo, adherido a la base de la falange distal. La flexión del primer dedo se realiza mediante el tendón del flexor largo del primer dedo. Los tendones flexores están ubicados en canales osteofibrosos estrechos y de forma compleja que cambian de forma según la posición del dedo (Fig.45).

Fig. 45 Cambio en la forma de los canales osteofibrosos de 2 a 5 dedos de la mano cuando están doblados.

En los lugares de mayor fricción entre la pared palmar de los canales y la superficie de los tendones, estos últimos están rodeados por una membrana sinovial que forma la vaina. Los tendones flexores digitales profundos están conectados a través de los músculos lumbricales al aparato tendinoso extensor.

Diagnóstico.

Si el tendón flexor digital profundo está dañado y la falange media está fija, la flexión de la uña es imposible; con daño combinado de ambos tendones, la flexión de la falange media también es imposible.

Arroz. 46 Diagnóstico de lesiones del tendón flexor (1, 3 – profundas, 2, 4 – ambas)

La flexión de la falange principal es posible debido a la contracción de los músculos interóseos y lumbricales.

Tratamiento.

Hay cinco zonas de la mano, dentro de las cuales las características anatómicas influyen en la técnica y los resultados de la sutura primaria del tendón.

Fig.47 Zonas de cepillo

En la zona 1, solo el tendón flexor profundo atraviesa el canal osteofibroso, por lo que su daño siempre es aislado. El tendón tiene un rango de movimiento pequeño, el extremo central a menudo queda retenido por el mesotenon y se puede extraer fácilmente sin una expansión significativa del área dañada. Todos estos factores determinan buenos resultados al aplicar una sutura primaria del tendón. Se retira la sutura del tendón transóseo más utilizada. Es posible utilizar costuras sumergidas.

A lo largo de la zona 2, los tendones de los dedos flexores superficial y profundo se cruzan; los tendones están muy adyacentes entre sí y tienen un amplio rango de movimiento. Los resultados de la sutura del tendón suelen ser insatisfactorios debido a las adherencias cicatriciales entre las superficies de deslizamiento. Esta zona se llama crítica o “tierra de nadie”.

Debido a la estrechez de los canales osteofibrosos, no siempre es posible suturar ambos tendones, en algunos casos es necesario extirpar el tendón flexor superficial del dedo y aplicar una sutura solo en el tendón flexor profundo. En la mayoría de los casos, esto evita las contracturas de los dedos y no afecta significativamente la función de flexión.

En la zona 3, los tendones flexores de los dedos adyacentes están separados por haces neurovasculares y músculos lumbricales. Por tanto, las lesiones de los tendones de esta zona suelen ir acompañadas de daños en estas estructuras. Después de la sutura del tendón, es necesaria la sutura de los nervios digitales.

Dentro de la zona 4, los tendones flexores se ubican en el túnel carpiano junto con el nervio mediano, que se ubica superficialmente. Las lesiones de los tendones en esta zona son bastante raras y casi siempre se combinan con daño al nervio mediano. La operación implica diseccionar el ligamento transverso del carpo, suturar los tendones flexores digitales profundos y extirpar los tendones flexores superficiales.

A lo largo de la zona 5, las vainas sinoviales terminan, los tendones de los dedos adyacentes pasan cerca uno del otro y, cuando la mano se aprieta en un puño, se mueven juntos. Por lo tanto, la fusión cicatricial de los tendones entre sí prácticamente no tiene ningún efecto sobre la cantidad de flexión de los dedos. Los resultados de la sutura del tendón en esta zona suelen ser buenos.

Manejo postoperatorio.

El dedo se inmoviliza mediante una férula dorsal de yeso durante un período de 3 semanas. A partir de la segunda semana, una vez que cede la hinchazón y disminuye el dolor en la herida, se realiza la flexión pasiva del dedo. Después de retirar la férula de yeso, comienzan los movimientos activos.

Daño a los tendones extensores de los dedos.

Anatomía.

La formación del aparato extensor involucra el tendón del dedo extensor común y el tendón de los músculos interóseo y lumbrical, conectados por muchos ligamentos laterales, formando un tramo tendón-aponeurótico (Fig.48, 49).

Fig.48 Estructura del aparato extensor de la mano: 1 - ligamento triangular, 2 - punto de unión del tendón extensor, 3 - conexión lateral del ligamento colateral, 4 - disco sobre la articulación media, 5 - fibras espirales, 5 - haz medio del tendón extensor largo, 7 - haz lateral del tendón extensor largo, 8 - inserción del tendón extensor largo en la falange principal, 9 - disco sobre la articulación principal, 10 y 12 - tendón extensor largo, 11 - lumbrical músculos, 13 - músculos interóseos.

Arroz. 49 Extensores de los dedos y de la mano.

Hay que recordar que el dedo índice y meñique, además del común, también cuentan con un tendón extensor. Los haces medios del tendón extensor de los dedos están unidos a la base de la falange media, extendiéndola, y los haces laterales están conectados a los tendones de los músculos pequeños de la mano, unidos a la base de la falange ungueal y realizan la función de ampliar este último. La aponeurosis extensora a nivel de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal forma un disco fibrocartilaginoso similar a la rótula. La función de los pequeños músculos de la mano depende de la estabilización de la falange principal mediante el dedo extensor. Cuando la falange principal está doblada, actúan como flexores, y cuando se extienden, junto con los dedos extensores, se convierten en extensores de las falanges distal y media.

Por lo tanto, podemos hablar de una función perfecta de flexión extensora del dedo sólo si todos estructuras anatómicas. La presencia de una interconexión de elementos tan compleja favorece en cierta medida la curación espontánea de daños parciales en el aparato extensor. Además, la presencia de ligamentos laterales de la superficie extensora del dedo impide que el tendón se contraiga cuando está dañado.

Diagnóstico.

La posición característica que toma el dedo según el nivel de daño permite realizar un diagnóstico rápidamente (Fig. 50).

Fig. 50 Diagnóstico de daño de los tendones extensores.

extensores a nivel de la falange distal, el dedo asume una posición de flexión en la articulación interfalángica distal. Esta deformidad se llama "dedo en martillo". En la mayoría de los casos de lesiones recientes, el tratamiento conservador es eficaz. Para hacer esto, el dedo debe fijarse en una posición hiperextendida en la articulación interfalángica distal mediante una férula especial. La cantidad de hiperextensión depende del nivel de movilidad articular del paciente y no debe causar molestias. El resto de articulaciones del dedo y de la mano deben quedar libres. El período de inmovilización es de 6 a 8 semanas. Sin embargo, el uso de férulas requiere un seguimiento constante de la posición del dedo, el estado de los elementos de la férula, así como la comprensión por parte del paciente de la tarea que enfrenta, por lo que, en algunos casos, es necesaria la fijación transarticular de la falange ungueal con una aguja de tejer es posible durante el mismo período. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tendón se desgarra de su lugar de inserción con un fragmento óseo importante. En este caso se realiza una sutura transósea del tendón extensor con fijación del fragmento óseo.

Cuando los tendones extensores se dañan al nivel de la falange media, el ligamento triangular se daña simultáneamente y los haces laterales del tendón divergen en la dirección palmar. Por lo tanto, no enderezan, sino que doblan la falange media. En este caso, la cabeza de la falange principal avanza a través de un espacio en el aparato extensor, como un botón que pasa a un bucle. El dedo adopta una posición doblada en la articulación interfalángica proximal e hiperextendida en la articulación interfalángica distal. Esta deformación se llama “boutonniere”. Con este tipo de lesión, es necesario un tratamiento quirúrgico: suturar los elementos dañados y luego inmovilizar durante 6 a 8 semanas.

El tratamiento de las lesiones a nivel de la falange principal, las articulaciones metacarpofalángicas, el metacarpo y la muñeca es únicamente quirúrgico: sutura primaria del tendón seguida de inmovilización de la mano en posición de extensión en la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas y una ligera flexión en las articulaciones interfalángicas durante un período de 4 semanas con posterior desarrollo de movimientos.

Daño a los nervios de la mano.

La mano está inervada por tres nervios principales: el mediano, el cubital y el radial. En la mayoría de los casos, el nervio sensorial principal de la mano es el mediano y el nervio motor principal es el nervio cubital, que inerva los músculos de la eminencia del dedo meñique, los músculos interóseos, 3 y 4 lumbricales y el músculo aductor del pulgar. Importante significación clínica Tiene una rama motora del nervio mediano que surge de su rama cutánea lateral inmediatamente después de salir del túnel carpiano. Esta rama inerva el flexor corto del primer dedo, así como los músculos abductor corto y oponente de los muchos. Los músculos de la mano tienen doble inervación, lo que preserva en un grado u otro la función de estos músculos si uno de los troncos nerviosos está dañado. La rama superficial del nervio radial es la menos importante y proporciona sensación al dorso de la mano. Si ambos nervios digitales están dañados debido a la pérdida de sensibilidad, el paciente no puede utilizar los dedos y se produce su atrofia.

El diagnóstico de daño a los nervios debe realizarse antes de la cirugía, ya que esto no es posible después de la anestesia.

La sutura de los nervios de la mano requiere el uso de técnicas microquirúrgicas y material de sutura adecuado (hilo 6\0-8\0). En caso de lesiones recientes, suaves y tejido óseo, después de lo cual comienzan a suturar el nervio (Fig.51)

Fig. 51 Sutura epineural del nervio.

La extremidad se fija en una posición que proporcione la menor tensión en la línea de sutura durante 3 a 4 semanas.

Defectos de los tejidos blandos de la mano.

El funcionamiento normal de la mano sólo es posible si la piel está intacta. Cada cicatriz crea un obstáculo para su implementación. La piel en el área de la cicatriz tiene una sensibilidad reducida y se daña fácilmente. Por lo tanto uno de tareas más importantes La cirugía de la mano es para prevenir las cicatrices. Esto se logra colocando una sutura primaria sobre la piel. Si, debido a un defecto de la piel, es imposible aplicar una sutura primaria, entonces es necesario el reemplazo plástico.

En caso de defectos superficiales, el fondo de la herida está representado por tejidos bien abastecidos: tejido adiposo subcutáneo, músculo o fascia. En estos casos, el trasplante de injertos de piel no vascularizados da buenos resultados. Dependiendo del tamaño y la ubicación del defecto, se utilizan colgajos divididos o de espesor total. Las condiciones necesarias para un injerto exitoso son: buen suministro de sangre al fondo de la herida, ausencia de infección y contacto estrecho del injerto con el lecho receptor, que se garantiza aplicando un vendaje compresivo (Fig. 52).

Fig52 Etapas de la aplicación de un vendaje compresivo.

El vendaje se retira al décimo día.

A diferencia de los defectos superficiales, en las heridas profundas el fondo de la herida es tejido con un nivel relativamente bajo de suministro de sangre: tendones, huesos, cápsula articular. Por este motivo, el uso de colgajos no vascularizados resulta ineficaz en estos casos.

El daño más común son los defectos tisulares de la falange ungueal. Existen muchos métodos para cubrirlos con colgajos irrigados por sangre. Al separar la mitad distal de la falange ungueal, es eficaz la cirugía plástica con colgajos deslizantes triangulares, que se forman en las superficies palmar o lateral del dedo (Fig.53).

Fig. 53 Cirugía plástica con colgajo deslizante triangular para un defecto cutáneo de la falange ungueal

Fig. 54 Cirugía plástica mediante colgajo deslizante digital palmar.

Las áreas triangulares de piel están conectadas al dedo por un tallo formado por tejido adiposo. Si el defecto del tejido blando es más extenso, se utiliza un colgajo deslizante digital palmar (Fig. 54).

Para los defectos en la carne de la falange ungueal, se utilizan ampliamente los colgajos cruzados del dedo más largo adyacente (Fig. 55), así como un colgajo cutáneo y graso de la superficie palmar de la mano.

Fig.55 Cirugía plástica mediante colgajo cutáneo-graso de la superficie palmar de la mano.

El tipo más grave de defecto del tejido de la mano ocurre cuando se quita la piel de los dedos como si fuera un guante. En este caso, el esqueleto y el aparato tendinoso se pueden conservar por completo. Para el dedo dañado, se forma un colgajo tubular sobre un pedicelo (vástago afilado de Filatov), ​​cuando se esqueletiza toda la mano, se realiza cirugía plástica utilizando colgajos de piel y grasa de la pared abdominal anterior (Fig. 56).

Fig. 56 Cirugía plástica de una herida arrancada del cuero cabelludo de la falange media utilizando el vástago "afilado" de Filatov

Estenosis canales tendinosos.

La patogénesis de las enfermedades inflamatorias degenerativas de los canales tendinosos no se ha estudiado completamente. Las mujeres de entre 30 y 50 años son las más afectadas. El factor predisponente es la sobrecarga estática y dinámica de la mano.

La enfermedad de De Quervain

1 canal osteofibroso y los tendones del músculo abductor largo del pulgar y su músculo extensor corto que lo atraviesa se ven afectados.

La enfermedad se caracteriza por dolor en el área de la apófisis estiloides, la presencia de un sello doloroso en ella, síntoma positivo Finkelstein: Dolor agudo en la zona de la apófisis estiloides del radio, que se produce con la abducción cubital de la mano, con 1 dedo predoblado y fijo (Fig.57).

Fig.57 Síntoma de Finkelstein

El examen de rayos X permite excluir otras enfermedades de la articulación de la muñeca, así como identificar la osteoporosis local del vértice de la apófisis estiloides y el endurecimiento de los tejidos blandos que se encuentran encima de ella.

Tratamiento.

La terapia conservadora implica la administración local de esteroides e inmovilización.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo descomprimir 1 canal mediante la disección de su techo.

Después de la anestesia, se hace una incisión en la piel sobre el bulto doloroso. Justo debajo de la piel se encuentra la rama dorsal del nervio radial; debe retirarse con cuidado hacia atrás. Al realizar movimientos pasivos con el pulgar, se examinan 1 canal y el sitio de la estenosis. A continuación, se diseca cuidadosamente el ligamento dorsal y su escisión parcial utilizando la sonda. Después de esto, los tendones son expuestos e inspeccionados, asegurándose de que nada interfiera con su deslizamiento. La operación finaliza con una cuidadosa hemostasia y sutura de la herida.

Ligamentitis estenosante de los ligamentos anulares.

Los ligamentos anulares de las vainas tendinosas de los dedos flexores se forman por engrosamiento de la vaina fibrosa y se encuentran al nivel de la diáfisis de las falanges proximal y media, así como por encima de las articulaciones metacarpofalángicas.

Todavía no está claro qué se ve afectado principalmente: el ligamento anular o el tendón que lo atraviesa. En cualquier caso, al tendón le resulta difícil deslizarse a través del ligamento anular, lo que provoca un “chasquido” del dedo.

El diagnóstico no es difícil. Los propios pacientes muestran un “dedo chasqueando”, se palpa un bulto doloroso al nivel del pellizco.

El tratamiento quirúrgico da un efecto rápido y bueno.

La incisión se realiza según las reglas descritas en el apartado “acceso a la mano”. El ligamento anular engrosado queda expuesto. Este último se diseca a lo largo de una sonda ranurada y se extirpa su parte engrosada. La libertad de deslizamiento del tendón se evalúa mediante la flexión y extensión del dedo. En el caso de procesos antiguos, puede ser necesaria una apertura adicional de la vaina del tendón.

Contractura de Dupuytren.

La contractura (enfermedad) de Dupuytren se desarrolla como resultado de la degeneración cicatricial de la aponeurosis palmar con la formación de densos cordones subcutáneos.

La mayoría de los afectados son hombres de edad avanzada (5% de la población).

El diagnóstico no suele causar dificultades. La enfermedad suele desarrollarse durante varios años. Se forman hebras que son indoloras, densas a la palpación y provocan limitación de la extensión activa y pasiva de los dedos. Los dedos cuarto y quinto son los más afectados y, a menudo, ambas manos. (Figura 58)

Fig. 58 Contractura de Dupuytren de 4 dedos de la mano derecha.

Etiología y patogénesis.

No se sabe exactamente. Las principales teorías son traumáticas, hereditarias. Existe una conexión con la proliferación de células endoteliales de los vasos de la aponeurosis palmar y una disminución del contenido de oxígeno, lo que conduce a la activación de procesos fibroplásticos.

A menudo se combina con la enfermedad de Ledderhose (cicatrización de la aponeurosis plantar) y la induración fibroplástica del pene (enfermedad de Peyronie).

Anatomía de la aponeurosis palmar.

1. m. palmar corto.2. m. palmar largo.3. Ligamento común volar del carpo.4. Ligamento propio volar del carpo.5. Aponeurosis palmar.6. Tendón de la aponeurosis palmar.7. Ligamento palmar transverso.8. vaginas y ligamentos de mm. músculos flexores.9. tendón de m. flexor cubital del carpo.10. tendón de m. Flexor radial del carpo.

La aponeurosis palmar tiene la forma de un triángulo, cuyo vértice se dirige proximalmente y en él está entretejido el tendón del músculo palmar largo. La base del triángulo se divide en haces que van a cada dedo, que se cruzan con los haces transversales. La aponeurosis palmar está estrechamente relacionada con el esqueleto de la mano y está separada de la piel por una fina capa de tejido adiposo subcutáneo.

Clasificación.

Dependiendo de la gravedad de las manifestaciones clínicas, existen 4 grados de contractura de Dupuytren:

1er grado – caracterizado por la presencia de una compactación debajo de la piel que no limita la extensión de los dedos. En este grado, los pacientes suelen confundir este bulto con “namin” y rara vez consultan a un médico.

2do grado. En este grado, la extensión de los dedos se limita a 30 0

3er grado. Limitación de extensión de 30 0 a 90 0.

4to grado. El déficit de extensión supera los 90 0 .

Tratamiento.

La terapia conservadora es ineficaz y sólo puede recomendarse en primer grado y como etapa de preparación preoperatoria.

El principal método de tratamiento de la contractura de Dupuytren es la cirugía.

Se han propuesto una gran cantidad de operaciones para esta enfermedad. Los siguientes son de primordial importancia:

Aponeurectomía– escisión de la aponeurosis palmar cicatrizada. Se realiza a partir de varias incisiones transversales, que se realizan según las reglas descritas en el apartado “incisiones en la mano”. Las hebras de la aponeurosis palmar alterada se aíslan y se extirpan por vía subcutánea. Esto puede dañar los nervios digitales comunes, por lo que este paso debe realizarse con sumo cuidado. A medida que se extirpa la aponeurosis, el dedo se retira gradualmente de la posición de flexión. La piel se sutura sin tensión y se aplica. vendaje de presión, lo que evitará la formación de un hematoma. Unos días después de la operación, comienzan a mover los dedos a la posición de extensión mediante férulas dinámicas.

Lesiones de miembros superiores

Las lesiones más frecuentes del miembro superior son las fracturas del radio en el tercio inferior...

Las lesiones más frecuentes de la extremidad superior son las fracturas del radio en el tercio inferior (radio en localización típica) y las fracturas en el tercio superior del húmero (cuello quirúrgico).

Las falanges de los dedos humanos tienen tres partes: proximal, principal (media) y terminal (distal). En la parte distal de la falange ungueal hay una tuberosidad ungueal claramente visible. Todos los dedos están formados por tres falanges, llamadas principal, media y ungueal. La única excepción son los pulgares: constan de dos falanges. Las falanges más gruesas de los dedos forman los pulgares y las más largas, los dedos medios.

Estructura

Las falanges de los dedos son cortas. huesos tubulares y tiene la apariencia de un pequeño hueso alargado, en forma de semicilindro, con la parte convexa orientada hacia el dorso de la mano. En los extremos de las falanges hay superficies articulares que participan en la formación de articulaciones interfalángicas. Estas articulaciones tienen forma de bloque. Pueden realizar extensiones y flexiones. Las articulaciones están bien fortalecidas por ligamentos colaterales.

Aspecto de las falanges de los dedos y diagnóstico de enfermedades.

En algunas enfermedades crónicas de los órganos internos, las falanges de los dedos se modifican y toman la apariencia de “baquetas” (engrosamiento esférico de las falanges terminales), y las uñas comienzan a parecerse a “cristales de reloj”. Tales modificaciones se observan en enfermedades pulmonares crónicas, fibrosis quística, defectos cardíacos, endocarditis infecciosa, leucemia mieloide, linfoma, esofagitis, enfermedad de Crohn, cirrosis hepática y bocio difuso.

Fractura de la falange del dedo.

Las fracturas de las falanges de los dedos ocurren con mayor frecuencia como resultado de un golpe directo. Una fractura de la placa ungueal de las falanges suele ser siempre conminuta.

Cuadro clínico: la falange de los dedos duele, se hincha, la función del dedo lesionado se vuelve limitada. Si la fractura se desplaza, la deformación de la falange se vuelve claramente visible. En caso de fracturas de las falanges de los dedos sin desplazamiento, a veces se diagnostica erróneamente un esguince o desplazamiento. Por lo tanto, si le duele la falange del dedo y la víctima asocia este dolor con una lesión, entonces definitivamente debería Examen de rayos x(fluoroscopia o radiografía en dos proyecciones), que permite realizar el diagnóstico correcto.

El tratamiento de una fractura de falange de los dedos sin desplazamiento es conservador. Se aplica una férula de aluminio o un yeso durante tres semanas. Después de esto, se prescriben tratamientos de fisioterapia, masajes y fisioterapia. La movilidad total del dedo dañado suele recuperarse en un mes.

En caso de fractura desplazada de las falanges de los dedos, la comparación de fragmentos óseos (reposición) se realiza bajo anestesia local. Luego se aplica una férula de metal o un yeso durante un mes.

Si la falange ungueal está fracturada, se inmoviliza con un yeso circular o esparadrapo adhesivo.

Las falanges de los dedos duelen: causas.

Incluso los más articulaciones pequeñas En el cuerpo humano, las articulaciones interfalángicas pueden verse afectadas por enfermedades que perjudican su movilidad y van acompañadas de un dolor insoportable. Estas enfermedades incluyen la artritis (reumatoide, gota, psoriásica) y la osteoartritis deformante. Si estas enfermedades no se tratan, con el tiempo conducen al desarrollo de deformaciones graves de las articulaciones dañadas, alteración completa de su función motora y atrofia de los músculos de los dedos y las manos. A pesar de cuadro clinico Estas enfermedades son similares, su tratamiento es diferente. Por tanto, si te duelen las falanges de los dedos, no debes automedicarte. Sólo un médico, después de realizar el examen necesario, puede hacer el diagnóstico correcto y, en consecuencia, prescribir la terapia necesaria.

Las falanges de los dedos humanos tienen tres partes: proximal, principal (media) y final (distal).. En la parte distal de la falange ungueal hay una tuberosidad ungueal claramente visible. Todos los dedos están formados por tres falanges, llamadas principal, media y ungueal. La única excepción son los pulgares: constan de dos falanges. Las falanges más gruesas de los dedos forman los pulgares y las más largas, los dedos medios.

Estructura

Las falanges de los dedos pertenecen a los huesos tubulares cortos y tienen la apariencia de un pequeño hueso alargado, en forma de semicilindro, con la parte convexa orientada hacia el dorso de la mano. En los extremos de las falanges hay superficies articulares que participan en la formación de articulaciones interfalángicas. Estas articulaciones tienen forma de bloque. Pueden realizar extensiones y flexiones. Las articulaciones están bien fortalecidas por ligamentos colaterales.

Aspecto de las falanges de los dedos y diagnóstico de enfermedades.

En algunas enfermedades crónicas de los órganos internos, las falanges de los dedos se modifican y toman la apariencia de “baquetas” (engrosamiento esférico de las falanges terminales), y las uñas comienzan a parecerse a “cristales de reloj”. Tales modificaciones se observan en enfermedades pulmonares crónicas, fibrosis quística, defectos cardíacos, endocarditis infecciosa, leucemia mieloide, linfoma, esofagitis, enfermedad de Crohn, cirrosis hepática y bocio difuso.

Fractura de la falange del dedo.

Las fracturas de las falanges de los dedos ocurren con mayor frecuencia debido a un golpe directo.. Una fractura de la placa ungueal de las falanges suele ser siempre conminuta.

Cuadro clínico: la falange de los dedos duele, se hincha, la función del dedo lesionado se vuelve limitada. Si la fractura se desplaza, la deformación de la falange se vuelve claramente visible. En caso de fracturas de las falanges de los dedos sin desplazamiento, a veces se diagnostica erróneamente un esguince o desplazamiento. Por tanto, si duele la falange del dedo y la víctima asocia este dolor con una lesión, entonces se requiere un examen de rayos X (fluoroscopia o radiografía en dos proyecciones), que permite realizar el diagnóstico correcto.

El tratamiento de una fractura de falange de los dedos sin desplazamiento es conservador. Se aplica una férula de aluminio o un yeso durante tres semanas. Después de esto, se prescriben tratamientos de fisioterapia, masajes y fisioterapia. La movilidad total del dedo dañado suele recuperarse en un mes.

En caso de fractura desplazada de las falanges de los dedos, la comparación de fragmentos óseos (reposición) se realiza bajo anestesia local. Luego se aplica una férula de metal o un yeso durante un mes.

Si la falange ungueal está fracturada, se inmoviliza con un yeso circular o esparadrapo adhesivo.

Las falanges de los dedos duelen: causas.

Incluso las articulaciones más pequeñas del cuerpo humano, las interfalángicas, pueden verse afectadas por enfermedades que perjudican su movilidad y van acompañadas de dolores insoportables. Estas enfermedades incluyen la artritis (reumatoide, gota, psoriásica) y la osteoartritis deformante. Si estas enfermedades no se tratan, con el tiempo conducen al desarrollo de deformaciones graves de las articulaciones dañadas, alteración completa de su función motora y atrofia de los músculos de los dedos y las manos. A pesar de que el cuadro clínico de estas enfermedades es similar, su tratamiento es diferente. Por tanto, si tienes dolor en las falanges de los dedos, no debes automedicarte.. Sólo un médico, después de realizar el examen necesario, puede hacer el diagnóstico correcto y, en consecuencia, prescribir la terapia necesaria.

Las dislocaciones de las falanges de los dedos representan del 0,5 al 2% de todas las lesiones de la mano. Las luxaciones más comunes ocurren en la articulación interfalángica proximal (alrededor del 60%). Las luxaciones ocurren en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas distales con aproximadamente la misma frecuencia. Las dislocaciones en las articulaciones de los dedos se observan con mayor frecuencia en la mano derecha en personas en edad de trabajar debido a un traumatismo doméstico.

Luxaciones en las articulaciones interfalángicas proximales. La articulación interfalángica proximal se caracteriza por dos tipos de lesiones:

1) dislocación posterior, anterior, lateral;

2) luxación por fractura.

Las luxaciones posteriores ocurren cuando la articulación interfalángica proximal está hiperextendida. Esta lesión se caracteriza por rotura de la placa volar o de los ligamentos colaterales.

Las luxaciones laterales son consecuencia de la acción de las fuerzas abductoras o aductoras sobre el dedo cuando éste está extendido. El ligamento colateral radial se daña con mucha más frecuencia que el ligamento cubital. Como regla general, en esta lesión se produce una reducción espontánea. La reducción de las luxaciones laterales y posteriores recientes no suele ser difícil y se realiza de forma cerrada.

La luxación anterior se produce como resultado de fuerzas combinadas (aductor o abducción) y una fuerza anterior que desplaza la base de la falange media hacia adelante. En este caso, el haz central del tendón extensor se separa de su unión a la falange media. Las luxaciones palmares ocurren con mucha menos frecuencia que otras, ya que la pared anterior de la cápsula contiene una placa fibrosa densa que previene la aparición de este daño.

Clínicamente, con este tipo de lesión en el período agudo, la hinchazón y el dolor pueden enmascarar la deformidad o dislocación existente. En pacientes con dislocaciones laterales, durante el examen, se nota dolor durante la prueba de balanceo y sensibilidad a la palpación en el lado lateral de la articulación. Inestabilidad lateral que indica una rotura completa.

Radiológicamente, cuando el ligamento colateral se desgarra o cuando hay una hinchazón severa, se revela un pequeño fragmento de hueso en la base de la falange media.

En las fracturas-luxaciones se produce una subluxación dorsal de la falange media con fractura del labio palmar de la falange media, que puede afectar hasta 1/3 de la superficie articular.

Luxaciones en las articulaciones interfalángicas distales.

Las articulaciones interfalángicas distales son estables en todas las posiciones porque el aparato de soporte consta de ligamentos colaterales accesorios densos conectados a una placa fibrosa en el lado palmar externo. Aquí también son posibles las luxaciones, tanto en el lado dorsal como en el palmar. La reducción de las dislocaciones recientes no presenta ninguna dificultad significativa. El único inconveniente es la corta palanca de reducción, representada por la falange ungueal. La reducción de dislocaciones antiguas en las articulaciones interfalángicas es mucho más difícil, ya que la contractura se desarrolla rápidamente con cambios cicatriciales en los tejidos circundantes y la organización de la hemorragia en la articulación. Por tanto, es necesario recurrir a diversos métodos de tratamiento quirúrgico.

Luxaciones en las articulaciones metacarpofalángicas.

Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condilares que, además de la flexión y extensión, se caracterizan por un movimiento lateral de al menos 30° cuando la articulación está extendida. Debido a su forma, esta articulación es más estable en flexión, donde los ligamentos colaterales están tensos, que en extensión, lo que permite el movimiento lateral de la articulación. El dedo índice es el más afectado.

Para las dislocaciones crónicas de las falanges de los dedos, el principal método de tratamiento es la aplicación de dispositivos de compresión y distracción. A menudo, este método se combina con una reducción abierta. En otros casos, si la reducción es imposible y las superficies articulares están destruidas, la artrodesis de la articulación se realiza en una posición funcionalmente ventajosa. También se utiliza la artroplastia con almohadillas biológicas y sintéticas.

Tratamiento de las fracturas metacarpianas.

Los principales métodos para restaurar la función de las articulaciones de los dedos son la reposición abierta y cerrada de fragmentos en lo antes posible después de una lesión, artroplastia con diversos materiales auto, homo y aloplásticos, tratamiento con dispositivos de fijación externa de varios diseños. Recientemente, con el desarrollo de la tecnología microquirúrgica, muchos autores proponen el uso de injertos vascularizados, como el trasplante de articulaciones con suministro de sangre, para la destrucción total y subtotal de las superficies articulares. Sin embargo, estas operaciones son prolongadas, lo que resulta desfavorable para el paciente, tienen un alto porcentaje de complicaciones vasculares y el tratamiento rehabilitador posterior resulta difícil debido a la inmovilización prolongada.

En el tratamiento no quirúrgico de fracturas y fracturas-luxaciones, el método más común es el uso de yesos, torceduras y dispositivos de férula. En la práctica clínica se utiliza la inmovilización con férulas y yesos circulares. Recientemente, se han utilizado cada vez más varios tipos de apósitos de plástico.

El período de inmovilización con yeso para fracturas y dislocaciones de las falanges de los dedos y huesos metacarpianos de la mano es de 4 a 5 semanas.

Al realizar una reducción abierta o realineación de fragmentos de falanges y huesos metacarpianos de la mano, se utilizan ampliamente para la osteosíntesis varios fijadores extraóseos e intraóseos de varios tamaños: varillas, alfileres, agujas de tejer, tornillos de diversos materiales.

Surgen dificultades especialmente grandes en el tratamiento de fracturas intraarticulares complejas, tanto de la cabeza como de la base de los huesos de una misma articulación, con múltiples fracturas conminutas, acompañadas de roturas de la cápsula y del aparato ligamentoso de la articulación y que provocan dislocación o subluxación. A menudo estas lesiones van acompañadas de interposición de fragmentos óseos con bloqueo articular. Los autores también ofrecen varios métodos de tratamiento: aplicación de dispositivos de fijación externa, artrodesis primaria de la articulación dañada. El tratamiento quirúrgico más eficaz consiste en la reducción abierta y la unión de fragmentos con diversos fijadores.

Existe la opinión de que en caso de lesiones graves en las articulaciones de los dedos de la mano, no se debe restaurar la integridad de las superficies articulares, sino que la articulación debe cerrarse mediante artrodesis primaria, ya que la creación de un dedo que soporta peso mientras que fijar la articulación lesionada en una posición funcionalmente ventajosa contribuye a una rehabilitación más rápida y completa del paciente, cuya profesión no está asociada a movimientos sutiles diferenciados de la mano. La artrodesis se utiliza ampliamente en lesiones de las articulaciones interfalángicas distales. Esta operación también tiene prioridad en caso de lesiones articulares crónicas con daños importantes en las superficies articulares.

En la última década, se han descrito muchas soluciones técnicas relacionadas con la modernización de los modelos existentes y la creación de nuevos modelos de dispositivos de compresión-distracción y bisagra-distracción.

MAMÁ. Boyarshinov desarrolló un método para fijar fragmentos de la falange de un dedo con una estructura hecha de agujas de tejer, que se monta así. Se pasa un alambre de Kirschner transversalmente a través del fragmento proximal de la falange más cerca de la base, se pasa un alambre delgado a través del mismo fragmento, pero más cerca de la línea de fractura, y también se pasa un par de alambres delgados a través del fragmento distal. Los extremos que sobresalen de la aguja de Kirschner, pasados ​​a través del fragmento proximal en la base de la falange, a 3-5 mm de la piel, se doblan en dirección distal en un ángulo de 90° y se colocan a lo largo del dedo. A una distancia de 1 cm del extremo distal de la falange dañada, los extremos de la aguja se doblan nuevamente entre sí en un ángulo de 90° y se retuercen entre sí. Como resultado, se forma un marco rígido de un solo plano. Se le fijan finas agujas de tejer con el efecto de compresión o distracción de los fragmentos reducidos de la falange. Dependiendo de la ubicación y naturaleza de la fractura, la técnica para insertar los cables puede ser diferente. Para fracturas transversales y similares, utilizamos la fijación de fragmentos en la unión en forma de cerradura utilizando agujas de tejer curvas en forma de L según E.G. Griaznukhin.

Para eliminar la contractura de los dedos en ambas articulaciones interfalángicas se puede utilizar un dispositivo externo del tipo I.G. Korshunov, equipado con un marco trapezoidal adicional hecho de agujas de tejer Kirschner y un par de tornillos desde la parte superior del marco. El aparato externo consta de dos arcos con un diámetro de 3-3,5 cm; en la zona de los extremos del arco hay orificios: con un diámetro de 0,7-0,8 mm - para sujetar las agujas de tejer y con un diámetro de 2,5 mm: para varillas roscadas que conectan los arcos entre sí. Un arco se fija con una aguja de tejer a la falange proximal y el otro a la falange media. Se pasa una aguja a través de la falange distal al nivel de la base de la uña, los extremos de la aguja se doblan hacia el final de la falange y se unen. El marco resultante se fija al par de tornillos del marco trapezoidal exterior. En este caso, se puede colocar un resorte entre el par de tornillos y el marco que fija la falange terminal para una tracción más suave y efectiva.

Utilizando pares de tornillos, la distracción y extensión de las falanges se realiza a razón de 1 mm/día en los primeros 4-5 días, luego hasta 2 mm/día hasta la extensión completa y creación de diástasis en las articulaciones interfalángicas hasta 5 mm. . El enderezamiento de los dedos se logra en 1 semana y media. La distracción de las articulaciones interfalángicas se mantiene durante 2 a 4 semanas. y más dependiendo de la gravedad y duración de las contracturas. Primero, se libera la falange distal y se desarrolla la articulación interfalángica distal. Después de la restauración de los movimientos activos de la falange distal, se libera la articulación interfalángica proximal. Llevar a cabo medidas finales de rehabilitación.

Cuando se utiliza tratamiento quirúrgico y osteosíntesis mediante la técnica AO, se recomienda el inicio temprano de los movimientos en la mano operada. Pero en el futuro, es necesario realizar varias cirugías para eliminar las estructuras metálicas. Al mismo tiempo, al fijar fragmentos con agujas de tejer, su eliminación no presenta ninguna dificultad técnica.

En la práctica otopedotraumatológica, sólo se utilizan ampliamente algunos de los dispositivos que tienen originalidad y diferencias fundamentalmente significativas: los dispositivos de Ilizarov, Gudushauri, Volkov-Oganesyan articulados y reposicionados, los dispositivos de Kalnberz "estrés" y "rígidos", el "marco" de Tkachenko. dispositivo. Muchos diseños fueron utilizados únicamente por los autores y no han encontrado una aplicación amplia en la cirugía de la mano.

La principal ventaja del aparato de Ilizarov es la variedad de opciones de diseño, así como la sencilla tecnología de fabricación de los elementos del aparato. Las desventajas de este dispositivo incluyen la naturaleza del kit de varios elementos; la complejidad y duración de los procesos de montaje, aplicación y reposición de elementos en el paciente; posibilidad de desplazamientos fijos en el dispositivo; dificultades para eliminar los desplazamientos rotacionales; posibilidades limitadas para una reposición de hardware controlada con precisión y estrictamente dosificada.

Al utilizar dispositivos de distracción, se debe tener en cuenta la duración bastante larga del tratamiento y la imposibilidad de una restauración completa de las superficies articulares. Como resultado, el alcance de su uso para diversos tipos de daños en las articulaciones de los dedos es limitado.

Para restaurar la movilidad articular, desde los años 40 del siglo pasado, se han utilizado ampliamente estructuras metálicas y plásticas para reemplazar varias partes de las articulaciones, extremos articulares y articulaciones enteras. La solución al problema de las endoprótesis de las articulaciones de los dedos fue en dos direcciones principales:

desarrollo de endoprótesis articuladas;

Creación de endoprótesis a partir de materiales elásticos.

Un componente obligatorio en el complejo de tratamiento reconstructivo de pacientes con lesiones en los huesos de la mano es la rehabilitación postoperatoria, que incluye terapia de ejercicios y un conjunto de medidas fisioterapéuticas. El tratamiento reconstituyente utiliza un conjunto de medidas; recientemente se ha utilizado activamente la fototerapia. Estos procedimientos ayudan a mejorar el trofismo, reducir la hinchazón y el dolor.

La pérdida del primer dedo provoca una disminución de la función de la mano entre un 40 y un 50%. El problema de su restauración sigue siendo relevante hoy en día, a pesar de que los cirujanos lo han estado haciendo durante más de cien años.

Los primeros pasos en esta dirección los dieron los cirujanos franceses. En 1852, P. Huguier realizó por primera vez una cirugía plástica en la mano, más tarde llamada falangización. El objetivo de esta operación es profundizar el primer espacio entre tablas sin aumentar la longitud de 1 viga. De esta forma sólo se restauró la empuñadura de la llave. En 1886, Ouernionprez desarrolló y realizó una operación basada en un principio completamente nuevo: la transformación del segundo dedo en el primero, operación que recibió el nombre de pollización. En 1898, el cirujano austriaco S. Nicoladom realizó por primera vez un trasplante en dos etapas del segundo dedo. En 1906, F. Krause utilizó el primer dedo para el trasplante, considerándolo más adecuado en forma y tamaño, y en 1918, I. Joyce replantó el dedo de la mano opuesta para reemplazar el dedo perdido. Los métodos basados ​​​​en el principio del trasplante en dos etapas sobre un pedículo de alimentación temporal no se utilizan ampliamente debido a la complejidad técnica, los bajos resultados funcionales y la inmovilización prolongada en una posición forzada.

El método de reconstrucción piel-hueso del primer dedo de la mano también se debe a la aparición de C. Nicoladoni, quien desarrolló y describió en detalle la técnica quirúrgica, pero por primera vez en 1909, el método Nicoladoni fue utilizado por K. .Noesske. En nuestro país V.G. Shchipachev en 1922 realizó la falangización de los huesos metacarpianos.

B.V. Pariah, en su monografía publicada en 1944, sistematizó todos los métodos de reconstrucción conocidos en aquella época y propuso una clasificación basada en el origen del material plástico. En 1980 V.V. Azolov complementó esta clasificación con métodos nuevos y más modernos de reconstrucción del primer dedo: alargamiento por distracción del primer rayo mediante dispositivos de fijación externa y métodos microquirúrgicos de trasplante libre de complejos de tejidos.

Con el desarrollo de la microcirugía, fue posible replantar dedos completamente amputados. Es obvio que la reimplantación proporciona la restauración más completa de la función en comparación con cualquier operación de reconstrucción, incluso con acortamiento y posible pérdida de movimiento en las articulaciones de los dedos.

Todos los métodos modernos para restaurar el primer dedo de la mano se pueden dividir de la siguiente manera.

plástico con pañuelos locales:

plástico con solapas desplazadas;

plástico cruzado;

colgajos de plástico sobre un pedículo vascular:

cirugía plástica según Kholevich;

cirugía plástica según Littler;

colgajo rotado radialmente;

2) cirugía plástica a distancia:

en una pierna de alimentación temporal:

tallo afilado de Filatov;

cirugía plástica según Blokhin-Conyers;

Trasplante gratuito de complejos tisulares con técnica microquirúrgica:

colgajo del primer espacio interdigital del pie;

otros complejos tisulares irrigados por sangre.

Métodos que restauran la longitud del segmento:

reimplantación heterotópica;

politización;

Trasplante del segundo dedo del pie:

Trasplante del segmento del primer dedo.

Métodos que no aumentan la longitud del segmento:

falangización.

Métodos que aumentan la longitud del segmento:

1) métodos que utilizan tejidos de la mano lesionada:

alargamiento del segmento de distracción;

politización;

reconstrucción piel-hueso con un colgajo piel-hueso con rotación radial;

2) cirugía plástica a distancia mediante trasplante libre de complejos tisulares mediante técnicas microquirúrgicas:

trasplante de un dedo de la mano opuesta;

trasplante del segundo dedo;

trasplante del segmento III del dedo del pie;

Reconstrucción piel-hueso en una etapa mediante un colgajo piel-hueso libre.

El criterio de recuperación primaria y secundaria es el tiempo transcurrido desde la lesión. Los plazos aceptables en este caso son los plazos máximos durante los cuales es posible la reimplantación, es decir, 24 horas.

Los requisitos básicos para el primer dedo restaurado son los siguientes:

longitud suficiente;

piel estable;

sensibilidad;

movilidad;

apariencia aceptable;

capacidad de crecer en los niños.

La elección del método para su restauración depende del nivel de pérdida, además, se tienen en cuenta el sexo, la edad, la profesión, la presencia de daños en otros dedos, el estado de salud del paciente, así como sus deseos y capacidades del cirujano. . Tradicionalmente se cree que la ausencia de la falange ungueal del quinto dedo es una lesión compensada y no está indicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la pérdida de la falange ungueal del primer dedo supone una pérdida de 3 cm de longitud y, en consecuencia, una disminución de la capacidad funcional del dedo y de la mano en su conjunto, es decir, la incapacidad de agarrar objetos pequeños con las yemas de los dedos. Además, hoy en día cada vez más pacientes quieren tener una mano completa en términos estéticos. El único método de reconstrucción aceptable en este caso es el trasplante de parte del primer dedo.

La longitud del muñón del primer radio es el factor determinante en la elección del método de tratamiento quirúrgico.

En 1966, en los EE. UU., N. Buncke fue el primero en realizar con éxito un trasplante simultáneo del primer dedo del pie en un mono con anastomosis microvasculares, y Cobben en 1967 fue el primero en realizar una operación similar en la clínica. Durante las siguientes dos décadas, muchos autores estudiaron en detalle la técnica de realización de esta operación, las indicaciones, contraindicaciones, resultados funcionales y consecuencias de tomar prestado el primer dedo del pie, incluso en nuestro país. Los estudios han demostrado que, en términos funcionales y estéticos, el primer dedo del pie corresponde casi por completo al primer dedo de la mano. En cuanto a la función del pie donante, las opiniones de los cirujanos difieren. N. Buncke y col. y T. Mau, tras realizar estudios biomecánicos de los pies, llegó a la conclusión de que la pérdida del primer dedo no provoca limitaciones importantes en la marcha. Sin embargo, observaron que es posible una curación prolongada de la herida del donante debido a un deficiente injerto del injerto de piel libre, y también es posible la formación de cicatrices hipertróficas macroscópicas en el dorso del pie. Estos problemas, según los autores, pueden minimizarse siguiendo las reglas de la técnica de precisión a la hora de aislar el dedo y cerrar el defecto donante, así como mediante un adecuado manejo postoperatorio.

Estudios especiales realizados por otros autores han demostrado que en la etapa final del paso con el dedo índice cae hasta el 45% del peso corporal. Después de la amputación, puede producirse inestabilidad lateral de la parte medial del pie debido a una disfunción de la aponeurosis plantar. Así, cuando la falange principal del primer dedo se desplaza a la posición de dorsiflexión, el peso del cuerpo se mueve hacia la cabeza del primer hueso metatarsiano. En este caso, la aponeurosis plantar se estira y los músculos interóseos a través de los huesos sesamoideos estabilizan la articulación metatarsofalángica y elevan el arco longitudinal del pie. Tras la pérdida del primer dedo, y especialmente de la base de su falange proximal, la eficacia de este mecanismo disminuye. El eje de la carga se desplaza lateralmente hacia las cabezas de los huesos metatarsianos II y III, lo que en muchos pacientes conduce al desarrollo de metatarsalgia. Por lo tanto, al tomar el dedo índice, es aconsejable dejar la base de su falange proximal o suturar firmemente los tendones de los músculos cortos y la aponeurosis a la cabeza del primer hueso metatarsiano.

Trasplante del primer dedo según Buncke

Planificación preoperatoria.

El examen preoperatorio debe incluir una evaluación clínica del riego sanguíneo del pie: determinación de la pulsación arterial, Dopplerografía y arteriografía en dos proyecciones. La angiografía ayuda a documentar la idoneidad del suministro de sangre al pie a través de la arteria tibial posterior. Además, se debe realizar una arteriografía de la mano si existe alguna duda sobre el estado de los posibles vasos receptores.

La arteria dorsal del pie es una continuación de la arteria tibial anterior, que pasa profundamente por debajo del ligamento suspensorio al nivel de la articulación del tobillo. La arteria dorsal del pie se encuentra entre los tendones de m. extensor largo del dedo gordo medialmente y extensor largo de los dedos lateralmente. La arteria está acompañada de venas comprometidas. Profundo nervio peroneo situado lateral a la arteria. Al pasar sobre los huesos del tarso, la arteria dorsal del pie desprende las arterias tarsianas medial y lateral y forma un arco arterial en la base de los huesos metatarsianos, que discurre en dirección lateral. La segunda, tercera y cuarta arteria metatarsiana dorsal son ramas del arco arterial y pasan a lo largo de la superficie dorsal de los correspondientes músculos interóseos dorsales.

La primera arteria metatarsiana dorsal es una continuación de la arteria dorsal del pie. Suele localizarse en la superficie dorsal del primer músculo interóseo dorsal e inerva la piel del dorso del pie, el primer y segundo hueso metatarsiano y los músculos interóseos. En la región del primer espacio interdigital, la primera arteria metatarsiana dorsal se divide en al menos dos ramas, una de las cuales pasa profundamente al tendón del extensor largo del primer dedo, irrigando la superficie medial del primer dedo, y la otra. otros suministros para sucursales lados adyacentes I y II dedos.

La rama plantar profunda surge de la arteria dorsal del pie al nivel de la base del primer hueso metatarsiano y llega a la superficie plantar del pie entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal. Se conecta con la arteria plantar medial y forma el arco arterial plantar. La arteria plantar profunda también da ramas al lado medial del primer dedo. La primera arteria metatarsiana plantar es una continuación de la arteria plantar profunda, que se encuentra en el primer espacio intermetatarsiano e irriga los lados adyacentes del primer y segundo dedo del pie desde el lado plantar.

Según un grupo de estudios, la arteria dorsal del pie está ausente en el 18,5% de los casos. La nutrición procedente del sistema de la arteria tibial anterior se proporciona en el 81,5% de los casos. De ellos, en el 29,6% el riego sanguíneo es predominantemente dorsal, en el 22,2% – predominantemente plantar y en el 29,6% – mixto. Así, en el 40,7% de los casos el riego sanguíneo del primer y segundo dedo del pie era de tipo plantar.

El flujo venoso se realiza a través de las venas del dorso del pie, que desembocan en el arco venoso dorsal, formando los sistemas safeno mayor y menor. Se produce un flujo adicional a través de las venas que acompañan a la arteria dorsal del pie.

El dorso de los dedos de los pies está inervado por las ramas superficiales del nervio peroneo, y el primer espacio interdigital está inervado por la rama del nervio peroneo profundo y la superficie plantar de los dedos I-II por las ramas digitales del nervio plantar medial. . Todos estos nervios pueden utilizarse para reinervar los complejos trasplantados.

Por lo general, el dedo se usa en el lado del mismo nombre, especialmente si se necesita un injerto de piel adicional para cubrir el dedo de la mano, que se puede tomar del pie junto con el dedo que se va a trasplantar. El problema de la deficiencia de tejido blando en el área receptora puede resolverse mediante métodos plásticos tradicionales, como el injerto de piel libre, el injerto de colgajo pediculado y el injerto de complejo de tejido libre antes o durante la reconstrucción del dedo.

Descarga en el pie

Antes de la cirugía, se marca el trayecto de la vena safena mayor y la arteria dorsal del pie. Aplique un torniquete en la parte inferior de la pierna. En el dorso del pie, se realiza una incisión recta, curva o en zigzag a lo largo de la arteria dorsal del pie, preservando las venas safenas, la arteria dorsal del pie y su continuación, la primera arteria metatarsiana dorsal. Si la primera arteria metatarsiana dorsal está presente y ubicada superficialmente, se traza en dirección distal y se ligan todas las ramas laterales. Si la arteria dominante es la arteria metatarsiana plantar, entonces se comienza la disección desde el primer espacio interdigital en dirección proximal, realizando una incisión longitudinal en la plantar para una visión más amplia de la cabeza del metatarsiano. El aislamiento en dirección proximal continúa hasta que la arteria tenga una longitud suficiente. En ocasiones es necesario dividir el ligamento intermetatarsiano transverso para movilizar la arteria metatarsiana plantar. Si es imposible determinar qué vaso es dominante, la extracción comienza en el primer espacio intermetatarsiano y se realiza en dirección proximal. En el primer espacio interdigital, se liga la arteria del segundo dedo y se traza la primera arteria intermetatarsiana hasta que queda claro cómo aislarla: desde el abordaje dorsal o plantar. El haz vascular no se cruza hasta que se asegura la posibilidad de suministro de sangre al dedo a través de él y hasta que se completa la preparación de la mano para el trasplante.

La arteria dorsal del pie se remonta al extensor corto del primer dedo, se cruza, el nervio peroneo profundo, ubicado lateralmente a la arteria dorsal del pie, se eleva y se expone. Se aísla el nervio peroneo profundo para restaurarlo con el nervio receptor de la mano. La arteria del primer metatarsiano se traza hasta el espacio interdigital, conservando todas las ramas que van al primer dedo y ligando los demás. Las venas superficiales se aíslan y movilizan para obtener un pedículo venoso largo. En el primer espacio interdigital, el nervio digital plantar se aísla a lo largo de la superficie lateral del dedo y se separa del nervio digital que va al segundo dedo dividiendo con cuidado el nervio digital común. De la misma forma, se aísla el nervio plantar en la superficie medial del primer dedo y se moviliza tanto como sea posible. La longitud de los nervios liberados depende de las necesidades de la zona receptora. A veces puede ser necesario un injerto de nervios. Determine la longitud aproximada requerida de los tendones de la mano. El tendón del extensor largo de los dedos se divide al nivel del ligamento suspensorio o más proximalmente, si es necesario. Para aislar el tendón flexor largo de longitud suficiente, se realiza una incisión adicional en la planta. A nivel de la planta, entre el tendón del flexor largo del primer dedo y los tendones flexores de los otros dedos, existen puentes que impiden que se aísle del corte detrás del tobillo. El dedo se aísla de la articulación metatarsofalángica. Si es necesario restaurar la articulación metacarpofalángica de la mano, puede tomar la cápsula articular junto con el dedo.

Se debe conservar la superficie plantar de la cabeza del primer hueso metatarsiano, pero su parte dorsal se puede tomar con un dedo si se realiza una osteotomía oblicua de la cabeza. Después de retirar el torniquete, se realiza cuidadosamente la hemostasia en el pie. Después de ligar los vasos del injerto y su intersección, el dedo se transfiere a la mano. La herida del pie se drena y se sutura.

Preparando el pincel.

La operación comienza con la aplicación de un torniquete en el antebrazo. Generalmente se requieren dos incisiones para preparar el sitio receptor. Se realiza una incisión curva desde la superficie dorsoradial del muñón del primer dedo a través de la palma a lo largo del pliegue tenar y, si es necesario, se extiende hasta la parte distal del antebrazo, abriendo el túnel carpiano. Se realiza una incisión a lo largo del dorso de la mano en la proyección de la tabaquera anatómica, continuando hasta el final del muñón del dedo. Se aíslan y movilizan los tendones de los extensores largos y cortos del primer dedo, el músculo abductor largo del primer dedo, la vena cefálica y sus ramas, la arteria radial y su rama terminal, el nervio radial superficial y sus ramas.

Se aísla el muñón del primer dedo. Desde la incisión palmar se movilizan los nervios digitales hasta el primer dedo, el tendón del flexor largo, el aductor del primer dedo y el músculo abductor corto, si es posible, así como las arterias digitales palmares, si son adecuadas. para anastomosis. Ahora se retira el torniquete y se realiza una hemostasia cuidadosa.

El trasplante real del dedo del pie a la mano.

Se adapta la base de la falange principal del dedo y el muñón de la falange principal del dedo y se realiza osteosíntesis con agujas de Kirschner.

Los tendones flexores y extensores se reparan de tal manera que se equilibren al máximo las fuerzas sobre el dedo trasplantado. T. Mau et al. propuso un esquema de reconstrucción del tendón.

Se comprueba el flujo de entrada a través de la arteria radial receptora y se realiza una anastomosis entre la arteria dorsal del pie y la arteria radial.

Se realiza una anastomosis entre la vena cefálica y la vena safena mayor del pie. Generalmente es suficiente una anastomosis arterial y otra venosa. Se suturan epineuralmente el nervio plantar lateral del dedo y el nervio digital cubital del dedo, así como el nervio plantar medial del dedo con el nervio radial del dedo. Si es posible, las ramas superficiales del nervio radial se pueden suturar a la rama del nervio peroneo profundo. La herida se sutura sin tensión y se drena con graduados de goma. Si es necesario, se recurre a la cirugía plástica con injerto de piel libre. La inmovilización se realiza con un yeso para evitar la compresión del dedo trasplantado en el vendaje y asegurar el control sobre el estado de su riego sanguíneo.

Trasplante de un fragmento del primer dedo.

En 1980, W. Morrison describió un complejo de tejidos vascularizados libres del primer dedo del pie, "envolviendo" un injerto óseo no vascularizado tradicional de la cresta ilíaca para la reconstrucción del primer dedo perdido.

Este colgajo incluye la placa ungueal y la piel dorsal, lateral y plantar del primer dedo del pie y se considera indicado para la reconstrucción del primer dedo cuando se pierde en la articulación metacarpofalángica o en su porción distal.

Las ventajas de este método son:

restaurar la longitud, tamaño completo, sensación, movimiento y apariencia del dedo perdido;

sólo se requiere una operación;

preservación del esqueleto del dedo del pie;

alteración mínima de la marcha y daño menor al pie donante.

Las desventajas son:

la necesidad de la participación de dos equipos;

pérdida potencial de todo el colgajo debido a trombosis;

capacidades de resorción ósea;

ausencia de la articulación interfalángica del dedo reconstruido;

la posibilidad de curación a largo plazo de la herida del donante debido al rechazo del injerto de piel libre;

imposibilidad de utilizarlo en niños por falta de capacidad de crecimiento.

Como ocurre con todas las cirugías microvasculares del pie, la adecuación de la primera arteria metatarsiana dorsal debe evaluarse antes de la operación. En aquellos pies en los que no existe, puede ser necesario un abordaje plantar para aislar la primera arteria metatarsiana plantar. Antes de la cirugía, es necesario medir la longitud y la circunferencia del primer dedo de una mano sana. El dedo del pie se utiliza en el mismo lado para asegurar la sutura del nervio plantar lateral al nervio digital cubital de la mano. Dos equipos quirúrgicos participan para acelerar la operación. Un equipo aísla el complejo en el pie, mientras el otro prepara la mano, toma un injerto óseo de la cresta ilíaca y lo repara.

Técnica de operación

Se aísla un colgajo de piel y grasa de modo que todo el primer dedo quede esqueletizado, con la excepción de una tira de piel en el lado medial y la punta distal del dedo. El extremo distal de esta tira debe extenderse casi hasta el borde lateral de la placa ungueal. El ancho de esta tira está determinado por la cantidad de piel necesaria para corresponder al tamaño de un dedo índice normal. Generalmente se deja una tira de 1 cm de ancho, el colgajo no debe extenderse demasiado proximalmente a la base del primer dedo. Deje suficiente piel entre los dedos para permitir suturar la herida. Se anota la dirección de la primera arteria metatarsiana dorsal. Bajando el pie y utilizando un torniquete venoso, se marcan las venas dorsales correspondientes del pie.

Se realiza una incisión longitudinal entre los huesos metatarsianos I y II. Se identifica la arteria dorsal del pie. Luego se aísla distalmente a la primera arteria metatarsiana dorsal. Si la primera arteria metatarsiana dorsal está ubicada profundamente en el espacio interdigital, o si la arteria digital plantar es dominante en el primer dedo del pie, realice una incisión plantar en el primer espacio interdigital. La arteria digital lateral se aísla en el primer espacio interdigital y su aislamiento se continúa proximalmente a través de una incisión lineal. Se ligan las ramas vasculares del segundo dedo, preservando todas las ramas del colgajo. La rama del nervio peroneo profundo se traza junto a la arteria digital lateral hasta el primer dedo del pie y el nervio se divide proximalmente para que su longitud cumpla con los requisitos de la zona receptora.

Se aíslan las venas dorsales que conducen al colgajo. Las ramas laterales se coagulan para obtener un pedículo vascular de la longitud requerida. Si se utiliza la arteria metatarsiana plantar, puede requerir cirugía plástica con injerto venoso para obtener un pedículo vascular de la longitud requerida.

Una vez aislado el pedículo neurovascular, sección transversal en la base del dedo, evitando dañar la vena que drena el colgajo. Se eleva el colgajo del dedo, se despliega y se identifica el nervio plantar lateral. bulto vascular. El haz neurovascular medial se aísla y moviliza, manteniendo su conexión con el colgajo de piel medial.

El colgajo del dedo se separa debajo de la placa ungueal mediante una disección subperióstica cuidadosa, evitando dañar la matriz de la placa ungueal. Se retira aproximadamente 1 cm de la tuberosidad de la falange ungueal debajo de la placa ungueal con un colgajo. Se conserva el paratendón del tendón del extensor largo del primer dedo para garantizar la posibilidad de realizar cirugía plástica con un injerto de piel libre dividido. Se levanta la parte plantar del colgajo, dejando tejido subcutáneo a lo largo de la superficie plantar del dedo. El nervio digital plantar lateral se separa del nervio digital común en el nivel apropiado. Si la arteria digital plantar lateral no es la arteria principal del colgajo, se coagula y se divide.

En esta etapa, el colgajo conserva su conexión con el pie sólo gracias al haz vascular, que consta de la arteria digital dorsal, que es una rama de la primera arteria metatarsiana dorsal, y las venas que desembocan en el sistema de la vena safena mayor del pierna. Retire el torniquete y asegúrese de que el colgajo reciba sangre. Es posible que sean necesarios entre 30 y 60 minutos para restablecer el flujo sanguíneo al colgajo. Envolver con una servilleta empapada en una solución isotónica tibia de cloruro de sodio o una solución de lidocaína puede ayudar a aliviar el vasoespasmo persistente. Cuando el colgajo se vuelve rosado y se completa la preparación del cepillo, se aplican microclips a los vasos, se ligan y se dividen. La cirugía plástica del primer dedo del pie se realiza cuidadosamente mediante un injerto de piel dividido. La eliminación de 1 cm de la falange distal permite envolver un colgajo medial de piel alrededor de la parte superior del dedo. Un injerto de piel libre dividido cubre las superficies plantar, dorsal y lateral del dedo. W. Morrison sugirió utilizar plastia cruzada para cubrir el defecto donante en el primer dedo, pero generalmente no es necesario.

Preparando el pincel.

El equipo de preparación de la mano también debe tomar un injerto de cortical esponjosa de la cresta ilíaca y recortarlo al tamaño de un dedo sano. Normalmente, la punta del primer dedo de la mano se aduce al segundo dedo 1 cm proximal a la articulación interfalángica proximal del segundo dedo. Hay dos zonas en la mano que requieren preparación. Esta es la superficie dorsoradial justo distal a la tabaquera anatómica y directamente al muñón de amputación. Se realiza una incisión longitudinal debajo del torniquete en el primer espacio interdigital. Se identifican y movilizan dos o más venas dorsales de la mano. Entre el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor del dedo I, a. radial. Se identifica el nervio radial superficial. Se moviliza el pedículo arterial, aislándolo proximalmente al nivel de la anastomosis prevista a nivel de la articulación metacarpiana o metacarpofalángica.

Se realiza una incisión recta en la piel del muñón del primer dedo a lo largo de su punta desde la línea mediomedial a mediolateral, aislando un colgajo subperióstico dorsal y palmar de aproximadamente 1 cm de tamaño. Se aísla y extirpa un neuroma del nervio digital cubital. El extremo del muñón se refresca para la osteosíntesis con un injerto. Se crea una depresión en el muñón de la falange principal del primer dedo o en el hueso metacarpiano para colocar en él un injerto óseo y luego fijarlo con agujas de Kirschner, un tornillo o una miniplaca con tornillos. El colgajo se envuelve alrededor del hueso de modo que su lado lateral quede sobre el lado cubital del injerto óseo. Si el injerto óseo es demasiado grande, se debe reducir al tamaño requerido. El colgajo se fija en su lugar con suturas separadas para posicionar la placa ungueal a lo largo de la parte posterior y el haz neurovascular en el primer espacio intermetacarpiano. Usando un aumento óptico, se coloca una sutura epineural en el nervio digital cubital del primer dedo y el nervio plantar lateral del dedo del pie usando un hilo de 9/0 o 10/0. La arteria digital propia del dedo se sutura a la primera arteria metatarsiana dorsal del colgajo. Restaurar flujo arterial y se suturan las venas dorsales. El nervio peroneo profundo se sutura a la rama del nervio radial superficial. Se sutura la herida sin tensión y se drena el espacio bajo el colgajo, evitando colocar drenaje cerca de las anastomosis. Luego se aplica una venda suelta y un yeso para no comprimir el dedo, y se deja el extremo para observar el riego sanguíneo.

El manejo postoperatorio se realiza según la técnica habitual desarrollada para todas las operaciones microquirúrgicas. Los movimientos activos de los dedos comienzan después de 3 semanas. Tan pronto como cicatriza la herida del pie, se permite al paciente caminar con el apoyo del pie. No se requieren zapatos especiales.

Reconstrucción osteoplástica del dedo.

Colgajo radial en isla complejo de antebrazo.

Esta operación tiene las siguientes ventajas: buen suministro de sangre a la piel y al injerto óseo; la superficie de trabajo del dedo se inerva trasplantando un colgajo en isla sobre un pedículo neurovascular; método de una etapa; no hay reabsorción de la parte ósea del injerto.

Las desventajas de la operación incluyen un defecto cosmético importante después de retirar un colgajo del antebrazo y la posibilidad de fractura del radio en el tercio distal.

Antes de la operación, se realiza una angiografía para determinar la viabilidad de la arteria cubital y el arco palmar superficial, que suministra sangre a todos los dedos de la mano lesionada. La identificación del riego sanguíneo predominante a través de la arteria radial o la ausencia de la arteria cubital excluye la posibilidad de realizar esta operación en la versión del autor, pero es posible un trasplante libre de un complejo de tejidos de una extremidad sana.

La operación se realiza bajo un torniquete. El colgajo se levanta desde las superficies radiales palmar y dorsal del antebrazo, su base se coloca unos centímetros proximal a la apófisis estiloides del radio. El colgajo debe tener 7-8 cm de largo y 6-7 cm de ancho, después de preparar la parte distal del muñón del primer dedo se levanta un colgajo a base de la arteria radial y sus venas comitantes. Se debe tener especial cuidado de no dañar las ramas cutáneas del nervio radial ni interrumpir el suministro de sangre al radio justo proximal a la apófisis estiloides. Se identifican las pequeñas ramas de la arteria radial, que van al músculo pronador cuadrado y luego al periostio del radio. Estos vasos se movilizan y protegen cuidadosamente, después de lo cual se realiza una osteotomía radial y se eleva el fragmento radial con instrumentos óseos. La longitud del injerto puede variar dependiendo de la longitud del muñón del primer dedo y del alargamiento previsto. El injerto óseo debe incluir un fragmento corticoesponjoso de la cara lateral del radio que tenga al menos 1,5 cm de ancho y debe elevarse para mantener las conexiones vasculares con el injerto. Los vasos radiales se ligan proximalmente y todo el colgajo se moviliza como un complejo hasta el nivel de la tabaquera anatómica. Los tendones abductor largo de los dedos y extensor corto de los dedos se liberan proximalmente cortando la porción distal del primer ligamento suspensorio dorsal. Luego se pasa un injerto complejo de piel y hueso debajo de estos tendones hacia atrás hasta la herida distal del muñón del primer dedo. El injerto óseo se fija al primer hueso metacarpiano con la parte esponjosa en posición opuesta al segundo dedo. La fijación se realiza mediante agujas de tejer longitudinales u oblicuas, o mediante una miniplaca. El extremo distal del injerto se procesa para darle una forma suave. Luego, la porción de piel del colgajo se envuelve alrededor del injerto y la porción restante del hueso metacarpiano o falange principal.

En esta etapa, se levanta un colgajo en isla sobre un pedículo vascular desde el lado cubital del tercer o cuarto dedo y se coloca sobre la superficie palmar del injerto óseo para proporcionar sensibilidad. Se utiliza un injerto de piel de espesor total para cubrir el defecto del dedo donante. Se toma un injerto de piel de espesor parcial o total de la parte anterior del muslo para cubrir el área donante del antebrazo después de que se completa la cobertura muscular del defecto del radio. Después de retirar el torniquete, es necesario controlar el riego sanguíneo de ambos colgajos y, si hay algún problema, realizar una revisión del pedículo vascular.

Se aplica un yeso y se dejan abiertas áreas suficientes de los colgajos para garantizar un control constante de su suministro de sangre. La inmovilización se mantiene durante 6 semanas o más hasta que aparecen signos de consolidación.

Trasplante del segundo dedo.

Primero trasplante exitoso El segundo dedo en la posición del segundo dedo fue realizado por los cirujanos chinos Yang Dong-Yue y Chen Zhang-Wei en 1966. El segundo dedo recibe sangre de la primera y segunda arteria metatarsiana dorsal, que surgen de la arteria dorsal. del pie, y la primera y segunda arteria metatarsiana plantar que surgen del arco plantar profundo. La primera arteria metatarsiana dorsal pasa por el primer espacio intermetatarsiano. Aquí se divide en las arterias digitales dorsales, yendo hacia el primer y segundo dedo. La rama profunda de la arteria dorsal del pie discurre entre el primer y segundo metatarsiano, se conecta con la arteria plantar lateral y forma un arco plantar profundo. La primera y segunda arteria metatarsiana plantar surgen del arco plantar profundo. En la superficie plantar de cada espacio interdigital, la arteria plantar se bifurca y forma las arterias digitales plantares que van a los dedos adyacentes. El primer espacio interdigital contiene los vasos digitales del primer y segundo dedo. El segundo dedo se trasplanta a la primera arteria metatarsiana dorsal, que nace de la arteria dorsal del pie, como arteria nutricia, o a la primera arteria metatarsiana plantar, que nace del arco plantar profundo. Existen variantes de la anatomía de los vasos de los dedos de los pies, en las que el segundo dedo recibe sangre principalmente del sistema de la arteria dorsal del pie y del arco plantar. Dependiendo de las características anatómicas, la identificación del dedo puede ser simple o compleja. Basado en la técnica propuesta por S. Poncber en 1988, se desarrolló un método para aislar el segundo dedo, que permite aislar todos los vasos que irrigan el segundo dedo desde el abordaje dorsal.

Aislamiento de un injerto en el pie. Para el trasplante es preferible un dedo del mismo lado, ya que normalmente los dedos del pie tienen una desviación hacia el lado lateral, por lo que es más fácil orientar el dedo trasplantado hacia los dedos largos. Antes de la operación se determina la pulsación de la arteria dorsal del pie y se marca el trayecto de la arteria y de la vena safena mayor. Luego se aplica un torniquete a la extremidad.

En el dorso del pie se realiza una incisión curva en la proyección de la arteria dorsal del pie y el primer espacio intermetatarsiano. En la base del segundo dedo, se hace una incisión limítrofe para cortar solapas triangulares a lo largo de la superficie posterior y plantar del pie. El tamaño de las solapas recortadas puede variar. Después de separar la piel y proporcionar un amplio acceso a las estructuras dorsales del pie, se aíslan cuidadosamente las venas, desde la vena safena mayor al nivel de la articulación del tobillo hasta la base del colgajo triangular en el segundo dedo. El tendón del extensor corto del primer dedo se cruza y se retrae, después de lo cual se aísla la arteria dorsal del pie a lo largo de la longitud requerida en dirección proximal y distal a la base del primer hueso metatarsiano. ¡En este nivel yo defino! la presencia de la primera arteria metatarsiana dorsal y su diámetro. Si la primera arteria metatarsiana dorsal tiene más de 1 mm de diámetro, se debe rastrear hasta la base del segundo dedo. Después de aislar y seccionar los tendones extensores del segundo dedo, se realiza una osteotomía subperióstica del segundo hueso metatarsiano en la zona de su base, se desprenden los músculos interóseos y se eleva el segundo hueso metatarsiano mediante flexión en el metatarsofalángico. articulación. Esto permite un amplio acceso a los vasos plantares y el trazado de la rama profunda que conecta la arteria dorsal del pie con el arco plantar. Desde el arco plantar, se trazan y evalúan las arterias metatarsianas plantares que van al segundo dedo del pie. Normalmente, la arteria digital plantar medial del segundo dedo tiene un diámetro grande y surge de la primera arteria metatarsiana plantar en el primer espacio interdigital perpendicular al eje del dedo. En esta variante de anatomía, la primera arteria metatarsiana plantar, que parte del arco plantar, pasa por el primer espacio intermetatarsiano y pasa por debajo de la cabeza del primer hueso metatarsiano, donde, desprendiendo ramas laterales, se dirige a la superficie plantar del primer dedo. Puede aislarse sólo después de cruzar el ligamento intermetatarsiano y los músculos unidos al lado lateral de la cabeza del primer hueso metatarsiano. El aislamiento se ve facilitado por la tensión del recipiente, colocado sobre un soporte de goma. Después de la movilización de la arteria, las ramas que van al primer dedo se coagulan y se cruzan. Si es necesario, se puede aislar la segunda arteria metatarsiana plantar que discurre por el segundo espacio intermetatarsiano. Luego se aíslan los nervios plantares digitales comunes, se separan los haces que van a los dedos adyacentes y se cruzan los nervios digitales del segundo dedo. Los tendones flexores del segundo dedo se aíslan y se cruzan. Después de cruzar los vasos que conducen al tercer dedo, el segundo dedo permanece conectado al pie únicamente por una arteria y una vena. Retire el torniquete. Necesita esperar recuperación completa Flujo de sangre en el dedo.

Selección de pincel. Aplicar un torniquete en el antebrazo. Se realiza una incisión a través del extremo del muñón del primer radio con continuación hacia el dorso y la superficie palmar de la mano. Se identifican todas las estructuras que necesitan ser restauradas:

venas safenas dorsales;

extensores del primer dedo;

tendón del flexor largo del primer dedo;

nervios digitales palmares;

arteria receptora;

eliminar las cicatrices y la placa terminal del muñón del primer radio.

Después de retirar el torniquete, se comprueba la presencia de flujo a través de la arteria receptora.

Trasplante de un injerto a la mano.. El injerto está preparado para la osteosíntesis. Este momento de la operación depende del nivel del defecto del primer dedo de la mano. Si la primera articulación metacarpofalángica está intacta, se extrae el segundo hueso metatarsiano y se extraen el cartílago y la placa cortical de la base de la falange principal del segundo dedo. Si hay un muñón al nivel de la articulación metacarpofalángica, son posibles 2 opciones: restauración de la articulación y artrodesis. Al realizar la artrodesis, el injerto se prepara como se describe anteriormente. Al restaurar la articulación, se realiza una osteotomía oblicua del hueso metatarsiano debajo de la cabeza al nivel de unión de la cápsula de la articulación metatarsofalángica en un ángulo de 130 °, abierta hacia el lado plantar. Esto permite eliminar la tendencia a la hiperextensión de la articulación tras el trasplante del dedo a la mano, ya que la articulación metatarsofalángica es anatómicamente una articulación extensora. Además, dicha osteotomía permite aumentar el rango de flexión de la articulación.

Si hay un muñón del primer dedo al nivel del hueso metacarpiano, la longitud requerida del hueso metatarsiano se deja como parte del injerto. Después de preparar el injerto, se realiza la osteosíntesis mediante agujas de Kirschner. Además, fijamos la articulación interfalángica distal del segundo dedo con una aguja de tejer en estado de extensión para excluir la posibilidad de desarrollar una contractura en flexión del dedo. Al realizar la osteosíntesis, es necesario orientar el dedo trasplantado hacia los dedos largos existentes de la mano para poder realizar un agarre tipo pellizco. A continuación se suturan los tendones extensores, siendo la condición necesaria que el dedo esté en plena extensión. Luego se suturan los tendones flexores. La sutura se coloca con ligera tensión en el extremo central del tendón flexor largo para evitar el desarrollo de contractura en flexión del dedo. Luego se realizan anastomosis de la arteria y la vena y se suturan los nervios por vía epineural. Al suturar una herida, es necesario evitar la tensión de la piel para evitar la posibilidad de compresión de los vasos sanguíneos. Al trasplantar un dedo con una articulación metatarsofalángica, la mayoría de las veces no es posible cubrir las superficies laterales en el área de la articulación. En tal situación, se utiliza con mayor frecuencia la cirugía plástica con un injerto de piel libre de espesor total. Estos injertos no llevan rodillos.

Si hay una deformidad de la cicatriz en el área del muñón del primer rayo de la mano o se planea un trasplante de dedo con un hueso metatarsiano, es posible que se requieran injertos de piel adicionales, que se pueden realizar antes del trasplante de dedo o en el momento de la cirugía. La inmovilización se realiza con yeso.

Sutura de una herida donante en el pie. Después de una hemostasia cuidadosa, se restaura el ligamento intermetatarsiano y los músculos seccionados se suturan al primer dedo. Los huesos metatarsianos se juntan y fijan con agujas de Kirschner. Después de esto, la herida se sutura fácilmente sin tensión. Se drena el espacio entre los huesos metatarsianos I y II. La inmovilización se realiza con un yeso en la parte posterior de la pierna y el pie.

El manejo postoperatorio se realiza como para cualquier operación microquirúrgica.

La inmovilización de la mano se mantiene hasta que se produce la consolidación, una media de 6 semanas. A partir del día 5 al 7 después de la cirugía, puede comenzar con movimientos cuidadosos y activos del dedo trasplantado en un vendaje bajo la supervisión de un médico. Después de 3 semanas, se retira el clavo que fija la articulación interfalángica distal. La inmovilización del pie se lleva a cabo durante 3 semanas, después de lo cual se retiran las agujas de tejer y se retira el yeso. Dentro de 3 meses. Después de la cirugía, no se recomienda que el paciente apoye todo el peso en la pierna. Dentro de 6 meses. Después de la cirugía, se recomienda vendar el pie para evitar que el antepié quede plano.

Politización

La operación de transposición de tejido, que convierte uno de los dedos de la mano dañada en el índice, tiene una historia de más de un siglo.

El primer informe de pollización verdadera del segundo dedo con aislamiento del haz neurovascular y descripción de la técnica de trasplante pertenece a Gosset. Una condición necesaria para una pollización exitosa es la salida de las correspondientes arterias digitales palmares comunes del arco arterial superficial.

Los estudios anatómicos han establecido que en el 4,5% de los casos algunas o todas las arterias digitales comunes surgen del arco arterial profundo. En este caso, el cirujano debe elegir un dedo donante del que nacen las arterias digitales palmares comunes desde el arco arterial superficial. Si todas las arterias digitales palmares comunes surgen del arco arterial profundo, entonces el cirujano puede realizar la transposición del segundo dedo, que, a diferencia de otros dedos, en este caso se puede mover.

Politización del segundo dedo.. Debajo del torniquete, se planifican colgajos alrededor de la base del segundo dedo y por encima del segundo hueso metacarpiano. Se realiza una incisión en forma de raqueta alrededor de la base del segundo dedo, comenzando desde la palma al nivel del pliegue digital proximal y continuando alrededor del dedo, conectando con una incisión en forma de V sobre la parte media del hueso metacarpiano con un curva que se extiende hasta la base del hueso metacarpiano, donde se desvía lateralmente hasta el área del muñón del hueso metacarpiano.

Se aíslan cuidadosamente los colgajos de piel y se eliminan los restos del segundo hueso metacarpiano. La palma contiene haces neurovasculares hasta el segundo dedo y tendones flexores. Se identifica la arteria digital del lado radial del tercer dedo y se divide más allá de la bifurcación de la arteria digital común. Separe con cuidado los haces del nervio digital común en los dedos II y III.

En el dorso se aíslan varias venas dorsales del segundo dedo, se movilizan, ligando todas las ramas laterales que interfieren con su movimiento. Se secciona el ligamento intermetacarpiano transverso y se dividen los músculos interóseos. Se movilizan los tendones extensores del segundo dedo. Además, el curso de la operación cambia según la longitud del muñón del primer rayo. Si se conserva la articulación en silla de montar, se aísla el segundo dedo en la articulación metacarpofalángica y se reseca la base de la falange principal, por lo que la falange principal del segundo dedo realizará la función del primer hueso metacarpiano. Si falta la articulación en silla de montar, solo se conserva el hueso poligonal, luego se reseca el hueso metacarpiano debajo de la cabeza, por lo que la segunda articulación metacarpofalángica servirá como articulación en silla de montar. El segundo dedo ahora permanece sobre los haces y tendones neurovasculares y está listo para el trasplante.

Se prepara para la osteosíntesis el primer hueso metacarpiano o, si es pequeño o está ausente, el hueso poligonal. Se ensancha el canal medular del muñón del primer hueso metacarpiano o trapezoide y se introduce un pequeño alfiler óseo tomado de la parte extraída del segundo hueso metacarpiano en la base de la falange proximal del segundo dedo, tan pronto como se transferido a una nueva posición y fijado con agujas de Kirschner. Es importante colocar el dedo que se mueve en una posición de suficiente abducción, oposición y pronación. Si es posible, los tendones extensores del segundo dedo se suturan al muñón movilizado del extensor largo del primer dedo. Entonces, dado que el segundo dedo se acorta notablemente, a veces puede ser necesario acortar los tendones flexores del segundo dedo. Se retira el torniquete y se evalúa la viabilidad del dedo desplazado. La herida de la piel se sutura después de mover el colgajo lateral del espacio interdigital hacia una nueva hendidura entre el dedo desplazado y el tercer dedo.

La inmovilización del primer radio se mantiene durante 6-8 semanas hasta que se produzca la fusión. Son posibles intervenciones quirúrgicas adicionales, incluido el acortamiento de los tendones flexores, la tenólisis de los extensores y la oponenoplastia, si se pierde la función de los músculos tenares y se conservan los movimientos de rotación satisfactorios en la articulación de la silla de montar.

Politización del cuarto dedo.

Debajo del torniquete, una incisión palmar comienza al nivel del pliegue palmar distal, continúa a cada lado del cuarto dedo a través de los espacios interdigitales y se conecta distalmente por encima del cuarto hueso metacarpiano aproximadamente al nivel de su medio. Luego se continúa la incisión hasta la base del hueso metacarpiano IV.

Los colgajos se separan y elevan, y a través de la incisión palmar se identifican y movilizan los haces neurovasculares. La ligadura de la rama arterial digital cubital al tercer dedo y de la rama arterial digital radial al quinto dedo se realiza justo distal a la bifurcación de la arteria digital común en el tercer y cuarto espacio interdigital, respectivamente. Bajo un microscopio, los nervios digitales comunes de los dedos III y IV y de los dedos IV y V se dividen cuidadosamente, lo que es necesario para mover el dedo a través de la palma sin tensión en los nervios digitales ni dañar los nervios de III y Dedos en V.

Los ligamentos intermetacarpianos transversales se disecan en cada lado, dejando suficiente longitud para permitir que los dos ligamentos se conecten después del trasplante del cuarto dedo. El tendón extensor del cuarto dedo se divide al nivel de la base del cuarto hueso metacarpiano y se moviliza distalmente hasta la base de la falange proximal. El hueso metacarpiano se libera de los músculos interóseos que se le atribuyen y los tendones de los músculos cortos hasta el cuarto dedo se cruzan distalmente. Luego se realiza una osteotomía del hueso metacarpiano IV en el nivel de la base y se extrae. Los tendones flexores se movilizan hasta la mitad de la palma y todo el tejido blando restante adherido al cuarto dedo se divide en preparación para pasarlo a través del túnel subcutáneo de la palma.

El primer hueso metacarpiano se prepara para el trasplante del cuarto dedo y, si es corto o está ausente, la superficie articular del hueso poligonal se extrae hasta obtener una sustancia esponjosa. Se puede hacer un canal en el primer hueso metacarpiano o trapezoide para introducir un pasador óseo al fijar el dedo trasplantado. Se realiza una incisión en dirección proximal a lo largo de la parte posterior del primer hueso metacarpiano para identificar y movilizar el muñón del tendón del extensor largo del primer dedo. Se eliminan las cicatrices en la zona del muñón del primer dedo, dejando piel bien suministrada para cubrir la herida después del trasplante de dedo.

Se forma un túnel debajo de la piel de la superficie palmar de la mano para guiar el cuarto dedo hasta el muñón del primer radio. El dedo se guía con cuidado a través del túnel. En su nueva posición, el dedo se rota 100° a lo largo del eje longitudinal para lograr una posición satisfactoria con una tensión mínima sobre los haces neurovasculares. Se retira la superficie articular de la falange proximal del cuarto dedo y se modela el hueso para obtener la longitud requerida del dedo. La fijación se realiza mediante agujas de Kirschner. No es necesario el uso de un clavo intramedular óseo a través del sitio de contacto óseo.

La operación se completa suturando el tendón extensor del cuarto dedo con el muñón distal del extensor largo del primer dedo. La sutura del tendón se realiza con suficiente tensión hasta lograr la extensión completa del cuarto dedo en las articulaciones interfalángicas proximal y distal. El resto del tendón del músculo abductor corto del primer dedo está conectado con el resto de los tendones de los músculos interóseos del cuarto dedo en el lado radial. A veces es posible suturar el resto del tendón aductor con los muñones de los tendones del músculo corto a lo largo del lado cubital del dedo trasplantado. Dado que la salida de sangre se realiza principalmente a través de las venas dorsales, y al aislar un dedo y pasarlo a través del túnel es necesario cruzarlas, a menudo es necesario restablecer el flujo venoso suturando las venas del dedo trasplantado con la venas del dorso de la mano en una nueva posición. Luego se retira el torniquete para controlar el suministro de sangre y la hemostasia.

La herida donante se sutura después de la restauración del ligamento intermetacarpiano transverso del tercer y quinto dedo.

En el primer espacio interdigital, se sutura la herida para que no se parta la mano. Al suturar una herida en la base de un dedo trasplantado, puede ser necesario realizar varias plastias en Z para evitar la formación de una cicatriz compresiva circular que afecte el suministro de sangre al dedo trasplantado.

La inmovilización se mantiene hasta la consolidación ósea, aproximadamente 6-8 semanas. Los movimientos del cuarto dedo comienzan a las 3-4 semanas, aunque cuando se fija con una placa, los movimientos pueden comenzar antes.

Método de politización en dos etapas.

Se basa en el método de “prefabricación”, que consiste en un trasplante microquirúrgico por etapas de un complejo tisular provisto de sangre, incluido un haz vascular con la fascia circundante, en la zona donante prevista para crear nuevas conexiones vasculares entre este haz vascular y el futuro complejo tisular. La fascia que rodea el haz vascular contiene una gran cantidad de vasos pequeños, que entre el día 5 y 6 después del trasplante crecen hacia los tejidos circundantes y forman conexiones con la red vascular del área receptora. El método de "prefabricación" le permite crear un nuevo haz vascular del diámetro y longitud requeridos.

La pollización en dos etapas puede estar indicada en presencia de lesiones en la mano que excluyen la posibilidad de politización clásica por daño del arco arterial superficial o de las arterias digitales comunes.

Técnica de operación. La primera etapa es la formación del pedículo vascular del dedo donante seleccionado. Preparando el cepillo. Se extirpan cicatrices en la palma. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie palmar de la falange principal del dedo donante, que está conectada a la incisión en la palma. Luego se realiza una pequeña incisión longitudinal a lo largo de la parte posterior de la falange principal del dedo donante. La piel se despega con cuidado a lo largo de las superficies laterales de la falange principal del dedo para formar un lecho para el colgajo de fascia. A continuación, se realiza una incisión en la proyección de los futuros vasos receptores en la zona de la “tabaquera anatómica”. Los vasos receptores se movilizan y preparan para la anastomosis.

Formación de un colgajo fascial.. Se utiliza un colgajo fasciocutáneo radial del otro miembro para, además de formar un pedículo vascular del dedo donante, sustituir un defecto en la superficie palmar de la mano. Se puede utilizar cualquier colgajo fascial con irrigación sanguínea axial. Se conocen los detalles de la operación. La longitud del pedículo vascular del colgajo se determina en cada caso concreto midiendo desde el borde del defecto o la base del dedo donante, si no hay defecto, hasta los vasos receptores.

Formación del pedículo vascular del dedo donante.. El colgajo se coloca en la palma de la mano lesionada de modo que la parte fascial distal del colgajo pase debajo de la piel de la falange principal del dedo donante en un túnel previamente formado, se envuelva alrededor de la falange principal y se suture a sí mismo en la incisión palmar. Si hay un defecto en la piel de la mano, la parte de piel del colgajo lo reemplaza. El pedículo vascular del colgajo se lleva al sitio de los vasos receptores a través de una incisión adicional que conecta el área anastomótica y la herida palmar. Luego se realizan anastomosis en la arteria y vena del colgajo y los vasos receptores. La herida se sutura y se drena. La inmovilización se realiza con yeso durante 3 semanas.

Segunda fase. En realidad, politización del dedo donante a la posición del primer dedo. Preparación del muñón. Se extirpan las cicatrices al final del muñón, se refresca para prepararlo para la osteosíntesis y se moviliza la piel. Se distinguen los tendones extensores del primer dedo y las venas dorsales.

En la superficie palmar se movilizan los nervios digitales y el tendón del flexor largo del primer dedo.

Aislamiento de un dedo donante sobre un pedículo vascular.. Inicialmente, en la superficie palmar, antes de aplicar un torniquete, se observa mediante pulsación el curso del pedículo vascular. Se realiza una incisión en la piel en la base del dedo donante con colgajos triangulares cortados en la parte posterior y la superficie palmar. Las venas safenas se aíslan en la superficie dorsal del dedo y, después de marcarlas, se cruzan. Se divide el tendón extensor del dedo. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie palmar desde la punta del colgajo triangular a lo largo del pedículo vascular marcado. Los propios nervios digitales están cuidadosamente aislados. La desarticulación del dedo en la articulación metacarpofalángica se realiza diseccionando la cápsula articular y cortando los tendones de los músculos cortos. Se levanta el dedo sobre el nuevo pedículo vascular aislándolo cuidadosamente en dirección al muñón del primer dedo.

El aislamiento del pedículo vascular continúa hasta que se haya aislado una longitud suficiente para la rotación sin tensión. En esta etapa, se retira el torniquete y se controla el suministro de sangre al dedo. Una incisión a lo largo de la superficie palmar del muñón del primer rayo se conecta a una incisión en la palma en el área del pedículo vascular identificado.

El pedículo vascular se desdobla y se coloca en la incisión.

Fijar el dedo donante en su posiciónIdedo. Se realiza la resección de la superficie articular de la base de la falange principal del dedo donante. El dedo se gira 100-110° en dirección palmar para posicionar la superficie palmar del dedo donante en oposición a los dedos largos restantes.

La osteosíntesis se realiza mediante agujas de Kirschner, intentando no limitar los movimientos en las articulaciones interfalángicas del dedo trasplantado. Se restauran los tendones extensores y flexores y los propios nervios digitales se suturan epineuralmente. Si hay signos de insuficiencia venosa, bajo un microscopio, se aplican anastomosis en 1-2 venas del dedo donante y en las venas de la superficie dorsal del muñón del primer dedo.

Se realiza una incisión en la piel en la superficie dorsal del muñón para colocar un colgajo triangular para evitar una cicatriz circular compresiva.

La herida se sutura y se drena. La inmovilización se realiza con yeso hasta que se produce la consolidación.

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Esta sección examina cada dedo por turno, analizando factores como el largo, ancho, signos y falanges de cada dedo individualmente. Cada dedo está asociado a un planeta específico, cada uno de los cuales, a su vez, está asociado a la mitología clásica. Cada dedo es visto como una expresión de diferentes aspectos del carácter humano. Las falanges son la longitud de los dedos entre las articulaciones. Cada dedo tiene tres falanges: principal, media e inicial. Cada falange está asociada con un símbolo astrológico especial y revela ciertos rasgos de personalidad.

El primer dedo o índice. En el antiguo panteón romano, Júpiter era la deidad suprema y gobernante del mundo, el equivalente del antiguo dios griego Zeus. Totalmente en línea con esto, el dedo que lleva el nombre de este dios está asociado con el ego, la capacidad de liderazgo, la ambición y el estatus en el mundo.

Segundo dedo o dedo medio. Saturno es considerado el padre de Júpiter y corresponde al antiguo dios griego Cronos, el dios del tiempo. El dedo de Saturno está asociado con la sabiduría, el sentido de responsabilidad y la generalidad. posición de vida, por ejemplo, si una persona es feliz o no.

Tercero, o dedo anular. Apolo, dios del Sol y de la juventud en la mitología romana antigua; V Antigua Grecia tenía una deidad correspondiente con el mismo nombre. Dado que el dios Apolo está asociado con la música y la poesía, el dedo de Apolo refleja la creatividad y la sensación de bienestar de una persona.

El cuarto dedo o meñique. Mercurio, entre los griegos el dios Hermes, el mensajero de los dioses, y este dedo es el dedo de la comunicación sexual; expresa cuán clara es una persona, es decir, si en realidad es tan honesta como dice ser.

Definición de falanges

Longitud. Para determinar las falanges, el quiromántico considera factores como su longitud en comparación con otras falanges y la longitud total. En general, la longitud de la falange refleja qué tan expresiva es una persona en un área determinada. Una longitud insuficiente indica falta de inteligencia.

Ancho. El ancho también es importante. El ancho de la falange indica cuán experimentada y práctica es una persona en un campo determinado. Cuanto más ancho es el dedo, más activamente utiliza una persona las características especiales guiadas por esta falange.

Marcas

Estas son líneas verticales. Normalmente esto es buenas señales, ya que canalizan la energía de la falange, pero demasiados surcos pueden indicar estrés.

Rayas Son líneas horizontales que atraviesan la falange y que tienen el efecto opuesto a los surcos: se cree que bloquean la energía liberada por la falange.

Fracturas de las falanges media y proximal. Tienen mucho en común tanto en los mecanismos de daño como en el de tratamiento, lo que permite considerarlos juntos, pero teniendo en cuenta sus diferencias.
A falange proximal los tendones no están unidos. Sin embargo, algunos tendones que discurren cerca de él pueden complicar el tratamiento de las fracturas. Las fracturas de las falanges proximales tienden a deformarse angularmente hacia la palma debido al predominio de la tracción de los músculos interóseos sobre los tendones extensores.

Fracturas de las falanges medias. Son menos comunes que los proximales debido al hecho de que la mayor parte de la fuerza dañina que actúa a lo largo del eje del dedo es absorbida por la falange proximal. Eso lleva a fracturas frecuentes y dislocaciones de las falanges proximales, pero no de las medias. La mayoría de las fracturas de la falange media ocurren en su parte más débil: la diáfisis. Es importante señalar que el tendón flexor superficial está adherido a casi toda la superficie palmar de la falange, mientras que la inserción del tendón extensor se limita a la porción proximal de la superficie dorsal.
Tendón flexor superficial bifurcado y unido a los bordes lateral y medial del hueso.

Músculos interóseos y su relación con la extensión del tendón extensor.

Tener un área amplia archivos adjuntos, el flexor superficial desarrolla una fuerza significativa, lo que provoca una deformación cuando se fractura la falange media. Por ejemplo, una fractura de la base de la falange media suele provocar un desplazamiento del fragmento distal hacia la palma, mientras que una fractura de la diáfisis suele ir acompañada de un desplazamiento de los fragmentos en un ángulo abierto hacia el lado dorsal.

Último característica anatómica Lo que hay que tener en cuenta es la presencia de una placa cartilaginosa en la cara palmar de la base de la falange media. Las fracturas intraarticulares pueden complicarse por el desplazamiento de esta placa cartilaginosa.

Clasificación de fracturas de las falanges proximal y media de los dedos.

Fracturas de las falanges proximal y media. dividido en tres tipos. Las fracturas tipo I son estables sin desplazamiento y pueden ser tratadas por un médico. cuidados de emergencia. Las fracturas de tipo II pueden desplazarse; después de la reducción pueden permanecer estables o inestables. Los pacientes con fracturas de tipo II deben ser remitidos a un ortopedista para recibir tratamiento. Las fracturas de tipo III son inestables y a menudo se complican con un desplazamiento rotacional. Se reducen quirúrgicamente.

Estos pacientes requieren cuidados exámenes con fijación de la función nerviosa distal al sitio de la fractura. Al tratar fracturas de este tipo, se debe identificar y corregir el desplazamiento rotacional. Se puede sospechar una deformidad rotacional cuando no todos los dedos de un puño cerrado apuntan hacia el escafoides. Otro método de diagnóstico es comparar la dirección de las líneas de la placa ungueal en cada mano. Normalmente, la línea de la placa ungueal del tercer dedo extendido de la mano derecha discurrirá en el mismo plano que la línea del tercer dedo de la mano izquierda. Con desplazamiento rotacional, estas líneas no serán paralelas.
Desplazamiento rotacional Se puede identificar comparando el diámetro. fragmentos de hueso falange. Se debe sospechar en caso de asimetría de estos fragmentos.

Con el desplazamiento rotacional, las líneas de las placas ungueales no son paralelas en comparación con las placas ungueales de los dedos de la mano sana.

Tratamiento de fracturas de las falanges media y proximal de los dedos.

En el tratamiento de fracturas de las falanges media y proximal. Hay dos principios básicos:
1. El dedo nunca debe quedar inmovilizado en total extensión. El dedo debe inmovilizarse en una posición funcionalmente ventajosa: flexión de 50° en la articulación metacarpofalángica y flexión de 15-20° en las articulaciones interfalángicas para prevenir rigidez y contracturas. Si la fijación estable de los fragmentos solo es posible con extensión completa, entonces se requiere fijación interna para la inmovilización en posición de flexión. En la posición de flexión se estiran los ligamentos colaterales que facilitan la reposición.
2. El yeso nunca debe colocarse proximal al pliegue palmar distal. Si se requiere una inmovilización más amplia, es necesario utilizar una férula ranurada que capture el dedo sano adyacente junto con el dedo lesionado, o un yeso con un dispositivo de tracción.

Hay tres métodos de tratamiento conocidos. Fracturas de las falanges media y proximal.. La elección depende del tipo de fractura, su estabilidad y la experiencia del médico.

Entablillado dinámico. Este método de tratamiento consiste en fijar el dedo dañado junto con el dedo sano adyacente. Esto permite el máximo uso de la mano con movimientos tempranos y previene la rigidez. El método está indicado sólo para fracturas estables no desplazadas, así como para fracturas transversales o impactadas estables. No debe utilizarse en fracturas con desplazamiento angular o rotacional. Aplicación de yesos, férulas y dispositivos de tracción.

Estos métodos utilizado principalmente sólo por ortopedistas o cirujanos (a excepción de las férulas ranuradas). Una férula ranurada se utiliza para fracturas estables que no requieren tracción y no se complican por desplazamiento rotacional o angular. La férula ranurada proporciona una inmovilización más fiable que la férula dinámica. Los dispositivos de tracción se utilizan para fracturas complicadas y, por regla general, se aplican sólo después de consultar con un cirujano ortopédico.

Fijación interna. Por lo general, la fijación interna con un alambre de Kirschner se realiza en fracturas inestables o por avulsión intraarticular cuando se requiere una reducción precisa.