जेड.के. ज़ेनुलिना

आरवीसी सिटी क्लिनिक नंबर 4 में जीकेपी, बाल रोग विशेषज्ञ

तीव्र निमोनिया की व्यापक घटना बच्चों के लिए एक बड़ा ख़तरा है। बच्चों में तीव्र निमोनिया का समय पर सही निदान, रोग की गंभीरता का आकलन, ध्यान में रखना सहवर्ती रोग, जीवाणुरोधी चिकित्सा का सही विकल्प अनुमति देता है पूर्ण पुनर्प्राप्तिबच्चों को निमोनिया से बचाना, निमोनिया से होने वाली जटिलताओं और मृत्यु दर को कम करना।

ग्रंथ सूची: 5.

कीवर्ड: बच्चे, निमोनिया, एटियोलॉजी, एंटीबायोटिक्स।

निमोनिया तीव्र संक्रामक रोगों का एक समूह है जो एटियलजि, रोगजनन और आकृति विज्ञान में भिन्न है ( संक्रामक प्रक्रियाएं), इंट्रा-एल्वियोलर एक्सयूडीशन की अनिवार्य उपस्थिति के साथ फेफड़ों के श्वसन भागों को नुकसान की विशेषता है।

रूस में हर साल 15 लाख लोग निमोनिया से बीमार पड़ते हैं, और 1/3 रोगियों (3) में सही निदान किया जाता है।

तीव्र निमोनिया (एपी) फेफड़ों में स्थानीय अभिव्यक्तियों के साथ एक तीव्र श्वसन रोग है, जिसकी पुष्टि एक्स-रे से होती है।

तीव्र निमोनिया में वर्तमान रुझान (5):

इंट्रासेल्युलर सूक्ष्मजीवों की बढ़ी हुई आवृत्ति;

अधिक- (56%) और अल्प-निदान (33%);

प्रवेश हेतु प्राथमिकता जीवाणुरोधी औषधियाँअंदर;

जीवाणुरोधी चिकित्सा के छोटे पाठ्यक्रम;

इनकार अंतःशिरा आसवद्रव और गामा ग्लोब्युलिन;

फिजियोथेरेपी की अनुपयुक्तता.

आज निमोनिया का वर्गीकरण (2):

रूप के अनुसार - फोकल, फोकल-संगम, लोबार, खंडीय, अंतरालीय;

घटना के स्थान और एटियलजि के अनुसार - समुदाय-अधिग्रहित, अस्पताल-अधिग्रहित, प्रसवकालीन, इम्युनोडेफिशिएंसी के साथ, असामान्य, इन्फ्लूएंजा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आकांक्षा;

पाठ्यक्रम के अनुसार - 6 सप्ताह तक तीव्र, समाधान के अभाव में 6 सप्ताह से 8 महीने की अवधि तक लम्बा;

जटिलताओं की उपस्थिति के अनुसार - सरल, जटिल।

निमोनिया के निदान के लिए मानदंड: बिगड़ा हुआ सामान्य स्थिति, शरीर के तापमान में वृद्धि, खांसी, अलग-अलग गंभीरता की सांस की तकलीफ, फेफड़ों में विशिष्ट शारीरिक परिवर्तन। एक्स-रे पुष्टिकरण रेडियोग्राफ़ पर घुसपैठ संबंधी परिवर्तनों की पहचान करने पर आधारित है। निमोनिया के विकास के रोगजनन में है बडा महत्वनिम्नलिखित कारक:

नासॉफिरिन्जियल स्राव की सूक्ष्म आकांक्षा 70% स्वस्थ व्यक्तियों में होती है (स्वयं-सफाई बाधित);

सूक्ष्मजीवों के साथ एरोसोल का साँस लेना: 60% से कम उम्र के बच्चे विद्यालय युगऔर स्कूली उम्र के 30% बच्चे और वयस्क न्यूमोकोकस के वाहक हैं;

पूर्वस्कूली संस्थानों में 20-40% बच्चे हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा के वाहक हैं;

संक्रमण का हेमटोजेनस प्रसार हो सकता है और पड़ोसी अंगों से संक्रमण का सीधा प्रसार हो सकता है।

नैदानिक ​​निदान के लिए स्वर्ण मानक (4):

शरीर के तापमान में वृद्धि;

सांस की तकलीफ (2 महीने तक - 60; 2 - 12 महीने - 50; 1 - 5 साल - 40);

स्थानीय श्रवण एवं टक्कर लक्षण;

परिधीय रक्त विश्लेषण में ल्यूकोसाइटोसिस;

एक्स-रे परिवर्तन;

विषाक्तता.

एक बार निदान हो जाने के बाद, प्रारंभिक एंटीबायोटिक का चुनाव महत्वपूर्ण है (1)।

प्रारंभिक एंटीबायोटिक का चुनाव नैदानिक ​​स्थिति, चयनित एंटीबायोटिक की कार्रवाई के रोगाणुरोधी स्पेक्ट्रम, थूक स्मीयर बैक्टीरियोस्कोपी के परिणाम, रोगाणुरोधी दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स, निमोनिया की गंभीरता, दवा की सुरक्षा और लागत पर निर्भर करता है। संभावित रोगजनकों, सिद्ध नैदानिक ​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावशीलता, उपयोग में आसानी, सूजन की साइट पर संचय, अच्छी सहनशीलता और सुरक्षा, किफायती मूल्य सहित जीवाणुरोधी कार्रवाई का स्पेक्ट्रम।

उम्र 1-6 महीने. अस्पताल में भर्ती होना जरूरी है!

"विशिष्ट" निमोनिया: एमोक्सिसिलिन, एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन।
"एटिपिकल" निमोनिया - मैक्रोलाइड्स।

6 महीने से 6 वर्ष की आयु के बच्चों में गैर-गंभीर निमोनिया

पसंद की दवाएं: एमोक्सिसिलिन, मैक्रोलाइड्स, वैकल्पिक दवाएं एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, सेफुरोक्सिमाक्सेटिल। 7 वर्षों से अधिक एमोक्सिसिलिन, मैक्रोलाइड्स।

यदि मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं पर स्विच करना संभव है

तापमान का स्थिर सामान्यीकरण, सांस की तकलीफ और खांसी में कमी, ल्यूकोसाइटोसिस और रक्त न्यूट्रोफिलिया में कमी (चिकित्सा के 5-10 दिन)।

यदि स्पष्ट नैदानिक ​​सकारात्मक गतिशीलता है, तो डिस्चार्ज पर एक नियंत्रण रेडियोग्राफ़ आवश्यक नहीं है, लेकिन यह आवश्यक है एक्स-रे नियंत्रण 4-5 सप्ताह पर बाह्य रोगी।

निम्नलिखित जीवाणुरोधी चिकित्सा जारी रखने के संकेत नहीं हैं: निम्न श्रेणी का बुखार, सूखी खांसी, फेफड़ों में घरघराहट का बने रहना,

ईएसआर में तेजी, लगातार कमजोरी, पसीना आना, रेडियोग्राफ़ पर अवशिष्ट परिवर्तनों का बने रहना (घुसपैठ, पैटर्न में वृद्धि)

यदि 24 से 48 घंटों के भीतर कोई सुधार नहीं होता है तो थेरेपी अप्रभावी मानी जाती है: श्वसन विफलता के लक्षण बढ़ जाते हैं; सिस्टोलिक दबाव में गिरावट, जो संक्रामक सदमे के विकास को इंगित करता है; प्रारंभिक डेटा की तुलना में न्यूमोनिक घुसपैठ के आकार में 50% से अधिक की वृद्धि; अंग विफलता की अन्य अभिव्यक्तियों की उपस्थिति। इन मामलों में, वैकल्पिक एबी पर स्विच करना और अंगों और प्रणालियों के कार्यात्मक समर्थन को मजबूत करना आवश्यक है।

जीवाणुरोधी चिकित्सा में त्रुटियाँ: निस्टैटिन के साथ संयोजन में जेंटामाइसिन, सह-ट्रिमोक्साज़ोल, मौखिक एम्पीसिलीन और एंटीबायोटिक्स निर्धारित करना, उपचार के दौरान एंटीबायोटिक दवाओं में बार-बार परिवर्तन,

जब तक सभी नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला पैरामीटर पूरी तरह से गायब नहीं हो जाते तब तक जीवाणुरोधी चिकित्सा जारी रखें (2,3)।

अस्पताल में भर्ती आवश्यकताएँ (3):

बच्चा 2 महीने से भी कम उम्र का है. प्रक्रिया की गंभीरता और सीमा की परवाह किए बिना

लोबार फेफड़े की क्षति के साथ 3 वर्ष तक की आयु

फेफड़े के एक से अधिक लोब को क्षति के साथ 5 वर्ष तक की आयु

क्षाररागीश्वेतकोशिकाल्पता< 6 тыс., лейкоцитоз >20 हजार

श्वासरोध

प्रतिकूल स्थानीयकरण (C4-5)

किसी भी मूल की गंभीर एन्सेफैलोपैथी वाले बच्चे

जीवन के पहले वर्ष के बच्चे अंतर्गर्भाशयी संक्रमण के साथ

जन्मजात विकृतियों वाले बच्चे, विशेषकर हृदय दोष

सहवर्ती ब्रोन्कियल अस्थमा, मधुमेह मेलेटस, हृदय प्रणाली, गुर्दे और ऑन्कोहेमेटोलॉजी के रोगों वाले बच्चे

ख़राब सामाजिक परिस्थितियों के बच्चे

निष्पादन की कोई गारंटी नहीं उपचारात्मक उपायघर पर

अस्पताल में भर्ती होने का सीधा संकेत है विषैला कोर्सनिमोनिया: जीवन के पहले वर्ष के बच्चों में 60 प्रति मिनट से अधिक और एक वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में 50 प्रति मिनट से अधिक सांस की तकलीफ; सांस लेने के दौरान इंटरकोस्टल रिक्त स्थान और विशेष रूप से जुगुलर फोसा का पीछे हटना; कराहती साँसें, अनियमित साँस लेने की लय; तीव्र हृदय विफलता के लक्षण; असाध्य अतिताप; चेतना की गड़बड़ी, आक्षेप।

निमोनिया का जटिल कोर्स: अलग-अलग गंभीरता का न्यूमोनिक विषाक्तता; फुफ्फुसावरण; फुफ्फुसीय विनाश, फेफड़े का फोड़ा; न्यूमोथोरैक्स; पायोन्यूमोथोरैक्स.

निष्कर्ष: पिछले 3 वर्षों में, बाल रोग विशेषज्ञ बाल चिकित्सा क्षेत्रों में तीव्र निमोनिया का शीघ्र पता लगाने और समय पर अस्पताल में भर्ती करने का कार्य कर रहे हैं। अस्पताल से छुट्टी के बाद, पुनर्वास उपाय और चिकित्सा परीक्षण किया जाता है। वहाँ एक भी नहीं था घातक परिणामक्योंकि उनका शीघ्र निदान किया गया और पर्याप्त चिकित्सा निर्धारित की गई।

उद्धरण के लिए:समुदाय उपार्जित निमोनिया। प्रोफ़ेसर के साथ साक्षात्कार. एल.आई. बटलर // आरएमजे। 2014. क्रमांक 25. एस. 1816

आई.एम. के नाम पर प्रथम मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के आंतरिक चिकित्सा विभाग के प्रमुख के साथ साक्षात्कार। सेचेनोव", चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर एल.आई. नौकर

निमोनिया, जो सदियों से एक गंभीर, अक्सर घातक बीमारी रही है, आज भी एक गंभीर नैदानिक ​​समस्या बनी हुई है, जिसके कई पहलुओं पर आज सावधानीपूर्वक विश्लेषण की आवश्यकता है। आज निमोनिया की समस्या की प्रासंगिकता क्या निर्धारित करती है?
- हमारे देश में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) की घटना 14-15% तक पहुँच जाती है, और सालाना रोगियों की कुल संख्या 15 लाख लोगों से अधिक है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, प्रतिवर्ष सीएपी के 5 मिलियन से अधिक मामलों का निदान किया जाता है, जिनमें से 1.2 मिलियन से अधिक लोगों को अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है, और उनमें से 60 हजार से अधिक की मृत्यु हो जाती है। यदि सहवर्ती रोगों के बिना युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में सीएपी के लिए मृत्यु दर 1-3% से अधिक नहीं है, तो 60 वर्ष से अधिक उम्र के गंभीर सहवर्ती विकृति वाले रोगियों के साथ-साथ गंभीर बीमारी के मामलों में, यह आंकड़ा 15 तक पहुंच जाता है। -30%.

क्या गंभीर निमोनिया के लिए कोई जोखिम कारक हैं जिन्हें चिकित्सकों, विशेषकर बाह्य रोगियों को ध्यान में रखना चाहिए?
- जिन कारकों पर, दुर्भाग्य से, डॉक्टरों द्वारा हमेशा ध्यान नहीं दिया जाता है उनमें पुरुष लिंग, गंभीर सहवर्ती रोगों की उपस्थिति, एक्स-रे परीक्षा के अनुसार न्यूमोनिक घुसपैठ का उच्च प्रसार, टैचीकार्डिया (>125/मिनट), हाइपोटेंशन (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/मिनट), कुछ प्रयोगशाला डेटा।

निमोनिया की समस्या का एक महत्वपूर्ण पहलू समय पर और सही निदान है। निमोनिया के निदान के संबंध में वर्तमान स्थिति क्या है?
- निमोनिया के निदान का स्तर दुर्भाग्य से निम्न है। इस प्रकार, निमोनिया के 1.5 मिलियन मामलों में से, 500 हजार से भी कम मामलों में, यानी केवल 30% रोगियों में ही रोग का निदान किया जाता है।

इस बात पर सहमत हूं कि वर्तमान स्थिति को चिंताजनक नहीं तो स्पष्ट रूप से असंतोषजनक माना जाना चाहिए। आख़िरकार, यह 21वीं सदी है, और हमें निमोनिया जैसी बीमारी के निदान में सुधार करने की दिशा में प्रगति करनी चाहिए थी। ऐसे असंतोषजनक निदान का कारण क्या है?
- कुछ हद तक सीएपी के असंतोषजनक निदान को निर्धारित करने वाले व्यक्तिपरक कारकों के साथ-साथ, इसे भी ध्यान में रखना आवश्यक है वस्तुनिष्ठ कारण. निमोनिया का निदान स्थापित करना इस तथ्य से जटिल है कि कोई विशिष्ट नैदानिक ​​​​संकेत या ऐसे संकेतों का सेट नहीं है जिस पर निमोनिया का संदेह करने के लिए विश्वसनीय रूप से भरोसा किया जा सके। दूसरी ओर, किसी भी गैर-विशिष्ट लक्षण की अनुपस्थिति, साथ ही फेफड़ों में स्थानीय परिवर्तन (नैदानिक ​​​​और/या रेडियोलॉजिकल परीक्षा के परिणामों द्वारा पुष्टि) निमोनिया के निदान को असंभव बना देता है। निमोनिया का निदान करते समय, डॉक्टर को मुख्य लक्षणों पर आधारित होना चाहिए, जिनमें से निम्नलिखित पर प्रकाश डाला जाना चाहिए:
1. अचानक शुरुआत, ज्वर बुखार, कंपकंपी वाली ठंड, सीने में दर्द सीएपी के न्यूमोकोकल एटियोलॉजी की विशेषता है (स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया को रक्त से अलग करना अक्सर संभव होता है), आंशिक रूप से लीजियोनेला न्यूमोफिला के लिए, अन्य रोगजनकों के लिए कम बार। इसके विपरीत, रोग की यह तस्वीर माइकोप्लाज्मा निमोनिया और क्लैमाइडोफिला निमोनिया संक्रमण के लिए पूरी तरह से असामान्य है।
2. निमोनिया के "शास्त्रीय" लक्षण (बुखार की शुरुआत, सीने में दर्द, आदि) अनुपस्थित हो सकते हैं, खासकर कमजोर रोगियों और बुजुर्ग/बूढ़े लोगों में।
3. सीएपी का अनुभव करने वाले 65 वर्ष से अधिक आयु के लगभग 25% रोगियों को बुखार नहीं होता है, और ल्यूकोसाइटोसिस केवल आधे मामलों में दर्ज किया जाता है। इस मामले में, नैदानिक ​​​​लक्षणों को अक्सर गैर-विशिष्ट अभिव्यक्तियों (थकान, कमजोरी, मतली, एनोरेक्सिया, बिगड़ा हुआ चेतना, आदि) द्वारा दर्शाया जा सकता है।
4. निमोनिया के क्लासिक वस्तुनिष्ठ लक्षण फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र पर पर्कशन टोन का छोटा होना (सुस्त होना), स्थानीय रूप से एस्केल्टेटेड ब्रोन्कियल श्वास, सोनोरस फाइन रेल्स या क्रेपिटस का फोकस, ब्रोन्कोफोनी में वृद्धि और आवाज कांपना. हालाँकि, रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में, निमोनिया के वस्तुनिष्ठ लक्षण सामान्य लक्षणों से भिन्न हो सकते हैं, और लगभग 20% रोगियों में वे पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकते हैं।
5. सीएपी की तस्वीर में महत्वपूर्ण नैदानिक ​​परिवर्तनशीलता और शारीरिक परीक्षण के परिणामों की अस्पष्टता को ध्यान में रखते हुए, लगभग हमेशा, सीएपी के निदान के लिए फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तनों की उपस्थिति की पुष्टि करने वाली एक्स-रे परीक्षा की आवश्यकता होती है।

निदानात्मक मूल्य क्या है विकिरण विधियाँसीएपी वाले रोगियों में उच्च-रिज़ॉल्यूशन सहित अध्ययन? हम फिर से एक तुच्छ प्रश्न पूछ सकते हैं जो अक्सर उठता है: क्या निमोनिया का निदान नैदानिक ​​​​या रेडियोलॉजिकल है?
- निमोनिया के लिए नैदानिक ​​मानदंडों में से एक फुफ्फुसीय घुसपैठ की उपस्थिति है, जिसे विधियों का उपयोग करके पता लगाया जाता है रेडियोलॉजी निदान, विशेष रूप से रोगी की एक्स-रे जांच के दौरान। इस बीच, सीएपी वाले रोगियों के प्रबंधन की गुणवत्ता का विश्लेषण अपर्याप्त उपयोग का संकेत देता है यह विधिएबीपी निर्धारित करने से पहले अध्ययन। एस.ए. के अनुसार रचिना, चिकित्सा शुरू करने से पहले रोगी की एक्स-रे जांच केवल 20% रोगियों में की गई थी।
एक्स-रे नकारात्मक निमोनिया स्पष्ट रूप से मौजूद है, हालांकि आधुनिक पल्मोनोलॉजिकल अवधारणाओं के दृष्टिकोण से, विकिरण परीक्षा के बिना फेफड़े के ऊतकों की सूजन का निदान, मुख्य रूप से एक्स-रे, को पर्याप्त रूप से प्रमाणित और सटीक नहीं माना जा सकता है।

सीएपी वाले रोगियों में जीवाणुरोधी चिकित्सा (एबीटी) की प्रमुख समस्याएं इष्टतम जीवाणुरोधी चिकित्सा का विकल्प, प्रशासन का समय, प्रभावशीलता और सहनशीलता की निगरानी, ​​​​जीवाणुरोधी चिकित्सा को बदलने पर निर्णय लेना और जीवाणुरोधी चिकित्सा के प्रशासन की अवधि हैं। एस.ए. रचिना, जिन्होंने रूस के विभिन्न क्षेत्रों में सीएपी वाले रोगियों की देखभाल की गुणवत्ता का विश्लेषण किया, ने दिखाया कि एबीपी चुनते समय, डॉक्टरों को विभिन्न मानदंडों द्वारा निर्देशित किया जाता है। इसमें फेफड़ों के ऊतकों में एबीपी का प्रवेश, मौखिक रूप में उपलब्धता, दवा की लागत और बहुत कुछ शामिल है। क्या सीएपी वाले रोगियों में एबीपी चुनने का कोई सामान्य, एकीकृत सिद्धांत है?
- इस श्रेणी के रोगियों के लिए एबीपी चुनते समय, सबसे पहले, एक ओर, नैदानिक ​​​​स्थिति पर और दूसरी ओर, निर्धारित एबीपी के औषधीय गुणों पर ध्यान देना चाहिए। यह जानना आवश्यक है कि सीएपी वाले रोगी के लिए एबीटी रोग के नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल निदान के तुरंत बाद शुरू होता है (कम से कम शुरू होना चाहिए), बलगम की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच से डेटा के अभाव में। अधिकतम जो किया जा सकता है वह ग्राम-दाग वाले थूक के नमूनों की बैक्टीरियोस्कोपी है। इसलिए, हम अस्थायी एटियलॉजिकल निदान के बारे में बात कर रहे हैं, यानी विशिष्ट नैदानिक ​​​​स्थिति के आधार पर किसी विशेष रोगज़नक़ की उपस्थिति की संभावना। यह दिखाया गया है कि एक निश्चित रोगज़नक़ आमतौर पर संबंधित नैदानिक ​​​​स्थिति (उम्र, सहवर्ती और पृष्ठभूमि विकृति विज्ञान की प्रकृति, महामारी विज्ञान का इतिहास, एंटीबायोटिक प्रतिरोध का जोखिम, आदि) से "बंधा हुआ" होता है। दूसरी ओर, डॉक्टर के लिए यह महत्वपूर्ण है कि उसे निर्धारित किए जाने वाले एबीपी के बारे में व्यापक जानकारी हो। सीएपी वाले किसी विशिष्ट रोगी के संबंध में इस जानकारी की सही व्याख्या करने में सक्षम होना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
आज मूत्र में घुलनशील एंटीजन स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया और लीजियोनेला न्यूमोफिला के इम्यूनोक्रोमैटोग्राफिक निर्धारण का उपयोग करके निमोनिया के "एंटीजेनिक" त्वरित निदान की संभावना है। हालाँकि, यह निदान दृष्टिकोण, एक नियम के रूप में, बीमारी के गंभीर मामलों में उचित है। व्यवहार में, अधिकांश मामलों में सीएपी के लिए रोगाणुरोधी चिकित्सा अनुभवजन्य है। इस बात पर सहमत होते हुए कि बीमारी की नैदानिक ​​​​तस्वीर का गहन विश्लेषण भी शायद ही किसी को निमोनिया के एटियलजि को विश्वसनीय रूप से निर्धारित करने की अनुमति देता है, यह याद रखना चाहिए कि 50-60% मामलों में सीएपी का प्रेरक एजेंट स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया है। दूसरे शब्दों में, सीएपी मुख्य रूप से निचले हिस्से का न्यूमोकोकल संक्रमण है श्वसन तंत्र. और इसलिए स्पष्ट व्यावहारिक निष्कर्ष - निर्धारित एबीपी में स्वीकार्य एंटीन्यूमोकोकल गतिविधि होनी चाहिए।

क्या आज तक किए गए नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, सीएपी के उपचार के लिए एबीपी के उपलब्ध शस्त्रागार के बीच "सबसे प्रभावी" या "आदर्श" दवा के बारे में बात करना सही है?
- डॉक्टरों की सभी अवसरों के लिए "आदर्श" एंटीबायोटिक रखने की इच्छा समझ में आती है, लेकिन इसे प्राप्त करना व्यावहारिक रूप से कठिन है। बिना सहरुग्णता वाले सीएपी वाले युवा या मध्यम आयु वर्ग के रोगी में, रोग के अनुमानित न्यूमोकोकल एटियलजि के आधार पर, इष्टतम एंटीबायोटिक एमोक्सिसिलिन है। वृद्ध रोगियों में आयु के अनुसार समूहया क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के लिए, इष्टतम एंटीबायोटिक एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनिक एसिड या तीसरी पीढ़ी का पैरेंट्रल सेफलोस्पोरिन होगा - न्यूमोकोकस, हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा और अन्य ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के साथ सीएपी की एटियलजि में संभावित भूमिका को ध्यान में रखते हुए। एंटीबायोटिक-प्रतिरोधी रोगजनकों, सहरुग्णता और/या गंभीर सीएपी के कारण होने वाले संक्रमण के जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में, इष्टतम एंटीबायोटिक एक "श्वसन" फ़्लोरोक्विनोलोन - मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन होगा।

प्रारंभिक एबीपी चुनते समय प्रमुख श्वसन रोगजनकों की एबीपी के प्रति संवेदनशीलता महत्वपूर्ण हो जाती है। एंटीबायोटिक प्रतिरोध की उपस्थिति किस हद तक एंटीबायोटिक दवाओं के चुनाव को प्रभावित कर सकती है?
- एंटीबायोटिक दवाओं के लिए रोगजनकों के सूक्ष्मजीवविज्ञानी और नैदानिक ​​​​प्रतिरोध जैसी अवधारणाएं हैं। और वे हमेशा एंटीबायोटिक दवाओं के कुछ समूहों के लिए मेल नहीं खाते हैं। इस प्रकार, पेनिसिलिन के प्रति न्यूमोकोकस के प्रतिरोध के निम्न स्तर के साथ, एमोक्सिसिलिन और तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन नैदानिक ​​प्रभावशीलता बनाए रखते हैं, हालांकि उच्च खुराक में: एमोक्सिसिलिन 2-3 ग्राम / दिन, सेफ्ट्रिएक्सोन 2 ग्राम / दिन, सेफोटैक्सिम 6 ग्राम / दिन। साथ ही, मैक्रोलाइड्स, दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन या फ्लोरोक्विनोलोन के प्रति न्यूमोकोकस का सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रतिरोध उपचार की नैदानिक ​​​​अप्रभावीता के साथ होता है।

सीएपी वाले रोगियों के उपचार के लिए पर्याप्त जीवाणुरोधी दवा चुनने के लिए क्या दृष्टिकोण मौजूद हैं? वे किस पर आधारित हैं और उन्हें नैदानिक ​​​​अभ्यास में कैसे लागू किया जाता है?
- सीएपी वाले रोगी के उपचार के लिए एबीपी की पसंद को अनुकूलित करने के लिए, रोग की गंभीरता के आधार पर रोगियों के कई समूहों को अलग किया जाना चाहिए। यह रोगी (बाह्य रोगी या आंतरिक रोगी) के लिए उपचार के स्थान के बारे में पूर्वानुमान और निर्णय लेने को निर्धारित करता है, हमें अस्थायी रूप से सबसे संभावित रोगज़नक़ का सुझाव देने और, इसे ध्यान में रखते हुए, एबीटी रणनीति विकसित करने की अनुमति देता है। यदि हल्के निमोनिया वाले रोगियों में अमीनोपेनिसिलिन की प्रभावशीलता में कोई अंतर नहीं है, साथ ही मैक्रोलाइड्स या "श्वसन" फ्लोरोक्विनोलोन के वर्ग के व्यक्तिगत प्रतिनिधि, जिन्हें मौखिक रूप से निर्धारित किया जा सकता है, और उपचार बाह्य रोगी के आधार पर किया जा सकता है, तो रोग के अधिक गंभीर मामलों में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया जाता है, और पैरेंट्रल एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिकित्सा शुरू करने की सलाह दी जाती है। उपचार के 2-4 दिनों के बाद, जब शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है, नशा और अन्य लक्षण कम हो जाते हैं, तो चिकित्सा का पूरा कोर्स पूरा होने तक मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है (चरणबद्ध चिकित्सा)। गंभीर निमोनिया वाले मरीजों को ऐसी दवाएं दी जाती हैं जो "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों के खिलाफ सक्रिय होती हैं, जो रोग के पूर्वानुमान में सुधार करती हैं।
- चरणबद्ध चिकित्सा का उपयोग करके निमोनिया का इलाज कितनी बार किया जाता है?
- नैदानिक ​​​​अभ्यास से संकेत मिलता है कि सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज में चरणबद्ध चिकित्सा पद्धति का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है। एस.ए. के अनुसार रचिना, चरणबद्ध चिकित्सा 20% से अधिक मामलों में नहीं की जाती है। इसे डॉक्टरों की जागरूकता की कमी और जड़ता के साथ-साथ उनकी अंतर्निहित धारणा से समझाया जा सकता है कि पैरेंट्रल दवाएं स्पष्ट रूप से मौखिक दवाओं की तुलना में अधिक प्रभावी होती हैं। यह हमेशा नहीं और पूरी तरह सच नहीं है. बेशक, एकाधिक अंग विफलता वाले रोगी में, एंटीबायोटिक देने की विधि केवल पैरेंट्रल हो सकती है। हालांकि, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन के बिना चिकित्सकीय रूप से स्थिर रोगी में, एंटीबायोटिक दवाओं के विभिन्न खुराक रूपों के फार्माकोकाइनेटिक्स में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं होता है। इसलिए, अच्छी जैवउपलब्धता के साथ मौखिक खुराक के रूप में एंटीबायोटिक की उपस्थिति रोगी को पैरेंट्रल उपचार से मौखिक उपचार में स्थानांतरित करने के लिए पर्याप्त आधार है, जो उसके लिए काफी सस्ता और अधिक सुविधाजनक भी हो सकता है। कई पैरेंट्रल एंटीबायोटिक दवाओं में उच्च जैवउपलब्धता (90% से अधिक) के साथ मौखिक खुराक के रूप होते हैं: एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनीक एसिड, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन। पैरेंट्रल एंटीबायोटिक का उपयोग करने के मामले में स्टेप थेरेपी करना भी संभव है, जिसमें उच्च जैवउपलब्धता के साथ समान मौखिक रूप नहीं होता है। इस मामले में, समान सूक्ष्मजीवविज्ञानी विशेषताओं और अनुकूलित फार्माकोकाइनेटिक्स के साथ एक मौखिक एंटीबायोटिक निर्धारित किया जाता है, उदाहरण के लिए, सेफुरोक्साइम IV - सेफुरोक्साइम एक्सेटिल मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन IV - एमोक्सिसिलिन मौखिक रूप से।

सीएपी का निदान होने के बाद रोगाणुरोधी चिकित्सा शुरू करने का समय कितना महत्वपूर्ण है?
- अपेक्षाकृत हाल ही में सीएपी वाले रोगियों को एंटीबायोटिक के पहले प्रशासन से पहले के समय पर विशेष ध्यान दिया जाने लगा। दो पूर्वव्यापी अध्ययनों ने रोगाणुरोधी चिकित्सा की शीघ्र शुरुआत के साथ सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के बीच मृत्यु दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी का प्रदर्शन किया। पहले अध्ययन के लेखकों ने 8 घंटे की सीमा समय का प्रस्ताव दिया था, लेकिन बाद के विश्लेषण से पता चला कि कम मृत्यु दर 4 घंटे से अधिक नहीं की सीमा समय पर देखी गई थी। इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि उल्लिखित अध्ययनों में, जिन रोगियों को पहले एंटीबायोटिक्स प्राप्त हुए थे चिकित्सा परीक्षण के 2 घंटे बाद वे उन रोगियों की तुलना में चिकित्सकीय रूप से अधिक गंभीर थे, जिन्होंने अस्पताल के आपातकालीन विभाग में प्रवेश के 2-4 घंटे बाद रोगाणुरोधी चिकित्सा शुरू की थी। वर्तमान में, विशेषज्ञ, रोगी की जांच की शुरुआत से लेकर एंटीबायोटिक की पहली खुराक के प्रशासन तक एक विशिष्ट समय अंतराल निर्धारित करना संभव नहीं मानते हुए, स्थापित होने के बाद जल्द से जल्द उपचार शुरू करने का आह्वान करते हैं। प्रारंभिक निदानरोग।

एबीपी निर्धारित करने से, भले ही जितनी जल्दी हो सके, निश्चित रूप से, पर्यवेक्षण करने वाले चिकित्सक का मिशन समाप्त नहीं होता है और अंततः सभी मुद्दों का समाधान नहीं होता है। निर्धारित एबीपी के प्रभाव का मूल्यांकन कैसे करें? प्रदर्शन मानदंड क्या हैं? प्रभाव की कमी के बारे में निर्णय लेने और, परिणामस्वरूप, एंटीबायोटिक को बदलने के बारे में निर्णय लेने के लिए किस समय सीमा को महत्वपूर्ण माना जाना चाहिए?
- एक "तीसरे दिन" का नियम है, जिसके अनुसार रोगाणुरोधी चिकित्सा की प्रभावशीलता का आकलन इसके शुरू होने के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। यदि रोगी के शरीर का तापमान सामान्य हो गया है या 37.5 डिग्री सेल्सियस से अधिक नहीं है, नशा के लक्षण कम हो गए हैं, कोई श्वसन विफलता या हेमोडायनामिक गड़बड़ी नहीं है, तो उपचार के प्रभाव को सकारात्मक माना जाना चाहिए और एंटीबायोटिक जारी रखा जाना चाहिए। अपेक्षित प्रभाव की अनुपस्थिति में, पहली पंक्ति की दवा में मौखिक मैक्रोलाइड्स (अधिमानतः एज़िथ्रोमाइसिन या क्लैरिथ्रोमाइसिन) जोड़ने की सिफारिश की जाती है, उदाहरण के लिए, एमोक्सिसिलिन या "संरक्षित" एमिनोपेनिसिलिन। यदि यह संयोजन अप्रभावी है, तो दवाओं के एक वैकल्पिक समूह का उपयोग किया जाना चाहिए - "श्वसन" फ्लोरोक्विनोलोन। प्रारंभिक अतार्किक एंटीबायोटिक नुस्खे के मामले में, एक नियम के रूप में, पहली पंक्ति की दवाओं का अब उपयोग नहीं किया जाता है, लेकिन उन्हें "श्वसन" फ्लोरोक्विनोलोन में बदल दिया जाता है।

कम नहीं महत्वपूर्ण मुद्देसीएपी वाले रोगियों में एबीटी की रणनीति उपचार की अवधि है। डॉक्टर अक्सर बीमारी का कम इलाज करने को लेकर चिंतित रहते हैं। क्या किसी मरीज़ का "कम इलाज करना" और "अति इलाज करना" दोनों में एक ही ख़तरा है?
- सीएपी वाले कई मरीज़ जिन्होंने एबीटी की पृष्ठभूमि के खिलाफ नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त किया है, उन्हें उपचार जारी रखने के लिए अस्पताल भेजा जाता है। डॉक्टर के नजरिए से इसके ये कारण हैं कम श्रेणी बुखार, लगातार, हालांकि मात्रा में कमी, फुफ्फुसीय घुसपैठ, एक्स-रे परीक्षा के अनुसार, ईएसआर में वृद्धि। इस मामले में, या तो एबीटी पहले की तरह किया जाता है, या एक नया एबीटी निर्धारित किया जाता है।
ज्यादातर मामलों में, सीएपी वाले रोगियों के लिए रोगाणुरोधी चिकित्सा 7-10 दिनों या उससे अधिक समय तक जारी रहती है। यदि उपचार पर्याप्त था, तो एंटीबायोटिक दवाओं के छोटे और अभ्यस्त (अवधि के संदर्भ में) पाठ्यक्रमों की प्रभावशीलता के तुलनात्मक अध्ययन से बाह्य रोगी और अस्पताल में भर्ती मरीजों दोनों में महत्वपूर्ण अंतर सामने नहीं आया। आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, सीएपी के लिए रोगाणुरोधी चिकित्सा पूरी की जा सकती है, बशर्ते कि रोगी ने कम से कम 5 दिनों तक उपचार प्राप्त किया हो, उसके शरीर का तापमान पिछले 48-72 घंटों में सामान्य हो गया हो और नैदानिक ​​​​अस्थिरता (टैचीपनिया, टैचीकार्डिया,) के लिए कोई मानदंड न हों। हाइपोटेंशन, आदि)। ऐसे मामलों में लंबे समय तक उपचार आवश्यक है जहां निर्धारित एबीटी का पृथक रोगज़नक़ पर प्रभाव नहीं पड़ता है या जब जटिलताएं विकसित होती हैं (फोड़ा गठन, फुफ्फुस एम्पाइमा)। सीएपी के व्यक्तिगत नैदानिक, प्रयोगशाला या रेडियोलॉजिकल संकेतों की निरंतरता रोगाणुरोधी चिकित्सा या इसके संशोधन की निरंतरता के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं है।
कुछ आंकड़ों के अनुसार, गैर-गंभीर सीएपी वाले 20% मरीज़ उपचार के प्रति ठीक से प्रतिक्रिया नहीं देते हैं। यह एक गंभीर आंकड़ा है, जिससे फेफड़ों की स्थिति की अधिक सावधानीपूर्वक और संभवतः अधिक बार विकिरण निगरानी करने की सलाह दी जाती है। पर मिला एक्स-रे परीक्षास्पष्ट विपरीत विकास की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तनों का लंबे समय तक समाधान नैदानिक ​​लक्षणबीमारी अक्सर एबीटी को जारी रखने या संशोधित करने का एक कारण बनती है।
एबीटी की प्रभावशीलता का मुख्य मानदंड सीएपी की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों का विपरीत विकास है, मुख्य रूप से शरीर के तापमान का सामान्यीकरण। रेडियोलॉजिकल रिकवरी का समय, एक नियम के रूप में, क्लिनिकल रिकवरी के समय से पीछे है। यहां, विशेष रूप से, यह याद रखना उचित है कि न्यूमोनिक घुसपैठ के रेडियोलॉजिकल समाधान की पूर्णता और समय सीएपी के प्रेरक एजेंट के प्रकार पर भी निर्भर करता है। तो, यदि माइकोप्लाज्मा निमोनिया या न्यूमोकोकल निमोनिया के साथ बैक्टीरिया रहित है, तो रेडियोलॉजिकल रिकवरी की अवधि औसतन 2 सप्ताह है। - 2 महीने और 1-3 महीने. तदनुसार, ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया के कारण होने वाली बीमारी के मामलों में, यह समय अंतराल 3-5 महीने तक पहुंच जाता है।

प्रतिरक्षा सक्षम रोगियों में विलंबित नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया और विलंबित रेडियोलॉजिकल समाधान वाले निमोनिया के बारे में आप क्या कह सकते हैं?
- ऐसी स्थिति में डॉक्टर अक्सर घबरा जाते हैं। सलाहकारों, मुख्य रूप से टीबी विशेषज्ञों और ऑन्कोलॉजिस्टों को मदद के लिए बुलाया जाता है, नए एंटीबायोटिक्स निर्धारित किए जाते हैं, आदि।
सीएपी वाले अधिकांश रोगियों में, एबीटी की शुरुआत से 3-5 दिनों के अंत तक, शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है और नशे की अन्य अभिव्यक्तियाँ वापस आ जाती हैं। उन मामलों में, जब चौथे सप्ताह के अंत तक स्थिति में सुधार की पृष्ठभूमि के खिलाफ। रोग की शुरुआत से ही पूर्ण रेडियोलॉजिकल समाधान प्राप्त करना संभव नहीं है, किसी को गैर-समाधान/धीरे-धीरे ठीक होने या लंबे समय तक रहने वाले वीपी के बारे में बात करनी चाहिए। ऐसी स्थिति में, किसी को सबसे पहले सीएपी के लंबे कोर्स के लिए संभावित जोखिम कारकों को स्थापित करना चाहिए, जिसमें उन्नत उम्र, सहरुग्णता, सीएपी का गंभीर कोर्स, मल्टीलोबार घुसपैठ और माध्यमिक बैक्टीरिया शामिल हैं। सीएपी के धीमे समाधान और एक साथ नैदानिक ​​सुधार के लिए उपरोक्त जोखिम कारकों की उपस्थिति में, इसे 4 सप्ताह के बाद लेने की सलाह दी जाती है। अंगों की नियंत्रण एक्स-रे जांच करें छाती. यदि नैदानिक ​​​​सुधार नहीं देखा गया है और/या रोगी में सीएपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक नहीं हैं, तो इन मामलों में कंप्यूटेड टोमोग्राफी और फाइबर-ऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी का संकेत दिया जाता है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, निदान और चिकित्सीय त्रुटियाँ अपरिहार्य हैं। हमने निमोनिया के देर से या ग़लत निदान के कारणों पर चर्चा की। सीएपी के रोगियों में एबीटी द्वारा की जाने वाली सबसे आम गलतियाँ क्या हैं?
- अधिकांश सामान्य गलतीआरंभिक एंटीबायोटिक को स्वीकृत नैदानिक ​​सिफ़ारिशों के साथ असंगत माना जाना चाहिए। यह मौजूदा नैदानिक ​​दिशानिर्देशों के साथ डॉक्टरों की अपर्याप्त जानकारी, या उनकी अज्ञानता, या यहां तक ​​कि उनके अस्तित्व की अज्ञानता के कारण हो सकता है। एक और गलती स्पष्ट अप्रभावीता की स्थिति में एबीपी में समय पर परिवर्तन की कमी है। हमें उन स्थितियों से निपटना पड़ता है जहां नैदानिक ​​प्रभाव की कमी के बावजूद एबीटी को 1 सप्ताह तक जारी रखा जाता है। एंटीबायोटिक दवाओं की खुराक और एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि में त्रुटियां कम आम हैं। यदि एंटीबायोटिक-प्रतिरोधी न्यूमोकोकी के उभरने का खतरा है, तो पेनिसिलिन और सेफलोस्पोरिन का उपयोग बढ़ी हुई खुराक में किया जाना चाहिए (एमोक्सिसिलिन 2-3 ग्राम / दिन, एमोक्सिसिलिन / क्लेवलेनिक एसिड 3-4 ग्राम / दिन, सेफ्ट्रिएक्सोन 2 ग्राम / दिन) , और कुछ एंटीबायोटिक्स निर्धारित नहीं की जानी चाहिए (सेफ़्यूरोक्सिम, मैक्रोलाइड्स)। इसके अलावा, न्यूमोकोकी के खिलाफ उप-चिकित्सीय खुराक में सीएपी के लिए एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने का अभ्यास, उदाहरण के लिए, एज़िथ्रोमाइसिन रोज की खुराक 250 मिलीग्राम, 500 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में क्लैरिथ्रोमाइसिन, एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलेनिक एसिड दवाई लेने का तरीका 625 मिलीग्राम (और इससे भी अधिक 375 मिलीग्राम)। इस समय, लेवोफ़्लॉक्सासिन की खुराक को 750 मिलीग्राम तक बढ़ाने की आवश्यकता हो सकती है।

हम अक्सर सीएपी के रोगियों को अनावश्यक रूप से अस्पताल में भर्ती होते देखते हैं, जो कि कुछ आंकड़ों के अनुसार, सीएपी के लगभग आधे मामलों में होता है। ऐसा लगता है कि सीएपी वाले मरीज को अस्पताल में भर्ती करने के बारे में निर्णय लेते समय अधिकांश डॉक्टरों का मार्गदर्शन किया जाता है व्यक्तिपरक आकलन, हालांकि इसके लिए विशिष्ट, मुख्य रूप से नैदानिक, संकेत हैं।
- अस्पताल में भर्ती होने का मुख्य संकेत रोगी की स्थिति की गंभीरता है, जो फुफ्फुसीय सूजन दोनों के कारण हो सकता है, जिससे श्वसन विफलता का विकास हो सकता है, और रोगी की सहवर्ती विकृति का विघटन (हृदय विफलता, गुर्दे की विफलता, विघटन) हो सकता है। मधुमेह, संज्ञानात्मक हानि में वृद्धि और कई अन्य लक्षण)। अस्पताल में भर्ती होने का निर्णय लेते समय, रोगी की स्थिति का आकलन करना और गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती होने के संकेत निर्धारित करना महत्वपूर्ण है। निमोनिया की गंभीरता का आकलन करने के लिए अलग-अलग पैमाने हैं। इस उद्देश्य के लिए सबसे उपयुक्त पैमाना CURB-65 स्केल है, जो चेतना के स्तर, श्वसन दर, सिस्टोलिक रक्तचाप, रक्त में यूरिया सामग्री और रोगी की आयु (65 वर्ष या अधिक) का आकलन करता है। CURB-65 पैमाने पर CAP गंभीरता स्कोर और मृत्यु दर के बीच एक उच्च सहसंबंध दिखाया गया है। आदर्श रूप से, CAP वाले रोगी के प्रबंधन के लिए CURB-65 स्कोर के आधार पर एक मानकीकृत दृष्टिकोण पेश किया जाना चाहिए: अंकों की संख्या 0-1 है - रोगी का इलाज बाह्य रोगी के आधार पर किया जा सकता है, उच्चतर - अस्पताल में भर्ती किया जाना चाहिए, और अस्पताल में यदि 0-2 अंक हैं तो रोगी चिकित्सीय (पल्मोनोलॉजी) विभाग में है, यदि 3 या अधिक अंक हैं - तो उसे गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित किया जाना चाहिए।

अस्तित्व व्यावहारिक सिफ़ारिशेंसीएपी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए। इन सिफ़ारिशों का पालन करना कितना महत्वपूर्ण है और क्या ऐसे मामलों में बेहतर उपचार परिणामों का प्रमाण है?
- सिफ़ारिशें रोगी की जांच के सिद्धांतों को निर्धारित करती हैं और इस श्रेणी के रोगियों के प्रबंधन के लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण प्रस्तुत करती हैं। यह दिखाया गया है कि सिफारिशों के कुछ प्रावधानों का पालन करने से प्रारंभिक चिकित्सीय विफलता (पहले 48-72 घंटों में) की संभावना 35% और मृत्यु का जोखिम 45% कम हो जाता है! इसलिए, सीएपी के निदान और इस श्रेणी के रोगियों के उपचार में सुधार के लिए, डॉक्टरों को नैदानिक ​​​​सिफारिशों का पालन करने के लिए प्रोत्साहित किया जा सकता है।

यह आधुनिक चिकित्सीय अभ्यास में सबसे अधिक प्रासंगिक में से एक है। अकेले पिछले 5 वर्षों में, बेलारूस में घटना दर में 61% की वृद्धि हुई है। विभिन्न लेखकों के अनुसार निमोनिया से मृत्यु दर 1 से 50% तक होती है। हमारे गणतंत्र में, 5 वर्षों में मृत्यु दर 52% बढ़ गई है। फार्माकोथेरेपी की प्रभावशाली सफलताओं और जीवाणुरोधी दवाओं की नई पीढ़ी के विकास के बावजूद, रुग्णता संरचना में निमोनिया का हिस्सा काफी बड़ा है। इस प्रकार, रूस में हर साल 1.5 मिलियन से अधिक लोगों की इस बीमारी के लिए डॉक्टरों द्वारा निगरानी की जाती है, जिनमें से 20% को स्थिति की गंभीरता के कारण अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। ब्रोंकोपुलमोनरी सूजन वाले सभी अस्पताल में भर्ती मरीजों में, एआरवीआई को छोड़कर, निमोनिया वाले मरीजों की संख्या 60% से अधिक है।

में आधुनिक स्थितियाँस्वास्थ्य देखभाल के वित्तपोषण के लिए "किफायती" दृष्टिकोण आवंटित बजट निधि के सबसे उपयुक्त व्यय को प्राथमिकता देता है, जो निमोनिया के रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने के लिए स्पष्ट मानदंडों और संकेतों के विकास, कम लागत पर एक अच्छा अंतिम परिणाम प्राप्त करने के लिए चिकित्सा के अनुकूलन को पूर्व निर्धारित करता है। सिद्धांतों पर आधारित साक्ष्य आधारित चिकित्सा, हम सोचते हैं कि निमोनिया के रोगियों को अस्पताल में भर्ती करने के लिए रोजमर्रा के अभ्यास में स्पष्ट मानदंड पेश करने की तत्काल आवश्यकता के संबंध में इस समस्या पर चर्चा करना महत्वपूर्ण है, जिससे स्थानीय चिकित्सक के काम में आसानी होगी, बजटीय धन की बचत होगी और समय पर संभावित परिणामों की भविष्यवाणी की जा सकेगी। मर्ज जो।

निमोनिया से मृत्यु दर आज चिकित्सा संस्थानों की गतिविधि के मुख्य संकेतकों में से एक है। स्वास्थ्य देखभाल आयोजकों और डॉक्टरों को, दुर्भाग्य से, विभिन्न श्रेणियों के रोगियों में मृत्यु की ओर ले जाने वाले वस्तुनिष्ठ कारकों को ध्यान में रखे बिना, इस सूचक को लगातार कम करने की आवश्यकता होती है। निमोनिया से मृत्यु के प्रत्येक मामले पर नैदानिक ​​और शारीरिक सम्मेलनों में चर्चा की जाती है।

इस बीच, निदान और उपचार में प्रगति के बावजूद, विश्व के आँकड़े निमोनिया से मृत्यु दर में वृद्धि का संकेत देते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में यह विकृति विज्ञानमृत्यु दर की संरचना में छठे स्थान पर है और सबसे अधिक है सामान्य कारणसंक्रामक रोगों से मौतें. निमोनिया और इसकी जटिलताओं से प्रतिवर्ष 60,000 से अधिक घातक परिणाम दर्ज किए जाते हैं।

यह मान लिया जाना चाहिए कि ज्यादातर मामलों में निमोनिया एक गंभीर और गंभीर बीमारी है। क्षय रोग और फेफड़ों का कैंसर अक्सर इसके मुखौटे के नीचे छिपा होता है। मॉस्को और सेंट पीटर्सबर्ग में 5 वर्षों में निमोनिया से मरने वाले लोगों की शव परीक्षा रिपोर्ट के अध्ययन से पता चला है कि एक तिहाई से भी कम रोगियों में अस्पताल में प्रवेश के बाद पहले दिन के भीतर और पहले सप्ताह के भीतर सही निदान किया गया था - 40% में. 27% रोगियों की अस्पताल में भर्ती होने के पहले दिन ही मृत्यु हो गई। 63% मामलों में क्लिनिकल और पैथोएनाटोमिकल निदान का संयोग देखा गया, जिसमें निमोनिया का अल्प निदान 37% और अति निदान - 55% (!) था। यह माना जा सकता है कि बेलारूस में निमोनिया का पता लगाने की दर सबसे बड़े रूसी शहरों के बराबर है।

शायद ऐसे निराशाजनक आंकड़ों का कारण बदलाव है आधुनिक मंचनिमोनिया के निदान के लिए "स्वर्ण मानक", जिसमें बुखार के साथ रोग की तीव्र शुरुआत, थूक के साथ खांसी, सीने में दर्द, ल्यूकोसाइटोसिस, रक्त में न्यूट्रोफिलिक बदलाव के साथ कम अक्सर ल्यूकोपेनिया और एक्स-रे द्वारा पता लगाने योग्य घुसपैठ शामिल है। फेफड़े के ऊतक, जो पहले निर्धारित नहीं थे। कई शोधकर्ता निमोनिया जैसी "लंबे समय से ज्ञात और अच्छी तरह से अध्ययन की गई" बीमारी के निदान और उपचार के मुद्दों पर डॉक्टरों के औपचारिक, सतही रवैये पर भी ध्यान देते हैं।

सर्दियों के मौसम में, ठंड के मौसम की शुरुआत के साथ, ऊपरी और निचले श्वसन पथ के रोगों का खतरा बढ़ जाता है: निमोनिया, गले में खराश, ट्रेकाइटिस।

निमोनिया अब सबसे आम बीमारियों में से एक है। औषधि चिकित्सा की सफलताओं के बावजूद, निमोनिया को अभी भी खतरनाक माना जाता है, और कभी-कभी तो खतरनाक भी माना जाता है घातक रोग. अस्पतालों के क्लीनिकों, चिकित्सीय और पल्मोनोलॉजी विभागों में चिकित्सा देखभाल चाहने वालों में निमोनिया के रोगियों का एक महत्वपूर्ण प्रतिशत है, जो उच्च रुग्णता से जुड़ा है, विशेष रूप से इन्फ्लूएंजा महामारी और तीव्र श्वसन रोगों के प्रकोप के दौरान।

यह एक तीव्र संक्रामक रोग है, जो मुख्य रूप से जीवाणु (वायरल) एटियलजि है, जो फेफड़ों के श्वसन भागों को फोकल क्षति, इंट्रा-एल्वियोलर एक्सयूडीशन की उपस्थिति, शारीरिक और वाद्य परीक्षण के दौरान पता चला है, जो बुखार की प्रतिक्रिया द्वारा अलग-अलग डिग्री में व्यक्त होता है। और नशा.

संदिग्ध व्यक्ति सूजन संबंधी रोगयदि निम्नलिखित लक्षण मौजूद हों तो फेफड़े संभव हैं:

• बुखार (तापमान 38 डिग्री से ऊपर);
• नशा, सामान्य अस्वस्थता, भूख न लगना;
• प्रभावित फेफड़े के किनारे सांस लेने पर दर्द, खांसी से बढ़ जाना (जब फुस्फुस सूजन की प्रक्रिया में शामिल होता है);
• खांसी सूखी या कफ वाली हो;
• श्वास कष्ट।

निदान एक डॉक्टर द्वारा किया जाता है। बीमारी के पहले दिन चिकित्सा सहायता लेना महत्वपूर्ण है। छाती का एक्स-रे डॉक्टर को निदान करने में मदद करता है। गणना की गई टोमोग्राम, श्रवण संबंधी डेटा। रोग के संदिग्ध कारक एजेंट के आधार पर, ड्रग थेरेपी का चयन पूरी तरह से व्यक्तिगत है। निमोनिया का उपचार रोग की गंभीरता के आधार पर बाह्य रोगी या आंतरिक रोगी के आधार पर किया जाता है। अस्पताल में भर्ती होने के संकेत डॉक्टर द्वारा निर्धारित किए जाते हैं।

निमोनिया की समस्या की प्रासंगिकता

निमोनिया के निदान और उपचार की समस्या आधुनिक चिकित्सीय अभ्यास में सबसे गंभीर समस्याओं में से एक है। अकेले पिछले 5 वर्षों में, बेलारूस में घटना दर में 61% की वृद्धि हुई है। विभिन्न लेखकों के अनुसार निमोनिया से मृत्यु दर 1 से 50% तक होती है। हमारे गणतंत्र में, 5 वर्षों में मृत्यु दर 52% बढ़ गई है। फार्माकोथेरेपी की प्रभावशाली सफलताओं और जीवाणुरोधी दवाओं की नई पीढ़ी के विकास के बावजूद, रुग्णता संरचना में निमोनिया का हिस्सा काफी बड़ा है। इस प्रकार, रूस में हर साल 1.5 मिलियन से अधिक लोगों को इस बीमारी के लिए डॉक्टरों द्वारा देखा जाता है, जिनमें से 20% को स्थिति की गंभीरता के कारण अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। ब्रोंकोपुलमोनरी सूजन वाले सभी अस्पताल में भर्ती मरीजों में, एआरवीआई को छोड़कर, निमोनिया वाले मरीजों की संख्या 60% से अधिक है।

स्वास्थ्य देखभाल वित्तपोषण के लिए "किफायती" दृष्टिकोण की आधुनिक परिस्थितियों में, प्राथमिकता आवंटित बजट निधि का सबसे उपयुक्त व्यय है, जो निमोनिया के रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने के लिए स्पष्ट मानदंडों और संकेतों के विकास को पूर्व निर्धारित करता है, एक अच्छा प्राप्त करने के लिए चिकित्सा का अनुकूलन करता है। कम लागत पर अंतिम परिणाम. साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों के आधार पर, निमोनिया के रोगियों को अस्पताल में भर्ती करने के लिए रोजमर्रा के अभ्यास में स्पष्ट मानदंड पेश करने की तत्काल आवश्यकता के संबंध में इस समस्या पर चर्चा करना हमारे लिए महत्वपूर्ण लगता है, जिससे स्थानीय चिकित्सक के काम को सुविधाजनक बनाया जा सके। बजट निधि, और समय पर बीमारी के संभावित परिणामों की भविष्यवाणी करना।

निमोनिया से मृत्यु दर आज चिकित्सा संस्थानों की गतिविधि के मुख्य संकेतकों में से एक है। स्वास्थ्य देखभाल आयोजकों और डॉक्टरों को, दुर्भाग्य से, विभिन्न श्रेणियों के रोगियों में मृत्यु की ओर ले जाने वाले वस्तुनिष्ठ कारकों को ध्यान में रखे बिना, इस सूचक को लगातार कम करने की आवश्यकता होती है। निमोनिया से मृत्यु के प्रत्येक मामले पर नैदानिक ​​और शारीरिक सम्मेलनों में चर्चा की जाती है।

इस बीच, निदान और उपचार में प्रगति के बावजूद, विश्व के आँकड़े निमोनिया से मृत्यु दर में वृद्धि का संकेत देते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, यह विकृति मृत्यु दर की संरचना में छठे स्थान पर है और संक्रामक रोगों से मृत्यु का सबसे आम कारण है। निमोनिया और इसकी जटिलताओं से प्रतिवर्ष 60,000 से अधिक घातक परिणाम दर्ज किए जाते हैं।

यह मान लिया जाना चाहिए कि ज्यादातर मामलों में निमोनिया एक गंभीर और गंभीर बीमारी है। क्षय रोग और फेफड़े का कैंसर. मॉस्को और सेंट पीटर्सबर्ग में 5 वर्षों में निमोनिया से मरने वाले लोगों की शव परीक्षा रिपोर्ट के अध्ययन से पता चला है कि एक तिहाई से भी कम रोगियों में अस्पताल में प्रवेश के बाद पहले दिन के भीतर और पहले सप्ताह के भीतर सही निदान किया गया था - 40% में. 27% रोगियों की अस्पताल में भर्ती होने के पहले दिन ही मृत्यु हो गई। 63% मामलों में क्लिनिकल और पैथोएनाटोमिकल निदान का संयोग देखा गया, जिसमें निमोनिया का अल्प निदान 37% और अति निदान - 55% (!) था। यह माना जा सकता है कि बेलारूस में निमोनिया का पता लगाने की दर सबसे बड़े रूसी शहरों के बराबर है।

शायद ऐसे निराशाजनक आंकड़ों का कारण निमोनिया के निदान के लिए "स्वर्ण मानक" में वर्तमान चरण में बदलाव है, जिसमें बुखार के साथ रोग की तीव्र शुरुआत, थूक के साथ खांसी, सीने में दर्द, ल्यूकोसाइटोसिस और कम अक्सर न्यूट्रोफिलिक के साथ ल्यूकोपेनिया शामिल है। रक्त में बदलाव, फेफड़े के ऊतकों में रेडियोलॉजिकल रूप से पता लगाने योग्य घुसपैठ, जिसे पहले परिभाषित नहीं किया गया था। कई शोधकर्ता निमोनिया जैसी "लंबे समय से ज्ञात और अच्छी तरह से अध्ययन की गई" बीमारी के निदान और उपचार के मुद्दों पर डॉक्टरों के औपचारिक, सतही रवैये पर भी ध्यान देते हैं।

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निमोनिया के निदान एवं उपचार की समस्या पर

बच्चों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया: नैदानिक, प्रयोगशाला और एटियलॉजिकल विशेषताएं

ऑरेनबर्ग राज्य चिकित्सा अकादमी

प्रासंगिकता।श्वसन संबंधी बीमारियाँ बच्चों में रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थानों में से एक हैं। इनमें निमोनिया अहम भूमिका निभाता है। यह बच्चों में श्वसन पथ के घावों की उच्च घटनाओं और देर से निदान और अनुपचारित कई निमोनिया के गंभीर पूर्वानुमान दोनों के कारण है। रूसी संघ में, बच्चों में निमोनिया की घटना 6.3-11.9% के बीच है। निमोनिया की संख्या में वृद्धि का एक मुख्य कारण है उच्च स्तरनिदान संबंधी त्रुटियाँ और देर से निदान। निमोनिया का अनुपात जिसमें नैदानिक ​​​​तस्वीर रेडियोलॉजिकल डेटा के अनुरूप नहीं है, में काफी वृद्धि हुई है, और रोग के स्पर्शोन्मुख रूपों की संख्या में वृद्धि हुई है। निमोनिया के एटियलॉजिकल निदान में भी कठिनाइयाँ हैं, क्योंकि समय के साथ रोगजनकों की सूची बढ़ती और संशोधित होती है। अपेक्षाकृत हाल तक, समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया मुख्य रूप से स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया से जुड़ा था। वर्तमान में, रोग के एटियलजि में काफी विस्तार हुआ है, और बैक्टीरिया के अलावा, इसे एटिपिकल रोगजनकों (माइकोप्लाज्मा निमोनिया, क्लैमाइडोफिला निमोनिया), कवक, साथ ही वायरस (इन्फ्लूएंजा, पैराइन्फ्लुएंजा, मेटान्यूमोवायरस, आदि) द्वारा भी दर्शाया जा सकता है। बाद की भूमिका 5-4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में विशेष रूप से महान है। यह सब उपचार में असामयिक सुधार, रोगी की स्थिति बिगड़ने और अतिरिक्त दवाओं के नुस्खे की ओर जाता है, जो अंततः रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करता है। इस प्रकार, बचपन के निमोनिया की समस्या के काफी विस्तृत अध्ययन के बावजूद, इसे आधुनिक रूप से स्पष्ट करने की आवश्यकता है नैदानिक ​​सुविधाओंनिमोनिया, इस बीमारी में न्यूमोट्रोपिक वायरस सहित विभिन्न रोगजनकों के महत्व का अध्ययन कर रहा है।

इस अध्ययन का उद्देश्य:बच्चों में निमोनिया के पाठ्यक्रम की आधुनिक नैदानिक, प्रयोगशाला और एटियलॉजिकल विशेषताओं की पहचान। सामग्री और तरीके। 1 से 15 वर्ष की आयु के समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया से पीड़ित 166 बच्चों की व्यापक जांच की गई, जिनका इलाज राज्य स्वायत्त संस्थान "चिल्ड्रन सिटी" के बच्चों के अस्पताल के पल्मोनोलॉजी विभाग में किया गया था। क्लिनिकल अस्पताल» ऑरेनबर्ग. जांचे गए बच्चों में 85 लड़के (51.2%) और 81 लड़कियां (48.8%) थीं। सभी रोगियों को निमोनिया के रूपात्मक रूपों (फोकल निमोनिया और खंडीय निमोनिया वाले रोगियों) के अनुसार 2 समूहों में और उम्र के अनुसार 4 समूहों में विभाजित किया गया था - बच्चे प्रारंभिक अवस्था(1 - 2 वर्ष), प्रीस्कूलर (3 - 6 वर्ष), जूनियर स्कूली बच्चे (7 - 10 वर्ष) और वरिष्ठ स्कूली बच्चे (11 - 15 वर्ष)। सभी रोगियों की निम्नलिखित जांच की गई: नैदानिक ​​विश्लेषणरक्त, सामान्य मूत्र परीक्षण, स्तर के निर्धारण के साथ जैव रासायनिक रक्त परीक्षण सी - रिएक्टिव प्रोटीन(सीआरपी), छाती रेडियोग्राफी, सूक्ष्मदर्शी और बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षाथूक वनस्पति और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता। श्वसन वायरस और एस. निमोनिया की पहचान करने के लिए, 40 रोगियों ने श्वसन सिंकाइटियल वायरस, राइनोवायरस, मेटान्यूमोवायरस, पैरेन्फ्लुएंजा वायरस 1, 2, 3 के राइबोन्यूक्लिक एसिड (आरएनए) का पता लगाने के लिए वास्तविक समय पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) का उपयोग करके ट्रेकोब्रोनचियल एस्पिरेट्स का अध्ययन किया। , 4 प्रकार, डीऑक्सीराइबोन्यूक्लिक एसिड (डीएनए) एडेनोवायरस और न्यूमोकोकस। अध्ययन के दौरान प्राप्त डेटा को STATISTICA 6.1 सॉफ़्टवेयर उत्पाद का उपयोग करके संसाधित किया गया था। विश्लेषण के दौरान, प्राथमिक आंकड़ों की गणना, विश्लेषण किए गए मापदंडों के बीच संबंध के सहसंबंध क्षेत्रों का निर्माण और दृश्य विश्लेषण किया गया, गैर-पैरामीट्रिक तरीकों ची-स्क्वायर, येट्स के सुधार के साथ ची-स्क्वायर का उपयोग करके आवृत्ति विशेषताओं की तुलना की गई। , और फिशर की सटीक विधि। अध्ययन समूहों में मात्रात्मक संकेतकों की तुलना छात्र के टी-टेस्ट का उपयोग करके की गई थी सामान्य वितरणनमूना और विलकॉक्सन-मैन-व्हिटनी यू परीक्षण यदि सामान्य नहीं है। व्यक्तिगत मात्रात्मक विशेषताओं के बीच संबंध स्पीयरमैन रैंक सहसंबंध विधि द्वारा निर्धारित किया गया था। औसत मूल्यों और सहसंबंध गुणांक में अंतर को पी 9 /एल, खंडीय - 10.4±8.2 x10 9 /एल के महत्व स्तर पर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण माना जाता था।

खंडीय निमोनिया के समूह में, ESR मान फोकल निमोनिया की तुलना में अधिक था - क्रमशः 19.11±17.36 मिमी/घंटा बनाम 12.67±13.1 मिमी/घंटा (p 9/l से 7.65±2.1x 10 9 /l (p)

प्रयुक्त स्रोतों की सूची:

1. बच्चों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया: व्यापकता, निदान, उपचार और रोकथाम। - एम.: मूल लेआउट, 2012. - 64 पी.

2. सिनोपालनिकोव ए.आई., कोज़लोव आर.एस. समुदाय-अधिग्रहित श्वसन पथ संक्रमण। डॉक्टरों के लिए गाइड - एम.: प्रीमियर एमटी, अवर सिटी, 2007. - 352 पी।

अस्पताल निमोनिया

मुख्य टैब

परिचय

निमोनिया वर्तमान में एक बहुत गंभीर समस्या है, क्योंकि नई जीवाणुरोधी दवाओं की लगातार बढ़ती संख्या के बावजूद, इस बीमारी से मृत्यु दर अधिक बनी हुई है। वर्तमान में, व्यावहारिक उद्देश्यों के लिए, निमोनिया को समुदाय-अधिग्रहित और नोसोकोमियल में विभाजित किया गया है। इन दो बड़े समूहों में, एस्पिरेशन और एटिपिकल निमोनिया (इंट्रासेल्युलर एजेंटों - माइकोप्लाज्मा, क्लैमाइडिया, लेगियोनेला के कारण) के साथ-साथ न्यूट्रोपेनिया और/या विभिन्न इम्युनोडेफिशिएंसी की पृष्ठभूमि वाले रोगियों में निमोनिया भी होता है।

रोगों का अंतर्राष्ट्रीय सांख्यिकीय वर्गीकरण केवल एटियलजि के आधार पर निमोनिया की परिभाषा प्रदान करता है। 90% से अधिक मामलों में, जीपी के पास है जीवाणु उत्पत्ति. वायरस, कवक और प्रोटोज़ोआ को रोग के एटियलजि में न्यूनतम "योगदान" की विशेषता होती है। पिछले दो दशकों में, एचपी की महामारी विज्ञान में महत्वपूर्ण परिवर्तन हुए हैं। यह माइकोप्लाज्मा, लेगियोनेला, क्लैमाइडिया, माइकोबैक्टीरिया, न्यूमोसिस्टिस जैसे रोगजनकों के बढ़े हुए एटिऑलॉजिकल महत्व और सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले एंटीबायोटिक दवाओं के लिए स्टेफिलोकोकी, न्यूमोकोकी, स्ट्रेप्टोकोकी और हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा के प्रतिरोध में उल्लेखनीय वृद्धि की विशेषता है। सूक्ष्मजीवों का अर्जित प्रतिरोध काफी हद तक बैक्टीरिया की बीटा-लैक्टामेस उत्पन्न करने की क्षमता के कारण होता है, जो बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं की संरचना को नष्ट कर देता है। बैक्टीरिया के नोसोकोमियल उपभेद आमतौर पर अत्यधिक प्रतिरोधी होते हैं। ये परिवर्तन आंशिक रूप से नए एंटीबायोटिक दवाओं के व्यापक उपयोग से सूक्ष्मजीवों पर चयनात्मक दबाव के कारण हैं विस्तृत श्रृंखलाकार्रवाई. अन्य कारक हैं बहु-प्रतिरोधी उपभेदों की संख्या में वृद्धि और एक आधुनिक अस्पताल में आक्रामक निदान और चिकित्सीय प्रक्रियाओं की संख्या में वृद्धि। प्रारंभिक एंटीबायोटिक युग में, जब डॉक्टर के लिए केवल पेनिसिलिन ही उपलब्ध था, जीपी सहित सभी नोसोकोमियल संक्रमणों में से लगभग 65%, स्टेफिलोकोसी के कारण होते थे। नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेनिसिलिनेज़-प्रतिरोधी बीटालैक्टम की शुरूआत ने स्टेफिलोकोकल नोसोकोमियल संक्रमण की प्रासंगिकता को कम कर दिया, लेकिन साथ ही एरोबिक ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया (60%) का महत्व बढ़ गया, जिसने ग्राम-पॉजिटिव रोगजनकों (30%) और एनारोबेस की जगह ले ली। 3%). इस समय से, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीव (कोलीफॉर्म एरोबेस और स्यूडोमोनस एरुगिनोसा) सबसे महत्वपूर्ण नोसोकोमियल रोगजनकों में से एक बन गए हैं। वर्तमान में, स्टैफिलोकोकी और एंटरोकोकी के प्रतिरोधी उपभेदों की संख्या में वृद्धि के साथ वास्तविक नोसोकोमियल संक्रमण के रूप में ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों का पुनरुद्धार हो रहा है।

औसतन, अस्पताल-अधिग्रहित निमोनिया (एचएपी) की घटना प्रति 1000 अस्पताल में भर्ती मरीजों पर 5-10 मामले हैं, लेकिन यांत्रिक वेंटिलेशन पर रोगियों में, यह आंकड़ा 20 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है। रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी में वस्तुनिष्ठ प्रगति के बावजूद, हिमाचल प्रदेश में मृत्यु दर आज 33-71% है। सामान्य तौर पर, नोसोकोमियल निमोनिया (एनपी) सभी का लगभग 20% है अस्पताल में भर्ती होने के बाद 48 घंटे में सामने आने वाले संक्रमणऔर उसके बाद तीसरा स्थान लेता है घाव का संक्रमणऔर मूत्र मार्ग में संक्रमण। लंबे समय तक अस्पताल में रहने वाले रोगियों में एनपी की आवृत्ति बढ़ जाती है; प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं का उपयोग करते समय; गंभीर बीमारियों से पीड़ित व्यक्तियों में; बुजुर्ग मरीजों में.

अस्पताल-अधिग्रहित निमोनिया की एटियलजि और रोगजनन

अस्पताल (नोसोकोमियल, नोसोकोमियल) निमोनिया (इसकी संक्रामक प्रकृति (बुखार की एक नई लहर, प्यूरुलेंट थूक, ल्यूकोसाइटोसिस, आदि) की पुष्टि करने वाले नैदानिक ​​​​डेटा के साथ संयोजन में एक नई फुफ्फुसीय घुसपैठ के अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटे या उससे अधिक समय बाद उपस्थिति के रूप में व्याख्या की गई है) संक्रमणों का बहिष्कार, जो अंदर थे उद्भवनरोगी को अस्पताल में भर्ती कराने पर) नोसोकोमियल संक्रमण की संरचना में मृत्यु का दूसरा सबसे आम और प्रमुख कारण है।

मॉस्को में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के सबसे आम (60% तक) जीवाणु रोगजनक न्यूमोकोकी, स्ट्रेप्टोकोकी और हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा हैं। कम सामान्यतः - स्टेफिलोकोकस, क्लेबसिएला, एंटरोबैक्टर, लेगियोनेला। व्यक्तियों में युवानिमोनिया अक्सर रोगज़नक़ (आमतौर पर न्यूमोकोकस) के मोनोकल्चर के कारण होता है, और बुजुर्गों में - बैक्टीरिया के संयोजन के कारण होता है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इन संघों को ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के संयोजन द्वारा दर्शाया जाता है। माइकोप्लाज्मा और क्लैमाइडियल निमोनिया की आवृत्ति महामारी विज्ञान की स्थिति के आधार पर भिन्न होती है। युवा लोग इस संक्रमण के प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं।

श्वसन तंत्र में संक्रमण कम से कम तीन स्थितियों में से एक की उपस्थिति में होता है: शरीर की सुरक्षा का उल्लंघन, रोगी के निचले श्वसन पथ में शरीर की सुरक्षा से अधिक मात्रा में रोगजनक सूक्ष्मजीवों का प्रवेश, और अत्यधिक विषाणु की उपस्थिति सूक्ष्मजीव.
फेफड़ों में सूक्ष्मजीवों का प्रवेश विभिन्न तरीकों से हो सकता है, जिसमें रोगजनक बैक्टीरिया द्वारा उपनिवेशित ऑरोफरीन्जियल स्राव की सूक्ष्म आकांक्षा, ग्रासनली/पेट की सामग्री की आकांक्षा, एक संक्रमित एयरोसोल का साँस लेना, हेमटोजेनस मार्ग से दूर के संक्रमित स्थल से प्रवेश, एक से बहिर्जात प्रवेश शामिल है। संक्रमित स्थल (उदाहरण के लिए, फुफ्फुस गुहा), गहन देखभाल इकाई के कर्मचारियों से इंट्यूबेटेड रोगियों में श्वसन पथ का सीधा संक्रमण या, जो जठरांत्र पथ से स्थानांतरण के माध्यम से संदिग्ध रहता है।
रोगज़नक़ प्रवेश के मामले में ये सभी मार्ग समान रूप से खतरनाक नहीं हैं। निचले श्वसन पथ में रोगजनक सूक्ष्मजीवों के प्रवेश के संभावित मार्गों में से, सबसे आम है पहले रोगजनक बैक्टीरिया से दूषित ऑरोफरीन्जियल स्राव की छोटी मात्रा की माइक्रोएस्पिरेशन। चूंकि माइक्रोएस्पिरेशन अक्सर होता है (उदाहरण के लिए, नींद के दौरान माइक्रोएस्पिरेशन कम से कम 45% स्वस्थ स्वयंसेवकों में देखा जाता है), यह रोगजनक बैक्टीरिया की उपस्थिति है जो निचले श्वसन पथ में सुरक्षात्मक तंत्र को दूर कर सकता है जो एक भूमिका निभाता है महत्वपूर्ण भूमिकानिमोनिया के विकास में. एक अध्ययन में, एंटरिक ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया (ईजीएन) के साथ ऑरोफरीन्जियल संदूषण अपेक्षाकृत दुर्लभ था (

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के विकास में योगदान देने वाले कारकों का अध्ययन और प्रभावी उपचार का विश्लेषण

विवरण: हाल के वर्षों में, गंभीर और जटिल समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के रोगियों की संख्या बढ़ रही है। निमोनिया के गंभीर होने का एक मुख्य कारण खराब नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल तस्वीर के कारण अस्पताल में भर्ती होने पर स्थिति की गंभीरता को कम आंकना है। प्रारम्भिक कालरोग का विकास. रूस में चिकित्सा कर्मचारीनिमोनिया की रोकथाम पर सम्मेलनों में सक्रिय रूप से भाग लेता है।

तिथि जोड़ी गई: 2015-07-25

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अध्याय 1. समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया क्या है?

1.6. क्रमानुसार रोग का निदान

1.8. जीवाणुरोधी चिकित्सा

1.9. समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया का व्यापक उपचार

1.10. सामाजिक-आर्थिक पहलू

1.11. निवारक उपाय

अध्याय 2. सलावत शहर में निमोनिया पर सांख्यिकीय डेटा का विश्लेषण

किए गए कार्य के परिणाम

श्वसन संबंधी बीमारियाँ दुनिया भर में रुग्णता और मृत्यु दर के प्रमुख कारणों में से एक हैं। वर्तमान दौर में यह बदल रहा है नैदानिक ​​पाठ्यक्रमऔर इन बीमारियों की गंभीरता बिगड़ती जाती है, जिससे विभिन्न जटिलताओं, विकलांगता और मृत्यु दर में वृद्धि होती है। सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया अभी भी श्वसन रोगों के समूह में अग्रणी विकृति में से एक बना हुआ है। अधिकांश देशों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की घटना 10-12% है, जो उम्र, लिंग और सामाजिक-आर्थिक स्थितियों के आधार पर भिन्न होती है।

हाल के वर्षों में, गंभीर और जटिल समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के रोगियों की संख्या बढ़ रही है। निमोनिया के गंभीर होने का एक मुख्य कारण रोग के विकास की प्रारंभिक अवधि में खराब नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल तस्वीर के कारण अस्पताल में भर्ती होने पर स्थिति की गंभीरता को कम आंकना है। हालाँकि, कई कार्य नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला अध्ययनों से डेटा का कम आकलन दिखाते हैं, जटिल पूर्वानुमान विधियों का प्रस्ताव करते हैं, और अक्सर इसे अनदेखा करते हैं एक जटिल दृष्टिकोणमरीजों की जांच करने के लिए. इस संबंध में, समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया वाले रोगी की स्थिति की गंभीरता के व्यापक मात्रात्मक मूल्यांकन और रोग के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करने की समस्या की प्रासंगिकता प्रारम्भिक चरणअस्पताल में भर्ती होने वालों की संख्या बढ़ रही है.

रूस में, चिकित्सा कर्मी निमोनिया की रोकथाम पर सम्मेलनों में सक्रिय रूप से भाग लेते हैं। चिकित्सा संस्थानों में प्रतिवर्ष परीक्षाएं आयोजित की जाती हैं। लेकिन, दुर्भाग्य से, इस तरह के काम के बावजूद, निमोनिया के मामलों की संख्या हमारे देश में मुख्य समस्याओं में से एक बनी हुई है।

समस्या की प्रासंगिकता. यह कार्य बड़ी संख्या में गंभीर परिणामों के मामलों के कारण रोग की गंभीरता पर केंद्रित है। स्थिति पर लगातार निगरानी रखी जा रही है और रुग्णता के आँकड़ों, विशेष रूप से निमोनिया, का अध्ययन किया जा रहा है।

निमोनिया को लेकर इस स्थिति को देखते हुए मैंने इस समस्या से निपटने का फैसला किया।

इस अध्ययन का उद्देश्य। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के विकास में योगदान देने वाले कारकों का अध्ययन और प्रभावी उपचार का विश्लेषण।

अध्ययन का उद्देश्य. अस्पताल में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के रोगी।

अध्ययन का विषय। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया का समय पर पता लगाने और पर्याप्त उपचार में सहायक चिकित्सक की भूमिका।

1) समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की बीमारी में योगदान देने वाले कारणों की पहचान करें और उनका अध्ययन करें।

2) समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की घटनाओं के लिए जोखिम कारकों का निर्धारण करें।

3) समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के उपचार में विभिन्न जीवाणुरोधी चिकित्सा पद्धतियों की तुलनात्मक नैदानिक, बैक्टीरियोलॉजिकल प्रभावशीलता और सुरक्षा का आकलन करें।

4) समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की रोकथाम और उपचार में सहायक चिकित्सक की भूमिका से परिचित होना।

परिकल्पना। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया को एक चिकित्सीय और सामाजिक समस्या के रूप में परिभाषित किया गया है।

मेरे काम का व्यावहारिक महत्व यह सुनिश्चित करना होगा कि जनसंख्या निमोनिया के लक्षणों से अच्छी तरह वाकिफ हो, बीमारी के जोखिम कारकों, रोकथाम, समय पर उपचार के महत्व को समझे। प्रभावी उपचारइस बीमारी का.

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया श्वसन तंत्र की सबसे आम संक्रामक बीमारियों में से एक है। प्रायः यह रोग विभिन्न संक्रमणों से होने वाली मृत्यु का कारण होता है। यह लोगों की प्रतिरोधक क्षमता में कमी और रोगजनकों के एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति तेजी से अनुकूलन के परिणामस्वरूप होता है।

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया निचले श्वसन तंत्र का एक संक्रामक रोग है। बच्चों और वयस्कों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ज्यादातर मामलों में पिछली बीमारी की जटिलता के रूप में विकसित होता है। विषाणुजनित संक्रमण. निमोनिया का नाम उन स्थितियों को दर्शाता है जिनके तहत यह होता है। एक व्यक्ति चिकित्सा सुविधा के संपर्क के बिना, घर पर ही बीमार पड़ जाता है।

निमोनिया कैसा होता है? इस रोग को पारंपरिक रूप से तीन प्रकारों में विभाजित किया गया है:

हल्का निमोनिया सबसे बड़ा समूह है। उसका इलाज घर पर ही बाह्य रोगी के आधार पर किया जाता है।

यह रोग मध्यम गंभीरता का है। ऐसे निमोनिया का इलाज अस्पताल में किया जाता है।

निमोनिया का गंभीर रूप. उसका इलाज केवल एक अस्पताल में, गहन चिकित्सा इकाई में किया जा रहा है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया क्या है?

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया मुख्य रूप से जीवाणु संबंधी एटियोलॉजी की तीव्र संक्रामक सूजन वाली बीमारी जो सामुदायिक सेटिंग में उत्पन्न हुई (अस्पताल के बाहर या इससे छुट्टी के 4 सप्ताह बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों में निदान किया गया, या ऐसे रोगी में विकसित हुआ जो नहीं था) नर्सिंग होम/विभागों में 14 दिनों से अधिक लंबे समय तक चिकित्सा अवलोकन), फेफड़ों के श्वसन भागों (एल्वियोली, छोटे-कैलिबर ब्रांकाई और ब्रोन्किओल्स) को नुकसान के साथ, लगातार उपस्थिति विशिष्ट लक्षण(तीव्र बुखार, सूखी खांसी जिसके बाद बलगम आना, सीने में दर्द, सांस लेने में तकलीफ) और स्थानीय क्षति के पहले से अनुपस्थित नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल संकेत जो अन्य ज्ञात कारणों से जुड़े नहीं हैं।

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया सबसे आम श्वसन रोगों में से एक है। इसकी घटना प्रति 1000 जनसंख्या पर 8-15 है। बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में इसकी आवृत्ति काफी बढ़ जाती है। रोग के विकास और मृत्यु के मुख्य जोखिम कारकों की सूची में शामिल हैं:

धूम्रपान की आदत

क्रोनिक प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग,

कोंजेस्टिव दिल विफलता,

इम्युनोडेफिशिएंसी की स्थिति, भीड़भाड़, आदि।

सौ से अधिक सूक्ष्मजीवों (बैक्टीरिया, वायरस, कवक, प्रोटोजोआ) का वर्णन किया गया है, जो कुछ शर्तों के तहत समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के प्रेरक एजेंट हो सकते हैं। हालाँकि, बीमारी के अधिकांश मामले रोगज़नक़ों की अपेक्षाकृत छोटी श्रृंखला से जुड़े होते हैं।

रोगियों की कुछ श्रेणियों में - प्रणालीगत रोगाणुरोधी दवाओं का हालिया उपयोग, फार्माकोडायनामिक खुराक में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा, सिस्टिक फाइब्रोसिस, माध्यमिक ब्रोन्किइक्टेसिस - समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के एटियलजि में स्यूडोमोनस एरुगिनोसा की प्रासंगिकता काफी बढ़ जाती है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के एटियलजि में मौखिक गुहा और ऊपरी श्वसन पथ पर निवास करने वाले अवायवीय जीवों का महत्व अभी तक पूरी तरह से निर्धारित नहीं किया गया है, जो मुख्य रूप से श्वसन नमूनों के अध्ययन के लिए पारंपरिक सांस्कृतिक तरीकों की सीमाओं के कारण है। दौरे के दौरान बिगड़ा हुआ चेतना के एपिसोड के कारण सिद्ध या संदिग्ध आकांक्षा वाले व्यक्तियों में अवायवीय संक्रमण की संभावना बढ़ सकती है, कुछ तंत्रिका संबंधी रोग(उदाहरण के लिए, स्ट्रोक), डिस्पैगिया, अन्नप्रणाली की बिगड़ा गतिशीलता के साथ रोग।

अन्य जीवाणु रोगजनकों की घटना की आवृत्ति - क्लैमाइडोफिला सिटासी, स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स, बोर्डेटेला पर्टुसिस, आदि आमतौर पर 2-3% से अधिक नहीं होती है, और स्थानिक माइक्रोमाइसेट्स (हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलटम, कोक्सीडियोइड्स इमिटिस, आदि) के कारण होने वाले फेफड़े के घाव अत्यंत दुर्लभ होते हैं।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया श्वसन वायरस के कारण हो सकता है, अक्सर इन्फ्लूएंजा वायरस, कोरोना वायरस, राइनोसिंसिटियल वायरस, मानव मेटान्यूमोवायरस, मानव बोकावायरस। ज्यादातर मामलों में, श्वसन वायरस के एक समूह के कारण होने वाला संक्रमण हल्का होता है और प्रकृति में स्व-सीमित होता है, हालांकि, बुजुर्ग और बूढ़े लोगों में, सहवर्ती ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय संबंधी रोगों की उपस्थिति में या द्वितीयक इम्युनोडेफिशिएंसीवे गंभीर, जीवन-घातक जटिलताओं के विकास से जुड़े हो सकते हैं।

हाल के वर्षों में वायरल निमोनिया की बढ़ती प्रासंगिकता जनसंख्या में महामारी इन्फ्लूएंजा वायरस ए/एच1एन1पीडीएम2009 के उद्भव और प्रसार के कारण है, जो फेफड़ों के ऊतकों को प्राथमिक क्षति और तेजी से बढ़ने वाली श्वसन विफलता के विकास का कारण बन सकता है।

प्राथमिक वायरल निमोनिया (फेफड़ों में सीधे वायरल क्षति के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जो गंभीर श्वसन विफलता के विकास के साथ तेजी से प्रगतिशील पाठ्यक्रम की विशेषता है) और माध्यमिक जीवाणु निमोनिया है, जिसे फेफड़ों में प्राथमिक वायरल क्षति के साथ जोड़ा जा सकता है या हो सकता है इन्फ्लूएंजा की एक स्वतंत्र देर से होने वाली जटिलता। इन्फ्लूएंजा के रोगियों में द्वितीयक जीवाणु निमोनिया के सबसे आम प्रेरक एजेंट हैं स्टाफीलोकोकस ऑरीअसऔर स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के रोगियों में श्वसन वायरस का पता लगाने की आवृत्ति अत्यधिक मौसमी होती है और ठंड के मौसम में बढ़ जाती है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के मामले में, दो या दो से अधिक रोगजनकों के साथ सह-संक्रमण का पता लगाया जा सकता है; यह या तो विभिन्न जीवाणु रोगजनकों के सहयोग से या श्वसन वायरस के साथ उनके संयोजन के कारण हो सकता है। रोगज़नक़ों के सहयोग से होने वाले समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की घटना 3 से 40% तक भिन्न होती है। कई अध्ययनों के अनुसार, रोगजनकों के सहयोग से होने वाला समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया अधिक गंभीर होता है और इसका पूर्वानुमान भी बदतर होता है।

सूक्ष्मजीवों के फेफड़ों के ऊतकों में प्रवेश करने का सबसे आम मार्ग है:

1) ब्रोन्कोजेनिक और इसकी सुविधा है:

पर्यावरण से सूक्ष्म जीवों का अंतःश्वसन,

पुनर्वास रोगजनक वनस्पतिश्वसन तंत्र के ऊपरी भाग (नाक, ग्रसनी) से लेकर निचले भाग तक,

चिकित्सा प्रक्रियाएं (ब्रोंकोस्कोपी, श्वासनली इंटुबैषेण, कृत्रिम वेंटिलेशन, दूषित इनहेलर्स से औषधीय पदार्थों को अंदर लेना), आदि।

2) संक्रमण के फैलने का हेमटोजेनस मार्ग (रक्तप्रवाह के माध्यम से) अंतर्गर्भाशयी संक्रमण, सेप्टिक प्रक्रियाओं और अंतःशिरा दवा प्रशासन के साथ नशीली दवाओं की लत के साथ कम आम है।

3) प्रवेश का लिम्फोजेनस मार्ग बहुत दुर्लभ है।

इसके अलावा, किसी भी एटियलजि के निमोनिया के साथ, संक्रामक एजेंट श्वसन ब्रोन्किओल्स के उपकला में स्थिर और गुणा करता है; विभिन्न प्रकार के तीव्र ब्रोंकाइटिस या ब्रोंकियोलाइटिस विकसित होते हैं, हल्के कैटरल से नेक्रोटिक तक। श्वसन ब्रोन्किओल्स से परे सूक्ष्मजीवों के फैलने से फेफड़े के ऊतकों में सूजन हो जाती है - निमोनिया। ब्रोन्कियल रुकावट के विघटन के कारण, एटेलेक्टैसिस और वातस्फीति का फॉसी उत्पन्न होता है। सजगता से, खांसने और छींकने की मदद से, शरीर ब्रांकाई की सहनशीलता को बहाल करने की कोशिश करता है, लेकिन परिणामस्वरूप, संक्रमण फैल जाता है स्वस्थ ऊतक, और निमोनिया के नए फॉसी बनते हैं। ऑक्सीजन की कमी, श्वसन विफलता और गंभीर मामलों में, हृदय विफलता विकसित होती है। दाहिने फेफड़े के खंड II, VI, X और बाएं फेफड़े के खंड VI, VIII, IX, X सबसे अधिक प्रभावित होते हैं।

मानसिक रूप से बीमार लोगों में एस्पिरेशन निमोनिया आम है; केंद्रीय रोगों वाले व्यक्तियों में तंत्रिका तंत्र; शराब की लत से पीड़ित व्यक्तियों में.

इम्यूनोडेफिशियेंसी राज्यों में निमोनिया इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी प्राप्त करने वाले कैंसर रोगियों, साथ ही नशीली दवाओं के आदी लोगों और एचआईवी संक्रमित लोगों के लिए विशिष्ट है।

निमोनिया की गंभीरता, स्थानीयकरण और फेफड़ों की क्षति की सीमा, निमोनिया की जटिलताओं का निदान करने में निमोनिया के वर्गीकरण को बहुत महत्व दिया जाता है, जिससे रोग के पूर्वानुमान का अधिक निष्पक्ष मूल्यांकन करना, जटिल उपचार के तर्कसंगत कार्यक्रम का चयन करना संभव हो जाता है। और गहन देखभाल की आवश्यकता वाले रोगियों के एक समूह की पहचान करें। इसमें कोई संदेह नहीं है कि इन सभी शीर्षकों को, रोग के सबसे संभावित प्रेरक एजेंट के बारे में अनुभवजन्य या वस्तुनिष्ठ रूप से पुष्टि की गई जानकारी के साथ प्रस्तुत किया जाना चाहिए। आधुनिक वर्गीकरणन्यूमोनिया।

निमोनिया के सबसे पूर्ण निदान में निम्नलिखित श्रेणियां शामिल होनी चाहिए:

निमोनिया का एक रूप (समुदाय-अधिग्रहित, नोसोकोमियल, प्रतिरक्षाविहीनता की स्थिति के कारण निमोनिया, आदि);

निमोनिया की घटना के लिए अतिरिक्त नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान स्थितियों की उपस्थिति;

निमोनिया की एटियलजि (सत्यापित या संदिग्ध प्रेरक एजेंट);

स्थानीयकरण और विस्तार;

निमोनिया के पाठ्यक्रम का नैदानिक ​​​​और रूपात्मक रूप;

निमोनिया की गंभीरता;

श्वसन विफलता की डिग्री;

जटिलताओं की उपस्थिति.

तालिका 1. समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया से जुड़े विशिष्ट रोगजनकों से जुड़ी सहरुग्णता/जोखिम कारक।

व्याख्यान की रूपरेखा

• निमोनिया की परिभाषा, प्रासंगिकता

• निमोनिया का रोगजनन

• निमोनिया का वर्गीकरण

• निमोनिया के निदान के लिए मानदंड

• उपचार के सिद्धांत: आहार का संगठन, एयरोथेरेपी, जीवाणुरोधी चिकित्सा, इम्यूनोथेरेपी और उपचार के फिजियोथेरेप्यूटिक तरीके, रोकथाम

• निमोनिया फेफड़े के ऊतकों की एक गैर-विशिष्ट सूजन है, जो बच्चे के शरीर के सभी अंगों और प्रणालियों में रोग संबंधी परिवर्तनों के साथ संक्रामक विषाक्तता, श्वसन विफलता, जल-इलेक्ट्रोलाइट और अन्य चयापचय विकारों पर आधारित है।

प्रासंगिकता:

• निमोनिया की घटना 1 महीने से 15 वर्ष की आयु के प्रति 1000 बच्चों पर 4 से 20 मामलों तक होती है।

• यूक्रेन में, पिछले तीन वर्षों में बच्चों में निमोनिया के प्रसार में वृद्धि हुई है (8.66 से 10.34 तक)।

• जीवन के पहले वर्ष में बच्चों में निमोनिया से मृत्यु दर प्रति 10,000 बच्चों पर 1.5 से 6 मामलों तक होती है, जो 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में मृत्यु दर की समग्र संरचना में 3-5% है।

• हर साल दुनिया भर में निमोनिया से लगभग 50 लाख बच्चों की मौत हो जाती है।

एटियलजि

• अस्पताल में (नोसोकोमियल)अधिकांश मामलों में निमोनिया Ps के कारण होता है। एरुगिनोसा, भी - केएल। निमोनिया, सेंट. ऑरियस, प्रोटियस एसपीपी। आदि। ये रोगजनक एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति प्रतिरोधी होते हैं, जिससे गंभीर बीमारी और मृत्यु दर होती है।

• समुदाय उपार्जित निमोनिया(घर, गैर-अस्पताल)। रोगज़नक़ों का स्पेक्ट्रम मरीज़ की उम्र पर निर्भर करता है।

• नवजात शिशुओं: महिलाओं में मूत्रजननांगी संक्रमण के स्पेक्ट्रम पर निर्भर करता है।

• प्रसवोत्तर निमोनियाअधिक बार समूह बी स्ट्रेप्टोकोकी के कारण होता है, कम अक्सर ई. कोली, क्लेबसिएला निमोनिया, सेंट के कारण होता है। ऑरियस, सेंट एपिडर्मलिस

• उत्पत्ति के पूर्व का- समूह जी, डी, च के स्ट्रेप्टोकोक्की। फ्रैकोमैटिस, यूरियाप्लाज्मा यूरियालिटिकम, लिस्टेरिया मोनोसाइटोजेन्स, ट्रेपोनेटा पैलिडम।

• वर्ष की पहली छमाही के बच्चे: स्टेफिलोकोसी, ग्राम-नकारात्मक आंत्र वनस्पति, शायद ही कभी - मोराक्सेला कैटरलिस, स्ट्र। निमोनिया, एच. इन्फ्लूएंजा, च. ट्रैकोमैटिस.

6 महीने से 5 साल तकस्ट्र. शीर्ष पर आता है. निमोनिया (सभी निमोनिया का 70-88%) और एच. इन्फ्लूएंजा टाइप बी (एचआईबी संक्रमण) - 10% तक। ये बच्चे अक्सर रेस्पिरेटरी सिंकाइटियल वायरस, इन्फ्लूएंजा वायरस, पैरेन्फ्लुएंजा, राइनो- और एडेनोवायरस को भी अलग करते हैं, लेकिन अधिकांश लेखक इन्हें ऐसे कारक मानते हैं जो बैक्टीरिया वनस्पतियों द्वारा निचले श्वसन पथ के संक्रमण में योगदान करते हैं।

• 6-15 वर्ष के बच्चों के लिए:सभी निमोनिया का 35-40% बैक्टीरियल निमोनिया होता है और यह न्यूमोकोक्की स्ट्र के कारण होता है। पाइोजेन्स; एम. निमोनिया (23-44%), च. निमोनिया (15-30%)। एचआईबी संक्रमण की भूमिका कम हो जाती है।

• ह्यूमरल प्रतिरक्षा की अपर्याप्तता के मामले में, न्यूमोकोकल, स्टेफिलोकोकल और साइटोमेगालोवायरस निमोनिया देखा जाता है।

• प्राथमिक सेलुलर इम्युनोडेफिशिएंसी के मामले में, लंबे समय तक ग्लुकोकोर्तिकोइद थेरेपी के साथ - पी. कैरिनी, एम. एवियम, जीनस कैंडिडा के कवक, एस्परगिलस। अक्सर वायरल-बैक्टीरियल और बैक्टीरियल-फंगल एसोसिएशन (65-80%)।

रोगजनन

• तीव्र निमोनिया के विकास के रोगजनन में, वी.जी. मैदाननिक छह चरणों को अलग करते हैं।

• पहला है सूक्ष्मजीवों द्वारा संदूषण और ऊपरी श्वसन पथ का एडेमेटस-भड़काऊ विनाश, सिलिअटेड एपिथेलियम की शिथिलता, और ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ के साथ रोगज़नक़ का प्रसार।

• दूसरा फेफड़े के ऊतकों का प्राथमिक परिवर्तन, लिपिड पेरोक्सीडेशन प्रक्रियाओं की सक्रियता और सूजन का विकास है।

• तीसरा: प्रॉक्सिडेंट द्वारा क्षति न केवल रोगज़नक़ की संरचनाओं को, बल्कि मैक्रोऑर्गेनिज्म (सर्फैक्टेंट) को भी, कोशिका झिल्ली को अस्थिर करना → माध्यमिक विषाक्त ऑटोआक्रामकता का चरण। फेफड़े के ऊतकों को क्षति का क्षेत्र बढ़ जाता है।

• चौथा: ऊतक श्वसन में व्यवधान, श्वसन का केंद्रीय विनियमन, वेंटिलेशन, गैस विनिमय और फेफड़ों का छिड़काव।

• पांचवां: डीएन का विकास और फेफड़ों के गैर-श्वसन कार्य (सफाई, प्रतिरक्षा, उत्सर्जन, चयापचय, आदि) में व्यवधान।

• छठा: शरीर के अन्य अंगों और प्रणालियों के चयापचय और कार्यात्मक विकार। सबसे गंभीर चयापचय संबंधी विकार नवजात शिशुओं और छोटे बच्चों में देखे जाते हैं।

• रोगजनक वनस्पतियों से फेफड़ों के दूषित होने के 4 तरीके हैं:

• ऑरोफरीन्जियल सामग्री की आकांक्षा (नींद के दौरान सूक्ष्म आकांक्षा) मुख्य मार्ग है;

• हवाई;

• संक्रमण के एक अतिरिक्त फुफ्फुसीय स्रोत से रोगज़नक़ का हेमेटोजेनस प्रसार;

• पड़ोसी अंगों के निकटवर्ती ऊतकों से संक्रमण का फैलना।

वर्गीकरण

• न्यूमोनिया

• प्राथमिक (सरल)

• माध्यमिक (जटिल)

• आकृतियाँ:

• नाभीय

• कमानी

• लोबार

• मध्य

स्थानीयकरण

• एकतरफ़ा

• द्विपक्षीय

• फेफड़े का खंड

• फेफड़े का लोब

• फेफड़ा

प्रवाह

• तीव्र (6 सप्ताह तक)

• लंबे समय तक (6 सप्ताह से 6 महीने तक)

• आवर्ती

सांस की विफलता

• 0 बड़े चम्मच.

• मैं कला.

• द्वितीय कला.

• तृतीय कला.

जटिल निमोनिया:

• सामान्य उल्लंघन

• विषाक्त-सेप्टिक स्थिति

• संक्रामक-विषाक्त सदमा

• कार्डियोवास्कुलर सिंड्रोम

• डीवीजेड सिंड्रोम

• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन - न्यूरोटॉक्सिकोसिस, हाइपोक्सिक एन्सेफैलोपैथी

• फुफ्फुसीय प्युलुलेंट प्रक्रिया

• विनाश

• फोड़ा

• फुस्फुस के आवरण में शोथ

• वातिलवक्ष

• विभिन्न अंगों की सूजन

• साइनसाइटिस

• पायलोनेफ्राइटिस

• मस्तिष्कावरण शोथ

• अस्थिमज्जा का प्रदाह

एमकेएच-10 के अनुसार निमोनिया कोड:

• J11-J18 – निमोनिया

• P23 - जन्मजात निमोनिया

नवजात शिशु में निमोनिया के लिए नैदानिक ​​मानदंड

• बोझिल पूर्व और अंतर्गर्भाशयी इतिहास;

• पीलापन, पेरियोरल और एक्रोसायनोसिस;

• कराहती सांस;

• नाक के पंखों में तनाव और सूजन; छाती के लचीले क्षेत्रों का पीछे हटना;

• श्वसन अतालता;

• फुफ्फुसीय हृदय विफलता और विषाक्तता में तेजी से वृद्धि;

• मांसपेशी हाइपोटोनिया, नवजात शिशु की सजगता का निषेध;

• हेपेटोलिएनल सिंड्रोम;

• वजन घटना;

• खाँसना; कम लगातार खांसी;

• शरीर के तापमान में वृद्धि; अपरिपक्व नवजात शिशुओं में सामान्य हो सकता है;

• एक्स-रे: फुफ्फुसीय ऊतक घुसपैठ करते हैं, आमतौर पर दोनों तरफ; पेरिफ़ोकल क्षेत्रों में फुफ्फुसीय पैटर्न में वृद्धि।

छोटे बच्चों में निमोनिया के निदान के लिए नैदानिक ​​मानदंड:

• गीली या अनुत्पादक खांसी;

• सांस की तकलीफ, सहायक मांसपेशियों की भागीदारी के साथ सांस लेना;

• ब्रोंको-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम में दूर तक घरघराहट;

• सामान्य कमजोरी, खाने से इनकार, देर से वजन बढ़ना;

• पीली त्वचा, पेरियोरल सायनोसिस, व्यायाम से बिगड़ती है;

• थर्मोरेग्यूलेशन का उल्लंघन (हाइपर- या हाइपोथर्मिया, विषाक्तता);

• कठोर ब्रोन्कियल या कमजोर श्वास, 3-5 दिनों के बाद नम किरणें दिखाई देती हैं;

• घुसपैठ के प्रक्षेपण में टक्कर ध्वनि का छोटा होना;

• हेमोग्राम: न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस, सूत्र का बाईं ओर बदलाव;

• एक्स-रे: फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ, पेरिफोकल क्षेत्रों में फुफ्फुसीय पैटर्न में वृद्धि।

डीएन की डिग्री के लिए मानदंड

निमोनिया का इलाज

• तीव्र निमोनिया से पीड़ित बच्चों का इलाज घर पर या अस्पताल में किया जा सकता है। अस्पताल में भर्ती होने के संकेत इस प्रकार हैं:

• 1) महत्वपूर्ण संकेत - गहन देखभाल और पुनर्जीवन उपायों की आवश्यकता है;

• 2) बच्चे के शरीर की प्रतिक्रियाशीलता में कमी, जटिलताओं का खतरा;

• 3) परिवार की प्रतिकूल रहने की स्थिति, "घर पर अस्पताल" आयोजित करने की कोई संभावना नहीं है।

• अस्पताल में, क्रॉस-संक्रमण को रोकने के लिए बच्चे को एक अलग कमरे (बॉक्स) में होना चाहिए। 6 साल की उम्र तक मां को बच्चे के साथ रहना होगा।

• कमरे को गीली सफाई, क्वार्टज्ड और हवादार (दिन में 4-6 बार) किया जाना चाहिए।

• बिस्तर का सिरहाना ऊंचा होना चाहिए।

पोषण

• बच्चे की उम्र पर निर्भर करता है. जीवन के पहले वर्ष में रोगी की गंभीर स्थिति में, भोजन की संख्या 1-2 तक बढ़ाई जा सकती है, जबकि पूरक आहार को कई दिनों तक बाहर रखा जा सकता है। मुख्य भोजन माँ का दूध या अनुकूलित दूध फार्मूला है। यदि मौखिक पुनर्जलीकरण आवश्यक है, तो पुनर्जलीकरण, गैस्ट्रोलिट, ओआरएस 200, हर्बल चाय, अंशों में निर्धारित की जाती है।

श्वसन विफलता का उपचार

• स्पष्ट वायुमार्ग सुनिश्चित करें.

• कमरे का माइक्रॉक्लाइमेट: ताजी, काफी नम हवा, कमरे में तापमान 18-19ºС होना चाहिए।

• चरण 2 श्वसन विफलता के मामले में, ऑक्सीजन थेरेपी को जोड़ा जाता है: नाक की नली के माध्यम से - 20-30% ऑक्सीजन का उपयोग; मास्क के माध्यम से - 20-50%, इनक्यूबेटर में - 20-50%, ऑक्सीजन टेंट में - 30-70%।

• ग्रेड III डीएन के लिए कृत्रिम वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है।

जीवाणुरोधी चिकित्सा

• बच्चों में तर्कसंगत जीवाणुरोधी चिकित्सा के बुनियादी सिद्धांत।

• निदान के बाद उपचार शुरू होता है। एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए वनस्पति संवर्धन कराने की सलाह दी जाती है। परिणाम 3-5 दिनों में उपलब्ध होंगे। हम रोगी की उम्र, घर या अस्पताल के निमोनिया और क्षेत्रीय विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, अनुभवजन्य रूप से प्रारंभिक चिकित्सा का चयन करते हैं।

• पहला अध्ययन - ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स निर्धारित हैं (मुख्य रूप से β-लैक्टम)।

• मेन कोर्स - (अनुभवजन्य रूप से चयनित एंटीबायोटिक का प्रतिस्थापन) संस्कृति परिणाम या नैदानिक ​​​​तस्वीर पर निर्भर करता है।

• खुराक का चयन - गंभीरता, उम्र, शरीर के वजन पर निर्भर करता है।

• प्रशासन के मार्ग का चयन: गंभीर मामलों में, इसे अधिमानतः पैरेन्टेरली प्रशासित किया जाता है।

• प्रशासन की आवृत्ति का विकल्प: शरीर में एंटीबायोटिक की निरंतर सांद्रता बनाना आवश्यक है।

• तर्कसंगत संयोजन चुनना: तालमेल की आवश्यकता है, केवल जीवाणुनाशक या केवल बैक्टीरियोस्टेटिक। दवाओं को एक-दूसरे के विषैले प्रभाव को नहीं बढ़ाना चाहिए।

• उपचार रोकने की शर्तें: बच्चे के सामान्य तापमान और सामान्य स्थिति के 3 दिन से पहले नहीं।

• अनुभवजन्य चिकित्सा की सटीकता 80-90% हो सकती है।