Tella հիվանդության բուժում. Թոքային զարկերակի ճյուղերի թրոմբոէմբոլիա՝ պաթոֆիզիոլոգիա, կլինիկական պատկեր, ախտորոշում, բուժում

Արյան թրոմբով արգելափակում թոքային զարկերակ- պայման, որը սպառնում է հիվանդի կյանքին. Թրոմբոէմբոլիան վնասվածքների, վիրաբուժական միջամտությունների և թրոմբի ձևավորման հետ կապված պաթոլոգիաների բարդություն է: Հատուկ ախտանիշների բացակայությունը և ժամանակին ախտորոշման դժվարությունը դարձնում են թոքային էմբոլիան (ԹԷ) մահացության երրորդ հիմնական պատճառը:

«Էմբոլիա» տերմինը նշանակում է անոթի լույսի արգելափակում: PE - թոքային զարկերակի կամ նրա ճյուղերի հիմնական բեռնախցիկի արգելափակում արյան շրջանառության կողմից բերված արյան խցանումների միջոցով: Հիվանդությունների միջազգային դասակարգման մեջ (ICD-10) թոքային էմբոլիան թվարկված է I26 ծածկագրով:

Թոքային զարկերակը թոքային շրջանառության արյունատար անոթ է։ Դրա միջոցով երակային արյունը մտնում է թոքեր, որտեղ, հագեցած թթվածնով, վերածվում է զարկերակային արյան։ Թոքերից այն վերադառնում է սրտի ձախ փորոք, որտեղից սկսում է իր ճանապարհորդությունը համակարգային շրջանառության միջով, որպեսզի սնունդը հասցնի մարմնի յուրաքանչյուր բջիջ: Եթե ​​թոքային զարկերակի լույսը խցանված է, արյան տեղային և համակարգային հոսքը խաթարվում է, հյուսվածքներն ու օրգանները զրկվում են թթվածնից։

Անոթային խցանման արդյունքում մեծանում է թոքային անոթային դիմադրությունը։ Շնչառական մակերեսը նվազում է, ինչը հանգեցնում է գազի փոխանակման վատթարացման: Արյունահոսությունը տեղի է ունենում թոքերի հյուսվածքում, և այն դառնում է ավելի քիչ առաձգական: Թոքերի արյան մատակարարման խանգարումը առաջացնում է ընդհանուր թթվածնային սով, որը ռեֆլեքսորեն մեծացնում է շնչառության խորությունն ու հաճախականությունը և նեղացնում բրոնխների լույսը։

Հիմնական թոքային կոճղի զանգվածային էմբոլիայով, սուր ձախողումաջ փորոք (սուր կոր pulmonale), որը հանգեցնում է հիվանդի մահվան: Զարկերակների ճյուղերի խցանումն ավելի քիչ մահացու հետևանքներ է առաջացնում, և ժամանակին ախտորոշում և ճիշտ բուժումփրկել հիվանդի կյանքը.

Պաթոլոգիայի զարգացման պատճառները

Թոքային էմբոլիայի պատճառները անոթային պաթոլոգիաների մեջ են, որոնք առաջանում են արյան թրոմբների ձևավորման կամ հեմոստատիկ ֆունկցիայի խանգարման հետ կապված հիվանդությունների հետ: Դեպքերի 90%-ում թոքային անոթները խցանվում են էմբոլիայի միջոցով, որի աղբյուրն է.

• ստորին երակային ավազան;
• iliofemoral veins;
• կոնքի երակները, ներառյալ շագանակագեղձը;
• խորը և մակերեսային երակներսրունքները.

Սրտի խոռոչում առիթմիայի ժամանակ առաջանում են նաև արյան մակարդուկներ՝ դրանց տեսքը պայմանավորված է արյան հորձանուտային շարժումով։ Բժշկությունը բացահայտում է թոքային էմբոլիայի մի քանի հիմնական պատճառ.

Արյան հոսքի խանգարում

Երակային լճացում- էմբոլիայի հիմնական պատճառներից մեկը. Արյան հոսքի խանգարումը հրահրվում է.

• varicose veins եւ սրտի անբավարարություն;
• գիրություն, որը լրացուցիչ բեռ է սրտի և ամբողջ շրջանառության համակարգի վրա և խաթարում է խոլեստերինի նյութափոխանակությունը.
• երկարատև անկողնային հանգիստ կամ վնասվածքի հետևանքով անշարժություն;
• ավելացել է արյան ճնշումը.

Անոթային պատի վնաս

Անոթային պատի վնասումը առաջացնում է արյան մակարդուկի ձևավորում՝ որպես պաշտպանիչ ռեակցիա՝ այն «վերականգնելու» համար: Վնասակար գործոնները կարող են լինել վիրուսային և մանրէաբանական վարակները, թթվածնի պակասը, ներանոթային վիրահատությունները, ստենտավորումը և երակների փոխարինումը: Անոթների առաձգականության կորուստը հանգեցնում է նրան, որ պատը, որը դարձել է փխրուն, չի կարողանում պահել թրոմբը։ Լողացող արյան թրոմբները, որոնք կցված են դրան միայն փոքր հիմքով, ամենահեշտն են պոկվում:

Արյան մակարդման և մածուցիկության բարձրացում

Պարիետալ թրոմբը մշտական ​​դիմադրություն է զգում արյան հոսքի նկատմամբ: Որքան հաստ է այն, այնքան ավելի մեծ ճնշման է ենթարկվում թրոմբը։ Հետեւաբար, արյան մակարդման ավելացումը կարեւոր դեր է խաղում թոքային էմբոլիայի մեջ: Այն առաջանում է որոշակի հորմոնալ դեղեր ընդունելու, չարորակ ուռուցքների և հղիության հետևանքով:

Արյան մածուցիկության բարձրացում (հեղուկ մասի և ձևավորված տարրեր) արյան թրոմբների առաջացման և անոթային պատից դրանց անջատման ևս մեկ պատճառ է։ Արյունը խտանում է ջրազրկման, էրիթրոցիտոզի և պոլիկիտեմիայի, ինչպես նաև միզամուղ միջոցների անվերահսկելի օգտագործմամբ:

Այլ գործոններ, որոնք մեծացնում են թոքային էմբոլիայի վտանգը

Գործոնները, որոնք մեծացնում են էմբոլիայի վտանգը, ընդարձակ են վիրաբուժական վիրահատություններ, ծննդաբերություն, վնասվածքներ խոշոր ոսկորների կոտրվածքներով. Հիվանդությունները, որոնք հրահրում են թրոմբոէմբոլիա, ներառում են.

• շաքարային դիաբետ;
• սրտի կորոնար հիվանդություն;
• ստենոզ միտրալ փականի;
• ռևմատիզմի ակտիվ փուլ;
• թրոմբոֆլեբիտ;
• հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ (աուտոիմուն հիվանդություն):

Վտանգը մեծանում է նաև քիմիաթերապիայի սեանսների ժամանակ, ծերության և հետծննդյան շրջանում։ PE-ն ավելի հաճախ հանդիպում է ծխողների, քան չծխող հիվանդների մոտ:

Թոքային էմբոլիայի դասակարգում

Թոքային թրոմբոէմբոլիան դասակարգվում է ըստ թրոմբի տեղակայման, անոթների խցանման աստիճանի և պաթոլոգիայի կլինիկական ընթացքի։ Զանգվածային էմբոլիայի դեպքում թրոմբը գտնվում է հիմնական բեռնախցիկում կամ նրա մեծ ճյուղերում։ Էմբոլիան կարող է տեղայնացվել աջ կամ ձախ կողմում գտնվող թոքերի հատվածների և բլթերի անոթներում: Փոքր զարկերակների խցանումները սովորաբար երկկողմանի են: Թոքային էմբոլիայի ձևերն ըստ ծանրության (արյան հոսքի ընդհատման ծավալ).

Թոքային էմբոլիայի կլինիկական ընթացքը

Կայծակնային արագ առաջընթացը տեղի է ունենում հիմնական զարկերակի լույսի և նրա ճյուղերի ամբողջական փակմամբ: Հիվանդը արագ մահանում է սրտի և շնչառական անբավարարությունից:

Սուր ընթացքի ժամանակ նկատվում է թոքային զարկերակի ճյուղերի և մասամբ թոքերի հատվածների և բլթերի անոթների խցանման աճ։ Մի քանի օրվա ընթացքում առաջանում է սրտի և շնչառական անբավարարություն, խանգարվում է ուղեղի արյան մատակարարումը։ Էմբոլիան բարդանում է պնևմոինֆարկտով։

Թոքային էմբոլիայի երկարատև ընթացքով (մինչև 3 շաբաթ) արյան հոսքից անջատվում են թոքային զարկերակի միջին և փոքր ճյուղերը։ Աջ փորոքի անբավարարությունը զարգանում է, տեղի են ունենում բազմաթիվ թոքային ինֆարկտներ, և հնարավոր են կրկնվող էմբոլիաներ՝ աճող ախտանիշներով և մահով:

Քրոնիկ ընթացքը թոքային զարկերակի սեգմենտային և լոբարային ճյուղերի կրկնվող խցանումն է։ Ամենից հաճախ հանդիպում է վիրահատության ենթարկված հիվանդների մոտ՝ քաղցկեղով, սրտի և անոթային հիվանդություններով։

Թրոմբոէմբոլիայի ախտանիշները

Թոքային էմբոլիայի ախտանիշները սպեցիֆիկ չեն, դրանք քողարկում են այլ հիվանդությունների դեպքում վտանգավոր բարդություն: Կլինիկան կախված է գործընթացի արագ զարգանալուց և դրա ծանրությունից: Այն կարող է դրսևորվել որպես սրտանոթային և թոքային-պլևրալ սինդրոմներ։ Թոքային էմբոլիայի բոլոր տեսակների համար կան ընդհանուր նշաններ.

• հանկարծակի, անբացատրելի շնչառություն;
• սրտի բաբախյունը ավելի քան 100 զարկ;
• ցավ, որը տեղի է ունենում կրծքավանդակի տարբեր մասերում;
• աղիքային պարեզ;
• որովայնի խոռոչի գրգռում, լյարդի մեծացում, սուր ցավաջ հիպոքոնդրիումում, զկռտոց;
• արյան ճնշման անկում;
• արյան հոսքի ավելացում դեպի պարանոցի երակներ և արևային պլեքսուս:

Որոշ հիվանդների մոտ զարգանում է էքստրասիստոլիա, նախասրտերի ֆիբրիլացիա, ուղեղային շրջանառության անբավարարություն՝ կիզակետային վնասվածքներով, արյունազեղումներ և ուղեղային այտուցներ: Նյարդաբանական ախտանիշներուշագնացություն, գլխապտույտ, ցնցումներ, շարժիչ և հոգե-հուզական գրգռվածություն: Շնչառական անբավարարության պատճառով մաշկը կապտավուն է դառնում, շնչառության արագությունը մեծանում է, բրոնխոսպազմի հետևանքով դառնում է սուլոց։ Հիվանդը արյունով խորխ է հազում, ջերմաստիճանը բարձրանում է։ 1–3 օրվա ընթացքում զարգանում է ինֆարկտային թոքաբորբ։

Թոքային էմբոլիայի քրոնիկական ընթացքը տեղի է ունենում, երբ առաջանում է թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի թրոմբոզ։ Կյանքի ընթացքում դրվագները կարող են կրկնվել 2-ից 20 անգամ։ Որքան հաճախ են դրանք տեղի ունենում, այնքան մեծ է զանգվածային էմբոլիայի զարգացման հավանականությունը: Այս ձևի կլինիկական նշանները մշուշոտ են և դժվար է ախտորոշել: Առավել ցայտուն դրսևորումները.

• անհայտ էթիոլոգիայի հաճախակի կրկնվող թոքաբորբ;
• պլերիտ կարճ ընթացքով (մի քանի օր);
• տախիկարդիա;
• շնչահեղձության հարձակումներ և շնչառության մշտական ​​դժվարություն;
• սրտի անբավարարություն սրտի պաթոլոգիայի բացակայության դեպքում.

Հնարավոր է ուշագնաց վիճակներև ջերմաստիճանի բարձրացում, որը չի վերահսկվում հակաբիոտիկներով:

Հիվանդության ախտորոշում

Թոքային էմբոլիայի ախտորոշումն իրականացվում է թրոմբի գտնվելու վայրը որոշելու, վնասվածքի ծավալը գնահատելու և էմբոլիայի աղբյուրը որոնելու համար։ Նախնական հետազոտության ընթացքում հավաքագրվում է հիվանդի բժշկական պատմությունը և գնահատվում ռիսկի գործոնները: Լաբորատոր հետազոտությունները ներառում են կենսաքիմիա, գազի բաղադրություն, արյան մակարդում և մեզի հետազոտություն: Արյունը նաև ստուգվում է D-dimer-ի համար: Սա մի նյութ է, որի մակարդակը բարձրանում է, եթե մարմնում արյան մակարդուկներ են ձևավորվում: Եթե ​​այս ցուցանիշը նորմալ է, ապա թոքային էմբոլիա չկա:

ԷՍԳ-ի միջոցով PE-ն տարբերվում է սրտամկանի ինֆարկտից, պերիկարդիտից և սրտի անբավարարությունից: Սրտագրությունը, համեմատած հիվանդության պատմության հետ, հնարավորություն է տալիս բարձր ճշգրտությամբ կատարել ճիշտ ախտորոշումը։ Թոքերի ռենտգենը բացառում է պնևմոթորաքսը, թոքաբորբը, կողոսկրերի կոտրվածքը, ուռուցքը, պլերիտը։ EchoCG-ն ցույց է տալիս ճնշումը թոքային զարկերակում, աջ փորոքի վիճակը և սրտի խոռոչներում արյան թրոմբների առկայությունը։

Պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիան (թոքերի ռենտգեն՝ ներարկված կոնտրաստային նյութով) ցույց է տալիս թոքերի հյուսվածք մտնող արյան քանակը, ինչը թույլ է տալիս գնահատել արյան հոսքի նվազումը։ Թոքերի անգիոգրաֆիան ցույց է տալիս թրոմբի ճշգրիտ տեղը և դրա չափը: Էմբոլիայի աղբյուրի որոնումն իրականացվում է օգտագործելով Դոպլեր ուլտրաձայնայինոտքի անոթներ.

Թոքային էմբոլիայի բուժում

Թոքային էմբոլիայով հիվանդին տեղավորում են վերակենդանացման բաժանմունք, որտեղ նա ընդունում է շտապ օգնություն- ներերակային կաթետերի տեղադրում երակային ճնշումը վերահսկելու և հեպարինի, դոպամինի, ռեոպոլիգլյուցինի (դետոքսիկացիայի և պլազմայի փոխարինման համար) և հակաբիոտիկների ներերակային ներարկումը, անհրաժեշտության դեպքում: Կատարվում է թթվածնային թերապիա։ Վերակենդանացման միջոցառումները նախատեսված են կանխելու թոքային զարկերակում քրոնիկական հիպերտոնիայի զարգացումը և sepsis-ը, ինչպես նաև վերականգնել թոքերի արյան մատակարարումը:

Դեղորայքային բուժում

Վաղ փուլում թրոմբոլիտները օգտագործվում են ՊԷ բուժման համար: Ցածր մոլեկուլային քաշով հեպարինները (Նադրոպարին կալցիում, Էնոքսապարին նատրիում) նշանակվում են 7-10 օր՝ մինչև դրանց դադարեցումը:

Ֆիբրինոլիտիկ ֆերմենտները (Streptokinase և Urokinase) իրականացվում են կաթիլային եղանակով: Նրանց ընդունման ընթացքում հեպարինային թերապիան դադարեցվում է: Եթե ​​թոքային ինֆարկտ է առաջանում, ապա նշանակվում են հակաբիոտիկներ:

Վիրաբուժական բուժում

Վիրաբուժական բուժումը կատարվում է, եթե թրոմբները չեն կարող լուծարվել դեղորայքով կամ ախտահարվել են թոքերի կեսից ավելին: Թրոմբը հեռացվում է անոթից կամ կատարվում է թրոմբոլիտիկ նպատակային ներարկում զարկերակի մեջ։ Բայց նման վիրահատությունները կատարվում են միայն հիմնական ցողունի և արյունատար անոթների խոշոր ճյուղերի էմբոլիայի դեպքում։

Վենա կավայի ֆիլտրի տեղադրում

Վենա կավայի ֆիլտրը բարձր տեխնոլոգիական սարք է, որը կանխում է թրոմբի մուտքը թոքային շրջանառություն: Տրվում է հիվանդներին բարձր ռիսկ TELA-ն կամ դրա դրվագները անցյալում: Տեղադրման վայրը՝ ստորին խոռոչ երակ: Վենա կավայի ֆիլտրը ցանց է, որը թույլ է տալիս 4 մմ-ից ոչ ավելի մեծ մասնիկներին անցնել: Արյան բջիջներն ազատորեն անցնում են դրա միջով, բայց արյան մակարդուկները խրվում են։ Ֆիլտրի սեփական հակամակարդիչ համակարգը և հակակոագուլանտները լուծում են արյան մակարդուկները անմիջապես ֆիլտրի վրա:

Ահա թե ինչպիսի տեսք ունեն vava ֆիլտրերը

Երբ վախենալ էմբոլիայից

Թոքերի անոթների մեջ էմբոլիայի հիմնական «մատակարարը» ստորին վերջույթների երակներն են։ Երակային լճացում, անոթային պատերի բորբոքում, հաստ արյուն՝ սա լուրջ, կյանքին սպառնացող բարդության հեռանկար է։ Հիվանդը և նրա բժիշկը միշտ պետք է զգուշանան թոքային էմբոլիայի զարգացումից: Ռիսկը մեծանում է, եթե կա այս պաթոլոգիայի ընտանեկան պատմություն:

Երակների վարիկոզը և դրան հաջորդող թրոմբի ձևավորումը նույնպես արտաքին պատճառներ ունեն՝ նստակյաց ապրելակերպ, մասնագիտական ​​գործունեություն, վատ սովորություններ. Որքան մեծանում է մարդը, այնքան մեծանում է թրոմբոէմբոլիայի վտանգը տարիքի հետ կապված փոփոխություններշրջանառության համակարգ. Սրանով են հղի նաեւ 60 տարեկանից բարձր վնասվածքները ծանր բարդություն. Ֆեմուրի պարանոցի կոտրվածքները տարեցների մոտ հաճախ հանգեցնում են թոքային էմբոլիայի զանգվածային:

Կանխարգելիչ միջոցառումներ

Թոքային թրոմբոէմբոլիայի կանխարգելումը բաղկացած է երակների վարիկոզի ժամանակին բուժումից և փոխհատուցվող վիճակում այլ հրահրող հիվանդությունների պահպանումից։ Երկարատև անշարժացած հիվանդները պետք է օգտագործեն կոմպրեսիոն գուլպաներ և հնարավորինս շուտ «շրջեն» հիվանդությունից հետո:

Առնվազն մեկ ռիսկի գործոն ունեցող հիվանդները, ինչպես նաև վիրահատության ենթարկված 40 տարեկանից բարձր մարդիկ պետք է կանխարգելման նպատակով անցնեն ֆիզիոթերապիայի կուրսեր (պնևմամերս), միշտ կրեն կոմպրեսիոն գուլպաներ և պարբերաբար հետազոտություններ անցնեն։ Բժիշկը պետք է ավելի կոնկրետ առաջարկություններ տա՝ կախված հիվանդի վիճակից։ Միաժամանակ առողջ ապրելակերպը միշտ մնում է ակտուալ՝ ծխելը թողնելը, չափավոր ֆիզիկական ակտիվություն, պահպանելով նորմալ քաշը և հավասարակշռված սննդակարգը։

Թոքային էմբոլիան (ԹԷ) թոքային զարկերակի ճյուղերի կամ ցողունի հանկարծակի խցանումն է սրտի աջ փորոքում կամ ատրիումում, երակային անկողնում առաջացած թրոմբիով (էմբոլիա): մեծ շրջանարյան շրջանառությունը և իրականացվում է արյան հոսքի հետ: Թոքային էմբոլիայի հետեւանքով արյան մատակարարումը դադարեցվում է թոքային հյուսվածք. Թոքային էմբոլիայի զարգացումը հաճախ տեղի է ունենում արագ և կարող է հանգեցնել հիվանդի մահվան:

Աշխարհի բնակչության 0,1%-ը ամեն տարի մահանում է թոքային էմբոլիայից։ Թոքային էմբոլիայի հետևանքով մահացած հիվանդների մոտ 90%-ի մոտ ճիշտ ախտորոշվել և անհրաժեշտ բուժում չի իրականացվել։

Սրտանոթային հիվանդություններից բնակչության մահվան պատճառների շարքում թոքային էմբոլիան երրորդ տեղում է կորոնար շնչերակ հիվանդությունից և ինսուլտից հետո։ PE-ն կարող է մահացու լինել ոչ սրտաբանական պաթոլոգիաների դեպքում, որոնք առաջանում են վիրահատություններից, վնասվածքներից և ծննդաբերությունից հետո: Թոքային էմբոլիայի ժամանակին օպտիմալ բուժման դեպքում նկատվում է մահացության բարձր մակարդակ՝ մինչև 2-8%:

Թոքային էմբոլիայի զարգացման պատճառները

Թոքային էմբոլիայի ամենատարածված պատճառներն են.

- ոտքի խորը երակային թրոմբոզ (DVT) (դեպքերի 70-90%-ում), հաճախ ուղեկցվում է թրոմբոֆլեբիտով: Ոտքի խորը և մակերեսային երակների թրոմբոզը կարող է առաջանալ միաժամանակ

- Ստորին խոռոչ երակների և նրա վտակների թրոմբոզը

- սրտանոթային հիվանդություններ, որոնք նախատրամադրում են թոքային զարկերակում արյան թրոմբների և էմբոլիայի առաջացմանը (սրտի կորոնար հիվանդություն, ռևմատիզմի ակտիվ փուլ՝ միտրալ ստենոզի և նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի առկայությամբ, հիպերտոնիա, վարակիչ էնդոկարդիտկարդիոմիոպաթիաներ, ոչ ռևմատիկ միոկարդիտ)

- սեպտիկ ընդհանրացված գործընթաց

- ուռուցքաբանական հիվանդություններ (սովորաբար ենթաստամոքսային գեղձի, ստամոքսի, թոքերի քաղցկեղ)

- թրոմբոֆիլիա (ներանոթային թրոմբի ձևավորման ավելացում՝ հեմոստատիկ կարգավորման համակարգի խախտման պատճառով)

- հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ - թրոմբոցիտների, էնդոթելային բջիջների և նյարդային հյուսվածքի ֆոսֆոլիպիդների դեմ հակամարմինների ձևավորում (աուտոիմուն ռեակցիաներ); դրսևորվում է որպես տարբեր տեղայնացումների թրոմբոզի աճող միտում:

Երակային թրոմբոզի և թոքային էմբոլիայի ռիսկի գործոններն են.

- երկարատև անշարժ վիճակ (մահճակալ, հաճախակի և երկար թռիչքներ, ուղևորություններ, վերջույթների պարեզ), սրտանոթային և շնչառական քրոնիկ անբավարարություն, որն ուղեկցվում է արյան հոսքի դանդաղումով և երակային լճացումով:

- մեծ քանակությամբ միզամուղների ընդունում (ջրի զանգվածային կորուստը հանգեցնում է ջրազրկման, հեմատոկրիտի և արյան մածուցիկության բարձրացման);

— չարորակ նորագոյացություններՀեմոբլաստոզների որոշ տեսակներ, վերայի պոլիցիտեմիա (արյան մեջ կարմիր արյան բջիջների և թրոմբոցիտների բարձր պարունակությունը հանգեցնում է դրանց հիպերագրեգացման և արյան թրոմբների առաջացման);

- որոշների երկարատև օգտագործումը դեղեր(բանավոր հակաբեղմնավորիչներ, փոխարինող հորմոնալ թերապիա) մեծացնում է արյան մակարդումը.

- երակների վարիկոզ լայնացում (ստորին վերջույթների վարիկոզային երակների դեպքում պայմաններ են ստեղծվում երակային արյան լճացման և արյան խցանումների առաջացման համար);

- նյութափոխանակության խանգարումներ, հեմոստազ (հիպերլիպիդային պրոտեինեմիա, գիրություն, շաքարային դիաբետ, թրոմբոֆիլիա);

- վիրաբուժական և ներանոթային վիրահատություններ ինվազիվ ընթացակարգեր(Օրինակ, կենտրոնական կաթետերՎ մեծ երակ);

- զարկերակային հիպերտոնիա, սրտի անբավարարություն, ինսուլտներ, սրտի կաթվածներ;

— ողնաշարի վնասվածքներ, մեծ ոսկորների կոտրվածքներ;

- քիմիաթերապիա;

- հղիություն, ծննդաբերություն, հետծննդյան շրջան;

- ծխելը, ծերությունը և այլն:

Թոքային էմբոլիայի դասակարգում

Կախված թրոմբոէմբոլիկ պրոցեսի տեղակայությունից՝ առանձնանում են թոքային էմբոլիայի հետևյալ տեսակները.

Զանգվածային (թրոմբոսը տեղայնացված է թոքային զարկերակի հիմնական միջքաղաքային կամ հիմնական ճյուղերում)

- թոքային զարկերակի հատվածային կամ լոբարային ճյուղերի էմբոլիա

- թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի էմբոլիա (սովորաբար երկկողմանի)

Կախված PE-ի ընթացքում անջատված զարկերակային արյան հոսքի ծավալից, առանձնանում են հետևյալ ձևերը.

- փոքր (ախտահարված է թոքային անոթների 25%-ից պակասը) - ուղեկցվում է շնչառությամբ, աջ փորոքը նորմալ է գործում

- ենթազանգված (ենթամաքսիմալ - ախտահարված թոքային անոթների ծավալը կազմում է 30-ից 50%), որի դեպքում հիվանդը զգում է շնչահեղձություն, նորմալ արյան ճնշում, աջ փորոքի անբավարարությունը մեղմ է:

- զանգվածային (անջատված թոքային արյան հոսքի ծավալը ավելի քան 50%) - նկատվում է գիտակցության կորուստ, հիպոթենզիա, տախիկարդիա, կարդիոգեն շոկ, թոքային հիպերտոնիա, աջ փորոքի սուր անբավարարություն

- մահացու (թոքերում արյան հոսքի կտրված ծավալը ավելի քան 75%):

PE-ն կարող է առաջանալ ծանր, միջին կամ թեթև ձևով:

Թոքային էմբոլիայի կլինիկական ընթացքը կարող է լինել.

- սուր (ֆուլմինանտ), երբ առկա է թրոմբի կողմից հիմնական միջքաղաքային կամ թոքային զարկերակի երկու հիմնական ճյուղերի անմիջական և ամբողջական խցանումը: Զարգանում է սուր շնչառական անբավարարություն, շնչառության կանգ, կոլապս և փորոքային ֆիբրիլացիա։ Մահը տեղի է ունենում մի քանի րոպեի ընթացքում, թոքային ինֆարկտը ժամանակ չունի զարգանալու.

- սուր, որի դեպքում նկատվում է թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի և լոբարային կամ հատվածային մասերի արագ աճող խցանում: Այն սկսվում է հանկարծակի, արագ զարգանում է, և զարգանում են շնչառական, սրտային և ուղեղային անբավարարության ախտանիշներ։ Այն տևում է առավելագույնը 3–5 օր և բարդանում է թոքային ինֆարկտի զարգացմամբ։

- ենթասուր (ձգձգվող) թոքային զարկերակի խոշոր և միջին ճյուղերի թրոմբոզով և թոքային բազմաթիվ ինֆարկտների զարգացմամբ։ Տևում է մի քանի շաբաթ, դանդաղ զարգանում, ուղեկցվում է շնչառական և աջ փորոքի անբավարարության աճով։ Կրկնվող թրոմբոէմբոլիզմը կարող է առաջանալ ախտանիշների սրմամբ, ինչը հաճախ հանգեցնում է մահվան:

- քրոնիկ (կրկնվող), ուղեկցվում է թոքային զարկերակի լոբարային և հատվածային ճյուղերի կրկնվող թրոմբոզով: Այն դրսևորվում է որպես կրկնվող թոքային ինֆարկտ կամ կրկնվող պլերիտ (սովորաբար երկկողմանի), ինչպես նաև թոքային շրջանառության աստիճանաբար աճող հիպերտոնիա և աջ փորոքի անբավարարության զարգացում։ Այն հաճախ զարգանում է հետվիրահատական ​​շրջանում՝ առկա ուռուցքաբանական հիվանդությունների ու սրտանոթային պաթոլոգիաների ֆոնին։

Թոքային էմբոլիայի ախտանիշները

Թոքային էմբոլիայի ախտանիշները կախված են թրոմբոզված թոքային զարկերակների քանակից և չափից, թրոմբոէմբոլիայի զարգացման արագությունից, թոքային հյուսվածքի արյան մատակարարման խանգարումների աստիճանից և հիվանդի սկզբնական վիճակից։ PE-ով կա կլինիկական պայմանների լայն շրջանակ՝ գործնականում ասիմպտոմատիկից մինչև հանկարծակի մահ:

Թոքային էմբոլիայի կլինիկական դրսևորումները կարող են դիտվել այլ թոքային և սրտանոթային հիվանդություններ, նրանց հիմնական տարբերությունն այլի բացակայության դեպքում կտրուկ, հանկարծակի սկիզբն է տեսանելի պատճառներ այս պետությունը(սրտանոթային անբավարարություն, սրտամկանի ինֆարկտ, թոքաբորբ և այլն): PE-ի դասական տարբերակը բնութագրվում է մի շարք սինդրոմներով.

1. Սրտանոթային:

- կծու անոթային անբավարարություն. Առկա է արյան ճնշման անկում (կոլապս, շրջանառու ցնցում), տախիկարդիա։ Սրտի հաճախությունը կարող է հասնել ավելի քան 100 զարկի: րոպեում։

- սուր կորոնար անբավարարություն (հիվանդների 15-25%-ի մոտ): Այն դրսևորվում է որպես կրծքավանդակի հանկարծակի սուր ցավ՝ տարբեր տեսակի, որը տևում է մի քանի րոպեից մինչև մի քանի ժամ, նախասրտերի ֆիբրիլացիա և էքստրասիստոլիա։

- սուր թոքաբորբ: Զանգվածային կամ ենթազանգվածային թոքային էմբոլիայի հետևանքով առաջացած; դրսևորվում է տախիկարդիայով, պարանոցի երակների այտուցմամբ (պուլսացիայով), դրական երակային զարկերակով։ Սուր թոքաբորբի դեպքում այտուցը չի զարգանում:

- ուղեղի անոթային սուր անբավարարություն. Առաջանում են ընդհանուր ուղեղային կամ կիզակետային խանգարումներ, ուղեղի հիպոքսիա, իսկ ծանր դեպքերում՝ ուղեղային այտուց, ուղեղային արյունազեղումներ։ Դրսեւորվում է գլխապտույտով, ականջների ականջներում, խորը ուշագնացությամբ՝ ցնցումներով, փսխումներով, բրադիկարդիայով կամ կոմայով։ Կարող են նկատվել հոգեմետորական գրգռվածություն, հեմիպարեզ, պոլինևրիտ և մենինգիալ ախտանիշներ:

1. Թոքային-պլեվրալ.

- սուր շնչառական անբավարարությունը դրսևորվում է շնչառության պակասով (օդի պակասի զգացումից մինչև շատ ցայտուն դրսևորումներ): Շնչառությունների քանակը րոպեում 30-40-ից ավելի է, նկատվում է ցիանոզ, մաշկը մոխրագույն ու գունատ է։

- միջին ծանրության բրոնխոսպաստիկ համախտանիշը ուղեկցվում է չոր շնչափողով:

թոքային ինֆարկտ, ինֆարկտային թոքաբորբը զարգանում է թոքային էմբոլիայից 1–3 օր հետո։ Բողոքներ կան շնչառության, հազի, ցավի մասին կրծքավանդակըվնասվածքի կողքին, շնչառությամբ սրված; հեմոպտիզ, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում: Նուրբ պղպջակների խոնավ ցնցումները և պլևրալ շփման աղմուկը լսելի են դառնում: Սրտի ծանր անբավարարությամբ հիվանդների մոտ նկատվում են զգալի պլեվրային հեղում:

1. Feverish համախտանիշ - subfebrile, տենդային մարմնի ջերմաստիճանը. Կապված թոքերի և պլևրայի բորբոքային պրոցեսների հետ: Ջերմության տեւողությունը տատանվում է 2-ից 12 օր։
2. Որովայնային սինդրոմը առաջանում է լյարդի սուր, ցավոտ այտուցով (աղիքային պարեզի, որովայնի գրգռման, զկռտոցների հետ միասին): Դրսեւորվում է աջ հիպոքոնդրիումի սուր ցավերով, փորկապությամբ, փսխումով։
3. Իմունոլոգիական սինդրոմը (թոքաբորբ, կրկնվող պլերիտ, եղնջացանի նման մաշկային ցան, էոզինոֆիլիա, արյան մեջ շրջանառվող իմունային կոմպլեքսների առաջացում) զարգանում է հիվանդության 2-3 շաբաթվա ընթացքում։

Թոքային էմբոլիայի բարդությունները

Սուր թոքային էմբոլիան կարող է առաջացնել սրտի կանգ և հանկարծակի մահ: Երբ փոխհատուցման մեխանիզմները գործարկվում են, հիվանդը անմիջապես չի մահանում, բայց բուժման բացակայության դեպքում երկրորդական հեմոդինամիկ խանգարումները շատ արագ են զարգանում։ Հիվանդի մոտ զգալիորեն նվազում են սրտանոթային հիվանդությունները փոխհատուցման հնարավորություններսրտանոթային համակարգ և վատթարացնում է կանխատեսումը:

Թոքային էմբոլիայի ախտորոշում

Թոքային էմբոլիայի ախտորոշման ժամանակ հիմնական խնդիրն է թոքային անոթներում արյան թրոմբների գտնվելու վայրը որոշելը, վնասի աստիճանը և հեմոդինամիկ խանգարումների ծանրությունը գնահատելը և թրոմբոէմբոլիայի աղբյուրը հայտնաբերելը՝ ռեցիդիվները կանխելու համար:

Թոքային էմբոլիայի ախտորոշման բարդությունը թելադրում է նման հիվանդներին տեղակայելու անհրաժեշտությունը հատուկ սարքավորված անոթային բաժանմունքներում, որոնք ունեն հնարավորինս լայն հնարավորություններ հատուկ ուսումնասիրություններ և բուժում անցկացնելու համար: Թոքային էմբոլիայի կասկածով բոլոր հիվանդները ենթարկվում են հետևյալ հետազոտություններին.

- մանրամասն բժշկական պատմություն, DVT/PE-ի ռիսկի գործոնների և կլինիկական ախտանիշների գնահատում

արյան և մեզի ընդհանուր և կենսաքիմիական թեստեր, արյան գազերի անալիզ, արյան պլազմայում կոագուլոգրամա և D-dimer հետազոտություն (երակային թրոմբոցների ախտորոշման մեթոդ)

- ԷՍԳ դինամիկայի մեջ (սրտամկանի ինֆարկտը, պերիկարդիտը, սրտի անբավարարությունը բացառելու համար)

կրծքավանդակի ռենտգեն (պնևմոթորաքսը, առաջնային թոքաբորբը, ուռուցքները, կողերի կոտրվածքները, պլերիտը բացառելու համար)

- էխոկարդիոգրաֆիա (թոքային զարկերակի ավելացված ճնշումը, աջ սրտի ծանրաբեռնվածությունը, սրտի խոռոչներում արյան մակարդումը հայտնաբերելու համար)

- թոքերի սցինտիգրաֆիա (թոքերի հյուսվածքի միջով արյան պերֆուզիայի խանգարումը ցույց է տալիս արյան հոսքի նվազում կամ բացակայություն թոքային էմբոլիայի պատճառով)

- անգիոպուլմոնոգրաֆիա (համար ճշգրիտ սահմանումթրոմբի գտնվելու վայրը և չափը)

- Ծայրամասային երակների դոպլերային ուլտրաձայնային հետազոտություն, կոնտրաստային վենոգրաֆիա (թրոմբոէմբոլիայի աղբյուրը բացահայտելու համար)

Թոքային էմբոլիայի բուժում

Թոքային էմբոլիայով հիվանդները ընդունվում են վերակենդանացման բաժանմունք։

IN արտակարգ իրավիճակՀիվանդին տրվում են լիարժեք վերակենդանացման միջոցառումներ։

Թոքային էմբոլիայի հետագա բուժումն ուղղված է թոքային շրջանառության նորմալացմանը և քրոնիկ թոքային հիպերտոնիայի կանխարգելմանը:

Թոքային էմբոլիայի կրկնությունը կանխելու համար անհրաժեշտ է խիստ անկողնային հանգիստ։ Թթվածնացումը պահպանելու համար կատարվում է մշտական ​​թթվածնի ինհալացիա։

Զանգվածային ինֆուզիոն թերապիանվազեցնել արյան մածուցիկությունը և պահպանել արյան ճնշումը:

Վաղ շրջանում ցուցված է թրոմբոլիտիկ թերապիայի կիրառումը, որպեսզի հնարավորինս արագ լուծարվի թրոմբը և վերականգնվի արյան հոսքը թոքային զարկերակում: Ապագայում իրականացվում է հեպարինային թերապիա՝ թոքային էմբոլիայի կրկնությունը կանխելու համար։

Ինֆարկտ-թոքաբորբի դեպքում նշանակվում է հակաբակտերիալ թերապիա։

Զանգվածային թոքային էմբոլիայի և անարդյունավետ թրոմբոլիզի դեպքում կատարվում է վիրաբուժական թրոմբոէմբոլեկտոմիա (թրոմբի հեռացում)։ Որպես էմբոլէկտոմիայի այլընտրանք՝ օգտագործվում է կատետերի թրոմբոէմբոլիկ բեկորացումը։ Կրկնվող թոքային էմբոլիայի համար

Թոքային էմբոլիայի կանխատեսումը և կանխարգելումը ներառում է հատուկ ֆիլտրի տեղադրում թոքային զարկերակի ճյուղում՝ ստորին խոռոչ երակում։

Հիվանդներին լիարժեք բուժօգնության վաղաժամ տրամադրման դեպքում կյանքի կանխատեսումը բարենպաստ է: Սրտանոթային և շնչառական ծանր խանգարումներով թոքային էմբոլիայի լայնածավալ ֆոնի վրա մահացության մակարդակը գերազանցում է 30% -ը:

Կրկնվող թոքային էմբոլիայի կեսը տեղի է ունենում այն ​​հիվանդների մոտ, ովքեր չեն ստացել հակակոագուլանտներ: Ժամանակին, ճիշտ կառավարվող հակակոագուլանտային թերապիան կրկնակի նվազեցնում է կրկնվող թոքային էմբոլիայի ռիսկը:

Թրոմբոէմբոլիայի կանխարգելման համար անհրաժեշտ է թրոմբոֆլեբիտի վաղ ախտորոշումը և բուժումը, ինչպես նաև անուղղակի հակակոագուլանտների ընդունումը ռիսկային խմբի հիվանդներին:

Սիրտը մարդու մարմնի կարևոր օրգան է։ Նրա աշխատանքի դադարեցումը խորհրդանշում է մահը։ Կան մեծ թվով հիվանդություններ, որոնք բացասաբար են անդրադառնում ամբողջ սրտանոթային համակարգի աշխատանքի վրա։ Դրանցից մեկը թոքային էմբոլիան է՝ կլինիկական պաթոլոգիա, որի ախտանիշներն ու թերապիան կքննարկվեն հետագա:

Ինչ է հիվանդությունը

PE-ն կամ թոքային էմբոլիան սովորական պաթոլոգիա է, որը զարգանում է, երբ թոքային զարկերակը կամ նրա ճյուղերը արգելափակվում են արյան մակարդման պատճառով: Դրանք առավել հաճախ ձևավորվում են ստորին վերջույթների կամ կոնքի երակներում։

Մահացության պատճառների թվում երրորդ տեղում է թրոմբոէմբոլիան, որը զիջում է միայն իշեմիայի և սրտամկանի ինֆարկտի։

Ամենից հաճախ հիվանդությունը ախտորոշվում է մեծ տարիքում։ Տղամարդիկ երեք անգամ ավելի հաճախ են տառապում այս հիվանդությամբ, քան կանայք։ Եթե ​​թոքային էմբոլիայի թերապիան (ICD-10 կոդը - I26) սկսվի ժամանակին, ապա հնարավոր է մահացությունը նվազեցնել 8-10%-ով:

Հիվանդության զարգացման պատճառները

Պաթոլոգիայի զարգացման ընթացքում առաջանում են թրոմբներ և արգելափակում արյան անոթները: Թոքային էմբոլիայի պատճառներից են հետևյալը.

• Արյան հոսքի խանգարում. Սա կարելի է դիտարկել զարգացման ֆոնի վրա՝ երակների վարիկոզ լայնացում, արյունատար անոթների սեղմում ուռուցքներով, նախկին ֆլեբոթրոմբոզի՝ երակային փականների քայքայմամբ։ Արյան շրջանառությունը խաթարվում է, երբ մարդուն ստիպում են անշարժ մնալ։
• Պատերի վնաս արյունատար անոթ, որի արդյունքում սկսվում է արյան մակարդման գործընթացը։
• Երակների պրոթեզավորում.
• Կաթետերների տեղադրում.
• Երակների վիրահատություն.
• Վարակիչ հիվանդություններ վիրուսային կամ բակտերիալ բնույթ, առաջացնելով էնդոթելիի վնաս։
• Ֆիբրինոլիզի (արյան թրոմբների տարրալուծում) և հիպերկոագուլյացիայի բնական գործընթացի խախտում։

Մի քանի պատճառների համադրությունը մեծացնում է թոքային էմբոլիայի զարգացման ռիսկը, որը պահանջում է երկարատև բուժում.

Ռիսկի գործոններ

Պաթոլոգիական պրոցեսների առաջացման հավանականությունը զգալիորեն մեծանում է թոքային էմբոլիայի հետևյալ ռիսկային գործոններով.

1. Երկար ճանապարհորդություն կամ հարկադիր անկողնային հանգիստ:
2. Սրտային կամ
3. Երկարատև բուժում միզամուղներով, ինչը հանգեցնում է մեծ քանակությամբ ջրի կորստի և արյան մածուցիկության բարձրացման:
4. Նորագոյացություններ, օրինակ, հեեմբլաստոզի ձեւավորում:
5. Արյան մեջ թրոմբոցիտների և կարմիր արյան բջիջների մակարդակի բարձրացում, ինչը մեծացնում է արյան մակարդման վտանգը:
6. Հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների երկարատև օգտագործումը, հորմոնալ փոխարինող թերապիա - սա մեծացնում է արյան մակարդումը:
7. Նյութափոխանակության պրոցեսների խախտում, որը հաճախ նկատվում է շաքարային դիաբետի և գիրության դեպքում։
8. Անոթային վիրահատություններ.
9. Նախկին ինսուլտներ և սրտի կաթվածներ.
10. Արյան բարձր ճնշում.
11. Քիմիաթերապիա.
12. Ողնաշարի վնասվածքներ.
13. Երեխա ունենալու ժամանակահատվածը.
14. Ծխելու չարաշահում.
15. Ծերություն.
16. Varicose veins. Ստեղծում է բարենպաստ պայմաններ արյան լճացման և արյան մակարդման առաջացման համար։

Թվարկված ռիսկի գործոններից կարելի է եզրակացնել, որ ոչ ոք պաշտպանված չէ թոքային էմբոլիայի զարգացումից։ ICD-10 կոդը այս հիվանդության- I26. Կարևոր է ժամանակին կասկածել խնդրին և միջոցներ ձեռնարկել:

Հիվանդության տեսակները

Թոքային էմբոլիայի կլինիկան կախված կլինի պաթոլոգիայի տեսակից, և դրանցից մի քանիսը կան.

1. Զանգվածային թոքային էմբոլիա. Նրա զարգացման արդյունքում ախտահարվում են թոքերի անոթների մեծ մասը։ Հետևանքները կարող են լինել ցնցում կամ հիպոթենզիայի զարգացում:
2. Ենթազանգվածային. Թոքերի բոլոր արյունատար անոթների մեկ երրորդը տուժում է, ինչի հետևանքով առաջանում է աջ փորոքի անբավարարություն:
3. Ոչ զանգվածային ձև: Այն բնութագրվում է փոքր քանակությամբ անոթների վնասմամբ, ուստի թոքային էմբոլիայի ախտանիշները կարող են բացակայել:
4. Մահացու, երբ անոթների 70%-ից ավելին ախտահարված է:

Պաթոլոգիայի կլինիկական ընթացքը

Թոքային էմբոլիայի կլինիկան կարող է լինել.

1. Կայծակնային արագ. Հիմնական թոքային զարկերակի կամ հիմնական ճյուղերի արգելափակում. Զարգանում է շնչառական անբավարարություն և կարող է առաջանալ շնչառական կանգ։ Մահը հնարավոր է մի քանի րոպեի ընթացքում։
2. Կծու: Պաթոլոգիայի զարգացումը տեղի է ունենում արագ: Սկիզբը հանկարծակի է, որին հաջորդում է արագ առաջընթացը: Դիտվում են սրտային ախտանշաններ՝ զարգանալով 3-5 օրվա ընթացքում
3. Ձգձգված. Խոշոր և միջին զարկերակների թրոմբոզը և թոքային մի քանի ինֆարկտների զարգացումը շարունակվում են մի քանի շաբաթ։ Պաթոլոգիան դանդաղորեն զարգանում է շնչառական և սրտի անբավարարության ախտանիշների աճով:
4. Քրոնիկ. Անընդհատ նկատվում է թոքային զարկերակի ճյուղերի կրկնվող թրոմբոզ։ Ախտորոշվում են կրկնվող թոքային ինֆարկտներ կամ երկկողմանի պլերիտ։ Հիպերտոնիան աստիճանաբար աճում է. Այս ձևն առավել հաճախ զարգանում է վիրաբուժական միջամտություններից հետո՝ ուռուցքաբանության և առկա սրտանոթային հիվանդությունների ֆոնին։

Հիվանդության զարգացում

Թոքային էմբոլիան զարգանում է աստիճանաբար՝ անցնելով հետևյալ փուլերով.

1. Շնչուղիների արգելափակում.
2. Թոքային զարկերակում ճնշման բարձրացում:
3. Խոչընդոտման և խցանման արդյունքում գազափոխանակությունը խաթարվում է։
4. Թթվածնի անբավարարության առաջացումը.
5. Վատ թթվածնով արյան փոխադրման լրացուցիչ ուղիների ձևավորում:
6. Ձախ փորոքի վրա բեռի ավելացում և նրա իշեմիայի զարգացում:
7. Սրտի ինդեքսի նվազում և արյան ճնշման անկում.
8. Թոքային զարկերակային ճնշումը մեծանում է.
9. Սրտում կորոնար շրջանառության վատթարացում.
10. Թոքային այտուց.

Շատ հիվանդներ տառապում են թոքային ինֆարկտից հետո PE.

Հիվանդության նշաններ

Թոքային էմբոլիայի ախտանիշները կախված են բազմաթիվ գործոններից.

• Հիվանդի մարմնի ընդհանուր վիճակը.
• Վնասված զարկերակների քանակը.
• Արյան անոթները խցանող մասնիկների չափը։
• Հիվանդության առաջընթացի արագությունը.
• Թոքերի հյուսվածքի խանգարումների աստիճանը.

Թոքային էմբոլիայի բուժումը կախված կլինի հիվանդի կլինիկական վիճակից: Ոմանց մոտ հիվանդությունը տեղի է ունենում առանց որևէ ախտանիշ առաջացնելու և կարող է հանգեցնել հանկարծակի մահվան: Ախտորոշման դժվարությունը կայանում է նրանում, որ պաթոլոգիայի ախտանիշները նման են բազմաթիվ սրտանոթային հիվանդությունների, սակայն հիմնական տարբերությունը թոքային էմբոլիայի հանկարծակի զարգացման մեջ է:

Պաթոլոգիան բնութագրվում է մի քանի սինդրոմներով.

1. Սրտանոթային համակարգից.

• Սրտի անբավարարության զարգացում.
• Նվազեցված արյան ճնշումը.
• Սրտի ռիթմի խանգարում.
• Սրտի հաճախության բարձրացում:
• Կորոնարային անբավարարության զարգացում, որն արտահայտվում է կրծքավանդակի հանկարծակի ինտենսիվ ցավով, որը տևում է 3-5 րոպեից մինչև մի քանի ժամ։

• Թոքային սրտի համախտանիշն արտահայտվում է պարանոցի երակների այտուցմամբ, տախիկարդիայով։
• Ընդհանուր ուղեղային խանգարումներ հիպոքսիայով, ուղեղային արյունազեղումներիսկ ծանր դեպքերում՝ ուղեղային այտուցով։ Հիվանդը գանգատվում է ականջների զնգոցից, գլխապտույտից, փսխումից, ցնցումներից և ուշագնացությունից։ Ծանր իրավիճակներում կոմայի զարգացման մեծ հավանականություն կա։

2. Թոքային-պլեվրալ համախտանիշն արտահայտվում է.

• Շնչառության պակասի տեսքը և շնչառական անբավարարության զարգացումը. Մաշկը դառնում է մոխրագույն և զարգանում է ցիանոզ։
• Սուլոցների ձայներ են հայտնվում:
• Թոքային ինֆարկտը ամենից հաճախ զարգանում է թոքային էմբոլիայից 1-3 օր հետո, արյան հետ խառնած թուքի արտանետումով առաջանում է հազ, բարձրանում է մարմնի ջերմաստիճանը, իսկ լսելիս հստակ լսվում են խոնավ նուրբ ռելսերը։

3. Տենդային համախտանիշ՝ արտաքին տեսքով տենդային ջերմաստիճանմարմիններ. Այն կապված է թոքերի հյուսվածքի բորբոքային պրոցեսների հետ։

4. Լյարդի մեծացումը, որովայնի գրգռումը, աղիքային պարեզը որովայնային համախտանիշի պատճառ են դառնում։ Հիվանդը գանգատվում է աջ կողմի ցավից, փորկապությունից և փսխումից։

5. Իմունոլոգիական սինդրոմը դրսեւորվում է թոքաբորբով, պլերիտով, մաշկային ցանով, արյան անալիզում իմունային բարդույթների ի հայտ գալով։ Այս համախտանիշը սովորաբար զարգանում է թոքային էմբոլիայի ախտորոշումից 2-3 շաբաթ անց։

Ախտորոշիչ միջոցառումներ

Այս հիվանդությունը ախտորոշելիս կարևոր է որոշել թոքային զարկերակներում արյան մակարդման առաջացման վայրը, ինչպես նաև գնահատել վնասի աստիճանը և խանգարումների ծանրությունը: Բժշկի առջեւ խնդիր է դրված որոշել թրոմբոէմբոլիայի աղբյուրը՝ ռեցիդիվը կանխելու համար։

Հաշվի առնելով ախտորոշման բարդությունը՝ հիվանդներին ուղարկում են հատուկ անոթային բաժանմունքներ, որոնք հագեցած են տեխնոլոգիայով և հնարավորություն ունեն անցկացնելու համապարփակ հետազոտություն և թերապիա։

Եթե ​​PE-ի կասկած կա, հիվանդը ենթարկվում է հետևյալ հետազոտություններին.

• Անամնեզ վերցնելը և ռիսկի բոլոր գործոնների գնահատումը:
• Արյան և մեզի ընդհանուր վերլուծություն.
• Արյան ստուգում գազի բաղադրության համար, պլազմայում D-dimer-ի որոշում:
• Դինամիկ ԷՍԳ՝ բացառելու սրտի կաթվածը կամ սրտի անբավարարությունը:
• Թոքերի ռենտգեն՝ թոքաբորբը, պնևմոթորաքսը, չարորակ ուռուցքները, պլերիտը բացառելու համար։

• Հայտնաբերման համար բարձր ճնշումԷխոկարդիոգրաֆիան կատարվում է թոքային զարկերակում։
• Թոքերի սկինոգրաֆիան ցույց կտա արյան հոսքի նվազում կամ բացակայություն՝ թոքային էմբոլիայի զարգացման արդյունքում։
• Թրոմբոցի ճշգրիտ տեղը հայտնաբերելու համար նշանակվում է անգիոպուլմոնոգրաֆիա։
• Կոնտրաստային վենոգրաֆիա՝ թոքային էմբոլիայի աղբյուրը հայտնաբերելու համար:

Արտադրությունից հետո ճշգրիտ ախտորոշումև բացահայտելով հիվանդության պատճառը՝ նշանակվում է թերապիա։

Առաջին օգնություն թոքային էմբոլիայի համար

Եթե ​​հիվանդության նոպան զարգանում է, երբ մարդը տանը կամ աշխատավայրում է, ապա կարևոր է նրան ժամանակին օգնություն ցուցաբերել՝ անդառնալի փոփոխությունների զարգացման հավանականությունը նվազեցնելու համար։ Ալգորիթմը հետևյալն է.

1. Տեղադրեք մարդուն հարթ մակերեսի վրա, եթե նա ընկել է կամ նստած է իր աշխատավայրում, մի խանգարեք նրան կամ տեղափոխեք նրան:
2. Անջատեք վերնաշապիկի վերին կոճակը, հանեք փողկապը՝ հոսքն ապահովելու համար մաքուր օդ.
3. Եթե ​​շնչառությունը դադարում է, կատարեք վերակենդանացման գործողություններ. արհեստական ​​շնչառությունև անհրաժեշտության դեպքում սրտի անուղղակի մերսում:
4. Շտապօգնություն կանչեք։

Թոքային էմբոլիայի հետ կապված պատշաճ օգնությունը կփրկի մարդու կյանքը։

Հիվանդության բուժում

Թոքային էմբոլիայի բուժումը սպասվում է միայն հիվանդանոցում: Հիվանդը հոսպիտալացվում է և նշանակվում է ամբողջական մահճակալի հանգիստ, մինչև անոթային խցանման սպառնալիքը չանցնի։ Թոքային էմբոլիայի բուժումը կարելի է բաժանել մի քանի փուլերի.

1. Անհետաձգելի վերակենդանացման միջոցառումներ՝ հանկարծակի մահվան վտանգը վերացնելու համար.
2. Արյան անոթի լույսի հնարավորինս վերականգնում.

Թոքային էմբոլիայի երկարատև թերապիան ներառում է հետևյալ միջոցները.

• Թոքերի անոթներից արյան մակարդուկի հեռացում.
• համար միջոցառումների անցկացում
• Թոքային զարկերակի տրամագծի ավելացում.
• Ամենափոքր մազանոթների ընդլայնումը:
• Արյան շրջանառության և շնչառական համակարգերի հիվանդությունների զարգացումը կանխելու կանխարգելիչ միջոցառումների իրականացում.

Պաթոլոգիայի բուժումը ներառում է դեղերի օգտագործումը: Բժիշկներն իրենց հիվանդներին նշանակում են.

1. Ֆիբրինոլիտիկ կամ թրոմբոլիտիկ խմբի դեղեր. Դրանք ուղղակիորեն թոքային զարկերակի մեջ տեղադրվում են կաթետերի միջոցով: Սրանք դեղերլուծարել արյան մակարդուկները, դեղամիջոցի ընդունումից հետո մի քանի ժամվա ընթացքում անձի վիճակը բարելավվում է, իսկ մի քանի օր անց արյան մակարդուկների հետք չի մնում։

2. Հաջորդ փուլում հիվանդին խորհուրդ է տրվում ընդունել Հեպարին։ Սկզբում դեղը կիրառվում է նվազագույն դեղաչափով, իսկ 12 ժամ հետո այն մի քանի անգամ ավելանում է: Դեղը հակամակարդիչ է և Վարֆարինի կամ Ֆենիլինի հետ միասին կանխում է թոքերի հյուսվածքի պաթոլոգիական տարածքում արյան մակարդման ձևավորումը:

3. Եթե ծանր թոքային էմբոլիա չկա, ապա կլինիկական ուղեցույցներենթադրում է Warfarin-ի օգտագործումը առնվազն 3 ամիս: Դեղը նշանակվում է փոքր պահպանման դեղաչափով, այնուհետև այն կարող է ճշգրտվել՝ հիմնվելով հետազոտությունների արդյունքների վրա։

Բոլոր հիվանդները անցնում են թերապիա, որն ուղղված է ոչ միայն թոքային զարկերակների, այլ ամբողջ մարմնի վերականգնմանը: Դա նշանակում է.

• Սրտի բուժում Panangin-ի և Obzidan-ի հետ:
• Հակասպազմոդիկների ընդունում՝ «Papaverine», «No-shpa»:
• Դեղորայք ընդունելը նյութափոխանակության գործընթացները շտկելու համար՝ վիտամին B պարունակող դեղեր.
• Հակասոկային թերապիա հիդրոկորտիզոնով.
• Հակաբորբոքային բուժում հակաբակտերիալ միջոցներով.
• Հակաալերգիկ դեղամիջոցների ընդունում՝ Սուպրաստին, Զոդակ։

Դեղորայք նշանակելիս բժիշկը պետք է հաշվի առնի, որ, օրինակ, Վարֆարինը ներթափանցում է պլասենցա, ուստի հղիության ընթացքում արգելվում է օգտագործել, իսկ Անդիպալը շատ հակացուցումներ ունի:

Թմրամիջոցների մեծ մասն օրգանիզմ է ներմուծվում երակային կաթիլային ներարկման միջոցով, ներմկանային ներարկումներցավոտ և հրահրում է մեծ հեմատոմաների ձևավորում:

Վիրաբուժություն

Պաթոլոգիայի վիրաբուժական բուժումը հազվադեպ է իրականացվում, քանի որ նման միջամտությունը հիվանդների համար մահացության բարձր մակարդակ ունի: Եթե ​​վիրահատությունից հնարավոր չէ խուսափել, ապա կիրառվում է ներանոթային էմբոլեկտոմիա։ Ներքևի գիծն այն է, որ վարդակ ունեցող կաթետերն օգտագործվում է սրտի խցիկներով արյան թրոմբը հեռացնելու համար:

Մեթոդը համարվում է ռիսկային և դիմում է արտակարգ իրավիճակների դեպքում։

Թոքային էմբոլիայի դեպքում խորհուրդ է տրվում տեղադրել նաև զտիչներ, օրինակ՝ Գրինֆիլդի հովանոցը։ Այն մտցվում է երակային խոռոչի մեջ, և այնտեղ բացվում են նրա կեռիկները՝ անոթի պատերին ամրացնելու համար։ Ստացված ցանցը թույլ է տալիս արյունն ազատորեն անցնել, սակայն թրոմբները պահվում և հեռացվում են:

1-ին և 2-րդ աստիճանի թոքային էմբոլիայի բուժումը բարենպաստ կանխատեսում ունի։ Մահացածների թիվը նվազագույն է, ապաքինման հավանականությունը՝ մեծ։

Թոքային էմբոլիայի բարդությունները

Հիմնական և ամենաշատերի շարքում վտանգավոր բարդություններհիվանդությունները կարելի է անվանել.

• Հանկարծակի մահ սրտի կանգի պատճառով.
• Երկրորդային հեմոդինամիկ խանգարումների առաջընթաց:
• Կրկնվող թոքային ինֆարկտ.
• Քրոնիկ թոքային սրտի հիվանդության զարգացում.

Հիվանդությունների կանխարգելում

Սրտանոթային լուրջ պաթոլոգիաների կամ վիրաբուժական միջամտությունների պատմության առկայության դեպքում կարևոր է կանխել թոքային էմբոլիան: Առաջարկությունները հետևյալն են.

• Խուսափեք ավելորդ ֆիզիկական ակտիվությունից.
• Շատ ժամանակ տրամադրեք քայլելուն:

• Հետևեք ամենօրյա ռեժիմին:
• Ապահովեք բավարար քուն:
• Վերացրեք վատ սովորությունները.
• Վերանայեք ձեր սննդակարգը և դրանից հանեք վնասակար մթերքները։
• Պարբերաբար այցելեք թերապևտին կանխարգելիչ հետազոտությունների և ֆլեբոլոգի համար:

Այս պարզ կանխարգելիչ միջոցները կօգնեն ձեզ խուսափել հիվանդության լուրջ բարդություններից։

Բայց թոքային էմբոլիայի կանխարգելման համար կարևոր է իմանալ, թե ինչ պայմաններ և հիվանդություններ կարող են նախատրամադրել երակային թրոմբոզի զարգացմանը: Հատուկ ուշադրությունՊետք է ուշադրություն դարձնել ձեր առողջությանը.

• Մարդիկ, որոնց մոտ ախտորոշվել է սրտի անբավարարություն.
• Անկողնային հիվանդներ.
• Միզամուղ թերապիայի երկար կուրսեր անցնող հիվանդները.
• Տանտերեր հորմոնալ դեղեր.
• Տառապողներ շաքարային դիաբետ.
• Կաթված ստանալով։

Ռիսկի տակ գտնվող հիվանդները պետք է պարբերաբար թերապիա անցնեն հեպարինային դեղամիջոցներով:

PE-ն լուրջ պաթոլոգիա է, և առաջին ախտանիշների դեպքում կարևոր է ժամանակին օգնություն ցուցաբերել մարդուն և նրան ուղարկել հիվանդանոց կամ շտապ օգնություն կանչել: Սա միակ միջոցն է՝ կանխելու լուրջ հետևանքների զարգացումը և փրկելու մարդու կյանքը։

) – սուր խցանում միջքաղաքային թրոմբի կամ էմբոլիայի, թոքային զարկերակի մեկ կամ մի քանի ճյուղերի միջոցով.

ԹԵԼԱ – բաղադրիչվերին և ստորին խոռոչ երակների համակարգի թրոմբոզի համախտանիշ (սովորաբար կոնքի երակների և ստորին վերջույթների խորը երակների թրոմբոզ), հետևաբար արտասահմանյան պրակտիկայում այս երկու հիվանդությունները համակցված են. ընդհանուր անուն – « երակային թրոմբոէմբոլիզմ».

ՊԷ առաջանում է տարեկան 1 դեպք 100000 բնակչի հաշվով: Մահացության պատճառների շարքում այն ​​երրորդ տեղն է զբաղեցնում սրտի իշեմիկ հիվանդությունից և ուղեղի անոթների սուր վթարներից հետո։

Թոքային էմբոլիայի ուշ ախտորոշման օբյեկտիվ պատճառները:
Թոքային էմբոլիայի կլինիկական ախտանիշները շատ դեպքերում նման են թոքերի և սրտանոթային համակարգի հիվանդություններին.
կլինիկական պատկերը կապված է հիմքում ընկած հիվանդության սրացման հետ (թոքային իշեմիկ հիվանդություն, սրտի քրոնիկ անբավարարություն, քրոնիկ հիվանդություններթոքեր) կամ ուռուցքաբանական հիվանդությունների, վնասվածքների, լայնածավալ վիրաբուժական միջամտությունների բարդություններից է.
թոքային էմբոլիայի ախտանիշները ոչ սպեցիֆիկ են
Հաճախ կա էմբոլուսի չափի (և, համապատասխանաբար, խցանված անոթի տրամագծի) և կլինիկական դրսևորումների միջև անհամապատասխանություն՝ թեթև շնչառություն՝ էմբոլուսի զգալի չափով և կրծքավանդակի ուժեղ ցավ՝ փոքր արյան մակարդումներով։
Թոքային էմբոլիայով հիվանդների հետազոտման գործիքային մեթոդները, որոնք ունեն բարձր ախտորոշիչ առանձնահատկություն, հասանելի են բժշկական հաստատությունների նեղ շրջանակի համար.
Հատուկ ախտորոշիչ մեթոդներ, ինչպիսիք են անգիոպուլմոնոգրաֆիան, սինտիգրաֆիան, իզոտոպներով պերֆուզիոն-օդափոխման հետազոտությունները, պարուրաձև համակարգչային տոմոգրաֆիան և մագնիսական ռեզոնանսային պատկերումը, որոնք օգտագործվում են թոքային էմբոլիայի և դրա հնարավոր պատճառների ախտորոշման համար, հնարավոր են մի քանի գիտական ​​և բժշկական կենտրոններում:

!!! Կյանքի ընթացքում թոքային էմբոլիայի ախտորոշումը հաստատվում է դեպքերի 70%-ից պակաս դեպքում։ Դեպքերի գրեթե 50%-ում թոքային էմբոլիայի դրվագներն անհայտ են մնում:

!!! Շատ դեպքերում, դիահերձման ժամանակ, միայն թոքային զարկերակների մանրակրկիտ հետազոտությունը կարող է հայտնաբերել արյան մակարդուկներ կամ նախկին թոքային էմբոլիայի մնացորդային նշաններ:

!!! Ստորին վերջույթների խորը երակային թրոմբոզի կլինիկական նշանները հաճախ բացակայում են հատկապես անկողնուն գամված հիվանդների մոտ։

!!! Թոքային էմբոլիայով հիվանդների 30%-ի դեպքում վենոգրաֆիան ոչ մի պաթոլոգիա չի բացահայտում։

Ըստ տարբեր հեղինակների:
Վ 50% տեղի է ունենում միջքաղաքային և թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի էմբոլիզացիա
Վ 20% տեղի է ունենում լոբարային և հատվածային թոքային զարկերակների էմբոլիզացիա
Վ 30% դեպքերում տեղի է ունենում փոքր ճյուղերի էմբոլիզացիա

Երկու թոքերի զարկերակների միաժամանակյա վնասը հասնում է թոքային էմբոլիայի բոլոր դեպքերի 65%-ին, 20%-ի մոտ ախտահարվում է միայն աջ թոքը, 10%-ի մոտ՝ ձախ թոքը, ստորին բլթերը՝ 4 անգամ ավելի հաճախ, քան վերինը։ բլթեր.

Կլինիկական ախտանիշների հիման վրա մի շարք հեղինակներ առանձնացնում են թոքային էմբոլիայի երեք տարբերակ:
1. «Ինֆարկտային թոքաբորբ»- համապատասխանում է թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիզմին.
Դրսևորվում է որպես սուր շնչառություն, որը վատթարանում է, երբ հիվանդը անցնում է ուղղահայաց դիրք, հեմոպտիզ, տախիկարդիա, ծայրամասային ցավ կրծքավանդակում (թոքերի վնասման վայր)՝ ներգրավվածության հետևանքով. պաթոլոգիական գործընթացպլեվրա.
2. «Չմոտիվացված շնչառություն»- համապատասխանում է փոքր ճյուղերի կրկնվող թոքային էմբոլիայի:
Հանկարծակի, արագ անցնող շնչառության դրվագներ, որոնք որոշ ժամանակ անց կարող են դրսևորվել որպես սրտի քրոնիկ թոքային հիվանդության կլինիկական պատկեր: Հիվանդության այս ընթացքով հիվանդները սովորաբար չունեն սրտանոթային քրոնիկ հիվանդությունների պատմություն, իսկ թոքային սրտի քրոնիկ հիվանդության զարգացումը թոքային էմբոլիայի նախորդ դրվագների կուտակման հետևանք է։
3.«Սուր թոքաբորբ»- համապատասխանում է թոքային զարկերակի խոշոր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիզմին.
Հանկարծակի առաջանում է շնչահեղձություն, կարդիոգեն ցնցում կամ հիպոթենզիա, ռետրոստինալ անգինա ցավ:

!!! Թոքային էմբոլիայի կլինիկական պատկերը որոշվում է թոքային զարկերակների վնասման ծավալով և հիվանդի նախաէմբոլիկ սիրտ-թոքային կարգավիճակով:

Հիվանդի բողոքները(առաջացման հաճախականության նվազման կարգով).
շնչառություն
կրծքավանդակի ցավ (պլևրալ և հետինոստերալ, անգինա)
անհանգստություն, մահվան վախ
հազ
hemoptysis
քրտնարտադրություն
գիտակցության կորուստ

!!! Ցավոք սրտի, բարձր սպեցիֆիկությամբ նշանները ցածր զգայունություն ունեն և հակառակը։

Հանկարծակի շնչառություն- թոքային էմբոլիայի հետ կապված ամենատարածված գանգատը, որն ուժեղանում է, երբ հիվանդը տեղափոխվում է նստած կամ կանգնած դիրք, երբ արյան հոսքը սրտի աջ կողմում նվազում է: Թոքերում արյան հոսքի բլոկի առկայության դեպքում ձախ փորոքի լցոնումը նվազում է, ինչը նպաստում է սրտի արտանետման նվազմանը և արյան ճնշման անկմանը։ Սրտային անբավարարության դեպքում շնչահեղձությունը նվազում է հիվանդի օրթոպոզիայի հետ, սակայն թոքաբորբի կամ թոքերի քրոնիկ ոչ սպեցիֆիկ հիվանդությունների դեպքում այն ​​չի փոխվում, երբ հիվանդի դիրքը փոխվում է։
Թոքային էմբոլիայի որոշ դեպքեր, որոնք դրսևորվում են միայն շնչահեղձությամբ, հաճախ չեն նկատվում, իսկ ճիշտ ախտորոշումը կատարվում է ուշ։ Սրտանոթային ծանր պաթոլոգիա ունեցող տարեց հիվանդների մոտ դեկոմպենսացիա կարող է արագ զարգանալ նույնիսկ թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիզմով: Թոքային էմբոլիայի նշանները հաճախ սխալմամբ ընկալում են որպես հիմքում ընկած հիվանդության սրացում, իսկ ճիշտ ախտորոշումը կատարվում է ուշ:

!!! ՀԻՇԵՔԵրբ շնչահեղձություն է առաջանում ռիսկի խմբի հիվանդների մոտ, միշտ անհրաժեշտ է բացառել թոքային էմբոլիան: Հանկարծակի, անբացատրելի շնչառությունը միշտ շատ տագնապալի ախտանիշ է:

Ծայրամասային կրծքավանդակի ցավ PE-ով, որն առավել բնորոշ է թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի վնասմանը, այն պայմանավորված է բորբոքային գործընթացում պլևրայի ներքին օրգանների շերտերի ընդգրկմամբ:

Ցավ աջ հիպոքոնդրիումումցույց է տալիս լյարդի սուր մեծացում և Glisson-ի պարկուճի ձգում։

Retrosternal անգինա ցավԹոքային զարկերակի խոշոր ճյուղերի էմբոլիայի բնորոշ է, առաջանում է սրտի աջ հատվածների սուր լայնացման հետևանքով, ինչը հանգեցնում է կորոնար զարկերակների սեղմմանը պերիկարդի և սրտի լայնացած աջ մասերի միջև։ Ամենից հաճախ կրծքավանդակի ցավը տեղի է ունենում թոքային էմբոլիայի ենթարկվող կորոնար անոթային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ:

Հեմոպտիզ(նշվում է շատ հազվադեպ) ինֆարկտային թոքաբորբով` թոքային էմբոլիայի հետևանքով, խորքի մեջ արյան շերտերի տեսքով, այն տարբերվում է միտրալ փականի ստենոզով հեմոպտիզից` արյունոտ խորխով:

Ավելորդ քրտնարտադրությունի հայտ է գալիս դեպքերի 34%-ում հիմնականում զանգվածային թոքային էմբոլիայով հիվանդների մոտ և սիմպաթիկ ակտիվության բարձրացման հետևանք է, որն ուղեկցվում է անհանգստության և սրտանոթային դիստրեսի զգացումով:

!!! ՀԻՇԵՔԿլինիկական դրսեւորումները, նույնիսկ համակցված, ունեն սահմանափակ արժեքճիշտ ախտորոշում կատարելու համար։ Այնուամենայնիվ, PE-ն քիչ հավանական է երեքի բացակայության դեպքում հետևյալ ախտանիշներըՇնչառության պակաս, տախիպնո (րոպեում 20-ից ավելի) և պլերիտի նմանվող ցավ: Եթե ​​լրացուցիչ նշաններ (կրծքավանդակի ռենտգենյան ճառագայթների և արյան PO2 փոփոխություններ) չեն հայտնաբերվել, ապա թոքային էմբոլիայի ախտորոշումը իրականում կարելի է բացառել:

Թոքերի լսողության ժամանակպաթոլոգիաները սովորաբար չեն հայտնաբերվում, հնարավոր է տախիպնո: Պարանոցային երակների այտուցվածությունը կապված է զանգվածային թոքային էմբոլիայի հետ: Բնորոշ է զարկերակային հիպոթենզիան. Հիվանդը նստած կարող է ուշագնաց լինել։

!!! Հիմքում ընկած սրտանոթային հիվանդության վատթարացումը կարող է լինել թոքային էմբոլիայի միակ դրսեւորումը։ Այս դեպքում ճիշտ ախտորոշումը դժվար է հաստատել։

Երկրորդ տոնուսի ուժեղացում թոքային զարկերակի վրաԵվ սիստոլիկ գալոպ ռիթմի տեսքը PE-ով նրանք ցույց են տալիս թոքային զարկերակային համակարգում ճնշման բարձրացում և աջ փորոքի հիպերֆունկցիա:

Տախիպնոէ PE-ով ամենից հաճախ գերազանցում է րոպեում 20 շնչառական շարժումը: և բնութագրվում է համառությամբ և մակերեսային շնչառությամբ:

!!! Թոքային էմբոլիայի ժամանակ տախիկարդիայի մակարդակը ուղղակիորեն կախված է անոթային վնասվածքի չափից, կենտրոնական հեմոդինամիկ խանգարումների ծանրությունից, շնչառական և շրջանառու հիպոքսեմիայից:

Սովորաբար, PE-ն դրսևորվում է որպես երեք կլինիկական տարբերակներից մեկը.:
զանգվածային PE, որի դեպքում թրոմբոէմբոլիան տեղայնացված է թոքային զարկերակի հիմնական միջքաղաքային և/կամ հիմնական ճյուղերում
ենթազանգվածային թոքային էմբոլիա- թոքային զարկերակի լոբարային և հատվածային ճյուղերի էմբոլիզացիա (պերֆուզիայի խանգարման աստիճանը համապատասխանում է հիմնական թոքային զարկերակներից մեկի խցանմանը)
փոքր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիաթոքային զարկերակ

Զանգվածային և ենթազանգվածային թոքային էմբոլիայի դեպքում առավել հաճախ նկատվում են հետևյալ կլինիկական ախտանիշները և սինդրոմները.:
Հանգստի ժամանակ հանկարծակի շնչառություն (օրթոպնեան բնորոշ չէ!)
մոխիր, գունատ ցիանոզ; միջքաղաքային և հիմնական թոքային զարկերակների էմբոլիայի դեպքում նկատվում է մաշկի ընդգծված կապտություն՝ մինչև չուգունի երանգ
տախիկարդիա, երբեմն էքստրասիստոլիա, նախասրտերի ֆիբրիլյացիա
մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում (նույնիսկ փլուզման առկայության դեպքում), որը կապված է հիմնականում թոքերի և պլևրայի բորբոքային գործընթացի հետ. հեմոպտիզ (նկատվում է հիվանդների 1/3-ի մոտ)՝ թոքային ինֆարկտի պատճառով
ցավային սինդրոմը հետևյալ տարբերակներով.
1 - անգինանման՝ կրծոսկրի հետևում տեղայնացված ցավով,
2 - թոքային-պլեվրալ - սուր ցավ կրծքավանդակում, որը սրվում է շնչառությամբ և հազով
3 - որովայնային - սուր ցավ աջ հիպոքոնդրիումում, զուգորդված աղիքային պարեզի հետ, մշտական ​​զկռտոց (առաջանում է դիֆրագմատիկ պլևրայի բորբոքմամբ, լյարդի սուր այտուցմամբ)
Թոքերը լսելիս, թուլացած շնչառությունը և սահմանափակ տարածքում (սովորաբար աջ ստորին բլթի վերևում) թուլացած շնչառություն և խոնավ շրթունքներ լսելիս լսվում է պլևրալ շփման աղմուկ։
զարկերակային հիպոթենզիա (կամ փլուզում) երակային ճնշման բարձրացման հետ միասին
Սուր թոքային սրտի համախտանիշ՝ պաթոլոգիական պուլսացիա, երկրորդ տոնի շեշտ և սիստոլիկ խշշոց երկրորդ միջքաղաքային տարածությունում՝ կրծոսկրից ձախ, նախասիստոլիկ կամ պրոտոդիաստոլիկ (ավելի հաճախ) «գալոպ» կրծոսկրի ձախ եզրին, պարանոցի այտուց։ երակներ, լյարդային ռեֆլյուքս (Պլեշի ախտանիշ)
Ուղեղի հիպոքսիայի հետևանքով առաջացած ուղեղային խանգարումներ՝ քնկոտություն, անտարբերություն, գլխապտույտ, գիտակցության կարճատև կամ երկարատև կորուստ, շարժողական գրգռվածություն կամ ծանր ադինամիա, վերջույթների սպազմ, ակամա դեֆեկացիա և միզակապություն։
սուր երիկամային անբավարարություն՝ ներերիկամային հեմոդինամիկայի խանգարման պատճառով (կոլապսի դեպքում)

Նույնիսկ զանգվածային թոքային էմբոլիայի ժամանակին ճանաչումը միշտ չէ, որ ապահովում է արդյունավետ թերապիա, հետևաբար, թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիայի ախտորոշումն ու բուժումը, որը հաճախ (դեպքերի 30-40%-ում) նախորդում է զանգվածային թոքային էմբոլիայի զարգացմանը, մեծ նշանակություն ունի. կարևորությունը։

Թոքային զարկերակի փոքր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիան կարող է դրսևորվել:
կրկնվող «թոքաբորբ» անհայտ էթիոլոգիա, դրանցից մի քանիսն առաջանում են որպես պլեվրոպնևմոնիա
արագ անցողիկ (2-3 օր) չոր պլերիտ, էքսուդատիվ պլերիտ, հատկապես հեմոռագիկ հեղումով
կրկնվող չմոտիվացված ուշագնացություն, փլուզում, հաճախ զուգորդվում օդի պակասի զգացումով և տախիկարդիայով
կրծքավանդակում կծկման հանկարծակի զգացում, որն ուղեկցվում է շնչառության դժվարությամբ և մարմնի ջերմաստիճանի հետագա բարձրացմամբ
«անհիմն» ջերմություն, որը չի արձագանքում հակաբիոտիկ թերապիային
պարոքսիզմալ շնչառություն օդի պակասի և տախիկարդիայի զգացումով
բուժմանը դիմացկուն սրտի անբավարարության առաջացում և/կամ առաջընթաց
ենթասուր կամ քրոնիկական թոքաբորբի ախտանիշների տեսքը և/կամ առաջընթացը բրոնխոթոքային ապարատի քրոնիկական հիվանդությունների անամնետիկ ցուցումների բացակայության դեպքում.

Օբյեկտիվ կարգավիճակում կարևոր է ոչ միայն վերը նշված կլինիկական սինդրոմների հայտնաբերումը, այլև ծայրամասային ֆլեբոթրոմբոզի նշանները։Վերջույթների ֆլեբոթրոմբոզը կարող է տեղայնացվել ինչպես մակերեսային, այնպես էլ խորը երակներում։ Նրա օբյեկտիվ ախտորոշումը հիմնված է ստորին ոտքի, ազդրի փափուկ հյուսվածքների ծավալի ասիմետրիայի մանրակրկիտ որոնման վրա, մկանների պալպացիայի ժամանակ ցավի և տեղային սեղմման վրա: Կարևոր է հայտնաբերել անհամաչափությունը ստորին ոտքի շրջագծում (1 սմ և ավելի) և ազդրի պաթելլայից 15 սմ բարձրության վրա (1,5 սմ կամ ավելի): Լոուենբերգի թեստը կարող է օգտագործվել՝ սրունքի մկանում ցավի ի հայտ գալը, երբ սֆիգմոմանոմետրի բռունցքով ճնշումը գտնվում է 150-160 մմ Hg միջակայքում: Արվեստ. (սովորաբար ցավն առաջանում է 180 մմ-ից բարձր ճնշման դեպքում):

Կլինիկական պատկերը վերլուծելիս բժիշկը պետք է ստանա հետևյալ հարցերի պատասխանները, որոնք թույլ կտան կասկածել հիվանդի մոտ թոքային էմբոլիայի առկայությանը.
1? կա՞ շնչահեղձություն, եթե այո, ինչպե՞ս է այն առաջացել (սուր կամ աստիճանական); ինչ դիրքում՝ պառկած, թե նստած, ավելի հեշտ է շնչել
PE-ով շնչահեղձությունը սուր է առաջանում, օրթոպնեան բնորոշ չէ:
2? Ցավ կա՞ կրծքավանդակում, դրա բնույթը, գտնվելու վայրը, տևողությունը, շնչառության հետ կապը, հազը, մարմնի դիրքը և այլն։
Ցավը կարող է նմանվել անգինա պեկտորիսին, որը տեղայնացված է կրծոսկրի հետևում և կարող է ուժեղանալ շնչառության և հազի ժամանակ:
3? եղե՞լ են ուշագնացության ոչ դրդապատճառներ:
PE-ն ուղեկցվում կամ դրսևորվում է սինկոպով 13% դեպքերում:
4? կա՞ արդյոք հեմոպտիզ:
Հայտնվում է թոքային ինֆարկտի զարգացմամբ թոքային էմբոլիայից 2-3 օր հետո։
5? Ոտքերի այտուց կա՞ (ուշադրություն դարձնելով դրանց անհամաչափությանը)
Ոտքերի խորը երակային թրոմբոզը թոքային էմբոլիայի տարածված աղբյուրն է։
6? եղե՞լ են արդյոք վերջերս վիրահատություններ, վնասվածքներ, սրտային հիվանդություն՝ սրտանոթային անբավարարությամբ, առիթմիաներով, ընդունո՞ւմ է բանավոր հակաբեղմնավորիչներ, հղի՞ է, այցելու՞մ է ուռուցքաբանի մոտ:

Բժիշկը պետք է հաշվի առնի թոքային էմբոլիայի համար նախատրամադրող գործոնների առկայությունը (օրինակ՝ պարոքսիզմալ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա), երբ հիվանդի մոտ առաջանում են սուր սրտանոթային խանգարումներ:

Թոքային էմբոլիայի հավանականության նախնական գնահատման համար կարող եք օգտագործել Rodger M.-ի և Wells P.S.-ի առաջարկած մոտեցումը: (2001), ով գնահատել է ախտորոշիչ նշանակությունը կետերով կլինիկական նշաններ :
Ստորին վերջույթների խորը երակային թրոմբոզի կլինիկական ախտանշանները (առնվազն դրանց այտուցը և ցավը խորը երակների երկայնքով պալպացիայի ժամանակ) – 3 միավոր
Թոքային էմբոլիայի դիֆերենցիալ ախտորոշում կատարելիս ամենահավանականը 3 միավորն է
Տախիկարդիա - 1,5 միավոր
Անշարժացում կամ վիրահատություն վերջին 3 օրվա ընթացքում՝ 1,5 միավոր
Ստորին վերջույթների խորը երակային թրոմբոզի կամ թոքային էմբոլիայի պատմություն՝ 1,5 միավոր
Հեմոպտիզ - 1 միավոր
Ուռուցքաբանական պրոցես ներկայումս կամ մինչև 6 ամիս առաջ՝ 1 միավոր

Եթե ​​գումարը չի գերազանցում 2 թոքային էմբոլիայի գնահատման հավանականությունը ցածր; միավորների գումարով 2-6 – չափավոր; եթե գումարը գերազանցում է 6 միավորներ – բարձր.

ԵզրակացությունԿլինիկական դրսևորումների գնահատման արդյունքում կարելի է եզրակացնել, որ տվյալ հիվանդի մոտ կա ՊԷ-ի ցածր, միջին կամ բարձր հավանականություն, և այս ախտորոշումը հաստատելու կամ բացառելու համար շատ դեպքերում անհրաժեշտ է իրականացնել մի քանի ոչ ինվազիվ. թեստեր (անհատապես օգտագործվող թեստերը բավականաչափ բարձր զգայունություն և առանձնահատկություն չունեն) կամ անգիոպուլմոնոգրաֆիա:

26594 0

Թոքային էմբոլիայի բուժումը դժվար է: Հիվանդությունն առաջանում է անսպասելի և արագ զարգանում, ինչի արդյունքում բժիշկն իր տրամադրության տակ ունի նվազագույն ժամանակ՝ որոշելու հիվանդի բուժման մարտավարությունն ու մեթոդը։ Նախ, PE-ի բուժման ստանդարտ ռեժիմներ չեն կարող լինել: Մեթոդի ընտրությունը որոշվում է էմբոլիայի տեղայնացմամբ, թոքային պերֆուզիայի խանգարման աստիճանով, համակարգային և թոքային շրջանառության հեմոդինամիկ խանգարումների բնույթով և ծանրությամբ: Երկրորդ, թոքային էմբոլիայի բուժումը չի կարող սահմանափակվել թոքային զարկերակի էմբոլիայի վերացումով։ Էմբոլիզացիայի աղբյուրը չպետք է անտեսվի:

Շտապ օգնություն

Իրադարձություններ շտապ օգնություն PE-ն կարելի է բաժանել երեք խմբի.

1) հիվանդի կյանքի պահպանումը թոքային էմբոլիայի առաջին րոպեներին.

2) մահացու ռեֆլեքսային ռեակցիաների վերացում.

3) էմբոլիայի վերացում.

Հիվանդների կլինիկական մահվան դեպքում կյանքի աջակցությունն իրականացվում է հիմնականում վերակենդանացման միջոցով: Առաջնահերթ միջոցառումները ներառում են պրեսորային ամինների օգնությամբ կոլապսի դեմ պայքարը, թթու-բազային վիճակի շտկումը և արդյունավետ թթվածնային բարոթերապիան։ Միաժամանակ անհրաժեշտ է սկսել թրոմբոլիտիկ թերապիա բնիկ streptokinase դեղամիջոցներով (streptodecase, streptase, avelysin, celease և այլն):

Զարկերակում տեղակայված էմբոլիան առաջացնում է ռեֆլեքսային ռեակցիաներ, որոնց պատճառով հաճախ առաջանում են ծանր հեմոդինամիկ խանգարումներ ոչ զանգվածային թոքային էմբոլիայի հետ։ Ցավը վերացնելու համար ներերակային ներարկում են 4-5 մլ 50% անալգինի լուծույթ և 2 մլ դրոպերիդոլ կամ սեդուկսեն։ Անհրաժեշտության դեպքում օգտագործվում են դեղեր: Արտասանված հետ ցավային սինդրոմՑավազրկումը սկսվում է դեղերի ընդունմամբ՝ դրոպերիդոլի կամ սեդուքսենի հետ համատեղ: Բացի անալգետիկ ազդեցությունից, ճնշվում է մահվան վախի զգացումը, նվազեցվում է կատեխոլամինեմիան, սրտամկանի թթվածնի պահանջարկը և սրտի էլեկտրական անկայունությունը, բարելավվում են արյան և միկրոշրջանառության ռեոլոգիական հատկությունները: Արթերիոլոսպազմը և բրոնխոսպազմը նվազեցնելու համար նորմալ չափաբաժիններով օգտագործվում են ամինոֆիլին, պապավերին, նո-սպա և պրեդնիզոլոն: Էմբոլիայի վերացում (հիմք պաթոգենետիկ բուժում) ձեռք է բերվում թրոմբոլիտիկ թերապիայի միջոցով, որը սկսվել է ՊԷ ախտորոշումից անմիջապես հետո: Թրոմբոլիտիկ թերապիայի հարաբերական հակացուցումները, որոնք առկա են շատ հիվանդների մոտ, խոչընդոտ չեն դրա օգտագործման համար: Բարձր հավանականություն մահացու ելքարդարացնում է բուժման ռիսկը.

Թրոմբոլիտիկ դեղամիջոցների բացակայության դեպքում ցուցված է հեպարինի շարունակական ներերակային ներարկում՝ ժամում 1000 միավոր դոզանով։ Օրական չափաբաժինը կկազմի 24000 միավոր: Վարման այս մեթոդով թոքային էմբոլիայի ռեցիդիվները շատ ավելի հազվադեպ են տեղի ունենում, և ռետրոմբոզի կանխարգելումն ավելի հուսալի է:

Թոքային էմբոլիայի ախտորոշումը, թոքային արյան հոսքի խցանման աստիճանը և էմբոլիայի տեղայնացումը պարզաբանելիս ընտրվում է բուժման պահպանողական կամ վիրաբուժական մեթոդ։

Պահպանողական բուժում

Թոքային էմբոլիայի բուժման պահպանողական մեթոդը ներկայումս հիմնականն է և ներառում է հետևյալ միջոցները.

1. Թրոմբոլիզի ապահովում և թրոմբի հետագա ձևավորման դադարեցում։

2. Թոքային զարկերակային գերճնշման նվազեցում.

3. Փոխհատուցում թոքային և աջ սրտի անբավարարության համար:

4. Զարկերակային հիպոթենզիայի վերացում և հիվանդին կոլապսից դուրս բերելը.

5. Թոքային ինֆարկտի և դրա բարդությունների բուժումը.

Թոքային էմբոլիայի պահպանողական բուժման սխեման առավել բնորոշ ձևով կարելի է ներկայացնել հետևյալ կերպ.

1. Հիվանդի ամբողջական հանգիստը, պառկած դիրքը՝ գլխի ծայրը բարձրացված՝ փլուզման բացակայության դեպքում:

2. Կրծքավանդակի ցավերի և ծանր հազանալգետիկ և հակասպազմոդիկ դեղամիջոցների ընդունում.

3. Թթվածնային ինհալացիաներ.

4. Փլուզման դեպքում ամբողջ համալիրը իրականացվում է թերապևտիկ միջոցառումներսուր անոթային անբավարարություն.

5. Սրտի թուլության դեպքում նշանակվում են գլիկոզիդներ (ստրոֆանտին, կորգլիկոն)։

6. Հակահիստամիններ՝ դիֆենհիդրամին, պիպոլֆեն, սուպրաստին և այլն։

7. Թրոմբոլիտիկ և հակակոագուլանտային թերապիա. Ակտիվ սկիզբԹրոմբոլիտիկ դեղամիջոցները (streptase, avelysin, streptodecase) հեմոլիտիկ streptococcus - streptokinase- ի նյութափոխանակության արտադրանքն է, որը, ակտիվացնելով պլազմինոգենը, կազմում է դրա հետ մի բարդույթ, որը նպաստում է պլազմինի տեսքին, որը լուծարում է ֆիբրինը անմիջապես արյան թրոմբում: Թրոմբոլիտիկ դեղամիջոցները սովորաբար կիրառվում են վերին վերջույթների ծայրամասային երակներից մեկում կամ ենթկլավյան երակում: Բայց զանգվածային և ենթազանգվածային թրոմբոէմբոլիզմի դեպքում ամենաօպտիմալը դրանք ուղղակիորեն թոքային զարկերակը փակող թրոմբի տարածքի մեջ ներարկելն է, ինչը ձեռք է բերվում թոքային զարկերակի զննումով և ռենտգեն սարքի հսկողության տակ կաթետերի տեղադրմամբ։ թրոմբը. Թրոմբոլիտիկ դեղամիջոցների ուղղակիորեն թոքային զարկերակի ներմուծումը արագորեն ստեղծում է դրանց օպտիմալ կոնցենտրացիան թրոմբոէմբոլիայի տարածքում: Բացի այդ, զոնդավորման ընթացքում միաժամանակ փորձ է արվում մասնատել կամ թունելային թրոմբոէմբոլին, որպեսզի արագ ապաքինումթոքային արյան հոսքը. Ստրեպտազի կիրառումից առաջ արյան հետևյալ պարամետրերը որոշվում են որպես նախնական տվյալներ՝ ֆիբրինոգեն, պլազմինոգեն, պրոտոմբին, թրոմբինային ժամանակ, արյան մակարդման ժամանակ, արյունահոսության տևողությունը։ Դեղերի ընդունման հաջորդականությունը.

1. Ներերակային ներարկվում է 5000 միավոր հեպարին և 120 մգ պրեդնիզոլոն։

2. 250,000 միավոր streptase (փորձարկման չափաբաժին), նոսրացված 150 մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթի մեջ, ներարկվում է ներերակային 30 րոպեի ընթացքում, որից հետո վերը նշված արյան պարամետրերը կրկին հետազոտվում են:

3. Ալերգիկ ռեակցիայի բացակայության դեպքում, որը վկայում է դեղամիջոցի լավ տանելիության և հսկողության պարամետրերի չափավոր փոփոխության դեպքում, ստրեպտազի թերապևտիկ չափաբաժինը սկսվում է 75000-100000 U/ժ, հեպարինը՝ 1000 U/h, նիտրոգլիցերին։ 30 մկգ/րոպե: Ինֆուզիոն լուծույթի մոտավոր բաղադրությունը.

Լուծումը ներարկվում է ներերակային 20 մլ/ժ արագությամբ:

4. Ստրեպտազի ընդունման ժամանակ 6 ժամը մեկ ներերակային ներարկում են 120 մգ պրեդնիզոլոն: Ստրեպտազի ընդունման տեւողությունը (24-96 ժամ) որոշվում է անհատապես:

Թվարկված արյան ցուցանիշների մոնիտորինգն իրականացվում է չորս ժամը մեկ։ Բուժման ընթացքում ֆիբրինոգենի նվազում 0,5 գ/լ-ից ցածր, պրոտոմբինային ինդեքսը 35-4-0% ցածր, թրոմբինային ժամանակի փոփոխություն նախնական տվյալների համեմատ ավելի քան վեց անգամ ավելի, կոագուլյացիայի ժամանակի և արյունահոսության տևողության փոփոխություն՝ եռապատիկ ավելացումով: նախնական տվյալների համեմատ չեն թույլատրվում։ Արյան ընդհանուր թեստը կատարվում է ամեն օր կամ ինչպես նշված է, թրոմբոցիտները որոշվում են յուրաքանչյուր 48 ժամը մեկ և թրոմբոլիտիկ թերապիան սկսելուց հետո հինգ օրվա ընթացքում, ընդհանուր մեզի անալիզ՝ ամեն օր, ԷՍԳ՝ ամեն օր, թոքային պերֆուզիոն սինտիգրաֆիա՝ ինչպես նշված է: Ստրեպտազի թերապևտիկ չափաբաժինը տատանվում է 125,000-3,000,000 միավոր կամ ավելի:

Ստրեպտոդեկազով բուժումը ներառում է դեղամիջոցի թերապևտիկ դոզայի միաժամանակյա ընդունում, որը կազմում է դեղամիջոցի 300000 միավոր: Մշտադիտարկվում են կոագուլյացիայի համակարգի նույն պարամետրերը, ինչ ստրեպտազի հետ բուժման ժամանակ:

Թրոմբոլիտիկներով բուժման ավարտից հետո հիվանդը տեղափոխվում է բուժման 25000-45000 միավոր հեպարինի պահպանման դոզաներով օրական ներերակային կամ ենթամաշկային 3-5 օրվա ընթացքում՝ մակարդման ժամանակի և արյունահոսության տևողության հսկողության ներքո:

Հեպարինի ընդունման վերջին օրը նշանակվում են անուղղակի հակակոագուլյանտներ (պելենտան, վարֆարին): օրական դոզանորոնք ընտրված են այնպես, որ պրոտոմբինային ինդեքսը պահպանվի միջակայքում (40-60%), միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը (IHO) 2,5 է։ Անուղղակի հակակոագուլանտներով բուժումը, անհրաժեշտության դեպքում, կարող է շարունակվել երկար ժամանակ (մինչև երեքից վեց ամիս կամ ավելի):

Թրոմբոլիտիկ թերապիայի բացարձակ հակացուցումները.

1. Խանգարված գիտակցություն.

2. Ներգանգային և ողնաշարային գոյացություններ, զարկերակային անևրիզմա.

3. Ծանր ձևեր զարկերակային հիպերտոնիաուղեղի անոթային վթարի ախտանիշներով.

4. Ցանկացած տեղանքի արյունահոսություն՝ բացառելով թոքային ինֆարկտի հետևանքով առաջացած հեմոպտիզի:

5. Հղիություն.

6. Արյունահոսության հնարավոր աղբյուրների առկայությունը (ստամոքսի կամ աղիների խոց, վիրաբուժական միջամտություններ 5-ից 7 օրվա ընթացքում, վիճակ աորտոգրաֆիայից հետո):

7. Ստրեպտոկոկային վերջին վարակները (սուր ռևմատիզմ, սուր գլոմերուլոնեֆրիտ, սեպսիս, երկարատև էնդոկարդիտ):

8. Վերջին տրավմատիկ ուղեղի վնասվածք.

9. Նախկին հեմոռագիկ ինսուլտ.

10. Արյան մակարդման համակարգի հայտնի խանգարումներ.

11. Անբացատրելի գլխացավկամ տեսողության խանգարում վերջին 6 շաբաթվա ընթացքում:

12. Գանգի կամ ողնաշարի վիրահատություն վերջին երկու ամսվա ընթացքում.

13. Սուր պանկրեատիտ.

14. Ակտիվ տուբերկուլյոզ.

15. Աորտայի անեւրիզմայի մասնահատման կասկած։

16. Սուր վարակիչ հիվանդություններ ընդունելության պահին.

Թրոմբոլիտիկ թերապիայի հարաբերական հակացուցումները.

1. Սրացում պեպտիկ խոցստամոքս և տասներկումատնյա աղիք.

2. Իշեմիկ կամ էմբոլիկ ինսուլտների պատմություն:

3. Ընդունման պահին անուղղակի հակակոագուլանտներ ընդունելը.

4. Լուրջ վնասվածք կամ վիրաբուժական միջամտություններավելի քան երկու շաբաթ առաջ, բայց ոչ ավելի, քան երկու ամիս;

5. Քրոնիկ չվերահսկվող զարկերակային գերճնշում (դիաստոլիկ զարկերակային ճնշում ավելի քան 100 մմ Hg):

6. Երիկամային կամ լյարդի ծանր անբավարարություն:

7. Ենթկլավյան կամ ներքին պարանոցային երակի կատետերիացում:

8. Ներսրտային թրոմբի կամ փականային բուսականություն.

Կենսական ցուցումների համար պետք է ընտրություն կատարել հիվանդության ռիսկի և թերապիայի ռիսկի միջև:

Թրոմբոլիտիկ և հակամակարդիչ դեղամիջոցներ օգտագործելիս ամենատարածված բարդությունները արյունահոսությունն են և ալերգիկ ռեակցիաները: Դրանց կանխարգելումը հանգում է այդ դեղերի օգտագործման կանոններին ուշադիր հետևելուն: Եթե ​​առկա են արյունահոսության նշաններ, որոնք կապված են թրոմբոլիտիկայի օգտագործման հետ, ապա ներերակային իրականացվում է հետևյալը.

• epsilon-aminocaproic թթու - 150-200 մլ 50% լուծույթ;
• ֆիբրինոգեն - 1-2 գ 200 մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթի համար;
• կալցիումի քլորիդ - 10 մլ 10% լուծույթ;
• թարմ սառեցված պլազմա. Ներմկանային կերպով իրականացվում են հետևյալները.
• հեմոֆոբին - 5-10 մլ;
• վիկասոլ - 2-4 մլ 1% լուծույթ:

Անհրաժեշտության դեպքում ցուցված է թարմ ցիտրատացված արյան փոխներարկում: Ալերգիկ ռեակցիայի դեպքում նշանակվում են պրեդնիզոլոն, պրոմեդոլ և դիֆենհիդրամին։ Հեպարինի հակաթույնը պրոտամին սուլֆատն է, որը կիրառվում է 5-10 մլ 10% լուծույթի մեջ:

Դեղերի շարքում վերջին սերունդՀարկավոր է նշել հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվացնողների խումբ (ալտեպլազ, ակտիլիզ, ռետավազ), որոնք ակտիվանում են ֆիբրինին կապվելով և նպաստում են պլազմինոգենի անցմանը պլազմինի։ Այս դեղերի օգտագործման ժամանակ ֆիբրինոլիզը մեծանում է միայն թրոմբի մեջ: Alteplase-ը կիրառվում է 100 մգ չափաբաժնով հետևյալ սխեմայով. 10 մգ բոլուսի ընդունում 1-2 րոպեի ընթացքում, այնուհետև առաջին ժամվա ընթացքում՝ 50 մգ, հաջորդ երկու ժամում՝ մնացած 40 մգ: Retavase, որն օգտագործվում է կլինիկական պրակտիկա 1990-ականների վերջից։ Առավելագույն լիտիկ ազդեցությունը, երբ օգտագործվում է, ձեռք է բերվում ընդունումից հետո առաջին 30 րոպեների ընթացքում (10 միավոր + 10 միավոր ներերակային): Հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվացնողներով արյունահոսության հաճախականությունը զգալիորեն ավելի քիչ է, քան թրոմբոլիտիկայի դեպքում:

Կոնսերվատիվ բուժումը հնարավոր է միայն այն դեպքում, երբ հիվանդը մի քանի ժամ կամ օր կարող է ապահովել համեմատաբար կայուն արյան շրջանառություն (ենթազանգվածային էմբոլիա կամ փոքր ճյուղային էմբոլիա): Բեռնախցիկի և թոքային զարկերակի խոշոր ճյուղերի էմբոլիայի դեպքում պահպանողական բուժման արդյունավետությունը կազմում է ընդամենը 20-25%: Այս դեպքերում ընտրության մեթոդը վիրաբուժական բուժումն է՝ էմբոլոտրոմբեկտոմիան թոքային զարկերակից։

Վիրաբուժական բուժում

Թոքային էմբոլիայի առաջին հաջող վիրահատությունը կատարվել է Ֆ.Տրենդելենբուրգի աշակերտ Մ.Կիրշների կողմից 1924թ.-ին: Շատ վիրաբույժներ փորձել են թոքային զարկերակի էմբոլոտրոմբեկտոմիա, սակայն վիրահատության ընթացքում մահացած հիվանդների թիվը զգալիորեն ավելի շատ է եղել, քան այն ենթարկվածներինը: 1959թ.-ին Կ.Վոսշուլտեն և Ն.Սթիլլերը առաջարկեցին կատարել այս վիրահատությունը երակային խոռոչի ժամանակավոր խցանման պայմաններում՝ օգտագործելով տրանսստերնալ մուտքը: Տեխնիկան ապահովում էր լայն ազատ մուտք, արագ մոտեցում սրտին և աջ փորոքի վտանգավոր լայնացման վերացում։ Էմբոլէկտոմիայի ավելի անվտանգ մեթոդների որոնումը հանգեցրեց ընդհանուր հիպոթերմային (P. Allison et al., 1960), այնուհետև արհեստական ​​շրջանառության (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961): Ընդհանուր հիպոթերմիան ժամանակի սղության պատճառով լայն տարածում չի գտել, սակայն արհեստական ​​շրջանառության կիրառումը նոր հորիզոններ է բացել այս հիվանդության բուժման մեջ։

Մեր երկրում էմբոլեկտոմիայի տեխնիկան երակային խոռոչի խցանման պայմաններում մշակվել և հաջողությամբ կիրառվել է մ.թ.ա. Սավելևը և այլք։ (1979): Հեղինակները կարծում են, որ թոքային էմբոլեկտոմիան ցուցված է նրանց համար, ովքեր մահանալու վտանգի տակ են սուր սիրտ-թոքային անբավարարությունից կամ թոքային շրջանառության ծանր հետէմբոլիկ հիպերտոնիայի զարգացումից:

Ներկայումս զանգվածային թոքային էմբոլիայի էմբոլեկտոմիայի օպտիմալ մեթոդներն են.

1 Վիրահատություն երակային խոռոչի ժամանակավոր խցանման պայմաններում.

2. Էմբոլէկտոմիա թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղով։

3. Վիրաբուժական միջամտություն արհեստական ​​շրջանառության պայմաններում.

Առաջին տեխնիկայի օգտագործումը ցուցված է միջքաղաքային կամ թոքային զարկերակի երկու ճյուղերի զանգվածային էմբոլիայի դեպքում։ Գերակշռող միակողմանի ախտահարումների դեպքում առավել արդարացված է էմբոլեկտոմիան թոքային զարկերակի համապատասխան ճյուղով։ Զանգվածային թոքային էմբոլիայի համար սիրտ-թոքային շրջանցման տակ վիրահատության հիմնական ցուցումը թոքային անոթային մահճակալի տարածված դիստալ խցանումն է:

Ք.ա. Սավելևը և այլք։ (1979 և 1990) առանձնացնում են բացարձակ և հարաբերական ընթերցումներէմբոլոտրոմբեկտոմիայի. Դրանք ներառում են բացարձակ ցուցումներ.

• միջքաղաքային և թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի թրոմբոէմբոլիզմ;
• թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի թրոմբոէմբոլիզմ՝ մշտական ​​հիպոթենզիայով (թոքային զարկերակում 50 մմ Hg-ից ցածր ճնշումով)

Հարաբերական ցուցումներն են թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի թրոմբոէմբոլիան՝ կայուն հեմոդինամիկայով և ծանր հիպերտոնիա թոքային զարկերակի և աջ սրտում։

Նրանք էմբոլեկտոմիայի հակացուցումներ են համարում.

• ծանր ուղեկցող հիվանդություններ վատ կանխատեսմամբ, ինչպիսիք են քաղցկեղը;
• սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ, որոնց դեպքում վիրահատության հաջողությունը կասկածելի է, և ռիսկն արդարացված չէ.

Զանգվածային էմբոլիայից մահացած հիվանդների մոտ էմբոլեկտոմիայի հնարավորությունների հետահայաց վերլուծությունը ցույց տվեց, որ հաջողության վրա կարելի է հույս դնել միայն 10-11% դեպքերում, և նույնիսկ հաջողությամբ իրականացված էմբոլեկտոմիայի դեպքում չի կարելի բացառել կրկնակի էմբոլիայի հավանականությունը: Ուստի խնդրի լուծման հիմնական ուղղությունը պետք է լինի կանխարգելումը։ PE-ն մահացու վիճակ չէ: Երակային թրոմբոզի ախտորոշման ժամանակակից մեթոդները հնարավորություն են տալիս կանխատեսել թրոմբոէմբոլիայի վտանգը և իրականացնել դրա կանխարգելումը։

Խոստումնալից պետք է համարել թոքային զարկերակի էնդովասկուլյար պտտվող խանգարման մեթոդը (ERDLA), որն առաջարկել է T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N.: Շիլդը և այլք: (1998) և օգտագործվում է բավականին մեծ թվով հիվանդների Բ.Յու. Բոբրով (2004). Թոքային զարկերակի հիմնական և լոբարային ճյուղերի էնդովասկուլյար պտտվող խանգարումը ցուցված է զանգվածային թրոմբոէմբոլիզմով հիվանդների համար, հատկապես դրա խցանման տեսքով: ERDLA-ն իրականացվում է անգիոպուլմոնոգրաֆիայի ժամանակ հատուկ սարքի միջոցով, որը մշակվել է T. Schmitz-Rode (1998 թ.): Մեթոդի սկզբունքը թոքային զարկերակներում զանգվածային թրոմբոէմբոլիների մեխանիկական ոչնչացումն է։ Նա կարող է լինել ինքնուրույն ձևովԹրոմբոլիտիկ թերապիայի հակացուցումների կամ անարդյունավետության բուժումը կամ նախորդում է թրոմբոլիզին, ինչը զգալիորեն մեծացնում է դրա արդյունավետությունը, նվազեցնում է դրա իրականացման ժամանակը, նվազեցնում է թրոմբոլիտիկ դեղամիջոցների դեղաչափը և օգնում է նվազեցնել բարդությունների քանակը: ERDLA-ի իրականացումը հակացուցված է թոքային միջանցքում շրջող էմբոլիայի առկայության դեպքում՝ բեկորների արտագաղթի պատճառով թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի խցանման ռիսկի պատճառով, ինչպես նաև էմբոլիայի ոչ օկլյուզիվ և ծայրամասային ձևերով հիվանդների մոտ: թոքային զարկերակի ճյուղերը.

Թոքային էմբոլիայի կանխարգելում

Թոքային էմբոլիայի կանխարգելումը պետք է իրականացվի երկու ուղղությամբ.

1) հետվիրահատական ​​շրջանում ծայրամասային երակային թրոմբոզի առաջացման կանխարգելում.

2) արդեն ձևավորված երակային թրոմբոզի դեպքում անհրաժեշտ է բուժում իրականացնել՝ կանխելու թրոմբոցային զանգվածների տարանջատումը և թոքային զարկերակ նետելը.

Ստորին վերջույթների և կոնքի երակների հետվիրահատական ​​թրոմբոզը կանխելու համար օգտագործվում են երկու տեսակի կանխարգելիչ միջոցներ՝ ոչ սպեցիֆիկ և սպեցիֆիկ կանխարգելում։ Ոչ հատուկ կանխարգելումներառում է պայքար անկողնում ֆիզիկական անգործության դեմ և երակային շրջանառության բարելավում ստորին երակային երակային համակարգում: Հատուկ կանխարգելումծայրամասային երակային թրոմբոզը ներառում է հակաթրոմբոցիտային նյութերի և հակակոագուլանտների օգտագործումը: Սպեցիֆիկ պրոֆիլակտիկան նշվում է թրոմբոցային հիվանդների համար, ոչ սպեցիֆիկ՝ բոլորի համար՝ առանց բացառության: Երակային թրոմբոզի և թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելումը մանրամասն նկարագրված է հաջորդ դասախոսության մեջ։

Արդեն ձևավորված երակային թրոմբոզի դեպքում օգտագործեք վիրաբուժական մեթոդներհակաէմբոլիկ պրոֆիլակտիկա՝ թրոմբէկտոմիա իլիոկավալ սեգմենտից, ստորին խոռոչի երակների պլիկացիա, հիմնական երակների կապում և երակային խոռոչի ֆիլտրի իմպլանտացիա։ Վերջին երեք տասնամյակների ընթացքում ստացված ամենաարդյունավետ կանխարգելիչ միջոցը լայն կիրառությունԿլինիկական պրակտիկայում դա երակային խոռոչի ֆիլտրի իմպլանտացիա է: Ամենալայն կիրառվող հովանոցային ֆիլտրը առաջարկվել է 1967թ.-ին Կ.Մոբին-Ուդդինի կողմից: Զտիչի օգտագործման տարիների ընթացքում առաջարկվել են վերջինիս տարբեր փոփոխություններ. ավազի ժամացույց», Simon Nitinol Filter, Bird's Nest Filter, Greenfield Steel Filter: Զտիչներից յուրաքանչյուրն ունի իր առավելություններն ու թերությունները, սակայն դրանցից ոչ մեկը լիովին չի բավարարում նրանց համար նախատեսված բոլոր պահանջներին, ինչը որոշում է հետագա որոնումների անհրաժեշտությունը: Կլինիկական պրակտիկայում 1994 թվականից օգտագործվող ավազի ժամացույցի առավելությունը նրա բարձր էմբոլիկ ակտիվությունն է և ստորին երակային խոռոչը ծակելու ցածր ունակությունը: Վենա կավայի ֆիլտրի իմպլանտացիայի հիմնական ցուցումները.

• էմբոլիկ (լողացող) թրոմբոցներ ստորին խոռոչ երակում, ազդրային և ազդրային երակներում, բարդ կամ չբարդացած թոքային էմբոլիա;
• զանգվածային թոքային էմբոլիա;
• կրկնվող թոքային էմբոլիաներ, որոնց աղբյուրն անհայտ է:

Շատ դեպքերում երակների վրա վիրաբուժական միջամտություններից ավելի նախընտրելի է երակային խոռոչի ֆիլտրերի իմպլանտացիան.

• տարեցների մեջ և ծերությունծանր ուղեկցող հիվանդություններով և վիրահատության բարձր ռիսկով.
• հիվանդների մոտ, ովքեր վերջերս վիրահատվել են որովայնի, կոնքի և հետանցքային օրգանների վրա.
• կրկնվող թրոմբոզով թրոմբէկտոմիայից հետո iliocaval և iliofemoral հատվածներից.
• որովայնի խոռոչում և հետանցքային տարածությունում թարախային պրոցեսներով հիվանդների մոտ.
• ծանր գիրությամբ;
• հղիության ընթացքում ավելի քան 3 ամիս;
• Իլիոկավալ և իլիոֆեմորալ հատվածների հին ոչ օկլյուզիվ թրոմբոզով, որը բարդանում է թոքային էմբոլիայով.
• նախկինում տեղադրված vena cava ֆիլտրից առաջացած բարդությունների առկայության դեպքում (թույլ ամրացում, միգրացիայի սպառնալիք, չափի սխալ ընտրություն):

Վենա կավայի ֆիլտրերի տեղադրման ամենալուրջ բարդությունը ստորին վերջույթների խրոնիկական երակային անբավարարության զարգացմամբ ստորադաս երակային թրոմբոզն է, որը, ըստ տարբեր հեղինակների, նկատվում է դեպքերի 10-15%-ում։ Այնուամենայնիվ, սա փոքր գին է հնարավոր թոքային էմբոլիայի ռիսկի համար: Վենա կավայի ֆիլտրն ինքնին կարող է առաջացնել ստորին խոռոչ երակային թրոմբոզ (IVC), եթե արյան մակարդման հատկությունները խաթարված են: Թրոմբոցի առաջացումը ֆիլտրի իմպլանտացիայից հետո (3 ամսից հետո) կարող է պայմանավորված լինել ինչպես էմբոլիների գրավմամբ, այնպես էլ ֆիլտրի թրոմբոգեն ազդեցությամբ անոթային պատի և հոսող արյան վրա: Հետեւաբար, ներկայումս որոշ դեպքերում ապահովված է ժամանակավոր երակային ֆիլտրի տեղադրում։ Մշտական ​​երակային ֆիլտրի տեղադրումը նպատակահարմար է արյան մակարդման համակարգի խանգարումների հայտնաբերման ժամանակ, որոնք ստեղծում են հիվանդի կյանքի ընթացքում կրկնվող թոքային էմբոլիայի վտանգ: Մնացած դեպքերում հնարավոր է տեղադրել ժամանակավոր երակային ֆիլտր մինչև 3 ամիս:

Վենա կավայի ֆիլտրի իմպլանտացիան ամբողջությամբ չի լուծում թրոմբի առաջացման և թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների գործընթացը, հետևաբար հիվանդի ողջ կյանքի ընթացքում պետք է իրականացվի դեղորայքի մշտական ​​կանխարգելում:

Թոքային էմբոլիայի լուրջ հետևանքը, չնայած բուժմանը, հիմնական միջքաղաքային կամ թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերի քրոնիկական խցանումն է կամ ստենոզը՝ թոքային շրջանառության ծանր հիպերտոնիայի զարգացմամբ։ Այս վիճակը կոչվում է քրոնիկ հետէմբոլիկ թոքային հիպերտոնիա (CPEPH): Խոշոր զարկերակների թրոմբոէմբոլիայից հետո այս վիճակի հաճախականությունը կազմում է 17%: CPEPH-ի առաջատար ախտանիշը շնչահեղձությունն է, որը կարելի է նկատել նույնիսկ հանգստի ժամանակ: Հիվանդներին հաճախ անհանգստացնում են չոր հազը, հեմոպտիզը և սրտի ցավը: Աջ սրտի հեմոդինամիկ անբավարարության արդյունքում նկատվում է լյարդի մեծացում, պարանոցային երակների լայնացում և պուլսացիա, ասցիտ, դեղնություն։ Բժիշկների մեծ մասի կարծիքով, CPEPH-ի կանխատեսումը չափազանց անբարենպաստ է: Նման հիվանդների կյանքի տեւողությունը, որպես կանոն, չի գերազանցում երեքից չորս տարին։ Թոքային զարկերակների հետէմբոլիկ ախտահարումների ընդգծված կլինիկական պատկերով ցուցված է վիրաբուժական միջամտություն՝ ինտիմոտրոմբեկտոմիա։ Միջամտության արդյունքը որոշվում է հիվանդության տևողությամբ (օկլյուզիայի շրջանը 3 տարուց ոչ ավելի), թոքային շրջանառության մեջ հիպերտոնիայի մակարդակով (սիստոլիկ ճնշում մինչև 100 մմ ս.ս.) և հեռավոր թոքային զարկերակի վիճակով։ . Համարժեք վիրաբուժական միջամտությունհնարավոր է հասնել ծանր CPEPH-ի հետընթացի:

Թոքային էմբոլիան բժշկական գիտության և գործնական առողջապահության կարևորագույն խնդիրներից է։ Ներկայումս բոլոր հնարավորությունները կան նվազեցնելու այս հիվանդությունից մահացության մակարդակը։ Մենք չենք կարող ընդունել այն կարծիքը, որ թոքային էմբոլիան մահացու և անկանխելի բան է: Կուտակված փորձը հակառակն է հուշում. Ժամանակակից ախտորոշիչ մեթոդները հնարավորություն են տալիս կանխատեսել արդյունքը, իսկ ժամանակին և համարժեք բուժումը տալիս է հաջող արդյունքներ։

Անհրաժեշտ է բարելավել ֆլեբոթրոմբոզի՝ որպես էմբոլիայի հիմնական աղբյուրի ախտորոշման և բուժման մեթոդները, բարձրացնել քրոնիկական հիվանդների ակտիվ կանխարգելման և բուժման մակարդակը: երակային անբավարարություն, բացահայտել ռիսկի գործոններով հիվանդներին և անհապաղ բուժել նրանց:

Անգիոլոգիայի վերաբերյալ ընտրված դասախոսություններ. E.P. Կոխան, Ի.Կ. Զավարինա