Fokālās pneimonijas diferenciāldiagnoze. Pneimonija

DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA PNEUMONIJAI

Pneimonija- akūta lokāla infekciozi-iekaisuma plaušu slimība, kas ietver patoloģisks process elpceļu sekcijas (alveolas, bronhioli), kas rodas ar iekaisuma šūnu infiltrāciju un intraalveolāru eksudāciju.

Klasifikācija

Pēc etioloģijas:

ü bakteriāls (norādot konkrētu patogēnu),

ü vīrusu,

ü sēnīte

ü nenorādot patogēnu.

Epidemioloģiskā:

ü ārpus slimnīcas,

ü slimnīca,

ü tiekšanās,

uz imūndeficīta fona.

Pēc smaguma pakāpes:

ü nav smags,

ü smags.

Pēc lokalizācijas: norādot segmentu vai vairākus segmentus.

Atkarībā no plūsmas veida:

ü ilgstoša (slimības ilgums vairāk nekā 1 mēnesis).

Komplikācijas:

ü plaušu

§ parapneimonisks pleirīts,

§ pleiras empiēma,

§ plaušu abscess un gangrēna,

§ plaušu iznīcināšana,

§ bronhu obstrukcija,

§ akūta elpošanas mazspēja (distresa sindroms).

ü ārpusplaušu

§ infekciozi toksisks šoks,

§ akūts cor pulmonale,

§ DIC sindroms,

§ sepse,

§ miokardīts,

§ endokardīts,

§ perikardīts,

§ meningīts,

§ encefalīts,

§ akūta psihoze.

Diagnozes piemērs:

1. Kopienā iegūta pneimonija, kas lokalizēta labās plaušas S 8-9, gaita nav smaga. DN I.

2. Kopienā iegūta apakšējās daivas kreisās puses pneimonija, smaga, komplicēta ar eksudatīvu pleirītu. DN II.

Kopienā iegūta pneimonija (CAP)- akūta slimība, kas radusies sabiedrībā (ārpus slimnīcas vai diagnosticēta pirmajās 48 stundās pēc hospitalizācijas).

Etioloģija

CAP etioloģija ir tieši saistīta ar normālu mikrofloru, kas kolonizē augšējos elpceļus. Visbiežāk sastopamie patogēni:

ü Streptokoku pneimonijae (30-50% gadījumu),

ü Haemophilus influenzae (pirms tam 10%) .

Netipiskiem mikroorganismiem (kurus nevar identificēt ar bakterioskopiju vai kultivēšanu uz parastajām barotnēm) ir nozīmīga loma KLP etioloģijā; 8-30% slimības gadījumu:

ü Hlamidofīla pneumoniae, Mikoplazma pneimonija(kopā līdz 25%),

ü Legionella pneumophila.

Reti (3-5%) KLP patogēni ir:

ü Staphylococcus aureus,

ü Klebsiella pneumoniae

ü enterobaktērijas.

Ļoti retos gadījumos KLP var izraisīt Pseudomonas aeruginosa(pacientiem ar cistisko fibrozi, bronhektāzes klātbūtnē).

No praktiskā viedokļa ir ieteicams nošķirt pacientu grupas ar KLP, ņemot vērā vecumu, vienlaicīga patoloģija un slimības smaguma pakāpe (1. tabula).

1. tabula

Pacientu grupas ar KLP un iespējamiem patogēniem

Nozokomiālā (slimnīca, nozokomiālā) pneimonija (NP) - slimība, kas attīstās 48 stundas vai ilgāk pēc hospitalizācijas, izņemot infekcijas, kas bija inkubācijas periodā brīdī, kad pacients tika ievietots slimnīcā.

Riska faktori:

ü slimnīcas uzturēšanās ilgums,

ü iepriekšēja antibakteriālā terapija,

ü hronisku pamatslimību klātbūtne,

ü ārstniecības iestādes specifika.

Izcelt agrīna hospitalizācija pneimonija, kas rodas laika posmā no 2 līdz 5 hospitalizācijas dienām, kam raksturīgi patogēni, kas pārsvarā ir jutīgi pret tradicionāli lietotām pretmikrobu zālēm ( S. Pneumonijas, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) un tam ir labvēlīga prognoze.

Vēla uzturēšanās slimnīcā pneimonija attīstās pēc 5. hospitalizācijas dienas, un to raksturo augsts multirezistentu patogēnu risks (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae un Acinetobacter spp.) un mazāk labvēlīga prognoze.

Arī izceļas ar ventilatoru saistīta pneimonija (VAP) - pneimonija cilvēkiem ar mehānisko ventilāciju.

Aspirācijas pneimonija (AP) var būt gan ārpus slimnīcas, gan slimnīcas iekšienē. AP apgrūtina pacienta pārtikas, vemšanas, asiņu, toksisko un citu vielu aspirāciju apakšējos elpceļos, ko pavada iekļūšana kopā ar aspirātu. patogēna flora. Aspirācija parasti attīstās cilvēkiem ar dažāda dziļuma apziņas traucējumiem šādu iemeslu dēļ:

ü smaga alkohola intoksikācija,

ü insults,

ü anestēzija,

ü dažādu etioloģiju koma,

ü saindēšanās ar miegazālēm,

ü konvulsīvi apstākļi.

Aspirācija var notikt ar kardiospazmu vai traheo-barības vada fistulu klātbūtni.

Anaerobi izraisa AP attīstību:

ü Bacteroides melaninogēns,

ü Fuzobaktērija kodols,

ü Peptosstreptokoksun utt.,

kā arī daži aerobi:

ü Escherichia coli

ü Stafilokoksaureus,

ü Pseidomonas aerugenosa.

Pneimonija cilvēkiem ar imūndeficītu.

Galvenie imūndeficīta cēloņi ir:

ü HIV infekcija,

ü leikēmija;

ü ilgstoša (> 3 nedēļas) citostatisko līdzekļu vai sistēmisko glikokortikoīdu lietošana audzēju, sistēmisku slimību ārstēšanai, pacientiem pēc orgānu transplantācijas.

Vispārējā asins analīzē imūndeficīts izpaužas kā ilgstoša neitropēnija (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Visticamākā pneimonijas etioloģija cilvēkiem ar novājinātu imunitāti ir:

ü S. aureus,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S. pneimonija,

ü H. Gripa

ü E. coli.

Īpašs pneimonijas izraisītājs imūndeficīta fona apstākļos ir Pneumocystis carinii. Vairāk nekā 3/4 Pneumocystis pneimonijas ir saistītas ar HIV . Atlikušos gadījumus veido pacienti ar primāro vai sekundārs imūndeficīts, tostarp ar jatrogēnu imūnsupresiju.

Diagnostikas standarts pneimonijas pacienta izmeklēšanai

Klīniskie kritēriji:

ü Akūts febrils drudzis, intoksikācija,

ü Klepus ir sauss vai ar krēpām,

ü Sāpes krūtīs, kas saistītas ar elpošanu,

ü Vietējais sitaminstrumentu skaņas blāvums,

ü Lokāli dzirdama bronhu elpošana, skanīgu smalku rēguļu un/vai kreptu zona, pleiras berzes troksnis.

Objektīvie kritēriji:

ü leikocitoze > 10 G/l ar joslu nobīdi > 10%, palielināts ESR;

ü infiltratīva aptumšošanās krūškurvja orgānu vienkāršā rentgenogrammā;

ü mikroorganismu identificēšana krēpās bakterioskopijas laikā ar uztriepes Grama krāsošanu, kā arī mikroorganisma pārbaude un tā jutīguma noteikšana pret antibiotikām bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā;

ü asins piesātinājums ar skābekli< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Uzskaitīti kritēriji pietiekams pneimonijas diagnostikai un ārstēšanai ambulatori, kā arī nekomplicētas slimības gaitas laikā stacionārā.

Papildu metodes pētījumiem:

ü datortomogrāfija(ar augšējo daivu, videnes limfmezglu bojājumiem, daivas tilpuma samazināšanos, aizdomām par abscesa veidošanos, ar antibakteriālās terapijas neefektivitāti, ar acīmredzamu pneimonijas klīnisko ainu, izmaiņu rentgenogrammā nav vai ir netieša rakstura, atkārtota pneimonija ar tādu pašu lokalizāciju, ilgstoša pneimonija).

ü Seroloģiskais pētījums ar netipisku pneimonijas gaitu riska grupā cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu, narkotikas, gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, ar imūndeficītu.

ü Mikrobioloģiskā izmeklēšana pleiras šķidrums.

ü Bioķīmiskā asins analīze smagos pneimonijas gadījumos ar nieru un aknu mazspējas izpausmēm, pacientiem ar hroniskām slimībām, dekompensāciju cukura diabēts.

ü Cito- un histoloģiskā izmeklēšana plaušu vēža risks smēķētājiem, kas vecāki par 40 gadiem, ar hronisku bronhītu un vēža ģimenes anamnēzē.

ü Bronholoģiskā izmeklēšana: diagnostiskā bronhoskopija, ja adekvāta pneimonijas terapija nedod rezultātus, ja ir aizdomas par plaušu vēzi, svešķermenis, veicot biopsiju. Ārstnieciskā bronhoskopija abscesa veidošanai, lai nodrošinātu drenāžu.

ü Ultrasonogrāfija sirds un vēdera dobuma orgāni, ja ir aizdomas par sepsi vai infekciozu endokardītu.

ü Izotopu skenēšana plaušas (plaušu angiogrāfija, ja norādīts), ja ir aizdomas par PE.

Pneimonijas netipiskās gaitas cēloņi un raksturs.

Pieejamība smagas somatiskas slimības, smags imūndeficīts, vecums un citi faktori var mainīt pneimonijas gaitu. Iespējams:

ü plaušu iekaisuma fizisko pazīmju neesamība vai zema smaguma pakāpe;

ü drudža neesamība;

ü ekstrapulmonāru simptomu pārsvars (traucējumi no centrālās nervu sistēma un utt.);

ü tipisku izmaiņu trūkums perifērajās asinīs;

ü tipisku radioloģisko izmaiņu trūkums, kas var būt saistīts ne tikai ar pneimonijas variantu, bet arī ar pētījuma vietu un laiku.

Pneimonijas gaitas pazīmes atkarībā no etioloģijas vai varianta.

Priekš pneimokoku KLP raksturīgs akūts sākums, augsts drudzis (39-40°C), sāpes krūtīs, smaga gaita, arteriāla hipotensija, liels infiltrāts, laba reakcija uz penicilīniem.

Stafilokoku pneimonija bieži rodas pēc anamnēzes vīrusu infekcija, raksturo akūts sākums, smaga gaita, mazs infiltrāta izmērs (fokuss, fokuss), tendence uz abscesu veidošanos, bullozas izmaiņas plaušās un rezistence pret penicilīniem.

Haemophilus influenzae izraisa pneimoniju cilvēkiem, kuri slimo ar hronisku bronhītu, alkoholismu un citām hroniskām slimībām, krēpas ir viskozas, viskozas, bieži vien ar asinīm svītrainas, raksturīga smaga klīniska gaita, lieli (polisegmentāli, lobāri) infiltrāti, tendence uz abscesu veidošanos.

Mikoplazma Pneimonija parasti rodas cilvēkiem, kas jaunāki par 35 gadiem, ir ļoti lipīga, tāpēc var rasties epidēmijas uzliesmojumu veidā grupās. Raksturīgs akūts sākums, augsts drudzis ar drebuļiem, augšējo elpceļu infekcijas simptomi (faringīts, laringotraheīts), muskuļu sāpes un galvassāpes, pastiprinošs klepus ar nelielu krēpu daudzumu, gaita parasti nav smaga.

Priekš legionellas Pneimoniju raksturo arī epidēmijas uzliesmojumi cilvēkiem, kuri strādā vai apmeklē mitras, gaisa kondicionētas telpas, smaga klīniskā gaita, caureja, neiroloģiski simptomi un aknu darbības traucējumi.

Rašanās tiekšanās Pirms pneimonijas parasti parādās sāpīgs reflekss klepus, ko bieži pavada spēcīga siekalošanās. Iekaisuma perēkļi bieži ir vairāki, dažāda lieluma, un tiem bieži ir tendence apvienoties. Infiltrācija, kā likums, ir lokalizēta labajā apakšējā daivā, kas ir saistīta ar galveno bronhu sazarojuma raksturu, bet tā var būt arī divpusēja. Aspirācijas pneimoniju raksturo:

ü dokumentēta aspirācija vai aspirācijas attīstībai predisponējošu faktoru klātbūtne;

ü krēpas ar puves smarža;

ü labās plaušas apakšējās daivas pneimonija;

ü nekrotizējoša pneimonija vai abscesa veidošanās, pleiras empiēma;

ü nav mikroorganismu vairošanās aerobos apstākļos.

Pneimonija pacientiem ar novājinātu imunitāti raksturīgs akūts sākums, smaga gaita, drebuļi ar augstu intoksikāciju, tendence uz septisku stāvokli, plaušu un citu iekšējo orgānu abscesa veidošanās. Radioloģiski raksturīgi lobāri un segmentāli infiltrāti ar pleiras izsvīdumu.

Priekš Pneimocistis pneimoniju raksturo plaušu audu intersticiāla iekaisuma klīniskā aina: neproduktīvs klepus vairākas nedēļas, smags elpas trūkums (100% pacientu) un pieaugošas elpošanas mazspējas simptomi, kā arī fizisko izpausmju un radioloģisko izmaiņu pazīmju trūkums. Rentgena izpausmes slimības sākumā var nebūt, tad tiek atklāta plaušu audu pneimatizācijas samazināšanās un intersticiāla rakstura palielināšanās. Vairāk nekā pusē gadījumu tiek konstatēti abpusēji mākoņiem līdzīgi infiltrāti ("tauriņa" simptoms), un slimības augstumā tiek konstatētas bagātīgas fokālās ēnas ("kokvilnas" plaušas), kam nepieciešama diferenciāldiagnoze ar diseminētu. tuberkuloze. Līdz 20% Pneumocystis pneimonijas var rasties bez skaidra rentgena attēla. Raksturīga ir neatbilstība starp smagu elpošanas mazspēju un mērenām radioloģiskajām izmaiņām.

Sēnīšu pneimoniju izraisa sēnītes (mikromicīti), bieži vien oportūnistiskas: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. uc Sēnīšu pneimonijas klīniskās izpausmes ir nespecifiskas, nav iespējams noteikt diagnozi, pamatojoties tikai uz klīniskām pazīmēm. Lielākā daļa bieži simptomi ir izturīgs pret antibiotikām plaša spektra drudzis (t > 38°C), kas ilgst vairāk nekā 96 stundas, neproduktīvs klepus, sāpes krūtīs, hemoptīze, elpošanas mazspēja. Sēnīšu pneimonija attīstās ļoti ātri, un to pavada augsta mirstība. Obligātās diagnostikas metodes kopā ar rentgenogrammām ir: augstas izšķirtspējas CT, elpceļu substrātu (krēpu, BAL šķidruma utt.) Mikroskopiskā izmeklēšana ar obligātu kultūru uz uzturvielu barotnēm. Jāņem vērā, ka sēnīšu noteikšana parasti nesterilos biosubstrātos (arī krēpās) notiek kolonizācijas rezultātā, kas neprasa. specifiska ārstēšana.

Pneimonijas terapijas principi

ü Adekvāta antibakteriālā terapija.

ü Detoksikācija.

ü Pretiekaisuma terapija.

ü Bronhu drenāžas uzlabošana.

ü Mikrocirkulācijas traucējumu korekcija.

ü Simptomātiska ārstēšana.

Indikācijas hospitalizācijai:

1. Smaga pneimonija*.

ü BH ³ 30 / min.

ü Ķermeņa temperatūra< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü asinsspiediens< 90/60 мм рт.ст.

ü Pulss > 125/min.

ü Apziņas traucējumi.

ü Leikocitoze > 20,0 G/l vai leikopēnija< 4,0 Г/л

ü Hemoglobīns< 90 г/л

ü Hematokrīts< 30%

ü Kreatinīns > 176,7 µmol/l

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 mmHg elpojot telpas gaisu

ü Pneimoniskā infiltrācija ir lokalizēta vairāk nekā vienā daivā

ü Komplikāciju klātbūtne: sabrukšanas dobums(-i), pleiras izsvīdums, ITS.

* Ja ir vismaz viens kritērijs, sabiedrībā iegūta pneimonija tiek uzskatīta par smagu

2. Sākotnējās antibiotiku terapijas neefektivitāte ambulatorā stāvoklī 48-72 stundas.

3. Sociālās indikācijas (nespēja organizēt adekvātu pneimonijas ārstēšanu mājas apstākļos).

Relatīvie rādījumi hospitalizācijai:

ü vecums virs 60 gadiem,

ü smags pavadošās slimības(HOPS, ļaundabīgi audzēji, cukura diabēts, hroniska nieru mazspēja, sirds mazspēja, alkoholisms, narkomānija, izsīkums),

ü pacienta un/vai viņa ģimenes locekļu vēlmes.

Lai ātri orientētos konkrēta pacienta vadības taktikā, varat izmantot angļu valodas CRB-65 skalu.

Pneimonijas ārstēšana

Režīms: drudža un intoksikācijas periodam - gulta vai pusgulta, ar sekojošu paplašināšanos.

Diēta: pilnvērtīgs, bagātināts ar vitamīniem, tostarp viegli sagremojamu pārtiku, ar siltuma taupīšanu un palielinātu patērētā šķidruma daudzumu.

Antibakteriālā terapija

Pneimonijas diagnozes noteikšana ir absolūta indikācija antibakteriālās terapijas izrakstīšanai. Pirmā antibiotikas deva jāievada pirmo 4 stundu laikā pēc diagnozes noteikšanas!

Izšķir pneimonijas (ar nezināmu etioloģiju) empīrisko terapiju un noteiktas etioloģijas pneimonijas terapiju.

Zināmas etioloģijas pneimonijas antibakteriālā terapija

S. pneimonija. Izvēles zāles pneimonijas ārstēšanai ir aminopenicilīni(amoksicilīns - iekšķīgi, ampicilīns - parenterāli), t.sk. ar inhibitoriem aizsargāts (amoksicilīns/klavulanāts) un cefalosporīni III paaudze (cefotaksīms, ceftriaksons). Makrolīds Antibiotikas ir alternatīva b-laktāma alerģijām. Viņiem ir augsta aktivitāte elpceļu fluorhinoloni(levofloksacīns, moksifloksacīns), vankomicīns Un linezolīds.

H. gripa. Atlases rīki ir aminopenicilīni(amoksicilīns - iekšķīgi, ampicilīns - parenterāli), t.sk. aizsargāts pret inhibitoriem (amoksicilīns/klavulanāts), cefalosporīni III paaudze (cefotaksīms, ceftriaksons) fluorhinoloni

M. pneimonija, C. pneimonija. Viņiem ir vislielākā aktivitāte pret “netipiskiem” patogēniem makrolīdi, tetraciklīni(doksiciklīns), elpceļu fluorhinoloni.

S. aureus. MSSA izraisītas pneimonijas izvēles zāles ir oksacilīns, alternatīva var būt aizsargāti aminopenicilīni, cefalosporīnies- IIpaaudzes, linkozamīdi. Ja tiek konstatēta MRSA, glikopeptīdu antibiotikas (vankomicīns) vai linezolīds, un pēdējam būtu jādod priekšroka tā farmakokinētisko īpašību dēļ.

Legionellasspp. Leģionāru pneimonijas ārstēšanā, makrolīdi. Arī ļoti efektīva fluorhinoloni(ciprofloksacīns, ofloksacīns, levofloksacīns, moksifloksacīns).

Enterobacteriaceae. Trešās paaudzes cefalosporīniem ir visplašākais darbības spektrs. Slimnīcā iegūtas pneimonijas ārstēšanai nepieciešams iepriekš noteikt jutību pret antibiotikām.

P. aeruginosa. Ceftazidīma un tobramicīna kombinācija tiek uzskatīta par vienu no visizplatītākajām pseudomonas pneimonijas ārstēšanas shēmām. Šī patogēna augstās iegūtās rezistences pret antibiotikām biežums prasa iepriekšēju jutības novērtējumu katrā konkrētajā gadījumā.

Empīriskā ārstēšanas plānošana balstās uz iespējamo slimības etioloģiju (2. tabula).

2. tabula.

Empīriskā antibakteriālā terapija sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā ambulatori pacientiem

	Visbiežāk patogēni	Narkotikas pēc izvēles
Nesmaga CAP pacientiem bez blakus slimībām, kuri pēdējo 3 mēnešu laikā nav lietojuši AMP ≥ 2 dienas	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Amoksicilīns iekšķīgi vai makrolīds iekšķīgi 1
Nesmaga CAP pacientiem ar vienlaicīgām slimībām un/vai kuri pēdējo 3 mēnešu laikā ir lietojuši pretmikrobu medikamentus ≥2 dienas	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	amoksicilīns/klavulanāts, amoksicilīns/sulbaktāms iekšķīgi ± makrolīds iekšķīgi Elpošanas fluorhinolons (levofloksacīns, moksifloksacīns, gemifloksacīns) iekšķīgi

Piezīme: 1 Makrolīdi ir izvēles zāles, ja ir aizdomas par “netipisku” KLP etioloģiju ( C. pneumoniae, M. pneumoniae). Priekšroka jādod visvairāk pētītajiem CAP makrolīdiem ar uzlabotām farmakokinētiskajām īpašībām (azitromicīns, klaritromicīns) vai labvēlīgu drošības profilu un minimālu biežumu. zāļu mijiedarbība(josamicīns, spiramicīns).

3. tabula.

Empīriskā antibakteriālā terapija sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā

plkst hospitalizēts pacientiem

	Visbiežāk sastopamie patogēni
Pneimonija nav smaga strāvas 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzilpenicilīns IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 2 Ampicilīns IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 2 Amoksicilīns/klavulanāts IV ± makrolīds iekšķīgi 2 Amoksicilīns/sulbaktāms IV, IM ± makrolīds 2 Cefotaksīms IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 2 Ceftriaksons IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 2 Ertapenēms IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 2 Elpceļu fluorhinolons (levofloksacīns, moksifloksacīns) IV
Pneimonija smags kurss 3	S. pneumoniae Legionellas spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksicilīns/klavulanāts IV + makrolīds IV Cefotaksīms IV + makrolīds IV Ceftriaksons IV + makrolīds IV Ertapenēms IV + makrolīds IV Elpošanas fluorhinolons (levofloksacīns, moksifloksacīns) IV + cefotaksīms, ceftriaksons IV

Piezīme:

1 Priekšroka tiek dota pakāpeniskajai terapijai. Ja pacienta stāvoklis ir stabils, zāļu perorāla ievadīšana ir atļauta nekavējoties.

2 Priekšroka jādod visvairāk pētītajiem CAP makrolīdiem ar uzlabotām farmakokinētiskajām īpašībām (azitromicīns, klaritromicīns) un/vai labvēlīgu drošības profilu un minimālu zāļu mijiedarbības biežumu (josamicīns, spiramicīns).

3 Ja ir riska faktori P. aeruginosa- infekcijas (bronhektāzes , sistēmisko glikokortikoīdu lietošana, plaša spektra antibiotiku terapija ilgāk par 7 dienām pēdējā mēneša laikā, izsīkums) izvēlētās zāles ir ceftazidīms, cefepīms, cefoperazons/sulbaktāms, tikarcilīns/klavulanāts, piperacilīns/tazobaktāms, karbapenēmi (meropenēms, imipenēms), ciprofloksacīns. Visas iepriekš minētās zāles var lietot monoterapijā vai kombinācijā ar II-III paaudzes aminoglikozīdiem. Ja ir aizdomas par aspirāciju, ieteicams lietot amoksicilīnu/klavulanātu, cefoperazonu/sulbaktāmu, tikarcilīnu/klavulanātu, piperacilīnu/tazobaktāmu, karbapenēmus (meropenēmu, imipenēmu).

Sākotnējais efektivitātes novērtējums terapija jāveic pirmajās 48-72 stundās. Galvenie efektivitātes kritēriji ir:

ü ķermeņa temperatūras normalizēšana vai tās pazemināšanās< 37,5°С,

ü intoksikācijas simptomu mazināšana,

ü elpas trūkuma un citu elpošanas mazspējas izpausmju mazināšana.

Ja sākotnēji izvēlētā antibiotika ir neefektīva, vispirms ir jāsavāc biomateriāls bakterioloģiskie pētījumi(krēpas, skalošanas šķidrums), ja tas sākotnēji netika izdarīts, un pēc tam nomainiet antibakteriālo līdzekli (4. tabula). Ambulatorajiem pacientiem jābūt hospitalizētiem.

4. tabula.

ambulatori pacientiem

Narkotikas 1. ārstēšanas stadijā	Narkotikas 2. ārstēšanas stadijā	komentāri
Amoksicilīns	Makrolīdi	pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoksicilīns/klavulanāts	Makrolīdi Elpošanas fluorhinoloni	(AR.pneumoniae, M. pneumoniae)
Makrolīdi	Amoksicilīns Amoksicilīns/klavulanāts Elpošanas fluorhinoloni	Iespējamais makrolīdu neefektivitātes iemesls ir rezistenti pneimokoki vai gram(-) baktērijas

5. tabula.

Izvēle antibakteriālas zāles ja sākotnējā ārstēšanas shēma ir neefektīva hospitalizēts pacientiem

Narkotikas 1. ārstēšanas stadijā	Narkotikas priekš Ārstēšanas 2. posms	komentāri
Amoksicilīns iekšķīgi Ampicilīns IM	Makrolīdi (aizstāt vai pievienot) III paaudzes cefalosporīni Amoksicilīns/klavulanāts Makrolīds	Iespējamie “netipiski” mikroorganismi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionellas spp.), Gram(-) enterobaktērijas, S. aureus
Amoksicilīns/klavulanāts Amoksicilīns/sulbaktāms	Makrolīdi (pievienot). Elpošanas fluorhinoloni	Iespējamie “netipiski” mikroorganismi (AR.pneumoniae, M. pneumoniae, Legionellas spp.)
Cefalosporīni III paaudze	Makrolīds (pievienot) Elpošanas fluorhinoloni	Iespējamie “netipiski” mikroorganismi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Makrolīdi	Amoksicilīns/klavulanāts. Elpošanas fluorhinoloni	Iespējamais makrolīdu neefektivitātes iemesls ir rezistenti pneimokoki vai gram(-) baktērijas

Pakāpeniska antibakteriāla terapija pneimonijai

Pakāpeniskā antibakteriālā terapija ietver antibakteriālo zāļu divpakāpju lietošanu ar pāreju no parenterālas uz neparenterālu (parasti perorālu) ievadīšanas veidu pēc iespējas īsākā laikā, ņemot vērā pacienta klīnisko stāvokli. Pakāpju terapijas galvenā ideja ir samazināt antibiotikas parenterālās ievadīšanas ilgumu, kas nodrošina ievērojamu ārstēšanas izmaksu samazinājumu un slimnīcas uzturēšanās laiku, vienlaikus saglabājot augstu terapijas klīnisko efektivitāti. Optimālais pakāpju terapijas variants ir divu secīga izmantošana zāļu formas viena un tā pati antibiotika, kas nodrošina ārstēšanas nepārtrauktību. Ir iespējams secīgi lietot antibakteriālas zāles, kas ir līdzīgas pēc to mikrobioloģiskajām īpašībām.

Kritēriji pārejai uz perorālu lietošanu kā daļu no pakāpeniskas antibakteriālās terapijas KLP

ü normāla (vai tuvu normālai) ķermeņa temperatūra (mazāka par 37,5°C) ar diviem mērījumiem ar 8 stundu intervālu,

ü elpas trūkuma mazināšana,

ü nav apziņas traucējumu,

ü citu slimības simptomu pozitīva dinamika,

ü nav malabsorbcijas kuņģa-zarnu trakta,

ü pacientu piekrišana (tieksme) orālai ārstēšanai.

Injicējamās zāles	Perorālas zāles	Deva, g	Uzņemšanas biežums
PENICILĪNI un CEFALOSPORĪNI
Benzilpenicilīns 2 miljoni vienību IV (IM) 4 reizes dienā vai Ampicilīns 1-2 g IV (IM) 4 reizes dienā	Amoksicilīns
Amoksicilīns/klavulanāts, IV 1,2 g 3-4 reizes dienā	Amoksicilīns/klavulanāts
Cefotaksīms IV (IM) 1,0-2,0 g 2-3 reizes dienā vai Ceftriaksons IV (IM) 1,0-2,0 g 1 reizi dienā	Amoksicilīns/klavulanāts
MAKROLĪDI
Klaritromicīns IV 0,5 g 2 reizes dienā	Klaritromicīns Klaritromicīna pagarinātā izdalīšanās
Azitromicīns IV 0,5 g vienu reizi dienā	Azitromicīns
ELPOŠANAS FLUOROHINOLONI
Levofloksacīns IV 0,5 g vienu reizi dienā	Levofloksacīns
Moksifloksacīns IV 0,4 g vienu reizi dienā	Moksifloksacīns

Empīriskā terapija slimnīcā iegūtai pneimonijai

Tā kā slimnīcā iegūtai pneimonijai ir raksturīga ievērojama etioloģiju dažādība, kas apgrūtina empīriskās terapijas plānošanu, kad tā ir izveidota klīniskā diagnoze Pēc iespējas ātrāk jāveic mikrobioloģiskā diagnostika:

ü krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana (var būt indicēta materiāla iegūšana bronhoskopijas laikā),

ü asins kultūras asins kultūrai.

Plkst pneimonija, kas attīstījās pacientiem vispārējās nodaļās bez riska faktoriem, empīriskās terapijas izvēles līdzekļi pirms etioloģiskās diagnozes noteikšanas var būt parenterālie cefalosporīniIIIpaaudzes maksimālās devās. Tiek apsvērtas alternatīvas fluorhinoloni. Ja ir pierādījumi par labu pseidomonas pneimonijas etioloģiju, ieteicams izrakstīt antipseudomonas kombināciju cefalosporīniIII- IVpaaudzes (ceftazidīms, cefepīms) ar aminoglikozīdiem (tobramicīns, amikacīns).

Plkst pneimonija pacientiem vispārējās nodaļās ar riska faktoriem pastāv liela pseidomonas un citu “neraudzējošo” mikroorganismu etioloģiskās lomas iespējamība. Iespējamās antibiotiku izvēles iespējas:

ü karbapinēmi (imipenēms, meropenēms),

ü III-IV paaudzes antipseudomonālie cefalosporīni kombinācijā ar aminoglikozīdiem,

ü antipseudomonālie penicilīni (azlocilīns, tikarcilīns, piperacilīns) kombinācijā ar aminoglikozīdiem,

ü aztreonāms kombinācijā ar aminoglikozīdiem,

ü fluorhinoloni,

ü glikopeptīdi (vankomicīns).

Empīriska pneimonijas ārstēšana, kas attīstās uz neitropēnijas fona.

Ņemot vērā specifisko etioloģiju, empīriskā terapija ietver glikopeptīdus, kotrimoksazolu un pretsēnīšu zāles.

Aspirācijas pneimonija

Aspirācijas pneimonijas empīriskās terapijas pamatā ir nepieciešamība lietot antibakteriālas zāles ar izteiktu antianaerobo aktivitāti (aizsargāti b-laktāmi, karbapenēmi, metronidazols).

KLP pretmikrobu terapijas pietiekamības kritēriji

ü Ķermeņa temperatūra mazāka par 37,5°C vismaz trīs dienas pēc kārtas

ü Nav reibuma

ü Elpošanas mazspējas trūkums (RR mazāks par 20 minūtē)

ü Strutojošu krēpu trūkums

ü Leikocītu skaits asinīs ir mazāks par 10 G/l, neitrofīli< 80%, юных форм < 6%

ü Negatīvās dinamikas trūkums rentgenogrammā

7. tabula.

Klīniskās pazīmes un apstākļi, kas netiek uzskatīti par indikācijām

lai turpinātu antibiotiku terapiju

Klīniskās pazīmes	Paskaidrojumi
Pastāvīgs zemas pakāpes drudzis (ķermeņa temperatūra 37,0-37,5ºС)	Ja nav citu bakteriālas infekcijas pazīmju, tas var būt neinfekcioza iekaisuma, pēcinfekcijas astēnijas (autonomās disfunkcijas), zāļu drudža izpausme.
Atlikušo izmaiņu noturība rentgenogrammā (infiltrācija, palielināts plaušu modelis)	Var novērot 1-2 mēnešus pēc KLP
Sausais klepus	Var novērot 1-2 mēnešus pēc CAP, īpaši smēķētājiem un pacientiem ar HOPS
Sēkšanas noturība pēc auskulācijas	Sausa sēkšana var tikt novērota 3-4 nedēļas vai ilgāk pēc CAP un atspoguļo slimības dabisko gaitu (lokālā pneimoskleroze iekaisuma fokusa vietā)
ESR palielināšanās	Nespecifisks indikators, nevis bakteriālas infekcijas pazīme
Pastāvīgs vājums, svīšana	Pēcinfekcijas astēnijas izpausmes

Aptuvenais antibakteriālās terapijas laiks zināmām etioloģijām:

ü pneimokoku pneimonijas gadījumā - vismaz 5 dienas,

ü pneimonijai, ko izraisa enterobaktērijas un Pseudomonas aeruginosa - 14 dienas,

ü stafilokoku izraisītas pneimonijas gadījumā - 10 dienas,

ü pneimonijas izraisītas pneimonijas gadījumā - 14-21 diena,

ü Legionella izraisītas pneimonijas gadījumā - 21 diena,

ü ar abscesa veidošanos sarežģītu pneimoniju – vairāk nekā 30 dienas

Gadījumos, kad uz klīniskās ainas uzlabošanās fona līdz 4. nedēļas beigām no slimības sākuma nav iespējams panākt pilnīgu fokālo infiltratīvo izmaiņu radioloģisko izzušanu plaušās, jārunā par ilgstošām. KLP.

Šādā klīniskā situācijā vispirms ir jānosaka iespējamie faktori ilgstošas ​​slimības gaitas risks:

ü vecums virs 55 gadiem;

ü alkoholisms;

ü vienlaicīgu iekšējo orgānu invaliditāti (HOPS, sastrēguma sirds mazspēja, nieru mazspēja, ļaundabīgi audzēji, cukura diabēts utt.);

ü smaga pneimonija;

ü multilobar infiltrācija;

ļoti virulenti patogēni ( L. pneimofila, S. aureus, gramnegatīvās enterobaktērijas);

ü smēķēšana;

ü sākotnējās terapijas klīniskā neefektivitāte (pastāvīga leikocitoze un drudzis);

ü sekundāra bakterēmija;

ü patogēnu sekundārā rezistence pret antibiotikām (vecums > 65 gadi, β-laktāma terapija pēdējo 3 mēnešu laikā, imūndeficīta slimības/stāvokļi).

Darbības algoritms lēnām pneimonijas atrisināšanai

Ja klīniskais uzlabojums netiek novērots un pacientam nav riska faktoru lēnai CAP izzušanai, tad diferenciāldiagnoze ar tādām slimībām kā:

ü lokāla bronhu obstrukcija (audzējs);

ü tuberkuloze;

ü sastrēguma sirds mazspēja;

ü narkotiku drudzis utt.

Detoksikācijas terapija

ü sāls šķīdumi (fizioloģiskie, Ringera uc) 1000-3000 ml,

ü glikoze 5% - 400-800 ml/dienā,

ü hemodez 400 ml/dienā.

Šķīdumus ievada centrālā venozā spiediena un diurēzes kontrolē.

Skābekļa terapija- caur masku, katetriem, mehānisko ventilāciju, atkarībā no elpošanas mazspējas pakāpes.

Pretiekaisuma terapija

NPL (aspirīns, ibuprofēns, diklofenaks u.c.) iekšķīgi vai parenterāli.

Bronhu drenāžas uzlabošana

ü Atrovent, Berodual caur smidzinātāju 4 reizes dienā,

ü mukoregulatori (ambroksols, acetilcisteīns iekšķīgi vai inhalējams)

Mikrocirkulācijas traucējumu korekcija

ü heparīns 20 000 vienības dienā,

ü reopoliglucīns 400 ml/dienā.

Imūnaizstājterapija

ü Gabriglobīns (Gabreglobīns) 1 deva – 2,5 g, ārstēšanas kurss 2,5-10 g 1 reizi dienā 3-10 dienas

IN vispārējs komplekss terapeitiskie pasākumi obligāti ietver ārstniecisko vingrošanu. Elpošanas vingrinājumi ne tikai uzlabo ventilāciju un asinsriti, bet ir arī komplikāciju (hipostāzes, atelektāzes, pleiras saaugumi u.c.) profilakses līdzeklis. Nekomplicētas pneimonijas gadījumā rehabilitācijas ārstēšanas programma var sākties un beigties slimnīcas apstākļos. Smagos slimības gadījumos pēc ārstēšanās slimnīcā pacientus var nosūtīt uz specializētām sanatorijām un rehabilitācijas nodaļām. Kompleksās atjaunojošās ārstēšanas izmantošana vairumā gadījumu noved pie pacienta atveseļošanās un darbspēju atjaunošanas.

Fizioterapija plkstpneimonija ir vērsta uz iekaisuma likvidēšanu, ātrākas iekaisuma fokusa rezorbcijas panākšanu, ārējās elpošanas funkcijas, limfas un bronhopulmonārās sistēmas asinsrites uzlabošanu, traucētu atjaunošanu imūnsistēmas stāvoklis, nodrošinot hiposensibilizējošu efektu.

Kontrindikācijas: smaga intoksikācija, ķermeņa temperatūra virs 38°, II-III pakāpes sirds mazspēja, plaušu asiņošana un hemoptīze, trombembolija, infarkts-pneimonija, pneimotorakss, aizdomas par audzēju.

Pirmajās slimības dienās ietekme ir noteikta elektriskais lauks UHF uz krūtīm nepārtrauktā (jauda 40-100 W) vai impulsa (4,5-6 W) režīmā. UHF elektriskajam laukam piemīt pretiekaisuma, asinsriti uzlabojoša, pretsāpju, nervu sistēmas darbību uzlabojoša un desensibilizējoša iedarbība. UHF nedrīkst ordinēt destruktīvas pneimonijas gadījumā. Ieteicams arī ieelpošana fitoncīdi, bronhodilatatori, sārmu šķīdumi, augu novārījumi ar atkrēpošanu, eritēma ultravioletais starojums krūtīs (parasti atsevišķos laukos), kas atbilst skartajai plaušu daivai, viens lauks dienā. Labu efektu infiltrācijas stadijā panāk, lietojot cinkošana krūškurvī uz antibiotiku terapijas fona 20-40 minūtes, ko veic ar intravenozu pilienu ievadīšanu pēc 1/2 - 2/3 šķīduma tilpuma izdzeršanas, un ar intramuskulāru ievadīšanu - 1-1,5 stundas pēc injekcijas. Tas palielina zāļu koncentrāciju iekaisuma fokusā.

Atļaujas darbības laikā tiek noteikts iekaisuma fokuss Mikroviļņu terapija bojājuma zonā vai plaušu apakšējās daivas. Atšķirībā no UHF mikroviļņu elektriskais lauks iedarbojas nevis uz visu ķermeni, bet gan lokāli, uz iekaisuma zonu. Tas pats princips tiek izmantots induktotermija(apstrāde ar augstfrekvences mainīgu magnētisko lauku), izmantojot zemas termiskās un termiskās devas. Induktotermijai piemīt nomierinoša, spazmolītiska, pretsāpju iedarbība, pazemina audu muskuļu tonusu, paplašina asinsvadi, atveras neaktīvie kapilāri, palielinās asins plūsma, palielinās fagocitozes un nespecifiskās imunitātes aktivitāte un intensitāte, uzlabojas simpatoadrenālās sistēmas darbība.

Tajā pašā periodā slimība tiek veikta magnētiskā terapija izmantojot zemo frekvenci (50 Hz) magnētiskais lauks nepārtrauktā vai intermitējošā režīmā, kas labvēlīgi ietekmē funkcijas sirds un asinsvadu sistēmu, nosakot šīs metodes priekšrocības pacientu ar vienlaicīgu sirds un asinsvadu patoloģiju ārstēšanā. Magnētiskās terapijas kontrindikācijas ir pacienta vispārējais nopietnais stāvoklis, ķermeņa temperatūra virs 38 o C, smaga hipotensija, III stadijas hipertensija, asiņošana vai tendence uz asiņošanu, sistēmiskas asins slimības, kaheksija, recidivējošais tromboflebīts, ādas defekti apvidū. ārstēšana

Lai uzlabotu iekaisuma fokusa rezorbciju un novērstu bronhu spazmas, sāpes un apgrūtinātu krēpu izdalīšanos, izmantojiet elektroforēze kalcijs, magnijs, heparīns, aminofilīns, alvejas ekstrakts, askorbīnskābe, lizocīms. Šajā gadījumā viens elektrods (100-150 cm 2) tiek novietots starplāpstiņu rajonā, otrais - ņemot vērā iekaisuma avota lokalizāciju.

Iekaisuma fokusa izzušanas periodā izmantojiet ieelpošana ar atkrēpošanas līdzekļiem, mukolītiskajiem līdzekļiem, atjaunojošiem medikamentiem, kā arī termoterapija– ozokerīta, parafīna, dūņu un kūdras dūņu aplikācijas. 2-3.nedēļā var nozīmēt klimatoterapeitiskās procedūras (dienas uzturēšanās verandā, gaisa vannas).

Visas metodes ir apvienotas ar vingrošanas terapiju un masāžu. Fizikālā terapija ir indicēta 2-3 dienā no brīža, kad ķermeņa temperatūra normalizējas. Izmantojiet vingrinājumus, lai palielinātu elpošanas mobilitāti krūšu siena, pleiras saauguma stiepšana, elpošanas muskuļu un vēdera muskuļu nostiprināšana.

Ārstēšanas laikā ilgstoša pneimonija Nozīmīgākas kļūst rūdīšanas metodes (ūdens beršana, dušas), klimata terapija (sanatorijā vai rehabilitācijas nodaļā), vispārējā UV apstarošana, aerosola terapija ar atkrēpošanas līdzekļiem, mukolītiskajiem un atjaunojošiem medikamentiem.

Klīniskā izmeklēšana.

Dispanseru novērošana tiek veikta 6 mēnešus ar vietējā terapeita apmeklējumiem 1, 3 un 6 mēnešus pēc izrakstīšanas. Vispārējo asins analīzi, krēpu testu, fluorogrammu, spirogrammu veic divas reizes, pēc 1 un 6 mēnešiem, bioķīmisko asins analīzi - vienu reizi pēc 6 mēnešiem. Ja nepieciešams, tiek veiktas LOR ārsta, zobārsta un pulmonologa konsultācijas. Labsajūtas aktivitātes: vitamīnu terapija, vingrošanas terapija, pirts, infekcijas perēkļu sanācija, akūtu elpceļu vīrusu infekciju un gripas profilakse, smēķēšanas atmešana, nosūtīšana uz specializētām sanatorijām.

Kontroles jautājumi par šo tēmu.

1. Pneimonijas definīcija.

2. Pneimonijas klasifikācija.

3. Pneimonijas klīniskās un instrumentālās pazīmes.

4. Galvenie pneimonijas izraisītāji.

5. Pneimonijas gaitas pazīmes atkarībā no patogēna.

6. Pneimonijas terapijas principi.

7. Empīriskā antibiotikas izvēle.

8. Pakāpju terapija.

9. Efektivitātes un antibiotiku atcelšanas kritēriji.

10. Kompleksā terapija pneimonija.

11. Ilgstoša pneimonijas gaita: cēloņi un taktika.

12. Pneimonijas fizioterapija.

13. Pēcpārbaude pēc pagātnes pneimonija.

Diagnostikas algoritms sabiedrībā iegūtai pneimonijai

Nozokomiālās pneimonijas diagnostikas meklēšanas algoritms

Plaušu tuberkuloze

Neatkarīgi no pneimonijas klīniskā varianta un plaušu tuberkulozes formas, veicot šo slimību diferenciāldiagnozi, pirmkārt, ir jāizmanto plaši pazīstamas plaušu tuberkulozes kā nosoloģiskās vienības diagnostikas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Sekojošie anamnēzes dati liecina, ka pacientam ir tuberkuloze:

• tuberkulozes klātbūtne pacienta ģimenē;
• pacientam iepriekš ir bijusi jebkuras lokalizācijas tuberkuloze;
• slimības gaitas noteikšana. Akūts sākums un smaga gaita tiek novērota akūtas miliārās plaušu tuberkulozes un kazeozās pneimonijas gadījumā, pārējās tuberkulozes formās slimības sākums parasti ir pakāpenisks, bieži vien pilnīgi nemanāms. Akūta lobāra pneimonija sākas akūti, fokusa pneimonija sākas pakāpeniski, bet ilgums sākotnējais periods, protams, ievērojami mazāk nekā ar plaušu tuberkulozi;
• informācija par iepriekšējām slimībām. Slimības, piemēram, eksudatīvs pleirīts, bieži recidivējošais fibrīnais (sausais) pleirīts, ilgstošs zemas pakāpes drudzis nezināmas izcelsmes un neizskaidrojamu savārgumu, svīšanu, svara zudumu, ilgstošs klepus(īpaši, ja pacients nesmēķē) ar hemoptīzi var būt plaušu tuberkulozes izpausmes.

Pacientu ārējās apskates datu analīze

Par iepriekšēju tuberkulozi var liecināt ievilktas neregulāras rētas iepriekš skarto kakla limfmezglu zonā, bet par kādreiz notikušu mugurkaula tuberkulozi var liecināt par kifozi.

Strauji attīstās smaga intoksikācija un pacienta nopietnais stāvoklis ir vairāk raksturīgs lobārai vai pilnīgai pneimonijai un nav raksturīgs tuberkulozei, izņemot akūtu miliāru tuberkulozi un kazeozo pneimoniju.

Plaušu izmeklēšanas laikā iegūto fizisko datu analīze

Diemžēl nav fizisku simptomu, kas būtu absolūti patognomoniski plaušu tuberkulozei. Gan plaušu tuberkulozes, gan nespecifisku plaušu slimību, tai skaitā pneimonijas, gadījumā var novērot tādus datus kā balss trīces izmaiņas, bronhofoniju, bronhu elpošanu, kreptus, mitrās un sausās rales, pleiras berzes troksni.

Tomēr šādām plaušu tuberkulozei raksturīgo fizisko datu iezīmēm var būt noteikta diagnostiska vērtība:

• patoloģisku perkusiju un auskulācijas parādību lokalizācija pārsvarā plaušu augšdaļās (protams, tas nav absolūts noteikums);
• fizisko datu niecīgums salīdzinājumā ar rentgena izmeklējuma datiem (veco ārstu aforisms "maz dzird, bet daudz redz plaušu tuberkulozi un daudz dzird, bet maz redz ne-tuberkulozā pneimonija"). Protams, šis modelis neattiecas uz visām tuberkulozes formām, bet to var novērot fokālās, miliārās tuberkulozes un tuberkulomas gadījumā.

Tuberkulīna testu iestatīšana

Tuberkulīna testi (tuberkulīna diagnostika) balstās uz tuberkulīna alerģijas noteikšanu - paaugstinātu organisma jutību pret tuberkulīnu, ko izraisa inficēšanās ar virulento mikobaktēriju tuberculosis vai BCG vakcināciju.

Visbiežāk izmantotais intradermālais Mantoux tests ir, ja 0,1 ml tuberkulīna tiek injicēts apakšdelma vidējās trešdaļas iekšējās virsmas ādā. Testa rezultātus novērtē pēc 72 stundām, mērot papulas diametru, izmantojot caurspīdīgu milimetru lineālu. Tiek reģistrēts papulas šķērsvirziena (attiecībā pret rokas asi) diametrs; reakcija tiek uzskatīta par negatīvu, ja papulas diametrs ir no 0 līdz 1 mm, apšaubāms - ar diametru 2-4 mm, pozitīvu - ar diametru 5 mm vai vairāk, hiperergisku - ar diametru 17 mm vai vairāk bērniem un pusaudžiem un 21 mm vai vairāk pieaugušajiem. Hipererģiskas reakcijas ietver arī vezikulāri nekrotiskas reakcijas neatkarīgi no infiltrāta lieluma.

Pozitīvs un īpaši hiperergisks tuberkulīna tests var norādīt uz plaušu tuberkulozes klātbūtni. Taču galīgā plaušu tuberkulozes diagnoze tiek noteikta, tikai pamatojoties uz visaptverošu pacienta klīnisko, laboratorisko un rentgena izmeklēšanu, un, protams, tiek ņemti vērā arī tuberkulīna testu rezultāti.

Tuberkulozes mikrobioloģiskā diagnostika

Mycobacterium tuberculosis noteikšana krēpās, bronhu skalošanas ūdenī un pleiras eksudātā ir vissvarīgākā metode tuberkulozes diagnostika. Tiek izmantotas klasiskās mikrobioloģiskās metodes: bakterioskopija, kultūras izmeklēšana vai sēšana, bioloģiskais tests laboratorijas dzīvniekiem, kuri ir uzņēmīgi pret tuberkulozes infekciju.

Plaušu tuberkuloze

Neatkarīgi no pneimonijas klīniskā varianta un plaušu tuberkulozes formas, veicot šo slimību diferenciāldiagnozi, pirmkārt, ir jāizmanto plaši pazīstamas plaušu tuberkulozes kā nosoloģiskās vienības diagnostikas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Sekojošie anamnēzes dati liecina, ka pacientam ir tuberkuloze:

• tuberkulozes klātbūtne pacienta ģimenē;
• pacientam iepriekš ir bijusi jebkuras lokalizācijas tuberkuloze;
• slimības gaitas noteikšana. Akūts sākums un smaga gaita tiek novērota akūtas miliārās plaušu tuberkulozes un kazeozās pneimonijas gadījumā, pārējās tuberkulozes formās slimības sākums parasti ir pakāpenisks, bieži vien pilnīgi nemanāms. Akūta lobāra pneimonija sākas akūti, fokusa pneimonija sākas pakāpeniski, bet sākotnējā perioda ilgums, protams, ir daudz mazāks nekā ar plaušu tuberkulozi;
• informācija par iepriekšējām slimībām. Plaušu tuberkulozes izpausmes var būt tādas slimības kā eksudatīvs pleirīts, bieži atkārtots fibrīns (sausais) pleirīts, ilgstošs nezināmas izcelsmes zems drudzis un neizskaidrojams savārgums, svīšana, svara zudums, ilgstošs klepus (īpaši, ja pacients nesmēķē) ar hemoptīzi. .

Pacientu ārējās apskates datu analīze

Par iepriekšēju tuberkulozi var liecināt ievilktas neregulāras rētas iepriekš skarto kakla limfmezglu zonā, bet par kādreiz notikušu mugurkaula tuberkulozi var liecināt par kifozi.

Strauji attīstās smaga intoksikācija un pacienta nopietnais stāvoklis ir vairāk raksturīgs lobārai vai pilnīgai pneimonijai un nav raksturīgs tuberkulozei, izņemot akūtu miliāru tuberkulozi un kazeozo pneimoniju.

Plaušu izmeklēšanas laikā iegūto fizisko datu analīze

Diemžēl nav fizisku simptomu, kas būtu absolūti patognomoniski plaušu tuberkulozei. Gan plaušu tuberkulozes, gan nespecifisku plaušu slimību, tai skaitā pneimonijas, gadījumā var novērot tādus datus kā balss trīces izmaiņas, bronhofoniju, bronhu elpošanu, kreptus, mitrās un sausās rales, pleiras berzes troksni.

Tomēr šādām plaušu tuberkulozei raksturīgo fizisko datu iezīmēm var būt noteikta diagnostiska vērtība:

• patoloģisku perkusiju un auskulācijas parādību lokalizācija pārsvarā plaušu augšdaļās (protams, tas nav absolūts noteikums);
• fizisko datu niecīgums salīdzinājumā ar rentgena izmeklējuma datiem (veco ārstu aforisms "maz dzird, bet daudz redz plaušu tuberkulozi un daudz dzird, bet maz redz ne-tuberkulozā pneimonija"). Protams, šis modelis neattiecas uz visām tuberkulozes formām, bet to var novērot fokālās, miliārās tuberkulozes un tuberkulomas gadījumā.

Tuberkulīna testu iestatīšana

Tuberkulīna testi (tuberkulīna diagnostika) balstās uz tuberkulīna alerģijas noteikšanu - paaugstinātu organisma jutību pret tuberkulīnu, ko izraisa inficēšanās ar virulento mikobaktēriju tuberculosis vai BCG vakcināciju.

Visbiežāk izmantotais intradermālais Mantoux tests ir, ja 0,1 ml tuberkulīna tiek injicēts apakšdelma vidējās trešdaļas iekšējās virsmas ādā. Testa rezultātus novērtē pēc 72 stundām, mērot papulas diametru, izmantojot caurspīdīgu milimetru lineālu. Tiek reģistrēts papulas šķērsvirziena (attiecībā pret rokas asi) diametrs; reakcija tiek uzskatīta par negatīvu, ja papulas diametrs ir no 0 līdz 1 mm, apšaubāms - ar diametru 2-4 mm, pozitīvu - ar diametru 5 mm vai vairāk, hiperergisku - ar diametru 17 mm vai vairāk bērniem un pusaudžiem un 21 mm vai vairāk pieaugušajiem. Hipererģiskas reakcijas ietver arī vezikulāri nekrotiskas reakcijas neatkarīgi no infiltrāta lieluma.

Pozitīvs un īpaši hiperergisks tuberkulīna tests var liecināt par plaušu tuberkulozes klātbūtni. Taču galīgā plaušu tuberkulozes diagnoze tiek noteikta, tikai pamatojoties uz visaptverošu pacienta klīnisko, laboratorisko un rentgena izmeklēšanu, un, protams, tiek ņemti vērā arī tuberkulīna testu rezultāti.

Tuberkulozes mikrobioloģiskā diagnostika

Tuberkulozes mikobaktērijas noteikšana krēpās, bronhu izskalojumos un pleiras eksudātā ir vissvarīgākā tuberkulozes diagnostikas metode. Tiek izmantotas klasiskās mikrobioloģiskās metodes: bakterioskopija, kultūras izmeklēšana vai sēšana, bioloģiskais tests laboratorijas dzīvniekiem, kuri ir uzņēmīgi pret tuberkulozes infekciju.

Krēpu analīze ir viena no galvenajām un visizplatītākajām metodēm. Lai palielinātu metodes jutīgumu, tiek izmantota flotācijas metode, kurā mikobaktērijas ekstrahē no krēpu ūdens suspensijas, izmantojot šķidrumus, kuru relatīvais blīvums ir mazāks nekā ūdens (ksilols, toluols, benzīns, benzols). Tajā pašā laikā mikobaktēriju noteikšanas ātrums palielinās par ne mazāk kā 10%, salīdzinot ar parasto mikroskopiju.

Uztriepes sagatavo no vietējās krēpas. Krāsošana tiek veikta, izmantojot Ziehl-Nielson metodi. Mikobaktērijas preparātā atrodamas plānu taisnu vai nedaudz izliektu spilgti sarkanu stieņu veidā.

IN pēdējie gadi sāka izmantot fluorescējošās mikroskopijas metodi. Metode ir balstīta uz mikobaktēriju lipīdu spēju uztvert luminiscējošās krāsvielas un pēc tam spīdēt, apstarojot ar ultravioletajiem stariem. Mycobacterium tuberculosis fluorescējošā mikroskopijā dod spilgti sarkanu vai fluorescējošu dzeltenu mirdzumu uz zaļa fona (atkarībā no krāsvielas veida). Luminiscences mikroskopija būtiski palielina bakterioskopiskās metodes efektivitāti Mycobacterium tuberculosis noteikšanai.

Kultivēšanas metode (kultūras metode Mycobacterium tuberculosis noteikšanai) ir jutīgāka salīdzinājumā ar bakterioskopisko metodi. Tas atklāj Mycobacterium tuberculosis krēpās, ja 1 litrā ir vairāki desmiti dzīvotspējīgu indivīdu. Mycobacterium tuberculosis audzēšanai tiek izmantotas dažādas barotnes. Kā standarta barotni patogēna primārajai izolācijai PVO eksperti iesaka Lowenstein-Jensen barotni (cieto olu barotni), uz kuras laba izaugsme Mycobacterium tuberculosis iegūst 15-25 dienas pēc bakterioskopiski pozitīva materiāla inokulācijas.

Bakterioskopiski negatīvu materiālu (krēpu) sējot uz cietām barotnēm, mikobaktēriju augšanas ilgums vidēji ir 20-46 dienas, tomēr atsevišķi celmi var izaugt līdz 60-90 dienām. Tāpēc krēpu kultūras jātur termostatā vismaz 3 mēnešus. Pēc tam veic izaugušo koloniju uztriepes mikroskopiju, kas iekrāsota ar Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis ir sastopams spilgti sarkanu vai tumši sarkanu stieņu veidā.

Bioloģiskā pārbaude ir visjutīgākā Mycobacterium tuberculosis noteikšanas metode. To lieto, ja bakterioskopijas un krēpu uzsēšanas rezultāti ir negatīvi, bet joprojām ir aizdomas par tuberkulozi. Pārbaude sastāv no ievadīšanas jūrascūciņa speciāli apstrādātas pacienta krēpas. Tad cūka tiek nokauta pēc 3 mēnešiem un, ja bioloģiskā testa rezultāts ir pozitīvs, to konstatē morfoloģiskās īpašības tuberkuloze orgānos un audos. Autopsijas laikā no orgāniem tiek ņemti pirkstu nospiedumu uztriepes bakterioskopiskai izmeklēšanai. Ja orgānos nav makroskopisku tuberkulozes pazīmju, uz cietām barotnēm ņem kultūras no limfmezgliem, liesas, aknām, plaušām un īpaši apstrādātu materiālu.

Bioloģiskā metode tās darbietilpības dēļ tiek izmantota salīdzinoši reti.

Plaušu tuberkulozes diagnostikā vadošā loma ir rentgena pētījumu metodēm. L.I. Dmitrijeva (1996) iesaka tos izmantot šādi:

• obligātais radiogrāfiskās diagnostikas minimums (lielkadra fluorogrāfija, vienkārša rentgenogrāfija);
• padziļināta rentgena izmeklēšana (radiogrāfija divās savstarpēji perpendikulārās projekcijās; fluoroskopija; standarta tomogrāfija);
• papildu rentgena izmeklēšana (dažādas rentgenogrāfijas un tomogrāfijas metodes, ieskaitot datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu).

Tālāk ir sniegtas raksturīgās radioloģiskās izpausmes atsevišķām plaušu tuberkulozes formām.

Fokālā plaušu tuberkuloze

Fokālā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, ko raksturo ierobežots iekaisuma process (bojājumu izmērs ir aptuveni 10 mm) un asimptomātiska klīniskā gaita. Galvenās fokālās plaušu tuberkulozes klīniskās pazīmes ir šādas:

• ilgstoša hroniska viļņveidīga gaita ar mainīgām paasinājuma un iegrimšanas fāzēm. Šis kurss nav raksturīgs akūtai pneimonijai;
• skaidru klīnisku izpausmju trūkums pat akūtā fāzē un vēl jo vairāk blīvēšanas fāzē; ar pneimoniju, kā likums, intoksikācijas simptoms ir ievērojami izteikts, īpaši ar lobāra pneimoniju;
• raksturīgs ilgstošs klepus bez vai ar nelielu krēpu daudzumu (pat ja pacients nav smēķētājs);
• klausoties smalku sēkšanu ierobežotā plaušu zonā un, kā likums, pēc klepus;
• raksturīgs rentgena attēls.

Fokālās plaušu tuberkulozes radioloģiskās izpausmes var iedalīt trīs galvenajās grupās:

• svaigas formas izceļas ar dažādu formu un izmēru izplūdušiem perēkļiem, kas dažkārt saplūst uz izteikta limfangīta fona;
• subakūtām formām raksturīgi asāk definēti perēkļi izteiktu produktīvu izmaiņu dēļ;
• šķiedru-induratīvas izmaiņas ar lineāru pavedienu pārsvaru pār fokusa ēnām.

Ar fokālās tuberkulozes saasināšanos ap veciem bojājumiem parādās perifokāla iekaisuma zona un uz blīvu veco bojājumu fona ir iespējama jaunu bojājumu attīstība.

Infiltratīva plaušu tuberkuloze

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, kurai raksturīgs pārsvarā eksudatīvs iekaisuma procesa veids ar tendenci uz strauju kazeozās nekrozes veidošanos un destrukciju.

Pēc izmēra tuberkulozes infiltrāti ir mazi (diametrs no 1,5 līdz 3 cm), vidēji (no 3 līdz 5 cm) un lieli (vairāk nekā 5 cm).

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos simptomus nosaka bojājuma lielums un procesa fāze.

Izšķir šādus infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos un radioloģiskos variantus:

• mākoņa formas variants - raksturīga maiga, neintensīva viendabīga ēna ar izplūdušām kontūrām. Šajā gadījumā ir iespējama strauja sabrukšanas un svaiga dobuma veidošanās;
• apaļš variants - izpaužas kā apaļa, viendabīga, zemas intensitātes ēna ar skaidrām kontūrām, ēnas diametrs ir lielāks par 10 mm;
• lobīts - infiltratīvais process ietekmē visu daivu, ēna ir neviendabīga ar sabrukšanas dobumu klātbūtni;
• periscisurīts - plašs infiltrāts, kas lokalizēts pie interlobar plaisām un bieži izraisa interlobāra pleirīta attīstību, savukārt ēnai vienā pusē ir skaidra kontūra, no otras puses, tās aprises ir izplūdušas;
• lobulārais variants - raksturīga neviendabīga ēna, kas veidojas lielu un mazu perēkļu saplūšanas rezultātā.

Ir ļoti grūti atšķirt infiltratīvo plaušu tuberkulozi un akūtu pneimoniju, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, jo ​​abu šo slimību klīniskās izpausmes ir ļoti līdzīgas. Parasti infiltratīvā tuberkuloze, tāpat kā akūta pneimonija, rodas ar augstu ķermeņa temperatūru, smagiem intoksikācijas simptomiem, līdzīgi ir arī fiziski atklājumi. Tomēr atšķirībā no pneimonijas hemoptīze daudz biežāk tiek novērota ar infiltratīvu tuberkulozi. Ļoti reti tuberkulozes infiltrāts ir asimptomātisks vai mazsimptomātisks. Infiltratīvās plaušu tuberkulozes diagnozes noteikšanā vadošā loma ir plaušu rentgena izmeklēšanai, strauji pozitīvam tuberkulīna testam, mikobaktēriju noteikšanai krēpās un izteikti pozitīvai prettuberkulozes terapijas iedarbībai.

Turklāt jāņem vērā, ka visiem infiltratīvās tuberkulozes klīniskajiem un radioloģiskajiem variantiem ir raksturīga ne tikai infiltratīvas ēnas klātbūtne, bet arī bronhogēns piesārņojums svaigu perēkļu veidā gan plaušās, kurās atrodas infiltrātā un otrajā plaušā. Diezgan bieži ar tuberkulozo infiltrātu no infiltrāta līdz plaušu saknei ved “ceļš”, ko izraisa iekaisīgas peribronhiālas un perivaskulāras izmaiņas (tas ir skaidri redzams rentgenogrammās). Visbeidzot, jāņem vērā, ka, neskatoties uz to, ka tuberkulozes infiltrāts var atrasties jebkurā plaušu daļā, tas joprojām visbiežāk tiek lokalizēts otrā bronhopulmonārā segmenta reģionā un priekšējā rentgenogrammā visbiežāk tiek konstatēts subklāvijas reģiona sānu zona.

Kazeoza pneimonija

Kazeoza pneimonija ir plaušu tuberkulozes klīniska forma, kurai raksturīgs izteikts eksudatīvs visas plaušu daivas vai tās lielākās daļas iekaisums, kas ātri tiek aizstāts ar kazeozi nekrotiskām izmaiņām (“sarecējušu” sabrukšanu) ar sekojošu dobumu veidošanos. Kazeozās pneimonijas gaita ir smaga.

Miliārā plaušu tuberkuloze

Miliārā plaušu tuberkuloze ir tuberkulozes procesa izplatīšanās ar mazu perēkļu veidošanos (1-2 mm) ar pārsvarā produktīvu reakciju, lai gan ir iespējamas arī kazeozi-nekrotiskas izmaiņas. Slimība sākas akūti, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40°C, strauji izpaužas intoksikācijas sindroms, pacienti ir noraizējušies. smags vājums, svīšana (iespējama novājinoša svīšana naktī), anoreksija, svara zudums, elpas trūkums, nepārejošs sauss klepus. Plaušu perkusijas laikā sitaminstrumentu skaņā nav būtisku izmaiņu, plaušu auskultācijas laikā var būt dzirdami nelieli sausi rēkiņi, jo attīstās bronhiolīts. Tādējādi smagas pneimonijas un miliārās plaušu tuberkulozes klīniskajās izpausmēs ir zināma līdzība.

Izkliedēta plaušu tuberkuloze

Izkliedētā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, ko raksturo daudzu tuberkulozes perēkļu veidošanās. Atbilstoši kursam akūtu, subakūtu un hroniska forma izplatīta plaušu tuberkuloze. Pikanti un subakūtas formas ir raksturīga smaga gaita, pacientiem ir augsta ķermeņa temperatūra, drebuļi, svīšana naktī, ļoti izteikts intoksikācijas sindroms un traucējošs klepus, parasti sauss, retāk ar krēpu izdalīšanos. Var attīstīties smags elpas trūkums. Auskultējot plaušas, augšējā un vidējā daļā var dzirdēt smalkus burbuļojošus raiņus un krepitus. Galvenā diagnostikas metode ir rentgena starojums.

Akūtas izplatītas tuberkulozes gadījumā plaušās tiek konstatētas fokusa ēnas, kas vienmērīgi sadalītas no virsotnēm līdz diafragmai - mazu un vidēju mīksto perēkļu blīvas izplatīšanās attēls.

Subakūtu izplatītu tuberkulozi raksturo lielāku mīkstu perēkļu parādīšanās, kas saplūst viens ar otru. Bojājumiem ir tendence sabrukt un ātri veidot dobumus.

Hroniska izplatīta plaušu tuberkuloze parasti attīstās nemanot, tās klīniskā gaita ir ilgstoša, periodiska procesa izplatīšanās plaušās var nedot skaidru klīnisko ainu vai rasties pneimonijas, saasināšanās aizsegā. hronisks bronhīts. Bieži attīstās fibrīns vai eksudatīvs pleirīts. Fiziskie dati par hronisku izplatītu plaušu tuberkulozi ir ierobežoti: var konstatēt perkusijas skaņas saīsināšanos, galvenokārt plaušu augšdaļās; zem truluma zonām dzirdama cieta vezikulāra elpošana, dažkārt smalki burbuļi vai atsevišķi sausi rievojumi (sakarā ar bronhu bojājumiem). Hronisku izplatītu plaušu tuberkulozi, gan akūtu, gan subakūtu, var sarežģīt sabrukšana un dobuma veidošanās. Šajā gadījumā ir raksturīga simptomu tetrada: klepus ar krēpu izdalīšanos, hemoptīze, mitras rales, Mycobacterium tuberculosis krēpās.

Hroniskas izplatītas plaušu tuberkulozes procesa progresēšana izraisa pastiprinātu plaušu fibrozes un cirozes attīstību.

Tādējādi izplatīto plaušu tuberkulozi ir diezgan grūti atšķirt no pneimonijas. Izšķirošā loma diagnostikā pieder Rentgena metode pētījumiem.

Galvenās diseminētās plaušu tuberkulozes radioloģiskās pazīmes ir (M. N. Lomako, 1978):

• divpusēji bojājumi;
• fokusa ēnu polimorfisms;
• skaidri definētu bojājumu maiņa ar svaigiem, slikti kontūrētiem bojājumiem;
• bojājumu lokalizācija augšējos posterosternālajos reģionos (1.-2. segments);
• dažāda lieluma bojājumi dažādās plaušu daļās: augšējos posmos bojājumi ir lielāki, ar skaidrām kontūrām un pat kaļķainu ieslēgumu klātbūtni; apakšējās daļās bojājumi ir mazāka izmēra ar neskaidrākām kontūrām;
• simetrisks bojājumu izvietojums abās plaušās akūtas, asimetriskas hroniskas diseminētas plaušu tuberkulozes gadījumā;
• sabrukšanas dobumu parādīšanās procesam progresējot;
• progresējoša fibrozes un cirozes attīstība.

Pneimonijas, plaušu tuberkulomas, kavernozas un šķiedru-kavernozas plaušu tuberkulozes diferenciāldiagnoze nav grūta, jo šīm tuberkulozes formām ir skaidras radioloģiskās izpausmes.

Tuberkuloma ir izolēts un ar saistaudu iekapsulēts sierveidīgs-nekrotisks bojājums, kura diametrs ir lielāks par 1 cm.

Rentgena attēlveidošanā tuberkuloma parādās kā skaidri definēts veidojums viendabīga vai neviendabīga struktūra uz neskartas plaušu fona. Tas ir lokalizēts galvenokārt segmentos 1-2.6. Tās forma ir apaļa, malas ir gludas. Tuberkulomai lielākoties ir viendabīga struktūra. Tomēr dažos gadījumos tā struktūra ir neviendabīga, ko izraisa pārkaļķošanās, attīrīšanās perēkļi un šķiedru izmaiņas.

Vissvarīgākā diferenciāldiagnostikas pazīme, kas nav raksturīga pneimonijai, ir tuberkulomas dubultceļa klātbūtne, kas iet no tuberkulomas līdz plaušu saknei. Šo trasi izraisa blīva peribronhiāla un perivaskulāra infiltrācija. Bieži ap tuberkulomu tiek atklāta kapsula. Fokālās ēnas var atrasties plaušu audos ap tuberkulomu. Tuberkulozes procesa saasināšanās periodā tuberkulomas rentgena attēls ir mazāk skaidrs nekā remisijas fāzē, var parādīties pat sabrukšanas fokuss. Progresējošai tuberkulomas gaitai, attīstoties saziņai starp to un aizplūšanas bronhu, krēpās var parādīties Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulomu dažreiz ir grūti atšķirt no perifēra plaušu vēža. Visuzticamākā tuberkulomas diagnostikas metode ir bronhoskopija ar biopsiju, kam seko citoloģiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana.

Eksudatīvs pleirīts

Pneimonijas ar eksudatīvu pleirītu diferenciāldiagnozes nepieciešamība ir saistīta ar zināmu abu slimību simptomu līdzību - elpas trūkumu, intoksikācijas simptomiem, paaugstinātu ķermeņa temperatūru un blāvu perkusiju skaņu skartajā pusē. Galvenās atšķirības pazīmes ir šādas:

• ievērojami izteiktāka attiecīgās krūškurvja puses elpošanas kavēšanās ar eksudatīvu pleirītu nekā ar pneimoniju;
• lielāka blāvas skaņas intensitāte perkusijas laikā ar eksudatīvu pleirītu nekā ar lobāra pneimoniju. Perkusijas skaņas blāvums eksudatīvā pleirīta gadījumā tiek uzskatīts par absolūtu (“femoral”), tas ievērojami palielinās uz leju, un perkusijas laikā pesimetra pirksts, šķiet, izjūt pretestību. Ar pneimoniju perkusiju skaņas intensitāte ir mazāka;
• auskultācijas parādību trūkums truluma zonā (nav vezikulārās un bronhiālās elpošanas, balss trīce, bronhofonija);
• intensīva blīva viendabīga aptumšošana ar augstāku slīpu robežu plaušu rentgena izmeklēšanas laikā, videnes nobīde uz veselo pusi;
• šķidruma noteikšana pleiras dobumā, izmantojot ultraskaņu un pleiras punkciju.

Plaušu infarkts

Plaušu infarkts rodas plaušu embolijas dēļ. Galvenās pazīmes, kas to atšķir no pneimonijas, ir:

• intensīvas sāpes krūtīs un elpas trūkums slimības sākumā, pēc tam ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; ar lobar pneimoniju attiecības starp sāpēm un paaugstinātu ķermeņa temperatūru ir apgrieztas: parasti tās tiek novērotas pēkšņs pieaugumsķermeņa temperatūra, drebuļi; pēc tam parādās sāpes krūtīs, dažreiz ar pneimoniju, ir iespējama vienlaicīga ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un sāpes krūtīs;
• smagas intoksikācijas neesamība plaušu embolijas sākumā;
• hemoptīze ir izplatīta plaušu infarkta pazīme, tomēr to var novērot arī ar pneimoniju, bet ar plaušu infarktu izdalās gandrīz tīras skarlatīnas asinis, bet ar pneimoniju izklepo ar asinīm sajauktas mukopurulentas krēpas (jeb “rūsas krēpas”). );
• mazāks plaušu bojājuma laukums (parasti mazāks par daivas izmēru) pretstatā, piemēram, daivas bojājumiem pneimokoku pneimonijas gadījumā;
• krasa izotopu uzkrāšanās samazināšanās infarkta zonā (sakarā ar krasu kapilāro asinsrites traucējumu) plaušu radioizotopu skenēšanas laikā;
• raksturīgs EKG izmaiņas, pēkšņi parādās - novirze elektriskā ass sirds pa labi, labā atriuma pārslodze (augsts smails vilnis Pvo II un III standarta vadi, svina aVF), sirds griešanās ap garenisko asi pulksteņrādītāja virzienā ar labo kambari uz priekšu (dziļa viļņa 5 parādīšanās visos krūškurvja pievados ). Šīs EKG izmaiņas var novērot arī akūtas lobāras pneimonijas gadījumā, taču tās ir daudz mazāk izteiktas un tiek novērotas retāk;
• apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboflebīta klātbūtne;
• raksturīgas radioloģiskās izmaiņas ir konusa a.pulmonalis izspiedums, tumšuma fokusam ir sloksnes forma, retāk - trīsstūris ar virsotni, kas vērsta uz plaušu sakni.

Plaušu vēzis

Plaušu vēzis ir izplatīta slimība. No 1985. līdz 2000. gadam plaušu vēža slimnieku skaits pieaugs par 44%, bet mirstība - par 34,4%. Plaušu vēža diagnosticēšanai izmanto šādas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Plaušu vēzis biežāk skar vīriešus, īpaši tos, kas vecāki par 50 gadiem. Parasti viņi ilgstoši ļaunprātīgi izmanto smēķēšanu. Daudziem pacientiem ir arodslimības, kas veicina plaušu vēža attīstību: darbs ar kancerogēnām ķīmiskām vielām, niķeli, kobaltu, hroma savienojumiem, dzelzs oksīdiem, sēra savienojumiem, radioaktīvām vielām, azbestu, radonu u.c. Liela nozīme plaušu vēža diagnostikā tādu simptomu parādīšanās kā pastāvīgs klepus, balss toņa izmaiņas, asiņu parādīšanās krēpās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, apetītes trūkums, svara zudums un sāpes krūtīs. Šo anamnētisko datu nozīme vēl vairāk palielinās, ja tos apvieno ar plaušu saknes deformāciju vai izplūšanu, kas pirmo reizi konstatēta rentgena izmeklējuma laikā.

Perifērais plaušu vēzis attīstās no mazo bronhu epitēlija vai no alveolu epitēlija un var atrasties jebkurā plaušu daļā (segmentā). Tomēr visbiežāk tas ir lokalizēts plaušu augšējo daivu priekšējos segmentos.

Perifērā vēža radioloģiskās izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no audzēja lieluma. Perifēro plaušu vēža radioloģiskās pazīmes var raksturot šādi:

• neliels audzējs (līdz 1-2 cm diametrā), kā likums, izpaužas kā neregulāras apaļas, daudzstūra formas tumšāks centrs; vidēja un liela izmēra vēzim ir regulārāka sfēriska forma;
• Vēža audzēja ēnas intensitāte ir atkarīga no tā lieluma. Ar mezgla diametru līdz 2 cm ēnai ir zema intensitāte, ar lielāku audzēja diametru tā intensitāte ievērojami palielinās;
• ļoti bieži audzēja ēnai ir neviendabīgs raksturs, kas ir saistīts ar audzēja nevienmērīgu augšanu un vairāku audzēja mezgliņu klātbūtni tajā. Tas ir īpaši pamanāms ar lieliem audzējiem;
• audzēja tumšuma kontūras ir atkarīgas no audzēja attīstības fāzes. Audzējs ir līdz 2 cm liels, un tam ir neregulāra daudzstūra forma un neskaidras kontūras. Kad audzēja izmērs ir līdz 2,5-3 cm, tumšumam ir sfēriska forma, kontūras kļūst mirdzošas. Ar izmēriem 3-3,5 cm diametrā audzēja kontūras kļūst skaidrākas, taču, perifērajam vēzim tālāk augot, kontūru skaidrība zūd, labi redzams audzēja tuberozitāte, dažkārt tiek konstatēti sabrukšanas dobumi. tas;
• raksturīgs ir Riglera simptoms - iecirtuma klātbūtne gar audzēja kontūru, kas ir saistīta ar nevienmērīgu vēža augšanu;
• Diezgan bieži ar perifēro plaušu vēzi ir redzams “ceļš” uz plaušu sakni, ko izraisa limfangīts, peribronhiāls un perivaskulārs audzēja augšana;
• Rentgena izmeklēšana laika gaitā atklāj progresējošu audzēja augšanu. Saskaņā ar V.A.Normantoviča (1998) datiem 37% pacientu audzēja dubultošanās notiek 17-80 dienu laikā; 43% pacientu - 81-160 dienas, 20% gadījumu - 161-256 dienas;
• progresējošos gadījumos audzējs saspiež atbilstošo bronhu, un attīstās plaušu daivas atelektāze.

Detalizētākas vēža un bronhu kompresijas rentgena pazīmes tiek atklātas, izmantojot rentgena tomogrāfiju un plaušu datortomogrāfiju.

Diferencējot akūtu pneimoniju un perifēro plaušu vēzi, jāņem vērā šādi apstākļi:

• akūtas pneimonijas gadījumā racionālas antibakteriālas terapijas ietekmē diezgan ātri parādās pozitīva dinamika - smaguma samazināšanās un pēc tam pilnīga tumšuma fokusa izzušana; ar vēzi šāda dinamika netiek novērota;
• raksturīga akūtai pneimonijai pozitīvs simptoms Fleišners - laba mazo bronhu redzamība uz tumša fona; šī zīme nav novērota plaušu vēža gadījumā;

Augšējās daivas un vidējās daivas bronhu centrālais vēzis izpaužas kā visas daivas vai segmenta tumšums ar plaušu daivas tilpuma samazināšanos. Rentgena tomogrāfija atklāj lobāra bronha celma simptomu. Raksturīgs galvenā bronha vēzis dažāda smaguma pakāpes tās stenoze līdz pilnīgai stenozei, attīstoties visas plaušu daivas atelektāzei. Lielo bronhu stenoze ir skaidri noteikta ar rentgena tomogrāfiju un datortomogrāfiju.

Svarīga diagnostikas metode ir bronhogrāfiskā izmeklēšana, kas atklāj bronha lūzumu (“amputāciju”), audzējam pārklājot tā lūmenu.

Bronhoskopija

Plaušu vēža diagnostikā liela nozīme ir bronhoskopijai ar vairākām bronhu gļotādas biopsijām. Bronhoskopijas laikā var konstatēt tiešas plaušu vēža pazīmes: endobronhiālu, endofītisku vai eksofītisku audzēju augšanu, infiltratīvas izmaiņas bronhu sieniņā. Peribronhiāli augošs audzējs izpaužas ar netiešām pazīmēm: izvirzījums, bronhu sienas stīvums, gļotādas vaļīgums, neskaidrs daivas un segmentālo bronhu skrimšļa gredzenu raksts. Kopā ar bronhu gļotādas biopsiju tiek veikta bronhu izskalošana, kam seko citoloģiskā izmeklēšana pietvīkums

1982. gadā Kinslijs u.c. aprakstīja fibrobronhoskopijas metodi ar vienlaicīgu bronhu gļotādas ultravioleto apstarošanu. Metodes pamatā ir fakts, ka bronhogēnajām vēža šūnām ir īpašība selektīvi akumulēt hematoporfirīna atvasinājumu, salīdzinot ar veseli audi un pēc tam fluorescē ultravioletajos staros. Izmantojot šo tehniku, šķiedru optiskais bronhoskops ir aprīkots ar īpašu ultravioletā starojuma avotu, gaismas vadu, filtru un fokusētu attēla pastiprinātāju.

Dažos gadījumos bronhoskopijas laikā tiek veikta limfmezgla transbronhiālā punkcijas biopsija, ja ir aizdomas par metastāzēm.

Krēpu citoloģiskā izmeklēšana

Ir nepieciešams vismaz 5 reizes pārbaudīt krēpu vēža šūnām. Vēža šūnas var konstatēt krēpās 50-85% pacientu ar centrālo un 30-60% pacientu ar perifēro plaušu vēzi.

Pleiras eksudāta citoloģiskā izmeklēšana

Eksudatīvā pleirīta parādīšanās plaušu vēža gadījumā norāda uz progresējošu audzēja procesu. Šajā gadījumā pleiras šķidrumam bieži ir hemorāģisks raksturs, citoloģiskā izmeklēšana atklāj audzēja šūnas.

Sataustāmo perifēro limfmezglu adatu biopsija

Palpējami perifērie limfmezgli (dzemdes kakla, paduses uc) norāda uz plaušu vēža metastāzēm. Šo limfmezglu punkcijas biopsija nodrošina vēža metastāžu pārbaudi 60–70% pacientu.

Imunoloģiskās diagnostikas metodes

Imunoloģiskās metodes vēža diagnosticēšanai vēl nav kļuvušas plaši izplatītas. klīniskais pielietojums. Taču, pēc literatūras datiem, plaušu vēža kompleksajā diagnostikā audzēja marķieru noteikšanai asinīs: karcinoembrionālais antigēns, audu polipeptīda antigēns, ar lipīdiem saistītās sialskābes var būt ar noteiktu diagnostisko vērtību. Jāņem vērā šo audzēju marķieru nespecifiskums, tos asinīs var noteikt citu orgānu (aknu, kuņģa u.c.) vēža gadījumā.

Transtorakālā punkcija

Transtorakālā punkcija tiek veikta rentgena televīzijas kontrolē un ir galvenā perifēro vēža diagnozes pārbaudes metode, kas apstiprina diagnozi 65-70% gadījumu.

Akūts apendicīts

Akūta apendicīta un pneimonijas diferenciāldiagnozes nepieciešamība rodas, ja tā ir lokalizēta labās plaušas apakšējā daivā. Visbiežāk to novēro bērniem. Labās apakšējās daivas pneimoniju bieži pavada sāpes un muskuļu sasprindzinājums vēdera labajā pusē, tostarp labajā gūžas rajonā.

Galvenās diferenciāldiagnostikas atšķirības starp labās puses apakšējās daivas pneimoniju un akūtu apendicītu ir šādas:

• ar pneimoniju sāpes labajā gūžas rajonā nepalielinās, pārvietojot roku dziļāk vēdera palpācijas laikā; akūta apendicīta gadījumā sāpes strauji palielinās, un tajā pašā laikā palielinās vēdera muskuļu spriedze;
• ar pneimoniju sāpes pastiprinās elpojot;ar akūtu apendicītu šīs attiecības nav raksturīgas vai ir vāji izteiktas; tomēr, klepojot, sāpes vēderā palielinās gan pneimonijas, gan akūta apendicīta gadījumā;
• akūta apendicīta gadījumā temperatūra taisnajā zarnā ir ievērojami augstāka nekā temperatūra paduses reģionā (starpība pārsniedz GS), akūtas pneimonijas gadījumā šāda modeļa nav;
• rūpīga perkusija un auskultācija, plaušu rentgena izmeklēšana atklāj akūtas pneimonijas simptomus labās plaušas apakšējā daivā, kas kalpo kā galvenais diferenciāldiagnozes kritērijs.

Kardiogēna plaušu tūska

Nepieciešamība pēc pneimonijas un kardiogēnas plaušu tūskas ("sastrēguma plaušu") diferenciāldiagnozes ir izskaidrojama ar līdzīgu simptomu klātbūtni: klepus ar krēpām (dažreiz sajauktiem ar asinīm), elpas trūkumu, kreptu un smalkiem raļļiem plaušu apakšējās daļās. plaušas. Par diferenciāldiagnostikas atšķirībām kalpo šādi apstākļi:

• dekompensētu sirds slimību (sirds defekti, pēcinfarkta kardioskleroze, smaga arteriāla hipertensija, difūzs miokardīts, eksudatīvs perikardīts utt.) simptomu klātbūtne pacientiem ar “sastrēguma plaušām”;
• ar "sastrēguma plaušām" parasti tiek konstatēts sirds izmēra palielinājums, biežāk tiek konstatēta priekškambaru fibrilācija, tiek novērotas sirds astmas un plaušu tūskas epizodes (šo stāvokļu klīnika ir aprakstīta nodaļā "Akūts asinsrites mazspēja”);
• Plaušu tūska gandrīz vienmēr notiek kā divpusējs process, auskultējot plaušas, abu plaušu lejasdaļā ir dzirdami krepiti un smalki raļļi;
• Rentgena izmaiņas plaušās sastrēguma laikā ir atkarīgas no sastrēguma procesa smaguma pakāpes. Intersticiālas tūskas stadijā tiek atklāta plaušu modeļa pastiprināšanās un deformācija, pateicoties pārpildīto mazu trauku garenisko projekciju ēnām. Ar tālāku progresu stagnācija un alveolu piepildīšana ar transudātu, parādās divpusēji tumšumi (bieži apaļas formas) bez skaidrām robežām, galvenokārt vidējā un apakšējā lauka mediālajās zonās. Ar ievērojami izteiktu stagnāciju tiek noteikts plaušu sakņu pieaugums - tie iegūst tauriņa formu;
• sastrēgumi plaušās parasti attīstās citu asinsrites mazspējas klīnisko izpausmju fona apstākļos (smaga perifēra tūska, ascīts, palielinātas sāpīgas aknas);
• ja nav vienlaicīgas pneimonijas, sastrēgumu plaušās nepavada izteiktas laboratoriskas iekaisuma pazīmes;
• Sastrēguma rakstura rentgena izmaiņas ievērojami samazinās un var pat pilnībā izzust pēc veiksmīgas sirds mazspējas ārstēšanas;
• Dažreiz pacientiem ar sastrēgumu plaušās krēpās tiek konstatētas alveolārās epitēlija šūnas, kuru protoplazmā ir pārmērīgi fagocitēti hemoglobīna atvasinājuma - hemosiderīna - graudi.

Iepriekš minētās pazīmes ļauj atšķirt pneimoniju no sastrēgumiem plaušās. Tomēr jāņem vērā, ka pneimonija var attīstīties uz plaušu sastrēgumu fona. Šajā gadījumā ar rentgena palīdzību tiek konstatēts asimetrisks tumšums, visbiežāk labās plaušu apakšējā daivā, un parādās laboratoriskas iekaisuma procesa pazīmes.

Pneimonīts sistēmiskā vaskulīta un difūzo saistaudu slimību gadījumā

Ar sistēmisku vaskulītu un difūzām saistaudu slimībām, fokusa necaurredzamības plaušu apakšējās daļās vai peribronhiālā, perivaskulāra infiltrācija, palielināts plaušu modelis. Pneimonijas diferenciāldiagnozē uzmanība jāpievērš sistēmiskā vaskulīta un sistēmisku saistaudu slimību raksturīgajām klīniskajām izpausmēm (sistemātiski bojājumi, locītavu sindroms, parasti nieru iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, eritematozi ādas izsitumi, hemorāģiski izsitumi u.c. .), atbilstošās laboratoriskās izpausmes, antibakteriālās terapijas neefektivitāte un ārstēšanas ar glikokortikosteroīdiem pozitīvais efekts.

Etioloģiskā diagnoze

Pašlaik savlaicīgas un veiksmīgas etioloģiskās diagnostikas problēma ir kļuvusi ārkārtīgi aktuāla. Precīza etioloģiskā diagnoze ir pareizas un veiksmīgas pneimonijas ārstēšanas atslēga.

Galvenās metodes pneimonijas etioloģiskās diagnozes noteikšanai ir:

• Rūpīga analīze klīnisko, radioloģisko un laboratorijas īpašības pneimonija atkarībā no tās etioloģijas.
• Krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana, dažreiz bronhu skalošana, pleiras izsvīdums ar mikrofloras satura kvantitatīvu novērtējumu. Pēc iepriekšējas mutes skalošanas krēpas jāsavāc sterilā traukā. Lai palielinātu pētījuma efektivitāti, vispirms ir ieteicams apstrādāt krēpas, izmantojot Muldera metodi. Lai to izdarītu, paņemiet strutojošu krēpu gabalu un rūpīgi nomazgājiet to sterilā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā secīgi trīs Petri trauciņos pa 1 minūti katrā. Tas palīdz noņemt gļotas, kas satur augšējo elpceļu un mutes dobuma mikrofloru no gļotu kamola virsmas. Vēlams paņemt vismaz trīs kunkuļus no dažādām krēpu daļām. Pēc tam krēpas kultivē uz selektīvas bioloģiskas barotnes. Tiek skaitīts arī mikrobu ķermeņu skaits 1 ml krēpu.

Par pneimonijas izraisītājiem konkrētam pacientam tiek uzskatīti tie mikroorganismi, kas no krēpām izsēti 1 000 000 vai vairāk mikrobu ķermeņu uz 1 ml.

Vienlaicīgi ar krēpu inokulāciju uz selektīvas bioloģiskas barotnes veic krēpu uztriepes, kam seko bakterioskopija. Citoloģiskai analīzei tiek iekrāsota viena uztriepe, izmantojot Romanovska-Giemsa metodi (tiek noteikts leikocītu veids un skaits, bronhu un alveolārā epitēlija klātbūtne, eritrocīti, netipiskas šūnas utt.). Otrā uztriepe tiek iekrāsota ar Gramu un tiek novērtēta mikrofloras pārpilnība, grampozitīvu un gramnegatīvu mikroorganismu klātbūtne un to intra- vai ekstracelulārā lokalizācija. Bet vispirms ir jānosaka, ka zāles pieder krēpām, nevis mutes gļotādai. Kritēriji, lai preparātus, kas iekrāsoti ar gramu, klasificētu kā krēpu, ir šādi:

• epitēlija šūnu skaits, kuru galvenais avots ir orofarnekss, ir mazāks par 10 uz kopējo saskaitīto šūnu skaitu;
• neitrofilo leikocītu pārsvars pār epitēlija šūnām;
• viena morfoloģiskā tipa mikroorganismu pārsvars. Ar Grama iekrāsoto krēpu uztriepes bakterioskopija ļauj provizoriski ieteikt pneimonijas izraisītāju. Tātad, konstatējot grampozitīvus diplokokus, jādomā par pneimokoku; grampozitīvu koku ķēdes ir raksturīgas streptokokam, grampozitīvu koku kopas ir raksturīgas stafilokokiem; īsi gramnegatīvi stieņi - Haemophilus influenzae; Turklāt gramnegatīvie mikroorganismi ir Moraxella, Neisseria, Klebsiella un Escherichia coli.

Imunoloģiskie pētījumi. Imunoloģiskās metodes, kas ļauj pārbaudīt pneimonijas izraisītāju, ietver baktēriju izraisītāju identificēšanu, izmantojot imūnserumus pretimmunoelektroforēzes reakcijā; specifisko antivielu titru noteikšana (izmantojot enzīmu imūntestu, netiešo hemaglutinācijas reakciju, komplementa saistīšanas reakciju). Specifisko antivielu noteikšanas loma asins serumā īpaši palielinās, izmantojot sapāroto serumu metodi (nozīmīgs antivielu titra pieaugums, veicot atkārtotu testēšanu pēc 10-14 dienām, salīdzinot ar titriem, kas iegūti slimības sākumā).

Kā tiek veikta pneimonijas diferenciāldiagnoze?

Kā tiek veikta pneimonijas diferenciāldiagnoze? Šis jautājums interesē daudzus pacientus. Ļoti bieži šo slimību sauc par pneimoniju (pneimoniju). Kā likums, mēs esam pieraduši pie tā, ka pneimonija ir smaga. Galvenie simptomi ir drudzis, klepus un vājums. Bet izrādās, ka šai slimībai ir vairāki veidi. Lai atpazītu šo slimību un atšķirtu to no citām plaušu slimībām, tiek veikta pneimonijas diferenciāldiagnoze.

Kas ir raksturīgs pneimonijai?

Visbiežākais pneimonijas cēlonis ir infekcija, ko pavada plaušu audu bojājumi. Ārsti atšķir pneimoniju no bronhīta pēc iekaisuma procesa lokalizācijas pakāpes plaušās. Ja iekaisuma process rodas alveolos, tiek uzskatīts, ka tā ir pneimonija. Ja ir bronhu iekaisums, tad runa ir par bronhītu.

Bet dažreiz iekaisums alveolās nav saistīts ar infekcijas cēloņiem, un tādā gadījumā ārsti diagnosticē pulmonītu. Turklāt plaušu audu bojājumi var rasties ķīmisko vielu iedarbības, starojuma iedarbības rezultātā vai var būt traumas sekas.

Vai ir atšķirība starp pneimoniju un bronhītu?

Atšķirības starp slimībām:

1. Iekaisuma procesa laikā alveolos uzkrājas šķidrums, var notikt gāzu apmaiņa.
2. Ja gaidāma pneimonijas attīstība, tad plaušu zonās, kuras skārusi iekaisuma process, nenotiek gāzu apmaiņa. Plaušu globulās uzkrājas šķidrums.
3. Ar bronhītu iekaisuma process notiek bronhos, kas ir atbildīgi par plaušu audu gaisa vadītspēju. Pamatojoties uz to, bronhīts un pneimonija ietekmē dažādas plaušu audu daļas.
4. Persona, kas cieš no klepus un augstas temperatūras, nevarēs patstāvīgi atšķirt pneimonijas simptomus no bronhīta. Atšķirības šo slimību klīniskajā attēlā var atrast tikai ārsts.
5. Abas slimības pavada klepus un paaugstināts drudzis. Izdalās mukopurulentas vai strutainas krēpas. Pacienti bieži sūdzas par gaisa trūkumu. Pacients ir noraizējies par sliktu dūšu, kas ir intoksikācijas cēlonis.

Kā tiek veikta diferenciāldiagnoze?

Lai atšķirtu bronhītu un pneimoniju, ārsts izraksta izmeklējumus:

• fluorogrāfija;
• Rentgens.

Pneimoniju raksturo infiltrācijas perēkļu parādīšanās, kuru bronhīta gadījumā nav.

Ārsts veic arī pacienta aptauju. Kad tiek skartas plaušas, klepus var būt gan sauss, gan ar krēpām, bieži krēpās ir strutas, kas sajauktas ar gļotām.

Ir vēl viens simptoms, par kuru jāinformē ārsts. Dažreiz krēpās parādās asiņu svītras. Šajā gadījumā ir nepieciešama pneimonijas un tuberkulozes diferenciāldiagnoze. Šajā gadījumā ir ārkārtīgi nepieciešams veikt plaušu rentgenu.

Daži pacienti to var attiecināt uz deguna asiņošana vai smaganu asiņošana. Tomēr asiņainas krēpas var liecināt par tuberkulozi vai pat vēzi. Ir ļoti svarīgi netērēt laiku.

Pneimonijas pazīmes ir paaugstināta ķermeņa temperatūra, kā arī sāpju lokalizācija krūtīs kreisajā vai labajā lāpstiņas rajonā.

Pneimoniju raksturo sāpes klepojot vai elpojot. Sāpes zem krūšu kurvja vairāk raksturīgas bronhītam.

Dažreiz pacienti sūdzas par gaisa trūkumu, bet pēc šī kritērija ir grūti nošķirt bronhītu un pneimoniju. Līdzīgs simptoms ir raksturīgs abām slimībām.

Kādi pneimonijas veidi pastāv?

Pneimonijas diferenciāldiagnoze tiek veikta atkarībā no slimības veida. Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju slimības cēlonis ir sadalīts šādos faktoros:

1. Ja inficēšanās ar slimību notikusi mājās vai birojā, tiek diagnosticēta sabiedrībā iegūta pneimonija.
2. Dažkārt pacienti saslimst slimnīcā vai pēc izrakstīšanas no tās, un tiek noteikta diagnoze – slimnīcā iegūta vai nozokomiāla pneimonija.
3. Ja slimība attīstās plaušu traumas rezultātā, tad tiek diagnosticēta aspirācijas pneimonija.
4. Pneimonija bieži attīstās radiācijas iedarbības rezultātā.
5. Dažreiz slimība rodas cilvēkiem ar smagu imūndeficītu.

Gandrīz ikviens var saslimt ar pneimoniju. Tas bieži rodas bērniem. Tomēr bērni un vecāka gadagājuma cilvēki ir pakļauti šīs slimības riskam. Tāpēc jums regulāri jāvakcinējas.

Ir ļoti svarīgi izvēlēties pareizo ārstu. Jums vajadzētu uzticēties slimības ārstēšanai tikai speciālistam, kuram ir liela pieredze.

Slimības ārstēšanai nepieciešama antibiotiku lietošana. Gripas medikamenti, kas mūsdienās tiek plaši reklamēti, var tikai izplūdināt klīnisko ainu.

Neaizmirstiet, ka tālā pagātnē pneimonija tika uzskatīta par letālu slimību. Nelietojot antibiotikas, jūs varat nomirt. Atkarībā no slimības smaguma ārsts var ieteikt ārstēšanu mājās vai slimnīcā.

Dodiet vairāk Detalizēta informācija Tabula, ar kuru jūs iepazīstinās ārsts, var palīdzēt atšķirt pneimoniju.

Kā ātri izārstēt pneimoniju?

Prognozi par slimības izārstēšanas ātrumu ārsts sastāda pēc rūpīgas pacienta izmeklēšanas. Daudz kas ir atkarīgs no pacienta stāvokļa. Daudzi cilvēki uzskata, ka antibiotikas var izārstēt slimības. Jā, mūsdienu medicīnā ir plaša spektra antibiotikas. Bet fakts ir tāds, ka antibiotikas nodrošina labvēlīgu prognozi slimības ārstēšanā.

Tomēr antibiotikas nevar paātrināt atveseļošanos. Vidēji slimības ārstēšanas ilgums ir aptuveni 21 diena. Ja cilvēkam ir laba imunitāte, tad viņš var atgūties pēc 10 dienām. Pacientiem, kuri cieš no HIV, slimība var ilgt no 2 līdz 3 mēnešiem. Bet antibiotiku terapijas kurss visu šo laiku neturpinās.

Liela nozīme ir slimības profilaksei. Tas sastāv no sacietēšanas. Pēc pārciestas pneimonijas jāizvairās no saskarsmes ar cilvēkiem, kuri cieš no saaukstēšanās.

Pneimonija bieži attīstās pēc akūtas elpceļu infekcijas. Tāpēc akūtas elpceļu infekcijas ir jāārstē ar visu nopietnību. Ļoti svarīgi ir ievērot gultas režīmu saaukstēšanās laikā. Ja jūs nevarat tikt galā ar saaukstēšanos un simptomi tikai palielinās, jums jākonsultējas ar ārstu.

Ir vairākas slimības, kas var sarežģīt slimības gaitu, ja pacients slimo ar vēzi, tuberkulozi, diabētu vai HIV.

Pneimonija jāārstē stingrā ārsta uzraudzībā.

Pneimonijas diagnostika bērniem

Laboratoriskā pneimonijas diagnostika

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par pneimoniju, jāveic perifēro asiņu analīze. Leikocitoze vairāk nekā 10-12x109/l un joslu nobīde vairāk nekā 10% liecina par lielu bakteriālas pneimonijas iespējamību. Ja tiek diagnosticēta pneimonija, leikopēnija mazāka par 3x109/l vai leikocitoze vairāk nekā 25x109/l tiek uzskatītas par nelabvēlīgām prognostiskām pazīmēm.

Bioķīmiskā asins analīze un asins skābju-bāzes stāvokļa izpēte - standarta metodes izmeklējumi bērniem un pusaudžiem ar smagu pneimoniju. tiem, kuriem nepieciešama hospitalizācija. Tiek noteikta aknu enzīmu aktivitāte, kreatinīna un urīnvielas līmenis, kā arī elektrolītu līmenis.

Etioloģiskā diagnoze tiek noteikta galvenokārt smagas pneimonijas gadījumā. Tiek veikta asins kultūra, kas dod pozitīvs rezultāts 10-40% gadījumu. Krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana pediatrijā netiek plaši izmantota tehnisku grūtību dēļ krēpu savākšanā pirmajos 7-10 dzīves gados. Bet bronhoskopijas gadījumos tiek izmantota mikrobioloģiskā izmeklēšana, kuras materiāls tiek aspirēts no nazofarneksa, traheostomijas un endotraheālās caurules. Turklāt, lai identificētu patogēnu, tiek veikta pleiras dobuma punkcija un punktveida pleiras satura kultivēšana.

Lai noteiktu slimības etioloģiju, tiek izmantotas arī seroloģiskās izpētes metodes. Specifisku antivielu titru palielināšanās sapārotajos serumos, kas ņemti akūtā periodā un atveseļošanās periodā. var liecināt par pneimonijas mikoplazmu vai hlamīdiju etioloģiju. Par uzticamām metodēm uzskata arī antigēnu noteikšanu, izmantojot lateksa aglutināciju, pretimmunoelektroforēzi un ELISA. PCR utt. Visas šīs metodes tomēr prasa laiku, neietekmē ārstēšanas taktikas izvēli un tām ir tikai epidemioloģiska nozīme.

Instrumentālās metodes pneimonijas diagnosticēšanai

Bērnu pneimonijas diagnosticēšanas “zelta standarts” ir krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana, kas tiek uzskatīta par ļoti informatīvu un specifisku diagnostikas metodi (metodes specifika ir 92%). Analizējot rentgenogrammas, tiek novērtēti šādi rādītāji:

• plaušu infiltrācijas lielums un tā izplatība;
• pleiras izsvīduma esamība vai neesamība;
• plaušu parenhīmas iznīcināšanas esamība vai neesamība.

Visi šie dati palīdz noteikt slimības smagumu un izvēlēties pareizo antibiotiku terapiju. Pēc tam ar nepārprotamu pozitīvu sabiedrībā iegūtas pneimonijas klīnisko izpausmju dinamiku nav nepieciešama kontroles rentgenogrāfija (pēc izrakstīšanas no slimnīcas vai kad bērns tiek ārstēts mājās). Kontroles rentgenogrāfiju vēlams veikt ne agrāk kā 4-5 nedēļas pēc slimības sākuma.

Dinamikas rentgenizmeklēšanu slimības akūtā periodā veic tikai tad, ja progresē plaušu bojājuma simptomi vai parādās pleiras destrukcijas un/vai iesaistīšanās iekaisuma procesā pazīmes. Sarežģītas pneimonijas gadījumos pirms pacienta izrakstīšanas no slimnīcas tiek veikta obligāta rentgena kontrole.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas gadījumā jāatceras, ja pneimonija attīstās 48 stundas pirms nāves, tad rentgena izmeklēšana var dot negatīvu rezultātu. Šāda rentgena starojuma negatīva pneimonija (kad radiogrāfija, kas veikta 5-48 stundas pirms pacienta nāves, neatklāja pneimonisku infiltrāciju plaušās) tiek novērota 15-30% gadījumu. Diagnoze tiek noteikta tikai klīniski, pamatojoties uz smagu elpošanas mazspēju, novājinātu elpošanu; Bieži vien var būt īslaicīga temperatūras paaugstināšanās.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas dinamikas radiogrāfiskais pētījums akūtā slimības periodā tiek veikts, progresējot plaušu bojājuma simptomiem vai parādoties pleiras destrukcijas un/vai iesaistīšanās iekaisuma procesā pazīmes. Ja pneimonijas klīniskajās izpausmēs ir izteikta pozitīva tendence, pēc izrakstīšanās no slimnīcas tiek veikta kontroles rentgenogrāfija.

Novērtējot to bērnu stāvokli, kuri iepriekš hospitalizēti jebkuras patoloģijas dēļ, kā arī bērniem ar smagu sabiedrībā iegūtu pneimoniju, īpaša uzmanība jāpievērš elpošanas funkcijas stāvoklim un efektivitātei, jo īpaši pulsa oksimetrijas rādījumiem. Smagas pneimonijas un slimnīcā iegūtas pneimonijas, īpaši VAP, gadījumā nepieciešams arī kontrolēt tādus rādītājus kā elpošanas ātrums, pulsa ātrums, asinsspiediens, skābju bāzes stāvoklis, diurēze un bērniem pirmajos sešos dzīves mēnešos - ķermeņa masa. .

Ja nepieciešams, veicot diferenciāldiagnozi, tiek izmantota datortomogrāfija (CT), jo CT ir 2 reizes lielāka jutība salīdzinājumā ar vienkārša radiogrāfija nosakot infiltrācijas perēkļus plaušu apakšējā un augšējā daivā.

Fiberoptisko bronhoskopiju un citas invazīvas metodes izmanto, lai iegūtu materiālu mikrobioloģiskiem pētījumiem pacientiem ar smagiem imūnsistēmas traucējumiem un diferenciāldiagnozei.

Bērna pneimonijas diferenciāldiagnoze

Veicot diferenciāldiagnozi, jāņem vērā bērna vecums, jo dažādos vecuma periodos patoloģiskajiem procesiem plaušās ir savas īpatnības.

Zīdaiņa vecumā elpošanas mazspējas klīnisko ainu var izraisīt tādi stāvokļi kā aspirācija, svešķermenis bronhos, iepriekš nediagnosticēta traheo-barības vada fistula, gastroezofageālais reflukss, plaušu malformācijas (lobāra emfizēma), sirds un lielie asinsvadi, cistiskā fibroze un α - antitripsīna deficīts. Bērniem otrajā vai trešajā dzīves gadā un vecumā (līdz 6-7 gadiem) Kartagener sindroms ir jāizslēdz; plaušu hemosideroze; nespecifisks alveolīts; selektīvs IgA deficīts.

Diferenciāldiagnoze šajā vecumā jābalsta uz trahejas un bronhu endoskopiskās izmeklēšanas, plaušu scintigrāfijas, angiogrāfijas, sviedru un citu cistiskās fibrozes izmeklējumu izmantošanu (papildus plaušu rentgenogrāfijai un perifēro asiņu analīzei), kā arī aparāta koncentrācijas noteikšanu. -antitripsīns, asins imunogrammas izpēte un citi pētījumi.

Jebkurā vecumā ir nepieciešams izslēgt plaušu tuberkulozi. Ja nav pozitīvas procesa dinamikas 3-5 dienu laikā (maksimums - 7 dienas) pēc terapijas, ilgstošas ​​sabiedrībā iegūtas pneimonijas gaita, tās rezistence pret terapiju, nepieciešams paplašināt izmeklējumu plānu gan, lai identificētu netipiskus. patogēni (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). un citu plaušu slimību diagnosticēšanai.

Pacientiem ar smagiem imūndeficītiem, kad krūškurvja rentgenogrammā parādās elpas trūkums un fokusa infiltratīvas izmaiņas, ir jāizslēdz plaušu iesaistīšanās galvenajā patoloģiskajā procesā (piemēram, sistēmiskās saistaudu slimības), jo kā arī plaušu bojājumi terapijas rezultātā (zāļu izraisīts plaušu bojājums, radiācijas pneimonīts .d.).

Kas ir plaušu tuberkuloze: diferenciāldiagnoze un klīniskā aina

Bieži medicīnas praksē tiek atklāta plaušu tuberkuloze, kuras diferenciāldiagnoze jāveic ar dažādām slimībām (pneimonija, atelektāze, sarkoidoze). Pašlaik plaušu tuberkuloze ir viena no lielākajām problēmām. Lieta tāda, ka aptuveni 2 miljardi cilvēku ir inficēti ar Mycobacterium tuberculosis. Šai slimībai ir milzīga sociāla nozīme ārstēšanas grūtību, aerosola transmisijas mehānisma iespējamības, kā arī augstā mirstības dēļ. Kāda ir plaušu tuberkulozes infekcijas etioloģija, klīniskā aina, diferenciāldiagnoze un ārstēšana?

Plaušu tuberkulozes raksturojums

Tuberkuloze ir hroniska slimība, ko izraisa mikobaktērijas, kas var ietekmēt dažādus orgānus, tostarp plaušas. Plaušu tuberkuloze visbiežāk rodas pieaugušajiem. Šīs infekcijas izraisītājs ir ļoti izturīgs pret apkārtējo vidi. Savas struktūras dēļ mikobaktērijas ir kļuvušas ļoti izturīgas pret daudzām mūsdienu prettuberkulozes zālēm. Infekcijas izraisītājs tiek pārnests ar šādiem mehānismiem:

• aerosols;
• fekāli-orāls;
• kontakts;
• vertikāli.

Vislielākā nozīme ir mikobaktēriju pārnešanai pa gaisu klepojot. Gaisa ceļš ir būtisks tikai aktīvas slimības formas klātbūtnē, kad baktērijas tiek konstatētas krēpās un var nonākt vidē. Vertikālais mehānisms ir reti sastopams. Riska grupā inficēto vidū ir cilvēki vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Riska faktori ir:

• komandu pārapdzīvotība;
• ciešs kontakts ar slimu cilvēku;
• trauku koplietošana ar pacientu;
• samazināta imunitāte;
• HIV infekcijas klātbūtne;
• narkotiku lietošana;
• hroniska alkoholisma klātbūtne;
• hroniskas plaušu patoloģijas klātbūtne;
• vispārējs ķermeņa izsīkums;
• nepietiekams uzturs (vitamīnu trūkums);
• cukura diabēta anamnēzē;
• nelabvēlīgi dzīves apstākļi;
• uzturēšanās brīvības atņemšanas vietās.

Klīniskie simptomi

Plaušu tuberkulozes klīniskās izpausmes ir diezgan dažādas. Tos nosaka slimības forma. Visbiežāk sastopamie simptomi ir:

• paaugstināta ķermeņa temperatūra;
• pastiprināta svīšana naktī;
• samazināta ēstgriba;
• svara zudums;
• vājums;
• samazināta veiktspēja;
• aizdusa;
• sāpes krūtīs;
• klepus;
• hemoptīze;
• palielināti limfmezgli.

Šīs pazīmes ir jāzina pareizai diagnozei. Diferenciāldiagnoze bieži balstās uz slimības simptomiem, nevis tikai laboratorisko un instrumentālo pētījumu rezultātiem. Visbiežāk pacienti sūdzas šajā situācijā ir klepus. Ar plaušu tuberkulozi vispirms ir sausa, pēc tam ar krēpu. Pacients var klepot vairākas minūtes, neapstājoties. Bieži vien klepojot izdalās strutainas krēpas. Klepus bieži pavada elpas trūkums un sāpes krūtīs. Papildus klepus var rasties hemoptīze.

Diagnostikas pasākumi

Mūsdienās plaušu tuberkulozes diagnoze ietver:

• tuberkulīna testa veikšana;
• Diaskin tests;
• krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana vai biopsija;
• krūškurvja rentgenstaru veikšana;
• vispārējas asins un urīna analīzes.

Mantoux tests ļauj novērtēt imunitātes stāvokli un noteikt infekciju. Testa rezultāts var būt negatīvs, pozitīvs vai apšaubāms. Negatīvs rezultāts norāda uz slimības neesamību. Svarīgu vietu ieņem diferenciāldiagnoze. Lai precizētu diagnozi, diferenciāldiagnoze tiek veikta ar šādām slimībām: lobāra pneimonija, eozinofīlais plaušu infiltrāts, aktinomikoze, atelektāze, plaušu vēzis, infarkts.

Diferenciāldiagnoze

Katrai tuberkulozes formai ir savas īpatnības. Izšķir šādus plaušu tuberkulozes veidus: primāro, miliāro, diseminēto, infiltratīvo, tuberkulozi. Klīniskās formas ietver arī kazeozo pneimoniju. Ļoti bieži tiek atklāta infiltratīva plaušu tuberkuloze. Tajā pašā laikā plaušu audos veidojas blīvēšanas zonas. Infiltrāts var aizņemt vairāku orgāna segmentu vai daivu zonu. To var būt ļoti grūti atšķirt no nespecifiskas pneimonijas. Pirmā atšķirība ir tāda, ka ar pneimoniju iekaisuma procesu smagums ir daudz mazāks, savukārt, veicot fizisku izmeklēšanu (klausoties plaušās), tiek atzīmēti smagi simptomi. Ar infiltratīvu tuberkulozi, gluži pretēji, izmaiņas audos dominē pār fiziskās pārbaudes rezultātiem.

Otrkārt, ar tuberkulozi un nespecifisku pneimoniju tiek ietekmēti dažādi plaušu segmenti. Ar tuberkulozi visbiežāk slimo 1., 2. un 6. segments, ar pneimoniju – 3, 4, 5, 7, 9, 10. Treškārt, svarīgi ir anamnēzes dati. Ar pneimoniju bieži ir norādes uz hipotermiju vai augšējo elpceļu patoloģiju. Infiltratīvo tuberkulozi var atpazīt arī klīniski. Tas nenotiek tik akūti kā pneimonija. Klepus ar tuberkulozi nav tik bieži, bet ilgstošāks. Intoksikācija ir izteiktāka ar pneimoniju. Temperatūra nedaudz paaugstinās. Ar pneimoniju tas var sasniegt 40 grādus. Ceturtkārt, ir atšķirības rentgena attēlā.

Ar infiltratīvu tuberkulozi tiek konstatēta neviendabīga ēna, dobumi ar sabrukšanu, pārkaļķošanās, Gona bojājums un pārakmeņošanās plaušu sakņu zonā. Mantoux tests pneimonijai bieži ir kļūdaini pozitīvs. Histoloģiskai izmeklēšanai ir liela vērtība. Pneimonijas gadījumā tiek konstatēti neitrofīli un makrofāgi, savukārt tuberkulozes gadījumā tiek konstatētas epitēlija šūnas, limfocīti un Pirogova-Langhans šūnas.

Visvērtīgākā tuberkulozes atšķirības pazīme ir Mycobacterium tuberculosis klātbūtne krēpās.

Tuberkuloze un citas slimības

Dažos gadījumos tuberkulozes infekciju var sajaukt ar eozinofīlo infiltrātu. Šis stāvoklis ir saistīts ar saskari ar alergēnu. Atšķirībā no plaušu tuberkulozes, to raksturo:

• eozinofilu skaita palielināšanās asinīs;
• strauja regresija;
• tumšuma klātbūtne ar neskaidrām kontūrām, ko var lokalizēt jebkurā plaušu daļā.

Tuberkulozei līdzīga gaita tiek novērota ar aktinomikozi, kuras galvenais simptoms ir sāpes krūtīs. Šīs slimības krēpās tiek konstatēti aktinomicītu strukturālie elementi (drusen). Ar aktinomikozi bieži veidojas zemādas infiltrāti vai fistulas. Diferenciāldiagnozi var veikt ar atelektāzi. Pēdējo raksturo plaušu audu sabrukums. Atšķirībā no tuberkulozes ar atelektāzi galvenie simptomi ir elpas trūkums, apgrūtināta elpošana un cianoze. Rentgena starojums parāda skartā plaušu segmenta vai visas daivas tilpuma samazināšanos. Ēna ir viendabīga un tai ir skaidras kontūras. Turklāt notiek veselu audu pārvietošanās bojājuma virzienā.

Atšķirība starp kazeozo un lobaro pneimoniju

Kazeoza pneimonija ir viena no tuberkulozes klīniskajām formām. To raksturo sierveidīgs plaušu audu iekaisums. Bieži vien tā ir šķiedru-kavernozas tuberkulozes komplikācija. Ir jāspēj to atšķirt no fokālās (lobārās) pneimonijas. Pirmkārt, krēpas lobarpneimonijas gadījumā ir rūsas krāsā, bet kazeozās pneimonijas gadījumā tās ir gļoturojošas. Otrkārt, ar lobāra pneimoniju auskultācijas pazīmes ir izteiktākas. Treškārt, veicot laboratorisko izmeklēšanu, lobāra pneimonija tiek norādīta, atklājot pneimokoku. Urobilīns, ģipsi un proteīns ir atrodami urīnā. Kazeozās pneimonijas gadījumā mikobaktērijas tiek konstatētas pastāvīgi.

Ceturtkārt, rentgena izmeklēšanas laikā lobāra pneimonija visbiežāk skar 1 plaušu. Šajā gadījumā tiek ietekmēta apakšējā daiva, savukārt ar kazeozo pneimoniju procesā tiek iesaistīta plaušu augšējā daiva. Pēc pareizas diagnozes noteikšanas tiek veikta ārstēšana. Šim nolūkam tiek izmantoti prettuberkulozes līdzekļi. Pirmajā rindā ietilpst izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds, etambutols, streptomicīns. Tādējādi tuberkulozei ir vairākas atšķirīgas iezīmes, kas ļauj izslēgt citas plaušu slimības.

Smalko robežu starp slimībām vislabāk saprot ārsti. Ikdienas praksē ārstiem ir:

• tikt galā ar diferenciāldiagnoze plaušu vēzis un pneimonija;
• ārstēt infekcijas komplikācijas vēža slimniekiem;
• novērstu plaušu iekaisumu, ko izraisa elpceļu vēzis.

Šādos gadījumos ārstam jāstrādā divu specialitāšu krustpunktā: pulmonoloģija un onkoloģija.

Uz grūtībām identificēt obstruktīvu pneimonītu un tā diferenciāciju no hroniskas pneimonijas norāda šādi skaitļi: 1969. gadā saskaņā ar F.G. Uglova un T.T. Bogdan, 91% pacientu ar vēža pneimoniju sākotnēji tika diagnosticēta hroniska pneimonija. No tūkstoša 452 pacientiem kļūda netika konstatēta ilgāk par gadu.

Mūsdienās pusei no tiem, kas mirst no nediagnosticēta plaušu vēža, ir hroniska pneimonija, kas norādīta viņu medicīniskajos dokumentos.

Letālas kļūdas skaidrojamas ar simptomu līdzību un to, ka plaušu vai bronhu vēzi pavada pneimonija.

Vēža klīniskie simptomi parādās vēlu: traucētas bronhu drenāžas funkcijas stadijā, attīstījies iekaisuma process, plaušu sieniņu sabrukums (atelektāze).

Līdz šim brīdim regulāras antibiotikas nodrošina īslaicīgu uzlabojumu. Radiogrāfijā pēc terapijas kursa 15-20% pacientu uzrāda skartā bronha caurlaidības atjaunošanos un iekaisuma zonas samazināšanos ap to.

Nosakot slimību, galvenokārt tiek izmantotas radiācijas diagnostikas metodes:

• liela kadra fluorogrāfija;
• radiogrāfija divās standarta projekcijās;
• mērķtiecīga radiogrāfija.

Pēc tam tiek pētīta aptumšošanas būtība. Uz rentgenogrammām audzēja ēnām ir skaidras malas, vēlākos posmos - ar procesiem. Pēc antibiotiku terapijas kursa audzēja mezgls nesamazinās. Centrālā plaušu vēža, bronhu vēža ar iekaisumu un pneimonijas gadījumi rentgenogrammā var būt ļoti līdzīgi: necaurredzamības abos gadījumos var būt viendabīgas vai neviendabīgas. Atšķirības slēpjas skaidrās audzēja kontūrās, dažkārt dīvainā formā, un izteiktajā hilar mezgla ēnā.

• datortomogrāfija;
• bronhoskopija;
• bronhogrāfija.

Pēc standarta rentgena projekcijas ir noteikta viena no nosauktajām aparatūras diagnostikas metodēm. Izvēle ir atkarīga no pacienta vecuma un stāvokļa. Pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, bronhogrāfiju parasti neveic.

Bronhoskopijai ir vairākas kontrindikācijas, tostarp: hipertensija, astmas saasināšanās, insulti un sirdslēkmes, garīgās slimības. Augstas izšķirtspējas tomogrammas un bronhogrammas visskaidrāk parāda atšķirību starp necaurredzamību pneimonijas un vēža gadījumā.

Diagnozes precizēšanas stadijā tiek uzsākts intensīvas pretiekaisuma zāļu terapijas kurss. Ja pirmajās 2 nedēļās nav būtisku uzlabojumu, ir priekšnoteikumi onkoloģiskai diagnozei.

Slimību marķieri tiek meklēti paraugos:

• krēpas;
• bronhu gļotādas izskalošanās;
• audu biopsijas.

Pamatojoties uz pārbaudes rezultātiem, pneimoniju nosaka:

• akūts sākums;
• fiziskas iekaisuma parādības;
• ātri terapeitiskais efekts no antibiotiku lietošanas;
• pozitīvas izmaiņas rentgenā 14 dienas pēc kursa sākuma.

Pazīmes, kas palīdz diagnosticēt fokālos plaušu bojājumus, apkopoja Baltkrievijas Valsts medicīnas universitātes profesors, 1.iekšķīgo slimību nodaļas vadītājs A.E. Makarevičs.

1. tabula. Fokālo plaušu bojājumu diferenciāldiagnoze.

Pierakstīties	Fokālā pneimonija	Perifēro plaušu vēzis
Vecums	Jebkurā vecumā, bet biežāk cilvēkiem līdz 50 gadu vecumam	Biežāk cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem
Stāvs	Vienlīdz bieži vīriešiem un sievietēm	Biežāk smēķētājiem vīriešiem
Slimības sākums	Parasti akūta ar drudzi	Var būt nepamanāms vai ar paaugstinātu temperatūru
Klepus	Sākumā var nebūt	Bieži prombūtnē
Aizdusa	Ar lielu plaušu audu bojājumu	Var pietrūkt
Hemoptīze	Reti	Reti
Sāpes krūtīs	Rodas, ja ir iesaistīta pleira	Iespējams
Reibums	Nav izteikts	Bieži neizpauž
Fiziskie dati	Izteikts: mainās elpošanas modelis un parādās mitras rales	Trūcīgi vai nav
Laboratorijas dati	Leikocitoze, ESR palielināšanās, kas samazinās pēc pneimonijas izzušanas	Mērens ESR pieaugums ar normālu leikocītu skaitu
Rentgena dati	Asi izteikta, biežāk tiek skartas apakšējās daivas, fokālās ēnas ir viendabīgas, robežas ir izplūdušas, palielināts plaušu modelis, palielinātas plaušu saknes	Sākotnēji audzēja ēna ir zemas intensitātes ar neskaidrām kontūrām un “antenām”
Antibiotiku iedarbība	Izteikta, apgrieztā procesa attīstība pēc 9-12 dienām	Nav vai kļūdaini pozitīva dinamika, bet izmaiņas rentgena izmeklēšanas laikā saglabājas

Pneimonijas specifika vēža slimniekiem

• organisma audzēju un zāļu intoksikācija;
• izsīkums;
• anēmija;
• operācijas ar asins zudumu;
• apstarošana;
• disbioze.

Infekcija var notikt mājās, bet visbīstamākais ir kļūt par "slimnīcas infekcijas" upuri. Mūsdienās vairāku veidu baktēriju vai baktēriju un sēnīšu kombinācijas tiek uzskatītas par īpaši agresīvām. Šādas komplikācijas ir grūti ārstējamas mikrobu rezistences dēļ pret zināmām zālēm.

Saskaņā ar Krievijas Onkoloģisko zinātniskais centrs viņiem. N.N. Blokhin RAMS (Maskava), trešdaļa vēža slimnieku mirst no infekcijas komplikācijām. Autopsija sniedz informāciju par 43% pacientu ar neatpazītām infekcijas izpausmēm.

No visiem vēža ārstēšanas infekcijas komplikāciju veidiem pneimonija veido vidēji aptuveni 39%. Šajā gadījumā pneimonija ievērojami sarežģī pēcoperācijas periodu, samazina dzīves kvalitāti un kļūst par iemeslu atkārtotām operācijām.

Pneimonijas diagnostika onkoloģijā ir sarežģīta, jo tā notiek bez izteiktiem simptomiem. Var nebūt sēkšanas, bronhofonijas vai straujas temperatūras paaugstināšanās. Rentgena vai CT skenēšana var nodrošināt skaidrību, taču lielākajai daļai pacientu būs nepieciešama papildu sagatavošana.

Gadījumos, kad ir grūti pielietot radiācijas diagnostikas metodes, viņi praktizē bronhoalveolāra skalošana. Pārbaudot iegūto šķidrumu, tiek atklāts slimības izraisītājs.

Uz tomogrammas:

• bakteriālas infekcijas ir redzamas kā tumšāka;
• sēnīte - izskatās kā daudzi bojājumi ar vieglu malu;
• vīrusu - līdzīgi tīklam.

Pieejas komplikāciju ārstēšanai pēc staru un ķīmiskās terapijas ir radikāli atšķirīgas: radiācijas pneimonīta gadījumā efektīva ir glikokortikoīdu lietošana. Toksisks bojājums plaušas ar bleomicīna un nitrozourīnvielas atvasinājumiem tiek neitralizētas ar citostatiskiem līdzekļiem un citām zālēm.

Ja vēža ārstēšanas laikā ir aizdomas par pneimoniju, empīriski tiek nozīmēti pretmikrobu līdzekļi, līdz tiek noskaidrota diagnoze.

Baktēriju izcelsmes pneimonija tiek ārstēta ar III-IV paaudzes cefalosporīniem, to kombināciju ar aminoglikozīdiem vai fluorhinoloniem, ņemot vērā pacienta stāvokli. Saskaņā ar pētījumu, ko veica N.V. Dmitrijeva, I.N. Petuhova un A.Z. Smolyanskaya, šāds kurss noved pie panākumiem 71-89%.

Pareiza antibiotiku terapija ne tikai paātrina atveseļošanos, bet arī novērš jaunu pret zālēm rezistentu baktēriju celmu audzēšanu.

Visu veidu elpošanas sistēmas slimības ir diezgan līdzīgas viena otrai un izraisa gandrīz tādas pašas negatīvas sekas ķermenim, kad rodas iekaisums. Plaušu audu iekaisumu var izraisīt ne tikai elpošanas sistēmas slimības vai patogēni mikroorganismi, kuru vidū ir baktērijas, vīrusi un sēnītes, bet arī visa veida traucējumi citu orgānu darbībā, piemēram, ar insultu, alerģijām vai. problēmas ar centrālo vai perifēro nervu sistēmu.

Starptautiskajā slimību klasifikācijā iekaisuma process plaušu audos tiek saukts par pneimoniju un tautā – pneimoniju, kurai ir sazarota klasifikācija pēc etioloģijas, lokalizācijas un arī norises rakstura.

Šī slimība ir ļoti bīstama cilvēkiem, tā var attīstīties ļoti ātri un dažreiz latenti, atstāt lielu skaitu nopietnu komplikāciju gan plaušu, gan neplaušu rakstura, kā arī tai ir augsts mirstības līmenis.

Pneimonijas ārstēšana ir daudz efektīvāka un vienkāršāka, ja slimība tiek atklāta agrīnās stadijas un nekavējoties tika uzsākta ārstēšana.

Kāda ir pneimonijas diferenciāldiagnoze

Jebkuras slimības, tai skaitā pneimonijas, noteikšanai tiek izmantotas noteiktas diagnostikas metodes: laboratorijas (visa veida audu, šķidrumu, sekrēciju izmeklējumi), instrumentālie (kas atspoguļo pacienta aparatūras pētījumu: tomogrāfija, rentgens, ultraskaņa), diferenciāldiagnoze un vienkārša pārbaude.

Pneimonijas diferenciāldiagnoze ir izpētes metode, saskaņā ar kuru tiek veikta diagnoze, izslēdzot pacientam slimības ar līdzīgām izpausmēm.

Šo pētījumu metodi izmanto gadījumos, kad precīzs slimības cēlonis nav konkrēti zināms, piemēram, iesnas var būt alerģiskas, vīrusu, bakteriālas vai vispār kādu orgānu darbības traucējumu rezultāts un trešdaļa no vēža. pacienti sākotnēji uzstāda nepareizu diagnozi, mēģinot ārstēt neesošu slimību, kamēr onkoloģija klusi aug.

Lai nekavējoties un precīzi noteiktu jebkuru slimību un noteiktu tās cēloni, ir burtiski rūpīgi jāanalizē slima cilvēka ķermenis un dažreiz arī viņa prāts. Ne viens, ne otrs diemžēl nav iespējams pat ar vismodernākajām iekārtām un zinātniskajām tehnoloģijām, tāpēc ārsti nereti ir spiesti rīkoties nejauši vai ar izslēgšanu.

Šīs izpētes metodes laikā ārsts savāc pēc iespējas vairāk datu par pacientu, viņa dzīvesveidu, visām reakcijām, kas notiek viņa organismā, analizē slimības vēsturi un salīdzina visus iegūtos jaunos datus ar iespējamo diagnožu sarakstu un to īpašībām. Mūsdienu medicīnā dažkārt tiek izmantota pat pneimonijas un citu slimību, arī garīgo, datordiferenciāldiagnostika, kas veic salīdzinājumus, izmantojot datoru.

Pamatojoties uz iegūtajiem rezultātiem, pacientam tiek veikta diferenciāldiagnoze, ko var apstiprināt klīniski.

Diferenciāļa iestatīšana Pneimonijas un citu slimību diagnoze notiek šādi:

1. Pirmkārt, tiek pilnībā noteikti simptomi un piemērotāko diagnožu klāsts.
2. Pēc tam tiek apkopoti visdetalizētākie slimības raksturojumi un galvenie varianti, kuriem šī slimība var atbilst.
3. Trešajā posmā tie tiek salīdzināti.
4. Tālāk, pieliekot prāta piepūli un zināmu diagnostista iztēli, tiek izolēts visticamākais variants un noteikta precīza diagnoze.

No pirmā acu uzmetiena šī izpētes metode šķiet ļoti tālu un neuzticama, tomēr vairumā gadījumu tā ir visefektīvākā, ja simptomi rada šaubas, un tai ir ļoti augsts precizitātes procents.

Pneimonijas diferenciāldiagnoze ir vienkārši nepieciešama, ja pacientam ir kādas pavadošas elpošanas sistēmas vai citu orgānu slimības, kas var noslīcināt vai izkropļot simptomus un tos sajaukt. Šī metode Pētījums ļauj šajā gadījumā izolēt pneimoniju no pamatslimības simptomiem un sākt ārstēšanu laikā.

Fokālā pneimonija un plaušu vēzis

Viens no gadījumiem, kad diferenciāldiagnozi vienkārši nevar izvairīties, ir plaušu vēža izraisīta pneimonija, kurai ir vairākas specifiskas pazīmes.

Pirmkārt, uz plaušu audu vēža fona pacientiem vienmēr attīstās akūta pneimonija, kas vēl nesen šādu pacientu dzīvības prasīja ātrāk nekā pats vēzis, līdz tas tika atklāts.

Iekaisuma process sākas tieši audzēja veidošanās zonā, to izraisa liela skaita patogēnu kombinācija un pastiprina tā augšanu, kas, savukārt, stimulē pneimonijas attīstību.

Pneimonijas simptomi uz vēža fona bieži vien ir praktiski nemanāmi, jo tiešām, ko uz šāda fona var nozīmēt veselības pasliktināšanās, nespēks un paaugstināta temperatūra briesmīga slimība, un vēl jo vairāk ķīmijterapiju.

Nejauši redzēt iekaisuma sākumu, kad instrumentālās metodes pētniecība arī nav iespējama, jo audzējs to fiziski pārklāj, un tomogrāfiskā pētījuma laikā tas absorbē visus asinīs ievadītos ķīmiskos marķierus, kas iekrāso audzēju un nereaģē uz citām problēmām.

Turklāt plaušu vēzim metastāžu un pneimonijas periodā ir ļoti līdzīgi galvenie simptomi: krēpas, klepus, sāpes krūtīs, apgrūtināta elpošana, elpas trūkums, hemoptīze utt.

Papildus pašam plaušu vēzim līdzīgu efektu rada metastāzes elpošanas sistēmā no galvenā audzēja, kas atrodas citā orgānā. Pirms metastāzes plaušu vēzis ir pilnīgi asimptomātisks.

Tikai nelielas atšķirības var precīzi noteikt, kā pneimonija ir sākusies. Pneimonijas pazīmes:

1. Kā slimība sākas: spilgts, akūts sākums.
2. Klepus apraksts: sākumā tā var nebūt, var būt dažādas produktivitātes pakāpes un var sniegt vai neapmierināt pacientu.
3. Elpas trūkuma apraksts: sākas ar lielu bojājumu vai pietūkumu.
4. Kā notiek hemoptīze: reti akūtās stadijas slimības smagā formā.
5. Sāpju krūtīs raksturojums: visbiežāk saistītas ar elpošanu un kustībām.
6. Intoksikācijas smagums: mainās atkarībā no smaguma pakāpes.
7. Fiziskie dati: plaušās ir dzirdami mitri raļļi un mainās elpošanas modelis.
8. Reakcija uz antibiotikām: pēc vienas līdz pusotras nedēļas ilgas antibiotiku lietošanas process mainās.
9. Laboratorisko izmeklējumu rezultāti: ļoti spēcīgs ESR un leikocitozes pieaugums.
10. Rentgena starojums: plaušu saknes ir palielinātas (to piestiprināšanas vietas pie galvenajiem bronhiem un asinsvadiem), tiek uzlabots plaušu modelis, pati skartā zona izskatās viendabīga ar izplūdušām malām.

Vēža gadījumā tiek novērotas šādas pazīmes:

1. Biežākais pacientu vecums ir virs piecdesmit gadiem, ievērojams smēķētāju pārsvars.
2. Visbiežāk sastopamā pacienta dzimums: nav.
3. Kā slimība sākas: maigi un nemanāmi, pakāpeniski paaugstinot temperatūru.
4. Klepus apraksts: bieži nav.
5. Elpas trūkuma apraksts: var nebūt.
6. Kā notiek hemoptīze: tā parādās tikai tad, kad metastāzes iekļūst pleiras zonā.
7. Sāpju krūtīs raksturojums: dažreiz nav, bet biežāk ir.
8. Intoksikācijas smagums: nav izteikts.
9. Fiziskie dati: nav izmaiņu elpošanā vai pareizas plaušu darbības skaņas.
10. Reakcija uz antibiotikām: vai nu pilnīgi nav, vai arī pacients sāk justies labāk, bet rentgena rezultāti nemainās.
11. Laboratorisko izmeklējumu rezultāti: leikocīti ir normāli, ESR ir mēreni paaugstināts.
12. Rentgena starojums: audzējam nav skaidru kontūru un “antenu”, un sākotnējos posmos tā ēna ir slikti definēta.

Šie ir galvenie atšķirību punkti starp vienu slimību un citu, pēc kuriem ārstējošais ārsts var aizdomas par vēža rašanos vai, gluži pretēji, pneimoniju uz tā fona. Bet ir slimības, kurām ir vēl mazāk specifisku atšķirību, kuru galvenais robežpunkts var būt tik nenozīmīga pazīme kā pacienta dzimums un vecums, vai arī tas, vai viņš pēc dažiem statistikas datiem pieder pie vairākuma.

Pneimonija un tuberkuloze

Bakteriālajai pneimonijai un tuberkulozei arī ir līdzīgas izpausmes, jo tās abas ir plaušu audu bakteriāla infekcija. Viņiem ir pat vairāk kopīga nekā ar onkoloģiju, un arī tuberkuloze var provocēt pneimonijas kaudzi, ja Koha baciļiem uz to novājinātajiem audiem pievienojas kāds cits patogēns.

Kā saprast, ka jums nav pneimonija, bet tuberkuloze:

1. Biežākais pacienta vecums: nav.
2. Visbiežāk sastopamais pacienta dzimums: vīrietis.
3. Kā slimība sākas: akūta ar klepu, drudzi un nelielu simptomu skaitu.
4. Klepus apraksts: sauss, vairāk kā klepus.
5. Elpas trūkuma apraksts: ar smagu plaušu iekšējo audu bojājumu.
6. Kā notiek hemoptīze: ļoti bieži un jo progresīvāka stadija, jo spēcīgāka.
7. Sāpju krūtīs raksturojums: nav vai ļoti reti.
8. Intoksikācijas smagums: smaga un pastāvīgi progresējoša.
9. Fiziskie dati: nav vai ir nelielas izmaiņas elpošanā.
10. Reakcija uz antibiotikām: praktiski nav. Tikai 5% pacientu jūt atvieglojumu, saglabājot rentgena attēlu.
11. Laboratorijas izmeklējumu rezultāti: leikocīti un ESR paliek normāli.
12. Rentgena starojums: izmaiņas visbiežāk veidojas augšējās daivās, tām ir skaidras kontūras un tās var atrasties pēdu veidā no plaušu saknes vai slimības sākotnējās zonas.

Pneimonija un bronhīts

Pneimonija un progresīvs bronhīts patiešām ir ļoti līdzīgas ārējās izpausmes un pacienta sajūtas, turklāt, ja infekcija izplatīsies no bronhiem uz alveolām, tad viena slimība tiks pārklasificēta par citu.

Bērniem ir diezgan spēcīga tendence uz šādu slimības deģenerāciju, un provizorisku pneimonijas diferenciāldiagnozi nevar veikt bez instrumentālie pētījumi, kas agrīnā stadijā nav īpaši efektīva, var noteikt pēc noteiktām pazīmēm: visspilgtākā simptomu shēma: vēl augstāka temperatūra, stāvokļa pasliktināšanās, klepus, strutojošu gļotu parādīšanās krēpās utt.

Pneimonija un plaušu abscess

Plaušu abscess, gluži pretēji, ir pneimonijas un citu slimību sekas smaga forma tās izpausmes, kad plaušu audos parādās strutojoši dobumi ar atrofētiem audiem. Uz pneimonijas simptomu fona var pazust abscesa veidošanās simptomi, kā arī rentgenā uz vispārēja iekaisuma fona var nebūt redzami, un, izlaižot garām tik svarīgu punktu, ārsts var pat zaudēt pacientu.

Abscess var izpausties kā samazināta elpošana, ārkārtēja intoksikācija, vēl lielāks temperatūras lēciens, kā arī pastiprinātas sāpes skartajā zonā. Pēc abscesa plīsuma pastāv liela sepses vai pleirīta attīstības iespējamība, taču pēc tam pacienta stāvoklis īslaicīgi nedaudz uzlabojas.

Pneimonija un plaušu embolija

TPA - trombembolija plaušu artērija, pēc fona pazīmēm tas var izskatīties pēc pneimonijas, taču tās laikā papildus galvenajiem plaušu audu nospiešanas simptomiem parādās smags elpas trūkums, cianoze (nasolabiālā trijstūra un audu bālums vai zilums), tahikardija. (palielināts sirdsdarbība), spiediena kritums par vairāk nekā 20% no normāla līmeņa.

Pneimonijas vai plaušu embolijas diagnostika balstās uz rūpīgāku izmeklējumu un pacienta iepriekšējo slimību izpēti. Plaušu embolijas gadījumā pneimonija var attīstīties uz vispārēja ķermeņa vājuma un jo īpaši plaušu audu nomākšanas fona. Un plaušu embolija var būt gan operāciju, gan hormonālo zāļu lietošanas sekas, gan ilgstoša gultas režīma rezultāts.

Pneimonija un pleirīts

Pleirīts var būt vai nu pneimonijas sekas, vai neatkarīga slimība un pat tās cēlonis.

Pleirītu ar parastajām metodēm redzēt ir gandrīz neiespējami, un simptomu praktiski nav, bet plaušu rentgenā ir redzami bojājumi, kas ik pa laikam maina atrašanās vietu, kas ar pneimoniju netiek novērots.

Diferenciāldiagnoze ir lieliska metode, kas ļauj gan diagnosticēt pneimoniju agrīnās stadijās, gan identificēt slēptākās kaites. Tomēr no diagnostikas speciālista tas prasa lielu pieredzi vai vismaz viņa plašo zināšanu bāzi un rūpīgu uzmanību uz šķietami nenozīmīgākajām detaļām, kas var likt galīgo, bet pacientam tik svarīgo punktu izmeklējumā.