25090 0

Tā kā zarnu aizsprostojums ir komplikācija dažādas slimības, nav un nevar būt viens veids, kā to ārstēt. Tajā pašā laikā šī patoloģiskā stāvokļa terapeitisko pasākumu principi ir diezgan vienādi. Tos var formulēt šādi.

Visi pacienti, kuriem ir aizdomas par obstrukciju, steidzami jāhospitalizē ķirurģiskajā slimnīcā.Šādu pacientu uzņemšanas laiks uz medicīnas iestādes lielā mērā nosaka slimības prognozi un iznākumu. Jo vēlāk pacienti ar akūtu zarnu aizsprostojumu tiek hospitalizēti, jo augstāks ir mirstības līmenis.

Visiem veidiem nožņaugšanās zarnu aizsprostojums, tāpat kā jebkura veida zarnu aizsprostojuma gadījumā, ko sarežģī peritonīts, nepieciešama ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās. Pacientu smagā stāvokļa dēļ var attaisnoties tikai īslaicīga (≤1,5-2 stundas) intensīva pirmsoperācijas sagatavošana.

Dinamisko zarnu aizsprostojumu ārstē konservatīvi, jo pati operācija izraisa zarnu parēzes rašanos vai pasliktināšanos.

Šaubas par diagnozi mehāniska zarnu aizsprostojums ja nav peritoneālo simptomu, norāda uz nepieciešamību pēc konservatīvas ārstēšanas. Tas mazina dinamisko obstrukciju, novērš dažus mehāniskās obstrukcijas veidus un kalpo kā pirmsoperācijas sagatavošana gadījumos, kad šis patoloģiskais stāvoklis terapeitisko pasākumu ietekmē neizzūd.

Konservatīvā ārstēšana nevajadzētu kalpot par attaisnojumu nepamatotai ķirurģiskas iejaukšanās aizkavēšanai, ja vajadzība pēc tā jau nobriedusi. Mirstības samazināšanu akūtas zarnu nosprostošanās gadījumā var panākt, pirmkārt, ar aktīvu ķirurģisku taktiku.

Mehāniskas zarnu aizsprostojuma ķirurģiska ārstēšana ietver pastāvīgu pēcoperācijas ūdens un elektrolītu traucējumu, endogēnas intoksikācijas un kuņģa-zarnu trakta parēzes ārstēšanu, kas var izraisīt pacienta nāvi pat pēc šķēršļa likvidēšanas zarnu satura izvadīšanai.

Konservatīvā ārstēšana

Konservatīvai ārstēšanai jābūt īpaši vērstai uz zarnu aizsprostojuma patoģenēzi. Tās principi ir šādi.
Pirmkārt , nepieciešams nodrošināt kuņģa-zarnu trakta proksimālo daļu dekompresiju, aspirējot saturu caur nazogastrālo vai nazointestinālo (uzstādītu operācijas laikā) zondi. Tīrīšanas un sifona klizmas, ja tās ir efektīvas (blīvu fekāliju “izskalošana”), ievietošana ļauj iztukšot resno zarnu, kas atrodas virs aizsprostojuma, un dažos gadījumos novērst aizsprostojumu. Audzēja resnās zarnas obstrukcijas gadījumā ir vēlama sašaurinātās zarnas daļas intubācija, lai atslogotu adduktora sekciju.
Otrkārt , nepieciešama korekcija ūdens un elektrolītu traucējumi un hipovolēmijas likvidēšana. Infūzijas terapijas apjoms, ko veic centrālā venozā spiediena un diurēzes kontrolē (vēlama vienas centrālās vēnas un urīnpūšļa kateterizācija), ir vismaz 3-4 litri. Ir obligāti jāpapildina kālija deficīts, jo tas veicina zarnu parēzes pasliktināšanos.
Trešais , lai novērstu reģionālos hemodinamikas traucējumus, papildus adekvātai rehidratācijai jālieto reoloģiski aktīvās vielas- reopoliglucīns, pentoksifilīns utt.
Ceturtais , ļoti vēlams normalizēt olbaltumvielu līdzsvaru, pārlejot olbaltumvielu hidrolizātus, aminoskābju maisījumu, albumīnu, proteīnu un smagos gadījumos asins plazmu.
Piektkārt , nepieciešams ietekmēt zarnu peristaltisko aktivitāti: ar palielinātu peristaltiku un krampjveida sāpēm vēderā tiek nozīmēti spazmolītiskie līdzekļi (atropīns, platifilīns, drotaverīns utt.). Parēzes ārstēšanai zāles, kas stimulē zarnu zondes motoriskās evakuācijas spēju: intravenoza nātrija hlorīda hipertoniskā šķīduma ievadīšana (ar ātrumu 1 ml/kg pacienta ķermeņa svara), gangliju blokatori, neostigmīna metilsulfāts, distigmīna bromīds , daudzvērtīgie spirti, piemēram, sorbīts, Bernāra plūsma uz vēdera priekšējo sienu).
Un visbeidzot pēdējā lieta (kārtībā, bet ne kārtībā) - vitāli svarīgi ir pasākumi, kas nodrošina detoksikāciju un strutojošu-septisku komplikāciju novēršanu. Šim nolūkam papildus ievērojama daudzuma šķidruma pārliešanai tiek izmantotas zemas molekulmasas savienojumu (hemodez, sorbīts, mannīts uc) un antibakteriālo līdzekļu infūzijas.

Konservatīvā ārstēšana, kā likums, mazina dinamisko obstrukciju (ir iespējams novērst dažus mehāniskās obstrukcijas veidus: koprostāzi, invagināciju, volvulusu sigmoidā resnā zarna utt.). Tā ir tās diagnostikas un terapeitiskā līdzekļa loma. Ja obstrukcija neizzūd, nodrošinātā ārstēšana kalpo kā pirmsoperācijas sagatavošanas pasākums, kas ir tik nepieciešams šim patoloģiskajam stāvoklim.

Ķirurģija

Akūtas zarnu obstrukcijas ķirurģiska ārstēšana ietver šādu ārstēšanas problēmu ķirurģisku risinājumu:

• novērš šķēršļus zarnu satura pārejai;
• slimības, kas izraisīja šīs slimības attīstību, likvidēšana (ja iespējams). patoloģisks stāvoklis;
• zarnu rezekcija, ja tā nav dzīvotspējīga;
• endotoksēmijas palielināšanās novēršana pēcoperācijas periods;
• novēršot obstrukcijas recidīvu.

Mehāniskā šķēršļa noņemšana, kas izraisīja zarnu nosprostojumu, jāuzskata par galveno ķirurģiskās iejaukšanās mērķi. Ķirurģiskā ārstēšana var būt dažāda un ideālā gadījumā tā ne tikai novērš obstrukciju, bet arī novērš slimību, kas to izraisīja, tas ir, vienlaikus atrisina divas no iepriekš minētajām problēmām.

Šādas iejaukšanās piemērs ir sigmoidās resnās zarnas rezekcija kopā ar audzēju zemas obstruktīvas obstrukcijas dēļ, nožņaugšanās obstrukcijas likvidēšana vēdera priekšējās sienas trūces nožņaugšanās dēļ, labojot trūci, kam seko trūces atveres remonts utt. Tomēr šāda radikāla iejaukšanās ne vienmēr ir iespējama pacienta stāvokļa smaguma un zarnu izmaiņu rakstura dēļ. Tādējādi audzēja resnās zarnas obstrukcijas gadījumā ķirurgs dažkārt ir spiests aprobežoties tikai ar divstobru kolostomijas uzlikšanu virs šķēršļa, atliekot zarnu rezekciju uz kādu laiku (uz otro posmu), kad būs iespējama šāda traumatiska iejaukšanās. pacienta un zarnu stāvokļa dēļ. Turklāt dažos gadījumos jau trešā posma laikā tiek veikta starpzarnu anastomoze un/vai kolostomijas slēgšana. ķirurģiska ārstēšana.

Operācijas laikā ķirurgam papildus obstrukcijas likvidēšanai ir novērtēt zarnu stāvokli, kuras nekroze notiek gan ar šī patoloģiskā stāvokļa nožņaugšanos, gan obstruktīvu raksturu. Šis uzdevums ir ļoti svarīgs, jo nekrotiskās zarnas atstāšana vēdera dobumā nolemj pacienta nāvi no peritonīta un vēdera sepses.

Novēršot obstrukciju ar radikālas vai paliatīvās operācijas palīdzību, ķirurgs nevar pabeigt iejaukšanos. Viņš jāevakuē aferento zarnu saturs, jo peristaltikas atjaunošana un toksiskā satura uzsūkšanās no zarnu lūmena pēcoperācijas periodā izraisīs endotoksēmijas saasināšanos ar visbriesmīgākajām sekām pacientam. Izvēles metode šīs problēmas risināšanā tiek uzskatīta par zarnu intubāciju caur deguna ejām, rīkli, barības vadu un kuņģi, izmantojot gastrostomu, cekostomiju, apendikostomiju (sk. 55.-2. att.) vai caur tūpļa palīdzību.

Rīsi. 55-2. Zarnu dekompresija ar retrogrādu zarnu intubāciju caur apendikostomiju.

Šī procedūra nodrošina toksiskā satura izvadīšanu un kuņģa-zarnu trakta parēzes seku likvidēšanu gan operācijas laikā, gan pēcoperācijas periodā.

Pabeidzot operāciju, ķirurgam jāapsver, vai pacients ir pakļauts riskam obstrukcijas recidīvs. Ja tas ir ļoti iespējams, ir jāveic pasākumi, lai novērstu šo iespēju. Piemērs ir sigmoidās resnās zarnas volvulus, kas rodas ar dolichosigmu. Volvulus detorsija (attīšana) novērš obstrukciju, bet pilnībā neizslēdz tās atkārtošanos, dažreiz tā atkal attīstās tūlītējā pēcoperācijas periodā. Tieši tāpēc, ja pacienta (un viņa zarnu) stāvoklis atļauj, tiek veikta primārā sigmoidālās resnās zarnas rezekcija (radikāla operācija, kas izslēdz šī stāvokļa atkārtošanās iespēju). Ja tas nav iespējams, ķirurgs veic paliatīvu iejaukšanos: izdala saaugumus, kas savieno zarnu aferentos un eferentos posmus un padara iespējamu volvulu, veic mezosigmoplikāciju vai sigmopeksiju (pēdējā ir mazāk vēlama, jo paplašinātās zarnas piešūšana ir iespējama parietālā vēderplēve ir saistīta ar šuvju izgriešanu un dažreiz iekšēju nožņaugšanos). Konkrētās ķirurga darbības, lai novērstu obstrukcijas atkārtošanos, ir atkarīgas no tās cēloņa, tās ir parādītas zemāk.

Zarnu obstrukcijas ķirurģiskās iejaukšanās galvenie punkti

• Anestēzijas aprūpe.
• Ķirurģiskā pieeja.
• Vēdera dobuma pārbaude, lai noteiktu mehāniskās obstrukcijas cēloni.
• Zarnu satura pārejas atjaunošana vai tā novirzīšana uz āru.
• Zarnu dzīvotspējas novērtēšana.
• Zarnu rezekcija pēc indikācijām.
• Starpzarnu anastomoze.
• Zarnu drenāža (intubācija).
• Vēdera dobuma sanitārija un drenāža.
• Noslēgšana ķirurģiska brūce.

Akūtas zarnu obstrukcijas ķirurģiska ārstēšana ietver intubācijas endotraheālo anestēziju ar muskuļu relaksantiem. Tiek veikta plaša mediāna laparotomija. Šis piekļuvi Tas ir nepieciešams lielākajā daļā gadījumu, jo papildus visas zarnas pārskatīšanai intervences laikā bieži tiek veikta plaša rezekcija un intubācija, kā arī vēdera dobuma sanitārija un drenāža.

Vēdera dobuma atvēršana jāveic ļoti uzmanīgi, it īpaši atkārtotu vēdera dobuma operāciju laikā (kas bieži notiek ar adhezīvu zarnu aizsprostojumu). Nejaušs bojājums un krasi paplašinātas resnās zarnas pievadītāja lūmena atvēršana, kas bieži ir piestiprināta pie vēdera priekšējās sienas, ir saistīta ar visnelabvēlīgākajām sekām. Vēdera dobuma un ķirurģiskās brūces piesārņojuma dēļ ar patogēniem zarnu mikrofloras celmiem ir ļoti iespējama strutojoša peritonīta un septiskas (bieži anaerobās) vēdera priekšējās sienas flegmonas attīstība, tāpēc vēdera dobumu vēlams atvērt ārpus zonas. no pēcoperācijas rētas.

Pēc izsvīduma evakuācijas (pēc tā būtības var aptuveni spriest par patoloģiskā procesa smagumu: serozs eksudāts raksturīgs sākotnējam obstrukcijas periodam, hemorāģisks norāda uz asinsrites traucējumiem zarnu sieniņās, netīri brūns norāda uz zarnu nekrozi), novokaīna blokāde. no mazās apzarņa saknes un šķērseniskās resnās zarnas tiek veiktas zarnas. Lai to izdarītu, izmantojiet 250-300 ml 0,25% prokaīna (novokaīna) šķīduma.

Vēdera izmeklēšanas laikā nepieciešams noteikt precīzu zarnu aizsprostojuma vietu un tās cēloni. Aptuveni šīs zonas atrašanās vieta tiek vērtēta pēc zarnu stāvokļa: virs šķēršļa aferentā zarna ir pietūkusi, piepildīta ar gāzu un šķidru saturu, tās siena parasti ir atšķaidīta un pēc krāsas atšķiras no citām sekcijām (no violeti ciāniskas līdz netīri melna krāsa), eferentā zarna ir sabrukusi, tās sienas, ja nav peritonīta. Ir svarīgi to atcerēties šķērslis, kas izraisīja obstrukcijas attīstību, var atrasties vairākās vietās dažādos līmeņos, tāpēc ir nepieciešama rūpīga visas zarnas pārbaude: no pīlora līdz taisnajai zarnai.

Bieži vien zarnu pārbaude, īpaši ar “progresējošu” obstrukciju, ir apgrūtināta pietūkušu zarnu cilpu dēļ, kas burtiski izkrīt no vēdera dobuma. Pārspīlētas zarnu cilpas, kas piepildītas ar lielu daudzumu šķidruma, ir nepieņemami atstāt ārpus vēdera dobuma, jo tās gravitācijas spēka ietekmē var ievērojami izstiept apzarni, kas vēl vairāk saasina asinsrites traucējumus tajās. Pārbaudes laikā zarnas jāpārvieto ļoti uzmanīgi, ietinot tās dvielī, kas samērcēts karstā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā.

Jāievēro piesardzība, nemēģinot tos ar spēku iespiest atpakaļ vēdera dobumā, jo tas var izraisīt atšķaidītās zarnu sienas plīsumu. Šādos gadījumos ieteicams vispirms iztukšot aferentās zarnas no gāzēm un šķidruma satura. Vislabāk to darīt uzreiz zarnu intubācija, transnazāli ievietojot dubultlūmena Millera-Abbott cauruli, tai progresējot, tiek izsūkts zarnu saturs. Nazointestinālā intubācija ļauj adekvāti pārbaudīt vēdera dobumu un nodrošina zarnu kustību uz operāciju galda un pēcoperācijas periodā.

Nazointestinālā intubācija veiciet šādi. Anesteziologs caur apakšējo deguna eju ievada zondi rīklē, barības vadā un kuņģī. Pēc tam operējošais ķirurgs to satver caur kuņģa sieniņu un, virzot to pa mazāko izliekumu, caur pīloru nodod divpadsmitpirkstu zarnā līdz Treica saitei. Pēc tam asistents paceļ un notur šķērsenisko resno zarnu, un ķirurgs, palpinot zondes galu, nolaiž to tukšajā zarnā (dažreiz šajos nolūkos tiek šķērsota Treica saite). Pēc tam ķirurgs tievo zarnu uzvelk uz zondes, nododot to līdz aizsprostojumam un pēc tā noņemšanas līdz ileocekālajam leņķim (48.-7. att.).

Rīsi. 48-7. Nazointestinālā intubācija (shēma).

Šī procedūra veic ar pastāvīgu zondes padevi, ko veic anesteziologs. Ir svarīgi nodrošināt, lai caurule nesaliecas vai nesaritinās kuņģī vai zarnās. Zondes proksimālajiem caurumiem jāatrodas kuņģī, nevis barības vadā, kas var izraisīt zarnu satura aspirāciju. Savukārt, ja visas bedres atrodas zarnās, var rasties bīstama kuņģa pārpilde. Dažos gadījumos var būt nepieciešams tajā ievietot papildu (otro) zondi.

Pēc tam, kad tiek veikta nazo-zarnu trakta intubācija un tiek konstatēts šķērslis, viņi sāk to noņemt: tie šķērso saaugumus, apgriež volvulusu vai veic dezinvagināciju. Obstruktīvas obstrukcijas likvidēšana dažos gadījumos tiek panākta ar enterotomijas palīdzību, citos - ar zarnu rezekciju, apvedceļa anastomozi vai kolostomiju.

Pēc obstrukcijas cēloņa novēršanas tas ir nepieciešams novērtēt zarnu dzīvotspēju, ka akūtas zarnu aizsprostošanās gadījumā tas var būt viens no grūtākajiem uzdevumiem, kura pareiza risināšana var noteikt slimības iznākumu. Izmaiņu smagums skartajā zonā tiek noteikts tikai pēc zarnu obstrukcijas un dekompresijas likvidēšanas.

Pamata zarnu dzīvotspējas pazīmes- saglabāts rozā krāsa, mezentērijas marginālo artēriju peristaltika un pulsācija. Ja šo pazīmju nav, izņemot acīmredzamas gangrēnas gadījumus, iekļūst apzarnā tievā zarnā Ievada 150-200 ml 0,25% prokaīna (novokaīna) šķīduma, pārklāj ar salvetēm, kas samitrinātas karstā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Pēc 5-10 minūtēm aizdomīgā vieta tiek pārbaudīta atkārtoti. Zarnu sieniņu zilganās krāsas izzušana, izteikta apzarņa malējo asinsvadu pulsācijas parādīšanās un aktīvās peristaltikas atsākšanās ļauj to uzskatīt par dzīvotspējīgu.

Dzīvotnespējīgās zarnas ir jāizgriež veselos audos. Ņemot vērā, ka nekrotiskās izmaiņas vispirms notiek gļotādā, bet serozais apvalks tiek ietekmēts pēdējais un ar plašu zarnu gļotādas nekrozi var mainīties maz, rezekcija tiek veikta, obligāti noņemot vismaz 30-40 cm aferenta un 15-20 cm eferento zarnu cilpu (tās mēra no nožņaugšanās rievām, obstrukcijas zonām vai no acīmredzamu gangrēnu izmaiņu robežām). Ar ilgstošu obstrukciju var būt nepieciešama plašāka rezekcija, bet noņemamās adduktora daļas laukums vienmēr ir divreiz garāks par abducens sekciju. Jebkādām šaubām par zarnu dzīvotspēju obstrukcijas gadījumā vajadzētu pārliecināt ķirurgu aktīvi rīkoties, tas ir, zarnu rezekciju. Ja šādas šaubas attiecas uz lielu zarnu daļu, kuras rezekciju pacients var nepanes, varat aprobežoties ar skaidri nekrotiskās zarnas daļas noņemšanu, neveikt anastomozi un sašūt aduktīvos un eferentos galus. cieši zarnās. Vēdera priekšējās sienas brūce ir sašūta ar retām šuvēm cauri visiem slāņiem. Pēcoperācijas periodā zarnu saturs tiek evakuēts caur nazointestinālo cauruli. 24 stundas pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanās uz fona intensīvā aprūpe tiek veikta relaparotomija, lai atkārtoti pārbaudītu apšaubāmo zonu. Pārliecinoties par tā dzīvotspēju (ja nepieciešams, tiek veikta zarnu rezekcija), proksimālā un distālie gali zarnas.

Svarīga loma cīņā pret endotoksikozi pieder toksiskā satura noņemšana, kas uzkrājas adduktora sekcijā un zarnu cilpās, kuras ir pārcietušas nožņaugšanos. Ja zarnu intubācija nav veikta iepriekš (audita laikā), tā jāveic šajā brīdī. Zarnu iztukšošanu var panākt, izmantojot nazointestinālo zondi vai izspiežot tās saturu rezekcijas zonā. Nav vēlams to darīt caur enterotomijas atveri, jo pastāv vēdera dobuma infekcijas risks, taču dažreiz bez šādas manipulācijas nav iespējams iztikt. Pēc tam, izmantojot enterotomiju, maka auklas šuves centrā (izņemamās zarnas zonā) tiek ievietota bieza zonde.

Operācija tiek rūpīgi pabeigta vēdera dobuma mazgāšana un žāvēšana. Ja ir ievērojams zarnu eksudāta un nekrotisko bojājumu daudzums (pēc tās rezekcijas), ir nepieciešams iztukšojiet caur pretatverēm iegurņa dobums un visizteiktāko izmaiņu zona (piemēram, sānu kanāli). Ņemot vērā zarnu parēzes noturību tuvākajā pēcoperācijas periodā un paaugstinātu eventrācijas risku, vēdera priekšējās sienas brūce tiek šūta īpaši rūpīgi, slāni pa slānim.

A.I. Kirienko, A.A. Matjušenko

Šī informācija ir paredzēta veselības aprūpes un farmācijas speciālistiem. Pacienti nedrīkst izmantot šo informāciju kā medicīnisku padomu vai ieteikumus.

Akūta zarnu aizsprostojums. Klasifikācija, diagnostika, ārstēšanas taktika

Zmuško Mihails Nikolajevičs
Ķirurgs, 2. kategorija, 1. TMO rezidents, Kaļinkoviči, Baltkrievija.

Sūtiet komentārus, atsauksmes un ieteikumus uz: [e-pasts aizsargāts]
Personīgā vietne: http://mishazmushko.at.tut.by

Akūta zarnu aizsprostojums (AIO) ir sindroms, kam raksturīga traucēta zarnu satura pāreja virzienā no kuņģa uz taisno zarnu. Zarnu aizsprostojums sarežģī dažādu slimību gaitu. Akūta zarnu obstrukcija (AIO) ir sindromu kategorija, kas apvieno dažādu etioloģiju un slimību sarežģīto gaitu. patoloģiskie procesi, kas veido OKN morfoloģisko substrātu.

Akūtas zarnu obstrukcijas predisponējošie faktori:

1. Iedzimti faktori:

Anatomijas iezīmes (zarnu sekciju pagarinājums (megakolons, dolichosigma)). Attīstības anomālijas (nepilnīga zarnu rotācija, aganglionoze (Hirschsprung slimība)).

2. Iegūtie faktori:

Līmēšanas process vēdera dobumā. Zarnu un vēdera dobuma neoplazmas. Zarnu svešķermeņi. Helmintiāzes. Holelitiāze. Vēdera sienas trūces. Nesabalansēts neregulārs uzturs.

Akūtu zarnu aizsprostojumu veidojošie faktori:

• Straujš intraabdominālā spiediena pieaugums.

OKN veido 3,8% no visām ārkārtas vēdera slimībām. 53% cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem, akūta zarnu zarnu vēža cēlonis ir resnās zarnas vēzis. OKN rašanās biežums šķēršļu līmenī:

Tievās zarnas 60-70%

Resnās zarnas 30-40%

OKN sastopamības biežums pēc etioloģijas:

Akūtas tievās zarnas obstrukcijas gadījumā: - līmi 63%

Nožņaugšanās 28%

Obstruktīva ne-audzēja izcelsme 7%

Citi ar 2%

Akūtas resnās zarnas obstrukcijas gadījumā: - audzēja obstrukcija 93%

Resnās zarnas volvuls 4%

Citi ar 3%

Akūtas zarnu obstrukcijas klasifikācija:

A. Pēc morfofunkcionālā rakstura:

1. Dinamiskā obstrukcija: a) spastiska; b) paralītisks.

2. Mehāniskā obstrukcija: a) nožņaugšanās (volvulus, nodulation, strangulation; b) obstruktīva (intraintestināla forma, ekstraintestināla forma); c) jaukts (intussuscepcija, adhezīva obstrukcija).

B. Pēc šķēršļu līmeņa:

1. Tievās zarnas nosprostojums: a) Augsts. b) Zems.

2.Resnās zarnas obstrukcija.

IN klīniskā gaita OKN izšķir trīs fāzes (O.S. Kochnev 1984) :

• "ileusa raudāšanas" fāze. Rodas akūti zarnu caurejas traucējumi, t.i. lokālo izpausmju stadija – ilgst 2-12 stundas (līdz 14 stundām). Šajā periodā dominējošais simptoms ir sāpes un vietējie simptomi no vēdera sāniem.
• Intoksikācijas fāze (starpposms, šķietamās labklājības stadija), tiek traucēta intrawall zarnu hemocirkulācija, ilgst no 12 līdz 36 stundām. Šajā periodā sāpes zaudē krampjveida raksturu, kļūst nemainīgas un mazāk intensīvas. Vēders ir pietūkušas un bieži vien ir asimetrisks. Zarnu peristaltika pavājinās, skaņas parādības ir mazāk izteiktas, dzirdams “krītoša piliena troksnis”. Pilnīga izkārnījumu un gāzu aizture. Parādās dehidratācijas pazīmes.
• Peritonīta fāze (vēla, termināla stadija) – rodas 36 stundas pēc slimības sākuma. Šo periodu raksturo smagi funkcionāli hemodinamikas traucējumi. Vēders ir ievērojami izspiedies, peristaltika nav dzirdama. Attīstās peritonīts.

OKN kursa fāzes ir nosacītas, un katrai OKN formai tām ir savas atšķirības (ar nožņaugšanu CI 1. un 2. fāze sākas gandrīz vienlaicīgi.

Akūtas endotoksikozes klasifikācija CI:

Nulles posms.
Endogēnās toksiskās vielas (ETS) no patoloģiskā fokusa nonāk starpšūnu un transporta vidē. Endotoksikoze šajā posmā nav klīniski pamanāma.

Primārās ietekmes produktu uzkrāšanās stadija.
Caur asins un limfas plūsmu ETS izplatās visā iekšējās vides. Šajā posmā ir iespējams konstatēt ETS koncentrācijas palielināšanos bioloģiskajos šķidrumos.

Regulēšanas sistēmu un autoagresijas dekompensācijas stadija.
Šo posmu raksturo sasprindzinājums un sekojoša histohematisko barjeru funkcijas izsīkšana, pārmērīgas hemostatiskās sistēmas, kallikreīna-kinīna sistēmas un lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšanās sākums.

Metabolisma perversijas un homeostatiskās mazspējas stadija.
Šis posms kļūst par pamatu vairāku orgānu mazspējas sindroma (vai vairāku orgānu mazspējas sindroma) attīstībai.

Ķermeņa sabrukšanas stadija kopumā.
Šī ir starpsistēmu savienojumu iznīcināšanas un organisma nāves beigu fāze.

Dinamiskas akūtas zarnu obstrukcijas cēloņi:

1. Neirogēnie faktori:

A. Centrālie mehānismi: traumatisks smadzeņu bojājums. Išēmisks insults. Urēmija. Ketoacidoze. Histērisks ileuss. Dinamiska obstrukcija garīgās traumas dēļ. Muguras smadzeņu traumas.

B. Refleksu mehānismi: peritonīts. Akūts pankreatīts. Vēdera traumas un operācijas. Krūškurvja traumas, lieli kauli, kombinētas traumas. Pleirīts. Akūts miokarda infarkts miokarda. Retroperitoneālās telpas audzēji, traumas un brūces. Nefrolitiāze un nieru kolikas. Tārpu invāzija. Rupja barība (paralītiskais ileuss), fitobezoāri, fekāliju akmeņi.

2. Humorālie un vielmaiņas faktori: Dažādas izcelsmes endotoksikoze, arī akūtu ķirurģisku slimību gadījumā. Hipokaliēmija, kas ir dažādas izcelsmes nekontrolējamas vemšanas sekas. Hipoproteinēmija akūtas dēļ ķirurģiska slimība, brūču zudumi, nefrotiskais sindroms utt.

3. Eksogēna intoksikācija: saindēšanās ar sāli smagie metāli. Pārtikas intoksikācija. Zarnu infekcijas(tīfs).

4. Discirkulācijas traucējumi:

A. Lielo asinsvadu līmenī: mezenterisko asinsvadu tromboze un embolija. Mezenterisko asinsvadu vaskulīts. Arteriālā hipertensija.

B. Mikrocirkulācijas līmenī: Akūts iekaisuma slimības vēdera dobuma orgāni.

Klīnika.

Simptomu kvadrāts CI.

· Sāpes vēderā. Sāpes ir paroksizmālas, krampjveida raksturs. Pacientiem ir auksti sviedri, bāla āda (ar nožņaugšanos). Pacienti ar šausmām gaida nākamos uzbrukumus. Sāpes var mazināties: piemēram, bija volvuls, un tad zarnas iztaisnojās, kas noveda pie sāpju izzušanas, bet sāpju izzušana ir ļoti mānīga pazīme, jo ar nožņaugšanos notiek zarnu CI nekroze, kas noved pie līdz nervu galu nāvei, tāpēc sāpes pazūd.

· Vemšana. Atkārtoti, vispirms ar kuņģa saturu, tad ar saturu 12 p.c. (ņemiet vērā, ka vemšana žults nāk no 12 p.c.), tad parādās vemšana ar nepatīkamu smaku. Mēle ar CI ir sausa.

Uzpūšanās, vēdera asimetrija

· Izkārnījumu un gāzu aizture ir nopietns simptoms, kas norāda uz CI.

Var būt dzirdamas zarnu skaņas pat no attāluma, un ir redzama pastiprināta peristaltika. Jūs varat iztaustīt pietūkušu zarnu cilpu - Val simptoms. Ir obligāti jāpārbauda pacienti taisnajā zarnā: taisnās zarnas ampula ir tukša - Grekova simptoms vai Obuhova slimnīcas simptoms.

Vēdera dobuma orgānu aptaujas fluoroskopija: šis bezkontrastiskais pētījums ir Kloibera kausu izskats.

Diferenciāldiagnoze:

OKN ir vairākas pazīmes, kas tiek novērotas arī citās slimībās, tādēļ ir nepieciešama diferenciāldiagnoze starp OKN un slimībām, kurām ir līdzīgas klīniskās pazīmes.

Akūts apendicīts. Vispārējas pazīmes ir sāpes vēderā, izkārnījumu aizture, vemšana. Bet sāpes apendicīta gadījumā sākas pakāpeniski un nesasniedz tādu pašu intensitāti kā ar obstrukciju. Ar apendicītu sāpes ir lokalizētas, un ar obstrukciju tās ir krampjveida un intensīvākas. Paaugstināta peristaltika un skaņas parādības, kas dzirdamas vēdera dobumā, ir raksturīgas zarnu aizsprostojumam, nevis apendicītam. Akūtā apendicīta gadījumā nav obstrukcijai raksturīgu radioloģisko pazīmju.

Perforēta kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas. Vispārēji simptomi ir pēkšņs sākums, stipras sāpes kuņģī, izkārnījumu aizture. Tomēr ar perforētu čūlu pacients ieņem piespiedu stāvokli, un ar zarnu aizsprostojumu pacients ir nemierīgs un bieži maina stāvokli. Vemšana nav raksturīga perforētai čūlai, bet bieži tiek novērota ar zarnu aizsprostojumu. Ar perforētu čūlu vēdera siena ir saspringta, sāpīga un nepiedalās elpošanas aktā, savukārt ar akūtu zarnu čūlu vēders ir pietūkušas, mīksts un nedaudz sāpīgs. Ar perforētu čūlu no paša slimības sākuma nav peristaltikas, un “šļakatu troksnis” nav dzirdams. Radioloģiski ar perforētu čūlu tiek noteikta brīvā gāze vēdera dobumā, un ar OKN, Kloiber krūzes, arkādes un pennācijas simptoms.

Akūts holecistīts. Sāpes akūtā holecistīta gadījumā ir nemainīgas, lokalizētas labajā hipohondrijā, izstaro uz labo lāpstiņu. Ar OKN sāpes ir krampjveida un nav lokalizētas. Priekš akūts holecistīts raksturīga hipertermija, kas nenotiek ar zarnu aizsprostojumu. Akūta holecistīta gadījumā nepastāv pastiprināta peristaltika, skaņas parādības un obstrukcijas radioloģiskās pazīmes.

Akūts pankreatīts. Biežas pazīmes ir pēkšņas stipras sāpes, smags vispārējais stāvoklis, bieža vemšana, vēdera uzpūšanās un izkārnījumu aizture. Bet ar pankreatītu sāpes ir lokalizētas vēdera augšdaļā un ir apjomīgas, nevis krampjveida. Tiek atzīmēta pozitīva Mayo-Robson zīme. Akūta pankreatīta gadījumā nepastāv paaugstinātas peristaltikas pazīmes, kas raksturīgas mehāniskai zarnu aizsprostojumam. Akūtu pankreatītu raksturo diastasūrija. Radioloģiski ar pankreatītu tiek atzīmēts diafragmas kreisā kupola augsts stāvoklis, un ar obstrukciju tiek atzīmēti Kloibera krūzes, arkādes un šķērseniskās svītras.

Ar zarnu infarktu, tāpat kā ar akūtu infarktu, tiek novērotas stipras pēkšņas sāpes vēderā, vemšana, smags vispārējais stāvoklis un mīksts vēders. Tomēr sāpes zarnu infarkta laikā ir nemainīgas, peristaltika pilnībā nav, vēdera uzpūšanās ir neliela, nav vēdera asimetrijas, un “nāves klusums” tiek noteikts ar auskultāciju. Ar mehānisku zarnu aizsprostojumu dominē vardarbīga peristaltika, tiek dzirdams plašs skaņas parādību klāsts, un vēdera uzpūšanās ir nozīmīgāka, bieži vien asimetriska. Zarnu infarktu raksturo embogēnas slimības klātbūtne, priekškambaru fibrilācija, augsts leikocitoze (20-30 x10 9 /l) ir patognomonisks.

Nieru kolikām un akūtai mazspējai ir līdzīgi simptomi – stipras sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, izkārnījumu un gāzu aizture, pacienta nemierīga uzvedība. Bet sāpes nieru kolikas izstaro uz jostasvietu, dzimumorgāniem, ir dizūriskas parādības ar raksturīgām izmaiņām urīnā, pozitīva Pasternatska pazīme. Vienkāršā rentgenogrammā nierēs vai urīnvadā var būt redzamas akmeņu ēnas.

Ar pneimoniju var parādīties sāpes vēderā un vēdera uzpūšanās, kas dod pamatu domāt par zarnu aizsprostojumu. Tomēr pneimonijai ir raksturīga augsta temperatūra, ātra elpošana, vaigu pietvīkums, un fiziskajā pārbaudē tiek atklāti krepitējoši raļļi, pleiras berzes troksnis, bronhu elpošana un plaušu skaņas blāvums. Rentgena izmeklēšana var noteikt pneimonijas fokusu.

Miokarda infarkta gadījumā var būt asas sāpes vēdera augšdaļā, tā uzpūšanās, dažreiz vemšana, vājums, pazemināts asinsspiediens, tahikardija, tas ir, pazīmes, kas atgādina nožņaugšanos zarnu aizsprostojumu. Tomēr ar miokarda infarktu nav vēdera asimetrijas, palielināta peristaltika, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms simptomi, un nav zarnu aizsprostojuma radioloģisko pazīmju. Elektrokardiogrāfiskais pētījums palīdz noskaidrot miokarda infarkta diagnozi.

Akūtas zarnu obstrukcijas izmeklēšanas apjoms:

Obligāti cito: vispārēja urīna analīze, vispārīga analīze asinis, glikozes līmenis asinīs, asins grupa un rēzus piederība, taisnajā zarnā (samazināts sfinktera tonuss un tukša ampula; iespējami fekāliju akmeņi (kā obstrukcijas cēlonis) un gļotas ar asinīm invaginācijas laikā, audzēja aizsprostojums, mezenteriāls akūts zarnu trakts), EKG , Vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija vertikālā stāvoklī.

Saskaņā ar indikācijām: kopējais proteīns, bilirubīns, urīnviela, kreatinīns, joni; Ultraskaņa, krūškurvja orgānu rentgens, bārija izvadīšana caur zarnām (tiek veikta, lai izslēgtu CI), sigmoidoskopija, irrigogrāfija, kolonoskopija, konsultācija ar terapeitu.

OKN diagnostikas algoritms:

A. Anamnēzes apkopošana.

B. Objektīva pacienta izmeklēšana:

1. Vispārējā pārbaude: neiropsihiskais stāvoklis. Ps un asinsspiediens (bradikardija - bieži nožņaugšanās). Ādas un gļotādu pārbaude. utt.

2. Objektīva vēdera izmeklēšana:

a) Ad oculus: vēdera uzpūšanās, iespējama asimetrija, iesaistīšanās elpošanā.

b) Herniju gredzenu pārbaude.

c) Vēdera virspusēja palpācija: lokāla vai plaši izplatīta aizsargājoša spriedzes noteikšana vēdera priekšējās sienas muskuļos.

d) Perkusijas: atklāj timpanītu un blāvumu.

e) Primārā vēdera auskultācija: zarnu neprovocētas motoriskās aktivitātes novērtējums: metāliska nokrāsa vai rīstīšanās, vēlīnā stadijā - krītoša piliena skaņa, novājināta peristaltika, klausoties sirds skaņas.

f) Dziļa palpācija: noteikt vēdera dobuma patoloģisko veidojumu, palpēt iekšējie orgāni, noteikt lokālas sāpes.

g) Atkārtota auskultācija: novērtē zarnu skaņu parādīšanos vai pastiprināšanos, identificē Skļarova simptomu (šļakatu troksni).

h) Nosakiet OKN raksturīgo simptomu esamību vai neesamību (skatīt tālāk).

B. Instrumentālā izpēte:

Rentgena izmeklējumi (skatīt zemāk).

RRS. Kolonoskopija (diagnostiskā un terapeitiskā).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (diagnostiskā un terapeitiskā).

Datordiagnostika (CT, MRI, programmas).

D. Laboratorijas pētījumi.

Rentgena izmeklēšana ir galvenā speciālā metode OKN diagnosticēšanai. Šajā gadījumā tiek atklātas šādas pazīmes:

• Kloibera bļoda ir horizontāls šķidruma līmenis ar kupolveida klīrensu virs tā, kas izskatās kā otrādi apgriezta bļoda. Ar nožņaugšanās obstrukciju tie var parādīties 1 stundas laikā, bet ar obstruktīvu obstrukciju - pēc 3-5 stundām no slimības brīža. Bļodiņu skaits ir dažāds, dažkārt tās var kārtot vienu uz otras pakāpju kāpņu veidā.
• Zarnu arkādes. Tie rodas, kad tievā zarnā izplešas ar gāzēm, savukārt apakšējās arkādēs ir redzami horizontāli šķidruma līmeņi.
• Pinnateness simptoms (šķērsvirziena izstieptas atsperes veidā) rodas ar augstu zarnu aizsprostojumu un ir saistīts ar tukšās zarnas izstiepšanos, kurai ir augstas apļveida gļotādas krokas. Kuņģa-zarnu trakta kontrastizmeklēšanu izmanto, ja ir grūtības diagnosticēt zarnu aizsprostojumu. Pacientam tiek izdzerts 50 ml bārija suspensijas un tiek veikta bārija ejas dinamiska izpēte. Kavēšanās līdz 4-6 stundām vai vairāk dod pamatu aizdomām par zarnu motoriskās funkcijas pārkāpumu.

Akūtas zarnu obstrukcijas rentgena diagnostika. Jau 6 stundas pēc slimības sākuma ir radioloģiskās zarnu aizsprostojuma pazīmes. Tievās zarnas pneimatoze ir sākotnējais simptoms, gāze parasti atrodama tikai resnajā zarnā. Pēc tam tiek noteikts šķidruma līmenis zarnās ("Kloiber kausi"). Šķidruma līmenis, kas lokalizēts tikai kreisajā hipohondrijā, norāda uz augstu obstrukciju. Ir nepieciešams atšķirt tievās un resnās zarnas līmeni. Tievās zarnas līmenī vertikālie izmēri dominē pār horizontāliem, ir redzamas gļotādas pusmēness krokas; resnajā zarnā līmeņa horizontālie izmēri dominē pār vertikālajiem, un tiek noteikta haustration. Rentgena kontrasta pētījumi ar bārija ievadīšanu caur muti zarnu aizsprostojuma gadījumā ir nepraktiski, tas veicina pilnīgu sašaurinātā zarnu segmenta aizsprostojumu. Ūdenī šķīstošo kontrastvielu uzņemšana obstrukcijai veicina šķidruma sekvestrāciju (visas radiokontrastvielas ir osmotiski aktīvas, ja tās tiek ievadītas caur nazointestinālo zondi ar aspirāciju pēc pētījuma).
Efektīvs līdzeklis resnās zarnas obstrukcijas un vairumā gadījumu tās cēloņa diagnosticēšanai ir irrigoskopija. Kolonoskopija resnās zarnas obstrukcijai nav vēlama, jo tā noved pie gaisa iekļūšanas zarnu aferentajā cilpā un var veicināt tās perforācijas attīstību.

Augstas un šauras bļodas resnajā zarnā, zemas un platas tievajās zarnās; nemainot pozīciju - ar dinamisku OKN, mainot - ar mehānisko.
Kontrasta pētījums veic šaubīgos gadījumos, subakūtos gadījumos. Lag bārija iekļūšana aklajā zarnā ilgāk par 6 stundām uz peristaltiku stimulējošu zāļu fona - obstrukcijas pierādījumi (parasti bārijs nonāk aklā zarnā pēc 4-6 stundām bez stimulācijas).

Indikācijas veikt pētījumus, izmantojot kontrastvielu zarnu aizsprostojuma gadījumā, ir:

Lai apstiprinātu zarnu obstrukcijas izslēgšanu.

Apšaubāmos gadījumos, ja ir aizdomas par zarnu aizsprostojumu diferenciāldiagnozes un kompleksās ārstēšanas nolūkā.

Adhesive OKN pacientiem, kuriem ir atkārtoti veikta ķirurģiska iejaukšanās, atbrīvojot pēdējo.

Jebkāda veida tievās zarnas nosprostojums (izņemot nožņaugšanos), kad aktīvu konservatīvu pasākumu rezultātā procesa sākumposmā var panākt redzamu uzlabojumu. IN šajā gadījumā ir nepieciešams objektīvi apstiprināt konservatīvās taktikas likumību. Rg-gramu sērijas apturēšanas pamats ir kontrasta plūsmas noteikšana resnajā zarnā.

Agrīnas pēcoperācijas obstrukcijas diagnostika pacientiem, kuriem tiek veikta kuņģa rezekcija. Piloriskā sfinktera trūkums nodrošina netraucētu kontrasta plūsmu tievajās zarnās. Šajā gadījumā stop-kontrasta fenomena noteikšana izplūdes cilpā kalpo kā norāde uz agrīnu relaparotomiju.

Nedrīkst aizmirst, ka tad, kad kontrastviela neietilpst resnajā zarnā vai aiztur kuņģī un ķirurgs, kurš galveno uzmanību ir koncentrējis uz kontrastmasas gaitas uzraudzību, rada ilūziju par aktīvu diagnostisko darbību, attaisnojot viņa paša acīs terapeitiskā neaktivitāte. Šajā sakarā, apšaubāmos gadījumos atzīstot radiokontrastvielu pētījumu zināmo diagnostisko vērtību, ir skaidri jādefinē nosacījumi, kas ļauj tos izmantot. Šos nosacījumus var formulēt šādi:

1. Rentgena kontrasta izmeklējumu OKN diagnosticēšanai var izmantot tikai ar pilnīgu pārliecību (pamatojoties uz klīniskajiem datiem un rezultātiem vienkārša radiogrāfija vēdera dobums), ja nav obstrukcijas nožņaugšanās formas, kas rada draudus ātri zaudēt nožņaugtās zarnu cilpas dzīvotspēju.

2. Kontrasta masas progresa dinamiskā novērošana ir jāapvieno ar klīnisko novērošanu, kuras laikā mainās lokālie fizikālie dati un izmaiņas vispārējais stāvoklis slims. Vietējo obstrukcijas pazīmju pasliktināšanās vai endotoksēmijas pazīmju parādīšanās gadījumā ir jāapspriež jautājums par ārkārtas operāciju neatkarīgi no radioloģiskiem datiem, kas raksturo kontrastvielas gaitu caur zarnām.

3. Ja tiek pieņemts lēmums par pacienta dinamisko novērošanu, kontrolējot kontrastmasas pāreju caur zarnām, tad šāda novērošana jāapvieno ar terapeitiskiem pasākumiem, kuru mērķis ir novērst obstrukcijas dinamisko komponentu. Šie pasākumi galvenokārt sastāv no antiholīnerģisko, antiholīnesterāzes un gangliju bloķējošo līdzekļu lietošanas, kā arī vadīšanas (perinefriskās, sakrospinālās) vai epidurālās blokādes.

Lietojot tehniku, būtiski tiek paplašinātas rentgena kontrastizmeklējuma iespējas OKN diagnosticēšanai enterogrāfija. Pētījums tiek veikts, izmantojot diezgan stingru zondi, kas pēc kuņģa iztukšošanas caur pīlora sfinkteru tiek novadīta divpadsmitpirkstu zarnā. Caur zondi, ja iespējams, pilnībā noņemiet saturu no proksimālajām sekcijām jejunum, un pēc tam zem 200-250 mm ūdens spiediena. Art. Tajā ievada 500-2000 ml 20% bārija suspensijas, kas pagatavota izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Dinamiskā rentgena novērošana tiek veikta 20-90 minūtes. Ja izmeklēšanas laikā šķidrums un gāzes atkal uzkrājas tievajās zarnās, saturs tiek izņemts caur zondi, pēc tam atkal tiek ievadīta kontrasta suspensija.

Metodei ir vairākas priekšrocības. Pirmkārt, tehnikas nodrošinātā proksimālās zarnas dekompresija ne tikai uzlabo izpētes apstākļus, bet arī ir svarīga. terapeitiskais pasākums ar akūtu zarnu mazspēju, jo palīdz atjaunot asins piegādi zarnu sieniņām. Otrkārt, zem pīlora sfinktera ievadītā kontrastmasa spēj daudz ātrāk pārvietoties līdz mehāniskā šķēršļa līmenim (ja tāds pastāv) pat sākotnējas parēzes apstākļos. Ja nav mehānisku šķēršļu, bārija nonākšanas laiks resnajā zarnā ir parasti 40-60 minūtes.

Akūtas zarnu obstrukcijas ārstēšanas taktika.

Šobrīd ir pieņemta aktīvā taktika akūtas zarnu aizsprostošanās ārstēšanā.

Visi pacienti, kuriem diagnosticēta ACI, tiek operēti pēc pirmsoperācijas sagatavošanas (kas nedrīkst ilgt vairāk par 3 stundām), un, ja tiek diagnosticēta nožņaugšanās CI, tad pacients pēc minimāla apjoma izmeklēšanas tiek nekavējoties nogādāts operāciju zālē, kur tiek veikta pirmsoperācijas sagatavošana. veic anesteziologs kopā ar ķirurgu (vairāk nekā 2 stundu laikā no uzņemšanas brīža).

Ārkārtas(t.i., veikta 2 stundu laikā no uzņemšanas brīža) operācija ir norādīta OKN šādos gadījumos:

1. Obstrukcijas gadījumā ar peritonīta pazīmēm;

2. Obstrukcijas gadījumā ar klīniskās pazīmes intoksikācija un dehidratācija (tas ir, OKN kursa otrajā fāzē);

3. Gadījumos, kad, pamatojoties uz klīnisko ainu, rodas iespaids, ka ir OKN nožņaugšanās forma.

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par akūtu mazspēju, nekavējoties no neatliekamās palīdzības nodaļas 3 stundu laikā (ja ir aizdomas par nožņaugšanās sastrēgumu) jāsāk veikt terapeitisko un diagnostisko pasākumu komplekss un ja šajā laikā tiek apstiprināta akūta nepietiekamība vai nav izslēgts, ķirurģiska ārstēšana ir absolūti indicēta. Un veikto diagnostikas un ārstēšanas pasākumu komplekss veidos pirmsoperācijas sagatavošanos. Visiem pacientiem, kuri ir izslēgti no akūtas nepietiekamības, tiek ievadīts bārijs, lai kontrolētu izeju caur zarnām. Labāk ir operēt adhezīvu slimību, nekā palaist garām adhezīvu OKN.

Diagnostikas un ārstēšanas pasākumu komplekss un pirmsoperācijas sagatavošana ietver:

• Ietekme uz veģetatīvo nervu sistēmu - divpusēja perinefriskā novokaīna blokāde
• Kuņģa-zarnu trakta dekompresija, izvelkot saturu cauri nazogastriskā caurule un sifona klizma.
• Ūdens un elektrolītu traucējumu korekcija, detoksikācija, spazmolītiskā terapija, enterālās mazspējas ārstēšana.

Zarnu darbības atjaunošanos veicina kuņģa-zarnu trakta dekompresija, jo zarnu uzpūšanās izraisa kapilāru, vēlāk arī venozās un arteriālās cirkulācijas traucējumus zarnu sieniņās un progresējošu zarnu darbības pasliktināšanos.

Lai kompensētu ūdens un elektrolītu traucējumus, tiek izmantots Ringer-Locke šķīdums, kas satur ne tikai nātrija un hlora jonus, bet arī visus nepieciešamos katjonus. Lai kompensētu kālija zudumus, kālija šķīdumi tiek iekļauti infūzijas vidē kopā ar glikozes šķīdumiem ar insulīnu. Metaboliskās acidozes klātbūtnē tiek noteikts nātrija bikarbonāta šķīdums. Ar akūtu nepietiekamību cirkulējošā asins tilpuma deficīts attīstās galvenokārt asins plazmas daļas zuduma dēļ, tāpēc ir nepieciešams ievadīt albumīna, olbaltumvielu, plazmas un aminoskābju šķīdumus. Jāatceras, ka tikai kristaloīdu šķīdumu ievadīšana obstrukcijas gadījumā tikai veicina šķidruma sekvestrāciju, nepieciešams ievadīt plazmas aizstājējus šķīdumus, olbaltumvielu preparātus kombinācijā ar kristaloīdiem. Lai uzlabotu mikrocirkulāciju, tiek nozīmēts reopoliglucīns ar komplamīnu un trentalu. Atbilstoša ievadītās infūzijas līdzekļa tilpuma kritērijs ir cirkulējošā asins tilpuma, hematokrīta, centrālā venozā spiediena un palielināta diurēzes normalizēšana. Stundu diurēzei jābūt vismaz 40 ml/stundā.

Liela daudzuma gāzu un fekāliju izdalīšanās, sāpju pārtraukšana un pacienta stāvokļa uzlabošanās pēc konservatīviem pasākumiem liecina par zarnu aizsprostojuma izzušanu (izslēgšanu). Ja konservatīvā ārstēšana nedod efektu 3 stundu laikā, tad pacients ir jāoperē. Zāļu lietošana, kas stimulē peristaltiku apšaubāmos gadījumos, samazina diagnostikas laiku, un, ja efekts ir pozitīvs, tie izslēdz OKN.

Akūtas zarnu obstrukcijas ķirurģiskās taktikas protokoli

1. Akūtas mazspējas operāciju vienmēr veic anestēzijā 2-3 mediķu brigādes.

2. Laparotomijas, pārskatīšanas, obstrukcijas patomorfoloģiskā substrāta noteikšanas un operācijas plāna noteikšanas stadijā dežūrgrupas pieredzējušākā ķirurga, kā likums, atbildīgā dežūrķirurga, operācijā tiek iesaistīta. obligāts.

3. Jebkuras obstrukcijas lokalizācijas gadījumā piekļuve ir viduslīnijas laparotomija, ja nepieciešams, ar rētu izgriešanu un rūpīgu saaugumu sadalīšanu pie ieejas vēdera dobumā.

4. Operācijas OKN ietver secīgu šādu uzdevumu risināšanu:

Obstrukcijas cēloņa un līmeņa noteikšana;

Pirms manipulācijām ar zarnām ir nepieciešams veikt mezentērijas novokaīna blokādi (ja nav onkoloģiskās patoloģijas);

OKN morfoloģiskā substrāta likvidēšana;

Zarnu dzīvotspējas noteikšana obstrukcijas zonā un indikāciju noteikšana tās rezekcijas veikšanai;

Izmainītās zarnas rezekcijas robežu noteikšana un tās īstenošana;

Zarnu caurules drenāžas indikāciju noteikšana un drenāžas metodes izvēle;

Vēdera dobuma sanitārija un drenāža peritonīta klātbūtnē.

5. Obstrukcijas zonas noteikšana uzreiz pēc laparotomijas neatbrīvo no nepieciešamības sistemātiski pārbaudīt tievās zarnas stāvokli visā tās garumā, kā arī resnajā zarnā. Pirms pārskatīšanas tiek veikta obligāta mezenteriskās saknes infiltrācija ar vietējās anestēzijas šķīdumu. Smagas zarnu cilpu pārplūšanas gadījumā ar saturu pirms pārskatīšanas tiek veikta zarnu dekompresija, izmantojot gastrojejunālo zondi.

6. Šķēršļa likvidēšana ir galvenā un visgrūtākā iejaukšanās sastāvdaļa. Tas tiek veikts vismazāk traumējošā veidā, skaidri definējot konkrētas indikācijas dažādu metožu izmantošanai: vairāku saaugumu sadalīšana; izmainītas zarnas rezekcija; vērpes, invasuscepcijas, mezgliņu likvidēšana vai šo veidojumu rezekcija bez iepriekšējām manipulācijām uz izmainīto zarnu.

7. Nosakot indikācijas zarnu rezekcijas veikšanai, tiek izmantotas vizuālās pazīmes (krāsa, sienas pietūkums, subserozi asinsizplūdumi, peristaltika, pulsācija un parietālo asinsvadu piepildīšanās ar asinīm), kā arī šo pazīmju dinamika pēc injicēšanas. silts vietējās anestēzijas šķīdums zarnu apzarnā.

Zarnu dzīvotspēja tiek klīniski novērtēta, pamatojoties uz šādiem simptomiem (galvenie no tiem ir mezenterisko artēriju pulsācija un peristaltikas stāvoklis):

Zarnu krāsa (zilgans, tumši violets vai melns zarnu sieniņu krāsojums liecina par dziļām un, kā likums, neatgriezeniskām išēmiskām izmaiņām zarnā).

Zarnu serozās membrānas stāvoklis (parasti zarnu pārklājošā vēderplēve ir plāna un spīdīga; ar zarnu nekrozi tā kļūst pietūkusi, nespodra, blāva).

Peristaltikas stāvoklis (zarna išēmiskā nesaraušanās; palpācija un pieskaršanās neizraisa peristaltisko vilni).

Mezenterisko artēriju pulsācija, kas parasti ir skaidra, nepastāv asinsvadu trombozes gadījumā, kas attīstās ilgstošas ​​nožņaugšanās laikā.

Ja rodas šaubas par zarnu dzīvotspēju lielā platībā, ir pieļaujams atlikt lēmumu par rezekciju, izmantojot programmētu relaparotomiju pēc 12 stundām vai laparoskopiju. Zarnu rezekcijas indikācija akūtā zarnu traktā parasti ir zarnu nekroze.

8. Lemjot par rezekcijas robežām, jāizmanto uz tā pamata izstrādāti protokoli klīniskā pieredze: atkāpties no redzamajām zarnu sieniņas asinsapgādes pārkāpuma robežām uz adduktora sekciju par 35-40 cm un uz eferento posmu 20-25 cm Izņēmums ir rezekcija netālu no Treica saites vai ileocekāla leņķa , kur šīs prasības ir iespējams ierobežot ar labvēlīgiem zarnu vizuālajiem raksturlielumiem paredzētā krustojuma zonā. Šajā gadījumā obligāti tiek izmantoti kontroles indikatori: asiņošana no sienas traukiem, šķērsojot to, un gļotādas stāvoklis. Ir iespējams arī izmantot | transiluminācija vai citas objektīvas asins piegādes novērtēšanas metodes.

9. Ja norādīts, iztukšojiet tievo zarnu. Indikācijas skatīt zemāk.

10. Kolorektālā audzēja obstrukcijas un neoperējamības pazīmju neesamības gadījumā tiek veiktas vienas vai divpakāpju operācijas atkarībā no audzēja procesa stadijas un resnās zarnas obstrukcijas izpausmju smaguma pakāpes.

Ja obstrukcijas cēlonis ir vēzis, var izmantot dažādas taktiskās iespējas.

A. Aklās zarnas, augošās resnās zarnas, aknu leņķa audzēja gadījumā:

· Bez peritonīta pazīmēm indicēta labās puses hemikolonektomija.
· Peritonīta un nopietna pacienta stāvokļa gadījumā - ileostoma, tualete un vēdera dobuma drenāža.
· Plkst neoperējams audzējs un peritonīta neesamība - iletotransversostoma

B. Liesas leņķa un dilstošās resnās zarnas audzēja gadījumā:

· Bez peritonīta pazīmēm tiek veikta kreisās puses hemikolonektomija un kolostoma.
· Peritonīta un smagu hemodinamikas traucējumu gadījumā indicēta transversostomija.
· Ja audzējs ir neoperējams - apvedceļa anastomoze, ar peritonītu - transversostomija.
· Sigmoidālās resnās zarnas audzējam - zarnu posma ar audzēju rezekcija ar primārās anastomozes uzlikšanu vai Hartmaņa operāciju, vai divstobru kolostomijas uzlikšanu. Divstobru kolostomijas veidošanās ir pamatota, ja nav iespējams veikt zarnu rezekciju uz dekompensētas OOCN fona.

11. Nožņaugšanās zarnu obstrukcijas likvidēšana. Mezglu veidošanās vai vērpes gadījumā noņemiet mezglu vai vērpes; nekrozes gadījumā - zarnu rezekcija; ar peritonītu - zarnu stoma.
12. Invaginācijas gadījumā tiek veikta deintussuscepcija un Hāgena-Torna mezosigmoplikācija, nekrozes gadījumā - rezekcija, peritonīta gadījumā - ilestomija. Ja invagināciju izraisa Mekela divertikuls, veiciet zarnu rezekciju kopā ar divertikulu un invagināciju.
13. Adhēzijas zarnu nosprostojuma gadījumā norādīta saauguma krustošanās un “divstobru ieroču” likvidēšana. Lai novērstu adhezīvu slimību, vēdera dobumu mazgā ar fibrinolītiskiem šķīdumiem.
14. Visas operācijas resnajā zarnā beidzas ar ārējā anālā sfinktera devulsiju.
15. Difūzā peritonīta klātbūtnē nepieciešama papildus vēdera dobuma sanācija un drenāža atbilstoši akūta peritonīta ārstēšanas principiem.

Kuņģa-zarnu trakta dekompresija.

Liela nozīme cīņā pret intoksikāciju tiek piešķirta toksiskā zarnu satura izvadīšanai, kas uzkrājas adduktora sekcijā un zarnu cilpās. Zarnu aferento sekciju iztukšošana nodrošina zarnu dekompresiju, intraoperatīvu toksisko vielu izvadīšanu no tā lūmena (detoksikācijas efekts) un uzlabo apstākļus manipulācijām - rezekcijas, zarnu šūšana, anastomozes. To norāda gadījumos, kad zarnas ir ievērojami izspiedušās ar šķidrumu un gāzēm. Vēlams iztukšot aferentās cilpas saturu pirms tā lūmena atvēršanas. Optimālais variants šādai dekompresijai ir tievās zarnas nazointestinālā drenāža saskaņā ar Vangenstīnu. Gara zonde, kas ielaista caur degunu tievajā zarnā, to visu izvada. Pēc zarnu satura izņemšanas caurulīti var atstāt vietā ilgstošai dekompresijai. Ja nav garas zondes, zarnu saturu var izņemt caur zondi, kas ievietota kuņģī vai resnajā zarnā, vai arī to var ekspresēt zarnā, kas paredzēta rezekcijai.
Dažreiz nav iespējams veikt zarnu dekompresiju, neatverot tās lūmenu. Šādos gadījumos tiek veikta enterotomija un zarnu saturs tiek evakuēts, izmantojot elektrisko sūkšanu. Šīs manipulācijas laikā ir nepieciešams rūpīgi norobežot enterotomijas atveri no vēdera dobuma, lai novērstu infekciju.

Galvenie paplašinātās dekompresijas mērķi ir:

Toksiskā satura izņemšana no zarnu lūmena;

Intraintestinālās detoksikācijas terapijas veikšana;

Ietekme uz zarnu gļotādu, lai atjaunotu tās barjeru un funkcionālo konsistenci; pacienta agrīna enterālā barošana.

Indikācijas tievās zarnas intubācijai(IA Erjukins, VP Petrovs) :

1. Tievās zarnas parētiskais stāvoklis.
2. Zarnu rezekcija vai cauruma šūšana tās sienā parēzes vai difūzā peritonīta apstākļos.
3. Relaparotomija agrīnai lipīgai vai paralītiskai zarnu aizsprostojumam.
4. Atkārtota operācija lipīga zarnu aizsprostojuma dēļ. (Pakhomova GV 1987)
5. Pielietojot primārās resnās zarnas anastomozes akūtas zarnu mazspējas gadījumā. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikoļskis 1992)
6. Difūzais peritonīts 2 vai 3 ēd.k.
7. Plašas retroperitoneālas hematomas vai retroperitoneālas flegmonas klātbūtne kombinācijā ar peritonītu.

Vispārīgi noteikumi tievās zarnas drenāža:

Drenāža tiek veikta ar stabiliem hemodinamikas parametriem. Pirms tās veikšanas ir nepieciešams padziļināt anestēziju un injicēt 100-150 ml 0,25% novokaīna tievās zarnas mezentērijas saknē.

Ir jātiecas uz visas tievās zarnas intubāciju; Ieteicams virzīt zondi uz priekšu, izmantojot spiedienu pa tās asi, nevis manuāli velkot to caur zarnu lūmenu; Lai samazinātu manipulācijas invazivitāti, tievo zarnu nedrīkst iztukšot no šķidrā satura un gāzēm līdz intubācijas beigām.

Pēc drenāžas pabeigšanas tievo zarnu ievieto vēdera dobumā 5-8 horizontālu cilpu veidā un no augšas pārklāj ar lielāku omentumu; Zarnu cilpas nedrīkst piestiprināt viena pie otras, izmantojot šuves, jo pats zarnu novietojums uz enterostomijas caurulītes norādītajā secībā novērš to ļauno izvietojumu.

Lai novērstu izgulējumu veidošanos zarnu sieniņās, vēdera dobumu drenē ar minimālu drenu skaitu, kas, ja iespējams, nedrīkst saskarties ar intubēto zarnu.

Pastāv 5 galvenie tievās zarnas drenāžas veidi.

1. Tievās zarnas transnazālā drenāža visā garumā.
   Šo metodi bieži sauc vārdā Vangenstīna vai T. Millers un V. Abbots, lai gan ir pierādījumi, ka zarnu transnazālās intubācijas pionieri ar Abbott-Miller zondi (1934) operācijas laikā bija G.A.Smits(1956) un J.C.Tērners(1958). Šī dekompresijas metode ir vispiemērotākā tās minimālās invazivitātes dēļ. Zonde tiek ievietota tievajās zarnās operācijas laikā un tiek izmantota vienlaikus gan intraoperatīvai, gan ilgstošai tievās zarnas dekompresijai. Metodes trūkums tiek uzskatīts par traucētu deguna elpošanu, kas var izraisīt stāvokļa pasliktināšanos pacientiem ar hroniskas slimības plaušas vai izraisīt pneimonijas attīstību.
2. Piedāvātā metode J.M.Feriss un G.K.Smits 1956. gadā un sīki aprakstīts pašmāju literatūrā Y.M.Dēderers(1962), tievās zarnas intubācijai caur gastrostomiju, šī trūkuma nav un tā ir indicēta pacientiem, kuriem zondes izvadīšana caur degunu kādu iemeslu dēļ nav iespējama vai kuriem zondes izraisīti deguna elpošanas traucējumi palielina risku saslimt ar zondi. pēcoperācijas plaušu komplikācijas.
3. Tievās zarnas drenāža caur enterostomiju, piemēram, metode I.D. Žitņuks, ko plaši izmantoja ārkārtas ķirurģijā pirms komerciāli pieejamo nazogastrālās intubācijas caurulīšu parādīšanās. Tas ietver tievās zarnas retrogrādā aizplūšanu caur piekārtu ileostomiju.
   (Ir metode antegrade drenāžai caur jejunostomiju Dž.V. Beikers(1959), atsevišķa tievās zarnas proksimālās un distālās daļas drenāža caur suspendētu enterostomiju Balts(1949) un to daudzajām modifikācijām). Šīs metodes šķiet vismazāk vēlamās, jo iespējamās komplikācijas no enterostomijas puses, zarnu fistulas veidošanās briesmas enterostomijas vietā utt.
4. Tievās zarnas retrogrāda drenāža caur mikrocekostomiju ( G.Šeide, 1965) var izmantot, ja antegrade intubācija nav iespējama.
   Varbūt vienīgais metodes trūkums ir grūtības izlaist zondi caur Bauhinius vārstu un ileocekālā vārsta darbības traucējumi. Cecostoma pēc zondes noņemšanas, kā likums, dziedē pati. Iepriekšējās metodes variants ir piedāvātais I.S.Mgaloblišvili(1959) tievās zarnas drenāžas metode caur apendikostomiju.
5. Transrektālā tievās zarnas drenāža tiek izmantota gandrīz tikai bērnu ķirurģijā, lai gan ir aprakstīta veiksmīga šīs metodes izmantošana pieaugušajiem.

Ir ierosinātas daudzas kombinētas tievās zarnas drenāžas metodes, tostarp slēgtas (nav saistītas ar kuņģa vai zarnu lūmena atvēršanu), gan atvērtas metodes.

Dekompresijas un detoksikācijas nolūkos zondi uzstāda zarnu lūmenā uz 3-6 dienām, indikācija zondes izņemšanai ir peristaltikas atjaunošana un stagnējošas izdalīšanās neesamība no zondes (ja tas notika pirmajā dienā, tad zondi var izņemt pirmajā dienā). Rāmja vajadzībām zonde tiek uzstādīta 6-8 dienas (ne vairāk kā 14 dienas).

Zondes klātbūtne zarnu lūmenā var izraisīt vairākas komplikācijas. Tie galvenokārt ir zarnu sieniņu izgulējumi un perforācijas, asiņošana. Ar nazointestinālo drenāžu ir iespējama plaušu komplikāciju attīstība (strutains traheobronhīts, pneimonija). Iespējama brūču strutošana stomas zonā. Dažreiz zondes mezglu deformācija zarnu lūmenā padara neiespējamu tās izņemšanu un prasa ķirurģisku iejaukšanos. No LOR orgāniem (deguna asiņošana, deguna spārnu nekroze, rinīts, sinusīts, sinusīts, izgulējumi, laringīts, laringostenoze). Lai izvairītos no komplikācijām, kas rodas, noņemot zondi, tiek piedāvāta šķīstoša zonde, kas izgatavota no sintētiskā proteīna, kas izšķīst 4. dienā pēc operācijas ( D. Jungs u.c., 1988).

Resnās zarnas obstrukcijas gadījumā tiks panākta resnās zarnas dekompresija kolostomija. Dažos gadījumos ir iespējama resnās zarnas transrektālā drenāža ar lielu cauruli.

Kontrindikācijas nazoenterālai drenāžai:

• Augšējā kuņģa-zarnu trakta organiska slimība.
• Barības vada varikozas vēnas.
• Barības vada striktūra.
• Elpošanas mazspēja 2-3 stadija, smaga sirds patoloģija.
• Veicot nazoenterālo drenāžu, tas ir tehniski neiespējams vai ārkārtīgi traumatisks tehnisku grūtību dēļ (vēdera augšdaļas saaugumi, deguna eju un kuņģa-zarnu trakta augšdaļas aizsprostojums u.c.).

OKN pēcoperācijas ārstēšana ietver šādas obligātās jomas:

Asins tilpuma kompensācija, asins elektrolītu un olbaltumvielu sastāva korekcija;

Endotoksikozes ārstēšana, ieskaitot obligātu antibakteriālo terapiju;

Zarnu motoro, sekrēcijas un absorbcijas funkciju atjaunošana, tas ir, enterālās mazspējas ārstēšana.

Literatūra:

1. Norenberg-Charkviani A. E. “Akūta zarnu aizsprostojums”, M., 1969;
2. Saveļjevs V. S. “Vēdera dobuma orgānu ārkārtas ķirurģijas ceļvedis”, M., 1986;
3. Skripņičenko D.F. “Ārkārtas vēdera dobuma ķirurģija”, Kijeva, “Zdorovya”, 1974;
4. Heglins R." Diferenciāldiagnoze iekšējās slimības", M., 1991.
5. Erjukhins, Petrovs, Khanevičs "Zarnu obstrukcija"
6. Abramovs A.Ju., Laričevs A.B., Volkovs A.V. un citi Intubācijas dekompresijas vieta lipīgās tievās zarnas obstrukcijas ķirurģiskajā ārstēšanā // Proc. Ziņot IX Viskrievijas Ķirurgu kongress. - Volgograda, 2000.-P.137.
7. Akūtas zarnu obstrukcijas ārstēšanas rezultāti // Proc. Ziņot IX Viskrievijas Ķirurgu kongress.-Volgograda, 2000.-P.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. Ķirurģiskā taktika resnās zarnas obstruktīvai audzēja obstrukcijai pacientiem ar paaugstinātu ķirurģisko risku/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr. 1.-P.46-49.
9. Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1998. gada 17. aprīļa rīkojums N 125 “Par standartiem (protokoliem) gremošanas sistēmas slimību pacientu diagnostikai un ārstēšanai”.
10. Praktiskais ceļvedis Medicīnas fakultātes un fakultātes ceturtā kursa studentiem sporta medicīna. Prof. V. M. Sedovs, D. A. Smirnovs, S. M. Pudjakovs.

4847 0

Konservatīvai ārstēšanai jābūt īpaši vērstai uz zarnu aizsprostojuma patoģenēzi. Tās principi ir šādi.

Pirmkārt, proksimālā kuņģa-zarnu trakta dekompresija jānodrošina ar satura aspirāciju caur nazogastrālo vai nazointestinālo (uzstādīta operācijas laikā) zondi. Tīrīšanas un sifona klizmu ievadīšana, ja tās ir efektīvas (blīvu fekāliju “izskalošana”), ļauj iztukšot resno zarnu, kas atrodas virs aizsprostojuma, un dažos gadījumos novērst aizsprostojumu. Audzēja resnās zarnas obstrukcijas gadījumā ir vēlama sašaurinātās zarnas daļas intubācija, lai atslogotu adduktora sekciju.

Otrkārt, nepieciešama ūdens un elektrolītu traucējumu korekcija un hipovolēmijas likvidēšana. Šādas terapijas vispārīgie noteikumi ir izklāstīti 5. nodaļā, šeit mēs tikai atzīmējam, ka infūzijas apjoms tiek veikts, kontrolējot centrālo venozo spiedienu un diurēzi (vienas centrālās vēnas kateterizācija un katetra klātbūtne urīnpūslī); ir vēlams) jābūt vismaz 3-4 litriem. Ir obligāti jāpapildina kālija deficīts, jo tas veicina zarnu parēzes pasliktināšanos.

Trešais, hemodinamikas traucējumu likvidēšanai papildus adekvātai rehidratācijai jālieto reoloģiski aktīvi līdzekļi - reopoliglucīns, pentoksifilīns u.c.

Ceturtais, ļoti vēlams normalizēt olbaltumvielu līdzsvaru, pārlejot olbaltumvielu hidrolizātus, aminoskābju maisījumu, albumīnu, proteīnu un smagos gadījumos asins plazmu.

Piektkārt, ir nepieciešams ietekmēt zarnu peristaltisko aktivitāti: ar palielinātu peristaltiku un krampjveida sāpēm vēderā tiek nozīmēti spazmolīti (atropīns, platifilīns, drotaverīns utt.), zāles, kas stimulē motora evakuācijas spēju Zarnu caurule tiek nozīmēta: intravenoza hipertoniskā nātrija hlorīda šķīduma ievadīšana, gangliju blokatori, proserīns, ubretīds, daudzvērtīgie spirti, piemēram, sorbīts, Bernarda straumes uz vēdera priekšējās sienas.

Un visbeidzot pēdējā lieta(kārtībā, bet ne kārtībā), vitāli svarīgi ir pasākumi, kas nodrošina detoksikāciju un strutojošu-septisku komplikāciju novēršanu. Šim nolūkam papildus ievērojama daudzuma šķidruma pārliešanai ir jāizmanto zemas molekulmasas savienojumu (hemodez, sorbīts, mannīts uc) un antibakteriālo līdzekļu infūzija.

Konservatīvā terapija, kā likums, mazina dinamisko obstrukciju (ir iespējams novērst dažus mehāniskās obstrukcijas veidus: koprostāzi, invagināciju, sigmoidās resnās zarnas volvulusu utt.). Tā ir tās diagnostikas un terapeitiskā līdzekļa loma. Ja obstrukcijas simptomi netiek novērsti, sniegtā terapija kalpo kā pirmsoperācijas sagatavošanas pasākums, kas ir tik nepieciešams šim patoloģiskajam stāvoklim.

Saveļjevs V.S.

Ķirurģiskās slimības

1. Vāla sindroms(adduktora cilpas sindroms): vēders “viļņos”, aferentās cilpas paplašināšanās, perkusija virs tās - timpanīts, pastiprināta aferentās cilpas peristaltika.

2. Matjē-Skļarova simptoms -“šļakatu” troksnis (ko izraisa šķidruma sekvestrācija zarnās).

3. Spasokukotsky simptoms- “krītoša piliena” simptoms.

4. Grekova simptoms (Obuhovas slimnīca)- atveras tūpļa, paplašināta un tukša taisnā zarna (ko izraisa resnās zarnas obstrukcijas attīstība resnās zarnas kreisās puses līmenī).

5. Zelta zīme- bimanuālā taisnās zarnas izmeklēšana atklāj palielinātu (desas formas) aferentu zarnu cilpu.

6. Simptoms Dansa - labās gūžas apvidus ievilkšana ar ileocekālu intussuscepciju (aklās zarnas neesamība “tā vietā”).

7. Tsege-Manteuffel zīme- veicot sifona klizmu, iekļūst tikai līdz 500 ml šķidruma (obstrukcija sigmoidālās resnās zarnas līmenī).

8. Bayer zīme- "slīps" vēders.

9. Anšuca zīme- cecum pietūkums ar resnās zarnas obstrukciju.

10.Buverē zīme- sabrukusi cecum ar tievo zarnu nosprostojumu.

11. Gangolfa simptoms- blāvums vēdera slīpajās zonās (izsvīdums).

12. Kivulya simptoms- metāla perkusiju skaņa virs vēdera.

13.Rusi zīme- gluda, sāpīga veidojuma palpācija invaginācijas laikā.

14. Alapi simptoms- ar invagināciju nav vēdera sienas muskuļu aizsardzības.

15. Ombredana simptoms- ar invagināciju, hemorāģiskiem vai “aveņu želejas” tipa izdalījumiem no taisnās zarnas.

16. Babuka simptoms- ar invagināciju, asiņu parādīšanās skalošanas ūdeņos pēc vēdera palpācijas (invaginācijas zona) primāras vai atkārtotas klizmas laikā.

Zarnu obstrukcijas diagnostikas un ārstēšanas kompleksa nozīme.

1. atšķir mehānisko CI no funkcionālā,

2. nodrošina funkcionālu CI,

3. novērš nepieciešamību pēc operācijas 46-52% pacientu,

4. novērš papildu saķeres veidošanos,

5. saīsina ārstēšanas laiku pacientiem ar CI,

6. samazina komplikāciju skaitu un mirstību,

7. nodrošina ārstam spēcīgu CI ārstēšanas metodi.

LDP ĪSTENOŠANAS NOTEIKUMI.

ja nav acīmredzamas mehāniskas CI:

1. 1 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma subkutāna injekcija

2. divpusēja novokaīna perinefriskā blokāde ar 0,25% novokaīna šķīdumu

3. pauze 30-40 minūtes + saistīto traucējumu ārstēšana,

4. kuņģa satura aspirācija,

5. sifona klizma ar ķirurga veikto tās iedarbības novērtējumu,

6. operācijas indikāciju noteikšana.

LDP REZULTĀTA NOVĒRTĒJUMS

1. pēc subjektīviem datiem,

2. pēc sifona klizmas iedarbības, pēc objektīviem datiem:

Ø dispepsiskais sindroms pazuda,

Ø nav vēdera uzpūšanās vai asimetrijas,

Ø nav “šļakatu trokšņa”,

Ø tiek dzirdamas sakārtotas peristaltiskas skaņas,

Ø “Kloiber krūzes” ir atļautas pēc bārija suspensijas uzņemšanas, tiek noteikta tā pārvietošanās caur zarnām.

LDP MALĪTI NOVĒRTĒJUMA IEMESLI

1. novokaīna pretsāpju iedarbība,

2. rezultāta novērtējums, pamatojoties tikai uz subjektīviem datiem,

3. netiek ņemti vērā objektīvie simptomi un to dinamika,

4. Nepareizi novērtēta sifona klizmas iedarbība.

67. Mūsdienu zarnu obstrukcijas pacientu ārstēšanas principi, rezultāti, profilakse.

ZARNU OSTRUKCIJAS ĀRSTĒŠANA Indicēta steidzama zarnu nosprostojuma operācija:

1. Ja ir peritonīta pazīmes.

2. Atkarībā no pieejamības acīmredzamas pazīmes vai ir aizdomas par nožņaugšanos vai jauktu zarnu aizsprostojumu.

Citos gadījumos:

1. Tiek veikta diagnostikas un ārstēšanas pieņemšana; ja uzņemšana ir negatīva, tiek veikta steidzama operācija, ja tā ir pozitīva, tiek veikta konservatīva ārstēšana.

2. Iekšķīgi ievada 250 ml šķidra bārija sulfāta.

3. Tiek veikta infūzijas terapija.

4. Novērtē bārija caurlaidību - kad tas iziet (pēc 6 stundām resnajā zarnā, pēc 24 stundām taisnajā zarnā), tiek noņemta zarnu nosprostojuma diagnoze, un pacientam tiek veikta detalizēta izmeklēšana.

Lēmums par operāciju akūtas zarnu aizsprostojuma gadījumā jāpieņem 2-4 stundu laikā pēc uzņemšanas. Ja ir norādītas ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas, pacientiem jāveic īsa pirmsoperācijas sagatavošana.

Zarnu obstrukcijas operācija ietver vairākas secīgas darbības:

1. Veikta endotraheālā anestēzijā ar mioplēģiju; Vairumā gadījumu ķirurģiskā pieeja ir viduslīnijas laparotomija.

2. Tiek veikta ileusa meklēšana un likvidēšana: adhēziju sadalīšana, pietauvošanās, enterolīze; apvainojums; vērpes attīšana; zarnu rezekcija utt.

3. Pēc novokaīna refleksogēno zonu blokādes tiek veikta tievās zarnas dekompresija (intubācija):

a) nazoogastrointestināli

b) saskaņā ar Yu.M. Dederer (caur gastrostomijas cauruli);

c) saskaņā ar I.D. Zhitnyuk (retrogrāda caur ileostomiju);

d) saskaņā ar Shede (retrogrāda caur cekostomiju, apendikocekostomija).

Tievās zarnas intubācija zarnu aizsprostojuma gadījumā ir nepieciešama:

Zarnu sieniņu dekompresija, lai atjaunotu tajā mikrocirkulāciju un intramurālo asins plūsmu.

Izvadīt no tā lūmena ļoti toksisku un intensīvi inficētu zarnu ķimu (zarnu nosprostojuma gadījumā zarna ir galvenais intoksikācijas avots).

Zarnu trakta ārstēšanai pēcoperācijas periodā (zarnu dialīze, enterosorbcija, oksigenācija, kustīguma stimulēšana, gļotādas barjeras un imūnās funkcijas atjaunošana, agrīna enterālā barošana utt.).

Izveidot zarnu rāmi (šķēlumu) fizioloģiskā stāvoklī (bez leņķiem pa zarnu cilpu “lielajiem rādiusiem”). Zarnu intubācija ilgst no 3 līdz 8 dienām (vidēji 4-5 dienas).

4. Dažos gadījumos (zarnu rezekcija peritonīta apstākļos, resnās zarnas rezekcija, ārkārtīgi smags pacienta stāvoklis) ir indicēta zarnu stomas (gala, cilpas vai Meidl) uzlikšana.

5. Vēdera dobuma sanitārija un drenāža pēc peritonīta ārstēšanas principa. Tas ir saistīts ar faktu, ka izsvīduma klātbūtnē vēdera dobumā ar ileusu no tā 100% gadījumu tiek inokulēti anaerobie mikroorganismi.

6. Operācijas pabeigšana (vēdera dobuma šūšana).

Zarnu obstrukcijas operācija nedrīkst būt traumatiska vai raupja. Dažos gadījumos nevajadzētu iesaistīties ilgstošā un ļoti traumatiskā enterolīzē, bet gan izmantot apvedceļa anastomozes. Šajā gadījumā ķirurgam ir jāizmanto tās metodes, kuras viņš brīvi pārvalda.

PĒCOPERATĪVĀ ĀRSTĒŠANA

Visparīgie principiŠai ārstēšanai jābūt skaidri un konkrēti formulētai – tai jābūt: intensīvai; elastīgs (ja nav efekta, ir jāveic ātra tikšanās maiņa); visaptverošs (jāizmanto viss iespējamās metodesārstēšana).

Pēcoperācijas ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā un pēc tam ķirurģiskajā nodaļā. Pacients gultā atrodas daļēji sēdus stāvoklī (Fovler), tiek ievērots "trīs katetru" noteikums. Pēcoperācijas ārstēšanas kompleksā ietilpst:

1. Sāpju mazināšana (tiek lietoti ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi, spazmolītiskie līdzekļi, ilgstoša epidurālā anestēzija).

2. Infūzijas terapijas veikšana (ar kristaloīdu, koloīdu šķīdumu, olbaltumvielu pārliešanu, pēc indikācijām - asinis, aminoskābes, tauku emulsijas, skābju-bāzes korektori, kālija polarizējošs maisījums).

3. Detoksikācijas terapijas veikšana ("piespiedu diurēzes" veikšana, hemosorbcijas, plazmaferēzes, ultrafiltrācijas, asins netiešās elektroķīmiskās oksidācijas, enterosorbcijas zarnu dialīzes, "rezerves nogulsnēšanās sistēmas" aktivitātes palielināšanas uc) -

4. Antibakteriālās terapijas veikšana (pamatojoties uz peritonīta un vēdera sepses ārstēšanas principu):

a) ar medikamentu recepti: “ plaša spektra» ar ietekmi uz aerobiem un anaerobiem;

b) antibiotiku ievadīšana vēnā, aortā, vēdera dobumā, endolimfātiskā vai limfotropā, kuņģa-zarnu trakta lūmenā;

c) maksimālo farmakoloģisko devu izrakstīšana;

d) ja efekta nav, ātri mainiet uzdevumus.

5. Enterālās mazspējas sindroma ārstēšana. Tās kompleksā ietilpst: zarnu dekompresija; veikt zarnu dialīzi ( sāls šķīdumi, nātrija hipohlorīts, antiseptiķi, skābekļa šķīdumi); enterosorbcijas veikšana (izmantojot dekstrānus, pēc peristaltikas parādīšanās - oglekļa sorbentus); tādu zāļu ievadīšana, kas atjauno kuņģa-zarnu trakta gļotādas funkcionālo aktivitāti (antioksidanti, vitamīni A un E); agrīna enterālā barošana.

6. Organisma sistēmiskās iekaisuma reakcijas aktivitātes atvieglošana (sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroms).

7. Imūnkorektīvās terapijas veikšana. Šajā gadījumā pacientam tiek ievadīta hiperimūna plazma, imūnglobulīns, imūnmodulatori (taktivīns, splenīns, imunofāns, polioksidonijs, ronkoleukīns u.c.), tiek veikta asins ultravioletā un intravaskulārā lāzera apstarošana, akupunktūras neiroimūnstimulācija.

8. Tiek veikts pasākumu kopums, lai novērstu komplikācijas (galvenokārt trombemboliskas, no elpošanas, sirds un asinsvadu, urīnceļu sistēmas, no brūces).

9. Tiek veikta vienlaicīgu slimību koriģējoša ārstēšana.

Gastroduodenālās čūlas komplikācijas.

68. Etioloģija, patoģenēze, gastroduodenālās čūlas. Gastroduodenālās čūlas patoģenēzes mehānismi.

ČŪLAS SLIMĪBA ir slimība, kuras pamatā ir čūlaina defekta veidošanās un ilgstoša norise uz gļotādas ar dažādu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu slāņu bojājumiem.

Etioloģija. Cēloņi:

Sociālie faktori (tabakas smēķēšana, neveselīgs uzturs, pārmērīga alkohola lietošana, slikti apstākļi un neracionāls dzīvesveids utt.);

ģenētiskie faktori (tuviem radiniekiem ir 10 reizes lielāks risks saslimt ar peptisku čūlu);

Psihosomatiskie faktori (personības tipi, kuri piedzīvo pastāvīgu iekšēju spriedzi un tieksmi uz depresiju, biežāk slimo);

Etioloģiskā loma Helicobacter pylori– gramnegatīvs mikrobs, kas atrodas intracelulāri, iznīcina gļotādu (tomēr ir pacientu grupa ar hroniskām čūlām, kam šī mikroba nav gļotādā);

Fizioloģiskie faktori– palielināta kuņģa sekrēcija, paaugstināts skābums, samazinātas aizsargspējas un gļotādas iekaisums, lokāli mikrocirkulācijas traucējumi.

Mūsdienu čūlu etiopatoģenēzes koncepcija - “Kakla svari”:

Agresīvie faktori: 1. HCl un pepsīna hiperprodukcija: pamatnes gļotādas hiperplāzija, vagotonija, gastrīna hiperprodukcija, parietālo šūnu hiperreaktivitāte 2. Gastroduodenālās zarnas gļotādas traumatizācija (t.sk. medikamenti - NPL, kortikosteroīdi, CaCl 2, imūnsupresanti u.c. .) 3. Gastroduodenālā dismotilitāte 4. N.r. (!)

Tādējādi aizsargājošo faktoru samazināšanās spēlē lielu lomu čūlas veidošanā.

Klīnika, gastroduodenālās čūlas komplikāciju diagnostika, ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas: perforētas un caurejošas gastroduodenālas čūlas;

IZPILDE (VAI PERFORĀCIJA):

Šī ir vissmagākā, strauji attīstās un absolūti letālā peptiskās čūlas komplikācija.

Pacientu var glābt tikai ar ārkārtas operāciju.

Jo īsāks periods no perforācijas brīža līdz operācijai, jo lielākas ir pacienta izdzīvošanas iespējas.

Perforētas čūlas patoģenēze 1. kuņģa satura iekļūšana brīvā vēdera dobumā; 2. ķīmiski agresīvs kuņģa saturs kairina milzīgo vēderplēves receptoru lauku; 3. rodas un vienmērīgi progresē peritonīts; 4. sākumā aseptisks, tad peritonīts neizbēgami kļūst par mikrobu (strutojošu); 5. rezultātā palielinās intoksikācija, ko pastiprina smaga paralītiska zarnu aizsprostojums; 6. intoksikācija izjauc visa veida vielmaiņu un nomāc šūnu funkcijas dažādi orgāni; 7. tas izraisa vairāku orgānu mazspējas palielināšanos; 8. tas kļūst par tiešu nāves cēloni.

Perforētas čūlas (peritonīta) periodi vai stadijas Sāpju šoka vai kairinājuma I stadija (4-6 stundas) - neirorefleksu izmaiņas, kas klīniski izpaužas ar stiprām sāpēm vēderā; II eksudācijas stadija (6-12 stundas) balstās uz iekaisumu, kas klīniski izpaužas ar “iedomātu labsajūtu” (neliela sāpju mazināšanās saistīta ar daļēju nervu galu bojāeju, vēderplēves pārklājumu ar fibrīna plēvēm, eksudātu vēderā samazina peritoneālo slāņu berzi); III intoksikācijas stadija - (12 stundas - 3 dienas) - palielināsies intoksikācija, kas klīniski izpaužas ar smagu difūzu strutojošu peritonītu; IV stadija (vairāk nekā 3 dienas no perforācijas brīža) ir terminālais periods, kas klīniski izpaužas ar vairāku orgānu mazspēju.

Klīnika

Klasiskais perforācijas modelis tiek novērots 90-95% gadījumu:

Pēkšņas, stipras “dunča” sāpes epigastrālajā reģionā,

Sāpes ātri izplatās visā vēderā,

Stāvoklis strauji pasliktinās,

Sāpes ir stipras, un pacients dažreiz iekrīt šoka stāvoklis,

Pacienti sūdzas par slāpēm un sausu muti,

Pacients ar rokām satver vēderu, apguļas un sastingst piespiedu stāvoklī,

Mazākā kustība izraisa pastiprinātas sāpes vēderā,

ANAMNĒZE

Perforācija parasti notiek uz ilgstošas ​​peptiskās čūlas slimības fona,

Pirms perforācijas bieži notiek īstermiņa peptiskās čūlas slimības paasinājums,

Dažiem pacientiem čūlas perforācija notiek bez čūlas anamnēzē (apmēram 12%),

tas notiek ar “klusām” čūlām.

Pārbaudes un objektīvās pārbaudes dati:

ü pacienti apguļas un cenšas neveikt nekādas kustības,

ü seja bāli pelēka, vaibsti smaili, skatiens ciešanās, aukstiem sviedriem klāts, lūpas un mēle diezgan sausa,

ü arteriālais spiediens nedaudz samazināts un pulss ir lēns,

ü galvenais simptoms ir vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums, kuņģis ir “dēla formas”, nepiedalās elpošanā (tieviem cilvēkiem parādās vēdera taisnu līniju segmenti un tiek novērotas šķērseniskas ādas krokas). nabas līmenis - Dzbanovska simptoms),

ü vēdera palpācija ko pavada asas sāpes, pastiprinātas sāpes vēderā, vairāk epigastrālajā reģionā, labajā hipohondrijā, tad sāpes kļūst izkliedētas,

ü izteikti pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms - vispirms epigastrālajā reģionā un pēc tam visā vēderā.

Saistītā informācija.