25090 0

Ponieważ niedrożność jelit jest powikłaniem różne choroby nie ma i nie może być jednego sposobu leczenia tej choroby. Jednocześnie zasady postępowania terapeutycznego w przypadku tego stanu patologicznego są dość jednolite. Można je sformułować w następujący sposób.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem niedrożności muszą być pilnie hospitalizowani w szpitalu chirurgicznym. Termin przyjmowania takich pacjentów do instytucje medyczne w dużej mierze decydują o rokowaniu i wyniku choroby. Im później pacjenci z ostrą niedrożnością jelit są hospitalizowani, tym większa jest śmiertelność.

Dla wszystkich typów dusząca niedrożność jelit jak w przypadku każdego rodzaju niedrożności jelit powikłanej zapaleniem otrzewnej, konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna. Ze względu na ciężki stan pacjentów uzasadnione może być jedynie krótkotrwałe (≤1,5-2 godzin) intensywne przygotowanie przedoperacyjne.

Dynamiczną niedrożność jelit leczy się zachowawczo, ponieważ sama operacja prowadzi do wystąpienia lub nasilenia niedowładu jelit.

Wątpliwości co do diagnozy mechaniczna niedrożność jelit w przypadku braku objawów otrzewnowych wskazują na konieczność leczenia zachowawczego. Usuwa niedrożność dynamiczną, likwiduje niektóre rodzaje niedrożności mechanicznej i służy jako przygotowanie przedoperacyjne w przypadkach, gdy ten stan patologiczny nie ustępuje pod wpływem działań terapeutycznych.

Leczenie zachowawcze nie może służyć jako wymówka do nieuzasadnionego opóźniania interwencji chirurgicznej, jeżeli potrzeba już dojrzała. Zmniejszenie śmiertelności w ostrej niedrożności jelit można osiągnąć przede wszystkim poprzez aktywną taktykę chirurgiczną.

Chirurgiczne leczenie mechanicznej niedrożności jelit polega na długotrwałym, pooperacyjnym leczeniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, endogennego zatrucia i niedowładu przewodu pokarmowego, które nawet po usunięciu przeszkody w przejściu treści jelitowej mogą prowadzić do śmierci pacjenta.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze powinno być ukierunkowane szczególnie na patogenezę niedrożności jelit. Jej zasady są następujące.
Po pierwsze należy zapewnić dekompresję proksymalnych odcinków przewodu pokarmowego poprzez aspirację treści przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową (zakładaną podczas operacji). Założenie lewatywy oczyszczająco-syfonowej, jeśli jest skuteczne („wypłukanie” gęstego kału), pozwala na opróżnienie jelita grubego znajdującego się powyżej niedrożności i w niektórych przypadkach usunięcie niedrożności. W przypadku niedrożności okrężnicy spowodowanej nowotworem wskazana jest intubacja zwężonego odcinka jelita w celu odciążenia odcinka przywodziciela.
Po drugie , konieczna poprawka zaburzenia wodno-elektrolitowe i eliminacja hipowolemii. Objętość terapii infuzyjnej prowadzonej pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego i diurezy (pożądane jest cewnikowanie jednej z żył centralnych i pęcherza) wynosi co najmniej 3-4 litry. Konieczne jest uzupełnienie niedoborów potasu, gdyż przyczynia się on do nasilenia niedowładu jelit.
Trzeci Aby wyeliminować regionalne zaburzenia hemodynamiczne, oprócz odpowiedniego nawodnienia, należy zastosować środki reologiczne aktywne środki- reopoliglucyna, pentoksyfilina itp.
Po czwarte , wysoce pożądana jest normalizacja równowagi białkowej poprzez transfuzję hydrolizatów białkowych, mieszaniny aminokwasów, albumin, białek, a w ciężkich przypadkach osocza krwi.
Po piąte , konieczne jest wpływanie na aktywność perystaltyczną jelit: przy zwiększonej perystaltyce i kurczowym bólu brzucha przepisywane są leki przeciwskurczowe (atropina, platyfilina, drotaweryna itp.). W przypadku niedowładu leki stymulujące zdolność ewakuacji motorycznej rurki jelitowej: dożylne podanie hipertonicznego roztworu chlorku sodu (w ilości 1 ml/kg masy ciała pacjenta), blokery zwojów, metylosiarczan neostygminy, bromek distygminy , alkohole wielowodorotlenowe, na przykład sorbitol, prądy Bernarda do przedniej ściany brzucha).
I w końcu Ostatnia rzecz (w kolejności, ale nie w kolejności) - niezbędne są środki zapewniające detoksykację i zapobieganie powikłaniom ropno-septycznym. W tym celu oprócz przetaczania znacznych ilości płynów stosuje się wlewy związków niskocząsteczkowych (hemodez, sorbitol, mannitol itp.) oraz środków przeciwbakteryjnych.

Leczenie zachowawcze z reguły łagodzi niedrożność dynamiczną (możliwe jest rozwiązanie niektórych rodzajów niedrożności mechanicznej: koprostaza, wgłobienie, skręt esowata okrężnica itp.). Na tym polega jego rola jako środka diagnostycznego i terapeutycznego. Jeśli niedrożność nie ustąpi, zastosowane leczenie służy jako środek przygotowania przedoperacyjnego, niezbędnego w tym stanie patologicznym.

Chirurgia

Chirurgiczne leczenie ostrej niedrożności jelit polega na operacyjnym rozwiązaniu następujących problemów leczniczych:

• eliminowanie przeszkód w przejściu treści jelitowej;
• eliminacja (jeśli to możliwe) choroby, która doprowadziła do jej rozwoju stan patologiczny;
• resekcja jelita, jeśli nie jest to wykonalne;
• zapobieganie wzrostowi endotoksemii u okres pooperacyjny;
• zapobieganie nawrotom niedrożności.

Usuwanie przeszkody mechanicznej, który spowodował niedrożność jelit, należy uznać za główny cel interwencji chirurgicznej. Leczenie chirurgiczne może być różne i najlepiej nie tylko wyeliminować niedrożność, ale także eliminuje chorobę, co to spowodowało, czyli jednocześnie rozwiązuje dwa z powyższych problemów.

Przykładem takich interwencji jest resekcja esicy wraz z guzem z powodu małej niedrożności obturacyjnej, likwidacja niedrożności uduszenia z powodu uduszenia przepukliny przedniej ściany brzucha poprzez operację przepukliny, a następnie naprawę ujścia przepuklinowego itp. Jednak tak radykalna interwencja nie zawsze jest możliwa ze względu na ciężkość stanu pacjenta i charakter zmian jelitowych. Tym samym w przypadku niedrożności nowotworowej okrężnicy chirurg zmuszony jest czasem ograniczyć się jedynie do zastosowania kolostomii dwulufowej powyżej przeszkody, odkładając resekcję jelita na pewien czas (do drugiego etapu), kiedy taka traumatyczna interwencja będzie już możliwa ze względu na stan pacjenta i jelit. Ponadto w niektórych przypadkach zespolenie międzyjelitowe i/lub zamknięcie kolostomii wykonuje się już w trzecim etapie leczenie chirurgiczne.

Podczas operacji chirurg, oprócz usunięcia niedrożności, musi ocenić stan jelit, którego martwica występuje zarówno w przypadku uduszenia, jak i obstrukcyjnego charakteru tego stanu patologicznego. Zadanie to jest bardzo ważne, gdyż pozostawienie jelita martwiczego w jamie brzusznej grozi śmiercią pacjenta w wyniku zapalenia otrzewnej i posocznicy brzusznej.

Po usunięciu niedrożności metodą radykalnej lub paliatywnej operacji chirurg nie może dokończyć zabiegu. On musi usunąć zawartość jelit doprowadzających, gdyż przywrócenie perystaltyki i wchłanianie toksycznych treści ze światła jelita w okresie pooperacyjnym spowoduje zaostrzenie endotoksemii z najpoważniejszymi konsekwencjami dla pacjenta. Za metodę z wyboru w rozwiązaniu tego problemu uważa się intubację jelita przez przewody nosowe, gardło, przełyk i żołądek z wykorzystaniem gastrostomii, cekostomii, wyrostka robaczkowego (patrz ryc. 55-2) lub przez odbyt.

Ryż. 55-2. Dekompresja jelit poprzez wsteczną intubację jelit przez wyrostek robaczkowy.

Zabieg ten zapewnia usunięcie toksycznych treści i eliminację skutków niedowładu przewodu pokarmowego zarówno w trakcie operacji, jak i w okresie pooperacyjnym.

Kończąc operację, chirurg musi rozważyć, czy pacjent jest w grupie ryzyka nawrót niedrożności. Jeżeli jest to wysoce prawdopodobne, należy podjąć środki, aby temu zapobiec. Przykładem jest skręt esicy, który występuje w przypadku dolichosigma. Detorcja (rozwinięcie) skrętu likwiduje niedrożność, ale nie wyklucza całkowicie jej nawrotu, czasami rozwija się ponownie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Dlatego też, jeśli pozwala na to stan pacjenta (i jego jelit), wykonuje się pierwotną resekcję esicy (operacja radykalna, wykluczająca możliwość nawrotu choroby). Jeżeli nie jest to możliwe, chirurg wykonuje zabieg paliatywny: rozcina zrosty spajające odcinek doprowadzający i odprowadzający jelita i umożliwia skręt, wykonuje mezosigmoplikację lub sigmopeksję (to drugie jest mniej pożądane, gdyż przyszycie poszerzonego jelita do otrzewna ciemieniowa jest obarczona przecięciem szwów, a czasem uduszeniem wewnętrznym ). Konkretne działania chirurga mające na celu zapobieganie nawrotowi niedrożności zależą od jej przyczyny i zostały przedstawione poniżej.

Główne punkty interwencji chirurgicznej w przypadku niedrożności jelit

• Opieka anestezjologiczna.
• Dostęp chirurgiczny.
• Kontrola jamy brzusznej w celu wykrycia przyczyny niedrożności mechanicznej.
• Przywrócenie pasażu treści jelitowej lub jej skierowanie na zewnątrz.
• Ocena żywotności jelit.
• Resekcja jelita zgodnie ze wskazaniami.
• Zespolenie międzyjelitowe.
• Drenaż (intubacja) jelita.
• Sanitacja i drenaż jamy brzusznej.
• Zamknięcie rana chirurgiczna.

Chirurgiczne leczenie ostrej niedrożności jelit polega na intubacyjnym znieczuleniu dotchawiczym za pomocą środków zwiotczających mięśnie. Wykonuje się szeroką środkową laparotomię. Ten dostęp w zdecydowanej większości przypadków jest to konieczne, ponieważ oprócz rewizji całego jelita podczas interwencji często wykonuje się rozległą resekcję i intubację, a także sanitację i drenaż jamy brzusznej.

Otwarcie jamy brzusznej należy wykonywać bardzo ostrożnie, zwłaszcza podczas powtarzających się operacji jamy brzusznej (co często ma miejsce w przypadku zlepnej niedrożności jelit). Przypadkowe uszkodzenie i otwarcie światła mocno poszerzonego mięśnia przywodziciela, często przymocowanego do przedniej ściany brzucha, niesie ze sobą najbardziej niekorzystne konsekwencje. Ze względu na zanieczyszczenie jamy brzusznej i rany chirurgicznej patogennymi szczepami mikroflory jelitowej, wysoce prawdopodobny jest rozwój ropnego zapalenia otrzewnej i septycznej (często beztlenowej) ropowicy przedniej ściany jamy brzusznej, dlatego preferuje się otwarcie jamy brzusznej poza tym obszarem blizny pooperacyjnej.

Po ewakuacji wysięku (ze względu na jego charakter można z grubsza ocenić nasilenie procesu patologicznego: wysięk surowiczy jest charakterystyczny dla początkowego okresu niedrożności, wysięk krwotoczny wskazuje na zaburzenia krążenia w ścianie jelita, brudny brąz wskazuje na martwicę jelit), nowokaina wykonuje się blokadę korzenia krezki małej i okrężnicy poprzecznej jelita. Aby to zrobić, użyj 250-300 ml 0,25% roztworu prokainy (nowokainy).

Podczas badania jamy brzusznej konieczne jest określenie dokładnej lokalizacji niedrożności jelit i jej przyczyny. W przybliżeniu położenie tej strefy ocenia się na podstawie stanu jelita: powyżej przeszkody jelito doprowadzające jest spuchnięte, wypełnione zawartością gazową i płynną, jego ściana jest zwykle przerzedzona i różni się kolorem od innych odcinków (od fioletowo-cyjanotycznego do brudny czarny kolor), jelito odprowadzające jest w stanie zapadniętym, jego ściany przy braku zapalenia otrzewnej nie ulegają zmianie. Ważne jest, aby o tym pamiętać przeszkoda, która spowodowała powstanie przeszkody, może znajdować się w kilku miejscach na różnych poziomach dlatego konieczne jest dokładne zbadanie całego jelita: od odźwiernika po odbytnicę.

Często inspekcja jelit, szczególnie przy „zaawansowanej” niedrożności, jest utrudniona ze względu na obrzęknięte pętle jelitowe, które dosłownie wypadają z jamy brzusznej. Niedopuszczalne jest pozostawianie poza jamą brzuszną nadmiernie rozciągniętych pętli jelitowych wypełnionych dużą ilością płynnej treści, gdyż pod wpływem siły ciężkości mogą one znacznie rozciągnąć krezkę, co dodatkowo pogłębia w nich zaburzenia krążenia. Podczas oględzin należy bardzo ostrożnie poruszyć jelita, owijając je ręcznikiem nasączonym gorącym izotonicznym roztworem chlorku sodu.

Należy zachować ostrożność, aby nie próbować wcisnąć ich z powrotem do jamy brzusznej, ponieważ może to spowodować pęknięcie cienkiej ściany jelita. W takich przypadkach zaleca się najpierw opróżnić jelita doprowadzające z gazów i zawartości płynnej. Najlepiej zrobić to od razu intubacja jelitowa poprzez przeznosowe wprowadzenie dwuświatłowej rurki Millera-Abbota w miarę postępu treść jelitowa jest odsysana. Intubacja nosowo-jelitowa pozwala na odpowiednią eksplorację jamy brzusznej i zapewnia wypróżnienie na stole operacyjnym oraz w okresie pooperacyjnym.

Intubacja nosowo-jelitowa wykonać w następujący sposób. Anestezjolog wprowadza sondę przez dolny kanał nosowy do gardła, przełyku i żołądka. Następnie chirurg operujący chwyta go przez ścianę żołądka i przesuwając wzdłuż krzywizny mniejszej, wprowadza go przez odźwiernik do dwunastnicy aż do więzadła Treitza. Następnie asystent podnosi i przytrzymuje poprzeczną okrężnicę, a chirurg, dotykając końcówki sondy, opuszcza ją do jelita czczego (czasami w tym celu krzyżuje się więzadło Treitza). Następnie chirurg nawleka jelito cienkie na sondę, wprowadzając ją aż do niedrożności, a po jej usunięciu do kąta krętniczo-kątniczego (ryc. 48-7).

Ryż. 48-7. Intubacja nosowo-jelitowa (schemat).

Tej procedury wykonywane przy stałym podaniu sondy przez anestezjologa. Ważne jest, aby upewnić się, że rurka nie zostanie zagięta ani zwinięta w żołądku lub jelitach. Proksymalne otwory sondy muszą znajdować się w żołądku, a nie w przełyku, co może prowadzić do aspiracji treści jelitowej. Z drugiej strony, jeśli wszystkie dziury zlokalizowane są w jelitach, może dojść do niebezpiecznego przepełnienia żołądka. W niektórych przypadkach może zaistnieć konieczność wprowadzenia do niego dodatkowej (drugiej) sondy.

Po wykonaniu intubacji nosowo-jelitowej i wykryciu przeszkody przystępuje się do jej usuwania: przekraczają zrosty, odwracają skręt lub dokonują wyniszczenia. Eliminację niedrożności obturacyjnej w niektórych przypadkach osiąga się poprzez enterotomię, w innych - poprzez resekcję jelita, zespolenie omijające lub kolostomię.

Po wyeliminowaniu przyczyny niedrożności jest to konieczne ocenić żywotność jelit, że w przypadku ostrej niedrożności jelit może to być jedno z najtrudniejszych zadań, którego prawidłowe rozwiązanie może przesądzić o przebiegu choroby. Nasilenie zmian w dotkniętym obszarze określa się dopiero po wyeliminowaniu niedrożności i dekompresji jelita.

Podstawowy oznaki żywotności jelit- uratowany kolor różowy, perystaltykę i pulsację tętnic brzeżnych krezki. W przypadku braku tych objawów, z wyjątkiem przypadków oczywistej gangreny, do krezki jelito cienkie Wprowadza się 150-200 ml 0,25% roztworu prokainy (nowokainy), przykrywa się serwetkami zwilżonymi gorącym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Po 5-10 minutach podejrzany obszar zostaje ponownie zbadany. Zanik niebieskawego zabarwienia ściany jelita, pojawienie się wyraźnej pulsacji naczyń brzeżnych krezki i wznowienie aktywnej perystaltyki pozwalają uznać to za realne.

Jelito nieżywotne należy wyciąć w obrębie zdrowej tkanki. Biorąc pod uwagę, że zmiany martwicze występują najpierw w błonie śluzowej, a powłoka surowicza jest dotknięta jako ostatnia i może ulec niewielkim zmianom w przypadku rozległej martwicy błony śluzowej jelit, resekcję przeprowadza się z obowiązkowym usunięciem co najmniej 30-40 cm przewodu doprowadzającego i 15-20 cm odprowadzających pętli jelitowych (mierzy się je od rowków uduszenia, stref niedrożności lub od granic oczywistych zmian zgorzelinowych). W przypadku długotrwałej niedrożności może być konieczna bardziej rozległa resekcja, jednak obszar usuwanego odcinka przywodziciela jest zawsze dwukrotnie większy niż odcinek odwodzący. Wszelkie wątpliwości co do żywotności jelita w przypadku niedrożności powinny skłonić chirurga do podjęcia aktywnych działań, czyli resekcji jelita. Jeżeli takie wątpliwości dotyczą dużego odcinka jelita, którego resekcja może nie być tolerowana przez pacjenta, można ograniczyć się do usunięcia wyraźnie martwiczego odcinka jelita, nie wykonywać zespolenia i zszyć końce przywodzące i odprowadzające jelita jelito szczelnie. Rana przedniej ściany brzucha jest zszywana rzadkimi szwami przez wszystkie warstwy. W okresie pooperacyjnym treść jelitowa zostaje ewakuowana przez rurkę nosowo-jelitową. 24 godziny po ustabilizowaniu się stanu pacjenta na tle intensywna opieka wykonuje się relaparotomię w celu ponownego zbadania wątpliwego obszaru. Po upewnieniu się o jego żywotności (w razie potrzeby wykonuje się resekcję jelita), proksymalny i dystalne końce jelita.

Ważna rola w walce z endotoksykozą należy usuwanie toksycznych treści, który gromadzi się w odcinku przywodzicieli i pętlach jelitowych, które uległy uduszeniu. Jeżeli wcześniej (w trakcie badania) nie wykonano intubacji jelitowej, należy ją wykonać w tym momencie. Opróżnianie jelita można przeprowadzić przez rurkę nosowo-jelitową lub poprzez wyciśnięcie jego zawartości do obszaru przeznaczonego do resekcji. Nie jest pożądane robienie tego przez otwór enterotomii ze względu na ryzyko infekcji jamy brzusznej, ale czasami nie można tego zrobić bez takiej manipulacji. Następnie poprzez enterotomię wprowadza się grubą sondę w środek szwu kapciuchowego (w obszarze jelita, które ma zostać usunięte).

Operacja jest dokładnie zakończona mycie i suszenie jamy brzusznej. W przypadku znacznej ilości wysięku i zmian martwiczych jelita (po jego resekcji) konieczne jest spust przez przeciwotwory jama miednicy i obszar najbardziej wyraźnych zmian (na przykład kanały boczne). Ze względu na utrzymujący się niedowład jelit w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i zwiększone ryzyko wytrzewienia, ranę przedniej ściany jamy brzusznej zszywa się szczególnie ostrożnie, warstwa po warstwie.

sztuczna inteligencja Kirienko, A.A. Matiuszenko

Informacje te są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia i farmaceutów. Pacjenci nie powinni wykorzystywać tych informacji jako porady lub zalecenia lekarskiego.

Ostra niedrożność jelit. Klasyfikacja, diagnostyka, taktyka leczenia

Zmuszko Michaił Nikołajewicz
Chirurg II kategorii, rezydent 1 TMO, Kalinkovichi, Białoruś.

Wyślij komentarze, opinie i sugestie na adres: [e-mail chroniony]
Osobista strona internetowa: http://mishazmushko.at.tut.by

Ostra niedrożność jelit (AIO) to zespół charakteryzujący się upośledzonym pasażem treści jelitowej w kierunku od żołądka do odbytnicy. Niedrożność jelit komplikuje przebieg różnych chorób. Ostra niedrożność jelit (AIO) to kategoria syndromowa, która łączy w sobie skomplikowany przebieg chorób o różnej etiologii i procesy patologiczne, które stanowią morfologiczny substrat OKN.

Czynniki predysponujące do ostrej niedrożności jelit:

1. Czynniki wrodzone:

Cechy anatomii (wydłużenie odcinków jelita (megacolon, dolichosigma)). Anomalie rozwojowe (niepełny obrót jelit, aganglionoza (choroba Hirschsprunga)).

2. Czynniki nabyte:

Proces adhezyjny w jamie brzusznej. Nowotwory jelit i jamy brzusznej. Ciała obce jelit. Helminthiazy. Kamica żółciowa. Przepukliny ściany brzucha. Niezbilansowana, nieregularna dieta.

Czynniki wywołujące ostrą niedrożność jelit:

• Gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.

OKN odpowiada za 3,8% wszystkich nagłych chorób jamy brzusznej. U 53% osób powyżej 60. roku życia przyczyną ostrego raka jelita grubego jest rak jelita grubego. Częstotliwość występowania OKN według poziomu przeszkód:

Jelito cienkie 60-70%

Okrężnica 30-40%

Częstotliwość występowania OKN według etiologii:

W ostrej niedrożności jelita cienkiego: - klej w 63%

Uduszenie w 28%

Obturacyjne podłoże nienowotworowe u 7%

Inne w 2%

W ostrej niedrożności okrężnicy: - niedrożność guza u 93%

Skręt okrężnicy u 4%

Inne w 3%

Klasyfikacja ostrej niedrożności jelit:

A. Ze względu na charakter morfofunkcjonalny:

1. Niedrożność dynamiczna: a) spastyczna; b) paraliż.

2. Niedrożność mechaniczna: a) uduszenie (skręt, guzek, uduszenie; b) obturacja (postać wewnątrzjelitowa, postać pozajelitowa); c) mieszane (wgłobienie, niedrożność zrostów).

B. Według poziomu przeszkód:

1. Niedrożność jelita cienkiego: a) Wysoka. cios.

2. Niedrożność okrężnicy.

W przebieg kliniczny OKN wyróżnia trzy fazy (O.S. Kochnev 1984) :

• Faza „płacz niedrożności”. Występuje ostre zaburzenie pasażu jelitowego, tj. etap przejawów lokalnych – trwa 2-12 godzin (do 14 godzin). W tym okresie dominującym objawem jest ból i objawy lokalne z żołądka.
• Faza zatrucia (pośrednia, etap pozornego dobrego samopoczucia), następuje naruszenie śródściennej hemocyrkulacji jelitowej, trwa od 12 do 36 godzin. W tym okresie ból traci charakter skurczowy, staje się stały i mniej intensywny. Brzuch jest wzdęty i często asymetryczny. Perystaltyka jelit słabnie, zjawiska dźwiękowe są mniej wyraźne i słychać „dźwięk spadającej kropli”. Całkowite zatrzymanie stolca i gazów. Pojawiają się oznaki odwodnienia.
• Faza zapalenia otrzewnej (późna, etap końcowy) – następuje 36 godzin od wystąpienia choroby. Okres ten charakteryzuje się ciężkimi funkcjonalnymi zaburzeniami hemodynamicznymi. Brzuch znacznie wzdęty, perystaltyki nie słychać. Rozwija się zapalenie otrzewnej.

Fazy ​​przebiegu OKN są warunkowe i dla każdej formy OKN mają swoje własne różnice (w przypadku uduszenia CI fazy 1 i 2 rozpoczynają się prawie jednocześnie.

Klasyfikacja ostrej endotoksykozy w CI:

Etap zerowy.
Endogenne substancje toksyczne (ETS) dostają się do śródmiąższu i mediów transportowych z ogniska patologicznego. Endotoksykoza na tym etapie nie jest klinicznie widoczna.

Etap akumulacji produktów pierwotnego afektu.
Poprzez przepływ krwi i limfy ETS rozprzestrzenia się po całym terenie środowiska wewnętrzne. Na tym etapie można wykryć wzrost stężenia ETS w płynach biologicznych.

Etap dekompensacji systemów regulacyjnych i autoagresji.
Etap ten charakteryzuje się napięciem, a następnie wyczerpaniem funkcji barier histohematycznych, początkiem nadmiernej aktywacji układu hemostatycznego, układu kalikreina-kinina i procesów peroksydacji lipidów.

Etap perwersji metabolicznej i niewydolności homeostatycznej.
Ten etap staje się podstawą do rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej (lub zespołu niewydolności wielonarządowej).

Etap rozkładu ciała jako całości.
Jest to końcowa faza niszczenia połączeń międzysystemowych i śmierci organizmu.

Przyczyny dynamicznej ostrej niedrożności jelit:

1. Czynniki neurogenne:

A. Mechanizmy centralne: urazowe uszkodzenie mózgu. Udar niedokrwienny. Mocznica. Kwasica ketonowa. Histeryczna niedrożność jelit. Dynamiczna niedrożność spowodowana urazem psychicznym. Uszkodzenia rdzenia kręgowego.

B. Mechanizmy odruchowe: Zapalenie otrzewnej. Ostre zapalenie trzustki. Urazy i operacje brzucha. Urazy klatki piersiowej, duże kości, urazy kombinowane. Zapalenie opłucnej. Ostry zawał mięśnia sercowego mięsień sercowy. Guzy, urazy i rany przestrzeni zaotrzewnowej. Kamica nerkowa i kolka nerkowa. Inwazja robaków. Niezdrowe jedzenie (niedrożność porażenna), fitobezoary, kamienie kałowe.

2. Czynniki humoralne i metaboliczne: Endotoksykoza różnego pochodzenia, w tym w ostrych chorobach chirurgicznych. Hipokaliemia w wyniku niekontrolowanych wymiotów różnego pochodzenia. Hipoproteinemia z powodu ostrej choroba chirurgiczna, ubytki ran, zespół nerczycowy itp.

3. Zatrucie egzogenne: Zatrucie solą metale ciężkie. Zatrucie pokarmowe. Infekcje jelitowe(dur brzuszny).

4. Zaburzenia krążeniowe:

A. Na poziomie dużych naczyń: Zakrzepica i zatorowość naczyń krezkowych. Zapalenie naczyń krezkowych. Nadciśnienie tętnicze.

B. Na poziomie mikrokrążenia: Ostry choroby zapalne narządy jamy brzusznej.

Klinika.

Kwadrat objawów w CI.

· Ból brzucha. Ból ma charakter napadowy, skurczowy. Pacjenci mają zimny pot, bladą skórę (z uduszeniem). Pacjenci z przerażeniem czekają na kolejne ataki. Ból może ustąpić: na przykład wystąpił skręt, a następnie jelito się wyprostowało, co doprowadziło do zniknięcia bólu, ale zniknięcie bólu jest bardzo podstępnym objawem, ponieważ przy uduszeniu CI następuje martwica jelita, co prowadzi do śmierci zakończeń nerwowych, dlatego ból znika.

· Wymiociny. Powtórzono, najpierw z zawartością żołądka, potem z zawartością 12 szt. (należy pamiętać, że wymiotująca żółć pochodzi z 12 szt.), następnie pojawiają się wymioty o nieprzyjemnym zapachu. Język przy CI jest suchy.

Wzdęcia, asymetria brzucha

· Zatrzymanie stolca i gazów jest poważnym objawem wskazującym na CI.

Nawet z dużej odległości można usłyszeć odgłosy jelit i widać wzmożoną perystaltykę. Można wyczuć opuchniętą pętlę jelita – objaw Val. Konieczne jest badanie pacjentów przez odbytnicę: bańka odbytnicza jest pusta - objaw Grekowa lub objaw szpitalny Obuchowa.

Badanie fluoroskopii narządów jamy brzusznej: to badanie bez kontrastu dotyczy wyglądu miseczek Kloibera.

Diagnostyka różnicowa:

OKN ma szereg objawów, które obserwuje się także w innych chorobach, co powoduje konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej pomiędzy OKN i chorobami o podobnych objawach klinicznych.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Wspólne znaki są bóle brzucha, zatrzymanie stolca, wymioty. Ale ból związany z zapaleniem wyrostka robaczkowego zaczyna się stopniowo i nie osiąga takiej samej intensywności jak w przypadku niedrożności. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego ból jest zlokalizowany, a przy niedrożności ma charakter skurczowy i jest bardziej intensywny. Zwiększona perystaltyka i zjawiska dźwiękowe słyszalne w jamie brzusznej są charakterystyczne dla niedrożności jelit, a nie zapalenia wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie występują objawy radiologiczne charakterystyczne dla niedrożności.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnica. Objawy ogólne mają nagły początek, silny ból w żołądku, zatrzymanie stolca. Jednak w przypadku perforowanego owrzodzenia pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję, a przy niedrożności jelit pacjent jest niespokojny i często zmienia pozycję. Wymioty nie są typowe dla perforowanego wrzodu, ale często obserwuje się je w przypadku niedrożności jelit. Przy perforowanym wrzodzie ściana brzucha jest napięta, bolesna i nie uczestniczy w procesie oddychania, natomiast przy ostrych wrzodach jelitowych brzuch jest obrzęknięty, miękki i lekko bolesny. W przypadku perforowanego wrzodu od samego początku choroby nie ma perystaltyki i nie słychać „odgłosu pluskania”. Radiologicznie przy perforowanym wrzodzie określa się wolny gaz w jamie brzusznej, a przy OKN, miseczkach Kloibera, arkadach i objawie pennacji.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest stały, zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniujący do prawej łopatki. W przypadku OKN ból ma charakter skurczowy i nie jest zlokalizowany. Dla ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakterystyczna jest hipertermia, która nie ma miejsca w przypadku niedrożności jelit. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje zwiększona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe i radiologiczne oznaki niedrożności.

Ostre zapalenie trzustki. Typowymi objawami są nagłe pojawienie się silnego bólu, ciężki stan ogólny, częste wymioty, wzdęcia i zatrzymywanie stolca. Jednak w przypadku zapalenia trzustki ból jest zlokalizowany w górnej części brzucha i ma charakter opasujący, a nie skurczowy. Odnotowano dodatni znak Mayo-Robsona. W ostrym zapaleniu trzustki nie występują objawy wzmożonej perystaltyki, charakterystyczne dla mechanicznej niedrożności jelit. Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się diastazurią. Radiologicznie przy zapaleniu trzustki obserwuje się wysokie położenie lewej kopuły przepony, a przy niedrożności obserwuje się miseczki Kloibera, arkady i poprzeczne prążki.

W przypadku zawału jelit, podobnie jak w przypadku ostrego zawału, obserwuje się silny nagły ból brzucha, wymioty, ciężki stan ogólny i miękki brzuch. Jednak ból podczas zawału jelit jest stały, perystaltyka jest całkowicie nieobecna, wzdęcia brzucha są niewielkie, nie ma asymetrii brzucha, a osłuchiwanie określa „martwą ciszę”. Przy mechanicznej niedrożności jelit dominuje gwałtowna perystaltyka, słychać szeroką gamę zjawisk dźwiękowych, a wzdęcia brzucha są bardziej znaczące, często asymetryczne. Zawał jelita charakteryzuje się obecnością choroby zatorowej, migotanie przedsionków, wysoka leukocytoza (20-30 x 10 9 /l) jest patognomoniczna.

Kolka nerkowa i ostra niewydolność mają podobne objawy - silny ból brzucha, wzdęcia, zatrzymywanie stolca i gazów, niespokojne zachowanie pacjenta. Ale ból kolka nerkowa promieniują do okolicy lędźwiowej, narządów płciowych, występują zjawiska dyzuryczne z charakterystycznymi zmianami w moczu, pozytywny objaw Pasternackiego. Na zwykłym zdjęciu rentgenowskim cienie kamieni mogą być widoczne w nerce lub moczowodzie.

W przypadku zapalenia płuc mogą pojawić się bóle brzucha i wzdęcia, co daje powód do myślenia o niedrożności jelit. Jednakże zapalenie płuc charakteryzuje się wysoką temperaturą, szybkim oddechem, zaczerwienieniem policzków, a badanie fizykalne ujawnia trzeszczące rzężenia, odgłos tarcia opłucnej, oddychanie oskrzeli i tępotę dźwięku płucnego. Badanie rentgenowskie może wykryć ognisko płucne.

W zawale mięśnia sercowego może wystąpić ostre bóle w górnej części brzucha, wzdęcia, czasem wymioty, osłabienie, obniżone ciśnienie krwi, tachykardia, czyli objawy przypominające uduszenie niedrożność jelit. Jednak w przypadku zawału mięśnia sercowego nie ma asymetrii brzucha, zwiększonej perystaltyki, objawów Val, Sklyarova, Shimana, Spasokukotsky'ego-Wilmsa i nie ma radiologicznych objawów niedrożności jelit. Badanie elektrokardiograficzne pomaga wyjaśnić diagnozę zawału mięśnia sercowego.

Zakres badania w kierunku ostrej niedrożności jelit:

Obowiązkowe dla cito: Ogólna analiza moczu, ogólna analiza krew, poziom glukozy we krwi, grupa krwi i przynależność do rezusów, przez odbyt (zmniejszone napięcie zwieracza i pusta ampułka; możliwe kamienie kałowe (jako przyczyna niedrożności) i śluz z krwią podczas wgłobienia, niedrożność nowotworowa, ostry przewód krezkowy jelit), EKG , radiografia narządów jamy brzusznej w pozycji pionowej.

Według wskazań: totalna proteina, bilirubina, mocznik, kreatynina, jony; USG, RTG narządów klatki piersiowej, przejście baru przez jelita (wykonywane w celu wykluczenia CI), sigmoidoskopia, irygografia, kolonoskopia, konsultacja z terapeutą.

Algorytm diagnostyczny dla OKN:

A. Przeprowadzenie wywiadu.

B. Obiektywne badanie pacjenta:

1. Badanie ogólne: Stan neuropsychiczny. PS i ciśnienie krwi (bradykardia - częściej uduszenie). Badanie skóry i błon śluzowych. Itp.

2. Obiektywne badanie brzucha:

a) Ad oculus: wzdęcia brzucha, możliwa asymetria, zaburzenia oddychania.

b) Kontrola pierścieni przepuklinowych.

c) Powierzchowne badanie palpacyjne brzucha: identyfikacja miejscowego lub rozległego napięcia ochronnego w mięśniach przedniej ściany brzucha.

d) Perkusja: ujawnia zapalenie błony bębenkowej i otępienie.

e) Pierwotne osłuchiwanie jamy brzusznej: ocena niesprowokowanej aktywności motorycznej jelit: metaliczny odcień lub bulgotanie, w późnym stadium - odgłos spadającej kropli, osłabiona perystaltyka, słuchanie tonów serca.

f) Głębokie badanie palpacyjne: określić patologiczną formację jamy brzusznej, dotknąć narządy wewnętrzne, określić miejscowy ból.

g) Powtarzające się osłuchiwanie: oceń pojawienie się lub nasilenie szmerów jelitowych, zidentyfikuj objaw Sklyarowa (odgłos pluskania).

h) Zidentyfikować obecność lub brak objawów charakterystycznych dla OKN (patrz poniżej).

B. Badania instrumentalne:

Badania rentgenowskie (patrz poniżej).

RSS. Kolonoskopia (diagnostyczna i terapeutyczna).

Irygoskopia.

Laparoskopia (diagnostyczna i terapeutyczna).

Diagnostyka komputerowa (CT, MRI, programy).

D. Badania laboratoryjne.

Badanie rentgenowskie jest główną specjalną metodą diagnozowania OKN. W takim przypadku ujawniają się następujące znaki:

• Miska Kloibera to poziomy poziom cieczy, nad którym znajduje się prześwit w kształcie kopuły, który wygląda jak miska odwrócona do góry nogami. W przypadku niedrożności uduszenia mogą pojawić się w ciągu 1 godziny, a w przypadku niedrożności obturacyjnej - po 3-5 godzinach od momentu choroby. Liczba misek jest różna, czasami można je układać jedna na drugiej w formie schodkowych schodów.
• Pasaże jelitowe. Występują, gdy jelito cienkie zostaje rozdęte gazami, podczas gdy w dolnych arkadach widoczne są poziome poziomy płynu.
• Objaw pierzastości (poprzeczne prążki w postaci wydłużonej sprężyny) występuje przy dużej niedrożności jelit i wiąże się z rozciągnięciem jelita czczego, które ma wysokie okrągłe fałdy błony śluzowej. Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego stosuje się w przypadku trudności w rozpoznaniu niedrożności jelit. Pacjentowi podaje się do wypicia 50 ml zawiesiny baru i przeprowadza się dynamiczne badanie przejścia baru. Opóźnienie do 4-6 godzin lub więcej daje podstawy do podejrzeń naruszenia funkcji motorycznych jelit.

Diagnostyka rentgenowska ostrej niedrożności jelit. Już 6 godzin po wystąpieniu choroby pojawiają się radiologiczne objawy niedrożności jelit. Pneumatoza jelita cienkiego początkowy objaw gaz zwykle występuje tylko w okrężnicy. Następnie określa się poziom płynu w jelitach („kubeczki Kloibera”). Poziom płynu zlokalizowany jedynie w lewym podżebrzu wskazuje na dużą niedrożność. Konieczne jest rozróżnienie poziomu jelita cienkiego i grubego. Na poziomie jelita cienkiego wymiary pionowe przeważają nad poziomymi, widoczne są fałdy półksiężycowate błony śluzowej; w jelicie grubym poziome wymiary poziomu przeważają nad pionowymi i określa się haustację. Badania kontrastu rentgenowskiego z barem podawanym doustnie w przypadku niedrożności jelit są niepraktyczne, gdyż przyczynia się to do całkowitej niedrożności zwężonego odcinka jelita. Przyjmowanie rozpuszczalnych w wodzie środków kontrastowych w przypadku niedrożności sprzyja sekwestracji płynów (wszystkie środki kontrastujące mają działanie osmotyczne), ich użycie jest możliwe tylko wtedy, gdy zostaną podane przez rurkę nosowo-jelitową z aspiracją po badaniu.
Skuteczną metodą diagnozowania niedrożności jelita grubego i w większości przypadków jej przyczyny jest irygoskopia. Kolonoskopia w przypadku niedrożności jelita grubego jest niepożądana, gdyż prowadzi do przedostania się powietrza do pętli doprowadzającej jelita i może przyczynić się do rozwoju jego perforacji.

Wysokie i wąskie misy w jelicie grubym, niskie i szerokie w jelicie cienkim; pozycja niezmienna - z dynamicznym OKN, zmiana - z mechaniczną.
Badanie kontrastowe przeprowadza się w przypadkach wątpliwych, w przypadkach podostrych. Opóźnienie przedostawanie się baru do jelita ślepego przez ponad 6 godzin na tle leków stymulujących perystaltykę - oznaki niedrożności (zwykle bar wchodzi do jelita ślepego po 4-6 godzinach bez stymulacji).

Wskazania do przeprowadzenia badań z użyciem kontrastu w przypadku niedrożności jelit to:

Aby potwierdzić wykluczenie niedrożności jelit.

W wątpliwych przypadkach, jeśli podejrzewa się niedrożność jelit w celu diagnostyki różnicowej i kompleksowego leczenia.

Klej OKN u pacjentów, którzy byli wielokrotnie poddawani zabiegom chirurgicznym, z ulgą w tym ostatnim.

Każda postać niedrożności jelita cienkiego (z wyjątkiem uduszenia), gdy w wyniku aktywnych działań zachowawczych we wczesnych stadiach procesu można osiągnąć widoczną poprawę. W w tym przypadku istnieje potrzeba obiektywnego potwierdzenia zasadności taktyki konserwatywnej. Podstawą do zatrzymania serii Rg-gramów jest wykrycie przepływu kontrastu do okrężnicy.

Diagnostyka wczesnej niedrożności pooperacyjnej u pacjentów poddawanych resekcji żołądka. Brak zwieracza odźwiernika zapewnia niezakłócony przepływ kontrastu do jelita cienkiego. W tym przypadku wykrycie zjawiska stop-kontrast w pętli wylotowej stanowi wskazanie do wczesnej relaparotomii.

Nie zapominajmy, że gdy środek kontrastowy nie przedostaje się do jelita grubego lub zatrzymuje się w żołądku, a chirurg, który swoją główną uwagę skupił na monitorowaniu postępu masy kontrastowej, stwarza iluzję aktywnej działalności diagnostycznej, uzasadniając to we własnych oczach terapeutyczna bierność. W związku z tym, uznając w przypadkach wątpliwych znaną wartość diagnostyczną badań radiokontrastowych, konieczne jest jednoznaczne określenie warunków umożliwiających ich zastosowanie. Warunki te można sformułować w następujący sposób:

1. Badanie rentgenowskie z kontrastem w diagnostyce OKN można stosować tylko z pełnym przekonaniem (w oparciu o dane kliniczne i wyniki zwykła radiografia jama brzuszna) przy braku duszącej formy niedrożności, co stwarza zagrożenie szybkiej utraty żywotności uduszonej pętli jelitowej.

2. Dynamiczne monitorowanie postępu masy kontrastowej należy połączyć z obserwacją kliniczną, podczas której zmiany lokalnych danych fizycznych i zmiany ogólne warunki chory. W przypadku nasilenia się miejscowych objawów niedrożności lub pojawienia się objawów endotoksemii kwestię pilnej operacji należy omówić niezależnie od danych radiologicznych charakteryzujących postęp kontrastu przez jelito.

3. W przypadku podjęcia decyzji o obserwacji dynamicznej pacjenta z kontrolą przejścia masy kontrastowej przez jelita, obserwację tę należy połączyć z działaniami terapeutycznymi, mającymi na celu wyeliminowanie dynamicznej składowej niedrożności. Działania te polegają głównie na stosowaniu leków przeciwcholinergicznych, antycholinesterazy i blokujących zwoje, a także blokadzie przewodzenia (kroczowodowej, krzyżowo-rdzeniowej) lub zewnątrzoponowej.

Możliwości badania kontrastem rentgenowskim w diagnostyce OKN znacznie się rozszerzają, gdy stosuje się tę technikę enterografia. Badanie przeprowadza się za pomocą dość sztywnej sondy, która po opróżnieniu żołądka przechodzi przez zwieracz odźwiernika do dwunastnicy. Przez sondę, jeśli to możliwe, całkowicie usunąć zawartość z odcinków proksymalnych jelito czcze, a następnie pod ciśnieniem 200-250 mm wody. Sztuka. Wstrzykuje się do niego 500-2000 ml 20% zawiesiny baru przygotowanej w izotonicznym roztworze chlorku sodu. Dynamiczną obserwację rentgenowską prowadzi się przez 20-90 minut. Jeżeli w trakcie badania w jelicie cienkim ponownie zgromadzi się ciecz i gaz, zawartość usuwa się przez sondę, po czym ponownie wprowadza się zawiesinę kontrastową.

Metoda ma wiele zalet. Po pierwsze, przewidziana tą techniką dekompresja jelita bliższego nie tylko poprawia warunki badań, ale jest także istotna środek terapeutyczny z ostrą niewydolnością jelit, ponieważ pomaga przywrócić dopływ krwi do ściany jelita. Po drugie, masa kontrastowa wprowadzona poniżej zwieracza odźwiernika jest w stanie znacznie szybciej przemieszczać się do poziomu przeszkody mechanicznej (jeśli istnieje) nawet w warunkach początkowego niedowładu. W przypadku braku przeszkody mechanicznej czas przejścia baru do jelita grubego wynosi zwykle 40-60 minut.

Taktyka leczenia ostrej niedrożności jelit.

Obecnie przyjęto aktywną taktykę w leczeniu ostrej niedrożności jelit.

Wszyscy pacjenci, u których rozpoznano ACI, operowani są po przygotowaniu przedoperacyjnym (które nie powinno trwać dłużej niż 3 godziny), a w przypadku rozpoznania CI uduszenia, pacjent po minimalnej objętości badania zostaje zabrany od razu na salę operacyjną, gdzie przeprowadzane jest przygotowanie przedoperacyjne. przeprowadzane przez anestezjologa wspólnie z chirurgiem (w terminie dłuższym niż 2 godziny od momentu przyjęcia).

Nagły wypadek(tj. wykonywana w ciągu 2 godzin od momentu przyjęcia) operacja jest wskazana do OKN w następujących przypadkach:

1. W przypadku niedrożności z objawami zapalenia otrzewnej;

2. W przypadku przeszkody z objawy kliniczne zatrucie i odwodnienie (czyli w drugiej fazie przebiegu OKN);

3. W przypadkach, gdy na podstawie obrazu klinicznego można odnieść wrażenie, że występuje postać uduszenia OKN.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ostrej niewydolności natychmiast po wyjściu z izby przyjęć powinni w ciągu 3 godzin rozpocząć szereg działań leczniczo-diagnostycznych (w przypadku podejrzenia przekrwienia uduszniczego nie dłużej niż 2 godziny) i jeśli w tym czasie zostanie potwierdzona ostra niewydolność lub nie jest wykluczone, bezwzględnie wskazane jest leczenie chirurgiczne. A kompleks przeprowadzonych działań diagnostycznych i leczniczych będzie stanowił przygotowanie przedoperacyjne. Wszystkim pacjentom, którzy zostali wykluczeni z ostrej niewydolności, podaje się bar w celu kontrolowania przejścia przez jelita. Lepiej operować chorobę zrostową niż pominąć przylepny OKN.

Kompleks działań diagnostycznych, leczniczych i przygotowania przedoperacyjnego włączać:

• Wpływ na autonomiczny układ nerwowy - obustronna blokada nowokainy okołonerkowej
• Dekompresja przewodu żołądkowo-jelitowego poprzez aspirację treści sondę nosowo-żołądkową i lewatywa syfonowa.
• Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych, detoksykacja, terapia przeciwskurczowa, leczenie niewydolności jelit.

Przywrócenie funkcji jelit ułatwia dekompresja przewodu żołądkowo-jelitowego, ponieważ wzdęcia jelit pociągają za sobą zaburzenie krążenia włośniczkowego, a później żylnego i tętniczego w ścianie jelita i postępujące pogorszenie funkcji jelit.

Aby skompensować zaburzenia wody i elektrolitów, stosuje się roztwór Ringera-Locke'a, który zawiera nie tylko jony sodu i chloru, ale także wszystkie niezbędne kationy. Aby zrekompensować straty potasu, do środków infuzyjnych dodaje się roztwory potasu wraz z roztworami glukozy z insuliną. W przypadku kwasicy metabolicznej przepisywany jest roztwór wodorowęglanu sodu. W przypadku ostrej niewydolności deficyt objętości krwi krążącej rozwija się głównie z powodu utraty osoczowej części krwi, dlatego konieczne jest podawanie roztworów albumin, białek, osocza i aminokwasów. Należy pamiętać, że podawanie wyłącznie roztworów krystaloidów w przypadku niedrożności sprzyja jedynie sekwestracji płynów, konieczne jest podawanie roztworów substytucyjnych osocza, preparatów białkowych w połączeniu z krystaloidami. Aby poprawić mikrokrążenie, przepisuje się reopoliglucynę z skargą i trentalem. Kryterium odpowiedniej objętości podawanego medium infuzyjnego jest normalizacja objętości krwi krążącej, hematokrytu, ośrodkowego ciśnienia żylnego i zwiększonej diurezy. Diureza godzinowa powinna wynosić co najmniej 40 ml/godzinę.

Wydalanie dużej ilości gazów i kału, ustąpienie dolegliwości bólowych i poprawa stanu pacjenta po leczeniu zachowawczym wskazują na ustąpienie (wykluczenie) niedrożności jelit. Jeśli leczenie zachowawcze nie przyniesie efektu w ciągu 3 godzin, pacjenta należy operować. Stosowanie leków pobudzających perystaltykę w wątpliwych przypadkach skraca czas diagnozy, a jeśli efekt jest pozytywny, wykluczają OKN.

Protokoły taktyki chirurgicznej w ostrej niedrożności jelit

1. Operację ostrej niewydolności wykonuje się zawsze w znieczuleniu przez 2-3 zespoły medyczne.

2. Na etapie laparotomii, rewizji, identyfikacji patomorfologicznego podłoża niedrożności i ustalenia planu operacji, w operacji bierze udział najbardziej doświadczony chirurg zespołu dyżurnego, z reguły chirurg odpowiedzialny za dyżur. obowiązkowy.

3. W przypadku jakiejkolwiek lokalizacji niedrożności dostęp stanowi laparotomia pośrodkowa, jeśli to konieczne, z wycięciem blizn i dokładnym wypreparowaniem zrostów przy wejściu do jamy brzusznej.

4. Działalność OKN polega na sekwencyjnym rozwiązywaniu następujących zadań:

Ustalenie przyczyny i poziomu niedrożności;

Przed manipulacją jelitami konieczne jest przeprowadzenie nowokainowej blokady krezki (jeśli nie ma patologii onkologicznej);

Eliminacja substratu morfologicznego OKN;

Określenie żywotności jelita w strefie niedrożności i określenie wskazań do jego resekcji;

Ustalenie granic resekcji zmienionego jelita i jej wykonanie;

Określenie wskazań do drenażu jajowodu i wybór metody drenażu;

Sanitacja i drenaż jamy brzusznej w obecności zapalenia otrzewnej.

5. Wykrycie miejsca niedrożności bezpośrednio po laparotomii nie zwalnia z konieczności systematycznej kontroli stanu jelita cienkiego na całej jego długości, a także jelita grubego. Rewizję poprzedza obowiązkowa infiltracja korzenia krezkowego roztworem znieczulenia miejscowego. W przypadku silnego przepełnienia pętli jelitowych treścią, przed rewizją przeprowadza się dekompresję jelita za pomocą zgłębnika żołądkowo-czczego.

6. Usunięcie przeszkody jest kluczowym i najtrudniejszym elementem interwencji. Przeprowadza się go w sposób jak najmniej traumatyczny z jasnym określeniem konkretnych wskazań do stosowania różnych metod: wycięcie zrostów mnogich; resekcja zmienionego jelita; eliminacja skrętów, wgłobień, guzków lub resekcja tych formacji bez wstępnych manipulacji na zmienionym jelicie.

7. Przy ustalaniu wskazań do resekcji jelita uwzględnia się objawy wizualne (kolor, obrzęk ściany, krwotoki podskórne, perystaltykę, pulsację i napełnienie naczyń ciemieniowych krwią) oraz dynamikę tych objawów po wstrzyknięciu preparatu ciepły roztwór środka znieczulającego miejscowo do krezki jelitowej.

Żywotność jelit ocenia się klinicznie na podstawie następujących objawów (główne to pulsacja tętnic krezkowych i stan perystaltyki):

Zabarwienie jelit (niebieskawe, ciemnofioletowe lub czarne zabarwienie ściany jelita wskazuje na głębokie i z reguły nieodwracalne zmiany niedokrwienne w jelicie).

Stan błony surowiczej jelita (zwykle otrzewna pokrywająca jelito jest cienka i błyszcząca, przy martwicy jelit staje się obrzęknięta, matowa, matowa).

Stan perystaltyki (niedokrwione jelito nie kurczy się, dotykanie i opukiwanie nie inicjuje fali perystaltycznej).

Pulsacja tętnic krezkowych, która jest normalnie wyraźna, nie występuje w zakrzepicy naczyń, która rozwija się podczas długotrwałego uduszenia.

Jeżeli istnieją wątpliwości co do żywotności jelita na dużym obszarze, dopuszczalne jest odroczenie decyzji o resekcji, stosując programowaną relaparotomię po 12 godzinach lub laparoskopię. Wskazaniem do resekcji jelita w ostrej fazie przewodu pokarmowego jest zazwyczaj martwica jelit.

8. Przy ustalaniu granic resekcji należy skorzystać z opracowanych na ich podstawie protokołów doświadczenie kliniczne: cofnięcie się od widocznych granic zaburzenia dopływu krwi do ściany jelita w kierunku odcinka przywodziciela o 35-40 cm i w kierunku odcinka odprowadzającego o 20-25 cm, wyjątkiem jest resekcja w okolicy więzadła Treitza lub kąta krętniczo-kątniczego, gdzie dopuszczalne jest ograniczenie tych wymagań korzystnymi właściwościami wizualnymi jelita w obszarze proponowanego skrzyżowania. W tym przypadku koniecznie stosuje się wskaźniki kontrolne: krwawienie z naczyń ściany podczas jej przekraczania i stan błony śluzowej. Możliwe jest również użycie | transiluminacja lub inne obiektywne metody oceny ukrwienia.

9. Jeśli jest to wskazane, opróżnij jelito cienkie. Wskazania patrz poniżej.

10. W przypadku niedrożności guza jelita grubego i braku cech nieoperacyjności wykonuje się operacje jednoetapowe lub dwuetapowe w zależności od stadium procesu nowotworowego i nasilenia objawów niedrożności okrężnicy.

Jeśli przyczyną niedrożności jest nowotwór, można zastosować różne opcje taktyczne.

A. W przypadku guza jelita ślepego, okrężnicy wstępującej i kąta wątrobowego:

· Bez objawów zapalenia otrzewnej wskazana jest prawostronna hemikolonektomia.
· W przypadku zapalenia otrzewnej i ciężkiego stanu pacjenta - ileostomia, toaleta i drenaż jamy brzusznej.
· Na nieoperacyjny guz i brak zapalenia otrzewnej - iletotransversostomia

B. W przypadku guza kąta śledziony i zstępującej okrężnicy:

· Bez objawów zapalenia otrzewnej wykonuje się lewostronną hemikolonektomię i kolostomię.
· W przypadku zapalenia otrzewnej i ciężkich zaburzeń hemodynamicznych wskazana jest transwersostomia.
· Jeżeli guz jest nieoperacyjny – zespolenie bajpasowe, przy zapaleniu otrzewnej – transversostomia.
· W przypadku guza esicy – ​​resekcja odcinka jelita z guzem z założeniem zespolenia pierwotnego lub operacją Hartmanna lub założeniem kolostomii dwulufowej. Utworzenie kolostomii dwulufowej jest uzasadnione, jeśli nie można wyciąć jelita na tle zdekompensowanego OOCN.

11. Eliminacja uduszenia niedrożności jelit. W przypadku powstania węzła lub skręcenia należy usunąć węzeł lub skręcenie; w przypadku martwicy - resekcja jelita; z zapaleniem otrzewnej - stomia jelitowa.
12. W przypadku wgłobienia wykonuje się deintussuscepcję i mezosigmoplikację Hagena-Torna, w przypadku martwicy - resekcję, w przypadku zapalenia otrzewnej - ilestomię. Jeżeli wgłobienie jest spowodowane uchyłkiem Meckela, należy wykonać resekcję jelita wraz z uchyłkiem i wgłobieniem.
13. W przypadku adhezyjnej niedrożności jelit wskazane jest przecięcie zrostów i eliminacja „działów dwulufowych”. Aby zapobiec chorobie zrostowej, jamę brzuszną przemywa się roztworami fibrynolitycznymi.
14. Wszystkie operacje jelita grubego kończą się wywichnięciem zwieracza zewnętrznego odbytu.
15. Obecność rozlanego zapalenia otrzewnej wymaga dodatkowej sanitacji i drenażu jamy brzusznej zgodnie z zasadami leczenia ostrego zapalenia otrzewnej.

Dekompresja przewodu żołądkowo-jelitowego.

Duże znaczenie w walce z zatruciami przywiązuje się do usuwania toksycznej treści jelitowej, która gromadzi się w odcinku przywodzicieli i pętlach jelitowych. Opróżnianie doprowadzających odcinków jelita zapewnia dekompresję jelita, śródoperacyjną eliminację substancji toksycznych z jego światła (efekt detoksykacji) oraz poprawia warunki manipulacji - resekcje, szycie jelit, zespolenia. Jest to wskazane w przypadkach, gdy jelito jest znacznie rozszerzone płynem i gazem. Zaleca się usunięcie zawartości pętli doprowadzającej przed otwarciem jej światła. Optymalną opcją dla takiej dekompresji jest Drenaż nosowo-jelitowy jelita cienkiego według Wangensteena. Długa sonda przechodząca przez nos do jelita cienkiego odprowadza go przez cały czas. Po usunięciu treści jelitowej rurkę można pozostawić na miejscu w celu długotrwałej dekompresji. W przypadku braku długiej sondy treść jelitową można usunąć za pomocą sondy wprowadzonej do żołądka lub okrężnicy, lub można ją wycisnąć do jelita w celu wycięcia.
Czasami nie da się przeprowadzić dekompresji jelita bez otwarcia jego światła. W takich przypadkach wykonuje się enterotomię i usuwa się treść jelitową za pomocą ssania elektrycznego. Podczas tej manipulacji konieczne jest dokładne odgraniczenie otworu enterotomii od jamy brzusznej, aby zapobiec infekcji.

Główne cele rozszerzonej dekompresji to:

Usuwanie toksycznej treści ze światła jelita;

Prowadzenie wewnątrzjelitowej terapii detoksykacyjnej;

Wpływ na błonę śluzową jelit w celu przywrócenia jej bariery i konsystencji funkcjonalnej; wczesne żywienie dojelitowe pacjenta.

Wskazania do intubacji jelita cienkiego(IA Eryukhin, wiceprezes Pietrow) :

1. Stan niedowładny jelita cienkiego.
2. Resekcja jelita lub zaszycie otworu w jego ścianie w stanach niedowładu lub rozlanego zapalenia otrzewnej.
3. Relaparotomia w przypadku wczesnej adhezyjnej lub porażennej niedrożności jelit.
4. Powtarzająca się operacja z powodu klejącej niedrożności jelit. (Pakhomova GV 1987)
5. Podczas stosowania pierwotnych zespoleń okrężnicy w przypadku ostrej niewydolności jelit. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Rozproszone zapalenie otrzewnej w 2 lub 3 łyżkach.
7. Obecność rozległego krwiaka zaotrzewnowego lub flegmy zaotrzewnowej w połączeniu z zapaleniem otrzewnej.

Główne zasady drenaż jelita cienkiego:

Drenaż odbywa się przy stabilnych parametrach hemodynamicznych. Przed jego wykonaniem należy pogłębić znieczulenie i wstrzyknąć 100-150 ml 0,25% nowokainy do korzenia krezki jelita cienkiego.

Należy dążyć do intubacji całego jelita cienkiego; Wskazane jest przesuwanie sondy poprzez nacisk wzdłuż jej osi, a nie poprzez ręczne przeciąganie jej przez światło jelita; Aby zmniejszyć inwazyjność manipulacji, do końca intubacji nie należy opróżniać jelita cienkiego z zawartości płynnej i gazów.

Po zakończeniu drenażu jelito cienkie umieszcza się w jamie brzusznej w postaci 5-8 poziomych pętli i przykrywa od góry siecią większą; Pętle jelitowe nie powinny być ze sobą łączone szwami, gdyż samo ułożenie jelita na rurce enterostomijnej w określonej kolejności uniemożliwia ich błędne ułożenie.

Aby zapobiec tworzeniu się odleżyn w ścianie jelita, jamę brzuszną drenuje się minimalną liczbą drenów, które w miarę możliwości nie powinny mieć kontaktu z zaintubowanym jelitem.

Istnieje 5 główne rodzaje drenażu jelita cienkiego.

1. Drenaż przeznosowy całego jelita cienkiego.
   Ta metoda jest często nazywana po imieniu Wangensteena Lub T. Millera i W. Abbota, choć istnieją dowody na to, że pionierami przeznosowej intubacji jelita sondą Abbotta-Millera (1934) podczas operacji byli G.A.Smith(1956) i J.C. Thurner(1958). Ta metoda dekompresji jest najkorzystniejsza ze względu na jej minimalną inwazyjność. Sonda wprowadzana jest do jelita cienkiego podczas operacji i służy jednocześnie do śródoperacyjnej i długotrwałej dekompresji jelita cienkiego. Wadą tej metody jest upośledzenie oddychania przez nos, co może prowadzić do pogorszenia stanu u pacjentów choroby przewlekłe płuca lub wywołać rozwój zapalenia płuc.
2. Proponowana metoda J.M.Ferris i G.K.Smith w 1956 roku i szczegółowo opisany w literaturze krajowej Y. M. Dederer(1962), intubacja jelita cienkiego przez gastrostomię, nie ma tej wady i jest wskazana u pacjentów, u których z jakichś powodów niemożliwe jest wprowadzenie sondy przez nos lub u których zaburzenia oddychania przez nos z powodu sondy zwiększają ryzyko pooperacyjny powikłania płucne.
3. Drenaż jelita cienkiego poprzez enterostomię, na przykład metoda I.D. Żytnyuk, który był szeroko stosowany w chirurgii ratunkowej przed pojawieniem się dostępnych na rynku rurek do intubacji nosowo-żołądkowej. Polega na wstecznym drenażu jelita cienkiego poprzez ileostomię wiszącą.
   (Istnieje metoda drenażu wstępnego poprzez jejunostomię J. W. Baker(1959), oddzielny drenaż bliższego i dalszego odcinka jelita cienkiego poprzez podwieszoną enterostomię Biały(1949) i ich liczne modyfikacje). Metody te wydają się najmniej korzystne ze względu na możliwe komplikacje od strony enterostomii, niebezpieczeństwo powstania przetoki jelitowej w miejscu enterostomii itp.
4. Drenaż wsteczny jelita cienkiego poprzez mikrocekostomię ( G.Sheide, 1965) można zastosować, jeśli niemożliwa jest intubacja wcześniejsza.
   Być może jedyną wadą tej metody jest trudność przeprowadzenia sondy przez zastawkę Bauhiniusa i zaburzenie funkcji zastawki krętniczo-kątniczej. Cecostoma po usunięciu sondy z reguły goi się sama. Zaproponowano wariant poprzedniej metody I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda drenażu jelita cienkiego poprzez wyrostek robaczkowy.
5. Przezodbytniczy drenaż jelita cienkiego stosowany jest niemal wyłącznie w chirurgii dziecięcej, chociaż opisano skuteczne zastosowanie tej metody u dorosłych.

Zaproponowano wiele łączonych metod drenażu jelita cienkiego, obejmujących elementy zarówno techniki zamkniętej (niezwiązanej z otwieraniem światła żołądka lub jelita), jak i otwartej.

W celu dekompresji i detoksykacji sondę instaluje się w świetle jelita na 3-6 dni, wskazaniem do usunięcia sondy jest przywrócenie perystaltyki i brak zastoju wydzieliny z sondy (jeśli nastąpiło to pierwszego dnia, to sondę można wyjąć już pierwszego dnia). Do celów ramowych sondę instaluje się na 6-8 dni (nie więcej niż 14 dni).

Obecność sondy w świetle jelita może prowadzić do szeregu powikłań. Są to przede wszystkim odleżyny i perforacje ściany jelita, krwawienia. W przypadku drenażu nosowo-jelitowego możliwy jest rozwój powikłań płucnych (ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie płuc). Możliwe jest ropienie ran w okolicy stomii. Czasami guzkowa deformacja sondy w świetle jelita uniemożliwia jej usunięcie i wymaga interwencji chirurgicznej. Z narządów laryngologicznych (krwawienia z nosa, martwica skrzydeł nosa, nieżyt nosa, zapalenie zatok, zapalenie zatok, odleżyny, zapalenie krtani, zwężenie krtani). Aby uniknąć powikłań, jakie mogą pojawić się po usunięciu sondy, proponuje się sondę rozpuszczalną wykonaną z syntetycznego białka, która rozpuszcza się w 4. dobie po zabiegu ( D. Jung i in., 1988).

W przypadku niedrożności okrężnicy zostanie osiągnięta dekompresja okrężnicy kolostomia. W niektórych przypadkach możliwy jest drenaż przezodbytniczy jelita grubego dużą rurką.

Przeciwwskazania do drenażu nosowo-jelitowego:

• Organiczna choroba górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Żylaki przełyku.
• Zwężenie przełyku.
• Niewydolność oddechowa Etap 2-3, ciężka patologia serca.
• Wykonanie drenażu nosowo-jelitowego jest technicznie niemożliwe lub niezwykle traumatyczne ze względu na trudności techniczne (zrosty górnej części jamy brzusznej, niedrożność przewodów nosowych i górnego odcinka przewodu pokarmowego itp.).

Leczenie pooperacyjne OKN obejmuje następujące obowiązkowe obszary:

Zwrot objętości krwi, korekta składu elektrolitowego i białkowego krwi;

Leczenie endotoksykozy, w tym obowiązkowa terapia antybakteryjna;

Przywrócenie funkcji motorycznych, wydzielniczych i wchłaniania jelit, czyli leczenie niewydolności jelit.

Literatura:

1. Norenberg-Charkviani A. E. „Ostra niedrożność jelit”, M., 1969;
2. Savelyev V. S. „Przewodnik po chirurgii awaryjnej narządów jamy brzusznej”, M., 1986;
3. Skripnichenko D.F. „Awaryjna operacja jamy brzusznej”, Kijów, „Zdorovya”, 1974;
4. Hegglina R.” Diagnostyka różnicowa choroby wewnętrzne”, M., 1991.
5. Eryukhin, Petrov, Khanevich „Niedrożność jelit”
6. Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. i inne Miejsce dekompresji intubacyjnej w leczeniu operacyjnym zlepnej niedrożności jelita cienkiego // Proc. raport IX Wszechrosyjski Kongres Chirurgów. - Wołgograd, 2000.-P.137.
7. Wyniki leczenia ostrej niedrożności jelit // Proc. raport IX Wszechrosyjski Kongres Chirurgów.-Wołgograd, 2000.-P.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. Taktyka chirurgiczna w leczeniu niedrożności jelita grubego przez guz obturacyjny u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym/Grekov Journal of Surgery.-1997.-nr 1.-P.46-49.
9. Zarządzenie Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 17 kwietnia 1998 r. N 125 „W sprawie standardów (protokołów) diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobami układu pokarmowego”.
10. Praktyczny poradnik dla studentów IV roku Wydziału Lekarskiego i Wydziału Medycyna sportowa. prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov „Ostra niedrożność jelit”.

4847 0

Leczenie zachowawcze powinno być ukierunkowane szczególnie na patogenezę niedrożności jelit. Jej zasady są następujące.

Po pierwsze należy zapewnić dekompresję bliższego odcinka przewodu pokarmowego poprzez aspirację treści przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową (zakładaną podczas operacji). Podanie lewatyw oczyszczających i syfonowych, jeśli są skuteczne („wypłukanie” gęstych kału), pozwala na opróżnienie jelita grubego znajdującego się nad przeszkodą, a w niektórych przypadkach usunięcie niedrożności. W przypadku niedrożności okrężnicy spowodowanej nowotworem wskazana jest intubacja zwężonego odcinka jelita w celu odciążenia odcinka przywodziciela.

Po drugie konieczna jest korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz eliminacja hipowolemii. Ogólne zasady takiej terapii przedstawiono w rozdziale 5, tutaj zauważamy jedynie, że objętość wlewu prowadzonego pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego i diurezy (cewnikowanie jednej z żył centralnych i obecność cewnika w pęcherzu jest pożądane) powinno wynosić co najmniej 3-4 litry. Konieczne jest uzupełnienie niedoborów potasu, gdyż przyczynia się on do nasilenia niedowładu jelit.

Trzeci Aby wyeliminować zaburzenia hemodynamiczne, oprócz odpowiedniego nawodnienia, należy zastosować środki reologicznie czynne – reopoliglucynę, pentoksyfilinę itp.

Po czwarte, wysoce pożądana jest normalizacja równowagi białkowej poprzez transfuzję hydrolizatów białkowych, mieszaniny aminokwasów, albumin, białek, a w ciężkich przypadkach osocza krwi.

Po piąte, konieczne jest wpływanie na aktywność perystaltyczną jelit: przy zwiększonej perystaltyce i kurczowym bólu brzucha przepisywane są leki przeciwskurczowe (atropina, platyfilina, drotaweryna itp.), w przypadku niedowładu leki stymulujące zdolność ewakuacji motorycznej przepisuje się zgłębnik jelitowy: dożylne podanie hipertonicznego roztworu chlorku sodu, blokerów zwojów, proseryny, ubretydu, alkoholi wielowodorotlenowych, np. sorbitolu, prądów Bernarda na przednią ścianę brzucha.

I w końcu Ostatnia rzecz(w kolejności, ale nie w kolejności) niezbędne są środki zapewniające detoksykację i zapobieganie powikłaniom ropno-septycznym. W tym celu oprócz przetoczenia znacznej ilości płynu konieczne jest zastosowanie wlewu związków niskocząsteczkowych (hemodez, sorbitol, mannitol itp.) oraz środków przeciwbakteryjnych.

Terapia zachowawcza z reguły łagodzi niedrożność dynamiczną (możliwe jest rozwiązanie niektórych rodzajów niedrożności mechanicznej: koprostaza, wgłobienie, skręt esicy itp.). Na tym polega jego rola jako środka diagnostycznego i terapeutycznego. Jeżeli objawy niedrożności nie ustąpią, zastosowana terapia służy jako środek przygotowania przedoperacyjnego, niezbędnego w przypadku tego stanu patologicznego.

Savelyev V.S.

Choroby chirurgiczne

1. Zespół Wahla(zespół pętli przywodziciela): brzuch w „falach”, rozszerzenie pętli doprowadzającej, uderzenie nad nią - zapalenie błony bębenkowej, wzmożona perystaltyka pętli doprowadzającej.

2. Objaw Mathieu-Sklyarova - odgłosy „pryskania” (spowodowane sekwestracją płynu w jelitach).

3. Objaw Spasokukotskiego- objaw „spadającej kropli”.

4. Objaw Grekowa (szpital Obuchow)- rozwarty odbyt, rozszerzona i pusta odbytnica (spowodowana rozwojem niedrożności okrężnicy na poziomie lewej połowy okrężnicy).

5. Znak złota- w badaniu dwuręcznym przez odbyt stwierdza się powiększoną (w kształcie kiełbasy) doprowadzającą pętlę jelitową.

6. Objaw Dansa - retrakcja prawej okolicy biodrowej z wgłobieniem krętniczo-kątniczym (brak jelita ślepego na „swoim miejscu”).

7. Znak Tsege-Manteuffela- podczas wykonywania lewatywy syfonowej dostaje się tylko do 500 ml płynu (niedrożność na poziomie esicy).

8. Objaw Bayera- „skośny” brzuch.

9. objaw Anschutza- obrzęk jelita ślepego z niedrożnością okrężnicy.

10. Objaw Bouvereta- zapadnięte jelito ślepe z niedrożnością jelita cienkiego.

11. Objaw Gangolfa- otępienie w pochyłych obszarach brzucha (wysięk).

12. Objaw Kivulyi- metaliczny dźwięk perkusyjny nad brzuchem.

13. Objaw Rousche’a- palpacja gładkiej, bolesnej formacji podczas wgłobienia.

14. Objaw Alapi- przy wgłobieniu nie ma ochrony mięśniowej ściany brzucha.

15. Objaw Ombredana- przy wgłobieniu, wydzielinie z odbytnicy krwotocznej lub typu „galaretka malinowa”.

16. Znak Babuka- w przypadku wgłobienia, pojawienie się krwi w wodach do płukania po badaniu palpacyjnym brzucha (strefa wgłobienia) podczas pierwotnej lub powtarzanej lewatywy.

Znaczenie kompleksu diagnostyczno-leczniczego w niedrożności jelit.

1. odróżnia CI mechaniczne od funkcjonalnego,

2. umożliwia funkcjonalny CI,

3. eliminuje konieczność operacji u 46-52% pacjentów,

4. zapobiega powstawaniu dodatkowych zrostów,

5. skraca czas leczenia pacjentów z CI,

6. zmniejsza liczbę powikłań i śmiertelność,

7. zapewnia lekarzowi skuteczną metodę leczenia CI.

ZASADY REALIZACJI LDP.

w przypadku braku oczywistego mechanicznego CI:

1. wstrzyknięcie podskórne 1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny

2. obustronna nowokainowa blokada okołonerkowa za pomocą 0,25% roztworu nowokainy

3. pauza 30-40 minut + leczenie zaburzeń towarzyszących,

4. aspiracja treści żołądkowej,

5. lewatywa syfonowa z oceną jej działania przez chirurga,

6. określenie wskazań do zabiegu operacyjnego.

OCENA WYNIKU LDP

1. według danych subiektywnych,

2. według efektu lewatywy syfonowej, według obiektywnych danych:

Ø zespół dyspeptyczny zniknął,

Ø brak wzdęć i asymetrii brzucha,

Ø brak „odgłosów rozprysków”,

Ø słychać uporządkowane dźwięki perystaltyczne,

Ø Dopuszczalne są „kubki Kloibera”, po przyjęciu zawiesiny baru określa się jego przejście przez jelita.

PRZYCZYNY FAŁSZYWEJ OCENY LDP

1. działanie przeciwbólowe nowokainy,

2. ocena wyniku wyłącznie na podstawie danych subiektywnych,

3. nie bierze się pod uwagę objawów obiektywnych i ich dynamiki,

4. Błędnie ocenia się działanie lewatywy syfonowej.

67. Współczesne zasady leczenia chorych z niedrożnością jelit, skutki, profilaktyka.

LECZENIE NIEdrożności jelit Wskazana jest pilna operacja niedrożności jelit:

1. Jeśli występują oznaki zapalenia otrzewnej.

2. W zależności od dostępności oczywiste znaki lub podejrzenie uduszenia lub mieszanej niedrożności jelit.

W innych sprawach:

1. Odbywa się wizyta diagnostyczno-lecznicza; jeśli odbiór jest negatywny, przeprowadza się pilną operację, jeśli jest pozytywny, przeprowadza się leczenie zachowawcze.

2. Podaje się doustnie 250 ml płynnego siarczanu baru.

3. Prowadzona jest terapia infuzyjna.

4. Ocenia się pasaż baru - po jego przedostaniu się (po 6 godzinach do jelita grubego, po 24 godzinach do odbytnicy) usuwa się rozpoznanie niedrożności jelit i pacjenta poddaje szczegółowemu badaniu.

Decyzję o operacji z powodu ostrej niedrożności jelit należy podjąć w ciągu 2-4 godzin od przyjęcia. Jeżeli istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, należy przeprowadzić krótkie przygotowanie przedoperacyjne.

Operacja niedrożności jelit polega na wykonaniu szeregu kolejnych etapów:

1. Wykonywane w znieczuleniu dotchawiczym z mioplegią; W większości przypadków metodą chirurgiczną jest laparotomia pośrodkowa.

2. Przeprowadza się wyszukiwanie i eliminację niedrożności jelit: rozcięcie zrostów, cumowanie, enteroliza; dezorientacja; odwijanie skrętu; resekcja jelita itp.

3. Po zablokowaniu nowokainą stref odruchowych wykonuje się dekompresję (intubację) jelita cienkiego:

a) nosowo-żołądkowy

b) według Yu.M. Dederer (przez rurkę gastrostomijną);

c) zgodnie z I.D. Żytnyuk (wsteczny przez ileostomię);

d) według Shede’a (wsteczne przez cekostomię, wyrostek robaczkowy).

Intubacja jelita cienkiego z powodu niedrożności jelit jest konieczna w przypadku:

Dekompresja ściany jelita w celu przywrócenia w niej mikrokrążenia i śródściennego przepływu krwi.

Aby usunąć wysoce toksyczny i intensywnie zakażony pokarm jelitowy ze światła jelita (jelito w przypadku niedrożności jelit jest głównym źródłem zatrucia).

Do prowadzenia leczenia jelitowego w okresie pooperacyjnym (dializa jelitowa, enterosorpcja, natlenienie, stymulacja motoryki, odbudowa bariery i funkcji odpornościowych błony śluzowej, wczesne żywienie dojelitowe itp.).

Stworzenie obramowania (szynowania) jelita w pozycji fizjologicznej (bez zagięć wzdłuż „dużych promieni” pętli jelitowych). Intubacja jelitowa trwa od 3 do 8 dni (średnio 4-5 dni).

4. W niektórych przypadkach (resekcja jelita w stanach zapalenia otrzewnej, resekcja jelita grubego, skrajnie ciężki stan pacjenta) wskazane jest założenie stomii jelitowej (końcowej, pętlowej lub Meidla).

5. Sanityzacja i drenaż jamy brzusznej zgodnie z zasadą leczenia zapalenia otrzewnej. Wynika to z faktu, że w obecności wysięku w jamie brzusznej z niedrożnością jelit w 100% przypadków zaszczepia się z niego mikroorganizmy beztlenowe.

6. Zakończenie operacji (szycie jamy brzusznej).

Operacja niedrożności jelit nie powinna być traumatyczna ani szorstka. W niektórych przypadkach nie należy angażować się w długoterminową i wysoce traumatyczną enterolizę, ale zastosować zespolenie bajpasowe. W takim przypadku chirurg musi zastosować techniki, w których jest biegły.

LECZENIE POOPERACYJNE

Ogólne zasady Zabieg ten musi być sformułowany jasno i konkretnie – musi być: intensywny; elastyczny (w przypadku braku efektu należy przeprowadzić szybką zmianę wizyt); kompleksowe (należy wykorzystać wszystkie możliwe metody leczenie).

Leczenie pooperacyjne odbywa się na oddziale intensywnej terapii, a następnie na oddziale chirurgicznym. Pacjent w łóżku przyjmuje pozycję półsiedzącą (Fovler), przestrzegana jest zasada „trzech cewników”. Kompleks leczenia pooperacyjnego obejmuje:

1. Uśmierzanie bólu (stosuje się nie-narkotyczne leki przeciwbólowe, przeciwskurczowe, długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe).

2. Prowadzenie terapii infuzyjnej (z transfuzją krystaloidów, roztworów koloidów, białek, według wskazań – krew, aminokwasy, emulsje tłuszczowe, korektory kwasowo-zasadowe, mieszanina polaryzująca potas).

3. Prowadzenie terapii detoksykacyjnej (przeprowadzenie „wymuszonej diurezy”, wykonanie hemosorpcji, plazmaferezy, ultrafiltracji, pośredniego elektrochemicznego utleniania krwi, jelitowej dializy enterosorpcji, zwiększenie aktywności „układu odkładania rezerw” itp.) -

4. Prowadzenie terapii przeciwbakteryjnej (w oparciu o zasadę leczenia zapalenia otrzewnej i posocznicy brzusznej):

a) z receptą na leki: „ szeroki zasięg» z wpływem na tlenowce i beztlenowce;

b) podanie antybiotyków do żyły, aorty, jamy brzusznej, endolimfatycznej lub limfotropowej, do światła przewodu żołądkowo-jelitowego;

c) przepisanie maksymalnych dawek farmakologicznych;

d) jeśli nie ma efektu, szybko zmień przydziały.

5. Leczenie zespołu niewydolności jelit. Jego kompleks obejmuje: dekompresję jelitową; wykonywanie dializy jelitowej ( roztwory soli, podchloryn sodu, środki antyseptyczne, roztwory tlenowe); przeprowadzenie enterosorpcji (przy użyciu dekstranów, po pojawieniu się perystaltyki - sorbentów węglowych); podawanie leków przywracających czynność funkcjonalną błony śluzowej przewodu pokarmowego (przeciwutleniacze, witaminy A i E); wczesne żywienie dojelitowe.

6. Łagodzenie aktywności ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej organizmu (zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej).

7. Prowadzenie terapii immunokorekcyjnej. W tym przypadku pacjentowi podaje się hiperimmunizowane osocze, immunoglobulinę, immunomodulatory (taktywina, splenina, imunofan, polioksydonium, roncoleukina itp.), Wykonuje się ultrafioletowe i wewnątrznaczyniowe napromienianie laserem krwi oraz neuroimmunostymulację akupunktury.

8. Podejmuje się szereg działań mających na celu zapobieganie powikłaniom (głównie zakrzepowo-zatorowym, z układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, moczowego, z rany).

9. Prowadzone jest leczenie korygujące chorób współistniejących.

Powikłania wrzodów żołądka i dwunastnicy.

68. Etiologia, patogeneza, wrzody żołądka i dwunastnicy. Mechanizmy patogenezy wrzodów żołądka i dwunastnicy.

WRZÓD to choroba polegająca na powstaniu i długotrwałym przebiegu wrzodziejącego ubytku na błonie śluzowej z uszkodzeniem różnych warstw ściany żołądka i dwunastnicy.

Etiologia. Powoduje:

Czynniki społeczne (palenie tytoniu, niezdrowa dieta, nadużywanie alkoholu, złe warunki i nieracjonalny tryb życia itp.);

Czynniki genetyczne (bliscy krewni mają 10-krotnie większe ryzyko rozwoju wrzodów trawiennych);

Czynniki psychosomatyczne (typy osobowości, które doświadczają ciągłego napięcia wewnętrznego i mają skłonność do depresji, częściej chorują);

Rola etiologiczna Helicobacter pylori– drobnoustrój Gram-ujemny, zlokalizowany wewnątrzkomórkowo, niszczy błonę śluzową (istnieje jednak grupa pacjentów z przewlekłymi wrzodami, u których ten drobnoustrój nie występuje w błonie śluzowej);

Czynniki fizjologiczne– wzmożone wydzielanie soku żołądkowego, nadkwaśność, obniżone właściwości ochronne i stany zapalne błony śluzowej, miejscowe zaburzenia mikrokrążenia.

Nowoczesna koncepcja etiopatogenezy wrzodów – „Łuski szyi”:

Czynniki agresywne: 1. Nadmierna produkcja HCl i pepsyny: rozrost błony śluzowej dna oka, wagotonia, nadmierna produkcja gastryny, nadreaktywność komórek okładzinowych 2. Uraz błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (w tym leki - NLPZ, kortykosteroidy, CaCl 2, rezerpina, leki immunosupresyjne itp.) .) 3. Zaburzenia motoryki żołądka i dwunastnicy 4. Nr. (!)

Zatem zmniejszenie czynników ochronnych odgrywa główną rolę w powstawaniu wrzodów.

Poradnia, diagnostyka powikłań wrzodów żołądka i dwunastnicy, wskazania do leczenia operacyjnego: wrzody żołądka perforowane i penetrujące;

WYDAJNOŚĆ (LUB PERFORACJA):

Jest to najcięższe, szybko rozwijające się i absolutnie śmiertelne powikłanie choroby wrzodowej.

Pacjenta można uratować jedynie dzięki pilnej operacji.

Im krótszy okres od momentu perforacji do operacji, tym większe szanse na przeżycie pacjenta.

Patogeneza perforowanego owrzodzenia 1. przedostanie się treści żołądkowej do wolnej jamy brzusznej; 2. agresywna chemicznie treść żołądkowa podrażnia ogromne pole receptorowe otrzewnej; 3. występuje i stale postępuje zapalenie otrzewnej; 4. początkowo aseptyczny, następnie zapalenie otrzewnej nieuchronnie staje się drobnoustrojowe (ropne); 5. w rezultacie wzrasta zatrucie, które potęguje ciężka paralityczna niedrożność jelit; 6. zatrucie zaburza wszystkie rodzaje metabolizmu i powoduje depresję funkcje komórkowe różne narządy; 7. prowadzi to do nasilenia niewydolności wielonarządowej; 8. staje się bezpośrednią przyczyną śmierci.

Okresy lub stadia perforowanego owrzodzenia (zapalenie otrzewnej) I etap bólu, szoku lub podrażnienia (4-6 godzin) - zmiany neuroodruchowe, klinicznie objawiające się silnym bólem brzucha; II etap wysięku (6-12 godzin) opiera się na stanie zapalnym, klinicznie objawiającym się „wyimaginowanym dobrostanem” (pewne zmniejszenie bólu wiąże się z częściową obumarciem zakończeń nerwowych, pokryciem otrzewnej filmami fibrynowymi, wysiękiem w jamie brzusznej) zmniejsza tarcie warstw otrzewnej); III etap zatrucia - (12 godzin - 3 dni) - zatrucie wzrośnie, klinicznie objawiające się ciężkim rozlanym ropnym zapaleniem otrzewnej; Etap IV (powyżej 3 dni od momentu perforacji) to okres terminalny, który klinicznie objawia się niewydolnością wielonarządową.

Klinika

Klasyczny wzór perforacji obserwuje się w 90-95% przypadków:

Nagły, silny ból „sztyletowy” w okolicy nadbrzusza,

Ból szybko rozprzestrzenia się po całym brzuchu,

Stan gwałtownie się pogarsza,

Ból jest silny i pacjent czasami wpada stan szoku,

Pacjenci skarżą się na pragnienie i suchość w ustach,

Pacjent chwyta się rękami za brzuch, kładzie się i zamarza w pozycji wymuszonej,

Najmniejszy ruch powoduje wzmożony ból brzucha,

ANAMNEZA

Perforacja zwykle występuje na tle długiego przebiegu choroby wrzodowej,

Perforacja często poprzedzona jest krótkotrwałym zaostrzeniem choroby wrzodowej,

U niektórych pacjentów perforacja owrzodzenia występuje bez owrzodzeń w wywiadzie (około 12%),

dzieje się tak w przypadku „cichych” wrzodów.

Dane z inspekcji i obiektywnego badania:

ü pacjenci kładą się i starają się nie wykonywać żadnych ruchów,

ü twarz jest ziemistoszara, rysy są spiczaste, wzrok cierpi, pokryty zimnym potem, wargi i język są raczej suche,

ü ciśnienie tętnicze nieco obniżony, a puls jest wolny,

ü głównym objawem jest napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, żołądek ma kształt „deski”, nie uczestniczy w oddychaniu (u osób szczupłych pojawiają się odcinki prostych linii brzucha i przy poziom pępka - objaw Dzbanowskiego),

ü palpacja brzucha towarzyszy ostry ból, wzmożony ból w jamie brzusznej, bardziej w okolicy nadbrzusza, w prawym podżebrzu, następnie ból staje się rozlany,

ü zdecydowanie pozytywny Objaw Szczekina-Blumberga - najpierw w okolicy nadbrzusza, a następnie w całym jamie brzusznej.

Powiązana informacja.