BÖLÜM 19 BOYUNUN SAVAŞ YARALANMASI
BÖLÜM 19 BOYUNUN SAVAŞ YARALANMASI
Boyundaki savaş yaralanmaları şunları içerir: ateşli silah yaralanmaları(kurşun, şarapnel yaraları, MVR, patlama yaralanmaları), ateşli silah dışı yaralanmalar(açık ve kapalı mekanik yaralanmalar, ateşli silah dışı yaralanmalar) ve bunların çeşitli kombinasyonları.
Yüzyıllar boyunca boyundaki savaş yaralarının görülme sıklığı değişmeden kaldı ve yalnızca %1-2'ye ulaştı. Bu istatistikler, savaş alanında boyundan yaralananların patolojik profilinde %11-13'e ulaşan yüksek ölüm oranından büyük ölçüde etkilenmiştir. Araçların iyileştirilmesi nedeniyle kişisel koruma askeri personel (kask ve vücut zırhı) ve havadan tıbbi müdahalenin hızlı olması nedeniyle, son yıllarda silahlı çatışmalarda boyun yaralanmalarının oranı %3-4'tü.
Dünyada ilk kez boyundaki savaş yaralarının tedavisindeki en eksiksiz deneyim özetlendi N.I. Kırım Savaşı sırasında (1853-1856). İkinci Dünya Savaşı sırasında yerli KBB uzmanları ( VE. Voyachek, K.L. Hilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovski) Boyundan yaralananların aşamalı tedavisine yönelik bir sistem ve prensipler geliştirildi. Ancak erken cerrahi müdahalelere yönelik ölçülü tutum nedeniyle, tıbbi tahliyenin ileri aşamalarında boyun yaralanmalarında ölüm oranı %54'ü aştı ve yaralıların neredeyse %80'inde ciddi komplikasyon gelişti.
20. yüzyılın ikinci yarısının yerel savaşlarında ve silahlı çatışmalarında. Boyundan yaralananlar için tedavi ve teşhis taktikleri, olası tüm damar ve organ hasarlarını (iç yapıların zorunlu teşhis revizyonu taktikleri) hızlı ve tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan aktif bir karakter kazandı. Bu taktik Vietnam Savaşı sırasında kullanıldığında derin boyun yaralanmalarında ölüm oranı %15'e düştü. Boyundaki savaş yaralarının tedavisinde şu anki aşamada büyük bir değer Boyundan yaralananlar arasında ölüm oranının %2-6'yı geçmediği erken özel bakıma sahiptir ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).
19.1. BOYUN YARALANMALARININ TERMİNOLOJİSİ VE SINIFLANDIRILMASI
Buna göre Genel İlkeler savaş cerrahisi travmasının sınıflandırmaları değişiklik gösterir boynun izole, çoklu ve kombine yaralanmaları (yaraları). Yalıtılmış bir hasarın olduğu boyun yaralanması (yara) olarak adlandırılır. Servikal bölgede birden fazla lezyona denir çoklu yaralanma (yara). Boyun ve vücudun diğer anatomik bölgelerine (baş, göğüs, karın, pelvis, torasik ve lomber omurga, uzuvlar) eş zamanlı hasar denir. kombine yaralanma (yara). Kombine boyun yaralanmasının bir RS'den kaynaklandığı durumlarda (çoğunlukla baş ve boyun, boyun ve göğüste kombine yaralanma), yara kanalının seyri hakkında net bir fikir edinmek için vurgulanması tavsiye edilir. servikoserebral(servikofasiyal, servikokraniyal) ve servikotorasik yaralanmalar.
Ateşli silah ve ateşli silah dışı yaralar boyunlar var yüzeysel deri altı kasından (m. platis-ma) daha derine uzanmayan ve derin, ondan daha derine yayılıyor. Derin yaralar, boyun damarlarına ve organlarına zarar gelmese bile ciddi bir seyir izleyebilir ve ciddi IO'ların gelişmesiyle sonuçlanabilir.
Servikal bölge hasar görebilir yumuşak kumaşlar ve iç yapılar. İLE boynun iç yapıları ana ve ikincil damarları (karotid arterler ve dalları, vertebral arter, iç ve dış juguler damarlar, subklavyen damarlar ve dalları), içi boş organları (larenks, trakea, farenks, yemek borusu), parankimal organları ( tiroid, Tükürük bezleri), servikal omurga ve omurilik, periferik sinirler (vagus ve frenik sinirler, sempatik gövde, servikal ve brakiyal pleksusların kökleri), hyoid kemik, torasik lenfatik kanal. Boynun iç yapılarındaki yaralanmaların morfolojik ve nozolojik özellikleri için özel sınıflandırmalar kullanılır (Bölüm 15, 18, 19, 23).
Yara kanalının yapısına göre boyun yaralanmaları ikiye ayrılır: kör, baştan sona (segmental, çapsal, transservikal)- boynun sagittal düzleminden geçerek ) ve teğetler (teğetsel)(Şekil 19.1).
Ayrıca yara kanalının N.I. tarafından önerilenlere göre lokalizasyonunu da hesaba katmak gerekir. Pirogov üç boyun bölgesi(Şekil 19.2).
Pirinç. 19.1. Boyun yaralarının yara kanalının niteliğine göre sınıflandırılması:
1 - kör yüzeysel; 2 - kör derin; 3 - teğet; 4 - aracılığıyla
bölümsel; 5 - çap boyunca; 6 - transservikal yoluyla
Pirinç. 19.2. Boyun bölgeleri
Bölge I Genellikle göğsün üst açıklığı olarak adlandırılan krikoid kıkırdağın altında boynun alt kenarına kadar bulunur. Bölge II boynun orta kısmında yer alır ve krikoid kıkırdaktan köşeleri birleştiren çizgiye kadar uzanır alt çene. Bölge III alt çenenin açılarının üstünde bulunur üst sınır boyun. Böyle bir bölünmeye duyulan ihtiyaç, cerrahi taktiklerin seçimi üzerinde önemli bir etkiye sahip olan aşağıdaki hükümlerden kaynaklanmaktadır: birincisi, yaraların bölgesel lokalizasyonu ile boynun iç yapılarına verilen hasar sıklığı arasında önemli bir fark; ikincisi, hasarın boyutunu teşhis etme yöntemleri ile bu bölgelerdeki boyun damarlarına ve organlarına cerrahi erişim arasındaki temel fark.
Tüm boyun yaralarının 1/4'ünden fazlasına gelişim eşlik ediyor hayatı tehdit eden sonuçlar (devam eden dış ve orofaringeal kanama, asfiksi, akut beyin dolaşımı, hava embolisi, artan beyin sapı ödemi) ölümcül sonuç yaralanmadan sonraki ilk dakikalarda.
Ateşli silah ve ateşli silah dışı boyun yaralarının sınıflandırılmasında verilen tüm bölümler (Tablo 19.1) yalnızca doğru tanıya hizmet etmekle kalmaz, aynı zamanda akılcı tedavi ve teşhis taktiklerinin seçiminde de belirleyicidir (özellikle yaranın doğası, yara kanalının yeri ve doğası).
Mekanik yaralanmalar boyun bölgesine doğrudan darbe (künt bir cisimle darbe), boynun keskin hiperekstansiyonu ve dönmesi (şok dalgasına maruz kalma, yüksekten düşme, zırhlı araçlarda patlama) veya boğulma (sırasında) nedeniyle oluşur. göğüs göğüse mücadele). Cildin durumuna bağlı olarak boyunda mekanik yaralanmalar meydana gelebilir. kapalı(dürüstlükle deri) Ve açık(açık yaraların oluşmasıyla birlikte). Çoğu zaman, mekanik boyun yaralanmalarına hasar eşlik eder servikal bölge omurga ve omurilik (%75-85). Larinks ve trakeanın kapalı yaralanmaları daha az yaygındır (% 10-15), vakaların yarısına çıkık ve stenotik asfiksi gelişimi eşlik eder. Boyundaki ana arterlerde kontüzyonlar meydana gelebilir (%3-5), bu da trombozlara ve sonrasında akut serebrovasküler kazaya ve traksiyon yaralanmalarına yol açabilir. periferik sinirler(servikal ve brakiyal pleksusların kökleri) -% 2-3. İzole vakalarda, kapalı boyun yaralanmalarında farenks ve yemek borusunda yırtılmalar meydana gelir.
Tablo 19.1. Boyundaki ateşli silah ve ateşli silah dışı yaraların sınıflandırılması
Yara ve boyun yaralanmalarının teşhis örnekleri:
1. Soldaki boynun ilk bölgesinin yumuşak dokularının teğetsel yüzeysel kurşun yarası.
2. Sağda boynun II. bölgesinin yumuşak dokularında şarapnel körü derin yara.
3. Soldaki boynun I ve II bölgelerinin segmental yarasından geçen kurşun, genel hasara yol açtı şahdamarı ve iç şah damarı. Devam eden dış kanama. Akut masif kan kaybı. İkinci derecenin travmatik şoku.
4. Boyun II ve III bölgelerinde çok sayıda yüzeysel ve derin şarapnel yarası ve hipofarinkste delici yara. Devam eden orofaringeal kanama. Aspirasyon asfiksisi. Akut kan kaybı. Birinci dereceden travmatik şok. ODNII-III derece.
5. Kapalı yaralanma gırtlak hasarı olan boyun. Dislokasyon ve stenotik asfiksi. ARF II derecesi.
19.2. BOYUN YARALANMALARININ TANISININ KLİNİK VE GENEL İLKELERİ
Boyundaki yaraların ve mekanik travmanın klinik tablosu, hasarın varlığına veya yokluğuna bağlıdır. iç yapılar.
Zarar sadece boynun yumuşak dokuları Savaşta boyun travması vakalarının %60-75'inde görülür. Kural olarak, kör yüzeysel ve derin şarapnel yaraları (Şekil 19.3 renkli ve hasta), teğetsel ve segmental kurşun yaraları, yüzeysel yaralar ve morluklarla temsil edilirler. mekanik yaralanma. Yumuşak doku yaralanmaları tatmin edicidir. genel durum yaralı. Lokal değişiklikler yara bölgesinde veya darbe yerinde şişlik, kas gerginliği ve ağrı ile kendini gösterir. Bazı durumlarda boyun yaralarından hafif dış kanama görülür veya yara kanalı boyunca rahatlamış bir hematom oluşur. Yüzeysel ateşli silah yaralarında (genellikle teğetsel kurşun yaraları), yan darbenin enerjisi nedeniyle, başlangıçta herhangi bir etkisi olmayan boynun iç yapılarında hasar meydana gelebileceği unutulmamalıdır. klinik bulgular ve zaten gelişimin arka planına göre teşhis ediliyor ciddi komplikasyonlar(ortak veya iç karotid arterlerin kontüzyonu ve trombozu ile akut serebrovasküler kaza, omuriliğin servikal segmentlerinin kontüzyonu ve artan şişmesi ile tetraparezi, larinksin subglottik boşluğunun kontüzyonu ve şişmesi ile stenotik asfiksi).
Klinik tablo boynun iç yapılarında hasar hangi damar ve organların hasar gördüğüne veya bu hasarların bir kombinasyonuna göre belirlenir. Çoğu zaman (vakaların% 70-80'inde), boynun ikinci bölgesi yaralandığında, özellikle çaplı (vakaların% 60-70'inde) ve transservikal (yüzde 90-95'inde) iç yapılar hasar görür. vakalarda) yara kanalının seyri. Yaralıların 1/3'ünde boynun iki veya daha fazla iç yapısında hasar meydana gelir.
Hasar için büyük gemiler boyun yoğun dış kanama, damar demetinin çıkıntısında bir boyun yarası, gergin bir interstisyel hematom ve kan kaybının genel klinik belirtileri (hemorajik şok) ile karakterizedir. Vakaların %15-18'inde servikotorasik yaralardaki damar yaralanmalarına mediastinal hematom veya toplam kanama oluşumu eşlik eder. Boyundaki hematomları dinlerken, arteriyovenöz anastomoz veya sahte anevrizma oluşumunu gösteren damar sesleri duyulabilir. Ortak ve iç karotid arterlerdeki hasarın oldukça spesifik belirtileri kontralateral hemiparezi, afazi ve Claude Bernard-Horner sendromudur. Subklavyen arterler yaralandığında, radyal arterlerde nabız yokluğu veya zayıflaması olur.
Yaralanmanın ana fiziksel belirtileri içi boş organlar (gırtlak, trakea, yutak ve yemek borusu) disfaji, disfoni, nefes darlığı, boyun yarasından hava çıkışı (tükürük, sarhoş sıvı), boyun bölgesinde yaygın veya sınırlı deri altı amfizemi ve asfiksidir. Bu tür yaralanmalara sahip her iki yaralıdan biri de orofaringeal kanama, hemoptizi veya kan tükürme gibi sorunlarla karşılaşmaktadır. Daha sonraki bir tarihte (2-3. günde), boyundaki içi boş organlara yönelik delici yaralanmalar, şiddetli hastalık belirtileri olarak kendini gösterir. yara enfeksiyonu(boyun selüliti ve mediastinit).
Yaralanma durumunda servikal omurga ve omurilik tetrapleji (Brown-Séquard sendromu) ve yaradan akıntı en sık görülür Beyin omurilik sıvısı. Zarar boyun sinirleri Kısmi motor ve duyu bozukluklarının varlığından şüphelenilebilir. üst uzuvlar (brakiyal pleksus), yüz kaslarının parezi ( Yüz siniri) ve ses telleri (vagus veya tekrarlayan sinir).
Yaralanmalar tiroid bezi yoğun dış kanama veya gergin hematom oluşumu ile karakterizedir, tükürük (submandibular ve parotis) bezleri- kanama
ve yarada tükürük birikmesi. Hasar durumunda, 2-3. günde ortaya çıkan yaradan lenfore veya şilotoraks oluşumu (servikotorasik yaralarla) gözlenir.
Boyundaki kan damarları ve organ yaralanmalarının klinik tanısı, aşağıdaki durumlarda zor değildir: güvenilir işaretler iç yapılara zarar : devam eden dış veya orofaringeal kanama, artan interstisyel hematom, vasküler üfürümler, yaradan hava, tükürük veya beyin omurilik sıvısının salınması, Brown-Séquard felci. Bu belirtiler yaralıların en fazla %30'unda görülür ve acil ve acil cerrahi müdahaleler için mutlak bir endikasyondur. Yaralıların geri kalanı da tam yokluk iç yapılardaki yaralanmaların herhangi bir klinik belirtisi, ek bir kompleks (radyolojik ve endoskopik) araştırma.
Arasında X-ışını yöntemleri teşhis en basit ve en erişilebilir olanıdır Boyun röntgeniön ve yan projeksiyonlarda. Radyografiler yabancı cisimleri, perivisseral boşluklarda amfizemi, omur kırıklarını, hyoid kemiğini ve laringeal (özellikle kalsifiye) kıkırdakları ortaya çıkarabilir. Farenks ve yemek borusu yaralanmalarını teşhis etmek için kullanılır oral kontrast floroskopi (radyografi), ancak boyundan yaralananların çoğunluğunun durumunun ağır ve son derece ciddi olması bu yöntemin kullanılmasına izin vermemektedir. Anjiyografi Seldinger yöntemi kullanılarak aort kemerine yerleştirilen bir kateter yoluyla yapılan inceleme, boynun dört ana arteri ve ana dallarındaki hasarın teşhisinde “altın standarttır”. Anjiyografi, uygun ekipmanın mevcut olması halinde, açık müdahale için ulaşılması zor olan vertebral arter ve dış karotid arterin distal dallarından kaynaklanan kanamaların endovasküler kontrolünü sağlayabilir. Boyun damarlarının incelenmesinde yadsınamaz avantajlara sahiptir (hız, yüksek çözünürlük ve bilgi içeriği ve en önemlisi minimal invazivlik). spiral CT (ÖTV) anjiyokontrast ile. SC tomogramlarda damar hasarının ana semptomları kontrastın ekstravazasyonu, damarın ayrı bir bölümünün trombozu veya paravasal hematom tarafından sıkıştırılması ve arteriyovenöz fistül oluşumudur (Şekil 19.4).
Boynun içi boş organlarının yaralanması durumunda, SC tomogramlarında periviskal dokularda gaz katmanlaşması, mukozalarının şişmesi ve kalınlaşması, hava sütununun deformasyonu ve daralması görülebilir.
Pirinç. 19.4. Ortak karotis arteri ve iç şah damarında marjinal hasarı olan yaralı bir kişide anjiyokontrastlı ÖKT: 1 - yemek borusu ve gırtlakın interstisyel hematom ile yer değiştirmesi; 2 - prevertebral boşlukta hematom oluşumu; 3 - arteriyovenöz fistül
Boynun içi boş organlarındaki yaralanmaların teşhisi için daha spesifik yöntemler şunlardır: endoskopik incelemeler. Şu tarihte: direkt faringolaringoskopi(laringoskop veya basit bir spatula ile yapılabilir) farenks veya gırtlakta delici bir yaranın kesin işareti görünür yara mukoza zarı, dolaylı işaretler- hipofarenkste kan birikmesi veya artan supraglottik ödem. Boynun içi boş organlarında da benzer hasar belirtileri tespit edilir. fibrolaringotrakeo- Ve fibrofaringoözofagoskopi.
Ayrıca yumuşak dokuların, büyük damarların ve omuriliğin durumunu incelemek için de kullanılırlar. nükleer MRI , Ultrason taraması ve Dopplerografi. Boyundaki yara kanalının derinliğini ve yönünü teşhis etmek için yalnızca ameliyathanede (kanamanın yeniden başlama riski nedeniyle) yapılabilir. yaranın bir sonda ile incelenmesi.
Yukarıdaki teşhis yöntemlerinin çoğunun yalnızca gerçekleştirilebileceğine dikkat edilmelidir. Tarım ürünlerinin temini aşamasında . Bu
Bu durum, boyundan yaralananlarda tanısal cerrahiye başvurulmasının sebeplerinden biridir. iç yapı denetimleri. Yerel savaşlarda ve silahlı çatışmalarda cerrahi bakım sağlama konusundaki modern deneyim, enstrümantal muayene sonuçları negatif olsa bile, boyun II. bölgesindeki çapsal ve transservikal yaralar yoluyla tüm derin körler için tanısal revizyonun zorunlu olduğunu göstermektedir. Vasküler ve organ oluşumlarında hasara ilişkin klinik semptomları olmayan, boynun I ve/veya III bölgelerinde lokalize yaraları olan yaralı hastaların röntgen ve endoskopik teşhisten geçmesi ve yalnızca enstrümantal hasar belirtileri tespit edildikten sonra ameliyat edilmesi tavsiye edilir. iç yapılara. Boyundaki savaş yaralarının tedavisinde bu yaklaşımın rasyonelliği, Aşağıdaki sebeplerden dolayı: boynun II bölgesinin göreceli olarak daha büyük anatomik kapsamı ve düşük koruması nedeniyle, yaralanmaları diğer bölgelerdeki yaralanmalardan 2-2,5 kat daha sık meydana gelir. Aynı zamanda, bölge II'deki yaralarla boynun iç yapılarına verilen hasar, bölge I ve III'e göre 3-3,5 kat daha sık görülür; Boyun II bölgesinin damarlarına ve organlarına revizyon ve cerrahi müdahale için tipik cerrahi erişim düşük travmatiktir, nadiren önemli teknik zorluklara eşlik eder ve fazla zaman almaz. Boynun iç yapılarının tanısal muayenesi cerrahi müdahalenin tüm kurallarına uygun olarak gerçekleştirilir: donanımlı bir ameliyathanede, Genel anestezi(endotrakeal entübasyon anestezisi), tam teşekküllü cerrahi (en az iki tıbbi) ve anestezi ekiplerinin katılımıyla. Genellikle yara yerinin yanındaki sternokleidomastoid kasın iç kenarı boyunca bir yaklaşımla gerçekleştirilir (Şekil 19.5). Bu durumda yaralı kürek kemiklerinin altına bir destekle sırt üstü yatırılır ve başı cerrahi müdahale yapılan tarafın ters yönüne çevrilir.
Operasyon sırasında karşı tarafta bir yaralanmadan şüpheleniliyorsa, karşı tarafta da benzer bir yaklaşım yapılabilir.
Boynun iç yapılarının tanısal muayenesinin çok sayıda olumsuz sonucuna rağmen (% 57'ye kadar), bu ameliyat hemen hemen tüm vakalarda zamanında, doğru tanı koymanıza ve ciddi komplikasyonlardan kaçınmanıza olanak tanır.
Pirinç. 19.5. Boynun II. bölgesindeki iç yapıların teşhis muayenesi için erişim
19.3 BOYUN YARALANMALARININ TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ
Boyundan yaralananlara yardım sağlarken aşağıdaki ana görevleri çözmek gerekir:
Yaralanmanın (travma) yaşamı tehdit eden sonuçlarını ortadan kaldırın
Boyunlar; hasarlı iç yapıların anatomik bütünlüğünü yeniden sağlamak; olası (bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan) komplikasyonları önleyin ve yara iyileşmesi için en uygun koşulları yaratın. Boyundan yaralanan her dört kişiden birinde yaranın yaşamı tehdit eden sonuçları (asfiksi, devam eden dış veya orofaringeal kanama vb.) görülmektedir. Tedavileri acil manipülasyonlara ve müdahale edilmeden gerçekleştirilen operasyonlara dayanmaktadır.
Genellikle anestezi olmadan ve resüsitasyon önlemlerine paralel olarak ameliyat öncesi hazırlık. Asfiksinin ortadan kaldırılması ve üst kısmın açıklığının restorasyonu solunum sistemi en erişilebilir yöntemlerle gerçekleştirilir: trakeal entübasyon, tipik trakeostomi, atipik trakeostomi (konikotomi, larinks veya trakeanın açık bir yarasından bir endotrakeal tüpün yerleştirilmesi). Dış kanama başlangıçta geçici yöntemlerle durdurulur (yaranın içine parmak sokulması, yaranın gazlı bez veya Foley kateter ile sıkıca tamponlanması) ve daha sonra hasar görmüş damarlara tipik erişimler, bunların bağlanmasıyla gerçekleştirilen son hemostaz ile gerçekleştirilir veya rekonstrüktif bir operasyonun yapılması (damar dikişi, damar plasti).
Boynun II. bölgesinin damarlarına (karotid arterler, dış karotid ve subklavyen arterlerin dalları, iç juguler ven) erişmek için, yaralanma tarafındaki sternokleidomastoid kasın orta kenarı boyunca geniş bir kesi kullanılır (Şekil 1). 19.5). Boynun ilk bölgesinin damarlarına (brakiyosefalik gövde, subklavyen damarlar, sol ortak karotid arterin proksimal kısmı) erişim, klavikulanın kesilmesi, sternotomi veya torakosternotomi ile kombine, oldukça travmatik insizyonlarla sağlanır. Kafatasının tabanına yakın (boynun III. Bölgesinde) bulunan damarlara erişim, sternokleidomastoid kasın mastoid prosese bağlanma yerinin önünde bölünmesi ve/veya temporomandibular eklemin yerinden çıkarılması ve mandibulanın öne doğru kaydırılmasıyla sağlanır.
Hayatı tehdit eden yaralanma sonuçları olmayan boyunda yaralanan hastalarda, iç yapılara cerrahi müdahale ancak ameliyat öncesi hazırlıktan sonra (trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon, kan hacminin yenilenmesi, mideye sonda yerleştirilmesi vb.) gerçekleştirilir. Kural olarak, yaralanma tarafındaki sternokleidomastoid kasın iç kenarı boyunca erişim kullanılır, bu da boynun tüm ana damarlarının ve organlarının incelenmesine olanak tanır. Kombine yaralanmalarda (travmalarda) temel prensip, baskın yaralanmaya göre cerrahi müdahalelerin hiyerarşisidir.
Boynun hasarlı iç yapılarının bütünlüğünü yeniden sağlamak için aşağıdaki cerrahi müdahale türleri kullanılır.
Boynun büyük damarları Lateral veya dairesel vasküler sütür ile restore edildi. Tamamlanmamış kenar kusurları için damar duvarı Otovenöz yama kullanılır; tam kapsamlı defektler için otovenöz greftleme kullanılır. İskeminin önlenmesi için
Şah damarı arterlerinin restorasyonu döneminde oluşabilecek beyin hasarında (özellikle açık Willis çemberi ile), intraoperatif geçici protezler kullanılır. Ortak ve iç karotid arterlerin restorasyonu, içlerinden geriye doğru kan akışının olmadığı durumlarda kontrendikedir (iç karotid arterin distal yatağının trombozunun bir işareti).
Herhangi bir fonksiyonel sonuç olmaksızın, dış karotid arterlerin ve dallarının tek taraflı veya iki taraflı bağlanması, vertebral arter ve iç şah damarının tek taraflı bağlanması mümkündür. Ortak veya iç karotid arterlerin ligasyonuna %40-60 oranında ölüm eşlik eder ve hayatta kalan yaralıların yarısında kalıcı bir nörolojik defisit gelişir.
Akut masif kan kaybı, yaygın travmatik nekroz ve yara enfeksiyonu belirtilerinin yokluğunda, yara yutak ve yemek borusuçift sıra dikişle dikilmelidir. Dikiş hattının bitişik yumuşak dokularla (kaslar, fasya) kapatılması tavsiye edilir. Restoratif müdahaleler mutlaka boru şeklindeki (tercihen çift lümenli) drenajların kurulması ve farenksin burun veya piriform sinüsü yoluyla mideye bir sondanın yerleştirilmesiyle sona erer. İçi boş organların birincil sütürleri boyun flegmonu ve medya astiniti gelişiminde kontrendikedir. Bu gibi durumlarda aşağıdakiler gerçekleştirilir: Büyük hacimli anti-inflamatuar blokajlar kullanılarak geniş insizyonlardan boyun yaralarının VChO'su; yara kanalının alanı ve mediastinal doku geniş çift lümenli tüplerle boşaltılır; enteral beslenmeyi sağlamak için gastrostomi veya jejunostomi yapılır; içi boş organların küçük yaraları (1 cm uzunluğa kadar) merhem turundalarıyla gevşek bir şekilde paketlenir ve yemek borusunun geniş yaraları durumunda (duvar defekti, eksik ve tam kesişme) - proksimal kısmı bir uç şeklinde çıkarılır özofagostomi açılır ve distal kısım sıkıca dikilir.
Küçük yaralar (0,5 cm'ye kadar) gırtlak ve trakea Dikiş atılamaz ve hasarlı bölge boşaltılarak tedavi edilemez. Geniş laringotrakeal yaralar, restorasyonla ekonomik birincil cerrahi tedaviye tabi tutulur anatomik yapı T şeklinde veya doğrusal stentlerde hasarlı organ. Trakeostomi, laringeal veya trakeopeksi yapılması konusuna, laringotrakeal hasarın derecesine, çevre dokuların durumuna ve beklentilere bağlı olarak ayrı ayrı karar verilir. hızlı düzelme bağımsız nefes alma. Larinksin erken rekonstrüksiyonu için herhangi bir koşul yoksa trakeostomi yapılır.
3-4 trakeal halka seviyesinde ve operasyon, Mikulicz'e göre cildin kenarlarının ve gırtlak duvarlarının boşluğunun tamponadı ile dikilmesiyle bir laringofissura oluşumu ile sona ermektedir.
Yaralar tiroid bezi hemostatik sütürlerle dikildi. Ezilmiş alanlar rezeke edilir veya hemistrumektomi yapılır. Kurşun yaraları için submandibular tükürük bezi, tükürük fistüllerinin oluşumunu önlemek için tamamen çıkarılması daha iyidir.
Zarar torasik lenfatik kanal Boyundaki yaralar genellikle yaraya sarılarak tedavi edilir. Pansuman sırasındaki komplikasyonlar kural olarak gözlenmez.
Komplikasyonları önlemenin ve yaratmanın temeli optimal koşullar Boyundaki savaş yaralarından kaynaklanan yaraları iyileştirmek için ameliyat gereklidir. FO. Boyun yaralarıyla ilgili olarak PSO'nun yaralanmanın patomorfolojisinden kaynaklanan bir takım özellikleri vardır. anatomik yapı servikal bölge. İlk olarak, bağımsız bir diseksiyon operasyonu olarak gerçekleştirilebilir - cansız dokunun eksizyonu (olası tüm organ ve damar hasarlarının klinik ve enstrümantal olarak dışlanmasıyla, yani sadece boynun yumuşak dokuları yaralandığında). İkincisi, ikisini de dahil edin cerrahi müdahale boynun hasarlı damarları ve organları üzerinde , Bu yüzden teşhis denetimi boynun iç yapıları.
Yaparak Boyundaki yumuşak doku yaralarının PSO'su, aşamaları şu şekildedir:
İyileşme için yara kanalı açıklıklarının rasyonel diseksiyonu (ince bir cilt yara izinin oluşması);
Yüzeysel ve kolay erişilebilen kaldırma yabancı vücutlar;
Önemli varlığı nedeniyle anatomik oluşumlar(damarlar, sinirler) açık sınırlı alan- canlı olmayan dokunun dikkatli ve ekonomik bir şekilde çıkarılması;
Yara kanalının optimum drenajı.
Servikal bölgeye iyi kan temini, yara enfeksiyonu belirtilerinin bulunmaması ve daha sonra aynı tıbbi kurumun duvarları içinde tedavi imkanı, cilde birincil dikiş uygulanarak boyun yaralarının ameliyat sonrası tedavisinin tamamlanmasını mümkün kılar. Bu tür yaralı hastalarda oluşan tüm ceplerin drenajı boru şeklinde, tercihen çift lümenli drenajlar kullanılarak gerçekleştirilir. Daha sonra kesirli (günde en az 2 kez) veya sabit (giriş gibi)
ebb drenajı) yara boşluğunun 2-5 gün boyunca antiseptik bir solüsyonla yıkanması. Boyun yaralarının PSO'sundan sonra geniş doku kusurları oluşursa, içlerinde boşluk bulunan damarlar ve organlar (mümkünse) sağlam kaslarla kaplanır, ortaya çıkan boşluklara ve ceplere suda çözünür merhemle nemlendirilmiş gazlı bez peçeteler yerleştirilir ve Peçetelerin üzerindeki deri nadir dikişlerle bir araya getirilir. Daha sonra aşağıdakiler gerçekleştirilebilir: tekrarlanan PSO, birincil gecikmeli veya ikincil (erken ve geç) dikişlerin uygulanması, dahil. ve deri grefti.
İle ilgili cerrahi taktikler boyundaki yabancı cisimler V.I.'nin “dördüncü şemasına” dayanmaktadır. Voyaçek (1946). Boynun tüm yabancı cisimleri, kolay erişilebilen ve erişilmesi zor olanlara ve neden oldukları reaksiyona göre, herhangi bir rahatsızlığa neden olanlara ve bunlara neden olmayanlara ayrılır. Yabancı cisimlerin topografyası ve patomorfolojisinin kombinasyonuna bağlı olarak bunların çıkarılmasına yönelik dört yaklaşım mümkündür.
1. Kolayca erişilebilir ve bozukluklara neden olmak a - Birincil cerrahi müdahale sırasında çıkarılması zorunludur.
2. Kolayca erişilebilir ve rahatsızlığa neden olmaz - uygun koşullar altında veya yaralıların ısrarlı arzusuyla çıkarılması endikedir.
3. Ulaşılması zor ve ilgili işlevlerde bozuklukların eşlik ettiği durumlarda - kalifiye bir uzman tarafından ve uzman bir hastanede, son derece dikkatli bir şekilde çıkarılması endikedir.
4. Ulaşılması zor ve sorun yaratmıyor - ameliyat ya kontrendikedir ya da ciddi komplikasyon tehlikesi olduğunda yapılır.
19.4. TIBBİ TAHLİYE AŞAMALARINDA YARDIM
İlk yardım. Asfiksi, ağzın ve farenksin bir peçeteyle temizlenmesi, bir hava kanalının (solunum tüpü TD-10) yerleştirilmesi ve yaralının yaranın yanında "yan" sabit bir pozisyona yerleştirilmesiyle ortadan kaldırılır. Dış kanama öncelikle yaradaki damara parmakla basılarak durdurulur. Daha sonra kola karşı destekli bir basınç bandajı uygulanır (Şekil 19.6 renkli çizim). Yaralandığında
Servikal omurga, boynun etrafında bol miktarda pamuk bulunan bir yaka bandajı ile hareketsiz hale getirilir. Yaralara aseptik bandaj uygulanır. Ağrıyı gidermek amacıyla, bir şırınga tüpünden kas içine bir analjezik (Promedol %2 -1.0) enjekte edilir.
Önce tıbbi yardım. Asfiksinin ortadan kaldırılması, ilk yardım sağlarken olduğu gibi aynı yöntemler kullanılarak gerçekleştirilir. Obstrüktif ve valvüler asfiksi gelişmesi durumunda, sağlık görevlisi konikotomi gerçekleştirir veya larinks veya trakeadaki açık bir yara yoluyla lümenlerine bir trakeostomi kanülü yerleştirilir. Gerekirse manuel solunum cihazı kullanılarak mekanik ventilasyon yapılır ve oksijen solunur. Dış kanama devam ederse yaraya sıkı bir tampon yapılır, kol veya merdiven ateli yoluyla karşı destekle basınçlı bir bandaj uygulanır (Şekil 19.7 renkli çizim). Ağır kan kaybı belirtileri olan yaralılar için, intravenöz uygulama plazma ikame çözeltileri (400 ml% 0,9 sodyum klorür çözeltisi veya diğer kristalloid çözeltiler).
İlk yardım. Silahlı çatışmada İlk tıbbi yardım, boyundaki ciddi şekilde yaralanan kişilerin, erken uzmanlaşmış cerrahi bakımın sağlanması için doğrudan 1. kademe MVG'ye havadan tıbbi tahliyesi için tahliye öncesi hazırlık olarak kabul edilir. Büyük çaplı bir savaşta İlk tıbbi müdahalenin ardından tüm yaralılar tıbbi hastaneye (omedo) tahliye edilir.
Acil durumlarda ilk yardım önlemleri Boyun yaralanmasının yaşamı tehdit eden sonuçları (asfiksi, devam eden dış veya orofaringeal kanama) olan yaralılara ihtiyaç vardır. Soyunma odası koşullarında acilen şunları gerçekleştirirler: solunum problemleri durumunda - trakeal entübasyon (stenotik asfiksi durumunda), atipik (Şekil 19.8 renkli çizim) veya tipik trakeostomi (obstrüktif veya valvüler asfiksi gelişmesi durumunda) , trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu ve yaranın yanında "yan" sabit bir pozisyon verilmesi (aspirasyon asfiksi ile); Boyun damarlarından dış kanama olması durumunda, kol veya merdiven ateli yoluyla karşı destekli bir basınç bandajı veya Bira'ya göre yaranın sıkı tamponadı (derinin tampon üzerine dikilmesiyle) uygulayın. Orofaringeal kanama durumunda, trakeostomi veya trakeal entübasyondan sonra orofaringeal boşluğun sıkı bir tamponadı yapılır;
Tüm derin boyun yaraları için - kanamanın yeniden başlamasını ve/veya servikal omurgadaki olası yaralanmaların ciddiyetinin ağırlaşmasını önlemek için boynun bir Chance tasması veya Bashmanov ateli (bkz. Bölüm 15) ile nakil immobilizasyonu; travmatik şok vakalarında - plazma ikame edici solüsyonların infüzyonu, glukokortikoid hormonlarının ve analjeziklerin kullanımı; Vücudun diğer bölgelerine zarar veren kombine yaralanmalar durumunda - açık veya gerilimli pnömotoraksın ortadan kaldırılması, başka bir yerdeki dış kanamanın durdurulması ve pelvik kemiklerin veya uzuvların kırıkları için taşıma immobilizasyonu. Boynun iç yapılarında hasar izleri bulunan ancak yaşamı tehdit eden yaralanma sonuçları olmayan yaralılar acil endikasyonlara yönelik özel cerrahi bakım sağlamak için öncelikli tahliyeye ihtiyaç duyanlar. Bu tür yaralılara yönelik ilk yardım tedbirleri triyaj çadırında sağlanıyor ve gevşek bandajların düzeltilmesi, boynun hareketsiz hale getirilmesi, analjezik, antibiyotik ve tetanoz toksoidinin uygulanmasından oluşuyor. Şok ve kan kaybının gelişmesiyle birlikte yaralıların tahliyesini geciktirmeden plazma ikame solüsyonlarının intravenöz uygulaması kurulur.
Geri kalanlar boyunlarından yaralandı ilk tıbbi yardım sağlandı sırayla 2.-3. aşamada tahliye ile triyaj odasında (başıboş bandajlar düzeltilir, analjezikler, antibiyotikler ve tetanoz toksoidi uygulanır).
Nitelikli sağlık hizmeti. Silahlı çatışmada Yerleşik havadan tıbbi tahliye ile tıbbi şirketlerden gelen yaralılar doğrudan 1. kademe MVG'ye gönderilir. Boyundan yaralıları Omedb'ye (Omedo SpN) teslim ederken İlk tıbbi yardım kapsamında tahliye öncesi hazırlık. Nitelikli cerrahi bakım sadece şu şekilde ortaya çıkıyor hayati bulgular ve hacim olarak programlanmış çok aşamalı tedavi taktiklerinin ilk aşaması- “hasar kontrolü” (bkz. Bölüm 10). Asfiksi, tipik (Şekil 19.9 renkli çizim) veya atipik trakeostomi yapılarak trakeal entübasyonla ortadan kaldırılır. Uygulanarak kanamanın geçici veya kalıcı olarak durdurulması gerçekleştirilir. damar dikişi, damarın ligasyonu veya hasarlı bölgenin sıkı tamponlanması veya karotid arterlerin geçici protezleri (Şekil 19.10 renkli çizim). Boynun yumuşak dokularının içi boş organların içeriğiyle daha fazla enfeksiyonu
Hastalığın tanımı.
Boynun kesik yarası (incisum vulnus circvicale) - ciltte mekanik hasar
pürüzsüz, düzgün kenarlarla karakterize edilen keskin kesme nesnesi ve
duvarlar.
Sınıflandırma.
Yaralanmanın nedenine bağlı olarak yaralar cerrahi veya kazara olabilir. Ameliyathaneler aseptik, gündelik olanlar ise enfekte olarak sınıflandırılır. Anatomik boşluklara göre yaralar delici ve delici olmayan olarak ayrılır. Göğüste, karın boşluklarında, eklem boşluklarında, mukoza bursalarında vb. delici yaralar meydana gelir. Yara kanalının derinliğine, yönüne ve niteliğine göre yaralar kör, içten veya çevreleyici olabilir. Delici yaralarda, yaralayan cisim giriş ve çıkış deliklerinden vücudun herhangi bir yerine nüfuz eder. Tek giriş deliği olan kör bir yara. Teğetsel yaralar, uzun, oluk şeklinde bir boşluğun oluşmasıyla birlikte yüzeysel doku hasarı ile karakterize edilir. Kuşak yaralarında eklem veya uzuv gibi bir organın etrafından geçen bir yara kanalı bulunur. Penetran, çevreleyen ve teğetsel yaralar çoğunlukla (kurşun ve şarapnel) yaralardır.
Etiyolojiye bağlı olarak, aşağıdaki 10 yara türü ayırt edilir: delinme (vulnus punctum), kesik (vulnus incisum), doğranmış (vulnus caesum), yırtık (vulnus laseratum), çürük (vulnus contusum), ezilmiş (vulnus conquassatum), ateşli silahla vurularak (vulnus sclopetarium), zehirlenerek (vulnus venenatum), ısırılarak (vulnus morsum) ve birleştirilerek. Delinme yarası, herhangi bir keskin ve dar nesnenin (çivi, iğne, trokar, dirgen, keskinleştirilmiş ağaç dalı vb.) dokuya zarar vermesinin sonucudur. Genişliği büyüklüğüne bağlı olan uzun ve dar bir kanal ile karakterizedir. enine kesit yaralayıcı nesne. Bu yaranın karakteristik özelliği çok az açılması, kenarlarının genellikle birbirine değmesidir. Delinme yaraları aynı zamanda delici bir cisimle dağılmalarıyla ilişkili küçük bir doku hasarı alanıyla da karakterize edilir. Bu nedenle genellikle kanamazlar; kanama ancak yara kanalı boyunca bir kan damarına doğrudan hasar verilmesi durumunda meydana gelebilir. Kanamanın olmaması veya önemsiz olması nedeniyle, yaralanan cisimden kaynaklanan enfeksiyon dokularda kalır ve giderilmez. Bu nedenle delinme yaraları sıklıkla flegmon nedeniyle komplike hale gelebilir. Ancak bazı durumlarda enfeksiyon kapmamış delinme yaraları tedavi gerektirmeden iyileşir. Bu, yaralı kanalı temizleyen bir kan akışı dışarı aktığında meydana gelir. Daha sonra kanal kan, lenf, lökositler, bağ dokusu hücreleri ve histiyositlerle dolu kalır. Fibrin düştüğünde, ayrılmış dokuları birbirine yapıştırır; bu dokular, fibroblastların ve retiküloendotelyal sistem hücrelerinin çoğalması nedeniyle birlikte büyür. Bununla birlikte delici delici yaralarda, dökülen kan vücutta birikmektedir.
karşılık gelen anatomik boşluklar (eklemler, plevral, karın boşlukları vb.) veya gevşek dokuda, içinde bir hematom oluşturur. Kesici bir cisim (bıçak, neşter, jilet, cam, tırpan vb.) dokuya zarar verdiğinde kesi yarası görülür. Pürüzsüz, düzgün kenarlar ve duvarlarla karakterize edilir. Yaranın genellikle önemli bir boşluğu vardır ve sıklıkla bol miktarda kanama olur. Büyük anatomik değişikliklerin olmaması ve çevre dokulara minimum düzeyde zarar verilmesi nedeniyle iyileşme genellikle komplikasyon olmadan gerçekleşir. Kıyılmış bir yara, darbe şeklinde kuvvet kullanılarak kesici bir cisimle uygulanır. Bu durumda kesici nesne, kuvvetle dokuya gömülen ve içlerinde önemli bir hasar alanına (ezilme) neden olan devasa bir kamadır (balta, kılıç, keski vb.). Bu nedenle kesik yaraların iyileşmesi daha uzun sürer. Geniş bir açıklık, pürüzsüz kenarlar ve şiddetli, uzun süreli ağrı ile karakterize edilirler. Ancak bunlardan kaynaklanan kanama önemsizdir.
Yırtık. Etiyolojisi, keskin metal nesnelerin (çiviler, dikenli tel), sivri ağaç dallarının, yırtıcı hayvanların pençelerinin vb. etkisi altında ortaya çıkan dokuların mekanik olarak gerilmesi ile ilişkilidir. Farklı dokuların eşit olmayan esnekliği nedeniyle farklı mesafelerde yırtılırlar. Kaslar ve gevşek bağ dokusu yırtılmaya daha duyarlıdır; cilt ve fasya daha dayanıklıdır. Yırtılmış bir yaranın duvarları ve tabanı düzensizdir, çöküntülere, nişlere, ceplere, pürüzlü yara kenarlarına sahiptir ve yaralayan bir nesne eğik bir yönde hareket ettiğinde, bitişik dokularla birlikte deri flepleri oluşur. Bu yüzden yırtıklar belirgin bir boşluk ile karakterize edilir. Önemli kanama genellikle görülmez. Ağrı reaksiyonu sıklıkla kendini önemli derecede gösterir ve uzun süreli olabilir. Bazı durumlarda yırtılmalar kasların, tendonların ve bağların yırtılmasına ve buna karşılık gelen fonksiyonel bozulmalara neden olabilir.
Büyük kuvvetle uygulanan künt cisimlerin yaralanması sonucu morarma meydana gelir. Çoğu zaman bu tür yaralar, hayvanın hareket eden bir araçla çarpışması veya sert zemine düşmesi sırasında toynak, boynuz veya sopayla alınan darbelerden kaynaklanır. Morarmış yaraların karakteristik bir özelliği, kenarlarının kan ve lenfle doymuş olması ve bir kısmının dışa doğru dönmesidir. Çarpma yerinde kana bulanmış ezilmiş doku bölgeleri bulunur; yaranın derinliklerinde kan pıhtılarının bulunduğu cepler ve oyuklar bulunur. Çoğu zaman morarmış yaralar saç, toprak ve gübre parçacıklarıyla yoğun şekilde kirlenir. Cilt, morluklar ve sıyrıkların varlığıyla birlikte çevre çevresinde şişer. Yaradan genellikle çok az kanama olur veya hiç kanama olmaz. Sinir reseptörlerinin parabiyozu ve tahrişleri algılayamamaları ile ilişkili olan, palpasyona karşı istemli reaksiyon ve hassasiyet de yoktur.
Ezilmiş bir yara, yaralayıcı bir nesne tarafından büyük bir kuvvetle uygulanan doku üzerindeki muazzam basıncın etkisinden kaynaklanan daha ciddi mekanik hasarla ayırt edilir. Bunlar genellikle hareketli araçlardan (arabaların yanları, vagon tekerlekleri), deprem sırasında (hayvanların üzerine düşen ağır nesneler nedeniyle) vb. neden olur. Bunlar, geniş bir cilt kusuru ve ezilmiş, kana bulanmış yaraların varlığı ile karakterize edilir. doku. Yaranın kenarları düzensiz, şiş ve koyu kırmızıdır. Yaranın derinliklerinde kaslar ezilir, tendon parçaları, fasya, ezilmiş kemik parçaları, damar trombozu vardır ve genellikle kanama olmaz. Sinir gövdelerinin ezilmesi nedeniyle lokal doku şoku belirgindir ve yaralanan ciltte hassasiyet yoktur. Travmatik şok olayları gözlemlenebilir. Büyük miktarda tahrip olmuş dokunun varlığı, yara enfeksiyonunun gelişimi için uygun koşullar sağlayabilir. Bu nedenle, cerrahi enfeksiyonu önlemek için ezilme yaralarının derhal kapsamlı bir cerrahi debridmana tabi tutulması gerekir.
Kurşun yarası, el bombaları, mayınlar, mermiler, hava bombaları ve diğer askeri patlayıcı cihazların patlamasından kaynaklanan kurşun veya şarapnellerin neden olduğu dokuda açık bir yaralanmadır. Bu tür yaralar, farklı görünüm ve farklı iyileşme yetenekleriyle karakterize edilir. Bununla birlikte, oluşumlarının özgüllüğü ve yaralanan nesnenin türüne (kurşun, parça) bağlı olarak, hepsinin diğer yara türlerinden temel farklılıkları vardır. Bu nedenle, bir kurşun yarası, mermilerin ve mermi parçalarının büyük yıkıcı gücüne bağlı olarak aşağıdaki klinik belirtilerle karakterize edilir: 1) yaralı kanalın alanı veya bir merminin etkisi nedeniyle ciltte ve daha derin dokularda doğrudan hasar. yüksek kinetik enerjiye sahip mermiyi (kurşun, parça) yaralamak; 2) travma sonrası primer doku nekrozu bölgesi; 3) moleküler sarsıntı (kargaşa) veya ikincil nekroz bölgesi. Bir mermi veya parça dokuyla temas ettiği anda, çevredeki doku parçacıklarına iletilen ve sıvıdaki bir dalga gibi önemli bir mesafe boyunca yayılan (hidrodinamik etki) büyük bir basınç oluşur. Bahsedilen klinik değişikliklere ek olarak, ateşli silah yarası mikrobiyal kontaminasyon ve yabancı cisimlerin varlığı ile karakterize edilir. Mermi, mayın, mermi, atış vb. parçaları, cilt yüzeyinde bulunan ve yaralı kanalın dokularının derinliklerinde ve travmatik nekroz bölgelerinde gelişmeleri için iyi bir besin ortamı bulan bir miktar mikrop taşır. . Yaralı kanalın dokuları, kural olarak, en tehlikeli yara enfeksiyonunun potansiyel odakları olan saç ve diğer yabancı cisimleri içerir. Bu nedenle travmatik nekroz bölgesinde çok miktarda ezilmiş doku bulunması, yabancı cisimler ve primer enfeksiyonun doku ayrılması nedeniyle ateşli silah yarasının iyileşmesi için elverişsiz koşullar yaratılır.
Ateşli silahla yaralanma vakalarında kemikler küçük parçalara bölünür ve bunlar sıklıkla yumuşak dokulara sıkışarak yaralanmalara neden olur.
çıkış yönünde onlara ek yaralanma. Delici bir yara ile kemik parçaları dışarı itilebilir. Zehirli bir yara, zehirli yılanların ısırıkları, arı sokmaları, eşekarısı, eşekarısı, akrep sokmaları ve diğer zehirli böceklerin yanı sıra zehirli maddelerin yaraya girmesi nedeniyle oluşur. kimyasal maddeler. Yaralar kimyasal maddelerle zehirlendiğinde genellikle karışık veya karışık (vulnus mixstum) olarak adlandırılır.
Yılanların ve zehirli böceklerin ısırıklarından kaynaklanan yaraların karakteristik bir özelliği, boşluk ve kanama olmadığında ağrı reaksiyonunun çok keskin bir tezahürüdür. Ek olarak, vücutta toksemi gelişir - toksik ürünler bir yaradan emildiğinde zehirlenme. Tokseminin klinik görünümü yaraya giren zehirlerin spesifik özelliklerine bağlıdır. Dolayısıyla yılan zehriyle zehirlendiğinde hayvanın vücudunun vereceği tepki, içerdiği kimyasalların bileşimine bağlıdır. Yılan zehiri, kan damarları ve kan üzerinde etkili olan kanamalar ve hemolizinler, sinir sistemini etkileyen nörotoksinler ve toksinlerin dokularda hızlı emilimini ve dağılımını destekleyen bir geçirgenlik faktörü olan hiyalüronidaz içerir. Kanama ve hemolizinlerin etkisi altında vazomotor sinir uçlarının lokal felci nedeniyle vazodilatasyon, kanama ve şişlik meydana gelir ve damar merkezinin felci nedeniyle kalp aktivitesinde zayıflama ve kan basıncında düşüş gözlenir. Ortaya çıkan nörotoksinler ajitasyona, ardından genel halsizliğe, dış uyaranlara tepki kaybına ve solunum merkezinin felce uğramasına neden olur. Klinik olarak ısırık yerinde bulunur.
Bir damla kanla noktasal enjeksiyon, hızla ilerleyen şişlikle birlikte şiddetli ağrı. Bazı durumlarda yara bölgesinde ülser oluşumuyla birlikte nekrotik doku çürümesi gelişir. Bir atın yılan ısırmasına verdiği genel tepki, artan nefes alma, kardiyak aritmi ve dış tahrişlere karşı yavaş tepki ile kendini gösterir. Hareketlerde sertlik olur, at ayağa kalkmada zorluk çeker. Yılan zehirinden şiddetli zehirlenme durumunda, 12 saat içinde veya ısırıktan sonraki ilk 8 gün içinde solunum durması nedeniyle ölüm meydana gelebilir. Bir ısırıktan sonraki ilk dakikalarda ölen kuzular ve koyunlar yılan zehrine karşı çok hassastır; sığırlar ve domuzlar ise buna daha az duyarlıdır.
Atlar gösteriliyor yüksek hassasiyet ve arı zehirine. Çoklu sokmalarda atın tepkisi, genel sıcaklıkta keskin bir artış, aritmi, kalp atışının hızlanması, depresyon, reflekslerin zayıflaması ve kaybı ve nefes almada zorluk ile kendini gösterir. İdrar kahverengimsi hale gelir ve ardından methemoglobineminin gelişimi ile ilişkili olan vernik kırmızısı rengine dönüşür. Tıbbi yardım sağlanmadığı takdirde hayvan, ısırıktan sonraki ilk 5 saat içinde ölebilir.
Bir ısırık yarası, evcil ve vahşi hayvanların (köpekler, kurtlar, tilkiler, rakunlar, atlar) dişlerinin ısırıklarından oluşur. Klinik olarak bu tür yaralarda yırtılma ve morarma belirtileri vardır, ancak uzun süreli ve kalıcı olmaları bakımından onlardan farklıdırlar.
ısırıklara neden olan hayvanın azgın boşluğunun mikroflorası tarafından geniş bir doku hasarı alanının varlığı ve enfeksiyon ile ilişkili zayıf iyileşme. Ayrıca ısırık yaraları kuduz enfeksiyonu ihtimali nedeniyle tehlikelidir. Doku hasarının doğası ve derecesi, dişlerin bunlara nüfuz etme derinliğine ve hayvanın çenesinin hareketine, türüne ve saldırganlığına bağlıdır. Bu nedenle, at dişlerinden kaynaklanan yaralarda önemli miktarda ezilmiş doku ve kesici dişlerin ciltte izleri bulunur; köpek ısırıkları durumunda, dokunun ezildiği veya yırtıldığı aynı tipte birden fazla yara gözlenir; Kedilerin açtığı yaralar iki delik ve dişlerden kaynaklanan derin yaralanmalar şeklindedir. Vahşi hayvanların, özellikle de dalgaların neden olduğu yaralar, büyük kusurlar, sarkan deri parçaları ve çıkıntılı yırtık doku parçaları ile büyük boşluklar ile karakterize edilir. Isırık yaraları aynı zamanda kanamanın olmaması veya hafif kanama ile de karakterize edilir. Şiddetli kanama ancak büyük damarların (şah damarı, şah damarı) yırtılmasıyla mümkündür. Küçük hayvanlarda ısırık yaralarına eş zamanlı kemik kırıkları da eşlik edebilir. Kombine yara, yukarıda açıklanan iki veya üç tip yaranın kombinasyonu ile karakterize edilir. Bu bakımdan bıçak veya hançerden kaynaklanan bıçak yarası; sığır boynuzu, keskin bir sopa (kazık), bir kemik kıymığı ve diğer nesnelerin neden olduğu bıçaklama ve çürük; künt kanca şeklindeki bir nesneyle (ağaç dalları, odadaki metal yapılar vb.) yaralanma sonucu oluşan yırtıklar ve morarmalar.
İÇİNDE bu durumda hasar kazara oluştu, enfeksiyon kaptı, nüfuz etmeyen, teğetsel ve kesik.
Lokalizasyon alanının kısa anatomik ve topografik verileri
patolojik süreç.
Boynun ventral bölgesi servikal omurlardan aşağıya doğru uzanır. Sınırlar: ön - alt çenenin köşelerini birleştiren ve dış çene damarının konturu boyunca uzanan bir çizgi; sırt sternumun sapıdır, üst kısım brakiyosefalik kasın konturudur ve alt kısım boynun serbest kenarıdır. Boynun ventral bölgesi şunları içerir: gırtlak ve trakea, yemek borusu, tiroid bezi, çevredeki kaslar ve fasya. Bu organların ve onları kaplayan katmanların göreceli konumu, boynun farklı üçte birlik kısımlarında aynı değildir ve operasyon yapılırken bu dikkate alınmalıdır (Şekil 1). Katmanlar ve organlar. Derisi ince, hareketli ve geniştir. sığırlar boynun serbest kenarında bir kat şeklinde asılı kalır. Altında kutanöz servikal sinirlerin ventral dalları, kutanöz kan damarları ve içinde dallanan interfasyal damarların bulunduğu deri altı dokusu vardır. Boynun yüzeysel iki yapraklı fasyası, alttaki tabakaya nispeten gevşek bir şekilde bağlanır ve orta hat boyunca derin fasyanın dış tabakasıyla birleşir. Atın boynunun orta ve kaudal üçte birlik kısmında
Boynun deri altı kası, üst kenar brakiyosefalik kasla birleşir ve aşağıda şah oluğunu kaplar.
Boynun nörovasküler demeti ortak karotid arteri, vagus ve sempatik sinirleri ve rekürren siniri içerir. İkincisi trakeal, özofagus ve tiroid dallarını verir ve gırtlakta biter.
Sığırlarda, göğüs boşluğuna giren sempatik gövde, kaudal servikal gangliona veya yıldız gangliyonuna girer.
Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny boyun bölgesiKDVriHOFOYAPMAK-
Pirinç. 1. Sığırlarda boynun ventral bölgesinin 3. omur seviyesindeki kesiti:
1- cilt; 2- yüzeysel fasya; 3- brakiyosefalik kas; 4-sternomaksiller kas; 5 - dış şah kası; 6 - brakiyosefalik, sternomaksiller kasların kendi fasyası ve şahdamarı; 7- sternomastoid kas; 8 - boynun ve plakanın derin fasyası (a - prevertebral, b - retrotrakeal, c - pretrakeal); 9 - trakeal fasya; 10-trakea; 11- yemek borusu; 12- iç şah damarı; 13 - şah damarı; 14 - vagosempatik gövde; 15 - tekrarlayan sinir; 16 - sternohyoid ila 17 - sternotiroid kas; 18 - longus colli kası; 19 - beyaz boyun çizgisi.
Hastalığın etiyolojisi
Yaranın etiyolojisi, dışarıdan yaralanarak cilt veya mukoza zarının yanı sıra daha derin doku ve organların bütünlüğünü ihlal eden çeşitli mekanik etkilerdir. Bu nedenle, kapalı yaralanma türlerinin aksine, yaralar çeşitli tahriş edici çevresel faktörlerin (tekrarlanan yaralanma, kirlilik, yüksek veya düşük sıcaklık, enfeksiyon vb.) etkisine karşı hassastır. Bunun nedeni dış zarın bütünlüğünün bozulması nedeniyle yaralanan dokuların korumadan yoksun kalmasıdır.
Bir nesnenin mekanik etkisi nedeniyle doku hasarını ifade eden yaralar (Vulneratio) adı verilen bir kavram da vardır. Dolayısıyla yara, yaralanmadan kaynaklanan açık doku hasarıdır.
Bu olayda, hayvan bir araca yüklenirken kapı çivisine takıldı ve boynunun orta üçte birlik kısmında kas-deri yarası oluştu.
Patogenez.
Yara iyileşme sürecinin tamamı iki aşamadan oluşur: hidrasyon ve dehidrasyon. Bunu yaparken yarada meydana gelen biyofizikokimyasal verilerden yola çıktı. Bu bölüm, yara sürecinin temel yasalarının daha nesnel ve derinlemesine anlaşılmasına olanak tanır ve bu nedenle, özel terapötik etkiler kullanılarak yara sürecini daha etkili ve amaçlı bir şekilde etkiler. İlk aşama - hidrasyon - yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkar ve tek bir süreçte biyokimyasal, immünobiyolojik, biyofiziksel-kolloid, morfofonksiyonel ve diğer birbirine bağımlı ve birbiriyle ilişkili olayların bir kompleksi ile kendini gösterir. Yara iyileşmesi sırasında ikincil niyetle en açık şekilde ifade edilirler. Yaralı bir yaralanmanın bir sonucu olarak, hasarlı dokuda eksüdasyonun aktivasyonu ile ortaya çıkan asidoz ve vasküler bir reaksiyon meydana gelir, bu da ölü dokularda kolloidlerin şişmesine neden olur, yani. onların hidrasyonu. İkincisi, inflamatuar aracıların, proteolitik ve diğer enzimlerin etkisi altında hidrolize uğrar. Buna paralel olarak fagositik bir reaksiyon gelişir, nekrotik bölgeyi sınırlayan, enfeksiyonun ortaya çıkmasını ve genelleşmesini önleyen biyolojik bir bariyer oluşur.
Hidrasyon fazındaki biyofiziko-kimyasal değişiklikler, kan damarlarına doğrudan hasarın ve kan plazmasının protein bileşenlerine kılcal geçirgenliğin artmasının bir sonucudur. Bu değişimler redoks süreçlerinin akışını bozar. hasarlı dokular Lokal dolaşım bozuklukları ile ağırlaşan yaralar. Bu, yara dokusuna beslemeyi azaltır
besin maddeleri, oksijen. Ayrıca kan dolaşımından geçen proteinler oksijenin hücrelere yayılmasını engeller. Bu fenomenlerin bir sonucu olarak, yara bölgesindeki sinir uçlarının fonksiyonel durumu, içlerindeki distrofik değişikliklerin kademeli olarak gelişmesiyle bozulur, bu da sinir merkezlerinin ciddi tahrişine ve ardından periferik odak üzerindeki trofik etkinin zayıflamasına yol açar. yara yaralanmasından. Bu da yara bölgesinde hücre içi metabolizmanın bozulmasına, anaerobik glikolize ve redoks potansiyelinin azalmasına neden olur. Yara dokularında, karbonhidratların glikolitik parçalanması, proteinlerin proteolizi ve yağların enzimatik lipolizi nedeniyle, yara ortamının doygunluğuna yol açan az oksitlenmiş ürünler (laktik asit, keton cisimleri, amino asitler) oluşur ve birikir. hidrojen iyonları ile, yani. Lokal asidoz gelişimi. İkincisinin yaralı ortamda gelişimi, ölü doku kolloidlerinin şişmesine ve yarada biriken proteolitik ve diğer enzimlerin aktivasyonuna katkıda bulunur. Enzimlerin etkisi altında ölü dokuların şişmiş kolloidleri katı halden sıvı duruma dönüşür. Ek olarak, bu süreç yaralı mikrofloranın enzimleri tarafından güçlendirilir ve bu da yaranın ölü dokudan daha hızlı temizlenmesine neden olur. Zayıf (pH 6.9-6.8) ve orta (pH 6.7-6.6) asidozun, segmentli lökositlerin ve makrofajların fagositik aktivitesini arttırdığı, yüksek derecede asidozun ise tam tersine aktivitelerini azalttığı tespit edilmiştir.
Yara enfeksiyonunun gelişimi asidozun artmasına, ek doku nekrozuna, proteolizin artmasına ve yarada lenf ve genel kan akışına kolayca emilen proteinlerin, yağların ve karbonhidratların parçalanma ürünlerinin birikmesine neden olur ve bu da pürülanların gelişmesine yol açar. emici ateş, hatta sepsis. Bu nedenle, yara enfeksiyonunun gelişimi, ciddi bir yara hastalığının klinik belirtilerinin eşlik ettiği yara sürecinin seyrini ağırlaştırır.
Hidrasyon aşamasında meydana gelen yukarıdaki biyofiziksel ve kimyasal süreçlerin etkisi ve yaralı mikrofloranın ölü doku üzerindeki etkisi altında, yara yavaş yavaş onlardan kurtulur ve ardından yaralı süreç ikinci aşamaya - dehidrasyona geçer.
Dehidrasyon fazı, inflamatuar yanıtta kademeli bir azalma, yara dokusunun şişmesinin azalması, kolloidlerin şişmesi ve rejeneratif ve onarıcı süreçlerin nekrotik olanlara göre belirgin bir baskınlığı ile karakterize edilir. Bu aşamanın klinik belirtisi iki belirgin yara iyileşme sürecidir - granülasyon, epidermizasyon ve skarlaşma.
Dehidrasyon aşamasındaki rejeneratif-onarıcı süreçler, trofizmin normalleşmesi, inflamatuar reaksiyonun azalması ve doku dehidrasyonunun arka planında meydana gelir. Ölü dokudan arındırılmış bir yarada cerahatli eksüdasyon azalır, kan ve lenf dolaşımı normale döner, doku şişmesi kaybolur, bu da durgunluğun ortadan kalkmasına yol açar.
Dokuların oksijenle doyması, karbonhidratların anaerobik parçalanması oksidatif metabolizma tipine geçer, bu da redoks potansiyelinde bir artışa yol açar, bunun sonucunda doku asidozu ve yaralı ortamı azaltmayı amaçlayan sülfhidril bileşiklerinin miktarı azalır. . Sonuç olarak, proteolizde ve adenil maddelerin miktarında (adenilik asit, adenosin, purin ve piridin bazları) bir azalma olur, doku metabolizması normalleşir, proteinlerin fagositozu ve proteolizi azalır ve moleküler konsantrasyon azalır, bu da onkotik ve ozmotik basınçta azalma. Böylece ikinci aşamada, birincide anlatılanların tam tersi olaylar meydana gelir.
Yara bölgesindeki hücrelerin asidozunun ve enzimatik parçalanmasının azalmasıyla eş zamanlı olarak serbest potasyum iyonlarının ve fizyolojik olarak aktif maddelerin (histamin, asetilkolin) miktarında azalma olur, ancak aynı zamanda doku sıvısındaki kalsiyum içeriği de artar. Hücre zarlarının ve kılcal damarların sıkışmasına neden olur. Bu, eksüdasyonun kademeli olarak durdurulmasına, ödemli sıvının emilmesine, su kaybına bağlı hidrasyonun azalmasına ve hidrofilik doku kolloidlerinin sıkışmasına katkıda bulunur. İÇİNDE Doku sıvısı ve eksüda, rejenerasyon uyarıcıları ve nükleik asitlerin (RNA, DNA) yanı sıra protein sentezi ve rejenerasyonda aktif olarak yer alan diğerlerinin birikimi vardır. Yetersiz nükleik asit üretimi, bunlarla yetersiz vazojenik hücre beslenmesi ve yaradaki zayıf nükleotid içeriğinin, granülasyon dokusunun bozulmuş rejenerasyonunun önemli nedenlerinden biri olduğu akılda tutulmalıdır. Yaralı ortamın asidik reaksiyonunun nötr (pH 7) veya hatta daha alkali (pH 7.2-7.3) bir reaksiyonla hızlandırılmış bir şekilde değiştirilmesiyle ilişkili granülasyon dokusunun yoğun dehidrasyonu nedeniyle yara iyileşmesinin bozulabileceği de dikkate alınmalıdır. ). Bu, yara iyileşmesini yavaşlatır, granülasyon dokusunun aşırı olgunlaşmasına neden olur, oluşumunu geciktirir, ardından yara izi kalır ve epitelizasyonun durmasına neden olur. Aynı zamanda, bu aşamada yara ortamının artan asidozu da yara iyileşmesi için elverişsizdir, çünkü etkisi altında granülasyonların hidrasyonu artar ve bu da epitelyumun büyümesini geciktirir. Ek olarak, hidremik (şişmiş) granülasyonlar kolaylıkla zarar görebilir, bunun sonucunda patojenik mikroplara karşı bariyer fonksiyonları bozulur ve bu da enfeksiyon nedeniyle yara sürecinin komplikasyonlarına yol açabilir. Birincil niyetle yara iyileşmesi.
Birincil niyetle yara iyileşmesi (Sanatio per primam Intentioem), yaralı kanalın bağ dokusu organizasyonu yoluyla görünür ara doku oluşmadan kenarlarının füzyonu ve süpürasyon belirtilerinin olmaması ile karakterize edilir. Bu tür iyileşme yalnızca yaranın kenarlarının ve duvarlarının anatomik olarak doğru bağlanması, canlılıklarının korunması, nekroz ve hematom odaklarının olmaması ve kanama gibi belirli koşullar altında mümkündür.
Yara iyileşmesi ikincil niyet.
Kazara geniş aralıklı yaralar, ateşli silah yaraları, apse açıldıktan sonra cerrahi yaralar, flegmonlar ve diğer cerahatli süreçlerde, yaralarda ölü doku ve yabancı cisimlerin varlığında "ikincil niyet" (sanatio per primam Intenem) ile yara iyileşmesi gözlenir. , tekrarlanan kanama ve kontaminasyon Bunun ayırt edici bir özelliği İyileşme tipi, yara sürecinin iki fazlı doğasıdır (hidrasyon ve dehidrasyon), süpürasyonun gelişimi, yaranın granülasyon dokusuyla doldurulması, ardından skarlaşma ve yara izi kalmasıdır. nispeten büyük bir epitelize skar oluşumu Bu özellik, uzun iyileşme sürelerini belirler - 3-4 haftadan 1,5-2 aya kadar, ayrıca ikincil niyetle iyileşme süresindeki bu tür bir fark, doku hasarının derecesi ve doğası, topografik lokalizasyon ile ilişkilidir. ve yaralanma sırasında hasar gören doku ve organların morfofonksiyonel özellikleri.
Kabuğun altındaki yaraların iyileşmesi.
Kabuğun altındaki yaraların iyileşmesi (sanatio per crutum), sığır ve domuzlarda doğal olarak tedavi edilmeden meydana gelebilen doğal bir durumdur. At, köpek ve diğer hayvanlarda sadece yüzeysel yaralar, sıyrıklar ve sıyrıklar bu şekilde iyileşir. Kabuk oluşumu, yaranın kan pıhtıları ve ağırlıklı olarak fibrinöz eksuda ile doldurulmasıyla meydana gelir. Kabukta ayrıca ölü doku da bulunur. Yaraların karışık gerginlikle iyileşmesi.
Sığırlarda yara iyileşmesi karışık niyetle (sanatio per mixtum Intenem) gerçekleşebilir. Dikişlerle kapatılan yaralar karışık gerginlikle de iyileşebilir. Bu, yaranın bir kısmının birincil niyetle, ikincisinin ikincil niyetle - daha sonraki bir tarihte pürülan iltihabın gelişmesi nedeniyle iyileştiği durumlarda ortaya çıkar.
Bu durumda iyileşme birincil niyetle gerçekleşti. Birincil niyetle yara iyileşmesi, yaralı kanalın bağ dokusu organizasyonu yoluyla görünür ara doku oluşmadan kenarlarının füzyonu ve süpürasyon belirtilerinin olmaması ile karakterize edilir. Bu tür iyileşme yalnızca yaranın kenarlarının ve duvarlarının anatomik olarak doğru bağlanması, canlılıklarının korunması, nekroz ve hematom odaklarının olmaması ve kanama gibi belirli koşullar altında mümkündür. Birincil amaç genellikle temiz cerrahi yaraların yanı sıra taze gündelik yaraları da uygun cerrahi tedaviden sonra iyileştirir - ölü dokuların çıkarılması, kimyasal biyolojik antiseptiklerin kullanılması, yabancı cisimlerin çıkarılması ve yaranın duvarlarının ve kenarlarının dikişlerle bir araya getirilmesi. Kanama durduktan ve kenarları bir araya geldikten hemen sonra yara iyileşmesi başlar. Birincil niyetin morfolojik tablosu, orta derecede doku ödemi hiperemisinin gelişimi ile karakterize edilir.
Rüyada görülen boyun, gücün, şerefin ve mirasın sembolüdür.
Bir rüyada boyundaki ağrı, hoş olmayan bir konu hakkında büyük sıkıntılara işaret eder. Rüyada boynunuzu kırdığınızı görmek, kendi aptallığınız yüzünden kendinizi zor durumda bulacağınıza ve tüm planlarınızın çökeceğine delalettir.
Bir rüyada birinin boynuna nasıl vuracağınızı düşünüyorsanız, o zaman gerçekte kendiniz üzerindeki kontrolünüzü kaybedebilir ve kontrolü kaybedebilirsiniz, bu da işinizi mahvedecek ve ilişkinizi mahvedecektir. doğru insan. Boynunuzun sıkışık olduğu bir rüya, utanç, onursuzluk ve maddi kaybın habercisidir. Birinin boynunu kırdığını hayal ettiyseniz, o zaman yakında daha önce umutsuz olduğunu düşündüğünüz bazı işlerin başarısızlığını duyacaksınız. Rüyada boynunuzun kırılgan olduğunu görmek, size verilen görevlerle baş edemeyeceğiniz anlamına gelir. Rüyada kalın boyun görmek, konumunuzun güvende olduğuna ve her türlü zorluğun üstesinden gelebileceğinize işarettir. Boynunuzun kalınlaştığını gördüğünüz bir rüya, büyük kişisel mutluluk ve maddi refah demektir.
Aile Rüyası Kitabından rüyaların yorumlanmasıRüyada görülen boyun, gücün, şerefin ve mirasın sembolüdür.
Bir rüyada boyundaki ağrı, hoş olmayan bir konu hakkında büyük sıkıntılara işaret eder. Rüyada boynunuzu kırdığınızı görmek, kendi aptallığınız yüzünden kendinizi zor durumda bulacağınıza ve tüm planlarınızın çökeceğine delalettir.
Bir rüyada birinin boynuna nasıl vuracağınızı düşünüyorsanız, o zaman gerçekte kendiniz üzerindeki kontrolünüzü kaybedebilir ve kontrolü kaybedebilir, böylece işinizi mahvedebilir ve doğru kişiyle ilişkinizi bozabilirsiniz. Boynunuzun sıkışık olduğu bir rüya, utanç, onursuzluk ve maddi kaybın habercisidir. Birinin boynunu kırdığını hayal ettiyseniz, o zaman yakında daha önce umutsuz olduğunu düşündüğünüz bazı işlerin başarısızlığını duyacaksınız. Rüyada boynunuzun kırılgan olduğunu görmek, size verilen görevlerle baş edemeyeceğiniz anlamına gelir. Rüyada kalın boyun görmek, konumunuzun güvende olduğuna ve her türlü zorluğun üstesinden gelebileceğinize işarettir. Boynunuzun kalınlaştığını gördüğünüz bir rüya, büyük kişisel mutluluk ve maddi refah demektir.
Aile Rüyası Kitabından rüyaların yorumlanması
