Питання, яке хвилює кожного пацієнта з ВІЛ-інфекцією - лікування захворювання. В даний час немає препаратів, що діють на вірус, що покоїться, поки ми не можемо «вигнати» вірус з клітин, які він вразив, потрапивши в організм хворого. Після первинного інфікування імунна система виробила антитіла, задіяла специфічні клітини-вбивці, які самостійно впоралися з першою атакою вірусу. У безсимптомну стадію встановлюєтьсярівновага: у крові є певна кількість антитіл, достатня для стримування розмноження вірусу та ураження ним нових імунних клітин, про що свідчитьвідновлення кількості СД4 клітин у крові та їх стабільні цифри протягом тривалого періоду. Але дана рівновага може періодично порушуватися з різних причин: наявність супутніх захворювань, гострі вірусні інфекції, вживання наркотиків, нестача білка в їжі та ін. - знижують кількість специфічних антитіл, стимулюють розмноження вірусу. В результаті нові вірусні частки вражають здорові клітини імунної системиі при черговому лабораторному обстеженні виявляється зниження рівня СД4-клітин. Організм довгий часможе відбивати такі атаки вірусу, відновлюючи кількість СД4-лімфоцитів.

Але поступово (як швидко залежить від вихідного стану імунної системи і від самого вірусу) резерви імунної системи організму виснажуються, і кількість СД4-клітин перестає відновлюватися. Хворому потрібне специфічне лікування - АРВТ, що перешкоджає розмноженню вірусу, а, отже, прогресивному ураженню клітин імунної системи.

Що таке АРВТ?

АРВТ - антиретровірусна терапія- Має на увазі використання трьох (мінімум двох) препаратів, що зупиняють розмноження ВІЛ. Як і всі віруси, ВІЛ надзвичайно мінливий, швидко пристосовується до лікарських препаратів. Тому АРВТ включає використання комбінації препаратів, що впливають відразу на обидва етапи розмноження вірусів. Поки немає лікарських засобів, що діють на вірус, що спочиває, але АРВТ зупиняє розмноження ВІЛ і тому знижує кількість вірусу в крові.

Антиретровірусна терапія перешкоджає розмноженню вірусу імунодефіциту людини, впливаючи на 2 етапи:

Для розмноження ВІЛ використовує ДНК клітини-господаря, оскільки не має власної. У перенесенні інформації з вірусної РНК на ДНК – клітини-хазяїна бере участь фермент вірусу – ревертаза. Препарати групи ненуклеозидних інгібіторів ревертази (вірамун, стокрин) блокують цей фермент та порушують побудову вірусної ДНК. Препарати групи нуклеозидних аналогів ревертази підміняють будівельний матеріал ДНК вірусу та перешкоджають її створенню (тимазид, зерит, відекс, хівід, епівір).

Якщо вірусу все ж таки вдалося створити вірусну ДНК, починається процес формування з неї вірусних частинок, які «одягаються» в білкову оболонку іншим вірусним ферментом – протеазою. Цей фермент блокують препарати групи інгібіторів протеаз: инвираза, криксиван, вирасепт, калетра — новонароджені вірусні частки залишаються роздягненими і можуть вражати клітини господаря.

Агресивна терапія включає препарати, що діють на обидва процеси, і складається з 3-4х препаратів.

Перш ніж приступити до лікування, хворий повинен запам'ятати, що:

1) Необхідно дотримуватися головної умови антиретровірусної терапії - не допускати перерв у прийомі, суворо дотримуватися годин прийомів препарату. вірус почне розмножуватися та створить віруси, які будуть стійкі до застосовуваних препаратів (тобто розвивається резистентність). Таким чином, що менше у вірусу шансів до розмноження, то менший ризик розвитку його стійкості до АРВТ.

2) Як і більшість лікарських засобів, препарати АРВТ мають побічні ефекти, з якими пацієнт повинен бути ознайомлений перед лікуванням. ), нейропатії (зерит, хівід). При тривалому прийомі інгібіторів протеаз може підвищитися рівень холестерину (ризик серцево-судинних захворювань), розвинутися ліподистрофія - перерозподіл жирового прошарку тіла (зменшення в області обличчя та кінцівок, відкладення в області шиї, стегон та живота). Тому в процесі лікування потрібно щомісяця відвідувати лікаря, при виникненні підозрілих симптомів терміново повідомляти про них лікаря.

3) Необхідно вивчити режим прийому препаратів. Наприклад, саквінавір і ритонавір треба приймати під час їжі, а індинавір та диданозин – лише натще. 4) Дуже важливо повідомляти лікаря, які ліки Ви приймаєте, крім лікування ВІЛ-інфекції. Тому що при взаємодії ліків різних групможуть розвинутись небезпечні побічні ефекти або знизити ефективність препаратів АРВТ.

Показання для початку АРВТ включають:

наявність клінічної симптоматики вторинних захворювань, що свідчить про наявність імунодефіциту;

зниження кількості CD4-лімфоцитів у крові;

наявність активної реплікації ВІЛ, що оцінюється за рівнем ВІЛ РНК у плазмі крові.

За відсутності клінічної симптоматики вторинних захворювань основним критерієм для початку АРВТ у хворих на хронічну ВІЛ-інфекцію є кількість СD4-лімфоцитів. Практично всі фахівці одностайні на думці, що при кількості CD4-лімфоцитів менше 200/мкл лікування має бути розпочато негайно.

Практично у всіх рекомендаціях спеціально підкреслюється, що пацієнт повинен бути готовий до початку лікування, розуміти його цілі та бути прихильним до терапії, тобто приймати призначені лікарем лікарські препарати у зазначеному дозуванні, з певними часовими інтервалами, а також відповідно до рекомендацій щодо прийому їжі, рідини та інших лікарських препаратів та харчових добавок (можливі лікарські взаємодії). Лікування призначають лише після підписання пацієнтом форми добровільної поінформованої згоди.

Крім наявності клінічних симптоміввторинних захворювань зниження кількості CD4-лімфоцитів менше 350/мл, критерієм для призначення АРВТ є високий рівень вірусного навантаження (РНК ВІЛ понад 100 000 копій/мл).

Особливі труднощі у лікаря виникають під час вирішення питання про призначення АРВТ пацієнту, у якого діагностовано гостру ВІЛ-інфекцію. Наразі немає єдиної думки фахівців щодо доцільності застосування АРВТ у гострому періоді ВІЛ-інфекції.

Відповідно до російських рекомендацій лікування хворим в гострому періоді ВІЛ-інфекції показано, якщо у пацієнта виявлено зниження числа CD4-лімфоцитів менше 1200/мл (стадії 2А та 2Б) або встановлена ​​стадія ВІЛ-інфекції 2В (гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями) і при цьому знижено кількість CD4-лімфоцитів менше 350/мкл. Тривалість антиретровірусної терапії у хворих на гостру ВІЛ-інфекцію, як правило, становить від 6 до 12 місяців.

1. Схеми арвт першої лінії

Базовим режимом називають режим, який призначають більшості пацієнтів. До альтернативних режимів відносять схеми АРВТ, які застосовуються для особливих категорійпацієнтів через неможливість призначити їм базовий режим через протипоказання. Під схемами АРВТ першої лінії розуміють схеми, які призначаються пацієнтам, які раніше не отримували АРВП. Під схемами другої лінії мають на увазі режими АРВТ, які застосовуються у разі неефективності терапевтичної схеми першої лінії.

У більшості існуючих рекомендацій до складу кращої схеми АРВТ першої лінії пропонують включати 2 препарати з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ (НДПТ) та 1 посилений інгібітор протеази ВІЛ (ІП) або ненуклеозидний інгібітор зворотної транскрипти. Щодо комбінації НДПТ, то практично всі фахівці радять використовувати комбіновані препарати, що включають 2 НДПТ. В даний час в арсеналі лікарів є 3 препарати, що містять по 2 НДПТ: Комбівір (зидовудін + ламівудін), Ківекса (ламівудін + абакавір) і Трувада (тенофовір + емтрицитабін).

До переваг цих комбінованих препаратів відносяться прийом 1 капсули 1 раз на добу незалежно від прийому їжі та відсутність впливу на гемопоез. Найбільш суттєвим небажаним ефектом при використанні Ківекс є розвиток реакції гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ) на абакавір.

З урахуванням наведених вище даних, оптимальним вибором початкової комбінації двох НДПТ в Росії є препарат Комбівір (зидовудін + ламівудін), який призначають по 1 таблетці 2 рази на день. За наявності анемії або нейтропенії замість зидовудину можна використовувати препарати фосфазид або ставудин у поєднанні з ламівудином.

При застосуванні інших поєднань препаратів із групи НДПТ слід враховувати наявність лікарських взаємодійміж препаратами:

При одночасному прийомі диданозину та ставудину суттєво зростає ризик розвитку молочнокислого ацидозу. Поєднання цих препаратів протипоказане вагітним жінкам;

За наявності у пацієнта полінейропатії поєднання диданозину та абакавіру призводить до суттєвого її посилення;

При поєднанні тенофовіру та диданозину значно збільшується концентрація в крові останнього, що призводить до підвищення ризику розвитку панкреатиту та периферичної полінейропатії. Крім того, дана комбінація препаратів призводить до слабкої імунологічної відповіді на АРВТ;

Комбінації препаратів зидовудин (або фосфазид) + ставудин і ламівудін + емтрицитабін використовувати не слід, оскільки ці препарати є аналогами нуклеозидів тимідину та цитидину відповідно. При одночасному прийомі цих препаратів ефективність знижується, оскільки вони конкурують один з одним за внутрішньоклітинні ферменти, що здійснюють процес фосфорилювання препаратів.

Як третій препарат у схему АРВТ фахівці пропонують включати або препарат із групи ННІОТ, або ІП, посилений ритонавіром. Серед препаратів із групи ННІОТ у схему АРВТ першої лінії рекомендують включати невірапін або ефавіренз, причому перевагу віддають ефавірензу. Істотним обмеженням у використанні невірапіну є високий вміст CD4-лімфоцитів (понад 250/мл у жінок і 400 - у чоловіків), при якому значно зростає частота розвитку тяжкої гепатотоксичності. Ефавіренз не рекомендується призначати вагітним жінкам та жінкам, які планують вагітність у зв'язку з підвищеною ймовірністю розвитку патології плода (особливо при використанні препарату у першому триместрі вагітності).

Схеми АРВТ різняться за профілем безпеки, тобто. частоті та ступеня вираженості тих чи інших небажаних явищ. Саме цей показник може бути визначальним у складанні терапевтичної схеми для конкретного пацієнта. Крім цього, враховують зручність прийому препаратів, наявність супутніх захворювань або станів, а також можливі лікарські взаємодії між АРВП та лікарськими засобами, які приймає пацієнт. З точки зору оптимального поєднання ефективності та зручності прийому певну перевагу має схема АРВТ, що включає препарати тенофовір, емтрицитабін та ефавіренз. Комбінований препарат Атрипла містить усі ці три препарати в 1 таблетці, яку пацієнт приймає 1 раз на добу незалежно від прийому їжі та рідини.

У російських рекомендаціях одним з основних критеріїв вибору кращої схеми АРВТ першої лінії є вартість режиму АРВТ. При виборі базового режиму АРВТ першої лінії російські фахівці враховували, крім вартості, і ефективність, безпеку, переносимість, зручність прийому, а також присутність цього режиму в зарубіжних рекомендаціях. Відповідно до російських рекомендацій переважним режимом АРВТ є схема, що включає препарати Комбівір (зидовудін + ламівудін) і ефавіренз (2 НДПТ + ННДПТ). Пацієнту необхідно приймати 1 таблетку вранці та 2 таблетки ввечері, при цьому вартість такої схеми АРВТ у рамках Національного проекту становить менше 1800 доларів США на рік.

Знати та вірити для того, щоб жити…

Коли хвороба послав мені мій жорстокий рок,

Ліки є, так вчить мій урок ...

У.Шекспір

Всім моїм пацієнтам присвячується.

Частина 1. Трохи історії.

Вперше я дізналася про ВІЛ-інфекцію та СНІД лише у 1989 році, коли навчалася на 5 курсі медичного інституту. Тоді ця хвороба «загниваючого заходу» здавалася страшною, мало вивченою і, що найжахливіше, невиліковно смертельною. Та й підносилася вона нам, радянським студентам-медикам, як хвороба маргіналів: повій, наркоманів та гомосексуалістів. На той час ми були впевнені, що нам не доведеться не тільки лікувати хворих на СНІД, а й навіть побачити їх у Радянському Союзі. Тоді я навіть не уявляла, що в майбутньому вся моя робота лікаря буде присвячена профілактиці та лікуванню ВІЛСНІДу. Але в історії свої закони та свій хід. Доля розпорядилася так, що СРСР розпався, а я в 1997 році, ставши лікарем-інфекціоністом у Жлобинському районі, впритул підійшла до проблеми ВІЛ-СНІД у нас у суверенній Білорусі. Більшість моїх пацієнтів склали ВІЛ-позитивні жителі району, який за кількістю зареєстрованих випадків ВІЛ був і є на другому місці після Світлогірського району на Гомельщині. І тепер мою професійну діяльністьможна чітко розділити на два тимчасові етапи: до впровадження антиретровірусної терапії ВІЛ-позитивним пацієнтам і після.

Аж до 2004 року при виявленні у пацієнтів ВІЛ-інфекції на останніх стадіях хвороби мені доводилося лише констатувати незворотність погіршення їхнього здоров'я через безперервно прогресуючий імунодефіцит. Призначати при цьому величезні дози антибіотиків, протигрибкових препаратів, вітамінні препарати, які вже були безсилі змінити ситуацію зі здоров'ям у кращий бік, і розуміти, що смерть рано чи пізно неминучий. Причому намагатись уникати будь-яких прямих розмов про смерть зі своїми пацієнтами.

Поява у нас у країні в 2004 році Проекту ПРООН за підтримки Глобального фонду для профілактики та лікування ВІЛ-інфікованих громадян Республіки Білорусь та впровадження високоактивної антиретровірусної терапії (АРВТ) для наших пацієнтів стало справжнім проривом у наданні їм медичної допомоги. Лікарі-інфекціоністи отримали потужну зброю проти ВІЛ як антиретровірусних препаратів. Тоді стало можливим радикально змінити перебіг хвороби, покращити якість життя пацієнтів та реально продовжити їм життя. ВІЛ-інфекція з ряду смертельних перейшла до ряду хронічних хвороб, що тривало протікають.

Частина 2. Що таке АРВТ?

Це абревіатура слів – антиретровірусна терапія. Анти – означає «проти», ретровірус – це сам вірус імунодефіциту (ВІЛ), терапія – це означає лікування. Таким чином – це лікування проти ВІЛ. Антиретровірусна терапія не здатна вбити вірус, але вона блокує його реплікацію (розмноження та розвиток) на різних етапах життя вірусної клітини. Будучи, по суті, хімічними речовинами, антиретровірусні препарати дозволяють придушити розмноження ВІЛ, знизити вірусне навантаження та відновити функцію імунної системи. Найбільш ефективна при цьому комбінація із трьох або чотирьох АРВ препаратів, які впливають на вірус кожен зі своєї точки застосування. ВІЛ-клітина виявляється у своєрідній блокаді з хімічних структур ліків. Якщо образно уявити вірус ВІЛ як скорпіона, то АРВ-терапія -це своєрідний хімічний «ковпак», який ізолює цього скорпіона від людського організму. Скорпіон живе, але вжалити вже не здатний. І поки пацієнт правильно приймає препарати АРВ цей «ковпак» існуватиме. Варто "ковпаку" зникнути, як "скорпіони"-віруси знову розбіжаться по всьому організму і вражатимуть імунні клітинидо останньої.

На тлі АРВТ крім усього зменшується кількість ускладнень, покращується якість життя (пацієнти почуваються абсолютно здоровими людьми), значно продовжується життя ВІЛ-позитивних пацієнтів. АРВ-терапія стала невід'ємною частиною комплексної медичної допомоги ВІЛ-позитивним пацієнтам, поряд із профілактикою, лікуванням супутніх хвороб.

Основними принципами проведення АРВТ є:

1.Лікування надається всім пацієнтам, які потребують його за медичними показаннями і виявили бажання лікуватися незалежно від їх соціального статусу.

2.Лікування є комбінацією з не менше 3-х антиретровірусних препаратів, схема прийому яких і дозування підбирається лікарем-інфекціоністом кожному пацієнту індивідуально згідно з протоколами лікування, затвердженими Міністерством охорони здоров'я РБ.

3. Лікування має бути безперервним, тобто довічним. Диспансерне спостереження, моніторинг за перебігом лікування встановлюється лікарем. Основними показниками ефективності лікування є вірусне навантаження та кількість ЦД-4 клітин (так звана імунограма).

4. І найголовніше: пацієнт повинен бути мотивований на проведення АРВ-терапії та мати високу прихильність до лікування.

Частина 3 . Що таке відданість?

Дослівно з тлумачного словника відданість - цеприхильність, пристрасть, гарне ставленнядо будь-кого, чогось.

Прихильність до АРВ-терапії - це прийом АРВ препаратів за схемою, призначеною лікарем: у певний час та у певному дозуванні, при дотриманні рекомендованого режиму харчування. Таким чином – це гарне ставлення до власного лікування, повне усвідомлене розуміння важливості його для себе, самоконтроль та самодисципліна.

Сюди ж можна додати довіру до лікаря, систематичне добровільне виконання лікарських рекомендацій з обстеження під час лікування.

Прихильність до лікування - це насамперед хороше ставлення до себе і життя.

У моїй практиці за 15 років роботи з ВІЛ-позитивними пацієнтами неодноразово виникали випадки повного неприйняття АРВ терапії, тобто категорична відмова від неї. При цьому пацієнт охоче обстежується, уточнює свої аналізи, дані імунограм та навіть лікує якісь інші захворювання. Впевнена, що в Інтернеті або ще десь він отримує додаткову інформацію про сучасні методи лікування ВІЛСНІДу, тобто про свою хворобу та її стадію знає чимало. Але як тільки йдеться про призначення АРВТ, то повний негатив!

Я спробувала проаналізувати та якось систематизувати основні фактори відмови від терапії. Ось що вийшло.

На першому місці твердження пацієнта, що він чудово почувається, скарг на здоров'я у нього немає, аналізи в відносної норми. Навіть промовисті імунограми, які доводять на просунуту стадію ВІЛ, ні в чому такого пацієнта переконати не можуть.

На другому місці страх завдати шкоди АРВ препаратами своєї печінки. В основному за свою печінку переживають люди із супутнім гепатитом. При цьому частина з них не виявляється вживати алкоголь і (або) наркотики, хоча їм пояснюється, що шкода від них для печінки набагато колосальніша.

На третьому місці страх розвитку побічних ефектів у ході лікування. Особливо недовірливі пацієнти іноді так красномовно описують «побочку», що дивуєшся, хоча самі жодної таблетки АРВ препарату не приймали за все своє життя. На запитання: Звідки відомості? Відповідають, що від друзів-приятелів чули.

На четвертому місці страх, що АРВ терапія може вбити хворого. При цьому пацієнти іноді наводять приклади, що, мовляв, їхні знайомі жили собі хоч і хворіли тяжко, але тихо, а ось як почали приймати АРВТ через місяць-другий загинули. Так, на жаль, таке траплялося. Але гинули пацієнти не від лікування, а від того, що це лікування було розпочато дуже пізно та допомогти їм вже виявилося неможливо.

Частина 4. Коли розпочинати лікування?

Відразу зроблю одне дуже важливе пояснення: антиретровірусну терапію найчастіше немає необхідності призначати терміново, тобто життєвим показанням . Старт АРВТ – це плановий підхід до початку лікування при ретельному дообстеженні пацієнта та за його особистою згодою. Виняток становлять ВІЛ-позитивні вагітні жінки, АРВ препарати яким призначаються з головною метою – знизити ризик вертикальної передачі ВІЛ від матері до дитини під час вагітності та пологів із 16 тижнів вагітності. Навіть на останніх стадіях СНІДу при тяжкому стані пацієнта АРВ терапія призначається через 2-4 тижні від початку клінічного обстеження хворого. Особливо важливо за цей період виключити у пацієнта активний туберкульозний процес, оскільки лікування туберкульозу починається першим, а потім до нього приєднується антиретровірусна терапія проти ВІЛ.

Загалом, АРВ терапія має починатися за наявності у пацієнта ВІЛ 3 та 4 стадії. Стадія хвороби уточнюється лікарем-інфекціоністом за клінічними та лабораторними критеріями. У процесі уточнення стадії хвороби велика роль імунологічного обстеження пацієнта, так званий імунний статусхворого. При зіставленні всіх даних обстеження схема АРВ терапії призначається лікарем-інфекціоністом, пояснюється пацієнту і, за наявності письмової згоди пацієнта для проведення АРВТ, лікування стартує. Старт терапії здійснюється найчастіше в амбулаторних умов, Рідше в умовах стаціонару, якщо стан хворого вимагає госпіталізації Хід лікування моніторується проведенням загальноклінічних аналізів: загального аналізукрові та сечі, біохімічного аналізу крові, імунограмами та визначенням вірусного навантаження спочатку щомісяця, далі не рідше одного разу на шість місяців. Ефективність схеми АРВ терапії, а також правильність прийому препаратів пацієнтом визначається за імунограмою.

Частина 5. Що таке імунограма?

Імунограма– це комплексний аналіз крові, в якому досліджуються компоненти імунної системи. Для дослідження береться венозна кров пацієнта. Основні компоненти дослідження Т-лімфоцити, звані СД-4 клітини. Саме вони уражаються вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) у ході хвороби, і саме від їхньої кількості залежить клінічна картинахвороби та стан хворого. Кількість ЦД-4 клітин пред'являється лабораторією лікаря як в абсолютних цифрах, так і у відсотковому співвідношенні в перерахунку на мікролітр (мкл) крові пацієнта. Якщо схема АРВ терапії ефективна, рівень СД-4 клітин неухильно підвищується, це проявляється у поліпшенні стану здоров'я пацієнта. Але основним критерієм ефективності лікування є вірусне навантаження (ВН) - це кількість РНК-копій вірусу (ВІЛ) у мікролітрі крові хворого, тобто кількість вірусу в організмі людини. Якщо образно уявити хворобу ВІЛСНІД у вигляді локомотива, то вірусне навантаження це швидкість, з якою цей локомотив (хвороба) рухається до трагічного фінішу. Ефективна АРВ терапія пригнічує вірусне навантаження вже в перший тиждень від старту. Бажані показники ВН під час лікування становлять менше 200-500 РНК копіймкл крові, це так зване невизначене вірусне навантаження. Такі показники є особливо важливими при проведенні АРВ профілактики ВІЛ у вагітних, оскільки зводять ризик передачі ВІЛ від матері до дитини практично до нуля. При неухильно підтримуваній високій концентрації АРВ-препаратів у крові вірусне навантаження повинне залишатися невизначеним якщо не завжди, то досить довго. Необхідна висока концентрація АРВ препаратів досягається шляхом їх правильного дозування та режиму прийому. Для цього потрібно, щоб пацієнт приймав призначену дозу АРВ-препарату строго щогодини безперервно і постійно, тобто був високо прихильний до лікування.

І ще важливо знати, що самовільне порушення або припинення схеми антиретровірусної терапії загрожує тим, що вірус ВІЛ набуває стійкості (резистентності) до АРВ препаратів, іноді до кількох відразу, а це призводить до прогресування хвороби, ускладнює підбір нової комбінації АРВ препаратів. В результаті ці комбінації від простих стають складними, від прийому 2-3 таблеток на добу збільшуються до прийому 6-9 таблеток на добу, що створює ще більші труднощі у досягненні успіху в лікуванні.

Саме тому така важлива відданість пацієнта до АРВ терапії.

До речі буде сказати, що у природі існують ще кілька хвороб, у яких необхідний довічний прийом лікарських засобів. Однією з таких хвороб є цукровий діабет 1 типу, при якому пацієнт повинен отримувати інсулін щогодини все своє життя.

Частина 6. Складнощі прийому АРВ-препаратів.

Для того, щоб зрозуміти, що відчувають хронічні хворі, коли їм доводиться довічно приймати ті чи інші ліки, потрібно хоча б на якийсь час стати на їх місце. Причому над фізичному сенсі цього поняття, а, скоріш, у психологічному. Тоді буде хоч трохи ясно, що власне лікування - це праця насамперед над собою, це мужність, терпіння та величезна сила волі. Це відмова від деяких звичок, насамперед, шкідливих!), від традицій, іноді навіть відмова від колишнього кола спілкування. Це не просто. Для ВІЛ-позитивних пацієнтів довічне лікування ще більш психологічно складне, тому що потрібно спочатку визнати свою хворобу, звикнути до неї і продовжувати жити. Дуже багато моїх пацієнтів не присвячують своїх близьких у таємницю своєї хвороби, а як їм тоді пояснити, чому вони приймають ліки?

Тому головною складністю прийому АРВТ я вважаю психологічний фактор, коли настає психологічна втома від безперервного лікування. Але усвідомлення користі лікування та величезне терпіння дозволяє відкинути хворобу далеко назад і продовжувати боротьбу із хворобою. У мене є пацієнти, які мають високу прихильність до лікування, приймають АРВТ із 2004 року, а це вже понад 8 років. Вісім років безперервного погодинного прийому таблеток! Більше того, є ВІЛ-позитивні діти, яким вже 12-14 років, вони приймають АРВ терапію від народження! Найстаршому юнакові, який отримав ВІЛ-інфекцію від своєї мами і продовжує АРВТ, вже 20 років! Це і є приклад високої прихильності до лікування мам цих дітей, але й самих дітей ще більшою мірою.

Антиретровірусні препарати - це хімічні речовини. Найчастіше з неприємним смакомі запахом, причому однаковою мірою це стосується і таблеток, і сироп. Тому друга складність прийому АРВТ-це смакове сприйняття ліків.Якусь частину АРВ препаратів потрібно приймати натще, іншу частину з їжею. Ці рекомендації даються лікарем для того, що ефективність всмоктування ліків у шлунково-кишковому трактібула максимальною. Зрозуміло, що весь смак та запах препарату пацієнт відчує одразу. Рекомендую суворо дотримуватися правила запивати ліки достатньою кількістю води, не менше 100 мл, щоб воно швидше розчинилося і всмокталося в кров. Якщо після прийому ліків виникло блювання, то не приймайте нову порцію АРВ препарату, а дочекайтеся наступного прийомучерговий дози. За цей час можете з'їсти або випити щось смачне, але зручне, щоб зменшити неприємний смак.

Будь-який лікарський засібмає побічні ефекти. Про них пишуть в анотаціях до препарату, про них повинен попереджати лікар. Ще одна складність прийому АРВ-препаратів - це страх розвитку побічних ефектів.Оскільки лікування ВІЛ/СНІДу є дуже тривалим процесом, то побічні ефекти можуть виникнути на всіх етапах терапії. Все це обговорюється із пацієнтом. Для того, щоб вчасно помітити побічні ефекти, лікар призначає регулярні обстеженняпацієнта з дослідженням аналізів крові та сечі. Найчастіше пацієнт сам вказує на такі побічні явища як нудота, пронос, запаморочення, головний біль, збільшення у вазі, порушення сну, рідше відзначається висип. Всі ці явища поступово зникають самостійно, а у разі їх затяжної течії лікар призначає паралельно інші медикаменти, які полегшують симптоми. Буває, що лікар взагалі скасовує АРВ-препарат і замінює його на інший. Те чи інше рішення обговорюється з пацієнтом та приймається на користь хворого.

Побічні ефекти на тлі АРВТ, які можуть загрожувати життю хворого, розвиваються дуже рідко і при відміні препарату мають оборотний результат.

Хочу попередити, що вживання алкоголю та (або) наркотиків, а також куріння в ході АРВТ можуть спровокувати настання побічних ефектів та ускладнює їх прояви.

Мені запам'ятався випадок із моєї практики, коли одна моя ВІЛ-позитивна пацієнтка вже дала письмову згоду на проведення їй АРВ терапії та навіть отримала відповідні препарати на руки, але приймати їх не стала. На наступному візиті до мене (через місяць!) вона зізналася в цьому і заявила, що «у неї розвинулися побічні ефекти у вигляді нудоти і блювоти при одному виді ваших таблеток». Довелося цей «побічний ефект» у неї успішно усунути за допомогою консультацій психолога.

Абсолютно всі пацієнти зазвичай цікавляться побічними ефектами АРВ-препаратів, багато хто запитує про сумісність з іншими ліками, які призначаються іншими лікарями паралельно до лікування. І це вірно. Але трапляються випадки, коли пацієнт більшою мірою побоюється побічних ефектів від терапії, ніж наслідків, пов'язаних із прогресуванням СНІДу. А ось це велика помилка! Побічні ефекти можна попередити, усунути, а ось прогресію смертельного захворювання без відповідного лікування немає. Це треба чітко розуміти.

На стартовій фазі АРВТ лікар зазвичай намагається призначити ефективну схему, за якої використовується мінімальна кількість таблеток на добу, найчастіше п'ять-шість, а іноді, у разі комбінації двох АРВ-препаратів в одній таблетці, то лише три на добу. У разі неефективності АРВ-терапії схеми лікування повинні змінюватися, а це може призвести до збільшення кількості таблеток до 8-10 штук на добу. А неефективною схема АРВ-терапії може стати і з вини самого пацієнта, якщо він не прихильний до лікування та здорового способу життя.

Частина 7. Післяслів'я.

Кожна людина - це особистість зі своїми достоїнствами та недоліками, зі своїми страхами та силою. Але все, що поєднує людей - це розум і величезна жага життя. Життя це безцінний дар, даний нам Богом і природою, цінувати його потрібно і повинно.

Китайська мудрість згідно з філософією ушу говорить: «Ми не можемо вплинути на початок свого життя, але яким буде її кінець - повністю наш вибір.»

Хочу побажати всім не помилитися у правильному виборі, продовжувати жити і радіти кожному прожитому дню, дарувати турботу та любов, любити і бути коханими, словом, прожити життя так, щоб завжди залишатися Людиною.

Лікар інфекціоніст вищої категоріїДодалева Олена МиколаївнМінськ.Республіка Білорусь.

Незважаючи на прогрес сучасної медицини в лікуванні та профілактиці ВІЛ-інфекції, за оцінками ВООЗ, наприкінці 2012 року у світі налічувалося 35,3 мільйона людей із ВІЛ, з яких 2,3 мільйона становили випадки нових заражень. Крім того, понад 1 мільйон людей на рік помирає від ускладнень, пов'язаних із ВІЛ (1). Найшвидше ВІЛ поширюється у Східній Європі, і захворюваність в Україні залишається на досить високому рівні. Саме тому головною метою ВООЗ є оптимізація профілактики передачі цього захворювання та існуючих методівтерапії, а також забезпечення своєчасного контролю дієвості терапії, мінімізації побічних ефектів та підвищення, таким чином, загальної ефективності лікування (1).

Як діє ВІЛ?

ВІЛ вражає імунокомпетентні клітини – CD4+-Т-лімфоцити, що мають також назву – «хелпери» (від англійського словаСаме ця популяція лімфоцитів, що несуть на поверхні рецептори CD4, відповідає на клітинному рівні за імунну відповідь - здатність організму ефективно протистояти інфекціям. Відповідно, кількість CD4+-Т-лімфоцитів в організмі знижується, що призводить до порушення спочатку клітинного імунітету, а потім гуморальної імунної відповіді (вироблення антитіл, що зв'язують чужорідні агенти при їх попаданні в організм) Далі вірус вражає й інші типи клітин, наприклад макрофаги, що відповідають за «знешкодження» сторонніх агентів, що потрапляють в організм. різними типамиклітин, що лежить в основі імунної відповіді Наростає ураження імунної системи, що призводить до зараження хворого на супутні ВІЛ (т.зв. опортуністичні) інфекції – туберкульоз, токсоплазмоз, гепатит В та інші небезпечними захворюваннями. Більше пізніх етапахураження імунної системи призводить до розвитку злоякісних новоутвореньта до синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) – останньої стадії захворювання. За відсутності лікування у більшості ВІЛ-інфікованих людей пацієнтів від моменту встановлення діагнозу ВІЛ до розвитку СНІДу проходить приблизно 10-15 років (3).

Чи можна вилікувати ВІЛ?

Основна складність боротьби з ВІЛ полягає у сильній мінливості протеїнів (білків), що входять до складу оболонки вірусу, через які імунітет не в змозі виробити антитіла, здатні блокувати вірус на виході з клітини та запобігти подальшому його поширенню та загибелі популяції Т-лімфоцитів. Тому на сьогоднішній день немає ліків, здатних повністю вилікувати захворювання, хоча досягнення сучасної медицини дозволяють сподіватися на те, що світ стоїть на порозі відкриття способу терапії, що дозволяє забезпечити повне одужанняпацієнта. У 2013 році в американському штаті Міссісіпі був офіційно зареєстрований унікальний випадок дівчинки 2,5 років, якій вдалося одужати відразу після агресивного курсу лікування, проведеного невдовзі після народження. А вченим Орегонського університету вдалося досягти успіху при дослідженнях вакцини проти ВІЛ на тваринах – якщо в 1 фазі дослідження препарат допоміг лише 50% інфікованих мавп, то у 2 фазі повністю позбулися вірусу практично 100% тварин. Це говорить про те, що у перспективі можливий шлях знешкодження вірусу на тому етапі, коли він ще знаходиться у клітині.

Однак на сьогоднішній день, коли засоби, що дозволяє повністю вилікувати ВІЛ, не існує, ключовим фактором, від якого залежить прогноз захворювання, є своєчасний початок антиретровірусної терапії, яка може практично повністю зупинити прогресування захворювання та запобігає подальшій передачі вірусу (1).

Що таке антиретровірусна терапія (АРТ)?

Антиретровірусні препарати спрямовані уповільнення репродукцію вірусу, тобто. зменшення його кількості в організмі. Антиретровірусна терапія (АРТ) суттєво уповільнює прогрес захворювання саме шляхом запобігання реплікації вірусу і, отже, зменшення концентрації вірусної РНК (відомої як «вірусне навантаження» або «віремія») у крові пацієнта. Наприкінці 2012 року антиретровірусну терапію отримувало 9,7 мільйона осіб у країнах із низьким та середнім рівнем доходу. За рекомендацією ВООЗ, вона застосовується лише після всіх необхідних тестів і час її початку визначає лікар, що індивідуально лікує (1). Показання до антиретровірусної терапії та оцінка її ефективності засновані на регулярному визначенні концентрації вірусної РНК ( кількісне визначенняРНК ВІЛ) та рівня лімфоцитів CD4. Зниження концентрації вірусної РНК у крові веде до підвищення рівня лімфоцитів CD4 та віддалення розвитку СНІДу.

Коли слід розпочинати АРТ?

Незалежно від стадії захворювання, АРТ слід призначати всім пацієнтам, у яких рівень лімфоцитів CD4 становить >350 клітин/мм3 та ≤500 клітин/мм3. АРТ також слід призначати всім пацієнтам, у яких рівень лімфоцитів CD4 становить ≤350 клітин/мм 3 на пізній та термінальній стадії захворювання (стадія 3 та 4 за класифікацією ВООЗ). Якщо у пацієнта має місце супутня інфекція, така як туберкульоз у активної стадіїабо гепатит з хронічною печінковою недостатністю, АРТ призначається незалежно від рівня лімфоцитів CD4(2).

Які препарати призначаються у складі АРТ?

Високоактивна антиретровірусна терапія, згідно з рекомендаціями ВООЗ 2013р, складається з одночасного прийому трьох-чотирьох сильнодіючих препаратів. Існує три групи антиретровірусних препаратів: нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІОТ), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІОТ) та інгібітори протеази (ІП)(2).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, як перша лінія АРТ при ВІЛ-інфекції призначаються два препарати НДПТ і один – ННДПТ (тенофовір (TDF) + ламівудин (3TC) або емтрицитабін (FTC) + ефавіренз (EFV) у фіксованих дозах; при непереносимості даної комбінації, її недоступності на ринку або протипоказання до неї призначаються зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, або AZT + 3TC + невірапін (NVP), або TDF + 3TC (or FTC) + NVP. рекомендується зважаючи на його серйозні побічні ефекти, як терапію другої лінії рекомендується комбінація двох НДПТ та ІП, посилених ритонавіром. Загальні принципипереходу на терапію другої лінії, як і у разі терапії першої лінії, ґрунтуються на комбінації двох НДПТ у фіксованих дозах: якщо схема TDF + 3TC (або FTC) виявилася неефективною, слід використовувати схему, засновану на зидовудину та ламівудину (AZT + 3TC), а якщо ця схема, або схема, заснована на ставудині, при її застосуванні як терапія першої лінії, виявилася неефективною, то навпаки, слід замінити її на схему TDF + 3TC (або FTC). (LPV) у фіксованих дозах. Нарешті, режими терапії третьої лінії ВООЗ рекомендує регламентувати національними протоколами, включаючи в них препарати з мінімальним ризиком перехресної резистентності (стійкості) вірусу до тих препаратів, що вже використовувалися в схемах терапії першої та другої лінії у цих пацієнтів, якщо з якихось причин ці схеми довелося скасувати (через погану переносимість, неефективність, вираженість побічних ефектів).

Ефективність терапії визначається за допомогою клінічних досліджень через 6-12 місяців після її початку. Найбільш достовірним є визначення рівня РНК вірусу в крові (вірусного навантаження), але якщо цей тест не доступний, використовується звичайний вимір рівня лімфоцитів CD4, яким можна судити про прогрес захворювання та ефективність застосованої схеми (2).

Чому дотримання режиму АРТ має вирішальне значення для подальшого прогнозу пацієнта?

За даними різних джерел, до 50% носіїв ВІЛ після двох-трьох років лікування відмовляються від терапії, тим самим прирікаючи себе на швидкий прогрес захворювання та погіршення якості життя (4). Важливо розуміти, що лікування ВІЛ є довічно, яке не можна припиняти – інакше відновлення життєвого циклувірусу, який «підніме голову» невдовзі після припинення терапії, призведе до початку нового витка загибелі імунокомпетентних клітин, погіршення стану імунітету, приєднання нових інфекцій та прогресу захворювання аж до розвитку СНІДу. Насправді терапія ВІЛ не вимагає особливих змін у звичному режимі пацієнта – препарати АРТ зазвичай приймають один або два рази на день, і пацієнти, у яких правильно підібрано схему терапії, дуже швидко налагоджують режим їхнього прийому. Він нічим не відрізняється від режимів прийому препаратів, що приймаються «здоровою» частиною населення – людьми з діабетом, із захворюваннями щитовидної залози, із серцево-судинними захворюваннями, а іноді і виявляється значно простішим – недарма пацієнти з багаторічною історією прийому АРТ часто кажуть, що п'ють ці пігулки, як вітаміни.

Не можна пропускати прийом таблеток або «забувати» про наступну дозу більш ніж на 2 години після стандартного часу прийому – статистика показує, що АРТ ефективна тоді, коли пацієнт приймає не менше 95% від необхідної дози всіх препаратів (4), що означає, що при прийомі 1 раз на день на місяць можна пропустити лише прийом однієї дози, а при прийомі 2 рази на день – не більше 3 прийомів!

Крім того, необхідно пам'ятати про можливі лікарські взаємодії компонентів АРТ з іншими пацієнтами, що приймаються лікарськими препаратами. Іноді останні можуть посилювати ефект АРТ, інколи ж, навпаки, його зменшувати. Ефект лікарських взаємодій залежить від фармакокінетики препаратів, що додатково приймаються пацієнтом - швидкості досягнення максимальної концентрації в крові, періоду напіввиведення, всмоктування в кишечнику. Тому не слід розпочинати прийом жодних додаткових лікарських засобів на тлі АРТ без консультації з лікарем-інфекціоністом. Навіть під час прийому знеболюючих препаратів чи рослинних засобів (фітотерапії) слід попередньо отримати консультацію лікаря. Особливо часто у взаємодію з іншими препаратами вступають ІП та НДПТ. Їхня дія може слабшати під дією препаратів, що приймаються для зниження кислотності. шлункового соку(наприклад, інгібітори протонної помпи) або деяких антибіотиків (макролідів). І навпаки, звичайний грейпфрутовий сік може багаторазово збільшувати ефективність деяких ІТ (4). Спостерігається також і «зворотний» вплив – ліки, які застосовуються для АРТ можуть знижувати ефективність, наприклад, деяких гормональних препаратів, протизаплідних засобів, - останні під впливом АРТ дуже швидко виводяться з організму, - тому жінкам, які приймають АРТ, рекомендується використовувати додаткові методиконтрацепції. Деякі сильнодіючі знеболювальні групи опіоїдів (метадон) також вступають у взаємодію Космосу з препаратами АРТ, унаслідок чого може знадобитися збільшення їх доз.

Окремо слід зазначити препарати, що знижують рівень холестерину (ХС) у крові (статини), які деякі пацієнти приймають постійно. Враховуючи, що однією з побічних дій АРТ є збільшення рівня холестерину, а також інших складових т.зв. «ліпідного профілю» (наприклад, тригліцеридів (ТГ), логічно припустити, що на тлі АРТ продовження прийому статинів сприяє загальному стануздоров'я пацієнта, знижуючи рівень холестерину. Однак оскільки в організмі і статини та препарати АРТ метаболізуються тим самим шляхом, їх одночасне застосування сприяє посиленню небезпечного побічного ефекту статинів – руйнування м'язів, або рабдоміолізу. Тому, при одночасному прийомі статинів та препаратів АРТ обов'язково необхідно проконсультуватися з лікарем.

При прийомі препаратів АРТ не слід вірити й у поширений міф про те, що постійний прийом таблеток від ВІЛ шкідливий та пов'язаний із незворотними токсичними ефектами. Терапія ВІЛ дійсно має побічна дія, які, тим не менш, можна мінімізувати, а часто і звести до нуля, якщо дотримуватись рекомендацій з лікування та проходити необхідні обстеження, щоб лікар міг вчасно зорієнтуватися, які органи та системи пацієнта найбільш чутливі до призначених препаратів, та усунути наявні небажані симптоми.

Якими побічними ефектами має АРТ?

Побічні ефекти АРТ поділяють на т.зв. «Ранні» і «пізні» (4). До «ранніх» ефектів відносять такі, як пронос, нудота, блювання, спрага, біль у животі, втома, безсоння, випадання волосся, диспепсія. Іноді можуть спостерігатися також зміни в системі кровотворення, які визначаються шляхом найпростіших досліджень, наприклад, загального аналізу крові (зменшення числа нейтрофілів, або нейтропенія) або біохімічних досліджень (підвищення рівня АЛТ, АСТ («печінкові проби»). Слід пам'ятати, що всі ці побічні явища може бути короткочасними, і навіть те, що й виникнення асоціюється не з АРТ загалом, і з прийомом певного препарату певної групи (НИОТ,ИП).

До «пізніх» ефектів АРТ відносять ті небажані явища, які можуть виникати через багато місяців або років прийому препарату. До найбільш серйозних з них належать порушення вуглеводного обміну(підвищення рівня цукру в крові, аж до розвитку діабету) та зміни ліпідного (жирового) обміну. Ці зміни дуже важливо вчасно діагностувати, оскільки, на відміну від «ранніх» ефектів, можуть залишатися непоміченими пацієнтом, і, будучи нелікованими, збільшувати ризик серцево-судинних захворювань, до інфаркту.

Сучасна медицина має у своєму розпорядженні всі засоби, щоб перешкоджати розвитку «пізніх» побічних ефектів АРТ. Найпомітнішим з них є ліподистрофія, або виснаження жирової тканини на тлі АРТ, що асоціюються з порушеннями ліпідного обміну та змінами ліпідного профілю пацієнтів (5). Дані великих досліджень показують, що наявність ліподистрофії та підвищення рівня CD4+-Т-лімфоцитів у пацієнтів з ВІЛ має сильну кореляцію зі збільшенням ризику серцево-судинних подій(Інфаркту) (5). Крім цього, ліподистрофія дуже часто пов'язана з порушеннями ліпідного обміну - зростанням рівня холестерину за рахунок зростання рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНГ) і ТГ. Особливо часто зростання рівня ХС та ТГ спостерігається у пацієнтів, які отримують терапію ІП, посилену ритонавіром. Тому однією з основних рекомендацій для пацієнтів, які отримують ІП, є регулярний контроль показників ліпідного обміну (ліпідограма). За 8-12 годин до проведення цього дослідження, для якого у пацієнта береться кров з вени натще, не слід їсти нічого жирного, а ще краще – не їсти взагалі, щоб отримати точні результати (4). Точність результатів ліпідограми у пацієнтів з ВІЛ набуває першорядного значення, оскільки порушення ліпідного обміну важливо діагностувати на тій стадії, доки препарати АРТ не призвели до виражених порушень. на початкових стадіяхчасто ефективними виявляються зміна способу життя та дотримання дієти, що рекомендується для зниження рівня ХС (антиатеросклеротична дієта), а також помірне фізичне навантаження. Однак при неефективності зазначених заходів пацієнту можуть бути призначені препарати, що знижують рівень ХС та ТГ у крові – статини. Як уже згадувалося, деякі з них вступають у взаємодію з компонентами АРТ, тому призначення кардіолога слід узгоджувати з інфекціоністом, що лікує.

Нарешті, такий небажаний пізній ефект препаратів АРТ, як зростання рівня цукру в крові, легко можна купірувати на початкових стадіях, поки підвищеним виявляється лише рівень глюкози натще - за допомогою дієти та зміни способу життя. Набагато складніше це зробити потім, коли порушення вуглеводного обміну наростають і сягає навіть розвитку пацієнта діабету 2 типу.

Саме тому для пацієнтів, які отримують АРТ-терапію, першорядне значення має регулярний контроль показників вуглеводного (рівень цукру в крові натще) і ліпідного (рівень загального холестерину та тригліцеридів, а при необхідності – більш розширене дослідження, т.зв. ліпідограма)(4) . У деяких регіонах (наприклад, на африканському континенті) такі дослідження рекомендують як рутинний скринінг для всіх пацієнтів з ВІЛ – інфекцією, як ефективний засібзниження ризику ССЗ(6).

Чи може АРТ-терапія забезпечити якість життя пацієнтів?

Хоча на сьогоднішній день АРТ-терапія не забезпечує повного лікуванняпацієнта, вона може суттєво збільшити його тривалість життя без шкоди для її якості (4). Дуже важливо своєчасно, після підтвердження діагнозу, почати одну з рекомендованих ВООЗ схем терапії і ретельно її дотримуватися, повідомляючи лікаря про всі побічні ефекти, самопочуття на тлі терапії, препарати, що додатково приймаються, а також проходити призначені обстеження. Регулярне вимірювання рівня вірусного навантаження та CD4+-лімфоцитів дозволяє зробити висновки про ефективність лікування, а регулярний контроль вуглеводного (цукор крові) та ліпідного (ХС, ТГ) обміну дозволить вчасно запобігти небажаним побічним ефектам АРТ-терапії на організм. При правильному доборі АРТ-терапії, дотриманні рекомендацій лікаря та регулярних контрольних обстеженнях вона гарантує пацієнтові тривалу та повноцінне життя, що нічим не поступається життю здорового пацієнта за якістю.

Список літератури:

1. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ). ВІЛ/СНІД. Інформаційний бюлетень №360. Жовтень 2013 року.
2. World Health Organization. Налагоджені guidelines з використанням антиретровіральних методів для лікування і профілактики HIV infection: перекази для суспільної медичної допомоги. Geneva: World Health Organization; 2013 року.
3. Терапевтичний довідник Вашингтонського університету. Москва, 200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV та ін. CISAI study group. Визначення HIV пацієнтів з несприятливим cardiovascular ризиком в клінічну практику: результати від SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-інфікованих adultes attending HIV/AIDS хворі на дві великі ambulatory HIV клініки в Уганді. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Ім'я йому СНІД В'ячеслав Залманович Тарантул

Три і більше (високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ))

Три і більше

(високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ))

В даний час при лікуванні ВІЛ-інфекції рекомендується використовувати більш складні комбінації ВІЛ-інгібітів. З численних широкомасштабних досліджень з'ясувалося, що не окремі препарати і навіть не два різні препарати, а лише три та більше комбінації можуть дати відчутний позитивний ефект. Такий підхід отримав назву комбінованої терапії, або високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ англійською HAART). ВААРТ на сьогоднішній день вважається найбільш ефективним способомгальмування розвитку ВІЛ та скорочення кількості вірусів до рівня, при якому вони стають невиразними у крові пацієнта за допомогою сучасних методівдіагностики Імунна система відновлює свій потенціал. Це і зрозуміло: cessante causa, cessat effectus (зі припинення причини припиняється дія).

Потрійні комбінації антиретровірусних препаратів стали всесвітньо визнаним стандартом лікування. При тритерапії часто призначають два НДПТ у поєднанні або з яким-небудь інгібітором протеази (наприклад, Саквінавір або Нелфінавір), або з ННДОТ (препарати Невірапін або Іфавіренц). Такий активний медикаментозний вплив, який одноразово впливає на різні ділянки життєвого циклу вірусу, значною мірою знижує його життєздатність. При такому підході уражаються відразу дві «мішені», і тут вірусам доводиться дуже важко, вони практично припиняють розмножуватися. Якщо не повністю спрацює один із препаратів, на наступному етапі розвитку вірусу його «підстрахує» інший. На тлі прийому таких «коктейлів» різко знижуються показники вірусного навантаження та підвищується кількість CD4-лімфоцитів у крові.

Використання коктейлів лікарських препаратів дозволило значно продовжити життя людині з ВІЛ-інфекцією та запобігти розвитку захворювання. Найчастіше такий підхід призводить до відновлення працездатності у хворих, які вже мали ознаки СНІДу. B Західної Європиі Північної АмерикиТрикомпонентну антиретровірусну терапію розпочали ще в середині 90-х рр. минулого століття, і до 1999 р. її отримувало близько 85% хворих на СНІД. У результаті з 1995 р. смертність від ВІЛ-інфекції у країнах цих регіонів зменшилася приблизно 7–8 раз. Якщо з кожних ста хворих на СНІД на рік помирало 33–34 особи, то зараз помирає 3–5. Сьогодні більшість пацієнтів, які приймають препарати, мають високий шанс прожити 10 років, а можливо ще довше. Завдяки ВААРТ значно знизилася захворюваність на саркому Капоші у хворих на ВІЛ.

Усе це довело високу ефективність тритерапії. Вона не лише значно продовжила життя пацієнтів, а й зберегла прийнятну її якість за рахунок підтримки імунної системи на рівні, що перешкоджає виникненню інфекцій, онкологічних захворювань, які, як правило, стають безпосередньою причиною смерті. В результаті використання тритерапії хворі з ознаками СНІДу знову набули нормального самопочуття і навіть ставали працездатними. Спочатку про успіхи тритерапії говорили як про «світло в кінці тунелю, що знаменує перехід від паніки до надії».

Однак і ВААРТ поки що не стала панацеєю від СНІДу. На жаль, терапія, яка застосовується сьогодні, лише частково вирішує проблему. Це зумовлено низкою причин.

По-перше, близько 20% ВІЛ-інфікованих не можуть переносити деякі компоненти, що входять до ліків.

По-друге, більшість лікарських препаратів токсичні для організму і точать його зсередини. Так, майже всі ВІЛ-інгібітори викликають побічні ефекти. Найбільш часті з них – нудота, блювання, діарея (пронос), безсоння. Інші побічні симптомимають більш специфічний характер. Два побічні ефекти властиві інгібіторам зворотної транскриптази ВІЛ. Це нейропатія - ураження нервових закінчень, що виявляється у вигляді оніміння в кінцівках, підвищення або зниження шкірної чутливості, спазму м'язів, болю і панкреатит - запалення підшлункової залози. Вживання деяких препаратів призводить до порушень розподілу жирової тканини на тілі. Це не загрожує життю, але сильно псує зовнішній вигляд: на грудях, животі та шиї з'являються надмірні жирові відкладення, а обличчя, руки та ноги неприродно худнуть. Деякі пацієнти не можуть з цим упокоритися.

По-третє, ВІЛ здатний пристосовуватися до ліків, і вони стають нездатними запобігти його розмноженню. Медики стурбовані зростаючою стійкістю ВІЛ щодо існуючих противірусним препаратам. Згідно з останніми даними, така стійкість (резистентність) зустрічається принаймні у 10% ВІЛ-інфікованих.

По-четверте, Ваарт дуже дорога (від 6 до 20 тис. доларів США на рік). Не кожен навіть у США має такі гроші. Це робить ВААРТ малодоступною для багатьох людей.

Зрештою, по-п'яте, режим прийому ліків дуже жорсткий, і не всі пацієнти здатні або готові його виконувати. Людина, що проходить комплексну анти-ВІЛ-терапію, повинна приймати часом від 5 до 20 різних таблеток суворо через кожні 8-12 годин. І так постійно протягом багатьох місяців і років. Крім того, прийом певних препаратів вимагає дотримання суворої дієти та харчування щогодини. Навіть найбільш пунктуальні пацієнти не в змозі виконувати такі жорсткі рекомендації подібно до машин. Errare humanuni est (людям властиво помилятися). Жорсткий прийом препаратів може спричинити психологічну втому пацієнта.

Відомо також, що два і більше лікарських препаратів при спільному застосуваннііноді можуть чинити один на одного перехресний вплив. Один лікарський препарат може послабити чи навіть нейтралізувати Фармакологічна діяіншого. Взаємовплив одночасно застосовуваних двох медикаментів може посилити і побічні ефекти кожного з них. І все ж, незважаючи на те, що відомий перехресний ефект ліків, їх комбінації призначають хворим за життєвими показаннями. У таких випадках для запобігання побічним ефектам зазвичай здійснюється додатковий контроль за життєво важливими функціямиорганізму.

Та й ефективність правильно використовуваної сьогодні ВААРТ поки що не завжди висока. За опублікованими спостереженнями швейцарських учених, які обстежили велику групу ВІЛ-інфікованих, після чотирьох років лікування за допомогою ВААРТ лише у 39% пацієнтів імунний статус (кількість клітин, що несли CD4) був вищим за 500 клітин/мл.

Певні надії зараз покладають курс лікування за принципом «7–7». Він починається з 7 днів без антиретровірусної терапії, після чого ВІЛ-позитивні щодня протягом 7 днів приймають диданозин (ddl), ламівудін (3TC) і ефавіренц, а потім знову «відпочивають». Цей цикл повторюється понад рік. Перевірка такої схеми на сімох добровольцях показала ефективність такого курсу лікування. Істотно, що при цьому знижуються витрати на ліки, зменшується їхній токсичний ефект, а тиждень відпочинку після тижня прийому сильно спрощує життя ВІЛ-інфікованих.

Якщо на початку епідемії сповільнити перебіг хвороби на стадії СНІДу було практично неможливо, то сучасні препарати дозволяють продовжити життя ВІЛ-інфікованого, і це продовження часом дуже суттєве - до 10-15 років. А можливо, і більше, оскільки сама хвороба з'явилася порівняно недавно, і вчені не мають ще триваліших спостережень. Проте зрозуміло, що якби таке лікування могло застосовуватися 10–20 років тому, сьогодні могли б бути живі і Фредді Меркурі, і Рудольф Нуреєв, і тисячі інших відомих і маловідомих людей, життя яких забрала епідемія.

Але поки це все ж таки тільки перші успіхи. Навіть ВААРТ не перевела СНІД із абсолютно смертельного захворювання на групу хвороб, які для гарантованого існування людини вимагають, подібно до діабету, лише постійного прийому певних ліків.

Отже, певного прогресу в лікуванні ВІЛ-інфекції було досягнуто. "Ми значною мірою можемо бути задоволені тими ліками, які є", - сказав академік РАМН Baдим Покровський ще у квітні 2002 р.

Проте препарати, що закуповуються за кордоном, дуже дорогі, і з цієї причини їх явно недостатньо. Зараз у Росії випуском препаратів проти ВІЛ займається лише одне підприємство – фірма «АЗТ», яка виробляє Нікавір та Тимозід. У незабаром очікується початок виробництва Ставудіна. Ціна цих лікарських засобів у два рази нижча за закордонні. Це трохи спрощує ситуацію, але не вирішує її повністю. Виробництво інших ліків перекрито ліцензіями зарубіжних фірм-виробників.

Масажуємо легені активніше Для більш активного масажу легень і посилення кровообігу застосовують прийом різкого видиху. Зробіть повний вдих, одночасно підніміть руки нагору і торкніться ними вушних раковин, затримайте дихання на 2–3 секунди. Потім різко нахилиться,

Як зробити воду більш цілющою У багатьох моїх книгах розповідалося про те, як отримати противневу воду. Коротко нагадаю: шляхом заморожування у холодильнику відбирають перший льодок – це шкідлива важка вода, яку викидають. Далі воду знову заморожують на 2/3

ІІ. Мануальна терапіявнутрішніх органів, або Старослов'янська терапія живота «Бог допомагає більше, хто допомагає собі частіше». Англійське прислів'я Мануальна терапія живота До цього часу вчені вважали, що людина має два мозку - головний і спинний.

Красивіша посмішка Дитячі зубні лікарі свідчать, що вигодовані грудьми діти мають кращий ряд зубів і рідше потребують допомоги ортодонтів. Акт ссання при грудному вигодовуванні включає великий комплекс рухів м'язів обличчя і язика. Це зумовлює

Більш здорова шкіра Багато досвідчені педіатри, що мають наметане око і тонкий дотик, придбані за роки огляду дітей, кажуть, що вони часто зовнішньому виглядуі на дотик шкіри дитини можуть визначити, штучно чи природно він вигодовувався. Шкіра

Більш здорові діти та дорослі Деррік та Патріц Джелліфф, піонери у дослідженні грудного вигодовування, Встановили, що вигодовані немовлятами «біохімічно інші». Відмінності в хімічному складітіла можуть бути поясненням, чому вони здоровіші. Існують

Швидше післяпологове відновлення Грудне вигодовування допомагає вашому тілу швидше відновитися після пологів. Смоктання дитини стимулює вироблення гормону окситоцину, який викликає скорочення матки та швидше повернення її до розмірів, які

Швидша втрата ваги У порівнянні з матерями, які застосовують штучне вигодовування, матері, які годують грудьми, набагато легше втрачають вагу після пологів В одному дослідженні показано, що матері, які годують грудьми, значно швидше втрачають жир, та їх обхват стегон

Замовте більш слабкі лінзи Від оптометристів Лоуелл Ренера і Джона РоссаЛоуелл Ренер і Джон Росс - фахівці в галузі природного відновлення та поліпшення зору, які закінчили коледж оптометріі в Північному Іллінойсі. Доктор Росс після закінчення коледжу

Більше пильний погляд на епігенетику З'ясовується, що зміна думок справді може змінити характер взаємозв'язку між мозком і тілом, таким чином перебудовуючи біохімію організму. Причому така гнучкість властива як мозку. І хоча ви не можете