Травма спинного мозку – повне одужання. Пошкодження спинного мозку: причини, ознаки, симптоми, лікування

Спинний мозок розташований у хребетному каналі та відповідає за роботу травної, дихальної, репродуктивної, сечовидільної та інших найважливіших систем організму. Будь-які порушення та пошкодження хребта та нервової тканини загрожують порушеннями в роботі органів та іншими патологічними явищами.

Пошкодженнями спинного мозкулікарі вважають розтягнення, здавлювання, забій із внутрішньомозковим крововиливом, розриви або відриви одного або декількох нервових корінців, а також інфекційні ураження та аномалії розвитку. У статті ми розглянемо симптоми, діагностику та лікування травм хребта та спинного мозку. Ви дізнаєтесь, як виконується допомога на догоспітальному етапі та транспортування постраждалого при травмах спинного мозку.

Порушення у роботі спинного мозку викликають як самостійні захворювання, і травми хребта. Причини пошкоджень спинного мозку ділять на дві великі групи: травматичні та нетравматичні.

До травматичних відносять такі причини:

Нетравматичні причини ушкоджень спинного мозку:

• запальні процеси: мієліт (вірусний чи аутоімунний);
• пухлини: саркома, ліпома, лімфома, гліома;
• променева мієлопатія;
• судинні спинальні синдроми; компресія судин;
• мієлопатії, пов'язані з порушенням обміну речовин;
• гнійна чи бактеріальна інфекція: туберкульозний, мікотичний спондиліт;
• хронічні ревматичні патології хребта: ревматоїдний, реактивний артрит, хвороба;
• дегенеративні зміни хребта: остеопороз, стеноз спинального каналу;

Види травм

Ушкодження спинного мозку класифікуються з різних підстав. Бувають відкриті травми з пошкодженням м'яких тканин та шкірних покривівта закриті травми без зовнішніх пошкоджень.

Види травм хребта:

• розтягування або розриви зв'язок хребта;
• переломи хребців: компресійні, оскольчасті, крайові, вибухові, вертикальні та горизонтальні;
• травми міжхребцевих дисків;
• вивихи, підвивихи, переломовивихи;
• спондилолістез або зміщення хребців.

Види ушкоджень спинного мозку:

• забій;
• здавлювання;
• частковий чи повний розрив.

Забиті місця і здавлювання зазвичай пов'язані з травмою хребта: вивихом чи переломом. При забитому місці порушується цілісність спинномозкової тканини, спостерігається крововилив та набряк мозкової тканини, масштаб яких залежатиме від ступеня пошкодження.

Здавлювання відбувається при переломах тіл хребців. Воно буває частковим чи повним. Здавлювання нерідко зустрічається у пірнальників; найчастіше ушкоджуються нижні шийні хребці.

У потерпілого розвивається атрофічний параліч рук, параліч ніг, знижується чутливість у ділянці нижче рівня ураження, виникають проблеми з тазовими органами та з'являються пролежні в зоні крижів.

Здавлювання в ділянці попереково-крижового відділу хребта призводить до паралічу ніг, втрати чутливості та дисфункції. тазових органів.

Симптоми

Ознаки ушкодження спинного мозку залежать від виду травми та місця, де воно сталося.

Загальні ознаки проблем зі спинним мозком:

Ушкодження спинного мозку у новонароджених найчастіше відбувається у шийному чи поперековому відділах. Справа в тому, що спинний мозок у малюка в порівнянні з хребтом і зв'язками менш розтяжний і при травмах легко ушкоджується без видимих ​​змін у хребті.

У деяких ситуаціях виникає навіть повний розрив спинного мозку, хоча на рентгені жодних змін не видно.

Через пошкодження шиї під час пологів дитина перебуватиме у стані занепокоєння. Шия може скривитися, подовжитись або укоротитися. У немовляти спостерігаються ті ж симптоми, що й у дорослих: спінальний шок, набряк, проблеми з диханням, порушення в роботі внутрішніх органів, атрофія м'язів, рефлекторні та рухові розлади.

Перша допомога

Наслідки травм будуть менш небезпечними, якщо правильно надати першу допомогу. Постраждалого укладають на жорстку поверхню і транспортують на жорсткому щиті. Якщо не провести іммобілізацію, кісткові уламки і уламки продовжать здавлювати спинний мозок, що може призвести до летального результату.

Травмованого переносять виключно на твердій поверхні. При підозрі на пошкодження шийного відділу голову додатково фіксують за допомогою шини із підручних засобів (підійдуть валики з тканини).

Увага!Не можна сідати чи намагатися підняти на ноги потерпілого. Потрібно стежити за диханням та пульсом та за необхідності провести реанімаційні заходи.

Головні правила:

1. Обмежте рухи постраждалого, помістіть його на тверду поверхню та зафіксуйте пошкоджену ділянку за допомогою підручних засобів.
2. У разі потреби дайте знеболюючий засіб.
3. Слідкуйте, щоб постраждалий був у свідомості.

У ситуації важкої травми спинний мозок на якийсь час відключається, настає стан шоку.Спінальний шок супроводжується порушенням сенсорної, моторної та рефлекторні функціїспинного мозку.

Порушення поширюється нижче рівня пошкодження. У цей період неможливо визначити жодного рефлексу, працюють лише серце та легені. Вони функціонують в автономному режимі, інші органи та м'язи також не працюють.

У період очікування, доки пройде шок і спинний мозок включиться в роботу, м'язи підтримують за допомогою електричних імпульсів для запобігання атрофії.

Діагностика

Як перевірити спинний мозок у людини після травми? Для визначення рівня ушкодження проводять рентген (мінімум 2 площинах).

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографіядають максимально докладну картину про стан хребта та спинного мозку. Тут можна побачити спинний мозок як у поздовжньому, так і в поперечному перерізі, виявити грижі, уламки, крововиливи, ушкодження нервових корінців та пухлини.

Мієлографіяпроводиться з метою діагностики нервових закінчень.

Вертебральна ангіографіяпоказує стан кровоносних судин хребта.

Люмбальна пункціяробиться для аналізу спинномозкової рідини, виявлення інфекції, крові або сторонніх тіл у спинномозковому каналі

Методи лікування

Лікування спинного мозку залежить від тяжкості його ушкоджень. При пошкодженні легкого ступеняпостраждалому призначають постільний режим, прийом знеболювальних, протизапальних та загальнозміцнювальних засобів.

У разі порушення цілісності хребта, здавленості спинномозкового каналу та наявності тяжких ушкоджень необхідна операція. Вона проводиться для відновлення пошкоджених тканин хребта та спинного мозку.

При серйозних пошкодженнях потрібна екстрена операція. Якщо не допомогти потерпілому вчасно, через 6-8 годин після травми можуть виникнути незворотні наслідки.

У післяопераційний період попередження побічних явищ проводять курс інтенсивної терапії.У цьому процесі відновлюється робота серцевої системи, дихання, усувається набряк мозку та проводиться профілактика інфекційних уражень.

Ортопедичне

Ортопедичне лікуваннявключає вправлення вивихів, переломів, витягування та тривалу іммобілізацію хребта. Хворому рекомендовано носити шийний комір при ушкодженнях шийного відділу хребта або ортопедичний корсетпри лікуванні грудного чи поперекового відділів.

Консервативне лікування передбачає використання методу витягування хребта.Якщо пошкоджений грудний та поперековий відділи хребта, витяг проводять за допомогою петель, підвішуючи хворого за пахвові западини.

Застосовуються також ліжка з піднятим узголів'ям. При лікуванні витягуванням шийного відділу використовують петлю Гліссона. Це пристосування у вигляді петлі, де кріпиться голова з тросиком та противагою. За рахунок противаги і відбувається поступове витягнення.

Медикаментозна терапіявключає прийом протизапальних та знеболювальних препаратів. Призначаються препарати для відновлення кровообігу, зміцнення організму та активізації процесів регенерації тканин.

Якщо у потерпілого виникає спінальний шок, застосовують дофамін, атропін та значні дози метилпреднізолону. При патологічній скутості м'язів призначають міорелаксанти центральної дії(). Для запобігання розвитку запальних явищ приймають антибіотики. широкого спектрудії.

Реабілітація

Період реабілітації триває кілька місяців.Після відновлення цілісності спинного мозку починають проводити тренування відновлення фізичної активності.

Лікувальні тренування першого тижня починаються з дихальних вправ. У другий тиждень включають рухи руками та ногами. Поступово, залежно від стану хворого, вправи ускладнюють, переводять тіло у вертикальне положення з горизонтального, збільшують обсяг рухів та навантаження.

У міру одужання процес реабілітації включають масаж.

Фізіолікуванняпроводиться для відновлення рухової активності, профілактики пролежнів та розладів тазових органів Воно сприяє регенерації тканин в області травми та лімфодренажу, покращує кровопостачання, клітинний та тканинний метаболізм, зменшує набряк та запальні процеси.

Для лікування застосовують ультразвук, магнітотерапію, загальне ультрафіолетове опромінення, електрофорез з лідазою та новокаїном, фонофорез.

Довідка.Фізіопроцедури у поєднанні з лікарськими засобами покращують харчування та засвоєння діючих речовину тканинах та клітинах.

При паралічі та парезах нижніх кінцівоквикористовуються гідрогальванічні ванни, масаж душем під водою, грязьові аплікації. Грязелікування можна замінити озокеритом або парафіном.

При больовому синдромі застосовують бальнеотерапію, родонові та хвойні ванни, а також вібраційні та вихрові ванни.

Поряд з лікувальною фізкультурою застосовують гідрокінезіотерапію, плавання у басейні.

Ускладнення при травмі спинного мозку

Ускладнення наступають:

• за несвоєчасно наданої лікарської допомоги;
• при порушеннях хворим на дисципліну лікування та реабілітації;
• у разі нехтування рекомендаціями лікаря;
• внаслідок розвитку інфекційно-запальних побічних процесів.

Від легкого забитого місця, локального крововиливу в тканинах спинного мозку, здавлювання або струсу серйозних наслідків не настає, потерпілий повністю одужує.

У важких випадках - при великих кровотечах, переломах хребта, сильних забитих місцях і здавлюванні - з'являються пролежні, цистити, пієлонефрити.

Якщо патологія приймає хронічну форму, розвиваються парези, паралічі. У разі несприятливого результату людина повністю втрачає рухові функції.За такими хворими потрібен постійний догляд.

Висновок

Будь-яке пошкодження спинного мозку загрожує серйозними проблемами. Несвоєчасне лікування, зневажливе ставлення до стану свого хребта та до лікарських рекомендацій можуть призвести до плачевних результатів.

Стрімкий ритм життя змушує нас кудись поспішати, поспішати, бігти без оглядки. Але варто статися невдалому падінню - і спину пронизує гострий біль. Невтішний діагноз з вуст лікаря перериває нескінченний поспіх. Травма спинного мозку – лякаючі слова, але чи є вони вироком?

Що являє собою травма спинного мозку

Спинний мозок людини надійно захищений. Він закритий міцним кістковим каркасом хребта, при цьому рясно постачається поживними речовинами через судинну сітку. Під впливом різних факторів- зовнішніх або внутрішніх – діяльність цієї стійкої системи може бути порушена. Всі зміни, що розвиваються після пошкодження спинномозкової речовини, навколишніх оболонок, нервів та кровоносних судин, відомі під узагальнюючою назвою «травма спинного мозку».

Травма спинного мозку може називатися спинномозковою або, на латинізований манер, спінальною. Також існують терміни «хребетно-спинномозкова травма» та «травматична хвороба спинного мозку». Якщо перше поняття позначає, перш за все, зміни, що виникли в момент завдання пошкоджень, то друге описує весь комплекс патологій, що розвивалися, в тому числі і вторинних.

Подібна патологія може торкатися будь-якого з відділів хребта, в якому проходить хребетний канал зі спинним мозком:

• шийний;
• грудний;
• поперековий.

Спинний мозок схильний до ризику травмування в будь-якій своїй точці

Класифікація спинальних травм

Існує кілька принципів класифікації травм спинного мозку. За характером ушкоджень вони бувають:

• закриті - не торкаються м'яких тканин, розташованих поруч;
• відкриті:
  • без проникнення у хребетний канал;
  • проникаючі:
    • дотичні;
    • сліпі;
    • наскрізні.

Неабияке значення при подальшій терапії мають фактори, що спровокували ушкодження.. Відповідно до їх природи та впливу, виділяють такі категорії травм:

• ізольовані, спричинені точковим механічним впливом;
• поєднані, що супроводжуються ушкодженням інших тканин організму;
• комбіновані, що виникли під впливом токсичних, термічних хвильових факторів.

Залежно від характеру ушкодження вибирається тактика лікування

Нозологічна класифікація базується на докладному описі порушених тканин, типів ушкоджень та характерних симптомів. У її системі вказуються такі різновиди ушкоджень:

• травми опорних та захисних компонентів:
  • вивих хребта;
  • перелом хребця;
  • переломовивих;
  • розрив зв'язок;
  • забій хребта;
• травми нервових компонентів:
  • забій спинного мозку;
  • струс;
  • контузія;
  • компресія (здавлення);
    • гостра - виникає у стислі терміни;
    • підгостра - формується кілька днів або тижнів;
    • хронічна – розвивається місяці чи роки;
  • розрив (перерва) мозку;
  • крововилив:
    • у мозкову тканину (гематомієлія);
    • між оболонками;
  • ушкодження великих судин (травматичний інфаркт);
  • травми нервових корінців:
    • затискання;
    • розрив;
    • забій.

Причини та фактори розвитку

Причини спинномозкових ушкоджень можна розділити на три категорії:

• травматичні - різноманітні механічні впливи, що провокують руйнування тканин:
  • переломи;
  • вивихи;
  • крововиливи;
  • забиті місця;
  • стискання;
  • струси;
• патологічні - зміни у тканинах, спричинені хворобливими станами:
  • пухлинами;
  • інфекційними захворюваннями;
  • порушення кровообігу;
• вроджені – аномалії внутрішньоутробного розвиткута спадкові патології.

Травматичні ушкодження - найпоширеніша категорія, що зустрічається у 30-50 випадках на 1 мільйон жителів. Більшість травм посідає працездатних чоловіків віком 20–45 років.

Пухлинні зміни - часта причина патологічних уражень спинного мозку

Характерні симптоми та ознаки пошкодження різних відділів спинного мозку

Симптоми спинномозкової травми розвиваються не миттєво, вони змінюються з часом. Первинні прояви пов'язані з руйнуванням частини нервових клітину момент поранення. Наступна масова загибель може статися з низки причин:

• самознищення (апоптоз) ушкоджених тканин;
• кисневе голодування;
• дефіцит поживних речовин;
• накопичення токсичних продуктів розпаду.

Зростання змін поділяють перебіг хвороби на п'ять періодів:

1. Гострий – до 3 днів після травми.
2. Ранній – до 3 тижнів.
3. Проміжний – до 3 місяців
4. Пізній – кілька років після травми.
5. Резидуальний – віддалені наслідки.

У початкові періодисимптоматика зміщена убік неврологічних симптомів(паралічі, втрата чутливості), на останніх етапах – у бік органічних змін (дистрофія, некроз тканин). Винятками є струси, що відрізняються швидким перебігом, і мляві хронічні захворювання. Причини, локалізація та тяжкість травми мають прямий вплив на набір можливих симптомів..

Втрата чутливості та рухової активності безпосередньо залежить від місця травми

Таблиця: симптоматика травм спинного мозку

Тип пошкодження	Відділ хребта
	Шийний	Грудний	Поперековий
Травми корінців спинномозкових нервів	різкий біль в області: потилиця, лопаток; оніміння шкіри та м'язів; порушення моторики рук.	біль у спині та міжребер'ї, що посилюється при різких рухах; колючий біль, що віддає у серце.	різкий біль (ішіалгія) у попереку, сідницях, стегнах; оніміння та слабкість у кінцівці; у чоловіків – порушення статевої функції; порушено контроль над сечовипусканням та дефекацією.
Забій спинного мозку	набряклість у ділянці шиї; втрата чутливості шиї, плечей та рук; ослаблення моторики шиї та рук; при важкій травмі- порушення зорового та слухового сприйняття, ослаблення пам'яті.	набряк та оніміння в точці травми; біль: у спині; в серце; порушення функцій: травної; сечівнику; дихальної.	легке оніміння у місці травми; болючість при знаходженні в стоячому або сидячому положенні; оніміння та атрофія нижніх кінцівок.
Струс	Загальні симптоми: порушення чутливості у місці травми; прояви виникають відразу після моменту травми, тримаються від кількох годин за кілька днів.
	слабкість та легкий параліч рук	утруднення дихання	легкий параліч ніг; порушення сечовипускання.
Здавлювання	неприємні відчуття у сфері травми: втрата чутливості; біль; печіння – при хронічній течії; м'язова слабкість (парез); спазми; параліч.
Контузія	слабкість м'язів, що повторюється; тимчасові паралічі; порушення рефлексів; прояви спинального шоку: системні аномалії: підвищення чи зниження температури тіла; надмірна пітливість; порушення у роботі внутрішніх органів, зокрема - серця; гіпертензія; брадикардія. Ознаки досягають максимальної виразності за кілька годин після травми.
Перелом	спазми шийних м'язів; утруднені повороти голови; обмеження рухливості та чутливості тіла нижче шиї; парези; паралічі; спінальний шок.	болі: у точці травми; оперізуючі; в животі; при рухах; порушення: травлення; сечовипускання; втрата чутливості та рухової активності нижніх кінцівок; спінальний шок.
Вивих	шия неприродно нахилена; біль: головна; у точці травми; слабкість; запаморочення; втрата чутливості; паралічі.	біль, що віддає у міжребер'я; параліч нижніх кінцівок; парези; порушення: травлення; дихальних функцій.	біль, що віддає ноги, сідниці, живіт; парези або паралічі м'язів нижніх кінцівок; втрата чутливості у нижній частині тіла.
Повна перерва спинного мозку	Рідкісна патологія. Ознаки: сильний біль у місці травми; повна незворотна втрата чутливості та рухової активності в частині тіла, розташованої нижче точки перерви.

Діагностика спинномозкових травм

Діагностика спинномозкових травм починається з уточнення обставин інциденту. Під час опитування потерпілого чи свідків встановлюються первинні неврологічні симптоми:

• рухова активність у перші хвилини після травми;
• прояви спинального шоку;
• паралічі.

Після доставки до стаціонару проводиться докладний зовнішній огляд з пальпацією. На цьому етапі описуються скарги пацієнта:

• інтенсивність та розташування больового синдрому;
• порушення пам'яті та сприйняття;
• зміна шкірної чутливості.

Пальпація виявляє усунення кісток, набряклість тканин, неприродну напругу м'язів, різні деформації. Неврологічне обстеження виявляє зміни рефлексів.

Для точної діагностики потрібне застосування інструментальних методик. До них належать:

• комп'ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• спондилографія – рентгенографічне дослідження кісткової тканини. Виконується у різних проекціях:
  • передній;
  • бічний;
  • косою;
  • через відкритий рот;
• мієлографія – рентгенографія з використанням контрастної речовини. Різновиди:
  • висхідна;
  • низхідна
  • КТ-мієлографія;
• дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП) – дозволяє виміряти провідність нервової тканини;
• вертебральна ангіографія – методика дослідження кровоносних судин, що живлять мозкову тканину;
• електронейроміографія - спосіб, що дозволяє оцінити стан м'язів та нервових закінчень:
  • поверхнева;
  • голчаста;
• люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами – метод вивчення складу спинномозкової рідини.

Метод МРТ дозволяє швидко виявити зміни органів та тканин.

Діагностичні методики, що застосовуються, дозволяють диференціювати різні види спинномозкових травм між собою, залежно від їх тяжкості і причин виникнення. Отриманий результат впливає на тактику подальшої терапії.

Лікування

Враховуючи виняткову загрозу травм спинного мозку для життя людини, всі заходи щодо порятунку постраждалого суворо регламентовані. Лікувальні заходи здійснюються зусиллями медичного персоналу. Особи без спеціальної освітиможуть надати лише необхідну першу допомогу і лише за чіткої поінформованості про виконувані действия .

Перша допомога

Навіть при слабкій підозрі на спинномозкову травму перша допомога надається так само ретельно, як і при доведеному факті ушкодження. За найгіршого сценарію подій найбільший ризик для постраждалого становлять уламки зруйнованих хребців. Зміщуючись в русі, кісткові фрагменти здатні незворотно пошкодити спинний мозок і судини, що його живлять. Щоб запобігти такому результату, хребет потерпілого потрібно знерухомити (іммобілізувати). Усі дії повинні виконуватися групою з 3–5 осіб, які діють дбайливо та синхронно. Пацієнта слід поміщати на ноші швидко, але плавно, без різких ривків, піднімаючи над поверхнею лише кілька сантиметрів.

Слід зазначити, що ноші для транспортування постраждалого поміщаються під нього. Переносити неіммобілізованого пацієнта навіть за короткі відстані суворо забороняється.

Спосіб іммобілізації залежить від точки травмування. Людину з пошкодженнями в області шийного відділу кладуть на носилки обличчям догори, попередньо фіксуючи її шию за допомогою:

• кола з м'якої тканини чи вати;
• шини Єланського;
• шини Кендріка;
• коміра Шанца.

Травми грудного або поперекового відділів змушують до транспортування потерпілого на щиті або твердих ношах. При цьому тіло має знаходитися в положенні лежачи на животі, під голову та плечі міститься щільний валик.

Людина з пошкодженим хребтом може перевозитися в положенні лежачи: на животі (а) та на спині (б)

При розвитку спинального шоку може знадобитися нормалізація серцевої діяльності за допомогою атропіну або дофаміну. Сильний больовий синдром передбачає запровадження аналгетиків (Кетанов, Промедол, Фентаніл). Сольові розчини та їх похідні (Гемодез, Реополіглюкін) використовуються при рясних кровотечах. Антибіотики широкого спектра дії (Ампіцилін, Стрептоміцин, Цефтріаксон) необхідні для запобігання інфікуванню.

У разі потреби для збереження життя потерпілого на місці події можуть проводитися:

• очищення ротової порожнини від сторонніх тіл;
• штучна вентиляція легенів;
• непрямий масаж серця.

Після надання невідкладної допомоги пацієнта слід негайно доставити до найближчого нейрохірургічного закладу. Найсуворіше забороняється:

• транспортувати постраждалого у положенні сидячи чи лежачи;
• будь-яким чином впливати на місце травми.

Лікування в стаціонарі при забитих місцях, струсах та інших видах травм

Набір лікувальних заходів залежить від характеру та тяжкості травми. Легкі ушкодження - забиття та струси - передбачають лише медикаментозну терапію. Інші види травм лікуються комбіновано. У деяких ситуаціях, що загрожують незворотними змінами тканин спинного мозку, потрібне екстрене оперативне втручання – не пізніше 8 годин після моменту травми. До таких випадків належать:

• деформація хребетного каналу;
• здавлення спинного мозку;
• здавлення магістральної судини;
• гематомієлія.

Слід враховувати, що великі внутрішні травми можуть створити загрозу життю пацієнта у процесі операції. Тому за наявності наступних патологій негайне хірургічне втручання протипоказане:

• анемія;
• внутрішня кровотеча;
• жирова емболія;
• недостатність:
  • печінкова;
  • ниркова;
  • серцево-судинна;
• перитоніт;
• проникаюча травма грудної клітки;
• тяжка травма черепа;
• шок:
  • геморагічний;
  • травматичний.

Медикаментозна терапія

Медикаментозне лікування продовжує тактику, розпочату при першій допомозі: боротьбу з больовим синдромом, інфекціями, серцево-судинними проявами Крім цього, вживаються заходи щодо збереження постраждалої тканини мозку.

1. Метилпреднізолон підвищує обмін речовин у нервових клітинах, посилює процеси мікроциркуляції.
2. Седуксен та Реланіум знижують чутливість постраждалих тканин до кисневого голодування.
3. Сульфат магнію дозволяє контролювати баланс кальцію, отже – нормалізує проходження нервових імпульсів.
4. Вітамін Е виконує функцію антиоксиданту.
5. Антикоагулянти (Фраксипарин) призначають для профілактики тромбозів, ризик виникнення яких підвищується за тривалої нерухомості кінцівок при спинномозкових травмах.
6. Міорелаксанти (Баклофен. Мідокалм) знімають м'язові спазми.

Фотогалерея ліків

Баклофен знімає м'язові спазми Вітамін Е є потужним антиоксидантом Метилпреднізолон посилює процеси мікроциркуляції Седуксен знижує чутливість постраждалих тканин до кисневого голодування. Сульфат магнію нормалізує проходження нервових імпульсів. Фраксипарин призначають для профілактики тромбозів

Декомпресія при здавлюванні спинного мозку

Найчастіше найбільшою загрозою для постраждалого вважається не пряме ушкодження спинного мозку, яке здавлювання навколишніми тканинами. Це явище – компресія – виникає в момент травми, посилюючись надалі за рахунок патологічних змін.Саме зниження тиску на спинний мозок (декомпресія) є найпершою метою терапії.У 80% випадків для цього успішно застосовується скелетне витягування.

Фіксація з витяжкою дозволяє знизити тиск на хребет

Хірургічна декомпресія проводиться шляхом прямого доступу до хребта:

• переднього (претрахеального) – у разі травми шийного відділу;
• переднебокового (заочеревинного) – при пошкодженні поперекових хребців;
• бічного;
• заднього.

Хребці можуть піддаватися:

• репозиції - зіставлення кісткових уламків;
• корноректомії - видалення тіла хребця;
• ламінектомії - видалення дуги чи відростків;
• дискектомії – видалення міжхребцевих дисків.

Одночасно з цим відновлюється нормальна іннервація та кровопостачання потерпілої ділянки. Після цього хребет стабілізується з допомогою кісткового аутотрансплантата чи металевого імплантату. Рана закривається, пошкоджена ділянка нерухомо фіксується.

Металеві імплантати стабілізують хребет після хірургічного втручання

Відео: операція при переломі хребта

Реабілітація

Період реабілітації після травм спинного мозку може тривати від кількох тижнів до двох років, залежно від масштабів ушкодження. Для успішного відновлення необхідне збереження відносної цілісності спинного мозку - при повній перерві процес регенерації неможливий. В інших випадках зростання нервових клітин відбувається зі швидкістю близько 1 мм на день. Реабілітаційні процедури мають такі цілі:

• підвищення мікроциркуляції крові у пошкоджених ділянках;
• полегшення доставки медичних препаратів до осередків регенерації;
• стимуляція клітинного поділу;
• перешкоджання дистрофії м'язів;
• покращення психоемоційного стану пацієнта.

Правильне харчування

Основою реабілітації є стійкий режим та правильне харчування. У раціоні пацієнта повинні бути:

• хондропротектори (желе, морська риба);
• білкові продукти (м'ясо, печінка, яйця);
• рослинні жири (оливкова олія);
• кисломолочні продукти (кефір, сир);
• вітаміни:
  • А (морква, гарбуз, шпинат);
  • (м'ясо, молоко, яйця);
  • С (цитрусові, шипшина);
  • D (морепродукти, кефір, сир).

ЛФК та ​​масаж

Лікувальна фізкультура та масаж орієнтовані на зняття спазмів, покращення трофіки м'язів, активізацію тканинного метаболізму та підвищення рухливості хребта.

Вправи повинні починатися пацієнтом при стабільному його стані, відразу після зняття обмежувальних конструкцій (гіпсу, пов'язок, скелетного витягування). Попередня рентгенографія ушкодженого хребта – обов'язкова умова цього етапу.

Навантаження при ЛФК наростають східчасто: перші два тижні відрізняються мінімальними зусиллями, наступні чотири - збільшеними, протягом останніх двох вправ виконуються стоячи.

Орієнтовний комплекс такий:

Масаж - стародавній та ефективний методреабілітації при травмах спиниВраховуючи чутливість ослабленого хребта, подібні механічні впливи повинні виконуватися людиною, яка має знання та досвід у галузі мануальної терапії.

Інші фізіотерапевтичні методики для відновлення після травми

Крім цього, для реабілітації потерпілого широко застосовуються різноманітні фізіотерапевтичні методики:

• гідрокінезотерапія – гімнастика у водному середовищі;
• голкорефлексотерапія - поєднання технік акупунктури з впливом слабких електричних імпульсів;
• іонофорез та електрофорез - способи доставки лікарських препаратів у тканини безпосередньо через шкіру;
• механотерапія – методи реабілітації, що передбачають використання тренажерів;
• електронейростимуляція – відновлення провідності нервів за допомогою слабких електричних імпульсів.

Водне середовище створює умови для ушкодженого хребта, прискорюючи тим самим реабілітацію

Психологічний дискомфорт, що виникає у потерпілого через вимушену нерухомість та ізоляцію, допомагає подолати ерготерапевт - фахівець, що поєднує в собі риси реабілітолога, психолога та педагога. Саме його участь здатна повернути пацієнтові втрачену надію та бадьорість духу, що саме собою значно прискорює одужання.

Відео: доктор Бубновський про реабілітацію після спинномозкових травм

Прогноз лікування та можливі ускладнення

Прогноз лікування залежить від масштабу ушкоджень.Легкі травми не торкаються великої кількості клітин. Втрачені нервові ланцюги швидко компенсуються рахунок вільних зв'язків, отже їх відновлення відбувається швидко і наслідків. Великі органічні ушкодження небезпечні життя постраждалого з першого моменту свого існування, а прогноз їх лікування неоднозначний чи зовсім невтішний.

Ризик ускладнень сильно зростає без надання необхідної медичної допомогив найкоротші терміни.

Велика поразка спинного мозку загрожує безліччю наслідків:

• порушення провідності нервових волокон через розрив або крововилив (гематомієлію):
  • спінальний шок;
  • порушення терморегуляції;
  • надмірна пітливість;
  • втрата чутливості;
  • парези;
  • паралічі;
  • некрози;
  • трофічні виразки;
  • геморагічний цистит;
  • тверді набряки тканин;
  • статева дисфункція;
  • м'язова атрофія;
• інфекційне ураження спинного мозку:
  • епідуріт;
  • менінгомієліт;
  • арахноїдит;
  • абсцес.

Профілактика

Спеціалізованих заходів для профілактики травм спинного мозку немає. Можна просто обмежитися дбайливим ставленням до свого тіла, підтриманням його у належній фізичній формі, уникненням надмірних фізичних навантажень, ударів, струсів, зіткнень. Планові обстеження у спеціаліста-терапевта допоможуть виявити приховані патології, що загрожують здоров'ю спини.

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Травми хребта: поширеність, причини та наслідки

Поширеність травм хребта

За даними різних авторів, пошкодження хребта становлять від 2 до 12% випадків травматичних уражень опорно-рухового апарату.
Середньостатистичний портрет постраждалого: чоловік віком до 45 років. У літньому віці травми хребтаз однаковою частотою спостерігаються як у чоловіків, і у жінок.

Прогноз при травмах хребта, які поєднуються з пошкодженням спинного мозку, завжди дуже серйозний. Інвалідизація у таких випадках становить 80-95% (за різними джерелами). Третина пацієнтів із травмами спинного мозку гине.

Особливо небезпечним є ураження спинного мозку при травмах шийного відділу хребта. Нерідко такі постраждалі гинуть на місці події від зупинки дихання та кровообігу. Загибель пацієнтів у більш віддалений період після травми спричинена гіпостатичною пневмонією внаслідок порушення вентиляції легень, урологічними проблемами та пролежнями з переходом у септичний стан (зараження крові).

Ушкодження хребетного стовпа та спинного мозку у дітей, включаючи родову травму хребта, краще піддаються лікуванню та відновлювальній реабілітації завдяки великим адаптаційним можливостям дитячого організму.

Слід зазначити, що наслідки травм хребта багато в чому визначаються проміжком часу від ушкодження на початок комплексного лікування. Крім того, дуже часто невміло надана перша допомога значно посилює стан потерпілого.

Лікування травм хребта – складне та тривале, часто необхідна участь кількох фахівців (травматолог, нейрохірург, реабілітолог). Тому в багатьох країнах пацієнти із серйозними ушкодженнями хребетного стовпа концентруються у спеціалізованих центрах.

Анатомічна будова хребта та спинного мозку

Анатомія хребетного стовпа

Хребет складається із 31-34 хребців. З них 24 хребці з'єднані вільно (сім шийних, дванадцять грудних та п'ять поперекових), а решта зрослася у дві кістки: криж і рудимент хвоста у людини – куприк.

Кожен хребець складається з розташованого до тіла і дуги, що обмежує ззаду хребетний отвір. Вільні хребці, крім двох перших, мають сім відростків: остистий, поперечні (2), верхні суглобні (2) і нижні суглобові (2).
Суглобові відростки сусідніх вільних хребців з'єднуються в суглобах, що мають міцні капсули, так що хребетний стовп є пружним рухомим з'єднанням.

Тіла хребців поєднані в єдине ціле за допомогою еластичних фіброзних дисків. Кожен диск складається з фіброзного кільця, усередині якого розташоване пульпозне ядро. Така конструкція:
1) забезпечує рухливість хребта;
2) амортизує струси та навантаження;
3) стабілізує хребетний стовп як єдине ціле.

Міжхребетний диск позбавлений кровоносних судин, поживні речовинита кисень надходять шляхом дифузії із сусідніх хребців. Тому всі відновлювальні процеси відбуваються тут надто повільно, тому з віком розвивається дегенеративне захворювання – остеохондроз.

Додатково хребці з'єднані зв'язками: поздовжніми – передньою та задньою, міжжковими або "жовтими", міжостистими та надостистими.

Перший (атлант) та другий (осьовий) шийні хребці не схожі на інші. Вони видозмінилися в результаті прямоходіння людини та забезпечують з'єднання голови з хребетним стовпом.

Атлант немає тіла, а складається з пари масивних бічних поверхонь і двох дужок з верхніми і нижніми суглобовими поверхнями. Верхні суглобові поверхні зчленовуються з виростками потиличної кістки і забезпечують згинання-розгинання голови, а нижні звернені до осьового хребця.

Між бічними поверхнями атланта натягнута поперечна зв'язка, спереду від якої розташований продовгуватий мозок, а назад відросток осьового хребця, званий зубом. Голова разом з атлантом обертається навколо зуба, причому максимум кута повороту у будь-який бік досягає 90 градусів.

Анатомія спинного мозку

Розташований усередині хребетного стовпа спинний мозок покритий трьома оболонками, що є продовженням оболонок головного мозку: твердої, павутиноподібної та м'якої. Донизу він звужується, утворюючи мозковий конус, який лише на рівні другого поперекового хребця перетворюється на термінальну нитку, оточену корінцями нижніх спинномозкових нервів (цей пучок зветься кінського хвоста).

У нормі між хребетним каналом та його вмістом знаходиться резервний простір, що дозволяє безболісно переносити природні рухи хребта та незначні травматичні зміщення хребців.

Спинний мозок у шийному та попереково-крижовому відділах має два потовщення, які викликані скупченням нервових клітин для іннервації верхніх та нижніх кінцівок.

Кровопостачається спинний мозок власними артеріями (одною передньою та двома задніми спинномозковими), що посилають дрібні гілки в глибину речовини мозку. Встановлено, що окремі ділянки постачаються одразу від кількох гілок, а інші мають лише одну постачальну гілку. Цю мережу підживлюють корінцеві артерії, які варіабельні, та в деяких сегментах відсутні; в той же час іноді одна корінцева артерія живить відразу кілька сегментів.

При деформуючій травмі кровоносні судиниперегинаються, здавлюються, перерозтягуються, їх внутрішня вистилка найчастіше ушкоджується, внаслідок чого утворюються тромбози, що призводить до вторинних порушень кровообігу.

Клінічно доведено, що ураження спинного мозку часто пов'язані не з безпосереднім травмуючим фактором (механічна травма, здавлення осколками хребців тощо), а з порушеннями кровопостачання. Причому в окремих випадках внаслідок особливостей кровообігу вторинні ураження можуть захоплювати досить великі області за межами дії травматизуючого фактора.

Тому при лікуванні травм хребта, ускладнених ураженням спинного мозку, показано якнайшвидше усунення деформації та відновлення нормального кровопостачання.

Класифікація травм хребта

Травми хребта поділяють на закриті (без ушкодження шкірних покривів і тканин, що покривають хребець) та відкриті (вогнепальні поранення, колоті штикові рани тощо).
Топографічно розрізняють травми різних відділівхребта: шийного, грудного та поперекового.

За характером ушкодження виділяють:

• забиті місця;
• дисторсії (надриви або розриви зв'язок та сумок суглобів хребців без зміщення);
• переломи остистих відростків;
• переломи поперечних відростків;
• переломи дуг хребців;
• переломи тіл хребців;
• підвивихи та вивихи хребців;
• переломо-вивихи хребців;
• травматичний спондилолістез (поступове зміщення хребця допереду внаслідок руйнування зв'язкового апарату).

Крім того, велике клінічне значеннямає розрізнення стабільних та нестабільних травм.
Нестабільна травма хребта – стан, при якому деформація, що настала в результаті травми, надалі може погіршитися.

Нестабільні травми відбуваються при поєднаному пошкодженні задніх та передніх відділів хребта, що часто зустрічається при згинально-обертальному механізмі травми. До нестабільних травм відносять вивихи, підвивихи, переломо-вивихи, спондилолістез, а також травми від зсуву та розтягування.

Клінічно важливим є поділ всіх травм хребта на неускладнені (без ураження спинного мозку) та ускладнені.

Існує наступна класифікація травм спинного мозку:
1. Оборотні функціональні порушення (струс).
2. Необоротні ушкодження (забиті місця або контузія).
3. Синдром здавлення спинного мозку (може бути викликаний уламками та уламками частин хребців, уривками зв'язок, пульпозним ядром, гематомою, набряком та набуханням тканин, а також кількома з перерахованих факторів).

Симптоми травм хребта

Симптоми стабільних травм хребта

До стабільних травм хребта відносять забій, дисторсії (розрив зв'язок без зміщення), переломи остистих та поперечних відростків, хлистові ушкодження.

При забитому місці хребта постраждалі скаржаться на розлиту болючість у місці травми. Під час огляду виявляють припухлість та крововилив, рухи обмежені незначно.
Дисторсії виникають, як правило, при різкому піднятті тяжкості. Їх характерна гостра біль, різке обмеження рухів, болючість при натисканні на остисті і поперечні відростки. Іноді приєднуються явища радикуліту.

Переломи остистих відростків діагностуються не часто. Вони виникають як в результаті безпосереднього застосування сили, так і внаслідок сильного скорочення м'язів. Основні ознаки переломів остистих відростків: різка болючість при пальпації, іноді можна промацати рухливість ушкодженого відростка.

Переломи поперечних відростків викликані тими самими причинами, але трапляються частіше.
Їх характерні такі симптоми:
Симптом Пайра:локалізована болючість у паравертебральній ділянці, що посилюється при поворотах у протилежний бік.

Симптом прилипшої п'яти:при положенні на спині хворий не може відірвати випрямлену ногу від ліжка на стороні поразки.

Крім того, спостерігається розлита болючість у місці пошкодження, що іноді супроводжується виникненням симптомів радикуліту.

Хлистові травми шиї, характерні для внутрішньоавтомобільних пригод, відносять, як правило, до стабільних ушкоджень хребта. Однак досить часто вони мають виражену неврологічну симптоматику. Поразки спинного мозку спричинені як безпосередньою контузією при ушкодженні, і порушеннями кровообігу.

Ступінь ураження залежить від віку. У людей похилого віку внаслідок вікових змін хребетного каналу (остеофіти, остеохондроз) спинний мозок сильніше травмується.

Ознаки травм середньо- та нижньошийного відділів хребта

Травми середньо- та нижньошийних хребців зустрічаються при автодорожніх катастрофах (60%), стрибках у воду (12%) та падіннях з висоти (28%). В даний час травми цих відділів складають до 30% всіх пошкоджень хребта, третина з них протікає з ураженнями спинного мозку.

Вивихи, підвивихи і переломо-вивихи зустрічаються досить часто через особливу рухливість нижньошийного відділу хребта, і класифікуються на перекидні і ковзні. Для перших характерний виражений кіфоз (випуклість взад) і розширення міжостистого проміжку внаслідок розриву надостистих, міжостистих, міжжкової та задньої поздовжньої зв'язок. При ковзаючих ушкодженнях спостерігається штикоподібна деформація хребта, переломи суглобових відростків. Постраждалих турбує сильний біль та вимушене становище шиї (пацієнт підтримує голову руками). Часто спостерігаються травми спинного мозку, тяжкість яких значною мірою визначає прогноз.

Ізольовані переломи третього-сьомого шийних хребців діагностуються досить рідко. Характерна ознака: біль у пошкодженому хребці при динамічному навантаженні на голову пацієнта (натисканні на маківку).

Симптоми травм грудного та поперекового відділів хребта

Для травм грудного та поперекового відділів хребта характерні переломи та переломо-вивихи; ізольовані вивихи зустрічаються тільки в поперековому відділі, і то дуже рідко, внаслідок обмеженої рухливості.

Існує багато класифікацій ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта, але всі вони складні та громіздкі. Найбільш проста клінічна.

За ступенем пошкодження, яке залежить від величини прикладеної сили, спрямованої під кутом до осі хребта, виділяють:

• клиноподібні переломи (ушкоджується оболонка тіла хребця і частина речовини, так що хребець набуває клиноподібної форми; такі переломи переважно стабільні і підлягають консервативному лікуванню);
• клиновидно-оскольчатые (ушкоджується вся товща тіла хребця і верхня замикальна пластика, отже процес зачіпає міжхребетний диск; травма нестабільна, й часом потребує оперативного втручання; може ускладнюватися ураженням спинного мозку);
• переломо-вивихи (руйнування тіла хребця, множинні ушкодження зв'язкового апарату, руйнування фіброзного кільця міжхребцевого диска; травма нестабільна, і потребує негайного оперативного втручання; зазвичай такі ураження ускладнені пошкодженням спинного мозку).

Окремо слід виділити компресійні переломи, що виникають внаслідок навантаження по осі хребта (при падінні на ноги компресійні переломи виникають у нижньогрудному та поперековому відділах, при падінні на голову – у верхньогрудному). За таких переломів у тілі хребця утворюється вертикальна тріщина. Тяжкість ураження та тактика лікування залежатиме від ступеня розбіжності уламків.

Переломи та переломо-вивихи грудного та поперекового відділів мають такі симптоми: посилення болю в зоні перелому при динамічному навантаженні по осі, а також при постукуванні по остистих відростках. Виражено захисну напругу прямих м'язів спини (м'язових валиків, розташованих з боків хребта) та живота. Остання обставина потребує диференціальної діагностики з ушкодженнями внутрішніх органів.

Ознаки ушкодження спинного мозку

Рухові порушення

Двигуни при пошкодженнях спинного мозку, як правило, мають симетричний характер. Винятки становлять колоті рани та пошкодження кінського хвоста.

Тяжкі ураження спинного мозку призводять до відсутності рухів у кінцівках безпосередньо після травми. Перші ознаки відновлення активних рухів у разі можна виявити не раніше, як за місяць.

Двигуни залежать від рівня ураження. Критичним рівнем є четвертий шийний хребець. Параліч діафрагми, що розвивається при ураженнях верхньо- та середньошийних ділянок спинного мозку, веде до зупинки дихання та загибелі пацієнта. Ушкодження спинного мозку в нижньошийних та грудних сегментах призводить до паралічу міжреберних м'язів та порушень дихання.

Порушення чутливості

Для ушкодження спинного мозку характерні порушення всіх видів чутливості. Ці порушення мають як кількісний (зниження чутливості до повної анестезії), і якісний характер (оніміння, відчуття повзання мурашок тощо.).

Ступінь виразності, характер та топографія порушення чутливості має важливе діагностичне значення, оскільки вказує на місце та тяжкість травми спинного мозку.

Потрібно звертати увагу на динаміку порушень. Поступове наростання ознак порушення чутливості і рухових розладів характерне для здавлення спинного мозку уламками кісток, уривками зв'язок, гематомою, хребцем, що зсувається, а також для порушення кровообігу внаслідок здавлення судин. Такі стани є показанням до оперативного втручання.

Вісцерально-вегетативні порушення

Незалежно від локалізації ушкодження вісцерально-вегетативні порушення проявляються насамперед у порушеннях роботи органів тазу (затримка випорожнень та сечовипускання). Крім того, при високих пошкодженнях має місце неузгодженість діяльності органів травного тракту: підвищення виділення шлункового сокута ферментів підшлункової залози при одночасному зниженні виділення ферментів кишкового соку

Різко знижено швидкість кровотоку в тканинах, особливо в зонах зі зниженою чутливістю, порушено мікролімфовідтік, знижено фагоцитарну здатність нейтрофілів крові. Все це сприяє швидкому утворенню пролежнів, що важко піддаються лікуванню.

Повний розрив спинного мозку часто проявляється утворенням великих пролежнів, виразкою шлунково-кишковий трактіз масивними кровотечами.

Лікування травм хребта та спинного мозку

Основні принципи лікування травми хребта та спинного мозку: своєчасність та адекватність першої допомоги, дотримання всіх правил при транспортуванні постраждалих до спеціалізованого відділення, тривале лікуванняза участю кількох фахівців та подальші повторні курси реабілітації.

При наданні першої допомоги багато залежить від своєчасної діагностики травми. Завжди слід пам'ятати, що у разі автомобільних катастроф, падінь із висоти, обвалів будівель тощо, необхідно враховувати можливість пошкодження хребетного стовпа.

При транспортуванні постраждалих з травмою хребта необхідно вживати всіх запобіжних заходів, щоб не посилити пошкодження. Таких пацієнтів не можна перевозити у сидячому положенні. Постраждалого укладають на щит. При цьому для профілактики пролежнів використовують надувний матрац. При ураженні шийного відділу хребта голову додатково іммобілізують за допомогою спеціальних пристроїв (шини, комір-головоутримувач тощо) або підручних засобів (мішечки з піском).

Якщо для транспортування хворого з травмою хребта використовують м'які ноші, постраждалого слід укласти на живіт, а під груди для додаткового розгинання хребта підкласти тонку подушку.

Залежно від виду травми хребта лікування на госпітальному етапі може бути консервативним чи хірургічним.

При відносно легких стабільних травмах хребта (дисторсії, пошкодження хлистів тощо) показаний постільний режим, масаж, теплові процедури.

У більш важких випадках консервативне лікування полягає у закритому виправленні деформацій (одномоментні вправлення або витяг) з наступною іммобілізацією (спеціальні коміри та корсети).

Відкрите хірургічне усунення деформації знімає компресію спинного мозку та сприяє відновленню нормального кровообігу на ураженій ділянці. Тому наростаючі симптоми ураження спинного мозку, що свідчать про його стискання, завжди є показанням до термінового оперативного втручання.

До хірургічних методів вдаються також у випадках, коли консервативне лікування є неефективним. Такі операції спрямовані на реконструкцію пошкоджених сегментів хребта. У післяопераційний період застосовують іммобілізацію, при показаннях – витяг.

Постраждалих з ознаками травм спинного мозку госпіталізують у відділення інтенсивної терапії. Надалі таких хворих курирують травматолог, нейрохірург і реабілітолог.

Реабілітація після травм хребта та спинного мозку

Відновлення після травм хребта – процес досить тривалий.
При травмах хребта, не ускладнених ушкодженням спинного мозку, показана ЛФК з перших днів травми: спочатку вона складається з вправ для дихальної гімнастики, з другого тижня дозволяють рухати кінцівками. Вправи поступово ускладнюють, орієнтуючись загальний стан хворого. Крім ЛФК при неускладнених травмах хребта успішно застосовують масаж і теплові процедури.

Реабілітація при ушкодженнях спинного мозку доповнюється електроімпульсною терапією, голкорефлексією. Медикаментозне лікування включає низку препаратів, що підсилюють процеси регенерації в нервовій тканині (метилурацил), що покращують кровообіг (кавінтон) та внутрішньоклітинні процеси метаболізму (ноотропіл).

Для поліпшення обміну речовин та прискорення відновлення після травми також призначають анаболічні гормони та тканинну терапію (склоподібне тіло та ін.).

Сьогодні розробляються нові нейрохірургічні методи (трансплантація ембріональних тканин), удосконалюються методики проведення операцій, що реконструюють уражений сегмент, проводяться клінічні випробуваннянових лікарських засобів.

З труднощами лікування та реабілітації після травм хребта пов'язана поява нової галузі медицини – вертебрології. Розвиток області має велике соціальне значення, оскільки, за статистичними даними, травми хребта призводять до інвалідності найактивнішу частину населення.

Є протипоказання. Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

Причини невідкладних станівпри спинальних ураженнях можуть бути травматичними чи нетравматичними.

До нетравматитськимпричин відносяться:

• Медулярні процеси:
  • запалення спинного мозку: мієліт, вірусний та аутоімунний
  • медулярні пухлини (гліоми, епендимоми, саркоми, ліпоми, лімфоми, «крапельні» метастази); паранеопластичні мієлопатії (наприклад, при бронхіальній карциномі та хворобі Ходжкіна)
  • променева мієлопатія у формі гострої, від неповної до повної, симптоматики ураження на певному рівні спинного мозку при дозах опромінення від 20 Гр з латентністю від кількох тижнів до місяців та років
  • судинні спінальні синдроми: спінальні ішемії (наприклад, після операцій на аорті або розшарування аорти), васкуліт, емболія (наприклад, декомпресійна хвороба), компресія судин (наприклад, внаслідок мас-ефекту) і спінальні артеріовенозні мальформації, ангіоми, каверномози або дурні няннями)
  • метаболічні мієлопатії (з гострим та підгострим перебігом); фунікулярний мієлоз при дефіциті вітаміну В 12; гепатична мієлопатія при печінковій недостатності
• Екстрамедулярні процеси:
  • гнійний (бактеріальний) спондилодисцит, туберкульозний спондиліт (хвороба Потта), мікотичний спондиліт, епі-або субдуральний абсцес;
  • хронічні запальні ревматичні захворювання хребта, такі як ревматоїдний артрит, серонегативна спондилоартропатія (анкілозуючий спондиліт), псоріатична артропатія, ентеропатична артропатія, реактивна спондилоартропатія, хвороба Рейтера;
  • екстрамедулярні пухлини (невриноми, менінгеоми, ангіоми, саркоми) та метастази (наприклад, при раку бронхів, множинні мієломи [плазмоцитома]);
  • спинальні субдуральні та епідуральні крововиливи при порушеннях згортання крові (антикоагуляція!), стан після травми, люмбальна пункція, перидуральний катетер та судинні мальформації;
  • дегенеративні захворювання, такі як остеопорозні переломи хребта, стенози спинального каналу, грижі міжхребцевих дисків.

До травматичнимпричин відносяться:

• Контузії, утиски спинного мозку
• Травматичні кровізлиття
• Перелом/дислокація тіла хребців

Нетравматичні ушкодження спинного мозку

Запалення/інфекції спинного мозку

Частими причинами гострого мієліту є, насамперед, розсіяний склероз та вірусні запалення; проте більш ніж 50% випадків збудники не виявляються.

Чинниками ризику спинальної інфекції є:

• Імуносупресія (ВІЛ, імуносупресивна медикаментозна терапія)
• Цукровий діабет
• Зловживання алкоголем та наркотиками
• Травми
• Хронічні хвороби печінки та нирок.

На тлі системної інфекції (сепсису, ендокардиту), насамперед у названих групах ризику, також можуть спостерігатися додаткові спінальні прояви інфекції.

Спинальна ішемія

Спінальні ішемії, порівняно з церебральними ішеміями, трапляються рідко. У цьому відношенні сприятливу дію насамперед хороша колатералізація кровотоку спинного мозку.

Як причини спинальної ішемії розглядаються:

• Артеріосклероз
• Аневризм аорти
• Операції на аорті
• Артеріальна гіпотонія
• Закупорка/дисекція хребетної артерії
• Васкуліт
• Колагеноз
• Емболічна закупорка судин (наприклад, декомпресійна хвороба у нирців)
• Спинальні об'ємні процеси (міжхребцеві диски, пухлина, абсцес) із компресією судин.

Крім того, є також ідіопатичні спінальні ішемії.

Пухлини спинного мозку

Відповідно до анатомічної локалізації спинальні пухлини/об'ємні процеси поділяються на:

• Хребетні або екстрадуральні пухлини (наприклад, метастази, лімфоми, множинні мієломи, шванноми)
• Пухлини спинного мозку (спінальна астроцитома, епендимома, інтрадуральні метастази, гідромієлія/сирингомієлія, спінальні арахноїдальні кісти).

Крововиливи та судинні мальформації.

Залежно від компартментів розрізняють:

• Епідуральну гематому
• Субдуральну гематому
• Спінальний субарахноїдальний крововилив
• Гематомієлію.

Спинальні крововиливи трапляються рідко.

Причинами є:

• Діагностичні/терапевтичні заходи, такі як люмбальна пункція або перидуральний катетер
• Пероральна антикоагуляція
• Порушення згортання крові
• Мальформації спинальних судин
• Травми
• Пухлини
• Васкуліт
• Мануальна терапія
• Рідко аневризми у шийному відділі (хребетна артерія)

До судинних мальформацій належать:

• Дуральні артеріовенозні фістули
• Артеріовенозні мальформації
• Кавернозні мальформації та
• Спінальні ангіоми.

Симптоми та ознаки нетравматичних ушкоджень спинного мозку

Клінічна картина при спінальних невідкладних станах залежить головним чином від етіопатогенезу, що лежить в її основі, і локалізації ураження. Такі стани зазвичай проявляються гострими або підгострими неврологічними дефіцитами, до яких належать:

• Порушення сенсибілізації (гіпестезії, пар-і дизестезії, гіперпатії) зазвичай каудальне ушкодження спинного мозку
• Моторні дефіцити
• Вегетативні порушення.

Явища випадання можуть бути латералізованими, але виявляються також у формі гострих симптомів поперечного ураження спинного мозку.

Висхідний мієлітможе призводити до ураження стовбура головного мозку з випаданнями черепно-мозкових нервів та давальною недостатністю, що клінічно може відповідати картині паралічу Ландрі (= висхідний млявий параліч).

Болі у спині, часто тягнуть, колючі або тупі, відчуваються, перш за все, при екстрамедулярних запальних процесах.

При місцевому запаленні лихоманкаможе спочатку бути відсутнім і розвивається тільки після гематогенної дисемінації.

Спінальні пухлиниСпочатку часто супроводжуються болями в спині, які посилюються при перкусії хребта або при навантаженні, неврологічні дефіцити при цьому необов'язково повинні бути присутніми. Радикулярний біль може виникати при ураженні нервових корінців.

Симптоматика спинальних ішемійрозвивається протягом від хвилин до годин і охоплює, як правило, басейн судини:

• Синдром передньої спинальної артерії: часто радикулярні або оперізуючі болі, млявий тетра-або парапарез, відсутність больової та температурної чутливості при збереженні вібраційної чутливості та суглобово-м'язового почуття
• Синдром сулько-комісуральної артерії
• Синдром задньої спинномозкової артерії: втрата пропріоцепції з атаксією при стоянні та ходьбі, іноді парези, порушення функції сечового міхура.

Спинальні крововиливихарактеризуються гострими – часто односторонніми або радикулярними – болями у спині, зазвичай з неповною симптоматикою поперечного ураження спинного мозку.

Внаслідок мальформацій спинальних судиннерідко розвиваються повільно прогресуючі симптоми поперечного ураження спинного мозку, іноді флуктуючі або нападоподібні.

При метаболічних порушенняхнеобхідно, перш за все, пам'ятати про дефіцит вітаміну В12 із картиною фунікулярного мієлозу. Він часто проявляється у пацієнтів зі злоякісною анемією (наприклад, при хворобі Крона, целіакії, недоїданні, суворому дотриманні вегетаріанської дієти) та повільно прогресуючими моторними дефіцитами, наприклад спастичним пара-парезом і порушеннями при ходьбі, а також сенсорними випаданнями. Додатково зазвичай погіршуються когнітивні функції (сплутана свідомість, психомоторна загальмованість, Депресії, психотична поведінка). Рідко при порушеннях функції печінки (переважно у пацієнтів з портосистемним шунтом) розвивається гепатична мієлопатія з пошкодженням пірамідних шляхів.

ПоліомієлітКласично протікає в кілька стадій і починається з лихоманки, за нею слідує менінгітна стадія аж до розвитку паралітичної стадії.

Спинальний сифілісіз сухоткою спинного мозку (мієліт заднього/бокового канатиків спинного мозку) як пізня стадіянейросифілісу супроводжується прогресуючим паралічем, порушеннями чутливості, колючими або ріжучими болями, втратою рефлексів та порушеннями функції сечового міхура.

Мієліт при кліщовому енцефалітічасто пов'язаний з «вираженою поперечною симптоматикою» з поразкою верхніх кінцівок, черепно-мозкових нервів та діафрагми та має поганий прогноз.

Оптичний нейромієліт(Синдром Девіка) являє собою аутоімунне захворювання, яким страждають переважно молоді жінки. Для нього характерні ознаки гострого (поперечного) мієліту та неврит зорового нерва.

Променева мієлопатіярозвивається після опромінення, як правило, з латентністю від кількох тижнів до місяців і може виявлятися гострою спинальною симптоматикою (парези, порушення чутливості). На діагноз вказує анамнез, зокрема розмір поля опромінення.

Діагностика нетравматичних ушкоджень спинного мозку

Клінічне обстеження

Локалізацію ушкодження встановлюють дослідженням чутливих дерматомів, міотомів та рефлексів розтягування скелетних м'язів. У визначенні рівня локалізації допомагає дослідження вібраційної чутливості, включаючи остисті відростки.

Вегетативні порушення можна визначити, наприклад, через тонус анального сфінктера та порушене випорожнення сечового міхура з утворенням залишкової сечі або нетриманням. Обмежені запалення хребта та прилеглих структур часто супроводжуються болем при стуканні та стисканні.

Симптоми спинального запалення спочатку можуть бути зовсім неспецифічними, що суттєво ускладнює та уповільнює діагностику.

Складності виникають при диференціювання обумовленого збудником та параінфекційного мієліту. В останньому випадку часто описується безсимптомний інтервал між попередньою інфекцією та мієлітом.

Візуалізація

При підозрі на спинальний процес методом вибору є МРТ як мінімум у двох проекціях (сагітальної +33 аксіальної).

Спінальні ішемії, запальні вогнища, метаболічні зміни та пухлиниособливо добре візуалізуються на Т2 зважених зображеннях. Запальні або набряклі зміни, а також пухлини добре відображаються у STIR-послідовності. Після введення контрастної речовини в Т1-послідовності зазвичай добре диференціюються квітучі запальні вогнища та пухлини (іноді субтракції вихідних Т1 від Т1 після введення контрастної речовини для більш точного відмежування контрасту). При підозрі на залучення кісткових структур для кращого диференціювання доцільні послідовності Т2 або STIR з жировим насиченням або Т1 після введення контрастної речовини.

Спинальні крововиливиможна розпізнати на КТ за невідкладної діагностики. Методом вибору з метою кращої анатомічної та етіологічної класифікації є, однак, МРТ. Крововиливи на МРТ відображаються по-різному, залежно від їх стадії.< 24 часов, 1-3 дня и >3 дні). Якщо є протипоказання до проведення МРТ, то для оцінки ураження кісток та з'ясування питання про значні мас-ефекти при екстрамедулярних запальних процесах виконується КТ хребта з контрастуванням.

Для мінімізації дози опромінення, одержуваної пацієнтом, рівень ураження доцільно визначати на підставі клінічної картини.

У поодиноких випадках (функціональна візуалізація, інтрадуральні об'ємні процеси з ураженням кісток) доцільно виконати мієлографію з постмієлографічною комп'ютерною томографією.

Дегенеративні зміни, переломи та остеоліз тіл хребців часто можна розпізнати на звичайному рентгенівському знімку.

Дослідження ліквору

Важливу роль відіграє цитологічний, хімічний, бактеріологічний та імунологічний аналіз ліквору.

Бактеріальні запаленнязазвичай супроводжуються вираженим підвищенням кількості клітин (> 1000 клітин) та загального білка. При підозрі на бактеріальну інфекціюнеобхідно прагнути виділення збудника за допомогою посіву ліквору на флору або методом ПЛР. При ознаках системного запалення бактеріальний збудник виявляють шляхом сівби крові.

При вірусних запаленняхКрім незначного або помірного підвищення кількості (зазвичай від 500 до максимально 1000 клітин), зазвичай відзначається лише незначне збільшення рівня білків. на вірусну інфекціюможе вказувати виявлення у лікворі специфічних антитіл (IgG та IgM). Утворення антитіл у лікворі можна достовірно підтвердити шляхом визначення індексу авидності специфічних антитіл (AI). Індекс >1,5 викликає підозри, а значення > 2 свідчать про утворення антитіл у центральній нервовій системі.
Виявлення антигенів методом ПЛР є швидким та надійним методом. Цей метод може, зокрема, дати важливу інформацію в ранній фазі інфекції, коли гуморальна імунна відповідь ще недостатня. При аутоімунних запаленнях відзначається незначний плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При розсіяному склерозі більш ніж у 80% хворих на лікворі виявляються олігоклональні смуги. Оптичний нейромієліт більш ніж у 70% пацієнтів асоціюється з наявністю у сироватці специфічних антитіл до аквапорину 4.

Інші діагностичні заходи

Рутинна лабораторна діагностика, загальний аналіз крові та С-реактивний білок у разі ізольованих запальних спинальних процесів допомагають не завжди, і нерідко у початковій фазі в аналізах жодних аномалій не виявляється, або є лише незначні зміни. Тим не менш, підвищення рівня С-реактивного білка при бактеріальних спинальних запаленнях є неспецифічною ознакою, яка повинна спричинити детальну діагностику.

Збудників виявляютьметодом бактеріального посіву крові, іноді біопсією (пункція під контролем КТ при абсцесі чи дисциті) або внутрішньоопераційним взяттям проби.

Електрофізіологічні дослідженняслужать для діагностики функціонального ушкодження нервової системиі, насамперед, з метою оцінки прогнозу.

Диференційна діагностика

Увага: таке явище в лікворі може мати місце при блокаді ліквору (при відсутності струму ліквору в результаті механічного зміщення спинномозкового каналу).

Диференціальний діагноз нетравматичних спинальних ушкоджень включає:

• Гострий полірадикуліт (синдром Гійєна-Барре): гострі «висхідні» сенсомоторні дефіцити; диференціювати мієліт вдається зазвичай виходячи з типової клітинно-білкової дисоціації у лікворі з підвищенням загального білка за збереження нормальної кількості клітин.
• Гіпер-або гіпокаліємічний параліч;
• Синдроми з полінейропатією: хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія з гострим погіршенням, бореліоз, ВІЛ-інфекція, ЦМВ-інфекція;
• Міопатичні синдроми (важка міастенія, дискаліємічні паралічі, рабдоміоліз, міозит, гіпотиреоз): зазвичай підвищення креатинкінази, а в динаміці – типова картина на ЕМГ;
• Парасагітальний кортикальний синдром (наприклад, пухлина серпа мозку);
• Психогенна симптоматика поперечного ураження спинного мозку.

Ускладнення невідкладних станів при спинальних ураженнях

• Тривалі сенсомоторні дефіцити (парапарез/параплегія) з підвищеним ризиком
  • тромбозу глибоких вен (профілактика тромбозу)
  • контрактури
  • спастики
  • пролежнів
• При високих цервікальних ушкодженнях небезпека респіраторних порушень – підвищений ризик пневмоній, ателектазів
• Автономна дисрефлексія
• Порушення функції сечового міхура, підвищений ризик інфекцій сечовивідних шляхів аж до уросепсису
• Порушення функції кишечника -»небезпека надмірного здуття кишечника, паралітична кишкова непрохідність
• Порушення температурного регулювання у разі вогнищ, розташованих на рівні 9-10 грудних хребців з ризиком гіпертермії
• Підвищена небезпека ортостатичної гіпотензії

Лікування нетравматичних ушкоджень спинного мозку

Запалення спинного мозку

Крім специфічної терапії, спрямованої проти збудника, спочатку повинні проводитися спільні заходи, такі як установка сечового катетерапри порушеннях випорожнення сечового міхура, профілактика тромбозу, зміна позиції пацієнта, своєчасна мобілізація, фізіотерапія та протибольова терапія.

Загальна терапія: медикаментозна терапія залежить головним чином від етіопатогенезу спинального ураження чи збудника. Часто в початковій фазі не вдається однозначно встановити етіологічну приналежність або виділити збудників, тому вибір препаратів здійснюється емпірично, залежно від клінічного перебігу результатів лабораторної діагностикита дослідження ліквору, а також від передбачуваного спектра збудників.

Спочатку повинна проводитися широка комбінована антибіотикотерапія із застосуванням антибіотика, що впливає на ЦНС.

У принципі антибіотики чи виростатичні засоби слід застосовувати цілеспрямовано.

Вибір препаратів відбувається залежно від результатів дослідження бактеріологічних посівів крові та ліквору чи лікворних пункцій (необхідна ангіограма!), а також від результатів серологічних чи імунологічних досліджень. У разі підгострого чи хронічного перебігу захворювання слід, якщо клінічна ситуація це дозволяє, провести спочатку цілеспрямовану діагностику наскільки можна з ізоляцією збудника, і за необхідності диференціальну діагностику.

При бактеріальних абсцесах слід додатково до антибіотикотерапії (якщо це можливо з анатомічної та функціональної точки зору) обговорити можливість та прийняти індивідуальне рішення про нейрохірургічну санацію вогнища.

Специфічна терапія:

• гострий ідіопатичний поперечний мієліт. Рандомізовані дослідження з плацебо-контролем, які однозначно підтверджують застосування кортизонової терапії, відсутні. За аналогією з лікуванням інших запальних захворювань та на підставі клінічного досвіду часто проводиться 3-5-денна внутрішньовенна кортизонова терапія метил-преднізолоном у дозі 500-1000 мг. Пацієнтам з тяжким клінічним станом можуть також допомогти більш агресивна терапія циклофосфамідом та плазмаферезом.
• мієліти, асоційовані з простим герпесомта герпетичним оперізуючим лишаєм: ацикловір.
• ЦМВ-інфекції: ганцикловір. У поодиноких випадках непереносимості ацикловіру при інфекціях ВПГ, вірусу варицелла-зостер або ЦМВ можна застосовувати також фоскарнет.
• нейроборреліоз: 2-3-тижневий антибіоз цефтріаксоном (1x2 г/день внутрішньовенно) або цефотаксимом (3x2 г/день внутрішньовенно).
• нейросифіліс: пеніцилін G або цефтріаксон 2-4 г/день внутрішньовенно (тривалість терапії залежить від стадії захворювання).
• туберкульоз: багатомісячна чотирикомпонентна комбінована терапіярифампіцином, ізоніазидом, етамбутолом і піразинамідом.
• спинальні абсцеси при прогредієнтних неврологічних випаданнях (наприклад, мієлопатіческій сигнал на МРТ) або виражених ознаках об'ємного процесу вимагають термінового оперативного втручання.
• спондиліти та спондилодисцити часто лікуються консервативно за допомогою іммобілізації та (по можливості цілеспрямованої) антибіотикотерапії протягом мінімум 2-4 тижнів. До антибіотиків, що добре діють на ЦНС, у випадку грампозитивних збудників відносяться, наприклад, фосфоміцин, цефтріаксон, цефотаксим, меропенем і лінезолід. У разі туберкульозних остеомієлітів показано багатомісячну протитуберкульозну комбіновану терапію. При відсутності ефекту або виражених симптомах насамперед
  всього, деструкції кістки з ознаками нестабільності та/або пригнічення спинного мозку - може знадобитися оперативна санація з видаленням міжхребцевого диска та подальшою стабілізацією. Хірургічні заходи слід обговорити насамперед при компресії невральних структур.
• - нейросаркоїдоз, нейро-бехчет, червоний вовчак: імуносупресивна терапія; в залежності від тяжкості захворювання застосовуються кортизон і, переважно при тривалій терапії, також метотрексат, азатіоприн, циклоспорин та циклофосфамід.

Спинальна ішемія

Терапевтичні можливості при спінальній ішемії обмежені. Рекомендації доказової медицини відсутні. На перший план висувається відновлення або поліпшення спинального кровообігу, щоб запобігти подальшим ушкодженням. Відповідно до цього необхідно, наскільки можливо, терапевтично впливати на причини, що лежать в основі спинальної ішемії.

При оклюзії судин слід взяти до уваги згортання крові (антикоагуляція, гепаринізація). Призначення кортизону через потенційні побічні дії не рекомендується.

У початковій фазі основою терапії є контроль та стабілізація життєво важливих функцій, і навіть запобігання ускладнень (інфекцій, пролежнів, контрактур тощо.). Надалі показано нейрореабілітаційні заходи.

Пухлини

У разі ізольованих об'ємних процесів із компресією спинного мозку необхідна термінова оперативна декомпресія. Чим довше є або продовжується пошкодження спинного мозку (>24 годин), тим гірші шанси на відновлення. У разі рентгеночутливих пухлин чи метастазів розглядається можливість опромінення.

До інших терапевтичних варіантів, залежно від виду пухлини, її поширеності та клінічної симптоматики, належать консервативна терапія, опромінення (у тому числі гамма-ніж), хіміотерапія, термокоагуляція, емболізація, вертебропластика, а при ознаках нестабільності – різні стабілізаційні заходи. Терапевтичні підходи повинні обговорюватися міждисциплінарно, спільно з неврологами, нейрохірургами/хірургами-травматологами/ортопедами онкологами (фахівцями з променевої терапії).

При об'ємних спінальних процесах з утворенням набряку застосовується кортизон (наприклад, 100 мг гідрокортизону на день, згідно стандартам Німецького товариства неврологів 2008 року, альтернативно дексаметазон, наприклад, 3 х 4-8 мг/день). Тривалість лікування залежить від клінічного перебігу та/або змін даних візуалізації.

Спинальні крововиливи

Залежно від клінічного перебігу та об'ємного характеру процесу при суб- або епідуральному спинальному крововиливі може знадобитися оперативне втручання (часто декомпресійна ламінектомія з аспірацією крові).

При невеликих крововиливах без ознак мас-ефекту та з незначними симптомами спочатку виправдана консервативна вичікувальна тактика з контролем динаміки процесу.

Спинальні судинні мальформації добре піддаються ендоваскулярній терапії (емболізація). Насамперед часто можна «закупорити» артеріовенозні мальформації типу I (=фістули). Інші артеріовенозні мальформації не завжди можна закупорити, але часто можна зменшити їх розміри.

Прогноз при нетравматичних ушкодженнях спинного мозку

До прогностично несприятливих факторів при запальних ушкодженнях спинного мозку належать:

• Спочатку швидко прогресуюча течія
• Тривалість неврологічних випадень понад три місяці
• Виявлення білка 14-3-3 у лікворі як ознака нейронального ушкодження
• Патологічні моторні та сенсорні викликані потенціали, а також ознаки денервації на ЕМГ.

Приблизно у 30-50% пацієнтів з гострим поперечним мієлітом відзначається поганий результат із залишковою тяжкою інвалідизацією, при цьому прогноз у разі розсіяного склерозукраще, ніж у пацієнтів з іншими причинами синдрому поперечного ураження спинного мозку.

Прогноз спондиліту/спондилодисциту та спинальних абсцесів залежить від розміру та тривалості пошкодження невральних структур. Вирішальним факторомє тому своєчасна діагностиката терапія.

Прогноз спінальної ішемії, зважаючи на обмежені терапевтичні можливості, поганий. Більшість пацієнтів відзначається стійкий неврологічний дефіцит, залежить переважно від типу первинного поразки.

Прогноз при об'ємних спінальних процесах залежить від виду пухлини, її поширеності, масштабу і тривалості пошкодження невральних структур і можливостей або ефекту терапії.

Прогноз спинальних крововиливів визначається, в основному, тяжкістю та тривалістю неврологічних дефіцитів. При невеликих крововиливах та консервативній тактиці прогноз у більшості випадків може бути сприятливим.

Травматичне пошкодження спинного мозку

Ушкодження хребта виникають у результаті високоенергетичного силового впливу. До звичайним причинвідносяться:

• Аварія на високій швидкості
• Падіння з великої висотиі
• Прямий силовий вплив.

Залежно від механізму нещасного випадку аксіальні сили можуть призводити до компресійних переломів одного або декількох хребців, а також до згинально-розгинальних пошкоджень хребта з дистракційним і ротаційним компонентами.

Приблизно до 15-20% пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою мають супутні ушкодження шийного відділу хребта. Приблизно у 15-30% пацієнтів із політравмою є пошкодження хребта. Принципово визнаним є виділення у хребті передньої, середньої та задньої колони або стовпа ( триколонна модельДениса), причому передня та середня колони хребта включають тіла хребців, а задня – їх дорсальні сегменти.

Детальним описом типу травми, що відображає функціональні та прогностичні критерії, є класифікація травм грудного та поперекового відділу хребта, згідно з якою травми хребта поділяються на три основні типи А, В і С, де кожна з категорій включає три подальші підтипи та три підгрупи. Нестабільність зростає у напрямку від типу А до типу С і в межах відповідних підгруп (від 1 до 3-ї).

Для травм верхнього шийного відділу хребта, зважаючи на анатомічні та біомеханічні особливості, є окрема класифікація.

Крім переломів, при травмах хребта виникають такі ушкодження:

• Крововиливи в спинний мозок
• Забиті місця та набряк спинного мозку
• Ішемія спинного мозку (внаслідок компресії або розриву артерій)
• Розриви, а також усунення міжхребцевих дисків.

Симптоми та ознаки травматичних ушкоджень спинного мозку

Крім анамнезу (передусім механізму нещасного випадку), вирішальну роль проведення подальших діагностичних і терапевтичних заходів грає клінічна картина. Далі наводяться головні клінічні аспектитравматичних спинальних ушкоджень:

• Болі в області перелому при биття, стисненні, русі
• Стабільні переломи зазвичай малоболючі; нестабільні переломи часто завдають сильнішого болю з обмеженням рухів
• Гематома в галузі перелому
• Деформація хребта (наприклад, гіперкіфоз)
• Неврологічні випадання: радикулярні болі та/або порушення чутливості, симптоматика неповного або повного поперечного ураження спинного мозку, порушення функцій сечового міхура та прямої кишки у чоловіків, іноді приапізм.
• Дихальна недостатність при високих цервікальних паралічах (З-5 іннервують діафрагму).
• Випадання стовбура мозку/черепно-мозкових нервів при атланто-потиличних дислокаціях.
• Рідко травматичні ушкодження хребетної чи базилярної артерій.
• Спинальний шок: транзиторна втрата функцій лише на рівні ушкодження спинного мозку з випаданням рефлексів, втратою сенсомоторних функцій.
• Нейрогенний шок: розвивається переважно при пошкодженнях шийного та грудного відділів хребта у формі тріади: гіпотензія, брадикардія та гіпотермія.
• Автономна дисрефлексія у разі осередків у межах Т6; внаслідок дії різних ноцицептивних подразників (наприклад, тактильного подразнення) нижче рівня вогнища може розвинутись надмірна симпатична реакція з вазоконстрикцією та підйомом систолічного тиску до 300 мм рт.ст., а також зменшення периферичного кровообігу (блідість шкірних покривів). Вище рівня вогнища у спинному мозку розвивається компенсаторна вазодилатація (почервоніння шкіри та пітливість). Зважаючи на кризи кров'яного тиску і вазоконстрикції - з ризиком мозкового крововиливу, інфаркту мозку та міокарда, аритмій аж до зупинки серця - автономна дисрефлексія є серйозним ускладненням.
• Синдром Броун-Секара: зазвичай половинне ураження спинного мозку з іпсилатеральним паралічем та втратою пропріоцепції, а також контралатеральною втратою больових та температурних відчуттів.
• Синдром ураження медулярного конуса: пошкодження крижового відділу спинного мозку і нервових корінців поперекового відділу з арефлексією сечового міхура, кишечника і нижніх кінцівок при рефлексах, що іноді зберігаються на сакральному рівні (наприклад, бульбокавернозного рефлексу).
• Синдром ураження кінського хвоста: пошкодження попереково-крижових нервових корінців з арефлексією сечового міхура, кишечника та нижніх кінцівок.

Діагностика травматичних ушкоджень спинного мозку

Для визначення рівня та градації ступеня тяжкості травми спинного мозку можна застосовувати класифікацію, розроблену Американською асоціацією спинальної травми.

Кожен пацієнт з неврологічними дефіцитами внаслідок травми потребує адекватної та своєчасної первинної діагностичної візуалізації. У пацієнтів із середньотяжкою та тяжкою черепно-мозковою травмою необхідно досліджувати шийний відділ хребта з верхньою частиною грудного відділу включно.

При травмах від легкого до середнього ступеня (без неврологічного дефіциту) на необхідність своєчасної візуалізації вказують такі ознаки:

• Мінливий стан свідомості
• Інтоксикація
• Болі в області хребта
• Дистракційне ушкодження.

Важливу роль у прийнятті рішення про проведення візуалізації відіграють літній вік пацієнта та значні перенесені або супутні захворювання, а також механізм нещасного випадку.

Пацієнти з незначним механізмом травми та низьким ризиком пошкодження нерідко не потребують апаратної діагностики, або достатньо лише звичайної рентгенографії (за показаннями додатково функціональна рентгенографія). Як тільки на підставі факторів ризику та перебігу травми виявляється ймовірність пошкодження хребта, слід, зважаючи на більше високої чутливості, первинно виконати КТ хребта

У разі можливого пошкодження судин додатково потрібна КТ-ангіографія.

МРТ в екстреній діагностиці травми хребта поступається КТ, оскільки дозволяє лише обмежено оцінити масштаб ушкодження кісток. Однак при неврологічних дефіцитах та неоднозначних результатівКТ слід у разі екстреної діагностики додатково проводити МРТ.

МРТ показана переважно в до-дострою фазі і для контролю в динаміці невральних ушкоджень. Крім того, можна краще оцінити зв'язковий та м'язовий компоненти ушкодження, а також за потреби вогнища в цих компонентах.

У ході візуалізації необхідно отримати відповіді на такі питання:

• Чи є травма взагалі?
• Якщо так, якого виду (перелом, вивих, крововилив, компресія головного мозку, осередки у зв'язках)?
• Чи є нестабільна ситуація?
• Чи потрібне оперативне втручання?
• Daffner рекомендує проводити оцінку травми хребта за наступною схемою:
• Вирівнювання та анатомічні аномалії: передній та задній край тіл хребців у сагітальній площині, спиноламінарна лінія, бічні маси, міжжкова та міжостиста відстань;
• Кістка - порушення цілісності кістки: розрив кістки/лінії перелому, компресія тіл хребців, кісткові напливи, зміщені фрагменти кістки;
• Хрящ-аномалії хряща/порожнини суглоба: збільшення відстаней між малими хребетними суглобами (> 2 мм), міжжкового та міжостистого відстаней, розширення міжхребцевого простору;
• М'яка тканина - аномалії м'якої тканини: крововилив з поширенням в ретротрахеальне (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральні гематоми.

При тяжких ушкодженнях хребта завжди повинен проводитися пошук інших травм (черепа, грудної клітки, живота, судин, кінцівок).

Лабораторна діагностикавключає гемограму, коагулограму, визначення рівня електролітів та функціональних показників нирок.

При неврологічних випаданнях у підгострій фазінеобхідно провести додаткову електрофізіологічну діагностику, щоб оцінити масштаб функціональних пошкоджень.

Ускладнення травм хребта та спинного мозку

• Нестабільність хребта з вторинними ушкодженнями спинного мозку
• Ушкодження спинного мозку (мієлопатія) внаслідок компресії, контузії з різними видами випадень:
• - повний поперечний параліч (залежно від рівня тетра-або параплегія та відповідні сенсорні дефіцити)
• неповний поперечний параліч (парапарез, тетрапарез, сенсорні дефіцити)
• При високому цервікальному поперечному ураженні – дихальна недостатність.
• Серцево-судинні ускладнення:
• ортостатична гіпотензія (найбільш виражена у початковій фазі, поліпшення в динаміці)
• втрата/ослаблення добових коливань артеріального тиску
• порушення серцевого ритму(у разі вогнищ вище Т6 переважно брадикардія в результаті випадання симпатичної іннервації та домінування стимуляції блукаючого нерва)
• Тромбоз глибоких вен та емболія легень
• Тривалі ускладнення поперечного паралічу:
• арефлексія (діагноз = комбінація з артеріальної гіпертоніїта вазоконстрикції нижче рівня пошкодження)
• посттравматична сирингомієлія: симптоми нерідко через місяці або кілька років з неврологічними болями вище за рівень вогнища, а також збільшення неврологічних дефіцитів та спастики, погіршення функцій сечового міхура та прямої кишки (діагноз встановлюється за допомогою МРТ)
• гетеротопічна осифікація = нейрогенно обумовлене парартикулярне окостеніння нижче рівня вогнища
• спастика
• хворобливі контрактури
• пролежні
• хронічні болі
• порушення сечовипускання з підвищеним відсотком інфекцій сечових шляхів/нирок
• підвищення ризику інфекцій (пневмонії, сепсису)
• порушення моторики кишечника та спорожнень
• психологічні та психіатричні проблеми: стресовий розлад, депресія

Лікування травматичних ушкоджень спинного мозку

Залежно від масштабу неврологічних ушкоджень та пов'язаної з ними нерухомості, велике значення надається консервативно-профілактичним та реабілітаційним заходам:

• Інтенсивний медичний моніторинг, особливо у початковій фазі для підтримки в нормі серцево-судинної та легеневої функцій;
• При гіпотензії спроба терапії шляхом адекватного заміщення рідини; у початковій фазі, за показаннями, призначення вазопресорів;
• Профілактика пролежнів, тромбозів та пневмонії;
• Залежно від стабільності та перебігу хвороби раннє проведення мобілізаційних та фізіотерапевтичних заходів.

Увага: автономні порушення (ортостатична гіпотензія, автономна дисрефлексія) значно ускладнюють мобілізацію.

Показання до оперативного втручання (декомпресії, стабілізації) залежить передусім від виду травми. Крім усунення можливої ​​мієлокомпресії, оперативне втручання необхідне при нестабільних ситуаціях (травми типів В і С).

Для оперативного втручання потрібна відповідна компетенція нейрохірургів, хірургів-травматологів та ортопедів.

При тяжких травматичних компресіях спинного мозку з неврологічною симптоматикою показано термінову оперативну декомпресію (в межах перших 8-12 годин). За відсутності неврологічних випадень або у разі неоперабельності, залежно від типу травми, індивідуально розглядається можливість консервативної (неінвазивної) тактики лікування, наприклад, головним HALO-фіксатором при травмах шийного відділу хребта.

Як і раніше, спірним є призначення метилпреднізолону при спінальній травмі. Незважаючи на наукові вказівки на ефект у разі раннього початку, критики наголошують, насамперед, побічна дія(наприклад, підвищену частоту пневмоній та сепсису) та можливі супутні ушкодження (наприклад, черепно-мозкову травму, CRASH-дослідження). У разі набряку спинного мозку (або очікуваного набряку) можна призначити метилпреднізолон (наприклад, Urbason). Як болюс призначають 30 мг/кг маси тіла внутрішньовенно і далі тривалу інфузію. Якщо введення здійснюється протягом перших трьох годин після травми, тривала інфузія проводиться протягом 24 годин, на початку між 3 і 8 годинами після травми - протягом 48 годин.

Терапія автономної дисрефлексії полягає, передусім, усунення провокуючого подразника. Наприклад, закупореного сечового катетера, що спричинив розтяг сечового міхура, запалення шкіри, розтягнення прямої кишки. При стійкій, незважаючи на усунення подразників, що провокують, артеріальної гіпертонії застосовуються медикаментозні засоби для зниження тиску, наприклад ніфедипін, нітрати або каптоприл.

Прогноз при травматичних ушкодженнях спинного мозку

Прогноз залежить, головним чином, від місця ушкодження, від його тяжкості та виду (полісегментарне чи моносегментарне), а також від первинного неврологічного статусу. Окрім клінічної картини для з'ясування морфологічних ушкоджень необхідна МРТ, а для виявлення функціональних вогнищ – додатково електрофізіологічна діагностика (викликані сенсорні та моторні потенціали, ЕМГ). Залежно від первинного пошкодження можливі повна втрата функцій, часткова втрата моторних та сенсорних функцій, але також їх повне відновлення. Прогноз при вираженому інтрамедулярному крововиливі, набряку та компресії спинного мозку поганий.

8735 0

Закриті пошкодження хребта та спинного мозкуділяться на три групи:

1) ушкодження хребта без порушення функції спинного мозку;

2) ушкодження хребта, що супроводжуються порушенням функції провідності спинного мозку;

3) закриті ушкодження спинного мозку без ушкодження хребта.

Ушкодження хребта зустрічаються як переломів тіл, дужок, відростків; вивихів, переломо-вивихів; розривів зв'язкового апарату, пошкоджень міжхребцевих дисків Поразки спинного мозку можуть бути у вигляді стискання мозку та його корінців епідуральною гематомою або кістковими уламками, струсу або забиття мозкової речовини, розриву спинного мозку та його корінців, субарахноїдального крововиливу та крововиливу в мозкову речовину (гематомієлія).

Забій спинного мозку характеризується порушенням функції провідних шляхів і проявляється паралічем і втратою чутливості нижче рівня ушкодження, затримкою сечовипускання та дефекації. Усі явища розвиваються відразу після травми та тримаються протягом 3-4 тижнів. У цьому періоді можуть розвиватися пневмонія, пролежні, висхідний цистопієлонефрит та уросепсис.

Здавлення спинного мозку може бути гострим (Настає в момент травми), раннім (через години або дні після травми) та пізнім (через місяці чи роки після травми).

Здавлення по локалізації розрізняють: задні (дужкою зламаного хребця, епідуральною гематомою, розірваною жовтою зв'язкою), передні (тілом зламаного або зміщеного хребця, що випав міжхребцевим диском), внутрішнє (набряком мозку, внутрішньомозковою гематомою, детритом в осередку розм'якшення).

Здавлення може бути з повним порушенням прохідності лікворопровідних шляхів та функції провідності спинного мозку, з частковим порушенням прохідності лікворопровідних шляхів, а за характером розвитку - гостро прогресуючим та хронічним.

Діагностика синдрому здавлення спинного мозку ґрунтується на даних неврологічного огляду, оглядових спондилограм та спеціальних методівдослідження, що включають оцінку прохідності субарахноїдального простору при люмбальної пункціїз проведенням ліквородинамічних проб, позитивної мієлографії з водорозчинними контрастними речовинами або пневмомієлографії. Синдром здавлення спинного мозку характеризується блоком субарахноїдального простору, наростанням неврологічних розладів. Особливо небезпечний набряк при травмі шийного відділу спинного мозку.

При здавленні спинного мозку задніми структурами хребців застосовується декомпресивна ламінектомія 2-3 дужок. Терміни її проведення при закритих травмаххребта:

• невідкладна ламінектомія протягом перших 48 годин після травми;
• рання ламінектомія – перший тиждень після травми;
• пізня ламінектомія - 2-4 тижні.

При здавленні передніх структур спинного мозку зміщеними у просвіт хребетного каналу кістковими фрагментами, пошкодженими міжхребцевими дисками застосовується операція - передня декомпресія спинного мозку (видалення кісткових фрагментів та зруйнованих міжхребцевих дисків переднім доступом) з наступним переднім корпородезом аутотрансплантатом.

Переломи хребців без ураження спинного мозку лікують або консервативно: поперекового та грудного відділів - витягненням лямками за пахвові областіна ліжку зі щитом, застосуванням валиків для репозиції хребців у ліжку; шийного відділу - скелетним витягуванням за тім'яні пагорби та виличні кістки, чи оперативно, з відновлення конфігурації хребетного каналу і стабілізації хребта: виконується репозиція хребців, видалення кісткових уламків і фіксація хребта металоконструкціями.

При травмах спинного мозку без ушкодження хребта проводиться консервативне лікування.

Вогнепальні поранення хребта та спинного мозку діляться:

• по виду снаряда, що ранить, - на кульові та осколкові;
• за характером ранового каналу – на наскрізні, сліпі, дотичні;
• стосовно хребетного каналу - на проникні, непроникні, паравертебральні;
• за рівнем - на шийний, грудний, поперековий, крижовий відділи; виділяються також ізольовані, поєднані (з ушкодженням інших органів), множинні та комбіновані поранення.

Проникаючими пораненнями хребта називають ушкодження, у яких руйнується, переважно, кісткове кільце хребетного каналу і тверда мозкова оболонка.

У гострому періоді ушкодження спинного мозку розвивається спинальний шок, що проявляється пригніченням всіх функцій спинного мозку нижче за місце ушкодження. При цьому втрачаються сухожильні рефлекси, знижується м'язовий тонус, порушуються чутливість, функція тазових органів (на кшталт гострої затримки). Стан спинального шоку триває 2–4 тижні і підтримується осередками подразнення спинного мозку: сторонніми тілами (металевими уламками, кістковими уламками, уривками зв'язок), ділянками травматичних та циркулярних некрозів.

Чим важча травма спинного мозку, тим пізніше відновлюється його рефлекторна діяльність. Оцінюючи ступеня ушкодження спинного мозку розрізняють такі клінічні синдроми:

Синдром повного поперечного руйнування спинного мозку; характеризується тетра-і параплегією, тетра-і параанестезією, порушенням функції тазових органів, прогресуючим розвитком пролежнів, геморагічним циститом, швидко настає кахексією, набряком нижніх кінцівок;

Синдром часткового пошкодження спинного мозку – в гострому періоді характеризується різною вираженістю симптомів – від збереження руху в кінцівках з незначною різницею в рефлексах до паралічів з порушенням функції тазових органів. Верхня межа порушень чутливості зазвичай нестійка і може змінитися в залежності від порушення кровообігу, набряку мозку та ін;

Синдром здавлення спинного мозку при вогнепальних пораненнях - ранньому періодівиникає найчастіше внаслідок тиску на речовину мозку снарядом, що ранить, кістковими уламками, зміщеними хребцями, а також внаслідок утворення субдуральних і епідуральних гематом;

Периневральний корінцевий синдром положення спостерігається при сліпому пораненні хребта в області кінського хвоста із субдуральним розташуванням стороннього тіла. Синдром виражається поєднанням больових відчуттів та міхурових розладів: у вертикальному положенні болі у промежині посилюються, а випорожнення сечового міхура більш утруднене, ніж у положенні лежачи.

Ушкодження верхньошийного відділу хребта та спинного мозку характеризуються тяжким станом з вираженим порушенням дихання (внаслідок паралічу м'язів шиї та грудної стінки). Нерідко такі ушкодження супроводжуються стовбуровими симптомами: втратою свідомості, розладом ковтання та порушеннями діяльності серцево-судинної системиза рахунок висхідного набряку.

Ушкодження нижньошийного відділу хребта супроводжуються розладом дихання, високим паралічем (тетраплегія), порушенням чутливості нижче рівня ключиці та нерідко симптомом Горнера (звуження зіниці, очної щілини та деяке западіння очного яблука).

При пошкодженні грудного відділу спинного мозку розвивається параплегія нижніх кінцівок, порушення функції тазових органів та розлад чутливості від рівня ураження (п'ятий грудний сегмент відповідає рівню сосків, сьомий – реберній дузі, десятий – лінії розташування пупка, дванадцятий – пахвинним складкам). Пошкодження поперекового відділу спинного мозку, сегменти якого розташовуються на рівні I Х-ХI грудних хребців, супроводжується параплегією, порушенням функції тазових органів (на кшталт нетримання) і розладом чутливості донизу від пахових складок.

При ураженні епіконуса і корінців початкового відділу кінського хвоста настає млявий параліч м'язів гомілок, стоп, сідниць, а розлади чутливості визначаються на шкірі нижніх кінцівок та області промежини.

Поранення нижньопоперекового та крижового відділів хребта супроводжуються ушкодженням корінців кінського хвоста та клінічно характеризуються млявим паралічем нижніх кінцівок, корінцевими болями та нетриманням сечі.

Вказівки з військово-польової хірургії