Тони серця - це сума різних звукових феноменів, що у період серцевого циклу. Зазвичай вислуховуються два тони, але у 20% здорових осіб вислуховуються 3-й та 4-й тони. За патології характеристика тонів змінюється.

1-й тон (систолічний) вислуховується на початку систоли.

Існує 5 механізмів виникнення 1-го тону:

1. Клапанний компонент виникає через звукове явище, що виникає при закритті мітрального клапанана початку систоли.
2. Коливання та закриття стулок трикуспідального клапана.
3. Коливання стінок шлуночків у фазу ізометричного скорочення на початку систоли, коли серце виштовхує кров у судини. Це м'язовий компонент одного тону.
4. Коливання стінок аорти та легеневої артеріїна початку періоду вигнання (судинний компонент).
5. Коливання стінок передсердь наприкінці систоли передсердь (передсердний компонент).

Перший тон у нормі вислуховується у всіх аускультативних точках. Місце його оцінки - верхівка та точка Боткіна. Метод оцінки – порівняння з 2-м тоном.

Перший тон характеризується тим, що

а) виникає після довгої паузи, перед короткою;

б) на верхівці серця він більше 2-го тону, триваліше і нижче 2-го тону;

в) збігається з верхівковим поштовхом.

Після короткої паузи починає вислуховуватись менш звучний 2-й тон. 2-й тон утворюється в результаті закриття двох клапанів (аорти та легеневої артерії) в кінці систоли.

Існують механічна систола та електрична систола, що не збігається з механічною. 3 тон може бути у 20% здорових, але частіше - у хворих осіб.

Фізіологічний 3 тон утворюється в результаті коливання стінок шлуночків при швидкому наповненні їх кров'ю на початку діастоли. Зазвичай відзначається у дітей та підлітків через гіперкінетичний тип кровотоку. 3-й тон реєструється на початку діастоли, не раніше ніж через 0,12 с після 2-го тону.

Патологічний 3 тон утворює тричленний ритм. Він виникає в результаті швидкого розслаблення мускулатури шлуночків, що втратила тонус, при швидкому надходженні крові в них. Це "крик серця про допомогу" або ритм галопу.

4-й тон може бути фізіологічним, що виникає перед 1-м тоном у фазі діастоли (пресистолічний тон). Це коливання стінок передсердь наприкінці діастоли.

У нормі зустрічається лише у дітей. У дорослих він завжди патологічний, обумовлений скороченням гіпертрофованого лівого передсердя при втраті тонусу м'язів шлуночків. Це пресистолічний ритм галопу.

У процесі аускультації можна вислуховувати також клацання. Клацання - це високий звук невеликої інтенсивності, що прослуховується під час систоли. Клацання відрізняються високою тональністю, меншою тривалістю та мобільністю (незмінністю). Їх краще вислуховувати фонендоскоп з мембраною.

Лекція №10

Аускультація серця. Тони серця в нормі та патології.

Вислуховування (аускультація) звукових явищ, що утворюються під час роботи серця, проводиться зазвичай за допомогою стетофонендоскопа. Цей спосіб має велику перевагу перед безпосереднім вислуховуванням, оскільки дає можливість чітко локалізувати різні звуки і завдяки цьому визначати місця з освіти.

Вислуховування хворого повинно проводитись у теплому приміщенні та теплим інструментом. При роботі в холодному приміщенні або холодним інструментом у хворого виникає м'язове тремтіння. При цьому виникає безліч побічних звуків, які значно ускладнюють оцінку аускультативної картини. Вислуховування хворого проводиться при спокійному диханні. Однак у багатьох ситуаціях, коли лікар вловлює слабкі звукові явища, він просить хворого затримати дихання у фазу максимального видиху. При цьому обсяг легень, що містять повітря, навколо серця зменшується, зникають дихальні шуми, що виникають в легень, звукова картина працюючого серця сприймається легше.

У якому положенні тіла слід вислуховувати хворого? Все залежить від аускультативної картини та стану хворого. Зазвичай аускультацію проводять у вертикальному положенні тіла хворого (стоячи, сидячи) або лежачи на спині. Однак багато звукових явищ, наприклад шум тертя перикарда, краще вислуховується при нахилі хворого вперед або в положенні на лівому боці, коли серце щільніше прилягає до передньої грудної стінки. При необхідності аускультацію проводять при глибокому вдиху з напруженням (проба Вальсальви). У багатьох випадках аускультацію серця повторюють після фізичної напруги. Для цього хворого просять сідати чи лягати, зробити 10 – 15 присідань тощо.

Поряд із вислуховуванням звукових явищ, що виникають при роботі серця, в даний час широко використовується методика фонокардіографії. Фонокардіографією називається графічний запис на паперовій стрічці звукових явищ, що виникають при роботі серця, що сприймається чутливим мікрофоном. Звукові явища зображуються як коливань різної амплітуди і частоти. Одночасно із записом звукових явищ реєструється електрокардіограма в одному стандартному відведеннізазвичай у другому. Це необхідно визначення у яку фазу серцевої діяльності виникає реєстрований звук. В даний час фонокардіографія передбачає реєстрацію звуків у 3 - 5 різних звукових частотних діапазонах. Вона дозволяє документувати як сам факт наявності тієї чи іншої звуку, а й його частоту, форму, амплітуду (гучність). При безперечній діагностичної цінності методики слід врахувати, що звукова картина, що сприймається на слух, часом виявляється більш інформативною, ніж графічно зареєстрована. У деяких ситуаціях при фонокардіографії енергія звуку розподіляється по 3 - 5 каналах, що реєструються, і шифрується як фонова, у той час як на слух визначається чітка, діагностично значуща, звукова картина. Тому фонокардіографію, безперечно, слід відносити до цінного, але додаткового методу дослідження.

При вислуховуванні серця розрізняють тони та шуми. По наукової термінології ті звукові явища, які прийнято називати тонами, не заслуговують на цю назву, т.к. вони, як і серцеві шуми, виробляються нерегулярними, аперіодичними звуковими коливаннями (інтервали між коливаннями кожного тону не рівні). У цьому сенсі навіть багато серцевих шумів (так звані музичні) стоять набагато ближче до справжніх тонів.

У нормі, фізіологічно, над серцем вислуховуються 2 тони. З них за часом 1-й відповідає початку систоли шлуночків – періоду замкнутих клапанів. Називається він систолічним тоном. Другий відповідає за часом самому початку діастоли серця і називається діастолічним.

Походження першого тонускладне. Починається формування 1 тону серця на початку систоли серця. Як відомо, починається вона з систоли передсердь, що виштовхують у шлуночки серця кров, що залишається в них. Цей компонент 1 тону, передсердний, тихий, низькоамплітудний на фонокардіограмі, нетривалий. Якби наше вухо могло сприймати окремо звуки дуже наближені один до одного, ми вислуховували б окремий слабкий тон передсердь і сильніший тон, що утворюється у фазу систоли шлуночків. Але в фізіологічних умовах ми сприймаємо передсердний компонент 1 тону разом зі шлуночковим. У патологічних умовах, коли час систоли передсердь та шлуночків рознесені за часом більше, ніж зазвичай, ми вислуховуємо передсердний та шлуночковий компоненти 1 тону окремо.

У фазу асинхронного скорочення серця процес збудження шлуночків, тиск у яких ще близько до "0", процес скорочення шлуночків охоплює всі волокна міокарда і тиск у них починає швидко наростати. У цей час починає формуватись тривалий шлуночковийабо м'язовий компонент 1 тону. Шлуночки серця в цей момент систоли серця являють собою 2 абсолютно замкнутих мішка, стінки яких напружилися навколо крові, що міститься в них і, завдяки цьому, прийшли в коливання. Вагаються всі частини стін, і всі вони дають тон. Звідси зрозуміло, що замикання шлуночків серця з усіх боків - основне умова на формування першого тону.

Основний за гучністю компонент 1 тону припадає на той момент, коли відбувається захлопівні двох - і тристулкових клапанів серця. Ці клапани закрилися, а півмісячні клапани ще відкрилися. Тон тієї частини стінок, яка найбільше здатна приходити в коливання, а саме тон тонких еластичних стулчастих клапанів, клапаннийкомпонент 1 тону буде домінуючим по гучності. При значній недостатності стулчастих клапанів тон відповідного шлуночка на слух повністю зникне.

Перший тон не тільки проводиться від шлуночків і стулчастих клапанів, а й відбувається внаслідок раптової напруги та вібрації стінок аорти та легеневої артерії при надходженні в них крові їх шлуночків. Цей компонент 1 тону називається судинним. Оскільки це відбувається вже у фазу початку випорожнення шлуночків, то перший тон захоплює і період початку вигнання крові із шлуночків.

Отже, 1 тон серця складається з 4 компонентів - передсердного, м'язового, клапанного та судинного.

Період вигнання крові із шлуночків серця складається з двох фаз - швидкого та повільного вигнання крові. Наприкінці фази повільного вигнання міокард шлуночків починає розслаблятися, починається його діастола. Тиск крові в шлуночках серця знижується, і кров з аорти та з легеневої артерії спрямовується назад у шлуночки серця. Вона закриває напівмісячні клапани і виникає другий або діастолічний тон серця.Перший тон відокремлений від другого тону малою паузою середньою тривалістю близько 0,2 секунди. Другий тон має два компоненти, або дві складові. Основним за гучністю є клапаннийкомпонент, утворений коливаннями стулок напівмісячних клапанів Після захлопування напівмісячних клапанів кров спрямовується в артерії великого та малого кіл кровообігу. Тиск в аорті та легеневому стовбурі поступово знижується. Всі перепади тиску та рух крові в аорті та легеневій артерії супроводжуються коливаннями їх стінок, що утворюють другий, менш гучний, компонент 2 тони - судиннийкомпонент.

Час від початку розслаблення шлуночків до захлопування напівмісячних клапанів називається протодіастолічний період, рівним 0,04 секунди. Тиск крові у шлуночках у цей час знижується до нуля. Створчасті клапани в цей час ще закриті, об'єм крові, що залишилася в шлуночках, довжина міокарда волокон ще не змінюються. Цей період називається періодом ізометричного розслаблення, рівним 0,08 секунди. Наприкінці порожнини шлуночків серця починають розширюватися, тиск у яких стає негативним, нижче, ніж у передсердях. Відкриваються стулчасті клапани, і кров починає надходити з передсердь у шлуночки серця. Починається період заповнення шлуночків кров'ю, що триває 0,25 секунд. Цей період ділиться на 2 фази швидкого (0,08 секунди) та повільного (0,17 секунди) заповнення шлуночків кров'ю.

На початку швидкого надходження крові в шлуночки внаслідок удару про їх стінки крові, що надходить третій тон серця. Він глухий, найкраще вислуховується над верхівкою серця в положенні хворого на лівому боці і слідує на початку діастоли приблизно через 0,18 секунди після 2 тони.

Наприкінці фази повільного заповнення шлуночків кров'ю, у так званий пресистолічний період, що триває 0,1 секунди, починається систола передсердь. Коливання стінок серця, спричинені систолою передсердь і додатковим надходженням до шлуночків крові, що виштовхується з передсердь, призводять до появи четвертого тону серця. У нормі низькоамплітудний і низькочастотний 4 тон ніколи не вислуховується, але може визначатися на ФКГ у осіб з брадикардією. При патології він стає високим, високоамплітудним та при тахікардії формує ритм галопу.

При звичайному вислуховуванні серця виразно чути лише 1 та 2 тони серця. 3 та 4 тони в нормі не чути. Це пов'язано з тим, що у здоровому серці кров, що надходить у шлуночки на початку діастоли, не викликає достатньо гучних звукових явищ, а 4 тон фактично є початковим компонентом 1 тону та сприймається нерозривно від 1 тону. Поява 3 тони може бути пов'язана як із патологічними змінами з боку серцевого м'яза, так і без патології власне серця. Фізіологічний 3 тон частіше вислуховується у дітей та підлітків. У людей старше 30 років 3 тон зазвичай не вислуховується через зменшення еластичності їх серця. Він з'являється в тих випадках, коли знижується тонус серцевого м'яза, наприклад, при міокардиті, і кров, що надходить в шлуночки, викликає вібрацію втратив тонус і еластичність міокарда шлуночків. Однак, у випадках, коли серцевий м'яз не вражений запаленням, а просто знижується її тонус, наприклад у фізично дуже тренованої людини - лижника або футболіста високого спортивного розряду, що перебуває у стані повного фізичного спокою, а також у молодих людей, у хворих з порушенням вегетативного тонусу, кров, що надходить у розслаблені шлуночки серця, може викликати появу фізіологічного 3 тони. Вислуховується фізіологічний 3-й тон найкраще безпосередньо вухом, без застосування фонендоскопу.

Поява 4 тони серця однозначно пов'язана з патологічними змінами у міокарді – з міокардитом, порушенням провідності у міокарді.

Місця вислуховування тонів серця.Незважаючи на те, що серцеві тони виникають на обмеженому просторі, вони завдяки своїй силі чути над всією поверхнею серця і навіть за її межами. Однак на грудній стінці для кожного тону існують місця, де вони вислуховуються краще, а звуки, що виникають в інших місцях серцевої області, заважають найменше.

Можна було б припустити, що місця найкращого вислуховування тонів серця відповідають точкам їх виникнення. Однак, це припущення дійсне лише для тону легеневої артерії. Реально точки найкращого вислуховування клапанів серця не збігаються з точками проектування їх на грудну стінку. Крім близькості місця виникнення звуків, грає велику роль і поширення звуків по току крові, щільність прилягання до грудної стінки відділу серця, в якому звуки утворюються. Так як в серці є 4 клапанні отвори, то місць вислуховування тонів серця і шумів, що виникають в клапанному апараті, теж 4.

Мітральний клапан проектується на область прикріплення 3 лівого реберного хряща до грудини, але порівняно товстий шар легеневої тканини, що відрізняється поганою звукопровідністю, сусідство напівмісячних клапанів роблять невигідним вислуховування мітрального клапана, що утворює 1 тон, в цьому місці. Перший тон серцянайкраще вислуховується на верхівці серця. Це пояснюється тим, що в області верхівки серця ми ставимо фонендоскоп на ту частину грудної клітки, за якою лежить верхівка серця, утворена лівим шлуночком Систолічна напруга лівого шлуночка сильніша, ніж напруга правого шлуночка. Хорди мітрального клапана прикріплюються також у області близької до верхівки серця. Тому і чути 1 тон краще в області прилягання до грудної клітки верхівки лівого шлуночка.

При розширенні правого шлуночка та відтіснення лівого шлуночка кзади 1 тон починає вислуховуватися краще над правим шлуночком серця. Тристулковий клапан, що генерує перший тон, розташований за грудиною на лінії, що з'єднує місце прикріплення до грудини 3 реберного хряща зліва і 5 хряща праворуч. Однак вислуховується він краще трохи нижче місця проектування атріовентрикулярного тристулкового клапана на грудну стінку, біля нижнього кінця тіла грудини, оскільки в цьому місці правий шлуночок безпосередньо прилягає до грудної стінки. Якщо у хворого нижня частина грудини дещо втиснута, щільно поставити фонендоскоп на грудну клітину тут не вдається. У цьому випадку слід пересунути фонендоскоп дещо праворуч на тому самому рівні до моменту щільного прилягання до грудної клітини.

Другий тон серцянайкраще вислуховується на підставі серця. Так як другий тон переважно клапанний, він має 2 пункти найкращого вислуховування - у точці аускультації клапанів легеневої артерії та у точці вислуховування клапанів аорти.

Звукові явища клапана легеневої артерії, що формують 2 тон серця, найкраще вислуховуються над тим місцем грудної стінки, яке розташоване найближче до гирла легеневої артерії, а саме у другому міжребер'ї зліва від грудини. Тут початкова частина легеневої артерії відокремлена від грудної стінки лише тонким краєм легені.

Клапани аорти закладені глибше за них, розташовані трохи досередини і нижче клапанів легеневої артерії, та ще й закриті грудиною. Тон, що утворюється при захлопуванні аортальних клапанів, передається по стовпу крові та стінкам аорти. У другому міжребер'ї аорта найближче підходить до грудної стінки. Щоб оцінити аортальну складову 2 тони, слід поставити фонендоскоп у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Проводячи аускультацію серця, дотримуються певного порядку вислуховування. Існує 2 правила (порядку) аускультації серця - правило "вісімки" та правило "кола".

Правило "вісімки" передбачає вислуховування клапанів серця в порядку зменшення частоти їх ураження при ревматичному ураженні. Вислуховують клапани серця за правилом "вісімки" в наступній послідовності:

1 точка – верхівка серця (точка вислуховування мітрального клапана та лівого атріовентрикулярного отвору),

2 точка – 2 міжребер'я у правого краю грудини (точка вислуховування аортального клапана та гирла аорти),

3 точка – 2 міжребер'я біля лівого краю грудини (точка вислуховування клапана легеневої артерії та її гирла),

4 точка – основа мечоподібного відростка (точка вислуховування тристулкового клапана та правого атріовентрикулярного отвору).

5 точка Боткіна – Ерба –3 міжребер'я біля лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування аортального клапана, що відповідає його проекції).

При аускультації за правилом "кола" спочатку вислуховують "внутрішні" клапани серця (мітральний і трикуспідальний), а потім - "зовнішні" клапани серця (аортальний і легеневої артерії), потім вислуховують 5 точку Боткіна - Ерба. Вислуховують клапани серця за правилом "кола" в наступній послідовності:

1 точка – верхівка серця,

2 точка - основа мечоподібного відростка,

3 крапка – 2 міжребер'я біля правого краю грудини,

4 крапка – 2 міжребер'я біля лівого краю грудини,

5 точка Боткіна - Ерба - 3 міжребер'я біля лівого краю грудини.

Вислуховуючи тони серця,визначають правильність ритму, кількість основних тонів, їх тембр, цілісність звучання, співвідношення гучності 1 та 2 тонів. При виявленні додаткових тонів відзначають їх аускультативні особливості: ставлення до фаз серцевого циклу, гучність та тембр. Щоб визначити мелодію серця, слід подумки відтворити її, використовуючи складову фонацію.

Відмінність 1 від 2 тони серця. 1 тон більш тривалий і трохи нижче 2 тони. На місцях вислуховування стулчастих клапанів він зазвичай сильніший за 2 тони. 2 тон, навпаки, трохи коротше, вище і сильніше одного на місцях вислуховування напівмісячних клапанів. В основі серця тони серця найкраще передаються складами Бу" = ту" п,

а на шлуночках Бу "= туп.

Слід зазначити, що у деяких абсолютно здорових людей 2 тон сильніший за один і на місцях вислуховування стулчастих клапанів. Іноді, при прискореній і, особливо, неправильної, аритмічної діяльності серця 1 тон важко відрізнити від 2-го.

Зміна сили тонів серця.

Тони серця можуть змінюватися за силою, характером, роздвоюватися, можуть виникати додаткові тони і формуватися своєрідні серцеві ритми. Зміна серцевих тонів може залежати від таких основних факторів: 1. Зміни скорочувальної функції шлуночків; 2. Зміни фізичних властивостейклапанів, 3. Зміни рівня тиску крові в аорті та легеневої артерії; 4. Від неодночасності виникнення окремих компонентів; 5. Від зовнішніх факторів – зміни властивостей провідного звуку середовища – легень і грудної стінки, стану сусідніх із серцем органів.

Послаблення тонів серця. Сила серцевих тонів послаблюється, перш за все, у здорових людей з товстою грудною стінкою, при сильному розвитку м'язів і, особливо, при надмірному розвитку підшкірної жирової клітковини, у хворих з набряками, підшкірній емфіземі в ділянці серця. Ще більше значення для послаблення гучності тонів серця має розвиток емфіземи легень, оскільки емфізематозна легенева тканина відрізняється низькою звукопровідністю. При вираженій емфіземі легких тони серця стають ледь чутними. У хворих з гідротораксом, пневмотораксом, гідроперикардом так само відбувається різке зниженнягучності серцевих тонів

Ослаблення тонів серця може бути пов'язане не лише із зовнішніми, по відношенню до серця причинами, а й із серцевою патологією. Тони серця слабшають при зниженні швидкості та сили скорочень шлуночків серця внаслідок слабкості міокарда. Це може спостерігатися при тяжких інфекційних захворюваннях, що протікають з високою інтоксикацією міокарда, при міокардитах, у хворих з гіпертрофією та дилятацією шлуночків серця. Оскільки найгучнішим компонентом будь-якого тону серця є клапанний компонент, у разі порушення закриття тієї чи іншої клапана серця, тон, що формується під час роботи клапана, різко слабшає, до повного зникнення. У хворих з недостатністю мітрального або трикуспідального клапанів різко слабшає 1 тон. У хворих із недостатністю клапанів аорти або легеневої артерії відзначається ослаблення 2 тони. Ослаблення 2 тони серця відзначається у хворих з падінням артеріального тиску у великому, або малому колах кровообігу, коли півмісячні клапани захлопуються слабше, ніж зазвичай.

Посилення всіх тонів серцяспостерігається при: 1) тонкій грудній стінці; 2) коли серце прилягає до грудної стінки більшою, ніж зазвичай площею, наприклад, при зморщуванні легень; коли зростає швидкість і сила скорочення міокарда, наприклад при фізичному навантаженні, у хворих на тиреотоксикоз, при нервово - психічному збудженні. При недостатньому заповненні шлуночків кров'ю, наприклад при звуженні (стенозі) мітрального отвору, отвори трикуспідального клапана, при позачерговому скороченні серця (при екстрасистолі) скорочення слабко заповнених кров'ю шлуночків серця відбуваються швидше, ніж звичайно. Тому у таких хворих також спостерігається різке посилення 1 тону.

Посилення 2 тони, або як кажуть частіше, акцент 2 тони над аортою та легеневою артерією, зустрічається часто і має суттєве діагностичне значення. У дітей і людей віком до 20 років 2 тон над легеневою артерією нормально голосніше, ніж над аортою. У людей похилого віку 2 тон над аортою стає гучнішим, ніж над легеневою артерією. Посилення 2 тони над аортою, акцент його відзначається при підвищенні артеріального тиску. При ущільненні стулок аортального клапана і, особливо, при склерозі самої аорти, 2 тон досягає значної сили і набуває металевого відтінку. Аналогічно з'явиться акцент 2 тони на легеневій артерії у хворих з легеневою гіпертонією будь-якого походження;

Роздвоєння тонів.Роздвоєнням тонів називається таке явище, коли один із двох тонів серця розкладається на 2 частини, що вільно уловлюються нашим вухом як роздільні звуки. Якщо цей проміжок дуже малий і сприймається на слух як окремі звуки, то говорять про розщеплення тону. Між роздвоєнням тону і розщепленням його можливі переходи, тому чіткого розмежування з-поміж них немає.

Роздвоєння 2 тони. Неодночасне закриття напівмісячних клапанів – результат різної тривалості систоли лівого та правого шлуночків. Систола закінчується тим швидше, чим менша кількість крові доводиться шлуночку перевести в аорту або легеневу артерію, чим легше відбувається їх заповнення і чим нижче в них кров'яний тиск.

Над основою серця роздвоєння 2 тони може зустрічатися у здорової людини в кінці вдиху та на початку видиху як фізіологічне явище. Як патологічне явище роздвоєння часто спостерігається при вадах мітрального клапана, і особливо часто при стенозі мітрального отвору. Це роздвоєння 2 тони найкраще вислуховується в 3 міжребер'ї зліва біля грудини. При стенозі мітрального клапана лівий шлуночок погано заповнюється кров'ю у фазу діастоли і в аорту викидається менше, ніж зазвичай кількість крові. Отже, систола лівого шлуночка серця зменшується у часі проти звичайної величини. У той самий час цих хворих є висока легенева гіпертонія, отже, систола правого желудочка відбувається більший час, ніж зазвичай. В результаті цих змін гемодинаміки відбувається неодночасне захлопування клапанів аорти та легеневого стовбура, що чується як роздвоєння 2 тони. Таким чином, роздвоєння 2 тони на аорті та на легеневій артерії викликають такі умови: 1) підйом тиску в одній з судин і нормальний тиск в іншій, 2) низький тиск в одній із судин і нормальний в іншій, 3) високий тиск в одній судині і низьке в іншому; 4) збільшене кровонаповнення в одному із шлуночків; 5) зменшене кровонаповнення одного із шлуночків; 6) збільшене наповнення одного із шлуночків та знижене наповнення іншого шлуночка серця.

Роздвоєння 1 тону. Воно вислуховується, коли за нормальним тоном завжди слідує слабкий ненормальний тон. Це може зустрічатися у 10% здорових людей при аускультації в лежачому положенні. Як патологічне явище роздвоєння 1 тону зустрічається при склерозі аорти та при підвищеному артеріальному тиску у великому колі кровообігу.

Тон відкриття мітрального клапана.У хворих з мітральним стенозом при правильному ритмі серцевих скорочень миготливої ​​аритмії) спостерігається збільшення кількості серцевих тонів, що нагадує роздвоєння 2 тони, так як третій додатковий тон швидко слідує після 2-го нормального тону серця. Це явище найкраще вислуховується над верхівкою серця. У здорових людей у ​​фазу швидкого заповнення шлуночків серця кров'ю стулки мітрального клапана безшумно відтісняються кров'ю убік. У хворих на стеноз мітрального клапана на початку фази діастоли, коли починається швидке заповнення шлуночків кров'ю укорочені і склерозовані стулки мітрального клапана, утворюють воронкоподібну діафрагму. Вони не можуть вільно розкритися і відійти до стінок шлуночка, різко напружуються під тиском крові і генерують тон відкриття мітрального клапана. При цьому формується своєрідний тричленний ритм серця, що називається ритмом перепела.Першим компонентом цього тричленного ритму є перший тон. За ним через звичайний часовий інтервал слідує другий тон. Майже відразу після другого тону через короткий інтервал слід тон відкриття мтрального клапана. Виникає ритм, який може передавати звуки Та-тара, що нагадує, за образним виразом старих клініцистів, крик переспівала "спати - по-ра". Вислуховується ритм перепела при нормо-або брадикардії. Тільки за відсутності тахікардії на слух можна розрізнити різницю інтервалів між першим - другим і другим - третім компонентами тричленного ритму, що утворився.

Ритм галопу.Роздвоєння першого тону іноді виявляється дуже різким. Відщеплена від основного тону частина відокремлюється від нього деяким, що чітко сприймається на слух, інтервалом і чується як окремий самостійний тон. Подібне явище називається вже не роздвоєнням тону, а ритмом галопу, що нагадує стукіт копит галопуючого коня. З'являється цей своєрідний тричленний ритм і натомість тахікардії. Інтервали між першим - другим і другим - третім тонами на слух сприймаються однаковими, інтервал між третім і наступним за ним першим звуком наступної тріади сприймається дещо більшим. Виникає ритм може передаватися звуками типу та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритм галопу найкраще визначається над верхівкою серця та в 3 – 4 міжребер'ях зліва від грудини. Вислуховується він краще безпосередньо вухом, ніж за допомогою фонондоскопа. Посилюється ритм галопу після легкого фізичного зусилля, при переході хворого з вертикального в горизонтальне положення, а так само в кінці вдиху - на початку видиху у людини, що повільно і глибоко дихає.

Додатковий третій тон при ритмі галопу зазвичай звучить глухо і коротко. Він може розташовуватися по відношенню до основних тонів в такий спосіб.

Додатковий тон може вислуховуватись під час великої паузи ближче до першого тону. Він утворений роз'єднанням передсердного та шлуночкового компонентів першого тону. Називається він пресистолічним ритмом галопу.

Додатковий тон може вислуховуватися у середині великої паузи серця, тобто. у середині діастоли.

Пов'язаний він із появою 3 тони серця і називається діастоличним ритмом галопу. Фонокардіографія дозволила виділити протодіастолічний (на початку діастоли) та мезодіастолічний (у середині діастоли) ритми галопу.

Протодіастолічний ритм галопу обумовлений важким ураженням міокарда шлуночків, найчастіше недостатністю раніше гіпертрофованого лівого шлуночка. Поява додаткового тону в діастолі викликається при цьому швидким розправленням в'ялого м'яза лівого шлуночка при його наповненні кров'ю.

Цей варіант ритму галопу може зустрічатися при нормо-і навіть брадикардії.

Додатковий тон може вислуховуватися відразу після першого тону. Викликаний він різночасним збудженням та скороченням лівого та правого шлуночків серця при порушеннях провідності по ніжках пучка Гіса або за їх розгалуженнями. Називається він систолічним ритмом галопу.

Якщо при високій тахікардії є 3 і 4 тони серця, то короткий інтервал між ними може призводити до того, що реєстрований на фонокардіограмі чотиричленний ритм серця на слух сприймається як тричленний ритм і виникає сумований мезодіастолічний ритм галопасум.

Salvatore Mangione, M.D.

Ритм галопу - діастолічний за своєю природою і виникає внаслідок початкової різкої напруги у стінці шлуночка в результаті струму крові в порожнину. Галоп більш виражений, якщо стінка не розтяжна і порушення розтяжності може залежати від склеротичного потовщення серцевої стінки (гіпертрофія), або від зниження м'язового тонусу.

П. Потен: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Примітка про подвоєння нормальних шумів серця) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

ОГЛЯД ТРАДИЦІЙНИХ ПРЕДСТАВ

Навчання аускультації серця як основу пропедевтики, відводиться одне з головних місць у підготовці лікаря. Справді, правильна інтерпретація аускультативних даних може й у час забезпечити розпізнавання багатьох важливих хвороб серця; особливо це стосується інтерпретації серцевих тонів і додаткових тонів області, яка зачарувала лікарів з часу винаходу стетоскопа. Велика кількість таких термінів, як галоп, тон, клацання увійшли до повсякденного лікарського словника. У нашому навчальному тексті ми згадали майже всі ці феномени за винятком. Ті аускультативні феномени, про які ми не розповідаємо, не потрапили в план не тому, що мають малу інформативність, а тому, що вислуховуються лише при дуже рідкісних захворюваннях.

НОРМАЛЬНІ ТОНИ СЕРЦЯ

Перший тон серця

1. Де найкраще вислуховується I тон серця?

На верхівці (мітральний компонент) та над епігастрієм або біля основи мечоподібного відростка (трикуспідальний компонент). У цих місцях I тон (слуханий фонендоскопом) чути голосніше, ніж II.

2. Як виникає I тон?

I тон утворюється з допомогою двох основних процесів:

1. Закриття атріовентрикулярних клапанів
2. Відкриття напівмісячних клапанів, яке саме по собі складається з двох окремих тонів:
   1. тону, викликаного відкриттям напівмісячних клапанів та
   2. тони, що виробляється вигнанням крові у великі судини.

На замітку. Закриття атріовентрикулярних клапанів (як мітрального, і тристулкового) відбувається досить голосно, тоді як відкриття напівмісячних клапанів зазвичай буває нечутним.

3. Які характеристики I тону є клінічно значущими і, отже, мають бути розпізнані?

Самої головною характеристикоюєінтенсивність (і, отже, її варіації). Другою за значимістю характеристикою єрозщеплення (та її варіації).

4. Яке значення має велика гучність на верхівці ІІ тону, порівняно з гучністю І тону?

Ця знахідка вказує на дві можливості:

1. II тон дійсно голосніше I (зазвичай в результаті або легеневої, або системної гіпертензії) або
2. II тон нормальний, але I тон звучить тихіше.

5. Які гемодинамічні чинники відповідають за гучність першого тону?

При постійних формі грудної клітки і товщині грудної стінки на гучність I тону впливають три основні чинники. Всі три мають відношення до мітрального та трикуспідального компонентів I тону.

1. Товщина стулок атріовентрикулярних клапанів.Чим товщі стулки, тим голосніше I тієї. Принцип інтуїтивно зрозумілий: якщо, наприклад, стукнути одну об іншу дві товсті книги в твердих палітурках, то вийде гучніший звук, ніж при ударі двох тонких книжок у паперових обкладинках. Однак якщо стулки атріовентрикулярних клапанів стають надмірно товстими та ригідними, гучність тону, навпаки, зменшується. Наприклад, потовщені та ущільнені стулки мітрального клапана на початку захворювання виробляють гучний звук, але в міру того, як стулки стають ригідними та малорухливими, звук I тону слабшає аж до повного зникнення.
2. Відстань між стулками мітрального клапана на початку систоли шлуночків.Чим ближче між собою стулки, тим тихіше тон; чим більшою мірою розкриті стулки, тим голосніше тон. На цей механізм впливають ще два фактори:
   • Тривалість інтервалу Р-R.Короткий інтервал Р-R викликає скорочення шлуночків у той час, коли стулки клапанів ще широко розкриті. Внаслідок того, що для захлопування клапана стулки повинні пройти більша відстань, вони породжують гучніший I тон. Протилежна ситуація складається при атріовентрикулярній блокаді першого ступеня, коли довгий інтервал Р-R дозволяє стулкам зблизитись до початку систоли шлуночків. Приглушений I тон із цієї причини часто зустрічається у хворих з ревматичною лихоманкою та при атріовентрикулярній блокаді першого ступеня. Стулки проходять коротший шлях перед тим, як зачинитися. Це, своєю чергою, породжує тихіший I тон. При прогресуючому збільшенні інтервалу P-R, що спостерігається при феномені Венкебаха, поступово слабшає I тон (див. нижче).
   • Атріовентрикулярний градієнт тиску.Високий градієнт тиску між передсердям і шлуночком (наприклад, у хворих з мітральним стенозом) утримує стулки атріовентрикулярного клапана широко відкритими, доки тиск у шлуночку не підніметься досить високо, щоб закривати їх. Оскільки стулки повинні подолати велику відстань, то в даному випадкугенерується гучний I тон. Таким чином, що довше повинен скорочуватися лівий шлуночок до закриття мітрального клапана, то гучнішим буде I тон. Цей механізм найчастіше діє при мітральному стенозі, при якому він частково визначає рівень гучності I тону (разом із потовщенням стулок атріовентрикулярного клапана)
3. Швидкість підйому тиску у лівому шлуночку.Чим швидше підйом, тим голосніше I тон. Таким чином, гучний тон типовий для гіперкінетичного синдрому (у вагітних, у хворих з тиреотоксикозом, лихоманкою, артеріовенозними норицями, відкритим артеріальною протокою, аортальною недостатністю). Навпаки, тихий (приглушений) I тон часто вислуховується при застійній серцевій недостатності, коли ослаблений міокард може забезпечити лише повільний підйом внутрішньошлуночкового тиску.

6. Які фактори впливають на швидкість підйому внутрішньошлуночкового тиску?

Скоротимість і всі її змінні, що визначають її, - самі важливі факториякі впливають на швидкість підйому тиску всередині шлуночків. Таким чином, збільшення скоротливості (як екзогенними, так і інотропними ендогенними речовинами) збільшує інтенсивність мітрального компонента I тону. Навпаки, зменшення скоротливості, як, наприклад, при серцевій застійній недостатності, зменшує інтенсивність мітрального компонента I тони.

7. Які патологічні процесиЧи викликають зміну інтенсивності першого тону?

Серцеві блокади. Змінюється I тон типовий для (1) атріовентрикулярної блокади другого ступеня (тип Мобіц I, званий також феноменом Венкебаха) та (2) атріовентрикулярної блокади III ступеня(Повної блокади).

Феномен Венкебахапов'язані з прогресуючим ослабленням I тону, тоді як інтенсивність II тону залишається незмінною. Цей феномен розвивається внаслідок поступового подовження інтервалу P-R до першого випадаючого серцевого скорочення. Таке прогресуюче ослаблення I тону настільки типове для цієї ситуації, що Венкебах зміг описати свій феномен задовго до винаходу ЕКГ.

При атріовентрикулярній блокаді третього ступеня передсердя та шлуночки скорочуються незалежно один від одного. Таким чином, коли шлуночкове скорочення застає клапани широко відкритими, вислуховується гучний тон. Навпаки, коли клапани частково прикриті, I тон буває приглушеним. Ця змінна інтенсивність I тону (у поєднанні з брадикардією, представленої вузловим або шлуночковим ритмом, що вислизає) відрізняється такою безладністю і хаотичність, що діагноз повної атріовентрикулярної блокади може бути поставлений на основі однієї тільки аускультації.

На замітку . Атріовентрикулярна блокада другого ступеня пов'язана з прогресуючим ослабленням І тону, у той час як при атріовентрикулярній блокаді третього ступеня зміниінтенсивності I тони відрізняються повною безладністю та хаотичністю.

Гучність I тону

ПІДВИЩЕНА	ЗМІННА	ЗНИЖЕНА
Короткий P-R інтервал (< 160 мс)	Мерехтіння передсердь	Подовження інтервалу P-R (> 200 мс)
Підвищення скоротливості (гіперкінетичний стан)	Атріовентрикулярна блокада (феномен Венкебаха або блокада третього ступеня)	Зниження скоротливості (дисфункція лівого шлуночка) Блокада лівої ніжки пучка Гіса
Потовщення стулок мітрального (або тристулкового) клапана	Шлуночкова тахікардія (що розвинулася внаслідок атріовентрикулярної дисоціації)	Кальцифікація стулок одного або обох атріовентрикулярних клапанів. Передчасне закриття мітрального клапана (при гострій аортальній недостатності)
Збільшення передсердно-шлуночкового градієнта тиску (стеноз атріовентрикулярного отвору)	Альтернуючий пульс	Мітральна (або трикуспідальна) недостатність

8. Хто такі Мобіц та Венкебах?

Карел Ф. Венкебах(1864-1940) – голландський лікар. Викладав у Віденському університеті з 1914 до 1929 року. Скромна людина, яка пристрасно захоплювалася образотворчим мистецтвом та англійськими сільськими пейзажами. Ім'я Венкебаха пов'язане як з описаним їм знаменитим феноменом. Він одним із перших відкрив благотворну дію хініну при миготливій аритмії. Вольдемар Мобіц – німецький кардіолог. Народився наприкінці ХІХ століття. Його ім'я пов'язане з різними аритміями та атріовентрикулярною блокадою другого ступеня, які він описав на початку XX ст.

9. Яка гучність I тону при фібриляції передсердь?

Гучність I тону змінна, тому що ритм шлуночків неправильний, і їх скорочення може початися при широко відкритих, частково закритих або атріовентрикулярних клапанах, що знаходяться в проміжному положенні.

10. Як можна відрізнити за змінною гучністю I тону фібриляцію

передсердь від повної атріовентрикулярної блокади?

При фібриляції передсердь ритм неправильний і хаотичний, у той час як при атріовентрикулярній блокаді третього ступеня ритм правильний (брадикардія). Водій ритму знаходиться або в атріовентрикулярному вузлі, або в системі шлуночків, що проводить.

11. Опишіть І тон при мітральному стенозі.

Зазвичай при мітральному стенозі I тон буває гучним з таких причин.

1. Високий градієнт тиску між передсердям та шлуночком,який є результатом стенозу мітрального клапана, утримує його стулки на великій відстані один від одного на початку скорочення шлуночка.
2. Стулки атріовентрикулярного клапана потовщені,що робить їх більш щільними і такими, що виробляють більш гучний звук при їх змиканні один з одним і наступної вібрації на початку систоли. У пізніх стадіяхзахворювання, однапевно, стулки клапана стають ригідними та малорухливими. У цій ситуації I тон стає приглушеним і поступово зникає.

12. При яких ще захворюваннях може вислуховуватись гучний I тон?

Крім мітрального стенозу та гіперкінетичного синдрому гучний I тон зазвичай зустрічається при:

1. гіпертрофії шлуночків;
2. систолічному пролапсі мітрального клапана з регургітацією;
3. короткому інтервалі Р-R(наприклад, при синдромах Вольфа-Паркінсона-Уайта та Ганонга-Левіна);
4. міксома лівого передсердя.

13. За яких захворювань може вислуховуватися ослаблений I тон?

Крім кальцифікації атріовентрикулярного клапана при мітральному стенозі, ослаблений I тон може вислуховуватись при: (1) подовженні інтервалу P-R;(2) порушення скоротливості лівого шлуночка (як у хворих із застійною серцевою недостатністю, тяжкою недостатністю мітрального або аортального клапана або інфарктом міокарда) або (3) блокаді лівої ніжки пучка Гіса, коли запізнюється скорочення лівого шлуночка і M 1 слідує за T 1 (M 1 -мітральний компонент, T 1 -трикуспідальний компонент першого тону).

14. Який із атріовентрикулярних клапанів закривається першим?

Мітральний клапан, після нього тристулковий. Оскільки закриття стулок мітрального клапана робить гучніший звук, то перший компонентI тону (що позначається M 1) домінує у формуванні I тону.

15. Який із напівмісячних клапанів відкривається першим?

Спочатку напівмісячний клапан легеневої артерії, потім аортальний клапан. Звук вигнання крові в аорту голосніше, ніж вигнання крові в легеневу артерію, але все ж таки він не настільки гучний, щоб його можна було почути при аускультації серця здорової людини.

16. Викладіть послідовність відкриття та закриття різних клапанів під час першого тону.

1. Закривання мітрального клапана (M1).
2. Закриття тристулкового клапана (T1).
3. Відкриття клапана легеневої артерії.
4. Відкритий ня аортального клапана.

Перші дві події роблять реальний внесок у формування першого тону. Останні два можуть стати важливими (і чутними) у патологічних умовах, наприклад, у хворих із клацаннями (тонами) вигнання.

17. Яке значення невеликого розщеплення першого тону?

Таке розщеплення зазвичай відображає поділ мітрального (M 1) і три-куспідалуго (T 1) компонентів I тону. Така звукова симптоматика не є патологічною та вислуховується найкраще біля межі лівого краю грудини та епігастральної області (де трикуспідальний компонент голосніше, що дозволяє його легше віддиференціювати від мітрального компонента).

18. Чи можна вислухати трикуспідальний компонент першого тону (T 1 ) на верхівці серця?

Ні. Він вислуховується лише внизу лівим краєм грудини. Однак Ti може вислуховуватися на верхівці у хворих при (1) потовщенні стулок тристулкового клапана ( ранніх стадіяхтрикуспідального стенозу) або (2) підвищенні навантаження правого шлуночка тиском, як при легеневої гіпертензіїабо дефект міжпредсердної перегородки.

19. Яке значення розщеплення I тону в основі серця?

Воно вказує не на чутний поділ M 1 і T 1 , але в ранній тон вигнання або пульмонального, або аортального походження (див. нижче).

20. У чому полягає значення роздвоєння першого тону?

Зазвичай ця ознака вказує на запізніле закриття тристулкового клапана, найчастіше внаслідок блокади правої ніжки пучка Гіса. Блокада гілки пучка Гіса може викликати розщеплення II тону (див. нижче).

21. Які ще процеси можуть зумовити здавалося б розщеплення I тону?

Розщеплення, що здається (або роздвоєння) I тону може вислуховуватися в нормі, коли I тону безпосередньо передує IV тон, або коли за ним швидко слідує раннє систолічне клацання вигнання. Цю можливість дуже важливу для диференціального діагнозу треба завжди мати на увазі.

22. Як можна відрізнити справжнє розщеплення I тону від його здається розщеплення?

Справжнє розщеплення I тону зазвичай вислуховується в нижній частині грудини біля її лівої межі. IV тон, що походить з лівого передсердя, навпаки, вислуховується тільки на верхівці, тоді як раннє систолічне клацання вигнання зазвичай буває голосніше біля основи серця. Для того щоб відрізнити IV тон від раннього систолічного клацання, слід пам'ятати, що IV тон - низькочастотний, тихий, передує істинному тону і вислуховується на верхівці. Раннє систолічне клацання, навпаки, є високочастотним, гучним, слідуєпісля істинного I тону, і вислуховується в основі серця.

І, нарешті, низькочастотний IV тон найкраще вислуховується стетоскопом (при легкому притисканні до грудної стінки); на противагу цьому, високочастотне раннє систолічне клацання найкраще вислуховується за допомогою мембрани фонендоскопа або при сильному притисканні стетоскопа до шкіри (це притискання перетворює стетоскоп на мембрану фонендоскопа).

Другий тон серця

23. Де найкраще вислуховується II тон?

На підставі серця, точніше, у другому чи третьому міжреберному проміжкузліва від грудини (пульмональний компонент) та у другому або третьому міжреберному проміжкусправа від грудини (аортальний компонент). Оскільки II тон має середньо- чи високочастотні звукові характеристики, він краще вислуховується через мембрану фонендоскопа.

24. Як виникає II тон?

II тон виникає, головним чином, внаслідок закриття клапанів аорти (Аз) та легеневої артерії (Р 2) (точніше, від раптового уповільнення струму крові при закритті напівмісячних клапанів).

25. Який із двох напівмісячних клапанів закривається раніше?

Аортальний клапан. Тиск зазвичай вищий у великому колі кровообігу, ніж у малому.

26. Наскільки важливим є II тон для діагностики?

Дуже важливий. Вважається, що ретельна клінічна оцінка II тону стоїть в одному ряду з електрокардіографічним дослідженням та рентгенографією як рутинний метод виявлення захворювань серця. Лідемо ( Leatham ) називав II тон «ключовим в аускультації серця».

27. Які характеристики II тону найбільш важливі з клінічної точки зору і на які, отже, треба звертати пильну увагу?

Гучність тону та його розщеплення. Розщеплення (і його варіанти) є найбільш інформативними. Оцінюючи I тону, навпаки, найважливіше - це гучність тону.

28. Що голосніше – аортальний (А 2 ) або легеневі (Р 2 ) компоненти II тону?

А 2 завжди голосніше при вислуховуванні над усією областю серця. Р 2 має достатню для вислуховування гучність тільки в одній області - на кілька сантиметрів ліворуч верхнього кордонугрудини. Це місце називаєтьсяобластю вислуховування легеневої артерії(друге чи третє межреберье безпосередньо зліва грудини). Таким чином, якщо Р2 вислуховується десь в іншому місці (наприклад, на верхівці або в другому міжреберному проміжку праворуч від грудини), то, ймовірно, його гучність перевершує нормальну.

На замітку. Оскільки область вислуховування легеневої артерії є єдиним місцем, де вислуховується легеневий компонент II тону, то розщеплення II тону можна найкраще вислухати саме в цій галузі.

29. Як можна диференціювати два компоненти II тону?

Для цього слід пам'ятати, що тільки А2 вислуховується на верхівці. Справді, відсутність легеневої гіпертензії Р 2 є занадто слабким, щоб проводитися на верхівку. Таким чином, для того, щоб відрізнити А 2 від Р 2 треба поступово зміщувати головку фонендоскопа від основи серця до верхівки і при цьому звертати увагу, який компонент стає слабкішим. Якщо це перший компонент, то легеневий компонент Р 2 передує А 2 . Якщо, навпаки, зникає другий компонент, аортальний компонент А 2 передує Р 2 . Цей прийом може бути корисним при диференціальній діагностиці блокади правої ніжки пучка Гіса (при якій А2 передує Р2) від блокади лівої ніжки пучка Гіса (при якій Р2 передує А2).

30. Яким є значення розщеплення II тону на верхівці?

Розщеплення II тону може бути вислухано на верхівці, якщо в хворого немає легеневої гіпертензії (у нормі Р 2 вислуховується лише області легеневої артерії). Таким чином, розщеплення другого тону на верхівці дозволяє припустити наявність легеневої гіпертензії доти, доки не буде доведено протилежне.

31. Які захворювання викликають гучні Р 2 або А 2?

Підвищення тиску в малому або великому колі кровообігу призводить до посилення гучності або Р 2 або А 2 відповідно. Підвищення тиску відбувається за: (1) легеневої гіпертензії; (2) системної гіпертензії та (3) коарктації аорти. Стани, що супроводжуються високим серцевим викидом, які часто викликають гучний перший тон, можуть також зумовити появу гучного другого тону. Як приклади гіпердинамічного стану можна назвати: (1) дефекти міжпередсердної перегородки; (2) дефекти міжшлуночкової перегородки; (3) тиреотоксикоз; (4) аортальну недостатність.

32. Що таке тимпанічний (барабанний) II тон?

Це гучний і дзвінкий II тон, багатий на обертони. "Тимпан" по-грецьки означає барабан. Термін підкреслює особливий характер тону, який набуває тимпанічного (барабанного або металевого) відтінку. Тимпанічний II тон зазвичай свідчить про розширення кореня аорти. У хворих з шумом аортальної недостатності тимпанічний II тон дозволяє запідозрити синдром Марфана, сифіліс або розшаровуючу аневризму висхідного відділу аорти (симптом Гарвея).

33. За яких станів Р 2 стає голосніше, ніж А 2 ?

При легеневій гіпертензії (при якій Р 2 дійсно голосніше, ніж А 2) і при стенозі гирла аорти, коли обмежена рухливість аортальних клапанів (А 2 стає тихіше, ніж Р 2 ).

34. Які ще аускультативні феномени можна вислухати над областюсерця при легеневій гіпертензії?

На додаток до гучного і пальпованого компонента Р 2 над областю легеневої артерії, легенева гіпертензія може поєднуватися з вислуховується праворуч IV тоном, тоном вигнання в легеневу артерію і шумом трикуспідальної недостатності.

35. Які патологічні стани є причиною ослаблення А2 чи Р2?

Низький серцевий викид або низький тиск систоли в малому або великому колі. Ослаблення А 2 або Р 2 може спостерігатися при станах зі зниженою рухливістю аортального клапана або клапана легеневої артерії внаслідок кальцинозу або склерозу цих клапанів. Наприклад, при стенозі гирла аорти чи легеневої артерії ослаблення чи зникнення А 2 чи Р 2 вказують на виражений стеноз та обмежену рухливість стулок напівмісячних клапанів.

36. Про що говорить голосніше звучання на верхівці II тону, ніж I тону?

Про легеневу або системну гіпертензію. В інших випадках II тон на верхівці завжди слабший за I.

На замітку. У нормі Р 2 не вислуховується на верхівці. Таким чином, якщо не доведено неприємне, то при вислуховуванні на верхівці фізіологічного розщеплення другого тону (зробленого чутним тепер Р 2 ) необхідно запідозрити легеневу гіпертензію.

37. Що означає ослаблення II тону виходячи з серця проти I тоном?

Це залежить від того, в якій ділянці основи серця проводиться аускультація і який компонент II тону ослаблений. Якщо II тон слабший за I тон на аорті, ослаблений А 2 зазвичай через кальцифікації аортального клапана, наприклад, у хворих з аортальним стенозом. Якщо ж, навпаки, II тон слабший I тону області легеневої артерії, то ослаблений Р 2 що буває при стенозі легеневої артерії.

38. Що таке фізіологічне розщеплення ІІ тону?

Фізіологічним розщепленням II тону називають подовження, що вислуховується на вдиху. нормального інтервалуміж закриттям аортального клапана та закриттям клапана легеневої артерії (див. рис. 11.1). Таке зростанняпління відбуваєтьсявнаслідок двох феноменів, що мають місце протягом вдиху.

1. Збільшення венозного повернення до правого шлуночка (внаслідок збільшення негативного внутрішньогрудного тиску) затримує закриття клапана легеневої артерії.
2. Зменшення венозного повернення до лівого шлуночка (внаслідок депонування крові у легенях) прискорює закриття аортального клапана.

На замітку . Інтервал між А 2 та Р 2 на вдиху збільшується настільки, що легко вловлюється вухом. Більшість людей поріг сприйняття двох окремих тонів становить щонайменше 30-40 мс. На видиху відбувається зворотне: хоча закриття аортального клапана, як і раніше, передує закриттю клапана легеневої артерії, інтервал між двома компонентами скорочується настільки, що перестає сприйматися на слух.

Мал. 11.1. Розщеплення II тону

39. Наскільки часто трапляється фізіологічне розщеплення II тону?

При обстеженні 196 здорових людей у ​​положенні лежачи розщеплення II тону на вдиху вислуховувалося лише 52,1%. Фізіологічне розщеплення набагато частіше зустрічається у молодих людей (60% у віці між 21 і 30, і у 34,6% у віці старше 50). Справді, після 50 років II тон сприймається нерозщепленим як у вдиху, і на видиху в більшості випробуваних (61,6% проти 36,7% у загальній всім вікових груп популяції).

На замітку. У хворих похилого віку нерозщеплений II тон не свідчить про запізнення А 2 і, таким чином, не є ознакою аортального стенозу або блокади лівої ніжки пучка Гіса.

40. Який вплив має положення хворого на розщеплення II тону?

Дуже велике. У положенні лежачи збільшується венозне повернення, подовжується систола правого шлуночка, і таким чином збільшується фізіологічне розщеплення II тону. Навпаки, в положенні сидячи або стоячи венозне повернення зменшується, коротшає систола правого шлуночка і фізіологічне розщеплення зменшується. Ця відмінність особливо важлива для аналізу експіраторного розщеплення. Справді, у дослідженні, проведеному Адольфом і Фоулером, експіраторне розщеплення II тону було знайдено у 22 здорових суб'єктів лежачи (11% від кількості обстежених). Однак при переході у вертикальне положення у 21 із 22 експіраторне розщеплення зникло. Таким чином, перш ніж ставити діагноз експіраторного розщепленняII тони (яке є важливою ознакоюпричинної патології), слід переконатися, що експіраторне розщеплення присутнє не тільки в положенні лежачи, а й у вертикальному положенні тіла (або сидячи або стоячи).

На замітку . Наслідком вищевикладеного є те, що якщо у хворого вислуховується експіраторне розщеплення II тону в положенні сидячи або стоячи, слід запідозрити патологію, доки не буде доведено протилежне.

Мал. 11.2. Вислуховування експіраторного розщеплення II тону. Експіраторне розщеплення II тону, що вислуховується у положенні лежачи на спині, зазвичай є патологічним. Іноді експіраторне розщеплення II тону зникає, коли хворий сідає, і II тон стає нерозщепленим на видиху. Це є нормальна реакція. У кожному випадку розщеплення II тону на видиху хворого необхідно ретельно обстежити у положеннях сидячи та стоячи.

(Наводиться з дозволу з: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Яке значення експіраторного розщеплення II тону?

Якщо експіраторне розщеплення II тону зберігається у вертикальному положенні тіла, воно може представляти одне з трьох патологічних станів: (1) роздвоєння II тону; (2) фіксоване розщеплення II тону або (3) парадоксальне розщеплення II тону. Роздвоєння II тону, яке може бути нормою у молодих людей, завжди вказує на патологію у людей старше п'ятдесяти, у той час як фіксоване та парадоксальне розщеплення незалежно від віку завжди говорить про серцево-судинну патологію. 42. У чому полягаєдіагностичне значення

Фізіологічне роздвоєння II тону (у тому сенсі, що тон залишається розщепленим протягом усіх фаз дихального циклу, хоча це розщеплення посилюється під час вдиху) зустрічається при (1) запізнюванні закриття клапана легеневої артерії (запізнюваний Р 2), (2) передчасному закритті аортального клапана (передчасний А2), або (3) комбінації того й іншого.

43. При яких захворюваннях роздвоєння II тону відбувається внаслідок запізнення закриття клапана легеневої артерії?

Класична причина – повна блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ). БПНПГ викликає як затримку деполяризації правого шлуночка, так і запізнення закриття клапана легеневої артерії; в результаті фізіологічне розщеплення II тону збільшується настільки, що стає чутним не тільки на вдиху, але і на видиху. Зниження еластичних властивостей легеневої артерії (як, наприклад, при ідіопатичній дилатації легеневої артерії) або великий опір вигнання крові з правого шлуночка також можуть затримати закриття клапана легеневої артерії. Великий опір може спостерігатися за: (1) первинної легеневої гіпертензії; (2) легеневе серце з недостатністю правого шлуночка; (3) дефект міжпредсердної перегородки; (4) масивної емболії легеневої артерії. При емболії легеневої артерії чутне розщеплення II тону (з гучним легеневим компонентом) має діагностичне та прогностичне значення, зазвичай свідчить про розвиток гострого легеневого серця.

44. За яких станів роздвоєння II тону буває обумовлено передчасним закриттям аортального клапана?

Найчастішими станами є ті, які обумовлені швидким вигнанням крові з лівого шлуночка (наприклад, при дефекті міжшлуночкової перегородки або при вираженій мітральній недостатності). Передчасне закриття може спостерігатися також у хворих з тяжкою серцевою застійною недостатністю, зазвичай, внаслідок зменшення ударного об'єму лівого шлуночка. І, нарешті, роздвоєний II тон може виникнути при тампонаді серця. У цих умовах серце буквально виявляється у мішку з водою. За такої патології простір, доступний для розширення обох шлуночків, обмежений і фіксований. Оскільки ригідний правий шлуночок відносно більше наповнюється під час вдиху, міжшлуночкова перегородка випинається вліво, в порожнину лівого шлуночка. В результаті зменшення обсягу лівого шлуночка під час вдиху стає воістину драматичним. Зменшення ударного об'єму лівого шлуночка в цих умовах призводить до раннього закриття аортального клапана та роздвоєння II тону на вдиху. Під час видиху відбувається протилежне.

45. У чому полягає діагностичне значення фіксованого розщеплення II тону?

При фіксованому розщепленні II тону (яке визначення має бути як при вертикальному, і при горизонтальному положенні пацієнта) він залишається чутним і постійно розщепленим протягом усього дихального циклу. Хоча цей феномен може зустрічатися у хворих з тяжкою серцевою недостатністю, фіксоване розщеплення II тону найчастіше зустрічається у хворих з дефектом перегородки (зазвичай міжпередсердною, хоча іноді й міжшлуночковою, особливо у поєднанні з легеневою гіпертензією). Дефекти в перегородках і шунт, що виникає при цьому, врівноважують зміни в ударних обсягах правого і лівого шлуночків, пов'язані з диханням. Таким чином, фіксоване розщеплення II тону є наслідком дефектів перегородок.

У поодиноких випадках фіксоване розщеплення II тону вислуховується у хворих з великим опором вигнанню крові з правого шлуночка, наприклад, при первинній легеневій гіпертензії, стенозі легеневої артерії або масивної емболії легеневої артерії. Такі хворі не можуть упоратися зі зростанням венозного повернення на вдиху. Ударний обсяг правого шлуночка вони не збільшується, тому роздвоєння II тону залишається фіксованим протягом усіх фаз дихального циклу.

Мал. 11.3. Збільшений приплив крові до правого передсердя на вдиху(Вертикальні суцільні стрілки) викликає зменшення потоку крові через дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) і, таким чином, збільшує потік крові через мітральний клапан. ЛШ-лівий шлуночок. ПЖ-правий шлуночок. (Наводиться з дозволу з: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​Якими є критерії диференціальної діагностики фіксованого розщеплення II тону?

У диференціальній діагностиці використовується пізнє систолічне клацання (що передує II тону) і ранній діастолічний додатковий тон (який слідує за II тоном). Найчастішими додатковими звуковими феноменами ранньої діастоли є III тон і клацання відкриття при мітральному (або трикуспідальному) стенозі (про те, як відрізнити клацання відкриття від роздвоєння II або III тону див. нижче). Два інших, хоч і менш частих звукових феноменів ранньої діастоли також повинні бути включені в диференціальний діагноз: (1) плевроперикардіальний тон і (2) тон відкриття при міксомі передсердя (пухлинний плескіт, див. нижче).

47. Яке значення парадоксального розщеплення ІІ тону?

Вважають, що поки що не доведено протилежне, парадоксальне розщеплення II тону говорить про патологію. Парадоксальне (або збочене) розщепленняІІ тони відбувається тільки на видиху, а на вдиху ІІ тон залишається нерозщепленим. Така парадоксальна поведінка (на противагу фізіологічному розщепленню) відбувається через запізнення аортального компонента II тону. Внаслідок цієї затримки А 2 не передує Р 2 а слідує за ним, тобто клапан легеневої артерії закривається раніше, ніж аортальний клапан. Однак вплив дихання на поведінку обох клапанів залишається незмінним. Наприклад, венозне повернення до правого шлуночка на вдиху зростає (внаслідок підвищення негативного внутрішньогрудного тиску), а венозне повернення до лівого шлуночка зменшується (внаслідок депонування крові в легенях). Цей феномен затримує закриття клапана легеневої артерії та прискорює закриття аортального клапана. Через збочене співвідношення закриття двох клапанів два компоненти зближуються настільки, що на вдиху сприймаються як один нерозщеплений тон. Протилежне явище відбувається на видиху, що пояснює експіраторне (парадоксальне) розщеплення II тону.

48. Які захворювання викликають парадоксальне розщеплення ІІ тону?

Захворювання, що призводять до запізнення закриття аортального клапана. Найчастіше зустрічається запізнення деполяризації лівого желудочка, як із повної блокаді лівої ніжки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Спотворене розщеплення II тону може зустрічатися у 84% хворих з ПБЛНПГ. Ще два механізми можуть затримувати закриття аортального клапана, викликаючи появу парадоксального розщеплення II тону:

1. підвищений опір вигнанню крові з лівого шлуночка (наприклад, при системній гіпертензії, аортальному стенозі та коарктації аорти) або
2. недостатність функції лівого шлуночка, що буває при гострій ішемії (інфаркт та/або стенокардія) та різних кардіоміопатіях.

У поодиноких випадках парадоксальне розщеплення II тону може викликатися передчасним закриттям клапана легеневої артерії, зазвичай через зменшення наповнення правого шлуночка, як, наприклад, при трикуспідальній недостатності або міксомі правого передсердя.

49. Чи є парадоксальне розщеплення II тону ознакою ішемії міокарда?

Так. Хоча парадоксальне розщеплення II тону рідко, але виявляється при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, все ж таки частіше воно визначається під час гострої декомпенсації коронарного кровообігу, наприклад, після фізичного навантаженняабо під час нападу стенокардії. У 15% випадків парадоксальне розщеплення II тону вислуховується у хворих протягом перших трьох днів після гострого інфарктуміокарда. І, нарешті, парадоксальне розщеплення II тону вислуховується у літніх хворих з артеріальною гіпертензією та супутньою ішемічну хворобусерця із ознаками серцевої недостатності.

50. Яке значення ізольованого розщеплення ІІ тону?

Терміном «ізольоване розщеплення II тону» позначають єдиний II тон чи настільки мале розщеплення двох його компонентів, що його вловлюється вухом. Єдиний II тон може бути результатом однієї з таких причин.

1. Старіння. Розщеплення II тону з віком вислуховується дедалі гірше і до старості повністю зникає. Люди старше 60 років розщеплення II тону не вислуховується у половині випадків.
2. Перекручене чи парадоксальне розщеплення.Розщеплення зустрічається не так на вдиху, але в видиху (див. вище).
3. Легенева гіпертензія.Через підвищеного опорувипорожненню правого шлуночка він не здатний справлятися з венозним поверненням, що зросло, на вдиху. В результаті не відбувається інспіраторного подовження систоли правого шлуночка, і на вдиху немає розщеплення II тону.
4. Емфізема легень. Підвищена легкість та надмірне роздуваннялегень послаблює Р 2 на вдиху, роблячи А 2 єдиним чутним компонентом. Оскільки цей феномен менше виражений на видиху, хворі часто розцінюються як такі, що мають парадоксальне розщеплення II тону, тоді як насправді у них має місце псевдопарадоксальне розщеплення, що стає очевидним тільки на видиху.
5. Захворювання напівмісячних клапанів.Ригідність і знижена рухливість напівмісячних клапанів призводять до зникнення або А 2 або Р 2 що перетворює II тон на нерозщеплений.

ДОДАВНІ ТОНИ

51. Що таке додаткові тони серця?

Тони, які виникають на додаток до нормальних (тобто I і II тонів). Вони можуть виникати як у систолу, так і діастолу. На підставі їх розташування протягом серцевого циклу додаткові тони поділяються на систолічні (які зазвичай позначаються як ранні, середньо або пізньосистолічні клацання) і діастолічні (які позначаються як клацання або кліки).

На замітку. Усі додаткові серцеві тони слід розглядати як патологічні, доки не доведено протилежне.

Додаткові тони

	СИСТОЛИЧНІ		ДІАСТОЛІЧНІ
Час появи	Назва	Час появи	Назва
Рання систола	Тон вигнання (на аорті чи легеневій артерії) Тон штучного аортального клапана	Протодіастола	Клацання відкриття (мітральне або трикуспідальне) Ранній III тон Перікард-тон Пухлинний клік
Середина та кінець систоли	Клацання (мітральне або трикуспідальне)	Мезодіастола Пізня діастола	III тон Сумаційний тон (III+IV) IV тон Тон штучного водія ритму

52. Чи потрібно розцінювати III та IV тони як додаткові?

III і IV топи, скоріше, треба розглядати як нормальні серцеві тони, а не як додаткові. Вони, однак, часто вказують на патологію (IV тон майже завжди, III у більшості випадків). Таким чином, за своїм клінічним значенням вони більше схожі на додаткові тони і тому розглядаються в цьому розділі.

Тонами серця називають звукові хвилі, які виникають внаслідок роботи серцевого м'яза та серцевих клапанів. Їх прослуховують за допомогою фонондоскопа. Щоб отримати більш точну, детальну інформацію, прослуховування проводять у певних ділянках передньої грудної клітки (точках аускультації), там де клапани серця знаходяться найближче.

Розрізняють 2 тони: I тон – систолічний. Він глухіший, нижчий, триваліший. І II тон - діастолічний - вищий і нетривалий. Тони можуть бути посилені, або ослаблені, як обидва одночасно, так і лише один. Якщо вони трохи ослаблені, говорять про приглушені тони. Якщо ослаблення виражене, їх називають глухими.

Таке явище може бути варіантом норми, а може бути ознакою певних патологій, зокрема, ураження міокарда.

Чому ще з'являються глухі тони серця, причини, лікування цього стану, як проводиться? При яких захворюваннях виявляється це порушення? Коли вона не є патологією? Поговоримо про це:

Тони серця – норма

Прослуховування серцевих тонів – один із найважливіших методів клінічного дослідженнясерцевої діяльності. У нормі тони завжди ритмічні, тобто прослуховуються після проміжків часу. Зокрема, якщо частота скорочень серця становить 60 ударів за хв., тоді проміжок між першим і другим тоном становить 0,3 сек., а після другого до виникнення наступного (першого) - 0,6 сек.

Кожен тон добре прослуховується, вони зрозумілі, гучні. Перший – низький, тривалий, ясний, виникає після відносно довгої паузи.

Другий високий, короткий, виникає після нетривалої тиші. Ну, а третій і четвертий виникають після другого з настанням діастолічної фази циклу.

Зміни тонів

Розрізняють дві основні причини зміни серцевих тонів, коли вони відрізняються від норми: фізіологічні та патологічні. Розглянемо їх коротко:

фізіологічні. Пов'язані з індивідуальними особливостями, функціональним станом пацієнта. Зокрема, якщо на передній стінці грудної клітки, біля перикарда є надлишковий підшкірно-жировий шар, що спостерігається у гладких людей, проведення звуку знижується і прослуховуються приглушені тони серця.

патологічні. Дані причини завжди пов'язані з пошкодженням структур серця, а також судин, що примикають до нього. Наприклад, якщо є звуження атріовентрикулярного отвору, якщо його стулки ущільнені, перший тон супроводжується звуком, що клацає. Схлопування ущільнених стулок завжди голосніше, ніж еластичних, не змінених.

Таке явище спостерігається, наприклад, при інфаркті, що супроводжує такий стан як гостра серцева недостатність: непритомність, колапс або шок.

Приглушені, глухі тони серця – причини

Приглушені, глухі тони ще називають ослабленими. Вони зазвичай свідчать про слабку діяльність серцевого м'яза. Так, наприклад, при недостатності клапанів або при звуженні аорти прослуховуються навіть не тони, а шуми.

Слабкі, тихі, глухі тони на всіх ділянках аускультації можуть свідчити про дифузне ураження міокарда, коли його здатність скорочуватися знижується. Таке спостерігається, зокрема, коли відбувається великий інфаркт міокарда, атеросклеротичний кардіосклероз серця, при міокардиті, а також при випітному перикардиті.

При вислуховуванні приглушеного, глухого тону в певних точках аускультації можна отримати досить точну характеристику тим змінам, що відбуваються в області серця, наприклад:

Приглушення (ослаблення) першого тону, що вислуховується на верхівці серця, свідчить про міокардит, склероз м'яза серця, а також про часткове руйнування або недостатність атріовентрикулярних серцевих клапанів.

Приглушення другого тону, яке вислуховується з правої сторони 2-го межреберья, виникає внаслідок недостатності клапана аорти, чи стенозі її гирла.

Приглушення другого тону, який вислуховується з лівого боку 2-го міжребер'я, може говорити про недостатність клапана легеневого стовбура, або стеноз (звуження) його гирла.

Якщо ж вислуховується приглушення обох тонів, можна припустити різні причини, як патологічні, і фізіологічні.

Приглушення може виникнути як із захворюваннях серця, і внаслідок інших причин, які впливають проведення звуку.

Також патологічне погіршення звуку тонів може виникати через причини, що лежать поза серцем. В даному конкретному випадку, причиною може бути емфізема легень, гідроторакс і пневмоторакс, а також лівосторонній ексудативний плеврит або випітний перикардит (виражений), коли порожнина серцевої оболонки заповнюється рідиною.

До інших причин, які погіршують проведення звуку, відносять: ожиріння, об'ємну мускулатуру (наприклад, у спортсменів), інтоксикації, збільшення грудних залозабо виражений набряк грудної клітки.

Якщо всі ці причини виключаються, приглушення обох тонів може свідчити про серйозне ураження серцевого м'яза. Таке явище зазвичай спостерігається при гострому інфекційному міокардиті, інфаркті міокарда, а також атеросклеротичному кардіосклерозі або коли розвивається аневризм лівого шлуночка серця та ін.

Інші захворювання, що супроводжуються ослабленими тонами серця:

Як ми вже з'ясували з вами, при деяких захворюваннях виявляються менш звучні, приглушені або глухі тони серця, зокрема, при міокардиті, коли виникає запалення серцевого м'яза.

Патологічні причини ослаблених тонів зазвичай супроводжуються додатковими симптомами, наприклад, перебоями ритму, порушеннями провідності, іноді. підвищеною температуроюта ін Іноді ослаблені тони супроводжують вади серця. Але в цьому випадку приглушуються не всі тони, лише деякі.

Приглушені глухі тони зазвичай супроводжують такі патології, як:

Розширення серця (збільшення його порожнин). Є ускладненням захворювань міокарда. Також спостерігається при нефриті, або альвеолярної емфіземи легень.

Ендокардит. Запальний процесвнутрішньої оболонки серця, що називається ендокардом. Не буває ізольованим, зазвичай поєднується з міокардитом чи перикардитом.

Інфаркт міокарда. Є гострим некрозом тканин серцевого м'яза, що виникає внаслідок недостатності коронарного кровотоку (абсолютної, або відносної). Найчастіше причиною патології є ускладнений атеросклероз коронарних артерій серця.

Дифтерія. Інфекційне захворювання. Внаслідок дії певних токсинів виникає фіброзне запалення дома проникнення збудника, частіше на слизових. Супроводжується утворенням фіброзних плівок.

Як коригуються глухі тони серця, лікування за них яке ефективно?

Як ми говорили вище, не у всіх випадках зміна характеру та виразності серцевих тонів свідчить про розвиток патологій саме серця та судин. Дифтерія, тиреотоксикоз, а також лихоманка та багато інших захворювань можуть супроводжуватися приглушенням тонів. До того ж, їх ослаблення може залежати від фізіологічних причин.

Тому слід пройти повне медичне обстеженнядля визначення характеру наявної патології та встановлення правильного, точного діагнозу. Подальші лікувальні заходи здійснюють із урахуванням діагностованої патології. Людину лікують від конкретного захворювання.

У Останніми рокамифонокардіографія втратила своє значення як метод дослідження серця. Її замінила та суттєво доповнила ЕхоКГ. Однак, для навчання студентів, та й низки лікарів, оцінці звуків, що вислуховуються під час роботи серця необхідно

• знання фазового аналізу серцевої діяльності,
• розуміння походження тонів і шумів та
• уявлення про ФКГ та полікардіографію.

На жаль, лікарі часто покладаються на висновок фахівця ЕхоКГ, перекладаючи на нього відповідальність за діагноз.

1. ТОНИ СЕРЦЯ

Під час роботи серця з'являються звуки, які називають тонами. На відміну від музичних тонів ці звуки складаються із суми коливань різної частотита амплітуди, тобто. з фізичного погляду є шумами. Єдиною відмінністю тонів серця від шумів, які можуть виникати під час роботи серця, є стислість звуку.

Під час серцевого циклу може бути від двох до чотирьох тонів серця. Перший систолічний тон, другий, третій і четвертий - діастолічні. Перший і другий тони є завжди. Третій може бути чутний у здорових людей і за різних патологічних станів. Чутний четвертий тон, за рідкісними винятками, патологічний. Тони утворюються внаслідок коливань структур серця, початкових відрізків аорти та легеневого стовбура. Фонокардіографія дозволила виділити у першому та другому тонах серця окремі компоненти. Не всі вони чують безпосередньо вухом чи через стетоскоп (фонендоскоп). Чутні компоненти I тону утворюються після закриття атріовентрикулярних клапанів, а другого після закриття напівмісячних клапанів аорти і легеневого стовбура.

Кардіогемічні системи. Тони утворюються не тільки завдяки коливанням стулок клапанів, як це здавалося в минулому. Для позначення комплексів структур, коливання яких спричиняють появу тонів, Р. Рашмер запропонував термін кардіогемічні системи (рис. 1,2).

Перший тон виникає внаслідок короткочасної, але досить потужної вібрації кардіогемічної системи шлуночків (міокард та атріовентрикулярні клапани). Другий тон утворюється завдяки коливанням двох кардіогемічних систем, що складаються з 1) аортального клапана та кореня аорти та 2) клапана легеневого стовбура з його початковим відрізком. Кардіогемічна система, коливання якої утворюють третій і четвертий тони серця, складається з передсердь і шлуночків при відкритих атріовентрикулярних клапанах. Усі кардіогемічні системи включають також кров, що у зазначених структурах.

1.1. Походження тонів.

Перший тонвиникає на самому початку систоли шлуночків. Він складається із чотирьох компонентів (рис. 1).

Перший компонентскладають дуже слабкі коливання, зумовлені асинхронним скороченням м'язів шлуночків до закриття атріовентрикулярних клапанів. У цей момент кров рухається у бік передсердь, викликаючи щільне змикання стулок, дещо розтягує їх та прогинає у бік передсердь.

Другий компонент.Після закриття атріовентрикулярних клапанів утворюється замкнута кардіогемічна система, що складається з міокарда шлуночків та атріовентрикулярних клапанів. Завдяки еластичності стулок клапанів, що злегка випнулися у бік передсердь, відбувається віддача у бік шлуночків, що викликає коливання стулок клапанів, міокарда та крові, що знаходиться в замкнутій системі. Ці коливання досить інтенсивні, що робить другий компонент першого тону добре чутним.

Мал. 1. Механізм утворення тонів серця за Р.Рашмером. I, II, III- Тони серця. 1-4 - Компоненти I тону. Цей малюнок поміщений у підручники пропедевтики внутрішніх хвороб із спотвореними поясненнями.

Третій компонент.Після закриття мітрального клапана ізометрична напруга м'яза шлуночка швидко підвищує внутрішньошлуночковий тиск, який починає перевищувати тиск в аорті. Кров, прямуючи в напрямку аорти, відкриває клапан, але зустрічає суттєвий інерційний опір стовпа крові в аорті та розтягує її проксимальну ділянку. Це викликає ефект віддачі та повторне коливання кардіогемічної системи (лівий шлуночок, мітральний клапан, корінь аорти, кров). Третій компонент має схожі характеристики з другим. Інтервал між другим та третім компонентами невеликий, і вони часто зливаються в один ряд коливань.

Виділення м'язового та клапанного компонентів першого тону недоцільно, т.к. чутний другий і третій компоненти першого тону утворюються одночасними коливаннями як м'язи серця, так і атріовентрикулярних клапанів.

Четвертий компонентобумовлений коливаннями стінки аорти на початку викиду крові із лівого шлуночка. Це дуже слабкі, нечутні коливання.

Таким чином, перший тон складається із чотирьох послідовних компонентів. Чутними є лише другий та третій, які зазвичай зливаються в один звук.

За даними А. Луїзади потужність першого тону лише на 0,1 забезпечується коливаннями клапанного апарату, 0,9 припадає на міокард та кров. Роль правого шлуночка в освіті нормального першого тону невелика, тому що маса та потужність його міокарда відносно невеликі. Однак правошлуночковий I тон існує і за певних умов може бути вислуханий.

Другий тон.

Початковий компонент другого тону представлений декількома низькочастотними вібраціями, які обумовлені гальмуванням струму крові в кінці систоли та зворотним її струмом в аорті та легеневому стовбурі на самому початку діастоли шлуночків до закриття напівмісячних клапанів. Цей нечутний компонент немає клінічного значення й надалі згадуватися ні. Основні компоненти другого тону - аортальний (II A) та пульмональний (II P).

Аортальний компонент другої тону.На початку розслаблення лівого шлуночка тиск у ньому різко падає. Кров, що у корені аорти, спрямовується у бік шлуночка. Цей рух переривається швидким закриттям напівмісячного клапана. Інерція крові, що рухається, розтягує стулки і початковий відрізок аорти, а сила віддачі створює потужну вібрацію клапана, стінок початкової частини аорти і крові, що знаходиться в ній.

Пульмональний компонент другого тону.Утворюється в стовбурі легеневі аналогічно аортальному. Компоненти II A і II P зливаються в один звук або чутно окремо – розщеплення другого тону (див. рис. 6).

Третій тон.

Розслаблення шлуночків призводить до падіння в них тиску. Коли воно стає нижчим від внутрішньопередсердного, відкриваються атріовентрикулярні клапани, кров спрямовується в шлуночки. Приплив крові, що почався, в шлуночки раптово припиняється - фаза швидкого наповнення переходить у фазу повільного наповнення шлуночків, що збігається з поверненням до базальної лінії кривої лівошлуночкового тиску. Різка зміна швидкості кровотоку при розслаблених стінках шлуночків дає кілька слабких низькочастотних коливань – третій тон. Кардіогемічна система (передсердя, шлуночки - їх стінки та кров у порожнинах) не може дати потужних коливань, тому що в цей момент і передсердя, і шлуночки розслаблені, тому щоб вислухати третій лівошлуночковий тон, важливий ряд умов (див.1.5).

Четвертий тон (рис.2).

Наприкінці діастоли шлуночків передсердя скорочуються, починаючи новий цикл серця. Стінки шлуночків максимально розтягуються кров'ю, що надходить в них, що супроводжується невеликим підвищеннямвнутрішньошлуночкового тиску. Ефект віддачі розтягнутих шлуночків викликає слабке коливання кардіогемічної системи (передсердя та шлуночки із укладеною в них кров'ю). Невелика інтенсивність коливань обумовлена ​​тим, що напружені передсердя малопотужні, а сильні шлуночки розслаблені. Четвертий тон виникає через 0,09-0,12 з початку зубця рна ЕКГ. У здорових людей він майже ніколи не вислуховується і зазвичай не видно на ФКГ.

Мал. 2. Зліва – механізм утворення четвертого тону серця; праворуч – рідкісний випадок гарної реєстрації IV тону у здорової людини (спостереження І.А.Кассирського та Г.І.Кассирського);

Таким чином, під час роботи серця можливе утворення чотирьох тонів.

Два мають гучні, добре чутні компоненти. На рис. 4 та 5 показано, яким фазам серцевої діяльності відповідають тони серця та їх компоненти.

1.2. Механізм закриття мітрального клапана

Зближення стулок мітрального клапана починається під час систоли передсердь через падіння тиску між ними, обумовленого швидким струмом крові. Різке припинення систоли передсердь при кровотоку, що триває, призводить до ще більшого падіння тиску між стулками, що викликає майже повне закриття клапана, чому сприяє також утворення вихрів у шлуночку, що притискають стулки зовні (рис. 3). Таким чином, на початок систоли шлуночків мітральний отвір майже повністю закритий, тому асинхронне скорочення шлуночків не викликає регургітації, а швидко «запечатує» атріовентрикулярний отвір, створюючи умови для потужних коливань кардіогемічної системи (другий та третій компоненти першого тону).

Мал. 3. Механізм закриття мітрального клапана за Р. Рашмером (писання в тексті).

1.3. Фази серцевої діяльності (рис. 4, 5).

Серцевий цикл ділиться на систолу та діастолу зі скорочення та розслаблення шлуночків. При цьому систола передсердь припадає на кінець діастоли шлуночків (пресистолу).

Систола шлуночків складається із чотирьох фаз. На початку систоли атріовентрикулярні клапани відкриті, а півмісячні клапани аорти та легеневого стовбура закриті. Фаза ізометричного скорочення шлуночків починається, коли всі чотири клапани закриті, але наприкінці її півмісячні клапани відкриваються, хоча струму крові в аорту та легеневий стовбур ще немає (3-й компонент I тону, див. рис.1). Вигнання крові відбувається у дві фази – швидку та повільну.

Мал. 4. Фази серцевої діяльності. 1 – Q-I тон= фаза асинхронного скорочення, 2 – фаза ізометричного скорочення, 3 – фаза вигнання, 4 – протодіастолічний інтервал, 5 – фаза ізометричного розслаблення, 6 – фаза швидкого наповнення, 7 – фаза повільного наповнення, 8 – протодіастола, 9 – мезодіастола. 10 – пресистолу, ОМК – відкриття мітрального клапана.

Діастола шлуночків ділиться на три частини:

• протодіастола, яка закінчується відкриттям (у нормі безшумним) атріовентрикулярних клапанів;
• мезодіастолу – від відкриття атріовентрикулярних клапанів до систоли передсердь та
• пресистолу - від початку скорочення передсердь до зубця Q або R (за відсутності зубця Q) на ЕКГ.

У клінічній літературі продовжується розподіл як систоли, і діастоли на приблизно рівні частини не враховуючи фізіологічних фаз, із чим важко погодитися. Якщо для систоли це нічому не суперечить і зручно для вказівки, де знаходиться патологічний звук (рання систола, мезосистола, пізня систола), то діастоли це неприйнятно, т.к. викликає плутанину: III тон і мезодіастолічний шум мітрального стенозу неправомірно виявляються в протодіастолі замість мезодіастоли. Звідси невірні назви: протодіастолічний галоп (I, II, патологічний III тон) замість мезодіастолічного (див.1.5), протодіастолічний шум мітрального стенозу замість мезодіастолічного.

Мал. 5. Фази серцевої діяльності, тони серця. Тривалість фаз дана при частоті серцевих скорочень»75/хв. Чорними кружками показані закриті клапани, світлими – відкриті. Стрілки позначені відкриття або закриття клапанів під час фази (горизонтальні стрілки) або при зміні фаз (вертикальні стрілки). Праворуч римськими цифрами відзначені тони, арабськими – компоненти І тону; IIA та IIP – відповідно аортальний та пульмональний компоненти II тону.

1.4. Характеристика нормальних тонів серця.

Перший і другий тони серця зазвичай, навіть у патологічних умовах, чути над всією передсерцевою областю, але їх оцінка проводиться за місцем освіти. Основними параметрами тонів є гучність (інтенсивність), тривалість та висота (частотна характеристика). Також обов'язково відзначається наявність або відсутність розщеплення тону та його особливі ознаки (наприклад, плескаючий, дзвінкий, металевий та ін. Ці особливості називають характером тонів). Лікар зазвичай порівнює перший і другий тони в кожній точці аускультації, однак він повинен, а це більш важке завдання, порівняти тон, що вислуховується, з його належною характеристикою в даній точці у здорової людини з такими ж, як у пацієнта, віком, масою тіла і статурою.

Гучність та висота тонів.Абсолютна гучність тонів залежить від багатьох причин, у тому числі й не пов'язаних із самим серцем. Сюди відносяться фізичний та емоційний стан людини, статура, ступінь розвитку м'язів грудної клітки та підшкірного жиру, температура тіла і т. д. Тому при оцінці гучності тону треба враховувати багато моментів. Наприклад, приглушеність тонів у огрядної людини - явище цілком природне, як і, як і посилення тонів при лихоманці.

Необхідно враховувати неоднакове сприйняття людським вухом звуків однакової інтенсивності, але різної висоти. Існує так звана "суб'єктивна гучність". Вухо значно менш чутливе до дуже низьких та дуже високих звуків. Найкраще сприймаються звуки із частотою в діапазоні 1000-2000 герц. Тони серця є дуже складними звуками, складеними з багатьох коливань різної частоти та інтенсивності. У першому тоні переважають низькочастотні, у другому – високочастотні складові. Крім того, при сильному тискустетоскопом на шкіру вона натягується і, стаючи мембраною, гасить низькі та посилює високочастотні складові. Те саме відбувається при використанні інструменту з мембраною. Тому другий тон часто сприймається гучнішим, ніж він є насправді. Якщо на ФКГ у здорової людини при записі з верхівки серця перший тон завжди має більшу амплітуду, ніж другий, то при вислуховуванні може скластися враження, що гучність їхня однакова. І все-таки, частіше перший тон на верхівці голосніше і нижче другого, а на аорті і легеневому стовбурі другий тон голосніше і вище першого.

Тривалість тонів.Цей параметр не можна оцінювати на слух. Хоча перший тон на ФКГ зазвичай триваліший за другий, чутні їх компоненти можуть бути однаковими.

Розщеплення нормальних тонів серця.Два гучні компоненти першого тону зазвичай зливаються в один звук, проте інтервал між ними може досягати суттєвої величини (30-40 мс), що вже вловлюється вухом як два близькі звуки, тобто як розщеплення першого тону. Воно не залежить від дихання і вислуховується постійно безпосередньо вухом або через стетоскоп з лійкою невеликого діаметра (ще краще через жорсткий стетоскоп), якщо його сильно не притискати до тіла хворого. Розщеплення чути тільки на верхівці серця.

Тимчасовий інтервал між закриттям мітрального і трикуспідального клапанів в нормі невеликий, зазвичай 10-15 мілісекунд, тобто кардіогемічні системи обох шлуночків коливаються практично одночасно, тому у здорових людей підстави для розщеплення першого тону, обумовленого незначним відставанням правошлуночкового першого тону від ле , тим більше що потужність правошлуночкового тону мізерна в порівнянні з лівошлуночковим.

Розщеплення другого тону у зоні легеневої артерії вислуховується досить часто. Інтервал між аортальним та пульмональним компонентами збільшується під час вдиху, тому розщеплення добре вислуховується на висоті вдиху або на самому початку видиху протягом двох-трьох серцевих циклів. Іноді вдається простежити всю звукову динаміку: нерозщеплений другий тон, незначне розщеплення під час вдиху, коли інтервал II A -II P ледь уловлюється; поступове збільшення інтервалу до висоті вдиху та знову зближення компонентів II A та II P та злитий тон з другої третини або середини видиху (див. рис. 6).

Розщеплення другого тону під час вдиху обумовлено тим, що внаслідок

негативного внутрішньогрудного тиску тонкостінний правий шлуночок більше заповнюється кров'ю, систола його закінчується пізніше, і тому на початку діастоли шлуночків клапан легеневого стовбура закривається значно пізніше за клапан аорти. Розщеплення не вислуховується при частому і поверхневому диханні, т.к. при цьому не виникають гемодинамічні зміни, що призводять до розщеплення.

Цей феномен особливо добре вислуховується у молодих осіб із тонкою грудною стінкою під час спокійного глибокого дихання. При вислуховуванні легеневого стовбура у здорових людей частота розщеплення II тону становить у дітей близько 100%, у пацієнтів до 30 років 60%, у осіб віком від 50 років 35%.

1.5. Зміни тонів.

Зміна гучності тонів.

При аускультації серця можна відзначити посилення або ослаблення обох тонів, що може бути обумовлено як особливостями проведення звуків від серця в точку аускультації на грудній стінці, так і дійсним зміною гучності тонів.

Порушення провідності звуків і, отже, ослаблення тонів спостерігається при товстій грудній стінці (велика маса м'язів або товстий шар жиру, набряк) або при відтисканні серця від передньої грудної стінки (ексудативний перикардит, плеврит, емфізема легень). Посилення тонів, навпаки, відбувається при тонкій грудній стінці, крім того, при лихоманці, після фізичного навантаження, при хвилюванні, тиреотоксикозі, якщо немає серцевої недостатності.

Послаблення обох тонів, пов'язане з патологією самогосерця, що спостерігається при зниженні скорочувальної здатностіміокард незалежно від причини.

Зміна гучності одного з тонів зазвичай пов'язана з патологією серця та судин. Ослаблення I тону спостерігається при негерметичному змиканні стулок мітрального та аортального клапанів (період замкнутих клапанів відсутня як при мітральній, так і при аортальній недостатності), при уповільненні скорочення лівого шлуночка (гіпертрофія міокарда, міокардит, серцева недостатність, інфаркт міокарда, повна блокація Гіса, гіпотиреоз), а також при брадикардії та подовженні p-Q.

Відомо, що гучність I тону залежить від ступеня розходження стулок мітрального клапана на початку систоли шлуночків. При велику розбіжність їх відбувається більше прогинання стулок в період замкнутих клапанів у бік передсердь, спостерігається і більша віддача у бік шлуночків і більш потужне коливання кардіогемічної системи. Тому I тон слабшає зі збільшенням p-Q і посилюється при укороченні p-Q.

Посилення I тону обумовлено переважно збільшенням швидкості підвищення внутрішньошлуночкового тиску, що спостерігається при зниженні його наповнення під час діастоли (мітральний стеноз, екстрасистола).

Основними причинами ослаблення II тону на аорті є: порушення герметичності змикання напівмісячного клапана (недостатність клапана аорти), при зниженні артеріального тиску, а також при зменшенні рухливості стулок (клапанний) аортальний стеноз).

АкцентIIтону. Він оцінюється порівнянням гучності II тону у II міжребер'ї біля краю грудини відповідно праворуч або ліворуч. Акцент відзначається там, де II тон голосніше, і може бути на аорті або на стовбурі легеневі. Акцент II тону може бути фізіологічним та патологічним.

Фізіологічний акцент є віковим. На легеневому стовбурі він вислуховується у дітей та підлітків. Його зазвичай пояснюють ближчим розташуванням легеневого стовбура до місця аускультації. На аорті акцент з'являється до 25-30 років і дещо посилюється з віком через поступове ущільнення стінки аорти.

Про патологічний акцент можна говорити у двох ситуаціях:

1. коли акцент не відповідає належній точці аускультації за віком (наприклад, гучний II тон на аорті у юнака) або
2. коли гучність II тону більше в точці, хоча й відповідної віку, але вона занадто велика в порівнянні з гучністю II тону у здорової людини того ж віку та статури, або II тон має особливий характер (дзвінкий, металевий).

Причиною патологічного акценту II тону на аорті є підвищення артеріального тиску та (або) ущільнення стулок клапана та стінки аорти. Акцент II тону на легеневому стовбурі зазвичай спостерігається при легеневій артеріальної гіпертензії(Мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова недостатність, хвороба Аерзи).

Патологічне розщеплення тонів серця.

Виразне розщеплення I тону серця можна почути при блокаді правої ніжки пучка Гіса, коли збудження значно раніше проводиться на лівий шлуночок, ніж на правий, тому правошлуночковий перший тон помітно відстає від лівошлуночкового. При цьому розщеплення I тону краще вислуховується при гіпертрофії правого шлуночка, у тому числі у пацієнтів із кардіоміопатією. Така звукова картина нагадує систолічний ритм галопу (див. нижче).

При патологічному розщепленні II тону інтервал II A – II P ³ 0,04, іноді досягає 0,1 с. Розщеплення то, можливо нормального типу, тобто. збільшуватися на вдиху, фіксованим (незалежним від дихання) та парадоксальним, коли II A виявляється після II P . Парадоксальне розщеплення можна діагностувати лише за допомогою полікардіограми, що включає ЕКГ, ФКГ та каротидну сфігмограму, інцизура на якій збігається з ІІ A .

Тричленні (тритактні) ритми.

Ритми, у яких вислуховуються, крім основних I і II тонів, додаткові тони (III чи IV, тон відкриття мітрального клапана та інших.), отримали назву трехчленных, чи трехтактных.

Тричленний ритм із нормальним третім тоном нерідко вислуховується у молодих здорових людей, особливо після фізичного навантаження у положенні на лівому боці. III тон має нормальну характеристику (тихий та низький – глухий) і не повинен викликати підозри на патологію. Часто третій тон вислуховується у пацієнтів із здоровим серцем, які мають анемію.

Ритми галопу. Патологічний третій тон спостерігається за порушення скоротливості міокарда лівого шлуночка (серцева недостатність, інфаркт міокарда, міокардит); при збільшенні обсягу та гіпертрофії передсердь (мітральні вади); при будь-якому підвищенні діастолічного тонусу шлуночків або їх діастолічній ригідності (виражена гіпертрофія або рубцеві зміни міокарда, а також при виразковій хворобі).

Тричленний ритм з ослабленим I тоном та патологічним III тоном отримав назву протодіастолічного ритму галопу, т.к. при тахікардії він нагадує стукіт копит коня, що скаче галопом. Проте слід зазначити, що III тон перебуває у мезодіастолі, тобто. йдеться про мезодіастолічний ритм галопу (див. рис. 4,5).

Пресистолічний ритм галопу обумовлений появою IV тону, коли послідовно чути IV, I та II тони. Він спостерігається у хворих зі значним зниженням скоротливості міокарда шлуночків (серцева недостатність, міокардит, інфаркт міокарда), або при їх вираженій гіпертрофії (стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба, Кардіоміопатія, рис.7).

Рис.7. Гучний IV тон у хворої з гіпертрофічною кардіоміопатією. Верхня крива ФКГ, на низькочастотному каналі (середня крива) коливання IV та I тонів практично зливаються, на середніх частотах чітко розділені. При аускультації вислуховувався пресистолічний ритм галопу, IV тон визначався пальпаторно.

Суммаційний галоп спостерігається за наявності ІІІ та ІV тонів, які зливаються в один додатковий тон.

Систолічний галоп вислуховується з появою після I тону додаткового тону. Він може бути обумовлений а) ударом струменя крові об стінку аорти на самому початку періоду вигнання (аортальний стеноз, див. рис. 16; гіпертонічна хвороба, атеросклероз) – це раннє систолічне клацання або б) пролапс стулки мітрального клапана в порожнину передсердя (пізній систолічний) клацання, він з'являється в середині або в кінці фази вигнання).

Ритм перепела. При мітральному стенозі нерідко вислуховується тон відкриття мітрального клапана, що нагадує клацання. Він частіше виникає через 0,7-0,11 з початку II тону (тим раніше, ніж вище тиск у лівому передсерді). Пресистолічний шум, плескаючий I тон, II тон і додатковий тон відкриття мітрального клапана – усе це нагадує спів перепела: «ссс-пать-по-ра».

Перікард-тонпри зліпливому перикардиті пояснюється раптовим припиненням наповнення шлуночків через перикардіальне зрощення - панцир, що обмежує подальше збільшення обсягу. Він дуже схожий на клацання відкриття мітрального клапана чи третій тон. Діагностика здійснюється за комплексом симптомів як клінічних, так і отриманих за допомогою інструментальних методів.

У висновку першої частини «Аускультації серця», присвяченій серцевим тонам, слід зазначити:

Ми вислуховуємо та оцінюємо короткі звуки – тони, що виникають під час роботи серця, а не клапани. Для оцінки тонів достатньо трьох точок аускультації.

Діастола ділиться на протодіастолу, мезодіастолу та пресистолу з урахуванням

фізіологічних механізмів роботи серця, а чи не розподілом її на 3 рівні частини.