ماشان أ.أ.
دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، نائب مدير معهد أبحاث أمراض الدم لدى الأطفال التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي
إن تطوير التقنيات العالية الحديثة في الطب - أمراض الدم والأورام وحديثي الولادة وجراحة القلب والعناية المركزة لن يكون من الممكن تصوره دون الاستخدام الواسع النطاق لتكنولوجيا القسطرة التي تهدف إلى توفير الوصول الوريدي على المدى الطويل. تتيح المواد الحديثة والوضع الصحيح وتقنيات الرعاية الحفاظ على القسطرة لعدة أشهر، وإذا لزم الأمر، لسنوات عديدة. واحدة من المضاعفات الأكثر شيوعاً للقسطرة الوريدية هي التهابات القسطرة (CI)، أي. المضاعفات المعدية المرتبطة إما بإجراء القسطرة نفسها أو مع الاستخدام اللاحق للقسطرة. لا تؤدي عدوى القسطرة إلى تعقيد العلاج بشكل خطير وزيادة تكاليفه فحسب، بل غالبًا ما تشكل أيضًا تهديدًا مباشرًا لحياة المريض. الإحصائيات الأجنبية المتعلقة بحدوث CI متناقضة للغاية، حيث تتراوح من 0.6 إلى 36 نوبة لكل 1000 يوم من وضع القسطرة. وهناك رقم آخر معروف أيضًا - 75٪ من القسطرة التي تمت إزالتها، في حالة الاشتباه في الإصابة، يتبين أنها غير مصابة عند الفحص الميكروبيولوجي اللاحق.
عوامل الخطر لتطوير CI هي:
عدم كفاية مواد القسطرة؛
عدم كفاية العقامة عند وضع القسطرة والعناية بها؛
قسطرة طويلة الأمد
حالات خاصة (التغذية بالحقن)؛
التناقض بين حجم الوريد المُقسطر والقسطرة.
أفضل المواد لتصنيع القسطرة هي مادة البولي يوريثين والسيليكون، والتفلون وكلوريد البولي فينيل أقل شأنا منها إلى حد ما، وقسطرة البولي إيثيلين لها أسوأ الخصائص. يتم تحديد مقاومة القسطرة للعدوى من خلال مرونتها وقدرتها على التخثر، والتي بدورها تعتمد على نعومة سطح القسطرة. إذا قارنت سطح قسطرة البولي يوريثان أو السيليكون مع قسطرة البولي إيثيلين باستخدام مجهر المسح الإلكتروني، فسترى أن قسطرة البولي إيثيلين "متكتل"، مما يؤدي إلى تباطؤ واضطراب في تدفق الدم ويعزز تكوين فيلم الفيبرين التي تلتصق بها الكائنات الحية الدقيقة. لسوء الحظ، القسطرة المنزلية مصنوعة من مادة البولي إيثيلين ويجب عدم استخدامها مطلقًا للبقاء في الوريد لأكثر من 7 أيام.
من المسائل المهمة التي يجب حلها قبل إدخال القسطرة الطرفية هي التأكد من معدل تدفق السائل المطلوب عبر القسطرة. نتيجة ل الاتجاه العامهو استخدام القوارب ذات القطر الأقصى، خاصة في الحالات التي تتطلب كمية كبيرة من العلاج بالتسريب، أو التصحيح الطارئ لحجم السائل داخل الأوعية أو نقل خلايا الدم الحمراء. وفي الوقت نفسه، يؤدي الانسداد الجزئي للوريد المحيطي بواسطة القسطرة إلى تجلط الدم السريع وإصابة القسطرة. في هذا الصدد، يعد استخدام القسطرة رقيقة الجدران التي تسمح بزيادة معدل التدفق الحجمي للسائل دون زيادة القطر الخارجي (على سبيل المثال، قسطرة Jelco وOptiva وJohnson and Johnson) إجراءً مهمًا للوقاية من CI.
فيما يتعلق بـ CI، فإن المشكلة الأكثر أهمية بالنسبة لروسيا هي عدم كفاية التدابير المعقمة عند وضع أو استخدام القسطرة أو، بصراحة، غيابها الكامل. ليس لدينا إحصائيات موثوقة حول مدى تكرار الإصابة بالقسطرة في سياقات سريرية مختلفة في العيادات الروسية، لكن يمكننا القول أن هذا التكرار أعلى بعدة مرات، إن لم يكن من حيث الحجم، مما هو عليه في الدول الغربية المتقدمة. تظهر الملاحظات طويلة المدى أن الانتهاكات الرئيسية للمطهرات هي:
وضع غير معقم للقسطرة.
تنظيف اليدين بطريقة غير مناسبة عند استخدام القسطرة:
- الرش بمطهر بدلا من الغسيل؛
- رفض استخدام القفازات المعقمة؛
استخدام قنية القسطرة للتلاعب؛
استخدام مراهم المضادات الحيوية لعلاج موقع البزل.
فتح القسطرة ووصلات التمديد.
تقنية تثبيت القسطرة غير الصحيحة:
- جص غير معقم.
- "بنطال"؛
- ضمادات غير انسدادية.
النقطتان الأوليتان تستحقان اهتماما خاصا. في ممارستنا، كان هناك ما لا يقل عن 6 حالات من الإنتان القسطرة مع زرع الدم من الخلايا الرخوة الجلدية النموذجية Corinebacterium JK وStaph. البشرة في أول ساعتين بعد إدخال القسطرة تحت الترقوة. ولذلك، فإن متطلبات المشغل وإجراء قسطرة الوريد المركزي بالكامل يجب أن تكون صارمة للغاية:
قسطرة السفينة هي جراحة، وبالتالي تتطلب التعقيم الجراحي.
يتم إجراء القسطرة في غرفة العمليات.
قبل 30 دقيقة، ضع منديلًا مبللاً باليود العضوي في موقع البزل لتحقيق عقم البشرة، وهو أمر لا يمكن تحقيقه بالعلاج التقليدي؛
يرتدي المشغل ثوبًا معقمًا وقناعًا وغطاءً وقفازات معقمة؛
يتم معالجة المجال الجراحي على نطاق واسع (الكلورهيكسيدين، اليود-بولي فينيل بيروليدون) ومغطى بحفاضات معقمة؛
غير مسموح به إعادة الاستخدامالموصلات المعدنية.
مهمة لا تقل أهمية هي الصيانة الكافية للقسطرة. المتطلبات الرئيسية هنا هي:
الإعداد المناسب للمريض والمتلاعب:
جرد المريض من الخصر.
- تنظيف الأيدي المعقمة؛
- أكمام قصيرة (زي جراحي، بدون رداء)؛
- قفازات، قناع؛استخدام مواد التثبيت المناسبة؛
تغيير ضمادة التثبيت - 1-2 مرات في الأسبوع؛
ضمادات انسدادية (على سبيل المثال، بقع Bioclusive وCurafix وCurapor)؛
التغطية بالمناديل المبللة بمطهر في جميع نقاط التلامس مع القسطرة وأسلاك التمديد؛
تقليل عدد الاتصالات مع القسطرة:
التجميع المختص للمواعيد وسحب الدم؛
- تخفيف المضادات الحيوية ليوم واحد.
- استخدام الصمامات متعددة الاتجاهات؛
- استخدام أسلاك التمديد؛إذا لم يتم استخدام القسطرة - التنظيف مرة واحدة كل 2-3 أيام؛
لا تستخدم أقفال الهيبارين.
نستخدم في عملنا المجموعة السريرية التالية من CIs:
عدوى موقع دخول القسطرة.
عدوى النفق
التهاب الوريد الخثاري غير المعقد.
التهاب الوريد الخثاري المعقد:
الانسداد الرئوي.
- متلازمة الوريد الأجوف العلوي أو السفلي.
- الكيلوثوراكس.تجرثم الدم المرتبط بالقسطرة.
الإنتان المرتبط بالقسطرة.
في كثير من الأحيان، يكون تشخيص CI صعبًا لأن الأطباء لا ينتبهون إليها ويتم التغاضي عن الأعراض الكلاسيكية لـ CI أو يتم تفسيرها بشكل خاطئ. ولذلك، فإننا نعتقد أنه من المهم أن أي علامات العدوى الجهازية لدى المريض القسطرة الوريدية، وخاصة تلك ذات الكفاءة المناعية، تم تفسيرها من وجهة نظر CI المحتملة. بالإضافة إلى ذلك، نعتقد أن وجود الطبيب المعالج أثناء إجراء القسطرة (إلا في حالات الطوارئ) وتغيير ضمادات التثبيت أمر في غاية الأهمية. أهم الإرشادات السريرية لـ CI هي:
العوامل المسببة الأكثر شيوعًا لـ CI هي Staph. البشرة، العنقوديات. aureus، Candida albicans، في كثير من الأحيان - عصيات الجرام (-) (Ps. aeruginosa، E. coli، K. pneumoniae)، البكتيريا الوتدية، وأحيانًا المتفطرات - خاصة مع التهابات النفق من القسطرة من نوع هيكمان بروفياك.
يعد علاج الالتهابات المرتبطة بالقسطرة أمرًا صعبًا. والسؤال المركزي هو ما إذا كان يجب الاحتفاظ بالقسطرة أم إزالتها على الفور. وبطبيعة الحال، تتم إزالة القسطرة الطرفية على الفور، أما المؤشرات السريرية للإزالة الفورية للقسطرة المركزية فهي:
المؤشرات البكتريولوجية لإزالة القسطرة هي الالتهابات الناجمة عن:
يمكن علاج الالتهابات الناجمة عن مسببات الأمراض الأخرى بالمضادات الحيوية الجهازية والموضعية. يجب إزالة القسطرة فقط إذا فشل هذا العلاج بعد 3-10 أيام. في كثير من الأحيان، فإن إزالة القسطرة وحدها، خاصة في حالات العدوى غير المعقدة، تحل المشكلة تمامًا، ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة وفي حالات العدوى المعقدة، حتى في المرضى ذوي الكفاءة المناعية، من الضروري اللجوء إلى علاج جهازي إضافي. تعتمد مدة العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية على ما إذا كانت عدوى القسطرة معقدة. بالنسبة للعدوى الجرثومية غير المعقدة، عادة ما يكون العلاج الجهازي لمدة 3-7 أيام كافيًا؛ أما بالنسبة لعدوى المكورات العنقودية، فتتطلب دورة علاجية مدتها 10 أيام على الأقل؛ أما بالنسبة لسرطان الدم، فإن الحد الأدنى لدورة الأمفوتريسين ب أو الديفلوكان هو 14 يومًا. تتطلب عدوى القسطرة المعقدة علاجًا أطول بالمضادات الحيوية حتى يتم حل الآفات الإنتانية تمامًا. في ممارستنا، كانت هناك حالات علاج لالتهاب الشغاف المرتبط بالقسطرة لعدة أشهر.
الجدول 1
علاج الالتهابات المصاحبة للقسطرة
|
نوع العدوى |
إزالة القسطرة |
العلاج الدوائي |
|
عدوى موقع دخول القسطرة |
ليس دائما |
العلاج المحلي، النظامية - المضادات الحيوية |
|
عدوى النفق |
دائماً |
الاستئصال الجهازي - المضادات الحيوية |
|
التهاب الوريد الخثاري |
دائماً |
جهازي - المضادات الحيوية والهيبارين (؟) وتحلل الفيبرين |
|
تجرثم الدم |
ليس دائما |
الجهازية - المضادات الحيوية |
|
الإنتان |
دائماً |
الجهازية - المضادات الحيوية |
إذا تم اتخاذ القرار بترك القسطرة في مكانها، فيجب إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية من خلال القسطرة المحيطية المدخلة حديثًا وإدخال "قفل" مضاد حيوي في القسطرة المصابة. طريقة تركيب القفل هي كما يلي:
تأكد من أن الدم يتدفق بحرية من القسطرة ويتدفق السائل بحرية إلى القسطرة؛
إذا كان هناك اشتباه في انسداد جزئي للقسطرة بواسطة خثرة، يتم حقن 5000 وحدة من اليوروكيناز أو الستربتوكيناز من خلال سدادة بسدادة مطاطية وتترك لمدة 30 دقيقة؛
بعد 30 دقيقة، يتم سحب محتويات القسطرة وفحص استعادة سالكية القسطرة باستخدام محلول ملحي؛ إذا استمرت الصعوبات، كرر الإجراء، مع ترك الجلطات لمدة ساعة واحدة. إذا لم يكن من الممكن استعادة سالكية القسطرة، فإن فرص العلاج الناجح لـ CI تنخفض بشكل حاد؛
يتم تخفيف الأميكاسين في محلول ملحي بتركيز 5 ملغم/مل (أي 1000 مرة أعلى من MIC)؛
من خلال سدادة ذات سدادة مطاطية، يتم حقن كمية من محلول الأميكاسين، 0.1 مل أكثر من حجم المساحة الميتة للقسطرة (يشار إليها عادة في تعليمات القسطرة)؛
يُترك القفل لمدة يوم واحد، وبعد ذلك يتم سحب محتويات القسطرة وتكرار الإجراء.
لا يُنصح باستخدام أقفال الفانكومايسين، خاصة من الناحية التجريبية، نظرًا لضيق نطاق الدواء وإطلاق الهيستامين عندما يتم حقن الفانكومايسين بسرعة في الدورة الدموية الجهازية (متلازمة الرجل الأحمر).
وفي الختام نؤكد مرة أخرى على ذلك السبب الرئيسي CIs هي أيدي قذرة. وكما قال اختصاصي العدوى الأمريكي الشهير م. جيلفاند، فإن أفضل وسيلة للوقاية من عدوى المستشفيات بشكل عام والتهابات القسطرة بشكل خاص هي العصا.
الرجاء تمكين جافا سكريبت لعرض
نص
1 130 التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة UDC B.V. بيريزانسكي، أ.أ. مستشفى زيفنيريف الإقليمي في محطة سمولينسك، سمولينسك، روسيا تحتل التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة المركز الثالث بين جميع حالات العدوى في المستشفيات والمركز الأول بين أسباب تجرثم الدم، وهو ما يمثل ما يصل إلى 10% من جميع حالات العدوى لدى المرضى في المستشفيات، و20% من جميع حالات العدوى في المستشفيات و20% من جميع حالات العدوى في المستشفيات. ما يصل إلى 87٪ من تجرثم الدم الأولي. وفي أوروبا والولايات المتحدة يتم تسجيل أكثر من 500 ألف حالة إصابة بالعدوى المرتبطة بالقسطرة سنويا، منها 80 ألف حالة مسجلة في وحدة العناية المركزة. تتناول المقالة علم الأوبئة والمسببات وتصنيف التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة، ومظاهرها السريرية، والطرق الأساسية ومعايير التشخيص، بالإضافة إلى طرق العلاج. وتناقش إمكانيات منع هذا المرض بالتفصيل. الكلمات المفتاحية: التهابات مجرى الدم، الالتهابات المصاحبة للقسطرة، القسطرة الوريدية المركزية، علم الأوبئة، المسببات، العلاج، الوقاية. التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة B.V. بيريزانسكي، أ.أ. مستشفى محطة سكة حديد زيفنيريف سمولينسك، سمولينسك، روسيا تحتل عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة المركز الثالث بين عدوى المستشفيات، وهي السبب الأكثر شيوعًا لتجرثم الدم. تمثل هذه العدوى 10% من جميع حالات العدوى لدى المرضى في المستشفيات، و20% من حالات عدوى المستشفيات، وما يصل إلى 87% من حالات تجرثم الدم الأولية. في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية، تحدث حالات العدوى المرتبطة بالقسطرة سنويًا ويتم الإبلاغ عن حالات في مرضى وحدة العناية المركزة. تستعرض هذه الورقة علم الأوبئة والمسببات وتصنيف التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة، وأشكالها السريرية، ومبادئ ومعايير التشخيص الرئيسية، وأساليب العلاج. يتم دراسة إمكانية الوقاية من هذه العدوى بالتفصيل. الكلمات المفتاحية: التهابات مجرى الدم، الالتهابات المصاحبة للقسطرة، القسطرة الوريدية المركزية، علم الأوبئة، المسببات، العلاج، الوقاية. عنوان الاتصال: بوريس فيتاليفيتش بيريزانسكي البريد الإلكتروني: بريد:
2 131 مقدمة من الصعب تخيل الطب الحديث دون توفير الوصول إلى الأوعية الدموية. في كثير من الحالات، يتم تحقيق ذلك عن طريق وضع قسطرة وريدية مركزية (CVC)، وهي ضرورية للمراقبة (تحديد الضغط الوريدي المركزي، وضغط إسفين الشعيرات الدموية الرئوية، ودرجة الترطيب) ولإدارة الدواء. الأدويةوالكهارل ومكونات الدم والتغذية الوريدية. في الولايات المتحدة الأمريكية سنويا المؤسسات الطبية تم شراء أكثر من 150 مليون قسطرة للأوعية الدموية، منها حوالي 5 ملايين تستخدم للقسطرة الوريدية المركزية؛ وفي المملكة المتحدة، يتم إجراء ما يصل إلى 200 ألف قسطرة وريدية مركزية سنويًا. إذا اعتبرنا مثل هذا المؤشر عدد أيام القسطرة الوريدية المركزية، فإنه في وحدات العناية المركزة في الولايات المتحدة يصل إلى 15 مليونًا سنويًا. مع زيادة عدد القسطرة الوعائية، يزداد تكرار حدوث مضاعفات مثل التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة (CABI). لا يؤدي هذا المرض إلى زيادة مدة الإقامة في المستشفى وبالتالي زيادة تكاليف العلاج فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى زيادة معدل الوفيات، خاصة بين المرضى في حالة حرجة. تحتل عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة المرتبة الثالثة بين جميع حالات عدوى المستشفيات والأولى بين أسباب تجرثم الدم، حيث تمثل حوالي 10% من جميع حالات العدوى لدى المرضى في المستشفيات، و20% من جميع حالات عدوى المستشفيات، وما يصل إلى 87% من حالات تجرثم الدم الأولية. وفي أوروبا والولايات المتحدة يتم تسجيل أكثر من 500 ألف حالة إصابة بالعدوى المرتبطة بالقسطرة سنويا، منها 80 ألف حالة مسجلة في وحدة العناية المركزة. أكثر من 15% من المرضى الذين لديهم خط وريدي مركزي مقسطر يصابون بمضاعفات. تحدث المضاعفات الميكانيكية في 5-19% من المرضى، ومعدية في 5-26%، وتخثر في 26%. المضاعفات الأكثر شيوعًا لاستخدام القسطرة الوريدية المركزية والتي تتطلب الإزالة هي CAIC وتجلط القسطرة. ولتحديد CAIC، اقترحت المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) مؤشرًا لعدد الإصابات لكل 1000 يوم من القسطرة. في الأقسام والمستشفيات ذات الهياكل والمواصفات المختلفة، يتراوح عدد KAIC من 2.9 (في وحدات العناية المركزة للقلب والصدر) إلى 11.3 لكل 1000 يوم من القسطرة (في وحدات العناية المركزة للأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام). في وحدة العناية المركزة العامة، في المرضى الذين يعانون من CVC قصيرة الأجل، يتم تسجيل ما متوسطه 4.3-7.7 حالة من CAIC لكل 1000 يوم من القسطرة. في روسيا، وفقًا للبيانات الأولية من دراسة CASCAT، يبلغ معدل CAIC 5.7 حالة لكل 1000 يوم من القسطرة. تم الكشف عن استعمار القسطرة الوريدية المركزية في 16.4% من الحالات، وهو ما يعادل 21.5 حالة لكل 1000 يوم من القسطرة. في الولايات المتحدة الأمريكية والدول الأوروبية، يصل متوسط معدل الوفيات بسبب CAIC إلى 19-25٪ ويعتمد بشكل مباشر على العامل الممرض. وبالتالي، فإن معدل الوفيات لـ CAIC الناجم عن المكورات العنقودية سلبية التخثر هو 2-10٪، وCAIC الناجم عن Candida spp. والزائفة الزنجارية، 38 و 50٪ على التوالي. في تحليل أكثر تفصيلاً لحالات CAIC التي انتهت بالوفاة، يبلغ معدل الوفيات المنسوب إلى 2.7% (8.2% للعدوى التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية و0.7% للمكورات العنقودية السلبية المخثرة)، والنسبة المتبقية ترجع إلى المرض الأساسي. . يتم إنفاق ما يصل إلى 2.3 مليار دولار سنويًا على علاج المرضى الذين يعانون من CAIC في الولايات المتحدة؛ وتبلغ تكلفة كل حالة من حالات CAIC ما يصل إلى 29 ألف دولار في المتوسط. لسوء الحظ، نظرًا لقلة المعرفة بالمشكلة في روسيا، لا توجد بيانات إحصائية عن مدينة الملك عبد الله للاستثمار في بلدنا. المسببات يعتمد نطاق الكائنات الحية الدقيقة المسببة لـ CAIC على عدد من العوامل، مثل شدة حالة المريض، ونوع القسطرة، وملف القسم، وطريق العدوى، وما إلى ذلك. وأكثر الكائنات المعزولة في CAIC هي إنزيم التخثر - المكورات العنقودية السلبية (34-49.1٪) والمكورات العنقودية الذهبية (11.9 - 17٪). أقل شيوعا معزولة مسببات الأمراض الأخرى، مثل المكورات المعوية النيابة. (5.9 6%)، المبيضات النيابة. (7.2 9%)، الزائفة النيابة. (4.9 6%)، وكذلك ممثلين عن عائلة البكتيريا المعوية. ومن المثير للاهتمام، بشكل عام، أن تكرار عزل مسببات الأمراض الرئيسية في CAIC يظل كما هو تقريبًا مع مرور الوقت (الجدول 1). في الوقت نفسه، ربما بسبب تحسن علاج المرض الأساسي وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من حالات نقص المناعة، فإن تنوع الكائنات الحية الدقيقة المسببة لـ CAIC يتزايد وفقًا لذلك. يظهر في الجدول اعتماد مسببات CAIC على شروط معينة وملف القسم. 2.
3 132 الجدول 1. تواتر حدوث مسببات الأمراض CAIC سنوات مسببات المرض،٪ سنوات،٪ 2001،٪ المكورات العنقودية السلبية المخثرة المكورات العنقودية الذهبية المكورات المعوية spp الإشريكية القولونية 6 2 Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp الجدول 2. الاعتماد على مسببات CA إيك على الملف الشخصي للقسم و الخصائص السريريةشروط استخدام الخلايا الدقيقة المحددة لـ CVC الكائنات الحية الدقيقة الأخرى الأقسام العامة مكورات الجرام (+) (> 60%) MRSA** (5 30%) بكتيريا ICU Gram() (30 40%) الجهاز العصبي المركزي*، S. aureus (30%) الحالة المثبطة للمناعة الجهاز العصبي المركزي* (>50%) المكورات العنقودية الذهبية (10%) إجمالي التغذية بالحقن المكورات العنقودية الذهبية (>30%) الجهاز العصبي المركزي* (20%)، المبيضات النيابة. (~10%) ملاحظة: * المكورات العنقودية سلبية التخثر KNS. **بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. لسوء الحظ، في روسيا في الوقت الحالي، البيانات المتعلقة بمسببات CAIC محدودة للغاية. هناك دراسة واحدة فقط (CASCAT)، أجريت منذ عام 2004، حيث عزلت 75% من حالات CAIC و63% من حالات استعمار CVC الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام، والتي تمثلها بشكل رئيسي المكورات العنقودية سلبية التخثر (بيانات غير منشورة). هناك عدة طرق لاستعمار الأوعية الدموية الوسطى والعدوى (الشكل 1). الهجرة الأكثر شيوعا للبكتيريا تحدث من جلد، إلى حد ما في كثير من الأحيان من خلال الفتح الخارجي للقسطرة. تكون العدوى الناتجة عن نقل محاليل التسريب الملوثة والطريق الدموي لعدوى القسطرة أقل احتمالاً. تلعب مادة القسطرة وضراوة البكتيريا دورًا مهمًا في تطور CAIC. اختراق الكائنات الحية الدقيقة التي تمثل البكتيريا الطبيعية لجلد المريض السطح الخارجيالقسطرة (خارج اللمعة)، على الأرجح للقسطرة قصيرة الأمد خلال الأيام العشرة الأولى بعد التثبيت. وفقًا لدراسة استطلاعية أجريت على 1263 مريضًا يخضعون لقسطرة قصيرة الأمد، تحدث العدوى خارج اللمعة في ما يصل إلى 60% من الحالات. في هذه الحالة، غالبا ما يتم استعمار القسطرة بواسطة S. epidermidis وغيرها من المكورات العنقودية السلبية المخثرة، S. aureus، Bacillus spp.، Corynebacterium spp. أيضًا ، من جلد أيدي العاملين في المجال الطبي ، يمكن استعمار سطح القسطرة بواسطة P. aeruginosa، Acinetobacter spp.، Stenotropicomonas maltophilia، Candida albicans، Candida parapsilosis. في فترة لاحقة، يزيد احتمال الاستعمار داخل اللمعة للسطح الداخلي للقسطرة في حالة انتهاك العقامة عند رعاية القسطرة. من الممكن أيضًا استعمار القسطرة عند استخدام سوائل التسريب الملوثة التلوث أثناء عملية استبدال الحاوية بمحلول أو نظام التسريب الوريدي عيوب في الحاوية التلوث أثناء تصنيع وسط التسريب العدوى من خلال مدخل مرشح الهواء الاستعمار أثناء الحقن في الوريد، استخدام أقفال الهيبارين، اختراق الكائنات الحية الدقيقة من الجلد من خلال فتحة إدخال القسطرة. 1. طرق الاستعمار/الإصابة بالقسطرة الوريدية.
4133 حلول. في هذه الحالة، يتم عزل Enterobacter spp.، Citrobacter spp. و سيراتيا النيابة. يعد طريق التلوث هذا أكثر شيوعًا في وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة. تشمل الحالات النادرة للغاية المسار الدموي لاستعمار القسطرة. هذا المسار هو الأكثر شيوعًا لسرطان الدم لدى مرضى السرطان الذين يعالجون بالعلاج الكيميائي. بعد اختراق تجويف الوعاء، تشكل الكائنات الحية الدقيقة، التي تتفاعل مع سطح القسطرة، غشاءًا حيويًا يتكون من مرحلتين: لاطئة (أو غير متحركة، تتكون من خلايا بكتيرية تنقسم ببطء ومصفوفة بين الخلايا) والعوالق (أو معلقة بحرية، والتي هو في الواقع المسؤول عن التنمية الأعراض السريرية الالتهابات). يمكن أن يشارك نوع واحد وعدة أنواع من الكائنات الحية الدقيقة في تكوين الأغشية الحيوية. يتكون الأغشية الحيوية من عدة طبقات من الكائنات الحية الدقيقة المغطاة بطبقة تشبه الكبسولة من البروتين السكري (المخاطي). أساس البيوفيلم هو السكريات التي تنتجها الكائنات الحية الدقيقة. تسهل البروتينات السكرية الالتصاق وتوفر المصفوفة الهيكلية للأغشية الحيوية. تكون القدرة على تكوين طبقة البروتين السكري أكثر وضوحًا في المكورات العنقودية سلبية التخثر. تحمي الطبقة الموصوفة الكائنات الحية الدقيقة بشكل فعال من العوامل الخلطية والخلوية للكائنات الحية الدقيقة. معظم الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في الغشاء الحيوي تكون في حالة سبات، مما يزيد بشكل كبير من مقاومتها للأدوية المضادة للبكتيريا. تلعب الطبيعة الكيميائية للمادة التي تصنع منها القسطرة دورًا مهمًا. وبالتالي، فإن القسطرة المصنوعة من البولي إيثيلين والبولي فينيل كلورايد أكثر عرضة لالتصاق الكائنات الحية الدقيقة من القسطرة المصنوعة من السيليكون والتفلون والبولي يوريثين. لذلك، في تصنيع القسطرة الوعائية الحديثة، يتم استخدام تفلون والبولي يوريثين والسيليكون. القسطرة Biofilm IV نظام الوريد الشكل. 2. توطين الأغشية الحيوية على قسطرة الأوعية الدموية المثبتة. لسوء الحظ، لا تزال معظم القسطرة في روسيا مصنوعة من البولي إيثيلين. معظم البكتيريا، بدرجة أو بأخرى، قادرة على الالتصاق بسطح القسطرة من خلال آليات التصاق غير محددة. ومع ذلك، فإن عددًا من الكائنات الحية الدقيقة لها خصائص لاصقة أعلى بكثير. وبالتالي، في كثير من النواحي، تعتمد القدرة على الالتصاق بسطح القسطرة على وجود مستقبلات محددة لبروتينات الكائنات الحية الدقيقة. على سبيل المثال، S. aureus والفطريات من جنس Candida spp. تحتوي على مستقبلات للفيبرونكتين والفيبرينوجين واللامينين، وترتبط المكورات العنقودية سلبية التخثر (CNS) بكفاءة عالية بالفيبرونكتين. أظهر عدد من الدراسات أن المواد التي يتم تناولها من خلال القسطرة الوريدية المركزية يمكن أن تعزز تكوين الأغشية الحيوية. وبالتالي، فإن إدخال الكاتيكولامينات في القسطرة يحفز نمو المكورات العنقودية السلبية المخثرة، وهذه الظاهرة تعتمد على الجرعة. طرق ومعايير التشخيص يمكن أن يكون استعمار الأوعية الدموية الوسطى مصحوبًا بمظاهر سريرية مختلفة أو قد يكون بدون أعراض. الأعراض السريرية غير موثوقة تمامًا نظرًا لانخفاض خصوصيتها وحساسيتها. على سبيل المثال، المظاهر السريرية في شكل حمى مع أو بدون قشعريرة لها حساسية عالية، أي أنها غالبا ما تصاحب CAIC، ولكن لها خصوصية منخفضة للغاية (فهي ليست علامات مرضية لالتهاب الجلد CAIC وتقيح حول القسطرة الوعائية)؛ لها خصوصية عالية (مع وجود درجة عالية من الاحتمالية التي يمكننا من خلالها تحديد تطور CAIC)، ولكن حساسية منخفضة، ما يصل إلى 65٪ من حالات التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة لا تكون مصحوبة بعلامات التهاب موضعي (الشكل 1). 3) . في دراسة سريرية ووبائية حديثة متعددة المراكز، حدث أقل من 50٪ من حالات CAIC مع أعراض محلية. في روسيا، يصعب تشخيص عدوى القسطرة بسبب قلة اليقظة بين العاملين في المجال الطبي، وبالتالي حتى العلامات الواضحة لـ CAIC إما لا تتم ملاحظتها أو يتم تفسيرها بشكل غير صحيح. في الولايات المتحدة، تقدم مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) التصنيف والمعايير التشخيصية التالية للعدوى المرتبطة بالقسطرة. 1. القسطرة المستعمرة: غياب الأعراض السريرية. النمو> 15 CFU باستخدام طريقة التقييم شبه الكمي
5 134 نضح حمامي وذمة ألم تجلط وريدي الشكل. 3. تواتر الأعراض المحلية لاستعمار CAIC وفقًا لـ D.Maki؛ نمو> 10 3 CFU/ml باستخدام طريقة كمية لتقييم استعمار القسطرة. 2. إصابة مكان إدخال القسطرة: احتقان، ألم، سماكة أو تقيح في الجلد على مسافة 2 سم من مكان إدخال القسطرة مع نتائج سلبية لثقافة الدم. 3. عدوى "الجيب": تقيح جيب تحت الجلد في مكان القسطرة الوعائية المزروعة و/أو نخر الجلد فوقه مع نتيجة سلبية لثقافة الدم. 4. عدوى النفق: احتقان الدم، ألم، تصلب وتقيح في أكثر من 2 سم من موقع إدخال القسطرة وعلى طول القسطرة النفقية مع نتائج سلبية لزراعة الدم. 5. العدوى المرتبطة بالتسريب: عزل نفس الكائنات الحية الدقيقة من المحلول المنقول والدم من الوريد المحيطي في وجود علامات جهازية للعدوى. 6. عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة: تجرثم الدم الأولي أو فطريات الدم في المرضى الذين يعانون من قسطرة الأوعية الدموية والمظاهر السريرية الجهازية للعدوى (ارتفاع الحرارة، قشعريرة و/أو انخفاض ضغط الدم)، وغياب مصادر أخرى واضحة للعدوى والإفراج الكمي من سطح القسطرة ( > 10 3 وحدة تشكيل مستعمرات/مل مع جزء من القسطرة) أو الطريقة شبه الكمية (> 15 وحدة تشكيل مستعمرة من طرف القسطرة أو الجزء تحت الجلد) من نفس الكائنات الحية الدقيقة المأخوذة من الدم، أو عن طريق الحصول على فرق خمسة أضعاف في عدد الخلايا الميكروبية في مزارع الدم المأخوذة في وقت واحد من القسطرة الوريدية المركزية والوريد المحيطي أو بفارق زمني لإيجابية نتائج مزارع الدم هذه (أكثر من ساعتين). الطرق الميكروبيولوجية لتشخيص مدينة الملك عبد الله الصناعية % يتم إجراء التشخيص المختبري لمدينة الملك عبد الله الصناعية طرق مختلفة: الفحص المجهري المباشر، الفحص الثقافي لمسحات التفريغ في موقع القسطرة المثبتة، الطرق الثقافية شبه الكمية والكمية لفحص القسطرة التي تمت إزالتها، طريقة زراعة الدم المتزامنة من القسطرة ومن الوريد المحيطي. كما جرت محاولات لدراسة الغشاء الحيوي الموجود على السطح الداخلي للقسطرة دون إزالته باستخدام فرش خاصة. يمكن تقسيم جميع التقنيات إلى مجموعتين: تلك التي تتطلب إزالة القسطرة الوريدية المركزية وتلك التي لا تتطلب إزالة القسطرة الوريدية المركزية. تتضمن طرق تشخيص CAIC دون إزالة القسطرة الوريدية المركزية الطريقة الكمية لمزارع الدم المقترنة من القسطرة الوريدية المركزية والوريد المحيطي، والطريقة غير الكمية لمزارع الدم المقترنة من القسطرة الوريدية المركزية والوريد المحيطي، واختبار AOLC (كريات الدم البيضاء أكريدين سيتوسبين). طريقة التشخيص الميكروبيولوجية الأكثر استخدامًا هي الطريقة شبه الكمية لفحص القسطرة التي تمت إزالتها. وهكذا، في المختبرات الميكروبيولوجية في الدول الأوروبية، يتم استخدام الطريقة شبه الكمية فقط في 63.8%، والطريقة الكمية فقط في 14.8%، والطريقة شبه الكمية أو الكمية في 10%، والطريقة النوعية فقط في 11.4% من الحالات. . من المهم أن نفهم أنه عند استخدام طرق التحديد النوعي، غالبًا ما تؤدي الكائنات الحية الدقيقة الملوثة إلى نتيجة إيجابية كاذبة. اقترح D. Maki تحديد العامل المسبب لـ CAIC عن طريق دحرجة الجزء البعيد (بطول 5-7 سم) من القسطرة المزالة أربع مرات على سطح وسط مغذي كثيف (5٪ أجار دم)، تليها الحضانة عند درجة مئوية لـ ساعات (ويفضل أن يكون ذلك في حاضنة ثاني أكسيد الكربون). على الرغم من الاستخدام هذه الطريقةيسمح لك بتقييم الاستعمار فقط على السطح الخارجي للقسطرة، فهو يتمتع بحساسية عالية (92٪) وخصوصية (83٪). ويرد في الجدول تقييم نتائج الدراسة. 3. في وقت لاحق، تم اقتراح طريقة كمية للتشخيص الميكروبيولوجي لـ CAIC. تتكون الطريقة من معالجة الجزء البعيد من القسطرة التي تمت إزالتها بطول 5-6 سم بالموجات فوق الصوتية بتردد 55 كيلو هرتز لمدة دقيقة واحدة في 10 مل من مرق تريبتيكاز الصويا لمدة 15 ثانية. يتم تطبيق المعلق الناتج بحجم 0.1 مل على أجار الدم بنسبة 5٪ مع مزيد من الحضانة عند 37 درجة مئوية لمدة 5 أيام، يليه ضرب عدد المستعمرات المزروعة بعامل التخفيف المقابل. يعتبر التلوث > 10 3 CFU/ml مؤشرًا على وجود CAIC. باستخدام هذه الطريقة، من الممكن تقييم الاستعمار الخارجي
6 135 الجدول 3. تقييم نمو الكائنات الحية الدقيقة باستخدام طريقة D. Maki زراعة الدم إيجابي سلبي عدد المستعمرات عند فحص القسطرة الاستنتاج> 15 CFU القسطرة هي مصدر لعدوى مجرى الدم< 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем >15 CFU القسطرة مصابة، ولا يمكن استبعاد تجرثم الدم العابر< 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает ложноположительные результаты . Для ускорения получения результатов некоторые авторы рекомендуют проводить окраску фрагмента удаленного катетера по Граму. Чувствительность и специфичность методов, основанных на окраске катетеров, являются предметом дискуссий, и они применимы не ко всем типам катетеров . Диагноз катетер ассоциированной инфекции может быть установлен и без удаления катетера. С этой целью возможно применение количественного метода парных гемокультур из ЦВК и периферической вены. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены 5, то катетер следует признать источником инфекции . Чувствительность описанного метода диагностики составляет 94% , а специфичность достигает 100% . Однако данный метод достаточно редко используется в клинической практике в связи с относительной сложностью . Высокой чувствительностью и специфичностью (91 и 94% соответственно для непродолжительно стоящих, 94 и 89% для длительно стоящих катетеров) обладает метод с определением дифференциального времени до положительного результата или неколичественный метод парных гемокультур из ЦВК и периферической вены . Оно определяется как разница во времени до положительного результата гемокультур, полученных через центральный венозный катетер и из периферической вены, и может быть измерено только при использовании автоматических гемоанализаторов. Диагностически значимой считается разница в 2 и более часа . Однако при применении у пациентов антибактериальных препаратов до взятия гемокультур отмечается снижение специфичности метода до 29% при неизменно высокой чувствительности 91% . Данный метод может считаться оптимальным для постановки диагноза КАИК при длительно стоящих катетерах и предпочтительным по сравнению с количественным методом парных гемокультур из ЦВК и периферической вены . Американское общество по инфекционным болезням рекомендует количественный метод непарных гемокультур из ЦВК как альтернативу количественной методике парных гемокультур из периферической вены и из ЦВК. Данный метод используется при невозможности забора крови из периферической вены по тем или иным причинам. Метод является диагностически значимым при выделении 100 КОЕ/мл в гемокультуре из ЦВК. Специфичность данного метода составляет 85%, чувствительность 75% . В целях получения материала для микробиологического исследования катетеров без их удаления разработаны специальные нейлоновые щетки, прикрепленные к проводнику. Эти щетки позволяют соскоблить биопленку с внутренней поверхности катетера, с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым (AOLC тест) . У пациентов, получающих полное парентеральное питание, этот метод имеет чувствительность 95% и специфичность 84% . Данная методика позволяет получить предварительный результат в течение мин без удаления ЦВК, а также решить вопрос о необходимости назначения специфической антибиотикотерапии и удаления ЦВК . Недавно был предложен ИФА тест для серологической диагностики КАИК, вызванных коагулазонегативными стафилококками. Методика предполагает определение титра IgG к липиду S, продуцируемому большинством грамположительных микроорганизмов. Тест имеет чувствительность 75% и специфичность 90% . Данный тест может использоваться как дополнение к уже
7 136 الأساليب الموجودةيساعد تشخيص CAIC على إجراء التشخيص دون إزالة القسطرة الوريدية المركزية، ويمنع العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات غير الضروري. طرق التشخيصمع القسطرة المحتجزة لا يمكن النظر فيها إلا في حالة عدم وجودها مؤشرات الطوارئ لإزالة القسطرة، مثل الصدمة الإنتانية، والمظاهر المحلية الشديدة لـ CAIC، والتهاب الوريد الخثاري عندما تكون إزالة القسطرة غير مرغوب فيها أو مستحيلة. العلاج إن أبسط وأهم خطوة في علاج التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة هي إزالة القسطرة المستعمرة أو المشبوهة. هذه التوصية ممكنة بالنسبة لمعظم القسطرة غير النفقية. إحدى المشكلات التي يجب حلها بعد الإزالة هي اختيار طريقة تركيب قسطرة جديدة: الاستبدال عبر سلك توجيه أو استخدام وصول جديد. في جميع الحالات، من الأفضل استخدام مدخل جديد، لأنه أثناء عملية الاستبدال على طول سلك التوجيه، من المرجح أيضًا أن تصبح القسطرة الجديدة مستعمرة وستتطلب الاستبدال بعد مرور بعض الوقت. ومع ذلك، من المحتمل أن تكون هناك حالات معزولة يكون فيها استبدال القسطرة بسلك توجيه أمرًا مقبولاً. على سبيل المثال، قصر مدة تشغيل القسطرة المتوقعة. الخيار التالي مقبول تمامًا أيضًا: يتم تغيير القسطرة المشبوهة على طول الدليل وفحصها. إذا تم الكشف عن استعمار كبير، يتم تثبيت قسطرة من خلال وصول جديد. تنشأ مشاكل كبيرة عندما يرتبط إدخال قسطرة جديدة بصعوبات كبيرة، ويجب تقييم المخاطر المحتملة على المريض المرتبطة بإجراء إدخال قسطرة جديدة وتطور العدوى بعناية. عادة، تنشأ مثل هذه الصعوبات عندما يكون من الضروري تركيب قسطرة من نوع هيكمان أو زرع منافذ تحت الجلد. أخطر الحجج المؤيدة للحاجة إلى إزالة القسطرة، على الرغم من المخاطر المحتملة المرتبطة بتركيب واحدة جديدة، تشمل احتمال كبير للإصابة بالعدوى، وعلامات واضحة لعملية معدية محلية، والإنتان، وتجرثم الدم المستمر، والتهاب الشغاف المعدي، الجلطات الدموية. في حالة عدم وجود اشتباه في حدوث مضاعفات معدية محلية أو منتشرة، وعلامات عدوى مجرى الدم المستمرة، ومسببات الأمراض منخفضة الضراوة (المكورات العنقودية السلبية المخثرة)، وغياب صمامات القلب الاصطناعية والأطراف الاصطناعية للأوعية الدموية، يمكنك محاولة حفظ قسطرة الأوعية الدموية ل وقت قصير. في غياب علامات العدوى المحلية، تزداد الحاجة إلى التشخيص الميكروبيولوجي بشكل حاد لحل مسألة مصير القسطرة. بادئ ذي بدء، من الضروري تأكيد حقيقة العدوى المرتبطة بالقسطرة، حيث يمكن ربط الحمى والتغيرات في المعلمات المخبرية بعملية معدية لتوطين آخر، وكذلك بأسباب غير معدية. مشكلة رئيسية أخرى هي تحديد الحاجة ونوع ومدة العلاج المضاد للبكتيريا بعد إزالة القسطرة الوريدية المركزية. غالبًا ما يتم إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية لـ CAIC تجريبيًا. يعتمد الاختيار الأولي للعقار المضاد للبكتيريا على شدة الأعراض السريرية ووجود عوامل الخطر والعامل الممرض المشتبه به ومقاومته. على سبيل المثال، في المستشفيات التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بهذه الجرثومة، من المنطقي وصف الفانكومايسين أو اللينزوليد كدواء أولي. ويستند هذا الاختيار على النشاط العالي لهذه الأدوية ضد مسببات الأمراض الجرام (+) الرئيسية للعدوى المرتبطة بالقسطرة، بما في ذلك السلالات المقاومة للأدوية المتعددة. تعتمد طرق اختيار الأدوية المضادة للميكروبات على المظاهر السريريةويتم عرض العامل الممرض المعزول في الجدول. 4 و5 وفي الشكل. 4. يعتمد نجاح العلاج الجهازي المضاد للبكتيريا وإمكانية الحفاظ على القسطرة بشكل كبير على مكان الإصابة ونوع العامل الممرض. على سبيل المثال، يمكن علاج العدوى في موقع إدخال القسطرة بشكل أسرع من عدوى النفق، تمامًا كما أن علاج الالتهابات الناجمة عن المكورات العنقودية السلبية المخثرة أسهل في العلاج من الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية، المبيضات. والزائفة الزنجارية. إذا كانت هناك استجابة سريعة كافية لاستخدام العلاج المضاد للبكتيريا لدى مريض لا يعاني من ضعف المناعة دون زراعة القلب نظام الأوعية الدموية، فيمكن أن تقتصر مدتها على أيام و 7 أيام عند عزل الجهاز العصبي المركزي. تظل مدة العلاج بالمضادات الحيوية بالحقن موضع نقاش. ومع ذلك، فإن استخدامه لـ S. aureus CAI لمدة تقل عن 10 أيام يرتبط بأعراض أكثر بكثير
8 137 الجدول 4. العلاج المضاد للبكتيريا للعدوى المرتبطة بالقسطرة اعتمادًا على المظاهر السريرية خصائص المريض وعلم الأمراض العدوى المرتبطة بالقسطرة الوريدية، الحقن الوريدية، بدون حروق، بدون قلة العدلات CAIC المعالجة بالتغذية الوريدية، المرتبطة بالحروق، مع قلة العدلات مسببات الأمراض الرئيسية S. epidermidis S. aureus العلاج المفضل أوكساسيلين وريدي 2 جم 4 مرات يوميا سيفازولين وريدي 1 2 جم 3 مرات يوميا نفس الشيء + Candida spp. نفس ± فلوكونازول أو أمفوتريسين B S.epidermidis S.aureus Pseudomonas spp. البكتيريا المعوية Aspergillus spp. سيفيبيم في الوريد 1 2 جم مرتين في اليوم سيبروفلوكساسين في الوريد 0.6 جم مرتين في اليوم أو ليفوفلوكساسين في الوريد 0.5 جم 1 مرتين في اليوم أو سيفتازيديم في الوريد 1 2 جم 3 مرات في اليوم + أوكساسيلين في الوريد 2 جم 4 مرات في اليوم الجدول 5. مضاد للجراثيم العلاج لمسببات الأمراض المعروفة العلاج البديلفانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم لينزوليد 0.6 جم مرتين في اليوم إيميبينيم في الوريد 0.5 جم 4 مرات في اليوم أو ميروبينيم في الوريد 1 جم 3 مرات في اليوم أو سيفوبيرازون/سولباكتام في الوريد / 2 جم مرتين في اليوم ± لينزوليد في الوريد 0.6 جم مرتين في اليوم أو فانكومايسين في الوريد 15 ميلي غرام لكل كيلوغرام مرتين في اليوم الكائنات الحية الدقيقة العلاج المختار العلاج البديل المكورات العنقودية الذهبية MSSA MRSA المكورات العنقودية سلبية المخثرة الحساسة للميثيسيلين المكورات المعوية البرازية الحساسة للأمبيسلين مقاومة للأمبيسيلين، حساسة للفانكومايسين مقاومة للفانكومايسين الإشريكية القولونية كليبسيلا النيابة. الأمعائية النيابة. سيراتيا النيابة. راكدة النيابة. أوكساسيلين فانكومايسين لينزوليد أوكساسيلين فانكومايسين لينزوليد أمبيسلين + جنتاميسين فانكومايسين + جنتاميسين لينزوليد سيفيبيم سيفتازيديم إيميبينيم ميروبينيم إرتابينيم إيميبينيم ميروبينيم سيفوبيرازون / سولباكتام سيفازولين فانكومايسين + ريفامبيسين أو كوتريموكسازول سيفازولين فانكومايسين كو تريموكسازول كو تريموكسازول فان كومايسين لينزوليد لينزوليد سيبروفلوكساسين ليفوفلوكساسين سيفيبيم سيبروفلوكساسين ليفوفلوكساسين سيفيبيم الزائفة الزنجارية سيفتازيديم أو سيفيبيم ± أميكاسين إيميبينيم أو الميروبينيم ± أميكاسين المبيضات النيابة. فلوكونازول أمفوتريسين ب Caspofungin Corynebacterium spp. فانكومايسين بنسلين ± جنتاميسين بوركولديريا سيباكيا كو تريموكسازول إيميبينيم فلافوباكتريوم النيابة. فانكومايسين كوتريموكسازول أوكروباكتريوم أنثروبي كوتريموكسازول إيميبينيم + جنتاميسين سيبروفلوكساسين ترايكوفيتون بيجيلي كيتوكونازول مستوى عالتكرار ورم خبيث من العدوى. ولذلك، فإن المرضى حتى الذين يعانون من CAI غير المعقد الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية يحتاجون إلى علاج بالمضادات الحيوية النظامية لمدة 14 يومًا على الأقل. وفقًا لتحليل تلوي لـ 11 دراسة، فإن 30% من حالات العدوى التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية كانت معقدة بسبب التهاب الشغاف والانتشار، لذا فإن المرضى الذين يعانون من علامات التهاب الوريد الخثاري الإنتاني والتهاب الشغاف يعانون من عدوى بكتيرية مستمرة.
9 138 فقر الدم أو فطريات الدم بعد إزالة القسطرة يتطلب العلاج المضاد للميكروبات لمدة 28 يوما على الأقل. إذا تم الكشف عن التهاب العظم والنقي لدى المريض، يستمر العلاج المضاد للبكتيريا لمدة تصل إلى 6-8 أسابيع. في المرضى الذين يعانون من أجهزة الأوعية الدموية المزروعة جراحيًا (قسطرة السيليكون هيكمان أو بروفياك أو جروشوند أو بورتاكاث)، تتم الإشارة إلى إزالتها متبوعة بالعلاج المضاد للميكروبات لمدة 4-6 أسابيع في حالة عدم وجود المضاعفات المذكورة أعلاه. بالنسبة للعدوى التي تسببها Candida spp.، يوصى بالعلاج الجهازي المضاد للفطريات في جميع الحالات، إلى جانب الإزالة الإلزامية للقسطرة. عند عزل المبيضة البيضاء، يوصف الفلوكونازول بالحقن، بشرط عدم وجود وقاية سابقة من داء المبيضات باستخدام هذا الدواء. إذا تم إجراء العلاج الوقائي، أو إذا تم الكشف عن C. krusei أو C. glabrata، وكذلك في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، فإن وصف الكاسبوفونجين له ما يبرره. يعد استمرار القسطرة الوعائية عامل خطر مستقل لاستمرار داء المبيضات في الدم والوفاة. بالإضافة إلى الوصفة النظامية للمضادات الحيوية، في بعض الحالات، عندما يكون من المستحيل/يصعب إزالة القسطرة (على سبيل المثال، أثناء غسيل الكلى)، يتم استخدام "الأقفال" بالمضادات الحيوية. ونتيجة لـ 14 دراسة حول استخدام «الأقفال» مع الأدوية المضادة للميكروبات، وصلت فعاليتها إلى 82.6%. في هذه الحالة، يتم ملء تجويف القسطرة بمحلول مضاد حيوي في الفترات الفاصلة بين الحقن. تم إجراء أكبر عدد من الدراسات لتقييم فعالية "الأقفال" بالمضادات الحيوية للسيبروفلوكساسين والفانكومايسين والتيكوبلانين والجنتاميسين والأميكاسين. لتحضير القفل، يتم تخفيف السيبروفلوكساسين بمعدل 1-2 ملغم/مل، والفانكومايسين 5-10 ملغم/مل، والتيكوبلانين 10 ملغم/مل، والجنتاميسين والأميكاسين 10 ملغم/مل، ويتم تناوله في حجم 1. -2 مل لمدة 10 أيام. لمنع تكوين خثرة في تجويف القسطرة، يُنصح بخلط الدواء المضاد للبكتيريا مع الهيبارين بجرعة وحدة دولية للحصول على حجم إجمالي يصل إلى 5 مل. يتم تحديد تأثير استخدام القفل المضاد للبكتيريا إلى حد كبير حسب نوع العامل الممرض. وهكذا، لوحظ التأثير السريري في 87٪ من المرضى الذين يعانون من CAIC الناجم عن النباتات سلبية الغرام، في 75٪ من S. epidermidis وفقط في 40٪ من المرضى الذين يعانون من S. aureus. الوقاية إن صعوبات تشخيص وعلاج حالات العدوى المرتبطة بالقسطرة تؤكد استصواب تنظيم الوقاية الفعالة منها. هناك العديد من التوصيات التي تهدف إلى منع تطور هذه الحالة المرضية، ولكن لم يتم تأكيد فعالية كل منهم بشكل لا لبس فيه. منطقة القسطرة يجب أن يعتمد اختيار موقع البزل على معايير الراحة والسلامة والقدرة على الحفاظ على ظروف معقمة. تعد درجة تلوث الجلد في موقع إدخال القسطرة أحد عوامل الخطر الرئيسية لـ CAIC. ومن أجل تقليل خطر الإصابة بالعدوى، تعتبر قسطرة الوريد تحت الترقوة مفضلة مقارنة بالوريد الوداجي أو الوريد الفخذي. تم إثبات ارتفاع وتيرة استعمار القسطرة في الوريد الفخذي في حالات العدوى المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية (CVC)، والتخثر المعقد وغير المعقد، والتهاب الشغاف، والتهاب العظم والنقي، وما إلى ذلك. بكتيريا الجهاز العصبي المركزي S. aureus Gram () Candida spp. إزالة القسطرة الوريدية المركزية، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية 4-6 أسابيع (6-8 أسابيع لالتهاب العظم والنقي) إزالة القسطرة الوريدية المركزية، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية 5-7 أيام؛ عند حفظ القسطرة الوريدية المركزية، أضف "أقفال مضادة للبكتيريا" إزالة القسطرة الوريدية المركزية، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية 14 يومًا، لالتهاب الشغاف 4 6 أسابيع إزالة القسطرة الوريدية المركزية، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية أيام إزالة القسطرة الوريدية المركزية، العلاج الأدوية المضادة للفطريات 14 يوما الشكل 4. خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من CAIC
10,139 بالغًا أو أكثر مخاطر عاليةتجلط الأوردة العميقة مقارنة بالأوردة الوداجية وتحت الترقوة الداخلية. وقد أظهر عدد من الدراسات وجود خطر أعلى المضاعفات المعدية عند قسطرة الشريان الرئوي من خلال الوريد الوداجي مقارنة مع النهج تحت الترقوة أو الفخذ. ومع ذلك، أظهرت إحدى الدراسات الحديثة، التي شملت 657 مريضًا خضعوا لـ 831 قسطرة وريدية مركزية، عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في حدوث استعمار القسطرة وحدوث CAIC عند استخدام أساليب قسطرة الوريد تحت الترقوة والوداجي والفخذي، بشرط توفير الرعاية الكافية لموقع القسطرة. . مادة القسطرة كما ذكرنا سابقًا، يتم تحديد خطر CAIC جزئيًا حسب نوع المادة الحيوية المستخدمة وسطح القسطرة. إن استخدام القسطرة غير القلوية فائقة النعومة مع طبقة مقاومة للماء مضادة للالتصاق يقلل من احتمالية الإصابة بالعدوى. إن استخدام القسطرة المصنوعة من التيفلون أو السيليكون أو البولي يوريثان يقلل من احتمالية حدوث مضاعفات معدية مقارنة بالقسطرة المصنوعة من البولي فينيل كلورايد أو البولي إيثيلين. لزيادة محبة سطح القسطرة البولي يوريثين، بدأوا في إدخال هيدروكسي إيثيل ميثاكريلات، مما يقلل بشكل كبير من التصاق S. epidermidis. يتمثل النهج الجديد في إنشاء قساطر ذات سطح مشحون بشحنة سالبة. يتم تقليل الاستعمار الميكروبي بسبب "تنافر" الكائنات الحية الدقيقة من سطح القسطرة، حيث يحتوي جدار الخلية أيضًا على شحنة سالبة. تعقيم اليدين وتقنية التعقيم تعقيم اليدين هو حجر الزاوية في منع المضاعفات المعدية. يعد غسل اليدين من قبل العاملين في مجال الرعاية الصحية أو استخدام مواد فرك اليدين التي تحتوي على الكحول أهم تدخل للحد بشكل كبير من انتشار العدوى. وبالتالي، فإن غسل اليدين العادي بالصابون لمدة 10 ثوانٍ يؤدي إلى إزالة جميع بكتيريا gram() العابرة تقريبًا من سطح الجلد. لإزالة الجرام (+) وبعض النباتات الدقيقة gram()، يكون محلول 2٪ من غلوكونات الكلورهيكسيدين أكثر فعالية من البوفيدون اليود و 70٪ كحول. يهدف استخدام القفازات إلى حماية الموظفين وتلبية متطلبات الوقاية من العدوى التي تنتقل عن طريق الحقن. بالمقارنة مع القسطرة الوريدية الطرفية، تحمل القسطرة الوريدية المركزية خطرًا أعلى بكثير للإصابة بالعدوى. ولذلك، ينبغي أن يكون مستوى الحماية ضد العدوى أثناء القسطرة الوريدية المركزية أكثر صرامة. أظهرت إحدى التجارب العشوائية أن الحد الأقصى من التعقيم (غطاء، قناع، ثوب معقم، قفازات معقمة ومعالجة مكثفة وضمادات معقمة) المجال الجراحي) أثناء القسطرة الوريدية المركزية يقلل بشكل كبير من حدوث CAIC مقارنة بالتدابير القياسية (القفازات المعقمة والعلاج الضيق للمجال الجراحي). عند قسطرة الأوردة المركزية من خلال الأوردة الطرفية، يجب أيضًا استخدام الحد الأقصى من التعقيم، على الرغم من عدم دراسة فعالية هذا النهج بعد. يعد غسل اليدين جيدًا أمرًا مهمًا للغاية، ليس فقط قبل وبعد إدخال القسطرة أو إعادة إدخالها، ولكن أيضًا عند تغيير الضمادات. علاج الجلد في موقع إدخال القسطرة علاج الجلد في موقع إدخال القسطرة قيمة عظيمةفي الوقاية من التهابات القسطرة. المطهر الأكثر شيوعا لمواقع القسطرة الشريانية والأوردة المركزية في الولايات المتحدة هو 10٪ بوفيدون اليود. ومع ذلك، هناك دليل من 8 دراسات عشوائية على انخفاض في عدد KAIC عند علاج منطقة القسطرة بنسبة 2٪ محلول مائيالكلورهيكسيدين مقارنة مع 10% بوفيدون اليود أو 70% كحول. عندما تمت مقارنة محلول الكلورهيكسيدين 0.5% مع محلول البوفيدون اليود 10% في تجربة عشوائية محتملة على البالغين، لم تكن هناك فائدة في منع CAIC. العناية بالقسطرة وضمادات مكان إدخالها تستخدم الضمادات الشفافة وشبه النفاذة على نطاق واسع لتغطية موقع القسطرة. فهي آمنة للقسطرة، وتسمح بالتحكم البصري في منطقة القسطرة، وتستحم دون إزالة الضمادة، ولا تحتاج إلى استبدال متكرر مقارنة بضمادات الشاش، وتقلل من تكاليف عمل الموظفين.
11,140 كان الاستعمار بأغشية شفافة غير منفذة مشابهًا (5.7%) لضمادات الشاش (4.6%)؛ لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية سريريًا في حدوث استعمار موقع القسطرة أو تطور التهاب الوريد أثناء القسطرة المحيطية. بالمقارنة مع التغييرات اليومية لضمادات الشاش وعلاج الجلد باستخدام 10٪ بوفيدون اليود، تبين أن إسفنجات الكلورهيكسيدين الموضوعة على منطقة القسطرة والتي تتطلب استبدالها مرة واحدة في الأسبوع أكثر فعالية في الدراسات متعددة المراكز. تثبيت القسطرة يتميز تثبيت القسطرة بدون خياطة بمزايا أكثر من خياطة القسطرة من حيث منع CAIC. كبديل للتثبيت السريع والسلس للقسطرة لمنع إزالتها عن طريق الخطأ، وهو أمر بالغ الأهمية أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، يتم استخدام التثبيت باستخدام دباسات ودبابيس خاصة (Arrow، الولايات المتحدة الأمريكية). يستغرق الإجراء بأكمله حوالي 10 ثوانٍ فقط. ومع ذلك، فإن التثبيت بالدبابيس أقل موثوقية مقارنة بالخيوط الجراحية، على الرغم من أنه يقلل من خطر حدوث مضاعفات معدية. المرشحات البكتيرية كانت المرشحات البكتيرية فعالة في الحد من حدوث الالتهاب الوريدي المرتبط بالتسريب، ولكن لا يوجد دليل على زيادة الفعالية في منع CAIC. يمكن تقليل خطر الإصابة بالعدوى المرتبطة بالتسريب باستخدام طرق أقل تكلفة. بالإضافة إلى ذلك، قد يتم حظر المرشحات عند استخدام ديكسترانس أو مانيتول. ولذلك، لا ينصح باستخدام المرشحات البكتيرية للحد من خطر التهاب السحايا المزمن. القسطرة والأصفاد المشربة بالمضادات الحيوية والمطهرات حاليًا، يتم إنتاج القسطرة المشربة بالكلورهيكسيدين مع سلفاديازين الفضة والمينوسكلين مع الريفامبيسين صناعيًا. يمكن لبعض القسطرة والأصفاد المطلية أو المشربة بالمضادات الحيوية والمطهرات (الكلورهيكسيدين / سلفاديازين الفضة) أن تقلل من استعمار الأوعية الدموية الوسطى بما يصل إلى 3 أضعاف، واستعمار CAIC بما يصل إلى 4 أضعاف في التجارب العشوائية، ومن المحتمل أن تقلل من التكاليف المرتبطة بالعلاج. CAIC، على الرغم من تكاليف المعالجة الإضافية للقسطرة. ومع ذلك، فإن هذه البيانات نموذجية بالنسبة للقسطرة قصيرة الأمد بسبب تشريب الفضة فقط على سطحها الخارجي، في حين يتم تنفيذ استعمار القسطرة الوريدية المركزية على المدى الطويل في كثير من الأحيان من خلال الطريق داخل اللمعة. لم تظهر الدراسات أي تطور للمقاومة في المختبر عند استخدام القسطرة المشربة بالكلورهيكسيدين/سلفاديازين الفضة. البيانات التي تم الحصول عليها من تجربة عشوائية محتملة تجربة سريريةتشير إلى انخفاض في CIC لدى مرضى السرطان مع الاستخدام طويل الأمد للقسطرة المشربة بالمينوسكلين / الريفامبيسين. أظهرت تجربة سريرية عشوائية أخرى انخفاضًا في خطر الإصابة بالمينوسكلين/الريفامبيسين من 26% إلى 8% مقارنة بالقسطرة غير المطلية. أكدت تجربة حديثة متعددة المراكز، محتملة، عشوائية، مزدوجة التعمية، انخفاضًا بمقدار ضعفين في الاستعمار وانخفاضًا بمقدار 1.5 ضعفًا في التهاب القصبات المزمن عند استخدام القسطرة المشربة بالمينوسكلين والريفامبيسين. عندما تم تشريب الأسطح الخارجية والداخلية للقسطرة بالمينوسكلين/الريفامبيسين، تم العثور على انخفاض في كمية KAIC مقارنة بالقسطرة المطلية من الخارج بالكلورهيكسيدين/سلفاديازين الفضة. وقد لوحظت الفوائد بعد اليوم السادس من القسطرة، ولكنها غابت بعد 30 يوما. هناك توصيات للاستخدام السريري للقسطرة المشربة بالكلورهيكسيدين / سلفاديازين الفضة والمينوسكلين / الريفامبيسين في المرضى الذين لديهم خطر معدل CAIC أكبر من 3.3 لكل 1000 يوم من القسطرة أثناء التغذية بالحقن وقلة العدلات. أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد أجريت في ألمانيا فعالية الجمع بين الميكونازول والريفامبيسين. أدت الأوعية الدموية الوسطى المشربة بهذا التركيب إلى تقليل استعمار القسطرة بمقدار 7 مرات وحدوث CAIC بمقدار 4 مرات. تم وصف انخفاض خطر الإصابة بـ CAIC عند استخدام القسطرة ذات الأصفاد المطلية بأيونات البلاتين / الفضة. تنخفض فعالية هذه القسطرة بشكل ملحوظ بعد الأسبوع الثاني من الاستخدام. ومع ذلك، فإن الأصفاد الموجودة على السطح الخارجي للقسطرة، لا تمنع انتشار الكائنات الحية الدقيقة داخل اللمعة من قنية أو محلول تسريب ملوث. اليوم، نادرًا ما يتم استخدام القسطرة المكبلة. وقد أظهرت دراسات أخرى
12 141 لا يوجد فرق في الاستعمار وحدوث CAIC بين القسطرة المشربة بالفضة وقسطرة البولي يوريثين التقليدية. أظهر عدد من الدراسات أن القسطرة المعالجة بالأدوية المضادة للبكتيريا والمطهرة لها تأثير مضاد للميكروبات فقط خلال فترة استخدام قصيرة المدى (أقل من 10 أيام). الاستخدام الوقائي المضادات الحيوية حتى الآن، لا توجد دراسات تثبت انخفاضًا في حدوث CAIC مع الاستخدام الوقائي الجهازي للمضادات الحيوية لدى البالغين. عند الرضع منخفضي الوزن عند الولادة، ظهر انخفاض في عدد KAICs دون انخفاض معدل الوفيات مع الاستخدام الوقائي للفانكومايسين. ومع ذلك، فإن استخدام الفانكومايسين هو عامل خطر مستقل لظهور المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE)، وهو ما يفوق فائدة الاستخدام الوقائي للفانكومايسين. تبين أن الاستخدام الموضعي للمضادات الحيوية والمطهرات، حيث تم تطبيق مرهم بوفيدون اليود على موقع إدخال قثاطر غسيل الكلى، يقلل من حدوث عدوى القسطرة البعيدة، واستعمار طرف القسطرة، وCAIC. هناك نتائج دراسات حول فعالية مرهم موبيروسين للوقاية من CAIC. جنبا إلى جنب مع انخفاض في خطر CAIC، لوحظت زيادة في مقاومة البكتيريا للموبيروسين وإمكانية تلف مادة قسطرة البولي يوريثين. يقلل الموبيروسين عن طريق الأنف من معدل نقل المكورات العنقودية الذهبية وخطر CAIC. ومع ذلك، مع الاستخدام المنتظم، يزداد خطر تطوير مقاومة للموبيروسين في المكورات العنقودية الذهبية والجهاز العصبي المركزي. كما تم استخدام مراهم أخرى تحتوي على مضادات حيوية، لكن النتائج لم تكن متناسقة. لتجنب تلف القسطرة، يجب أن يكون أي مرهم يوضع على منطقة القسطرة متوافقًا مع مادة القسطرة، وهو ما يجب أن ينعكس في توصيات الشركة المصنعة. الاستخدام الوقائي لـ "الأقفال" المضادة للبكتيريا لقد ثبت أن هذا النهج له فوائد محتملة لدى مرضى قلة العدلات الذين يستخدمون القسطرة على المدى الطويل. عند مقارنة تأثير "القفل" مع الهيبارين (10 وحدة / مل)، والهيبارين / الفانكومايسين (25 ميكروغرام / مل) والفانكومايسين / سيبروفلوكساسين / الهيبارين، كان عدد CAICs الناجم عن الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للفانكومايسين أقل بكثير. حدثت نوبات تجرثم الدم التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للفانكومايسين في وقت لاحق لدى المرضى الذين يتلقون مجموعات من الفانكومايسين + سيبروفلوكساسين + الهيبارين والفانكومايسين + الهيبارين، مقارنة بالهيبارين. ومع ذلك، نظرًا لارتفاع خطر اختيار المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين والعمل غير الفعال ضد الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في الأغشية الحيوية، لا يوصى عادةً باستخدام الفانكومايسين. وجدت إحدى الدراسات أن أقفال الميثيسيلين وإيثيلين ديامينيتتراسيتات (M EDTA) كانت بمثابة إجراء وقائي فعال نسبيًا لـ CAIC وكانت فعالة ضد المكورات العنقودية وبكتيريا الجرام والمبيضات. هذا المزيج من الأدوية يقلل أيضًا من استعمار قثاطير غسيل الكلى بنسبة 9 مرات وله خصائص مضادة للتخثر مماثلة للهيبارين. كان هناك أيضًا انخفاض طفيف في حدوث التهاب القصبات المزمن في قثاطير غسيل الكلى عند استخدام أقفال الهيبارين مع الجنتاميسين (5 ملغم / مل) مقارنة بالهيبارين وحده (5000 وحدة / مل). مضادات التخثر تستخدم المحاليل المضادة للتخثر على نطاق واسع لمنع تجلط القسطرة. يمكن أن تكون منطقة ترسب جلطات الدم والفبرين والثرومبين بمثابة موقع لاستعمار القسطرة الوعائية، وبالتالي فإن استخدام مضادات التخثر قد يؤثر بشكل غير مباشر على حدوث CAIC. عند استخدام الهيبارين (3 وحدات / مل في المحلول، 5000 وحدة كل 6 أو 12 ساعة عن طريق الوريد أو 2500 وحدة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد) في المرضى الذين يعانون من قسطرة وريدية مركزية قصيرة المدى، انخفض خطر تجلط القسطرة، ولكن لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث CAIC لدى البالغين. نظرًا لأن معظم محاليل الهيبارين تحتوي على مواد حافظة ذات نشاط مضاد للميكروبات، فإن الانخفاض في عدد KAIC قد يكون نتيجة لانخفاض تكوين الخثرة، أو وجود المواد الحافظة، أو التأثير المشترك لكليهما. معظم القسطرة الشريانية الرئوية والقسطرة الوريدية المركزية تكون مغلفة بالهيبارين ومادة حافظة لها أيضًا نشاط مضاد للميكروبات.
13,142 أظهرت دراسة عشوائية محتملة مزدوجة التعمية انخفاضًا في تكوين الخثرة والعدوى المرتبطة بقسطرة الأوعية الدموية لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة عند استخدام القسطرة المشربة بالهيبارين. استبدال القسطرة في عام 1998، وجدت مجموعة من العلماء أن استبدال القسطرة الروتينية ليس فعالاً من حيث التكلفة، ولا يقلل من حدوث CAIC، ويؤدي إلى زيادة معدل الوفيات في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. أدى استخدام الأدلة المعدنية لتحل محل القسطرة الوريدية المركزية إلى زيادة حالات استعمار القسطرة. أشارت نتائج التحليل التلوي لـ 12 تجربة عشوائية إلى أنه ليست هناك حاجة لاستبدال القسطرة الوريدية المركزية وفقًا لجدول زمني محدد إذا كانت تعمل بشكل طبيعي ولا توجد علامات على حدوث مضاعفات محلية أو عامة. يعد استبدال القسطرة فوق سلك التوجيه أمرًا ضروريًا طريقة مقبولةفقط في حالة تلف القسطرة أو استبدال قسطرة الشريان الرئوي بقسطرة القلب والأوعية الدموية إذا لم تكن هناك حاجة لمزيد من مراقبة الدورة الدموية. يعد إدخال القسطرة فوق سلك التوجيه أقل إيلامًا للمريض ويصاحبه عدد أقل بكثير من المضاعفات الميكانيكية مقارنة باستبدال القسطرة في منطقة أخرى؛ بالإضافة إلى ذلك، يوصى بهذه الطريقة للمرضى الذين يعانون من محدودية الوصول إلى الأوعية الدموية. إن استبدال القسطرة المؤقتة عبر سلك توجيه في حالة وجود تغيرات التهابية محلية أو تجرثم الدم أمر غير مقبول، لأن مصدر العدوى عادة ما يكون نفقًا جلديًا مستعمرًا. ومع ذلك، في بعض المرضى الذين يعانون من تجرثم الدم وقسطرة غسيل الكلى النفقية وفي المرضى الذين يعانون من محدودية الوصول الوريدي، يمكن تبادل القسطرة عبر سلك توجيه، بشرط توفير العلاج المضاد للبكتيريا المناسب. استبدال أنظمة نقل الدم الفاصل الزمني الأمثل لاستبدال أنظمة التسريب في الوريد هو ساعات في حالة ضخ السوائل مع زيادة احتمال التلوث بالكائنات الحية الدقيقة (المستحلبات الدهنية ومكونات الدم)، تتم الإشارة إلى استبدال الأنظمة بشكل متكرر، لأن هذه الأدوية مستقلة. عوامل الخطر ل CAIC تشكل المنافذ الإضافية المزودة بالصنابير (لإدارة الأدوية والمحاليل وأخذ عينات الدم) خطرًا محتملاً لدخول الكائنات الحية الدقيقة إلى القسطرة والأوعية وسوائل التسريب (لوحظ تلوث الصنابير في 45-50٪ من الحالات). ومع ذلك، لم يتم إثبات ما إذا كان هذا التلوث هو مصدر مدينة الملك عبد الله للاستثمار. طرق الوقاية الأخرى هناك أدلة على تأثير برامج تدريب الموظفين على استعمار القسطرة وتطوير CAIC. وهكذا، في الولايات المتحدة، أدت دورة قصيرة من المحاضرات مع تمارين عملية إلى زيادة في وتيرة استخدام "الستائر" المعقمة الواسعة، فضلا عن انخفاض في CCI بنسبة 28٪. وانخفض المعدل الإجمالي من 3.29 إلى 2.36 حالة لكل 1000 يوم من القسطرة. في ألمانيا، تم الحصول على بيانات مماثلة على أساس 84 وحدة العناية المركزة باستخدام المبادئ التوجيهية والتوصيات لتركيب ورعاية القسطرة الوريدية المركزية بغرض منع CAIC. يؤدي إدخال برامج التحكم في AIC، وفقًا لبعض البيانات، إلى انخفاض في AIC عدة مرات. الاستنتاج بشكل عام، يعد CAIC مشكلة واسعة الانتشار في طب الرعاية الحرجة، وتمت دراستها على نطاق واسع في الدول الغربية وتم نسيانها بشكل غير مستحق في روسيا. وينبغي أن نتذكر ذلك في سياق تحول الطب المنزلي إلى أساس تأميني بشأن خسائر العلاج المالية والاقتصادية المؤسسات الوقائيةالمرتبطة بحدوث هذا النوع من المضاعفات. إن الوعي بحقيقة أهمية هذه المشكلة، وتطوير المبادئ التوجيهية والمعايير المنهجية التنظيمية لقسطرة مجرى الدم ورعاية القسطرة الوعائية، وتدريب العاملين في المجال الطبي على هذه القضايا سوف يقلل من عدد KAIC التي تنشأ، وبالتالي تقليل طول مدة إقامة المريض في المستشفى، وبالتالي تقليل تكلفة العلاج. المراجع 1. سيفرت إتش، جانسن بي، ويدمر إيه إف، فار بي إم. القسطرة الوريدية المركزية. في: سيفرت إتش، جانسن بي، فار بي إم، المحررين. الالتهابات المتعلقة بالقسطرة. الطبعة الثانية. نيويورك: مارسيل ديكر؛ بي ميرميل إل إيه، فار بي إم، شيريرتز آر جيه، وآخرون. مبادئ توجيهية لإدارة الالتهابات المرتبطة بالقسطرة داخل الأوعية الدموية. كلين إنفيكت ديس 2001؛ 32: ماكجي د، جولد م. الوقاية من مضاعفات القسطرة الوريدية المركزية. إن إنجل جي ميد 2003؛ 348:
الالتهابات الجهازية هي سبب مهمالإصابة بالأمراض والوفيات عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. وتنقسم هذه العدوى إلى مجموعتين، تختلف في المسببات والنتائج السريرية:
المركز الوطني الطبي والجراحي الذي يحمل اسمه. إن آي. بيروجوفا (الرئيس والمؤسس - الأكاديمي للأكاديمية الروسية للعلوم شيفتشينكو يو. إل.) تحسين كفاءة رعاية القسطرة الوريدية المركزية لدى المرضى في وحدة العناية المركزة (التمريض)
الوقاية من عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة ورعاية القسطرة الوريدية المركزية المبادئ التوجيهية السريريةمعهد أولغا إرشوفا لأبحاث جراحة المخ والأعصاب سمي بهذا الاسم. الأكاديمي ن. وزارة الصحة في بوردينكو في الاتحاد الروسي 15%
الاتحاد الروسي وزارة الصحة في إقليم ترانس بايكال مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية المستشفى السريري الإقليمي Kokhansky st.، 7، Chita، 672038 tel.
التهابات القلب والأوعية الدموية خصائص المريض والأمراض مسببات الأمراض الرئيسية العلاج المختار العلاج البديل ملاحظات 1 2 3 4 5 التهاب المنصف Streptococcus spp. اللاهوائية أموكسيسيلين / clavulanate
جواز سفر المقاومة جامعة الطب في ولاية الشرق الأقصى جواز سفر المقاومة تم تجميعه بواسطة: دكتور في العلوم البيولوجية، أستاذ مشارك، رئيس. قسم الصيدلة و الصيدلة السريريةإي.في. سلوبودينيوك
التشخيص الميكروبيولوجي الحديث لالتهابات المسالك البولية Urazbaeva D.Ch. Hak Medical, Almaty الصلة تعد التهابات المسالك البولية (UTIs) من بين الأمراض المعدية الأكثر شيوعًا.
الوقاية من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة إليزافيتا ميخائيلوفنا لونينا. FSBI VTsERM يحمل اسم A.M.Nikiforov وزارة حالات الطوارئ في روسيا ممرض تخدير، قسم التخدير والإنعاش 1 (القلب والأوعية الدموية
توطين وخصائص العدوى التهابات الجهاز التنفسي مسببات الأمراض الرئيسية الأدوية المفضلة الخناق C.diphtheriae التهاب الخشاء الحاد التهاب الخشاء المزمن التهاب الأذن الخارجية قيحي حاد منتشر
المراقبة الوبائية لعدوى المسالك البولية و ICC Aslanov B.I. المراقبة الوبائية جمع وتحليل وتفسير البيانات المتعلقة بالرعاية الصحية (HCAI) بشكل منهجي مستمر* اللازمة للتخطيط والتنفيذ
الدولة البيلاروسية الجامعة الطبيةقسم الأمراض المعدية أستاذ مشارك بالقسم دكتوراه. Yu.L.Gorbich مسببات IE: Murdoch DR et al. آرتش إنترن ميد 2009؛ 169: 463-473 أي: مضاد للجراثيم
تنظيم خدمة علم الأوبئة السريرية FSCC DGOI im. د. روجاتشيفا ق مكافحة العدوى FSCC DGOI مرشح العلوم الطبية Solopova G.G. هيكل المركز 220 سرير + مأوى 150 غرفة مستشفى نهاري وحدة العناية المركزة (10)
معهد الأبحاث الروسي للكسور وجراحة العظام سمي بهذا الاسم. R.R.Vredena السمات المرضية للعلاج المضاد للبكتيريا التهابات المكورات العنقوديةفي طب الرضوح وجراحة العظام: دور الأغشية الحيوية الميكروبية. بوزكوفا
خصائص المريض والأمراض مسببات الأمراض الرئيسية التهابات الجهاز التنفسي العلوي العلاج المختار العلاج البديل ملاحظات التهاب الخشاء الحاد العيادات الخارجية S.pyogenes المرضى الداخليين 1 2 3 4 5
وجهة نظر الجراح في علاج الالتهابات التي تسببها مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة S.A. شليابنيكوف "مركز المدينة لعلاج الإنتان الشديد" معهد أبحاث طب الطوارئ الذي سمي على اسمه. جمعية I.I.Dzhanelidze سانت بطرسبرغ
لماذا تحتاج لبرنامج SKAT؟ منصب كبير الأطباء في مستشفى متعدد التخصصات دينيس بروتسينكو إعلان الاهتمام لا شيء أسئلة من كبير الأطباء لماذا؟ كيف؟ من؟ لماذا؟ استراتيجية التنمية
التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة في وحدة العناية المركزة RSC Zyryankina N.M.، Chakina E.A.، Yakusheva N.A. مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية للميزانية في منطقة أرخانجيلسك "مستشفى المدينة السريري الأول الذي يحمل اسم. فولوسيفيتش إي إي." ندوة مركز الأوعية الدموية الإقليمي بيلومورسك
GBUZ "CITY CLINICAL HOSPITAL 24 DZM" تطوير الأساليب الدوائية السريرية الحديثة لزيادة فعالية وسلامة العلاج الدوائي في مؤسسات حديثي الولادة المبكرة جدًا
1 Petrovskaya O. N., 2 Blyga E. G. مقاومة المضادات الحيوية للكائنات الحية الدقيقة المعزولة من جروح الحروق 1 الجامعة الطبية الحكومية البيلاروسية، مينسك، 2 جورودسكايا المستشفى السريري
قضايا تحسين استخدام العوامل المضادة للبكتيريا لعلاج التهابات البطن. معهد ناصر ناصر لأبحاث طب الطوارئ في سانت بطرسبرغ. I.I.Dzhanelidze؛ الولاية الشمالية الغربية
مسودة مبادئ توجيهية للوقاية من المضاعفات المعدية المرتبطة بالقسطرة داخل الأوعية الدموية V.V Kulabukhov - رئيس قسم التخدير والعناية المركزة، عيادة الجراحة القيحية الإنتانية
الوقاية من عدوى المستشفيات في وحدات العناية المركزة للأطفال Rusak M. A. مستشفى مدينة سانت بطرسبرغ للأطفال 1 منتدى سانت بطرسبرغ للصرف الصحي 13 سبتمبر 2018 عدوى المستشفيات هي عدوى معدية
وبائية الالتهابات القيحية والإنتانية في جراحة القلب عالية التقنية FSI “FSTIIO im. الأكاديمي ف. شوماكوف" وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي غابرييليان ن. الصلة. التكنولوجيا الفائقة الحديثة
"الإشراف على مضادات الميكروبات: تجربة في أوكرانيا، النتائج الأولى لمشروع Feofania KB، الوضع الحالي فيما يتعلق بمقاومة الكاربابينيمات" عالم البكتيريا شيفتشينكو إل. من بين مجموعة واسعة من المشاكل المرتبطة بها
تقنيات التمريض الحديثة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة Gavrilina M.A. ن. نوفغورود 2018 الصلة بالتقدم العلمي والتكنولوجي والتقنيات الطبية الحديثة تلزم ممرض وحدة العناية المركزة بذلك
ما هي أسباب الفشل السريري في علاج المرضى الذين يعانون من CAP؟ 15-50% من المرضى الذين يعانون من CAP في المستشفى يصابون بمضاعفات معينة، ويصل معدل الوفيات إلى 10-20%. ومع ذلك، موحدة
وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا طريقة التشخيص الميكروبيولوجي والعلاج العقلاني المضاد للبكتيريا لالتهاب الحويضة والكلية تعليمات الاستخدام مؤسسات التطوير: المؤسسة
FSBI معهد الأبحاث الروسي للكسور وجراحة العظام الذي سمي بهذا الاسم. دكتوراه "R.R.Vreden" بوزكوفا إس. سانت بطرسبرغ، 2013، يمكن أن يكون علاج AB موجهًا للسبب باستخدام أدوية فعالة ضد مسببات الأمراض المعزولة في
O. T. Prasmytsky 1، I. Z. Yalonetsky 1، S. S. Grachev 1، M. A. Terenin 2 مشكلة التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية EE "الجامعة الطبية الحكومية البيلاروسية" 1،
علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات (المستشفيات، المستشفيات) يحتل الالتهاب الرئوي في المستشفيات المرتبة الأولى بين أسباب الوفاة الناجمة عن عدوى المستشفيات. يصل معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى
الوقاية من الالتهابات المرتبطة بتوفير الرعاية الطبية(HAI) في المرضى الذين يعانون من داء السكريمديرة برنامج مؤسسة KAF - آنا فيكتوروفنا كاربوشكينا، دكتورة في العلوم الطبية. الجهة المانحة لبرنامج مجموعة ألفا
التهاب المثانة الحاد. مدى فعالية المونورال (الفوسفوميسين تروميتامول) في علاجه. جنوب. علييف، أ.ز. فيناروف، ف.ب. فوسكوبوينيكوف. (عيادة المسالك البولية - مدير البروفيسور يو.جي.علييف موسكو الطبية
أتمتة التقرير الوبائي لمرافق الرعاية الصحية إيرينا سوكولينسكايا مديرة المنتج في Bio-Rad مايو 2014. برنامج تطوير الرعاية الصحية الحكومي الاتحاد الروسيحتى 2020 على مراحل
تدريس نظرية وممارسة HAI في إطار التعليم قبل والدراسات العليا سانت بطرسبرغ البروفيسور. زويفا إل.بي. وحدة عن وبائيات محاضرات الرعاية الصحية المتعمقة - 12 ساعة تمارين عملية - 24 ساعة مستقلة
مقاومة الأدوية المضادة للبكتيريا لأسباب العدوى المرتبطة بتوفير الرعاية الطبية في جمهورية أوسيتيا الشمالية - ألانيا خابالوفا نادينا روسلانوفنا مرشحة لأطروحة مختبر الأمعاء
الوقاية من التهابات الجهاز التنفسي المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي في قسم الإنعاش الجراحي تشيليابينسك أورلوفا O.A. هيكل HCAI في الاتحاد الروسي ومنطقة تشيليابينسك والمستشفى الذي تم فحصه
فعالية العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا لدى المرضى الذين يعانون من التليف الكيسي في منطقة كراسنويارسك التليف الكيسي (CF) هو مرض يقلل بشكل كبير من الجودة والعمر المتوقع للمرضى.
سلامة استخدام الترطيب النشط للخليط التنفسي أثناء فترة طويلة تهوية صناعيةمرضى الرئة من إنعاش الأعصاب ماريا كروبتوفا ممرضة مركز جراحة الأعصاب في وحدة العناية المركزة الذي سمي على اسم.
الصلة. في الوقت الحالي، تعد مشكلة تزويد السكان بالأدوية المنتجة محليًا مشكلة حادة. وهذا ينطبق إلى حد كبير على الأدوية التي تحتوي على مضادات للبكتيريا
مشاكل مقاومة المضادات الحيوية للمرضى سلبيي الجرام. كوتسيفالوفا أو.يو. التركيب المسبب للمرض من مسببات الأمراض مسببات الأمراض الرئيسية للعملية المعدية في وحدات العناية المركزة مشكلة الكائنات الحية الدقيقة
الأدوية المضادة للميكروبات 371 UDC طرق جديدة لعلاج الالتهابات البكتيرية الشديدة: سيفيبيم في ممارسة طب الأطفال وقائع الندوة الفضائية في إطار المؤتمر السنوي للجمعية الألمانية
معهد أبحاث جراحة المخ والأعصاب يحمل اسم. أكاد. N.N Burdenko RAMS تشخيص وعلاج المضاعفات الالتهابية للجهاز العصبي المركزي في الفترة الحادة من SCBI الأنواع الرئيسية لالتهاب أنسجة المخ التهاب الدماغ التهاب البطين التهاب السحايا التهاب الجيوب الأنفية (ذو صلة)
خبرة في تدريس علم الأوبئة في المستشفيات Brusina E.B., Kemerovo, 2013 محاكاة التعريف (jarg، ورقة تتبع من محاكاة اللغة الإنجليزية) تقليد أي عملية فيزيائية باستخدام عملية اصطناعية (على سبيل المثال،
نهج مبتكر للوقاية من العدوى في المنطقة التدخل الجراحيمرشح العلوم الطبية، رئيس قسم جراحة المسالك البولية 2 GBUZ SOKB 1 Tevs Dmitry Viktorovich التهابات SSI في المنطقة الجراحية
الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أ.س. خطة محاضرة بيلفسكي التعريف والتصنيف علم الأوبئة المسببات المرضية التشخيص إدارة المرضى التشخيص التفريقيالوقاية من الالتهاب الرئوي الحاد
مجلة "الأورام الخبيثة" الوقاية والعلاج من الالتهابات في الأورام الالتهابات المرتبطة بالأجهزة داخل الأوعية الدموية: المصطلحات والتشخيص والوقاية والعلاج BAGIROVA N. S. ملخصات
Levshina N. N., Romashko Yu., Dashkevich A. M. منظمة البحوث الميكروبيولوجية في مينسك مركز مدينة مينسك للنظافة وعلم الأوبئة، جمهورية بيلاروسيا مختبرات الميكروبيولوجي
جامعة بريفولجسكي للأبحاث الطبية تقييم مراقبة مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للأدوية المضادة للميكروبات على المستوى الإقليمي شيروكوفا إيرينا يوريفنا مرشحة للعلوم الطبية، رئيسة قسم البكتريولوجية
الرصد الميكروبيولوجي عدوى مزمنةالرئتين في المرضى الذين يعانون من التليف الكيسي كنموذج لدراسة التطور الجزئي لسلالات المستشفيات من P.aeruginosa، S.aureus، B.cepacia Shaginyan I.A.، كبير العلماء
يو.يا. فينجيروف "الإنتان هو عملية مرضية تعتمد على رد فعل الجسم على شكل التهاب معمم (جهازي) لعدوى ذات طبيعة مختلفة (بكتيرية، فيروسية، فطرية)."
الشريحة 1 العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد L.A. KHARCHENKO مركز كييف الأوكراني للعناية المركزة للإنتان www.sepsis.com.ua الشريحة 2 تصنيف الإنتان: - الإنتان - الإنتان الشديد - الصدمة الإنتانية
مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "المركز الفيدرالي" جراحة القلب والأوعية الدمويةهم. إس جي. سوخانوف" من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي (بيرم) تحليل البكتيريا السريرية،
مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "معهد روستوف لأبحاث الأورام" التابع لوزارة الصحة الروسية 1 أنظمة التحليل المختبري الآلي معدات التشغيل والتخدير الحديثة 2 الموظفون:
دور الطرق الجزيئية في تشخيص الالتهابات البكتيرية عند الأطفال حديثي الولادة أولغا يوريفنا شيبولينا FGUN "TsNIIE" Rospotrebnadzor، موسكو الالتهابات البكتيرية عند الأطفال حديثي الولادة داخل الرحم (خلقية)
العلاج بالمضادات الحيوية لأمراض الجهاز التنفسي MEZHEBOVSKY فلاديمير رافيلوفيتش دكتور في العلوم الطبية، أستاذ OrgMA تصنيف نباتات الجهاز التنفسي حسب المسببات وارتباط الجرام بالبكتيريا التنفسية
إس في سيدورينكو
المركز العلمي الحكومي للمضادات الحيوية، موسكو
عنوان URL
تتضمن الممارسة اليومية للعناية المركزة العديد من التدخلات الغازية المرتبطة بانتهاك سلامة الجلد والأغشية المخاطية، مما يخلق الظروف الملائمة لاختراق الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية في البيئة الداخلية لجسم الإنسان. التدخلات الأكثر شيوعا تشمل التثبيت أنواع مختلفةالأجهزة داخل الأوعية الدموية، وخاصة القسطرة الوريدية المركزية (CVCs).
وبالتالي، وفقًا للإحصاءات، يتم تركيب أكثر من 5 ملايين رمز التحقق من البطاقة (CVC) سنويًا في الولايات المتحدة. نظرًا لعدد من الأسباب الموضوعية، يمكن أن تصبح الأوعية الدموية الوسطى مصدرًا حقيقيًا للعدوى.
المرضية والمسببات
النقطة الرئيسية في التسبب في العدوى المرتبطة بالقسطرة هي تكوين الغشاء الحيوي الميكروبي على السطح الداخلي و/أو الخارجي للقسطرة.
الطرق التالية لاختراق الكائنات الحية الدقيقة في قاع الأوعية الدموية معروفة:
- يمكن للكائنات الحية الدقيقة من البكتيريا الطبيعية لجلد المريض أن تخترق قاع الأوعية الدموية من خلال الشق الموجود في موقع إدخال القسطرة وتلتصق بسطحها الخارجي.
تكون احتمالية هذا الطريق لاستعمار سطح القسطرة أكبر خلال الأيام العشرة الأولى بعد وضعها.
- في فترة لاحقة، تزداد احتمالية استعمار السطح الداخلي للقسطرة من خلال القنية إذا تم انتهاك تقنية التعقيم عند العناية بالقسطرة. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الأنماط الموصوفة ذات طبيعة إحصائية بحتة؛ في المرضى الأفراد، يمكن أن يحدث استعمار الأسطح الداخلية والخارجية في أي وقت. علاوة على ذلك، فإن الحالات ليست غير شائعة عندما يتم استعمار الأسطح الداخلية والخارجية في وقت واحد، ويمكن أن تشارك الكائنات الحية الدقيقة المختلفة في هذه العمليات.
- من الممكن أيضًا استعمار القسطرة عند استخدام محاليل التسريب الملوثة.- الحالات النادرة للغاية تشمل المسار الدموي لاستعمار القسطرة., من الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل البكتيريا الدقيقة لجلد المريض، غالبا ما تستعمر القسطرة,
S. البشرةS.aureus العصوية النيابة، الوتدية النيابة
, . بالإضافة إلى الكائنات الحية الدقيقة المدرجة، بالإضافة إلى الكائنات الحية الدقيقة المدرجة، من جلد أيدي العاملين في المجال الطبي في حالة انتهاك التعقيم،., P. aeruginosa,
راكدة النيابة., S.مالتوفيليا.
معظم الكائنات الحية الدقيقة، بدرجة أو بأخرى، قادرة على الالتصاق بسطح القسطرة بسبب آليات التصاق غير محددة. ومع ذلك، يحدث الالتصاق بشكل أكثر فعالية عندما تترسب بروتينات بلازما الدم (الفيبرين، الفبرونكتين، اللامينين) على سطح القسطرة. الفطر من جنسالمبيضاتو من الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل البكتيريا الدقيقة لجلد المريض، غالبا ما تستعمر القسطرةتحتوي على مستقبلات للارتباط بالفيبرين والفيبرونكتين. ترتبط المكورات العنقودية سلبية التخثر بالفيبرونكتين فقط. تتأثر القدرة على التسبب في تغيرات التخثر الموضعي (تكوين الخثرات) بشكل مباشر بالطبيعة الكيميائية لمادة القسطرة. يتمتع البولي إيثيلين والبولي فينيل كلورايد بأكبر قدر من النشاط التخثري، بينما يكون للسيليكون والتفلون والبولي يوريثان النشاط الأقل.
برنامج العلاج المضاد للبكتيريا للعدوى المرتبطة بالـ CVC
|
مسبب المرض |
العلاج المضاد للبكتيريا |
|
|
موجه للسبب |
تجريبي (العامل المسبب غير محدد) |
|
|
إزالة القسطرة |
فانكومايسين عن طريق الوريد 1 جم مرتين أو |
|
|
أوكساسيلين وريدياً 2 جم 4 مرات أوسيفازولين عن طريق الوريد 2 جم 3 مرات 2-4 أسابيع |
لينزوليد 0.6 جم مرتين أوريفامبيسين عن طريق الوريد أو عن طريق الفم 0.3 جم 2 مرات +سيبروفلوكساسين عن طريق الوريد 0.2 جم مرتين |
|
|
المكورات العنقودية الذهبية MS |
فانكومايسين عن طريق الوريد 1 جم مرتين أولينزوليد 0.6 جم مرتين 7-10 أيام |
إذا كان تكرار عزل المكورات العنقودية MR في المستشفىليست عالية فهو مقبول في المرحلة الأولى من العلاجاستخدام أوكساسيلين أو سيفازولين (للحساسيةإلى بيتا لاكتام - لينكومايسين) |
|
إزالة القسطرة |
||
|
إزالة القسطرة |
||
|
ملحوظة. MR - مقاومة للميثيسيلين. |
||
بعد التصاق الكائنات الحية الدقيقة على سطح البروتين، يحدث تكوين سريع إلى حد ما للبيوفيلم الميكروبي. يتكون الأغشية الحيوية من عدة طبقات من الكائنات الحية الدقيقة المغطاة ببنية تشبه الكبسولة من البروتين السكري (المخاطي). تكون القدرة على تكوين طبقة البروتين السكري أكثر وضوحًا في المكورات العنقودية سلبية التخثر. الطبقة الموصوفة تحمي الكائنات الحية الدقيقة بشكل فعال من العوامل الخلطية والخلوية للجراثيم في جسم الإنسان. الغالبية العظمى من الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في الأغشية الحيوية تكون في حالة نائمة (لا تتكاثر)، مما يؤدي إلى زيادة حادة في مقاومتها للأدوية المضادة للبكتيريا. لأسباب غير واضحة تمامًا اليوم، تظهر بشكل دوري بؤر الانتشار و"إطلاق" أشكال العوالق من الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم في مناطق معينة من الغشاء الحيوي.
يتم تحديد الصورة السريرية للعدوى المرتبطة بالقسطرة (من الحمى الدورية المنخفضة الدرجة البسيطة إلى تعفن الدم) إلى حد كبير من خلال شدة تكوين أشكال العوالق من الكائنات الحية الدقيقة.
وبما أن العديد من وحدات العناية المركزة تتميز بانتشار المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين (مثلمن الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل البكتيريا الدقيقة لجلد المريض، غالبا ما تستعمر القسطرة، والتخثر السلبي)، ثم يمكن العثور على هذه الكائنات الحية الدقيقة أيضًا بين الالتهابات المرتبطة بالقسطرة، مما يسبب صعوبات كبيرة في العلاج.
طرق ومعايير التشخيص
قد يكون استعمار CVC مصحوبًا بمظاهر سريرية مختلفة أو يكون بدون أعراض. يقدم المركز الأمريكي لمكافحة الأمراض (CDC) التصنيف والمعايير التشخيصية التالية للعدوى المرتبطة بالقسطرة.
القسطرة المستعمرة
- لا توجد أعراض سريرية.
- النمو > 15 وحدة تشكيل مستعمرة - عند استخدام طريقة شبه كمية لتقييم الاستعمار (دحرجة الجزء البعيد من القسطرة التي تمت إزالتها على سطح وسط غذائي صلب). ومن الواضح أن استخدام أسلوب شبه كمي يسمح بتقييم استعمار السطح الخارجي للقسطرة فقط.
- النمو > 103 وحدة تشكيل مستعمرة - عند استخدام طريقة كمية لتقييم استعمار القسطرة (التعليق والعلاج بالموجات فوق الصوتية للجزء البعيد من القسطرة التي تمت إزالتها في محلول ملحي، والطلاء على وسط غذائي صلب). عند استخدام الطريقة الكمية، فمن الممكن تقييم استعمار الأسطح الخارجية والداخلية للقسطرة.
عدوى موقع الحقن
- حمامي، سماكة أو تقيح الجلد من الداخل
2 سم من مكان الحقن.
عدوى الجيب
- حمامي ونخر في منطقة الجهاز المزروع.
عدوى النفق
- الحمامي والتوتر وضغط الأنسجة أكثر من
2 سم من موقع إدخال القسطرة.
العدوى المصاحبة للتسريب
عزل نفس الكائنات الحية الدقيقة من المحلول والوريد المحيطي.
عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة
عزل نفس الكائنات الحية الدقيقة من القسطرة الوريدية المركزية التي تمت إزالتها والوريد المحيطي لدى مريض لديه صورة سريرية لعدوى مجرى الدم في غياب بؤر أخرى. اختفاء الصورة السريرية عند إزالة القسطرة.
من الواضح أن تشخيص وعلاج العدوى المرتبطة بالقسطرة في غياب علامات الالتهاب في موقع إدخال القسطرة يعد مهمة صعبة إلى حد ما. بالإضافة إلى الأساليب الكمية وشبه الكمية المذكورة أعلاه لدراسة القسطرة التي تمت إزالتها، لتسريع الحصول على النتائج، يوصي بعض المؤلفين بتلطيخ جرام أو أكريدين برتقالي لجزء من القسطرة التي تمت إزالتها.
حساسية وخصوصية الأساليب القائمة على تلطيخ القسطرة تخضع للنقاش وقد لا تنطبق على جميع أنواع القسطرة.
يمكن تشخيص العدوى المرتبطة بالقسطرة دون إزالة القسطرة. للقيام بذلك، من الضروري إجراء دراسة بكتريولوجية كمية للدم الذي تم الحصول عليه من خلال قسطرة مشبوهة ومن الوريد المحيطي السليم. إذا تم عزل نفس الكائنات الحية الدقيقة من كلا العينتين، وكانت النسبة الكمية لتلوث العينات من القسطرة والوريد تساوي أو تزيد عن 5، فيجب اعتبار القسطرة مصدرا للعدوى. تبلغ حساسية طريقة التشخيص الموصوفة أكثر من 80٪، وتصل الخصوصية إلى 100٪.
ومن أجل الحصول على مادة للفحص الميكروبيولوجي للقسطرة دون إزالتها، تم تطوير فرش نايلون خاصة متصلة بسلك التوجيه. تتيح لك هذه الفرش "جمع" الأغشية الحيوية من السطح الداخلي للقسطرة. مثلطريقة معجلة
يُقترح أيضًا إجراء فحص مجهري لعينات الدم الملطخة بصبغة جرام أو الأكريدين البرتقالية التي تم الحصول عليها من قسطرة مشبوهة. من الممكن استخدام خيارات لدراسة كل من الرواسب التي تم الحصول عليها أثناء الطرد المركزي والدم الأصلي (غير المخفف وغير الطرد المركزي).
العلاج الأبسط والأكثر موثوقية للعدوى المرتبطة بالقسطرة هو إزالة القسطرة المستعمرة أو المشبوهة. هذه التوصية ممكنة بالنسبة لمعظم القسطرة غير النفقية. المشكلة الرئيسية التي يجب حلها هي اختيار طريقة تركيب قسطرة جديدة - الاستبدال على طول سلك التوجيه أو استخدام وصول جديد. في جميع الحالات، من الأفضل استخدام مدخل جديد، لأنه أثناء عملية الاستبدال على طول سلك التوجيه، من المرجح أيضًا أن تصبح القسطرة الجديدة مستعمرة وستتطلب الاستبدال بعد مرور بعض الوقت. ومع ذلك، من المحتمل أن تكون هناك حالات معزولة يكون فيها استبدال القسطرة بسلك توجيه أمرًا مقبولاً.
على سبيل المثال، الفترة الزمنية القصيرة المتوقعة التي ستحتاجها القسطرة لتعمل. الخيار التالي مقبول تمامًا أيضًا: يتم تغيير القسطرة المشبوهة على طول الدليل وفحصها. إذا تم الكشف عن استعمار كبير، يتم تثبيت قسطرة من خلال وصول جديد.
تنشأ مشاكل كبيرة عندما ينطوي إدخال قسطرة جديدة على صعوبات كبيرة، ويجب تقييم المخاطر المحتملة على المريض المرتبطة بإجراء إدخال قسطرة جديدة وتطور العدوى الشديدة بعناية. عادة، تنشأ مثل هذه الصعوبات عندما يكون من الضروري تركيب قسطرة من نوع هيكمان أو زرع منافذ تحت الجلد. أخطر الحجج المؤيدة للحاجة إلى إزالة القسطرة، على الرغم من المخاطر المحتملة المرتبطة بتركيب واحدة جديدة، تشمل علامات واضحة على عملية معدية محلية.
ومن المهم للغاية أيضًا تحديد مسببات العدوى المرتبطة بالقسطرة. إذا كانت العملية المعدية ناجمة عن المكورات العنقودية السلبية المخثرة، فإن العلاج المحافظ ممكن. الدواء المفضل هو الفانكومايسين بجرعات منتظمة، لأن العامل الممرض غالبًا ما يكون مقاومًا للميثيسيلين.من الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل البكتيريا الدقيقة لجلد المريض، غالبا ما تستعمر القسطرةالدواء البديل هو لينزوليد، والذي ثبت أن له فعالية مماثلة للفانكومايسين في الدراسات الخاضعة للرقابة. إذا تم استدعاء العملية العصوية النيابة، الوتدية النيابةالبكتيريا سالبة الجرام (
) أو الفطريات، فإن احتمال نجاح العلاج المحافظ غائب عمليا، ويجب إزالة القسطرة (انظر الجدول).
بالإضافة إلى الإدارة الجهازية للمضادات الحيوية، فإن استخدام "الأقفال" مع المضادات الحيوية (على غرار "أقفال الهيبارين") يكتسب شعبية. لإنشاء "أقفال" يوصى باستخدام المضادات الحيوية بتركيزات تصل إلى 100 ميكروغرام / مل.
.
إن صعوبات تشخيص وعلاج الالتهابات المرتبطة بالقسطرة تؤكد بوضوح جدوى تنظيم الوقاية الفعالة منها. هناك العديد من التوصيات التي تهدف إلى منع تطور هذه الحالة المرضية، ولكن لم يتم تأكيد فعالية كل منهم بشكل لا لبس فيه. وفيما يلي بيانات موجزة عن موثوقية الفعالية
التدابير الوقائية
- الاستبدال المنتظم للقسطرة لا يقلل من حدوث الالتهابات. - لم يتم إثبات تأثير عدد فتحات القسطرة على حدوث الالتهابات بشكل قاطع.- يتم ملاحظة أقل نسبة حدوث للعدوى أثناء التركيب
القسطرة تحت الترقوة
مقارنة بالوريد الفخذي والوداجي.
- ترتبط التغذية الوريدية بارتفاع معدلات الإصابة بالعدوى.
- تعتبر شدة الحالة العامة عامل خطر لتطور الالتهابات.
- نوع الضمادات في مكان إدخال القسطرة (شفافة أو شاش) لا تؤثر بشكل كبير على حدوث الالتهابات الشديدة.
- يعد التلاعب بالقسطرة أحد العوامل الرئيسية التي تزيد من حدوث الالتهابات.
- الالتزام الصارم بتقنية التعقيم عند وضع القسطرة والعناية بها، وتخصيص فريق خاص للقيام بهذه الأنشطة هو الأكثر فعالية في الحد من حدوث الالتهابات.
- ربما يكون الكلورهيكسيدين أكثر فعالية من صبغة اليود والكحول الإيثيلي.
- لا ينصح بالعلاج الوقائي الجهازي المضاد للبكتيريا (الإعطاء المستمر للمضادات الحيوية بتركيزات منخفضة)، على الرغم من وجود أدلة تؤكد فعاليته.
- نفق CVC يقلل من حدوث الالتهابات.
بشكل عام، ينبغي التأكيد على أن الوعي بحقيقة أهمية العدوى المرتبطة بالقسطرة وزيادة الاهتمام بطرق وضع القسطرة ورعايتها يقللان من تكرار هذه الحالة المرضية.
تحدث الالتهابات المرتبطة بالقسطرة عن طريق القسطرة الوريدية الطرفية، والقسطرة الوريدية المركزية، وقسطرة الشريان الرئوي، والقسطرة الشريانية. يمكن أن تصبح مستعمرة بالبكتيريا نتيجة لانهيار الجلد في موقع الإدخال، والتلوث أثناء إدخال القسطرة أو صيانتها، وتجرثم الدم في المرضى الذين يعانون من مواقع بعيدة للعدوى.
أعراض الالتهابات المصاحبة للقسطرة
من السهل تشخيص وعلاج العدوى المرتبطة بالقسطرة والتي تسببها القسطرة الوريدية الطرفية. يشير احتقان الدم والإفرازات القيحية من منطقة إدخال الأنبوب إلى وجود عدوى مرتبطة بالقسطرة. إزالة القسطرة يعزز الشفاء. قد تكون هناك حاجة إلى علاج تجريبي بالمضادات الحيوية لتغطية الكائنات إيجابية الجرام في المرضى الذين يعانون من الحمى أو التهاب النسيج الخلوي أو التهاب الأوعية اللمفاوية.
المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية الكاملة (TPN) معرضون بشكل خاص لعدوى القسطرة الوريدية المركزية لأن التركيز العالي للجلوكوز المعطى يخلق بيئة مثالية لنمو البكتيريا والفطريات. يمكن الوقاية من استعمار القسطرة والعدوى باستخدام تقنيات الإدخال والصيانة والضمادات المعقمة. يمكن الحصول على ثقافة القسطرة الوريدية المركزية عن طريق إزالتها تحت ظروف معقمة واستخدام الطرف لتطعيم وسط الثقافة. الأدلة المتعلقة بفوائد التغييرات الدورية للأنابيب الوريدية المركزية لا تزال مثيرة للجدل. غالبًا ما يتم عزل المكورات العنقودية الذهبية من الأنابيب الوريدية المركزية الملوثة أثناء الإدخال، في حين يتم عزل S. epidermidis والفطريات من المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة مع الوصول الوريدي المركزي لفترة طويلة. يتم نقل النباتات سالبة الجرام عن طريق الدم. يتم تعريف استعمار القسطرة على أنه نمو أقل من 105 CFU / ml. يتم تعريف عدوى القسطرة على أنها نمو أكثر من 105 وحدة تشكيل مستعمرة / مل دون وجود علامات على وجود عدوى جهازية وثقافات دم سلبية. يتم تعريف الإنتان المعتمد على القسطرة على أنه 105 وحدة مستعمرة / مل أو أكثر في مريض لديه مزارع دم إيجابية، أو دليل على الإنتان، أو كليهما.
قد يكون تشخيص عدوى الخط المركزي أمرًا صعبًا. يشير فرط الدم أو الإفراز القيحي في المنطقة التي يتم إدخال الأنبوب فيها إلى وجود عدوى. ينبغي اعتبار الإنتان أو تجرثم الدم مجهول المصدر نتيجة محتملة للعدوى المرتبطة بالقسطرة. في هذه الحالة، يجب إما إزالة الأنبوب أو استبداله بآخر جديد في حالة حاجة المريض لمزيد من الوصول الوريدي. ينبغي توجيه غيض من القسطرة المشبوهة للثقافة؛ في حالة نتائج إيجابيةبعد الثقافة، يجب وضع القسطرة المركزية في مكان جديد. لكن، المرضى المصابين بأمراض خطيرةمع العديد من البؤر الإنتانية المحتملة، فإن نمو البكتيريا المتطابقة في مزرعة الدم والثقافة من الأنبوب يشير فقط إلى طبيعة القسطرة للإنتان. من الصعب تفسير نتائج زراعة الدم من الدم الذي يتم الحصول عليه من خلال القسطرة المركزية، لذلك فإن مثل هذه الدراسات ليست ذات قيمة تذكر. علاج الاستعمار أو العدوى في القسطرة الوريدية المركزية يجب أن يشمل إزالتها. في حالة الاشتباه بوجود عدوى مرتبطة بالقسطرة، في حالة عدم وجود علامات التهاب موضعي، يمكن تركيب قسطرة جديدة على طول الدليل في نفس المكان؛ وفي هذه الحالة، يتم إرسال الأنبوب الذي تمت إزالته للثقافة. يتطلب الكشف عن نمو البكتيريا إزالة الأنبوب من المنطقة. يوصف العلاج بالمضادات الحيوية إذا كان المريض يعاني من أعراض تسمم القسطرة أو إذا تم اكتشاف مزرعة دم.
علاج العدوى المصاحبة للقسطرة
من أجل التغلب على مقاومة المكورات العنقودية الجلدية حتى يتم الحصول على بيانات المزرعة، فإن استخدام الفانكومايسين ضروري. بالنسبة لعدوى القسطرة المثبتة، يجب أن يستمر العلاج لمدة 7 إلى 15 يومًا، أو لفترة أطول في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة أو المرضى الذين يعانون من الإنتان. إذا لم يستجب المريض للعلاج خلال 48-72 ساعة، فيجب إزالة القسطرة وإرسالها للثقافة، ويجب إعادة النظر في نظام المضادات الحيوية. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يشمل تشخيص التهاب الوريد الخثاري القيحي فحصًا مزدوجًا للوريد المصاب. ينبغي النظر في إزالة الوريد لدى مريض مصاب بعدوى القسطرة في حالة وجود تجلط الدم.
على الرغم من أن معدل الإصابة منخفض، إلا أنه ينبغي النظر في إمكانية حدوث عدوى بالقسطرة الشريانية إذا كان هناك حمامي أو إفرازات قيحية في موقع إدخال القسطرة، بالإضافة إلى علامات العدوى من مصدر غير معروف. في حالة المريض المصاب بتجرثم الدم، يتكون العلاج من إزالة الأنبوب والعلاج بالمضادات الحيوية.
ونادرا ما تصاب قثاطر الشريان الرئوي بالعدوى. عادة ما تكون العدوى موضعية في المنطقة التي يتم فيها إدخال الأنبوب أو سلك التوجيه. التشخيص والعلاج هما نفس تشخيص التهابات القسطرة الوريدية المركزية.
التهاب الوريد الخثاري قيحي
تحدث هذه المضاعفات عند المرضى الذين يعانون من القسطرة الوريدية. يزداد خطر الإصابة بهذه العدوى المرتبطة بالقسطرة بعد 72 ساعة من إدخال القسطرة. يتجلى التهاب الوريد الخثاري القيحي في شكل قشعريرة وحمى ، الأعراض المحليةوعلامات العدوى، فضلا عن تدهور سالكية الوريد المصاب. إذا تأثر الوريد المركزي، فقد يكون التشخيص صعبًا. في هذه الحالة، فإن تحديد تجرثم الدم إيجابي الجرام وعلامات تجلط الدم في الوريد المصاب باستخدام الموجات فوق الصوتية المزدوجة يساعد على السير في الاتجاه الصحيح. يشمل علاج العدوى المرتبطة بالقسطرة إزالة القسطرة، والعلاج بالمضادات الحيوية لمنع البكتيريا إيجابية الجرام، وخاصة المكورات العنقودية الذهبية والبشرة، وإزالة الوريد المصاب.
تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح
