Диференциална диагноза на фокална пневмония. Пневмония

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ПРИ ПНЕВМОНИЯ

Пневмония– остро локално инфекциозно-възпалително заболяване на белите дробове, включващо патологичен процесреспираторни участъци (алвеоли, бронхиоли), протичащи с инфилтрация от възпалителни клетки и интраалвеоларна ексудация.

Класификация

По етиология:

ü бактериални (с посочване на конкретния патоген),

ü вирусен,

ü гъбични

ü без уточняване на патогена.

Епидемиологични:

ü извънболнични,

ü болница,

ü стремеж,

на фона на имунодефицит.

По тежест:

ü не е тежък,

ü тежък.

По локализация:указващ сегмент или няколко сегмента.

Според характера на потока:

ü продължително (продължителност на заболяването повече от 1 месец).

Усложнения:

ü белодробна

§ парапневмоничен плеврит,

§ плеврален емпием,

§ абсцес и гангрена на белия дроб,

§ разрушаване на белите дробове,

§ бронхиална обструкция,

§ остра дихателна недостатъчност (дистрес синдром).

ü извънбелодробни

§ инфекциозно-токсичен шок,

§ остро белодробно сърце,

§ DIC синдром,

§ сепсис,

§ миокардит,

§ ендокардит,

§ перикардит,

§ менингит,

§ енцефалит,

§ остра психоза.

Пример за диагноза:

1. Придобита в обществото пневмония, локализирана в S 8-9 на десния бял дроб, леко протичаща. DN I.

2. Придобита в обществото левостранна пневмония на долния лоб, тежка, усложнена от ексудативен плеврит. DN II.

Пневмония, придобита в обществото (CAP)– остро заболяване, възникнало в обществена среда (извън болница или диагностицирано в първите 48 часа от хоспитализацията).

Етиология

Етиологията на CAP е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища. Най-честите патогени:

ü Стрептококи пневмонияд (30-50% от случаите),

ü Haemophilus influenzae (преди 10%) .

Атипичните микроорганизми (които не могат да бъдат идентифицирани чрез бактериоскопия или култура върху конвенционални хранителни среди) играят значителна роля в етиологията на CAP; 8-30% от случаите на заболяването:

ü Chlamydophila pneumoniae, Микоплазма пневмония(общо до 25%),

ü Legionella pneumophila.

Редките (3-5%) патогени на CAP включват:

ü Стафилококус ауреус,

ü Klebsiella pneumoniae

ü ентеробактерии.

В много редки случаи CAP може да причини Pseudomonas aeruginosa(при пациенти с кистозна фиброза, при наличие на бронхиектазии).

От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат групи пациенти с ОСП, като се вземе предвид възрастта, съпътстваща патологияи тежестта на заболяването (Таблица 1).

маса 1

Групи пациенти с CAP и вероятни патогени

Нозокомиална (болнична, нозокомиална) пневмония (НП) –заболяване, което се развива 48 часа или повече след хоспитализацията, с изключение на инфекции, които са присъствали в инкубационния период по време на приема на пациента в болницата.

Рискови фактори:

ü продължителност на болничния престой,

ü предишна антибактериална терапия,

ü наличие на подлежащи хронични заболявания,

ü специфика на лечебното заведение.

Маркирайте ранна хоспитализация пневмония, която се появява в периода от 2 до 5 дни от хоспитализацията, която се характеризира с патогени, които са най-чувствителни към традиционно използвани антимикробни лекарства ( С. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) и има благоприятна прогноза.

Късен болничен престой пневмонията се развива след 5-ия ден от хоспитализацията и се характеризира с висок риск от мултирезистентни патогени (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp.)и по-малко благоприятна прогноза.

Също така се отличава свързана с вентилация пневмония (VAP) – пневмония при лица на апаратна вентилация.

Аспирационна пневмония (AP)могат да бъдат както извънболнични, така и вътреболнични. АП усложняват аспирацията от пациента на храна, повръщане, кръв, токсични и други агенти в долните дихателни пътища, придружени от проникване заедно с аспирата патогенна флора. Аспирацията обикновено се развива при хора с нарушения на съзнанието с различна дълбочина поради:

ü тежка алкохолна интоксикация,

ü инсулт,

ü анестезия,

ü кома с различна етиология,

ü отравяне със сънотворни,

ü конвулсивни състояния.

Аспирацията може да възникне при кардиоспазъм или наличие на трахеоезофагеални фистули.

Анаеробите причиняват развитието на AP:

ü Бактероиди меланиногеникус,

ü Fusobacterium ядро,

ü Peptosstreptococcusи т.н.,

както и някои аероби:

ü Ешерихия коли

ü Стафилококиауреус,

ü Pseudomonas aerugenoza.

Пневмония при хора с имунен дефицит.

Основните причини за имунодефицит са:

ü HIV инфекция,

ü левкемия;

ü продължителна (> 3 седмици) употреба на цитостатици или системни глюкокортикоиди за лечение на тумори, системни заболявания, при пациенти след органна трансплантация.

При общ кръвен тест имунодефицитът се проявява чрез продължителна неутропения (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Най-вероятната етиология на пневмония при имунокомпрометирани лица е:

ü С. ауреус,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü С. пневмония,

ü з. Грип

ü д. коли.

Специфичен причинител на пневмония на фона на имунодефицит е Pneumocystis carinii. Повече от 3/4 от Pneumocystis пневмония са свързани с ХИВ . Останалите случаи представляват пациенти с първична или вторичен имунен дефицит, включително с ятрогенна имуносупресия.

Диагностичен стандарт за изследване на пациент с пневмония

Клинични критерии:

ü Остра фебрилна треска, интоксикация,

ü Кашлицата е суха или с храчки,

ü Болка в гърдите, свързана с дишането,

ü Локално притъпяване на перкуторния звук,

ü Локално чуваемо бронхиално дишане, зона от звучни фини хрипове и/или крепитус, шум от плеврално триене.

Обективни критерии:

ü левкоцитоза > 10 G/l с отместване на лентата > 10%, повишена СУЕ;

ü инфилтративно потъмняване на обикновена рентгенова снимка на гръдни органи;

ü идентифициране на микроорганизми в храчки по време на бактериоскопия с оцветяване по Грам на цитонамазка, както и проверка на микроорганизма и определяне на неговата чувствителност към антибиотици по време на бактериологично изследване;

ü насищане на кръвта с кислород< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Изброени критерии достатъчно за диагностика и лечение на пневмония на амбулаторна база, както и по време на неусложнен ход на заболяването в стационарни условия.

Допълнителни методиизследвания:

ü компютърна томография(с увреждане на горните лобове, лимфни възли на медиастинума, намаляване на обема на лоба, подозрение за образуване на абсцес, с неефективност на антибактериалната терапия, с очевидна клинична картина на пневмония, промените на рентгеновата снимка липсват или са индиректен характер, рецидивираща пневмония със същата локализация, продължителна пневмония).

ü Серологично изследванес атипичен ход на пневмония в рисковата група при хора, които злоупотребяват с алкохол, наркотици, в напреднала и сенилна възраст, с имунен дефицит.

ü Микробиологично изследванеплеврална течност.

ü Биохимичен кръвен тестпри тежки случаи на пневмония с прояви на бъбречна и чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, декомпенсация захарен диабет.

ü Цито- и хистологично изследванес риск от рак на белия дроб при пушачи над 40 години, с хроничен бронхит и фамилна анамнеза за рак.

ü Бронхологично изследване: диагностична бронхоскопия при липса на ефект от адекватна терапия на пневмония, при съмнение за рак на белия дроб, чуждо тяло, извършване на биопсия. Терапевтична бронхоскопия за образуване на абсцес за осигуряване на дренаж.

ü Ехографиясърце и коремни органи при съмнение за сепсис или инфекциозен ендокардит.

ü Изотопно сканиранебели дробове (белодробна ангиография, ако е показана), ако се подозира PE.

Причини и естество на атипичния ход на пневмония.

Наличност тежки соматични заболявания, тежък имунен дефицит, напреднала възрасти други фактори могат да променят хода на пневмонията. Възможен:

ü липса или ниска тежест на физически признаци на белодробно възпаление;

ü липса на треска;

ü преобладаване на извънбелодробни симптоми (смущения от централната нервна системаи т.н.);

ü липса на типични промени в периферната кръв;

ü липса на типични рентгенологични промени, които могат да се дължат не само на варианта на пневмония, но и на местоположението и времето на изследването.

Характеристики на протичането на пневмония в зависимост от етиологията или варианта.

За пневмококовОСП се характеризира с остро начало, висока температура (39-40°С), гръдна болка, тежко протичане, артериална хипотония, голям инфилтрат, добър отговор към пеницилини.

Стафилококовапневмония често се появява след анамнеза за вирусна инфекция, се характеризира с остро начало, тежко протичане, малък размер на инфилтрата (фокус, фокус), склонност към образуване на абсцес, булозни промени в белите дробове и резистентност към пеницилини.

Хемофилус инфлуенцапричинява пневмония при хора, страдащи от хроничен бронхит, алкохолизъм и други хронични заболявания, храчката е вискозна, вискозна, често с кръв, характеризираща се с тежко клинично протичане, големи (полисегментни, лобарни) инфилтрати и склонност към образуване на абсцес.

МикоплазмаПневмонията обикновено се среща при хора под 35-годишна възраст, е много заразна и следователно може да се появи под формата на епидемични взривове в групи. Характеризира се с остро начало, висока температура с втрисане, симптоми на инфекция на горните дихателни пътища (фарингит, ларинготрахеит), мускулни болки и главоболие, засилваща се кашлица с малко количество храчки, протичането обикновено не е тежко.

За легионелаПневмонията се характеризира и с епидемични взривове сред лица, работещи или посещаващи влажни, климатизирани помещения, тежко клинично протичане, диария, неврологични симптоми и нарушена чернодробна функция.

Възникването аспирацияпневмонията обикновено се предхожда от картина на болезнена рефлексна кашлица, често придружена от обилно слюноотделяне. Възпалителните огнища често са множество, с различна големина и често са склонни към сливане. Инфилтрацията, като правило, се локализира в десния долен лоб, което се дължи на естеството на разклоняването на главните бронхи, но може да бъде и двустранно. Аспирационната пневмония се характеризира с:

ü документирана аспирация или наличие на фактори, предразполагащи към развитие на аспирация;

ü храчки с гнилостна миризма;

ü пневмония в долния лоб на десния бял дроб;

ü некротизираща пневмония или образуване на абсцес, плеврален емпием;

ü липса на растеж на микроорганизми при аеробни условия.

Пневмония при имунокомпрометирани пациентихарактеризиращ се с остро начало, тежко протичане, втрисане с висока интоксикация, склонност към септично състояние, образуване на абсцес на белите дробове и други вътрешни органи. Рентгенологично са типични лобарни и сегментни инфилтрати с плеврален излив.

За Пневмоцистозапневмонията се характеризира с клинична картина на интерстициално възпаление на белодробната тъкан: непродуктивна кашлицав продължение на няколко седмици, тежък задух (при 100% от пациентите) и симптоми на нарастваща дихателна недостатъчност, както и липсата на физически прояви и характеристики на рентгенологични промени. Рентгеновите прояви в началото на заболяването може да отсъстват, след това се открива хиларно намаляване на пневматизацията на белодробната тъкан и увеличаване на интерстициалния модел. В повече от половината от случаите се откриват двустранни облакообразни инфилтрати (симптом на "пеперуда"), а в разгара на заболяването се откриват обилни фокални сенки (бял дроб с "памучен цвят"), което изисква диференциална диагноза с дисеминиран туберкулоза. До 20% от Pneumocystis пневмония може да възникне без ясна рентгенова снимка. Характерно е несъответствието между тежка дихателна недостатъчност и умерени рентгенологични промени.

Гъбичнипневмония се причинява от гъби (микромицети), често опортюнистични: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. Клиничните прояви на гъбична пневмония са неспецифични, не е възможно да се постави диагноза само въз основа на клинични признаци. Повечето чести симптомие рефрактерен на антибиотици широк обхваттреска (t > 38°C), продължаваща повече от 96 часа, непродуктивна кашлица, болка в гърдите, хемоптиза, дихателна недостатъчност. Гъбичната пневмония се развива много бързо и е придружена от висока смъртност. Задължителни диагностични методи, наред с рентгенографията, са: компютърна томография с висока разделителна способност, микроскопско изследване на респираторни субстрати (храчки, БАЛ течност и др.) със задължителна култура върху хранителни среди. Трябва да се има предвид, че откриването на гъбички в нормално нестерилни биосубстрати (включително храчки) се дължи на колонизация, която не изисква специфично лечение.

Принципи на лечение на пневмония

ü Адекватна антибактериална терапия.

ü Детоксикация.

ü Противовъзпалителна терапия.

ü Подобряване на бронхиалния дренаж.

ü Корекция на микроциркулаторни нарушения.

ü Симптоматично лечение.

Показания за хоспитализация:

1. Тежка пневмония*.

ü BH ³ 30 / мин.

ü Телесна температура< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü кръвно налягане< 90/60 мм рт.ст.

ü Сърдечна честота > 125/мин.

ü Нарушено съзнание.

ü Левкоцитоза > 20,0 G/l или левкопения< 4,0 Г/л

ü Хемоглобин< 90 г/л

ü Хематокрит< 30%

ü Креатинин > 176,7 µmol/l

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух

ü Пневмоничната инфилтрация е локализирана в повече от един лоб

ü Наличие на усложнения: кухина(и) на разпад, плеврален излив, ITS.

* Ако е налице поне един критерий, придобитата в обществото пневмония се счита за тежка

2. Неефективност на първоначалната антибиотична терапия в амбулаторни условия за 48-72 часа.

3. Социални показания (невъзможност за организиране на адекватно лечение на пневмония у дома).

Относителни показанияза хоспитализация:

ü възраст над 60 години,

ü тежък придружаващи заболявания(ХОББ, злокачествени новообразувания, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, алкохолизъм, наркомания, изтощение),

ü предпочитанията на пациента и/или членовете на семейството му.

За да навигирате бързо в тактиката за управление на конкретен пациент, можете да използвате английската скала CRB-65.

Лечение на пневмония

Режим: за периода на треска и интоксикация - легло или полулегло, с последващо разширяване.

Диета: пълноценна, обогатена с витамини, включително лесно смилаеми храни, с термощадяща и увеличаваща обема на консумираната течност.

Антибактериална терапия

Установяването на диагноза пневмония е абсолютна индикация за предписване на антибактериална терапия. Първата доза антибиотик трябва да се приложи през първите 4 часа от поставянето на диагнозата!

Прави се разлика между емпирично лечение на пневмония (с неизвестна етиология) и лечение на пневмония с установена етиология.

Антибактериална терапия на пневмония с известна етиология

С. пневмония. Лекарствата на избор за лечение на пневмония са аминопеницилини(амоксицилин - перорално, ампицилин - парентерално), вкл. защитени от инхибитори (амоксицилин/клавуланат) и цефалоспорини III поколение (цефотаксим, цефтриаксон). макролидАнтибиотиците са алтернатива при алергии към b-лактами. Имат висока активност респираторни флуорохинолони(левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицинИ линезолид.

з. инфлуенца. Инструментите за избор са аминопеницилини(амоксицилин - перорално, ампицилин - парентерално), вкл. защитен от инхибитор (амоксицилин/клавуланат), цефалоспорини III поколение (цефотаксим, цефтриаксон) флуорохинолони

М. пневмония, ° С. пневмония. Те имат най-голяма активност срещу "нетипични" патогени макролиди, тетрациклини(доксициклин), респираторни флуорохинолони.

С. ауреус. Лекарството на избор за пневмония, причинена от MSSA, е оксацилин, алтернатива може да бъде защитени аминопеницилини, цефалоспориниаз- IIпоколения, линкозамиди. Ако се открие MRSA, гликопептидни антибиотици (ванкомицин) или линезолид,и последният трябва да бъде предпочитан поради неговите фармакокинетични характеристики.

Легионелаspp. При лечението на легионерска пневмония, макролиди. Също така много ефективен флуорохинолони(ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Enterobacteriaceae. Цефалоспорините от III поколение имат най-широк спектър на действие. Лечението на пневмония, придобита в болница, изисква предварително определяне на чувствителността към антибиотици.

П. аеругиноза. Комбинацията от цефтазидим и тобрамицин се счита за един от най-честите режими на лечение на псевдомонас пневмония. Високата честота на придобита резистентност на този патоген към антибиотици изисква предварителна оценка на чувствителността във всеки конкретен случай.

Емпиричното планиране на лечението се основава на вероятната етиология на заболяването (Таблица 2).

Таблица 2.

Емпирична антибактериална терапия на пневмония, придобита в обществото извънболничнапациенти

	Най-често патогени	Лекарства по избор
Нетежка CAP при пациенти без съпътстващи заболявания, които не са приемали AMP за ≥2 дни през последните 3 месеца	С. pneumoniae М. pneumoniae ° С. pneumoniae H. influenzae	Амоксицилин перорално илимакролид перорално 1
Нетежка CAP при пациенти със съпътстващи заболявания и/или които са приемали антимикробни лекарства за ≥2 дни през последните 3 месеца	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам перорално ± макролид перорално Респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) през устата

Забележка: 1 Макролидите са лекарствата на избор, ако се подозира „атипична“ етиология на CAP ( ° С. pneumoniae, М. pneumoniae). Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди за CAP с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) или благоприятен профил на безопасност и минимална честота лекарствени взаимодействия(йозамицин, спирамицин).

Таблица 3.

Емпирична антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото

при хоспитализиранпациенти

	Най-често срещаните патогени
Пневмония не тежка течения 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпеницилин IV, IM ± макролид перорално 2 Ампицилин IV, IM ± макролид перорално 2 Амоксицилин/клавуланат IV ± макролид перорално 2 Амоксицилин/сулбактам IV, IM ± макролид 2 Цефотаксим IV, IM ± макролид перорално 2 Цефтриаксон IV, IM ± макролид перорално 2 Ертапенем IV, IM ± макролид перорално 2 Респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV
Пневмония тежко протичане 3	S. pneumoniae Легионела spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксицилин/клавуланат IV + макролид IV Цефотаксим IV + макролид IV Цефтриаксон IV + макролид IV Ертапенем IV + макролид IV Респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV + цефотаксим, цефтриаксон IV

Забележка:

1 Предпочита се стъпаловидна терапия. Ако състоянието на пациента е стабилно, пероралното приложение на лекарства е разрешено незабавно.

2 Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди за CAP с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).

3 Ако има рискови фактори П. аеругиноза– инфекции (бронхиектазии , прием на системни глюкокортикоиди, широкоспектърна антибиотична терапия за повече от 7 дни през последния месец, изтощение) лекарства на избор са цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Всички горепосочени лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди от II-III поколение. Ако се подозира аспирация, препоръчително е да се използват амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем).

Първоначална оценка на ефективността терапията трябва да се проведе през първите 48-72 часа. Основните критерии за ефективност са:

ü нормализиране на телесната температура или нейното понижаване< 37,5°С,

ü намаляване на симптомите на интоксикация,

ü намаляване на задуха и други прояви на дихателна недостатъчност.

Ако първоначално избраният антибиотик е неефективен, първо е необходимо да се събере биоматериал за бактериологично изследване(храчка, промивна течност), ако това не е направено първоначално, и след това сменете антибактериалното лекарство (Таблица 4). Амбулаторните пациенти трябва да бъдат хоспитализирани.

Таблица 4.

извънболничнапациенти

лекарства на етап 1 от лечението	лекарства на етап 2 от лечението	Коментари
Амоксицилин	Макролиди	pneumoniae, М. pneumoniae)
Амоксицилин/клавуланат	Макролиди дихателна флуорохинолони	(СЪС.pneumoniae, М. pneumoniae)
Макролиди	Амоксицилин Амоксицилин/клавуланат дихателна флуорохинолони	Възможна причина за неефективността на макролидите са резистентни пневмококи или грам(-) бактерии

Таблица 5.

Избор антибактериални лекарстваако първоначалният режим на лечение е неефективен при хоспитализиранпациенти

лекарства на етап 1 от лечението	Лекарства за Етап 2 на лечение	Коментари
Амоксицилин перорално Ампицилин IM	Макролиди (заменете или добавете) III поколение цефалоспорини Амоксицилин/клавуланат макролид	Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Легионела spp.), Грам(-) ентеробактерии, S. aureus
Амоксицилин/клавуланат Амоксицилин/сулбактам	Макролиди (добавете). дихателна флуорохинолони	Възможни „нетипични“ микроорганизми (СЪС.pneumoniae, М. pneumoniae, Легионела spp.)
Цефалоспорини III поколение	макролид (добавяне) дихателна флуорохинолони	Възможни „нетипични“ микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Макролиди	Амоксицилин/клавуланат. дихателна флуорохинолони	Възможна причина за неефективността на макролидите са резистентни пневмококи или грам(-) бактерии

Постепенна антибактериална терапия на пневмония

Постепенната антибактериална терапия включва двуетапно използване на антибактериални лекарства с преход от парентерален към непарентерален (обикновено перорален) начин на приложение в най-кратки срокове, като се вземе предвид клиничното състояние на пациента. Основната идея на стъпалата е да се намали продължителността на парентералното приложение на антибиотика, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и намаляване на болничния престой при запазване на висока клинична ефективност на терапията. Оптималният вариант за стъпкова терапия е последователното използване на две лекарствени формиедин и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението. Възможно е последователно да се използват антибактериални лекарства, които са сходни по своите микробиологични свойства.

Критерии за преминаване към перорално приложение като част от поетапната антибактериална терапия за CAP

ü нормална (или близка до нормалната) телесна температура (под 37,5°C) с две измервания с интервал от 8 часа,

ü намаляване на задуха,

ü няма нарушение на съзнанието,

ü положителна динамика на други симптоми на заболяването,

ü липса на малабсорбция в стомашно-чревния тракт,

ü съгласие (склонност) на пациентите към орално лечение.

Инжекционен наркотик	Орално лекарство	Доза, g	Честота на приемане
ПЕНИЦИЛИНИ и ЦЕФАЛОСПОРИНИ
Бензилпеницилин 2 милиона единици IV (IM) 4 пъти на ден или Ампицилин 1-2 g IV (IM) 4 пъти на ден	Амоксицилин
Амоксицилин/клавуланат, IV 1,2 g 3-4 пъти на ден	Амоксицилин/клавуланат
Цефотаксим IV (IM) 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден или Цефтриаксон IV (IM) 1,0-2,0 g 1 път на ден	Амоксицилин/клавуланат
МАКРОЛИДИ
Кларитромицин IV 0,5 g 2 пъти на ден	Кларитромицин Кларитромицин с удължено освобождаване
Азитромицин IV 0,5 g веднъж дневно	Азитромицин
РЕСПИРАТОРНИ ФЛУОРОХИНОЛОНИ
Левофлоксацин IV 0,5 g веднъж дневно	Левофлоксацин
Моксифлоксацин IV 0,4 g веднъж дневно	Моксифлоксацин

Емпирична терапия на болнична пневмония

Тъй като придобитата в болница пневмония се характеризира със значително разнообразие от етиологии, което затруднява планирането на емпирична терапия, веднъж установена клинична диагнозаТрябва да се извърши възможно най-ранна микробиологична диагностика:

ü микробиологично изследване на храчки (може да се посочи получаване на материал по време на бронхоскопия),

ü хемокултури за хемокултура.

При пневмония, развила се при пациенти в общи отделения без рискови фактори, средството за избор на емпирична терапия преди установяване на етиологична диагноза може да бъде парентерални цефалоспориниIIIпоколенияв максимални дози. Обмислят се алтернативи флуорохинолони. Ако има доказателства в полза псевдомонасетиология на пневмония, препоръчително е да се предпише комбинация от антипсевдомонас цефалоспориниIII- IVпоколения (цефтазидим, цефепим) с аминогликозиди (тобрамицин, амикацин).

При пневмония при пациенти в общи отделения с рискови факториима голяма вероятност за етиологичната роля на pseudomonas и други „неферментиращи“ микроорганизми. Възможни варианти за избор на антибиотици:

ü карбапинеми (имипенем, меропенем),

ü антипсевдомонални цефалоспорини от III-IV поколения в комбинация с аминогликозиди,

ü антипсевдомонални пеницилини (азлоцилин, тикарцилин, пиперацилин) в комбинация с аминогликозиди,

ü азтреонам в комбинация с аминогликозиди,

ü флуорохинолони,

ü гликопептиди (ванкомицин).

Емпирично лечение на пневмония, която се развива на фона на неутропения.

Като се има предвид специфичната етиология, емпиричната терапия включва гликопептиди, ко-тримоксазол и противогъбични лекарства.

Аспирационна пневмония

Основата на емпиричната терапия за аспирационна пневмония е необходимостта от използване на антибактериални лекарства с изразена антианаеробна активност (защитени b-лактами, карбапенеми, метронидазол).

Критерии за достатъчността на антимикробната терапия за CAP

ü Телесна температура под 37,5°C в продължение на най-малко три последователни дни

ü Без интоксикация

ü Липса на дихателна недостатъчност (RR под 20 в минута)

ü Липса на гнойни храчки

ü Броят на левкоцитите в кръвта е под 10 G/l, неутрофили< 80%, юных форм < 6%

ü Липса на отрицателна динамика на рентгенограмата

Таблица 7.

Клинични признаци и състояния, които не се считат за показания

да продължи антибиотичната терапия

Клинични признаци	Обяснения
Устойчива субфебрилна температура (телесна температура в рамките на 37,0-37,5ºС)	При липса на други признаци на бактериална инфекция, това може да е проява на неинфекциозно възпаление, постинфекциозна астения (автономна дисфункция), лекарствена треска
Персистиране на остатъчни промени на рентгеновата снимка (инфилтрация, повишен белодробен модел)	Може да се наблюдава 1-2 месеца след CAP
Суха кашлица	Може да се наблюдава в продължение на 1-2 месеца след CAP, особено при пушачи и пациенти с ХОББ
Продължителност на хрипове при аускултация	Сухите хрипове могат да се наблюдават в продължение на 3-4 седмици или повече след CAP и отразяват естествения ход на заболяването (локална пневмосклероза на мястото на фокуса на възпалението)
Увеличаване на ESR	Неспецифичен индикатор, не признак на бактериална инфекция
Постоянна слабост, изпотяване	Прояви на постинфекциозна астения

Приблизително време на антибактериална терапия за известни етиологии:

ü при пневмококова пневмония - минимум 5 дни,

ü при пневмонии, причинени от ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa - 14 дни,

ü при пневмонии, причинени от стафилококи - 10 дни,

ü при пневмонии, причинени от пневмоцисти - 14-21 дни,

ü при пневмония, причинена от легионела - 21 дни,

ü при пневмонии, усложнени с абсцесиране – над 30 дни

В случаите, когато на фона на подобрение на клиничната картина до края на 4-та седмица от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно рентгенологично разрешаване на фокалните инфилтративни промени в белите дробове, трябва да се говори за продължително ШАПКА С КОЗИРКА.

В такава клинична ситуация трябва преди всичко да се установи възможни факторириск от продължителен ход на заболяването:

ü възраст над 55 години;

ü алкохолизъм;

ü наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет и др.);

ü тежка пневмония;

ü мултилобарна инфилтрация;

силно вирулентни патогени ( Л. пневмофила, С. ауреусграм-отрицателни ентеробактерии);

ü тютюнопушене;

ü клинична неефективност на първоначалната терапия (персистираща левкоцитоза и треска);

ü вторична бактериемия;

ü вторична резистентност на патогени към антибиотици (възраст > 65 години, терапия с β-лактам през предходните 3 месеца, имунодефицитни заболявания/състояния).

Алгоритъм на действие за бавно разрешаване на пневмония

Ако не се наблюдава клинично подобрение и пациентът няма рискови фактори за бавно отзвучаване на CAP, тогава диференциална диагноза със заболявания като:

ü локална бронхиална обструкция (тумор);

ü туберкулоза;

ü застойна сърдечна недостатъчност;

ü лекарствена треска и др.

Детоксикационна терапия

ü физиологични разтвори (физиологични, Рингер и др.) 1000-3000 ml,

ü глюкоза 5% - 400-800 ml / ден,

ü хемодез 400 мл/ден.

Разтворите се прилагат под контрола на централното венозно налягане и диурезата.

Кислородна терапия- чрез маска, катетри, апаратна вентилация в зависимост от степента на дихателна недостатъчност.

Противовъзпалителна терапия

НСПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак и др.) перорално или парентерално.

Подобряване на бронхиалния дренаж

ü Atrovent, Berodual през пулверизатор 4 пъти на ден,

ü мукорегулатори (амброксол, ацетилцистеин перорално или инхалаторно)

Корекция на микроциркулаторни нарушения

ü хепарин 20 000 единици/ден,

ü реополиглюкин 400 мл/ден.

Имунозаместителна терапия

ü Габриглобин (Gabreglobine) 1 доза - 2,5 g, курс на лечение 2,5-10 g 1 път / ден в продължение на 3-10 дни

IN общ комплекстерапевтичните мерки задължително включват терапевтични упражнения. Дихателните упражнения не само подобряват вентилацията и кръвообращението, но и са средство за предотвратяване на усложнения (хипостаза, ателектаза, плеврални сраствания и др.). При неусложнена пневмония програмата за рехабилитационно лечение може да започне и завърши в болнични условия. При тежки случаи на заболяването, след болнично лечение, пациентите могат да бъдат изпратени в специализирани санаториуми и рехабилитационни отделения. Използването на комплексно възстановително лечение води в по-голямата част от случаите до възстановяване на пациента и възстановяване на работоспособността.

Физиотерапия припневмонияе насочена към премахване на възпалението, постигане на по-бърза резорбция на възпалителния фокус, подобряване на функцията на външното дишане, лимфо- и кръвообращението на бронхопулмоналната система, възстановяване на увредената имунен статус, осигурявайки хипосенсибилизиращ ефект.

Противопоказания: тежка интоксикация, телесна температура над 38 °, II-III стадий на сърдечна недостатъчност, белодробен кръвоизлив и хемоптиза, тромбоемболия, инфарктна пневмония, пневмоторакс, съмнение за неоплазма.

В първите дни на заболяванетовлияние е предписано електрическо поле UHFна гърдите в непрекъснат (мощност 40-100 W) или импулсен (4,5-6 W) режими. UHF електрическото поле има противовъзпалително, подобряващо кръвообращението, аналгетично, подобрява функцията на нервната система и десенсибилизиращо действие. UHF не трябва да се предписва при деструктивна пневмония. Също така се препоръчва вдишванефитонциди, бронходилататори, алкални разтвори, билкови отвари с отхрачващо действие, еритема ултравиолетово облъчванегърдите (обикновено в отделни полета), съответстващи на засегнатия дял на белия дроб, едно поле дневно. Добър ефект на етапа на инфилтрация се постига чрез използване поцинкованегръдния кош на фона на антибиотична терапия за 20-40 минути, която се извършва интравенозно капково след изразходване на 1/2 - 2/3 от обема на разтвора и при интрамускулно приложение - 1-1,5 часа след инжектирането. Това повишава концентрацията на лекарството в огнището на възпалението.

По време на периода на разрешениетопредписан е възпалителен фокус Микровълнова терапиявърху областта на лезията или долните дялове на белите дробове. За разлика от UHF, микровълновото електрическо поле не действа върху цялото тяло, а локално, върху възпалителната област. Използва се същия принцип индуктотермия(лечение с високочестотно променливо магнитно поле), използване на нискотермични и топлинни дози. Индуктотермията има седативен, спазмолитичен, аналгетичен ефект, намалява мускулния тонус на тъканите, разширява кръвоносни съдове, неактивните капиляри се отварят, кръвният поток се увеличава, активността и интензивността на фагоцитозата и неспецифичният имунитет се увеличават, подобрява се функцията на симпатоадреналната система.

През същия период се извършва заболяването магнитна терапияизползване на ниска честота (50 Hz) магнитно полев непрекъснат или периодичен режим, което се отразява благоприятно на функциите на сърдечно-съдовата система, определящо предимството на този метод при лечението на пациенти със съпътстваща сърдечно-съдова патология. Противопоказания за магнитотерапия са общото тежко състояние на пациента, телесна температура над 38 o C, тежка хипотония, хипертония в III стадий, кървене или склонност към кървене, системни заболявания на кръвта, кахексия, рецидивиращ тромбофлебит, кожни дефекти в областта на лечение

За да подобрите резорбцията на възпалителния фокус и да премахнете бронхоспазъм, болка и затруднено отделяне на храчки, използвайте електрофорезакалций, магнезий, хепарин, аминофилин, екстракт от алое, аскорбинова киселина, лизозим. В този случай един електрод (100-150 cm 2) се поставя в интерскапуларната област, а вторият - като се вземе предвид локализацията на източника на възпаление.

По време на периода на разрешаване на възпалителния фокус, използвайте вдишванес отхрачващи, муколитици, възстановителни лекарства, както и термотерапия– апликации с озокерит, парафин, тиня и торфена кал. През 2-3-та седмица можете да предпишете климатотерапевтични процедури (престой през деня на верандата, въздушни бани).

Всички методи се комбинират с упражнения и масаж. Физиотерапията е показана на 2-3-ия ден от момента на нормализиране на телесната температура. Използвайте упражнения за увеличаване на дихателната мобилност гръдна стена, разтягане на плеврални сраствания, укрепване на дихателната мускулатура и коремната мускулатура.

По време на лечението продължителна пневмонияВсе по-важни стават методите за втвърдяване (водни обтривания, душове, душове), климатотерапия (в санаториум или рехабилитационен отдел), общо ултравиолетово облъчване, аерозолна терапия с отхрачващи, муколитични и възстановителни лекарства.

Клиничен преглед.

Клиничното наблюдение се провежда в продължение на 6 месеца с посещения при местния терапевт 1, 3 и 6 месеца след изписването. Общ кръвен тест, изследване на храчки, флуорограма, спирограма се извършват два пъти, след 1 и 6 месеца, биохимичен кръвен тест - веднъж след 6 месеца. При необходимост се провеждат консултации с УНГ лекар, стоматолог и пулмолог. Уелнес дейности: витаминна терапия, лечебна гимнастика, сауна, саниране на огнища на инфекция, профилактика на остри респираторни вирусни инфекции и грип, спиране на тютюнопушенето, насочване към специализирани санаториуми.

Контролни въпросипо тази тема.

1. Дефиниция на пневмония.

2. Класификация на пневмонията.

3. Клинични и инструментални признаци на пневмония.

4. Основните патогени на пневмония.

5. Характеристики на хода на пневмония в зависимост от патогена.

6. Принципи на лечение на пневмония.

7. Емпиричен избор на антибиотик.

8. Стъпкова терапия.

9. Критерии за ефективност и отмяна на антибиотика.

10. Комплексна терапияпневмония.

11. Продължително протичане на пневмония: причини и тактика.

12. Физиотерапия на пневмония.

13. Последващи действия след минала пневмония.

Алгоритъм за диагностика на пневмония, придобита в обществото

Алгоритъм за диагностично търсене на нозокомиална пневмония

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, при извършване на диференциална диагноза между тези заболявания е необходимо преди всичко да се използват добре известни методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на данните от анамнезата

Следните анамнестични данни предполагат наличие на туберкулоза при пациент:

• наличие на туберкулоза в семейството на пациента;
• пациентът преди това е имал туберкулоза от всякаква локализация;
• определяне на хода на заболяването. Остро начало и тежко протичане се наблюдават при остра милиарна белодробна туберкулоза и казеозна пневмония, при други форми на туберкулоза началото на заболяването обикновено е постепенно, често напълно незабележимо. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността начален период, разбира се, значително по-малко, отколкото при белодробна туберкулоза;
• информация за предишни заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често повтарящ се фибринозен (сух) плеврит, продължителна субфебрилна температурас неизвестен произход и необяснимо неразположение, изпотяване, загуба на тегло, продължителна кашлица(особено ако пациентът не пуши) с хемоптиза могат да бъдат прояви на белодробна туберкулоза.

Анализ на данни от външен преглед на пациенти

Предишна туберкулоза може да бъде показана чрез ретрахирани неправилни белези в областта на засегнатите преди това цервикални лимфни възли, а туберкулозата на гръбначния стълб, която някога е била настъпила, може да бъде показана чрез кифоза.

Бързо развиващата се тежка интоксикация и тежкото състояние на пациента са по-характерни за лобарна или тотална пневмония и не са характерни за туберкулозата, с изключение на остра милиарна туберкулоза и казеозна пневмония.

Анализ на физически данни, получени по време на изследване на белите дробове

За съжаление няма физически симптоми, които да са абсолютно патогномонични за белодробната туберкулоза. Данни като промени в гласовия тремор, бронхофония, бронхиално дишане, крепитус, мокри и сухи хрипове, шум от плеврално триене могат да се наблюдават както при белодробна туберкулоза, така и при неспецифични белодробни заболявания, включително пневмония.

Въпреки това, следните характеристики на физическите данни, характерни за белодробната туберкулоза, могат да имат определена диагностична стойност:

• локализиране на патологични явления на перкусия и аускултация предимно в горните части на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• липсата на физически данни в сравнение с данните от рентгеновото изследване (афоризмът на старите лекари „малко се чува, но много се вижда при белодробна туберкулоза и много се чува, но малко се вижда при нетуберкулозна пневмония“). Разбира се, този модел не се отнася за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиарна туберкулоза и туберкулома.

Поставяне на туберкулинови тестове

Туберкулиновите тестове (туберкулинова диагностика) се основават на определянето на туберкулинова алергия - повишена чувствителност на организма към туберкулин в резултат на инфекция с вирулентна микобактериална туберкулоза или BCG ваксинация.

Най-често използваният интрадермален тест на Манту е, когато 0,1 ml туберкулин се инжектира в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от теста се оценяват след 72 часа чрез измерване на диаметъра на папулата с помощта на прозрачна милиметрова линийка. Записва се напречният (спрямо оста на рамото) диаметър на папулата; реакцията се счита за отрицателна, когато диаметърът на папулата е от 0 до 1 mm, съмнителен - с диаметър 2-4 mm, положителен - с диаметър 5 mm или повече, хиперергичен - с диаметър 17 mm или повече. при деца и юноши и 21 mm или повече при възрастни. Хиперергичните реакции включват и везикуло-некротични реакции, независимо от размера на инфилтрата.

Положителни и особено хиперергични туберкулинов тестможе да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробната туберкулоза обаче се поставя само въз основа на цялостно клинично, лабораторно и рентгеново изследване на пациента и, разбира се, се вземат предвид резултатите от туберкулиновите тестове.

Микробиологична диагностика на туберкулоза

Определянето на Mycobacterium tuberculosis в храчки, вода от бронхиален лаваж и плеврален ексудат е най-важният методдиагностика на туберкулоза. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, културелно изследване или посев, биологично изследване на лабораторни животни, възприемчиви към туберкулозна инфекция.

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, при извършване на диференциална диагноза между тези заболявания е необходимо преди всичко да се използват добре известни методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на данните от анамнезата

Следните анамнестични данни предполагат наличие на туберкулоза при пациент:

• наличие на туберкулоза в семейството на пациента;
• пациентът преди това е имал туберкулоза от всякаква локализация;
• определяне на хода на заболяването. Остро начало и тежко протичане се наблюдават при остра милиарна белодробна туберкулоза и казеозна пневмония, при други форми на туберкулоза началото на заболяването обикновено е постепенно, често напълно незабележимо. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността на началния период, разбира се, е много по-малка, отколкото при белодробна туберкулоза;
• информация за предишни заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често повтарящ се фибринозен (сух) плеврит, продължителна субфебрилна температура с неясен произход и необяснимо неразположение, изпотяване, загуба на тегло, продължителна кашлица (особено ако пациентът не пуши) с хемоптиза могат да бъдат прояви на белодробна туберкулоза .

Анализ на данни от външен преглед на пациенти

Предишна туберкулоза може да бъде показана чрез ретрахирани неправилни белези в областта на засегнатите преди това цервикални лимфни възли, а туберкулозата на гръбначния стълб, която някога е била настъпила, може да бъде показана чрез кифоза.

Бързо развиващата се тежка интоксикация и тежкото състояние на пациента са по-характерни за лобарна или тотална пневмония и не са характерни за туберкулозата, с изключение на остра милиарна туберкулоза и казеозна пневмония.

Анализ на физически данни, получени по време на изследване на белите дробове

За съжаление няма физически симптоми, които да са абсолютно патогномонични за белодробната туберкулоза. Данни като промени в гласовия тремор, бронхофония, бронхиално дишане, крепитус, мокри и сухи хрипове, шум от плеврално триене могат да се наблюдават както при белодробна туберкулоза, така и при неспецифични белодробни заболявания, включително пневмония.

Въпреки това, следните характеристики на физическите данни, характерни за белодробната туберкулоза, могат да имат определена диагностична стойност:

• локализиране на патологични явления на перкусия и аускултация предимно в горните части на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• липсата на физически данни в сравнение с данните от рентгеновото изследване (афоризмът на старите лекари „малко се чува, но много се вижда при белодробна туберкулоза и много се чува, но малко се вижда при нетуберкулозна пневмония“). Разбира се, този модел не се отнася за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиарна туберкулоза и туберкулома.

Поставяне на туберкулинови тестове

Туберкулиновите тестове (туберкулинова диагностика) се основават на определянето на туберкулинова алергия - повишена чувствителност на организма към туберкулин в резултат на инфекция с вирулентна микобактериална туберкулоза или BCG ваксинация.

Най-често използваният интрадермален тест на Манту е, когато 0,1 ml туберкулин се инжектира в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от теста се оценяват след 72 часа чрез измерване на диаметъра на папулата с помощта на прозрачна милиметрова линийка. Записва се напречният (спрямо оста на рамото) диаметър на папулата; реакцията се счита за отрицателна, когато диаметърът на папулата е от 0 до 1 mm, съмнителен - с диаметър 2-4 mm, положителен - с диаметър 5 mm или повече, хиперергичен - с диаметър 17 mm или повече. при деца и юноши и 21 mm или повече при възрастни. Хиперергичните реакции включват и везикуло-некротични реакции, независимо от размера на инфилтрата.

Положителният и особено хиперергичен туберкулинов тест може да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробната туберкулоза обаче се поставя само въз основа на цялостно клинично, лабораторно и рентгеново изследване на пациента и, разбира се, се вземат предвид резултатите от туберкулиновите тестове.

Микробиологична диагностика на туберкулоза

Определянето на Mycobacterium tuberculosis в храчки, бронхиални промивки и плеврален ексудат е най-важният метод за диагностициране на туберкулоза. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, културелно изследване или посев, биологично изследване на лабораторни животни, възприемчиви към туберкулозна инфекция.

Анализът на храчките е един от основните и най-често срещаните методи. За повишаване на чувствителността на метода се използва методът на флотация, при който микобактериите се екстрахират от водна суспензия на храчки с помощта на течности с относителна плътност, по-ниска от тази на водата (ксилен, толуен, бензин, бензол). В същото време степента на откриване на микобактерии се увеличава с не по-малко от 10% в сравнение с конвенционалната микроскопия.

Приготвят се цитонамазки от нативна храчка. Оцветяването се извършва по метода на Ziehl-Nielson. Микобактериите се намират в препарата под формата на тънки прави или леко извити яркочервени пръчици.

IN последните годинизапочва да използва метода на флуоресцентната микроскопия. Методът се основава на способността на микобактериалните липиди да възприемат луминесцентни багрила и след това да светят при облъчване с ултравиолетови лъчи. Mycobacterium tuberculosis при флуоресцентна микроскопия дава ярко червено или флуоресцентно жълто сияние на зелен фон (в зависимост от вида на боята). Луминесцентната микроскопия значително повишава ефективността на бактериоскопския метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis.

Културелният метод (културен метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis) е по-чувствителен в сравнение с бактериоскопския метод. Той открива Mycobacterium tuberculosis в храчка, когато има няколко десетки жизнеспособни индивида в 1 литър. За култивирането на Mycobacterium tuberculosis се използват различни хранителни среди. Като стандартна среда за първично изолиране на патогена експертите на СЗО препоръчват среда Lowenstein-Jensen (твърда яйчна среда), върху която добър растеж Mycobacterium tuberculosis се получава 15-25 дни след инокулацията на бактериоскопски положителен материал.

Когато бактериоскопски отрицателен материал (храчка) се засява върху твърда хранителна среда, средната продължителност на микобактериалния растеж е 20-46 дни, но отделните щамове могат да растат до 60-90 дни. Ето защо посявките на храчки трябва да се съхраняват в термостат поне 3 месеца. След това се прави микроскопия на натривка от порасналите колонии, оцветени по Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis се намира под формата на яркочервени или тъмночервени пръчици.

Биологичният тест е най-чувствителният метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis. Използва се, когато резултатите от бактериоскопията и културата на храчки са отрицателни, но все още има съмнение за туберкулоза. Тестът се състои от представяне морско свинчеспециално обработена храчка на пациента. След това прасето се заколва след 3 месеца и ако резултатът от биологичния тест е положителен, се установява морфологични характеристикитуберкулоза в органи и тъкани. По време на аутопсията се вземат петна от пръстови отпечатъци от органите за бактериоскопско изследване. При липса на макроскопски признаци на туберкулоза в органите се вземат култури от лимфни възли, далак, черен дроб, бели дробове и специално обработен материал върху твърди хранителни среди.

Биологичният метод, поради своята трудоемкост, се използва сравнително рядко.

При диагностицирането на белодробна туберкулоза водещата роля принадлежи на рентгеновите методи на изследване. Л. И. Дмитриева (1996) предлага да ги използвате, както следва:

• задължителен радиографски диагностичен минимум (едрокадрова флуорография, обикновена рентгенография);
• задълбочено рентгеново изследване (рентгенография в две взаимно перпендикулярни проекции; флуороскопия; стандартна томография);
• допълнително рентгеново изследване (различни методи на радиография и томография, включително компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс).

По-долу са представени характерни рентгенологични прояви на отделни форми на белодробна туберкулоза.

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с ограничен възпалителен процес (размерът на лезиите е около 10 mm) и безсимптомно клинично протичане. Основните клинични характеристики на фокалната белодробна туберкулоза са следните:

• дългосрочно хронично вълнообразно протичане с редуващи се фази на обостряне и затихване. Този курс не е типичен за остра пневмония;
• липса на ясни клинични прояви дори в острата фаза и още повече във фазата на уплътняване; при пневмония, като правило, симптомът на интоксикация е значително изразен, особено при лобарна пневмония;
• характеризиращ се с продължителна кашлица без или с отделяне на малко количество храчки (дори ако пациентът не е пушач);
• слушане на фини хрипове в ограничена област на белия дроб и, като правило, след кашлица;
• характерна рентгенова картина.

Рентгенологичните прояви на фокалната белодробна туберкулоза могат да бъдат разделени на три основни групи:

• свежите форми се отличават със замъглени огнища с различни форми и размери, понякога се сливат на фона на изразен лимфангит;
• подострите форми се характеризират с по-рязко очертани огнища поради изразени продуктивни промени;
• фиброзно-индуративни промени с преобладаване на линейни нишки над фокални сенки.

При обостряне на фокална туберкулоза около стари лезии се появява зона на перифокално възпаление и е възможно развитието на нови лезии на фона на плътни стари лезии.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с преобладаващо ексудативен тип възпалителен процес с тенденция към бързо образуване на казеозна некроза и деструкция.

По размер туберкулозните инфилтрати са малки (диаметър от 1,5 до 3 cm), средни (от 3 до 5 cm) и големи (повече от 5 cm).

Клиничните симптоми на инфилтративната белодробна туберкулоза се определят от размера на лезията и фазата на процеса.

Различават се следните клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза:

• вариант с форма на облак - характеризира се с нежна, неинтензивна хомогенна сянка с размити контури. В този случай е възможно бързо образуване на гниене и свежа кухина;
• кръгъл вариант - се проявява като кръгла, хомогенна сянка с ниска интензивност с ясни контури, диаметърът на сянката е повече от 10 mm;
• лобит - инфилтративният процес засяга целия лоб, сянката е нехомогенна с наличие на кухини на гниене;
• перисциссурит - обширен инфилтрат, локализиран в интерлобарни пукнатини и често причиняващ развитие на интерлобарен плеврит, докато сянката от едната страна има ясен контур, от друга, очертанията му са замъглени;
• лобуларен вариант - характеризира се с нехомогенна сянка, образувана в резултат на сливането на големи и малки фокуси.

Много е трудно да се разграничи инфилтративната белодробна туберкулоза и острата пневмония въз основа на клиничните признаци, тъй като има голямо сходство в клиничните прояви на двете заболявания. Като правило, инфилтративната туберкулоза, подобно на острата пневмония, протича с висока телесна температура, тежки симптоми на интоксикация и физикалните находки също са подобни. Въпреки това, за разлика от пневмонията, хемоптизата се наблюдава много по-често при инфилтративна туберкулоза. Много рядко туберкулозният инфилтрат е асимптоматичен или слабосимптоматичен. При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза водеща роля играят рентгеновото изследване на белите дробове, рязко положителен туберкулинов тест, определяне на микобактерии в храчки и ясен положителен ефект от противотуберкулозната терапия.

Освен това трябва да се има предвид, че всички клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна туберкулоза се характеризират не само с наличието на инфилтративна сянка, но и с бронхогенно замърсяване под формата на свежи огнища както в белия дроб, в който има инфилтрат и във втория бял дроб. Доста често при туберкулозен инфилтрат има "пътека", минаваща от инфилтрата до корена на белия дроб, причинена от възпалителни перибронхиални и периваскуларни промени (това ясно се вижда на рентгенови снимки). И накрая, трябва да се има предвид, че въпреки факта, че туберкулозният инфилтрат може да бъде локализиран във всяка част на белия дроб, той все още е най-често локализиран в областта на втория бронхопулмонален сегмент и на предна рентгенова снимка най-често се открива в страничната зона на субклавиалната област.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония е клинична форма на белодробна туберкулоза, характеризираща се с изразено ексудативно възпаление на целия лоб на белия дроб или на по-голямата част от него, което бързо се заменя с казеозно-некротични промени („свирен“ разпад) с последващо образуване на кухини. Протичането на казеозната пневмония е тежко.

Милиарна белодробна туберкулоза

Милиарната белодробна туберкулоза е разпространението на туберкулозния процес с образуването на малки огнища (1-2 mm) с предимно продуктивна реакция, въпреки че са възможни и казеозно-некротични промени. Заболяването започва остро, телесната температура се повишава до 39-40 ° C, синдромът на интоксикация е рязко изразен, пациентите са притеснени. силна слабост, изпотяване (възможно е изтощително нощно изпотяване), анорексия, загуба на тегло, задух, упорита суха кашлица. По време на перкусия на белите дробове няма значителни промени в перкуторния звук, по време на аускултация на белите дробове могат да се чуят малки сухи хрипове поради развитието на бронхиолит. По този начин има известно сходство в клиничните прояви на тежка пневмония и милиарна белодробна туберкулоза.

Дисеминирана белодробна туберкулоза

Дисеминираната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с образуването на множество туберкулозни огнища. Според протичането остра, подостра и хронична формадисеминирана белодробна туберкулоза. Пикантен и подостри формисе характеризират с тежко протичане, пациентите имат висока телесна температура, втрисане, нощно изпотяване, силно изразен синдром на интоксикация и обезпокоителна кашлица, обикновено суха, по-рядко с отделяне на храчки. Може да се развие тежък задух. При аускултация на белите дробове можете да чуете фини хрипове и крепитус в горната и средната част. Основният диагностичен метод е рентгеновото изследване.

При остра дисеминирана туберкулоза се откриват фокални сенки в белите дробове, равномерно разпределени от върховете към диафрагмата - картина на плътна дисеминация на малки и средни меки огнища.

Подострата дисеминирана туберкулоза се характеризира с появата на по-големи меки огнища, които се сливат помежду си. Лезиите имат склонност към разпадане и бързо образуване на кухини.

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се развива незабелязано, клиничният й курс е дълъг, периодичното разпространение на процеса в белите дробове може да не даде ясна клинична картина или да се появи под прикритието на пневмония, обостряне хроничен бронхит. Често се развива фибринозен или ексудативен плеврит. Физикалните данни при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза са оскъдни: може да се установи скъсяване на перкуторния звук, главно в горните части на белите дробове; под областите на притъпяване се чува твърдо везикуларно дишане, понякога фини мехурчета или единични сухи хрипове (дължащи се на за увреждане на бронхите). Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза, както остра, така и подостра, може да бъде усложнена от разпадане и образуване на кухини. В този случай е характерна тетрада от симптоми: кашлица с храчка, хемоптиза, влажни хрипове, Mycobacterium tuberculosis в храчката.

Прогресирането на процеса при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза води до повишено развитие на фиброза и цироза на белите дробове.

По този начин дисеминираната белодробна туберкулоза е доста трудна за разграничаване от пневмония. Решаващата роля в диагностиката принадлежи на Рентгенов методизследвания.

Основните рентгенологични признаци на дисеминирана белодробна туберкулоза са (M. N. Lomako, 1978):

• двустранни лезии;
• полиморфизъм на фокалните сенки;
• редуване на ясно дефинирани лезии със свежи, лошо контурирани лезии;
• локализация на лезиите в горните задностернални области (сегменти 1-2);
• различна големина на лезиите в различни части на белите дробове: в горните участъци лезиите са по-големи, с ясни контури и дори наличие на варовикови включвания; в долните части лезиите са по-малки по размер с по-неясни контури;
• симетрично разположение на лезиите в двата бели дроба при остра, асиметрично при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза;
• появата на гниещи кухини с напредването на процеса;
• прогресивно развитие на фиброза и цироза.

Диференциалната диагноза на пневмония, белодробна туберкулоза, кавернозна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза не е трудна поради факта, че тези форми на туберкулоза имат ясни рентгенологични прояви.

Туберкуломът е изолирана и капсулирана от съединителна тъкан сиренесто-некротична лезия с кръгла форма с диаметър повече от 1 cm.

При рентгеново изследване туберкуломът изглежда като ясно очертана формация от хомогенна или разнородна структурана фона на интактен бял дроб. Локализиран е предимно в сегменти 1-2,6. Формата му е кръгла, ръбовете са гладки. В по-голямата си част туберкуломът има хомогенна структура. Въпреки това, в някои случаи структурата му е разнородна, което се дължи на калцификации, огнища на изчистване и фиброзни промени.

Най-важният диференциално-диагностичен признак, който не е типичен за пневмония, е наличието на двоен път в туберкулома, който преминава от туберкулома към корена на белия дроб. Тази следа се причинява от плътна перибронхиална и периваскуларна инфилтрация. Често около туберкулома се открива капсула. Фокални сенки могат да се открият в белодробната тъкан около туберкулома. По време на периода на обостряне на туберкулозния процес рентгеновото изображение на туберкулома е по-малко ясно, отколкото във фазата на ремисия, може да се появи дори фокус на разпад. С прогресивния ход на туберкулома, с развитието на комуникацията между него и дрениращия бронх, Mycobacterium tuberculosis може да се появи в храчките.

Понякога туберкуломът е трудно да се разграничи от периферния рак на белия дроб. Най-надеждният метод за диагностициране на туберкулома е бронхоскопията с биопсия, последвана от цитологично и бактериологично изследване.

Ексудативен плеврит

Необходимостта от диференциална диагноза на пневмония с ексудативен плеврит се дължи на известно сходство в симптомите на двете заболявания - наличието на задух, симптоми на интоксикация, повишена телесна температура и тъп ударен звук от засегнатата страна. Основните отличителни характеристики са следните:

• значително по-изразено изоставане в дишането на съответната половина на гръдния кош с ексудативен плеврит, отколкото с пневмония;
• по-голяма интензивност на тъп звук по време на перкусия с ексудативен плеврит, отколкото с лобарна пневмония. Тъпостта на перкуторния звук при ексудативен плеврит се счита за абсолютна ("бедрена"), значително се увеличава надолу и по време на перкусия пръстът на песиметъра изглежда усеща съпротива. При пневмония интензивността на перкусионния звук е по-малка;
• липса на аускултаторни явления в областта на тъпота (без везикуларно и бронхиално дишане, треперене на гласа, бронхофония);
• интензивно плътно хомогенно потъмняване с горна наклонена граница по време на рентгеново изследване на белите дробове, изместване на медиастинума към здравата страна;
• откриване на течност в плевралната кухина с помощта на ултразвук и плеврална пункция.

Белодробен инфаркт

Белодробен инфаркт възниква поради белодробна емболия. Основните признаци, които я отличават от пневмонията са:

• появата в началото на заболяването на интензивна болка в гърдите и задух, след това повишаване на телесната температура; при лобарна пневмония връзката между болката и повишената телесна температура е обратна: като правило се наблюдават внезапно покачванетелесна температура, втрисане; след това се появява болка в гърдите, понякога с пневмония, възможно е едновременно повишаване на телесната температура и болка в гърдите;
• липса на тежка интоксикация в началото на белодробна емболия;
• хемоптизата е често срещан признак на белодробен инфаркт, но това може да се наблюдава и при пневмония, но при белодробен инфаркт се освобождава почти чиста алена кръв, а при пневмония се изкашля мукопурулентна храчка, смесена с кръв (или „ръждива храчка“ );
• по-малка площ на белодробно увреждане (като правило, по-малко от размера на лоба) за разлика, например, от лобарно увреждане при пневмококова пневмония;
• рязко намаляване на натрупването на изотопа в зоната на инфаркта (поради рязко нарушаване на капилярния кръвен поток) по време на радиоизотопно сканиране на белите дробове;
• Характеристика ЕКГ промени, внезапно появяващ се - отклонение електрическа оссърце надясно, претоварване на дясното предсърдие (висока заострена вълна Pvo II и III стандартни отвеждания, в отвеждане aVF), въртене на сърцето около надлъжната ос по часовниковата стрелка с дясната камера напред (поява на дълбока вълна 5 във всички гръдни отвеждания ). Тези ЕКГ промени могат да се наблюдават и при остра лобарна пневмония, но те са много по-слабо изразени и се наблюдават по-рядко;
• наличието на тромбофлебит на вените на долните крайници;
• характерни рентгенологични промени са издуването на конуса a.pulmonalis, фокусът на потъмняването има формата на лента, по-рядко - триъгълник с върха, насочен към корена на белия дроб.

Рак на белите дробове

Ракът на белия дроб е често срещано заболяване. От 1985 г. до 2000 г. броят на пациентите с рак на белия дроб ще се увеличи с 44%, а смъртността - с 34,4%. Следните методи се използват за диагностициране на рак на белия дроб.

Анализ на данните от анамнезата

Ракът на белия дроб засяга по-често мъжете, особено тези над 50 години. Като правило, те злоупотребяват с пушенето за дълго време. Много пациенти имат професионални рискове, които допринасят за развитието на рак на белия дроб: работа с канцерогенни химикали, никел, кобалт, хромови съединения, железни оксиди, серни съединения, радиоактивни вещества, азбест, радон и др. Голямо значениепри диагностицирането на рак на белия дроб, появата на симптоми като упорита кашлица, промяна в тона на гласа, поява на кръв в храчките, повишена телесна температура, липса на апетит, загуба на тегло и болка в гърдите. Значимостта на тези анамнестични данни се увеличава още повече, ако те се комбинират с деформация или замъгляване на корена на белите дробове, идентифицирани за първи път по време на рентгеново изследване.

Периферният рак на белия дроб се развива от епитела на малките бронхи или от епитела на алвеолите и може да бъде разположен във всяка част (сегмент) на белия дроб. Най-често обаче се локализира в предните сегменти на горните дялове на белите дробове.

Рентгенологичните прояви на периферния рак до голяма степен зависят от размера на тумора. Рентгенологичните признаци на периферен рак на белия дроб могат да бъдат характеризирани по следния начин:

• малък тумор (до 1-2 см в диаметър), като правило, се проявява като потъмняващ център с неправилна кръгла, многоъгълна форма; ракът със среден и голям размер има по-правилна сферична форма;
• Интензивността на сянката на раковия тумор зависи от неговия размер. При диаметър на възела до 2 cm сянката има нисък интензитет, при по-голям диаметър на тумора интензивността му се увеличава значително;
• много често туморната сянка има нехомогенен характер, което се дължи на неравномерния растеж на тумора и наличието на няколко туморни възела в него. Това е особено забележимо при големи тумори;
• контурите на потъмняването на тумора зависят от фазата на развитие на тумора. Туморът е с размери до 2 см, с неправилна многоъгълна форма и неясни контури. При размер на тумора до 2,5-3 см, потъмняването има сферична форма, контурите стават лъчисти. С размери от 3-3,5 cm в диаметър, контурите на тумора стават по-ясни, но с по-нататъшния растеж на периферния рак, яснотата на контурите изчезва, туберозността на тумора е ясно видима и понякога се идентифицират кухини на разпад в то;
• характерен е симптомът на Риглер - наличието на прорез по контура на тумора, което се дължи на неравномерен растеж на рака;
• Доста често при периферен рак на белия дроб се вижда "път" към корена на белия дроб, причинен от лимфангит, перибронхиален и периваскуларен туморен растеж;
• Рентгеновото изследване с течение на времето разкрива прогресивно нарастване на тумора. Според V.A. Normantovich (1998), при 37% от пациентите удвояването на тумора се случва в рамките на 17-80 дни; при 43% от пациентите - 81-160 дни, в 20% от случаите - 161-256 дни;
• в напреднали случаи туморът компресира съответния бронх и се развива ателектаза на белодробния лоб.

По-подробни рентгенови признаци на рак и бронхиална компресия се откриват с помощта на рентгенова томография и компютърна томография на белия дроб.

При диференциална диагностика на остра пневмония и периферен рак на белия дроб трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при остра пневмония, под въздействието на рационална антибактериална терапия, положителна динамика се появява доста бързо - намаляване на тежестта и след това пълно изчезване на потъмняващия фокус; при рак такава динамика не се наблюдава;
• типичен за остра пневмония положителен симптом Fleischner - добра видимост на малките бронхи на тъмен фон; този признак не се наблюдава при рак на белия дроб;

Централният рак на бронхите на горния лоб и средния лоб се проявява чрез потъмняване на целия лоб или сегмент с намаляване на обема на белодробния лоб. Рентгеновата томография разкрива симптома на пънчето на лобарния бронх. Характеризира се рак на главния бронх с различна тежестнеговата стеноза до пълна стеноза с развитие на ателектаза на целия лоб на белия дроб. Стенозата на големите бронхи се открива ясно чрез рентгенова и компютърна томография.

Важен диагностичен метод е бронхографското изследване, което разкрива счупване („ампутация“) на бронха, когато туморът покрива лумена му.

Бронхоскопия

Бронхоскопията с множество биопсии на бронхиалната лигавица е от голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб. По време на бронхоскопия могат да се идентифицират директни признаци на рак на белия дроб: ендобронхиален, ендофитен или екзофитен туморен растеж, инфилтративни промени в бронхиалната стена. Туморът, който расте перибронхиално, се проявява чрез косвени признаци: изпъкналост, ригидност на бронхиалната стена, разхлабване на лигавицата, неясен модел на хрущялните пръстени на лобарните и сегментарните бронхи. Заедно с биопсия на бронхиалната лигавица се извършва бронхиално промиване, последвано от цитологично изследванезачервяване

През 1982 г. Kinsley et al. описва метода на фибробронхоскопия с едновременно ултравиолетово облъчване на бронхиалната лигавица. Методът се основава на факта, че бронхогенните ракови клетки имат свойството селективно да натрупват хематопорфириново производно в сравнение с здрави тъкании след това флуоресцират под ултравиолетови лъчи. Когато се използва тази техника, фиброоптичният бронхоскоп е оборудван със специален източник на ултравиолетово облъчване, световод, филтър и фокусиран усилвател на изображението.

В някои случаи по време на бронхоскопия се извършва трансбронхиална пункционна биопсия на подозрителен за метастази лимфен възел.

Цитологично изследване на храчки

Необходимо е най-малко 5 пъти да се изследва храчката за ракови клетки. Ракови клеткиможе да се открие в храчките на 50-85% от пациентите с централен и 30-60% от пациентите с периферен рак на белия дроб.

Цитологично изследване на плеврален ексудат

Появата на ексудативен плеврит при рак на белия дроб говори за напреднал туморен процес. В този случай плевралната течност често има хеморагичен характер, цитологичното изследване разкрива туморни клетки.

Иглена биопсия на палпируеми периферни лимфни възли

Палпируемите периферни лимфни възли (цервикални, аксиларни и др.) показват метастази на рак на белия дроб. Пункционна биопсия на тези лимфни възли осигурява проверка на раковите метастази при 60-70% от пациентите.

Имунологични диагностични методи

Имунологичните методи за диагностициране на рак все още не са широко разпространени. клинично приложение. Въпреки това, според литературни данни, при комплексната диагностика на рак на белия дроб откриването на туморни маркери в кръвта: карциноембрионален антиген, тъканен полипептиден антиген, липидно свързани сиалови киселини може да има определена диагностична стойност. Необходимо е да се вземе предвид неспецифичността на тези туморни маркери, те могат да бъдат открити в кръвта при рак на други органи (черен дроб, стомах и др.).

Трансторакална пункция

Трансторакалната пункция се извършва под рентгенов телевизионен контрол и е основният метод за потвърждаване на диагнозата периферен рак, като потвърждава диагнозата в 65-70% от случаите.

Остър апендицит

Необходимостта от диференциална диагноза на остър апендицит и пневмония възниква, когато се локализира в долния лоб на десния бял дроб. Най-често това се наблюдава при деца. Пневмонията на десния долен лоб често е придружена от болка и мускулно напрежение в дясната половина на корема, включително в дясната илиачна област.

Основните диференциално-диагностични разлики между дясностранната пневмония на долния лоб и острия апендицит са следните:

• при пневмония, болката в дясната илиачна област не се увеличава при движение на ръката по-дълбоко по време на палпация на корема; при остър апендицит болката се усилва рязко, като в същото време се увеличава напрежението в коремните мускули;
• при пневмония болката се усилва при дишане, при остър апендицит тази връзка не е типична или е слабо изразена; обаче, когато кашляте, болката в корема се увеличава както при пневмония, така и при остър апендицит;
• при остър апендицит температурата в ректума е значително по-висока от температурата в аксиларната област (разликата надвишава GS), при остра пневмония няма такъв модел;
• щателна перкусия и аускултация, рентгеново изследване на белите дробове разкриват симптоми на остра пневмония в долния лоб на десния бял дроб, което служи като основен критерий за диференциална диагноза.

Кардиогенен белодробен оток

Необходимостта от диференциална диагноза на пневмония и кардиогенен белодробен оток ("застой на белите дробове") се обяснява с наличието на подобни симптоми: кашлица с храчки (понякога примесена с кръв), задух, крепитус и фини хрипове в долните части на бели дробове. Следните обстоятелства служат като диференциално диагностични разлики:

• наличието при пациенти с "застойни бели дробове" на симптоми на декомпенсирани сърдечни заболявания (сърдечни дефекти, постинфарктна кардиосклероза, тежка артериална хипертония, дифузен миокардит, ексудативен перикардит и др.);
• с "застойни бели дробове", като правило, се открива увеличаване на размера на сърцето, по-често се открива предсърдно мъждене, наблюдават се епизоди на сърдечна астма и белодробен оток (клиниката на тези състояния е описана в глава "Остър" циркулаторна недостатъчност”);
• Белодробният оток почти винаги възниква като двустранен процес, при аускултация на белите дробове се чуват крепитация и фини хрипове в долните части на двата белия дроб;
• Рентгеновите промени в белите дробове по време на конгестия зависят от тежестта на конгестивния процес. На етапа на интерстициален оток се разкрива засилване и деформация на белодробния модел, благодарение на сенките на надлъжните проекции на пренаселените малки съдове. С по-нататъшно развитие стагнацияи запълване на алвеолите с трансудат се появяват двустранни затъмнения (често кръгли) без ясни граници, главно в медиалните области на средните и долните полета. При значително изразена стагнация се определя увеличаване на корените на белите дробове - те придобиват формата на пеперуда;
• задръстванията в белите дробове се развиват, като правило, на фона на други клинични прояви на циркулаторна недостатъчност (тежък периферен оток, асцит, увеличен болезнен черен дроб);
• при липса на съпътстваща пневмония, задръстванията в белите дробове не са придружени от изразени лабораторни признаци на възпаление;
• Рентгеновите промени от конгестивен характер са значително намалени и дори могат да изчезнат напълно след успешно лечение на сърдечна недостатъчност;
• Понякога в храчките на пациенти с конгестия в белите дробове се откриват алвеоларни епителни клетки, чиято протоплазма съдържа в излишък фагоцитирани зърна от производното на хемоглобина - хемосидерин.

Горните признаци позволяват да се разграничи пневмонията от задръстванията в белите дробове. Трябва обаче да се има предвид, че пневмонията може да се развие на фона на задръствания в белите дробове. В този случай рентгеново се открива асиметрично потъмняване, най-често в долния лоб на десния бял дроб и се появяват лабораторни признаци на възпалителен процес.

Пневмонити при системни васкулити и дифузни заболявания на съединителната тъкан

При системен васкулит и дифузни заболявания на съединителната тъкан, фокални непрозрачностив долните части на белите дробове или перибронхиална, периваскуларна инфилтрация, повишен белодробен модел. При диференциалната диагноза на пневмония трябва да се обърне внимание на характерните клинични прояви на системен васкулит и системни заболявания на съединителната тъкан (системни лезии, ставен синдром, обикновено участието на бъбреците в патологичния процес, еритематозни кожни обриви, хеморагични обриви и др. .), съответните лабораторни прояви, неефективността на антибактериалната терапия и положителния ефект от лечението с глюкокортикостероиди.

Етиологична диагноза

В момента проблемът с навременната и успешна етиологична диагностика стана изключително актуален. Точната етиологична диагноза е ключът към правилното и успешно лечение на пневмонията.

Основните методи за установяване на етиологичната диагноза на пневмония са:

• Задълбочен анализ на клинични, радиологични и лабораторни характеристикипневмония в зависимост от нейната етиология.
• Микробиологично изследване на храчки, понякога бронхиален лаваж, плеврален изливс количествена оценка на съдържанието на микрофлора. Храчките трябва да се събират в стерилен контейнер след предварително изплакване на устата. За да се увеличи ефективността на изследването, препоръчително е първо да се обработи храчката по метода на Mulder. За да направите това, вземете гнойна част от храчката и я измийте старателно в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви панички за 1 минута във всяка. Това помага за отстраняване на слуз, съдържаща микрофлора на горните дихателни пътища и устната кухина, от повърхността на бучката слуз. Препоръчително е да вземете поне три бучки от различни части на храчките. След това храчките се култивират върху селективна биологична среда. Отчита се и броят на микробните тела в 1 ml храчка.

Причинителите на пневмония при даден пациент се считат за тези микроорганизми, които се засяват от храчки в количество от 1 000 000 или повече микробни тела на 1 ml.

Едновременно с инокулацията на храчки върху селективна биологична среда се правят петна от храчки, последвани от бактериоскопия. Една цитонамазка се оцветява по метода на Романовски-Гимза за цитологичен анализ (определят се вида и броя на левкоцитите, наличието на бронхиален и алвеоларен епител, еритроцити, атипични клетки и др.). Втората намазка се оцветява по Грам и се оценява изобилието от микрофлора, наличието на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми и тяхната интра- или извънклетъчна локализация. Но първо е необходимо да се установи, че лекарствата принадлежат към храчките, а не към устната лигавица. Критериите за класифициране на оцветени по Грам препарати като храчки са:

• броят на епителните клетки, чийто основен източник е орофаринкса, е по-малък от 10 на общ брой преброени клетки;
• преобладаване на неутрофилни левкоцити над епителните клетки;
• преобладаване на микроорганизми от един морфологичен тип. Бактериоскопията на петна от храчки, оцветени по Грам, ни позволява да предположим условно причинителя на пневмония. По този начин, когато се открият грам-положителни диплококи, трябва да се мисли за пневмокок; вериги от грам-положителни коки са характерни за стрептококи, клъстери от грам-положителни коки са характерни за стафилококи; къси грам-отрицателни пръчици - за Haemophilus influenzae; В допълнение, грам-отрицателните микроорганизми включват Moraxella, Neisseria, Klebsiella и Escherichia coli.

Имунологични изследвания. Имунологичните методи, които позволяват проверка на причинителя на пневмония, включват идентифициране на бактериални агенти с помощта на имунни серуми в реакция на противоположна имуноелектрофореза; определяне на титри на специфични антитела (използвайки ензимен имуноанализ, реакция на индиректна хемаглутинация, реакция на фиксиране на комплемента). Ролята на определяне на специфични антитела в кръвния серум особено се увеличава при използване на метода на сдвоените серуми (значително увеличение на титъра на антителата при повторно изследване след 10-14 дни в сравнение с титрите, получени в началото на заболяването).

Как се извършва диференциалната диагноза на пневмонията?

Как се извършва диференциалната диагноза на пневмонията? Този въпрос интересува много пациенти. Много често това заболяване се нарича пневмония (пневмония). Като правило, ние сме свикнали с факта, че пневмонията е тежка. Основните симптоми са треска, кашлица и слабост. Но се оказва, че има няколко вида на това заболяване. За да се разпознае това заболяване и да се разграничи от други белодробни заболявания, се извършва диференциална диагноза на пневмония.

Какво е характерно за пневмонията?

Най-честата причина за пневмония е инфекция, придружена от увреждане на белодробната тъкан. Лекарите разграничават пневмонията от бронхит по степента на локализация на възпалителния процес в белите дробове. Ако възпалителен процессе появява в алвеолите, се смята, че това е пневмония. Ако има възпаление на бронхите, тогава говорим за бронхит.

Но понякога възпалението в алвеолите не е свързано с инфекциозни причини, в който случай лекарите диагностицират пулмонит. В допълнение, увреждане на белодробната тъкан може да възникне в резултат на излагане на химикали, излагане на радиация или може да бъде следствие от нараняване.

Има ли разлика между пневмония и бронхит?

Разлики между заболяванията:

1. По време на възпалителния процес течността се натрупва в алвеолите и може да настъпи газообмен.
2. Ако се очаква развитието на пневмония, тогава в областите на белите дробове, които са засегнати от възпалителния процес, няма обмен на газ. Течността се натрупва в глобулите на белите дробове.
3. При бронхит възпалителният процес възниква в бронхите, които са отговорни за въздушната проводимост на белодробната тъкан. Въз основа на това бронхитът и пневмонията засягат различни части на белодробната тъкан.
4. Човек, който страда от кашлица и висока температура, няма да може самостоятелно да различи симптомите на пневмония от бронхит. Само лекар може да открие разлики в клиничната картина на тези заболявания.
5. И двете заболявания са придружени от кашлица и висока температура. Отделят се мукопурулентни или гнойни храчки. Пациентите често се оплакват от липса на въздух. Пациентът се тревожи за гадене, което е причина за интоксикация.

Как се прави диференциалната диагноза?

За да се направи разлика между бронхит и пневмония, лекарят предписва изследвания:

• флуорография;
• Рентгенов.

Пневмонията се характеризира с появата на огнища на инфилтрация, които липсват при бронхит.

Освен това лекарят провежда преглед на пациента. Когато са засегнати белите дробове, кашлицата може да бъде или суха, или с храчки, често храчките съдържат гной, примесен със слуз.

Има още един симптом, за който трябва да уведомите Вашия лекар. Понякога в храчките се появяват ивици кръв. В този случай е необходима диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза. В този случай е изключително необходимо да се направи рентгенова снимка на белите дробове.

Някои пациенти може да отдадат това на кървене от носаили кървене на венците. Кървавата храчка обаче може да е признак на туберкулоза или дори рак. Много е важно да не губите време.

Признаците на пневмония са повишена телесна температура, както и локализиране на гръдна болка отляво или отдясно в областта на лопатката.

Пневмонията се характеризира с болка при кашляне или дишане. Субстерналната болка е по-характерна за бронхит.

Понякога пациентите се оплакват от липса на въздух, но въз основа на този критерий е трудно да се разделят бронхитът и пневмонията. Подобен симптом е общ и за двете заболявания.

Какви видове пневмония има?

Диференциалната диагноза на пневмония се извършва в зависимост от вида на заболяването. Според съвременната класификация причината за заболяването се разделя на следните фактори:

1. Ако инфекцията с болестта е настъпила у дома или в офиса, се поставя диагноза пневмония, придобита в обществото.
2. Понякога пациентите се разболяват в болницата или след изписване от нея и се поставя диагноза болнична или нозокомиална пневмония.
3. Ако заболяването се развие в резултат на увреждане на белите дробове, тогава се диагностицира аспирационна пневмония.
4. Пневмонията често се развива в резултат на излагане на радиация.
5. Понякога заболяването се среща при хора с тежък имунен дефицит.

Почти всеки може да получи пневмония. Често се среща при деца. Въпреки това, децата и възрастните хора са изложени на риск от това заболяване. Затова трябва да се ваксинирате редовно.

Много е важно да изберете правилния лекар. Трябва да поверите лечението на заболяването само на специалист с богат опит.

Лечението на заболяването изисква използването на антибиотици. Широко рекламираните днес противогрипни лекарства могат само да замажат клиничната картина.

Не забравяйте, че в далечното минало пневмонията се е смятала за смъртоносна болест. Без да използвате антибиотици, можете да умрете. В зависимост от тежестта на заболяването, лекарят може да препоръча лечение у дома или в болница.

Дайте повече подробна информацияТаблицата, с която ще ви запознае вашият лекар, може да ви помогне да разграничите пневмониите.

Как можете бързо да излекувате пневмония?

Лекарят прави прогноза за скоростта на излекуване на заболяването след задълбочен преглед на пациента. Много зависи от състоянието на пациента. Много хора вярват, че антибиотиците могат да излекуват болестта. Да, съвременната медицина има широк обхватантибиотици. Но факт е, че антибиотиците осигуряват благоприятна прогноза при лечението на заболяването.

Антибиотиците обаче не могат да ускорят възстановяването. Средно продължителността на лечението на заболяването е около 21 дни. Ако човек има добър имунитет, тогава той може да се възстанови за 10 дни. При пациенти с ХИВ заболяването може да продължи от 2 до 3 месеца. Но курсът на антибиотично лечение не продължава през цялото това време.

Превенцията на заболяването е от голямо значение. Състои се от втвърдяване. След прекарана пневмония трябва да избягвате контакт с хора, които страдат от настинки.

Пневмонията често се развива след остра респираторна инфекция. Ето защо острите респираторни инфекции трябва да се третират с цялата сериозност. Много е важно да се поддържа почивка в леглото по време на настинка. Ако не можете да се справите с настинка и симптомите само се увеличават, трябва да се консултирате с лекар.

Има редица заболявания, които могат да усложнят хода на заболяването, когато пациентът страда от рак, туберкулоза, диабет или ХИВ.

Пневмонията трябва да се лекува под строгото наблюдение на лекар.

Диагностика на пневмония при деца

Лабораторна диагностика на пневмония

При всички пациенти със съмнение за пневмония трябва да се направи изследване на периферна кръв. Левкоцитоза повече от 10-12x109/l и изместване на лентата над 10% показват висока вероятност от бактериална пневмония. Когато се диагностицира пневмония, левкопенията под 3x109/l или левкоцитозата над 25x109/l се считат за неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичен кръвен тест и изследване на киселинно-алкалното състояние на кръвта - стандартни методипрегледи на деца и юноши с тежка пневмония. нуждаещите се от хоспитализация. Определят се активността на чернодробните ензими, нивото на креатинина и уреята, електролитите.

Етиологичната диагноза се установява предимно при тежка пневмония. Прави се хемокултура, която дава положителен резултатв 10-40% от случаите. Микробиологичното изследване на храчки в педиатрията не се използва широко поради технически трудности при събирането на храчки през първите 7-10 години от живота. Но в случаите на бронхоскопия се използва микробиологично изследване, материалът за който са аспирати от назофаринкса, трахеостома и ендотрахеална тръба. Освен това, за идентифициране на патогена, се извършва пункция на плевралната кухина и култура на точково плеврално съдържание.

Серологичните методи на изследване също се използват за определяне на етиологията на заболяването. Повишаване на титрите на специфични антитела в двойни серуми, взети по време на острия период и периода на възстановяване. може да показва микоплазмена или хламидийна етиология на пневмония. Надеждни методи също се считат за откриване на антигени с помощта на латексна аглутинация, противоимуноелектрофореза и ELISA. PCR и др. Всички тези методи обаче отнемат време, не влияят върху избора на тактика на лечение и имат само епидемиологично значение.

Инструментални методи за диагностициране на пневмония

„Златният стандарт“ за диагностициране на пневмония при деца е рентгеновото изследване на гръдните органи, което се счита за високо информативен и специфичен диагностичен метод (специфичността на метода е 92%). При анализ на рентгенови снимки се оценяват следните показатели:

• размер на белодробната инфилтрация и нейното разпространение;
• наличие или липса на плеврален излив;
• наличието или липсата на разрушаване на белодробния паренхим.

Всички тези данни помагат да се определи тежестта на заболяването и да се избере правилната антибиотична терапия. Впоследствие, при ясна положителна динамика в клиничните прояви на придобита в обществото пневмония, няма нужда от контролна рентгенография (при изписване от болницата или при домашно лечение на детето). По-препоръчително е контролната рентгенография да се извърши не по-рано от 4-5 седмици от началото на заболяването.

Рентгеново изследване на динамиката в острия период на заболяването се извършва само ако има прогресия на симптомите на белодробно увреждане или ако се появят признаци на разрушаване и / или участие на плеврата във възпалителния процес. При усложнена пневмония се извършва задължително рентгеново наблюдение преди изписване на пациента от болницата.

При пневмония, придобита в болница, трябва да се помни, че ако пневмонията се развие 48 часа преди смъртта, тогава рентгеновото изследване може да даде отрицателен резултат. Такава рентгенова негативна пневмония (когато радиографията, извършена 5-48 часа преди смъртта на пациента, не разкрива пневмонична инфилтрация в белите дробове) се наблюдава в 15-30% от случаите. Диагнозата се установява само клинично въз основа на тежка дихателна недостатъчност, отслабено дишане; Често може да има краткотрайно повишаване на температурата.

Рентгеново изследване на динамиката на придобитата в болница пневмония в острия период на заболяването се извършва, когато симптомите на белодробно увреждане прогресират или когато се появят признаци на разрушаване и / или участие на плеврата във възпалителния процес. При ясно изразена положителна тенденция в клиничните прояви на пневмония се извършва контролна рентгенова снимка при изписване от болницата.

При оценка на състоянието на деца, които преди това са били хоспитализирани за някаква патология, и деца с тежка пневмония, придобита в обществото, трябва да се обърне специално внимание на състоянието и ефективността на дихателната функция, по-специално на показанията на пулсовата оксиметрия. При тежки пневмонии и вътреболнични пневмонии, особено ВАП, е необходимо да се следят и показатели като дихателна честота, пулс, артериално налягане, алкално-киселинно състояние, диуреза, а при деца през първите шест месеца от живота - телесно тегло. .

При необходимост при диференциална диагноза се използва компютърна томография (КТ), тъй като КТ има 2 пъти по-висока чувствителност в сравнение с обикновена рентгенографияпри идентифициране на огнища на инфилтрация в долните и горните лобове на белите дробове.

Фибробронхоскопията и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологични изследвания при пациенти с тежки имунни нарушения и за диференциална диагноза.

Диференциална диагноза на пневмония при дете

При провеждане на диференциална диагноза е необходимо да се вземе предвид възрастта на детето, тъй като в различни възрастови периоди патологичните процеси в белите дробове имат свои собствени характеристики.

В ранна детска възраст клиничната картина на дихателна недостатъчност може да бъде причинена от състояния като аспирация, чуждо тяло в бронхите, недиагностицирана преди това трахеоезофагеална фистула, гастроезофагеален рефлукс, малформации на белите дробове (лобарен емфизем), сърцето и големите съдове, кистозна фиброза и α -дефицит на антитрипсин. При деца на втората или третата година от живота и в по-напреднала възраст (до 6-7 години) трябва да се изключи синдром на Kartagener; белодробна хемосидероза; неспецифичен алвеолит; селективен IgA дефицит.

Диференциалната диагноза на тази възраст трябва да се основава на използването (в допълнение към белодробната рентгенография и анализ на периферната кръв) на ендоскопско изследване на трахеята и бронхите, белодробна сцинтиграфия, ангиография, потни и други тестове за кистозна фиброза, определяне на концентрацията на -антитрипсин, изследване на кръвна имунограма и други изследвания.

Във всяка възраст е необходимо да се изключи белодробна туберкулоза. При липса на положителна динамика на процеса в рамките на 3-5 дни (максимум - 7 дни) от терапията, продължителното протичане на придобита в обществото пневмония, нейната резистентност към терапията, е необходимо да се разшири планът за изследване както за идентифициране на атипични патогени (S. psittaci, Пс. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).и за диагностика на други белодробни заболявания.

При пациенти с тежки имунни дефекти, когато на рентгенография на гръдния кош се появят задух и фокални инфилтративни промени, е необходимо да се изключи участието на белите дробове в основния патологичен процес (например при системни заболявания на съединителната тъкан), т.к. както и белодробно увреждане като последица от терапията (медикаментозно белодробно увреждане, радиационен пневмонит и др.).

Какво е белодробна туберкулоза: диференциална диагноза и клинична картина

Често в медицинската практика се открива белодробна туберкулоза, чиято диференциална диагноза трябва да се извърши с различни заболявания (пневмония, ателектаза, саркоидоза). В момента белодробната туберкулоза е един от най-големите проблеми. Работата е там, че около 2 милиарда души са заразени с Mycobacterium tuberculosis. Това заболяване има огромно социално значение поради трудността на лечението, възможността за аерозолно предаване, както и високата смъртност. Какви са етиологията, клиничната картина, диференциалната диагноза и лечението на белодробната туберкулозна инфекция?

Характеристики на белодробната туберкулоза

Туберкулозата е хронично заболяване, причинено от микобактерии, което може да засегне различни органи, включително белите дробове. Белодробната туберкулоза най-често се среща при възрастни. Причинителят на тази инфекция е много устойчив на околната среда. Поради структурата си микобактериите са станали силно устойчиви на много съвременни противотуберкулозни лекарства. Инфекциозният агент се предава по следните механизми:

• аерозол;
• фекално-орален;
• контакт;
• вертикален.

От голямо значение е предаването на микобактерии по въздуха чрез кашлица. Въздушно-капковият път е от значение само при наличие на активна форма на заболяването, когато бактериите се откриват в храчките и могат да бъдат освободени в околната среда. Вертикалният механизъм е рядък. Рисковата група сред заразените включва хора на възраст от 20 до 40 години. Рисковите фактори са:

• пренаселеност на екипите;
• близък контакт с болен човек;
• споделяне на прибори с пациента;
• намален имунитет;
• наличие на HIV инфекция;
• употреба на наркотици;
• наличие на хроничен алкохолизъм;
• наличието на хронична белодробна патология;
• общо изтощение на тялото;
• недохранване (липса на витамини);
• анамнеза за захарен диабет;
• неблагоприятни условия на живот;
• престой в местата за лишаване от свобода.

Клинични симптоми

Клиничните прояви на белодробната туберкулоза са доста разнообразни. Те се определят от формата на заболяването. Най-честите симптоми са:

• повишена телесна температура;
• повишено изпотяване през нощта;
• намален апетит;
• отслабване;
• слабост;
• намалена производителност;
• диспнея;
• болка в гърдите;
• кашлица;
• хемоптиза;
• увеличени лимфни възли.

Познаването на тези признаци е необходимо за правилна диагноза. Диференциалната диагноза често се основава на симптомите на заболяването, а не само на резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Най-честата жалба на пациентите в тази ситуация е кашлицата. При белодробна туберкулоза първо е суха, след това с храчки. Пациентът може да кашля няколко минути, без да спира. Често при кашлица се отделят гнойни храчки. Кашлицата често е придружена от задух и болка в гърдите. В допълнение към кашлицата може да се появи хемоптиза.

Диагностични мерки

Днес диагнозата белодробна туберкулоза включва:

• провеждане на туберкулинов тест;
• Диаскин тест;
• микробиологично изследване на храчки или биопсия;
• извършване на рентгенография на гръдния кош;
• общи изследвания на кръв и урина.

Тестът Mantoux ви позволява да оцените състоянието на имунитета и да определите инфекцията. Резултатът от теста може да бъде отрицателен, положителен или съмнителен. Отрицателният резултат показва липсата на заболяване. Важно място заема диференциалната диагноза. За изясняване на диагнозата се извършва диференциална диагноза със следните заболявания: лобарна пневмония, еозинофилен белодробен инфилтрат, актиномикоза, ателектаза, рак на белия дроб, инфаркт.

Диференциална диагноза

Всяка форма на туберкулоза има свои собствени характеристики. Различават се следните видове белодробна туберкулоза: първична, милиарна, дисеминирана, инфилтративна, туберкулома. Клиничните форми включват и казеозна пневмония. Много често се открива инфилтративна белодробна туберкулоза. В същото време в белодробните тъкани се образуват области на уплътняване. Инфилтратът може да заема площ от няколко сегмента или лобове на органа. Тя може да бъде много трудна за разграничаване от неспецифична пневмония. Първата разлика е, че при пневмония тежестта на възпалителните процеси е много по-малка, докато при физически преглед (слушане на белите дробове) се отбелязват тежки симптоми. При инфилтративна туберкулоза, напротив, промените в тъканите преобладават над резултатите от физикалния преглед.

Второ, при туберкулоза и неспецифична пневмония са засегнати различни сегменти на белия дроб. При туберкулоза най-често страдат сегменти 1, 2 и 6, при пневмония - 3, 4, 5, 7, 9, 10. На трето място, важни са данните от анамнезата. При пневмония често има индикации за хипотермия или патология на горните дихателни пътища. Инфилтративната туберкулоза също може да бъде разпозната клинично. Не протича така остро, както пневмонията. Кашлицата при туберкулоза не е толкова честа, но по-продължителна. Интоксикацията е по-изразена при пневмония. Температурата леко се повишава. При пневмония може да достигне до 40 градуса. Четвърто, има разлики в рентгеновата картина.

При инфилтративна туберкулоза се откриват хетерогенна сянка, кухини с гниене, калцификации, лезия на Gohn и петрификация в областта на корените на белите дробове. Тестът Манту за пневмония често е фалшиво положителен. Хистологичното изследване е от голямо значение. При пневмония се откриват неутрофили и макрофаги, докато при туберкулоза се откриват епителни клетки, лимфоцити и клетки на Пирогов-Лангхан.

Най-ценната отличителна черта на туберкулозата е наличието на Mycobacterium tuberculosis в храчките.

Туберкулоза и други заболявания

В някои случаи туберкулозната инфекция може да бъде сбъркана с еозинофилен инфилтрат. Това състояние е свързано с излагане на алерген. За разлика от белодробната туберкулоза, тя се характеризира с:

• повишаване на еозинофилите в кръвта;
• бърза регресия;
• наличието на потъмняване с неясни контури, които могат да бъдат локализирани във всяка част на белия дроб.

Курс, подобен на туберкулозата, се наблюдава при актиномикоза, чийто основен симптом е болка в гърдите. В храчката на това заболяване се откриват структурни елементи (друзи) на актиномицети. При актиномикоза често се образуват подкожни инфилтрати или фистули. Диференциална диагноза може да се направи с ателектаза. Последният се характеризира с колапс на белодробната тъкан. За разлика от туберкулозата, при ателектазата основните симптоми са задух, затруднено дишане и цианоза. Рентгеновата снимка показва намаляване на обема на засегнатия сегмент от белия дроб или цял лоб. Сянката е равномерна и има ясни контури. Освен това има изместване на здрава тъкан към лезията.

Разлика между казеозна и лобарна пневмония

Казеозната пневмония е една от клиничните форми на туберкулозата. Характеризира се със сиренесто възпаление на белодробната тъкан. Често е усложнение на фиброзно-кавернозната туберкулоза. Необходимо е да можете да я разграничите от фокална (лобарна) пневмония. Първо, храчките при лобарна пневмония имат ръждив цвят, докато при казеозна пневмония са мукопурулентни. Второ, при лобарна пневмония аускултаторните признаци са по-изразени. Трето, по време на лабораторни изследвания лобарната пневмония се показва чрез откриване на пневмококи. В урината се откриват уробилин, отливки и протеин. В случай на казеозна пневмония микобактериите се откриват постоянно.

Четвърто, по време на рентгеново изследване лобарната пневмония най-често засяга 1 бял дроб. В този случай е засегнат долният лоб, докато при казеозна пневмония в процеса е включен горният лоб на белия дроб. След поставяне на правилната диагноза се провежда лечение. За тази цел се използват противотуберкулозни лекарства. Първият ред включва изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, стрептомицин. По този начин туберкулозата има редица отличителни черти, които позволяват да се изключат други белодробни заболявания.

Тънката граница между болестите се разбира най-добре от лекарите. В ежедневната си практика лекарите трябва:

• да се справя с диференциална диагнозарак на белия дроб и пневмония;
• лечение на инфекциозни усложнения при пациенти с рак;
• предотвратяване на възпаление на белите дробове поради рак на дихателните пътища.

В такива случаи лекарят трябва да работи на пресечната точка на две специалности: пулмология и онкология.

Трудността при идентифициране на обструктивен пневмонит и разграничаването му от хронична пневмония се посочва от следните цифри: през 1969 г., според F.G. Углова и Т.Т. Богдан, 91% от пациентите с ракова пневмония първоначално са били диагностицирани с хронична пневмония. От хиляда, при 452 пациенти грешката не е открита повече от година.

Днес половината от тези, които умират от недиагностициран рак на белия дроб, имат хронична пневмония, вписана в медицинската им документация.

Фаталните грешки се обясняват със сходството на симптомите и факта, че ракът на белия дроб или бронхите е придружен от пневмония.

Клиничните симптоми на рак се появяват късно: на етапа на нарушена дренажна функция на бронхите, развит възпалителен процес, колапс на белодробните стени (ателектаза).

До този момент редовните антибиотици осигуряват временно подобрение. На рентгенография след курс на терапия 15-20% от пациентите демонстрират възстановяване на проходимостта на засегнатия бронх и намаляване на възпалената област около него.

При определяне на заболяването се използват предимно лъчеви диагностични методи:

• широкоформатна флуорография;
• рентгенография в две стандартни проекции;
• насочена радиография.

След това се изучава естеството на потъмняването. На радиографията сенките на тумора имат ясни ръбове, в по-късните етапи - с процеси. Туморният възел не се свива след курс на антибиотично лечение. Случаите на централен рак на белия дроб, бронхиален рак с възпаление и пневмония на рентгенография могат да бъдат много сходни: непрозрачностите и в двата случая могат да бъдат хомогенни или хетерогенни. Разликите се състоят в ясните контури на тумора, понякога с причудлива форма, и изразената сянка на хиларния възел.

• компютърна томография;
• бронхоскопия;
• бронхография.

Към стандарта рентгенови проекциие предписан един от посочените методи за хардуерна диагностика. Изборът зависи от възрастта и състоянието на пациента. Пациенти над 65 години обикновено не се подлагат на бронхография.

Има редица противопоказания за бронхоскопия, включително: хипертония, обостряне на астма, инсулти и инфаркти, психични заболявания. Томограмите и бронхограмите с висока резолюция демонстрират най-ясно разликата между помътняването при пневмония и рак.

На етапа на изясняване на диагнозата се започва курс на интензивна противовъзпалителна лекарствена терапия. Ако през първите 2 седмици няма значително подобрение, има предпоставки за онкологична диагноза.

Маркерите на заболяването се търсят в пробите:

• храчки;
• измиване на бронхиалната лигавица;
• тъканни биопсии.

Въз основа на резултатите от изследването пневмонията се определя от:

• остро начало;
• физически възпалителни явления;
• бърз терапевтичен ефектот прием на антибиотици;
• положителна промяна на рентгеновата снимка 14 дни след началото на курса.

Признаците, които помагат за диагностициране на фокални белодробни лезии, бяха представени в таблица от професора на Беларуския държавен медицински университет, ръководител на 1-во отделение по вътрешни болести A.E. Макаревич.

Таблица 1. Диференциална диагноза на фокални белодробни лезии.

Знак	Фокална пневмония	Периферен рак на белия дроб
Възраст	Във всяка възраст, но по-често при хора под 50 години	По-често при хора над 50 години
Етаж	Еднакво често при мъжете и жените	По-често при мъже пушачи
Начало на заболяването	Обикновено протича остро с треска	Може да бъде незабележимо или с повишена температура
кашлица	В началото може и да няма	Често отсъства
диспнея	С голямо увреждане на белодробната тъкан	Може да липсва
Хемоптиза	Рядко	Рядко
Болка в гърдите	Възниква при засягане на плеврата	Възможен
Интоксикация	Не се изразява	Често не се изразява
Физически данни	Изразено: дишането се променя и се появяват влажни хрипове	Оскъдни или липсващи
Лабораторни данни	Левкоцитоза, повишаване на ESR, което намалява след разрешаването на пневмония	Умерено повишение на ESR при нормален брой левкоцити
Рентгенови данни	Рязко изразени, долните лобове са по-често засегнати, фокалните сенки са хомогенни, границите са замъглени, увеличен белодробен модел, уголемени корени на белия дроб	Първоначално сянката на тумора е с нисък интензитет с неясни контури и „антени“
Ефект на антибиотиците	Изразено обратно развитие на процеса след 9-12 дни	Няма или има фалшиво положителна динамика, но промените по време на рентгеновото изследване продължават

Особености на пневмонията при онкоболни

• туморна и лекарствена интоксикация на тялото;
• изтощение;
• анемия;
• операции със загуба на кръв;
• облъчване;
• дисбиоза.

Заразяването може да стане и в домашни условия, но най-опасното е да станете жертва на „болнична инфекция“. Днес комбинациите от няколко вида бактерии или бактерии и гъбички се считат за особено агресивни. Такива усложнения са трудни за лечение поради устойчивостта на микробите към известни лекарства.

Според Руската онкологична научен центъртях. Н.Н. Blokhin RAMS (Москва), една трета от пациентите с рак умират от инфекциозни усложнения. Аутопсията дава информация за 43% от пациентите с неразпознати прояви на инфекция.

От всички видове инфекциозни усложнения на лечението на рак, пневмонията представлява средно около 39%. В този случай пневмонията значително усложнява следоперативния период, намалява качеството на живот и става причина за повторни операции.

Диагнозата на пневмония в онкологията е трудна, тъй като протича без изразени симптоми. Възможно е да няма хрипове, бронхофония или рязко повишаване на температурата. Рентгеновите лъчи или компютърната томография могат да осигурят яснота, но повечето пациенти ще изискват допълнителна подготовка.

В случаите, когато е трудно да се приложат методи за радиационна диагностика, те практикуват бронхоалвеоларен лаваж. Изследването на получената течност разкрива причинителя на заболяването.

На томограмите:

• бактериалните инфекции се виждат като потъмняване;
• гъбични - изглеждат като много лезии с лек ръб;
• вирусен - подобно на мрежа.

Подходите за лечение на усложнения след лъчева и химическа терапия са коренно различни: при радиационен пневмонит е ефективно използването на глюкокортикоиди. Токсично уврежданебелите дробове с блеомицин и нитрозокарбамидни производни се неутрализират с цитостатици и други лекарства.

Ако по време на лечението на рак се подозира пневмония, емпирично се предписват антимикробни средства до изясняване на диагнозата.

Пневмонията с бактериален произход се лекува с цефалоспорини III-IV поколение, комбинацията им с аминогликозиди или флуорохинолони, като се вземе предвид състоянието на пациента. Според изследване на Н.В. Дмитриева, I.N. Петухова и А.З. Смолянская, такъв курс води до успех от 71-89%.

Правилната антибиотична терапия не само ускорява възстановяването, но и предотвратява култивирането на нови щамове устойчиви на лекарства бактерии.

Всички видове заболявания на дихателната система са доста сходни помежду си и причиняват почти същите негативни последици за тялото, когато възникне възпаление. Възпалението на белодробната тъкан може да бъде причинено не само от заболявания на дихателната система или патогенни микроорганизми, които включват бактерии, вируси и гъбички, но и от всякакви смущения във функционирането на други органи, например с инсулт, алергии или проблеми с централната или периферната нервна система.

В международната класификация на заболяванията възпалителният процес в белодробните тъкани се нарича пневмония, а популярно - пневмония, която има разклонена класификация според етиологията, локализацията, както и естеството на протичането.

Това заболяване е много опасно за хората, може да се развие много бързо и понякога латентно, да остави голям брой сериозни усложнения, както белодробни, така и небелодробни, и също така има висока смъртност.

Лечението на пневмония е много по-ефективно и по-лесно, ако заболяването е открито на ранни стадиии лечението започна веднага.

Каква е диференциалната диагноза на пневмонията

За откриване на всяко заболяване, включително пневмония, има определени диагностични методи: лабораторни (всички видове изследвания на тъкани, течности, секрети), инструментални (представляващи апаратно изследване на пациента: томография, рентгенови лъчи, ултразвук), диференциална диагноза и прост преглед.

Диференциалната диагноза на пневмония е метод на изследване, според който диагнозата се поставя чрез изключване на заболявания с подобни прояви при пациента.

Този метод на изследване се използва, когато точната причина за заболяването не е известна със сигурност, например, хрема може да бъде алергична, вирусна, бактериална или като цяло резултат от неизправност на някой орган и една трета от рак пациентите първоначално поставят неправилна диагноза, опитвайки се да лекуват несъществуващо заболяване, докато онкологията тихо расте.

За да се определи незабавно и точно всяка болест и да се идентифицира причината за нея, е необходимо буквално задълбочено да се анализира тялото на болен човек, а понякога и неговия ум. Нито едното, нито другото, уви, е възможно дори с най-модерното оборудване и научни технологии, така че лекарите често са принудени да действат на случаен принцип или чрез изключване.

По време на този метод на изследване лекарят събира възможно най-много данни за пациента, неговия начин на живот, всички реакции, протичащи в тялото му, анализира медицинската история и сравнява всички нови данни, получени със списък от предполагаеми диагнози и техните характеристики. В съвременната медицина понякога се използва дори компютърна диференциална диагностика на пневмония и други заболявания, включително психични, което прави сравнения с помощта на компютър.

Въз основа на получените резултати на пациента се поставя диференциална диагноза, която може да бъде потвърдена клинично.

Настройка на диференциала Диагнозата на пневмония и всяка друга болест се извършва, както следва:

1. Първо се определят напълно симптомите и обхватът на най-подходящите диагнози.
2. След това се съставят най-подробните подробни характеристики на заболяването и водещите варианти, на които това заболяване може да съответства.
3. На третия етап те се сравняват.
4. Освен това, чрез прилагане на умствени усилия и известна доза въображение на диагностика, се изолира най-вероятният вариант и се поставя точна диагноза.

На пръв поглед този метод на изследване изглежда много пресилен и ненадежден, но в по-голямата част от случаите той е най-ефективен, когато симптомите предизвикват някои съмнения, и има много висок процент на точност.

Диференциалната диагноза на пневмония е просто необходима, когато пациентът има съпътстващи заболявания на дихателната система или други органи, които могат да заглушат или изкривят симптомите и да ги объркат. Този методПроучването позволява в този случай да се изолира пневмонията от симптомите на основното заболяване и да се започне лечение навреме.

Фокална пневмония и рак на белия дроб

Един от случаите, при които диференциалната диагноза просто не може да бъде избегната, е пневмонията, дължаща се на рак на белия дроб, която има редица специфични характеристики.

Първо, на фона на рак в белодробните тъкани пациентите винаги развиват остра пневмония, която доскоро отнемаше живота на такива пациенти по-бързо от самия рак, докато не беше открит.

Възпалителният процес започва директно в областта на образуване на тумор, причинява се от комбинация от голям брой патогени и утежнява растежа му, което от своя страна стимулира развитието на пневмония.

Симптомите на пневмония често са практически незабележими на фона на рак, защото всъщност какво може да означава влошаване на здравето, слабост и повишена температура на фона на такива ужасна болест, а още повече химиотерапия.

Случайно видите началото на възпалението, когато инструментални методиизследването също е невъзможно, тъй като туморът физически го покрива и по време на томографско изследване той абсорбира всички химични маркери, въведени в кръвта, които оцветяват тумора и не реагират на други проблеми.

В допълнение, ракът на белия дроб по време на периода на метастази и пневмония имат много сходни основни симптоми: храчки, кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане, задух, хемоптиза и др.

В допълнение към самия рак на белия дроб, подобен ефект предизвикват метастази в дихателната система от основния тумор, разположен в друг орган. Преди метастази ракът на белия дроб е напълно асимптоматичен.

Само малки разлики могат да идентифицират как точно е започнала пневмонията. Признаци на пневмония:

1. Как започва заболяването: ярко, остро начало.
2. Описание на кашлицата: тя може да липсва в началото, да е с различна степен на продуктивност и може или не може да носи удовлетворение на пациента.
3. Описание на недостиг на въздух: започва с голяма площ на увреждане или подуване.
4. Как протича хемоптиза: рядко остри стадиизаболявания в тежка форма.
5. Характеристики на болката в гърдите: най-често се свързва с дишане и движение.
6. Тежест на интоксикацията: варира в зависимост от тежестта.
7. Физикални данни: чуват се влажни хрипове в белите дробове и дишането се променя.
8. Реакция към антибиотици: след една до една и половина седмици прием на антибиотици процесът се обръща.
9. Резултати от лабораторни изследвания: много силно увеличение на ESR и левкоцитоза.
10. Рентгеново: корените на белия дроб са увеличени (местата на тяхното прикрепване към главните бронхи и съдове), белодробният модел е засилен, самата засегната област изглежда равномерна с размазани ръбове.

Следните характеристики се наблюдават при рак:

1. Най-честата възраст на пациентите е над петдесет години, като значително преобладават пушачите.
2. Най-често срещаният пол на пациентите: няма.
3. Как започва заболяването: леко и неусетно с постепенно повишаване на температурата.
4. Описание на кашлицата: често липсва.
5. Описание на задуха: може да липсва.
6. Как възниква хемоптиза: появява се само когато метастазите проникнат в плевралната област.
7. Характеристики на болката в гърдите: понякога липсва, но по-често присъства.
8. Тежест на интоксикация: не е изразена.
9. Физикални данни: няма промени в дишането и звука на правилна белодробна функция.
10. Отговор на антибиотици: или напълно липсва, или пациентът започва да се чувства по-добре, но резултатите от рентгеновото изследване не се променят.
11. Резултати от лабораторните изследвания: левкоцитите са нормални, СУЕ е умерено повишена.
12. Рентгеново: туморът няма ясни контури и "антени", а в началните етапи сянката му е слабо дефинирана.

Това са основните разлики между едно заболяване и друго, по които лекуващият лекар може да подозира появата на рак или, обратно, пневмония на неговия фон. Но има заболявания, които имат още по-малко специфични различия, чиято ключова точка на разграничаване може да бъде такъв незначителен признак като пол и възраст на пациента или дали той принадлежи към мнозинството според някои статистически данни.

Пневмония и туберкулоза

Бактериалната пневмония и туберкулозата също са сходни по своите прояви, тъй като и двете представляват бактериална инфекция на белодробната тъкан. Те имат дори повече общо, отколкото с онкологията, а туберкулозата също може да провокира купчина пневмония, ако друг патоген се присъедини към бацилите на Кох върху тъканта, отслабена от тях.

Как да разберете, че нямате пневмония, а туберкулоза:

1. Най-често срещаната възраст на пациента: няма.
2. Най-често срещаният пол на пациента: мъж.
3. Как започва заболяването: остро с кашлица, треска и малък брой симптоми.
4. Описание на кашлицата: суха, по-скоро като кашлица.
5. Описание на задуха: присъства при тежко увреждане на вътрешните тъкани на белия дроб.
6. Как протича хемоптизата: много често и колкото по-напреднал е стадият, толкова по-силен.
7. Характеристики на гръдна болка: никаква или много рядко.
8. Тежест на интоксикацията: тежка и постоянно прогресираща.
9. Физически данни: никакви или леки промени в дишането.
10. Реакция към антибиотици: практически липсва. Само 5% от пациентите чувстват облекчение при запазване на рентгеновата снимка.
11. Резултати от лабораторни изследвания: левкоцитите и ESR остават нормални.
12. Рентген: промените най-често се образуват в горните лобове, имат ясни контури и могат да бъдат разположени под формата на следи от корена на белия дроб или първоначалната област на заболяването.

Пневмония и бронхит

Пневмонията и напредналият бронхит наистина си приличат много външни проявии усещанията на пациента, освен това, ако инфекцията се разпространи от бронхите към алвеолите, тогава едно заболяване ще бъде прекласифицирано като друго.

Децата имат доста силна склонност към такава дегенерация на заболяването и не може да се направи предварителна диференциална диагноза на пневмония без инструментални изследвания, който в ранните етапи не е много ефективен, може да се определи по определени признаци: най-ярката схема на симптоми: още по-висока температура, влошаване на състоянието, кашлица, поява на гнойна слуз в храчките и др.

Пневмония и белодробен абсцес

Белодробният абсцес, напротив, е следствие от пневмония и др тежка форманеговите прояви, когато в белодробните тъкани се появяват гнойни кухини с атрофирана тъкан. Симптомите на образуване на абсцес могат да бъдат загубени на фона на симптомите на пневмония и на рентгенова снимка може да не се виждат на фона на общо възпаление и пропускайки такава важна точка, лекарят може дори да загуби пациента.

Абсцесът може да се прояви под формата на намалено дишане, силна интоксикация, още по-голям скок на температурата, както и повишена болка в засегнатата област. След разкъсване на абсцес има голяма вероятност от развитие на сепсис или плеврит, но след това състоянието на пациента временно се подобрява леко.

Пневмония и белодробна емболия

TPA - тромбоемболизъм белодробна артерия, според фоновите признаци може да изглежда като пневмония, но по време на нея, в допълнение към основните симптоми на потискане на белодробната тъкан, тежък задух, цианоза (бледност или синьо оцветяване на назолабиалния триъгълник и тъкани), тахикардия (увеличени сърдечен ритъм), спад на налягането с повече от 20% от нормалните нива.

Диагнозата на пневмония или белодробна емболия се основава на по-задълбочено изследване на тестовете и предишни заболявания на пациента. При белодробна емболия пневмонията може да се развие на фона на общо отслабване на тялото и по-специално депресия на белодробната тъкан. А белодробната емболия може да бъде следствие от операции, употребата на хормонални лекарства или да бъде резултат от продължителна почивка на легло.

Пневмония и плеврит

Плевритът може да бъде както следствие от пневмония, така и самостоятелно заболяване и дори причина за него.

Плевритът е почти невъзможно да се види с конвенционалните методи и практически няма симптоми, но рентгеновите лъчи на белите дробове показват лезии, които променят местоположението си от време на време, което не се наблюдава при пневмония.

Диференциалната диагноза е отличен метод, който ви позволява както да диагностицирате пневмония в ранните етапи, така и да идентифицирате най-скритите заболявания. За това обаче се изисква голям опит от диагностика или поне неговата богата база от познания и внимателно внимание към най-незначителните на пръв поглед детайли, които могат да поставят окончателна, но така важна за пациента точка в изследването.