У дома Премахване Системна тромболиза. Какво представлява тромболизата при исхемичен инсулт

Премахване

Системна тромболиза. Какво представлява тромболизата при исхемичен инсулт

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Мозъчен инфаркт, неуточнен (I63.9)

Неврохирургия

Главна информация

Кратко описание

Исхемичен инсулт(IS) е мозъчен инфаркт, който възниква поради спиране на притока на кръв към мозъка. AI се развива, когато луменът на съда, захранващ мозъка, се затвори, което води до спиране на кръвоснабдяването на мозъка, а с него и на кислорода и хранителните вещества, необходими за нормалното функциониране на мозъка.

Разтваряне на тромба в кръвоносни съдовее наречен тромболиза.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Тромболиза при исхемичен инсулт.
Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:
I63.0 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на прецеребрални артерии
I63.00 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на прецеребрални артерии с хипертония
I63.1 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на прецеребрални артерии
I63.10 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на прецеребрални артерии с хипертония
I63.2 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на прецеребрални артерии
I63.20 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на прецеребрални артерии
I63.3 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии
I63.30 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии с хипертония
I63.4 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на церебралната артерия
I63.40 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на церебралната артерия с хипертония
I63.5 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии
I63.50 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена обструкция или стеноза
I63.6 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на мозъчната вена, негнойна
I63.60 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на мозъчната вена, негнойна с хипертония
I63.8 Друг мозъчен инфаркт
I63.80 Друг мозъчен инфаркт с хипертония
I63.9 Мозъчен инфаркт, неуточнен
I63.90 Мозъчен инфаркт, неуточнен, с хипертония

Използвани съкращения в протокола:
кръвно налягане - артериално налягане;
APTT - активирано частично тромбиново време;
ОИТ - интензивно отделение;
HIV - човешки имунодефицитен вирус;
DWI - дифузионно претеглени изображения;
II - исхемичен инсулт;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
ИБС - коронарна болест на сърцето;
КТ - компютърна томография;
CPK - креатин фосфокиназа;
HDL - липопротеини с висока плътност;
LDL - липопротеини с ниска плътност;
Упражняваща терапия - физиотерапия;
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс;
MSCT - мултиспирална компютърна ангиография;
MRA - магнитно-резонансна ангиография;
INR - международен нормализационен коефициент;
ACVA - остър мозъчно-съдов инцидент;
ОМИ - остър миокарден инфаркт;
ФОЗ - първична здравна помощ;
TCD - транскраниална доплерография;
PE - белодробна емболия;
TIA - преходна исхемична атака;
TLT - тромболитична терапия;
USDG - Доплер ехография;
Ултразвук - ехография;
CVP - централно венозно налягане;
CPP - церебрално перфузионно налягане;
HR - сърдечна честота;
ЕКГ - електрокардиограма;
ЕЕГ - електроенцефалография;
NIHSS - Скала за инсулт на Националния институт по здравеопазване
pO2 - парциално налягане на кислорода;
p CO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид;
SaO2-насищане с кислород.

Дата на разработване на протокола:Май 2013
Категория пациенти:пациенти с исхемичен инсулт
Потребители на протокола:невролози

Класификация

Клинична класификация
Подтипове на исхемични цереброваскуларни инциденти, Изследователски институт на Руската академия на медицинските науки, 2000 (патогенетични варианти на TOAST):
I Атеротромботичен инсулт
II Кардиоемболичен инсулт
III Хемодинамичен инсулт
IV Лакунарен инсулт
V Инсулт по вид хемореологична микрооклузия
Неизвестна етиология

По локализация
В съответствие с локалните характеристики на огнищната неврологична симптоматика, според засегнатата артериална територия:
- вътрешна каротидна артерия;
- вертебрални артерии и техните клонове;
- главна артерия и клонове;
- средна церебрална артерия;
- предна церебрална артерия;
- задна церебрална артерия.

По тежест:
- лека тежест - неврологичните симптоми са леки, регресират в рамките на 3 седмици от заболяването. Опция за малък ход;
- умерена тежест - преобладаването на фокалните неврологични симптоми над общите церебрални симптоми, няма нарушения на съзнанието;
- тежък инсулт - протича с тежки церебрални нарушения, потискане на съзнанието, тежък огнищен неврологичен дефицит, а често и дислокационни симптоми.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основен:
1. ТГС с хематокрит и тромбоцити
2. Кръвна глюкоза
3. Общ холестерол, HDL, LDL, бета липопротеини, триглицериди
4. Електролити в кръвта (калий, натрий, калций, хлориди)
5. Чернодробни трансаминази, общ, директен билирубин
6. Урея, креатинин
7. Общ протеин
8. Коагулограма
9. OAM
10. ЕКГ
11. КТ на мозъка (24 часа в денонощието)
12. MRI на мозъка с помощта на дифузионно-претеглен режим на изобразяване (24 часа в денонощието)
13. Ултразвукови методи (TCDG, двустранно сканиране, триплексно сканиране на интра- и екстрацеребрални артерии, ако има), ако е възможно (денонощно)

Допълнителен
1. Определяне на антинуклеарни факторни антитела към кардиолипини, фосфолипиди, лупусен антикоагулант, имунологични изследвания според показанията
2. CPK, тест за тропонин по показания
3. D димер по показания
4. Протеини C, S
5. Белтъчни фракции по показания
6. Кръвен тест за ХИВ, сифилис, хепатит B, C
7. MSCT или MRA за диагностика на стенотични, оклузивни лезии на интра- и екстрацеребрални артерии
8. Церебрална ангиография по показания
9. Ултразвук на сърцето, ако има съмнение за сърдечна емболия и ако има анамнеза за сърдечна патология
10. ЕЕГ според показанията (конвулсивен синдром)
11. Рентгенография на гръдни органи по показания
12. Холтер 24-часово ЕКГ мониториране по показания
13. Ежедневно мониториране на артериалното налягане по показания
14. Изследване на очното дъно, периметрия
15. Ехография на коремни органи по показания
16. Доплер ултразвук на кръвоносните съдовебъбреци по показания
17. Ехография на бъбреци по показания
18. Лумбална пункция

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
1. Предишна TIA или преходна монокулярна слепота.
2. Диагностицирана преди това стенокардия или симптоми на исхемия долните крайници.
3. Сърдечна патология (нарушения на сърдечния ритъм, често под формата на предсърдно мъждене, наличие на изкуствени клапи, ревматизъм, инфекциозен ендокардит, остър миокарден инфаркт, пролапс на митралната клапа и др.).
4. Развитие по време на сън, след вземане на гореща вана, физическа умора, както и по време или след пристъп на предсърдно мъждене, на фона на ОМИ, колапс, загуба на кръв.
5. Постепенно развитие на неврологични симптоми, в някои случаи трептене.
6. Възраст над 50 години.
7. Преобладаване на фокалната неврологична симптоматика над церебралната симптоматика
- главоболие, световъртеж
- нестабилност, нестабилност при ходене
- асиметрия на лицето
- нарушение на говора
- слабост в крайниците, изтръпване на крайниците
- припадък
- гадене, повръщане
- зрително увреждане
- повишаване на телесната температура
- болка в областта на сърцето, сърцебиене
- нарушение на дишането

Физическо изследване
Неврологичен преглед с оценка на неврологичния статус по скалата на NIHSS (Приложение 1), ниво на съзнание по скалата на Глазгоу кома (Приложение 2)
Фокални неврологични симптоми

Лабораторни изследвания
Анализ на гръбначно-мозъчната течност - безцветна, прозрачна цереброспинална течност (за изключване хеморагичен инсулт)
Хиперлипидемия, хиперкоагулация

Инструментални изследвания:
- ЕКГ - наличие на кардиоцеребрални или цереброкардни синдроми, ритъмни нарушения;
- КТ, ЯМР на мозъка - наличие на инфарктна зона;
- Ехографски методи - оклузия или стеноза на екстра или интракраниални съдове на главата;
- Очно дъно: венозен застой, патологична изкривеност на артериалните съдове.

Консултации със специалисти по показания:
- кардиолог;
- неврохирург;
- ангиохирург;
- психиатър;
- офталмолог.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза с:
- Хеморагичен инсулт
- Новообразувания на мозъка
- Множествена склероза
- Токсична енцефалопатия
- Конвулсивни припадъци
- Синкоп

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цел на лечението
1. Наблюдение и осигуряване на функционирането на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, хомеостаза, водно-електролитен баланс и др.)
2. Реканализация на запушения съд и навременна реперфузия на исхемичната област на мозъка по време на терапевтичния прозорец
3. Профилактика и лечение на неврологични усложнения (конвулсивен синдром, кръвоизлив в областта на инфаркта, синдром на интракраниална хипертония, дислокационни синдроми и хернии, остра оклузивна хидроцефалия)
4. Профилактика на висцерални и системни усложнения(DIC синдром, пневмония, белодробна емболия, рани от залежаване, инфекции на пикочните пътища)
5. Ранна неврорехабилитация и адекватно организирана грижа.
6. Целта на хирургичното лечение: елиминиране на вътречерепната хипертония, осигуряване на реперфузия на исхемичната област на мозъка.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
1. Спешна хоспитализация в най-близкия инсултен център или неврологични отделения по време на терапевтичния прозорец (3 часа от началото на заболяването);
2. Лечение в интензивно отделение или интензивно отделение по показания;
3. Проследяване на жизнените функции (кръвно налягане, пулс, кислородна сатурация);
4. В първия ден от инсулта режимът е легло с кота 30 градуса. главата на леглото. Впоследствие започва постепенна вертикализация;
5. Диета: в първите дни след инсулт се препоръчва храната да се приготвя във варено пасиран вид, за да се улесни консумацията и усвояването й. Необходимо е да се намали общият прием на мазнини, консумацията на наситени мастни киселини, като масло, животински мазнини, консумация на храни, богати на холестерол, консумация на сол до 3-5 g на ден; необходимо е да се увеличи приема на фибри и сложни въглехидрати, намиращи се главно в зеленчуците и плодовете. На пациентите се препоръчва да изключат от диетата си мазни пържени храни, силни месни бульони и кисели краставички. Необходимо е да се даде предпочитание на хляб от пълнозърнесто брашно, хляб с трици;
6. Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища;
7. Вентилация по показания:
- депресия на съзнанието под 8 точки по скалата на Глазгоу кома
- тахипнея 35-40 в минута, брадипнея по-малко от 12 в минута
- понижение на pO2 по-малко от 60 mmHg и pCO2 повече от 50 mmHg. V артериална кръвИ жизнен капацитетбели дробове под 12 ml\kg телесно тегло
- нарастваща цианоза.

Медикаментозно лечение

Антихипертензивна терапия
Не е обичайно да се намалява нивото на кръвното налягане в острия период по време на исхемичен инсулт, ако то не надвишава 220\110 mmHg. при пациент с фонова хипертония и 160\105 без анамнеза за хипертония за поддържане на достатъчно ниво на перфузия.
Ако е необходимо, налягането се понижава с 15-20% от първоначалните стойности (с 5-10 mmHg през първите 4 часа, а след това с 5-10 mmHg на всеки 4 часа).
За пациенти с остър инфарктмиокард, сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, хипертонична енцефалопатия или аортна дисекация, по-интензивно понижаване на кръвното налягане до прицелните стойности, препоръчани от експертите на СЗО.
Резките колебания в кръвното налягане са недопустими!

Антихипертензивни лекарства:
- АСЕ инхибитори(каптоприл, еналаприл, периндоприл),
- AT II рецепторни антагонисти (епросартан, кандесартан),
- бета-блокери (пропранолол, есмолол),
- алфа-бета адренергични блокери (проксодолол, лабеталол),
- централни алфа-адренергични рецепторни агонисти (клонидин),
- алфа 1-блокери (урапидил),
- вазодилататори (натриев нитропрусид).
При понижаване на кръвното налягане: обемна заместителна терапия със скорост 30-35 ml / kg телесно тегло на ден (лекарството по избор е физиологичен разтвор на натриев хлорид), допамин, преднизолон 120 mg IV, дексаметазон 16 mg. i.v.

Корекция на хиповолемия
Обемът на парентерално приложената течност (при скорост 30-35 ml / kg, може да варира от 15-35 ml / kg) при поддържане на хематокрит от 30-33%. За коригиране на хиповолемията се препоръчва физиологичен разтвор на натриев хлорид. Дневният баланс на инжектирана и отделена течност трябва да бъде 2500-2800 ml\1500-1800 ml, т.е. трябва да е положителен.
В случай на развитие на мозъчен оток, белодробен оток или сърдечна недостатъчност се препоръчва леко отрицателен воден баланс.
Терапията с хипоосмоларни разтвори (например 5% глюкоза) е неприемлива, ако съществува риск от повишена вътречерепно налягане.

Корекция на нивата на глюкозата
Ако нивото на кръвната захар е над 10 mmol / l, подкожни инсулинови инжекции. Пациентите, страдащи от захарен диабет, трябва да бъдат прехвърлени на подкожни инжекции с краткодействащ инсулин, като следят кръвната захар след 60 минути. след приложение на инсулин.
Интравенозно капково приложение на инсулин се извършва, когато нивото на плазмената глюкоза е над 13,9 mmol / l.
При хипогликемия под 2,7 mmol/l се прилага инфузия на 10-20% глюкоза или болус 40% глюкоза 30,0 ml. Внезапните колебания в нивата на глюкозата са неприемливи

Облекчаване на конвулсивен синдром(диазепам, валпроева киселина, карбамазепин, при рефрактерен епилептичен статус - натриев тиопентал, профол).

Корекция на интракраниална хипертония
Поддържане на централната хемодинамика.
Адекватна оксигенация.

Използването на хиперосмоларни разтвори е възможно, ако са изпълнени следните условия:
- дехидратацията не предполага хиповолемия;
- прилагането на осмодиуретици е противопоказано при осмоларитет>320 mmol/l, както и при бъбречна и декомпенсирана сърдечна недостатъчност .

Препоръчителни дозировки на хиперосмоларни лекарства: болусно приложение на манитол в доза 0,5 -1,5 g/kg за 40-60 минути. не повече от 3 дни, 10% глицерин 250 ml интравенозно капково за 60 минути, разтвор на натриев хлорид 3 -10% 100-200 ml интравенозно капково за 30-40 минути.
Препоръчва се предписването на успокоителни средства за намаляване на нуждата на мозъка от кислород със съответно намаляване на кръвния поток и кръвоснабдяването. Успокоителнитрябва да има кратко действие, не трябва да причинява сериозни хемодинамични нарушения. Невропротекция с помощта на контролирана краниоцеребрална хипотермия.

При признаци на обструктивна хидроцефалия: 1-2 mg/kg фуроземид и 0,5-1,5 g/kg манитол, ако консервативните мерки са неефективни, хирургичното лечение е камерен дренаж.
Хирургичната декомпресия (хемикраниектомия) се извършва в рамките на 24-48 часа след появата на симптомите на инсулт и се препоръчва при пациенти на възраст под 60 години, развили злокачествен инфаркт на средната мозъчна артерия. Операцията трябва да се извърши преди да се появят признаци на херния и преди да настъпи тежко зашеметяване.

Прилагането на глюкокортикостероиди за намаляване на вътречерепното налягане поради недоказана ефективност, възможно увеличаване, удължаване на кървенето, както и риск от развитие на пептична язва (стресови язви) е противопоказано

Облекчаване на главоболие(парацетамол, лорноксикам, кетопрофен, трамадол, тримеперидин).

Облекчаване на хипертермия:
- парацетамол,
- физикални методи за охлаждане: обтриване на кожата с 40 0 -50 0 етилов алкохол, увиване с мокри чаршафи, клизми с студена вода, поставяне на компреси с лед върху големи съдове, обдухване с вентилатори, интравенозно приложение на охладени инфузии.
Профилактично назначениене са показани антибиотици.

Невропротективна терапия: магнезиев сулфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитична терапия
Тромболитичната терапия (TLT) е единственият метод с висока степен на доказателства, водещ до реканализация.
Видове тромболитична терапия:

Лекарство TLT
1. Системни (интравенозна тромболиза)
2. Интраартериална (селективна тромболиза)
3. Комбинирани (интравенозно+интраартериално, интраартериално+механично)

Механичен TLT
1. Ултразвуково разрушаване на тромб
2. Аспирация на тромб (използвайки устройства Merci Retrieval System)

Ако има индикации, няма противопоказания и пациентът е приет в болница по време на „терапевтичния прозорец“, по спешност е показана тромболитична терапия за исхемичен инсулт.
Тромболитичната терапия (ТЛТ) е единственият метод с висока степен на доказателства, водещ до реканализация (клас 1, ниво А).

Показания за интравенозна TLT
1. Клинична диагнозаисхемичен инсулт
2. Възраст от 18 до 80 години
3. Време не повече от 3 часа от началото на заболяването

Като тромболитик за системна интравенозна тромболиза се използва рекомбинантен тъканен фибриногенен активатор (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) в доза от 0,9 mg / kg телесно тегло на пациента, 10% от лекарството се прилага интравенозно като болус, останалата доза се прилага интравенозно капково в продължение на 60 минути възможно най-скоро в рамките на 3 часа след началото на исхемичния инсулт.

Интраартериална (селективна) тромболиза. Интраартериалната тромболиза е показана при пациенти с оклузия на проксималните сегменти на интрацеребралните артерии. Използването на интраартериална тромболиза изисква пациентът да остане в инсултен център високо нивос 24/7 достъп до церебрална ангиография. Интраартериалната тромболиза е метод на избор при пациенти с тежък исхемичен инсулт с продължителност до 6 часа, а при инсулт във вертебробазиларната област до 12 часа.
С интраартериална тромболиза, локална непрекъсната инфузиятромболитици (rt-PA или проурокиназа) за максимум 2 часа под ангиографски контрол: rtPA интраартериален болус 1 mg, последван от приложение през перфузер със скорост 19 mg/h, проурокиназа: интраартериален през перфузер 9 mg за 2 часа

Противопоказания за TLT:
1. Времето на поява на първите симптоми е повече от 3 часа от началото на заболяването по време на интравенозна тромболиза и повече от 6 часа по време на интраартериална тромболиза или е неизвестно (например "нощен" инсулт).
2. Систолично кръвно налягане над 185 mmHg, диастолично кръвно налягане над 105 mmHg.
3. КТ и/или ЯМР признаци на вътречерепен кръвоизлив, мозъчен тумор, артериовенозна малформация, мозъчен абсцес, церебрална васкуларна аневризма.
4. CT и/или MRI признаци на обширен мозъчен инфаркт: фокусът на исхемията се простира до територията на средната церебрална артерия.
5. Бактериален ендокардит.
6. Хипокоагулация.
- Прием на индиректни антикоагуланти и INR под 1,5
- През предходните 48 часа е приложен хепарин и aPTT е по-високо от нормалното
7. Предишен инсулт или тежка черепно-мозъчна травма в рамките на 3 месеца.
8. Неврологичните симптоми значително регресират по време на наблюдението, лек инсулт (NIHSS под 4 точки).
9. Тежък инсулт (NIHSS над 24 точки).
10. Лек и изолиран неврологични симптоми(дизартрия, атаксия)
11. Провежда се диференциална диагноза със субарахноиден кръвоизлив.
12. Анамнеза за хеморагични инсулти.
13. Анамнеза за инсулти от всякакъв произход при пациент със захарен диабет.
14. Инфаркт на миокарда през последните 3 месеца.
15. Стомашно-чревно кървене или кървене от пикочно-половата система през последните 3 седмици.
16. Тежки операции или тежки наранявания през последните 14 дни, леки операции или инвазивни интервенции през последните 10 дни.
17. Пункция на трудни за притискане артерии през последните 7 дни.
18. Бременност, както и 10 дни след раждането.
19. Броят на тромбоцитите е по-малък от 100*10 9 \l.
20. Кръвната захар е под 2,7 mmol/l или над 22 mmol/l.
21. Хеморагична диатеза, включително бъбречна и чернодробна недостатъчност
22. Данни за кръвоизлив или остра травма (счупване) към момента на прегледа.
23. Ниска степен на самообслужване преди инсулт (по-малко от 4 точки по модифицираната скала на Rankin).
24. Конвулсивни пристъпи в началото на заболяването, ако няма сигурност, че пристъпът е клинична проява на исхемичен инсулт с анамнеза за постиктален остатъчен дефицит.

Протокол за управление на пациента по време на TLT
1. Оценявайте жизнените функции (пулс и дихателна честота, насищане на кръвта с кислород, телесна температура) и неврологичния статус, като използвате скалата на NIHSS на всеки 15 минути по време на прилагане на алтеплаза, на всеки 30 минути за следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението на лекарството.
2. Проследявайте кръвното налягане на всеки 15 минути през първите 2 часа, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението на лекарството.
3. Измервайте кръвното налягане на всеки 3-5 минути, ако систоличното кръвно налягане е над 180 mmHg. или диастолно над 105 mmHg. и предписват антихипертензивни лекарства, за да го поддържат под тези граници.
4. Наблюдавайте и регулирайте нивата на глюкозата до препоръчителните нива.
5. Въздържайте се от използване на назогастрални сонди, уринарни, интраваскуларни катетри през първия ден след ТЛТ (ако е необходимо, инсталирайте ги преди ТЛТ).
6. При външно кървене наложете притискащи превръзки.
7. Наблюдавайте за признаци на кръв в урината, изпражненията и повръщаното.
8. Ако пациентът има повишено кръвно налягане, силно главоболие, гадене или повръщане, спрете приложението на алтеплаза и незабавно направете повторна компютърна томография на мозъка.
9. Пациентът трябва да остане на легло и да се въздържа от хранене в продължение на 24 часа.
10. Повтарящи се невроизобразяващи изследвания (CT или MRI на мозъка) трябва да се извършат след 24 часа или по-рано, ако състоянието на пациента се влоши.
11. Поради високия риск от хеморагични усложнения трябва да се избягва употребата на антиагреганти и антикоагуланти през първите 24 часа! след TLT.
12. Преди да се предписват антикоагуланти и антиагреганти при пациенти след TLT, е необходимо да се проведе CT / MRI на мозъка, за да се изключат хеморагични усложнения.

Антикоагулантна терапияв острия период на исхемичен мозъчен инсулт, прилага се при доказана кардиогенна емболия (кардиоемболичен подвид на исхемичния инсулт).
Директни антикоагуланти: хепарин 5000 единици. интравенозно в поток, след това в доза от 800-1000 единици на час интравенозно капково в продължение на 2-5 дни или 10 000 единици на ден подкожно 4 пъти заедно с прясно замразена плазма 100 ppm 1-2 пъти на ден. APTT не трябва да се повишава повече от 2-2,5 пъти. Мониторирайте ежедневно APTT и тромбоцитите.
Хепарините с ниско молекулно тегло (еноксапарин натрий, надропарин калций) са показани за профилактика на белодробна емболия и дълбока венозна тромбоемболия на долните крайници при всеки инсулт, когато ранното двигателно активиране на пациента е невъзможно, предимно при пациенти с висок рисккардиогенни емболии.

Антитромбоцитна терапияостър период на исхемичен инсулт: ацетилсалицилова киселина през първите 48 часа от исхемичния инсулт в доза от 325 mg (ако не се провежда тромболитична терапия).

Вазоактивни лекарства:пентоксифилин, винпоцетин (кавинтон), ницеролин, сермион.

Други лечения

Неврорехабилитация и грижи
Рехабилитацията се провежда поетапно, започвайки от първия ден на хоспитализацията, без прекъсвания, системно, поетапно, комплексно на мултидисциплинарен принцип.

Основни методи за рехабилитация:
- организация правилна грижа,
- навременна профилактика на пневмония, рани от залежаване, инфекции на пикочните пътища, дълбока венозна тромбоза на краката и белодробна емболия, пептични язви,
- навременна оценка и коригиране на гълтателната функция, хранене със сонда, ако е необходимо,
- подходяща хранителна подкрепа,
- коригиращи пози (третиране на позицията),
- навременна вертикализация при липса на противопоказания,
- дихателни упражнения,
- масаж,
- физиотерапия,
- логопедични занятия,
- ерготерапия,
- обучение в умения за ходене и самообслужване,
- физиотерапия и акупунктура,
- психологическа помощ.

Превантивни действия:
1. Профилактика на исхемичен мозъчен инсулт и елиминиране на рисковите фактори, отчитане на етиологичния фактор на предходни инсулти и консултация със специализирани специалисти.
2. Мерките за вторична профилактика на инсулт започват веднага след стабилизиране на състоянието на пациента в отдела за ранна неврорехабилитация въз основа на резултатите от прегледите и консултациите.

Основни насоки на вторична профилактика:
- коригиране на поведенчески рискови фактори (отказ лоши навици, загуба на тегло при затлъстяване, правилното хранене, засилване на физическата активност и др.)
- адекватна базисна антихипертензивна терапия с постигане на целеви стойности на кръвното налягане, препоръчани от експертите на СЗО;
- липидопонижаваща терапия за атеротромботични инсулти (аторвастатин, симвастатин);
- антитромбоцитна терапия (лекарства ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
- антикоагулантна терапия при кардиоемболични инсулти (индиректни антикоагуланти след консултация с кардиолог);
- лечение захарен диабет;
- реконструктивни операции на главни съдовеглава (каротидна ендартеректомия, стентиране каротидни артерии, екстраинтракраниална микроанастомоза) по показания на ангиохирург и неврохирург.

хирургия
При злокачествен инфаркт на средната мозъчна артерия (повече от 50%) с лош колатерален поток трябва да се обмисли ранна хемикраниектомия (клас I, ниво C).
При церебеларни инсулти е показана декомпресия на задната черепна ямка.

Показания за хемикраниектомия:
1. По-малко от 5 часа от началото на инсулта; зона с намалена плътност - повече от 50% от басейна на средната церебрална артерия
2. По-малко от 48 часа от началото на инсулта; зона с намалена плътност - целият басейн на средната церебрална артерия
3. Изместване на средните структури на мозъка повече от 7,5 mm.
4. Изместване на средните структури на мозъка с повече от 4 mm, придружено от сънливост
5. Възраст под 60 години
6. На ниво на съзнание не по-дълбоко от сънливост
7. Обемът на инфаркта е 145 cm.

Ранни невроангиохирургични интервенции върху стенозирани (запушени) мозъчни съдове са възможни при следните условия:
- до 24 часа след инсулт с минимален неврологичен дефицит (TIA, minor stroke) и наличие на критична стеноза\остра оклузия - опит за тромбоендартеректомия.
- 2 седмици след инсулт с минимален неврологичен дефицит с тенденция към регресия при наличие на стеноза (субоклузия) - каротидна ендартеректомия.

В "студения" период на завършен инсулт (повече от 1 месец след инсулт) и в други случаи клинични формихронична церебрална исхемия, индикации за хирургични интервенции са:
1. Стеноза на каротидните артерии повече от 70%, независимо от наличието на фокална неврологична симптоматика.
2. Стеноза на каротидните артерии повече от 50% при наличие на огнищна неврологична симптоматика.
3. Хемодинамично значими патологични деформации.
4. Запушване на каротидните артерии със субкомпенсация на церебралния кръвоток в басейна на запушената артерия.
5. Хемодинамично значими стенози на първи сегмент на вертебралните артерии при наличие на клинични симптоми.
6. Хемодинамично значима стеноза или оклузия на субклавиалните артерии с развитие на синдром на субклавиално-вертебрална кражба.

По-нататъшно управление
Пациент, претърпял исхемичен инсулт, подлежи на продължителна рехабилитация през първата година след инсулт в рехабилитационни и неврологични отделения, стаи за рехабилитация на клиники, в рехабилитационни санаториуми и амбулаторно.
В остатъчния период (след 1 година или повече) поддържащата рехабилитация продължава в извънболнична обстановка, в рехабилитационни центрове, в дневна болница.
На амбулаторния етап под наблюдението на специалисти от първичната медицинска помощ (невролози, кардиолози, терапевти, общопрактикуващи лекари, ендокринолози, съдови хирурзи и др.) Продължават дейностите по вторична профилактика в съответствие с индивидуалната програма за вторична профилактика, разработена в условията на инсулт. център.

Показатели за ефективност на лечението
При пациент, претърпял исхемичен инсулт, критериите за ефективност са:
- Пълна стабилизация на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, оксигенация, водно-електролитен баланс, въглехидратна обмяна).
- Липса на неврологични усложнения (мозъчен оток, конвулсивен синдром, остра оклузивна хидроцефалия, кръвоизлив в областта на инфаркта, дислокация), потвърдени от невроизобразителни данни (CT, MRI).
- Липса на соматични усложнения (пневмония, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоемболия на долните крайници, рани от залежаване, пептична язва, инфекции на пикочните пътища и др.)
- Нормализиране на лабораторните параметри ( общ анализкръв, урина, коагулограма).
- Нормализиране на биохимичните показатели: ниво на LDL холестерол, кръвна глюкоза с постигане на целевите стойности.
- Нормализиране на нивата на кръвното налягане с постигане на целевите стойности до 5-7 дни след остър инсулт.
- Минимизиране на неврологичните дефицити
- Възстановяване на ежедневната независимост и по възможност работоспособност.
- Възстановяване на кръвотока в стенотичен (запушен) съд, потвърдено от резултатите от ангиографски изследвания (церебрална ангиография, MSCT, MRA) и ултразвукови методи (USDG на екстракраниални съдове, TCD).

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Ако се подозира ТИА или инсулт, е показана спешна хоспитализация на пациента възможно най-скоро в център за инсулт.

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
1. 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Удар. – Москва: Мед-прес-информ, 2008. – 223 с. 2. Методи за клинично невроизобразяване. Учебно-методическо ръководство // M.M. Ибатулин, Т.А. Бондарева.-Казан: KSMU, 2008-31 с. 3. Препоръки за лечение на пациенти с исхемичен инсулт и преходни исхемични атаки. Изпълнителен комитет European Stroke Organisation (ESO) and ESO Authors Committee, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al. Модерни подходи към диагностиката, лечението и превенцията – Казан, 2010 г. – 87 с. 5. Остър инсулт. Под редакцията на чл.-кор. RAMS V.I. Скворцова. М.: GEOTAR-Media, 2009.-240 с. 6. Khaibullin T.N. " Рационална терапияи профилактика на мозъчен инсулт."-Учебник.-Семей.-2011.-193 с. 7. Инсулт. Практическо ръководство за лечение на пациенти // Ch.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Geyn et al. от английски Санкт Петербург 1998 г. - 629 с. 8. Виленски Б.С. Съвременни тактикиборба с инсулт.-СПб. “Фоли-мравка”, 2005.-288 с. 9. Дейвид О., Валери Ф., Робърт Д. Ръководство за мозъчно-съдови заболявания, 1999. - БИНОМ – 671 с. 10. Болести на нервната система. Ръководство за лекари // Изд. Н.Н. Яхно, Д.Р. Щулмана, М., 2001, Т.И. 11. Инсулт. Регламенти. Редактирано от P.A. Vorobyova.M .: Newdiamed, 2010.-480 с. 12. Епифанов В.А. Рехабилитация на пациенти, претърпели инсулт. М.: MEDpress-inform, 2006. – 256 с. 13. Гехт А.Б. Исхемичен инсулт: вторична профилактика и основни направления на фармакотерапията възстановителен период// Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. INDIANA (Анализ на индивидуални данни от опити за антихипертензивна интервенция). Сътрудници на проекта. Ефекти от антихипертензивното лечение при пациенти, които вече са претърпели инсулт// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- С. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Терапия за превенция на инсулт отвъд антитромботиците, обединяващи ме-механизмите в патогенезата на исхемичния инсулт // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. Научно становище на ASA//Насоки за лечение на пациенти с исхемичен инсулт// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. Препоръки на Европейската инициатива за инсулт за лечение на инсулт: актуализация 2003//Cerebrovasc. Дис.-2003.-Кн. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. и др. Насоки за профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен инсулт или преходна исхемична атака// Мозъчен инсулт.-2006-кн. 37.-P.577-617.

Информация

III. Организационни аспекти на изпълнението на протокола

Списък на разработчиците:
Жусупова А.С. - доктор на медицинските науки, професор, гл. Отделение по невропатология с курс по психиатрия и наркология АД“ Медицински университетАстана"
Syzdykova B.R.-кандидат на медицинските науки, зам. Главен лекар на Медицинска част на ДП "РВЦ" Градска болница№ 2", Астана
Алжанова Д. С. - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по невропатология с курс по психиатрия и наркология в Медицински университет Астана АД
Джумахаева A.S.-кандидат на медицинските науки, гл. Отделение по неврология на държавното публично предприятие в RV "Градска болница № 2", Астана
Нурманова Ш.А.-кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по невропатология с курс по психиатрия и наркология на АД "Медицински университет Астана"
Жаркинбекова Назира Асановна - доктор на медицинските науки Ръководител на катедрата по невропатология на Южноказахстанската държавна медицинска академия, началник на неврологичното отделение на Регионалната клинична болница на Южноказахстанската област

Рецензенти:
Мазурчак М.Д. - Главен невролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Приложение 1
Мащаб NIHSS

Критерии за оценка на пациента	Брой точки по скалата на NIHSS
	0 - в съзнание, активно реагира. 1 - сънливост, но може да се събуди с минимално дразнене, изпълнява екипи, отговаря на въпроси. 2 - ступор, изисква многократно стимулиране за поддържане на активност или инхибиран и изисква силна и болезнена стимулация, за да предизвика нестереотипни движения. 3 - кома, реагира само с рефлексни действия или не реагира на стимули.
Изследване на нивото на будност - отговори на въпроси. Пациентът е помолен да отговори на въпросите: "Кой месец е сега?", "На колко години сте?" (ако изследването е невъзможно поради интубация и др. - 1 точка)	0 - верни отговори и на двата въпроса. 1 - Правилен отговор на един въпрос. 2 – Не отговори и на двата въпроса.
Изследване на нивото на будност - изпълнение на команди От пациента се изисква да извърши две действия - да затвори и отвори клепачите, да стисне непарализираната ръка или да премести крака.	0 - и двете команди са изпълнени правилно. 1 - една команда е изпълнена правилно. 2 - нито една команда не е изпълнена правилно.
Движения на очната ябълка Пациентът е помолен да следва хоризонталното движение на чука.	0 е нормално. 1 - частична парализа на погледа. 2 - тонично отвличане на очите или пълна парализа на погледа, която не може да бъде преодоляна чрез предизвикване на окулоцефални рефлекси.
Изследване на зрителното поле Молим пациента да каже колко пръста вижда, докато пациентът трябва да следва движението на пръстите	0 е нормално. 1 - частична хемианопсия. 2 - пълна хемианопия.
Определяне на функционалното състояние на лицевия нерв Молим пациента да покаже зъбите си, да движи веждите си, да затвори очи	0 е нормално. 1 - минимална парализа (асиметрия). 2 - частична парализа - пълна или почти пълна парализа на долната мускулна група. 3 - пълна парализа (липса на движение в горните и долните мускулни групи).
Оценка на двигателната функция на горните крайници От пациента се иска да повдигне и спусне ръцете си на 45 градуса в легнало положение или на 90 градуса в седнало положение. Ако пациентът не разбира командата, лекарят самостоятелно поставя ръката в желаната позиция. Този тест определя мускулната сила. Точките се записват за всяка ръка поотделно	0 - крайниците се държат за 10 секунди. 1 - крайниците се държат за по-малко от 10 секунди. 2 - крайниците не се издигат или не поддържат дадена позиция, но про- изпитват известно съпротивление на гравитацията. 4- без активни движения. 5 - невъзможно за проверка (ампутиран крайник, изкуствена става)
Оценка на двигателната функция на долните крайници Повдигнете паретичния крак в легнало положение на 30 градуса за 5 секунди. Точките се записват за всеки крак поотделно	0 - краката се задържат за 5 секунди. 1 - крайниците се държат за по-малко от 5 секунди. 2- крайниците не се издигат или не поддържат повдигната позиция, но създават известно съпротивление на гравитацията. 3 - крайниците падат без съпротивление на гравитацията. 4- без активни движения. 5 - невъзможно за проверка (ампутиран крайник, изкуствена става).
Оценка на двигателната координация Този тест открива атаксия чрез оценка на церебеларната функция. Правят се тест пръст-нос и тест пета-коляно. Оценката на нарушението на координацията се извършва от двете страни.	0 - Няма атаксия. 1 - Атаксия в единия крайник. 2 - Атаксия в два крайника. ООН - невъзможно за изследване (посочена причина)
Тест за чувствителност прегледайте пациента с помощта на игла или ролка, за да тествате чувствителността	0 е нормално. 1 - леко или умерено сензорно увреждане. 2 - значителна или пълна загуба на чувствителност
Идентифициране на говорно разстройство Пациентът е помолен да прочете надписите на картите, за да определи нивото на говорно увреждане	0 = нормално. 1 = Лека до умерена дизартрия; Някои звуци са замъглени, разбирането на думите е трудно. 2 = Тежка дизартрия; Речта на пациента е трудна или се открива мутизъм. UN = Не може да се разследва (посочете причината).
Идентифициране на нарушения на възприятието - полуигнориране или пренебрегване	0 - Нормално. 1 - Разкрити са признаци на хеми-игнориране на един вид стимули (визуални, сензорни, слухови). 2 - Разкрити са признаци на полуигнориране на повече от един вид стимули; не разпознава ръката си или възприема само половината от пространството.

Приложение 2
Глазгоу кома скала

Тестов симптом	Брой точки
1. Отваряне на очите Произволно, спонтанно В отговор на адресирана реч, в отговор на устни инструкции До болезнен стимул Отсъстващ	4 3 2 1
2. Двигателна реакция целенасочено в отговор на устни инструкции, следва команди фокусиран върху болезнен стимул не се фокусира върху болезнен стимул тонична флексия към болезнен стимул тонизиращо разширение към болезнен стимул няма отговор на болката	6 5 4 3 2 1
3. Реч Ориентиран завършен Объркана, дезориентирана реч Неразбираеми, несвързани думи Нечленоразделни звуци Отсъстващ	5 4 3 2 1

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайт на MedElement и мобилни приложения„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Заболявания: Справочник на терапевта“ са само информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Тромболизата при исхемичен инсулт е процес на елиминиране на кръвни съсиреци с помощта на специални медицински изделия. В допълнение, процедурата помага да се възстанови функционирането на кръвния поток през съд, който очевидно е бил блокиран от кръвен съсирек.

Въз основа на точката, в която започва лечението с тромболиза, методите за прилагане се разделят на два вида:

Селективна тромболиза. Процедурата се извършва през първите шест часа.
Неселективен тип. Провежда се през първите три часа след възникване на хемодинамични нарушения.

Въз основа на вида на достъп до местоположението на кръвния съсирек, процедурата се разделя на два вида:

Системна тромболиза. В този случай лекарствата с тромболитичен ефект влизат в тялото чрез интравенозно инжектиране. Няма нужда да се уточнява конкретното местоположение на кръвния съсирек.
Локална тромболиза. Лекарствата се поставят изключително близо до мястото на кръвния съсирек.

Какви лекарства имат ефект?

Тромболитици, които се използват медицински работници, се подобряват от година на година. Те се делят на четири вида според начина, по който въздействат върху организма:

Натурални ензими от естествен произход. Такива тромболитици се наричат още системни. Те се предписват съответно за системна терапия. Те се подразделят на стрептокиназа, стрептокиназа и урокиназа. Те имат ефект, насочен към възобновяване на процеса на фибринолиза и са способни да трансформират плазминогена в плазмини.

Заслужава да се отбележи, че този ефект не завършва с кръвния съсирек. Освен това могат да възникнат алергии, тъй като основата на материала е хемолитичен стрептокок (ако говорим за стрептокинази). Следователно такива лекарства имат ограничения при употребата им.

съоръжения генното инженерствои биотехнологични лекарства. Второто им име е селективен фибрин. Те включват Alteplase и Actilis. Те селективно подновяват работата на фибриногена в кръвните съсиреци и техните тъкани. Те нямат общо въздействие.

Подобрен сорт със селективно и продължително действие. Те включват Reteplase и Lanoteleplaze.

Комбинирани лекарства. Те включват плазминоген и урокиназа.

За съжаление е невъзможно точно да се определи кои лекарства работят по-добре. Една от най-проучваните и анализирани групи е тази, която включва средства за генно инженерство. Други групи се различават по тясно насоченото си действие за конкретни случаи.

Въпреки това, въз основа на скоростта на лизис, те имат по-висока скорост от лекарствата от естествен произход. Лекарите се отнасят към тях с изключително внимание, тъй като причиняват множество усложнения.

Показания

Нека поговорим за общи показанияза тромболиза. Те се съчетават с различни съдови патологии с образуване на кръвни съсиреци, което води до промени в вътрешни органи. За да се спаси животът на пациента, най-важните диагнози са:

остър сърдечен удар;
тромбоемболизъм;
исхемичен инсулт;
блокиране на шунта;
тромбоемболизъм.

За да започнете тромболиза за инфаркт на миокарда на етап, когато пациентът все още не е приет в болница, има само едно решение - ако има нужда от дългосрочно транспортиране на пациента.

По време на инфаркт обърнете внимание на симптоми като:
Болка, която продължава повече от тридесет минути.
Неговият пакетен блок от лявата страна.
Прояви на инфаркт на ЕКГ.
проблеми белодробна артерияи налягане в него.

Исхемичният инсулт е различен:

Клинични симптоми под формата на пареза, парализа, проблеми със зрението и говора.
Симптомите са от неврологичен тип, установени от невролог.
Тялото не реагира на поглъщането на лекарства, които разширяват кръвоносните съдове.

Въз основа на инструкциите можем да заключим, че пациентите с белодробна емболия и повишен рисксмъртните случаи имат задължителна индикация за тромболиза, въпреки факта, че всъщност процедурата е противопоказана. Говорим за ситуации като стомашно-чревно кървене, скорошни операции, извършени в рамките на три седмици.

Противопоказания

След като кръвните съсиреци се разтворят, може да започне нов. стомашно кървене, кървене от маткатаи друго кървене, което пациентът е имал през последните шест месеца.

Противопоказания за тромболиза:

Обостряне на заболявания, които се изразяват в наличието на кръв.
Скорошни хирургични интервенции.
Последици от мерките за реанимация през последните шест месеца.
Наранявания на черепа с продължителност до две седмици.
Проблеми със съсирването на кръвта.
Артериална хипертония.
Използване на антикоагуланти.
Активна стомашна язва.
Хронични заболявания, които засягат разпространението на кръвни изливи (панкреатит, аортна аневризма, нискокачествени тумори).

Тромболизата няма противопоказания за тромболиза въз основа на критерии като възраст. Има обаче горна граница, която е 75 години.

Ако пациентът е алергичен към предложените лекарства, това е причина за пълен отказ от тромболиза. Специални противопоказанияда се извършва в случаи на белодробна емболия.

Как да се направи?

Техниката се извършва по два начина: локално и системно. Тромболизата при системен инсулт се различава по това, че лекарството се използва дори в случаите, когато няма точна информация за местоположението на кръвния съсирек.

Заедно с кръвния поток лекарството се разпространява в тялото и разтваря кръвния съсирек във всяка точка. Но в такава ситуация е необходимо да се използва голяма доза от лекарството, което добавя стрес към системата на кръвния поток.

С локалната техника лекарствата се инжектират в областта, където се намира кръвният съсирек. Лекарството се доставя чрез катетър.

Предимството на този метод е, че той е ниско инвазивен и може да се използва дори ако пациентът има комплексни хронични заболявания.

от международни стандартиПродължителността на времето от момента на приемане на пациента в болницата до прилагането на лекарството трябва да бъде един час.

Това е най-дългото време, което лекарите имат за диагностика и консултация. Само с координирана работа лекарите могат да спазят такъв срок.
Лекарите трябва да спазват следните правила за лечение:

Ако е необходимо, на пациента се поставя уринарен катетър или сонда. Тази процедура се извършва преди тромболиза. Тъй като употребата на лекарства, всяко нараняване на лигавицата може да доведе до повишено кървене.
Не трябва да извършвате процедурата за прилагане на интрамускулни инжекции.
Катетър за големи вени не трябва да се използва в първите двадесет и четири часа след процедурата.
Такива норми са еднакви както за белодробна емболия, така и за инсулти и инфаркти.

Лекарството има своя собствена оптимална доза, която се изчислява въз основа на теглото на пациента. Обикновено около десет процента от общата доза се прилага чрез струен метод, след което останалото лекарство се прилага чрез капково в продължение на един час.

Не използвайте други лекарства заедно с тромболизата. Понякога се препоръчва да се предпише дишане с помощта на овлажнена кислородна смес.

Пациентът се наблюдава през целия ден. Пациентът се наблюдава за такива показатели като:

кръвно налягане;
пулс и дишане, тяхната честота;
Телесна температура.

Възможни усложнения

Тромболитичната терапия при исхемичен инсулт, миокарден инфаркт и БЕ дава някои усложнения, предлагаме ви списък с най-честите от тях:

Интензивно кървене, по време на което нивото на хемоглобина и тромбоцитите намалява значително.
Леко кървене, например от венците или близо до раната, където е поставен катетърът.
Повишена телесна температура, треперене в тялото.
Хипотония - понижено кръвно налягане. Причината е действието на стрептокиназата.
Може да се появи кожен обрив. Ако случаят е тежък, се предписват кортикостероиди.
Базиран вероятни усложнения, могат да се установят ясни противопоказания за тромболиза.

Оценка на ефективността на лечението

Резултатът и ефективността след лечение с тромболиза се оценяват въз основа на резултатите от ЯМР и КТ на човешкия мозък, ако говорим за инсулт. След инфаркт е необходимо да се направи коронарография и да се установи силата на болката - тя трябва да намалее.

Коронарната ангиография се извършва час и половина след тромболизата. Това прави възможно бавното възстановяване на капацитета на съда чрез кръвен съсирек. Образуването на кръвен съсирек продължава, но заслужава да се отбележи, че се появява и гниене.

Лекарите са разработили скала за ефективност на лечението:

0 – Контрастите не могат да преминат през мястото, блокирано от кръвен съсирек.
1 – контрастите проникват пестеливо през кръвните съсиреци.
2 – появява се бавен, но забележим кръвоток.
3 - съдовото легло е напълно запълнено с кръв, проходимостта на съда е възстановена.

Сега знаете какво е тромболиза. Проблемът с тромболитичното лечение е един от преобладаващите проблеми в съвременното здравеопазване.

Въпреки това, провеждането на такава процедура, дори като се вземат предвид ограничените условия, позволява да се намали смъртността от инфаркти с петдесет процента (като се вземе предвид предоставянето на терапия през първия час).

Когато лечението се извършва през първите три часа, вероятността от смърт се намалява с двадесет и пет процента. Ето защо водещи медицински изследователи от цял свят са озадачени от разработването на таблетно лекарство, което може да се използва у дома.

Навигация

Тромболизата е специален метод на лечение, насочен към унищожаване и спешно евакуиране на специални структури от тялото - кръвни съсиреци. Хора с хипертония, представители на по-старото поколение и други категории хора често страдат от повишен съдов тонус; това явление върви ръка за ръка с друго: сгъстяване на кръвта и промени в нейния състав. В резултат на това започва образуването на тромби. Кръвните съсиреци са опасни за живота и здравето, тъй като могат да запушат големи кръвни структури и да провокират вторичен инфаркт, инсулт, гангрена и смърт. За да се предотврати това, се предписва процедура като тромболиза. Какво трябва да знаете за него?

Индикации за събитието

По своята същност този метод на лечение се определя като терапевтичен ефект върху тялото от генерализиран или локален характер с използването на специални лекарства, които подобряват състава на кръвта и нейните свойства. Като цяло, основната индикация за тромболиза е състояние, при което има хипертоничност на съдовите структури, както и сгъстяване на кръвта. В тази ситуация съществува висок риск от образуване на кръвни съсиреци, така че е необходимо да се предотврати развитието опасни последици. Специалните случаи са както следва:

Остър инфаркт на сърдечния мускул (по-специално на миокарда). В този случай е необходимо да се предотврати образуването на кръвни съсиреци и възможната смърт на пациента от
Стеноза или оклузия на периферни циркулаторни структури с развитие на остра исхемия на долните или горните крайници. В този случай съществува висок риск от гангренозни лезии.
Артериална емболия (включително белодробна артерия).
Тромболизата е показана при инсулт. Особено често се предписва тромболиза при исхемичен инсулт. При хеморагична форма тази процедура е противопоказана, тъй като съществува висок риск от провокиране на образуването на голям хематом в мозъчните структури.
тромбофлебит.

Като цяло списъкът с показания не е изчерпателен. Необходимо е да се реши необходимостта от него на място, когато пациентът вече е откаран в специализирана болница.

Списък на противопоказанията

Кога не може да се проведе тромболитична терапия? Има редица противопоказания за тромболиза:

Хипертония във фаза на декомпенсация в напреднал стадий. Разреждането на кръвта може да доведе до образуването на масивен хеморагичен инсулт. Това е смъртоносно.
Следоперативен период. В тази ситуация говорим за възможно увеличаване на следоперативното кървене от рани, тъй като лекарствата, предписани за елиминиране на кръвни съсиреци, водят до намаляване на плътността на кръвта и броя на тромбоцитите.
Анамнеза за хематологични заболявания, които провокират интензивно вътрешно и външно кървене.
Напреднала възраст (след 70 години). Тъй като крехкостта на вените и артериите се увеличава.
Захарен диабет на всеки етап.
Период на бременност (бременност на плода) и кърмене. Ранен следродилен период.
Неопластични процеси в тялото (всякаква локализация).
Анамнеза за ретинопатия (патологична васкуларизация на ретината).
Открити и затворени черепно-мозъчни травми през първите 14 дни от момента на получаване.
Язвени лезии на стомаха и червата.
Наличието на изразен имунен отговор към лекарства за събитието (алергия).
Панкреатит, бъбречна недостатъчност, хепатит, цироза на черния дроб и други дегенеративни заболявания на стомашно-чревния тракт и отделителната система.

Противопоказанията в повечето случаи са относителни. Тоест, след като елиминирате основната причина, която направи лечението невъзможно, можете да прибягвате до тромболиза. В този случай допустимостта и целесъобразността на терапията се решават по преценка на специалиста.

Усложнения и последствия

Всяко лечение, особено толкова сериозно, е риск. Винаги има вероятност от следните усложнения:

Повишаване на телесната температура до субфебрилни нива и по-високи (приблизително от 37 до 38 градуса). Хипертермията се счита за относително нормално физиологично явление.
Началото на вътрешно и външно кървене.
Сърдечна недостатъчност (в острата фаза).
Хеморагично увреждане на церебралните структури (.
Имунен отговор към приложените лекарства (алергия).
Аритмията е нарушение на сърдечния ритъм.
Понижени нива на кръвното налягане.

Честотата на поява на описаните последствия не надвишава 10-12%. Най-често пациентите отбелязват спад на кръвното налягане, нарушение на скоростта на съсирване на кръвта и алергии. Инсултите и особено смъртните случаи са изключително редки и често се срещат при пациенти в напреднала възраст. Важно е терапията да се провежда в болнични условия и само под наблюдението на лекар.

Лекарства

Лекарствата за тромболиза са разнообразни. Сред най-ефективните лекарства са следните:

Алтеплаза. Предписва се за разреждане на кръвта, но само като спомагателна мярка, тъй като изисква използването на фармацевтичен агент заедно с хепарин, което създава определени трудности при терапията.
Стрептокиназа. Класическо лекарство с мощен тромболитичен ефект. Кръвта обаче става прекалено течна и капилярната пропускливост се увеличава. Често се образуват хематоми. Стрептокиназата е опасен наркотикс много странични ефекти.
Анистреплаза. Смята се за лекарство последно поколение. Струва скъпо. Ефектът е сравним с ефекта на Alteplase, но не се изисква предварителна употреба на хепарин.
Урокиназа. Също така е модерен наркотик. Дава добри нива на оцеляване (средно 15% повече от аналозите). Скъпо е и изисква предварителна обработка с хепарин.

Всички са ензимни лекарствана базата на естествени съставки. Предлагат се и други лекарства:

Синтетични комбинирани продукти. Урокиназа-плазминоген и др.
Лекарства със селективно действие. Проурокиназа, Актилиза, Ретеплаза и др.

Говорим за различни лекарства за тромболиза. Приемането им самостоятелно е строго забранено, тъй като съществува висок риск от развитие на тежки странични ефекти.

Видове тромболитична терапия

Тромболизата може да се класифицира по няколко признака. В зависимост от масивността на ефекта има:

Селективна тромболиза. В този случай лекарството се инжектира директно в увредената артерия, за да унищожи кръвния съсирек. Счита се за най-предпочитания метод на лечение в повечето случаи.
Неселективна експозиция. Произвежда се чрез интравенозна инфузия на лекарства.

Друга причина е вида на използваните антитромбозни лекарства. Съответно можем да говорим за:

Генерализирана тромболиза, когато лекарствата имат максимум широк обхватфармакологични ефекти.
Селективна форма, когато се използват лекарства със селективно действие.

Всички лекарства се избират от лекаря въз основа на тежестта на процеса и неговия характер.

Техника

Лекарството, както вече беше споменато, се прилага интравенозно или директно в засегнатата артерия чрез минимално инвазивна интервенция. Във всеки случай е необходим висок професионализъм на специалист.

За ползите от лечението

Тромболитичната терапия има положителен ефект върху функционирането на сърцето, подобрявайки функционирането на лявата камера и предотвратявайки развитието на аритмия (в редки случаи е възможен обратен ефект). Увеличава се степента на васкуларизация на засегнатите околни тъкани (това е особено важно при исхемичен инсулт). Във всеки конкретен случай обаче е необходимо да се преценят всички рискове и цялостната осъществимост на лечението.

Знак за ефективност

Оценката на ефективността на тромболизата включва провеждане на ЯМР с контраст, за да се определи степента на ефективност на терапията.

Съответно в медицинска практикаговорим за следните степени на ефективност:

Ефективността се открива след час и половина от момента на прилагане на контраста. По този начин резултатът ще бъде най-информативен.

Какво представлява тромболизата? Говорим за специален метод на терапия за разреждане на кръвта и разрушаване на кръвни съсиреци. Такова събитие може да се проведе само в болнични условия под постоянно наблюдение. медицински персонал. В противен случай ще има усложнения. Самолечението е строго неприемливо.

Коронарната тромбоза може да причини нарушаване на кръвоснабдяването на сърцето и мозъка, което може да доведе до инфаркт или инсулт.

Пълната рехабилитация и връщането към здравословен начин на живот е невъзможно без възстановяване на нарушеното кръвообращение, което от своя страна не може да бъде възстановено, докато кръвният съсирек е в съда, така че става изключително важно кръвният съсирек да се отстрани възможно най-бързо. Прочетете повече за това тук.

Какво представлява тромболизата?

- това са техники за разтваряне на кръвен съсирек, което ви позволява да го отстраните от съда и да възстановите кръвния поток. Има няколко метода, които ви позволяват да извършите процедурата без вреда за тялото и да допринесете най-много пълно възстановяванефункционалност на засегнатите зони.

Факторът време играе решаваща роля, тъй като колкото по-бързо се извършва тромболизата, толкова по-ефективна е тя. Тромболизата може да спаси живота на пациенти с миокарден инфаркт, инсулт, белодробна емболия, тромбоза на вените на долните крайници и мезентериалните съдове.

Търсите най-доброто в тази статия.

Как се извършва тромболизата?

- Това венозно приложение лекарства(тромболитици). Тези лекарства включват стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в комбинация с хепарин.

Лекарството се прилага или в кубиталната вена (системна тромболиза, използвана в предболничния етап), или като ендоваскуларна операция, която позволява лекарството да се прилага директно в засегнатата област (катетърна тромболиза). Този вид тромболиза се извършва в болница.

И двата вида тромболиза могат да се извършват последователно, ако има индикации за това - системно в доболничния етап (екип на линейка), катетър - в болницата. Необходимостта от такава двойна тромболиза е рядка.

Кога се извършва тромболиза?

Решението за необходимостта от тромболиза се взема от лекаря. Той може да предпише тази процедура за инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт (не хеморагичен!), Тромбоемболия, включително белодробна артерия.

Процедурата може да се извърши както у дома, по време на оказване на помощ от екип на линейка, така и в болница. Спешната тромболиза има неоспоримо предимство във времето– позволява не само да се спасяват животи, но и да се даде възможност за максимално възможна рехабилитация на пациента.

Болничната тромболиза се извършва в болница след диагностични процедури. Тя не е толкова оперативна, колкото доболничната, но избягва системни усложнения и тромболиза, ако е противопоказна.

Показания за доболнична тромболиза:

Признаци на миокарден инфаркт на EGC;
Признаците за увреждане на големите клонове на белодробната артерия са задух, преминаващ в задушаване, подуване на югуларните вени, крепитус и шум от плеврално триене.

Тромболизата при съмнение за инсулт по правило не се извършва от екипа на линейката, тъй като без ЯМР или ангиография е трудно да се разграничи исхемичен инсулт, при който е необходима тромболиза, от хеморагичен инсулт, при който само ще влоши състоянието.

Показания за болнична тромболиза:

Инфаркт на миокарда (по-малко от шест часа след появата на симптомите, ако не е извършена доболнична тромболиза);
Исхемичен инсулт (по-малко от шест часа след началото на заболяването);
ТЕЛА;
Тромбоза на вените на долните крайници;
Тромбоза на вените на вътрешните органи.

Важно е да се извърши тромболиза не по-късно от шест часа след появата на първите симптоми, тъй като тя няма да доведе до резултати на по-късна дата.

Лекарства за тромболиза

За разтваряне на кръвния съсирек се използват ензимни препарати. Едно от първите лекарства от този вид - стрептокиназа. Той бързо и надеждно разгражда кръвен съсирек, освен това е по-евтин от по-модерните си събратя. Бързо се елиминира от тялото, без да причинява дълготрайни усложнения.

Но има и значителни недостатъци - стрептокиназата често причинява алергични реакции, нарушава процеса на съсирване на кръвта и може да причини кървене. Бързото разграждане на стрептокиназата налага тя да се прилага в големи дози, което повишава риска от алергични реакции.

Урокиназаполучи името си, защото за първи път е изолиран от човешка урина. По-ефективен от стрептокиназата, той разгражда кръвните съсиреци, действа по-бързо, но причинява същото странични ефекти, следователно предимството му пред стрептокиназата не се счита за доказано. Освен това изисква прилагане на хепарин.

Алтеплазае по-модерен аналог на стрептокиназата. Рискът от алергични реакции е много по-малък, действа в малки дози и бързо се елиминира от тялото. След приложението е необходимо лечение с хепарин за една седмица, което значително увеличава риска от кървене и кръвоизлив.

Анистреплаза.Най-скъпият и модерен от изброените. Предимството му е, че това лекарство може да се прилага като болус и не изисква хепарин. Недостатък е много високата цена, което прави използването му в линейка почти невъзможно.

Противопоказания

Тромболизата не може да се извърши, ако:

Пациентът има кървене от всякаква локализация, включително съмнение за хеморагичен инсулт;
Има данни за нарушения на кръвосъсирването или синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
В следоперативния период;
При артериална хипертония;
С повишено вътречерепно налягане;
Ако има съмнение за дисекация на аортата или церебрална аневризма;
За тежки алергични заболяванияв анамнезата;
При чернодробни заболявания;
По време на бременност.

Всички тези състояния са абсолютни противопоказаниядо тромболиза, прилагането на тромболитични лекарства в такива случаи е опасно за живота на пациента

Методи за извършване на тромболиза

Има два метода за извършване на тромболиза - системна и локална. Системна тромболизавключва прилагане на лекарството в кубиталната вена. Това позволява на кръвния съсирек да се разтвори, независимо от местоположението му.

Може да се извърши на доболничния етап. Недостатъци – голям риск алергични прояви, голяма доза от лекарството, необходима за постигане на ефект.

Локална или катетърна тромболизаИзвършва се само в болница и по същество е ендоваскуларна операция. Осигурен е онлайн достъп чрез феморална вена– поставя се катетър, който достига директно до кръвния съсирек и прилагането на лекарства става директно в засегнатата област.

Предимствата на метода са, че не са необходими големи концентрации на лекарството, но недостатъкът е голямата сложност на метода, както и фактът, че преди извършване на ендоваскуларна тромболиза се изисква ангиография или ЯМР, за да се определи точната локализация на тромб, което отнема много време и след всички диагностични процедури тромболизата може да загуби ефективност.

Използването на тромболиза при остри спешни случаи

При извънредни условияЕкипът на линейката може да използва системна тромболиза, ако има индикации за нейното използване. В случай на инфаркт на миокарда индикация за тромболиза са признаци на тромбоза коронарни артериина ЕКГ. При инсулт не винаги е възможно да се разграничи исхемичният инсулт от хеморагичния.

Най-често при исхемичен инсулт се наблюдава бледност на лицето, а при хеморагичен инсулт се наблюдават зачервяване и подуване, както и високо кръвно налягане, но това не са абсолютни показатели. Надежден диференциална диагнозаСамо MRI може да даде, така че в случай на инсулт, тромболизата се извършва само в болница.

При белодробна емболия (ПЕ) също е трудно да се постави диагноза без ЯМР или рентгенография на гръдния кош, така че в този случай лечението също се извършва в болница

Възможни усложнения и признаци на успешна терапия

Тромболитичната терапия може да бъде усложнена от кървене, особено когато е необходим хепарин, или алергична реакция(пациентът може да не знае, че е алергичен към тромболитични лекарства).

Знаци успешно лечение – това е подобрение на състоянието на пациента, което настъпва в рамките на няколко часа, разтваряне на кръвния съсирек, което се потвърждава от ангиографията, и успешна рехабилитация на пациента в бъдеще. Тромболизата е най-успешна през първите три часа от заболяването, в екстремни случаи - шест, в по-късен период се развиват необратими промени в тъканите, изложени на хипоксия.

Тромболизата е вид фармакологично лечение, насочени към лизиране (разтваряне) на кръвен съсирек, запушил съдовото легло, под въздействието на различни ензими и последващо възстановяване на кръвообращението през кръвоносния съд.

Инсултът е тежко нарушение на мозъчната функция (огнищно или общо), развиващо се бързо и често водещо до увреждане или смърт на пациента.

При исхемичната форма няма разкъсване и кръвоизлив (както при хеморагичната форма), а намаляване или пълно блокиране на кръвоснабдяването на определена област на мозъка с клетъчна смърт. Образува се мозъчен инфаркт - зона на тъканна некроза (смърт) поради липса на кръвоснабдяване.

Какво представлява тромболизата?

Тромболитичната терапия се основава на медицинската концепция за така наречената полусянка.

Когато се развие апоплексия, само част от клетките получава необратимо увреждане - исхемичното ядро - област от мъртва тъкан, към която кръвният поток е напълно блокиран.

Около самото ядро има обемна област - пенумбра, чието функциониране е нарушено, но клетките на тази област остават жизнеспособни още няколко часа, без кислород и храна.

Тромболизата при исхемичен инсулт се използва за бързо разтваряне на тромб, блокиращ артерия, възстановяване на кръвоснабдяването на все още живи клетки и активиране на тяхното функциониране.

Но процедурата има ограничение във времето - максимум 6 часа от момента на образуване на кръвния съсирек.

Показания за лечение на инсулт

Процедурата за остра церебрална исхемия има ясни показания:

Характеристики и видове тромболитична терапия

Основната цел на процедурата е да се възстанови проходимостта на леглото на съда, блокиран от съсирек, като се възстанови функционирането на значителна маса клетки в зоната на полусянката.

Тромболитичната терапия е разрешена за употреба изключително при исхемичен инсулт, е абсолютно противопоказана при хеморагичен мозъчен инсулт (кръвоизлив поради руптура на артерия) и дава положителен резултат в интервала от 0 до 6 часа от началото на образуването на кръвен съсирек.

За извършване на процедурата за тромболиза днес има два метода: системен и селективен.

Системният метод се използва, ако няма надеждна информация за местоположението на тромба. Лекарството се инжектира във вена и се разпределя в съдовата система, разтваряйки кръвни съсиреци.

Извършва се след всички диагностични изследвания, включително преглед от невролог, задължително компютърна томография, за да се изключат възможни хеморагични лезии с кръвоизлив.

Actilyse (rt-PA) често се използва като разделящ ензим в доза от 0,9 mg на 1 килограм тегло на пациента. Част от лекарството (10%) се инжектира във вена със спринцовка, останалата част от обема се инжектира интравенозно с капкомер (продължителност на инфузията е 60 минути).

Медицинската статистика и анализи доказват, че този метод е ефективен и дава положителни резултати до 6 часа след началото на мозъчната исхемия.

Недостатъци на този метод:

Селективният (локален, интраартериален, катетър) метод включва прилагане на лекарството през катетър в леглото на засегнатия съд директно в областта, където се намира тромбът. Процедурата се извършва в ангиографска операционна зала.

Осъществява се чрез продължителна (до 2 часа) инфузия на Urokinase или Actilyse в мястото на съсирека (под церебрален ангиографски контрол).

Селективният изглед има значителни предимства: