Častěji je způsobeno krvácení v časném poporodním období. Krvácení v časném poporodním období

Jsou stavy, kdy je riziko poporodního krvácení vyšší než bez něj. Analýza statistických informací ukázala, že k takovému krvácení dochází častěji v následujících situacích.

• Poporodní krvácení, potraty, spontánní potraty, které se staly v minulosti. To znamená, že žena je náchylná ke krvácení, což znamená, že riziko bude vyšší.
• Pozdní toxikóza. V případě preeklampsie je vysoká arteriální tlak a narušení ledvin, v důsledku čehož se cévy stávají křehčími a snadno se ničí.
• Velké ovoce. Vlivem tlaku takového plodu při porodu může dojít k poranění stěn dělohy, což se projevuje krvácením po narození dítěte. Děloha je navíc přetížená, a proto se hůře stahuje.
• Polyhydramnion (velké množství plodové vody). Mechanismus je přibližně stejný jako u velkého plodu.
• Vícečetné těhotenství. Tady je to podobné.
• Leiomyom dělohy. Tento benigní nádor, která dává kliniku krvácení. A porod to může vyprovokovat.
• Jizva na děloze. Po operacích (nejčastěji císařském řezu) zůstává jizva, která je slabým článkem stěny dělohy. Po narození dítěte tedy může v tomto místě dojít k prasknutí.
• syndrom DIC. V důsledku tohoto jevu je narušena funkce srážení krve. Po porodu je vždy pozorováno poranění a krvácení, ale při diseminované intravaskulární koagulaci se krvácení nezastaví.
• Trombocytopatie. Jedná se o získaná nebo vrozená onemocnění, kdy krevní destičky zapojené do srážení krve nemohou plnit své povinnosti kvůli přítomnosti defektů v nich.

Mechanismus rozvoje poporodního krvácení

Po narození dítěte prudce klesá nitroděložní tlak a prudce se stahuje i prázdná děloha (poporodní kontrakce). Velikost placenty neodpovídá takto stažené děloze a začíná se oddělovat od stěn.

Doba trvání oddělení placenty a její uvolnění přímo závisí na kontrakci dělohy. Obvykle k evakuaci dochází přibližně 30 minut po porodu. Zpožděná evakuace placenty ukazuje na vysokou pravděpodobnost poporodního krvácení.

Při oddělení placenty od stěn dělohy dochází k poškození krevních cév. Opožděný porod placenty svědčí o slabé kontrakci. To znamená, že se cévy nemohou zužovat a krvácení se nezastavuje. Příčinou krvácení může být také neúplné oddělení placenty od stěn v důsledku jejího přilnutí nebo přiskřípnutí částí v děloze.

K poporodnímu krvácení při poranění měkkých tkání dochází až při jejich prasknutí. Při onemocněních krve nejsou cévy schopny odolat ani menšímu poškození. A protože při porodu vždy dojde k poškození cév, krvácení po porodu bude pokračovat ještě dlouhou dobu, což vyžaduje okamžitou akci k zastavení krvácení.

Typy poporodního krvácení

V porodnické praxi je obvyklé rozlišovat dva hlavní typy krvácení:

• Krvácení v časném poporodním období znamená, že krev se uvolňuje v prvních 2 hodinách po porodu. Nejnebezpečnější, protože je obtížné odstranit příčinu.
• V pozdním poporodním období - po 2 hodinách a až 1,5-2 měsících.

Protože to krvácí, k oddělení dochází kvůli jeho vzhledu. To znamená krvácení z důvodu:

• slabé kontrakce dělohy,
• opožděné oddělení a uvolnění částí placenty,
• krevní choroby,
• poranění dělohy.

Určují také náhlé krvácení, které začíná bezprostředně po narození dítěte ve velkém množství (ztráta krve dosahuje více než 1 litr za minutu) a tlak rychle klesá. Další typ je charakterizován uvolňováním krve po malých částech s postupným zvyšováním krevních ztrát. Zastaví se a pak začne.

Příčiny krvácení po porodu

Obecně je krvácení uvolňováním krve z cév. Tento jev je pozorován, když jsou krevní cévy poškozeny, jejich integrita je narušena zevnitř nebo systémy nejsou schopny zastavit krvácení. Proto jsou hlavními příčinami poporodního krvácení 4 hlavní skupiny.

Slabá děložní kontrakce

Protože hlavní počet cév je v děloze, při jejím stahování se cévy zužují a krev se zastaví. Pokud se děloha stáhne nedostatečně, cévy se nezúží a krev se dále uvolňuje. K tomu dochází, když je děloha přetížena velkým plodem, s polyhydramnionem, žena je přetížená, močový měchýř plný nebo se dítě rychle narodí.

Při použití spazmolytik, prodlouženého a vyčerpaného porodu se svaly dělohy přebudí a vyčerpá, což vede k poklesu jeho tónu.

Různé typy zánětů dělohy, rakoviny a endokrinní onemocnění vést ke zhoršení schopnosti děložních svalů účinně se stahovat.

K nedostatečné kontrakci dělohy mohou vést i psychické poruchy (silná vzrušivost, strach o stav dítěte) nebo silné bolesti.

Porodní poranění

K poškození dělohy dochází v důsledku velkého plodu v důsledku rychlého porodu, použití porodnických kleští, úzká pánev u těhotné ženy nebo s polyhydramniem. Mezi taková poranění patří ruptura dělohy, cervikálního kanálu, perinea a klitorisu.

Zhoršený průchod placentou

Neschopnost úplného oddělení placenty od stěn a její uvolnění nebo zadržení částí (pupečník, membrány) tohoto orgánu v děloze.

Nemoci krve

Patří mezi ně hemofilie, trombocytopenie, koagulopatie. Látky, které se podílejí na zástavě krvácení, jsou poškozené nebo zcela chybí. V normální podmínky tyto poruchy se nemusejí objevit, ale porod se stává impulsem pro začátek krvácení.

Může také existovat možnost, kdy krvácení nastalo kvůli divergenci stehů. Tušit na to může operace provedená např. císařský řez, kdy se stehy vždy aplikují. Také vývoj infekční komplikace v místě šití může oslabit nit a při zatížení vést k jejímu přetržení.

Příznaky poporodního krvácení

Jak to vypadá klinický obraz poporodní krvácení? Jak je můžete rozeznat? V závislosti na příčině krvácení a době výskytu jsou zde některé zvláštnosti.

Příznaky poporodního krvácení v časném období (první 2 hodiny)

Praxe ukazuje, že ztráta krve asi 250-300 ml nepředstavuje žádné nebezpečí nebo újmu na životě. Protože obranyschopnost těla kompenzuje tuto ztrátu. Pokud je ztráta krve větší než 300 ml, považuje se to za krvácení.

Zpožděné oddělení nebo uvolnění částí placenty

Hlavním příznakem je výskyt krvácení bezprostředně po zahájení evakuace částí placenty. Krev teče buď v nepřetržitém proudu, nebo, což se vyskytuje častěji, je uvolňována v oddělených částech.

Krev je obvykle tmavé barvy a obsahuje malé sraženiny. Někdy se stane, že se otvor děložního hrdla uzavře a krvácení jakoby ustane. Ale ve skutečnosti je situace opačná nebo ještě horší. Jde o to, že v v tomto případě krev se hromadí uvnitř dělohy. Děloha se zvětšuje, špatně se stahuje a pokud ji promasírujete, vyjde velká krevní sraženina a obnoví se krvácení.

Celkový stav matky se postupně zhoršuje. To se projevuje následujícími příznaky:

• bledost kůže a viditelné sliznice,
• postupné snižování krevního tlaku,
• zvýšená srdeční frekvence a dýchání.

Je také možné, že v oblasti může dojít k přiskřípnutí částí placenty vejcovodu. To lze zjistit digitálním vyšetřením, při kterém se nahmatá výčnělek.

Slabá děložní kontrakce

Po narození dítěte by se děloha měla normálně stáhnout, což povede k vazokonstrikci a zabrání rozvoji krvácení. Při absenci takového procesu z výše uvedených důvodů je zastavení krvácení velmi problematické.

Rozlišuje se hypotenze a děložní atonie. Hypotenze se projevuje slabým stažením dělohy, které nestačí zúžit cévy. Atonie je úplná absence funkce dělohy. Podle toho se takové krvácení nazývá hypotonické a atonické. Ztráta krve se může pohybovat od 60 ml do 1,5 l. a více.

Děloha ztrácí svůj normální tonus a kontraktilitu, ale stále je schopna reagovat kontrakcemi na podávání léků nebo fyzických podnětů. Krev se neuvolňuje neustále, ale ve vlnách, tedy po malých dávkách. Děloha je slabá, její stahy jsou vzácné a krátké. A po masáži se tón obnoví poměrně rychle.

Někdy se mohou vytvořit velké sraženiny, které ucpou vstup do dělohy a krvácení se jakoby zastaví. To vede ke zvětšení jeho velikosti a zhoršení stavu ženy.

Prodloužená hypotenze je vzácná, ale může se vyvinout v atonii. Zde již děloha nereaguje na žádné dráždivé látky a krvácení je charakterizováno nepřetržitým silným prouděním. Žena se cítí ještě hůř a může dojít k prudkému poklesu krevního tlaku a dokonce ke smrti.

Krvácení v důsledku onemocnění krve

Charakteristickým znakem takového krvácení je normální tonus dělohy. V tomto případě vytéká vzácná krev bez sraženin, nejeví známky žádného zranění nebo poškození. Dalším příznakem indikujícím onemocnění krve je tvorba hematomů nebo krvácení v místě vpichu. Krev, která vyteče, se dlouho nesráží nebo se nesráží vůbec, protože potřebné látky k tomu nejsou k dispozici v potřebném množství.

Krvácení se může objevit nejen v místě vpichu, ale také v vnitřní orgány, žaludek, střeva, tedy kdekoliv. S rostoucím objemem krevních ztrát se zvyšuje riziko úmrtí.

V případě DIC (vyčerpání srážlivých látek) to vede ke vzniku krevních sraženin a ucpání většiny drobných cév v ledvinách, nadledvinách, játrech a dalších orgánech. Pokud je splatná zdravotní péče, pak se tkáně a orgány jednoduše začnou rozpadat a umírat.

To vše se projevuje následujícími příznaky:

• krvácení pod kůží a sliznicemi,
• silné krvácení v místech vpichu, operační rány, děloha,
• vzhled odumřelé kůže,
• krvácení do vnitřních orgánů, které se projevuje porušením jejich funkcí,
• známky poškození centrálního nervového systému (ztráta, deprese vědomí atd.).

Krvácení v důsledku zranění

Častým projevem v takové situaci je ruptura měkkých tkání genitálního traktu. V tomto případě jsou pozorovány charakteristické znaky:

• začátek krvácení bezprostředně po narození dítěte,
• jasně červená krev
• děloha je hustá na dotek,
• při vyšetření se vizualizuje místo ruptury.

Při prasknutí perineální tkáně dochází k mírné ztrátě krve a nepředstavuje žádnou hrozbu. Pokud však dojde k prasknutí děložního čípku nebo klitorisu, krvácení může být vážné a život ohrožující.

Příznaky krvácení v pozdním období (od 2 hodin do 2 měsíců)

Obvykle se takové krvácení projeví přibližně 7-12 dní po narození.

Krev se může uvolnit jednou a silně nebo v malých množstvích, ale několikrát a krvácení může trvat několik dní. Děloha může být měkká, nebo může být hustá, bolestivá a nebolí. Vše záleží na důvodu.

Retence částí placenty vytváří příznivé zázemí pro množení bakterií a rozvoj infekce, která se následně projeví charakteristické příznaky zánětlivý proces.

Diagnostika poporodního krvácení

Jak vypadá diagnostika poporodního krvácení? Jak lékaři určují typ krvácení? Ve skutečnosti se diagnostika a léčba odehrávají současně, protože tento stát ohrožuje život pacienta. Zejména při silném krvácení ustupuje diagnóza obecně do pozadí, protože nejdůležitější je krvácení zastavit. Nyní se ale budeme bavit konkrétně o diagnostice.

Zde je hlavním úkolem najít příčinu krvácení. Diagnóza se opírá o klinický obraz, to znamená, kdy krvácení začalo, jaká je barva krve, přítomnost sraženin, množství, povaha atd.

První věc, kterou musíte věnovat pozornost, je doba krvácení. Tedy kdy k němu došlo: hned po porodu, o pár hodin později nebo obecně třeba 10. den. To je důležitý bod. Dojde-li například ke krvácení bezprostředně po porodu, pak může být problémem onemocnění krve, ruptura tkáně nebo nedostatečný svalový tonus dělohy. A další možnosti automaticky zmizí.

Druh a množství krvácení jsou druhým nejdůležitějším znakem. Analýzou těchto příznaků můžete spekulovat o možné příčině, rozsahu poškození, závažnosti krvácení a předvídat.

Klinický obraz umožňuje pouze podezření možný důvod. Ale ve většině případů mohou lékaři na základě zkušeností stanovit diagnózu. V pochybných případech se provádí gynekologické vyšetření k potvrzení diagnózy. V tomto případě můžete:

• posoudit tonus a schopnost stahovat dělohu,
• určit bolestivost, tvar a hustotu dělohy,
• detekovat zdroj krvácení, místo prasknutí tkáně v důsledku poranění, přilepené nebo připojené části placenty.

Retence placenty

Obvykle se placenta vyšetřuje vždy po každém porodu. Pak se používají speciální testy, které jsou nutné k odhalení defektů v placentě.

Pokud se zjistí, že části placenty zůstávají v dutině děložní, provádí se manuální vyšetření. Provádí se, pokud existuje podezření na porušení integrity placenty, bez ohledu na to, zda dochází ke krvácení nebo ne. Protože vnější krvácení nemusí být viditelné. Tato metoda se také používá k vyhledávání možných defektů po chirurgických zákrocích.

Postup vypadá takto:

• Jedna ruka je vložena do děložní dutiny a druhá je umístěna na vnější straně břicha pro kontrolu.
• Rukou, která je uvnitř, se vyšetřuje stav stěn dělohy a sliznice a hodnotí se přítomnost zbytků placenty.
• Dále se odstraní měkké části, plochá ložiska sliznice.
• Pokud se najdou zbytky tkáně, které se táhnou ke stěně dělohy, masírujte tuto oblast vnější rukou. Pokud se jedná o pozůstatky po porodu, pak je lze snadno oddělit.
• Poté se masíruje děloha oběma rukama sevřenýma v pěst, aplikuje se oxytocin ke zvýšení kontrakce orgánu a antibiotika k prevenci infekce.

Slabá děložní kontrakce

V tomto případě umožňuje gynekologické vyšetření stanovit diagnózu. V tomto případě bude děloha slabá, nebudou téměř žádné kontrakce. Pokud to ale stimulujete léky (oxytocin) nebo masírujete dělohu, tonus se relativně zvýší.

Také pro potvrzení diagnózy poporodního krvácení se berou v úvahu faktory, které mohou k takovému stavu vést (nadměrné roztažení dělohy velkým plodem, nesoulad mezi velikostí plodu a šířkou pánve ženy, polyhydramnion atd.). .).

Porodní poranění

Diagnostika krvácení z ruptury tkáně není obtížná. K tomu dochází při prodlouženém porodu, polyhydramniu a nesouladu mezi velikostí plodu a parametry ženské pánve. A pokud na pozadí těchto faktorů dojde ke krvácení, pak lékaři tenhle typ jako první je podezření na krvácení. K potvrzení skutečnosti zranění a detekci oblasti krvácení se provádí gynekologické vyšetření pomocí spekula.

Nemoci krve

Zde je diagnóza v jednom případě jednoduchá, ale v jiném velmi obtížná. Při příjmu těhotné do nemocnice se provádějí standardní krevní testy, kde lze zjistit nízkou hladinu srážlivých látek (krevní destičky, fibrinogen). Tedy takové, které lze snadno identifikovat.

Může se ale stát, že příčina spočívá ve vrozené vadě koagulačního systému. Pak je stanovení diagnózy obtížné. K potvrzení takové nemoci je nutné podstoupit speciální, drahé testy a provést genetický test.

Byly případy, kdy pacientka prodělala poporodní krvácení, které bylo velmi obtížné zastavit. A lékaři nemohli najít důvod. A až po zastavení žena přiznala, že má vrozené onemocnění krve. Proto musíte všechny informace sdělit svému lékaři.

Dalším důležitým aspektem diagnózy je urgentní laboratorní vyšetření:

• Pro hemoglobin. Po krvácení je nutné odhalit anémii. Protože v tomto případě tělo vždy tráví hemoglobin, a pokud je jeho nedostatek, orgány a tkáně dostávají nedostatečné množství kyslíku. Pokud je zjištěn nedostatek hemoglobinu, je provedena vhodná terapie.
• Koagulogram. Jedná se o stanovení množství látek, které se podílejí na srážení krve.
• Krevní skupina a Rh faktor. Jsou nezbytné pro transfuzi správného typu krve v případě silného krvácení.

Léčba poporodního krvácení

Jaké kroky lékaři při krvácení provádějí? Jak vypadá poskytování zdravotní péče? Nadměrné krvácení je život ohrožující. Vše se proto provádí rychle a jasně podle pokynů a volba taktiky závisí na příčině krvácení. Hlavním úkolem je nejprve zastavit krvácení a poté odstranit jeho příčinu.

Urgentní péče

Algoritmus akcí vypadá takto:

• Na jednu z žil se umístí katétr, který se rychle vstříkne farmakologické přípravky. Toto působení je dáno i tím, že při velké krevní ztrátě klesá krevní tlak a dochází ke kolapsu žil. V důsledku toho bude těžké je zasáhnout.
• Močový měchýř se zbavuje moči pomocí močový katetr. Tím se odstraní tlak na dělohu a zlepší se její kontrakce.
• Hodnotí se objem ztracené krve, krevní tlak a závažnost situace. Pokud ztratíte více než 1 litr. krve, ke kompenzaci krevních ztrát se používá nitrožilní kapací infuze fyziologických roztoků. V druhém případě se uchýlí k transfuzi dárcovské krve a v případě nízkého tlaku se podávají vhodné léky.
• Zavádějí se prostředky ke zvýšení děložních kontrakcí. Tím dojde ke stlačení krevních cév a mírnému zastavení průtoku krve. Ale po dobu účinku léku.
• Provádí se instrumentální vyšetření dutiny děložní.
• Dále lékařská péče závisí na příčině a taktika se volí individuálně podle situace.

Léčba slabých děložních kontrakcí

Léčba poporodního krvácení je v tomto případě založena na boji proti hypotenzi a prevenci rozvoje atonie. To znamená, že je nutné stimulovat a obnovit normální fungování svalů dělohy. Existují 4 způsoby, jak to udělat:

Léky. Už jsme to zmínili. Jedná se o vůbec první a nejčastěji používanou metodu. Speciální léky se aplikují intravenózně nebo do cervikální oblasti, aby se zvýšila kontrakce. Nežádoucí účinky při předávkování jsou zhoršení stahů orgánů, zvýšení nebo snížení krevního tlaku.

Mechanické. Používá se zde masáž. Nejprve se provádí lehká masáž na břišní straně po dobu asi 60 sekund, dokud nedojde ke kontrakci. Poté vyvíjejí tlak shora rukou na oblast dělohy, aby uvolnili krevní sraženinu. To podporuje lepší kontrakci. Pokud se to ukáže jako neúčinné, pak se jedna ruka vloží do dělohy, druhá se položí na žaludek a provede se zevní-vnitřní masáž. Poté se na cervikální kanál umístí stehy, aby se děloha stáhla a zastavilo se krvácení.

Fyzický. Patří sem metody, které zvyšují tonus dělohy pomocí elektrického proudu nebo chladu. V prvním případě se elektrody umístí na žaludek v oblasti pánve a aplikuje se lehký proud. Tento postup je bezbolestný. Ve druhém případě se na podbřišek přiloží na 30-40 minut sáček s ledem. nebo použijte k anestezii tampon navlhčený éterem. Při vypařování éteru dochází k prudkému ochlazení okolních tkání a chlad způsobuje stažení a zúžení cév.

Děložní tamponáda. Tato metoda se používá zřídka, v případě neúčinnosti předchozích a při přípravě na operaci. Zde se používají gázové polštářky a vkládají se do děložní dutiny, aby se vytvořily krevní sraženiny. Existuje ale vysoké riziko infekčních komplikací.

Dalším dočasným způsobem zastavení krvácení může být přitlačení břišní aorty k páteři pěstí, protože děložní cévy vybíhají z aorty.

Chirurgické metody léčby

Když se hypotenze dělohy změnila v atonii a není možné zastavit krvácení pomocí výše uvedených metod, pak se uchýlí k chirurgické intervenci. Atonie je stav, kdy děloha již nereaguje na žádné dráždivé látky a krvácení lze zastavit pouze invazivními prostředky.

Nejprve je pacient uveden do celkové anestezie. Podstata operace spočívá v naříznutí břicha a získání přístupu k děloze a cévám, které se podílejí na jejím prokrvení, s následným odstraněním tohoto orgánu. Operace se provádí ve 3 fázích:

• Skřípnutí krevních cév. Zde se používají svorky na děložních a ovariálních tepnách. Pokud se stav ženy vrátí do normálu, přejděte do další fáze.
• Podvázání krevních cév. Děloha je vyjmuta operační rána, najděte potřebné tepny charakteristickou pulzací, svažte je nitěmi a odřízněte je. Poté dochází k prudkému nedostatku krve v děloze, což vede k její kontrakci. Tento postup používá se jako dočasné opatření, když lékař neví, jak provést exstirpaci dělohy (odstranění). Musí se ale odstranit. Na pomoc přichází lékař, který ví, jak tuto operaci provést.
• Exstirpace dělohy. Nejradikálnější metoda boje proti takovému krvácení. To znamená, že orgán je zcela odstraněn. Jedině tak lze zachránit život ženy.

Léčba krevních chorob

Protože v tomto případě látky potřebné pro koagulaci často chybí nejlepší způsob Proběhne krevní transfuze. To je způsobeno tím, že krev dárce bude obsahovat potřebné látky.

Využívá se přímé nitrožilní podání fibrinogenu, který se podílí na tvorbě krevních sraženin. Používá se také speciální látka, která snižuje fungování antikoagulačního systému. Všechna tato opatření maximálně přispívají k tomu, aby bylo tělu poskytnuto vše potřebné k zástavě krvácení.

Léčba zranění

V tomto případě bude hlavní příčinou krvácení ruptura měkkých tkání, což znamená, že terapie bude založena na sešití poškozených tkání. Postup musí být proveden po odstranění placenty.

Léčba zadržené placenty

Zbytky placenty se odstraňují buď ručně, nebo pomocí nástrojů. Jakou metodu lékař zvolí, závisí na období krvácení.

Pokud dojde ke ztrátě krve ihned po porodu nebo první den, pak se používá manuální separace. Druhá metoda se používá v případě krvácení ve dnech 5-6, protože děloha se již výrazně zmenšila.

Je nutná celková anestezie. Při manuální metodě se ruka dostane do děložní dutiny a části placenty se oddělí od jejích stěn. Zbytky jsou zataženy druhou rukou za pupeční šňůru a odstraněny. Vnitřní rukou se opět kontroluje stěna dělohy na přítomnost zbývajících částí placenty.

Na instrumentální přihrádka v podstatě je vše při starém, jen se zde kyretuje dutina děložní. Nejprve je děložní čípek dilatován speciálními zrcadly a poté je vložena chirurgická lžíce, stěny jsou vyškrábány a zbytky jsou odstraněny.

Po léčbě a odstranění příčiny se provede korekce patologické stavy vznikající v důsledku ztráty krve. Při menší ztrátě krve (asi 500-700 ml) se kapají fyziologické roztoky. Pokud je objem větší než 1 litr, nalijte dárce krve. V případě anémie ( nízká úroveň hemoglobin) jsou předepisovány doplňky železa, protože z něj se tvoří hemoglobin.

Možné komplikace poporodního krvácení

Pokud je poporodní krvácení závažné a není včas poskytnuta náležitá péče, může dojít k hemoragickému šoku. Při prudkém poklesu krevního tlaku jde o život ohrožující komplikaci. Důsledek ochranné reakce těla na nedostatek krve.

Veškerá zbývající krev jde do hlavních orgánů (mozek, srdce, plíce). Kvůli tomu všechny ostatní orgány a tkáně trpí nedostatkem krve. Dochází k selhání jater, ledvin a následně k jejich selhání. Obranný mechanismus se opotřebovává, krev se vrací, což vede k nedostatku krve v mozku a v důsledku toho ke smrti.

U hemoragického šoku je odpočítávání v sekundách, takže terapie musí být provedena okamžitě. Okamžitě jakýmkoli způsobem zastavte krvácení, použijte umělou ventilaci. Podávají léky, které zvyšují krevní tlak, normalizují metabolismus, darují krevní transfuze, protože příčinou tohoto stavu je nedostatek krve.

Jak zabránit rozvoji poporodního krvácení

Do prevence se přímo zapojují lékaři. Již při prvním příjmu do prenatální poradny se provádí úplné vyšetření těhotné ženy na přítomnost faktorů, které zvyšují šanci na poporodní krvácení a je stanoveno riziko jeho výskytu.

Jedním z rizik je například placenta previa (nesprávné uchycení). Proto se pro prevenci doporučuje narození dítěte císařským řezem.

Po porodu je pečlivě vyšetřen pohlavní trakt. Žena je aktivně sledována 2 hodiny. Pokud jsou přítomny rizikové faktory, podává se po porodu oxytocin, aby byla děloha v dobré kondici.

Poté, co je rodící žena propuštěna z nemocnice, a to nejdříve za 15–20 dní, provedou lékaři na prenatální klinice systematické vyšetření. Protože někdy takové ženy zažívají vážné komplikace: poruchy hormonální rovnováhy (amenorea, poporodní odumření hypofýzy, atrofie pohlavních orgánů). Detekce časných příznaků umožní účinnou léčbu.

Pečujte o své zdraví a přicházejte častěji na konzultace ke specialistům, abyste problém identifikovali předem a vyřešili ho projednáním vhodné taktiky s lékařem.

Pozornost! Tento článek je zveřejněn pouze pro informační účely a za žádných okolností nepředstavuje vědecký materiál nebo lékařskou radu a neměl by sloužit jako náhrada za osobní konzultaci s profesionálním lékařem. Pro diagnostiku, diagnostiku a léčbu kontaktujte kvalifikované lékaře!

Počet přečtení: Datum publikace:

KRVÁCENÍ V NÁSLEDNÉM OBDOBÍ

Příčiny krvácení ve třetí době porodní jsou:

1) porušení oddělení a vypouštění placenty z dělohy;

2) poranění měkkých tkání porodních cest;

3) dědičné a získané poruchy hemostázy.

Zvláštní roli při opožděném odloučení placenty hrají různé typy patologického uchycení placenty ke stěně dělohy: těsné uchycení (placenta adhaerens),úplné nebo částečné (obr. 60), skutečný přírůstek (placenta accreta),Úplné nebo částečné. Kompletní placenta accreta je extrémně vzácná.

Nejčastější patologické uchycení placenty, její těsné uchycení, je při patologické změně houbovité vrstvy decidua, při které se při fyziologickém porodu oddělí placenta od stěny dělohy. V důsledku zánětlivých nebo různých

Rýže. 60.Částečné těsné připojení placenty

Dystrofické změny způsobují degeneraci houbovité vrstvy do jizev, proto v ní není možné prasknutí tkáně ve třetí době porodní a nedochází k oddělení placenty.

V některých případech je změna v decidua výrazná, kompaktní vrstva je nevyvinutá, houbovitá a bazální vrstva atrofují, není zde zóna fibrinoidní degenerace. V takových podmínkách katelidony (jeden nebo více) placenty přímo sousedí se svalovou vrstvou dělohy. (placenta accreta) nebo někdy pronikají do jeho tloušťky. V tomto případě mluvíme o skutečném přírůstku. V závislosti na stupni vrůstání klků do svalové výstelky dělohy se rozlišují placenta increta, když pučí svalová vrstva, A placenta percreta- klíčení klků v celé tloušťce svalové a serózní vrstvy dělohy. Pravděpodobnost placenty accreta se zvyšuje, když se nachází v oblasti pooperační jizvy nebo v dolním segmentu dělohy, stejně jako s malformacemi dělohy, novotvary dělohy.

Rozpoznání forem patologického úponu placenty je možné pouze při manuálním vyšetření dělohy za účelem oddělení placenty. Pokud dojde k těsnému uchycení placenty, je většinou možné odstranit všechny její části ručně. U skutečné placenta accreta je nemožné oddělit placentu od stěny dělohy, aniž by byla narušena integrita dělohy. Často je skutečná placenta accreta založena během patomorfologického a histologického vyšetření dělohy.

Porušení odloučení a uvolnění placenty může být způsobeno úponem placenty: v dolním děložním segmentu, v rohu nebo na bočních stěnách dělohy, na přepážce, kde jsou svaly méně úplné a je nutná dostatečná kontraktilní aktivita protože se nemůže vyvinout oddělení placenty.

Příčinou krvácení může být nejen porušení oddělení placenty, ale také porušení výtoku placenty, které je pozorováno při diskoordinaci děložních kontrakcí. V tomto případě je možné, že již oddělená placenta může být zadržena v děloze v důsledku jejího sevření v některém z děložních úhlů nebo v dolním segmentu v důsledku jejich stahu a spasmu. Děloha často nabývá tvaru „přesýpacích hodin“, což ztěžuje uvolnění placenty.

Tato patologie je pozorována při nesprávném řízení poporodního období. Předčasné, zbytečné manipulace, gru-

bojové zachycení dělohy nebo hrubá kontrola nad odloučením placenty, masáž dělohy, pokusy o vytlačení placenty podle Crede-Lazarevicha při absenci známek odloučení placenty, přitahování k pupečníku, podávání velkých dávek uterotonických léků může narušit fyziologický průběh třetí doby porodní. Při předčasném stlačení dělohy je retroplacentární hematom vytlačen ručně, což normálně přispívá k oddělení placenty.

Klinický obraz. Pokud je narušeno odlučování placenty a výtok z placenty, dochází ke krvácení z genitálního traktu. Krev vytéká jakoby prudce, dočasně se zastaví, někdy se krev hromadí v pochvě a pak se uvolňuje ve sraženinách, krvácení se zvyšuje při použití externích metod oddělení placenty. Zadržování krve v děloze a pochvě vytváří falešný dojem nepřítomnosti krvácení, v důsledku čehož jsou opatření zaměřená na jeho identifikaci a zastavení zpožděna. Zevní vyšetření dělohy nevykazuje žádné známky oddělení placenty. Celkový stav rodící ženy je dán stupněm krevní ztráty a může se rychle měnit. Při absenci včasné pomoci se rozvíjí hemoragický šok.

Krvácení je někdy způsobeno traumatem měkkých tkání porodních cest. Ty jsou častěji pozorovány u ruptur nebo oddělení cervikálních tkání, kdy se do nich dostanou větve cervikálních cév. Krvácení v tomto případě začíná ihned po narození dítěte, může být masivní a při včasném nerozpoznání přispívat k rozvoji hemoragického šoku a smrti rodičky. Ruptury v oblasti klitorisu, kde je velká síť žilních cév, jsou také často doprovázeny silným krvácením. Možné je i krvácení ze stěn pochvy nebo z poškozených žil. Ruptura hráze nebo poševních stěn zřídka způsobuje masivní krvácení, pokud nejsou poškozeny velké větvené cévy A. vaginalis nebo A. Pudenda. Výjimkou jsou vysoké poševní slzy, které pronikají do fornixu.

Pokud nejsou známky separace placenty, provádí se do 30 minut na pozadí zavádění kontrakcí manuální separace placenty a uvolnění placenty v anestezii (obr. 61).

Při podezření na skutečnou placentu accreta je nutné ukončit pokusy o její oddělení a provést amputaci, exstirpaci nebo resekci oblasti accreta.

Rýže. 61. Manuální oddělení placenty a uvolnění placenty

Stěny dělohy jsou pečlivě vyšetřeny, aby se identifikovaly další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrán. Současně jsou odstraněny krevní sraženiny. Po odstranění placenty se děloha obvykle stáhne a pevně sevře paži. Pokud nedojde k obnovení tonusu dělohy, pak se dodatečně podávají uterotonické léky a na pěst se provádí externě-vnitřní dávkovaná masáž dělohy.

Při podezření na pravou placentu accreta je nutné její odlučování zastavit a provést amputaci nebo exstirpaci dělohy. Následkem nadměrné horlivosti při pokusu o ruční odstranění placenty může být masivní krvácení a ruptura dělohy.

Diagnostika. Hlavní klinické projevy: krvácení nastává ihned po narození dítěte; i přes krvácení je děloha hustá, dobře stažená, krev vytéká z genitálního traktu v tekutém proudu světlé barvy.

Léčba. Terapeutická opatření by měla být jednoznačně zaměřena na oddělení placenty a uvolnění placenty.

Sled opatření pro krvácení ve třetí době porodní

1. Katetrizace močového měchýře.

2. Punkce nebo katetrizace ulnární žíly.

3. Určení známek odloučení placenty:

1) pokud jsou známky pozitivní, placenta se izoluje podle Crede-Lazarevicha nebo Abuladze;

2) pokud není efekt z použití zevních metod na uvolnění placenty, je nutné ručně oddělit placentu a uvolnit placentu.

3) pokud nedojde k žádnému účinku, je indikována dolní střední laparotomie, zavedení kontrakčních látek dělohy do myometria a podvázání děložních cév. Pokud krvácení pokračuje během podávání děložních kontrakcí a plazmy ke korekci hemostázy, je indikována exstirpace dělohy po ligaci vnitřních ilických tepen.

4. Krvácení z ruptur děložního čípku, klitorisu, hráze a pochvy je zastaveno obnovením integrity tkáně.

krvácení v časném poporodním období

Příčiny krvácení, které začíná po porodu placenty, jsou ruptury dělohy nebo měkkých tkání porodních cest, poruchy hemostázy, ale i retence částí placenty v dutině děložní (laloky placenty, membrány), který zabraňuje normální kontrakci dělohy a podporuje krvácení. Diagnostika je založena na důkladném vyšetření placenty ihned po porodu, aby se zjistil tkáňový defekt. Pokud je detekován defekt v tkáních placenty, membránách, jakož i cévách umístěných podél okraje placenty a odtržených v místě jejich přechodu k membránám (v děložní dutině může být zadržen další lalůček ), nebo vznikne-li pochybnost o celistvosti placenty, je nutné urychleně provést manuální vyšetření dělohy a vymazat její obsah.

Hypotonické a atonické krvácení. Běžné příčiny krvácení v časném poporodním období jsou hypotenze a děložní atonie. Hypotonie dělohy je chápáno jako stav, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a poklesu kontraktility; svaly dělohy reagují na různé dráždivé látky, ale stupeň reakcí je neadekvátní síle podráždění. Hypotenze dělohy je reverzibilní stav. Při atonii dělohy myometrium zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Atonie dělohy je extrémně vzácná, ale může být zdrojem masivního krvácení. Příčiny hypotenze a atonie dělohy: malformace dělohy, myomy, dystrofické změny svalů, přetažení dělohy během těhotenství a porodu (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod), rychlý nebo prodloužený porod se slabým porodem, přítomnost rozsáhlá placentární oblast, zejména v

dolní segment, starší nebo mladý věk, neuroendokrinní insuficience. Těžké formy hypotenze a masivního krvácení se obvykle kombinují s poruchou hemostázy, která se vyskytuje jako syndrom DIC. Masivní krvácení může být projevem selhání více orgánů. Současně se na pozadí mikrocirkulační insuficience vyvíjejí ischemické a dystrofické změny a krvácení ve svalech dělohy, které charakterizují vývoj šokového děložního syndromu.

Klinický obraz. Hlavním příznakem hypotenze dělohy je krvácení. Při vyšetření je děloha ochablá, velká velikost. Při provádění vnější masáže dělohy se z ní uvolňují krevní sraženiny, po kterých se obnoví tonus dělohy, ale pak je opět možná hypotenze. Při atonii je děloha měkká, těstovitá, její obrysy nejsou vymezeny. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Dochází k trvalému a silnému krvácení. Klinický obraz hemoragického šoku se rychle vyvíjí.

Diagnostika nepředstavuje žádné obtíže. Krev se zpočátku uvolňuje se sraženinami, následně ztrácí schopnost srážení. Při atonii děloha nereaguje na mechanické podněty, zatímco při hypotenzi jsou pozorovány slabé kontrakce v reakci na mechanické podněty.

Opatření k zastavení krvácení se provádějí na pozadí infuzní-transfuzní terapie (tabulka 16) a zahrnují následující.

1. Vyprázdnění močového měchýře.

2. Při ztrátě krve přesahující 350 ml přes přední břišní stěna provádět vnější masáž dělohy. Současně se podávají uterotonické léky. Na spodní část Na břicho se položí ledový obklad.

3. Pokud krvácení pokračuje a krevní ztráta přesahuje 400 ml, provádí se manuální vyšetření dělohy v anestezii a dále dávkovaná zevní-vnitřní masáž dělohy na pěst, přičemž se intravenózně podávají uterotonické léky s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme.

4. Při pokračování krvácení, jehož objem je 1000-1200 ml, je třeba rozhodnout o otázce chirurgické léčby a odstranění dělohy. Nelze počítat s opakovaným podáváním uterotonických léků, manuálním vyšetřením a masáží dělohy, pokud byly napoprvé neúčinné. Ztráta času při opakování těchto metod

Dodov vede ke zvýšení krevních ztrát a zhoršení stavu matky po porodu, krvácení se stává masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.

Tabulka 16

Protokol pro infuzně-transfuzní terapii porodnických krvácení

V procesu přípravy na operaci se používá řada opatření: přitlačení břišní aorty k páteři přes přední břišní stěnu, aplikace Baksheevových svorek na děložní čípek; Na boční stěny jsou umístěny 3-4 potratové nástroje, děloha je posunuta dolů.

Pokud je operace provedena rychle se ztrátou krve nepřesahující 1300-1500 ml a komplexní terapie umožňuje stabilizovat životní funkce důležité systémy, můžete se omezit na supravaginální amputaci dělohy. Při pokračujícím krvácení a rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace a hemoragického šoku je indikována hysterektomie, drenáž břišní dutiny a podvázání vnitřních ilických tepen. Perspektivní metodou je zástava krvácení embolizací děložních cév.

Prevence krvácení v poporodním období

1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti potratům a opakovaným potratům.

2. Správný management těhotenství, prevence gestózy a komplikací těhotenství.

3. Správné vedení porodu: kompetentní posouzení porodnické situace, optimální regulace porodu. Úleva od bolesti během porodu a včasné vyřešení problému chirurgického porodu.

4. Profylaktické podávání uterotonických léků od okamžiku řezu v hlavě, pečlivé sledování v poporodním období. Zejména v prvních 2 hodinách po porodu.

5. Povinné vyprazdňování močového měchýře po narození dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, periodická zevní masáž dělohy. Pečlivé účtování ztráty krve a hodnocení celkový stavženy po porodu.

Děložní poporodní krvácení – tento termín se nejčastěji používá u rodících žen, pokud existuje krvavý výtok po dokončení porodu. Mnoho lidí propadá panice, protože netuší, jak dlouho může takové krvácení pokračovat, jakou intenzitu výtoku lze považovat za normální a jak rozpoznat, kde je projev normální a kde je patologie.

Aby se takové situace vyloučily, musí s ní lékař nebo porodník v předvečer propuštění ženy promluvit, ve kterém vysvětlí trvání a rysy poporodního období a také naplánuje plánovanou návštěvu gynekologa, obvykle po 10 dní.

Vlastnosti poporodního období

Trvání poporodního krvácení

Během normálního průběhu tohoto období lze výtok s krví normálně pozorovat ne déle než 2-3 dny. Tento přirozený proces, která se v gynekologii obvykle nazývá lochia.

Jak mnoho lidí ví, porod končí porodem placenty, jinými slovy je místo dítěte odtrženo od vnitřní výstelky dělohy a vyvedeno ven porodní cesta. V důsledku toho se v procesu avulze vytváří povrch rány značné velikosti, jehož hojení vyžaduje čas. Lochia je sekret z rány, který se může uvolnit z rány na vnitřní výstelce dělohy, než se zahojí.

V prvních dnech po narození dítěte se lochia jeví jako krev s kousky decidua. Dále, jak se děloha stahuje a vrací se do své předchozí velikosti, k sekretu se přidává tkáňový mok a krevní plazma a pokračuje také oddělování hlenu s leukocyty a částicemi decidua. Proto se dva dny po porodu výtok změní na krvavě serózní a poté zcela serózní. Barva se také mění: z hnědé a jasně červené se zpočátku stává nažloutlá.

Spolu s barvou výboje se mění i jeho intenzita směrem k poklesu. Zastavení vypouštění je pozorováno po 5-6 týdnech. Pokud výtok přetrvává, zesílí nebo se stane krvavějším, měli byste okamžitě vyhledat lékaře.

Změny v děloze a děložním čípku

Samotná děloha a její děložní hrdlo také prochází fází změn. Poporodní období trvá v průměru asi 6-8 týdnů. Během této doby se vnitřní povrch rány v děloze zahojí a samotná děloha se zmenší standardní velikosti(prenatální), navíc dochází k tvorbě děložního čípku.

Nejvýraznější stadium involuce (reverzní vývoj) dělohy nastává v prvních 2 týdnech po porodu. Na konci prvního dne po porodu lze v oblasti pupku nahmatat děložní fundus a díky normální peristaltice se děloha denně snižuje o 2 centimetry (šířka jednoho prstu).

S klesající výškou fundu orgánu se snižují i ​​další parametry dělohy. Zužuje se v průměru a zplošťuje se. Asi 10 dní po porodu fundus dělohy klesne pod hranice stydkých kostí a přestane být prohmatán přes přední stěnu břišní. Při gynekologickém vyšetření lze zjistit, že děloha je ve velikosti 9-10 týdnů těhotenství.

Paralelně s tímto procesem dochází k tvorbě děložního čípku. Cervikální kanál se postupně zužuje a po 72 hodinách se stává průchodným pouze pro jeden prst. Nejprve se uzavře vnitřní hltan a poté vnější hltan. K úplnému uzavření vnitřního hltanu dochází během 10 dnů, zatímco vnější hltan vyžaduje 16-20 dnů.

Jak se nazývá poporodní krvácení?

Pokud se krvácení objeví 2 hodiny nebo během následujících 42 dnů po porodu, nazývá se pozdní.

Pokud je zaznamenána intenzivní ztráta krve do dvou hodin nebo bezprostředně po narození, pak se nazývá časná.

Nebezpečné je poporodní krvácení porodnické komplikace, který může způsobit smrt rodící ženy.

Závažnost krvácení závisí na množství krevních ztrát. Zdravá rodící žena ztrácí během porodu asi 0,5 % své tělesné hmotnosti, zatímco u gestózy, koagulopatie a anémie toto číslo klesá na 0,3 % její tělesné hmotnosti. Pokud dojde ke ztrátě většího množství krve (z vypočteného množství) v časném poporodním období, hovoří se o časném poporodním krvácení. Vyžaduje okamžitá resuscitační opatření a v některých případech je nutný chirurgický zákrok.

Příčiny poporodního krvácení

Existuje mnoho důvodů pro krvácení v časném a pozdním poporodním období.

Hypotonie nebo atonie dělohy

Je to jeden z hlavních faktorů vyvolávajících krvácení. Hypotenze dělohy je stav, kdy dochází ke snížení tonusu a kontraktility orgánu. Při atonii se kontraktilní aktivita a tonus dělohy prudce sníží nebo úplně chybí, zatímco děloha je v paralyzovaném stavu. Naštěstí je atonie velmi vzácný jev, ale je velmi nebezpečný kvůli rozvoji masivního krvácení, které nelze léčit konzervativní terapií. V časném období po porodu se rozvíjí krvácení, které je spojeno se zhoršeným tonusem dělohy. Snížení tonusu dělohy může být způsobeno jedním z následujících faktorů:

ztráta myometria v přítomnosti degenerativních, zánětlivých nebo jizevnatých změn, schopnost normálních kontrakcí;

silná únava svalových vláken, která může být způsobena rychlým, rychlým nebo vleklým porodem, iracionálním užíváním kontrahujících látek;

nadměrné nadměrné roztažení dělohy, které je pozorováno v přítomnosti velkého plodu, vícečetného těhotenství nebo polyhydramnia.

Následující faktory vedou k rozvoji atonie nebo hypotenze:

DIC syndrom jakékoliv etiologie (embolie plodovou vodou, anafylaktický, hemoragický šok);

chronická extragenitální onemocnění, gestóza;

abnormality placenty (odtržení nebo prezentace);

anomálie generických sil;

těhotenské komplikace;

patologické stavy dělohy:

• hyperextenze dělohy během těhotenství (polyhydramnion, velký plod);

  strukturně-dystrofické změny (velký počet porodů v anamnéze, záněty);

  pooperační uzliny na děloze;

  vývojové vady;

  myomatózní uzliny;

mladý věk.

Poruchy odlučování placenty

Po období vypuzení plodu začíná třetí období (následné), během kterého se placenta odděluje od děložní stěny a odchází porodními cestami. Bezprostředně po porodu placenty začíná časné poporodní období, které trvá, jak již bylo uvedeno výše, 2 hodiny. Toto období je nejnebezpečnější, proto je nutná mimořádná pozornost nejen ze strany rodící ženy, ale také ze strany zdravotnického personálu porodnice. Po narození je místo dítěte vyšetřeno z hlediska celistvosti, aby se vyloučila přítomnost jeho zbytků v děloze. Takové zbytkové účinky mohou následně způsobit masivní krvácení, měsíc po porodu, na pozadí absolutního zdraví ženy.

Případová studie: v noci v chirurgické oddělení přišla mladá žena s dítětem jeden měsíc starý který onemocněl. Když bylo dítě na operaci, matka začala silně krvácet, kvůli čemuž sestry bez konzultace s chirurgem okamžitě zavolaly gynekologa. Z rozhovoru s pacientkou bylo zjištěno, že porod proběhl před měsícem, před tím se cítila dobře a výtok odpovídal normě co do délky i intenzity. 10 dní po porodu byla objednaná v prenatální poradně a vše proběhlo v pořádku a krvácení podle ní bylo příčinou stresu z nemoci dítěte. Při gynekologickém vyšetření bylo zjištěno, že děloha je zvětšená na 9-10 týdnů, měkká, citlivá na palpaci. Přílohy bez patologií. Cervikální kanál umožňuje volně procházet jedním prstem a vypouští krev a kousky placentární tkáně. Byla nutná urgentní kyretáž, při které byly odstraněny lalůčky placenty. Po zákroku byla ženě předepsána infuzní terapie, doplňky železa (hemoglobin byl přirozeně snížen), antibiotika. Byla propuštěna v uspokojivém stavu.

Bohužel, takové krvácení, které se objeví měsíc po porodu, je zcela běžné. Samozřejmě v takových případech padá veškerá vina na lékaře, který dítě přivedl na svět. Protože přehlédl, že placenta postrádá určitý lalok, nebo to byl obecně další lalok, který existoval odděleně od místa dítěte, a v takových případech neučinil potřebná opatření. Jak však říkají porodníci: "Neexistuje placenta, která by se nedala složit." Jinými slovy, nepřítomnost lalůčku, zejména dalšího, je velmi snadné přehlédnout, ale stojí za to si uvědomit, že lékař je pouze člověk, a ne rentgenový přístroj. V dobrém porodnice Při propuštění rodící ženy se podrobí ultrazvukovému vyšetření dělohy, bohužel však takové přístroje nejsou všude dostupné. Pokud jde o pacientku, stále by měla krvácení, pouze v tomto konkrétním případě to bylo vyprovokováno silným stresem.

Poranění porodních cest

Porodnické trauma hraje důležitou roli v rozvoji poporodního krvácení (obvykle v prvních několika hodinách). Pokud se objeví silný výtok s krví z porodních cest, musí porodník především vyloučit poškození pohlavního ústrojí. Integrita může být ohrožena v:

• čípek;

  vagína.

Někdy je ruptura dělohy tak dlouhá (3. a 4. stupeň), že se šíří do spodního segmentu dělohy a poševních kleneb. K prasknutí může dojít spontánně, během procesu vypuzení plodu (např rychlý porod), nebo kvůli lékařské manipulace, které se používají při extrakci dítěte (aplikace vakuového eskochleátoru, porodnické kleště).

Po císařském řezu může být krvácení způsobeno porušením techniky při aplikaci stehů (například oddělení stehů na děloze, vynechaná nesešitá céva). Kromě toho v pooperační období Může se objevit krvácení vyvolané předepsáním antikoagulancií (snižují srážlivost krve) a protidestičkových látek (ředění krve).

Ruptura dělohy může být způsobena následujícími faktory:

úzká pánev;

stimulace porodu;

porodnické manipulace (nitroděložní nebo vnější rotace plodu);

užívání intrauterinních antikoncepčních prostředků;

potraty a kyretáž;

jizvy na děloze v důsledku předchozích chirurgických zákroků.

Nemoci krve

Různé krevní patologie, které jsou spojeny s poruchami koagulace, by měly být také považovány za jeden z faktorů vyvolávajících výskyt krvácení. Tyto zahrnují:

hypofibrinogenemie;

von Willerbrandova choroba;

hemofilie.

Nelze také vyloučit krvácení způsobené onemocněním jater (mnoho z koagulačních faktorů je produkováno játry).

Klinický obraz

Časné poporodní krvácení je spojeno s poruchou kontraktility a tonusu dělohy, proto by žena měla zůstat v prvních hodinách po porodu pod přísným dohledem zdravotnického personálu porodního sálu. Každá žena by měla vědět, že po porodu by neměla 2 hodiny spát. Faktem je, že těžké krvácení se může otevřít každou chvíli a není pravda, že v blízkosti bude lékař nebo porodník. Atonické a hypotonické krvácení se vyskytuje dvěma způsoby:

krvácení je okamžitě masivní. V takových případech je děloha ochablá a uvolněná, její hranice nejsou vymezeny. Zevní masáž, kontrahování léků a ruční ovládání dělohy nemá žádný účinek. Vzhledem k přítomnosti vysokého rizika komplikací (hemoragický šok, syndrom diseminované intravaskulární koagulace) by měla být rodící žena okamžitě operována;

krvácení má vlnovitý charakter. Děloha se periodicky stahuje a poté se uvolňuje, takže krev se uvolňuje po částech, každá po 150-300 ml. Pozitivně působí zevní masáž dělohy a kontrakční léky. V určitém okamžiku se však krvácení zvyšuje, stav pacienta se prudce zhoršuje a objevují se výše popsané komplikace.

Vyvstává otázka: jak lze určit přítomnost takové patologie, když je žena doma? Nejprve si musíte pamatovat, že celkový objem výtoku (lochia) po celou dobu zotavení (6-8 týdnů) by měl být v rozmezí 0,5-1,5 litru. Přítomnost jakékoli odchylky od normy je důvodem k okamžitému kontaktu s gynekologem:

Výtok s nepříjemným zápachem

Ostrý nebo hnisavý zápach výtoku a dokonce i krve po 4 dnech od narození naznačuje, že se v děloze nebo endometritidě vyvinul zánětlivý proces. Kromě výtoku vás může upozornit i přítomnost bolesti v podbřišku nebo horečka.

Silné krvácení

Vzhled takového výtoku, zejména pokud lochia již získala nažloutlou nebo šedavou barvu, by měl ženu alarmovat a varovat. Takové krvácení může být buď okamžité, nebo periodické a ve výtoku mohou být přítomny krevní sraženiny. Krev ve výtoku může změnit svou barvu z jasně šarlatové na tmavou. Trpí i celkový zdravotní stav pacienta. Objevují se závratě, slabost, zrychlené dýchání a srdeční frekvence, žena může pociťovat neustálou zimnici. Přítomnost takových příznaků naznačuje přítomnost zbytků placenty v děloze.

Silné krvácení

Pokud dojde k dostatečně masivnímu krvácení, měli byste okamžitě zavolat sanitku. Abyste mohli nezávisle určit stupeň intenzity krvácení, musíte vzít v úvahu počet vyměněných vložek za hodinu, pokud je jich několik, musíte navštívit lékaře. V takových případech je zakázáno jít ke gynekologovi sami, protože existuje vysoká pravděpodobnost ztráty vědomí přímo na ulici.

Zastavení výboje

Nelze také vyloučit takový scénář, jako je náhlé zastavení výtoku, to také nelze považovat za normu. Tento stav vyžaduje lékařskou péči.

Poporodní krvácení nemůže trvat déle než 7 dní a je podobné silné menstruaci. Pokud dojde k jakékoli odchylce od načasování zastavení výtoku, měla by být mladá matka opatrná a vyhledat radu lékaře.

Léčba

Poté, co došlo k porodu placenty, je přijata řada opatření, která zabrání rozvoji časného poporodního krvácení.

Rodící žena je ponechána na porodním sále

Hledání ženy v porodnice do 2 hodin po ukončení porodu, aby bylo možné včas přijmout nouzová opatření v případě možného krvácení. Během této doby je žena pod dohledem zdravotnický personál, která sleduje puls a krevní tlak, množství krvácení a sleduje stav a barvu pokožky. Jak bylo uvedeno výše, přípustná ztráta krve při porodu by neměla přesáhnout 0,5 % celkové tělesné hmotnosti (asi 400 ml). Je-li přítomen opak, měl by být tento stav považován za poporodní krvácení a měla by být přijata opatření k jeho odstranění.

Vyprázdnění močového měchýře

Po dokončení porodu je moč z těla odstraněna katetrem. To je nutné k úplnému vyprázdnění močového měchýře, který, když je plný, může tlačit na dělohu. Takový tlak může narušit normální kontraktilní aktivitu orgánu a v důsledku toho vyvolat krvácení.

Inspekce placenty

Po narození dítěte musí porodník povinné vyšetřit ji, aby se vyloučila nebo potvrdila celistvost placenty, určila se přítomnost jejích dalších lalůčků a také jejich případné oddělení a retence v dutině děložní. Pokud existují pochybnosti o integritě, proveďte manuální vyšetření dělohy v anestezii. Během vyšetření lékař provádí:

ruční masáž dělohy na pěst (velmi opatrně);

odstranění krevních sraženin, membrán a zbytků placenty;

vyšetření na rupturu a jiná poranění dělohy.

Podávání uterotonik

Po narození dítěte se intravenózně a někdy intramuskulárně podávají léky, které stahují dělohu (Methylergometrin, Oxytocin). Zabraňují rozvoji děložní atonie a zvyšují její kontraktilitu.

Vyšetření porodních cest

Donedávna se vyšetření porodních cest po porodu provádělo pouze v případě, že žena rodila poprvé. Dnes je tato manipulace povinná pro všechny rodící ženy bez ohledu na počet porodů v anamnéze. Při vyšetření se zjišťuje celistvost pochvy a děložního čípku, klitorisu a měkké tkáně hráze. Pokud jsou přítomny ruptury, sešijí se v lokální anestezii.

Algoritmus působení v přítomnosti časného poporodního krvácení

Pokud je pozorováno zvýšené krvácení během prvních dvou hodin po ukončení porodu (500 ml nebo více), lékaři provádějí následující opatření:

vnější masáž děložní dutiny;

chlad v dolní části břicha;

intravenózní podávání uterotonik ve zvýšených dávkách;

vyprázdnění močového měchýře (za předpokladu, že tak nebylo provedeno dříve).

Chcete-li provést masáž, položte ruku na děložní pozadí a opatrně provádějte mačkání a povolování, dokud se úplně nestáhne. Tento postup není pro ženu příliš příjemný, ale dá se celkem snést.

Manuální masáž dělohy

Prováděno pod Celková anestezie. Do dutiny děložní se vloží ruka a po prozkoumání stěn orgánu se sevře v pěst. Zároveň druhá ruka zvenčí provádí masážní pohyby.

Tamponáda zadní klenby poševní

Do zadního poševního fornixu se zavede tampon namočený v éteru, což vede ke kontrakci dělohy.

Pokud výše uvedená opatření nepřinesou výsledky, krvácení zesílí a dosáhne objemu 1 litru, je rozhodnuto o otázce nouzové operace. Současně se provádí nitrožilní podávání plazmy, roztoků a krevních produktů k obnovení krevních ztrát. Používané chirurgické zákroky:

podvázání ilické tepny;

podvázání ovariálních tepen;

podvázání děložních tepen;

extrakce nebo amputace dělohy (podle potřeby).

Zastavení krvácení v pozdním poporodním období

Pozdní poporodní krvácení vzniká v důsledku zadržování částí blan a placenty v dutině děložní, méně často krevních sraženin. Algoritmus pro poskytování pomoci je následující:

okamžitá hospitalizace pacientky na gynekologickém oddělení;

příprava na děložní kyretáž (podávání kontrahujících léků, infuzní terapie);

provedení kyretáže děložní dutiny a exstirpace zbývající placenty se sraženinami (v anestezii);

led na spodní části břicha po dobu 2 hodin;

další infuzní terapie a v případě potřeby transfuze krevních produktů;

předepisování antibiotik;

předepisování vitamínů, doplňků železa, uterotonika.

Prevence poporodního krvácení u rodičky

Aby se zabránilo výskytu krvácení v pozdějších fázích po porodu, může mladá matka dodržovat následující pokyny:

Pozor na močový měchýř.

Je nutné pravidelně vyprazdňovat měchýř, aby nedošlo k přeplnění, to platí zejména v prvních dnech po porodu. Během pobytu v porodnici je potřeba každé 3 hodiny na záchod, i když není nutkání. Doma je také potřeba se včas vymočit a zabránit přetékání močového měchýře.

Krmení dítěte na požádání.

Časté přikládání dítěte k prsu umožňuje nejen navázat a posílit psychický a fyzický kontakt mezi dítětem a matkou. Podráždění bradavek vyvolává syntézu exogenního oxytoncinu, který stimuluje kontraktilní aktivitu dělohy a zvyšuje výtok (přirozené vyprazdňování dělohy).

Lehněte si na břicho.

Horizontální poloha podporuje lepší odtok sekretu a zvýšenou kontraktilní aktivitu dělohy.

Chlad v podbřišku.

Pokud je to možné, měla by rodící žena aplikovat led na podbřišek, alespoň 4 aplikace denně. Chlad podporuje stahy dělohy a vyvolává kontraktilní činnost cév na vnitřní výstelce dělohy.

Přednáška 8

KRVÁCENÍ POŠTOU A ČASNĚ

POPORODNÍ OBDOBÍ

1. Krvácení v poporodním období.

2. Krvácení v časném poporodním období.

3. Patogeneze krvácení.

4. Terapie.

5. Literatura.

V moderním porodnictví zůstává krvácení jednou z hlavních příčin mateřské úmrtnosti. Komplikují nejen průběh těhotenství, porod a poporodní období, ale také vedou k rozvoji neuroendokrinní patologie v dlouhodobém horizontu života ženy.

Každý rok na celém světě zemře na krvácení 127 000 žen. To představuje 25 % všech úmrtí matek. V Rusku je krvácení hlavní příčinou úmrtí pacientů a představuje 42 % úmrtí spojených s těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím. Krvácení je navíc ve 25 % případů jedinou příčinou nepříznivého výsledku těhotenství.

Příčiny úmrtnosti:

· opožděná neadekvátní hemostáza;

· nesprávná taktika infuze-transfuze;

· porušení fázování a sledu porodnické péče.

Fyziologicky není těhotenství nikdy doprovázeno krvácením. Přitom hemochoriální typ lidské placentace předurčuje určitou ztrátu krve ve třetí době porodní. Podívejme se na mechanismus normální placentace.

Oplodněné vajíčko vstupuje do děložní dutiny ve stadiu moruly, obklopené ze všech stran trofoblastem. Trofoblastové buňky mají schopnost vylučovat proteolytický enzym, díky kterému se oplodněné vajíčko v kontaktu s děložní sliznicí přichytí, rozpustí podložní oblasti deciduální tkáně a do 2 dnů dojde k nidaci. Jak nidace postupuje, proteolytické vlastnosti cytotrofoblastu se zvyšují. Zničení decidua 9. den ontogeneze vede k tvorbě lakun obsahujících mateřskou krev vylitou ze zničených cév. Od 12-13 dne začíná pojivová tkáň prorůstat do primárních klků a poté do cév. Vznikají sekundární a následně terciární klky. Výměna plynů a výživa plodu bude záviset na správné tvorbě klků. živin. Tvoří se hlavní orgán těhotenství, placenta. Jeho hlavní anatomickou a fyziologickou jednotkou je placenton. Jeho součásti jsou kotylidon a curuncle. Kotylidon- jedná se o plodovou část placentonu, tvoří ji stonkové klky s četnými větvemi obsahujícími plodné cévy. Jejich objem je lokalizován v povrchové – kompaktní vrstvě endometria, kde volně plavou v intervilózních prostorech naplněných mateřskou krví. K zajištění fixace placenty ke stěně dělohy existují „kotevní“ klky, které pronikají do hlubší houbovité vrstvy endometria. Je jich výrazně méně než hlavních klků a dochází k jejich trhání při odlučování placenty od děložní stěny v poporodním období. Volná houbovitá vrstva se snadno pohybuje s prudkým poklesem v děložní dutině, zatímco počet obnažených kotevních klků není velký, což snižuje krevní ztráty. Při normální placentaci choriové klky nikdy neproniknou do bazální vrstvy endometria. Z této vrstvy se endometrium v ​​budoucnu znovu zrodí.

Normální placentace tedy zaručuje ženě v budoucnu normální fungování nejdůležitějšího orgánu – dělohy.

Z mateřského povrchu každý kotyledon odpovídá určité části decidua - curuncle. Na jejím dně se otevírá spirální tepna, zásobující lakunu krví. Oddělují je od sebe neúplné přepážky - přepážky. Komunikují tak dutiny mezivilózních prostor – kurunky. Celkový počet spirálních tepen dosahuje 150-200. Od okamžiku vytvoření placenty ztrácejí spirální tepny přibližující se k intervilóznímu prostoru pod vlivem trofoblastu své svalové prvky a ztrácejí schopnost vazokonstrikce, nereagují na všechny vazopresory. Jejich lumen se zvyšuje z 50 na 200 mikronů a na konci těhotenství na 1000 mikronů. Tento jev se nazývá „fyziologická denervace dělohy.“ Tento mechanismus je nezbytný pro udržení krevního zásobení placenty na konstantní optimální úrovni. Když se systémový tlak zvýší, přívod krve do placenty se nesníží.

Proces invaze trofoblastu je ukončen do 20. týdne těhotenství. Do této doby uteroplacentární okruh obsahuje 500-700 ml krve, fetálně-placentární okruh - 200-250 ml.

Při fyziologickém průběhu těhotenství je uzavřený systém děloha-placenta-plod. Krev matky a plodu se nemísí a nevytéká. Ke krvácení dochází pouze při porušení spojení mezi placentou a stěnou dělohy, běžně k němu dochází ve třetí době porodní, kdy se objem dělohy prudce zmenšuje. Plocha placenty se po celou dobu těhotenství a porodu nezmenšuje. Po vypuzení plodu a prasknutí zadních vod se nitroděložní tlak prudce sníží. V malé oblasti placentární oblasti v houbovité vrstvě prasknou kotevní klky a začne krvácení z obnažených spirálních tepen. Je obnažena oblast placenty, což je vaskularizovaný povrch rány. Do této zóny ústí 150-200 spirálních tepen, jejichž koncové úseky nemají svalovou stěnu a vytvářejí nebezpečí velkých krevních ztrát. V tomto okamžiku začíná fungovat mechanismus myotamponády. Silné kontrakce svalových vrstev dělohy vedou k mechanickému uzavření ústí krvácejících cév. V tomto případě se spirální tepny stáčejí a jsou vtaženy do tloušťky děložní svaloviny.

Ve druhé fázi je implementován mechanismus trombotamponády. Spočívá v intenzivní tvorbě sraženin ve stlačených spirálních tepnách. Procesy srážení krve v oblasti placentárního místa jsou zajištěny velkým množstvím tkáňového tromboplastinu vytvořeného při abrupci placenty. Rychlost tvorby sraženiny v tomto případě převyšuje rychlost tvorby trombu v systémovém oběhu 10-12krát.

V poporodním období se tedy hemostáza provádí v první fázi účinnou myotamponádou, která závisí na kontrakci a retrakci myometriálních vláken, a plnou trombotamponádou, která je možná za normálního stavu hemostatického systému ženy v šestinedělí.

Konečné vytvoření hustého trombu a jeho relativně spolehlivá fixace na stěně cévy trvá 2 hodiny. V tomto ohledu je délka časného poporodního období, během kterého existuje riziko krvácení, určena tímto časovým obdobím.

Při normálním průběhu nástupnického období se objem ztracené krve rovná objemu mezivilózního prostoru a nepřesahuje 300-400 ml. S přihlédnutím k trombóze placentárního lůžka je objem externí krevní ztráty 250-300 ml a nepřesahuje 0,5% tělesné hmotnosti ženy. Tento objem neovlivňuje stav ženy po porodu, a proto v porodnictví existuje koncept „fyziologické ztráty krve“.

Jde o normální mechanismus placentace a průběh poporodního a časného poporodního období. U mechanismů placenty je hlavním příznakem krvácející.

Poruchy placentačního mechanismu

Příčiny narušení placentačního mechanismu jsou patologické změny v endometriu, ke kterým došlo před těhotenstvím:

1. Chronická zánětlivé procesy v endometriu (akutní nebo chronická endomyometritida).

2. Dystrofické změny v myometriu, vyplývající z častých potratů, potratů s kyretáží stěn dutiny děložní, komplikované zejména následnými zánětlivými komplikacemi.

3. Dystrofické změny v myometriu u vícerodiček.

4. Inferiorita endometria při infantilismu.

5. Změny endometria u těhotných žen s děložními myomy, zejména se submukózní lokalizací uzlin

6. Méněcennost endometria v důsledku abnormálního vývoje dělohy.

Krvácení v poporodním období

Narušení procesů separace placenty

Pevné připojení placenty

Pravá placenta accreta

Hypotonický stav dělohy

Umístění placenty v jednom z děložních úhlů

Ruptura dělohy, měkké porodní cesty

Ø Porušení oddělené placenty

Ø DIC syndrom

Ø Iracionální zvládání poporodního období (tahání pupečníku – inverze dělohy, včasné nasazení uterotonik).

Při změnách endometria, jejichž podstatou je ztenčení resp úplná absence houbovité vrstvy, existují čtyři možné možnosti patologického uchycení placenty.

1. Placentaadhaerens– falešná rotace placenty. Vyskytuje se, když dojde k prudkému ztenčení houbovité vrstvy endometria. Oddělení placenty je možné pouze při mechanické destrukci klků v kompaktní vrstvě. Kotevní klky pronikají bazální vrstvou a jsou lokalizovány blízko svalové vrstvy. Placenta se jakoby „přilepí“ ke stěně dělohy a absence houbovité vrstvy vede k tomu, že po vyprázdnění dělohy nedochází k narušení spojení mezi placentou a stěnou dělohy.

2. Placentaaccraeta - skutečnou rotaci placenty. Při úplné absenci houbovité vrstvy endometria pronikají choriové klky prorůstající bazální vrstvou do svalové tkáně. V tomto případě nedochází k destrukci myometria, ale ruční oddělení placenty od děložní stěny je nemožné.

3. Placentaincraeta – hlubší invaze choriových klků, provázená jejich průnikem do tloušťky myometria s destrukcí svalových vláken Vyskytuje se při úplné atrofii endometria, v důsledku těžkého septického poporodního období, poabortivních komplikací, ale i endometriálních defektů, které vznikají při chirurgických zákrocích na děloze. V tomto případě bazální vrstva endometria ztrácí schopnost produkovat antienzymy, které normálně brání choriovým klkům proniknout hlouběji než houbovitá vrstva. Pokus o oddělení takové placenty vede k masivnímu traumatu endometria a smrtelnému krvácení. Jediný způsob, jak to zastavit, je odstranit orgán spolu s accreta placentou.

4. Placentapercraeta– je vzácný, choriové klky prorůstají do děložní stěny k seróznímu obalu a ničí jej. Klky jsou obnaženy a začíná profuzní intraabdominální krvácení. Tato patologie je možná, když je placenta připojena k oblasti jizvy, kde endometrium zcela chybí a myometrium téměř není vyjádřeno, nebo když je oplodněné vajíčko nidováno v rudimentárním děložním rohu.

Pokud dojde k porušení placentárního uchycení v některé části placentárního místa, jedná se o částečné abnormální uchycení placenty. Po narození plodu začínají normální procesy odlučování placenty v nezměněných oblastech, což je doprovázeno ztrátou krve. Čím větší je plocha exponované placentární oblasti, tím větší je. Placenta se propadá v oblasti, která se neoddělila, je abnormálně přichycená, neumožňuje kontrakci dělohy a nejsou žádné známky odloučení placenty. Absence myotamponády vede ke krvácení při absenci známek separace placenty. Jedná se o poporodní krvácení, metodou jeho zastavení je operace manuální separace a uvolnění placenty. Operace se provádí v celkové anestezii. Operace netrvá déle než 1-2 minuty, ale vyžaduje rychlé uvedení pacienta do stavu anestezie, protože vše se děje na pozadí nezastavitelného krvácení. Během operace je možné určit typ patologie placenty a hloubku invaze klků do stěny dělohy. U Pl adharens se placenta snadno oddělí od stěny dělohy, protože pracujete ve funkční vrstvě endometria. U Pl accraeta není možné v této oblasti oddělit placentu - úseky tkáně visí ze stěny dělohy a krvácení zesílí a začne být profuzní. U Pl incraeta vedou pokusy o odstranění placentární tkáně k tvorbě defektů, nik v děložní svalovině a krvácení se stává hrozivým. Pokud je placenta částečně pevně připojena, neměli byste setrvávat ve snaze oddělit neoddělující se oblasti placenty a přistoupit k chirurgické metody léčba. Nikdy by se nemělo pokoušet izolovat placentu bez známek odloučení placenty v podmínkách poporodního krvácení.

Klinický obraz v případech totálního těsného připojení placenty je extrémně vzácný. V poporodním období nedochází k porušení celistvosti mezivilózních prostor, nejsou známky odlučování placenty a nedochází ke krvácení. V této situaci je čekací doba 30 minut. Pokud během této doby nejsou žádné známky oddělení placenty a žádné krvácení, diagnóza totální implantace placenty je zřejmá. Taktika – aktivní oddělení placenty a uvolnění placenty. Typ abnormality placenty se určuje během operace. V tomto případě ztráta krve převyšuje fyziologickou, protože k separaci dochází uvnitř kompaktní vrstvy.

KRVÁCENÍ V NÁSLEDNÉM OBDOBÍ.

ZADRŽENÍ DĚTSKÉ SEDAČKY A JEJÍCH ČÁSTÍ V DĚLOŽNÍ DUTINĚ

Krvácení, ke kterému dochází po narození plodu, se nazývá krvácení v poporodním období. Vyskytuje se, když se sedačka dítěte nebo její části zpozdí. Při fyziologickém průběhu období nástupnictví se děloha po porodu plodu zmenšuje na objemu a prudce se stahuje, oblast placenty se zmenšuje a stává se menší než velikost placenty. Během poporodních kontrakcí jsou svalové vrstvy dělohy zataženy v oblasti placenty, díky čemuž dochází k prasknutí houbovité vrstvy decidua. Proces oddělení placenty přímo souvisí se silou a délkou procesu stahování. Maximální doba poporodní periody není obvykle delší než 30 minut.

Poporodní krvácení.

Podle doby výskytu se dělí na časné - vyskytující se v prvních 2 hodinách po porodu a pozdní - po této době a do 42. dne po porodu.

Časné poporodní krvácení.

Příčiny časného poporodního krvácení mohou být:

A. hypo- a atonie dělohy

b. poranění porodních cest

PROTI. koagulopatie.

Hypotonie dělohy- jedná se o stav, kdy se výrazně sníží tonus a kontraktilita dělohy. Pod vlivem opatření a prostředků, které stimulují kontraktilní činnost dělohy, dochází ke kontrakci děložního svalu, i když často síla kontraktilní reakce neodpovídá síle nárazu.

Atonie dělohy- jde o stav, kdy léky, které stimulují dělohu, na ni nemají žádný vliv. Nervosvalový aparát dělohy je ve stavu paralýzy. Atonie dělohy je vzácná, ale způsobuje masivní krvácení.

Důvody rozvoje děložní hypotenze v časném poporodním období. Svalové vlákno ztrácí schopnost se normálně stahovat ve třech případech:

1. Nadměrná distenze: ta je usnadněna polyhydramniem, vícečetnými těhotenstvími a přítomností velkého plodu.

2. Nadměrná únava svalových vláken. Tato situace je pozorována při prodloužené době porodní, při iracionálním užívání velkých dávek tonomotorických léků, při rychlém a rychlém porodu, v jehož důsledku dochází k vyčerpání. Připomínám, že porod by měl být považován za rychlý, pokud trvá méně než 6 hodin u prvorodičky a méně než 4 hodiny u vícerodičky. Porod je považován za rychlý, pokud trvá méně než 4 hodiny u prvorodičky a méně než 2 hodiny u vícerodičky.

3. Sval ztrácí schopnost normální kontrakce v případě strukturálních změn jizvivého, zánětlivého nebo degenerativního charakteru. Minulé akutní a chronické zánětlivé procesy zahrnující myometrium, děložní jizvy různého původu, děložní myomy, četná a častá kyretáž stěn dutiny děložní, u vícerodiček a s krátkými intervaly mezi porody, u rodících žen s projevy infantilismu, abnormální vývoj pohlavních orgánů.

Hlavním syndromem je krvácení, při absenci jakýchkoli stížností. Objektivní vyšetření odhalí snížení tonusu dělohy, zjištěné palpací přes přední břišní stěnu, a jeho mírné zvýšení v důsledku nahromadění sraženin a tekuté krve v její dutině. Vnější krvácení zpravidla neodpovídá množství krevních ztrát. Při masáži dělohy vytéká tekutina přední stěnou břišní. temná krev se sraženinami. Celkové příznaky závisí na deficitu BCC. Při jejím poklesu o více než 15 % nastupují projevy hemoragického šoku.

Existují dvě klinické varianty časného poporodního hypotonického krvácení:

1. Krvácení je od samého začátku vydatné, někdy v potoce. Děloha je ochablá, atonická, účinek o terapeutická opatření krátkodobý

2. Počáteční krevní ztráta je malá. Děloha se periodicky uvolňuje, ztráta krve se postupně zvyšuje. Krev se ztrácí v malých dávkách – 150-200 ml, což umožňuje tělu ženy po porodu se po určitou dobu přizpůsobit. Tato možnost je nebezpečná, protože relativně uspokojivý zdravotní stav pacienta dezorientuje lékaře, což může vést k nedostatečné terapii. V určité fázi začne rychle narůstat krvácení, stav se prudce zhorší a začne se intenzivně rozvíjet syndrom DIC.

Diferenciální diagnostika hypotonické krvácení se provádí při traumatických poraněních porodních cest. Na rozdíl od hypotonického krvácení s traumatem porodních cest je děloha hustá a dobře stažená. Vyšetření děložního čípku a pochvy pomocí zrcadel a manuální vyšetření stěn děložní dutiny potvrzují diagnózu ruptur měkkých tkání porodních cest a krvácení z nich.

Existují 4 hlavní skupiny metod boje proti krvácení v časném poporodním období.

1. Mezi metody zaměřené na obnovu a udržení kontraktilní aktivity dělohy patří:

Užívání oxytotických léků (oxytocin), námelových léků (ergotal, ergotamin, methylergometrin atd.). Tato skupina léků poskytuje rychlou, silnou, ale spíše krátkodobou kontrakci děložních svalů.

Masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Tato manipulace by měla být prováděna v dávkách, opatrně, bez příliš hrubé a dlouhodobé expozice, která může vést k uvolnění tromboplastických látek do krevního oběhu matky a vést k rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Chlad v podbřišku. Delší podráždění chladem reflexně udržuje tonus děložního svalstva.

2. Mechanické dráždění reflexních zón poševní klenby a děložního čípku:

Tamponáda zadní klenby poševní éterem.

Elektrotonizace dělohy se provádí, pokud je k dispozici vybavení.

Uvedené reflexní účinky na dělohu se provádějí jako další, pomocné metody, které doplňují ty hlavní, a provádějí se až po operaci ručního vyšetření stěn děložní dutiny.

Operace ručního vyšetření stěn děložní dutiny se týká metod reflexního působení na děložní svalovinu. Toto je hlavní metoda, která by měla být provedena okamžitě po souboru konzervativních opatření.

Úkoly, které se řeší při operaci manuálního vyšetření dutiny děložní:

n vyloučení děložního traumatu (kompletní a neúplná ruptura). V tomto případě naléhavě přecházejí na chirurgické metody k zastavení krvácení.

n odstranění zbytků oplodněného vajíčka zadrženého v dutině děložní (placentární lalůčky, blány).

n odstranění krevních sraženin nahromaděných v dutině děložní.

n konečnou fází operace je masáž dělohy na pěst, kombinující mechanické a reflexní metody ovlivnění dělohy.

3. Mechanické metody.

Zahrňte manuální kompresi aorty.

Upínání parametrií podle Baksheeva.

V současné době se používá jako dočasné opatření k získání času na přípravu na chirurgické metody k zastavení krvácení.

4. Chirurgické operační metody. Tyto zahrnují:

n upínání a bandážování velká plavidla. Uchýlí se k nim v případech technických potíží při provádění císařského řezu.

n hysterektomie – amputace a exstirpace dělohy. Závažné, mutilující operace, ale bohužel jediné správné opatření s masivním krvácením, umožňující spolehlivou hemostázu. V tomto případě je volba rozsahu operace individuální a závisí na porodnické patologii, která krvácení způsobila, a na stavu pacientky.

Supravaginální amputace dělohy je možná při hypotonickém krvácení, stejně jako při skutečné rotaci placenty s vysoko umístěnou placentární platformou. V těchto případech vám tento objem umožňuje odstranit zdroj krvácení a zajistit spolehlivou hemostázu. Při rozvinutí klinického obrazu syndromu diseminované intravaskulární koagulace v důsledku masivní krevní ztráty by však měl být rozsah operace rozšířen na jednoduchou exstirpaci dělohy bez přívěsků s dodatečnou dvojitou drenáží dutiny břišní.

Exstirpace dělohy bez přívěsků je indikována u cervikálně-istmové lokalizace placenty s masivním krvácením, s PONRP, Couvelerova děloha se známkami DIC, jakož i při jakékoli masivní ztrátě krve provázené DIC.

Oblékání Art Iliaca interna. Tato metoda se doporučuje jako samostatná metoda, která předchází nebo dokonce nahrazuje hysterektomii. Tato metoda se doporučuje jako konečná fáze v boji proti krvácení v případech pokročilé diseminované intravaskulární koagulace po hysterektomii a při absenci dostatečné hemostázy.

V případě jakéhokoli krvácení závisí úspěšnost opatření k zastavení krvácení na včasné a racionální infuzně-transfuzní terapii.

LÉČBA

Léčba hypotonického krvácení je složitá. Bezodkladně se zahajuje a zároveň se provádějí opatření k zastavení krvácení a doplnění krevních ztrát. Terapeutické manipulace by měly začít konzervativními; pokud jsou neúčinné, okamžitě přejděte k provozní metody, až po transekci a odstranění dělohy. Všechno manipulace a opatření k zastavení krvácení by měly být prováděny v přesně definovaném pořadí bez přerušení a měly by být zaměřeny na zvýšení tonusu a kontraktility dělohy.

Systém pro boj s hypotonickým krvácením zahrnuje tři stupně.

První etapa: Ztráta krve přesahuje 0,5 % tělesné hmotnosti, v průměru 401-600 ml.

Hlavním úkolem I. stupně je zastavit krvácení, zabránit velkým krevním ztrátám, zabránit nedostatku kompenzace krevní ztráty, udržet objemový poměr podané krve a krevních náhrad rovný 0,5-1,0, kompenzace je 100%.

Události první fáze Boj proti krvácení spočívá v následujícím:

1) vyprázdnění močového měchýře katetrem, terapeutická dávkovaná masáž dělohy přes břišní stěnu po dobu 20-30 sekund. po 1 minutě lokální hypotermie (led na žaludku), nitrožilní podání krystaloidů (solné roztoky, koncentrované roztoky glukózy);

2) současné intravenózní podání 0,5 ml methylergometrinu a oxytocinu. v jedné injekční stříkačce s následným kapáním těchto léků ve stejné dávce rychlostí 35-40′ kapek. za minutu během 30-40 minut;

3) manuální vyšetření dělohy k určení integrity jejích stěn, odstranění parietálních krevních sraženin a obouruční masáž dělohy;

4) vyšetření porodních cest, ruptury šití;

5) nitrožilní podání vitamino-energetického komplexu pro zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml. 40% roztok glukózy, 12-15 jednotek inzulínu (subkutánně), 10 ml. 5% roztok kyseliny askorbové, 10 ml. roztok glukonátu vápenatého, 50-100 mg. hydrochlorid kokarboxylázy.

Pokud není účinek, důvěra v zastavení krvácení a také při ztrátě krve rovnající se 500 ml, měla by být zahájena krevní transfuze.

Pokud se krvácení během těhotenství nezastaví nebo obnoví, okamžitě přejděte do druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

Pokud krvácení pokračuje, pokračujte do třetí fáze.

Třetí fáze: ztráta krve přesahující masy těla tj. 1001-1500 ml.

Hlavní úkoly třetí etapy boje proti hypotonickému krvácení: odstranění dělohy před vývojem hypokoagulace, prevence nedostatku úhrad ztráta krve více než 500 ml, zachování objemového poměru podané krve a krevních náhrad: 1, včasná kompenzace dechových funkcí (ventilátor) a ledvin, což umožňuje stabilizaci hemodynamika.Úhrada ztráty krve do 200.

Události třetí etapy .

V případě nekontrolovaného krvácení, intubace anestezie s mechanickou ventilací, transekce, dočasné zastavení krvácení za účelem normalizace hemodynamické A koagulace indikátory (přiložení svorek na úhly dělohy, základy širokých vazů, istmickýčást vejcovodů, vlastní vazy vaječníků a oblé vazy dělohy).

Volba rozsahu operace (amputace nebo hysterektomie) je dána tempem, dobou trvání, objemem ztráta krve, stav systémů hemostáze. Během vývoje syndrom DIC Měla by být provedena pouze hysterektomie.

Nedoporučuji používat pozici Trendelenburg, což prudce zhoršuje ventilaci a funkci plic srdečně- cévního systému, opakované manuální vyšetření a škrábanec nalévání děložní dutiny, repozice terminálů, současné podávání velkého množství léků tonomotor akce.

Děložní tamponáda a Lositskaya sutura jako metody boje proti poporodnímu krvácení byly odstraněny z řady prostředků jako nebezpečné a zavádějící lékaře o skutečné velikosti ztráta krve a tonus dělohy, in komunikace, se kterým se chirurgická intervence ukáže jako pozdní.

Patogeneze hemoragického šoku

Přední místo ve vzniku těžkého šoku patří nepoměru mezi objemem krve a kapacitou cévního řečiště.

Nedostatek BCC vede ke snížení venózního návratu a srdečního výdeje. Signál z valumoreceptorů pravé síně vstupuje do vazomotorického centra a vede k uvolnění katecholaminů. K periferním vazospasmům dochází především v žilní části cév, protože Právě tento systém obsahuje 60–70 % krve.

Redistribuce krve. U ženy po porodu se toho dosáhne uvolněním krve do krevního oběhu z děložního okruhu, obsahujícího až 500 ml krve.

Redistribuce tekutiny a přechod extravaskulární tekutiny do krevního řečiště je autohemodiluce. Tento mechanismus kompenzuje ztrátu krve až do 20 % objemu krve.

V případech, kdy krevní ztráta přesahuje 20 % bcc, tělo není schopno obnovit korespondenci mezi bcc a cévním řečištěm pomocí svých rezerv. Krevní ztráta vstupuje do dekompenzované fáze a dochází k centralizaci krevního oběhu. Ke zvýšení žilního návratu se otevírají arteriovenózní zkraty a krev, která obchází kapiláry, vstupuje do žilního systému. Tento typ krevního zásobení je možný pro orgány a systémy: kůži, podkoží, svaly, střeva a ledviny. To má za následek snížení kapilární perfuze a hypoxie tkání těchto orgánů. Objem žilního návratu se mírně zvyšuje, ale pro zajištění dostatečného srdečního výdeje je tělo nuceno zvýšit tepovou frekvenci – v klinice se spolu s mírným poklesem systolického krevního tlaku se zvýšeným diastolickým krevním tlakem objevuje tachykardie. Zvyšuje se zdvihový objem a zbytková krev v srdečních komorách klesá na minimum.

Tělo nemůže v tomto rytmu dlouhodobě pracovat a v orgánech a tkáních dochází k tkáňové hypoxii. Otevře se síť dalších kapilár. Objem cévního řečiště se prudce zvětšuje při nedostatku bcc. Výsledný nesoulad vede k poklesu krevního tlaku na kritické hodnoty, při kterých se perfuze tkání v orgánech a systémech prakticky zastaví. Za těchto podmínek je udržována perfuze v životně důležitých orgánech. Když krevní tlak ve velkých cévách klesne na 0, průtok krve v mozku a koronárních tepnách je zachován.

V podmínkách sekundárního poklesu krevního objemu a nízkého krevního tlaku v důsledku prudkého poklesu zdvihového objemu v kapilární síti dochází k „sludge syndromu“ („kal“). K lepení vytvořených prvků dochází při tvorbě mikrosraženin a trombóze mikrovaskulatury. Objevení se fibrinu v krevním řečišti aktivuje systém fibrinolýzy – plazminogen se přeměňuje na plazmin, který rozkládá fibrinová vlákna. Průchodnost cév je obnovena, ale sraženiny, které se znovu a znovu tvoří a absorbují krevní faktory, vedou k vyčerpání systému srážení krve. Agresivní plazmin, nenalézající dostatečné množství fibrinu, začíná štěpit fibrinogen - v periferní krvi se spolu s produkty degradace fibrinu objevují produkty degradace fibrinogenu. DIC přechází do fáze hypokoagulace. Krev, která je téměř zbavena koagulačních faktorů, ztrácí schopnost koagulace. Na klinice dochází ke krvácení s nesrážlivou krví, která na pozadí selhání více orgánů vede ke smrti těla.

Diagnostika porodnického hemoragického šoku by měla být založena na jasných a dostupných kritériích, která by umožnila zachytit okamžik, kdy se relativně snadno reverzibilní situace dekompenzuje a blíží se k ireverzibilní. K tomu je třeba splnit dvě podmínky:

n Ztráta krve by měla být stanovena co nejpřesněji a spolehlivě

n musí existovat objektivní individuální posouzení reakce pacienta na tuto ztrátu krve.

Kombinace těchto dvou složek umožní výběr správný algoritmus opatření k zastavení krvácení a sestavení optimálního programu infuzně-transfuzní terapie.

V porodnické praxi je uvedena přesná definice ztráty krve skvělá hodnota. To je způsobeno tím, že jakýkoli porod je doprovázen ztrátou krve a krvácení je náhlé, hojné a vyžaduje rychlý a správný zásah.

V důsledku četných studií byly vyvinuty průměrné objemy krevních ztrát v různých porodnických situacích. (skluzavka)

Při vaginálním porodu vizuální metoda pro hodnocení ztráty krve pomocí odměrných nádob. Tato metoda i pro zkušené specialisty vytváří 30% chyb.

Stanovení krevní ztráty hematokritem podle Moorových vzorců: V tomto vzorci je možné místo ukazatele hematokritu použít jiný ukazatel - obsah hemoglobinu; skutečné hodnoty těchto parametrů se stávají skutečnými až 2-3 dny po dosažení úplného ředění krve.

Nelsonův vzorec je založen na hematokritu. Je spolehlivý v 96 % případů, ale je informativní až po 24 hodinách. Je nutné znát počáteční hematokrit.

Existuje vzájemná závislost mezi ukazateli hustoty krve, hematokritem a objemem ztráty krve (sklíčko)

Při stanovení intraoperační krevní ztráty se používá gravimetrická metoda, která spočívá v vážení operačního materiálu. Jeho přesnost závisí na intenzitě prokrvení operačního prádla. Chyba je do 15 %.

V porodnické praxi je nejpřijatelnější vizuální metoda a Liebovův vzorec. Mezi tělesnou hmotností a bcc existuje určitý vztah. U žen je BCC 1/6 tělesné hmotnosti. Za fyziologickou ztrátu krve se považuje 0,5 % tělesné hmotnosti. Tento vzorec je použitelný téměř pro všechny těhotné ženy, kromě pacientů, kteří jsou obézní a mají těžké formy gestóza. Krevní ztráta 0,6–0,8 znamená patologicky kompenzovanou, 0,9–1,0 – patologicky dekompenzovanou a více než 1 % – masivní. Takové hodnocení je však použitelné pouze v kombinaci s klinickými údaji, které jsou založeny na hodnocení známek a symptomů rozvoje hemoragického šoku pomocí krevního tlaku, tepové frekvence, hematokritu a výpočtu Altgoverova indexu.

Altgoverův index je poměr srdeční frekvence k systolickému krevnímu tlaku. Normálně nepřesahuje 0,5.

O úspěšnosti opatření pro boj s krvácením rozhoduje včasnost a úplnost opatření k obnovení myotamponády a zajištění hemostázy, ale také včasnost a dobře sestavený program infuzně-transfuzní terapie. Tři hlavní složky:

1. objem nálevu

2. složení infuzních médií

3. rychlost infuze.

Objem infuze je určen objemem zaznamenané krevní ztráty. Při ztrátě krve 0,6-0,8 % tělesné hmotnosti (až 20 % bcc) by to mělo být 160 % objemu ztráty krve. Při 0,9-1,0 % (24-40 % bcc) – 180 %. Při masivní ztrátě krve - více než 1% tělesné hmotnosti (více než 40% bcc) - 250-250%.

Složení infuzního média se stává složitější, jak se zvyšuje ztráta krve. Při 20% deficitu bcc, koloidů a krystaloidů v poměru 1:1 se krev netransfunduje. Na 25-40% bcc - 30-50% ztráty krve je krev a její přípravky, zbytek jsou koloidy:krystaloidy - 1:1. Pokud je ztráta krve větší než 40 % bcc, 60 % je krev, poměr krev: FFP je 1:3, zbytek jsou krystaloidy.

Rychlost infuze závisí na hodnotě systolického krevního tlaku. Když je krevní tlak nižší než 70 mm Hg. Umění. – 300 ml/min, při hodnotách 70–100 mm Hg – 150 ml/min, pak obvyklá rychlost infuze pod kontrolou centrálního žilního tlaku.

Prevence krvácení v poporodním období

1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti potratům a opakovaným potratům.

2. Správný management těhotenství, prevence gestózy a komplikací těhotenství.

3. Správné vedení porodu: kompetentní posouzení porodnické situace, optimální regulace porodu. Úleva od bolesti během porodu a včasné vyřešení problému chirurgického porodu.

4. Profylaktické podávání uterotonických léků od okamžiku řezu v hlavě, pečlivé sledování v poporodním období. Zejména v prvních 2 hodinách po porodu.

Povinné vyprazdňování močového měchýře po narození dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, periodická zevní masáž dělohy. Pečlivé zaúčtování ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu.

1. Porodnictví / ed. G.M. Saveljevová. – M.: Medicína, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynekologie/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Porodnictví. Části 1, 2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Porodnictví od deseti učitelů/Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktické dovednosti v porodnictví a gynekologii/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetník V.P. Neoperační gynekologie.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Průvodce onkogynekologií.-SPb., 2002
2. Praktická příručka pro porodníka-gynekologa/Yu.V. Tsvelev a kol., Petrohrad, 2001
3. Praktická gynekologie: (Klinické přednášky)/Ed. V A. Kuláková a V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Průvodce praktickými hodinami v gynekologii / Ed. Yu.V. Tvelev a E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrasonografie v časném těhotenství.-M., 2002
6. Průvodce endokrinní gynekologií/Ed. JÍST. Vikhlyaeva.-M., 2002.

To je způsobeno skutečností, že tato patologie působí jako hlavní a přímá příčina smrti u 60-70% žen. Z toho vyplývá, že poporodní krvácení je jedním z nejdůležitějších míst v systému mateřské úmrtnosti. Mimochodem, je třeba poznamenat, že vedoucí roli mezi porodnickými krváceními zaujímají hypotonická, která se otevírají po porodu v prvních 4 hodinách.

Možné důvody

Hlavními důvody možného hypotonického krvácení mohou být: atonie a hypotenze dělohy, špatná srážlivost krve, část místa miminka, která neopustila dutinu děložní, poranění měkkých tkání v porodních cestách.

Co je hypotenze dělohy

Hypotonie dělohy je stav, kdy se výrazně snižuje tonus a jeho schopnost kontrahovat. Díky přijatým opatřením a pod vlivem látek, které stimulují kontraktilní funkci, se sval začne stahovat, i když často síla kontraktilní reakce není rovna síle nárazu. Z tohoto důvodu se vyvíjí hypotonické krvácení.

Atonie

Atonie dělohy je stav, kdy léky zaměřené na stimulaci dělohy na ni nemohou mít žádný vliv. Přístroj nervosvalového systému dělohy je ve stavu paralýzy. Tento stav se nevyskytuje často, ale může způsobit vážné krvácení.

Provokující faktory krvácení

Příčiny hypotonického a atonického krvácení mohou být různé. Jedním z hlavních důvodů je vyčerpání organismu, tzn. centrální oslabuje nervový systém v důsledku dlouhého a bolestivého porodu vytrvalý porod slábne, navíc může být příčinou rychlý porod a užívání oxytocinu. Mezi další příčiny patří těžká gestóza (nefropatie, eklampsie) a hypertenze. Poporodní hypotenzní krvácení je velmi nebezpečné.

Dalším důvodem může být méněcennost dělohy na anatomické úrovni: špatný vývoj a malformace dělohy; různé fibroidy; přítomnost jizev na děloze po předchozích operacích; onemocnění způsobená zánětem nebo náhradou potratů pojivové tkáně významnou část svalu.

Důsledky časného hypotonického krvácení jsou navíc: dysfunkce dělohy, tzn. jeho těžké protažení v důsledku polyhydramnia, přítomnost více než jednoho plodu, pokud je plod velký; previa a nízké připojení placenty.

Hypotenze nebo atonie

Krvácení hypotonického a atonického charakteru se může objevit jako důsledek kombinace několika výše uvedených důvodů. V tomto případě krvácení trvá déle než nebezpečná postava. Vzhledem k tomu, že při prvních příznacích může být obtížné najít rozdíl mezi hypotonickým a atonickým krvácením, bylo by správné použít první definici a diagnostikovat děložní atonii, pokud by přijatá opatření byla neúčinná.

Jaký je důvod zastavení krvácení?

Zastavení krvácení, které bylo způsobeno odtržením placenty a porodem placenty, se obvykle vysvětluje dvěma hlavními faktory: retrakce myometria a tvorba trombů v cévách placenty. Zvýšená retrakce myometria vede ke kompresi a kroucení žilní cévy, spirální tepny jsou také vtaženy do tloušťky děložní svaloviny. Poté začíná tvorba trombu, což je usnadněno procesem srážení krve. Proces tvorby krevních sraženin může trvat poměrně dlouho, někdy i několik hodin.

Rodící ženy s vysokým rizikem časného poporodního hypotonického krvácení musí být pečlivě anestetizovány, protože kontrakce, které jsou doprovázeny silnou bolestí, vedou k narušení centrálního nervového systému a nezbytných vztahů mezi podkorovými útvary a v souladu s tím mozková kůra. V důsledku toho je možné porušení generické dominanty, které je doprovázeno ekvivalentními změnami v děloze.

Klinicky se takové krvácení projevuje tak, že často může začít v poporodním období a pak přecházet v krvácení v časném poporodním období.

Klinické varianty hypotenze

M. A. Repina (1986) identifikoval dvě klinické varianty děložní hypotenze. Podle této teorie je u první možnosti od samého začátku ztráta krve obrovská. Děloha se stává ochablou, atonickou a vykazuje slabou odezvu na podávání léků, které podporují její kontrakci. Rychle se rozvíjí hypovolemie, začíná hemoragický šok a často se objevuje syndrom diseminované intravaskulární koagulace.

Ve druhé verzi teorie je ztráta krve nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pro hypotonický stav dělohy: opakovaná ztráta krve se střídá s krátkodobou regenerací myometriálního tonu a dočasným zastavením krvácení v důsledku konzervativní léčby ( jako je zavedení kontrakčních látek, vnější masáž dělohy). V důsledku relativně malých opakovaných krevních ztrát si žena začíná přechodně zvykat na progredující hypovolémii: krevní tlak mírně klesá, objevuje se bledá kůže a viditelné sliznice, dochází k mírné tachykardii.

V důsledku kompenzovaných částečných krevních ztrát zůstává nástup hypovolemie často nepovšimnut zdravotnických pracovníků. Když byla léčba v počáteční fázi děložní hypotenze neúčinná, její narušená kontraktilní funkce začíná postupovat a reakce na terapeutický účinek, objem ztráty krve se zvyšuje. V určité fázi se krvácení začíná výrazně zvyšovat, což vede k prudkému zhoršení stavu pacienta a začnou se rozvíjet všechny známky hemoragického šoku a syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Určení účinnosti opatření první fáze by mělo být relativně rychlé. Pokud na 10-15 minut. Pokud se děloha špatně stahuje a hypotonické krvácení v poporodním období se nezastaví, je třeba okamžitě provést manuální vyšetření dělohy a provést masáž dělohy na pěst. Na základě praktických porodnických zkušeností pomáhá včasné manuální vyšetření dělohy, její čištění od nahromaděných krevních sraženin a následné masírování pěstí k zajištění správné děložní hemostázy a předchází velkým krevním ztrátám.

Významné informace, které určují nutnost vhodného manuálního vyšetření dělohy při hypotonickém krvácení v časném poporodním období, uvádí M. A. Repin ve vlastní monografii „Bleeding in Obstetric Practice“ (1986). Podle jejích pozorování je u těch, kteří na něj zemřeli, přibližná doba od začátku krvácení do manuálního vyšetření dutiny děložní v průměru 50-70 minut. Navíc skutečnost, že tato operace neměla žádný efekt, a přetrvávání hypotonického stavu myometria svědčí nejen o pozdním provedení operace, ale také o nepravděpodobné prognóze zástavy krvácení i při použití jiných konzervativní metody léčba.

Způsob upínání podle N. S. Baksheeva

Při druhém stadiu je nutné používat techniky, které přispívají alespoň k sebemenšímu snížení průtoku krve dělohou, čehož lze dosáhnout tlakem prstů na aortu, sevřením parametria, podvázáním velkých cév atd. Dnes mezi z mnoha metod, nejoblíbenější je upínací metoda podle N. S. Baksheeva, díky níž bylo v mnoha případech možné zastavit hypotonické děložní krvácení, což zase pomohlo vyhnout se operaci k odstranění dělohy.

Metoda N. S. Baksheeva se používá, když objem ztráty krve není příliš velký (ne více než 700-800 ml). Délka přítomnosti svorek na parametrech by neměla být delší než 6 hod. V případech, kdy se za přítomnosti aplikovaných svorek alespoň v malém množství nezastaví krvácení, je nutné zvážit otázku odstranění dělohy včas. Tato operace se nazývá supravaginální amputace nebo hysterektomie. Hysterektomie provedená včas je nejspolehlivější metodou k zastavení hypotenzního krvácení po porodu.

Včasná a nezbytná opatření

To je způsobeno rizikem krvácivých poruch. Při potírání děložní hypotenze a také při obnově hemodynamiky je tedy nutné pečlivě sledovat povahu krevních sraženin, které se tvoří u pacienta a které vytékají z genitálního traktu, a také výskyt petechiálních kožních krvácení, zejména v místě vpichu.

Pokud se objeví sebemenší příznaky hypofibrinogenemie, začíná okamžité podávání léků, které zvyšují koagulační vlastnosti krve. Když v tomto případě vyvstane otázka o povinné operaci odstranění dělohy, je nutná exstirpace, nikoli amputace dělohy. To se vysvětluje tím, že pravděpodobně zbývající pahýl děložního čípku může sloužit jako pokračování dovádění patologický proces jestliže máte poruchu krvácení. A zastavení hypotonického krvácení musí být včasné.