Complicaciones del reemplazo de cadera. ¿Cuánto tiempo durarán la fiebre y el dolor después de la endoprótesis? Neuropatía del nervio ciático

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El intenso desarrollo de la artroplastia de cadera, junto con el alto potencial rehabilitador de esta operación, va acompañado de un aumento en el número de casos de infección profunda en el área quirúrgica, que asciende, según autores nacionales y extranjeros, del 0,3% al 1%. en artroplastia primaria, y 40% y más, durante la revisión. Tratamiento complicaciones infecciosas Después de este tipo de cirugía, el proceso es largo y requiere el uso de medicamentos y materiales costosos.

Problemas de tratamiento para pacientes que han desarrollado Proceso infeccioso después del reemplazo de cadera., sigue siendo un tema candente de discusión entre los especialistas. Antes se consideraba completamente inaceptable implantar una endoprótesis en una zona infectada. Sin embargo, la evolución de la comprensión de la fisiopatología de la infección asociada a implantes, así como los avances en la técnica quirúrgica, han hecho posible una artroplastia exitosa en este contexto.

La mayoría de los cirujanos coinciden en que la extracción de los componentes endoprótesis y el desbridamiento cuidadoso de la herida son una etapa inicial importante del tratamiento del paciente. Sin embargo, en cuanto a las técnicas que pueden restaurar estado funcional articulación sin dolor y con mínimo riesgo de infección recurrente, todavía no hay consenso.

Clasificación

Utilizar un sistema de clasificación eficaz es importante a la hora de comparar los resultados del tratamiento y determinar la opción de tratamiento más adecuada.

Con toda la variedad de sistemas de clasificación propuestos, la falta sistema internacional Los criterios para construir un diagnóstico y tratamiento posterior de la infección paraendoprotésica indican que el tratamiento de las complicaciones infecciosas después de la endoprótesis está bastante mal estandarizado.

La clasificación más común de infección profunda después de una artroplastia total de cadera según M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, cuyo criterio principal es el momento de manifestación de la infección (el intervalo de tiempo entre la operación y la primera manifestación del proceso infeccioso). Basándose en este criterio, los autores identificaron tres tipos clínicos principales de infección profunda. En 1996, D.T. Tsukayama et al agregaron a esta clasificación el tipo IV, definido como un cultivo intraoperatorio positivo. Este tipo de infección paraendoprotésica se refiere a la colonización bacteriana asintomática de la superficie de la endoprótesis, que se manifiesta en forma de cultivos intraoperatorios positivos de dos o más muestras con aislamiento del mismo organismo patógeno.

Clasificación de la infección profunda tras una artroplastia total de cadera (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	tipo de infección	tiempo de manifestación
I	Postoperatorio agudo	Durante el primer mes
II	crónica tardía	De un mes a un año
III	hematógena aguda	Después de un año o más
IV	Cultivo intraoperatorio positivo	Cultivos positivos de 2-5 muestras intraoperatorias.

Dependiendo del tipo de infección, los autores recomendaron determinadas tácticas de tratamiento. Así, en la infección tipo I se considera justificada la revisión con necrectomía, sustitución del revestimiento de polietileno y conservación del resto de componentes de la endoprótesis. Los autores creen que en caso de infección tipo II, durante una revisión con necrosectomía obligatoria, se requiere la retirada de la endoprótesis, y en pacientes con infección paraendoprótesis tipo III se puede intentar preservarla. A su vez, si se diagnostica un cultivo intraoperatorio positivo el tratamiento puede ser conservador: antibioterapia parenteral supresora durante seis semanas.

Características de la patogénesis de la infección paraendoprotésica.

La infección paraendoprotésica es caso especial La infección asociada a implantes e independientemente de la vía de penetración del patógeno, el tiempo de desarrollo y la gravedad de las manifestaciones clínicas son específicos de las endoprótesis. En este caso, el papel protagonista en el desarrollo del proceso infeccioso lo dan los microorganismos y su capacidad para colonizar superficies biogénicas y abiogénicas.

Los microorganismos pueden existir en varios estados fenotípicos: adherentes - forma de biopelícula de bacterias (biopelícula), de vida libre - forma planctónica (en solución en suspensión), latente - esporas.

La base de la patogenicidad de los microbios que causan infecciones paraendoprotésicas es su capacidad para formar biopelículas especiales (biopelículas) en las superficies de los implantes. Comprender este hecho es extremadamente importante para determinar tácticas de tratamiento racionales.

Existen dos mecanismos alternativos para la colonización bacteriana del implante. La primera es a través de la interacción directa no específica entre la bacteria y una superficie artificial no cubierta con proteínas del huésped debido a las fuerzas del campo electrostático, fuerzas de tensión superficial, fuerzas de Waan der Wiels, hidrofobicidad y enlaces de hidrógeno. Se ha demostrado que existe una adhesión selectiva de microbios al implante dependiendo del material del que esté fabricado. Adhesión de cepas St. epidermidis se produce mejor en las partes poliméricas de la endoprótesis y las cepas de St. aureus - al metal.

En el segundo mecanismo, el material del que está hecho el implante está recubierto con proteínas del huésped, que actúan como receptores y ligandos que unen el cuerpo extraño y el microorganismo. Cabe señalar que todos los implantes sufren los llamados cambios fisiológicos, como resultado de los cuales el implante se recubre casi instantáneamente con proteínas plasmáticas, principalmente albúmina.

Después de la adhesión de las bacterias y la formación de una monocapa, se produce la formación de microcolonias, encerradas en una matriz de polisacárido extracelular (EPM) o glicocálix (la EPM es creada por las propias bacterias). Así se forma una biopelícula bacteriana. EPM protege a las bacterias de sistema inmunitario, estimula los monocitos para crear prostaglandina E, que suprime la proliferación de linfocitos T, la blastogénesis de linfocitos B, la producción de inmunoglobulinas y la quimiotaxis. Los estudios de biopelículas bacterianas muestran que tienen una estructura tridimensional compleja, muy parecida a la organización organismo multicelular. Al mismo tiempo, el principal unidad estructural La biopelícula es una microcolonia formada por células bacterianas (15%) encerradas en EPM (85%).

Durante la formación de una biopelícula, primero se produce la adhesión de microorganismos aeróbicos y, a medida que madura, se crean las condiciones en las capas profundas para el desarrollo de microorganismos anaeróbicos. Periódicamente, al alcanzar un cierto tamaño o bajo la influencia de fuerzas externas, se desprenden fragmentos individuales de la biopelícula y su posterior diseminación a otros lugares.

A la luz de los nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la infección asociada a implantes, la alta resistencia de las bacterias adherentes a los fármacos antibacterianos, la inutilidad de las tácticas conservadoras, así como las intervenciones de revisión con preservación de la endoprótesis en pacientes con parálisis tipo II-III. infección endoprótesis, se aclara.

Diagnóstico de infección paraendoprotésica.

La identificación de cualquier proceso infeccioso implica la interpretación de un conjunto de procedimientos, que incluyen estudios clínicos, de laboratorio e instrumentales.

El diagnóstico de infección paraendoprotésica no es difícil si están presentes los síntomas clínicos clásicos de inflamación (hinchazón limitada, sensibilidad local, fiebre local, hiperemia cutánea, disfunción) en combinación con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado por la presencia de al menos dos de los cuatro signos clínicos: temperatura superior a 38°C o inferior a 36°C; frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto; el número de leucocitos es superior a 12x10 o inferior a 4x10, o el número de formas inmaduras supera el 10%.

Sin embargo, cambios significativos en la reactividad inmunobiológica de la población, provocados tanto por la influencia alergénica de muchos factores ambientales como por el uso generalizado de diversas medidas terapéuticas y preventivas (vacunas, transfusiones de sangre y sucedáneos de la sangre, medicamentos, etc.), han llevado a el hecho de que se borró cuadro clinico proceso infeccioso, dificultando el diagnóstico oportuno.

Desde un punto de vista práctico, para el diagnóstico de infección paraendoprotésica, parece más racional utilizar definiciones estándar casos de infección del sitio quirúrgico (SSI), desarrollado en EE. UU. por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para el programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS). Los criterios de los CDC no sólo son el estándar nacional de facto en los Estados Unidos, sino que también se utilizan prácticamente sin cambios en muchos países del mundo, brindando, en particular, la posibilidad de comparar datos a nivel internacional.

Según estos criterios, las ISQ se dividen en dos grupos: infecciones de la incisión quirúrgica (herida quirúrgica) e infecciones del órgano/cavidad. Las SSI por incisión, a su vez, se dividen en infecciones superficiales (solo la piel y los tejidos subcutáneos están involucrados en el proceso patológico) y profundas.

Criterios para SSI superficial

La infección ocurre hasta 30 días después de la cirugía y se localiza dentro de la piel y los tejidos subcutáneos en el área de la incisión. El criterio para el diagnóstico es al menos uno de signos listados:

1. secreción purulenta de una incisión superficial con o sin confirmación de laboratorio;
2. aislamiento de microorganismos a partir de líquido o tejido obtenido asépticamente del área de una incisión superficial;
3. presencia de síntomas de infección: dolor o sensibilidad, hinchazón limitada, enrojecimiento, fiebre local, a menos que el cultivo de la herida dé resultados negativos.
4. El diagnóstico de SSI por incisión superficial lo realizó un cirujano u otro médico tratante.

El absceso de sutura no se registra como ISQ (inflamación mínima o secreción limitada a los puntos de penetración del material de sutura).

Criterios para SSI profundo

La infección ocurre hasta 30 días después de la cirugía si no hay implante o no más tarde de un año si lo hay. Hay motivos para creer que la infección está asociada con este procedimiento quirúrgico y se localiza en los tejidos blandos profundos (por ejemplo, capas fasciales y musculares) en el área de la incisión. El criterio para el diagnóstico es al menos uno de los siguientes signos:

1. secreción purulenta desde la profundidad de la incisión, pero no desde el órgano/cavidad en el área quirúrgica;
2. dehiscencia espontánea de la herida o apertura intencionada por parte del cirujano con los siguientes signos: fiebre (> 37,5°C), dolor localizado a la palpación, a menos que el cultivo de la herida sea negativo;
3. tras un examen directo, durante la reoperación, se detectó un examen histopatológico o radiológico en el área de la incisión profunda, un absceso u otros signos de infección;
4. El diagnóstico de SSI por incisión profunda lo realizó un cirujano u otro médico tratante.

La infección que afecta tanto a incisiones profundas como superficiales se informa como SSI de incisión profunda.

Investigación de laboratorio

Recuento de leucocitos en sangre periférica.

Aumento del número de neutrófilos durante el recuento manual. especies individuales leucocitos, especialmente cuando se detecta un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda y linfocitopenia, significa la presencia de una infección infecciosa. Sin embargo, en el curso crónico de la infección paraendoprotésica, esta forma de diagnóstico no es informativa y no tiene mucha importancia práctica. La sensibilidad de este parámetro es del 20%, la especificidad es del 96%. Al mismo tiempo, el nivel de previsibilidad de los resultados positivos es del 50% y de los negativos, del 85%.

Tasa de sedimentación globular (ESR)

La prueba de VSG es una medida de la respuesta fisiológica de los glóbulos rojos a la aglutinación cuando son estimulados por reactivos proteicos en la fase aguda. Normalmente, este método se utiliza en ortopedia para diagnosticar una lesión infecciosa y posteriormente controlarla. Anteriormente se utilizaba un valor de VSG de 35 mm/hora como criterio umbral diferencial entre aflojamiento aséptico y séptico de la endoprótesis, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 82%.

Debe tenerse en cuenta que otros factores (enfermedades infecciosas concomitantes, lesiones vasculares del colágeno, anemia, reciente cirugía, varias enfermedades malignas, etc.). Por lo tanto, un nivel normal de VSG puede usarse como evidencia de la ausencia de una lesión infecciosa, mientras que su aumento no es un indicador preciso para excluir la presencia de infección.

Sin embargo, la prueba de VSG también puede ser útil para determinar una infección crónica después de una nueva artroplastia. Si el nivel de VSG es superior a 30 mm/hora seis meses después de un procedimiento de dos etapas para reemplazar una endoprótesis total, se puede asumir la presencia de una infección crónica con una precisión del 62%.

Proteína C-reactiva(JUR)

La PCR pertenece a las proteínas de fase aguda y está presente en el suero sanguíneo de pacientes con lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético, que se acompañan de inflamación aguda, destrucción y necrosis, y no es una prueba específica para pacientes que se han sometido a reemplazo articular. Como prueba de detección de un paciente que ha desarrollado una infección periendoprotésica, la prueba de PCR es una herramienta muy valiosa, ya que no es técnicamente difícil y no requiere grandes costos económicos. El nivel de PCR disminuye poco después de que se detiene el proceso infeccioso, lo que, a su vez, no ocurre con la VSG. nivel aumentado La VSG puede persistir hasta un año después de una cirugía exitosa antes de volver a los niveles normales, mientras que los niveles de PCR vuelven a la normalidad dentro de las tres semanas posteriores a la cirugía. Según varios autores, la sensibilidad de este indicador alcanza el 96% y la especificidad, el 92%.

Estudios microbiológicos

La investigación bacteriológica incluye la identificación del patógeno (composición cualitativa de la microflora), la determinación de su sensibilidad a los medicamentos antibacterianos, así como las características cuantitativas (número de cuerpos microbianos en los tejidos o contenido de la herida).

Una técnica de diagnóstico valiosa que le permite hacerse una idea rápidamente de la probable etología del proceso infeccioso es la microscopía con tinción de Gram del material resultante. Este estudio se caracteriza por una baja sensibilidad (alrededor del 19%), pero una especificidad bastante alta (alrededor del 98%). Están sujetos a estudio la secreción de la herida en presencia de fístulas y defectos de la herida, el contenido obtenido durante la aspiración de la articulación, las muestras de tejido que rodean la endoprótesis y el material protésico. El éxito de aislar un cultivo puro depende en gran medida del orden de recolección, transporte, inoculación del material en medios nutritivos, así como del tipo de proceso infeccioso. En pacientes cuyo tratamiento quirúrgico incluyó implantes, examen microbiológico da una baja tasa de detección de infección. El principal material de investigación es la secreción de defectos de heridas, fístulas y contenidos obtenidos durante la aspiración de las articulaciones. Dado que en las infecciones asociadas a implantes las bacterias se encuentran predominantemente en forma de biopelículas adhesivas, son extremadamente difíciles de detectar en el líquido sinovial.

Además del estándar investigación bacteriológica muestras de cultivos de tejidos, se han desarrollado métodos modernos de análisis a nivel biológico molecular. Así, el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) determinará la presencia de ácido desoxirribonucleico o ácido ribonucleico bacteriano en los tejidos. Una muestra de cultivo se coloca en un entorno especial en el que se somete a un ciclo de desarrollo con el fin de exponer y polimerizar las cadenas de ácido desoxirribonucleico (se requieren pases consecutivos de 30 a 40 ciclos). Comparando las secuencias de ácido desoxirribonucleico obtenidas con varias secuencias estándar, se puede identificar el microorganismo que causó el proceso infeccioso. A pesar de método de PCR Tiene alta sensibilidad y baja especificidad. Esto explica la posibilidad de obtener respuestas falsas positivas y la dificultad para diferenciar un proceso infeccioso detenido de una infección clínicamente activa.

Estudios instrumentales

difracción de rayos X

Hay muy pocos signos radiológicos específicos que puedan usarse para identificar una infección y ninguno de ellos es patognomónico de infección periprotésica. Hay dos signo de rayos x, que si bien no permiten diagnosticar la presencia de un proceso infeccioso, sí sugieren su existencia: reacción perióstica y osteólisis. La rápida aparición de estos signos después de una operación exitosa, en ausencia de razones visibles, debería aumentar las sospechas sobre una posible lesión infecciosa. En este caso, el control radiológico es obligatorio, ya que sólo en comparación con radiografías anteriores buena calidad se puede juzgar el estado real de las cosas.

En el caso de formas fistulosas de infección paraendoprotésica, un método de investigación obligatorio es la fistulografía por rayos X, que permite aclarar la ubicación de los tractos fistulosos, la localización de fugas purulentas y su conexión con focos de destrucción en los huesos. Sobre la base de la fistulografía con rayos X con contraste, se puede realizar el diagnóstico diferencial de las formas superficiales y profundas de infección paraendoprotésica.

Fistulografía radiológica de la articulación de la cadera izquierda y del muslo izquierdo del paciente P., 39 años.
Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo III; Fístula en tercio inferior del muslo, la cicatriz postoperatoria está intacta, sin signos de inflamación.

Examen de resonancia magnética

Los estudios de imágenes por resonancia magnética se consideran adicionales y se utilizan cuando se examinan pacientes con infección paraendoprotésica, generalmente con el fin de diagnosticar abscesos intrapélvicos, aclarar su tamaño y extensión de diseminación dentro de la pelvis. Los resultados de dichos estudios ayudan con la planificación preoperatoria y aumentan las esperanzas de un resultado favorable durante el reemplazo repetido de la endoprótesis.

Exploración de radioisótopos

La exploración con radioisótopos utilizando diversos radiofármacos (Tc-99m, In-111, Ga-67) se caracteriza por un bajo contenido de información, un alto costo y una investigación que requiere mucha mano de obra. Actualmente no estoy jugando papel importante al diagnosticar un proceso infeccioso en la zona de la articulación operada.

Ecografía ultrasónica (ultrasonido)

La ecografía es eficaz como método de detección, especialmente en los casos en los que la infección es muy probable y la aspiración femoral convencional es negativa. En tales situaciones, la ecografía ayuda a determinar la ubicación del hematoma o absceso infectado y, tras repetidas punciones, a obtener las muestras necesarias del contenido patológico.

Ecografía de la articulación de la cadera derecha, paciente B., 81 años.
Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo II. Signos ecográficos de derrame moderado en la proyección del cuello de la articulación de la cadera derecha, limitado por la pseudocápsula, V hasta 23 cm 3

Aortoangcografía

Este estudio es complementario, pero puede ser extremadamente importante en la planificación preoperatoria en pacientes con defectos del piso acetabular y migración del componente acetabular de la endoprótesis hacia la cavidad pélvica. Los resultados de dichos estudios ayudan a evitar complicaciones graves durante la cirugía.

Aortografía del paciente 3., 79 años.
Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo III; inestabilidad, separación de los componentes de la endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda, defecto del suelo del acetábulo, migración del componente acetabular de la endoprótesis hacia la cavidad pélvica.

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica.

El tratamiento quirúrgico de pacientes con infección paraendoprotésica generalmente refleja avances en el campo de las endoprótesis.

En el pasado, las tácticas de tratamiento eran en gran medida las mismas para todos los pacientes y dependían en gran medida del punto de vista y la experiencia del cirujano.

Sin embargo, hoy en día existe una gama bastante amplia de opciones de tratamiento, teniendo en cuenta Estado general el paciente, la reacción de su cuerpo al desarrollo del proceso patológico, el momento de manifestación de la infección, la estabilidad de la fijación de los componentes de la endoprótesis, la prevalencia de la lesión infecciosa, la naturaleza del patógeno microbiano, su sensibilidad a los medicamentos antimicrobianos, el estado de los huesos y tejidos blandos en el área de la articulación operada.

Opciones de tratamiento quirúrgico para la infección paraendoprotésica

Al determinar las tácticas quirúrgicas en caso de un hecho establecido de infección paraendoprótesis, lo principal es decidir sobre la posibilidad de conservar o reinstalar la endoprótesis. Desde esta posición, conviene distinguir cuatro grupos principales de intervenciones quirúrgicas:

• I - revisión con preservación de la endoprótesis;
• II - con endoprótesis de una, dos o tres etapas.
• III - otros procedimientos: revisión con remoción de la endoprótesis y artroplastia de resección; con retirada de la endoprótesis y uso de APV; retirada de la endoprótesis y cirugía plástica musculoesquelética o muscular no libre.
• IV - desarticulación.

Técnica de revisión de la zona de la articulación de la cadera artificial.

Independientemente del momento del desarrollo de la infección después del reemplazo de cadera, al decidir el tratamiento quirúrgico, es necesario cumplir con los siguientes principios de revisión del área de la articulación artificial de la cadera: acceso óptimo, evaluación visual cambios patologicos en tejidos blandos y hueso, revisión de los componentes de la endoprótesis (que no se pueden realizar completamente sin luxar la articulación artificial), determinación de indicaciones para mantener o retirar componentes o la endoprótesis completa, métodos para retirar el cemento óseo, drenaje y cierre de la herida quirúrgica.

El acceso se realiza a través de la antigua cicatriz postoperatoria. Primero, se inyecta un tinte (una solución alcohólica de color verde brillante en combinación con peróxido de hidrógeno) en la fístula (o defecto de la herida) mediante un catéter conectado a una jeringa. En los casos en que no hay fístulas, es posible inyectar una solución de tinte durante la punción de un foco purulento. Después de la inyección del tinte, se realizan movimientos pasivos en la articulación de la cadera, lo que mejora la coloración del tejido profundo de la herida.

Se inspecciona la herida, centrándose en la dispersión de la solución de tinte. La evaluación visual de los tejidos blandos incluye el estudio de la gravedad de la hinchazón de estos últimos, los cambios en su color y consistencia, la ausencia o presencia de desprendimiento de tejidos blandos y su extensión. Se evalúan la naturaleza, el color, el olor y el volumen del contenido patológico líquido de la herida quirúrgica. Se toman muestras de contenido patológico para examen bacteriológico.

Si la causa de la supuración son las ligaduras, estas últimas se extirpan junto con los tejidos circundantes. En estos casos (en ausencia de flujo de tinte hacia la zona de la articulación artificial), no es aconsejable la revisión de la endoprótesis.

Para hematomas y abscesos epifasciales aislados, después de la evacuación de sangre o pus y la escisión de los bordes de la herida, se realiza una punción del área de la articulación artificial de la cadera para excluir hematomas que no drenarán o exudado inflamatorio reactivo. Si se detectan, se realiza una inspección completa de la herida en toda su profundidad.

Tras la exposición de la endoprótesis se evalúa la estabilidad de los componentes de la articulación artificial. La estabilidad del componente acetabular y del revestimiento de polietileno se evalúa mediante fuerzas de compresión, tracción y rotación. La fuerza de ajuste del componente en el acetábulo está determinada por la presión sobre el borde del marco metálico de la copa de la prótesis. En ausencia de movilidad de la copa y (o) liberación de líquido (solución de tinte, pus) debajo de ella, el componente acetabular de la prótesis se considera estable.

El siguiente paso es dislocar la cabeza de la endoprótesis y determinar la estabilidad del componente femoral aplicando una fuerte presión sobre él desde diferentes lados, mientras se realizan movimientos de rotación y tracción. En ausencia de movilidad patológica de la pierna con endoprótesis, se produce liberación de líquido (solución de tinte, pus) del espacio de la médula ósea. fémur el componente se considera estable.

Después de controlar la estabilidad de los componentes de la endoprótesis, se realiza un nuevo examen de la herida para identificar posibles fugas purulentas, una evaluación del estado de las estructuras óseas, una necrectomía completa, escisión de los bordes de la herida quirúrgica con nuevo tratamiento de la herida con soluciones antisépticas y aspiración obligatoria. La siguiente etapa consiste en sustituir el revestimiento de polietileno, reposicionar la cabeza de la endoprótesis y volver a tratar la herida con soluciones antisépticas con aspiración obligatoria.

El drenaje de la herida se realiza de acuerdo con la profundidad, localización y extensión del proceso infeccioso, así como teniendo en cuenta las posibles vías de propagación del contenido patológico. Para el drenaje se utilizan tubos perforados de cloruro de polivinilo de varios diámetros. Los extremos libres de los drenajes se retiran mediante punciones separadas de los tejidos blandos y se fijan a la piel con suturas separadas. Se aplica a la herida un vendaje aséptico con una solución antiséptica.

Revisión con preservación de componentes de endoprótesis.

El hematoma posoperatorio juega un papel importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas locales tempranas. En todos los pacientes se observa sangrado de los tejidos blandos y de la superficie ósea expuesta en los primeros 1 a 2 días después de la cirugía. La incidencia de hematomas tras una artroplastia total es, según diversos autores, del 0,8 al 4,1%. Estas fluctuaciones significativas se explican, en primer lugar, por las diferencias en las actitudes hacia esta complicación y la subestimación de su peligro. K.W. Zilkens et al creen que alrededor del 20% de los hematomas se infectan. El principal método para prevenir los hematomas es el manejo cuidadoso de los tejidos, la sutura cuidadosa y el drenaje adecuado de la herida posoperatoria y una hemostasia eficaz.

Los pacientes con un hematoma posoperatorio infectado o una infección hematógena tardía se tratan tradicionalmente con desbridamiento abierto y retención de la prótesis y terapia antimicrobiana parenteral sin extracción de los componentes endoprótesis.

Según varios autores, el grado de éxito de este tipo de intervención quirúrgica varía del 35 al 70%, observándose resultados favorables en la mayoría de los casos durante la revisión en promedio dentro de los primeros 7 días, y desfavorables, 23 días.

La realización de una revisión preservando la endoprótesis está justificada en caso de infección paraendoprótesis tipo I. Pacientes que están indicados este método el tratamiento debe cumplir los siguientes criterios: 1) la manifestación de la infección no debe exceder los 14 a 28 días; 2) ausencia de signos de sepsis; 3) manifestaciones locales limitadas de infección (hematoma infectado); 4) fijación estable de los componentes de la endoprótesis; 5) diagnóstico etiológico establecido; 6) flora microbiana altamente sensible; 7) la posibilidad de una terapia antimicrobiana a largo plazo.

Tácticas terapéuticas durante la revisión preservando los componentes de la endoprótesis.

Revisión:

• Reemplazo del liner de polietileno, cabezal de endoprótesis.

parenteral terapia antibacteriana: Curso de 3 semanas (estacionario).

Terapia antibiótica oral supresora: ciclo de 4 a 6 semanas (ambulatorio).

Control: análisis clínico sangre, proteína C reactiva, fibrinógeno - al menos una vez al mes durante el primer año después de la cirugía, posteriormente - según las indicaciones.

Ejemplo clínico. Paciente S., 64 años. Diagnóstico: coxartrosis del lado derecho. Estado tras una endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha en 1998. Inestabilidad aséptica del componente acetabular de la endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha. En 2004 se realizó una reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha (sustitución del componente acetabular). Eliminación de drenajes: el segundo día después de la cirugía. Se observó evacuación espontánea de un hematoma del defecto de la herida en el lugar del drenaje eliminado en el área del muslo derecho. Según los resultados del estudio bacteriológico de la secreción, se reveló el crecimiento de Staphylococcus aureus con un amplio espectro de sensibilidad a los fármacos antibacterianos. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I. El paciente fue sometido a revisión, higienización y drenaje del foco infeccioso en la zona de la articulación de la cadera derecha y muslo derecho, preservando los componentes de la endoprótesis. Dentro de los 3 años posteriores a la revisión, no se observó ninguna recurrencia del proceso infeccioso.

Razones de los resultados insatisfactorios de las revisiones con preservación de la endoprótesis:

• falta de un tratamiento integral radical temprano de los hematomas postoperatorios supurativos;
• negativa a dislocar la endoprótesis durante la revisión;
• negativa a reemplazar los insertos de polietileno (reemplazo del cabezal de la endoprótesis);
• auditoría para detectar un agente microbiano no identificado;
• preservación de la endoprótesis en caso de proceso purulento generalizado en los tejidos;
• un intento de preservar la endoprótesis durante revisiones repetidas en caso de recurrencia del proceso infeccioso;
• negativa a realizar una terapia antibacteriana supresora en periodo postoperatorio.

Aunque en últimos años Ha habido cierto éxito en el tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica mediante tratamiento quirúrgico sin retirar la endoprótesis; en opinión general, este método es ineficaz, especialmente en el tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica tipo III, y conduce a un resultado favorable sólo bajo un cierto conjunto de condiciones.

Revisión con reendoprótesis de una etapa.

En 1970, H.W. Buchholz propuso un nuevo tratamiento para la infección periprotésica: un procedimiento de reemplazo protésico de una sola etapa utilizando cemento óseo de polimetilmetacrilato cargado de antibióticos. En 1981 publicó sus datos sobre los resultados de la reendoprótesis primaria en el ejemplo de 583 pacientes con este tipo de patología. Nivel resultados favorables después de realizar este procedimiento fue del 77%. Sin embargo, varios investigadores abogan por un uso más cauteloso de este método de tratamiento, citando datos sobre la recurrencia del proceso infeccioso en el 42% de los casos.

Criterios generales para la posibilidad de realizar una artroplastia de revisión en una sola etapa:

ausencia de manifestaciones generales de intoxicación; manifestaciones locales limitadas de infección;

una cantidad suficiente de tejido óseo sano;

diagnóstico etiológico establecido; flora microbiana grampositiva altamente sensible;

la posibilidad de terapia antimicrobiana supresora;

tanto la estabilidad como la inestabilidad de los componentes endoprótesis.

Ejemplo clínico.

Paciente M, 23 años, diagnosticado de enfermedad juvenil. artritis reumatoide, actividad I, forma viscero-articular; coxartrosis bilateral; síndrome de dolor; contractura combinada. En 2004 se realizó intervención quirúrgica: endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha, espinotomía, aductorotomía. En el postoperatorio se presentó fiebre fibrilar, los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis moderada y VSG de 50 mm/h. El examen bacteriológico de una punción realizada en la articulación de la cadera derecha reveló el crecimiento de Escherichia coli. El paciente fue trasladado al servicio de cirugía purulenta con diagnóstico de infección tipo paraendoprotésica. El paciente fue sometido a revisión, saneamiento, drenaje del foco infeccioso en la zona de la articulación de la cadera derecha y reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha. Durante el período de 1 año y 6 meses después de la revisión, no se observó recurrencia del proceso infeccioso, se realizó endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda.

Sin duda, el reemplazo de una endoprótesis en una sola etapa es atractivo, ya que puede reducir potencialmente la morbilidad del paciente, reducir el costo del tratamiento y evitar dificultades técnicas durante la reoperación. Actualmente, el reemplazo repetido de endoprótesis en una etapa desempeña un papel limitado en el tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica y se usa solo en presencia de una serie de condiciones específicas. Este tipo de tratamiento se puede utilizar para tratar a pacientes mayores que necesitan una curación rápida y que no pueden tolerar una segunda cirugía si la reimplantación se realiza en dos etapas.

Revisión con reendoprótesis de dos tiempos.

La artroplastia de revisión en dos tiempos, según la mayoría de los cirujanos, es la forma preferida de tratamiento para pacientes con infección paraendoprotésica. La probabilidad de un resultado exitoso al utilizar esta técnica varía del 60 al 95%.

Una revisión en dos etapas incluye la extracción de la endoprótesis, un desbridamiento quirúrgico cuidadoso de la infección, luego un período intermedio con un ciclo de terapia antibiótica supresora durante 2 a 8 semanas y la instalación de una nueva endoprótesis durante una segunda operación.

Uno de los momentos más difíciles a la hora de realizar un reemplazo de endoprótesis de dos etapas es la elección exacta de cuándo realizar la segunda etapa. Idealmente, la reconstrucción articular no debería realizarse en presencia de un proceso infeccioso no resuelto. Sin embargo, la mayoría de los datos utilizados para determinar la duración óptima de la fase de estadificación son empíricos. La duración de la etapa II varía de 4 semanas a uno o más años. Por tanto, a la hora de tomar una decisión, juega un papel importante la valoración clínica del curso del postoperatorio.

Si se realizan análisis de sangre periférica (VSG, PCR, fibrinógeno) mensualmente, sus resultados pueden ser muy útiles para determinar el momento de la cirugía final. Si la herida postoperatoria ha cicatrizado sin signos de inflamación y los indicadores anteriores han vuelto a la normalidad durante la etapa intermedia del tratamiento, es necesario realizar la segunda etapa. Tratamiento quirúrgico.

En la etapa final de la primera operación, es posible utilizar varios tipos espaciadores utilizando cemento óseo impregnado con antibióticos (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Actualmente se utilizan los siguientes modelos de espaciadores:

• Los espaciadores en forma de bloque, fabricados íntegramente de ALBC, sirven principalmente para llenar el espacio muerto del acetábulo;
• espaciadores medulares, que son una varilla ALBC monolítica que se inserta en el canal medular del fémur;
• Los espaciadores articulados (PROSTALAC), que siguen exactamente la forma de los componentes de la endoprótesis, están hechos de ALBC.

La principal desventaja de los espaciadores trocleares y medulares es el desplazamiento proximal del fémur.

Radiografía de la articulación de la cadera derecha del paciente P., 48 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I, forma profunda, curso recurrente. Condición después de la instalación de un espaciador combinado troclear-medular. Desplazamiento femoral proximal.

Como espaciador se puede utilizar un nuevo componente femoral preseleccionado de la endoprótesis o uno recién retirado. Este último se esteriliza durante la operación. El componente acetabular está fabricado especialmente con ALBC.

Opciones para espaciadores articulados.

Criterios generales para la posibilidad de realizar una artroplastia de revisión en dos tiempos:

• daño generalizado a los tejidos circundantes, independientemente de la estabilidad de los componentes de la endoprótesis;
• fracaso de un intento previo de mantener una endoprótesis estable;
• endoprótesis estable en presencia de flora microbiana gramnegativa o multirresistente;
• la posibilidad de terapia antimicrobiana supresora.

Tácticas terapéuticas durante la artroplastia repetida en dos etapas.

Etapa I - revisión:

tratamiento quirúrgico completo de la herida;

eliminación de todos los componentes de la endoprótesis, cemento;

instalación de un espaciador articulado con

ALBC;

Terapia antibacteriana parenteral (curso de tres semanas).

Período intermedio: observación ambulatoria, terapia antibiótica oral supresora (curso de 8 semanas).

Etapa II: reendoprótesis, terapia antibacteriana parenteral (curso de dos semanas).

Periodo ambulatorio: terapia antibiótica oral supresora (ciclo de 8 semanas).

Ejemplo clínico de artroplastia de revisión en dos tiempos utilizando un espaciador combinado troclear-medular.

Paciente T., 59 años. En 2005 se realizó una artroplastia total de la articulación de la cadera derecha por una pseudoartrosis del cuello femoral derecho. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. A los 6 meses de la cirugía se diagnosticó infección paraendoprotésica tipo II. En el departamento de cirugía purulenta se realizó una operación: remoción de la endoprótesis total, revisión, saneamiento, drenaje del foco purulento de la articulación de la cadera derecha con la instalación de un espaciador combinado troclear-medular. Tracción esquelética durante 4 semanas. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Tres meses después de la revisión se realizó una reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. En el seguimiento a largo plazo no hay signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Ejemplo clínico de artroplastia de revisión en dos tiempos utilizando un espaciador articulado.

El paciente T., de 56 años, fue operado en 2004 de coxartrosis derecha. Se realizó endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. A los 9 meses de la cirugía se diagnosticó infección paraendoprotésica tipo II. En el departamento de cirugía purulenta se realizó una operación: remoción de la endoprótesis total, revisión, saneamiento, drenaje del foco purulento de la articulación de la cadera derecha con la instalación de un espaciador articulado (articulado). El postoperatorio transcurre sin complicaciones. Tres meses después de la revisión se realizó una reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el seguimiento de 14 meses no se detectaron signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Revisión con artroplastia de revisión en tres tiempos.

No es raro que un cirujano se enfrente a una pérdida ósea significativa ya sea en el fémur proximal o en el acetábulo. El injerto óseo, que se ha utilizado con éxito en el reemplazo aséptico de endoprótesis total, no debe utilizarse si hay una infección en el área de la próxima operación. En casos raros, el paciente puede someterse a un reemplazo de endoprótesis en tres etapas. Este tipo de tratamiento implica la extracción de los componentes endoprótesis y un desbridamiento cuidadoso de la lesión, seguido de la primera etapa intermedia del tratamiento con terapia antimicrobiana parenteral. En ausencia de signos de proceso infeccioso, el injerto óseo se realiza en la segunda etapa quirúrgica. Después de la segunda etapa intermedia del tratamiento con terapia antimicrobiana parenteral, se lleva a cabo la tercera y última etapa del tratamiento quirúrgico: la instalación de una endoprótesis permanente. Dado que este método de tratamiento se utiliza de forma limitada, es este momento No hay datos exactos sobre el porcentaje de resultados favorables.

En los últimos años, han aparecido informes en la literatura científica extranjera sobre tratamiento exitoso de esta patología mediante artroplastia repetida en dos tiempos. Aquí está una de nuestras observaciones clínicas similares.

Ejemplo clínico.

Paciente K., 45 años. En 1989, se realizó una cirugía por coxartrosis postraumática del lado derecho. Posteriormente se realizaron repetidas endoprótesis debido a la inestabilidad de los componentes de la endoprótesis total. Deficiencia ósea según el sistema AAOS: acetábulo - clase III, fémur - clase III. En 2004 se realizó reendoprótesis debido a inestabilidad del componente acetabular de la endoprótesis. En el postoperatorio temprano se diagnosticó infección paraendoprotésica tipo I. En el departamento de cirugía purulenta se realizó una operación: remoción de la endoprótesis total, revisión, saneamiento, drenaje del foco purulento de la articulación de la cadera derecha con la instalación de un espaciador articulado (articulado). El postoperatorio transcurre sin complicaciones. Tres meses después de la revisión se realizó reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha, autoplastia ósea y aloplastia. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el seguimiento de 1 año no se identificaron signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Otro procedimientos quirúrgicos

Desafortunadamente, no siempre es posible conservar la endoprótesis o realizar una reendoprótesis por etapas. En esta situación, los cirujanos tienen que recurrir a la retirada de la endoprótesis.

Indicaciones absolutas para la retirada de la endoprótesis:

• septicemia;
• múltiples intentos fallidos de preservar la endoprótesis quirúrgicamente, incluidas opciones para endoprótesis de una y dos etapas;
• la imposibilidad de una cirugía posterior de reendoprótesis en personas con patología concomitante grave o polialergia a los medicamentos antimicrobianos;
• inestabilidad de los componentes de la endoprótesis y negativa categórica del paciente a someterse a una nueva endoprótesis.

Si existen indicaciones absolutas para la retirada de la endoprótesis y es imposible, por una razón u otra, realizar una reendoprótesis en la etapa final de la cirugía destinada a desinfectar el foco infeccioso (la excepción son los "pacientes con sepsis"), el método de elección, junto con la artroplastia de resección, es realizar operaciones destinadas a preservar la capacidad de carga del miembro inferior. El personal de nuestro instituto ha propuesto e implementado: la formación de un soporte para el extremo proximal del fémur en el trocánter mayor después de su osteotomía oblicua o transversal y posterior medialización; la formación de un soporte para el extremo proximal del fémur en un fragmento del ala ilíaca tomado de un pedículo muscular alimentador o de un injerto óseo desmineralizado.

La desarticulación de la cadera puede ser necesaria cuando hay una infección crónica y recurrente que representa una amenaza inmediata para la vida del paciente o cuando hay una pérdida grave de la función de la extremidad.

En algunos casos, con infección crónica recurrente que persiste después de la retirada de la endoprótesis total en pacientes con importantes cavidades residuales de hueso y tejidos blandos, se hace necesario recurrir a la cirugía plástica con colgajo de músculo en isla no libre.

Método de cirugía plástica no libre utilizando un colgajo de músculo en isla del músculo lateral del muslo.

Contraindicaciones:

• septicemia;
• fase aguda del proceso infeccioso; procesos patológicos que preceden a la lesión y (o) intervenciones quirúrgicas realizadas previamente en el área receptora, imposibilitando el aislamiento del haz vascular axial y (o) del colgajo muscular;
• descompensación de la función de órganos y sistemas vitales debido a patología concomitante.

Técnica de operación.

Antes del inicio de la cirugía, se marca en la piel del muslo una proyección del espacio intermuscular entre los músculos recto y vasto lateral. Esta proyección prácticamente coincide con la línea recta trazada entre la espina ilíaca anterior superior y el borde exterior de la rótula. Luego se determinan y marcan en la piel los límites dentro de los cuales se encuentra la sangre que irriga el colgajo. Se realiza una incisión con escisión de la antigua cicatriz postoperatoria con tinción preliminar de los tractos de la fístula con una solución de verde brillante. Por métodos generalmente aceptados Se realiza una inspección y saneamiento del foco purulento con la eliminación obligatoria de los componentes de la endoprótesis, el cemento óseo y todos los tejidos afectados. La herida se lava generosamente con soluciones antisépticas. Determine el tamaño de las cavidades de hueso y tejido blando formadas durante la operación, calcule tamaños óptimos colgajo muscular.

La incisión quirúrgica se extiende distalmente. La movilización del colgajo cutáneo-subcutáneo se realiza hasta la proyección prevista del espacio intermuscular. Entran en el espacio, separando los músculos con ganchos. Dentro del área prevista se encuentran los vasos que irrigan el músculo vasto lateral. Los ganchos de las placas retraen el músculo recto femoral medialmente. A continuación, se aísla el pedículo vascular del colgajo: las ramas descendentes de la arteria y vena circunfleja femoral lateral en dirección proximal durante 10-15 cm hasta los troncos principales del haz vascular circunflejo femoral lateral. En este caso, se ligan y cruzan todas las ramas musculares que se extienden desde el pedículo vascular indicado hasta el músculo vasto intermedio. Se forma un colgajo de músculo en isla con dimensiones correspondientes a las tareas de reconstrucción. Luego, el complejo de tejido seleccionado se pasa sobre el fémur proximal y se coloca en la cavidad formada en el área del acetábulo. El colgajo muscular se sutura a los bordes del defecto.

La herida quirúrgica se drena con tubos perforados de cloruro de polivinilo y se sutura en capas.

Ejemplo clínico.

Paciente Sh., 65 años. En el año 2000, se realizó una endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda para la coxartrosis del lado izquierdo. En el postoperatorio se diagnosticó una infección paraendoprotésica de tipo I y se revisó el foco infeccioso con preservación de la endoprótesis de la articulación de la cadera izquierda. 3 meses después de la revisión, se desarrolló una recurrencia de la infección. Las medidas conservadoras y quirúrgicas posteriores, incluida la extracción de la endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda, no lograron aliviar la infección. En 2003, se realizó una revisión con cirugía plástica no libre con un colgajo de músculo en isla del músculo lateral del muslo. . El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el seguimiento de 4 años no se detectaron signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Actualmente, existe una tendencia continua hacia un aumento en el número de operaciones de reemplazo de cadera y un aumento en varios tipos de complicaciones de estas operaciones. Como resultado, aumenta la carga sobre el sistema sanitario. Es importante encontrar formas de reducir el costo del tratamiento de estas complicaciones manteniendo y mejorando al mismo tiempo la calidad de la atención brindada. Los datos de muchos estudios sobre los resultados del tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica son difíciles de analizar, ya que a los pacientes se les implantó Varios tipos endoprótesis con y sin el uso de polimetacrilato de metilo. No existen datos estadísticos fiables sobre el número de procedimientos de revisión o el número de recaídas del proceso infeccioso que precede al reemplazo de endoprótesis en dos etapas; no se tiene en cuenta la naturaleza de la patología concomitante; a menudo se utilizan diferentes métodos de tratamiento.

Sin embargo, la reimplantación en dos etapas demuestra la tasa más alta de eliminación de la infección y se considera el "estándar de oro" para el tratamiento de pacientes con infección periprotésica. Nuestra experiencia con el uso de espaciadores articulados ha demostrado las ventajas de este método de tratamiento, ya que, junto con el saneamiento y la creación de un depósito de antibióticos, asegura la preservación de la longitud de las piernas, los movimientos en la articulación de la cadera e incluso algo de soporte. capacidad de la extremidad.

Por lo tanto, los avances modernos en medicina permiten no solo preservar los implantes en condiciones de un proceso infeccioso local, sino, si es necesario, realizar operaciones reconstructivas por etapas en paralelo con la parada del proceso infeccioso. Debido a la alta complejidad de la reendoprótesis, este tipo de operación debe realizarse únicamente en centros ortopédicos especializados que cuenten con un equipo operativo capacitado y equipos e instrumentos adecuados.

R.M. Tijilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, San Petersburgo

El intenso desarrollo de la artroplastia de cadera, junto con el alto potencial rehabilitador de esta operación, va acompañado de un aumento en el número de casos de infección profunda en el área quirúrgica, que asciende, según autores nacionales y extranjeros, del 0,3% al 1%. en artroplastia primaria, y 40% y más, durante la revisión. El tratamiento de las complicaciones infecciosas después de este tipo de operación es un proceso largo que requiere el uso de medicamentos y materiales costosos.

Problemas de tratamiento para pacientes que han desarrollado Proceso infeccioso después del reemplazo de cadera., sigue siendo un tema candente de discusión entre los especialistas. Antes se consideraba completamente inaceptable implantar una endoprótesis en una zona infectada. Sin embargo, la evolución de la comprensión de la fisiopatología de la infección asociada a implantes, así como los avances en la técnica quirúrgica, han hecho posible una artroplastia exitosa en este contexto.

La mayoría de los cirujanos coinciden en que la extracción de los componentes endoprótesis y el desbridamiento cuidadoso de la herida son una etapa inicial importante del tratamiento del paciente. Sin embargo, todavía no existe consenso sobre técnicas que puedan restaurar el estado funcional de la articulación sin dolor y con un riesgo mínimo de infección recurrente.

Clasificación

Utilizar un sistema de clasificación eficaz es importante a la hora de comparar los resultados del tratamiento y determinar la opción de tratamiento más adecuada.

Con toda la variedad de sistemas de clasificación propuestos, la ausencia de un sistema internacional de criterios para construir un diagnóstico y tratamiento posterior de la infección paraendoprotésica indica que el tratamiento de las complicaciones infecciosas después de la endoprótesis está bastante mal estandarizado.

La clasificación más común de infección profunda después de una artroplastia total de cadera según M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, cuyo criterio principal es el momento de manifestación de la infección (el intervalo de tiempo entre la operación y la primera manifestación del proceso infeccioso). Basándose en este criterio, los autores identificaron tres tipos clínicos principales de infección profunda. En 1996, D.T. Tsukayama et al agregaron a esta clasificación el tipo IV, definido como un cultivo intraoperatorio positivo. Este tipo de infección paraendoprotésica se refiere a la colonización bacteriana asintomática de la superficie de la endoprótesis, que se manifiesta en forma de cultivos intraoperatorios positivos de dos o más muestras con aislamiento del mismo organismo patógeno.

Clasificación de la infección profunda tras una artroplastia total de cadera (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Dependiendo del tipo de infección, los autores recomendaron determinadas tácticas de tratamiento. Así, en la infección tipo I se considera justificada la revisión con necrectomía, sustitución del revestimiento de polietileno y conservación del resto de componentes de la endoprótesis. Los autores creen que en caso de infección tipo II, durante una revisión con necrosectomía obligatoria, se requiere la retirada de la endoprótesis, y en pacientes con infección paraendoprótesis tipo III se puede intentar preservarla. A su vez, si se diagnostica un cultivo intraoperatorio positivo el tratamiento puede ser conservador: antibioterapia parenteral supresora durante seis semanas.

Características de la patogénesis de la infección paraendoprotésica.

La infección paraendoprotésica es un caso especial de infección asociada a implantes y, independientemente de la vía de entrada del patógeno, el tiempo de desarrollo y la gravedad de las manifestaciones clínicas, es específica de las endoprótesis. En este caso, el papel protagonista en el desarrollo del proceso infeccioso lo dan los microorganismos y su capacidad para colonizar superficies biogénicas y abiogénicas.

Los microorganismos pueden existir en varios estados fenotípicos: adherentes - forma de biopelícula de bacterias (biopelícula), de vida libre - forma planctónica (en solución en suspensión), latente - esporas.

La base de la patogenicidad de los microbios que causan infecciones paraendoprotésicas es su capacidad para formar biopelículas especiales (biopelículas) en las superficies de los implantes. Comprender este hecho es extremadamente importante para determinar tácticas de tratamiento racionales.

Existen dos mecanismos alternativos para la colonización bacteriana del implante. La primera es a través de la interacción directa no específica entre la bacteria y una superficie artificial no cubierta con proteínas del huésped debido a las fuerzas del campo electrostático, fuerzas de tensión superficial, fuerzas de Waan der Wiels, hidrofobicidad y enlaces de hidrógeno. Se ha demostrado que existe una adhesión selectiva de microbios al implante dependiendo del material del que esté fabricado. Adhesión de cepas St. epidermidis se produce mejor en las partes poliméricas de la endoprótesis y las cepas de St. aureus - al metal.

En el segundo mecanismo, el material del que está hecho el implante está recubierto con proteínas del huésped, que actúan como receptores y ligandos que unen el cuerpo extraño y el microorganismo. Cabe señalar que todos los implantes sufren los llamados cambios fisiológicos, como resultado de los cuales el implante se recubre casi instantáneamente con proteínas plasmáticas, principalmente albúmina.

Después de la adhesión de las bacterias y la formación de una monocapa, se produce la formación de microcolonias, encerradas en una matriz de polisacárido extracelular (EPM) o glicocálix (la EPM es creada por las propias bacterias). Así se forma una biopelícula bacteriana. EPM protege las bacterias del sistema inmunológico, estimula los monocitos para crear prostaglandina E, que suprime la proliferación de linfocitos T, la blastogénesis de los linfocitos B, la producción de inmunoglobulinas y la quimiotaxis. Los estudios de biopelículas bacterianas muestran que tienen una estructura tridimensional compleja, muy parecida a la organización de un organismo multicelular. En este caso, la principal unidad estructural de la biopelícula es una microcolonia formada por células bacterianas (15%) encerradas en un EPM (85%).

Durante la formación de una biopelícula, primero se produce la adhesión de microorganismos aeróbicos y, a medida que madura, se crean las condiciones en las capas profundas para el desarrollo de microorganismos anaeróbicos. Periódicamente, al alcanzar un cierto tamaño o bajo la influencia de fuerzas externas, se desprenden fragmentos individuales de la biopelícula y su posterior diseminación a otros lugares.

A la luz de los nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la infección asociada a implantes, la alta resistencia de las bacterias adherentes a los fármacos antibacterianos, la inutilidad de las tácticas conservadoras, así como las intervenciones de revisión con preservación de la endoprótesis en pacientes con parálisis tipo II-III. infección endoprótesis, se aclara.

Diagnóstico de infección paraendoprotésica.

La identificación de cualquier proceso infeccioso implica la interpretación de un conjunto de procedimientos, que incluyen estudios clínicos, de laboratorio e instrumentales.

El diagnóstico de infección paraendoprotésica no es difícil si están presentes los síntomas clínicos clásicos de inflamación (hinchazón limitada, sensibilidad local, fiebre local, hiperemia cutánea, disfunción) en combinación con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado por la presencia de al menos dos de los cuatro signos clínicos: temperatura superior a 38°C o inferior a 36°C; frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto; el número de leucocitos es superior a 12x10 o inferior a 4x10, o el número de formas inmaduras supera el 10%.

Sin embargo, cambios significativos en la reactividad inmunobiológica de la población, provocados tanto por la influencia alergénica de muchos factores ambientales como por el uso generalizado de diversas medidas terapéuticas y preventivas (vacunas, transfusiones de sangre y sucedáneos de la sangre, medicamentos, etc.), han llevado a El hecho de que desdibuja el cuadro clínico del proceso infeccioso, dificulta el diagnóstico oportuno.

Desde un punto de vista práctico, para el diagnóstico de infección periendoprotésica, parece más racional utilizar las definiciones de caso estándar para infección del sitio quirúrgico (ISQ), desarrolladas en EE. UU. por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para el programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS). Los criterios de los CDC no sólo son el estándar nacional de facto en los Estados Unidos, sino que también se utilizan prácticamente sin cambios en muchos países del mundo, brindando, en particular, la posibilidad de comparar datos a nivel internacional.

Según estos criterios, las ISQ se dividen en dos grupos: infecciones de la incisión quirúrgica (herida quirúrgica) e infecciones del órgano/cavidad. Las SSI por incisión, a su vez, se dividen en infecciones superficiales (solo la piel y los tejidos subcutáneos están involucrados en el proceso patológico) y profundas.

Criterios para SSI superficial

La infección ocurre hasta 30 días después de la cirugía y se localiza dentro de la piel y los tejidos subcutáneos en el área de la incisión. El criterio para el diagnóstico es al menos uno de los siguientes signos:

1. secreción purulenta de una incisión superficial con o sin confirmación de laboratorio;
2. aislamiento de microorganismos a partir de líquido o tejido obtenido asépticamente del área de una incisión superficial;
3. presencia de síntomas de infección: dolor o sensibilidad, hinchazón limitada, enrojecimiento, fiebre local, a menos que el cultivo de la herida dé resultados negativos.
4. El diagnóstico de SSI por incisión superficial lo realizó un cirujano u otro médico tratante.

El absceso de sutura no se registra como ISQ (inflamación mínima o secreción limitada a los puntos de penetración del material de sutura).

Criterios para SSI profundo

La infección ocurre hasta 30 días después de la cirugía si no hay implante o no más tarde de un año si lo hay. Hay motivos para creer que la infección está asociada con este procedimiento quirúrgico y se localiza en los tejidos blandos profundos (por ejemplo, capas fasciales y musculares) en el área de la incisión. El criterio para el diagnóstico es al menos uno de los siguientes signos:

1. secreción purulenta desde la profundidad de la incisión, pero no desde el órgano/cavidad en el área quirúrgica;
2. dehiscencia espontánea de la herida o apertura intencionada por parte del cirujano con los siguientes signos: fiebre (> 37,5°C), dolor localizado a la palpación, a menos que el cultivo de la herida sea negativo;
3. tras un examen directo, durante la reoperación, se detectó un examen histopatológico o radiológico en el área de la incisión profunda, un absceso u otros signos de infección;
4. El diagnóstico de SSI por incisión profunda lo realizó un cirujano u otro médico tratante.

La infección que afecta tanto a incisiones profundas como superficiales se informa como SSI de incisión profunda.

Investigación de laboratorio

Recuento de leucocitos en sangre periférica.

Un aumento en la cantidad de neutrófilos durante el recuento manual de ciertos tipos de leucocitos, especialmente cuando se detecta un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda y linfocitopenia, significa la presencia de una infección infecciosa. Sin embargo, en el curso crónico de la infección paraendoprotésica, esta forma de diagnóstico no es informativa y no tiene mucha importancia práctica. La sensibilidad de este parámetro es del 20%, la especificidad es del 96%. Al mismo tiempo, el nivel de previsibilidad de los resultados positivos es del 50% y de los negativos, del 85%.

Tasa de sedimentación globular (ESR)

La prueba de VSG es una medida de la respuesta fisiológica de los glóbulos rojos a la aglutinación cuando son estimulados por reactivos proteicos en la fase aguda. Normalmente, este método se utiliza en ortopedia para diagnosticar una lesión infecciosa y posteriormente controlarla. Anteriormente se utilizaba un valor de VSG de 35 mm/hora como criterio umbral diferencial entre aflojamiento aséptico y séptico de la endoprótesis, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 82%.

Hay que tener en cuenta que otros factores también pueden influir en el aumento de los niveles de VSG (enfermedades infecciosas concomitantes, lesiones vasculares del colágeno, anemia, cirugía reciente, determinadas enfermedades malignas, etc.). Por lo tanto, un nivel normal de VSG puede usarse como evidencia de la ausencia de una lesión infecciosa, mientras que su aumento no es un indicador preciso para excluir la presencia de infección.

Sin embargo, la prueba de VSG también puede ser útil para determinar una infección crónica después de una nueva artroplastia. Si el nivel de VSG es superior a 30 mm/hora seis meses después de un procedimiento de dos etapas para reemplazar una endoprótesis total, se puede asumir la presencia de una infección crónica con una precisión del 62%.

Proteína C reactiva (PCR)

La PCR pertenece a las proteínas de fase aguda y está presente en el suero sanguíneo de pacientes con lesiones y enfermedades del sistema musculoesquelético, que se acompañan de inflamación aguda, destrucción y necrosis, y no es una prueba específica para pacientes que se han sometido a reemplazo articular. Como prueba de detección de un paciente que ha desarrollado una infección periendoprotésica, la prueba de PCR es una herramienta muy valiosa, ya que no es técnicamente difícil y no requiere grandes costos económicos. El nivel de PCR disminuye poco después de que se detiene el proceso infeccioso, lo que, a su vez, no ocurre con la VSG. Los niveles elevados de VSG pueden persistir hasta un año después de una cirugía exitosa antes de volver a los niveles normales, mientras que los niveles de PCR vuelven a la normalidad dentro de las tres semanas posteriores a la cirugía. Según varios autores, la sensibilidad de este indicador alcanza el 96% y la especificidad, el 92%.

Estudios microbiológicos

La investigación bacteriológica incluye la identificación del patógeno (composición cualitativa de la microflora), la determinación de su sensibilidad a los medicamentos antibacterianos, así como las características cuantitativas (número de cuerpos microbianos en los tejidos o contenido de la herida).

Una técnica de diagnóstico valiosa que le permite hacerse una idea rápidamente de la probable etología del proceso infeccioso es la microscopía con tinción de Gram del material resultante. Este estudio se caracteriza por una baja sensibilidad (alrededor del 19%), pero una especificidad bastante alta (alrededor del 98%). Están sujetos a estudio la secreción de la herida en presencia de fístulas y defectos de la herida, el contenido obtenido durante la aspiración de la articulación, las muestras de tejido que rodean la endoprótesis y el material protésico. El éxito de aislar un cultivo puro depende en gran medida del orden de recolección, transporte, inoculación del material en medios nutritivos, así como del tipo de proceso infeccioso. En pacientes cuyo tratamiento quirúrgico incluyó implantes, las pruebas microbiológicas proporcionan un bajo grado de detección de infección. El principal material de investigación es la secreción de defectos de heridas, fístulas y contenidos obtenidos durante la aspiración de las articulaciones. Dado que en las infecciones asociadas a implantes las bacterias se encuentran predominantemente en forma de biopelículas adhesivas, son extremadamente difíciles de detectar en el líquido sinovial.

Además del examen bacteriológico estándar de muestras de cultivos de tejidos, se han desarrollado métodos modernos de análisis a nivel de biología molecular. Así, el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) determinará la presencia de ácido desoxirribonucleico o ácido ribonucleico bacteriano en los tejidos. Una muestra de cultivo se coloca en un entorno especial en el que se somete a un ciclo de desarrollo con el fin de exponer y polimerizar las cadenas de ácido desoxirribonucleico (se requieren pases consecutivos de 30 a 40 ciclos). Comparando las secuencias de ácido desoxirribonucleico obtenidas con varias secuencias estándar, se puede identificar el microorganismo que causó el proceso infeccioso. Aunque el método de PCR es muy sensible, tiene poca especificidad. Esto explica la posibilidad de obtener respuestas falsas positivas y la dificultad para diferenciar un proceso infeccioso detenido de una infección clínicamente activa.

Estudios instrumentales

difracción de rayos X

Hay muy pocos signos radiológicos específicos que puedan usarse para identificar una infección y ninguno de ellos es patognomónico de infección periprotésica. Existen dos signos radiológicos que, si bien no permiten diagnosticar la presencia de un proceso infeccioso, sí sugieren su existencia: la reacción perióstica y la osteólisis. La rápida aparición de estos signos después de una operación exitosa, en ausencia de razones visibles, debería aumentar las sospechas sobre una posible lesión infecciosa. En este caso, el control radiológico es obligatorio, ya que sólo en comparación con radiografías anteriores de buena calidad se puede juzgar la situación real.

En el caso de formas fistulosas de infección paraendoprotésica, un método de investigación obligatorio es la fistulografía por rayos X, que permite aclarar la ubicación de los tractos fistulosos, la localización de fugas purulentas y su conexión con focos de destrucción en los huesos. Sobre la base de la fistulografía con rayos X con contraste, se puede realizar el diagnóstico diferencial de las formas superficiales y profundas de infección paraendoprotésica.

Fistulografía radiológica de la articulación de la cadera izquierda y del muslo izquierdo del paciente P., 39 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo III; Fístula en tercio inferior del muslo, la cicatriz postoperatoria está intacta, sin signos de inflamación.

Examen de resonancia magnética

Los estudios de imágenes por resonancia magnética se consideran adicionales y se utilizan cuando se examinan pacientes con infección paraendoprotésica, generalmente con el fin de diagnosticar abscesos intrapélvicos, aclarar su tamaño y extensión de diseminación dentro de la pelvis. Los resultados de dichos estudios ayudan con la planificación preoperatoria y aumentan las esperanzas de un resultado favorable durante el reemplazo repetido de la endoprótesis.

Exploración de radioisótopos

La exploración con radioisótopos utilizando diversos radiofármacos (Tc-99m, In-111, Ga-67) se caracteriza por un bajo contenido de información, un alto costo y una investigación que requiere mucha mano de obra. Actualmente, no juega un papel importante en el diagnóstico de un proceso infeccioso en la zona de la articulación operada.

Ecografía ultrasónica (ultrasonido)

La ecografía es eficaz como método de detección, especialmente en los casos en los que la infección es muy probable y la aspiración femoral convencional es negativa. En tales situaciones, la ecografía ayuda a determinar la ubicación del hematoma o absceso infectado y, tras repetidas punciones, a obtener las muestras necesarias del contenido patológico.

Ecografía de la articulación de la cadera derecha, paciente B., 81 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo II. Signos ecográficos de derrame moderado en la proyección del cuello de la articulación de la cadera derecha, limitado por la pseudocápsula, V hasta 23 cm 3.

Aortoangcografía

Este estudio es complementario, pero puede ser extremadamente importante en la planificación preoperatoria en pacientes con defectos del piso acetabular y migración del componente acetabular de la endoprótesis hacia la cavidad pélvica. Los resultados de dichos estudios ayudan a evitar complicaciones graves durante la cirugía.

Aortografía del paciente 3., 79 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo III; inestabilidad, separación de los componentes de la endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda, defecto del suelo del acetábulo, migración del componente acetabular de la endoprótesis hacia la cavidad pélvica.

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica.

El tratamiento quirúrgico de pacientes con infección paraendoprotésica generalmente refleja avances en el campo de las endoprótesis.

En el pasado, las tácticas de tratamiento eran en gran medida las mismas para todos los pacientes y dependían en gran medida del punto de vista y la experiencia del cirujano.

Sin embargo, hoy en día existe una elección bastante amplia de opciones de tratamiento que tienen en cuenta el estado general del paciente, la reacción de su cuerpo al desarrollo del proceso patológico, el momento de manifestación de la infección, la estabilidad de la fijación del componentes de la endoprótesis, la prevalencia de la lesión infecciosa, la naturaleza del patógeno microbiano, su sensibilidad a los medicamentos antimicrobianos, el estado de los huesos y tejidos blandos en el área de la articulación operada.

Opciones de tratamiento quirúrgico para la infección paraendoprotésica

Al determinar las tácticas quirúrgicas en caso de un hecho establecido de infección paraendoprótesis, lo principal es decidir sobre la posibilidad de conservar o reinstalar la endoprótesis. Desde esta posición, conviene distinguir cuatro grupos principales de intervenciones quirúrgicas:

• I - revisión con preservación de la endoprótesis;
• II - con endoprótesis de una, dos o tres etapas.
• III - otros procedimientos: revisión con remoción de la endoprótesis y artroplastia de resección; con retirada de la endoprótesis y uso de APV; retirada de la endoprótesis y cirugía plástica musculoesquelética o muscular no libre.
• IV - desarticulación.

Técnica de revisión de la zona de la articulación de la cadera artificial.

Independientemente del período de desarrollo de la infección después del reemplazo de cadera, al decidir el tratamiento quirúrgico, es necesario cumplir con los siguientes principios de revisión del área de la articulación artificial de la cadera: acceso óptimo, evaluación visual de los cambios patológicos en la piel blanda. tejidos y hueso, revisión de los componentes de la endoprótesis (que no se pueden realizar completamente sin luxar la articulación artificial), determinación de indicaciones para retener o retirar componentes o la endoprótesis completa, métodos para retirar el cemento óseo, drenaje y cierre de la herida quirúrgica.

El acceso se realiza a través de la antigua cicatriz postoperatoria. Primero, se inyecta un tinte (una solución alcohólica de color verde brillante en combinación con peróxido de hidrógeno) en la fístula (o defecto de la herida) mediante un catéter conectado a una jeringa. En los casos en que no hay fístulas, es posible inyectar una solución de tinte durante la punción de un foco purulento. Después de la inyección del tinte, se realizan movimientos pasivos en la articulación de la cadera, lo que mejora la coloración del tejido profundo de la herida.

Se inspecciona la herida, centrándose en la dispersión de la solución de tinte. La evaluación visual de los tejidos blandos incluye el estudio de la gravedad de la hinchazón de estos últimos, los cambios en su color y consistencia, la ausencia o presencia de desprendimiento de tejidos blandos y su extensión. Se evalúan la naturaleza, el color, el olor y el volumen del contenido patológico líquido de la herida quirúrgica. Se toman muestras de contenido patológico para examen bacteriológico.

Si la causa de la supuración son las ligaduras, estas últimas se extirpan junto con los tejidos circundantes. En estos casos (en ausencia de flujo de tinte hacia la zona de la articulación artificial), no es aconsejable la revisión de la endoprótesis.

Para hematomas y abscesos epifasciales aislados, después de la evacuación de sangre o pus y la escisión de los bordes de la herida, se realiza una punción del área de la articulación artificial de la cadera para excluir hematomas que no drenarán o exudado inflamatorio reactivo. Si se detectan, se realiza una inspección completa de la herida en toda su profundidad.

Tras la exposición de la endoprótesis se evalúa la estabilidad de los componentes de la articulación artificial. La estabilidad del componente acetabular y del revestimiento de polietileno se evalúa mediante fuerzas de compresión, tracción y rotación. La fuerza de ajuste del componente en el acetábulo está determinada por la presión sobre el borde del marco metálico de la copa de la prótesis. En ausencia de movilidad de la copa y (o) liberación de líquido (solución de tinte, pus) debajo de ella, el componente acetabular de la prótesis se considera estable.

El siguiente paso es dislocar la cabeza de la endoprótesis y determinar la estabilidad del componente femoral aplicando una fuerte presión sobre él desde diferentes lados, mientras se realizan movimientos de rotación y tracción. En ausencia de movilidad patológica de la pierna endoprótesis o de liberación de líquido (solución de tinte, pus) del espacio medular del fémur, el componente se considera estable.

Después de controlar la estabilidad de los componentes de la endoprótesis, se realiza un nuevo examen de la herida para identificar posibles fugas purulentas, una evaluación del estado de las estructuras óseas, una necrectomía completa, escisión de los bordes de la herida quirúrgica con nuevo tratamiento de la herida con soluciones antisépticas y aspiración obligatoria. La siguiente etapa consiste en sustituir el revestimiento de polietileno, reposicionar la cabeza de la endoprótesis y volver a tratar la herida con soluciones antisépticas con aspiración obligatoria.

El drenaje de la herida se realiza de acuerdo con la profundidad, localización y extensión del proceso infeccioso, así como teniendo en cuenta las posibles vías de propagación del contenido patológico. Para el drenaje se utilizan tubos perforados de cloruro de polivinilo de varios diámetros. Los extremos libres de los drenajes se retiran mediante punciones separadas de los tejidos blandos y se fijan a la piel con suturas separadas. Se aplica a la herida un vendaje aséptico con una solución antiséptica.

Revisión con preservación de componentes de endoprótesis.

El hematoma posoperatorio juega un papel importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas locales tempranas. En todos los pacientes se observa sangrado de los tejidos blandos y de la superficie ósea expuesta en los primeros 1 a 2 días después de la cirugía. La incidencia de hematomas tras una artroplastia total es, según diversos autores, del 0,8 al 4,1%. Estas fluctuaciones significativas se explican, en primer lugar, por las diferencias en las actitudes hacia esta complicación y la subestimación de su peligro. K.W. Zilkens et al creen que alrededor del 20% de los hematomas se infectan. El principal método para prevenir los hematomas es el manejo cuidadoso de los tejidos, la sutura cuidadosa y el drenaje adecuado de la herida posoperatoria y una hemostasia eficaz.

Los pacientes con un hematoma posoperatorio infectado o una infección hematógena tardía se tratan tradicionalmente con desbridamiento abierto y retención de la prótesis y terapia antimicrobiana parenteral sin extracción de los componentes endoprótesis.

Según varios autores, el grado de éxito de este tipo de intervención quirúrgica varía del 35 al 70%, observándose resultados favorables en la mayoría de los casos durante la revisión en promedio dentro de los primeros 7 días, y desfavorables, 23 días.

La realización de una revisión preservando la endoprótesis está justificada en caso de infección paraendoprótesis tipo I. Los pacientes para quienes está indicado este método de tratamiento deben cumplir los siguientes criterios: 1) la manifestación de la infección no debe exceder los 14 a 28 días; 2) ausencia de signos de sepsis; 3) manifestaciones locales limitadas de infección (hematoma infectado); 4) fijación estable de los componentes de la endoprótesis; 5) diagnóstico etiológico establecido; 6) flora microbiana altamente sensible; 7) la posibilidad de una terapia antimicrobiana a largo plazo.

Tácticas terapéuticas durante la revisión preservando los componentes de la endoprótesis.

• Reemplazo del liner de polietileno, cabezal de endoprótesis.

Terapia antibacteriana parenteral: ciclo de 3 semanas (paciente hospitalizado).

Terapia antibiótica oral supresora: ciclo de 4 a 6 semanas (ambulatorio).

Control: análisis de sangre clínico, proteína C reactiva, fibrinógeno - al menos una vez al mes durante el primer año después de la cirugía, posteriormente - según lo indicado.

Ejemplo clínico. Paciente S., 64 años. Diagnóstico: coxartrosis del lado derecho. Estado tras una endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha en 1998. Inestabilidad aséptica del componente acetabular de la endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha. En 2004 se realizó una reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha (sustitución del componente acetabular). Eliminación de drenajes: el segundo día después de la cirugía. Se observó evacuación espontánea de un hematoma del defecto de la herida en el lugar del drenaje eliminado en el área del muslo derecho. Según los resultados del estudio bacteriológico de la secreción, se reveló el crecimiento de Staphylococcus aureus con un amplio espectro de sensibilidad a los fármacos antibacterianos. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I. El paciente fue sometido a revisión, higienización y drenaje del foco infeccioso en la zona de la articulación de la cadera derecha y muslo derecho, preservando los componentes de la endoprótesis. Dentro de los 3 años posteriores a la revisión, no se observó ninguna recurrencia del proceso infeccioso.

Paciente S., 64 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I: a — radiografías de la articulación de la cadera derecha antes de la reendoprótesis, b — fistulografía radiológica el día 14 después de la reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha; c - después de realizar la auditoría; d — defecto de la herida en el lugar del drenaje remoto; d — etapa de la operación (hematoma subfascial extenso); f, g: resultado del tratamiento quirúrgico el día 16 después de la revisión con conservación de los componentes de la endoprótesis.

Razones de los resultados insatisfactorios de las revisiones con preservación de la endoprótesis:

• falta de un tratamiento integral radical temprano de los hematomas postoperatorios supurativos;
• negativa a dislocar la endoprótesis durante la revisión;
• negativa a reemplazar los insertos de polietileno (reemplazo del cabezal de la endoprótesis);
• auditoría para detectar un agente microbiano no identificado;
• preservación de la endoprótesis en caso de proceso purulento generalizado en los tejidos;
• un intento de preservar la endoprótesis durante revisiones repetidas en caso de recurrencia del proceso infeccioso;
• negativa a realizar una terapia antibiótica supresora en el postoperatorio.

Aunque en los últimos años ha habido cierto éxito en el tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica mediante desbridamiento quirúrgico sin retirar la endoprótesis, el consenso general es que este método es ineficaz, especialmente en el tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica tipo III, y conduce a un resultado favorable. resultado sólo bajo un cierto conjunto de condiciones.

Revisión con reendoprótesis de una etapa.

En 1970, H.W. Buchholz propuso un nuevo tratamiento para la infección periprotésica: un procedimiento de reemplazo protésico de una sola etapa utilizando cemento óseo de polimetilmetacrilato cargado de antibióticos. En 1981 publicó sus datos sobre los resultados de la reendoprótesis primaria en el ejemplo de 583 pacientes con este tipo de patología. La tasa de éxito de este procedimiento fue del 77%. Sin embargo, varios investigadores abogan por un uso más cauteloso de este método de tratamiento, citando datos sobre la recurrencia del proceso infeccioso en el 42% de los casos.

Criterios generales para la posibilidad de realizar una artroplastia de revisión en una sola etapa:

• ausencia de manifestaciones generales de intoxicación; manifestaciones locales limitadas de infección;
• una cantidad suficiente de tejido óseo sano;
• diagnóstico etiológico establecido; flora microbiana grampositiva altamente sensible;
• la posibilidad de terapia antimicrobiana supresora;
• tanto la estabilidad como la inestabilidad de los componentes endoprótesis.

Ejemplo clínico. Paciente M, 23 años, diagnosticado con artritis reumatoide juvenil, actividad I, forma visceroarticular; coxartrosis bilateral; síndrome de dolor; contractura combinada. En 2004 se realizó intervención quirúrgica: endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha, espinotomía, aductorotomía. En el postoperatorio se presentó fiebre fibrilar, los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis moderada y VSG de 50 mm/h. El examen bacteriológico de una punción realizada en la articulación de la cadera derecha reveló el crecimiento de Escherichia coli. El paciente fue trasladado al servicio de cirugía purulenta con diagnóstico de infección tipo paraendoprotésica. El paciente fue sometido a revisión, saneamiento, drenaje del foco infeccioso en la zona de la articulación de la cadera derecha y reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha. Durante el período de 1 año y 6 meses después de la revisión, no se observó recurrencia del proceso infeccioso, se realizó endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda.

Paciente M., 23 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I. Radiografías de la articulación de la cadera derecha: a - antes de la endoprótesis, b - después de la endoprótesis y el diagnóstico de infección, c - después de la revisión y de las endoprótesis repetidas de una etapa; d - f: imagen de la herida postoperatoria antes de la revisión; d, g, h, i - etapas de la operación; j - una cicatriz postoperatoria bien establecida 1,5 años después de la revisión con artroplastia repetida en una etapa.

Sin duda, el reemplazo de una endoprótesis en una sola etapa es atractivo, ya que puede reducir potencialmente la morbilidad del paciente, reducir el costo del tratamiento y evitar dificultades técnicas durante la reoperación. Actualmente, el reemplazo repetido de endoprótesis en una etapa desempeña un papel limitado en el tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica y se usa solo en presencia de una serie de condiciones específicas. Este tipo de tratamiento se puede utilizar para tratar a pacientes mayores que necesitan una curación rápida y que no pueden tolerar una segunda cirugía si la reimplantación se realiza en dos etapas.

Revisión con reendoprótesis de dos tiempos.

La artroplastia de revisión en dos tiempos, según la mayoría de los cirujanos, es la forma preferida de tratamiento para pacientes con infección paraendoprotésica. La probabilidad de un resultado exitoso al utilizar esta técnica varía del 60 al 95%.

Una revisión en dos etapas incluye la extracción de la endoprótesis, un desbridamiento quirúrgico cuidadoso de la infección, luego un período intermedio con un ciclo de terapia antibiótica supresora durante 2 a 8 semanas y la instalación de una nueva endoprótesis durante una segunda operación.

Uno de los momentos más difíciles a la hora de realizar un reemplazo de endoprótesis de dos etapas es la elección exacta de cuándo realizar la segunda etapa. Idealmente, la reconstrucción articular no debería realizarse en presencia de un proceso infeccioso no resuelto. Sin embargo, la mayoría de los datos utilizados para determinar la duración óptima de la fase de estadificación son empíricos. La duración de la etapa II varía de 4 semanas a uno o más años. Por tanto, a la hora de tomar una decisión, juega un papel importante la valoración clínica del curso del postoperatorio.

Si se realizan análisis de sangre periférica (VSG, PCR, fibrinógeno) mensualmente, sus resultados pueden ser muy útiles para determinar el momento de la cirugía final. Si la herida postoperatoria ha cicatrizado sin signos de inflamación y los indicadores anteriores han vuelto a la normalidad durante la etapa intermedia del tratamiento, es necesario realizar una segunda etapa de tratamiento quirúrgico.

En la etapa final de la primera operación, es posible utilizar varios tipos de espaciadores utilizando cemento óseo impregnado con antibióticos (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Actualmente se utilizan los siguientes modelos de espaciadores:

• Los espaciadores en forma de bloque, fabricados íntegramente de ALBC, sirven principalmente para llenar el espacio muerto del acetábulo;
• espaciadores medulares, que son una varilla ALBC monolítica que se inserta en el canal medular del fémur;
• Los espaciadores articulados (PROSTALAC), que siguen exactamente la forma de los componentes de la endoprótesis, están hechos de ALBC.

La principal desventaja de los espaciadores trocleares y medulares es el desplazamiento proximal del fémur.

Radiografía de la articulación de la cadera derecha del paciente P., 48 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I, forma profunda, curso recurrente. Condición después de la instalación de un espaciador combinado troclear-medular. Desplazamiento femoral proximal.

Como espaciador se puede utilizar un nuevo componente femoral preseleccionado de la endoprótesis o uno recién retirado. Este último se esteriliza durante la operación. El componente acetabular está fabricado especialmente con ALBC.

Criterios generales para la posibilidad de realizar una artroplastia de revisión en dos tiempos:

• daño generalizado a los tejidos circundantes, independientemente de la estabilidad de los componentes de la endoprótesis;
• fracaso de un intento previo de mantener una endoprótesis estable;
• endoprótesis estable en presencia de flora microbiana gramnegativa o multirresistente;
• la posibilidad de terapia antimicrobiana supresora.

Tácticas terapéuticas durante la artroplastia repetida en dos etapas.

Etapa I - revisión:

• tratamiento quirúrgico completo de la herida;
• eliminación de todos los componentes de la endoprótesis, cemento;
• instalación de un espaciador articulado con
• ALBC;
• Terapia antibacteriana parenteral (curso de tres semanas).

Período intermedio: observación ambulatoria, terapia antibiótica oral supresora (curso de 8 semanas).

Etapa II: reendoprótesis, terapia antibacteriana parenteral (curso de dos semanas).

Periodo ambulatorio: terapia antibiótica oral supresora (ciclo de 8 semanas).

Ejemplo clínico de artroplastia de revisión en dos tiempos utilizando un espaciador combinado troclear-medular.

Paciente T., 59 años. En 2005 se realizó una artroplastia total de la articulación de la cadera derecha por una pseudoartrosis del cuello femoral derecho. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. A los 6 meses de la cirugía se diagnosticó infección paraendoprotésica tipo II. En el departamento de cirugía purulenta se realizó una operación: remoción de la endoprótesis total, revisión, saneamiento, drenaje del foco purulento de la articulación de la cadera derecha con la instalación de un espaciador combinado troclear-medular. Tracción esquelética durante 4 semanas. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Tres meses después de la revisión se realizó una reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. En el seguimiento a largo plazo no hay signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Paciente T., 58 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo II.: a, b — fistulografía radiológica de la articulación de la cadera derecha; c — estado después de la instalación del espaciador combinado troclear-medular; d — etapa de la operación, infección extensa en el área de la articulación artificial; d — tracción esquelética en el postoperatorio temprano; e — radiografía después de la instalación de una endoprótesis permanente; g - una cicatriz postoperatoria bien establecida 6 meses después de la revisión con endoprótesis repetidas en dos etapas; h, i - resultado clínico después de la segunda etapa del tratamiento quirúrgico.

Ejemplo clínico de artroplastia de revisión en dos tiempos utilizando un espaciador articulado.

El paciente T., de 56 años, fue operado en 2004 de coxartrosis derecha. Se realizó endoprótesis total de la articulación de la cadera derecha. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. A los 9 meses de la cirugía se diagnosticó infección paraendoprotésica tipo II. En el departamento de cirugía purulenta se realizó una operación: remoción de la endoprótesis total, revisión, saneamiento, drenaje del foco purulento de la articulación de la cadera derecha con la instalación de un espaciador articulado (articulado). El postoperatorio transcurre sin complicaciones. Tres meses después de la revisión se realizó una reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el seguimiento de 14 meses no se detectaron signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Paciente T., 56 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo II: a — radiografías de la articulación de la cadera derecha antes de la artroplastia total; b, c — reitgenofistulografía; d, e, f - etapas de la operación; g — radiografías después de la instalación del espaciador articulado; h — después de la instalación de una endoprótesis permanente; y - resultado clínico 3 meses después de la primera etapa; j - 14 meses después de finalizar la segunda etapa del tratamiento.

Revisión con artroplastia de revisión en tres tiempos.

No es raro que un cirujano se enfrente a una pérdida ósea significativa ya sea en el fémur proximal o en el acetábulo. El injerto óseo, que se ha utilizado con éxito en el reemplazo aséptico de endoprótesis total, no debe utilizarse si hay una infección en el área de la próxima operación. En casos raros, el paciente puede someterse a un reemplazo de endoprótesis en tres etapas. Este tipo de tratamiento implica la extracción de los componentes endoprótesis y un desbridamiento cuidadoso de la lesión, seguido de la primera etapa intermedia del tratamiento con terapia antimicrobiana parenteral. En ausencia de signos de proceso infeccioso, el injerto óseo se realiza en la segunda etapa quirúrgica. Después de la segunda etapa intermedia del tratamiento con terapia antimicrobiana parenteral, se lleva a cabo la tercera y última etapa del tratamiento quirúrgico: la instalación de una endoprótesis permanente. Dado que este método de tratamiento se utiliza de forma limitada, actualmente no existen datos precisos sobre el porcentaje de resultados favorables.

En los últimos años, han aparecido en la literatura científica extranjera informes sobre el tratamiento exitoso de esta patología mediante artroplastia repetida en dos etapas. Aquí está una de nuestras observaciones clínicas similares.

Ejemplo clínico.

Paciente K., 45 años. En 1989, se realizó una cirugía por coxartrosis postraumática del lado derecho. Posteriormente se realizaron repetidas endoprótesis debido a la inestabilidad de los componentes de la endoprótesis total. Deficiencia ósea según el sistema AAOS: acetábulo - clase III, fémur - clase III. En 2004 se realizó reendoprótesis debido a inestabilidad del componente acetabular de la endoprótesis. En el postoperatorio temprano se diagnosticó infección paraendoprotésica tipo I. En el departamento de cirugía purulenta se realizó una operación: remoción de la endoprótesis total, revisión, saneamiento, drenaje del foco purulento de la articulación de la cadera derecha con la instalación de un espaciador articulado (articulado). El postoperatorio transcurre sin complicaciones. Tres meses después de la revisión se realizó reendoprótesis de la articulación de la cadera derecha, autoplastia ósea y aloplastia. El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el seguimiento de 1 año no se detectaron signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Paciente K., 45 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I: a — radiografía de la articulación de la cadera derecha antes de la reendoprótesis, b — después de la reendoprótesis, c — después de la instalación de un espaciador articulado; d, e, f — etapas de la operación para instalar una endoprótesis total permanente con auto y aloplastia ósea; g - radiografía de la articulación de la cadera derecha 1 año después de la segunda etapa del tratamiento quirúrgico: h, i - resultado clínico después de completar la segunda etapa del tratamiento.

Otros procedimientos quirúrgicos

Indicaciones absolutas para la retirada de la endoprótesis:

• septicemia;
• múltiples intentos fallidos de preservar la endoprótesis quirúrgicamente, incluidas opciones para endoprótesis de una y dos etapas;
• la imposibilidad de una cirugía posterior de reendoprótesis en personas con patología concomitante grave o polialergia a los medicamentos antimicrobianos;
• inestabilidad de los componentes de la endoprótesis y negativa categórica del paciente a someterse a una nueva endoprótesis.

Si existen indicaciones absolutas para la retirada de la endoprótesis y es imposible, por una razón u otra, realizar una reendoprótesis en la etapa final de la cirugía destinada a desinfectar el foco infeccioso (la excepción son los "pacientes con sepsis"), el método de elección, junto con la artroplastia de resección, es realizar operaciones destinadas a preservar la capacidad de carga del miembro inferior. El personal de nuestro instituto ha propuesto e implementado: la formación de un soporte para el extremo proximal del fémur en el trocánter mayor después de su osteotomía oblicua o transversal y posterior medialización; la formación de un soporte para el extremo proximal del fémur en un fragmento del ala ilíaca tomado de un pedículo muscular alimentador o de un injerto óseo desmineralizado.

La desarticulación de la cadera puede ser necesaria cuando hay una infección crónica y recurrente que representa una amenaza inmediata para la vida del paciente o cuando hay una pérdida grave de la función de la extremidad.

En algunos casos, con infección crónica recurrente que persiste después de la retirada de la endoprótesis total en pacientes con importantes cavidades residuales de hueso y tejidos blandos, se hace necesario recurrir a la cirugía plástica con colgajo de músculo en isla no libre.

Método de cirugía plástica no libre utilizando un colgajo de músculo en isla del músculo lateral del muslo.

Contraindicaciones:

• septicemia;
• fase aguda del proceso infeccioso; procesos patológicos que preceden a la lesión y (o) intervenciones quirúrgicas realizadas previamente en el área receptora, imposibilitando el aislamiento del haz vascular axial y (o) del colgajo muscular;
• descompensación de la función de órganos y sistemas vitales debido a patología concomitante.

Técnica de operación. Antes del inicio de la cirugía, se marca en la piel del muslo una proyección del espacio intermuscular entre los músculos recto y vasto lateral. Esta proyección prácticamente coincide con la línea recta trazada entre la espina ilíaca anterior superior y el borde exterior de la rótula. Luego se determinan y marcan en la piel los límites dentro de los cuales se encuentra la sangre que irriga el colgajo. Se realiza una incisión con escisión de la antigua cicatriz postoperatoria con tinción preliminar de los tractos de la fístula con una solución de verde brillante. Según métodos generalmente aceptados, se realiza una inspección y saneamiento del foco purulento con la eliminación obligatoria de los componentes de la endoprótesis, el cemento óseo y todos los tejidos afectados. La herida se lava generosamente con soluciones antisépticas. Se determinan los tamaños de las cavidades de hueso y tejido blando que se forman durante la operación y se calculan los tamaños óptimos del colgajo muscular.

La incisión quirúrgica se extiende distalmente. La movilización del colgajo cutáneo-subcutáneo se realiza hasta la proyección prevista del espacio intermuscular. Entran en el espacio, separando los músculos con ganchos. Dentro del área prevista se encuentran los vasos que irrigan el músculo vasto lateral. Los ganchos de las placas retraen el músculo recto femoral medialmente. A continuación, se aísla el pedículo vascular del colgajo: las ramas descendentes de la arteria y vena circunfleja femoral lateral en dirección proximal durante 10-15 cm hasta los troncos principales del haz vascular circunflejo femoral lateral. En este caso, se ligan y cruzan todas las ramas musculares que se extienden desde el pedículo vascular indicado hasta el músculo vasto intermedio. Se forma un colgajo de músculo en isla con dimensiones correspondientes a las tareas de reconstrucción. Luego, el complejo de tejido seleccionado se pasa sobre el fémur proximal y se coloca en la cavidad formada en el área del acetábulo. El colgajo muscular se sutura a los bordes del defecto.

La herida quirúrgica se drena con tubos perforados de cloruro de polivinilo y se sutura en capas.

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Ejemplo clínico.

Paciente Sh., 65 años. En el año 2000, se realizó una endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda para la coxartrosis del lado izquierdo. En el postoperatorio se diagnosticó una infección paraendoprotésica de tipo I y se revisó el foco infeccioso con preservación de la endoprótesis de la articulación de la cadera izquierda. 3 meses después de la revisión, se desarrolló una recurrencia de la infección. Las medidas conservadoras y quirúrgicas posteriores, incluida la extracción de la endoprótesis total de la articulación de la cadera izquierda, no lograron aliviar la infección. En 2003, se realizó una revisión con cirugía plástica no libre con un colgajo de músculo en isla del músculo lateral del muslo. . El postoperatorio transcurrió sin incidentes. Durante el seguimiento de 4 años no se detectaron signos de recurrencia del proceso infeccioso.

Paciente Sh, 65 años. Diagnóstico: infección paraendoprotésica tipo I, curso recurrente: a, b — fistulografía radiológica de la articulación de la cadera izquierda antes de la revisión, c — después de la retirada de la endoprótesis total; d, e, f, g: etapas de revisión mediante cirugía plástica no libre con un colgajo de músculo en isla del músculo lateral del muslo; h — radiografía de la articulación de la cadera izquierda 4 años después de la revisión con plastia del músculo no libre; y, j - resultado clínico.

Actualmente, existe una tendencia continua hacia un aumento en el número de operaciones de reemplazo de cadera y un aumento en varios tipos de complicaciones de estas operaciones. Como resultado, aumenta la carga sobre el sistema sanitario. Es importante encontrar formas de reducir el costo del tratamiento de estas complicaciones manteniendo y mejorando al mismo tiempo la calidad de la atención brindada. Los datos de muchos estudios sobre los resultados del tratamiento de pacientes con infección paraendoprotésica son difíciles de analizar, ya que a los pacientes se les implantaron varios tipos de endoprótesis, con y sin el uso de polimetacrilato de metilo. No existen datos estadísticos fiables sobre el número de procedimientos de revisión o el número de recaídas del proceso infeccioso que precede al reemplazo de endoprótesis en dos etapas; no se tiene en cuenta la naturaleza de la patología concomitante; a menudo se utilizan diferentes métodos de tratamiento.

Sin embargo, la reimplantación en dos etapas demuestra la tasa más alta de eliminación de la infección y se considera el "estándar de oro" para el tratamiento de pacientes con infección periprotésica. Nuestra experiencia con el uso de espaciadores articulados ha demostrado las ventajas de este método de tratamiento, ya que, junto con el saneamiento y la creación de un depósito de antibióticos, asegura la preservación de la longitud de las piernas, los movimientos en la articulación de la cadera e incluso algo de soporte. capacidad de la extremidad.

Por lo tanto, los avances modernos en medicina permiten no solo preservar los implantes en condiciones de un proceso infeccioso local, sino, si es necesario, realizar operaciones reconstructivas por etapas en paralelo con la parada del proceso infeccioso. Debido a la alta complejidad de la reendoprótesis, este tipo de operación debe realizarse únicamente en centros ortopédicos especializados que cuenten con un equipo operativo capacitado y equipos e instrumentos adecuados.

R.M. Tijilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, San Petersburgo

Los estudios muestran que las complicaciones después del reemplazo de cadera se desarrollan en el 1% de los jóvenes y en el 2,5% de los pacientes mayores. A pesar de la minúscula probabilidad de desarrollar consecuencias negativas, pueden afectar a cualquier persona, y especialmente a aquellos que no siguieron estrictamente el programa de rehabilitación.

Imagen de la posición de la endoprótesis en el cuerpo humano.

Las complicaciones después del reemplazo de cadera son causadas por cuidados postoperatorios y actividad física inadecuados después del alta hospitalaria. La segunda razón son los errores del cirujano. Y en tercer lugar, se trata de un examen preoperatorio incompleto, por lo que no se curaron infecciones latentes (amígdalas, cistitis, etc.). El éxito del tratamiento está influenciado por las calificaciones del personal médico donde el paciente recibió alta tecnología. atención médica– tratamiento quirúrgico y de rehabilitación.

El dolor varía, pero hay un dolor "bueno" después de una actividad física moderada. Y hay uno “malo”, que habla de problemas que necesitan ser diagnosticados con urgencia.

Estadísticas de complicaciones como porcentaje.

La cirugía para instalar una prótesis de articulación de cadera es el único método que "pone" al paciente nuevamente de pie, alivia el dolor debilitante y la capacidad limitada para trabajar y le permite recuperar la salud. actividad física. Las situaciones patológicas desagradables asociadas con la implantación ocurren con poca frecuencia, sobre las cuales se debe informar al paciente. Según ensayos controlados aleatorios en curso, se obtuvieron los siguientes datos:

• La dislocación de la cabeza de la prótesis se desarrolla en aproximadamente el 1,9% de los casos;
• patogénesis séptica – en 1,37%;
• tromboembolismo– 0,3%;
• La fractura periprotésica ocurre en el 0,2% de los casos.

No se desarrollan por culpa del cirujano, sino del propio paciente, que no continuó la rehabilitación o no siguió un régimen físico especial una vez finalizada la recuperación. El deterioro de la condición se produce en casa, cuando no hay un seguimiento estrecho por parte de los médicos que se encontraban en la clínica.

Ni un solo especialista en ortopedia, incluso con una rica e impecable experiencia laboral, no puede predecir al 100% cómo se comportará un cuerpo en particular después de manipulaciones tan complejas en el sistema musculoesquelético, y brindarle al paciente una garantía total de que todo saldrá bien y sin incidentes.

Diferenciación del dolor: normal o no.

El dolor después del reemplazo de cadera se observará en período temprano, porque el cuerpo sobrevivió a una grave operación ortopédica. El síndrome doloroso durante las primeras 2-3 semanas es una respuesta natural del cuerpo a una lesión quirúrgica reciente, que no se considera una desviación.

Hasta que sane la lesión quirúrgica, las estructuras musculares vuelvan a la normalidad, hasta que los huesos y la endoprótesis se conviertan en un único vínculo cinemático, la persona experimentará molestias durante algún tiempo. Por lo tanto, se prescribe un buen analgésico, que ayuda a afrontar más fácilmente los primeros síntomas dolorosos y a concentrarse mejor en las actividades de tratamiento y rehabilitación.

Sutura que cicatriza bien después de la cirugía. Es suave, pálido y no tiene secreción.

Las sensaciones dolorosas deben diferenciarse y examinarse: cuál de ellas es normal y cuál es una amenaza real. Esto lo puede hacer el cirujano operador. La tarea del paciente es avisar al médico ortopédico si presenta algún signo incómodo.

Principales factores de riesgo

La intervención quirúrgica no excluye complicaciones, y además graves. Especialmente si se cometieron errores durante el período intra y/o postoperatorio. Incluso los pequeños errores durante la cirugía o durante la rehabilitación aumentan la probabilidad de una artroplastia de cadera insatisfactoria. También existen factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad del cuerpo a consecuencias postoperatorias y a menudo se convierten en su causa:

• edad avanzada de una persona;
• pesado enfermedad concomitante, por ejemplo, diabetes mellitus, artritis de etiología reumatoide, psoriasis, lupus eritematoso;
• cualquier intervención quirúrgica previa en la articulación “nativa”, destinada a tratar displasias, fracturas femorales, deformidades por coxartrosis (osteosíntesis, osteotomía, etc.);
• reendoprótesis, es decir, reemplazo repetido de la articulación de la cadera;
• Inflamación local y focos purulentos en la historia del paciente.

Cabe señalar que después del reemplazo de la articulación de la cadera, las personas mayores son más susceptibles a las complicaciones, y especialmente los mayores de 60 años. Además de la enfermedad subyacente, los pacientes ancianos tienen patologías concomitantes que pueden complicar el curso de la rehabilitación, por ejemplo, reducir la resistencia a infección. Hay un potencial reducido para las funciones reparadoras y reconstituyentes, debilidad del sistema musculoligamentoso, signos osteoporóticos e insuficiencia linfovenosa de las extremidades inferiores.

Para las personas mayores es más difícil recuperarse, pero se puede lograr con éxito.

Concepto y métodos de tratamiento de las consecuencias.

Los síntomas de las complicaciones después del reemplazo de cadera se presentarán a continuación en la tabla para una mejor comprensión. Una visita rápida al médico ante los primeros signos sospechosos ayudará a evitar la progresión de eventos adversos y, en algunas situaciones, a salvar el implante sin una cirugía de revisión. Cuanto más avanzado esté el cuadro clínico, más difícil será responder a la corrección terapéutica.

Luxaciones y subluxaciones de la endoprótesis.

El exceso negativo ocurre en el primer año después de la prótesis. Esta es la condición patológica más común en la que el componente femoral se desplaza en relación con el elemento acetabular, lo que resulta en la separación de la cabeza y la copa de la endoprótesis. Los factores provocadores son cargas excesivas, errores en la selección del modelo e instalación del implante (defectos en el ángulo de colocación), el uso de un abordaje quirúrgico posterior y traumatismos.

Luxación del componente femoral en radiografía.

El grupo de riesgo incluye personas con fracturas de cadera, displasia, patologías neuromusculares, obesidad, hipermovilidad articular, síndrome de Ehlers y pacientes mayores de 60 años. Las personas que se han sometido a una cirugía en una articulación natural de la cadera en el pasado también son particularmente vulnerables a la dislocación. La dislocación requiere reducción no quirúrgica o reparación abierta. Si se trata a tiempo, la cabeza endoprótesis se puede ajustar de forma cerrada bajo anestesia. Si el problema continúa, el médico puede prescribir una nueva operación para reinstalar la endoprótesis.

Infección paraprotésica

El segundo fenómeno más común, caracterizado por la activación de procesos inflamatorios purulentos graves en el área del implante instalado. Los antígenos infecciosos se introducen intraoperatoriamente a través de instrumentos quirúrgicos insuficientemente estériles (rara vez) o después de la intervención se mueven a través del torrente sanguíneo desde cualquier órgano problemático que tenga un ambiente microbiano patógeno (a menudo). Un mal tratamiento de la zona de la herida o una mala cicatrización (en la diabetes) también contribuyen al desarrollo y proliferación de bacterias.

La secreción de una herida quirúrgica es una mala señal.

Un foco purulento tiene un efecto perjudicial sobre la fuerza de fijación de la endoprótesis, provocando su aflojamiento e inestabilidad. La microflora piógena es difícil de tratar y, por regla general, requiere la extracción del implante y su reinstalación después de un largo tiempo. El principio fundamental del tratamiento es una prueba para determinar el tipo de infección, una terapia con antibióticos a largo plazo y un lavado abundante de la herida con soluciones antisépticas.

Las flechas indican áreas de inflamación infecciosa, así es exactamente como se ven en una radiografía.

Tromboembolismo (EP)

PE – bloqueo crítico de ramas o tronco principal arteria pulmonar un coágulo de sangre desprendido que se formó después de la implantación en las venas profundas de la extremidad inferior debido a la baja circulación sanguínea resultante de la movilidad limitada de la pierna. Los culpables de la trombosis son la falta de rehabilitación temprana y el tratamiento farmacológico necesario, y la estancia prolongada en estado de inmovilización.

Esta complicación se trata con bastante éxito en esta etapa del desarrollo médico.

Bloquear la luz de los pulmones es peligroso. fatal Por tanto, el paciente es hospitalizado inmediatamente en la unidad de cuidados intensivos, donde, teniendo en cuenta la gravedad del síndrome trombótico: administración de trombolíticos y fármacos que reducen la coagulación sanguínea, SNM y ventilación mecánica, embolectomía, etc.

Fractura periprotésica

Se trata de una violación de la integridad del fémur en la zona del vástago con una prótesis inestable y estable, que se produce durante la operación o en cualquier momento después de la cirugía (varios días, meses o años). Las fracturas ocurren con mayor frecuencia debido a una densidad ósea reducida, pero pueden ser consecuencia de un desarrollo inadecuado del canal óseo antes de instalar una articulación artificial o de un método de fijación elegido incorrectamente. La terapia, según el tipo y la gravedad del daño, consiste en utilizar uno de los métodos de osteosíntesis. La pata, si es necesario, se sustituye por una configuración más adecuada.

El fallo del implante ocurre muy raramente.

Neuropatía del nervio ciático

El síndrome neuropático es una lesión. nervio peroneo, incluido en la estructura de los grandes nervio ciático, que puede desencadenarse por el alargamiento de la pierna después de la prótesis, la presión del hematoma resultante sobre la formación del nervio o, con menos frecuencia, daño intraoperatorio debido a acciones descuidadas del cirujano. La restauración nerviosa se realiza mediante tratamiento etiológico el método óptimo de cirugía o con la ayuda de rehabilitación física.

Cuando trabaja un cirujano sin experiencia, existe el riesgo de lesionar los nervios femorales.

Síntomas en la tabla.

Síndrome	Síntomas
Dislocación (congruencia alterada) de la prótesis.	dolor paroxístico espasmos musculares en la articulación de la cadera, agravada por los movimientos; en posición estática, la intensidad del dolor no es tan intensa; posición específica forzada de todo el miembro inferior; Con el tiempo, la pierna se acorta y aparece cojera.
Proceso infeccioso local	Dolor intenso, hinchazón, enrojecimiento e hipertermia de los tejidos blandos sobre la articulación, exudado de la herida; aumento de la temperatura corporal general, incapacidad para pisar el pie debido al dolor, deterioro de las funciones motoras; En formas avanzadas se observa secreción purulenta de la herida, hasta la formación de una fístula.
Trombosis y embolia pulmonar (tromboembolismo)	La congestión venosa en una extremidad enferma puede ser asintomática, lo que puede provocar la separación impredecible de un coágulo de sangre; con trombosis, se pueden observar hinchazón de la extremidad, sensación de plenitud y pesadez y dolor persistente en la pierna (que se intensifica con la carga o el cambio de posición) en diversos grados de gravedad; La EP se acompaña de dificultad para respirar, debilidad general, pérdida del conocimiento y, en la fase crítica, decoloración azul de la piel del cuerpo, asfixia e incluso la muerte.
Fractura ósea periprotésica	Ataque de dolor agudo, hinchazón local de rápido crecimiento, enrojecimiento de la piel; sonido crujiente al caminar o palpar un área problemática; dolor intenso al moverse con una carga axial, sensibilidad de las estructuras blandas a la palpación; deformación de la pierna y suavidad de las marcas anatómicas de la articulación de la cadera; imposibilidad de movimientos activos.
Neuropatía del nervio tibial menor	entumecimiento de una extremidad en el área de la cadera o el pie; debilidad del tobillo (síndrome del pie caído); inhibición de la actividad motora del pie y los dedos de la pierna operada; la naturaleza, intensidad y ubicación del dolor pueden ser variables.

Medidas preventivas

Las complicaciones después del reemplazo de cadera son mucho más fáciles de prevenir que someterse a un tratamiento prolongado y laborioso para deshacerse de ellas. El desarrollo insatisfactorio de la situación puede anular todos los esfuerzos del cirujano. La terapia no siempre produce un efecto positivo y el resultado esperado, por lo que las clínicas líderes brindan un programa perioperatorio integral para la prevención de todas las consecuencias existentes.

Las infecciones se tratan con antibióticos, que de por sí son bastante perjudiciales para el organismo.

En la etapa preoperatoria, se realizan diagnósticos de infecciones en el cuerpo, enfermedades de los órganos internos, alergias, etc. Si es inflamatorio y procesos infecciosos, enfermedades crónicas en etapa de descompensación, las medidas operativas no comenzarán hasta que se curen los focos de infecciones identificados, los problemas venoso-vasculares se reduzcan a un nivel aceptable y otras dolencias entren en un estado de remisión estable.

Actualmente, casi todos los implantes están fabricados con materiales hipoalergénicos.

Si existe predisposición a reacciones alérgicas, este hecho se examina y se tiene en cuenta, ya que de ello depende la elección de los medicamentos, los materiales de la endoprótesis y el tipo de anestesia. Todo el proceso quirúrgico y la rehabilitación posterior se basan en la evaluación del estado de salud de los órganos y sistemas internos, los criterios de edad y el peso. Para minimizar el riesgo de complicaciones después del reemplazo de la articulación de la cadera, la profilaxis se lleva a cabo antes y durante el procedimiento, después de la cirugía, incluido el período prolongado. Enfoque preventivo integral:

• eliminación farmacológica de la fuente infecciosa, compensación total de las dolencias crónicas;
• prescribir ciertas dosis de heparinas de bajo peso molecular con 12 horas de anticipación para prevenir eventos trombóticos; la terapia antitrombótica continúa durante algún tiempo después de la cirugía;
• el uso de antibióticos de amplio espectro activos contra un amplio grupo de patógenos un par de horas antes del próximo reemplazo de cadera y durante varios días;
• intervención quirúrgica técnicamente impecable, con mínimo traumatismo, evitando pérdidas sanguíneas importantes y la aparición de hematomas;
• selección de una estructura protésica ideal que coincida completamente con los parámetros anatómicos de la conexión ósea real, incluida su correcta fijación en el ángulo de orientación correcto, lo que en el futuro garantiza la estabilidad del implante, su integridad y excelente funcionalidad;
• Activación temprana del paciente para evitar estancamiento en la pierna, atrofia muscular y contracturas, inclusión desde el primer día. clases de terapia de ejercicio y procedimientos de fisioterapia (electroestimulación, magnetoterapia, etc.), ejercicios respiratorios, así como cuidados de alta calidad de la herida quirúrgica;
• informar al paciente sobre todas las posibles complicaciones, tipos de actividad física permitidos e inaceptables, precauciones y la necesidad de realizar ejercicios de fisioterapia con regularidad.

La comunicación con el paciente juega un papel muy importante en el éxito del tratamiento. personal médico. Esto es lo que se llama servicio, porque cuando el paciente está plenamente instruido percibe mejor los procesos que ocurren en su cuerpo.

El paciente debe ser consciente de que el resultado de la operación y el éxito de la recuperación dependen no sólo del grado de profesionalidad de los médicos, sino también de él mismo. Evitar después del reemplazo de cadera complicaciones no deseadas real, pero solo con un impecable cumplimiento de las recomendaciones de los especialistas.

La medicina evoluciona con los tiempos y sus descubrimientos han permitido a una persona restaurar la actividad de las extremidades inferiores reemplazando una articulación dañada por una prótesis. Esta operación puede aliviar el dolor y el malestar, restablecer la movilidad normal de las piernas y ayudar a prevenir la discapacidad. Pero sucede que surgen diversas complicaciones que requieren un reemplazo de cadera. Las anomalías pueden ocurrir debido al hecho de que la prótesis no echó raíces, el médico cometió un error, se produjo una infección o los procedimientos de restauración se realizaron incorrectamente.

[Esconder]

Síndromes de dolor

Al reemplazar una articulación, inevitablemente se producirá dolor, porque se trata de un síndrome postoperatorio estándar. Pero sólo si el paciente tiene un dolor insoportable y dura más de dos semanas después de la cirugía, ¡esto ya no es normal! En tal situación, debes ir al hospital y consultar a tu médico.

El dolor también puede ir acompañado de síntomas acompañantes. Este es un aumento de temperatura, aparición de sangrado, supuración e hinchazón. Estos signos también indican el desarrollo de procesos patológicos en el cuerpo.

Hay una cierta cantidad de complicaciones que pueden desarrollarse después de la endoprótesis y causar síntomas similares. Éstas incluyen:

• rechazo de implantes;
• penetración de infección en la herida durante la cirugía;
• la endoprótesis se ha movido;
• fractura periprotésica;
• dislocaciones o subluxaciones de la prótesis;
• trombosis de venas profundas;
• cambio en la longitud de las piernas;
• neuropatía;
• pérdida de sangre

dolor en la ingle

Esta es una complicación rara. El dolor en la ingle ocurre en el lado de la intervención quirúrgica. Este síntoma es causado por una reacción negativa del cuerpo a la endoprótesis, una alergia al material. El dolor suele aparecer si la articulación artificial está situada cerca del acetábulo anterior.

Los ejercicios físicos específicos alivian el dolor y ayudan a acostumbrarse al implante. Cuando este método resulta ineficaz, se realiza una endoprótesis de revisión.

en la parte baja de la espalda

El síndrome de dolor ocurre en la región lumbar si el paciente tiene osteocondrosis. Más concretamente, la zona lumbar empieza a doler cuando esta enfermedad empeora. La exacerbación es provocada por la alineación de las extremidades, que se realizó después de la cirugía.

Los que dan hasta la rodilla

Puede haber dolor en las extremidades que se irradia hasta la rodilla. Se siente especialmente al girar las piernas o al colocar cargas pesadas sobre ellas. Cuando le duele la pierna después de una endoprótesis, la causa es fácil de determinar. Dolor - una señal clara inestabilidad del componente femoral de la prótesis.

La inestabilidad se desarrolla debido a micromovimientos entre la prótesis y el hueso. Esto hace que la prótesis se afloje. Varios elementos de la cadera pueden aflojarse, como el vástago (componente femoral) o el cáliz (componente acetabular).

Cojera e hinchazón

La cojera suele ocurrir después de un procedimiento de artroplastia. Los siguientes casos provocan su desarrollo:

• Los pacientes que han tenido una fractura del cuello femoral o de la pierna son bastante susceptibles a complicaciones como el acortamiento de una pierna. Esta anomalía es un requisito previo para la cojera.
• La permanencia prolongada sin movimiento provoca atrofia de los músculos de la extremidad y es causa de cojera.

En el postoperatorio, miembros inferiores permanecen en reposo durante mucho tiempo y se observan complicaciones como hinchazón de las piernas. Es decir, en las extremidades, se altera la circulación sanguínea y el metabolismo, lo que provoca hinchazón y sensaciones dolorosas. Este síntoma se elimina tomando diuréticos y manteniendo las piernas ligeramente elevadas. También utilizando compresas para aliviar la hinchazón y realizando ejercicios sencillos.

Longitudes de piernas desiguales

La pérdida de simetría o de longitud de las piernas después de un reemplazo de cadera es un hecho bastante raro. La causa de esta anomalía puede ser una lesión en el cuello femoral. Si se viola la técnica de restauración ósea, existe la posibilidad de que se produzca un cambio en la longitud de la pierna afectada.

Esta complicación se puede superar con la ayuda de una operación durante la cual el tejido óseo para igualar la longitud de las piernas. Los pacientes y los médicos rara vez recurren a esta opción. En la mayoría de los casos, el problema se resuelve utilizando plantillas específicas, forros en los zapatos o usando zapatos inusuales con diferentes alturas de suelas y tacones. Pero estos zapatos se fabrican por encargo.

Neuropatía

El síndrome neuropático es una lesión del nervio peroneo, que forma parte de la estructura del nervio ciático mayor. Esta patología ocurre y es provocada por el alargamiento de la pierna después del procedimiento protésico y la presión del hematoma resultante sobre la raíz nerviosa. Rara vez la causa del daño intraoperatorio se debe a acciones descuidadas del cirujano. El nervio se restaura mediante terapia etiológica, técnicas quirúrgicas óptimas o rehabilitación física.

Infección endoprótesis

Una complicación muy peligrosa se considera una formación purulenta en el lugar de reemplazo de la articulación. Suele ser difícil de tratar. La terapia requiere grandes costos de material. Y esta patología suele curarse mediante cirugía repetida.

Los síntomas de esta patología pueden manifestarse así:

• el lugar donde se encuentra la cicatriz quirúrgica se enrojece y se hincha;
• la sutura sana lentamente y sus bordes divergen y forman una fístula;
• de la herida se libera líquido seroso o purulento;
• la herida postoperatoria huele desagradable;
• el paciente se queja de dolor en la pierna, que puede ser muy intenso, hasta el punto de provocar shock doloroso e inmovilización;
• la prótesis misma se vuelve inestable.

Esta infección progresa muy rápidamente. La terapia inoportuna o inadecuada provoca la reclasificación de la patología en osteomielitis crónica. El tratamiento lleva mucho tiempo. El implante sólo podrá ser sustituido cuando el paciente haya superado completamente la infección.

Como medida preventiva de esta complicación, inmediatamente después de la sustitución del implante, se prescribe al paciente un tratamiento con antibióticos. Se beben durante dos o tres días.

Aumento de temperatura

La operación endoprótesis a menudo provoca la aparición de hipertermia o un aumento del estado térmico general del cuerpo. Los pacientes también suelen quejarse de un aumento de la temperatura local en la zona donde se implantó el implante. Hay situaciones en las que la temperatura aumenta debido al estrés de la operación y hay situaciones en las que es causada por una inflamación o infección.

Por lo general, se toman antipiréticos para reducirlo. Cuando es provocada por alguna patología, eliminar la temperatura no es suficiente, es necesario superar la causa.

Dislocación y subluxación del implante.

Este exceso puede ocurrir en el primer año después de la realización de las prótesis. Esta condición es líder en su prevalencia. La patología se caracteriza por el desplazamiento del elemento femoral en relación con el elemento acetabular. Debido a esto se produce una separación entre la copa de la prótesis y la cabeza.

Los factores provocadores son cargas anormales, lesiones, errores en el modelo seleccionado e instalación de la endoprótesis y el uso de un abordaje quirúrgico posterior. La dislocación generalmente se reduce sin cirugía o mediante reducción abierta. Si contacta a un especialista de manera oportuna, la cabeza del implante se ajusta de forma cerrada, el paciente está bajo anestesia en este momento. En situaciones lanzadas, el médico prescribe una nueva operación para reinstalar la prótesis.

Fractura periprotésica

Las personas con una fractura pueden considerarse en riesgo. cuello femoral, exceso de peso, displasia, anomalías neuromusculares, aumento de la movilidad articular y síndrome de Ehlers. Y también en personas mayores que superan los sesenta años existe una alta probabilidad de desarrollar una fractura periprotésica. Esta anomalía, en la que se altera la integridad del fémur cerca del área de fijación de la pierna con una prótesis estable o inestable, ocurre intraoperatoriamente. Puede ocurrir absolutamente en cualquier momento después de la sesión quirúrgica (después de un par de días, meses o años).

Una fractura suele ser causada por una disminución de la densidad ósea. Pero también puede deberse a un desarrollo inadecuado del canal óseo antes de instalar una articulación artificial. O la causa puede ser un método de fijación elegido incorrectamente. El tratamiento depende del tipo y gravedad de la lesión. Por lo general, se utiliza uno de los métodos de osteosíntesis. La pata, si es necesario, se reemplaza por una que tenga una configuración más adecuada.

Trombosis venosa profunda

La reducción de la actividad física en el período posterior a la cirugía provoca estancamiento de la sangre, lo que resulta en trombosis. Y luego todo depende del tamaño del coágulo de sangre y de hacia dónde lo lleva el flujo sanguíneo. Debido a esto, pueden ocurrir las siguientes consecuencias: embolia pulmonar, gangrena de las piernas, infarto y otras.

Esta patología debe prevenirse lo antes posible. Ya el segundo día después de la implantación de la articulación, se prescriben anticoagulantes.

Pérdida de sangre

Durante la cirugía para reemplazar la articulación pélvica o algún tiempo después del procedimiento, existe la posibilidad de sangrado. La causa podría ser un error del médico, cualquier movimiento descuidado o abuso de medicamentos anticoagulantes. En el postoperatorio, se prescriben anticoagulantes para prevenir la trombosis.

A veces esta misma precaución puede resultar contraproducente. Puede convertir las medidas preventivas de una complicación en otra complicación. Para restablecer el suministro de sangre, el paciente requiere una transfusión de sangre.

Desplazamiento de la endoprótesis.

El implante de la articulación pélvica puede desplazarse debido a problemas de movilidad y recomendaciones posoperatorias. Está estrictamente prohibido cruzar las extremidades o levantarlas en alto. El desplazamiento provoca dolor e incomodidad intensos.

Fallo del implante

El cuerpo rechaza prótesis instalada muy raramente, porque antes de la operación siempre se prueba la sensibilidad de las células del cuerpo al material del que está hecha la prótesis. En situaciones en las que el material no es el adecuado, se sustituye y se vuelve a probar. El procedimiento se lleva a cabo hasta que se selecciona un material adecuado que coincida con los tejidos.

Vídeo “Complicaciones después de una endoprótesis”

En este video aprenderá sobre las complicaciones después de la cirugía de reemplazo de cadera.