Acumulación de líquido en cavidad pleural ejerce presión sobre los pulmones, alterando su función. La terapia implica la eliminación artificial del derrame. El drenaje de la cavidad pleural tiene características propias, por lo que se prescribe según indicaciones.
El drenaje de la cavidad pleural está indicado si se acumula líquido en ella. Puede ser un derrame natural, sangre, linfa, exudado purulento. La aparición de líquidos se debe al desarrollo de procesos prolongados. proceso inflamatorio o lesión en el pecho. La punción ayuda a reducir el volumen de la cavidad pleural y la presión sobre los pulmones, aliviando la condición del paciente.
El procedimiento está indicado para hemotórax, hidrotórex y pleuresía purulenta. Antes de comenzar el procedimiento, se determina la presencia de líquido o aire en la cavidad pleural mediante ecografía o radiografía. Ella es nombrada después operaciones quirúrgicas en la zona de los pulmones, previniendo el desarrollo del proceso inflamatorio.
En la fase aguda de la enfermedad, cuando una persona necesita ayuda de emergencia, el drenaje de la cavidad pleural ayuda a restablecer el proceso respiratorio y el pleno funcionamiento de los pulmones. En enfermedades crónicas, el procedimiento es periódico, cuando no se puede evitar la acumulación de líquido, pero es necesario eliminarlo.
Si se hace correctamente, se puede salvar la vida de una persona. Si el drenaje de la cavidad pleural durante el neumotórax se realiza incorrectamente, se desarrolla muerte. Debido a la complejidad de la manipulación y el peligro de sus consecuencias, la cita para su realización la da exclusivamente un especialista, y la lleva a cabo una persona con experiencia y conocimientos pertinentes.
¿Qué métodos de drenaje existen?
El drenaje de la cavidad pleural según Bulau es el método más común, que consiste en insertar un tubo de drenaje a través de una punción en el tórax en la zona de las costillas. El método es mínimamente traumático, pero requiere destreza y control constante.
Hay dos formas de eliminar líquido y aire de la cavidad pleural:
- Según Monaldi, se utiliza exclusivamente para el neumotórax que no se ve afectado por la acumulación de sangre. El drenaje se introduce a través del segundo espacio intercostal a lo largo del eje medioclavicular (abordaje ventral).
- Según Bulau, el drenaje se realiza a través del seno costofrénico (acceso lateral). Permite la eliminación de sangre, linfa, pus y otros fluidos mixtos creando presión negativa.
El segundo método se utiliza con fines de desinfección, cuando la acumulación de líquido es provocada por el desarrollo de un proceso inflamatorio.
Si hay una gran cantidad de aire acumulado, el catéter se inserta en la parte superior del bulto. Si, además del aire, se ha acumulado líquido en la cavidad, el segundo catéter se instala 5-7 cm por debajo del primero.
La manipulación se realiza mediante un kit de drenaje, que incluye las siguientes herramientas:
- apósitos y guantes esterilizados;
- tubos de plástico elásticos;
- pinzas, portaagujas y tijeras;
- bisturí e hilos para suturar el sitio de la incisión;
- recipiente con agua esterilizada;
- soluciones desinfectantes;
- jeringas.
Todas las manipulaciones son dolorosas, por lo que se realizan bajo anestesia local.
¿Cómo se hace un pinchazo?
La sala de manipulación está preparada previamente, observando condiciones estériles. Se sienta al paciente en una silla y se coloca una mesa con un cojín frente al pecho. La mano donde se realizará el lugar de la punción se coloca detrás del hombro de la otra mano, proporcionando libre acceso a la zona de las costillas.
El lugar de la punción se desinfecta y luego se inyectan anestésicos para reducir el dolor. 10-15 minutos después de esto, puede comenzar la manipulación principal.
Se inserta una jeringa esterilizada en el espacio intercostal, perforando con cuidado la capa exterior de la pleura. Después de esto, el émbolo de la jeringa se retira lentamente y sale el líquido acumulado.
Si se sospecha acumulación de aire, se desconecta con cuidado la jeringa de la aguja y se conecta al monómetro. Si la presión dentro de la cavidad es menor que la atmosférica, entonces no hay aire. Cuando los indicadores se salen de escala y el examen microbiológico de la punción muestra la presencia de un proceso inflamatorio, se realiza el drenaje.
Después de retirar la aguja, el lugar de la punción se trata con un antiséptico y se aplica un vendaje estéril. Después de debilitarse anestesia local Pueden producirse molestias, por lo que el médico prescribe analgésicos.
¿Cómo se realiza el drenaje?
La intervención mínimamente invasiva se realiza bajo anestesia local o general. Todas las manipulaciones deben realizarse con la mayor rapidez y precisión posible para que no entre mucho aire en la cavidad pleural, lo que empeorará la situación.
Se realiza una incisión de aproximadamente 1 cm de longitud a través del espacio intercostal con un bisturí estéril. Se inserta un trocar hasta que se siente que el instrumento ha fallado. Se fija el instrumento y se inserta un tubo de drenaje a través de su funda con el extremo cortado hacia adentro. El extremo exterior del tubo se sujeta con una abrazadera para evitar el drenaje prematuro de líquido y la entrada de aire a la cavidad.
Después de esto, se retira el trocar y se sutura el tejido alrededor del tubo de drenaje en forma de “P”. Esto le permite reducir la entrada de aire a la pleura y fijar firmemente el drenaje. Aparece un líquido específico en el tubo, provocado por el efecto de presión negativa desarrollado por Bulau.
El sistema es muy eficaz, pero el principio fundamental de una manipulación exitosa es la alta velocidad y precisión de los movimientos del médico. Si el paciente presenta complicaciones y problemas de coagulación sanguínea, la operación debe ir acompañada de un equipo de especialistas y de un aporte de sangre en caso de necesidad de transfusión.
Después de instalar el drenaje y retirarlo, se realiza una radiografía para controlar el estado de la cavidad pleural. La duración del drenaje depende de la cantidad de líquido y del grado de daño al pulmón. El tubo se retira sólo después de que el pulmón se haya expandido por completo.
Quitar el drenaje
Una vez que se ha eliminado todo el líquido, se retiran los tubos. Para hacer esto, primero desconecte el sistema, después de lo cual se aflojan las costuras peritubulares. Los hilos restantes se utilizan para la sutura final de la herida. Si es necesario lavar la cavidad pleural, especial soluciones antisépticas, que se generan de acuerdo con el esquema anterior.
El tubo se retira mientras se exhala, ya que el procedimiento provoca irritación de las terminaciones nerviosas y dolor. Se pide al paciente que contenga la respiración durante unos segundos, tras lo cual se aplican los puntos.
El sitio de la sutura se trata con un antiséptico y se aplica un vendaje esterilizado. Si es necesario repetir el procedimiento, no se aplican puntos y el drenaje se cambia cada 2-3 días.
Después de la manipulación, se recomienda una solución antibacteriana. terapia compleja, reduciendo el riesgo de complicaciones. La intervención en una cavidad intacta es un trauma para el cuerpo y es imposible lograr una esterilidad completa incluso en un quirófano.
Posibles complicaciones
La manipulación no siempre tiene éxito. Los siguientes factores lo impiden:
- pleura fibrosa gruesa que es difícil de perforar;
- mala coagulación de la sangre, que provoca hemorragia interna;
- desarrollo de shock doloroso en ausencia de la dosis requerida de anestesia;
- alteración del drenaje del derrame debido a acumulaciones purulentas y formaciones gelatinosas;
- la presencia de una gran capa de grasa complica el proceso.
La herida cerca del drenaje puede inflamarse y los puntos pueden soltarse. Por tanto, se aconseja al paciente que permanezca en cama y se mueva con precaución.
Las complicaciones más potencialmente mortales son:
- daño a grandes vasos, hígado, bazo, pulmones;
- infecciones ascendentes;
- retorcimiento y bloqueo del tubo de drenaje;
- hemorragia interna.
Es normal sentir dolor en el lugar de la incisión. Las costuras se procesan varias veces al día. Si hay una obstrucción del tubo de drenaje, que se acompaña de una falta de descarga de líquido de la cavidad pleural, se reemplaza.
El drenaje es una intervención mínimamente invasiva, pero requiere el cumplimiento de todas las normas y reglamentos. Si hay complicaciones, la operación puede retrasarse y tener un resultado impredecible. En situaciones críticas utilizar anestesia general. Si hay patologías presentes, el drenaje puede durar de 1 a 2 semanas.
El drenaje de la cavidad pleural o la operación de toracocentesis es un procedimiento médico que se realiza perforando la pared torácica y eliminando aire o contenidos patológicos de la cavidad pleural. Este método de tratamiento se utiliza para enfermedades complicadas de los pulmones y la pleura.
Las cavidades pleurales son espacios en forma de hendiduras delimitados por capas de pleura parietal (parietal) y visceral (órgano). La toracocentesis se basa en la punción de la cavidad pleural, que tiene un significado no solo terapéutico sino también diagnóstico. Durante el procedimiento, se aspira (succiona) el aire, el exudado y la sangre acumulados.
Indicaciones de drenaje pleural.
La punción de la pared torácica con posterior aspiración del contenido de la cavidad pleural es una manipulación invasiva que se asocia al posible desarrollo de complicaciones, por lo que su realización debe estar estrictamente justificada. Las indicaciones para el drenaje pleural son las siguientes condiciones patológicas:
- neumotórax (llenar la cavidad con aire);
- hemotórax (acumulación de sangre);
- empiema pleural (exudado purulento en el seno pleural);
- absceso pulmonar (acumulación limitada de pus en Tejido pulmonar).
La razón más común de la necesidad de toracocentesis es el neumotórax. En la práctica clínica se distinguen los espontáneos (primarios, secundarios), traumáticos (traumatismo torácico penetrante o contuso) y iatrogénicos (durante procedimientos médicos de diagnóstico o terapéuticos). El neumotórax a tensión se desarrolla con un gran volumen de aire en la cavidad y es una indicación absoluta para punción pleural seguido de drenaje.
Equipo necesario
La instalación del drenaje pleural se realiza en condiciones. sala de tratamiento hospital quirúrgico, unidad de cuidados intensivos y cuidados intensivos. Si el paciente no es transportable, la manipulación se realiza donde se encuentra. Equipo necesario para la toracocentesis:
- un conjunto de ropa esterilizada para el médico y asistente (gorro, mascarilla, gafas, guantes);
- material estéril desechable (toallitas, pañales);
- tijeras;
- bisturí;
- trocar;
- pinza hemostática;
- tubo de drenaje;
- jeringas;
- material de sutura, agujas;
- esparadrapo;
- sistema de drenaje al vacío;
- solución anestésica local;
- antiséptico.
La manipulación puede ser realizada por anestesiólogos-resucitadores, cirujanos y neonatólogos. Los instrumentos necesarios se colocan en una bandeja esterilizada o en la mesa de operaciones. Además, es posible que necesite tubos de ensayo en los que se coloca el aspirado de la cavidad para su análisis.
Nota: en caso de neumotórax valvular, el drenaje se realiza en las condiciones y con los instrumentos que se encuentren disponibles al momento del diagnóstico. Los minutos cuentan, por lo que se pueden descuidar los requisitos de esterilidad y equipamiento. La opción más sencilla: perforar el pecho con un cuchillo e instalar un espaciador adecuado en la incisión. Después de esto, el paciente es trasladado urgentemente al hospital quirúrgico.
Técnica
Inicialmente, el lugar de punción se determina mediante métodos de examen manual (percusión, auscultación), radiografía y ecografía. A continuación, se determina la posición (sentado, acostado) del paciente en función de su estado. La técnica de realización de la toracocentesis consta de las siguientes etapas:
- Tratar el sitio de la incisión con un antiséptico.
- Infiltración capa por capa de la piel y el tejido subyacente con una solución anestésica (novocaína, lidocaína).
- Incisión de la piel y disección del tejido blando hasta las costillas mediante un método contundente.
- Inserción del trócar en la cavidad torácica (se siente como un fracaso).
- Retiro del estilete e instalación de un tubo de drenaje.
- Fijación del sistema con suturas o cinta adhesiva.
- Control de rayos X.
- Puntadas.
- Evacuación del contenido hasta alcanzar la presión negativa.
- Conexión de un aspirador de vacío.
Para eliminar el líquido de la cavidad pleural, se realiza una punción en el espacio intercostal 7-9 a lo largo de la línea escapular o axilar (posterior). La punción se realiza estrictamente a lo largo del borde costal superior para no dañar el haz neurovascular.
Si hay una gran acumulación de aire o pus en la cavidad pleural, una de las opciones para eliminar el contenido es la aspiración pasiva según Bulau. Este método se basa en el principio de los vasos comunicantes. El líquido o el aire drena pasivamente a través del drenaje hacia un recipiente ubicado debajo del plano del pulmón. Una válvula al final del tubo impide el reflujo de sustancias.
Para evacuar el aire, la toracocentesis se realiza en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior o medioclavicular (a la derecha) y para eliminar el exudado, en la parte inferior del tórax. Si es necesario, el tubo de drenaje se prolonga mediante un adaptador. En su extremo exterior se instala una válvula hecha de un guante de goma esterilizado. Se pueden utilizar dos opciones de válvula: un corte simple con la punta del dedo y un espaciador. Este extremo del tubo se introduce en un recipiente con una solución antiséptica.
Esta técnica se utiliza con mayor frecuencia en el tratamiento del neumotórax si no existe un sistema eléctrico activo de aspiración por vacío en el que se regule la presión y, en consecuencia, la velocidad de evacuación del contenido de la cavidad pleural. Con un exudado abundante y espeso, el sistema de drenaje se obstruye rápidamente con pus y queda inutilizable.
El drenaje para neumotórax está indicado cuando hay una gran acumulación de aire en la cavidad (más de ¼ del volumen) o desplazamiento del mediastino. Si el paciente está acostado, la punción se realiza en el espacio intercostal 5-6. El paciente se coloca sobre el lado sano, con el brazo opuesto echado hacia atrás detrás de la cabeza. La toracocentesis se realiza a lo largo de la línea media axilar. Al sentarse, la punción se realiza en la parte superior del tórax.
En condiciones asépticas, bajo anestesia local, se realiza una toracocentesis y se inserta un tubo de drenaje en la cavidad pleural. Su extremo exterior está conectado a un sistema de aspiración activo o pasivo. La aparición de burbujas en el líquido del aspirador indica que entra aire por el drenaje. Con la extracción activa de aire, la presión se ajusta a 5-10 mm de agua. Arte. Esto permitirá que el pulmón comprimido se enderece rápidamente.
Posibles complicaciones después del drenaje.
El desarrollo de complicaciones depende de la experiencia del especialista en la realización de este procedimiento, la correcta determinación del área del foco patológico (con exudado, absceso), características anatómicas y edad del paciente, la presencia patología concomitante. Las posibles complicaciones del drenaje incluyen:
- lesión pulmonar;
- daño a los vasos sanguíneos y fibras nerviosas;
- punción del diafragma;
- lesión de órganos abdominales (hígado, intestinos, riñones);
- infección de la cavidad pleural y el área de punción;
- peritonitis;
- sangrado.
Las razones del drenaje fallido pueden ser la colocación incorrecta de la aguja de punción o el trócar por encima del nivel del líquido, la entrada al tejido pulmonar, un coágulo de fibrina o la penetración en la cavidad abdominal.
Eliminación del drenaje torácico.
El drenaje pleural se retira después de obtener evidencia de resolución del proceso patológico. El día antes de su extracción, se pinza el drenaje y se controla el estado del paciente. con ausencia cambios patologicos se elimina el drenaje.
El primer paso es retirar el vendaje de fijación y los sujetadores del tubo de drenaje, que se retira con cuidado de la cavidad pleural. En pacientes adultos, este movimiento se realiza conteniendo la respiración (los pulmones se expanden). El sitio de punción se trata con un antiséptico y se pueden aplicar tiras de compresión. Se aplica un vendaje estéril encima.
El drenaje de la cavidad pleural (toracocentesis) es el proceso de insertar un tubo de drenaje especial a través de una pequeña incisión quirúrgica. Se prescribe para eliminar el exceso de líquido y aire de la cavidad pleural.
Indicaciones de drenaje pleural.
La principal indicación para el drenaje es el daño a la región torácica, por lo que comienza a acumularse pus, sangre o exudado en la cavidad pleural. La mayoría de las veces esto sucede después Intervención quirúrgica. En este caso, el tubo de drenaje se mantiene en el esternón hasta que el líquido desaparezca por completo.
También puede ser necesaria la inserción de un tubo de drenaje si están presentes los siguientes factores:
- acumulación de aire entre los pétalos de la pleura;
- empiema (acumulación de pus);
- efusiones pleurales de naturaleza maligna;
- derrames pleurales benignos (copiosos o repetidos);
- neumotórax e hidrotórax.
Técnica de muestreo por punción.
Para realizar la punción, el médico sienta al paciente en un tocador. El paciente coloca los pies sobre un soporte especial y apoya el torso en una silla. La mano del lado de manipulación se lanza sobre el antebrazo opuesto.
Durante todo el procedimiento, el médico utiliza guantes esterilizados y una mascarilla. En primer lugar, adormece el lugar de la punción, como durante una operación normal. Primero se prueba al paciente para detectar un fármaco anestésico para excluir reacción alérgica. Es importante señalar que no solo se anestesia la piel, sino también el tejido subcutáneo y los músculos intercostales.
A continuación, se produce con una jeringa. Se realiza en una zona que se sitúa justo encima del borde superior de la costilla. La aguja se introduce con mucho cuidado hasta atravesar completamente el tejido intercostal. Cuando el especialista deja de sentir resistencia de la aguja bajo presión, significa que ha llegado al lugar previsto.
La posición de la punción debe observarse exactamente, de lo contrario existe riesgo de dañar la arteria. Después de esto, el médico retira lentamente el émbolo de la jeringa para comprobar la presencia de líquido en la cavidad.
El siguiente paso es comprobar la presencia de aire en la cavidad pleural. El procedimiento de punción se repite con una aguja esterilizada. Se adjunta a la boquilla un dispositivo especial para determinar la presión, un manómetro. Si la escala muestra valores inferiores presión atmosférica, lo que significa que no hay desviaciones de la norma. De lo contrario, se prepara al paciente para el drenaje.
Si hay líquido en la jeringa durante la punción, se realiza el drenaje. En el lugar de la inyección, el médico hace una pequeña incisión con un bisturí, cuyo ancho no supera 1 cm. Luego, con movimientos de rotación, el especialista inserta el trocar, después de lo cual retira el estilete e inserta un tubo de drenaje en el. manga. Para evitar que entre aire, parte trasera se experimenta con una pinza especial.
El extremo cortado del tubo se lanza a través de un tubo, justo encima del cual hay dos orificios laterales asimétricos. Esto debe hacerse con mucho cuidado para evitar que la punción superior entre en la cavidad pleural.
Todas las manipulaciones anteriores se llevan a cabo muy rápidamente para evitar que entre aire en la cámara pleural. Los instrumentos deben ser esterilizados y preparados con antelación; durante la toracocentesis, todos están a mano de un especialista. Cuando el tubo de drenaje se inserta a la profundidad requerida, el tejido circundante se sella con una sutura especial, que asegura la estanqueidad del área de inserción.
Con movimientos muy cuidadosos, el especialista retira el tubo, mientras sujeta el tubo para que no pierda su posición. El líquido que aparece en el catéter indica la corrección de este procedimiento.
Conexión de la unidad de succión
Otras acciones tienen como objetivo conectar la unidad de aspiración, que se utiliza como:
- Sistema Subbotin-Perthes;
- Succión eléctrica con suministro de agua.
El adhesivo asegura la estanqueidad de todos los elementos. La realización de drenaje con este método ayuda a reducir la presión en la cavidad pleural. Una vez que desaparece el efecto del fármaco anestésico, se reintroduce el anestésico.
Para eliminar el drenaje, es necesario aflojar un poco las costuras. El paciente contiene la respiración durante esta manipulación. El área afectada se aprieta con una sutura suelta, después de lo cual se le fija un vendaje especial.
Drenaje pleural para neumotórax
El neumotórax se produce como resultado de la rotura de los alvéolos, que se produce en los lóbulos superiores de los pulmones. Muy a menudo, esta condición ocurre entre la población joven. Se desarrolla como resultado de un traumatismo en la región torácica.
Enfisema de la cavidad pleural o falta de oxígeno son síntomas extremadamente alarmantes; en sus primeras manifestaciones, se realiza drenaje. Es importante señalar que las manifestaciones de enfisema y acumulación de exudado son indicaciones clave para el drenaje pleural. El drenaje le permite mantener una presión baja y bombear el exudado de la cavidad pleural después de la cirugía. Si los pulmones no están afectados, se inserta un tubo de drenaje; en caso contrario, dos.
Procedimiento
El drenaje comienza con la preparación de dos tubos de drenaje con orificios, que al final tienen cortes especiales. El médico sienta al paciente, inclina ligeramente su cuerpo hacia adelante y fija la posición con una silla o cualquier otro objeto. La punción se realiza desde el 4º espacio intercostal. Su consistencia determina el tipo de catéter que se utilizará durante la manipulación:
- en presencia de aire, utilizar tubos pequeños;
- la mucosidad se elimina con un catéter medio;
- Se utilizan tubos grandes para extraer coágulos de sangre y pus.
Si la extracción diaria no supera los 100 ml, el extremo exterior del tubo se introduce en un recipiente con agua. Luego, el paciente respira profundamente y exhala lentamente, mientras el especialista retira el tubo. Se aplica una gasa empapada en aceite en el lugar de inserción.
El uso de drenaje activo promueve una eliminación más eficaz del contenido patológico. Su acción se basa en reducir la presión al final del sistema de salida. La liberación completa del exudado se garantiza mediante bombeo forzado. Se insertan 1 o 2 catéteres (hechos de cloruro de polivinilo o silicona) con aberturas estenóticas en la cavidad pleural. En este caso, debe existir un sellado completo en la unión con las telas. El otro extremo del tubo está conectado a una cámara cerrada donde se libera la presión. Las funciones de la cámara pueden realizarse mediante dispositivos tanto manuales como automatizados, por ejemplo, un chorro de agua.
¿Qué métodos de drenaje existen?
Especialistas diferentes paises han estado mejorando durante mucho tiempo drenaje pleural, desarrollando nuevos métodos para su implementación. Enfoques modernos no sólo simplificó la tarea de los médicos, sino que también redujo significativamente el tiempo de manipulación en sí:
- Método de vacío cerrado.
- El método de Subbotin.
- Aspiración activa.
Recogen en contenedor médico agua hervida y cerrar bien con una tapa de goma. El proceso de enfriamiento del líquido va acompañado de vacío. Cuando se conecta a un catéter de excreción, se pueden extraer hasta 180 ml de exudado.
Método de vacío cerrado
La idea es bombear aire de un recipiente sellado con una jeringa Janet y luego conectarle un tubo. Una condición importante Este método requiere un sellado completo del recipiente.
método subbotín
Para este método, necesitarás 2 recipientes sellados, que se fijarán uno encima del otro mediante un tubo. Desde arriba, el agua fluirá hacia abajo, aumentando así el espacio libre. El vacío resultante hace que entre aire en el recipiente superior, lo que ayuda a normalizar la presión. En el momento de bombear aire en el recipiente inferior, la presión disminuye temporalmente. El tubo de drenaje se pasa a uno de los recipientes, por lo que se asegura su estimulación hasta el final de la transfusión de agua.
Aspiración activa
Esto es lo más método efectivo, que, además de bombear el exudado, promueve curación más rápida herida tecnológica. La aspiración activa implica conectar un tubo de vidrio a un tubo flexible. Este último conduce a la bomba de chorro de agua. El bombeo se realiza mediante una bomba, mientras que un manómetro controla la presión. El vacío está determinado por el chorro de agua.
¿Qué seguimiento se necesita para los pacientes con un tubo torácico?
En pacientes con un tubo torácico o un sistema de drenaje continuo, es importante controlar si hay burbujas de aire en el recipiente sellado con agua. Su ausencia indica que el aire se ha eliminado por completo y la zona del pulmón expandido bloquea los orificios del catéter torácico.
Si durante la inhalación del paciente se observa la aparición periódica de burbujas, esto indica el correcto funcionamiento del sistema de drenaje y la presencia de neumotórax, que aún persiste. El gorgoteo de aire, que se nota durante la inhalación y la exhalación, indica que ha entrado aire en el sistema. Esto se puede comprobar:
Al drenar la cavidad pleural, conviene controlar el gorgoteo del aire.
- apretando el tubo de salida: si el aire deja de fluir, lo más probable es que se produzca una fuga;
- la abrazadera debe moverse a lo largo del tubo en la dirección del drenaje, controlando constantemente la presencia de burbujas;
- el área donde se detiene el flujo de aire indica un defecto del catéter. En este caso, se reemplaza inmediatamente;
- Si el aire continúa fluyendo incluso después de sujetar el tubo, hay un defecto en el sistema de drenaje que debe ser reemplazado.
Durante el drenaje, es importante controlar constantemente al paciente. Si se desarrolla enfisema subcutáneo, es necesario cambiar el lugar de inserción del catéter.
¿Qué complicaciones puede haber tras el drenaje?
Pueden surgir dificultades cuando la pleura se espesa durante la inserción del tubo. A veces los especialistas observan una acumulación de sangre en la cavidad pleural. Si este último contiene inclusiones gelatinosas, esto puede provocar que el tubo se retuerza o se bloquee. Las heridas sangrantes después del drenaje también pueden ser peligrosas.
Algunos pacientes notan sensaciones dolorosas al finalizar el drenaje. En medicina, se han descrito casos de infección cuando no se observan la esterilidad y las reglas de drenaje pleural. Se debe tener especial cuidado si el paciente tiene una coagulación sanguínea deficiente. Complicaciones importantes Los problemas que pueden ocurrir después del drenaje son:
- enfisema subcutáneo;
- instalación incorrecta del tubo;
- hemorragia por incisión;
- dolor;
- infección de terceros.
La hinchazón del pulmón expandido puede ocurrir como resultado de la entrada de líquido desde los capilares. Vale la pena señalar que el procedimiento de drenaje es serio y requiere la máxima habilidad y atención por parte del personal médico. Para llevarlo a cabo se necesita un juego especial de instrumentos esterilizados.
La presión en la cavidad pleural es inferior a la atmosférica, por lo que los especialistas comprueban la presencia de aire en ella mediante un manómetro. Antes de bombear el líquido, si el caso lo requiere, se deberá realizar una punción. El drenaje pleural sólo debe ser realizado por un especialista cualificado, de lo contrario pueden producirse consecuencias graves.
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El peor Mejor
Tácticas de tratamiento y diagnóstico del neumotórax espontáneo en últimos años está experimentando cambios significativos, que se deben principalmente a los desacuerdos existentes con respecto a las indicaciones de la videotoracoscopia, la determinación del alcance de la intervención quirúrgica, la naturaleza de la anestesia, los métodos de inducción de la pleurodesis y las características del examen pre y postoperatorio.
Actualmente, se han propuesto varios algoritmos para el tratamiento y las medidas de diagnóstico del neumotórax espontáneo, cada uno de los cuales tiene sus propias ventajas y desventajas.
Observación dinámica y oxigenoterapia.
Inicialmente, cuando la opinión predominante era que el neumotórax espontáneo era tuberculoso, se utilizó ampliamente el tratamiento con reposo, como se hace en muchos hospitales hasta el día de hoy. Dicho tratamiento implica reposo estricto en cama y observación dinámica (es decir, sin realizar ningún procedimiento destinado a evacuar el aire), respirar oxígeno puro o una mezcla de gases con un alto contenido de oxígeno. Se ha establecido experimental y clínicamente que aproximadamente el 1,25% del volumen de aire entrante se absorbe desde la cavidad pleural por día. El tiempo necesario para la expansión completa del pulmón varía desde varios días hasta meses y tiene un promedio de unos 25 días. El tratamiento con reposo se utiliza en pacientes con el primer episodio de la enfermedad con un neumotórax cerrado limitado y sin complicaciones, y en neumotórax cerrado y abierto con un gran volumen de colapso pulmonar y trastornos respiratorios más graves, se utiliza la toracocentesis.
Toracocentesis (aspiración de aire de la cavidad pleural)
La extracción de aire de la cavidad pleural mediante toracocentesis es relativamente sencilla de realizar y menos traumática. Aspiración de aire a través de una aguja hacia situaciones individuales es una alternativa al drenaje de la cavidad pleural, ya que permite expandir rápidamente el pulmón y se acompaña de un número mínimo de complicaciones.
Este método de tratamiento es seguro, fácilmente tolerado por los pacientes y puede realizarse como procedimiento ambulatorio en la mayoría de los pacientes. Teniendo en cuenta la necesidad de repetidas punciones, la expansión completa del pulmón se logra en promedio en 20 días. Se recomienda realizar punciones no más de 1 a 3 veces y, si el tratamiento es ineficaz, se drena la cavidad pleural.
Drenaje de la cavidad pleural.
El drenaje es el método de elección en el tratamiento del neumotórax espontáneo, excepto en casos de tamaño mínimo del neumotórax y tensión total del tejido pulmonar. Se considera justificado su uso en casos complicados de la enfermedad. Incluso si el tejido pulmonar tiene fugas, la aspiración avanzada de aire logra crear una presión negativa y mantener el pulmón en un estado expandido, logrando el contacto entre las capas parietal y visceral de la pleura, lo que puede llevar a la eliminación de la conexión pulmonar-pleural. .
Método de drenaje de la cavidad pleural. El drenaje de la cavidad pleural se realiza en un vestuario, en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media y en caso de neumotórax limitado en el punto indicado por fluoroscopia poliposicional. El campo quirúrgico se procesa según métodos generalmente aceptados. En el lugar del drenaje previsto, la piel y los tejidos blandos se infiltran hasta la pleura parietal con una solución de novocaína o lidocaína al 0,25-0,5%. Se realiza una incisión en la piel de 1,5 a 3 cm de largo (dependiendo del diámetro del instrumento). Los tejidos blandos de la pared torácica se separan con una pinza hasta el espacio intercostal. El drenaje se realiza con pinza o trocar. Se inserta un tubo de drenaje en la cavidad pleural hacia la cúpula del hemitórax, que se fija a la piel con una sutura interrumpida. La duración de la aspiración mediante drenaje no debe exceder de 2 a 14 días.
Método de pleurodesis química
Para prevenir la recurrencia del neumotórax y crear condiciones que prevengan el colapso pulmonar, se utiliza la pleurodesis. Se ha propuesto la introducción de muchas sustancias químicas en la cavidad pleural con el fin de obliterarla. Los más eficaces son los antibióticos de talco, caolín y tetraciclina. Normalmente se utiliza vibramicina (doxiciclina), disponible en frascos de 100 mg para administracion intravenosa a una dosis de 20 mg por kilogramo de peso del paciente, diluido en 20 ml de solución salina o agua para inyección. El fármaco se administra en la cavidad pleural a través de drenaje bajo la condición de aerostasis absoluta y reexpansión completa del pulmón. La introducción de doxiciclina en la cavidad pleural provoca un dolor intenso, por lo que para la anestesia local, la cavidad pleural se irriga mediante drenaje con 50 ml de una solución de lidocaína al 1% con exposición durante 20 a 30 minutos y un cambio en la posición del cuerpo (método Wallach H., 1978). Luego, se inyecta lentamente a través del drenaje una solución de doxiciclina preparada ex tempore, con exposición durante dos horas y cambio de posición corporal del paciente. Después del tiempo especificado, el drenaje se conecta a un sistema de aspiración que funciona con una presión negativa de 15-20 cm de agua. Arte. El drenaje se retira no antes de 24 horas y después de una fluoroscopia o radiografía de control que confirme la expansión completa del pulmón, y siempre que la cantidad de exudado recibido a través del drenaje no supere los 30-50 ml por día.
Intervención quirúrgica
A Intervención quirúrgica(toracotomía) se utilizan en caso de un curso complicado de la enfermedad, detección de formaciones ampollosas durante la toracoscopia, ineficacia de la terapia de aspiración y neumotórax recurrente. La indicación de toracotomía es la fuga persistente y masiva de tejido pulmonar, que no puede eliminarse con otras medidas, o la naturaleza recurrente del neumotórax. La presencia de adherencias masivas y la localización del proceso patológico en partes de la cavidad pleural de difícil acceso para la manipulación toracoscópica también son indicaciones de toracotomía.
La toracoscopia ha experimentado un renacimiento en los últimos años. La aparición de una nueva generación de tecnología endoscópica, que incluye cámaras de vídeo en color de pequeño tamaño, potentes fuentes de luz fría, monitores de vídeo de alta resolución, grapadoras e instrumentos endoscópicos, ha llevado a la creación de un área fundamentalmente nueva de la cirugía endoscópica.
El uso de la toracoscopia para cualquier forma de neumotórax espontáneo permite, en las primeras etapas del examen, realizar una evaluación visual del estado de la cavidad pleural, identificar la causa del neumotórax espontáneo y prescribir el tratamiento adecuado.
Los métodos utilizados durante la videotoracoscopia para eliminar la causa del neumotórax espontáneo se pueden dividir en dos categorías: 1) tratamiento del área ampollosa con diversos métodos físicos y influencias químicas y 2) resección del área ampollosa. La primera categoría incluye radiación láser, diatermocoagulación, crioterapia, aerohemostasis de plasma y sellado adhesivo ultrasónico. Factores físicos Se recomienda actuar sobre ampollas pequeñas y diminutas; las ampollas con un diámetro de más de 1,5 cm se eliminan utilizando un endoloop o grapadoras endoscópicas, y en caso de múltiples ampollas y cambios enfisematosos extensos, la resección con endograpadoras se combina con fotocoagulación con láser y diatermocoagulación.
La creación de pleurodesis para prevenir la recurrencia del neumotórax espontáneo se considera un componente esencial de la intervención quirúrgica para el neumotórax espontáneo. La pleurodesis es importante como medida preventiva en los casos en que la toracoscopia no encuentra una fuente de entrada de aire.
La baja tasa de recurrencia del neumotórax después del tratamiento quirúrgico ha demostrado que el método de elección en el tratamiento del neumotórax espontáneo es únicamente la intervención quirúrgica destinada a eliminar las ampollas y prevenir las recaídas.
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Enfoques modernos para el tratamiento del neumotórax espontáneo y del enfisema mediastínico espontáneo.
UN. Pogodina, OV. Voskresensky, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Parshin
El neumotórax espontáneo inespecífico (SNP) y el neumomediastino espontáneo (enfisema mediastínico espontáneo - SES) son manifestaciones diferentes de esencialmente la misma cosa. condición patológica asociado con un aumento de la presión intraalveolar. Como resultado de esto, el aire de los alvéolos durante el SES penetra en la cavidad pleural o, durante el SES, en el espacio intersticial, desde donde se propaga por vía paravasal o peribronquial hacia el mediastino. Desde el mediastino, el aire puede pasar hacia tejido subcutáneo y espacios intermusculares del cuello y la cara, hacia la cavidad pericárdica, las cavidades pleural y abdominal, el espacio retroperitoneal, hacia el escroto y los muslos.
En la gran mayoría de los casos (más del 80%), SNP y SES se desarrollan en hombres de entre 20 y 40 años. En las últimas décadas ha habido una tendencia hacia un aumento constante de la incidencia del SNP, cuya frecuencia ha aumentado a 7 casos por 100.000 personas por año entre los hombres y a 1,2 casos entre las mujeres. El enfisema mediastínico espontáneo es una afección rara: su frecuencia no excede
1 caso por cada 12.850 llamadas. La frecuencia de NSE en pacientes hospitalizados varía de 1: 3500 a 1: 45000. Sin embargo, cada caso de detección de neumomediastino en un paciente plantea muchas preguntas por parte de los médicos sobre las tácticas de tratamiento.
Etiología de SNP y SES
La razón principal SNP y SES son cambios ampollosos en los pulmones (Fig. 1), que se basan en los mecanismos de obstrucción bronquial local. Otros razones comunes son asma bronquial, crónico enfermedad obstructiva pulmonares (EPOC), enfisema, broncoespasmo, congénitos formaciones quísticas pulmones, enfermedades respiratorias inflamatorias. La gran mayoría de autores consideran el asma bronquial como un factor que predispone al desarrollo del NSE.
El enfisema pulmonar ampolloso representa del 55 al 98% de todos los casos de SNP. expresado trastornos funcionales en pacientes con EPOC se explican no solo por la obstrucción generalizada tracto respiratorio, pero también por compresión de partes adyacentes del pulmón por ampollas. Es bien sabido que la progresión de la EPOC aumenta el riesgo de desarrollar NSE.
Un fuerte aumento de la presión intrapulmonar, como causa principal de SNP y SES, ocurre con mayor frecuencia cuando se contiene la respiración y los músculos del pecho están tensos. Esto es posible durante el trabajo físico o la práctica de deportes, con ventilación forzada en buceadores y buceadores después del ascenso, estrés mental, tos, vómitos repetidos, fumar o inyectarse drogas, partos difíciles,
Alla Nikolaevna Pogodina - profesora, líder. científico compañeros de trabajo Departamento de Cirugía Toracoabdominal de Emergencia Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia que lleva el nombre. NEVADA. Sklifosovsky. Oleg Vyacheslavovich Voskresensky - Ph.D. Miel. Ciencias, Arte. científico compañeros de trabajo Departamento de Cirugía Toracoabdominal de Emergencia Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia que lleva el nombre. NEVADA. Sklifosovsky.
Elena Borisovna Nikolaeva - Ph.D. Miel. Ciencia, cirujano, departamento de cirugía toracoabdominal de emergencia, Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia que lleva su nombre. NEVADA. Sklifosovsky. Tatyana Gennadievna Barmina - Ph.D. Miel. Ciencias, Arte. científico compañeros de trabajo Departamento de Resonancia Magnética y tomografía computarizada Instituto de Investigación en Medicina de Emergencia que lleva el nombre. NEVADA. Sklifosovsky.
Valery Vladimirovich Parshin - Jr. científico compañeros de trabajo Departamento de Cirugía Torácica, Centro Científico Ruso de Cirugía, Academia Rusa de Ciencias Médicas.
Arroz. 1. Tomografía computarizada de tórax, corte axial. Lesiones ampollosas bilaterales de los pulmones, enfisema de los tejidos blandos de la pared torácica (flechas).
Arroz. 2. Radiografía de tórax, proyección directa. Neumotórax espontáneo total derecho.
Arroz. 3. Tomografía computarizada de tórax, corte axial. Quiste pulmón derecho y bulla del pulmón izquierdo (flechas).
mientras esté en un avión o en una cámara de presión. En raras ocasiones, el neumotórax espontáneo ocurre con tumores pulmonares, infiltración eosinofílica de los pulmones, sarcoidosis, bronquiectasias, silicosis, tratamiento con glucocorticosteroides y acidosis diabética.
Diagnóstico de SNP y SES.
El diagnóstico se basa en métodos de radiación investigación.
La radiografía de tórax es el principal método para detectar la acumulación de gas en la cavidad pleural (Fig. 2) y el mediastino. Sin embargo, con un proceso adhesivo pronunciado en la cavidad pleural, la posición forzada del cuerpo del paciente (acostado), así como con enfisema masivo de los tejidos blandos de la pared torácica, surgen dificultades importantes para verificar el diagnóstico.
La tomografía computarizada (CT) ha ampliado significativamente las capacidades de diagnóstico del SNS y SES, permitiéndonos detectar no solo la presencia de aire en la cavidad pleural y el mediastino, sino también su ubicación, calcular su volumen y también diagnosticar patología pulmonar: enfermedad ampollosa. , enfisema pulmonar, adherencias pleurales (Fig. 3, 4).
A métodos adicionales los estudios incluyen esofagoscopia, traqueobroncoscopia y electrocardiografía.
Para excluir tales condiciones peligrosas, como rotura de órganos huecos (faringe, esófago, estómago), se realiza un examen radiológico de los mismos con un agente de contraste soluble en agua o una suspensión de sulfato de bario.
Tratamiento del SNP
El enfoque para elegir un método de tratamiento para la SSP varía desde el más conservador (punción pleural) hasta el súper radical (pleurectomía costal total y resección pulmonar profiláctica bilateral).
El drenaje de la cavidad pleural es el método más utilizado para tratar la nueva aparición.
Existe una considerable controversia sobre el uso de diversos métodos de pleurodesis: uso de talco, aceite de oliva, solución de glucosa al 40%, solución hipertónica cloruro de sodio, adhesivo antibacteriano plasmático, acromicina, clorhidrato de tetraciclina y morfociclina, solución de bicarbonato de sodio al 4%. Cuando se utilizan varios tipos de pleurodesis (a ciegas mediante drenaje o bajo control visual durante la toracoscopia), la incidencia de recurrencia de SSP es del 4,9 al 6,6%.
Más del 10% de los pacientes con SSP requieren toracotomía amplia en combinación con varios tipos resección pulmonar. En este caso, las complicaciones postoperatorias ocurren en el 25-30% de los casos y la tasa de recaída alcanza el 47-50%. La tasa de mortalidad general después de la toracotomía, según clínicas nacionales y extranjeras, es del 3-4%, y en pacientes con enfermedades crónicas concomitantes de los sistemas respiratorio y circulatorio alcanza el 5%. Las cirugías de toracotomía abierta son las más
Arroz. 4. Tomografía computarizada de tórax, corte axial. Lesiones ampollosas bilaterales de los pulmones, enfisema espontáneo del mediastino, enfisema de los tejidos blandos de la pared torácica (flechas).
eficaz, pero tiene muchas desventajas: alta morbilidad, postoperatorio severo síndrome de dolor, alto riesgo complicaciones intra y posoperatorias graves, efecto cosmético deficiente y necesidad de rehabilitación a largo plazo de los pacientes (2 meses o más).
Cada vez más, la videotoracoscopia (VTS) se utiliza en el tratamiento de la SSP, lo que permite no solo examinar la cavidad pleural y diagnosticar la patología pulmonar, sino también realizar intervenciones quirúrgicas bastante extensas: resecciones pulmonares atípicas y anatómicas, pleurodesis, etc. Se han generalizado las técnicas mínimamente invasivas para cerrar un pequeño defecto en el pulmón y la adhesión de la cavidad pleural en el área de localización más común de las ampollas. Sin embargo, el número de recaídas del SNP después de este tipo de operaciones alcanza el 15%.
A pesar de las ventajas obvias de la cirugía endovideotorácica, se siguen discutiendo muchas cuestiones relacionadas con las tácticas de diagnóstico y tratamiento de la SSP. Las indicaciones de VTS y el momento de su implementación no están claramente definidas; no existe consenso sobre el alcance y la eficacia de las operaciones de VTS, ni sobre la viabilidad de realizar la pleurodesis; diferentes caminos para prevenir recaídas.
Tratamiento del NSE
El enfoque principal en el tratamiento del NSE es un enfoque conservador: reposo en cama, oxigenoterapia, terapia antibacteriana y antiinflamatoria destinada a prevenir la mediastinitis, corrección del síndrome broncoobstructivo y supresión del reflejo de la tos.
Según diversas fuentes, entre el 1 y el 5% de los pacientes necesitan asistencia quirúrgica. Con la progresión del enfisema y la aparición de neumomediastino tenso, se produce la compresión de las venas principales del mediastino con alteración de la actividad cardíaca y la respiración, lo que requiere una descompresión urgente. Para ello se han propuesto: mediastinotomía superior con drenaje del mediastino y posterior aspiración, drenaje del mediastino por acceso subxifoideo en niños infancia, punción supraesternal del mediastino y esternotomía, punción de las zonas supraclaviculares y traqueotomía. Si estas intervenciones no son efectivas, se requiere una mediastinotomía amplia transpleural urgente.
Datos propios
En tratamiento en el Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia que lleva su nombre. NEVADA. Sklifosovsky de 1992 a 2010 hubo 615 pacientes con neumotórax espontáneo y 117 con enfisema mediastínico espontáneo.
En el diagnóstico de SSP y SES, así como de sus complicaciones, se utilizó un complejo. métodos de diagnóstico- radiación, endoscópica y laboratorio. El principal método diagnóstico fue la radiografía de tórax, que se realizó en todos los pacientes. En pacientes con enfisema mediastínico identificado, se realizó contraste radiológico
Arroz. 5. Radiografía de tórax, proyección directa. Neumotórax espontáneo del lado izquierdo (flechas).
un examen exhaustivo de la faringe y el esófago para excluir su daño, así como un examen endoscópico de la tráquea. Se realizó una tomografía computarizada del tórax para evaluar los pulmones, el mediastino y las cavidades pleurales; sin embargo, fue posible obtener información confiable sobre el estado del parénquima pulmonar solo después de la eliminación del neumotórax y la expansión del pulmón. En el curso complicado de la SSP se realizó un examen ecográfico de las cavidades pleurales y de la pared torácica.
Neumotórax espontáneo
Entre los pacientes con neumotórax espontáneo, el 88% eran hombres, el 12% eran mujeres y el 91% de los pacientes estaban en edad laboral.
El tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso al hospital osciló entre 2 horas y 18 días.
El neumotórax espontáneo se desarrolló en el contexto de una enfermedad pulmonar ampollosa en 154 pacientes (25%), enfisema en 18 (2,9%), neumonía en 14 (2,3%), hipoplasia quística de los pulmones en 13 (2,1%), asma bronquial. - en 7 (1,1%). 13 pacientes ingresaron con hemoneumotórax, 7 con pleuresía, 6 con traqueobronquitis purulenta y 3 con absceso pulmonar. En 1 caso se observó sangrado en un quiste pulmonar.
El SNP primario ocurrió en 571 pacientes. Posteriormente, 59 de ellos regresaron a la clínica con neumotórax recurrente. Además, ingresaron en el instituto 44 pacientes con neumotórax recurrente, que habían sido tratados previamente en otros hospitales, donde se les había realizado drenaje de la cavidad pleural. Así, el grupo de pacientes con SNP recurrente estuvo formado por 103 pacientes.
Según los datos de la radiografía de tórax (Fig. 5), al ingreso, 364 pacientes (59,2%) tenían SNP del lado derecho, del lado izquierdo - en 241 (39,2%), bilateral - en
Arroz. 6. Tomografía computarizada de tórax, sección axial. Lesión ampollosa del pulmón derecho, neumotórax espontáneo derecho (flechas).
10 (1,6%). Se diagnosticó neumotórax pequeño en 77 pacientes (12,5%), mediano en 219 (35,6%), grande en 104 (16,8%), neumotórax total en 205 (33,3%). En SNP bilateral se observó una combinación de neumotórax de volumen mediano y pequeño (4 pacientes), mediano y mediano (3), pequeño y grande (3).
Se realizó tomografía computarizada de tórax en 210 pacientes, mientras que se detectó enfermedad pulmonar ampollosa en 154, lo que representó el 73% de los pacientes examinados (fig. 6).
SNP primario
El tratamiento del SNP primario se llevó a cabo en 571 pacientes. El neumotórax mural mínimo no requirió intervención quirúrgica; El tratamiento conservador durante 2-5 días condujo a la reabsorción de aire en
11 pacientes (2% de los pacientes con SNP primario). Al ingresar al instituto, 68 pacientes con neumotórax pequeño fueron sometidos a punción de la cavidad pleural, durante la cual se eliminó el neumotórax en 56 de ellos. Todos los demás pacientes con SSP primario, así como aquellos con punción pleural ineficaz, se sometieron a drenaje de la cavidad pleural (504 observaciones).
El drenaje de la cavidad pleural en caso de SSP se realizó en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular, seguido de la conexión a un sistema de aspiración con un vacío de 30 a 60 cm de agua. Arte. Se utilizó doble drenaje para una expansión rápida y uniforme del pulmón y consistió en instalar dos tubos de drenaje de silicona en la cavidad pleural: de una sola luz, en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular y de doble luz (TMMC 8 mm), en el sexto-séptimo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media. Ambos tubos estaban conectados a un sistema de succión, lo que aseguraba la expansión del pulmón, y en 77 pacientes fue necesario realizar pleurodesis. Cuando el pulmón se expandió y hubo una falta persistente de flujo de aire desde la cavidad pleural durante 48 horas, los tubos de drenaje se pinzaron durante otras 24 horas y luego se retiraron después del control radiológico. El drenaje de la cavidad pleural se realizó en 282 pacientes con un tubo de drenaje y en 222 con dos tubos de drenaje.
Se realizó en 38 pacientes por neumotórax persistente en presencia de una fístula broncopleural.
Después del drenaje de la cavidad pleural debido al flujo continuo de aire, 105 pacientes fueron tratados adicionalmente con pleurodesis química con clorhidrato de tetraciclina (32 pacientes) o solución de bicarbonato de sodio al 4% (73 pacientes). El método fue eficaz en 100 pacientes (95%). En el resto de los pacientes con pleurodesis ineficaz se realizó videotoracoscopia (3 casos) o toracotomía (2 casos) para eliminar el neumotórax.
Así, en el SNP primario, el principal método de tratamiento quirúrgico fue el drenaje de la cavidad pleural, realizado en 2/3 de los pacientes (18% con pleurodesis). Se observaron complicaciones en 38 pacientes (7,9%). Directamente durante el drenaje de la cavidad pleural, en 2 casos se produjo sangrado de la arteria intercostal dañada, lo que requirió toracotomía de emergencia y ligadura de la arteria dañada; en el tercer paciente, la lesión de la arteria intercostal provocó un hematoma subpleural, cuyo tratamiento fue conservador. Pleuresía exudativa se produjo en 16 pacientes (3,3%), empiema pleural - en 6, flemón de la pared torácica - en 1, absceso pulmonar - en 2, neumotórax - en 10. Fallecieron 3 pacientes, que nacieron en estado extremadamente grave con signos neumonía y neumonía por absceso debido a la EPOC.
Debido a la ineficacia del drenaje de la cavidad pleural y la pleurodesis, así como a las complicaciones que se desarrollaron, 89 pacientes con SNP primario (15,6%) fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Realizó: VTS (65 pacientes), toracotomía (13), VTS con conversión a toracotomía (2), combinación de intervenciones (9).
Recurrencia del neumotórax
103 pacientes ingresaron con neumotórax recurrente; De ellos, 59 pacientes con el primer episodio de SSP fueron tratados previamente en el Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia que lleva su nombre. NEVADA. Sklifosovsky, 44 años, en otros hospitales. Así, entre nuestros pacientes, la tasa de recaída del SNP fue del 10,3%. De estos 59 pacientes reingresados, 46 personas fueron hospitalizadas con una recaída del NSE, 11 con dos y 2 con tres.
En la primera recaída de SSP, se realizó drenaje de la cavidad pleural en 23 de 46 pacientes, de los cuales 12 tuvieron pleurodesis para obliterar la cavidad pleural. En el resto de los casos se realizó intervención quirúrgica: VTS - en 14 pacientes (y en 5 de ellos la segunda intervención se realizó en el lado opuesto), toracotomía - en 5, una combinación de ambas - en 4. En 5 pacientes con repetición VTS con daño pulmonar bilateral, el alcance de la intervención primaria con VTS consistió en resección segmentaria (3 casos) y coagulación de bulla (2); en caso de recidiva en el lado opuesto se realizó resección pulmonar atípica y pleurectomía (4), pleurectomía y pleurodestrucción (1).
Para la segunda recaída de SSP, 4 de 11 pacientes fueron operados. En un paciente se realizó videotoracoscopia de ambos lados, en otro toracotomía y en dos una combinación de ambas (se realizaron un total de 7 operaciones).
En la tercera recaída de SSP (2 pacientes), sólo se realizó drenaje de la cavidad pleural.
Análisis de intervenciones quirúrgicas.
En total fueron operados 110 pacientes con SSP (17,9%), se les realizaron 128 intervenciones quirúrgicas (en 10 casos - toracotomía y VTS en uno o ambos lados, en 8 - dos toracoscopias).
En 96 pacientes se realizaron 104 intervenciones toracoscópicas videoasistidas, incluidas 7 pacientes (en ambos lados y 1 paciente) dos veces en la misma cavidad pleural. Se realizó resección pulmonar en 62 pacientes, coagulación, sutura, sutura de ampollas - 24, pleurectomía - 5, lobectomía - 2.
Se desarrollaron complicaciones después de la VTS en 11 casos (10,6% del número de intervenciones). El sangrado de la arteria intercostal con formación de hemotórax coagulado y empiema pleural (1 caso) requirió minitoracotomía videoasistida, decorticación pulmonar y pleurectomía. En 1 paciente se formó una cavidad de aire rígida, que se eliminó con VTS repetidas, pleurectomía y decorticación. En 5 pacientes con pleuresía, se requirió drenaje adicional de la cavidad pleural para eliminar la complicación. En 1 paciente se produjo recurrencia del neumotórax después de la coagulación de la bulla con VTS; El drenaje adicional de la cavidad pleural condujo a la curación. En 1 paciente después de VTS y pleurodesis en periodo postoperatorio Se presentó empiema pleural, por lo que se realizó toracotomía, saneamiento de la cavidad pleural, decorticación y resección marginal del pulmón. Otro paciente sometido a VTS, coagulación de ampollas y pleurectomía subtotal fue diagnosticado en el postoperatorio de pericarditis, cuyo tratamiento fue conservador.
La tasa de recurrencia de SSP después de todas las operaciones de VTS fue del 1,9% (2 pacientes). En un caso, el neumotórax recurrente se resolvió mediante drenaje de la cavidad pleural, en otro fue consecuencia inflamación crónica después se aplicó pleurodesis y se eliminó durante la toracotomía.
Se realizó toracotomía en 21 pacientes. En 1 paciente con SSP primario y hemotórax de gran tamaño por rotura del ligamento pleuropulmonar se realizó drenaje de la cavidad pleural y, por sangrado continuo, toracotomía de urgencia, sutura de la rotura pulmonar, saneamiento y drenaje de la cavidad pleural. En 2 pacientes se requirió toracotomía por sangrado de la arteria intercostal dañada. Se realizó lobectomía en 5 pacientes, resección pulmonar en 8 y bilobectomía en 1.
Se observaron complicaciones después de la toracotomía en 2 pacientes. Un paciente fue operado por lesión intrapleural.
sangrado local de los vasos de la pared torácica y formación de empiema pleural limitado; Se le realizó resección marginal del pulmón, sutura de ampollas, hemostasia y pleurodesis. En otro caso se produjo supuración de una herida de toracotomía.
Se requirió la conversión de VTS a toracotomía en 3 pacientes (2 con SNP primario, 1 con SNP recurrente). Por no expansión del pulmón se realizó pleurectomía y decorticación en 1 caso, en 2 casos, por empiema pleural se realizó saneamiento de la cavidad del empiema con decorticación; Frecuencia de transición a apertura. técnica quirúrgica ascendió al 3%. En 9 casos se realizó minitoracotomía videoasistida.
La incidencia total de complicaciones postoperatorias fue del 10%. No hubo casos de mortalidad postoperatoria en pacientes con SSP.
Enfisema mediastínico espontáneo
De los 117 pacientes con NSE, 87 (74%) eran hombres y 30 (26%) eran mujeres. equipo de ambulancia atención médica 35 pacientes (30%) nacieron, 18 (15%) acudieron a la clínica independientemente de los demás. instituciones medicas 56 (48%) fueron trasladados. En 8 pacientes (7%) el NSE se produjo durante el tratamiento en el instituto. El tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso al hospital osciló entre 2 horas y 4 días.
Las principales quejas de los pacientes al ingreso fueron: dolor varias localizaciones- en el 82%, ronquera - en el 33%, dificultad para respirar - en el 31%, tos - en el 13%.
La aparición de SES se asoció con un aumento de la presión intratorácica: con tos, en 52 pacientes (44%), con actividad física- en 25 (21%), vómitos - en 13 (11%), después de un examen endoscópico del esófago o la tráquea - en 14 (12%), en el postoperatorio temprano después de la intervención en los órganos abdominales - en 7 (6% ). 2 casos cada uno se asociaron con el parto, la inserción de un tubo en el estómago y los intentos independientes de eliminar la obstrucción del esófago.
41 pacientes (35%) tenían antecedentes pulmonares sobrecargados. Las enfermedades subyacentes en pacientes con NSE fueron con mayor frecuencia: asma bronquial (en 13%), bronquitis crónica (en 11%) y enfisema ampolloso (en 5%).
En 12 pacientes (10,3%), el NSE se acompañó del desarrollo de neumotórax espontáneo, y en 5 de ellos fue bilateral.
Casi todos los pacientes (97%) tenían enfisema de los tejidos blandos del cuello, 45 (38,5%) - de la pared torácica, 25 (21,4%) - de la cara, 3 pacientes - pared abdominal, en 2, el escroto y en 1 paciente se extendió a los tejidos blandos de las extremidades inferiores.
En la mitad de los pacientes se observó un aumento de la temperatura corporal en los primeros días hasta niveles subfebriles. En el 16% de los pacientes se produjo hipertermia por encima de 38°C, asociada con enfermedades concomitantes o complicaciones de naturaleza inflamatoria purulenta. Cambios en Pruebas de laboratorio llevaba una ha-
Arroz. 7. Radiografía de tórax, proyección directa. Enfisema mediastínico espontáneo (flechas).
Arroz. 8. Tomografía computarizada de tórax, corte axial. Enfisema espontáneo del mediastino, enfisema de los tejidos blandos de la pared torácica (flechas).
Arroz. 9. Radiografía de tórax, proyección directa. Enfisema espontáneo del mediastino, enfisema severo de los tejidos blandos de la pared torácica (durante el tratamiento) (flecha).
carácter (leucocitosis y aumento de la proporción de neutrófilos en banda en el 28% de los pacientes).
La primera etapa del diagnóstico en todos los pacientes fue la radiografía de tórax, en la que se determinó la presencia de neumomediastino (presencia de una franja de gas paralela a la sombra del corazón, aplanamiento del diafragma) en el 80% de los pacientes (Fig. 7). ). Las dificultades para identificar el enfisema mediastínico se asocian con enfisema masivo de los tejidos blandos de la pared torácica, así como con una cantidad insignificante de aire en el mediastino en pacientes ingresados un día o más desde el inicio de la enfermedad. Se confirma enfisema de los tejidos blandos del cuello. método de rayos X en el 97% de los pacientes, pared torácica, en el 37%. Además, cuando radiografía simple en la cavidad abdominal se detectó enfisema de la pared abdominal anterior en 2 casos;
2 casos - enfisema retroperitoneal.
La tomografía computarizada de tórax se realizó en 41 pacientes (35%), lo que permitió diagnosticar el enfisema mediastínico, evaluar su prevalencia, la presencia de neumotórax y adherencias en las cavidades pleurales, así como la naturaleza de los cambios en los pulmones ( Figura 8). Se detectaron cambios ampollosos en los pulmones en 9 pacientes.
La cuestión más importante en el diagnóstico del NSE es excluir daños a los órganos huecos. Para excluir la rotura de la faringe y el esófago, se realizó un examen radiológico con contraste (en el 87% de los pacientes) o endoscópico (en el 13%), y para evaluar el estado de la tráquea, una traqueobroncoscopia (en el 9%). Se excluyeron daños a estos órganos.
La terapia conservadora para el NSE incluyó reposo en cama, antiinflamatorios y analgésicos, supresión del reflejo de la tos y fue eficaz en 100 pacientes (86%).
El aumento del enfisema mediastínico en 12 pacientes fue indicación de punción de los espacios celulares del cuello (en 8 pacientes) o drenaje del mediastino (en 4). Cuando el SES se combinó con neumotórax (en 5 pacientes), se drenaron una o ambas cavidades pleurales. Además, cuando el enfisema se extendía a tejidos blandos, el tratamiento de punción consistió en la instalación de agujas gruesas (fig. 9), que permitieron eliminar el neumomediastino, evitando el drenaje del mediastino. La duración del tratamiento en el hospital fue de 7 a 10 días.
De 117 pacientes con NSE, 2 (1,7%) murieron: por neumonía e insuficiencia cardíaca pulmonar en el contexto de una patología pulmonar crónica grave y por neumonía y polivisceropatía alcohólica.
Conclusión
El neumotórax espontáneo y el enfisema mediastínico espontáneo ocurren principalmente en personas jóvenes. Los principales factores predisponentes que subyacen a su desarrollo son la enfermedad pulmonar ampollosa, la EPOC, el asma bronquial, un aumento repentino de la presión intraalveolar asociado con la tos, los vómitos o el estrés físico.
La naturaleza y extensión del daño pulmonar en el neumotórax espontáneo, de las que depende el alcance de la intervención quirúrgica, pueden determinarse con mayor precisión mediante tomografía computarizada. Las tácticas quirúrgicas racionales que utilizan intervenciones toracoscópicas asistidas por video pueden reducir la cantidad de recaídas de SSP, reducir la cantidad de complicaciones y mortalidad y también acortar el tiempo de rehabilitación de los pacientes.
No se encontraron síntomas patognomónicos de enfisema mediastínico espontáneo. Para verificar el diagnóstico, es necesario excluir daños al tracto respiratorio, faringe y esófago. El método de elección para el tratamiento del NSE en la mayoría de los pacientes sigue siendo conservador. Las indicaciones para el drenaje del mediastino y las cavidades pleurales son el aumento del enfisema mediastínico y el diagnóstico de neumotórax.
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