Holecistektomijas operācijas gaita. Žultspūšļa laparoskopija (akmeņu vai visa orgāna noņemšana ar laparoskopisku operāciju) - priekšrocības, indikācijas un kontrindikācijas, operācijas sagatavošana un gaita, atveseļošanās un diēta

Saturs

Žultspūslis ir viens no galvenajiem gremošanas un ekskrēcijas sistēmas elementiem. Tas ir atbildīgs par žults uzkrāšanos, uzglabāšanu un izdalīšanos, kas organismam nepieciešama pārtikas sagremošanai. Žultspūšļa disfunkcija izraisa daudzu slimību attīstību. Narkotiku ārstēšana un diēta vairumā gadījumu palīdz atrisināt šo problēmu. Bet patoloģiju gadījumā pacienta stāvokli var atvieglot tikai vienā veidā - holecistektomija.

Kas ir holecistektomija

Medicīnā šis termins nozīmē ķirurģisku procedūru žultspūšļa noņemšanai. Burtiski tulkojumā no latīņu valodas tas nozīmē “žultspūšļa izņemšana”. Pirmo šādu operāciju 1882. gadā veica vācu ķirurgs. Tajā laikā daudzi pacienti cieta no holelitiāzes. Kopš tā brīža daudz kas ir mainījies - tagad šāda procedūra netiek uzskatīta par sarežģītāku kā papildinājuma noņemšana. Pēc operācijas pacients atgriežas pie iepriekšējā dzīvesveida, ievērojot noteiktus noteikumus.

Žultsceļu operācijas principi, kas apzināti tālajā 19. gadsimtā, ir aktuāli līdz mūsdienām. Tie ietver:

• Žultspūšļa noņemšana ir obligāta. Ja tas nav izdarīts, var atkal veidoties akmeņi, un tad procedūra būs jāatkārto.
• Operācijas laikā ir jāpārbauda žultsvadi, vai tajos nav akmeņu.
• Jo mazāk holecistīta lēkmju bija pirms ķirurgu iejaukšanās, jo lielākas bija iespējas ātri atgriezties normālā dzīvē.
• Liela nozīme intervences rezultātos ir ķirurga prasmēm.

Ārsti nekavējoties nepāriet uz radikāliem pasākumiem žultspūšļa noņemšanai. Pirmkārt, tiek noteikti medikamenti un diēta, daži vēršas pie tautas medicīna. Ja visas šīs procedūras nedod nekādu efektu, labāk ir vērsties pie ķirurgu palīdzības. Savlaicīga un kvalitatīva operācija atvieglos sāpīgus lēkmes un palīdzēs atjaunot iepriekšējo dzīves kvalitātes līmeni.

Kad tiek noņemts žultspūslis?

Pieejamība žults ceļu iekaisums, akmeņi liels izmērs, ir galvenā indikācija orgānu izņemšanai. Akmeņi var būt dažādi – no smiltīm līdz veidojumam vistas olas lielumā. Šajā gadījumā žultspūšļa noņemšanas operācijas tiek sadalītas plānotajās, steidzamajās un ārkārtas operācijās. Visvairāk priekšroka tiek dota plānotajiem. Šādas slimības ir relatīvi ķirurģiskas iejaukšanās indikatori:

• hronisks kaļķakmens holecistīts;
• asimptomātiska holelitiāze.

Ir indikatoru grupa, kurā ir nepieciešama žultspūšļa noņemšana. Absolūtās indikācijas ietver:

• žults kolikas - sāpes, ko izraisa traucēta žults plūsma, bieži rodas grūtniecības laikā;
• ļaundabīgi veidojumi;
• žultsvadu aizsprostojums – infekcijas izraisīts urīnpūšļa iekaisums;
• polipoze – urīnpūšļa gļotādas epitēlija slāņa izaugums virs 10 mm;
• Pankreatīts ir kanāla nosprostojums, kas savieno divpadsmitpirkstu zarnas ar aizkuņģa dziedzeri.

Operāciju veidi

Žultspūšļa holecistektomijas operāciju var veikt ar četrām metodēm: vēdera laparotomiju, laparoskopiju, mini laparotomiju, transluminālo operāciju. Ķirurgs izlemj, kuru veidu izvēlēties, pamatojoties uz šādām indikācijām:

• slimības raksturs;
• pacienta stāvoklis;
• komplikāciju klātbūtne no žultspūšļa un citām ķermeņa sistēmām.

Laparotomija attiecas uz tradicionālo žultspūšļa izņemšanas veidu. Tās galvenās priekšrocības ir pilnīga piekļuve un pārskats par izņemamo orgānu. Šāda iejaukšanās ir indicēta peritonīta vai liela žults ceļu bojājuma klātbūtnē. Trūkumi ir pēcoperācijas komplikācijas, liels griezums un ilgstoša pacienta rehabilitācija.

Endoskopiskā holecistektomija jeb laparoskopija mūsdienās ir visizplatītākais minimāli invazīvās ķirurģiskās iejaukšanās veids. Metodes priekšrocības ir:

• zems traumu, asins zuduma un bakteriālas infekcijas risks;
• īstermiņa uzturēšanās slimnīcā – 2-3 dienas;
• ātra atveseļošanās;
• minimāla anestēzijas ietekme;
• nelielas pēcoperācijas rētas.

Šai metodei ir savi trūkumi. Tie ir šādi:

• Spiediena palielināšanās venozajā sistēmā no gāzes, kas tiek ievadīta vēdera dobumā. Tas var izraisīt komplikācijas ar elpošanas un sirds un asinsvadu problēmām.
• Izņemamā orgāna ierobežota redzamība.
• Nepamatots risks ja nav patoloģiju vai kontrindikāciju klātbūtnes.

IN mūsdienu medicīna Transluminālā žultspūšļa noņemšanas operācija jau tiek izmantota. Šī metode izmanto cilvēka dabiskās atveres - mutes dobums, maksts. Vēl viena populāra metode ir kosmētiskā laparotomija. Tas ietver orgāna izņemšanu caur nabas atveri, izmantojot mikroskopiskus iegriezumus. Pēc šīs operācijas paliek neredzamas šuves.

Sagatavošana

Ja ir noteikta plānota operācija, jums jāzina dažas funkcijas. Sagatavošanās holecistektomijai sākas mājās. Ārsts nosaka īpašu diētu un caurejas līdzekļus 3-4 dienas. Ir nepieciešams pārtraukt zāļu lietošanu, kas ietekmē asins recēšanu. Tas pats attiecas uz pārtikas piedevām un vitamīniem. Pacientam jādomā par personīgo priekšmetu sarakstu, kas būs nepieciešami slimnīcā.

Lai noteiktu pacienta stāvokli un apstiprinātu ķirurģisko paņēmienu, tiek veikti iepriekšējie diagnostikas pētījumi. Pēc hospitalizācijas ārsts var izrakstīt:

1. Vēdera dobuma orgānu un žultspūšļa ultraskaņa.
2. Datortomogrāfija precīzai izņemamā orgāna pārbaudei.
3. MRI pilnīgai patoloģiju izpētei.
4. Laboratorijas testi - asins un urīna testi, lai noteiktu kvantitatīvus žultspūšļa stāvokļa rādītājus.
5. Visaptveroša pārbaude sirds un plaušu sistēma.

Tieši pirms pašas operācijas ir jāievēro noteikti noteikumi. Tie ietver:

• dienu pirms procedūras ir atļauts ēst vieglas, liesas maltītes;
• 8 stundas pirms urīnpūšļa noņemšanas ir stingri aizliegts ēst pārtiku un šķidrumus;
• ir nepieciešama tīrīšanas klizma naktī un no rīta operācijas dienā;
• Pirms procedūras vēlams nomazgāties dušā, izmantojot antibakteriālos mazgāšanas līdzekļus.

Diēta pirms operācijas

Pirms operācijas pacientam jāsamazina slodze uz aknām un gremošanas sistēmu. Tāpēc 14 dienas pirms operācijas ieteicams ievērot dažus uztura noteikumus. Ēdiens jālieto 5-6 reizes dienā dalītās porcijās. Alkohols un kafija ir pilnībā izslēgti. Cepti, tauki, sāļi un pikanti ēdieni ir aizliegti uzturā.

Ir atļauta dārzeņu pārtika - šķidras putras, dārzeņu buljoni, zāļu tējas. Ierobežojumi tiek pastiprināti 3 dienas pirms burbuļa noņemšanas. Aizliegti produkti, kas veicina pastiprinātu gāzu veidošanos zarnās:

• melnā maize;
• gāzētie dzērieni;
• pākšaugi;
• pārtikas produkti ar augstu šķiedrvielu saturu;
• kvass;
• raudzēti piena produkti.

Kā noņemt žultspūsli

Operācijas žultspūšļa noņemšanai veic tikai kvalificēti speciālisti. Galu galā procedūras iznākums lielā mērā ir atkarīgs no ķirurga zināšanām un prasmēm. Lēmumu par žults maisiņa noņemšanas metodi gandrīz pilnībā nosaka ārsts. Ja iespējams, tiek ņemtas vērā arī pacienta vēlmes. Šajā gadījumā ļoti svarīgs ir pacienta psiholoģiskais noskaņojums.

Atvērta holecistektomija

Operācija, izmantojot klasisko tehniku, tiek veikta vispārējā anestēzijā. Vietējās anestēzijas lietošana ir bīstama. Procedūras sākumā ķirurgs izdara 20-30 cm iegriezumu vēderā gar viduslīniju no nabas līdz krūšu kaulam vai zem piekrastes loka labajā pusē. Ir plaša piekļuve izņemamajam orgānam. Pēc tam to atdala no taukaudiem un sasien ar ķirurģisko diegu. Tajā pašā laikā tiek izmantoti speciāli klipši, lai nostiprinātu cistiskās artērijas, žultsvadus un asinsvadus.

Tālāk burbulis tiek izgriezts. Tuvējā apkārtne tiek apsekota par akmeņu klātbūtni. Kopējā žultsvadā tiek ievietota drenāžas caurule, lai novadītu šķidrumu un ichor, lai izvairītos no iespējamā iekaisuma. Izmantojot lāzeru, tiek apturēta aknu asiņošana. Izmantojot šuvju materiālu, ķirurģiskā brūce tiek aizvērta. Visa procedūra aizņem vidēji 1-2 stundas.

Laparoskopiskā holecistektomija

Laparoskopijas laikā tiek izmantota endotraheālā (vispārējā) anestēzija. Pacients tiek intubēts un savienots ar ventilatoru. Šī vajadzība ir saistīta ar to, ka kad vispārējā anestēzija Visi orgāni atslābinās, ieskaitot diafragmu. Galvenais izmantotais instruments ir trokāri – plānas ierīces, kas pārvieto audus vienu no otra. Pirmkārt, ķirurgs izmanto trokārus, lai veiktu 4 punkcijas vēdera siena– 2 x 5 cm, 2 x 10 cm Vienā no caurumiem tiek ievietots endoskops, miniatūra videokamera.

Tālāk vēdera dobums ir piepildīts ar gāzi - oglekļa dioksīdu. Šī darbība paplašina ķirurga redzeslauku. Atlikušajās punkcijās tiek ievietoti manipulatori, lai sagrieztu urīnpūšļa artērijas un asinsvadus. Tad slimais orgāns tiek nogriezts un ierīkota drenāža. Ķirurgam jāveic holangiogrāfija - jāpārbauda, ​​vai žultsvadā nav novirzes. Pēc tam instrumenti tiek noņemti, lielas punkcijas tiek sašūtas, mazas punkcijas tiek aizzīmogotas ar līmlenti. Brūce tiek apstrādāta ar antiseptiķiem.

Atveseļošanās pēc žultspūšļa noņemšanas

Pēc operācijas atvērtā metode, pacients tiek nosūtīts uz palātu intensīvā aprūpe, un pēc pamošanās no anestēzijas - uz vispārējo palātu. Pēc laparoskopijas nav nepieciešama intensīva aprūpe. Pacients dodas mājās nākamajā dienā, ja nav komplikāciju. Turpmākai rehabilitācijai ir svarīgi ievērot visus ārstējošā ārsta norādījumus. Ieteikumos ietilpst:

• diēta;
• pretsāpju līdzekļu lietošana;
• aprūpi pēcoperācijas brūce;
• fiziskās aktivitātes normas ievērošana.

Diēta

Svarīga ārstēšanas un atveseļošanās perioda sastāvdaļa ir diēta. Diētiskās uztura galvenie aspekti:

1. Pirmās 4-6 stundas pēc noņemšanas - nedzeriet, tikai samitriniet lūpas.
2. Pēc 5-6 stundām izskalojiet muti ar nelielu ūdens daudzumu.
3. Pēc 12 stundām - ūdens bez gāzēm maziem malciņiem ar 20 minūšu intervālu, tilpums - ne vairāk kā 500 ml
4. Otrajā dienā - zema tauku satura kefīrs, tēja bez cukura - pusglāze ik pēc 3 stundām, ne vairāk kā 1,5 litri.
5. 3-4 dienās – šķidrs kartupeļu biezenis, rīvēta zupa, olu baltuma omlete, tvaika zivis. Dzēriens – saldā tēja, ķirbju, ābolu sula.

Diētisks uzturs jāievēro 6 mēnešus pēc žultspūšļa izņemšanas. Ēdiens jālieto vismaz 6 reizes dienā, porcijās pa 150-200 g Tas ir saistīts ar faktu, ka rezervuāra trūkuma gadījumā žults pastāvīgi izdalīsies. Lai to patērētu, ir nepieciešams pārtikas sagremošanas process. Īpaši svarīgi ir uzraudzīt uzturu cilvēkiem ar lieko svaru, kuri cieš no aizcietējumiem.

Ārstēšana

Pēc žultspūšļa noņemšanas pacientam tiek nozīmēts medicīnas preces. Pacientam var rasties diskomforts, samazināta veiktspēja un sāpes labajā hipohondrijā. Tas ir saistīts ar faktu, ka reģenerācijas process sākas vēdera dobumā, un gremošanas sistēmas orgāniem tiek likts papildu stress. Problēmas izpaužas kā izkārnījumu traucējumi un dispepsijas traucējumi. Visas komplikācijas, kas rodas pēc operācijas, sauc par "postholecistektomijas sindromu".

Lai atvieglotu pēcoperācijas simptomus, tiek izvēlēti medikamenti. Tie ir sadalīti vairākās grupās:

• spazmolīti (Drotaverine, No-shpa);
• antibiotikas (ceftriaksons, streptomicīns);
• pretsāpju līdzekļi (benciklāns, hioscīna butilbromīds);
• fermenti (Creon, Mezim);
• hepatoprotektori (Phosphogliv, Hepatosan);
• choleretic (Allohol, Odeston).

Pēcoperācijas brūces kopšana novērsīs iespējamās tās strutošanas sekas. Reizi dienā nepieciešams to mazgāt ar antiseptisku šķīdumu vai ziepēm un siltu ūdeni, pēc tam pārsiet ar tīru pārsēju. Pēc nedēļas var iet dušā, pēc brūces pārklāšanas ar plastmasas maisiņu. Bet jums būs jāatsakās no vannām, peldbaseiniem un saunām vismaz 30 dienas.

Fiziskām aktivitātēm pēc žultspūšļa noņemšanas operācijas jābūt klāt, bet ārsta ieteiktajās robežās. Norādījumu ievērošana ne tikai saglabās veselību, bet arī uzlabos pacienta dzīves kvalitāti. Šie padomi ietver:

• pacelt svarus, kas sver ne vairāk kā 3 kg;
• vingrošana, lai novērstu sāpes 5-7 minūtes bez slodzes;
• ikdienas pastaigas 10-15 minūtes.

Holecistektomijas komplikācijas

Pēc ķirurģiska iejaukšanās pastāv komplikāciju risks. Saskaņā ar statistiku, tie rodas 10% pēcoperācijas pacientu. Tas ir saistīts ar daudziem faktoriem - ķirurga kvalifikāciju, vienlaicīgu slimību klātbūtni, pacienta vecumu un ķermeņa individuālajām īpašībām. Komplikācijas ir sadalītas šādos veidos:

• agri
• vēlu
• pēcoperācijas.

Iespējamās sekas pēc atklātas operācijas ir saauguma veidošanās. Tas bieži notiek ar holangītu, akūtu holecistītu. Galvenās komplikācijas ir:

• žults noplūde;
• infekcija pēcoperācijas šuve;
• brūces pietūkums;
• asinsvadu tromboze;
• alerģiskas reakcijas;
• iekšēja un sekundāra asiņošana;
• pankreatīta saasināšanās;
• abscess;
• pneimonija;
• pleirīts.

Cena

Steidzama žultspūšļa izņemšana tiek veikta bez maksas saskaņā ar medicīnisko politiku. Dati par maksas operāciju izmaksām Maskavas reģionā ir norādīti tabulā:

Medicīnas centra nosaukums	Operācijas veids/Cena, rubļi
	atvērts	laparoskopija	Minimāli invazīvs
"Klīnikā"
"Kapitāls"
"Ģimene"
"Labākā klīnika"
Zinātniskais un praktiskais ķirurģijas centrs
"Eiropas medicīnas centrs"
Daudznozaru medicīnas centrs
vārdā nosauktā Centrālā klīniskā slimnīca Nr. UZ. Semaško

Video

Uzmanību! Rakstā sniegtā informācija ir paredzēta tikai informatīviem nolūkiem. Rakstā minētie materiāli neveicina pašapstrādi. Tikai kvalificēts ārsts var noteikt diagnozi un sniegt ārstēšanas ieteikumus, pamatojoties uz konkrēta pacienta individuālajām īpašībām.

Vai tekstā atradāt kļūdu? Izvēlieties to, nospiediet Ctrl + Enter un mēs visu izlabosim!

Laparoskopiskā holecistektomija: 3165 operāciju pieredze
Yu.I. GALLINGERS, V.I. KARPENKOVA
Nosaukts Krievijas ķirurģijas zinātniskais centrs. B.V. Petrovska RAMS, Maskava.

Tika veikta detalizēta 15 gadu laikā veikto 3165 laparoskopiskās holecistektomijas (LCE) operāciju un to komplikāciju analīze.

Secināts, ka šajā periodā LCE ir kļuvusi par izvēles operāciju pacientiem ar labdabīgām žultspūšļa saslimšanām, un veiksmīgas LCE atslēga ir labs tehniskais aprīkojums operāciju zālē, augsti profesionāla laparoskopiskās operācijas veicēju ķirurgu apmācība, rūpīga pirmsoperācijas izmeklēšana. pacientu, stingra laparoskopisko operāciju veikšanas noteikumu ievērošana, kā arī rūpīga pacientu pēcoperācijas uzraudzība.

Atslēgas vārdi: laparoskopiskā holecistektomija, intraoperatīvas komplikācijas, pēcoperācijas komplikācijas.

Pašlaik laparoskopiskā holecistektomija (LCE) tiek veikta lielākajai daļai lielu daudznozaru operāciju. medicīnas iestādēm kļuva normāla darbība. Taču šīs iejaukšanās plašā ieviešana pilsētu un pat rajonu slimnīcās ir izraisījusi ievērojamu skaita pieaugumu smagas komplikācijas(ekstrahepatisku žultsvadu, dobu orgānu un lielu vēdera dobuma trauku traumas) un pāreja uz atvērtu operāciju, kas bieži saistīta ar komplikācijām.

Turklāt pēdējos gados ir ievērojami paplašinājušās LCE indikācijas. LCE ieviešanas laikā klīniskajā praksē tādas vienlaicīgas slimības kā sirds defekti ar hemodinamikas traucējumiem, hroniska forma koronārā slimība sirds - koronāro artēriju slimība (zemas slodzes un miera stenokardija), arteriālā hipertensija (AH) II B, sirds aritmijas, no hormoniem atkarīga bronhiālā astma(BA), augsta un ārkārtēja aptaukošanās, akūts holecistīts, holedokolitiāze un daži citi, kā arī apstākļi pēc operācijām vēdera dobuma augšējā stāvā tika uzskatīti par kontrindikācijām šīs operācijas veikšanai.

Pēdējā laikā arvien biežāk parādās publikācijas par veiksmīgi veiktām operācijām līdzīgu slimību un stāvokļu gadījumā.

materiāli un metodes
No 1991. gada janvāra līdz 2006. gada janvārim tika veikti 3165 LCE. 3069 (97%) operācijas veiktas laparoskopiski, 96 (3%) tika veikta laparotomija. 2978 (94%) pacientiem operācijas iemesls bija hronisks kaļķakmens holecistīts (11% gadījumu sarežģīja ar žultspūšļa empīēmu vai hidrocēli), 39 - akūts kaļķakmens holecistīts, 128 - žultspūšļa polipozs, 20 - hronisks acalculous holecistīts.

Pacienti bija vecumā no 11 līdz 87 gadiem, pārsvarā bija pacienti darbspējas vecumā - no 30 līdz 60 gadiem, vecāki pacienti vecuma grupa(no 61 līdz 87 gadiem) bija 23,8%. Operācijas laikā 1/4 pacientu bija smaga vienlaicīga patoloģija: 48 pacientiem bija sirds defekts (5 bija priekškambaru starpsienas defekts, 14 bija kombinēti un kombinēti sirds defekti, 24 bija sirds defekti). mitrālais vārsts, 5 - aortas vārstuļa defekti); No tiem 16 iepriekš veiktas defektu korekcijas operācijas, bet 3 pacienti operēti trīs reizes. Apmēram 500 pacientu operācijas laikā tika pastāvīgi vai periodiski ārstēti no koronāro artēriju slimības, mērenas, nelielas slodzes un miera stenokardijas, hipertensijas 2.A un 2.B stadijas. 16 pacienti pārcietuši miokarda infarktu (MI) (trīs - divas reizes). ).

Koronāro artēriju šuntēšana (CABG) tika veikta 8 pacientiem. Smagi sirds ritma traucējumi bija 12 pacientiem (paroksismāla tahikardija 7, priekškambaru fibrilācija 3, Volfa-Parkinsona-Vaita sindroms 2); kardiomiopātija - 1 un miokarda distrofija - 1 pacientam. Vienam pacientam sešus mēnešus pirms LCE tika veikta sirds transplantācija dilatācijas kardiomiopātijas dēļ; citam pacientam tika noņemta sirds miksoma. Operācijas laikā vienam pacientam tika diagnosticēta vēdera aortas aneirisma, bet 2 pacientiem - tās pašas aortas daļas aneirisma palielināšanās. 5 pacientiem pirmsoperācijas periodā konstatētas asins izmaiņas: trombocitopēnija, fon Vilebranda slimība, hipokoagulācijas sindroms, refraktāra anēmija sekundārā mielodistrofiskā sindroma dēļ un nezināmas etioloģijas anēmija. Hormonatkarīgā astma bija 20 pacientiem, hroniska pneimonija - 2. Diviem pacientiem iepriekš tika veikta trahejas (trahejas stenozes pēc AKS) un balsenes (balsenes audzēja) operācijas. Trīs pacienti tika pakļauti hroniskai hroniskai dialīzei nieru mazspēja. Turklāt starp pacientiem, kurus operējām no 1991. līdz 2006. gadam, 305 (10%) tika diagnosticēta III-IV pakāpes aptaukošanās: 291 - III pakāpe, 14 - IV pakāpe. Lielākajai daļai šo pacientu bija nepieciešams izlemt par holecistektomijas metodi un tikai pēc papildu izmeklējumiem (un vairākiem pacientiem - pēc zāļu terapija) tika nolemts operāciju veikt laparoskopiski.

Atsevišķu intervences posmu īstenošanas iezīmes.
Anestēzija vairumā gadījumu, veicot LCE, ir intubācijas anestēzija, izmantojot vidēji smagus un smagus muskuļu relaksantus. īsa darbība. Dažos gadījumos tika izmantota maskas anestēzija ar obligātu injekciju kuņģī nazogastriskā caurule. Endoskopiskās operācijas veikšanai aparatūra no uzņēmumiem “Karl Storz”, “Olympus”, instrumenti no firmām “Karl Storz”, “Olympus”, “Wing”, “Tet”, “Axioma”, “Medpharmservice” u.c. citi tika izmantoti. LCE vairumā gadījumu tika veikta pēc standarta tehnikas, izmantojot 4 trokārus (2 - 11 un 2 - 6 mm), pozīcijā, kurā ķirurgs atrodas starp pacienta kājām. Tikai 7 pacientiem ar astēnisku konstitūciju, ar nelielu vēdera dobuma tilpumu, bez saaugumiem ap žultspūsli, konstatējām iespēju veikt trīs punkciju operāciju. Pacientiem ar palielinātu aknu kreisās daivas izmēru, kas aptvēra ķirurģisko zonu, kā arī ar ievērojamu daudzumu lielākā omentuma, kas “uzpeldēja” uz žultspūšļa kakla zonu un traucēja operāciju. , mums bija jāievieš papildu 5. trokārs. Vairumā gadījumu tie bija pacienti ar III-IV pakāpes aptaukošanos.

Gūstot pieredzi, mainījām laparoskopisko iejaukšanos žultspūšļa veikšanas nosacījumus un dažus tehniskos paņēmienus. Līdz ar to pēdējos 5 gadus, veicot jebkādas laparoskopiskas iejaukšanās, mēs izmantojam lielformāta anterolaterālo 30 grādu optiku. Tas ļāva operēt pacientus ar intraabdominālo spiedienu 8-10 mm Hg un, ja nepieciešams, veikt operāciju ar spiedienu 6-8 mm Hg, kas būtiski atvieglo pēcoperācijas perioda gaitu un samazina risks, kas saistīts ar anestēziju, un trombemboliskas komplikācijas pacientiem ar vienlaicīgu kardiopulmonālu patoloģiju. Turklāt 30 grādu optikas izmantošana vienkāršo iegurņa orgānu izmeklēšanas procedūru un, galvenais, ievērojami atvieglo žultspūšļa kakla elementu identificēšanu ar izteiktām rētu-infiltratīvām izmaiņām šajā zonā un pacientiem ar aptaukošanos. Gandrīz visās operācijās tika izmantotas atraumatiskas skavas, kas ļāva izvairīties no nevajadzīgas orgānu un audu traumēšanas un līdz ar to asiņošanas un perforācijas.

Ar izteiktu iekaisuma parādības Kalota trīsstūra zonā, lai labāk vizualizētu žultspūšļa kakla un kopējā žultsvada (CBD) elementus, biežāk sāka izmantot “žāvēšanas” paņēmienu ar tupperu. Pēdējo 5 gadu laikā ir kļuvis biežāk operāciju pabeigt, drenējot suprahepatisko un/vai subhepatisko telpu (35% pacientu salīdzinājumā ar 24-28% pirmajos 10 gados). Turklāt, ja pirmajos gados absolventi paraunabrūcē tika ievietoti ārkārtīgi reti, tad pēdējā laikā (4 gadi) mēs tos lietojam 45-50% pacientu. Šie pasākumi ļāva samazināt strutojošu-iekaisuma komplikāciju procentuālo daudzumu gan vēdera dobumā, gan paraumbilical brūces zonā.

rezultāti un diskusija
Laparoskopiskās iejaukšanās laikā 96 (3,4%) pacientiem bija jāpāriet uz operāciju no laparotomiskās pieejas. Iemesls pārejai uz laparotomiju 62 pacientiem bija izteikts cicatricial adhezīvs process ap žultspūsli vai tā kakla rajonā, 15 pacientiem bija aizdomas par žults-žultsceļu vai biliodigestīvām fistulām, 6 pacientiem - holedokolitiāze, pieņēmums. no kuriem radās tikai laparoskopiskās operācijas laikā.intervences. 9 pacientiem indikācijas laparotomijai bija izteikts adhezīvs process vēdera dobumā (5 pacientiem), žults noplūde no gultas (1), šaubas, nogriežot žultspūšļa kakla elementus (1), mezenteriskais audzējs. (1. punktā), tehniskas problēmas (1. punktā). Tikai 4 pacientiem iejaukšanās metodes maiņas iemesls tika diagnosticētas intraoperatīvas komplikācijas: 2 gadījumos - ekstrahepatisko žults ceļu traumas, 1 - asiņošana no liela aknu trauka žultspūšļa dobuma rajonā, in 1 - asiņošana no apaļās saites traukiem.

Smagas intraoperatīvas komplikācijas (29) novērojām 28 (0,88%) pacientiem. Starp tiem vissmagākā kategorija ir 10 pacienti ar ekstrahepatisko žults ceļu traumu. Bojājumi kopējā aknu kanāla vai CBD līmenī tika konstatēti 8 (0,25%) pacientiem. Galvenie šīs komplikācijas cēloņi bija ķirurga nepietiekamā CBD intrahepatiskās daļas identificēšana (4 gadījumi), pastāvīgi mēģinājumi veikt operāciju laparoskopiski izteikta adhezīva procesa apstākļos hepatoduodenālās saites rajonā (3 gadījumi) , mēģinājums apturēt asiņošanu no cistiskās artērijas ar ilgstošu koagulāciju un apgriešanu sliktas redzamības apstākļos (1 gadījums). No 8 gadījumiem 5 traumas bija kopējā aknu kanāla līmenī, 3 - CBD līmenī. Pēc būtības šīs traumas sadalījās šādi: pilnīgs kopējā kanāla krustojums - 4 pacientiem, daļējs krustojums - 2, pilnīga CBD lūmena slēgšana ar klipiem - 1, kombinēta trauma (pilnīga CBD lūmena slēgšana ar klipiem un kopējā aknu kanāla sieniņas koagulācija) - 1 Tikai 2 gadījumos laparoskopiskas iejaukšanās laikā tika novērota komplikācija. Abos gadījumos operācija tika turpināta no laparotomijas pieejas. 6 gadījumos komplikācija tika diagnosticēta tikai dažas dienas pēc biliāra peritonīta vai obstruktīvas dzeltes klīnisko pazīmju parādīšanās. Šiem pacientiem 2 līdz 6 dienu laikā tika veikta operācija ar laparotomiju, divos gadījumos ar iepriekšēju relaparoskopiju. Vēl 2 (0,07%) pacientiem, kad cistiskais kanāls tika izolēts no blīvām saķerēm, tas tika perforēts zem pēc tam uzliktā klipa līmeņa. Vienā gadījumā LCE laikā tika pamanīts defekts cistiskā kanāla sieniņā tās iekļūšanas līmenī CBD intrahepatiskajā daļā un tika pieņemts lēmums turpināt operāciju ar laparotomiju, kuras laikā uzlika atsevišķu šuvi. kanāls. Citā gadījumā neatklāts cistiskā kanāla sienas bojājums zem klipa pēcoperācijas periodā izraisīja peritonīta attīstību un atkārtotu operāciju ar laparotomiju. Mūsu praksē bija 3 (0,1%) asiņošanas gadījumi no cistiskās artērijas. Asins zudums visos gadījumos bija no 200 līdz 400 ml. Tās visas tika apturētas ar laparoskopiskām manipulācijām. Vienā gadījumā ķirurga vēlme panākt hemostāzi laparoskopiski izraisīja CBD ievainojumu.

Mēs uzskatījām, ka asiņošana no aknu audiem ir smaga komplikācija tikai 2 (0, 07%) pacientiem. Vienā gadījumā izkliedēta asiņošana no aknu audiem žultspūšļa apvidū, ko ilgstoši nevarēja apturēt ar koagulāciju, pēcoperācijas periodā izraisīja subhepatiska infiltrāta veidošanos. Citā gadījumā saskārāmies ar masīvu (līdz 400 ml) asiņošanu no savainotā trauka žultspūšļa gultnes augšējā trešdaļā, ko nevarēja apturēt ar laparoskopiskām manipulācijām, kam bija nepieciešama ārkārtas laparotomija. Citam pacientam LCE laikā nejauši tika perforēta hemangiomas kapsula blakus žultspūslim, kas izraisīja masīvu asiņošanu (asins zudums 350-400 ml), kas tika apturēta ar laparoskopiskiem pasākumiem tikai pēc 30 minūtēm (kopējais operācijas laiks 85 minūtes). LCE laikā vienam pacientam bija diezgan intensīva asiņošana no aknu apaļās saites, ko ievainoja 10 mm trokāra stile. Un, lai gan hemostāze tika panākta ar laparoskopiskām manipulācijām, šaubu dēļ par tās uzticamību, tika nolemts operāciju turpināt no laparotomiskās pieejas. 9 (0,29%) pacientiem asiņošana no brūcēm epigastriskā trokāra rajonā bija tik intensīva, ka, lai to apturētu, bija nepieciešams paplašināt ādas iegriezumus un sašūt asiņojošos traukus. Visā mūsu praksē mēs saskārāmies ar tādu komplikāciju kā precīza perforācija tikai vienam pacientam tievā zarnā kas radās aponeirozes šūšanas laikā paraumbilālās brūces zonā, operācijas laikā no aponeirozes tika izņemta šuve un caurums zarnā tika sašūts ar atsevišķām pelēki serozām un Z veida šuvēm. Starp smagākajām intraoperatīvām terapeitiskajām komplikācijām 2 (0,07%) gadījumos LCE laikā saskārāmies ar kritiskiem sirdsdarbības traucējumiem. Pirmajā gadījumā pacientam, kuram iepriekš tika veikta sirds transplantācija, pneimoperitoneuma uzlikšanas stadijā virs 8 mm Hg. Asistolija notika divas reizes, ko papildināja kritisks asinsspiediena kritums (BP). Iespējams, tas bija saistīts ar denervētās sirds reakciju uz asins plūsmas samazināšanos caur apakšējo dobo vēnu tās saspiešanas dēļ, kad pneimoperitoneuma līmenis palielinājās par vairāk nekā 8 mm Hg. un mainot savu pozīciju. Pēc pneimoperitoneuma likvidēšanas un kardiotonikas ieviešanas tika atjaunota sirds darbība un operācija veikta laparoskopiski pneimoperitoneuma līmenī 6-7 mm Hg. Citā gadījumā, neskatoties uz terapiju pirmsoperācijas periodā, vecāka gadagājuma pacients ar hipertensiju un tahiformu priekškambaru fibrilācijaŽultspūšļa atbrīvošanas stadijā notika sirdsdarbības apstāšanās. Reanimācijas pasākumi bija neefektīvi, un pacients nomira. Smagas pēcoperācijas komplikācijas (17) konstatētas 16 (0,53%) pacientiem: subhepatiski abscesi - 4, subhepatisks infiltrāts - 6, ierobežots peritonīts - 2, asiņošana no aknu audiem - 2, tievās zarnas parietāla iesprūšana - in 1, miokarda infarkts - in 2. Divi pacienti tika operēti 2. un 3. dienā pēc LCE, jo pieaug peritonīta klīniskā aina. Pirmajā gadījumā LCE laikā žultspūšļa izdalīšanos sarežģīja rētu veidošanās tā gultnes zonā, ko papildināja urīnpūšļa perforācija ar žults noplūdi, kā rezultātā bija jāmazgā subaknu telpa. Izskats klīniskā aina peritonīts 3.dienā, mūsuprāt, bija saistīts ar to, ka operācijas laikā netika pilnībā izvadīts mazgāšanas šķidrums ar žulti, un vēdera dobumā nepalika drenāža. Pēc tam, neskatoties uz vēdera dobuma skalošanu un tās drenāžu, kas veikta relaparoskopijas laikā, un ārstēšanu ar antibakteriāliem līdzekļiem, pacientam izveidojās vairāki aknu abscesi, kuru dēļ bija nepieciešama ilgstoša intensīva aprūpe. Otrajā gadījumā peritonīta klīniskās ainas attīstība 2. dienā pēc LCE bija saistīta ar veca pēcoperācijas starpzarnu abscesa atvēršanos (pacientei iepriekš bija veikta operācija vēdera dobuma apakšējā stāvā) lietošanas laikā. pneumoperitoneum un strutojoša satura iekļūšana brīvajā vēdera dobumā. Pacientam tika veikta abscesa un vēdera dobuma drenāža no laparotomijas pieejas. Vēl 3 (0,1%) pacientiem laika posmā no 2 dienām līdz 2 mēnešiem pēc LCE konstatēti aknu abscesi, kas 2 gadījumos drenēti ar minilaparotomiju, 1 - ultraskaņas kontrolē. To iemesls bija priekšlaicīga kanalizācijas noņemšana un antibakteriālās terapijas pārtraukšana. Asiņošana no aknu audiem notika 1. dienā pēc operācijas 2 pacientiem. Vienā gadījumā bija viegla asiņošana no aknu audiem žultspūšļa dobuma zonā, kas izpaudās tikai neliela daudzuma (līdz 30 ml dienā) hemorāģiskā satura plūsmai caur drenāžu. Hemostāze šajā gadījumā tika panākta ar konservatīviem pasākumiem. Otrajam pacientam asiņošana no aknu brūces bija tik aktīva, ka to pavadīja ne tikai intensīva svaigu asiņu plūsma caur drenāžu, bet arī straujš kritums asinsspiediens, kā arī hemoglobīna līmeņa un sarkano asins šūnu skaita samazināšanās perifērajās asinīs. Šajā gadījumā tika veikta ārkārtas laparotomija, kuras laikā tika atklāts aknu audu bojājums epigastriskā trokāra rajonā. Aknu brūce tika sašūta un vēdera dobums tika drenēts. Vienam pacientam ar III pakāpes aptaukošanos pēcoperācijas periodā izveidojās zarnu parēzes priekšstats, ko izraisīja, kā vēlāk izrādījās, tievās zarnas nožņaugšanās šuvēs, kas uzliktas uz aponeurozes paraumbilālajā brūcē. 2. dienā pēc LCE viņai tika veikta relaparoskopija diagnostikas nolūkos, kuras laikā parēzes cēloņi netika konstatēti, bet 4. dienā, palielinoties zarnu aizsprostojumam, tika veikta laparotomija, kas ļāva noteikt diagnozi. 2 (0,07%) pacientiem tīšs gultas režīma pārkāpums pirmajā dienā (gan atkārtoti staigājot pa koridoru, gan pa kāpnēm) pēc veiksmīgi veiktas LCE uz esošās sirds išēmiskās slimības un hipertensijas fona izraisīja miokarda infarkts ar labvēlīgu iznākumu pēc ārstēšanas. Operāciju ilgums bija no 15 minūtēm līdz 190 minūtēm, savukārt 15 minūšu operācijas pārstāvēja iejaukšanās uz tā sauktajiem zilajiem burbuļiem, ko veica pieredzējuši ķirurgi. Operācijas, kas ilgst vairāk nekā stundu, parasti ir tehniski sarežģītas, bieži tiek veiktas pacientiem ar sarežģītu anatomiju hepatoduodenālās saites rajonā, ar izteiktu saauguma simptomiem ap žultspūsli vai tā akūtu iekaisumu, ko pavada difūzs. asiņošana, žultspūšļa perforācija ar žults noplūdi, akmeņu zudums utt. Pēcoperācijas periods vairumam pacientu bija veiksmīgs. Līdz pirmās dienas beigām viņiem bija atļauts piecelties un staigāt pa palātu, vienlaikus iesakot valkāt pēcoperācijas pārsēju. Pirmajā dienā maziem malciņiem drīkstēja dzert negāzētu minerālūdeni ierobežotā daudzumā (250-300 ml), 2. un 3. dienā - līdz 1,5 litriem šķidruma, “otro” buljonu, zema tauku satura jogurtus, pusšķidra putra vai kartupeļu biezeni un pēc tam pakāpeniski paplašināt 5-5A diētu, iesakot to ievērot 1,5-2 mēnešus. Pirmajos gados pacientus slimnīcā novērojām pēc operācijas 6-8 dienas, pēdējos gados pacienti ir izrakstīti 3-5 dienā pēc operācijas ar nosacījumu, ka, ja ir kaut mazākās šaubas par savu veselību. -esot, viņiem vajadzētu piezvanīt vai ierasties klīnikā. Kopš 1996. gada esam novērojuši stabilu tendenci samazināties to pacientu skaitam, kuri tiek hospitalizēti Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Krievijas ķirurģijas zinātniskajā centrā uz laparoskopiskām operācijām, no 333 (1991.–1995. ) līdz 166 (1999.–2005. gadā). Mūsuprāt, tas ir saistīts ar plašo laparoskopiskās metodes izmantošanu klīniskajā reģionālajā ķirurģijā un tā saukto bezmaksas ārstēšanu, kad notiek pacientu aizplūšana no lielām daudznozaru medicīnas iestādēm. Šai situācijai ir gan pozitīvi (pieejamība, “bezmaksas”), gan negatīvie aspekti - tieši šajos gados parādījās daudzas publikācijas par smagiem intraoperatīviem ievainojumiem (ekstrahepatisko žultsvadu traumas, asiņošana no cistiskās artērijas, lielo asinsvadu un vēdera dobuma orgānu traumas). u.c.).) un vēlīnās pēcoperācijas (CB striktūras, subaknu abscesi, trūces un ligatūras fistulas paraumbilical brūces zonā utt.) komplikācijas. Smago komplikāciju procents 15 gadu laikā (no pirmās operācijas veikšanas brīža) Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Krievijas ķirurģijas zinātniskajā centrā svārstās ļoti nedaudz, taču nepārtraukti samazinās. Tā laika posmā no 1991. līdz 1995. gadam, kad aktīvi darbojās 3 ķirurgi, no 1667 veiktajām operācijām bija 59 (3,5%) pārejas uz laparotomiju. 15 pacientiem tika novērotas 16 (0,96%) smagas intraoperatīvas komplikācijas, no kurām 5 (0,29%) bija CBD traumas. Smagas pēcoperācijas komplikācijas (10 jeb 0,6%) radās 9 pacientiem. Laika posmā no 1996. līdz 2005. gadam ieskaitot veiktas 1498 operācijas (operēja divi ķirurgi), pāreja uz laparotomiju bija 37 (2,47%) gadījumos, smagas intraoperatīvas komplikācijas novērotas 13 (0,86%) pacientiem, no kuriem 3 (0,2%). %) - CBD traumas, 6 (0,4%) - smagas pēcoperācijas komplikācijas. Tādējādi tika samazināts pāreju uz laparotomiju biežums par 1%, intraoperatīvo komplikāciju biežums par 0,1%. pēcoperācijas komplikācijas- par 0,2%. Šāds no pirmā acu uzmetiena nenozīmīgs jebkuras operācijas galveno “negatīvo” rādītāju samazinājums, mūsuprāt, ir saistīts ar to, ka sākotnēji šie rādītāji ir nelieli, un aiz katras simtdaļas ir kāda dzīvība.

secinājumus
Pēdējo 15 gadu laikā kopš pirmās operācijas tika veiktas Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Krievijas ķirurģijas pētniecības centrā, LCE ir kļuvusi par izvēles operāciju pacientiem ar labdabīgām žultspūšļa slimībām. Labs operāciju zāles tehniskais aprīkojums, augsti profesionāla laparoskopiskās operācijas veicēju ķirurgu apmācība, rūpīga pirmsoperācijas izmeklēšana, stingra laparoskopisko operāciju veikšanas noteikumu ievērošana un obligāta pacientu pēcoperācijas novērošana ir veiksmīgas LCE atslēga.
LITERATŪRA
1. 50 lekcijas par ķirurģiju. Ed. V.S. Saveļjeva. M 2004; 366-372.
2. Kerols B.J., Čandra M., Filips E.H., Marguliesa D.R. Laparoskopiskā holecistektomija kritiski slimiem sirds slimniekiem. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Žultsvadu traumas pēc laparoskopiskas un konvencionālas holecistektomijas: operatīvs remonts un ilgtermiņa iznākums. Abstrakta grāmata. 10 Starptautiskais kongress Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācija. Lisabona 2002; 155.
4. Amelīna M.A. Laparoskopiskā holecistektomija pacientiem ar 3.-4. pakāpes aptaukošanos: Darba kopsavilkums. dis. ...cand. Med Sci 2005; 24.
5. Lucevičs O.E. Diagnostiskā un operatīvā laparoskopija vēdera dobuma orgānu slimībām un traumām: Dis. ...Dr. med. Zinātnes 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopiskā holecistektomija. Praktisks ceļvedis. M 1992; 20-49.
ENDOSKOPISKĀ ĶIRURĢIJA, 2, 2007 Izdevniecība Media Sfera

Tradicionālajai holecistektomijai un tās izmantošanas rezultātiem ir veltīts liels skaits publikāciju periodiskajos izdevumos un pazīstamās autoritatīvās monogrāfijās. Tāpēc tikai īsi atcerēsimies aplūkojamās problēmas galvenos nosacījumus.

Indikācijas: jebkura holelitiāzes forma, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Anestēzija: moderna daudzkomponentu endotraheālā anestēzija.

Pieejas: augšējā mediāna laparotomija, slīpi šķērsvirziena un slīpi zemribu griezumi Koher, Fedorov, Biven-Herzen u.c. Tajā pašā laikā tiek nodrošināta plaša piekļuve žultspūslim, ārpusžultsceļiem, aknām, aizkuņģa dziedzerim un divpadsmitpirkstu zarnai. Ir iespējams pārbaudīt un palpēt gandrīz visus vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānus.

Visa ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīvās pārskatīšanas programma ir iespējama:

• kopējā aknu kanāla un CBD ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
• CBD supraduodenālās un (pēc Kohera manevra) retroduodenālās un intrapankreatiskās daļas palpācija;
• supraduodenālā CBD caurspīdēšana;
• SOKG;
• IOUS;
• holedohotomija ar IOCG, pētījums termināla nodaļa CBD ar kalibrētiem bugijiem, holangiomanometriju; Atkarībā no konkrētās klīniskās situācijas un no tā izrietošajām indikācijām ir iespējamas jebkādas holedohotomijas pabeigšanas iespējas;
• izmantojot tradicionālo pieeju, iespējams veikt kombinētas (vienlaicīgas) ķirurģiskas iejaukšanās;
• Tradicionālā holecistektomija ir drošākā operācijas metode smagu iekaisuma vai rētu izmaiņu gadījumā subhepatiskajā reģionā, Kalota trīsstūra un hepatoduodenālās saites rajonā.

Metodes trūkumi:

• vidēji smaga ķirurģiska trauma, kas izraisa pēcoperācijas perioda kataboliskās fāzes attīstību, zarnu parēzi un disfunkciju ārējā elpošana, ierobežojums fiziskā aktivitāte slims;
• nozīmīgas vēdera priekšējās sienas konstrukciju traumas (ar dažām piekļuves iespējām, asins piegādes traucējumiem un vēdera priekšējās sienas muskuļu inervāciju), ievērojams skaits agrīnu un vēlu brūču komplikāciju, jo īpaši pēcoperācijas vēdera trūces;
• ievērojams kosmētiskais defekts;
• ilgs pēcanestēzijas periods un pēcoperācijas rehabilitācija un invaliditāte.

Video laparoskopiskā holecistektomija

Būtībā laparoskopiskās holecistektomijas indikācijas nedrīkst atšķirties no tradicionālās holecistektomijas indikācijām, jo ​​šo operāciju uzdevums ir vienāds; žultspūšļa noņemšana. Tomēr laparoskopiskās holecistektomijas izmantošanai ir vairāki ierobežojumi.

Indikācijas:

• hronisks kaļķakmens holecistīts;
• žultspūšļa holesteroze, žultspūšļa polipoze;
• asimptomātiska holecistoliāze;
• akūts holecistīts (līdz 48 stundām no slimības sākuma);
• hronisks acalculous holecistīts.

Kontrindikācijas:

• smagi sirds un plaušu darbības traucējumi;
• nekoriģējami asinsreces traucējumi;
• difūzs peritonīts;
• iekaisuma izmaiņas vēdera priekšējā sienā;
• vēlīnās grūtniecības stadijas (II-III trimestris);
• aptaukošanās IV pakāpe;
• akūts holecistīts pēc 48 stundām no slimības sākuma;
• izteiktas rētas-iekaisuma izmaiņas žultspūšļa un hepatoduodenālās saites kaklā;
• obstruktīva dzelte;
• akūts pankreatīts;
• žults-gremošanas un žults-žultsceļu fistulas;
• žultspūšļa vēzis;
• iepriekšējās operācijas vēdera dobuma augšējā stāvā.

Jāteic, ka uzskaitītās kontrindikācijas ir visai relatīvas: kontrindikācijas pneimoperitoneuma uzlikšanai izlīdzina, veicot laparoskopisku holecistektomiju ar zemu intraabdominālo spiedienu vai bezgāzes liftinga tehnoloģijām; operāciju tehnikas pilnveidošana ļauj diezgan droši operēt smagu cicatricial un iekaisuma izmaiņu, Mirizzi sindroma un biliodigestīvu fistulu gadījumos. Arvien vairāk tiek parādīta informācija par video laparoskopisko operāciju iespējām CBD. Tādējādi ķirurģijas tehnikas uzlabošana un jaunu tehnoloģiju un instrumentu parādīšanās saraksts ievērojami samazina iespējamās kontrindikācijas. Ļoti būtisks ir subjektīvais faktors: ķirurgam pašam jāpieņem lēmums, atbildot uz jautājumu, vai viņš var un cik lielā mērā ir pamatoti konkrētajā klīniskajā situācijā izmantot laparoskopisko holecistektomiju vai ir drošākas citas ķirurģiskas iespējas?

Laparoskopiskās holecistektomijas laikā var būt nepieciešams pāriet uz tradicionālu operāciju (pārveidi). Visbiežāk šādas operācijas tiek veiktas, ja tiek atklāts iekaisuma infiltrāts, blīvas saaugumi, iekšējās fistulas, neskaidra anatomisko struktūru atrašanās vieta, nav iespējams veikt holedokolitotomiju, intraoperatīvas komplikācijas (vēdera sienas asinsvadu bojājumi, asiņošana no cistiskās artērijas, doba orgāna perforācija, kopējā aknu kanāla un CBD bojājumi u.c.), kuru likvidēšana laparoskopiskās operācijas laikā nav iespējama. Var būt arī tehniski iekārtu darbības traucējumi, kuru dēļ nepieciešama pāreja uz tradicionālo darbību. Konversijas koeficients svārstās no 0,1 līdz 20% (plānveida operācija - līdz 10%, ārkārtas operācija - līdz 20%).

Prognozes faktori šķiet ārkārtīgi noderīgi, lai laparoskopisku holecistektomiju varētu pārveidot par tradicionālo holecistektomiju. Tiek uzskatīts, ka visdrošākie riska faktori ir akūts destruktīvs holecistīts, ievērojams žultspūšļa sieniņu sabiezējums pēc ultraskaņas, izteikta leikocitoze un paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis. Ja pacientam nav neviena no četriem uzskaitītajiem riska kritērijiem (faktoriem), tad iespējamās pārejas uz tradicionālo operāciju iespējamība ir 1,5%, bet tā palielinās līdz 25% un vairāk, ja ir visi iepriekš minētie prognostiski nelabvēlīgie faktori.

Vienlaikus rūpīga pirmsoperācijas izmeklēšana, pareiza operācijas indikāciju noteikšana, rūpīga iespējamo kontrindikāciju izvērtēšana katrā konkrētajā gadījumā, kā arī augsta laparoskopiskās iejaukšanās veicēju ķirurgu kvalifikācija noved pie ievērojama apgriezto operāciju īpatsvara samazināšanās.

Sāpju mazināšana ir ārkārtīgi liela svarīgs punkts laparoskopiskās holecistektomijas laikā. Tiek izmantota vispārējā anestēzija ar trahejas intubāciju un muskuļu relaksantu lietošanu. Anesteziologam tas labi jāsaprot muskuļu relaksācija un atbilstošs anestēzijas līmenis. Samazināts neiromuskulārās blokādes dziļums un anestēzijas līmenis, neatkarīgu diafragmas kustību parādīšanās, peristaltikas atjaunošana utt. ne tikai apgrūtina vizuālo kontroli operācijas zonā, bet arī var radīt nopietnus vēdera dobuma orgānu bojājumus. Pēc trahejas intubācijas ir obligāti jāievieto zonde kuņģī.

Laparoskopiskās holecistektomijas galveno posmu veikšanas organizācija un tehnika

Laparoskopiskās holecistektomijas veikšanai izmantoto galveno ierīču saraksts ietver:

• monitors ar krāsainu attēlu;
• apgaismojuma avots ar automātisku un manuālu gaismas intensitātes regulēšanu;
• automātiskais insuflators;
• elektroķirurģiskā vienība;
• ierīce šķidruma aspirācijai un injekcijai.

Parasti operācijas veikšanai tiek izmantoti šādi rīki:

• trokāri (parasti četri);
• laparoskopiskās skavas ("mīkstas", "cietas");
• šķēres;
• elektroķirurģiskais āķis un lāpstiņa;
• aplikators klipšu uzlikšanai.

Operāciju komandā ir trīs ķirurgi (operators un divi asistenti), operācijas māsa. Ir vēlams, lai klātbūtnē būtu operācijas māsa, kas kontrolē gaismas avotu, elektrisko bloku, insuflatoru un skalošanas sistēmu.

Operācijas galvenie posmi tiek veikti ar galda galvas galu paceltu par 20-25° un noliekot pa kreisi par 15-20“. Ja pacients guļ uz muguras un kājas ir saliktas kopā, ķirurgs un kamera atrodas pa kreisi.Ja pacients guļ uz muguras, kājas nošķirtas, ķirurgs atrodas starpenes sānos.

Lielākā daļa operatoru izmanto četrus galvenos punktus trokāru ievietošanai vēdera dobumā:

1. “nabas” tieši virs vai zem nabas;
2. “epigastriskais” 2-3 cm zem xiphoid procesa viduslīnijā;
3. pa priekšējo paduses līniju 3-5 cm zem krasta arkas;
4. gar midclavicular līniju 2-4 cm zem labās piekrastes arkas.

Laparoskopiskās holecistektomijas galvenie posmi:

• pneimoperitoneuma izveidošana;
• pirmo un manipulācijas trokāru ieviešana;
• cistiskās artērijas un cistiskā kanāla izolācija;
• cistiskā kanāla un artērijas apgriešana un krustošanās;
• žultspūšļa atdalīšana no aknām;
• žultspūšļa izņemšana no vēdera dobuma;
• hemo- un žults stāzes kontrole, vēdera dobuma drenāža.

Video laparoskopiskā ķirurģija ļauj veikt vēdera dobuma orgānu apskati un instrumentālo palpāciju, veikt holecistektomiju pietiekamā drošības līmenī. Augsti kvalificētā un labi aprīkotā ķirurģiskajā slimnīcā, ja ir indikācijas, ir iespējams realizēt neaknu žultsceļu intraoperatīvās izmeklēšanas un sanitārijas programmu:

• veic CBD supraduodenālās daļas ārējā diametra pārbaudi un mērījumus;
• veikt IOCG;
• veikt IOUS;
• veikt ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīvo pārbaudi un fibroholedohoskopiju caur cistisko kanālu, akmeņu izņemšanu;
• veikt holedohotomiju, CBD un aknu kanālu izpēti ar speciāliem žults balonu katetriem un groziem, fibroholedohoskopiju, akmeņu izņemšanu;
• veikt antegradu transduktālo sfinkterotomiju, ampulāra balona dilatāciju.

Videolaparoskopiskās metodes ļauj pabeigt holedohotomiju ar primāro kanāla šuvi, ārējo drenāžu vai holedohoduodenoanastomozi. Jāuzsver, ka laparoskopiskas CBD operācijas ir iespējamas, taču tās nebūt nav viegli izpildāmas un nevar uzskatīt par vispārpieejamām. Tos vajadzētu veikt tikai specializētās nodaļās.

Laparoskopiskā holecistektomija ir stabili iekarojusi vadošo vietu ekstrahepatisko žults ceļu ķirurģijā, operāciju skaitam dažās ķirurģijas komandās pārsniedzot vairākus tūkstošus. Tajā pašā laikā ļoti zīmīgi, ka gandrīz visos pēdējos starptautiskajos un Krievijas ķirurģijas forumos viens no dienaskārtības jautājumiem bija laparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas.

Galvenie laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju cēloņi

Ķermeņa reakcija uz pneimoperitoneuma spriedzi:

• trombotiskas komplikācijas - flebotromboze apakšējās ekstremitātēs un iegurnī ar plaušu embolijas attīstības risku. Jebkura ķirurģiska iejaukšanās noved pie hiperkoagulācijas, bet ar laparoskopisku holecistektomiju, palielinātam intraabdominālajam spiedienam, pacienta stāvoklim ar paceltu galvas galu un atsevišķos gadījumos operācijas ilgumam ir papildu patoloģiska nozīme;
• plaušu ekskursijas ierobežošana ar pneimoperitoneumu;
• diafragmas motorās funkcijas reflekss kavēšana pēcoperācijas periodā tās pārstiepuma dēļ;
• absorbētā oglekļa dioksīda negatīvā ietekme;
• sirds izsviedes samazināšanās sakarā ar samazinātu venozo atteci sirdī asins nogulsnēšanās dēļ apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnās;
• vēdera dobuma orgānu mikrocirkulācijas traucējumi saspiešanas dēļ pneimoperitoneuma laikā;
• portāla asinsrites traucējumi.

Uzskaitītās ķermeņa patoloģiskās reakcijas uz intraabdominālā spiediena paaugstināšanos, kad karboksiperitoneums tiek uzklāts ar standarta LCE 60 minūšu laikā, ir minimāli izteiktas vai anesteziologs var viegli koriģēt. Tomēr to smagums un bīstamība ievērojami palielinās ar ilgstošu operāciju. Tāpēc laparoskopisku holecistektomiju, kas ilgst vairāk nekā divas stundas, diez vai vajadzētu uzskatīt par minimāli invazīvu procedūru.

Komplikācijas, ko izraisa nepieciešamība lietot pneimoperitoneumu, var iedalīt divās galvenajās grupās:

• saistīta ar ekstraperitoneālu gāzes injekciju;
• kas saistīti ar dažādu anatomisku struktūru mehāniskiem bojājumiem.

Gāzu insufflācija zemādas audos, preperitoneālajos audos un lielā omentuma audos nerada nopietnus draudus. Ja trauks tiek nejauši pārdurts un gāze nokļūst venozajā sistēmā, var rasties masīva gāzes embolija.

Starp mehāniskiem bojājumiem visbīstamākie ir lielu trauku un dobu orgānu bojājumi. To biežums laparoskopiskās holecistektomijas laikā svārstās no 0,14 līdz 2,0%. Vēdera priekšējās sienas asinsvadu traumas un hematomas veidošanās vai intraabdomināla asiņošana tiek diagnosticēta laparoskopijas laikā un neapdraud pacienta dzīvību, daudz bīstamāka ir aortas, dobās vēnas un gūžas asinsvadu trauma. , kad kavēšanās ar aktīvu darbību var izraisīt nāvi.

Visbiežāk šādas komplikācijas rodas, ievadot pirmo trokāru, retāk ar Veresa adatu.Mūsu praksē aortas bojājums pirmā trokāra ievadīšanas laikā radās jaunam pacientam, kuram veikta laparoskopiskā izmeklēšana un iespējama operācija. tika veiktas ginekoloģiskām indikācijām Uzreiz pēc pirmā trokāra ievadīšanas tika atklāta masīva asiņošana vēdera dobumā.dobumā, un anesteziologs fiksēja kritisku asinsspiediena pazemināšanos. Netālu esošajā operāciju zālē viens no šo rindu autoriem kopā ar citu pieredzējušu ķirurgu gatavojās veikt vēl vienu operāciju - tas ļāva gandrīz bez kavēšanās veikt platu viduslīnijas laparotomiju, konstatēt parietālo aortas traumu un to sašūt. Pacients atveseļojās.

Eksperti ir izstrādājuši vairākus noteikumus pneimoperitoneuma lietošanai:

• aortas palpācijas tests ļauj noteikt aortas un gūžas artēriju lokalizāciju;
• skalpeļa horizontālais stāvoklis, veicot iegriezumu vēdera sienā virs vai zem nabas;
• Veress adatas atsperu tests;
• vakuuma pārbaude;
• aspirācijas tests.

Pēc laparoskopa ievietošanas pirms operācijas galveno posmu sākšanas ir jāpārbauda vēdera dobums. Līmes procesa ultraskaņas kartēšana vēdera priekšējās sienas rajonā ir nozīmīga, īpaši veicot laparoskopiskas operācijas iepriekš operētiem pacientiem. Visvairāk efektīva metode profilakse ir “atvērtas” laparocentēzes tehnika.

Laparoskopiskā holecistektomija ir visizplatītākā video-laparoskopiskā operācija, ko, kā liecina literatūra, pavada vidēji sarežģījumi 1-5% robežās un tā sauktās “lielākās” komplikācijas 0,7-2% gadījumu. daži autori, komplikāciju skaits gados vecāku cilvēku grupā sasniedz 23%. Ir vairākas laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju klasifikācijas, kā arī to rašanās cēloņi. No mūsu viedokļa lielākā daļa kopīgs cēlonis Komplikāciju attīstība ir ķirurga metodes iespēju pārvērtēšana tās izpildē un vēlme operāciju noteikti pabeigt laparoskopiski. Asiņošana laparoskopiskās holecistektomijas laikā rodas cistiskās artērijas vai žultspūšļa aknu dobuma bojājuma dēļ. Papildus liela asins zuduma draudiem asiņošana no cistiskās artērijas ir bīstama papildu žultsvadu ievainojuma dēļ, mēģinot apturēt asiņošanu nepietiekamas iedarbības un ierobežotas redzamības apstākļos. Pieredzējis ķirurgs vairumā gadījumu var tikt galā ar asiņošanu no cistiskās artērijas, neveicot laparotomiju. Iesācējiem ķirurgiem, kā arī tiem, kuriem ir neveiksmīgi mēģinājumi veikt hemostāzi, jāiesaka bez vilcināšanās veikt plašu laparotomiju.

Iespējamais dobu orgānu bojājuma cēlonis holecistektomijas stadijā visbiežāk ir izteikts salipšanas process un koagulācijas un vizuālās kontroles noteikumu neievērošana instrumentu ievadīšanas laikā operācijas zonā. Vislielākās briesmas rada tā sauktie “caurskatītie” bojājumi. Ja dobā orgāna brūce tiek atklāta savlaicīgi, defekta sašūšana endoskopiski nesagādā īpašas grūtības.

Visnopietnākā laparoskopiskās holecistektomijas komplikācija ir ekstrahepatisko žults ceļu bojājums. Apgalvojums, ka ar LCE ekstrahepatisko žults ceļu bojājumu biežums ir 3-10 reizes lielāks nekā ar tradicionālo operāciju, diemžēl ir kļuvis vispāratzīts. Tiesa, daži autori uzskata, ka ekstrahepatisko žultsvadu bojājumu biežums LCE un tradicionālās operācijas metodes laikā ir vienāds. Acīmredzot patieso lietu stāvokļa noteikšana šajā svarīgajā jautājumā ir iespējama turpmāku perspektīvu multicentrisku (starpklīnisku) pētījumu rezultātā.

Ir konstatēta diezgan skaidra korelācija starp veikto operāciju skaitu un žults ceļu traumu biežumu. Šis fakts liecina par nepietiekamu kontroli pār ķirurgu sagatavošanu LCE un, diemžēl, par neizskaužamo praksi mācīties no “savām” kļūdām, šķērsojot “svešo” žults ceļu.

Identificēto struktūru manuālas pārskatīšanas iespējas trūkums, žultsvadu un asinsvadu anatomiskās konfigurācijas iespējas, vēlme pēc ātrgaitas operācijas, cauruļveida struktūru krustošanās pirms to pilnīgas identificēšanas - tas ir tālu no pilns saraksts nopietnu komplikāciju cēloņi.

Iemeslus, kas izraisa intraoperatīvu komplikāciju attīstību, var iedalīt trīs grupās.

1. "Bīstamā anatomija" - dažādi ekstrahepatisko žults ceļu struktūras anatomiskie varianti.
2. "Bīstamas patoloģiskas izmaiņas" - akūts holecistīts, skleroatrofisks žultspūslis, Mirizzi sindroms, aknu ciroze, hepatoduodenālās saites un divpadsmitpirkstu zarnas iekaisuma slimības
3. "Bīstama operācija" - nepareiza vilkšana, kas izraisa nepietiekamu iedarbību, asiņošanas apturēšana "akli" utt.

Žultsvadu intraoperatīvo traumu profilakse ir būtiskākais laparoskopiskās ķirurģijas uzdevums, kas saistīts ar arvien plašāku laparoskopiskās holecistektomijas izmantošanu.

Atvērta laparoskopiska holecistektomija

1901. gadā krievu ginekologs ķirurgs Dmitrijs Oskarovičs Ott veica nelielu iegriezumu maksts aizmugurējā velvē, izmantojot garus spoguļus un galvas atstarotāju kā gaismas avotu. Līdz 1907. gadam viņš veica dažas iegurņa orgānu operācijas ar izmantojot aprakstīto metodi. Tieši šis princips - neliels iegriezums vēdera sienā un daudz lielāka laukuma izveidošana vēdera dobumā, kas ir pieejams adekvātai izmeklēšanai un manipulācijām - ir pamatā mini-laparotomijas tehnikai ar “atvērtās” laparoskopijas elementiem. ” pēc M.I. Prudkovs.

Izstrādātā “Mini-Assistant” instrumentu komplekta pamatu veido gredzenveida brūču spriegotājs, maināmu āķu-spoguļu komplekts, apgaismojuma sistēma un speciālie ķirurģiskie instrumenti. Izmantoto instrumentu (skavas, šķēres, pincetes, disektori, dakšas ligatūru sasiešanai dziļi brūcē utt.) konstrukcijas īpatnības ir veidotas, ņemot vērā ķirurģiskās darbības ass īpašības, un tām ir papildu līkumi. Optiskās informācijas attēlošanai monitorā ir paredzēts īpašs kanāls (atvērtā telelaparoskopija). Mainot spoguļa leņķi, kas fiksēts, izmantojot īpašu mehānismu, ar 3-5 cm garu iegriezumu vēdera sienā ir iespējams iegūt adekvātas izmeklēšanas un manipulācijas laukumu subhepatiskajā telpā, kas ir pietiekama, lai veiktu. holecistektomija un iejaukšanās kanālos.

Garas domas par operācijas tehnikas nosaukumu pēc M.I. Prudkova, izmantojot Mini-Assistant rīku komplektu, noveda pie termina MAC - holecistektomija - izstrādes.

Iegriezumu vēdera priekšējā sienā veic ar 2 šķērsenisko pirkstu ievilkumu pa labi no vidējā zobrata, sākot no krasta arkas vertikāli uz leju 3-5 cm garumā.Jāizvairās no ļoti maziem iegriezumiem, jo ​​tas rada pārāk liela saķere ar spoguļiem, kas palielina brūču komplikāciju skaitu pēcoperācijas periodā. Tiek atdalīta āda, zemādas audi, taisnās muskuļa maksts ārējās un iekšējās sienas, un pats muskulis tiek atdalīts gar piekļuves asi tādā pašā garumā. Svarīga ir rūpīga hemostāze. Vēderplēvi parasti iegriež kopā ar taisnās zarnas apvalka aizmugurējo sienu. Ir svarīgi iekļūt vēdera dobumā pa labi no aknu apaļās saites.

Operācijas galvenais posms ir āķa-spoguļa sistēmas un apgaismojuma sistēmas uzstādīšana (“atvērtā” laparoskopija). Lielākā daļa kļūdu un neapmierinošo atsauču uz metodi rodas no nepietiekamas uzmanības šim darbības posmam. Ja spoguļi ir uzstādīti nepareizi, nav pilnīgas spriegotāja fiksācijas, adekvāta vizuālā kontrole un subhepatiskās telpas apgaismojums, manipulācijas ir sarežģītas un bīstamas, ķirurgs sāk izmantot papildu instrumentus, kas nav iekļauti komplektā, kas bieži beidzas ar labākajā gadījumā pāreja uz tradicionālo laparotomiju.

Pirmkārt, tiek uzstādīti divi mazi āķi virzienā, kas ir perpendikulārs brūces asij. Sauksim tos par “labajiem” un “kreisajiem” attiecībā pret operatoru. Šo āķu galvenais uzdevums ir izstiept brūci šķērsvirzienā un nostiprināt gredzenveida spriegotāju. Labā āķa slīpuma leņķis jāizvēlas tā, lai netraucētu turpmākai žultspūšļa izņemšanai brūcē. Kreisais āķis parasti tiek uzstādīts leņķī tuvu taisnai līnijai.Subhepatiskajā telpā tiek ievietota liela salvete. Garāks trešais āķis tiek ievietots brūces apakšējā stūrī nefiksētā stāvoklī, un pēc tam kopā ar salveti tiek uzstādīts vēlamajā pozīcijā un fiksēts. Šī āķa kustība atgādina asistenta rokas funkciju standarta operācijā un atver operatoram subhepatisko telpu.

Starp āķiem ir uzstādītas ķirurģiskās salvetes ar garām Mylar ligatūrām. Salvetes tiek pilnībā ievietotas vēdera dobumā un novietotas starp spoguļiem tāpat kā TCE: pa kreisi - zem aknu kreisās daivas, pa kreisi un uz leju - lai ievilktu kuņģi un lielāko omentumu, pa labi un uz leju - lai fiksētu aknu leņķi resnās zarnas un tievās zarnas cilpas. Visbiežāk pietiek tikai ar trim spoguļiem un salvetēm starp tiem, lai izveidotu atbilstošu ķirurģisko zonu, kas gandrīz pilnībā norobežota no pārējā vēdera dobuma. Brūces augšējā stūrī ir uzstādīts spogulis ar gaismas vadu; tas vienlaikus darbojas kā aknu āķis. Lielas “nokarenas” aknu labās daivas gadījumā ir nepieciešams papildu spogulis, lai to ievilktu.

Pēc pareizas āķu-spoguļu, salvešu un gaismas virzītāja sistēmas uzstādīšanas operators skaidri redz aknu labās daivas apakšējo virsmu, žultspūšļus, kad tas ir ievilkts aiz Hartmaņa maisiņa - hepatoduodenālo saiti un divpadsmitpirkstu zarnas. Atvērtās laparoskopijas posmu var uzskatīt par pabeigtu.

Kalota trijstūra elementu izolēšana (holecistektomija no dzemdes kakla) tehnikas ziņā atšķiras no TCE tikai ar nepieciešamību pēc “attālās” operācijas un nespējas ievietot roku vēdera dobumā. Instrumentu īpatnība ir to darba daļas leņķiskais nobīde attiecībā pret rokturi, lai ķirurga roka neaizsedz ķirurģisko lauku.

Šīs manipulācijas iezīmes prasa zināmu pielāgošanos, taču kopumā ķirurģiskā tehnika ir daudz tuvāka parastajai TCE nekā LCE, kas ievērojami atvieglo ķirurgu apmācības procesu.

Pamatnoteikumi atklātas laparoskopiskas holecistektomijas veikšanai:

• identificējot Kalota trīsstūra elementus, kopējā aknu kanāla sienai un CBD jābūt skaidri redzamai;
• izolētas cauruļveida struktūras nevar sasiet vai šķērsot, kamēr tās nav pilnībā identificētas;
• ja 30 minūšu laikā no žultspūšļa atdalīšanās no iekaisuma infiltrāta vai cicatricial saauguma sākuma anatomiskās attiecības paliek neskaidras, vēlams pāriet uz tradicionālo holecistektomiju.

Pēdējais noteikums, ko izstrādājuši autori, pamatojoties uz komplikāciju un konversijas cēloņu izpēti, ir ļoti svarīgs. Praksē, īpaši dienas laikā, vēlams uz konsultāciju pieaicināt pieredzējušu ķirurgu un kopīgi lemt par operācijas turpināšanu vai pārejas nepieciešamību.

Pēc cistiskā kanāla izolēšanas tas tiek distāli liģēts, un tad caur cistisko kanālu var veikt intraoperatīvu holangiogrāfiju, kurai komplektā ir iekļauta speciāla kanula.

Tālāk tiek šķērsots cistiskais kanāls, kura celmu sasien ar divām saitēm, mezglu sasien, izmantojot Vinogradova nūju: mezglu veido ārpus vēdera dobuma un ar dakšiņu nolaiž un pievelk. Paņēmiens, kā arī pats instruments pieredzējušam ķirurgam nav nekas jauns, jo tos izmanto tradicionālajā ķirurģijā sarežģītās situācijās.

Nākamais solis ir cistiskās artērijas izolēšana, transekcija un sasiegšana. Lai ārstētu cistiskās artērijas celmu un cistisko kanālu, var izmantot apgriešanu.

Žultspūšļa atdalīšanas posms no gultas jāveic pēc iespējas precīzāk. Tāpat kā klasiskajā ķirurģijā, galvenais nosacījums ir: “iekļūt slānī” un, virzoties no apakšas vai no kakla (pēc cistiskā kanāla un artērijas šķērsošanas, tas nav svarīgi), pakāpeniski atdaliet žultspūsli no gultas. Parasti tiek izmantots disektors un šķēres ar rūpīgu koagulāciju (komplektā ir īpašs elektrokoagulators). Skatuves kvalitāte un drošība lielā mērā ir atkarīga no elektroagregāta īpašībām.

Attālināta žultspūšļa noņemšana atklātas laparoskopiskas holecistektomijas laikā no minipiekļuves nekad nerada nekādas grūtības. Operāciju pabeidz, ievietojot silikona perforētu drenāžu uz žultspūšļa gultni caur pretapertūru. Vēdera sienas brūce ir cieši sašūta slāņos.

Indikācijas atklātai laparoskopiskai holecistektomijai:

• hronisks kaļķakmens holecistīts, asimptomātiska holecistoliāze, polipoze, žultspūšļa holesteroze;
• akūts kaļķakmens holecistīts;
• holecistolitiāze, holedokolitiāze, endoskopiski neatrisināta;
• tehniskas grūtības ar LCE.

Kontrindikācijas atklātai laparoskopiskai holecistektomijai:

• nepieciešamība pārskatīt vēdera dobuma orgānus;
• difūzs peritonīts;
• nekoriģējami asinsreces traucējumi;
• aknu ciroze;
• GB vēzis.

Anestēzija: daudzkomponentu līdzsvarota anestēzija, izmantojot mehānisko ventilāciju.

Atvērtas laparoskopiskas holecistektomijas priekšrocības no mini piekļuves:

• minimāla vēdera priekšējās sienas trauma;
• atbilstoša piekļuve žultspūslim, kopējam aknu kanālam un CBD;
• iespēja veikt iejaukšanos pacientiem, kuriem iepriekš veikta vēdera dobuma operācija;
• iespēja veikt operāciju grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī;
• zema operācijas invazivitāte, pneimoperitoneuma trūkums;
• ievērojams agrīnu un vēlu brūču komplikāciju skaita samazinājums;
• ārējās elpošanas funkcijas traucējumu neesamība, zarnu parēze, samazināta vajadzība pēc pretsāpju līdzekļiem, agrīna motoriskās aktivitātes atjaunošana, ātra darbspēju atjaunošana;
• īss apmācības periods, pateicoties tradicionālajai darbības tehnoloģijai;
• salīdzinoši zemas aprīkojuma izmaksas.

Mini-laparotomija ar “atvērtas” laparoskopijas elementiem, kas veikta, izmantojot “Mini-Assistant” instrumentu komplektu, ļauj ar augstu uzticamības un drošības pakāpi veikt holecistektomiju gandrīz visās kaļķakmens holecistīta klīniskajās formās un veikt ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīva pārskatīšana, tostarp:

• CBD ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
• supraduodenālā CBD caurspīdēšana;
• IOCG caur cistisko kanālu;
• IOUS;
• IOCG caur cistisko kanālu.

Ja norādīts, ir iespējama ingrooperatīva holedohotomija un akmeņu noņemšana.

Ja nepieciešams, ir iespējams veikt holedohoskopiju, izpētīt CBD gala daļu ar kalibrētiem bugijiem, veikt kanālu pārbaudi ar katetru ar piepūšamu aproci,

Ar holedokolitiāzes un termināla CBD striktūras kombināciju vai liela divpadsmitpirkstu zarnas papilla operācijas laikā iespējams veikt fibroduodenoskopiju un endoskopiski kontrolētu antegradu vai retrogrādu papilosfinkterotomiju, tehniski iespējams pielietot holedohoduodeno- un holedohoenteroanastomozi.

Holedokolitotomiju var pabeigt ar primāro kanāla šuvi, Kehr vai Halstead drenāžu utt. Citiem vārdiem sakot, veicot OLCE no minipiekļuves, lielākajā daļā klīnisko situāciju var panākt atbilstošu žults aizplūšanas atjaunošanos.

Pieredzes uzkrāšanās operācijā, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi, ļāva autoriem veikt atkārtotas un rekonstruktīvās operācijas ar žultsvadiem.

Vairāk nekā 60% operāciju, izmantojot mini-laparotomijas pieeju, tika veiktas ar sarežģītām holelitiāzes formām - akūtu destruktīvu obstruktīvu holecistītu, holedokolitiāzi, obstruktīvu dzelti, žults-gremošanas un žults-žultsceļu fistulas.

Atvērta laparoskopiska holecistektomija ar holedoholitotomiju un sekojošām iespējām holedohotomijas pabeigšanai (no primārās CBD šuves līdz supraduodenālas holedohoduodenoanastomozes uzlikšanai) tika veikta 17% operēto pacientu.

Atkārtotas operācijas pēc iepriekš veiktām holecistektomijām (TCE vai LCE), tai skaitā žultspūšļa kakla atlieku izgriešanas ar akmeņiem, holedokolitotomiju, holedohoduodenostomu tika veiktas 74 pacientiem. Hepaticocholedochus cicatricial striktūru rekonstruktīvās operācijas tika veiktas 20 pacientiem.

LCE un OLCE tūlītējo un ilgtermiņa rezultātu salīdzinošs novērtējums no mini pieejas ļauj runāt par abu ķirurģisko metožu salīdzināmību gan traumu līmeņa, gan operēto pacientu dzīves kvalitātes ziņā. ilgtermiņa periods. Metodes ne tikai nav konkurētspējīgas, bet arī lielā mērā papildina viena otru: tādējādi LCE var izmantot, kad LCE laikā rodas tehniskas grūtības un ļauj operāciju pabeigt minimāli invazīvā veidā.

Gandrīz identisks tehniskās specifikācijas operācijas, kas izslēdz palpāciju, neiespējamība izmeklēt visu vēdera dobumu atklātas laparoskopiskas holecistektomijas laikā, līdzīgas indikācijas un kontrindikācijas, ļauj ieteikt vispārīgu algoritmu pirmsoperācijas izmeklēšanai pacientiem ar holelitiāzi nelielas piekļuves operācijām.

PIEZĪMES Dabiskās atveres transluminālā endoskopiskā ķirurģija

Tas ir pilnīgi jauns endoskopiskās ķirurģijas virziens, kad vēdera dobumā tiek ievietots elastīgs endoskops, lai veiktu operācijas pa dabīgām atverēm, kam seko viscerotomija. Eksperimentos ar dzīvniekiem tika izmantotas pieejas caur kuņģi, taisno zarnu, maksts aizmuguri un urīnpūsli. Pilnīga vēdera priekšējās sienas punkciju neesamība vai to skaita samazināšanās nodrošina operācijas invazivitātes samazināšanos un augstu kosmētisko efektu. Ideja izmantot elastīgu endoskopu intraabdominālām operācijām caur dabīgām atverēm radās japāņu ķirurgu pieredze, kuri atklāja kuņģa sienas perforācijas drošību endoskopiskā noņemšana audzēji. Tas radīja jaunu oriģinālu koncepciju par transgastrisku piekļuvi vēdera dobuma orgāniem, piemēram, aknām, apendiksam, žultspūslim, liesai, olvados utt. bez iegriezuma vēdera priekšējā sienā. Principā piekļuvi vēdera dobumam var nodrošināt caur dabīgām atverēm - muti, maksts, tūpļa vai urīnizvadkanāla. Pēdējā laikā salīdzinoši vienkāršām endoskopiskām procedūrām, tostarp aizkuņģa dziedzera pseidocistu un abscesu drenāžai, tiek izmantota transgastriskā piekļuve, perforējot kuņģa sieniņu ar nazi-adatu. Pilnīgu nekrotiskās liesas noņemšanu, izmantojot transgastrisko endoskopisko piekļuvi, veica Siffert 2000. gadā. Kancevoy et. al. 2006. gadā ziņots, ka pirmie apraksti par ķirurģiskām iejaukšanās darbībām caur dabīgām atverēm notika 2000. gadā Gremošanas slimību nedēļā.

Elastīgās endoskopijas izmantošanai transluminālas operācijas veikšanai caur dabīgām atverēm ir daudz nosaukumu, piemēram, “bez griezuma ķirurģija”, taču vispārpieņemtais termins ir PIEZĪMES (Rattner and Kalloo 2006). Šis termins attiecas uz elastīgas endoskopiskas ierīces ievietošanu caur dabīgām atverēm, kam seko viscerotomija, lai nodrošinātu piekļuvi vēdera dobumam un veiktu operāciju. Šīs operācijas tehnikas izmantošanas iespējamās priekšrocības ir, pirmkārt, rētu neesamība uz vēdera sienas un samazināta nepieciešamība pēc pēcoperācijas sāpju mazināšanas. Šo tehniku ​​iespējams izmantot pacientiem ar slimīgu aptaukošanos un audzēju obstrukciju, jo viņiem ir grūti piekļūt caur vēdera sienu un brūču komplikāciju risks ir ļoti augsts. Ir izredzes izmantot bērnu ķirurģijā, galvenokārt saistībā ar vēdera sienas bojājumu neesamību.

No otras puses, NOTES ietver daudzu komplikāciju risku, kas saistīts ar pārbaudes un manipulācijas grūtībām attālinātas operācijas laikā, kas ir vēl izteiktāks nekā ar video laparoskopiskām metodēm.

Literatūras analīze ļauj apgalvot, ka, neskatoties uz diezgan lielo pieredzi operācijās Dienvidamerikas valstīs, tehnika ir izstrādes stadijā, un operācijas salīdzinošā drošība joprojām ir laparoskopiskās holecistektomijas pusē.

Holecistektomija ir žultspūšļa noņemšanas operācija. Ķirurģiskā tehnika sāka pētīt 19. gadsimtā. Šajā laikā ķirurģiskās metodes ir ievērojami uzlabojušās, un tās nerada nekādus draudus.

Tradicionālais holecistektomijas veids

Zils - laparoskopiska procedūra, sarkans - standarta metode

Metode tiek izmantota pacientiem ar jebkāda veida žultspūšļa un tā kanālu slimībām. Ja ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, tiek izmantota tradicionālā metode. Iejaukšanās ir nepieciešama, ja pacientam ir iekaisuma procesi vai rētas uz aknu audiem. Standarta metodei ir vairāki trūkumi.

• Var rasties pēcoperācijas traumas, kas pēc tam izraisa normālas zarnu darbības traucējumus, elpošanas orgāni un ierobežot pacienta vispārējo fizisko aktivitāti.
• Var rasties vēdera trūce.
• Pie mazākām nepilnībām pieskaitāmi vizuāli ādas defekti – rētas.

Videolaparoskopiskā holecistektomija

Videolaparoskopiskās holecistektomijas mērķis ir līdzīgs tradicionālajai. Žultspūšļa noņemšanai šādā veidā ir daži ierobežojumi. Metode ir aizliegta pacientiem ar sirds un asinsvadu sistēmas un plaušu slimībām, ja ir traucēta normāla asins recēšana vai ir peritonīts. Arī šāda iejaukšanās grūtniecības laikā ir aizliegta. Laparoskopiskā holecistektomija netiek izmantota holecistīta gadījumā.

Dažreiz ir iespējama kombinēta operācija ar pāreju no viena veida uz otru. Šo procesu sauc par konversiju, un to parasti izskaidro ārsti, atklājot pacientam dažādas patoloģijas saaugumu, fistulu vai nepareizi novietotu anatomisku struktūru veidā, kā arī smaga asiņošana kuņģa-zarnu trakta orgāni.

Ja tiek traucēta aparatūras, kas veic video laparoskopisko holecistektomiju, normāla darbība, tiks veikts arī pārveidošanas process.

Sāpju ārstēšanu veic anesteziologs, ņemot vērā pacienta svaru un jutību pret atsevišķām zālēm. Ārstam jānodrošina ilgs miegs un pilnīga muskuļu relaksācija operācijas laikā.

Operācijas gaita

Laparoskopiskā holecistektomija tās veiksmīgai īstenošanai tiek veikta trīs ķirurģijas speciālistu vadībā, no kuriem viens veic visas manipulācijas, pārējie divi darbojas kā asistenti. Operācijas laikā atrodas medmāsa.

Galds, uz kura atrodas pacients, ir novietots 20-25 grādu leņķī un ir labi apgaismots. Operācijas laikā pacients var ieņemt divas pozas – guļus uz muguras, kājas kopā un kājas nošķirtas. Pirmajā gadījumā ārsts atrodas kreisajā pusē, tāpat kā operācijas kamera. Otrajā gadījumā ķirurgs ieņem pozīciju starp izplestām kājām un turpina operāciju.

Instrumentu (trokāru) var ievietot ķermenī vairākos veidos:

• nabas punkts - atrodas virs vai zem nabas;
• epigastriskais punkts - atrodas 2-3 cm attālumā zem urīnceļu procesa;
• Punkts zem paduses atrodas 3-5 cm attālumā zem piekrastes arkas;
• midclavicular punkts - 2-3 cm attālumā zem krasta arkas.

Šāda veida ķirurģiska iejaukšanās mūsdienu medicīnas līmenī nodrošina droša ārstēšana un ātra atveseļošanās.

Tehnika ir šāda. Laparoskopiskā holecistektomija tiek veikta, veicot 3-4 punkcijas vēderā, kuru izmērs ir 5-10 mm. Punkcija ir nepieciešama, lai ievietotu īpašas caurules, caur kurām pēc tam, izmantojot īpašu sūkni, tiek ievadīts oglekļa dioksīds. Gāzes iesmidzināšana tiek veikta, lai nodrošinātu nepieciešamo telpu ārstu normālai darbībai.

Pēc gāzes ievadīšanas ienākošie kanāli un artērijas tiek saspiesti, izmantojot ķirurģiskos instrumentus. Pēc visu ienākošo un izejošo ceļu bloķēšanas uz žultspūsli šis orgāns tiek noņemts.

Pēcoperācijas periods

Pēc holecistektomijas tiek pabeigts rehabilitācijas kurss. Tiek noteikta mērena fiziskā aktivitāte, īpašas diētas ievērošana un minimāla ārstēšana ar medikamentiem. 30 dienu periodā ir nepieciešama diēta un fiziskās aktivitātes, lai organismu pielāgotu izmaiņām žultsceļu sistēmas darbībā.

Sākumā pēc žultspūšļa izņemšanas var rasties izmaiņas izkārnījumos - tas ir normāli. Sešu mēnešu laikā cilvēks atgriežas pie normāla dzīvesveida, izņemot dažas nianses - ir aizliegti neveselīgi ēdieni (taukaini, cepti) un slikti ieradumi (alkohols).

Ja operācijas zonā rodas sāpes, pēc holecistektomijas var ordinēt pretsāpju līdzekļus un spazmolītiskus līdzekļus. Pēcoperācijas šuves tiek noņemtas nedēļu pēc holecistektomijas, pirms tam tiek veikta pārsēja un rētas tiek pārklātas ar joda šķīdumu.

Komplikācijas

Ja pacientam bija progresējoša slimības forma un viņš ilgu laiku nesaņēma pienācīgu ārstēšanu, var būt šādas komplikācijas- asinsizplūdumi, infekcijas un brūču strutošana; retos gadījumos attīstās trūces un vienā gadījumā no tūkstoš var būt nepieciešama atkārtota iejaukšanās.

Ja laparoskopiskā holecistektomija tiek veikta pirms komplikāciju rašanās, mēneša laikā cilvēks atgriežas pie parastā dzīvesveida.

Žultspūšļa noņemšanas operācija jeb holecistektomija ir bijusi viena no visbiežāk veiktajām vēdera operācijām daudzus gadu desmitus. Kā likums, viņi ir spiesti noņemt žultspūšļus, kas ir tālu progresējuši. Daudz retāk holecistektomija tiek veikta audzēja rakstura slimībām, iedzimtām žultsceļu sistēmas anomālijām utt.

Operācijas veikšanas metodes žultspūšļa noņemšanai

Operāciju zālē laparoskopiskās operācijas laikā. Laparoskopa miniatūra televīzijas kamera pārraida ievērojami palielinātu ķirurģiskā lauka attēlu uz ārēju monitoru.

Ir divas žultspūšļa noņemšanas metodes:

Ideālā gadījumā šīm tehnoloģijām vajadzētu papildināt viena otru, nevis konkurēt, bet diemžēl šī parādība notiek.

Žultspūšļa laparoskopija

Laparoskopiskā holecistektomija ietver ķirurģisku iejaukšanos caur šauriem kanāliem vēdera sienā (0,5-1 cm), izmantojot teleskopisku ierīci, kas aprīkota ar videokameru, gaismu un citām ierīcēm - laparoskopu, kā arī vairākus īpašus instrumentus.

Laiki, kad laparoskopiskajai tehnikai bija jāpierāda savs pārākums pār tradicionālo atvērto holecistektomiju, ir beigušies. Laparoskopija ir veiksmīgi iekarojusi savu pelnīto vietu vēdera dobuma ķirurģijā, kritiska attieksme pret to joprojām ir neatlaidīgu retrogrādu daļa.

Žultspūšļa laparoskopiskās noņemšanas priekšrocības ir acīmredzamas un nenoliedzamas:

• Metodes būtiskākā priekšrocība, uz kuru ir mazāk vērsta, ir slēgtā un apodaktiliskā ķirurģiskā tehnika, kad kontakts ar operētajiem audiem tiek veikts tikai ar instrumentu palīdzību, būtiski samazinot infekciozo komplikāciju risku.
• Ķirurģiskās iejaukšanās zema invazivitāte.
• Īslaicīga hospitalizācija ir 1-2 dienas, dažos gadījumos ir iespējama ambulatorā operācija.
• Ļoti mazi iegriezumi (0,5-1 cm) garantē izcilus kosmētiskos rezultātus.
• Ātra atveseļošanās darba spējas - 20 dienu laikā.
• Jāņem vērā vēl viena lieta pozitīva kvalitāte paņēmieni - pacientiem, kuriem ir indikācijas operācijai, ir vieglāk pieņemt lēmumu par laparoskopisku iejaukšanos, kas samazina progresējošu gadījumu skaitu.

Laparoskopiskā tehnoloģija nestāv uz vietas. Paņēmiens holecistektomijas veikšanai caur trim kanāliem jau ir izstrādāts un tiek veiksmīgi izmantots. Un kosmētiskā mikrolaparoskopija caur īpaši plāniem kanāliem, kuru diametrs ir tikai 2 mm (tikai galvenais laparoskopa kanāls joprojām ir 10 mm), dod ideālu kosmētisku rezultātu - griezumu pēdas var noteikt tikai zem palielināmā stikla.

Laparoskopiskās holecistektomijas trūkumi

Laparoskopiskajai tehnikai līdz ar nenoliedzamām priekšrocībām ir arī specifiski trūkumi, kas dažos gadījumos liek no tās atteikties, izvēloties atvērtu operāciju.

Lai nodrošinātu darba telpu un pietiekamu redzamību laparoskopijas laikā, oglekļa dioksīds tiek ievadīts vēdera dobumā ar noteiktu spiedienu. Šī iemesla dēļ paaugstināts spiediens sistēmiskās asinsrites venozajā sistēmā (tā sauktais centrālais venozais spiediens), kā arī spiediens uz diafragmu pasliktina sirdsdarbības un elpošanas apstākļus. Šī negatīvā ietekme ir nozīmīga tikai nopietnu sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu problēmu klātbūtnē.

Laparoskopiskā tehnoloģija ievērojami ierobežo intraoperatīvās (operācijas laikā) diagnostikas iespējas salīdzinājumā ar atvērto operāciju, kas ķirurgam dod iespēju “visu sajust ar rokām”.

Laparoskopija nav piemērojama neskaidros gadījumos, kad tās izpildes laikā var būt nepieciešams mainīt operācijas plānu atkarībā no konstatētajām patoloģiskām izmaiņām.

Pēdējie divi apstākļi prasa, lai ķirurgam būtu cita filozofija, gatavojoties operācijai. Rūpīga pirmsoperācijas pārbaude un dažu vecu ķirurgu taktikas izlēmīga noraidīšana: “nogriezīsim un skatīsimies” var palīdzēt izvairīties no apmulsuma.

Kontrindikācijas žultspūšļa laparoskopijai

Kontrindikācijas žultspūšļa laparoskopiskai noņemšanai nosaka iepriekš aprakstītās laparoskopijas pazīmes:

• Smags vispārējais stāvoklis.
• Slimības, kas rodas ar smagu sirds un elpošanas mazspēju.
• Slimības audzēja raksturs.
• Obstruktīva dzelte (dzelte, kas attīstījusies mehāniska šķēršļa rezultātā žults aizplūšanai ekstrahepatiskajos kanālos: akmeņi, cicatricial sašaurināšanās, audzējs utt.).
• Paaugstināta asiņošana.
• Izteikti saaugumi vēdera dobuma augšējā stāvā.
• Žultspūšļa sieniņu pārkaļķošanās jeb t.s. "porcelāna" žultspūšļa. Ar šo urīnpūšļa stāvokli tas var priekšlaicīgi sabrukt vēdera dobumā.
• Vēlīna grūtniecība.
• Akūta pankreatīta klātbūtne.
• Peritonīts ir difūzs vēdera dobuma iekaisums.

Jāteic, ka laparoskopiskās tehnoloģijas attīstība un pieaugošā ķirurgu pieredze nepārtraukti samazina kontrindikāciju loku. Tādējādi vēl nesen akūts holecistīts un akmeņu klātbūtne žultsvados tika uzskatīti par absolūtām kontrindikācijām žultspūšļa laparoskopiskai izņemšanai. Tagad šīs kontrindikācijas ir veiksmīgi pārvarētas.

Pirmsoperācijas pārbaude

Pirmsoperācijas pārbaudei, lai izvairītos no neparedzētām grūtībām, kas bieži vien liek laparoskopiju pabeigt ar atvērtu operāciju caur lielu griezumu, ir jābūt pārdomātai un visaptverošai:

Kvalitatīva un visaptveroša izmeklēšana pirms žultspūšļa laparoskopijas ļauj paredzēt iespējamās grūtības un savlaicīgi pieņemt lēmumu par ķirurģiskās iejaukšanās metodi, apjomu un, visbeidzot, iespējamību.

Sagatavošanās žultspūšļa laparoskopijai

Tāpat kā jebkura vēdera operācija, žultspūšļa laparoskopija prasa noteiktu sagatavošanos:

• nedēļu pirms operācijas, konsultējoties ar ārstējošo ārstu, jāpārtrauc zāļu lietošana, kas samazina asins recēšanu (antikoagulanti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, E vitamīns).
• dienā pirms operācijas ēst tikai vieglu pārtiku
• Jūs nevarat ēst vai dzert neko pēc pusnakts pirms operācijas
• Lai attīrītu zarnas iepriekšējā vakarā un no rīta, lietojiet speciālus medikamentus, kā norādījis ārstējošais ķirurgs, vai veiciet attīrošas klizmas
• no rīta pirms operācijas ieejiet dušā, vēlams ar antibakteriālām ziepēm

Atvērta holecistektomija

Atvērta holecistektomija vai žultspūšļa noņemšana tradicionālā veidā caur plašu griezumu, nevajadzētu uzskatīt par pagātnes reliktu. Neskatoties uz žultspūšļa laparoskopijas iespēju paplašināšanos, atvērtā holecistektomija joprojām ir aktuāla. Tas ir indicēts īpašu laparoskopijas apstākļu klātbūtnē.

Atklāta holecistektomija ir jāpabeidz 3-5% laparoskopisko operāciju, kad rodas neparedzētas grūtības.

Trūkuma dēļ joprojām tiek veikts ievērojams skaits atvērtu holecistektomiju reāla iespēja veikt laparoskopisku žultspūšļa izņemšanu: konkrētajā slimnīcā vajadzīgā aprīkojuma trūkums, pieredzējis laparoskopists u.c.

Visbeidzot, veicina arī dažu ķirurgu aizspriedumi attiecībā uz laparoskopiju.

Tātad, kas ir labāks: laparoskopija vai atklāta operācija?

	žultspūšļa laparoskopija	atvērta žultspūšļa noņemšana
lasījumi	▪ holelitiāze	▪ asu un hronisks holecistīts ▪ holelitiāze ▪ audzēja rakstura slimības u.c.
kontrindikācijas	Tā ir	plkst dzīvības pazīmes nav kontrindikāciju
sagatavošanās operācijai		parasti vēdera operācijām
darbības ilgums	30-80 minūtes	30-80 minūtes
aprīkojuma prasības	nepieciešama laparoskopiskā iekārta	nepieciešami parastie ķirurģiskie instrumenti
ķirurga kvalifikācijas prasības	+++	++
anestēzija	anestēzija	anestēzija
griezumu skaits un garums	3-4 griezumi 0,5-1 cm garumā	viens iegriezums 15-20 cm garš
% komplikācijas	1-5%	1-5%
sāpes pēc operācijas	+	+++
šuves	nepacelies	noņemts 6-7 dienās
pēcoperācijas trūces attīstība	-	++
kosmētiskais defekts	-	++
uzturs pēc operācijas	1. dienā jūs varat ēst un dzert	1. dienā var dzert, no 2. dienas var ēst
motora režīms pēc operācijas	1dien var sēsties gultā, 2dien var piecelties un staigāt	3-4 dienā jūs varat piecelties un staigāt
slimnīcas uzturēšanās ilgums	1-2 dienas	10-14 dienas
invaliditāte	līdz 20 dienām	līdz diviem mēnešiem
5 nedēļu laikā	2-2,5 mēnešu laikā
pilnīga atveseļošanās	3-4 mēneši	3,5-4,5 mēneši

Ja akmens atrodas kopējā žults ceļā

Diezgan bieži akmeņi migrē no žultspūšļa uz kopējo žults ceļu. Kad akmens iestrēgst kopējā žults ceļā, var būt pilnīgi vai daļēji traucēta žults plūsma no aknām uz zarnām, kas ir obstruktīvas dzeltes cēlonis. Notiek arī asimptomātiska akmens klātbūtne kanālā.

Ideālā gadījumā jums par to būtu jāzina iepriekš. Tomēr ir bijuši un joprojām ir gadījumi, kad kanālā tiek atstāti nediagnosticēti akmeņi. Protams, operācija nenes gaidīto rezultātu, un tikai pēc papildu pārbaudes tiek atklāts patiesais neveiksmes cēlonis. Šādi gadījumi, protams, nenāk par labu ķirurga reputācijai, un tāpēc laba prakse žultspūšļa ķirurģijā ir kopīgā žultsceļa caurlaidības pārbaude holecistektomijas laikā – intraoperatīvā holangiogrāfijā. Šo pārbaudi veic, injicējot radiopagnētisku vielu žultsvados, kam seko radiogrāfija. Holangiogrāfiju praktizē gan atklātas, gan laparoskopiskas holecistektomijas laikā.

Vēl nesen akmens kopējā žults ceļā vai pat šādas aizdomas bija absolūta kontrindikācija žultspūšļa laparoskopiskai izņemšanai. Tagad, pateicoties laparoskopiskās tehnoloģijas pilnveidošanai, ķirurgi arvien biežāk izlemj šādus pacientus operēt ar laparoskopa palīdzību.

Postholecistektomijas sindroms

Postholecistektomijas sindroms ir sindroms, kas attīstās pēc žultspūšļa noņemšanas. Medicīnas zinātnē šim jēdzienam nav vienotas interpretācijas.

Vienkārši sakot, postholecistektomijas sindroms apvieno tos gadījumus, kad pēc žultspūšļa noņemšanas tas nav uzlabojies vai kļuva vēl sliktāks. Pēc dažādām aplēsēm postholecistektomijas sindroma sastopamība sasniedz 20-50%. Šādu situāciju iemesli ir dažādi:

• Nediagnosticētas hepatopankreātiskās zonas slimības (hronisks pankreatīts, holangīts, akmeņi un kopējā žultsvada sašaurināšanās, audzēji u.c.), kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla, refluksa ezofagīts, diafragmas trūce, kuras izpausmes kļūdaini tika uzskatītas par hronisku holecistītu.
• Kļūdas operācijā, kad tiek atstāts pārāk garš cistiskā žultsvada paliekas vai pat daļa no žultspūšļa, kurā tas atrod patvērumu iekaisuma process un pat veidojas jauni akmeņi. Rodas arī bojājumi žultsvadi, kas noved pie to cicatricial sašaurināšanās.

Labākais veids, kā izvairīties no postholecistektomijas sindroma attīstības, ir rūpīgākā pirmsoperācijas ne tikai žultspūšļa, bet arī citu vēdera dobuma orgānu izmeklēšana, kā arī pilnīga pārliecība par holecistektomijas lietderību un ķirurga spēju to veikt.

Lasi turpinājumu: