Biežāk tiek izraisīta asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā. Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Ir apstākļi, kuros pēcdzemdību asiņošanas risks ir lielāks nekā bez tā. Statistikas informācijas analīze parādīja, ka šāda asiņošana biežāk notiek sekojošās situācijās.

• Pēcdzemdību asiņošana, aborti, spontāni aborti, kas notikuši pagātnē. Tas nozīmē, ka sievietei ir nosliece uz asiņošanu, kas nozīmē, ka risks būs lielāks.
• Vēlīna toksikoze. Preeklampsijas gadījumā ir augsts arteriālais spiediens un nieru darbības traucējumi, kā rezultātā trauki kļūst trauslāki un viegli iznīcināmi.
• Lieli augļi. Šāda augļa spiediena dēļ dzemdību laikā var tikt traumētas dzemdes sieniņas, kas izpaužas ar asiņošanu pēc bērna piedzimšanas. Turklāt dzemde ir pārspīlēta un tāpēc saraujas sliktāk.
• Polihidramnijs (liels amnija šķidruma daudzums). Mehānisms ir aptuveni tāds pats kā lielam auglim.
• Daudzkārtēja grūtniecība. Šeit ir līdzīgi.
• Dzemdes leiomioma. Šis labdabīgs audzējs, kas dod asiņošanas klīniku. Un dzemdības to var provocēt.
• Rēta uz dzemdes. Pēc operācijām (parasti ķeizargrieziena) paliek rēta, kas ir vājais posms dzemdes sieniņā. Tāpēc pēc bērna piedzimšanas šajā vietā var rasties plīsums.
• DIC sindroms. Šīs parādības rezultātā tiek traucēta asins recēšanas funkcija. Pēc dzemdībām vienmēr tiek novērota trauma un asiņošana, bet ar diseminētu intravaskulāru koagulāciju asiņošana neapstājas.
• Trombocitopātijas. Tās ir iegūtas vai iedzimtas slimības, kurās trombocīti, kas iesaistīti asinsrecē, nevar veikt savus pienākumus to defektu dēļ.

Pēcdzemdību asiņošanas attīstības mehānisms

Pēc bērna piedzimšanas intrauterīnais spiediens strauji pazeminās un arī tukšā dzemde strauji saraujas (pēcdzemdību kontrakcijas). Placentas izmērs neatbilst tik savilktai dzemdei un tā sāk atdalīties no sieniņām.

Placentas atdalīšanas un izdalīšanās ilgums ir tieši atkarīgs no dzemdes kontrakcijas. Parasti evakuācija notiek aptuveni 30 minūtes pēc dzimšanas. Novēlota placentas evakuācija norāda uz lielu pēcdzemdību asiņošanas iespējamību.

Atdalot placentu no dzemdes sieniņām, tiek bojāti asinsvadi. Novēlota placentas piegāde norāda uz vāju kontrakciju. Tas nozīmē, ka trauki nevar sašaurināties un asiņošana neapstājas. Arī asiņošanas cēlonis var būt nepilnīga placentas atdalīšanās no sienām tās pielipšanas vai daļu saspiešanas dēļ dzemdē.

Pēcdzemdību asiņošana mīksto audu traumas gadījumā notiek tikai tad, kad tie plīst. Ar asins slimībām asinsvadi nespēj izturēt pat nelielus bojājumus. Un tā kā dzemdību laikā vienmēr rodas asinsvadu bojājumi, asiņošana pēc dzemdībām turpināsies ilgu laiku, kas prasa tūlītēju rīcību, lai apturētu asiņošanu.

Pēcdzemdību asiņošanas veidi

Dzemdību praksē ir ierasts atšķirt divus galvenos asiņošanas veidus:

• Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā nozīmē, ka asinis izdalās pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām. Visbīstamākais, jo ir grūti novērst cēloni.
• Vēlīnā pēcdzemdību periodā - pēc 2 stundām un līdz 1,5-2 mēnešiem.

Tā kā šī ir asiņošana, atdalīšana notiek tās izskata dēļ. Tas ir, asiņošana šādu iemeslu dēļ:

• vāja dzemdes kontrakcija,
• aizkavēta placentas daļu atdalīšana un atbrīvošanās,
• asins slimības,
• ievainojums dzemdē.

Tie nosaka arī pēkšņu asiņošanu, kas sākas uzreiz pēc bērna piedzimšanas lielos daudzumos (asins zudums sasniedz vairāk nekā 1 litru minūtē) un spiediens strauji pazeminās. Citu veidu raksturo asiņu izdalīšanās nelielās porcijās ar pakāpenisku asins zuduma palielināšanos. Tas apstājas un tad sākas.

Asiņošanas cēloņi pēc dzemdībām

Kopumā asiņošana ir asiņu izdalīšanās no traukiem. Šo parādību novēro, ja asinsvadi ir bojāti, to integritāte tiek apdraudēta no iekšpuses vai sistēmas nespēj apturēt asiņošanu. Tāpēc galvenie pēcdzemdību asiņošanas cēloņi ir 4 galvenās grupas.

Vāja dzemdes kontrakcija

Tā kā galvenais asinsvadu skaits atrodas dzemdē, tad, kad tā saraujas, asinsvadi sašaurinās un asinis apstājas. Ja dzemde saraujas nepietiekami, asinsvadi nesašaurinās un asinis turpina izdalīties. Tas notiek, ja dzemde ir pārspīlēta ar lielu augli, ar polihidramniju, sieviete ir pārslogota, urīnpūslis ir pilns vai bērns ātri piedzimst.

Lietojot spazmolītiskos līdzekļus, ilgstošas ​​un izsmeltas dzemdības, dzemdes muskuļi kļūst pārmērīgi uzbudināti un izsmelti, kas noved pie tās tonusa pazemināšanās.

Dažādu veidu dzemdes iekaisums, vēzis un endokrīnās slimības var pasliktināt dzemdes muskuļu spēju efektīvi sarauties.

Psihiski traucējumi (smaga uzbudināmība, bailes par bērna stāvokli) vai stipras sāpes var izraisīt arī nepietiekamu dzemdes kontrakciju.

Dzemdību trauma

Dzemdes bojājumi rodas liela augļa dēļ ātras dzemdības, dzemdību knaibles, šaurs iegurnis grūtniecei vai ar polihidramniju. Šādi ievainojumi ir dzemdes, dzemdes kakla kanāla, starpenes un klitora zonas plīsums.

Traucēta placentas pāreja

Nespēja pilnībā atdalīt placentu no sienām un tās atbrīvošanās vai šī orgāna daļu (nabassaites, membrānu) aizturi dzemdē.

Asins slimības

Tie ietver hemofiliju, trombocitopēniju, koagulopātijas. Vielas, kas ir iesaistītas asiņošanas apturēšanā, ir bojātas vai tās vispār nav. IN normāli apstākļišie traucējumi var neparādīties, bet dzemdības kļūst par stimulu asiņošanas sākumam.

Var būt arī iespēja, ja asiņošana radās šuvju atšķirību dēļ. Par to var aizdomas, kāda veikta operācija, piemēram, ķeizargrieziens, kur vienmēr tiek uzliktas šuves. Arī attīstība infekcijas komplikācijasšūšanas vietā tas var vājināt diegu un slodzes gadījumā izraisīt tā pārrāvumu.

Pēcdzemdību asiņošanas simptomi

Kā tas izskatās klīniskā aina pēcdzemdību asiņošana? Kā jūs varat tos atšķirt? Šeit ir dažas īpatnības atkarībā no asiņošanas cēloņa un rašanās perioda.

Pēcdzemdību asiņošanas pazīmes agrīnā periodā (pirmās 2 stundas)

Prakse liecina, ka aptuveni 250-300 ml asins zudums nerada nekādas briesmas vai kaitējumu dzīvībai. Tā kā organisma aizsargspējas kompensē šo zaudējumu. Ja asins zudums pārsniedz 300 ml, to uzskata par asiņošanu.

Novēlota placentas daļu atdalīšana vai atbrīvošanās

Galvenais simptoms ir asiņošana tūlīt pēc placentas daļu evakuācijas sākuma. Asinis plūst vai nu nepārtrauktā plūsmā, vai, kas notiek biežāk, izdalās atsevišķās porcijās.

Asinis parasti ir tumšā krāsā un satur mazus recekļus. Dažkārt gadās, ka aizveras dzemdes kakla kanāla atvere un asiņošana it kā apstājas. Bet patiesībā situācija ir pretēja vai pat sliktāka. Lieta tāda, ka iekšā šajā gadījumā asinis uzkrājas dzemdes iekšpusē. Dzemde palielinās, slikti saraujas, un, ja to masē, izdalās liels asins receklis un atsākas asiņošana.

Mātes vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās. Tas izpaužas ar šādiem simptomiem:

• ādas bālums un redzamas gļotādas,
• pakāpeniska asinsspiediena pazemināšanās,
• palielināta sirdsdarbība un elpošana.

Ir arī iespējams, ka šajā vietā var saspiesties placentas daļas olvadu. To var noteikt ar digitālo izmeklēšanu, kuras laikā būs jūtams izvirzījums.

Vāja dzemdes kontrakcija

Pēc bērna piedzimšanas dzemdei parasti jāsaraujas, kas izraisīs vazokonstrikciju un novērsīs asiņošanas attīstību. Ja iepriekš minēto iemeslu dēļ šāda procesa nav, asiņošanas apturēšana ir ļoti problemātiska.

Izšķir hipotensiju un dzemdes atoniju. Hipotensija izpaužas kā vāja dzemdes kontrakcija, kas nav pietiekama, lai sašaurinātu asinsvadus. Atonija ir pilnīga dzemdes funkcijas trūkums. Attiecīgi šādu asiņošanu sauc par hipotonisku un atonisku. Asins zudums var svārstīties no 60 ml līdz 1,5 l. un vēl.

Dzemde zaudē savu normālo tonusu un kontraktilitāti, bet joprojām spēj reaģēt ar kontrakcijām uz zāļu vai fizisku stimulu ievadīšanu. Asinis neizdalās pastāvīgi, bet viļņos, tas ir, mazās porcijās. Dzemde ir vāja, tās kontrakcijas ir retas un īsas. Un pēc masēšanas tonuss atjaunojas salīdzinoši ātri.

Dažreiz var veidoties lieli recekļi, kas bloķē ieeju dzemdē un, tā sakot, asiņošana apstājas. Tas noved pie tā lieluma palielināšanās un sievietes stāvokļa pasliktināšanās.

Ilgstoša hipotensija ir reti sastopama, bet var attīstīties atonijā. Šeit dzemde vairs nereaģē uz kādiem kairinātājiem, un asiņošanai ir raksturīga nepārtraukta spēcīga plūsma. Sieviete jūtas vēl sliktāk un var piedzīvot strauju asinsspiediena pazemināšanos un pat nāvi.

Asiņošana asins slimību dēļ

Raksturīga šādas asiņošanas pazīme ir normāls dzemdes tonuss. Šajā gadījumā izplūst retas asinis bez trombiem, nav nekādu ievainojumu vai bojājumu pazīmju. Vēl viens simptoms, kas norāda uz asins slimībām, ir hematomu vai asiņošanas veidošanās injekcijas vietā. Izplūdušās asinis ilgstoši nesarecē vai nesarecē vispār, jo tam nepieciešamās vielas nav pieejamas vajadzīgajā daudzumā.

Asiņošana var rasties ne tikai injekcijas vietās, bet arī iekšā iekšējie orgāni, kuņģī, zarnās, tas ir, jebkur. Palielinoties asins zuduma apjomam, palielinās nāves risks.

DIC (recējošo vielu samazināšanās) gadījumā tas izraisa asins recekļu veidošanos un lielāko daļu mazo asinsvadu bloķēšanu nierēs, virsnieru dziedzeros, aknās un citos orgānos. Ja pienākas veselības aprūpe, tad audi un orgāni vienkārši sāks sadalīties un atmirs.

Tas viss izpaužas ar šādiem simptomiem:

• asinsizplūdumi zem ādas un gļotādām,
• smaga asiņošana injekcijas vietā, ķirurģiskas brūces, dzemde,
• atmirušās ādas parādīšanās,
• asinsizplūdumi iekšējos orgānos, kas izpaužas kā to funkciju pārkāpums,
• centrālās nervu sistēmas bojājumu pazīmes (samaņas zudums, nomākums utt.).

Asiņošana traumas dēļ

Bieža izpausme šādā situācijā būs dzimumorgānu trakta mīksto audu plīsums. Šajā gadījumā tiek novērotas raksturīgas pazīmes:

• asiņošanas sākums tūlīt pēc bērna piedzimšanas,
• spilgti sarkanas asinis
• pieskaroties dzemde ir blīva,
• pārbaudot, tiek vizualizēta plīsuma vieta.

Kad starpenes audi plīst, ir neliels asins zudums un tas nerada nekādus draudus. Tomēr, ja dzemdes kakls vai klitors plīst, asiņošana var būt nopietna un dzīvībai bīstama.

Asiņošanas pazīmes vēlīnā periodā (no 2 stundām līdz 2 mēnešiem)

Parasti šāda asiņošana ir jūtama aptuveni 7-12 dienas pēc dzimšanas.

Asinis var izdalīties vienu reizi un stipri vai nelielos daudzumos, bet vairākas reizes, un asiņošana var ilgt pāris dienas. Dzemde var būt mīksta vai blīva, sāpīga un nesāpīga. Tas viss ir atkarīgs no iemesla.

Placentas daļu aizturēšana rada labvēlīgu fonu baktēriju savairošanai un infekciju attīstībai, kas pēc tam izpaudīsies raksturīgie simptomi iekaisuma process.

Pēcdzemdību asiņošanas diagnostika

Kā izskatās pēcdzemdību asiņošanas diagnoze? Kā ārsti nosaka asiņošanas veidu? Patiesībā diagnostika un ārstēšana notiek vienlaicīgi, jo šis stāvoklis rada draudus pacienta dzīvībai. Īpaši smagas asiņošanas gadījumā diagnoze parasti pāriet fonā, jo vissvarīgākais ir apturēt asiņošanu. Bet tagad mēs runāsim īpaši par diagnostiku.

Šeit galvenais uzdevums ir atrast asiņošanas cēloni. Diagnoze balstās uz klīnisko ainu, tas ir, kad sākās asiņošana, kāda ir asins krāsa, trombu klātbūtne, daudzums, raksturs utt.

Pirmā lieta, kurai jāpievērš uzmanība, ir asiņošanas laiks. Tas ir, kad tas notika: tūlīt pēc dzimšanas, dažas stundas vēlāk vai parasti, piemēram, 10. dienā. Tas ir svarīgs punkts. Piemēram, ja tūlīt pēc dzemdībām ir asiņošana, tad problēma var būt asins slimība, audu plīsums vai nepietiekams dzemdes muskuļu tonuss. Un citas iespējas automātiski pazūd.

Asiņošanas raksturs un apjoms ir otrās svarīgākās pazīmes. Analizējot šos simptomus, varat spriest par iespējamo cēloni, bojājuma apmēru, asiņošanas smagumu un veikt prognozes.

Klīniskais attēls ļauj tikai aizdomas iespējamais iemesls. Bet vairumā gadījumu, pamatojoties uz pieredzi, ārsti var noteikt diagnozi. Apšaubāmos gadījumos diagnozes apstiprināšanai tiek veikta ginekoloģiskā izmeklēšana. Šajā gadījumā jūs varat:

• novērtēt dzemdes tonusu un spēju sarauties,
• noteikt dzemdes sāpīgumu, formu un blīvumu,
• atklāt asiņošanas avotu, audu plīsuma vietu traumas dēļ, iestrēgušas vai piestiprinātas placentas daļas.

Placentas aizture

Parasti placentu vienmēr pārbauda pēc dzemdībām. Tad tiek izmantoti speciāli testi, kas nepieciešami placentas defektu noteikšanai.

Ja tiek atklāts, ka placentas daļas paliek dzemdes dobumā, tiek veikta manuāla pārbaude. To veic, ja ir aizdomas par placentas integritātes pārkāpumu, neatkarīgi no tā, vai ir vai nav asiņošana. Tā kā ārējā asiņošana var nebūt redzama. Šo metodi izmanto arī iespējamo defektu meklēšanai pēc ķirurģiskām procedūrām.

Procedūra izskatās šādi:

• Viena roka tiek ievietota dzemdes dobumā, bet otra kontrolei tiek novietota vēdera ārpusē.
• Ar roku, kas atrodas iekšpusē, tiek pārbaudīts dzemdes sieniņu un gļotādas stāvoklis un novērtēta placentas atlieku klātbūtne.
• Tālāk tiek noņemtas gļotādas mīkstās daļas, plakani perēkļi.
• Ja tiek atrasti audu lūžņi, kas stiepjas līdz dzemdes sieniņai, masējiet šo vietu ar ārējo roku. Ja tās ir pēcdzemdību paliekas, tad tās ir viegli atdalāmas.
• Pēc tam dzemde tiek masēta ar abām rokām, kas savilkta dūrē, tiek ievadīts oksitocīns, lai palielinātu orgāna kontrakciju, un plus antibiotikas, lai novērstu infekciju.

Vāja dzemdes kontrakcija

Šajā gadījumā ginekoloģiskā izmeklēšana ļauj noteikt diagnozi. Šajā gadījumā dzemde būs vāja, kontrakcijas gandrīz nebūs. Bet, ja to stimulē ar zālēm (oksitocīns) vai masē dzemdi, tonuss nosacīti paaugstinās.

Tāpat, lai apstiprinātu pēcdzemdību asiņošanas diagnozi, tiek ņemti vērā faktori, kas var izraisīt šādu stāvokli (liela augļa pārmērīga dzemdes izstiepšanās, augļa izmēra un sievietes iegurņa platuma neatbilstība, polihidramniji utt. .).

Dzemdību trauma

Asiņošanas diagnostika no audu plīsuma nav grūta. Tas notiek ilgstošu dzemdību, polihidramniju un neatbilstības starp augļa izmēru un sievietes iegurņa parametriem laikā. Un, ja asiņošana notiek uz šo faktoru fona, tad ārsti šis tips vispirms ir aizdomas par asiņošanu. Lai apstiprinātu traumas faktu un atklātu asiņošanas zonu, tiek veikta ginekoloģiskā izmeklēšana, izmantojot spoguli.

Asins slimības

Šeit diagnoze ir vienkārša vienā gadījumā, bet ļoti sarežģīta citā. Kad grūtniece nonāk slimnīcā, tiek veiktas standarta asins analīzes, kurās var konstatēt zemu asinsreces vielu (trombocītu, fibrinogēna) līmeni. Tas ir, tie, kurus ir viegli identificēt.

Bet var būt, ka iemesls ir iedzimts koagulācijas sistēmas defekts. Tad ir grūti noteikt diagnozi. Lai apstiprinātu šādu slimību, ir jāveic īpaši, dārgi testi un jāveic ģenētiskais tests.

Bija gadījumi, kad pacientei bija pēcdzemdību asiņošana, kuru bija ļoti grūti apturēt. Un ārsti nevarēja atrast iemeslu. Un tikai pēc apstāšanās sieviete atzina, ka viņai ir iedzimta asins slimība. Tādēļ jums visa informācija jāpaziņo savam ārstam.

Vēl viens svarīgs diagnozes aspekts ir steidzama laboratorijas pārbaude:

• Par hemoglobīnu. Ir nepieciešams noteikt anēmiju pēc asiņošanas. Tā kā šajā gadījumā organisms vienmēr tērē hemoglobīnu, un, ja tā trūkst, orgāni un audi saņem nepietiekamu skābekļa daudzumu. Ja tiek konstatēts hemoglobīna trūkums, tiek veikta atbilstoša terapija.
• Koagulogramma. Tas ir asins recēšanas procesā iesaistīto vielu daudzuma noteikšana.
• Asinsgrupa un Rh faktors. Tie ir nepieciešami, lai smagas asiņošanas gadījumā pārlietu pareizā tipa asinis.

Pēcdzemdību asiņošanas ārstēšana

Kādas darbības ārsti veic asiņošanas laikā? Kā izskatās veselības aprūpes piegāde? Pārmērīga asiņošana ir dzīvībai bīstama. Tāpēc viss tiek darīts ātri un skaidri saskaņā ar instrukcijām, un taktikas izvēle ir atkarīga no asiņošanas cēloņa. Galvenais uzdevums ir vispirms apturēt asiņošanu un pēc tam novērst tās cēloni.

Neatliekamā aprūpe

Darbību algoritms izskatās šādi:

• Lai ātri injicētu, vienā no vēnām ievieto katetru farmakoloģiskie preparāti. Šī darbība ir saistīta arī ar to, ka ar lielu asins zudumu asinsspiediens pazeminās un vēnas sabrūk. Tā rezultātā viņiem būs grūti trāpīt.
• Urīnpūslis tiek iztīrīts no urīna, izmantojot urīnceļu katetru. Tas noņems spiedienu uz dzemdi un uzlabos tās kontrakciju.
• Tiek novērtēts zaudēto asiņu daudzums, asinsspiediens un situācijas smagums. Ja zaudējat vairāk nekā 1 litru. asinis, asins zuduma kompensēšanai izmanto fizioloģisko šķīdumu intravenozu pilienu infūziju. Pēdējā gadījumā viņi ķeras pie donoru asiņu pārliešanas, un zema spiediena gadījumā tiek ievadīti atbilstoši medikamenti.
• Līdzekļi tiek ieviesti, lai uzlabotu dzemdes kontrakcijas. Tas saspiedīs asinsvadus un nedaudz apturēs asins plūsmu. Bet uz zāļu iedarbības laiku.
• Tiek veikta dzemdes dobuma instrumentālā izmeklēšana.
• Turklāt medicīniskā aprūpe ir atkarīga no cēloņa, un taktika tiek izvēlēta individuāli atbilstoši situācijai.

Vāju dzemdes kontrakciju ārstēšana

Pēcdzemdību asiņošanas ārstēšana šajā gadījumā ir balstīta uz hipotensijas apkarošanu un atonijas attīstības novēršanu. Tas ir, ir nepieciešams stimulēt un atsākt normālu dzemdes muskuļu darbību. Ir 4 veidi, kā to izdarīt:

Medikamenti. Mēs to jau minējām. Šī ir pati pirmā un visbiežāk izmantotā metode. Lai pastiprinātu kontrakciju, intravenozi vai dzemdes kakla rajonā injicē īpašas zāles. Blakusparādības pārdozēšanas gadījumā ir orgānu kontrakciju pasliktināšanās, asinsspiediena paaugstināšanās vai pazemināšanās.

Mehānisks. Šeit tiek izmantota masāža. Vispirms tiek veikta viegla masāža vēdera pusē apmēram 60 sekundes, līdz notiek kontrakcija. Tad viņi ar roku no augšas izdara spiedienu uz dzemdes zonu, lai atbrīvotu asins recekli. Tas veicina labāku kontrakciju. Ja tas izrādās neefektīvs, tad vienu roku ievieto dzemdē, otru guļ uz vēdera un veic ārēju-iekšējo masāžu. Pēc tam dzemdes kakla kanālā tiek uzliktas šuves, lai savilktu dzemdi un apturētu asiņošanu.

Fiziskā. Tas ietver metodes, kas palielina dzemdes tonusu, izmantojot elektrisko strāvu vai aukstumu. Pirmajā gadījumā elektrodi tiek novietoti uz kuņģa iegurņa zonā un tiek pielietota viegla strāva. Šī procedūra ir nesāpīga. Otrajā gadījumā uz 30-40 minūtēm uz vēdera lejasdaļas novieto ledus maisiņu. vai anestēzijai izmantojiet ēterī samitrinātu tamponu. Kad ēteris iztvaiko, apkārtējie audi tiek strauji atdzesēti, un aukstums izraisa kontrakcijas un sašaurina asinsvadus.

Dzemdes tamponāde. Šo metodi izmanto reti, iepriekšējo neefektivitātes gadījumā un gatavojoties operācijai. Šeit tiek izmantoti marles spilventiņi, kas tiek ievietoti dzemdes dobumā, veidojot asins recekļus. Bet pastāv augsts infekcijas komplikāciju risks.

Vēl viens pagaidu veids, kā apturēt asiņošanu, var būt vēdera aortas piespiešana mugurkaulam ar dūri, jo dzemdes asinsvadi stiepjas no aortas.

Ķirurģiskās ārstēšanas metodes

Ja dzemdes hipotensija ir pārtapusi atonijā un ar iepriekšminētajām metodēm nav iespējams apturēt asiņošanu, tiek izmantota ķirurģiska iejaukšanās. Atonija ir tad, kad dzemde vairs nereaģē uz kairinātājiem, un asiņošanu var apturēt tikai ar invazīviem līdzekļiem.

Pirmkārt, pacientam tiek veikta vispārēja anestēzija. Operācijas būtība ir balstīta uz vēdera pārgriešanu un piekļuvi dzemdei un asinsvadiem, kas piedalās tās asinsapgādē, kam seko šī orgāna izņemšana. Operācija tiek veikta 3 posmos:

• Asinsvadu saspiešana. Šeit tiek izmantotas skavas uz dzemdes un olnīcu artērijām. Ja sievietes stāvoklis normalizējas, pārejiet uz nākamo posmu.
• Asinsvadu nosiešana. Dzemde tiek izņemta ķirurģiska brūce, pēc raksturīgās pulsācijas atrod vajadzīgās artērijas, sasien ar diegiem un nogriež. Pēc tam dzemdē rodas ass asiņu trūkums, kas izraisa tās kontrakciju. Šī procedūra lieto kā pagaidu līdzekli, ja ārsts nezina, kā veikt dzemdes izņemšanu (izņemšanu). Bet tas ir jānoņem. Palīgā nāk ārsts, kurš zina, kā veikt šo operāciju.
• Dzemdes ekstirpācija. Radikālākā metode šādas asiņošanas apkarošanai. Tas ir, orgāns ir pilnībā noņemts. Tas ir vienīgais veids, kā glābt sievietes dzīvību.

Asins slimību ārstēšana

Tā kā šajā gadījumā koagulācijai nepieciešamo vielu bieži vien nav, tad labākais veids Būs asins pārliešana. Tas ir saistīts ar to, ka donoru asinīs būs nepieciešamās vielas.

Tiek izmantota tieša fibrinogēna intravenoza ievadīšana, kas ir iesaistīts asins recekļu veidošanā. Tiek izmantota arī īpaša viela, kas samazina antikoagulantu sistēmas darbību. Visi šie pasākumi maksimāli veicina organisma nodrošināšanu ar visu nepieciešamo asiņošanas apturēšanai.

Traumu ārstēšana

Šajā gadījumā galvenais asiņošanas cēlonis būs mīksto audu plīsums, kas nozīmē, ka terapija balstīsies uz bojāto audu šūšanu. Procedūra jāveic pēc placentas noņemšanas.

Aizturētas placentas ārstēšana

Placentas paliekas tiek noņemtas ar rokām vai ar instrumentiem. Kuru metodi ārsts izvēlas, ir atkarīgs no asiņošanas perioda.

Ja asins zudums notiek tūlīt pēc piedzimšanas vai pirmajā dienā, tad tiek izmantota manuāla atdalīšana. Otro metodi izmanto asiņošanas gadījumā 5.-6. dienā, jo dzemde jau ir ievērojami samazinājusies.

Nepieciešama vispārējā anestēzija. Ar manuālo metodi roka nonāk dzemdes dobumā, un placentas daļas tiek atdalītas no tās sieniņām. Atlikumus velk ar otru roku aiz nabassaites un noņem. Ar iekšējo roku vēlreiz pārbauda dzemdes sieniņu, vai tajā nav atlikušās placentas daļas.

Plkst instrumentālais nodalījums būtībā viss ir pa vecam, tikai te dzemdes dobums ir kuretēts. Pirmkārt, dzemdes kakls tiek paplašināts ar īpašiem spoguļiem, un pēc tam tiek ievietota ķirurģiskā karote, izskrāpētas sienas un noņemtas atliekas.

Pēc ārstēšanas un cēloņa novēršanas tiek veikta korekcija patoloģiski apstākļi kas rodas asins zuduma dēļ. Nelielam asins zudumam (apmēram 500-700 ml) tiek pilināti fizioloģiskie šķīdumi. Ja tilpums ir lielāks par 1 litru, ielej donoru asinis. Anēmijas gadījumā ( zems līmenis hemoglobīns) tiek noteikti dzelzs preparāti, jo tieši no tā veidojas hemoglobīns.

Iespējamās pēcdzemdību asiņošanas komplikācijas

Ja pēcdzemdību asiņošana ir smaga un pienācīga aprūpe netiek sniegta savlaicīgi, var rasties hemorāģiskais šoks. Tā ir dzīvībai bīstama komplikācija, kad asinsspiediens strauji pazeminās. Ķermeņa aizsardzības reakcijas uz asins trūkumu sekas.

Visas atlikušās asinis nonāk galvenajiem orgāniem (smadzenēm, sirdij, plaušām). Šī iemesla dēļ visi pārējie orgāni un audi cieš no asins piegādes trūkuma. Aknu, nieru mazspēja un pēc tam rodas to mazspēja. Aizsardzības mehānisms nolietojas, asinis atgriežas, kas noved pie asiņu trūkuma smadzenēs un rezultātā nāves.

Ar hemorāģisko šoku atpakaļskaitīšana notiek sekundēs, tāpēc terapija jāveic nekavējoties. Nekavējoties pārtrauciet asiņošanu ar jebkādiem līdzekļiem, izmantojiet mākslīgo ventilāciju. Viņi ievada zāles, kas paaugstina asinsspiedienu, normalizē vielmaiņu un ziedo asins pārliešanu, jo šī stāvokļa cēlonis ir asins trūkums.

Kā novērst pēcdzemdību asiņošanas attīstību

Ārsti ir tieši iesaistīti profilaksē. Pat pirmajā uzņemšanas reizē pirmsdzemdību klīnikā grūtniecei tiek veikta pilna pārbaude, lai noteiktu faktoru klātbūtni, kas palielina pēcdzemdību asiņošanas iespējamību un tiek noteikts tās rašanās risks.

Piemēram, viens no riskiem ir placentas previa (nepareiza piestiprināšana). Tāpēc profilakses nolūkos ir ieteicama bērna piedzimšana ar ķeizargrieziena palīdzību.

Pēc dzemdībām dzimumorgānu trakts tiek rūpīgi pārbaudīts. Sieviete tiek aktīvi uzraudzīta 2 stundas. Ja pastāv riska faktori, oksitocīns tiek ievadīts pēc dzemdībām, lai uzturētu dzemdi labā formā.

Pēc dzemdētājas izrakstīšanas no slimnīcas, un tas notiek ne agrāk kā pēc 15-20 dienām, pirmsdzemdību klīnikas ārsti veiks sistemātisku pārbaudi. Jo dažreiz šādām sievietēm rodas nopietnas komplikācijas: hormonālā līdzsvara traucējumi (amenoreja, hipofīzes pēcdzemdību nāve, dzimumorgānu atrofija). Agrīna simptomu noteikšana ļaus efektīvi ārstēt.

Rūpējieties par savu veselību un biežāk nāciet uz konsultācijām pie speciālistiem, lai jau laikus identificētu problēmu un atrisinātu to, pārrunājot ar savu ārstu atbilstošu taktiku.

Uzmanību!Šis raksts ir ievietots tikai informatīviem nolūkiem, un tas nekādā gadījumā nav zinātnisks materiāls vai medicīnisks padoms, un tas nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar profesionālu ārstu. Lai veiktu diagnostiku, diagnostiku un ārstēšanu, sazinieties ar kvalificētiem ārstiem!

Lasījumu skaits: Publicēšanas datums:

Asiņošana UZRAUDZĪBAS PERIODA LAIKĀ

Asiņošanas cēloņi trešajā dzemdību posmā ir:

1) placentas atdalīšanas un izdalīšanās no dzemdes pārkāpums;

2) dzemdību kanāla mīksto audu traumas;

3) iedzimti un iegūti hemostāzes traucējumi.

Īpaša loma placentas novēlotā atdalīšanā ir dažāda veida patoloģiskai placentas piestiprināšanai pie dzemdes sienas: cieša piestiprināšana (placenta adhaerens), pilns vai daļējs (60. att.), patiesais pieaugums (placenta accreta), Pilna vai daļēja. Pilnīga placentas akreta ir ārkārtīgi reti sastopama.

Biežākā placentas patoloģiskā piestiprināšana, tās ciešā piestiprināšana ir tad, kad notiek patoloģiskas izmaiņas decidua porainajā slānī, kurā fizioloģisko dzemdību laikā placenta tiek atdalīta no dzemdes sienas. Kā rezultātā iekaisuma vai dažādu

Rīsi. 60. Daļēja cieša placentas piestiprināšana

Distrofisku izmaiņu rezultātā sūkļveida slānis deģenerējas rētās, tāpēc audu plīsums tajā trešajā dzemdību stadijā nav iespējams, un placenta netiek atdalīta.

Dažos gadījumos decidua izmaiņas ir būtiskas, kompaktais slānis nav attīstīts, porains un bazālais slānis atrofē, un nav fibrinoīdu deģenerācijas zonas. Šādos apstākļos placentas katelidoni (viens vai vairāki) atrodas tieši blakus dzemdes muskuļu slānim. (placenta accreta) vai dažreiz iekļūst tā biezumā. Šajā gadījumā mēs runājam par patieso pieaugumu. Atkarībā no bārkstiņu ieaugšanas pakāpes dzemdes muskuļu oderē, pastāv placenta increta, kad tas sadīgst muskuļu slānis, Un placenta percreta- bārkstiņu dīgšana visā dzemdes muskuļu un serozā slāņa biezumā. Placentas akreta iespējamība palielinās, ja tā atrodas pēcoperācijas rētas zonā vai dzemdes apakšējā segmentā, kā arī ar dzemdes anomālijām, dzemdes audzējiem.

Placentas patoloģiskās piesaistes formu atpazīšana iespējama tikai ar manuālu dzemdes pārbaudi, lai atdalītu placentu. Ja placenta ir cieši piestiprināta, parasti visas tās daļas var noņemt ar rokām. Ar īstu placentas accreta nav iespējams atdalīt placentu no dzemdes sienas, nekaitējot dzemdes integritātei. Bieži vien patiesā placentas akreta tiek konstatēta dzemdes patomorfoloģiskās un histoloģiskās izmeklēšanas laikā.

Placentas atdalīšanās un atbrīvošanās pārkāpumu var izraisīt placentas piestiprināšana: apakšējā dzemdes segmentā, dzemdes stūrī vai sānu sienās, starpsienā, kur muskuļi ir mazāk pilnvērtīgi un nepieciešama pietiekama saraušanās aktivitāte. placentas atdalīšanai nevar attīstīties.

Asiņošanas cēlonis var būt ne tikai placentas atdalīšanas pārkāpums, bet arī placentas izdalīšanās pārkāpums, kas tiek novērots ar dzemdes kontrakciju diskoordināciju. Šajā gadījumā ir iespējams, ka jau atdalītā placenta var palikt dzemdē tās saspiešanas dēļ vienā no dzemdes leņķiem vai apakšējā segmentā to kontrakcijas un spazmas dēļ. Dzemde bieži iegūst "smilšu pulksteņa" formu, kas apgrūtina placentas atbrīvošanu.

Šī patoloģija tiek novērota ar nepareizu pēcdzemdību perioda vadīšanu. Nelaikā veiktas, nevajadzīgas manipulācijas, šausmas

kaujinieciska dzemdes sagrābšana vai rupja kontrole pār placentas atdalīšanu, dzemdes masāža, mēģinājumi izspiest placentu saskaņā ar Crede-Lazareviču, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, piesaiste nabassaitei, lielu devu ievadīšana uterotonisku zāļu lietošana var izjaukt dzemdību trešā posma fizioloģisko gaitu. Ar priekšlaicīgu dzemdes saspiešanu retroplacentāra hematoma tiek izspiesta ar roku, kas parasti veicina placentas atdalīšanos.

Klīniskā aina. Ja ir traucēta placentas atdalīšanās un placentas izdalīšanās, rodas asiņošana no dzimumorgānu trakta. Asinis izplūst it kā strūklā, īslaicīgi apstājoties, dažreiz asinis uzkrājas makstī un pēc tam izdalās recekļos; asiņošana palielinās, ja tiek izmantotas ārējas placentas atdalīšanas metodes. Asins aizture dzemdē un makstī rada nepatiesu priekšstatu par asiņošanas neesamību, kā rezultātā tiek aizkavēti pasākumi, kuru mērķis ir to identificēt un apturēt. Ārējā dzemdes pārbaude neuzrāda placentas atdalīšanās pazīmes. Dzemdētājas vispārējo stāvokli nosaka asins zuduma pakāpe, un tas var ātri mainīties. Ja nav savlaicīgas palīdzības, attīstās hemorāģiskais šoks.

Dažreiz asiņošanu izraisa dzemdību kanāla mīksto audu traumas. Tos biežāk novēro ar dzemdes kakla audu plīsumiem vai atdalīšanos, kad tajos nokļūst kakla asinsvadu zari. Šajā gadījumā asiņošana sākas uzreiz pēc bērna piedzimšanas, var būt masīva un veicināt hemorāģiskā šoka attīstību un dzemdētājas nāvi, ja tā netiek laikus atpazīta. Arī plīsumus klitora zonā, kur ir liels venozo asinsvadu tīkls, bieži pavada smaga asiņošana. Iespējama arī asiņošana no maksts sieniņām vai bojātām vēnām. Starpenes vai maksts sieniņu plīsumi reti izraisa masīvu asiņošanu, ja nav bojāti lieli zaru asinsvadi a. vaginalis vai a. Pudenda. Izņēmums ir augstas maksts asaras, kas iekļūst forniksā.

Ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, 30 minūšu laikā tiek veikta placentas manuāla atdalīšana un placentas atbrīvošana anestēzijā uz kontraģentu ievadīšanas fona (61. att.).

Ja ir aizdomas par īstu placentas akretu, ir jāpārtrauc mēģinājumi to atdalīt un jāveic akretas zonas amputācija, ekstirpācija vai rezekcija.

Rīsi. 61. Placentas manuāla atdalīšana un placentas atbrīvošana

Dzemdes sienas tiek rūpīgi pārbaudītas, lai identificētu papildu lobulas, placentas audu paliekas un membrānas. Tajā pašā laikā tiek noņemti asins recekļi. Pēc placentas izņemšanas dzemde parasti saraujas, cieši saspiežot roku. Ja dzemdes tonuss netiek atjaunots, papildus tiek ievadītas uterotoniskas zāles, kā arī tiek veikta ārīgi iekšēja dozēta dzemdes masāža dūrei.

Ja ir aizdomas par īstu placentas akretu, jāpārtrauc tās atdalīšana un jāveic dzemdes amputācija vai ekstirpācija. Pārmērīgas dedzības sekas, mēģinot noņemt placentu manuāli, var būt masīva asiņošana un dzemdes plīsums.

Diagnostika. Galvenās klīniskās izpausmes: asiņošana notiek tūlīt pēc bērna piedzimšanas; neskatoties uz asiņošanu, dzemde ir blīva, labi savilkta, asinis plūst no dzimumorgānu trakta šķidrā strūklā spilgtā krāsā.

Ārstēšana. Terapeitiskajiem pasākumiem jābūt skaidri vērstiem uz placentas atdalīšanu un placentas atbrīvošanu.

Pasākumu secība asiņošanai trešajā darba stadijā

1. Urīnpūšļa kateterizācija.

2. Elkoņa kaula vēnas punkcija vai kateterizācija.

3. Placentas atdalīšanās pazīmju noteikšana:

1) ja pazīmes ir pozitīvas, placenta tiek izolēta pēc Crede-Lazareviča vai Abuladzes;

2) ja nav ietekmes no ārēju placentas atbrīvošanas metožu izmantošanas, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un atbrīvot placentu.

3) ja efekta nav, indicēta apakšējā mediāna laparotomija, dzemdes kontraktoru ievadīšana miometrijā un dzemdes asinsvadu nosiešana. Ja asiņošana turpinās, ievadot dzemdes kontrakcijas līdzekļus un plazmu hemostāzes koriģēšanai, ir indicēta dzemdes ekstirpācija pēc iekšējo gūžas artēriju nosiešanas.

4. Asiņošanu no dzemdes kakla, klitora, starpenes un maksts plīsumiem aptur, atjaunojot audu integritāti.

asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Asiņošanas cēloņi, kas sākas pēc placentas piedzimšanas, ir dzemdes vai dzemdību kanāla mīksto audu plīsumi, hemostāzes defekti, kā arī placentas daļu aizture dzemdes dobumā (placentas daivas, membrānas), kas novērš normālu dzemdes kontrakciju un veicina asiņošanu. Diagnoze pamatojas uz rūpīgu placentas izmeklēšanu tūlīt pēc piedzimšanas, lai noteiktu audu defektu. Ja tiek konstatēts defekts placentas audos, membrānās, kā arī asinsvados, kas atrodas gar placentas malu un ir norauts to pārejas vietā uz membrānām (dzemdes dobumā var būt atdalīta papildu daiva ), vai ja rodas šaubas par placentas integritāti, steidzami jāveic manuāla dzemdes pārbaude un tās saturs jādzēš.

Hipotoniska un atoniska asiņošana. Biežākie asiņošanas cēloņi agrīnā pēcdzemdību periodā ir hipotensija un dzemdes atonija. Dzemdes hipotonija tiek saprasta kā stāvoklis, kad ievērojami samazinās tās tonuss un samazinās kontraktilitāte; dzemdes muskuļi reaģē uz dažādiem kairinātājiem, bet reakciju pakāpe ir neadekvāta kairinājuma stiprumam. Dzemdes hipotensija ir atgriezenisks stāvoklis. Ar dzemdes atoniju miometrijs pilnībā zaudē savu tonusu un kontraktilitāti. Dzemdes atonija ir ārkārtīgi reti sastopama, taču tā var būt masīvas asiņošanas avots. Hipotensijas un dzemdes atonijas cēloņi: dzemdes anomālijas, fibroids, distrofiskas izmaiņas muskuļos, pārmērīga dzemdes izstiepšanās grūtniecības un dzemdību laikā (daudzaugļu grūtniecība, polihidramniji, liels auglis), ātras vai ilgstošas ​​dzemdības ar vāju dzemdību, dzemdību klātbūtne. plaša placentas zona, īpaši

apakšējais segments, gados vecāks vai jauns vecums, neiroendokrīna nepietiekamība. Smagas hipotensijas un masīvas asiņošanas formas parasti kombinē ar traucētu hemostāzi, kas rodas kā DIC sindroms. Masīva asiņošana var būt vairāku orgānu mazspējas izpausme. Tajā pašā laikā uz mikrocirkulācijas mazspējas fona dzemdes muskuļos attīstās išēmiskas un distrofiskas izmaiņas un asinsizplūdumi, kas raksturo šoka dzemdes sindroma attīstību.

Klīniskā aina. Galvenais dzemdes hipotensijas simptoms ir asiņošana. Pārbaudot, dzemde ir ļengana, liels izmērs. Veicot dzemdes ārējo masāžu, no tās izdalās asins recekļi, pēc kā tiek atjaunots dzemdes tonuss, bet pēc tam atkal iespējama hipotensija. Ar atoniju dzemde ir mīksta, mīklaina, tās kontūras nav noteiktas. Dzemdes dibens sasniedz xiphoid procesu. Notiek pastāvīga un smaga asiņošana. Hemorāģiskā šoka klīniskā aina attīstās strauji.

Diagnostika nesagādā nekādas grūtības. Sākotnēji asinis izdalās ar recekļiem, pēc tam zaudē spēju sarecēt. Ar atoniju dzemde nereaģē uz mehāniskiem stimuliem, savukārt ar hipotensiju tiek novērotas vājas kontrakcijas, reaģējot uz mehāniskiem stimuliem.

Pasākumi asiņošanas apturēšanai tiek veikti uz infūzijas-transfūzijas terapijas fona (16. tabula), un tie ietver sekojošo.

1. Urīnpūšļa iztukšošana.

2. Asins zudumam, kas pārsniedz 350 ml, caur priekšējo vēdera siena veikt ārēju dzemdes masāžu. Tajā pašā laikā tiek ievadītas uterotoniskas zāles. Ieslēgts apakšējā daļa Uz vēdera tiek uzlikts ledus maisiņš.

3. Ja asiņošana turpinās un asins zudums pārsniedz 400 ml, tiek veikta manuāla dzemdes izmeklēšana narkozē, kā arī dozēta dzemdes ārējā-iekšējā masāža uz dūres, savukārt uterotoniskās zāles ar prostaglandīniem tiek ievadītas intravenozi. Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes.

4. Ja turpinās asiņošana, kuras tilpums ir 1000-1200 ml, jāizlemj jautājums par ķirurģisko ārstēšanu un dzemdes izņemšanu. Jūs nevarat paļauties uz atkārtotu uterotonisku zāļu ievadīšanu, manuālu izmeklēšanu un dzemdes masāžu, ja tie bija neefektīvi pirmajā reizē. Pazaudēts laiks, atkārtojot šīs metodes

Dodovs izraisa asins zuduma palielināšanos un pēcdzemdību mātes stāvokļa pasliktināšanos, asiņošana kļūst masīva, tiek traucēta hemostāze, attīstās hemorāģiskais šoks, un pacienta prognoze kļūst nelabvēlīga.

16. tabula

Dzemdību asiņošanas infūzijas-transfūzijas terapijas protokols

Gatavojoties operācijai, tiek izmantoti vairāki pasākumi: vēdera aortas piespiešana mugurkaulam cauri vēdera priekšējai sienai, Bakšejeva skavas uzlikšana dzemdes kaklam; Uz sānu sienām tiek novietoti 3-4 aborta instrumenti, dzemde tiek nobīdīta uz leju.

Ja operācija tiek veikta ātri ar asins zudumu, kas nepārsniedz 1300-1500 ml, un kompleksā terapija ļauj stabilizēt dzīvības funkcijas svarīgas sistēmas, jūs varat aprobežoties ar supravaginālu dzemdes amputāciju. Turpinoties asiņošanai un attīstoties izplatītam intravaskulāram koagulācijas sindromam un hemorāģiskajam šokam, ir indicēta histerektomija, vēdera dobuma drenāža un iekšējo gūžas artēriju nosiešana. Daudzsološa metode ir asiņošanas apturēšana ar dzemdes asinsvadu embolizāciju.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā

1. Savlaicīga iekaisuma slimību ārstēšana, cīņa pret abortu un atkārtotu spontāno abortu.

2. Pareiza grūtniecības vadība, gestozes un grūtniecības komplikāciju profilakse.

3. Pareiza dzemdību vadīšana: kompetents dzemdību situācijas novērtējums, optimāla dzemdību regulēšana. Sāpju mazināšana dzemdību laikā un savlaicīga ķirurģiskas piegādes jautājuma atrisināšana.

4. Profilaktiska uterotonisko zāļu ievadīšana, sākot ar griešanas brīdi galvā, rūpīga uzraudzība pēcdzemdību periodā. Īpaši pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām.

5. Obligāta urīnpūšļa iztukšošana pēc bērna piedzimšanas, ledus uz vēdera lejasdaļas pēc placentas piedzimšanas, periodiska dzemdes ārējā masāža. Rūpīga asins zuduma uzskaite un novērtēšana vispārējais stāvoklis sievietes pēcdzemdību periodā.

Dzemdes pēcdzemdību asiņošana - šis termins visbiežāk tiek lietots starp sievietēm dzemdībās, ja tāda ir asiņaini izdalījumi pēc dzemdību pabeigšanas. Daudzi cilvēki krīt panikā, jo viņiem nav ne jausmas, cik ilgi šāda asiņošana var turpināties, kādu intensitāti var uzskatīt par normālu un kā atpazīt, kur izpausme ir normāla un kur ir patoloģija.

Lai šādas situācijas izslēgtu, ārstam vai dzemdību speciālistam sievietes izrakstīšanas priekšvakarā ir jāveic saruna ar viņu, kurā viņa izskaidro pēcdzemdību perioda ilgumu un īpatnības, kā arī ieplāno plānveida vizīti pie ginekologa, parasti pēc plkst. 10 dienas.

Pēcdzemdību perioda iezīmes

Pēcdzemdību asiņošanas ilgums

Parastā šī perioda laikā izdalījumi ar asinīm parasti ir novērojami ne ilgāk kā 2-3 dienas. Šis dabisks process, ko ginekoloģijā parasti sauc par lokiju.

Kā daudzi zina, dzemdības beidzas ar placentas piedzimšanu, citiem vārdiem sakot, bērna vieta tiek atrauta no dzemdes iekšējās oderes un tiek izvadīta cauri. dzimšanas kanāls. Attiecīgi avulsijas procesā veidojas ievērojama izmēra brūces virsma, kuras dzīšana prasa laiku. Lochia ir brūces sekrēcija, kas var izdalīties no brūces uz dzemdes iekšējās oderes, pirms tā sadzīst.

Pirmajās dienās pēc bērna piedzimšanas lokija parādās kā asinis ar decidua gabaliņiem. Turklāt, dzemdei saraujoties un atgriežoties iepriekšējā izmērā, izdalījumiem tiek pievienots audu šķidrums un asins plazma, un turpina atdalīties arī gļotas ar leikocītiem un decidua daļiņām. Tāpēc divas dienas pēc dzemdībām izdalījumi pārvēršas asiņaini serozi un pēc tam pilnīgi serozi. Mainās arī krāsa: no brūnas un spilgti sarkanas tā sākotnēji kļūst dzeltenīga.

Līdz ar izlādes krāsu mainās arī tās intensitāte uz samazināšanos. Izdalīšanās pārtraukšana tiek novērota pēc 5-6 nedēļām. Ja izdalījumi turpinās, pastiprinās vai kļūst asiņaināki, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu.

Izmaiņas dzemdē un dzemdes kaklā

Arī pati dzemde un tās kakls piedzīvo pārmaiņu stadiju. Pēcdzemdību periods ilgst vidēji apmēram 6-8 nedēļas. Šajā laikā dzemdes iekšējā brūces virsma sadzīst, un pati dzemde samazinās līdz standarta izmēri(pirmsdzemdību), turklāt notiek dzemdes kakla veidošanās.

Visizteiktākā dzemdes involūcijas stadija (reversā attīstība) notiek pirmajās 2 nedēļās pēc dzimšanas. Pirmās dienas beigās pēc piedzimšanas dzemdes dibens ir jūtams nabas rajonā, un pēc tam, pateicoties normālai peristaltikai, dzemde katru dienu pazeminās par 2 centimetriem (viena pirksta platumā).

Samazinoties orgāna dibena augstumam, samazinās arī citi dzemdes parametri. Tas kļūst šaurāks diametrā un saplacinās. Apmēram 10 dienas pēc dzemdībām dzemdes dibens nokrītas zem kaunuma kaulu robežām un vairs netiek palpēts caur vēdera priekšējo sienu. Ginekoloģiskās apskates laikā var konstatēt, ka dzemde ir 9-10 grūtniecības nedēļas lielumā.

Paralēli šim procesam notiek dzemdes kakla veidošanās. Dzemdes kakla kanāls pakāpeniski sašaurinās, un pēc 72 stundām tas kļūst caurejams tikai vienam pirkstam. Pirmkārt, tiek slēgta iekšējā rīkle un pēc tam ārējā rīkle. Pilnīga iekšējās rīkles slēgšana notiek 10 dienu laikā, savukārt ārējai rīklei nepieciešamas 16-20 dienas.

Kā sauc pēcdzemdību asiņošanu?

Ja asiņošana notiek 2 stundas vai nākamo 42 dienu laikā pēc dzimšanas, to sauc par vēlu.

Ja intensīvs asins zudums tiek reģistrēts divu stundu laikā vai tūlīt pēc piedzimšanas, tad to sauc par agru.

Pēcdzemdību asiņošana ir bīstama dzemdību komplikācijas, kas var izraisīt dzemdējošas sievietes nāvi.

Asiņošanas smagums ir atkarīgs no zaudēto asiņu daudzuma. Vesela sieviete dzemdībās zaudē apmēram 0,5% no sava ķermeņa svara dzemdību laikā, savukārt ar gestozi, koagulopātiju un anēmiju šis skaitlis samazinās līdz 0,3% no ķermeņa svara. Ja agrīnā pēcdzemdību periodā tiek zaudēts vairāk asiņu (no aprēķinātā daudzuma), viņi runā par agrīnu pēcdzemdību asiņošanu. Tas prasa tūlītējus reanimācijas pasākumus, un dažos gadījumos ir nepieciešama operācija.

Pēcdzemdību asiņošanas cēloņi

Ir daudz iemeslu asiņošanai agrīnā un vēlīnā pēcdzemdību periodā.

Dzemdes hipotonija vai atonija

Tas ir viens no galvenajiem faktoriem, kas izraisa asiņošanu. Dzemdes hipotensija ir stāvoklis, kad samazinās orgāna tonuss un kontraktilitāte. Ar atoniju dzemdes kontraktilā aktivitāte un tonuss ir krasi samazināts vai vispār nav, kamēr dzemde ir paralizētā stāvoklī. Par laimi, atonija ir ļoti reta parādība, taču tā ir ļoti bīstama, jo attīstās masīva asiņošana, ko nevar ārstēt ar konservatīvu terapiju. Asiņošana, kas saistīta ar traucētu dzemdes tonusu, attīstās agrīnā periodā pēc dzemdībām. Dzemdes tonusa samazināšanos var izraisīt viens no šiem faktoriem:

miometrija zudums deģeneratīvu, iekaisīgu vai cicatricial izmaiņu klātbūtnē, spēja normāli sarauties;

smags muskuļu šķiedru nogurums, ko var izraisīt ātrs, ātrs vai ilgstošs dzemdības, neracionāla kontrakciju vielu lietošana;

pārmērīga dzemdes izstiepšanās, ko novēro liela augļa, vairāku grūtniecību vai polihidramniju klātbūtnē.

Atonijas vai hipotensijas attīstību izraisa šādi faktori:

Jebkuras etioloģijas DIC sindroms (amnija šķidruma embolija, anafilaktiskais, hemorāģiskais šoks);

hroniskas ekstraģenitālas slimības, gestoze;

placentas anomālijas (atgrūšanās vai parādīšanās);

vispārējo spēku anomālijas;

grūtniecības komplikācijas;

dzemdes patoloģiskie stāvokļi:

• dzemdes hiperekstensija grūtniecības laikā (polihidramnijs, liels auglis);

  strukturāli-distrofiskas izmaiņas (liels dzemdību skaits vēsturē, iekaisums);

  pēcoperācijas mezgli uz dzemdes;

  attīstības defekti;

  miomatozi mezgli;

jauns vecums.

Placentas atdalīšanās traucējumi

Pēc augļa izstumšanas perioda sākas trešais periods (secīgs), kura laikā placenta atdalās no dzemdes sienas un iziet caur dzemdību kanālu. Tūlīt pēc placentas piedzimšanas sākas agrīnais pēcdzemdību periods, kas ilgst, kā minēts iepriekš, 2 stundas. Šis periods ir visbīstamākais, tāpēc īpaša uzmanība nepieciešama ne tikai no dzemdētājas, bet arī no dzemdību nodaļas medicīnas personāla. Pēc piedzimšanas mazuļa vietā tiek pārbaudīta tā integritāte, lai izslēgtu tā atlieku klātbūtni dzemdē. Šādas atlikušās sekas pēc tam var izraisīt masīvu asiņošanu mēnesi pēc dzemdībām, ņemot vērā sievietes absolūto veselību.

Gadījuma izpēte: naktī iekšā ķirurģijas nodaļa ieradās jauna sieviete ar bērnu vienu mēnesi vecs kurš saslima. Kamēr bērnam tika veikta operācija, mātei sākās spēcīga asiņošana, kā dēļ medmāsas nekavējoties izsauca ginekologu, nekonsultējoties ar ķirurgu. No sarunas ar pacientu noskaidrots, ka dzemdības notikušas pirms mēneša, pirms tam viņa jutusies labi, un izdalījumi pēc ilguma un intensitātes atbilda normai. Viņai pirmsdzemdību klīnikā bija pieraksts 10 dienas pēc dzemdībām, un viss noritēja labi, un asiņošana, viņasprāt, bija stresa cēlonis bērna slimības dēļ. Ginekoloģiskās apskates laikā tika konstatēts, ka dzemde ir palielināta līdz 9-10 nedēļām, mīksta, jutīga pret palpāciju. Piedēkļi bez patoloģijām. Dzemdes kakla kanāls brīvi ļauj iziet cauri vienam pirkstam un izvada asinis un placentas audu gabalus. Bija nepieciešama steidzama kiretāža, kuras laikā tika izņemtas placentas daivas. Pēc procedūras sieviete tika izrakstīta infūzijas terapija, dzelzs preparāti (hemoglobīns, dabiski, tika pazemināts), antibiotikas. Viņa tika izrakstīta apmierinošā stāvoklī.

Diemžēl šāda asiņošana, kas notiek mēnesi pēc dzemdībām, ir diezgan izplatīta parādība. Protams, šādos gadījumos visa vaina gulstas uz ārstu, kurš piegādājis bērnu. Tāpēc, ka viņš neievēroja, ka placentā nav noteiktas daivas vai tā parasti bija papildu daiva, kas pastāvēja atsevišķi no bērna vietas, un šādos gadījumos neveica nepieciešamos pasākumus. Tomēr, kā saka akušieri: "Nav tādas placentas, kuru nevarētu salocīt." Citiem vārdiem sakot, daivas, īpaši papildu, neesamību ir ļoti viegli palaist garām, taču ir vērts atcerēties, ka ārsts ir tikai cilvēks, nevis rentgena aparāts. Labā stāvoklī dzemdību slimnīcas Kad dzemdētāja tiek izrakstīta, viņai tiek veikta dzemdes ultraskaņas skenēšana, taču diemžēl šādas ierīces nav pieejamas visur. Kas attiecas uz pacientu, tad viņai joprojām būtu asiņošana, tikai konkrētajā gadījumā to izprovocēja smags stress.

Dzemdību kanālu traumas

Dzemdību traumai ir liela nozīme pēcdzemdību asiņošanas attīstībā (parasti pirmajās pāris stundās). Ja no dzemdību kanāla parādās smagi izdalījumi ar asinīm, akušierim, pirmkārt, jāizslēdz dzimumorgānu bojājumi. Integritāte var tikt apdraudēta šādos gadījumos:

• dzemdes kakls;

  maksts.

Dažreiz dzemdes plīsums ir tik garš (3 un 4 grādi), ka tas izplatās uz dzemdes apakšējo segmentu un maksts velves. Plīsumi var rasties spontāni, augļa izstumšanas procesā (piemēram, ar ātrs darbs), vai sakarā ar medicīniskās manipulācijas, kuras izmanto bērna ekstrakcijas laikā (vakuuma eskokleatora, dzemdību knaibles uzlikšana).

Pēc ķeizargrieziena asiņošanu var izraisīt šuvju uzlikšanas tehnikas pārkāpums (piemēram, šuvju atdalīšanās uz dzemdes, nesašūts asinsvads). Papildus tam, in pēcoperācijas periods Var rasties asiņošana, ko izraisa antikoagulantu (samazina asins recēšanu) un prettrombocītu līdzekļu (asins šķidrināšana) izrakstīšana.

Dzemdes plīsumu var izraisīt šādi faktori:

šaurs iegurnis;

dzemdību stimulēšana;

dzemdību manipulācijas (intrauterīnā vai ārējā augļa rotācija);

intrauterīnās kontracepcijas līdzekļu lietošana;

aborti un kiretāža;

rētas uz dzemdes iepriekšējo ķirurģisko iejaukšanos rezultātā.

Asins slimības

Kā viens no asiņošanas rašanos provocējošajiem faktoriem jāuzskata arī dažādas asins patoloģijas, kas saistītas ar koagulācijas traucējumiem. Tie ietver:

hipofibrinogēnija;

fon Vilerbranda slimība;

hemofilija.

Tāpat nav iespējams izslēgt aknu slimību izraisītu asiņošanu (daudzus koagulācijas faktorus ražo aknas).

Klīniskā aina

Agrīna pēcdzemdību asiņošana ir saistīta ar dzemdes kontraktilitātes un tonusa traucējumiem, tāpēc pirmajās pāris stundās pēc dzemdībām sievietei jāpaliek stingrā dzemdību telpas medicīnas personāla uzraudzībā. Katrai sievietei jāzina, ka pēc dzemdībām nevajadzētu gulēt 2 stundas. Fakts ir tāds, ka smaga asiņošana var sākties jebkurā minūtē, un tas nav fakts, ka tuvumā atradīsies ārsts vai akušieris. Atoniskā un hipotoniskā asiņošana notiek divos veidos:

asiņošana uzreiz ir masīva. Šādos gadījumos dzemde ir ļengana un atslābināta, tās robežas nav noteiktas. Ārēja masāža, kontrakcijas zāles un manuāla dzemdes kontrole neietekmē. Tā kā pastāv augsts komplikāciju risks (hemorāģiskais šoks, diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms), dzemdētāja nekavējoties jāoperē;

asiņošanai ir viļņveidīgs raksturs. Dzemde periodiski saraujas un pēc tam atslābinās, tāpēc asinis izdalās porcijās, katra pa 150-300 ml. Pozitīva ietekme ir dzemdes ārējā masāža un kontraktilās zāles. Tomēr noteiktā brīdī palielinās asiņošana, krasi pasliktinās pacienta stāvoklis un parādās iepriekš aprakstītās komplikācijas.

Rodas jautājums: kā var noteikt šādas patoloģijas klātbūtni, kad sieviete ir mājās? Pirmkārt, jums jāatceras, ka kopējam izdalīšanās apjomam (lochia) visā atveseļošanās periodā (6-8 nedēļas) jābūt 0,5-1,5 litru robežās. Jebkuras novirzes no normas klātbūtne ir iemesls nekavējoties sazināties ar ginekologu:

Izdalījumi ar nepatīkamu smaku

Asa vai strutojoša izdalījumu smaka un pat ar asinīm pēc 4 dienām no dzimšanas liecina, ka dzemdē ir attīstījies iekaisuma process vai endometrīts. Papildus izdalījumiem var brīdināt arī sāpes vēdera lejasdaļā vai drudzis.

Smaga asiņošana

Šādu izdalījumu parādīšanās, it īpaši, ja lokija jau ir ieguvusi dzeltenīgu vai pelēcīgu krāsu, sievietei vajadzētu satraukt un brīdināt. Šāda asiņošana var būt tūlītēja vai periodiska, un izdalījumos var būt asins recekļi. Asinis izdalījumos var mainīt krāsu no spilgti sarkanas līdz tumšai. Ciet arī pacienta vispārējā veselība. Parādās reibonis, vājums, pastiprināta elpošana un sirdsdarbība, un sieviete var izjust pastāvīgu drebuļu sajūtu. Šādu simptomu klātbūtne norāda uz placentas palieku klātbūtni dzemdē.

Smaga asiņošana

Ja rodas pietiekami liela asiņošana, nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību. Lai patstāvīgi noteiktu asiņošanas intensitātes pakāpi, jāņem vērā stundas laikā nomainīto paliktņu skaits, ja ir vairāki, jādodas pie ārsta. Šādos gadījumos ir aizliegts patstāvīgi doties pie ginekologa, jo pastāv liela varbūtība zaudēt samaņu tieši uz ielas.

Izlādes pārtraukšana

Nevar izslēgt arī tādu scenāriju kā pēkšņa izplūdes pārtraukšana, to arī nevar uzskatīt par normu. Šim stāvoklim nepieciešama medicīniska palīdzība.

Pēcdzemdību asiņošana var ilgt ne vairāk kā 7 dienas un ir līdzīga smagām mēnešreizēm. Ja ir kādas novirzes no izdalīšanās pārtraukšanas laika, jaunajai māmiņai jābūt piesardzīgai un jāmeklē padoms pie ārsta.

Ārstēšana

Pēc placentas piedzimšanas tiek veikti vairāki pasākumi, lai novērstu agrīnas pēcdzemdību asiņošanas attīstību.

Sieviete dzemdībās tiek atstāta dzemdību zālē

Sievietes atrašana iekšā dzemdību nodaļa nepieciešamas 2 stundu laikā pēc dzemdību beigām, lai savlaicīgi veiktu neatliekamos pasākumus iespējamas asiņošanas gadījumā. Šajā laikā sieviete atrodas uzraudzībā medicīnas personāls, kas uzrauga pulsu un asinsspiedienu, asiņošanas apjomu un uzrauga ādas stāvokli un krāsu. Kā minēts iepriekš, pieļaujamais asins zudums dzemdību laikā nedrīkst pārsniegt 0,5% no kopējā ķermeņa svara (apmēram 400 ml). Ja ir pretējais, šis stāvoklis jāuzskata par pēcdzemdību asiņošanu un jāveic pasākumi, lai to novērstu.

Urīnpūšļa iztukšošana

Pēc dzemdībām urīns tiek izvadīts no ķermeņa caur katetru. Tas ir nepieciešams, lai pilnībā iztukšotu urīnpūsli, kas, kad tas ir pilns, var radīt spiedienu uz dzemdi. Šāds spiediens var traucēt orgāna normālu saraušanās aktivitāti un rezultātā izraisīt asiņošanu.

Placentas pārbaude

Pēc bērna piedzimšanas akušierim obligāti obligāts pārbaudīt to, lai izslēgtu vai apstiprinātu placentas integritāti, noteiktu tās papildu daivu klātbūtni, kā arī to iespējamo atdalīšanu un aizturi dzemdes dobumā. Ja rodas šaubas par integritāti, veiciet manuālu dzemdes pārbaudi anestēzijā. Pārbaudes laikā ārsts veic:

manuāla dzemdes masāža uz dūres (ļoti uzmanīgi);

asins recekļu, membrānu un placentas palieku noņemšana;

pārrāvuma un citu dzemdes traumu pārbaude.

Uterotonikas ievadīšana

Pēc bērna piedzimšanas zāles, kas sarauj dzemdi (metilergometrīns, oksitocīns), tiek ievadītas intravenozi un dažreiz intramuskulāri. Tie novērš dzemdes atonijas attīstību un uzlabo tās kontraktilitāti.

Dzimšanas kanālu pārbaude

Vēl nesen dzemdību kanālu izmeklēšana pēc dzemdībām tika veikta tikai tad, ja sieviete dzemdēja pirmo reizi. Mūsdienās šī manipulācija ir obligāta visām dzemdētājām neatkarīgi no dzemdību skaita anamnēzē. Pārbaudes laikā tiek konstatēta maksts un dzemdes kakla, klitora un starpenes mīksto audu integritāte. Ja ir plīsumi, tos sašuj vietējā anestēzijā.

Darbības algoritms agrīnas pēcdzemdību asiņošanas klātbūtnē

Ja pirmajās divās stundās pēc dzemdību beigām tiek novērota pastiprināta asiņošana (500 ml vai vairāk), ārsti veic šādus pasākumus:

dzemdes dobuma ārējā masāža;

aukstums vēdera lejasdaļā;

uterotonikas intravenoza ievadīšana palielinātās devās;

urīnpūšļa iztukšošana (ja tas nav darīts iepriekš).

Lai veiktu masāžu, novietojiet roku uz dzemdes dibena un uzmanīgi veiciet saspiešanas un atspiešanas kustības, līdz tā pilnībā saraujas. Sievietei šī procedūra nav īpaši patīkama, taču diezgan panesama.

Manuālā dzemdes masāža

Veica saskaņā ar vispārējā anestēzija. Dzemdes dobumā tiek ievietota roka un pēc orgāna sieniņu apskates to saspiež dūrē. Tajā pašā laikā otra roka no ārpuses veic masāžas kustības.

Aizmugurējās maksts velves tamponāde

Ēterī samērcēts tampons tiek ievietots maksts aizmugurējā priekšējā daļā, kas noved pie dzemdes kontrakcijas.

Ja iepriekš minētie pasākumi nedod rezultātus, asiņošana pastiprinās un sasniedz 1 litru tilpumu, tiek izlemts jautājums par ārkārtas operāciju. Tajā pašā laikā tiek veikta plazmas, šķīdumu un asins produktu intravenoza ievadīšana, lai atjaunotu asins zudumu. Izmantotās ķirurģiskās iejaukšanās:

gūžas artērijas nosiešana;

olnīcu artēriju nosiešana;

dzemdes artēriju nosiešana;

dzemdes izgriešana vai amputācija (pēc vajadzības).

Asiņošanas apturēšana vēlīnā pēcdzemdību periodā

Vēlīna pēcdzemdību asiņošana rodas sakarā ar membrānu un placentas daļu aizturi dzemdes dobumā un retāk asins recekļu veidošanos. Palīdzības sniegšanas algoritms ir šāds:

tūlītēja pacienta hospitalizācija ginekoloģiskajā nodaļā;

sagatavošanās dzemdes kuretāžai (kontraktīvo zāļu ievadīšana, infūzijas terapija);

dzemdes dobuma kiretāžas veikšana un atlikušās placentas ekstirpācija ar trombiem (ar anestēziju);

ledus uz vēdera lejasdaļas 2 stundas;

turpmāka infūzijas terapija un, ja nepieciešams, asins produktu pārliešana;

antibiotiku izrakstīšana;

vitamīnu, dzelzs preparātu, uterotonikas izrakstīšana.

Pēcdzemdību asiņošanas novēršana no dzemdētājas

Lai novērstu asiņošanas rašanos vēlākos posmos pēc dzemdībām, jaunā māmiņa var ievērot šādus norādījumus:

Uzmaniet savu urīnpūsli.

Ir nepieciešams regulāri iztukšot urīnpūsli, lai izvairītos no pārpildīšanas, īpaši pirmajās dienās pēc dzemdībām. Uzturoties dzemdību namā, jums ir jāiet uz tualeti ik pēc 3 stundām, pat ja nav vēlēšanās. Arī mājās jums ir nepieciešams savlaicīgi urinēt un novērst urīnpūšļa pārplūdi.

Bērna barošana pēc pieprasījuma.

Bieža mazuļa pielikšana pie krūts ļauj ne tikai izveidot un stiprināt psiholoģisko un fizisko kontaktu starp bērnu un māti. Sprauslu kairinājums provocē eksogēnā oksitoncīna sintēzi, kas stimulē dzemdes saraušanās aktivitāti un palielina izdalīšanos (dabiska dzemdes iztukšošanās).

Apgulieties uz vēdera.

Horizontālais stāvoklis veicina labāku sekrēciju aizplūšanu un palielinātu dzemdes kontraktilās aktivitātes līmeni.

Aukstums vēdera lejasdaļā.

Ja iespējams, sievietei, kura dzemdē, vēdera lejasdaļā jāuzklāj ledus, vismaz 4 reizes dienā. Aukstums veicina dzemdes kontrakcijas un provocē asinsvadu saraušanās aktivitāti uz dzemdes iekšējās oderes.

8. lekcija

Asiņošana PĒC UN AGRĪNĀ

PĒCDzemdību PERIODS

1. Asiņošana pēcdzemdību periodā.

2. Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā.

3. Asiņošanas patoģenēze.

4. Terapija.

5. Literatūra.

Mūsdienu dzemdniecībā asiņošana joprojām ir viens no galvenajiem mātes mirstības cēloņiem. Tās ne tikai sarežģī grūtniecības gaitu, dzemdības un pēcdzemdību periodu, bet arī noved pie neiroendokrīnas patoloģijas attīstības sievietes ilgā mūžā.

Katru gadu 127 000 sieviešu visā pasaulē mirst no asiņošanas. Tas veido 25% no visiem māšu nāves gadījumiem. Krievijā asiņošana ir galvenais pacientu nāves cēlonis un veido 42% nāves gadījumu, kas saistīti ar grūtniecību, dzemdībām un pēcdzemdību periodu. Turklāt 25% gadījumu asiņošana ir vienīgais nelabvēlīga grūtniecības iznākuma cēlonis.

Mirstības cēloņi:

· aizkavēta neadekvāta hemostāze;

· nepareiza infūzijas-pārliešanas taktika;

· dzemdību aprūpes fāzes un secības pārkāpums.

Fizioloģiski grūtniecību nekad nepavada asiņošana. Tajā pašā laikā cilvēka placentas hemohorālais veids nosaka noteiktu asins zudumu trešajā darba stadijā. Apskatīsim parastās placentācijas mehānismu.

Apaugļotā olšūna nonāk dzemdes dobumā morulas stadijā, ko no visām pusēm ieskauj trofoblasts. Trofoblastu šūnām piemīt spēja izdalīt proteolītisko enzīmu, kura dēļ apaugļotā olšūna, saskaroties ar dzemdes gļotādu, pieķeras tai, izšķīdina apakšējos deciduālo audu laukumus, un nidācija notiek 2 dienu laikā. Kad notiek nidācija, palielinās citotrofoblastu proteolītiskās īpašības. Decidua iznīcināšana ontoģenēzes 9. dienā izraisa spraugu veidošanos, kas satur mātes asinis, kas izlietas no iznīcinātajiem traukiem. No 12-13 dienas saistaudi sāk augt primārajos bārkstiņos un pēc tam traukos. Veidojas sekundārie un pēc tam terciārie bārkstiņi. Gāzu apmaiņa un augļa uzturs būs atkarīgs no pareizas bārkstiņu veidošanās. barības vielas. Tiek veidots galvenais grūtniecības orgāns - placenta. Tās galvenā anatomiskā un fizioloģiskā vienība ir placentons. Tās sastāvdaļas ir dīgļveidīgs un sīpoli. Cotylidon- šī ir placentas augļveida daļa, tā sastāv no stublāja bārkstiņām ar daudziem zariem, kas satur augļu traukus. To masa ir lokalizēta virspusējā – kompaktā endometrija slānī, kur tie brīvi peld ar mātes asinīm piepildītajās starpvirziena telpās. Lai nodrošinātu placentas fiksāciju pie dzemdes sienas, ir “enkura” bārkstiņas, kas iekļūst dziļākajā, porainajā endometrija slānī. To ir ievērojami mazāk nekā galveno bārkstiņu un tie tiek plosīti placentas atdalīšanas laikā no dzemdes sienas pēcdzemdību periodā. Irdenais sūkļainais slānis viegli pārvietojas ar strauju dzemdes dobuma samazināšanos, savukārt atklāto enkura bārkstiņu skaits nav liels, kas samazina asins zudumu. Normālas placentācijas laikā horiona bārkstiņas nekad neiekļūst endometrija bazālajā slānī. No šī slāņa nākotnē atdzims endometrijs.

Tādējādi normāla placentācija garantē sievietei nākotnē normālu vissvarīgākā orgāna - dzemdes - darbību.

No mātes virsmas katra dīgļlapa atbilst noteiktai decidua daļai - curuncle. Tās apakšā atveras spirālveida artērija, kas piegādā lakūnu ar asinīm. Tie ir atdalīti viens no otra ar nepilnīgām starpsienām - starpsienām. Tādējādi intervillous telpu dobumi - curuncles - sazinās. Kopējais spirālveida artēriju skaits sasniedz 150-200. No placentas veidošanās brīža spirālveida artērijas, kas tuvojas intervilozajai telpai, trofoblasta ietekmē zaudē muskuļu elementus un zaudē spēju sašaurināt vazokonstrikciju, nereaģējot uz visiem vazopresoriem. Viņu lūmenis palielinās no 50 līdz 200 mikroniem un līdz grūtniecības beigām līdz 1000 mikroniem. Šo parādību sauc par "dzemdes fizioloģisko denervāciju". Šis mehānisms ir nepieciešams, lai uzturētu placentas asins piegādi nemainīgā optimālā līmenī. Palielinoties sistēmiskajam spiedienam, placentas asins piegāde nesamazinās.

Trofoblastu invāzijas process tiek pabeigts līdz 20. grūtniecības nedēļai. Līdz tam laikam dzemdes placentas ķēdē ir 500-700 ml asiņu, augļa-placentas ķēdē - 200-250 ml.

Grūtniecības fizioloģiskās norises laikā dzemdes-placentas-augļa sistēma ir slēgta. Mātes un augļa asinis nesajaucas un neizplūst. Asiņošana notiek tikai tad, ja ir traucēta saite starp placentu un dzemdes sieniņu; parasti tā notiek trešajā dzemdību stadijā, kad dzemdes apjoms strauji samazinās. Placentas zona nesamazinās visā grūtniecības un dzemdību laikā. Pēc augļa izstumšanas un aizmugurējo ūdeņu plīsuma intrauterīnais spiediens strauji samazinās. Nelielā placentas apgabalā sūkļveida slānī enkura bārkstiņas plīst un sākas asiņošana no atklātajām spirālveida artērijām. Atsegta placentas zona, kas ir vaskularizēta brūces virsma. Šajā zonā atveras 150-200 spirālveida artērijas, kuru gala posmos nav muskuļu sienas, un tas rada liela asins zuduma draudus. Šajā brīdī sāk darboties miotamponādes mehānisms. Spēcīgas dzemdes muskuļu slāņu kontrakcijas noved pie asiņošanas asinsvadu mutes mehāniskas aizvēršanas. Šajā gadījumā spirālveida artērijas vērpjas un tiek ievilktas dzemdes muskuļa biezumā.

Otrajā posmā tiek ieviests trombotamponādes mehānisms. Tas sastāv no intensīvas trombu veidošanās saspiestās spirālveida artērijās. Asins koagulācijas procesus placentas vietas zonā nodrošina liels daudzums audu tromboplastīna, kas veidojas placentas atdalīšanās laikā. Trombu veidošanās ātrums šajā gadījumā pārsniedz trombu veidošanās ātrumu sistēmiskajā cirkulācijā 10-12 reizes.

Tādējādi pēcdzemdību periodā hemostāzi pirmajā posmā veic efektīva miotamponāde, kas ir atkarīga no miometrija šķiedru kontrakcijas un ievilkšanas, un pilna trombotamponāde, kas ir iespējama dzemdētājas sievietes hemostatiskās sistēmas normālā stāvoklī.

Blīvā tromba galīgai izveidošanai un relatīvi drošai fiksācijai uz asinsvada sienas nepieciešamas 2 stundas. Šajā sakarā agrīnā pēcdzemdību perioda ilgumu, kura laikā pastāv asiņošanas risks, nosaka šis laika periods.

Parastā pēctecības perioda laikā zaudēto asiņu tilpums ir vienāds ar starpvirsmas tilpumu un nepārsniedz 300-400 ml. Ņemot vērā placentas gultas trombozi, ārējā asins zuduma apjoms ir 250-300 ml un nepārsniedz 0,5% no sievietes ķermeņa svara. Šis apjoms neietekmē pēcdzemdību sievietes stāvokli, tāpēc dzemdniecībā pastāv jēdziens "fizioloģiskais asins zudums".

Tas ir normāls placentācijas mehānisms un pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību perioda gaita. Ar placentācijas mehānismiem vadošais simptoms ir asiņošana.

Placentācijas mehānisma traucējumi

Placentācijas mehānisma traucējumu cēloņi ir patoloģiskas izmaiņas endometrijā, kas notika pirms grūtniecības:

1. Hronisks iekaisuma procesi endometrijā (akūts vai hronisks endomiometrīts).

2. Distrofiskas izmaiņas miometrijā, ko izraisa bieži aborti, spontānie aborti ar dzemdes dobuma sieniņu kiretāžu, ko īpaši sarežģī sekojošas iekaisuma komplikācijas.

3. Distrofiskas izmaiņas miometrijā daudzdzemdējušām sievietēm.

4. Endometrija mazvērtība infantilisma laikā.

5. Endometrija izmaiņas grūtniecēm ar dzemdes fibroīdiem, īpaši ar mezglu submukozālu lokalizāciju

6. Endometrija mazspēja dzemdes patoloģiskas attīstības dēļ.

Asiņošana pēcdzemdību periodā

Placentas atdalīšanas procesu traucējumi

Stingra placentas piestiprināšana

Īsta placenta accreta

Dzemdes hipotoniskais stāvoklis

Placentas atrašanās vieta vienā no dzemdes leņķiem

Dzemdes plīsums, mīksts dzemdību kanāls

Ø Atdalītās placentas pārkāpums

Ø DIC sindroms

Ø Neracionāla pēcdzemdību perioda vadīšana (nabassaites vilkšana - dzemdes inversija, nesavlaicīga uterotonikas lietošana).

Kad ir izmaiņas endometrijā, kuru būtība ir retināšana vai pilnīga prombūtne porains slānis, ir četri iespējamie placentas piestiprināšanas varianti.

1. Placentaadhaerens– nepareiza placentas rotācija. Rodas, ja ir strauja endometrija porainā slāņa retināšana. Placentas atdalīšana ir iespējama tikai ar mehānisku bārkstiņu iznīcināšanu kompaktā slāņa ietvaros. Enkura bārkstiņas iekļūst bazālajā slānī un atrodas tuvu muskuļu slānim. Šķiet, ka placenta “pielīp” pie dzemdes sienas, un porainā slāņa neesamība noved pie tā, ka pēc dzemdes iztukšošanas placentas un dzemdes sieniņas savienojums netiek pārtraukts.

2. Placentaaccraeta - patiesa placentas rotācija. Ja nav endometrija porainā slāņa, horiona bārkstiņas, kas aug caur bazālo slāni, iekļūst muskuļu audos. Šajā gadījumā miometrija iznīcināšana nenotiek, bet placentas atdalīšana no dzemdes sienas ar rokām nav iespējama.

3. Placentaincraeta – dziļāka horiona bārkstiņu invāzija, ko pavada to iekļūšana miometrija biezumā ar muskuļu šķiedru iznīcināšanu.Notiek ar pilnīgu endometrija atrofiju, smagas septiskas pēcdzemdību, pēcaborta komplikāciju, kā arī endometrija defektu rezultātā, kas rodas ķirurģiskas iejaukšanās laikā dzemdē. Šajā gadījumā endometrija bazālais slānis zaudē spēju ražot antienzīmus, kas parasti neļauj horiona bārkstiņām iekļūt dziļāk nekā porainais slānis. Mēģinājums atdalīt šādu placentu izraisa masīvu endometrija traumu un letālu asiņošanu. Vienīgais veids, kā to apturēt, ir izņemt orgānu kopā ar accreta placentu.

4. Placentapercraeta– ir reti, horiona bārkstiņas ieaug dzemdes sieniņā līdz serozajam apvalkam un iznīcina to. Bumbiņas tiek atklātas, un sākas bagātīga intraabdomināla asiņošana. Šī patoloģija ir iespējama, ja placenta ir piestiprināta pie rētas zonas, kur endometrija pilnībā nav un miometrijs gandrīz nav izteikts, vai arī tad, kad apaugļotā olšūna ir nidēta rudimentārajā dzemdes ragā.

Ja placentas pieķeršanās pārkāpums notiek kādā placentas vietas daļā, tā ir daļēja patoloģiska placentas pieķeršanās. Pēc augļa piedzimšanas nemainīgās vietās sākas normāli placentas atdalīšanās procesi, ko pavada asins zudums. Jo lielāka ir atklātā placentas zona, jo lielāka tā ir. Placenta nolaižas zonā, kas nav atdalījusies, ir neparasti piestiprināta, neļauj dzemdei sarauties, un nav placentas atdalīšanās pazīmju. Miotamponādes trūkums izraisa asiņošanu, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju. Tā ir pēcdzemdību asiņošana, tās apturēšanas metode ir manuāla placentas atdalīšana un atbrīvošana. Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Operācija ilgst ne vairāk kā 1-2 minūtes, bet prasa ātru pacienta ievadīšanu anestēzijas stāvoklī, jo viss notiek uz neapturamas asiņošanas fona. Operācijas laikā iespējams noteikt placentas patoloģijas veidu un bārkstiņu invāzijas dziļumu dzemdes sieniņās. Ar Pl adharens placenta viegli atdalās no dzemdes sieniņas, jo jūs strādājat endometrija funkcionālajā slānī. Ar Pl accraeta šajā zonā nav iespējams atdalīt placentu - audu daļas karājas no dzemdes sienas, un asiņošana pastiprinās un sāk kļūt bagātīga. Ar Pl incraeta, mēģinājumi noņemt placentas audus izraisa defektu veidošanos, nišas dzemdes muskuļos, un asiņošana kļūst draudīga. Ja placenta ir daļēji stingri piestiprināta, nevajadzētu turpināt mēģināt atdalīt placentas neatdalošās zonas un turpināt ķirurģiskas metodesārstēšana. Nekādā gadījumā nevajadzētu mēģināt izolēt placentu, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju pēcdzemdību asiņošanas apstākļos.

Klīniskā aina placentas pilnīgas piestiprināšanas gadījumā ir ārkārtīgi reta. Pēcdzemdību periodā nav intervilozo telpu integritātes pārkāpuma, nav placentas atdalīšanās pazīmju un asiņošanas. Šajā situācijā gaidīšanas laiks ir 30 minūtes. Ja šajā laikā nav placentas atdalīšanās pazīmju un nav asiņošanas, pilnīgas placentas implantācijas diagnoze kļūst acīmredzama. Taktika – aktīva placentas atdalīšana un placentas atbrīvošana. Operācijas laikā tiek noteikts placentas anomālijas veids. Šajā gadījumā asins zudums pārsniedz fizioloģisko, jo atdalīšanās notiek kompaktajā slānī.

Asiņošana UZRAUDZĪBAS PERIODĀ.

BĒRNU SĒDĪTĪTĀJA UN TĀ DAĻU AIZTURĒŠANA Dzemdes dobumā

Asiņošanu, kas rodas pēc augļa piedzimšanas, sauc par asiņošanu pēcdzemdību periodā. Tas notiek, ja bērna sēdeklis vai tā daļas tiek aizkavētas. Sucences perioda fizioloģiskā gaitā dzemde pēc augļa piedzimšanas samazinās apjomā un strauji saraujas, placentas laukums samazinās un kļūst mazāks par placentas izmēru. Pēcdzemdību kontrakciju laikā dzemdes muskuļu slāņi tiek ievilkti placentas apvidū, kā rezultātā plīst spongijas slānis. Placentas atdalīšanas process ir tieši saistīts ar ievilkšanas procesa stiprumu un ilgumu. Maksimālais pēcdzemdību perioda ilgums parasti nav ilgāks par 30 minūtēm.

Pēcdzemdību asiņošana.

Pēc rašanās laika tās iedala agrīnās – pirmajās 2 stundās pēc piedzimšanas un vēlīnās – pēc šī laika un līdz 42. dienai pēc dzimšanas.

Agrīna pēcdzemdību asiņošana.

Agrīnas pēcdzemdību asiņošanas cēloņi var būt:

A. dzemdes hipo- un atonija

b. dzemdību kanālu traumas

V. koagulopātija.

Dzemdes hipotonija- tas ir stāvoklis, kad strauji samazinās dzemdes tonuss un kontraktilitāte. Dzemdes saraušanās aktivitāti stimulējošu pasākumu un līdzekļu ietekmē dzemdes muskulis saraujas, lai gan bieži vien saraušanās reakcijas stiprums neatbilst trieciena spēkam.

Dzemdes atonija- tas ir stāvoklis, kad zāles, kas stimulē dzemdi, to neietekmē. Dzemdes neiromuskulārais aparāts ir paralīzes stāvoklī. Dzemdes atonija ir reta, bet izraisa masīvu asiņošanu.

Dzemdes hipotensijas attīstības iemesli agrīnā pēcdzemdību periodā. Muskuļu šķiedra zaudē spēju normāli sarauties trīs gadījumos:

1. Pārmērīga pārpūle: to veicina polihidramnijs, daudzaugļu grūtniecība un liela augļa klātbūtne.

2. Pārmērīgs muskuļu šķiedru nogurums. Šāda situācija tiek novērota ilgstoša dzemdību periodā, neracionāli lietojot lielas tonomotoru zāļu devas, ar ātru un ātru dzemdību, kā rezultātā rodas spēku izsīkums. Atgādināšu, ka dzemdības jāuzskata par straujām, ja pirmdzemdējušajai sievietei tās ilgst mazāk par 6 stundām, bet vairākkārt dzimušai sievietei – mazāk par 4 stundām. Dzemdības tiek uzskatītas par ātru, ja tas ilgst mazāk nekā 4 stundas pirmreizējai mātei un mazāk nekā 2 stundas sievietei, kas dzemdējusi.

3. Muskulis zaudē spēju normāli sarauties, ja rodas strukturālas izmaiņas ar rētu, iekaisīgu vai deģeneratīvu raksturu. Iepriekšējie akūti un hroniski iekaisuma procesi, kas saistīti ar miometriju, dzemdes rētas dažādas izcelsmes, dzemdes mioma, daudzkārtēja un bieža dzemdes dobuma sieniņu kiretāža, daudzdzemdējušām sievietēm un ar īsiem pārtraukumiem starp dzemdībām, sievietēm dzemdībās ar infantilisma izpausmēm, dzimumorgānu patoloģisku attīstību.

Galvenais sindroms ir asiņošana, ja nav nekādu sūdzību. Objektīvā pārbaudē tiek konstatēts dzemdes tonusa samazināšanās, ko nosaka ar palpāciju caur vēdera priekšējo sienu, un neliels tā pieaugums, jo tās dobumā uzkrājas trombi un šķidras asinis. Ārējā asiņošana, kā likums, neatbilst asins zuduma daudzumam. Masējot dzemdi, šķidrums izplūst caur vēdera priekšējo sienu. tumšas asinis ar recekļiem. Vispārēji simptomi ir atkarīgs no BCC deficīta. Kad tas samazinās par vairāk nekā 15%, sākas hemorāģiskā šoka izpausmes.

Ir divi agrīnas pēcdzemdību hipotoniskas asiņošanas klīniskie varianti:

1. Asiņošana ir spēcīga jau no paša sākuma, dažreiz straumē. Dzemde ir ļengana, atoniska, ietekme no terapeitiskie pasākumiīstermiņa

2. Sākotnējais asins zudums ir neliels. Dzemde periodiski atslābina, pakāpeniski palielinās asins zudums. Asinis tiek zaudētas nelielās porcijās – 150-200 ml, kas ļauj pēcdzemdību sievietes organismam pielāgoties noteiktā laika periodā. Šī iespēja ir bīstama, jo pacienta salīdzinoši apmierinošais veselības stāvoklis dezorientē ārstu, kas var novest pie neadekvātas terapijas. Noteiktā stadijā asiņošana sāk strauji palielināties, stāvoklis strauji pasliktinās un intensīvi sāk attīstīties DIC sindroms.

Diferenciāldiagnoze hipotoniska asiņošana tiek veikta ar dzemdību kanāla traumatiskiem ievainojumiem. Atšķirībā no hipotoniskas asiņošanas ar dzemdību kanālu traumu, dzemde ir blīva un labi noslēgta. Dzemdes kakla un maksts izmeklēšana, izmantojot spoguļus, un manuāla dzemdes dobuma sieniņu pārbaude apstiprina dzemdību kanāla mīksto audu plīsumu diagnozi un asiņošanu no tiem.

Ir 4 galvenās metožu grupas, lai apkarotu asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā.

1. Metodes, kuru mērķis ir atjaunot un uzturēt dzemdes saraušanās aktivitāti, ietver:

Oksitotisko zāļu (oksitocīna), melno graudu zāļu (ergotāls, ergotamīns, metilergometrīns utt.) lietošana. Šī narkotiku grupa nodrošina ātru, spēcīgu, bet diezgan īslaicīgu dzemdes muskuļu kontrakciju.

Dzemdes masāža caur vēdera priekšējo sienu. Šī manipulācija jāveic devās, uzmanīgi, bez pārmērīgi rupjas un ilgstošas ​​iedarbības, kas var izraisīt tromboplastisku vielu izdalīšanos mātes asinsritē un izraisīt izplatītas intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstību.

Aukstums vēdera lejasdaļā. Ilgstošs aukstuma kairinājums refleksīvi uztur dzemdes muskuļu tonusu.

2. Maksts velves un dzemdes kakla refleksu zonu mehānisks kairinājums:

Maksts aizmugurējās velves tamponāde ar ēteri.

Ja ir pieejams aprīkojums, tiek veikta dzemdes elektrotonizācija.

Uzskaitītās refleksu ietekmes uz dzemdi tiek veiktas kā papildu, palīgmetodes, kas papildina galvenās, un tiek veiktas tikai pēc dzemdes dobuma sieniņu manuālas pārbaudes.

Dzemdes dobuma sieniņu manuālās izmeklēšanas darbība attiecas uz refleksās iedarbības metodēm uz dzemdes muskuļiem. Šī ir galvenā metode, kas jāveic tūlīt pēc konservatīvu pasākumu kopuma.

Uzdevumi, kas tiek atrisināti, veicot dzemdes dobuma manuālo izmeklēšanu:

n dzemdes traumas izslēgšana (pilnīga un nepilnīgs plīsums). Šajā gadījumā viņi steidzami pāriet uz ķirurģiskām metodēm, lai apturētu asiņošanu.

n dzemdes dobumā palikušo apaugļotās olšūnas atlieku (placentas daivu, membrānu) noņemšana.

n dzemdes dobumā uzkrāto asins recekļu noņemšana.

n operācijas pēdējais posms ir dzemdes masāža uz dūres, apvienojot mehāniskās un refleksās metodes dzemdes ietekmēšanai.

3. Mehāniskās metodes.

Iekļaujiet aortas manuālu saspiešanu.

Parametriju nostiprināšana saskaņā ar Bakšejevu.

Pašlaik izmanto kā pagaidu līdzekli, lai iegūtu laiku, gatavojoties ķirurģiskām metodēm asiņošanas apturēšanai.

4. Ķirurģiskās operatīvās metodes. Tie ietver:

n iespīlēšana un pārsiešana lieliski kuģi. Pie tiem ķeras tehnisku grūtību gadījumos, veicot ķeizargriezienu.

n histerektomija – dzemdes amputācija un ekstirpācija. Nopietnas, kropļojošas operācijas, bet diemžēl vienīgie pareizie pasākumi ar masīvu asiņošanu, kas nodrošina drošu hemostāzi. Šajā gadījumā operācijas apjoma izvēle ir individuāla un atkarīga no dzemdību patoloģijas, kas izraisīja asiņošanu, un pacienta stāvokļa.

Supravagināla dzemdes amputācija ir iespējama ar hipotonisku asiņošanu, kā arī ar patiesu placentas rotāciju ar augstu novietotu placentas platformu. Šajos gadījumos šis apjoms ļauj noņemt asiņošanas avotu un nodrošināt drošu hemostāzi. Taču, ja masveida asins zuduma rezultātā ir izveidojusies diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroma klīniskā aina, operācijas apjoms jāpaplašina līdz vienkāršai dzemdes ekstirpācijai bez piedēkļiem ar papildus dubultu vēdera dobuma drenāžu.

Dzemdes ekstirpācija bez piedēkļiem ir indicēta placentas dzemdes kakla-isthmus lokalizācijas gadījumos ar masīvu asiņošanu, ar PONRP, Kuvelera dzemdi ar DIC pazīmēm, kā arī ar jebkādu masīvu asins zudumu, ko pavada DIC.

Ģērbšanās Art Iliaca interna. Šī metode ir ieteicama kā neatkarīga metode pirms histerektomijas vai pat to aizstājot. Šī metode ir ieteicama kā pēdējais posms cīņā pret asiņošanu progresējošas diseminētas intravaskulāras koagulācijas gadījumos pēc histerektomijas un pietiekamas hemostāzes trūkuma gadījumā.

Jebkuras asiņošanas gadījumā asiņošanas apturēšanai veikto pasākumu panākumi ir atkarīgi no savlaicīgas un racionālas infūzijas-transfūzijas terapijas.

ĀRSTĒŠANA

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana ir sarežģīta. Tas tiek uzsākts bez kavēšanās, un tajā pašā laikā tiek veikti pasākumi asiņošanas apturēšanai un asins zuduma papildināšanai. Terapeitiskās manipulācijas jāsāk ar konservatīvām, ja tās ir neefektīvas, nekavējoties pārejiet pie darbības metodes, līdz dzemdes pārgriešanai un izņemšanai. Visi manipulācijas un pasākumi asiņošanas apturēšanai jāveic stingri noteiktā secībā bez pārtraukuma, un to mērķis ir palielināt dzemdes tonusu un kontraktilitāti.

Hipotoniskas asiņošanas apkarošanas sistēma ietver trīs posmus.

Pirmais posms: Asins zudums pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara, vidēji 401-600 ml.

Pirmā posma galvenais uzdevums ir apturēt asiņošanu, novērst lielu asins zudumu, novērst asins zuduma kompensācijas deficītu, uzturēt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību 0,5-1,0, kompensācija ir 100%.

Pirmā posma notikumi Cīņa pret asiņošanu ir šāda:

1) urīnpūšļa iztukšošana ar katetru, ārstnieciskā dozētā dzemdes masāža caur vēdera sienu 20-30 sekundes. pēc 1 minūtes lokāla hipotermija (ledus uz kuņģa), kristaloīdu intravenoza ievadīšana (fizioloģiskā šķīduma, koncentrētas glikozes šķīdumi);

2) vienlaicīga 0,5 ml metilergometrīna un oksitocīna intravenoza ievadīšana. vienā šļircē, kam seko šo zāļu pilināšana tādā pašā devā ar ātrumu 35-40′ pilieni. minūtē 30-40 minūšu laikā;

3) manuāla dzemdes izmeklēšana, lai noteiktu tās sieniņu integritāti, parietālo asins recekļu noņemšana un dzemdes masāža ar divām rokām;

4) dzemdību kanālu izmeklēšana, plīsumu šūšana;

5) vitamīnu enerģijas kompleksa intravenoza ievadīšana dzemdes kontraktilās aktivitātes palielināšanai: 100-150 ml. 40% glikozes šķīdums, 12-15 vienības insulīna (subkutāni), 10 ml. 5% askorbīnskābes šķīdums, 10 ml. kalcija glikonāta šķīdums, 50-100 mg. kokarboksilāzes hidrohlorīds.

Ja nav efekta, pārliecība par asiņošanas apturēšanu, kā arī ar asins zudumu, kas vienāds ar 500 ml, jāsāk asins pārliešana.

Ja asiņošana neapstājas vai atsākas grūtniecības laikā, nekavējoties pārejiet uz otro cīņas pret hipotonisku asiņošanu posmu.

Ja asiņošana turpinās, pārejiet uz trešo posmu.

Trešais posms: pārsniedzot asins zudumu masuķermeņi t.i. 1001-1500 ml.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu trešā posma galvenie uzdevumi: dzemdes noņemšana pirms attīstības hipokoagulācija, kompensācijas trūkuma novēršana asins zudums vairāk nekā 500 ml., saglabājot ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību: 1, savlaicīga elpošanas funkcijas kompensācija (ventilators) un nierēm, kas ļauj stabilizēt hemodinamika. Asins zuduma kompensācija par 200.

Trešā posma notikumi .

Nekontrolētas asiņošanas gadījumā, intubācija anestēzija ar mehānisko ventilāciju, transekcija, īslaicīga asiņošanas apturēšana normalizēšanas nolūkā hemodinamikas Un koagulācija indikatori (skavu uzlikšana dzemdes leņķiem, plato saišu pamatnēm, isthmic daļa no caurulēm, savas olnīcu saites un dzemdes apaļās saites).

Operācijas apjoma izvēli (amputācija vai histerektomija) nosaka temps, ilgums, apjoms asins zudums, sistēmu stāvoklis hemostāze. Attīstības laikā DIC sindroms Jāveic tikai histerektomija.

Neiesaku izmantot pozīciju Trendelenburga, kas krasi pasliktina plaušu ventilāciju un darbību sirsnīgi- asinsvadu sistēma, atkārtota manuāla izmeklēšana un nokasīt liešana dzemdes dobums, termināļu pārvietošana, vienlaicīga liela daudzuma zāļu ievadīšana tonomotors darbības.

Dzemdes tamponāde un Lositskaya šuve kā pēcdzemdību asiņošanas apkarošanas metodes ir izņemtas no līdzekļu klāsta kā bīstami un maldina ārstu par patieso izmēru. asins zudums un dzemdes tonuss, in komunikācijas, ar kuru ķirurģiska iejaukšanās izrādās novēlota.

Hemorāģiskā šoka patoģenēze

Vadošā vieta smaga šoka attīstībā pieder disproporcijai starp asins tilpumu un asinsvadu gultnes kapacitāti.

BCC deficīts izraisa venozās atteces un sirds izsviedes samazināšanos. Signāls no labā atriuma valumoreceptoriem nonāk vazomotorajā centrā un noved pie kateholamīnu atbrīvošanās. Perifērā vazospazma rodas galvenokārt asinsvadu venozajā daļā, jo Tieši šajā sistēmā ir 60-70% asiņu.

Asins pārdale. Sievietēm pēc dzemdībām tas tiek panākts, no dzemdes ķēdes asinsritē nonākot asinis, kas satur līdz 500 ml asiņu.

Šķidruma pārdale un ekstravaskulārā šķidruma pāreja asinsritē ir autohemodilācija. Šis mehānisms kompensē asins zudumu līdz 20% no asins tilpuma.

Gadījumos, kad asins zudums pārsniedz 20% no bcc, organisms nespēj atjaunot korespondenci starp bcc un asinsvadu gultni, izmantojot savas rezerves. Asins zudums nonāk dekompensētajā fāzē un notiek asinsrites centralizācija. Lai palielinātu venozo atteci, atveras arteriovenozie šunti, un asinis, apejot kapilārus, nonāk vēnu sistēma. Šāda veida asins piegāde ir iespējama orgāniem un sistēmām: ādai, zemādas audiem, muskuļiem, zarnām un nierēm. Tas nozīmē kapilārās perfūzijas samazināšanos un šo orgānu audu hipoksiju. Venozās atteces apjoms nedaudz palielinās, bet, lai nodrošinātu adekvātu sirds izsviedi, organisms ir spiests paātrināt pulsu - klīnikā līdz ar nelielu sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos ar paaugstinātu diastolisko asinsspiedienu parādās tahikardija. Insulta apjoms palielinās, un atlikušās asinis sirds kambaros samazinās līdz minimumam.

Organisms ilgstoši nevar strādāt šādā ritmā, un orgānos un audos rodas audu hipoksija. Atveras papildu kapilāru tīkls. Asinsvadu gultnes apjoms strauji palielinās, ja trūkst bcc. Iegūtā neatbilstība noved pie asinsspiediena pazemināšanās līdz kritiskajām vērtībām, pie kurām audu perfūzija orgānos un sistēmās praktiski apstājas. Šādos apstākļos perfūzija tiek uzturēta dzīvībai svarīgos orgānos. Kad asinsspiediens lielos traukos samazinās līdz 0, tiek uzturēta asins plūsma smadzenēs un koronārajās artērijās.

Sekundāra asins tilpuma samazināšanās un zema asinsspiediena apstākļos sakarā ar strauju insulta tilpuma samazināšanos kapilāru tīklā rodas “dubļu sindroms” (“dūņas”). Veidoto elementu līmēšana notiek līdz ar mikrotrombu veidošanos un mikrovaskulāras trombozes veidošanos. Fibrīna parādīšanās asinsritē aktivizē fibrinolīzes sistēmu – plazminogēns tiek pārveidots par plazmīnu, kas sadala fibrīna pavedienus. Asinsvadu caurlaidība tiek atjaunota, bet recekļi, kas veidojas atkal un atkal, absorbējot asins faktorus, noved pie asins koagulācijas sistēmas izsīkuma. Agresīvais plazmīns, neatrodot pietiekamu daudzumu fibrīna, sāk šķelt fibrinogēnu - perifērajās asinīs kopā ar fibrīna sadalīšanās produktiem parādās fibrinogēna sadalīšanās produkti. DIC nonāk hipokoagulācijas stadijā. Gandrīz bez koagulācijas faktoriem asinis zaudē spēju koagulēt. Klīnikā asiņošana notiek ar nekoagulējošām asinīm, kas uz vairāku orgānu mazspējas fona izraisa ķermeņa nāvi.

Dzemdību hemorāģiskā šoka diagnostika jābalsta uz skaidriem un pieejamiem kritērijiem, kas ļautu noķert brīdi, kad salīdzinoši viegli atgriezeniska situācija dekompensējas un tuvojas neatgriezeniskai. Lai to izdarītu, ir jāievēro divi nosacījumi:

n asins zudums jānosaka pēc iespējas precīzāk un ticamāk

n jābūt objektīvam individuālam pacienta reakcijas uz šo asins zudumu novērtējumam.

Šo divu komponentu kombinācija ļaus izvēlēties pareizs algoritms darbības asiņošanas apturēšanai un optimālas infūzijas-transfūzijas terapijas programmas sastādīšana.

Dzemdību praksē tiek dota precīza asins zuduma definīcija lieliska vērtība. Tas ir saistīts ar faktu, ka jebkuras dzemdības pavada asins zudums, un asiņošana ir pēkšņa, spēcīga un prasa ātru un pareizu rīcību.

Daudzu pētījumu rezultātā ir izveidoti vidējie asins zuduma apjomi dažādās dzemdību situācijās. (slidkalniņš)

Maksts dzemdību laikā vizuāla metode asins zuduma novērtēšanai, izmantojot mērīšanas traukus. Šī metode pat pieredzējušiem speciālistiem rada 30% kļūdu.

Asins zuduma noteikšana pēc hematokrīta pēc Mūra formulām: Šajā formulā hematokrīta indikatora vietā var izmantot citu indikatoru - hemoglobīna saturu; šo parametru patiesās vērtības kļūst reālas tikai 2-3 dienas pēc pilnīgas sasniegšanas. asins atšķaidīšana.

Nelsona formulas pamatā ir hematokrīts. Tas ir uzticams 96% gadījumu, bet informatīvs ir tikai pēc 24 stundām. Ir jāzina sākotnējais hematokrīts.

Pastāv savstarpēja atkarība starp asins blīvuma, hematokrīta un asins zuduma apjoma rādītājiem (slaids)

Nosakot intraoperatīvo asins zudumu, tiek izmantota gravimetriskā metode, kas ietver ķirurģiskā materiāla svēršanu. Tās precizitāte ir atkarīga no operējošās veļas asiņu mērcēšanas intensitātes. Kļūda ir 15% robežās.

Dzemdību praksē vispieņemamākā ir vizuālā metode un Ļebova formula. Pastāv noteikta saistība starp ķermeņa svaru un bcc. Sievietēm BCC ir 1/6 no ķermeņa svara. Tiek uzskatīts, ka fizioloģiskais asins zudums ir 0,5% no ķermeņa svara. Šī formula ir piemērojama gandrīz visām grūtniecēm, izņemot pacientus, kuriem ir aptaukošanās un kuriem ir smagas formas gestoze. Asins zudums 0,6–0,8 attiecas uz patoloģiski kompensētu, 0,9–1,0 – patoloģiski dekompensētu un vairāk nekā 1% – masīvu. Tomēr šāds novērtējums ir piemērojams tikai kombinācijā ar klīniskajiem datiem, kuru pamatā ir hemorāģiskā šoka attīstības pazīmju un simptomu novērtējums, izmantojot asinsspiedienu, pulsa ātrumu, hematokrītu un Altgovera indeksa aprēķinu.

Altgovera indekss ir sirdsdarbības ātruma attiecība pret sistolisko asinsspiedienu. Parasti tas nepārsniedz 0,5.

Asiņošanas apkarošanas pasākumu panākumus nosaka miotamponādes atjaunošanas un hemostāzes nodrošināšanas pasākumu savlaicīgums un pilnīgums, kā arī infūzijas-transfūzijas terapijas savlaicīgums un labi izstrādāta programma. Trīs galvenās sastāvdaļas:

1. infūzijas tilpums

2. infūzijas vides sastāvs

3. infūzijas ātrums.

Infūzijas tilpumu nosaka pēc reģistrētā asins zuduma apjoma. Ja asins zudums ir 0,6–0,8% no ķermeņa svara (līdz 20% no bcc), tam vajadzētu būt 160% no asins zuduma apjoma. Pie 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Ar milzīgu asins zudumu - vairāk nekā 1% no ķermeņa svara (vairāk nekā 40% no bcc) - 250-250%.

Palielinoties asins zudumam, infūzijas vides sastāvs kļūst sarežģītāks. Ar 20% bcc, koloīdu un kristaloīdu deficītu attiecībā 1:1 asinis netiek pārlietas. Pie 25-40% bcc - 30-50% no asins zuduma ir asinis un to preparāti, pārējais ir koloīdi: kristaloīdi - 1:1. Ja asins zudums ir vairāk nekā 40% no bcc, 60% ir asinis, asiņu attiecība: FFP ir 1:3, pārējais ir kristaloīdi.

Infūzijas ātrums ir atkarīgs no sistoliskā asinsspiediena vērtības. Kad asinsspiediens ir mazāks par 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min, pie rādījumiem 70-100 mm Hg – 150 ml/min, tad parastais infūzijas ātrums centrālā venozā spiediena kontrolē.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā

1. Savlaicīga iekaisuma slimību ārstēšana, cīņa pret abortu un atkārtotu spontāno abortu.

2. Pareiza grūtniecības vadība, gestozes un grūtniecības komplikāciju profilakse.

3. Pareiza dzemdību vadīšana: kompetents dzemdību situācijas novērtējums, optimāla dzemdību regulēšana. Sāpju mazināšana dzemdību laikā un savlaicīga ķirurģiskas piegādes jautājuma atrisināšana.

4. Profilaktiska uterotonisko zāļu ievadīšana, sākot ar griešanas brīdi galvā, rūpīga uzraudzība pēcdzemdību periodā. Īpaši pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām.

Obligāta urīnpūšļa iztukšošana pēc bērna piedzimšanas, ledus uz vēdera lejasdaļas pēc placentas piedzimšanas, periodiska dzemdes ārējā masāža. Rūpīga zaudēto asiņu uzskaite un pēcdzemdību sievietes vispārējā stāvokļa novērtējums.

1. Dzemdniecība / red. G.M. Saveļjeva. – M.: Medicīna, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekoloģija/Red. G.M. Saveļjeva, V.G. Breusenko.-M., 2004.g

3. Dzemdniecība. 1., 2., 3. daļa/Red. V.E. Radzinskis.-M., 2005.

4. Dzemdniecība no desmit skolotājiem/Red. S. Kempbels.-M., 2004. gads.

5. Praktiskās iemaņas dzemdniecībā un ginekoloģijā/L.A. Suprun.-Mn., 2002. gads.

6. Smetnik V.P. Neoperatīvā ginekoloģija.-M., 2003.g

1. Bokhman Y.V. Onkoginekoloģijas ceļvedis.-SPb., 2002.g
2. Praktiska uzziņu grāmata akušierim-ginekologam/Yu.V. Cvelevs un citi - Sanktpēterburga, 2001
3. Praktiskā ginekoloģija: (klīniskās lekcijas)/Red. UN. Kulakova un V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Ginekoloģijas praktisko nodarbību ceļvedis / Red. Yu.V. Cveļevs un E.F. Kira.-SPb., 2003. gads
5. Khachkuruzov S.G. Ultrasonogrāfija grūtniecības sākumā.-M., 2002.g
6. Endokrīnās ginekoloģijas ceļvedis / Red. ĒST. Vihļajeva.-M., 2002. gads.

Tas ir saistīts ar faktu, ka šī patoloģija ir galvenais un tiešais nāves cēlonis 60-70% sieviešu. No tā izriet, ka pēcdzemdību asiņošana ir viena no svarīgākajām vietām mātes mirstības sistēmā. Starp citu, tiek atzīmēts, ka vadošo lomu dzemdību asiņošanas vidū ieņem hipotoniskas, kas atveras pēc dzemdībām pirmajās 4 stundās.

Iespējamie iemesli

Galvenie iespējamās hipotoniskas asiņošanas cēloņi var būt: dzemdes atonija un hipotensija, slikta asins recēšana, daļa no mazuļa vietas, kas nav atstājusi dzemdes dobumu, mīksto audu traumas dzemdību kanālā.

Kas ir dzemdes hipotensija

Dzemdes hipotonija ir stāvoklis, kad strauji samazinās tonuss un tās spēja sarauties. Pateicoties veiktajiem pasākumiem un kontraktilās funkcijas stimulējošo līdzekļu ietekmē, muskulis sāk sarauties, lai gan bieži vien kontrakcijas reakcijas spēks nav vienāds ar trieciena spēku. Šī iemesla dēļ attīstās hipotoniska asiņošana.

Atonija

Dzemdes atonija ir stāvoklis, kad zāles, kuru mērķis ir stimulēt dzemdi, nespēj to ietekmēt. Dzemdes neiromuskulārās sistēmas aparāts ir paralīzes stāvoklī. Šis stāvoklis nenotiek bieži, bet var izraisīt smagu asiņošanu.

Asiņošanu provocējoši faktori

Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas cēloņi var būt dažādi. Viens no galvenajiem cēloņiem ir organisma izsīkums, t.i. centrālā vājinās nervu sistēma ilgstošu un sāpīgu dzemdību dēļ novājinās pastāvīgas dzemdības, turklāt cēlonis var būt ātras dzemdības un oksitocīna lietošana. Citi cēloņi ir smaga gestoze (nefropātija, eklampsija) un hipertensija. Pēcdzemdību hipotensīvā asiņošana ir ļoti bīstama.

Nākamais iemesls var būt dzemdes mazspēja anatomiskā līmenī: slikta dzemdes attīstība un anomālijas; dažādi fibroīdi; rētu klātbūtne uz dzemdes pēc iepriekšējām operācijām; slimības, ko izraisa iekaisums vai aborti, kas aizstāj saistaudi ievērojama muskuļu daļa.

Turklāt agrīnas hipotoniskas asiņošanas sekas ir: dzemdes disfunkcija, t.i. tā smaga stiepšanās polihidramnija rezultātā, vairāku augļa klātbūtne, ja auglis ir liels; previa un zemā placentas piestiprināšana.

Hipotensija vai atonija

Hipotoniskas un atoniskas dabas asiņošana var rasties vairāku iepriekš minēto iemeslu kombinācijas rezultātā. Šajā gadījumā asiņošana aizņem vairāk nekā bīstams raksturs. Pamatojoties uz to, ka pie pirmajiem simptomiem var būt grūti atrast atšķirību starp hipotonisku un atonisku asiņošanu, būtu pareizi izmantot pirmo definīciju un diagnosticēt dzemdes atoniju, ja veiktie pasākumi būtu neefektīvi.

Kāds ir asiņošanas apturēšanas iemesls?

Asiņošanas apturēšana, ko izraisīja placentas atdalīšanās un placentas piedzimšana, parasti tiek skaidrota ar diviem galvenajiem faktoriem: miometrija ievilkšanu un trombu veidošanos placentas traukos. Palielināta miometrija ievilkšana izraisa saspiešanu un pagriešanos vēnu trauki, spirālveida artērijas tiek ievilktas arī dzemdes muskuļa biezumā. Pēc tam sākas trombu veidošanās, ko veicina asins recēšanas process. Asins recekļu veidošanās process var ilgt diezgan ilgu laiku, dažreiz pat vairākas stundas.

Sievietēm, kurām ir augsts agrīnas pēcdzemdību hipotoniskas asiņošanas risks, rūpīgi jāanestē, jo kontrakcijas, kuras pavada stipras sāpes, izraisa centrālās nervu sistēmas darbības traucējumus un nepieciešamās attiecības starp subkortikālajiem veidojumiem un attiecīgi arī smadzeņu garozā. Tā rezultātā ir iespējams vispārējā dominējošā pārkāpums, ko pavada līdzvērtīgas izmaiņas dzemdē.

Klīniski šāda asiņošana izpaužas ar to, ka bieži vien var sākties pēcdzemdību periodā, bet pēc tam agrīnā pēcdzemdību periodā pārvērsties par asiņošanu.

Hipotensijas klīniskie varianti

M. A. Repina (1986) identificēja divus dzemdes hipotensijas klīniskos variantus. Saskaņā ar šo teoriju pirmajā variantā jau no paša sākuma asins zudums ir milzīgs. Dzemde kļūst ļengana, atoniska un vāji reaģē uz tādu zāļu ievadīšanu, kas veicina tās kontrakciju. Strauji attīstās hipovolēmija, sākas hemorāģiskais šoks, bieži rodas diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroms.

Otrajā teorijas versijā asins zudums ir nenozīmīgs, klīniskā aina ir raksturīga dzemdes hipotoniskajam stāvoklim: atkārtots asins zudums mijas ar īslaicīgu miometrija tonusa atjaunošanos un īslaicīgu asiņošanas apstāšanos konservatīvas ārstēšanas rezultātā ( piemēram, kontraktilo līdzekļu ievadīšana, dzemdes ārējā masāža). Salīdzinoši nelielu atkārtotu asins zudumu rezultātā sieviete uz laiku sāk pierast pie progresējošas hipovolēmijas: nedaudz pazeminās asinsspiediens, parādās bāla āda un redzamas gļotādas, rodas neliela tahikardija.

Kompensētu daļēju asins zudumu rezultātā hipovolēmijas sākums bieži paliek nepamanīts medicīnas darbinieki. Ja ārstēšana dzemdes hipotensijas sākotnējā stadijā bija neefektīva, sāk progresēt tās saraušanās funkcijas traucējumi un reakcijas uz terapeitiskais efekts, palielinās asins zuduma apjoms. Kādā posmā asiņošana sāk ievērojami palielināties, izraisot strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos un sāk attīstīties visas hemorāģiskā šoka un izkliedētā intravaskulārās koagulācijas sindroma pazīmes.

Pirmā posma pasākumu efektivitātes noteikšanai vajadzētu būt samērā ātrai. Ja uz 10-15 minūtēm. Ja dzemde vāji saraujas un hipotoniskā asiņošana pēcdzemdību periodā neapstājas, nekavējoties jāveic manuāla dzemdes pārbaude un jāveic dzemdes masāža uz dūri. Pamatojoties uz praktisko dzemdību pieredzi, savlaicīga manuāla dzemdes pārbaude, attīrīšana no uzkrātajiem asins recekļiem un pēc tam masēšana ar dūri palīdz nodrošināt pareizu dzemdes hemostāzi un novērš smagu asins zudumu.

Būtisku informāciju, kas nosaka nepieciešamību pēc atbilstošas ​​manuālas dzemdes izmeklēšanas hipotoniskas asiņošanas gadījumā agrīnā pēcdzemdību periodā, sniedz M. A. Repins savā monogrāfijā “Asiņošana dzemdību praksē” (1986). Pēc viņas novērojumiem, tiem, kas no tā miruši, aptuvenais laiks no asiņošanas sākuma līdz manuālai dzemdes dobuma pārbaudei ir vidēji 50-70 minūtes. Turklāt fakts, ka šī operācija nedeva nekādu efektu, un miometrija hipotoniskā stāvokļa saglabāšanās liecina ne tikai par to, ka operācija tika veikta novēloti, bet arī par maz ticamu prognozi asiņošanas apturēšanai pat lietojot citus līdzekļus. konservatīvas metodesārstēšana.

Saspīlēšanas metode pēc N. S. Bakšejeva

Otrajā posmā ir jāizmanto paņēmieni, kas veicina vismaz mazāko asins plūsmas samazināšanos dzemdē, ko var panākt, ar pirkstu nospiežot aortu, saspiežot parametriju, nosaistot lielos asinsvadus utt. daudzās metodes, vispopulārākā ir iespīlēšanas metode saskaņā ar N. S. Bakšejevu, pateicoties kuram daudzos gadījumos bija iespējams apturēt hipotoniju dzemdes asiņošana, kas savukārt palīdzēja izvairīties no operācijas dzemdes noņemšanai.

N. S. Bakšejeva metodi izmanto, ja asins zuduma apjoms nav pārāk liels (ne vairāk kā 700-800 ml). Skavu klātbūtnes ilgums uz parametriem nedrīkst būt ilgāks par 6 stundām.Gadījumos, kad uzlikto skavu klātbūtnē asiņošana neapstājas, vismaz nelielos daudzumos, ir jāapsver jautājums par savlaicīga dzemdes izņemšana. Šī operācija To sauc par supravaginālu amputāciju vai histerektomiju. Savlaicīgi veikta histerektomija ir visdrošākā metode hipotensīvas asiņošanas apturēšanai pēc dzemdībām.

Savlaicīgi un nepieciešami pasākumi

Tas ir saistīts ar asiņošanas traucējumu risku. Tādējādi, apkarojot dzemdes hipotensiju, kā arī lai atjaunotu hemodinamiku, rūpīgi jāuzrauga pacientā veidojošo asins recekļu raksturs, kas izplūst no dzimumorgānu trakta, kā arī petehiālu ādas asiņošana, īpaši injekcijas vietā.

Ja parādās vismazākie hipofibrinogēnijas simptomi, nekavējoties tiek ievadītas zāles, kas palielina asins koagulācijas īpašības. Ja šajā gadījumā rodas jautājums par obligātu dzemdes izņemšanas operāciju, nepieciešama ekstirpācija, nevis dzemdes amputācija. Tas izskaidrojams ar to, ka, iespējams, atlikušais dzemdes kakla celms var kalpot kā rotaļāšanās turpinājums. patoloģisks process ja Jums ir asiņošanas traucējumi. Un hipotoniskas asiņošanas apturēšanai jābūt savlaicīgai.