Rodzaje zaburzeń świadomości. Głupota: jakie są rodzaje oszołomienia?

Do najsłabiej rozwiniętych zagadnień należą zaburzenia świadomości. Pomimo tego, że wszystkie podręczniki psychiatrii opisują różne formy zaburzeń świadomości, definicja tego pojęcia napotyka trudności. Dzieje się tak dlatego, że pojęcie świadomości w psychiatrii nie opiera się na interpretacji filozoficzno-psychologicznej.

Świadomość można rozpatrywać w różnych aspektach. W filozofii ma ono szerokie znaczenie, stosowane jest w kontekście przeciwstawienia ideału materialnemu (jako wtórnemu w stosunku do pierwotnego), z punktu widzenia pochodzenia (właściwość materii wysoko zorganizowanej), z punktu widzenia odbicie (jako odbicie obiektywnego świata).

W węższym sensie świadomość jest ludzkim odbiciem istnienia, odbiciem w społecznie rozwiniętych formach ideału. Marksizm wiąże pojawienie się ludzkiej świadomości z pojawieniem się pracy w procesie przemiany małpy w człowieka. Oddziaływanie na przyrodę w toku zbiorowej aktywności zawodowej zrodziło świadomość właściwości i naturalnych powiązań zjawisk, która została utrwalona w języku kształtującym się w procesie porozumiewania się. W pracy i prawdziwej komunikacji pojawiła się samoświadomość - świadomość własnego stosunku do środowiska naturalnego i społecznego, zrozumienie swojego miejsca w systemie relacji społecznych. Specyfika ludzkiego odzwierciedlenia istnienia polega na tym, że „świadomość ludzka nie tylko odzwierciedla świat obiektywny, ale także go tworzy” [1, 29, 194].

Rozwiązując problem świadomości w psychologii, radzieccy naukowcy odwołują się do założeń filozofii marksistowsko-leninowskiej. Świadomość uważana jest za najwyższą funkcję mózgu związaną z mową, odzwierciedlającą rzeczywistość w uogólnionej formie i celowo regulującą działalność człowieka.

S. L. Rubinstein wiele uwagi poświęcił zagadnieniu świadomości w psychologii [159; 160]. Twierdząc, że świadomość to proces uświadamiania sobie przez podmiot obiektywnego istnienia rzeczywistości, podkreślał, że świadomość to wiedza o tym, jak przedmiot przeciwstawia się poznającemu podmiotowi. Problem związku świadomości z aktywnością poruszany jest także w pracach A. N. Leontyeva. Zwraca bezpośrednio uwagę, że świadomość można rozumieć „jako wytwór subiektywny, jako przekształcona forma manifestacji tych relacji o charakterze społecznym, które realizowane są poprzez działalność człowieka w świecie obiektywnym... To nie obraz jest tym, co jest odciśnięta w produkcie, ale właśnie w działaniu – w obiektywnej treści, którą obiektywnie niesie w sobie” [113, 130].

Świadomość obejmuje nie tylko wiedzę o otaczającym nas świecie, ale także wiedzę o sobie samym – o swoich indywidualnych i osobistych właściwościach (ta ostatnia zakłada świadomość siebie w systemie relacji społecznych). W przeciwieństwie do tradycyjnego stosowania pojęcia „samoświadomości”, A. N. Leontyev proponuje użycie tego terminu w znaczeniu świadomości własnych cech osobistych. Mówi, że samoświadomość, świadomość własnego „ja”, jest świadomością w systemie relacji społecznych i nie reprezentuje niczego innego.

Problemowi samoświadomości poświęca się wiele badań (S. L. Rubinshtein, B. G. Ananyev, L. I. Bozhovich itp.), Analizując jego aspekt metodologiczny (I. I. Chesnokova, E. V. Shorokhova), związek samoświadomości z poznaniem innych ludzi ( A. A. Bodalev, I. S. Kon, V. V. Stolin i inni). Niezwykle dużo badań poświęcono problematyce samoświadomości, „obrazu Ja” w twórczości zagranicznych autorów neofreudowskich i przedstawicieli psychologii humanistycznej (K. Rogers, A. Maslow). Bogata jest także literatura poświęcona problematyce samoświadomości i nieświadomości (F.V. Bassin, A.E. Sherozia). Problematyce samoregulacji i samoświadomości poświęcono wiele prac (I. Kon, B.V. Zeigarnik, L. Festinger). Począwszy od Jamesa, podkreślane są także szczególne problemy, takie jak związek między samoświadomością a fizycznym obrazem siebie (I. I. Chesnokova, A. A. Bodalev, M. A. Kareva i in.).

Nie jest możliwe w tej książce omówienie wszystkich aspektów świadomości. Chciałbym tylko przypomnieć, że 1) w psychologii problem ten jest rozwijany z różnych stanowisk i aspektów, zarówno teoretycznie, jak i fenomenologicznie: 2) że niezależnie od tego, jak różne są sposoby badania świadomości, wszyscy psychologowie domowi postępują przy rozwiązywaniu nawet jej poszczególnych problemów z filozofii marksistowsko-leninowskiej stanowisko, że świadomość odzwierciedla cel znajdujący się na zewnątrz nas istniejący światże ma właściwość nie tylko odzwierciedlania, ale i tworzenia.

Pojęcie świadomości w psychiatrii nie pokrywa się z jej treścią filozoficzną i psychologiczną. To raczej „działa”. Czołowy współczesny psychiatra A.V. Snezhnevsky twierdzi, że „jeśli podchodzimy do świadomości w sensie filozoficznym, to naturalnie musimy powiedzieć, że w przypadku każdej choroby psychicznej najwyższa forma odbicia świata w naszym mózgu zostaje zakłócona” [173, 99-100]. Dlatego też klinicyści posługują się potocznym terminem zaburzenie świadomości, oznaczając szczególne formy jej zaburzenia.

Z tym stanowiskiem zgadza się także S. L. Rubinstein, mówiąc o celowości „oddzielania” zaburzeń psychicznych od zaburzeń świadomości, jako posiadających specyficzne cechy.

Pojęcie świadomości, które A. V. Snezhnevsky definiuje jako „warunkowe”, opiera się na poglądach niemieckiego psychiatry K. Jaspersa, który postrzega świadomość jako tło, na którym następuje zmiana różnych zjawisk psychicznych. W związku z tym w przypadku chorób psychicznych świadomość może zostać upośledzona niezależnie od innych form aktywności umysłowej i odwrotnie. Tak więc w historiach medycznych można znaleźć wyrażenia, że ​​pacjent ma majaczenie z jasną świadomością, zaburzenia myślenia na tle jasnej świadomości itp. Metaforyczne znaki „jasności” i „głupoty” świadomości, wprowadzone przez K. Jaspersa, do dziś określają cechy świadomości w podręcznikach psychiatrii. Za K. Jaspersem za kryteria zaciemnionej świadomości przyjmuje się następujące kryteria:

1. dezorientacja w czasie, miejscu, sytuacji;
2. brak jasnego postrzegania otoczenia:
3. różne stopnie niespójnego myślenia;
4. trudności w zapamiętywaniu bieżących wydarzeń i subiektywnych bolesnych zjawisk.

Aby określić stan zaciemnionej świadomości, konieczne jest ustalenie całości wszystkich powyższych znaków. Obecność jednego lub większej liczby znaków nie może wskazywać na pomyłkę [55, 173].

W psychiatrii wyróżnia się różne formy zaburzeń świadomości.*

* Chociaż generalnie nie używamy aparatu pojęciowego psychiatrii, w przypadku niektórych działów (w szczególności świadomości) należy go uwzględnić.

Oszołomiony stan świadomości. Jednym z najczęstszych zespołów zaburzeń świadomości jest zespół ogłuszenia, który najczęściej występuje w ostrych zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego, chorobach zakaźnych, zatruciach i urazach mózgu.

Oszołomiony stan świadomości charakteryzuje się gwałtownym wzrostem progu dla wszystkich bodźców zewnętrznych i trudnością w tworzeniu skojarzeń. Pacjenci odpowiadają na pytania tak, jakby nie byli świadomi złożonej treści pytania. Występuje powolność ruchów, cisza i obojętność na otoczenie. Wyraz twarzy pacjentów jest obojętny. Drzemanie następuje bardzo łatwo. Orientacja na otoczenie jest niepełna lub nieobecna. Stan nieprzytomności trwa od minut do kilku godzin.

Delikatne zamieszanie. Stan ten bardzo różni się od oszołomienia. Zaburzona zostaje także orientacja w otoczeniu, ale nie polega ona na osłabieniu, lecz napływie żywych idei i ciągle pojawiających się fragmentów wspomnień. To, co się pojawia, to nie tylko dezorientacja, ale fałszywa orientacja w czasie i przestrzeni.

Na tle delirycznego stanu świadomości pojawiają się czasem przejściowe, czasem bardziej uporczywe złudzenia i halucynacje, urojeniowe pomysły. W przeciwieństwie do pacjentów w oszołomionym stanie świadomości, pacjenci z delirium są rozmowni. W miarę nasilania się delirium oszustwa zmysłów stają się sceniczne: wyraz twarzy przypomina widza obserwującego scenę. Wyraz twarzy staje się niespokojny lub radosny, wyraz twarzy wyraża strach lub ciekawość. Często w stanie delirium pacjenci stają się pobudzeni. Z reguły stan deliryczny nasila się w nocy. Stan majaczenia obserwuje się głównie u pacjentów z organicznymi uszkodzeniami mózgu po urazach lub infekcjach.

Oniryczny (śniący) stan świadomości(po raz pierwszy opisany przez Mayera-Grossa) charakteryzuje się dziwaczną mieszaniną odbić rzeczywistego świata i żywych idei zmysłowych o fantastycznej naturze, które obficie pojawiają się w umyśle. Pacjenci „podejmują” podróż międzyplanetarną i „odnajdują się wśród mieszkańców Marsa”. Często spotyka się fantazję o ogromnym charakterze: pacjenci są obecni „przy śmierci miasta”, widzą „zawalanie się budynków”, „zawalanie się metra”, „kula się rozpada”, „rozpadającego się i rozsypującego się na kawałki w przestrzeni kosmicznej” [173, 111].

Czasami fantazje pacjenta ustają, ale potem niezauważone przez niego fantazje tego rodzaju zaczynają ponownie pojawiać się w jego świadomości, z której wyłaniają się wszystkie jego dotychczasowe doświadczenia, wszystko, co przeczytał, usłyszał i zobaczył, formując się w nowy sposób.

Jednocześnie pacjent może twierdzić, że przebywa w poradni psychiatrycznej, że rozmawia z nim lekarz. Ujawnia się współistnienie realnego i fantastycznego. K. Jaspers opisując taki stan świadomości stwierdził, że poszczególne zdarzenia rzeczywistej sytuacji przesłonięte są fragmentami fantastycznymi, że świadomość oniryczna charakteryzuje się głębokim zaburzeniem samoświadomości. Pacjenci są nie tylko zdezorientowani, ale mają fantastyczną interpretację swojego otoczenia.

Jeśli podczas delirium odtwarzane są pewne elementy, pojedyncze fragmenty rzeczywistych wydarzeń, wówczas pacjenci z oneiroidem nie pamiętają niczego z tego, co wydarzyło się w rzeczywistej sytuacji; czasami pamiętają jedynie treść swoich snów.

Mroczny stan świadomości. Zespół ten charakteryzuje się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i równie nagłym ustaniem, w wyniku czego nazywany jest tranzystorem, czyli tzw. przejściowy.

Atak stanu zmierzchu często kończy się krytycznie. po którym następuje głęboki sen. Charakterystyczną cechą półmroku stanu świadomości jest późniejsza amnezja. Wspomnienia z okresu oszołomienia są całkowicie nieobecne. W stanie półmroku pacjenci zachowują zdolność do wykonywania automatycznych, nawykowych czynności. Na przykład, jeśli nóż znajdzie się w polu widzenia takiego pacjenta, pacjent zaczyna nim wykonywać zwykłą czynność - cięcie, niezależnie od tego, czy przed nim znajduje się chleb, papier, czy ludzka ręka. Często w półmroku świadomości pojawiają się urojenia i halucynacje. Pod wpływem delirium i intensywnego afektu pacjenci mogą popełniać niebezpieczne czyny.

Półmroczny stan świadomości, występujący bez urojeń, halucynacji i zmian emocjonalnych, nazywany jest „automatyzmem ambulatoryjnym” (mimowolne błądzenie). Pacjenci cierpiący na to zaburzenie wychodzą z domu konkretny cel nagle, niespodziewanie i w sposób niezrozumiały, znajdują się na drugim końcu miasta. Podczas tej nieświadomej podróży mechanicznie przechodzą przez ulice, jeżdżą komunikacją miejską i sprawiają wrażenie zamyślonych.

Zmierzchowy stan świadomości trwa czasami niezwykle krótko i nazywany jest nieobecnością (nieobecność - franc.).

Pseudodemencja. Rodzaj półmrocznego stanu świadomości to pseudodemencja. Może wystąpić z ciężkim przebiegiem destrukcyjne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym oraz w stanach reaktywnych i charakteryzuje się ostrymi zaburzeniami oceny, zaburzeniami intelektualnymi i mnestycznymi. Pacjenci zapominają nazwy przedmiotów, są zdezorientowani i mają trudności z postrzeganiem bodźców zewnętrznych. Tworzenie nowych połączeń jest trudne; czasami można zauważyć iluzoryczne oszustwa percepcji, niestabilne halucynacje z niepokojem ruchowym.

Pacjenci są apatyczni, samozadowoleni, objawy emocjonalne są skąpe i niezróżnicowane. Zachowanie często przypomina celowo dziecinne. I tak dorosły pacjent zapytany, ile ma palców u nóg, zdejmuje skarpetki, żeby je policzyć.

Skupiliśmy się jedynie na niektórych formach upośledzenia świadomości. W rzeczywistości ich przejawy w klinice są znacznie bardziej zróżnicowane, ale ważne było dla nas zapoznanie czytelnika z pojęciami, w jakich zaburzenia świadomości są interpretowane i opisywane w klinice.

Wraz z. różne formy zaburzenia świadomości jako odbicie otaczającej rzeczywistości, w klinice spotyka się specyficzną formę zakłócenia samopoznania – depersonalizację.

Depersonalizacja. Charakteryzuje się poczuciem wyobcowania od własnych myśli, afektów, działań, swojego „ja”, które są postrzegane jakby z zewnątrz. Częstym przejawem depersonalizacji jest naruszenie „schematu ciała” – naruszenie odbicia w świadomości podstawowych cech i sposobów funkcjonowania własnego ciała. jego poszczególne części i narządy. Podobne zaburzenia, zwane „dysmorfofobią”, mogą wystąpić w różnych chorobach - epilepsji, schizofrenii, po urazowym uszkodzeniu mózgu itp.

Zespół dysmorfofobii został szczegółowo opisany przez wielu psychiatrów, począwszy od prac włoskiego psychiatry Morseli (Morseli, 1836-1894). Pacjenci z tym zespołem uważają, że mają „brzydki nos, odstające uszy i brzydko pachną”. Pacjenci starają się podjąć działania mające na celu wyeliminowanie „wady przeszkadzającej”, nalegają na interwencję chirurgiczną, godzinami stoją przed lustrem (objaw lustra) i nieustannie patrzą na siebie.

Zespół ten jest szczegółowo opisany w pracach M.V. Korkiny, który pisze, że zespół ten można uznać za triadę składającą się z: a) idei niepełnosprawności fizycznej z aktywnym pragnieniem pozbycia się jej: b) idea związków i c) niski nastrój.

Wyrażona, obsesyjna lub urojeniowa chęć pacjentów do skorygowania wyimaginowanej wady dała autorce podstawy do mówienia o dysmorfomanii. Nie chodzi tu o rozbieżność pomiędzy znaczącym odzwierciedleniem idealnej idei zewnętrznego wyglądu „ja” a teraźniejszością, ale o odrzucenie siebie, tj. o nieświadomym odrzuceniu.

W psychologii problem „obrazu siebie” rozpatrywano w ramach problemu samoświadomości, poczynając od W. Wundta i A. Pfendera, którzy utożsamili pojęcie „ja” z pojęciem „podmiotu”. W innym aspekcie problem ten stawia W. James (1911), który rozróżnił „ja” empiryczne (świat mentalny podmiotu, który jest uzupełniany przez samoocenę) i „ja” czyste ( myślący człowiek). Problematyka „obrazu siebie” była przedmiotem analiz różnych szkół psychologicznych: freudyzmu i neofreudyzmu, rozumienia, psychologii humanistycznej itp.

W psychologii rosyjskiej problem ten pojawia się już u L. Grotha i I. M. Seczenowa, którzy problem „ja” powiązali z „ciepłymi uczuciami” i interorcepcjami. Wykazano zależność fizycznego obrazu „ja” od wielu aspektów, zwłaszcza od samooceny i oceny innych (I. S. Kon, A. A. Bodalev, S. L. Rubinstein i in.). S. L. Rubinstein bezpośrednio wskazywał, że problematyka badania osobowości „kończy się wraz z ujawnieniem się samoświadomości jednostki” [158, 676-677]. Szereg prac poświęconych jest zmianie „obrazu siebie” u osób chorych psychicznie (R. Federi, S. Fischer i in.). Wiele badań poświęcono badaniu zaburzeń „ja” u pacjentów chorych na schizofrenię (Vekovich, Sommer).

Praca B.V. Nichiporova poświęcona temu problemowi pokazuje, że zespół dysmorfofobii wiąże się z niską samooceną. Pacjenci tacy unikają towarzystwa, zamykają się w sobie i często doświadczają swojej wyimaginowanej brzydoty tak mocno, że może to być przyczyną prób samobójczych. Co więcej, ich samoocena opiera się nie na treści idei idealnego obrazu zewnętrznego „ja”, ale na odrzuceniu ich fizycznego „ja”.

Najbardziej ogólną odpowiedź na pytanie o naturę tego zjawiska znajdujemy u I.M. Sieczenowa, który podkreślał rolę wrażeń mięśniowych w realizacji ruchów ciała i aktów percepcji, wskazywał na istnienie „ciemnych”, niezróżnicowanych uczuć emanujących z narządy wewnętrzne, tworząc „zmysłową wyściółkę” „naszego „ja” i służąc jako podstawa samoświadomości.

„Ciemne” wrażenia interoceptywne, ze względu na ich stałość i monotonię, a także hamowanie indukcyjne ze względu na zewnętrzny kierunek aktywności podmiotu, zwykle nie są rozpoznawane, ale stanowią niezbędne tło dla normalnego toku wszelkiej aktywności umysłowej. W oparciu o te doznania dziecko w procesie rozwoju uczy się odróżniać od otaczającego go świata.

I.M. Sechenov argumentował, że synteza wrażeń pochodzących z wewnętrznych narządów zmysłów i tak zwanych zewnętrznych narządów zmysłów jest rdzeniem kształtowania samoświadomości: „Osoba stale otrzymuje wrażenia z własne ciało. Niektóre z nich są postrzegane w zwykły sposób (własny głos za pomocą słuchu, kształty ciała za pomocą oka i dotyku), podczas gdy inne pochodzą, że tak powiem, z wnętrza ciała i pojawiają się w świadomości w postaci bardzo niejasnych, ciemnych uczuć. Wrażenia tego ostatniego rodzaju towarzyszą procesom zachodzącym we wszystkich głównych układach anatomicznych organizmu (głód, pragnienie itp.) i słusznie nazywane są uczuciami systemowymi. Człowiek nie może bowiem mieć żadnego obiektywnego doznania, które nie jest zmieszane z uczuciem systemowym w tej czy innej formie... Pierwsza połowa uczuć ma, jak mówią, charakter obiektywny, a druga jest czysto subiektywny. Pierwsza odpowiada przedmiotom świata zewnętrznego, druga stanom zmysłowym własnego ciała, samoświadomości” [171, 582-583].

Zwykle człowiek nie potrzebuje dowodu, że jego ciało należy do jego własnej osoby i doświadczeń psychicznych. W niektórych przypadkach patologicznych ta zmysłowa „podszewka” samoświadomości zostaje zakłócona i w miarę bezpośredniej wiedzy może pojawić się poczucie wyobcowania, narzucenia i sugestywności własnych myśli, uczuć i działań.

Współczesny badacz problemu depersonalizacji A. A. Mehrabyan, wykazując niespójność w wyjaśnianiu tego zjawiska psychopatologicznego z pozycji asocjalizmu, kierunku fenomenologicznego, psychologii antropologicznej, psychoanalizy, łączy je z zaburzeniem specjalnych „uczuć gnostyckich” - systemowych zautomatyzowanych uczuć, połączonych w stanie normalnym z odblaskowym składnikiem obrazów mentalnych

Uczucia gnostyckie, zdaniem A. A. Mehrabyana, wykazują następujące właściwości: 1) uogólniają dotychczasową wiedzę o przedmiocie i słowie w konkretną, zmysłową formę; 2) dają poczucie przynależności procesów mentalnych do naszego „ja”; 3) zawierać emocjonalny ton jednego koloru lub innego natężenia.

Rola uczuć gnostyckich w poznaniu i samowiedzy staje się szczególnie zauważalna w przypadkach patologii powodujących zjawiska wyobcowania psychicznego [130, 131].

Naruszenie uczuć gnostyckich może prowadzić nie tylko do zaburzenia samowiedzy, ale także do zmian osobowości. Zostało to przekonująco pokazane w pracy V.I. Belozertsevy. Na podstawie prac szkoły V. M. Bechterewa autor ujawnił, w jaki sposób zmienione poczucie siebie w trakcie refleksyjnej aktywności chorego mózgu powoduje nową aktywność podmiotu - aktywność samopostrzegania. Działanie to, ze względu na trwałość niezwykłych uczuć i ich szczególne znaczenie dla człowieka, nabiera charakteru znaczeniowego, wiodącego w hierarchii innych rodzajów działań. Pacjenci porzucają swoje dotychczasowe sprawy i nie mogą myśleć o niczym innym, jak tylko o własnych nietypowych warunkach i przyczynach ich wystąpienia.

Wiele historii przypadków cytowanych w pracach V. M. Bekhtereva i jego współpracowników ilustruje, jak chęć zrozumienia skutków zniekształconego postrzegania siebie prowadzi pacjentów do urojeniowej interpretacji swojego stanu. W poszukiwaniu oddziałujących na nich „wrogów” pacjenci obserwują zachowanie innych, analizują relacje z nimi, wykonują rzeczywiste działania w celu „wyzwolenia się” spod rzekomego hipnotycznego wpływu i ponownie analizują swój stan i zachowanie „wrogów”. .

W toku tej aktywności i realnych relacji z ludźmi delirium wpływa na sferę psychiczną, nabywa coraz to nowych szczegółów, zaburzając postrzeganie otoczenia i wpływając na zachowanie i styl życia pacjentów, przebudowując system ich relacji z ludźmi, zmieniając ich osobowość .

V.I. Belozertseva konkluduje, że jeśli u zdrowego człowieka poczucie siebie nie jest powiązane z jego cechami osobowymi i samoświadomością w systemie relacji społecznych, to u pacjenta może wysunąć się na pierwszy plan aktywność, która wcześniej nie istniała ani nie działała tylko jako indywidualne działania w systemie innych działań, - aktywność samopostrzegania. Niezależnie od osobowości (czy dana osoba tego chce, czy nie), nabiera ona znaczenia. Główny motyw przesuwa się w stronę celu, a charakterystyczne dla zdrowego podmiotu „oderwanie” hierarchii działań od stanu ciała zostaje zakłócone. W przypadku patologii biologia zaczyna odgrywać inną rolę niż w życiu zdrowego człowieka.

Nie oznacza to oczywiście, że sama choroba, jako czynnik biologiczny, determinuje przebudowę hierarchii motywów i samoświadomości. Motywem działania samopostrzegania jest świadomość niezwykłości, zmiany w odczuwaniu własnych doświadczeń psychicznych i aktywna postawa wobec nich. W konsekwencji choroba ma destrukcyjny wpływ na osobowość nie bezpośrednio, ale pośrednio, poprzez aktywność których nauczyliśmy się w toku rozwoju społecznego człowieka.

Aby to pokazać, przedstawiamy te dane kliniczne zmiana patologiczna psychiki, jej samoświadomość dokonuje się, podobnie jak normalny rozwój, w ontogenezie, w praktycznej działalności podmiotu, w restrukturyzacji jego rzeczywistych relacji - w tym przypadku pod wpływem urojeniowej interpretacji jego stanu, która rozwija się w przebieg samopostrzegania, wpływający na miejsce człowieka wśród innych ludzi.

I tak I. I. Chesnokova pisze, że materiałem obserwacji klinicznych zaburzeń samoświadomości, wyrażających się głównie w zespole depersonalizacji, jest faktyczne uzasadnienie teoretycznych założeń dotyczących samoświadomości jako centralnego „byłego” osobowości, łączącego ze sobą jej indywidualne przejawy i funkcje.

Syndromy wyłączenia świadomości.

Klasyfikacja zaburzeń świadomości.

Kryteria zaburzeń świadomości.

Pojęcie świadomości.

Zaburzenia świadomości i pragnień.

WYKŁAD 5.

1. Pojęcie świadomości.

2. Kryteria zaburzeń świadomości.

3. Klasyfikacja zaburzeń świadomości.

4. Syndromy wyłączenia świadomości.

5. Syndromy oszołomienia.

6. Zaburzenia pragnień.

7. Zachowania samobójcze osób chorych psychicznie i ich profilaktyka.

8. Odmowa jedzenia u osób chorych psychicznie i pomoc w tym.

Świadomość - najwyższa forma odzwierciedlania przez ludzki mózg obiektywnie istniejącej rzeczywistości.

Świadomość integruje wszystko procesy mentalne i zapewnia ich interakcję. Świadomość zapewnia jednostce możliwość jasnego rozeznania się w środowisku, teraźniejszości i przeszłości, podejmowania decyzji i kierowania swoim zachowaniem w zależności od sytuacji.

Zaburzenia świadomości są wskaźnikiem znacznego ciężkości choroby.

K. Jaspers zaproponował 4 kryteria. O zaburzeniach świadomości można mówić tylko wtedy, gdy spełnione są wszystkie kryteria.

1. Oderwanie się od otoczenia (pacjent nie reaguje na to, co się dzieje)
2. Dezorientacja (w czasie, miejscu pobytu, jaźni)
3. Niespójne myślenie
4. Amnezja trwająca przez okres zaburzeń świadomości (amnezja stopnia)

I. Wyłączenie świadomości (zespoły proste)

1. Oszołomiony
2. Sopor

II. Zamieszanie (zespoły złożone)

1. Delirium
2. Oneiroid
3. Amencja
4. Zmierzchowe osłupienie

Oszołomiony.

Zwiększa się próg percepcji pacjenta. Reaguje tylko na silne bodźce (głośny dźwięk). Pacjent jest dostępny w kontakcie - potrafi odpowiedzieć na proste pytania zadawane donośnym głosem i monosylabami. Wyraz twarzy jest senny, spojrzenie jest zdezorientowane. Pozostawiony sam sobie, pacjent zasypia.

Sopor.

Cięższy stan. Kontakt z pacjentem jest niemożliwy, ale reakcja źrenic na światło i reakcja na bodźce bólowe zostaje zachowana.

Śpiączka.

Aktywność umysłowa jest całkowicie stłumiona. Odruchy obronne i reakcje orientacyjne zanikają, bolesne bodźce nie są postrzegane. Pojawiają się odruchy patologiczne.

Wyłączenie świadomości jest uniwersalną reakcją mózgu na krzywdę zewnętrzną. Występuje przy ciężkich infekcjach i zatruciach, urazach głowy, ciężkich chorobach somatycznych, zaburzeniach metabolicznych itp.

Delirium.

Zaczyna się wieczorem lub w nocy. Zachodzi w 3 etapach.

1. etap początkowy. W porą wieczorową U pacjenta rozwija się przeczulica, drażliwość, labilność emocjonalna, zaburzenia snu (trudności z zasypianiem, koszmary senne). Może pojawić się niepokój.

2. Etap iluzoryczny. Iluzje pareidoli i halucynacje hipnagogiczne.

3. Etap halucynacji. Wiele prawdziwych halucynacji. Panować obrazy wizualne(zoologiczne, religijno-mistyczne, antropomorficzne). Występują również halucynacje słuchowe (głosy) i dotykowe. Zachowanie pacjenta determinowane jest treścią halucynacji. Najczęściej halucynacje są przerażające. W szczytowym momencie delirium orientacja w czasie i miejscu pobytu zostaje zakłócona.

Delirium trwa od kilku godzin do kilku dni. Typowy jest przebieg falowy – w ciągu dnia stan pacjenta poprawia się, ale utrzymuje się wzmożona gotowość halucynacyjna (czytanie z czystej kartki papieru, rozmowa przez wyłączony telefon). Po wyjściu z delirium pozostaje częściowa amnezja: dobrze pamiętają halucynacje, a słabo pamiętają prawdziwe wydarzenia.

Warianty delirycznego oszołomienia:

1) nieudane delirium – postać łagodna, trwa kilka godzin, brak dezorientacji w miejscu pobytu, fragmentaryczne halucynacje;

2) delirium zawodowe i delirium rozdzierające – postacie ciężkie, charakteryzujące się długim przebiegiem (do 2 tygodni), brakiem przerw świetlnych i ustąpieniem objawów omamowych; z majaczeniem zawodowym pacjent wykonuje zwykłe czynności zawodowe lub codzienne, z delirium musacyjnym - pobudzenie w łóżku, ruchy okrężne, niezrozumiałe mamrotanie.

Majaczenie występuje w zespole odstawienia alkoholu, chorobach somatycznych i zakaźnych z ciężkim zatruciem (płatowe zapalenie płuc, nowotwór, dur brzuszny) i urazach głowy.

Oneiroid.

Oniryczne oszołomienie z fantastycznymi wizualnymi pseudohalucynacjami (loty w kosmos, podróże do baśniowych krain). Orientacja w czasie, miejscu pobytu i własnej osobowości zostaje zaburzona. Zachowanie nie zależy od halucynacji; ich treść można odgadnąć z wyrazu twarzy pacjenta, który jest w osłupieniu. Czas trwania - od kilku tygodni do kilku miesięcy. Rezultatem jest częściowa amnezja (pamięta halucynacje, ale nie pamięta prawdziwych wydarzeń).

Występuje w nawracającym typie schizofrenii.

Amencja.

Ciężkie zaburzenie świadomości, które rozwija się w przypadku ciężkich chorób somatycznych (kacheksja nowotworowa, posocznica). Halucynacje są praktycznie nieobecne, całkowita dezorientacja. Podniecenie w łóżku lub w pozycji ukrzyżowanej. Kontakt z pacjentem jest niemożliwy ze względu na dużą niespójność myślenia (mowa to pozbawiony znaczenia zbiór słów). Czas trwania ammentii waha się od kilku tygodni do kilku miesięcy. Rezultatem jest całkowita amnezja. Rokowanie jest niekorzystne i zależy od przebiegu choroby podstawowej

Zmierzchowe osłupienie.

Jest to napadowe zaburzenie świadomości, tj. zaczyna się i kończy nagle i nie trwa długo. Istnieje tendencja do ich powtarzania. Wspólną cechą zaburzeń zmierzchu jest zachowanie orientacji na małej części przestrzeni w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta. Na ciężkie formy orientacja w czasie i własna osobowość są zaburzone. Rezultatem jest całkowita amnezja.

1. Klasyczny kształt . Na tle zmętnienia świadomości pojawiają się przerażające halucynacje wzrokowe i delirium, co prowadzi do rozwoju szalonego podniecenia motorycznego z destrukcyjnymi działaniami (pacjent się broni). Stan jest krótkotrwały (minuty-godziny), po jego zakończeniu - ciężkie osłabienie.

2. Wariant dysforyczny (zorientowany). . Zaciemnienie świadomości o mniejszej głębokości. Występuje na tle ciężkiej dysforii.

3. Automatyzmy ambulatoryjne . Najłagodniejsza postać zaburzenia zmierzchu. Pacjenci wykonują stereotypowe, zautomatyzowane działania. Rodzaje automatyzmów ambulatoryjnych:

1) somnambulizm (lunatykowanie)

2) transy (somnambulizm na jawie, pacjent nie pamięta, jak znalazł się w danym miejscu)

3) fugi (szybkie stereotypowe działania na tle obojętnego wyrazu twarzy).

Zmierzchowe zaburzenie świadomości występuje w epilepsji, organicznym uszkodzeniu mózgu.

Wykład nr 5
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Zaburzenia świadomości występują nie tylko u pacjentów psychicznych. Może wystąpić na przykład przy infekcjach u dzieci.

U co 20. pacjenta alkoholika rozwija się „delirium tremens”. U osób uzależnionych od narkotyków i substancji psychoaktywnych mogą wystąpić zaburzenia świadomości.

Klasyfikacja zaburzeń świadomości:

1. Syndrom wyłączonej świadomości. Wyróżnia się następujące etapy:

   – unieważnienie,

   – śpiączka – brak przytomności.

2. Zespoły zamglonej świadomości – świadomość zostaje zachowana, ale w nowej jakości – pacjenci zachowują się nietypowo. Wtedy nie pamiętają lub nie pamiętają dobrze wydarzeń, które przydarzyły im się w chwili ciemności. Przeżycia są żywe, na zewnątrz niezrozumiałe.

Kryteria zaciemnionej świadomości(wg K. Jaspersa):

a) oderwanie się od realnego świata

b) dezorientacja

c) amnezja – specyficzna dla każdej opcji.

Jaspers opisał etapy rozwoju delirium.

Istnieją 4 główne rodzaje zamieszania:

• deliryczne osłupienie – najczęściej;
• oniryczne osłupienie;
• mentalne osłupienie;
• osłupienie zmierzchu.

Delirium– niespecyficzna reakcja psychiczna na fakt zatrucia. W większości przypadków majaczenie ma podłoże alkoholowe. Zatrucie aldehydem octowym prowadzi do psychozy metaloalkoholowej.

Delirium jest jedną z wielu psychoz alkoholowych. Rozwija się tylko na 2. lub 3. etapie alkoholizmu. Jest wiele objawów.

Delirium tremens poprzedza zespół odstawienia alkoholu. Według WHO alkoholowy zespół odstawienia to zespół somatowegetatywnych zespołów neurologicznych i psychopatologicznych, które występują po nagłym pozbawieniu alkoholu, a wszystkie te objawy zmniejszają ich nasilenie i intensywność po dodaniu nowych dawek alkoholu. Odstawienie poprzedzone jest objadaniem się, zwykle prawdziwym objadaniem się (5-7 dni), po którym następuje nagłe ustanie picia alkoholu, co prowadzi do pojawienia się objawów.

Objawy psychopatologiczne zespołu odstawienia alkoholu:

a) zaburzenia snu;

b) drażliwość;

c) niepokój, niepokój (prawdopodobnie nastrój subdepresyjny);

d) podstawowa percepcja zwodnicza (fonemy, fotopsje, fosfeny).

Neurologiczne objawy zespołu odstawienia alkoholu:

a) ataksja statyczna i dynamiczna (naruszenie testów koordynacyjnych, niestabilność w pozycji Romberga);

b) możliwe są konwulsyjne napady;

c) drżenie (pojedyncze lub uogólnione).

Somatowegetatywne objawy zespołu odstawienia alkoholu:

a) ból brzucha;

b) nudności, wymioty;

c) zaburzenia stolca;

d) brak apetytu;

e) kardialgia;

e) nadciśnienie tętnicze (czasami niedociśnienie);

g) tachykardia;

h) przyspieszony oddech;

i) podwyższona temperatura ciała (czasami znaczna hipertermia), szczególnie w połączeniu z infekcją;

j) nadmierna potliwość;

k) język pokryty jest szarym nalotem.

Z tych 3 grup objawów stopniowo na pierwszy plan wysuwają się objawy psychopatologiczne, inne zaś schodzą na dalszy plan. W 2-3 dniu po pozbawieniu alkoholu delirium rozwija się bliżej nocy.

Objawy kliniczne delirium:

Pacjent leży w łóżku, unieruchomiony, ale próbuje wstać, jest nieogolony, nieumyty, „wegetatywny”, język pokryty jest brązowym nalotem, obserwuje się zaburzenia percepcji (mikroptyczne zwierzęce omamy pozakampowe) i zaburzenia myślenia. Zachowanie pacjenta jest zdeterminowane silnymi doświadczeniami halucynacyjnymi. Pacjent jest zorientowany na swoją osobowość, miejsce, czas. Zaburzenia percepcji objawiają się prawdziwymi halucynacjami, wszelkimi obrazami o negatywnej konotacji (diabły, myszy, szczury, karaluchy). Dla postawienia prawidłowej diagnozy ogromne znaczenie ma reakcja emocjonalna pacjenta. Pacjent aktywnie się broni, chroni przed halucynacyjnymi obrazami. Do rana delirium słabnie - „przejrzyste okno” - zmniejszenie nasilenia objawów. Czasami cichy przebieg delirium jest mniej korzystną opcją.

W leczeniu pacjentów z majaczeniem ważne jest osiągnięcie snu, który będzie sposobem na wyjście z majaczenia. Przez 2-3 miesiące po wyzdrowieniu z majaczenia następuje stan asteniczny.

Słowa kluczowe: psychiatria, wykład, świadomość, zaburzenia świadomości, majaczenie, oneiroid, utrata przytomności, osłupienie, majaczenie alkoholowe, alkoholowy zespół odstawienny

Prawa autorskie © 2005-2013 Xenoid v2.0

Korzystanie z materiałów serwisu jest możliwe pod warunkiem aktywnego linku.

Zaburzona świadomość świadczy o jej zaburzeniach jakościowych i jest oznaką poważnych problemów z funkcjonowaniem mózgu. Wyróżnia się kilka rodzajów ciemności, różniących się głębokością i treścią objawów patopsychologicznych. Identyfikacja i leczenie tego typu zaburzeń u pacjentów jest najważniejsze dla psychiatrów, narkologów, neurologów, toksykologów i specjalistów od resuscytacji, ale z tym problemem mogą spotkać się także lekarze innych specjalności. Jakie rodzaje zmętnienia świadomości istnieją, zostaną omówione w tym artykule.

Co się dzieje, gdy pojawia się zmętnienie świadomości

Zamglenie świadomości to jej rozpad wraz ze spadkiem poziomu percepcji bodźców zewnętrznych i wypełnieniem „przestrzeni wewnętrznej” człowieka patologicznymi zjawiskami psychoprodukcyjnymi. Jednocześnie zmienia się zachowanie człowieka, o którym decyduje głębokość zanurzenia się we własnych doświadczeniach i widoczna reakcja na nie.

Główne objawy kliniczne splątania to:

• oderwanie się od świata zewnętrznego, natomiast postrzeganie zachodzących wydarzeń jest fragmentaryczne i niespójne, a analiza tych bodźców zewnętrznych jest znacznie ograniczona;
• dezorientacja w przestrzeni i czasie na skutek zanurzenia pacjenta w swoich doświadczeniach, zauważa się, że pacjent częściowo lub całkowicie nie rozpoznaje znajomych osób i znajomego otoczenia;
• zaburzenia myślenia z jego niespójnością, niekonsekwencją, amorfizmem, fragmentacją;
• pogorszenie pamięci w różnym stopniu, aż do amnezji wszystkiego, co dzieje się w okresie zaciemnionej świadomości, w tym własnych doświadczeń.

Aby zdiagnozować dezorientację, muszą wystąpić wszystkie 4 powyższe objawy. Często wykrywane są także halucynacje i wtórne zaburzenia urojeniowe. Doświadczenia z okresu oszołomienia są odbierane przez pacjenta jako rzeczywiste. Zastępują wydarzenia z otaczającego świata lub są odczuwane jako bardziej żywe, pochłaniające całą uwagę pacjenta. Czasami towarzyszy temu brak samoświadomości i poczucie wyobcowania.

Indywidualne wspomnienia przeżytych przeżyć mogą utrzymywać się przez pewien czas, ich żywość i szczegółowość zależą od rodzaju doznanego zaburzenia. Następnie tracą na znaczeniu, ale krytyczność wobec nich prawie nigdy nie osiąga wystarczającego poziomu. Ale w niektórych przypadkach wyjściu ze stanu zaciemnionej świadomości towarzyszy całkowita amnezja w tym okresie, pacjent może zauważyć niepowodzenie w osobistym postrzeganiu czasu.

Głupota: klasyfikacja

Jakościowe zaburzenia świadomości dzielą się na:

• delirium (delirium lub stan delirium), w tym tzw. delirium zawodowe;
• (oniryczne lub senne oszołomienie);
• amentia (amentywna ciemność);
• mroczne stany świadomości (zmierzch), w tym kilka odmian;
• szczególne stany świadomości: różne typy aury, będące napadową formą zmętnienia świadomości.

Nie zawsze możliwe jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki różnicowej podczas wstępnego badania pacjenta z dezorientacją. Podstawowym zadaniem jest wykluczenie zaburzeń ilościowych (ogłuszenie itp.). Wyjaśnienie rodzaju otępienia czasami przeprowadza się na podstawie obserwacji dynamicznej i analizy retrospektywnej z samoopisem pacjenta.

Delirium

Deliryczne oszołomienie charakteryzuje się obecnością głównie objawów psychoprodukcyjnych. Należą do nich liczne zaburzenia halucynacyjne i iluzoryczne oraz określone przez nie ostre delirium sensoryczne. W tym przypadku dominują prawdziwe halucynacje wzrokowe, chociaż możliwe są również dotykowe i słuchowe oszustwa percepcji. Ich treść jest zazwyczaj nieprzyjemna dla pacjenta i ma charakter zagrażający. Mogą to być potwory, zwierzęta drapieżne, szkielety, małe zwierzęta i owady, małe humanoidalne stworzenia. Charakterystyczne są halucynacje, które szybko się zastępują;

Zachowanie jest podporządkowane emocjom, pacjenci są zwykle niespokojni ruchowo, aż do wystąpienia pobudzenia psychomotorycznego. Agresja jest skierowana na obrazy halucynacyjne i może wpływać na innych. Wpływ jest zmienny i zależy od treści halucynacji. Ogólnie rzecz biorąc, dominuje niepokój, złość i strach, ale możliwe są przejściowe stany ciekawości i entuzjazmu. Zaabsorbowanie halucynacjami prowadzi do całkowitej lub częściowej dezorientacji i często zauważa się fałszywą orientację w przestrzeni i czasie.

Delirium to stan przypominający falę. Charakteryzuje się przezroczystymi oknami: spontanicznymi okresami przejrzystości, podczas których poprawia się percepcja otoczenia i ogólny poziom funkcjonowania mózgu pacjenta. Stan pogarsza się również po południu, wraz ze wzrostem napływu halucynacji wieczorem i w nocy. Okna świetliste najczęściej pojawiają się po przebudzeniu, w ich trakcie osoba jest oszołomiona, częściowo zorientowana i umiarkowanie krytyczna. Ponadto delirium charakteryzuje się etapami rozwoju, przy czym każdy etap jest odwracalny.

Na pierwszym etapie nie ma jeszcze halucynacji, ale następuje napływ żywych wspomnień, zwiększone i niekontrolowane skojarzenia oraz rozproszona uwaga. Osoba jest rozmowna, niestabilna emocjonalnie, niewystarczająco krytyczna i nie zawsze jest jasno zorientowana. Jego zachowanie staje się niespójne, a jego sen jest niespokojny i powierzchowny, z niepokojącymi, nadmiernie żywymi snami.

W drugim etapie pojawiają się iluzje i pareidolia, zaburzenia uwagi pogłębiają się wraz z trudnościami w postrzeganiu otoczenia. Trzeci etap delirium charakteryzuje się wieloma prawdziwymi halucynacjami i związanymi z nimi urojeniami zmysłowymi. Nawet gdy pojawiają się sceniczne halucynacje wzrokowe, poczucie ich obcości pozostaje. Pacjent nie angażuje się w wyimaginowane zdarzenia, ale je obserwuje lub się im przeciwstawia. Zachowanie podlega emocjom, orientacja gwałtownie się pogarsza.

Czwarty etap to poważna dezintegracja myślenia z całkowitym zanurzeniem w doświadczeniach i oderwaniem się od świata zewnętrznego. Delirium na tym etapie nazywa się mamrotaniem. Mężczyzna otrząsa się z czegoś, wykonuje ruchy dłubania, wierci się przy łóżku i długo mamrocze. Aktywność werbalna jest praktycznie niezależna od czynników zewnętrznych; silny dźwięk i bolesne bodźce prowadzą do chwilowego wzrostu głośności wymawianych dźwięków i słów.

Szczególną formą delirycznego oszołomienia jest delirium zawodowe, w którym zaburzenia halucynacyjno-urojeniowe mają charakter fragmentaryczny i nie determinują zachowania. Na tle głębokiego oderwania i dezintegracji myślenia pojawiają się stereotypowo powtarzalne ruchy, które wiążą się z automatyzacją aktywności zawodowej pacjenta. Może to być imitacja pracy na maszynie, zamiatania, używania liczydła, robienia na drutach. Możliwe jest także powtarzanie prostych gestów i ruchów ciała charakterystycznych dla danej osoby.

Oneiroid

Oneiroid jest cięższą formą zmętnienia świadomości. W tym przypadku cechą charakterystyczną jest senne delirium o fantastycznej treści, które rozwija się dramatycznie i prowadzi do naruszenia poziomu samoświadomości pacjenta. Wizje odbierane są jakby okiem wewnętrznym, pochłaniają niemal całą uwagę człowieka i wciągają go w iluzoryczny świat. Sceny są ogromne, fantastyczne, kolorowe i dynamiczne. Pacjent czuje się jak inna osoba lub istota, z niezwykłymi możliwościami i możliwością wpływania na wszystko, co się dzieje. To tak, jakby kontrolował wojny światowe, odkrywał nowe galaktyki, kolekcjonował rośliny o niezwykłej urodzie, spotykał postacie historyczne, a nawet stawał się nimi.

W przeciwieństwie do oneiroidu, wszystkie te żywe doświadczenia nie mają praktycznie żadnego wpływu na zachowanie osoby w oneiroidzie. Może wydawać się rozproszony, ospały lub po prostu okresowo zamarzać. Jego ruchy są zwykle skomplikowane, skromne i powolne. Z nich i z ich zamrożonych wyrazów twarzy prawie nie da się odgadnąć treści wizji. Jednocześnie czasami udaje się uzyskać proste odpowiedzi na pytania dotyczące przeżyć pacjenta i wyimaginowanego miejsca pobytu.

Takie zmętnienie świadomości może następować etapami:

1. Kolejna kontrolowana fantazja z napływem obrazów;
2. Majaczenie intermetamorfozy z poczuciem nierzeczywistości i inscenizacji zdarzeń, fałszywych rozpoznań, przeradzające się w zmysłowe delirium fantastycznej treści;
3. Zorientowany oneiroid, kiedy doświadczenia przypominające sen łączą się z częściową orientacją w otoczeniu;
4. Głęboki oneiroid z oderwaniem od realnego świata; po opuszczeniu go następuje całkowita amnezja faktycznych wydarzeń, które miały miejsce.

Czasami oniryczne oszołomienie diagnozuje się już po jego zakończeniu. Jednocześnie pacjent ma szczegółowy, żywy opis fantastycznych przeżyć połączony z niedoborem wspomnień o tym, co dzieje się wokół niego i zagubieniem dysonansu co do czasu trwania epizodu i własnej tożsamości osobistej.

Amencja

Przy tego rodzaju ciemności człowiek jest zdezorientowany, bezradny, nie rozumie zachodzących wydarzeń i jest głęboko zdezorientowany co do miejsca, czasu, a nawet własnej osobowości. Następuje wyraźna dezintegracja wszystkich składników myślenia, proces analizy i syntezy zostaje zakłócony, a samoświadomość ulega dezintegracji. Zaburzenia omamowe i urojeniowe mają charakter fragmentaryczny i w tym przypadku nie determinują zachowania pacjenta.

Zwiększona jest produkcja mowy. Wypowiedzi składają się głównie z pojedynczych, niespójnych słów, ale jednocześnie ich treść koresponduje z istniejącym afektem. Nastrój jest niestabilny, pacjent doświadcza naprzemiennych stanów entuzjazmu i płaczliwości. Możliwe są dość wyraźnie określone epizody obniżonego nastroju z klasycznymi objawami psychomotorycznymi zespołu depresyjnego.

Zachowanie charakteryzuje się pobudzeniem w łóżku, które czasami przypomina katatonię i przez krótki czas może zostać zastąpione stanem subodrętwienia. Ruchy są nieskoncentrowane, niespójne i często zamaszyste. Rewitalizacja umiejętności motorycznych nie jest typowa.

Otępienie psychiczne jest głębokim zaburzeniem świadomości i może trwać nawet kilka tygodni. Nie ma okresów przytomności, ale wieczorem i w nocy amentię często zastępuje przejściowe delirium. Po wyjściu ze stanu oszołomienia pacjent popada w całkowitą amnezję zarówno swoich przeżyć, jak i wydarzeń otaczającego świata.

Zmierzch

Mroczne stany świadomości są zaburzeniami przejściowymi i heterogenicznymi. Charakteryzują się intensywnym afektem, dezorientacją i całkowitą amnezją w okresie oszołomienia. W zależności od rodzaju zmierzchu osoba może również doświadczać urojeń, halucynacji, automatycznych ruchów lub pobudzenia. Istnieją urojeniowe, afektywne (dysforyczne) i zorientowane warianty półmroku stanu świadomości. Istnieje osobna forma z różnymi automatyzmami ambulatoryjnymi, w tym transem i fugą.

Ludzie wokół nas nie zawsze rozpoznają początek półmroku świadomości danej osoby. Podejrzane znaki to stan nieadekwatnego do sytuacji zaabsorbowania sobą, obojętności na bieżące wydarzenia, stereotypowe ruchy lub śmieszne, nieoczekiwane działania. Co więcej, działania mogą mieć charakter przestępczy i powodować krzywdę fizyczną innych osób, w tym morderstwo.

Aura

Aura jest szczególnym rodzajem zmętnienia świadomości; najczęściej pojawia się przed rozwinięciem. Jednocześnie osoba doświadcza żywych i zapadających w pamięć przeżyć, a rzeczywiste wydarzenia postrzegane są fragmentarycznie i niejasno lub w ogóle nie przyciągają uwagi pacjenta. Może wystąpić uczucie zmiany w schemacie ciała, depersonalizacja i derealizacja, halucynacje wzrokowe, smakowe i węchowe, senestopatie, fotopsja jasnych kolorów, zwiększony kontrast i zabarwienie rzeczywistych obiektów.

Afekt jest zwykle intensywny i często pojawia się dysforia lub ekstaza. Podczas aury osoba może zamarznąć, odczuwać niepokój i zanurzyć się w niezwykłych doznaniach. Wspomnienia tych doświadczeń wypierają z pamięci informacje o tym, co dzieje się w świecie zewnętrznym i nie podlegają amnezji nawet przy późniejszym rozwoju uogólnionego napadu konwulsyjnego.

Obecnie uważa się, że zamieszanie następuje na skutek przerwania korowych połączeń międzyneuronowych. Co więcej, zmiany te nie mają charakteru strukturalnego, ale funkcjonalnego; wiążą się z zaburzeniem równowagi głównych neuroprzekaźników. Przyczyną tego mogą być endogenne zaburzenia psychiczne, różne zatrucia i inne stany. Określenie rodzaju zmętnienia świadomości pacjenta jest ważnym punktem w diagnozie, często określając taktykę dalszego leczenia.

Psychiatra I.V. Zhuravlev wygłasza wykład na temat „Zaburzenia świadomości i samoświadomości”:

Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu nazwana na cześć. N. N. Burdenko

Klinika Psychiatrii z Narkologią

SYNDROMY ZABURZONEJ ŚWIADOMOŚCI

Woroneż 2004

1. Wstęp

Świadomość jest najwyższą formą odbicia obiektywnej rzeczywistości, zapewniającą połączenie wiedzy w celu systematycznego, naturalnie ukierunkowanego aktywnego działania. Świadomość jest wrodzona wyłącznie człowiekowi i powstała w trakcie tego procesu rozwój historycznyżycie społeczne i aktywne aktywność zawodowa ludzi. To dzięki świadomości mamy możliwość poruszania się po naszym otoczeniu, planowania wszelkich działań, zrozumienia ich celów i przewidzenia efektu końcowego.

Za główne cechy świadomości uważa się stopień jej przejrzystości (poziom czuwania), objętość (zakres ujęcia zjawisk otaczającego świata i własnych doświadczeń), treść (kompletność, adekwatność i krytyczność oceny świadomości). wykorzystane zasoby pamięci, myślenia, postawy emocjonalnej) i ciągłość (umiejętność rozpoznawania i oceniania przeszłości, teraźniejszości i przyszłości). Jednym z najważniejszych elementów świadomej (świadomej) i celowej (wolicjonalnej) aktywności jest uwaga - zdolność świadomej, dobrowolnej lub mimowolnej selektywnej koncentracji aktywności sensorycznej, intelektualnej i motorycznej na istotnych i indywidualnie znaczących zjawiskach zewnętrznych i wewnętrznych.

Jasność świadomości zakłada prawidłowe odwzorowanie rzeczywistości nie w poszczególnych sferach mentalnych (w percepcji, myśleniu itp.), ale w ogóle w całościowym akcie mentalnym. Dlatego zaburzenia psychiczne takie jak halucynacje, urojenia, obsesje itp. nie są formalnie klasyfikowane jako patologie świadomości obiektywnej, chociaż zawierają elementy świadomości zaburzonej.

Nie tylko dla psychiatry, ale także dla lekarza ogólna praktyka Bardzo ważna jest umiejętność rozpoznawania zaburzeń świadomości i prawidłowego organizowania działań terapeutycznych. Zespoły zaburzeń świadomości wskazują na poważne zaburzenie aktywności umysłowej, które może być spowodowane nie tylko samą patologią psychiczną, ale także patologią somatyczną (infekcje, zatrucia, guzy mózgu itp.).

Zadanie kliniczne:

Pacjent Yu., 15 lat, uczeń 9. klasy. Ze szpitala terapeutycznego została przeniesiona do kliniki psychiatrycznej, gdzie była leczona z powodu ciężkiego pęcherzykowego zapalenia migdałków. Przez 3 dni prawie nie spałem, skarżyłem się na silne osłabienie, ból głowy. Nastrój był zmienny – czasem bezpodstawnie niespokojny, czasem niezwykle uniesiony. Ostatnia noc w szpitalu terapeutycznym była pełna nerwów. Dziewczyna nie spała, czuła strach, wydawało się, że z żarówki elektrycznej emanują wielokolorowe spirale, „wkręcając się jej w głowę”. Ale w ciemności strach nasilił się jeszcze bardziej. Zdawało się, że za drzwiami słychać niewyraźne, groźne głosy, drzwi się wyłamują, za nimi widać migoczące latarnie i tłum ludzi. Przerażona dziewczyna wyskoczyła z łóżka, próbowała otworzyć okno i wyskoczyć na ulicę. Rano pod wpływem podanych neuroleptyków i leków nasennych pacjent zapadł w sen. Po zaśnięciu czuła się przytłoczona; większość tego, czego doświadczyła w nocy, utkwiła w pamięci dziewczyny. Pytania do problemu:

Co powoduje opisane zaburzenia psychiczne?

3. Który taktyka terapeutyczna czy w tym przypadku wskazane byłoby dokonanie wyboru?

Prawidłowych odpowiedzi na postawione pytania można udzielić pod warunkiem znajomości podstaw psychopatologii ogólnej, jej rozdziału „Zespoły zaburzeń świadomości”.

Cele Lekcji:

potrafić identyfikować i prawidłowo diagnozować zespoły zaburzeń świadomości;

opanować taktykę udzielania pomocy pacjentom z zespołami zaburzeń świadomości.

Aby osiągnąć ten cel, należy rozwiązać następujące zadania:

1) potrafić rozpoznać stany zaburzeń świadomości metodą celowanego przesłuchania klinicznego i obserwacji wzrokowej, a także z wykorzystaniem danych z wywiadu życia i choroby;

potrafić zakwalifikować syndromiczne formy zaburzonej świadomości;

opanuj taktykę dostarczania opieka medyczna osoby wykazujące oznaki zaburzeń świadomości.

Cel samokształcenia:

naucz się identyfikować i diagnozować za pomocą zadań modelowych typowe objawy i zespoły zaburzeń świadomości;

potrafić teoretycznie, na podstawie sytuacji zaproponowanych w zadaniach, podejmować prawidłowe decyzje dotyczące świadczenia opieka medyczna oraz podejmowanie działań zapobiegających działaniom społecznie niebezpiecznym.

2. Objawy kliniczne

Objawy kliniczne zaburzeń świadomości są różnorodne, jednak wszystkie mają wspólne, stałe objawy. Dopiero ich wspólna obecność uzasadnia rozpoznanie zaburzeń świadomości. Objawy te nazywane są kryteriami rozstroju świadomości (K. Jaspers, 1911).

Oderwanie się od otoczenia. Charakteryzuje się trudnością, fragmentacją lub całkowitą niemożnością postrzegania otaczającej rzeczywistości.

Dezorientacja. Zaburzona orientacja w czasie, miejscu, sytuacji, osobach otaczających i własnej osobowości.

Zaburzenie myślenia. Słabość lub niezdolność do osądu, brak zrozumienia otoczenia, niespójne myślenie lub obecność urojeniowych pomysłów.

Amnezja. Całkowita lub częściowa utrata pamięci o wydarzeniach w okresie rozstroju świadomości.

2.1 Syndromy wyłączenia świadomości

Zespoły wyłączenia świadomości (nieproduktywne, niepsychotyczne formy upośledzenia świadomości) charakteryzują się spadkiem, a nawet całkowitym zanikiem jasności świadomości i zubożeniem wszelkiego rodzaju aktywności umysłowej.

Oszołomić

Charakteryzuje się podwyższeniem progu wszystkich bodźców, zubożeniem aktywności umysłowej, opóźnieniem motorycznym i trudnościami w procesach skojarzeniowych. Ogłuszanie można zdefiniować jako stan, w którym to, co zewnętrzne, ma trudności z przejściem w stan wewnętrzny, a wewnętrzne – zewnętrzne.

Pacjent jest mało aktywny, spontaniczny, większość czasu spędza w łóżku, leżąc w monotonnej pozycji. Jest obojętny na otoczenie, trudno przyciągnąć jego uwagę, odpowiada jedynie na proste pytania zadawane donośnym głosem, często po wielokrotnym powtórzeniu. Odpowiedzi pacjenta są jednosylabowe (olcgofazja), ze znacznymi okresami utajonymi (bradyfrenia), ale zawsze adekwatne. Głos jest cichy, bez modulacji, twarz jest mimiczna. W sfera emocjonalna Dominuje obojętność, rzadziej samozadowolenie. Nie ma krytycznej oceny własnego stanu. W swojej osobowości pacjent jest całkowicie zorientowany, w otoczeniu - „ogólnie”.

Po wyjściu z ogłuszenia obserwuje się częściową amnezję. Wspomnienia są fragmentaryczne, ubogie, niespójne. Na przykład pacjent pamięta, że ​​był w szpitalu, przychodzili do niego lekarze i bliscy, ale nie pamięta, co dokładnie powiedzieli, jakie badania diagnostyczne na nim przeprowadzono.

Obnubilacja - (mętna świadomość) - łagodna forma ogłuszenia, charakteryzująca się naprzemiennymi okresami upośledzenia świadomości (zamglenia) i oświecenia, często w połączeniu z afektem euforycznym i anozognozją. Uwaga jest niestabilna, skojarzenia są powierzchowne

Wątpliwość - (patologiczna senność) - głębszy stopień oszołomienia. Przejawia się długimi okresami całkowitego braku kontaktu z rzeczywistością. Możliwe jest wyprowadzenie pacjenta z tego stanu, jednak poprzez intensywną stymulację kontaktu mowy i na krótki czas pozostawiony samemu sobie, pacjent ponownie „zasypia”. Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach „przebudzenie” może skutkować ostrym pobudzeniem psychomotorycznym z agresją (odmiana otępienia zmierzchowego).

Bardziej całkowite wyłączenie świadomości niż ogłuszenie. Charakteryzuje się wyłączeniem pierwszego systemu alarmowego. W rezultacie pacjenci są całkowicie niedostępni dla kontaktu werbalnego, a jedynie na silne bodźce (bolesne) reagują niezróżnicowanymi obronnymi reakcjami motorycznymi. Pacjenci są całkowicie bez ruchu. Odruchy rogówkowe, spojówkowe, wymiotne i źrenicowe są zachowane. Można zaobserwować odruchy patologiczne. Po wyjściu z odrętwienia obserwuje się całkowitą amnezję.

Całkowita utrata przytomności, brak reakcji na jakiekolwiek bodźce. Brak jest odruchów źrenic i innych, obserwuje się zaburzenia opuszkowe i miednicy. Aktywność ośrodków naczynioruchowych i oddechowych zostaje zachowana. W miarę pogłębiania się śpiączki powstają patologiczne formy oddychania, czynność serca zostaje zakłócona, a następnie następuje śmierć.

Stan wegetatywny - (zespół apaliczny) - stan względnej stabilizacji funkcji trzewno-wegetatywnych, rozpoczynający się po śpiączce z pierwszym otwarciem oczu, możliwością przebudzenia, a kończący się pierwszą próbą fiksacji wzroku.

Nieproduktywne formy zaburzeń świadomości występują w przypadku zatrucia, zaburzeń metabolicznych, urazowych uszkodzeń mózgu, guzów mózgu, guzów naczyniowych i innych. choroby organiczne OUN. Utrata przytomności odzwierciedla ciężkość choroby podstawowej i jest objawem niekorzystnym prognostycznie.

2.2 Syndromy dezorientacji

Zespoły oszołomienia (produktywne, psychotyczne formy zaburzeń świadomości), oprócz obecności 4 oznak zaburzeń świadomości według K.Jaspersa, charakteryzują się obecnością produktywnych objawów psychopatologicznych w postaci omamów, urojeń wtórnych, zaburzeń afektywnych , niewłaściwe zachowanie i ogólnie zdezorganizowana/główna aktywność umysłowa.

Oneiroid

Oneiroid to senno-urojeniowe, senne zmętnienie świadomości. Rozwój oneiroidu poprzedzony jest zwykle etapem zaburzeń afektywno-urojeniowych, który charakteryzuje się niespecyficznością, polimorfizmem i zmiennością objawów przy zachowanej świadomości.

Stadium zaburzeń afektywno-urojeniowych. Na tle zaburzeń snu i różnych ogólnych zaburzeń somatycznych nasilają się zaburzenia afektywne, objawiające się stanami maniakalnymi z uczuciem penetracji i wglądu lub depresją z depresją lękową i wrażliwością. Pojawia się rozproszony nastrój urojeniowy, wypowiedzi pacjentów (wyobrażenia o postawie, prześladowania, niższość lub przecenianie własnych cech, niezwykłe zdolności) są niestabilne i mają charakter wyobrażeń przewartościowanych i urojeniowych wątpliwości. Pojawiają się ogromne zaburzenia depersopcjonalno-derealizacyjne z poczuciem zmiany własnego stanu psychicznego i psychicznego procesy fizyczne, poczucie obcości i nierzeczywistości otoczenia. Postrzeganie czasu jest zaburzone; pacjenci mogą postrzegać jego upływ jako niezwykle przyspieszony, przerywany, powolny lub zatrzymany. Doznaniom tym towarzyszy wzrost polarnych fluktuacji afektu (niepokój i uniesienie osiągają znaczny stopień nasilenia) oraz rozwój urojeń inscenizacji, specjalnego znaczenia, intermetamorfozy, sobowtórów. Pacjenci zaczynają twierdzić, że wokół nich kręci się film lub odgrywa się jakieś przedstawienie, w którym każdy ma określone role. Wszystko wydaje się specjalnie zaaranżowane, wypełnione szczególnym znaczeniem, które pacjent domyśla się w słowach, działaniach i wyposażeniu innych ludzi, nabiera znaczenia symbolicznego; Istnieje poczucie ciągłej zmienności otoczenia, przedmioty znikają lub pojawiają się jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, twarze ludzi ciągle się zmieniają, ta sama osoba przybiera inny wygląd (objaw Fregoliego), pacjent rozpoznaje swoich bliskich w obcych sobie osobach i uważa swoich bliskich za manekiny (zespół Quatre'a). Pacjent twierdzi, że stała się dla niego dostępna prawdziwa istota rzeczy, że potrafi czytać w myślach, przewidywać zdarzenia lub w jakiś sposób na nie wpływać, doświadcza na sobie wpływów zewnętrznych. Zatem obraz kliniczny staje się bardziej skomplikowany z powodu pojawienia się złudzeń, pseudohalucynacji, automatyzmów, po których rozwijają się urojenia antagonistyczne (manichejskie). Pacjenci stają się centrum zmagań przeciwstawnych sił dobra i zła, otoczenie zamienia się w arenę tej walki, a ludzie stają się jej uczestnikami. Taka konfrontacja może nastąpić poza polem recepcyjnym pacjenta, ma on jednak „władzę” wpływania na przebieg wydarzeń historycznych i największe osiągnięcia. Fabuła urojeniowa nabiera treści megalomańskiej: ekspansywnej (urojenia wielkości, mesjanizm) lub depresyjnej (urojenia Cotarda). Następnie pojawiają się urojenia retrospektywne (konfabulacyjne), a objawy zbliżają się do zespołu parafrenicznego.

Zachowanie pacjenta na początkowych etapach zależy od istniejących afektywnych i zaburzenia urojeniowe. Stopniowo traci związek z treścią przeżyć, a następnie zostaje formalnie uporządkowany, jednak swoista „fascynacja” pacjenta może odsłonić bogactwo przeżyć wewnętrznych. Okresowo pojawiają się epizody sytuacyjnie uwarunkowanych zachowań urojeniowych, gdy pacjent odmawia komunikacji z „wymyślonymi” krewnymi, opiera się „inscenizowanemu” badaniu lekarskiemu i nie odpowiada na pytania „badacza” w gabinecie lekarskim.

Etap rozwoju zorientowanego oneiroidu. W pewnym momencie na tle opisywanych zaburzeń u pacjenta rozwija się skłonność do mimowolnych fantazjowania, żywych wyobrażeń sennych, w których dzięki patologicznie wzmożonej grze wyobraźni wszystkie przeszłe doświadczenia, nie tylko przeżyte osobiście, ale zapożyczone z książek i filmów, są przedziwnie przetwarzane. Wszelkie wrażenia zewnętrzne czy doznania cielesne z łatwością włączają się w treść tych fantazji, otrzymując symboliczną interpretację. Na tym etapie pojawia się zjawisko „podwójnej orientacji”.

Pacjent zdaje się egzystować jednocześnie w dwóch sytuacjach – realnej i fantastycznej, przy odpowiedniej orientacji w swojej osobowości i miejscu tworzy urojeniowe wyobrażenie o otoczeniu i swojej w nim pozycji. Otaczające środowisko postrzegane jest jako historyczna przeszłość, niezwykła sytuacja teraźniejszości lub jako scena o baśniowo-fantastycznej treści, otaczające osoby zamieniają się w aktywne postacie tych niezwykłych wydarzeń; Pacjent może być w pełni świadomy, że znajduje się w szpitalu, a jednocześnie uważać pracowników medycznych za załogę statku kosmicznego, pacjentów za pasażerów, a siebie za admirała Gwiezdnej Floty. Następuje zatem wizualizacja wytworów wyobraźni, nad którą pacjent początkowo ma możliwość kontroli, lecz potem wbrew jego woli następuje napływ obrazów.

Zachowanie pacjentów nabiera wyraźnych cech katatonicznych. Na oddziale tacy pacjenci mogą być praktycznie niewidoczni lub przyciągają uwagę absurdalnym pobudzeniem i niespójną mową. W stereotypowy i pretensjonalny sposób wykonują czynności religijne i rytualne, maniernie recytują poezję, zastygają w rzeźbiarskich i monumentalnych pozach. Czasami wykrywane są zjawiska elastyczności woskowej, negatywizmu, echolalii, echopraksji i działań impulsywnych. Mowa bogata w neologizmy, myślenie dźwięczne, czasem rozdarte. Twarz ma charakter maski lub paramimii, wyraża wyraz mistycznej penetracji, ekstazy lub powagi niestosownej dla wypowiedzi. Kontakt jest bezproduktywny; rozpoznanie treści doświadczeń może być dość trudne.

Etap rozwoju prawdziwego oneiroidu. Charakteryzuje się całkowitą utratą kontaktu z otaczającą rzeczywistością, dezorientacją alo- i autopsychiczną. Mimowolnie powstające pomysły przybierają charakter pseudohalucynacji wzrokowych. Pacjenta urzeka kontemplacja fantastycznych panoram, scen doniosłych wydarzeń, w których on sam zajmuje centralną pozycję, występując jako aktywna postać. Jednocześnie zdaje się reinkarnować w bohaterów niezwykłych wydarzeń, w „umysł świata”, w zwierzęta, całkowicie się z nimi utożsamiając, zarówno psychicznie, jak i fizycznie. poziom fizyczny. W swoich bolesnych doświadczeniach podróżuje w czasie; wszystko przelatuje przed jego „wewnętrznym okiem”. Historia świata, obrazy starożytnego świata i odległej przyszłości. Pacjent odwiedza odległe planety, starożytne cywilizacje, zaświaty lub inne wymiary. Spotyka się z ich mieszkańcami, kłóci się z nimi lub otrzymuje od nich świętą wiedzę. Niektórzy pacjenci, będąc w onirycznym oszołomieniu, wierzą, że wchodząc w kontakt z przedstawicielami cywilizacji pozaziemskich, zostają przez nich porwani, trafiają na ich samoloty gdzie poddawane są eksperymentom i badaniom. Inni pacjenci widzą siebie podróżujących do odległych lub nieistniejących miast i galaktyk, walczących w przyszłych lub przeszłych wojnach. Albo przeprowadzają reformy społeczne, zapobiegają globalnym kataklizmom, biorą udział w niespotykanych dotąd eksperymentach, badają budowę wszechświata, niezwykłe formy życia i sami przemieniają się w fantastyczne stworzenia.

Pomimo dziwaczności połączeń, fuzji, przekształceń obserwowanych w oneiroidzie i niekompletności poszczególnych obrazów, wizje wyróżniają się niezwykłą jasnością, bogactwem afektywnym i zmysłową autentycznością. Co więcej, przeżyte wydarzenia łączy wspólna fabuła. Każda kolejna sytuacja ma znaczący związek z poprzednią, tj. akcja rozwija się dramatycznie. Pacjent może być (kolejno lub jednocześnie) widzem, głównym bohaterem, ofiarą lub sprawcą rozgrywającego się dramatu. Ze względu na cechy afektu wyróżnia się oneiroid ekspansywny i depresyjny. W jednym przypadku pacjent widzi sceny niezwykłej urody, doświadcza uczucia wyjątkowego znaczenia, duchowego komfortu i ekstatycznego natchnienia. W odwrotnej sytuacji jest świadkiem śmierci świata, dewastacji planety, jej rozbicia na kawałki; przeżywa przerażenie, rozpacz, obwinia się za to, co się dzieje (delirium złej mocy).

Zaburzenia katatoniczne osiągają znaczny stopień nasilenia. Jeszcze bardziej pogłębia się rozdźwięk między zachowaniem pacjenta (osłupienie z woskową elastycznością lub zagubionym, patetycznym podekscytowaniem) a treścią bolesnych przeżyć, których sam pacjent jest aktywnym uczestnikiem działającym na skalę planetarną; Najbardziej wyraźne są zaburzenia wegetatywne. W przypadku schizofrenii z gorączką stan somatyczny staje się zagrażający życiu, a obraz kliniczny zbliża się do zespołu amentii.

Czas trwania etapu zaburzeń afektywno-urojeniowych może sięgać kilku miesięcy. Oneiroid trwa dni, tygodnie. Na tle prawdziwego oneiroidu możliwe są okresy podwójnej orientacji. Redukcja objawów następuje w odwrotnej kolejności do ich pojawiania się. Pacjenci odtwarzają treść z wystarczającą szczegółowością zaburzenia psychopatologiczne otaczające zdarzenia, począwszy od etapu zorientowanego oneroidu, są w dużej mierze amnezyjne, a w okresie zaciemnionej świadomości obserwuje się całkowitą amnezję rzeczywistych wydarzeń.

W zależności od przewagi niektórych wiodących objawów w obrazie klinicznym oneiroidu wyróżnia się następujące formy.

Forma afektywna-oneproidowa. Charakteryzuje się przewagą określonego bieguna stany afektywne przez całą psychozę. Treść delirium koreluje z biegunem afektu, objawy katatoniczne nie są ostro wyrażone.

Forma Oneproid-urojeniowa. Największa środek ciężkości należy do zmysłowego delirium figuratywnego i automatyzmów umysłowych. Ta forma ma najdłuższy czas trwania ze stopniowym i powolnym powikłaniem objawów psychopatologicznych.

Forma katatoniczno-oieriidalna. Wyróżnia się ostrością, nasileniem zaburzeń wegetatywno-trzewnych, wczesnym pojawieniem się, zakończeniem syndromicznym i znaczną ekspresją zjawisk katatonicznych.

Oniryczne zmętnienie świadomości jest kulminacją w rozwoju ataku schizofrenii, często obserwowanego podczas zatrucia kannabinoidami i lotnymi rozpuszczalnikami organicznymi. Oneiroid znacznie rzadziej występuje w padaczce, chorobach naczyniowych mózgu, w strukturze psychozy alkoholowej i innych zaburzeniach psychicznych pochodzenia egzogenno-organicznego.

Fazy ​​i symptomatologia oneiroidu występującego w schizofrenii nie występują w żadnej innej chorobie. Stany oneiroidopodobne w objawowych i organicznych zaburzeniach psychicznych charakteryzują się szybszym rozwojem i krótkotrwałym przebiegiem, niekompletnością syndromiczną i wynikiem. W początkowym okresie zaburzenia psychopatologiczne odzwierciedlają cechy odpowiednich form nozologicznych; treść przeżyć jest stosunkowo prymitywna, pozbawiona megalomanii i pojedynczej fabuły. Dezorientacja autopsychiczna jest mniej wyraźna lub nieobecna, na przykład pacjent podróżuje do egzotycznych krajów w szpitalnym ubraniu. Stany zahamowania i podniecenia pozbawione są cech katatonicznych. Czas trwania takiego oneiroidu waha się od kilku minut do kilku dni, jego redukcja często występuje krytycznie. Po przywróceniu przytomności obserwuje się osłabienie i zjawiska psychopatologiczne charakterystyczne dla organicznego uszkodzenia mózgu. Wspomnienia treści przeżyć są zazwyczaj ubogie i fragmentaryczne.

Delirium to iluzoryczne, halucynacyjne zmętnienie świadomości. Zaburzenia percepcji są głównym zjawiskiem psychopatologicznym w strukturze tego zespołu i determinują fabułę urojeniową i cechy behawioralne pacjenta. Deliryczne osłupienie rozwija się z reguły wieczorem i w nocy, a jego rozwój przechodzi przez kilka etapów, które można wygodnie rozważyć na przykładzie delirium alkoholowego.

W pierwszym etapie delirium (etap początkowy) na tle osłabienia i przeczulicy wzrasta ogólny niepokój, wahania nastroju i zaburzenia snu. Pacjenci odczuwają zwiększone zmęczenie, łóżko wydaje się im niewygodne, światło jest zbyt jasne, a zwykłe dźwięki są nieznośnie głośne. Uwagę łatwo rozpraszają zewnętrzne, nieistotne zdarzenia (zjawisko hipermetamorfozy). Pacjenci są wybredni, gadatliwi, a w ich wypowiedziach zauważalna jest niekonsekwencja. Pojawia się napływ żywych, figuratywnych idei i wspomnień (oneirgai). Nastrój jest niezwykle zmienny, od tkliwego i współczującego, gdy pacjenci wykazują pozbawiony motywacji optymizm, do niespokojnego napięcia, z płaczliwością, depresją i obawą przed problemami. Zawsze jest jakiś rodzaj drażliwości, kapryśności i drażliwości. Sen jest powierzchowny, z częstymi przebudzeniami, żywymi koszmarami mylonymi z rzeczywistością. Rano pacjenci czują się wyczerpani i twierdzą, że nie spali całą noc.

W drugiej fazie (faza zaburzeń iluzorycznych) istniejące objawy nasilają się jeszcze bardziej, dołączają się do nich elementarne oszustwa percepcji w postaci fonemów i akoazmów - pacjenci słyszą wezwania, dzwonki do drzwi i różne słabo zróżnicowane dźwięki. Kiedy próbujemy zasnąć, pojawiają się liczne kalejdoskopowo zmieniające się halucynacje hipnagogiczne. Kiedy oczy są otwarte, pojawiają się zaburzenia iluzoryczne. Kiedy są zamknięte, przerwany epizod halucynacji rozwija się dalej. Charakterystyczne są złudzenia pareidoliczne – odrodzenie planarnych wzorów. W grze światłocienia, we wzorach dywanów i tapet pacjenci widzą dziwaczne obrazy, fantastyczne obrazy, które znikają wraz ze wzrostem oświetlenia. Przyciągając uwagę, w odróżnieniu od zwykłych iluzji, obraz nie znika, a raczej zostaje uzupełniony szczegółami, czasami całkowicie pochłaniając rzeczywisty obiekt. Węże pełzające po podłodze znikają jednak na skraju dywanu. Stosunek pacjentów do wizji to połączenie strachu i ciekawości.

Przebieg majaczenia jest falisty. Już w drugim etapie następuje swoiste migotanie objawów z krótkimi przerwami o malejącym nasileniu zaburzeń psychopatologicznych. Okresowo (zwykle rano) można zaobserwować jasne (świetlne) przerwy. Nieobecny w tym czasie zaburzenia psychotyczne Pojawia się orientacja w otoczeniu, a nawet krytyczna ocena stanu, pojawia się jednak skłonność do halucynacji. Pacjenta można poprosić o rozmowę przez wyłączony wcześniej telefon (objaw Aschaffenburga) lub poprosić o dokładne obejrzenie czystej kartki papieru i zapytać, co na niej widzi (objaw Reicharda). Wystąpienie halucynacji w takich („prowokujących”) sytuacjach pozwala na prawidłową ocenę stanu pacjenta.

Prognostycznie niekorzystnymi oznakami przebiegu majaczenia są nasilenie ogłuszenia w ciągu dnia i rozwój po trzecim etapie delirium zawodowego lub rozdzierającego (formy te umownie łączy się w fazę czwartą).

Majaczeniu zawodowemu towarzyszy monotonne pobudzenie ruchowe w postaci czynności nawykowych (zawodowych). W tym stanie pacjent wbija nieistniejące gwoździe nieistniejącym młotkiem, prowadzi samochód, pisze na komputerze, przeprowadza resuscytację, narkoman robi sobie zastrzyk dożylny. Wzbudzenie realizowane jest w ograniczonej przestrzeni. Kontakt głosowy nie jest możliwy. Wrażenia zewnętrzne praktycznie nie docierają do świadomości pacjentów.

Mamrotanie (mruczenie) delirium to jeszcze głębszy stopień zmętnienia świadomości. Dominują tu nieskoordynowane, stereotypowe działania, choreoforma i hiperkineza przypominająca atetozę. Pacjenci wykonują ruchy chwytające w powietrzu, otrząsają się z czegoś, dotykają i dotykają pościeli – jest to objaw „odziewania się” (korfologii). W łóżku pojawia się podniecenie, któremu towarzyszy cicha, niewyraźna wymowa poszczególnych dźwięków. Pacjenci w ogóle nie reagują na bodźce zewnętrzne i nie są dostępni do kontaktu werbalnego. Spojrzenie jest mętne, skierowane w przestrzeń. Stan somatyczny staje się zagrażający życiu. Możliwe przejście do śpiączki i śmierci.

Czas trwania majaczenia wynosi średnio od trzech do siedmiu dni. Jeśli delirium kończy się na pierwszym lub drugim etapie, mówi się o majaczeniu nieudanym lub hipnagogicznym. Jeśli delirium trwa dłużej niż tydzień, nazywa się je delirium długotrwałym. Ustąpienie zaburzeń często następuje krytycznie, po dłuższym śnie, rzadziej litycznie. W tym drugim przypadku może wystąpić resztkowe delirium. Przy tego typu wyniku pacjenci, formalnie oceniając przebyty stan jako bolesny, utwierdzają się w przekonaniu o prawdziwości niektórych epizodów, np. scen cudzołóstwa. Po kilku dniach może nastąpić nagłe pojawienie się pełnej krytyki. Po wyzdrowieniu z majaczenia zawsze obserwuje się osłabienie i charakterystyczne są zaburzenia afektywne (poddepresyjne lub hipomaniakalne). W ciężkich przypadkach majaczenia możliwe jest rozwinięcie się w zespoły Korsakowskiego i psychoorganiczne.

Amnezja w okresie delirycznego oszołomienia jest częściowa. Wspomnienia przeżytego stanu są fragmentaryczne i dotyczą zaburzeń psychopatologicznych, natomiast zdarzenia z życia codziennego nie zostają w pamięci zachowane. U pacjentów, którzy cierpieli na delirium zawodowe i potworne, obserwuje się całkowitą amnezję.

Majaczenie występuje w alkoholizmie, nadużywaniu substancji psychoaktywnych, zakaźnych i ostrych chorobach somatycznych, którym towarzyszy ciężkie zatrucie, urazowe uszkodzenie mózgu, zmiany naczyniowe w mózgu, otępienie starcze i padaczka płata skroniowego.

U dzieci częściej występuje majaczenie zakaźne, u dorosłych majaczenie alkoholowe, a w starszym wieku majaczenie pochodzenia miażdżycowego. Co ciekawe, treść zaburzeń psychopatologicznych powstających w delirium odzwierciedla, czasem w symbolicznej, skondensowanej formie, rzeczywiste konflikty pacjentów, ich pragnienia i lęki. Naturalnie, im głębszy stopień zmętnienia świadomości, tym mniej indywidualne, osobiste objawy. W zależności od czynników etiologicznych zespołu delirycznego, zaburzenia percepcji i inne zjawiska psychopatologiczne mogą mieć pewne cechy.

Największą trudnością w diagnostyce różnicowej jest delirium z pseudohalucynacjami i automatyzmami umysłowymi. W takich przypadkach najczęściej mówimy o debiucie choroby endogenno-procesowej, wywołanej egzogenną szkodliwością (zatruciem) lub współistnieniem obu chorób. W przypadku majaczenia spowodowanego zatruciem substancjami antycholinergicznymi. właściwości (atropina, cykldol, amitryptylina, azaleptyna, aminazyna, difenhydramina), często występują metamorfopsje i inne zaburzenia syntezy sensorycznej. Halucynacje charakteryzują się obiektywizmem, prostotą, obojętnością treści dla pacjenta (drut, trociny, nici itp.); podczas zatrucia cyklodolem opisuje się objaw znikającego papierosa: gdy pacjent czuje ściskany w palcach papieros, który „znika”, gdy próbuje podnieść go do ust (Pyatnitskaya I. N.). W przypadku zatrucia tlenkiem węgla dominują omamy węchowe, przy kokainie – dotykowe (wrażenie kryształków), tetraetyloołowiowe – ustno-gardłowe (uczucie włosków w jamie ustnej). Majaczenie infekcyjne charakteryzuje się zjawiskami depersonalizacji somatopsychicznej, pacjenci odczuwają unoszenie się w powietrzu, stan nieważkości, zanik ciała, obecność sobowtóra obok siebie. Często występują zaburzenia przedsionkowe: uczucie wirowania, opadania, kołysania. W stanach, którym towarzyszy odwodnienie, woda pojawia się w bolesnych doświadczeniach. Traumatycznemu delirium towarzyszą doświadczenia okoliczności urazu (sytuacja bojowa). W powstawaniu przeżyć halucynacyjno-urojeniowych w chorobach somatycznych odgrywają ważną rolę bolesne doznania V różne narządy(pacjenci czują się, jakby umierali w pożarze, byli torturowani itp.). Na delirium starcze (pseudodelirium) charakterystyczne cechy to: „...życie w toku”, fałszywe rozpoznania, wzmożona reakcja na to, co się dzieje wokół, wybredna przedsiębiorczość, objaw „przygotowywania się do drogi” – pacjenci zawiązujący pościel w supełki, wędrujący z nimi. Schorzenia takie mają charakter przewlekły i nasilają się w nocy. Delirium w chorobach naczyniowych mózgu ma podobny obraz kliniczny; jego specyfika zależy od nasilenia składnika lękowego i zależności od stanu hemodynamiki mózgu. W zaburzeniach majaczeniowych, które występują na tle ostrego udaru naczyniowo-mózgowego, można zaobserwować między innymi zaburzenia w schemacie ciała. Cechą delirium występującą w starszym wieku jest nasilenie zaburzeń mnestycznych i związana z wiekiem motywacja wypowiedzi urojeniowych (idee szkody materialnej). Majaczenie padaczkowe charakteryzuje się szczególnie żywymi i fantastycznymi obrazami halucynacyjnymi. Wizje mają charakter przerażający i często są zabarwione na czerwono, czarno i niebiesko. Halucynacyjne obrazy zbliżają się do pacjenta, tłocząc go. Słyszy ogłuszający ryk i czuje obrzydliwy zapach. Charakterystyczne są przeżycia o treści apokaliptycznej i religijno-mistycznej. W tym drugim przypadku halucynacje mogą być niezwykle przyjemne i towarzyszyć im ekstatyczny afekt.

Zmierzchowe osłupienie

Ten rodzaj zmętnienia świadomości nazywany jest często patologicznie zawężoną świadomością lub zmierzchem. Ze względu na pewne charakterystyczne cechy i różnorodność objawy kliniczne Zespół ten jest najtrudniejszy do odróżnienia. Jest najbardziej wspólne cechy są: nagłość początku i ustania (napadowa), zdolność do zewnętrznie celowego zachowania, całkowita amnezja w tym okresie.

Dezorientacja może objawiać się w różnym stopniu. Obok głębokiej dezorientacji w otoczeniu i własnej osobowości pojawiają się stany orientacji „w ogóle”, ze znacznym ograniczeniem dostępu do wrażeń zewnętrznych, zawężeniem zakresu aktualnych idei, myśli i motywów. Postrzeganie środowiska może zostać zniekształcone przez istniejące zaburzenia produkcyjne. Ich obecność można ocenić po spontanicznych wypowiedziach i działaniach pacjentów, którzy w stanie półmroku oszołomienia są zdystansowani i ponurzy, często milczący, ich spontaniczna mowa ogranicza się do krótkich fraz. Pacjenci są niedostępni dla kontaktu werbalnego, choć ich zachowanie sprawia wrażenie sensownego, celowego, jest ono całkowicie zdeterminowane istniejącymi zaburzeniami psychopatologicznymi. Tutaj powszechne są żywe (zwykle wizualne) halucynacje przypominające sceny o przerażającej treści, symboliczne delirium z wyobrażeniami o prześladowaniu, fizycznym zniszczeniu i fałszywym rozpoznaniu. Zaburzenia afektywne są intensywne i charakteryzują się napięciem (smutek, przerażenie, wściekłość). Często obserwuje się szaleńcze pobudzenie psychomotoryczne. Wymienione cechy czynią tych pacjentów wyjątkowo niebezpiecznymi dla siebie i innych. Potrafią sprawiać wrażenie ludzi o nienaruszonej świadomości, a jednocześnie okazywać okrutną, ślepą agresję, miażdżyć wszystko na swojej drodze, zabijając i okaleczając bliskich i nieznajomi. Często pacjenci popełniają nagłe i strasznie bezsensowne działania autoagresywne. Mniej powszechne są stany zmierzchu z przeżyciami religijnymi i mistycznymi oraz emocjami ekstatycznymi.

Przedstawiony obraz oszołomienia zmierzchowego nawiązuje do jego formy psychotycznej. Ten ostatni, w zależności od przewagi określonych zaburzeń psychopatologicznych, bardzo umownie dzieli się na następujące opcje. Wariant urojeniowy charakteryzuje się największą zewnętrzną uporządkowaniem zachowań, wobec czego popełnione agresywne działania są szczególnie nagłe i w związku z tym dotkliwe. Wariantowi halucynacyjnemu towarzyszy chaotyczne podniecenie z brutalną agresją, mnóstwo niezwykle żywych halucynacji o wyjątkowo nieprzyjemnej treści. Ukierunkowane otępienie półmroku zwykle występuje w szczytowym momencie dysforii, gdy rosnące napięcie z afektem melancholijno-gniewnym jest wyładowywane w słabo motywowanych na zewnątrz działaniach destrukcyjnych, których wspomnienia nie są zapamiętywane przez pacjenta.

W przypadku mniej poważnych zaburzeń zachowania mówią o niepsychotycznej (prostej) formie otępienia zmierzchowego, co sugeruje brak halucynacji, urojeń i zaburzeń afektywnych. Nie wszyscy psychiatrzy podzielają ten punkt widzenia, ponieważ nagłe podejrzenie, zwrócenie się do nieistniejącego rozmówcy lub dopuszczenie się przez pacjenta szczególnie absurdalnych zachowań sugeruje rolę przeżyć halucynacyjno-urojeniowych w pochodzeniu tych zjawisk.

Automatyzm ambulatoryjny jest szczególną formą oszołomienia zmierzchu. Zachowanie jest dość uporządkowane, pacjenci są w stanie wykonywać złożone czynności motoryczne i odpowiadać na proste pytania. Mowa spontaniczna jest nieobecna lub stereotypowa. Sprawiają na innych wrażenie osoby zamyślonej, skupionej lub zmęczonej. Zwykle przed atakiem pacjenci wykonują jakąś czynność nieświadomie, kontynuując ją lub stereotypowo powtarzając jedną z operacji, już w stanie zaciemnionej świadomości. W innych przypadkach popełniają działania, które nie są w żaden sposób powiązane z poprzednimi i nie były wcześniej przez nich zaplanowane. Często to działanie jest bezcelową wędrówką

Trans to automatyzm ambulatoryjny, który trwa kilka dni lub tygodni. W tym stanie pacjenci błąkają się po mieście, odbywają długie podróże, nagle znajdując się w nieznanym miejscu.

Fuga to impulsywne pobudzenie motoryczne, które sprowadza się do ślepego i szybkiego dążenia do przodu. Objawia się nagłym bieganiem bez celu, kręceniem się w miejscu lub oddalaniem się niezwiązanym z sytuacją. Trwa 2-3 minuty.

Somnambulizm (lunatykowanie) to stan zmierzchu występujący podczas snu. Objawia się lunatykowaniem, mówieniem przez sen i napadowymi lękami nocnymi. Cechą tego zaburzenia jest stereotypowe powtarzanie (jak banał) i zamknięcie w określonym rytmie. W tym stanie nie jest możliwe nawiązanie kontaktu werbalnego z pacjentem; uporczywe próby jego wybudzenia mogą skutkować uogólnionymi drgawkami lub brutalną agresją z jego strony. Rano pacjent ma całkowitą amnezję dotyczącą wydarzeń nocnych i czasami czuje się słaby, przytłoczony i emocjonalnie niekomfortowy.

Przebieg otępienia półmroku może być ciągły lub naprzemienny (z krótkotrwałą jasnością świadomości) i trwa od kilku minut do 1-2 tygodni. Zaburzenie świadomości kończy się nagle, po głębokim śnie. Amnezja po wyjściu pacjenta ze stanu zmierzchu jest całkowita. Po oczyszczeniu świadomości ustala się stosunek pacjentów do popełnionych czynów (morderstwa, zniszczenia itp.) w stosunku do działań innych. W niektórych przypadkach amnezja może być opóźniona, gdy bezpośrednio po doświadczeniu psychozy fragmenty przeżyć pozostają w pamięci, a następnie znikają w ciągu kilku minut lub godzin. Ta ostatnia okoliczność ma szczególne znaczenie dla oceny biegłego z zakresu medycyny sądowej przekazanego stanu.

Umiarkowane oszołomienie występuje w padaczce, zatruciu patologicznym, zespole padaczkowym z organicznymi uszkodzeniami mózgu.

Napadowe występowanie wszystkich zaburzeń zmierzchowych zwiększa prawdopodobieństwo ustalenia padaczkowego charakteru tych schorzeń. Należy je jednak odróżnić od zmętnienia świadomości pochodzenia psychogennego i somnambulizmu nerwicowego. W tym drugim przypadku występowanie lunatykowania i mówienia przez sen wiąże się zwykle z napięciem emocjonalnym poprzedzającym zaśnięcie; osoba w tym stanie może się obudzić, natychmiast wykształci się u niej krytyczna ocena sytuacji i jest ona otwarta na kontakt werbalny, lub które wspomnienia są zwykle zapamiętywane rano.

Psychogenne formy zmętnienia świadomości (afektywna zawężona świadomość, histeryczny zmierzch, zmętnienie świadomości typu dysocjacyjnego, psychozy dysocjacyjne) mogą objawiać się stanami otępienia lub ostrym pobudzenie psychomotoryczne z dezorientacją mowy, reakcjami ulotnymi, obrazami pseudodemencji, infantylizmem, regresją osobowości („dzikością”), urojeniowymi fantazjami. Mogą mieć przebieg ostry lub podostry, ale zawsze wiążą się z sytuacją traumatyczną. Zjawiska halucynacyjno-urojeniowe powstające w tych stanach są usystematyzowane i mają wspólny wątek, zwykle odwrotny do sytuacji rzeczywistej. Afekt jest nie tyle intensywny, co demonstracyjny, dobitnie wyrazisty. Objawy psychozy histerycznej (dysocjacyjnej) odzwierciedlają naiwne wyobrażenia pacjenta o obrazie „szaleństwa”. Modele behawioralne mogą być dość złożone, ale zawsze są „zrozumiałe psychologicznie” (K. Jaspers), tj. Pacjent poprzez swoje działania zdaje się odgrywać temat sytuacji, która jest dla niego nie do zniesienia i stara się ją „rozwiązać”.

Amentia to głębokie zmętnienie świadomości, którego charakterystycznymi objawami są: niespójność (niespójność procesów skojarzeniowych), dezorientacja i upośledzenie motoryczne. Pobudzenie motoryczne jest intensywne, ale nieskoncentrowane i chaotyczne, ograniczone do łóżka. Występuje rozkład złożonych formuł motorycznych, hiperkineza przypominająca choreo i atetozę oraz objawy morfologiczne. Pacjent wykonuje ruchy obrotowe, rzuca się i biega po łóżku (jaktacja). Możliwe są krótkotrwałe zjawiska katatoniczne. Mowa spontaniczna pacjenta składa się z pojedynczych słów o treści codziennej, sylab, dźwięków nieartykułowanych, które wymawia albo głośno, czasem ledwo słyszalnie, albo śpiewnym, monotonnym głosem; Odnotowano perseweracje. Jego wypowiedzi nie są wyrażone w zdaniach gramatycznych i są niespójne (niespójność myślenia). Znaczenie niespójnych słów odpowiada stanowi emocjonalnemu pacjenta, który charakteryzuje się ogromną zmiennością: czasami przygnębieniowo-lękowy, czasami sentymentalno-entuzjastyczny, czasami obojętny. Towarzyszy temu ciągłe uczucie zamętu, zagubienia i bezsilności. Zdolność pacjenta do analizy i syntezy jest znacznie upośledzona; nie jest on w stanie uchwycić związku między przedmiotami i zjawiskami. Pacjent, niczym osoba z potłuczonymi okularami, postrzega otaczającą rzeczywistość fragmentarycznie, poszczególne elementy nie składają się na pełny obraz. Pacjent jest zdezorientowany pod każdą postacią. Co więcej, nie jest to fałszywa orientacja, ale poszukiwanie orientacji w przypadku jej braku. Uwaga jest wyjątkowo niestabilna, nie da się jej przyciągnąć. Kontakt głosowy nie jest produktywny, pacjent nie rozumie kierowanej mowy i nie odpowiada w zakresie zadawanych pytań. Wyczerpanie jest ostro wyrażone. Urojenia i halucynacje mają charakter fragmentaryczny i nie determinują zachowania pacjentów. Okresowo pobudzenie motoryczne mowy ustępuje, a następnie przeważa wpływ depresyjny i osłabienie, pacjenci pozostają zdezorientowani. W nocy amentia może ustąpić miejsca delirium.

Czas trwania ammentii wynosi kilka tygodni. Po przywróceniu przytomności obserwuje się ciężkie długotrwałe osłabienie i zespół psychoorganiczny. Amnezja po wyjściu z oszołomienia jest całkowita.

Stan psychiczny występuje w schizofrenii z gorączką, złośliwym zespole neuroleptycznym, ale najczęściej w ciężkich stanach somatycznych (neuroinfekcje, posocznica, ostre udary mózgowo-naczyniowe itp.) i wskazuje na niekorzystny rozwój choroby podstawowej.

Podobną sytuację obserwuje się zwykle w przypadku połączenia kilku czynników obciążających, np. gdy współistniejąca infekcja (zapalenie płuc, róża, grypa) łączy się z przewlekłą asteniczną chorobą somatyczną lub rozwojem sepsy we wczesnym okresie poporodowym. W tym drugim przypadku jest to szczególnie trudne diagnostyka różnicowa Z psychoza poporodowa, jako wariant debiutu schizofrenii. Brak rozróżnienia między niespójną mową a afektem, epizody depresyjne, niestabilność i zmienność zaburzeń katatonicznych oraz nocne delirium wskazują na egzogenny charakter zespołu amentii.

3. Diagnostyka i taktyka medyczna

Zaburzenie świadomości to niespecyficzna reakcja psychiki na działanie szkodliwego czynnika o wyjątkowej sile. Dlatego wszelkie formy zaburzeń świadomości rozwijają się w ścisłym związku z zaburzeniami somatycznymi, często zagrażającymi życiu pacjenta, a nawet schizofrenia nie jest wyjątkiem. Dlatego u pacjentów ogólnych szpitali somatycznych częściej niż u pacjentów szpitali psychiatrycznych występują stany patologiczne, którym towarzyszy zaburzenie jasności świadomości. Obecność zespołu zaburzeń świadomości w obrazie klinicznym choroby jest wskazaniem do pilnej opieki medycznej.

Jak widać z powyższego, różne zespoły zamglonej świadomości nie mają ścisłej specyfiki nozologicznej. Weryfikacja zespołu zamglonej świadomości jest ważniejsza dla określenia stopnia zaawansowania zaburzenia psychicznego, tj. ma nie tyle znaczenie diagnostyczne, ile prognostyczne. W zależności od stopnia nasilenia (głębokości) wszystkie zespoły zmętnienia można ułożyć w określonej kolejności: oneiroid - delirium - zmierzch - amentia (V. A. Zhmurov). W serii tej obserwuje się pogłębienie amnezji stopniowej, zubożenie subiektywnych doświadczeń i nasilenie zaburzeń zachowania. Skala ta wyjaśnia istnienie przejściowych i mieszanych form zaburzeń świadomości oraz pozwala ocenić ich dynamikę. Na przykład w strukturze zespołu delirycznego można w początkowych stadiach zaobserwować podstawowe przejawy oneiroidu w postaci oniryzmu; zbliża się obraz delirium zawodowego z ciężką psychozą mrok zmierzchuświadomość; delirium majaczenie jest stanem zagrażającym życiu, klinicznie podobnym do ammentii. Punktem końcowym dynamiki wszystkich zespołów zmętnienia jest jego zamknięcie i późniejsza śmierć.

Należy zauważyć, że wpływ kilku czynników chorobotwórczych, szczególnie jeśli u pacjenta występują oznaki organicznego uszkodzenia mózgu, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń świadomości, komplikując jego przebieg i rokowanie. Dlatego u dzieci z minimalną dysfunkcją mózgu (MCD) delirium infekcyjne występuje częściej. U pacjentów w podeszłym wieku leki antycholinergiczne (amitryptylina), nawet w umiarkowanych dawkach terapeutycznych, mogą wywoływać delirium naczyniowe. Formy patologiczne zatrucie alkoholem występują częściej u osób, które doznały urazowego uszkodzenia mózgu. Delirium delirium rozwija się zwykle na tle choroby somatycznej, niedoborów żywieniowych, spożywania substytutów alkoholu itp.

Aby postawić diagnozę kliniczną i wybrać profil szpitala do hospitalizacji pacjenta, konieczne jest możliwie najpełniejsze zebranie informacji anamnestycznych (przy pomocy bliskich lub innych osób) i prawidłowe przeprowadzenie badania klinicznego. Zbierając informacje anamnestyczne, należy poznać stan pacjenta poprzedzający utratę świadomości (odstawienie alkoholu, niewłaściwe zachowanie, choroba zakaźna lub inna somatyczna, urazowe uszkodzenie mózgu, używanie substancji psychoaktywnych lub innych leków). Z historii życia pacjenta należy dowiedzieć się o skłonnościach do nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, o obecności przewlekłej choroby somatycznej; doznał urazowych uszkodzeń mózgu, neuroinfekcji, wypadków naczyniowo-mózgowych, możliwości kontaktu z truciznami przemysłowymi i domowymi, doznał interwencje chirurgiczne w znieczuleniu (ich liczba i czas trwania). Potrzebne są informacje na temat obecności w przeszłości epizodów utraty przytomności dowolnego pochodzenia, stanów podobnych do obecnego oraz oznak zaburzeń napadowych. Warto dowiedzieć się o możliwych przypadkach hospitalizacji w szpitalach psychiatrycznych i innych, ich przyczynie, czasie trwania.

Podczas obiektywnego badania konieczne jest określenie charakteru i nasilenia zaburzeń wegetatywno-somatycznych i neurologicznych. W stanie psychicznym należy ustalić zdolność pacjenta do komunikowania się werbalnego, jego orientację w czasie i miejscu, otaczających go osobach oraz jego własną osobowość. Aby to zrobić, możesz zadać następujące pytania: „Jak masz na imię? Ile masz lat? Jaki jest teraz dzień tygodnia, miesiąc, rok? Gdzie jesteś? Jacy ludzie Cię otaczają? W tym przypadku należy ocenić poprawność odpowiedzi, ich adekwatność do zadawanych pytań, stabilność uwagi, umiejętność dokonywania prostych sądów logicznych oraz zidentyfikować konkretne zaburzenia myślenia. Często odpowiedzi na te pytania umożliwiają także wyjaśnienie treści doświadczenia, charakteru afektu oraz zgodności z nimi wypowiedzi i zachowań pacjenta. Po kilku minutach warto powtórzyć badanie stanu psychicznego, aby ocenić zdolność zapamiętywania bieżących wydarzeń, zmienność treści bolesnych doświadczeń i dynamikę ogólnego stanu pacjenta.

Podstawowe kryteria diagnostyczne pełnego rozwoju typowych zespołów zaburzeń świadomości przedstawiono w tabeli nr 1.

Hospitalizacja pacjentów z zaburzoną świadomością w Szpital psychiatryczny powinno być wydane wyłącznie w sposób przymusowy zgodnie z art. 29 ustawy o opiekę psychiatryczną.

Podczas sprawowania opieki nad pacjentami podstawowym zadaniem jest złagodzenie pobudzenia psychomotorycznego, aby zapobiec wypadkom i stworzeniu niezbędne warunki do terapii patogenetycznej. W tym celu wskazane jest stosowanie w odpowiednich dawkach benzodiazepinowych środków uspokajających (diazepam, fenazepam), przeciwdrgawkowych (fenobarbital, karbamazepina), przeciwpsychotycznych (aminazyna, droperydol, haloperidol).

Tabela 1.

Oneiroid	Delirium	Zmierzch	Amencja
Orientacja	Kompletna dezorientacja	Dezorientacja alopsychiczna	Kompletna dezorientacja	Brak orientacji
Zaburzenia percepcji	Pseudohalucynacje	Prawdziwe halucynacje	Prawdziwe i pseudohalucynacje	Szczątkowy
Zachwycać się	Megalomański	Szkoda fizyczna i moralna	Prześladowania i fizyczne zniszczenie	Prymitywny
Oddziaływać	Ekstaza lub rozpacz	Zmienne, od euforii do strachu	Tęsknota. Przerażenie, wściekłość	Zamieszanie i dezorientacja
Kontakt głosowy	Niemożliwe, brak spontanicznej mowy	Dostępny. Produkcja mowy odzwierciedla treść zaburzeń psychopatologicznych	Niemożliwe. Mowa spontaniczna jest gwałtowna i stereotypowa	Pojedyncze słowa, litery i sylaby
Zachowanie	Zaburzenia katatoniczne	Silne pobudzenie psychomotoryczne	Brutalna agresja z zewnętrzną zdolnością do konsekwentnych działań	Chaotyczne podniecenie w łóżku
Amnezja	Zachowywanie sekwencyjnych wspomnień doświadczeń psychopatologicznych	Fragmentaryczne wspomnienia przeżyć psychopatologicznych	Całkowita amnezja	Całkowita amnezja
Treść doświadczeń	Fantastyczne panoramy. Konsekwentny rozwój wydarzeń	Sceny zawodowe i domowe. Zmienna fabuła	Przerażające obrazy śmierci i przemocy	Niespójność (niespójność)

W przypadku stosowania leków przeciwpsychotycznych, których należy w miarę możliwości unikać, należy preferować leki o silnym działaniu przeciwpsychotycznym (haloperidol), które w odróżnieniu od leków o przeważającym działaniu uspokajającym (aminazyna, tizercyna) obniżają próg konwulsyjna gotowość w mniejszym stopniu i już! mniejszy wpływ na stan wegetatywny. Należy wykluczyć stosowanie leków o wyraźnym działaniu antycholinergicznym (azaleptyny) w stanach zaburzeń świadomości niewiadomego pochodzenia. Stosowanie środków przymusu i środków przymusu musi odbywać się w ścisłej zgodności z art. 30 ustawy o opiece psychiatrycznej. Należy wziąć pod uwagę, że zastosowanie tych środków w stosunku do pacjentów z przyćmioną świadomością gwałtownie zwiększa ich lęk i pobudzenie ruchowe, co w warunkach ograniczonej sprawności ruchowej prowadzi do samouszkodzeń i niekorzystnie wpływa na stan somatowegetatywny.

Tylko odpowiednie leczenie choroby podstawowej przyczynia się do szybkiej i całkowitej redukcji zaburzeń psychopatologicznych.

4. Cele kliniczne

Przeczytaj poniższe problemy i ustal, jaką formę zaburzeń świadomości opisuje (zespół).

Pacjent J., uczeń technikum. Od 10 roku życia cierpi na napady padaczkowe. Któregoś ranka poszłam do lekarza w przychodni neuropsychiatrycznej i zniknęłam. Pomimo zorganizowanych poszukiwań pacjenta nigdzie nie udało się odnaleźć. Trzy dni później J. wrócił do domu. Był obdarty, zmarznięty, bez płaszcza. Zachowywał się dziwnie: nie powiedział ani słowa, nie odpowiadał na pytania, cały czas patrzył w sufit. Tej nocy w ogóle nie spałem. Następnego dnia zaczął mówić i rozpoznał swoich bliskich. Stopniowo stan się poprawiał i Z. opowiadał: „Pamiętam, jak poszedłem do przychodni po leki. Potem nic nie pamiętam, dopóki nie poczułem pod nogami szyn kolejowych. Pamiętam, że przechodziłem obok jakiejś budki , i powtarzałam sobie: 10 kilometrów do Kazania, 10 kilometrów potem już nic nie pamiętam. Gdzieś pod Kazaniem siedziałam nad rzeką pod mostem i myłam nogi, za co z jakiegoś powodu byłem czerwony i płonąłem. Bałem się. Pomyślałem: „Wkrótce wrócę do domu i wszystko opowiem rodzicom. I znowu nic nie pamiętam”. Znajomi powiedzieli rodzicom, że widzieli Zh. dzień po jego zniknięciu z domu nad brzegiem leśnego jeziora, około 30 kilometrów od miasta. J. wydawał się im jakiś dziwny i zamyślony; w odpowiedzi na pozdrowienia znajomych, w roztargnieniu kiwnął głową i poszedł dalej.

Pacjent S, lat 40, pracownik fabryki. Zaraz po porodzie trafiła do szpitala psychiatrycznego. Jest blada i wyczerpana, jej usta są suche i spierzchnięte. Zdrowie psychiczne niezwykle zmienny. Czasami pacjentka jest podekscytowana, biega po łóżku, zdziera bieliznę i przyjmuje namiętne pozy. Wyraz twarzy jest niespokojny, zdezorientowany, uwaga skupiona jest na przypadkowych przedmiotach. Mowa pacjenta jest niespójna; „Odebraliście mi dziecko... Szkoda... Myślicie o życiu z Wanią, ale musicie żyć z Bogiem... Jestem diabłem, nie Bogiem... Wszyscy zwariujecie. ..Mam zahamowanie...Aminazyna, a potem do sklepu..." itd. Z fragmentarycznych wypowiedzi można wywnioskować, że pacjent słyszy dochodzące skądś z dołu głosy bliskich, krzyki i płacz dzieci. Jej nastrój jest czasem głęboko przygnębiony, czasem entuzjastyczny – euforyczny. Jednocześnie łatwo wpada w rozgoryczenie i grozi, że wyłupi mu oczy. Stan podniecenia nagle ustępuje miejsca głębokiemu pokłonowi. Pacjentka milknie, bezsilnie opuszcza głowę na poduszkę i rozgląda się z melancholią i zamętem. W tym czasie istnieje możliwość kontaktu z pacjentem i uzyskania odpowiedzi na proste pytania. Okazuje się, że pacjentka nie wie, gdzie się znajduje, nie potrafi podać aktualnej daty ani miesiąca, myli porę roku, nie potrafi podać niemal żadnych informacji o sobie i swojej rodzinie. Podczas krótkiej rozmowy szybko się męczy i przestaje odpowiadać na pytania.

Pacjent G., 39 lat, grupa niepełnosprawna II. Przyjęty do szpitala psychiatrycznego po raz szósty; ataki choroby są podobne, typu „kliszowego”. Po przyjęciu do szpitala kontakt jest prawie niemożliwy. Albo się ekscytuje, skacze, krzyczy, gwiżdże, albo błąka się bez celu po korytarzu z wyrazem dystansu, a czasem śmieje się bez powodu. Po 3 tygodniach nastąpiła znaczna poprawa jego stanu, a pacjent tak opowiadał o swoich przeżyciach: „Zrozumiałem, że jestem w szpitalu, ale jakoś nie przywiązywałem do tego żadnej wagi. Myśli przychodziły mi do głowy podczas powodzi wszystko mi się pomieszało w głowie Wszystko wokół było dziwne, fantastyczne: kwiaty na oknie wzięłam za marsjańskie rośliny, wydawało mi się, że ludzie mają przezroczyste, niebieskie twarze i poruszają się powoli, płynnie – jakby latali. w powietrzu. Od razu rozpoznałam moją lekarkę, u której leczyłam się po raz trzeci, ale ona też wydawała mi się eteryczna, bezcielesna, zamiast rąk miała macki i poczułam ich zimny dotyk łóżko - i moje myśli od razu przeniosły mnie daleko. Wyobrażam sobie budynki z kolumnami korynckimi, a ja sam zdaję się spacerować po bajkowym mieście wśród ludzi ubranych w starożytne rzymskie stroje. Domy wydają się puste, niezamieszkane, pomniki są wszędzie to widać. Wszystko to jest jak sen.

Pacjent V., 37 lat, mechanik. Trzy dni temu pojawił się niezrozumiały niepokój i niepokój. Wydawało się, że w jego pokoju jest pełno ludzi, niektórzy krzyczeli zza ściany, grożąc śmiercią, wzywając go, żeby „pószedł się napić”. W nocy nie spałem, widziałem potwora z rogami i błyszczącymi oczami wypełzającego spod łóżka, po pokoju biegały szare myszy, pół psy, pół koty, słyszałem pukanie do okna, wołanie o pomoc. Przerażony wybiegł z domu i rzucił się na komisariat, uciekając przed „prześladowaniami”. Stamtąd został zabrany do szpitala psychiatrycznego. Na oddziale jest podekscytowany, szczególnie wieczorem, pędząc do drzwi i okien. Podczas rozmowy trudno jest skupić uwagę na temacie rozmowy, drży, rozgląda się z niepokojem. Nagle zaczyna coś z siebie otrząsać, mówi, że otrząsa się z pełzających po nim owadów, widzi przed sobą „wykrzywione twarze”, wskazuje na nie palcem, śmieje się głośno.

Odpowiedzi na problemy

Zadanie 1. Mroczny stan świadomości.

Opisany stan u pacjenta Zh. jest jednym z wariantów półmrocznego zaburzenia świadomości – transu ambulatoryjnego. Działania pacjenta, na pozór całkiem uporządkowane, w istocie wychodzą poza kontrolę świadomości, stają się bezcelowe, pozbawione znaczenia i automatyczne. Jego uwaga obejmuje jedynie wąski krąg przypadkowych obiektów i wrażeń ze świata zewnętrznego.

Wszystko inne przechodzi obok pacjenta lub jest przez niego postrzegane niewyraźnie, fragmentarycznie, „jak o zmierzchu”. Stąd wzięła się nazwa tego syndromu. Jednocześnie wszystkie procesy umysłowe są zabarwione emocjonalnie (niezrozumiałe uczucie strachu). Półmroczny stan świadomości pojawia się niespodziewanie, nagle i trwa zwykle od kilku godzin do kilku dni. Przez cały okres cierpi na amnezję całkowicie lub częściowo – co zaobserwowano u opisywanego pacjenta.

Zadanie 2. Zespół amentywny.

Zespół ten charakteryzuje się naruszeniem umiejętności poruszania się w miejscu, czasie, własnej osobowości, nieregularnym pobudzeniu i niespójności mowy (niespójność). Doświadczenia halucynacyjne są równie fragmentaryczne i niesystematyczne. Jednak pomimo chaotycznego i fragmentarycznego charakteru wewnętrznych przeżyć, działań i mowy, są one stale nasycone emocjami, które kalejdoskopowo zastępują się nawzajem. Wszystko to jest obecne w zachowaniu i doświadczeniach pacjenta. Jej uwagę przez chwilę biernie przyciągają przypadkowe przedmioty, lecz pacjentka nie potrafi ich połączyć ze sobą, a co za tym idzie, zrozumieć otaczającej sytuacji, ani zrozumieć swojego stosunku do niej. Objawy rozwijają się na tle poważnego osłabienia psychicznego i fizycznego, osłabienia.

Zadanie 3. Syndrom oniryczny.

Na uwagę zasługuje ostry charakter ataku choroby, u szczytu którego następuje senne zaburzenie świadomości z fantastycznymi przeżyciami. Pacjent G. ma żywe pseudohaluilacje wzrokowe: w przenośni „wyobraża sobie” baśniowe miasta, fantastyczne wydarzenia i sam jest ich uczestnikiem. Odnotowuje się iluzje pareidoli: kwiaty przypominają marsjańskie rośliny, lekarz zamiast rąk ma macki. Te doświadczenia senne wypełniają świadomość pacjenta. Jednocześnie jednak zachowana zostaje orientacja w otoczeniu – pacjent rozumie, że jest w szpitalu i rozpoznaje lekarza. Dlatego taki oneiroid nazywa się zorientowanym.

Zadanie 4. Delirium.

W powyższym opisie nie ujawnia się wiele objawów charakteryzujących zamglenie świadomości, a w szczególności nie ma wzmianki o zdolności pacjenta do poruszania się w miejscu, czasie czy własnej osobowości. Nie wiemy również, czy u pacjenta rozwinęła się później amnezja z powodu wszystkiego, czego doświadczył w czasie choroby. Ale nadal możemy powiedzieć, że pacjent ma zmętnienie świadomości w postaci delirium. Potwierdza to obfity napływ halucynacji, głównie wzrokowych. Postrzeganie rzeczywistych wydarzeń schodzi na dalszy plan żywymi, halucynacyjnymi obrazami. Halucynacjom towarzyszą urojenia zmysłowe dotyczące prześladowań, strachu i pobudzenia psychomotorycznego. Zachowanie pacjenta jest całkowicie determinowane przez jego doświadczenia halucynacyjno-urojeniowe. Rzeczywiste zdarzenia są przez pacjenta postrzegane i rozumiane niejasno i fragmentarycznie. Charakterystyczne jest także nasilenie omamów i pobudzenia w godzinach wieczornych.

5. Pytania do kontroli testu