Fokal pnömoni ayırıcı tanısı. Akciğer iltihaplanması

PNÖMONİ AYIRICILI TANISI

Akciğer iltihaplanması- akciğerlerin akut lokal enfeksiyöz-inflamatuar hastalığı; patolojik süreç inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve alveoler eksüdasyon ile ortaya çıkan solunum bölümleri (alveoller, bronşiyoller).

sınıflandırma

Etiyolojiye göre:

ü bakteriyel (spesifik patojeni gösterir),

viral,

mantar

ü patojeni belirtmeden.

Epidemiyolojik:

ü hastane dışında,

hastane,

aspirasyon,

bağışıklık yetmezliğinin arka planına karşı.

Ciddiyete göre:

ağır değil

ağır.

Yerelleştirmeye göre: bir segmenti veya birkaç segmenti belirtir.

Akışın niteliğine göre:

ü uzun süreli (hastalığın süresi 1 aydan fazla).

Komplikasyonlar:

ü akciğer

§ parapnömonik plörezi,

§ plevral ampiyem,

§ akciğer apsesi ve kangreni,

§ akciğerlerin tahrip edilmesi,

§ bronş tıkanıklığı,

§ Akut solunum yetmezliği (tehlike sendromu).

ü akciğer dışı

§ bulaşıcı toksik şok,

§ akut kor pulmonale,

§ DIC sendromu,

§ sepsis,

§ kalp kası iltihabı,

§ endokardit,

§ perikardit,

§ menenjit,

§ ensefalit,

§ akut psikoz.

Bir teşhis örneği:

1. Sağ akciğerin S 8-9'unda lokalize, ciddi olmayan, toplum kökenli pnömoni. DN I.

2. Toplumdan edinilen alt lob sol taraflı pnömoni, şiddetli, eksüdatif plörezi ile komplike. DN II.

Toplum kökenli pnömoni (CAP)– toplum ortamında ortaya çıkan (hastane dışında veya hastaneye kaldırıldıktan sonraki ilk 48 saat içinde teşhis edilen) akut bir hastalık.

Etiyoloji

TKP'nin etiyolojisi doğrudan üst solunum yollarında kolonize olan normal mikroflora ile ilişkilidir. En yaygın patojenler:

ü Streptokok akciğer iltihaplanmasıe (vakaların %30-50'si),

ü Haemophilus influenzae (önce 10%) .

Atipik mikroorganizmalar (geleneksel besin ortamlarında bakteriyoskopi veya kültürle tanımlanamayan) TKP etiyolojisinde önemli bir rol oynar; hastalık vakalarının %8-30'u:

ü Klamidofila zatürree, Mikoplazma akciğer iltihaplanması(toplam %25'e kadar),

ü Legionella pnömofila.

Nadir (%3-5) CAP patojenleri şunları içerir:

ü Stafilokok aureus,

ü Klebsiella pneumoniae

ü enterobakteriler.

Çok nadir durumlarda CAP neden olabilir Pseudomonas aeruginosa(bronşektazi varlığında kistik fibrozlu hastalarda).

Pratik açıdan bakıldığında, TKP'li hasta gruplarının yaş dikkate alınarak ayırt edilmesi tavsiye edilir. eşlik eden patoloji ve hastalığın ciddiyeti (Tablo 1).

tablo 1

TKP'li hasta grupları ve olası patojenler

Nozokomiyal (hastane, nozokomiyal) pnömoni (NP) – hastanın hastaneye kabul edildiği sırada kuluçka döneminde mevcut olan enfeksiyonlar hariç, hastaneye yatıştan 48 saat veya daha uzun süre sonra gelişen bir hastalıktır.

Risk faktörleri:

ü hastanede kalış süresi,

ü önceki antibakteriyel tedavi,

ü Altta yatan kronik hastalıkların varlığı,

ü tıp kurumunun özgüllüğü.

Vurgulamak erken hastaneye yatış Çoğunlukla geleneksel olarak kullanılan antimikrobiyal ilaçlara duyarlı patojenlerle karakterize edilen, hastanede yatıştan 2 ila 5 gün sonra ortaya çıkan pnömoni ( S. Pnömoni, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) ve olumlu bir prognoza sahiptir.

Hastanede geç kalış pnömoni hastaneye yatışın 5. gününden sonra gelişir ve çoklu ilaca dirençli patojenlerin yüksek riski ile karakterizedir (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Acinetobacter spp.) ve daha az olumlu prognoz.

Ayrıca seçkin Ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP) – mekanik ventilasyona bağlı kişilerde pnömoni.

Aspirasyon pnömonisi (AP) hastane dışı veya hastane içi olabilir. AP'ler, hastanın yiyecek, kusmuk, kan, toksik ve diğer ajanları alt solunum yoluna aspire etmesini ve buna aspirasyonla birlikte nüfuz etmesini zorlaştırır. patojenik flora. Aspirasyon genellikle aşağıdaki nedenlerden dolayı değişen derinlikte bilinç bozuklukları olan kişilerde gelişir:

ü ağır alkol zehirlenmesi,

ü vuruş,

anestezi,

ü çeşitli etiyolojilerin koması,

ü Uyku haplarıyla zehirlenme,

ü konvulsif koşullar.

Aspirasyon, kardiyospazm veya trakeoözofageal fistül varlığında ortaya çıkabilir.

Anaeroblar AP'nin gelişmesine neden olur:

ü Bakteroitler melaninojenik,

ü Fusobakteriyum çekirdek,

ü Peptosstreptokokve benzeri.,

bazı aerobların yanı sıra:

ü Escherichia coli

ü Stafilokokaureus,

ü Psödomonaslar aerugenosa.

Bağışıklık yetmezliği olan kişilerde pnömoni.

Bağışıklık yetmezliğinin ana nedenleri şunlardır:

ü HIV enfeksiyonu,

ü lösemi;

ü organ nakli sonrası hastalarda tümörlerin, sistemik hastalıkların tedavisinde sitostatik veya sistemik glukokortikoidlerin uzun süreli (> 3 hafta) kullanımı.

Genel bir kan testinde immün yetmezlik, uzun süreli nötropeni ile kendini gösterir (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde pnömoninin en olası etiyolojisi:

ü S. aureus,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S. akciğer iltihaplanması,

ü H. Grip

ü E. koli.

Bağışıklık yetmezliğinin arka planına karşı pnömoninin spesifik bir etken maddesi Pneumocystis carinii. Pneumocystis pnömonisinin 3/4'ünden fazlası HIV ile ilişkilidir . Geriye kalan vakalar birincil veya ikincil immün yetmezlik iatrojenik immünosupresyon dahil.

Pnömonili bir hastayı muayene etmek için tanı standardı

Klinik kriterler:

ü Akut ateşli ateş, zehirlenme,

ü Kuru veya balgamlı öksürük,

ü Solunumla ilişkili göğüs ağrısı,

ü Vurmalı sesin yerel donukluğu,

ü Lokal olarak duyulabilir bronşiyal solunum, son derece ince raller ve/veya krepitasyon alanı, plevral sürtünme gürültüsü.

Objektif kriterler:

ü lökositoz > 10 G/l ve bant kayması > %10, artmış ESR;

ü göğüs organlarının düz radyografisinde sızıntılı kararma;

ü bakteriyoskopi sırasında balgamdaki mikroorganizmaların bir yaymanın Gram boyaması ile tanımlanması, ayrıca bakteriyolojik inceleme sırasında mikroorganizmanın doğrulanması ve antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi;

ü kan oksijen doygunluğu< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Listelenen kriterler yeterli ayakta tedavi bazında ve ayrıca yatarak tedavi ortamında hastalığın komplikasyonsuz seyri sırasında pnömoninin teşhisi ve tedavisi için.

Ek Yöntemler araştırma:

ü CT tarama(üst loblarda hasar, mediastenin lenf düğümleri, lob hacminde azalma, şüphelenilen apse oluşumu, antibakteriyel tedavinin etkisizliği, belirgin bir pnömoni klinik tablosu ile, radyografide değişiklikler yoktur veya doğası gereği dolaylı, aynı lokalizasyonda tekrarlayan pnömoni, uzun süreli pnömoni).

ü Serolojik çalışma alkol, uyuşturucu kullanan, yaşlı ve yaşlılarda, bağışıklık yetmezliği olan kişilerde risk grubunda atipik bir pnömoni seyri ile.

ü Mikrobiyolojik inceleme plevral sıvı.

ü Biyokimyasal kan testi böbrek ve karaciğer yetmezliği belirtileri olan ciddi pnömoni vakalarında, kronik hastalıkları olan hastalarda dekompansasyon şeker hastalığı.

ü Sito ve histolojik inceleme Kronik bronşit ve ailede kanser öyküsü olan, 40 yaş üstü sigara içenlerde akciğer kanseri riski yüksektir.

ü Bronkolojik muayene: Akciğer kanserinden şüpheleniliyorsa, pnömoni için yeterli tedavinin etkisi olmadığında tanısal bronkoskopi, yabancı cisim, biyopsi gerçekleştiriyorum. Apse oluşumunda drenajı sağlamak amacıyla terapötik bronkoskopi.

ü Ultrasonografi Sepsis veya enfektif endokardit şüphesi varsa kalp ve karın organları.

ü İzotop taraması PE şüphesi varsa akciğerler (eğer endike ise pulmoner anjiyografi).

Atipik pnömoni seyrinin nedenleri ve doğası.

Kullanılabilirlik ciddi somatik hastalıklar, şiddetli immün yetmezlik, yaşlılık ve diğer faktörler pnömoninin seyrini değiştirebilir. Olası:

ü pulmoner inflamasyonun fiziksel belirtilerinin yokluğu veya düşük şiddeti;

ü ateşin olmaması;

ü ekstrapulmoner semptomların baskınlığı (merkezi sistemden kaynaklanan rahatsızlıklar) gergin sistem ve benzeri.);

ü periferik kanda tipik değişikliklerin olmaması;

ü sadece pnömoninin varyantına değil aynı zamanda çalışmanın yeri ve zamanlamasına da bağlı olabilecek tipik radyolojik değişikliklerin olmaması.

Etiyolojiye veya varyanta bağlı olarak pnömoni seyrinin özellikleri.

İçin pnömokok kökenli TKP, akut başlangıçlı, yüksek ateş (39-40°C), göğüs ağrısı, şiddetli seyir, arteriyel hipotansiyon, geniş infiltrasyon, penisilinlere iyi yanıt ile karakterizedir.

Stafilokok pnömoni sıklıkla bir öyküden sonra ortaya çıkar viral enfeksiyon, akut başlangıçlı, şiddetli seyirli, küçük bir sızıntı boyutu (odak, odak), apse oluşumuna eğilim, akciğerlerde büllöz değişiklikler ve penisiline direnç ile karakterizedir.

Haemophilus influenzae kronik bronşit, alkolizm ve diğer kronik hastalıklardan muzdarip kişilerde zatürreye neden olur, balgam viskozdur, viskozdur, sıklıkla kanla çizgilidir, şiddetli bir klinik seyir, büyük (polisegmental, lober) sızıntılar ve apse oluşumu eğilimi ile karakterizedir.

Mikoplazma Zatürre genellikle 35 yaş altı kişilerde görülür, çok bulaşıcıdır ve bu nedenle gruplar halinde salgın salgınlar şeklinde ortaya çıkabilir. Akut başlangıç, üşümeyle birlikte yüksek ateş, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları (farenjit, laringotrakeit), kas ağrısı ve baş ağrıları, az miktarda balgamla artan öksürük ile karakterize olan seyir genellikle şiddetli değildir.

İçin lejyonella Pnömoni aynı zamanda nemli, klimalı tesislerde çalışan veya ziyaret eden kişiler arasında salgın salgınlar, şiddetli klinik seyir, ishal, nörolojik semptomlar ve karaciğer fonksiyonunda bozulma ile de karakterize edilir.

ortaya çıkışı aspirasyon pnömoniden önce genellikle ağrılı bir refleks öksürük resmi gelir ve buna sıklıkla bol miktarda tükürük salgılanması da eşlik eder. Enflamatuar odaklar genellikle birden fazla olup, değişen boyutlardadır ve sıklıkla birleşme eğilimindedir. Sızma, kural olarak, ana bronşların dallanmasının doğasından dolayı sağ alt lobda lokalizedir, ancak aynı zamanda iki taraflı da olabilir. Aspirasyon pnömonisi şu şekilde karakterize edilir:

ü belgelenmiş aspirasyon veya aspirasyonun gelişmesine zemin hazırlayan faktörlerin varlığı;

ü balgam ile kokuşmuş koku;

ü sağ akciğerin alt lobunda zatürre;

ü nekrotizan pnömoni veya apse oluşumu, plevral ampiyem;

ü Aerobik koşullar altında mikroorganizmaların büyümesi yoktur.

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni akut başlangıçlı, şiddetli seyirli, yüksek zehirlenmeli titreme, septik duruma eğilim, akciğerlerde ve diğer iç organlarda apse oluşumu ile karakterizedir. Radyolojik olarak plevral efüzyonlu lober ve segmental infiltrasyonlar tipiktir.

İçin Pnömosistis pnömoni, akciğer dokusunun interstisyel inflamasyonunun klinik bir tablosu ile karakterize edilir: verimsiz öksürük birkaç hafta boyunca şiddetli nefes darlığı (hastaların %100'ünde) ve artan solunum yetmezliği semptomlarının yanı sıra fiziksel belirtilerin azlığı ve radyolojik değişikliklerin özellikleri. Hastalığın başlangıcındaki röntgen belirtileri olmayabilir, daha sonra akciğer dokusunun pnömatizasyonunda hiler bir azalma ve interstisyel düzende bir artış ortaya çıkar. Vakaların yarısından fazlasında, iki taraflı bulut benzeri sızıntılar (“kelebek” semptomu) tespit edilir ve hastalığın zirvesinde, yaygın lezyonlarla ayırıcı tanı gerektiren bol miktarda odak gölgesi (“pamuk renginde” akciğer) tespit edilir. tüberküloz. Pneumocystis pnömonisinin %20'ye kadarı net bir röntgen görüntüsü olmadan ortaya çıkabilir. Şiddetli solunum yetmezliği ile orta dereceli radyolojik değişiklikler arasındaki tutarsızlık tipiktir.

Mantar pnömoniye genellikle fırsatçı olan mantarlar (mikromisetler) neden olur: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. vb. Mantar pnömonisinin klinik belirtileri spesifik değildir, yalnızca klinik bulgulara dayanarak tanı koymak imkansızdır. En sık görülen semptomlar antibiyotiklere dirençlidir geniş aralık 96 saatten uzun süren ateş (t > 38°C), verimsiz öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, solunum yetmezliği. Mantar pnömonisi çok hızlı gelişir ve buna yüksek mortalite eşlik eder. Radyografilerle birlikte zorunlu tanı yöntemleri şunlardır: yüksek çözünürlüklü BT, solunum substratlarının (balgam, BAL sıvısı vb.) mikroskobik incelenmesi ve besin ortamında zorunlu kültür. Normalde steril olmayan biyosubstratlarda (balgam dahil) mantar tespitinin kolonizasyon nedeniyle olduğu dikkate alınmalıdır. spesifik tedavi.

Pnömoni tedavisinin prensipleri

ü Yeterli antibakteriyel tedavi.

ü Detoksifikasyon.

ü Antiinflamatuar tedavi.

ü Bronşiyal drenajın iyileştirilmesi.

ü Mikrodolaşım bozukluklarının düzeltilmesi.

ü Semptomatik tedavi.

Hastaneye yatış endikasyonları:

1. Şiddetli pnömoni*.

ü BH ³ 30 / dak.

ü Vücut sıcaklığı< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

kan basıncı< 90/60 мм рт.ст.

ü Kalp atış hızı > 125/dak.

ü Bilinç bozukluğu.

ü Lökositoz > 20,0 G/l veya lökopeni< 4,0 Г/л

ü Hemoglobin< 90 г/л

ü Hematokrit< 30%

ü Kreatinin > 176,7 µmol/l

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 mmHg oda havasını solurken

ü Pnömonik infiltrasyon birden fazla lobda lokalizedir

ü Komplikasyonların varlığı: çürük kavite(ler)i, plevral efüzyon, ITS.

* En az bir kriter mevcutsa toplum kökenli pnömoni ciddi olarak kabul edilir.

2. Ayakta tedavi ortamında 48-72 saat boyunca başlangıç ​​antibiyotik tedavisinin etkisizliği.

3. Sosyal belirtiler (pnömoninin evde yeterli tedavisinin organize edilememesi).

Bağıl okumalar hastaneye kaldırılmak için:

ü 60 yaş üstü,

ağır eşlik eden hastalıklar(KOAH, malign neoplazmlar, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, bitkinlik),

ü hastanın ve/veya aile üyelerinin tercihleri.

Belirli bir hastanın yönetim taktiklerini hızlı bir şekilde yönlendirmek için İngilizce CRB-65 ölçeğini kullanabilirsiniz.

Zatürre tedavisi

Mod: ateş ve sarhoşluk döneminde - yatak veya yarı yatak, daha sonra genişleme ile.

Diyet: tam, vitaminlerle zenginleştirilmiş, kolayca sindirilebilen gıdalar da dahil olmak üzere, termal koruma ve tüketilen sıvı hacminin arttırılması.

Antibakteriyel tedavi

Pnömoni tanısının konulması, antibakteriyel tedavinin reçetelenmesi için mutlak bir endikasyondur. Antibiyotiğin ilk dozu tanı konulduktan sonraki ilk 4 saat içinde verilmelidir!

Pnömoninin ampirik tedavisi (etyolojisi bilinmeyen) ile belirlenmiş etiyolojisi olan pnömoninin tedavisi arasında bir ayrım yapılır.

Etiyolojisi bilinen pnömoni için antibakteriyel tedavi

S. akciğer iltihaplanması. Pnömoni tedavisinde tercih edilen ilaçlar şunlardır: aminopenisilinler(amoksisilin - ağızdan, ampisilin - parenteral olarak), dahil. inhibitör korumalı (amoksisilin/klavulanat) ve sefalosporinler III nesil (sefotaksim, seftriakson). Makrolid Antibiyotikler b-laktam alerjilerine bir alternatiftir. Yüksek aktiviteye sahiptirler solunum florokinolonları(levofloksasin, moksifloksasin), vankomisin Ve linezolid.

H. grip. Seçim araçları şunlardır: aminopenisilinler(amoksisilin - ağızdan, ampisilin - parenteral olarak), dahil. inhibitör korumalı (amoksisilin/klavulanat), sefalosporinler III nesil (sefotaksim, seftriakson) florokinolonlar

M. akciğer iltihaplanması, C. akciğer iltihaplanması. “Atipik” patojenlere karşı en büyük aktiviteye sahiptirler makrolidler, tetrasiklinler(doksisiklin), solunum florokinolonları.

S. aureus. MSSA'nın neden olduğu pnömoni için tercih edilen ilaç oksasilindir; bir alternatif de olabilir. korumalı aminopenisilinler, sefalosporinlerBEN- IInesiller, linkozamidler. MRSA tespit edilirse glikopeptid antibiyotikler (vankomisin) veya linezolid, farmakokinetik özellikleri nedeniyle ikincisi tercih edilmelidir.

Lejyonellatürler. Lejyoner zatürresinin tedavisinde, makrolidler. Ayrıca son derece etkili florokinolonlar(siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin).

Enterobakteriler. III. kuşak sefalosporinler en geniş etki spektrumuna sahiptir. Hastane kaynaklı pnömoninin tedavisi, antibiyotiklere duyarlılığın ön belirlenmesini gerektirir.

P. aeruginosa. Seftazidim ve tobramisinin kombinasyonu, psödomonas pnömonisi için en yaygın tedavi rejimlerinden biri olarak kabul edilir. Bu patojenin antibiyotiklere karşı kazanılmış direncinin yüksek sıklığı, her özel durumda duyarlılığın ön değerlendirmesini gerektirir.

Ampirik tedavi planlaması hastalığın olası etiyolojisine dayanmaktadır (Tablo 2).

Tablo 2.

Toplum kökenli pnömonide ampirik antibakteriyel tedavi ayakta tedavi gören hastalar

	En sık patojenler	Tercih edilen ilaçlar
Son 3 ayda ≥2 gün boyunca AMP almayan, eşlik eden hastalığı olmayan hastalarda şiddetli olmayan TKP	S. zatürree M. zatürree C. zatürree H. influenzae	Amoksisilin ağızdan veya ağızdan makrolid 1
Eşlik eden hastalıkları olan ve/veya son 3 ayda ≥2 gün antimikrobiyal ilaç kullanan hastalarda şiddetli olmayan TKP	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobakteriler	Amoksisilin/klavulanat, amoksisilin/sulbaktam ağızdan ± makrolid ağızdan Ağızdan solunum florokinolon (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)

Not: 1 TKP'nin "atipik" bir etiyolojisinden şüpheleniliyorsa makrolidler tercih edilen ilaçlardır ( C. zatürree, M. zatürree). TKP için geliştirilmiş farmakokinetik özelliklere (azitromisin, klaritromisin) veya olumlu bir güvenlik profiline ve minimum sıklığa sahip, üzerinde en çok çalışılan makrolidler tercih edilmelidir. ilaç etkileşimleri(josamisin, spiramisin).

Tablo 3.

Toplum kökenli pnömonide ampirik antibakteriyel tedavi

en hastanede yatan hastalar

	En yaygın patojenler
Akciğer iltihaplanması şiddetli değil akımlar 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobakteriler	Benzilpenisilin IV, IM ± makrolid oral olarak 2 Ampisilin IV, IM ± makrolid oral olarak 2 Amoksisilin/klavulanat IV ± makrolid ağızdan 2 Amoksisilin/sulbaktam IV, IM ± makrolid 2 Sefotaksim IV, IM ± makrolid oral olarak 2 Seftriakson IV, IM ± makrolid oral olarak 2 Ertapenem IV, IM ± makrolid oral olarak 2 Solunum florokinolon (levofloksasin, moksifloksasin) IV
Akciğer iltihaplanması şiddetli kurs 3	S. pneumoniae Lejyonella spp. S. aureus Enterobakteriler	Amoksisilin/klavulanat IV + makrolid IV Sefotaksim IV + makrolid IV Seftriakson IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV Solunum florokinolon (levofloksasin, moksifloksasin) IV + sefotaksim, seftriakson IV

Not:

1 Adımlı tedavi tercih edilir. Hastanın durumu stabilse, ilaçların ağızdan alınmasına hemen izin verilir.

2 TKP için geliştirilmiş farmakokinetik özelliklere (azitromisin, klaritromisin) ve/veya olumlu bir güvenlik profiline ve minimum ilaç etkileşimi sıklığına (josamisin, spiramisin) sahip, en çok çalışılan makrolidler tercih edilmelidir.

3 Risk faktörleri varsa P. aeruginosa– enfeksiyonlar (bronşektazi , sistemik glukokortikoid kullanımı, son ay içinde 7 günden fazla geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, bitkinlik) tercih edilen ilaçlar seftazidim, sefepim, sefoperazon/sulbaktamdır. tikarsilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem), siprofloksasin. Yukarıdaki ilaçların tümü monoterapide veya II-III jenerasyonunun aminoglikozitleriyle kombinasyon halinde kullanılabilir. Aspirasyondan şüpheleniliyorsa amoksisilin/klavulanat, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem) kullanılması önerilir.

İlk etkililik değerlendirmesi Tedavi ilk 48-72 saatte yapılmalıdır. Ana verimlilik kriterleri şunlardır:

ü vücut ısısının normalleşmesi veya azalması< 37,5°С,

ü zehirlenme semptomlarının azaltılması,

ü nefes darlığının ve solunum yetmezliğinin diğer belirtilerinin azaltılması.

Başlangıçta seçilen antibiyotik etkisizse, öncelikle biyomateryal toplamak gerekir. bakteriyolojik araştırma(balgam, lavaj sıvısı), eğer bu başlangıçta yapılmadıysa, antibakteriyel ilacı değiştirin (Tablo 4). Ayakta tedavi gören hastaların hastaneye yatırılması gerekir.

Tablo 4.

ayakta tedavi gören hastalar

İlaçlar Tedavinin 1. aşamasında	İlaçlar Tedavinin 2. aşamasında	Yorumlar
Amoksisilin	Makrolidler	zatürree, M. zatürree)
Amoksisilin/klavulanat	Makrolidler Solunum florokinolonlar	(İLE.zatürree, M. zatürree)
Makrolidler	Amoksisilin Amoksisilin/klavulanat Solunum florokinolonlar	Makrolidlerin etkisizliğinin olası bir nedeni dirençli pnömokoklar veya gram(-) bakterilerdir.

Tablo 5.

Seçenek antibakteriyel ilaçlar Başlangıç ​​tedavi rejimi etkisiz ise hastanede yatan hastalar

İlaçlar Tedavinin 1. aşamasında	İlaçlar Tedavinin 2. Aşaması	Yorumlar
Amoksisilin ağızdan Ampisilin IM	Makrolidler (değiştirin veya ekleyin) III kuşak sefalosporinler Amoksisilin/klavulanat Makrolid	Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. zatürree, M. zatürree, Lejyonella spp.), Gram(-) enterobakteriler, S. aureus
Amoksisilin/klavulanat Amoksisilin/sulbaktam	Makrolidler (ekleyin). Solunum florokinolonlar	Olası “atipik” mikroorganizmalar (İLE.zatürree, M. zatürree, Lejyonella spp.)
Sefalosporinler III nesil	Makrolid (ekleyin) Solunum florokinolonlar	Olası “atipik” mikroorganizmalar (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Makrolidler	Amoksisilin/klavulanat. Solunum florokinolonlar	Makrolidlerin etkisizliğinin olası bir nedeni dirençli pnömokoklar veya Gram(-) bakterilerdir.

Pnömoni için kademeli antibakteriyel tedavi

Kademeli antibakteriyel tedavi, hastanın klinik durumu dikkate alınarak mümkün olan en kısa sürede parenteral yoldan parenteral olmayan (genellikle oral) uygulama yoluna geçişle birlikte antibakteriyel ilaçların iki aşamalı kullanımını içerir. Adım tedavisinin ana fikri, antibiyotiğin parenteral uygulama süresini azaltmaktır; bu, tedavinin yüksek klinik etkinliğini korurken, tedavi maliyetinde önemli bir azalma ve hastanede kalış süresinde azalma sağlar. Adım terapisi için en uygun seçenek iki yöntemin ardışık kullanımıdır. dozaj biçimleri Tedavinin devamlılığını sağlayan aynı antibiyotik. Mikrobiyolojik özellikleri birbirine benzeyen antibakteriyel ilaçları sırayla kullanmak mümkündür.

TKP için aşamalı antibakteriyel tedavinin bir parçası olarak oral uygulamaya geçiş kriterleri

ü 8 saat arayla yapılan iki ölçümle normal (veya normale yakın) vücut ısısı (37,5°C'nin altında),

ü Nefes darlığının azalması,

ü bilinç bozukluğu yok,

ü hastalığın diğer semptomlarının pozitif dinamikleri,

ü malabsorbsiyon yok gastrointestinal sistem,

ü hastaların oral tedaviye rızası (eğilimi).

Enjekte edilebilir ilaç	Oral ilaç	Doz, g	Alım sıklığı
PENİSİLİNLER ve SEFALOSPORİNLER
Benzilpenisilin 2 milyon ünite IV (IM) günde 4 defa veya Ampisilin 1-2 g IV (IM) günde 4 defa	Amoksisilin
Amoksisilin/klavulanat, IV 1,2 g günde 3-4 kez	Amoksisilin/klavulanat
Sefotaksim IV (IM) 1,0-2,0 g günde 2-3 kez veya Seftriakson IV (IM) 1,0-2,0 g günde 1 kez	Amoksisilin/klavulanat
MAKROLİDLER
Klaritromisin IV 0,5 g günde 2 kez	Klaritromisin Klaritromisin uzatılmış salınım
Azitromisin IV günde bir kez 0,5 g	Azitromisin
SOLUNUM FLOROKİNOLONLARI
Levofloksasin IV 0,5 g günde bir kez	Levofloksasin
Moksifloksasin IV 0,4 g günde bir kez	Moksifloksasin

Hastane kaynaklı pnömonide ampirik tedavi

Hastane kökenli pnömoni, önemli çeşitlilikte etiyolojilerle karakterize olduğundan, bir kez belirlendikten sonra ampirik tedaviyi planlamayı zorlaştırır. klinik tanı Mümkün olan en erken mikrobiyolojik teşhis yapılmalıdır:

ü Balgamın mikrobiyolojik incelenmesi (bronkoskopi sırasında materyal alınması endike olabilir),

ü kan kültürü için kan kültürleri.

Şu tarihte: genel servislerde risk faktörü olmayan hastalarda gelişen pnömoni etiyolojik tanıyı koymadan önce ampirik tedavi için seçilecek yöntem şunlar olabilir: parenteral sefalosporinlerIIInesiller maksimum dozlarda. Alternatifler değerlendiriliyor florokinolonlar. Lehine kanıt varsa psödomonas pnömoni etiyolojisi, antipseudomonas kombinasyonunun reçete edilmesi tavsiye edilir sefalosporinlerIII- IVaminoglikozitlerle (tobramisin, amikasin) nesiller (seftazidim, sefepim).

Şu tarihte: Genel servislerde risk faktörleri olan hastalarda pnömoni psödomonasların ve diğer "fermente edici olmayan" mikroorganizmaların etiyolojik rolünün yüksek olasılığı vardır. Antibiyotik seçimi için olası seçenekler:

ü karbapinemler (imipenem, meropenem),

ü aminoglikozidlerle kombinasyon halinde III-IV kuşak antipsödomonal sefalosporinler,

ü aminoglikozidlerle kombinasyon halinde antipsödomonal penisilinler (azlosilin, tikarsilin, piperasilin),

ü aminoglikozidlerle kombinasyon halinde aztreonam,

ü florokinolonlar,

ü glikopeptitler (vankomisin).

Nötropeni zemininde gelişen pnömoninin ampirik tedavisi.

Spesifik etiyoloji dikkate alınarak ampirik tedavi glikopeptitler, ko-trimoksazol ve mantar önleyici ilaçlar.

Aspirasyon pnömonisi

Aspirasyon pnömonisi için ampirik tedavinin temeli, belirgin antianaerobik aktiviteye sahip antibakteriyel ilaçların (korunmuş beta-laktamlar, karbapenemler, metronidazol) kullanılması ihtiyacıdır.

TKP için antimikrobiyal tedavinin yeterliliğine ilişkin kriterler

ü Vücut sıcaklığının art arda en az üç gün boyunca 37,5°C'nin altında olması

ü Zehirlenme yok

ü Solunum yetmezliğinin olmaması (RR'nin dakikada 20'den az olması)

ü Pürülan balgamın olmaması

ü Kandaki lökosit sayısı 10 G/l'den az, nötrofiller< 80%, юных форм < 6%

ü Radyografide negatif dinamiklerin olmaması

Tablo 7.

Endikasyon sayılmayan klinik belirtiler ve durumlar

antibiyotik tedavisine devam etmek

Klinik işaretler	Açıklamalar
Sürekli düşük dereceli ateş (vücut ısısı 37.0-37.5°С)	Bakteriyel enfeksiyonun diğer belirtilerinin yokluğunda, bulaşıcı olmayan inflamasyonun, enfeksiyon sonrası asteninin (otonom fonksiyon bozukluğu), ilaç ateşinin bir belirtisi olabilir.
Radyografide kalıcı değişikliklerin devam etmesi (infiltrasyon, akciğer paterninde artış)	TKP'den sonra 1-2 ay gözlemlenebilir
Kuru öksürük	Özellikle sigara içenlerde ve KOAH hastalarında TKP sonrası 1-2 ay kadar gözlemlenebilir
Hışıltılı solunumun devam etmesi dinleme üzerine	TKP'den sonra 3-4 hafta veya daha uzun süre boyunca kuru hışıltı gözlemlenebilir ve hastalığın doğal seyrini yansıtır (iltihap odağında lokal pnömoskleroz)
ESR'de artış	Spesifik olmayan gösterge, bakteriyel enfeksiyon belirtisi değil
Kalıcı halsizlik, terleme	Enfeksiyon sonrası asteni belirtileri

Bilinen etiyolojiler için antibakteriyel tedavinin yaklaşık zamanlaması:

ü pnömokokal pnömoni için - en az 5 gün,

ü enterobakteriler ve Pseudomonas aeruginosa'nın neden olduğu pnömoni için - 14 gün,

ü stafilokokların neden olduğu pnömoni için - 10 gün,

ü pnömosistisin neden olduğu pnömoni için - 14-21 gün,

ü Legionella'nın neden olduğu zatürre için - 21 gün,

ü apse oluşumu ile komplike olan pnömoni için – 30 günden fazla

Klinik tablodaki iyileşmenin arka planına karşı, hastalığın başlangıcından itibaren 4. haftanın sonuna kadar akciğerlerdeki fokal infiltratif değişikliklerin tam radyolojik çözünürlüğünün elde edilmesinin mümkün olmadığı durumlarda, uzun süreli bir durumdan söz edilmelidir. KAP.

Böyle bir klinik durumda öncelikle olası faktörler hastalığın uzun süreli seyri riski:

ü 55 yaş üstü;

ü alkolizm;

ü iç organların eşzamanlı sakatlayıcı hastalıklarının varlığı (KOAH, konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, malign neoplazmlar, diyabet, vb.);

ü şiddetli zatürre;

ü multilober infiltrasyon;

son derece öldürücü patojenler ( L. zatürree, S. aureus, gram-negatif enterobakteriler);

sigara içmek;

ü başlangıç ​​tedavisinin klinik etkisizliği (kalıcı lökositoz ve ateş);

ü ikincil bakteriyemi;

ü patojenlerin antibiyotiklere sekonder direnci (yaş > 65, son 3 ay içinde beta-laktam tedavisi, immün yetmezlik hastalıkları/durumları).

Yavaş yavaş çözülen pnömoni için eylem algoritması

Klinik iyileşme gözlenmiyorsa ve hastada TKP'nin yavaş çözülmesi için risk faktörleri yoksa, aşağıdaki gibi hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır:

ü lokal bronş tıkanıklığı (tümör);

tüberküloz;

ü konjestif kalp yetmezliği;

ü uyuşturucu ateşi vb.

Detoksifikasyon tedavisi

ü Tuzlu çözeltiler (fizyolojik, Ringer vb.) 1000-3000 ml,

ü glikoz %5 - 400-800 ml/gün,

ü hemodez 400 ml/gün.

Solüsyonlar santral venöz basınç ve diürezin kontrolü altında uygulanır.

Oksijen terapisi- Solunum yetmezliğinin derecesine bağlı olarak maske, kateterler, mekanik ventilasyon aracılığıyla.

Antiinflamatuar tedavi

NSAID'ler (aspirin, ibuprofen, diklofenak vb.) ağızdan veya parenteral olarak.

Bronş drenajının iyileştirilmesi

ü Atrovent, Berodual'ı günde 4 kez nebülizör yoluyla,

ü mukoregülatörler (ambroksol, asetilsistein ağızdan veya solunarak)

Mikro dolaşım bozukluklarının düzeltilmesi

ü heparin 20.000 ünite/gün,

ü reopoliglusin 400 ml/gün.

Bağışıklık replasman tedavisi

ü Gabriglobin (Gabreglobine) 1 doz – 2,5 g, tedavi süresi 2,5-10 g, 3-10 gün boyunca günde 1 kez

İÇİNDE genel kompleks terapötik önlemler mutlaka terapötik egzersizleri içerir. Solunum egzersizleri yalnızca ventilasyonu ve kan dolaşımını iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda komplikasyonları (hipostaz, atelektazi, plevral yapışıklıklar vb.) önlemenin bir yoludur. Komplike olmayan pnömoni için rehabilitasyon tedavi programı hastane ortamında başlayıp bitebilir. Ağır hastalık vakalarında, hastane tedavisinden sonra hastalar özel sanatoryumlara ve rehabilitasyon bölümlerine gönderilebilir. Karmaşık restoratif tedavinin kullanılması vakaların büyük çoğunluğunda hastanın iyileşmesine ve çalışma yeteneğinin restorasyonuna yol açar.

Fizyoterapi enakciğer iltihaplanması inflamasyonu ortadan kaldırmayı, inflamatuar odağın daha hızlı emilmesini sağlamayı, dış solunum fonksiyonunu iyileştirmeyi, bronkopulmoner sistemin lenf ve kan dolaşımını iyileştirmeyi, bozulmuş bağışıklık durumu hiposensitizasyon etkisi sağlar.

Kontrendikasyonlar: Şiddetli zehirlenme, 38°'nin üzerinde vücut ısısı, evre II-III kalp yetmezliği, akciğer kanaması ve hemoptizi, tromboembolizm, enfarktüs-pnömoni, pnömotoraks, neoplazma şüphesi.

Hastalığın ilk günlerinde etki reçete edilir Elektrik alanı UHF sürekli (güç 40-100 W) veya darbeli (4,5-6 W) modlarda göğüste. UHF elektrik alanı antiinflamatuardır, kan dolaşımını iyileştirir, analjeziktir, sinir sistemi fonksiyonunu iyileştirir ve duyarsızlaştırıcı etkilere sahiptir. Yıkıcı pnömoni için UHF reçete edilmemelidir. Ayrıca tavsiye edilir nefes alma fitokitler, bronkodilatörler, alkalin solüsyonlar, balgam söktürücü etkili bitkisel kaynatma, eritem ultraviyole ışınlama akciğerin etkilenen lobuna karşılık gelen göğüs (genellikle ayrı alanlarda), günde bir alan. Sızma aşamasında iyi bir etki kullanılarak elde edilir. galvanizlemeÇözelti hacminin 1/2 - 2/3'ü tüketildikten sonra intravenöz damlama ile ve enjeksiyondan 1-1.5 saat sonra kas içi uygulama ile gerçekleştirilen 20-40 dakika boyunca antibiyotik tedavisinin arka planına karşı göğüs. Bu, ilacın inflamatuar odaktaki konsantrasyonunu arttırır.

İzin süresi boyunca inflamatuar odak reçete edilir Mikrodalga tedavisi lezyon bölgesinde veya akciğerlerin alt loblarında. UHF'den farklı olarak, mikrodalga elektrik alanı tüm vücuda değil, lokal olarak iltihaplı bölgeye etki eder. Aynı prensip kullanılıyor indüktotermi(yüksek frekanslı alternatif manyetik alanla tedavi), düşük termal ve termal dozlar kullanılarak. İndüktoterminin sedatif, antispazmodik, analjezik etkisi vardır, doku kas tonusunu azaltır, genişler kan damarları, aktif olmayan kılcal damarlar açılır, kan akışı artar, fagositozun aktivitesi ve yoğunluğu ve spesifik olmayan bağışıklık artar ve sempatoadrenal sistemin işlevi iyileşir.

Aynı dönemde hastalık gerçekleştirilir manyetik terapi düşük frekans (50 Hz) kullanarak manyetik alan işlevler üzerinde faydalı bir etkiye sahip olan sürekli veya aralıklı modlarda kardiyovasküler sistemin Eşlik eden kardiyovasküler patolojisi olan hastaların tedavisinde bu yöntemin avantajının belirlenmesi. Manyetik tedaviye kontrendikasyonlar hastanın genel ciddi durumu, 38 o C'nin üzerindeki vücut ısısı, şiddetli hipotansiyon, evre III hipertansiyon, kanama veya kanama eğilimi, sistemik kan hastalıkları, kaşeksi, tekrarlayan tromboflebit, bölgedeki cilt defektleridir. tedavi

Enflamatuar odağın emilimini iyileştirmek ve bronkospazmı, ağrıyı ve zor balgam akıntısını ortadan kaldırmak için, elektroforez kalsiyum, magnezyum, heparin, aminofilin, aloe özü, askorbik asit, lizozim. Bu durumda, bir elektrot (100-150 cm2) kapsüller arası bölgeye yerleştirilir, ikincisi ise iltihaplanma kaynağının lokalizasyonu dikkate alınır.

Enflamatuar odağın çözümlenme döneminde, nefes alma balgam söktürücüler, mukolitikler, onarıcı ilaçlar ve ayrıca termoterapi– ozokerit, parafin, silt ve turba çamuru uygulamaları. 2-3. Haftada klimatoterapötik prosedürleri (verandada gündüz konaklama, hava banyoları) reçete edebilirsiniz.

Tüm yöntemler egzersiz terapisi ve masajla birleştirilir. Fizyoterapi egzersizleri, vücut ısısının normale döndüğü andan itibaren 2-3. günde endikedir. Solunum hareketliliğini artırmak için egzersizleri kullanın göğsüs kafesi, plevral yapışıklıkların gerilmesi, solunum kaslarının ve karın kaslarının güçlendirilmesi.

Tedavi sırasında uzun süreli zatürre Sertleştirme yöntemleri (su ile ovalama, duşlar, duşlar), iklim terapisi (bir sanatoryum veya rehabilitasyon bölümünde), genel UV ışınlaması, balgam söktürücülerle aerosol tedavisi, mukolitik ve onarıcı ilaçlar daha önemli hale geliyor.

Klinik muayene.

Dispanser gözlemi, taburcu olduktan 1, 3 ve 6 ay sonra yerel terapist ziyaretleriyle birlikte 6 ay boyunca gerçekleştirilir. Genel bir kan testi, balgam testi, florogram, spirogram, 1 ve 6 ay sonra iki kez, biyokimyasal kan testi - 6 ay sonra bir kez yapılır. Gerekirse KBB doktoru, diş hekimi ve göğüs hastalıkları uzmanı ile istişareler yapılır. Sağlık faaliyetleri: vitamin tedavisi, egzersiz terapisi, sauna, enfeksiyon odaklarının sanitasyonu, akut solunum yolu viral enfeksiyonları ve gribin önlenmesi, sigarayı bırakma, özel sanatoryumlara yönlendirme.

Kontrol soruları Bu konuda.

1. Pnömoninin tanımı.

2. Pnömoninin sınıflandırılması.

3. Pnömoninin klinik ve enstrümantal belirtileri.

4. Zatürrenin ana patojenleri.

5. Patojene bağlı olarak pnömoni seyrinin özellikleri.

6. Pnömoni tedavisinin ilkeleri.

7. Ampirik antibiyotik seçimi.

8. Adım terapisi.

9. Etkililik ve antibiyotiğin kesilmesine ilişkin kriterler.

10. Karmaşık terapi akciğer iltihaplanması.

11. Uzun süreli zatürre seyri: nedenleri ve taktikleri.

12. Zatürrenin fizyoterapisi.

13. Sonrasında takip geçmiş zatürre.

Toplum kökenli pnömoni için tanı algoritması

Nozokomiyal pnömoni için tanısal arama algoritması

Akciğer tüberkülozu

Pnömoninin klinik varyantı ve akciğer tüberkülozunun şekli ne olursa olsun, bu hastalıklar arasında ayırıcı tanı yapılırken, öncelikle akciğer tüberkülozunun nozolojik bir birim olarak teşhisi için iyi bilinen yöntemlerin kullanılması gerekir.

Anamnez verilerinin analizi

Aşağıdaki anamnestik veriler bir hastada tüberküloz varlığını düşündürmektedir:

• hastanın ailesinde tüberküloz varlığı;
• hastanın daha önce herhangi bir lokalizasyonda tüberküloz geçirmiş olması;
• hastalığın seyrini belirlemek. Akut miliyer akciğer tüberkülozu ve kazeöz pnömonide akut başlangıçlı ve şiddetli bir seyir gözlenir; diğer tüberküloz formlarında hastalığın başlangıcı genellikle kademeli, çoğu zaman tamamen farkedilemez. Akut lober pnömoni akut başlangıçlıdır, fokal pnömoni yavaş yavaş başlar ancak süresi başlangıç ​​dönemi elbette akciğer tüberkülozuna göre önemli ölçüde daha az;
• Önceki hastalıklar hakkında bilgi. Eksüdatif plörezi, sıklıkla tekrarlayan fibrinöz (kuru) plörezi gibi hastalıklar, uzun süreli düşük dereceli ateş nedeni bilinmeyen ve açıklanamayan halsizlik, terleme, kilo kaybı, uzun süreli öksürük(özellikle hasta sigara içmiyorsa) hemoptizi ile akciğer tüberkülozunun belirtileri olabilir.

Hastaların dış muayenesinden elde edilen verilerin analizi

Önceki tüberküloz, daha önce etkilenen servikal lenf düğümleri bölgesindeki geri çekilmiş düzensiz yara izleri ile gösterilebilir ve bir zamanlar meydana gelen omurganın tüberkülozu, kifoz ile gösterilebilir.

Hızla gelişen şiddetli zehirlenme ve hastanın ciddi durumu, lober veya total pnömoninin daha karakteristik özelliğidir ve akut miliyer tüberküloz ve kazeöz pnömoni hariç, tüberkülozun özelliği değildir.

Akciğerlerin muayenesi sırasında elde edilen fiziksel verilerin analizi

Ne yazık ki, akciğer tüberkülozu için kesin olarak patognomonik olan hiçbir fiziksel semptom yoktur. Vokal titreme, bronkofoni, bronşiyal solunum, krepitus, ıslak ve kuru raller, plevral sürtünme gürültüsündeki değişiklikler gibi veriler hem akciğer tüberkülozunda hem de pnömoni dahil spesifik olmayan akciğer hastalıklarında gözlenebilmektedir.

Bununla birlikte, akciğer tüberkülozunun karakteristik fiziksel verilerinin aşağıdaki özellikleri belirli bir tanısal değere sahip olabilir:

• patolojik perküsyon ve oskültasyon fenomenlerinin esas olarak akciğerlerin üst kısımlarında lokalizasyonu (tabii ki bu mutlak bir kural değildir);
• X-ışını muayenesi verileriyle karşılaştırıldığında fiziksel verilerin azlığı (eski doktorların aforizması "akciğer tüberkülozunda çok az duyulur, ancak akciğer tüberkülozunda çok görülür ve çok duyulur, ancak tüberküloz dışı zatürrede çok az görülür"). Elbette bu tablo tüm tüberküloz türleri için geçerli değildir ancak fokal, miliyer tüberküloz ve tüberkülomda görülebilir.

Tüberkülin testlerinin ayarlanması

Tüberkülin testleri (tüberkülin teşhisi), tüberkülin alerjisinin belirlenmesine dayanır - virülan mikobakteri tüberkülozu veya BCG aşısı enfeksiyonundan kaynaklanan vücudun tüberküline karşı artan duyarlılığı.

En sık kullanılan intradermal Mantoux testi, ön kolun orta üçte birlik kısmının iç yüzeyindeki deriye 0,1 ml tüberkülinin enjekte edildiği testtir. Test sonuçları 72 saat sonra şeffaf bir milimetrik cetvel kullanılarak papülün çapı ölçülerek değerlendirilir. Papülün enine (kol eksenine göre) çapı kaydedilir; papülün çapı 0 ila 1 mm arasında olduğunda reaksiyon negatif olarak kabul edilir, şüpheli - 2-4 mm çapında, pozitif - 5 mm veya daha fazla çapında, hipererjik - 17 mm veya daha fazla çapında çocuklarda ve ergenlerde ve yetişkinlerde 21 mm veya daha fazla. Hipererjik reaksiyonlar, sızıntının boyutundan bağımsız olarak veziküler-nekrotik reaksiyonları da içerir.

Pozitif ve özellikle hipererjik tüberkülin testi akciğer tüberkülozunun varlığına işaret edebilir. Ancak akciğer tüberkülozunun kesin tanısı yalnızca hastanın kapsamlı klinik, laboratuvar ve röntgen muayenesine dayanarak konur ve elbette tüberkülin testlerinin sonuçları da dikkate alınır.

Tüberkülozun mikrobiyolojik tanısı

Balgamda, bronş lavaj suyunda ve plevral eksüdada Mycobacterium tuberculosis'in belirlenmesi en önemli yöntem tüberküloz tanısı. Klasik mikrobiyolojik yöntemler kullanılır: bakteriyoskopi, kültürel inceleme veya tohumlama, tüberküloz enfeksiyonuna duyarlı laboratuvar hayvanları üzerinde biyolojik testler.

Akciğer tüberkülozu

Pnömoninin klinik varyantı ve akciğer tüberkülozunun şekli ne olursa olsun, bu hastalıklar arasında ayırıcı tanı yapılırken, öncelikle akciğer tüberkülozunun nozolojik bir birim olarak teşhisi için iyi bilinen yöntemlerin kullanılması gerekir.

Anamnez verilerinin analizi

Aşağıdaki anamnestik veriler bir hastada tüberküloz varlığını düşündürmektedir:

• hastanın ailesinde tüberküloz varlığı;
• hastanın daha önce herhangi bir lokalizasyonda tüberküloz geçirmiş olması;
• hastalığın seyrini belirlemek. Akut miliyer akciğer tüberkülozu ve kazeöz pnömonide akut başlangıçlı ve şiddetli bir seyir gözlenir; diğer tüberküloz formlarında hastalığın başlangıcı genellikle kademeli, çoğu zaman tamamen farkedilemez. Akut lober pnömoninin akut başlangıcı vardır, fokal pnömoni yavaş yavaş başlar, ancak başlangıç ​​​​döneminin süresi elbette akciğer tüberkülozundan çok daha azdır;
• Önceki hastalıklar hakkında bilgi. Eksüdatif plörezi, sıklıkla tekrarlayan fibrinöz (kuru) plörezi, nedeni bilinmeyen uzun süreli düşük dereceli ateş ve açıklanamayan halsizlik, terleme, kilo kaybı, hemoptizi ile birlikte uzun süreli öksürük (özellikle hasta sigara içmiyorsa) gibi hastalıklar akciğer tüberkülozunun belirtileri olabilir. .

Hastaların dış muayenesinden elde edilen verilerin analizi

Önceki tüberküloz, daha önce etkilenen servikal lenf düğümleri bölgesindeki geri çekilmiş düzensiz yara izleri ile gösterilebilir ve bir zamanlar meydana gelen omurganın tüberkülozu, kifoz ile gösterilebilir.

Hızla gelişen şiddetli zehirlenme ve hastanın ciddi durumu, lober veya total pnömoninin daha karakteristik özelliğidir ve akut miliyer tüberküloz ve kazeöz pnömoni hariç, tüberkülozun özelliği değildir.

Akciğerlerin muayenesi sırasında elde edilen fiziksel verilerin analizi

Ne yazık ki, akciğer tüberkülozu için kesin olarak patognomonik olan hiçbir fiziksel semptom yoktur. Vokal titreme, bronkofoni, bronşiyal solunum, krepitus, ıslak ve kuru raller, plevral sürtünme gürültüsündeki değişiklikler gibi veriler hem akciğer tüberkülozunda hem de pnömoni dahil spesifik olmayan akciğer hastalıklarında gözlenebilmektedir.

Bununla birlikte, akciğer tüberkülozunun karakteristik fiziksel verilerinin aşağıdaki özellikleri belirli bir tanısal değere sahip olabilir:

• patolojik perküsyon ve oskültasyon fenomenlerinin esas olarak akciğerlerin üst kısımlarında lokalizasyonu (tabii ki bu mutlak bir kural değildir);
• X-ışını muayenesi verileriyle karşılaştırıldığında fiziksel verilerin azlığı (eski doktorların aforizması "akciğer tüberkülozunda çok az duyulur, ancak akciğer tüberkülozunda çok görülür ve çok duyulur, ancak tüberküloz dışı zatürrede çok az görülür"). Elbette bu tablo tüm tüberküloz türleri için geçerli değildir ancak fokal, miliyer tüberküloz ve tüberkülomda görülebilir.

Tüberkülin testlerinin ayarlanması

Tüberkülin testleri (tüberkülin teşhisi), tüberkülin alerjisinin belirlenmesine dayanır - virülan mikobakteri tüberkülozu veya BCG aşısı enfeksiyonundan kaynaklanan vücudun tüberküline karşı artan duyarlılığı.

En sık kullanılan intradermal Mantoux testi, ön kolun orta üçte birlik kısmının iç yüzeyindeki deriye 0,1 ml tüberkülinin enjekte edildiği testtir. Test sonuçları 72 saat sonra şeffaf bir milimetrik cetvel kullanılarak papülün çapı ölçülerek değerlendirilir. Papülün enine (kol eksenine göre) çapı kaydedilir; papülün çapı 0 ila 1 mm arasında olduğunda reaksiyon negatif olarak kabul edilir, şüpheli - 2-4 mm çapında, pozitif - 5 mm veya daha fazla çapında, hipererjik - 17 mm veya daha fazla çapında çocuklarda ve ergenlerde ve yetişkinlerde 21 mm veya daha fazla. Hipererjik reaksiyonlar, sızıntının boyutundan bağımsız olarak veziküler-nekrotik reaksiyonları da içerir.

Pozitif ve özellikle hipererjik bir tüberkülin testi, akciğer tüberkülozunun varlığına işaret edebilir. Ancak akciğer tüberkülozunun kesin tanısı yalnızca hastanın kapsamlı klinik, laboratuvar ve röntgen muayenesine dayanarak konur ve elbette tüberkülin testlerinin sonuçları da dikkate alınır.

Tüberkülozun mikrobiyolojik tanısı

Balgamda, bronş yıkama sıvısında ve plevral eksudada Mycobacterium tuberculosis'in belirlenmesi tüberküloz tanısında en önemli yöntemdir. Klasik mikrobiyolojik yöntemler kullanılır: bakteriyoskopi, kültürel inceleme veya tohumlama, tüberküloz enfeksiyonuna duyarlı laboratuvar hayvanları üzerinde biyolojik testler.

Balgam analizi ana ve en yaygın yöntemlerden biridir. Yöntemin hassasiyetini arttırmak için, mikobakterilerin, bağıl yoğunluğu sudan daha düşük olan sıvılar (ksilen, toluen, benzin, benzen) kullanılarak sulu bir balgam süspansiyonundan ekstrakte edildiği flotasyon yöntemi kullanılır. Aynı zamanda mikobakterilerin tespit oranı, geleneksel mikroskopi ile karşılaştırıldığında en az %10 oranında artmaktadır.

Smearlar doğal balgamdan hazırlanır. Boyama Ziehl-Nielson yöntemi kullanılarak yapılır. Mikobakteriler preparatta ince düz veya hafif kavisli parlak kırmızı çubuklar şeklinde bulunur.

İÇİNDE son yıllar floresan mikroskopi yöntemini kullanmaya başladı. Yöntem, mikobakteriyel lipitlerin ışıldayan boyaları algılama ve daha sonra ultraviyole ışınlara maruz kaldığında parlama yeteneğine dayanmaktadır. Floresan mikroskobu altında Mycobacterium tuberculosis, yeşil bir arka plan üzerinde (boyanın türüne bağlı olarak) parlak kırmızı veya floresan sarı bir parıltı verir. Lüminesans mikroskobu, Mycobacterium tuberculosis'i tespit etmek için bakteriyoskopik yöntemin etkinliğini önemli ölçüde artırır.

Kültür yöntemi (Mycobacterium tuberculosis'i tespit etmek için kültürel yöntem) bakteriyoskopik yönteme göre daha hassastır. 1 litrede birkaç düzine canlı birey olduğunda balgamda Mycobacterium tuberculosis'i tespit eder. Mycobacterium tuberculosis'in kültivasyonu için çeşitli besin ortamları kullanılır. Patojenin birincil izolasyonu için standart bir besiyeri olarak, WHO uzmanları Lowenstein-Jensen besiyerini (katı yumurta besiyeri) önermektedir. iyi büyüme Mycobacterium tuberculosis, bakteriyoskopik olarak pozitif materyalin aşılanmasından 15-25 gün sonra elde edilir.

Bakteriyoskopik olarak negatif materyal (balgam) katı besin ortamına ekildiğinde, mikobakteriyel büyümenin ortalama süresi 20-46 gündür, ancak bireysel suşlar 60-90 güne kadar büyüyebilir. Bu nedenle balgam kültürlerinin en az 3 ay süreyle termostatta saklanması gerekir. Daha sonra büyümüş kolonilerden alınan ve Ziehl-Neelsen ile boyanan bir yaymanın mikroskopisi gerçekleştirilir. Mycobacterium tuberculosis parlak kırmızı veya koyu kırmızı çubuklar şeklinde bulunur.

Biyolojik test Mycobacterium tuberculosis'i tespit etmek için en hassas yöntemdir. Bakteriyoskopi ve balgam kültürü sonuçları negatif olduğunda, ancak yine de tüberküloz şüphesi olduğunda kullanılır. Test tanıtımdan oluşur Gine domuzu hastanın özel olarak tedavi edilmiş balgamı. Daha sonra domuz 3 ay sonra kesilir ve biyolojik test sonucu olumlu ise domuz eti bulunur. morfolojik özellikler organ ve dokularda tüberküloz. Otopsi sırasında bakteriyoskopik inceleme için organlardan parmak izi smearları alınır. Organlarda makroskobik tüberküloz belirtilerinin olmaması durumunda, lenf düğümlerinden, dalaktan, karaciğerden, akciğerlerden ve özel olarak işlenmiş materyalden katı besin ortamlarına kültürler alınır.

Biyolojik yöntem, emek yoğunluğu nedeniyle nispeten nadiren kullanılır.

Akciğer tüberkülozu tanısında başrol, röntgen araştırma yöntemlerine aittir. L.I. Dmitrieva (1996) bunların aşağıdaki şekilde kullanılmasını önermektedir:

• zorunlu radyografik teşhis minimumu (geniş çerçeve florografi, düz radyografi);
• derinlemesine röntgen muayenesi (karşılıklı iki projeksiyonda radyografi; floroskopi; standart tomografi);
• ek röntgen muayenesi (bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme dahil çeşitli radyografi ve tomografi yöntemleri).

Akciğer tüberkülozunun bireysel formlarının karakteristik radyolojik belirtileri aşağıda sunulmaktadır.

Odak akciğer tüberkülozu

Fokal akciğer tüberkülozu, sınırlı bir inflamatuar süreç (lezyonların boyutu yaklaşık 10 mm'dir) ve asemptomatik bir klinik seyir ile karakterize edilen bir klinik formdur. Fokal akciğer tüberkülozunun ana klinik özellikleri şunlardır:

• değişen alevlenme ve azalma aşamaları ile uzun vadeli kronik dalga benzeri seyir. Bu seyir akut pnömoni için tipik değildir;
• akut fazda ve hatta sıkıştırma aşamasında bile net klinik belirtilerin olmaması; pnömoni ile, kural olarak, zehirlenme belirtisi, özellikle lober pnömoni ile önemli ölçüde ifade edilir;
• az miktarda balgam çıkarmadan veya çıkarmadan uzun süreli öksürük ile karakterize edilir (hasta sigara içmiyor olsa bile);
• akciğerin sınırlı bir bölgesinde ve kural olarak öksürdükten sonra ince hırıltıyı dinlemek;
• karakteristik röntgen resmi.

Fokal akciğer tüberkülozunun radyolojik belirtileri üç ana gruba ayrılabilir:

• taze formlar, bazen belirgin lenfanjitin arka planında birleşen, çeşitli şekil ve boyutlardaki bulanık odaklarla ayırt edilir;
• subakut formlar, belirgin üretken değişiklikler nedeniyle daha keskin tanımlanmış odaklarla karakterize edilir;
• odak gölgeleri üzerinde doğrusal şeritlerin baskın olduğu lifli-enduratif değişiklikler.

Fokal tüberkülozun alevlenmesiyle birlikte, eski lezyonların çevresinde bir perifokal inflamasyon bölgesi belirir ve yoğun eski lezyonların arka planında yeni lezyonların gelişmesi mümkündür.

İnfiltratif akciğer tüberkülozu

İnfiltratif akciğer tüberkülozu, hızlı kazeöz nekroz ve tahribat oluşumu eğilimi gösteren, ağırlıklı olarak eksüdatif tipte bir inflamatuar süreç ile karakterize edilen bir klinik formdur.

Boyut olarak, tüberküloz sızıntıları küçük (çapı 1,5 ila 3 cm), orta (3 ila 5 cm) ve büyüktür (5 cm'den fazla).

İnfiltratif akciğer tüberkülozunun klinik semptomları lezyonun büyüklüğüne ve sürecin evresine göre belirlenir.

İnfiltratif akciğer tüberkülozunun aşağıdaki klinik ve radyolojik varyantları ayırt edilir:

• bulut şeklindeki varyant - bulanık konturlara sahip yumuşak, yoğun olmayan homojen bir gölge ile karakterize edilir. Bu durumda hızlı bir çürük oluşumu ve taze bir boşluk oluşması mümkündür;
• yuvarlak varyant - net hatlara sahip yuvarlak, homojen, düşük yoğunluklu bir gölge olarak kendini gösterir, gölgenin çapı 10 mm'den fazladır;
• lobit - sızıntılı süreç tüm lobu etkiler, gölge, çürüme boşluklarının varlığıyla homojen değildir;
• periscissuritis - interlobar çatlaklarda lokalize olan ve sıklıkla interlober plörezi gelişmesine neden olan geniş bir sızıntı, bir taraftaki gölgenin net bir taslağı varken diğer tarafta ana hatları bulanık;
• lobüler varyant - büyük ve küçük odakların birleşmesi sonucu oluşan homojen olmayan bir gölge ile karakterize edilir.

İnfiltratif akciğer tüberkülozu ile akut pnömoniyi klinik belirtilere göre ayırt etmek, her iki hastalığın klinik belirtilerinde büyük benzerlik olması nedeniyle oldukça zordur. Kural olarak, infiltratif tüberküloz, akut pnömoni gibi, yüksek vücut ısısı, şiddetli zehirlenme belirtileri ve fiziksel bulgular ile ortaya çıkar. Bununla birlikte, pnömoniden farklı olarak, hemoptizi, infiltratif tüberkülozda çok daha sık görülür. Çok nadiren tüberküloz infiltrasyonu asemptomatik veya düşük semptomludur. İnfiltratif akciğer tüberkülozu tanısının konulmasında, akciğerlerin röntgen muayenesi, keskin pozitif tüberkülin testi, balgamda mikobakterilerin belirlenmesi ve antitüberküloz tedavisinin açık bir pozitif etkisi öncü rol oynar.

Ek olarak, infiltratif tüberkülozun tüm klinik ve radyolojik varyantlarının, yalnızca infiltratif bir gölgenin varlığıyla değil, aynı zamanda hem akciğerde hem de akciğerde taze odaklar şeklinde bronkojenik kontaminasyonla da karakterize edildiği dikkate alınmalıdır. sızar ve ikinci akciğerde. Çoğu zaman, tüberküloz infiltrasyonunda, inflamatuar peribronşiyal ve perivasküler değişikliklerin neden olduğu, sızıntıdan akciğerin köküne uzanan bir “yol” vardır (bu, radyografilerde açıkça görülebilir). Son olarak, tüberküloz infiltrasyonunun akciğerin herhangi bir yerinde bulunabilmesine rağmen, çoğunlukla ikinci bronkopulmoner segment bölgesinde lokalize olduğu ve ön radyografide en sık olarak tespit edildiği dikkate alınmalıdır. subklavyen bölgenin yan bölgesi.

Kaslı pnömoni

Kazeöz pnömoni, akciğerin tüm lobunun veya çoğunun belirgin eksüdatif inflamasyonu ile karakterize edilen, hızlı bir şekilde kazeöz-nekrotik değişiklikler (“kıvrılmış” çürüme) ile daha sonra boşluk oluşumu ile değiştirilen, pulmoner tüberkülozun klinik bir şeklidir. Kaslı pnömoninin seyri şiddetlidir.

Miliyer akciğer tüberkülozu

Miliyer akciğer tüberkülozu, kazeöz-nekrotik değişiklikler de mümkün olmasına rağmen, ağırlıklı olarak üretken bir reaksiyonla küçük odakların (1-2 mm) oluşmasıyla tüberküloz sürecinin yayılmasıdır. Hastalık akut olarak başlıyor, vücut ısısı 39-40°C'ye yükseliyor, zehirlenme sendromu keskin bir şekilde ifade ediliyor, hastalar endişeleniyor Ciddi zayıflık, terleme (zayıflatıcı gece terlemeleri mümkündür), anoreksi, kilo kaybı, nefes darlığı, inatçı kuru öksürük. Akciğerlerin perküsyonu sırasında perküsyon sesinde önemli bir değişiklik olmaz, akciğerlerin oskültasyonu sırasında bronşiolit gelişmesine bağlı olarak az miktarda kuru raller duyulabilir. Dolayısıyla şiddetli pnömoni ve miliyer akciğer tüberkülozunun klinik belirtilerinde belli bir benzerlik vardır.

Yaygın akciğer tüberkülozu

Yaygın akciğer tüberkülozu, birçok tüberküloz odağının oluşumu ile karakterize edilen klinik bir formdur. Kursuna göre akut, subakut ve kronik form yayılmış akciğer tüberkülozu. Baharatlı ve subakut formlarŞiddetli bir seyir ile karakterize edilir, hastalarda yüksek vücut ısısı, titreme, gece terlemesi, çok belirgin bir zehirlenme sendromu ve genellikle kuru, daha az sıklıkla balgam üretimi ile birlikte rahatsız edici bir öksürük vardır. Şiddetli nefes darlığı gelişebilir. Akciğerleri dinlerken, üst ve orta bölümlerde ince fokurdayan raller ve krepitus duyabilirsiniz. Ana tanı yöntemi röntgendir.

Akut yayılmış tüberkülozda, akciğerlerde apekslerden diyaframa eşit olarak dağılmış odak gölgeleri tespit edilir - küçük ve orta büyüklükteki yumuşak odakların yoğun yayılmasının bir resmi.

Subakut yayılmış tüberküloz, birbiriyle birleşen daha büyük yumuşak odakların ortaya çıkmasıyla karakterize edilir. Lezyonların çürüme ve hızlı boşluk oluşumu eğilimi vardır.

Kronik yayılmış akciğer tüberkülozu genellikle fark edilmeden gelişir, klinik seyri uzundur, sürecin akciğerlerde periyodik yayılması net bir klinik tablo vermeyebilir veya zatürre, alevlenme kisvesi altında ortaya çıkabilir kronik bronşit. Fibrinöz veya eksüdatif plörezi sıklıkla gelişir. Kronik yayılmış akciğer tüberkülozu ile ilgili fiziksel veriler azdır: esas olarak akciğerlerin üst kısımlarında perküsyon sesinde bir kısalma tespit edilebilir; donuk alanların altında sert veziküler solunum duyulabilir, bazen ince kabarcıklar veya tek kuru raller (nedeniyle) Bronşlara zarar vermek için). Hem akut hem de subakut kronik yayılmış akciğer tüberkülozu, çürüme ve kavite oluşumu nedeniyle karmaşık hale gelebilir. Bu durumda, bir dizi semptom karakteristiktir: balgamlı öksürük, hemoptizi, nemli raller, balgamda Mycobacterium tuberculosis.

Kronik yayılmış akciğer tüberkülozunda sürecin ilerlemesi, akciğerlerde fibroz ve siroz gelişiminin artmasına neden olur.

Bu nedenle yaygın akciğer tüberkülozunu pnömoniden ayırmak oldukça zordur. Tanıda belirleyici rol, X-ışını yöntemi araştırma.

Yaygın akciğer tüberkülozunun ana radyolojik belirtileri şunlardır (M. N. Lomako, 1978):

• iki taraflı lezyonlar;
• odak gölgelerinin polimorfizmi;
• açıkça tanımlanmış lezyonların taze, kötü konturlu lezyonlarla değişmesi;
• üst posterosternal bölgelerdeki lezyonların lokalizasyonu (segment 1-2);
• akciğerlerin farklı yerlerinde farklı boyutlarda lezyonlar: üst kısımlarda lezyonlar daha büyüktür, net hatları vardır ve hatta kireçli kapanımların varlığı; alt kısımlarda lezyonlar daha küçük boyuttadır ve daha belirsiz konturlara sahiptir;
• akut, asimetrik, kronik yayılmış akciğer tüberkülozunda her iki akciğerdeki lezyonların simetrik konumu;
• süreç ilerledikçe çürüme boşluklarının ortaya çıkması;
• Fibrozis ve sirozun ilerleyici gelişimi.

Pnömoni, akciğer tüberkülomu, kavernöz ve fibröz-kavernöz akciğer tüberkülozunun ayırıcı tanısı, bu tüberküloz formlarının net radyolojik bulgulara sahip olması nedeniyle zor değildir.

Tüberkülom, çapı 1 cm'den büyük, yuvarlak şekilli, izole edilmiş ve bağ dokusu ile kapsüllenmiş peynirimsi-nekrotik bir lezyondur.

X-ışını görüntülemede tüberkülom, açıkça tanımlanmış homojen veya heterojen yapı sağlam bir akciğerin arka planına karşı. Esas olarak 1-2.6 segmentlerinde lokalizedir. Şekli yuvarlaktır, kenarları pürüzsüzdür. Tüberkülom çoğunlukla homojen bir yapıya sahiptir. Ancak bazı durumlarda kalsifikasyonlar, temizleme odakları ve lifli değişiklikler nedeniyle yapısı heterojendir.

Pnömoni için tipik olmayan en önemli ayırıcı tanı özelliği, tüberkülomda tüberkülomdan akciğer köküne giden çift yolun varlığıdır. Bu yola yoğun peribronşiyal ve perivasküler infiltrasyon neden olur. Genellikle tüberküloma çevresinde bir kapsül tespit edilir. Tüberküloma çevresindeki akciğer dokusunda odak gölgeleri bulunabilir. Tüberküloz sürecinin alevlenme döneminde, tüberkülomun röntgen görüntüsü, remisyon aşamasına göre daha az nettir, hatta bir çürüme odağı görünebilir. Tüberkülomun ilerleyici seyri ile birlikte, onunla drenaj yapan bronş arasındaki iletişimin gelişmesiyle birlikte, balgamda Mycobacterium tuberculosis görünebilir.

Tüberkülomu periferik akciğer kanserinden ayırmak bazen zordur. Tüberküloma tanısı koymanın en güvenilir yöntemi bronkoskopi ve biyopsinin ardından sitolojik ve bakteriyolojik incelemedir.

Eksüdatif plörezi

Eksüdatif plörezi ile pnömoninin ayırıcı tanısına duyulan ihtiyaç, her iki hastalığın semptomlarındaki belirli bir benzerlikten kaynaklanmaktadır - nefes darlığı, zehirlenme belirtileri, artan vücut ısısı ve etkilenen tarafta donuk bir perküsyon sesi varlığı. Ana ayırt edici özellikler şunlardır:

• eksüdatif plörezi ile göğsün karşılık gelen yarısının nefes almasında pnömoniye göre önemli ölçüde daha belirgin bir gecikme;
• eksüdatif plörezi ile perküsyon sırasında lober pnömoniye göre daha fazla donuk ses yoğunluğu. Eksüdatif plörezi durumunda perküsyon sesinin donukluğu mutlak kabul edilir (“femoral”), aşağıya doğru önemli ölçüde artar ve perküsyon sırasında pessimetre parmağı direnç hissediyor gibi görünür. Zatürrede perküsyon sesinin yoğunluğu daha azdır;
• donukluk alanı üzerinde oskültasyon fenomeninin olmaması (veziküler ve bronşiyal solunumun olmaması, ses titremesi, bronkofoni);
• akciğerlerin röntgen muayenesi sırasında üstün eğik kenarlı yoğun yoğun homojen koyulaşma, mediastinalin sağlıklı tarafa kayması;
• Ultrason ve plevral ponksiyon kullanılarak plevral boşluktaki sıvının tespiti.

Akciğer enfarktüsü

Pulmoner emboli nedeniyle pulmoner enfarktüs meydana gelir. Onu zatürreden ayıran ana belirtiler şunlardır:

• hastalığın başlangıcında yoğun göğüs ağrısı ve nefes darlığının ortaya çıkması, ardından vücut ısısında artış; lober pnömonide ağrı ile vücut ısısındaki artış arasındaki ilişki tersine döner: kural olarak gözlemlenirler ani yükseliş vücut ısısı, titreme; bundan sonra göğüs ağrısı ortaya çıkar, bazen zatürre ile birlikte vücut ısısında ve göğüs ağrısında eşzamanlı bir artış mümkündür;
• pulmoner emboli başlangıcında şiddetli zehirlenmenin olmaması;
• hemoptizi, akciğer enfarktüsünün yaygın bir belirtisidir, ancak bu, zatürre ile de görülebilir, ancak akciğer enfarktüsünde neredeyse saf kırmızı kan salınır ve zatürre ile kanla karıştırılmış mukopürülan balgam öksürür (veya "paslı balgam") );
• örneğin pnömokokal pnömonide lober hasarın aksine daha küçük akciğer hasarı alanı (kural olarak, lobun boyutundan daha az);
• akciğerlerin radyoizotop taraması sırasında enfarktüs bölgesinde izotop birikiminde keskin bir azalma (kılcal kan akışının keskin bir şekilde bozulması nedeniyle);
• karakteristik EKG değişiklikleri aniden ortaya çıkan - sapma elektrik ekseni kalp sağa doğru, sağ atriyumda aşırı yük (yüksek sivri dalga Pvo II ve III standart derivasyonlar, aVF derivasyonunda), sağ ventrikül ileri doğru kalbin uzunlamasına eksen etrafında saat yönünde dönmesi (tüm göğüs derivasyonlarında derin dalga 5'in görülmesi) ). Bu EKG değişiklikleri akut lober pnömonide de görülebilir ancak çok daha az belirgindir ve daha az sıklıkta gözlenir;
• alt ekstremite damarlarının tromboflebit varlığı;
• karakteristik radyolojik değişiklikler a.pulmonalis konisinin şişkinliğidir, koyulaşmanın odağı bir şerit şeklindedir, daha az sıklıkla - tepe noktası akciğerin köküne yönlendirilmiş bir üçgen.

Akciğer kanseri

Akciğer kanseri yaygın bir hastalıktır. 1985'ten 2000'e kadar akciğer kanseri hastalarının sayısı %44, ölüm oranı ise %34,4 artacaktır. Akciğer kanserini teşhis etmek için aşağıdaki yöntemler kullanılır.

Anamnez verilerinin analizi

Akciğer kanseri erkekleri, özellikle de 50 yaş üzerindekileri daha sık etkiler. Kural olarak uzun süre sigarayı kötüye kullanırlar. Birçok hastada akciğer kanserinin gelişmesine katkıda bulunan mesleki tehlikeler vardır: kanserojen kimyasallar, nikel, kobalt, krom bileşikleri, demir oksitler, kükürt bileşikleri, radyoaktif maddeler, asbest, radon vb. ile çalışmak. Büyük önem Akciğer kanseri tanısında inatçı öksürük, ses tonunda değişiklik, balgamda kan görülmesi, vücut ısısında artış, iştahsızlık, kilo kaybı, göğüs ağrısı gibi belirtilerin ortaya çıkması. Bu anamnestik verilerin önemi, ilk kez bir röntgen muayenesi sırasında tespit edilen akciğer kökünün deformasyonu veya bulanıklaşmasıyla birleştiğinde daha da artar.

Periferik akciğer kanseri, küçük bronşların epitelinden veya alveollerin epitelinden gelişir ve akciğerin herhangi bir bölümünde (segmentinde) yerleşebilir. Ancak en sık akciğerlerin üst loblarının ön segmentlerinde lokalize olur.

Periferik kanserin radyolojik belirtileri büyük ölçüde tümörün boyutuna bağlıdır. Periferik akciğer kanserinin radyolojik belirtileri şu şekilde karakterize edilebilir:

• küçük bir tümör (çapı 1-2 cm'ye kadar), kural olarak, düzensiz yuvarlak, çokgen şekilli koyulaşan bir merkez olarak kendini gösterir; orta ve büyük boyutlu kanserler daha düzenli bir küresel şekle sahiptir;
• Kanserli bir tümörün gölgesinin yoğunluğu büyüklüğüne bağlıdır. 2 cm'ye kadar düğüm çapı ile gölgenin yoğunluğu düşüktür, tümör çapı büyüdükçe yoğunluğu önemli ölçüde artar;
• Çoğu zaman tümör gölgesi, tümörün düzensiz büyümesi ve içinde birkaç tümör nodülünün bulunması nedeniyle homojen olmayan bir karaktere sahiptir. Bu özellikle büyük tümörlerde fark edilir;
• Tümörün koyulaşmasının hatları, tümör gelişiminin evresine bağlıdır. Tümörün boyutu 2 cm'ye kadardır ve düzensiz çokgen bir şekle ve belirsiz konturlara sahiptir. Tümör boyutu 2,5-3 cm'ye ulaştığında koyulaşma küresel bir şekle bürünür, konturlar parlaklaşır. Çapı 3-3,5 cm olan tümörün konturları daha belirgin hale gelir, ancak periferik kanserin daha da büyümesiyle konturların netliği kaybolur, tümörün tüberozitesi açıkça görülür ve bazen çürük boşlukları tespit edilir. BT;
• karakteristik Rigler semptomudur - kanserin düzensiz büyümesinden kaynaklanan tümörün konturu boyunca bir çentiğin varlığı;
• Çoğu zaman, periferik akciğer kanserinde, lenfanjit, peribronşiyal ve perivasküler tümör büyümesinin neden olduğu akciğerin köküne giden bir “yol” görülür;
• Zamanla yapılan röntgen muayenesi, ilerleyici tümör büyümesini ortaya çıkarır. V.A. Normantovich'e (1998) göre hastaların %37'sinde tümör ikiye katlanması 17-80 gün içinde gerçekleşir; hastaların %43'ünde - 81-160 gün, vakaların %20'sinde - 161-256 gün;
• ileri vakalarda tümör ilgili bronşu sıkıştırır ve akciğer lobunda atelektazi gelişir.

X-ışını tomografisi ve akciğerin bilgisayarlı tomografisi kullanılarak kanser ve bronşiyal basıya ilişkin daha ayrıntılı X-ışını belirtileri tespit edilir.

Akut pnömoni ve periferik akciğer kanserinin ayırıcı tanısı yapılırken aşağıdaki durumlar dikkate alınmalıdır:

• akut pnömonide, rasyonel antibakteriyel tedavinin etkisi altında, pozitif dinamikler oldukça hızlı bir şekilde ortaya çıkar - şiddette bir azalma ve ardından koyulaşan odağın tamamen ortadan kalkması; kanserde bu tür dinamikler gözlenmez;
• akut pnömoni için tipik pozitif semptom Fleischner - küçük bronşların karanlık bir arka planda iyi görülebilmesi; akciğer kanserinde bu belirti görülmez;

Üst lob ve orta lob bronşlarının merkezi kanseri, akciğer lobunun hacminde bir azalma ile tüm lobun veya segmentin koyulaşmasıyla kendini gösterir. X-ışını tomografisi, lober bronşun güdük semptomunu ortaya koymaktadır. Ana bronş kanseri karakterize edilir değişen şiddette Akciğerin tüm lobunda atelektazi gelişimi ile tam darlığa kadar darlığı. Büyük bronşların stenozu, X-ışını tomografisi ve bilgisayarlı tomografi ile açıkça tespit edilir.

Önemli bir teşhis yöntemi, tümör lümenini kapladığında bronşun kırıldığını (“ampütasyon”) ortaya çıkaran bronkografik incelemedir.

Bronkoskopi

Bronş mukozasından çoklu biyopsilerle yapılan bronkoskopi, akciğer kanseri tanısında büyük önem taşımaktadır. Bronkoskopi sırasında akciğer kanserinin doğrudan belirtileri tespit edilebilir: endobronşiyal, endofitik veya ekzofitik tümör büyümesi, bronş duvarındaki sızıntılı değişiklikler. Peribronşiyal olarak büyüyen bir tümör dolaylı belirtilerle kendini gösterir: çıkıntı, bronş duvarının sertliği, mukoza zarının gevşekliği, lober ve segmental bronşların kıkırdak halkalarının belirsiz düzeni. Bronşiyal mukozanın biyopsisi ile birlikte bronşiyal bir yıkama yapılır ve ardından sitolojik inceleme kızarma

1982'de Kinsley ve ark. bronşiyal mukozanın eşzamanlı ultraviyole ışınlaması ile fibrobronkoskopi yöntemini tanımladı. Yöntem, bronkojenik kanser hücrelerinin hematoporfirin türevini seçici olarak biriktirme özelliğine sahip olduğu gerçeğine dayanmaktadır. sağlıklı dokular ve daha sonra ultraviyole ışınları altında floresans yayar. Bu tekniği kullanırken, fiberoptik bronkoskop özel bir ultraviyole ışınlama kaynağı, bir ışık kılavuzu, bir filtre ve odaklanmış bir görüntü yoğunlaştırıcı ile donatılmıştır.

Bazı durumlarda, bronkoskopi sırasında metastaz şüphesi olan bir lenf bezinin transbronşiyal delinme biyopsisi yapılır.

Balgamın sitolojik muayenesi

Balgamda kanser hücreleri açısından en az 5 kez test yapılması gerekir. Kanser hücreleri Merkezi akciğer kanserli hastaların %50-85'inin, periferik akciğer kanserli hastaların ise %30-60'ının balgamında tespit edilebilmektedir.

Plevral eksüdanın sitolojik muayenesi

Akciğer kanserinde eksüdatif plörezinin ortaya çıkması, ileri bir tümör sürecini gösterir. Bu durumda plevral sıvı genellikle hemorajik niteliktedir; sitolojik incelemede tümör hücreleri ortaya çıkar.

Palpe edilebilen periferik lenf düğümlerinin iğne biyopsisi

Palpe edilebilen periferik lenf düğümleri (servikal, aksiller vb.) akciğer kanserinin metastazını gösterir. Bu lenf düğümlerinin delinme biyopsisi, hastaların %60-70'inde kanser metastazının doğrulanmasını sağlar.

İmmünolojik tanı yöntemleri

Kanser teşhisine yönelik immünolojik yöntemler henüz yaygınlaşmamıştır. klinik Uygulama. Ancak literatür verilerine göre akciğer kanserinin karmaşık tanısında kandaki tümör belirteçlerinin tespiti: karsinoembriyonik antijen, doku polipeptit antijeni, lipide bağlı sialik asitlerin belirli bir tanısal değeri olabilir. Bu tümör belirteçlerinin spesifik olmadığını dikkate almak gerekir, diğer organ kanserlerinde (karaciğer, mide vb.) Kanda tespit edilebilirler.

Transtorasik ponksiyon

Transtorasik ponksiyon, X-ışını televizyon kontrolü altında gerçekleştirilir ve periferik kanser tanısını doğrulamak için ana yöntemdir ve vakaların% 65-70'inde tanıyı doğrular.

Akut apandisit

Akut apandisit ve pnömoninin ayırıcı tanısına duyulan ihtiyaç, sağ akciğerin alt lobunda lokalize olduğunda ortaya çıkar. Bu en sık çocuklarda görülür. Sağ alt lob pnömonisine sıklıkla sağ iliak bölge de dahil olmak üzere karnın sağ yarısında ağrı ve kas gerginliği eşlik eder.

Sağ alt lob pnömonisi ile akut apandisit arasındaki ana ayırıcı tanı farklılıkları aşağıdaki gibidir:

• zatürre ile, karın palpasyonu sırasında el daha derine hareket ettirildiğinde sağ iliak bölgedeki ağrı artmaz; Akut apandisitte ağrı keskin bir şekilde artar ve aynı zamanda karın kaslarındaki gerginlik de artar;
• zatürre ile ağrı nefes almayla yoğunlaşır; akut apandisit ile bu ilişki tipik değildir veya zayıf bir şekilde ifade edilir; ancak hem zatürrede hem de akut apandisitte öksürürken karın ağrısı artar;
• Akut apandisit ile rektumdaki sıcaklık, aksiller bölgedeki sıcaklıktan önemli ölçüde daha yüksektir (fark GS'yi aşar), akut pnömonide böyle bir model yoktur;
• kapsamlı perküsyon ve oskültasyon, akciğerlerin röntgen muayenesi, ayırıcı tanı için ana kriter görevi gören sağ akciğerin alt lobunda akut pnömoni semptomlarını ortaya çıkarır.

Kardiyojenik akciğer ödemi

Pnömoni ve kardiyojenik akciğer ödeminin (“konjestif akciğer”) ayırıcı tanısının gerekliliği benzer semptomların varlığıyla açıklanmaktadır: balgamlı öksürük (bazen kanla karışır), nefes darlığı, krepitasyon ve alt kısımlarda ince raller akciğerler. Aşağıdaki koşullar ayırıcı tanı farklılıkları olarak hizmet eder:

• dekompanse kalp hastalıkları semptomlarının “konjestif akciğerleri” olan hastalarda varlığı (kalp defektleri, enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, şiddetli arteriyel hipertansiyon, yaygın miyokardit, eksüdatif perikardit, vb.);
• “Konjestif akciğerler” ile, kural olarak, kalbin boyutunda bir artış tespit edilir, atriyal fibrilasyon daha sık tespit edilir, kardiyak astım ve pulmoner ödem atakları gözlenir (bu durumların kliniği “Akut” bölümünde anlatılmıştır). dolaşım yetmezliği”);
• Akciğer ödemi neredeyse her zaman iki taraflı bir süreç olarak ortaya çıkar, akciğerlerin dinlenmesi üzerine her iki akciğerin alt kısımlarında krepitasyon ve ince raller duyulur;
• Tıkanıklık sırasında akciğerlerdeki röntgen değişiklikleri, konjestif sürecin ciddiyetine bağlıdır. İnterstisyel ödem aşamasında, aşırı kalabalık küçük damarların uzunlamasına çıkıntılarının gölgeleri sayesinde pulmoner paternin yoğunlaşması ve deformasyonu ortaya çıkar. Daha fazla ilerlemeyle durgunluk ve alveollerin transüda ile doldurulması nedeniyle, esas olarak orta ve alt alanların medial bölgelerinde, net sınırları olmayan iki taraflı koyulaşmalar (genellikle yuvarlak şekilli) ortaya çıkar. Önemli ölçüde belirgin durgunluk ile akciğerlerin köklerinde bir artış belirlenir - bir kelebek şeklini alırlar;
• akciğerlerde tıkanıklık, kural olarak, dolaşım yetmezliğinin diğer klinik belirtilerinin (şiddetli periferik ödem, asit, genişlemiş ağrılı karaciğer) arka planında gelişir;
• eşlik eden pnömoninin yokluğunda, akciğerlerdeki tıkanıklığa belirgin laboratuvar inflamasyon belirtileri eşlik etmez;
• Konjestif nitelikteki röntgen değişiklikleri önemli ölçüde azalır ve hatta kalp yetmezliğinin başarılı tedavisinden sonra tamamen ortadan kaybolabilir;
• Bazen akciğerlerde tıkanıklığı olan hastaların balgamında, protoplazması aşırı miktarda fagositozlanmış hemoglobin türevi - hemosiderin taneleri içeren alveoler epitel hücreleri bulunur.

Yukarıdaki işaretler pnömoniyi akciğerlerdeki tıkanıklıktan ayırmayı mümkün kılar. Ancak akciğerlerdeki tıkanıklığın arka planında zatürrenin gelişebileceği dikkate alınmalıdır. Bu durumda, çoğunlukla sağ akciğerin alt lobunda, röntgen ile asimetrik bir koyulaşma tespit edilir ve iltihaplanma sürecinin laboratuvar belirtileri ortaya çıkar.

Sistemik vaskülit ve yaygın bağ dokusu hastalıklarında pnömoni

Sistemik vaskülit ve yaygın bağ dokusu hastalıkları ile, odak bulanıklıkları akciğerlerin alt kısımlarında veya peribronşiyal, perivasküler infiltrasyon, pulmoner paternde artış. Pnömoninin ayırıcı tanısında, sistemik vaskülit ve sistemik bağ dokusu hastalıklarının (sistematik lezyonlar, eklem sendromu, genellikle böbreklerin patolojik sürece dahil edilmesi, eritematöz deri döküntüleri, hemorajik döküntüler vb.) karakteristik klinik belirtilerine dikkat edilmelidir. .), ilgili laboratuvar belirtileri, antibakteriyel tedavinin etkisizliği ve glukokortikosteroidlerle tedavinin olumlu etkisi.

Etiolojik tanı

Şu anda, zamanında ve başarılı etiyolojik tanı sorunu son derece acil hale gelmiştir. Doğru etiyolojik tanı, pnömoninin doğru ve başarılı tedavisinin anahtarıdır.

Pnömoninin etiyolojik tanısını belirlemenin ana yöntemleri şunlardır:

• Klinik, radyolojik ve kapsamlı analizler laboratuvar özellikleri etiyolojisine bağlı olarak pnömoni.
• Balgamın mikrobiyolojik incelenmesi, bazen bronş lavajı, plevral efüzyon mikroflora içeriğinin niceliksel değerlendirmesi ile. Balgam, ağzın ön durulanmasından sonra steril bir kapta toplanmalıdır. Çalışmanın etkinliğini arttırmak için öncelikle balgamın Mulder yöntemi kullanılarak işlenmesi tavsiye edilir. Bunu yapmak için, cerahatli bir balgam parçası alın ve bunu steril izotonik sodyum klorür çözeltisinde, her birinde 1 dakika boyunca üç Petri kabında art arda iyice yıkayın. Bu, üst solunum yolu ve ağız boşluğunun mukus içeren mikroflorasının mukus topaklarının yüzeyinden uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Balgamın farklı yerlerinden en az üç parça alınması tavsiye edilir. Bundan sonra balgam seçici biyolojik ortamda kültürlenir. 1 ml balgamdaki mikrobiyal cisimlerin sayısı da sayılır.

Belirli bir hastada pnömoninin etken maddeleri, balgamdan 1 ml başına 1.000.000 veya daha fazla mikrobiyal cisim miktarında ekilen mikroorganizmalar olarak kabul edilir.

Seçici biyolojik ortam üzerinde balgam aşılaması ile eş zamanlı olarak balgam yaymaları yapılır ve ardından bakteriyoskopi yapılır. Sitolojik analiz için Romanovsky-Giemsa yöntemi kullanılarak bir smear boyanır (lökositlerin türü ve sayısı, bronşiyal ve alveolar epitelyumun varlığı, eritrositler, atipik hücreler vb. belirlenir). İkinci yaymada Gram boyanır ve mikrofloranın bolluğu, gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmaların varlığı, bunların hücre içi veya dışı lokalizasyonu değerlendirilir. Ancak öncelikle ilaçların ağız mukozasına değil balgamına ait olduğunu tespit etmek gerekir. Gram boyalı preparatların balgam olarak sınıflandırılmasına ilişkin kriterler şunlardır:

• ana kaynağı orofarinks olan epitel hücrelerinin sayısı, sayılan toplam hücre sayısı başına 10'dan azdır;
• nötrofilik lökositlerin epitel hücreleri üzerindeki baskınlığı;
• bir morfolojik tipteki mikroorganizmaların baskınlığı. Gram ile boyanmış balgam yaymalarının bakteriyoskopisi, pnömoninin etken maddesini geçici olarak önermemize olanak tanır. Bu nedenle gram pozitif diplokoklar tespit edildiğinde pnömokok akla gelmeli; gram pozitif kok zincirleri streptokokların karakteristiğidir, gram pozitif kok kümeleri stafilokokların karakteristiğidir; kısa gram negatif çubuklar - Haemophilus influenzae için; Ayrıca gram negatif mikroorganizmalar arasında Moraxella, Neisseria, Klebsiella ve Escherichia coli yer alır.

İmmünolojik çalışmalar. Pnömoniye neden olan ajanın doğrulanmasına izin veren immünolojik yöntemler arasında, bir karşı immünelektroforez reaksiyonunda immün serum kullanılarak bakteriyel ajanların tanımlanması; spesifik antikorların titrelerinin belirlenmesi (enzim immünolojik testi, dolaylı hemaglutinasyon reaksiyonu, kompleman fiksasyon reaksiyonu kullanılarak). Kan serumunda spesifik antikorların belirlenmesinin rolü, özellikle eşleştirilmiş serum yöntemi kullanıldığında artar (hastalığın başlangıcında elde edilen titrelere kıyasla 10-14 gün sonra tekrarlanan testlerde antikor titresinde önemli bir artış).

Pnömoninin ayırıcı tanısı nasıl yapılır?

Pnömoninin ayırıcı tanısı nasıl yapılır? Bu soru birçok hastayı ilgilendiriyor. Çoğu zaman bu hastalığa zatürre (pnömoni) denir. Kural olarak zatürrenin şiddetli olduğu gerçeğine alışığız. Başlıca belirtileri ateş, öksürük ve halsizliktir. Ancak bu hastalığın birkaç türü olduğu ortaya çıktı. Bu hastalığı tanımak ve diğer akciğer hastalıklarından ayırmak için pnömoninin ayırıcı tanısı yapılmaktadır.

Pnömoninin özelliği nedir?

Zatürrenin en yaygın nedeni, akciğer dokusunda hasarın eşlik ettiği bir enfeksiyondur. Doktorlar, akciğerlerdeki iltihaplanma sürecinin lokalizasyon derecesine göre pnömoniyi bronşitten ayırır. Eğer inflamatuar süreç alveollerde meydana gelirse bunun zatürre olduğuna inanılır. Bronşlarda iltihaplanma varsa bronşitten bahsediyoruz.

Ancak bazen alveollerdeki iltihaplanma bulaşıcı nedenlerle ilişkili değildir, bu durumda doktorlar pulmonit tanısı koyar. Ayrıca kimyasallara maruz kalma, radyasyona maruz kalma veya yaralanma sonucu akciğer dokusunda hasar meydana gelebilir.

Zatürre ve bronşit arasında bir fark var mı?

Hastalıklar arasındaki farklar:

1. Enflamatuar süreç sırasında alveollerde sıvı birikir ve gaz değişimi meydana gelebilir.
2. Zatürre gelişmesi bekleniyorsa, akciğerlerin iltihaplanma sürecinden etkilenen bölgelerinde gaz değişimi yoktur. Sıvı, akciğerlerin küreciklerinde birikir.
3. Bronşitte, akciğer dokusunun hava iletkenliğinden sorumlu olan bronşlarda iltihaplanma süreci meydana gelir. Buna dayanarak bronşit ve zatürre akciğer dokusunun farklı kısımlarını etkiler.
4. Öksürük ve yüksek sıcaklıktan muzdarip bir kişi, zatürre semptomlarını bronşitten bağımsız olarak ayırt edemeyecektir. Bu hastalıkların klinik tablosundaki farklılıkları yalnızca bir doktor bulabilir.
5. Her iki hastalığa da öksürük ve yüksek ateş eşlik ediyor. Mukopürülan veya pürülan balgam serbest bırakılır. Hastalar sıklıkla hava eksikliğinden şikayetçidir. Hasta zehirlenmenin nedeni olan mide bulantısından endişe duymaktadır.

Ayırıcı tanı nasıl yapılır?

Bronşit ve zatürreyi birbirinden ayırmak için doktor muayeneleri yapar:

• florografi;
• Röntgen.

Pnömoni, bronşitte bulunmayan infiltrasyon odaklarının ortaya çıkmasıyla karakterize edilir.

Doktor ayrıca hastayla ilgili bir anket yapar. Akciğerler etkilendiğinde öksürük kuru veya balgamlı olabilir; sıklıkla balgamda mukusla karışık irin bulunur.

Doktorunuza bildirmeniz gereken bir semptom daha var. Bazen balgamda kan çizgileri belirir. Bu durumda pnömoni ve tüberkülozun ayırıcı tanısı gereklidir. Bu durumda akciğer röntgeninin çekilmesi son derece gereklidir.

Bazı hastalar bunu şunlara bağlayabilir: burun kanaması veya diş eti kanaması. Ancak kanlı balgam tüberküloz ve hatta kanser belirtisi olabilir. Zaman kaybetmemek çok önemlidir.

Zatürre belirtileri vücut ısısının artmasının yanı sıra göğüs ağrısının skapular bölgede solda veya sağda lokalizasyonudur.

Pnömoni, öksürürken veya nefes alırken ağrı ile karakterizedir. Substernal ağrı bronşitin daha karakteristik özelliğidir.

Bazen hastalar hava eksikliğinden şikayetçi olurlar ancak bu kritere göre bronşit ve zatürreyi ayırmak zordur. Benzer bir semptom her iki hastalıkta da yaygındır.

Ne tür pnömoni vardır?

Pnömoninin ayırıcı tanısı hastalığın türüne bağlı olarak gerçekleştirilir. Modern sınıflandırmaya göre, hastalığın nedeni aşağıdaki faktörlere ayrılmıştır:

1. Hastalığın enfeksiyonu evde veya ofiste meydana gelmişse, toplum kökenli pnömoni tanısı konur.
2. Bazen hastalar hastanede veya taburcu olduktan sonra hastalanırlar ve hastane kaynaklı veya nozokomiyal pnömoni tanısı konur.
3. Hastalık akciğer hasarı sonucu gelişirse aspirasyon pnömonisi tanısı konur.
4. Pnömoni sıklıkla radyasyona maruz kalmanın bir sonucu olarak gelişir.
5. Bazen hastalık ciddi immün yetmezliği olan kişilerde ortaya çıkar.

Hemen hemen herkes zatürreye yakalanabilir. Sıklıkla çocuklarda görülür. Ancak çocuklar ve yaşlılar bu hastalık açısından risk altındadır. Bu nedenle düzenli olarak aşı yaptırmalısınız.

Doğru doktoru seçmek çok önemlidir. Hastalığın tedavisini yalnızca geniş deneyime sahip bir uzmana güvenmelisiniz.

Hastalığın tedavisi antibiyotik kullanımını gerektirir. Günümüzde yaygın olarak reklamı yapılan grip ilaçları yalnızca klinik tabloyu bulanıklaştırabilir.

Uzak geçmişte zatürrenin ölümcül bir hastalık olarak kabul edildiğini unutmayın. Antibiyotik kullanmazsanız ölebilirsiniz. Hastalığın şiddetine göre doktor evde veya hastanede tedavi önerebilir.

Daha fazla ver detaylı bilgi Doktorunuzun size aşina olacağı tablo, zatürreleri birbirinden ayırmanıza yardımcı olabilir.

Zatürreyi nasıl hızlı bir şekilde tedavi edebilirsiniz?

Doktor, hastayı kapsamlı bir şekilde muayene ettikten sonra hastalığın iyileşme oranına ilişkin bir tahmin yapar. Çoğu hastanın durumuna bağlıdır. Birçok insan antibiyotiklerin hastalıkları iyileştirebileceğine inanıyor. Evet modern tıp var geniş aralık antibiyotikler. Ancak gerçek şu ki, antibiyotikler hastalığın tedavisinde olumlu bir prognoz sağlıyor.

Ancak antibiyotikler iyileşmeyi hızlandıramaz. Ortalama olarak hastalığın tedavi süresi yaklaşık 21 gündür. Bir kişinin bağışıklığı iyiyse 10 gün içinde iyileşebilir. HIV'li hastalarda hastalık 2 ila 3 ay kadar sürebilir. Ancak antibiyotik tedavisinin seyri tüm bu süre boyunca devam etmiyor.

Hastalığın önlenmesi büyük önem taşımaktadır. Sertleşmeden oluşur. Zatürre geçirdikten sonra soğuk algınlığı geçiren kişilerle temastan kaçınmalısınız.

Pnömoni sıklıkla akut solunum yolu enfeksiyonundan sonra gelişir. Bu nedenle akut solunum yolu enfeksiyonlarının ciddiyetle tedavi edilmesi gerekir. Soğuk algınlığı sırasında yatak istirahatini korumak çok önemlidir. Soğuk algınlığıyla baş edemiyorsanız ve belirtiler giderek artıyorsa bir doktora başvurmanız gerekir.

Hastanın kanser, tüberküloz, diyabet veya HIV hastası olması durumunda hastalığın seyrini zorlaştırabilecek bir takım hastalıklar vardır.

Zatürre, bir doktorun sıkı gözetimi altında tedavi edilmelidir.

Çocuklarda pnömoni tanısı

Pnömoninin laboratuvar tanısı

Pnömoni şüphesi olan tüm hastalarda periferik kan testi yapılmalıdır. 10-12x109/l'den fazla lökositoz ve %10'dan fazla bant kayması, bakteriyel pnömoni olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Pnömoni tanısı konulduğunda lökopeninin 3x109/l'nin altında olması veya lökositozun 25x109/l'nin üzerinde olması olumsuz prognostik işaretler olarak kabul edilir.

Biyokimyasal kan testi ve kanın asit-baz durumunun incelenmesi - standart yöntemlerŞiddetli pnömonisi olan çocuk ve ergenlerin muayenesi. hastaneye yatırılması gerekenler. Karaciğer enzimlerinin aktivitesi, kreatinin ve üre seviyesi ve elektrolitler belirlenir.

Etiyolojik tanı esas olarak şiddetli pnömoni için konur. Kan kültürü yapılır, bu da olumlu sonuç Vakaların %10-40'ında. Pediatride balgamın mikrobiyolojik incelemesi yaşamın ilk 7-10 yılında balgam toplanmasındaki teknik zorluklar nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Ancak bronkoskopi vakalarında mikrobiyolojik inceleme kullanılır, bunun için materyal nazofarinks, trakeostomi ve endotrakeal tüpten aspirattır. Ek olarak, patojeni tanımlamak için plevral boşluğun delinmesi ve noktalı plevral içeriklerin kültürü gerçekleştirilir.

Hastalığın etiyolojisini belirlemek için serolojik araştırma yöntemleri de kullanılmaktadır. Akut dönemde ve iyileşme döneminde alınan eşleştirilmiş serumlarda spesifik antikorların titrelerinde artış. pnömoninin mikoplazma veya klamidyal etiyolojisini gösterebilir. Güvenilir yöntemlerin ayrıca lateks aglütinasyon, karşı immünelektroforez ve ELISA kullanılarak antijenlerin saptanması olduğu düşünülmektedir. PCR vb. Ancak tüm bu yöntemler zaman alır, tedavi taktiklerinin seçimini etkilemez ve yalnızca epidemiyolojik öneme sahiptir.

Zatürre teşhisi için enstrümantal yöntemler

Çocuklarda zatürre teşhisi için “altın standart”, oldukça bilgilendirici ve spesifik bir tanı yöntemi olarak kabul edilen göğüs organlarının röntgen muayenesidir (yöntemin özgüllüğü% 92'dir). Radyografileri analiz ederken aşağıdaki göstergeler değerlendirilir:

• akciğer infiltrasyonunun boyutu ve prevalansı;
• plevral efüzyonun varlığı veya yokluğu;
• pulmoner parankim tahribatının varlığı veya yokluğu.

Tüm bu veriler hastalığın ciddiyetini belirlemeye ve doğru antibiyotik tedavisini seçmeye yardımcı olur. Daha sonra, toplum kökenli pnömoninin klinik belirtilerinde net pozitif dinamikler olduğundan, kontrol radyografisine (hastaneden taburcu olduktan sonra veya çocuk evde tedavi edilirken) gerek yoktur. Hastalığın başlangıcından itibaren 4-5 haftadan daha erken olmamak üzere kontrol radyografisinin yapılması daha tavsiye edilir.

Hastalığın akut döneminde dinamiklerin röntgen muayenesi, yalnızca akciğer hasarı semptomlarının ilerlemesi durumunda veya iltihaplanma sürecinde plevranın tahribatı ve / veya katılımı belirtileri ortaya çıktığında gerçekleştirilir. Komplike pnömoni vakalarında hasta hastaneden taburcu edilmeden önce zorunlu röntgen kontrolü yapılır.

Hastane kaynaklı pnömoni için, ölümden 48 saat önce pnömoni gelişirse röntgen muayenesinin olumsuz sonuç verebileceği unutulmamalıdır. Bu tür X-ışını negatif pnömoni (hastanın ölümünden 5-48 saat önce yapılan radyografide akciğerlerde pnömonik infiltrasyon ortaya çıkmadığında) vakaların %15-30'unda görülür. Tanı yalnızca klinik olarak şiddetli solunum yetmezliği, zayıflamış solunum temelinde konur; Sıcaklıkta sıklıkla kısa süreli bir artış olabilir.

Hastalığın akut döneminde hastane kaynaklı pnömoninin dinamikleri üzerine radyografik bir çalışma, akciğer hasarı semptomları ilerlediğinde veya iltihaplanma sürecinde plevranın tahribatı ve / veya katılımı belirtileri ortaya çıktığında gerçekleştirilir. Pnömoninin klinik belirtilerinde net bir pozitif eğilim varsa, hastaneden taburcu olduktan sonra kontrol radyografisi yapılır.

Daha önce herhangi bir patoloji nedeniyle hastaneye yatırılan çocukların ve ciddi toplum kökenli pnömonisi olan çocukların durumunu değerlendirirken, solunum fonksiyonunun durumuna ve etkinliğine, özellikle de nabız oksimetre okumalarına özel dikkat gösterilmelidir. Ağır pnömoni ve hastane kökenli pnömonide, özellikle VİP'de, solunum sayısı, nabız sayısı, kan basıncı, asit-baz durumu, diürez gibi göstergelerin ve yaşamın ilk altı ayındaki çocuklarda - vücut ağırlığının da izlenmesi gerekir. .

BT'nin duyarlılığı BT'ye göre 2 kat daha yüksek olduğundan, ayırıcı tanı yapılırken gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılır. düz radyografi akciğerlerin alt ve üst loblarındaki infiltrasyon odaklarını belirlerken.

Fiberoptik bronkoskopi ve diğer invaziv teknikler, ciddi bağışıklık bozuklukları olan hastalarda mikrobiyolojik araştırmalar ve ayırıcı tanı için materyal elde etmek amacıyla kullanılır.

Çocukta pnömoninin ayırıcı tanısı

Ayırıcı tanıyı yaparken çocuğun yaşını dikkate almak gerekir, çünkü farklı yaş dönemlerinde akciğerlerdeki patolojik süreçlerin kendine has özellikleri vardır.

Bebeklik döneminde solunum yetmezliği klinik tablosu; aspirasyon, bronşlarda yabancı cisim, daha önce tanı konmamış trakeoözofageal fistül, gastroözofageal reflü, akciğerlerde malformasyonlar (lober amfizem), kalp ve büyük damarlar, kistik fibrozis ve α gibi durumlar nedeniyle ortaya çıkabilir. -antitripsin eksikliği. Yaşamın ikinci veya üçüncü yılındaki çocuklarda ve daha büyük yaşta (6-7 yaşına kadar) Kartagener sendromu dışlanmalıdır; pulmoner hemosideroz; spesifik olmayan alveolit; seçici IgA eksikliği.

Bu yaşta ayırıcı tanı, trakea ve bronşların endoskopik muayenesi, akciğer sintigrafisi, anjiyografi, ter ve kistik fibroz için diğer testlerin (akciğer radyografisi ve periferik kan analizine ek olarak) kullanımına, konsantrasyonunun belirlenmesine dayanmalıdır. -antitripsin, kan immünogramı çalışması ve diğer araştırmalar.

Her yaşta akciğer tüberkülozunu dışlamak gerekir. Tedaviden sonraki 3-5 gün (maksimum - 7 gün) içerisinde sürecin olumlu dinamiklerinin yokluğunda, toplum kökenli pnömoninin uzun süreli seyrinde, tedaviye dirençli olması durumunda, hem atipik tanıyı belirlemek için hem de muayene planının genişletilmesi gerekmektedir. Patojenler (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). ve diğer akciğer hastalıklarının tanısı için.

Şiddetli bağışıklık kusurları olan hastalarda, göğüs röntgeninde nefes darlığı ve fokal infiltrasyon değişiklikleri göründüğünde, akciğerlerin ana patolojik süreçteki (örneğin sistemik bağ dokusu hastalıklarında) katılımını dışlamak gerekir, çünkü tedavinin bir sonucu olarak akciğer hasarının yanı sıra (ilaca bağlı akciğer hasarı, radyasyon pnömonisi .d.).

Akciğer tüberkülozu nedir: ayırıcı tanı ve klinik tablo

Çoğunlukla tıbbi uygulamada akciğer tüberkülozu tespit edilir ve ayırıcı tanısı çeşitli hastalıklarla (pnömoni, atelektazi, sarkoidoz) yapılması gerekir. Günümüzde akciğer tüberkülozu en büyük sorunlardan biridir. Mesele şu ki, yaklaşık 2 milyar insan Mycobacterium tuberculosis ile enfekte. Bu hastalık, tedavisinin zorluğu, aerosol iletim mekanizması olasılığı ve yüksek ölüm oranı nedeniyle çok büyük bir sosyal öneme sahiptir. Akciğer tüberkülozu enfeksiyonunun etiyolojisi, klinik tablosu, ayırıcı tanısı ve tedavisi nelerdir?

Akciğer tüberkülozunun özellikleri

Tüberküloz, mikobakterilerin neden olduğu, akciğerler de dahil olmak üzere çeşitli organları etkileyebilen kronik bir hastalıktır. Akciğer tüberkülozu çoğunlukla yetişkinlerde görülür. Bu enfeksiyonun etken maddesi çevreye çok dayanıklıdır. Mikobakteriler yapıları gereği birçok modern anti-tüberküloz ilacına karşı oldukça dirençli hale gelmiştir. Bulaşıcı ajan aşağıdaki mekanizmalar yoluyla bulaşır:

• aerosol;
• fekal-oral;
• temas etmek;
• dikey.

Mikobakterilerin öksürük yoluyla hava yoluyla bulaşması büyük önem taşıyor. Hava yolu, yalnızca hastalığın aktif bir formunun varlığında, bakterilerin balgamda bulunduğu ve çevreye salınabildiği durumlarda geçerlidir. Dikey mekanizma nadirdir. Enfekte kişiler arasındaki risk grubu 20 ila 40 yaş arasındaki kişileri içerir. Risk faktörleri şunlardır:

• ekiplerin aşırı kalabalık olması;
• hasta bir kişiyle yakın temas;
• hastayla mutfak eşyaları paylaşmak;
• bağışıklığın azalması;
• HIV enfeksiyonunun varlığı;
• ilaç kullanımı;
• kronik alkolizmin varlığı;
• kronik akciğer patolojisinin varlığı;
• vücudun genel tükenmesi;
• yetersiz beslenme (vitamin eksikliği);
• diyabet öyküsü;
• elverişsiz yaşam koşulları;
• özgürlükten yoksun bırakılan yerlerde kalmak.

Klinik semptomlar

Akciğer tüberkülozunun klinik belirtileri oldukça çeşitlidir. Hastalığın formuna göre belirlenirler. En sık görülen semptomlar şunlardır:

• artan vücut ısısı;
• geceleri artan terleme;
• iştah azalması;
• kilo kaybı;
• zayıflık;
• performansın azalması;
• nefes darlığı;
• göğüs ağrısı;
• öksürük;
• hemoptizi;
• genişlemiş lenf düğümleri.

Bu belirtileri bilmek doğru tanı için gereklidir. Ayırıcı tanı genellikle yalnızca laboratuvar ve enstrümantal çalışmaların sonuçlarına değil, hastalığın semptomlarına dayanır. Bu durumdaki hastaların en sık şikayeti öksürüktür. Akciğer tüberkülozu ile önce kuru, sonra balgamlıdır. Hasta birkaç dakika durmadan öksürebilir. Çoğu zaman öksürdüğünüzde cerahatli balgam çıkar. Öksürüğe sıklıkla nefes darlığı ve göğüs ağrısı eşlik eder. Öksürüğün yanı sıra hemoptizi de meydana gelebilir.

Teşhis önlemleri

Günümüzde akciğer tüberkülozunun tanısı şunları içerir:

• tüberkülin testinin yapılması;
• Diaskin testi;
• balgam veya biyopsinin mikrobiyolojik incelemesi;
• göğüs röntgeni çekmek;
• genel kan ve idrar testleri.

Mantoux testi, bağışıklık durumunu değerlendirmenize ve enfeksiyonu belirlemenize olanak tanır. Test sonucu negatif, pozitif veya şüpheli olabilir. Negatif bir sonuç hastalığın olmadığını gösterir. Ayırıcı tanı önemli bir yer işgal etmektedir. Tanıyı açıklığa kavuşturmak için aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılır: lober pnömoni, eozinofilik pulmoner infiltrasyon, aktinomikoz, atelektazi, akciğer kanseri, enfarktüs.

Ayırıcı tanı

Tüberkülozun her formunun kendine has özellikleri vardır. Aşağıdaki akciğer tüberkülozu türleri ayırt edilir: birincil, milier, yayılmış, sızıntılı, tüberkülom. Klinik formlar ayrıca kazeöz pnömoniyi de içerir. İnfiltratif akciğer tüberkülozu çok sık tespit edilir. Aynı zamanda akciğer dokularında sıkışma alanları oluşur. Sızıntı, organın birkaç bölümünden veya lobundan oluşan bir alanı işgal edebilir. Spesifik olmayan pnömoniden ayırt edilmesi çok zor olabilir. İlk fark, pnömonide inflamatuar süreçlerin şiddetinin çok daha az olması, fizik muayenede (akciğerlerin dinlenmesi) ciddi semptomların görülmesidir. İnfiltratif tüberkülozda ise tam tersine dokulardaki değişiklikler fizik muayene sonuçlarına üstün gelir.

İkincisi, tüberküloz ve spesifik olmayan zatürre ile akciğerin farklı bölümleri etkilenir. Tüberkülozda en sık 1, 2 ve 6. segmentler etkilenir, pnömoni ise 3, 4, 5, 7, 9, 10'dur. Üçüncüsü, anamnez verileri önemlidir. Pnömonide sıklıkla hipotermi veya üst solunum yolu patolojisinin belirtileri vardır. İnfiltratif tüberküloz klinik olarak da tanınabilir. Zatürre kadar akut bir şekilde ortaya çıkmaz. Tüberkülozda öksürük o kadar sık ​​görülmez ancak daha uzun sürer. Zehirlenme zatürre ile daha belirgindir. Sıcaklık biraz yükselir. Zatürre ile 40 dereceye ulaşabilir. Dördüncüsü, röntgen görüntüsünde farklılıklar vardır.

İnfiltratif tüberkülozda, heterojen bir gölge, çürüklü boşluklar, kalsifikasyonlar, Gohn lezyonu ve akciğerlerin kökleri bölgesinde taşlaşma bulunur. Zatürre için Mantoux testi sıklıkla yanlış pozitif sonuç verir. Histolojik inceleme çok değerlidir. Pnömonide nötrofiller ve makrofajlar tespit edilirken, tüberkülozda epitel hücreleri, lenfositler ve Pirogov-Langhans hücreleri tespit edilir.

Tüberkülozun en değerli ayırt edici özelliği balgamda Mycobacterium tuberculosis'in varlığıdır.

Tüberküloz ve diğer hastalıklar

Bazı durumlarda tüberküloz enfeksiyonu eozinofilik infiltrasyonla karıştırılabilir. Bu durum bir alerjene maruz kalma ile ilişkilidir. Akciğer tüberkülozunun aksine, aşağıdakilerle karakterize edilir:

• kandaki eozinofillerde artış;
• hızlı gerileme;
• akciğerin herhangi bir yerinde lokalize olabilen belirsiz konturlarla koyulaşmanın varlığı.

Ana semptomu göğüs ağrısı olan aktinomikozda tüberküloza benzer bir seyir izlenir. Bu hastalığın balgamında aktinomisetlerin yapısal elemanları (drusen) tespit edilir. Aktinomikoz ile sıklıkla deri altı sızıntıları veya fistüller oluşur. Atelektazi ile ayırıcı tanı yapılabilir. İkincisi, akciğer dokusunun çökmesi ile karakterize edilir. Tüberkülozdan farklı olarak atelektazide ana semptomlar nefes darlığı, nefes almada zorluk ve siyanozdur. Bir röntgen, akciğerin etkilenen bölümünün veya tüm lobun hacminde bir azalma olduğunu gösterir. Gölge tekdüzedir ve net hatlara sahiptir. Ayrıca sağlıklı dokunun da lezyona doğru yer değiştirmesi söz konusudur.

Kazeöz ve lober pnömoni arasındaki fark

Kaslı pnömoni, tüberkülozun klinik formlarından biridir. Akciğer dokusunun peynirli iltihabı ile karakterizedir. Genellikle fibröz-kavernöz tüberkülozun bir komplikasyonudur. Fokal (lober) pnömoniden ayırt edebilmek gerekir. Birincisi, lober pnömonide balgamın rengi paslıdır, kazeöz pnömonide ise mukopürülandır. İkincisi, lober pnömonide oskültasyon belirtileri daha belirgindir. Üçüncüsü, laboratuvar testleri sırasında lober pnömoni, pnömokokların tespiti ile gösterilir. İdrarda ürobilin, silendirler ve protein bulunur. Kaslı pnömoni durumunda mikobakteriler ısrarla tespit edilir.

Dördüncüsü, röntgen muayenesi sırasında lober pnömoni en sık 1 akciğeri etkiler. Bu durumda alt lob etkilenirken, kazeöz pnömonide akciğerin üst lobu sürece dahil olur. Doğru teşhis konulduktan sonra tedavi gerçekleştirilir. Bu amaçla tüberküloza karşı ilaçlar kullanılır. İlk sırada İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Ethambutol, Streptomisin bulunur. Bu nedenle tüberkülozun, diğer akciğer hastalıklarını dışlamayı mümkün kılan bir takım ayırt edici özellikleri vardır.

Hastalıklar arasındaki ince çizgiyi en iyi doktorlar anlar. Günlük uygulamada doktorların şunları yapması gerekir:

• başa çıkmak ayırıcı tanı akciğer kanseri ve zatürre;
• kanser hastalarında bulaşıcı komplikasyonları tedavi etmek;
• Solunum yolu kanserine bağlı akciğer iltihabını önler.

Bu gibi durumlarda doktorun iki uzmanlığın kesiştiği noktada çalışması gerekir: göğüs hastalıkları ve onkoloji.

Obstrüktif pnömoniyi tanımlamanın zorluğu ve kronik pnömoniden ayrımı aşağıdaki rakamlarla gösterilmektedir: 1969'da F.G. Uglova ve T.T. Bogdan, kanser pnömonisi olan hastaların %91'ine başlangıçta kronik pnömoni tanısı konduğunu söyledi. Bin hastadan 452'sinde bir yıldan fazla süre boyunca hata tespit edilmedi.

Bugün tanı konulamamış akciğer kanserinden ölenlerin yarısının tıbbi kayıtlarında kronik zatürre kayıtlıdır.

Ölümcül hatalar semptomların benzerliği ve akciğer veya bronş kanserine zatürrenin eşlik etmesiyle açıklanmaktadır.

Kanserin klinik semptomları geç ortaya çıkar: Bronşiyal drenaj fonksiyonunun bozulması aşamasında, inflamatuar süreç gelişti, akciğer duvarlarının çökmesi (atelektazi).

Bu noktaya kadar düzenli antibiyotik kullanımı geçici iyileşme sağlar. Bir tedavi sürecinden sonraki radyografide hastaların% 15-20'sinde etkilenen bronşun açıklığının restorasyonu ve etrafındaki iltihaplı alanda azalma olduğu görülmektedir.

Hastalığı belirlerken öncelikle radyasyon teşhis yöntemleri kullanılır:

• geniş çerçeveli florografi;
• iki standart projeksiyonda radyografi;
• hedeflenen radyografi.

Bundan sonra kararmanın doğası incelenir. Radyografilerde, tümörün gölgeleri daha sonraki aşamalarda süreçlerle birlikte net kenarlara sahiptir. Tümör düğümü, bir dizi antibiyotik tedavisinden sonra küçülmez. Merkezi akciğer kanseri, iltihaplı bronş kanseri ve radyografide zatürre vakaları çok benzer olabilir: her iki vakadaki opasiteler homojen veya heterojen olabilir. Farklılıklar, bazen tuhaf bir şekle sahip olan tümörün net hatlarında ve hiler düğümün belirgin gölgesinde yatmaktadır.

• bilgisayarlı tomografi;
• bronkoskopi;
• bronkografi.

Standartlara göre röntgen projeksiyonları adı geçen donanım teşhis yöntemlerinden biri reçete edilir. Seçim hastanın yaşına ve durumuna bağlıdır. 65 yaş üstü hastalara genellikle bronkografi yapılmaz.

Bronkoskopi için bir takım kontrendikasyonlar vardır: hipertansiyon, astımın alevlenmesi, felç ve kalp krizi, akıl hastalığı. Yüksek çözünürlüklü tomogramlar ve bronkogramlar, pnömoni ve kanserdeki opasiteler arasındaki farkı en açık şekilde gösterir.

Teşhisi netleştirme aşamasında yoğun bir anti-inflamatuar ilaç tedavisi süreci başlatılır. İlk 2 haftada belirgin bir iyileşme olmazsa onkolojik tanı için ön koşullar vardır.

Numunelerde hastalık belirteçleri aranır:

• balgam;
• bronşiyal mukozanın yıkanması;
• doku biyopsileri.

Muayene sonuçlarına göre zatürre şu şekilde belirlenir:

• akut başlangıç;
• fiziksel inflamatuar olaylar;
• hızlı tedavi edici etki antibiyotik almaktan;
• Kursun başlamasından 14 gün sonra röntgende olumlu değişiklik.

Fokal akciğer lezyonlarının teşhisine yardımcı olan belirtiler, Belarus Devlet Tıp Üniversitesi Profesörü, 1. İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı A.E. Makarevich.

Tablo 1. Fokal akciğer lezyonlarının ayırıcı tanısı.

İmza	Fokal pnömoni	Periferik akciğer kanseri
Yaş	Her yaşta, ancak daha sık olarak 50 yaşın altındaki kişilerde	50 yaş üstü kişilerde daha sık görülüyor
Zemin	Erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta görülüyor	Erkek sigara içenlerde daha sık görülüyor
Hastalığın başlangıcı	Genellikle ateşle birlikte akut	Fark edilmeyebilir veya artan sıcaklıkla birlikte olabilir
Öksürük	İlk başta olmayabilir	Çoğunlukla yok
Nefes darlığı	Akciğer dokusunda büyük hasar ile	Eksik olabilir
Hemoptizi	Nadiren	Nadiren
Göğüs ağrısı	Plevra tutulduğunda ortaya çıkar	Olası
Zehirlenme	İfade edilmedi	Çoğu zaman ifade edilmez
Fiziksel bilgi	Telaffuz: nefes alma düzeni değişir ve nemli raller ortaya çıkar	Yetersiz veya yok
Laboratuvar verileri	Lökositoz, pnömoninin düzelmesinden sonra azalan ESR'de artış	Normal lökosit sayısı ile ESR'de orta derecede artış
Röntgen verileri	Keskin bir ifadeyle, alt loblar daha sık etkilenir, odak gölgeleri homojendir, sınırlar bulanıktır, pulmoner paternde artış, akciğer köklerinin genişlemesi	Başlangıçta, tümörün gölgesi belirsiz konturlar ve "antenler" ile düşük yoğunlukludur.
Antibiyotiklerin etkisi	9-12 gün sonra sürecin tersine geliştiği ifade edildi	Yanlış pozitif dinamik yoktur veya yanlış pozitif dinamik vardır ancak röntgen muayenesi sırasında değişiklikler devam eder

Kanser hastalarında pnömoninin özellikleri

• vücudun tümör ve ilaç zehirlenmesi;
• tükenme;
• anemi;
• kan kaybı olan operasyonlar;
• ışınlama;
• disbiyoz.

Enfeksiyon evde de meydana gelebilir, ancak en tehlikelisi “hastane enfeksiyonunun” kurbanı olmaktır. Günümüzde çeşitli bakteri veya bakteri ve mantar türlerinin kombinasyonlarının özellikle agresif olduğu düşünülmektedir. Mikropların bilinen ilaçlara karşı direnci nedeniyle bu tür komplikasyonların tedavisi zordur.

Rus Onkoloji'ye göre bilim merkezi onlara. N.N. Blokhin RAMS (Moskova), kanser hastalarının üçte biri bulaşıcı komplikasyonlardan ölmektedir. Otopsi, fark edilmeyen enfeksiyon belirtileri olan hastaların %43'ü hakkında bilgi sağlar.

Kanser tedavisinin tüm bulaşıcı komplikasyon türlerinin ortalama %39'unu pnömoni oluşturur. Bu durumda pnömoni ameliyat sonrası dönemi önemli ölçüde zorlaştırır, yaşam kalitesini düşürür ve tekrarlanan operasyonlara neden olur.

Onkolojide pnömoni tanısı, belirgin semptomlar olmadan ortaya çıktığı için zordur. Hırıltı, bronkofoni veya sıcaklıkta keskin bir artış olmayabilir. Röntgen veya BT taramaları netlik sağlayabilir ancak çoğu hastada ek hazırlık yapılması gerekir.

Radyasyon teşhis yöntemlerini uygulamanın zor olduğu durumlarda pratik yaparlar. bronkoalveolar lavaj. Ortaya çıkan sıvının incelenmesi hastalığın etken maddesini ortaya çıkarır.

Tomogramlarda:

• bakteriyel enfeksiyonlar kararma olarak görülebilir;
• mantar - hafif ağız kenarlı birçok lezyona benziyor;
• viral - bir ağa benzer.

Radyasyon ve kimyasal tedavi sonrası komplikasyonların tedavisine yönelik yaklaşımlar kökten farklıdır: radyasyon pnömonisi için glukokortikoid kullanımı etkilidir. Zehirli hasar bleomisin ve nitrozoüre türevleri ile akciğerler sitostatikler ve diğer ilaçlarla nötralize edilir.

Kanser tedavisi sırasında pnömoniden şüpheleniliyorsa tanı netleşene kadar antimikrobiyal ajanlar ampirik olarak reçete edilir.

Bakteriyel kökenli pnömoni, hastanın durumu dikkate alınarak III-IV kuşak sefalosporinler, bunların aminoglikozitler veya florokinolonlarla kombinasyonu ile tedavi edilir. N.V.'nin araştırmasına göre. Dmitrieva, I.N. Petukhova ve A.Z. Smolyanskaya'ya göre böyle bir kurs% 71-89 başarıya yol açıyor.

Uygun antibiyotik tedavisi sadece iyileşmeyi hızlandırmakla kalmaz, aynı zamanda ilaca dirençli yeni bakteri türlerinin üremesini de önler.

Solunum sisteminin her türlü hastalığı birbirine oldukça benzer ve iltihaplanma meydana geldiğinde vücut için hemen hemen aynı olumsuz sonuçlara neden olur. Akciğer dokusunun iltihaplanması, yalnızca solunum sistemi hastalıkları veya bakterileri, virüsleri ve mantarları içeren patojenik mikroorganizmalardan değil, aynı zamanda örneğin felç, alerji veya diğer organların işleyişindeki her türlü bozulmadan da kaynaklanabilir. merkezi veya periferik sinir sistemi ile ilgili sorunlar.

Hastalıkların uluslararası sınıflandırmasında, akciğer dokularındaki inflamatuar sürece pnömoni denir ve popüler olarak etiyolojiye, lokasyona ve seyrinin doğasına göre dallanmış bir sınıflandırmaya sahip olan pnömoni denir.

Bu hastalık insanlar için çok tehlikelidir, çok hızlı ve bazen latent olarak gelişebilir, hem pulmoner hem de pulmoner olmayan çok sayıda ciddi komplikasyon bırakabilir ve ayrıca ölüm oranı yüksektir.

Zatürre tedavisi, hastalığın tespit edilmesi durumunda çok daha etkili ve basittir. erken aşamalar ve tedaviye hemen başlandı.

Pnömoninin ayırıcı tanısı nedir

Pnömoni de dahil olmak üzere herhangi bir hastalığı tespit etmek için belirli teşhis yöntemleri vardır: laboratuvar (her türlü doku, sıvı, salgı testi), enstrümantal (hastanın donanım çalışmasını temsil eder: tomografi, röntgen, ultrason), ayırıcı tanı ve basit muayene.

Pnömoninin ayırıcı tanısı, hastada benzer belirtileri olan hastalıkların dışlanmasıyla tanının konulduğu bir araştırma yöntemidir.

Bu araştırma yöntemi, hastalığın kesin nedeninin kesin olarak bilinmediği durumlarda kullanılır; örneğin burun akıntısı alerjik, viral, bakteriyel veya genel olarak herhangi bir organın arızalanmasının sonucu olabilir ve kanserin üçte biri olabilir. Onkoloji sessizce büyürken, hastalar başlangıçta yanlış tanı koyuyor, var olmayan bir hastalığı tedavi etmeye çalışıyor.

Herhangi bir hastalığı anında ve doğru bir şekilde belirlemek ve nedenini belirlemek için, hasta bir kişinin vücudunu ve bazen de zihnini kelimenin tam anlamıyla iyice analiz etmek gerekir. Ne yazık ki, en modern ekipman ve bilimsel teknolojilerle bile ne biri ne de diğeri mümkün değildir, bu nedenle doktorlar genellikle rastgele veya dışlayarak hareket etmek zorunda kalır.

Bu araştırma yöntemi sırasında doktor, hasta, yaşam tarzı, vücudunda meydana gelen tüm reaksiyonlar hakkında mümkün olduğunca fazla veri toplar, tıbbi geçmişi analiz eder ve elde edilen tüm yeni verileri olası teşhislerin bir listesi ve özellikleriyle karşılaştırır. Modern tıpta, bazen bilgisayar kullanarak karşılaştırmalar yapan zatürre ve zihinsel olanlar da dahil olmak üzere diğer hastalıkların bilgisayarlı ayırıcı tanısı bile kullanılır.

Elde edilen sonuçlara göre hastaya klinik olarak doğrulanabilen ayırıcı tanı konur.

Diferansiyelin ayarlanması Zatürre ve diğer hastalıkların tanısı şu şekilde gerçekleşir:

1. Öncelikle semptomlar ve en uygun tanı aralığı tam olarak belirlenir.
2. Daha sonra hastalığın en detaylı detaylı özellikleri ve bu hastalığın karşılık gelebileceği önde gelen varyantlar derlenir.
3. Üçüncü aşamada karşılaştırılırlar.
4. Ayrıca teşhis koyan kişinin zihinsel çabası ve belli bir miktar hayal gücü uygulanarak en olası seçenek izole edilir ve doğru bir teşhis konur.

İlk bakışta, bu araştırma yöntemi çok uzak ve güvenilmez görünebilir, ancak vakaların büyük çoğunluğunda, semptomların bazı şüpheler uyandırdığı durumlarda en etkili olanıdır ve çok yüksek bir doğruluk yüzdesine sahiptir.

Pnömoninin ayırıcı tanısı, hastanın solunum sistemi veya semptomlarını bastırabilecek veya bozabilecek ve onları karıştırabilecek diğer organlarda eşlik eden herhangi bir hastalığı olduğunda gereklidir. Bu methodÇalışma bu durumda pnömoniyi altta yatan hastalığın semptomlarından izole etmeye ve tedaviye zamanında başlamaya izin veriyor.

Fokal pnömoni ve akciğer kanseri

Ayırıcı tanının kaçınılmaz olduğu durumlardan biri, bir takım spesifik özelliklere sahip olan akciğer kanserine bağlı pnömonidir.

Birincisi, akciğer dokularındaki kanserin arka planına karşı, hastalarda her zaman akut pnömoni gelişir ve bu, yakın zamana kadar bu tür hastaların hayatını, keşfedilene kadar kanserin kendisinden daha hızlı talep eder.

Enflamatuar süreç doğrudan tümör oluşumu alanında başlar, çok sayıda patojenin birleşiminden kaynaklanır ve büyümesini şiddetlendirir, bu da zatürre gelişimini teşvik eder.

Zatürre belirtileri genellikle kanserin arka planında neredeyse farkedilemez, çünkü gerçekte sağlıkta bozulma, halsizlik ve artan sıcaklıkta böyle bir arka plana karşı ne anlama gelebilir? korkunç hastalık ve hatta daha fazlası kemoterapi.

Yanlışlıkla inflamasyonun başlangıcını görün enstrümantal yöntemler araştırma da imkansızdır çünkü tümör onu fiziksel olarak kaplar ve tomografik bir çalışma sırasında kana verilen, tümörü renklendiren ve diğer sorunlara yanıt vermeyen tüm kimyasal belirteçleri emer.

Ayrıca metastaz ve zatürre dönemindeki akciğer kanserinin ana semptomları çok benzerdir: balgam, öksürük, göğüs ağrısı, nefes almada zorluk, nefes darlığı, hemoptizi vb.

Akciğer kanserinin yanı sıra, başka bir organda bulunan ana tümörün solunum sistemindeki metastazları da benzer bir etki yaratır. Metastazdan önce akciğer kanseri tamamen asemptomatiktir.

Sadece küçük farklılıklar zatürrenin tam olarak nasıl başladığını belirleyebilir. Zatürre belirtileri:

1. Hastalık nasıl başlıyor: parlak, akut bir başlangıç.
2. Öksürüğün tanımı: İlk başta olmayabilir, değişen derecelerde üretkenlik gösterebilir ve hastaya memnuniyet getirebilir veya getirmeyebilir.
3. Nefes darlığının tanımı: Geniş bir alanın hasar görmesi veya şişmesi ile başlar.
4. Hemoptizi nasıl oluşur: nadiren akut aşamalarŞiddetli formdaki hastalıklar.
5. Göğüs ağrısının özellikleri: Çoğunlukla nefes alma ve hareketle ilişkilidir.
6. Zehirlenmenin şiddeti: Şiddete bağlı olarak değişir.
7. Fiziksel veriler: Akciğerlerde nemli raller duyulur ve solunum düzeni değişir.
8. Antibiyotiklere reaksiyon: Bir ila bir buçuk hafta antibiyotik aldıktan sonra süreç tersine döner.
9. Laboratuvar test sonuçları: ESR ve lökositozda çok güçlü bir artış.
10. X-ışını: Akciğerin kökleri büyütülür (ana bronşlara ve damarlara bağlanma yerleri), akciğer düzeni güçlendirilir, etkilenen alanın kendisi bulanık kenarlarla tekdüze görünür.

Kanserde aşağıdaki özellikler gözlenir:

1. Hastanın en sık görülen yaşı elli yaşın üzerindedir ve sigara içenlerin önemli bir çoğunluğu vardır.
2. En sık görülen hasta cinsiyeti: yok.
3. Hastalık nasıl başlar: sıcaklıktaki kademeli bir artışla yavaşça ve fark edilmeden.
4. Öksürüğün tanımı: sıklıkla yoktur.
5. Nefes darlığının tanımı: olmayabilir.
6. Hemoptizi nasıl oluşur: yalnızca metastazlar plevral bölgeye girdiğinde ortaya çıkar.
7. Göğüs ağrısının özellikleri: bazen yoktur, ancak daha sıklıkla mevcuttur.
8. Zehirlenmenin şiddeti: belirtilmemiş.
9. Fiziksel veriler: Nefes almada veya akciğer fonksiyonunun düzgün işleyişinde herhangi bir değişiklik yok.
10. Antibiyotiklere yanıt: ya tamamen yok ya da hasta daha iyi hissetmeye başlıyor, ancak röntgen sonuçları değişmiyor.
11. Laboratuvar test sonuçları: lökositler normaldir ve ESR orta derecede yükselmiştir.
12. X-ışını: Tümörün net hatları ve "antenleri" yoktur ve ilk aşamalarda gölgesi yeterince tanımlanmamıştır.

Bunlar, bir hastalık ile diğeri arasındaki ana fark noktalarıdır; bu sayede, ilgilenen hekim kanserin başlangıcından veya tersine zatürrenin arka planına karşı şüphelenebilir. Ancak daha da az spesifik farklılığa sahip hastalıklar da var; sınırlamanın kilit noktası, hastanın cinsiyeti ve yaşı veya bazı istatistiksel verilere göre çoğunluğa ait olup olmadığı gibi önemsiz bir işaret olabilir.

Zatürre ve tüberküloz

Bakteriyel pnömoni ve tüberküloz da tezahürlerinde benzerdir, çünkü her ikisi de akciğer dokusunun bakteriyel enfeksiyonunu temsil eder. Onkolojiden çok daha fazla ortak yönleri vardır ve tüberküloz, zayıflamış dokudaki Koch basillerine başka bir patojenin katılması durumunda bir yığın zatürreyi de tetikleyebilir.

Zatürre değil, tüberküloz hastası olduğunuzu nasıl anlarsınız:

1. En sık görülen hastanın yaşı: yok.
2. Hastanın en sık görülen cinsiyeti: erkek.
3. Hastalık nasıl başlar: öksürük, ateş ve az sayıda semptomla akut.
4. Öksürüğün tanımı: kuru, daha çok öksürüğe benziyor.
5. Nefes darlığının tanımı: Akciğerin iç dokularında ciddi hasar ile ortaya çıkar.
6. Hemoptizi nasıl oluşur: çok sık ve aşama ne kadar ileri olursa o kadar güçlü olur.
7. Göğüs ağrısının özellikleri: yok ya da çok nadiren.
8. Zehirlenmenin şiddeti: şiddetli ve sürekli ilerleyen.
9. Fiziksel veriler: Solunumda hiç değişiklik yok veya çok hafif değişiklikler.
10. Antibiyotiklere reaksiyon: pratikte yoktur. Hastaların yalnızca %5'i röntgen filminin çekilmesi sırasında rahatlama hisseder.
11. Laboratuvar test sonuçları: lökositler ve ESR normal kalıyor.
12. Röntgen: Değişiklikler çoğunlukla üst loblarda oluşur, net hatlara sahiptir ve akciğerin kökünden veya hastalığın orijinal bölgesinden izler şeklinde yerleştirilebilir.

Zatürre ve bronşit

Zatürre ve ilerlemiş bronşit aslında görünüş olarak çok benzerdir. dış belirtiler ve hastanın duyuları, ayrıca enfeksiyon bronşlardan alveollere yayılırsa, bir hastalık başka bir hastalık olarak yeniden sınıflandırılacaktır.

Çocuklarda hastalığın bu tür dejenerasyonuna karşı oldukça güçlü bir eğilim vardır ve pnömoninin ön ayırıcı tanısı olmadan yapılamaz. enstrümantal araştırma Erken aşamalarda çok etkili olmayan bazı belirtilerle belirlenebilir: belirtilerin en çarpıcı şekli: daha da yüksek ateş, kötüleşen durum, öksürük, balgamda cerahatli mukus görünümü vb.

Pnömoni ve akciğer apsesi

Akciğer apsesi ise tam tersine zatürrenin ve daha fazlasının bir sonucudur. şiddetli form akciğer dokularında atrofik dokuya sahip pürülan boşluklar göründüğünde tezahürleri. Apse oluşumunun belirtileri zatürre semptomlarının arka planında kaybolabilir ve röntgende genel inflamasyonun arka planında görünmeyebilir ve bu kadar önemli bir noktayı kaçırarak doktor hastayı bile kaybedebilir.

Apse, nefes almada azalma, aşırı sarhoşluk, daha da büyük bir sıcaklık artışı ve etkilenen bölgede artan ağrı şeklinde kendini gösterebilir. Apsenin yırtılmasından sonra sepsis veya plörezi gelişme olasılığı yüksektir, ancak bundan sonra hastanın durumu geçici olarak biraz iyileşir.

Pnömoni ve pulmoner emboli

TPA - tromboembolizm pulmoner arter, arka plan belirtilerine göre zatürreye benzeyebilir, ancak bu sırada akciğer dokusunun baskılanmasının ana semptomlarına ek olarak, şiddetli nefes darlığı, siyanoz (nazolabial üçgen ve dokularda solgunluk veya mavi renk değişikliği), taşikardi (artırılmış kalp atış hızı), normal seviyelerden %20'den fazla basınç düşüşü.

Zatürre veya pulmoner emboli tanısı, testlerin ve hastanın önceki hastalıklarının daha kapsamlı bir şekilde incelenmesine dayanır. Pulmoner emboli ile zatürre, vücudun genel zayıflamasının ve özellikle akciğer dokusunun depresyonunun arka planında gelişebilir. Pulmoner emboli, operasyonların, hormonal ilaçların kullanımının veya uzun süreli yatak istirahatinin bir sonucu olabilir.

Zatürre ve plörezi

Plörezi zatürrenin bir sonucu veya bağımsız bir hastalık ve hatta nedeni olabilir.

Geleneksel yöntemlerle plörezi görmek neredeyse imkansızdır ve pratikte hiçbir semptom yoktur, ancak akciğerlerin röntgeni, zatürrede görülmeyen, zaman zaman yer değiştiren lezyonları gösterir.

Ayırıcı tanı, hem zatürreyi erken evrelerde teşhis etmenizi hem de en gizli rahatsızlıkları tespit etmenizi sağlayan mükemmel bir yöntemdir. Bununla birlikte, teşhis koyan kişinin çok fazla deneyimi olmasını veya en azından onun kapsamlı bilgi tabanını ve muayenede hasta için son fakat çok önemli bir noktayı belirleyebilecek en önemsiz gibi görünen ayrıntılara dikkat etmesini gerektirir.