Серед лежачих хворих із патологією нервової системи(неможливість руху кінцівками та повноцінного їх функціонування), опорно-рухового апарату (тривалі переломи, ампутація кінцівки та інші) та інших захворювань за відсутності належного догляду з'являються пролежні.
Як виглядає пролежень, ви побачите на цьому відео:
Види шкал для оцінки ступеня ризику пролежнів
У наказі Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації№123 від 17 квітня 2002 року для оцінки ризиків виникнення пролежнів запропоновано 2 шкали, про які йтиметься нижче.
Ватерлоу
Шкала Ватерлоу є розгорнутою шкалою, завдяки якій відбувається оцінка як ризику виникнення пролежнів, а й стадії їх розвитку. Ця шкала є складовоюсестри картки.
Медична сестра відділення хірургічного профілю проводить щоденну оцінку стану шкірних покривівсвоїх хворих.
Довідка.Медсестра має проводити оцінку за шкалою Ватерлоу, оскільки стан шкіри пацієнта може різко погіршиться, що позначиться сумі балів за цією шкалою.
Принцип роботи з нею простий:Шкала Ватерлоу є таблицею, де розписані ознаки появи пролежнів та їх ступінь виразності. Кожна ознака має свою кількість балів. Прямо у цій таблиці медична сестра ручкою обводить кожен оцінний показник, а після оцінки останньої ознаки підраховує суму балів.
Якщо у сумі набралося не більше 9 балів – на даний моментможна не хвилюватися за пацієнта, оскільки ризик появи пролежнів нульовий. Якщо сума склала від 10 до 14 балів – слід бути на чеку: ризик виникнення пролежнів середнього ступеня.
При сумі балів від 15 до 19 медичної сестри разом із лікарем вже варто задумати про ефективні профілактичні заходи, оскільки висока ймовірність, що у хворого розвинуться пролежні. При сумі балів 20 і більше потрібно бити на сполох: ймовірність розвитку пролежнів наближена до 100%.
Важливо!У жодному разі медикам у стаціонарі не можна свідомо допускати високих показників за шкалою Ватерлоу! Для цього достатньо змінювати положення тіла хворого кожні 2:00.
Ось таким чином виглядає стандартна шкала Ватерло у:
| Чинники ризику виникнення пролежнів | Оцінювані показники | Бали |
| Статура (ставлення маси тіла до зростання) | Нормальне | |
| Наявність надлишкової маси тіла | 1 | |
| Наявність ожиріння І, ІІ чи ІІІ ступеня | 2 | |
| Недостатня маса тіла | 3 | |
| Візуальне визначення стану шкірних покривів | Нормальний колір та еластичність | |
| Шкіра витончена і бліда (як «папірусний папір») | 1 | |
| Суха шкіра, що потребує додаткового зволоження | 1 | |
| Шкіра з набряклістю та припухлістю | 1 | |
| Поверхня епідермісу липка навпомацки | 1 | |
| Змінений колір шкірних покривів | 2 | |
| Шкіра виглядає потрісканою, на ній спостерігаються плями. | 3 | |
| Стать і вік хворого | Чоловічий | 1 |
| Жіночий | 2 | |
| Молодий – 14-49 років | 3 | |
| Середній – 50-64 роки | 2 | |
| Зрілий – 65-74 роки | 3 | |
| Літній вік – 75-81 рік | 4 | |
| Старість – понад 81 рік | 5 | |
| Додаткові фактори ризику | Порушено постачання тканин поживними речовинами(сильне виснаження шкіри) | |
| Патології серцево-судинної системи | 5 | |
| Порушення у роботі периферичних судинта капілярів на рівні всього організму | 5 | |
| Наявність анемій чи схильності до них | 2 | |
| Шкідливі звички (особливо часто куріння) | 1 | |
| Ступінь нетримання сечі та калу | Абсолютний контроль або сечовиділення через сечовий катетер | |
| Періодичне неконтрольоване сечовипускання | 1 | |
| Відділення калу за допомогою катетера або нетримання калу | 2 | |
| Мимовільне каловиділення та сечовипускання | 3 | |
| Оцінка рухливості пацієнта | Повноцінна рухливість | |
| Метушливі та неспокійні рухи | 1 | |
| Стан апатії | 2 | |
| Обмежена рухливість | 3 | |
| Інертні рухи | 4 | |
| Повна нерухомість | 5 | |
| Характеристика апетиту | Апетит нормальний чи середній | |
| Поганий апетит | 1 | |
| Харчування за допомогою назогастрального зондаабо вживання тільки рідкої їжі | 2 | |
| Анорексія чи харчування через крапельницю | 3 | |
| Розлади нервової системи | Наявність додаткових захворювань - інсульт в анамнезі, цукровий діабетвсі види склерозів, моторні або сенсорні розлади нервової системи. | Від 4 до 6 балів |
| Консервативна терапія | Призначення цитостатиків | 4 |
| Призначення високих доз кортикостероїдів | 4 | |
| Застосування протизапальних препаратів | 4 |
Нортона
Оцінити пролежні можна також за допомогою спрощеної шкали Нортона. Недолік її полягає лише в тому, що вона допоможе виявити лише високий ризиквиникнення пролежнів.
Однак вона значно заощаджує час медичної сестри, що дає можливість ретельніше оглянути всіх своїх підопічних.
Увага!Принцип використання шкалою такий самий, як і оцінним листом за шкалою Ватерлоу: медсестра обводить у гурток бали, якими оцінює стан оцінюваної ознаки. Однак важливою відмінністю цієї шкали є те, що чим менше балів, тим більший ризик виникнення пролежнів (у шкалі Ватерлоу ситуація протилежна).
Такий вигляд має оцінна шкалаНортона:
| Категорія | Показники | Оцінка |
| Загальний стан хворого | Гарне | 4 |
| Середнього ступеня тяжкості | 3 | |
| Тяжке | 2 | |
| Вкрай важке | 1 | |
| Психологічне та психічний стан | Свідомість ясна | 4 |
| Стан апатії | 3 | |
| Мислення сплутане | 2 | |
| Стан повної знерухомленості | 1 | |
| Активність рухів | Пацієнт самостійно рухається | 4 |
| Може ходити з додатковою допомогою | 3 | |
| Пересування лише в інвалідному візку | 2 | |
| Прикутий до ліжка | 1 | |
| Рухливість | Повна | 4 |
| Незначно обмежена | 3 | |
| Вкрай обмежена | 2 | |
| Повна нерухомість | 1 | |
| Нетримання фізіологічних відправлень | Відсутня | 4 |
| Рідко трапляється мимовільне сечовипускання | 3 | |
| Постійне нетримання сечі | 2 | |
| Мимовільне сечовипускання та виділення калу | 1 |
Довідка.При сумі балів менше 14 висока ймовірність виникнення пролежнів.
Шкали оцінки пролежнів Ватерлоуі Нортона повинні бути роздруковані окремими сторінками та вклеєні в сестринську картуабо історію хвороби пацієнта хірургічного відділеннястаціонару.
Як зазначалося раніше, їх використання досить легке, але з їх допомогою можна оцінити ефективність проведених профілактичних заходів. Для їх використання немає потреби у спеціальному інструментарії. Достатньо мати простий олівець чи кулькову ручку – досить прості предмети канцелярського набору на сестринському посту.
Медична сестра оглядає хворого, проводить з ним бесіду, після чого обводить ручкою або олівцем у кружечок кількість балів, у яку вона оцінила той чи інший показник. Потім методом простого підсумовування виводиться кінцевий результат і оцінка ризику освіти пролежнів.
Важливо!Медсестрі не слід забувати принцип градації шкал. При шкалі Ватерлоу що більше підсумкова сума балів, то вище ризик, тоді як за шкалою Нортона залежність зворотна, саме що менше результат, тим більше ризик виникнення пролежнів.
Б.1 Шкали для оцінки ступеня ризику розвитку пролежнів Ватерлоу та Брейден наведені в таблицях Б.1 та Б.2
Таблиця Б.1 - Шкала Ватерлоу
| Статура: маса тіла щодо зростання | Бал | Тип шкіри | Бал | Стать Вік, років | Бал | Особливі фактори ризику | Бал |
| Середнє | Здорова | Чоловічий | Порушення харчування шкіри, наприклад, термінальна кахексія | ||||
| Вище середнього | Папірний папір | Жіночий | Серцева недостатність | ||||
| Ожиріння | Суха | 14-49 | Хвороби периферичних судин | ||||
| нижче середнього | Набрякла | 50-64 | Анемія | ||||
| липка, холодний піт (підвищена температура) | 65-74 | Куріння | |||||
| зміна кольору (бліда) | 75-81 | ||||||
| пошкоджена, болісна (тріщини, плями) | понад 81 | ||||||
| Нетримання | Бал | Рухливість | Бал | Апетит | Бал | Неврологічні розлади | Бал |
| Повний контроль/ через катетер | Повна | Середній | Діабетична невропатія, множинний склероз, інсульт, апоплексія, моторна/сенсорна параплегія | 4-6 | |||
| Іноді нетримання | Стурбований, метушливий | Поганий | |||||
| Катетер, але нетримання калу | Апатичний | Живлення через зонд/ тільки рідина | |||||
| Нетримання калу та сечі | Обмежена рухливість | Відмова від їжі (голодування) | |||||
| Інертний | |||||||
| Нерухомість (крісло-каталка) |
Закінчення таблиці Б.1
Б.1.1 Бали за шкалою Ватерлоу підсумовуються, і ступінь ризику визначається за такими підсумковими значеннями:
Немає ризику…………………………….1 – 9 балів;
Є ризик…………………………….10 балів;
Висока ступінь ризику……………15 балів;
Дуже високий рівень ризику……20 балів.
У нерухомих пацієнтів оцінку ступеня ризику розвитку пролежнів слід проводити щодня, навіть у разі, якщо при первинному оглядіступінь ризику оцінювався в 1 – 9 балів.
Результати оцінки реєструються у карті сестринського спостереження за пацієнтом (додаток В). Протипролежневі заходи розпочинаються негайно у разі виникнення ризику пролежнів відповідно до рекомендованого плану догляду (додаток В).
Таблиця Б.2 – Шкала факторів ризику утворення пролежнів Брейден
| Чутливість – можливість довільної відповіді на подразнення тиском | 1 Повна відсутність (Відсутність відповіді на будь-яке больове роздратування або відсутність больової чутливості практично на всьому тілі) | 2 Грубе порушення(слабка реакція на больове подразнення або відсутність больової чутливості більш ніж на половині тіла) | 3 Часткове порушення(є відповідь тільки на сильне больове роздратування або є деякий дефіцит больової чутливості в одній або обох кінцівках) | 4 Нормальна чутливість(Нормальна реакція на больові подразнення або відсутність випадів чутливості) |
| Вологість шкіри – ступінь, з яким шкіра схильна до намокання. | 1 Постійно волога(шкіра постійно волога через пот, сечі і т. д., щоразу при змінах положення тіла необхідна зміна білизни) | 2 Дуже волога(Не завжди шкіра волога, необхідність у досить частій зміні білизни в міру необхідності) | 3 Випадкове намокання(шкіра волога через випадкове намокання, необхідність у зміні білизни не більше ніж 1 раз на день) | 4 Рідкісне намокання(шкіра зазвичай суха, немає необхідності додаткової зміни білизни) |
| Активність - Ступінь фізичної активності | 1 Ліжко(Не може вставати з ліжка) | 2 Крісло(обсяг ходьби різко обмежений або відсутній, не може витримати вагу власного тіла, потребує крісла або крісла-коляски) | 3 Ходьба за потребою(протягом дня ходить рідко на невеликі відстані, більшу частину дня знаходиться у кріслі чи ліжку) | 4 Ходьба(ходить за межі палати не менше 2 разів на день і всередині палати не менше 1 години через кожні 2 години) |
| Рухливість – здатність до контролю та змін позиції тіла | 1 Абсолютно нерухомий(при будь-якій зміні положення тіла чи кінцівок необхідна допомога) | 2 Значне обмеження рухів(може незначно змінювати положення тіла та кінцівок, але об'єм та частота рухів різко обмежені) | 3 Часткове обмеження рухів(робить невеликі, але часті зміни положення тіла або рухає самостійно кінцівками) | 4 Без обмежень(Часті зміни положення тіла без сторонньої допомоги) |
Закінчення таблиці Б.2
| Харчування - звичайний прийом їжі | 1 Різко знижене харчування(ніколи не з'їдає порцію повністю, зазвичай з'їдає третину наданої їжі. З'їдає 2 раціони м'ясних та молочних продуктів або менше. П'є мало. Не приймає рідких харчових добавокабо не отримує нічого через рот та / або використовується внутрішньовенне введеннярідин більше 5 днів) | 2 Знижене харчування(Може одноразово з'їсти одну порцію повністю, але зазвичай з'їдає тільки половину пропонованої їжі. У день отримує 3 раціони м'ясних та молочних продуктів. У ряді випадків має додаткове годування або отримує оптимальну рідку дієту або годування через зонд) | 3 Задовільне харчування(з'їдає більше половини при кожній годівлі. З'їдає 4 раціони білків (м'ясо, молочні продукти) на день. Іноді може пропустити годування, але в більшості випадків має додаткове харчування або зондове харчування або повноцінне збалансоване парентеральне харчування) | 4 Хороше харчування (з'їдає практично все при кожному годуванні. Ніколи не пропускає годування. Зазвичай з'їдає всього 4 раціони м'яса або молочних продуктів або більше. Іноді має додаткове харчування між годуваннями) |
| Тертя та потертості | 1 Реальна проблема(абсолютна потреба у допомозі для зміни положення тіла. Встати з ліжка для зміни білизни не може. Постійно зісковзує з ліжка або крісла, потребує частих поворотів із сторонньою допомогою. Спастика, контрактури та занепокоєння, що призводять до постійного тертя шкіри) | 2 Потенційна проблема(ослаблення рухів або потреба в мінімальній допомозі, під час руху можливе тертя шкіри про простирадло, крісло та інші пристосування. Здатний до підтримки зручної пози в кріслі або ліжку деякий час) | 3 Відсутність проблем(самостійні рухи в ліжку та кріслі, достатня м'язова сила для вставання з них під час зміни білизни. Утримання зручної пози в кріслі та ліжку у будь-який час) |
Б.1.2 Опис прогностичної шкали
Б.1.2.1 Шкала Брейдена включає оцінку 6 різних клінічних ознак; при цьому сумарний показник може варіювати від 6 до 23 балів (максимальна кількість балів відповідає мінімальному ризику пролежнів).
При оцінці чутливості шкірних покривів (здатність реагувати на дискомфорт) виділяються такі категорії: повністю відсутня (1 бал), суттєво знижена (2 бали), незначно знижена (3 бали) та повністю збережена (4 бали).
При оцінці вологості шкіри - постійно волога (1 бал), дуже часто волога (2 бали), волога іноді (3 бали) і волога рідко (4 бали).
При оцінці рівня фізичної активності - дотримання суворого постільного режиму (1 бал), пересування за допомогою крісла-каталки (2 бали), дотримання напівпостельного режиму (3 бали), достатня фізична активність(4 бали).
При оцінці рухливості - повна нерухомість (1 бал), рухливість суттєво обмежена (2 бали), незначно обмежена (3 бали) та повністю збережена (4 бали).
При оцінці рівня харчування – явно знижений (1 бал), можливо знижений (2 бали), достатній (3 бали) та дуже хороший (4 бали).
При оцінці стійкості шкіри до тертя та розтягування - знижена (1 бал), можливо знижена (2 бали) та повністю збережена (3 бали).
Оцінка результатів:
Немає ризику ………………………………………….19 – 23 балов;
Є ризик……………………………………………15 – 18 балів;
Помірний ризик……………………………………13 – 14 балів;
Високий ризик………………………………………..10 – 12 балів;
Дуже високий ризик…………………………………9 і менше балів.
Б.2 Шкали Нортон та Меддлей наведені в таблицях Б.3, Б.4 та Б.5.
Таблиця Б.3 - Шкала Нортона для оцінки небезпеки утворення пролежнів
Оцінка результату:
При 12 балах або менше дуже ймовірно утворення пролежнів;
При 14 балах або менше є небезпека утворення пролежнів;
Понад 14 балів небезпека утворення пролежнів невелика.
Таблиця Б.4 - Додаток до шкали Нортон (розроблене Х. Бінштайном та ін)
Б1.2.2 При розширеній шкалі Нортон (шкала Нортон та доповнення до шкали розроблене Х. Бінштайном та ін.), за допомогою якої визначається статус пацієнта, пацієнти з загальною сумоюбалів 25 балів та менше мають ризик розвитку пролежнів.
Таблиця Б.5 - Шкала факторів ризику утворення пролежнів Меддлей
| Активність – рухливість | Бали |
| Пересування без сторонньої допомоги | |
| Пересування із сторонньою допомогою | |
| Візок (понад 12 год) | |
| Ліжко (понад 12 год) | |
| Стан шкіри | |
| Здорова (чиста та волога) | |
| Лушпиння або садна | |
| Зниження тургору, суха шкіра | |
| Набряк та/або почервоніння | |
| Поява пролежня | |
| Супутні захворювання | |
| Відсутність | |
| Хронічні захворювання зі стабільним статусом | |
| Гострі та хронічні захворюванняз нестабільним статусом | |
| Термінальні чи важкі | |
| Рухливість – обсяг рухів | |
| Повний довільний обсяг рухів | |
| Рухи з обмеженою допомогою | |
| Рухи тільки із сторонньою допомогою | |
| Знерухомленість | |
| Рівень свідомості (виконання команд) | |
| Настороженість | |
| Апатичний стан/сплутана свідомість | |
| Напівкоматозний стан (наявність відповіді на подразнення) | |
| Коматозний стан(відсутність відповіді роздратування) | |
| Рівень живлення | |
| Гарний (їсть/п'є/або назогастральне харчування) | |
| Посередній (недостатнє споживання підтримки маси тіла) | |
| Поганий (їсть/п'є дуже мало) | |
| Дуже поганий (нездатність самостійно є або відмова від їжі; виснаження) |
Закінчення таблиці Б.5
Оцінка результату:
Групи ризику: 0 – 9 балів …………….. низький ризик;
10 - 19 балів …………. середній ризик;
20 – 36 балів ………….. високий ризик.
Додаток
Якщо захворювання людини є досить серйозним і має на увазі тривале обмеження рухливості, зростає ризик формування пролежнів – ділянок омертвілих тканин. Оцінка ризику їх виникнення допомагає підібрати найбільш відповідні методики догляду за хворим та скоригувати наявні недоліки.
Фактори ризику
Пролежні найчастіше фіксуються у людей похилого віку, що пояснюється насамперед віковими змінамиу стані шкірного покриву та обмінних процесів. Однак ймовірність їх появи збільшується при:
- Недостатньо правильному догляді.
- Надмірному чи недостатньому вазі.
- Сухість шкірних покривів.
- Проблемі нетримання (сечі чи калу).
- Недуги, які провокують порушення харчування тканин.
- Анемія.
- Коливання температурних показників.
- Недостатність харчування (зокрема, при дефіциті білкової їжі).
На сьогоднішній день медики застосовують кілька методик (шкал), які допомагають визначити ризик утворення пролежнів. З їх допомогою можна виявити фактори, які сприяють некрозу, та вжити заходів щодо їх корекції.
Шкала Norton
Шкала Нортона вважається найпростішою, з її використанням можна швидко виявити рівень ризику формування пролежнів. Саме цей метод діагностики використовується фахівцями сестринської справи.
Шкала Norton: 
Алгоритм використання даної таблиці дуже простий: необхідно вибрати характеристики, що описують стан пацієнта, та записати бали, яким вони відповідають. Після чого отримані цифри підсумовуються.
Якщо отримана сума дорівнює 14 балів і менше, пацієнт автоматично входить до зони ризику. Максимально висока ймовірність виникнення пролежнів спостерігається за зниження кількості балів до 12 і менше.
Відома також розширена шкала Нортона, вона враховує початкову шкалу (верхню таблицю), а також додаток. Повний варіант такої таблиці: 
Оцінка ступеня ризику розвитку пролежнів відповідно до цієї таблиці також залежить від кількості набраних балів. Якщо сумі вийшла цифра 25 чи менше, то ймовірність виникнення омертвіння дуже висока.
Шкала Waterlow
При оцінці ймовірності формування пролежнів, шкала Ватерлоовважається більш універсальним методом, її широко застосовують у різних відділеннях ЛПЗ (лікувально-профілактичних установах). Така таблиця включає більшу кількість критеріїв оцінки, що допомагає лікарю визначити фактори, що впливають на формування пролежнів, та підібрати оптимальний алгоритм лікування або профілактики:
Алгоритм використання цієї таблиці досить простий: необхідно обвести бали, що описують стан пацієнта на момент огляду. Далі їх треба підсумовувати та зробити висновки про рівень ризику формування пролежнів. Зокрема, за результатами:
- 1–9 з великою ймовірністю пролежні не з'являться.
- 10–14 ризик виникнення некрозу середній.
- 15–19, можна зробити висновок про підвищеному рівніризику утворення пролежнів.
- вище 20 необхідно негайно розпочинати протипролежневі заходи, щоб усунути розвиток некрозу.
Зазвичай медики наполягають на щоденному застосуванні методу діагностики за шкалою Waterlow у медустановах з метою оцінки небезпеки утворення пролежнів, якщо хворий прикутий до ліжка.
Пролежні є серйозною проблемою для пацієнтів, їхніх рідних та лікарів. Саме тому своєчасна оцінка ризику їх виникнення є дуже важливою, адже вона дозволяє вчасно приступити до адекватного догляду.
Догляд за людьми, прикутими до ліжка, вимагає не лише фізичних та моральних сил, відповідальності та милосердя, а й певних знань.
Розвиток пролежнів у лежачого хворого – досить часто ускладнення, викликане низкою причин.
Серед них на перше місце виходить саме недостатній догляд та зневага до гігієнічних правил.
Шкала Ватерлоу - це техніка оцінки, завдяки якій можливі своєчасна профілактика та запобігання некрозу тканин у хворого.
Розвиток пролежнів у лежачого хворого
Пролежні розвиваються при порушенні циркуляції крові через постійне стискання м'яких тканин.
Найуразливішими частинами тіла в цьому плані вважаються область крижів і лопаток, стегнові кістки(великі рожні), п'яти, ребра, ліктьові суглоби.
Відомі випадки появи пролежнів на потилиці, вухах, пальцях на руках
Чим швидше виявлено ознаки початку розвитку пролежнів, тим легше проходить лікування.
Некроз проходить у кілька стадій:
- перша (початкова) стадія – порушення цілісності шкірного покриву немає, спостерігається стійка гіперемія, почервоніння не зникає після усунення фактора, що здавлює;
- друга стадія, що виявляється поверхневою та неглибокою зміною цілісності шкірного покриву, яка поширюється і на підшкірну клітковину; почервоніння при цьому супроводжується і відшаруванням епідермісу з пухирцевими утвореннями та без них;
- стадія третя, при якій шкірний покрив руйнується до шару м'язів, іноді - проникає в товщу м'яза, зовні виглядає як глибока рана, що сочиться;
- четвертий ступінь проявляється зовні як порожнина, що оголює до кістки нижчі тканини.
Пролежням сприяють:
- неправильний та недостатній гігієнічний доглядза лежачим;
- надлишок маси тіла (рідше – дистрофія);
- захворювання, що призводять до зміненої трофіки тканин, а також;
- анемія;
- незбалансоване харчування з нестачею білка;
- зіткнення шкіри з сирими поверхнями (рідкісна зміна пелюшок, підгузків, прокладок), що обтяжується нетриманням сечі та калу;
- стабільно висока чи низька температури тіла;
- підвищене потовиділення;
- дуже суха шкіра.
Лікування на 3 та 4 стадії зводиться до хірургічного втручання(Висічення тканин, ампутація і т.д.).
До вирішальним факторамутворення некрозу тканин відносять тиск та час. Якщо більше двох годин перша з них не усунена, ймовірність утворення пролежня майже стовідсоткова.
Це з тим, що тиск зовні вище, ніж у капілярах. Якщо до пролежнів приєднується інфекція, стан хворого ускладнюється, зростає ймовірність появи сепсису і т.д.
Тому тяжкохворих та прикутих до ліжка рекомендується перевертати кожні 2 години, у тому числі й у нічний час.
Робити це необхідно, піднімаючи тіло хворого над ліжком, потім надавати йому одне з положень:
- напівсидячи або напівлежачи;
- на лівому чи правому боці;
- на животі, якщо немає протипоказань.
Зміну положення чергують, заносячи до спеціального журналу. Пролежням схильні не лише лежачі, а й інваліди-візочники.
Правила догляду за ними аналогічні. Шкала Ватерлоу для оцінки ступеня пролежнів допомагає запобігти розвитку некрозних ускладнень. Що це таке і як нею користуватися?
Оцінна шкала Ватерлоу
Шкала Ватерлоу – таблиця оцінки стану пацієнта, де кожен пункт оцінюється за балами.
Ведеться вона медичною сестрою. Потім результат підсумовують, і з результату виявляють ризик розвитку некротичних змін шкірних покривів пацієнта.
Оцінка дається за такими параметрами:
| Параметри | Бали |
| конституція хворого (вага та зростання) | середня, вище за середнє, ожиріння, низька (оцінка в балах від 0 до 3 відповідно) |
| тип шкіри пацієнта | здорова (оцінка - 0), з ефектом «цигаркового паперу», надмірно суха, липка або набрякла (по 1 балу), зі зміною кольору (2 бали), що має вм'ятини та розтріскування (3 бали) |
| стать чоловік | (оцінка - 1), жінка (оцінка - 2) |
| вік спостерігається | від 14 до 49 включно років (оцінка -1), інтервал від 50 до 64 років (оцінка - 2), від 65 до 74 років (оцінка - 3), від 75 років до 81 (оцінка - 4), від 81 року та далі (5 балів); |
| група особливих факторів ризику | порушена трофіка шкіри (максимально 8 балів), захворювання серця та судин (по 5 балів кожен), наявність анемії (2 бали), нікотинозалежність (1 бал) |
| самоконтроль за спорожненням кишечника та сечового міхура | повний самоконтроль або сечовиведення катетерне (0 балів), періодичний (1 бал), калонетримання або його виведення катетером (2 бали), абсолютне нетримання і сечі, і калових мас (3 бали) |
| рухливість пацієнта | контрольована повна (0 балів), прояв турботи та метушливості (1 бал), апатична поведінка (2 бали), частково обмежена (3 бали), інертні рухи тіла (4 бали), повна нерухомість (оцінка — 5) |
| спосіб прийняття їжі та апетит | природний, добрий (0 балів), знижений (1 бал), вживання лише рідкої їжі або за допомогою зондування (2 бали), анорексія, харчування за допомогою крапельниці (3 бали) |
| розлади неврологічного характеру | від 4 до 6 балів залежно від тяжкості захворювання |
| оперативне втручання | хребет та нижче пояса – 5 балів, проведення на хірургічному столі понад 2 години – додатково 5 балів |
| медикаментозна терапія | препарати цитостатичні, стероїди, протизапальні – по 4 бали за кожний |
Усі 11 параметрів шкали Ватерлоуоцінюються, сумарний показник балів дає підсумковий результат:
- відсутність ризику пролежнів – до 9 включно;
- існуючий ризик в оцінці від 10 до 14;
- 15 – 19 – ризик розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу високий;
- від 20 балів – найвищий рівень ризику.
Заповнення аркуша сестрою має проводитися щодня, навіть у разі мінімальної кількості балів, що їх дав первинний огляд.
Індивідуальна оцінка розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу дозволяє запобігти ускладненням. особливі заходиз догляду за пацієнтом.
Якщо некротичні зміни почалися, можливе призначення відповідного лікування.
Висновок
Шкала Ватерлоу по пролежнях - ефективний інструмент для попередження розвитку ускладнень у частково паралізованих або повністю прикутих до ліжка пацієнтів.
Чим старший хворий, тим більший ризик некрозів. Але своєчасна діагностикастану та належний догляд з дотриманням усіх гігієнічних правил знижують ймовірність появи пролежнів.
Нині є кілька шкал для кількісної оцінки ризику розвитку пролежнів. Багато хто з них заснований на методиці, вперше запропонованій Нортон для наукових дослідженьв області сестринського доглядуза літніми пацієнтами, про яку ми вже докладно писали в «Теоретичних засадах сестринської справи», ч. 1.
Шкала J. Waterlow, як стверджують фахівці, застосовна до всіх категорій пацієнтів. Працювати із цією шкалою досить просто: оцінивши пацієнта за 10 запропонованими параметрами, потрібно підсумовувати отримані бали.
Запам'ятайте!За шкалою Нортон: що менше балів (менше 14), то більше ризик. За шкалою Waterlow: що більше балів (понад 12), то більший ризик.
Шкала оцінки Нортон – система підрахунку балів, в основі якої п'ять критеріїв: фізичний стан, психічний стан, активність, рухливість та нетримання.
При сумі балів 14 і менше пацієнт потрапляє у зону ризику, за сумою балів менше 12 - у зону високого ризику.
Згодом Нортон вважала, що пацієнтів з 16 і більше балами можна також віднести до зони ризику через тривале застосування антибактеріальної терапії, що знижує опірність організму. Для багатьох ця шкала зручна у поєднанні з картою сестринського спостереження, до якої щодня вноситься сума підрахованих балів та вжиті для профілактики пролежнів сестринські втручання.
Найбільш універсальною з точки зору використання у відділеннях ЛПЗ різного профілю є шкала оцінки ризику розвитку пролежнів по Waterlow. Вона поставила собі за мету створити «пам'ятну записку» з питань профілактики пролежнів. Запропонована нею карта мала допомогти зрозуміти чинники, що впливають виникнення пролежнів, дати методику проведення оцінки ризику розвитку пролежнів і виробити адекватну тактику щодо профілактики та/або лікування.
Оцінка ризику розвитку пролежнів по Waterlow
Слід пам'ятати, що ушкодження тканин часто настає до надходження пацієнта в лікувальний заклад, внаслідок захворювання (нещасного випадку), що стався з ним раніше. Сидячий пацієнт також знаходиться у зоні ризику.
Пролежні - серйозна проблемав сестринській справі, вони дорогий тягар на плечах системи охорони здоров'я і завдають багато занепокоєнь для пацієнтів та їхніх близьких. Тому все, що може допомогти спрогнозувати та визначити ступінь ризику розвитку пролежнів у пацієнтів, є корисним, оскільки дозволяє своєчасно розпочати адекватний догляд.
На жаль, у нашій практичній охороні здоров'я ще немає практики проведення оцінки ризику розвитку пролежнів.
Запам'ятайте!Яку б шкалу ви не вибрали для оцінки ризику розвитку пролежнів, підрахунок балів слід проводити регулярно, а також щоразу, коли в стані пацієнта спостерігаються зміни. Інакше це марна трата часу.
Waterlow стверджує, якщо пацієнт потрапляє до будь-якої з вищезгаданих категорій ризику, слід негайно починати проводити профілактичні заходи, які вимагатимуть певних умінь та навичок сестринського персоналу, та застосування профілактичних та допоміжних засобів.
