Ризик виникнення, з професійної точки зору, оцінюється із застосуванням затверджених міністерством охорони здоров'я Російської Федераціїдвох основних нормативних документів:
- - у ньому (від 17 квітня 2002 р.) ньому представлені дві шкали для правильної оцінки ризику розвитку пролежнів, це:
- Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale)– застосовується для оцінки та ризику розвитку пролежнів, дає повний описстан хворого на момент оцінки;
- Шкала Нортон- По ній здійснюється оцінка ризику розвитку пролежнів, оціночний лист більш короткий, не займає багато часу на заповнення.
- . Цей галузевий стандарт дає повний опис патогенезу пролежневого процесу. Дані докладні описита місця їх появи, описані алгоритми надання медичної допомоги, зазначені коди, що використовуються для формування плану лікування лежачих хворих Перераховані та описані всі. Є пам'ятка для пацієнта та його родичів, які здійснюють . Вивчення ОСТ 91500 11 0001 2002 та застосування медичним персоналом цього стандарту на практиці суттєво покращує якість медичного обслуговування. Пацієнту також бажано вивчити стандарти лікування, оскільки лише спільні зусилля лікаря та хворого допоможуть домогтися. А оцінка ризику розвитку пролежнів дозволить контролювати динаміку зміни стану здоров'я кожні 2 години.
Чинники, що впливають на розвиток пролежнів
Прийнято розділяти на дві великі категорії:
- Чинники, що залежать від внутрішнього стануорганізму пацієнта, які у свою чергу поділяються на:
- Оборотні фактори - це виснаження, анемічний стан, недостатній вміст білка в раціоні, витончення шкіри, кома.
- Необоротні – літній та старечий вікі пов'язані з цим незворотні процеси в організмі.
- Чинники, що залежать від зовнішнього середовища, також поділяються на:
- Оборотні – неправильний догляд, застосування цитостатиків, неправильне розміщення та переміщення хворого в ліжку, неправильний вибір допоміжних.
- Необоротні - коли проводиться на великій ділянці.
Залежно від фактора або їх сукупності призначається. Медичний персонал намагається запустити зворотний процес, що веде до одужання за оборотними факторами впливу.
Оціночний лист за шкалою Ватерлоу для пролежнів
Включає формат або лист сестринської оцінкиризику розвитку та визначення стадії пролежнів; лист реєстрації протипролежневих процедур (запис проводиться кожні 2 години). Цей наказ регулює та передбачає розробку планових заходів щодо догляду за лежачим пацієнтом. У лист оцінки повинні бути, обов'язковому порядку, включені критерії, зазначені у таблиці.
| Оціночні фактори | Показники оцінки | Присвоєний бал |
| Оцінка маси тіла у прямому співвідношенні до зростання - статура | Нормальне | 0 |
| Наявність невеликого зайвої ваги | 1 | |
| Наявність великої зайвої ваги (ожиріння) | 2 | |
| Недостатня вага щодо зростання | 3 | |
| Візуальне визначення стану шкіри | Нормальний колір та тургор | 0 |
| Витончена та бліда (як папірус) | 1 | |
| Необхідне додаткове зволоження (суха шкіра) | 1 | |
| Спостерігається набряклість та припухлість | 1 | |
| Липка поверхня епідермісу | 1 | |
| Колір шкірних покривівзмінено | 2 | |
| Спостерігаються шкіра виглядає потрісканою | 3 | |
| Стать та вік пацієнта | Чоловічий | 1 |
| Жіночий | 2 | |
| молодий – 14-49 років | 3 | |
| середній – 50-64 років | 2 | |
| зрілий – 65-74 років | 3 | |
| літній вік - 75-81 роки | 4 | |
| старість – понад 81 рік | 5 | |
| Додаткові фактори ризику пролежнів | Порушено постачання тканин поживними речовинами (сильне виснаження шкіри) | 8 |
| Порушення серцево-судинної системи | 5 | |
| Системні порушення у роботі периферичних судинта капілярів | 5 | |
| Схильність чи наявність анемічних процесів | 2 | |
| Шкідливі звички – зловживання тютюновими виробами | 1 | |
| Ступені нетримання | Абсолютний контроль/сечовиділення за допомогою катетера | 0 |
| Періодичне мимовільне сечовипускання | 1 | |
| Відділення калу за допомогою катетера/нетримання калу | 2 | |
| Мимовільне сечовипускання та каловиділення | 3 | |
| Оцінка рухливості пацієнта | Повна рухливість | 0 |
| Метушність та неспокійні рухи | 1 | |
| Апатичний стан | 2 | |
| Рухливість обмежена | 3 | |
| Інертність у рухах | 4 | |
| Повна іммобільність | 5 | |
| Наявність чи відсутність апетиту | Нормальний чи середній | 0 |
| Поганий | 1 | |
| Харчування за допомогою зонда/ вживання тільки рідин | 2 | |
| Харчування через крапельницю/стан анорексії | 3 | |
| Розлади нервової системи | Наявність додаткових захворювань. цукровий діабетвсі види склерозів, моторні або сенсорні розлади нервової системи. | від 4 до 6 |
| Консервативна терапія | Призначення цитостатиків | 4 |
| Призначення стероїдів у високих дозах | 4 | |
| Застосування препаратів, що знімають запалення | 4 |
Рекомендації щодо заповнення оцінного листа дано у наказі - необхідно обвести в гурток бал, який присвоюється під час огляду пацієнта, потім підсумувати всі бали, та визначити ступінь ризику розвитку пролежнів наступним чином:
- Ризик виникнення пролежнів відсутній, якщо сума становила від 1 до 9 балів.
- Існує середній ризик розвитку пролежнів – сума коливається від 10 до 14 балів.
- Сума дорівнює 15-19 балам – підвищений ризикрозвитку пролежнів.
- Якщо результат оцінки ступеня та стадії ризику розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу становить понад 20 балів, то для пацієнта це серйозний показник, що сигналізує про дуже високий рівень ризику утворення пролежнів. Необхідне негайне усунення розвитку пролежневого процесу.
За підсумками моніторингу стану пацієнта, який знаходиться у лежачому стані, необхідно заповнювати оціночний лист за шкалою Ватерлоу щодня, навіть якщо первинний огляд дав у підсумку суму від 1 до 9 балів.
Шкала Нортон при оцінці пролежнів
Оцінка за шкалою Нортон йде за низхідною. Це означає, що маленька сума балів говорить про високий рівень ризику розвитку пролежнів - це і відрізняє її від оцінки по шкало Ватерлоо. Контрольний лист включає оціночні показники, зазначені в таблиці.
| Категорії | Показники оцінки | Присвоєний бал |
| Загальний стан пацієнта | Гарне | 4 |
| Середній тяжкості | 3 | |
| Тяжке | 2 | |
| Дуже важке | 1 | |
| Психічний та психологічний стан | Ясність свідомості | 4 |
| Апатичність | 3 | |
| Сплутаність мислення | 2 | |
| Стан повної знерухомленості | 1 | |
| Активність рухів | Самостійне пересування | 4 |
| Ходить із сторонньою допомогою | 3 | |
| Прикутий до інвалідного крісла | 2 | |
| Прикутий до ліжка | 1 | |
| Рухливість | Повна | 4 |
| Обмежена, але небагато | 3 | |
| Сильно обмежена | 2 | |
| Повна нерухомість | 1 | |
| Нетримання | Відсутність | 4 |
| Буває іноді мимовільне сечовипускання | 3 | |
| Постійне нетримання сечі | 2 | |
| Нетримання сечі та калу | 1 |
Бали підсумовують і, якщо сума за всіма п'ятьма категоріями оцінного листа становить менше 14, це показує, що ризик розвитку пролежнів дуже високий.
Тільки застосування сукупності оціночних заходів дозволить правильно контролювати зміни, що відбуваються з пацієнтом протягом усього процесу лікування та досягти максимальної ефективності від лікувальних процедур.
Відео
053
Пролежні є поширеною проблемою для всіх, хто тимчасово або постійно виявляється прикутим до ліжка. Вилікувати це захворювання досить складно – процес може затягуватись на кілька місяців. Тому потрібно приділяти велика увагапрофілактики. Існує спеціальна шкала Нортона для оцінки небезпеки утворення пролежнів. Вона наочно показує, наскільки великий ризик утворення цього захворювання, і допомагає вжити адекватних заходів щодо недопущення цього захворювання.
Деякі фактори ризику розвитку патології
Ймовірність виникнення запальних процесівна шкірі у лежачих хворих завжди досить великий. Навіть грамотно проведена профілактична робота (відповідно до шкали Ватерлоу) не завжди приносить плоди. Тому важливо знати основні фактори ризику розвитку шкірних поразок. В умовах стаціонару використовується шкала Нортон або Ватерлоу, в домашніх умовах ймовірність можна оцінити за наступними моментами.
- Недостатній догляд за шкірними покривами.
- Ожиріння пацієнта.
- Неправильне харчування.
- Використання синтетичної білизни.
- Надмірно висока температурау кімнаті пацієнта, що призводить до підвищеного потовиділення.
- Похилий вік людини.
Існує ще досить багато моментів, що провокують розвиток серйозних проблемзі шкірою (різного характеру). Вкрай зручно оцінювати ризик пролежнів за шкалою Ватерлоу чи Нортон.
Увага! Ризик захворювання неможливо знизити будь-яким одним способом. Тільки комплексний підхіддопоможе якісно запобігти цьому захворюванню.
Нормативні акти з метою оцінки ймовірності виникнення патології
Вони спеціально були розроблені міністерством охорони здоров'я, і містять усі необхідні відомості, які дозволяють швидко і чітко визначити рівень ризику для освіти пролежнів. Є два документи.
- У ньому виділено шкалу оцінки пролежнів Нортон, а також Ватерлоу. Вони дозволяють точно побачити цю можливість, виходячи зі стану пацієнта.
- – галузевий стандарт, що найбільш повно описує патогенез захворювання. Містить інформацію про місця частої освіти пролежнів, ступені цього тяжкого захворювання, надано рекомендації щодо оптимальної терапії цього захворювання. Визначено основні заходи щодо профілактики, є пам'ятка для родичів. Цей стандарт дозволив підвищити якість лікування, а також мінімізувати можливість розвитку патології у лежачих хворих.
Шкала Ватерлоу
Оцінка пролежнів за шкалою Ватерлоу дозволяє медперсоналу дуже точно побачити все можливі ризикирозвитку цієї патології Він передбачає ведення спеціального аркуша спостереження, запис у якому проводиться щонайменше рази на кожні дві години.
| Чинник оцінки | Показник | Кількість балів |
| Поточна вага пацієнта | Норма | 0 |
| Невеликий надлишок маси | 1 | |
| Ожиріння | 2 | |
| Гіпотрофія/виснаження | 3 | |
| Візуальна оцінка стану шкірних покривів | Норма | 0 |
| Витончена | 1 | |
| Надмірно суха | 1 | |
| Набряклість | 1 | |
| Шкіра липка на дотик | 1 | |
| Виражена гіперемія | 2 | |
| Припухлість шкіри | 1 | |
| Поява плям, порушення цілісності | 3 | |
| Вік та стать | Чоловіки | 1 |
| жінки | 2 | |
| До 50 | 3 | |
| До 65 | 2 | |
| 65-75 | 3 | |
| 75-81 | 4 | |
| Понад 81 рік | 5 | |
| Додаткові фактори | Порушення постачання тканин поживними речовинами | 8 |
| Збої в роботі серця та/або судин | 5 | |
| Порушення периферичного кровообігу | 5 | |
| Анемія | 2 | |
| Шкідливі уподобання | 1 | |
| Ступінь нетримання сечі та калу | Контроль повністю збережений | 0 |
| Рідкісне мимовільне сечовиділення | 1 | |
| Нетримання калу чи його відділення з допомогою катетера | 2 | |
| Мимовільне відділення | 3 | |
| сечі та калу тривалий час | ||
| Ступінь рухливості пацієнта | Повністю збережено | 0 |
| Метушність | 1 | |
| Апатія та байдужість | 2 | |
| Порушення рухливості | 3 | |
| Інертність | 4 | |
| Повне знерухомлення | 5 | |
| Апетит | Повністю збережено | 0 |
| Знижений | 1 | |
| Живлення через шлунковий зонд | 2 | |
| Анорексія, внутрішньовенне введення поживних речовин | 3 | |
| Наявність неврологічних розладів | Кожна з них у кілька разів підвищує ризик розвитку пролежнів. | 4-6 балів |
| Проведення медикаментозного лікування супутніх захворювань | Цитостатики | 4 |
| Стероїди у великій дозі | 4 | |
| Постійний прийом НПЗЗ | 4 |
Оцінка ризику розвитку пролежнів Ватерлоуславиться достатньою простотою та великою точністю. Визначити ризик розвитку захворювання за цією шкалою можна навіть у себе вдома, не маючи медосвіти. Профілактику пролежнів шкала Ватерлоу дозволяє влаштувати найефективніше.
Дані, зібрані в результаті огляду пацієнта, інтерпретуються таким чином:
- якщо кількість отриманих балів становить менше дев'яти – ризик розвитку пролежнів немає;
- до 15 балів – ризик є, але він середній;
- до 19 балів – високий ризикфіксації пролежнів;
- більше 20 балів – дуже високий рівень розвитку захворювання, потрібно серйозно переглянути підхід до лікування пацієнта.
Своєчасна оцінка розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу дозволяє відразу вжити адекватних заходів профілактики. Навіть у тому випадку, якщо освіту запалення не вдається запобігти, ранній початок активної терапії дозволяє знизити її підсумкову ціну і не допустити розвитку численних ускладнень. Шкала Ватерлоу для оцінки ступеня пролежнів використовується у кожному лікувально-профілактичному закладі (так само, як і Нортон).
Шкала Нортон
Таблиця шкали Нортон для пролежнів враховує практично самі показники, як і шкала Ватерлоу. Її використання допомагає також ефективно оцінити ймовірність виникнення запалення та організувати профілактичну роботу. Але якщо оцінка ризику розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу проводиться за «висхідною» схемою – чим вища кількість отриманих балів, тим вища ймовірність захворювання, зі шкалою Нортон все інакше. Чим менше балів вдається зареєструвати у пацієнта, тим вище ймовірність розвитку пролежнів, і інтенсивніше будується робота з їхньої профілактики.
| Категорія розладу | Показник | Бал |
| Загальний стан людини | Задовільне | 4 |
| Середнє | 3 | |
| Тяжке | 2 | |
| Дуже важке | 1 | |
| Емоційне тло | Ясна свідомість | 4 |
| Апатія/депресія | 3 | |
| Спутане мислення | 2 | |
| Повна знерухомленість | 1 | |
| Можливість усвідомлених, контрольованих рухів | Зберігається повністю | 4 |
| Пересування із сторонньою допомогою | 3 | |
| Знаходиться в інвалідному візку | 2 | |
| Прикутий до ліжка | 1 | |
| Збереження рухливості | Збережено | 4 |
| Невелике обмеження | 3 | |
| Сильно обмежена | 2 | |
| Цілком неможлива | 1 | |
| Наявність нетримання | Відсутня повністю | 4 |
| Рідкісне мимовільне сечовипускання | 3 | |
| Постійний енурез | 2 | |
| Постійне нетримання сечі та калу | 1 |
Ризик розвитку пролежнів за шкалою Нортон визнається завеликим, якщо у пацієнта фіксується не більше 14 балів. Таке ретельне опрацювання питання точного визначенняступеня ймовірності розвитку запального вогнища просто необхідно. Швидка діагностикапролежнів або точна оцінка ризику пролежнів за шкалою Ватерлоу дозволяє суттєво полегшити стан пацієнта.
Порада! У домашніх умовах оцінювати стан людини за шкалою Ватерлоу або Нортона потрібно регулярно – не менше 1 разу на три-чотири дні.
Стандарти профілактики
Галузевий стандарт чітко регламентує профілактичну роботу щодо недопущення розвитку шкірних захворювань. Оцінивши ризик розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу чи Нортона, робота медичного персоналумає бути спрямована на недопущення виникнення пролежнів. Важливим напрямом роботи медичного персоналу стає навчання родичів пацієнта за принципами. У домашніх умовах це стає основним моментом, який дозволяє запобігти розвитку або зменшити шанси для виникнення цього захворювання. Заходи, які можуть зробити близькі лежачого хворого, досить прості.
- Утримання оптимальної температури в кімнаті лежачого пацієнта. Небажано перевищувати значення 22-23 градуси - це може викликати високий гіпергідроз, а велика вологість шкіри тільки сприяє виникненню запальних процесів.
- Забезпечення повітряних ванн лежачому хворому. Це допомагає підтримувати оптимальну вологість покривів шкіри.
- Використання тільки м'яких тканин для постільної білизни. Вони легко вбирають зайву вологу зі шкіри пацієнта, що сприяє запобіганню виникненню захворювання.
- Щоденні гігієнічні заходи мають бути регулярними. Навіть якщо оцінка ризику виникнення пролежнів шкала Ватерлоу не виявила причин для захворювання. Шкіру пацієнта потрібно щодня промивати теплою водою з м'якими миючими засобами. В ідеалі слід використовувати дитячий шампунь. Якщо рівень ризику розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу високий, періодично можна використовувати спеціальне антибактеріальне мило. Але застосовувати його щодня неприпустимо – це знизить місцевий імунітет та підвищить ризик розвитку пролежнів.
- Міняти положення тіла людини потрібно не менше 1 разу на дві години. Це дозволяє уникнути надто тривалого тиску на ділянки тіла.
- Лежачому хворому потрібно обов'язково робити масаж. Всі рухи мають бути м'якими, надмірного тертя шкіри потрібно постаратися уникнути.
- дуже важлива. Їжа має містити достатню кількість поживних речовин та вітамінів. Неприпустимо регулярно давати продукти із високим вмістом вуглеводів. Це нерідко провокує розвиток запору та загального погіршення стану.
- Точне виконання вказівок лікаря у тому випадку, якщо пацієнт отримує лікування щодо супутніх захворювань. Не можна змінювати препарати або дозування без попередньої консультації лікаря.
Дотримання цих заходів дозволить суттєво знизити ризик розвитку пролежнів, та забезпечити лежачому хворому комфортніші умови існування.
Відео
У реабілітації та лікуванні лежачих хворих є чимало складних моментів.
Доглядачам треба забезпечити їм гарне харчування, медичний контроль та багато чого ще.
Істотно ускладнити ситуацію може така проблема, як .
Для того щоб допомогти лікарям та близьким своєчасно діагностувати та правильно оцінити небезпеку утворення пролежнів, була розроблена оцінювальна шкала Нортона.
Як утворюються пролежні та які фактори на це впливають
Пролежнями називаються запальні і навіть некротичні зміни в тканині, що утворюються внаслідок порушення кровообігу та трофіки.
Без належного догляду та своєчасного лікуванняці ураження можуть швидко ускладнюватися, захоплюючи нові тканини і викликаючи болісні болі і навіть загальне погіршенняздоров'я.
Лікарі виділяють наступні причиниутворення пролежнів:
- Тертя, особливо поєднане із зволоженням шкіри, наприклад, сечею, потім. Це можуть бути памперси, які довго не змінювали, тісний натільний одяг, білизна, що давить.
- Зміщення тканин у результаті зручного положення. Це може відбуватися при з'їжджанні тіла на край ліжка, пересуванні тіла пацієнта в узголів'ї та впирання в нього, порушенні правил переміщення та перекладання тіла близькими та родичами. Подібні усунення призводить до того, що судини спочатку перетискається, а потім ушкоджуються і травмуються шкіра та м'язи.
- Звичайний тиск, який чиниться самим тілом пацієнта на ділянки тіла, що стикаються з ліжком. Достатньо всього 2 години здавлювання, щоб відбулося пошкодження дрібних судин і почався процес запалення та некротизації.
У групі ризику знаходяться люди, які вимушено дотримуються постільного режиму більшу частину дня, це можуть бути літні, ослаблені люди, паралізовані або перебувають у комі, які довго хворіють.
Додатковими факторами, що збільшують ймовірність появи пролежнів, є:
- Супутні неврологічні захворювання, наприклад, травми спинного мозку, що позбавляють тіло чутливості, а хворого на здатність відчути дискомфорт при здавлюванні.
- Літній вік, коли шкіра сама по собі стає сухішою, м'язи атрофуються, а відновлювальні здібності знижуються.
- Погане харчування та недостатня кількість рідини в організмі.
- Різка втрата ваги та процеси м'язової атрофії, що призводять до надмірної травматизації шкіри через відсутність м'язового прошарку між кістками та нею.
- Постійно волога шкіра через підвищеної пітливостіабо поганої вентиляції, або навпаки суха шкіра, що вимагає додаткового зволоження.
- Порушення кровообігу внаслідок хронічних захворювань, таких як цукровий діабет, атеросклероз та інші
- М'язові спазми та часті судоми, не контрольовані рухи, що призводять до надмірного тертя або фіксації тіла у незручному положенні.
- Порушення свідомості, що призводять до втрати адекватного самовідчуття.
- Куріння.
Шкала Нортона для оцінки пролежнів
Діагностика пролежнів проводиться на основі клінічної картини, огляду хворого та зіставлення отриманих даних із шкалою Нортона для оцінки небезпеки утворення пролежнів.
Шкала Нортона відрізняється простотою та швидкістю заповнення і при цьому враховує багато факторів, таких як загальне та психічний стан, рівень активності хворого, рухливість та здатність контролювати тазові функції.
Оцінки в цій школі йдуть по низхідній, у результаті чим менше балів набирає хворий, тим більший ризик у нього утворення пролежнів.
Оцінюються такі фактори:
| Категорії оцінки | Градації стану | Оцінка |
| Захворювання, супутні основному | ні | 4 |
| діабет, анемія, підйоми температури | ||
| Розсіяний склероз | 2 | |
| Кома, параліч | 1 | |
| Загальний фізичний стан | гарне | 4 |
| Середній тягар | 3 | |
| важке | 2 | |
| Дуже важке | 1 | |
| Загальне психічне стан | Ясний, позитивний настрій | |
| Адекватний настрій, але з негативною оцінкою себе та хвороби | ||
| Поплутана свідомість, з проблисками адекватності | 2 | |
| Ступор та сопор. | 1 | |
| Фізична та соціальна активність | Ходить без допомоги, підтримує зв'язки з друзями та родичами | |
| Пересувається за допомогою близьких та спеціальних пристроїв, знижено соціальну активність | ||
| Пересувається тільки на кріслі, відмовляється від спілкування з усіма, крім доглядачів | ||
| Тільки лежить у ліжку, не встає. | ||
| Нетримання | Ні | 4 |
| Іноді, вночі або в моменти слабкості та хвороби. | ||
| Сеча. | 2 | |
| Сеча та кал | 1 | |
| Стан шкіри | Зовнішньо здорова | 4 |
| Суха, з ділянками, що лущаться. | ||
| Волога, з наявністю попрілостей | ||
| Наявність ранок, тріщин, алергічних висипівта подразнень. | ||
| Вік | до 10 років | 4 |
| До 30 років | 3 | |
| До 60 років | 2 | |
| Старше 60 років | 1 | |
| Рухливість тіла | Всі кінцівки та суглоби здатні рухатися у повному обсязі | |
| Невеликі обмеження, відчуття скутості при різких рухах та тривалій активності | ||
| Не рухомо більше половини тіла | ||
| Повна нерухомість |
За кожен пункт бали підсумовуються та оцінюються за такими категоріями:
- Від 8 до 16 балів – групи високого ризику.
- До 24 існує загроза освіті.
- Вище 14 – ризик мінімальний
Щоб знизити ризик і не допустити появи пролежнів важливо дотримуватися правил профілактики, розроблені медиками, що доглядають.
- Щодня треба повністю перевіряти шкіру на чистоту, особлива увагазвертаючи на ділянки підвищеної небезпеки – поперек та сідниці, пах, лопатки, потилицю, плечі.
- Бажано придбати протипролежневі матраци та подушки, а також змінювати положення тіла хворого раз на 3 години.
- Сама постільна білизна та одяг повинні бути м'якими, з натуральних тканин. Без аплікацій, вишивки, кнопок ґудзиків.
- У кімнаті, де знаходиться хворий, повинна підтримуватися комфортна температура, щоб не висушувати шкіру і не провокувати зайву пітливість.
- Істотно допомагає підтримці гігієни використання одноразових пелюшок та памперсів.
- Також хворому має бути організовано повноцінне харчування, нормальне споживання рідини Регулярно, за призначенням лікаря, хворий повинен пропивати зміцнюючі вітаміни, а також отримувати симптоматичне лікування.
Якщо хворий страждає на нетримання, то кожна зміна памперса повинна супроводжуватися гігієною статевих органів і подальшою обробкою спеціальним присипкою.
Висновок
Важливо розуміти, що грамотний догляд здатний суттєво полегшити стан хворого та продовжити йому здорові роки.
Але навіть у разі утворення пролежнів не варто запускати їх та займатися самолікуванням.
Своєчасне звернення до лікаря за допомогою допоможе швидко вилікувати та зберегти цілісність шкіри, не допускаючи появи некрозів та сепсису.
Догляд за людьми, прикутими до ліжка, вимагає не лише фізичних та моральних сил, відповідальності та милосердя, а й певних знань.
Розвиток пролежнів у лежачого хворого – досить часто ускладнення, викликане низкою причин.
Серед них на перше місце виходить саме недостатній догляд та зневага до гігієнічних правил.
Шкала Ватерлоу - це техніка оцінки, завдяки якій можливі своєчасна профілактика та запобігання некрозу тканин у хворого.
Розвиток пролежнів у лежачого хворого
Пролежні розвиваються при порушенні циркуляції крові через постійне стискання м'яких тканин.
Найуразливішими частинами тіла в цьому плані вважаються область крижів і лопаток, стегнові кістки (великі рожні), п'яти, ребра, ліктьові суглоби.
Відомі випадки появи пролежнів на потилиці, вухах, пальцях на руках
Чим швидше виявлено ознаки початку розвитку пролежнів, тим легше проходить лікування.
Некроз проходить у кілька стадій:
- перша (початкова) стадія – порушення цілісності шкірного покриву немає, спостерігається стійка гіперемія, почервоніння не зникає після усунення фактора, що здавлює;
- друга стадія, що виявляється поверхневою та неглибокою зміною цілісності шкірного покриву, яка поширюється і на підшкірну клітковину; почервоніння при цьому супроводжується і відшаруванням епідермісу з пухирцевими утвореннями та без них;
- стадія третя, при якій шкірний покрив руйнується до шару м'язів, іноді - проникає в товщу м'яза, зовні виглядає як глибока рана, що сочиться;
- четвертий ступінь проявляється зовні як порожнина, що оголює до кістки нижчі тканини.
Пролежням сприяють:
- неправильний та недостатній гігієнічний доглядза лежачим;
- надлишок маси тіла (рідше – дистрофія);
- захворювання, що призводять до зміненої трофіки тканин, а також;
- анемія;
- незбалансоване харчування з нестачею білка;
- зіткнення шкіри з сирими поверхнями (рідкісна зміна пелюшок, підгузків, прокладок), що обтяжується нетриманням сечі та калу;
- стабільно висока чи низька температури тіла;
- підвищене потовиділення;
- дуже суха шкіра.
Лікування на 3 та 4 стадії зводиться до хірургічного втручання(Висічення тканин, ампутація і т.д.).
До вирішальним факторамутворення некрозу тканин відносять тиск та час. Якщо більше двох годин перша з них не усунена, ймовірність утворення пролежня майже стовідсоткова.
Це з тим, що тиск зовні вище, ніж у капілярах. Якщо до пролежнів приєднується інфекція, стан хворого ускладнюється, зростає ймовірність появи сепсису і т.д.
Тому тяжкохворих та прикутих до ліжка рекомендується перевертати кожні 2 години, у тому числі й у нічний час.
Робити це необхідно, піднімаючи тіло хворого над ліжком, потім надавати йому одне з положень:
- напівсидячи або напівлежачи;
- на лівому чи правому боці;
- на животі, якщо немає протипоказань.
Зміну положення чергують, заносячи до спеціального журналу. Пролежням схильні не лише лежачі, а й інваліди-візочники.
Правила догляду за ними аналогічні. Шкала Ватерлоу для оцінки ступеня пролежнів допомагає запобігти розвитку некрозних ускладнень. Що це таке і як нею користуватися?
Оцінна шкала Ватерлоу
Шкала Ватерлоу – таблиця оцінки стану пацієнта, де кожен пункт оцінюється за балами.
Ведеться вона медичною сестрою. Потім результат підсумовують, і з результату виявляють ризик розвитку некротичних змін шкірних покривів пацієнта.
Оцінка дається за такими параметрами:
| Параметри | Бали |
| конституція хворого (вага та зростання) | середня, вище за середнє, ожиріння, низька (оцінка в балах від 0 до 3 відповідно) |
| тип шкіри пацієнта | здорова (оцінка - 0), з ефектом «цигаркового паперу», надмірно суха, липка або набрякла (по 1 балу), зі зміною кольору (2 бали), що має вм'ятини та розтріскування (3 бали) |
| стать чоловік | (оцінка - 1), жінка (оцінка - 2) |
| вік спостерігається | від 14 до 49 включно років (оцінка -1), інтервал від 50 до 64 років (оцінка - 2), від 65 до 74 років (оцінка - 3), від 75 років до 81 (оцінка - 4), від 81 року та далі (5 балів); |
| група особливих факторів ризику | порушена трофіка шкіри (максимально 8 балів), захворювання серця та судин (по 5 балів кожен), наявність анемії (2 бали), нікотинозалежність (1 бал) |
| самоконтроль за спорожненням кишечника та сечового міхура | повний самоконтроль або сечовиведення катетерне (0 балів), періодичний (1 бал), калонетримання або його виведення катетером (2 бали), абсолютне нетримання і сечі, і калових мас (3 бали) |
| рухливість пацієнта | контрольована повна (0 балів), прояв турботи та метушливості (1 бал), апатична поведінка (2 бали), частково обмежена (3 бали), інертні рухи тіла (4 бали), повна нерухомість (оцінка — 5) |
| спосіб прийняття їжі та апетит | природний, добрий (0 балів), знижений (1 бал), вживання лише рідкої їжі або за допомогою зондування (2 бали), анорексія, харчування за допомогою крапельниці (3 бали) |
| розлади неврологічного характеру | від 4 до 6 балів залежно від тяжкості захворювання |
| оперативне втручання | хребет та нижче пояса – 5 балів, проведення на хірургічному столі понад 2 години – додатково 5 балів |
| медикаментозна терапія | препарати цитостатичні, стероїди, протизапальні – по 4 бали за кожний |
Усі 11 параметрів шкали Ватерлоу оцінюються, сумарний показник балів дає підсумковий результат:
- відсутність ризику пролежнів – до 9 включно;
- існуючий ризик в оцінці від 10 до 14;
- 15 – 19 – ризик розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу високий;
- від 20 балів – найвищий рівень ризику.
Заповнення аркуша сестрою має проводитися щодня, навіть у разі мінімальної кількості балів, що їх дав первинний огляд.
Індивідуальна оцінка розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу дозволяє запобігти ускладненням. особливі заходиз догляду за пацієнтом.
Якщо некротичні зміни почалися, можливе призначення відповідного лікування.
Висновок
Шкала Ватерлоу по пролежнях - ефективний інструмент для попередження розвитку ускладнень у частково паралізованих або повністю прикутих до ліжка пацієнтів.
Чим старший хворий, тим більший ризик некрозів. Але своєчасна діагностикастану та належний догляд з дотриманням усіх гігієнічних правил знижують ймовірність появи пролежнів.
1. Статура: середня - 0, вище за середню - 1, ожиріння - 2, нижче за середню - 3.
2. Тип шкіри, зони візуального ризику: здорова - 0, «цигарковий папір», суха - 1, набрякла - 2, липка (підвищена температура), змінено колір, тріщини, плями - 3.
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2.
4. Вік: 14-49 років – 1, 50-64 роки – 2, 65-74 роки – 3, 75-81 рік – 4, старше 81 року – 5.
5. Особливі фактори: куріння – 1, анемія – 2, серцева недостатність, хвороби периферичних судин – 5, термінальна кахексія – 8.
6. Нетримання: повний контроль – 0, періодичне – 1, сечовиділення через катетер та нетримання калу – 2, нетримання сечі та калу – 3.
7. Рухливість: повна - 0, занепокоєння, метушливість - 1, апатичність - 2, обмежена рухливість - 3, інертність, інвалідне крісло- 4, прикутість до крісла – 5.
8. Апетит: середній - 0, поганий - 1, харчування зондове або рідке - 2, парентеральне - 3, анорексія - 4.
9. Неврологічні розлади: діабет, множинний склероз – 4, інсульт, моторні та сенсорні порушення, параплегія – 6.
10. Оперативні втручання(ортопедичні, травматологічні, тобто тривалістю понад 2 год) – 5.
11. Лікарська терапія: цитостатичні препарати - 4, глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби - 5
Бали за шкалою Ватерлоу підсумовуються, ступінь ризику визначається за такими підсумковими значеннями:
1-9 балів – ризику виникнення пролежнів немає.
10 балів – ризик є.
15 балів – високий ступінь ризику.
20 балів - дуже високий рівень ризику.
У нерухомих пацієнтів оцінку ступеня ризику розвитку пролежнів слід проводити щодня, навіть якщо при первинному оглядіступінь ризику оцінювався в 1-9 балів. Результати оцінки реєструються у карті стаціонарного (амбулаторного) хворого. Протипролежневі заходи розпочинаються негайно відповідно до рекомендованого плану.
Проблеми пацієнта
Можливі проблеми(як існуючі, так і потенційні):
Ризик розвитку чи посилення наявних пролежнів;
Залежність при здійсненні тих чи інших видів повсякденної життєдіяльності (прийом їжі, фізіологічні відправлення, здатність самостійно одягатися та роздягатися, підтримувати безпечне навколишнє середовище, спілкуватися тощо);
Розвиток тугорухливості (анкілозів) суглобів;
Стан депресії, зумовлений втратою незалежності під час здійснення повсякденної життєдіяльності;
невміння визначити величину адекватного фізичного навантаження;
відсутність мотивації до зміни фізичного навантаження;
Недотримання режиму рухової активностіта ін.
Цілі сестринського догляду
Обговорюючи разом із пацієнтом (якщо це можливо) план сестринського догляду у зв'язку з порушенням рухової активності, слід передбачити досягнення однієї чи кількох цілей:
Пацієнт може пересуватися (за допомогою спеціальних пристроїв, сестринського персоналу та родичів або самостійно);
Пацієнт може тримати в руці предмети (ложку, зубну щіткуі т.д.), здійснювати прості дії за їх допомогою;
Ризик розвитку пролежнів зведений до мінімуму;
Пролежні зникають (зменшуються);
Пацієнт повністю незалежний у повсякденній діяльності;
Пацієнт дотримується режиму рухової активності;
Пацієнт готовий обговорювати питання, пов'язані із зміною рухової активності;
Пацієнт визначає адекватну фізичне навантаженнята ін.
Втручання, які сестра виконує самостійно, можуть значно змінити стан пацієнта.
Заходи щодо профілактики пролежнів визначено ОСТом «Протокол ведення хворих. Пролежні», затвердженим Експертним со-
ветом зі стандартизації МОЗ РФ. Цим ОСТом регламентуються також плани догляду при ризик розвитку пролежнів у лежачого та сидячого пацієнта.
План догляду при ризик розвитку пролежнів (у лежачого пацієнта)
Сестринські втручання.
1. Проводити поточну оцінку ризику пролежнів щонайменше 1 десь у день (вранці) за шкалою Ватерлоу.
2. Змінювати становище пацієнта не менше 12 разів протягом доби кожні 2 год.
8-10 год - положення Фаулер;
10-12 год - положення на лівому боці;
12-14 год – положення на правому боці;
14-16 год - положення Фаулер;
16-18 год - положення Сімса;
18-20 год - положення Фаулер;
20-22 год - становище на правому боці;
22-24 год - положення на лівому боці;
0-2 год - положення Сімса;
2-4 год - становище на правому боці;
4-6 год - положення на лівому боці;
6-8 год - положення Сімса.
Вибір становища та його чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта.
3. Обмивати забруднені ділянки шкіри щодня 1 раз.
4. Перевіряти стан ліжка при зміні положення не менше 12 разів на добу (кожні 2 години).
5. Навчити родичів техніці правильного переміщення хворого (піднімаючи його над ліжком).
6. Визначати кількість з'їденої їжі (кількість білка не менше 120 г, аскорбінової кислоти 500-1000 мг на добу щодня не менше 4 разів.
7. Протягом дня забезпечити вживання рідини не менше 1,5 л на добу: 9-13 год – 700 мл; 13-18 год - 500 мл; 18-22 год -
8. При необхідності використовувати поролонові прокладки під ділянки тіла, що унеможливлюють тиск на шкіру.
9. При нетриманні сечі міняти памперси кожні 4 год. При нетриманні калу міняти памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою.
10. У разі посилення болю проконсультуватися у лікаря.
11. Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку, навчити користуватися перекладинами, поручнями та іншими пристроями.
12. Масажувати шкіру біля ділянок ризику щоденно 4 рази.
13. Навчити пацієнта дихальним вправам і заохочувати виконувати їх протягом дня.
14. Спостерігати за вологістю шкіри та підтримувати помірну вологість.
15. Погодити план догляду з лікарем (щодня), отримати його підпис.
Результати діяльності сестринського персоналу відповідно до плану догляду записуються в лист реєстрації протипролежневих заходів (додаток? 2 до ОСТу). ОСТом «Протокол ведення хворих. Пролежні» передбачено активну участь як пацієнта, так і його родичів у профілактиці пролежнів.
Сестринський персоналнавчає пацієнта до прийомів переміщення, дихальних вправ, принципів харчування. Важливим компонентом запланованого догляду є навчання пацієнтів методам самостійного контролю стану вразливих ділянок тіла та зняття тиску через певні проміжки часу. Для підвищення самостійності пацієнта можна зробити наступне:
Довести до відома пацієнта та осіб, які здійснюють за ним догляд, ризик розвитку пролежнів та вказати шляхи запобігання подальшим ураженням;
Максимально підвищити можливості пацієнта рухатися самостійно, використовуючи допоміжні засоби: перекладини над ліжком, поручні, щоб пацієнт мав можливість піднімати себе на ліжку, стільці або переміщатися для зняття тиску з ділянок ризику через певні проміжки часу;
Надати пристрої та пристрої для зняття тиску;
Проаналізувати фактори навколишнього середовищаякі обмежують здатність пацієнта рухатися;
Проводити більше ефективне лікуваннябудь-яких супутніх захворювань, що посилюють пошкодження тканин, таких, як нетримання сечі та калу.
Для того, щоб пацієнт усвідомлено брав участь у профілактиці пролежнів, він повинен отримати від лікаря та медичної сестри повну інформаціюпро обсяг самодопомоги та дати поінформовану згоду на участь.
Обсяг матеріалу для отримання поінформованої згоди та додаткова інформація для пацієнта та членів його сім'ї наведено у ОСТі «Протокол ведення хворих. Пролежні».
Пацієнт повинен знати:
Чинники ризику розвитку пролежнів;
Цілі всіх профілактичних заходів;
Про необхідність виконання всієї програми профілактики, зокрема маніпуляцій, здійснюваних пацієнтом чи його близькими;
Про наслідки недотримання всієї програми профілактики, зокрема зниження якості життя.
Додаткова інформаціядля родичів:
Місця можливого утворення пролежнів;
Техніка переміщення;
Особливості розміщення в різних положеннях;
Дієтичний та питний режим;
Техніка гігієнічних процедур.
Близькі пацієнти також повинні бути поінформовані про передбачуваний план догляду.
Навчання буде ефективнішим, якщо на руки пацієнту після обговорення з ним плану відходу видається пам'ятка, наведена нижче.
ПАМ'ЯТКА ДЛЯ ПАЦІЄНТА
Профілактика - найкраще лікування. Для того щоб допомогти нам попередити освіту у Вас пролежнів, Вам необхідно дотримуватись наступних правил:
Вживайте достатню (не менше 1,5 л) кількість рідини (об'єм рідини слід уточнити у лікаря) і не менше 120 г білка; таку кількість білка потрібно «набрати» з різних улюблених продуктів як тварини, так і рослинного походження. Так, наприклад, 10 г білка містять: - 72,5 г жирного сиру;
50 г нежирного сиру;
143,0 г молока, що згущує без цукру стерилізованого; - 42,5 г сиру голландського;
37,5 г сиру костромського, пошехонського, ярославського;
68,5 г бринзи із овечого молока;
56,0 г бринзи з коров'ячого молока;
78,5 г курячих яєць;
48,0 г баранини нежирної;
49,5 яловичини нежирної;
48,5 г м'яса кролика;
68,5 г свинини;
51,0 г телятини;
55,0 г курятини;
51,0 г індички;
57,5 г печінки яловичої;
64,0 г камбали;
54,0 г окуня річкового;
53,0 г палтуса;
59,0 г салаки;
56,5 г оселедця;
55,5 г скумбрії;
52,5 г судака;
57,5 г тріски;
60,0 г хеку;
53,0 г щуки.
Білок міститься й у продуктах рослинного походження. Так, в 100 г продукту міститься різна кількість білка: - Пшеничний хліб - 6,9 г; - макарони, локшина – 9,3 г; - крупа гречана – 8,0 г; - крупа манна – 8,0 г; - рис – 6,5 г; - горох зелений – 5,0 г.
Вживайте не менше 500-1000 мг аскорбінової кислоти (вітаміну С) на добу;
Переміщайтеся в ліжку, у тому числі з ліжка в крісло, за винятком тертя; використовуйте допоміжні засоби;
Використовуйте протипролежневий матрацабо подушку для крісла;
Спробуйте знаходити в ліжку зручне положення, але не збільшуйте тиск на уразливі ділянки (кісткові виступи);
Змінюйте положення в ліжку кожні 1-2 години або частіше, якщо Ви можете сидіти;
Ходіть, якщо можете; робіть вправи, згинаючи та розгинаючи руки, ноги;
Робіть 10 дихальних вправкожну годину: глибокий повільний вдих через рот, видих через ніс;
Беріть активну участь у догляді за Вами;
Якщо у Вас виникли якісь питання, ставте їх медсестрі.
Родичів пацієнта навчають техніки його переміщення, гігієнічних процедур, догляду за шкірою. Їм видають пам'ятку.
ПАМ'ЯТКА ДЛЯ РОДИЧІВ
| Що Вам слід робити? | Навіщо це Вам робити? |
| При кожному переміщенні, будь-якому погіршенні або зміні стану оглядайте шкіру в області крижів, п'ят, кісточок, лопаток, ліктів, потилиці, великого рожна стегнової кістки, внутрішній поверхні колінних суглобів. | Отримання необхідної інформації для догляду. При виявленні зблідлих або почервонілих ділянок шкіри негайно повідомте про це медичну сестру та починайте профілактичні та лікувальні (за призначенням лікаря) заходи. |
| Не піддавайте вразливі ділянки тіла тертю. Обмивайте вразливі ділянки не менше 1 разу на день, якщо необхідно дотримуватися звичайних правил особистої гігієни, а також при нетриманні сечі, сильному потовиділенні. Використовуйте м'який крем або рідке мило. Переконайтеся, що миючий засібзмито, висушіть цю ділянку шкіри. Якщо шкіра дуже суха, користуйтеся зволожуючим кремом. | Тертя викликає мацерацію та дегенерацію шкіри, особливо у літньому віці. Часте використаннямила може завдати шкоди шкірі. Тверде мило травмує шкіру. Ретельне обережне просушування дає відчуття комфорту та перешкоджає зростанню мікроорганізмів. Тріщини на шкірі сприяють проникненню мікроорганізмів у глиб тканин. |
| Використовуйте захисні креми, якщо це показано. (Обробляють пролежні І ступеня та ділянки ризику.) | Спеціальні креми створюють водовідштовхувальний ефект, перешкоджають ушкодженню епідермісу та корисні для попередження пролежнів. У той же час вони перешкоджають надмірній вологості шкіри. |
| Не робіть масаж у сфері кісткових виступів. | Масаж може порушити цілісність шкіри. |
| Змінюйте положення пацієнта кожні 2 години (навіть уночі). Види положень залежать від захворювання та стану конкретного пацієнта. Обговоріть це з медичною сестрою та лікарем. | Знижується тривалість тиску. Графік переміщення пацієнта забезпечить правильне чергування положень. Положення Фаулер планувати для прийому їжі. |
| Змінюйте положення пацієнта, піднімаючи його над ліжком. | Виключаються тертя шкіри при переміщенні і фактор сили, що зрізує. |
| Перевіряйте стан ліжка (складки, крихти тощо). | Пружна, без складок постіль знижує ризик розвитку пролежнів. |
| Виключіть контакт шкіри із жорсткою частиною ліжка. | Знижується ризик розвитку пролежнів за рахунок тиску. |
| Використовуйте поролон у чохлі (замість ватно-марлевих та гумових кіл) для зменшення тиску на шкіру. | Ватно-марлеві кола жорсткі, швидко забруднюються та стають потенційними резервуарами інфекції. Гумові кола здавлюють шкіру навколо ділянки ризику, що погіршує кровообіг у цій зоні. Поролон ефективніше захищає шкіру від тиску. |
| Опустіть узголів'я ліжка на самий низький рівень(Кут не більше 30 °). Піднімайте узголів'я на короткий часдля виконання маніпуляцій чи годування. | Зменшується тиск на шкіру в області куприка та крижів, виключається сповзання з подушок (зрізна сила). |
| Не допускайте безперервного сидіння у кріслі або інвалідному візку. Нагадуйте пацієнтові про необхідність змінювати положення через кожну годину, оглядати вразливі ділянки шкіри. Порадьте послаблювати тиск на сідниці кожні 15 хв: нахилятися вперед, убік, підніматися, спираючись на ручки крісла. | Знижується ризик розвитку пролежнів. Зміщуються точки під тиском. Плануються та розвиваються вміння та навички самодопомоги. |
| Контролюйте якість та кількість споживаної їжі та рідини. | Зменшена кількість рідини веде до виділення концентрованої сечі, що сприяє подразненню шкіри промежини. Неадекватне харчування (низький вміст білка, вітамінів, рідини) сприяє розвитку пролежнів. |
| Максимально розширюйте активність свого родича. Якщо він може ходити, спонукайте його ходити через кожну годину. | Зменшується пошкодження тканин, покращується кровообіг, розширюється сфера незалежності пацієнта. |
| Використовуйте непромокаючі пелюшки, підгузки (для чоловіків – зовнішні сечоприймачі) при нетриманні. | Знижується ризик розвитку попрілостей та інфікування пролежнів. Волога забруднена шкіра викликає свербіж, розчісування та інфікування. |
Для того щоб зберегти рухливість у суглобах, зменшити небезпеку розвитку контрактур та гіпотрофії м'язів при обмеженнях рухливості або при повній нерухомості, сестринські втручаннямають бути спрямовані на опорно-руховий апарат. Ефективний елемент сестринської допомоги- вправи в межах рухливості суглобів, які можуть бути активними (пацієнт самостійно здійснює рухи), так і пасивними (рухи в суглобах здійснюються медичною сестрою або навченими родичами).
На рис. 8-3 представлена амплітуда вправ у межах рухливості суглобів. Пасивні вправи надзвичайно важливі для людей з тим чи іншим ступенем нерухомості. Щоб не втомлювати пацієнта, необхідно виконувати хоча б мінімальну кількість різних видіввправ окремих груп суглобів: плечових - 4; ліктьових, променево-зап'ясткових - 3; пальців рук та суглобів кисті - 4; кульшових та колінних - 3; гомілковостопних, суглобів стопи - 2.
Якщо пацієнт потребує вправ для всіх (або більшої частини) суглобів, завжди починайте з верхніх суглобів на одній стороні, опускаючись вниз, потім (за потреби) переходьте на інший бік і знову починайте з верхньої групи суглобів.
Виконуйте вправи повільно та плавно.
Підтримуйте кожний суглоб під час руху.
Виконуючи пасивні вправи, не переходьте межу терпимості болю, спостерігайте за обличчям пацієнта.
Дотримуйтесь правильної біомеханіки тіла.
Комплекси вправ виконуються регулярно кілька разів на день не тільки в лікувальному закладі, але й удома. Слід навчити родичів техніці проведення вправ не більше рухливості суглобів. Перед початком вправ лікар пояснює пацієнтові сенс майбутніх вправ і отримує згоду їх проведення. Перш ніж почати вправи, медична сестрамає переконатися у наявності поінформованої згоди.
