Септичний шок відноситься до групи шоків. Що таке септичний шок, причини виникнення та чим він небезпечний

Сепсис – патологічний процес, в основі якого лежить реакція організму у вигляді генералізованого (системного)
запалення на інфекцію різної природи (бактеріальну, вірусну, грибкову)

Синоніми: септицемія, септикопіємія.

КІД ПО МКБ10
Корисність етіологічного принципу, покладеного в основу класифікації сепсису в МКБ10, з позицій сучасних знань та реальної клінічної практикипредставляється обмеженою. Орієнтація на бактеріємію як основну діагностичну ознаку при низькій виділеності збудника з крові, а також значна тривалість і трудомісткість традиційних мікробіологічних досліджень унеможливлюють широке практичне використання етіологічної класифікації(Табл. 31-1).

Таблиця 31-1. Класифікація сепсису відповідно до МКХ-10

Епідеміологія

Вітчизняні дані відсутні. За даними розрахунків, щорічно діагностують понад 700 000 випадків захворювання на важкий сепсис, тобто. близько 2000 випадків щодня. Септичний шок розвивається у 58% випадків тяжкого сепсису.

При цьому сепсис служив основною причиною смерті у відділеннях. інтенсивної терапіїнекоронарного профілю і займав при цьому 11 місце серед усіх причин летальності. Дані щодо поширеності сепсису в різних країнах значно варіюють: у США - 300 випадків на 100 000 населення (Angus D., 2001), у Франції - 95 випадків на 100 000 населення (Episepsis, 2004), в Австралії та Новій Зеландії - 0 населення (ANZICS, 2004).

В ході багатоцентрового епідеміологічного когортного проспективного дослідження, що охопило 14 364 пацієнти, 28 відділень реанімації та інтенсивної терапії Європи, Ізраїлю та Канади, встановлено, що на пацієнтів з сепсисом припадає 17,4% випадків (сепсис, тяжкий сепсис, через інтенсивний етап лікування; при цьому у 63,2% випадків він став ускладненням госпітальних інфекцій.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика сепсису полягає в своєчасної діагностикита лікування основного захворювання та усунення джерелаінфекції.

СКРИНІНГ

Скринінговим методом діагностики у пацієнта з локальним осередком інфекції можна вважати критерії синдрому системної запальної реакції(Див. Класифікація).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Сучасна класифікація сепсису заснована на діагностичних критеріях та класифікації, запропонованих погоджувальною конференцією Американського коледжу пульмонологів та Товариства фахівців критичної медицини (ACCP/SCCM). Питання термінології та класифікації сепсису було розглянуто та затверджено на Калузької погоджувальній конференції (2004) (табл. 31-2).

Таблиця 31-2. Класифікація та критерії діагностики сепсису

Патологічний процес	Клініко-лабораторні ознаки
Синдром системної запальної реакції - системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інфекція, травма, операція та ін)	Характеризується двома або більше з наступних ознак: температура ≥38 °С або ≤36 °С ЧСС ≥90 за хвилину ЧД >20 за хвилину або гіпервентиляція (РаСО2 ≤32 мм рт.ст.) лейкоцити крові >12 або<4x109/мл, или количество незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системної запальної реакції на інвазію мікроорганізмів	Наявність вогнища інфекції та двох або більше ознак синдрому системної запальної відповіді
Важкий сепсис	Сепсис, що поєднується з органною дисфункцією, гіпотензією, порушеннями тканинної перфузії (підвищення концентрації лактата, олігурія, гостре порушення свідомості)
Септичний шок	Тяжкий сепсис з ознаками тканинної та органної гіпоперфузії та артеріальною гіпотензією, що не усувається за допомогою інфузійної терапіїта потребує призначення катехоламінів
Додаткові визначення
Синдром поліорганної дисфункції	Дисфункція з двох і більше систем
Рефрактерний септичний шок	Артеріальна гіпотензія, що зберігається, незважаючи наадекватну інфузію, застосування інотропної івазопресорної підтримки

Локальне запалення, сепсис, важкий сепсис та поліорганна недостатність - ланки одного ланцюга в реакції організму на запалення внаслідок мікробної інфекції. Тяжкий сепсис і септичний (синонім - інфекційно-токсичний) шок становлять істотну частину синдрому системної запальної реакції організму на інфекцію і стають наслідком прогресування системного запалення з розвитком порушення функцій систем та органів.

БАКТЕРІЄМІЯ І СЕПСИС

Бактеріємія (присутність інфекції в системному кровотоку) - один із можливих, але не обов'язкових проявів сепсису. Відсутність бактеріємії не повинна впливати на постановку діагнозу за наявності зазначених вище критеріївсепсису. Навіть при самому скрупульозному дотриманні техніки забору крові та використанні сучасних технологій визначення мікроорганізмів у найважчих хворих частота позитивних результатів, як правило, не перевищує 45%. Виявлення мікроорганізмів у кровотоку без клініколабораторних підтверджень синдрому системного запалення слід розцінювати як транзиторну бактеріємію. Клінічна значимість бактеріємії може полягати в наступному:

• підтвердження діагнозу та визначення етіології інфекційного процесу;
• доказ механізму розвитку сепсису (наприклад, катетерзв'язана інфекція);
• обґрунтування вибору схеми антибіотикотерапії;
• оцінки ефективності терапії.

Роль полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці бактеріємії та інтерпретація отриманих результатів залишається незрозумілою для практичного застосування. Наявність передбачуваного або підтвердженого інфекційного процесу встановлюють на підставі наступних ознак:

• виявлення лейкоцитів у рідких середовищах організму, які у нормі стерильні;
• перфорація порожнистого органу;
• рентгенографічні ознаки пневмонії; наявність гнійного мокротиння;
• клінічні синдроми, за яких висока ймовірність інфекційного процесу.

Етіологія

На сьогоднішній день у більшості великих медичних центрівчастота грампозитивного та грамнегативного сепсису виявилася приблизно рівною. Перестав бути винятком сепсис, що викликається грибковою флорою типу Candida. Ризик його виникнення суттєво підвищується у хворих із високим індексом тяжкості загального стану, тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії (більше 21 дня), що знаходяться на повному парентеральному харчуванні, які отримували глюкокортикоїди; хворих з тяжкою нирковою дисфункцією, що вимагала проведення екстракорпоральної детоксикації.

Етіологію гінекологічного сепсису визначають джерелом інфікування:

Вагінальне джерело:
―Peptostreptococcus spp.;
―Bacteroides bivus;
―Стрептококи групи В;
―Gardnerella vaginalis;
―Mycoplasma hominis;
―S. aureus.

Інтестинальне джерело:
―E. coli;
―Enterococcus spp.;
―Enterobacter spp.;
―Clostridium spp.;
―Bacteroides fragilis;
―Candida spp.

Сексуально-трансмісивний:
―Neisseria gonorrhoeae;
―Chlamydia trachomatis.

Гематогенний:
―Listeria monocytogenes;
―Campylobacter spp.;
―Стрептококи групи А.

ПАТОГЕНЕЗ

Розвиток органносистемних ушкоджень при сепсисі насамперед пов'язане з неконтрольованим поширенням первинного вогнища інфекційного запаленняпрозапальних медіаторів ендогенного походження з подальшою активацією під їх впливом макрофагів, нейтрофілів, лімфоцитів та інших клітин в інших органах і тканинах, з вторинним виділенням аналогічних ендогенних субстанцій, пошкодженням ендотелію і зниженням органної перфузії і доставки кисню. Дисемінація мікроорганізмів може взагалі бути відсутнім або бути короткочасною, важковловимою. Однак і в такій ситуації можливий викид прозапальних цитокінів на дистанції від вогнища. Екзо та ендотоксини бактерій також можуть активувати гіперпродукцію цитокінів з макрофагів, лімфоцитів, ендотелію.

Сумарні ефекти, які надають медіатори, формують синдром системної запальної реакції. У її розвитку стали виділяти три основні етапи.

1-й етап. Локальна продукція цитокінів у відповідь інфекцію.

Особливе місце серед медіаторів запалення займає цитокінова мережа, що контролює процеси реалізації імунної та запальної реактивності. Основні продуценти цитокінів - Тклітки та активовані макрофаги, а також у тій чи іншій мірі інші види лейкоцитів, ендотеліоцити посткапілярних венул, тромбоцити та різні типистромальних клітин. Цитокіни пріоритетно діють в осередку запалення і на території лімфоїдних органів, що реагують, виконуючи в результаті ряд захисних функційберучи участь у процесах загоєння ран та захисту клітин організму від патогенних мікроорганізмів

2-й етап. Викид малої кількості цитокінів у системний кровотік.

Невеликі кількості медіаторів здатні активувати макрофаги, тромбоцити, викид з ендотелію молекул адгезії, продукцію гормону росту. Острофазову реакцію, що розвивається, контролюють прозапальні медіатори (інтерлейкіни ІЛ1, ІЛ6, ІЛ8, фактор некрозу пухлин α та ін.) та їх ендогенні антагоністи, такі, як ІЛ4, ІЛ10, ІЛ13, розчинні рецептори до TNF та інші. За рахунок підтримки балансу та контрольованих взаємовідносин між про та антизапальними медіаторами в нормальних умовахстворюються передумови загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів, підтримки гомеостазу. До системних адаптаційних змін при гострому запаленні можна віднести стресорну реактивність нейроендокринної системи, лихоманку, вихід нейтрофілів у циркуляцію з судинного та кістковомозкового депо, посилення лейкоцитопоезу. кістковому мозку, гіперпродукція білків гострої фази у печінці, розвиток генералізованих форм імунної відповіді

3-й етап. Генералізація запальної реакції.

При вираженому запаленні або його системної неспроможності деякі види цитокінів: TNFα, ІЛ1, ІЛ6, ІЛ10, TGFβ, INFγ (при вірусних інфекцій) - можуть проникати в системну циркуляцію, накопичуватися там у кількостях, достатніх для реалізації своїх довгодістантних ефектів. У разі нездатності регулюючих систем до підтримки гомеостазу деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів починають домінувати, що призводить до порушення проникності та функції ендотелію капілярів, запуску синдрому дисемінованого судинного згортання, формування віддалених вогнищ системного. Як фактори системного пошкодження, мабуть, можуть виступати і будь-які порушення гомеостазу, здатні сприйматися імунною системоюяк шкідливі або потенційно шкідливі.

На цій стадії синдрому системної запальної реакції з позицій взаємодії і антизапальних медіаторів можливе умовне виділення двох періодів. Перший, початковий – період гіперзапалення, що характеризується викидом надвисоких концентрацій прозапальних цитокінів, оксиду азоту, що супроводжується розвитком шоку та раннім формуванням синдрому поліорганної недостатності (ПОН). Однак уже в Наразівідбувається компенсаторне виділення антизапальних цитокінів, швидкість їхньої секреції, концентрація в крові та тканинах поступово наростає з паралельним зниженням вмісту медіаторів запалення.

Розвивається компенсаторна протизапальна відповідь, що поєднується зі зниженням функціональної активності імуннокомпетентних клітин - період «імунного паралічу». У деяких хворих через генетичну детермінацію або змінену під дією факторів зовнішнього середовищареактивності одразу реєструють формування стійкої протизапальної реакції.

Грампозитивні мікроорганізми не містять у своїй клітинній оболонці ендотоксин та викликають септичні реакції через інші механізми. Факторами, що запускають септичну відповідь, можуть стати компоненти клітинної стінки, такі, як пептидоглікан і тейхоєва кислота, стафілококовий протеїн А і стрептококовий протеїн М, розташовані на поверхні клітин, глікокалікс, екзотоксин. У цьому комплекс реакцій у відповідь інвазію грампозитивними мікроорганізмами складніший. Ключовим прозапальним медіатором служить ТNFα. Стрижнева роль TNFα у розвитку сепсису пов'язана з біологічними ефектами даного медіатора: підвищення прокоагулянтних властивостей ендотелію, активація адгезії нейтрофілів, індукція інших цитокінів, стимуляція катаболізму, лихоманки та синтезу «острофазних» білків. Генералізація шкідливих ефектів опосередкована широкою поширеністю рецепторів до TNFα та здатністю інших цитокінів здійснювати його вивільнення. З практичної точки зору важливо, що швидкість реакцій септичного каскаду різко зростає в умовах гіпоксії через експресію цитокінових рецепторів на поверхні клітин.

У генезі гострої судинної недостатності, що лежить в основі септичного шокового синдрому, провідну роль відводять оксиду азоту, концентрація якого збільшується в десятки разів в результаті стимуляції макрофагів ТNFα, ІЛ1, IFN, а в подальшому секреція окису азоту здійснюється і клітинами гладкої мускулатури судин, і вже самі моноцити дією. В нормальних умовах оксид азоту виконує роль нейротрансмітера, бере участь у вазорегуляції, фагоцитозі. Характерно, що порушення мікроциркуляції при сепсисі мають неоднорідний характер: зони дилатації поєднуються з ділянками вазоконстрикції. Фактори ризику розвитку септичного шоку онкологічне захворювання, тяжкість стану хворих за шкалою SOFA більше 5 балів, хронічні обструктивні захворювання легень, похилого віку.

Внаслідок дисфункції печінки, нирок, кишечника з'являються нові, дистальні по відношенню до цитокінів фактори, що ушкоджують. У ролі таких виступають проміжні і кінцеві продукти нормального обміну у високих концентраціях (лактат, сечовина, креатинін, білірубін), накопичені в патологічних концентраціях компоненти і ефектори регуляторних систем (каллікреїнкінінової, згортаючої, фібринолітичної), продукти зброї, ), речовини кишкового походження типу індолу, скатолу, путресцину.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина сепсису складається з клінічної картинисиндрому системної запальної реакції (тахікардія, лихоманка чи гіпотермія, задишка, лейкоцитоз чи лейкопенія зі зрушенням лейкоцитарної формули) та різноманіття синдромів, характерних для органної дисфункції (септична енцефалопатія, септичний шок, гостра дихальна, серцева, ниркова, печінкова недостатність).

Септична енцефалопатія найчастіше служить наслідком набряку головного мозку і може бути пов'язана як з розвитком синдрому системної запальної реакції, так і з розвитком септичного шоку, гіпоксією, супутні захворювання(атеросклероз судин головного мозку, алкогольна чи наркотична залежність тощо). Прояви септичної енцефалопатії різноманітні - занепокоєння, ажитація, психомоторне збудженняі, навпаки, загальмованість, апатія, млявість, сопор, кома.

Поява гострої дихальної недостатності при сепсисі пов'язана найчастіше з розвитком гострого пошкодження легень або гострого респіраторного дистрессиндрому, діагностичними критеріями яких є гіпоксемія, двосторонні інфільтрати на рентгенограмі, зниження відношення парціального тиску кисню артеріальної кровідо інспіраторної фракції кисню (PaO2/FiO2) нижче 300; відсутність ознак лівошлуночкової недостатності.

Розвиток септичного шоку характеризується порушенням периферичного кровообігу через розвиток дилатації капілярного. судинного русла. Шкірні покривинабувають мармурового відтінку, розвивається акроціаноз; вони зазвичай гарячі на дотик, підвищеної вологості, характерний профузний піт, кінцівки теплі, характерно уповільнення судинної плями при натисканні на нігтьове ложе. У пізніх стадіяхсептичного шоку (фаза «холодного» шоку) кінцівки холодні на дотик. Гемодинамічні порушення при септичному шоці характеризуються зниженням артеріального тиску, який не вдається нормалізувати при проведенні інфузійної терапії, тахікардією, зниженням центрального венозного тиску та тиску заклинювання легеневих капілярів. Прогресує дихальна недостатність, розвивається олігурія, енцефалопатія та інші прояви поліорганної дисфункції.

Оцінку органної дисфункції при сепсисі здійснюють за наведеними нижче критеріями (табл. 31-3).

Таблиця 31-3. Критерії органної дисфункції при сепсисі

Система/орган	Клініко-лабораторні критерії
Серцево-судинна система	Систолічний АТ ≤90 мм рт.ст. або середній АТ ≤70 мм рт.ст. протягом не менше 1 години, незважаючи на корекцію гіповолемії
Сечовидільна система	Діурез<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дихальна система	PaO2/FiO2 ≤250 або наявність білатеральних інфільтратів на рентгенограмі, або необхідність проведення ШВЛ
Печінка	Збільшення вмісту білірубіну вище 20 мкмоль/л протягом 2 днів або підвищення рівня трансаміназ у два рази та більше
Згортаюча система	Число тромбоцитів<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Метаболічна дисфункція	pH ≤7,3дефіцит основ ≥5,0 мЕк/лактат плазми в 1,5 рази вище за норму
ЦНС	Бал Глазго менше 15

ДІАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Анамнестичні дані при сепсисі найчастіше пов'язані з наявністю несанованого вогнища інфекції як органів малого тазу (ендометрит, перитоніт, ранова інфекція, кримінальний аборт), так і інших джерел (пневмонія – 50%, інфекція черевної порожнини – 19% усіх причин тяжкого сепсису , ендокардит, інфекції ЛОРорганів тощо).

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основна мета дослідження – встановлення джерела інфекції. У зв'язку з цим застосовують стандартні методи гінекологічного та загальноклінічного обстеження. Патогномонічних (специфічних) симптомів сепсису немає. Діагностика сепсису ґрунтується на критеріях системної запальної реакції та наявності вогнища інфекції. Критерії вогнища інфекції - одна або більше ознак:

• лейкоцити у нормально стерильних біологічних рідинах;
• перфорація порожнистого органу;
• рентгенологічні ознаки пневмонії у поєднанні з гнійним мокротинням;
• наявність синдрому високого ризику інфекції (зокрема, холангіт).

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лабораторна діагностика заснована на вимірюванні кількості лейкоцитів (менше 4 або більше 12x109/л), появі незрілих форм (понад 10%), оцінці ступеня органної дисфункції (креатинін, білірубін, гази артеріальної крові).

Високою специфічністю для підтвердження діагнозу сепсису бактеріальної етіології служить визначення концентрації прокальцитоніну в плазмі крові (підвищення вище 0,5-1 нг/мл специфічно для сепсису, вище 5,5 нг/мл - для важкого сепсису бактеріальної етіології 9 %). Збільшення ШОЕ,

Среактивного білка через низьку специфічність не можна визнати діагностичними маркерами сепсису.

Негативні результати посівів крові не є підставою для виключення сепсису. Кров для мікробіологічного дослідження слід забирати до призначення антибіотиків. Необхідний мінімум забору – дві проби, взяті з вен верхніх кінцівок з інтервалом 30 хв. Оптимальний забір трьох проб крові, що суттєво підвищує можливість виявлення бактеріємії. При необхідності здійснюють забір матеріалу для мікробіологічного дослідження з передбачуваного осередку інфекції ( спинномозкова рідина, сеча, секрет нижніх дихальних шляхівта ін.).

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Методи інструментальної діагностики охоплюють усі методи, необхідні виявлення осередку інфекції. Методи інструментальної діагностики у кожному разі визначають профільні спеціалісти. Для виявлення джерела інфекції порожнини матки проводять УЗД матки, гістероскопію; для виявлення джерела в черевній порожнині (придатків матки) – УЗД черевної порожнини, комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію, лапароскопію.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальна діагностика сепсису включає практично всі захворювання, що супроводжуються тахікардією, задишкою, гіпотензією, лейкоцитозом, а також органною дисфункцією. Найчастіше у практиці акушерагинеколога диференціальний діагноз проводиться з такими станами:

• гестоз;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• гостра серцева недостатність;
• гострий інфаркт міокарда; кардіогенний шок;
• набряк легенів;
• ателектаз легені;
• пневмоторакс, гідроторакс;
• загострення хронічних обструктивних хвороб легень;
• гостра ниркова недостатність;
• токсичні ураження печінки;
• токсична енцефалопатія;
• емболія навколоплідними водами.

Диференціальнодіагностичним критерієм, що підтверджує сепсис, може бути концентрація прокальцитонина в плазмі крові вище 0,5 нг/мл, для важкого сепсису - вище 5,5 нг/мл.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

З появою ознак органної дисфункції показано консультацію анестезіологареаніматолога. За відсутності вогнища інфекції – консультації профільних фахівців (терапевт, невролог, оториноларинголог, стоматолог, уролог, інфекціоніст).

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

Ендометрит. Сепсис. Гостра дихальна недостатність.

ЛІКУВАННЯ

Ефективна інтенсивна терапія сепсису можлива лише за умови повноцінної хірургічної санації осередку інфекції та адекватної антимікробної терапії. Неадекватна стартова антимікробна терапія – незалежний фактор ризику летального результату у хворих на сепсис. Водночас підтримання життя хворого, запобігання та усунення органної дисфункції неможливі без проведення цілеспрямованої інтенсивної терапії. Нерідко постає питання про екстирпацію матки, особливо при гнійному її розплавленні, або про видалення тубооваріального утворення, що містить гній.

Основна мета цієї терапії – оптимізація транспорту кисню в умовах його підвищеного споживання, характерного для важкого сепсису та септичного шоку. Цей напрямок лікування реалізують за допомогою гемодинамічної та респіраторної підтримки. Важливу роль займають інші аспекти інтенсивної терапії: нутритивна підтримка, імунозамісна терапія, корекція порушень гемокоагуляції, профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболічних ускладнень, профілактика стресязв та виникнення шлунково-кишкових кровотеч у хворих на сепс.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ

Необхідно розпочати проведення антибактеріальної терапіїу перші години після встановлення діагнозу "сепсис", базуючись на наступних принципах:

• спектр передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного вогнища;
• рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу конкретного лікувального закладу;
• умови виникнення сепсису – позалікарняний чи нозокоміальний;
• тяжкість стану хворого, оцінена за наявністю поліорганної недостатності або APACHE II.

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії проводять не раніше ніж через 48-72 год.

ГЕМОДИНАМІЧНА ПІДТРИМКА

Інфузійна терапія належить до початкових заходів підтримки гемодинаміки та насамперед серцевого викиду. Основні завдання інфузійної терапії у хворих на сепсис: відновлення адекватної тканинної перфузії, нормалізація клітинного метаболізму, корекції розладів гомеостазу, зниження концентрації медіаторів септичного каскаду та токсичних метаболітів.

Локалізація первинного вогнища	Характер інфекції	Кошти 1-го ряду	Альтернативні засоби
Черевна порожнина	Позалікарняна	Амоксицилін + клавуланова кислота +/– аміно-глікозидЦефотаксим + метронідазолЦефтріаксон + метронідазол	Ампіцилін/сульбактам +/– аміно-глікозидЛевофлоксацин + метронідазолМоксифлоксацинОфлоксацин + метронідазолПефлоксацин + метронідазолТікарцилін + клавуланова кислотаЦефуроксим + метронідазолЕртапенем
	Нозокоміальна AP ACHE<15, без ПОН	Цефепім +/– метронідазолЦефоперазон/сульба ктам	ІміпенемЛевофлоксацин + метронідазолМеропенемЦефтазидим + метронідазолЦипрофлоксацин + метронідазол
	Нозокоміальна AP ACHE >15 та/або ПОН	ІміпенемМеропенем	Цефепім + метронідазолЦефоперазон/сульбактам +/– амікацинЦипрофлоксацин + метронідазол +/– амікацин
Легкі	Нозокоміальна пневмонія поза ВРІТ	ЛевофлоксацинЦефотаксимЦефтр іаксон	ІміпенемМеропенемОфлоксацинПефлоксацинЦеф епімЕртапенем
	Нозокоміальна пневмонія в ОРИТ, APACHE<15, без ПОН	ЦефепімЦефтазидим + амікацин	ІміпенемМеропенемЦефоперазон/сульбактам +/– амікацинЦипрофлоксацин +/– амікацин
	Нозокоміальна пневмонія в ОРИТ, APACHE >15 та/або ПОН	ІміпенемМеропенем	Цефепім +/– амікацин
Нирки	Позалікарняний	ОфлоксацинЦефотаксимЦефтріак сон	ЛевофлоксацинМоксифлоксацинЦипрофлоксацин
	Нозокоміальний	ЛівофлоксацинОфлоксацинЦіпро флоксацин	ІміпенемМеропенемЦефепім
Катетер-асоційований		ВанкоміцинЛінезолід	Оксацилін + гентаміцинЦефазолін + гентаміцинРіфампіцин + ципрофлоксацин (котримоксазол)Фузідієва кислота + ципрофлоксацин (котримоксазол)

При сепсисі з ПОН та септичному шоці необхідно прагнути швидкого досягнення (перші 6 год після надходження) цільових значень наступних параметрів: центральний венозний тиск 8–12 мм рт.ст., середній АТ понад 65 мм рт.ст., діурез 0,5 мл/(кгxч), гематокрит більше 30%, сатурація крові у верхній порожнистій вені або правому передсерді не менше 70%. Використання даного алгоритму підвищує виживання при септичному шоці та тяжкому сепсисі. Об'єм інфузійної терапії слід підтримувати так, щоб тиск заклинювання в легеневих капілярах не перевищував колоїдноонкотичного тиску плазми (щоб уникнути набряку легень) і супроводжувався підвищенням серцевого викиду. Слід брати до уваги параметри, що характеризують газообмінну функцію легень - РаО2 і РаО2/FiO2, динаміку рентгенологічної картини.

Для інфузійної терапії в рамках цілеспрямованої інтенсивної терапії сепсису та септичного шоку практично з однаковим результатом застосовують кристалоїдні та колоїдні інфузійні розчини. Усі інфузійні середовища мають як свої переваги, і недоліки. Беручи до уваги наявні результати експериментальних та клінічних досліджень на сьогоднішній день, немає підстав віддавати перевагу якомусь із інфузійних середовищ.

Якісний склад інфузійної програми повинен визначатися особливостями пацієнта: ступенем гіповолемії, фазою синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, наявністю периферичних набряків та рівнем альбуміну крові, тяжкістю гострого легеневого ушкодження.

Плазмозамінники (декстрани, препарати желатини, гідроксиетилкрохмалі) показані при вираженому дефіциті об'єму циркулюючої крові. Гідроксиетилкрохмалі з молекулярною масою 200/0,5 та 130/0,4 мають потенційну перевагу перед декстранами внаслідок меншого ризику ухилення через мембрану та відсутності клінічно значущого впливу на гемостаз. Переливання альбуміну буде корисним лише при зниженні рівня альбуміну менше 20 г/л та відсутності ознак його «відпливу» в інтерстиції. Застосування свіжозамороженої плазми показано при коагулопатії споживання та зниження коагуляційного потенціалу крові. На думку більшості експертів, мінімальна концентрація гемоглобіну для хворих з тяжким сепсисом має бути в межах 90-100 г/л. Більш широке використання донорської еритроцитарної маси необхідно обмежувати через високий ризик розвитку різних ускладнень (гостре ушкодження легень, анафілактичні реакції та ін.).

Низький перфузійний тиск потребує негайного включення препаратів, що підвищують судинний тонус та/або інотропну функцію серця. Допамін або норепінефрин – препарати першочергового вибору корекції гіпотензії у хворих із септичним шоком.

Добутамін слід розглядати як препарат вибору для збільшення серцевого викиду та доставки кисню при нормальному або підвищеному рівні переднавантаження. Завдяки переважному впливу на β1-рецептори, добутамін більшою мірою, ніж допамін, сприяє підвищенню даних показників.

РЕСПІРАТОРНА ПІДТРИМКА

Легкі дуже рано стають одним із перших органівмішеней, що залучаються до патологічного процесу при сепсисі.

Гостра дихальна недостатність – один із провідних компонентів поліорганної дисфункції. Клініколабораторні її прояви при сепсисі відповідають синдрому гострого ушкодження легень, а при прогресуванні патологічного процесу- гострий респіраторний дистрессиндром. Показання до проведення штучної вентиляції легень при тяжкому сепсисі визначаються розвитком паренхіматозної дихальної недостатності: при зниженні респіраторного індексу нижче 200 показані інтубація трахеї та початок респіраторної підтримки. При респіраторному індексі вище 200 показання визначають індивідуально. Наявність адекватної свідомості, відсутність високих витрат на роботу дихання, вираженої тахікардії (ЧСС до 120 за хвилину), нормалізація венозного повернення крові та SаО2 >90% на тлі кисневої підтримки спонтанного дихання цілком дозволяють утриматися від переведення на штучну вентиляцію легень, але не суворо контролю над динамікою стану хворого. Оптимальний рівень насичення крові киснем (приблизно 90%) можна підтримувати за допомогою різних методів кисневої терапії (лицьові маски, носові катетери) при використанні нетоксичної концентрації кисню (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Необхідно дотримуватися концепції безпечної штучної вентиляції легень, відповідно до якої вона малоагресивна при дотриманні наступних умов: піковий тиск у дихальних шляхах нижче 35 см вод.ст., інспіраторна фракція кисню нижче 60%, дихальний об'єм менше 10 мл/кг, неін до видиху. Підбір параметрів дихального циклу здійснюють до досягнення критеріїв адекватності штучної вентиляції легень: PaO2 більше 60 мм рт.ст., SaO2 більше 93%, PvO2 35-45 мм рт.ст., SvO2 більше 55%.

НУТРИТИВНА ПІДТРИМКА

Розвиток синдрому ПОН при сепсисі, як правило, супроводжується проявами гіперметаболізму. У цій ситуації покриття енергетичних потреб відбувається рахунок деструкції своїх клітинних структур, що посилює існуючу органну дисфункцію і посилює эндотоксикоз. Нутритивну підтримку розглядають як метод, що запобігає розвитку важкого виснаження (білковоенергетичної недостатності) на тлі вираженого гіперкатаболізму та гіперметаболізму, що служать найбільш характерними метаболічними характеристиками генералізованої запальної реакції інфекційного походження. Включення ентерального харчування до комплексу

інтенсивної терапії попереджає транслокацію мікрофлори з кишечника, розвиток дисбактеріозу, підвищує функціональну активність ентероциту та захисні властивості слизової оболонки, знижуючи ступінь ендотоксикозу та ризик виникнення вторинних інфекційних ускладнень.

Під час проведення нутритивної підтримки доцільно орієнтуватися такі рекомендации:

• енергетична цінність харчування: 25-30 ккал/(кгxсут);
• білок: 1,3-2,0 г/(кгxсут);
• глюкоза: 30–70% небілкових калорій із підтриманням рівня глікемії нижче 6,1 ммоль/л;
• ліпіди: 15-20% небілкових калорій.

Раннє початок нутритивної підтримки у терміни 24-36 год ефективніше, ніж із 3-4х діб інтенсивної терапії.

Особливо це стосується протоколів раннього та пізнього початку ентерального зондового харчування.

Для ефективного синтезу ендогенного білка важливим є дотримання метаболічного співвідношення небілкові калорії/загальний азот у діапазоні 1 г азоту до 110–130 кілокалорій. Вуглеводи не потрібно вводити у дозі більше 6 г/(кгxсут) у зв'язку з тим, що існує ризик розвитку гіперглікемії та активації процесів катаболізму у скелетних м'язах. При парентеральному запровадженні жирових емульсій рекомендують режим цілодобового введення. Необхідно віддавати перевагу жировим емульсіям 2го покоління типу МСТ/ЛСТ, які демонструють більш високу швидкість утилізації з кровоносного русла та окислення у хворих з тяжким сепсисом.

Протипоказання до нутритивної підтримки:

• рефрактерний шоковий синдром (доза допаміну більше 15 мкг/(кгxмін) та систолічний АТ менше 90 мм рт.ст.);
• непереносимість середовищ щодо нутритивної підтримки;
• важка артеріальна гіпоксемія, що не купується;
• груба некоригована гіповолемія;
• декомпенсований метаболічний ацидоз

КОНТРОЛЬ ГЛІКЕМІЇ

Важливим аспектом комплексної інтенсивної терапії важкого сепсису є постійний контроль рівня глікемії та інсулінотерапія. Високий рівень глікемії та необхідність в інсулінотерапії – фактори несприятливого результату у хворих з діагностованим сепсисом. У цьому необхідно прагнути підтримки рівня глікемії не більше 4,5–6,1 ммоль/л. При рівні глікемії понад 6,1 ммоль/л слід проводити інфузію інсуліну (у дозі 0,5–1 од./год.) для утримання нормоглікемії (4,4–6,1 ммоль/л). Контроль концентрації глюкози – кожні 1-4 години залежно від клінічної ситуації. За виконання цього алгоритму реєструють статистично значуще підвищення виживання.

ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ

Глюкокортикоїди при сепсисі застосовують за такими показаннями:

• використання глюкокортикоїдів у високих дозах у терапії септичного шоку недоцільно у зв'язку з відсутністю ефекту на підвищення виживання та збільшенням ризику госпітальних інфекцій;
• додавання гідрокортизону в дозах 240–300 мг/добу протягом 5–7 днів до комплексу терапії септичного шоку дозволяє прискорити момент стабілізації гемодинаміки, відміни судинної підтримки та підвищити виживання у популяції хворих із супутньою відносною наднирковою недостатністю.

Необхідно відмовитися від хаотичного емпіричного призначення преднізолону та дексаметазону. За відсутності лабораторних доказів щодо розвитку відносної наднирникової недостатності, до використання гідрокортизону в дозі 300 мг/суті (на 3–6 введень) слід вдаватися при рефрактерному септичному шоку або за необхідності введення для підтримки ефективної гемодинаміки високих доз вазопресорів. Ефективність гідрокортизону при септичному шоці головним чином може бути пов'язана з такими механізмами дії глюкокортикоїдів в умовах системного запалення: активацією інгібітору ядерного фактора та корекцією відносної недостатності надниркових залоз. У свою чергу, гальмування активності ядерного фактора веде до зниження синтезу індуцибельної NOсинтетази (оксид азоту – найбільш потужний ендогенний вазодилататор), а також утворенню прозапальних цитокінів, циклооксигенази та молекул адгезії.

АКТИВОВАНИЙ ПРОТЕЇН С

Один із характерних проявів сепсису - порушення системної коагуляції (активація коагуляційного каскаду і пригнічення фібринолізу), що у результаті призводить до гіпоперфузії та органної дисфункції. Вплив активованого протеїну на систему запалення реалізується через кілька механізмів:

• зниження приєднання селектинів до лейкоцитів, що супроводжується запобіганням цілісності судинного ендотелію, що грає найважливішу роль у розвитку системного запалення;
• зниження вивільнення цитокінів із моноцитів;
• блокування вивільнення TNF з лейкоцитів;
• інгібування вироблення тромбіну, який потенціює запальну відповідь.

Антикоагулянтна, профібринолітична та протизапальна дія обумовлена:

• деградацією факторів Va та VIIIa, що веде до придушення тромбоутворення;
• активацією фібринолізу за рахунок пригнічення інгібітору активатора плазміногену;
• прямим протизапальним ефектом на ендотеліальні клітини та нейтрофіли;
• захистом ендотелію від апоптозу.

Введення активованого протеїну С (дротрекогін альфа [активований]) у дозі 24 мкг/(кг · год) протягом 96 годин знижує ризик смерті на 19,4%.

ІНФУЗІЯ ІМУНОГЛОБУЛІНІВ

Доцільність призначення інфузії імуноглобулінів (IgG та IgG + IgM) пов'язана з їх можливістю обмежувати надмірну дію прозапальних цитокінів, підвищувати кліренс ендотоксину та стафілококового суперантигену, усувати анергію, посилювати ефект беталактам. Використання імуноглобулінів у рамках імунозамісної терапії важкого сепсису та септичного шоку визнано в даний час єдиним реально доведеним методом імунокорекції, що підвищує виживання при сепсисі. Найкращий ефект зареєстровано при використанні комбінації IgG та IgM. Стандартний режим дозування полягає у введенні 3-5 мл/(кг · добу) протягом трьох днів поспіль. Оптимальні результати при використанні імуноглобулінів отримані в ранню фазу шоку («теплий шок») та у пацієнтів з тяжким сепсисом та діапазоном індексу тяжкості за Арасне II 20-25 балів.

ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛИБОКИХ ВІД

Наявні дані в даний час підтверджують, що профілактика тромбозу глибоких вен суттєво впливає на результати лікування хворих на сепсис. З цією метою можна використовувати як нефракціонований гепарин, так і препарати низькомолекулярного гепарину. Головні переваги препаратів низькомолекулярного гепарину – менша частота геморагічних ускладнень, менш виражений вплив на функцію тромбоцитів, пролонговану дію, тобто можливість одноразового введення на добу.

ПРОФІЛАКТИКА ОСВІТИ СТРЕСЯЗ шлунково-кишкового тракту

Цей напрямок відіграє істотну роль у сприятливому результаті при веденні хворих на важкий сепсис і септичний шок, так як летальність у хворих з кровотечами зі стрессезв ШКТ коливається від 64 до 87%. Частота виникнення стрезв без їх профілактики у хворих у критичному стані може досягати 52,8%. Профілактичне застосування блокаторів Н2рецепторів та інгібіторів протонного насоса у 2 рази та більше знижують ризик ускладнень. Основний напрямок профілактики та лікування – підтримання pH вище 3,5 (до 6,0). При цьому ефективність інгібіторів протонного насоса вища, ніж застосування H2-блокаторів. Слід підкреслити, що, крім вищезгаданих препаратів, важливу роль у профілактиці освіти стрезв грає ентеральне харчування.

Замісна ниркова терапія

Порушення функції нирок спричиняє швидку декомпенсацію органної недостатності внаслідок наростання ендотоксемії, обумовленої розвитком синдрому системної запальної реакції, масивного цитолізу, патологічного протеїнолізу, що призводять до розвитку виражених водносекторальних порушень з генералізованим пошкодженням ендотелію, збільшенням гемокоагуляції та збільшеною гемокоагуляцією, збільшеною гемокоагуляцією до швидкої декомпенсації (або маніфестації) органної недостатності (набряк головного мозку, гостре пошкодження легень, дистрессиндром, дистрибутивний шок та гостра серцева, печінкова та інтестинальна недостатності).

Основна відмінність ізольованої ниркової недостатності(гостра або хронічна) від гострої ниркової недостатності при ПОН - у спектрі ендотоксинів, що утворюються і накопичуються в організмі. При ізольованій нирковій недостатності вони представлені речовинами малої молекулярної маси (менше 1000 Д) – сечовина, індоли, феноли, поліаміни, неоптерини, аміак, сечова кислота. Ці речовини можуть бути ефективно еліміновані методом гемодіалізу. При ПОН до вищеописаного спектру токсинів малої молекулярної маси додаються речовини середньої та високої молекулярної маси (понад 1000 Д), до яких відносять усі біологічно активні речовини, що утворюються внаслідок системної запальної реакції - TNFα, інтерлейкіни, лейкотрієни, тромбоксан, олігопептіни. Відносно цих речовин гемодіаліз не ефективний, і перевагу віддають конвекційного масопереносу, що застосовується при гемофільтрації, та поєднання двох вищеописаних методів при гемодіафільтрації. Ці методи дозволяють, хоч і з деякими застереженнями, видаляти речовини з молекулярною масою до 100 000 Д. До них відносять плазмові білки, включаючи імуноглобуліни, що циркулюють імунні комплекси, що містять комплемент і міоглобін, хоча кліренс цих хімічних сполук значно.

Незважаючи на вищевикладену патофізіологічну базу даних методик лікування, в даний час відсутні великі та контрольовані дослідження, що доказово підтримують замісну ниркову терапію як невід'ємну частину цілеспрямованої терапії важкого сепсису. Більше того, навіть при використанні найбільш патогенетично обґрунтованого з них методу - веновенозної пролонгованої гемофільтрації (швидкість 2 л/год протягом 48 год) - не спостерігали зниження крові ІЛ6, ІЛ8, TNFα і зниження летальності. У зв'язку з цим її використання в широкій практиці поки не виправдане і показано лише при розвитку гострої ниркової недостатності.

ПРОГНОЗ

Летальність при тяжкому сепсисі становить близько 20% при моноорганної дисфункції, збільшуючись до 80-100% залучення чотирьох і більше органів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Абдомінальна хірургічна інфекція: клініка, діагностика, антимікробна терапія: практ. рук. / За ред.В.С. Савельєва, Б.Р. Гельфанд. – К.: Літерра, 2006. – 168 с.
Гельфанд Б.Р., Кирієнко П.А., Гріненко Т.Ф. та ін Анестезіологія та інтенсивна терапія: практ. рук. / За заг. ред.Б.Р. Гельфанд. – М.: Літерра, 2005. – 544 с.
Сепсис на початку ХХІ ст. Класифікація, клінікодіагностична концепція та лікування. Патологоанатомічна діагностика: практ. рук. – К.: Літерра, 2006. – 176 с.
Хірургічні інфекції: практ. рук. / За ред. І.А. Єрюхіна та ін: вид. 2е, пров. та дод. – М.: Літерра, 2006. – 736 с.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for used innovative therapies in sepsis:ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. – 1992. – Vol. 101. - P. 1644-1655.

Девід К. Дейл, Роберт Г. Петерсдорф (David С. Dale, Robert G. Petersdorf)

Визначення.Септичний шок характеризується недостатньою перфузією тканин внаслідок бактеріємії, найчастіше обумовленої грамнегативними кишковими бактеріями. У більшості хворих відзначають гіпотензію, олігурію, тахікардію, тахіпное та гарячковий стан. Циркуляторна недостатність обумовлюється дифузним ушкодженням клітин і тканин, а також застоєм крові в мікроциркуляторному руслі.

Етіологія та епідеміологія.Септичний шок може бути викликаний грампозитивними мікроорганізмами, переважно стафілококами, пневмококами та стрептококами, але частіше він розвивається при бактеріємії в результаті інфекції грамнегативними збудниками. До них відносяться кишкова паличка, клебсієла, інші ентеробактерії, протей, синьогнійні палички та Serratia. До важливої ​​причини септичного шоку відноситься також бактеріємія при зараженні менінгококами або грамнегативними анаеробними бактероїдами. При викликаній грамнегативними збудниками бактеріємії шоковий синдром не обумовлений проникненням у кровотік бактерій як таких, він розвивається під впливом мікробних токсинів. Найбільш вивчений з цих токсинів в даний час ендотоксин, що є речовиною ліпополісахаридної природи бактеріальної стінки.

Грамнегативна бактеріємія та септичний шок розвиваються головним чином у стаціонарних хворих зазвичай на тлі основного захворювання, при якому відзначається проникнення збудників інфекції у кров. До сприятливих факторів відносять цукровий діабет, цироз печінки, лейкоз, лімфому або поширену карциному, протипухлинні хіміотерапевтичні засоби та імуноденесресанти, а також цілий ряд хірургічних процедур та інфекції сечовивідних, жовчовивідних шляхів і жовчовивідних шляхів. Групи особливого ка складають новонароджені, вагітні та особи похилого віку з порушенням сечовиділення в результаті патології передміхурової залози. Частота випадків сепсису при бактеріємії грамнегативних мікроорганізмів збільшується, і в даний час у деяких великих міських лікарнях вона становить 12 на 1000 госпіталізованих хворих. Поряд із зазначеними факторами збільшення масштабів цієї серйозної проблеми сприяють широке використання антибіотиків, глюкокортикоїдних препаратів, внутрішньовенних катетерів, зволожувачів та іншого лікарняного обладнання, а також збільшення тривалості життя хворих із хронічними хворобами (гл. 84 та 85).

Патогенез, патологічні анатомія людини людини та фізіологія.Більшість бактерій, що викликають грамнегативний сепсис, - це звичайні комменсали шлунково-кишкового тракту, з якого вони можуть поширюватися по прилеглих тканинах, наприклад, при перитоніті в результаті перфорації апендикса, або можуть мігрувати з області промежини в уретру або сечовий міхур. Грамнегативна бактеріємія зазвичай розвивається на тлі локальної первинної інфекції сечостатевих та жовчовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту або легень і значно рідше на тлі інфекції шкіри, кісток та суглобів. У хворих з опіками та при лейкозі вхідними воротами інфекції часто бувають шкіра чи легені. У багатьох випадках, особливо у хворих із виснажливими хворобами, цирозом та раком, виявити первинне вогнище інфекції не вдається. Якщо при бактеріємії відбувається метастатична ураження віддалених ділянок тіла, то у них формуються класичні абсцеси. Однак найчастіше результати аутопсії при грамнегативному сепсисі свідчать насамперед про первинний осередок інфекції та ураження органів-мішеней, а саме: набряк, крововиливи та утворення гіалінових мембран у легенях, канальцевий або кірковий некроз нирок, вогнищевий некроз міокарда, поверхневе з тракти, тромби в капілярах багатьох органів.

Основні механізми патофізіології.Септичний шок розвивається внаслідок впливу бактеріальних продуктів на клітинні мембрани та компоненти систем згортання крові та комплементу, що призводить до підвищення згортання, пошкодження клітин та порушення кровотоку, особливо мікроциркуляції. Експериментальні дані щодо введення бактерій та ендотоксину свідчать про те, що багато з цих реакцій починаються одночасно; більшість сучасних уявлень про патофізіологію септичного шоку ґрунтуються на результатах вивчення впливу бактеріального ендотоксину та його токсичного компонента, ліпіду А.

Ендотоксин та інші бактеріальні продукти активують фосфоліпази клітинної мембрани, що призводить до вивільнення арахідонової кислоти та стимулює синтез та вихід лейкотрієнів, протагландинів та тромбоксанів. У А2-клітинах, що містять фосфоліпазу (наприклад, нейтрофіли, моноцити, тромбоцити) утворюється також фактор, що активує тромбоцити (ФАТ). Ці медіатори запалення дуже впливають на вазомоторний тонус, проникність дрібних судин і агрегацію лейкоцитів і тромбоцитів. Наприклад, тромбоксан A 2 і простагландин F 2 a викликають помітне звуження легеневих судин, лейкотрієни С4 та D4 підвищують проникність дрібних судин, а лейкотрієн В4 та ФАТ сприяють агрегації та активації нейтрофілів. Незважаючи на те, що протилежні дії та взаємодії цих речовин є дуже складним процесом, їх сумарний ефект на розвиток шоку, мабуть, дуже значний (гл. 68 «Простагландини та ейкозаноїди»).

Мікроорганізми активують класичний шлях комплементу, а ендотоксин активує альтернативний шлях; при цьому обидва шляхи призводять до утворення С3а та С5а, що впливають на агрегацію лейкоцитів та тромбоцитів та на судинний тонус. Активація комплементу, утворення лейкотрієну і прямі впливи ендотоксину на нейтрофіли зумовлюють накопичення цих запальних клітин у легенях, вивільнення ферментів, що містяться в них, і продукції токсичних кислих радикалів, що ушкоджують легеневий ендотелій і викликають синдром гострої дихальної недостатності. Активація системи згортання призводить до утворення тромбіну та формування тромбів у мікроциркуляторному руслі багатьох тканин.

Грамнегативні бактерії або ендотоксин стимулюють вивільнення катехоламінів та глюкокортикоїдів з надниркових залоз, гістаміну з опасистих клітин та серотоніну з тромбоцитів. Секреція опіоїдів у центральній нервовій системі, утворення брадикініну з кініногену та продукція судиноактивного арахідонату відбуваються у багатьох клітинах одночасно. Тахікардія, гіпотензія і циркуляторний колапс, що розвивається, є результатом комбінованого впливу речовин. Їхні інгібітори та антагоністи використовуються в клініці для того, щоб змінити перебіг септичного шоку. В даний час визнано, що ін'єкція глюкокортикостероїдів перед введенням ендотоксину експериментальним тваринам забезпечує захисний ефект, пов'язаний, як вважають, з блокуванням вивільнення арахідонової кислоти з клітинних мембран. Якщо спочатку вводять ендотоксин, ефект після ін'єкції глюкокортикоїдів виражений значно меншою мірою. Секреція опіоїдів, тобто b-ендорфінів та енкефалінів, може відіграти вирішальну роль у розвитку шокового стану. Результати деяких експериментів свідчать, що налоксон, антагоніст опіатів, значно посилює функцію. серцево-судинної системи.

Септичний шок супроводжується пошкодженням клітин та настанням смерті внаслідок прямого впливу ендотоксину та інших продуктів бактеріального походження, непрямого впливу ендогенних медіаторів, а також тканинної аноксії. Особливо схильний до цих впливів ендотелій судин; експериментальні дані свідчать про дифузне ушкодження, вакуолізацію та десквамацію цих клітин. Аноксія та вивільнення гормонів (наприклад, катехоламінів, глюкагону, інсуліну, глюкокортикоїдів) викликають різке зрушення умов тканинного метаболізму від аеробних до анаеробних змін та метаболізму жирів, катаболізму білків, гіпоглікемію, молочнокислий ацидоз. Багато клінічних наслідків септичного шоку обумовлені цими метаболічними змінами.

Порушення гемодинаміки.На ранньому етапі розвитку шоку кров скупчується в капілярному руслі, а білки плазми пропотіють в інстерстиціальну рідину. Це своє чергу призводить до різкого зменшення ефективного обсягу циркулюючої крові, зниження серцевого викиду, і навіть системної артеріальної гіпотензії. Надалі підвищується активність симпатичної нервової системи, звужуються судини та вибірково зменшується приплив крові до судин, внутрішніх органів та шкіри. Якщо недостатня перфузія життєво важливих органів продовжується, настають метаболічний ацидоз та тяжкі ушкодження паренхіматозних органів, і шок стає незворотним. У людини особливо чутливі до ендотоксину нирки та легені; при цьому насамперед розвиваються олігурія та тахіпное, а в ряді випадків набряк легень. Загалом на ранніх стадіях шоку серце та головний мозок ушкоджуються меншою мірою, тому серцева недостатність і кома відносяться до пізніх і часто термінальних проявів шокового синдрому. Є також експериментальні дані про те, що після введення живих грамнегативних бактерій навколо капілярного русла чутливих органів відбувається значне артеріовнозне шунтування крові. Це посилює тканинну аноксию. У деяких випадках пошкоджені клітини, мабуть, не можуть використовувати доступний кисень. Загальний результат недостатньої перфузії тканин полягає в різкому зменшенні артеріовенозної (АВ) різниці у вмісті кисню та молочнокислої ацидемії.

На ранніх стадіях септичного шоку зазвичай насамперед розширюються судини та збільшується серцевий викид, зменшується системний опір судин та знижується центральний венозний тиск, збільшується ударний об'єм. На противагу цьому на пізніх стадіях переважають звуження судин зі збільшенням їх системного опору, зменшення серцевого викиду, зниження центрального венозного тиску та зменшення ударного об'єму. При обстеженні великих груп хворих із септичним шоком було виявлено певні типи клінічних та лабораторних порушень: 1) не змінені серцевий викид, об'єм крові, швидкість циркуляції, не змінений або підвищений центральний венозний тиск, не змінені або підвищені значення рН, знижений опір периферичних судин; шкіра при цьому тепла та суха; незважаючи на гіпотензію, олігурію та молочнокислу ацидемію, прогноз загалом сприятливий; вважають, що шок у цьому випадку обумовлений шунтуванням крові через артеріовенозні анастомози, що призводить до порушення перфузії життєво важливих органів; 2) низькі об'єм крові та центральний венозний тиск, високий рівень гематокриту, підвищений опір периферичних судин, низький серцевий викид, гіпотензія, олігурія при помірному підвищенні, рівня лактату в крові та не зміненому або дещо підвищеному значенні рН; можливо, що до розвитку бактеріємії у цих хворих була деяка гіповолемія, і прогноз у них досить сприятливий за умови відновлення внутрішньосудинного об'єму крові, лікування відповідними антибіотиками, усунення або дренування септичних вогнищ та призначення судиноактивних лікарських речовин; 3) не змінений об'єм крові, високий центральний венозний тиск, не змінений або високий серцевий викид, знижений опір периферичних судин на тлі вираженого метаболічного ацидозу, олігурії та дуже високий рівень лактату в крові, що свідчить про недостатню перфузію тканин або недостатнє засвоєння кисню; незважаючи на те що руки та ноги у цих хворих теплі та сухі, прогноз у цих випадках несприятливий; 4) низький об'єм крові, центральний венозний тиск та серцевий викид, виражені декомпенсований метаболічний ацидоз та молочнокисла ацидемія; руки та ноги у цих хворих холодні на дотик та ціанотичні. Прогноз у цих випадках вкрай несприятливий.

Ці дані свідчать про різні стадії септичного шоку: від гіпервентиляції, дихального алкалозу, розширення судин підвищеного або не зміненого серцевого викиду на ранньому етапі до зниження перфузії з вираженими молочнокислою ацидемією і метаболічним ацидозом, низьким серцевим викидом, а також незначною АВ етапі шоку Більше того, у деяких хворих кореляція між результатом шокового стану та гемодинамічними порушеннями невелика.

Ускладнення.Порушення коагуляції. У більшості хворих з септичним шоком відзначається дефіцит ряду факторів, що згортають, внаслідок їх підвищеного споживання. Цей синдром отримав назву дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Його патогенез полягає в активації внутрішньої системи згортання за допомогою фактора XII (фактор Хагемана) з подальшим відкладенням тромбоцитів, склеєних фібрином на капілярних тромбах, що утворилися в результаті генералізованої реакції Шварцманна. Формування склеєних фібрином тромбоцитних мас типово для ДВЗ, що характеризується зниженням рівня факторів II, V та VIII, зменшенням кількості фібриногену та тромбоцитів. Можливий розвиток помірного фібринолізу з появою продуктів розщеплення. Ці порушення процесів згортання зустрічаються у тій чи іншій мірі у більшості хворих з септичним шоком, проте клінічно кровотеча зазвичай відсутня, незважаючи на те, що іноді з'являються геморагії внаслідок тромбоцитопенії або дефіциту згортаючих факторів. Більш серйозним наслідком прогресуючого ДВЗ є утворення капілярних тромбів, зокрема в легенях. Якщо ознак кровотечі відсутні, при коагулопатії не потрібне спеціальне лікування, вона спонтанно дозволяється в міру лікування з приводу шоку.

Дихальна недостатність. До найважливіших причин смерті хворих на шок належить дихальна недостатність, особливо після корекції порушень гемодинаміки. Істотними чинниками у розвитку гострої дихальної недостатності (ОДН) є набряк легень, крововиливу, ателектаз, утворення гіалінових мембран та формування капілярних тромбів. Виражений набряк легень може бути наслідком помітного підвищення проникності капілярів. Він може розвинутись і за відсутності серцевої недостатності. Дихальна недостатність може виникнути та наростати навіть після того, як зникнуть інші порушення. Рівень легеневого сурфактанту знижується при прогресивному зниженні дихальної функції легень.

Ниркова недостатність. Олігурія розвивається на ранній стадіїшоку і, ймовірно, буває обумовлена ​​зменшенням внутрішньосудинного об'єму крові та недостатньою перфузією нирок. Якщо остання залишається недостатньою, розвивається гострий канальцевий некроз. Іноді настає некроз кіркового шару, подібний до того, що зустрічається при генералізованому феномені Швартцмана.

Серцева недостатність. У багатьох хворих з септичним шоком розвивається недостатність функції міокарда, навіть якщо до настання шоку вони не страждали на хворобу серця. На підставі експериментальних даних вважають, що серцева недостатність розвивається під впливом речовини, що утворюється внаслідок активності лізосомальних ферментів у зоні тканинної ішемії. Ця речовина отримала назву фактора депресії міокарда (ФДМ). Функціонально патологія проявляється як лівошлуночкова недостатність, про що свідчить підвищення тиску в лівому шлуночку наприкінці діастоли.

Порушення функцій інших органів. Часто визначаються поверхневі виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що проявляється кровотечею, а також і порушення функцій печінки у вигляді гіпопротромбінемії, гіпоальбумінемії та помірно вираженої жовтяниці.

Клінічні прояви та дані лабораторних досліджень.Бактеріємія при інфекції грамнегативними збудниками зазвичай починається гостро з ознобу, гарячкового стану, нудоти, блювання, діареї та прострації. У міру розвитку шоку до них поєднуються тахікардія, тахіпное, гіпотензія, руки та ноги хворого стають холодними на дотик і блідими, часто ціанотичними, хворий загальмується, з'являється олігурія. Шок, викликаний грамнегативними збудниками, при вираженій клінічній картині діагностувати легко, проте іноді клінічні ознаки можуть бути стертими, особливо у людей похилого віку, ослаблених хворих або у дітей. Гіпотензія неясного генезу, наростаюча сплутаність свідомості та дезорієнтація чи гіпервентиляція можуть стати єдиним ключовим моментом для діагностики септичного шоку. У деяких хворих відзначається гіпотермія, а відсутність пропасниці часто заважає розпізнати хворобу. Іноді жовтуха, що з'являється, свідчить про інфекцію жовчних шляхів, внутрішньосудистий гемоліз або токсичний гепатит. У міру прогресування шоку зберігається олігурія, починають наростати ознаки серцевої та дихальної недостатності та коматозного стану. Смерть зазвичай настає внаслідок набряку легень, вторинної генералізованої аноксемії внаслідок дихальної недостатності, серцевої аритмії, ДВЗ з кровотечею, аноксії головного мозку або комбінації цих факторів. .

Лабораторні дані різко варіюють і часто залежить від причини, що викликала шоковий синдром, і навіть від стадії шоку. Показник гематокриту часто підвищений і в міру відновлення об'єму крові, що циркулює, стає менше норми. Зазвичай відзначається лейкоцитоз (кількість лейкоцитів становить 15-30 10 9 /л) зі зсувом формули білої крові вліво. Однак число лейкоцитів може бути в межах норми, а в деяких хворих відзначається лейкопенія. Число тромбоцитів зазвичай зменшується, протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час може бути змінено, що відображає споживання факторів, що згортають.

У сечі специфічних змін немає. Спочатку її питома густина буває високою; якщо олігурія продовжується, розвивається ізостенурія. Рівні азоту сечовини у крові (АМК) та креатиніну підвищені, а кліренс креатиніну зменшено.

Одночасне визначення осмотичного тиску сечі та плазми може бути використане для розпізнавання ниркової недостатності. Якщо осмотичний тиск сечі перевищує 400 мОсмоль, а співвідношення осмотичного тиску сечі та плазми перевищує 1,5, функція нирок збережена та олігурія, ймовірно, обумовлена ​​зниженням об'єму циркулюючої крові. З іншого боку, осмотичний тиск менше 400 мОсмоль та співвідношення тиску сечі та плазми менше 1,5 свідчать про ниркову недостатність. Поряд з цим судити про преренальну азотемію можна за такими показниками, як рівень натрію в сечі менше 20 моль/л, співвідношення креатиніну в сечі та сироватці більше 40 або співвідношення азоту сечовини в крові та креатиніну в сироватці більше 20. Типи електролітних порушень значно змінюються проте при цьому виявляється тенденція до гіпонатріємії та гіпохлоремії. Рівень калію у сироватці може бути високим, низьким або залишатися в межах норми. Концентрація гідробікарбонату зазвичай буває невеликою, а рівень лактату в крові підвищується. Низький показник рН кгюві та високий рівень у ній лактату відносяться до найдостовірніших ознак недостатньої перфузії тканин.

На початку ендотоксинового шоку визначається дихальний алкалоз, що проявляється низьким показником р со2 і високим рН артеріальної крові, ймовірно, в результаті прогресуючої аноксемії та виведення вуглекислоти на тлі гіпервентиляції легень, спрямованої на компенсацію молочнокислої ацидемії. У міру прогресу шоку розвивається метаболічний ацидоз. Нерідко буває різко виражена аноксемія, з р о2 нижче 70 мм рт. ст. На ЕКГ зазвичай відзначають зниження сегмента ST,негативний зубець Тта різні види аритмій, у зв'язку з чим може бути помилково поставлений діагноз інфаркту міокарда.

До початку лікування у хворих із септичним шоком у посівах крові виявляють збудників хвороби, проте бактеріємія може бути непостійною. та результати посіву крові у ряді випадків можуть бути негативними. Більше того, результати бактеріологічних досліджень можуть бути спотворені, оскільки багато хворих на момент обстеження встигають прийняти протимікробні препарати. Негативні результати не виключають діагнозу септичного шоку. Результати сівби матеріалу з первинного вогнища інфекції можуть сприяти встановленню діагнозу, проте вони можуть бути спотворені під впливом попередньої хіміотерапії. Здатність ендотоксину коагулювати кров підковоподібного краба мечехвоста Limulus є основою тесту на ендотоксинемію, проте він недоступний для широкого використання і тому має обмежене клінічне застосування.

Діагноз.При ознобі у хворого, пропасниці та виявленні явного вогнища інфекції розпізнати септичний шок неважко. Проте жодної з цих ознак може бути. В осіб похилого віку і особливо в ослаблених хворих інфекція може не супроводжуватись гарячковим станом. У хворого, у якого відсутні рентгенологічні зміни в легенях, але сплутано свідомість і він дезорієнтований на тлі гіпервентиляції, причина його не ясна, слід подумати про септичний шок. Найчастіше його плутають із такими хворобами, як емболія легеневих судин, інфаркт міокарда, тампонада серця, розшарування аорти, а також «німі» кровотечі.

Течія.В основі раціонального лікування при сепатичному шоці лежить ретельне спостереження за хворим. Досить корисна безперервна.реєстрація клінічних даних. У ліжку хворого особливо важливо стежити за чотирма основними показниками:

1. Стан легеневого кровотоку (і бажано функцію лівого шлуночка) контролюють за допомогою катетера Свана – Ганца. Тиск у легеневих судинах вище 15-18 см вод. ст. свідчить про застійні явища. За відсутності катетера Свана-Ганца необхідно вимірювати центральний венозний тиск (ЦВД). Введення катетера у великі вени або у праве передсердя дозволяє отримати точні дані про зв'язок між станом правого шлуночка і об'ємом циркулюючої крові, що дає можливість регулювати об'єм рідини, що вводиться. Центральний венозний тиск вище 12-14 мм вод. ст. вказує на деяку небезпеку продовження введення рідин та загрозу розвитку раптового набряку легень. Дуже важливо стежити за тим, щоб кровотік через катетер був вільний і щоб катетер не був у правому шлуночку. Кожному хворому із септичним шоком необхідно ввести катетер або Свана – Ганца, або для вимірювання ЦВД.

2. Пульсовий тиск дозволяє оцінити величину ударного об'єму серця.

3. Звуження шкірних судин свідчить про опір периферичних судин, хоч і не відбиває повністю порушення кровотоку в нирках, мозку чи кишечнику.

4. Погодинний вимір об'єму виділеної сечі дозволяє контролювати рівень кровотоку у внутрішніх органах та ступінь їхньої перфузії. Зазвичай при цьому потрібно введення постійного сечового катетера.

Перелічені показники досить повно відображають стан хворих із септичним шоком та дозволяють проводити раціональне лікування. Результати непрямого виміру артеріального тискуне дозволяють точно визначити стан гемодинаміки, оскільки при цьому перфузія життєво важливих органів може бути адекватною у хворих із гіпотензією; і навпаки, у деяких хворих, у яких АТ знаходиться в межах норми, можуть розвинутися застій крові та недостатній кровотік у судинах внутрішніх органів. Можуть бути корисні результати прямого виміру АТ, але проводити його практично необов'язково. При можливості цих хворих слід лікувати у відділеннях інтенсивної терапії у лікарнях, в яких лабораторії оснащені обладнанням для визначення рН артеріальної крові, її газового складу, кількості у ній лактату, а також функції нирок та рівня електролітів у крові.

Лікування.Підтримка дихальної функції. У багатьох хворих із септичним шоком Ріг артеріальної крові помітно знижений. У зв'язку з цим їм із самого початку важливо забезпечити вільне дихання та надходження кисню через носовий катетер, маску або трахеостому. Вентиляцію легень забезпечують вже на ранніх стадіях шоку для того, щоб запобігти розвитку ацидозу та гіпоксії.

Відновлення об'єму циркулюючої крові. Орієнтуючись на показники ЦВД або тиск у легеневих судинах, необхідно відновити об'єм циркулюючої крові шляхом введення крові (при анемії), плазми або інших колоїдних розчинів. З цією метою краще використовувати сироватковий альбумін людини, так само як і відповідні розчини електролітів, насамперед декстрозу на ізотонічному розчині хлориду натрію та гідрокарбонат (останній має перевагу перед лактатом при лікуванні хворого з ацидозом). У більшості випадків гідрокарбонат вводять для того, щоб довести рН крові приблизно до 72-73 але не вище. Необхідна для лікування кількість рідини може значно перевищувати об'єм крові в нормі і досягає 8-12 л лише за кілька годин. Великі кількості рідини кістки можуть знадобитися навіть у тих випадках, коли серцевий індекс знаходиться в межах норми. При гіпотензії олігурія не є протипоказанням для продовження інтенсивного введення рідин. З метою попередження набряку легень у тих випадках, коли ЦВД досягає приблизно 10-12 см вод. ст., а тиск у легеневій артерії 16-18 см вод. ст., слід ввести фуросемід з метою посилення діурезу.

Лікування антибіотиками.До початку лікування необхідно провести посіви крові та відповідних рідин та ексудатів. Препарати слід вводити внутрішньовенно, бажано використовувати бактерицидні антибіотики. При отриманні результатів посівів крові та проб на чутливість слід призначити один із відповідних антибіотиків, які рекомендуються при конкретних інфекціях, огляд яких наведено в гол. 88. За відсутності даних про збудника в основу початкової терапії повинен бути покладений принцип вибору препарату з максимально широким спектромдії та ефективного при інфекції найбільш ймовірним збудником. Велику допомогу при початковому виборі протимікробних препаратів може надати аналіз клінічних даних. Наприклад, якщо у молодої жінки відзначаються дизурія, озноби, біль у бічних відділах живота та септичний шок, то, мабуть, бактеріємія у неї спричинена кишковою паличкою. У хворого з опіками причиною грамнегативного сепсису, ймовірно, є синегнійні бактерії. Під час епідемій грипу препарати слід вибирати з урахуванням їхньої дії на золотистий стафілокок, оскільки він часто спричиняє важкі бактеріальні суперінфекції та пневмонії.

Якщо етіологія септичного шоку не встановлена, слід одночасно застосовувати лікування гентаміцином (або тобраміцином) і цефалоспорином або стійкими до пеніциліну препаратами пеніциліну; багато лікарів до цих препаратів додають карбеніцилін. Зважаючи на токсичну дію на вестибулярну частину VIII пари черепних нервів, гентаміцин, томбраміцин та інші аміноглікозиди слід з обережністю призначати хворим з олігурією. При підозрі на інфекцію бактероїдами до цих препаратів можна додати хлорамфенікол (левоміцетин), 7-хлорлінкоміцин (кліндаміцин) або карбеніцилін. Отримавши результати посівів, лікування вносять необхідні поправки.

Хірургічне втручання.У багатьох хворих із септичним шоком виявляють абсцеси, інфаркти або некроз кишечника, запалення жовчного міхура, інфікування матки, піонефроз або інші осередкові запальні процеси, при яких потрібний хірургічний дренаж або видалення. Як правило, для успішного лікування хворого з шоком необхідне хірургічне втручання навіть у тих випадках, коли його стан вкрай тяжкий. Не слід відкладати операцію для того, щоб стабілізувати його стан, оскільки воно в цих випадках продовжує погіршуватися доти, доки не буде видалено або дреновано септичне вогнище.

Судиноактивні препарати.Зазвичай септичний шок супроводжується максимальною стимуляцією альфа-адренергічних рецепторів, тому пресорні агенти, що діють шляхом їхньої стимуляції (норадреналін, левартеринол та метарамінол), як правило, не показані. При септичному шоці ефективними виявилися дві групи препаратів: стимулятори бета-рецепторів (особливо ізопротеренол та дофамін) та блокатори альфа-рецепторів (феноксибензамін та фентоламін).

Дофамін гідрохлорид широко застосовується для лікування хворих із шоком. На відміну від інших судинноактивних засобів він підвищує нирковий кровотік та клубочкову фільтрацію, екскрецію натрію, а також виділення сечі. Ефект відзначається при введенні низьких доз препарату (1-2 мкг/кг за 1 хв). У дозі 2-10 мкг/(кг хв) він стимулює бета-рецептори серцевого м'яза з подальшим збільшенням серцевого викиду, але без підвищення частоти серцевих скорочень або артеріального тиску, у дозі 10-20 мкг/(кг хв) дещо стимулює альфа-рецептори , після чого підвищується АТ. При дозі більше 20 мкг/(кг хв) переважає стимуляція альфа-рецепторів, при цьому судинозвужувальну дію може нейтралізувати дофамінергічний ефект на судини нирок та інших внутрішніх органів. Лікування слід починати з дози 2-5 мкг/(кг хв) при подальшому її збільшенні доти, доки не посилиться виділення сечі та не нормалізується артеріальний тиск. У більшості хворих ефективна доза 20 мкг/(кг хв) або менше. До побічних реакцій відносять ектопічні порушення ритму, нудоту та блювання та інколи тахікардію. Вони, як правило, нівелюються при зменшенні дози препарату.

Ізопротеренол протидіє спазму артеріальних та венозних судин у мікроциркуляторному руслі шляхом прямої судинорозширюючої дії. Поряд з цим він має пряму інотропну дію на серці. Серцевий викид збільшується шляхом стимуляції міокарда та зниження навантаження на серце внаслідок зменшення опору периферичних судин. У середньому для дорослої людини доза ізопротеренолу становить 2-8 мкг/хв. При введенні можуть виникнути шлуночкові аритмії, а в тих випадках, коли введення рідини не відповідає ступеню зменшення спазму судин, ознаки шоку можуть посилитися.

Феноксібензамін, адренолітичний засіб, впливає на центральний венозний тиск шляхом зниження опору судин та підвищення ефективності кровотоку. Таким чином він викликає перерозподіл крові. Посилюється її відтік з легень, зменшується набряк легень і посилюється газообмін, знижуються ЦВД та залишковий діастолічний тиск у лівому шлуночку, підвищується серцевий викид, зменшується звуження периферичних венозних судин. Препарат рекомендується внутрішньовенно вводити в дозі 0,2-2 мг/кг. Малі дози можна вводити струминно, великі протягом 40-60 хв. Одночасно слід вводити рідини для того, щоб компенсувати збільшення пропускної здатності венозних судин, в іншому випадку наростатимуть явища шоку. Феноксибензамін (на момент публікації для використання з цією метою він не був дозволений Управлінням з харчових продуктів та лікарських засобів) недоступний для практичного застосування, а досвід використання фентоламіну недостатній для того, щоб його можна було рекомендувати для широкого клінічного використання.

Лікування діуретиками та серцевими глікозидами.Дуже важливо підтримувати сечовиділення для того, щоб попередити некроз ниркових канальців. Після відновлення об'єму циркулюючої крові слід призначити діуретик, переважно фуросемід, щоб кількість сечі, що виділяється щогодини, перевищувала 30-40 мл/год. Хворим, у яких, незважаючи на підвищений ЦВД або тиск у судинах легень, зберігається гіпотензія, може допомогти дигоксин, проте вводити його слід обережно, зважаючи на часті зміни кислотно-основної рівноваги, гіперкаліємії та порушення функції нирок при септичному шоці.

Глюкокортикоїди.Численні експериментальні дані свідчать на користь кортикостероїдних препаратів при проявах ендотоксинемії та септичного шоку. Стероїди, мабуть, захищають клітинні мембрани від ушкоджень, викликаних ендотоксинами, попереджають трансформацію арахідонової кислоти в її судиноактивних похідних, зменшують агрегацію тромбоцитів та вивільнення у позаклітинний простір ферментів із лейкоцитів. Результати низки досліджень свідчать, що стероїди можуть також безпосередньо знижувати опір периферичних судин. Через складність клінічної картини у хворих на ендотоксичний шок досить важко довести безумовну ефективність стероїдних препаратів. У деяких контрольованих дослідженнях була показана ефективність метилпреднізолону (30 мг/кг) або дексаметазону (3 мг/кг), якщо препарат призначали за перших ознак шоку. При вкрай тяжкому стані хворого препарат вводили повторно у тій же дозі через 4 години. Результати цих досліджень та досвід фахівців багатьох центрів свідчать на користь раннього призначення великих доз стероїдів протягом відносно невеликого періоду (24-48 годин). У пізніх стадіях септичного шоку стероїди, ймовірно, неефективні. Тривале лікування ними пов'язане із серйозними проблемами, такими як гіперглікемія, шлунково-кишкові кровотечі та ін., у зв'язку з чим їх використання слід уникати.

Інші методи лікування.При кровотечах залежно від причини порушень згортання слід переливати цільну кров, свіжозаморожену плазму, кріопреципітат або тромбоцитну масу. На стадії експериментального вивчення знаходяться налоксон, інгібітори синтезу простагландину, а також простацикліну. Використання при дисемінованому внутрішньосудинному зсіданні гепарину залишається суперечливим і кованим методом. Лікування хворих з бактеріємією, зумовленою грамнегативними збудниками, за допомогою гіпербаричної оксигенації не дало будь-яких певних результатів.

Прогноз та профілактика хвороби.Застосування перерахованих методів лікування забезпечує щонайменше тимчасове виживання більшості хворих. Про його ефективність свідчать: .1) корекція мозкових функцій та поліпшення загального стану; 2) зменшення вираженості периферичного ціанозу; 3) потепління шкіри рук та ніг; 4) об'єм сечі 40-50 мл/год; 5) підвищення пульсового тиску; 6) нормалізація ЦВД та тиску в легеневій артерії; 7) підвищення АТ.

Разом про те кінцевий результат залежить від інших чинників. По-перше, від можливості ліквідувати джерело інфекції хірургічним методом чи за допомогою антибіотиків. Прогноз при інфекції сечових шляхів, септичному аборті, абсцесах черевної порожнини, шлунково-кишкових або жовчних норицях, а також при підшкірних або аноректальних абсцесах більш сприятливий, ніж при локалізації первинних вогнищ у шкірі або легені. Однак при великих операціях на органах черевної порожнини, що проводяться за життєвими. свідченням, він завжди дуже серйозний. По-друге, результат залежить від контактів із збудником у минулому. У хворих з хронічною інфекцією сечових шляхів бактеріємія рідко ускладнюється шоком, спричиненим грамнегативними збудниками, можливо у зв'язку з тим, що у них формується толерантність до ендотоксину бактерій. По-третє, має значення основне захворювання. Якщо у хворого з лімфомою або лейкозом септичний шок розвивається в період загострення гематологічного захворювання, що не піддається лікуванню, вони рідко виживають; і навпаки, при досягненні гематологічної ремісії існує велика можливість успішного лікування шоку. У хворих із попередніми хворобою серця та цукровим діабетом прогноз при септичному шоці також досить несприятливий. По-четверте, важливий метаболічний статус. Тяжкі форми метаболічного ацидозу та молочнокислої ацидемії незалежно від стану серцевої діяльності пов'язані з незадовільним прогнозом. По-п'яте, легенева недостатність, незважаючи на нормалізацію гемодинамічних показників, також загрожує несприятливим прогнозом.

Загальна летальність при септичному шоці залишається на рівні 50%, однак у міру вдосконалення контролю за станом хворого та більш фізіологічно обґрунтованого його лікування прогноз ставатиме сприятливішим.

Незадовільні результати лікування при септичному шоці обумовлені аж ніяк не відсутністю ефективних антибіотиків чи судиноактивних препаратів. Очевидно, основна перешкода для успішного лікування полягає у запізнюванні початку відповідного лікування. Септичний шок зазвичай розпізнається занадто пізно і часто вже після того, як відбуваються незворотні зміни. Оскільки 70% хворих, які мають ймовірність розвитку септичного шоку, перебувають у стаціонарах, перед тим як у них з'являються ознаки шоку, дуже важливо ретельно стежити за їх станом, проводити енергійне та раннє лікування при інфекціях, проводити відповідні хірургічні операції до розвитку катастрофічних ускладнень. . Особливо важливо не допускати інфікування венозних та сечових катетерів, які можуть стати вхідними воротами для грамнегативних збудників, що викликають сепсис, та видаляти ці катетери у всіх хворих якнайшвидше за першої ж можливості. Є попередні дані про те, що ранній початок лікування при септичному шоці сприяє більш сприятливому прогнозу. І, нарешті, захисна дія антисироватки у експериментальних тварин, можливо, буде використана під час лікування людини.

Сепсис, будучи першорядною медичною проблемою і сьогодні, продовжує залишатися однією з провідних причин смертності, незважаючи на різні відкриття в патогенезі цього захворювання і застосування нових принципів лікування. Тяжким ускладненням сепсису є септичний шок.

Септичний шок - складний патофізіологічний процес, що виникає в результаті дії екстремального фактора, пов'язаного з проривом у кровотік збудників або їх токсинів, що викликає поряд з пошкодженням тканин та органів надмірне неадекватне напруга неспецифічних механізмів адаптації та супроводжується гіпоксією, гіпоперфузією.

Деякі відомі медіатори ушкодження ендотелію, що залучаються до септичних реакцій:

• туморнекротизуючий фактор (TNF);
• інтерлейкіни (ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8);
• фактор активації тромбоцитів (PAF);
• лейкотрієни (В4, С4, D4, Е4);
• тромбоксан А2;
• простагландини (Е2, Е12);
• простациклін;
• гамма-інтерферон.

Поряд з перерахованими вище медіаторами пошкодження ендотелію в патогенез сепсису і септичного шоку залучається багато інших ендогенних та екзогенних медіаторів, які стають складовими запальної відповіді.

Потенційні медіатори септичної запальної відповіді:

• ендотоксин;
• екзотоксин, частини клітинної стінки грамнегативної бактерії;
• комплемент, продукти метаболізму арахідонової кислоти;
• поліморфно-ядерні лейкоцити, моноцити, макрофаги, тромбоцити;
• гістамін, клітинні адгезивні молекули;
• каскад коагуляції, фібринолітична система;
• токсичні метаболіти кисню та інші вільні радикали;
• калікреїн-кінінова система, катехоламіни, стресові гормони.

У патогенезі септичного шоку найважливішою ланкою є розлад мікроциркуляції. Вони зумовлені не тільки вазоконстрикцією, а й значним погіршенням агрегатного стану крові з порушенням її реологічних властивостей та розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові або тромбогеморагічного синдрому. Септичний шок призводить до розладу всіх метаболічних систем. Порушуються вуглеводний, білковий та жировий обмін, різко пригнічується утилізація нормальних джерел енергії – глюкози та жирних кислот. У цьому виникає різко виражений катаболізм м'язового білка. У цілому нині обмін речовин зрушується на анаеробний шлях.

Таким чином, в основі патогенезу септичного шоку лежать глибокі та прогресуючі розлади гуморальної регуляції, метаболізму, гемодинаміки та транспорту кисню. Взаємозв'язок цих порушень може призвести до формування порочного кола з виснаженням адаптаційних можливостей організму. Запобігання розвитку цього порочного кола і є основним завданням інтенсивної терапії хворих із септичним шоком.

клінічна картина септичного шоку

Зміни функцій життєво важливих органів під впливом шкідливих факторів септичного шоку формують динамічний патологічний процес, клінічні ознаки якого виявляються у вигляді порушень функцій ЦНС, легеневого газообміну, периферичного та центрального кровообігу, а в подальшому і у вигляді органних ушкоджень.

Прорив інфекту із вогнища запалення або надходження ендотоксину в кровотік запускають первинний механізм септичного шоку, в якому проявляється пірогенна дія інфекту і насамперед ендотоксину. Гіпертермія вище 38-39 ° С, приголомшливий озноб є ключовими ознаками діагностики септичного шоку. Дуже часто поступово прогресуючу лихоманку гектичного або неправильного типу, що досягає граничних величин і нехарактерну для даного віку (40-41 ° С у літніх хворих), а також поліпное та помірні порушення кровообігу, головним чином тахікардію (ЧСС понад 90 за хвилину), вважають реакцією на травму та операцію. Іноді такі симптоми є підставою для діагнозу місцевої інфекції. Однак ця фаза септичного шоку зветься «теплою нормотензією» і часто не діагностується. p align="justify"> При дослідженні центральної гемодинаміки визначається гіпердинамічний режим кровообігу (СІ більше 5 л/хв/м 2 ) без порушення транспорту кисню (РТК 800 мл/хв/м 2 і більше), що характерно для ранньої стадії септичного шоку.

При прогресуванні процесу цю клінічну фазу септичного шоку змінює фаза «теплої гіпотензії», на яку характерні максимальне підвищення температури тіла, озноби, зміни психічного стану хворого (збудження, занепокоєння, неадекватність поведінки, іноді психоз). Під час огляду хворого шкіра тепла, суха, гіперемована чи рожева. Порушення дихання виражені за типом гіпервентиляції, яка надалі призводить до дихального алкалозу та втоми дихальної мускулатури. Відзначається тахікардія до 120 ударів і більше за хвилину, яка поєднується з гарним наповненням пульсу та гіпотензією (Адсист)< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Нерідко гемодинамічні та дихальні зміни поєднуються з виразними порушеннями діяльності травного тракту: диспепсичні розлади, болі (особливо у верхній частині живіт), пронос, які можна пояснити особливостями метаболізму серотоніну, початковими змінами кровотоку в зоні черевних судин та активацією центральних механізмів нудоти. У цій фазі септичного шоку відзначається зниження діурезу, що іноді досягає рівня олігурії (сечовиділення менше 25 мл/год).

Клінічна картина пізньої стадії септичного шоку характеризується порушеннями свідомості, вираженими розладами легеневого газообміну, периферичною та центральною циркуляторною недостатністю, органною патологією з ознаками печінкової та ниркової недостатності. Зовнішні прояви цієї стадії септичного шоку отримали назву холодної гіпотензії. При огляді хворого привертають увагу затемнення свідомості, до розвитку коматозного стану; блідість шкірних покривів; акроціаноз, іноді значний; олігоанурія. Виражене тахіпное (більше 40 дихань за 1 хв) поєднується з відчуттям нестачі повітря, яке не зменшується навіть на тлі оксигенотерапії; вдиханні, як правило, беруть участь допоміжні м'язи.

Озноб та гіпертермія змінюються зниженням температури тіла, нерідко з її критичним падінням до субнормальних цифр. Шкірна температура дистальних відділів кінцівок навіть на дотик значно нижча за звичайну. Зниження температури тіла поєднується з виразною вегетативною реакцією як проливних потів. Холодні, блідо-ціанотичні, вологі кисті та стопи - це один із патогномонічних симптомів несприятливого перебігу генералізованої інфекції. Одночасно виявляються відносні ознаки зменшення венозного повернення як запустіння периферичної венозної підшкірної мережі. Частий, 130-160 за хвилину, слабкого наповнення, іноді аритмічний, пульс поєднується з критичним зниженням системного артеріального тиску, нерідко з малою пульсовою амплітудою.

Найбільш ранньою та чіткою ознакою органного ураження є прогресуюче порушення функцій нирок з такими важкими симптомами, як азотемія та наростаюча олігоанурія (діурез менше 10 мл/год).

Поразки шлунково-кишкового тракту проявляються у вигляді динамічної кишкової непрохідності та шлунково-кишкових кровотеч, які у клінічній картині септичного шоку можуть превалювати навіть у тих випадках, коли він не є перитонеальним генезом. Поразка печінки характеризується появою жовтяниці та гіпербілірубінемією.

Вважають, що постачання організму киснем буває досить адекватним при концентрації гемоглобіну >100 г/л, SаO 2 > 90 % і СІ >2,2 л/хв/м 2 . Проте у хворих з вираженим перерозподілом периферичного кровотоку та периферичним шунтуванням кисневе постачання навіть за цих показників може бути неадекватним, у результаті розвивається гіпоксія з високим кисневим боргом, що характерно для гіподинамічної стадії септичного шоку. Високе споживання тканинами кисню разом із низьким транспортом останнього свідчить про можливість несприятливого результату, тоді як підвищене споживання кисню разом із підвищенням його транспорту є ознакою, сприятливим майже всім варіантів шоку.

Більшість клініцистів вважають, що основними об'єктивними діагностичними критеріями сепсису є зміни периферичної крові та метаболічні розлади.

Найбільш характерні зміникрові: лейкоцитоз (12 x 109/л) з нейтрофільним зрушенням, різке «омолодження» лейкоцитарної формули та токсична зернистість лейкоцитів. У той же час слід пам'ятати про неспецифічність порушень окремих показників периферичної крові, їх залежність від циркуляторного гомеостазу, клінічної картини захворювання, що постійно змінюється, і впливу лікувальних факторів. Вважають, що для септичного шоку характерними об'єктивними критеріями можуть бути лейкоцитоз з наростанням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ>10) та тромбоцитопенія. Іноді динаміка лейкоцитарної реакції має хвилеподібний характер: початковий лейкоцитоз змінюється лейкопенією, що збігається за часом з психічними та диспепсичними розладами, появою поліпное, а потім знову спостерігається швидке наростання лейкоцитозу. Але навіть у цих випадках величина ЛІІ прогресивно збільшується. Цей показник розраховують за формулою [Кальф-Каліф Я.Я., 1943]:

де С – сегментоядерні нейтрофіли, П – паличкоядерні, Ю – юні, Мі – мієлоцити, Пл – плазматичні клітини, Мо – моноцити. Лі – лімфоцити, Е-еозинофіли.

Нормальна величина індексу коливається близько 1. Підвищення ЛІІ до 4-9 свідчить про значний бактеріальний компонент ендогенної інтоксикації, тоді як помірне підвищення індексу до 2-3 вказує на обмеження інфекційного процесу або переважний розпад тканини. Лейкопенія з високою ЛІЇ завжди є тривожним симптомом септичного шоку.

У пізній стадії септичного шоку при гематологічних дослідженнях, як правило, виявляються помірна анемія (Нb 90-100 г/л), гіперлейкоцитоз до 40×10 9 /л і вище з граничним зростанням ЛІІ до 20 і більше. Іноді збільшується кількість еозинофілів, що зменшує ЛІІ, незважаючи на чітке зрушення лейкоцитарної формули у бік незрілих форм нейтрофілів. Може спостерігатися лейкопенія з відсутністю нейтрофілів. При оцінці лейкоцитарної реакції необхідно звертати увагу на зниження абсолютної концентрації лімфоцитів, яке може бути в 10 разів і нижче нормальної величини.

Серед даних стандартного лабораторного контролю заслуговують на увагу показники, що характеризують стан метаболічного гомеостазу. Найбільш поширена діагностика метаболічних розладів на підставі контролю зсувів КОС, газів крові та оцінки концентрації лактату в крові. Як правило, характер і форма розладів КОС, а також рівень лактату залежить від тяжкості та стадії розвитку шоку. Достатньо виражена кореляція між концентраціями лактату та ендотоксину в крові, особливо при септичному шоці.

При дослідженні КОС крові на ранніх стадіях септичного шоку нерідко визначається компенсований або субкомпенсований метаболічний ацидоз на тлі гіпокапнії та високого рівнялактату, концентрація якого досягає 1,5-2 ммоль/л і більше. У ранній стадії септицемії найбільш характерним є тимчасовий респіраторний алкалоз. У деяких хворих відзначається метаболічний алкалоз. У пізніх стадіях розвитку септичного шоку метаболічний ацидоз стає некомпенсованим та за дефіцитом основ нерідко перевищує 10 ммоль/л. Рівень лактат-ацидемії досягає 3-4 ммоль/л та більше і є критерієм оборотності септичного шоку. Як правило, визначається суттєве зниження РаО2, SaO2 і, отже, зменшення кисневої ємності крові. Слід наголосити, що вираженість ацидозу значною мірою корелює з прогнозом.

У діагностиці та лікуванні септичного шоку стає все більш і більш необхідним динамічне визначення показників центральної гемодинаміки (МОС, УО, СІ, ОПСС та ін) та транспорту кисню (a-V - різниця по кисню, СаО 2 , РаО 2 , SaО 2), які дозволяють оцінити та визначити стадію шоку та компенсаторні резерви організму. СІ у поєднанні з іншими факторами, що характеризують особливості транспорту кисню в організмі та тканинний обмін служать критеріями не тільки ефективності кисневого забезпечення, а й орієнтування у прогнозі септичного шоку та виборі основного напряму інтенсивної терапії розладів кровообігу при зовні однакових проявах цього патологічного процесу – гіпотензії темпі діурезу.

Крім функціонального дослідження, діагностика включає виявлення етіологічного фактора- визначення збудника та вивчення його чутливості до антибактеріальним препаратам. Проводять бактеріологічне дослідженнякрові, сечі, ранового ексудату і т.д. За допомогою біологічних тестів досліджують виразність ендотоксинемії. У клініках проводиться діагностика імунної недостатності на підставі загальних тестів: Т- та В-лімфоцити, бласттрансформація, рівень імуноглобулінів у сироватці крові.

Діагностичні критерії септичного шоку:

• наявність гіпертермії (температура тіла >38-39 °С) та ознобів. У пацієнтів похилого віку парадоксальна гіпотермія (температура тіла<36 °С);
• нейропсихічні розлади (дезорієнтація, ейфорія, збудження, сопор);
• гіпер-або гіподинамічний синдром порушення кровообігу. Клінічні прояви: тахікардія (ЧСС = 100-120 за хвилину), Адсист< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• розлади мікроциркуляції (холодні, бліді, іноді трохи або інтенсивно жовтяничні шкірні покриви);
• тахіпное та гіпоксемія (ЧСС>20 на хвилину або PaCO 2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• олігоанурія, сечовиділення – менше 30 мл/год (або необхідність застосування діуретиків для підтримки достатнього діурезу);
• блювання, пронос;
• число лейкоцитів >12,0 10 9 /л, 4,0 10 9 /л або незрілі форми >10 %, ЛІІ >9-10;
• рівень лактату >2 ммоль/л.

Деякі клініцисти виділяють тріаду симптомів, яка є продромою септичного шоку: порушення свідомості (Зміна поведінки та дезорієнтація); гіпервентиляцію, що визначається на око, і наявність вогнища інфекції в організмі.

У Останніми рокамизнаходить широке застосуваннябальна шкала оцінки органної недостатності, пов'язаної з сепсисом та шоком (шкала SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment) (табл. 17.1). Вважають, що ця шкала, прийнята Європейським товариством інтенсивної терапії, є об'єктивною, доступною та простою в оцінці дисфункції органів та систем при прогресуванні та розвитку септичного шоку.

Таблиця 17.1.

ШкалаSOFA

Оцінка	Показник	1	2	3	4
Оксигенація	PaO 2 /FiO 2 ,	<400	<300	<200	<100
Коагуляція	Тромбоцити	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Печінка	Білірубін,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Серцево-судинна система	Гіпотензія чи ступінь інотропної підтримки	САД<70 мм рт.ст.	Допамін < 5 або добута-мін (будь-яка доза)	Допамін >5* або адреналін<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Допамін >15* або адреналін >0,1* норадреналін >0,1*
ЦНС	Показник за шкалою коми Glasgow, у балах	13-14	10-12	6-9	<6
Нирки	Креатинін, мг/дл, мкмоль/л. Можлива олігурія	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) або<500 мл мочи/сут	> 5,0 (> 440) або<200 мл мочи/сут

Доза кардіотоніків в мг на 1 кг маси тіла за 1 хв протягом не менше

Дисфункція кожного органу (системи) оцінюється окремо, у поступовій динаміці, щодня, і натомість інтенсивної терапії.

Лікування.

Складність патогенезу септичного шоку визначає багатокомпонентний підхід для його інтенсивної терапії, оскільки лікування недостатності лише органу неможливо. Тільки при комплексному підході до лікування можна покладатися на відносний успіх.

Інтенсивне лікування має здійснюватись у трьох принципових напрямках. Першеза часом і за значущістю - надійне усунення основного етіологічного фактора або захворювання, що запустив та підтримує патологічний процес. При неусуненому осередку інфекції будь-яка сучасна терапія буде безрезультатною. Друге -лікування септичного шоку неможливе без корекції загальних для більшості критичних станів розладів: гемодинаміки, газообміну, гемореологічних порушень, гемокоагуляції, водно-електролітних зрушень, метаболічної недостатності тощо. Третє -безпосередній вплив на функцію ураженого органу, аж до тимчасового протезування, слід розпочинати рано, до розвитку незворотних змін.

Антибактеріальна терапія, імунокорекція та адекватне хірургічне лікування септичного шоку у боротьбі з інфекцією мають важливе значення. Необхідно розпочинати раннє лікування антибіотиками до виділення та ідентифікації культури. Це має особливе значення у пацієнтів з порушеним імунітетом, коли затримка лікування понад 24 години може закінчитися несприятливим результатом. При септичному шоці рекомендується негайне застосування антибіотиків широкого спектра парентерально. Вибір антибіотиків зазвичай визначається такими факторами: ймовірний збудник та його чутливість до антибіотиків; захворювання, що лежить в основі; імунний статус пацієнта та фармакокінетика антибіотиків. Як правило, застосовують комбінацію антибіотиків, що забезпечує їхню високу активність проти широкого спектру мікроорганізмів до того, як стануть відомі результати мікробіологічного дослідження. Часто використовуються комбінації цефалоспоринів 3-4 покоління (лонгацеф, роцефін та ін) з аміноглікозидами (гентаміцин або амікацин). Доза гентаміцину при парентеральному введенні становить 5 мг/кг/добу, амікацину – 10-15 мг/кг маси тіла. Лонгацеф має великий період напіврозпаду, тому може застосовуватись 1 раз на добу до 4 г, роцефін – до 2 г 1 раз на добу. Антибіотики, які мають короткий період напіврозпаду, повинні призначатися у великих дозах. Широко застосовуються клафоран (150-200 мг/кг/сут), цефтазидим (до 6 г/сут) і цефалоспорин (160 мг/кг/сут). При лікуванні хворих з септичним осередком у межах черевної порожнини або малого тазу можна вдатися до комбінації гентаміцину та ампіциліну (50 мг/кг на добу) або лінкоміцину. При підозрі на грампозитивну інфекцію часто використовується ванкоміцин (ванкоцин) до 2 г на добу. При визначенні чутливості до антибіотиків терапія може бути змінена. У випадках коли вдалося ідентифікувати мікрофлору, вибір антимікробного препарату стає прямим. Можливе використання монотерапії за допомогою антибіотиків, які мають вузький спектр дії.

У деяких випадках поряд з антибіотиками в антибактеріальну комбінацію препаратів можуть бути включені і потужні антисептики: діоксидин до 0,7 г на добу, метронідазол (прапор) до 1,5 г на добу, солафур (фурагін) до 0,3-0,5 г/добу. Такі комбінації переважно використовувати у тих випадках, коли важко очікувати достатньої ефективності від звичайних антибіотиків, наприклад, при попередній тривалій антибактеріальній терапії.

Важливою ланкою в лікуванні септичного шоку є застосування засобів, що посилюють імунні властивості організму. Хворим вводять гамма-глобулін або поліглобулін, специфічні антитоксичні сироватки (антистафілококові, антисиньогнійні).

Потужна інтенсивна терапія не матиме успіху, якщо не усунути осередки інфекції хірургічним шляхом. Невідкладне хірургічне втручання може мати важливе значення на будь-якій стадії. Обов'язкові дренування та видалення вогнища запалення. Оперативне втручання має бути малотравматичним, простим і досить надійним для забезпечення первинного та подальшого видалення з осередку мікроорганізмів, токсинів та продуктів тканинного розпаду. Необхідно постійно стежити за появою нових метастатичних вогнищ та усувати їх.

На користь оптимальної корекції гомеостазу клініцист повинен одночасно забезпечувати корекцію різних патологічних змін. Вважають, що для адекватного рівня споживання кисню необхідно підтримувати СІ не менше 4,5 л/хв/м 2 при цьому рівень DO 2 повинен бути більше 550 мл/хв/м 2 . Тканинний перфузійний тиск можна вважати відновленим за умови, коли середній АТ не менше 80 мм рт.ст., а ОПСС близько 1200 дин з/(см 5 м 2). У той же час необхідно уникати надмірної вазоконстрикції, яка неминуче призводить до зниження перфузії тканин.

Проведення терапії, що коригує гіпотензію та підтримує кровообіг, має при септичному шоку дуже велике значення, оскільки порушення кровообігу є одним із провідних симптомів шоку. Першим засобом у цій ситуації є відновлення адекватного судинного обсягу. На початку терапії внутрішньовенно може бути введена рідина із розрахунку 7 мл/кг маси тіла за 20-30 хв. Поліпшення гемодинаміки спостерігається в міру відновлення нормального тиску наповнення шлуночків та середнього артеріального тиску. Необхідно переливати колоїдні розчини, оскільки вони ефективніше відновлюють як об'єм, і онкотичний тиск.

Безперечний інтерес представляє застосування гіпертонічних розчинів, оскільки вони здатні швидко відновлювати обсяг плазми завдяки вилученню її з інтерстицію. Відновлення внутрішньосудинного обсягу одними кристалоїдами потребує збільшення інфузії у 2-3 рази. У той самий час, враховуючи порізність капілярів, надмірна гідратація інтерстиціального простору сприяє формуванню набряку легких. Кров переливають з таким розрахунком, щоб підтримувати рівень гемоглобіну в межах 100-120 г/л або гематокриту 30-35%. Загальний обсяг інфузійної терапії становить 30-45 мл/кг маси тіла з урахуванням клінічних (САД, ЦВД, діурез) та лабораторних показників.

Вирішальне значення поліпшення показників доставки кисню до тканин має адекватне заповнення обсягу рідини. Цей показник можна легко змінювати за допомогою оптимізації СВ та рівня гемоглобіну. При проведенні інфузійної терапії діурез має бути не менше 50 мл/год. Якщо після заповнення об'єму рідини тиск продовжує залишатися низьким, для збільшення СВ застосовують допамін у дозі 10-15 мкг/кг/хв або добутамін у дозі 0,5-5 мкг/(кг-хв). Якщо гіпотензія зберігається, можна провести корекцію адреналіном у дозі 0,1-1 мкг/кг/хв. Адренергічний вазопресорний ефект адреналіну може бути потрібним у пацієнтів з наполегливою гіпотензією на фоні застосування допаміну або у тих, хто реагує лише на його високі дози. У зв'язку з небезпекою погіршення транспорту кисню та його споживання можна поєднувати адреналін з вазодилататорами (нітрогліцерин 0,5-20 мкг/кг/хв, наніпрус 0,5-10 мкг/кг/хв). У лікуванні вираженої вазодилатації, що спостерігається при септичному шоці, повинні використовуватися потужні судинозвужувальні препарати, наприклад, норадреналін від 1 до 5 мкг/кг/хв або допамін у дозі більше 20 мкг/кг/хв.

Вазоконстриктори можуть давати шкідливі ефекти і повинні використовуватися для відновлення ОПСС до нормальних меж 1100-1200 дин з/см 5 м2 тільки після оптимізації ОЦК. Дигоксин, глюкагон, кальцій, антагоністи кальцієвих каналів повинні використовуватися індивідуально.

Пацієнтам із септичним шоком показано респіраторну терапію. Підтримка дихання полегшує навантаження на систему DO 2 та знижує кисневу ціну дихання. Газообмін покращується при хорошій оксигенації крові, тому завжди потрібні проведення оксигенотерапії, забезпечення прохідності дихальних шляхів та покращення дренажної функції трахеобронхіального дерева. Необхідно підтримувати РОЗ на рівні не менше 60 мм рт.ст., а сатурацію гемоглобіну не менше 90%. Вибір методу лікування ОДН при септичному шоці залежить від ступеня порушення газообміну в легенях, механізмів його розвитку та ознак надмірного навантаження на дихальний апарат. При прогресуванні дихальної недостатності методом вибору є ШВЛ як ПДКВ.

Особлива увага при лікуванні септичного шоку надається покращенню гемоциркуляції та оптимізації мікроциркуляції. Для цього застосовують реологічні інфузійні середовища (реополіглюкін, плазмастерил, HAES-стерил, реоглюман), а також курантил, компламін, трентал та ін.

Метаболічний ацидоз можна скоригувати, якщо рН буде нижче 7,2. проте це становище залишається дискусійним, оскільки бікарбонат натрію може посилити ацидоз (зсув КДО вліво, іонна асиметрія та ін.).

У процесі інтенсивної терапії слід усунути порушення коагуляції, оскільки септичний шок завжди супроводжується ДВС-синдромом.

Найбільш перспективними є лікувальні заходи,

спрямовані на пускові, початкові каскади септичного шоку. Як протектори пошкодження клітинних структур доцільно використовувати антиоксиданти (токоферол, убихинон), а для інгібування протеаз крові - антиферментні препарати (гордокс - 300 000-500 000 ОД, контрикал - 80 000-150 000 ОД, 000 00 ). Також необхідно застосування засобів, що послаблюють дію гуморальних факторів септичного шоку, – антигістамінних препаратів (супрастин, тавегіл) у максимальній дозі.

Використання глюкокортикоїдів при септичному шоці є одним із спірних питань терапії цього стану. Багато дослідників вважають, що необхідно призначати великі дози кортикостероїдів, але лише одноразово. У кожному випадку потрібен індивідуальний підхід з урахуванням імунологічного статусу пацієнта, стадії шоку та тяжкості стану. Ми вважаємо, що виправданим може бути застосування стероїдів високої активності та тривалості дії, у яких менш виражені побічні ефекти. До таких препаратів відносяться кортикостероїди дексаметазон та бетаметазон.

В умовах інфузійної терапії поряд із завданням підтримки водно-електролітної рівноваги обов'язково вирішуються питання енергетичного та пластичного забезпечення. Енергетичне харчування повинне становити не менше 200-300 г глюкози (з інсуліном) на день. Загальна калорійність парентерального харчування – 40-50 ккал/кг маси тіла на добу. Багатокомпонентне парентеральне харчування можна розпочинати лише після виведення пацієнта із септичного шоку.

К. Мартін та співавт. (1992) розробили схему корекції гемодинаміки при септичному шоці, яка забезпечує ефективну терапію порушень кровообігу та транспорту кисню та може бути використана у практичній діяльності.

Раціональна корекція гемодинаміки.

Необхідно виконати протягом 24-48 год такі важливі терапевтичні завдання.

Обов'язково:

• СІне менше 4,5 л/(хв-м 2);
• рівень DO 2 не менше 500 мл/(хв-м 2);
• середній АТ не менше 80 мм рт.ст.;
• ОПССне більше 1100-1200 дин-сДсм^м 2).

По можливості:

• рівень споживання кисню не менше 150 мл/(хв-м 2);
• діурез не менше 0,7 мл/(кг'год).

Для цього потрібно:

1) заповнити ОЦК до нормальних величин, забезпечити Ра02 в артеріальній крові не менше 60 мм рт.ст., сатурацію – не менше 90%, а рівень гемоглобіну – 100-120 г/л;

2) якщо СІ не менше 4,5 л/(хв-м 2), можна обмежитися монотерапією норадреналіном у дозі 0,5-5 мкг/кг/хв. Якщо рівень СІ нижче 4,5 л/(хв-м 2), додатково вводять добутамін;

3) якщо СІ вихідно менше 4,5 л/(хв-м 2), необхідно розпочати лікування з добутаміну в дозі 0,5-5 мкг/(кг-хв). Норадреналін додається в тому випадку, коли середній АТ залишається меншим за 80 мм рт.ст.;

4) у сумнівних ситуаціях доцільно розпочати з норадреналіну, а за необхідності доповнити терапію добутаміном;

5) адреналін, ізопротеренол або інодилататори можна поєднувати з добутаміном для управління рівнем СВ; для корекції ОПСС допамін або адреналін можна поєднувати з норадреналіном;

6) у разі олігурії використовують фуросемід або невеликі дози допаміну (1-3 мкг/кг-мін);

7) кожні 4-6 год необхідно контролювати параметри транспорту кисню, а також коригувати лікування відповідно до кінцевих цілей терапії;

8) скасування судинної підтримки можна починати через 24-36 год періоду стабілізації стану. У деяких випадках може знадобитися кілька днів для повного скасування судинних засобів, особливо норадреналіну. У перші дні пацієнт, крім добової фізіологічної потреби, повинен отримати 1000-1500 мл рідини як компенсацію виникаючої після відміни а-агоністів вазодилатації.

Таким чином, септичний шок - досить складний патофізіологічний процес, що вимагає як діагностики, так і лікування осмисленого, а не шаблонного підходу. Складність та взаємопов'язаність патологічних процесів, різноманітність медіаторів при септичному шоці створюють безліч проблем у виборі адекватної терапії цього грізного ускладнення багатьох захворювань.

Поданим J. Gomez та співавт. (1995), смертність при септичному шоці. незважаючи на раціональну інтенсивну терапію, становить 40-80 %.

Поява перспективних методів імунотерапії та діагностики відкриває нові можливості лікування, що покращують результати септичного шоку. Обнадійливі результати отримані при використанні моноклональних антитіл до ядра ендотоксину та фактора пухлинного некрозу.

У 2016 році були опубліковані нові визначення сепсису та септичного шоку. Так як існуючі дані з епідеміології, прогнозу та лікування відносяться до станів, діагностованих відповідно до раніше використовуваних термінів, а також у зв'язку з тим, що еквівалентом раніше використовуваного терміна «важкий сепсис» згідно з новою номенклатурою є «сепсис», в даному виданні керівництва ці поняття використовуються паралельно ( , ). Нові визначення не включають термін «інфекція» - нижче представлені в традиційному сенсі цього слова.

Таблиця 18.8-1. Визначення та критерії діагностики сепсису та септичного шоку

Визначення та критерії	Попередні (1991, 2001)	Запропоновані нові (2016)
	ССВО, що виник у результаті інфікування	загрозлива для життя органна дисфункція, викликана дисрегуляцією відповіді організму на інфекцію; ця відповідь призводить до пошкодження органів та тканин (відповідає попередньому поняття «важкого сепсису»)
важкий сепсис	сепсис, що викликає недостатність або порушення функції органів (або систем органів →див. нижче); еквівалент поняття «сепсис» у новій номенклатурі	еквівалентом є «сепсис» дивіться вище
діагностичні критерії органної дисфункції	використовуються для діагностики важкого сепсису ()	використовуються для діагностики сепсису - раптове підвищення оцінки за шкалою SOFA на ≥2 бали ()а, за наявності або підозри інфікування
септичний шок	форма важкого сепсису з гострою недостатністю кровообігу, що характеризується стійкою гіпотонією (систолічний артеріальний тиск<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 мм рт. ст.) незважаючи на відповідну інфузійну терапію (з необхідністю застосування вазопресорів надалі)	сепсис, при якому циркуляторні, клітинні та метаболічні порушення настільки тяжкі, що значно підвищують смертність діагностується якщо, незважаючи на правильну інфузійну терапію, утримується: 1) гіпотонія, яка потребує застосування вазопресорів для підтримки середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст., а також 2) концентрація лактату плазми >2 ммоль/л (18 мг/дл)
шкала, що пропонується для раннього виявлення хворих з підвищеним ризиком смерті	не визначено, використовувалися як критерії ССОВ, так і дисфункції органів, а також розширені критерії діагностики сепсису ()	оцінка за шкалою Quick SOFA (qSOFA) - ≥2 з наступних симптомів: 1) порушення свідомості б 2) систолічний артеріальний тиск ≤100 мм рт. ст. 3) частота дихання ≥22/хв
визначення тяжкості запальної відповіді	використовуються у визначенні сепсису - SIRS, тобто ≥2 з наступних симптомів: 1) температура тіла>38 °C або<36 °C 2) частота серцевих скорочень >90/мин 3) частота дихань >20/хв або PaCO2<32 мм рт. ст. 4) кількість лейкоцитів >12 000/мкл або<4000/мкл, или >	не наведено (встановлено, що запальна реакція є лише одним і не найважливішим компонентом реакції організму на інфікування; наголошено на органну дисфункцію, припускаючи, що вона значно збільшує ризик смерті)
а У хворих без гострої органної дисфункції результат за шкалою SOFA зазвичай становить 0. б результат оцінки за шкалою коми Глазго (→)<15 баллов Може бути відсутнім у хворих, які приймають β-блокатори. PaCO2 - парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові, ССВО (SIRS) - синдром системної запальної відповіді на підставі: Intensive Care Med. 2003; 29: 530-538, а також JAMA. 2016; 315: 801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Таблиця 18.8-2. Традиційні діагностичні критерії асоційованої з сепсисом органної дисфункції

1) асоційована з сепсисом гіпоперфузія тканин або 2) дисфункція органів або систем органів викликана інфікуванням, тобто ≥1 з нижченаведених дисфункцій: а) гіпотонія, спричинена сепсисом б) концентрація лактату >ВГН в) діурез<0,5 мл/кг/ч в течение >2 год незважаючи на відповідну інфузійну терапію г) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования д) креатинінемія >176,8 мкмоль/л (2 мг/дл) е) білірубінемія >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл) е) кількість тромбоцитів<100 000/мкл ж) коагулопатія (МНО >1,5)

a Раніше запропоновані критерії діагнозу тяжкого сепсису. FiO2 - концентрація кисню у повітрі, що вдихається, виражена у вигляді десяткового дробу, ВГН - верхня межа норми, PaO2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові

Таблиця 18.8-3. Шкала асоційованої з сепсисом органної дисфункції (SOFA)

Орган чи система	Результат
дихальна система
PaO2/FiO2, мм рт. ст. (кПа)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
згортання крові
кількість тромбоцитів, × 103/мкл
печінка
білірубінемія, мкмоль/л (мг/дл)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
система кровообігу	САД ≥70 мм рт.ст.	САД<70 мм рт.ст.	добутамін (будь-яка доза) або дофамін<5в	норадреналін ≤0,1 або адреналін ≤0,1, або дофамін 5,1–15в	норадреналін >0,1 або адреналін >0,1, або дофамін >15в
нервова система
шкала коми Глазгог
нирки
креатинінемія, мкмоль/л (мг/дл) або діурез, мл/добу		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
а калькулятор польською мовою - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 б під час штучної вентиляції легень дози катехоламінів наведені в мкг/кг/хв і застосовувані протягом ≥1 год. FiO2 - концентрація кисню у повітрі, що вдихається, виражена у вигляді десяткового дробу, САД - середній артеріальний тиск, PaO2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові на підставі: Intensive Care Med. 1996; 22: 707-710

Інфекція – запальна реакція на мікроорганізми в тканинах, рідинах або порожнинах тіла, які в нормі є стерильними.

Мікробіологічно підтверджена інфекція- Виділення патогенних мікроорганізмів (або визначення їх антигенів або генетичного матеріалу) з рідин або тканин організму, які в нормі є стерильними.

Клінічну підозру інфекції- Наявність клінічних симптомів, що переконливо вказують на інфікування, напр. лейкоцити у системній рідині тіла, яка у нормі стерильна (крім крові), перфорація внутрішніх органів, при рентгенографії картина пневмонії у поєднанні з гнійними виділеннями з дихальних шляхів, інфікована рана.

Синдром поліорганної дисфункції (СПОД)- тяжка дисфункція органів протягом гострого захворювання, що вказує на неможливість підтримки гомеостазу без терапевтичного втручання.

Бактеріємія – живі бактерії в крові. Віремія - віруси здатні до реплікації у крові. Фунгемія – живі гриби у крові (кандидемія – живі гриби Candida у крові).

Тип мікроорганізмів не є визначальним протягом сепсису, оскільки мікроби не повинні бути присутніми в крові. Найчастіше немає попередніх порушень імунітету, хоча є чинниками ризику сепсису.

Інфекції та запалення, що викликають сепсис, спочатку стосуються різних органів, у тому числі - черевної порожнини (напр., перитоніт, холангіт, гострий панкреатит), сечовидільної системи (пієлонефрит), дихальних шляхів (пневмонія), ЦНС (нейроінфекції), і суглобів, шкіри та підшкірної клітковини (рани внаслідок травм, пролежнів та післяопераційні), репродуктивної системи (у тому числі інфекції бластоцисти). Джерело інфекції часто приховано (напр., зуби та тканини пародонту, придаткові пазухи носа, мигдалики, жовчний міхур, репродуктивна система, абсцеси внутрішніх органів).

Ятрогенні фактори ризику: судинні канюлі та катетери, катетер у сечовому міхурі, дренажі, імплантовані протези та пристрої, механічна вентиляція легень, парентеральне харчування, переливання зараженої рідини та препаратів крові, рани та пролежні, порушення імунітету внаслідок фармакологічного лікування та променевої терапії.

Патогенез

Сепсис - це неправильна реакція організму на інфекцію за участю компонентів мікроорганізму та ендотоксинів, а також вироблюваних організмом господаря медіаторів запальної реакції (цитокінів, хемокінів, ейкозаноїдів, та ін., відповідальних за ССВО) і речовин, що ушкоджують клітки. ).

Септичний шок (гіпотонія і гіпоперфузія тканин) є наслідком запальної реакції викликаної запальними медіаторами: недостатнього наповнення судин - відносної (розширення кровоносних судин і зниження периферичного судинного опору) і абсолютної (підвищення проникності судин); шок серцевий викид збільшений, за умови адекватного наповнення судин рідиною). Гіпотонія та гіпоперфузія призводять до зниження доставки кисню тканинам та їх гіпоксії. Нарешті зниження доставки та вживання кисню збільшує анаеробний метаболізм у клітинах і призводить до лактатaцидозу. Інші елементи септичного шоку: гострий респіраторний дистрес-синдром (ОРДС), гостра ниркова недостатність, порушення свідомості спричинені ішемією ЦНС та впливом медіаторів запалення, розлади травного тракту – паралітична непрохідність кишечника внаслідок його ішемії та пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту в кров (бактеріальна транслокація) та кровотечі (геморагічна гастропатія та стресові виразки →, ішемічний коліт →), гостра печінкова недостатність →, зниження резерву надниркових залоз (відносна надниркова недостатність).

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ Плин

Симптоми сепсису →Визначення та . Інші симптоми залежать від уражених органів. Якщо прогресування інфекції не зупинити на ранніх стадіях сепсису, то починають виявлятися симптоми дисфункції інших органів: дихальної системи (гостра дихальна недостатність – ОРДС; →) серцево-судинної системи (гіпотензія, шок) та нирок (гостре пошкодження нирок, спочатку преренальне →), а також порушення гемостазу (ДВС →; спочатку, як правило, тромбоцитопенія) та метаболічні порушення (лактацидоз). Якщо не розпочати ефективне лікування, шок посилюється, розвивається поліорганна недостатність та настає смерть.

Таблиця 18.8-4. Розширені діагностичні критерії та наслідки сепсису

наявність інфекції (підтверджене або підозрюване) та деякі з нижченаведених критеріїв

загальні показники – температура тіла >38 °C або<36 °C - Тахікардія >90/хв - тахіпное >30/хв (або штучна вентиляціялегень) - Порушення психічного статусу - значні набряки або позитивний водний баланс (>20 мл/кг/добу) – гіперглікемія (>7,7 ммоль/л), за відсутності цукрового діабету

запальні показники - лейкоцитоз >12 000/мкл або лейкопенія (число лейкоцитів<4000/мкл) - Наявність >10% незрілих форм нейтрофілів – С-реактивний білок >2 стандартних відхиленьвід середнього значення - прокальцитонін >2 відхилень від середнього значення

гемодинамічні показники та показники тканинної перфузії - Знижений артеріальний тиск (систолічний<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 мм рт. ст. у осіб з артеріальною гіпертензією) – концентрація лактату у сироватці крові > верхнього кордонунорми - Уповільнення капілярного наповнення

симптоми органної дисфункції, що з'являються і наростають - Гіпоксемія (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) – гостра олігурія (діурез<0,5 мл/кг/ч в течение >2 год, незважаючи на адекватну рідинну ресусцитацію) - Підвищення креатинінемії на >44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл) протягом 48 год - Порушення гемостазу (число тромбоцитів<100 000/мкл, МНО >1,5, АЧТВ >60 с) - Концентрація загального білірубінуу плазмі крові >70 мкмоль/л (4 мг/дл) – паралітична кишкова непрохідність(перистальтика не вислуховується)

ДІАГНОСТИКА

Додаткові методи дослідження

1. Лабораторні дослідження: для оцінки ступеня органної дисфункції (газометрія артеріальної та венозної крові, концентрація лактату в плазмі [визначте протягом декількох годин після появи тяжкого сепсису], дослідження гемостазу, показники функції нирок та печінки), а також інтенсивності запального процесу(загальний розгорнутий аналіз крові, СРБ або прокальцитонін [ПКТ, PCT], в даний час значно рідше ШОЕ; зниження ПКТ може наводити на думку про скорочення тривалості антибіотикотерапії у хворих з діагностованим зараженням, а негативний результат ПКТ може доводити рішення про припинення емпіричної антибактеріальної терапії у пацієнтів, у яких підозрювали сепсис, але пізніше інфікування не підтвердилося.

2. Мікробіологічні дослідження

1) крові - ≥2 зразків, у тому числі ≥1 з окремо пунктованої вени та по одному з кожного судинного катетера, введеного >48 год; з усіх зразків необхідно провести посів для виявлення аеробних та анаеробних збудників;

2) інші в залежності від передбачуваної етіології – матеріал з дихальних шляхів, сечі, інших біологічних рідин(Напр., Спинномозкова рідина, плевральна рідина), мазки або виділення з ран.

3. Візуалізуючі дослідження: рентгенографія (особливо легень), УЗД та КТ (особливо черевної порожнини).

Діагностичні критерії

Показано паралельно проводити етіотропну та симптоматичну терапію. Насамперед прогноз залежить від швидкого початку введення антибіотиків та рідин. Початковий алгоритм дій (так звані набори задач) → .

Таблиця 18.8-5. Т. н. «пакети завдань» згідно з Surviving Sepsis Campaign

Протягом 3 год. 1) визначте концентрацію лактату у крові 2) виконайте забір крові на посів (перед застосуванням антибіотиків) 3) застосуйте антибіотики з широким спектром дії 4) перелийте 30 мл/кг кристалоїдних розчинів, якщо виникла гіпотензія або якщо концентрація лактату в крові становить ≥4 ммоль/л (36 мг/дл).

Протягом 6 год: 5) застосовуйте вазоконстриктори (при гіпотензії, що не реагує на початкову рідинну ресусцитацію), щоб утримати середній артеріальний тиск (MAP) ≥65 мм рт. ст. 6) при стійкій артеріальній гіпотензії, незважаючи на рідинну ресусцитацію (MAP)<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: а) оцінка життєвих функцій та об'єктивне обстеження систем кровообігу та дихання, з оцінкою капілярного наповнення, пульсу та стану шкірних покривів б) виконання 2-х з наступних досліджень: ЦВД, Scv O2, прикроватна ЕхоКГ системи кровообігу, динамічна оцінка відповіді на навантаження рідиною за допомогою підйому нижніх кінцівок у положенні на спині, або за допомогою пробної інфузійної терапії 7) повторно визначте концентрацію лактату, якщо спочатку її було підвищено а .

ЦВД - центральний венозний тиск, Scv O2 - насичення киснем гемоглобіну крові з верхньої порожнистої вени

Етіотропна терапія

1. Антимікробна терапія:початкова (емпірична), якнайшвидше, тобто протягом 1 години (кожну годину зволікання збільшує смертність), але перед цим (якщо це можливо і не сповільнить лікування більш ніж на 45 хв) необхідно провести забір відповідного матеріалу для мікробіологічного дослідження (→Діагноз). Використовуйте ≥1 антибіотика з широким спектром дії внутрішньовенно; врахуйте активність щодо найімовірніших етіологічних чинників (бактерії, гриби, віруси), проникнення у вогнище інфекції, і навіть локальну чутливість мікроорганізмів. При септичному шоці на початковому етапі рекомендується застосування ≥2 антибіотиків із різних груп, активних щодо найімовірніших бактеріальних збудників. Не рекомендується рутинне застосування ≥2 антибіотиків з різних груп, спрямованих на той самий підозрюваний або підтверджений патоген при сепсисі або бактеріємії, супутній нейтропенії, а також при тяжких інфекціях з бактеріємією або сепсисом без шоку. Хоча в цих ситуаціях не виключається застосування поєднаної антибіотикотерапії з метою розширення спектру антибактеріальної дії (тобто застосування ≥2 антибіотиків з різних груп, активних по відношенню до ≥2 підтверджених або підозрюваних бактерій). Комбінована антибіотикотерапія (у значенні, наведеному вище, тобто спрямована на один патоген) як правило застосовується при підозрі або підтвердженні інфікування Pseudomonas або Acinetobacter (така тактика рекомендована особливо при антибіотикостійких штамах), а також при шоку з бактерієм. використовується β-лактамний антибіотик з макролід). Щодня слід проводити оцінку стану хворого щодо можливості переходу на антибіотикотерапію з більш вузьким спектром або монотерапію. При септичному шоці така модифікація рекомендована протягом кількох днів у міру досягнення клінічного покращення та появи ознак зникнення інфекції; це стосується поєднаної (спрямованої той самий патоген) терапії, як емпіричної, і специфічної, залежно від чутливості патогенів. Якомога раніше слід застосувати специфічну терапію (в більшості випадків монотерапію) на підставі чутливості до антибіотиків. При дозуванні слід брати до уваги фармакокінетичні та фармакодинамічні характеристики лікарських засобів, наприклад:

1) застосування великих насичувальних доз – напр. ванкоміцин;

2) дозування деяких препаратів з урахуванням маси тіла або результатів визначення концентрації у сироватці – аміноглікозиди та ванкоміцин;

3) розгляд питання про постійне або тривале внутрішньовенне введення препаратів, дія яких залежно від часу, при якому їх концентрація вища за MIC - в основному β-лактамні антибіотики;

4) введення 1р/д препаратів, дія яких залежить від їх максимальної концентрації, та мають чіткий постантибіотичний ефект – аміноглікозиди;

5) властивості лікарських препаратів у хворих із сепсисом або у стані септичного шоку – напр. підвищення обсягу розподілу гідрофільних антибіотиків та клубочкової фільтрації (ниркового кліренсу), що відбувається особливо у хворих, що піддаються ресусцитації розчинами, наводить на думку про застосування більш високих доз. Тривалість лікування: зазвичай 7-10 днів (довше, якщо відповідь на лікування є повільною, неможливо повністю видалити джерело інфекції, нейтропенія → або інші порушення імунітету, деякі мікроорганізми, бактеріємія S. аureus; більш короткий курс лікування може бути виправданий у деяких пацієнтів особливо зі швидким клінічним поліпшенням після санації вогнища інфекції, що знаходиться в черевній порожнині або пов'язаного з уросепсисом, а також при неускладненому [тобто без анатомічних порушень] пієлонефриті). Роль визначення рівня прокальцитоніну у скороченні тривалості антибіотикотерапії →див. вище.

2. Ліквідація осередку інфекції- інфікованих тканин або органів (напр., жовчний міхур, некротизований сегмент кишки), катетерів (внутрішньовенний катетер, яких може бути джерелом інфекції, слід видалити негайно після того, як забезпечено новий судинний доступ), імплантованих протезів та апаратів; дренування абсцесів, емпієми та інших осередків інфекції. Переважно найменш інвазивне, але ефективне втручання (напр., якщо це можливо, виконання черезшкірного, а не хірургічного дренування абсцесів). У разі інфікованого панкреонекрозу передбачається відстрочення хірургічного втручання.

Симптоматичне лікування

Обов'язково при сепсисі (згідно з минулою термінологією - тяжкому сепсисі) та септичному шоці.

1. Початкові протишокові заходи: швидкий початок, особливо внутрішньовенне введення розчинів → див. нижче, а також оцінка ефективності є як мінімум такими ж важливими, як і тактика згідно з окремими алгоритмами та досягнення цільових параметрів. Найважливішим, крім покращення загального клінічного стану (і таких простих параметрів як частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові, частота дихання, температура тіла, діурез), вважається зниження (нормалізація) підвищеної концентрації лактату у хворих на гіпоперфузію, а також досягнення середнього артеріального тиску 65 мм. рт. ст. при септичному шоці (якщо використовуються вазоконстриктори →див. нижче). Раніше було рекомендовано досягнення у перші 6 годин від початку лікування «нормального» центрального венозного тиску (ЦВД; 8–12 мм рт. ст., середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст., самостійного діурезу ≥0,5 мл/кг/год. і насичення гемоглобіну центральної венозної крові киснем (з верхньої порожнистої вени, SvO2) ≥70% або змішаної венозної крові ≥65% В актуальних рекомендаціях SSC не перераховані безпосередньо всі ці цілі, хоча вимірювання наведених параметрів можуть служити для оцінки клінічної ситуації. однак, подальша гемодинамічна оцінка (як оцінка серцевої діяльності, напр. ехокардіографічна) при сумнівах щодо виду шоку (напр. з септичним шоком одночасно може розвинутись кардіогенний шок), а також надається перевага використанню динамічних (а не статичних) гемодинамічних параметрів для прогнозування відповіді на переливання розчинів → Якщо після досягнення цільового середнього артеріального тиску (після переливання розчинів та застосування вазопресорів) протягом перших кількох годин не досягнуто зниження концентрації лактату (або цільового рівня насичення киснем гемоглобіну венозної крові) слід розглянути доцільність, залежно від обставин (частота серцевих скорочень, функція лівого шлуночка, відповідь на введення розчинів, рівень гемоглобіну), ≥1 з наведених нижче заходів: подальше переливання рідини, переливання еритроцитарної маси з метою отримання гематокриту ≥30 %, використання добутаміну (макс. доза 20 мкг/кг/хв).

2. Лікування порушень серцево-судинної системи

1) належне наповнення судинного русла розчинами – у пацієнтів з тканинною гіпоперфузією та підозрою на гіповолемію необхідно розпочати інфузію із введення кристалоїдів у кількості ≥30 мл/кг у протягом перших 3 год, з одночасним контролем за ознаками появи гіперволемії Деякі пацієнти можуть потребувати швидкого (або пізнішого) переливання великої кількості рідини. Великі обсяги рідини (напр. >30 мл/кг) слід вводити порційно (напр. по 200–500 мл), кожного разу після їх переливання слід оцінити відповідь на лікування (див. також). У рекомендаціях SSC (2016) відсутні дані про перевагу збалансованих кристалоїдів по відношенню до 0,9 % NaCl (але, як правило, надають перевагу збалансованим розчинам, особливо при необхідності внутрішньовенного введення великих обсягів →), але віддається перевага кристалоїдам по відношенню до розчинів желатину. Останні, однак, не мають таких протипоказань як розчини гідроксиетилкрохмалю (ГЕК). Рекомендується переливання розчинів альбуміну (як правило з концентрацією 4% або 5%) в додатку до переливання кристалоїдів початковому періодіі при подальшій терапії розчинами у хворих, які потребують переливання великих обсягів кристалоїдів.

2) вазопресори - норадреналін (переважний), при неефективності слід додати вазопресин або адреналін; вазопресин можна також застосувати для зниження дози норадреналіну. Показання: стійка гіпотонія, що утримується, незважаючи на переливання відповідного об'єму рідини. Слід вводити (якнайшвидше) через катетер, введений у порожню вену, і моніторувати артеріальний тиск інвазивним методом (введіть катетер в артерію). Застосування дофаміну пропонується обмежити незначній групі пацієнтів, особливо з брадикардією та зниженим серцевим викидом, а також з низьким ризиком серцевої аритмії.

3) лікування, що підвищує скоротливість міокарда - добутамін:слід розглянути доцільність введення у пацієнтів з гіпоперфузією, що зберігається незважаючи на відповідну гідратацію та застосування вазопресорів. При дозуванні (→131) слід враховувати те, що метою є усунення гіпоперфузії. Введення слід припинити при наростанні гіпотензії та/або появі аритмії.

3. Лікування дихальної недостатності→ . Зазвичай потрібна штучна вентиляція легень. Лікування пневмонії →

4. Лікування ниркової недостатності:основне значення має стабілізація діяльності серцево-судинної системи (нормалізація артеріального тиску); у разі потреби, замісна ниркова терапія (не встановлено, чи ранній початок є більш ефективним, але швидше за все не рекомендується, якщо олігурія та гіперкреатинінемія є єдиними показниками до замісної ниркової терапії).

5. Лікування ацидозу:спрямовано усунення причини. Виходячи з патофізіологічних аспектівможна призначити NaHCO3 внутрішньовенно при рН крові<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Кортикотерапія:якщо, незважаючи на адекватну гідратацію та використання вазопресорів зберігається гіпотонія, можна розглянути внутрішньовенне призначення гідрокортизону 200 мг на добу (принаймні до ліквідації шоку). Якщо гідрокортизон не доступний і використовується інший глюкокортикоїд без істотної мінералокортикоїдної дії, додатково необхідно призначити флудрокортизон 50 мкг 1 × на день (який також можна використовувати у поєднанні з гідрокортизоном).

7. Контроль глікемії:у разі виникнення гіперглікемії, викликаної важким сепсисом (>10 ммоль/л у 2 послідовних вимірах) необхідно призначити інсулін (як правило внутрішньовенна інфузія); метою є глікемія<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Додаткове лікування

1) переливання препаратів крові

а) еритроцитарна маса, якщо гемоглобін<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 г/дл, якщо є тканинна гіпоперфузія, активна кровотеча або значуща ішемічна хвороба серця;

б) концентрат тромбоцитів – незалежно від інших факторів, якщо кількість тромбоцитів ≤10 000/мкл; переливання може бути корисним, якщо кількість тромбоцитів 10 000-20 000/мкл і є стан підвищеного ризику кровотечі (у тому числі сепсис або септичний шок); проведення інвазивних процедур може вимагати кількості тромбоцитів ≥50000/мкл;

в) свіжозаморожена плазма та кріопреципітат - в основному, коли є активна кровотеча або плануються інвазивні процедури;

2) харчування - у міру можливості ентеральним шляхом, у кількості, що переноситься пацієнтом (не обов'язково задовольняти повну потребу в калоріях);

3) профілактика стресових виразок- інгібітор протонної помпи або H2-блокатор у пацієнтів з факторами ризику кровотечі (у тяжко хворих найбільш істотним є коагулопатія та механічна вентиляція легень, що триває >48 год);

4) профілактика венозної тромбоемболічної хвороби(ВТЕ) → . Фармакологічну профілактику необхідно використовувати, якщо немає протипоказань у зв'язку з кровотечею або високим ризиком виникнення; рекомендується використовувати НМГ, ніж фракціонований гепарин, а також за можливості початок механічної профілактики (тільки за наявності протипоказань до фармакологічної профілактики).

5) алгоритм дій під час механічної вентиляції легких- у т. ч. використання седативних препаратів у якомога менших дозах, що забезпечують встановлений (якнайкраще переносимий) рівень седації, уникайте міорелаксантів за винятком ОРДС (при ОРДС з PaO2 /FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) лікування ДВЗ → - основне значення має етіотропне лікування сепсису.

На думку низки вітчизняних патофізіологів і клініцистів (Костюченко А.Л. з співавт., 2000) розвиток септичного шоку визначають вірулентність збудника, реактивність організму хворого, фактори пускового механізму шоку (вхідні ворота інфекції та тривалість дії цих воріт). Важливо, що бактеріємія може бути при сепсисі і без нього. Тобто бактеріємія перестає бути облігатною ознакою сепсису.

У хірургічних хворих септичний шок найчастіше виникає при бактеріальних інфекціях. За даними літератури, до 50-х років основним збудником сепсису був стрептокок, пізніше переважним збудником став стафілокок, а останнім часом зросла частота грам-негативного сепсису і роль умовно-патогенної флори.

Вид мікроба, його патогенність, токсичність та інші біологічні властивості значною мірою визначають клінічний перебіг сепсису. Посіви крові стерильні приблизно у 50% хворих із септичним синдромом. У певного відсотка хворих, які померли при типовій клінічній картині септичного шоку, при розтині гнійні метастази не виявляються. Таким чином, бактеріальний шок є проявом загальнорезорбтивної дії токсинів.

Змінена реактивність організмувважається одним із найбільш значущих умов розвитку септичного шоку. За образним висловом А.П. Зільбера (), необхідні відповідні умови, щоб кишкова паличка - один з найчастіших збудників септичного шокового синдрому, що жила в співдружності з людиною, що брала участь у мікробному гідролізі білка, що продукувала вітаміни групи В, що воювала з тифозними, дизентерійними і свого господаря.

Вік хворого має важливе значення. За винятком післяопераційних ускладнень в акушерстві та неонатології, післяопераційний септичний шок розвивається найчастіше у хворих старше 50 років.

Істотне значення у зниженні активності захисних механізмів мають виснажливі захворювання, супутні хірургічній патології (хвороби крові, онкопатологія, системні захворювання), а також стан гормонального тла. При оцінці стану хворого з передбачуваним септичним шоком слід враховувати, що воно може бути змінено імунодепресантами, променевою терапією, авітамінозами, хронічними інтоксикаціями (наркоманія, алкоголізм).

Первинне гнійне вогнище (або вхідні ворота для інфекту)і тривалість дії цих воріт є обов'язковим фактором, що стосується пускового механізму септичного шоку.

Первинними гнійними вогнищами при сепсисі найчастіше є гострі гнійні хірургічні захворювання (карбункули, мастити, абсцеси, флегмони тощо) чи гнійні рани, як посттравматичні, і післяопераційні. Сепсис, що виникає внаслідок локальних гнійних процесів та гнійних ран, відомий давно. Сепсис як ускладнення різних великих операцій, реанімаційних заходів та інвазивних діагностичних процедур, тобто нозокоміальний (або ятрогенний) сепсис, зростає в міру розширення обсягу та складності оперативних втручань і сучасних медичних маніпуляцій і останнім часом отримав назву «хвороба медичного прогресу».

Існуюча думка про можливість так званого первинного або криптогенного сепсису є, мабуть, помилковою і є наслідком недосконалості знань та діагностики. Діагноз криптогенного сепсису веде лікаря від пошуку первинного вогнища і, отже, ускладнює постановку правильного діагнозу та проведення повноцінного лікування.

Вхідні ворота для інфекту, як правило, є детермінантом клінічної форми післяопераційного септичного шоку. Загалом одне з перших місць займає уродинамічна форма септичного шоку. Дуже часто у хірургічній клініці зустрічається перитонеальна форма септичного шоку, а наступне за частотою місце вхідних воріт для інфекту при післяопераційному септичному шоці займають жовчовивідні шляхи (біліарна форма). Як кишковий варіант післяопераційного сепсису може розглядатися розвиток антибіотико-асоційованого псевдомембранозного коліту з появою на першому етапі діарейного синдрому різного ступеня вираженості. Вхідними воротами може стати жирова клітковина, особливо у випадках, коли гнійне запалення протікає з явищами прогресуючого целюліту паранефральної, ретроперитонеальної, міжм'язової клітковини. Все більшого значення в практиці інтенсивної терапії набувають незвичайні шляхи проникнення інфекту: при тривалій інтубації трахеї та трахеостомія, при катетеризації центральних судин. Тому судинна, або ангіогенна форма септичного шоку може виникати не тільки як наслідок гнійного тромбофлебіту, що ускладнює перебіг пораненого процесу, але я як самостійне ускладнення.

Шокогенним фактором може стати одномоментний лізис, що містяться в осередку та циркулюють у крові мікроорганізмів під впливом ефективного бактерицидного препарату у високій дозі (реакція Гельцгеймера-Яріша).

Патогенез септичного шоку

Сепсис характеризується масивним ураженням ендотелію, викликаним персистуючим запаленням, зумовленим інфекційними чи неінфекційними причинами. Тяжка бактеріальна інфекція або септичний шок пов'язані з появою в циркуляції як цитокінів (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), так і їх антагоністів (IL-1 RA, TNF-RtI та TNF -RtII), а також комплементів (С3а, С5а), метаболітів (лейкотрієни, простагландини), кисневих радикалів (супероксиди Про та ін), - кінінів (брадикінін), протеази гранулоцитів, колагенази та ін.

При септичному шоці, як і при сепсисі, спостерігається виділення в кров гідралаз, причому не лише з лізосом тканин печінки, селезінки, легенів, а й з поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ). Одночасно при септичному процесі відбувається зниження активності природних антипротеаз. В результаті загальна протеолітична активність крові підвищується відповідно до ступеня тяжкості системної запальної реакції.

З розвитком септичного шоку включаються механізми, що компенсують ефект системної вазодаляції. Це можна віднести до дії катехоламінів, ангіотензину, гормонів кори надниркових залоз. Але резерви цих компенсаторних реакцій не запрограмовані на таку патофізіологічну ситуацію як септичний шок.

У міру прогресування септичного шоку потенціал вазодилятаторів перевищує потенціал вазоконстрикторів. У різних судинних зонах цей ефект виражений неоднаково, що визначає, певною мірою, клініко-морфологічні прояви органної патології.

Клінічна картина септичного шоку

У розвитку септичного шоку (СШ) розрізняють початковий (нерідко дуже короткочасний) «гарячий» період (або гіпердинамічну фазу) та наступний, більш тривалий, «холодний» період (гіподинамічну фазу).

При ЗОШ завжди виявляються ознаки ушкодження органів життєзабезпечення. Поразка 2-х органів та більше класифікується як синдром поліорганної недостатності.

Ступінь дисфункції ЦНС може змінюватися від помірного оглушення до глибокої коми. Приблизно у 1 із 4 хворих із септичним синдромом розвивається респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСВ) внаслідок пошкодження активованими нейтрофілами ендотелію легеневих капілярів. Клінічно небезпека гострого пошкодження легень проявляється наростанням задишки, зміною дихальних шумів, появою розсіяних вологих хрипів, наростанням артеріальної гіпоксемії. Найбільш рання та чітка ознака типової для септичного шоку органної дисфункції – порушення функції нирок, яке встановлюється за наростання олігурії, прогресування азотемії та інших симптомів гострої ниркової недостатності. Для печінки органне ураження характеризується швидким наростанням білірубінемії, швидким підйомом активності в крові печінкових трансаміназ та інших маркерів клітинно-печінкової недостатності. У ШКТ пошкоджуюча дія медіаторного вибуху проявляється у вигляді динамічної кишкової непрохідності та діапедезних шлункових та кишкових кровотеч. Систолічна та діастолічна функції шлуночків серця пригнічені та прогресивно погіршуються, відбувається зниження серцевого викиду, що знаменує початок декомпенсованої фази септичного шоку.

Діагностика септичного шоку.

Припущення про можливість ЗОШ вимагає негайного переходу до інтенсивного спостереження за таким хворим в умовах ОРІТ. Стандартний моніторинг має включати:

Динамічне визначення АТ, ЧСС, УО та МОК, рівня ЦВД; визначення погодинного діурезу;

Динаміку показників пульсоксиметрії; динамічне дослідження напруги газів та КОС артеріальної та змішаної венозної крові;

Динаміку Т тіла (з визначенням градієнта між внутрішньою та периферичною Т тіла хворого);

Динаміку опорних біохімічних показників (білок, сечовина, креатинін, коагулограма, глюкоза, печінкові трансамінази та ін.);

Посів крові на стерильність.

Діагностика СШ повинна включати визначення етіологічного фактора - виділення збудників з визначенням їхньої чутливості до антибактеріальних препаратів.

Патогенетичні критерії диференціальної діагностики септичного шоку включають визначення сурогатних маркерів септичного процесу: С-реактивний білок, фосфоліпазу А2, прокальцитонін (ПКТ). Визначення рівня ПКТ у плазмі важливе саме у хворих на сепсис з наслідком у септичний шок, тому що його рівень зростає в десятки разів при ЗОШ порівняно з виразно значущим підвищенням при септичних процесах. Для корекції терапії ЗОШ необхідні також надійні лабораторні критерії стану системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту організму.

Лікування септичного шоку.

Лікувальні заходи при септичному шоці мають такі основні цілі: корекцію порушень гемодинаміки зі стабілізацією кисневого режиму організму, викорінення інфекції та купірування органних дисфункцій, включаючи їх заміщення.

Стабілізація гемодинаміки досягається насамперед адекватним волемічним навантаженням: швидке вливання 1-2 л кристалоїдних розчинів із закріпленням ефекту колоїдними розчинами (у співвідношенні 2:1) під контролем гемодинамічного моніторингу (Пекло, ЦВД, СВ) та темпу діурезу. Вирішальне значення в стабілізації гемодинаміки має інотропна підтримка, що забезпечує усунення гемодинамічних порушень і підтримку адекватного рівня тканинної перфузії. Засобом першого вибору для інотропної підтримки на тлі СШ вважається допамін, що застосовується або в малих дозах - 1-4 мкг/кг хв (збільшує кровотік у нирках, мезектеріальних, мозкових і коронарних судинах), або в середніх дозах - 5-10 мкг/кг хв (мікокардіальна).

Для зниження шкідливої ​​дії тканинної гіпоксії застосовують антигіпоксанти: кровозамінники на основі фумарату (мафусол) і сукцинату (реамберен), регуляторні антигіпоксанти (цитохром С, мілдронат).

Викорінення інфекції та санація циркулюючої крові від збудника – основний патогенетичний напрямок терапії СШ. І основні лікувальні заходи у цьому напрямі – дренування септичного вогнища та адекватна протимікробна терапія. Відповідно до стандартів лікування хворого з хірургічним сепсисом обсяг оперативного втручання повинен включати максимально повну некректомію, адекватний дренаж двопросвітними трубками. Санація септичного вогнища має бути невідкладною і основою хірургічної участі має бути не становище - «хворий занадто тяжкий, щоб втручатися», а навпаки, - «пацієнт занадто хворий, щоб відкладати втручання...». Будь-яка інтенсивна терапія ЗОШ може стати неефективною саме через наявність недіагностованих чи погано прооперованих вогнищ ранової інфекції.

Препаратами першого вибору при бактеріальному ЗОШ вважають карбапенеми – меронем або тієнам. Враховуючи максимально широкий спектр антибактеріальної активності цих препаратів та значну стійкість до -лактамаз. Початкова доза карбопенему повинна бути максимальною (1-2 г) і вводитися внутрішньовенно мікроболюсно (для меронема) або крапельно протягом 60 хв (для тієнаму). Наступні введення визначаються безпекою ниркових функцій і становлять 5000-1000 мг кожні 8 год.

Клінічними критеріями оптимальної ефективності терапії СШ слід вважати:

Поліпшення свідомості та загального виду хворого;

Зникнення периферичного ціанозу та порозовіння шкіри, потепління її на кистях та стопах зі зниженням градієнта температур до 4-5С;

Зменшення задишки та підвищення РаО2 при стабільному рівні;

Зниження ЧСС, нормалізація системного Пекло та ЦВД з відновленням МОК та УО;

Зростання темпу діурезу.

Детермінантою виходу з СШ вважаються реакція життєво важливих функцій пацієнта на лікування.