Скупчення рідини в плевральної порожниничинить тиск на легені, порушуючи їхню роботу. Терапія має на увазі штучне видалення випоту. Дренування плевральної порожнини має свої особливості, тому призначається за показаннями.
Дренування плевральної порожнини показано, якщо в ній накопичуються рідини. Це може бути природний випіт, кров, лімфа, гнійний ексудат. Поява рідин обумовлена розвитком тривалого запального процесуабо травми грудної клітки. Пункція допомагає знизити обсяг плевральної порожнини та тиск на легені, полегшуючи стан хворого.
Процедура показана при гемотораксі, гідроторексі та гнійному плевриті. Перед початком маніпуляції наявність рідини або повітря у плевральній порожнині встановлюється за допомогою УЗД або рентгенографії. Її призначають після хірургічних операційв ділянці легень, запобігаючи розвитку запального процесу.
У гострій фазі захворювання, коли людині потрібна екстренна допомога, дренування плевральної порожнини сприяє відновленню процесу дихання та повноцінного функціонування легень. При хронічних захворюваннях процедура має періодичний характер, коли скупчення рідини уникнути не вдається, але її необхідно видаляти.
За правильного проведення маніпуляцій можна врятувати людині життя. Якщо дренування плевральної порожнини при пневмотораксі здійснюється неправильно – розвивається летальний кінець. У силу складності маніпуляції та небезпеки її наслідків, призначення на її проведення дає виключно фахівець, а виробляється вона людиною, яка має досвід та відповідні знання.
Які методи дренування бувають
Дренування плевральної порожнини Бюлау є найпоширенішим методом, що передбачає введення відвідної трубки через прокол в грудній клітці в районі ребер. Метод мінімально травматичний, але потребує спритності та постійного контролю.
Виділяють два способи видалення рідини та повітря з порожнини плеври:
- За Мональді – використовується виключно при пневмотораксі, не обтяженому скупченням крові. Дренаж вводиться через другий міжреберний проміжок по середньоключичній осі (вентральний доступ).
- Бюлау – дренаж проводиться через реберно-діафрагмальну пазуху (латеральний доступ). Дозволяє виводити кров, лімфу, гній та інші змішані рідини через створення негативного тиску.
Другий спосіб використовується з метою дезінфекції, коли скупчення рідини спровоковано розвитком запального процесу.
За наявності накопичення великої кількості повітря, катетер вводиться у верхній частині опуклості. Якщо в порожнині, крім повітря, накопичилася рідина, то другий катетер встановлюється на 5-7 см нижче за перший.
Маніпуляція здійснюється за допомогою набору для дренування, куди входять такі інструменти:
- перев'язувальний матеріал та стерильні рукавички;
- еластичні пластикові трубки;
- затискачі, голкотримачі та ножиці;
- скальпель та нитки для зашивання місця розрізу;
- ємність зі стерильною водою;
- дезінфекційні розчини;
- шприци.
Усі маніпуляції болючі, тому здійснюються під місцевою анестезією.
Як беруть пункцію?
Попередньо готують маніпуляційний кабінет, дотримуючись умов стерильності. Пацієнта садять на стілець, перед грудьми ставлять стіл із валиком для упору. Рука, де здійснюватиметься місце проколу, заводиться за плече іншої руки, надаючи вільний доступ до області ребер.
Місце проколу дезінфікують, після чого обколюють анестетиками зниження хворобливих відчуттів. Через 10-15 хвилин після цього можна розпочинати основну маніпуляцію.
Стерильний шприц вводять у міжреберний простір, акуратно проколюючи зовнішній шар плеври. Після цього поршень шприца повільно відтягують, а рідина, що накопичилася, виходить назовні.
При підозрі на скупчення повітря шприц акуратно від'єднують від голки, приєднуючи до монометра. Якщо тиск усередині порожнини менший за атмосферний, то повітря відсутнє. Коли показники зашкалюють, а мікробіологічне дослідження пункції показує наявність запального процесу здійснюється дренування.
Після вилучення голки місце проколу обробляють антисептиком, накладаючи стерильну пов'язку. Після ослаблення місцевого знеболюванняможуть виявлятися дискомфортні відчуття, тому лікар призначає прийом анальгетиків.
Як виконується дренування?
Малоінвазивне втручання здійснюється під місцевим чи загальним наркозом. Усі маніпуляції повинні здійснюватися максимально швидко і точно, щоб у плевральну порожнину не потрапило багато повітря, що спричинить посилення ситуації.
Через міжреберний простір стерильним скальпелем здійснюється розріз близько 1 см завдовжки. У нього вводиться троакар до того моменту, поки не відчується, що інструмент провалився. Інструмент фіксується, а через гільзу вводять дренажну трубку зрізаним кінцем всередину. Зовнішній кінець трубки перетискають затискачем, щоб унеможливити передчасне відходження рідини і потрапляння в порожнину повітря.
Після цього троакар видаляють, а тканини навколо дренажної трубки вшивають буквою «П». Це дозволяє скоротити попадання повітря всередину плеври та щільно зафіксувати дренаж. У трубці з'являється специфічна рідина, спричинена ефектом негативного тиску, розробленим Бюлау.
Система має високу ефективність, але головний принцип успішного проведення маніпуляції – це висока швидкість та точність рухів лікаря. За наявності ускладнень у пацієнта та проблем зі згортанням крові операція повинна супроводжуватися бригадою фахівців та запасом крові на випадок необхідності переливання.
Після встановлення дренажу та його видалення здійснюється рентгенографія, що контролює стан плевральної порожнини. Тривалість дренування залежить від кількості рідини та ступеня пошкодження легені. Трубку видаляють лише після повного розправлення легені.
Видалення дренажу
Після виведення всієї рідини трубки витягають. Для цього спочатку від'єднують систему, після чого послаблюють навколотрубкові шви. Залишки ниток використовують для остаточного зашивання рани. При необхідності промивання плевральної порожнини через трубку вводять спеціальні антисептичні розчини, які виводяться за вказаною вище схемою.
Видалення трубки здійснюється на видиху, оскільки процедура викликає подразнення нервових закінчень та біль. Хворому пропонують затримати на кілька секунд дихання, після чого накладають шви.
Місце шва обробляють антисептиком та накладають стерильну пов'язку. За потреби повторення процедури шви не накладають, а дренаж змінюють кожні 2-3 дні.
Після проведення маніпуляції рекомендовано антибактеріальну комплексна терапія, що знижує ризики розвитку ускладнень Втручання в цілісну порожнину – це травма для організму, а досягти повної стерильності навіть за умов операційної неможливо.
Можливі ускладнення
Не завжди маніпуляція відбувається успішно. Цьому перешкоджають такі фактори:
- товста фіброзна плевра, яку складно проткнути;
- погана згортання крові, при якій розвивається внутрішня кровотеча;
- розвиток больового шоку за відсутності необхідної дози анестезії;
- порушення відведення випоту через гнійні скупчення та желеподібні утворення;
- наявність великого жирового прошарку ускладнює процес.
Рана біля дренажу може запалюватися, а шви розходитися. Тому хворому рекомендують дотримуватись постільного режиму і рухатися акуратно.
Найнебезпечнішими для життя ускладненнями є:
- ушкодження великих судин, печінки, селезінки, легенів;
- висхідні інфекції;
- перегин та закупорка дренажної трубки;
- внутрішня кровотеча.
Наявність болючих відчуттів у місці розрізу є нормою. Шви обробляються кілька разів на день. За наявності закупорки дренажної трубки, що супроводжується відсутністю виділення рідини із плевральної порожнини, здійснюють її заміну.
Дренування є малоінвазивним втручанням, але потребує дотримання всіх правил і норм. За наявності ускладнень операція може затягнутися і мати непередбачуваний результат. У критичних ситуаціях використовують загальний наркоз. За наявності патологій дренування може тривати 1-2 тижні.
Дренування плевральної порожнини або операція торакоцентезу – лікарська маніпуляція, яка проводиться шляхом проколу стінки грудної клітки та видалення повітря чи патологічного вмісту з плевральної порожнини. Застосовується цей спосіб лікування при ускладненому перебігу захворювань легень та плеври.
Плевральні порожнини – щілинні простори, обмежені листками парієтальної (пристінкової) та вісцеральної (органної) плеврою. В основі торакоцентезу лежить пункція плевральної порожнини, яка має не тільки лікувальний, а й діагностичний сенс. Під час процедури аспірується (відсмоктується) повітря, ексудат, кров, що скупчилися.
Показання до плеврального дренування
Прокол грудної стінки з подальшим відсмоктуванням вмісту плевральної порожнини – інвазивна маніпуляція, яка пов'язана з можливим розвитком ускладнень, тому її проведення має бути суворо обґрунтованим. Показаннями до плеврального дренування є такі патологічні стани:
- пневмоторакс (заповнення порожнини повітрям);
- гемоторакс (скупчення крові);
- емпієма плеври (гнійний ексудат у плевральному синусі);
- абсцес легені (обмежене скупчення гною в легеневої тканини).
Найчастішою причиною необхідності торакоцентезу є пневмотораксу. У клінічній практиці виділяють спонтанний (первинний, вторинний), травматичний (проникаюча або тупа травма грудної клітки), ятрогенний (при проведенні медичних діагностичних або лікувальних маніпуляцій). Напружений пневмоторакс розвивається при великому обсязі повітря в порожнині і є абсолютним свідченням плевральної пункціїз подальшим дренуванням.
Необхідне обладнання
Установка плеврального дренажу проводиться за умови процедурного кабінетухірургічного стаціонару, відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Якщо хворий нетранспортабельний, маніпуляція проводиться там, де він знаходиться. Необхідне обладнання для торакоцентезу:
- комплект стерильного одягу для лікаря та асистента (шапочка, маска, окуляри, рукавички);
- одноразовий стерильний матеріал (серветки, пелюшки);
- ножиці;
- скальпель;
- троакар;
- кровоспинний затискач;
- дренажна трубка;
- шприци;
- шовний матеріал, голки;
- лейкопластир;
- вакуумно-дренажна система;
- розчин місцевого знеболювального;
- антисептик.
Маніпуляцію можуть проводити анестезіологи-реаніматологи, хірурги та неонатологи. Необхідні інструменти поміщаються в стерильний лоток або операційний столик. Додатково можуть знадобитися пробірки, куди міститься аспірат із порожнини для аналізу.
При клапанному пневмотораксі дренування проводять у тих умовах і тими інструментами, які є на момент діагностики. Рахунок йде на хвилини, тому вимоги до стерильності та обладнання можна знехтувати. Найпростіший варіант: проколювання грудної клітки ножем з установкою в розріз відповідної розпірки. Після цього хворого екстрено доставляють до хірургічного стаціонару.
Техніка проведення
Спочатку визначають місце пункції (проколу) на підставі ручних методів дослідження (перкусія, аускультація), рентгенографії та УЗД. Далі визначають положення (сидячи, лежачи) пацієнта залежно від його стану. Техніка виконання торакоцентезу складається з наступних етапів:
- Обробка антисептиком місця розрізу.
- Пошарова інфільтрація шкіри та підлягає тканині розчином анестетика (Новокаїн, Лідокаїн).
- Надріз шкіри та розшарування м'яких тканин до ребер тупим способом.
- Введення троакара у грудну порожнину (відчувається провалом).
- Видалення стилету та встановлення дренажної трубки.
- Фіксація системи швами чи лейкопластирем.
- Рентгенологічний контроль
- Накладення швів.
- Евакуація вмісту до досягнення негативного тиску.
- Підключення вакуум-аспіратора.
Для видалення рідини з плевральної порожнини прокол роблять у 7-9-му міжреберному проміжку по лопатковій або пахвовій (задній) лінії. Пункцію роблять строго по верхньому реберному краю, щоб не травмувати судинно-нервовий пучок.
При великому скупченні повітря або гною в порожнині плеври одним з варіантів видалення вмісту є пасивна аспірація Бюлау. Цей метод заснований на принципі сполучених судин. Рідина чи повітря дренажу пасивно відходить у ємність, розташовану нижче площині легкого. Клапан на кінці трубки перешкоджає зворотному струму речовин.
Для евакуації повітря торакоцентез проводиться у другому міжребер'ї по передньо-пахвовій або середньоключичній лінії (праворуч), а для видалення ексудату - у нижній частині грудної клітки. За потреби дренажна трубка подовжується через перехідник. На зовнішньому кінці встановлюється клапан з гумової стерильної рукавички. Можуть використовуватися два варіанти клапана: простий розріз кінчика пальця і з розпіркою. Цей кінець трубки опускається в ємність із розчином антисептика.
Ця методика частіше застосовується при лікуванні пневмотораксу, якщо немає активної електричної системи вакуум-аспірації, в якій регулюється тиск і, відповідно, швидкість евакуації вмісту плевральної порожнини. При рясному і густому ексудаті дренажна система швидко забивається гноєм і стає непридатним.
Дренаж при пневмотораксі показаний при великому скупченні повітря в порожнині (більше ¼ об'єму), зміщенні середостіння. Якщо пацієнт розташований лежачи, то пункцію проводять у 5-6 міжребер'ї. Положення хворого на здоровому боці, протилежна рука закинута за голову. Торакоцентез виконується по середній пахвовій лінії. При сидячому положенні прокол здійснюється у верхній частині грудної клітки.
В асептичних умовах під місцевою анестезією проводять торакоцентез та вводять дренажну трубку в плевральну порожнину. Зовнішній її кінець підключається до активної чи пасивної системи аспірації. Поява бульбашок у рідині аспіратора говорить про надходження дренажу повітря. При активному видаленні повітря тиск встановлюється 5-10 мм вод. ст. Це дозволить швидко розправитися піджатий легені.
Можливі ускладнення після дренування
Розвиток ускладнень залежить від досвіду спеціаліста з проведення даної процедури, правильності визначення області патологічного вогнища (при ексудаті, абсцесі), анатомічних особливостей та віку хворого, наявності супутньої патології. Серед можливих ускладнень дренування трапляються:
- травма легені;
- пошкодження судин та нервових волокон;
- прокол діафрагми;
- поранення органів черевної порожнини (печінки, кишківника, нирок);
- інфікування плевральної порожнини та області проколу;
- перитоніт;
- кровотеча.
Причинами невдалого дренування може бути неправильне розташування пункційної голки або троакара вище за рівень рідини, потрапляння в тканину легені, фібриновий потік, проникнення в черевну порожнину.
Видалення плеврального дренажу
Видаляють плевральний дренаж після отримання даних про дозвіл патологічного процесу. За добу до вилучення дренаж перетискають і проводять моніторинг стану пацієнта. При відсутності патологічних зміндренаж видаляється.
Першим етапом видаляється фіксуюча пов'язка та кріплення дренажної трубки, яка обережним рухом витягується з плевральної порожнини. У дорослих пацієнтів цей рух здійснюється при затримці дихання (легкі розправлені). Місце проколу обробляється антисептиком і зашивається, можливе накладення стрипсів, що стягують. Зверху накладається стерильна пов'язка.
Дренування плевральної порожнини (торакоцентез) – це процес запровадження спеціальної дренажної трубки через невеликий хірургічний розріз. Призначається для видалення надлишків рідини та повітря з плевральної порожнини.
Показання до плеврального дренування
Основним показанням до дренування є пошкодження грудного відділу, через що в плевральній порожнині починає накопичуватися гній, кров або ексудат. Найчастіше це відбувається після хірургічного втручання. У такому випадку дренажна трубка знаходиться в грудині, поки рідина не зникне повністю.
Введення дренажної трубки може знадобитися також за наявності таких факторів:
- скупчення повітря між пелюстками плеври;
- емпієма (скупчення гною);
- плевральні випотизлоякісного характеру;
- доброякісні плевральні випоти (рясні або повторні);
- пневмоторакс та гідроторакс.
Техніка забору пункції
Для забору пункції лікар усаджує пацієнта на перев'язувальний стіл. Хворий поміщає ноги на спеціальну підставку, а тулубом спирається на стілець. Рука, що з боку маніпуляції, закидається на протилежне передпліччя.
Протягом усієї маніпуляції лікар знаходиться у стерильних рукавичках та масці. Насамперед він знеболює місце проколу, як і за звичайної операції. Попередньо пацієнту проводиться проба на анестезуючий препарат, щоб виключити алергічну реакцію. Важливо зауважити, що знеболюються не лише шкірні покриви, а й підшкірна клітковина з міжреберними м'язами.
Далі, за допомогою шприца робиться . Виконують її на ділянці, що знаходиться трохи вище за верхній край ребра. Голка вводиться дуже акуратно, доки повністю не пройде крізь міжреберні тканини. Коли фахівець перестає відчувати опір голки при тиску, то вона досягла призначеного місця.
Позиція проколу повинна дотримуватися точності, інакше існує ймовірність пошкодження артерії. Після цього лікар повільно відводить поршень шприца, щоб перевірити наявність рідини у порожнині.
Наступний крок – перевірка плевральної порожнини на наявність повітря. Маніпуляція проколу повторюється за допомогою стерильної голки. На насадці закріплюється спеціальний прилад визначення тиску – манометр. Якщо шкала видає показники нижче атмосферного тиску, Отже, відхилень від норми немає. Інакше пацієнт готується до дренування.
Якщо під час пункції у шприці виявилася рідина, тоді виробляється дренаж. На місці уколу лікар робить скальпелем невеликий розріз, ширина якого не перевищує 1 см. Потім обертальними рухами фахівець вводить троакар, після чого витягає його стилет, а в гільзу запускає дренажну трубку. Щоб унеможливити попадання повітря, на зворотній сторонівона переживається спеціальним затискачем.
Зрізаним кінцем трубка запускається через тубус, трохи вище якого знаходяться два несиметричні бічні отвори. Робити це потрібно дуже обережно, щоб унеможливити попадання верхнього проколу в плевральну порожнину.
Всі описані маніпуляції проводяться дуже швидко, щоб не допустити попадання повітря в камеру плеври. Інструменти повинні бути простерилізовані та підготовлені заздалегідь, під час проведення торакоцентезу вони знаходяться під рукою у фахівця. Коли дренажна трубка введена на необхідну глибину, тканина, що оточує, закладається спеціальним швом, який забезпечує герметичність області введення.
Дуже акуратними рухами фахівець витягує тубус, притримуючи при цьому трубку, щоб вона не втратила свого положення. Рідина, що з'являється у катетері, свідчить про правильність цієї процедури.
Під'єднання аспіраційної установки
Подальші дії спрямовані на приєднання аспіраційної установки, в якості якої використовують:
- систему Суботіна-Пертеса;
- електричне відсмоктування з водяною подачею.
За допомогою пластиру забезпечується герметичність всіх елементів. Проведення дренажу таким методом сприяє зниженню тиску в плевральній порожнині. Після закінчення дії знеболювального препарату анестетик вводиться повторно.
Для виведення дренажу необхідно трохи послабити шви. Пацієнт під час цієї маніпуляції затримує дихання. Ослабленим швом затягується зона впливу, після чого на неї фіксується спеціальна пов'язка.
Плевральне дренування при пневмотораксі
Пневмоторакс виникає внаслідок розриву альвеол, що відбувається у верхніх частках легень. Найчастіше такий стан зустрічається серед молодого населення. Розвивається внаслідок травм грудного відділу.
Емфізема плевральної порожнини або кисневе голодуванняє вкрай тривожними симптомами, при перших проявах виконується дренування. Важливо відзначити, що прояви емфіземи та скупчення ексудату є ключовими показаннями до плеврального дренажу. Дренування дозволяє зберегти низький тиск і відкачати ексудат із плевральної порожнини після хірургічного втручання. Якщо легені у своїй не зачеплені, впроваджують одну дренажну трубку, інакше – дві.
Порядок дій
Дренування починається з підготовки двох дренажних трубок з отворами, що на кінці мають спеціальні зрізи. Лікар усаджує пацієнта, нахиляє його корпус трохи вперед, фіксує положення за допомогою стільця чи іншого предмета. Забір пункції проводиться на ділянці 4-го міжребер'я. Її консистенція визначає тип катетера, який використовуватиметься при маніпуляції:
- за наявності повітря використовують невеликі трубки;
- слиз видаляється середнім катетером;
- для витяжки кров'яних згустків та гною використовують великі трубки.
Якщо добове відведення не перевищує 100 мл, зовнішній кінець трубки опускається в ємність з водою. Потім пацієнт робить глибокий вдих та повільний видих, а фахівець тим часом витягує трубку. До місця введення прикладається марля, змочена в маслі.
Застосування активного дренування сприяє ефективнішому висновку патологічного вмісту. В основі його дії – зменшення тиску на кінці системи, що виводить. Повний вихід ексудату забезпечується за допомогою примусового відкачування. У плевральну порожнину вводиться 1 або 2 катетери (з поліхлорвінілу або силікону) зі стенозними отворами. При цьому на стику з тканинами має бути повна герметизація. Інший кінець трубки приєднується до закритої камери, де відбувається розрядження тиску. Функції камери можуть виконувати як ручні, так і автоматизовані пристрої, наприклад водоструминний апарат.
Які методи дренування бувають
Фахівці різних країнпротягом тривалого часу вдосконалювали плевральне дренуваннярозробляючи нові методи його проведення. Сучасні підходияк спростили завдання лікарів, а й значною мірою скоротили час самої маніпуляції:
- Закритий вакуумний метод.
- Метод Суботіна.
- активна аспірація.
У медичну ємність набирають кип'ячену водуі щільно закривають гумовою кришкою. Процес охолодження рідини супроводжується розрядженням. При підключенні до катетера, що виводить, можна витягнути до 180 мл ексудату.
Закритий вакуумний метод
Суть полягає у відкачуванні повітря з герметичної тари Шприц Жана, після чого до неї підводиться трубка. Важливою умовоюданого методу є повна герметичність судини.
Метод Суботіна
Для цього способу знадобляться 2 герметичні ємності, які фіксуватимуться одна над одною за допомогою трубки. З верхньої вода надходитиме в нижню, збільшуючи, таким чином, вільний простір. Розрядження, що виникло, провокує витягування повітря у верхню ємність, що сприяє нормалізації тиску. На момент прокачування повітря в нижній посудині тиск тимчасово знижується. Дренажна трубка проводиться до однієї з ємностей, рахунок чого до закінчення переливання води забезпечується її стимуляція.
Активна аспірація
Це самий ефективний метод, який, крім відкачування ексудату, сприяє найшвидшому загоєннютехнологічної рани Активна аспірація передбачає з'єднання скляної трубочки з гнучкою трубою. Остання веде до водоструминного насоса. Відкачування здійснюється насосом, при цьому манометр контролює тиск. По водяному струмені визначають розрядження.
Який моніторинг необхідний пацієнтам із дренажною трубкою
У хворих із дренажною трубкою або системою постійного дренування важливо стежити за бульбашками повітря в ємності з водяним затвором. Їхня відсутність говорить про те, що повітря видалено повністю, а ділянка розправленої легені перекриває отвори торакального катетера.
Якщо ж під час вдиху пацієнта спостерігається періодична поява бульбашок, це говорить про правильну роботу дренажної системи та наявність пневмотораксу, який ще зберігається. Пробулькування повітря, яке відзначається при вдиху та видиху, свідчить про влучення повітря в систему. Це можна перевірити:
При дренуванні плевральної порожнини варто відстежувати пробулювання повітря
- перетиснувши трубку на виході - якщо повітря після цього перестає надходити, швидше за все, витік відбувається в ній;
- затискач по трубці необхідно переміщати у напрямку дренажу, постійно спостерігаючи за наявністю пухирців;
- ділянка, на якій надходження повітря припиняється, свідчить про дефект катетера. І тут він відразу ж замінюється;
- якщо повітря продовжує надходити навіть після затиску трубки, йдеться про дефект дренажної системи, яку необхідно замінити.
Під час проведення дренажу важливо постійно спостерігати за пацієнтом. У разі розвитку підшкірної емфіземи необхідно змінити місце введення катетера.
Які можуть бути ускладнення після дренування
Труднощі можуть виникнути при потовщенні плеври під час введення трубки. Іноді фахівці спостерігають у плевральній порожнині скупчення крові. Якщо ж в останній присутні желеподібні включення, це може спричинити перегин або закупорку трубки. Кровоточиві рани після проведення дренажу також можуть бути небезпечними.
Деякі пацієнти відзначають больові відчуттяпісля завершення дренування. У медицині описані випадки інфікування при недотриманні стерильності та правил проведення дренажу плеври. Особливої обережності необхідно дотримуватися при поганій згортання крові пацієнта. Важливими ускладненнями, які можуть виникнути після дренування, є:
- підшкірна емфізема;
- неправильне встановлення трубки;
- крововилив розрізу;
- больові відчуття;
- стороння інфекція.
Може спостерігатися набряклість легкого, що розправився, в результаті попадання в нього рідини з капілярів. Варто зазначити, що процедура дренування є серйозною, і вимагає максимальних навичок та уваги від медичного персоналу. Для проведення необхідний спеціальний набір стерильних інструментів.
Тиск у плевральній порожнині нижчий, ніж атмосферний, тому наявність повітря у ній фахівці перевіряють за допомогою манометра. Перед відкачуванням рідини, якщо цього вимагає випадок, обов'язково проводиться пункція. Плевральний дренаж повинен проводитися лише кваліфікованим фахівцем, інакше можливі серйозні наслідки.
/ 56
Найгірший Найкращий
Лікувально-діагностична тактика при спонтанному пневмотораксі Останніми рокамизазнає суттєвих змін, що пов'язано насамперед з існуючими розбіжностями з питань показань до відеоторакоскопії, визначення обсягу оперативного втручання, характеру анестезіологічного посібника, способів індукції плевродезу, особливостей до- та післяопераційного обстеження.
В даний час запропоновано ряд алгоритмів лікувально-діагностичних заходів при спонтанному пневмотораксі, кожен з яких має свої переваги, так і недоліки.
Динамічне спостереження та киснедотерапія
Спочатку, коли домінувала думка про туберкульозний характер спонтанного пневмотораксу, широко застосовували лікування спокоєм, як у багатьох стаціонарах роблять дотепер. Таке лікування має на увазі дотримання суворого постільного режиму та динамічне спостереження (тобто без виконання будь-яких процедур, спрямованих на евакуацію повітря), дихання чистим киснемабо газовою сумішшю з підвищеним вмістом кисню. Експериментально та клінічно встановлено, що за добу з плевральної порожнини розсмоктується близько 1,25% обсягу повітря, що надійшло. Терміни повного розправлення легені варіюють від кількох днів до місяців і в середньому становлять близько 25 діб. Лікування спокоєм використовують у пацієнтів при першому епізоді захворювання з обмеженим закритим, неускладненим пневмотораксом, а при закритому та відкритому пневмотораксі з великим за обсягом колапсом легені та більш вираженими розладами дихання застосовують торакоцентез.
Торакоцентез (аспірація повітря із плевральної порожнини)
Видалення повітря з плевральної порожнини шляхом торакоцентезу щодо просто по виконанню та малотравматично. Аспірація повітря через голку в окремих ситуаціяхє альтернативою дренування плевральної порожнини, оскільки дозволяє швидко розправити легеню та супроводжується мінімальною кількістю ускладнень.
Даний спосіб лікування безпечний, легко переноситься хворими та може виконуватися як амбулаторна маніпуляція у більшості пацієнтів. З урахуванням необхідності повторних пункцій, повне розправлення легені досягається в середньому протягом 20 діб. Пункції рекомендують виконувати не більше 1-3 разів, а при неефективності лікування проводиться дренування плевральної порожнини.
Дренування плевральної порожнини
Дренування – метод вибору при лікуванні спонтанного пневмотораксу за винятком випадків мінімальних розмірів пневмотораксу та повної герметичності легеневої тканини. Виправданим вважається його використання при ускладненому перебігу захворювання. Навіть при негерметичності легеневої тканини випереджальною аспірацією повітря вдається створити негативний тиск і підтримувати легеню в розправленому стані, домагаючись зіткнення парієтального та вісцерального листків плеври, що може призвести до ліквідації легенево-плеврального повідомлення.
Методика дренування плевральної порожнини. Дренування плевральної порожнини проводиться в умовах перев'язувальної, у п'ятому міжребер'ї по серединно-пахвовій лінії, а при обмеженому пневмотораксі в точці, наміченій при поліпозиційній рентгеноскопії. Операційне поле обробляється за загальноприйнятим методикам. У місці передбачуваного дренування інфільтрується шкіра та м'які тканини до парієтальної плеври 0,25-0,5% розчином новокаїну або розчином лідокаїну. Розріз шкіри довжиною 1,5-3 см (залежно від діаметра інструменту). М'які тканини грудної стінки розшаровуються затискачем до міжреберного проміжку. Дренування виконується затискачем чи троакаром. У плевральну порожнину до куполу гемиторакса вводиться дренажна трубка, яка фіксується до шкіри вузловим швом. Тривалість аспірації через дренаж має перевищувати 2-14 діб.
Метод хімічного плевродезу
Для запобігання рецидивам пневмотораксу та створення умов, що перешкоджають колапсу легені, застосовують плевродез. Запропоновано багато хімічних речовин для введення в плевральну порожнину для її облітерації. Найбільш ефективними вважаються тальк, каолін, антибіотики тетрациклінової групи. Як правило, використовується вібраміцин (доксициклін), що випускається у флаконах по 100 мг для внутрішньовенного введенняу дозі 20 мг на кілограм ваги хворого, розведений на 20 мл фізіологічного розчину або водою для ін'єкцій. Препарат у плевральну порожнину вводиться через дренаж за умови абсолютного аеростазу та повної реекспансії легені. Введення доксицикліну в плевральну порожнину викликає виражений больовий синдром, тому для місцевого знеболювання плевральна порожнина зрошується через дренаж 50 мл 1% розчину лідокаїну з експозицією протягом 20-30 хв і зміною положення тіла (методика Wallach H., 1978). Потім через дренаж повільно вводиться приготований ex tempore розчин доксицикліну з експозицією протягом двох годин і зміною положення тіла пацієнта. Після закінчення зазначеного часу дренаж з'єднується з аспіраційною системою, що працює із негативним тиском 15-20 см вод. ст. Дренаж видаляється не раніше, ніж через добу і після контрольної рентгеноскопії або рентгенографії, що підтверджує повне розправлення легені, і за умови, що кількість ексудату, що надійшов по дренажу, не перевищувала 30-50 мл на добу.
Хірургічне втручання
До оперативному втручанню(торакотомії) вдаються при ускладненому перебігу захворювання, виявленні при торакоскопії бульозних утворень, неефективності аспіраційної терапії, рецидивному характері пневмотораксу. Показанням для торакотомії є постійна та масивна негерметичність легеневої тканини, яку не вдається ліквідувати іншими заходами чи рецидивний характер пневмотораксу. Наявність масивних зрощень, локалізація патологічного процесу у важкодоступних для торакоскопічних маніпуляцій відділах плевральної порожнини також є показанням до торакотомії.
Торакоскопія останніми роками переживає друге народження. Поява ендоскопічної техніки нового покоління, що включає кольорові малогабаритні відеокамери, потужні джерела холодного світла, відеомонітори з високою роздільною здатністю, ендоскопічні апарати, що зшивають, і інструменти зумовили створення принципово нового напрямку ендоскопічної хірургії.
Використання торакоскопії за будь-якої форми спонтанного пневмотораксу дозволяє на ранніх етапах обстеження провести візуальну оцінку стану плевральної порожнини, виявити причину спонтанного пневмотораксу, намітити відповідне лікування.
Методи, що застосовуються при відеоторакоскопії для ліквідації причини спонтанного пневмотораксу, можна поділити на дві категорії: 1) обробка бульозної ділянки різними фізичними та хімічними впливамита 2) резекція бульозної ділянки. До першої категорії відносять лазерне випромінювання, діатермокоагуляцію, кріовплив, плазмовий аерогемостаз та ультразвукову клейову герметизацію. Фізичними факторамирекомендують впливати на дрібні та дрібні булли; булли діаметром більше 1,5 см видаляють за допомогою ендопетлі або ендоскопічних зшиваючих апаратів, а при множинних булах, протяжних емфізематозних змін комбінують резекцію ендостеплерами з лазерною фотокоагуляцією та діатермокоагуляцією.
Створення плевродезу для профілактики рецидиву спонтанного пневмотораксу вважається обов'язковим компонентом хірургічного втручання з приводу спонтанного пневмотораксу. Плевродез важливий як превентивний захід у тих випадках, коли при торакоскопії не знайдено джерела надходження повітря.
Низька частота рецидивів пневмотораксу після оперативного лікування довела, що методом вибору при лікуванні спонтанного пневмотораксу є лише хірургічне втручання, спрямоване на усунення булл та запобігання рецидивам.
Перегляди: 53229
...Автор ОЛЕНА, Жовтень 27, 2011 ...
Написано Ліана, грудень 20, 2011 ...
Написав admin., грудень 20, 2011 ...
Написано Ліана, грудень 21, 2011 ...
Автор: Дмитрий, Січень 06, 2012 ...
Автор: Сергій, Січень 17, 2012 ...
...
Написав Elen, січень 18, 2012 ...
Автор: Андрій, Січень 20, 2012 ...
Написав Ksusha, травень 13, 2012 ...
Написав ВН, травень 16, 2012
Сучасні підходи до лікування спонтанного пневмотораксу та спонтанної емфіземи середостіння
О.М. Погодіна, О.В. Воскресенський, Є.Б. Ніколаєва, Т.Г. Барміна, В.В. Паршин
Спонтанний неспецифічний пневмоторакс (СНП) та спонтанний пневмомедіастинум (спонтанна емфізема середостіння – СЕС) – це різні прояви, по суті, одного патологічного стану, пов'язаного з підвищенням внутрішньоальвеолярного тиску В результаті цього повітря з альвеол при СНП проникає в плевральну порожнину або при СЕС в інтерстиціальний простір, звідки паравазально або перібронхіально поширюється середостіння. З середостіння повітря може переміститися в підшкірну клітковинуі міжм'язові простори шиї та обличчя, в порожнину перикарда, плевральну та черевну порожнини, заочеревинний простір, в область мошонки та стегон.
У переважній більшості випадків (понад 80%) СНП та СЕС розвиваються у чоловіків віком 20-40 років. За останні десятиліття простежується тенденція до неухильного зростання захворюваності на СНП, частота якого зросла до 7 випадків на 100 тис. осіб на рік серед чоловіків і до 1,2 випадку - серед жінок. Спонтанна емфізема середостіння – рідкісний стан: її частота не перевищує
1 випадок на 12850 звернень. Частота СЕС у госпіталізованих хворих варіює від 1: 3500 до 1: 45000. Однак кожен випадок виявлення у пацієнта пневмомедіастінуму викликає у практичних лікарів масу питань з тактики лікування.
Етіологія СНП та СЕС
Головною причиноюСНП та СЕС є бульозні зміни легень (рис. 1), в основі яких лежать механізми локальної обструкції бронхів. Іншими частими причинамиє бронхіальна астмахронічна обструктивна хворобалегенів (ХОЗЛ), емфізема легень, бронхоспазм, уроджені кістозні утвореннялегень, запальні респіраторні захворювання. Переважною більшістю авторів бронхіальна астма сприймається як чинник, що привертає до розвитку СЕС.
Перед бульозної емфіземи легень припадає від 55 до 98% всіх випадків СНП. Виражені функціональні розладиу хворих на ХОЗЛ пояснюються не тільки генералізованою обструкцією дихальних шляхів, а й здавленням суміжних відділів легені буллами. Відомо, що прогресування ХОЗЛ збільшує ризик розвитку СНП.
Різке підвищення внутрішньолегеневого тиску як основна причина виникнення СНП та СЕС найчастіше зустрічається при затримці дихання та напрузі м'язів грудної клітки. Це можливо під час фізичної роботи або занять спортом, при форсованій вентиляції легень у водолазів та пірнальників після спливання, нервово-психічному напруженні, кашлі, багаторазовому блюванні, при курінні або ін'єкції наркотиків, при важких пологах,
Алла Миколаївна Погодина – професор, вед. наук. співр. відділення невідкладної торакоабдомінальної хірургії НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського. Олег В'ячеславович Воскресенський – канд. мед. наук, ст. наук. співр. відділення невідкладної торакоабдомінальної хірургії НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфо-совського.
Олена Борисівна Ніколаєва - канд. мед. наук, лікар-хірург відділення невідкладної торакоабдомінальної хірургії НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського. Тетяна Геннадіївна Барміна – канд. мед. наук, ст. наук. співр. відділення магнітно-резонансної та комп'ютерної томографіїНДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Склі-фосовського.
Валерій Володимирович Паршин – мол. наук. співр. відділення торакальної хірургії РНЦХ РАМН.
Мал. 1. КТ грудної клітки, аксіальний зріз. Двостороннє бульозне ураження легень, емфізема м'яких тканин грудної стінки (стрілки).
Мал. 2. Рентгенографія грудної клітки, пряма проекція. Правобічний тотальний спонтанний пневмоторакс.
Мал. 3. КТ грудної клітки, аксіальний зріз. Кіста правої легеніі булла лівої легені (стрілки).
знаходженні в літаку чи барокамері. Рідко спонтанний пневмоторакс виникає при пухлинах легень, еозинофільних інфільтраціях легень, саркоїдозі, бронхоектахах, силікозі, лікуванні глюкокортикостероїдами, діабетичному ацидозі.
Діагностика СНП та СЕС
Діагностика базується на променевих методахдослідження.
Рентгенографія грудної клітини служить основним методом виявлення скупчення газу в плевральній порожнині (рис. 2) та середостінні. Однак при вираженому спайковому процесі в плевральній порожнині, вимушеному положенні тіла хворого (лежачи), а також при масивній емфіземі м'яких тканин грудної стінки виникають значні труднощі з верифікацією діагнозу.
Комп'ютерна томографія (КТ) значно розширила можливості діагностики СНП та СЕС, дозволяючи виявити не тільки наявність повітря в порожнині плеври та середостінні, а й його локалізацію, розрахувати його обсяг, а також діагностувати патологію легень – бульозну хворобу, емфізему легень, плевральні зрощення (рис . 3, 4).
До додатковим методамдослідження відносяться езофагоскопія, трахеобронхоскопія та електрокардіографія.
Для виключення таких небезпечних станів, як розрив порожнистих органів (глотки, стравоходу, шлунка), виконується рентгеноконтрастне дослідження їх із водорозчинною контрастною речовиною або суспензією сульфату барію.
Лікування СНП
Підхід до вибору методу лікування СНП варіює від максимально консервативного (плевральна пункція) до надрадикального (тотальна костальна плевректомія та двостороння профілактична резекція легень).
Дренування плевральної порожнини - метод лікування, що найчастіше застосовується, що вперше виникло
Існують значні розбіжності щодо застосування різних методів плевродезу: з використанням тальку, оливкової олії, 40% розчину глюкози, гіпертонічного розчинухлориду натрію, плазмового антибактеріального клеючого засобу, акроміцину, тетрацикліну гідрохлориду та морфоцикліну, 4% розчину натрію бікарбонату. При використанні різних видів плевродезу (наосліп через дренаж або під контролем зору під час торакоскопії) частота виникнення рецидивів СНП становить 4,9-6,6%.
Більше 10% пацієнтів із СНП потребують широкої то-ракотомії у поєднанні з різними видамирезекції легені. У цьому післяопераційні ускладнення виникають у 25-30% випадків, а частота рецидивів сягає 47-50%. Загальна летальність після торакотомії, за даними зарубіжних та вітчизняних клінік, становить 3-4%, а у хворих із супутніми хронічними захворюваннями органів дихання та кровообігу досягає 5%. Відкриті торакотомні операції є найбільш
Мал. 4. КТ грудної клітки, аксіальний зріз. Двостороннє бульозне ураження легень, спонтанна емфізема середостіння, емфізема м'яких тканин грудної стінки (стрілки).
ефективними, проте мають масу недоліків: велику травматичність, виражену післяопераційну больовим синдромом, високим ризикомтяжких інтра- та післяопераційних ускладнень, поганим косметичним ефектом, необхідністю у тривалій реабілітації хворих (2 міс та більше).
Все частіше при лікуванні СНП застосовується відеоторакоскопія (ВТС), що дозволяє не тільки здійснювати огляд плевральної порожнини та діагностику патології легень, але й виконувати досить хірургічні втручання - атипові та анатомічні резекції легень, плевродез і т.д. Широкого поширення набули малоінвазивні методики закриття невеликого дефекту в легкому та адгезії плевральної порожнини в зоні найчастішої локалізації булл. Проте кількість рецидивів СНП після таких операцій сягає 15%.
Незважаючи на очевидні переваги ендовідеоторкальної хірургії, продовжують дискутуватися багато питань лікувально-діагностичної тактики при СНП. Чітко не визначено показання до ВТС та терміни її виконання, відсутня єдина думка про обсяг та ефективність ВТС-операцій, доцільність виконання плевродезу у різний спосібдля профілактики рецидивів
Лікування СЕС
Основним у лікуванні СЕС є консервативний підхід: постільний режим, киснедотерапія, антибактеріальна та протизапальна терапія, спрямована на профілактику медіастиніту, корекція бронхообструктивного синдрому, придушення кашльового рефлексу.
Хірургічна допомога потрібна, за різними даними, 1-5% пацієнтів. При прогресуванні емфіземи та виникненні напруженого пневмомедіастинума відбувається здавлення магістральних вен середостіння з порушенням серцевої діяльності та дихання, що потребує невідкладної декомпресії. Для цього запропоновані: верхня медіастинотомія з дренуванням середостіння та подальшою аспірацією; дренування середостіння через субксифоїдальний доступ у дітей. грудного віку, супрастернальна пункція середостіння і стернотомія, пункція надключичних областей і трахеостомія. При неефективності цих втручань потрібна термінова чресплевральна широка медіастинотомія.
Власні дані
На лікуванні у НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 1992 по 2010 р. знаходилося 615 хворих зі спонтанним пневмотораксом і 117 - зі спонтанною емфіземою середостіння.
У діагностиці СНП та СЕС, а також їх ускладнень використовувався комплекс діагностичних методів- променевих, ендоскопічних та лабораторних. Основним методом діагностики стала рентгенографія грудної клітини, що проводилася у всіх пацієнтів. У хворих з виявленою емфіземою середостіння виконувалося рентгеноконтраст-
Мал. 5. Рентгенографія грудної клітки, пряма проекція. Лівосторонній спонтанний пневмоторакс (стрілки).
ве дослідження глотки та стравоходу з метою виключення їх пошкодження, а також ендоскопічне дослідження трахеї. Комп'ютерна томографія грудної клітини виконувалася з метою оцінки легень, середостіння та плевральних порожнин, проте отримати достовірну інформацію про стан легеневої паренхіми було можливо лише після ліквідації пневмотораксу та розправлення легені. Ультразвукове дослідження плевральних порожнин та грудної стінки проводили при ускладненій течії СНП.
Спонтанний пневмоторакс
Серед хворих із спонтанним пневмотораксом чоловіків було 88%, жінок – 12%, у працездатному віці перебував 91% пацієнтів.
Час від початку захворювання до вступу до стаціонару становило від 2 год до 18 діб.
Спонтанний пневмоторакс розвинувся на тлі бульозної хвороби легень у 154 пацієнтів (25%), емфіземи легень – у 18 (2,9%), пневмонії – у 14 (2,3%), кістозної гіпоплазії легень – у 13 (2,1%). ), бронхіальної астми – у 7 (1,1%). З гемопневмотораксом надійшло 13 хворих, з плевритом – 7, з гнійним трахеобронхітом – 6, з абсцесом легені – 3. У 1 випадку спостерігалася кровотеча в кісту легені.
Первинний СНП мав місце у 571 хворого. Надалі 59 з них звернулися до клініки повторно з рецидивом пневмотораксу. Крім того, з рецидивним пневмотораксом надійшло до інституту 44 хворих, які раніше проходили лікування в інших стаціонарах, де їм було здійснено дренування плевральної порожнини. Таким чином, групу пацієнтів з рецидивним СНП склали 103 пацієнти.
За даними рентгенографії грудної клітки (рис. 5) при надходженні правосторонній СНП був у 364 хворих (59,2%), лівосторонній - у 241 (39,2%), двосторонній - у
Мал. 6. КТ грудної клітки, аксіальний зріз. Бульозне ураження правої легені, правосторонній спонтанний пневмоторакс (стрілки).
10 (1,6%). Пневмоторакс малого обсягу діагностований у 77 хворих (12,5%), середнього – у 219 (35,6%), великого – у 104 (16,8%), тотальний пневмоторакс – у 205 (33,3%). При двосторонньому СНП відзначалося поєднання пневмотораксу середнього та малого обсягів (4 пацієнти), середнього та середнього (3), малого та великого (3).
Комп'ютерна томографія грудної клітини виконана 210 пацієнтам, при цьому бульозна хвороба легень виявлена у 154, що становило 73% від обстежених хворих (рис. 6).
Первинний СНП
Лікування первинного СНП проведено у 571 хворого. Мінімальний пристінковий пневмоторакс не вимагав хірургічного втручання; консервативне лікування протягом 2-5 днів призвело до розсмоктування повітря у
11 хворих (2% пацієнтів із первинним СНП). При вступі до інституту 68 хворим з малим пневмотораксом була зроблена пункція плевральної порожнини, при якій пневмоторакс усунули у 56 з них. Всім решті хворих з первинним СНП, а також при неефективності плевральної пункції було виконано дренування плевральної порожнини (504 спостереження).
Дренування плевральної порожнини при СНП здійснювали у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії з наступним підключенням до системи аспірації з розрідженням 30-60 см вод. ст. Подвійне дренування застосовувалося для якнайшвидшого і рівномірного розправлення легені і полягало в установці в плевральну порожнину двох силіконових дренажних трубок: одно-просвітної - у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії та двопросвітної (ТММК 8 мм) - у шостому-сьомому міжребер'ї. Обидві трубки підключали до системи аспірації, що забезпечувало розправу легені, а у 77 хворих було необхідно для проведення плевродезу. При розправленні легені та стійкій відсутності надходження повітря з плевральної порожнини протягом 48 годин дренажні трубки перетискали ще на 24 години, а потім видаляли після рентгенологічного контролю. Дренування плевральної порожнини однією дренажною трубкою виконано 282 пацієнтам, двома - 222. Додаткове дренування плевральної порожнини потрібно
було 38 хворим у зв'язку з пневмотораксом, що зберігається за наявності бронхоплевральної фістули.
Після дренування плевральної порожнини у зв'язку з надходженням повітря 105 хворим додатково був застосований хімічний плевродез тетрацикліну гідрохлоридом (32 пацієнти) або 4% розчином натрію бікарбонату (73 хворих). Метод виявився ефективним у 100 пацієнтів (95%). В інших пацієнтів з неефективністю плевродезу для усунення пневмотораксу були виконані відеоторакоскопія (3 випадки) або торакотомія (2 випадки).
Таким чином, при первинному СНП основним методом хірургічного лікування стало дренування плевральної порожнини, виконане у 2/3 хворих (у 18% - з плевродезом). Ускладнення відмічені у 38 хворих (7,9%). Безпосередньо при дренуванні плевральної порожнини у 2 випадках виникла кровотеча з ушкодженої міжреберної артерії, що вимагало екстреної торакотомії та лігування ушкодженої артерії; у третього пацієнта при пошкодженні міжреберної артерії виникла субплевральна гематома, лікування якої було консервативним. Ексудативний плеврит виник у 16 пацієнтів (3,3%), емпієма плеври – у 6, флегмона грудної стінки – у 1, абсцес легені – у 2, пневмоторакс – у 10. Померли 3 пацієнти, які були доставлені у вкрай тяжкому стані з ознаками пневмонії та абсцедуючої пневмонії на тлі ХОЗЛ.
У зв'язку з неефективністю дренування плевральної порожнини і плевродезу, а також через ускладнення, що розвинулися, оперативному лікуванню піддано 89 пацієнтів з первинним СНП (15,6%). Ним виконані: ВТС (65 хворих), торакотомія (13), ВТС з конверсією в тора-котомію (2), поєднання втручань (9).
Рецидив пневмотораксу
З рецидивом пневмотораксу надійшло 103 пацієнти; їх 59 хворих із першим епізодом СНП раніше перебували на лікуванні в НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського, 44 – в інших стаціонарах. Таким чином серед наших хворих частота рецидивів СНП склала 10,3%. З цих 59 хворих, що повторно надійшли, з одним рецидивом СНП госпіталізувалося 46 осіб, з двома - 11, з трьома - 2.
При першому рецидиві СНП дренування плевральної порожнини виконано 23 з 46 хворих, їх у 12 для облітерації плевральної порожнини здійснено плевродез. В інших випадках проведено хірургічне втручання: ВТС – у 14 пацієнтів (причому у 5 з них друге втручання зроблено з протилежного боку), торакотомія – у 5, їх поєднання – у 4. У 5 хворих з повторною ВТС при двосторонньому ураженні легень обсяг первинного втручання при ВТС полягав у резекції сегмента (3 випадки) та коагуляції булл (2); при рецидиві з протилежного боку виконувались атипова резекція легені і плевректомія (4), плевректомія і плевродеструкція (1).
При другому рецидиві СНП оперовано 4 із 11 хворих. Відеоторакоскопія з двох сторін виконана в одного пацієнта, торакотомія – ще в одного, їх поєднання – у двох (всього виконано 7 операцій).
При третьому рецидив СНП (2 хворих) проводили тільки дренування плевральної порожнини.
Аналіз хірургічних втручань
Усього було прооперовано 110 пацієнтів із СНП (17,9%), їм зроблено 128 хірургічних втручань (у 10 спостереженнях – торакотомія та ВТС з однієї або обох сторін, у 8 – дві торакоскопії).
У 96 хворих було виконано 104 відеоторакоскопічні втручання, у тому числі у 7 пацієнтів - з двох сторін, а у 1 хворого - двічі на одній плевральній порожнині. Резекція легкого проведена 62 хворим, коагуляція, прошивання, ушивання булл - 24, плевректомія - 5, лобектомія - 2.
Ускладнення після ВТС розвинулися у 11 випадках (10,6% від числа втручань). Кровотеча з міжреберної артерії з утворенням гемотораксу, що згорнувся, і емпієми плеври (1 випадок) вимагало відеоасистованої міні-торакотомії, декортикації легені і плевректомії. У 1 хворого сформувалася ригідна повітряна порожнина, усунена при повторній ВТС, плевректомії та декортикації. У 5 хворих з плевритом потрібно додаткове дренування плевральної порожнини для усунення ускладнення. Рецидив пневмотораксу після ВТС-коа-гуляції були виник у 1 хворого; додаткове дренування плевральної порожнини призвело до лікування. У 1 пацієнта після ВТС і плевродезу в післяопераційному періодівиникла емпієма плеври, з приводу якої зроблена торакотомія, санація плевральної порожнини, декортикація та крайова резекція легені. Ще у 1 хворого, який переніс ВТС, коагуляцію булл і субтотальну плевр-ектомію, у післяопераційному періоді діагностовано перикардит, лікування якого було консервативним.
Частота рецидивів СНП після всіх ВТС-операцій становила 1,9% (2 пацієнти). В одному випадку рецидивний пневмоторакс був дозволений шляхом дренування плевральної порожнини, в іншому він був наслідком хронічного запаленняпісля застосованого плевродезу і був усунений при торакотомії.
Торакотомія проводилася у 21 хворого. У 1 пацієнта з первинним СНП і великим гемотораксом внаслідок розриву плевропульмональної зв'язки проведено дренування плевральної порожнини і з приводу кровотечі, що триває, виконана екстрена торакотомія, ушивання розриву легені, санація і дренування плевральної порожнини. У 2 хворих торакотомія була потрібна у зв'язку з кровотечею з пошкодженої міжреберної артерії. Лобектомія проведена 5 пацієнтам, резекція легені – 8, білобектомія – 1.
Ускладнення після торакотомії відмічені у 2 пацієнтів. Один хворий був оперований з приводу внутрішньоплів-
ральної кровотечі з судин грудної стінки та формування відмежованої емпієми плеври; йому зроблена крайова резекція легені, прошивання булл, гемостаз і плевродез. В іншому випадку виникло нагноєння то-ракотомної рани.
Конверсія ВТС у торакотомію знадобилася 3 пацієнтам (2 – при первинному СНП, 1 – при рецидивному СНП). У зв'язку з нерозправленням легені в 1 випадку проведена плевректомія та декортикація, у 2 випадках з приводу емпієми плеври виконано санацію порожнини емпієми з декортикацією. Частота переходу до відкритої хірургічній методицістановила 3%. У 9 спостереженнях виконано відеоассистированную міні-торакотомію.
Сумарна частота післяопераційних ускладнень становила 10%. Випадків післяопераційної летальності у хворих із СНП не зареєстровано.
Спонтанна емфізема середостіння
Зі 117 пацієнтів із СЕС чоловіків було 87 (74%), жінок – 30 (26%). Бригадою швидкою медичної допомогибуло доставлено 35 хворих (30%), самостійно звернулося до клініки 18 (15%), з інших лікувальних закладівпереведено 56 (48%). У 8 хворих (7%) СЕС виникло під час лікування в інституті. Час від початку захворювання до вступу до стаціонару коливалося від 2 годин до 4 діб.
Основними скаргами хворих під час вступу були: біль різної локалізації- у 82%, осиплість голосу - у 33%, утруднення дихання - у 31%, кашель - у 13%.
Виникнення СЕС було пов'язане з підвищенням внутрішньогрудного тиску: при кашлі - у 52 хворих (44%), при фізичного навантаження- у 25 (21%), блювоті – у 13 (11%), після ендоскопічного дослідження стравоходу або трахеї – у 14 (12%), у ранньому післяопераційному періоді після втручання на органах черевної порожнини – у 7 (6%). По 2 випадки було з пологами, введенням зонда в шлунок і самостійними спробами усунути обтурацію стравоходу.
Обтяжений легеневий анамнез мав 41 хворий (35%). Фоновими захворюваннями у пацієнтів із СЕС найчастіше виступали: бронхіальна астма (у 13%), хронічний бронхіт (у 11%) та бульозна емфізема легень (у 5%).
У 12 пацієнтів (10,3%) СЕС супроводжувалася розвитком спонтанного пневмотораксу, причому у 5 з них – двостороннього.
Практично у всіх хворих (97%) була емфізема м'яких тканин шиї, у 45 (38,5%) – грудної стінки, у 25 (21,4%) – особи, у 3 хворих – черевної стінки, У 2 - мошонки, а у 1 пацієнта вона поширювалася на м'які тканини нижніх кінцівок.
Підвищення температури тіла у перші кілька діб до субфебрильних значень відзначено у половини хворих. Гіпертермія вище 38°С, пов'язана із супутніми захворюваннями або ускладненнями гнійно-запального характеру, виникла у 16% пацієнтів. Зміни в лабораторних аналізівносили неспецифічний ха-
Мал. 7. Рентгенографія грудної клітки, пряма проекція. Спонтанна емфізема середостіння (стрілки).
Мал. 8. КТ грудної клітки, аксіальний зріз. Спонтанна емфізема середостіння, емфізема м'яких тканин грудної стінки (стрілки).
Мал. 9. Рентгенографія грудної клітки, пряма проекція. Спонтанна емфізема середостіння, виражена емфізема м'яких тканин грудної стінки (у процесі лікування) (стрілка).
рактер (лейкоцитоз та підвищення частки паличкоядерних нейтрофілів у 28% хворих).
Першим етапом діагностики у всіх пацієнтів служила рентгенографія грудної клітки, при якій наявність пневмомедіастинуму (наявність смужки газу паралельно тіні серця, сплощення діафрагми) визначено у 80% хворих (рис. 7). Труднощі у виявленні емфіземи середостіння пов'язані з масивною емфіземою м'яких тканин грудної стінки, а також з незначною кількістю повітря в середостінні у хворих, що надійшли через добу і більше від початку захворювання. Емфізема м'яких тканин шиї підтверджена рентгенологічним методому 97% пацієнтів, грудної стінки – у 37%. Крім того, при оглядової рентгенографіїчеревної порожнини в 2 випадках виявлена емфізема передньої черевної стінки, ще в
2 випадках - емфізема заочеревинного простору.
Комп'ютерна томографія грудної клітини виконана 41 пацієнту (35%), що дозволило діагностувати емфізему середостіння, оцінити її поширеність, наявність пневмотораксу та спайкового процесу у плевральних порожнинах, а також характер змін у легенях (рис. 8). Бульозні зміни легень виявлено у 9 хворих.
Найважливішим питанням при діагностиці СЕС є виключення ушкодження порожнистих органів. Для виключення розриву глотки та стравоходу виконували рентгеноконтрастне (у 87% хворих) або ендоскопічне (у 13%) дослідження, для оцінки стану трахеї – трахеобронхо-скопію (у 9%). Ушкодження цих органів було виключено.
Консервативна терапія СЕС включала постільний режим, протизапальні та знеболювальні препарати, придушення кашльового рефлексу та була ефективна у 100 хворих (86%).
Наростання емфіземи середостіння у 12 пацієнтів стало показанням до пункції просторів клітини шиї (у 8 хворих) або дренування середостіння (у 4). При поєднанні СЕС з пневмотораксом (у 5 хворих) проведено дренування однієї або обох плевральних порожнин. Крім того, при поширенні емфіземи на м'які тканини пункційне лікування полягало в установці товстих голок (рис. 9), що дозволяло ліквідувати і пнев-момедіастинум, уникнувши дренування середостіння. Тривалість лікування у стаціонарі становила 7-10 діб.
З 117 пацієнтів із СЕС померло 2 (1,7%): від пневмонії та легенево-серцевої недостатності на тлі тяжкої хронічної легеневої патології та від пневмонії та алкогольної полівісцеропатії.
Висновок
Спонтанний пневмоторакс та спонтанна емфізема середостіння виникають в основному в осіб молодого віку. Провідними факторами, що лежать в основі їх розвитку, є бульозна хвороба легень, ХОЗЛ, бронхіальна астма, раптове підвищення внутрішньоальвеолярного тиску, пов'язане з кашлем, блюванням або фізичною напругою.
Характер та обсяг ураження легень при спонтанному пневмотораксі, від яких залежить обсяг хірургічного втручання, найбільш точно вдається встановити при комп'ютерній томографії. Раціональна хірургічна тактика із застосуванням відеоторакоскопічних втручань дозволяє досягти зниження кількості рецидивів СНП, зменшити кількість ускладнень та летальність, а також скоротити терміни реабілітації хворих.
Патогномонічних симптомів спонтанної емфіземи середостіння не виявлено. Для верифікації діагнозу необхідно виключити пошкодження дихальних шляхів, горлянки та стравоходу. Методом вибору при лікуванні СЕС у більшості хворих залишається консервативний. Показаннями до дренування середостіння та плевральних порожнин є наростаюча емфізема середостіння та діагностований пневмоторакс.
Абакумов М.М., Абросімов В.А. //Хірургія. 1993. № 2. С. 34. Абакумов М.М., Погодіна А.М. // Вісн. хір. 1979. № 2. С. 59. Бісенков Л.М. та ін / / Торакальна хірургія: Керівництво для лікарів / За ред. Л.М. Бісенкова. СПб., 2004. С. 499-514.
Висоцький А.Г. Бульозна емфізема легень. Донецьк, 2007. Дібіров М.Д., Рабіджанов М.М. // Ендоскоп. хір. 2007. № 4. С. 16. Іщенко Б.І. та ін. Променева діагностикадля торакальних хірургів: Посібник для лікарів СПб., 2001.
Кобелівська Н.В. Неспецифічний спонтанний пневмоторакс: клініка, діагностика, лікування: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
Лішенко В.В. // Невідкладна хірургія грудей/Под ред. Л.М. Бісенкова та ін. СПб., 1995. С. 57-73.
Лукомський Г.І. та ін // Грудн. і серд.-судину. хір. 1991. № 4. С. 107. Мартинюк В.А., Шіпулін П.П. Ургентна відеоторакоскопія під час лікування спонтанного пневмотораксу. Нові технології в хірургії та гінекології: Зб. наук. робіт. СПб., 1999. С. 50-52.
Мощин С.А. Оптимізація хірургічної тактики лікування спонтанного пневмотораксу: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2009. Перельман М.І. // 50 лекцій з хірургії/За ред. В.С. Савельєва. М., 2003. С. 48-50.
Платов І.І., Мойсеєв В.С. // Пробл. туберкульозу. 1998. № 5. С. 61.
Порханов В.А. Торакоскопічна та відеоконтрольована хірургія легень, плеври та середостіння: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.
Савельєв В.П. Раціональна хірургічна тактика лікування спонтанного пневмотораксу: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002.
Яблонський П.К. та ін // Вестн. хір. 2005. Т. 164. № 5. С. 11.
Abolnik I. та ін. // Chest. 1991. V. 100. P 93.
Al-Qudah A.// J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. №2. P 147.
Caceres M. та ін. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. № 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respir. Med. 2005. V. 99. № 9. P 1160.
Fukuda Y et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. та ін. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. №3. P. 774.
Koullias G.J. та ін. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. № 5. P. 852.
Macia I. та ін. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. № 6. P 1110. Massard G. та ін. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. № 2. P 592.
Yellin A. та ін. // Thorax. 1983. V. 38. № 5. P 383. 4
Продовжується передплата журналу “Лікувальна справа” - періодичне навчальне видання РДМУ
Журнал входить до Переліку провідних рецензованих наукових журналівта видань, в яких мають бути опубліковані основні наукові результати дисертацій на здобуття вчених ступенівдоктора та кандидата наук. Передплату можна оформити в будь-якому відділенні зв'язку Росії та СНД Журнал виходить 4 рази на рік. Вартість передплати на півроку за каталогом агентства "Росдрук" - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Передплатний індекс 20832
Продовжується передплата науково-практичного журналу “Атмосфера. Нервові хвороби”
Передплату можна оформити в будь-якому відділенні зв'язку Росії та СНД Журнал виходить 4 рази на рік. Вартість передплати на півроку за каталогом агентства "Росдрук" - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Передплатний індекс 81610
