Z.K. Zeynulina

4 saylı RVC Şəhər Klinikasında GKP, pediatr

Kəskin pnevmoniyanın geniş yayılması uşaqlar üçün böyük təhlükə yaradır. Uşaqlarda kəskin pnevmoniyanın vaxtında düzgün diaqnozu, nəzərə alınmaqla xəstəliyin şiddətinin qiymətləndirilməsi müşayiət olunan xəstəliklər, antibakterial terapiyanın düzgün seçilməsi imkan verir tam bərpa pnevmoniyadan olan uşaqlar, sətəlcəmdən ağırlaşmaların və ölümlərin azaldılması.

Biblioqrafiya: 5.

Açar sözlər: uşaqlar, pnevmoniya, etiologiya, antibiotiklər.

Pnevmoniya etiologiyası, patogenezi və morfologiyası ilə fərqlənən kəskin yoluxucu xəstəliklər qrupudur. yoluxucu proseslər), intraalveolyar eksudasiyanın məcburi olması ilə ağciyərlərin tənəffüs hissələrinin zədələnməsi ilə xarakterizə olunur.

Rusiyada hər il 1,5 milyon insan pnevmoniya ilə xəstələnir və xəstələrin 1/3-də düzgün diaqnoz qoyulur (3).

Kəskin pnevmoniya (AP) rentgen şüaları ilə təsdiqlənmiş ağciyərlərdə lokal təzahürləri olan kəskin respirator xəstəlikdir.

Kəskin pnevmoniyada mövcud tendensiyalar (5):

Hüceyrədaxili mikroorqanizmlərin tezliyinin artması;

Artıq (56%) və az diaqnoz (33%);

Qəbul üçün üstünlük antibakterial dərmanlar içəri;

Antibakterial terapiyanın qısa kursları;

İmtina venadaxili infuziyalar maye və qamma qlobulin;

Fizioterapiyanın uyğunsuzluğu.

Bu gün pnevmoniyanın təsnifatı (2):

Formaya görə - ocaqlı, ocaqlı-birləşən, lobar, seqmentar, interstisial;

Baş vermə yerinə və etiologiyasına görə - icma, xəstəxana, perinatal, immunçatışmazlığı, atipik, qrip fonunda, aspirasiya;

Kursa görə - 6 həftəyə qədər kəskin, 6 həftədən 8 aya qədər davam edən həll olmadıqda;

Fəsadların mövcudluğuna görə - mürəkkəb olmayan, mürəkkəb.

Pnevmoniya diaqnozu üçün meyarlar: ümumi vəziyyətin pozulması, bədən istiliyinin artması, öskürək, müxtəlif şiddətdə nəfəs darlığı, ağciyərlərdə xarakterik fiziki dəyişikliklər. X-ray təsdiqi rentgenoqrafiyada infiltrativ dəyişiklikləri müəyyən etməyə əsaslanır. Pnevmoniyanın inkişafının patogenezində var böyük əhəmiyyət kəsb edir aşağıdakı amillər:

nazofarengeal sekresiyaların mikroaspirasiyası sağlam insanların 70% -ində baş verir (özünü təmizləmənin pozulması);

mikroorqanizmlərlə aerozolun inhalyasiyası: altındakı uşaqların 60% -i məktəb yaşı məktəb yaşlı uşaqların və böyüklərin 30%-i pnevmokok daşıyıcısıdır;

Məktəbəqədər müəssisələrdə uşaqların 20-40%-i Haemophilus influenzae daşıyıcısıdır;

infeksiyanın hematogen yayılması və qonşu orqanlardan infeksiyanın birbaşa yayılması ola bilər.

Klinik diaqnoz üçün qızıl standart (4):

Bədən istiliyinin artması;

Nəfəs darlığı (2 aya qədər - 60; 2 - 12 aya - 50; 1 - 5 yaşa - 40);

Yerli auskultator və perkussiya simptomları;

Periferik qan analizində leykositoz;

X-ray dəyişiklikləri;

Toksikoz.

Diaqnoz qoyulduqdan sonra ilkin antibiotikin seçimi vacibdir (1).

İlkin antibiotikin seçimi klinik vəziyyətdən, seçilmiş antibiotikin antimikrobiyal təsir spektrindən, bəlğəm yaxmasının bakterioskopiyasının nəticələrindən, antimikrobiyal preparatın farmakokinetikasından, sətəlcəmin şiddətindən, dərmanın təhlükəsizliyindən və qiymətindən, dərmanın təhlükəsizliyindən və qiymətindən asılıdır. potensial patogenlər, sübut edilmiş klinik və mikrobioloji effektivlik, istifadə rahatlığı, iltihab yerində yığılma, yaxşı dözümlülük və təhlükəsizlik, əlverişli qiymət daxil olmaqla antibakterial təsir spektri.

Yaş 1-6 ay. Xəstəxanaya yerləşdirmə mütləqdir!

"Tipik" pnevmoniya: amoksisillin, amoksisillin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, 3-cü nəsil sefalosporinlər.
"Atipik" pnevmoniya - makrolidlər.

6 aydan 6 yaşa qədər uşaqlarda ağır olmayan pnevmoniya

seçilmiş preparatlar: amoksisillin, makrolidlər, alternativ preparatlar amoksisillin/klavulanat, sefuroksimaksetil.7 ildən çox amoksisillin, makrolidlər.

Əgər oral antibiotiklərə keçmək mümkündür

temperaturun stabil normallaşması, nəfəs darlığı və öskürəyin azalması, leykositozun və qan neytrofiliyasının azalması (5-10 gün terapiya).

Aydın klinik müsbət dinamika varsa, boşalma zamanı nəzarət rentgenoqrafiyasına ehtiyac yoxdur, lakin X-ray nəzarəti 4-5 həftədə ambulator.

Aşağıdakılar antibakterial terapiyanın davam etdirilməsi üçün göstəriş deyil: aşağı dərəcəli qızdırma, quru öskürək, ağciyərlərdə hırıltının davamlılığı,

ESR-nin sürətlənməsi, davamlı zəiflik, tərləmə, rentgenoqrafiyada qalıq dəyişikliklərin davamlılığı (infiltrasiya, nümunənin gücləndirilməsi)

24-48 saat ərzində heç bir yaxşılaşma olmazsa, terapiya səmərəsiz hesab olunur: tənəffüs çatışmazlığının əlamətləri artır; infeksion şokun inkişafını göstərən sistolik təzyiqin azalması; ilkin məlumatlarla müqayisədə pnevmonik infiltrasiya ölçüsünün 50% -dən çox artması; orqan çatışmazlığının digər təzahürlərinin görünüşü. Bu hallarda alternativ AB-lərə keçmək, orqan və sistemlərin funksional dəstəyini gücləndirmək lazımdır.

Antibakterial terapiyada səhvlər: gentamisin, ko-trimoksazol, oral ampisilin və antibiotiklərin nistatinlə birlikdə təyin edilməsi, müalicə zamanı antibiotiklərin tez-tez dəyişdirilməsi,

bütün klinik və laborator göstəricilər tamamilə yox olana qədər antibakterial terapiyanın davam etdirilməsi (2,3).

Xəstəxanaya yerləşdirmə tələbləri (3):

Uşağın yaşı 2 aydan azdır. prosesin şiddətindən və miqyasından asılı olmayaraq

Lobar ağciyər zədələnməsi ilə 3 yaşa qədər yaş

Ağciyərin birdən çox lobunun zədələnməsi ilə 5 yaşa qədər yaş

Leykopeniya< 6 тыс., лейкоцитоз >20 min

Atelektaz

Əlverişsiz lokalizasiya (C4-5)

Hər hansı bir mənşəli ağır ensefalopatiyalı uşaqlar

İntrauterin infeksiyaları olan həyatın ilk ilinin uşaqları

Anadangəlmə qüsurlu uşaqlar, xüsusən də ürək qüsurları

Bronxial astma, şəkərli diabet, ürək-damar sistemi, böyrək xəstəlikləri və onkohematoloji xəstəlikləri olan uşaqlar

Sosial şəraiti zəif olan uşaqlar

Zəmanətli icra yoxdur terapevtik tədbirlər evdə

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün birbaşa göstəricidir zəhərli kurs pnevmoniya: həyatın birinci ilində olan uşaqlar üçün dəqiqədə 60-dan çox və bir yaşdan yuxarı uşaqlar üçün dəqiqədə 50-dən çox nəfəs darlığı; tənəffüs zamanı qabırğaarası boşluqların və xüsusən də boyun fossasının geri çəkilməsi; iniltili nəfəs, nizamsız tənəffüs ritmi; kəskin ürək çatışmazlığı əlamətləri; dözülməz hipertermi; şüurun pozulması, konvulsiyalar.

Pnevmoniyanın mürəkkəb kursu: müxtəlif şiddətdə pnevmonik toksikoz; plevrit; ağciyərlərin məhv edilməsi, ağciyər absesi; pnevmotoraks; piopnevmotoraks.

Nəticələr: Son 3 il ərzində pediatrlar kəskin pnevmoniyanın erkən aşkarlanması və pediatrik bölgələrdə vaxtında xəstəxanaya yerləşdirilməsini həyata keçirirlər. Xəstəxanadan çıxdıqdan sonra reabilitasiya tədbirləri və tibbi müayinə aparılır. Biri yox idi ölümcül nəticəçünki Onlara erkən diaqnoz qoyulub və adekvat terapiya təyin edilib.

Sitat üçün:İcma mənşəli pnevmoniya. Müsahibə prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. № 25. S. 1816

Ali Peşə Təhsili Dövlət Büdcə Təhsil Müəssisəsinin daxili xəstəliklər kafedrasının müdiri ilə müsahibə “İ.M. Seçenov”, tibb elmləri doktoru, professor L.İ. Butler

Əsrlər boyu ağır, çox vaxt ölümlə nəticələnən xəstəlik olan pnevmoniya bu gün də bir çox aspektləri diqqətlə təhlil tələb edən ciddi klinik problem olaraq qalır. Bu gün pnevmoniya probleminin aktuallığını nə müəyyənləşdirir?
- Ölkəmizdə cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyaya (CAP) yoluxma halları 14-15%-ə çatır və hər il xəstələrin ümumi sayı 1,5 milyon nəfəri ötür. ABŞ-da hər il 5 milyondan çox CAP hadisəsi diaqnozu qoyulur, onlardan 1,2 milyondan çox insan xəstəxanaya yerləşdirilməlidir və onlardan 60 mindən çoxu ölür. Qarşılaşan xəstəlikləri olmayan gənc və orta yaşlı insanlar arasında CAP-dan ölüm nisbəti 1-3% -dən çox deyilsə, ciddi müşayiət olunan patologiyası olan 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə, eləcə də ağır xəstəlik hallarında bu rəqəm 15-ə çatır. -30%.

Həkimlər, xüsusən də ambulator xəstələr tərəfindən nəzərə alınmalı olan ağır pnevmoniya üçün risk faktorları varmı?
- Təəssüf ki, həkimlər tərəfindən həmişə nəzərə alınmayan amillərə kişi cinsi, ciddi müşayiət olunan xəstəliklərin olması, rentgen müayinəsinə görə pnevmonik infiltrasiyanın yüksək yayılması, taxikardiya (>125/dəq), hipotenziya (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/dəq), bəzi laboratoriya məlumatları.

Pnevmoniya probleminin mühüm cəhətlərindən biri vaxtında və düzgün diaqnoz qoyulmasıdır. Pnevmoniya diaqnozu ilə bağlı hazırkı vəziyyət necədir?
- Pnevmoniya diaqnozunun səviyyəsi təəssüf ki, aşağı olur. Beləliklə, 1,5 milyon pnevmoniya hadisəsindən xəstəlik 500 mindən azında, yəni xəstələrin yalnız 30% -ində diaqnoz qoyulur.

Razılaşın ki, hazırkı vəziyyət sadəcə narahatedici olmasa da, açıq şəkildə qeyri-qənaətbəxş hesab edilməlidir. Axı bu, 21-ci əsrdir və biz pnevmoniya kimi bir xəstəliyin diaqnozunu təkmilləşdirməkdə irəliləyiş əldə etməliydik. Belə qeyri-qənaətbəxş diaqnozun səbəbi nədir?
- Müəyyən dərəcədə CAP-ın qeyri-qənaətbəxş diaqnozunu müəyyən edən subyektiv amillərlə yanaşı, nəzərə almaq lazımdır. obyektiv səbəblər. Pnevmoniya diaqnozunun qoyulması, pnevmoniyadan şübhələnmək üçün etibarlı şəkildə etibar edilə bilən xüsusi bir klinik əlamətin və ya belə əlamətlər dəstinin olmaması ilə çətinləşir. Digər tərəfdən, hər hansı qeyri-spesifik simptomun, eləcə də ağciyərlərdə lokal dəyişikliklərin olmaması (klinik və/və ya radioloji müayinənin nəticələri ilə təsdiqlənir) pnevmoniya diaqnozunu çətinləşdirir. Pnevmoniya diaqnozu qoyularkən, həkim əsas əlamətlərə əsaslanmalıdır, bunlar arasında aşağıdakıları vurğulamaq lazımdır:
1. Qəfil başlanğıc, qızdırma, titrəmə, döş qəfəsində ağrı CAP-nin pnevmokok etiologiyası üçün xarakterikdir (tez-tez Streptococcus pneumoniae-ni qandan təcrid etmək mümkündür), qismən Legionella pneumophila üçün, daha az tez-tez digər patogenlər üçün. Əksinə, xəstəliyin bu mənzərəsi Mycoplasma pneumoniae və Chlamydophila pneumoniae infeksiyaları üçün tamamilə atipikdir.
2. Xüsusilə zəifləmiş xəstələrdə və yaşlı/qoca insanlarda pnevmoniyanın “klassik” əlamətləri (qızdırma, döş qəfəsində ağrı və s.) olmaya bilər.
3. Yaşı 65-dən yuxarı olan xəstələrin təxminən 25%-də TAP müşahidə olunur və leykositoz halların yalnız yarısında qeydə alınır. Bu vəziyyətdə klinik simptomlar çox vaxt qeyri-spesifik təzahürlərlə (yorğunluq, zəiflik, ürəkbulanma, iştahsızlıq, şüurun pozulması və s.) təmsil oluna bilər.
4. Pnevmoniyanın klassik obyektiv əlamətləri ağ ciyərin zədələnmiş nahiyəsində zərb tonunun qısalması (tutqunluğu), lokal auskultasiya olunmuş bronxial tənəffüs, gurultulu xırda ralların və ya krepitin fokuslanması, bronxofoniyanın artması və səs titrəməsi. Bununla belə, xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində sətəlcəmin obyektiv əlamətləri tipik olanlardan fərqlənə bilər və xəstələrin təxminən 20% -ində onlar tamamilə yox ola bilər.
5. CAP şəklinin əhəmiyyətli klinik dəyişkənliyini və fiziki müayinənin nəticələrinin qeyri-müəyyənliyini nəzərə alaraq, demək olar ki, həmişə CAP diaqnozu ağciyərlərdə fokal infiltrativ dəyişikliklərin mövcudluğunu təsdiqləyən rentgen müayinəsini tələb edir.

Diaqnostik dəyəri nədir radiasiya üsulları CAP olan xəstələrdə yüksək rezolyusiyaya malik olanlar da daxil olmaqla tədqiqatlar? Tez-tez ortaya çıxan mənasız bir sualı yenidən verə bilərik: pnevmoniya diaqnozu klinik və ya radiolojidir?
- Pnevmoniyanın diaqnostik meyarlarından biri üsullardan istifadə etməklə aşkar edilən ağciyər infiltrasiyasının olmasıdır. radioloji diaqnostika, xüsusilə xəstənin rentgen müayinəsi zamanı. Bu arada, CAP xəstələrinin idarə keyfiyyətinin təhlili qeyri-kafi istifadə göstərir bu üsul ABP təyin etməzdən əvvəl tədqiqatlar. S.A. Rachina, terapiya başlamazdan əvvəl xəstənin rentgen müayinəsi xəstələrin yalnız 20% -ində aparılmışdır.
X-ray mənfi sətəlcəm zahirən mövcuddur, baxmayaraq ki, müasir pulmonoloji anlayışlar nöqteyi-nəzərindən radiasiya müayinəsi, ilk növbədə rentgen müayinəsi olmadan ağciyər toxumasının iltihabının diaqnozu kifayət qədər əsaslandırılmış və dəqiq hesab edilə bilməz.

TAP olan xəstələrdə antibakterial terapiyanın (ABT) əsas problemləri optimal antibakterial terapiyanın seçilməsi, tətbiqin vaxtı, effektivliyin və dözümlülüyün monitorinqi, antibakterial terapiyanın dəyişdirilməsi ilə bağlı qərarın qəbul edilməsi və antibakterial terapiyanın müddətidir. S.A. Rusiyanın müxtəlif regionlarında CAP xəstələrinə göstərilən qayğının keyfiyyətini təhlil edən Raçina göstərdi ki, ABP seçərkən həkimlər müxtəlif meyarları rəhbər tuturlar. Bu, ABP-nin ağciyər toxumasına nüfuz etməsi, oral formada mövcudluğu, dərmanın qiyməti və s. CAP olan xəstələrdə ABP seçiminin ümumi, vahid prinsipi varmı?
- Bu kateqoriya xəstələrdə ABP seçərkən, ilk növbədə, bir tərəfdən klinik vəziyyətə, digər tərəfdən isə təyin edilmiş ABP-nin farmakoloji xüsusiyyətlərinə diqqət yetirilməlidir. Bilmək lazımdır ki, CAP olan bir xəstə üçün ABT, bəlğəmin bakterioloji müayinəsindən məlumat olmadıqda, xəstəliyin klinik və radioloji diaqnozundan dərhal sonra başlayır (ən azı başlamalıdır). Ediləcək maksimum, Qram ilə boyanmış bəlğəm nümunələrinin bakterioskopiyasıdır. Buna görə də, şərti etioloji diaqnozdan, yəni xüsusi klinik vəziyyətdən asılı olaraq müəyyən bir patogenin olması ehtimalından danışırıq. Müəyyən bir patogenin adətən müvafiq klinik vəziyyətə (yaş, müşayiət olunan və fon patologiyasının xarakteri, epidemioloji tarix, antibiotiklərə qarşı müqavimət riski və s.) "bağlandığı" göstərilmişdir. Digər tərəfdən, həkimin təyin edilməsi nəzərdə tutulan ABP haqqında hərtərəfli məlumatı olması vacibdir. Bu məlumatı CAP olan xüsusi bir xəstə ilə bağlı düzgün şərh edə bilmək xüsusilə vacibdir.
Bu gün sidikdə həll olunan Streptococcus pneumoniae və Legionella pneumophila antigenlərinin immunokromatoqrafik təyini ilə pnevmoniyanın “antigenik” sürətli diaqnostikasının mümkünlüyü mövcuddur. Bununla belə, bu diaqnostik yanaşma, bir qayda olaraq, xəstəliyin ağır vəziyyətlərində haqlıdır. Təcrübədə, əksər hallarda CAP üçün antimikrobiyal terapiya empirikdir. Xəstəliyin klinik mənzərəsinin hərtərəfli təhlilinin belə pnevmoniyanın etiologiyasını etibarlı şəkildə müəyyən etməyə imkan vermədiyi ilə razılaşaraq, xatırlamaq lazımdır ki, 50-60% hallarda CAP-ın törədicisi Streptococcus pneumoniaedir. Başqa sözlə, CAP ilk növbədə aşağı pnevmokok infeksiyasıdır tənəffüs sistemi. Beləliklə, aydın praktik nəticə - təyin edilmiş ABP məqbul antipnevmokok fəaliyyətinə malik olmalıdır.

Bu günə qədər aparılan klinik sınaqların nəticələrini nəzərə alaraq, CAP müalicəsi üçün ABP-lərin mövcud arsenalı arasında "ən effektiv" və ya "ideal" dərman haqqında danışmaq düzgündürmü?
- Həkimlərin bütün hallarda "ideal" antibiotikə sahib olmaq istəyi başa düşüləndir, lakin buna nail olmaq praktiki olaraq çətindir. Gənc və ya orta yaşlı bir xəstədə komorbidliyi olmayan CAP-da optimal antibiotik xəstəliyin ehtimal olunan pnevmokok etiologiyasına əsaslanaraq amoksisillindir. Yaşlı xəstələrdə yaş qrupları və ya xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi ilə, optimal antibiotik amoksisillin/klavulan turşusu və ya üçüncü nəsil parenteral sefalosporin olacaqdır - pnevmokok, Haemophilus influenzae və digər qram-mənfi bakteriyalarla birlikdə CAP etiologiyasında ehtimal rolunu nəzərə alaraq. Antibiotiklərə davamlı patogenlərin yaratdığı infeksiyalar üçün risk faktorları, komorbidlik və/və ya ağır TAP olan xəstələrdə optimal antibiotik "respirator" ftorxinolon - moksifloksasin və ya levofloksasin olacaqdır.

Əsas tənəffüs patogenlərinin ABP-yə həssaslığı başlanğıc ABP seçərkən vacib olur. Antibiotiklərə qarşı müqavimətin olması antibiotik seçiminə nə dərəcədə təsir edə bilər?
- Patogenlərin antibiotiklərə mikrobioloji və klinik müqaviməti kimi anlayışlar var. Və onlar həmişə bəzi antibiotik qrupları üçün üst-üstə düşmür. Beləliklə, pnevmokokların penisillinə qarşı aşağı müqaviməti ilə amoksisillin və üçüncü nəsil sefalosporinlər klinik effektivliyi saxlayır, baxmayaraq ki, daha yüksək dozalarda: amoksisillin 2-3 q/gün, seftriakson 2 q, sefotaksim 6 q/gün. Eyni zamanda, pnevmokokların makrolidlərə, ikinci nəsil sefalosporinlərə və ya ftorxinolonlara mikrobioloji müqaviməti müalicənin kliniki səmərəsizliyi ilə müşayiət olunur.

CAP olan xəstələrin müalicəsi üçün adekvat antibakterial preparatın seçilməsi üçün hansı yanaşmalar mövcuddur? Onlar nəyə əsaslanır və klinik praktikada necə tətbiq olunur?
- CAP olan xəstənin müalicəsi üçün ABP seçimini optimallaşdırmaq üçün xəstəliyin şiddətindən asılı olaraq bir neçə xəstə qrupu fərqləndirilməlidir. Bu, xəstənin (ambulator və ya stasionar) müalicə yeri haqqında proqnozu və qərar qəbulunu müəyyənləşdirir, bizə ən çox ehtimal olunan patogeni ilkin olaraq təklif etməyə və bunu nəzərə alaraq ABT taktikasını inkişaf etdirməyə imkan verir. Yüngül sətəlcəm olan xəstələrdə aminopenisilinlərin, eləcə də ağızdan təyin oluna bilən makrolidlər və ya "respirator" ftorxinolonların fərdi nümayəndələrinin effektivliyində heç bir fərq yoxdursa və müalicə ambulator şəraitdə aparıla bilər, onda xəstəliyin daha ağır vəziyyətlərində xəstəxanaya yerləşdirmə göstərilir və terapiyanın parenteral antibiotiklərlə başlaması məsləhət görülür. 2-4 günlük müalicədən sonra bədən istiliyi normallaşdıqda, intoksikasiya və digər simptomlar azaldıqda, terapiyanın tam kursu başa çatana qədər oral antibiotiklərə keçmək tövsiyə olunur (mərhələli terapiya). Şiddətli pnevmoniya olan xəstələrə xəstəliyin proqnozunu yaxşılaşdıran "atipik" mikroorqanizmlərə qarşı aktiv olan dərmanlar təyin edilir.
- Pnevmoniya mərhələli terapiya ilə nə qədər tez-tez müalicə olunur?
- Klinik təcrübə göstərir ki, CAP ilə xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin müalicəsində mərhələli terapiya rejimi nadir hallarda istifadə olunur. S.A. Rachina, mərhələli terapiya halların 20% -dən çoxunda həyata keçirilir. Bu, həkimlərin məlumatlılığının və ətalətinin olmaması, eləcə də onların parenteral dərmanların şifahi dərmanlardan daha təsirli olduğuna dair əsas inancları ilə izah edilə bilər. Bu həmişə və tamamilə doğru deyil. Əlbəttə ki, çoxlu orqan çatışmazlığı olan bir xəstədə antibiotikin tətbiqi üsulu yalnız parenteral ola bilər. Bununla belə, mədə-bağırsaq traktının disfunksiyası olmayan kliniki stabil xəstədə antibiotiklərin müxtəlif dozaj formalarının farmakokinetikasında əhəmiyyətli fərqlər yoxdur. Buna görə də, yaxşı bioavailability ilə oral dozaj şəklində bir antibiotikin olması xəstəni parenteral müalicədən oral müalicəyə köçürmək üçün kifayət qədər əsasdır, bu da onun üçün əhəmiyyətli dərəcədə daha ucuz və daha rahat ola bilər. Bir çox parenteral antibiotiklər yüksək bioavailability (90% -dən çox) olan oral dozaj formalarına malikdir: amoksisillin/klavulan turşusu, levofloksasin, moksifloksasin, klaritromisin, azitromisin. Oxşar oral forması olmayan, yüksək bioavailability ilə parenteral antibiotikdən istifadə edildikdə pilləli terapiya da həyata keçirilə bilər. Bu vəziyyətdə eyni mikrobioloji xüsusiyyətlərə və optimallaşdırılmış farmakokinetikaya malik oral antibiotik təyin edilir, məsələn, sefuroksim IV - sefuroksim aksetil oral, ampisilin IV - amoksisillin oral.

CAP diaqnozu qoyulduqdan sonra antimikrobiyal terapiyanın başlama vaxtı nə qədər vacibdir?
- Nisbətən bu yaxınlarda CAP olan xəstələrə antibiotikin ilk tətbiqindən əvvəlki vaxta xüsusi diqqət yetirilməyə başlandı. İki retrospektiv tədqiqat antimikrobiyal terapiyanın erkən başlaması ilə xəstəxanaya yerləşdirilən CAP xəstələri arasında ölüm nisbətində statistik əhəmiyyətli azalma nümayiş etdirdi. İlk tədqiqatın müəllifləri 8 saatlıq həddi təklif etdilər, lakin sonrakı təhlillər göstərdi ki, 4 saatdan çox olmayan ərəfəsində ölüm nisbətinin aşağı olması müşahidə olunur.Adılan tədqiqatlarda ilk növbədə antibiotik qəbul edən xəstələrin Tibbi müayinədən 2 saat sonra xəstəxananın təcili yardım şöbəsinə daxil olduqdan 2-4 saat sonra antimikrob terapiyaya başlayan xəstələrə nisbətən klinik cəhətdən daha ağır idi. Hal-hazırda, mütəxəssislər, xəstənin müayinəsinin başlanğıcından antibiotikin ilk dozasının tətbiqinə qədər müəyyən bir vaxt intervalını təyin etməyi mümkün hesab etməyərək, müəyyən edildikdən sonra müalicənin mümkün qədər tez başlamasını tələb edirlər. ilkin diaqnoz xəstəliklər.

ABP-nin hətta mümkün qədər erkən təyin edilməsi, əlbəttə ki, nəzarət edən həkimin missiyasını tükəndirmir və nəhayət bütün məsələləri həll etmir. Təyin olunmuş ABP-nin təsirini necə qiymətləndirmək olar? Performans meyarları hansılardır? Effektin olmaması və nəticədə antibiotikin dəyişdirilməsi ilə bağlı qərar qəbul etmək üçün hansı vaxt çərçivələri kritik hesab edilməlidir?
- “Üçüncü gün” qaydası var ki, ona görə antimikrob terapiyanın effektivliyi onun başlanmasından 48-72 saat sonra qiymətləndirilməlidir. Xəstənin bədən hərarəti normallaşıbsa və ya 37,5 o C-dən çox deyilsə, intoksikasiya əlamətləri azalıbsa, tənəffüs çatışmazlığı və ya hemodinamik pozğunluqlar müşahidə edilmirsə, müalicənin təsiri müsbət hesab edilməli və antibiotik davam etdirilməlidir. Gözlənilən effekt olmadıqda, birinci sıra dərmana, məsələn, amoksisillin və ya "qorunan" aminopenisilinlərə oral makrolidləri (tercihen azitromisin və ya klaritromisin) əlavə etmək tövsiyə olunur. Bu birləşmə səmərəsiz olarsa, alternativ bir qrup dərman istifadə edilməlidir - "respirator" ftorxinolonlar. Başlanğıcda irrasional antibiotik resepti olduqda, bir qayda olaraq, birinci sıra dərmanlar artıq istifadə edilmir, lakin "respirator" ftorxinolonlara keçir.

Az olmayaraq mühüm məsələ CAP olan xəstələrdə ABT-nin taktikası müalicə müddətidir. Həkimlər tez-tez xəstəliyin düzgün müalicə olunmamasından narahat olurlar. Xəstəni həm “az müalicə etmək”, həm də “artıq müalicə” zamanı eyni təhlükə varmı?
- ABT fonunda klinik effekt əldə etmiş bir çox CAP xəstələri müalicəni davam etdirmək üçün xəstəxanaya göndərilir. Həkim baxımından bunun səbəbləri aşağı dərəcəli qızdırma, davamlı, həcmdə azalma olsa da, ağciyər infiltrasiyası, rentgen müayinəsinə görə, ESR-də artım. Bu zaman ya ABT əvvəlki kimi aparılır, ya da yeni ABT təyin olunur.
Əksər hallarda, CAP olan xəstələr üçün antimikrobiyal terapiya 7-10 gün və ya daha çox davam edir. Qısa və adi (müddət baxımından) antibiotik kurslarının effektivliyinin müqayisəli tədqiqatları, müalicənin adekvat olduğu təqdirdə həm ambulator, həm də xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdə əhəmiyyətli fərqlər aşkar etməmişdir. Müasir konsepsiyalara görə, xəstənin ən azı 5 gün müalicə alması, son 48-72 saat ərzində bədən istiliyinin normallaşması və klinik qeyri-sabitlik meyarları (taxipne, taxikardiya, hipotenziya və s.). Təyin olunmuş ABT-nin təcrid olunmuş patogenə təsir göstərmədiyi və ya ağırlaşmaların inkişafı (absesin əmələ gəlməsi, plevra empieması) hallarında daha uzun müalicə lazımdır. CAP-ın fərdi klinik, laboratoriya və ya radioloji əlamətlərinin davamlılığı antimikrobiyal terapiyanın davam etdirilməsi və ya onun modifikasiyası üçün mütləq göstərici deyil.
Bəzi məlumatlara görə, ağır olmayan CAP olan xəstələrin 20% -ə qədəri müalicəyə düzgün cavab vermir. Bu, ağciyərlərin vəziyyətinin daha diqqətli və bəlkə də daha tez-tez radiasiya monitorinqinin aparılmasını məqsədəuyğun edən ciddi bir rəqəmdir. Tapılıb X-ray müayinəsi aydın tərs inkişaf fonunda belə ağciyərlərdə fokus infiltrativ dəyişikliklərin uzunmüddətli həlli klinik simptomlar xəstəlik tez-tez ABT-ni davam etdirmək və ya dəyişdirmək üçün bir səbəb kimi xidmət edir.
ABT-nin effektivliyinin əsas meyarı CAP-ın klinik təzahürlərinin tərs inkişafı, ilk növbədə bədən istiliyinin normallaşmasıdır. Radioloji bərpa müddəti, bir qayda olaraq, klinik bərpa müddətindən geri qalır. Burada, xüsusilə, xatırlamaq məqsədəuyğundur ki, pnevmonik infiltrasiyanın radioloji həllinin tamlığı və vaxtı da CAP-ın törədicinin növündən asılıdır. Beləliklə, əgər mikoplazma pnevmoniyası və ya bakteriemiyasız pnevmokok pnevmoniyası varsa, radioloji bərpa müddəti orta hesabla 2 həftədir. - 2 ay və 1-3 ay. müvafiq olaraq qram-mənfi enterobakteriyaların törətdiyi xəstəlik hallarında bu vaxt intervalı 3-5 aya çatır.

İmmuniteti zəif olan xəstələrdə gecikmiş klinik reaksiya və gecikmiş radioloji rezolyusiya ilə pnevmoniya haqqında nə deyə bilərsiniz?
- Belə vəziyyətlərdə həkimlər çox vaxt panikaya düşürlər. Məsləhətçilər, ilk növbədə vərəm həkimləri və onkoloqlar köməyə çağırılır, yeni antibiotiklər təyin edilir və s.
CAP olan xəstələrin əksəriyyətində ABT-nin başlanmasından 3-5 günün sonunda bədən istiliyi normallaşır və intoksikasiyanın digər təzahürləri geriləyir. 4-cü həftənin sonuna qədər vəziyyətin yaxşılaşması fonunda olduğu hallarda. xəstəliyin başlanğıcından tam radioloji rezolyusiyaya nail olmaq mümkün deyil, həll olunmayan/yavaş-yavaş həll olunan və ya uzanan VP-dən danışmaq lazımdır. Belə bir vəziyyətdə, ilk növbədə, İP-nin uzanan kursu üçün mümkün risk faktorlarını müəyyən etmək lazımdır ki, bunlara yaşlı yaş, komorbidlik, CAP-ın ağır gedişi, multilobar infiltrasiya və ikincili bakteriemiya daxildir. CAP-ın yavaş həlli və eyni vaxtda klinik yaxşılaşma üçün yuxarıda göstərilən risk faktorlarının olması halında, 4 həftədən sonra məsləhət görülür. orqanların nəzarət rentgen müayinəsini aparmaq sinə. Əgər klinik yaxşılaşma müşahidə edilmirsə və/və ya xəstədə VP-nin yavaş həlli üçün risk faktorları yoxdursa, bu hallarda kompüter tomoqrafiyası və fiber-optik bronxoskopiya göstərilir.

Klinik praktikada diaqnostik və müalicəvi səhvlər qaçılmazdır. Biz pnevmoniyanın gec və ya səhv diaqnozunun səbəblərini müzakirə etdik. CAP olan xəstələrdə ABT tərəfindən edilən ən tipik səhvlər hansılardır?
- Ən çox ümumi səhv başlanğıc antibiotik qəbul edilmiş klinik tövsiyələrə uyğun gəlmir. Bu, həkimlərin mövcud klinik təlimatlarla kifayət qədər tanış olmaması və ya onların məlumatsızlığı və ya sadəcə olaraq onların mövcudluğundan xəbərsiz olması ilə əlaqədar ola bilər. Digər bir səhv, ABP-nin açıq-aşkar təsirsiz olduğu halda vaxtında dəyişdirilməməsidir. Klinik effektin olmamasına baxmayaraq, ABT-nin 1 həftə davam etdirildiyi vəziyyətlərlə məşğul olmalıyıq. Antibiotiklərin dozası və antibiotik terapiyasının müddətində səhvlər daha az rast gəlinir. Antibiotiklərə davamlı pnevmokokların yaranması riski varsa, penisilinlər və sefalosporinlər artırılmış dozada istifadə edilməlidir (amoksisillin 2-3 q/gün, amoksisillin/klavulan turşusu 3-4 q/gün, seftriakson 2 q/gün) , və bəzi antibiotiklər təyin edilməməlidir (sefuroksim, makrolidlər). Bundan əlavə, pnevmokoklara qarşı subterapevtik dozalarda CAP üçün antibiotiklərin təyin edilməsi təcrübəsi, məsələn, azitromisin gündəlik doza 250 mq, klaritromisin 500 mq gündəlik dozada, amoksisillin/klavulan turşusu dozaj forması 625 mq (və daha çox 375 mq). Bu zaman levofloksasinin dozasını 750 mq-a qədər artırmaq məqsədəuyğun ola bilər.

Biz tez-tez CAP olan xəstələrin lazımsız xəstəxanaya yerləşdirilməsinin şahidi oluruq, bəzi məlumatlara görə, bu, CAP hallarının demək olar ki, yarısında baş verir. Görünür, CAP olan bir xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsinə qərar verərkən, əksər həkimlər rəhbər tuturlar subyektiv qiymətləndirmələr, bunun üçün spesifik, ilk növbədə klinik göstəricilər olsa da.
- Xəstəxanaya yerləşdirmənin əsas göstəricisi xəstənin vəziyyətinin ağırlığıdır ki, bu da həm ağciyər iltihabının özü, həm tənəffüs çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər, həm də xəstənin müşayiət olunan patologiyasının dekompensasiyasıdır (ürək çatışmazlığının pisləşməsi, böyrək çatışmazlığı, dekompensasiya). diabetes mellitus, koqnitiv pozğunluqların artması və bir sıra digər əlamətlər). Xəstəxanaya yerləşdirməyə qərar verərkən xəstənin vəziyyətini qiymətləndirmək və reanimasiya şöbəsində xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişləri müəyyən etmək vacibdir. Pnevmoniyanın şiddətini qiymətləndirmək üçün müxtəlif tərəzilər var. Bu məqsəd üçün ən uyğun şkala şüur ​​səviyyəsini, tənəffüs dərəcəsini, sistolik qan təzyiqini, qanda karbamid miqdarını və xəstənin yaşını (65 yaş və ya daha çox) qiymətləndirən CURB-65 şkalasıdır. CURB-65 şkalası üzrə CAP şiddəti balları ilə ölüm nisbəti arasında yüksək korrelyasiya göstərilmişdir. İdeal olaraq, CURB-65 balına əsaslanaraq CAP olan xəstənin idarə edilməsinə standart yanaşma tətbiq edilməlidir: balların sayı 0-1 - xəstə ambulator müalicə edilə bilər, daha yüksək - xəstəxanaya yerləşdirilməlidir və xəstəxanada 0-2 bal olduqda xəstə terapevtik (pulmonologiya) şöbəsindədir, 3 və daha çox bal olarsa - reanimasiya şöbəsinə köçürülməlidir.

Mövcüd olmaq praktiki tövsiyələr CAP xəstələrinin idarə edilməsi üçün. Bu tövsiyələrə əməl etmək nə dərəcədə vacibdir və belə hallarda müalicənin daha yaxşı nəticələrinə dair sübutlar varmı?
- Tövsiyələr xəstənin müayinəsi prinsiplərini müəyyən edir və bu kateqoriyadan olan xəstələrin idarə edilməsinə vahid yanaşma təqdim edir. Göstərilmişdir ki, tövsiyələrin müəyyən müddəalarına riayət etmək erkən terapevtik uğursuzluq ehtimalını (ilk 48-72 saat ərzində) 35% və ölüm riskini 45% azaldır! Buna görə də, CAP diaqnozunu və bu kateqoriyalı xəstələrin müalicəsini yaxşılaşdırmaq üçün həkimləri klinik tövsiyələrə əməl etməyə təşviq etmək olar.

Müasir terapevtik praktikada ən aktual olanlardan biridir. Təkcə son 5 il ərzində Belarusda xəstələnmə nisbəti 61% artıb. Müxtəlif müəlliflərə görə pnevmoniyadan ölüm nisbəti 1 ilə 50% arasında dəyişir. Respublikamızda 5 il ərzində ölüm göstəricisi 52 faiz artmışdır. Farmakoterapiyanın təsirli uğurlarına və yeni nəsil antibakterial dərmanların inkişafına baxmayaraq, xəstələnmə strukturunda pnevmoniyanın payı kifayət qədər böyükdür. Beləliklə, Rusiyada hər il 1,5 milyondan çox insan bu xəstəliyə görə həkimlər tərəfindən müşahidə olunur, onlardan 20% -i vəziyyətin şiddətinə görə xəstəxanaya yerləşdirilir. Bronxopulmoner iltihabı olan bütün xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələr arasında, ARVI nəzərə alınmadan, pnevmoniya xəstələrinin sayı 60% -dən çoxdur.

IN müasir şərait Səhiyyənin maliyyələşdirilməsinə “iqtisadi” yanaşma ayrılmış büdcə vəsaitlərinin ən məqsədəuyğun xərclənməsinə üstünlük verir ki, bu da pnevmoniya ilə xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün aydın meyarların və göstəricilərin işlənib hazırlanmasını, daha az xərclə yaxşı yekun nəticə əldə etmək üçün terapiyanın optimallaşdırılmasını əvvəlcədən müəyyən edir. Prinsiplər əsasında sübuta əsaslanan tibb, biz yerli terapevtin işini asanlaşdıracaq, büdcə vəsaitlərinə qənaət etməyə və mümkün nəticələrini vaxtında proqnozlaşdırmağa imkan verən pnevmoniya ilə xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün aydın meyarların gündəlik praktikaya daxil edilməsinin təcili ehtiyacı ilə əlaqədar bu problemi müzakirə etməyi vacib hesab edirik. xəstəlik.

Bu gün pnevmoniyadan ölüm halları tibb müəssisələrinin fəaliyyətinin əsas göstəricilərindən biridir. Səhiyyə təşkilatçılarından və həkimlərdən, təəssüf ki, müxtəlif kateqoriyalı xəstələrdə ölümə səbəb olan obyektiv amilləri nəzərə almadan bu göstəricini daim azaltmaq tələb olunur. Pnevmoniyadan hər bir ölüm hadisəsi klinik və anatomik konfranslarda müzakirə olunur.

Bu arada, dünya statistikası, diaqnoz və müalicəsində irəliləyişlərə baxmayaraq, pnevmoniyadan ölüm hallarının artdığını göstərir. ABŞ-DA bu patolojiölüm strukturunda altıncı yeri tutur və ən çoxdur ümumi səbəb yoluxucu xəstəliklərdən ölüm halları. Hər il pnevmoniya və onun ağırlaşmalarından 60 000-dən çox ölümcül nəticə qeydə alınır.

Güman etmək lazımdır ki, əksər hallarda pnevmoniya ciddi və ciddi bir xəstəlikdir. Vərəm və ağciyər xərçəngi çox vaxt onun maskası altında gizlənir. Moskva və Sankt-Peterburqda 5 il ərzində sətəlcəmdən ölən insanların yarılma hesabatlarının tədqiqi göstərdi ki, xəstələrin üçdə birindən azında xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ilk gün ərzində düzgün diaqnoz qoyulub, ilk həftə ərzində isə - 40%-də. Xəstələrin 27%-i xəstəxanada yatdığı ilk gündə dünyasını dəyişib. Kliniki və patoanatomik diaqnozların üst-üstə düşməsi 63% hallarda müşahidə olunub, sətəlcəm diaqnozu 37%, həddindən artıq diaqnoz isə 55% (!). Güman etmək olar ki, Belarusiyada sətəlcəm aşkarlanma nisbəti Rusiyanın ən böyük şəhərlərindəki ilə müqayisə edilir.

Ola bilsin ki, bu cür acınacaqlı rəqəmlərin səbəbi dəyişiklikdir müasir mərhələ Xəstəliyin qızdırma, bəlğəmlə öskürək, döş qəfəsində ağrı, leykositoz, daha az tez-tez qanda neytrofilik sürüşmə ilə leykopeniya və rentgen şüaları ilə aşkar edilə bilən infiltrat ilə müşayiət olunan xəstəliyin kəskin başlanğıcı da daxil olmaqla pnevmoniya diaqnozu üçün "qızıl standart" əvvəllər müəyyən edilməmiş ağciyər toxuması. Bir çox tədqiqatçılar, həmçinin sətəlcəm kimi "çoxdan məlum və yaxşı öyrənilmiş" bir xəstəliyin diaqnozu və müalicəsi məsələlərinə həkimlərin formal, səthi münasibətini qeyd edirlər.

Qış mövsümündə soyuq havaların başlaması ilə yuxarı və aşağı tənəffüs yollarının xəstəlikləri riski artır: pnevmoniya, boğaz ağrısı, traxeit.

Pnevmoniya indi ən çox yayılmış xəstəliklərdən biridir. Dərman müalicəsinin uğurlarına baxmayaraq, sətəlcəm hələ də təhlükəli və bəzən hətta hesab olunur ölümcül xəstəlik. Xəstəxanaların klinikalara, terapevtik və pulmonologiya şöbələrinə tibbi yardıma müraciət edənlərin əhəmiyyətli faizini pnevmoniya xəstələri təşkil edir ki, bu da xüsusilə qrip epidemiyası və kəskin respirator xəstəliklərin alovlanması zamanı yüksək xəstələnmə ilə əlaqədardır.

Bu, əsasən bakterial (viral) etiologiyalı, ağciyərlərin tənəffüs hissələrinin fokuslu zədələnməsi, alveoldaxili eksudasiyanın olması, fiziki və instrumental müayinə zamanı aşkar edilən, müxtəlif dərəcədə qızdırma reaksiyası ilə ifadə olunan kəskin yoluxucu bir xəstəlikdir. və intoksikasiya.

şübhəli iltihablı xəstəlik Aşağıdakı simptomlar olduqda ağciyərlər mümkündür:

• qızdırma (38 dərəcədən yuxarı);
• intoksikasiya, ümumi pozğunluq, iştahsızlıq;
• Təsirə məruz qalan ağciyərin yan tərəfində nəfəs alarkən ağrı, öskürək ilə ağırlaşır (plevranın iltihab prosesində iştirak etdiyi zaman);
• Öskürək quru və ya bəlğəmlə olur;
• Nəfəs darlığı.

Diaqnoz həkim tərəfindən qoyulur. Xəstəliyin ilk günündə tibbi yardım axtarmaq vacibdir. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası həkimə diaqnoz qoymağa kömək edir. kompüter tomoqramması, auskultativ məlumatlar. Dərman terapiyasının seçimi xəstəliyin şübhəli səbəbkarından asılı olaraq ciddi şəkildə fərdi olur. Pnevmoniyanın müalicəsi xəstəliyin şiddətindən asılı olaraq ambulator və ya stasionar şəraitdə aparılır. Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər həkim tərəfindən müəyyən edilir.

Pnevmoniya probleminin aktuallığı

Pnevmoniyanın diaqnozu və müalicəsi problemi müasir terapevtik praktikada ən aktual problemlərdən biridir. Təkcə son 5 il ərzində Belarusda xəstələnmə nisbəti 61% artıb. Müxtəlif müəlliflərə görə pnevmoniyadan ölüm nisbəti 1 ilə 50% arasında dəyişir. Respublikamızda 5 il ərzində ölüm göstəricisi 52 faiz artmışdır. Farmakoterapiyanın təsirli uğurlarına və yeni nəsil antibakterial dərmanların inkişafına baxmayaraq, xəstələnmə strukturunda pnevmoniyanın payı kifayət qədər böyükdür. Beləliklə, Rusiyada hər il 1,5 milyondan çox insan bu xəstəliyə görə həkimlər tərəfindən müşahidə olunur, onlardan 20% -i vəziyyətin şiddətinə görə xəstəxanaya yerləşdirilir. Bronxopulmoner iltihabı olan bütün xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələr arasında, ARVI nəzərə alınmadan, pnevmoniya xəstələrinin sayı 60% -dən çoxdur.

Səhiyyənin maliyyələşdirilməsinə "iqtisadi" yanaşmanın müasir şəraitində prioritet ayrılmış büdcə vəsaitlərinin ən məqsədəuyğun xərclənməsidir ki, bu da sətəlcəm xəstələrinin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün aydın meyarların və göstəricilərin işlənib hazırlanmasını, yaxşı nəticə əldə etmək üçün terapiyanın optimallaşdırılmasını əvvəlcədən müəyyən edir. daha az xərclə son nəticə. Sübutlara əsaslanan təbabətin prinsiplərinə əsaslanaraq, pnevmoniya ilə xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün aydın meyarların gündəlik praktikaya daxil edilməsinin təcili ehtiyacı ilə əlaqədar olaraq bu problemi müzakirə etmək bizim üçün vacib görünür ki, bu da yerli terapevtin işini asanlaşdıracaq, xəstəni xilas edəcəkdir. büdcə vəsaitləri və xəstəliyin mümkün nəticələrini vaxtında proqnozlaşdırmaq.

Bu gün pnevmoniyadan ölüm halları tibb müəssisələrinin fəaliyyətinin əsas göstəricilərindən biridir. Səhiyyə təşkilatçılarından və həkimlərdən, təəssüf ki, müxtəlif kateqoriyalı xəstələrdə ölümə səbəb olan obyektiv amilləri nəzərə almadan bu göstəricini daim azaltmaq tələb olunur. Pnevmoniyadan hər bir ölüm hadisəsi klinik və anatomik konfranslarda müzakirə olunur.

Bu arada, dünya statistikası, diaqnoz və müalicəsində irəliləyişlərə baxmayaraq, pnevmoniyadan ölüm hallarının artdığını göstərir. ABŞ-da bu patoloji ölüm strukturunda altıncı yeri tutur və yoluxucu xəstəliklərdən ən çox yayılmış ölüm səbəbidir. Hər il pnevmoniya və onun ağırlaşmalarından 60 000-dən çox ölümcül nəticə qeydə alınır.

Güman etmək lazımdır ki, əksər hallarda pnevmoniya ciddi və ciddi bir xəstəlikdir. Vərəm və Ağciyər xərçəngi. Moskva və Sankt-Peterburqda 5 il ərzində sətəlcəmdən ölən insanların yarılma hesabatlarının tədqiqi göstərdi ki, xəstələrin üçdə birindən azında xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ilk gün ərzində düzgün diaqnoz qoyulub, ilk həftə ərzində isə - 40%-də. Xəstələrin 27%-i xəstəxanada yatdığı ilk gündə dünyasını dəyişib. Kliniki və patoanatomik diaqnozların üst-üstə düşməsi 63% hallarda müşahidə olunub, sətəlcəm diaqnozu 37%, həddindən artıq diaqnoz isə 55% (!). Güman etmək olar ki, Belarusiyada sətəlcəm aşkarlanma nisbəti Rusiyanın ən böyük şəhərlərindəki ilə müqayisə edilir.

Bəlkə də bu cür acınacaqlı rəqəmlərin səbəbi, xəstəliyin kəskin başlanğıcı ilə qızdırma, bəlğəmlə öskürək, sinə ağrısı, leykositoz və daha az tez-tez neytrofilik leykopeniya ilə müşayiət olunan pnevmoniya diaqnozunun "qızıl standartı" nın hazırkı mərhələsində dəyişməsidir. qanda sürüşmə, əvvəllər müəyyən edilməmiş ağciyər toxumasında radioloji olaraq aşkar edilə bilən infiltrat. Bir çox tədqiqatçılar, həmçinin sətəlcəm kimi "çoxdan məlum və yaxşı öyrənilmiş" bir xəstəliyin diaqnozu və müalicəsi məsələlərinə həkimlərin formal, səthi münasibətini qeyd edirlər.

Mövzunu oxuyursunuz:

Pnevmoniyanın diaqnostikası və müalicəsi problemi haqqında

Uşaqlarda cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: klinik, laboratoriya və etioloji xüsusiyyətlər

Orenburq Dövlət Tibb Akademiyası

Uyğunluq. Uşaqlarda xəstələnmə və ölüm strukturunda tənəffüs orqanlarının xəstəlikləri aparıcı yerlərdən birini tutur. Onların arasında pnevmoniya mühüm yer tutur. Bu, həm uşaqlarda tənəffüs yollarının zədələnməsi hallarının yüksək olması, həm də gec diaqnoz qoyulmuş və müalicə olunmayan bir çox pnevmoniyaların ciddi proqnozu ilə bağlıdır. Rusiya Federasiyasında uşaqlarda pnevmoniyaya yoluxma halları 6,3-11,9% aralığındadır.Sətəlcəmlərin sayının artmasının əsas səbəblərindən biri də yüksək səviyyə diaqnostik səhvlər və gec diaqnoz. Klinik mənzərənin radioloji məlumatlara uyğun gəlmədiyi pnevmoniyanın nisbəti əhəmiyyətli dərəcədə artdı və xəstəliyin asemptomatik formalarının sayı artdı. Pnevmoniyanın etioloji diaqnozunda da çətinliklər var, çünki zaman keçdikcə patogenlərin siyahısı genişlənir və dəyişir. Nisbətən yaxın vaxtlara qədər cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya əsasən Streptococcus pneumoniae ilə əlaqələndirilirdi. Hal-hazırda xəstəliyin etiologiyası əhəmiyyətli dərəcədə genişlənmişdir və bakteriyalara əlavə olaraq, atipik patogenlər (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), göbələklər, həmçinin viruslar (qrip, paraqrip, metapnevmoviruslar və s.) sonuncunun rolu 5-4 yaşa qədər uşaqlarda xüsusilə böyükdür.Bütün bunlar müalicənin vaxtında düzəldilməsinə, xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinə və nəticədə xəstəliyin proqnozuna təsir edən əlavə dərmanların təyin edilməsinə səbəb olur. Beləliklə, uşaqlıq pnevmoniyası probleminin kifayət qədər ətraflı öyrənilməsinə baxmayaraq, müasir klinik xüsusiyyətləri pnevmoniya, bu xəstəlikdə müxtəlif patogenlərin, o cümlədən pnevmotrop virusların əhəmiyyətinin öyrənilməsi.

Tədqiqatın məqsədi: uşaqlarda pnevmoniyanın gedişatının müasir kliniki, laborator və etioloji xüsusiyyətlərinin müəyyən edilməsi. Materiallar və metodlar. “Uşaqlar Şəhəri” Dövlət Muxtar Müəssisəsinin uşaq xəstəxanasının pulmonologiya şöbəsində müalicə alan 1 yaşdan 15 yaşa qədər icma mənşəli pnevmoniya ilə xəstələnən 166 uşaq kompleks müayinədən keçirilib. klinik xəstəxana» Orenburq. Müayinə olunan uşaqlar arasında 85 oğlan (51,2%) və 81 qız (48,8%) olub. Bütün xəstələr pnevmoniyanın morfoloji formalarına görə 2 qrupa (ocaqlı pnevmoniya və seqmentar pnevmoniyalı xəstələr) və yaşa görə 4 qrupa - uşaqlara bölündülər. erkən yaş(1-2 yaş), məktəbəqədər uşaqlar (3-6 yaş), kiçik məktəblilər (7-10 yaş) və yuxarı sinif şagirdləri (11-15 yaş). Bütün xəstələr aşağıdakı müayinələrdən keçdilər: klinik analiz qan, ümumi sidik testi, səviyyənin müəyyən edilməsi ilə biokimyəvi qan testi C-reaktiv protein(CRP), döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, mikroskopik və bakterioloji müayinə bəlğəm florası və antibiotiklərə həssaslıq. Tənəffüs viruslarını və S. pneumoniae-ni müəyyən etmək üçün 40 xəstə tənəffüs sinsitial virusunun, rinovirusun, metapnevmovirusun, parainfluenza virusunun 13-ün ribonuklein turşusunu (RNT) aşkar etmək üçün real vaxt polimeraza zəncirvari reaksiyasından (PZR) istifadə edərək traxeobronxial aspiratların tədqiqindən keçmişdir. , 4 növ, dezoksiribonuklein turşusu (DNT) adenovirus və pnevmokok. Tədqiqat zamanı əldə edilən məlumatlar STATISTICA 6.1 proqram məhsulundan istifadə etməklə işlənmişdir. Təhlil zamanı elementar statistik göstəricilərin hesablanması, təhlil edilən parametrlər arasında əlaqənin korrelyasiya sahələrinin qurulması və vizual təhlili aparılıb, tezlik xarakteristikalarının müqayisəsi qeyri-parametrik metodlardan istifadə etməklə Xi-kvadrat, Xi-kvadrat Yates korreksiyası ilə aparılıb. və Fişerin dəqiq metodu. Tədris qruplarında kəmiyyət göstəricilərinin müqayisəsi at Student's t-testindən istifadə etməklə aparılmışdır normal paylanma nümunə və Wilcoxon-Mann-Whitney U testi normal deyilsə. Fərdi kəmiyyət xüsusiyyətləri arasındakı əlaqə Spearman dərəcə korrelyasiya üsulu ilə müəyyən edilmişdir. Orta qiymətlər və korrelyasiya əmsallarındakı fərqlər p 9 /l, seqmental - 10,4±8,2 x10 9 /l əhəmiyyət səviyyəsində statistik cəhətdən əhəmiyyətli hesab edilmişdir.

Seqmentar pnevmoniya qrupunda ESR dəyəri ocaqlı pnevmoniya ilə müqayisədə daha yüksək idi - müvafiq olaraq 12,67±13,1 mm/saata qarşı 19,11±17,36 mm/saat (p 9/l - 7,65±2,1x 10 9 /l (p)

İstifadə olunan mənbələrin siyahısı:

1. Uşaqlarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya: yayılması, diaqnozu, müalicəsi və qarşısının alınması. – M.: Orijinal maket, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.İ., Kozlov R.S. İcma mənşəli tənəffüs yollarının infeksiyaları. Həkimlər üçün bələdçi - M.: Premier MT, Bizim Şəhər, 2007. - 352 s.

Xəstəxana pnevmoniyası

Əsas nişanlar

GİRİŞ

Pnevmoniya hazırda çox aktual problemdir, çünki yeni antibakterial dərmanların sayının daim artmasına baxmayaraq, bu xəstəlikdən ölüm nisbəti yüksək olaraq qalır. Hal-hazırda praktiki məqsədlər üçün pnevmoniya cəmiyyətdən əldə edilən və nosokomial olaraq bölünür. Bu iki böyük qrupda həmçinin aspirasiya və atipik pnevmoniyalar (hüceyrədaxili agentlər - mikoplazma, xlamidiya, legionella səbəb olur), həmçinin neytropeniyalı və/yaxud müxtəlif immunçatışmazlıqlar fonunda pnevmoniyalar var.

Xəstəliklərin Beynəlxalq Statistik Təsnifatı sətəlcəmin yalnız etiologiyası əsasında müəyyən edilməsini təmin edir. 90% -dən çox hallarda GP var bakterial mənşəli. Viruslar, göbələklər və protozoa xəstəliyin etiologiyasına minimal "töhfə" ilə xarakterizə olunur. Son iki onillikdə HP-nin epidemiologiyasında əhəmiyyətli dəyişikliklər baş verdi. Bu, mikoplazma, legionella, xlamidiya, mikobakteriyalar, pnevmokistlər kimi patogenlərin etioloji əhəmiyyətinin artması və stafilokokların, pnevmokokların, streptokokların və Haemophilus influenzae-nin ən çox istifadə edilən antibiotiklərə qarşı müqavimətinin əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə xarakterizə olunur. Mikroorqanizmlərin qazanılmış müqaviməti əsasən bakteriyaların beta-laktam antibiotiklərinin strukturunu məhv edən beta-laktamazlar istehsal etmək qabiliyyəti ilə bağlıdır. Nazokomial bakteriya ştammları adətən yüksək davamlıdır. Bu dəyişikliklər qismən yeni antibiotiklərin geniş istifadəsindən mikroorqanizmlərə seçici təzyiqlə bağlıdır. geniş diapazon tədbirlər. Digər amillər multi-rezistent suşların sayının artması və müasir xəstəxanada invaziv diaqnostik və müalicəvi prosedurların sayının artmasıdır. Həkimə yalnız penisilin verildiyi erkən antibiotik dövründə, GP daxil olmaqla, bütün nozokomial infeksiyaların təxminən 65% -i stafilokokların səbəbi idi. Penisilinazlara davamlı betalaktamların klinik praktikaya tətbiqi stafilokokal nosokomial infeksiyanın aktuallığını azaltdı, lakin eyni zamanda qram-müsbət patogenləri (30%) və anaerobları əvəz edən aerob qram-mənfi bakteriyaların (60%) əhəmiyyəti artdı. 3%). Bu vaxtdan bəri çoxlu dərmanlara davamlı qram-mənfi mikroorqanizmlər (koliform aeroblar və Pseudomonas aeruginosa) ən vacib nozokomial patogenlərdən birinə çevrilmişdir. Hazırda stafilokokların və enterokokların davamlı ştammlarının sayının artması ilə faktiki nosokomial infeksiyalar kimi qram-müsbət mikroorqanizmlərin canlanması müşahidə olunur.

Orta hesabla, xəstəxanadaxili pnevmoniya (HAP) tezliyi xəstəxanaya yerləşdirilən 1000 xəstəyə 5-10 haldır, lakin mexaniki ventilyasiyada olan xəstələrdə bu rəqəm 20 dəfə və ya daha çox artır. HP-də ölüm, antimikrobiyal kemoterapiyada obyektiv irəliləyişlərə baxmayaraq, bu gün 33-71% təşkil edir. Ümumilikdə nozokomial pnevmoniya (NP) bütün xəstəliklərin təxminən 20%-ni təşkil edir nozokomial infeksiyalar sonra üçüncü yeri tutur yara infeksiyaları və sidik yollarının infeksiyaları. Uzun müddət xəstəxanada qalan xəstələrdə NP tezliyi artır; immunosupressiv dərmanlardan istifadə edərkən; ağır xəstəliklərdən əziyyət çəkən şəxslərdə; yaşlı xəstələrdə.

Xəstəxanadaxili pnevmoniyanın ETİOLOGİYASI VƏ PATOGENEZİ

Xəstəxana (nazokomial, nozokomial) pnevmoniya (yeni ağciyər infiltratının xəstəxanaya yerləşdirilməsindən 48 saat və ya daha çox müddətdə onun infeksion xarakterini təsdiq edən klinik məlumatlarla birlikdə görünüşü (qızdırma, irinli bəlğəm, leykositoz və s.) və sətəlcəm kimi şərh olunur. olan infeksiyaların istisna edilməsi inkubasiya müddəti xəstənin xəstəxanaya qəbulu ilə) nozokomial infeksiyaların strukturunda ikinci ən çox yayılmış və aparıcı ölüm səbəbidir.

Moskvada aparılan tədqiqatlar göstərdi ki, cəmiyyətdən əldə edilən sətəlcəmin ən çox yayılmış bakterial patogenləri (60%-ə qədər) pnevmokoklar, streptokoklar və Haemophilus influenzaedir. Daha az - stafilokok, klebsiella, enterobakter, legionella. Şəxslərdə gənc Pnevmoniya daha tez-tez patogenin monokulturasından (adətən pnevmokok), yaşlılarda isə bakteriyaların birləşməsindən qaynaqlanır. Qeyd etmək lazımdır ki, bu birləşmələr qram-müsbət və qram-mənfi mikroorqanizmlərin birləşməsi ilə təmsil olunur. Mikoplazma və xlamidiya pnevmoniyasının tezliyi epidemioloji vəziyyətdən asılı olaraq dəyişir. Gənclər bu infeksiyaya daha çox həssasdırlar.

Tənəffüs yollarının infeksiyaları üç vəziyyətdən ən azı biri olduqda baş verir: bədənin müdafiə qabiliyyətinin pozulması, patogen mikroorqanizmlərin xəstənin aşağı tənəffüs yollarına bədənin müdafiəsini aşan miqdarda daxil olması və yüksək virulentin olması. mikroorqanizm.
Mikroorqanizmlərin ağciyərlərə daxil olması müxtəlif yollarla baş verə bilər, o cümlədən patogen bakteriyalar tərəfindən kolonizasiya olunmuş orofaringeal sekresiyaların mikroaspirasiyası, özofagus/mədə tərkibinin aspirasiyası, yoluxmuş aerozolun inhalyasiyası, hematogen yolla yoluxmuş uzaq yerdən penetrasiya, ekzogen penetrasiya yolu ilə. yoluxmuş sahə (məsələn, plevra boşluğu), reanimasiya şöbəsi işçilərindən intubasiya edilmiş xəstələrdə tənəffüs yollarının birbaşa infeksiyası və ya şübhəli olaraq mədə-bağırsaq traktından köçürmə yolu ilə.
Bu marşrutların hamısı patogenin nüfuzu baxımından eyni dərəcədə təhlükəli deyil. Patogen mikroorqanizmlərin aşağı tənəffüs yollarına nüfuz etməsinin mümkün yollarından ən çox yayılmışı əvvəllər patogen bakteriyalarla çirklənmiş kiçik həcmli orofaringeal sekresiyaların mikroaspirasiyasıdır. Mikroaspirasiya olduqca tez-tez baş verdiyindən (məsələn, yuxu zamanı mikroaspirasiya sağlam könüllülərin ən azı 45% -ində müşahidə olunur), aşağı tənəffüs yollarında qoruyucu mexanizmləri aşa bilən patogen bakteriyaların olması rol oynayır. mühüm rol pnevmoniyanın inkişafında. Bir araşdırmada, bağırsaq qram-mənfi bakteriyalarla (EGN) orofaringeal çirklənmə nisbətən nadir idi (

İcma mənşəli pnevmoniyanın inkişafına kömək edən amillərin öyrənilməsi və effektiv müalicənin təhlili

Təsvir: Son illərdə cəmiyyətdən qaynaqlanan ağır və mürəkkəb pnevmoniya xəstələrinin sayı artmaqdadır. Pnevmoniyanın ağır gedişatının əsas səbəblərindən biri kliniki, laborator və rentgenoloji mənzərənin zəif olması səbəbindən xəstəxanaya daxil olarkən vəziyyətin ağırlıq dərəcəsinin düzgün qiymətləndirilməməsidir. ilkin dövr xəstəliyin inkişafı. Rusiyada tibb işçiləri pnevmoniyanın profilaktikası üzrə konfranslarda fəal iştirak edir.

Əlavə olunma tarixi: 25-07-2015

Faylın ölçüsü: 193.26 KB

Əgər bu iş sizə uyğun gəlmirsə, səhifənin aşağı hissəsində oxşar işlərin siyahısı var. Axtarış düyməsini də istifadə edə bilərsiniz

Fəsil 1. İcma mənşəli pnevmoniya nədir?

1.6. Diferensial diaqnoz

1.8. Antibakterial terapiya

1.9. Cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın kompleks müalicəsi

1.10. Sosial-iqtisadi aspektlər

1.11. Profilaktik tədbirlər

FƏSİL 2. Salavat şəhərində pnevmoniya ilə bağlı statistik məlumatların təhlili

Görülən işlərin nəticələri

Tənəffüs orqanlarının xəstəlikləri bütün dünyada xəstələnmə və ölümün əsas səbəblərindən biridir. İndiki mərhələdə o, dəyişir klinik kurs və bu xəstəliklərin şiddəti pisləşir ki, bu da müxtəlif fəsadların artmasına, əlilliyə və ölüm hallarının artmasına səbəb olur. İcma mənşəli pnevmoniya hələ də tənəffüs xəstəlikləri qrupunda aparıcı patologiyalardan biri olaraq qalır. Əksər ölkələrdə cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın tezliyi yaş, cins və sosial-iqtisadi şəraitdən asılı olaraq 10-12% təşkil edir.

Son illərdə ağır və mürəkkəb icma mənşəli pnevmoniya xəstələrinin sayı artmaqdadır. Pnevmoniyanın ağır gedişatının əsas səbəblərindən biri xəstəliyin ilkin inkişafı dövründə kliniki, laborator və radioloji mənzərənin zəif olması səbəbindən xəstəxanaya daxil olarkən vəziyyətin ağırlıq dərəcəsinin düzgün qiymətləndirilməməsidir. Bununla belə, bir sıra əsərlər klinik və laboratoriya tədqiqatlarından əldə edilən məlumatların düzgün qiymətləndirilmədiyini göstərir, mürəkkəb proqnoz üsullarını təklif edir və çox vaxt göz ardı edir. Kompleks yanaşma xəstələri müayinə etmək üçün. Bununla əlaqədar olaraq, cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya olan bir xəstənin vəziyyətinin şiddətinin hərtərəfli kəmiyyətcə qiymətləndirilməsi və xəstəliyin gedişatının proqnozlaşdırılması probleminin aktuallığı. erkən mərhələlər xəstəxanaya yerləşdirmələr artır.

Rusiyada tibb işçiləri pnevmoniyanın qarşısının alınması ilə bağlı konfranslarda fəal iştirak edirlər. Hər il tibb müəssisələrində müayinələr keçirilir. Amma təəssüf ki, belə işlərə baxmayaraq, pnevmoniyaya yoluxma hallarının sayı ölkəmizdə əsas problemlərdən biri olaraq qalır.

Problemin aktuallığı. Bu işdə ağır nəticələrə səbəb olan halların çox olması səbəbindən xəstəliyin şiddətinə diqqət yetirilir. Vəziyyət daim nəzarətdə saxlanılır və xəstələnmə statistikası, xüsusən də pnevmoniya öyrənilir.

Pnevmoniya ilə bağlı bu vəziyyəti nəzərə alaraq, bu problemi həll etmək qərarına gəldim.

Tədqiqatın məqsədi. İcma mənşəli pnevmoniyanın inkişafına kömək edən amillərin öyrənilməsi və effektiv müalicənin təhlili.

Tədqiqat obyekti. Xəstəxana şəraitində cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya olan xəstələr.

Tədqiqat mövzusu. İcma mənşəli pnevmoniyanın vaxtında aşkar edilməsində və adekvat müalicəsində feldşerin rolu.

1) Cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya xəstəliyinə səbəb olan səbəbləri müəyyənləşdirin və öyrənin.

2) İcma mənşəli pnevmoniya hallarının risk faktorlarını müəyyənləşdirin.

3) Cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya ilə xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin müalicəsində müxtəlif antibakterial terapiya rejimlərinin müqayisəli klinik, bakterioloji effektivliyini və təhlükəsizliyini qiymətləndirmək.

4) Cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın qarşısının alınması və müalicəsində feldşerin rolu ilə tanışlıq.

Hipoteza. İcma mənşəli pnevmoniya tibbi və sosial problem kimi müəyyən edilir.

İşimin praktiki əhəmiyyəti əhalinin sətəlcəm əlamətlərini yaxşı bilməsini, xəstəliyin risk faktorlarını, qarşısının alınmasını, vaxtında və vacibliyini başa düşməsini təmin etməkdən ibarət olacaqdır. effektiv müalicə bu xəstəlikdən.

İcma mənşəli pnevmoniya tənəffüs yollarının ən çox yayılmış yoluxucu xəstəliklərindən biridir. Çox vaxt bu xəstəlik müxtəlif infeksiyalardan ölüm səbəbidir. Bu, insanların toxunulmazlığının azalması və patogenlərin antibiotiklərə sürətli uyğunlaşması nəticəsində baş verir.

İcma mənşəli pnevmoniya aşağı tənəffüs yollarının yoluxucu xəstəliyidir. Uşaqlarda və böyüklərdə cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya əksər hallarda əvvəlki xəstəliyin ağırlaşması kimi inkişaf edir. viral infeksiya. Pnevmoniyanın adı onun baş verdiyi şərtləri xarakterizə edir. Bir şəxs tibb müəssisəsi ilə heç bir əlaqə olmadan evdə xəstələnir.

Pnevmoniya necədir? Bu xəstəlik şərti olaraq üç növə bölünür:

Yüngül pnevmoniya ən böyük qrupdur. O, ambulator şəraitdə, evdə müalicə alır.

Xəstəlik orta ağırlıqdadır. Belə pnevmoniya xəstəxanada müalicə olunur.

Pnevmoniyanın ağır forması. O, yalnız xəstəxanada, reanimasiya şöbəsində müalicə olunur.

İcma mənşəli pnevmoniya nədir?

İcma mənşəli pnevmoniya, icma şəraitində (xəstəxanadan kənarda və ya xəstəxanadan çıxdıqdan sonra 4 həftədən gec olmayaraq və ya xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ilk 48 saat ərzində diaqnoz qoyulan və ya müalicə olunmayan xəstədə inkişaf edən, əsasən bakterial etiologiyalı kəskin yoluxucu iltihablı xəstəlikdir. qocalar evində/şöbələrində 14 gün ərzində uzunmüddətli tibbi müşahidə), ağciyərlərin tənəffüs hissələrinin zədələnməsi (alveollar, kiçik çaplı bronxlar və bronxiollar), tez-tez olması xarakterik simptomlar(kəskin qızdırma, quru öskürək, ardınca bəlğəm ifrazı, döş qəfəsində ağrı, nəfəs darlığı) və əvvəllər digər məlum səbəblərlə əlaqəli olmayan yerli zədələnmənin klinik və radioloji əlamətlərinin olmaması.

İcma mənşəli pnevmoniya ən çox görülən tənəffüs xəstəliklərindən biridir. Onun tezliyi 1000 əhaliyə 8-15-dir. Yaşlılar və yaşlı insanlar arasında onun tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır. Xəstəliyin inkişafı və ölümü üçün əsas risk faktorlarının siyahısına aşağıdakılar daxildir:

Siqaret çəkmək vərdişi

Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəlikləri,

Konjestif ürək çatışmazlığı,

İmmun çatışmazlığı vəziyyətləri, həddindən artıq sıxlıq və s.

Yüzdən çox mikroorqanizm (bakteriyalar, viruslar, göbələklər, ibtidailər) təsvir edilmişdir ki, onlar müəyyən şəraitdə cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın törədicisi ola bilər. Bununla belə, xəstəliyin əksər halları patogenlərin nisbətən kiçik diapazonu ilə əlaqələndirilir.

Bəzi xəstələr kateqoriyalarında - sistemli antimikrob dərmanların son istifadəsi, farmakodinamik dozalarda sistemli qlükokortikosteroidlərlə uzunmüddətli terapiya, kistik fibroz, ikincili bronxoektazlar - Pseudomonas aeruginosa-nın cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın etiologiyasında əhəmiyyəti əhəmiyyətli dərəcədə artır.

İcma mənşəli pnevmoniyanın etiologiyasında ağız boşluğunu və yuxarı tənəffüs yollarını kolonizasiya edən anaerobların əhəmiyyəti hələ tam müəyyən edilməmişdir ki, bu da ilk növbədə tənəffüs nümunələrinin öyrənilməsi üçün ənənəvi mədəni metodların məhdudiyyətləri ilə bağlıdır. Tutma zamanı şüurun pozulması epizodları səbəbindən aspirasiyası sübut edilmiş və ya şübhəli olan şəxslərdə anaerob infeksiya ehtimalı arta bilər, bəziləri nevroloji xəstəliklər(məsələn, vuruş), disfagiya, yemək borusunun hərəkətliliyinin pozulması ilə müşayiət olunan xəstəliklər.

Digər bakterial patogenlərin - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella boğmaca və s. baş vermə tezliyi adətən 2-3%-dən çox olmur və endemik mikromisetlərin (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis və s.) yaratdığı ağciyər lezyonları olduqca nadirdir.

İcma mənşəli pnevmoniyaya respirator viruslar, əksər hallarda qrip virusları, koronaviruslar, rinosinsitial virus, insan metapnevmovirusu, insan bokavirusu səbəb ola bilər. Əksər hallarda, bir qrup tənəffüs virusunun yaratdığı infeksiyalar yüngül gedişlə xarakterizə olunur və təbiətdə öz-özünə keçir, lakin yaşlılarda və qocalarda, müşayiət olunan bronxopulmoner, ürək-damar xəstəlikləri və ya ikincil immun çatışmazlığı onlar ağır, həyat üçün təhlükə yaradan ağırlaşmaların inkişafı ilə bağlı ola bilər.

Son illərdə viral pnevmoniyanın artan aktuallığı ağciyər toxumasına ilkin ziyan vura bilən və sürətlə irəliləyən tənəffüs çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilən A/H1N1pdm2009 pandemik qrip virusunun yaranması və yayılması ilə bağlıdır.

Birincili viral pnevmoniya (ağciyərlərin birbaşa viral zədələnməsi nəticəsində inkişaf edir, ağır tənəffüs çatışmazlığının inkişafı ilə sürətlə mütərəqqi bir kurs ilə xarakterizə olunur) və ağciyərlərin ilkin viral zədələnməsi ilə birləşdirilə bilən ikincili bakterial pnevmoniya var. qripin müstəqil gec komplikasiyası. Qrip olan xəstələrdə ikincili bakterial pnevmoniyanın ən çox yayılmış törədicisi Staphylococcus aureus və Streptococcus pneumoniae. Cəmiyyətdən əldə edilən sətəlcəm olan xəstələrdə tənəffüs yoluxucu virusların aşkarlanması tezliyi güclü mövsümi xarakter daşıyır və soyuq mövsümdə artır.

İcma mənşəli pnevmoniya zamanı iki və ya daha çox patogenlə birgə infeksiya aşkar edilə bilər, bu, müxtəlif bakterial patogenlərin birləşməsi və ya onların tənəffüs virusları ilə birləşməsi nəticəsində baş verə bilər. Patogenlərin birləşməsindən qaynaqlanan cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın tezliyi 3 ilə 40% arasında dəyişir. Bir sıra tədqiqatlara görə, patogenlərin birləşməsi nəticəsində yaranan cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya daha ağır olur və daha pis proqnoza malikdir.

Mikroorqanizmlərin ağciyər toxumasına daxil olması üçün ən ümumi yol:

1) Bronxogendir və buna kömək edir:

Ətraf mühitdən mikrobların inhalyasiyası,

Köçürülmə patogen flora tənəffüs sisteminin yuxarı hissələrindən (burun, farenks) aşağı hissələrə qədər,

Tibbi prosedurlar (bronxoskopiya, traxeyanın intubasiyası, süni ventilyasiya, çirklənmiş inhalyatorlardan dərman maddələrinin inhalyasiyası) və s.

2) İnfeksiyanın yayılmasının hematogen yolu (qan vasitəsilə) intrauterin infeksiya, septik proseslər və venadaxili dərman qəbulu ilə narkotik asılılığı ilə daha az yaygındır.

3) Limfogen nüfuz yolu çox nadirdir.

Bundan əlavə, hər hansı bir etiologiyalı pnevmoniya ilə yoluxucu agent tənəffüs bronxiollarının epitelində sabitlənir və çoxalır; kəskin bronxit və ya müxtəlif növ bronxiolit, yüngül kataraldan nekrotikə qədər inkişaf edir. Mikroorqanizmlərin tənəffüs bronxiollarından kənara yayılması ağciyər toxumasının iltihabına səbəb olur - pnevmoniya. Bronxial obstruksiyanın pozulması səbəbindən atelektazi və amfizem ocaqları meydana gəlir. Öskürmə və asqırma ilə refleksiv şəkildə bədən bronxların açıqlığını bərpa etməyə çalışır, lakin nəticədə infeksiya yayılır. sağlam toxuma, və yeni pnevmoniya ocaqları əmələ gəlir. Oksigen çatışmazlığı, tənəffüs çatışmazlığı və ağır hallarda ürək çatışmazlığı inkişaf edir. Sağ ağciyərin II, VI, X seqmentləri və sol ağciyərin VI, VIII, IX, X seqmentləri ən çox təsirlənir.

Aspirasiya pnevmoniyası psixi xəstələrdə tez-tez olur; mərkəzi xəstəlikləri olan şəxslərdə sinir sistemi; alkoqolizmdən əziyyət çəkən insanlarda.

İmmun çatışmazlığı vəziyyətində pnevmoniya immunosupressiv terapiya alan xərçəng xəstələri, həmçinin narkomanlar və HİV-ə yoluxmuş insanlar üçün xarakterikdir.

Pnevmoniyanın şiddətinin diaqnostikasında, ağciyərin zədələnməsinin lokalizasiyası və miqyasında, pnevmoniyanın ağırlaşmalarının diaqnostikasında pnevmoniyanın təsnifatına böyük əhəmiyyət verilir ki, bu da xəstəliyin proqnozunu daha obyektiv qiymətləndirməyə, kompleks müalicənin rasional proqramını seçməyə imkan verir. və reanimasiyaya ehtiyacı olan xəstələr qrupunu müəyyənləşdirin. Şübhə yoxdur ki, bütün bu başlıqlar, xəstəliyin ən çox ehtimal olunan törədicisi haqqında empirik və ya obyektiv şəkildə təsdiqlənmiş məlumatlarla birlikdə təqdim edilməlidir. müasir təsnifat sətəlcəm.

Pnevmoniyanın ən tam diaqnozu aşağıdakı kateqoriyaları əhatə etməlidir:

Sətəlcəmin bir forması (icma mənşəli, nozokomial, immunçatışmazlıq vəziyyətlərinə görə pnevmoniya və s.);

Pnevmoniyanın baş verməsi üçün əlavə klinik və epidemioloji şəraitin olması;

Pnevmoniyanın etiologiyası (təsdiqlənmiş və ya şübhəli törədici);

Lokallaşdırma və əhatə dairəsi;

Pnevmoniyanın gedişatının klinik və morfoloji variantı;

Pnevmoniyanın şiddəti;

Tənəffüs çatışmazlığının dərəcəsi;

Fəsadların olması.

Cədvəl 1. İcma mənşəli pnevmoniya ilə əlaqəli spesifik patogenlərlə əlaqəli komorbidlər/risk faktorları.

Mühazirə konturu

• Pnevmoniyanın tərifi, aktuallığı

• Pnevmoniyanın patogenezi

• Pnevmoniyanın təsnifatı

• Pnevmoniya diaqnozu üçün meyarlar

• Müalicə prinsipləri: rejimin təşkili, aeroterapiya, antibakterial terapiya, immunoterapiya və fizioterapevtik müalicə üsulları, profilaktika.

• Pnevmoniya ağciyər toxumasının qeyri-spesifik iltihabıdır, infeksion toksikoz, tənəffüs çatışmazlığı, su-elektrolit və uşağın bədəninin bütün orqan və sistemlərində patoloji dəyişikliklərlə müşayiət olunan digər metabolik pozğunluqlara əsaslanır.

Uyğunluq:

• Pnevmoniya halları 1 aydan 15 yaşa qədər hər 1000 uşağa 4-20 hal arasında dəyişir.

• Ukraynada son üç ildə uşaqlar arasında sətəlcəm xəstəliyinin yayılması (8,66-dan 10,34-ə qədər) artıb.

• Həyatın birinci ilində uşaqlar arasında pnevmoniyadan ölüm 10000 uşağa 1,5-6 hal təşkil edir ki, bu da 1 yaşa qədər uşaqlarda ölüm hallarının ümumi strukturunda 3-5% təşkil edir.

• Hər il dünyada təxminən 5 milyon uşaq pnevmoniyadan ölür.

Etiologiyası

• Xəstəxanadaxili (xəstəxanada) Pnevmoniya əksər hallarda Ps səbəb olur. aeruginosa, həmçinin – Kl. pnevmoniya, St. aureus, Proteus spp. və s. Bu patogenlər antibiotiklərə davamlıdır ki, bu da ağır xəstəliklərə və ölümə səbəb olur.

• İcma mənşəli pnevmoniya(ev, qeyri-xəstəxana). Patogenlərin spektri xəstələrin yaşından asılıdır.

• Yenidoğulmuşlar: qadınlarda sidik-cinsiyyət infeksiyalarının spektrindən asılıdır.

• Postnatal pnevmoniya daha tez-tez B qrupu streptokokları, daha az tez-tez E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermal.

• Antenatal– G, D, Ch qruplarının streptokokları. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• İlin birinci yarısının uşaqları: stafilokoklar, qram-mənfi bağırsaq florası, nadir hallarda - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

6 aydan 5 ilə qədər Str. Pneumoniae (bütün pnevmoniyaların 70-88%-i) və H. influenzae tip b (Hib infeksiyası) - 10%-ə qədər. Bu uşaqlar da tez-tez tənəffüs sinsitial virusunu, qrip viruslarını, paraqripləri, rino- və adenovirusları təcrid edirlər, lakin əksər müəlliflər onları aşağı tənəffüs yollarının bakterial flora ilə infeksiyasına kömək edən amillər hesab edirlər.

• 6-15 yaşlı uşaqlar üçün: bakterial pnevmoniyalar bütün pnevmoniyaların 35-40%-ni təşkil edir və pnevmokokların səbəb olduğu Str. piogenlər; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pnevmoniya (15-30%). Hib infeksiyasının rolu azalır.

• Humoral toxunulmazlığın çatışmazlığı halında pnevmokok, stafilokokk, sitomeqalovirus pnevmoniyası müşahidə olunur.

• İlkin hüceyrə immun çatışmazlıqları üçün, uzunmüddətli qlükokortikoid terapiyası ilə - P. carinii, M. avium, Candida cinsinin göbələkləri, Aspergilus. Tez-tez viral-bakterial və bakterial-göbələk birlikləri (65-80%).

Patogenez

• Kəskin pnevmoniyanın inkişafının patogenezində V.G.Maydannik altı mərhələni ayırır.

• Birincisi, mikroorqanizmlərlə çirklənmə və yuxarı tənəffüs yollarının ödemli-iltihablı məhvi, kirpikli epitelin funksiyasının pozulması və patogenin traxeobronxial ağac boyunca yayılmasıdır.

• İkincisi, ağciyər toxumasının ilkin dəyişməsi, lipid peroksidləşmə proseslərinin aktivləşdirilməsi və iltihabın inkişafıdır.

• Üçüncüsü: prooksidantlar tərəfindən təkcə patogenin strukturlarının deyil, həm də makroorqanizmin (səthi aktiv maddənin) zədələnməsi, hüceyrə membranlarının destabilizasiyası→ikincili zəhərli avtoaqressiya mərhələsi. Ağciyər toxumasının zədələnmə sahəsi artır.

• Dördüncüsü: toxuma tənəffüsünün pozulması, tənəffüsün mərkəzi tənzimlənməsi, ventilyasiya, qaz mübadiləsi və ağciyərlərin perfuziyası.

• Beşincisi: DN-nin inkişafı və ağciyərlərin qeyri-tənəffüs funksiyasının pozulması (təmizləmə, immun, ifrazat, metabolik və s.).

• Altıncı: bədənin digər orqanlarının və sistemlərinin metabolik və funksional pozğunluqları. Ən ağır metabolik pozğunluqlar yeni doğulmuşlarda və gənc uşaqlarda müşahidə olunur.

• Ağciyərlərin patogen flora ilə çirklənməsinin 4 yolu var:

• orofaringeal məzmunun aspirasiyası (yuxu zamanı mikroaspirasiya) əsas yoldur;

• havadan;

• ekstrapulmoner infeksiya mənbəyindən patogenin hematogen yayılması;

• Qonşu orqanların bitişik toxumalarından infeksiyanın yayılması.

Təsnifat

• Sətəlcəm

• əsas (mürəkkəb olmayan)

• ikincili (mürəkkəb)

• Formalar:

• fokus

• seqmental

• lobar

• interstisial

Lokallaşdırma

• birtərəfli

• ikitərəfli

• ağciyər seqmenti

• ağciyər lobu

• ağciyər

Axın

• kəskin (6 həftəyə qədər)

• uzadılmış (6 həftədən 6 aya qədər)

• təkrarlanan

Tənəffüs çatışmazlığı

• 0 osh qaşığı.

• I Art.

• II Art.

• III Art.

Mürəkkəb pnevmoniya:

• Ümumi pozuntular

• zəhərli-septik vəziyyət

• yoluxucu-toksik şok

• ürək-damar sindromu

• DVZ sindromu

• mərkəzi sinir sistemində dəyişikliklər - neyrotoksikoz, hipoksik ensefalopatiya

• Ağciyərlərin irinli prosesi

• məhv

• abses

• plevrit

• pnevmotoraks

• Müxtəlif orqanların iltihabı

• sinüzit

• pielonefrit

• meningit

• osteomielit

MKH-10-a görə pnevmoniya kodu:

• J11-J18 - pnevmoniya

• P23 - anadangəlmə pnevmoniya

Yeni doğulmuş körpədə pnevmoniyanın klinik meyarları

• ağır doğuşdan əvvəl və doğuşdaxili anamnez;

• solğunluq, perioral və akrosiyanoz;

• iniltili nəfəs;

• burun qanadlarının gərginliyi və şişməsi; döş qəfəsinin elastik sahələrinin geri çəkilməsi;

• tənəffüs aritmiyası;

• pulmoner ürək çatışmazlığı və toksikozun sürətlə artması;

• əzələ hipotoniyası, yeni doğulmuş reflekslərin inhibisyonu;

• hepatolienal sindrom;

• çəki itirmək;

• öskürək; daha az tez-tez öskürək;

• artan bədən istiliyi; yetişməmiş yenidoğulmuşlarda normal ola bilər;

• X-ray: ağciyər toxumasının infiltratı, adətən hər iki tərəfdən; perifokal bölgələrdə artan ağciyər nümunəsi.

Gənc uşaqlarda pnevmoniya diaqnozunun klinik meyarları:

• yaş və ya məhsuldar öskürək;

• nəfəs darlığı, köməkçi əzələlərin iştirakı ilə nəfəs alma;

• bronxo-obstruktiv sindromda distant hırıltı;

• ümumi zəiflik, yeməkdən imtina, gecikmiş kilo;

• solğun dəri, perioral siyanoz, məşqlə pisləşir;

• termorequlyasiyanın pozulması (hiper və ya hipotermiya, toksikoz);

• sərt bronxial və ya zəifləmiş tənəffüs, 3-5 gündən sonra nəmli rallar görünür;

• infiltratın proyeksiyasında zərb səsinin qısaldılması;

• hemogram: neytrofilik leykositoz, formulun sola sürüşməsi;

• Rentgen: ağciyər toxumasının infiltratı, perifokal nahiyələrdə ağciyər şəklinin artması.

DN dərəcəsi üçün meyarlar

Pnevmoniyanın müalicəsi

• Kəskin pnevmoniya olan uşaqlar evdə və ya xəstəxanada müalicə edilə bilər. Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər aşağıdakılardır:

• 1) həyati göstəricilər - intensiv terapiya və reanimasiya tədbirləri tələb olunur;

• 2) uşaq orqanizminin reaktivliyinin azalması, ağırlaşma təhlükəsi;

• 3) ailənin əlverişsiz yaşayış şəraiti, "evdə xəstəxana" təşkil etmək imkanı yoxdur.

• Xəstəxanada uşaq çarpaz infeksiyanın qarşısını almaq üçün ayrı bir otaqda (qutuda) olmalıdır. 6 yaşına qədər ana uşağın yanında olmalıdır.

• Otaq nəm təmizlənməli, kvarslanmalı və havalandırılmalıdır (gündə 4-6 dəfə).

• Yatağın başı qaldırılmalıdır.

Qidalanma

• Uşağın yaşından asılıdır. Həyatın 1-ci ilində xəstənin ağır vəziyyətində qidalanma sayı 1-2 artırıla bilər, əlavə qidalanma isə bir neçə gün ərzində istisna edilə bilər. Əsas qida ana südü və ya uyğunlaşdırılmış süd formulasıdır. Ağızdan rehidrasyon lazımdırsa, rehidron, qastrolit, ORS 200, bitki çayı, fraksiya şəklində təyin edilir.

Tənəffüs çatışmazlığının müalicəsi

• Təmiz hava yollarını təmin edin.

• Otağın mikroiqlimi: təzə, kifayət qədər rütubətli hava, otaqdakı temperatur 18-19ºС olmalıdır.

• 2-ci mərhələdə tənəffüs çatışmazlığı halında, oksigen terapiyası əlavə olunur: burun borusu vasitəsilə - 20-30% oksigen istifadəsi; maska ​​vasitəsilə - 20-50%, inkubatorda - 20-50%, oksigen çadırında - 30-70%.

• III dərəcəli DN üçün süni ventilyasiya tələb olunur.

Antibakterial terapiya

• Uşaqlarda rasional antibakterial terapiyanın əsas prinsipləri.

• Müalicə diaqnozdan sonra başlayır. Antibiotiklərə həssaslığı müəyyən etmək üçün flora mədəniyyətlərinin aparılması məqsədəuyğundur. Nəticələr 3-5 gün ərzində məlum olacaq. Biz xəstənin yaşını, ev və ya xəstəxana sətəlcəmini və regional xüsusiyyətləri nəzərə alaraq ilkin terapiyanı empirik olaraq seçirik.

• Birinci kurs – geniş spektrli antibiotiklər təyin edilir (əsasən β-laktamlar).

• Əsas kurs – (empirik olaraq seçilmiş antibiotikin dəyişdirilməsi) mədəniyyətin nəticəsi və ya klinik mənzərədən asılıdır.

• Doza seçimi – şiddətindən, yaşından, bədən çəkisindən asılıdır.

• İdarəetmə marşrutunun seçimi: ağır hallarda, tercihen parenteral yolla verilir.

• İdarəetmə tezliyinin seçimi: bədəndə antibiotikin daimi konsentrasiyasını yaratmaq lazımdır.

• Rasional birləşmənin seçilməsi: sinergizm tələb olunur, yalnız bakterisid və ya yalnız bakteriostatik təsir göstərir. Dərmanlar bir-birinin toksik təsirini gücləndirməməlidir.

• Müalicənin dayandırılması üçün şərtlər: normal temperatur və uşağın ümumi vəziyyəti 3 gündən gec olmayaraq.

• Empirik terapiyanın dəqiqliyi 80-90% ola bilər.