Депресия и антидепресанти. Соматични симптоми на депресия: поглед през призмата на специализираната психиатрична и обща медицинска практика Соматични прояви на депресия

Вече говорихме за това какво е депресия и как да се справим с нея в отделна статия „Лечение на депресия“.

Тук искам да говоря за феномена на маските на депресията.

Когато човек загуби интерес към живота, престане да се наслаждава на случващото се, престане да вярва в най-доброто, сведе до минимум общуването с хората, затвори се в себе си... Това е сериозно състояние, но съвсем разбираемо: човек е в депресия.

Но понякога депресията може да не се прояви ясно; изглежда, че е прикрита зад различни видове поведенчески смущения или физически симптоми. И това е много трудна ситуация, защото има страдание и дискомфорт, но защо възникват и как да се справим с тях е неясно, т.к. причините им не са очевидни.

Соматични (телесни) прояви на депресия.

Една от типичните маски на депресията са физическите (соматични) прояви на депресията. Те могат да изглеждат като храносмилателни разстройства, стомашни, главоболия или болки в сърцето, сърбеж по кожата, различни невралгии и др. Когато човек развие такива симптоми, това, естествено, на първо място го кара да подозира, че има сериозни соматични заболявания. Той се консултира с лекари и се подлага на множество изследвания, в резултат на които не се открива физическа причина за заболяването (или се откриват незначителни нарушения, коригирането на които не води до желаното облекчаване на общото състояние).

Когато на лекарите се представят само физически симптоми, има опасност да не бъде поставена правилната диагноза, да се проточат поредица от неубедителни прегледи и пациентът да не получи желаното облекчение на страданието.

Затова е важно да разберем, че нашите психическо състояниее тясно свързано с физическото, а понякога психическото страдание се проявява точно по този начин: под формата на соматично заболяване. Следователно, ако медицинските прегледи се извършват внимателно и физическа причинастрадание не е открито, има смисъл да се потърси помощ от психотерапевт.

Депресия и нарушения на съня. Кошмари.

Понякога депресията се крие зад маската на безсънието. Това е болезнено състояние, когато човек не може да заспи вечер... или заспива и бързо се събужда... така прекарва безкрайна нощ... а на сутринта съкрушен и депресиран е принуден да да се изстърже от леглото.

Безсънието често е придружено от тревожни мисли за събития, хора, обстоятелства, трудни и неприятни спомени от миналото и неспокойни призраци от бъдещето. Всъщност се превръща в многочасово нощно мъчение.

За да си помогнат да преживеят нощ без сън, хората четат, лутат се безцелно в интернет, играят игри с часове компютърни игри... Това е загуба на време, а също и пряк път към компютърна зависимост.

Често депресията се проявява и в тежки нощни сънища (кошмари). Това може би е още по-болезнено: наистина искате да спите, но това е капан: чудовищни ​​събития се случват насън и човек изпитва ужасни чувства отново и отново, крещи, плаче, бие се насън, умира или убива някого, често събужда се в студена пот и се страхува да заспи отново.

В безпокойството от безсъние и кошмари може да се види връзка с трудни емоционални преживявания. И понякога това е само върхът на айсберга: единственият симптом, който отразява депресията. В този случай стотици интернет страници, хиляди овце, преброени наум, и - тежка артилерия - сънотворни, не носят облекчение. В края на краищата, депресията не изчезва от това. За да нормализирате наистина нощния си живот, трябва да промените нещо в дневния си живот.

Страх и депресия.

Депресията често се проявява в пристъпи на страх (фобии) и дори пристъпи на паника. Най-често това изглежда като страх от заболяване или тежко заболяване, страх от собствената смърт или страх от смъртта на близки. Но страховете могат да приемат други форми.

Тези страхове могат да бъдат много изтощителни и буквално да парализират живота. Въпреки че човек може да осъзнае, че тези страхове като цяло са безпочвени, не е толкова лесно да се отървете от тях. Особено когато страхът маскира депресията.

Депресия и сексуални проблеми.

Депресията може да се прояви в сексуални разстройства: загуба на интерес към секса, намалено сексуално желание, а при мъжете - проблеми с ерекцията.

Това се дължи на факта, че сексуалността е тясно преплетена с емоционална сфераи всяка емоционална дисхармония се отразява в сексуалното поведение като в огледало.

В опит да получи обичайното удоволствие, човек може да започне да търси все по-мощни сексуални стимули, все повече и повече нови партньори. Това може да доведе до силен стрес, самота на човек, заобиколен от любовници, разрушаване на семейството... И в крайна сметка до дълбоко разочарование в любовните отношения.

В други случаи първоначално малки сексуални неуспехи могат да причинят толкова силно безпокойство, че страхът от импотентност или фригидност се сбъдва. И човекът с болка и срам просто изтрива секса от живота си.

Депресията: пътят към алкохола и наркотиците.

Един от най опасни маскидепресия - алкохолизъм и наркомания.

Алкохолът, подобно на наркотиците, е най-бързият и лесен начин за създаване на краткотрайна илюзия за подобрено благосъстояние. Клопката на този метод е очевидна: както психологическата, така и химическата зависимост от допинга се развива много бързо.

Тази форма на депресия се характеризира с препиване в продължение на няколко дни и дори месеци. Отказът от следваща доза наркотици или алкохол води до обостряне на депресията - появяват се мисли за самоубийство и болезнен комплекс за вина.

Когато зависимостта от алкохол или наркотици вече е формирана, освобождаването от нея вече включва борба с химическата зависимост. И ако в основата на формирането на пристрастяване са депресивните преживявания, тогава без лечение на депресията, пълното изоставяне на капана на алкохола и наркотиците се оказва много, много трудно.

Трудните преживявания, недоволството от себе си и живота си, вътрешните конфликти, които не са преодолени, се отразяват на живота ни. Психиката ни търси начини да изнесе всичко това отвъд границите на съзнанието. А понякога ни прави лоша услуга, криейки проблемите си зад маската на соматични заболявания, безсъние, кошмари, страхове, сексуални проблеми, предлагайки да удавим тъгата си в чаша...

Можете безкрайно да се борите с последствията, докато съществуват причините.Психоанализата помага да разберем по-добре метаморфозите, които се случват в нашата психика. Той също е признат ефективен методлечение на депресия.

Психолог-психаналитик
Анализатор на обучението и супервайзер на CPT

Депресията се смята за болест на душата. То обаче засяга не само човешката психика. Соматичната депресия възниква при пациенти, които изпитват редица физически заболявания. Нарушенията във функционирането на тялото се появяват паралелно с психичните разстройства и се засилват заедно с всяко заболяване. Нарушенията във функционирането на храносмилателната система са чести, различни видовеглавоболие и чувство на натиск в гръден кош. Болката при депресия е много силна, дори непоносима за пациента. Пациентите със соматична депресия се оплакват от различни заболявания в много органи на тялото.

Психични симптоми на депресия

Не може да се каже, че психичното заболяване се отнася само до проблеми от психологическо естество. Човешкото тяло е едно структурно цяло, всички органи са взаимосвързани и работят заедно. Ако нещо в тялото започне да работи по различен начин, това се отразява на функционирането на други части на тялото. Затова не бива да забравяме, че депресията е сериозно заболяване на цялото човешко тяло, а не само на душата. Когато душата страда, цялото тяло усеща удара. Психичните разстройства, свързани с депресията, включват:

• разстройства на волята – трудности при вземане на решения, загуба на цели, неутрализиране на значения, отслабване или загуба на желание за живот;
• интелектуално увреждане - разстройство на мисленето: мисленето за себе си и света, миналото и бъдещето е критично, прекалено подценявано, напълно негативно, с отричане на всякакъв смисъл, смисъл и т.н.

Връщане към съдържанието

Соматични симптоми на депресия

Повечето симптоми на депресия са физически. Няколко специфични симптома образуват така наречения соматичен синдром. Следните симптоми са характерни за соматичния синдром:

• ранно събуждане (няколко часа по-рано от обикновено);
• загуба на интереси и намалена способност за изпитване на удоволствие;
• през първата половина на деня;
• ясно инхибиране на психомоторните функции и възбуда;
• липса или тежка загуба на апетит, загуба на тегло;
• липса или значително намаляване на сексуалното желание.

Липсата на някои от тези симптоми или трудностите при идентифицирането им не изключва диагнозата депресия. Соматизираната депресия също има промени, свързани с основната енергия на тялото, неговата реактивност и настроение:

• влошаване на ефективността, умора;
• чувство на обща слабост, усещане за наличие на неуточнено заболяване в организма;
• сънливост, забавеност, чувство на недостатъчност;
• безпокойство при движение (т.нар. възбуда), треперене на ръцете;
• липса или намаляване на активността към различни стимуланти, невъзможност за изпитване на удоволствие, така наречената анхедония;
• понижено основно настроение, мекота, сълзливост;
• липса или ограничение на предишни интереси.

Промени в регулирането на основите на човешката емоционалност:

• повишение общо нивотревожност, паническо състояние;
• раздразнителност;
• затруднено контролиране на вашите емоционални реакции;
• нестабилност на настроението.

Промените в общото функционално състояние на организма, свързани с циркадния ритъм, се проявяват в тежестта на някои или всички симптоми на депресия сутрин и постепенното им отслабване през деня.

Нарушения на съня:

• безсъние, намаляване на броя на часовете сън и неговите очевидни нарушения (прекъснат сън, ранно окончателно събуждане, качеството на съня в началния му етап е по-добро, след това започва да се влошава поради сънища с неспокойно съдържание);
• прекомерна сънливост, повишена общ бройчасове сън през нощта, сънливост през деня и дори нежелание за ставане от леглото (продължително нощен сън – добро качество, но прекалено дълъг и въпреки значителното си време не дава усещане за обрив или възстановяване на силата);
• специални симптоми, придружаващи пациента през сутрешните часове на събуждане: чувство за липса на сън и липса на енергия, умора.

възникват постоянна болка, най-често в главата, тила, шията, мускулите, корема, ставите.

Характерни симптоми от страна на храносмилателната система:

• загуба на апетит или повишаване на апетита;
• намаляване или увеличаване на телесното тегло;
• киселини в стомаха;
• гадене;
• повръщане;
• стомашни болки;
• подуване на корема;
• запек;
• диария.

Симптоми соматична депресияне възникват независимо един от друг, като правило те са в най-близък съюз с други и накрая всички заедно съставляват една клинична картина. При даден човек, страдащ от депресия, обикновено могат да се открият само част от тези симптоми, но това показва лека степентежестта на заболяването.

Връщане към съдържанието

Депресия и хронични заболявания

Най-известните хронични заболявания, водещи до соматична депресия:

• диабет;
• сърдечни заболявания;
• патологични нарушения в черния дроб и бъбреците;
• епилепсия;
• хормонални нарушения (хипофункция и хиперфункция). щитовидната жлеза, надбъбречни жлези, хипофункция на предната хипофизна жлеза);
• астма;
• заболявания на нервната система: болест на Паркинсон, множествена склероза, деменция, мозъчен тумор и др.

Медицинската практика показва, че сред соматизираните психични разстройства лъвският дял е соматизирана депресия, което засяга около 30% от пациентите с неоткрити соматични диагнози. Соматизирана депресия- това е депресия, която се проявява атипично, надеждно се крие под прикритието на стабилни оплаквания от соматичен или вегетативен план, поради което е известна и под други имена - маскирана, скрита, ларвирана, алекситимична, депресия без депресия. Формата на промяна на настроението, когато соматизирана депресияможе да възникне като депресивна невроза или депресивна дистимия (хроничен ход на депресия, който може да започне в в млада възрасти продължават няколко години). Най-често пациентите, страдащи от тази форма психично разстройство, напълно отричат психически фактор. Отново и отново те настояват за наличието на уникално заболяване или обвиняват лекуващия лекар в некомпетентност, тъй като предписаното лечение на соматично заболяване остава неефективно и има пълна липса на положителна динамика. Пациенти със маскирана депресияотказват прегледи в психиатрични заведения, често поради страх от социални последици.

Симптоми на соматизирана депресиясе проявяват в постоянно тъжно настроение, меланхолия, ниско самочувствие, липса на увереност в бъдещето, възгледите за бъдещето са представени само в „черни“ тонове с пълна загуба на оптимизъм, загуба на чувство за удоволствие от преди любимо занимание или развлечение. Всички тези фактори са надеждно скрити зад оплаквания от соматовегетативни симптоми, които излизат на преден план. Най-често такива пациенти са загрижени за неблагоприятното си здравословно състояние, изразяващо се в соматовегетативни оплаквания, характеризиращи се с тяхната множественост (от всички системи и органи) и непостоянство. Типичните соматовегетативни оплаквания са: треска или втрисане, разстройство на червата,пристъп на гадене и оригване, повишен сърдечен ритъм, тахикардия,несистемно замаяност, субфебрилна температура, прекомерно изпотяване, отпадналост, болка в различни части на тялото.

Към характеристиката симптоми на соматизирана депресиясъщо се прилагат нарушения на съня, апетит (намален или повишение), промяна в телесното тегло (преобладава анорексия), бърза уморяемости външен вид раздразнителностпо някаква причина сексуалната активност намалява.

Признаците на маскирана депресия също включват несъответствие между оплакванията и естеството на морфологичните промени, липсата на обективни прояви на соматично заболяване, има и връзка между благосъстоянието и биологичния ход на физиологичните функции, чести посещения при лекар за помощ, неефективност на терапията и подобряване на състоянието след прием на антидепресанти.

Проявата на симптомите на заболяването е различна сезоненпрояви.

Лечение на соматизирана депресия

Маскирана депресияпричинява много проблеми не само на пациента, но и на лекуващия лекар. В края на краищата обажданията за проблеми със сърцето или стомаха не винаги са доста чести и идентифициращи соматизирана депресиядоста трудно. В допълнение, депресивното състояние на пациент със здравословни проблеми е естествено за хората, които се грижат за здравето си. Непроменената двигателна активност, липсата на умствена изостаналост и реакция на събития, които преди това са носили радост от живота, първоначално не могат да бъдат подозирани, защото има обективни причини. Въпреки това, афективното разстройство, което е маскирана депресия,със сигурност ще се прояви с несъществуващи физически симптоми, чиято природа, като правило, е страх. При липса на положителна динамика в лечението на соматично заболяване е необходима консултация с психотерапевт, тъй като само психотерапевтичната помощ играе важна роля и без нея не може да се разчита на подобряване на физическото състояние.

В терапията маскирана депресияИма две основни направления: психотерапевтично и психофармакологично.

Основният метод за психотерапевтична помощ за маскирана депресияса методи на когнитивно-поведенческа терапия, използващи нейните различни модификации.

Психофармакологична помощ за соматизирана депресияосъществява чрез антидепресанти.

Наред с психотерапията и психофармакологията в лечение на соматизирана депресияизползва се билкова медицина.

За соматизирана депресия характерен симптоме нарушения на съня в различни прояви (ранно събуждане, повърхностен сън, затруднено заспиване), утежняващи протичането на маскирана депресия и физически симптоми. Затова е много важно възстановяване на съня , който има тонизиращо действие, помага, намалява раздразнението и повишената умора. Билкови препарати успокоителнодействията с хипнотичен ефект нямат странични ефекти (с изключение на индивидуалната непоносимост), за разлика от хапчетата за сън, които са пристрастяващи и зависими, поради което се използват при лечението на различни форми на екзогенна и ендогенна депресия ( реактивен, клиничнии други видове) също се използват успешно при лечението на соматизирана депресия.
В допълнение, лечебните билки помагат за елиминиране на патогенетичните фактори и имат положителен ефект върху вътреклетъчните метаболитни процеси и физиологичното състояние на клетките и тъканите на тялото, като по този начин спомагат за подобряване на физическото състояние на пациента с маскирана депресия. Валериана официналис , елиминиране патологични променив мозъчната кора и повишаване на нейната функционалност, трева motherwort И Жълт кантарион, намаляване соматовегетативни разстройства , които имат успокояващо и антидепресивно действие, се използват ефективно при лечение на соматизирана депресия. На тяхна основа са произведени лекарства Валериана П, Motherwort P, Жълт кантарион P, при който действието на лечебните билки се подсилва от витамин С, който е мощен антиоксидант, нормализира окислително-възстановителните процеси в клетките и тъканите на организма, което спомага за подобряване на общото състояние на организма и укрепва защитните му сили.
Използването на тези билкови препарати е най-ефективно при лечение на соматизирана депресия, в сравнение с други билкови препарати подобно действие, като се произвеждат по уникален cryominding технологии при ултраниски температури. Само криообработката запазва цялата лечебна сила на лечебните билки, която се губи при производството на билкови препарати чрез високотемпературна обработка (екстракти, настойки, отвари).

Психофармакологичната практика е показала, че при лечението маскирана депресиянай-ефективно е използването на билкови чайове с успокояващо и антидепресивно действие. Въз основа на практически резултати е създаден биологично активен комплекс Нерво-вит, който включва колекция от най-добрите успокоителни билки. Синя цианоза,чийто седативен ефект е 10 пъти по-висок от този на валериана, и motherwort спомагат за постигане на бърз седативен ефект, а валериана officinalis и лимонов балсам , осигуряват по-дълготраен антидепресивен и успокояващ ефект. Седативните билки в Nervo-Vit намаляват соматовегетативните нарушения и прояви страх и безпокойство , характерни за протичането на соматизирана депресия. Витамин Ц, също част от Нерво-Вит, засилва действието на лечебните билки. Лекарството Nervo-Vit се произвежда в лесна за употреба таблетна форма, която не изисква варене.

Соматизираната депресия може да възникне не само при нарушения на съня, но в някои случаи се характеризира със симптоми като сънливост, загуба на енергия, намален общ тонус на тялото и потиснато настроение.
При този ход на заболяването се предписват витаминни комплекси за намаляване на тези симптоми. Апитонус Пбазиран пчелно млечице и пчелен прашец(цветен прашец), източници на есенциални и неесенциални аминокиселини, ензими, основни групи витамини и макро- и микроелементи, използвани за подобряване на кръвообращението, работа на сърдечно-съдовата система, възстановяване на поведенческите хранителни фактори, което е особено важно при
лечение на соматизирана депресия.

Ефектът на апипродуктите се засилва от антиоксиданти, представени от антиоксидантен комплекс, в т.ч

Свързани с "депресия"

Депресия и антидепресанти

Внимание:Тази статия е част от по-обща статия: депресияв който се използва.

Депресията - чумата на 20-ти век - е това, което медиите наричат ​​депресия, а сравнението с най-ужасната болест на Средновековието не е случайно: според прогнозите до 2020 г. депресията ще заеме първо място сред другите болести, изпреварвайки днешните лидери - инфекциозни и сърдечно-съдови заболявания; през двадесет и първи век депресията ще се превърне в убиец номер 1. Още днес повече от 50% от всички самоубийства на планетата са извършени от хора, които са в депресия.. (Вижте статистиката)
„Десиран съм“ - колко често казваме тези думи, без да мислим за значението им. Какво всъщност е депресията?

Депресията (от лат. Depressio - потиснатост, потиснатост) е психосоматично състояние, в психичен смисъл, характеризиращо се с потиснатост, меланхолия, тъжно настроение, което може да бъде екзогенно (като психическа реакция на неприятно потискащо събитие) или ендогенно (като намаляване на настроението, свързано с физиологично състояние). Състоянието на депресия се характеризира с отрицателен емоционален фон, забавяне на интелектуалната дейност, промени в мотивационната сфера и обща пасивност на поведението. Субективно, човек в състояние на депресия изпитва преди всичко трудни, болезнени емоции и преживявания - депресия, меланхолия, отчаяние. Подбудите, мотивите и волевата активност са рязко намалени. Характерни са мислите за собствената отговорност за различни неприятни и трудни събития, настъпили в живота на човек или неговите близки. Чувството за вина за събитията от миналото и чувството за безпомощност пред лицето на бъдещето се комбинират с чувство за безполезност. Самочувствието е рязко намалено. Поведението се характеризира с бавност, липса на инициатива, човек бързо се уморява, има загуба на сила и всичко това води до намаляване на производителността и още по-голяма депресия. Необходимо е да се прави разлика между функционални депресивни състояния, които могат да се наблюдават при здрави хора, като ситуационна реакция към конкретно събитие в живота (реактивна депресия) и персистираща клинична депресия. При депресия състоянието на депресия може да продължи от няколко седмици до няколко месеца. Въпреки това, при продължителна депресия, този период може да продължи години. Един от признаците на депресия е липсата на надежда. По време на депресия изглежда, че това е завинаги и бъдещето е боядисано в изключително мрачни цветове. Всъщност тя изобщо не съществува.

Диагностични признаци на депресия

Диагнозата се поставя при наличие на два основни симптома и поне два допълнителни симптома.

Основни симптоми:

Депресивно настроение, независимо от обстоятелствата;
- Намалена интелектуална активност;
- Анхедония - загуба на интерес или удоволствие от приятни преди това дейности;
- Силна умора, "загуба на сила".

Допълнителни симптоми:
- Песимизъм;
- Чувство за вина, безполезност, безпокойство и/или страх;
- Ниско самочувствие;
- Неспособност за концентрация и вземане на решения;
- Мисли за смърт и (или) самоубийство;
- Нестабилен апетит, изразена загуба или наддаване на тегло;
- Нарушен сън, наличие на безсъние или преспиване.

Соматични симптоми на депресия

Външен вид: изражението на лицето е не само тъжно, но и замръзнало, изразяването на скръб се засилва от гънката Верагута; огъната поза, краката се влачат при ходене; гласът е тих, тъп със слаби модулации или изобщо не е модулиран.

Намален апетит и загуба на тегло. Тежко депресираните пациенти, в допълнение към изтощението, се отличават с „миризма на глад“ от устата, обложен език и фаринкс. Запекът е постоянна и понякога много неприятна и болезнена за пациентите соматична проява на депресия.

Нарушения в сексуалната сфера: намалено либидо, при жените временна фригидност и спиране на менструацията, при мъжете - намалена потентност.

По-рядко се наблюдават при депресия някои болкови, неврологични и мускулни нарушения.

Редица неприятни и болезнени усещания, възникващи по време на депресия, са свързани с нарушения в тонуса на гладката и скелетната мускулатура. Тези нарушения включват: неприятна, напираща болка във врата и тила. Подобни усещания понякога възникват между лопатките, в раменния пояс, в долните крайници, в областта на коленете, пищялите. Спастичните явления не са необичайни: мускулите на прасеца се схващат, често през нощта, до такава степен, че на сутринта пациентите продължават да усещат силна болка и втвърдяване в прасците. При депресия често се появяват пристъпи на сакролумбален радикулит.

Има главоболие, което притиска задната част на главата, слепоочията, челото и излъчва към шията, болка, напомняща мигрена, и болка, напомняща лицева невралгия. При депресия понякога се описва алгичен синдром, очевидно причинен от намаляване на прага на чувствителност към болка.

Значителна част от соматичните разстройства се наблюдават по-често в началото на пристъпа на депресия или го предшестват, а също така се наблюдават при тревожност (особено мускулни и болкови симптоми).

Видове депресия

Психогенна (реактивна) депресия– психогенната възниква винаги след болезнени за пациента преживявания, най-често остра психична травма. Въпреки че се смята, че интензивността на депресивните разстройства в тези случаи е по-малка, отколкото при ендогенната депресия, рискът от самоубийство при тези състояния е доста висок. В допълнение към симптомите, характерни за депресията, психогенната депресия се характеризира с ясна връзка между началото, хода и завършването на атака с психична „травма“. Поведението и изявленията на пациентите обикновено са свързани с реалната ситуация; често пациентът преувеличава трудностите в реалния живот. Друга особеност на психогенната депресия е голямата яркост, изразителност, изразителност и понякога дори демонстративност на емоционалните прояви. Характерна е и тежестта на вегетативните нарушения. Различни неща могат да доведат до депресия стресови ситуации- като се започне от най-трудните и се стигне до ежедневните малки неща. Смърт на любим човек, загуба на работа, конфликти с близки, самота, несбъднати мечти. Разбира се, когато загубите любим човек, копнежът и тъгата са естествени, но понякога тяхната дълбочина и продължителност са толкова големи, че трябва да прибегнете до медицински грижи. По-малко значимите събития също не преминават, без да оставят следа върху нашата психика - постепенно натрупвайки се, те карат човек в клетка на депресия.
Възможни са депресивни реакции различни видове:
- истеричен
- тревожно
- хипохондричен
- меланхоличен

Ендогенна депресия– при определен процент от хората депресията се развива без външни причини на фона на пълно благополучие. Това е същото хронично заболяване като туберкулозата или хипертонията, само че причинява психическо, а не физическо страдание. Причините за ендогенна депресия се определят от наследствеността или характеристиките на обмена на медиатори в централната нервна система, отговорни за емоционалната реакция (физиологични причини).

Екзогенна или соматогенна депресия- възниква поради външни за мозъка причини. Това е депресия при тежки соматични, инфекциозни или ендокринни заболявания. Основната причина за депресията е нарушение във функционирането на вътрешните органи, хронична интоксикация поради продължителни инфекции или нарушена екскреторна функция на тялото, хормонални промени. Други причини са ограниченията, наложени от самата болест на човек (ниска подвижност, престой в болница).

Маскирана депресия- много хора изобщо не знаят, че имат депресия, тъй като тя често се маскира като някакво соматично заболяване и човек цял живот се оплаква от сърцето или стомаха, но причината е в нещо съвсем друго. Такива депресии се наричат ​​маскирани. Депресията често е съпътстваща болести като диабет и рак.

Дистимична депресия- Има един вид депресия, наречена дистимия. При дистимията симптомите на депресия не са толкова силно изразени и човекът живее сякаш по инерция, задушавайки се с години в безвкусния бульон на ежедневието. Той живее без радост, като автомат, постепенно свиквайки с това състояние, считайки го за норма. Всъщност това състояние също е депресия, която може да бъде преодоляна.

Циклична депресия- изразена цикличност на депресивните състояния в зависимост от времето на годината, фазите на луната, времето от деня и др. Депресията обикновено се влошава сутрин. Зимата също често е причина за влошаване на депресията. Това се дължи на намаляване на дневната светлина и в резултат на това влошаване на настроението. Ето защо депресията е много по-рядко срещана в южните ширини, отколкото, да речем, в Европа или Русия.

Други видове депресия:
... С възбудена депресия, тревожност и двигателно безпокойство: пациентите се втурват, стенат, не могат да си намерят място...

При адинамичната депресия на преден план излизат летаргия, обездвижване, липса на мотивация...

Картината на хипохондричната депресия се определя от тревожни страхове или дори от убеждението за наличието на сериозно заболяване...

Астеничната депресия протича с преобладаване на летаргия, физическа и умствена умора, нарушения на концентрацията, хиперестезия...

При истерична депресия преобладават истерично оцветени афективни разстройства, явления на преувеличено отчаяние с ридания, конвулсии, конверсионна астазия-абазия, тремор, афония и дисоциативна амнезия, истерични халюцинации и симптоми...

Психофармакотерапия

Фармакотерапията на депресията се провежда предимно с антидепресанти. Антидепресантите са клас психотропни лекарства, използвани предимно за лечение на депресия. При пациент с депресия те подобряват настроението, намаляват или облекчават меланхолията, летаргията, апатията, тревожността и емоционалния стрес, повишават умствената активност, нормализират фазовата структура и продължителността на съня, апетита.
Антидепресанти с предимно стимулиращо действие се използват за лечение на пациенти с депресия, придружена от летаргия, апатия и меланхолия. За лечение на дълбока меланхолия или апатична депресия са показани анафранил, мелипрамин, ципрамил, паксил и прозак; за субпсихотична депресия за предпочитане са петилил и пиразидол, които могат да имат благоприятен ефект върху тревожния компонент на депресията.
Антидепресантите с предимно седативен ефект са показани при тревожна депресия, необяснимо безпокойство и раздразнителност. При тежка тревожна депресия (особено със суицидни мисли и намерения) е показан амитриптилин; при лека депресия с елементи на тревожност се предписват лудиомил, азафен, при лоша поносимост към антидепресанти и при повишена кръвно наляганеКоаксиалният е за предпочитане.

При леки случаи се използват билкови препарати: хиперицин, жълт кантарион.
При тежко психическо и емоционално разстройство метаболизмът на магнезия се нарушава - магнезият бързо се елиминира от тялото през бъбреците, но въпреки това магнезият е необходим на надбъбречните жлези за производството на кортизол. В допълнение, магнезият участва в синтеза на всички известни невропептиди и осигурява активирането на глицин. Доказано е, че в комбинация с калция, магнезият действа като естествен транквилизатор, облекчаващ психо-емоционалния стрес.

Списък на най-разпространените антидепресанти

Трябва да се отбележи, че тук са посочени активните съставки на антидепресантите, а не техните търговски наименования. И още нещо: не трябва да се самолекувате, всички лекарства имат изразени странични ефекти, те се предписват от лекар, като лекарството и дозировката се избират индивидуално по време на подробен диагностичен разговор.

Нелекарствено лечение на депресия. Диета, упражнения, дневен режим и чист въздух.

С антидепресантите малко ги оправихме. Но наистина ли са необходими? Лекарствата се използват за лечение на клинични случаи, тежка, продължителна депресия, когато други средства вече не помагат. Простите препоръки, описани по-долу, ще ви помогнат да избегнете попадането в такъв живот. Всеки знае, че спасяването на давещи се е дело на самите давещи се. Това важи и за „давещите се“ в бурите на живота. Психолозите смятат, че в такава ситуация човек може само да си помогне да се възстанови, да оздравее, защото депресията е болест, която трябва да се лекува, както всяка друга болест (да се лекува навреме, за да не стане хронична). Преди да отидете на психиатър и да го помолите да ви предпише хапчета за сън или антидепресанти, опитайте се да се справите сами с това състояние.

Спи повече.

Сънят е най-доброто лекарство. По правило хората в депресия страдат от безсъние, което допълнително влошава състоянието им. За максимално полезен и дълготраен сън проветрете добре спалнята и по възможност оставете прозореца отворен. Това ще ви осигури достатъчно количество кислород, така че ще спите по-дълго и ще се събудите бодри. Имайте предвид, че спането на високи и меки възглавници не само не е здравословно, но и вредно. Старайте се възглавницата ви да не е много по-висока от чаршафа, защото... Ако главата е разположена много по-високо от тялото по време на сън, кръвоснабдяването на мозъка се влошава, което може да доведе до главоболие сутрин.

Опитайте се да не сте сами.

Забавлявай се.

„Депресията ви само ще се влоши, ако се мотаете из къщата и се натъжавате. Нашият съвет е да излезете от къщи. Няма значение какво ще решите да правите, стига да е нещо активно. Излезте на разходка, карайте колело, посетете приятели, четете, играйте шах или работете с деца. Американските психолози смятат, че гледането на телевизия не само не допринася за релаксацията, а напротив, вреди на вашето благосъстояние, така че е по-добре, напр. , да си вземете топла вана с пяна, да прекарате вечер в операта или в шумен нощен клуб... Правете каквото искате и му се наслаждавайте!

Не вземайте големи решения, като преместване, смяна на работа, развод, без да обсъждате проблема с близки приятели или роднини от тези, на които имате доверие. Опитайте се да отложите вземането на решения важни въпросидокато не излезете от депресията. Точно сега не можете да разчитате на решенията си. Изчакайте да ги вземете, докато се почувствате по-добре.

Спортувам.

Изследванията показват, че депресираните хора се чувстват по-добре, ако спортуват редовно. Упражненията ще ви помогнат да преодолеете унинието. свеж въздух(джогинг, ходене, плуване, колоездене). Ако вече тренирате редовно и сте в добра физическа форма, но се чувствате депресирани, опитайте да „спортувате до степен на физическо изтощение“, предлага д-р Хесел. „Това е добър начин за облекчаване на напрежението“. Запишете се на фитнес или на басейн и вместо да плачете цяла вечер пред телевизора, да гледате мелодрами и да заглушавате чувствата си със сладкиши, изгаряйте калории, като тренирате на тренажори или плувате в басейна. В резултат на това вместо подути от сълзи и наддаване на тегло очи ще подобрите фигурата си и това, виждате, не може да не ви радва.

Опитайте се да плувате повече.
В най-лошия случай просто вземайте душ по-често, защото водата има наистина уникални свойства. Изглежда, че отмива негативните емоции от вас. Освен това при измиване на косата кръвоснабдяването на мозъка се подобрява.

Живей за деня.

Миналите неприятности са безсилни, те вече не могат да ви ударят, забравете оплакванията и пораженията, не отваряйте отново рани, не помнете това, което вече не може да се върне. Не трябва да се плашите с фантоми за бъдещи неприятности - има само едно бъдеще, но можете да измислите цели сто нещастия, повечето от които никога няма да се случат.

Не преяждайте и не пропускайте хранения.

Яжте здравословна, балансирана диета. Празниците имат ефект на бумеранг. Може да се чувствате добре, докато ядете, но с увеличаването на талията ви с няколко сантиметра, депресията ви също ще се увеличи. Напуснете къщата, ако трябва да се преборите с желанието да ядете.

Много от лекарствата, които приемаме, могат да причинят депресия.

Депресивните състояния често са придружени от липса на апетит, повишена чувствителност към миризмата и вида на храната, гадене и повръщане. Следните лекарства имат депресогенни свойства: резерпин, раунатин, гванетедин (октадин), апресин, клонидин, метилдопа (допегит) - лекарства, използвани при хипертония. Ето защо, ако е възможно, избягвайте приема на лекарства.

Сменете интериора.
Околният светлинен фон значително влияе върху психическото благополучие. Затова се опитайте да се обградите с леки неща, сменете тапетите и като цяло сменете средата, в която сте по-голямата част от деня, на по-лека и по-просторна.

Не забравяйте, че ние сме господари на собственото си настроение! Основното нещо е да искате да се разделите с депресията завинаги и да я изхвърлите от живота си. Наистина.

Както е известно, от физиологична гледна точка депресията се причинява от нарушение в обмяната на невротрансмитерите в централната нервна система... а именно, по правило се нарушава обмяната на серотонин и допамин. За да коригирате метаболизма в организма, не винаги е необходимо да прибягвате до лекарства. Специална диета и физическа активност могат да помогнат за това.

Рейкът, който избираме
Един от неприятните „странични ефекти“ на депресията е, че когато нещата се влошат, има много силно изкушение по някакъв начин да принудите приятните усещания, за да се насладите поне на нещо в живота. Следователно, депресиран човек, „борейки се“ със състоянието си, може да започне да преяжда, да злоупотребява с алкохол и дори да използва наркотици.

И така, има цяла категория успешни, трудолюбиви мъже, които идват при психолог за „проблеми с алкохола“: прекалено често или възникващо пиене, което пречи на работата. Те идват именно защото не са склонни към алкохолизъм, а „пиянството“ е вредно за каузата.
Още на първата среща се оказва, че „пиянството“ се е появило като реакция на депресия, която клиентът се опитва да „изпълни“. Освен това този тип „алкохолизъм“ изчезва веднага щом симптомите на депресия отшумят (т.е. дори преди болестта да бъде излекувана).
Защо не трябва да се опитате да излезете от депресията по този начин?
Първо, това само по себе си е вредно.
Второ, както алкохолът, така и преяждането засягат метаболизма, който често вече е нарушен по време на депресия. И накрая, след „оргии“ (храна или алкохол) остава чувството за вина, а вината е един от най-силните механизми, които влошават депресията.
Разбира се, има изкушение да си кажете: „сега, когато се чувствам толкова зле, мога да си позволя всичко“. Но нашето тяло и нашето подсъзнание, не по-зле от кучето на Павлов, имат условни рефлекси: ако човек е свикнал да се държи под контрол, когато всичко е наред, и да се весели, когато се случи нещо лошо („Не ми е добре на сърцето ” или наистина е настъпила депресия) ), тогава тялото несъзнателно ще работи, за да получава „награда” отново и отново. По-добре е да свикнете с обратното: да се награждавате, когато всичко е наред.
Диета
Ако говорим за циклична депресия (т.е. ако депресията се връща, например всяка година през пролетта, есента или както през пролетта, така и през есента), тогава е по-лесно да я преживеете със специална диета.
Ще кажа веднага: диетата не лекува, но често значително облекчава състоянието.
Освен това работи за здравословен метаболизъм и ви предпазва от напълняване. И всяка жена знае колко е неприятно да си не просто депресирана, а дебела и депресирана.
Така:
Сухото червено вино и жълтите мазни сирена трябва да бъдат напълно изключени от диетата (но сирената Adyghe, Suluguni, Chechil, напротив, са много полезни).
Трябва да изядете една порция сутрин овесена кашасъс сушени плодове: сушени кайсии и сушени райски ябълки и се измиват с какао. Две думи за какаото: голяма чаша сутрин е великото Дао, но същата чаша вечер е приятел на безсънието (това често се забравя).
През деня можете да ядете зеленчукова супа или постен борш с гъби, картофи или твърда паста, ориз с морски дарове във всякакви количества.
При сезонна депресия е по-добре да се ограничи консумацията на месо и пиле: те могат да се ядат само веднъж седмично, а агнешкото е най-предпочитаното сред месните ястия.
За десерт шоколад (черен), банани и зелен чай с мед.
Единственият проблем е, че тази диета трябва да се спазва стриктно, а когато сте в депресия, обикновено нямате достатъчно сили да поддържате режима.
Тук, между другото, е полезна помощта на роднини, които обикновено се чувстват неспокойни и безпомощни до любим човек, страдащ от „неясно защо“.
Физически упражнения
Обикновено има пряка връзка между упражненията и подобреното настроение (както и намалената тревожност) (има редица причини за това, като се започне от производството на ендорфини, завършвайки с мускулна релаксация и специфично нормализиране на метаболизма).
По време на много психопатологични състояния е показана и физическа активност (въпреки че това е тема за отделен голям текст).
Първият, който открива ефекта от физическите упражнения върху лечението на депресията, е известният руски психиатър В.П. Протопопов (експертите го познават от синдрома на Протопопов, който е характерен за депресията). Този лекар, който е изследвал задълбочено депресията, установи, че метаболизмът на пациентите с депресия и пациентите с диабет е много подобен (поради което диабетиците често развиват диабетна депресия).
Един от начините за нормализиране на метаболизма и изваждане на човек от депресията е физическата активност.
Единственият проблем е, че по време на депресия дори не искате да ставате от леглото. Следователно да убедите човек, страдащ от депресия, да се занимава с каквито и да било физически упражнения е толкова лесно, колкото да убедите човек, който се е прибрал от погребението на най-добрия си приятел, да изпее весела песен.
Виждал съм с очите си само два случая, в които роднините на човек с депресия са успели (и още един ми беше разказан от човек, на чието мнение вярвам): резултатът беше зашеметяващо красив.
Но в общ случайТова е много трудно да се направи и дори по такъв начин, че да не доведете до пълно отчаяние човека, на когото ще помогнете. 5

Психиатърът не се съмнява в важността на правилното квалифициране на соматичните симптоми при диагностицирането на депресия. От гледна точка на клиничната типология, приета в ICD-10 и DSM-IV, соматичният синдром е един от основните критерии за неговата тежест.
В същото време в общата медицинска практика соматичните симптоми често се разглеждат като еквивалентни на психологическите симптоми на най-леката (амбулаторна) депресия и тревожни разстройства.
Кога и до каква степен физическите смущения при общ медицински пациент могат да се считат за нетипична проява на психологически симптоми на депресия? Не е ли по-правилно да говорим за депресията като страдание, което е еднакво соматично и психично?
Клиничната класификация на телесните нарушения е особено трудна в случаите, когато състоянието частично отговаря на диагностичните критерии за депресия
или съответства предимно поради соматични прояви.
Няма консенсус сред експертите по отношение на степента, в която депресията, чиито диагностични критерии са изпълнени главно поради психологически симптоми, и депресията с преобладаващи физически симптоми се различават по своята биологична същност и клинико-динамични характеристики. Медицински необясними физически симптоми и хронична болка са чувствителни към лечение с антидепресанти, но означава ли това, че такива състояния трябва да се класифицират като депресивни разстройства?
Колко разумно е разграничението между соматоформни, хронични болкови, хипохондрични и депресивни разстройства от позицията на патогенетична концептуализация?
Какви са границите на компетентността на лекаря? Генерална репетицияи психиатър в диагностиката и лечението на психични разстройства с високо ниво на представяне на соматични симптоми?

Има дълга традиция в клиничната психиатрия да се разглеждат общите промени в телесното самовъзприятие като основни прояви на депресия.
C. Wernicke (1906) въвежда концепцията за „жизнени чувства“ в клиничната практика, за да опише сетивния компонент на нарушенията в телесното възприятие при афективни психози. Жизнените (житейски) усещания и идеи на пациента, според разбирането на автора, са физически, те съставляват физическия фон на неговите психични процеси в живота. Нарушенията на жизнените чувства не само отразяват промените в жизнения тонус като интегрирано усещане собствено тяло, но може да намери израз и в патологични телесни усещания, локализирани в определени части на тялото. При депресия жизнените усещания могат да бъдат локализирани в главата, гърдите, корема, раменния пояси се изразява в оплаквания от тежест, напрежение, компресия и други не по-малко болезнени, но по-малко специфични и локализирани, за разлика от болката, дължаща се на органна патология, усещания.
Според K. Schneider (1920) такива нарушения на жизнените чувства са основни, повече или по-малко еквивалентни на първите симптоми на шизофрения, прояви на депресия. По подобен начин E. Dupree (1974) въвежда понятието за
„коенестопатични състояния“. Подобно на „жизненост“, понятието „ценестопатии“ или „сенестопатии“ също се използва в съвременната руска литература. клинична феноменология.
Разликите между нарушенията на жизнените сетива, от една страна, и вегетативните симптоми на депресия, от друга, са описани за първи път от G. Huber. В неговата интерпретация на клиничната психопатология на депресията жизненоважните сензорни нарушения включват загуба на обща жизненост, чувство на физическа умора или слабост, различни формидизестезия, характеризираща се със статичност и типична локализация на чувство на тежест в главата, гърдите, корема и прекордиалната област. Широко разпространените телесни усещания с чувство на анестезия или отчуждение в цялото тяло бяха разгледани от Г. Хубер в рамките на идеите за сомато-психическата деперсонализация, свързана с депресията и нейното екстремно изразяване - синдром на Cotard. IN домашна психиатрия Holothymic свързан с депресивен ефект качествени нарушениямисленето обикновено се нарича нихилистичен делириум на Котар. В случаите, когато жизнените смущения са придобили специфични прояви, които са трудни за пациента да опише без използването на метафорични сравнения с думи, обичайни за описание на болката,
Г. Хубер смята, че е възможно да се говори за наличието на „ценестетична депресия“. То, според автора, е типологично различно от странните висцерални усещания на ценестетичната шизофрения.
При депресия вегетативните симптоми са неразривно свързани с жизнени нарушения (сенестопатии). Най-честите нарушения са съня, апетита и храносмилането. Въпреки това, пациентите могат да имат и други прояви на автономна дисфункция, като смущения сърдечен ритъм, задух, сексуални дисфункции, нарушения менструален цикъл, загуба или увеличаване на телесното тегло, намален тургор на кожата, плешивост, понижена или повишена телесна температура, диспептични разстройства (гадене, повръщане, метеоризъм), световъртеж. Както нарушенията на виталните сетива (сенестопатия), така и проявите на автономна дисфункция са амалгамирани с типологично по-специфични психопатологични симптомокомплекси за депресия: афективни, поведенчески и когнитивни.
Психологическите симптоми на депресия могат да бъдат маскирани от яркото представяне на множество телесни оплаквания пред пациента. Дори M. Bleuler (1943) в книгата си „Депресията в първичната медицинска помощ“ пише: „Това е често срещано явление, когато пациентите с депресия се обръщат предимно към общопрактикуващ лекар, интернист, понякога дори хирург, гинеколог, офталмолог или уролог и спонтанно се оплакват изключително от телесни разстройства, прикривайки наличието на депресивно настроение. Те съобщават за тежест в гърдите, загуба на апетит, задух, проблеми с уринирането, аменорея и много други телесни проблеми. Само целенасоченото разпитване, насочено към идентифициране на психологическите проблеми на пациента, прави възможно откриването на хипохондрия, депресивни идеи за ниска стойност, вина и грях, както и специален стил на мисловни процеси.
Въпреки дългогодишното разбиране на физическата основа на депресивното настроение, поне при умерени състояния, официалните психиатрични класификации само малко вземат предвид соматичните симптоми като диагностични критерии за депресивен епизод, като се фокусират върху признаците на психологическо и когнитивно увреждане.
DSM-IV разглежда само три критерия за физически симптоми за голямо депресивно разстройство: нарушения на съня, нарушения на апетита, умора или загуба на енергия. В МКБ-10 при диагностицирането на депресивен епизод се вземат предвид само нарушенията на съня и апетита, загубата на либидо и аменореята. Извън този кратък списък от преобладаващо автономни симптоми, никакви други телесни нарушения не се разглеждат в диагностичната област на DSM-IV и ICD-10. Само в DSM-IV-TR (във втората преработена версия на 4-то издание) списъкът на соматичните симптоми с диагностична стойност беше значително разширен. Включва: прекомерна загриженост за физическото здраве, оплаквания от болка (главоболие, болка в корема, локализирана в областта на гръдния кош или други). Тази ревизия на диагностичните критерии показва, първо, подновеното внимание на клиницистите към соматичните симптоми на депресия, и второ, фокусът върху болката като симптом, който пациентите с депресия най-често представят на лекаря като основно оплакване.
В голямо проспективно проучване HUNT-II, проведено по инициатива на Световната здравна организация (СЗО) и обхващащо 15 региона на планетата, е установена тясна връзка между депресията, тревожността и соматичните симптоми.
При пациенти с мигрена, според K.D. Джуанг и С. Дж. Wang (2000), психичното разстройство може да бъде диагностицирано в 78% от случаите (депресия - 57%, дистимия - 11%, пароксизмална тревожност - 30%, генерализирана тревожност - 8%).
При тензионно главоболие психично разстройство може да се диагностицира при 64% от пациентите (депресия - 51%, дистимия - 8%, пароксизмална тревожност - 22%, генерализирана тревожност - 11%).
В голямо многоцентрово италианско проучване на пациенти с тензионно главоболие психичните разстройства са диагностицирани в 84,8% от случаите (тревожност - 52,5%, депресия - 36,4%, разстройства на адаптацията - 29,5%).
В проучване на A. Okasha (1999) сред пациенти с неорганично главоболие в 43% от случаите
диагностициран със соматоформно разстройство,
при 16% - дистимия, при 9% - повтаряща се депресия.

Какво разбираме под соматични симптоми на депресия?

В литературата се използват различни термини за обозначаване на телесните симптоми на депресия: соматични, соматизирани, физически, телесни, соматоформни, психосоматични, вегетативни, медицински необясними симптоми, маскирани, ларвирани, дисморфични разстройства. Многобройни дефиниции отразяват разнообразието от съществуващи диагностични подходи и теоретични концепции за връзката между соматичните и психичните компоненти на един патологичен процес в клиничната психиатрия и общата медицинска практика.
За състояния на депресивно настроение се предпочита неутралния термин „соматичен“, който се отнася до различните телесни усещания, които депресираният човек чувства като неприятни или обезпокоителни. Тези дизестезии много често са ограничени определени частитяло или органи, но може да се разпространи в цялото тяло, например в случая
умора или намалена енергия (витална астения). Някои основни физически дисфункции като сън, апетит или храносмилателни разстройства също съответстват добре на термина „соматичен“.
В реалната клинична практика понякога е необходимо да се разграничат телесните симптоми в случай на органно заболяване и соматичните симптоми при соматофорни, тревожни разстройства или депресия. Именно различните характеристики на телесните разстройства в някои случаи позволяват диференциална диагноза.
Например, задачата за диференциална диагноза между хронична органна болка, свързана с преживяване на болка, соматоформни разстройства и болезнени соматични симптоми на депресия може да изглежда клинично значима. В същото време в реалната клинична практика често се налага да се справяме с проблема с коморбидните състояния, когато един пациент може едновременно да отговаря на диагностичните критерии за депресия, соматоформни и тревожни разстройства. В този случай соматичните симптоми са неспецифична форма на клинично представяне на хетерогенна група психични разстройства, образуващи континуум от състояния от относително прости по отношение умствена структурасоматоформни автономни дисфункции до полиморфни психопатологични образувания с коморбидни симптоми под формата на синдромни завършени депресивни, тревожно-фобични, поведенчески и конверсионни разстройства.
Американско епидемиологично изследване на соматоформните разстройства (ESA - Epidemiologic Catchment Area), проведено през 80-те години. и цитиран от много автори като най-правилен, показа, че разпространението на соматизиращото разстройство сред населението не надвишава 0,5% (5 души на 1000 души население). При 60% от пациентите с телесни симптоми, в съответствие с диагностичните критерии на DSM-IV-TR, е поставена диагноза несоматоформно психично разстройство (44,7% - тревожно, 45,6% - депресивно). Самото соматоформно разстройство се наблюдава само при 4,4%, недиференцирано - при 18,9% от пациентите със соматични симптоми.

Соматични симптоми на психични разстройства в общата медицинска практика

Резултати от епидемиологични изследвания
Според М. Хамилтън (1989) соматичните симптоми преобладават при по-голямата част от пациентите с умерена депресия. По време на проучването, проведено под негово ръководство, 260 жени и 239 мъже са избрани на случаен принцип. Соматични симптоми са докладвани при 80% от пациентите. Най-често диагностицираните симптоми са соматизирана тревожност и витална астения.
Проучването на М. Хамилтън потвърди констатациите от по-ранни трудове на Х.С. Акискал и Д. Джоунс, С.Б. Хол
че депресивните разстройства с проява на предимно телесни разстройства са най-честата форма на депресия както в болничната, така и в извънболничната практика.
Интересни са и данните на O. Hagnell и B. Rorsman (1978), че наличието на соматични симптоми в по-голяма степен от психологическите корелира със суицидния риск при пациенти с депресия.
В Европа и САЩ общопрактикуващите лекари и интернистите са основното звено в медицинската помощ, участващо в диагностиката и лечението на депресията.
Епидемиологичните проучвания показват постоянно високи нива на разпространение на депресивни разстройства през последните години сред пациентите на общопрактикуващите лекари. Сред пациентите, търсещи медицинска помощ от тези специалисти, специална група се състои от пациенти с различни, често множество оплаквания дискомфортот вътрешните органи. Внимателните многократни изследвания не успяват да открият нищо друго освен функционални нарушения, органна патология. Такива симптоми често се наричат ​​необясними, соматизирани или функционални.
Повечето важен знакпсихично разстройство, според някои изследователи, е феноменът на „множество соматични симптоми“. K. Kroenke (1993-1994) показва, че ако пациентите имат един, три, пет, осем, девет или повече от тези симптоми, вероятността за диагностициране на депресивен епизод е съответно 2, 12, 23, 44 и 60%, и тревожно разстройство - 1, 7, 13, 30 и 48%.
Интернистите описват тези симптоми най-често в рамките на така наречените функционални разстройства. От гледна точка на клиничната психиатрия може да се говори за наличието на психични разстройства при такива пациенти: депресия, тревожност или соматоформно разстройство.
Пациентите с физически симптоми на депресия или тревожно разстройство са по-склонни да посетят лекар, отколкото пациентите с органни заболявания. Органичният характер на соматичните симптоми след 3-годишно наблюдение се потвърждава не по-често от 16% от случаите, но около 80% от тези пациенти имат изключително соматични оплаквания при първоначалното посещение.
Списъкът от международни проучвания, потвърждаващи факта, че пациентите с депресия в първичната медицинска помощ обикновено се представят предимно със соматични оплаквания, продължава.
Проучването на Европейското общество за изследване на депресията (DEPRES II) демонстрира, че два от трите най-често диагностицирани признака на депресия в първичната медицинска помощ са соматични: намалена енергия, жизнена умора, летаргия са наблюдавани при 73% от пациентите и нарушения на съня при 63%. При първоначалното представяне 65% от тези пациенти са имали затруднения с диференциалната диагноза афективно разстройствои соматични заболявания.
Друго международно многоцентрово проучване на СЗО изследва 1146 пациенти с депресия, които са получили грижи от общопрактикуващи лекари. Две трети от пациентите демонстрират изключително соматични симптоми. Повече от половината пациенти са с множество необясними соматични оплаквания.
В третото европейско проучване на пациенти от първичната медицинска помощ, ръководено от L.J. Kirmayer (1993) открива подобни резултати. При 73% от пациентите соматичните симптоми са били основната причина за посещение при общопрактикуващите лекари. Обикновено се прилагат пациенти
с оплаквания от вегетативни нарушения, които могат да се интерпретират като соматични симптоми на тревожно или депресивно разстройство.
В американско проучване 69% от пациентите (от 573 пациенти, лекувани от общопрактикуващи лекари с диагноза тежка депресия) се оплакват от общо физическо неразположение и болки в различни части на тялото. Изследователите заключават, че има връзка между болката и депресивното разстройство.

Необясними соматични симптоми като прояви на непълна депресия и функционални органни нарушения
Диагностиката в сектора на първичната здравна помощ често е предизвикателство. Много амбулаторни пациенти проявяват само няколко или дори изолирани соматични симптоми. Подобни болезнени прояви често остават необясними от медицинска гледна точка. От една страна, те не ни позволяват да потвърдим предположението, че пациентите имат органна патология; от друга страна, те не отговарят на диагностичните критерии за депресивно разстройство. Изолираните патологични телесни усещания са причина повече от 50% от амбулаторните пациенти да посещават интернист. При по-нататъшно изследване в приблизително 20-25% от случаите тези соматични симптоми могат да се обяснят с наличието на рецидивираща или хронична органна патология. Физическите усещания, които остават необясними след общ медицински преглед, имат голяма вероятност за последваща концептуализация като едно от психичните разстройства. Средно
В близко бъдеще две трети от тези пациенти развиват депресивен епизод, а в 40-50% от случаите са изпълнени диагностичните критерии за тревожно-фобийно разстройство.
При изучаване на клиничната феноменология на медицински необясними разстройства
при 1042 пациенти на общопрактикуващите лекари P.D. Гербер и др. (1992) анализират наличието на корелации между представените от тях соматични оплаквания и диагностично значими признаци на депресия. Някои соматични симптоми имат висока прогностична значимост. Вероятността за диагностициране на депресивен епизод при наличие на нарушения на съня е 61%, жизнена умора – 56%, неспецифични (сенезопатични) мускулно-скелетни оплаквания – 43%, лумбална болка – 39%, хипохондрични оплаквания – 39%, неуточнени оплаквания – 37% .
Някои соматични симптоми са еднакво характерни за цял набор от медицинско състояниес различни етиопатогенетични концептуализации. Много общопрактикуващи лекари разглеждат тези комплекси от симптоми (монокачествени синдроми) като функционални органни синдроми и ги класифицират според диагностичните стандарти на различни медицински дисциплини, например като фибромиалгия, функционална диспепсия, синдром хронична умора, раздразнено черво, вегетативно-съдова дистония, сърдечна аритмия, мигрена и др.
Недостатъците на този диагностичен подход са очевидни. Например, в 34-57% от случаите на посещения при кардиолог с оплаквания от сърдечни аритмии, сърцебиенето не е свързано с нарушения на сърдечния ритъм.
От друга страна, 13% от пристъпите на суправентрикуларна тахикардия и 55% от епизодите на предсърдно мъждене са асимптоматични и са диагностицирани без пациентът да има характерни оплаквания. Известно е, че органната патология на сърцето се потвърждава само в 43% от случаите.
При една трета от пациентите сърцебиенето е соматичен симптом като част от депресивни и/или тревожно-фобични разстройства.
Интернистите с основно обучение по психиатрия уверено класифицират функционалните соматични синдроми, описани по-горе, като соматоформно разстройство. В същото време продължава дебатът дали е разумно да се разглеждат всички тези функционални разстройства в рамките на една обща категория соматизиращо разстройство или отделни (соматоформна автономна дисфункция, соматизираща депресия или тревожност, хипохондрично, хронично болково разстройство) клинични единици трябва се отличават.
От гледна точка на реалната клинична практика по-важен е фактът, че описаните синдроми се характеризират със значително припокриване на ниво симптоми и очевидна асоциация при повечето пациенти с депресивни и тревожни разстройства.
Асоциация на депресивни, тревожно-фобични и соматични клинични прояви, според някои украински експерти, напр.
Г.Я. Пилягина, е достатъчно основание за насочване на този пациент към стадия на специализирана психиатрична помощ. Трудно е да се съгласим с този подход, като се има предвид преобладаването на депресивни и тревожно-фобични комплекси от симптоми в структурата на функционалните органни нарушения. Например, добре известно е, че органната патология се потвърждава само при 40-50% от пациентите с оплаквания от страна на сърдечно-съдовата система.
В 30-60% от случаите сърцебиенето не е свързано със сърдечни аритмии. При една трета от пациентите сърцебиенето и болката в областта на сърцето са патологични телесни усещания при депресивно или тревожно-фобично разстройство. Реалистично ли е в Украйна да има система на организация на здравеопазването, при която тези пациенти да бъдат пренасочени към етапа на специализирана психиатрична помощ? Колко психиатри са нужни за това? Ще иска ли населението да се откаже от общото медицинско обслужване в полза на психиатричното?

Хроничната болка като соматичен симптом на депресия
Тясната връзка между депресивното настроение и симптомите на болка, особено хронична болка, е убедително доказана в много изследвания. клинични изследвания.
При едни и същи пациенти и двете психологически признацисимптоми на депресия и болка. Тъй като както депресивното разстройство, така и хроничната болка са често срещани в популацията, тяхната висока коморбидност вероятно може да бъде свързана с висока вероятност от произволна комбинация от тези комплекси от симптоми. Тази хипотеза обаче не намира клинично потвърждение. Изследванията показват, че коморбидността на депресивно настроение и симптоми на болка е значително по-висока от очакваната от припокриващи се разпределения на независимо вариращи черти (57, 58). Така в мета-аналитичен преглед на M.J. Баир, Р.Л. Robinson и W. Katon демонстрират, че приблизително две трети от всички пациенти с депресия, лекувани в общомедицински (първични), специализирани психиатрични (вторични) и високоспециализирани психиатрични (третични) грижи се оплакват от болка. Най-малко 50% от пациентите с хронично болково разстройство отговарят на критериите за голяма депресия. Дифузната, дифузна болка беше по-типична за депресивното разстройство, отколкото за неговите по-локализирани варианти.
Рискът от развитие на тежка депресия, както смятат много изследователи, зависи от интензивността, честотата на поява и броя на симптомите на болка, представени от пациента. Епидемиологичните проучвания показват, че делът на хората, оплакващи се от болка, е около 17,1% от населението. От тях 16,5% от пациентите отговарят на диагностичните критерии за депресия и 27,6% за разстройство с хронична болка. В общата популация тежката депресия се среща в 4% от случаите. 43,4% от хората с голяма депресия отговарят на диагностичните критерии за хронично болково разстройство; в извадката от хора без депресия разстройството е 4 пъти по-рядко.
Описаната връзка между хроничното болково разстройство и депресията потвърждава ранното предположение на W. Katon (1984), че ако пациентите с хронична болка се изследват за коморбидна депресия в първичната медицинска помощ, тогава 60% от всички депресивни разстройства в популацията могат да бъдат диагностицирани от общопрактикуващите лекари .

Диагностични предизвикателства, свързани с класификацията на соматичните симптоми на депресия в първичната медицинска помощ

Разглеждането на депресията през призмата на соматизацията и функционалните нарушения на вътрешните органи е характерно за първичната медицинска практика. Соматичната форма на представяне на психично разстройство, както смятат много експерти, може да бъде една от причините за ниската степен на диагностициране на депресия от общопрактикуващите лекари.
В Украйна лекарите от първичната медицинска помощ рядко диагностицират депресия. Настоящият Закон на Украйна „За психиатричната помощ“ по същество забранява на общопрактикуващите лекари да диагностицират и лекуват психични разстройства, включително депресия. В страните от Европейския съюз нивото на диагностициране на депресията в първичната помощ до края на 80-те години. също беше изключително нисък. Концептуализацията на идеите за соматичните симптоми на депресия води в началото на 90-те години. да се повиши нивото на тяхната диагностика при пациенти, посещаващи общопрактикуващи лекари от 25-33% до 60%. За лекарите две групи пациенти представляват предизвикателство.
Пациентите, страдащи от хронични соматични заболявания, често имат коморбидна депресия. Болестите на множество органи увеличават вероятността от такова съпътстващо заболяване.
В общата медицинска практика депресията, свързана с хронични соматични и неврологични заболявания, често остават неразпознати, тъй като вниманието на интернистите обикновено е насочено изключително към патологията на вътрешните органи и нейното потвърждение се счита от тях за достатъчно основание за изключване на психично разстройство.
Много соматични симптоми, като нарушения на съня, болка и дискомфорт в различни части на тялото, чувство на умора и слабост и нарушения на апетита, могат да бъдат както клинични прояви на патофизиологични разстройства при редица заболявания, така и соматични симптоми на депресия. разстройство. Диференциалната диагноза може да бъде трудна. Соматични симптоми имат голямо значениеЗа
концептуализации на голяма депресия. Тяхната диагностична стойност е психиатрична практикабез съмнение. Трудности, свързани с оценката на значението на соматичните симптоми при диагностицирането на коморбидна депресия при пациенти с органни заболявания, изпитват предимно общопрактикуващите лекари. В научната литература продължава дебат относно целесъобразността от разработване на различни диагностични критерии за депресия, свързана с хронични заболявания на вътрешните органи. Постигнат е клинично приемлив консенсус, че диагностичните критерии на DSM-IV и ICD-10 за тежка депресия не се отнасят конкретно до наличието на коморбидно органно заболяване. Въпреки това, соматичните симптоми при такива пациенти се препоръчват да бъдат оценени, като се вземе предвид клиничната динамика: ако има непрекъсната връзка с други (афективни, поведенчески, когнитивни) симптоми, тяхното присъствие не само допринася за диагностицирането на депресия, но също така показва нейната тежест.
За общопрактикуващия лекар е важно да знае, че поне 20-30% от пациентите с хронични соматични заболявания страдат и от коморбидна депресия. Важно е да се има предвид, че дори при пациенти с първоначално диагностицирани остри заболявания на вътрешните органи, в значителен процент от случаите може да има
диагностициран с депресивно разстройство. Депресията при общопрактикуващите лекари може да бъде алтернативно или коморбидно разстройство на общо медицинско заболяване. По принцип пациентите, които търсят медицинска помощ от общопрактикуващи лекари, трябва винаги
считат за рискова група за късно диагностициране на депресия. Особено често
депресията не се диагностицира навреме при пациенти в напреднала възраст.
Втората проблемна група, която създава диагностични затруднения на лекарите в първичната медицинска помощ, се състои от пациенти с необясними от медицинска гледна точка соматични симптоми.
Ако лекарят приеме семантиката на представяне на болезнени симптоми, избрани от самия пациент, той рискува да не разпознае психологическите симптоми на депресия в него. Приблизително 50% от пациентите съобщават изключително за физически проблеми на лекаря по време на първото си посещение. Не повече от 20% от пациентите, потърсили медицинска помощ, съобщават за действителни психични (емоционални, поведенчески, когнитивни) разстройства. Това не означава, че има дихотомия между физическия начин на представяне на оплакванията при едни пациенти и психологическия начин при други. С целенасочено разпитване емоционалните, поведенческите и/или когнитивните симптоми на депресия могат да бъдат идентифицирани в повечето случаи на разстройството, но склонността на пациентите повече или по-малко да соматизират или психологизират своите оплаквания влияе върху вероятността за точна диагноза.
При пациенти, които имат множество медицински необясними соматични симптоми, но отричат ​​психологически проблеми, интернистите обикновено не мислят за депресия при първоначалното лечение. Но когато пациентът се връща отново и отново за нова консултация, вероятността да е правилна
диагностиката се увеличава. Да бъдеш хипохондрик винаги увеличава вероятността общопрактикуващият лекар да диагностицира депресия.
Пациентите с медицински необясними соматични оплаквания не са хомогенна група според диагностичните критерии на МКБ-10 и DSM-IV. В допълнение към депресията, общопрактикуващият лекар трябва да обмисли диагностицирането на тревожни и соматоформни разстройства. Такива диференциална диагнозапредставлява значителни трудности в реалната клинична практика, както поради значителното припокриване на диагностичните критерии, така и поради високото ниво на коморбидност на тези заболявания.

Фактори, влияещи върху проявата на соматични симптоми при депресия

Половите различия в соматичното представяне на депресията
Много фактори влияят върху представянето на соматичните симптоми при депресия при пациентите. Един от най-изследваните е полът. В изследване на H.P. Kapfhammer (2005) установи, че жените се характеризират с редица характеристики на клиничната типология на депресията, включително по-високо ниво на соматизация.
В резултат на анализа на епидемиологичните данни от Националното изследване на коморбидността за 2002-2005г. B. Silverstein описва половите различия в разпределението на пациентите с тежка депресия в зависимост от дела на соматичните симптоми при изпълнение на диагностичните критерии за това разстройство. „Депресията на тялото“ (депресия с висок дял на соматични симптоми) е значително по-честа при жените. Наред със соматизацията, депресията при жените се характеризира и с по-висока честота на диагностика на коморбидни тревожни и болкови разстройства. В преморбидност пациентите с „телесна депресия“, често от юношеска възраст, са имали постоянни оплаквания от физически дискомфорт и болка в органите, които обикновено не са били класифицирани от общопрактикуващите лекари като симптоми на депресия. В извадката от пациенти с „чиста депресия“ (които отговарят на пълни диагностични критерии, без да се вземат предвид соматичните симптоми), няма разлики по пол. А. Венцел, Р.А. Steer и A.T. Бек разглежда нарушенията на апетита като друга проява на „телесна депресия“, характерна за жените. При депресия с коморбидна тревожност по-често се наблюдава повишаване на апетита (до булимия), при депресия с хронична болка се наблюдава намаляване.
Половите характеристики на депресията трябва да се вземат предвид преди всичко в областта на първичната здравна помощ.
Депресивните и тревожни разстройства в една или друга степен винаги са представени от соматични симптоми. Общопрактикуващите лекари са склонни да надценяват самостоятелното значение на телесните оплаквания и да се опитват да ги тълкуват като прояви на органни заболявания. Наред с това в областта на първичната медицинска практика трябва да се вземе предвид допълнителен ефект на пола, който се проявява във факта, че соматичните симптоми на депресия и тревожност се регистрират от общопрактикуващите лекари при жените с 50% по-често, отколкото при мъжете.
В по-късно изследване на J.L. Джаксън,
J. Chamberlin и K. Kroenke (2003) установяват, че жените с депресия, които са потърсили медицинска помощ от общопрактикуващи лекари, са по-млади от мъжете; са изпитвали по-голяма тревожност относно заболяването си; прояви голяма упоритост в диагностиката и лечението му; завързвали своите по-често медицински проблемисъс стрес; имали съпътстващи психични и психосоматични разстройства; не са доволни от оказаната медицинска помощ.

Културни фактори и субективна интерпретация на психологически и соматични симптоми на депресия
Културните фактори могат да повлияят на представянето и субективното тълкуване на психологическите и физически симптоми на депресия от пациентите. На пръв поглед изглежда очевидно, че културата, религията, социалната организация и традициите са важни макросоциални фактори, които трябва значително да променят характеристиките на преобладаващо соматоформния или психологическия начин на представяне на депресивното настроение в клиничната картина на пациенти с депресия. Логично е да се предположи, че западната култура е свързана със склонността на депресираните пациенти да надценяват соматичните усещания и да изпитват трудности при идентифицирането на действителното емоционални смущения. Влиянието на православната култура може да бъде свързано с подчертано представяне на психологически симптоми на депресия и склонността на пациентите да тълкуват телесните разстройства като част от психическото страдание. Нека дадем пример за възможна семантична диференциация при тълкуване на болезнени разстройства при назначаване на лекар: за представител на западната култура „душевната болка намира клиничен израз под формата на сенестопатични усещания в областта на сърцето“; при пациент с православен манталитет, напротив, „безпокойството и тревожността в областта на сърцето обикновено са придружени от душевна болка“. В първия случай психологическите преживявания се соматизират, във втория се психологизират соматичните симптоми. Въпреки това, трябва да се признае, че понастоящем няма убедителни доказателства, свързващи двата начина, по които пациентите проявяват психологически и соматични симптоми на депресия, описани по-горе, с културни или религиозни различия.
Международните многоцентрови епидемиологични проучвания на депресията в първичната медицинска помощ, организирани от СЗО и проведени в 12 страни, също не потвърдиха това предположение. Изследователите не са успели да докажат наличието на значителни културни влияния на обществото върху характеристиките на телесното представяне на депресията. Въпреки това беше показано, че делът на соматичните симптоми на депресия е значително по-висок в центровете, където пациентите нямат дългосрочна, доверителна връзка с лекар, отколкото в центровете, където повечето пациенти имат личен лекар. Този фактор демонстрира силно диференциращо влияние върху нивото на соматичните симптоми на депресия, независимо от културното и религиозно разнообразие в отделните страни.
Начинът на соматично представяне на депресията се влияе от микросоциалните представи на референтната група на пациента за основните психични
и соматични заболявания, нивото на стигматизация на психиатричната помощ, субективните представи на пациента за естеството на депресията и нейните клинични прояви, наличието на дългосрочна доверителна връзка с лекуващия лекар. Има много модели, които обясняват зависимостта на характеристиките на представянето на соматични, депресивни и тревожни симптоми в общата медицинска практика от характеристиките на социалното възприятие и когнитивния стил както на пациента, така и на лекаря, към когото се е обърнал за помощ.
Например, може да се предположи, че за някои пациенти депресивното настроение е непосредствената причина за търсене на медицинска помощ, но тъй като стигмата възпрепятства достъпа до психиатър, пациентът предпочита първоначално да посети общопрактикуващ лекар. Самият факт на търсене на помощ от интернист подтиква пациента към детайлизиране на соматичните си оплаквания. По време на прегледа, по очевидни причини, лекарят се фокусира и върху първичния анализ на соматичните симптоми. В бъдеще такъв пациент може да промени метода на соматично представяне и да представи оплаквания в рамките на патогенетичната концепция, наложена му от лекаря. Възможно е пациентът да се оплаква не от тежест в гърдите, а от притискаща болка в прекордиалната област; не за тежест в гърба и краката, а за дискомфорт в гръбнака и тъпа болка мускулите на прасеца; не чрез забавяне на речта и мисловните процеси, а чрез нарушаване на речевата артикулация.
Високата честота на соматичните симптоми при пациенти с депресия може да се обясни и с наличието на коморбидна тревожност при много от тях. Тревожността може да възникне например като реакция на несигурността, свързана с наличието на необясними соматични симптоми. Може да бъде и психически израз на диенцефални пароксизми.
В първия случай може да се тълкува като пряка причина за вегетативните нарушения, във втория - като тяхна последица. И в двата случая тревожността може да причини телесен дистрес и да доведе до идеативна фиксация върху соматичните усещания - хипохондрия и соматизиране на оплакванията на пациента. Ако вземем горните идеи като основа, тогава можем да приемем, че пациент с хипохондрия, който се обръща за помощ към общопрактикуващ лекар, по същество се оплаква от тревожност и несигурност за здравето си. Не е изненадващо, че пациентите с тревожни разстройства са по-склонни от пациентите с депресия да търсят помощ от общопрактикуващите лекари. Те трябва да вземат предвид възможни ефектиразличното влияние на депресивните, тревожните и соматичните симптоми върху представянето на техните болезнени прояви на общопрактикуващия лекар от пациентите.

Предразполагаща роля на детския стрес
Основният извод, който може да се направи от редица епидемиологични проучвания е, че повече хорае бил изложен на психична травма в детството, особено в ранна детска възраст, толкова по-висок е рискът той да страда от хронично афективно разстройство или повтаряща се депресия. В резултат на епидемиологични проучвания е установено, че неблагоприятните микросоциални условия, водещи до психични травми и/или нарушения във формирането на детско-майчината привързаност, са специфични рискови фактори за редица психични и
соматични разстройства при възрастни. Установена е етиологичната роля на детския стрес за соматични симптоми на депресия, соматична конверсия (соматоформна автономна дисфункция), хронична болка, хипохондрично разстройство и зависимост от вещества. Психосоциалният стрес, преживян в детството, увеличава развитието на депресия при зряла възраствероятност от самоубийство. Депресията при пациенти с анамнеза за стрес в детството е по-вероятно да се характеризира с множество, медицински необясними симптоми, предимно хронична телесна болка. Имайки травматично преживяване в предучилищна възрастповишава риска от ранна (в юношеска или млада възраст) проява на депресия.
В допълнение към пола и формата на връзка между лекаря и пациента, има редица други фактори (възраст, по-ниски доходи, престой в затвора, преместване в район с трудни климатични и географски условия, левичарство), които влияят нивото на соматично представяне на депресивни разстройства.

Клинично значение и социална тежест на соматичните симптоми на депресия
Повечето пациенти с депресия, лекувани с антидепресанти, не постигат пълна ремисия. Според най-оптимистичните оценки делът на отговорилите на лечението - пациенти с намаляване на симптомите на депресия с поне 50% - не надвишава 60% от пациентите, получаващи антидепресанти. Тези данни означават, че много пациенти, при които тимоаналептичната терапия се счита за успешна, продължават да страдат от остатъчни симптоми на депресия и тревожност. Тези симптоми често са физически по природа. Тяхното присъствие под формата на соматични симптоми, които не са се повлияли от лечението с антидепресанти и признаци на психомоторна изостаналост, се интерпретира като предиктори за ранен рецидив и хронично протичане на повтаряща се депресия.
Прогностичната стойност на соматичните симптоми на депресия за клиничната практика може да бъде демонстрирана чрез връзката между депресията и състоянията на хронична болка.
Например, счита се за доказано, че тежестта на соматичните симптоми, свързани с преживяването на хронична болка, е положително свързана с
корелира с тежестта и продължителността
депресивен епизод, тенденцията му да бъде продължителен. В изследване на М.М. Охайо и
А.Ф. Schatzberg (1984) установи, че пациентите със симптоми на болка имат по-голяма средна продължителност на депресивния епизод (19 месеца), отколкото пациентите с депресия без болка (13,3 месеца). Състоянията на хронична болка при индивиди с поне един основен симптом на депресия често се свързват със суицидни мисли.
Д.А. Fishbain (1994) счита хроничната болка за основен рисков фактор за самоубийство при депресия. M. von Korff и G. Simon демонстрират значима корелация между интензитета на болковите симптоми и по-лошата прогноза за депресивните разстройства. Под лоша прогноза авторите имат предвид: влошаване на функционалното състояние на органните системи, свързано с болка, по-лошо общо състояниездраве, повече високо нивобезработица, по-голям риск от наркомания и полифармация, по-често използване на медицинска помощ и по-ниско ниво на удовлетвореност от нейното качество.
Въпреки факта, че както свързаните с болката, така и несвързаните с болка соматични симптоми намаляват под въздействието на антидепресантната терапия, синдромите на хронична болка са предиктори за по-малко благоприятен терапевтичен отговор и по-голяма продължителност на лечението, необходима за постигане на ремисия. Диагнозата на депресия с хронична болка е основа за избор на антидепресант с двоен механизъм на действие (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин - SNRIs), а не селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), чието предписване е подходящо при по-лека депресия и депресия с коморбидна тревожност.
Хроничната болка и други несвързани с болката соматични симптоми на депресия корелират с по-чести посещения от пациенти на медицински грижи, неудовлетвореност от тях, липса на придържане към лечението при пациентите и висока вероятност от рецидив и хронифициране. Депресивните със симптоми на хронична болка се характеризират с по-висок риск от самоубийство и вероятност от смърт поради злополука.
Като цяло можем да заключим, че соматичните симптоми на депресия, като признаци на психомоторна изостаналост и поведенчески разстройства, са предиктори за тежки последици от депресията: преки и непреки финансови разходи за пациента и членовете на семейството му, нарушено социално функциониране и понижено качество на живот.

Биологични механизми на соматичните симптоми на депресия
Депресията може да се развие под въздействието както на психосоциални, така и на биологични стресори. В повечето случаи е уместно да се говори за тяхното взаимодействие.
Различни невробиологични процеси са в основата на соматичните симптоми на депресията.
Ролята на генетичните фактори е извън съмнение. Изразяването е от особено значение
гени, свързани с чувствителността на постсинаптичните D рецептори към допамин (DRD), регулиращи освобождаването и обратното поемане на серотонин и норепинефрин (5-HT 1B, SNAP-25) от пресинаптичната мембрана. Използвайки невроизобразителни методи, беше показано, че плътността в мозъка на 5-HT1A авторецептори, за които е известно, че участват в механизма на инхибиране обратна връзкаПредаването на 5-HT се увеличава при пациенти с полиморфизъм на 5-HT 1A рецепторния ген (G-1019), което води до неговата свръхекспресия. Такива генно-медиирани промени могат да се разглеждат като фактор, предразполагащ депресията към хронично протичане и резистентност към тимоаналептична терапия. Някои генни мутации имат плейотропни ефекти. Разликите в експресията на едни и същи гени са свързани с клиничния полиморфизъм на депресията и различно представяне на соматични, психологични и поведенчески симптоми в клиничната структура на депресивното разстройство.
Не по-малко значимо е нарушаването на развитието на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система (HPA) под влияние на емоционална депривация и психосоциален стрес, претърпян в ранна детска възраст. Афективните и поведенческите разстройства са пряко свързани с хиперкортизолемията. Кортизолът се свързва с рецепторите на невронните ядра, активира транскрипционния механизъм, променя хода на повечето поведенчески, когнитивни, хомеостатични процеси: сън, апетит, либидо, жизненост, мотивационна сфера, функция на концентрация на вниманието, памет.
Неврохимичната основа на разнообразието от депресии изглежда е нарушение на невротрансмисията на три моноамина: серотонин, норепинефрин и допамин. Повечето симптоми на депресия обаче са свързани с дефицит на невротрансмисията на серотонин и норепинефрин.
Серотонинергичните пътища произхождат от средния мозък в областта на клетките на рафа и преминават към предните части на мозъка, аналитично-синтетични зони челен кортекс, базални ганглии, лимбична система и хипоталамус. Норадренергичните пътища започват в областта на locus coeruleus на мозъчния ствол и са частично проектирани в същите области на фронталния кортекс, лимбичната система и хипоталамуса и частично образуват специфични връзки с премоторните и моторните зони на фронталния кортекс и малкия мозък.
С.М. Stahl (2002) предполага, че дефицитите в активността на специфични серотонинергични
и норадренергичните пътища помагат да се обясни клиничният полиморфизъм на депресията. Например, като се вземат предвид описаните невроанатомични особености на моноаминовите системи на мозъка, става ясно, че има силна връзка между недостатъчността на невротрансмисията на норепинефрин и симптоми на психомоторна изостаналост и на серотонин със симптоми на тревожност.
Соматични симптоми, свързани с вегетативни нарушения: нарушения на съня, апетита, промени в телесното тегло, анхедония, намалено сексуално желание, според S.M. Stahl са свързани с дисфункция на хипоталамичните структури и моноаминопредаване. Чувство на физическа умора
загуба на умствена енергия, влошаване на концентрационната функция на вниманието, от една страна, и признаци вътрешно напрежение, намалено либидо, апетит и пароксизми на страх, от друга страна, са свързани с различни нарушения на моноаминовата невротрансмисия. В първия случай определящият фактор е недостатъчното предаване на норепинефрин, във втория - серотонин.
Най-вероятните мозъчни структури, чиято дисфункция е свързана с физическата умора, са стриатумът и малкият мозък. Това, което е важно, са неврохимичните смущения, които водят до промени в невротрансмисията в моноаминовите пътища, които предават усещанията от тялото към проекционните области на мозъка и по този начин модулират възприятието за физическа умора. Заедно със серотонина и норепинефрина, допаминът също може да участва в този процес. Психическата умора може да бъде свързана и с дефицит в предаването на ацетилхолин (клинично в такива случаи говорим за континуум от състояния между псевдодепресия в началните стадии на деменция и псевдодеменция при церебрална депресия при възрастни хора), хистамин (напр. случаят на депресия при заболявания съединителната тъкан), норепинефрин (при адинамична и витална астенична депресия), допамин (при депресия с психомоторна изостаналост).
Симптомите на хроничната болка изглежда са свързани с дисфункция на серотонинергичните и норадренергичните пътища, спускащи се от ядрата на мозъчния ствол до гръбначния мозък. Нарушенията в предаването на норепинефрин и серотонин при болка от всякакъв произход засилват субективното усещане за непоносимост.
От само себе си се разбира, че нито психологически,
Нито физическите симптоми на депресия могат да се обяснят единствено с дисфункция на невротрансмисията на моноамини в човешкия мозък. Други невробиологични процеси също участват в патофизиологията на депресията. Установена е ролята на нарушенията на HPA оста и значението на дисфункцията на механизмите за обратна връзка между кортикотропния освобождаващ фактор - адренокортикотропния хормон и кортизола. Серумните нива на кортизол се повишават при меланхолична депресия. Важен невробиологичен маркер на депресията се счита за намаляване на секрецията на невропептида хипокретин, което води до нарушаване на метаболизма на цитокинините, които стимулират синтеза на серотонин и до изчерпване на неговите резерви в синапсите на серотонинергичните пътища. Нарушената екскреция на хипокретин е свързана с такъв соматичен симптом на депресия като нарушения в системата сън-събуждане. Потискането на невротрофичния фактор при депресия е свързано с нарушения в невропластичността на хипокампалните мозъчни структури. Хипокампалната атрофия (медиобазална склероза) е неспецифична патологичен процес, описано при най-злокачественото, прогресивно протичане на шизофрения, темпорална епилепсия и рецидивиращо депресивно разстройство. Нарушения на невропластичността
Очевидно те ни позволяват да разберем механизмите на хронифициране и формиране на когнитивно увреждане при депресия.
Сложността и многопосочността на патофизиологичните взаимодействия между нарушенията на невроендокринната регулация и моноаминовата невротрансмисия могат да бъдат илюстрирани с примера на клинични и динамични връзки между депресия и хронично болково разстройство. Дразненето на ноцицептивните рецептори на вътрешните органи активира невроните на гръбначния мозък, от които произлизат аферентните пътища, предаващи сигнал към продълговатия мозък, зрителния таламус и по-нататък към проекционните зони на соматосензорния кортекс, отговорен за холистичното възприятие. от болка. Еферентните влакна произхождат от моноаминергични неврони на мозъчния ствол, спускат се до гръбначния мозък и упражняват инхибиторен ефект върху ноцицептивното предаване. Хроничното напрежение (психо-емоционален стрес), причинено от хронична болка, води до загуба на отрицателна глюкокортикоидна обратна връзка в HPA оста и десенсибилизация на глюкокортикоидните рецептори. Това обяснява факта, че хроничната болка може да причини депресия. Намаленото предаване на серотонин и норепинефрин при това разстройство може от своя страна да доведе до дисрегулация на инхибиторните влияния продълговатия мозъквърху ноцецептивната аферентация и повишените усещания за болка. Загубата на инхибиторния ефект на глюкокортикоидите върху екскрецията на хипокретин и нарушаването на метаболизма на цитокинините, които стимулират синтеза на серотонин при депресия, също може да доведе до повишена чувствителност към болка. Острият стрес може да блокира усещането за болка. Този факт доказва възможността за инхибиторни влияния на лимбичната система върху соматосензорната кора на главния мозък. От друга страна, хроничният психо-емоционален стрес, причинен от хронична болка, може да доведе до повишени усещания за болка. С потенциращ ефект психо-емоционален стрессрещаме много по-често върху възприемането на болка в клиничната практика.

Възможности за психофармакологично лечение на соматични симптоми на депресия

Обща гледна точка е, че за лечение на депресия в общата медицинска практика трябва да се даде предпочитание на SSRIs. Използването им наистина изглежда оправдано, но при лечението не толкова на амбулаторна депресия, а по-скоро на тревожно-фобични разстройства, които са относително прости в клиничната си типология. Общопрактикуващите лекари често погрешно оценяват такива тревожни пациенти като депресирани. При лечението на соматични симптоми и особено на хронична болка в структурата на депресията, изборът на SSRIs като лекарства от първа линия изглежда по-малко оправдан.
Многобройни проучвания за ефективността на употребата на SSRIs при депресия показват, че пълното намаляване на психологическите и особено соматичните симптоми на депресия може да бъде постигнато при относително малка част от пациентите само след 6-8 седмици лечение.
При повечето пациенти може да се постигне само частично намаляване на симптомите. Дори при пълно облекчаване на психологическите симптоми на депресия, остатъчните соматични прояви ни позволяват да оценим състоянието на пациента само като симптоматично подобрение, което рядко е стабилно и дори в случай на извънболнична депресия често се заменя с увеличаване на депресивните симптоми . Невъзможността за постигане на пълна ремисия влошава прогнозата на заболяването и тежестта на неговите психосоциални последици.
Както е показано по-горе, депресията при пациенти, търсещи помощ от общопрактикуващи лекари, се характеризира с висока пропорция, клиничен полиморфизъм на соматичните симптоми и разнообразие от невробиологични разстройства, които са в основата им. SNRIs показаха по-голяма ефективност в сравнение със SSRIs при лечението на депресия със соматични симптоми: по-голяма степен на намаляване на соматичните симптоми и дела на пациентите, постигнали състояние на ремисия. SNRIs са били полезни не само при депресия с физически симптоми, но и при пациенти с хронични болкови състояния, като фибромиалгия, при които психологическите симптоми на депресия не могат да бъдат идентифицирани.
Вече има доказателства за употребата на венлафаксин, дулоксетин и милнаципран при депресия със соматични симптоми, депресия с коморбидни болкови симптоми и хронично болково разстройство. Те се различават значително по силата на влиянието си върху предаването на норепинефрин и серотонин.
Разликите между отделните SNRI и трицикличните антидепресанти, които също влияят върху невротрансмисията на двата моноамина, често са по-малко значими, отколкото във всяка група. По отношение на съотношението на нивата на блокада на обратното захващане на серотонин и норепинефрин, милнаципран напомня повече на имипрамин, венлафаксин - на кломипрамин, а дулоксетин - на дезипрамин.
Норадренергичните ефекти на кломипрамин, амитриптилин и венлафаксин се развиват по-късно, при по-високи дози, отколкото в случая на милнаципран.
Ниски и средни дози кломипрамин, амитриптилин и венлафаксин по характеристики клинично действиеподобен. Те се характеризират (> 20% от случаите) със странични ефекти, свързани със серотониновия синдром: диспептични оплаквания от гадене, повръщане, редки изпражнения, хиперрефлексия, нарушения на координацията, треска, диафореза (хипер-
хидроза), тремор, хипомания, възбуда.
Дулоксетин и дезипрамин демонстрират сравнимо висока ефикасност при адинамична и тежка меланхолична депресия, но имат висок риск от странични ефекти, свързани с повишено предаване на норепинефрин (развитие на тремор, хипертензивен ефект и тахикардия).
Тези нежелани реакции ограничават употребата на кломипрамин, амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин при лечението на депресия със соматични симптоми в първичната медицинска помощ. Известно е, че тези пациенти са особено чувствителни към странични ефекти, свързани с телесните усещания. Соматичните симптоми, свързани с прекомерна норадренергична стимулация или поради серотонинов синдром, се смесват с физическите прояви на депресия и се оценяват от пациентите като непоносимост към лекарства или влошаване на разстройството. Във всеки случай, противно на препоръките на лекарите, има вероятност пациентът да спре приема на антидепресанта.
Клинични ползи балансирани антидепресанти(милнаципран и имипрамин) за депресия с преобладаващо соматични симптоми в първичната медицинска практика се определят от хармонично намаляване на основните симптоми на депресия и ниско нивокакто серотонинергични, така и нордарергични странични ефекти във всеки дозов диапазон. Друго предимство на тези лекарства е намаленият риск от значително реципрочно повишаване на предаването на допамин и при продължителна употреба, намаляване на плътността на мускариновите рецептори. Милнаципран, за разлика от имипрамин, не засяга рецепторите на постсинаптичната мембрана, холинергичните системи на мозъка и в резултат на това се понася много по-добре от пациенти в напреднала възраст, отколкото имипрамин.
Миртазапин също е по-ефективен от SSRIs при лечение на физически симптоми на депресия и/или тревожност. Лекарството може да се препоръча например за лечение на соматични симптоми при депресия с коморбидно тревожно разстройство.
При депресия с чувство на умора и признаци на психомоторна изостаналост е възможно да се използват инхибитори на обратното захващане на допамин,
като бупропион, както и селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин като ребоксетин или атомоксетин.
При лечение на депресия със соматични симптоми антидепресантите трябва да се предписват за по-дълги периоди, отколкото в случай на депресия с преобладаващи психологични симптоми. В някои случаи е необходимо допълнително да се предписват тимоизолептици (ламотрижин, соли на валпроева киселина, литиеви соли, тиреоидни лекарства).
В заключение трябва да се подчертае, че при депресия със соматични симптоми е препоръчително да се използва разумна комбинация от фармакологични и психотерапевтични подходи.

Списъкът с литература е в редакцията.