Catad_tema Психични разстройства - статии

Невропсихологични тестове. Необходимост и възможност за приложение

В.В.Захаров
Катедра по нервни болести Първи Московски държавен медицински университеттях. И.М.Сеченова

Идентификация и анализ клинични характеристикинарушения на когнитивните функции (синоними: висши церебрални, висши умствени, висши кортикални, когнитивни - Таблица 1) е от голямо значение за диагностиката и диференциална диагнозаневрологични заболявания. много неврологични заболявания, особено в детска и напреднала възраст, се проявяват почти изключително чрез когнитивно увреждане (CI). Наличието и тежестта на CI до голяма степен определят прогнозата и тактиката на лечение на пациентите за редица общи нервни заболявания.

Таблица 1. Когнитивни функции

Важно е да се подчертае, че най-обективното впечатление за състоянието на когнитивните способности на пациента се формира чрез сравняване на информация, получена от трите източника. Важна роляДинамичното наблюдение на пациента също играе роля, което позволява диференциална диагноза между преходни когнитивни затруднения, често от функционален характер, и стационарни или прогресиращи нарушения, свързани с органично увреждане на мозъка.

Анализ на оплакванията на пациентите

Подозрението за когнитивно увреждане на пациента трябва да възникне, ако има оплаквания от:

• намалена памет в сравнение с миналото;
• влошаване на умственото представяне;
• затруднено съсредоточаване или концентриране;
• повишена умора по време на умствена работа;
• тежест или усещане за "празнота" в главата, понякога необичайни, дори претенциозни усещания в главата;
• трудности при избора на дума в разговор или изразяване на собствените си мисли;
• намалено зрение или слух при липса или незначителна тежест на очни и слухови заболявания;
• неловкост или затруднение при извършване на обичайни действия при липса на мускулна слабост, екстрапирамидни и дискоординационни нарушения;
• наличието на трудности в професионалните дейности, социалната активност, взаимодействието с други хора, в ежедневието и в самообслужването.

Всяко от горните оплаквания е основата за обективна оценка на състоянието на когнитивните функции (вижте фигурата) с помощта на невропсихологични методи на изследване (Приложение 1).

трябва да бъде отбелязано че най-висока стойностима активни оплаквания на пациента, които са изразени от него самостоятелно, без насочващ въпрос. Известно е, че много здрави хора са недоволни от своята памет и други когнитивни способности, следователно, в отговор на въпрос на лекар, много, дори напълно когнитивно непокътнати индивиди, ще се оплачат от лоша памет. Следователно трябва да се обърне приоритетно внимание на спонтанните оплаквания. Също така има смисъл да се изясни дали пациентът винаги е имал лоша памет или тя значително се е влошила с времето. напоследък.

От друга страна, липсата на когнитивни оплаквания не означава липса на обективни CI. Известно е, че в повечето случаи прогресивните CI са придружени от намаляване на критичността, особено на етапа на деменция (Приложение 4). Пациентът може съзнателно да симулира съществуващите разстройства от страх да не получи нежелана диагноза и свързаните с нея ограничения в професионалната и социални сфери. Следователно самооценката на пациента трябва винаги да се сравнява с обективна информация.

Невропсихологични методи на изследване

Невропсихологичното изследване е обективен начин за оценка на състоянието на когнитивните функции и се препоръчва в следните ситуации:

• при наличие на активни когнитивни оплаквания от страна на пациента;
• ако лекарят, в процеса на общуване с пациента, развие собствено подозрение за наличието на CI (например поради трудности при събирането на оплаквания, медицинска история, неспазване на препоръките);
• при необичайно поведение на пациента, намалена критичност, чувство за дистанция или поява на психотични разстройства в напреднала възраст;
• ако трети страни (роднини, колеги, приятели) съобщават за намаляване на паметта или други когнитивни способности на пациента.

За оценка на състоянието на паметтаизползват се задачи за запомняне и възпроизвеждане на думи, зрителни образи, двигателни серии и др. Най-често използваните тестове са слухово-вербалната памет: запомняне на списък с думи, две състезателни серии от по 2-3 думи, изречения, фрагмент от текст. Най-специфичната техника се счита за непряко запаметяване на думи: на пациента се представят думи за запомняне, които той трябва да сортира в семантични групи (например животни, растения, мебели и др.). Името на семантичната група се използва като подсказка по време на възпроизвеждане (например: „Запомнихте друго животно“ и т.н.). Според общоприетата гледна точка, благодарение на тази процедура се изравняват нарушенията на паметта, свързани с дефицит на вниманието.

За оценка на състоянието на възприятиеТе изучават разпознаването от пациента на реални обекти, техните визуални образи и друг стимулационен материал от различни модалности. Възприемане на схемата собствено тялоизследвани с помощта на тестовете на Head.

За практиката сценаот пациента се иска да извърши едно или друго действие (например: „Покажете как да срешете косата си, как да режете хартия с ножица и т.н.). Конструктивният праксис се оценява в тестове за рисуване: от пациента се иска да нарисува самостоятелно или да преначертае триизмерно изображение (например куб), часовник със стрелки и др.

За оценка на речтатрябва да се обърне внимание на разбирането на адресираната реч, плавността, граматичната структура и съдържанието на изявленията на пациента. Те също така изследват повторението на думи и изрази след лекаря, четене и писане и тест за назоваване на предмети (номинативна функция на речта).

За пародията на интелигентносттамогат да се използват обобщаващи тестове (например: „Моля, кажете ми какво е общото между ябълка и круша, палто и яке, маса и стол“). Понякога те са помолени да тълкуват поговорка, да дадат дефиниция на конкретно понятие или да опишат сюжетна картина или поредица от картинки.

В ежедневието клинична практикаСтандартните тестови комплекти с формализирана (количествена) оценка на резултатите са се доказали добре, позволявайки бърза оценка на няколко когнитивни функции при ограничени времеви условия.

Mini-Cog техника: предимства и недостатъци

От горните стандартни тестови комплекти за амбулаторна практика можем да препоръчаме метода Mini-Cog (Приложение 5). Тази техника включва задача за памет (запаметяване и възпроизвеждане на 3 думи) и тест за рисуване на часовник. Основното предимство на техниката Mini-Cog е нейното високо съдържание на информация при едновременно простота и скорост на изпълнение. Тестът отнема не повече от 3-5 минути. Интерпретацията на резултатите от теста също е изключително проста: ако пациентът не може да възпроизведе поне една от трите думи или прави значителни грешки при рисуване на часовник, много вероятно е да има нарушени когнитивни функции. Резултатите от теста се оценяват качествено: ако има нарушения, няма нарушения. Методиката не предвижда точкуване, както и степенуване на КИ по степен на тежест. Последното се извършва в зависимост от тежестта на функционалния дефект.

Техниката Mini-Cog може да се използва както за диагностициране на съдови, така и на първични дегенеративни CI, тъй като включва тестове за памет и „фронтални“ функции (тест за рисуване на часовник). Основният недостатък на тази техника е нейната ниска чувствителност: тъй като е много проста, тя открива само доста тежки нарушения на когнитивните функции, като деменция. В същото време пациентите с лека и умерена CI в повечето случаи се справят с описания тест без затруднения. Въпреки това, малък брой пациенти с умерен CI синдром правят грешки при рисуването на часовници.

Монреалска скала за когнитивна оценка или тест Мока: предимства и недостатъци

Ако лекарят има време, например при преглед на болнични пациенти, можете да използвате по-подробна и съответно по-чувствителна батерия от тестове - скалата за оценка на когнитивната функция на Монреал или теста на Мока (Приложение 2). Тази скала в момента се препоръчва от повечето съвременни експерти в областта на КИ за широко приложение в ежедневната клинична практика.

Монреалската скала за когнитивна оценка е разработена за бърза оценка на лека когнитивна дисфункция. Той оценява различни когнитивни области: внимание и концентрация, изпълнителни функции, памет, език, визуални конструктивни умения, абстрактно мислене, броене и ориентация. Времето за теста е приблизително 10 минути. Максималният възможен брой точки е 30, 26 или повече се считат за нормални.

Подобно на техниката Mini-Cog, тестът Moka оценява различни аспекти на когнитивната дейност: памет, „фронтални“ функции (тест за свързване на букви и цифри, плавност на речта, генерализация и др.), номинативна речева функция (назоваване на животни), визуално-пространствен праксис ( куб, часовник). Следователно, техниката може да се използва за диагностициране както на съдови, така и на първични дегенеративни CI. Въпреки това, чувствителността на теста Moka е значително по-висока от тази на Mini-Cog, така че Монреалската когнитивна скала е подходяща за идентифициране не само на тежки, но и на умерени CI. В същото време формализираната система за оценяване на самия пробен тест не предвижда степенуване на тежестта на нарушенията в зависимост от резултата. Оценката на тежестта на КИ се основава на степента на функционално ограничение в ежедневието, което се определя основно чрез разговор с близки. За оценка на CI могат да се използват и други невропсихологични тестове (Приложения 3, 6-7).

Оценка на резултатите от невропсихологичното изследване

Невропсихологичното изследване е най-обективният метод за диагностициране на КИ, но все още не е напълно надежден. В някои случаи (но доста рядко) невропсихологичното изследване дава фалшиво положителен или фалшиво отрицателен резултат.

Фалшив положителен резултатневропсихологичното изследване може да доведе до свръхдиагностика на CI. В тези случаи пациентът получава нисък резултат на тестовете, под нормата за съответната възраст, въпреки липсата на истински CI. Основни причини фалшив положителен резултаттестовете са:

• ниско образователно ниво и социален статус на пациента, неграмотност, липса на общи познания, дългосрочна изолация от обществото;
• ситуативно разсеяност и невнимание (например, ако по време на изследването пациентът е разстроен или зает с нещо), както и висока ситуационна тревожност по време на невропсихологичното изследване;
• състояние на интоксикация по време на изследването или предния ден, силна умора на пациента по време на изследването или липса на сън предната нощ;
• има безразлично или отрицателно отношение към тестването, не полага необходимите усилия за изпълнение на когнитивни задачи, тъй като не разбира целта и значението на невропсихологичния метод на изследване и го смята за ненужен. Понякога, дори официално да се съгласи с изследването, пациентът, поради вътрешно негативно отношение, съзнателно или несъзнателно се съпротивлява на оценката на състоянието на неговите когнитивни функции.

Фалшиво отрицателен резултатневропсихологично изследване означава формално нормален резултат от теста (в рамките на средната възрастова норма) въпреки наличието на CI в статуса на пациента. Обикновено се наблюдава при пациенти с най-много ранни признацикогнитивно увреждане, но в редки случаи дори пациенти с деменция се справят успешно с представените когнитивни задачи. Вероятността от фалшиво отрицателен резултат от теста директно зависи от сложността (и следователно чувствителността) на използвания метод. По този начин, в една и съща извадка от пациенти, когато се използва техниката Mini-Cog, значително по-голям процент от лицата формално ще отговарят на нормата, отколкото при използването на теста Moka.

Въпреки това, използването дори на най-сложните и чувствителни методи на изследване не дава пълна гаранция срещу фалшиво отрицателен резултат. Наблюденията на пациенти с така нареченото субективно когнитивно увреждане (когнитивни оплаквания, непотвърдени от резултатите от невропсихологични тестове) показват, че някои от тях ще развият обективно когнитивно увреждане в близко бъдеще. когнитивен спад. Очевидно в тези случаи говорим за най-ранните прояви на когнитивна недостатъчност, които не са регистрирани с помощта на налични невропсихологични тестове, но забележими (с непокътната критика) за самия пациент.

В други случаи субективните КИ са проява емоционални разстройстватревожно-депресивен сериал. Ето защо при пациенти с активни когнитивни оплаквания с отрицателен резултат от невропсихологичното изследване е необходимо задълбочено изследване на емоционалното състояние. В някои случаи е препоръчително да се предписват антидепресанти ex juvantibus. По този начин активните когнитивни оплаквания са винаги патологичен симптомизискващи корекция дори при нормални резултати от невропсихологични тестове. Въпреки това, в някои случаи оплакванията от намалена памет и умствена дейност трябва да се разглеждат като доказателство за емоционално, а не за CI.

Като се има предвид възможността за грешен резултат от теста в съмнителни случаи, се препоръчват повторни невропсихологични изследвания. В някои случаи диагнозата може да се установи само по време на динамично наблюдение на пациента.

Оценка на когнитивния статус на пациента и степента на функционално ограничение от трети страни

Най-пълната и правилна представа за наличието, структурата и тежестта на когнитивното увреждане се формира чрез сравняване на оплакванията на пациента, резултатите от невропсихологично изследване и информация, получена от хора, които са били в постоянна комуникация с пациента от дълго време , които могат да го наблюдават в ежедневието – членове на семейството, близки роднини, приятели, колеги и др. (Таблица 2).

Таблица 2. Оценка на функционалната независимост на пациента при разговор с трети лица

Професионална дейност	Пациентът все още ли работи? Ако не, напускането на работа свързано ли е с CI? Ако е така, върши ли работата си както преди?
Дейности извън дома	Пациентът развил ли е нови (незабелязани преди) затруднения в една или повече от следните области: социални дейности, услуги, финансови транзакции, пазаруване, шофиране, използване обществен транспорт, хобита и интереси. Как тези трудности са свързани с нарушенията на паметта и интелекта?
Активност у дома	Какви домакински задължения традиционно е изпълнявал пациентът (почистване, готвене, миене на чинии, пране, гладене, гледане на деца и др.)? Продължава ли да се справя с тях? Ако не, каква е причината за това (забравена, намалена мотивация, физически затруднения, например болка, двигателни ограничения и т.н.)?
Самообслужване	Пациентът има ли нужда от помощ при самообслужване (обличане, хигиенни процедури, хранене, използване на тоалетна)? Има ли нужда от напомняния или подкани, когато извършва самообслужване? Какви са причините за трудностите в самообслужването (забравени, забравени как да правите нещата, не знаете как да извършвате определени действия, намалена мотивация, физически затруднения, например болка)?

На роднини или други близки на пациента трябва да се задават целенасочени въпроси за оценка на състоянието на когнитивните функции: например колко често пациентът забравя събития, съдържанието на разговорите, необходимите неща за вършене и дали има забравяне на имена и лица. . Роднините могат да обърнат внимание на промените в речта на пациента, трудностите при разбирането на устната реч, избора на думи в разговор и неправилното изграждане на фрази. Те могат също така да забележат неочаквани затруднения при извършване на обичайни дейности, например при приготвяне на храна, дребни домакински ремонти, почистване и т.н. Трябва да попитате как пациентът се ориентира в пространството и времето, дали има затруднения при определяне на датата и при пътуване, остава Дали е толкова умен и разумен, колкото винаги е бил?

Информацията за когнитивния статус на пациента, получена от роднини на пациента и други близки хора, обикновено е обективна. Понякога обаче то може да бъде изкривено от погрешни схващания на самия информатор. Не е тайна, че много хора без медицинско образование вярват нормално намалениепаметта и интелигентността в напреднала възраст и следователно може да не обръща нужното внимание на тези промени. Емоционалната привързаност или, обратно, скритото негативно отношение също може да повлияе на обективността на информацията, което трябва да се вземе предвид от лекуващия лекар.

Роднините и други близки хора са важен източник на информация за емоционалното състояние и поведението на пациента в ежедневието.

В разговор с близките е необходимо да се изясни колко често виждат пациента тъжен и депресиран или развълнуван и притеснен, дали е изразил неудовлетвореност от живота си или се е оплакал от страх или тревожност. Роднини и други близки хора могат да докладват за поведението на пациента и как се е променило напоследък. Трябва да се задават целенасочени въпроси относно агресивното поведение, хранителни навици, цикълът сън-събуждане, наличието на неправилни мисли и идеи, включително идеи за вреда, ревност, повишена подозрителност, както и илюзорно-халюцинаторни разстройства.

Без информация, получена от роднини и други близки хора, е невъзможно да се получи правилна представа за степента на функционално ограничение и следователно за тежестта на КИ. Традиционно има 3 степени на тежест на КИ: лека, умерена и тежка (Таблица 3).

Таблица 3. Характеристики на синдромите на CI по тежест

Основа за оценка	Бели дробове	Умерен	тежък
Оплаквания на пациентите от когнитивен характер	Обикновено има	Обикновено има	Обикновено отсъства
Невропсихологични тестове	Нарушенията се откриват само с най-чувствителните методи	Констатирани са нарушения	Констатирани са нарушения
Информация от трети страни	Нарушенията не се забелязват	Уврежданията са забележими, но не водят до функционални ограничения	Уврежданията водят до функционални ограничения

Светлина KNхарактеризиращ се с редки и леки симптоми, които не водят до функционални ограничения. Обикновено леките КИ не се забелязват от другите, включително тези, които постоянно общуват с пациента, но могат да бъдат забележими за самия пациент, като са обект на оплаквания и причина за посещение на лекар. Най-характерните прояви на леките когнитивни нарушения са епизодично забравяне, редки затруднения в концентрацията, умора при интензивна умствена работа и др. Леките КИ могат да бъдат обективизирани само с помощта на най-сложните и чувствителни невропсихологични техники.

Умерен CIхарактеризиращ се с редовни или персистиращи когнитивни симптоми, по-значими по тежест, но без или с минимална тежест на функционално ограничение. Може да има леко, но почти постоянно забравяне, често затруднено концентриране и повишена умора по време на нормална умствена работа. Умерените CI обикновено се забелязват не само от самия пациент (отразени в оплакванията), но и от трети страни, които съобщават за това на лекуващия лекар. Невропсихологичните тестове (напр. Мока тест) обикновено разкриват отклонения от нормативните показатели. В същото време пациентът в повечето случаи запазва независимостта и самодостатъчността. житейски ситуации, справя се със своята работа, социална роля, семейни задължения и т.н. Само понякога може да има затруднения в сложни и необичайни за пациента дейности.

Тежки KNводят до по-голяма или по-малка степен на функционално ограничение (виж Таблица 3), частична или пълна загуба на независимост и автономност.

Лечение

Лечението на CI зависи от причината и тежестта. При повечето нозологични форми (болест на Алцхаймер, мозъчно-съдова недостатъчност, дегенеративен процес с телца на Леви и някои други) наличието на тежка КИ е индикация за предписване на инхибитори на ацетилхолинестеразата и/или антагонисти на NMDA глутаматните рецептори. (пирибедил) - агонист на допамин и α2-блокер), вазоактивни и метаболитни лекарства.

Приложения.

Допълнителни невропсихологични тестове

Приложение 1. Алгоритъм за диагностика

Подозрение за КИ (активни оплаквания на пациента, необичайното му поведение по време на разговор, информация от трети страни. рискови фактори)
↓
Невропсихологични тестове
↓	↓
Без нарушения	Има нарушения
↓	↓	↓
Динамично наблюдение	Степен функционално състояние
	↓	↓
	Има нарушения	Без нарушения
	↓	↓
	Тежки KN	Лек до умерен CI

Приложение 2. Пробен тест. Инструкции за употреба и оценка

1. Тест „Свързване на цифри и букви“.

Изпитващият инструктира субекта: „Моля, начертайте линия от числото до буквата във възходящ ред. Започнете от тук (посочете номер 1) и начертайте линия от номер 1 до буква A, след това до номер 2 и така нататък. Завършете тук (точка D).“

Резултат: 1 точка се присъжда, ако субектът успешно начертае линия, както следва: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-D, без да пресича линиите.

Всяка грешка, която не е коригирана незабавно от самия участник в теста, носи 0 точки.

2.Визуално-пространствени умения (куб)

Изследователят дава следвайки инструкциите, сочейки към куба: „Копирайте този чертеж колкото можете по-точно в пространството под чертежа.“

Резултат: 1 точка се присъжда, ако рисунката е изпълнена точно:

• чертежът трябва да е триизмерен;
• всички линии са начертани;
• без допълнителни линии;
• линиите са относително успоредни, дължината им е еднаква.

Не се дава точка, ако някой от горните критерии не е изпълнен.

3.Визуално-пространствени умения (часовник)

Посочете дясната трета от празното пространство и дайте следните инструкции: „Нарисувайте часовник. Подредете всички числа и посочете часа: 10 минути без дванадесет.”

Точкуване: Точки се присъждат за всеки от следните три елемента:

• контур (1 точка): циферблатът трябва да е кръгъл, допуска се само лека кривина (т.е. леко несъвършенство при затваряне на кръга);
• числа (1 точка): всички числа на часовника трябва да бъдат представени, не трябва да има допълнителни числа; числата трябва да са в правилния ред и поставени в съответните квадранти на циферблата; Допускат се римски цифри; числата могат да бъдат разположени извън контура на циферблата;
• стрелки (1 точка): трябва да има 2 стрелки, заедно показващи точното време; часовата стрелкатрябва да бъде очевидно по-кратък от минута; Стрелките трябва да са разположени в центъра на циферблата, като кръстовището им е близо до центъра.

Няма да се присъжда оценка, ако някой от горните критерии не е изпълнен.

4. Наименуване

Започвайки отляво, посочете всяка фигура и кажете „Назовете това животно“.

Резултат: 1 точка се дава за всеки от следните отговори - камила или едноверка камила, лъв, носорог.

5. Памет

Изследователят чете списък от 5 думи със скорост 1 дума в секунда. Трябва да се дадат следните инструкции: „Това е тест за памет. Ще прочета списък с думи, които трябва да запомните. Слушайте внимателно. Когато свърша, кажи ми всички думи, които помниш. Няма значение в какъв ред ги назовавате." Отбележете в мястото, предвидено за всяка дума, когато участникът в теста я каже при първия опит. Когато субектът посочи, че е приключил (назовава всички думи) или не може да си спомни повече думи, прочетете списъка втори път със следните инструкции: „Ще прочета същите думи втори път. Опитайте се да запомните и повторите колкото можете повече думи, включително думите, които сте повторили за първи път." Поставете знак в мястото, предвидено за всяка дума, която участникът в теста повтаря при втория опит. В края на втория опит информирайте субекта, че той или тя ще бъде помолен да повтори дадените думи: „Ще ви помоля да повторите тези думи отново в края на теста.“

Точкуване: Няма да се дават точки за първия или втория опит.

6. Внимание

Повтарящи се числа.Дайте следните инструкции: „Ще кажа няколко числа и когато свърша, повторете ги точно както ги казах.“ Прочетете последователно 5 числа с честота 1 число за 1 s.

Повторете числата отзад напред.Дайте следните инструкции: „Ще кажа няколко числа, но когато свърша, ще трябва да ги повторите в обратен ред.“ Прочетете поредица от 3 числа с честота 1 число за 1 секунда.

Степен. Присъдете 1 точка за всяка последователност, повторена точно (N.B.: точен отговор за броене назад 2-4-7).

Концентрация.Изследователят чете списък от писма с честота 1 буква на 1 s, след следните инструкции: „Ще ви прочета поредица от писма. Всеки път, когато кажа буквата А, пляскайте с ръка веднъж. Ако кажа още една буква, няма нужда да пляскам с ръка.

Резултат: 1 точка се дава, ако няма грешки или има само 1 грешка (грешка се счита, ако пациентът пляска с ръка, когато назовава друга буква или не пляска, когато назовава буквата А).

Сериен акаунт(100-7). Изследователят дава следните инструкции: „Сега ще ви помоля да извадите 7 от 100 и след това да продължите да изваждате 7 от отговора си, докато кажа „Стоп“. Повторете инструкциите, ако е необходимо.

Резултат: 3 точки се дават за този елемент, 0 точки - ако няма правилно преброяване, 1 точка - за 1 верен отговор, 2 точки - за 2-3 верни отговора, 3 точки - ако субектът дава 4 или 5 верни отговора . Пребройте всяко правилно изваждане със 7s, като започнете от 100. Всяко изваждане се оценява независимо: ако участникът даде неправилен отговор, но след това продължи да изважда точно 7s от него, дайте 1 точка за всяко точно изваждане. Например, участник може да отговори "92-85-78-71-64", където "92" е неправилно, но всички следващи стойности се изваждат правилно. Това е 1 грешка и за този елемент се присвояват 3 точки.

7. Повтаряне на фраза

Изследователят дава следните инструкции: „Ще ви прочета едно изречение. Повторете го точно както казвам (пауза): „Знам само, че Иван е този, който може да помогне днес.“ След отговора кажете: „Сега ще ви прочета още едно изречение. Повторете го точно както казвам (пауза): „Котката винаги се криеше под дивана, когато кучетата бяха в стаята.“

Точкуване: За всяко правилно повторено изречение се присъжда 1 точка. Повторението трябва да е точно. Слушайте внимателно, за да търсите грешки, дължащи се на пропуски на думи (например пропускане на „само“, „винаги“) и заместване/добавяне (например „Иван е единственият, който помогна днес“; заместване на „крие се“ вместо „скриване“, използвайте множествено числои т.н.).

8. Плавност

Изследователят дава следните инструкции: "Кажете ми възможно най-много думи, които започват с определена буква от азбуката, която сега ще ви кажа. Можете да назовете всяка дума, с изключение на собствените имена (като Петър или Москва), числата или думите, които започват с, имат същия звук, но имат различни наставки, например любов, любовник, любов. Ще те спра след 1 минута. Ти си готов? (Пауза) Сега ми кажете колкото можете думи, които започват с буквата L. (време 60 s). Спри се".

Резултат: 1 точка се присъжда, ако субектът назове 11 или повече думи за 60 секунди. Напишете отговорите си в долната или страничната част на страницата.

9. Абстракция

Изследователят моли субекта да обясни: „Кажете ми какво е общото между портокала и банана.“ Ако пациентът отговори по конкретен начин, кажете само още 1 път: „Кажи ми как иначе си приличат“. Ако субектът не даде правилния отговор (плодове), кажете: „Да, и двата са плодове.“ Не давайте други инструкции или обяснения. След пробен опит попитайте: „А сега ми кажете какво е общото между влака и велосипеда.“ След като отговорите, дайте втората задача, като попитате: „А сега ми кажете какво е общото между линийката и часовника.“ Не давайте други инструкции или съвети.

Резултат: Вземат се предвид само последните 2 двойки думи. За всеки верен отговор се дава 1 точка. За верни се считат следните отговори: влак-велосипед = транспортно средство, средство за придвижване, и двете могат да се карат; clock ruler=измервателни инструменти, използвани за измерване. Следните отговори не се считат за верни: влак-велосипед = имат колела; ruler-clock=има числа върху него.

1O. Забавено възпроизвеждане

Изследователят дава следните инструкции: „Преди това ви прочетох поредица от думи и ви помолих да ги запомните. Кажете ми толкова думи, колкото можете да си спомните. Направете бележка за всяка правилно назована дума без подкана в специално определеното място.

Точкуване: 1 точка се присъжда за всяка дума, назована без подкани.

По избор, след отложен опит за извикване на думи без подсказка, дайте на субекта подсказка под формата на семантичен категориален ключ за всяка неподказана дума. Отбележете в предвиденото място, ако субектът си спомни думата, използвайки подкана с категоричен или множествен избор. Подскажете по този начин всички думи, които субектът не е назовал. Ако субектът не назове думата след категоричната подкана, той/тя трябва да получи подкана с множество възможности за избор, като използва следните инструкции: „Коя дума мислите, че е назована: нос, лице или ръка?“ Използвайте следните категорични и/или множество улики за избор за всяка дума:

• лице: категорична улика - част от тялото, множествен избор- нос, лице, ръка;
• кадифе: категорична подсказка - вид плат, избор - джин, памук, кадифе;
• църква: категорична улика - тип сграда, избор - църква, училище, болница;
• теменужка: категорична улика - вид цвете, множествен избор - роза, лале, теменужка;
• червена категорична улика - цвят; множествен избор - червено, синьо, зелено.

Точкуване: Не се присъждат точки за припомняне на подканени думи. Подсказките се използват само за клинични информационни цели и могат да предоставят на интерпретатора на теста Допълнителна информацияотносно вида увреждане на паметта. Когато паметта е нарушена поради увреждане на извличането, производителността се подобрява чрез подсказване. Когато паметта е нарушена поради нарушено кодиране, ефективността на теста след подкана не се подобрява.

11. Ориентация

Изследователят дава следните инструкции: „Дайте ми днешната дата.“ Ако субектът не даде пълен отговор, дайте съответния намек: „Назовете годината, месеца, датата и деня от седмицата.“ След това кажете: "Сега ми кажете това място и града, в който се намира."

Точкуване: 1 точка се дава за всеки правилно назован предмет. Темата трябва да име точна датаи място (име на болница, клиника, клиника). Не се присъжда точка, ако пациентът направи грешка в деня от седмицата или датата.

Общ резултат:Всички точки се сумират в дясната колона. Добавете 1 точка, ако пациентът има 12 години образование или по-малко, до възможния максимум от 30 точки. Краен общ резултат от 26 или повече се счита за нормален.

Приложение 2. Монреалска скала за когнитивна оценка - Мока тест (от англ. Montreal Cognitive Assessmnet, съкратено MoCA). Z. Nasreddine MD и др., 2004 г. www.mocatest.org. (превод на О.В. Посохин и А.Ю. Смирнов). Включени инструкции.
Име:
образование:					Дата на раждане:
Етаж:					Дата на:
Визуално-конструктивни/изпълнителски умения					Нарисувайте ЧАСОВНИК (12 и 10 минути - 3 точки)			Точки
					Верига	Числа	Стрелки
Наименуване								_/3
памет	Прочетете списъка с думи и обектът трябва да ги повтори. Направете 2 опита. Помолете да повторите думите след 5 минути		лице	кадифе	църква	виолетово	червен	няма точки
		Опит 1
		Опит 2
внимание	Прочетете списък с числа (1 цифра на 1s)	Изследваният трябва да ги повтори в пряк ред 2 1 8 5 4						_/2
		Изследваното лице трябва да ги повтори в обратен ред 7 4 2 /2
Прочетете поредица от писма. Участващият в теста трябва да пляска с ръка за всяка буква А. Без точки, ако има повече от 2 грешки		F B A V M N A J K L B A F A K D E A A A F M O F A A B						_/1
Последователно изваждане на 7 от 100			93 86 79 72 65					_/3
4–5 верни отговора – 3 точки; 2–3 верни отговора – 2 точки; 1 верен отговор – 1 точка; 0 верни отговора – 0 точки
реч	Повтарям: Знам само, че Иван е този, който може да помогне днес.							_/2
	Котката винаги се криеше под дивана, когато кучетата бяха в стаята.
Плавност на речта. За 1 минута назовете максималния брой думи, започващи с буквата L (N≥11 думи)								_/1
Абстракция	Какво е общото между думите, например: банан – ябълка = плод			влак – велосипед		часовник - владетел		_/2
Забавено възпроизвеждане	Трябва да назовавате думи без подкана	лице	кадифе	църква	виолетово	червен	Точки само за думи без подкана	_/5
Допълнително при запитване	Подсказка за категория
	Множествен избор
Ориентация		дата	месец	година	Ден от седмицата	място	град	_/6
Норма 26/30				Брой точки				_/30
				Добавете 1 точка, ако образованието е ≤12
© Z.Nasreddine MD Версия 7.1 Норма 26/30

Тестове за оценка общо състояниекогнитивни функции

Приложение 3 Инструкции

1. Ориентиране във времето.Помолете пациента да посочи напълно днешната дата, месец, година, сезон и ден от седмицата. Въпросът трябва да бъде зададен бавно и ясно, скоростта на речта не трябва да надвишава една дума в секунда. Максималната оценка (5) се дава, ако пациентът самостоятелно и правилно даде пълен отговор.

2. Ориентиране на място.Задава се въпросът: "Къде сме?" Пациентът трябва да посочи страната, региона (за областни центровенеобходимо е да посочите градския район), града, институцията, в която се провежда проучването, етаж (или номер на стая). Всяка грешка или липса на отговор намалява резултата с 1 точка.

3. Запаметяване.Дадена е инструкция: „Повторете и се опитайте да запомните 3 думи: молив, къща, пени.“ Думите трябва да се произнасят възможно най-ясно със скорост 1 дума за 1 секунда. Правилното повторение на дума от пациента се оценява с 1 точка за всяка дума. Думите трябва да се представят толкова пъти, колкото е необходимо, за да може субектът да ги повтори правилно. Точкува се обаче само първото повторение.

4. Внимание и броене.Те са помолени да извадят последователно 7 от 100. Инструкциите могат да бъдат приблизително както следва: „Моля, извадете 7 от 100, от това, което получавате, 7 отново и така няколко пъти.“ Изучават се 5 изваждания. Всяко правилно изваждане се оценява с 1 точка.

5. Възпроизвеждане.Пациентът е помолен да си спомни думите, които са били запомнени в стъпка 3. Всяка правилно назована дума се оценява с 1 точка.

6. Реч.Те показват химикалка и питат: „Какво е това?“, По същия начин - часовник. Всеки верен отговор носи 1 точка. От пациента се иска да повтори сложна фраза. Правилното повторение се оценява с 1 точка. Устно се дава команда, която изисква последователно изпълнение на 3 действия. Всяко действие струва 1 точка. Подава се писмена команда; пациентът е помолен да го прочете и попълни. Командата трябва да бъде написана с достатъчно голям размер с печатни буквивърху празен лист хартия. След това се дава устната команда: „Напишете изречение“. Правилното изпълнение на командата изисква пациентът самостоятелно да напише смислено и граматически пълно изречение.

7. Конструктивен праксис.За правилно изпълнение на всяка команда се дава 1 точка. За правилно изпълнение на чертежа се дава 1 точка. На пациента се дава проба (2 пресичащи се петоъгълника с еднакви ъгли). Ако по време на преначертаване възникнат пространствени изкривявания или несвързани линии, изпълнението на командата се счита за неправилно.

Резултатът от теста се определя чрез сумиране на оценките за всеки елемент. Можете да спечелите максимум 30 точки в този тест, което отговаря на най-високите когнитивни способности. Колкото по-нисък е резултатът от теста, толкова по-тежък е когнитивният дефицит. Пациентите с деменция от типа на Алцхаймер получават по-малко от 24 точки, с подкоркова деменция - по-малко от 26 точки.

Приложение 3. Кратка скала за оценка на психичния статус

Опитвам	Резултат (точки)
Времева ориентация:
Дайте датата (ден, месец, година, сезон, ден от седмицата)	0-5
Ориентация към мястото:
Къде се намираме (държава, регион, град, клиника, етаж)?	0-5
Запаметяване:
Повторете три думи: молив, къща, пени	0-3
Внимание и сметка:
Сериен брой („извадете 7 от 100“) 5 пъти	0-5
Възпроизвеждане
Запомнете 3 думи (вижте параграф „Възприятие“)	0-3
реч
Наименуване (покажете писалката и часовника и попитайте как се казва)	0-2
Помолете да повторите изречението „Едно днес е по-добре от две утре“	0-1
Изпълнение на команда от 3 стъпки:	0-3
"Предприеме дясна ръкалист хартия, сгънете го наполовина и го поставете на следващия стол. Прочетете и следвайте:
затвори си очите	0-1
Напишете предложение	0-1
Конструктивен праксис Копирайте чертежа	0-1
Общ резултат	0-30

Приложение 4. Сравнителна характеристикалеко когнитивно увреждане и деменция

Критерии	Леко когнитивно увреждане	деменция
Ежедневни дейности	Не е нарушен (ограничени са само най-сложните действия)	Пациентите „не могат да се справят с живота“ поради интелектуален дефект и се нуждаят от външна помощ
Поток	Вариабилен: наред с прогресията е възможна дълготрайна стабилизация и спонтанна регресия на дефекта	В повечето случаи е прогресивен, но понякога е стационарен или обратим
Когнитивен дефект	Частичен, може да включва само един когнитивна функция	Множествена или дифузна
Резултат от скалата за мини-ментален статус	Може да варира от 24 до 30 точки	Често под 24 точки
Промени в поведението	Когнитивният дефект не е придружен от изразени промени в поведението	Промените в поведението често определят тежестта на състоянието на пациента
Критика	Безопасно, смущенията са по-скоро грижа за самия пациент	Понякога намалени, нарушенията тревожат роднините повече

Приложение 5. Техника Mini-Cog

1. Инструкции: „Повторете 3 думи: лимон, ключ, топка.“ Думите трябва да се произнасят възможно най-ясно и четливо със скорост 1 дума в секунда. След като пациентът повтори всичките 3 думи, питаме: „Сега си спомнете тези думи. Повторете ги още 1 път." Ние гарантираме, че пациентът самостоятелно помни всичките 3 думи. Ако е необходимо, повторете думите до 5 пъти.
2. Инструкции: „Моля, нарисувайте кръгъл часовник с цифри на циферблата и стрелките.“ Всички цифри трябва да са на мястото си, а стрелките да сочат към 13 часа и 45 минути. Пациентът трябва самостоятелно да начертае кръг, да подреди числа и да нарисува стрелки. Подсказките не са разрешени. Пациентът не трябва да гледа истински часовник на ръката или стената си. Вместо 13 часа 45 минути, можете да поискате да настроите стрелките по всяко друго време.
3. Инструкции: „Сега нека си припомним 3-те думи, които научихме в началото.“ Ако пациентът не може да си спомни думите сам, тогава можете да предложите намек, например: „Спомняхте ли си друг плод, инструмент, геометрична фигура?“
Невъзможността за запомняне на поне 1 дума след подсказка или грешки при рисуване на часовник показват наличието на клинично значими CI.

Приложение 6. Въпросник за самооценка на паметта

1. Забравям телефонните номера, на които звъня редовно.

2. Не помня какво съм сложил къде

3. Когато спра да чета, не мога да намеря мястото, което четях.

4. Когато пазарувам, записвам на хартия какво трябва да купя, за да не забравя нищо.

5. Забравянето ме кара да пропускам важни срещи, дати и дейности.

6. Забравям неща, които планирам на път за вкъщи от работа.

7. Забравям имената и фамилиите на хората, които познавам.

8. Трудно ми е да се концентрирам върху работата, която върша.

9. Трудно ми е да си спомня съдържанието на телевизионно предаване, което току-що гледах.

10. Не разпознавам хора, които познавам

11. Губя нишката на разговор, когато общувам с хора.

12. Забравям имената и фамилиите на хората, които срещам.

13. Когато хората ми кажат нещо, ми е трудно да се концентрирам.

14. Забравям кой ден от седмицата е

15. Трябва да проверя и да проверя дали съм затворил вратата и съм изключил котлона.

16. Правя грешки, когато пиша, въвеждам или използвам калкулатор.

17. Често се разсейвам

18. Трябва да слушам инструкциите няколко пъти, за да ги запомня.

19.ohm какво чета

20. Забравям какво ми е казано

21. Имам проблеми с преброяването на ресто в магазина.

22. Правя всичко много бавно

23. Главата ми се чувства празна

24. Забравям коя дата е

Как да тълкуваме резултатите от теста Въпросникът на McNair и Kahn трябва да бъде попълнен от пациента. Това ще ви позволи да оцените неговия CI в ежедневието. Всеки въпрос трябва да бъде оценен от 0 до 4 точки (0 - никога, 1 - рядко, 2 - понякога, 3 - често, 4 - много често). Обща сумарезултати >43 предполагат наличие на CI.

Приложение 7. Тестове за оценка на регулаторните функции

Батерия от "фронтални" тестове

1. Сходство (концептуализация)

„Банан и портокал. Какво е общото между тези обекти? Ако има пълна или частична невъзможност да се назове общото нещо („няма нищо общо“ или „и двете са покрити с кора“), можете да дадете подсказка „и бананът, и портокалът са...“; но тестът се оценява с 0 точки; не помагайте на пациента да отговори на следните 2 въпроса: „Маса и стол“, „Лале, роза и маргаритка“.

Оценка: само имената на категориите (плодове, мебели, цветя) се оценяват като правилни:

• 3 верни отговора – 3 точки;
• 2 верни отговора – 2 точки;
• 1 верен отговор – 1 точка;
• без верен отговор - 0 точки.

2. Речева дейност

„Назовете възможно най-много думи, които започват с буквата L, с изключение на имена или собствени имена.“

Ако пациентът не реагира в рамките на първите 5 секунди, трябва да кажете: „Например поднос“. Ако пациентът мълчи за 10 секунди, трябва да го стимулирате, като повторите: „Всяка дума, започваща с буквата L.“ Времето за изпълнение на теста е 60 s.

Рейтинг [повтарящи се думи или техните вариации (любов, любовник), заглавия или имена не се вземат предвид):

• повече от 9 думи - 3 точки;
• от 6 до 9 думи - 2 точки;
• от 3 до 5 думи - 1 точка;
• по-малко от 3 думи - 0 точки.

3. Серийни движения

"Гледайте внимателно какво правя." Изследващият, седнал пред пациента, изпълнява серия Луриев от движения юмрук-ребро-длан с лявата си ръка 3 пъти. „Сега с дясната си ръка повторете същата поредица от движения, първо с мен, след това самостоятелно.“ Изследващият изпълнява серията 3 пъти с пациента, след което му казва: „Сега го направи сам“.

• пациентът самостоятелно извършва 6 последователни серии от движения - 3 точки;
• пациентът изпълнява най-малко 3 правилни последователни серии от движения - 2 точки;
• пациентът не може да извършва самостоятелно серия от движения, но изпълнява 3 последователни серии заедно с изследователя - 1 точка;
• пациентът не може да направи 3 правилни последователни серии дори с изследователя - 0 точки.

Уместност. Когнитивните функции (CF) са най-сложните (висши) функции на мозъка, с помощта на които се осъществява процесът на рационално познание на света и взаимодействие с него. Като най-сложно организирани, CF са в същото време много уязвими към различни патологични състояния. Нарушения на CF се наблюдават както при първично органично мозъчно увреждане (например процеси на невродегенерация при болестта на Паркинсон), така и при енцефалопатия, вторична на различни соматични или ендокринни заболявания(напр. енцефалопатия на Хашимото). Следователно нарушенията на CF са интердисциплинарен проблем, с който редовно се сблъскват не само невролози и психиатри, но и терапевти, ендокринолози, кардиолози и лекари от други специалности.

В същото време е необходим анализ на състоянието на CF на пациента както за поставяне на диагноза (включително за установяване на стадия на заболяването, например при хронична церебрална исхемия), така и за изясняване на характеристиките на заболяването и за разработване на оптимален тактики за управление на пациента (терапевтични и медико-социални). Трябва също да се помни, че при липса на навременна предписана терапия, острата КИ може в крайна сметка да се развие в хронична форма- деменция и да се превърне в тежко бреме за близките на пациента ([ !!! ] индивидуално разработен план за лечение на пациенти с CI позволява в много случаи да се намали тежестта на съществуващите нарушения и да се предотврати или забави появата на деменция).

Забележка! Увредената муковисцидоза (или когнитивно увреждане [CI]) може да възникне на всяка възраст, но е най-често при по-възрастни хора. В тази връзка е необходим кратък скрининг за CI при [всички] пациенти (особено тези, хоспитализирани) в по-възрастната възрастова група. На амбулаторно (поликлинично) ниво основата за анализиране на състоянието на CF на пациента са оплаквания за намалена памет или намалена умствена работоспособност, които (оплаквания) могат да идват както от самия пациент, така и от негови роднини, приятели, колеги (информация от този кръг на хора е важен диагностичен признак, тъй като оценката на пациента за състоянието на неговите CF не винаги е обективна).

KN изследвания, като правило, се извършва на два етапа. [ 1 ] На първия етап лекуващият лекар, независимо от специалността, провежда кратък скрининг (от английски „скрининг“ е понятие, което включва редица мерки за идентифициране и предотвратяване на заболявания), чиято цел е да идентифицира пациентите, които има вероятност да имат CI. [ 2 ] На втория етап [изследване на CN] се провежда [подробно] невропсихологично изследване, за което обикновено се включва невропсихолог - той оценява различни когнитивни функции и прави заключение за степента и качествените характеристики на идентифицираните нарушения, както и като влиянието им върху ежедневието на пациента. Тези констатации позволяват да се постави диагноза деменция или лек CI (MCI).

Един от най-широко използваните тестове за оценка на когнитивните функции е Mini-Mental State Examination, който се състои от 9 задачи, 30 въпроса. Тестът условно е разделен на 2 части: първата оценява ориентацията, вниманието, възприятието и паметта, втората - речта. Максималният резултат от теста е 30 точки, граничната стойност според различни автори е 24 - 25 точки. Недостатъците на MMSE включват факта, че не включва оценка на изпълнителните функции, отнема средно около 8 минути, сред задачите има такива, които изискват рисуване, което е проблематично при зрителни увреждания и мускулна слабост; той е от малка полза при диагностицирането на MCI (по-чувствителен инструмент за диагностициране на MCI е скалата за когнитивна оценка на Монреал - [инструкции]). Има съобщения, че много ниски резултати на MMSE (по-малко от 10 точки от възможни 30) при пациенти, които не са страдали от явна деменция преди хоспитализацията, показват развитието на остър CI като част от делириум.

прочетете и поста: Делириум в соматичната медицина(към уебсайта)

Забележка! При остри КИ, използването на кратки скали като метода за оценка на объркването в отделението за интензивно лечение и интензивни грижи(), заедно с данни от анамнеза, обективни и лабораторни и инструментални изследвания.

Както беше посочено, използването на MMSE (и MoCA) изисква сравнително дълго време (8 - 10 минути), което не винаги е възможно в амбулаторната практика. В тази връзка е важно лекарят да знае по-кратки скали за оценка на CI, чието използване отнема 2 до 3 минути (включително тези, които могат да се използват в болница до леглото на пациента, без да се прекъсва обичайният кръг).

За идентифициране на тежко (изразено) когнитивно увреждане (т.е. деменция) при обща соматична практикаоптималният скрининг инструмент е тестът Мини-Cog(Mini-Cog), предложен от S. Borson et al. (2000) и включва прости задачи за памет и тест за рисуване на часовник.

Има и следната опция за тълкуване на резултатите от теста: [ 1 ] ако пациентът си е спомнил и трите думи, тогава няма груби когнитивни увреждания, ако не е запомнил нито една, т.е. [ 2 ] ако пациентът помни две или една дума, тогава на следващия етап се анализира рисунката на часовника; [ 3 ] ако чертежът е правилен, тогава няма груби когнитивни увреждания; ако е неправилен, това е (оценява се само позицията на числата и стрелките, но не и дължината на стрелките).

Основното предимство на техниката Mini-Cog е нейното високо съдържание на информация, като същевременно е проста и бърза, което е много важно за неспециализираните специалисти. Чувствителността на теста е 99%, специфичността е 93%. Изследването отнема около 3 минути за пациента, а интерпретацията на резултатите е изключително проста – резултатите от изследването се оценяват качествено, с други думи [ + ] пациентът има увреждания или [ - ] Не. Техниката не дава резултат, нито градация на когнитивните нарушения по тежест, което не е задача на ендокринолозите и общопрактикуващите лекари. Техниката Mini-Cog може да се използва за диагностициране както на съдови, така и на първични дегенеративни когнитивни разстройства, тъй като включва тестове на паметта и „фронталните“ функции (тест за рисуване на часовник). Тестът може да се използва доста лесно при хора с говорни увреждания или езикови бариери. Основният недостатък на тази техника е нейната ниска чувствителност за леки и умерени когнитивни увреждания. За диагностицирането им трябва да се използват по-сложни инструменти, като скалата MMSE или MoCA.

Можете да прочетете за всички кратки методи за скрининг за CI, които могат да бъдат използвани от терапевта в ежедневната практика в статията „Идентифициране на когнитивни дефицити в практиката на терапевта: преглед на скалите за скрининг“ от M.A. Кутлубаев, републиканска държавна бюджетна институция клинична болницатях. Г.Г. Куватова", Уфа (списание "Терапевтични архиви" № 11, 2014 г.) [прочетете]

Прочетете също:

статия „Диагностика на когнитивна дисфункция при пациенти в интензивни отделения“ от A.A. Ивкин, Е.В. Григориев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт на Комунистическата партия на Съветския съюз", Кемерово; FSBEI HE "KemSMU", Кемерово (списание "Бюлетин по анестезиология и реаниматология" № 3, 2018) [прочетете];

© Laesus De Liro

Уважаеми автори на научни материали, които използвам в съобщенията си! Ако виждате това като нарушение на „Руския закон за авторското право“ или искате да видите вашия материал, представен в различна форма (или в различен контекст), тогава в този случай ми пишете (на пощенския адрес: [имейл защитен]) и веднага ще отстраня всички нарушения и неточности. Но тъй като блогът ми няма комерсиална цел (или основа) [лично за мен], а има чисто образователна цел (и като правило винаги има активна връзка към автора и неговия трактат), така че бих оценил възможността да направя някои изключения за публикациите си (противно на съществуващите правни норми). Най-добри пожелания, Laesus De Liro.

Публикации от този журнал чрез етикет „диагноза“.

• 
  Функционални двигателни нарушения

  ... това е “кризисна” област на неврологията, която се свързва с тяхната висока честота, липса на знания за патогенезата, диагностични трудности, ниска...

• Невропсихични "маски" на жлъчната патология

  Билиарната патология (BP) е изключително разпространена сред всички възрастови групи. Честотата на заболяванията на жлъчната система в икономически развитите...

• Хипогликемия и хипогликемичен синдром

• Сегментна гръбначна нестабилност

  Сегментната нестабилност е сложно, сложно понятие, нееднозначно дефинирано и трудно за диагностициране. Базиран е на [1]...

Оценката на когнитивните функции е важна задачаза много заболявания на нервната система, по-специално за заболявания на мозъка.

Тестването за когнитивно увреждане също е важно за определяне на тактиката на лечение, оценка на ефекта от терапията и за решаване на много други проблеми.

Има голям брой скали, една от най-популярните е скалата MMSE. Наименованието на теста идва от съкращението – mini-mental state Exam, преведено като мини-изследване на когнитивното състояние.

Тестът се състои от няколко въпроса:

• Определение за ориентация. Пациентът се пита коя е датата (година, време от годината, ден, месец, ден от седмицата) и за всеки верен отговор пациентът получава 1 точка. След това питат в коя държава, кой град, в кой квартал на града, в коя институция, на кой етаж се намира пациентът, за всеки верен отговор също се добавя точка. Следователно в този раздел максималният възможен брой точки е 10.
• Определение за възприятие. Пациентът е помолен да слуша и повтаря три несвързани думи (напр. ябълка-маса-монета или автобус-врата-роза). В същото време той е предупреден, че ще трябва да бъдат възпроизведени след няколко минути. За всяка правилно повторена дума се добавя 1 точка. В този случай трябва да обърнете внимание на опита, при който пациентът повтаря всички думи.
• Определяне на вниманието и способността за броене. Пациентът е помолен да извади устно 7 от 100 и така нататък 5 пъти подред. (100-93-86-79-72-65). За всяко правилно изваждане се добавя една точка. Ако пациентът сгреши, можете да го попитате веднъж дали е сигурен в отговора. Ако отговорът е посочен неправилно, те са помолени да извадят допълнително от правилното число (например, 100-7 е получил отговор 94, след това те се питат колко ще бъде 93-7).
• Определение на функциите на паметта. Пациентът е помолен да запомни трите думи, дадени във втората част. За всяка дума - 1 точка.
• Определяне на функциите на речта, четенето, писането. На пациента се показват два предмета (часовник, молив, неврологичен чук и др.). За всеки правилно назован отговор се присъжда 1 точка. Те ви молят да повторите фразата: „без ако, но и“. Дава се един опит, също и 1 точка за правилно повторение. Те ви молят да прочетете инструкциите (те пишат на лист хартия - затворете очи). Ако пациентът чете и затвори очи, се добавя една точка. След това ви дават задача да прочетете: вземете лист хартия с дясната си ръка, сгънете го на две с две ръце и го поставете на коленете си. След това ви дават лист хартия. Ако всички действия са изпълнени правилно, се присъждат 3 точки (1 точка за всяка стъпка). След това ви молят да напишете пълно изречение на лист хартия (1 точка). Последната задача е рисуване. От тях се иска да нарисуват два пресичащи се петоъгълника. В този случай изпълнената задача се счита за вярна, ако пресечната точка на две фигури образува четириъгълник и всички ъгли на петоъгълниците са запазени. Дава се и 1 точка. За целия раздел можете да получите максимум 8 точки.

Общо за целия тест максималният възможен брой точки е 30. Анализът на резултатите е следният:

• Намаляването на когнитивните функции в един случай се определя, като се вземе предвид съществуващото ниво на образование. При липса на образование се диагностицира намаляване на когнитивните функции, ако резултатът е по-малък от 17 точки; със средно образование, ако резултатът е по-малък от 20 точки; висше образованиеако резултатът е по-малък от 24 точки.
• Има и различен подход към оценката. 29-30 точки без когнитивно увреждане, 24-27 точки леко когнитивно увреждане, 20-23 точки лека деменция (умерено когнитивно увреждане), 11-19 точки деменция умерена степен(тежко когнитивно увреждане), 0-10 точки – тежка деменция. Ако резултатите от скалата са под 19 точки, се препоръчва консултация с психиатър, за да се реши необходимостта от предписване на специфична терапия.

В заключение бих искал да кажа и един малък факт. При оценката на резултатите от въпросника е необходимо да се обърне внимание кои мозъчни функции са най-засегнати. Понякога определени нюанси правят възможно по-доброто диагностициране на причината за когнитивното увреждане.

Регистрация и плащане

Обща сума:

Допълнителни материали

Когнитивни скали

Тестове за когнитивни разстройства

Шест въпроса

1. Попитайте пациента: „Коя година е сега?“(за грешен отговор 4 точки)
2. Попитайте пациента: "Колко е часът?" месец?"
3. Предложете на пациента помня адрес, състоящ се от 5 компонента(например Иван Коваленко, ул. Героев, 25, Полтава)
4. Попитайте пациента: "Колко е часът?" часприблизително - навътре часа?"(за грешен отговор 3 точки)
5. Помолете пациента да брои назад от 20 до 1 (за една грешка 2 точки, за няколко грешки 4 точки)
6. Помолете пациента да рецитира месеците от годината в обратен ред. (за една грешка 2 точки, за няколко грешки 4 точки)

ПОВТОРЕНИЕ

1. Помолете пациента да повтори адреса, който му беше даден по-рано

(за всяка грешка - име/фамилия/улица/къща/град - по 2 точки)

Тълкуване на резултата:

Общ резултат 8 точки или повече клинично значително разстройствокогнитивни способности.

МИНИ-ПСИХИЧЕСКИ ИЗСЛЕД (MMSE)

(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)

Кратко изследване Психическо състояние

Най-широко използваната техника за скрининг и оценка на тежестта на деменцията

Оценка на резултатите

1. Ориентация на времето: 0 – 5
Въведете датата (ден, месец, година, ден от седмицата)

2. Ориентация на място: 0 – 5
Къде се намираме? (държава, регион, град, клиника, стая)

3. Възприятие: 0 – 3
Повторете три думи: молив, къща, пени

4. Концентрация на вниманието: 0 – 5
Сериен брой („извадете 7 от 100“) - пет пъти
Или: Кажете думата „земя“ отзад напред

5. Памет 0 – 3
Запомнете три думи (вижте точка 3)

6. Реч
* Наименуване (писалка и часовник) 0-2
* Повторете изречението: „Без ако, и или но“ 0 -1
* Команда в 3 стъпки:
* „Вземете лист хартия с дясната си ръка, сгънете го наполовина и го поставете на масата“ 0 – 3
* Четене: „Прочетете и довършете“ (текст – „затворете очи“) 0 – 1
* Напишете изречение 0-1

9. Начертайте чертеж 0 – 1

ОБЩ РЕЗУЛТАТ 0 – 30

Инструкции

1. Ориентиране във времето. Помолете пациента да посочи напълно днешната дата, месец, година и ден от седмицата. Максималната оценка (5) се дава, ако пациентът самостоятелно и правилно назовава датата, месеца и годината. Ако трябва да зададете допълнителни въпроси, се дават 4 точки. Допълнителни въпроси могат да бъдат следните: ако пациентът посочи само датата, попитайте „Кой месец?“, „Коя година?“, „Кой ден от седмицата?“. Всяка грешка или липса на отговор намалява резултата с една точка.

2. Ориентиране на място. Задава се въпросът: "Къде сме?" Ако пациентът не отговори напълно, се задават допълнителни въпроси. Пациентът трябва да назове държавата, региона, града, институцията, в която се провежда изследването, и номера на стаята (или етажа). Всяка грешка или липса на отговор намалява резултата с една точка.

3. Възприятие. Дадена е инструкция: „Повторете и се опитайте да запомните три думи: молив, къща, пени.“ Думите трябва да се произнасят възможно най-ясно със скорост една дума в секунда. Правилното повторение на дума от пациента се оценява с една точка за всяка дума. Думите трябва да се представят толкова пъти, колкото е необходимо, за да може субектът да ги повтори правилно. Точкува се обаче само първото повторение.

4. Концентрация. От тях се иска да извадят последователно 7 от 100. Пет изваждания са достатъчни (до резултата „65“). Всяка грешка намалява резултата с една точка.

Друг вариант: те ви молят да произнесете думата „земя“ назад. Всяка грешка намалява резултата с една точка. Например, ако се произнесе „ямлез” вместо „ялмез” се дават 4 точки; ако “yamlze” - 3 точки и т.н.

5. Памет. Пациентът е помолен да запомни думите, които са били запомнени в стъпка 3. Всяка правилно назована дума се оценява с една точка.

6. Реч. Те показват химикалка и питат: „Какво е това?“, По същия начин - часовник. Всеки верен отговор носи една точка.

Пациентът е помолен да повтори горната граматически сложна фраза. Правилното повторение струва една точка.

7. Устно се дава команда, която изисква последователно изпълнение на три действия. Всяко действие струва една точка.

8-9. Дават се три писмени команди; пациентът е помолен да ги прочете и попълни. Командите трябва да бъдат написани с доста големи печатни букви на празен лист хартия. Правилното изпълнение на втората команда изисква пациентът самостоятелно да напише смислено и граматически пълно изречение. При изпълнение на третата команда на пациента се дава образец (два пресичащи се петоъгълника с еднакви ъгли), който той трябва да преначертае върху хартия без линии. Ако по време на преначертаване възникнат пространствени изкривявания или несвързани линии, изпълнението на командата се счита за неправилно. За правилното изпълнение на всяка команда се дава една точка.

Оценка на резултатите

Резултатът от теста се получава чрез сумиране на резултатите за всеки елемент. Можете да спечелите максимум 30 точки в този тест, което отговаря на най-високите когнитивни способности. Колкото по-нисък е резултатът от теста, толкова по-тежък е когнитивният дефицит. Според различни изследователи резултатите от теста могат да имат следното значение.

28 – 30 точки – липса на нарушение на когнитивните функции
24 – 27 точки – когнитивно увреждане преди деменция
20 – 23 точки – лека деменция
11–19 точки – умерена деменция
0 – 10 точки – тежка деменция

Трябва да се отбележи, че чувствителността на горната техника не е абсолютна: при лека деменция общият MMSE резултат може да остане в нормалните граници. Чувствителността на този тест е особено ниска при деменции с преобладаващи лезии на субкортикални структури или при деменции с преобладаващи лезии фронтални дяловемозък.

БАТЕРИЯ ЗА ПРЕДНА ОЦЕНКА (FAB)

(B.DUBOIS ET AL., 1999)

Батерия за фронтална дисфункция

Техниката е предложена за скрининг на деменция с преобладаващо засягане на фронталните дялове или субкортикалните церебрални структури, т.е. когато чувствителността на MMSE може да е недостатъчна

1. Концептуализация. Пациентът е попитан: "Какво е общото между ябълката и крушата?" За верен се счита отговор, който съдържа категорично обобщение („Това са плодове“). Ако пациентът се затрудни или даде различен отговор, му се казва правилният отговор. След това питат: „Какво е общото между палтото и сакото?“... „Какво е общото между масата и стола?“ Всяко категорично обобщение се оценява с 1 точка. Максималният резултат в този подтест е 3, минималният е 0.

2. Плавност на речта. Те ви молят да затворите очи и да кажете думи, започващи с буквата „s“ за минута. В този случай собствените имена не се броят. Резултат: повече от 9 думи в минута - 3 точки, от 7 до 9 - 2 точки, от 4 до 6 - 1 точка, по-малко от 4 - 0 точки.

3. Динамичен праксис. Пациентът е помолен да повтори след лекаря с една ръка серия от три движения: юмрук (поставен хоризонтално, успоредно на повърхността на масата) - ребро (ръката е поставена вертикално върху медиалния ръб) - длан (ръката е поставени хоризонтално, с дланта надолу). При първото представяне на серията пациентът следва само лекаря, при второто представяне повтаря движенията на лекаря и накрая прави следващите две серии самостоятелно. При самостоятелно изпълнение подсказването на пациента е неприемливо. Резултат: правилно изпълнение на три серии от движения – 3 точки, две серии – 2 точки, една серия (съвместно с лекаря) – 1 точка.

4. Реакция на прост избор. Дава се инструкция: „Сега ще проверя вниманието ви. Ще изтръгнем ритъма. Ако го ударя веднъж. Трябва да ударите два пъти подред. Ако ударя два пъти подред, ти трябва да удариш само веднъж." Подслушва се следният ритъм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка на резултата: правилно изпълнение - 3 точки, не повече от 2 грешки - 2 точки, много грешки - 1 точка, пълно копиране на ритъма на лекаря - 0 точки.

5. Реакция на сложен избор. Дадена е инструкцията: „Ако те ударя веднъж, не трябва да правиш нищо. Ако ударя два пъти подред, ти трябва да удариш само веднъж." Ритъмът се подслушва: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценката на резултата е подобна на стъпка 4.

6. Изследване на хватателни рефлекси. Пациентът е седнал, той е помолен да постави ръцете си на коленете си с дланите нагоре и се проверява хватателният рефлекс. Липсата на хватателен рефлекс се оценява на 3 точки. Ако пациентът попита дали трябва да хване, се дава оценка 2. Ако пациентът хване, той е инструктиран да не го прави и рефлексът за хващане се тества отново. При липса на рефлекс при повторно изследване се дава 1, в противен случай – 0 точки.

По този начин резултатът от теста може да варира от 0 до 18; докато 18 точки съответстват на най-високите когнитивни способности.

При диагностицирането на деменция с преобладаващо увреждане на фронталните дялове е важно сравнението на резултатите от FAB и MMSE: фронталната деменция се обозначава с изключително нисък резултат от FAB (по-малко от 11 точки) с относително висок резултат от MMSE (24 или повече точки). При лека деменция от типа на Алцхаймер, напротив, резултатът от MMSE намалява преди всичко (20-24 точки), а резултатът от FAB остава максимален или леко намалява (повече от 11 точки).

И накрая, при умерена до тежка деменция от типа на Алцхаймер, резултатите както MMSE, така и FAB са намалени.

Тест за рисуване на часовник

Опростеността и необичайно високото съдържание на информация на този тест, включително за лека деменция, го прави един от най-често използваните инструменти за диагностициране на този клиничен синдром.

Тестът се провежда по следния начин. На пациента се дава празен лист хартия без линии и молив. Лекарят казва: „Моля, нарисувайте кръгъл часовник с цифри на циферблата, така че стрелките на часовника да показват петнадесет до две минути.“ Пациентът трябва самостоятелно да нарисува кръг, да постави всички 12 числа на правилните места и да нарисува стрелки, сочещи правилните позиции.Обикновено тази задача никога не създава затруднения. Ако възникнат грешки, те се определят количествено по 10-степенна скала:

Нормата е 10 точки, нарисуван е кръг, вписани са числа на правилните места, показват стрелките определено време.
9 точки – незначителни неточности в разположението на стрелките.
8 точки – по-забележими грешки при поставянето на стрелките
7 точки – стрелките показват напълно грешно време
6 точки - стрелките не изпълняват функцията си (например необходимото време е оградено)
5 точки – неправилно подреждане на цифрите на циферблата: те са в обратен ред (обратно на часовниковата стрелка) или разстоянието между цифрите не е еднакво.
4 точки – загубена е целостта на часовника, някои от цифрите липсват или са разположени извън кръга
3 точки – цифрите и циферблатът вече не са свързани помежду си
2 точки – активността на пациента показва, че той се опитва да следва инструкциите, но не успява
1 точка – пациентът не се опитва да следва инструкциите

Изпълнението на този тест е нарушено както при деменция от фронтален тип, така и при деменция на Алцхаймер и деменция с преобладаващо увреждане на подкоровите структури. ,За диференциална диагноза на тези състояния, ако независимият чертеж е неправилен, пациентът е помолен да допълни стрелките на циферблата с вече начертани числа (от лекаря). При деменция от фронтален тип и деменция с преобладаваща лезия на субкортикални структури с лека и умерена тежест страда само независимото рисуване, докато способността да се поставят ръце върху вече изтеглен циферблат се запазва. При деменция от типа на Алцхаймер се нарушава както самостоятелното рисуване, така и способността да се поставят стрелки върху готов циферблат.

1 – няма субективни или обективни симптоми на нарушение на паметта или други когнитивни функции.

2 – много леки нарушения: оплаквания от загуба на паметта, най-често два вида (а) – не помни какво къде е сложил; (б) забравя имената на близки приятели. При разговор с пациента не се откриват нарушения на паметта. Пациентът е напълно работоспособен и е самостоятелен в ежедневието. Адекватно тревожен от съществуващите симптоми.

3 – леки нарушения: леки, но клинично изразени симптоми. Поне едно от следните: (а) невъзможност за намиране на пътя, когато пътувате до непознато място; (б) колегите на пациента са наясно с неговите когнитивни проблеми; (в) трудностите при намирането на думи и забравянето на имена са очевидни за семейството; (г) пациентът не помни това, което току-що е прочел; (д) не помни имената на хората, които среща; (д) постави го някъде и не можа да намери важен предмет; (g) Серийното броене може да бъде нарушено при невропсихологични тестове.

Когнитивните нарушения с тази степен на тежест могат да бъдат обективизирани само чрез задълбочено изследване на висшите мозъчни функции.

Нарушенията могат да засегнат работата и домашния живот. Пациентът започва да отрича съществуващите разстройства. Често лека до умерена тревожност.

4 – умерени нарушения: явни симптоми. Основни прояви: (а) пациентът не е достатъчно наясно със събитията, случващи се около него; (б) паметта за определени събития от живота е нарушена; в) серийното броене е нарушено; (г) способността за ориентиране, извършване на финансови транзакции и др. е нарушена.

Обикновено няма нарушения на (а) ориентацията във времето и в собствената личност; (б) разпознаване на близки познати; (в) способността да се намери добре познат път.

Неспособност за изпълнение на сложни задачи. Отричането на дефекта става основен механизъм психологическа защита. Има изглаждане на афекта и избягване на проблемни ситуации.

5 – умерено тежки нарушения: загуба на независимост. Неспособност за запомняне на важни житейски обстоятелства, например домашен адрес или телефонен номер, имена на членове на семейството (например внуци), име на учебното заведение, което сте завършили.

Обикновено дезориентация във времето или мястото. Трудности при серийното броене (от 40 до 4 или от 20 до 2).

В същото време се запазва основна информация за вас и другите. Пациентите никога не забравят собственото си име, името на съпруга и децата си. Не се изисква помощ при хранене или изхождане, въпреки че може да има затруднения при обличане.

6 – тежко увреждане: не винаги е възможно да запомните името на съпруг или друго лице, от което сте напълно зависими в ежедневието. Амнезия за повечето житейски събития. Дезориентация във времето. Трудно брои от 10 до 1, понякога и от 1 до 10. През повечето време се нуждае от външна помощ, въпреки че понякога запазва способността си да намира добре познат път. Цикълът сън-събуждане често е нарушен. Припомнянето на собственото име е почти винаги запазено. Разпознаването на познати хора обикновено е непокътнато.

анестезия психика когнитивен

За оценка на когнитивните функции различни автори използват различни техникиизследвания. По този начин, за изучаване на типологичните свойства на нервната система (сила на нервната система, баланс нервни процеси, подвижност на нервните процеси) се използва техниката на E.P. Илина (1978). За да се повиши надеждността на диагностицирането на типологичните характеристики на нервната система, изследването се повтаря най-малко четири пъти; ако няма вариации в резултатите, пациентът се причислява към определена типологична група.

Общоприетите психометрични методи включват следното: обхватът на вниманието и концентрацията се изследват с помощта на доказателствен тест; превключване на вниманието - с помощта на техниката на Шулте; избирателност на вниманието - с помощта на техниката на Мюнстерберг; произволно внимание - техника за подреждане на числата; RAM - Метод на Векслер; краткотрайна памети памет за образи - методът на Ebbinghaus; логично мисленеизучава се по метода на закономерностите в числовата редица; За изследване на интелектуалната лабилност се използва методът на интелектуалната лабилност, а способността за класифициране и анализ се определя с помощта на метода за изключване на концепцията. Астеничното състояние се оценява с помощта на скалата E.V. Малкова (1980), невропсихичен стрес - според въпросника на T.A. Немчина (1983).

В клиничната практика за оценка на когнитивните функции при възрастни хора най-често се използват методи, които позволяват бързо и бързо определяне на състоянието на различни умствени процесипри тази категория пациенти. Такива техники включват:

• · методи на E. Kraepelin и Schulte за изследване на характеристиките на вниманието, работоспособността, когнитивния темп;
• · Техниката на А. Лурия за изследване на слухово-вербалната памет;
• · тест за рисуване на часовник за изследване на зрителната памет;
• · техники за елиминиране на понятия, класификация, прости и сложни аналогии за изследване на характеристиките на мисленето.

Тези методи са доста лесни за използване и информативни, но техният съществен недостатък при работа с възрастни хора е липсата на стандартни показатели за тази възрастова група.

В чужбина определянето на когнитивните способности при геронтологични пациенти се извършва главно с помощта на тези тестове за интелигентност, които се използват при изследването на по-младите възрастови групи, но като правило тези тестове имат рейтингова скала за по-напреднала възраст. Това са Тестът за интелигентност на Wechsler за възрастни, предназначен за лица под 74 години, Краткият тест за общото ниво на обработка на информацията със скала за оценка на резултатите до 65 години, Тестът за прогресивни матрици на Raven, който се използва широко в работа с възрастни хора, особено в случаите, когато имат неврологични и говорни нарушения.

Като основен психодиагностичен инструмент за оценка на когнитивните функции на възрастни хора в нашата клиника беше използван тестът с прогресивни матрици на Raven.

Тази техника има редица предимства в сравнение с тези, които традиционно се използват в клиниката за диагностициране на когнитивните характеристики при възрастни хора:

• · Тази техника е валидна, надеждна, лесна за изпълнение и не изисква специално обучениеклиницист, който да проведе изследването.
• · Стандартизиран е за възрастни хора.
• · Тази техника принадлежи към категорията на невербалните, което прави възможно използването й при изследване на възрастни хора с всякакъв езиков и социокултурен произход.
• · При изпълнение на тестови задачи се проявяват умствени процеси като възприятие, внимание и мислене, което позволява да се получи доста пълна обща картина на състоянието на висшите психични функции на човек и да се оцени неговата невербална интелигентност.
• · Техниката позволява да се получи качествена оценка на когнитивните показатели и тяхната динамика при изпълнение на задачи от различни категории сложност.

Тестът за прогресивни матрици на Raven се състои от 60 матрици или композиции с липсващи елементи. Тестът е изграден на принципа на прогресията, което означава, че изпълнението на предишни задачи е като подготовка на субекта за изпълнение на по-трудни тестови програми. В резултат на тестването човек се подготвя и обучава да решава сложни тестови задачи.

Тестът се състои от 5 серии, всяка от които изпълнява своя собствена диагностична функция, варираща от оценка на характеристиките на възприятието на човек до оценка на неговите аналитични и синтетични мисловни процеси.

За да проведем изследване на когнитивните функции при възрастни хора в нашата клиника, тази техника беше разделена на 2 варианта с еднаква сложност, за да се елиминират учебните задачи и свикването с тях по време на повтарящи се изследвания. Освен това, рейтингова скалаТестът на Raven е модифициран, като се вземат предвид редица характеристики на тази популация пациенти и за по-диференциран анализ на състоянието на когнитивните функции при възрастни хора в различни следоперативни периоди.

По този начин скалата за оценка на когнитивните функции при възрастните хора е получена следните критерии:

• · 90% и повече вярно решени задачи – много високо ниво на показателите на умствените процеси;
• · 75-89% правилно решени задачи – високо ниво;
• · 55-74% - нивото на показателите на умствените процеси е над средното;
• · 45-54% - средно ниво;
• · 25-44% - нивото на показателите на умствените процеси е под средното;
• · 10-24% - ниско нивопоказатели на психичните процеси;
• · 0-9% - много ниско ниво.

Освен това, за да оценим естеството на нарушението на умствените процеси и динамиката на тяхното възстановяване, проведохме качествен анализ на грешките, допуснати от пациентите при изпълнение на тестови задачи.

Бяха идентифицирани следните видове грешки:

• · Грешки във вниманието и възприятието, свързани със зрителната способност за разграничаване на едноизмерни промени в изображението.
• · Грешки в комплексното възприятие, свързани със способността за линейно разграничаване и намиране на връзки между елементите на фигурите.
• · Грешки при изготвянето на конкретни изводи, свързани със способността за изучаване на плавни промени в пространството.
• · Грешки при конструирането на абстрактни заключения, свързани със способността да се разбере моделът на сложни промени в пространството.
• · Грешки в конструирането на висша форма на абстракция и динамичен синтез, свързани със способността за аналитико-синтетична мисловна дейност.

За да се идентифицира ефектът върху състоянието на когнитивните функции при пациенти както от вида на самата анестезия, така и от използваните фармакологични лекарства (за да се оцени техният невропротективен ефект), горните критерии бяха определени преди операцията (първоначален фон) и след хирургична интервенцияв ранните и ранните отдалечени следоперативни периоди:

• · Преди операция.
• · На 5-ия ден след операцията.
• · На 10-ия ден след операцията.
• · На 30-ия ден след операцията.

Невропротективната терапия започва преди операцията или в първите минути след нейното приключване, в зависимост от използвания фармакологичен препарат.