Dom Protetika i implantacija Teorijske i empirijske osnove integrativne psihoterapije poremećaja afektivnog spektra Kholmogorova Alla Borisovna. Teorijske i empirijske osnove integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra Opće karakteristike rada

Protetika i implantacija

Teorijske i empirijske osnove integrativne psihoterapije poremećaja afektivnog spektra Kholmogorova Alla Borisovna. Teorijske i empirijske osnove integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra Opće karakteristike rada

Etiologija afektivnih poremećaja

Postoji mnogo različitih pristupa etiologiji afektivnih poremećaja. Ovaj dio prvenstveno govori o ulozi genetskih faktora i iskustava iz djetinjstva u oblikovanju predispozicije za razvoj poremećaja raspoloženja u odrasloj dobi. Zatim se razmatraju stresori koji mogu izazvati poremećaje raspoloženja. Slijedi pregled psiholoških i biohemijskih faktora kroz koje predisponirajući faktori i stresori mogu dovesti do razvoja poremećaja raspoloženja. U svim ovim aspektima, istraživači proučavaju uglavnom depresivne poremećaje, pridajući mnogo manje pažnje maniji. U poređenju sa većinom drugih poglavlja u ovoj knjizi, etiologiji je ovde dat posebno veliki prostor; Istovremeno, zadatak je pokazati kako nekoliko različite vrste istraživanja se mogu koristiti za rješavanje istog kliničkog problema.

GENETSKI FAKTORI

Nasljedni faktori se proučavaju uglavnom u umjerenim do teškim slučajevima afektivnog poremećaja - više nego u blažim slučajevima (onima na koje neki istraživači primjenjuju termin "neurotična depresija"). Većina porodičnih studija procjenjuje da roditelji, braća i sestre i djeca osoba s velikom depresijom imaju 10-15% rizika od razvoja poremećaja raspoloženja, u poređenju sa 1-2% u općoj populaciji. Također je općeprihvaćena činjenica da nema povećane incidencije šizofrenije među rođacima probanda s depresijom.

Rezultati studije blizanaca svakako sugeriraju da su ove visoke stope u porodicama u velikoj mjeri posljedica genetskih faktora. Dakle, na osnovu pregleda sedam studija blizanaca (Price 1968), zaključeno je da je za manično-depresivnu psihozu kod monozigotnih blizanaca koji su odgajani zajedno (97 parova) i odvojeno (12 parova), podudarnost bila 68%, odnosno 67%, a kod dizigotnih blizanaca (119 parova) - 23%. Slični postoci pronađeni su u studijama sprovedenim u Danskoj (Bertelsen et al. 1977).

Studije usvojene djece također ukazuju na genetsku etiologiju. Tako je Cadoret (1978a) proučavao osmoro djece koju su usvojili (ubrzo nakon rođenja) zdravi bračni parovi, od kojih je svaki imao jednog od bioloških roditelja koji je patio od afektivnog poremećaja. Troje od osmoro je razvilo poremećaj raspoloženja, naspram samo osmoro od 118 usvojene djece čiji su biološki roditelji ili imali druge mentalne poremećaje ili su bili zdravi. U studiji na 29 usvojene djece s bipolarnim afektivnim poremećajem, Mendelwicz i Rainer (1977) su otkrili mentalne poremećaje (prvenstveno, iako ne isključivo, poremećaje raspoloženja) kod 31% njihovih bioloških roditelja naspram samo 12% njihovih usvojitelja. U Danskoj, Wender et al. (1986) sproveli su studiju usvojene djece koja su prethodno liječena od velikog afektivnog poremećaja. Na osnovu materijala od 71 slučaja utvrđena je značajno povećana učestalost ovakvih poremećaja kod bioloških srodnika, dok u odnosu na usvojiteljsku porodicu takva slika nije uočena (svaka grupa srodnika je upoređena sa odgovarajućom grupom srodnika zdrave usvojene djece ).

Do sada nije napravljena razlika između slučajeva u kojima je prisutna samo depresija (unipolarni poremećaji) i slučajeva s anamnezom manije (bipolarni poremećaji). Leonhard et al. (1962) su prvi iznijeli podatke koji pokazuju da su bipolarni poremećaji češći u porodicama probanda s bipolarnim nego s unipolarnim oblicima bolesti. Ovi zaključci su naknadno potvrđeni rezultatima nekoliko studija (vidi: Nurnberger, Gershon 1982 – pregled). Međutim, ove studije su takođe pokazale da se unipolarni slučajevi često javljaju u porodicama i “unipolarnih” i “bipolarnih” probanda; Čini se da se unipolarni poremećaji, za razliku od bipolarnih poremećaja, ne “prenose na takve čista forma» potomstvo (vidi, na primjer, Angst 1966). Bertelsen et al. (1977) su prijavili veće stope podudarnosti kod monozigotnih parova blizanaca za bipolarne nego za unipolarne poremećaje (74% naspram 43%), što također ukazuje na jači genetski utjecaj u slučajevima bipolarnog poremećaja.

Malo genetsko istraživanje"neurotičnu depresiju" (oni čine manjinu u ukupna zapremina slični radovi) otkrili su povećane stope depresivnih poremećaja - kako neurotičnih tako i drugih vrsta - u porodicama probanda. Međutim, prilikom proučavanja blizanaca, slične stope podudarnosti su dobijene u monozigotnim i dizigotnim parovima, što bi trebalo smatrati otkrićem bez obzira na to da li je podudarnost određena prisustvom drugog blizanca koji takođe ima „neurotsku depresiju“ ili, šire tumačeno, depresivni poremećaj. bilo koje vrste. Takvi podaci sugeriraju da genetski faktori nisu glavni razlog povećane incidencije depresivnih stanja u porodicama pacijenata sa „neurotičnom depresijom” (vidjeti: McGuffin, Katz 1986).

Postoje oprečne teorije o tome vrsta naslednog prenosa, budući da je učestalost distribucije slučajeva uočena kod članova porodice koji su povezani sa probandom različitim stepenima odnos ne odgovara dovoljno ni jednom od glavnih genetskih modela. Kao što pokazuje većina porodičnih studija o depresivnim poremećajima, žene preovlađuju među oboljelima od ovih bolesti, što ukazuje na spolno nasljeđivanje, vjerovatno dominantnog gena, ali sa nepotpunom penetracijom. Istovremeno, značajan broj izvještaja o nasljednom prijenosu s oca na sina svjedoči protiv takvog modela (vidi, na primjer, Gershon et al. 1975): na kraju krajeva, sinovi moraju dobiti X hromozom od majke, jer samo otac prenosi Y hromozom.

Pokušaji identifikacije genetski markeri za poremećaj raspoloženja bili neuspješni. Postoje izvještaji o povezanosti između afektivnog poremećaja i sljepoće za boje, krvne grupe Xg i određenih HLA antigena, ali to nije potvrđeno (vidi Gershon i Bunney 1976; također Nurnberger i Gershon 1982). Nedavno su molekularne genetičke tehnike korištene za traženje veza između gena koji se mogu identificirati i manično-depresivnog poremećaja kod članova velikih porodica. Istraživanje porijekla Amiša starog reda provedeno u Sjevernoj Americi sugerira povezanost s dva markera na kratkom kraku hromozoma 11, odnosno genom za inzulin i ćelijskim onkogenom Ha-ras-1(Egeland et al. 1987). Ova pozicija je zanimljiva po tome što je blizu lokacije gena koji kontroliše enzim tirozin hidroksilazu, koji je uključen u sintezu kateholamina - supstanci uključenih u etiologiju afektivnog poremećaja (vidi). Međutim, povezanost sa gornja dva markera nije podržana nalazima porodične studije sprovedene na Islandu (Hodgkinson et al. 1987) ili iz studije tri porodice u Severnoj Americi (Detera-Wadleigh et al. 1987). Istraživanja ovog tipa pružaju velika obećanja, ali će biti potrebno mnogo više rada prije nego što se može objektivno ocijeniti. opšte značenje primljenih podataka. Danas, međutim, savremena istraživanja snažno ukazuju da se klinička slika velikog depresivnog poremećaja može formirati kao rezultat djelovanja više od jednog genetskog mehanizma, a to se čini izuzetno važnim.

Neka istraživanja su otkrila povećanu učestalost drugih mentalnih poremećaja u porodicama probanda sa afektivnim poremećajima. Ovo sugerira da ovi mentalni poremećaji mogu biti etiološki povezani s afektivnim poremećajem - ideja izražena u naslovu "bolest depresivnog spektra". Ova hipoteza još nije potvrđena. Helzer i Winokur (1974) su izvijestili o povećanju prevalencije alkoholizma među rođacima maničnih muških probanda, ali Morrison (1975) je pronašao takvu povezanost samo kada su probandi uz depresivni poremećaj imali i alkoholizam. Slično, Winokur et al. (1971) prijavili su povećanu prevalenciju antisocijalnog poremećaja ličnosti (“sociopatija”) među muškim rođacima probanda s depresivnim poremećajem koji je počeo prije 40. godine, ali ovaj nalaz nije potvrđen od strane Gershon et al. (1975).

FIZIČKA I LIČNOST

Kretschmer je iznio ideju da ljudi s picnic build(zdepasti, gusti, sa zaobljenom figurom) posebno su skloni afektivnim bolestima (Kretschmer 1936). Ali kasnije studije koje su koristile objektivne metode merenja nisu uspele da identifikuju bilo kakav stabilan odnos ove vrste (von Zerssen 1976).

Kraepelin je predložio da ljudi sa ciklotimski tip ličnosti(tj. oni sa upornim promjenama raspoloženja tokom dužeg vremenskog perioda) imaju veću vjerovatnoću da razviju manično-depresivni poremećaj (Kraepelin 1921). Kasnije je objavljeno da se čini da je ova povezanost jača kod bipolarnih poremećaja nego kod unipolarnih poremećaja (Leonhard et al. 1962). Međutim, ako je procjena ličnosti provedena u nedostatku informacija o vrsti bolesti, tada kod bipolarnih pacijenata nije pronađena dominacija ciklotimskih osobina ličnosti (Tellenbach 1975).

Čini se da nijedan tip ličnosti nije predisponirao za unipolarne depresivne poremećaje; posebno, kod depresivnog poremećaja ličnosti takva veza se ne opaža. Kliničko iskustvo pokazuje da u tom pogledu najveća vrijednost imaju osobine ličnosti kao što su opsesivne osobine i spremnost da izraze anksioznost. Pretpostavlja se da su ove osobine važne jer u velikoj mjeri određuju prirodu i intenzitet odgovora osobe na stres. Nažalost, podaci dobijeni proučavanjem ličnosti pacijenata sa depresijom često su od male vrednosti jer su istraživanja rađena u periodu kada je pacijent bio depresivan, te u ovom slučaju rezultati procene ne mogu dati adekvatnu sliku premorbidne ličnosti.

RANO OKRUŽENJE

Uskraćenost majke

Psihoanalitičari tvrde da uskraćivanje majčinske ljubavi u djetinjstvu zbog rastave ili gubitka majke predisponira za depresivne poremećaje u odrasloj dobi. Epidemiolozi su pokušali otkriti koliki udio od ukupnog broja odraslih osoba oboljelih od depresivnog poremećaja čine osobe koje su u djetinjstvu doživjele gubitak roditelja ili odvajanje od njih. Gotovo sve takve studije bile su podložne značajnim metodološkim greškama. Dobijeni rezultati su kontradiktorni; Tako se pri proučavanju materijala 14 studija (Paykel 1981) pokazalo da je njih sedam potvrdilo hipotezu koja se razmatra, a sedam nije. Druge studije su pokazale da smrt roditelja nije povezana s depresivnim poremećajima, već s drugim naknadnim poremećajima kod djeteta, na primjer, psihoneurozom, alkoholizmom i antisocijalnim poremećajem ličnosti (vidi Paykel 1981). Stoga, trenutno, veza između gubitka roditelja u djetinjstvu i kasnijeg depresivnog poremećaja izgleda neizvjesna. Ako uopšte postoji, slab je i naizgled nespecifičan.

Odnosi sa roditeljima

Prilikom pregleda depresivnog pacijenta teško je retrospektivno utvrditi kakav je odnos imao sa roditeljima u detinjstvu; na kraju krajeva, njegova sjećanja mogu biti iskrivljena mnogim faktorima, uključujući sam depresivni poremećaj. U vezi sa ovakvim problemima, teško je doći do definitivnih zaključaka o etiološkom značaju nekih karakteristika odnosa sa roditeljima koji se navode u brojnim publikacijama o ovoj problematici. Ovo se posebno odnosi na izvještaje da pacijenti s blagim depresivnim poremećajima (neurotska depresija) – za razliku od zdravi ljudi(kontrolna grupa) ili od pacijenata koji pate od velikih depresivnih poremećaja - obično se prisjećaju da njihovi roditelji nisu bili toliko brižni koliko pretjerano zaštitnički nastrojeni (Parker 1979).

FAKTORI PRECIPITACIJE (“MANIFESTIRANJA”).

Nedavni životni (stresni) događaji

Prema svakodnevnim kliničkim zapažanjima, depresivni poremećaj često prati stresne događaje. Međutim, prije nego što se zaključi da su stresni događaji uzrok kasnijeg početka depresivnih poremećaja, mora se isključiti nekoliko drugih mogućnosti. Prvo, naznačeni slijed u vremenu možda nije manifestacija uzročne veze, već rezultat slučajne slučajnosti. Drugo, povezanost možda nije specifična: otprilike isti broj stresnih događaja može se dogoditi u sedmicama koje prethode nastanku nekih bolesti drugih vrsta. Treće, veza može biti zamišljena; ponekad je pacijent sklon da događaje smatra stresnim samo retrospektivno, pokušavajući pronaći objašnjenje za svoju bolest, ili bi ih mogao doživjeti kao stresne jer je već tada bio u stanju depresije.

Učinjeni su pokušaji da se pronađu načini za prevazilaženje ovih poteškoća razvijanjem odgovarajućih istraživačkih metoda. Da bi se odgovorilo na prva dva pitanja – da li je vremenski slijed događaja posljedica slučajnosti i, ako postoji stvarna povezanost, da li je povezanost nespecifična – potrebno je koristiti odgovarajuće kontrolne grupe odabrane iz opće populacije i od pojedinaca koji pate. od drugih bolesti. Za rješavanje trećeg problema - da li je veza imaginarna - potrebna su još dva pristupa. Prvi pristup (Brown et al. 1973b) je razdvajanje događaja na koje bolest sigurno ne bi ni na koji način utjecala (na primjer, gubitak posla zbog likvidacije cijelog preduzeća) od onih okolnosti koje bi mogle biti sekundarne. njemu (npr. pacijent je ostao bez posla, a niko od njegovih kolega nije otpušten). Prilikom implementacije drugog pristupa (Holmes, Rahe 1967), svakom događaju sa stanovišta njegove „stresogenosti” se dodeljuje određena ocena, koja odražava opšte mišljenje zdravih ljudi.

Koristeći ove metode, zabilježena je povećana učestalost stresnih događaja u mjesecima prije pojave depresivnog poremećaja (Paykel et al. 1969; Brown i Harris 1978). Međutim, uz to se pokazalo da višak ovakvih događaja prethodi i pokušajima samoubistva, nastanku neuroze i šizofrenije. Da bi procijenio relativnu važnost životnih događaja za svako od ovih stanja, Paykel (1978) je koristio modificirani oblik epidemioloških mjera relativnog rizika. Otkrio je da se rizik od razvoja depresije u roku od šest mjeseci nakon što je osoba doživjela jasno prijeteći životni događaj povećao šest puta. Rizik od šizofrenije u takvim uslovima raste dva do četiri puta, a rizik od pokušaja samoubistva sedam puta. Istraživači koji koriste drugačiju metodu procjene, „follow-up opservation” (Brown et al. 1973a), došli su do sličnih zaključaka.

Postoje li specifični događaji za koje postoji veća vjerovatnoća da će izazvati depresivni poremećaj? Budući da se simptomi depresije javljaju kao dio normalnog odgovora na žalost, sugerira se da gubitak zbog razdvajanja ili smrti može biti od posebne važnosti. Međutim, istraživanja sugeriraju da nisu svi pojedinci sa depresivni simptomi prijaviti gubitak koji su pretrpjeli. Na primjer, pregled jedanaest studija (Paykel 1982) koji su posebno naglašavali nedavna razdvajanja otkrio je sljedeće. U šest od ovih studija, depresivne osobe su prijavile više anksioznosti od odvajanja od kontrolne grupe, što ukazuje na određenu specifičnost; međutim, u pet drugih studija, depresivni pacijenti nisu spomenuli važnost razdvajanja. S druge strane, među onima koji su iskusili događaje žalosti, samo 10% je razvilo depresivni poremećaj (Paykel 1974). Dakle, dostupni podaci još uvijek ne ukazuju na jaku specifičnost događaja koji mogu uzrokovati depresivni poremećaj.

Još je manje sigurno da li je manija izazvana životnim događajima. Ranije se vjerovalo da je to u potpunosti uzrokovano endogenim uzrocima. Međutim, kliničko iskustvo sugerira da je u nekim slučajevima bolest pokrenuta, a ponekad i događajima koji mogu uzrokovati depresiju kod drugih ljudi (na primjer, žalost).

Predisponirajući životni događaji

Kliničari vrlo često imaju utisak da događaji koji neposredno prethode depresivnom poremećaju deluju kao „poslednja slamka” za osobu koja je već duže vreme bila izložena nepovoljnim okolnostima – kao što su nesretan brak, problemi na poslu, nezadovoljavajuće uslove za život. Brown i Harris (1978) klasifikuju predisponirajuće faktore u dva tipa. Prva vrsta uključuje dugotrajne stresne situacije, koje same mogu izazvati depresiju, ali i pogoršati posljedice kratkoročnih životnih događaja. Navedeni autori su naveli takve faktore dugoročne poteškoće. Predisponirajući faktori druge vrste sami po sebi nisu u stanju da dovedu do razvoja depresije, njihova uloga se svodi na to da pojačavaju efekat kratkoročnih životnih događaja. U odnosu na takve okolnosti, termin koji se obično koristi je faktor ranjivosti. Zapravo, ne postoji oštra, jasno definisana granica između faktora ova dva tipa. Stoga su dugoročne nevolje u bračnom životu (dugoročne poteškoće) vjerovatno povezane s nedostatkom odnosa povjerenja, a Brown ovo posljednje definira kao faktor ranjivosti.

Brown i Harris, u studiji grupe žena iz radničke klase koje žive u Camberwellu u Londonu, otkrili su tri okolnosti koje su djelovale kao faktori ranjivosti: potreba za brigom o maloj djeci, nedostatak posla izvan kuće i nedostatak osobe od povjerenja. - neko na koga se možeš osloniti. Osim toga, utvrđeno je da određeni događaji iz prošlosti povećavaju ranjivost, odnosno gubitak majke zbog smrti ili razdvajanja prije navršene 11. godine života.

Daljnjim istraživanjem zaključci o četiri navedena faktora nisu dobili uvjerljivu podršku. Studiranje ruralnog stanovništva na Hebridima, Brown je mogao pouzdano potvrditi samo jedan od svoja četiri faktora, odnosno faktor troje djece mlađe od 14 godina u porodici (Brown i Prudo 1981). Što se tiče drugih studija, rezultati jedne od njih (Campbell et al. 1983) potvrđuju potonje zapažanje, ali tri studije (Solomon i Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) nisu našle dokaze u njegovu korist. Još jedan faktor ranjivosti dobio je veće priznanje – odsustvo osobe kojoj možete vjerovati (nedostatak „intime“); Brown i Harris (1986) navode osam studija koje to podržavaju i spominju dvije koje to ne podržavaju. Dakle, dosadašnji dokazi ne podržavaju u potpunosti Brownovu zanimljivu ideju da određene životne okolnosti povećavaju ranjivost. Iako se više puta izvještavalo da nedostatak bliskih veza povećava osjetljivost na depresivni poremećaj, ove informacije se mogu tumačiti na tri načina. Prvo, takvi podaci mogu ukazivati na to da nesposobnost da se nikome povjeri čini osobu ranjivijom. Drugo, to može ukazivati na to da je tokom perioda depresije pacijentova percepcija stepena intimnosti koji je postignut prije razvoja ovog stanja iskrivljena. Treće, moguće je da neki skriveni temeljni razlog određuje i poteškoće osobe da vjeruje drugima i njenu ranjivost na depresiju.

Nedavno se fokus pomjerio sa ovih vanjski faktori na intrapsihičkom - nisko samopoštovanje. Brown je sugerirao da se djelovanje faktora ranjivosti djelimično ostvaruje kroz smanjenje samopoštovanja, i, kako intuicija sugeriše, ova tačka bi, najvjerovatnije, zaista trebala biti značajna. Međutim, samopoštovanje je teško izmjeriti i njegova uloga kao predisponirajućeg faktora još nije dokazana istraživanjima.

Pregledi dokaza koji podržavaju i protive modelu ranjivosti mogu se naći u Brown i Harris (1986) i Tennant (1985).

Uticaj somatskih bolesti

Veze između fizičke bolesti i depresivnih poremećaja opisane su u Pogl. 11. Ovdje treba napomenuti da je kod nekih stanja mnogo veća vjerovatnoća da će biti praćena depresijom od drugih; To uključuje, na primjer, gripu, Infektivna mononukleoza, parkinsonizam, određeni endokrini poremećaji. Smatra se da se nakon nekih operacija, posebno histerektomija i sterilizacija, depresivni poremećaji javljaju i češće nego što bi se slučajno moglo objasniti. Međutim, takvi klinički utisci nisu podržani prospektivnim studijama (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Vjerovatno je da mnoge somatske bolesti mogu djelovati kao nespecifični stresori u izazivanju depresivnih poremećaja, a samo nekoliko njih kao specifični. S vremena na vrijeme postoje izvještaji o razvoju manije u vezi s medicinskim bolestima (na primjer, s tumorom na mozgu, virusnim infekcijama), terapijom lijekovima (posebno kada se uzimaju steroidi) i operacijom (vidi: Krauthammer, Klerman 1978 - pregled podaci). Međutim, na osnovu ovih kontradiktornih podataka ne može se izvući definitivan zaključak o etiološkoj ulozi navedenih faktora.

Ovdje je potrebno i to napomenuti postpartalni period(iako porođaj nije bolest) je povezan sa povećanim rizikom od razvoja poremećaja raspoloženja (vidi odgovarajući pododjeljak Poglavlja 12).

PSIHOLOŠKE TEORIJE ETIOLOGIJE

Ove teorije razmatraju psiholoških mehanizama, kroz koje nedavna i daleka životna iskustva mogu dovesti do depresivnih poremećaja. Literatura o ovom pitanju generalno ne pravi adekvatnu razliku poseban simptom depresije i sindroma depresivnog poremećaja.

Psihoanaliza

Početak psihoanalitičke teorije depresije položen je Abrahamovim člankom iz 1911. godine; dalje je razvijena u Frojdovom djelu “Tuga i melanholija” (Freud 1917). Skrećući pažnju na sličnosti između manifestacija tuge i simptoma depresivnih poremećaja, Freud je pretpostavio da njihovi uzroci mogu biti slični. Važno je napomenuti sljedeće: Freud nije vjerovao da svi veliki depresivni poremećaji nužno imaju isti uzrok. Tako je objasnio da neki poremećaji “sugeriraju prisustvo somatskih, a ne psihogenih lezija” i istakao da njegove ideje treba primijeniti samo na one slučajeve u kojima je “psihogena priroda van sumnje” (1917, str. 243). Frojd je sugerisao da kao što tuga proizlazi iz gubitka povezanog sa smrću, tako se melanholija razvija kao rezultat gubitka usled drugih uzroka. Budući da je jasno da nije svako ko pati od depresije pretrpio pravi gubitak, postalo je neophodno pretpostaviti gubitak "neke apstrakcije" ili unutrašnje reprezentacije, ili, u Frojdovoj terminologiji, gubitak "objekta".

Napominjući da depresivni pacijenti često izgledaju kritični prema sebi, Frojd je sugerisao da je takva samooptužba zapravo prikrivena optužba upućena nekom drugom - osobi za koju je pacijent "vezan". Drugim riječima, smatralo se da se depresija javlja kada osoba doživljava i osjećaj ljubavi i neprijateljstva (tj. ambivalentnost) u isto vrijeme. Ako se voljeni „objekt“ izgubi, pacijent pada u očaj; istovremeno se sva neprijateljska osjećanja vezana za ovaj „objekt“ preusmjeravaju na samog pacijenta u vidu samookrivljavanja.

Uz ove mehanizme reakcije, Freud je identifikovao i predisponirajuće faktore. Prema njegovom mišljenju, depresivni pacijent nazaduje, vraćajući se u ranu fazu razvoja - oralnu fazu, u kojoj su jaka sadistička osjećanja. Klein (1934) je dalje razvio ovu ideju sugerirajući da dijete mora postati uvjereno da će se, kada ga majka napusti, vratiti, čak i ako je ljuto. Ova hipotetička faza spoznaje nazvana je "depresivna pozicija". Klein je pretpostavio da djeca koja nisu uspješno prošla ovu fazu imaju veću vjerovatnoću da razviju depresiju u odrasloj dobi.

Nakon toga, bitne modifikacije Freudove teorije predstavili su Bibring (1953) i Jacobson (1953). Pretpostavili su da gubitak samopoštovanja igra vodeću ulogu u depresivnim poremećajima, i dalje sugerirali da na samopoštovanje utječu ne samo iskustva u oralnoj fazi, već i neuspjesi u kasnijim fazama razvoja. Međutim, treba uzeti u obzir da iako je nisko samopoštovanje svakako uključeno kao jedna od komponenti sindroma depresivnog poremećaja, još uvijek nema jasnih podataka o učestalosti njegovog pojavljivanja prije pojave bolesti. Također nije dokazano da je nisko samopoštovanje češće među onima koji kasnije razviju depresivne poremećaje nego među onima koji to ne čine.

Prema psihodinamička teorija, manija se javlja kao odbrana od depresije; U većini slučajeva ovo objašnjenje se ne može smatrati uvjerljivim.

Pregled psihoanalitičke literature o depresiji može se naći kod Mendelsona (1982).

Naučena bespomoćnost

Ovo objašnjenje depresivnih poremećaja temelji se na eksperimentalnom radu sa životinjama. Seligman (1975) je prvobitno predložio da se depresija razvija kada nagrada ili kazna više nemaju jasnu vezu s postupcima pojedinca. Istraživanja su pokazala da životinje u posebnoj eksperimentalnoj situaciji u kojoj ne mogu kontrolirati podražaje koji za sobom povlače kaznu razvijaju bihevioralni sindrom poznat kao "naučena bespomoćnost". Karakteristični simptomi ovog sindroma imaju neke sličnosti sa simptomima depresivnih poremećaja kod ljudi; Posebno je tipično smanjenje dobrovoljne aktivnosti i potrošnje hrane. Prvobitna hipoteza je naknadno proširena da kaže da se depresija javlja kada se „postizanje najpoželjnijih ishoda čini gotovo nemogućim, ili se vrlo nepoželjan ishod čini vrlo vjerojatnim, a pojedinac vjeruje da nikakva reakcija (s njegove strane) neće promijeniti ovu vjerovatnoću” (Abrahamson et al. 1978, str. 68). Ovaj rad Abrahamsona, Seligmana i Teasdalea (1978) dobio je dosta pažnje, možda više zbog svog naslova („naučena bespomoćnost“) nego zbog naučnih zasluga.

Eksperimenti odvajanja životinja

Ideja da gubitak voljene osobe može biti uzrok depresivnih poremećaja potaknula je brojne eksperimente na primatima kako bi se razumjeli učinci razdvajanja. U većini slučajeva takvi eksperimenti su uključivali odvajanje dojenčadi od njihovih majki, mnogo rjeđe odvajanje odraslih primata. Podaci dobijeni u ovom slučaju u suštini nisu apsolutno relevantni za ljude, budući da se depresivni poremećaji možda nikada neće pojaviti kod male djece (vidi Poglavlje 20). Ipak, ovakva istraživanja su od određenog značaja, produbljujući razumijevanje posljedica odvajanja ljudske dojenčadi od njihovih majki. U posebno pažljivoj seriji eksperimenata, Hinde i njegove kolege proučavali su efekte odvajanja dojenčeta rezus majmuna od njegove majke (vidi Hinde 1977). Ovi eksperimenti su potvrdili ranija zapažanja da je razdvajanje uzrokovalo uznemirenost i kod šteneta i kod majke. Nakon početnog perioda dozivanja i traženja, mladunče postaje manje aktivno, manje jede i pije, povlači se iz kontakta sa drugim majmunima i izgledom podsjeća na tužno ljudsko biće. Hinde i njegovi saradnici otkrili su da ova reakcija na razdvajanje ovisi o mnogim drugim varijablama, uključujući "vezu" para prije razdvajanja.

U poređenju sa gore opisanim efektima odvajanja dojenčadi od njihovih majki, pubertetski majmuni odvojeni od grupe vršnjaka nisu pokazali značajnu fazu „očajanja“, već su umjesto toga pokazivali aktivnije istraživačko ponašanje (McKinney et al. 1972). Štaviše, kada su petogodišnji majmuni uklonjeni iz njihovih porodičnih grupa, reakcija je primećena samo kada su bili smešteni sami i nije se javila kada su bili smešteni sa drugim majmunima, od kojih su neki već bili poznati (Suomi et al. 1975).

Stoga, iako se mnogo može naučiti iz studija o efektima separacijske anksioznosti kod primata, bilo bi nerazumno koristiti nalaze da podrži određenu etiološku teoriju depresivnih poremećaja kod ljudi.

Kognitivne teorije

Većina psihijatara vjeruje da su mračne misli depresivnih pacijenata sekundarne u odnosu na primarni poremećaj raspoloženja. Međutim, Beck (1967) je sugerirao da ovo "depresivno razmišljanje" može biti primarni poremećaj, ili barem snažan faktor koji pogoršava i održava takav poremećaj. Beck dijeli depresivno razmišljanje na tri komponente. Prva komponenta je tok “negativnih misli” (na primjer: “Ja sam neuspješan kao majka”); drugi je određeni pomak u idejama, na primjer, pacijent je uvjeren da osoba može biti sretna samo kada je bukvalno svi vole. Treća komponenta je niz „kognitivnih distorzija“, što se može ilustrovati sa četiri primjera: „arbitrarno zaključivanje“ se izražava u činjenici da se zaključci donose bez ikakvog razloga ili čak uprkos prisutnosti dokaza koji govore suprotno; kod “selektivne apstrakcije” pažnja se usmjerava na neki detalj, dok se značajnije karakteristike situacije zanemaruju; „preteranu generalizaciju“ karakteriše činjenica da se na osnovu jednog slučaja donose dalekosežni zaključci; “personalizacija” se manifestuje u tome što je osoba sklona da vanjske događaje doživljava kao direktno povezane s njom, uspostavljajući zamišljenu vezu između njih i svoje osobe na način koji nema stvarnu osnovu.

Beck vjeruje da je veća vjerovatnoća da će oni koji se pridržavaju ovakvog načina razmišljanja razviti depresiju kada se suoče s manjim problemima. Na primjer, oštro odbijanje vjerojatnije će izazvati depresiju kod osobe koja smatra da je potrebno da je svi vole, dolazi do proizvoljnog zaključka da to odbijanje ukazuje na neprijateljski stav prema njemu i koncentriše pažnju na ovaj događaj, uprkos prisustvo mnogih činjenica koje ukazuju, naprotiv, na njegovu popularnost, i izvlači opšte zaključke na osnovu ovog pojedinačnog slučaja. (U ovom primjeru možete vidjeti da vrste izobličenja mišljenja nisu sasvim jasno razgraničene jedna od druge.)

Još uvijek nije dokazano da su opisani mehanizmi prisutni kod ljudi prije pojave depresivnog poremećaja ili da su češći kod onih koji naknadno razviju depresivni poremećaj nego kod onih koji nemaju.

BIOHEMIJSKE TEORIJE

Monoaminska hipoteza

Prema ovoj hipotezi, depresivni poremećaj je rezultat abnormalnosti u monoaminskom neurotransmiterskom sistemu u jednom ili više regija mozga. U ranoj fazi njegovog razvoja, hipoteza je sugerirala kršenje sinteze monoamina; noviji razvoj postulira promjene u monoaminskim receptorima i koncentraciji ili prometu amina (vidi, na primjer, Garver i Davis 1979). Tri monoaminska neurotransmitera su uključena u patogenezu depresije: 5-hidroksitriptamin (5-HT) (serotonin), norepinefrin i dopamin. Ova hipoteza je testirana proučavanjem tri tipa fenomena: metabolizam neurotransmitera kod pacijenata sa afektivnim poremećajima; efekti monoaminskih prekursora i antagonista na mjerljive indikatore funkcije monoaminergičkih sistema (obično neuroendokrini indikatori); farmakološka svojstva svojstvena antidepresivima. Materijal dobijen studijama ove tri vrste sada se razmatra u vezi sa ova tri transmitera: 5-HT, norepinefrin i dopamin.

Učinjeni su pokušaji da se pribave indirektni dokazi o 5-HT funkcije u moždanoj aktivnosti depresivnih pacijenata kroz proučavanje cerebrospinalne tekućine (CSF). Konačno, dokazano je smanjenje koncentracije 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HIAA), glavnog produkta metabolizma 5-HT u mozgu (vidi, na primjer, Van Praag, Korf 1971). Jednostavna interpretacija ovih podataka dovela bi do zaključka da je funkcija 5-HT u mozgu također smanjena. Međutim, takvo tumačenje je ispunjeno određenim poteškoćama. Prvo, kada dobijete CSF od lumbalna punkcija Nejasno je koji je dio metabolita 5-HT nastao u mozgu, a koji u kičmenoj moždini. Drugo, promjene u koncentraciji mogu jednostavno odražavati promjene u klirensu metabolita iz likvora. Ova mogućnost se može djelomično eliminirati propisivanjem velikih doza probenecida, koji ometa transport metabolita iz likvora; Rezultati dobiveni ovom metodom osporavaju verziju jednostavnog kršenja transporta. Čini se da bi tumačenje trebalo zakomplikovati i nalaz niske ili normalne koncentracije 5-HT kod manije, dok bi u ovom slučaju bilo logično očekivati povećanje ovog pokazatelja na osnovu činjenice da je manija suprotna od depresije. . Međutim, postojanje mješovitog afektivnog poremećaja (q.v.) sugerira da je ova početna pretpostavka previše pojednostavljena. Ozbiljniji argument protiv prihvatanja prvobitne hipoteze je da niske koncentracije 5-HIAA opstaju nakon kliničkog oporavka (vidi Coppen 1972). Takvi podaci mogu ukazivati na to da se smanjena aktivnost 5-HT treba smatrati "obilježjem" ljudi sklonih razvoju depresivnih poremećaja, a ne samo "stanjem" koje se javlja samo tokom epizoda bolesti.

Mjerene su koncentracije 5-HT u mozgu depresivnih pacijenata, od kojih je većina umrla od posljedica samoubistva. Iako ovo pruža direktniji test monoaminske hipoteze, rezultate je teško protumačiti iz dva razloga. Prvo, uočene promjene su se mogle dogoditi nakon smrti; drugo, mogli su biti uzrokovani tokom života, ali ne zbog depresivnog poremećaja, već od drugih faktora, na primjer, hipoksije ili lijekova koji se koriste u liječenju ili uzimaju za izvršenje samoubistva. Takva ograničenja mogu objasniti zašto neki istraživači (npr. Lloyd et al. 1974) navode smanjene koncentracije 5-HT u moždanom deblu pacijenata s depresijom, dok drugi (npr. Cochran et al. 1976) ne. Nedavno je ustanovljeno da postoji više od jedne vrste 5-HT receptora, a postoje izvještaji (vidjeti Mann et al. 1986) da je u frontalnom korteksu žrtava samoubistva koncentracija jedne vrste serotoninskih receptora, 5-HT 2 - povećan (povećanje broja receptora može biti reakcija na smanjenje broja odašiljača).

Funkcionalna aktivnost 5-HT sistema u mozgu procjenjuje se davanjem supstance koja stimulira funkciju 5-HT i mjerenjem neuroendokrinog odgovora kontroliranog putem 5-HT puteva, obično oslobađanja prolaktina. Funkcija 5-HT je poboljšana intravenskim infuzijama L-triptofana, prekursora 5-HT, ili oralnim dozama fenfluramina, koji oslobađa 5-HT i blokira njegovo ponovno preuzimanje. Odgovor prolaktina na oba ova lijeka je smanjen kod depresivnih pacijenata (vidjeti: Cowen i Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Ovo ukazuje na smanjenje funkcije 5-HT ako drugi mehanizmi uključeni u lučenje prolaktina funkcionišu normalno (što još nije u potpunosti uspostavljeno).

Ako se funkcija 5-HT smanjuje kod depresivnih poremećaja, L-triptofan bi trebao imati terapeutski efekat, a antidepresivi imaju svojstvo povećanja funkcije 5-HT. Kako navode neki naučnici (na primjer, Coppen i Wood 1978), L-triptofan ima antidepresivno djelovanje, ali to nije posebno izraženo. Antidepresivi utiču na funkciju 5-HT; zapravo, upravo je ovo otkriće formiralo osnovu hipoteze koju 5-HT igra važnu ulogu u etiologiji depresivnog poremećaja. Istovremeno, treba napomenuti da je ovaj učinak složen: većina ovih lijekova smanjuje broj 5-HT 2 vezivnih mjesta, a ta činjenica nije u potpunosti u skladu s hipotezom da je kod depresivnih poremećaja funkcija 5-HT 2 smanjena i stoga antidepresivi treba da je povećavaju, a ne smanjuju. Međutim, kada su životinje bile podvrgnute ponovljenim šokovima na način koji je oponašao upotrebu ECT-a u liječenju pacijenata, rezultat je bio povećanje broja 5-HT 2 veznih mjesta (vidi Green i Goodwin 1986).

Treba zaključiti da su dokazi u prilog serotoninskoj hipotezi o patogenezi depresije fragmentarni i kontradiktorni.

Šta je dokaz kršenja? noradrenergičku funkciju? Rezultati istraživanja metabolita norepinefrina 3-metoksi-4-hidroksifeniletilen glikola (MHPG) u likvoru depresivnih pacijenata su nedosljedni, ali postoje neki dokazi o smanjenim razinama metabolita (vidjeti Van Praag 1982). U postmortem studijama mozga, mjerenja nisu otkrila konzistentna odstupanja u koncentraciji norepinefrina (vidjeti: Cooper et al. 1986). Odgovor hormona rasta na klonidin korišten je kao neuroendokrini test noradrenergičke funkcije. Nekoliko studija je pokazalo smanjenu reakciju kod depresivnih pacijenata, što ukazuje na defekt postsinaltičkih noradrenergičkih receptora (Checkley et al. 1986). Antidepresivi imaju kompleksan učinak na noradrenergičke receptore, a triciklični lijekovi također imaju svojstvo inhibiranja ponovnog preuzimanja norepinefrina presinaptičkim neuronima. Jedan od efekata ovih antidepresiva je smanjenje broja beta-noradrenergičkih vezivnih mesta u moždanoj kori (isto je primećeno i kod ECT) - rezultat koji može biti primarni ili sekundarni u odnosu na kompenzaciju povećane rotacije norepinefrina (videti: Zeleni , Goodwin 1986). Općenito, teško je procijeniti učinak ovih lijekova na noradrenergičke sinapse. Kod zdravih dobrovoljaca postoje neki dokazi da je prijenos u početku pojačan (vjerovatno kroz inhibiciju ponovnog uzimanja), a zatim se vratio u normalu, vjerovatno zbog efekata na postsinaptičke receptore (Cowen i Anderson 1986). Ako se ova činjenica potvrdi, biće teško pomiriti je s idejom da antidepresivi djeluju tako što pojačavaju noradrenergičku funkciju, koja je smanjena kod depresivnih bolesti.

Podaci koji ukazuju na kršenje dopaminergičku funkciju za depresivne poremećaje, malo. Odgovarajuće smanjenje koncentracije glavnog metabolita dopamina, homovanilne kiseline (HVA), u likvoru nije dokazano; Nema izvještaja o postmortalnim pregledima koji bi identificirali bilo kakve značajne promjene u koncentracijama dopamina u mozgu pacijenata s depresijom. Neuroendokrini testovi ne otkrivaju promjene koje bi upućivale na narušavanje dopaminergičke funkcije, a općenito je prihvaćena činjenica da prekursor dopamina - L-DOPA (levodopa) nema specifično antidepresivno djelovanje.

Mora se zaključiti da još uvijek nismo uspjeli doći do razumijevanja biohemijskih abnormalnosti kod pacijenata sa depresijom; Takođe je nejasno koliko ih efikasni lekovi ispravljaju. U svakom slučaju, bilo bi nerazumno donositi dalekosežne zaključke o biohemijskoj osnovi bolesti na osnovu djelovanja lijekova. Antiholinergički lijekovi poboljšavaju simptome parkinsonizma, ali osnovni poremećaj nije povećana kolinergička aktivnost, već nedostatak dopaminergičke funkcije. Ovaj primjer je podsjetnik da neurotransmiterski sistemi interaguju u centralnom nervnom sistemu i da su monoaminske hipoteze za etiologiju depresivnog poremećaja zasnovane na značajnom pojednostavljenju procesa koji se dešavaju u sinapsama u centralnom nervnom sistemu.

Endokrini poremećaji

U etiologiji afektivnih poremećaja endokrini poremećaji imaju značajno mjesto iz tri razloga. Prvo, neki endokrini poremećaji su povezani s depresivnim poremećajima češće nego što bi se moglo objasniti slučajno, što ukazuje na uzročno-posljedičnu vezu. Drugo, endokrine promjene koje se nalaze kod depresivnih poremećaja ukazuju na kršenje hipotalamičkih centara koji kontroliraju endokrini sistem. Treće, endokrine promjene su regulirane hipotalamičkim mehanizmima, koji su, pak, djelimično kontrolirani monoaminergičkim sistemima, pa stoga endokrine promjene mogu odražavati poremećaje u monoaminergičkim sistemima. Ove tri oblasti istraživanja će se redom razmatrati.

Cushingov sindrom je ponekad praćen depresijom ili euforijom, a Addisonova bolest i hiperparatireoza ponekad su praćeni depresijom. Endokrine promene mogu objasniti pojavu depresivnih poremećaja tokom predmenstrualnog perioda, tokom menopauze i nakon porođaja. O ovim kliničkim vezama dalje se govori u Pogl. 12. Ovdje je samo potrebno napomenuti da nijedan od njih do sada nije doveo do boljeg razumijevanja uzroka afektivnog poremećaja.

Urađeno je mnogo istraživanja na regulaciji lučenja kortizola kod depresivnih poremećaja. Kod gotovo polovine pacijenata koji pate od teškog ili umjerenog depresivnog poremećaja, količina kortizola u krvnoj plazmi je povećana. Unatoč tome, nisu pokazivali kliničke znakove prekomjerne proizvodnje kortizola, vjerovatno zbog smanjenja broja glukokortikoidnih receptora (Whalley et al. 1986). U svakom slučaju, višak proizvodnje kortizola nije specifičan za depresivne pacijente, budući da se slične promjene uočavaju kod neliječenih maničnih pacijenata i pacijenata sa šizofrenijom (Christie et al. 1986). Važnija je činjenica da se kod pacijenata sa depresijom menja obrazac dnevnog lučenja ovog hormona. Pojačano lučenje kortizola može biti zbog činjenice da se osoba osjeća bolesno i to na njega djeluje kao stresor; međutim, u ovom slučaju takvo objašnjenje se čini malo vjerojatnim, budući da stresori ne mijenjaju karakterističan dnevni ritam lučenja.

Druge neuroendokrine funkcije su proučavane kod pacijenata s depresijom. Reakcije luteinizirajućeg hormona i folikulostimulirajućeg hormona na gonadotropin hormon su obično normalne. Međutim, odgovor na prolaktin i odgovor tireostimulirajućeg hormona (tireotropina) su abnormalni kod do polovine pacijenata sa depresijom – omjer koji varira ovisno o ispitivanoj populaciji i korištenim metodama procjene (vidi Amsterdam et al. 1983).

Metabolizam vode i soli

Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (ET) autora TSB

Iz knjige Family Doctor's Handbook autor Iz knjige Filozofski rječnik autor Comte-Sponville Andre

Kliničke karakteristike poremećaja ličnosti Ovaj odeljak sadrži informacije o poremećajima ličnosti predstavljenim u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti. Nakon toga slijedi kratak pregled dodatnih ili alternativnih kategorija koje se koriste u DSM-IIIR. Iako

Iz autorove knjige

Etiologija Budući da se malo zna o faktorima koji doprinose razvoju normalnih tipova ličnosti, nije iznenađujuće da je znanje o uzrocima poremećaja ličnosti nepotpuno. Istraživanje je komplikovano značajnim odvajanjem vremenskih intervala

Iz autorove knjige

Uobičajeni uzroci poremećaja ličnosti GENETSKI UZROCI Iako postoje dokazi da je normalna ličnost djelimično naslijeđena, dokazi su još uvijek ograničeni u pogledu uloge genetskog doprinosa u razvoju poremećaja ličnosti. Shields (1962) pruža

Iz autorove knjige

Prognoza poremećaja ličnosti Kao što se s godinama pojavljuju male promjene u karakteristikama normalne ličnosti, tako i u slučaju patološke ličnosti, odstupanja od norme mogu ublažiti kako osoba stari.

Iz autorove knjige

Etiologija neuroza Ovaj dio je posvećen analizi najčešćih uzroka neuroza. O faktorima specifičnim za etiologiju pojedinačnih neurotičnih sindroma govori se u sljedećem poglavlju GENETSKI ČINBENICI

Iz autorove knjige

Klasifikacija depresivnih poremećaja Konsenzus o najbolja metoda Ne postoji klasifikacija depresivnih poremećaja. Pokušaji u generalni pregled može se svesti na tri pravca. U skladu sa prvim od njih, klasifikacija bi trebala

Iz autorove knjige

Epidemiologija poremećaja raspoloženja Određivanje prevalencije depresivnih poremećaja je teško, dijelom zato što različiti istraživači koriste različite dijagnostičke definicije. Dakle, u toku mnogih studija sprovedenih u Sjedinjenim Državama

Iz autorove knjige

Etiologija Prije pregleda dokaza o uzrocima shizofrenije, bit će korisno navesti glavna područja istraživanja Među predisponirajućim uzrocima, genetski faktori su najsnažnije potkrijepljeni dokazima, ali je jasno da genetski faktori također igraju važnu ulogu.

Iz autorove knjige

Etiologija seksualne disfunkcije FAKTORI TIPIČNI ZA MNOGE OBLIKE SEKSUALNE DISFUNKCIJE Seksualna disfunkcija se obično javlja u slučajevima kada su loši opšti odnosi među partnerima kombinovani (u raznim kombinacijama) sa slabom seksualnom željom, nepoznavanjem seksualnih odnosa

Iz autorove knjige

Etiologija Kada se raspravlja o uzrocima mentalnih poremećaja u djetinjstvu, u suštini se primjenjuju isti principi kao oni opisani u poglavlju o etiologiji poremećaja kod odraslih. U dječjoj psihijatriji manje je definiranih mentalnih bolesti i više

Iz autorove knjige

Etiologija mentalne retardacije UVOD Lewis (1929) razlikuje dva tipa mentalne retardacije: subkulturnu (donja granica normalne krivulje distribucije mentalnih sposobnosti među populacijom) i patološku (uzrokovanu specifičnim procesima bolesti). IN

Uvod

Dio I. Teorijski modeli, empirijska istraživanja i metode liječenja poremećaja afektivnog spektra: problem sinteze znanja 19

Poglavlje 1. Poremećaji afektivnog spektra: epidemiologija, klasifikacija, problem komorbiditeta 19

1.1. Depresivni poremećaji 20

1.2. Anksiozni poremećaji 27

L3. Somatoformni poremećaji 37

Poglavlje 2. Psihološki modeli i metode psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra 50

2.1. Psihodinamička tradicija – fokusiranje na prošla traumatska iskustva i unutrašnje konflikte 50

2.2. Kognitivno-bihevioralna tradicija - fokus na disfunkcionalne misli i strategije ponašanja 64

2.3. Kognitivna psihoterapija i domaća psihologija mišljenja - fokusiranje na razvoj refleksivne regulacije 76

2.4. Egzistencijalno-humanistička tradicija - fokusiranje na osjećaje i unutrašnje iskustvo 84

2.5. Pristupi fokusirani na porodicu i međuljudske odnose 89

2.6. Opšti trendovi razvoja: od mehaničkih modela do sistemskih, od opozicije do integracije, od uticaja do saradnje 99

Poglavlje 3. Teorijska i metodološka sredstva sinteze znanja u naukama o mentalnom zdravlju 109

3.1. Sistemski bio-psiho-socijalni modeli kao sredstvo za sintezu znanja akumuliranog u naukama o mentalnom zdravlju 109

3.2. Problem integracije znanja u psihoterapiji kao neklasičnoj nauci 117

3.3. Multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra kao sredstvo sinteze teorijski modeli i sistematizacija empirijskih istraživanja 128

3.4. Model porodičnog sistema sa četiri aspekta kao sredstvo za sintezu znanja akumuliranog u sistemsko orijentisanoj porodičnoj psihoterapiji 131

Poglavlje 4. Sistematizacija empirijskih psiholoških studija poremećaja afektivnog spektra zasnovanih na multifaktorskom psihosocijalnom modelu 141

4.1. Makrosocijalni faktori 141

4.2. Faktori porodice 150

4.3. Lični faktori 167

4.4. Interpersonalni faktori 179

Dio II. Rezultati empirijskog istraživanja psiholoških faktora poremećaja afektivnog spektra zasnovanog na multifaktorskom psihosocijalnom modelu 192

Poglavlje 1. Organizacija studije 192

1.1. Dizajn studije: obrazloženje hipoteza i opštih karakteristika ispitanih grupa 192

1.2 Karakteristike metodološkog kompleksa 205

Poglavlje 2. Utjecaj makrosocijalnih faktora na emocionalno blagostanje: studija zasnovana na populaciji 224

2.1. Prevalencija emocionalne smetnje kod dece i omladine 224

2.2. Socijalno siročad kao faktor emocionalnih poremećaja kod djece 229

2.3. Kult društvenog uspjeha i perfekcionistički obrazovni standardi kao faktor emocionalnih poremećaja kod djece koja pohađaju napredne programe 2 2.4. Kult fizičkog savršenstva kao faktor emocionalnih poremećaja kod mladih 244

2.5. Rodno-ulogni stereotipi emocionalnog ponašanja kao faktor emocionalnih poremećaja kod žena i muškaraca 250

Poglavlje 3. Empirijska studija anksioznih i depresivnih poremećaja 255

3.1 Karakteristike grupa, hipoteze i metode istraživanja 255

3.2. Faktori porodice 265

3.3. Lični faktori 294

3.4. Interpersonalni faktori 301

3.5. Analiza i diskusija rezultata 306

Poglavlje 4. Empirijska studija somatoformnih poremećaja . 313

4.1 Karakteristike grupa, hipoteze i metode istraživanja 313

4.2. Faktori porodice 321

4.3 Lični faktori 331

4.4. Interpersonalni faktori 334

4.5. Analiza i diskusija rezultata 338

Dio III. Integrativna psihoterapija i prevencija poremećaja afektivnog spektra 345

Poglavlje 1. Empirijska osnova za identifikaciju sistema meta za psihoterapiju i psihoprofilaksiju poremećaja afektivnog spektra 345

1.1. Komparativna analiza podataka iz empirijskih studija kliničkih i populacionih grupa 345

1.2. Korelacija dobijenih rezultata sa postojećim teorijskim modelima i empirijskim studijama poremećaja afektivnog spektra i identifikacijom ciljeva psihoterapije 356

Poglavlje 2. Glavni zadaci i faze integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra i mogućnosti njihove psihoprevencije 368

2.1. Glavne faze i zadaci integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra 368

2.2. Glavne faze i zadaci integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra sa teškom somatizacijom 392

2.3. Uloga psihoterapije u povećanju usklađenosti s liječenjem lijekovima 404

2.4. Ciljevi psihoprevencije poremećaja afektivnog spektra u odabranim rizičnim grupama 407

Zaključci 415

Zaključak 421

Bibliografija

Uvod u rad

Relevantnost. Relevantnost teme povezana je sa značajnim povećanjem broja poremećaja afektivnog spektra u općoj populaciji, među kojima su epidemiološki najznačajniji depresivni, anksiozni i somatoformni poremećaji. U pogledu rasprostranjenosti, oni su neprikosnoveni lideri među ostalim mentalnim poremećajima. Prema različitim izvorima, pogađaju do 30% ljudi koji posjećuju klinike i od 10 do 20% ljudi u općoj populaciji (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995. H. W., 2005. Ekonomski teret povezan s njihovim liječenjem i invalidnošću čini značajan dio budžeta u sistemu zdravstvene zaštite različitih zemalja (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E.B. Lyubov, G.B. Sargsyan, 2006; H.W. Wittchen, 2005). Depresivni, anksiozni i somatoformni poremećaji važni su faktori rizika za nastanak različitih oblika hemijske zavisnosti (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) i u velikoj meri otežavaju tok pratećih somatskih bolesti (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A.V.Dovzhenko, E.L.Shkolnik, 2000.g.) koje naša zemlja svrstava među prve (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). U kontekstu socio-ekonomske nestabilnosti posljednjih decenija u Rusiji, došlo je do značajnog porasta broja afektivnih poremećaja i samoubistava među mladima, starijim osobama, radno sposobna lica muškarac (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polishchuk, 2006). Prisutan je i porast subkliničkih emocionalnih poremećaja, koji su uključeni u granice poremećaja afektivnog spektra (H.S.Akiskaletal., 1980, 1983; J.Angst ital., 1988, 1997) i imaju izražen negativan uticaj na kvalitet života. i socijalna adaptacija.

Kriterijumi za identifikaciju različiti
varijante poremećaja afektivnog spektra, granice između njih,
faktori njihovog nastanka i kronifikacije, ciljevi i metode pomoći
(G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990;

O.aVertogradova, 1980, 1985; N.A. Kornetov, 2000; V.N. Krasnov, 2003; S.N.Mosolov, 2002; G. L. Panteleeva, 1998; A.B. Smulevič, 2003.). Većina istraživača ukazuje na važnost integrisani pristup i efikasnost kombinacije terapija lijekovima i psihoterapija u liječenju ovih poremećaja (O.P.Vertogradova, 1985; A.E.Bobrov, 1998; A.Sh.Tkhostov, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 i dr.) . Istovremeno, u različitim oblastima psihoterapije i kliničke psihologije analiziraju se različiti faktori navedenih poremećaja i identifikuju specifični ciljevi i zadaci psihoterapijskog rada (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003, itd.). U okviru teorije privrženosti, sistemsko orijentisane porodične i dinamičke psihoterapije, poremećaj porodičnih odnosa se ukazuje kao važan faktor pojava i tok poremećaja afektivnog spektra (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.BowIby, 1980, 1980; M.Bowen, 2005; E.G.Eidemiller, Yustitskis, 2000; E.T.02lova, itd. 20). Kognitivno-bihevioralni pristup naglašava nedostatke vještina, poremećaje u procesima obrade informacija i disfunkcionalne lične stavove (A.T. Vesk, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). U okviru socijalne psihoanalize i dinamički orijentisane interpersonalne psihoterapije, naglašava se važnost narušavanja međuljudskih kontakata (K. Horney, 1993; G. Klerman i sar., 1997). Predstavnici egzistencijalno-humanističke tradicije ističu narušavanje kontakta sa svojim unutrašnjim emocionalnim iskustvom, poteškoće njegovog osvještavanja i izražavanja (K. Rogers, 1997). Svi navedeni faktori nastanka i rezultirajući ciljevi psihoterapije afektivnih poremećaja

spektra ne isključuju, već se međusobno dopunjuju, što iziskuje integraciju različitih pristupa prilikom rješavanja praktičnih problema pružanja psihološke pomoći. Iako zadatak integracije sve više dolazi do izražaja u modernoj psihoterapiji, njegovo rješavanje otežano je značajnim razlikama u teorijskim pristupima (M. Rush, U. Baumann, 2005; B. A. AIford, A. T. Beck, 1997; KXrave, 1998; A. J. Rush , M. Thase, 2001., W.Senf, 1996., E.T. Također treba napomenuti da nedostaje sveobuhvatna, objektivna empirijska istraživanja koja potvrđuju važnost razni faktori i rezultirajući ciljevi pomoći (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995, itd.). Pronalaženje načina za prevazilaženje ovih prepreka važan je samostalni znanstveni zadatak, čije rješavanje uključuje razvoj metodoloških sredstava integracije, provođenje sveobuhvatnih empirijskih studija psiholoških faktora poremećaja afektivnog spektra i razvoj naučno utemeljenih integrativnih metoda psihoterapije za ove prepreke. poremećaji.

Svrha studije. Razvoj teorijskih i metodoloških osnova za sintezu znanja akumuliranih u različitim tradicijama kliničke psihologije i psihoterapije, sveobuhvatno empirijsko proučavanje sistema psiholoških faktora poremećaja afektivnog spektra sa identifikacijom ciljeva i razvojem principa integrativne psihoterapije i psihoprevencije. depresivnih, anksioznih i somatoformnih poremećaja. Ciljevi istraživanja.

1. Teorijsko-metodološka analiza modela pojave i metoda liječenja poremećaja afektivnog spektra u glavnim psihološkim tradicijama; opravdanost potrebe i mogućnosti njihove integracije.

Razvoj metodoloških osnova za sintezu znanja i integraciju metoda psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra,

Analiza i sistematizacija postojećih empirijskih studija psiholoških faktora depresivnih, anksioznih i somatoformnih poremećaja zasnovanih na multifaktorskom psihosocijalnom modelu poremećaja afektivnog spektra i četvoroaspektnom modelu porodičnog sistema,

Izrada metodološkog kompleksa za sistematsko proučavanje makrosocijalnih, porodičnih, ličnih i interpersonalnih faktora emocionalnih poremećaja i poremećaja afektivnog spektra.

Provođenje empirijskog istraživanja bolesnika s depresivnim, anksioznim i somatoformnim poremećajima i kontrolne grupe zdravih ispitanika na osnovu multifaktorskog psihosocijalnog modela poremećaja afektivnog spektra,

Provođenje populacijske empirijske studije koja ima za cilj proučavanje makrosocijalnih faktora emocionalnih poremećaja i identifikaciju visokorizičnih grupa među djecom i mladima.

Komparativna analiza rezultata istraživanja različitih populacijskih i kliničkih grupa, kao i zdravih ispitanika, analiza povezanosti makrosocijalnih, porodičnih, ličnih i interpersonalnih faktora.

Identifikacija i opis sistema meta psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra, potkrijepljen podacima iz teorijske i metodološke analize i empirijskih istraživanja.

9. Formulisanje osnovnih principa, ciljeva i faza integrativnosti
psihoterapija za poremećaje afektivnog spektra,

10. Određivanje glavnih zadataka psihoprofilakse emocionalnih
poremećaja kod djece u riziku.

Teorijske i metodološke osnove rada. Metodološka osnova studije su sistemski i aktivnosti zasnovani pristupi

psihologije (B.F. Lomov, A.N. Leontiev, A. E. Shetrovsky, MTLroshevsky), bio-psiho-socijalni model mentalnih poremećaja, prema kojem biološki, psihološki i socijalni faktori učestvuju u nastanku i toku mentalnih poremećaja (G. Engel, H.SAkiskal , G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Yu.A.Aleksandrovsky, IYA.Gurovich, BD.Karvasarsky, VLLSrasnov), ideje o neklasičnoj nauci fokusirane na rješavanje praktičnih problema i integraciju znanja sa stanovišta ovi zadaci (L.S. Vigotski, V.G. Gorohov, V.S. Stepin, E.G. Yudin, N.G. Aleksejev, V. Oaretsky), kulturno-istorijski koncept razvoja psihe L.S. Vigotskog, koncept posredovanja B.V. Zeigarnik, ideje o mehanizmima refleksije. u normalnim i patološkim stanjima (N.G. Aleksesv, VKhZaretsky, B.V. Zeigarnik, V.V. Nikolaeva, A.B. Kholmogorova), dvostepeni model kognitivnih procesa, koji je u kognitivnoj psihoterapiji razvio A. Beck, Predmet proučavanja. Modeli i faktori mentalne norme i patologije i metode psihološke pomoći kod poremećaja afektivnog spektra.

Predmet studija. Teorijske i empirijske osnove za integraciju različitih modela pojave i metoda psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra. Istraživačke hipoteze.

Različiti modeli nastanka i metode psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra fokusiraju se na različite faktore; važnost njihovog sveobuhvatnog razmatranja u psihoterapijskoj praksi zahtijeva razvoj integrativnih modela psihoterapije.

Razvijeni multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra i četvoroaspektni model porodičnog sistema omogućavaju nam da posmatramo i proučavamo makrosocijalne, porodične, lične i interpersonalne faktore kao sistem i može poslužiti

sredstvo za integraciju različitih teorijskih modela i empirijskih studija poremećaja afektivnog spektra.

3. Makrosocijalni faktori kao što su društvene norme i vrijednosti
(kult suzdržanosti, uspjeha i savršenstva, stereotipi o rodnim ulogama)
utiču na emocionalno blagostanje ljudi i mogu doprineti
pojava emocionalnih smetnji,

4. Postoje opšte i specifične psihološki faktori
depresivni, anksiozni i somatoformni poremećaji povezani sa
na različitim nivoima (porodični, lični, interpersonalni).

5. Razvijen model integrativne psihoterapije za poremećaje
afektivni spektar je efikasno sredstvo psihološkog
pomoć kod ovih poremećaja.

Metode istraživanja.

1, Teorijska i metodološka analiza - rekonstrukcija konceptualnog

šeme za proučavanje poremećaja afektivnog spektra u raznim

psihološke tradicije.

2- Kliničko-psihološki - proučavanje kliničkih grupa koristeći

psihološke tehnike,

3. Populacija - proučavanje grupa iz opšte populacije koristeći
psihološke tehnike.

4, Hermeneutika - kvalitativna analiza podataka intervjua i eseja.
5- Statistički - upotreba metoda matematičke statistike (s
Poređenje grupa, Mann-Whitney test je korišten za nezavisnu
uzorci i Wilcoxon T-test za zavisne uzorke; Za
uspostavljanje korelacije korišteni koeficijent
Spearmanove korelacije; za validaciju metoda - faktorska analiza, test
retest, Cronbachov α koeficijent, Guttman Split-polu koeficijent; Za
višestruka regresija je korištena za analizu utjecaja varijabli
analiza). Za statističku analizu korišten je softverski paket
SPSS za Windows, standardna verzija 11.5, autorsko pravo SPSS Inc., 2002.).

6. Metoda stručnih procjena - nezavisne stručne procjene podataka
intervjui i eseji; stručne procjene karakteristika porodičnog sistema
psihoterapeuti.

7. Metoda praćenja - prikupljanje informacija o pacijentima nakon tretmana.

Razvijeni metodološki kompleks uključuje sljedeće blokove metoda u skladu sa nivoima istraživanja:

1) porodični nivo - upitnik „Porodični emocionalni
komunikacije" (SEK, razvila A.B. Kholmogorova zajedno sa
S.Volikova); strukturirani intervjui „Skala stresa
događaji porodične istorije" (razvila A.B. Kholmogorova zajedno sa
N.G. Garanyan) i „Roditeljska kritika i očekivanja“ (RKO, razvijeno
A.B.Kholmogorova zajedno sa S.Volikovom) 5. test porodičnog sistema
(FAST, razvio T.MGehring); esej za roditelje “Moje dijete”;

2) lični nivo - Upitnik o zabranjenom izražavanju osećanja (ZVČ,
razvio V.K. Zaretsky zajedno sa A.B. Kholmogorova i KG. Garanyan),
Torontska skala Aleksitimije (TAS, koju je razvio G.J. Taylor, adaptirao D.B.
Eresko, GLIsurina i dr.), test za emocionalni vokabular za djecu
(razvio J.HKrystal), Test za prepoznavanje emocija (razvio
A.IToom, modificirao N.S.Kurek), test emocionalnog vokabulara
za odrasle (razvijen od strane IPGaranyan), upitnik o perfekcionizmu
(razvio N.G. Garanyan zajedno sa A.B. Kholmogorovom i T.Yu. Yudeevom);
Skala fizičkog perfekcionizma (razvila A.B. Kholmogorova
zajedno sa A.A. Upitnik o neprijateljstvu (razvio N-G-Garanyan
zajedno sa A.B. Kholmogorovom);

3) interpersonalni nivo- upitnik socijalna podrška
(F-SOZU-22, razvili G.Sommer, T.Fydrich); strukturirani intervju
„Moskovski integrativni upitnik za društvene mreže“ (razvijen
A.B.Kholmogorova zajedno sa N.G.Garanyanom i G.A. test tipa
vezanosti u međuljudskim odnosima (razvio C.Hazan,
RShaver).

Za istraživanje psihopatoloških simptoma Koristili smo upitnik o ozbiljnosti psihopatoloških simptoma 3CL-90-R (razvio L.R. Derogatis, adaptirao N.V. Tarabrina), upitnik za depresiju (BD1, razvijen od strane A.T. Vesk et al., adaptirao N. V. Tarabrina), upitnik o anksioznosti (BAI , razvili A.T.Vesk i R.A.Steer), Inventar dječje depresije (CDI, razvio M.Kovacs), Ličnu skalu anksioznosti (razvio A.MLrikhozhan). Za analizu faktora makrosocijalni nivo Prilikom proučavanja rizičnih grupa iz opće populacije, navedene metode su selektivno korištene. Neke od tehnika su razvijene posebno za ovu studiju i potvrđen je u laboratoriji kliničke psihologije i psihoterapije Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Ruske zdravstvene službe. Karakteristike ispitivanih grupa.

Klinički uzorakčinile su tri eksperimentalne grupe pacijenata: 97 pacijenata sa depresivnim poremećajima, 90 pacijenata anksiozni poremećaji, 52 bolesnika sa somatoformnim poremećajima; dva kontrolne grupe zdravih ispitanika je bilo 90 osoba; roditeljske grupe pacijenti sa poremećajima afektivnog spektra i zdravi ispitanici uključivali su 85 osoba; uzorci ispitanika iz opšte populacije obuhvaćeno 684 djece školskog uzrasta, 66 roditelji školaraca i 650 odraslih subjekata; dodatne grupe, U studiju za validaciju upitnika uključeno je 115 osoba. Ukupno je pregledano 1929 ispitanika.

U studiji su učestvovali zaposleni u laboratoriji kliničke psihologije i psihoterapije Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Ruske zdravstvene službe: dr. vodeći istraživač N.G. Garanyan, istraživači S.V.Volikova, G.Yudeeva, kao i studenti istoimenog fakulteta Psihološko-pedagoškog univerziteta u Moskvi, A.M.Galkina. D.Yu.Kuznjetsova. Klinička procjena stanja

Pacijente u skladu sa kriterijumima ICD-10 pregledao je vodeći istraživač na Moskovskom istraživačkom institutu za psihijatriju Ruske zdravstvene službe, dr. T.V. Dovzhenko, Pacijentima je propisan kurs psihoterapije prema indikacijama u kombinaciji s liječenjem lijekovima. Statistička obrada podataka obavljena je uz učešće doktora pedagoških nauka, dr. M.G.Sorokova i Ph.D.O.G.Kalina. Pouzdanost rezultata osigurava se velikim brojem anketnih uzoraka; korištenje skupa metoda, uključujući upitnike, intervjue i testove, koji su omogućili provjeru rezultata dobivenih pojedinačnim metodama; korištenje metoda koje su prošle kroz procedure validacije i standardizacije; obrada dobijenih podataka metodama matematičke statistike. Glavne odredbe dostavljene na odbranu

1. B Postojeća područja psihoterapije i kliničke psihologije naglašavaju različite faktore i ističu različite ciljeve za rad s poremećajima afektivnog spektra. Sadašnju fazu razvoja psihoterapije karakterišu trendovi ka složenijim modelima mentalne patologije i integraciji stečenog znanja zasnovanog na sistematskom pristupu. Teorijske osnove integracije Postojeći pristupi i istraživanja i identifikovanje na osnovu toga sistema ciljeva i principa psihoterapije su multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra i četvoroaspektni model analize porodičnog sistema.

1.1- Multifaktorski model poremećaji afektivnog spektra uključuje makrosocijalni, porodični, lični i interpersonalni nivoi. On makrosocijalni nivo, istaknuti su faktori kao što su patogene kulturne vrijednosti i društveni stres; on porodica nivo - disfunkcija strukture, mikrodinamike, makrodinamike i ideologije porodičnog sistema; on lični nivo - poremećaji afektivno-kognitivne sfere, disfunkcionalna uvjerenja i strategije ponašanja; on interpersonalni nivo - dimenzije društvenih

mreže, prisustvo bliskih odnosa poverenja, stepen društvena integracija, emocionalna i instrumentalna podrška,

1.2. Model analize porodičnog sistema sa četiri aspekta uključuje struktura porodični sistem (stepen bliskosti, hijerarhija među članovima, međugeneracijske granice, veze sa spoljnim svetom); mikrodinamika porodični sistem (svakodnevno funkcionisanje porodice, prvenstveno komunikacijski procesi); makrodinamika(porodična istorija u tri generacije); ideologija(porodične norme, pravila, vrijednosti).

2. As empirijske osnove psihoterapije za poremećaje
afektivnog spektra postoji kompleks psiholoških faktora
ovih poremećaja, na osnovu rezultata na više nivoa

studije tri kliničke, dvije kontrolne i deset populacijskih grupa,

2.1, U modernoj kulturnoj situaciji postoji niz
makrosocijalni faktori poremećaja afektivnog spektra: 1)
povećan stres na emocionalnu sferu osobe kao rezultat
visok nivo stresa u životu (tempo, takmičenje, poteškoće
odabir i planiranje); 2) kult uzdržanosti, snage, uspjeha i
savršenstvo koje dovodi do negativnih stavova prema emocijama,
poteškoće u procesuiranju emocionalnog stresa i primanju
socijalna podrška; 3) talas društvenog siročadi u pozadini
alkoholizam i raspad porodice.

2.2. U skladu sa nivoima istraživanja, identifikuju se:
psihološki faktori depresije, anksioznosti i somatoforma
poremećaji: 1) na porodični nivo - kršenja strukture(simbioze,
koalicije, nejedinstvo, zatvorene granice), mikrodinamika(visoko
nivo roditeljske kritike i nasilja u porodici), makrodinamika
(akumulacija stresnih događaja i reprodukcija porodice
disfunkcije u tri generacije) ideologija(perfekcionistički standardi,
nepoverenje prema drugima, potiskivanje inicijative) porodičnog sistema; 2) uključeno

lični nivo - disfunkcionalna uvjerenja i kognitivno-afektivni poremećaji; 3) na interpersonalni nivo- izražen deficit međuljudskih odnosa poverenja i emocionalne podrške. Najizraženije disfunkcije na porodičnom i interpersonalnom nivou uočene su kod pacijenata sa depresivnim poremećajima.

3. Provedene teorijske i empirijske studije su
osnove za integraciju psihoterapijskih pristupa i isticanje
ciljni sistemi za psihoterapiju poremećaja afektivnog spektra.
Razvijena na ovim osnovama integrativni psihoterapijski model
sintetizuje zadatke i principe kognitivno-bihejvioralnog i

psihodinamičkih pristupa, kao i niz razvoja u domaćoj psihologiji (koncepti internalizacije, refleksije, medijacije) i sistemske porodične psihoterapije.

ZL. As zadaci integrativne psihoterapije i prevencije poremećaja afektivnog spektra izvoditi: I) na makrosocijalni nivo: razotkrivanje patogenih kulturnih vrijednosti (kult suzdržanosti, uspjeha i savršenstva); 2) na ličnom nivou; razvoj sposobnosti emocionalne samoregulacije kroz postepeno formiranje refleksivnih sposobnosti u vidu zaustavljanja, fiksiranja, objektivizacije (analize) i modifikacije disfunkcionalnih automatskih misli; transformacija disfunkcionalnih ličnih stavova i uvjerenja (neprijateljska slika svijeta, nerealni perfekcionistički standardi, zabrana izražavanja osjećaja); 3) na porodični nivo: obrada (razumijevanje i reagovanje) traumatskih životnih iskustava i događaja iz porodične istorije; rad sa aktuelnim disfunkcijama strukture, mikrodinamike, makrodinamike i ideologije porodičnog sistema; 4) uključeno interpersonalni nivo; uvježbavanje nedostajućih društvenih vještina,

razvoj sposobnosti za bliske, poverljive odnose, širenje sistema međuljudskih veza.

3.2. Somatoformne poremećaje karakterizira fiksacija na fiziološke manifestacije emocija, izraženo sužavanje emocionalnog rječnika i teškoće u prepoznavanju i verbalizaciji osjećaja, što uzrokuje određene specifičnosti integrativne psihoterapije za poremećaje sa teškom somatizacijom u vidu dodatnog zadatka razvijanja mentalnih higijenskih vještina emocionalnog života, Novina i teorijski značaj istraživanja" Prvo razvijeno teorijske osnove za sintezu znanja o poremećajima afektivnog spektra, dobijen u različitim tradicijama kliničke psihologije i psihoterapije - multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra i četvoroaspektni model analize porodičnog sistema.

Po prvi put, na osnovu ovih modela, izvršena je teorijska i metodološka analiza različitih tradicija, Sistematizovana su postojeća teorijska i empirijska istraživanja poremećaja afektivnog spektra i potkrepljena potreba za njihovom integracijom.

Po prvi put, na osnovu razvijenih modela, a sveobuhvatno eksperimentalno psihološko istraživanje psiholoških faktora poremećaja afektivnog spektra, usled čega su proučavali i opisivali makrosocijalni > porodični, interpersonalni faktori poremećaja afektivnog spektra.

Po prvi put, na osnovu sveobuhvatnog proučavanja psiholoških faktora poremećaja afektivnog spektra i teorijske i metodološke analize različitih tradicija, ciljni sistem psihoterapije i razvijena originalan model integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra.

Razvijen originalni upitnici za proučavanje porodičnih emocionalnih komunikacija (FEC), zabrana izražavanja osjećaja (ZVCH),

fizički perfekcionizam. Razvijen strukturirani intervjui: skalu stresnih događaja u porodičnoj istoriji i upitnik moskovske integrativne društvene mreže, koji testira glavne parametre društvene mreže. Po prvi put, alat za proučavanje socijalne podrške - Sommer, Fudrik upitnik socijalne podrške (SOZU-22) - prilagođen je i validiran na ruskom jeziku.

Praktični značaj studije. Identifikovani su glavni psihološki faktori poremećaja afektivnog spektra i naučno utemeljeni ciljevi psihološke pomoći,što moraju uzeti u obzir stručnjaci koji rade sa pacijentima koji pate od ovih poremećaja. Dijagnostičke metode su razvijene, validirane i prilagođene, omogućavajući specijalistima da identifikuju faktore emocionalnih poremećaja i identifikuju mete za psihološku pomoć. Razvijen je model psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra, integrišući znanje akumulirano u različitim tradicijama psihoterapije i empirijskih istraživanja. Formulisani su ciljevi psihoprofilakse poremećaja afektivnog spektra za decu u riziku, njihove porodice i specijaliste iz vaspitno-obrazovnih ustanova. Rezultati studije su implementirani:

U praksi klinika Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Ruske zdravstvene službe, Naučnog centra za mentalno zdravlje Ruske akademije medicinskih nauka, Državne kliničke bolnice br. 4 po imenu. Gannushkina i Gradske kliničke bolnice br. 13 iz Moskve, u praksu Regionalnog psihoterapijskog centra pri Regionalnom psihoterapijskom centru pri Regionalnoj kliničkoj kliničkoj bolnici br. 2 Orenburga i Konsultativno-dijagnostičkog centra za mentalno zdravlje djece i adolescenata u Novgorodu.

Rezultati istraživanja se koriste u obrazovni proces Fakultet za psihološko savjetovanje i Fakultet za napredne studije Moskovskog gradskog psihološko-pedagoškog univerziteta, Fakultet psihologije Moskovskog državnog univerziteta. M.V. Lomonosov, Fakultet kliničke psihologije

Sibirski državni medicinski univerzitet, odsjek
pedagogije i psihologije Čečenskog državnog univerziteta.
Odobrenje studije. Glavne odredbe i rezultati rada
koju je autor predstavio na međunarodnoj konferenciji „Synthesis
psihofarmakologija i psihoterapija" (Jerusalem, 1997); na ruskom
nacionalni simpozijumi “Čovjek i medicina” (1998, 1999, 2000); on
Prva rusko-američka konferencija o kognitivnim
bihevioralna psihoterapija (Sankt Peterburg, 1998); na međunarodnom
edukativni seminari “Depresija u primarnoj medicinskoj mreži”
(Novosibirsk, 1999; Tomsk, 1999); na sekcijama XIII i XIV
kongresi rusko društvo psihijatri (2000, 2005); na ruskom-
Američki simpozij “Identifikacija i liječenje depresije u primarnoj
medicinska mreža" (2000); na Prvoj međunarodnoj konferenciji pamćenja
B.V. Zeigarnik (Moskva, 2001); na plenumu Upravnog odbora Ruskog društva
psihijatri u okviru ruske konferencije „Afektivni i
šizoafektivni poremećaji" (Moskva, 2003); na konferenciji
„Psihologija: savremeni pravci interdisciplinarnosti

Istraživanja“, posvećena uspomeni na dopisnog člana. RAS A.V.Eru nikome nije otišao (Moskva, 2002); na ruskoj konferenciji „Savremeni trendovi u organizaciji psihijatrijsku njegu: klinički i socijalni aspekti(Moskva, 2004); na konferenciji sa međunarodno učešće„Psihoterapija u sistemu medicinskih nauka tokom formiranja medicine zasnovane na dokazima“ (Sankt Peterburg, 2006).

O disertaciji se raspravljalo na sastancima Nastavnog vijeća Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju (2006), Komisije za probleme Akademskog vijeća Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju (2006) i Naučnog vijeća Fakulteta za psihološko savjetovanje Moskovski državni univerzitet psihologije i obrazovanja (2006).

Struktura disertacije. Tekst disertacije predstavljen je u 465 jedinica, sastoji se od uvoda, tri dijela, deset poglavlja, zaključka, zaključaka, popisa literature (450 naslova), dodatka, sadrži 74 tabele, 7 slika.

TEORIJSKI MODELI, EMPIRIJSKI

ISTRAŽIVANJE I LIJEČENJE POREMEĆAJA

AFEKTIVNI SPEKTAR: PROBLEM SINTEZE

Anksiozni poremećaji

Afektivni spektar uključuje niz poremećaja koji su u modernoj klasifikaciji podijeljeni u zasebne klastere. To su afektivni poremećaji raspoloženja (F3), anksioznost (F40, F41, F42) i somatoformni poremećaji (F45), posttraumatski stresni poremećaj (F43.1), neki oblici psihosomatska patologija sa dominacijom psihovegetativne komponente, poremećaji u ishrani, prvenstveno bulimija nervoza (F50.2), kao i subklinička stanja u vidu različitih emocionalnih poremećaja. Tradicija identificiranja poremećaja afektivnog spektra kao čitavog područja različitih kliničkih i subkliničkih oblika mentalne patologije datira još od radova američkog istraživača J. Vinokura. 1970-ih godina on uvodi koncept poremećaja depresivnog ili afektivnog spektra, želeći da naglasi opštu biološku prirodu niza stanja (Winokur, 1973).

Među poremećajima afektivnog spektra epidemiološki najznačajniji su depresivni, anksiozni i somatoformni. Tradicija da se oni posmatraju kao poremećaji istog spektra nastavlja se u radovima stranih i domaćih autora (Akiskal et al., 1980, 1983; Hudson, Pope, 1994; Vertogradova, 1985; Krasnov, 2003; Smulevich, 2003). Osnova za to je zajedništvo fenomenoloških manifestacija, bioloških mehanizama i obrazaca dinamike. Iako se u modernoj klasifikaciji mentalnih poremećaja ICD-10 ovi poremećaji nalaze u različitim klasterima, odlikuju se visokim komorbiditetom. Rasprave o faktorima njihovog nastanka i toku, granicama između njih i osnovama za njihovu klasifikaciju traju i danas (ICD-10; Rief, Hiller, 1998; Bobrov, 1990; Vertogradova, 1980, 1985; Kornetov, 1992; Krasnov , 2000, Panteleeva, 2003; Hajde da se zadržimo na pitanjima epidemiologije, klasifikacije i problema komorbiditeta svakog od njih.

Depresivni poremećaji. Epidemiologija. Trenutno su poremećaji raspoloženja u obliku depresije najčešća mentalna bolest u općoj populaciji i u populaciji pacijenata koji traže pomoć kod liječnika opće prakse. medicinska praksa i psihijatrima. Oko 100 miliona ljudi svake godine traži pomoć za depresiju (Sartorius, 1990). Američke studije su pokazale da je prevalencija velikog depresivnog poremećaja tokom života i 12 mjeseci prema DSM-III-R kriterijima 17,1%, odnosno 10,3% (Kessler et al., 1994). Pacijenti sa teškom depresijom čine 6-10% onih koji se vide u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (Katon, 1998). Mnogi stručnjaci primjećuju stalni rast ove vrste patologije i proglašavaju "eru afektivnih bolesti". Troškovi povezani sa ekonomskim teretom depresije u Sjedinjenim Državama iznosili su 16 milijardi dolara 1986. i 30 milijardi dolara 1995. (Paykel, Brugha, Fryers, 2005). Do početka 20. stoljeća 40% ukupnog obima mentalne patologije u svijetu činili su depresivni poremećaji uz anksiozne poremećaje (WHO, 2000), a porast depresivnih poremećaja je posljedica unipolarnih nepsihotičkih oblika (Lobacheva , 2005). Iako je rizik za žene (10-25%) značajno veći od rizika za mušku populaciju (10-12%), postoji i izjednačavanje rizika od depresivnog poremećaja među spolovima i „podmlađivanje” savremenog lica depresija - prevalencija depresivnih poremećaja među mladima je u porastu. Drugi važan trend je tendencija ka hronični tok, pri čemu rizik od recidiva raste sa brojem doživljenih epizoda bolesti (Hirschfield, 2000).

Prikupljanje podataka o rasprostranjenosti depresije u našoj zemlji značajno je otežano nepostojanjem jedinstvenog sistema klasifikacije. Međutim, dobijen 90-ih godina. broj istraživača, podaci također ukazuju na značajnu prevalenciju ove bolesti. Tako, govoreći o pacijentima u psihoneurološkim ambulantama, O.P. Vertogradova i koautori (1990) utvrđuju da je prevalencija depresije 64%. Tokom ankete stanovništva bez uzorka u jednom od moskovskih preduzeća, depresija je otkrivena kod 26% radnika. Među onima koji su kontaktirali ljekara primarne zdravstvene zaštite, 68% pacijenata imalo je "znakove depresije". Prema rečima zaposlenih Naučni centar mentalnog zdravlja Ruske akademije medicinskih nauka, među pacijentima koji su se prijavili u „sobu za neuroze“ moskovske regionalne klinike, 34% je patilo od depresije različite težine. L.M. Shmaonova i E.A. Bakalova sproveli su kliničku i statističku analizu prvih poseta psihijatru od 1927 pacijenata tokom prvih pet godina rada „sobe za neuroze” jedne od moskovskih okruga (1998.). Depresivni poremećaji različitog porekla su činili 38,2% svih poseta. Zauzvrat, dvije trećine ovih depresija bili su psihogeni reaktivni poremećaji. Prema najnovijim epidemiološkim podacima, broj Rusa sa depresijom je 6-7% stanovništva, što je jednako polovini građana kojima je potrebna pomoć psihijatra, ali ne više od 10% njih prima ovu pomoć (Rotshtein, Bogdan, Suetin, 2005).

Porodični i interpersonalni pristupi

U ovoj studiji, u skladu sa multifaktorskim modelom poremećaja afektivnog spektra, prvenstveno će nas zanimati roditeljske porodice. Analiza porodičnog konteksta poremećaja afektivnog spektra biće sprovedena na osnovu modela sa četiri aspekta.

Istraživanje strukture i mikrodinamike porodičnog sistema

Australijski istraživač J. Parker bio je jedan od prvih koji je sproveo sistematske kontrolisane studije porodičnog konteksta depresivnih poremećaja (Parker 1981, 1988, 1993). Njegovo istraživanje zasnovano je na teoriji privrženosti J. Bowlbyja, također se oslanjao na podatke K. Vaughna i J. Leffa (Vaughn, Leff, 1976) o destruktivnom visokom nivou negativnih emocija u porodici, prvenstveno na kritiku roditelja. J. Parker je razvio upitnik Parental Bonding Instrument (PBI), testirajući dva glavna indikatora – “brigu” (toplina) i “prekomernu kontrolu” (prekomernu uključenost), koji odražavaju aspekt mikrodinamike (nivo kritike, topline, podrške) i strukture (stepen povezanost između članova porodice ogleda se u indikatoru preinkluzije). U brojnim studijama pacijenata koji pate od depresivnih poremećaja u različitim zemljama, dobijen je sličan rezultat korištenjem ovog upitnika: pacijenti su svoje roditelje okarakterisali kao manje brižne i više kontrolisane, statistički značajno češće od zdravih ispitanika (Parker, 1981, 1993, Plantes , Prusoff, Parker, 1988, Parker, Hardzi-Pavlović, 1992). Ovaj fenomen se naziva „kontrola bez uticaja“ (hladna kontrola) – visok stepen povezanosti u obliku kontrole (simbioza), ali lišen emocionalne topline i podrške (negativna komunikacija). Nizak nivo roditeljske brige i emocionalne topline mogu postati izvor narušenog osjećaja vlastite vrijednosti, dok pretjerana zaštita ili pretjerana kontrola mogu inhibirati proces socijalizacije u smislu autonomije i nezavisnosti, što dovodi do niske spremnosti za suočavanje sa životnim stresovima u odrasloj dobi.

Kombinacija niskog nivoa brige i visokog nivoa kontrole odgovara opisu nesigurnog vezivanja prema D. Bowlbyju (vidi paragraf 5, poglavlje 2, deo 1). Studija G. Parkera i D. Hardzi-Pavlović (1992) pokazala je da u rizičnu grupu za depresivni poremećaj u odrasloj dobi spadaju, prije svega, oni čija su se oba roditelja pridržavala ovako destruktivnog stila interakcije sa djetetom.

Za neke anksiozne poremećaje, odnosno napade panike, pokazalo se da je najkarakterističnija drugačija vrsta mikrodinamike – visok nivo brige i kontrole, J. Parker je ovoj vrsti dao naziv “emocionalni porok”. Predlaže se da “emocionalni porok” pomaže da se ograniči slobodno ponašanje djeteta od strane roditelja. Pokazalo se da je ovaj fenomen, koji je nazvan „inhibicija ponašanja“, važan prediktor anksioznih poremećaja, što su potvrdile i druge studije (Kagan, Reznick, Gibbons, 1989). Rezultati studije R.M. Rapeea (1997) su nešto drugačiji. Kao prediktor anksioznih poremećaja u djetinjstvu, R.M. je identificirao roditeljsko odbacivanje i visok nivo kontrole koji ograničava djetetovu autonomiju. Takođe, česti sukobi mogu značajno uticati na pojavu anksioznih poremećaja u aspektu porodične mikrodinamike (Rueter, Scamarella i sar., 1999).

Neki domaći autori, na primjer, N.V. Samoukina (2000), A.E. Bobrov, M.A. Belyanchikova (1999), identifikuju strukturne poremećaje - simbiotske odnose u paru - kao jedan od faktora koji doprinose razvoju povećane anksioznosti majka-dijete”, koji se dobro slaže sa takvom karakteristikom mikrodinamike kao što je superkontrola, koju su opisali drugi autori.

Druga karakteristična karakteristika mikrodinamike porodica anksioznih pacijenata je visok nivo porodične anksioznosti (faktor koji izaziva anksioznost u komunikaciji). Ovo posljednje je posebno tipično za porodice pacijenata koji pate od socijalne fobije. Jedna od rijetkih studija usvojene djece pokazala je da stidljiva, nesigurna djeca češće imaju anksiozne i socijalno neoptimalno prilagođene roditelje. Štaviše, ovo pravilo se odnosilo i na prirodnu i na usvojenu decu (Plomin, Daniels, 1987). Slično, pokazalo se da su povećana stidljivost i anksioznost kod dece povezani sa smanjenim prihvatanjem od strane majke zajedno sa povećanom kontrolom koja inhibira odvajanje i autonomiju (Easburg i Jonson, 1990, Rapee., 1997). Smanjena sposobnost suočavanja sa stresom utvrđena je kod djece čije su majke bile pretjerano zaštitnički nastrojene, što objašnjava mehanizam djelovanja majčine kontrole kao faktora anksioznosti (Kortlander, Kendall, Panichelli-Mindel, 1997).

Empirijsko testiranje teorije D. Bowlbyja o obrascu nesigurne privrženosti kao faktoru u razvoju anksioznog poremećaja dobilo je impresivnu empirijsku potvrdu u longitudinalnoj studiji S. Warren et al. Ova studija pratila je kohortu od 172 djece od rođenja do prosječne 18. godine života. Pokazalo se da je takozvani „anksiozno-odbrambeni” tip privrženosti najpouzdaniji prediktor nastanka anksioznog poremećaja u adolescenciji.

U fokusu je upitnik Skala roditeljskog pritiska (PPS), koji su razvili zaposleni na Institutu za kognitivnu psihoterapiju A. Beck. Ističu pritisak roditelja, prvenstveno u smislu postignuća i poslušnosti, kao važan aspekt porodične mikrodinamike koji povećava ranjivost na depresiju. Ako roditelji postavljaju djetetu nerealno visoke perfekcionističke zahtjeve u pogledu ponašanja i postignuća ili ga ispravljaju na ponižavajući način (provociranje osjećaja srama, beznačajnosti), otežavaju djetetu formiranje pozitivnih ideja i uvjerenja o sebi i drugim ljudima. . Ovaj neprilagođeni pritisak može biti faktor anksioznosti, depresije i poremećaja ponašanja u djetinjstvu i odrasloj dobi. Roditelji koji imaju visoke, ali realne standarde i dosljedni su u njihovom postavljanju, koji koriste korektivne metode koje ne degradiraju djetetovo dostojanstvo, okarakterizirani su kao prilagodljivi pritisci koji promovišu mentalno zdravlje i djelotvornost. Roditelji koji pokazuju malo učešća u životu svog djeteta okarakterizirani su kao zanemarljivi ili odbacujući. Upitnik uključuje tri skale – adaptivni pritisak, neprilagodljivi pritisak, odbijanje. Istraživanja su pokazala da pacijenti sa depresivnim poremećajima imaju značajno veće stope neprilagođenog pritiska i odbacivanja u odnosu na kontrolnu grupu. Slične rezultate koji potvrđuju povezanost roditeljskog odbacivanja u djetinjstvu i razvoja teške depresije u odrasloj dobi dobili su S. Kendler i sar. (Kendler et al., 1993.)

Multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra kao sredstvo za sintezu teorijskih modela i sistematizaciju empirijskih istraživanja

Tabela 26 pokazuje da se muškarci razlikuju od žena po značajno većim stopama zabrane svjesnosti i izražavanja emocija tuge i straha. Suprotno očekivanjima, pokazalo se da je inhibicija ljutnje visoka (premašuje pokazatelje inhibicije drugih modaliteta emocija) i kod žena i kod muškaraca. Iako prosjek Zabrana steničnih emocija ljutnje i radosti je nešto veća kod žena, te razlike ne dostižu statistički značaj. Međutim, njihove veće vrijednosti kod žena dovele su do izostanka značajnih razlika u opštoj zabrani izražavanja osjećaja.

Tako je studija pokazala da je zabrana tzv. astenične emocije (tuga, strah) znatno su veće kod muškaraca. Ovo je u skladu sa kulturološkim stereotipom o rodnoj ulozi “idealnog muškarca”: hrabar, snažan, nije sklon da na životni stres reaguje anksioznošću i traži podršku od drugih. Suprotno našim očekivanjima, nismo dobili statistički značajne razlike među polovima u nivou inhibicije emocije ljutnje. Stereotipi o rodnim ulogama meke, popustljive žene „slatke“ i agresivnog, ratobornog muškarca očito su doživjeli određenu transformaciju. Najviši nivo inhibicije za oba pola javlja se u modalitetu ljutnje. To znači da se doživljavanje i izražavanje agresije smatra najneprihvatljivijim tipom emocionalnog ponašanja. Uzimajući u obzir sve veću konkurentnost našeg društva, možemo slijediti K. Horneya u tvrdnji da je osnovni sukob modernog čovjeka sukob između vrijednosti primata i uspjeha, s jedne strane, i zabrane potrebne agresivnosti. za ove svrhe, s druge strane. Agresivnost se, dakle, sve više transformiše u skriveno neprijateljstvo, što zauzvrat doprinosi razaranju međuljudskih odnosa – nizak nivo društvene integracije, emocionalne i instrumentalne podrške.

Viši nivo zabrane izražavanja asteničnih emocija straha i tuge kod muškaraca može objasniti dobro poznati paradoks: žene tradicionalno pokazuju veću stopu depresije i anksioznosti prilikom ispunjavanja odgovarajućih upitnika, te se češće obraćaju stacionarnim, ambulantnim i kriznim usluge u vezi s teškim emocionalnim stanjem; istovremeno je stopa samoubistava među muškarcima znatno veća. Poteškoće u podnošenju pritužbi i traženju pomoći nesumnjivo dovode do ozbiljnih poteškoća u procesuiranju psihičkog stresa kod muškaraca.

Ovo poglavlje ispitalo je faktore na makrosocijalnom nivou koji utiču na emocionalno blagostanje dece, mladih i odraslih, što je omogućilo da se identifikuju rizične grupe za poremećaje afektivnog spektra i izvuku sledeći zaključci. 1. Makrosocijalni faktori dovode do raslojavanja društva. To se, s jedne strane, izražava u osiromašenju i degradaciji dijela stanovništva i društvenom siročadstvu kao fenomenu velikih razmjera u modernoj Rusiji, as druge strane u sve većem broju imućnih porodica sa zahtjevom za organizacija elitnih obrazovnih institucija sa perfekcionističkim obrazovnim standardima. Socijalno disfunkcionalne porodice i socijalno siročad su važan faktor poremećaja afektivnog spektra, uz izraženu orijentaciju ka uspjehu i postignućima drugog dijela društva. Uprkos svojim suprotnostima, oba faktora predstavljaju prijetnju emocionalnom blagostanju djece. 2. Manifestacija kulta uspjeha i savršenstva u društvu je široko rasprostranjena propaganda u medijima nerealnih perfekcionističkih standarda izgleda (težina i proporcije tijela), veliki rast fitness i bodibilding klubova. Za neke od posjetitelja ovih klubova aktivnosti korekcije figure postaju izuzetno vrijedne. To dovodi do značajnog porasta broja ljudi sa značajnim simptomima depresije i anksioznosti među mladima koji su uključeni u aktivnosti aktivnog oblikovanja tijela u fitness i bodybuilding ustanovama. Odlikuju ih visoke stope fizičkog perfekcionizma, koje značajno koreliraju sa stopama depresije. 3. Rodno-ulogni stereotipi emocionalnog ponašanja, podržani od strane društva, dovode do visokog nivoa zabrane izražavanja osjećaja, što otežava njihovu obradu. Visok nivo inhibicije ispoljavanja asteničnih emocija tuge i straha kod muškaraca može dovesti do poteškoća u traženju pomoći i dobijanju emocionalne podrške, što otežava procesiranje psihičkog stresa, a samim tim doprinosi i nastanku emocionalnih poremećaja i afektivnog spektra. poremećaji. Visok nivo inhibicije u izražavanju ljutnje i kod žena i kod muškaraca može doprinijeti potiskivanju ove emocije i rastu skrivenog neprijateljstva.

Dakle, socio-ekonomski procesi u društvu i povezane kulturne norme i vrijednosti imaju značajan utjecaj na emocionalno blagostanje ljudi, identificirani makrosocijalni faktori moraju se uzeti u obzir pri razvoju sistema ciljeva za psihoterapiju i psihoprofilaksu.

Ispitano je pet grupa odraslih ispitanika: 1) 97 pacijenata sa depresivnim poremećajima; 2) 90 pacijenata sa anksioznim poremećajima; 3) 60 zdravih ispitanika koji su činili kontrolnu grupu, po sociodemografskim pokazateljima sličnim glavnim grupama; 4) 50 roditelja odraslih pacijenata; 5) 35 roditelja zdravih odraslih ispitanika koji su formirali kontrolnu grupu za roditelje pacijenata. Prve dvije grupe činili su pacijenti koji su se prijavili za psihološku konsultaciju u Laboratoriju za kliničku psihologiju i psihoterapiju Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Federalne službe za zdravstvo.

U studiji su učestvovali zaposleni u laboratoriji kliničke psihologije i psihoterapije Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Ruske zdravstvene službe: dr. vodeći istraživač N.G.Garanyan, istraživač-saradnici kandidat psiholoških nauka S.V.Volikova, G.A.Petrova, T.Yu.Yudeeva. Kliničku procjenu stanja pacijenata u skladu s kriterijima ICD-10 izvršio je vodeći istraživač na Moskovskom istraživačkom institutu za psihijatriju Ruske zdravstvene službe, dr. T.V. Dovženko. Prilikom postavljanja dijagnoze i podjele pacijenata na dijagnostičke kategorije, njihove pritužbe, informacije o toku bolesti, vodeće psihopatološke manifestacije koje određuju kliničku sliku u vrijeme liječenja i njihovu težinu, kao i lične karakteristike pacijent. Na osnovu toga, nekim pacijentima su postavljene složene dijagnoze koje su uključivale dva ili više komorbidnih poremećaja.

Socijalno siročad kao faktor emocionalnih poremećaja kod djece

Kao rezultat druge faze, pacijenti dolaze u bolji kontakt sa svojim osjećajima, što može dovesti do pojačanog psihološki simptomi depresiju i anksioznost uz smanjenje fizioloških tegoba. Glavni novi razvoj ove faze: sposobnost fokusiranja na unutrašnji svijet i razvoj sredstava za simboliziranje unutrašnjeg iskustva.

Faza obuke za upravljanje emocionalnim stanjima počinje predstavljanjem dvije tipične metode disfunkcionalnog emocionalnog ponašanja pacijenata, koje smo konvencionalno nazvali “ignoriranje” (negiranje same činjenice negativnih iskustava i fiksiranje samo na fizičke senzacije) i “izazivanje” negativnih emocija. (proizvođenje misli negativnog sadržaja koje pojačavaju početnu emociju). Ove metode su predstavljene u obliku terapijskog performansa, gdje dva terapeuta stupaju u interakciju u ulogama “osobe” i njegovih “osjećaja”, što olakšava pacijentima da prepoznaju vlastite načine suočavanja sa svojim emocijama i identifikuju te situacije. gdje se takvo neprilagodno ponašanje javlja. Tako svaki pacijent po analogiji počinje stvarati “kasicu-prasicu” ili skup vlastitih problemskih situacija i odgovarajućih emocionalnih i kognitivnih procesa.

Kao alat za upravljanje emocijama, predlaže se metoda kognitivnog suočavanja, uključujući vještine: a) označavanja emocija pri njihovom niskom intenzitetu; b) razlikovanje specifičnih emocija u složenom rasponu nejasnih, teško verbaliziranih osjećaja nelagode, težine, napetosti, c) registracija automatskih misli koje prate neugodna iskustva, d) udaljavanje (odvajanje misli od objektivne stvarnosti), e) suočavanje sa neprilagođene misli i razvoj alternativne logike. Svi ovi koraci za suočavanje s teškim emocijama jasno su prikazani u obliku dijaloga između terapeuta koji glume uloge “pacijenta” i njegovih “osjećaja”. Zatim, tokom procesa terapije, ove vještine se razvijaju kod svakog pacijenta. Tako se formiraju vještine refleksivne samoregulacije, dolazi do postupne internalizacije radnji za zaustavljanje, fiksiranje i objektiviziranje vlastitih misli, razvija se sposobnost zauzimanja alternativnog pogleda i postavljanja svojih misli u širi kontekst, što omogućava rekonstruisati ih. Domaća zadaća o vođenju dnevnika bilježe situacije koje izazivaju negativna osjećanja, same te osjećaje i misli povezane s njima je važna komponenta postupnog formiranja refleksivnih sposobnosti. Od pacijenata se prvo traži da prate situacije koje izazivaju neugodne emocije, zatim snime emocije i misli koje ih prate, a zatim ih analiziraju - vode interni dijalog o suočavanju. Ovakvi zadaci značajno ubrzavaju proces psihoterapije, jer doprinose samostalnom razvoju koraka-komponenti refleksivnog čina – osnove emocionalne samoregulacije.

U ovoj fazi, terapeuti se ne ograničavaju na snimanje otpora, transfernih reakcija i grupnih tema, već ih označavaju i za članove grupe.

Povećana sposobnost samorazumijevanja omogućava, s jedne strane, da se bolje upravlja svojim trenutnim osjećajima, as druge, dovodi pacijente u kontakt s prethodno otuđenim traumatskim životnim iskustvima i odgovarajućim teškim iskustvima. Stoga, kao rezultat treće faze, na pozadini općeg poboljšanja stanja i smanjenja simptoma, često dolazi do povećanja otpora na daljnji rad, na primjer, takozvanog „efekta bijega u zdravlje. ” Glavni novi razvoj ove faze je razvoj refleksivne sposobnosti zaustavljanja, fiksiranja i objektivizacije automatskih misli.

Faza o kojoj se raspravlja ne može se jednoznačno pripisati nijednom od dva razmatrana pristupa, iako psihodinamički zadaci ovdje dolaze do izražaja. Uloga refleksije u liječenju jasno je naglašena u kognitivnom konceptu „distanciranja“ i u izjavi S. Freuda da je za uspješno liječenje neophodno da pacijent sebe posmatra kao izvana, kao da je druga osoba. Međutim, ideja refleksije kao mehanizma samoregulacije, uključujući određeni slijed radnji koje se može namjerno formirati i time postaviti novu organizaciju za razmišljanje, sposobnost posredovanja je prvi put detaljno razvijena u domaćoj tradiciji ( vidi stav 3, poglavlje 2, dio 1).

U ovoj fazi grupnog rada već je akumulirano dovoljno materijala u vidu različitih individualnih i interpersonalnih manifestacija, periodično nastajanja grupnih tema koje postaju predmet analize i razumijevanja. Zadatak terapeuta je da stimuliše sopstvenu refleksiju učesnika uz minimalno tumačenje. Rad je usmjeren na razumijevanje svoje pozicije u grupi (a samim tim i u životu) i problema koji iz toga proizlaze. Jedna od važnih tehnika u ovom radu je upotreba sociometrijskih skala (na primjer, povjerenje-povjerenje, internost-eksternalnost, itd.), na kojima svako pronalazi svoje mjesto uz naknadne izbore. Osim toga, od svakog se traži da popuni tabelu u kojoj se poredi po poziciji sa ostalim članovima grupe (slično - ne slično, koje su tačno razlike). Sljedeći korak je analiza posljedica koje proizlaze iz ove ili one pozicije za terapijski proces i za život. Važan ishod je razumijevanje veze između vaših problema i vašeg položaja. Glavno sredstvo za razumijevanje pozicije i problema je grupna povratna informacija. Ilustrirajmo sve ovo primjerom. U procesu sociometrije otkriva se veza između pozicije „promatrača“ i unutrašnjih problema kao što su nedostatak poverenja, neprijateljstvo i „fasada“. Povratna informacija pomaže da se razumiju osjećanja koja ova pozicija izaziva kod drugih ljudi (nepovjerenje, otuđenost), a zatim, zauzvrat, otkriva posljedice na terapijski proces (nemogućnost rješavanja vlastitih problema) i na život (nedostatak bliskosti, odnose poverenja i usamljenost).

Tradicionalni kognitivni zadatak identifikovanja i formulisanja uverenja i analize njihovih posledica dobro se uklapa sa zadatkom identifikacije pozicije, budući da pozicija uključuje dva važna aspekta: 1) unutrašnji ili vrednosni – filozofiju života iza određene pozicije, koja se ogleda u verovanjima; 2) eksterne ili bihevioralne - specifične radnje i radnje, interakcije sa drugim ljudima. Drugim riječima, „pozicija“ se u ovom modelu psihoterapije razmatra kao filozofija života na djelu.

U onoj mjeri u kojoj je osoba svjestan svoje filozofije života, pa je, shodno tome, svjesno bira, slobodan je da izabere svoju poziciju. Pozicija je stereotip ponašanja koji posjeduje osobu ako nema njene svijesti i slobodnog izbora. Razumijevanje pozicije u smislu posljedica po život daje osobi mogućnost da je preispita i svjesno prihvati ili odbaci i pokuša da razvije drugu, tj. dolazi do svjesnog životnog samoodređenja.

Uz duboki rad, samoopredjeljenje se događa ne samo u smislu površnih promjena u ponašanju (održavanje kontakata ili izolacija), već i u egzistencijalnom smislu (povjerenje ljudima ili viđenje svakoga kao potencijalnog konkurenta). Ova odluka u velikoj mjeri zavisi od stvarnih odnosa koji se razvijaju u grupi. Novo samoopredjeljenje zahtijeva nova interpersonalna iskustva, što je u skladu s psihodinamičkim principima. Stoga uspjeh terapije u velikoj mjeri zavisi od toga koliko se razvijaju iskreni i iskreni odnosi u grupi, koliko terapeut ne prećutkuje aktuelne teme i probleme i je osjetljiv na ono što se dešava u grupi, ali je u isto vrijeme u stanju da pružiti potrebnu podršku. Upravo ovaj aspekt tretmana tradicionalno se propušta u kognitivnom pristupu, koji naglašava ulogu intelektualnih procesa i jasno podcjenjuje terapijsku ulogu fundamentalno novih međuljudskih odnosa koji nastaju „ovdje i sada“ sa terapeutom i ostalim članovima grupe. Novo samoopredeljenje, promena životne pozicije ne može imati čisto racionalnu osnovu, jer utiče na najdublje stavove pojedinca, na egzistencijalnu osnovu njegovog postojanja.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Još ne postoji HTML verzija rada.
Arhivu radova možete preuzeti klikom na link ispod.

Slični dokumenti

Depresivna i anksiozna stanja, biološki mehanizmi depresije i anksioznosti koji uzrokuju različite somatske poremećaje. Analiza raspona biljnih lijekova koji se koriste za liječenje depresije. Faktori potražnje za farmaceutskim antidepresivima.

predmetni rad, dodato 20.02.2017

Depresija u psihijatrijskoj i somatskoj klinici. Glavni znaci depresivnih poremećaja, dijagnoza. Teorijski modeli strukture depresije. Biološke, bihevioralne, psihoanalitičke teorije. Klinički primjeri depresije.

kurs, dodan 23.05.2012

Istorija proučavanja depresivnih stanja u psihijatriji. Etiološke teorije poremećaja raspoloženja, njihovi biološki i psihosocijalni aspekti. Klinički znaci depresije. Proces njege i karakteristike njege pacijenata sa afektivnim sindromima.

test, dodano 21.08.2009

Analiza životnog rizika od različitih oblika poremećaja raspoloženja. Nasljeđe, prevalencija i tok afektivnih poremećaja. Opis karakteristika manično-depresivne psihoze. Bipolarni poremećaj. Osnovni principi lečenja.

prezentacija, dodano 30.11.2014

Mehanizmi žudnje za alkoholom i drogama, patogeneza i biološki tretman. Afektivni poremećaji kod pacijenata u različitim stadijumima bolesti. Farmakoterapija: kriteriji za odabir psihotropnih lijekova za ublažavanje depresivnih sindroma.

sažetak, dodan 25.11.2010

Glavne vrste akutnih probavnih poremećaja kod djece. Uzroci jednostavne, toksične i parenteralne dispepsije, značajke njihovog liječenja. Oblici stomatitisa, njihova patogeneza. Hronični poremećaji u ishrani i probavi, njihovi simptomi i liječenje.

prezentacija, dodano 10.12.2015

Uzroci somatoformnih poremećaja, kod kojih nesvjesne motivacije dovode do poremećaja osjetljivosti. Određivanje poremećaja konverzije emocionalnom reakcijom na somatske bolesti. Kliničke karakteristike bolesti.

-- [ Strana 1 ] --

Kao rukopis

Kholmogorova Alla Borisovna

TEORIJSKE I EMPIRIJSKE OSNOVE

INTEGRATIVNA PSIHOTERAPIJA

POREMEĆAJI AFEKTIVNOG SPEKTRA

19.00.04 – Medicinska psihologija

disertacije za akademski stepen

doktori psihološke nauke

Moskva – 2006

Radovi su obavljeni u Savezu vladina agencija"Moskovski istraživački institut za psihijatriju Federalne agencije za zdravstveni i socijalni razvoj"

Naučni konsultant- doktor medicinskih nauka,

Profesor Krasnov V.N.

Zvanični protivnici– doktor psihologije,

Profesor Nikolaeva V.V.

Doktor psihologije

Dozortseva E.G.

doktor medicinskih nauka,

Profesor Eidemiller E.G.

Vodeća institucija- Peterburg psihoneurološki

Institut nazvan po V.M. Bekhtereva

Odbrana će se održati 27. decembra 2006. godine u 14:00 sati na sastanku Akademskog vijeća za disertaciju D 208.044.01 u Moskovskom istraživačkom institutu za psihijatriju Federalne agencije za zdravstvo i socijalni razvoj na adresi: 107076, Moskva, st. Potešna, 3

Disertacija se može naći u Moskovskom istraživačkom institutu za psihijatriju Federalne agencije za zdravstvo i socijalni razvoj

naučni sekretar

Vijeće za disertaciju

Kandidat medicinskih nauka Dovženko T.V.

OPŠTI OPIS RADA

Relevantnost. Relevantnost teme povezana je sa značajnim povećanjem broja poremećaja afektivnog spektra u općoj populaciji, među kojima su epidemiološki najznačajniji depresivni, anksiozni i somatoformni poremećaji. U pogledu rasprostranjenosti, oni su neprikosnoveni lideri među ostalim mentalnim poremećajima. Prema različitim izvorima, pogađaju do 30% ljudi koji posjećuju klinike i od 10 do 20% ljudi u općoj populaciji (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995. H. W., 2005. Ekonomski teret povezan s njihovim liječenjem i invalidnošću čini značajan dio budžeta u sistemu zdravstvene zaštite različitih zemalja (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E.B. Lyubov, G.B. Sargsyan, 2006; H.W. Wittchen, 2005). Depresivni, anksiozni i somatoformni poremećaji važni su faktori rizika za nastanak različitih oblika hemijske zavisnosti (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) i u velikoj meri otežavaju tok pratećih somatskih bolesti (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A.Dovzhenko, E.L.Shkolnik, 2000.g.

Konačno, depresivni i anksiozni poremećaji su glavni faktor rizika za samoubistvo, po broju kojih je naša zemlja među prvima (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). U pozadini socio-ekonomske nestabilnosti posljednjih desetljeća u Rusiji, došlo je do značajnog porasta broja afektivnih poremećaja i samoubistava među mladima, starijim osobama i radno sposobnim muškarcima (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polishchuk, 2006). Dolazi i do porasta subkliničkih emocionalnih poremećaja, koji su uključeni u granice poremećaja afektivnog spektra (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) i imaju izražen negativan uticaj na kvalitet život i socijalna adaptacija.

Kriterijumi za identifikaciju razne opcije poremećaji afektivnog spektra, granice između njih, faktori njihovog nastanka i kronifikacije, ciljevi i metode pomoći (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990; O. P. Vertogradova, 1980, 1985; N.A.Kornetov, 2000. S.N.Mosolov, 2002.; Većina istraživača ukazuje na važnost integrisanog pristupa i efikasnosti kombinacije terapije lekovima i psihoterapije u lečenju ovih poremećaja (O.P. Vertogradova, 1985; A.E. Bobrov, 1998; A.Sh. Tkhostov, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005. W. Senf, M. Broda, 1996., itd.); Istovremeno, u različitim oblastima psihoterapije i kliničke psihologije analiziraju se različiti faktori navedenih poremećaja i identifikuju specifični ciljevi i zadaci psihoterapijskog rada (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003, itd.).

U okviru teorije privrženosti, sistemsko orijentisane porodične i dinamičke psihoterapije, poremećaj porodičnih odnosa ukazuje se kao važan faktor u nastanku i toku poremećaja afektivnog spektra (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980 , 1980. M. Bowen, E.G.Eidemiller, Yustitskis, 2000.; Kognitivno-bihevioralni pristup naglašava deficite vještina, poremećaje u procesima obrade informacija i disfunkcionalne lične stavove (A.T.Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). U okviru socijalne psihoanalize i dinamički orijentisane interpersonalne psihoterapije, naglašava se važnost narušavanja međuljudskih kontakata (K. Horney, 1993; G. Klerman i sar., 1997). Predstavnici egzistencijalno-humanističke tradicije ističu narušavanje kontakta sa svojim unutrašnjim emocionalnim iskustvom, poteškoće njegovog osvještavanja i izražavanja (K. Rogers, 1997).

Svi navedeni faktori nastanka i rezultirajući ciljevi psihoterapije poremećaja afektivnog spektra ne isključuju, već se dopunjuju, što zahtijeva integraciju različitih pristupa prilikom rješavanja praktičnih problema pružanja psihološke pomoći. Iako zadatak integracije sve više dolazi do izražaja u modernoj psihoterapiji, njegovo rješavanje otežano je značajnim razlikama u teorijskim pristupima (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001.; Također treba napomenuti da nedostaje sveobuhvatna objektivna empirijska istraživanja koja potvrđuju važnost različitih faktora i rezultirajućih ciljeva pomoći (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995; 1995, itd.). Pronalaženje načina za prevazilaženje ovih prepreka važan je samostalni znanstveni zadatak, čije rješavanje uključuje razvoj metodoloških sredstava integracije, provođenje sveobuhvatnih empirijskih studija psiholoških faktora poremećaja afektivnog spektra i razvoj naučno utemeljenih integrativnih metoda psihoterapije za ove prepreke. poremećaji.

Ciljevi istraživanja.

Teorijska i metodološka analiza modela pojave i metoda liječenja poremećaja afektivnog spektra u glavnim psihološkim tradicijama; opravdanost potrebe i mogućnosti njihove integracije.
Razvoj metodoloških osnova za sintezu znanja i integraciju metoda psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra.
Analiza i sistematizacija postojećih empirijskih studija psiholoških faktora depresivnih, anksioznih i somatoformnih poremećaja zasnovanih na multifaktorskom psihosocijalnom modelu poremećaja afektivnog spektra i četvoroaspektnom modelu porodičnog sistema.
Izrada metodološkog kompleksa za sistematsko proučavanje makrosocijalnih, porodičnih, ličnih i interpersonalnih faktora emocionalnih poremećaja i poremećaja afektivnog spektra.
Provođenje empirijskog istraživanja pacijenata sa depresivnim, anksioznim i somatoformnim poremećajima i kontrolne grupe zdravih ispitanika na osnovu multifaktorskog psihosocijalnog modela poremećaja afektivnog spektra.
Provođenje populacijske empirijske studije koja ima za cilj proučavanje makrosocijalnih faktora emocionalnih poremećaja i identifikaciju visokorizičnih grupa među djecom i mladima.
Komparativna analiza rezultata istraživanja različitih populacijskih i kliničkih grupa, kao i zdravih ispitanika, analiza povezanosti makrosocijalnih, porodičnih, ličnih i interpersonalnih faktora.
Identifikacija i opis sistema meta psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra, potkrijepljen podacima iz teorijske i metodološke analize i empirijskih istraživanja.
Formulacija osnovnih principa, ciljeva i faza integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra.
Određivanje glavnih zadataka psihoprofilakse emocionalnih poremećaja kod djece u riziku.

Teorijske i metodološke osnove rada. Metodološku osnovu studije čine sistemski i aktivnosti zasnovani pristupi u psihologiji (B.F. Lomov, A.N. Leontiev, A.V. Petrovsky, M.G. Yaroshevsky), bio-psiho-socijalni model mentalnih poremećaja, prema kojem je pojava i u toku mentalnih poremećaja, uključeni su biološki, psihološki i socijalni faktori (G. Engel, H. S. Akiskal, G. Gabbard, Z. Lipowsky, M. Perrez, Yu. A. Aleksandrovsky, I. Ya. Gurovich, B. D. Karvasarsky, V. N. Krasnov), ideje o neklasičnoj nauci usredsređene na rešavanje praktičnih problema i integrisanje znanja iz perspektive ovih problema (L.S.Vygotsky, V.G.Gorokhov, V.S. Stepin, E.G. Yudin, N.L.G. Alekseev, V.K. Zaretsky), kulturno-istorijski. koncept mentalnog razvoja L.S. Vigotskog, koncept posredovanja B.V. Zeigarnika, ideje o mehanizmima refleksivne regulacije u normalnim i patološkim stanjima (N.G. Aleksejev, V. K. Zaretsky, B.V. Zeigarnik, V.V. Nikolaeva, A.B. Kholmogorova), a. nivo modela kognitivnih procesa koji je u kognitivnoj psihoterapiji razvio A. Beck.

Predmet proučavanja. Modeli i faktori mentalne norme i patologije i metode psihološke pomoći kod poremećaja afektivnog spektra.

Predmet studija. Teorijske i empirijske osnove za integraciju različitih modela pojave i metoda psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra.

Istraživačke hipoteze.

Različiti modeli nastanka i metode psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra fokusiraju se na različite faktore; važnost njihovog sveobuhvatnog razmatranja u psihoterapijskoj praksi zahtijeva razvoj integrativnih modela psihoterapije.
Razvijeni multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra i model porodičnog sistema sa četiri aspekta omogućavaju nam da razmatramo i proučavamo makrosocijalne, porodične, lične i interpersonalne faktore kao sistem i mogu poslužiti kao sredstvo za integraciju različitih teorijskih modela i empirijskih studija. poremećaja afektivnog spektra.
Makrosocijalni faktori kao što su društvene norme i vrijednosti (kult suzdržanosti, uspjeh i savršenstvo, stereotipi o rodnim ulogama) utiču na emocionalno blagostanje ljudi i mogu doprinijeti nastanku emocionalnih poremećaja.
Postoje opšti i specifični psihološki faktori depresivnih, anksioznih i somatoformnih poremećaja koji su povezani sa različitim nivoima (porodični, lični, interpersonalni).
Razvijeni model integrativne psihoterapije za poremećaje afektivnog spektra je efikasan način psihološke pomoći kod ovih poremećaja.

Metode istraživanja.

1. Teorijska i metodološka analiza – rekonstrukcija konceptualnih shema za proučavanje poremećaja afektivnog spektra u različitim psihološkim tradicijama.

2. Kliničko-psihološki – proučavanje kliničkih grupa korištenjem psiholoških tehnika.

3. Populacija - proučavanje grupa iz opšte populacije korišćenjem psiholoških tehnika.

4. Hermeneutička – kvalitativna analiza podataka intervjua i eseja.

5. Statistički - upotreba metoda matematičke statistike (prilikom poređenja grupa korišćen je Mann-Whitney test za nezavisne uzorke i Wilcoxon T-test za zavisne uzorke; za uspostavljanje korelacije korišćen je Spearmanov koeficijent korelacije; za validaciju metoda - faktorska analiza, test-retest, koeficijent - Cronbach, Guttman Split-half koeficijent je korišten za analizu utjecaja varijabli; regresiona analiza). Za statističku analizu korišćen je softverski paket SPSS za Windows, Standardna verzija 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.

6. Metoda stručnih procjena – nezavisne stručne procjene podataka intervjua i eseja; stručne procjene karakteristika porodičnog sistema od strane psihoterapeuta.

7. Metoda praćenja - prikupljanje informacija o pacijentima nakon tretmana.

Razvijeni metodološki kompleks uključuje sljedeće blokove metoda u skladu sa nivoima istraživanja:

1) nivo porodice – upitnik porodične emocionalne komunikacije (FEC, razvijen od strane A.B. Kholmogorova zajedno sa S.V. Volikovom); strukturirani intervjui „Skala stresnih događaja u porodičnoj istoriji“ (razvila A.B. Kholmogorova zajedno sa N.G. Garanyan) i „Roditeljska kritika i očekivanja“ (RKO, razvila A.B. Kholmogorova zajedno sa S.V. Volikovom), test porodični sistem (FAST, razvio T.M. Gehring); esej za roditelje “Moje dijete”;

2) lični nivo – upitnik zabrane izražavanja osećanja (ZVCh, razvili V.K. Zaretsky zajedno sa A.B. Kholmogorovom i N.G. Garanyan), Toronto Alexithymia Scale (TAS, razvili G.J. Taylor, adaptacija D.B. Eresko, G.L. Isurina), G.L. Isurina i dr. Test emocionalnog vokabulara za djecu (razvio J.H. Krystal), test prepoznavanja emocija (razvio A.I. Toom, modificirao N.S. Kurek), test emocionalnog rječnika za odrasle (razvio N.G. Garanyan), upitnik perfekcionizma (razvio N.G. Garanyan K. zajedno sa A. i T.Yu. Skala fizičkog perfekcionizma (razvila A.B. Kholmogorova zajedno sa A.A. Dadekom); upitnik o neprijateljstvu (razvio N.G. Garanyan zajedno sa A.B. Kholmogorovom);

interpersonalni nivo – upitnik socijalne podrške (F-SOZU-22, izradili G.Sommer, T.Fydrich); strukturirani intervju „Moskovski integrativni upitnik za društvene mreže“ (razvila A.B. Kholmogorova zajedno sa N.G. Garanyan i G.A. Petrova); test za vrstu privrženosti u međuljudskim odnosima (razradili C. Hazan, P. Shaver).

Za proučavanje psihopatoloških simptoma koristili smo upitnik o ozbiljnosti psihopatoloških simptoma SCL-90-R (razvio L.R. Derogatis, adaptirao N.V. Tarabrina), upitnik za depresiju (BDI, razvijen od strane A.T. Beck et al., adaptirao N.V. Tarabrina), upitnik za anksioznost (BAI, razvili A.T.Beck i R.A.Steer), Inventar dječje depresije (CDI, razvio M.Kovacs), Ličnu skalu anksioznosti (razvio A.M. Prikhozhan). Za analizu faktora na makrosocijalnom nivou prilikom proučavanja rizičnih grupa iz opšte populacije, selektivno su korištene navedene metode. Neke od metoda su razvijene posebno za ovu studiju i potvrđene su u laboratoriji kliničke psihologije i psihoterapije Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Ruske zdravstvene službe.

Karakteristike ispitivanih grupa.

Klinički uzorak činile su tri eksperimentalne grupe pacijenata: 97 pacijenata sa depresivnim poremećajima , 90 pacijenata sa anksioznim poremećajima, 52 pacijenata sa somatoformnim poremećajima; dvije kontrolne grupe zdravih ispitanika uključivale su 90 osoba; grupe roditelja pacijenata sa poremećajima afektivnog spektra i zdravih ispitanika uključivale su 85 osoba; uzorci ispitanika iz opšte populacije uključivali su 684 djece školskog uzrasta, 66 roditelja školaraca i 650 odraslih ispitanika; Dodatne grupe uključene u studiju za validaciju upitnika uključivale su 115 osoba. Ukupno je pregledano 1929 ispitanika.

U studiji su učestvovali zaposleni u laboratoriji kliničke psihologije i psihoterapije Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Ruske zdravstvene službe: dr. vodeći istraživač N.G. Garanyan, G.A. Dadeko, D. Yu. Kliničku procjenu stanja pacijenata u skladu s kriterijima ICD-10 izvršio je vodeći istraživač na Moskovskom istraživačkom institutu za psihijatriju Ruske zdravstvene službe, dr. T.V. Dovženko. Pacijentima je propisan kurs psihoterapije prema indikacijama u kombinaciji sa medikamentoznom terapijom. Statistička obrada podataka obavljena je uz učešće doktora pedagoških nauka, dr. M.G.Sorokova i Kandidat hemijskih nauka O.G.

Pouzdanost rezultata osigurava se velikim brojem anketnih uzoraka; korištenje skupa metoda, uključujući upitnike, intervjue i testove, koji su omogućili provjeru rezultata dobivenih pojedinačnim metodama; korištenje metoda koje su prošle kroz procedure validacije i standardizacije; obrada dobijenih podataka metodama matematičke statistike.

Glavne odredbe dostavljene na odbranu

1. U postojećim oblastima psihoterapije i kliničke psihologije, ističu se različiti faktori i identifikuju se različiti ciljevi za rad sa poremećajima afektivnog spektra. Sadašnju fazu razvoja psihoterapije karakterišu trendovi ka složenijim modelima mentalne patologije i integraciji stečenog znanja zasnovanog na sistematskom pristupu. Teorijska osnova za integraciju postojećih pristupa i istraživanja i identifikovanje na osnovu toga sistema ciljeva i principa psihoterapije su multifaktorski psihosocijalni model poremećaja afektivnog spektra i četvoroaspektni model analize porodičnog sistema.

1.1. Multifaktorski model poremećaja afektivnog spektra uključuje makrosocijalni, porodični, lični i interpersonalni nivo. Na makrosocijalnom nivou ističu se faktori kao što su patogene kulturne vrijednosti i društveni stres; na nivou porodice - disfunkcija strukture, mikrodinamike, makrodinamike i ideologije porodičnog sistema; na ličnom nivou - poremećaji afektivno-kognitivne sfere, disfunkcionalna uvjerenja i strategije ponašanja; na interpersonalnom nivou - veličina društvene mreže, prisustvo bliskih odnosa poverenja, stepen društvene integracije, emocionalna i instrumentalna podrška.

Prema ovoj hipotezi, depresivni poremećaj je rezultat abnormalnosti u monoaminskom neurotransmiterskom sistemu u jednom ili više regija mozga. U ranoj fazi njegovog razvoja, hipoteza je sugerirala kršenje sinteze monoamina; noviji razvoj postulira promjene u monoaminskim receptorima i koncentraciji ili prometu amina (vidi, na primjer, Garver i Davis 1979). Tri monoaminska neurotransmitera su uključena u patogenezu depresije: 5-hidroksitriptamin (5HT) (serotonin), norepinefrin i dopamin. Ova hipoteza je testirana proučavanjem tri tipa fenomena: metabolizam neurotransmitera kod pacijenata sa afektivnim poremećajima; efekti monoaminskih prekursora i antagonista na mjerljive indikatore funkcije monoaminergičkih sistema (obično neuroendokrini indikatori); farmakološka svojstva svojstvena am. Materijal dobijen studijama ove tri vrste sada se razmatra u vezi sa ova tri transmitera: 5-HT, norepinefrin i dopamin.

Učinjeni su pokušaji da se pribave indirektni dokazi o Funkcije 5-HT U moždanoj aktivnosti depresivnih pacijenata kroz proučavanje cerebrospinalne tekućine (CSF). Konačno, dokazano je smanjenje koncentracije 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HAA), glavnog produkta metabolizma 5-HT u mozgu (vidi, na primjer, Van Praag, Korf 1971). Jednostavna interpretacija ovih podataka dovela bi do zaključka da je funkcija 5-HT u mozgu također smanjena. Međutim, takvo tumačenje je ispunjeno određenim poteškoćama. Prvo, kada se CSF dobije lumbalnom punkcijom, nejasno je koliko je tačno metabolita 5-HT nastalo u mozgu, a koliko u kičmenoj moždini. Drugo, promjene u koncentraciji mogu jednostavno odražavati promjene u klirensu metabolita iz likvora. Ova mogućnost se može djelomično eliminirati propisivanjem velikih doza probenecida, koji ometa transport metabolita iz likvora; Rezultati dobiveni ovom metodom osporavaju verziju jednostavnog kršenja transporta. Čini se da bi tumačenje trebalo zakomplikovati i nalaz niske ili normalne koncentracije 5-HT kod manije, dok bi u ovom slučaju bilo logično očekivati povećanje ovog pokazatelja na osnovu činjenice da je manija suprotna od depresije. . Međutim, postojanje mješovitog afektivnog poremećaja (vidi str. 165) sugerira da je ova početna pretpostavka previše pojednostavljena. Ozbiljniji argument protiv prihvatanja prvobitne hipoteze je da niske koncentracije 5-HJAA opstaju nakon kliničkog oporavka (vidi Sorrep 1972). Takvi podaci mogu ukazivati na to da se smanjena aktivnost 5-HT treba smatrati "obilježjem" ljudi sklonih razvoju depresivnih poremećaja, a ne samo "stanjem" koje se javlja samo tokom epizoda bolesti.

Mjerene su koncentracije 5-HT u mozgu depresivnih pacijenata, od kojih je većina umrla od posljedica samoubistva. Iako ovo pruža direktniji test monoaminske hipoteze, rezultate je teško protumačiti iz dva razloga. Prvo, uočene promjene su se mogle dogoditi nakon smrti; drugo, mogli su biti uzrokovani tokom života, ali ne zbog depresivnog poremećaja, već od drugih faktora, na primjer, hipoksije ili lijekova koji se koriste u liječenju ili uzimaju za izvršenje samoubistva. Takva ograničenja mogu objasniti zašto neki istraživači (npr. Lloyd et al. 1974) navode smanjene koncentracije 5-HT u moždanom deblu pacijenata s depresijom, dok drugi (npr. Cochran et al. 1976) ne. Nedavno je ustanovljeno da postoji više od jedne vrste 5-HT receptora, a postoje izvještaji (vidi Mann et al. 1986) da je u frontalnom korteksu žrtava samoubistva koncentracija serotoninskih receptora jednog tipa - 5-HTr. - povećan (povećanje broja receptora može biti reakcija na smanjenje broja transmitera).

Ako se funkcija 5-HT smanjuje kod depresivnih poremećaja, tada bi L-triptofan trebao imati terapeutski učinak i svojstvo povećanja funkcije 5-HT. Kako izvješćuju neki naučnici (na primjer, Sorrep, Wood 1978), L-triptofan ima antidepresivno djelovanje, ali ovaj efekat nije posebno jak. Antidepresivi utiču na funkciju 5-HT; zapravo, upravo je ovo otkriće formiralo osnovu hipoteze da 5-HT igra važnu ulogu u etiologiji depresivnog poremećaja. Istovremeno, treba napomenuti da je ovaj učinak složen: većina ovih lijekova smanjuje broj 5-HT2 vezivnih mjesta, a ta činjenica nije u potpunosti u skladu s hipotezom da je kod depresivnih poremećaja funkcija 5-HT2 smanjena i stoga bi ga antidepresivi trebali povećati, a ne smanjiti. Međutim, kada su životinje bile podvrgnute ponovljenim šokovima na način koji je imitirao upotrebu ECT-a u liječenju pacijenata, rezultat je bio povećanje broja vezivnih mjesta za 5-HTg (vidi Green i Goodwin 1986).

Treba zaključiti da su dokazi u prilog serotoninskoj hipotezi o patogenezi depresije fragmentarni i kontradiktorni. Šta je dokaz kršenja? Noradrenergička funkcija! Rezultati istraživanja metabolita norepinefrina 3-metoksi-4-hidroksifeniletilen glikola (MHPG) u likvoru depresivnih pacijenata su nedosljedni, ali postoje neki dokazi o smanjenim razinama metabolita (vidjeti Van Praag 1982). U postmortem studijama mozga, mjerenja nisu otkrila konzistentna odstupanja u koncentraciji norepinefrina (vidjeti: Cooper et al. 1986). Odgovor hormona rasta na klonidin korišten je kao neuroendokrini test noradrenergičke funkcije. Nekoliko studija je pokazalo smanjenu reakciju kod depresivnih pacijenata, što ukazuje na defekt postsinaptičkih noradrenergičkih receptora (Checkley et al. 1986). Antidepresivi imaju kompleksan učinak na noradrenergičke receptore, a triciklični lijekovi također imaju svojstvo inhibiranja ponovnog preuzimanja norepinefrina presinaptičkim neuronima. Jedan od efekata izazvanih ovim je smanjenje broja betanoradrenergičkih vezivnih mesta u moždanoj kori (isto se primećuje i kod ECT) - rezultat koji može biti primarni ili sekundarni, povezan sa kompenzacijom za povećani promet norepinefrina (vidi : Green, Goodwin 1986). Općenito, teško je procijeniti učinak ovih lijekova na noradrenergičke sinapse. Kod zdravih dobrovoljaca postoje neki dokazi da je prijenos u početku pojačan (vjerovatno kroz inhibiciju ponovnog uzimanja), a zatim se vratio u normalu, vjerovatno zbog efekata na postsinaptičke receptore (Cowen i Anderson 1986). Ako se ova činjenica potvrdi, biće teško pomiriti je s idejom da antidepresivi djeluju tako što pojačavaju noradrenergičku funkciju, koja je smanjena kod depresivnih bolesti.

Podaci koji ukazuju na kršenje Dopaminergička funkcija Za depresivne poremećaje, malo. Odgovarajuće smanjenje koncentracije glavnog metabolita dopamina, homovanilne kiseline (HVA), u likvoru nije dokazano; Nema izvještaja o postmortalnim pregledima koji bi identificirali bilo kakve značajne promjene u koncentracijama dopamina u mozgu pacijenata s depresijom. Neuroendokrini testovi ne otkrivaju promjene koje bi dale razlog za pretpostavku o narušavanju dopaminergičke funkcije, a općenito je prihvaćena činjenica da prekursor dopamina - L-DOPA (levodopa) nema specifično antidepresivno djelovanje. Mora se zaključiti da još uvijek nismo uspjeli doći do razumijevanja biohemijskih abnormalnosti kod pacijenata sa depresijom; Takođe je nejasno koliko ih efikasni lekovi ispravljaju. U svakom slučaju, bilo bi nerazumno donositi dalekosežne zaključke o biohemijskoj osnovi bolesti na osnovu djelovanja lijekova. Antiholinergički lijekovi poboljšavaju simptome parkinsonizma, ali osnovni poremećaj nije povećana kolinergička aktivnost, već nedostatak dopaminergičke funkcije. Ovaj primjer je podsjetnik da neurotransmiterski sistemi interaguju u centralnom nervnom sistemu i da su monoaminske hipoteze za etiologiju depresivnog poremećaja zasnovane na značajnom pojednostavljenju procesa koji se dešavaju u sinapsama u centralnom nervnom sistemu.

Endokrini poremećaji

Urađeno je mnogo istraživanja na regulaciji lučenja kortizola kod depresivnih poremećaja. Kod gotovo polovine pacijenata koji pate od teškog ili umjerenog depresivnog poremećaja, količina kortizola u krvnoj plazmi je povećana. Unatoč tome, nisu pokazali kliničke znakove prekomjerne proizvodnje kortizola, vjerovatno zbog smanjenja broja glukokortikoidnih receptora (Whalley et al. 1986). U svakom slučaju, višak proizvodnje kortizola nije specifičan za depresivne pacijente, budući da se slične promjene uočavaju kod neliječenih maničnih pacijenata i pacijenata sa šizofrenijom (Christie et al. 1986). Važnija je činjenica da se kod pacijenata sa depresijom menja obrazac dnevnog lučenja ovog hormona. Pojačano lučenje kortizola može biti zbog činjenice da se osoba osjeća bolesno i to na njega djeluje kao stresor; međutim, u ovom slučaju takvo objašnjenje se čini malo vjerojatnim, budući da stresori ne mijenjaju karakterističan dnevni ritam lučenja.

Poremećaj lučenja kortizola kod pacijenata sa depresijom manifestuje se u tome što njegov nivo ostaje visok u popodnevnim i večernjim satima, dok normalno dolazi do značajnog smanjenja u tom periodu. Podaci istraživanja također pokazuju da 20-40% depresivnih pacijenata ne doživljava normalnu supresiju lučenja kortizola nakon uzimanja jakog sintetičkog kortikosteroida deksametazona oko ponoći. Međutim, nisu svi pacijenti sa povećanim lučenjem kortizola imuni na efekte deksametazona. Ova odstupanja se javljaju uglavnom kod depresivnih poremećaja sa “biološkim” simptomima, ali se ne primjećuju u svim takvim slučajevima; izgleda da nisu povezani ni sa jednom specifičnom kliničkom karakteristikom. Osim toga, abnormalnosti u testu supresije deksametazonom se otkrivaju ne samo kod afektivnih poremećaja, već i kod manije, hronične i demencije, koje su prijavljene (vidjeti: Braddock 1986). Druge neuroendokrine funkcije su proučavane kod pacijenata s depresijom. Reakcije luteinizirajućeg hormona i folikulostimulirajućeg hormona na gonadotropin hormon su obično normalne. Međutim, odgovor na prolaktin i odgovor tireostimulirajućeg hormona (tireotropina) su abnormalni kod do polovine pacijenata sa depresijom – omjer koji varira ovisno o ispitivanoj populaciji i korištenim metodama procjene (vidi Amsterdam et al. 1983).

Metabolizam vode i soli

Postoji nekoliko izvještaja o promjenama u metabolizmu vode i elektrolita kod depresivnih poremećaja i manija. Dakle, sudeći prema objavljenim rezultatima istraživanja, sadržaj „rezidualnog natrijuma” (manje ili više ekvivalentan intracelularnom natrijumu) je povećan u oba stanja (Sorrep, Shaw 1963; Sorrep et al. 1976). Postoje i podaci o promjenama u membrani eritrocita natrijum-kalijum ATPaze, pri čemu se aktivni transport natrijuma i kalijuma povećava tokom oporavka kod pacijenata sa manijom i depresivnim poremećajem (Naylor et al. 1973, 1976). Takvi podaci su od posebnog interesa jer bi mogli odražavati poremećaje u mehanizmima koji pospješuju nervnu provodljivost. Međutim, prije nego počnemo graditi etiološke hipoteze, potrebno je mnogo dublje i temeljitije proučiti takve procese.

ZAKLJUČAK

Predispozicija za maniju i velike depresivne poremećaje je genetska. Hipoteza da su takve naslijeđene predispozicije u velikoj mjeri modificirane specifičnim iskustvima iz djetinjstva koja postuliraju psihoanalitičari nije potkrijepljena uvjerljivim dokazima. Međutim, nepovoljna rana iskustva mogu igrati ulogu u oblikovanju osobina ličnosti, koje zauzvrat određuju da li se određeni događaji percipiraju kao stresori u odrasloj dobi. Ako takva predispozicija postoji, ona se ne manifestira u jednom tipu ličnosti koji je uvijek povezan s afektivnim poremećajem, već u nekoliko različitih tipova.

Precipitirajući (“manifestirajući” ili provocirajući) faktori su stresni životni događaji i određene vrste somatskih bolesti. Određeni napredak je postignut u ovoj oblasti u identifikaciji tipova događaja koji izazivaju depresiju i kvantifikaciji njihove „stresnosti“. Provedena istraživanja pokazuju da je gubitak važan, ali ne i jedini faktor koji izaziva. Utjecaj određenih događaja može se modificirati brojnim pozadinskim faktorima koji mogu učiniti osobu ranjivijom (kao što je potreba da se brine o više male djece bez primanja pomoći i da nema kome da se povjeri). Kao što je ranije navedeno, stepen uticaja potencijalno stresnih događaja zavisi i od faktora ličnosti. Da bi se objasnilo kako precipitirajući događaji dovode do pojava uočenih kod depresivnih poremećaja, predložena su dva tipa mehanizama: psihološki i biohemijski. Ove mehanizme ne treba smatrati nužno međusobno isključivim, jer mogu predstavljati različite nivoe organizacije istog patološkog procesa. Psihološka istraživanja su u ranoj fazi. Postoje abnormalnosti u razmišljanju depresivnih pacijenata za koje se čini da značajno doprinose održavanju depresivnog poremećaja, ali nema uvjerljivih dokaza da ga uzrokuju. Biohemijska teorija se uglavnom zasniva na odgovoru depresivnih poremećaja na terapija lijekovima. Rezultati mnogih studija općenito podržavaju hipotezu o biohemijskoj patologiji, ali je ne identificiraju jasno.