Domov Odstranění Komplikace náhrady kyčelního kloubu. Jak dlouho vydrží horečka a bolest po endoprotetice? Neuropatie sedacího nervu

Odstranění

Komplikace náhrady kyčelního kloubu. Jak dlouho vydrží horečka a bolest po endoprotetice? Neuropatie sedacího nervu

71422 0

Intenzivní rozvoj endoprotézy kyčelního kloubu spolu s vysokým rehabilitačním potenciálem této operace je doprovázen nárůstem počtu případů hluboké infekce v operační oblasti, dosahující dle domácích i zahraničních autorů od 0,3 % do 1 %. u primární endoprotézy a 40 % a více - při revizi. Léčba infekční komplikace Po tomto druhu operace je proces zdlouhavý a vyžaduje použití drahých léků a materiálů.

Léčebné problémy pro pacienty, kteří se vyvinuli infekční proces po náhradě kyčelního kloubu, je i nadále žhavým tématem k diskusi mezi odborníky. Kdysi bylo považováno za zcela nepřijatelné implantovat endoprotézu do infikované oblasti. Rozvíjející se chápání patofyziologie infekcí spojených s implantátem, stejně jako pokroky v chirurgické technice, však umožnily úspěšnou artroplastiku v tomto prostředí.

Většina chirurgů souhlasí s tím, že odstranění endoprotetických součástí a pečlivý debridement rány jsou důležitou počáteční fází léčby pacienta. Nicméně, pokud jde o techniky, které lze obnovit funkční stav kloubu bez bolesti a s minimálním rizikem recidivující infekce, stále nepanuje shoda.

Klasifikace

Použití účinného klasifikačního systému je důležité při porovnávání výsledků léčby a určování nejvhodnější možnosti léčby.

Se vší rozmanitostí navrhovaných klasifikačních systémů nedostatek mezinárodní systém Kritéria pro konstrukci diagnózy a následnou léčbu paraendoprotetické infekce naznačují, že léčba infekčních komplikací po endoprotetice je poměrně málo standardizovaná.

Nejčastější klasifikace hluboké infekce po totální endoprotéze kyčelního kloubu podle M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, jehož hlavním kritériem je doba manifestace infekce (časový interval mezi operací a prvním projevem infekčního procesu). Na základě tohoto kritéria autoři identifikovali tři hlavní klinické typy hluboké infekce. V roce 1996 D.T. Tsukayama et al přidali k této klasifikaci typ IV, definovaný jako pozitivní intraoperační kultivace. Tento typ paraendoprotetické infekce označuje asymptomatické bakteriální osídlení povrchu endoprotézy, které se projevuje formou pozitivních intraoperačních kultur dvou a více vzorků s izolací stejného patogenního organismu.

Klasifikace hluboké infekce po totální endoprotéze kyčelního kloubu (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	Typ infekce	Doba manifestace
já	Akutní pooperační	Během prvního měsíce
II	Pozdně chronický	Od jednoho měsíce do roku
III	Akutní hematogenní	Po roce nebo déle
IV	Pozitivní intraoperační kultivace	Pozitivní kultivace 2-5 intraoperačních vzorků

V závislosti na typu infekce autoři doporučili určitou taktiku léčby. U infekce I. typu se tedy považuje za oprávněnou revize s nekrektomií, výměna polyetylenové vložky a zachování zbývajících součástí endoprotézy. Autoři se domnívají, že v případě infekce typu II je při revizi s obligatorní nekrosektomií nutné odstranění endoprotézy a u pacientů s paraendoprotetickou infekcí typu III se lze pokusit o její zachování. Pokud je naopak diagnostikována pozitivní intraoperační kultivace, léčba může být konzervativní: supresivní parenterální antibiotická terapie po dobu šesti týdnů.

Vlastnosti patogeneze paraendoprotetické infekce

Paraendoprotetická infekce je speciální případ infekce spojená s implantátem a bez ohledu na cestu průniku patogenu je doba vývoje a závažnost klinických projevů specifická pro endoprotetiku. V tomto případě je vedoucí úloha ve vývoji infekčního procesu dána mikroorganismům a jejich schopnosti kolonizovat biogenní a abiogenní povrchy.

Mikroorganismy mohou existovat v několika fenotypových stavech: adherentní - biofilmová forma bakterií (biofilm), volně žijící - planktonní forma (v roztoku v suspenzi), latentní - spora.

Základem patogenity mikrobů způsobujících paraendoprotetické infekce je jejich schopnost tvořit speciální biofilmy (biofilmy) na površích implantátů. Pochopení této skutečnosti je nesmírně důležité pro stanovení racionální léčebné taktiky.

Existují dva alternativní mechanismy pro bakteriální kolonizaci implantátu. První je prostřednictvím přímé nespecifické interakce mezi bakterií a umělým povrchem nepokrytým hostitelskými proteiny v důsledku sil elektrostatického pole, sil povrchového napětí, Waan der Wielsových sil, hydrofobnosti a vodíkových vazeb. Bylo prokázáno, že dochází k selektivní adhezi mikrobů k implantátu v závislosti na materiálu, ze kterého je vyroben. Adheze kmenů St epidermidis se lépe vyskytuje v polymerních částech endoprotézy a kmeny St. aureus - ke kovu.

Ve druhém mechanismu je materiál, ze kterého je implantát vyroben, potažen hostitelskými proteiny, které fungují jako receptory a ligandy, které vážou cizí těleso a mikroorganismus dohromady. Je třeba poznamenat, že u všech implantátů dochází k tzv. fyziologickým změnám, v jejichž důsledku je implantát téměř okamžitě potažen plazmatickými proteiny, především albuminem.

Po adhezi bakterií a vytvoření monovrstvy dochází k tvorbě mikrokolonií, uzavřených v extracelulární polysacharidové matrici (EPM) nebo glykokalyxu (EPM si vytvářejí samotné bakterie). Vzniká tak bakteriální biofilm. EPM chrání bakterie před imunitní systém, stimuluje monocyty k tvorbě prostaglandinu E, který potlačuje proliferaci T-lymfocytů, blastogenezi B-lymfocytů, produkci imunoglobulinů a chemotaxi. Studie bakteriálních biofilmů ukazují, že mají složitou trojrozměrnou strukturu, podobně jako organizace mnohobuněčný organismus. Přitom hlavní konstrukční jednotka biofilm je mikrokolonie sestávající z bakteriálních buněk (15 %) uzavřených v EPM (85 %).

Při tvorbě biofilmu dochází nejprve k adhezi aerobních mikroorganismů a jeho zráním se v hlubokých vrstvách vytvářejí podmínky pro rozvoj anaerobních mikroorganismů. Periodicky při dosažení určité velikosti nebo vlivem vnějších sil dochází k odtrhávání jednotlivých fragmentů biofilmu s jejich následným šířením na jiná místa.

Ve světle nových poznatků o patogenezi infekce spojené s implantátem, vysoké odolnosti adherentních bakterií vůči antibakteriálním lékům, marnosti konzervativní taktiky, ale i revizních intervencí se zachováním endoprotézy u pacientů s para- endoprotetická infekce, vyjasnit se.

Diagnóza paraendoprotetické infekce

Identifikace jakéhokoli infekčního procesu zahrnuje interpretaci souboru postupů, včetně klinických, laboratorních a instrumentálních studií.

Diagnostika paraendoprotetické infekce není obtížná, pokud jsou přítomny klasické klinické příznaky zánětu (omezený otok, lokální citlivost, lokální horečka, kožní hyperémie, dysfunkce) v kombinaci se syndromem systémové zánětlivé odpovědi, charakterizovaným přítomností alespoň dvou ze čtyř klinické příznaky: teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C; srdeční frekvence nad 90 tepů za minutu; dechová frekvence nad 20 dechů za minutu; počet leukocytů je nad 12x10 nebo pod 4x10, nebo počet nezralých forem přesahuje 10%.

Významné změny v imunobiologické reaktivitě populace, způsobené jak alergenním vlivem mnoha faktorů životního prostředí, tak širokým používáním různých léčebných a preventivních opatření (vakcíny, krevní transfuze a krevní náhražky, léky atd.), však vedly k skutečnost, která se vymazala klinický obraz infekční proces, což ztěžuje včasnou diagnostiku.

Z praktického hlediska se pro diagnostiku paraendoprotetické infekce jeví použití jako nejracionálnější standardní definice případy infekce chirurgického místa (SSI), vyvinuté v USA Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pro program National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). Kritéria CDC nejsou pouze de facto národním standardem ve Spojených státech, ale prakticky beze změny se používají také v mnoha zemích po celém světě a poskytují zejména možnost srovnání dat na mezinárodní úrovni.

Na základě těchto kritérií se SSI dělí do dvou skupin: infekce chirurgického řezu (chirurgické rány) a infekce orgánu/dutiny. Incizní SSI se zase dělí na povrchové (na patologickém procesu se podílí pouze kůže a podkoží) a hluboké infekce.

Kritéria pro povrchní SSI

K infekci dochází do 30 dnů po operaci a je lokalizována v kůži a podkoží v oblasti řezu. Kritériem pro diagnostiku je alespoň jedno z uvedené znaky:

hnisavý výtok z povrchového řezu s laboratorním potvrzením nebo bez něj;
izolace mikroorganismů z tekutiny nebo tkáně získané asepticky z oblasti povrchového řezu;
přítomnost příznaků infekce: bolest nebo citlivost, omezený otok, zarudnutí, místní horečka, pokud kultivace z rány nedává negativní výsledky.
Diagnózu povrchového řezu SSI stanovil chirurg nebo jiný ošetřující lékař.

Absces sutury není registrován jako SSI (minimální zánět nebo výtok omezený na místa průniku šicího materiálu).

Kritéria pro hluboké SSI

Infekce se objeví do 30 dnů po operaci, pokud neexistuje žádný implantát, nebo nejpozději do jednoho roku, pokud existuje. Existuje důvod se domnívat, že infekce je spojena s tímto chirurgickým zákrokem a je lokalizována v hlubokých měkkých tkáních (například fasciální a svalové vrstvy) v oblasti řezu. Kritériem pro diagnózu je alespoň jeden z následujících příznaků:

hnisavý výtok z hloubky řezu, ale ne z orgánu/dutiny v chirurgické oblasti;
spontánní dehiscence rány nebo úmyslné otevření rány chirurgem s následujícími příznaky: horečka (> 37,5 °C), lokalizovaná citlivost, pokud není kultivace rány negativní;
při přímém vyšetření, při reoperaci, histopatologickém nebo radiologickém vyšetření byl v oblasti hlubokého řezu zjištěn absces nebo jiné známky infekce;
Diagnózu hlubokého řezu SSI stanovil chirurg nebo jiný ošetřující lékař.

Infekce zahrnující hluboké i povrchové řezy se uvádí jako SSI s hlubokým řezem.

Laboratorní výzkum

Počet leukocytů v periferní krvi

Zvýšení počtu neutrofilů během ručního počítání jednotlivé druhy leukocyty, zejména při zjištění posunu leukocytárního vzorce doleva a lymfocytopenie, znamená přítomnost infekční infekce. V chronickém průběhu paraendoprotetické infekce je však tato forma diagnózy neinformativní a nemá velký praktický význam. Senzitivita tohoto parametru je 20 %, specificita 96 %. Současně je úroveň předvídatelnosti pozitivních výsledků 50% a negativních - 85%.

Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)

Test ESR je měřením fyziologické odpovědi červených krvinek na aglutinaci při stimulaci proteinovými reagenciemi v akutní fázi. Typicky se tato metoda používá v ortopedii při diagnostice infekčního ložiska a jeho následném sledování. Dříve byla jako rozdílové prahové kritérium mezi aseptickým a septickým uvolněním endoprotézy používána hodnota ESR 35 mm/hod se senzitivitou 98 % a specificitou 82 %.

Je třeba vzít v úvahu, že další faktory (současná infekční onemocnění, kolagenní vaskulární léze, anémie, nedávné chirurgická operace, řada některých maligních onemocnění apod.). Proto může být normální hladina ESR použita jako důkaz nepřítomnosti infekční léze, zatímco její zvýšení není přesným indikátorem vyloučení přítomnosti infekce.

Test ESR však může být také užitečný při stanovení chronické infekce po opakované artroplastice. Je-li hladina ESR vyšší než 30 mm/hod šest měsíců po dvoufázovém výkonu náhrady totální endoprotézy, lze předpokládat přítomnost chronické infekce s přesností 62 %.

C-reaktivní protein(SRB)

CRP patří k proteinům akutní fáze a je přítomen v krevním séru pacientů s úrazy a onemocněními pohybového aparátu, které jsou provázeny akutním zánětem, destrukcí a nekrózou, a není specifickým testem pro pacienty po kloubní náhradě. Jako screeningový test pro pacienta, u kterého se vyvinula periendoprotetická infekce, je CRP test velmi cenným nástrojem, protože není technicky náročný a nevyžaduje velké finanční náklady. Hladina CRP klesá brzy po zastavení infekčního procesu, k čemuž naopak nedochází u ESR. Zvýšená úroveň ESR může přetrvávat až rok po úspěšné operaci, než se vrátí na normální hodnoty, zatímco hladiny CRP se vrátí k normálu do tří týdnů po operaci. Podle různých autorů dosahuje citlivost tohoto indikátoru 96% a specifičnost - 92%.

Mikrobiologické studie

Bakteriologický výzkum zahrnuje identifikaci patogenu (kvalitativní složení mikroflóry), stanovení jeho citlivosti na antibakteriální léčiva a také kvantitativní charakteristiky (počet mikrobiálních těl v tkáních nebo obsahu rány).

Cennou diagnostickou technikou, která vám umožní rychle získat představu o pravděpodobné etologii infekčního procesu, je mikroskopie s Gramovým barvením výsledného materiálu. Tato studie se vyznačuje nízkou senzitivitou (asi 19 %), ale poměrně vysokou specificitou (asi 98 %). Výtok z rány v přítomnosti píštělí a defektů rány, obsah získaný během aspirace kloubu, vzorky tkáně obklopující endoprotézu a protetický materiál jsou předmětem studie. Úspěch izolace čisté kultury do značné míry závisí na pořadí odběru, přepravy, naočkování materiálu na živná média a také na typu infekčního procesu. U pacientů, jejichž chirurgická léčba zahrnovala implantáty, mikrobiologické vyšetření poskytuje nízkou míru detekce infekce. Hlavním materiálem pro výzkum je výtok z defektů rány, píštěle a obsah získaný při aspiraci kloubu. Protože u infekcí spojených s implantáty jsou bakterie převážně ve formě adhezivních biofilmů, je extrémně obtížné je detekovat v synoviální tekutině.

Kromě standardu bakteriologický výzkum vzorky tkáňových kultur, byly vyvinuty moderní metody analýzy na molekulárně biologické úrovni. Použití polymerázové řetězové reakce (PCR) tedy určí přítomnost bakteriální deoxyribonukleové kyseliny nebo ribonukleové kyseliny ve tkáních. Vzorek kultury se umístí do speciálního prostředí, ve kterém prochází vývojovým cyklem za účelem expozice a polymerace řetězců deoxyribonukleové kyseliny (vyžaduje se po sobě jdoucí pasáž 30 - 40 cyklů). Porovnáním získaných sekvencí deoxyribonukleové kyseliny s řadou standardních sekvencí lze identifikovat mikroorganismus, který způsobil infekční proces. Ačkoli PCR metoda Má vysokou citlivost a nízkou specificitu. To vysvětluje možnost získání falešně pozitivních odpovědí a obtížnost odlišení zastaveného infekčního procesu od klinicky aktivní infekce.

Instrumentální studia

Rentgenová difrakce

Existuje jen velmi málo specifických radiologických příznaků, které lze použít k identifikaci infekce, a žádný z nich není patognomický pro periprotetickou infekci. Existují dva rentgenové znamení, které sice neumožňují diagnostikovat přítomnost infekčního procesu, ale naznačují jeho existenci: periostální reakce a osteolýza. Rychlý výskyt těchto příznaků po úspěšné operaci, při absenci viditelných důvodů, by měl zvýšit podezření na možnou infekční lézi. V tomto případě je kontrola rentgenem povinná, protože pouze ve srovnání s předchozími rentgenovými snímky dobrá kvalita lze posoudit skutečný stav věcí.

V případě fistulózních forem paraendoprotetické infekce je povinnou výzkumnou metodou rentgenová fistulografie, která umožňuje objasnit umístění píštělových cest, lokalizaci hnisavých úniků a jejich spojení s ložisky destrukce v kostech. Na základě kontrastní RTG fistulografie lze provést diferenciální diagnostiku povrchových a hlubokých forem paraendoprotetické infekce.

RTG fistulografie levého kyčelního kloubu a levého stehna pacienta P., 39 let.
Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu III; píštěl v dolní třetině stehna, pooperační jizva je intaktní, bez známek zánětu.

Vyšetření magnetickou rezonancí

Magnetická rezonance je považována za doplňkovou a používá se při vyšetřování pacientů s paraendoprotetickou infekcí, obvykle za účelem diagnostiky intrapelvických abscesů, objasnění jejich velikosti a rozsahu rozšíření v pánvi. Výsledky takových studií pomáhají s předoperačním plánováním a zvyšují naději na příznivý výsledek při opakované výměně endoprotézy.

Radioizotopové skenování

Radioizotopové skenování pomocí různých radiofarmak (Tc-99m, In-111, Ga-67) se vyznačuje nízkým informačním obsahem, vysokou cenou a pracností výzkumu. Momentálně se nehraje důležitá role při diagnostice infekčního procesu v oblasti operovaného kloubu.

Ultrazvuková echografie (ultrazvuk)

Ultrazvuk je účinný jako screeningová metoda zejména v případech, kdy je infekce vysoce pravděpodobná a konvenční aspirace femuru je negativní. V takových situacích pomáhá ultrazvuk určit lokalizaci infikovaného hematomu nebo abscesu a při opakované punkci získat potřebné vzorky patologického obsahu.

Ultrazvuk pravého kyčelního kloubu, pacient B., 81 let.
Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II. Ultrazvukové známky středně těžkého výpotku v projekci krčku pravého kyčelního kloubu, ohraničeného pseudokapsulí, V do 23 cm 3

Aortoangkografie

Tato studie je doplňková, ale může být mimořádně důležitá v předoperačním plánování u pacientů s defekty dna acetabula a migrací acetabulární komponenty endoprotézy do pánevní dutiny. Výsledky takových studií pomáhají vyhnout se závažným komplikacím během operace.

Aortografie pacienta 3., 79 let.
Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu III; nestabilita, separace komponent totální endoprotézy levého kyčelního kloubu, defekt dna acetabula, migrace acetabulární komponenty endoprotézy do pánevní dutiny.

Obecné principy léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí

Chirurgická léčba pacientů s paraendoprotetickou infekcí obecně odráží pokrok v oblasti endoprotetiky.

V minulosti byla taktika léčby do značné míry stejná pro všechny pacienty a do značné míry závisela na pohledu a zkušenostech chirurga.

Nicméně dnes existuje poměrně široká škála možností léčby, s přihlédnutím obecný stav pacienta, reakce jeho těla na rozvoj patologického procesu, doba manifestace infekce, stabilita fixace komponent endoprotézy, prevalence infekční léze, povaha mikrobiálního patogenu, její citlivost na antimikrobiální léky, stav kostí a měkkých tkání v oblasti operovaného kloubu.

Možnosti chirurgické léčby paraendoprotetické infekce

Při určování chirurgické taktiky v případě prokázané skutečnosti paraendoprotetické infekce je hlavní věcí rozhodnout o možnosti zachování nebo reinstalace endoprotézy. Z této pozice je vhodné rozlišit čtyři hlavní skupiny chirurgických zákroků:

I - revize se zachováním endoprotézy;
II - s jednostupňovou, dvoustupňovou nebo třístupňovou endoprotetikou.
III - ostatní výkony: revize s odstraněním endoprotézy a resekční endoprotéza; s odstraněním endoprotézy a použitím VCT; odstranění endoprotézy a nesvobodné plastické operace pohybového aparátu či svalů.
IV - disartikulace.

Technika revize oblasti umělého kyčelního kloubu

Bez ohledu na načasování rozvoje infekce po náhradě kyčelního kloubu je při rozhodování o chirurgické léčbě nutné dodržet následující zásady revize oblasti umělého kyčelního kloubu: optimální přístup, vizuální posouzení patologické změny v měkkých tkáních a kosti revize součástí endoprotézy (kterou nelze plně provést bez dislokace umělého kloubu), stanovení indikací pro zachování nebo odstranění součástí nebo celé endoprotézy, způsoby odstranění kostního cementu, drenáž a uzávěr operační rána.

Přístup je přes starou pooperační jizvu. Nejprve se do píštěle (nebo defektu rány) vstříkne barvivo (alkoholový roztok brilantní zeleně v kombinaci s peroxidem vodíku) pomocí katétru napojeného na injekční stříkačku. V případech, kdy nejsou žádné píštěle, je možné injektovat roztok barviva během punkce purulentního ohniska. Po injekci barviva se provádějí pasivní pohyby v kyčelním kloubu, což zlepšuje zabarvení tkáně hluboko v ráně.

Rána se kontroluje se zaměřením na šíření roztoku barviva. Vizuální hodnocení měkkých tkání zahrnuje studium závažnosti otoku měkkých tkání, změny jejich barvy a konzistence, nepřítomnost nebo přítomnost oddělení měkkých tkání a jeho rozsah. Hodnotí se povaha, barva, vůně a objem tekutého patologického obsahu operační rány. Odebírají se vzorky patologického obsahu k bakteriologickému vyšetření.

Pokud jsou příčinou hnisání ligatury, ty jsou vyříznuty spolu s okolními tkáněmi. V těchto případech (při absenci toku barviva do oblasti umělého kloubu) se revize endoprotézy nedoporučuje.

U izolovaných epifasciálních hematomů a abscesů se po evakuaci krve nebo hnisu a excizi okrajů rány provádí punkce oblasti umělého kyčelního kloubu, aby se vyloučily nestékající hematomy nebo reaktivní zánětlivý exsudát. Pokud jsou detekovány, provede se úplná kontrola rány do její plné hloubky.

Po obnažení endoprotézy se posuzuje stabilita komponent umělého kloubu. Stabilita acetabulární komponenty a polyetylenové vložky se posuzuje pomocí kompresních, trakčních a rotačních sil. Síla uložení součásti v acetabulu je dána tlakem na okraj kovového rámu pouzdra protézy. Při absenci pohyblivosti kalíšku a (nebo) uvolnění tekutiny (roztok barviva, hnis) pod ním je acetabulární složka protézy považována za stabilní.

Dalším krokem je dislokace hlavice endoprotézy a stanovení stability femorální komponenty silným tlakem na ni z různých stran při provádění rotačních a trakčních pohybů. Při absenci patologické pohyblivosti nohy endoprotézy uvolnění tekutiny (roztok barviva, hnis) z prostoru kostní dřeně stehenní kost komponenta je považována za stabilní.

Po sledování stability komponent endoprotézy se provádí opětovné vyšetření rány za účelem identifikace případných hnisavých netěsností, posouzení stavu kostních struktur, důkladná nekrektomie, excize okrajů operační rány s. opětovné ošetření rány antiseptickými roztoky a povinné vysávání. Další fáze zahrnuje výměnu polyetylenové vložky, přemístění hlavice endoprotézy a opětovné ošetření rány antiseptickými roztoky s povinným vysáváním.

Drenáž rány se provádí v souladu s hloubkou, lokalizací a rozsahem infekčního procesu a také s přihlédnutím k možným cestám šíření patologického obsahu. Pro drenáž se používají perforované polyvinylchloridové trubky různých průměrů. Volné konce drénů jsou odstraněny samostatnými punkcemi měkkých tkání a fixovány ke kůži samostatnými přerušovanými stehy. Na ránu se aplikuje aseptický obvaz s antiseptickým roztokem.

Revize se zachováním součástí endoprotézy

Pooperační hematom hraje velkou roli v rozvoji časných lokálních infekčních komplikací. Krvácení měkkých tkání a obnaženého povrchu kostí v prvních 1 - 2 dnech po operaci je pozorováno u všech pacientů. Incidence hematomů po totální endoprotéze je podle různých autorů od 0,8 do 4,1 %. Takové výrazné výkyvy jsou vysvětlovány především rozdílnými postoji k této komplikaci a podceňováním její nebezpečnosti. K.W. Zilkens et al věří, že asi 20 % hematomů se nakazí. Hlavní metodou prevence hematomů je pečlivá manipulace s tkáněmi, pečlivé šití a adekvátní drenáž pooperační rány a účinná hemostáza.

Pacienti s infikovaným pooperačním hematomem nebo pozdní hematogenní infekcí jsou tradičně léčeni otevřeným debridementem a retencí protézy a parenterální antimikrobiální terapií bez odstranění endoprotetických komponent.

Podle různých autorů se míra úspěšnosti tohoto typu chirurgické intervence pohybuje od 35 do 70%, přičemž příznivé výsledky jsou ve většině případů pozorovány během revize v průměru během prvních 7 dnů a nepříznivé - 23 dnů.

Provedení revize při zachování endoprotézy je opodstatněné u paraendoprotetické infekce I. typu. Pacienti, kteří jsou indikováni tato metoda léčba musí splňovat následující kritéria: 1) manifestace infekce by neměla přesáhnout 14 - 28 dní; 2) nepřítomnost známek sepse; 3) omezené lokální projevy infekce (infikovaný hematom); 4) stabilní fixace komponent endoprotézy; 5) stanovená etiologická diagnóza; 6) vysoce citlivá mikrobiální flóra; 7) možnost dlouhodobé antimikrobiální terapie.

Terapeutická taktika při revizi při zachování součástí endoprotézy

Revize:

výměna polyetylenové vložky, hlavice endoprotézy.

Parenterální antibakteriální terapie: 3týdenní kurz (stacionární).

Supresivní perorální antibiotická terapie: 4-6týdenní kúra (ambulantně).

Řízení: klinická analýza krev, C-reaktivní protein, fibrinogen - minimálně 1x měsíčně během prvního roku po operaci, následně - dle indikací.

Klinický příklad. Pacient S., 64 let. Diagnóza: pravostranná koxartróza. Stav po totální endoprotéze pravého kyčelního kloubu v roce 1998. Aseptická nestabilita acetabulární komponenty totální endoprotézy pravého kyčelního kloubu. V roce 2004 byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu (náhrada acetabulární komponenty). Odstranění drenáží - druhý den po operaci. Byla zaznamenána spontánní evakuace hematomu z defektu rány v místě odstraněné drenáže v oblasti pravého stehna. Na základě výsledků bakteriologické studie výtoku byl zjištěn růst Staphylococcus aureus se širokým spektrem citlivosti na antibakteriální léky. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I. Pacient podstoupil revizi, sanitaci a drenáž infekčního ložiska v oblasti pravého kyčelního kloubu a pravého stehna se zachováním komponent endoprotézy. Do 3 let po revizi nebyla zaznamenána žádná recidiva infekčního procesu.

Důvody neuspokojivých výsledků revizí se zachováním endoprotézy:

nedostatek včasné radikální komplexní léčby hnisavých pooperačních hematomů;
odmítnutí dislokace endoprotézy při revizi;
odmítnutí výměny polyetylenových vložek (výměna hlavice endoprotézy);
audit na neidentifikovaný mikrobiální agens;
zachování endoprotézy v případě rozšířeného purulentního procesu v tkáních;
pokus o zachování endoprotézy při opakované revizi v případě recidivy infekčního procesu;
odmítnutí provádět supresivní antibakteriální terapii v pooperační období.

Ačkoli v minulé roky U pacientů s paraendoprotetickou infekcí bylo dosaženo určitého úspěchu chirurgickou léčbou bez odstranění endoprotézy, obecně je tato metoda neúčinná, zejména u pacientů s paraendoprotetickou infekcí typu III, a vede k příznivému výsledku pouze za určité soubor podmínek.

Revize s jednostupňovou reendoprotetikou

V roce 1970 H.W. Buchholz navrhl novou léčbu periprotetické infekce: jednostupňový postup protetické náhrady s použitím antibiotika naplněného polymetylmetakrylátového kostního cementu. V roce 1981 publikoval svá data o výsledcích primární reendoprotézy na příkladu 583 pacientů s tímto typem patologie. Úroveň příznivé výsledky po provedení tohoto postupu bylo 77 %. Řada výzkumníků však prosazuje opatrnější používání této léčebné metody a uvádí údaje o recidivách infekčního procesu ve 42 % případů.

Obecná kritéria pro možnost provedení jednostupňové revizní endoprotézy:

absence obecných projevů intoxikace; omezené lokální projevy infekce;

dostatečné množství zdravé kostní tkáně;

stanovená etiologická diagnóza; vysoce citlivá grampozitivní mikrobiální flóra;

možnost supresivní antimikrobiální terapie;

stabilita i nestabilita endoprotetických komponent.

Klinický příklad.

Pacient M, 23 let, s diagnózou juvenilní revmatoidní artritida, aktivita I, visceroartikulární forma; bilaterální koxartróza; syndrom bolesti; kombinovaná kontraktura. V roce 2004 byla provedena chirurgická intervence: totální endoprotetika pravého kyčelního kloubu, spinotomie, adduktorotomie. V pooperačním období byla zaznamenána fibrilární horečka, laboratorní testy prokázaly střední leukocytózu a ESR 50 mm/h. Bakteriologické vyšetření punkce z pravého kyčelního kloubu odhalilo růst Escherichia coli. Pacient byl přeložen na oddělení purulentní chirurgie s diagnózou paraendoprotetická infekce) typu. Pacient podstoupil revizi, sanitaci, drenáž infekčního ložiska v oblasti pravého kyčelního kloubu a reendoprotetiku pravého kyčelního kloubu. V období 1 roku a 6 měsíců po revizi nebyla zaznamenána recidiva infekčního procesu, byla provedena totální endoprotetika levého kyčelního kloubu.

Atraktivní je bezesporu jednostupňová náhrada endoprotézy, která může potenciálně snížit morbiditu pacientů, snížit náklady na léčbu a vyhnout se technickým potížím při reoperaci. V současné době jednostupňová opakovaná náhrada endoprotézy hraje v léčbě pacientů s paraendoprotetickou infekcí omezenou roli a používá se pouze za přítomnosti řady určitých stavů. Tento typ léčby lze použít k léčbě starších pacientů, kteří potřebují rychlé vyléčení a kteří nemohou tolerovat druhou operaci, pokud je reimplantace provedena ve dvou fázích.

Revize s dvoustupňovou reendoprotetikou

Dvoustupňová revizní artroplastika je podle většiny chirurgů preferovanou formou léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí. Pravděpodobnost úspěšného výsledku při použití této techniky se pohybuje od 60 do 95 %.

Dvoustupňová revize zahrnuje odstranění endoprotézy, pečlivý chirurgický debridement infekce, poté přechodné období s kúrou supresivní antibiotické terapie po dobu 2-8 týdnů a instalaci nové endoprotézy při druhé operaci.

Jedním z nejtěžších momentů při provádění dvoustupňové náhrady endoprotézy je přesná volba, kdy provést druhý stupeň. V ideálním případě by rekonstrukce kloubu neměla být prováděna v přítomnosti nevyřešeného infekčního procesu. Většina dat používaných k určení optimálního trvání stagingové fáze je však empirická. Doba trvání fáze II se pohybuje od 4 týdnů do jednoho nebo více let. Při rozhodování proto hraje významnou roli klinické posouzení průběhu pooperačního období.

Pokud jsou testy periferní krve (ESR, CRP, fibrinogen) prováděny měsíčně, mohou být jejich výsledky velmi užitečné při stanovení načasování konečné operace. Pokud se pooperační rána zhojila bez známek zánětu a výše uvedené ukazatele se během střední fáze léčby vrátily k normálu, je nutné provést druhou fázi chirurgická léčba.

V konečné fázi první operace je možné použít různé druhy spacery pomocí kostního cementu impregnovaného antibiotiky (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

V současné době se používají následující modely distančních vložek:

Distanční vložky ve tvaru kvádru, vyrobené výhradně z ALBC, slouží především k vyplnění mrtvého prostoru v acetabulu;
dřeňové spacery, což jsou monolitické ALBC tyčinky vložené do dřeňového kanálu femuru;
kloubové rozpěrky (PROSTALAC), které přesně kopírují tvar komponent endoprotézy, jsou vyrobeny z ALBC.

Hlavní nevýhodou trochleárních a medulárních spacerů je proximální posun femuru.

RTG pravého kyčelního kloubu pacienta P., 48 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce I. typu, hluboká forma, recidivující průběh. Stav po instalaci kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky. Proximální posun stehenní kosti.

Jako spacer lze použít předem vybranou novou femorální komponentu endoprotézy nebo nedávno odstraněnou. Ten podstoupí během operace sterilizaci. Acetabulární komponenta je speciálně vyrobena z ALBC.

Možnosti pro kloubové rozpěrky.

Obecná kritéria pro možnost provedení dvoustupňové revizní endoprotézy:

rozsáhlé poškození okolních tkání, bez ohledu na stabilitu součástí endoprotézy;
selhání předchozího pokusu o udržení stabilní endoprotézy;
stabilní endoprotéza v přítomnosti gramnegativní nebo multirezistentní mikrobiální flóry;
možnost supresivní antimikrobiální terapie.

Terapeutická taktika při dvoustupňové opakované artroplastice

Fáze I - revize:

důkladné chirurgické ošetření rány;

odstranění všech součástí endoprotézy, cementu;

instalace kloubového distančního prvku s

ALBC;

parenterální antibakteriální terapie (třítýdenní kúra).

Meziobdobí: ambulantní pozorování, supresivní perorální antibiotická terapie (8týdenní kúra).

II. stadium - reendoprotetika, parenterální antibakteriální terapie (dvoutýdenní kúra).

Ambulantní období: supresivní perorální antibiotická terapie (8týdenní kúra).

Klinický příklad dvoustupňové revizní endoprotézy s použitím kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky.

Pacient T., 59 let. V roce 2005 byla provedena totální endoprotéza pravého kyčelního kloubu pro pseudoartrózu krčku stehenní kosti vpravo. Pooperační období bylo bezproblémové. 6 měsíců po operaci byla diagnostikována paraendoprotetická infekce typu II. Na oddělení purulentní chirurgie byla provedena operace: odstranění totální endoprotézy, revize, sanitace, drenáž hnisavého ložiska pravého kyčelního kloubu s instalací kombinované trochleárně-dřeňové spacer. Skeletní trakce po dobu 4 týdnů. Pooperační období bylo bezproblémové. Tři měsíce po revizi byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu. Pooperační období bylo bezproblémové. Při dlouhodobém sledování nejsou žádné známky recidivy infekčního procesu.

Klinický příklad dvoustupňové revizní endoprotézy s použitím kloubového spaceru.

Pacient T., 56 let, byl v roce 2004 operován pro pravostrannou koxartrózu. Byla provedena totální endoprotetika pravého kyčelního kloubu. Pooperační období bylo bezproblémové. 9 měsíců po operaci byla diagnostikována paraendoprotetická infekce typu II. Na oddělení purulentní chirurgie byla provedena operace: odstranění totální endoprotézy, revize, sanitace, drenáž hnisavého ložiska pravého kyčelního kloubu s instalací kloubového (kloubního) spaceru. Pooperační období je bez komplikací. Tři měsíce po revizi byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu. Pooperační období bylo bezproblémové. Během sledování po dobu 14 měsíců nebyly zjištěny žádné známky recidivy infekčního procesu.

Revize s třístupňovou revizní endoprotézou

Není neobvyklé, že chirurg čelí významné ztrátě kostní hmoty buď v proximálním femuru nebo v acetabulu. Kostní štěp, který se úspěšně používá při aseptické výměně totální endoprotézy, by se neměl používat, pokud je v oblasti nadcházející operace infekce. Ve vzácných případech může pacient podstoupit výměnu endoprotézy ve třech fázích. Tento typ léčby zahrnuje odstranění endoprotetických komponent a pečlivý debridement léze, po kterém následuje první mezistupeň léčby pomocí parenterální antimikrobiální terapie. Při absenci známek infekčního procesu se kostní štěpování provádí ve druhém chirurgickém stadiu. Po druhém mezistupni léčby pomocí parenterální antimikrobiální terapie se provádí třetí, konečný stupeň chirurgické léčby – instalace permanentní endoprotézy. Vzhledem k tomu, že tento způsob léčby se používá omezeně, je tento moment Neexistují žádné přesné údaje o procentu příznivých výsledků.

V posledních letech se v zahraniční vědecké literatuře objevují zprávy o úspěšná léčba této patologie pomocí dvoufázové opakované artroplastiky. Zde je jedno z našich vlastních podobných klinických pozorování.

Klinický příklad.

Pacient K., 45 let. V roce 1989 byla provedena operace pro poúrazovou pravostrannou koxartrózu. Následně byla provedena opakovaná endoprotetika z důvodu nestability komponent totální endoprotézy. Kostní deficit podle systému AAOS: acetabulum - tř. Ill, femur - tř. III. V roce 2004 byla provedena reendoprotetika z důvodu nestability acetabulární komponenty endoprotézy. V časném pooperačním období byla diagnostikována paraendoprotetická infekce I. typu. Na oddělení purulentní chirurgie byla provedena operace: odstranění totální endoprotézy, revize, sanitace, drenáž hnisavého ložiska pravého kyčelního kloubu s instalací kloubového (kloubního) spaceru. Pooperační období je bez komplikací. Tři měsíce po revizi byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu, kostní auto- a aloplastika. Pooperační období bylo bezproblémové. Během sledování po dobu 1 roku nebyly zjištěny žádné známky recidivy infekčního procesu.

jiný chirurgické zákroky

Bohužel není vždy možné endoprotézu zachovat nebo provést postupnou reendoprotézu. V této situaci se chirurgové musí uchýlit k odstranění endoprotézy.

Absolutní indikace pro odstranění endoprotézy:

sepse;
více neúspěšných pokusů o chirurgickou konzervaci endoprotézy, včetně možností jedno- a dvoustupňové endoprotézy;
nemožnost následné reendoprotetické operace u osob s těžkou průvodní patologií nebo polyalergií na antimikrobiální léky;
nestabilita komponent endoprotézy a kategorické odmítnutí pacienta reendoprotetiky.

Pokud existují absolutní indikace k odstranění endoprotézy a z toho či onoho důvodu není možné provést reendoprotézu v konečné fázi operace zaměřené na sanitaci infekčního ložiska (výjimkou jsou „pacienti se sepsí“), metoda volbou spolu s resekční endoprotézou je provedení operací směřujících k zachování nosnosti dolní končetiny Pracovníci našeho ústavu navrhli a realizovali: vytvoření opory pro proximální konec femuru na k. větší trochanter po jeho šikmé nebo příčné osteotomii a následné medializaci, vytvoření opory pro proximální konec femuru na fragmentu kyčelního křídla odebraného na vyživující svalový pedikl nebo na demineralizovaný kostní štěp.

Disartikulace kyčle může být nezbytná v případě chronické recidivující infekce, která bezprostředně ohrožuje život pacienta, nebo když dojde k vážné ztrátě funkce končetiny.

V některých případech s chronickou recidivující infekcí, která přetrvává po odstranění totální endoprotézy u pacientů s významnými reziduálními dutinami kostní měkké tkáně, je nutné přistoupit k plastické operaci s neuvolněným ostrovním svalovým lalokem.

Metoda nesvobodné plastické chirurgie pomocí ostrovního svalového laloku z laterálního stehenního svalu

Kontraindikace:

sepse;
akutní fáze infekčního procesu; patologické procesy předcházející poranění a (nebo) dříve provedené chirurgické zákroky v oblasti příjemce, které znemožňují izolovat vaskulární axiální svazek a (nebo) svalový lalok;
dekompenzace funkce životně důležitých orgánů a systémů v důsledku souběžné patologie.

Operační technika.

Před zahájením operace se na kůži stehna vyznačí projekce mezisvalového prostoru mezi m. rectus a m. vastus lateralis. Tato projekce se prakticky shoduje s přímkou nakreslenou mezi horní přední kyčelní páteří a vnějším okrajem čéšky. Poté jsou stanoveny a na kůži vyznačeny hranice, ve kterých se nachází krev zásobující chlopeň. Provede se řez s excizí staré pooperační jizvy s předběžným obarvením píštěle roztokem brilantní zeleně. Podle obecně uznávané metody provádí se kontrola a sanitace hnisavého ohniska s povinným odstraněním součástí endoprotézy, kostního cementu a všech postižených tkání. Rána se velkoryse omyje antiseptickými roztoky. Určete velikost dutin kostí a měkkých tkání vytvořených během operace, vypočítejte optimální velikosti svalová chlopeň.

Chirurgický řez je prodloužen distálně. Mobilizace kožního podkožního laloku se provádí do zamýšlené projekce intermuskulárního prostoru. Vstupují do mezery, tlačí svaly od sebe pomocí háčků. V zamýšlené oblasti se nacházejí cévy zásobující m. vastus lateralis. Háky dlahy zatahují přímý sval stehenní mediálně. Dále je izolován cévní pedikl laloku - sestupné větve laterální femorální cirkumflexní tepny a žíly v proximálním směru na 10-15 cm až k hlavním kmenům laterálního femorálního cirkumflexního cévního svazku. V tomto případě jsou všechny svalové větve sahající od uvedeného cévního pediklu k m. vastus intermedius podvázány a zkříženy. Vznikne ostrovní svalový lalok s rozměry odpovídajícími úkolům rekonstrukce. Poté je vybraný tkáňový komplex protažen přes proximální femur a umístěn do vytvořené dutiny v oblasti acetabula. Svalový lalok se přišije k okrajům defektu.

Operační rána se drénuje perforovanými polyvinylchloridovými hadičkami a sešívá po vrstvách.

Klinický příklad.

Pacient Sh., 65 let. V roce 2000 byla provedena totální endoprotetika levého kyčelního kloubu pro levostrannou koxartrózu. V pooperačním období byla diagnostikována paraendoprotetická infekce I. typu a revidováno infekční ložisko se zachováním endoprotézy levého kyčelního kloubu. 3 měsíce po revizi se rozvinula recidiva infekce. Následná konzervativní a operační opatření, včetně odstranění totální endoprotézy levého kyčelního kloubu, nevedla k úlevě infekce.V roce 2003 byla provedena revize s nesvobodnou plastickou operací s ostrovním svalovým lalokem z laterálního stehenního svalu. . Pooperační období bylo bezproblémové. Během sledování po dobu 4 let nebyly zjištěny žádné známky recidivy infekčního procesu.

V současné době přetrvává trend jak nárůstu počtu operací náhrad kyčelního kloubu, tak nárůstu různých typů komplikací těchto operací. V důsledku toho se zvyšuje zátěž pro zdravotnický systém. Je důležité najít způsoby, jak snížit náklady na léčbu těchto komplikací při zachování a zlepšení kvality poskytované péče. Údaje z mnoha studií o výsledcích léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí je obtížné analyzovat, protože pacientům byly implantovány Různé typy endoprotézy s použitím i bez použití polymethylmethakrylátu. Neexistují spolehlivé statistické údaje o počtu revizních výkonů ani o počtu relapsů infekčního procesu předcházejících dvoustupňové náhradě endoprotézy, nebere se v úvahu charakter průvodní patologie, často se používají různé léčebné metody.

Dvoustupňová reimplantace však vykazuje nejvyšší míru vymizení infekce a je považována za „zlatý standard“ léčby pacientů s periprotetickou infekcí. Naše zkušenosti s použitím kloubových rozpěrek prokázaly výhody tohoto způsobu léčby, protože spolu s sanitací a vytvořením depa antibiotik zajišťuje zachování délky nohou, pohybů v kyčelním kloubu a dokonce i určitou oporu schopnost končetiny.

Moderní vývoj v medicíně tak umožňuje nejen uchovat implantáty v podmínkách lokálního infekčního procesu, ale v případě potřeby provádět postupné rekonstrukční operace souběžně se zastavením infekčního procesu. Vzhledem k vysoké náročnosti reendoprotetiky by tento typ operace měl být prováděn pouze ve specializovaných ortopedických centrech s vyškoleným operačním týmem, odpovídajícím vybavením a nástroji.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Petrohrad

Intenzivní rozvoj endoprotézy kyčelního kloubu spolu s vysokým rehabilitačním potenciálem této operace je doprovázen nárůstem počtu případů hluboké infekce v operační oblasti, dosahující dle domácích i zahraničních autorů od 0,3 % do 1 %. u primární endoprotézy a 40 % a více - při revizi. Léčba infekčních komplikací po tomto typu operace je dlouhý proces, který vyžaduje použití drahých léků a materiálů.

Většina chirurgů souhlasí s tím, že odstranění endoprotetických součástí a pečlivý debridement rány jsou důležitou počáteční fází léčby pacienta. Stále však nepanuje shoda na technikách, které dokážou obnovit funkční stav kloubu bez bolesti a s minimálním rizikem opakované infekce.

Klasifikace

Použití účinného klasifikačního systému je důležité při porovnávání výsledků léčby a určování nejvhodnější možnosti léčby.

Při vší rozmanitosti navrhovaných klasifikačních systémů ukazuje absence mezinárodního systému kritérií pro konstrukci diagnózy a následné léčby paraendoprotetické infekce, že léčba infekčních komplikací po endoprotetice je poměrně málo standardizovaná.

Klasifikace hluboké infekce po totální endoprotéze kyčelního kloubu (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Vlastnosti patogeneze paraendoprotetické infekce

Paraendoprotetická infekce je speciální případ infekce spojené s implantátem a bez ohledu na cestu průniku patogenu, dobu vývoje a závažnost klinických projevů je specifická pro endoprotetiku. V tomto případě je vedoucí úloha ve vývoji infekčního procesu dána mikroorganismům a jejich schopnosti kolonizovat biogenní a abiogenní povrchy.

Mikroorganismy mohou existovat v několika fenotypových stavech: adherentní - biofilmová forma bakterií (biofilm), volně žijící - planktonní forma (v roztoku v suspenzi), latentní - spora.

Po adhezi bakterií a vytvoření monovrstvy dochází k tvorbě mikrokolonií, uzavřených v extracelulární polysacharidové matrici (EPM) nebo glykokalyxu (EPM si vytvářejí samotné bakterie). Vzniká tak bakteriální biofilm. EPM chrání bakterie před imunitním systémem, stimuluje monocyty k tvorbě prostaglandinu E, který potlačuje proliferaci T-lymfocytů, blastogenezi B-lymfocytů, produkci imunoglobulinů a chemotaxi. Studie bakteriálních biofilmů ukazují, že mají složitou trojrozměrnou strukturu, podobně jako organizace mnohobuněčného organismu. V tomto případě je hlavní strukturní jednotkou biofilmu mikrokolonie sestávající z bakteriálních buněk (15 %) uzavřených v EPM (85 %).

Diagnóza paraendoprotetické infekce

Identifikace jakéhokoli infekčního procesu zahrnuje interpretaci souboru postupů, včetně klinických, laboratorních a instrumentálních studií.

Diagnostika paraendoprotetické infekce není obtížná, pokud jsou přítomny klasické klinické příznaky zánětu (omezený otok, lokální citlivost, lokální horečka, kožní hyperémie, dysfunkce) v kombinaci se syndromem systémové zánětlivé odpovědi, charakterizovaným přítomností alespoň dvou ze čtyř klinických příznaky: teplota nad 38°C nebo pod 36°C; srdeční frekvence nad 90 tepů za minutu; dechová frekvence nad 20 dechů za minutu; počet leukocytů je nad 12x10 nebo pod 4x10, nebo počet nezralých forem přesahuje 10%.

Významné změny v imunobiologické reaktivitě populace, způsobené jak alergenním vlivem mnoha faktorů životního prostředí, tak širokým používáním různých léčebných a preventivních opatření (vakcíny, krevní transfuze a krevní náhražky, léky atd.), však vedly k skutečnost, že rozmazaný klinický obraz infekčního procesu, takže včasná diagnóza je obtížné.

Z praktického hlediska se pro diagnostiku periprotetické infekce jeví jako nejracionálnější použít standardní definice případu infekce chirurgického místa (SSI), vyvinuté v USA Centres for Disease Control and Prevention (CDC) pro národní Program sledování nozokomiálních infekcí (NNIS). Kritéria CDC nejsou pouze de facto národním standardem ve Spojených státech, ale prakticky beze změny se používají také v mnoha zemích po celém světě a poskytují zejména možnost srovnání dat na mezinárodní úrovni.

Kritéria pro povrchní SSI

K infekci dochází do 30 dnů po operaci a je lokalizována v kůži a podkoží v oblasti řezu. Kritériem pro diagnózu je alespoň jeden z následujících příznaků:

hnisavý výtok z povrchového řezu s laboratorním potvrzením nebo bez něj;
izolace mikroorganismů z tekutiny nebo tkáně získané asepticky z oblasti povrchového řezu;
přítomnost příznaků infekce: bolest nebo citlivost, omezený otok, zarudnutí, místní horečka, pokud kultivace z rány nedává negativní výsledky.
Diagnózu povrchového řezu SSI stanovil chirurg nebo jiný ošetřující lékař.

Absces sutury není registrován jako SSI (minimální zánět nebo výtok omezený na místa průniku šicího materiálu).

Kritéria pro hluboké SSI

hnisavý výtok z hloubky řezu, ale ne z orgánu/dutiny v chirurgické oblasti;
spontánní dehiscence rány nebo úmyslné otevření rány chirurgem s následujícími příznaky: horečka (> 37,5 °C), lokalizovaná citlivost, pokud není kultivace rány negativní;
při přímém vyšetření, při reoperaci, histopatologickém nebo radiologickém vyšetření byl v oblasti hlubokého řezu zjištěn absces nebo jiné známky infekce;
Diagnózu hlubokého řezu SSI stanovil chirurg nebo jiný ošetřující lékař.

Infekce zahrnující hluboké i povrchové řezy se uvádí jako SSI s hlubokým řezem.

Laboratorní výzkum

Počet leukocytů v periferní krvi

Zvýšení počtu neutrofilů při ručním počítání určitých typů leukocytů, zejména při zjištění posunu leukocytového vzorce doleva a lymfocytopenie, znamená přítomnost infekční infekce. V chronickém průběhu paraendoprotetické infekce je však tato forma diagnózy neinformativní a nemá velký praktický význam. Senzitivita tohoto parametru je 20 %, specificita 96 %. Současně je úroveň předvídatelnosti pozitivních výsledků 50% a negativních - 85%.

Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)

Je třeba vzít v úvahu, že zvýšení hladin ESR mohou ovlivnit i další faktory (současná infekční onemocnění, kolagenní vaskulární léze, anémie, nedávné operace, řada některých maligních onemocnění atd.). Proto může být normální hladina ESR použita jako důkaz nepřítomnosti infekční léze, zatímco její zvýšení není přesným indikátorem vyloučení přítomnosti infekce.

C-reaktivní protein (CRP)

CRP patří k proteinům akutní fáze a je přítomen v krevním séru pacientů s úrazy a onemocněními pohybového aparátu, které jsou provázeny akutním zánětem, destrukcí a nekrózou, a není specifickým testem pro pacienty po kloubní náhradě. Jako screeningový test pro pacienta, u kterého se vyvinula periendoprotetická infekce, je CRP test velmi cenným nástrojem, protože není technicky náročný a nevyžaduje velké finanční náklady. Hladina CRP klesá brzy po zastavení infekčního procesu, k čemuž naopak nedochází u ESR. Zvýšené hladiny ESR mohou přetrvávat až rok po úspěšné operaci, než se vrátí na normální hodnoty, zatímco hladiny CRP se vrátí k normálu do tří týdnů po operaci. Podle různých autorů dosahuje citlivost tohoto indikátoru 96% a specifičnost - 92%.

Mikrobiologické studie

Cennou diagnostickou technikou, která vám umožní rychle získat představu o pravděpodobné etologii infekčního procesu, je mikroskopie s Gramovým barvením výsledného materiálu. Tato studie se vyznačuje nízkou senzitivitou (asi 19 %), ale poměrně vysokou specificitou (asi 98 %). Výtok z rány v přítomnosti píštělí a defektů rány, obsah získaný během aspirace kloubu, vzorky tkáně obklopující endoprotézu a protetický materiál jsou předmětem studie. Úspěch izolace čisté kultury do značné míry závisí na pořadí odběru, přepravy, naočkování materiálu na živná média a také na typu infekčního procesu. U pacientů, jejichž chirurgická léčba zahrnovala implantáty, poskytuje mikrobiologické testování nízký stupeň detekce infekce. Hlavním materiálem pro výzkum je výtok z defektů rány, píštěle a obsah získaný při aspiraci kloubu. Protože u infekcí spojených s implantáty jsou bakterie převážně ve formě adhezivních biofilmů, je extrémně obtížné je detekovat v synoviální tekutině.

Kromě standardního bakteriologického vyšetření vzorků tkáňových kultur byly vyvinuty moderní metody analýzy na molekulárně biologické úrovni. Použití polymerázové řetězové reakce (PCR) tedy určí přítomnost bakteriální deoxyribonukleové kyseliny nebo ribonukleové kyseliny ve tkáních. Vzorek kultury se umístí do speciálního prostředí, ve kterém prochází vývojovým cyklem za účelem expozice a polymerace řetězců deoxyribonukleové kyseliny (vyžaduje se po sobě jdoucí pasáž 30 - 40 cyklů). Porovnáním získaných sekvencí deoxyribonukleové kyseliny s řadou standardních sekvencí lze identifikovat mikroorganismus, který způsobil infekční proces. Přestože je metoda PCR vysoce citlivá, má malou specifitu. To vysvětluje možnost získání falešně pozitivních odpovědí a obtížnost odlišení zastaveného infekčního procesu od klinicky aktivní infekce.

Instrumentální studia

Rentgenová difrakce

Existuje jen velmi málo specifických radiologických příznaků, které lze použít k identifikaci infekce, a žádný z nich není patognomický pro periprotetickou infekci. Existují dva radiologické příznaky, které, ačkoli neumožňují diagnostikovat přítomnost infekčního procesu, naznačují jeho existenci: periostální reakce a osteolýza. Rychlý výskyt těchto příznaků po úspěšné operaci, při absenci viditelných důvodů, by měl zvýšit podezření na možnou infekční lézi. V tomto případě je kontrola rentgenem povinná, protože pouze porovnáním s předchozími kvalitními rentgenovými snímky lze posoudit skutečný stav věcí.

RTG fistulografie levého kyčelního kloubu a levého stehna pacienta P., 39 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu III; píštěl v dolní třetině stehna, pooperační jizva je intaktní, bez známek zánětu.

Vyšetření magnetickou rezonancí

Radioizotopové skenování

Radioizotopové skenování pomocí různých radiofarmak (Tc-99m, In-111, Ga-67) se vyznačuje nízkým informačním obsahem, vysokou cenou a pracností výzkumu. V současné době nehraje důležitou roli při diagnostice infekčního procesu v oblasti operovaného kloubu.

Ultrazvuková echografie (ultrazvuk)

Ultrazvuk pravého kyčelního kloubu, pacient B., 81 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II. Ultrazvukové známky středně těžkého výpotku v projekci krčku pravého kyčelního kloubu, ohraničeného pseudokapsulí, V do 23 cm 3.

Aortoangkografie

Aortografie pacienta 3., 79 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu III; nestabilita, separace komponent totální endoprotézy levého kyčelního kloubu, defekt dna acetabula, migrace acetabulární komponenty endoprotézy do pánevní dutiny.

Obecné principy léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí

Chirurgická léčba pacientů s paraendoprotetickou infekcí obecně odráží pokrok v oblasti endoprotetiky.

V minulosti byla taktika léčby do značné míry stejná pro všechny pacienty a do značné míry závisela na pohledu a zkušenostech chirurga.

Dnes však existuje poměrně široký výběr možností léčby, které berou v úvahu celkový stav pacienta, reakci jeho těla na vývoj patologického procesu, dobu manifestace infekce, stabilitu fixace komponenty endoprotézy, prevalence infekční léze, povaha mikrobiálního patogenu, jeho citlivost na antimikrobiální léky, stav kostí a měkkých tkání v oblasti operovaného kloubu.

Možnosti chirurgické léčby paraendoprotetické infekce

I - revize se zachováním endoprotézy;
II - s jednostupňovou, dvoustupňovou nebo třístupňovou endoprotetikou.
III - ostatní výkony: revize s odstraněním endoprotézy a resekční endoprotéza; s odstraněním endoprotézy a použitím VCT; odstranění endoprotézy a nesvobodné plastické operace pohybového aparátu či svalů.
IV - disartikulace.

Technika revize oblasti umělého kyčelního kloubu

Bez ohledu na období rozvoje infekce po náhradě kyčelního kloubu je při rozhodování o chirurgické léčbě nutné dodržet následující zásady revize oblasti umělého kyčelního kloubu: optimální přístup, vizuální posouzení patologických změn měkkých tkání a kosti, revize součástí endoprotézy (kterou nelze plně provést bez luxace umělého kloubu), stanovení indikací k zadržení nebo odstranění součástí nebo celé endoprotézy, způsoby odstranění kostního cementu, drenáž a uzávěr operační rány.

Dalším krokem je dislokace hlavice endoprotézy a stanovení stability femorální komponenty silným tlakem na ni z různých stran při provádění rotačních a trakčních pohybů. Při absenci patologické pohyblivosti nohy endoprotézy nebo uvolnění tekutiny (roztok barviva, hnis) z dřeňového prostoru femuru je komponenta považována za stabilní.

Revize se zachováním součástí endoprotézy

Provedení revize při zachování endoprotézy je opodstatněné u paraendoprotetické infekce I. typu. Pacienti, u kterých je tato léčebná metoda indikována, musí splňovat následující kritéria: 1) manifestace infekce by neměla přesáhnout 14 - 28 dní; 2) nepřítomnost známek sepse; 3) omezené lokální projevy infekce (infikovaný hematom); 4) stabilní fixace komponent endoprotézy; 5) stanovená etiologická diagnóza; 6) vysoce citlivá mikrobiální flóra; 7) možnost dlouhodobé antimikrobiální terapie.

Terapeutická taktika při revizi při zachování součástí endoprotézy

výměna polyetylenové vložky, hlavice endoprotézy.

Parenterální antibakteriální terapie: 3týdenní kúra (lůžková).

Supresivní perorální antibiotická terapie: 4-6týdenní kúra (ambulantně).

Kontrola: klinický krevní test, C-reaktivní protein, fibrinogen - minimálně 1x měsíčně během prvního roku po operaci, následně - dle indikace.

Pacient S., 64 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I: a — rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu před reendoprotetikou, b — RTG fistulografie 14. den po reendoprotetice pravého kyčelního kloubu; c - po provedení auditu; d — defekt rány v místě vzdálené drenáže; d — stádium operace (rozsáhlý subfasciální hematom); f, g — výsledek chirurgického ošetření 16. den po revizi se zachováním součástí endoprotézy.

Důvody neuspokojivých výsledků revizí se zachováním endoprotézy:

nedostatek včasné radikální komplexní léčby hnisavých pooperačních hematomů;
odmítnutí dislokace endoprotézy při revizi;
odmítnutí výměny polyetylenových vložek (výměna hlavice endoprotézy);
audit na neidentifikovaný mikrobiální agens;
zachování endoprotézy v případě rozšířeného purulentního procesu v tkáních;
pokus o zachování endoprotézy při opakované revizi v případě recidivy infekčního procesu;
odmítnutí provádět supresivní antibiotickou terapii v pooperačním období.

Přestože v posledních letech došlo k určitému úspěchu v léčbě pacientů s paraendoprotetickou infekcí chirurgickým debridementem bez odstranění endoprotézy, panuje všeobecná shoda, že tato metoda je neúčinná, zejména u pacientů s paraendoprotetickou infekcí typu III, a vede k příznivé výsledek pouze za určitých podmínek.

Revize s jednostupňovou reendoprotetikou

V roce 1970 H.W. Buchholz navrhl novou léčbu periprotetické infekce: jednostupňový postup protetické náhrady s použitím antibiotika naplněného polymetylmetakrylátového kostního cementu. V roce 1981 publikoval svá data o výsledcích primární reendoprotézy na příkladu 583 pacientů s tímto typem patologie. Úspěšnost tohoto postupu byla 77 %. Řada výzkumníků však prosazuje opatrnější používání této léčebné metody a uvádí údaje o recidivách infekčního procesu ve 42 % případů.

Obecná kritéria pro možnost provedení jednostupňové revizní endoprotézy:

absence obecných projevů intoxikace; omezené lokální projevy infekce;
dostatečné množství zdravé kostní tkáně;
stanovená etiologická diagnóza; vysoce citlivá grampozitivní mikrobiální flóra;
možnost supresivní antimikrobiální terapie;
stabilita i nestabilita endoprotetických komponent.

Klinický příklad. Pacient M, 23 let, s diagnózou juvenilní revmatoidní artritida, aktivita I, visceroartikulární forma; bilaterální koxartróza; syndrom bolesti; kombinovaná kontraktura. V roce 2004 byla provedena chirurgická intervence: totální endoprotetika pravého kyčelního kloubu, spinotomie, adduktorotomie. V pooperačním období byla zaznamenána fibrilární horečka, laboratorní testy prokázaly střední leukocytózu a ESR 50 mm/h. Bakteriologické vyšetření punkce z pravého kyčelního kloubu odhalilo růst Escherichia coli. Pacient byl přeložen na oddělení purulentní chirurgie s diagnózou paraendoprotetická infekce) typu. Pacient podstoupil revizi, sanitaci, drenáž infekčního ložiska v oblasti pravého kyčelního kloubu a reendoprotetiku pravého kyčelního kloubu. V období 1 roku a 6 měsíců po revizi nebyla zaznamenána recidiva infekčního procesu, byla provedena totální endoprotetika levého kyčelního kloubu.

Pacient M., 23 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I. RTG pravého kyčelního kloubu: a - před endoprotetikou, b - po endoprotetice a diagnostice infekce, c - po revizi a opakované jednostupňové endoprotetice.; d - f, snímek pooperační rány před revizí; d, g, h, i - fáze operace; j - dobře založená pooperační jizva 1,5 roku po revizi s jednostupňovou opakovanou endoprotézou.

Revize s dvoustupňovou reendoprotetikou

Pokud jsou testy periferní krve (ESR, CRP, fibrinogen) prováděny měsíčně, mohou být jejich výsledky velmi užitečné při stanovení načasování konečné operace. Pokud se pooperační rána zhojila bez známek zánětu a výše uvedené ukazatele se během mezistupně léčby vrátily do normálu, je nutné provést druhý stupeň chirurgické léčby.

V konečné fázi první operace je možné použít různé typy spacerů s použitím kostního cementu napuštěného antibiotiky (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

V současné době se používají následující modely distančních vložek:

Distanční vložky ve tvaru kvádru, vyrobené výhradně z ALBC, slouží především k vyplnění mrtvého prostoru v acetabulu;
dřeňové spacery, což jsou monolitické ALBC tyčinky vložené do dřeňového kanálu femuru;
kloubové rozpěrky (PROSTALAC), které přesně kopírují tvar komponent endoprotézy, jsou vyrobeny z ALBC.

Hlavní nevýhodou trochleárních a medulárních spacerů je proximální posun femuru.

Obecná kritéria pro možnost provedení dvoustupňové revizní endoprotézy:

rozsáhlé poškození okolních tkání, bez ohledu na stabilitu součástí endoprotézy;
selhání předchozího pokusu o udržení stabilní endoprotézy;
stabilní endoprotéza v přítomnosti gramnegativní nebo multirezistentní mikrobiální flóry;
možnost supresivní antimikrobiální terapie.

Terapeutická taktika při dvoustupňové opakované artroplastice

Fáze I - revize:

důkladné chirurgické ošetření rány;
odstranění všech součástí endoprotézy, cementu;
instalace kloubového distančního prvku s
ALBC;
parenterální antibakteriální terapie (třítýdenní kúra).

Meziobdobí: ambulantní pozorování, supresivní perorální antibiotická terapie (8týdenní kúra).

II. stadium - reendoprotetika, parenterální antibakteriální terapie (dvoutýdenní kúra).

Ambulantní období: supresivní perorální antibiotická terapie (8týdenní kúra).

Klinický příklad dvoustupňové revizní endoprotézy s použitím kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky.

Pacient T., 58 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II.: a, b — rentgenová fistulografie pravého kyčelního kloubu; c — stav po instalaci kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky; d — stadium operace, rozsáhlá infekce v oblasti umělého kloubu; d — skeletální trakce v časném pooperačním období; e — rentgenový snímek po instalaci trvalé endoprotézy; g - dobře založená pooperační jizva 6 měsíců po revizi dvoustupňovou opakovanou endoprotetikou; h, i - klinický výsledek po druhém stupni chirurgické léčby.

Klinický příklad dvoustupňové revizní endoprotézy s použitím kloubového spaceru.

Pacient T., 56 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II: a — rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu před totální endoprotézou; b, c — reitgenofistulografie; d, e, f - fáze operace; g — rentgenové snímky po instalaci kloubové rozpěrky; h — po instalaci trvalé endoprotézy; a - klinický výsledek 3 měsíce po první fázi; j - 14 měsíců po ukončení druhé fáze léčby.

Revize s třístupňovou revizní endoprotézou

Není neobvyklé, že chirurg čelí významné ztrátě kostní hmoty buď v proximálním femuru nebo v acetabulu. Kostní štěp, který se úspěšně používá při aseptické výměně totální endoprotézy, by se neměl používat, pokud je v oblasti nadcházející operace infekce. Ve vzácných případech může pacient podstoupit výměnu endoprotézy ve třech fázích. Tento typ léčby zahrnuje odstranění endoprotetických komponent a pečlivý debridement léze, po kterém následuje první mezistupeň léčby pomocí parenterální antimikrobiální terapie. Při absenci známek infekčního procesu se kostní štěpování provádí ve druhém chirurgickém stadiu. Po druhém mezistupni léčby pomocí parenterální antimikrobiální terapie se provádí třetí, konečný stupeň chirurgické léčby – instalace permanentní endoprotézy. Vzhledem k tomu, že se tento způsob léčby používá v omezené míře, v současné době neexistují přesné údaje o procentu příznivých výsledků.

V zahraniční vědecké literatuře se v posledních letech objevují zprávy o úspěšné léčbě této patologie pomocí dvoustupňové opakované endoprotézy. Zde je jedno z našich vlastních podobných klinických pozorování.

Klinický příklad.

Pacient K., 45 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I: a — rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu před reendoprotetikou, b — po reendoprotéze, c — po instalaci kloubové vložky; d, e, f — fáze operace k instalaci trvalé totální endoprotézy s kostní auto- a aloplastikou; g - rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu 1 rok po druhém stupni chirurgické léčby: h, i - klinický výsledek po ukončení druhého stupně léčby.

Jiné chirurgické zákroky

Absolutní indikace pro odstranění endoprotézy:

sepse;
více neúspěšných pokusů o chirurgickou konzervaci endoprotézy, včetně možností jedno- a dvoustupňové endoprotézy;
nemožnost následné reendoprotetické operace u osob s těžkou průvodní patologií nebo polyalergií na antimikrobiální léky;
nestabilita komponent endoprotézy a kategorické odmítnutí pacienta reendoprotetiky.

Disartikulace kyčle může být nezbytná v případě chronické recidivující infekce, která bezprostředně ohrožuje život pacienta, nebo když dojde k vážné ztrátě funkce končetiny.

Metoda nesvobodné plastické chirurgie pomocí ostrovního svalového laloku z laterálního stehenního svalu

Kontraindikace:

sepse;
akutní fáze infekčního procesu; patologické procesy předcházející poranění a (nebo) dříve provedené chirurgické zákroky v oblasti příjemce, které znemožňují izolovat vaskulární axiální svazek a (nebo) svalový lalok;
dekompenzace funkce životně důležitých orgánů a systémů v důsledku souběžné patologie.

Operační technika. Před zahájením operace se na kůži stehna vyznačí projekce mezisvalového prostoru mezi m. rectus a m. vastus lateralis. Tato projekce se prakticky shoduje s přímkou nakreslenou mezi horní přední kyčelní páteří a vnějším okrajem čéšky. Poté jsou stanoveny a na kůži vyznačeny hranice, ve kterých se nachází krev zásobující chlopeň. Provede se řez s excizí staré pooperační jizvy s předběžným obarvením píštěle roztokem brilantní zeleně. Podle obecně uznávaných metod se provádí kontrola a sanitace hnisavého ohniska s povinným odstraněním součástí endoprotézy, kostního cementu a všech postižených tkání. Rána se velkoryse omyje antiseptickými roztoky. Stanoví se velikosti dutin kostí a měkkých tkání vzniklých během operace a vypočítá se optimální velikost svalového laloku.

Operační rána se drénuje perforovanými polyvinylchloridovými hadičkami a sešívá po vrstvách.


	.

Klinický příklad.

Pacient Sh, 65 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce I. typu, recidivující průběh: a, b — RTG fistulografie levého kyčelního kloubu před revizí, c — po odstranění totální endoprotézy; d, e, f, g — fáze revize pomocí nesvobodné plastické chirurgie s ostrovním svalovým lalokem z laterálního stehenního svalu; h — rentgenový snímek levého kyčelního kloubu 4 roky po revizi s plastikou nevolného svalu; a, j - klinický výsledek.

V současné době přetrvává trend jak nárůstu počtu operací náhrad kyčelního kloubu, tak nárůstu různých typů komplikací těchto operací. V důsledku toho se zvyšuje zátěž pro zdravotnický systém. Je důležité najít způsoby, jak snížit náklady na léčbu těchto komplikací při zachování a zlepšení kvality poskytované péče. Údaje z mnoha studií o výsledcích léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí je obtížné analyzovat, protože pacientům byly implantovány různé typy endoprotéz, a to jak s použitím polymethylmethakrylátu, tak bez něj. Neexistují spolehlivé statistické údaje o počtu revizních výkonů ani o počtu relapsů infekčního procesu předcházejících dvoustupňové náhradě endoprotézy, nebere se v úvahu charakter průvodní patologie, často se používají různé léčebné metody.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Petrohrad

Studie ukazují, že komplikace po náhradě kyčelního kloubu se rozvinou u 1 % mladých lidí a 2,5 % starších pacientů. Navzdory nepatrné pravděpodobnosti rozvoje negativní důsledky, mohou postihnout kohokoli a zvláště ty, kteří rehabilitační program striktně nedodržovali.

Obraz postavení endoprotézy v lidském těle.

Komplikace po náhradě kyčelního kloubu jsou způsobeny nesprávnou pooperační péčí a fyzickou aktivitou po propuštění z nemocnice. Druhým důvodem jsou chyby chirurga. A za třetí se jedná o neúplné předoperační vyšetření, v jehož důsledku nebyly vyléčeny skryté infekce (mandle, cystitida atd.) Úspěšnost léčby je ovlivněna kvalifikací zdravotnického personálu, kde pacient dostal high-tech zdravotní péče- chirurgická a rehabilitační léčba.

Bolest je různá, ale existuje „dobrá“ bolest – po mírné fyzické aktivitě. A existuje jeden „špatný“, který hovoří o problémech, které je třeba naléhavě diagnostikovat.

Statistika komplikací v procentech

Operace instalace protézy kyčelního kloubu je jedinou metodou, která pacienta „staví“ na nohy, zmírňuje vysilující bolesti a omezenou pracovní schopnost a umožňuje mu návrat ke zdraví. fyzická aktivita. Ojediněle se vyskytují nepříjemné patologické situace spojené s implantací, o kterých by měl být pacient informován. Podle probíhajících randomizovaných kontrolovaných studií byly získány následující údaje:

dislokace hlavy protézy se vyvíjí přibližně v 1,9% případů;
septická patogeneze – v 1,37 %;
tromboembolismus– 0,3 %;
periprotetická zlomenina se vyskytuje v 0,2 % případů.

Vznikají nikoli vinou operatéra, ale samotného pacienta, který po ukončení rekonvalescence nepokračoval v rehabilitaci nebo nedodržoval speciální pohybový režim. Ke zhoršení stavu dochází v domácím prostředí, kdy neexistuje pečlivé sledování ze strany lékařů, kteří byli na klinice.

Ani jeden ortopedický specialista, ani s bohatými a bezvadnými pracovními zkušenostmi, nemůže 100% předvídat, jak se bude konkrétní tělo chovat po tak složitých manipulacích na pohybovém aparátu, a dát pacientovi úplnou záruku, že vše proběhne hladce a bez incidentů.

Rozlišení bolesti: normální nebo ne

Bolest po náhradě kyčelního kloubu bude pozorována v rané období, protože tělo přežilo vážnou ortopedickou operaci. Bolestivý syndrom během prvních 2-3 týdnů je přirozenou reakcí těla na nedávné chirurgické poranění, které se nepovažuje za odchylku.

Dokud se operační poranění nezhojí, svalové struktury se vrátí do normálu, dokud se kosti a endoprotéza nestanou jediným kinematickým článkem, bude člověk po určitou dobu pociťovat nepohodlí. Proto je předepsán dobrý lék proti bolesti, který pomáhá snáze zvládnout rané bolestivé příznaky a lépe se soustředit na léčebné a rehabilitační aktivity.

Dobře se hojící steh po operaci. Je hladká, bledá a nemá výtok.

Bolestivé pocity je třeba rozlišovat a zkoumat: který z nich je normální a který je skutečnou hrozbou. To může provést operující chirurg. Úkolem pacienta je upozornit ortopedického lékaře, pokud se vyskytnou nějaké nepříjemné příznaky.

Hlavní rizikové faktory

Chirurgická intervence nevylučuje komplikace, a to závažné. Zvláště pokud došlo k chybám v intra- a/nebo pooperačním období. I malé chyby při operaci nebo při rehabilitaci zvyšují pravděpodobnost nevyhovující endoprotézy kyčelního kloubu. Existují také rizikové faktory, které zvyšují náchylnost organismu k pooperační následky a často se stávají jejich příčinou:

pokročilý věk člověka;
těžký průvodní onemocnění například diabetes mellitus, artritida revmatoidní etiologie, psoriáza, lupus erythematodes;
jakýkoli předchozí chirurgický zákrok na „nativním“ kloubu, zaměřený na léčbu dysplazie, zlomenin femuru, deformit koxartrózy (osteosyntéza, osteotomie atd.);
reendoprotetika, to znamená opakovaná náhrada kyčelního kloubu;
lokální zánět a hnisavá ložiska v anamnéze pacienta.

Je třeba poznamenat, že po náhradě kyčelního kloubu jsou ke komplikacím náchylnější starší lidé, a to zejména starší 60 let. Starší pacienti mají kromě základního onemocnění doprovodné patologie, které mohou komplikovat průběh rehabilitace, např. snížit odolnost proti infekce. Je zde snížený potenciál pro reparační a restorativní funkce, slabost svalově-vazivového systému, osteoporotické příznaky a lymfovenózní insuficience dolních končetin.

Pro starší lidi je obtížnější se zotavit, ale lze to úspěšně provést.

Koncepce a metody léčby následků

Příznaky komplikací po náhradě kyčelního kloubu budou pro lepší pochopení uvedeny níže v tabulce. Rychlá návštěva lékaře při prvních podezřelých příznacích pomůže vyhnout se progresi nežádoucích příhod a v některých situacích zachránit implantát bez revizní operace. Čím pokročilejší bude klinický obraz, tím obtížnější bude reagovat na terapeutickou korekci.

Dislokace a subluxace endoprotézy

K negativnímu nadbytku dochází v prvním roce po protetice. Jedná se o nejčastější patologický stav, kdy je femorální komponenta posunuta ve vztahu k acetabulárnímu elementu, což má za následek oddělení hlavice a jamky endoprotézy. Provokativními faktory jsou nadměrné zatížení, chyby ve výběru modelu a instalace implantátu (defekty úhlu uložení), použití zadního chirurgického přístupu a trauma.

Dislokace femorální komponenty na rentgenovém snímku.

Rizikovou skupinou jsou lidé se zlomeninami kyčle, dysplazií, neuromuskulárními patologiemi, obezitou, kloubní hypermobilitou, Ehlersovým syndromem a pacienti starší 60 let. Jedinci, kteří v minulosti podstoupili operaci přirozeného kyčelního kloubu, jsou také zvláště náchylní k luxaci. Dislokace vyžaduje nechirurgickou repozici nebo otevřenou opravu. Při včasném ošetření lze endoprotetickou hlavici upravit uzavřeným způsobem v anestezii. Pokud problém přetrvává, může lékař předepsat opakovanou operaci k opětovné instalaci endoprotézy.

Paraprotetická infekce

Druhý nejčastější jev, charakterizovaný aktivací závažných purulentně-zánětlivých procesů v oblasti instalovaného implantátu. Infekční antigeny jsou zaváděny intraoperačně nedostatečně sterilními chirurgickými nástroji (zřídka) nebo se po intervenci pohybují krevním řečištěm z jakéhokoli problematického orgánu, který má patogenní mikrobiální prostředí (často). K rozvoji a množení bakterií přispívá i špatné ošetření oblasti rány nebo špatné hojení (u cukrovky).

Výtok z chirurgické rány je špatné znamení.

Hnisavé ložisko má škodlivý vliv na pevnost fixace endoprotézy, způsobuje její uvolnění a nestabilitu. Pyogenní mikroflóra je obtížně léčitelná a zpravidla vyžaduje odstranění implantátu a po dlouhé době opětovnou instalaci. Hlavním principem léčby je test na určení typu infekce, dlouhodobá antibiotická terapie a vydatná laváž rány antiseptickými roztoky.

Šipky označují oblasti infekčního zánětu, přesně tak vypadají na rentgenu.

Tromboembolismus (PE)

PE – kritické zablokování větví nebo hlavního kmene plicní tepna oddělená krevní sraženina, která se vytvořila po implantaci do hlubokých žil dolní končetiny v důsledku nízkého krevního oběhu v důsledku omezené pohyblivosti nohy. Viníky trombózy jsou nedostatečná včasná rehabilitace a nezbytná léčba drogami, dlouhodobý pobyt v imobilizovaném stavu.

Tato komplikace je v této fázi vývoje medicíny poměrně úspěšně řešena.

Zablokování lumen plic je nebezpečné fatální, proto je pacient ihned hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde s přihlédnutím k závažnosti trombotického syndromu: podání trombolytik a léků snižujících srážlivost krve, NMS a mechanickou ventilaci, embolektomie atd.

Periprotetická zlomenina

Jedná se o narušení celistvosti femuru v oblasti dříku s nestabilní a stabilní protézou, ke kterému dochází během operace nebo kdykoli po operaci (několik dní, měsíců nebo let). Zlomeniny se častěji vyskytují v důsledku snížené kostní denzity, ale mohou být důsledkem nekompetentního vývoje kostního kanálku před instalací umělého kloubu nebo nesprávně zvoleného způsobu fixace. Terapie v závislosti na typu a závažnosti poškození spočívá v použití některé z metod osteosyntézy. Noha je v případě potřeby nahrazena vhodnější konfigurací.

K selhání implantátu dochází velmi zřídka.

Neuropatie sedacího nervu

Neuropatický syndrom je léze peroneální nerv, zařazený do struktury velkého sedacího nervu, které může být vyvoláno prodloužením nohy po protetice, tlakem vzniklého hematomu na nervovou formaci nebo méně často intraoperačním poškozením neopatrným jednáním chirurga. Nervová obnova se provádí přes etiologická léčba optimální způsob operace nebo s pomocí fyzické rehabilitace.

Při práci nezkušeného chirurga hrozí poranění stehenních nervů.

Příznaky v tabulce

Syndrom	Příznaky
Dislokace (porucha kongruence) protézy	Paroxysmální bolest svalové křeče v kyčelním kloubu, zhoršené pohyby; ve statické poloze není závažnost bolesti tak intenzivní; vynucená specifická poloha celé dolní končetiny; Postupem času se noha zkracuje a objevuje se kulhání.
Lokální infekční proces	Silná bolest, otok, zarudnutí a hypertermie měkkých tkání nad kloubem, exsudát z rány; zvýšení celkové tělesné teploty, neschopnost došlápnout na nohu kvůli bolesti, poruchy motorických funkcí; u pokročilých forem je pozorován hnisavý výtok z rány až do vytvoření píštěle.
Trombóza a plicní embolie (tromboembolie)	Žilní kongesce v nemocné končetině může být asymptomatická, což může vést k nepředvídatelnému oddělení krevní sraženiny; s trombózou lze pozorovat otok končetiny, pocit plnosti a tíhy a dráždivou bolest v noze (zesilující se zátěží nebo změnou polohy) v různé intenzitě; PE je provázena dušností, celkovou slabostí, ztrátou vědomí a v kritické fázi – modrým zbarvením kůže těla, dušením až smrtí.
Periprotetická zlomenina kosti	Záchvat akutní bolesti, rychle rostoucí lokální otok, zarudnutí kůže; křupavý zvuk při chůzi nebo prohmatání problémové oblasti; silná bolest při pohybu s axiálním zatížením, citlivost měkkých struktur při palpaci; deformace nohy a hladkost anatomických orientačních bodů kyčelního kloubu; nemožnost aktivních pohybů.
Neuropatie menšího tibiálního nervu	necitlivost končetiny v oblasti kyčle nebo nohy; slabost kotníku (syndrom poklesu nohy); inhibice motorické aktivity nohy a prstů operované nohy; povaha, intenzita a lokalizace bolesti mohou být různé.

Preventivní opatření

Komplikacím po náhradě kyčelního kloubu je mnohem snazší předcházet, než pak podstupovat pracně náročnou a zdlouhavou léčbu, abyste se jich zbavili. Neuspokojivý vývoj situace může anulovat veškeré úsilí chirurga. Ne vždy terapie přináší pozitivní efekt a očekávaný výsledek, proto přední kliniky poskytují komplexní perioperační program prevence všech existujících následků.

Infekce se léčí antibiotiky, což samo o sobě tělu dost škodí.

V předoperačním stadiu se provádí diagnostika infekcí v těle, onemocnění vnitřních orgánů, alergií apod. Při zánětlivých a infekční procesy, chronická onemocnění ve stadiu dekompenzace, operační opatření nebudou zahájena, dokud nebudou vyléčena zjištěná ložiska infekcí, zredukovány žilně-cévní potíže na přijatelnou úroveň a ostatní neduhy budou uvedeny do stavu stabilní remise.

V současné době jsou téměř všechny implantáty vyrobeny z hypoalergenních materiálů.

Pokud existuje predispozice k alergickým reakcím, je tato skutečnost zkoumána a zohledněna, protože na ní závisí výběr léků, materiálů endoprotézy a typu anestezie. Celý operační proces a další rehabilitace jsou založeny na posouzení zdravotního stavu vnitřních orgánů a systémů, věkových kritérií a hmotnosti. Pro minimalizaci rizik komplikací po náhradě kyčelního kloubu se provádí profylaxe před a během výkonu, po operaci, včetně dlouhodobého. Komplexní preventivní přístup:

léková eliminace infekčního zdroje, plná kompenzace chronických onemocnění;
předepisování určitých dávek nízkomolekulárních heparinů 12 hodin předem jako prevence trombotických příhod, antitrombotická léčba pokračuje ještě nějakou dobu po operaci;
použití širokospektrých antibiotik působících proti široké skupině patogenů několik hodin před nadcházející náhradou kyčelního kloubu a několik dní;
technicky bezvadná chirurgická intervence s minimálním traumatem, vyhýbající se významné ztrátě krve a výskytu hematomů;
výběr ideální protetické struktury, která se zcela shoduje s anatomickými parametry skutečného kostního spojení, včetně její správné fixace ve správném orientačním úhlu, což do budoucna zaručí stabilitu implantátu, jeho celistvost a vynikající funkčnost;
včasná aktivace pacienta za účelem prevence stagnace v noze, svalové atrofie a kontraktur, zařazení od prvního dne kurzy cvičební terapie a fyzioterapeutické procedury (elektromyostimulace, magnetoterapie atd.), dechová cvičení a také kvalitní péče o operační ránu;
informování pacienta o všech možných komplikacích, povolených i nepřijatelných druzích pohybové aktivity, preventivních opatřeních a nutnosti pravidelného provádění fyzioterapeutických cvičení.

Komunikace s pacientem hraje obrovskou roli v úspěšné léčbě. zdravotnický personál. Tomu se říká služba, protože když je pacient plně poučen, lépe vnímá procesy probíhající v jeho těle.

Pacient si musí uvědomit, že výsledek operace a úspěšnost rekonvalescence závisí nejen na míře profesionality lékařů, ale i na něm samotném. Vyhněte se po náhradě kyčelního kloubu nežádoucí komplikace skutečné, ale pouze s bezvadným dodržováním doporučení specialistů.

Medicína se vyvíjí s dobou a její objevy umožnily člověku obnovit činnost dolních končetin nahrazením poškozeného kloubu protézou. Tato operace může zmírnit bolest a nepohodlí, obnovit normální pohyblivost nohou a pomoci předcházet invaliditě. Ale stává se, že vznikají různé komplikace, které vyžadují náhradu kyčelního kloubu. Anomálie se mohou objevit v důsledku skutečnosti, že protéza nezakořenila, lékař udělal chybu, došlo k infekci nebo byly nesprávně provedeny restaurátorské postupy.

[Skrýt]

Bolestivé syndromy

Při výměně kloubu se nevyhnutelně objeví bolest, protože se jedná o standardní pooperační syndrom. Ale pouze pokud má pacient nesnesitelné bolesti a trvají déle než dva týdny po operaci, tak to už není normální! V takové situaci byste měli jít do nemocnice a navštívit svého lékaře.

Bolest může být také doprovázena doprovodné příznaky. Jedná se o zvýšení teploty, výskyt krvácení, hnisání a otoku. Tyto znaky také naznačují vývoj patologických procesů v těle.

Existuje určitý počet komplikací, které se mohou vyvinout po endoprotetice a způsobit podobné příznaky. Tyto zahrnují:

odmítnutí implantátu;
pronikání infekce do rány během operace;
endoprotéza se posunula;
periprotetická zlomenina;
dislokace nebo subluxace protézy;
trombóza hlubokých žil;
změna délky nohou;
neuropatie;
ztráta krve

Bolest třísel

Jedná se o vzácnou komplikaci. Bolest v tříslech se objevuje ze strany chirurgického zákroku. Tento příznak je způsoben negativní reakcí těla na endoprotézu, alergií na materiál. Bolest se často vyskytuje, pokud se umělý kloub nachází v blízkosti předního acetabula.

Specifická fyzická cvičení zmírňují bolest a pomáhají vám zvyknout si na implantát. Když se tato metoda ukáže jako neúčinná, provádí se revizní endoprotetika.

V dolní části zad

Syndrom bolesti se vyskytuje v bederní oblasti, pokud má pacient osteochondrózu. Přesněji řečeno, spodní část zad začíná bolet, když se toto onemocnění zhorší. Exacerbace je vyvolána vyrovnáním končetin, které bylo provedeno po operaci.

Ti, kteří dávají na koleno

Může se objevit bolest v končetinách, která vyzařuje do kolena. Zvláště je to cítit při otáčení nohou nebo při pokládání těžkých břemen. Když vás po endoprotetice bolí noha, příčinu lze snadno určit. Bolest - jasné znamení nestabilita femorální komponenty protézy.

Nestabilita vzniká v důsledku mikropohybů mezi protézou a kostí. To způsobí, že se protéza uvolní. Mohou se uvolnit různé prvky kyčle, jako je dřík (femorální komponenta) nebo kalich (acetabulární komponenta).

Kulhání a otoky

Po artroplastice se často objevuje kulhání. Následující případy vyvolávají jeho vývoj:

Pacienti, kteří měli zlomeninu krčku stehenní kosti nebo nohy, jsou poměrně náchylní k takové komplikaci, jako je zkrácení jedné nohy. Tato anomálie je předpokladem pro kulhání.
Dlouhodobý pobyt bez pohybu způsobuje atrofii svalů končetiny a je příčinou kulhání.

V pooperačním období, dolní končetiny zůstat v klidu po dlouhou dobu a jsou pozorovány takové komplikace, jako je otok nohou. Totiž v končetinách dochází k narušení krevního oběhu a metabolismu, což je provokatér otoků a bolestivé pocity. Tohoto příznaku se zbavují užíváním diuretik a udržováním mírně zvýšených nohou. Také pomocí obkladů ke zmírnění otoků a provádění jednoduchých cviků.

Nerovnoměrná délka nohou

Ztráta symetrie nebo délky nohy po náhradě kyčelního kloubu je poměrně vzácný jev. Příčinou této anomálie může být poranění krčku stehenní kosti. Pokud dojde k porušení techniky obnovy kosti, existuje možnost změny délky postižené nohy.

Tuto komplikaci lze překonat pomocí operace, při které dojde k kostní tkáně aby se vyrovnala délka nohou. Pacienti a lékaři se k této možnosti uchýlí velmi zřídka. Nejčastěji se problém řeší používáním specifických vložek, vložek do bot nebo nošením neobvyklých bot s různou výškou podrážky a podpatku. Ale takové boty se vyrábí na zakázku.

Neuropatie

Neuropatický syndrom je léze peroneálního nervu, který je součástí struktury velkého sedacího nervu. Tato patologie se vyskytuje a je vyvolána prodloužením nohy po protetickém výkonu a tlakem výsledného hematomu na nervový kořen. Vzácně je příčinou intraoperačního poškození neopatrným jednáním chirurga. Nerv se obnoví provedením etiologické terapie, optimálními operačními technikami nebo fyzikální rehabilitací.

Endoprotetická infekce

Hnisavý útvar v místě výměny kloubu je považován za velmi nebezpečnou komplikaci. Obvykle je obtížné léčit. Terapie vyžaduje velké materiálové náklady. A tato patologie je obvykle vyléčena opakovaným chirurgickým zákrokem.

Příznaky této patologie se mohou projevit takto:

místo, kde se nachází chirurgická jizva, zčervená a oteče;
steh se pomalu hojí a jeho okraje se rozcházejí a tvoří píštěl;
z rány se uvolňuje serózní nebo purulentní tekutina;
pooperační rána nepříjemně zapáchá;
pacient si stěžuje na bolest v noze, která může být velmi silná, natolik, že může vyvolat bolestivý šok a imobilizaci;
samotná protéza se stává nestabilní.

Tato infekce postupuje velmi rychle. Včasná nebo neadekvátní terapie vyvolává reklasifikaci patologie na chronickou osteomyelitidu. Léčba trvá dlouho. Implantát lze vyměnit pouze tehdy, když pacient infekci zcela překonal.

Jako preventivní opatření pro tuto komplikaci je pacientovi ihned po výměně implantátu předepsána antibiotická terapie. Pijí se dva až tři dny.

Zvýšení teploty

Endoprotetická operace často vyvolává výskyt hypertermie nebo zvýšení celkového tepelného stavu těla. Pacienti si také často stěžují na zvýšenou lokální teplotu v oblasti implantace implantátu. Jsou situace, kdy teplota stoupá stresem z operace, a jsou situace, kdy je to způsobeno zánětem nebo infekcí.

Obvykle se ke snížení užívají antipyretika. Když je to vyprovokováno nějakou patologií, odstranění teploty nestačí, je třeba překonat příčinu.

Dislokace a subluxace implantátu

Tento přebytek se může objevit v prvním roce po provedení protetiky. Tento stav je lídrem v jeho prevalenci. Patologie je charakterizována posunem femorálního elementu ve vztahu k acetabulárnímu elementu. Z tohoto důvodu dochází k oddělení mezi pouzdrem protézy a hlavou.

Provokačními faktory jsou abnormální zátěže, úrazy, chyby ve zvoleném modelu a instalaci endoprotézy a použití zadního chirurgického přístupu. Dislokace je obvykle redukována bez operace nebo otevřenou repozicí. Pokud se včas obrátíte na odborníka, hlavice implantátu je upravena uzavřeným způsobem, pacient je v tuto chvíli v narkóze. V pokročilých situacích lékař předepisuje opakovanou operaci k opětovné instalaci protézy.

Periprotetická zlomenina

Osoby se zlomeninou mohou být považovány za rizikové krček stehenní kosti, nadváha, dysplazie, neuromuskulární abnormality, zvýšená pohyblivost kloubů a Ehlersův syndrom. A také u starších lidí, kterým je přes šedesát let, je vysoká pravděpodobnost vzniku periprotetické zlomeniny. Tato anomálie, při které je narušena integrita stehenní kosti v blízkosti oblasti fixace nohy stabilní nebo nestabilní protézou, se vyskytuje intraoperačně. Může se objevit absolutně kdykoli po chirurgickém sezení (po několika dnech, měsících nebo letech).

Zlomenina je často způsobena sníženou hustotou kostí. Může to být ale také způsobeno nekompetentně provedeným vývojem kostního kanálku před instalací umělého kloubu. Nebo může být příčinou nesprávně zvolená metoda fixace. Léčba závisí na typu a závažnosti poranění. Obvykle se používá jedna z metod osteosyntézy. Noha je v případě potřeby nahrazena takovou, která je v konfiguraci vhodnější.

Hluboká žilní trombóza

Snížená fyzická aktivita v období po operaci vyvolává stagnaci krve, která má za následek trombózu. A pak vše závisí na tom, jak velká je krevní sraženina a kam ji průtok krve odnese. Z tohoto důvodu mohou nastat následující následky: plicní embolie, gangréna nohou, infarkt a další.

Této patologii je třeba zabránit co nejdříve. Již druhý den po implantaci kloubu jsou předepsány antikoagulancia.

Ztráta krve

Během operace k nahrazení pánevního kloubu nebo nějakou dobu po zákroku existuje možnost krvácení. Příčinou může být chyba lékaře nebo jakýkoli neopatrný pohyb nebo zneužití léků na ředění krve. Po operaci jsou předepsány antikoagulancia, aby se zabránilo trombóze.

Někdy se právě toto opatření může vymstít. Může přeměnit preventivní opatření z jedné komplikace na komplikaci další. K obnovení zásob krve potřebuje pacient krevní transfuzi.

Posun endoprotézy

Implantát pánevního kloubu může být posunut v důsledku zhoršené pohyblivosti a pooperačních doporučení. Je přísně zakázáno křížit končetiny nebo je zvedat vysoko. Posun způsobuje silnou bolest a nepohodlí.

Selhání implantátu

Tělo odmítá nainstalovaná protéza velmi zřídka, protože před operací vždy testují citlivost buněk těla na materiál, ze kterého je protéza vyrobena. V situacích, kdy materiál není vhodný, je vyměněn a znovu testován. Postup se provádí, dokud není vybrán vhodný materiál, který bude odpovídat tkáním.