Hromadění tekutiny v pleurální dutina vyvíjí tlak na plíce a narušuje jejich funkci. Terapie zahrnuje umělé odstranění výpotku. Drenáž pleurální dutiny má své vlastní charakteristiky, proto je předepsána podle indikací.
Drenáž pleurální dutiny je indikována, pokud se v ní hromadí tekutina. Může to být přirozený výpotek, krev, lymfa, hnisavý exsudát. Vzhled tekutin je v důsledku vývoje prodloužen zánětlivý proces nebo poranění hrudníku. Punkce pomáhá zmenšit objem pleurální dutiny a tlak na plíce, čímž zmírňuje stav pacienta.
Výkon je indikován u hemotoraxu, hydrotorexu a hnisavé pleurisy. Před zahájením postupu se pomocí ultrazvuku nebo radiografie určí přítomnost tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině. Je jmenována po chirurgické operace v oblasti plic, což zabraňuje rozvoji zánětlivého procesu.
V akutní fázi onemocnění, kdy člověk potřebuje pomoc v nouzi, drenáž pleurální dutiny pomáhá obnovit proces dýchání a plné fungování plic. U chronických onemocnění je postup periodický, kdy se nelze vyhnout hromadění tekutiny, ale musí být odstraněna.
Při správném provedení lze zachránit život člověka. Pokud je drenáž pleurální dutiny během pneumotoraxu provedena nesprávně, vyvine se smrt. Vzhledem ke složitosti manipulace a nebezpečí jejích důsledků je jmenování k její realizaci dáno výhradně specialistou a provádí ji osoba se zkušenostmi a příslušnými znalostmi.
Jaké způsoby odvodnění existují?
Drenáž pleurální dutiny podle Bulaua je nejběžnější metoda, která zahrnuje zavedení drenážní trubice punkcí v hrudníku v oblasti žeber. Metoda je minimálně traumatická, ale vyžaduje zručnost a neustálou kontrolu.
Existují dva způsoby, jak odstranit tekutinu a vzduch z pleurální dutiny:
- Podle Monaldiho - používá se výhradně u pneumotoraxu nezatíženého hromaděním krve. Drenáž je zavedena přes druhý mezižeberní prostor podél osy midclavikulární (ventrální přístup).
- Podle Bulaua se drenáž provádí přes kostofrenický sinus (laterální přístup). Umožňuje odstranění krve, lymfy, hnisu a dalších smíšených tekutin vytvořením podtlaku.
Druhá metoda se používá za účelem dezinfekce, kdy je hromadění tekutiny spuštěno rozvojem zánětlivého procesu.
Pokud je nahromaděno velké množství vzduchu, zavede se katétr v horní části výdutě. Pokud se v dutině kromě vzduchu nahromadila i kapalina, pak se druhý katétr instaluje 5-7 cm pod první.
Manipulace se provádí pomocí drenážní sady, která obsahuje následující nástroje:
- obvazy a sterilní rukavice;
- elastické plastové trubky;
- svorky, držáky jehel a nůžky;
- skalpel a nitě pro šití místa řezu;
- nádoba se sterilní vodou;
- dezinfekční roztoky;
- stříkačky.
Všechny manipulace jsou bolestivé, proto se provádějí v lokální anestezii.
Jak se provádí punkce?
Manipulační místnost je předem připravena, dodržuje sterilní podmínky. Pacient sedí na židli a před hrudník je umístěn stůl s podpěrou. Ruka, kde bude provedeno místo vpichu, je umístěna za ramenem druhé ruky, což poskytuje volný přístup k oblasti žebra.
Místo vpichu se dezinfikuje a poté se vstříkne anestetika ke snížení bolesti. 10-15 minut poté můžete začít s hlavní manipulací.
Do mezižeberního prostoru se zavede sterilní injekční stříkačka, která opatrně propíchne vnější vrstvu pohrudnice. Poté se píst injekční stříkačky pomalu stáhne zpět a nahromaděná kapalina vytéká.
Při podezření na nahromadění vzduchu se injekční stříkačka opatrně odpojí od jehly a připojí se k monometru. Pokud je tlak uvnitř dutiny menší než atmosférický, pak není vzduch. Když indikátory zmizí a mikrobiologické vyšetření punkce ukáže přítomnost zánětlivého procesu, provede se drenáž.
Po odstranění jehly se místo vpichu ošetří antiseptikem a aplikuje se sterilní obvaz. Po oslabení lokální anestezie může dojít k nepohodlí, proto lékař předepisuje analgetika.
Jak se drenáž provádí?
Minimálně invazivní intervence se provádí v lokální nebo celkové anestezii. Všechny manipulace musí být prováděny co nejrychleji a nejpřesněji, aby se do pleurální dutiny nedostalo hodně vzduchu, což situaci zhorší.
Sterilním skalpelem se mezižeberním prostorem provede řez o délce asi 1 cm. Do ní se vkládá trokar, dokud není cítit, že nástroj selhal. Nástroj je upevněn a přes jeho pouzdro je vložena drenážní trubice s odříznutým koncem dovnitř. Vnější konec trubice je sevřen svorkou, aby se zabránilo předčasnému odtoku kapaliny a vstupu vzduchu do dutiny.
Poté se trokar odstraní a tkáň kolem drenážní trubice se sešije do tvaru „P“. To vám umožní snížit vstup vzduchu do pohrudnice a pevně upevnit drenáž. V trubici se objeví specifická kapalina způsobená podtlakovým efektem vyvinutým Bulauem.
Systém je vysoce účinný, ale hlavním principem úspěšné manipulace je vysoká rychlost a přesnost pohybů lékaře. Pokud má pacient komplikace a problémy se srážlivostí krve, měl by operaci doprovázet tým specialistů a přísun krve pro případ nutnosti transfuze.
Po instalaci drenáže a jejím odstranění se provádí radiografie ke sledování stavu pleurální dutiny. Délka drenáže závisí na množství tekutiny a stupni poškození plic. Trubice se odstraní až po úplném roztažení plíce.
Odstranění odtoku
Po odstranění veškeré kapaliny jsou trubky odstraněny. Chcete-li to provést, nejprve odpojte systém, poté se uvolní peri-tubulární švy. Zbývající nitě se použijí ke konečnému sešití rány. Pokud je nutné umýt pleurální dutinu, speciální antiseptické roztoky, které jsou na výstupu podle výše uvedeného schématu.
Trubice se odstraňuje při výdechu, protože postup způsobuje podráždění nervových zakončení a bolest. Pacient je požádán, aby na několik sekund zadržel dech, poté se aplikují stehy.
Místo šití se ošetří antiseptikem a aplikuje se sterilní obvaz. Pokud je nutné postup opakovat, neaplikují se žádné stehy a drenáž se mění každé 2-3 dny.
Po manipulaci se doporučuje antibakteriální roztok. komplexní terapie, snižuje riziko komplikací. Zásah do neporušené dutiny je pro tělo traumatem a ani na operačním sále nelze dosáhnout úplné sterility.
Možné komplikace
Ne vždy je manipulace úspěšná. Následující faktory tomu brání:
- tlustá vláknitá pleura, která se obtížně propíchne;
- špatná srážlivost krve, která způsobuje vnitřní krvácení;
- vývoj bolestivého šoku při absenci požadované dávky anestezie;
- zhoršená drenáž výpotku v důsledku hnisavých nahromadění a rosolovitých útvarů;
- přítomnost velké tukové vrstvy komplikuje proces.
Rána v blízkosti drenáže se může zanítit a stehy se mohou rozdělit. Proto se pacientovi doporučuje zůstat na lůžku a pohybovat se opatrně.
Nejvíce život ohrožující komplikace jsou:
- poškození velkých cév, jater, sleziny, plic;
- vzestupné infekce;
- zauzlování a ucpání drenážní trubky;
- vnitřní krvácení.
Je normální cítit bolest v místě řezu. Švy se zpracovávají několikrát denně. Pokud dojde k ucpání drenážní trubice, která je doprovázena nedostatečným výtokem tekutiny z pleurální dutiny, je nahrazena.
Drenáž je minimálně invazivní zásah, ale vyžaduje dodržování všech pravidel a předpisů. Pokud se vyskytnou komplikace, může se operace zpozdit a mít nepředvídatelný výsledek. V kritických situacích použití Celková anestezie. Pokud jsou přítomny patologie, drenáž může trvat 1-2 týdny.
Drenáž pleurální dutiny neboli torakocentéza je lékařský výkon, který se provádí punkcí hrudní stěny a odstraněním vzduchu nebo patologického obsahu z pleurální dutiny. Tento způsob léčby se používá u komplikovaných onemocnění plic a pohrudnice.
Pleurální dutiny jsou štěrbinovité prostory ohraničené vrstvami parietální (parietální) a viscerální (orgánové) pleury. Thoracentéza je založena na punkci pleurální dutiny, která má nejen terapeutický, ale i diagnostický význam. Při zákroku je odsáván (odsáván) nahromaděný vzduch, exsudát a krev.
Indikace pleurální drenáže
Punkce hrudní stěny s následným odsátím obsahu pleurální dutiny je invazivní manipulace, která je spojena s možným rozvojem komplikací, proto je nutné její provedení striktně zdůvodnit. Indikace pro pleurální drenáž jsou následující patologické stavy:
- pneumotorax (naplnění dutiny vzduchem);
- hemotorax (odběr krve);
- pleurální empyém (hnisavý exsudát v pleurálním sinu);
- plicní absces (omezené hromadění hnisu v plicní tkáně).
Nejčastějším důvodem potřeby torakocentézy je pneumotorax. V klinické praxi se rozlišují spontánní (primární, sekundární), traumatické (penetrující nebo tupé poranění hrudníku) a iatrogenní (při lékařských diagnostických nebo terapeutických výkonech). Tenzní pneumotorax vzniká při velkém objemu vzduchu v dutině a je absolutní indikací pro pleurální punkce následuje odvodnění.
Nezbytné vybavení
Instalace pleurální drenáže se provádí za podmínek ošetřovna chirurgická nemocnice, jednotka intenzivní péče a intenzivní péče. Pokud pacient není přepravitelný, pak se manipulace provádí tam, kde je. Požadované vybavení pro torakocentézu:
- sada sterilního oblečení pro lékaře a asistenta (čepice, maska, brýle, rukavice);
- jednorázový sterilní materiál (ubrousky, plenky);
- nůžky;
- skalpel;
- trokar;
- hemostatická svorka;
- drenážní trubice;
- stříkačky;
- šicí materiál, jehly;
- náplast;
- vakuový drenážní systém;
- roztok lokálního anestetika;
- antiseptický.
Manipulaci mohou provádět anesteziologové-resuscitátoři, chirurgové a neonatologové. Potřebné nástroje jsou umístěny ve sterilním tácu nebo na operačním stole. Kromě toho budete možná potřebovat zkumavky, do kterých je umístěn aspirát z dutiny pro analýzu.
Poznámka: v případě chlopenního pneumotoraxu se drenáž provádí za podmínek as nástroji, které jsou k dispozici v době diagnózy. Minuty se počítají, takže požadavky na sterilitu a vybavení lze zanedbat. Nejjednodušší varianta: propíchnutí hrudníku nožem a instalace vhodné rozpěrky do řezu. Poté je pacient naléhavě převezen do chirurgické nemocnice.
Technika
Zpočátku je místo vpichu určeno na základě manuálních vyšetřovacích metod (perkuse, auskultace), radiografie a ultrazvuku. Dále se určí poloha (sed, leh) pacienta v závislosti na jeho stavu. Technika provádění torakocentézy se skládá z následujících fází:
- Ošetření místa řezu antiseptikem.
- Vrstva po vrstvě infiltrace kůže a spodní tkáně anestetickým roztokem (Novocaine, Lidokain).
- Incize kůže a disekce měkké tkáně k žebrům tupou metodou.
- Zavedení trokaru do hrudní dutiny (pocit selhání).
- Demontáž styletu a instalace drenážní trubice.
- Fixace systému stehy nebo lepicí páskou.
- Rentgenová kontrola.
- Šití.
- Odsávání obsahu, dokud není dosaženo podtlaku.
- Připojení vakuové odsávačky.
K odstranění tekutiny z pleurální dutiny se provede punkce v 7-9 mezižeberním prostoru podél lopatkové nebo axilární (zadní) linie. Punkce se provádí přísně podél horního žeberního okraje, aby nedošlo k poranění neurovaskulárního svazku.
Při velkém nahromadění vzduchu nebo hnisu v pleurální dutině je jednou z možností odstranění obsahu pasivní aspirace dle Bulaua. Tato metoda je založena na principu komunikujících nádob. Kapalina nebo vzduch pasivně odtéká drenáží do nádoby umístěné pod rovinou plic. Ventil na konci trubice zabraňuje zpětnému toku látek.
K evakuaci vzduchu se provádí torakocentéza ve druhém mezižeberním prostoru podél přední axilární nebo střední klavikulární linie (vpravo) a k odstranění exsudátu - v dolní části hrudníku. V případě potřeby je drenážní trubice prodloužena přes adaptér. Na jeho vnějším konci je instalován ventil ze sterilní gumové rukavice. Lze použít dvě možnosti ventilu: jednoduchý řez na konečky prstů a distanční vložku. Tento konec trubky se spustí do nádoby s antiseptickým roztokem.
Tato technika se častěji používá při léčbě pneumotoraxu, pokud neexistuje aktivní elektrický vakuový aspirační systém, ve kterém je regulován tlak, a tedy i rychlost evakuace obsahu pleurální dutiny. S hojným a hustým exsudátem se drenážní systém rychle ucpe hnisem a stane se nepoužitelným.
Drenáž pro pneumotorax je indikována při velkém nahromadění vzduchu v dutině (více než ¼ objemu) nebo při vytěsnění mediastina. Pokud pacient leží, pak se punkce provádí v 5-6 mezižeberním prostoru. Pacient je umístěn na zdravé straně, s opačnou paží odhozenou dozadu za hlavu. Torakocentéza se provádí podél střední axilární linie. Při sezení se punkce provádí v horní části hrudníku.
Za aseptických podmínek se v lokální anestezii provede torakocentéza a do pleurální dutiny se zavede drenážní hadička. Jeho vnější konec je napojen na aktivní nebo pasivní aspirační systém. Vzhled bublin v kapalině aspirátoru indikuje vzduch vstupující drenáží. Při aktivním odvodu vzduchu je tlak nastaven na 5-10 mm vody. Umění. To umožní, aby se stlačené plíce rychle narovnaly.
Možné komplikace po drenáži
Vývoj komplikací závisí na zkušenostech odborníka s prováděním tohoto postupu, správném určení oblasti patologického zaměření (s exsudátem, abscesem), anatomických rysech a věku pacienta, přítomnosti průvodní patologie. Mezi možné komplikace drenáže patří:
- poranění plic;
- poškození krevních cév a nervových vláken;
- punkce bránice;
- poranění břišních orgánů (játra, střeva, ledviny);
- infekce pleurální dutiny a oblasti punkce;
- zánět pobřišnice;
- krvácející.
Příčinou neúspěšné drenáže může být nesprávné umístění punkční jehly nebo trokaru nad hladinu tekutiny, vstup do plicní tkáně, fibrinová sraženina nebo průnik do dutiny břišní.
Odstranění hrudní drenáže
Pleurální drenáž je odstraněna po získání důkazu o vyřešení patologického procesu. Den před jejím odstraněním je drenáž sevřena a je sledován stav pacienta. S nepřítomností patologické změny je odstraněna drenáž.
Prvním krokem je odstranění fixačního obvazu a upevňovacích prvků drenážní trubice, která se opatrně odstraní z pleurální dutiny. U dospělých pacientů se tento pohyb provádí při zadržování dechu (plíce jsou rozšířeny). Místo vpichu je ošetřeno antiseptikem a sešito, mohou být aplikovány kompresní proužky. Nahoře se aplikuje sterilní obvaz.
Drenáž pleurální dutiny (torocentéza) je proces zavedení speciální drenážní trubice malým chirurgickým řezem. Je předepsáno k odstranění přebytečné tekutiny a vzduchu z pleurální dutiny.
Indikace pleurální drenáže
Hlavní indikací k drenáži je poškození hrudní oblasti, kvůli které se v pleurální dutině začne hromadit hnis, krev nebo exsudát. Nejčastěji se to stane poté chirurgický zákrok. V tomto případě je drenážní trubice udržována v hrudní kosti, dokud tekutina úplně nezmizí.
Zavedení drenážní trubice může být také nutné, pokud jsou přítomny následující faktory:
- akumulace vzduchu mezi okvětními lístky pleury;
- empyém (hromadění hnisu);
- pleurální výpotky maligní povahy;
- benigní pleurální výpotky (hromadné nebo opakované);
- pneumotorax a hydrothorax.
Technika odběru punkcí
K odběru punkce lékař posadí pacienta na toaletní stolek. Pacient si položí nohy na speciální stojan a trupem se opře o židli. Ruka na manipulační straně je odhozena na opačné předloktí.
Během celé procedury má lékař nasazené sterilní rukavice a masku. V první řadě znecitliví místo vpichu jako při běžné operaci. Pacient je nejprve testován na anestetikum k vyloučení alergická reakce. Je důležité si uvědomit, že se anestetizuje nejen kůže, ale také podkoží a mezižeberní svaly.
Dále se vyrábí pomocí injekční stříkačky. Provádí se na ploše, která se nachází těsně nad horním okrajem žebra. Jehla se zavádí velmi opatrně, dokud zcela neprojde interkostální tkání. Když specialista přestane cítit odpor z jehly pod tlakem, znamená to, že dosáhla zamýšleného místa.
Polohu vpichu je nutné přesně dodržet, jinak hrozí poškození tepny. Poté lékař pomalu vytáhne píst stříkačky, aby zkontroloval přítomnost tekutiny v dutině.
Dalším krokem je kontrola pleurální dutiny na přítomnost vzduchu. Postup punkce se opakuje pomocí sterilní jehly. Na trysku je připevněno speciální zařízení pro stanovení tlaku - manometr. Pokud váha ukazuje hodnoty nižší atmosférický tlak, což znamená, že neexistují žádné odchylky od normy. V opačném případě je pacient připraven na drenáž.
Pokud je během punkce ve stříkačce kapalina, provede se drenáž. V místě vpichu provede lékař malý řez skalpelem, jehož šířka nepřesahuje 1 cm, poté odborník rotačními pohyby zavede trokar, poté vyjme jeho stylet a zavede drenážní hadičku do rukáv. Aby se zabránilo vniknutí vzduchu, zadní strana je to zkušené se speciální svorkou.
Odříznutý konec trubky je vyveden trubicí, nad kterou jsou dva asymetrické boční otvory. To musí být provedeno velmi opatrně, aby se zabránilo vniknutí horní punkce do pleurální dutiny.
Všechny výše uvedené manipulace se provádějí velmi rychle, aby se zabránilo vstupu vzduchu do pleurální komory. Nástroje je nutné předem sterilizovat a připravit, při torakocentéze jsou všechny po ruce specialistovi. Při zavedení drenážní hadičky do požadované hloubky je okolní tkáň utěsněna speciálním stehem, který zajišťuje těsnost zaváděcí oblasti.
Velmi opatrnými pohyby specialista trubici vyjme, přičemž trubici drží tak, aby neztratila svou polohu. Kapalina, která se objeví v katétru, ukazuje na správnost tohoto postupu.
Připojení sací jednotky
Další akce jsou zaměřeny na připojení aspirační jednotky, která se používá jako:
- systém Subbotin-Perthes;
- elektrické odsávání s přívodem vody.
Lepidlo zajišťuje těsnost všech prvků. Provedení drenáže pomocí této metody pomáhá snížit tlak v pleurální dutině. Po odeznění účinku anestetika se anestetikum znovu nasadí.
Chcete-li odstranit drenáž, musíte trochu uvolnit švy. Během této manipulace pacient zadržuje dech. Postižená oblast je utažena volným stehem, po kterém je k ní připevněn speciální obvaz.
Pleurální drenáž pro pneumotorax
Pneumotorax vzniká v důsledku prasknutí alveolů, ke kterému dochází v horních lalocích plic. Nejčastěji se tento stav vyskytuje u mladé populace. Vyvíjí se v důsledku traumatu v hrudní oblasti.
Emfyzém pleurální dutiny popř kyslíkové hladovění jsou extrémně alarmující příznaky, při jejich prvních projevech se provádí drenáž. Je důležité poznamenat, že projevy emfyzému a akumulace exsudátu jsou klíčovými indikacemi pleurální drenáže. Drenáž umožňuje udržovat nízký tlak a odčerpávat exsudát z pleurální dutiny po operaci. Pokud nejsou postiženy plíce, zavádí se jedna drenážní trubička, jinak dvě.
Postup
Drenáž začíná přípravou dvou drenážních trubek s otvory, které mají na konci speciální řezy. Lékař pacienta posadí, mírně předkloní jeho tělo a polohu zafixuje židlí nebo jiným předmětem. Punkce se provádí ze 4. mezižeberního prostoru. Jeho konzistence určuje typ katétru, který bude použit při manipulaci:
- v přítomnosti vzduchu používejte malé trubky;
- hlen je odstraněn středním katétrem;
- Velké hadičky se používají k odsávání krevních sraženin a hnisu.
Pokud denní odběr nepřesáhne 100 ml, vnější konec tuby se spustí do nádoby s vodou. Poté se pacient zhluboka nadechne a pomalu vydechne, zatímco odborník hadičku vytáhne. Na místo zavedení se přiloží gáza namočená v oleji.
Použití aktivní drenáže podporuje účinnější odstranění patologického obsahu. Jeho působení je založeno na snížení tlaku na konci výstupního systému. Úplné uvolnění exsudátu je zajištěno nuceným čerpáním. Do pleurální dutiny se zavedou 1 nebo 2 katétry (vyrobené z polyvinylchloridu nebo silikonu) se stenotickými otvory. V tomto případě musí být na spoji s tkaninou úplné utěsnění. Druhý konec trubky je připojen k uzavřené komoře, kde se uvolňuje tlak. Funkce kamery mohou být vykonávány jak manuálními, tak automatickými zařízeními, například vodním paprskem.
Jaké způsoby odvodnění existují?
Specialisté rozdílné země se dlouhodobě zlepšují pleurální drenáž, vývoj nových metod pro jeho implementaci. Moderní přístupy nejen zjednodušil úkol lékařů, ale také výrazně zkrátil čas samotné manipulace:
- Metoda uzavřeného vakua.
- Subbotinova metoda.
- Aktivní aspirace.
Shromažďují se v lékařské nádobě vařící voda a pevně uzavřete gumovým víčkem. Proces chlazení kapaliny je doprovázen vakuem. Při připojení k vylučovacímu katétru lze odebrat až 180 ml exsudátu.
Metoda uzavřeného vakua
Cílem je odčerpat vzduch z uzavřené nádoby pomocí injekční stříkačky Janet, načež se k ní připojí hadička. Důležitá podmínka Tato metoda vyžaduje úplné utěsnění nádoby.
Subbotin metoda
Pro tuto metodu budete potřebovat 2 uzavřené nádoby, které budou upevněny nad sebou pomocí tuby. Z vrchu bude voda stékat dolů a tím se zvětší volný prostor. Výsledný podtlak způsobuje nasávání vzduchu do horní nádoby, což pomáhá normalizovat tlak. V době čerpání vzduchu ve spodní nádobě tlak přechodně klesá. Drenážní trubice je vedena do jedné z nádob, díky čemuž je zajištěna její stimulace až do konce transfuze vody.
Aktivní aspirace
Tohle je nejvíc účinná metoda, který kromě odčerpávání exsudátu podporuje rychlejší hojení technologická rána. Aktivní aspirace zahrnuje připojení skleněné trubice k ohebné trubce. Ten vede k vodnímu čerpadlu. Čerpání se provádí čerpadlem, zatímco tlak řídí manometr. Vakuum je určeno vodním paprskem.
Jaké monitorování je potřeba u pacientů s hrudní trubicí?
U pacientů s hrudní trubicí nebo kontinuálním drenážním systémem je důležité sledovat vzduchové bubliny v nádobě s vodou uzavřenou. Jejich nepřítomnost naznačuje, že vzduch byl zcela odstraněn a oblast rozšířených plic blokuje otvory hrudního katétru.
Pokud během inhalace pacienta pozorujete periodický výskyt bublin, znamená to správnou funkci drenážního systému a přítomnost pneumotoraxu, který stále přetrvává. Bublaní vzduchu, které je zaznamenáno během nádechu a výdechu, naznačuje, že vzduch vstoupil do systému. Toto lze zkontrolovat:
Při vypouštění pleurální dutiny se vyplatí sledovat bublání vzduchu
- zmáčknutí výstupní trubice - pokud pak přestane proudit vzduch, s největší pravděpodobností v ní dojde k netěsnosti;
- svorka musí být posouvána podél trubice ve směru drenáže a neustále monitorovat přítomnost bublin;
- oblast, kde se zastaví proudění vzduchu, ukazuje na vadu katétru. V tomto případě je okamžitě vyměněn;
- pokud vzduch nadále proudí i po upnutí trubice, je v drenážním systému závada, kterou je třeba vyměnit.
Během drenáže je důležité pacienta neustále sledovat. Pokud dojde k rozvoji podkožního emfyzému, je nutné změnit místo zavedení katétru.
Jaké komplikace mohou nastat po drenáži?
Potíže mohou nastat, když pleura při zavádění trubice ztlušťuje. Někdy specialisté pozorují nahromadění krve v pleurální dutině. Pokud tento obsahuje rosolovité inkluze, je to plné zauzlování nebo ucpání trubice. Nebezpečné mohou být i krvácející rány po drenáži.
Někteří pacienti poznamenávají bolestivé pocity po dokončení odvodnění. V medicíně byly popsány případy infekce, kdy se nedodržuje sterilita a pravidla pro pleurální drenáž. Zvláštní opatrnosti je třeba dbát, pokud má pacient špatnou srážlivost krve. Důležité komplikace problémy, které se mohou objevit po odvodnění, jsou:
- podkožní emfyzém;
- nesprávná instalace trubky;
- krvácení z řezu;
- bolest;
- infekce třetí stranou.
Může dojít k otoku rozšířené plíce v důsledku vstupu tekutiny z kapilár. Stojí za zmínku, že drenážní postup je vážný a vyžaduje maximální dovednosti a pozornost zdravotnického personálu. K jeho provedení potřebujete speciální sadu sterilních nástrojů.
Tlak v pleurální dutině je nižší než atmosférický tlak, takže specialisté kontrolují přítomnost vzduchu v ní pomocí tlakoměru. Před odčerpáním kapaliny, pokud to případ vyžaduje, je nutné provést punkci. Pleurální drenáž by měl provádět pouze kvalifikovaný odborník, jinak může dojít k vážným následkům.
/ 56
Nejhorší Nejlepší
Taktika léčby a diagnostiky spontánního pneumotoraxu v minulé roky prochází významnými změnami, což je způsobeno především stávajícími neshodami ohledně indikací videotorakoskopie, stanovení rozsahu chirurgického výkonu, charakteru anestezie, metod indukce pleurodézy a rysů před- a pooperačního vyšetření.
V současné době byla navržena řada algoritmů pro léčbu a diagnostická opatření pro spontánní pneumotorax, z nichž každý má své výhody i nevýhody.
Dynamické pozorování a oxygenoterapie
Zpočátku, kdy převládal názor, že spontánní pneumotorax je tuberkulózní, byla široce používána léčba klidem, jak se to v mnoha nemocnicích provádí dodnes. Taková léčba zahrnuje přísný klid na lůžku a dynamické pozorování (tj. bez provádění jakýchkoli postupů zaměřených na evakuaci vzduchu), dýchání čistý kyslík nebo směs plynů s vysokým obsahem kyslíku. Experimentálně a klinicky bylo zjištěno, že asi 1,25 % objemu přicházejícího vzduchu je absorbováno z pleurální dutiny za den. Doba potřebná k úplné expanzi plic se pohybuje od několika dnů do měsíců a v průměru je asi 25 dnů. Léčba klidem se používá u pacientů s první epizodou onemocnění s omezeným uzavřeným nekomplikovaným pneumotoraxem a u uzavřeného a otevřeného pneumotoraxu s velkým objemem plicního kolapsu a těžšími poruchami dýchání se používá torakocentéza.
Thoracentéza (aspirace vzduchu z pleurální dutiny)
Odstranění vzduchu z pleurální dutiny torakocentézou je relativně jednoduché a méně traumatické. Nasávání vzduchu jehlou do individuální situace je alternativou drenáže pleurální dutiny, protože umožňuje rychlé rozšíření plic a je doprovázena minimálním počtem komplikací.
Tato léčebná metoda je bezpečná, pacienty snadno tolerovaná a u většiny pacientů ji lze provádět ambulantně. S přihlédnutím k nutnosti opakovaných punkcí je úplného rozšíření plic dosaženo v průměru do 20 dnů. Doporučuje se provádět punkce ne více než 1-3krát, a pokud je léčba neúčinná, pleurální dutina je vypuštěna.
Drenáž pleurální dutiny
Drenáž je metodou volby při léčbě spontánního pneumotoraxu, s výjimkou případů minimální velikosti pneumotoraxu a úplné těsnosti plicní tkáně. Jeho použití v komplikovaných případech onemocnění je považováno za oprávněné. I když je plicní tkáň netěsná, pokročilé nasávání vzduchu dokáže vytvořit podtlak a udržet plíce v expandovaném stavu, čímž se dosáhne kontaktu mezi parietální a viscerální vrstvou pohrudnice, což může vést k odstranění plicně-pleurálního spojení. .
Způsob drenáže pleurální dutiny. Drenáž pleurální dutiny se provádí v šatně, v pátém mezižeberním prostoru podél střední axilární linie a v případě omezeného pneumotoraxu v místě indikovaném polypoziční skiaskopií. Operační pole se zpracovává podle obecně uznávané metody. V místě zamýšlené drenáže se kůže a měkké tkáně infiltrují do parietální pleury 0,25-0,5% roztokem novokainu nebo lidokainu. Provede se kožní řez o délce 1,5-3 cm (v závislosti na průměru nástroje). Měkké tkáně hrudní stěny jsou odděleny svorkou do mezižeberního prostoru. Drenáž se provádí svorkou nebo trokarem. Do pleurální dutiny je směrem ke kopuli hemitoraxu zavedena drenážní trubice, která je ke kůži fixována přerušeným stehem. Délka aspirace drenáží by neměla přesáhnout 2-14 dní.
Chemická metoda pleurodézy
K prevenci recidivy pneumotoraxu a vytvoření podmínek, které zabraňují kolapsu plic, se používá pleurodéza. Bylo navrženo mnoho chemických látek pro zavedení do pleurální dutiny za účelem její obliterace. Nejúčinnější z nich jsou mastek, kaolin a tetracyklinová antibiotika. Obvykle se používá vibramycin (doxycyklin), dostupný ve 100 mg lahvičkách intravenózní podání v dávce 20 mg na kilogram hmotnosti pacienta, zředěného ve 20 ml fyziologického roztoku nebo vody na injekci. Lék je podáván do pleurální dutiny drenáží za podmínky absolutní aerostázy a úplné reexpanze plic. Zavedení doxycyklinu do pleurální dutiny způsobuje silnou bolest, proto se pro lokální anestezii proplachuje pleurální dutina drenáží 50 ml 1% roztoku lidokainu s expozicí po dobu 20-30 minut a změnou polohy těla (metoda Wallach H., 1978). Poté je roztok doxycyklinu připravený ex tempore pomalu injikován drenáží s expozicí po dobu dvou hodin a změnou polohy těla pacienta. Po uplynutí stanovené doby se drenáž napojí na aspirační systém pracující s podtlakem 15-20 cm vody. Umění. Drenáž se odstraní nejdříve po 24 hodinách a po kontrolní skiaskopii nebo rentgenografii potvrzující úplnou expanzi plic a za předpokladu, že množství exsudátu přijatého drenáží nepřesáhne 30–50 ml za den.
Chirurgická intervence
NA chirurgický zákrok(torakotomie) se používají při komplikovaném průběhu onemocnění, detekci bulózních útvarů při torakoskopii, neúčinnosti aspirační terapie a recidivujícím pneumotoraxu. Indikací k torakotomii je přetrvávající a masivní únik plicní tkáně, který nelze eliminovat jinými opatřeními, nebo recidivující charakter pneumotoraxu. Indikací k torakotomii je také přítomnost masivních srůstů a lokalizace patologického procesu v částech pleurální dutiny, které jsou obtížně přístupné pro torakoskopickou manipulaci.
Torakoskopie zažívá v posledních letech renesanci. Vznik nové generace endoskopické technologie, včetně malých barevných videokamer, výkonných zdrojů studeného světla, videomonitorů s vysokým rozlišením, endoskopických sešívaček a nástrojů, vedl k vytvoření zcela nové oblasti endoskopické chirurgie.
Použití torakoskopie pro jakoukoli formu spontánního pneumotoraxu umožňuje v raných fázích vyšetření provést vizuální zhodnocení stavu pleurální dutiny, identifikovat příčinu spontánního pneumotoraxu a nastínit vhodnou léčbu.
Metody používané při videotorakoskopii k odstranění příčiny spontánního pneumotoraxu lze rozdělit do dvou kategorií: 1) ošetření bulózní oblasti různými fyzikálními a chemické vlivy a 2) resekce bulózní oblasti. Do první kategorie patří laserové záření, diatermokoagulace, kryoterapie, plazmová aerohemostáza a ultrazvukové lepicí těsnění. Fyzikální faktory Doporučuje se působit na malé a drobné buly; buly o průměru větším než 1,5 cm se odstraňují pomocí endolopy nebo endoskopických staplerů a v případě mnohočetných bul a rozsáhlých emfyzematózních změn se resekce endostaplery kombinuje s laserovou fotokoagulací a diatermokoagulací.
Vytvoření pleurodézy k prevenci recidivy spontánního pneumotoraxu je považováno za základní složku chirurgické intervence u spontánního pneumotoraxu. Pleurodéza je důležitá jako preventivní opatření v případech, kdy torakoskopie nenajde zdroj příjmu vzduchu.
Nízká míra recidivy pneumotoraxu po chirurgické léčbě prokázala, že metodou volby v léčbě spontánního pneumotoraxu je pouze chirurgická intervence zaměřená na eliminaci bul a prevenci relapsů.
Zobrazení: 53229
...Napsala ELENA, 27. října 2011 ...
Vložila Liana, 20. prosince 2011 ...
Vložil admin., 20. prosince 2011 ...
Vložila Liana, 21. prosince 2011 ...
Vložil Dmitry, 6. ledna 2012 ...
Napsal Sergey, 17. ledna 2012 ...
...
Vložil Elen, 18. ledna 2012 ...
Vložil Andrey, 20. ledna 2012 ...
Vložil Ksusha, 13. května 2012 ...
Napsal VN, 16. května 2012
Moderní přístupy k léčbě spontánního pneumotoraxu a spontánního mediastinálního emfyzému
A.N. Pogodina, O.V. Voskresenský, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Parshin
Spontánní nespecifický pneumotorax (SNP) a spontánní pneumomediastinum (spontánní mediastinální emfyzém - SES) jsou různé projevy v podstatě stejné věci patologický stav spojené se zvýšeným intraalveolárním tlakem. V důsledku toho vzduch z alveolů při SES proniká do pleurální dutiny nebo při SES do intersticiálního prostoru, odkud se šíří paravazálně nebo peribronchiálně do mediastina. Z mediastina se do něj může dostat vzduch podkoží a intermuskulárních prostorů krku a obličeje, do perikardiální dutiny, pleurální a břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru, do šourku a stehen.
V naprosté většině případů (více než 80 %) se SNP a SES rozvinou u mužů ve věku 20-40 let. V posledních desetiletích je patrný trend ke stálému nárůstu výskytu SNP, jehož četnost se u mužů zvýšila na 7 případů na 100 tisíc osob za rok a u žen na 1,2 případu. Spontánní mediastinální emfyzém je vzácný stav: jeho frekvence nepřekračuje
1 případ na 12 850 hovorů. Frekvence SES u hospitalizovaných pacientů se pohybuje od 1 : 3500 do 1 : 45 000. Každý případ detekce pneumomediastina u pacienta však vyvolává u praktiků mnoho otázek ohledně taktiky léčby.
Etiologie SNP a SES
Hlavní důvod SNP a SES jsou bulózní změny na plicích (obr. 1), které jsou založeny na mechanismech lokální bronchiální obstrukce. Ostatní běžné důvody jsou bronchiální astma, chronický obstrukční nemoc plic (CHOPN), emfyzém, bronchospasmus, kongenit cystické útvary plic, zánětlivá onemocnění dýchacích cest. Drtivá většina autorů považuje bronchiální astma za faktor predisponující ke vzniku SES.
Bulózní plicní emfyzém tvoří 55 až 98 % všech případů SNP. Vyjádřený funkční poruchy u pacientů s CHOPN se vysvětlují nejen generalizovanou obstrukcí dýchací trakt, ale také kompresí přilehlých částí plic buly. Je dobře známo, že progrese CHOPN zvyšuje riziko rozvoje SES.
K prudkému zvýšení intrapulmonálního tlaku jako hlavní příčiny SNP a SES dochází nejčastěji při zadržovaném dýchání a napjatém svalstvu hrudníku. To je možné při fyzické práci nebo sportu, při nucené ventilaci u potápěčů a potápěčů po výstupu, psychické zátěži, kašli, opakovaném zvracení, kouření nebo injekčním užívání drog, obtížném porodu,
Alla Nikolaevna Pogodina - profesor, přední vědec. vědecký spolupracovníci Oddělení urgentní torakoabdominální chirurgie Výzkumný ústav urgentní medicíny pojmenovaný po. N.V. Sklifosovský. Oleg Vjačeslavovič Voskresenskij - Ph.D. Miláček. vědy, umění. vědecký spolupracovníci Oddělení urgentní torakoabdominální chirurgie Výzkumný ústav urgentní medicíny pojmenovaný po. N.V. Sklifosovský.
Elena Borisovna Nikolaeva - Ph.D. Miláček. Sci., chirurg, oddělení urgentní torakoabdominální chirurgie, Výzkumný ústav urgentní medicíny pojmenovaný po. N.V. Sklifosovský. Taťána Gennadievna Barmina - Ph.D. Miláček. vědy, umění. vědecký spolupracovníci Oddělení magnetické rezonance a počítačová tomografie Výzkumný ústav urgentní medicíny pojmenovaný po. N.V. Sklifosovský.
Valery Vladimirovič Parshin - Jr. vědecký spolupracovníci Klinika hrudní chirurgie, Ruské vědecké centrum pro chirurgii, Ruská akademie lékařských věd.
Rýže. 1. CT hrudníku, axiální řez. Oboustranné bulózní léze plic, emfyzém měkkých tkání hrudní stěny (šipky).
Rýže. 2. RTG hrudníku, přímá projekce. Pravostranný totální spontánní pneumotorax.
Rýže. 3. CT hrudníku, axiální řez. Cysta pravá plíce a bula levé plíce (šipky).
v letadle nebo v tlakové komoře. Vzácně se spontánní pneumotorax vyskytuje u nádorů plic, eozinofilní infiltrace plic, sarkoidóze, bronchiektázii, silikóze, léčbě glukokortikosteroidy a diabetické acidóze.
Diagnostika SNP a SES
Diagnostika je založena na radiační metody výzkum.
Radiografie hrudníku je hlavní metodou pro detekci akumulace plynu v pleurální dutině (obr. 2) a mediastinu. Při výrazném adhezivním procesu v pleurální dutině, vynucené poloze těla pacienta (vleže) a také při masivním emfyzému měkkých tkání hrudní stěny však vznikají značné obtíže při ověřování diagnózy.
Počítačová tomografie (CT) významně rozšířila diagnostické možnosti SNS a SES a umožňuje nám detekovat nejen přítomnost vzduchu v pleurální dutině a mediastinu, ale také jeho lokalizaci, vypočítat jeho objem a také diagnostikovat plicní patologii – bulózní onemocnění , plicní emfyzém, pleurální srůsty (obr. 3, 4).
NA doplňkové metody studie zahrnují ezofagoskopii, tracheobronchoskopii a elektrokardiografii.
Takové vyloučit nebezpečné podmínky, jako ruptura dutých orgánů (hltan, jícen, žaludek) se provádí rentgenová kontrastní studie s kontrastní látkou rozpustnou ve vodě nebo suspenzí síranu barnatého.
Léčba SNP
Přístup k volbě léčebné metody SSP se liší od nejkonzervativnějšího (pleurální punkce) až po superradikální (totální žeberní pleurektomie a bilaterální profylaktická plicní resekce).
Drenáž pleurální dutiny je nejčastěji používanou metodou léčby nově vzniklého onemocnění
Existuje značná kontroverze ohledně použití různých metod pleurodézy: pomocí mastku, olivového oleje, 40% roztoku glukózy, hypertonický roztok chlorid sodný, plazmatické antibakteriální lepidlo, akromycin, tetracyklin hydrochlorid a morfocyklin, 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného. Při použití různých typů pleurodéz (naslepo drenáží nebo pod zrakovou kontrolou při torakoskopii) je výskyt recidivy SSP 4,9–6,6 %.
Více než 10 % pacientů s SSP vyžaduje širokou torakotomii v kombinaci s různé typy resekce plic. V tomto případě se pooperační komplikace vyskytují ve 25–30 % případů a míra relapsů dosahuje 47–50 %. Celková úmrtnost po torakotomii je podle zahraničních i tuzemských klinik 3–4 %, u pacientů se souběžnými chronickými onemocněními dýchacího a oběhového systému dosahuje 5 %. Nejvíce jsou otevřené torakotomické operace
Rýže. 4. CT hrudníku, axiální řez. Oboustranné bulózní léze plic, spontánní emfyzém mediastina, emfyzém měkkých tkání hrudní stěny (šipky).
efektivní, ale mají spoustu nevýhod: vysoká morbidita, těžké pooperační syndrom bolesti, vysoké riziko závažné intra- a pooperační komplikace, špatný kosmetický efekt a nutnost dlouhodobé rehabilitace pacientů (2 měsíce a více).
V léčbě SSP se stále více používá video torakoskopie (VTS), která umožňuje nejen vyšetřovat pleurální dutinu a diagnostikovat plicní patologii, ale také provádět poměrně rozsáhlé chirurgické zákroky - atypické a anatomické resekce plic, pleurodézu atd. Rozšířily se minimálně invazivní techniky pro uzavření malého defektu v plicích a adhezi pleurální dutiny v oblasti nejčastější lokalizace bul. Počet relapsů SNP po takových operacích však dosahuje 15 %.
Navzdory zjevným výhodám endovideohrudní chirurgie se stále diskutuje o mnoha otázkách diagnostické a léčebné taktiky SSP. Indikace pro VTS a načasování její realizace nejsou jasně definovány, neexistuje konsenzus o rozsahu a účinnosti operací VTS ani o proveditelnosti provedení pleurodézy. různé způsoby aby se zabránilo relapsům.
Léčba SES
Hlavním přístupem v léčbě SES je konzervativní přístup: klid na lůžku, oxygenoterapie, antibakteriální a protizánětlivá terapie zaměřená na prevenci mediastinitidy, korekce broncho-obstrukčního syndromu, potlačení kašlacího reflexu.
Chirurgickou pomoc vyžaduje podle různých zdrojů 1–5 % pacientů. S progresí emfyzému a výskytem napjatého pneumomediastina dochází ke kompresi hlavních žil mediastina s poruchou srdeční činnosti a dýchání, což vyžaduje urgentní dekompresi. Za tímto účelem byly navrženy: horní mediastinotomie s drenáží mediastina a následnou aspirací, drenáž mediastina subxiphoidálním přístupem u dětí dětství, suprasternální punkce mediastina a sternotomie, punkce supraklavikulárních oblastí a tracheostomie. Pokud jsou tyto intervence neúčinné, je nutná urgentní transpleurální široká mediastinotomie.
Vlastní data
V léčbě ve Výzkumném ústavu urgentní medicíny pojmenovaný po. N.V. Sklifosovského od roku 1992 do roku 2010 bylo 615 pacientů se spontánním pneumotoraxem a 117 se spontánním mediastinálním emfyzémem.
V diagnostice SSP a SES, stejně jako jejich komplikací, byl použit komplex diagnostické metody- radiační, endoskopické a laboratorní. Hlavní diagnostickou metodou byla RTG hrudníku, která byla provedena u všech pacientů. U pacientů s identifikovaným mediastinálním emfyzémem byl proveden RTG kontrast
Rýže. 5. RTG hrudníku, přímá projekce. Levostranný spontánní pneumotorax (šipky).
důkladné vyšetření hltanu a jícnu k vyloučení jejich poškození a také endoskopické vyšetření průdušnice. K posouzení plic, mediastina a pleurálních dutin byla provedena počítačová tomografie hrudníku, nicméně spolehlivou informaci o stavu plicního parenchymu bylo možné získat až po eliminaci pneumotoraxu a expanzi plíce. U komplikovaného průběhu SSP bylo provedeno ultrazvukové vyšetření pleurálních dutin a hrudní stěny.
Spontánní pneumotorax
Mezi pacienty se spontánním pneumotoraxem bylo 88 % mužů, 12 % žen a 91 % pacientů bylo v produktivním věku.
Doba od propuknutí onemocnění do přijetí do nemocnice se pohybovala od 2 hodin do 18 dnů.
Spontánní pneumotorax vznikl na pozadí bulózního plicního onemocnění u 154 pacientů (25 %), emfyzém u 18 (2,9 %), pneumonie u 14 (2,3 %), cystická hypoplazie plic u 13 (2,1 %). ), bronchiální astma - v 7 (1,1 %). 13 pacientů bylo přijato s hemopneumotoraxem, 7 s pleurisou, 6 s hnisavou tracheobronchitidou a 3 s plicním abscesem.V 1 případě bylo pozorováno krvácení do plicní cysty.
Primární SNP se vyskytl u 571 pacientů. Následně se 59 z nich vrátilo na kliniku s recidivujícím pneumotoraxem. Dále bylo do ústavu přijato 44 pacientů s recidivujícím pneumotoraxem, kteří byli dříve léčeni v jiných nemocnicích, kde podstoupili drenáž pleurální dutiny. Soubor pacientů s recidivujícím SNP tedy tvořilo 103 pacientů.
Podle údajů RTG hrudníku (obr. 5) mělo při příjmu 364 pacientů (59,2 %) pravostranný SNP, levostranný - u 241 (39,2 %), oboustranný - v
Rýže. 6. CT hrudníku, axiální řez. Bulózní léze pravé plíce, pravostranný spontánní pneumotorax (šipky).
10 (1,6 %). Malý pneumotorax byl diagnostikován u 77 pacientů (12,5 %), střední - u 219 (35,6 %), velký - u 104 (16,8 %), celkový pneumotorax - u 205 (33,3 %). U bilaterálního SNP byla pozorována kombinace pneumotoraxu středního a malého objemu (4 pacienti), středního a středního (3), malého a velkého (3).
Počítačová tomografie hrudníku byla provedena u 210 pacientů, bulózní plicní nemoc byla zjištěna u 154, což bylo 73 % vyšetřených pacientů (obr. 6).
Primární SNP
Léčba primárního SNP byla provedena u 571 pacientů. Minimální nástěnný pneumotorax nevyžadoval chirurgický zákrok; konzervativní léčba po dobu 2-5 dnů vedla k resorpci vzduchu v
11 pacientů (2 % pacientů s primárním SNP). Při přijetí do ústavu bylo u 68 pacientů s malým pneumotoraxem provedena punkce pleurální dutiny, při které byl pneumotorax eliminován u 56 z nich. Všichni ostatní pacienti s primárním SSP, stejně jako pacienti s neúčinnou pleurální punkcí, podstoupili drenáž pleurální dutiny (504 pozorování).
Drenáž pleurální dutiny u SSP byla provedena ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie s následným napojením na aspirační systém s podtlakem 30-60 cm vody. Umění. Dvojitá drenáž byla použita pro rychlou a rovnoměrnou expanzi plíce a spočívala v instalaci dvou silikonových drenážních hadiček do pleurální dutiny: jednolumenové - ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie a dvoulumenové (TMMC 8 mm) - v pohrudniční dutině. šestý-sedmý mezižeberní prostor podél střední axilární linie. Obě hadičky byly napojeny na odsávací systém, který zajistil expanzi plíce a u 77 pacientů bylo nutné provést pleurodézu. Když se plíce roztáhla a po dobu 48 hodin trvale chyběl proud vzduchu z pleurální dutiny, drenážní hadičky byly na dalších 24 hodin sevřeny a poté odstraněny po RTG kontrole. Drenáž pleurální dutiny byla provedena u 282 pacientů jednou drenážní hadičkou au 222 dvěma drenážními hadičkami.
byla provedena u 38 pacientů pro perzistující pneumotorax s přítomností bronchopleurální píštěle.
Po drenáži pleurální dutiny v důsledku pokračujícího proudění vzduchu bylo 105 pacientů navíc léčeno chemickou pleurodézou tetracyklin hydrochloridem (32 pacientů) nebo 4% roztokem hydrogenuhličitanu sodného (73 pacientů). Metoda byla účinná u 100 pacientů (95 %). U zbývajících pacientů s neúčinnou pleurodézou byla k odstranění pneumotoraxu provedena videotorakoskopie (3 případy) nebo torakotomie (2 případy).
U primárního SNP byla tedy hlavní metodou chirurgické léčby drenáž pleurální dutiny, prováděná u 2/3 pacientů (18 % s pleurodézou). Komplikace byly zaznamenány u 38 pacientů (7,9 %). Přímo při drenáži pleurální dutiny došlo ve 2 případech ke krvácení z poškozené interkostální tepny, které si vyžádalo urgentní torakotomii a podvázání poškozené tepny; u třetího pacienta mělo poškození interkostální tepny za následek subpleurální hematom, jehož léčba byla konzervativní. Exsudativní pohrudnice se vyskytla u 16 pacientů (3,3 %), pleurální empyém - u 6, flegmóna hrudní stěny - u 1, plicní absces - u 2, pneumotorax - u 10. Zemřeli 3 pacienti, kteří byli porozeni v mimořádně vážném stavu se známkami pneumonie a abscesová pneumonie způsobená CHOPN.
Z důvodu neúčinnosti drenáže pleurální dutiny a pleurodézy, jakož i v důsledku vzniklých komplikací bylo operační léčbě podrobeno 89 pacientů s primárním SNP (15,6 %). Provedl: VTS (65 pacientů), torakotomii (13), VTS s konverzí na torakotomii (2), kombinaci intervencí (9).
Recidiva pneumotoraxu
103 pacientů bylo přijato s recidivujícím pneumotoraxem; Z toho 59 pacientů s první epizodou SSP bylo dříve léčeno ve Výzkumném ústavu urgentní medicíny pojmenovaném po něm. N.V. Sklifosovsky, 44 - v jiných nemocnicích. Mezi našimi pacienty tedy byla míra relapsu SNP 10,3 %. Z těchto 59 znovu přijatých pacientů bylo hospitalizováno 46 osob s jedním relapsem SES, 11 se dvěma a 2 se třemi.
Při prvním relapsu SSP byla provedena drenáž pleurální dutiny u 23 ze 46 pacientů, z toho 12 mělo pleurodézu k obliteraci pleurální dutiny. Ve zbývajících případech byla provedena chirurgická intervence: VTS - u 14 pacientů (a u 5 z nich byla druhá intervence provedena na opačné straně), torakotomie - u 5, kombinace obou - u 4. U 5 pacientů s opakovaným VTS s bilaterálním poškozením plic, rozsah primární intervence pro VTS spočíval v resekci segmentu (3 případy) a koagulaci bul (2); v případě relapsu na opačné straně byla provedena atypická plicní resekce a pleurektomie (4), pleurektomie a pleurodesstrukce (1).
Pro druhý relaps SSP byli operováni 4 z 11 pacientů. U jednoho pacienta byla provedena oboustranná videotorakoskopie, u druhého torakotomie a u dvou kombinace obou (celkem bylo provedeno 7 operací).
U třetího relapsu SSP (2 pacienti) byla provedena pouze drenáž pleurální dutiny.
Analýza chirurgických zákroků
Celkem bylo operováno 110 pacientů se SSP (17,9 %), podstoupili 128 chirurgických výkonů (v 10 případech - torakotomie a VTS jednostranně nebo oboustranně, v 8 - dvě torakoskopie).
U 96 pacientů bylo provedeno 104 videoasistovaných torakoskopických výkonů, z toho u 7 pacientů - na obou stranách a u 1 pacienta - dvakrát na stejné pleurální dutině. Resekce plic byla provedena u 62 pacientů, koagulace, sutura, sutura bul - 24, pleurektomie - 5, lobektomie - 2.
Komplikace po VTS se rozvinuly v 11 případech (10,6 % z počtu intervencí). Krvácení z interkostální tepny se vznikem koagulovaného hemotoraxu a pleurálního empyému (1 případ) si vyžádalo videoasistovanou minitorakotomii, dekortikaci plic a pleurektomii. U 1 pacienta byla vytvořena rigidní vzduchová dutina, která byla eliminována opakovanou VTS, pleurektomií a dekortikací. U 5 pacientů s pohrudnicí byla nutná dodatečná drenáž pleurální dutiny k odstranění komplikace. K recidivě pneumotoraxu po VTS koagulaci buly došlo u 1 pacienta; další drenáž pleurální dutiny vedla k vyléčení. U 1 pacienta po VTS a pleurodéze v pooperační období došlo k pleurálnímu empyému, pro který byla provedena torakotomie, sanitace pleurální dutiny, dekortikace a marginální resekce plíce. U dalšího 1 pacienta, který podstoupil VTS, koagulaci bul a subtotální pleurektomii, byla v pooperačním období diagnostikována perikarditida, jejíž léčba byla konzervativní.
Míra recidivy SSP po všech operacích VTS byla 1,9 % (2 pacienti). V jednom případě se recidivující pneumotorax vyřešil drenáží pleurální dutiny, v jiném byl následkem Chronický zánět po aplikaci pleurodézy a byla eliminována během torakotomie.
Torakotomie byla provedena u 21 pacientů. U 1 pacienta s primárním SSP a velkým hemotoraxem v důsledku ruptury pleuropulmonálního vazu byla provedena drenáž pleurální dutiny a pro pokračující krvácení urgentní torakotomie, sutura ruptury plic, sanitace a drenáž pleurální dutiny. U 2 pacientů byla nutná torakotomie pro krvácení z poškozené interkostální tepny. Lobektomie byla provedena u 5 pacientů, resekce plic u 8 a bilobektomie u 1.
Komplikace po torakotomii byly zaznamenány u 2 pacientů. Jeden pacient byl operován pro intrapleurální operaci
lokální krvácení z cév hrudní stěny a tvorba omezeného pleurálního empyému; Podstoupil marginální resekci plíce, suturu bul, hemostázu a pleurodézu. V jiném případě došlo k hnisání torakotomické rány.
Konverze VTS na torakotomii byla nutná u 3 pacientů (2 s primárním SNP, 1 s rekurentním SNP). Z důvodu neexpanze plíce byla v 1 případě provedena pleurektomie a dekortikace, ve 2 případech pro pleurální empyém byla provedena sanitace empyémové dutiny s dekortikací. Frekvence přechodu do otevřeného chirurgické technikyčinil 3 %. V 9 případech byla provedena videoasistovaná minitorakotomie.
Celkový výskyt pooperačních komplikací byl 10 %. U pacientů se SSP nebyly zaznamenány žádné případy pooperační mortality.
Spontánní mediastinální emfyzém
Ze 117 pacientů se SES bylo 87 (74 %) mužů a 30 (26 %) žen. Tým sanitky zdravotní péče Porodilo se 35 pacientů (30 %), 18 (15 %) docházelo na kliniku samostatně, od ostatních lékařské ústavy Bylo převedeno 56 (48 %). U 8 pacientů (7 %) se SES vyskytl během léčby v ústavu. Doba od propuknutí onemocnění do přijetí do nemocnice se pohybovala od 2 hodin do 4 dnů.
Hlavní stížnosti pacientů při přijetí byly: bolest různé lokalizace- u 82 %, chrapot - u 33 %, dýchací potíže - u 31 %, kašel - u 13 %.
Výskyt SES byl spojen se zvýšením nitrohrudního tlaku: s kašlem - u 52 pacientů (44 %), s fyzická aktivita- u 25 (21 %) zvracení - u 13 (11 %), po endoskopickém vyšetření jícnu nebo průdušnice - u 14 (12 %), v časném pooperačním období po zákroku na břišních orgánech - u 7 (6 %) ). 2 případy byly každý spojeny s porodem, zavedením sondy do žaludku a nezávislými pokusy o odstranění obstrukce jícnu.
41 pacientů (35 %) mělo zatíženou plicní anamnézu. Základní onemocnění u pacientů se SES byly nejčastěji: bronchiální astma (v 13 %), chronická bronchitida (v 11 %) a bulózní emfyzém (v 5 %).
U 12 pacientů (10,3 %) byl SES doprovázen rozvojem spontánního pneumotoraxu a u 5 z nich byl oboustranný.
Téměř všichni pacienti (97 %) měli emfyzém měkkých tkání krku, 45 (38,5 %) - hrudní stěny, 25 (21,4 %) - obličeje, 3 pacienti - břišní stěna, u 2 - šourku a u 1 pacienta se rozšířila do měkkých tkání dolních končetin.
U poloviny pacientů bylo zaznamenáno zvýšení tělesné teploty v prvních dnech na subfebrilie. Hypertermie nad 38°C, spojená s doprovodnými onemocněními nebo komplikacemi purulentně-zánětlivého charakteru, se vyskytla u 16 % pacientů. Změny v laboratorní testy nosil nespecifický ha-
Rýže. 7. RTG hrudníku, přímá projekce. Spontánní mediastinální emfyzém (šipky).
Rýže. 8. CT hrudníku, axiální řez. Spontánní emfyzém mediastina, emfyzém měkkých tkání hrudní stěny (šipky).
Rýže. 9. RTG hrudníku, přímá projekce. Spontánní emfyzém mediastina, těžký emfyzém měkkých tkání hrudní stěny (během léčby) (šipka).
charakteru (leukocytóza a zvýšený podíl pásových neutrofilů u 28 % pacientů).
Prvním stadiem diagnózy u všech pacientů byla rentgenografie hrudníku, při které byla u 80 % pacientů zjištěna přítomnost pneumomediastina (přítomnost pruhu plynu rovnoběžně se stínem srdce, oploštění bránice) (obr. 7). ). Obtíže s identifikací emfyzému mediastina jsou spojeny s masivním emfyzémem měkkých tkání hrudní stěny a také s nevýznamným množstvím vzduchu v mediastinu u pacientů přijatých den nebo déle od začátku onemocnění. Emfyzém měkkých tkání krku potvrzen Rentgenová metoda u 97 % pacientů hrudní stěna - u 37 %. Navíc, kdy obyčejná radiografie v dutině břišní byl ve 2 případech zjištěn emfyzém přední stěny břišní;
2 případy - retroperitoneální emfyzém.
U 41 pacientů (35 %) byla provedena počítačová tomografie hrudníku, která umožnila diagnostikovat emfyzém mediastina, posoudit jeho prevalenci, přítomnost pneumotoraxu a srůstů v pleurálních dutinách a také charakter změn na plicích ( Obr. 8). Bulózní změny na plicích byly zjištěny u 9 pacientů.
Nejdůležitější otázkou při diagnostice SES je vyloučit poškození dutých orgánů. K vyloučení ruptury hltanu a jícnu bylo provedeno RTG kontrastní (u 87 % pacientů) nebo endoskopické (u 13 %) vyšetření a k posouzení stavu průdušnice – tracheobronchoskopie (u 9 %). Poškození těchto orgánů bylo vyloučeno.
Konzervativní terapie SES zahrnovala klid na lůžku, protizánětlivé léky a léky proti bolesti, potlačení kašlacího reflexu a byla účinná u 100 pacientů (86 %).
Nárůst emfyzému mediastina u 12 pacientů se stal indikací k punkci buněčných prostor krku (u 8 pacientů) nebo drenáži mediastina (u 4). Při kombinaci SES s pneumotoraxem (u 5 pacientů) došlo k drenáži jedné nebo obou pleurálních dutin. Navíc, když se emfyzém rozšířil do měkkých tkání, punkční léčba spočívala v instalaci silných jehel (obr. 9), které umožnily eliminovat pneumomediastinum, aniž by došlo k drenáži mediastina. Délka léčby v nemocnici byla 7-10 dní.
Ze 117 pacientů se SES zemřeli 2 (1,7 %): na zápal plic a plicní srdeční selhání na pozadí těžké chronické plicní patologie a na zápal plic a alkoholickou polyvisceropatii.
Závěr
Spontánní pneumotorax a spontánní mediastinální emfyzém se vyskytují především u mladých lidí. Hlavními predispozičními faktory jejich rozvoje jsou bulózní plicní onemocnění, CHOPN, bronchiální astma, náhlé zvýšení intraalveolárního tlaku spojené s kašlem, zvracením nebo fyzickým stresem.
Charakter a rozsah poškození plic u spontánního pneumotoraxu, na kterém závisí rozsah chirurgické intervence, lze nejpřesněji určit pomocí počítačové tomografie. Racionální operační taktika využívající videoasistované torakoskopické intervence může snížit počet relapsů SSP, snížit počet komplikací a mortalitu a také zkrátit dobu rehabilitace pacientů.
Nebyly nalezeny žádné patognomické příznaky spontánního mediastinálního emfyzému. Pro ověření diagnózy je nutné vyloučit poškození dýchacích cest, hltanu a jícnu. Metoda volby léčby SES u většiny pacientů zůstává konzervativní. Indikacemi k drenáži mediastina a pleurálních dutin je narůstající mediastinální emfyzém a diagnostikovaný pneumotorax.
Abakumov M.M., Abrosimov V.A. // Chirurgická operace. 1993. č. 2. S. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Vestn. hir. 1979. č. 2. S. 59. Bisenkov L.N. a další // Hrudní chirurgie: Průvodce pro lékaře / Ed. L.N. Bisenková. Petrohrad, 2004. s. 499-514.
Vysockij A.G. Bulózní emfyzém. Doněck, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Endoskop. hir. 2007. č. 4. S. 16. Ishchenko B.I. atd. Radiační diagnostika pro hrudní chirurgy: Průvodce pro lékaře. Petrohrad, 2001.
Kobelevskaya N.V. Nespecifický spontánní pneumotorax: klinický obraz, diagnóza, léčba: abstrakt. dis. ...bonbón. Miláček. Sci. M., 2002.
Lishenko V.V. // Pohotovostní operace prsu / Ed. L.N. Bisenkova a kol., Petrohrad, 1995, str. 57-73.
Lukomsky G.I. a další // Grudn. a srdeční céva. hir. 1991. č. 4. S. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Urgentní videotorakoskopie v léčbě spontánního pneumotoraxu. Nové technologie v chirurgii a gynekologii: So. vědecký funguje Petrohrad, 1999. s. 50-52.
Společnost Moshchin S.A. Optimalizace chirurgické taktiky pro léčbu spontánního pneumotoraxu: Dis. ...bonbón. Miláček. Sci. Voroněž, 2009. Perelman M.I. // 50 přednášek z chirurgie / Ed. V.S. Saveljevová. M., 2003. S. 48-50.
Platov I.I., Moiseev V.S. // Problém tuberkulóza. 1998. č. 5. S. 61.
Porchanov V.A. Torakoskopická a video řízená chirurgie plic, pohrudnice a mediastina: Abstrakt práce. dis. ... doc. Miláček. Sci. M., 1997.
Saveljev V.P. Racionální chirurgická taktika pro léčbu spontánního pneumotoraxu: Abstrakt práce. dis. . Ph.D. Miláček. Sci. Saratov, 2002.
Yablonsky P.K. a další // Vestn. hir. 2005. T. 164. č. 5. S. 11.
Abolník I. a kol. // Hruď. 1991. V. 100. P 93.
Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. č. 2. P 147.
Caceres M. a kol. //Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. č. 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respira. Med. 2005. V. 99. č. 9. P 1160.
Fukuda Y a kol. //Dopoledne. J. Respira. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. a kol. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. č. 3. S. 774.
Koullias G.J. a kol. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. č. 5. S. 852.
Macia I. a kol. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. č. 6. P 1110. Massard G. et al. //Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. č. 2. P 592.
Yellin A. a kol. // Hrudník. 1983. V. 38. č. 5. P 383. 4
Předplatné pokračuje do časopisu „Medicine“ - periodické vzdělávací publikace Ruské státní lékařské univerzity
Časopis je zařazen do Seznamu předních recenzovaných vědeckých časopisech a publikace, ve kterých by měly být publikovány hlavní vědecké výsledky disertačních prací do soutěže akademické tituly Doktor a kandidát věd. Předplatné lze vystavit na kterékoli poště v Rusku a SNS Časopis vychází 4x ročně. Cena šestiměsíčního předplatného podle katalogu agentury Rospechat je 60 rublů, za jedno vydání - 30 rublů.
Index předplatného 20832
Předplatné vědeckého a praktického časopisu „Atmosphere“ pokračuje. Nervové nemoci"
Předplatné lze vystavit na kterékoli poště v Rusku a SNS Časopis vychází 4x ročně. Cena šestiměsíčního předplatného podle katalogu agentury Rospechat je 80 rublů, za jedno vydání - 40 rublů.
Index předplatného 81610
