Septický šok patří do skupiny šoků. Co je septický šok, jeho příčiny a jak nebezpečný je

Sepse je patologický proces, který je založen na reakci těla ve formě generalizované (systémové)
záněty až infekce různé povahy (bakteriální, virové, plísňové).

Synonyma: septikémie, septikopyémie.

KÓD ICD10
Utility etiologický princip, která tvoří základ pro klasifikaci sepse v MKN10, z hlediska moderních poznatků a reálných klinická praxe zdá se omezené. Zaměření na bakteriémii jako hlavní diagnostický znak s nízkým vylučováním patogenu z krve, stejně jako značná délka a pracnost tradičních mikrobiologických studií znemožňují široké praktické využití etiologická klasifikace(Tabulka 31-1).

Tabulka 31-1. Klasifikace sepse v souladu s MKN-10

EPIDEMIOLOGIE

Nejsou k dispozici žádné domácí údaje. Podle propočtů je ročně diagnostikováno více než 700 000 případů těžké sepse, tzn. asi 2000 případů denně. Septický šok se rozvíjí v 58 % případů těžké sepse.

Přitom sepse byla hlavní příčinou úmrtí na odděleních intenzivní péče nekoronárním profilem a umístil se na 11. místě mezi všemi příčinami mortality. Údaje o prevalenci sepse v různých zemích se výrazně liší: v USA - 300 případů na 100 000 obyvatel (Angus D., 2001), ve Francii - 95 případů na 100 000 obyvatel (Episepsis, 2004), v Austrálii a na Novém Zélandu - 77 na 100 000 obyvatel (ANZICS, 2004).

Multicentrická epidemiologická kohortová prospektivní studie zahrnující 14 364 pacientů na 28 jednotkách intenzivní péče v Evropě, Izraeli a Kanadě zjistila, že pacienti se sepsí tvoří 17,4 % případů (sepse, těžká sepse, septický šok) ze všech pacientů léčených v intenzivní fázi léčby. ; Navíc se v 63,2 % případů stala komplikací nemocničních infekcí.

PREVENCE

Prevence sepse spočívá v včasná diagnóza a léčbu základního onemocnění a odstranění zdroje infekce.

PROMÍTÁNÍ

Za kritéria systémového syndromu lze považovat screeningovou metodu diagnostiky pacienta s lokálním ložiskem infekce zánětlivá reakce(viz Klasifikace).

KLASIFIKACE

Současná klasifikace sepse je založena na diagnostických kritériích a klasifikaci navržených konsensuální konferencí American College of Chest Physicians a Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM). Otázky terminologie a klasifikace sepse byly zváženy a schváleny na Kalugské konsensuální konferenci (2004) (tabulka 31-2).

Tabulka 31-2. Klasifikace a diagnostická kritéria pro sepsi

Patologický proces	Klinické a laboratorní příznaky
Syndrom systémové zánětlivé odpovědi - systémová reakce těla na vliv různých silné dráždivé látky (infekce, trauma, operace a atd.)	Vyznačují se dvěma nebo více z následujících: teplota ≥38 °C nebo ≤36 °C Tepová frekvence ≥90 za minutu RR >20 za minutu nebo hyperventilace (PaCO2 ≤32 mmHg) krevní leukocyty >12 popř<4x109/мл, или количество незрелых formy > 10 %
Sepse je syndrom systémové zánětlivé reakce na invaze mikroorganismů	Přítomnost ohniska infekce a dva nebo více příznaků syndromu systémové zánětlivé odpovědi
Těžká sepse	Sepse kombinovaná s orgánovou dysfunkcí, hypotenzí, poruchami perfuze tkání (zvýšená koncentrace laktát, oligurie, akutní porucha vědomí)
Septický šok	Těžká sepse se známkami tkáňové a orgánové hypoperfuze a arteriální hypotenze, kterou nelze odstranit pomocí infuzní terapie a vyžadující podávání katecholaminů
Další definice
Syndrom dysfunkce více orgánů	Dysfunkce ve dvou nebo více systémech
Refrakterní septický šok	Přetrvávající arteriální hypotenze, i přes adekvátní infuzi, použití inotropní a vazopresorické podpory

Lokální zánět, sepse, těžká sepse a selhání více orgánů jsou články v jednom řetězci v reakci těla na zánět způsobený mikrobiální infekcí. Těžká sepse a septický (synonymum infekčně-toxický) šok tvoří nezbytnou součást syndromu systémové zánětlivé reakce organismu na infekci a jsou důsledkem progrese systémového zánětu s rozvojem dysfunkce systémů a orgánů.

BAKTEREMIE A SEPSE

Bakterémie (přítomnost infekce v systémovém krevním řečišti) je jedním z možných, nikoli však povinných projevů sepse. Absence bakteriémie by neměla ovlivnit diagnózu za přítomnosti výše uvedených kritérií pro sepsi. I při nejsvědomitějším dodržování technik odběru krve a používání moderních technologií pro stanovení mikroorganismů u nejtěžších nemocných pacientů je frekvence pozitivní výsledky, zpravidla nepřesahuje 45 %. Detekce mikroorganismů v krevním řečišti bez klinického laboratorního potvrzení systémového zánětlivého syndromu by měla být považována za přechodnou bakteriémii. Klinický význam bakteriémie může zahrnovat následující:

• potvrzení diagnózy a určení etiologie infekční proces;
• důkaz mechanismu vývoje sepse (například infekce související s katetrem);
• zdůvodnění výběru antibiotického léčebného režimu;
• posouzení účinnosti terapie.

Role polymerázové řetězové reakce v diagnostice bakteriémie a interpretace výsledků zůstává pro praktické použití nejasná. Přítomnost suspektního nebo potvrzeného infekčního procesu je stanovena na základě následujících příznaků:

• detekce leukocytů v tělesných tekutinách, které jsou normálně sterilní;
• perforace dutého orgánu;
• radiografické známky pneumonie, přítomnost purulentního sputa;
• klinické syndromy, u kterých je vysoká pravděpodobnost infekčního procesu.

ETIOLOGIE

Dnes většina hlavních lékařská střediskačetnost grampozitivní a gramnegativní sepse byla přibližně stejná. Sepse způsobená houbovou flórou, jako je Candida, již není výjimkou. Riziko jejího výskytu se výrazně zvyšuje u pacientů s vysokým indexem závažnosti celkový stav, dlouhodobý pobyt na jednotce intenzivní péče (více než 21 dní), na celkové parenterální výživě, podávání glukokortikoidů; pacientů s těžkou renální dysfunkcí vyžadující mimotělní detoxikaci.

Etiologie gynekologické sepse je určena zdrojem infekce:

Vaginální zdroj:
-Peptostreptococcus spp.;
– Bacteroides bivus;
-Streptokoky skupiny B;
– Gardnerella vaginalis;
- Mycoplasma hominis;
– S. aureus.

Střevní zdroj:
-E. coli;
-Enterococcus spp.;
-Enterobacter spp.;
-Clostridium spp.;
- Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Sexuálně přenosné:
– Neisseria gonorrhoeae;
-Chlamydia trachomatis.

Hematogenní:
-Listeria monocytogenes;
-Campylobacter spp.;
-Streptokoky skupiny A.

PATOGENEZE

Rozvoj poškození orgánového systému u sepse je primárně spojen s nekontrolovaným šířením primární zaměření infekční zánět prozánětlivé mediátory endogenního původu s následnou aktivací pod jejich vlivem makrofágů, neutrofilů, lymfocytů a řady dalších buněk v jiných orgánech a tkáních, se sekundárním uvolňováním obdobných endogenních látek, poškozením endotelu a snížením orgánové perfuze a dodávka kyslíku. Šíření mikroorganismů může zcela chybět nebo může být krátkodobé a obtížně zjistitelné. I v takové situaci je však možné uvolňování prozánětlivých cytokinů na dálku od léze. Exo a endotoxiny bakterií mohou také aktivovat hyperprodukci cytokinů z makrofágů, lymfocytů a endotelu.

Celkové účinky vyvolané mediátory tvoří syndrom systémové zánětlivé odpovědi. V jeho vývoji se začaly rozlišovat tři hlavní etapy.

1. etapa. Lokální produkce cytokinů v reakci na infekci.

Zvláštní místo mezi zánětlivými mediátory zaujímá cytokinová síť, která řídí procesy imunitní a zánětlivé reaktivity. Hlavními producenty cytokinů jsou T buňky a aktivované makrofágy, dále v různé míře další typy leukocytů, endoteliální buňky postkapilárních venul, krevní destičky a Různé typy stromální buňky. Cytokiny působí primárně v místě zánětu a na území odpovídajících lymfoidních orgánů a nakonec provádějí řadu ochranné funkce podílí se na procesech hojení ran a chrání tělesné buňky před patogenními mikroorganismy.

2. etapa. Uvolnění malého množství cytokinů do systémové cirkulace.

Malá množství mediátorů mohou aktivovat makrofágy, krevní destičky, uvolňování adhezních molekul z endotelu a produkci růstového hormonu. Vyvíjející se reakce akutní fáze je řízena prozánětlivými mediátory (interleukiny IL1, IL6, IL8, tumor nekrotizující faktor α aj.) a jejich endogenními antagonisty, jako jsou IL4, IL10, IL13, rozpustné receptory pro TNFα a další, tzv. - zánětlivé mediátory. Udržováním rovnováhy a kontrolovaného vztahu mezi pro- a protizánětlivými mediátory v normální podmínky jsou vytvořeny předpoklady pro hojení ran, destrukci patogenních mikroorganismů a udržování homeostázy. Mezi systémové adaptační změny při akutním zánětu patří stresová reaktivita neuroendokrinního systému, horečka, uvolňování neutrofilů do oběhu z vaskulárních a kostních dřeňových depot, zvýšená leukocytopoéza v kostní dřeně, hyperprodukce proteinů akutní fáze v játrech, rozvoj generalizovaných forem imunitní odpovědi.

3. etapa. Generalizace zánětlivé odpovědi.

V případě těžkého zánětu nebo jeho systémového selhání některé typy cytokinů: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (s virové infekce) - mohou pronikat do systémového oběhu a hromadit se tam v množství dostatečném k realizaci jejich dlouhodobých účinků. Pokud regulační systémy nejsou schopny udržet homeostázu, začnou dominovat destruktivní účinky cytokinů a dalších mediátorů, což vede k narušení permeability a funkce kapilárního endotelu, iniciaci syndromu diseminované vaskulární koagulace, vzniku vzdálených ložisek systémový zánět a rozvoj dysfunkce mono a více orgánů. Jakékoli poruchy homeostázy, které lze vnímat, mohou zřejmě působit jako faktory systémového poškození. imunitní systém jako poškozující nebo potenciálně škodlivé.

V této fázi syndromu systémové zánětlivé odpovědi lze z hlediska interakce pro- a protizánětlivých mediátorů podmíněně rozlišit dvě období. Prvním, počátečním obdobím je období hyperzánětu, charakterizované uvolňováním ultravysokých koncentrací prozánětlivých cytokinů a oxidu dusnatého, které je doprovázeno rozvojem šoku a časným vznikem syndromu mnohočetného selhání orgánů (MOF). Nicméně již v tento moment dochází ke kompenzačnímu uvolňování protizánětlivých cytokinů, rychlost jejich sekrece, koncentrace v krvi a tkáních se postupně zvyšuje s paralelním snižováním obsahu zánětlivých mediátorů.

Vyvine se kompenzační protizánětlivá reakce v kombinaci s poklesem funkční aktivity imunitních buněk – období „imunitní paralýzy“. U některých pacientů v důsledku genetické determinace nebo změněné faktory vnější prostředí reaktivita, je okamžitě zaznamenán vznik stabilní protizánětlivé reakce.

Gram-pozitivní mikroorganismy neobsahují ve své buněčné membráně endotoxin a jinými mechanismy vyvolávají septické reakce. Faktory, které spouštějí septickou reakci, mohou být složky buněčné stěny, jako je peptidoglykan a kyselina teichoová, stafylokokový protein A a streptokokový protein M, umístěné na buněčném povrchu, glykokalyx a exotoxiny. V tomto ohledu je komplex reakcí v reakci na invazi grampozitivních mikroorganismů složitější. Klíčovým prozánětlivým mediátorem je TNFα. Stěžejní role TNFα při rozvoji sepse je spojena s biologickými účinky tohoto mediátoru: zvýšení prokoagulačních vlastností endotelu, aktivace adheze neutrofilů, indukce dalších cytokinů, stimulace katabolismu, horečka a syntéza „akutní fáze“. “bílkoviny. Zobecnění škodlivých účinků je zprostředkováno širokou distribucí receptorů pro TNFα a schopností jiných cytokinů jej uvolňovat. Z praktického hlediska je důležité, že rychlost reakcí septické kaskády prudce stoupá za hypoxických podmínek v důsledku exprese cytokinových receptorů na buněčném povrchu.

V genezi akutní cévní nedostatečnost, který je základem syndromu septického šoku, hraje hlavní roli oxid dusnatý, jehož koncentrace se v důsledku stimulace makrofágů TNFα, IL1, IFN několikanásobně zvyšuje a následně sekrece oxidu dusnatého provádí tzv. Při jeho působení se aktivují buňky hladkého svalstva cév a samotné monocyty. Za normálních podmínek působí oxid dusnatý jako neurotransmiter a podílí se na vazoregulaci a fagocytóze. Je charakteristické, že poruchy mikrocirkulace v sepsi jsou heterogenní: zóny dilatace jsou kombinovány s oblastmi vazokonstrikce. Rizikové faktory pro rozvoj septického šoku - onkologická onemocnění, závažnost stavu pacienta na stupnici SOFA je více než 5 bodů, chronické obstrukční plicní nemoci, stáří.

V důsledku dysfunkce jater, ledvin a střev se objevují nové škodlivé faktory distálně od cytokinů. Patří sem meziprodukty a konečné produkty normálního metabolismu ve vysokých koncentracích (laktát, urea, kreatinin, bilirubin), složky a efektory regulačních systémů akumulované v patologických koncentracích (kalikreininin, koagulační, fibrinolytické), produkty zvráceného metabolismu (aldehydy, ketony, vyšší alkoholy), látky střevního původu, jako je indol, skatol, putrescin.

KLINICKÝ OBRÁZEK

Klinický obraz sepse se skládá z klinický obraz syndrom systémové zánětlivé odpovědi (tachykardie, horečka nebo hypotermie, dušnost, leukocytóza nebo leukopenie s posunem leukocytový vzorec) a různé syndromy charakteristické pro orgánovou dysfunkci (septická encefalopatie, septický šok, akutní respirační, srdeční, renální, jaterní selhání).

Septická encefalopatie je nejčastěji důsledkem mozkového edému a může být spojena jak s rozvojem syndromu systémové zánětlivé odpovědi, tak s rozvojem septického šoku, hypoxie, průvodní onemocnění(cerebrální ateroskleróza, závislost na alkoholu nebo drogách atd.). Projevy septické encefalopatie jsou různé - neklid, agitovanost, psychomotorická agitace a naopak letargie, apatie, letargie, strnulost, kóma.

Výskyt akutního respiračního selhání při sepsi je nejčastěji spojen s rozvojem akutního poškození plic nebo syndromu akutní respirační tísně, jehož diagnostickými kritérii jsou hypoxémie, bilaterální infiltráty na rentgenovém snímku, pokles poměru parciálního tlaku kyslíku v arteriální krev k inspirační kyslíkové frakci (PaO2/FiO2) pod 300, bez známek selhání levé komory.

Rozvoj septického šoku je charakterizován poruchou periferní cirkulace v důsledku rozvoje kapilární dilatace cévní řečiště. Kůže získat mramorovaný odstín, rozvíjí se akrocyanóza; bývají horké na dotek, vysoká vlhkost, typický je vydatný pot, končetiny teplé, při tlaku na nehtové lůžko se cévní skvrna zpomaluje. V pozdní fáze septický šok (fáze „studeného“ šoku) končetiny jsou studené na dotek. Hemodynamické poruchy při septickém šoku jsou charakterizovány poklesem krevního tlaku, který nelze během infuzní terapie normalizovat, tachykardií, poklesem centrálního žilního tlaku a tlaku v zaklínění plicních kapilár. Progreduje respirační selhání, rozvíjí se oligurie, encefalopatie a další projevy dysfunkce více orgánů.

Hodnocení orgánové dysfunkce při sepsi se provádí podle kritérií uvedených níže (tabulka 31-3).

Tabulka 31-3. Kritéria pro orgánovou dysfunkci při sepsi

Systém/orgán	Klinická a laboratorní kritéria
Kardiovaskulární systém	Systolický krevní tlak ≤90 mm Hg. nebo průměrný krevní tlak ≤ 70 mm Hg. alespoň 1 hodinu, i přes korekci hypovolemie
močového systému	Diuréza<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Dýchací systém	PaO2/FiO2 ≤250 nebo přítomnost bilaterálních infiltrátů na rentgenovém snímku nebo potřeba mechanické ventilace
Játra	Zvýšení hladin bilirubinu nad 20 µmol/l po dobu 2 dnů nebo zvýšení hladin transamináz dvakrát nebo vícekrát
Koagulační systém	Počet krevních destiček<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Metabolická dysfunkce	pH ≤ 7,3 nedostatek báze ≥ 5,0 mEq/laktát v plazmě 1,5krát vyšší než normálně
CNS	Glasgow skóre méně než 15

DIAGNOSTIKA

ANAMNÉZA

Anamnestické údaje u sepse jsou nejčastěji spojeny s přítomností nehygienického ložiska infekce jak pánevních orgánů (endometritida, peritonitida, infekce rány, kriminální potrat), tak jiných zdrojů (pneumonie - 50 %, břišní infekce - 19 % všech příčin těžké sepse, pyelonefritidy, endokarditidy, ORL infekcí atd.).

FYZICKÉ VYŠETŘENÍ

Hlavním cílem studie je určit zdroj infekce. V tomto ohledu se používají standardní metody gynekologického a všeobecného klinického vyšetření. Neexistují žádné patognomické (specifické) příznaky sepse. Diagnostika sepse je založena na kritériích systémové zánětlivé odpovědi a přítomnosti ložiska infekce. Kritéria pro ohnisko infekce - jeden nebo více příznaků:

• leukocyty v normálně sterilních biologických tekutinách;
• perforace dutého orgánu;
• Rentgenové známky pneumonie v kombinaci s purulentním sputem;
• přítomnost vysoce rizikového infekčního syndromu (zejména cholangitida).

LABORATORNÍ VÝZKUM

Laboratorní diagnostika je založena na měření počtu leukocytů (méně než 4 nebo více než 12x109/l), výskytu nezralých forem (více než 10 %), posouzení stupně orgánové dysfunkce (kreatinin, bilirubin, arteriální krevní plyny).

Vysokou specificitou pro potvrzení diagnózy sepse bakteriální etiologie je stanovení koncentrace prokalcitoninu v krevní plazmě (zvýšení nad 0,5–1 ng/ml je specifické pro sepsi, nad 5,5 ng/ml - pro těžkou sepsi bakteriální etiologie - senzitivita 81 %, specificita 94 %). zvýšení ESR,

Vzhledem k nízké specificitě nelze sreaktivní protein považovat za diagnostický marker sepse.

Negativní výsledky hemokultur nevylučují sepsi. Krev pro mikrobiologické vyšetření musí být odebrána před předepsáním antibiotik. Požadovaný minimální odběr jsou dva vzorky odebrané ze žil horních končetin v intervalu 30 minut. Optimální je odběr tří vzorků krve, což výrazně zvyšuje možnost záchytu bakteriémie. V případě potřeby se odebírá materiál pro mikrobiologické vyšetření z podezřelého zdroje infekce ( mozkomíšního moku, moč, nižší sekrece dýchací trakt atd.).

INSTRUMENTÁLNÍ VÝZKUM

Instrumentální diagnostické metody pokrývají všechny metody nezbytné k identifikaci zdroje infekce. Instrumentální diagnostické metody určují v každém případě specializovaní specialisté. K identifikaci zdroje infekce děložní dutiny se provádí ultrazvuk dělohy a hysteroskopie; k identifikaci zdroje v dutině břišní (děložní přívěsky) - ultrazvuk břicha, počítačová tomografie, magnetická rezonance, laparoskopie.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika sepse zahrnuje téměř všechna onemocnění provázená tachykardií, dušností, hypotenzí, leukocytózou a orgánovou dysfunkcí. Nejčastěji v praxi porodníka-gynekologa se diferenciální diagnostika provádí za následujících podmínek:

• gestóza;
• plicní embolie;
• akutní srdeční selhání;
• akutní infarkt myokardu, kardiogenní šok;
• plicní otok;
• plicní atelektáza;
• pneumotorax, hydrothorax;
• exacerbace chronických obstrukčních plicních onemocnění;
• akutní selhání ledvin;
• toxické poškození jater;
• toxická encefalopatie;
• embolii plodovou vodou.

Diferenciálně diagnostickým kritériem potvrzující sepsi může být koncentrace prokalcitoninu v krevní plazmě nad 0,5 ng/ml, u těžké sepse - nad 5,5 ng/ml.

INDIKACE PRO KONZULTACI S OSTATNÍMI ODBORNÍKY

Pokud se objeví známky orgánové dysfunkce, je indikována konzultace s anesteziologem a resuscitátorem. Při absenci zdroje infekce konzultace se specializovanými specialisty (terapeut, neurolog, otorinolaryngolog, zubař, urolog, specialista na infekční onemocnění).

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNOSTIKY

Endometritida. Sepse. Akutní respirační selhání.

LÉČBA

Efektivní intenzivní terapie sepse je možná pouze s kompletní chirurgickou sanitací zdroje infekce a adekvátní antimikrobiální terapií. Neadekvátní počáteční antimikrobiální léčba je nezávislým rizikovým faktorem úmrtí u pacientů se sepsí. Udržení života pacienta, prevence a odstranění orgánové dysfunkce je přitom nemožné bez cílené intenzivní terapie. Často vyvstává otázka exstirpace dělohy, zvláště když je hnisavě roztavená, nebo odstranění tubo-ovariálního útvaru obsahujícího hnis.

Hlavním cílem této terapie je optimalizace transportu kyslíku v podmínkách zvýšené spotřeby kyslíku, charakteristických pro těžkou sepsi a septický šok. Tento směr léčby je realizován prostřednictvím hemodynamické a respirační podpory. Významnou roli hrají další aspekty intenzivní péče: nutriční podpora, imunosubstituční terapie, korekce poruch hemokoagulace, prevence hluboké žilní trombózy a tromboembolických komplikací, prevence stresových vředů a gastrointestinálního krvácení u pacientů se sepsí.

ANTIBAKTERIÁLNÍ TERAPIE

Je potřeba začít antibakteriální terapie v prvních hodinách po stanovení diagnózy sepse na základě následujících zásad:

• spektrum domnělých patogenů v závislosti na umístění primárního ohniska;
• úroveň rezistence nozokomiálních patogenů dle mikrobiologického monitoringu konkrétního zdravotnického zařízení;
• podmínky pro vznik sepse – komunitní nebo nozokomiální;
• závažnost stavu pacienta, hodnocená přítomností mnohočetného orgánového selhání nebo APACHE II.

Účinnost antibiotické terapie se hodnotí nejdříve po 48–72 hodinách.

HEMODYNAMICKÁ PODPORA

Infuzní terapie je jedním z počátečních opatření k udržení hemodynamiky a především srdečního výdeje. Hlavní cíle infuzní terapie u pacientů se sepsí jsou: obnovení adekvátní tkáňové perfuze, normalizace buněčného metabolismu, korekce poruch homeostázy, snížení koncentrace mediátorů septické kaskády a toxických metabolitů.

Lokalizace primárního ohniska	Povaha infekce	opravné prostředky 1. linie	Alternativní prostředky
Břicho	Komunitně získané	Amoxicilin + kyselina klavulanová +/– aminoglykosid Cefotaxim + metronidazol Ceftriaxon + metronidazol	Ampicilin/sulbaktam +/– aminoglykosidLevofloxacin + metronidazolMoxifloxacinOfloxacin + metronidazolPefloxacin + metronidazolTikarcilin + kyselina klavulanováCefuroxim + metronidazolErtapenem
	Nozokomiální AP ACHE<15, без ПОН	Cefepim +/– metronidazol Cefoperazon/sulba ktam	Imipenem Levofloxacin + metronidazolMeropenemCeftazidim + metronidazolCiprofloxacin + metronidazol
	NosocomialAP ACHE >15 a/nebo MODS	Imipenem Meropenem	Cefepim + metronidazolCefoperazon/sulbaktam +/– amikacinCiprofloxacin + metronidazol +/– amikacin
Plíce	Nozokomiální pneumonie mimo JIP	Levofloxacin Cefotaxim Ceftr iaxon	ImipenemMeropenemOfloxacinPefloxacinCef epiErtapenem
	Nozokomiální pneumonie na JIP, APACHE<15, без ПОН	Cefepim Ceftazidim + amikacin	Imipenem Meropenem Cefoperazon/sulbaktam +/– amikacinCiprofloxacin +/– amikacin
	Nozokomiální pneumonie na JIP, APACHE >15 a/nebo MODS	Imipenem Meropenem	Cefepim +/– amikacin
Ledviny	Komunitně získané	Ofloxacin Cefotaxim Ceftriac spánek	LevofloxacinMoxifloxacinCiprofloxacin
	Nozokomiální	LevofloxacinOfloxacinCiprofloxacin	ImipenemMeropenemCefepim
Související s katétrem		Vankomycin linezolid	Oxacilin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloxacin (co-trimoxazol) Kyselina fusidová + ciprofloxacin (co-trimoxazol)

U sepse s MODS a septického šoku je nutné usilovat o rychlé dosažení (prvních 6 hodin po přijetí) cílových hodnot následujících parametrů: centrální žilní tlak 8–12 mm Hg, průměrný krevní tlak více než 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml/(kgxh), hematokrit více než 30 %, saturace krve v horní duté žíle nebo pravé síni ne méně než 70 %. Použití tohoto algoritmu zvyšuje přežití u septického šoku a těžké sepse. Objem infuzní terapie by měl být udržován tak, aby tlak v zaklínění v plicních kapilárách nepřevýšil tlak koloidně-onkotické plazmy (aby nedošlo k plicnímu edému) a byl doprovázen zvýšením srdečního výdeje. Je nutné vzít v úvahu parametry charakterizující funkci výměny plynů v plicích - PaO2 a PaO2/FiO2, dynamiku rentgenového snímku.

Pro infuzní terapii v rámci cílené intenzivní terapie sepse a septického šoku se používají krystaloidní a koloidní infuzní roztoky s téměř stejnými výsledky. Všechna infuzní média mají své výhody i nevýhody. S přihlédnutím k dosavadním dostupným výsledkům experimentálních a klinických studií není důvod upřednostňovat některé z infuzních médií.

Kvalitativní složení infuzního programu by mělo být určeno charakteristikami pacienta: stupněm hypovolémie, fází syndromu diseminované intravaskulární koagulace, přítomností periferního edému a hladinou krevního albuminu a závažností akutního plicního poranění.

Náhrady plazmy (dextrany, želatinové přípravky, hydroxyethylškroby) jsou indikovány při těžkém deficitu objemu cirkulující krve. Hydroxyethylškroby s molekulovou hmotností 200/0,5 a 130/0,4 mají potenciální výhodu oproti dextranům kvůli nižšímu riziku úniku membrány a nedostatku klinicky významných účinků na hemostázu. Transfuze albuminu bude užitečná pouze v případě, že hladina albuminu klesne pod 20 g/l a neexistuje důkaz o jeho „úniku“ do intersticia. Použití čerstvě zmrazené plazmy je indikováno při konzumaci koagulopatie a snížení koagulačního potenciálu krve. Podle většiny odborníků by se minimální koncentrace hemoglobinu u pacientů s těžkou sepsí měla pohybovat v rozmezí 90–100 g/l. Širší využití dárcovských červených krvinek musí být omezeno z důvodu vysokého rizika rozvoje různých komplikací (akutní poranění plic, anafylaktické reakce atd.).

Nízký perfuzní tlak vyžaduje okamžité zařazení léků, které zvyšují cévní tonus a/nebo inotropní funkci srdce. Dopamin nebo norepinefrin jsou léky první volby pro korekci hypotenze u pacientů se septickým šokem.

Dobutamin by měl být považován za lék volby pro zvýšení srdečního výdeje a dodání kyslíku při normálních nebo zvýšených úrovních předpětí. Svým převažujícím účinkem na β1 receptory se dobutamin ve větší míře než dopamin podílí na zvýšení těchto ukazatelů.

PODPORA DÝCHÁNÍ

Plíce se velmi brzy stávají jedním z prvních cílových orgánů zapojených do patologického procesu během sepse.

Akutní respirační selhání je jednou z hlavních složek dysfunkce více orgánů. Její klinické a laboratorní projevy u sepse odpovídají syndromu akutního poškození plic as progresí patologický proces- syndrom akutní dechové tísně. Indikace k umělé plicní ventilaci u těžké sepse jsou dány rozvojem parenchymálního respiračního selhání: při poklesu respiračního indexu pod 200 je indikována tracheální intubace a začátek podpory dýchání. Pokud je respirační index vyšší než 200, hodnoty se stanoví individuálně. Přítomnost dostatečného vědomí, absence vysokých nákladů na dechovou práci, těžká tachykardie (srdeční frekvence až 120 za minutu), normalizace návratu venózní krve a SaO2 >90 % na pozadí kyslíkové podpory pro spontánní dýchání nám umožňují zdržet se z převodu na umělou ventilaci, ale ne z přísného sledování dynamiky stavu pacienta. Optimální hladinu saturace krve kyslíkem (přibližně 90 %) lze udržovat pomocí různých technik oxygenoterapie (obličejové masky, nosní katetry) s použitím netoxické koncentrace kyslíku (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Je nutné dodržovat koncept bezpečné umělé plicní ventilace, podle kterého je nízkoinvazivní při splnění následujících podmínek: špičkový tlak v dýchacích cestách pod 35 cm H2O, inspirační frakce kyslíku pod 60 %, dechový objem menší než 10 ml/kg, neinvertovaný nádechový poměr k výdechu. Výběr parametrů respiračního cyklu se provádí tak dlouho, dokud nejsou splněna kritéria pro přiměřenost umělé plicní ventilace: PaO2 více než 60 mm Hg, SaO2 více než 93 %, PvO2 35–45 mm Hg, SvO2 více než 55 %.

VÝŽIVOVÁ PODPORA

Rozvoj MOF syndromu u sepse je obvykle doprovázen projevy hypermetabolismu. V této situaci dochází k uspokojování energetických potřeb v důsledku destrukce vlastních buněčných struktur, což zhoršuje existující orgánovou dysfunkci a zesiluje endotoxikózu. Nutriční podpora je považována za metodu prevence rozvoje těžké malnutrice (protein-energetický deficit) na pozadí výrazného hyperkatabolismu a hypermetabolismu, které slouží jako nejcharakterističtější metabolické charakteristiky generalizované zánětlivé reakce infekčního původu. Zařazení enterální výživy do komplexu

intenzivní terapie zabraňuje translokaci mikroflóry ze střeva, rozvoji dysbiózy, zvyšuje funkční aktivitu enterocytu a ochranné vlastnosti sliznice, snižuje stupeň endotoxikózy a riziko sekundárních infekčních komplikací.

Při poskytování nutriční podpory je vhodné zaměřit se na následující doporučení:

• energetická hodnota potravin: 25–30 kcal/(kgxden);
• bílkoviny: 1,3–2,0 g/(kgxden);
• glukóza: 30–70 % nebílkovinných kalorií, udržování glykemických hladin pod 6,1 mmol/l;
• lipidy: 15–20 % nebílkovinných kalorií.

Včasné zahájení nutriční podpory během 24–36 hodin je účinnější než zahájení 3–4denní intenzivní terapie.

To platí zejména pro protokoly pro časné a pozdní zahájení enterální sondové výživy.

Pro účinnou syntézu endogenního proteinu je důležité udržovat metabolický poměr nebílkovinných kalorií/celkového dusíku v rozmezí od 1 g dusíku do 110–130 kilokalorií. Sacharidy by neměly být podávány v dávce vyšší než 6 g/(kg x den) z důvodu nebezpečí rozvoje hyperglykémie a aktivace katabolických procesů v kosterním svalstvu. Pro parenterální podávání tukových emulzí se doporučuje režim podávání 24 hodin denně. Je nutné dát přednost tukovým emulzím 2. generace typu MCT/LST, které vykazují vyšší míru využití z krevního řečiště a oxidace u pacientů s těžkou sepsí.

Kontraindikace nutriční podpory:

• syndrom refrakterního šoku (dávka dopaminu vyšší než 15 mcg/(kgxmin) a systolický krevní tlak nižší než 90 mmHg);
• nesnášenlivost médií pro nutriční podporu;
• těžká nezvladatelná arteriální hypoxémie;
• těžká nekorigovaná hypovolémie;
• dekompenzovaná metabolická acidóza.

GLYKEMICKÁ KONTROLA

Důležitým aspektem komplexní intenzivní péče u těžké sepse je neustálé sledování hladiny glykémie a inzulinoterapie. Vysoké hladiny glykémie a nutnost inzulinoterapie jsou faktory nepříznivého výsledku u pacientů s diagnostikovanou sepsí. V tomto ohledu je nutné usilovat o udržení glykemických hladin v rozmezí 4,5–6,1 mmol/l. Při glykemické hladině nad 6,1 mmol/l je třeba k udržení normoglykémie (4,4–6,1 mmol/l) podat inzulinovou infuzi (v dávce 0,5–1 U/hod). Monitorujte koncentraci glukózy každé 1–4 hodiny v závislosti na klinické situaci. Při provádění tohoto algoritmu je zaznamenáno statisticky významné zvýšení míry přežití.

GLUKOKORTIKOIDY

Glukokortikoidy pro sepsi se používají pro následující indikace:

• použití glukokortikoidů ve vysokých dávkách v léčbě septického šoku je nevhodné z důvodu nedostatečného účinku na zvýšení přežití a zvýšení rizika nemocničních infekcí;
• přidání hydrokortizonu v dávkách 240–300 mg/den po dobu 5–7 dnů ke komplexní terapii septického šoku umožňuje urychlit okamžik hemodynamické stabilizace, stažení cévní podpory a zvýšení přežití v populaci pacientů se současnou relativní nadledvinkou nedostatečnost.

Je nutné opustit chaotickou empirickou preskripci prednisolonu a dexamethasonu. Při absenci laboratorních důkazů vývoje relativní adrenální insuficience by se mělo při refrakterním septickém šoku nebo při nutnosti podávat vysoké dávky uchýlit se k použití hydrokortizonu v dávce 300 mg / den (pro 3-6 injekcí). vazopresorů k udržení účinné hemodynamiky. Účinnost hydrokortizonu u septického šoku může být spojena především s následujícími mechanismy účinku glukokortikoidů u stavů systémového zánětu: aktivace inhibitoru nukleárního faktoru a korekce relativní adrenální insuficience. Inhibice aktivity jaderného faktoru zase vede ke snížení syntézy indukovatelné NO syntetázy (oxid dusnatý je nejsilnější endogenní vazodilatátor), stejně jako k tvorbě prozánětlivých cytokinů, cyklooxygenázy a adhezivních molekul.

AKTIVOVANÝ PROTEIN C

Jedním z charakteristických projevů sepse je porušení systémové koagulace (aktivace koagulační kaskády a inhibice fibrinolýzy), která v konečném důsledku vede k hypoperfuzi a orgánové dysfunkci. Účinek aktivovaného proteinu C na zánětlivý systém je realizován několika mechanismy:

• snížení vazby selektinů na leukocyty, což je doprovázeno zachováním integrity vaskulárního endotelu, který hraje kritickou roli ve vývoji systémového zánětu;
• snížené uvolňování cytokinů z monocytů;
• blokování uvolňování TNFa z leukocytů;
• inhibice tvorby trombinu, která potencuje zánětlivou odpověď.

Antikoagulační, profibrinolytické a protizánětlivé účinky jsou způsobeny:

• degradace faktorů Va a VIIIa, která vede k potlačení tvorby trombu;
• aktivace fibrinolýzy v důsledku suprese inhibitoru aktivátoru plazminogenu;
• přímý protizánětlivý účinek na endoteliální buňky a neutrofily;
• ochrana endotelu před apoptózou.

Podávání aktivovaného proteinu C (drotrekogin alfa [aktivovaný]) v dávce 24 μg/(kg · h) po dobu 96 hodin snižuje riziko úmrtí o 19,4 %.

IMUNOGLOBULINOVÁ INFUZE

Vhodnost předepsání infuze imunoglobulinů (IgG a IgG + IgM) je spojena s jejich schopností omezit nadměrný účinek prozánětlivých cytokinů, zvýšit clearance endotoxinu a stafylokokového superantigenu, odstranit anergii a zvýšit účinek betalaktamových antibiotik. Použití imunoglobulinů jako součásti imunosubstituční terapie u těžké sepse a septického šoku je v současnosti uznáváno jako jediná skutečně ověřená metoda imunokorekce zvyšující přežití v sepsi. Nejlepší účinek byl zaznamenán při použití kombinace IgG a IgM. Standardní dávkovací režim je podávat 3–5 ml/(kg · den) po tři po sobě jdoucí dny. Optimálních výsledků s použitím imunoglobulinů bylo dosaženo v časné fázi šoku („teplý šok“) au pacientů s těžkou sepsí a rozsahem indexu závažnosti APACHE II 20–25 bodů.

PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY

Dostupné údaje nyní potvrzují, že prevence hluboké žilní trombózy má významný dopad na výsledky léčby u pacientů se sepsí. Pro tento účel lze použít jak nefrakcionovaný heparin, tak přípravky heparinu s nízkou molekulovou hmotností. Hlavními výhodami nízkomolekulárních heparinových přípravků je nižší výskyt hemoragických komplikací, méně výrazný vliv na funkci krevních destiček, prodloužené působení, tedy možnost jednorázového podání denně.

PREVENCE STRESU V GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU

Tento směr hraje významnou roli v příznivém výsledku v léčbě pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem, protože mortalita u pacientů s krvácením z gastrointestinálního stresu kolísá od 64 do 87 %. Výskyt stresových vředů bez jejich prevence u pacientů v kritickém stavu může dosáhnout 52,8 %. Profylaktické použití blokátorů H2 receptorů a inhibitorů protonové pumpy snižuje riziko komplikací 2krát nebo více. Hlavním směrem prevence a léčby je udržování pH nad 3,5 (až 6,0). Navíc účinnost inhibitorů protonové pumpy je vyšší než u použití H2 blokátorů. Je třeba zdůraznit, že kromě výše uvedených léků hraje významnou roli v prevenci stresových vředů enterální výživa.

RENÁLNÍ NÁHRADNÍ TERAPIE

Zhoršená funkce ledvin způsobuje rychlou dekompenzaci orgánového selhání v důsledku zvýšení endotoxémie způsobené rozvojem syndromu systémové zánětlivé odpovědi, masivní cytolýzou, patologickou proteinolýzou, což vede k rozvoji výrazných poruch vodního sektoru s generalizovaným poškozením endotelu, poruchami hemokoagulace a fibrinolýza, zvýšená permeabilita kapilárního řečiště a v konečném důsledku k rychlé dekompenzaci (nebo manifestaci) orgánového selhání (edém mozku, akutní poškození plic, distress syndrom, distribuční šok a akutní srdeční, jaterní a střevní selhání).

Hlavní rozdíl mezi izolovanými selhání ledvin(akutní nebo chronické) z akutního selhání ledvin při MODS - ve spektru endotoxinů tvořených a akumulovaných v těle. Při izolovaném selhání ledvin jsou zastoupeny látkami o nízké molekulové hmotnosti (méně než 1000 D) - močovina, indoly, fenoly, polyaminy, neopteriny, amoniak, kyselina močová. Tyto látky lze účinně eliminovat hemodialýzou. Pomocí MODS se do výše popsaného spektra nízkomolekulárních toxinů přidávají látky střední a vysoké molekulové hmotnosti (více než 1000 D), které zahrnují všechny biologicky aktivní látky vzniklé v důsledku systémové zánětlivé reakce - TNFα, interleukiny, leukotrieny, tromboxan, oligopeptidy, složky komplementu. U těchto látek není hemodialýza účinná a dává se přednost konvekčnímu přenosu hmoty, používanému při hemofiltraci, a kombinaci obou výše popsaných metod pro hemodiafiltraci. Tyto metody umožňují, byť s určitými výhradami, odstranit látky s molekulovou hmotností až 100 000 D. Patří sem plazmatické proteiny včetně imunoglobulinů, cirkulující imunitní komplexy obsahující komplement a myoglobin, i když clearance těchto chemických sloučenin je mnohem vyšší při použití metod plazmové filtrace.

Navzdory výše uvedeným patofyziologickým důkazům pro léčebné modality v současné době neexistují žádné velké, dobře kontrolované studie podporující renální substituční terapii jako nedílnou součást cílené terapie těžké sepse. Navíc ani při použití patogeneticky nejvíce podložené metody - venovenózní prodloužené hemofiltrace (rychlost 2 l/h po dobu 48 hodin) - nedošlo k poklesu IL6, IL8, TNFα v krvi a ke snížení mortality. V tomto ohledu jeho použití v rozšířené praxi zatím není opodstatněné a je indikováno pouze při rozvoji akutního selhání ledvin.

PŘEDPOVĚĎ

Mortalita u těžké sepse je asi 20 % s dysfunkcí jednoho orgánu, při postižení čtyř nebo více orgánů se zvyšuje na 80–100 %.

BIBLIOGRAFIE
Břišní chirurgická infekce: klinický obraz, diagnostika, antimikrobiální terapie: praktická práce. ruce / Edited by V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2006. - 168 s.
Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. a další.Anesteziologie a intenzivní péče: praktická práce. ruce / Pod generálem ed.B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005. - 544 s.
Sepse na počátku 21. století. Klasifikace, klinický diagnostický koncept a léčba. Patoanatomická diagnostika: praktická práce. ruce - M.: Literra, 2006. - 176 s.
Chirurgické infekce: praktická práce. ruce / Ed. IA. Eryukhina a kol.: ed. 2e, jízdní pruh a doplňkové - M.: Literra, 2006. - 736 s.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definice sepse a orgánového selhání a pokyny pro použití inovativních terapií u sepse: výbor konsensuální konference ACCP/SCCM // Chest. - 1992. - Sv. 101. - S. 1644–1655.

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf)

Definice. Septický šok je charakterizován nedostatečnou perfuzí tkání v důsledku bakteriémie, nejčastěji způsobené gramnegativními střevními bakteriemi. Většina pacientů pociťuje hypotenzi, oligurii, tachykardii, tachypnoe a horečku. Oběhové selhání je způsobeno difúzním poškozením buněk a tkání a také stagnací krve v mikrocirkulačním lůžku.

Etiologie a epidemiologie. Septický šok mohou způsobit grampozitivní mikroorganismy, především stafylokoky, pneumokoky a streptokoky, častěji se však rozvíjí s bakteriémií v důsledku infekce gramnegativními patogeny. Patří mezi ně Escherichia coli, Klebsiella, další Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a Serratia. Mezi důležitou příčinu septického šoku patří také bakteriémie v důsledku infekce meningokoky nebo gramnegativními anaerobními bakteroidy. V případě bakteriémie způsobené gramnegativními patogeny není šokový syndrom způsoben průnikem bakterií jako takových do krevního oběhu, ale vzniká pod vlivem mikrobiálních toxinů. Nejprobádanějším z těchto toxinů je v současnosti endotoxin, což je látka lipopolysacharidové povahy bakteriální stěny.

Gramnegativní bakteriémie a septický šok se vyvíjejí hlavně u hospitalizovaných pacientů, obvykle na pozadí základního onemocnění, u kterého je zaznamenán průnik infekčních agens do krve. Predisponující faktory zahrnují diabetes mellitus, cirhózu, leukémii, lymfom nebo pokročilý karcinom, antineoplastická chemoterapeutika a imunosupresiva, stejně jako různé chirurgické zákroky a infekce močových, žlučových a gastrointestinálního traktu. Zvláštní skupiny zahrnují novorozence, těhotné ženy a starší osoby s poruchami močení v důsledku patologie prostaty. Výskyt sepse v důsledku gramnegativní bakteriémie se zvyšuje a v některých velkých městských nemocnicích se nyní uvádí 12 na 1000 hospitalizovaných pacientů. Spolu s těmito faktory přispívá k nárůstu rozsahu tohoto závažného problému rozšířené používání antibiotik, glukokortikoidů, nitrožilních katétrů, zvlhčovačů a dalšího nemocničního vybavení a také prodlužující se délka života pacientů s chronickým onemocněním (kapitoly 84 a 85).

Patogeneze, patologická anatomie a fyziologie člověka. Většina bakterií, které způsobují gramnegativní sepsi, jsou běžnými komenzály gastrointestinálního traktu, ze kterých se mohou šířit do sousedních tkání, například při peritonitidě v důsledku perforace apendixu, nebo mohou migrovat z hráze do močové trubice nebo močový měchýř. Gramnegativní bakteriémie se obvykle vyvíjí na pozadí lokální primární infekce genitourinárního a žlučového traktu, gastrointestinálního traktu nebo plic a mnohem méně často na pozadí infekce kůže, kostí a kloubů. U pacientů s popáleninami a leukémií je vstupním bodem infekce často kůže nebo plíce. V mnoha případech, zejména u pacientů s invalidizujícími chorobami, cirhózou a rakovinou, není možné identifikovat primární zdroj infekce. Pokud bakteriémie způsobuje metastatické poškození vzdálených oblastí těla, tvoří se v nich klasické abscesy. Častěji však výsledky pitvy v gramnegativní sepsi indikují především primární ohnisko infekce a poškození cílových orgánů, a to: edém, krvácení a tvorbu hyalinních membrán v plicích, tubulární nebo kortikální nekrózu ledvin, fokální nekrózu myokardu, povrchové ulcerace sliznice trávicího traktu, krevní sraženiny v kapilárách mnoha orgánů.

Základní mechanismy patofyziologie. Septický šok vzniká v důsledku dopadu bakteriálních produktů na buněčné membrány a složky krevních koagulačních a komplementových systémů, což vede ke zvýšené koagulaci, poškození buněk a narušení průtoku krve, zejména mikrocirkulace. Experimentální důkazy z podávání bakterií a endotoxinů naznačují, že mnohé z těchto reakcí začínají současně; Většina moderních představ o patofyziologii septického šoku je založena na výsledcích studia vlivu bakteriálního endotoxinu a jeho toxické složky lipidu A.

Endotoxin a další bakteriální produkty aktivují fosfolipázy buněčné membrány, což vede k uvolňování kyseliny arachidonové a stimuluje syntézu a uvolňování leukotrienů, protaglandinů a tromboxanů. Buňky obsahující fosfolipázu A2 (např. neutrofily, monocyty, krevní destičky) také produkují faktor aktivující destičky (PAF). Tyto zánětlivé mediátory mají zásadní vliv na vazomotorický tonus, permeabilitu malých cév a agregaci leukocytů a krevních destiček. Například tromboxan A 2 a prostaglandin F 2 a způsobují znatelné zúžení plicních cév, leukotrieny C4 a D4 zvyšují permeabilitu malých cév a leukotrien B4 a PAF podporují agregaci a aktivaci neutrofilů. Přestože protichůdné působení a interakce těchto látek jsou velmi složitým procesem, jejich kumulativní účinek na rozvoj šoku se zdá být poměrně významný (kapitola 68, „Prostaglandiny a eikosanoidy“).

Mikroorganismy aktivují klasickou komplementovou dráhu a endotoxin aktivuje alternativní dráhu; Navíc obě cesty vedou k tvorbě C3a a C5a, které ovlivňují agregaci leukocytů a krevních destiček a vaskulární tonus. Aktivace komplementu, tvorba leukotrienů a přímé účinky endotoxinu na neutrofily způsobují akumulaci těchto zánětlivých buněk v plicích, uvolňují jejich enzymy a produkují toxické kyselé radikály, které poškozují plicní endotel a způsobují syndrom akutní respirační tísně. Aktivace koagulačního systému vede k tvorbě trombinu a tvorbě krevních sraženin v mikrovaskulatuře mnoha tkání.

Gramnegativní bakterie nebo endotoxin stimulují uvolňování katecholaminů a glukokortikoidů z nadledvin, histaminu z žírných buněk a serotoninu z krevních destiček. Sekrece opioidů v centrálním nervovém systému, tvorba bradykininu z kininogenu a produkce vazoaktivního arachidonátu probíhá v mnoha buňkách současně. Tachykardie, hypotenze a rozvíjející se oběhový kolaps jsou výsledkem kombinovaného účinku látek. Jejich inhibitory a antagonisté se klinicky používají k modifikaci průběhu septického šoku. Nyní se uznává, že injekce glukokortikosteroidů před podáním endotoxinu experimentálním zvířatům poskytuje ochranný účinek, o kterém se předpokládá, že je spojen s blokováním uvolňování kyseliny arachidonové z buněčných membrán. Pokud je nejprve podán endotoxin, je účinek po injekci glukokortikoidu mnohem méně výrazný. Rozhodující roli při vzniku šoku může hrát sekrece opioidů, tedy b-endorfinů a enkefalinů. Některé experimentální výsledky naznačují, že naloxon, antagonista opiátů, významně zvyšuje funkci kardiovaskulárního systému.

Septický šok je doprovázen poškozením a smrtí buněk v důsledku přímé expozice endotoxinu a dalším produktům bakteriálního původu, nepřímé expozice endogenním mediátorům a tkáňové anoxie. Cévní endotel je zvláště citlivý na tyto účinky; experimentální data naznačují difúzní poškození, vakuolizaci a deskvamaci těchto buněk. Anoxie a uvolňování hormonů (např. katecholaminů, glukagonu, inzulinu, glukokortikoidů) způsobují prudký posun podmínek metabolismu tkání od aerobních k anaerobním změnám a metabolismu tuků, katabolismu bílkovin, hypoglykémii, laktátové acidóze. Mnohé z klinických důsledků septického šoku jsou způsobeny těmito metabolickými změnami.

Hemodynamické poruchy. V rané fázi rozvoje šoku se krev hromadí v kapilárním řečišti a plazmatické proteiny prosakují do intersticiální tekutiny. To následně vede k prudkému poklesu efektivního objemu cirkulující krve, snížení srdečního výdeje a také systémové arteriální hypotenzi. Následně se zvyšuje aktivita sympatiku, cévy se stahují a průtok krve do cév, vnitřních orgánů a kůže se selektivně snižuje. Pokud pokračuje nedostatečná perfuze životně důležitých orgánů, dochází k metabolické acidóze a těžkému poškození pevných orgánů a šok se stává nevratným. U lidí jsou na endotoxin zvláště citlivé ledviny a plíce; v tomto případě se nejprve rozvine oligurie a tachypnoe a v některých případech plicní edém. Obecně platí, že v raných fázích šoku jsou srdce a mozek poškozeny v menší míře, takže srdeční selhání a kóma jsou pozdní a často terminální projevy šokového syndromu. Existují také experimentální důkazy, že po zavedení živých gramnegativních bakterií kolem kapilárního řečiště citlivých orgánů dochází k výraznému arteriovaskulárnímu zkratu krve. To zvyšuje anoxii tkání. V některých případech se zdá, že poškozené buňky nejsou schopny využít dostupný kyslík. Celkovým výsledkem nedostatečné tkáňové perfuze je dramatický pokles arteriovenózního (AV) kyslíkového rozdílu a laktátové acidémie.

V časných stádiích septického šoku je obvykle první věcí, kterou je třeba udělat, je rozšíření krevních cév a zvýšení srdečního výdeje, snížení systémové vaskulární rezistence a snížení centrálního žilního tlaku a zvýšení tepového objemu. Naopak v pozdějších stadiích dominuje vazokonstrikce se zvýšením systémové rezistence, snížením srdečního výdeje, snížením centrálního žilního tlaku a snížením tepového objemu. Při vyšetření velkých skupin pacientů se septickým šokem byly identifikovány určité typy klinických a laboratorních abnormalit: 1) nezměněný srdeční výdej, objem krve, cirkulační frekvence, nezměněný nebo zvýšený centrální žilní tlak, nezměněné nebo zvýšené hodnoty pH, snížená periferní vaskulární rezistence; pokožka je teplá a suchá; navzdory hypotenzi, oligurii a laktátové acidémii je prognóza obecně příznivá; má se za to, že šok je v tomto případě způsoben posunem krve přes arteriovenózní anastomózy, což vede ke zhoršené perfuzi životně důležitých orgánů; 2) nízký objem krve a centrální žilní tlak, vysoký hematokrit, zvýšený periferní vaskulární odpor, nízký srdeční výdej, hypotenze, oligurie s mírným zvýšením hladiny laktátu v krvi a nezměněným nebo mírně zvýšeným pH; je možné, že před rozvojem bakteriémie měli tito pacienti určitou hypovolémii a jejich prognóza je vcelku příznivá za předpokladu obnovení intravaskulárního objemu krve, léčby vhodnými antibiotiky, eliminace nebo drenáže septických lézí a podávání vazoaktivních léků; 3) nezměněný objem krve, vysoký centrální žilní tlak, nezměněný nebo vysoký srdeční výdej, snížená periferní vaskulární rezistence na pozadí těžké metabolické acidózy, oligurie a velmi vysokých hladin laktátu v krvi, což svědčí o nedostatečné perfuzi tkání nebo nedostatečném příjmu kyslíku; navzdory skutečnosti, že ruce a nohy těchto pacientů jsou teplé a suché, prognóza je v těchto případech nepříznivá; 4) nízký objem krve, centrální žilní tlak a srdeční výdej, těžká dekompenzovaná metabolická acidóza a laktátová acidémie; ruce a nohy těchto pacientů jsou na dotek studené a cyanotické. Prognóza je v těchto případech extrémně nepříznivá.

Tyto údaje naznačují různá stadia septického šoku: od hyperventilace, respirační alkalózy, vazodilatace zvýšeného nebo nezměněného srdečního výdeje v časném stadiu až po sníženou perfuzi s výraznou laktátovou acidémií a metabolickou acidózou, nízký srdeční výdej a také mírný rozdíl AV kyslíku v nevratné pozdní stadium, stadium šoku. Navíc u některých pacientů je korelace mezi výsledkem šoku a hemodynamickými poruchami malá.

Komplikace. Poruchy koagulačních procesů. Většina pacientů se septickým šokem má nedostatek řady koagulačních faktorů v důsledku jejich zvýšené spotřeby. Tento syndrom se nazývá diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). Jeho patogeneze spočívá v aktivaci vnitřního koagulačního systému faktorem XII (Hagemanův faktor) s následným ukládáním fibrin-adhezivních destiček na kapilární tromby vzniklé v důsledku generalizované Schwarzmannovy reakce. Pro DIC je typická tvorba destičkových hmot slepených fibrinem, charakterizovaná poklesem hladiny faktorů II, V a VIII, poklesem množství fibrinogenu a krevních destiček. Střední fibrinolýza se může vyvinout s výskytem produktů štěpení. Tyto koagulační abnormality se vyskytují v různé míře u většiny pacientů se septickým šokem, ale klinicky obvykle nedochází ke krvácení, i když někdy dochází ke krvácení v důsledku trombocytopenie nebo nedostatku srážecích faktorů. Závažnějším důsledkem progresivní diseminované intravaskulární koagulace je tvorba kapilárních trombů, zejména v plicích. Pokud nejsou žádné známky krvácení, koagulopatie nevyžaduje zvláštní léčbu a spontánně odezní při léčbě šoku.

Respirační selhání. Mezi nejvýznamnější příčiny úmrtí pacientů v šoku patří respirační selhání, zejména po úpravě hemodynamických poruch. Významnými faktory rozvoje akutního respiračního selhání (ARF) jsou plicní edém, krvácení, atelektáza, tvorba hyalinních membrán a tvorba kapilárních trombů. Silný plicní edém může být důsledkem výrazného zvýšení kapilární permeability. Může se vyvinout při absenci srdečního selhání. Respirační selhání se může objevit a zhoršit i po vyřešení jiných problémů. Hladina plicního surfaktantu klesá s progresivním snižováním respirační funkce plic.

Selhání ledvin. Rozvíjí se oligurie raná fázešok a je pravděpodobně důsledkem snížení intravaskulárního objemu krve a nedostatečné renální perfuze. Pokud posledně jmenovaný zůstává nedostatečný, rozvíjí se akutní tubulární nekróza. Někdy se objeví kortikální nekróza, podobná té, která se vyskytuje u generalizovaného Schwartzmannova fenoménu.

Srdeční selhání. U mnoha pacientů se septickým šokem dojde k selhání myokardu, i když před vypuknutím šoku neměli srdeční onemocnění. Na základě experimentálních údajů se předpokládá, že srdeční selhání se vyvíjí pod vlivem látky vytvořené v důsledku aktivity lysozomálních enzymů v zóně ischemie tkáně. Tato látka se nazývá faktor deprese myokardu (FDM). Funkčně se patologie projevuje jako selhání levé komory, o čemž svědčí zvýšený tlak v levé komoře na konci diastoly.

Porušení funkcí jiných orgánů. Často jsou zjištěny povrchové ulcerace sliznice trávicího traktu, které se projevují krvácením, dále jaterní dysfunkce v podobě hypoprotrombinémie, hypoalbuminémie a středně těžké žloutenky.

Klinické projevy a laboratorní údaje. Bakterémie způsobená infekcí gramnegativními patogeny obvykle začíná akutně zimnicí, horečkou, nevolností, zvracením, průjmem a vyčerpaností. S rozvojem šoku se k nim přidružuje tachykardie, tachypnoe, hypotenze, pacientovy paže a nohy na dotek chladnou a blednou, často cyanotické, pacient je letargický, objevuje se oligurie. Šok způsobený gramnegativními patogeny je snadno diagnostikovatelný s výrazným klinickým obrazem, ale někdy mohou být klinické příznaky rozmazané, zejména u starších osob, oslabených pacientů nebo dětí. Nevysvětlitelná hypotenze, rostoucí zmatenost a dezorientace nebo hyperventilace mohou být jediným vodítkem pro diagnózu septického šoku. Někteří pacienti pociťují hypotermii a absence horečky často ztěžuje rozpoznání nemoci. Žloutenka, která se někdy objeví, naznačuje infekci žlučových cest, intravaskulární hemolýzu nebo toxickou hepatitidu. Jak šok postupuje, oligurie přetrvává a začnou přibývat známky srdečního a respiračního selhání a kómatu. Smrt obvykle nastává v důsledku plicního edému, sekundární generalizované anoxémie v důsledku respiračního selhání, srdeční arytmie, diseminované intravaskulární koagulace s krvácením, mozkové anoxie nebo kombinace těchto faktorů. .

Laboratorní nálezy se velmi liší a v mnoha případech závisí na příčině šokového syndromu a také na stádiu šoku. Hematokrit je často zvýšený a když se objem cirkulující krve obnoví, bude nižší než normálně. Obvykle je pozorována leukocytóza (počet leukocytů je 15-30 10 9 / l) s posunem v počtu bílých krvinek doleva. Počet leukocytů však může být v normálních mezích a u některých pacientů se vyskytuje leukopenie. Počet krevních destiček se obvykle snižuje a protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas mohou být změněny, což odráží spotřebu koagulačních faktorů.

V moči nejsou pozorovány žádné specifické změny. Nejprve je jeho specifická hustota vysoká; pokud oligurie pokračuje, vzniká izostenurie. Hladiny dusíku močoviny v krvi (BUN) a kreatininu jsou zvýšené a clearance kreatininu je snížena.

Současné stanovení osmotického tlaku moči a plazmy lze použít k rozpoznání hrozícího selhání ledvin. Pokud osmotický tlak moči překročí 400 mOsmol a poměr osmotického tlaku moči k plazmě překročí 1,5, funkce ledvin je zachována a oligurie je pravděpodobně způsobena snížením objemu cirkulující krve. Na druhé straně osmotický tlak nižší než 400 mOsmol a poměr tlaku v moči k plazmě nižší než 1,5 svědčí o selhání ledvin. Spolu s tím lze prerenální azotemii posuzovat podle ukazatelů, jako je hladina sodíku v moči nižší než 20 mol/l, poměr kreatininu v moči a séru vyšší než 40 nebo poměr močovinového dusíku a sérového kreatininu vyšší než 20. Typy poruch elektrolytů se výrazně liší, existuje však tendence k hyponatrémii a hypochlorémii. Hladiny draslíku v séru mohou být vysoké, nízké nebo v normálním rozmezí. Koncentrace bikarbonátu je obvykle nízká a hladina laktátu v krvi se zvyšuje. Nízká hodnota pH jater a vysoká hladina laktátu v nich patří k nejspolehlivějším známkám nedostatečné perfuze tkání.

Na počátku endotoxinového šoku je stanovena respirační alkalóza, projevující se nízkým pco2 a vysokým pH arteriální krve, pravděpodobně jako následek progresivní anoxémie a odstranění oxidu uhličitého na pozadí plicní hyperventilace, zaměřené na kompenzaci laktátové acidémie. S progresí šoku se rozvíjí metabolická acidóza. Anoxémie je často výrazná, s p o2 pod 70 mm Hg. Umění. EKG obvykle ukazuje pokles v segmentu SVATÝ, negativní vlna T a různé typy arytmií, které mohou vést k chybné diagnóze infarktu myokardu.

Před zahájením léčby u pacientů se septickým šokem jsou patogeny detekovány v hemokulturách, ale bakteriémie nemusí být konzistentní. a výsledky hemokultur mohou být v některých případech negativní. Navíc mohou být výsledky bakteriologických studií zkreslené, protože mnoho pacientů stihne do vyšetření užít antimikrobiální léky. Negativní výsledky nevylučují diagnózu septického šoku. Výsledky kultivace materiálu z primárního ložiska infekce mohou pomoci stanovit diagnózu, ale mohou být zkresleny vlivem předchozí chemoterapie. Schopnost endotoxinu srážet krev podkovovitého kraba Limulus představuje základ testu na endotoxémii, není však k dispozici pro široké použití, a proto má omezené klinické použití.

Diagnóza. Pokud má pacient zimnici, horečku a je identifikováno zjevné ohnisko infekce, není těžké rozpoznat septický šok. Žádný z těchto příznaků však nemusí být přítomen. U starších lidí a zvláště u oslabených pacientů nemusí být infekce doprovázena horečnatým stavem. U pacienta, který nemá žádné radiologické změny na plicích, ale je zmatený a dezorientovaný v důsledku hyperventilace, jejíž příčina není jasná, je třeba myslet na septický šok. Nejčastěji je zaměňována s nemocemi, jako je plicní embolie, infarkt myokardu, srdeční tamponáda, disekce aorty a „tiché“ krvácení.

Tok. Základem racionální léčby sepatického šoku je pečlivé sledování pacienta. Průběžné zaznamenávání klinických dat je velmi užitečné. U lůžka pacienta je zvláště důležité sledovat čtyři hlavní indikátory:

1. Stav průtoku krve v plicích (a přednostně funkce levé komory) je monitorován pomocí Swan-Ganzova katétru. Tlak v plicních cévách je nad 15-18 cm vody. Umění. naznačuje stagnaci. Pokud není k dispozici Swan-Ganzův katétr, měl by být změřen centrální žilní tlak (CVP). Zavedení katétru do velkých žil nebo do pravé síně umožňuje získat přesné údaje o vztahu mezi stavem pravé komory a objemem cirkulující krve, což umožňuje regulovat objem vstřikované tekutiny. Centrální žilní tlak je nad 12-14 mmH2O. Umění. naznačuje určité nebezpečí při pokračování v podávání tekutin a riziko rozvoje náhlého plicního edému. Je velmi důležité zajistit, aby průtok krve katétrem byl volný a katétr nebyl v pravé komoře. Každý pacient se septickým šokem musí mít zaveden katétr Swan-Ganz nebo CVP.

2. Pulzní tlak umožňuje odhadnout tepový objem srdce.

3. Konstrikce kožních cév ukazuje na periferní cévní odpor, i když zcela neodráží poruchu průtoku krve v ledvinách, mozku nebo střevech.

4. Hodinové měření objemu vyloučené moči umožňuje sledovat úroveň průtoku krve ve vnitřních orgánech a stupeň jejich prokrvení. To obvykle vyžaduje zavedení trvalého močového katétru.

Uvedené ukazatele dostatečně plně reflektují stav pacientů se septickým šokem a umožňují racionální léčbu. Výsledky nepřímého měření krevní tlak neumožňují přesné stanovení hemodynamického stavu, protože v tomto případě může být u pacientů s hypotenzí dostatečná perfuze životně důležitých orgánů; naopak u některých pacientů, jejichž krevní tlak je v mezích normy, může dojít ke stagnaci krve a nedostatečnému průtoku krve v cévách vnitřních orgánů. Přímé měření krevního tlaku může být užitečné, ale v praxi není nutné. Pokud je to možné, měli by být tito pacienti léčeni na jednotkách intenzivní péče v nemocnicích, kde jsou laboratoře vybaveny pro stanovení pH arteriální krve, složení krevních plynů, hladiny laktátu a také funkce ledvin a hladiny elektrolytů v krvi.

Léčba. Zachování funkce dýchání. U mnoha pacientů se septickým šokem je roh arteriální krve znatelně snížen. V tomto ohledu je pro ně od samého počátku důležité zajistit volné dýchání a přívod kyslíku nosním katétrem, maskou nebo tracheostomií. Ventilace je zajištěna již v raných fázích šoku, aby se zabránilo rozvoji acidózy a hypoxie.

Obnovení objemu cirkulující krve. Se zaměřením na centrální žilní tlak nebo tlak v plicních cévách je nutné obnovit objem cirkulující krve podáním krve (při anémii), plazmy nebo jiných koloidních roztoků. K tomuto účelu je výhodné použít lidský sérový albumin a také vhodné roztoky elektrolytů, především dextrózy v izotonickém roztoku chloridu sodného a hydrogenuhličitanu (ten má výhodu oproti laktátu při léčbě pacienta s acidózou). Ve většině případů se bikarbonát podává tak, aby pH krve bylo přibližně 7,2-7,3, ale ne vyšší. Množství tekutiny potřebné k léčbě může výrazně překročit normální objem krve a během několika hodin dosahuje 8-12 litrů. Velké množství tekutin může být zapotřebí i v případech, kdy je srdeční index v normálním rozmezí. V případě hypotenze není oligurie kontraindikací pokračujícího intenzivního podávání tekutin. Za účelem prevence plicního edému v případech, kdy centrální žilní tlak dosahuje přibližně 10-12 cm vody. Art., a tlak v plicní tepně je 16-18 cm vody. Art., furosemid by měl být podáván ke zvýšení diurézy.

Léčba antibiotiky. Před zahájením léčby je třeba provést kultivaci krve a souvisejících tekutin a exsudátů. Léky by měly být podávány nitrožilně, vhodné je nasadit baktericidní antibiotika. Jakmile jsou získány výsledky hemokultur a testů citlivosti, mělo by být předepsáno jedno z vhodných antibiotik doporučených pro specifické infekce, které jsou uvedeny v kapitole 1. 88. Při absenci údajů o patogenu by měla být počáteční terapie založena na principu výběru léku s max. široký rozsahúčinný a účinný proti infekci nejpravděpodobnějším patogenem. Analýza klinických dat může být velkou pomocí při počátečním výběru antimikrobiálních látek. Pokud má například mladá žena dysurii, zimnici, bolesti po stranách břicha a septický šok, pak je její bakteriémie pravděpodobně způsobena Escherichia coli. U pacienta s popáleninami je příčinou gramnegativní sepse pravděpodobně bakterie Pseudomonas aeruginosa. Během epidemií chřipky by měly být léky vybírány na základě jejich účinku na Staphylococcus aureus, protože často způsobuje závažné bakteriální superinfekce a zápal plic.

Pokud není zjištěna etiologie septického šoku, měla by být současně předepsána léčba gentamicinem (nebo tobramycinem) a cefalosporinem nebo penicilinovými přípravky odolnými vůči penicilináze; Mnoho lékařů k těmto lékům přidává karbenicilin. Vzhledem k toxickému účinku na vestibulární část VIII páru hlavových nervů by měly být gentamicin, tombramycin a další aminoglykosidy předepisovány pacientům s oligurií s opatrností. Při podezření na bakterioidní infekci lze k těmto lékům přidat chloramfenikol (chloramfenikol), 7-chlorlincomycin (klindamycin) nebo karbenicilin. Po obdržení výsledků kultivace jsou provedeny nezbytné úpravy léčby.

Chirurgická intervence. Mnoho pacientů se septickým šokem má abscesy, infarkty nebo nekrózy střeva, záněty žlučníku, infekci dělohy, pyonefrózu nebo jiné ložiskové zánětlivé procesy, které vyžadují chirurgickou drenáž nebo odstranění. K úspěšné léčbě pacienta v šoku je zpravidla nutný chirurgický zákrok, a to i v případech, kdy je jeho stav extrémně vážný. Operace by se neměla odkládat, aby se jeho stav stabilizoval, protože v těchto případech se stále zhoršuje, dokud není septické ložisko odstraněno nebo vypuštěno.

Vazoaktivní léky. Typicky je septický šok doprovázen maximální stimulací alfa-adrenergních receptorů, takže presorická činidla, která působí jejich stimulací (norepinefrin, levarterinol a metaraminol), nejsou obecně indikována. U septického šoku se osvědčily dvě skupiny léků: stimulanty beta-receptorů (zejména isoproterenol a dopamin) a blokátory alfa-receptorů (fenoxybenzamin a fentolamin).

Dopamin hydrochlorid je široce používán k léčbě pacientů v šoku. Na rozdíl od jiných vazoaktivních látek zvyšuje průtok krve ledvinami a glomerulární filtraci, vylučování sodíku a výdej moči. Účinek je pozorován při podávání nízkých dávek léku (1-2 mcg/kg za 1 min). V dávce 2-10 mcg/(kg min) stimuluje beta receptory srdečního svalu s následným zvýšením srdečního výdeje, ale bez zvýšení srdeční frekvence nebo krevního tlaku, v dávce 10-20 mcg/(kg min) mírně stimuluje alfa receptory s následným zvýšením krevního tlaku. Při dávce vyšší než 20 mcg/(kg min) se stává převládající stimulace alfa receptorů, zatímco vazokonstrikční účinek může neutralizovat dopaminergní účinek na cévy ledvin a dalších vnitřních orgánů. Léčba by měla začít dávkou 2-5 mcg/(kg min) s dalším zvyšováním, dokud se nezvýší výdej moči a normalizuje se krevní tlak. U většiny pacientů je účinná dávka 20 mcg/(kg min) nebo méně. Nežádoucí účinky zahrnují mimoděložní arytmie, nevolnost a zvracení, někdy i tachykardii. Obvykle se vyrovnají při snížení dávky léku.

Isoproterenol působí proti spasmu arteriálních a venózních cév v mikrovaskulatuře přímým vazodilatačním účinkem. Spolu s tím má přímý inotropní účinek na srdce. Srdeční výdej se zvyšuje stimulací myokardu a snížením srdeční zátěže v důsledku snížení periferní vaskulární rezistence. V průměru pro dospělého je dávka isoproterenolu 2-8 mcg/min. Při podání se mohou vyskytnout komorové arytmie a v případech, kdy podání tekutiny neodpovídá stupni snížení vazospazmu, mohou zesílit známky šoku.

Fenoxybenzamin, adrenolytikum, ovlivňuje centrální žilní tlak snížením vaskulárního odporu a zvýšením účinnosti průtoku krve. Způsobuje tedy redistribuci krve. Zvyšuje se jeho odtok z plic, snižuje se plicní edém a zvyšuje se výměna plynů, snižuje se centrální žilní tlak a reziduální diastolický tlak v levé komoře, zvyšuje se srdeční výdej a snižuje se konstrikce periferních žilních cév. Lék se doporučuje podávat intravenózně v dávce 0,2-2 mg/kg. Malé dávky mohou být podávány v proudu a velké dávky během 40-60 minut. Současně by měly být podávány tekutiny, aby se kompenzovala zvýšená kapacita žilních cév, jinak se zvýší šok. Fenoxybenzamin (v době publikace nebyl schválen Food and Drug Administration pro tento účel) není k dispozici pro klinické použití a zkušenosti s fentolaminem jsou nedostatečné pro jeho doporučení pro široké klinické použití.

Léčba diuretiky a srdečními glykosidy. Je velmi důležité udržovat výdej moči, aby se zabránilo nekróze renálních tubulů. Po obnovení objemu cirkulující krve je třeba předepsat diuretikum, nejlépe furosemid, aby množství vyloučené moči za hodinu přesáhlo 30–40 ml/h. Pacienti, kteří zůstávají hypotenzní navzdory zvýšenému centrálnímu venóznímu tlaku nebo plicnímu vaskulárnímu tlaku, mohou mít prospěch z digoxinu, ale měli by být podáváni s opatrností kvůli častým změnám acidobazické rovnováhy, hyperkalemii a renální dysfunkci při septickém šoku.

Glukokortikoidy.Četné experimentální údaje podporují podávání kortikosteroidů pro projevy endotoxémie a septického šoku. Zdá se, že steroidy chrání buněčné membrány před poškozením způsobeným endotoxiny, zabraňují přeměně kyseliny arachidonové na její vazoaktivní deriváty a snižují agregaci krevních destiček a uvolňování enzymů z leukocytů do extracelulárního prostoru. Několik studií naznačuje, že steroidy mohou také přímo snižovat periferní vaskulární rezistenci. Vzhledem ke složitosti klinického obrazu u pacientů s endotoxickým šokem je poměrně obtížné prokázat bezpodmínečnou účinnost steroidních léků. Některé kontrolované studie prokázaly účinnost methylprednisolonu (30 mg/kg) nebo dexamethasonu (3 mg/kg) při prvních známkách šoku. V případě extrémně závažného stavu pacienta byl lék znovu podán ve stejné dávce po 4 hodinách.Výsledky těchto studií a zkušenosti specialistů z mnoha center svědčí ve prospěch časného podávání velkých dávek steroidů nad relativně krátkou dobu (24-48 hodin). V pozdějších fázích septického šoku jsou steroidy pravděpodobně neúčinné. Dlouhodobá léčba jimi je spojena se závažnými problémy, jako je hyperglykémie, krvácení do trávicího traktu apod., a proto je třeba se jejich užívání vyvarovat.

Jiná léčba. Při krvácení by měla být podána transfuze plná krev, čerstvě zmrazená plazma, kryoprecipitát nebo krevní destička, v závislosti na příčině poruchy krvácení. Naloxon, inhibitory syntézy prostaglandinů a prostacyklin jsou ve fázi experimentální studie. Použití heparinu pro diseminovanou intravaskulární koagulaci zůstává kontroverzní a kontroverzní. Léčba pacientů s bakteriémií způsobenou gramnegativními patogeny hyperbarickou oxygenoterapií nepřinesla žádné definitivní výsledky.

Prognóza a prevence onemocnění. Použití těchto léčebných metod zajišťuje většině pacientů alespoň dočasné přežití. O jeho účinnosti svědčí: .1) korekce mozkových funkcí a zlepšení celkového stavu; 2) snížení závažnosti periferní cyanózy; 3) zahřívání pokožky rukou a nohou; 4) objem moči 40-50 ml/h; 5) zvýšený pulzní tlak; 6) normalizace centrálního venózního tlaku a tlaku v plicní tepně; 7) zvýšený krevní tlak.

Konečný výsledek však závisí na řadě dalších faktorů. Jednak z možnosti eliminovat zdroj infekce chirurgicky nebo pomocí antibiotik. Prognóza infekcí močových cest, septického potratu, abdominálních abscesů, gastrointestinálních nebo biliárních píštělí, jakož i subkutánních nebo anorektálních abscesů je příznivější než u primárních lézí lokalizovaných v kůži nebo plicích. Při rozsáhlých operacích břišních orgánů, prováděných z důvodů záchrany života. svědectví, je vždy velmi vážný. Za druhé, výsledek závisí na předchozí expozici patogenu. U pacientů s chronickou infekcí močových cest je bakteriémie zřídka komplikována šokem způsobeným gramnegativními patogeny, pravděpodobně proto, že si vyvinou toleranci k bakteriálnímu endotoxinu. Za třetí záleží na základním onemocnění. Pokud se u pacienta s lymfomem nebo leukémií během nezvladatelné exacerbace hematologického onemocnění rozvine septický šok, přežije jen zřídka; naopak, když je dosaženo hematologické remise, existuje větší pravděpodobnost úspěšné léčby šoku. U pacientů s již existujícím srdečním onemocněním a diabetes mellitus je prognóza septického šoku rovněž značně nepříznivá. Za čtvrté je důležitý metabolický stav. Těžké formy metabolické acidózy a laktátové acidémie, bez ohledu na stav srdce, jsou spojeny se špatnou prognózou. Za páté, plicní insuficience, navzdory normalizaci hemodynamických parametrů, je také zatížena nepříznivou prognózou.

Celková mortalita při septickém šoku zůstává na 50 %, nicméně se zlepšením sledování stavu pacienta a fyziologicky založenou léčbou bude prognóza příznivější.

Neuspokojivé výsledky léčby septického šoku nejsou způsobeny nedostatkem účinných antibiotik nebo vazoaktivních léků. Je zřejmé, že hlavní překážkou úspěšné léčby je oddálení zahájení vhodné léčby. Septický šok je obvykle rozpoznán příliš pozdě a příliš často poté, co došlo k nevratným změnám. Vzhledem k tomu, že 70 % pacientů s rizikem rozvoje septického šoku je hospitalizováno dříve, než se u nich projeví známky šoku, je důležité pečlivě sledovat jejich stav, rázně a včas léčit infekce a provádět vhodné chirurgické zákroky, než se rozvinou katastrofické komplikace. Zvláště důležité je zabránit infekci žilních a močových katétrů, které se mohou stát vstupními body pro gramnegativní patogeny způsobující sepsi, a při první příležitosti tyto katétry u všech pacientů co nejrychleji odstranit. Existují předběžné důkazy, že časná léčba septického šoku vede k příznivější prognóze. A konečně, ochranný účinek antiséra u experimentálních zvířat může být využit při léčbě lidí.

Sepse, která je dnes primárním medicínským problémem, je i nadále jednou z hlavních příčin úmrtnosti, a to i přes různé objevy v patogenezi tohoto onemocnění a aplikaci nových principů léčby. Závažnou komplikací sepse je septický šok.

Septický šok je komplexní patofyziologický proces, který vzniká v důsledku působení extrémního faktoru spojeného s průnikem patogenů nebo jejich toxinů do krevního oběhu, který spolu s poškozením tkání a orgánů způsobuje nadměrné neadekvátní napětí nespecifických adaptačních mechanismů. a je doprovázena hypoxií, hypoperfuzí tkání a hlubokými metabolickými poruchami.

Některé známé mediátory poškození endotelu zapojené do septických reakcí jsou:

• tumor nekrotizující faktor (TNF);
• interleukiny (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
• destičkový aktivační faktor (PAF);
• leukotrieny (B4, C4, D4, E4);
• tromboxan A2;
• prostaglandiny (E2, E12);
• prostacyklin;
• interferon gama.

Spolu s výše uvedenými mediátory endoteliálního poškození se na patogenezi sepse a septického šoku podílí mnoho dalších endogenních a exogenních mediátorů, které se stávají součástí zánětlivé reakce.

Potenciální mediátory septické zánětlivé reakce:

• endotoxin;
• exotoxin, část buněčné stěny gramnegativní bakterie;
• komplement, produkty metabolismu kyseliny arachidonové;
• polymorfonukleární leukocyty, monocyty, makrofágy, krevní destičky;
• histamin, molekuly buněčné adheze;
• koagulační kaskáda, fibrinolytický systém;
• toxické kyslíkové metabolity a další volné radikály;
• kalikrein-kininový systém, katecholaminy, stresové hormony.

V patogenezi septického šoku jsou nejdůležitějším článkem poruchy mikrocirkulace. Jsou způsobeny nejen vazokonstrikcí, ale také výrazným zhoršením celkového stavu krve s porušením jejích reologických vlastností a rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC) nebo trombohemoragického syndromu. Septický šok vede k poruchám všech metabolických systémů. Metabolismus sacharidů, bílkovin a tuků je narušen a využití normálních zdrojů energie – glukózy a mastných kyselin – je výrazně inhibováno. V tomto případě dochází k výraznému katabolismu svalových bílkovin. Obecně se metabolismus přesouvá na anaerobní dráhu.

Patogeneze septického šoku je tedy založena na hlubokých a progresivních poruchách humorální regulace, metabolismu, hemodynamiky a transportu kyslíku. Vzájemný vztah těchto poruch může vést k vytvoření začarovaného kruhu s úplným vyčerpáním adaptačních schopností těla. Prevence rozvoje tohoto začarovaného kruhu je hlavním cílem intenzivní péče o pacienty se septickým šokem.

Klinický obraz septický šok

Změny funkcí životně důležitých orgánů pod vlivem poškozujících faktorů septického šoku tvoří dynamický patologický proces, jehož klinické příznaky se projevují v podobě dysfunkcí centrálního nervového systému, výměny plicních plynů, periferního a centrálního oběhu, následně ve formě poškození orgánů.

Průlom infekce ze zdroje zánětu nebo vstup endotoxinu do krevního řečiště spouští primární mechanismus septického šoku, při kterém se projevuje pyrogenní efekt infekce a především endotoxinu. Hypertermie nad 38-39 °C a třesavka jsou klíčovými příznaky v diagnostice septického šoku. Velmi často postupně progredující horečka hektického nebo nepravidelného typu dosahující extrémních hodnot a pro daný věk netypických (40-41°C u starších pacientů), dále polypnoe a středně těžké oběhové poruchy, zejména tachykardie (vyšší srdeční frekvence než 90 za minutu), jsou považovány za reakci na trauma a operaci. Někdy takové příznaky slouží jako základ pro diagnózu lokální infekce. Tato fáze septického šoku se však nazývá „teplá normotenze“ a často není diagnostikována. Při studiu centrální hemodynamiky je stanoven hyperdynamický režim krevního oběhu (CI více než 5 l/min/m2) bez poruchy transportu kyslíku (RTC 800 ml/min/m2 a více), který je typický pro časné stadium septického šoku.

S postupem procesu je tato klinická fáze septického šoku nahrazena fází „teplé hypotenze“, která je charakterizována maximálním zvýšením tělesné teploty, zimnicí a změnami v pacientově psychickém stavu (vzrušení, úzkost, nevhodné chování, a někdy psychózy). Při vyšetření pacienta je kůže teplá, suchá, hyperemická nebo růžová. Poruchy dýchání se projevují jako hyperventilace, která následně vede k respirační alkalóze a únavě dýchacích svalů. Vyskytuje se tachykardie až 120 tepů za minutu nebo více, která je kombinována s dobrým plněním pulzu a hypotenzí (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Hemodynamické a respirační změny jsou často kombinovány s výraznými poruchami ve fungování trávicího traktu: dyspeptické poruchy, bolest (zejména v horní části břicha), průjem, který lze vysvětlit zvláštnostmi metabolismu serotoninu, počátečními změnami průtoku krve v oblast celiakálních cév a aktivace centrálních mechanismů nevolnosti a zvracení. V této fázi septického šoku dochází k poklesu diurézy, někdy dosahuje až úrovně oligurie (výdej moči méně než 25 ml/h).

Klinický obraz pozdního stadia septického šoku je charakterizován poruchami vědomí, těžkými poruchami výměny plicních plynů, periferním a centrálním oběhovým selháním, orgánovou patologií se známkami selhání jater a ledvin. Vnější projevy této fáze septického šoku se nazývají „studená hypotenze“. Při vyšetření pacienta se upozorňuje na zatemnění vědomí až do rozvoje kómatu; bledá kůže; akrocyanóza, někdy významná; Oligoanurie. Těžká tachypnoe (více než 40 dechů za minutu) je kombinována s pocitem nedostatku vzduchu, který neklesá ani při oxygenoterapii; Inhalace obvykle zahrnuje pomocné svaly.

Zimnici a hypertermii vystřídá pokles tělesné teploty, často s jejím kritickým poklesem na podnormální hodnoty. Teplota kůže distálních končetin, a to i na dotek, je výrazně nižší než normálně. Pokles tělesné teploty je spojen s výraznou vegetativní reakcí v podobě silného pocení. Studené, bledě kyanotické, vlhké ruce a nohy jsou jedním z patognomických příznaků nepříznivého průběhu generalizované infekce. Současně se odhalují relativní známky poklesu žilního návratu v podobě desolace periferní žilní podkožní sítě. Častý, 130-160 za minutu, slabý plnicí, někdy arytmický, pulz je kombinován s kritickým poklesem systémového krevního tlaku, často s malou amplitudou pulzu.

Nejčasnějším a nejzřetelnějším příznakem poškození orgánů je progresivní renální dysfunkce se závažnými příznaky, jako je azotémie a zvyšující se oligoanurie (diuréza nižší než 10 ml/h).

Léze gastrointestinálního traktu se projevují formou dynamické střevní obstrukce a gastrointestinálního krvácení, které může převládat v klinickém obrazu septického šoku i v případech, kdy není peritoneálního původu. Poškození jater je charakterizováno výskytem žloutenky a hyperbilirubinémie.

Obecně se uznává, že dodávka kyslíku do těla je zcela dostatečná, když je koncentrace hemoglobinu > 100 g/l, SaO 2 > 90 % a SI > 2,2 l/min/m2. U pacientů s výraznou redistribucí periferního krevního průtoku a periferním zkratem však může být zásobení kyslíkem i při těchto ukazatelích nedostatečné, což vede k hypoxii s vysokým kyslíkovým dluhem, který je charakteristický pro hypodynamické stadium septického šoku. Vysoká spotřeba kyslíku tkáněmi v kombinaci s jeho nízkým transportem ukazuje na možnost nepříznivého výsledku, zatímco zvýšená spotřeba kyslíku v kombinaci se zvýšením jeho transportu je příznakem příznivým pro téměř všechny typy šoku.

Většina lékařů se domnívá, že hlavním objektivním diagnostickým kritériem pro sepsi jsou změny v periferní krvi a metabolické poruchy.

Většina charakteristické změny krev: leukocytóza (12 x 10 9 /l) s neutrofilním posunem, prudkým „omlazením“ leukocytárního vzorce a toxickou granularitou leukocytů. Zároveň je třeba pamatovat na nespecifitu poruch některých parametrů periferní krve, jejich závislost na oběhové homeostáze, neustále se měnící klinický obraz onemocnění a vliv terapeutických faktorů. Obecně se uznává, že charakteristickým objektivním kritériem pro septický šok může být leukocytóza se zvýšením leukocytárního indexu intoxikace (LII>10) a trombocytopenie. Někdy má dynamika leukocytární reakce vlnový charakter: počáteční leukocytóza je nahrazena leukopenií, která se shoduje s duševními a dyspeptickými poruchami, výskytem polypnoe a poté je opět pozorován rychlý nárůst leukocytózy. Ale i v těchto případech se hodnota LII postupně zvyšuje. Tento ukazatel se vypočítá pomocí vzorce [Kalf-Kalif Ya.Ya., 1943]:

kde C - segmentované neutrofily, P - páskové neutrofily, Yu - mladé, Mi - myelocyty, Pl - plazmatické buňky, Mo - monocyty. Li - lymfocyty, E - eozinofily.

Normální hodnota indexu kolísá kolem 1. Zvýšení LII na 4–9 ukazuje na významnou bakteriální složku endogenní intoxikace, mírné zvýšení indexu na 2–3 pak na omezení infekčního procesu nebo převažující rozpad tkáně. Leukopenie s vysokým LII je vždy alarmujícím příznakem septického šoku.

V pozdní fázi septického šoku s hematologické studie Zpravidla se zjišťuje středně těžká anémie (Hb 90-100 g/l), hyperleukocytóza do 40×10 9 /l a vyšší s maximálním zvýšením LII na 20 a více. Někdy se zvyšuje počet eozinofilů, což snižuje LII, navzdory jasnému posunu ve vzorci leukocytů směrem k nezralým formám neutrofilů. Může být pozorována leukopenie s absencí neutrofilního posunu. Při posuzování leukocytární reakce je nutné dávat pozor na pokles absolutní koncentrace lymfocytů, která může být 10x i vícekrát pod normální hodnotou.

Mezi údaji standardního laboratorního monitoringu si zaslouží pozornost ukazatele charakterizující stav metabolické homeostázy. Nejčastější diagnostika metabolických poruch je založena na sledování změn CBS, krevních plynů a posouzení koncentrace laktátu v krvi. Povaha a forma poruch CBS, stejně jako hladina laktátu, zpravidla závisí na závažnosti a stupni rozvoje šoku. Existuje poměrně výrazná korelace mezi koncentracemi laktátu a endotoxinu v krvi, zejména při septickém šoku.

Při vyšetření krevního CBS v časných stádiích septického šoku se často na pozadí hypokapnie a vysoká úroveň laktát, jehož koncentrace dosahuje 1,5-2 mmol/l i více. V časném stadiu septikémie je nejcharakterističtější dočasná respirační alkalóza. Někteří pacienti trpí metabolickou alkalózou. V pozdějších fázích rozvoje septického šoku se metabolická acidóza stává nekompenzovanou a v důsledku nedostatku báze často přesahuje 10 mmol/l. Hladina laktátové acidémie dosahuje 3-4 mmol/l i více a je kritériem reverzibilnosti septického šoku. Zpravidla se zjišťuje výrazný pokles PaO 2, SaO 2 a následně i pokles kyslíkové kapacity krve. Je třeba zdůraznit, že závažnost acidózy do značné míry koreluje s prognózou.

V diagnostice a léčbě septického šoku je stále více nutné dynamicky určovat ukazatele centrální hemodynamiky (MOS, SV, SI, OPSS aj.) a transportu kyslíku (a-V - rozdíl v kyslíku, CaO 2, PaO 2 , SaO 2), které umožňují posoudit a určit stadium šoku a kompenzační rezervy organismu. SI v kombinaci s dalšími faktory charakterizujícími vlastnosti transportu kyslíku v těle a tkáňový metabolismus slouží jako kritéria nejen pro efektivitu zásobování kyslíkem, ale také jako vodítko pro prognózu septického šoku a volbu hlavního směru intenzivní terapie. u poruch krevního oběhu s navenek identickými projevy tohoto patologického procesu – hypotenzí a nízkou mírou diurézy.

Až na funkční výzkum diagnostika zahrnuje identifikaci etiologický faktor- identifikace patogenu a studium jeho citlivosti vůči antibakteriální léky. Chování bakteriologické vyšetření krev, moč, exsudát z rány atd. K vyšetření závažnosti endotoxémie se používají biologické testy. Kliniky diagnostikují imunodeficienci na základě obecných testů: T- a B-lymfocyty, blastická transformace, hladina imunoglobulinů v krevním séru.

Diagnostická kritéria pro septický šok:

• přítomnost hypertermie (tělesná teplota >38-39 °C) a zimnice. U starších pacientů paradoxní hypotermie (tělesná teplota<36 °С);
• neuropsychiatrické poruchy (dezorientace, euforie, agitovanost, stupor);
• syndrom hyper- nebo hypodynamické oběhové poruchy. Klinické projevy: tachykardie (srdeční frekvence = 100-120 za minutu), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• poruchy mikrocirkulace (studená, bledá, někdy mírně nebo intenzivně žloutenka);
• tachypnoe a hypoxémie (srdeční frekvence > 20 za minutu nebo PaCO 2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• oligoanurie, výdej moči - méně než 30 ml/h (nebo nutnost použití diuretik pro udržení dostatečné diurézy);
• zvracení, průjem;
• počet leukocytů >12,0 10 9 /l, 4,0 10 9 /l nebo nezralé formy >10 %, LII >9-10;
• hladina laktátu >2 mmol/l.

Někteří lékaři identifikují triádu symptomů, které slouží jako prodrom septického šoku: porucha vědomí (změna chování a dezorientace); hyperventilace, určeno okem a přítomnost ohniska infekce v organismu.

V minulé roky najde široké uplatnění skórovací škála pro orgánové selhání spojené se sepsí a šokem (škála SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment) (tabulka 17.1). Předpokládá se, že tato stupnice, přijatá Evropskou společností intenzivní péče, je objektivní, dostupná a snadno hodnotitelná dysfunkce orgánů a systémů během progrese a rozvoje septického šoku.

Tabulka 17.1.

MěřítkoGAUČ

Školní známka	Index	1	2	3	4
Okysličení	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Koagulace	Krevní destičky	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Játra	bilirubin,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Kardiovaskulární systém	Hypotenze nebo stupeň inotropní podpory	ZAHRADA<70 мм рт.ст.	dopamin < 5 nebo dobutamin (jakákoli dávka)	Dopamin >5* nebo adrenalin<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Dopamin >15* nebo adrenalin >0,1* norepinefrin >0,1*
CNS	Skóre Glasgow Coma Scale v bodech	13-14	10-12	6-9	<6
Ledviny	Kreatinin, mg/dl, µmol/l. Možná oligurie	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) popř<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) nebo<200 мл мочи/сут

Dávka kardiotonika v mg na 1 kg tělesné hmotnosti za 1 min. po dobu min

Dysfunkce každého orgánu (systému) je hodnocena samostatně, dynamicky, denně, na pozadí intenzivní terapie.

Léčba.

Složitost patogeneze septického šoku určuje vícesložkový přístup k jeho intenzivní terapii, protože léčba selhání pouze jednoho orgánu je nereálná. Pouze s integrovaným přístupem k léčbě lze doufat v relativní úspěch.

Intenzivní léčba by měla probíhat ve třech základních směrech. První z hlediska času a významu - spolehlivá eliminace hlavního etiologického faktoru nebo onemocnění, které odstartovalo a udržuje patologický proces. Pokud není zdroj infekce eliminován, jakákoli moderní terapie bude neúčinná. Druhý - léčba septického šoku je nemožná bez korekce poruch běžných pro nejkritičtější stavy: hemodynamika, výměna plynů, hemoreologické poruchy, hemokoagulace, posuny voda-elektrolyt, metabolická nedostatečnost atd. Třetí - přímý dopad na funkci postiženého orgánu, až po dočasnou protetiku, by měl začít brzy, před rozvojem nevratných změn.

V boji s infekcí je důležitá antibakteriální terapie, imunokorekce a adekvátní chirurgická léčba septického šoku. Před izolací a identifikací kultury by měla být zahájena časná léčba antibiotiky. To je zvláště důležité u pacientů s oslabenou imunitou, kde zpoždění léčby o více než 24 hodin může vést k nepříznivému výsledku. U septického šoku se doporučuje okamžité nasazení širokospektrých parenterálních antibiotik. Výběr antibiotik je obvykle určován následujícími faktory: pravděpodobným patogenem a jeho citlivostí na antibiotika; základní onemocnění; imunitní stav pacienta a farmakokinetika antibiotik. Zpravidla se používá kombinace antibiotik, která zajistí jejich vysokou aktivitu proti širokému spektru mikroorganismů dříve, než budou známy výsledky mikrobiologického vyšetření. Často se používají kombinace cefalosporinů 3.-4. generace (Longacef, Rocephin aj.) s aminoglykosidy (gentamicin nebo amikacin). Dávka gentamicinu pro parenterální podání je 5 mg/kg/den, amikacin - 10-15 mg/kg tělesné hmotnosti. Longacef má dlouhý poločas rozpadu, takže jej lze používat jednou denně až 4 g, Rocephin - až 2 g jednou denně. Antibiotika, která mají krátký poločas, musí být předepisována ve velkých denních dávkách. Široce se používá Claforan (150-200 mg/kg/den), ceftazidim (až 6 g/den) a cefalosporin (160 mg/kg/den). Při léčbě pacientů se septickým ložiskem v břišní dutině nebo pánvi se můžete uchýlit ke kombinaci gentamicinu a ampicilinu (50 mg/kg denně) nebo linkomycinu. Při podezření na grampozitivní infekci se často používá vankomycin (vankocin) až 2 g/den. Při stanovení citlivosti na antibiotika může být terapie změněna. V případech, kdy bylo možné identifikovat mikroflóru, se výběr antimikrobiálního léku stává přímočarým. Je možné použít monoterapii antibiotiky, která mají úzké spektrum účinku.

V některých případech lze spolu s antibiotiky zařadit do antibakteriální kombinace léků i silná antiseptika: dioxidin do 0,7 g/den, metronidazol (Flagyl) do 1,5 g/den, solafur (Furagin) do 0,3-0,5 g/ den Takové kombinace se s výhodou používají v případech, kdy je obtížné očekávat dostatečnou účinnost od konvenčních antibiotik, například při předchozí dlouhodobé antibiotické terapii.

Důležitým článkem v léčbě septického šoku je užívání léků, které posilují imunitní vlastnosti organismu. Pacientům jsou podávány gamaglobulin nebo polyglobulin, specifická antitoxická séra (antistafylokoková, antipseudomonas).

Výkonná intenzivní terapie nebude úspěšná, pokud nebude infekce chirurgicky odstraněna. Pohotovostní operace může být nezbytná v jakékoli fázi. Je nutná drenáž a odstranění zdroje zánětu. Chirurgická intervence by měla být nízkotraumatická, jednoduchá a dostatečně spolehlivá, aby zajistila prvotní a následné odstranění mikroorganismů, toxinů a produktů tkáňového rozpadu z léze. Je nutné neustále sledovat vzhled nových metastatických ložisek a eliminovat je.

V zájmu optimální korekce homeostázy musí lékař současně zajistit korekci různých patologických změn. Má se za to, že pro adekvátní úroveň spotřeby kyslíku je nutné udržovat SI alespoň 4,5 l/min/m2, zatímco úroveň DO2 musí být vyšší než 550 ml/min/m2. Tkáňový perfuzní tlak lze považovat za obnovený za předpokladu, že průměrný krevní tlak je alespoň 80 mm Hg a periferní vaskulární odpor je asi 1200 dynů s/(cm 5 m2). Zároveň je nutné vyvarovat se nadměrné vazokonstrikce, která nevyhnutelně vede ke snížení perfuze tkání.

Provádění terapie, která upravuje hypotenzi a udržuje krevní oběh, je u septického šoku velmi důležité, protože poruchy krevního oběhu jsou jedním z hlavních příznaků šoku. Prvním lékem v této situaci je obnovení dostatečného objemu cév. Na začátku terapie může být tekutina podávána intravenózně rychlostí 7 ml/kg tělesné hmotnosti po dobu 20-30 minut. Zlepšení hemodynamiky je pozorováno, když se obnoví normální plnicí tlak komor a střední krevní tlak. Koloidní roztoky je nutné podávat transfuzí, protože účinněji obnovují objem i onkotický tlak.

Použití hypertonických roztoků je nepochybně zajímavé, protože jsou schopny rychle obnovit objem plazmy extrakcí z intersticia. Obnovení intravaskulárního objemu samotnými krystaloidy vyžaduje zvýšení infuze 2-3krát. Zároveň s ohledem na porozitu kapilár přispívá nadměrná hydratace intersticiálního prostoru ke vzniku plicního edému. Krev se podává tak, aby se udržela hladina hemoglobinu v rozmezí 100-120 g/l nebo hematokrit 30-35%. Celkový objem infuzní terapie je 30-45 ml/kg tělesné hmotnosti s přihlédnutím ke klinickým (SBP, CVP, diuréza) a laboratorním parametrům.

Adekvátní doplňování tekutin je zásadní pro zlepšení dodávky kyslíku do tkání. Tento indikátor lze snadno změnit optimalizací hladin CO a hemoglobinu. Při provádění infuzní terapie by diuréza měla být alespoň 50 ml/h. Pokud po doplnění objemu tekutiny zůstává tlak nadále nízký, použije se ke zvýšení CO dopamin v dávce 10-15 mcg/kg/min nebo dobutamin v dávce 0,5-5 mcg/(kg-min). Pokud hypotenze přetrvává, lze provést korekci adrenalinem v dávce 0,1-1 mcg/kg/min. Adrenergní vazopresorický účinek epinefrinu může být vyžadován u pacientů s přetrvávající hypotenzí na dopamin nebo u těch, kteří reagují pouze na vysoké dávky. Vzhledem k riziku zhoršení transportu a spotřeby kyslíku lze adrenalin kombinovat s vazodilatancii (nitroglycerin 0,5-20 mcg/kg/min, naniprus 0,5-10 mcg/kg/min). K léčbě závažné vazodilatace pozorované u septického šoku by měly být použity silné vazokonstriktory, jako je norepinefrin 1 až 5 mcg/kg/min nebo dopamin vyšší než 20 mcg/kg/min.

Vasokonstriktory mohou mít škodlivé účinky a měly by být použity k obnovení periferní vaskulární rezistence na normální limity 1100-1200 dynů s/cm 5 m2 pouze po optimalizaci objemu krevního objemu. Digoxin, glukagon, vápník, antagonisté kalciových kanálů by se měli používat přísně individuálně.

Respirační terapie je indikována u pacientů se septickým šokem. Podpora dýchání snižuje zátěž systému DO 2 a snižuje náklady na kyslík při dýchání. Výměna plynů se zlepšuje při dobrém okysličení krve, proto je vždy nutná oxygenoterapie, zajištění průchodnosti dýchacích cest a zlepšení drenážní funkce tracheobronchiálního stromu. Je nutné udržovat PaOz na úrovni alespoň 60 mm Hg a saturaci hemoglobinu alespoň 90 %. Volba léčebné metody akutního respiračního selhání u septického šoku závisí na stupni poruchy výměny plynů v plicích, mechanismech jejího rozvoje a známkách nadměrné zátěže dýchacího aparátu. S progresí respiračního selhání je metodou volby mechanická ventilace v režimu PEEP.

Zvláštní pozornost při léčbě septického šoku je věnována zlepšení hemocirkulace a optimalizaci mikrocirkulace. K tomuto účelu se používají reologická infuzní média (reopolyglucin, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), dále zvonkohry, komplamin, trental aj.

Metabolická acidóza může být upravena, pokud je pH nižší než 7,2. tato pozice však zůstává kontroverzní, protože hydrogenuhličitan sodný může zhoršit acidózu (posun EDV doleva, iontová asymetrie atd.).

Při intenzivní terapii je nutné eliminovat poruchy koagulace, protože septický šok je vždy doprovázen syndromem diseminované intravaskulární koagulace.

Jako nejslibnější terapeutická opatření se jeví ta

zaměřené na spouštěcí, počáteční, kaskády septického šoku. Je vhodné používat antioxidanty (tokoferol, ubichinon) jako protektory poškození buněčných struktur a k inhibici krevních proteáz - antienzymatika (gordox - 300 000-500 000 jednotek, contrical - 80 000-150 000 jednotek, 0 trasylol - 125 000 000 jednotek). Dále je nutné užívat léky, které oslabují účinek humorálních faktorů septického šoku - antihistaminika (suprastin, tavegil) v maximální dávce.

Použití glukokortikoidů u septického šoku je jednou z kontroverzních otázek v léčbě tohoto stavu. Mnoho vědců se domnívá, že je nutné předepisovat velké dávky kortikosteroidů, ale pouze jednou. V každém případě je nutný individuální přístup zohledňující imunologický stav pacienta, stadium šoku a závažnost stavu. Domníváme se, že použití steroidů s vysokou potencí a délkou účinku, které mají méně výrazné vedlejší účinky, může být opodstatněné. Mezi tyto léky patří kortikosteroidy dexamethason a betamethason.

V podmínkách infuzní terapie, spolu s úkolem udržovat rovnováhu voda-elektrolyt, musí být vyřešeny otázky dodávek energie a plastů. Energetická výživa by měla být alespoň 200-300 g glukózy (s inzulínem) denně. Celkový obsah kalorií parenterální výživy je 40-50 kcal/kg tělesné hmotnosti za den. Vícesložkovou parenterální výživu lze zahájit až poté, co se pacient zotaví ze septického šoku.

K. Martin a kol. (1992) vypracovali schéma hemodynamické korekce u septického šoku, které poskytuje účinnou terapii poruch krevního oběhu a transportu kyslíku a lze jej prakticky využít.

Racionální korekce hemodynamiky.

Následující základní terapeutické úkoly musí být dokončeny do 24-48 hodin.

Nezbytně:

• SI ne méně než 4,5 l/(min-m 2);
• úroveň DĚLAT 2 ne méně než 500 ml/(min-m2);
• průměrný krevní tlak je alespoň 80 mm Hg;
• OPSS v rozmezí 1100-1200 dyn-sDcm^m 2).

Pokud možno:

• úroveň spotřeby kyslíku minimálně 150 ml/(min-m2);
• diuréza ne méně než 0,7 ml/(kg/h).

To vyžaduje:

1) doplnit objem krve na normální hodnoty, zajistit Pa02 v arteriální krvi alespoň 60 mm Hg, saturaci alespoň 90 % a hladinu hemoglobinu 100-120 g/l;

2) pokud je CI alespoň 4,5 l/(min-m2), můžete se omezit na monoterapii norepinefrinem v dávce 0,5-5 mcg/kg/min. Pokud je hladina SI pod 4,5 l/(min-m2), podává se další dobutamin;

3) pokud je CI zpočátku nižší než 4,5 l/(min-m2), je nutné zahájit léčbu dobutaminem v dávce 0,5-5 mcg/(kg-min). Norepinefrin se přidává, když průměrný krevní tlak zůstává nižší než 80 mmHg;

4) v pochybných situacích je vhodné začít s norepinefrinem a v případě potřeby doplnit léčbu dobutaminem;

5) epinefrin, isoproterenol nebo inodilatátory lze kombinovat s dobutaminem ke kontrole hladin CO; ke korekci BPSS lze dopamin nebo adrenalin kombinovat s norepinefrinem;

6) v případě oligurie použijte furosemid nebo malé dávky dopaminu (1-3 mcg/kg-min);

7) každých 4-6 hodin je nutné sledovat parametry transportu kyslíku a upravit léčbu v souladu s konečnými cíli terapie;

8) vysazení vaskulární podpory může začít po 24-36 hodinách stabilizace. V některých případech může úplné vysazení vaskulárních látek, zejména norepinefrinu, trvat několik dní. V prvních dnech by měl pacient kromě denní fyziologické potřeby dostávat 1000–1500 ml tekutin jako kompenzaci vazodilatace, ke které dochází po vysazení α-agonistů.

Septický šok je tedy poměrně složitým patofyziologickým procesem, který v diagnostice i léčbě vyžaduje spíše mentální než formulovaný přístup. Složitost a provázanost patologických procesů, rozmanitost mediátorů septického šoku vytváří mnoho problémů při volbě adekvátní terapie této hrozivé komplikace mnoha onemocnění.

Předložil J. Gomez et al. (1995), mortalita při septickém šoku. přes racionální intenzivní terapii je to 40-80 %.

Vznik nadějné imunoterapie a diagnostických metod otevírá nové možnosti léčby, které zlepšují výsledek septického šoku. Povzbudivé výsledky byly získány použitím monoklonálních protilátek proti endotoxinovému jádru a proti nádorovému nekrotickému faktoru.

V roce 2016 nové definice sepse a septický šok. Vzhledem k tomu, že existující údaje o epidemiologii, prognóze a léčbě se týkají stavů diagnostikovaných podle dříve používaných definic a protože ekvivalent dříve používaného termínu „těžká sepse“ v nové nomenklatuře je „sepse“, v tomto vydání směrnice tyto pojmy se používají paralelně ( , ). Nové definice nezahrnují termín „infekce“ – níže jsou uvedeny v tradičním slova smyslu.

Tabulka 18.8-1. Definice a diagnostická kritéria pro sepsi a septický šok

Definice a kritéria	Předchozí (1991, 2001)	Navrhované nové (2016)
	SIRS v důsledku infekce	život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulací reakce těla na infekci; tato reakce má za následek poškození orgánů a tkání (odpovídající předchozí koncepci „těžké sepse“)
těžká sepse	sepse způsobující selhání nebo dysfunkci orgánů (nebo orgánových systémů →viz níže); ekvivalentní pojmu „sepse“ v nové nomenklatuře	ekvivalentem je „sepse“ viz výše
diagnostická kritéria pro orgánovou dysfunkci	používá se k diagnostice těžké sepse ()	používá se k diagnostice sepse – náhlé zvýšení skóre SOFA o ≥2 body ()a, v přítomnosti nebo podezření na infekci
septický šok	forma těžké sepse s akutním oběhovým selháním charakterizovaná přetrvávající hypotenzí (systolický krevní tlak<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg Art.) i přes vhodnou infuzní terapii (s nutností použití vazopresorů v budoucnu)	sepse, kdy jsou oběhové, buněčné a metabolické abnormality tak závažné, že významně zvyšují mortalitu diagnostikována, pokud navzdory správné tekutinové terapii přetrvává: 1) hypotenze vyžadující použití vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku ≥65 mmHg. Art., a 2) koncentrace laktátu v plazmě >2 mmol/l (18 mg/dl)
stupnice navržená pro včasnou detekci pacientů se zvýšeným rizikem úmrtí	nedefinováno, byla použita jak kritéria pro CVS, tak orgánovou dysfunkci, stejně jako rozšířená kritéria pro diagnostiku sepse, která je zahrnovala ()	Rychlé skóre SOFA (qSOFA) - ≥2 s následujícími příznaky: 1) porucha vědomí b 2) systolický krevní tlak ≤100 mm Hg. Umění. 3) dechová frekvence ≥22/min
stanovení závažnosti zánětlivé reakce	používá se v definici sepse - SIRS, tj. ≥2 z následujících příznaků: 1) tělesná teplota>38 °C popř<36 °C 2) srdeční frekvence >90/min 3) dechová frekvence >20/min nebo PaCO2<32 мм рт. ст. 4) počet leukocytů >12 000/µl nebo<4000/мкл, или >	není ukázáno (bylo zjištěno, že zánětlivá reakce je pouze jednou a není nejdůležitější složkou reakce těla na infekci; důraz je kladen na orgánovou dysfunkci, což naznačuje, že významně zvyšuje riziko úmrtí)
a U pacientů bez akutní orgánové dysfunkce je skóre SOFA obvykle 0. b výsledek hodnocení na Glasgow Coma Scale (→)<15 баллов c Může chybět u pacientů užívajících β-blokátory. PaCO2 - parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi, SIRS - syndrom systémové zánětlivé odpovědi na základě: Intensive Care Med. 2003; 29:530–538, také JAMA. 2016; 315:801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabulka 18.8-2. Tradiční diagnostická kritéria pro orgánovou dysfunkci spojenou se sepsí

1) tkáňová hypoperfuze spojená se sepsí popř 2) dysfunkce orgánů nebo orgánových systémů způsobená infekcí, tj. ≥ 1 s následujících dysfunkcí: a) hypotenze způsobená sepsí b) koncentrace laktátu >ULN c) diuréza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 hodiny i přes vhodnou tekutinovou terapii d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininémie >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinémie >34,2 µmol/l (2 mg/dl) e) počet krevních destiček<100 000/мкл g) koagulopatie (INR >1,5)

a Dříve navržená kritéria pro diagnózu těžké sepse. FiO2 je koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu, vyjádřená jako desetinný zlomek, ULN je horní mez normálu, PaO2 je parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

Tabulka 18.8-3. Sepse-associated organ dysfunction score (SOFA)a

Orgán nebo systém	Výsledek
dýchací systém
PaO2/FiO2, mmHg Umění. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
srážení krve
počet krevních destiček, x 103/ul
játra
bilirubinémie, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
oběhový systém	SBP ≥70 mmHg.	ZAHRADA<70 мм рт.ст.	dobutamin (jakákoli dávka) nebo dopamin<5в	norepinefrin ≤0,1 nebo adrenalin ≤0,1 nebo dopamin 5,1–15v	norepinefrin >0,1 nebo adrenalin >0,1 nebo dopamin >15v
nervový systém
Glasgow Coma Scale
ledviny
kreatininémie, µmol/l (mg/dl) nebo diuréza, ml/den		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
a kalkulačka je v polštině - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b při umělé ventilaci plic v dávkách katecholaminů podávaných v mcg/kg/min a užívaných po dobu ≥1 hodiny FiO2 - koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu, vyjádřená jako desetinný zlomek, MAP - střední arteriální tlak, PaO2 - parciální tlak kyslíku v arteriální krvi na základě: Intensive Care Med. 1996; 22:707–710

Infekce je zánětlivá reakce na mikroorganismy v tkáních, tekutinách nebo tělních dutinách, které jsou normálně sterilní.

Mikrobiologicky potvrzená infekce- izolace patogenních mikroorganismů (nebo stanovení jejich antigenů nebo genetického materiálu) z tělesných tekutin nebo tkání, které jsou normálně sterilní.

Klinické podezření na infekci- přítomnost klinických příznaků silně indikujících infekci, např. leukocytů v systémové tekutině těla, která je normálně sterilní (kromě krve), perforace vnitřních orgánů, rentgen ukazuje obraz zápalu plic v kombinaci s hnisavým výtokem z dýchacích cest, infikovaná rána.

Syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS)- závažná orgánová dysfunkce během akutního onemocnění, ukazující na nemožnost udržení homeostázy bez terapeutického zásahu.

Bakterémie – živé bakterie v krvi. Viremie - viry jsou schopné replikace v krvi. Fungémie – živé plísně v krvi (kandidémie – živé houby Candida v krvi).

Typ mikroorganismů neurčuje průběh sepse, protože mikroby by neměly být přítomny v krvi. Ve většině případů neexistují žádné preexistující poruchy imunity, i když se jedná o rizikové faktory pro sepsi.

Infekce a záněty, které způsobují sepsi, zpočátku postihují různé orgány, včetně dutiny břišní (např. zánět pobřišnice, cholangitida, akutní pankreatitida), močový systém (pyelonefritida), dýchací cesty (pneumonie), centrální nervový systém (neuroinfekce), osrdečník, kosti a klouby , kůže a podkoží (rány způsobené traumatem, proleženiny a pooperační rány), reprodukční systém (včetně infekcí blastocystami). Zdroj infekce je často skrytý (např. zuby a parodontální tkáně, vedlejší nosní dutiny, mandle, žlučník, reprodukční systém, abscesy vnitřních orgánů).

Iatrogenní rizikové faktory: cévní kanyly a katétry, katétry močového měchýře, drenáže, implantované protézy a přístroje, mechanická ventilace, parenterální výživa, transfuze kontaminovaných tekutin a krevních produktů, rány a proleženiny, poruchy imunity v důsledku farmakologické léčby a radioterapie atd.

Patogeneze

Sepse je abnormální reakce těla na infekci zahrnující složky mikroorganismu a endotoxiny, stejně jako mediátory zánětlivé reakce produkované hostitelským tělem (cytokiny, chemokiny, eikosanoidy atd., odpovědné za SIRS) a látky, které poškozují buňky (například volné radikály kyslíku).

Septický šok (hypotenze a tkáňová hypoperfuze) je důsledkem zánětlivé reakce způsobené zánětlivými mediátory: nedostatečná cévní náplň - relativní (rozšíření cév a snížená periferní cévní rezistence) a absolutní (zvýšená cévní permeabilita) hypovolémie, méně často - pokles myokardu kontraktilita (obvykle při septickém šoku je srdeční výdej zvýšen za předpokladu, že jsou cévy dostatečně naplněny tekutinou). Hypotenze a hypoperfuze vedou ke snížení dodávky kyslíku do tkání a jejich hypoxii. Konečně, snížení dodávky a spotřeby kyslíku zvyšuje anaerobní metabolismus v buňkách a vede k laktátové acidóze. Další prvky septického šoku: syndrom akutní respirační tísně (ARDS), akutní selhání ledvin, poruchy vědomí způsobené ischemií centrálního nervového systému a působením zánětlivých mediátorů, poruchy trávicího traktu - paralytická střevní obstrukce v důsledku ischemie a poškození na sliznici, což vede k přesunu bakterií z lumen gastrointestinálního traktu do krve (bakteriální translokace) a krvácení (hemoragická gastropatie a stresové vředy →, ischemická kolitida →), akutní selhání jater →, snížená adrenální rezerva (relativní nadledvinka nedostatečnost).

KLINICKÝ OBRAZ A PŘÍRODNÍ KURZ

Příznaky sepse →Definice a. Další příznaky závisí na orgánech, které byly původně postiženy. Pokud se v raných fázích sepse nepodaří zastavit progresi infekce, začnou se objevovat příznaky dysfunkce dalších orgánů: dýchacího systému (akutní respirační selhání - ARDS; →) kardiovaskulárního systému (hypotenze, šok) a ledvin (akutní poškození ledvin, zpočátku prerenální →), dále poruchy hemostázy (DIC →; zpočátku zpravidla trombocytopenie) a metabolické poruchy (laktátová acidóza). Pokud není zahájena účinná léčba, zhoršuje se šok, rozvíjí se mnohočetné orgánové selhání a nastává smrt.

Tabulka 18.8-4. Rozšířená diagnostická kritéria a důsledky sepse

přítomnost infekce (potvrzená nebo suspektní) a některá z následujících kritérií

obecné ukazatele – tělesná teplota >38 °C popř<36 °C – tachykardie >90/min – tachypnoe >30/min (příp umělá ventilace plíce) – poruchy duševního stavu – významný edém nebo pozitivní bilance tekutin (>20 ml/kg/den) – hyperglykémie (>7,7 mmol/l), při absenci diabetes mellitus

zánětlivé indikátory – leukocytóza >12 000/μl nebo leukopenie (počet bílých krvinek<4000/мкл) – přítomnost >10 % nezralých forem neutrofilů – C-reaktivní protein >2 směrodatné odchylky z průměru – prokalcitonin >2 odchylky od střední hodnoty

hemodynamické parametry a parametry perfuze tkání – snížený krevní tlak (systolický<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Umění. u lidí s arteriální hypertenzí) – koncentrace laktátu v séru > horní limit normy – zpomalení kapilárního doplňování

objevující se a zvyšující se příznaky orgánové dysfunkce – hypoxémie (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - akutní oligurie (diuréza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 hodiny, i přes dostatečnou tekutinovou resuscitaci) – zvýšení kreatininémie o >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) během 48 hodin – poruchy hemostázy (počet krevních destiček<100 000/мкл, МНО >1,5, aPTT >60 s) – soustředění celkový bilirubin v krevní plazmě >70 µmol/l (4 mg/dl) – paralytický střevní obstrukce(peristaltika není slyšet)

DIAGNOSTIKA

Další výzkumné metody

1. Laboratorní výzkum: k posouzení stupně orgánové dysfunkce (arteriální a venózní krevní gasometrie, koncentrace laktátu v plazmě [určit během několika hodin po nástupu těžké sepse], studie hemostázy, testy funkce ledvin a jater), jakož i intenzitu zánětlivý proces(kompletní krevní obraz, CRP nebo prokalcitonin [PCT], nyní mnohem méně časté než ESR; snížení PCT může naznačovat zkrácení doby trvání antibiotické léčby u pacientů s diagnostikovanou infekcí a negativní výsledek PCT může ospravedlnit rozhodnutí přerušit léčbu empirická antibiotická terapie u pacientů, u kterých bylo podezření na sepsi, ale infekce se později nepotvrdila).

2. Mikrobiologické studie

1) krev - ≥2 vzorky, včetně ≥1 ze samostatně propíchnuté žíly a jednoho z každého zavedeného cévního katétru >48 hodin; Všechny vzorky musí být kultivovány k identifikaci aerobních a anaerobních patogenů;

2) ostatní v závislosti na očekávané etiologii - materiál z dýchacích cest, moč atp. biologické tekutiny(např. cerebrospinální mok, pleurální mok), stěry nebo výtok z rány.

3. Zobrazovací studie: rentgen (zejména plic), ultrazvuk a CT (zejména dutiny břišní).

Diagnostická kritéria

Je indikováno souběžné provádění etiotropní a symptomatické terapie. Prognóza závisí především na rychlém nasazení antibiotik a tekutin. Počáteční algoritmus akcí (tzv. sady úloh) → .

Tabulka 18.8-5. T. n. „balíčky výzev“ podle kampaně Surviving Sepsis Campaign

Do 3 hodin: 1) určit koncentraci laktátu v krvi 2) odebrat vzorek krve pro kultivaci (před nasazením antibiotik) 3) užívat širokospektrá antibiotika 4) aplikujte 30 ml/kg krystaloidních roztoků, pokud se objeví hypotenze nebo pokud je koncentrace laktátu v krvi ≥4 mmol/l (36 mg/dl).

Do 6 hodin: 5) použijte vazokonstriktory (pro hypotenzi nereagující na počáteční tekutinovou resuscitaci) k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) ≥65 mmHg. Umění. 6) s přetrvávající arteriální hypotenzí, navzdory tekutinové resuscitaci (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) posouzení životních funkcí a objektivní vyšetření oběhového a dýchacího systému s posouzením kapilární náplně, pulsu a stavu kůže b) provedení 2 z následujících studií: CVP, Scv O2, lůžková echokardiografie oběhového systému, dynamické posouzení odpovědi na zátěž tekutin pomocí elevace dolních končetin v poloze na zádech nebo pomocí zkušební infuzní terapie 7) znovu určit koncentraci laktátu, pokud byla původně zvýšená.

CVP - centrální žilní tlak, Scv O2 - saturace hemoglobinu kyslíkem v krvi z horní duté žíly

Etiotropní terapie

1. Antimikrobiální terapie: počáteční (empirický), co nejdříve, tzn do 1 hodiny (každá hodina zpoždění zvyšuje úmrtnost), ale předtím (pokud to není možné a nezpomalí to ošetření o více než 45 minut) je nutné odebrat příslušný materiál na mikrobiologické vyšetření (→ Diagnostika). Použijte ≥ 1 širokospektré IV antibiotikum; vzít v úvahu aktivitu proti nejpravděpodobnějším etiologickým faktorům (bakterie, plísně, viry), průnik do zdroje infekce a také místní citlivost mikroorganismů. V případě septického šoku se v počáteční fázi doporučuje použít ≥2 antibiotika z různých skupin, která jsou aktivní proti nejpravděpodobnějším bakteriálním patogenům. Rutinní použití ≥ 2 antibiotik z různých skupin zaměřených na stejný podezřelý nebo potvrzený patogen se nedoporučuje u sepse nebo bakteriémie spojené s neutropenií nebo u závažných infekcí s bakteriémií nebo sepse bez šoku. I když v těchto situacích není vyloučeno použití kombinované antibiotické terapie za účelem rozšíření spektra antibakteriálního účinku (tj. použití ≥2 antibiotik z různých skupin účinných proti ≥2 potvrzeným nebo suspektním bakteriím). Kombinovaná antibiotická terapie (ve smyslu výše, tedy zaměřená na jeden patogen) se obvykle používá při podezření nebo potvrzení infekce Pseudomonas nebo Acinetobacter (tato taktika je doporučována zejména u kmenů rezistentních na antibiotika), stejně jako při šoku s bakteriémií S. pneumoniae (v jiné situaci se používá β-laktamové antibiotikum s makrolidem). Stav pacienta by měl být denně hodnocen pro možnost přechodu na antibiotickou léčbu s užším spektrem nebo monoterapii. U septického šoku se tato úprava doporučuje po dobu několika dní, jakmile se dosáhne klinického zlepšení a známky vymizení infekce; to platí pro kombinovanou (zaměřenou na stejný patogen) terapii, empirickou i specifickou, v závislosti na citlivosti patogenů. Specifická terapie (ve většině případů monoterapie) založená na citlivosti na antibiotika by měla být použita co nejdříve. Při dávkování je třeba vzít v úvahu farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti léků, například:

1) použití velkých saturačních dávek - např. vankomycin;

2) dávkování určitých léků na základě tělesné hmotnosti nebo sérových koncentrací – aminoglykosidů a vankomycinu;

3) zvážení problematiky kontinuálního nebo dlouhodobého iv podávání léků, jejichž účinek je časově závislý, při kterých je jejich koncentrace nad MIC - především β-laktamová antibiotika;

4) podávání léků 1-r/d, jejichž účinek závisí na jejich maximální koncentraci, a majících jasný postantibiotický účinek - aminoglykosidy;

5) vlastnosti léků u pacientů se sepsí nebo ve stavu septického šoku – např. Zvýšení distribučního objemu hydrofilních antibiotik a glomerulární filtrace (renální clearance), ke kterému dochází zejména u pacientů při resuscitaci roztoky, naznačuje použití vyšších dávek. Délka léčby: obvykle 7–10 dní (déle, pokud je odpověď na léčbu pomalá, zdroj infekce nelze zcela odstranit, neutropenie → nebo jiné poruchy imunity, některé mikroorganismy, bakterémie S. aureus; může být opodstatněný kratší průběh léčby u některých pacientů, zejména s rychlým klinickým zlepšením po sanaci zdroje infekce lokalizovaného v dutině břišní nebo spojeného s urosepsí, stejně jako s nekomplikovanou [tj. bez anatomických poruch] pyelonefritidou). Role stanovení hladin prokalcitoninu při zkracování délky antibiotické terapie →viz. vyšší.

2. Eliminace zdroje infekce- infikované tkáně nebo orgány (např. žlučník, nekrotický segment střeva), katétry (intravenózní katétr, který může být zdrojem infekce, by měl být odstraněn ihned po zajištění nového cévního přístupu), implantované protézy a přístroje; drenáž abscesů, empyému a dalších ložisek infekce. Preferuje se co nejméně invazivní, ale účinná intervence (např. pokud je to možné, provedení perkutánní spíše než chirurgické drenáže abscesů). V případě infikované pankreatické nekrózy se očekává odložení chirurgického zákroku.

Symptomatická léčba

Povinné u sepse (dle předchozí terminologie - těžká sepse) a septického šoku.

1. Prvotní protišoková opatření: rychlé zahájení, zejména IV podávání roztoků → viz dále, stejně jako hodnocení efektivity jsou minimálně stejně důležité jako taktika podle jednotlivých algoritmů a dosažení cílových parametrů. Za nejdůležitější se kromě zlepšení celkového klinického stavu (a tak jednoduchých parametrů jako je srdeční frekvence, krevní tlak, saturace arteriálního hemoglobinu kyslíkem, dechová frekvence, tělesná teplota, diuréza) považuje snížení (normalizace) zvýšené koncentrace laktátu u pacientů s hypoperfuzí a také dosažení průměrného arteriálního tlaku ≥65 mm. rt. Umění. u septického šoku (pokud se používají vazokonstriktory →viz níže). Dříve se doporučovalo dosáhnout „normálního“ centrálního žilního tlaku (CVP; 8–12 mm Hg, střední arteriální tlak ≥ 65 mm Hg, spontánní diuréza ≥ 0,5 ml/kg/h) během prvních 6 hodin od zahájení léčby a saturaci centrální žilní krve kyslíkem (superior vena cava, SvO2) ≥ 70 % nebo smíšenou venózní krev ≥ 65 %. Pokud však existují pochybnosti o typu šoku (např. kardiogenní šok se může vyskytnout současně se septickým šokem), doporučuje se provést další hemodynamické vyšetření (jako je kardiologické vyšetření, např. echokardiografie), a přednostně použít dynamické (spíše než statické) hemodynamické parametry pro predikci odpovědi na transfuzi → Pokud po dosažení cílového středního arteriálního tlaku (po transfuzi a použití vazopresorů) během prvních několika hodin dojde ke snížení koncentrace laktátu (nebo cílové úrovně saturace kyslíkem žilního hemoglobinu) není dosaženo, je třeba zvážit vhodnost v závislosti na okolnostech (frekvence srdeční frekvence, funkce levé komory, reakce na tekutiny, hladina hemoglobinu), ≥1 z následujících: další transfuze tekutin, transfuze červených krvinek k dosažení hematokrit ≥30 %, použití dobutaminu (max. dávka 20 mcg/kg/min).

2. Léčba poruch kardiovaskulárního systému

1) správné plnění cévního řečiště roztoky - u pacientů s tkáňovou hypoperfuzí a suspektní hypovolémií Infuze by měla být zahájena ≥30 ml krystaloidu/kg v během prvních 3 hodin, se současným sledováním známek hypervolemie. Někteří pacienti mohou vyžadovat okamžité (nebo pozdější) velké transfuze tekutin. Velké objemy tekutin (např. >30 ml/kg) by měly být podávány po částech (např. 200–500 ml) a odpověď na léčbu by měla být hodnocena při každé transfuzi (viz také). Pokyny SSC (2016) neuvádějí nadřazenost vyvážených krystaloidů nad 0,9% NaCl (obecně však preferují vyvážené roztoky, zvláště když jsou vyžadovány velké objemy intravenózního podání →), ale dávají přednost krystaloidům před roztoky želatiny. Ty však nemají stejné kontraindikace jako roztoky hydroxyethylškrobu (HES). Kromě krystaloidních transfuzí se doporučuje transfuze roztoků albuminu (typicky 4 % nebo 5 %). počáteční období a při další terapii roztoky u pacientů vyžadujících transfuzi velkých objemů krystaloidů.

2) vasopresory - norepinefrin (preferovaný), pokud jsou neúčinné, je třeba přidat vazopresin nebo adrenalin; Vasopresin lze také použít ke snížení dávky norepinefrinu. Indikace: přetrvávající hypotenze, která přetrvává i přes transfuzi vhodného objemu tekutiny. Měl by být podán (co nejrychleji) katetrem zavedeným do duté žíly a invazivně monitorovat krevní tlak (katétr zavést do tepny). Navrhuje se, aby bylo použití dopaminu omezeno na malou skupinu pacientů, zejména na pacienty s bradykardií a sníženým srdečním výdejem a také na pacienty s nízkým rizikem srdeční arytmie.

3) léčba, která zvyšuje kontraktilitu myokardu - dobutamin: Je třeba zvážit podávání u pacientů s hypoperfuzí, která přetrvává i přes vhodnou hydrataci a použití vazopresorů. Při dávkování (→131) je třeba vzít v úvahu, že cílem je odstranit hypoperfuzi. Podávání by mělo být přerušeno, pokud se zvýší hypotenze a/nebo se objeví arytmie.

3. Léčba respiračního selhání→ . Obvykle je nutná mechanická ventilace. Léčba zápalu plic →.

4. Léčba selhání ledvin: Primární význam má stabilizace činnosti kardiovaskulárního systému (normalizace krevního tlaku); v případě potřeby léčba náhrady ledvin (nebylo stanoveno, zda je včasné zahájení účinnější, ale pravděpodobně se nedoporučuje, pokud jsou jedinými indikátory léčby náhrady ledvin oligurie a hyperkreatininémie).

5. Léčba acidóza: zaměřené na odstranění příčiny. Vychází patofyziologické aspekty NaHCO3 lze předepsat IV při pH krve<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. kortikoterapie: Pokud hypotenze přetrvává i přes dostatečnou hydrataci a použití vazopresorů, lze zvážit IV hydrokortison 200 mg/den (alespoň do odeznění šoku). V případě nedostupnosti hydrokortizonu a použití jiného glukokortikoidu bez výrazného mineralokortikoidního účinku je třeba navíc podat fludrokortison 50 mcg 1x denně (lze použít i v kombinaci s hydrokortizonem).

7. Kontrola glykémie: při hyperglykémii způsobené těžkou sepsí (>10 mmol/l ve 2 po sobě jdoucích měřeních) je třeba předepsat inzulín (obvykle intravenózní infuze); cílem je glykémie<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Dodatečná léčba

1) transfuze krevních produktů

a) hmoty červených krvinek, pokud hemoglobin<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl v případě hypoperfuze tkáně, aktivního krvácení nebo významného onemocnění koronárních tepen;

b) trombocytární koncentrát - bez ohledu na další faktory, pokud je počet trombocytů ≤10 000/μl; transfuze může být užitečná, pokud je počet krevních destiček 10 000–20 000/µl a existuje stav se zvýšeným rizikem krvácení (včetně sepse nebo septického šoku); invazivní postupy mohou vyžadovat počty krevních destiček ≥50 000/µl;

c) čerstvá mražená plazma a kryoprecipitát – zejména při aktivním krvácení nebo při plánování invazivních výkonů;

2) výživa - kdykoli je to možné, enterální cestou, v množství tolerovaném pacientem (není nutné uspokojit celý požadavek na kalorie);

3) prevence stresových vředů- inhibitor protonové pumpy nebo H2 blokátor u pacientů s rizikovými faktory krvácení (u těžce nemocných je nejvýznamnější koagulopatie a mechanická ventilace trvající >48 hodin);

4) prevence žilní tromboembolické nemoci(VTE) → . Farmakologická profylaxe by měla být použita, pokud neexistují kontraindikace kvůli krvácení nebo vysokému riziku krvácení; Doporučuje se používat LMWH spíše než frakcionovaný heparin a pokud možno zahájit mechanickou profylaxi (pouze v případě kontraindikací farmakologické profylaxe).

5) algoritmus akcí při mechanické ventilaci l světlo- včetně užívání sedativ v co nejmenších dávkách, zajištění nastolené (nejlépe tolerované) úrovně sedace, vyvarovat se myorelaxancií s výjimkou ARDS (u ARDS s PaO2 / FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) léčba DIC → - primární význam má etiotropní léčba sepse.

Podle řady domácích patofyziologů a klinických lékařů (Kostyuchenko A.L. et al., 2000) je rozvoj septického šoku dán virulencí patogenu, reaktivitou těla pacienta, faktory spouštějícími šok (vstupní brány infekce a dobu působení těchto bran). Je důležité, aby se bakteriémie mohla objevit se sepsí nebo bez ní. To znamená, že bakteriémie přestává být obligátním příznakem sepse.

U chirurgických pacientů se septický šok nejčastěji objevuje při bakteriální infekce. Podle literatury byl do 50. let hlavním původcem sepse streptokok, později se stal převažujícím původcem stafylokok a v poslední době se zvyšuje frekvence gramnegativních sepsí a role oportunní flóry.

Typ mikroba, jeho patogenita, toxicita a další biologické vlastnosti do značné míry určují klinický průběh sepse. Hemokultury jsou sterilní u přibližně 50 % pacientů se septickým syndromem. U určitého procenta pacientů, kteří zemřeli s typickým klinickým obrazem septického šoku, nejsou hnisavé metastázy při pitvě zjištěny. Bakteriální šok tedy slouží jako projev obecného resorpčního účinku toxinů.

Změněno reaktivita těla je považována za jednu z nejvýznamnějších podmínek pro rozvoj septického šoku. V obrazném vyjádření A.P. Zilber (), jsou nutné vhodné podmínky, aby E. coli - jeden z nejčastějších původců syndromu septického šoku, žijící ve spolupráci s člověkem, účastnící se mikrobiální hydrolýzy bílkovin, produkující vitaminy B, bojující s tyfem, úplavicí a hnilobnými onemocněními mikroby, náhle začne zabíjet svého majitele.

Podstatný je věk pacienta. S výjimkou pooperačních komplikací v porodnictví a neonatologii se pooperační septický šok rozvíjí nejčastěji u pacientek nad 50 let.

Významný význam při snižování aktivity ochranných mechanismů mají invalidizující onemocnění provázející chirurgickou patologii (krevní choroby, nádorová patologie, systémová onemocnění), ale i hormonální stavy. Při hodnocení stavu pacienta s podezřením na septický šok je třeba vzít v úvahu, že jej mohou zpočátku změnit imunosupresiva, radioterapie, vitaminové deficity, chronické intoxikace (toxikomanie, alkoholismus).

Primární purulentní ohnisko (nebo vstupní bod pro infekci) a doba působení těchto bran jsou povinným faktorem relevantním pro spouštěcí mechanismus septického šoku.

Primární hnisavá ložiska u sepse jsou nejčastěji akutní hnisavá chirurgická onemocnění (karbunky, mastitidy, abscesy, flegmóny aj.) nebo hnisavé rány, a to jak poúrazové, tak pooperační. Sepse, vyplývající z lokálních hnisavých procesů a hnisavých ran, je známá již dlouhou dobu. Sepse jako komplikace různých velkých operací, resuscitace a invazivních diagnostických výkonů, tedy nozokomiální (resp. iatrogenní) sepse, narůstá s rozšiřováním objemu a složitosti chirurgických výkonů a moderních lékařských postupů a v poslední době je nazývána „nemocí“. lékařského pokroku."

Dosavadní názor na možnost tzv. primární neboli kryptogenní sepse je zřejmě mylný a je důsledkem nedokonalých znalostí a diagnostiky. Diagnóza kryptogenní sepse odvádí lékaře od hledání primárního ohniska, a proto je obtížné stanovit správnou diagnózu a provést plnou léčbu.

Vstupní brána pro infekci je zpravidla determinantou klinické formy pooperačního septického šoku. Obecně jedno z prvních míst zaujímá urodynamická forma septického šoku. Velmi často se na chirurgické klinice setkáváme s peritoneální formou septického šoku a dalším nejčastějším vstupním místem infekce u pooperačního septického šoku jsou žlučové cesty (biliární forma). Za střevní variantu pooperační sepse lze považovat rozvoj pseudomembranózní kolitidy asociované s antibiotiky s výskytem průjmového syndromu různé závažnosti v I. stadiu. Tuková tkáň se může stát vstupní branou, zejména v případech, kdy dochází k hnisavému zánětu s fenoménem progresivní celulitidy perinefrické, retroperitoneální a intermuskulární tkáně. V praxi intenzivní péče nabývají na významu neobvyklé cesty infekce: při prodloužené tracheální intubaci a tracheostomii, při katetrizaci centrálních cév. Cévní nebo angiogenní forma septického šoku se proto může vyskytnout nejen jako důsledek hnisavé tromboflebitidy, komplikující průběh procesu rány, ale jako samostatná komplikace.

Šokogenním faktorem může být okamžitá lýza mikroorganismů obsažených v lézi a cirkulujících v krvi pod vlivem účinného baktericidního léčiva ve vysoké dávce (Helzheimer-Jarischova reakce).

Patogeneze septického šoku

Sepse je charakterizována masivním poškozením endotelu způsobeným přetrvávajícím zánětem z infekčních nebo neinfekčních příčin. Těžká bakteriální infekce nebo septický šok je spojen s výskytem v oběhu jak cytokinů (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), tak jejich antagonistů (IL-1 RA, TNF-RtI a TNF-RtII), dále komplementy (C3a, C5a), metabolity (leukotrieny, prostaglandiny), kyslíkové radikály (O superoxidy atd.), - kininy (bradykinin), granulocytární proteázy, kolagenázy atd.

Při septickém šoku, stejně jako při sepsi, dochází k uvolňování hydralázy do krve nejen z lysozomů tkání jater, sleziny a plic, ale také z polymorfonukleárních leukocytů (PMNL). Zároveň se při septickém procesu snižuje aktivita přirozených antiproteáz. V důsledku toho se celková proteolytická aktivita krve zvyšuje podle závažnosti systémové zánětlivé reakce.

S rozvojem septického šoku se aktivují mechanismy kompenzující účinek systémové vazodilatace. To lze přičíst působení katecholaminů, angiotensinu a hormonů nadledvin. Ale rezervy těchto kompenzačních reakcí nejsou naprogramovány pro takovou patofyziologickou situaci, jako je septický šok.

Jak septický šok postupuje, potenciál vazodilatátorů převyšuje potenciál vazokonstriktorů. V různých vaskulárních zónách je tento účinek vyjádřen odlišně, což do určité míry určuje klinické a morfologické projevy orgánové patologie.

Klinický obraz septického šoku

Při rozvoji septického šoku (SS) se rozlišuje počáteční (často velmi krátkodobé) „horké“ období (neboli hyperdynamická fáze) a následné delší, „chladné“ období (hypodynamická fáze).

U SS se vždy odhalí známky poškození životně důležitých podpůrných orgánů. Poškození 2 nebo více orgánů je klasifikováno jako syndrom multiorgánového selhání.

Stupeň dysfunkce centrálního nervového systému se může lišit od mírné strnulosti až po hluboké kóma. Přibližně u 1 ze 4 pacientů se septickým syndromem se rozvine syndrom respirační tísně dospělých (ARDS) v důsledku poškození endotelu plicních kapilár aktivovanými neutrofily. Klinicky se nebezpečí akutního poškození plic projevuje zvýšením dušnosti, změnou dechových zvuků, výskytem rozptýlených vlhkých chrochtání a zvýšením arteriální hypoxémie. Nejčasnějším a nejzřetelnějším příznakem orgánové dysfunkce typické pro septický šok je porucha funkce ledvin, která je dána nárůstem oligurie, progresí azotémie a dalšími příznaky akutního selhání ledvin. Pro játra je orgánové poškození charakterizováno rychlým zvýšením bilirubinémie, rychlým zvýšením aktivity jaterních transamináz a dalších markerů buněčného selhání jater v krvi. V gastrointestinálním traktu se škodlivý účinek exploze mediátoru projevuje ve formě dynamické střevní obstrukce a diapedetického žaludečního a střevního krvácení. Systolické a diastolické funkce srdečních komor jsou utlumeny a progresivně se zhoršují, dochází ke snížení srdečního výdeje, což znamená začátek dekompenzované fáze septického šoku.

Diagnostika septického šoku.

Předpoklad možnosti SS vyžaduje okamžitý přechod k intenzivnímu sledování takového pacienta na JIP. Standardní monitorování by mělo zahrnovat:

Dynamické stanovení krevního tlaku, srdeční frekvence, tepového objemu a krevního objemu, hladiny centrálního žilního tlaku; stanovení hodinové diurézy;

Dynamika indikátorů pulzního oxymetru; dynamické studium napětí plynu a CBS arteriální a smíšené venózní krve;

Dynamika těla T (s určením gradientu mezi vnitřním a periferním T těla pacienta);

Dynamika referenčních biochemických parametrů (protein, urea, kreatinin, koagulogram, glukóza, jaterní transaminázy atd.);

Krevní kultury pro sterilitu.

Diagnostika SS by měla zahrnovat stanovení etiologického faktoru – izolaci patogenů a stanovení jejich citlivosti na antibakteriální léky.

Patogenetická kritéria pro diferenciální diagnostiku septického šoku zahrnují stanovení náhradních markerů septického procesu: C-reaktivní protein, fosfolipáza A2, prokalcitonin (PCT). Stanovení hladiny PCT v plazmě je důležité zejména u pacientů se sepsí s vyústěním v septický šok, protože jeho hladina se u SS zvyšuje desetinásobně ve srovnání s jednoznačně významným zvýšením septických procesů. Ke korekci terapie SS jsou také nutná spolehlivá laboratorní kritéria pro stav systému peroxidace lipidů a antioxidační obranyschopnost organismu.

Léčba septického šoku.

Terapeutická opatření u septického šoku sledují tyto hlavní cíle: korekce hemodynamických poruch se stabilizací kyslíkového režimu organismu, eradikace infekce a úleva od orgánových dysfunkcí včetně jejich náhrady.

Stabilizace hemodynamiky se dosahuje především přiměřenou objemovou zátěží: rychlá infuze 1-2 litrů krystaloidních roztoků s konsolidací účinku koloidními roztoky (v poměru 2:1) pod kontrolou hemodynamického monitorování (BP, CVP, CO) a rychlost diurézy. Inotropní podpora má rozhodující význam pro stabilizaci hemodynamiky, zajištění úlevy od hemodynamických poruch a udržení adekvátní úrovně tkáňové perfuze. První volbou pro inotropní podporu na pozadí SS je dopamin, užívaný buď v malých dávkách - 1-4 mcg/kg min (zvyšuje průtok krve v ledvinách, mesekteriálních, mozkových a koronárních cévách), nebo ve středních dávkách - 5- 10 mcg/kg min (mykokardiální).

Ke snížení škodlivých účinků tkáňové hypoxie se používají antihypoxancia: krevní náhražky na bázi fumarátu (mafusol) a sukcinátu (reamberen), regulační antihypoxanty (cytochrom C, mildronát).

Eradikace infekce a sanitace cirkulující krve od patogena je hlavním patogenetickým směrem terapie SS. A hlavními terapeutickými opatřeními v tomto směru jsou drenáž septického ložiska a adekvátní antimikrobiální terapie. V souladu se standardy léčby pacienta s chirurgickou sepsí by rozsah chirurgické intervence měl zahrnovat co nejúplnější nekrektomii, adekvátní drenáž s dvoulumenovými trubicemi. Sanitace septického ložiska by měla být neodkladná a základem chirurgické účasti by neměla být poloha – „pacient je příliš nemocný na zásah“, ale naopak „pacient je příliš nemocný na to, aby zákrok odkládal...“. Jakákoli intenzivní terapie SS se může stát neúčinnou právě kvůli přítomnosti nediagnostikovaných nebo špatně operovaných ložisek infekce v ráně.

Léky první volby u bakteriálních SS jsou karbapenemy – meronem nebo tienam. Vzhledem k co nejširšímu spektru antibakteriální aktivity těchto léků a výrazné rezistenci vůči β-laktamázám. Počáteční dávka karbopenemu by měla být maximální (1–2 g) a měla by se podávat intravenózně jako mikrobolus (u meronemu) nebo po kapkách po dobu 60 minut (u tienamu). Následná podání jsou určena zachováním renálních funkcí a jsou 5000-1000 mg každých 8 hodin.

Je třeba zvážit klinická kritéria pro optimální účinnost terapie SS:

Zlepšení vědomí a celkového vzhledu pacienta;

Vymizení periferní cyanózy a zrůžovění kůže, prohřátí rukou a nohou s poklesem teplotního gradientu na 4-5 C;

Snížení dušnosti a zvýšení PaO2 na stabilní úrovni;

Snížení srdeční frekvence, normalizace systémového krevního tlaku a centrálního žilního tlaku s obnovením IOC a SV;

Zvýšená rychlost diurézy.

Za determinantu výstupu z SS je považována reakce vitálních funkcí pacienta na léčbu.