Srdeční šelesty jsou zvláštní zvuky, které se obvykle objevují, když patologické stavy, ale někdy i u zdravých lidí.
Na rozdíl od srdečních ozvů, což jsou pravidelné, rychle se snižující zvukové vibrace vnímané jako krátký zvuk, srdeční šelesty jsou nepravidelné zvukové vibrace, které se dlouho nerozpadají a jsou vnímány jako dlouhý zvuk.
Klasifikace srdečních šelestů
Podle místa vzniku se rozlišují intrakardiální a extrakardiální šelesty.
Intrakardiální šelesty se objevují, když jsou vytvořeny podmínky pro jejich vzhled uvnitř samotného srdce:
vady chlopňového aparátu srdce, vedoucí ke zúžení otvorů mezi srdečními dutinami nebo k zúžení cest pro odtok krve ze srdečních komor do velkých cév;
defekty v chlopňovém aparátu srdce, což vede k regurgitaci průtoku krve z velká plavidla do srdečních komor nebo ze srdečních komor do síní;
získané léze velkých cév - ateroskleróza aorty, syfilitická mezaortitida, aneuryzma aorty;
vrozené vady ve struktuře srdce, které narušují intrakardiální hemodynamiku - defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba), stenóza levého atrioventrikulárního ústí a otevřené oválné okno (defekt septa síní) - Lutembasheova choroba;
vrozené vady velkých hlavních cév, aorty a plicnice: otevřený ductus arteriosus nebo otevřený ductus arteriosus; izolovaný
se stenózou plicní tepny (stenóza chlopně; subvalvulární - infundibulární stenóza - zúžení kmene plicnice);
izolovaná stenóza ústí aorty (valvulární, subvalvulární - infundibulární stenóza a supravalvulární - vzácně); Koarktace aorty je vrozené zúžení v omezené oblasti, umístěné mírně distálně od počátku levé podklíčkové tepny od aorty;
vrozené kombinované vady stavby srdce a velkých cév, např. triáda, tetralogie nebo Fallotova pentáda (zúžení výtokového traktu z pravé komory, vada mezikomorové komory
dceřiná přepážka, změna postavení iniciální části aorty s jejím vznikem nad defektem v přepážce, hypertrofie pravé komory);
poškození srdečního svalu (myokarditida, infarkt myokardu, kardioskleróza, dilatační kardiomyopatie), což vede ke snížení jeho tonusu. V tomto případě je hluk způsoben
2 mechanismy: 1) oslabení papilárních svalů, které drží cípy chlopně; 2) rozšíření srdečních komor (myogenní dilatace), v důsledku čehož se otvor mezi srdečními dutinami rozšiřuje a cípy nezměněných chlopní jej nejsou schopny uzavřít;
porušení reologických vlastností krve - snížení její viskozity během anémie, kdy se zvyšuje rychlost průtoku krve a objevují se turbulence, když krev prochází otvory
srdce;
zvýšení rychlosti průchodu krve srdcem za určitých patologických stavů (tyreotoxikóza, infekční onemocnění, neurocirkulační dystonie).
Extrakardiální šelesty: 1) perikardiální třecí šelest; 2) pleuroperikardiální šelest; 3) kardiopulmonální šelest. Tyto zvuky budou podrobněji diskutovány níže.
Podle důvodu jejich vzniku rozlišují: a) organické a b) anorganické, neboli funkční, nebo nevinné zvuky.
Organické šelesty se tvoří v důsledku přítomnosti organických defektů získaného nebo vrozeného původu v srdci.
Dosud bylo prokázáno, že jak chlopenní insuficience, tak stenóza ústí jsou způsobeny rozvojem sklerotických změn. Jejich příčinou může být revmatismus,
ateroskleróza, infekční endokarditida, syfilis, systémový lupus erythematodes.
Funkční intrakardiální šelesty jsou způsobeny oslabením tonusu srdečního svalu, porušením reologických vlastností krve a zrychlením průtoku krve. Tyto šelesty tedy odrážejí poměrně závažné změny v srdečním svalu nebo v charakteru průtoku krve a u zdravých lidí se mohou vyskytovat jen zřídka (podrobněji viz níže).
Kromě toho se šelesty dělí v závislosti na fázích srdeční činnosti: systolický - vyskytuje se v systole, určuje se mezi 1. a 2. ozvou; diastolický – vyskytuje se v
diastola, určená mezi zvuky II a I; systola-diastolická - zabírá období systoly i diastoly.
Příkladem systolicko-diastolického šelestu je šelest otevřeného ductus arteriosus. V tomto případě je systolická složka hluku vždy delší a hlasitější než diastolická; hluk má zvláštní zabarvení - „strojový“ hluk.
Varianty systolického šelestu
Pansystolický šelest – zabírá celou systolu a splývá se zvuky.
Časný systolický šelest.
Střední systolický šelest neboli mezosystolický.
Pozdní systolický šelest.
Holosystolický šelest – zabírá celou systolu, ale neslučuje se s 1. a 2. hláskou.
Funkční šelesty na rozdíl od organických nejsou nikdy pansystolické, ale zabírají pouze část systoly.
Varianty diastolického šelestu
Protodiastolický. Vyskytuje se na začátku diastoly bezprostředně po druhém zvuku. Souvisí s nedostatečností aortálních chlopní a plicních chlopní, protože dochází k protodiastole
jejich uzavření.
Mezodiastolický. Vyskytuje se ve střední diastole s výraznou insuficiencí mitrální nebo trikuspidální chlopně (funkční Coombsův šelest).
Presystolický. Vyskytuje se na konci diastoly před první ozvou, častěji při mitrální stenóze.
Pandiastolický – zabírá celou diastolu.
Systolický šelest se časově shoduje s apikálním impulsem a pulzem v krční tepně a diastolický šelest se shoduje s dlouhou srdeční pauzou předcházející prvnímu zvuku.
Mechanismy vzniku hluku
Existuje 7 možností pro výskyt šumu.
1. Zúžení plavidla v omezené oblasti. Dochází k turbulenci tekutin a vzniká hluk (zúžení atrioventrikulárních otvorů, aortálních otvorů, plicní tepny, koarktace
aorta atd.). Při prudkém zúžení lumenu však není slyšet hluk, jehož příkladem je „afonická“ mitrální stenóza.
2. Dilatace cévy v omezené oblasti. Vznikají vírové pohyby krve (aneuryzma aorty a dalších velkých cév).
3. Proudění tekutin v opačném směru – regurgitace, reflux (nedostatečnost mitrální, trikuspidální a semilunární chlopně aorty a plicnice).
4. Model komunikujících cév (patentované výdutě, arteriovenózní aneuryzmata atd.).
Zbývající 3 mechanismy jsou spojeny s funkčním šumem; jejich výskyt je způsoben:
5. Snížený tonus myokardu.
6. Snížená viskozita krve.
7. Zvýšení rychlosti průtoku krve.
S ohledem na tyto mechanismy se šelesty u organických srdečních vad dělí na následující:
1. Zpětný hluk (regurgitace) - s nedostatečností chlopní (mitrální, aortální, trikuspidální, pulmonální).
2. Ejekční zvuky - se stenózou ústí a ústí (levé a pravé síňokomorové ústí a ústí aorty a plicnice).
3. Plnící zvuky - se stenózou levého a/nebo pravého atrioventrikulárního ústí v době plnění komor na začátku diastoly v důsledku zrychlení průtoku krve ze síní
kvůli vysokému tlakovému gradientu.
Charakteristický intrakardiální šelesty srdce by se mělo odrážet v následujících údajích:
a) v jaké fázi srdeční činnosti se šelest vyskytuje?
b) místo jeho nejlepšího poslechu,
c) oblast přenosu hluku,
d) intenzita hluku,
e) trvání hluku,
e) zabarvení hluku,
g) změny intenzity hluku,
h) přítomnost nebo nepřítomnost chvění hrudní stěny doprovázející hluk.
FÁZE HLUKU
Systolický šelest je nejčastěji zaznamenán u následujících patologií.
Získané srdeční vady:
1. Stenóza ústí aorty.
2. Insuficience mitrální chlopně.
3. Insuficience trikuspidální chlopně.
Vrozené srdeční vady:
1. Zúžení ústí plicní tepny.
2. Defekt komorového septa (VSD).
3. Defekt septa síní (ASD).
4. Koarktace aorty a další vzácné patologie.
Aortální patologie:
1. Ateroskleróza ascendentní aorty.
2. Aneuryzma aorty.
3. Syfilitická mezaortitida.
Diastolický šelest je zaznamenán s následujícími získanými srdečními vadami.
1. Zúžení mitrálního ústí.
2. Zúžení pravého atrioventrikulárního otvoru.
3. Nedostatek aortální chlopně.
4. Insuficience plicní chlopně. Nejčastěji dochází k relativní nedostatečnosti plicní chlopně v důsledku post- a prekapilární plicní hypertenze.
Šelesty na srdečním hrotu (v 1. bodě) jsou nejčastěji spojeny s poškozením mitrální chlopně nebo stenózou levého atrioventrikulárního ústí.
1. Systolický šelest - s nedostatečností nebo prolapsem mitrální chlopně.
2. Diastolický šelest - se stenózou levého atrioventrikulárního ústí.
3. Systolický a diastolický šelest - s komplexním (kombinovaným) mitrálním onemocněním. Převaha jakéhokoli hluku může nepřímo indikovat převahu konkrétní vady.
Hluky ve 2. bodě (vpravo u hrudní kosti v I mezižeberním prostoru).
1. Systolický - při stenóze ústí aorty, ateroskleróze, aneuryzmatu aorty, syfilitické mezaortitidě.
2. Diastolický - s nedostatečností aortální chlopně, ale šelest s touto vadou je lépe slyšet v 5. bodě.
3. Kombinace systolického a diastolického - pro komplexní (kombinované) onemocnění aorty.
Hluky ve 3. bodě (vlevo u hrudní kosti ve 2. mezižebří).
1. Systolický šelest – při zúžení ústí plicní tepny.
2. Diastolický (Graham-Stillův šelest) - s relativní nedostatečností plicních chlopní.
3. Systola-diastolická - když není uzavřen arteriální (botalický) vývod.
Hluky ve 4. bodě (ve spodní třetině hrudní kosti na bázi xiphoidního výběžku) - poškození trikuspidální chlopně.
1. Systolický - s nedostatečností trikuspidální chlopně.
2. Diastolický - se zúžením pravého atrioventrikulárního otvoru. Tento hluk je však nejlépe detekován ve třetím mezižeberním prostoru na pravém okraji hrudní kosti.
Šelesty v 5. bodě (na levém okraji hrudní kosti ve třetím mezižeberním prostoru) jsou charakteristické pro poškození aortálních chlopní.
Funkční hluk
Tyto zvuky jsou způsobeny 3 skupinami důvodů: 1) poškození srdečního svalu s rozšířením srdečních dutin, snížením tonusu papilárních svalů a rozšířením vazivových prstenců mezi dutinami
srdce; 2) zrychlení průtoku krve; 3) snížená viskozita krve.
Vlastnosti funkčního hluku:
v naprosté většině případů jsou systolické;
témbr je měkký, fouká;
nestálý;
jsou lokalizovány a neprovádějí se mimo zónu výskytu;
nejsou doprovázeny chvěním na hrudi.
Funkční zvuky spojené se zrychlením průtoku krve se objevují při febrilních stavech, vegetativně-vaskulární dystonii, tyreotoxikóze a tachykardii jiné etiologie.
Funkční zvuky spojené se snížením viskozity krve jsou pozorovány u anémie a nazývají se hydremické funkční zvuky.
Rozlišují se následující funkční šelesty, způsobené rozšířením srdečních dutin (myogenní funkční šelesty).
1. Systolický šelest na apexu (1. bod) s relativní insuficiencí mitrální chlopně (se stenózou ústí aorty, insuficiencí aortální chlopně, myokarditidou, infarktem
myokard, arteriální hypertenze atd.).
2. Systolický šelest na dolní třetině hrudní kosti na bázi xiphoidního výběžku (4. bod), spojený s relativní insuficiencí trikuspidální chlopně (myogenní
dilatace pravé komory s myokarditidou, dilatační kardiomyopatie, postkapilární a/nebo prekapilární plicní hypertenze, mitrální stenóza, chronická plicní
srdce atd.).
3. Protodiastolický Graham-Stillův šelest v levém 2. mezižeberním prostoru (3. bod) s mitrální stenózou v důsledku rozvoje relativní nedostatečnosti plicní chlopně
v důsledku vysoké plicní hypertenze.
4. Presystolický flintový šelest v 1. bodě s nedostatečností aortální chlopně. Vznik šelestu je spojen s funkční mitrální stenózou, ke které dochází v důsledku toho, že proud krve z aorty při regurgitaci zvedá cíp mitrální chlopně směrem k proudu krve ze síně.
Extrakardiální šelesty
1. Hluk perikardiálního tření.
2. Pleuroperikardiální šelest.
3. Kardiopulmonální šelest („systolické dýchání“ Po-
tena).
Proto je v takové situaci velmi obtížné rozlišit systolu od diastoly pomocí auskultace. Děje se tak proto, že silné objemové přetížení levé komory prodlužuje ejekční periodu a diastolická perioda se může ještě zkrátit v důsledku tachykardie. Aby nedošlo k záměně systoly s diastolou, doporučuje se současně palpovat tep karotidy nebo tep apexu s poslechem.
2. Proč při náhlém nástupu těžké aortální regurgitace nemusí být šelest pandiastolický ani v případech, kdy se diastola zkrátí oproti normálu? Při náhlé těžké aortální regurgitaci nedochází k dilataci levé komory v takovém rozsahu jako u chronické aortální regurgitace. Jinými slovy, v prvním případě je levá komora méně roztažitelná kvůli neschopnosti perikardu rychle se natáhnout. Ve skutečnosti se tlak v levé komoře během diastoly může zvýšit tak výrazně a tak rychle, že se může dokonce rovnat mezodiastolickému tlaku v aortě. Rovnost intraaortálního a intraventrikulárního tlaku omezuje množství a trvání aortální regurgitace, ke které může dojít (viz obr.
9 na straně 396). Šelest aortální regurgitace může být nejen krátký (ne pandiastolický), ale také překvapivě tichý.
Diferenciální diagnostika 1. Jaké šelesty nejčastěji napodobují šelest aortální regurgitace? A. Plicní regurgitační šelest způsobený vysoký tlak v plicní tepně (šelest Grahama Stilla).
b. Vysokofrekvenční komponenty šelestů mitrální stenózy, vedené k levému okraji hrudní kosti.
2. Jaké šelesty mohou ve vzácných případech imitovat šelest aortální regurgitace? A. Diastolická složka tichého souvislého šelestu v důsledku píštěle koronární tepny s plicní tepnou nebo pravou koronární tepnou s levou komorou v případech, kdy není slyšet systolická složka tohoto šelestu.
b. Nafukování intraaortální balónkové pumpy během diastoly vytváří krátký, mírně zpožděný diastolický zvuk jako vítr nebo burácení.
PROTI. Mlátící zadní cíp mitrální chlopně při rychlém přechodu z prolapsované polohy (v levé síni) do otevřené polohy (v levé komoře), tlačí krev z levé síně do levé komory.
d. Podobně jako u šelestu aortální regurgitace je u některých pacientů se středně těžkou (uzávěr ne více než 50 %) obstrukcí přední sestupné koronární tepny slyšet tichý diastolický šelest ve druhém nebo třetím mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti. .
šelesty se stenózou přední sestupné věnčité tepny 1. Co to je? vlastnosti diastolický šelest při stenóze koronární tepny? Tento hluk:
A. Vysokofrekvenční a stále více klesající v souladu se vzorem diastolického koronárního průtoku krve, který je maximální v první čtvrtině diastoly.
b. Nejjednodušší je slyšet, když pacient sedí.
Poznámka:
Bylo pozorováno, že tento šelest může zmizet po infarktu myokardu a aortokoronárním bypassu.
Diastolický šelest při stenóze koronární tepny ukazuje, že obstrukce je menší, tzn. takový, že zbývající průtok krve je dostatečný k vytvoření turbulence, která se může stát zdrojem diastolického šelestu.
Není divu, že všichni studovaní pacienti s tímto šelestem měli míru obstrukce nižší než 50 %.
PLICNÍ REGURGITACE šelesty šelesty vysokého tlaku v plicnici (šelest Grahama Stilla) 1. Musí být tlak v plicnici velmi vysoký, aby se objevil šelest z plicní regurgitace? Plicní tlak je obvykle velmi vysoký (tj. blízký systémovému krevní tlak). Plicní regurgitační šelesty se vzácně objevují, když je tlak v plicnici nižší než 80 mmHg. Art., kromě případů, kdy je plicní kmen výrazně dilatován.
Poznámky:
A. Graham Stillův šelest je šelest plicní regurgitace, ke kterému dochází při plicní hypertenzi, bez ohledu na to, zda je plicní hypertenze primární nebo sekundární.
b. Šelest plicní regurgitace v důsledku defektu komorového septa se může objevit i při normální plicní vaskulární rezistenci, pokud tlak v plicnici překročí 80 mmHg. Umění.
2. Jak se liší Graham Stillův šelest od aortálního regurgitačního šelestu? Tyto zvuky se nemusí lišit. Jinými slovy, oba zvuky jsou převážně vysokofrekvenční, jejich intenzita může kolísat od 1 do stupně, zprvu se stále více snižuje a – je-li intenzita nízká – se při výdechu stupňuje. Zároveň, pokud je hlasitost hluku Grahama Stilla vysoká, obvykle během inspirace zesílí (obr. 13).
Rýže. 13. Jsou prezentovány fonokardiogramy pacienta s perzistujícím ductus arteriosus, u kterého byl tlak v plicnici 145 mm Hg. Art., a aortální tlak byl přibližně stejný. Hlasitý diastolický šelest (šelest Grahama Stilla) zaznamenaný na fonokardiogramech se významně zvýšil během inspirace. Tichý hluk Graham Still se během inspirace nemusí zvýšit. HF - vysoké frekvence, MF - střední frekvence Poznámky:
A. Pokud je objem Grahamova Stillova šelestu nevýznamný, může se během inspirace ještě více snížit, a to i přes zvýšení průtoku krve v plicní tepně. Faktem je, že tichý hluk plicní regurgitace je obvykle nejlépe slyšet ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti a zvětšení vzdálenosti mezi stetoskopem a srdcem, ke kterému dochází při nádechu v této oblasti, je nejvýraznější. Kromě toho se u těžké plicní hypertenze nemusí zvýšit inspirační průtok krve do plic, pokud je současně přítomna trikuspidální regurgitace b. Izometrické sevření ruky a dřep selektivně zvýší objem aortálního regurgitačního šelestu.
3. Jak pomáhá Valsalvův manévr odlišit šelest plicní regurgitace od šelestu aortální regurgitace? Bezprostředně po ukončení namáhání se objem plicního regurgitačního hluku stane stejný jako před Valsalvovým manévrem. Počáteční hlasitost šelestu aortální regurgitace se obnoví až po čtyřech nebo pěti srdečních cyklech.
Poznámky:
A. U pacientů s dilatací plicní tepny může být slyšitelný časný diastolický ustupující zvuk skřípání bez přítomnosti aortální nebo plicní regurgitace. Tento skřípavý zvuk je mimokardiálního původu a může být způsoben adhezemi mezi plicní tepnou a okolní plicní tkání.
b. Dříve panovala mylná představa, že u mitrální stenózy byl často slyšet Graham Stillův šelest, protože šelest aortální regurgitace byl nesprávně považován za důsledek plicní regurgitace.
Plicní regurgitační šelesty s normálním plicním arteriálním tlakem (primární plicní regurgitace) 1. Kromě vrozené absence plicní tepny, jaké jsou dva nejčastější běžné důvodyšelesty primární plicní regurgitace? A. Idiopatická dilatace plicní tepny. (Některé zprávy naznačují, že přibližně jedna třetina pacientů s idiopatickou dilatací plicní tepny má plicní regurgitaci.) b. Chirurgická léčba stenózy plicní tepny. Po plicní komisurotomii vždy dochází k plicní regurgitaci různého stupně.
Poznámky:
A. U pacientů s Fallotovou tetralogií a plicní regurgitací téměř vždy chybí plicní chlopeň a její obstrukce je způsobena zúženým chlopňovým kroužkem.
b. Někdy pozorovaná u defektu septa síní může být plicní regurgitace ve skutečnosti jedním z projevů způsobených kombinovanou idiopatickou dilatací plicní tepny. V jedné kazuistice byl u malého počtu pacientů s nekomplikovaným defektem septa síní zaznamenán časný diastolický šelest externě na srdeční bázi a na intrakardiální fonokardiografii výhradně ve výtokovém traktu pravé komory. V jiné studii byl u 40 % pacientů starších 20 let s nekomplikovaným defektem síňového septa slyšet středofrekvenční diastolický šelest s intenzitou stupně 2 ze 6, zhoršený inspirací, nejhlasitěji ve druhém mezižeberním prostoru až vlevo od hrudní kosti a vedeny k pravému okraji spodní části hrudní kosti.
PROTI. Bylo zjištěno, že diastolický šelest, který začíná současně s plicní složkou druhého zvuku poblíž levého okraje dolní části hrudní kosti u některých pacientů s defektem síňového septa a normálním tlakem v plicnici, někdy představuje diastolickou složku kontinuální šelest vznikající u defektu a způsobený kombinací vysokého tlaku v levé síni v důsledku mitrální regurgitace s malým nebo středně velkým defektem septa síní.
d. Stenóza a/nebo regurgitace jedné nebo více chlopní může být způsobena dlouhodobým užíváním námelových alkaloidů na migrénu. V tomto případě se chlopňové cípy ztlušťují a utahují, ale nevápenatí.
2. Jaké jsou rozdíly mezi primárním plicním regurgitačním šelestem a Graham Stillovým šelestem, pokud jde o tvar, trvání a frekvenci? A. Při vysokém tlaku v plicnici jsou tvar, trvání a frekvence plicního regurgitačního šelestu stejné jako u aortální regurgitace. Při normálním tlaku v plicnici někdy dochází k mírnému zpoždění mezi plicní složkou druhého zvuku a výskytem jakéhokoli šelestu. Pokud však hluk začíná současně s plicní složkou druhého tónu, pak je takový hluk nejčastěji krátký a hrubý z důvodu převahy středofrekvenčních a nízkofrekvenčních zvukových vibrací v jeho skladbě.
b. Pokud je plicní regurgitace nevýznamná, pak hluk ve svých charakteristikách může zaujímat mezipolohu mezi hlukem Grahama Stilla a hlukem primární plicní regurgitace. To znamená, že může začít dříve, trvat déle a mít vyšší frekvenci než šelest závažnější primární plicní regurgitace.
PROTI. V jedné studii intrakardiální fonokardiografie prokázala, že mezi plicní složkou druhého zvuku a výskytem šelestu nebyla žádná pauza. Přitom podle jiné podobné studie se šelest plicní regurgitace objevuje s výrazným zpožděním.
d. Bezprostředně po uzavření regurgitační plicní chlopně rychle klesá tlak v pravé komoře, zvyšuje se tlakový gradient mezi plicní tepnou a pravou komorou a zvyšuje se objem šelestu (fáze vzestupu). To se děje, dokud tlak v pravé komoře nedosáhne minima. Poté gradient přes plicní chlopeň rychle klesá a šelest se stává méně hlasitým (fáze slábnutí). Takže šelest plicní regurgitace s normálním tlakem v plicnici je krátký, rostoucí středofrekvenční šelest, protože v tomto případě není tlakový gradient tak velký jako u vysokofrekvenčních šelestů plicní hypertenze, které se vyskytují na pozadí plicní hypertenze. hypertenze (obr. 14).
Rýže. 14. Tento primární plicní regurgitační šelest, zaznamenaný u dospívajícího chlapce, se objevil v časné diastole a zahrnoval mnoho středně a nízkofrekvenčních zvukových vibrací. Nezvětšoval se s inspirací ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti, protože v této oblasti mezi stetoskopem a srdcem bylo příliš mnoho pneumatizované plicní tkáně. Šelest byl méně hlasitý poblíž levého dolního okraje sterna, i když v tomto místě měl být během inspirace hlasitější. 3. Proč je šelest primární plicní regurgitace krátký? Diastolický tlak v plicní tepně rychle klesá, protože jeho pokles začíná od normálních hodnot (které odpovídají incisuře na plicním sfygmogramu) a diastolický odtok krve probíhá ve dvou směrech. V důsledku toho se tlak v plicní tepně a pravé komoře rychle vyrovná.
Poznámka:
Bylo zjištěno, že plicní regurgitace je způsobena ve větší míře spíše deformací než dilatací anulus fibrosus plicní chlopně.
HLUK Z TŘENÍ PERIKARDU Perikarditida 1. Jakým mechanismem vzniká hluk z tření osrdečníku? Obecně se má za to, že třecí zvuky jsou způsobeny třením dvou tvrdých vrstev osrdečníku (viscerální a parietální) o sebe. Pokud se na patologickém procesu podílí i okolní pohrudnice, pak může být příčinou hluku tření pohrudnice o vnější povrch osrdečník. Šelest, který se v takových případech vyskytuje, je pleuroperikardiální třecí šelest.
4276 0
Všechny funkční zvuky jsou konvenčně rozděleny do tří skupin:
Dynamické, ke kterým dochází při výrazném zvýšení rychlosti průtoku krve normálními otvory chlopní nebo velkých cév (například dynamické zvuky při tyreotoxikóze, horečnaté stavy);
Anemický, spojený se snížením viskozity krve a určitým zrychlením průtoku krve u pacientů s anémií různého původu;
Zvuky relativní nedostatečnosti ventilu nebo relativního zúžení ventilových otvorů.
Dynamické a anemické zvuky jsou často kombinovány s konceptem „nevinných zvuků“, protože k nim dochází v nepřítomnosti jakéhokoli organická onemocnění srdce.
Funkční šelesty relativní chlopenní insuficience nebo relativní stenózy chlopňových otvorů jsou ve většině případů způsobeny expanzí vazivového prstence AV chlopní s výraznou dilatací komor, dysfunkcí chlopenního aparátu (chordae a papilární svaly), hemodynamickým posunem chlopní. cípy chlopně, dilatace aorty popř plicní tepna(např. funkční diastolický Graham-Stillův šelest).
- Rozšíření vazivového prstence AV chlopní s výraznou dilatací komor vede k neúplnému uzavření anatomicky nezměněných cípů AV chlopně a rozvoji relativní insuficience těchto chlopní s turbulentním průtokem krve z komor do síní. Charakteristiky hluku relativní insuficience mitrální a trikuspidální chlopně jsou v těchto případech podobné jako u odpovídajících organických defektů (viz výše).
- Relativní nedostatečnost mitrální chlopně se může vyvinout s dilatací LK u pacientů s hypertenzí, onemocněním aorty, především ve stadiu dekompenzace (tzv. „mitralizace“ onemocnění aorty), u pacientů s městnavým srdečním selháním jakéhokoli původu. Často se rozvíjí relativní nedostatečnost trikuspidální chlopně, způsobená dilatací pankreatu pozdní fáze mitrální stenóza a dekompenzace cor pulmonale. Funkční regurgitační šelest se zjišťuje u pacientů s dysfunkcí chlopenního aparátu (chordy a papilární svaly), např. s infarktem papilárního svalu, vrozenou elongací nebo získanou rupturou jedné z chordae AV chlopně. V těchto případech dochází při systole komory k rozvoji prolapsu (protruze, prověšení) jednoho z cípů do síňové dutiny. To vede k neúplnému uzavření cípů a rozvoji relativní insuficience AV chlopně. V tomto případě je slyšet krátký systolický šelest (obvykle mezo- nebo pozdní systolický), obvykle se zachovaným prvním zvukem.
- Graham-Stálý hluk - funkční diastolický šelest relativní nedostatečnosti plicní chlopně, ke které dochází při déletrvajícím zvýšení tlaku v plicnici (například u pacientů s mitrální stenózou, primární plicní hypertenzí, cor pulmonale). Ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti a podél levého okraje hrudní kosti se ozývá tichý, klesající diastolický šelest, který začíná ihned druhým zvukem.
- Pazourek - presystolický šelest relativní (funkční) stenózy levého AV ústí, který se někdy vyskytuje u pacientů s organickou insuficiencí aortální chlopně v důsledku zvednutí cípu mitrální chlopně silným proudem krve proudícím z aorty do LK během diastoly . To vede k obstrukci průtoku krve z LA do LK během aktivní systoly síní. Současně je na srdečním hrotu kromě drátového organického diastolického šelestu aortální insuficience slyšet i presystolické zesílení šelestu, funkční Flintův šelest.
- Coombsův hluk - funkční mezodiastolický šelest způsobený relativní stenózou levého AV ústí, který vzniká u pacientů s těžkou organickou insuficiencí mitrální chlopně za podmínek výrazné dilatace LK a LA a absence expanze vazivového anulu chlopně. Za těchto podmínek srdce (LV a LA) připomíná tvar přesýpacích hodin s relativně úzkým „můstkem“ v oblasti levého AV ústí. V okamžiku vyprazdňování LA ve fázi rychlého plnění je tento otvor zapnutý krátký čas se pro zvýšený objem krve stává relativně úzkým a dochází k relativní stenóze levého AV ústí s turbulentním průtokem krve z levé síně. Na srdečním hrotu lze kromě organického systolického šelestu mitrální insuficience poslouchat krátký a tichý mezodiastolický šelest způsobený funkční mitrální stenózou, ale i funkční šelesty s abnormálně umístěnými chordami (trabekulami) LK, jehož napětí vede ke vzniku systolického šelestu.
A.V. Strutýnský
Stížnosti, anamnéza, fyzikální vyšetření
KLASIFIKACE A KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY.
ASKULTACE SRDCE. SRDCE HLUK. MECHANISMUS JEJICH VZNIKU.
PŘEDNÁŠKA
Kromě zvuků lze při poslechu srdce slyšet i zvuky.
fenomény zvané srdeční šelesty. Změna podmínek ne
nezbytný pro normální průtok krve v srdci a velkých cévách,
vede ke vzniku dalších zvukových jevů umístěných v
úzký vztah s určitými fázemi srdeční cyklus.
Na základě fyzikálních vlastností hluku se hluk vyznačuje více
delší a pomalu slábnoucí než tóny, aperiodické ko-
vibrace tvořící spojité spektrum.
Mechanismus vzniku srdečního šelestu. Byla studována dvě století historie
Zvuk srdečních šelestů lze rozdělit do dvou období. První období je
začíná rokem 1819, kdy R. Laennec vyvinul a zavedl metodu aus-
pěstování. Druhé období spadá do 30. let současného století a
spojené s vědeckým a technologickým pokrokem a širokým používáním nástrojů
mentální metody pro studium kardiovaskulárního systému. Vedoucí
instrumentální metody studium geneze hluku lze považovat za
nokardiografie. Diagnostika srdečních lézí udělala velký pokrok.
se zavedením echokardioskopie do praxe.
Úspěchy posledních desetiletí v oblasti hydromechaniky, akustiky
ki a kardiologie nám umožňují schematicky znázornit základní mechanismy
podílí se na tvorbě srdečních šelestů: morfologické změny,
hemodynamické poruchy a reologické poruchy.
Obvykle hlavním předpokladem pro výskyt srdečních šelestů
zvážit odpovídající anatomické změny, které se v procesu tvoří
proces ontogeneze popř patologický proces, které vedou k prohlídce-
krevní bulence - tvorba víru a vibrace zvuku tkáně -
Na rozdíl od tónů jsou zvuky přirozeně delší,
protože zvukové vibrace se rozkládají mnohem pomaleji. Většina z
sestávají z aperiodických zvukových vibrací. Záleží na
převahu určitých frekvencí lze zhruba posoudit jako nízkou
nebo vysokofrekvenční šum.
Intenzita hluku závisí na interakci faktorů, jako jsou:
průměr trubky, stupeň a konfigurace zúžení, průtok tekutiny
kosti a viskozita.
Turbulentní turbulence proudění způsobuje vibrace stěn trubky.
Čím vyšší je tlakový gradient, tím vyšší je frekvenční složení a hlasitost hluku.
ma. Čím menší je průtok, tím je jeho složení nízko a středně frekvenční -
Mezi faktory, které přispívají k výskytu šelestu u lidí, patří:
1. Abnormálně zrychlený průtok krve s normálním nebo změněným
srdeční chlopně a změny viskozity krve.
2. Přítomnost antegrádního průtoku krve zúženým nebo asymetrickým
nový otvor pro ventil.
3. Objevení se retrográdního (regurgitačního) průtoku krve
netěsná chlopeň (nedostatek aortální chlopně) nebo
defekt septa.
U většiny zdravých jedinců není slyšet žádný šelest, i když blízký
V noční vrstvě je vždy turbulentní proudění, které je ale velmi výrazné
nevýznamně je průtok krve většinou laminární. nástěnný "vír"
mají nízkou frekvenci a nejsou slyšitelné.
Mezi příčiny srdečních šelestů patří:
1. Morfologické faktory
a) zúžení ventilových otvorů
b) jejich deformace postiženými chlopněmi, tětivovými filamenty, pláty
c) vady chlopní
2. „Čistě“ hemodynamické faktory
a) abnormální zrychlení průtoku krve s relativně nezměněným
ventilové otvory a normální průměr velkých nádob
b) změna viskozity krve.
K hlavním morfologickým důvodům přispívajícím ke vzniku
hluk by měl být připisován ontogenetickému, způsobenému hlavními možnostmi
období růstu nebo vývojové vady a související patologické
s řadou onemocnění (revmatismus, syfilis, sepse, trauma, ateroskleróza).
Spolu s fyziologickými změnami souvisejícími s věkem
období, dochází k malformacím srdce a cév. Mezi nimi nejvíce
přepážka, nesjednocení ductus arteriosus, zúžení ústí aorty
nebo plicní tepny.
Existují také různé anomálie ve vývoji ventilů a obložení.
panelová aparatura. V aortě a pulmonální tepně dochází k poklesu resp
zvýšení počtu chlopní, jsou pozorovány další atrioventrikulární chlopně
kulární chlopně. Často dochází k perforaci aortální chlopně a le-
plicní tepna - malé průchozí otvory různých tvarů, na-
nad uzavírací linií ventilu. Kromě pravé šlachy
závity, existují i falešné, které jsou připevněny nikoli k ventilům, ale
jít od papilárních svalů k mezikomorové přepážce. Falešné šlachy
Tato vlákna se nacházejí jak v komorách, tak v síních.
Poškození chlopenních a subvalvulárních struktur patologickým
proces (revmatismus, syfilis, ateromatóza, kalcinóza) končí an
tomická vada nebo vada, to znamená, že dochází k destrukci, smo-
schivaniya nebo skleróza, fúze a ztluštění jejich chlopní, ukládání fibril
na, prasknutí nebo natržení chlopně, šlachových pramenů nebo papilárních svalů,
což vede k intrakardiálním poruchám různé závažnosti
nebo extrakardiální hemodynamika, tvorba srdeční nebo cévní
hluk Takové změny nejčastěji postihují mitrální, poté aortu
tal a méně často trikuspidální chlopeň a pulmonální chlopeň.
S hypertrofií a dilatací srdečních dutin, intra-sériově
střevní hemodynamika a reologické vlastnosti krve. V prudce rozšířené
nástěnné tromby se tvoří v hlubokých dutinách srdce a mohou se objevit
a srdeční nádory, zejména myxomy, které také přispívají k
změny zvukových jevů v srdci.
Sklerotizující poškození chlopní a vláknitých kroužků otvorů de-
činí je strnulými a neaktivními, což vede k nedostatečné smy-
pohyb klapek ventilů. Někdy ventily zesílí a stočí se směrem
stěny aorty, v důsledku čehož se nemohou narovnat a uzavřít -
xia - mezi nimi vzniká štěrbinovitý defekt, kterým protéká krev
se násilně vrací do komory. Žádná doba uzavřených ventilů,
bez ohledu na lokalizaci chlopenní insuficience, vede k fenoménu
regurgitace nebo zpětný tok krve. Revmatické nebo ateromové
při ukládání může dojít k těžké skleróze srdečních struktur
vápno v cípech chlopně a trombotické překryvy během endokardu
tah. Tyto usazeniny mohou vyčnívat do lumen dutin srdce a krevních cév,
vytvořit drsnost na ventilech a otvorech, což přispívá k tvorbě
snížení srdečních a cévních šelestů.
Největší destruktivní změny ventilové aparáty postupují
se subakutní infekční endokarditidou.
Porušení „zákona“ má pro vznik hluku velký význam.
korespondence dutin srdce a cév, když v důsledku poškození
myokardu, stěny aorty a plicnice se prostorově mění
ale-objemové a hemodynamické vztahy mezi síní popř
komory a lumen velké cévy.
Hemodynamické složky. Ontogenetické a patologické
změny v srdci a cévách mají významný vliv na intravaskulární
decimální hemodynamika. Mezi hlavní parametry obecné hemodynamiky patří:
Xia perkuse a minutový objem , průměrný systolický tlak, periferní
odpor, arteriální a žilní tlak.
Intrakardiální hemodynamika je charakterizována arteriálními a ves-
tlak v nosních dírkách, tlak v plicích a velký kruh krevní oběh (plicní žíly - levá síň, dutá žíla - pravá síň,
síň - komora a také komora - aorta nebo plicní tepna),
zbytkový objem krve, konec systolický a diastolický
krevní tlak v síních, komorách a velkých cévách. Uvnitř-
srdeční hemodynamika úzce souvisí kontraktilita
srdeční sval, který tvoří fázovou strukturu systoly a diast.
V přítomnosti funkční nebo organické chlopně nebo svalu
Noe nedostatečnost hemodynamické poruchy se vyskytují v určitých
fáze (systola nebo diastola) srdečního cyklu. V důsledku toho neexistuje
ukončení období uzavřených chlopní v systole (s mitrální insuficiencí
ral nebo trikuspidální chlopeň) nebo diastola (s nedostat
chlopeň aorty nebo pulmonální tepny) krev přes chlopeň de-
účinek spěchá směrem k nižšímu tlaku - dochází ke zpětnému proudu
krev nebo jev regurgitace.
V závislosti na umístění léze chlopně a fázi, ve které
vzniká zpětný průtok krve, rozliš systolický a diastolický-
některé regurgitační šelesty. Mají mírně odlišnou hemodynamickou genezi
systolický ejekční šelest a diastolický nebo systolický žaludek
dcera vyplňující zvuky.
Reologické složky. Hemoreologie je věda, která studuje
mechanické chování tekutiny, cév a tkání v jakékoli části systému
témata krevního oběhu.
Ve vztahu k oběhovému systému studuje reologie inter-
související a vzájemně závislé změny v krvi, srdečních strukturách a ko-
cévní stěna, vznikající v důsledku působení různých sil,
působí jak na krev, tak na tkáně kardiovaskulárního systému.
Při tvorbě intrakardiálního funkčního a organického šumu
Rozhodující role má hemorheologická složka. Cro-
proudění nebo proudění krve podléhá určitému typu pohybu - laminární-
nomu, turbulentní nebo einsteinovské.
Pokud v krevním toku prochází nějaký prvek v přímce a to
pohyb je rovnoběžný s pohybem jiného podobného prvku, pak se nazývá tok
laminární nebo lineární. Pokud fluidní prvky netvoří lineární
mezi nimi vznikají vířivé proudy, pak se tomuto typu proudění říká
působí turbulentně.
Kromě laminárních a turbulentních typů proudění krve existují
gravitačně stratifikovaný neboli Einsteinův typ průtoku krve.
Reologické vlastnosti krve jsou různorodé, nicméně pouze některé z nich
hrají významnou roli v genezi funkčních a organických
hluk, zejména viskozita a fyzikálně-chemická stabilita krve,
hematokrit, gradient rychlosti a krevní turbulence.
Klasifikace hluku. Všechny srdeční šelesty se dělí na dva velké
skupiny - organické zvuky vznikající při anatomických změnách
otvory a ventilové přístroje, a anorganické, založené na
jsou změny v činnosti srdce nebo stavu jeho cév, změny
změny rychlosti průtoku krve bez anatomických vad. V každém z těchto
skupiny zahrnují intrakardiální zvuky, to znamená ty, které vznikají uvnitř pásem
srdce a velké cévy z něj vycházející a mimokardiální,
vytvořené mimo tyto dutiny.
NA intrakardiálněorganické hluk odkazuje na hluk spojený s
porážka jednoho nebo druhého anatomické struktury uvnitř srdce a velké
nádoby z něj vybíhající. Vydávat hluk 1) okenní křídlo, podmíněné
poškození cípů chlopní, 2) akordální- v případě prasknutí nebo zkrácení
akordické nitě, 3) svalnatý- při oslabení papilárních svalů, 4) zvuky,
spojené s přítomností patologických zpráv mezi komorami srdce a
velká plavidla, 5) hluk, způsobené překážkami nebo drsný-
tami v dráze průtoku krve. To také zahrnuje relativní hluk-
přesnost ventilu v důsledku roztažení vláknitého ventilového kroužku a
zvuky relativní stenózy během expanze srdečních komor a velkých krevních cév
nádoby ve vztahu k normálnímu otevření ventilu.
NA extrakardiakorganické zvuky zahrnují perikardiální
A pleuroperikardiální zvuky tření a šelesty z komprese aorty a plic-
žádná tepna.
Anorganickéšelesty se také dělí na intrakardiální šelesty
a extrakardiální. NA intrakardiální zvuky zahrnují tachemický
(S.F. Oleinik), spojené se zvýšením rychlosti průtoku krve, šelesty fi-
fyziologický vzhledem k vývojovým charakteristikám srdce dítěte,
zvuky anemický spojené s porušením fyzikálních a chemických vlastností
krev. NA extrakardiální zvuky zahrnují cévní, vznikající v
cévy, které přímo neopouštějí srdce. Hluky kardiopulmo-
hotovost vyskytují se během srdeční systoly a jsou spojeny s plněním vzduchem
oblast plic umístěná blízko srdce.
Podle jeho umístění, v závislosti na fázích srdeční činnosti,
Všechny šelesty lze rozdělit na systolické, diastolické a systolické
lo-diastolický. Ve všech případech by měl být zaznamenán fonokardiogram.
rám, na kterém se hluk může snižovat, zvyšovat, ve tvaru kosočtverce,
vřetenovitý, stuhovitý. Existují nízké, střední a vysoké hodiny
hlasité zvuky.
Systola podmíněně rozdělena na 3 díly: začátek systoly popř
protosystola, střední systola nebo mesosystola, konec systoly nebo střední systola
lesistola.
Během systoly lze detekovat 4 různé možnosti hluk:
Časná systolická, která je spojena s 1 zvukem a zabírá
1/2-1/3 části systoly;
Telesystolický nebo pozdní systolický šelest je na druhém místě
polovina systoly a sousedící s 2. tónem;
ani s 1 ani 2 tónem;
Pansystolický šelest zabírá celou systolu, splývá s 1. a 2.
Diastola se také konvenčně dělí na 3 části: začátek diastoly
ly nebo protodiastola, střední diastola nebo mezodiastola a konec diastoly
tola nebo presystola.
Během diastoly lze detekovat 4 typy hluku:
Protodiastolický šelest, který začíná současně s 2
Mezodiastolický začíná v určitém intervalu po
2 tóny a nedosahuje 1 tónu;
Presystolický šelest se nachází na konci diastoly a sousedí
do 1 tónu nebo diastolický šelest s presystolickým zesílením;
Pandiastolický, který zabírá celou diastolu.
U řady onemocnění - patent ductus arteriosus, arteriove-
aneuryzma nosní dírky, je přítomen systolicko-diastolický šelest.
Hodnocení hluku. Hodnocení hluku se provádí v závislosti na
v jaké fázi srdeční činnosti je slyšet. Začíná systolický šelest
sya s 1 tónem nebo po něm a končí před 2 tónem nebo společně s
mu. V důsledku toho je hlavní rozdíl mezi systolickým šelestem a diastolickým šelestem
Logické je jeho umístění mezi 1. a 2. tónem. Pokud je 1 tón zeslaben,
prádlo a je těžké ho odlišit od 2, pak musíme pamatovat, že 1 tón následuje
dlouhá pauza a shoduje se s apikálním impulsem a pulzací na karotidě
Systolické šelesty vznikají snadněji a jsou obvykle hlasitější než
diastolický. Určete hlasitý nebo tichý hluk, jaká je jeho doba trvání
činnost, v jaké části systoly se nachází, jaký charakter
sed - zvýšení (crescendo) nebo snížení (decrescendo), spojené
zda má 1 tón nebo je mezi tónem a šumem interval, jaký je témbr
matná barva hluku - měkký nebo foukající nebo naopak - drsný, škrábavý
pilovat, pilovat. Předměty dodnes neztratily na významu.
efektivní hodnocení hluku klinickými lékaři. Takže ve své knize „Sound
příznaky získaných srdečních vad „ I.A. Kassirsky píše jak
terapeuti popisují povahu hluku: foukání, hrubý, pískání, hučení
kňučení, kvílení, řezání, škrábání, dunění, chrapot, hluk kolovrátku, zvuk
let čmeláka, hluk jedoucí parní lokomotivy, hluk odpočívajícího člověka na nádraží
pro (Botkinův hluk parní lokomotivy), tunel, stroj, syčící barva-
lněné železo ponořené do vody, hluk trylku, kňučící štěně, zpěv
mladý kohoutek (V.F. Zelenin). Musíte zjistit, kam to vede
hluk, jeho výskyt a oblast maximálního zvuku,
závislost na dechových fázích, poloze těla, fyzické aktivitě.
Při posuzování diastolického šelestu uveďte především u čeho
diastolická fáze je slyšitelná, to znamená, je proto-diastolická,
mezodiastolický a presystolický. Podle těch se pak posuzuje hluk
stejné parametry, kterými se posuzuje systolický šelest.
Je určeno místo nejlepšího poslechu hluku (punctum maxi-
maminka) a vodivost.
Při srdečních vadách jsou organické systolické šelesty dle hemodynamiky
logický původ lze rozdělit na zvuky vyhození(ostální stenóza
aorta nebo plicní tepna) a regurgitační zvuky- zpětný proud
krve (nedostatek mitrální nebo trikuspidální chlopně). Hluk
ejekce - systolický šelest stenózy aorty nebo plicního kmene
je slyšet kvůli tomu, že při vypuzování krve z komor
v cestě krevního toku vzniká překážka - zúžení cévy. Regulační zvuky
gitace nastává v důsledku skutečnosti, že během komorové systoly krev
se vrací do síní otvorem, který není zcela zakryt, což
Roj je úzká mezera.
Kromě výše uvedených srdečních vad může systolický šelest
být slyšet, když je ductus arteriosus průchodný, tvořící první
část systolicko-diastolického hluku s touto vadou, s vadou mezi v
komorové septum se sklerózou a syfilitickými lézemi aorty,
s aneuryzmatem aorty. Naprostá většina, téměř všechny jsou funkční
šelesty jsou systolické.
Při aortální insuficienci jsou slyšet diastolické šelesty
chlopně, s nedostatečností plicní chlopně, stenóza vlevo
atrioventrikulární ústí, stenóza pravé atrioventrikulární
otvory s otevřeným ductus arteriosus, tvořící druhý
poloviny systolicko-diastolického šelestu.
Při insuficienci aortální chlopně, protodiastolický šelest
spojené se zpětným tokem krve pod vysokým tlakem z cévy do žaludku
dcery (protos - první).
Presystolický šelest je spojen se zvýšeným tlakem v plicním kruhu
krevní oběh a systola hypertrofované levé síně
(teles - konec).
Všechno diastolické šelesty jsou organické, s výjimkou tzv.
Jsou tam jen 3 zvuky.
Hluk pazourku(A. Flint, 1812-1886, americký lékař) se odehrává
s nedostatečností aortální chlopně. S touto vadou je určeno
organický diastolický šelest, navíc reverzní průtok krve v diastol
tolu zvedne cíp mitrální chlopně a vytvoří umělou
mitrální stenóza. Chlopeň překrývá levý atrioventrikulární otvor
díra, která ji zužuje, a krev v diastole komory přichází zleva
síně do komory zúženým otvorem, což má za následek vys
Diastolický šelest je snížen.
Coombsův hluk(C.F. Coombs, 1879-1932, anglický lékař): na počátku
záchvaty revmatismu, vzniká otok mitrálního ústí, který způsobuje
výskyt diastolického šelestu ( relativní mezodiastolický šelest
mitrální stenóza). Jakmile se stav zlepší, hluk může zmizet
Graham Stále hluk(Graham Steell, 1851-1942, anglický lékař)
je charakteristický pro výrazné mitrální vady, ale je určen výše
plicní tepny, protože stagnace v malém kruhu způsobuje protahování a
expanze plicní tepny, nebo spíše jejího ústí, v souvislosti s níž se vyskytuje
relativní nedostatečnost jeho chlopně.
Při výrazné dilataci levé síně nebo levé komory
dochází k relativní mitrální stenóze, takže je možné, že
protodiastolický šelest.
Chcete-li poslouchat šum, použijte stejné poslechové body jako
při auskultaci tónů. Je nutné naslouchat pacientovi v různých
pozice: ve stoje, vsedě, vleže na zádech, pokud možno na levém boku
stav pacienta, poté po fyzické aktivitě (10 dřepů),
při zadržování dechu. Pacient by se měl zhluboka nadechnout a poté vydechnout
ne, současně se znatelně zrychluje průtok krve, tedy vytváření
podmínky pro zřetelnější vzhled nebo změnu charakteru hluku.
Šelesty spojené s aortálními lézemi jsou slyšet ve stoje,
když jsou ruce na zadní straně hlavy (Sirotinin-Kuoverovův příznak).
Šelest je lépe slyšet v místě poslechu této chlopně nebo z -
verze, kde vznikla. Lze jej provést i v jiných oblastech,
a hluk se lépe šíří krevním řečištěm . Pokud je hluk dobrý
odlupuje se na 2 místech, např. na vrcholu a v místě průmětu aor-
tal díra, a mezi nimi a na jiných dírách je slyšet mnohem víc
slabší, to znamená, že u dvou otvorů jsou 2 různé zvuky.
V tomto případě je někdy možné zaznamenat rozdíl v povaze hluku na různých
různé otvory: na jednom je hluk vyšší, na druhém - nižší, tam - foukání, tam
škrábání.
Kromě toho byste měli poslouchat celou oblast srdce, axilu
dutina, mezilopatkový prostor, cévy.
Podívejme se stručně na charakteristiky hluku u nejběžnějších
zraněné srdeční vady.
Insuficience mitrální chlopně
je způsobena regurgitací krve z levé komory do levé síně během
čas systoly. Systolický šelest má maximální zvuk nahoře
hushka, může být dlouhotrvající, vyskytuje se společně s oslabeným 1 tónem popř
je slyšet místo toho během celé systoly. V FKG je vždy hluk
spojené s 1 tónem. Může být drsný, drsný nebo pilovitý. Tak
jak se vypuzovací síla srdce ke konci systoly snižuje, tento hluk slábne
dochází ke konci systoly (decrescendo).
Šelest může být také nejlépe slyšet v místě zavedení 3
žebra k hrudní kosti, kde leží ouška levé síně. Zesiluje jako
le zatížení. Hluk se dobře nese doleva podpaží a málo
se mění s dýcháním. V pozici pacienta je lépe slyšet
levá strana (Langův manévr). Kromě výše uvedené změny o 1 tón,
často je nad plicní tepnou slyšet přízvuk 2 tónů.
Mechanismus vzniku systolického šelestu je podobný kdy podkus-
těsnost trikuspidální chlopně: proud krve ve fázi kontrakce
komory spěchá z pravé komory do pravé síně. Nedos-
únik trikuspidální chlopně může být organický nebo relativní
telny. Maximální zvuk systolického šelestu pro danou vadu
bude na základně xiphoidního procesu ve střední čáře. Při organizování
mentální nedostatečnost, hluk je hrubší, jasnější a s relativní nedostatečností -
měkčí, foukající.
Aortální stenóza. Charakterizováno přítomností systolického šelestu,
jehož maximální zvuk je určen ve druhém mezižeberním prostoru vpravo
od hrudní kosti, nebo na manubrium hrudní kosti, a někdy mírně nižší - at
levý okraj hrudní kosti, v místě úponu druhého a třetího žebra.
Zpravidla se jedná o jeden z nejhlasitějších a nejdelších srdečních zvuků.
mov. Je hodně ostrý, drsný, většinou přehluší 1 tón a je slyšet
po celou dobu systoly. Tento hluk patří k hluku vyhánění a spojování.
podílí se na průchodu krve zúženým otvorem během systoly
který vyprazdňuje nejsilnější část srdce – levou komoru. Z
Ze všech známých srdečních šelestů má nejvyšší vodivost.
Hluk je dobře veden na krku, na zádech, zejména pod hřebenem vpravo
lopatka, je slyšet podél páteře. Zpravidla ve stejnou dobu
Systolický třes je určen palpací.
Organický systolický šelest u otvoru aorty kromě zúžení
poslední se vyskytuje i v souvislosti s ateromatózními změnami v ústech
aorty, což nemusí mít vliv na šířku průsvitu cévy, ale na průtok krve
podél nerovného lůžka je doprovázen hlukem, jako hluk tekoucího potoka
chůze po skalnatém, nerovném loži. Stejný hluk je také slyšet
s luetickou aortitidou, která způsobuje prudkou změnu stěny aorty
vás, stejně jako s aneuryzmatem aorty.
Příčinou systolického šelestu může být poměrně vzácný vrozený
srdeční vada - zúžení plicní tepny. Systola epicentra -
ical šum v těchto případech je obvykle detekován ve druhém mezižeberním prostoru
mezera vlevo od hrudní kosti. Hluk se provádí do levé klíční kosti a doleva
půl krku. Vedení do oblasti srdečního hrotu je méně významné.
tel. Intenzita hluku může být ostrá a dokonce hrubá. V některých
V případech 2 je tón oslabený nebo dokonce chybí. Zároveň se syfilidou
tikové léze 2 tón je zvýrazněný, má kovový odstín
Z dalších vad, zejména vrozených, je vysoký systolický šelest
odlupuje se:
Když je ductus arteriosus průchodný, hluk vytváří dojem
povrchový hluk, objevující se jakoby přímo pod uchem vysoké
odlupování. Epicentrum hluku je určeno ve 3-4 mezižeberních prostorech u některých
vzdálenost od hrudní kosti.
Pro defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba)
systolický šelest je určen průchodem krve relativně
malý otvor v přepážce pod vysokým tlakem z levé komory
dcera vpravo. Je zde velmi ostrý, hlasitý, dlouhotrvající šum, vodivý
sahající od vrcholu k levému okraji hrudní kosti. Hluk se vyznačuje tím
že při systole se nezvětšuje ani nesnižuje, ale zachovává si svůj
intenzity během celé systoly komor a je náhle přerušena při
začátek diastoly. Je to slyšet jasněji poloha vleže,
než ve stoje nebo vsedě.
S řadou vad, jak bylo uvedeno výše, může být hluk diastolický
Nedostatečnost aortální chlopně. Hemodynamika charakteru defektu
charakterizované regurgitací krve během diastoly z aorty zpět doleva
komory, protože ventil nezakrývá otvor. Přitom vůbec
ventilových otvorů 1 tón je zeslaben kvůli nedostatku doby zavření
ventily, 2. tón je oslaben, protože dochází k poškození samotného ventilu.
Šelest začíná hned po 2. tónu, v protodiastole, postupně se snižuje
zvuky na jeho konci (decrescendo hluk), je lépe slyšet v 5. bodě,
slabší - ve 2. mezižeberním prostoru vpravo od hrudní kosti. Hluk se nese na vrchol
srdce, někdy slyšet podél levého okraje hrudní kosti. Jak bylo řečeno
vyšší, ve 25 % případů je tento šelest nesen do srdečního hrotu a může
být zaměněn za šelest mitrální stenózy, ale zároveň má své vlastní charakteristiky
trnité rysy. Hluk je vždy decrescendo, syčí, lije, je tichý,
někdy dlouhé, někdy krátké. IA. Kassirsky poukazuje na to, že pokud
poslouchat dvoudílný rytmus a „klidový“ druhý hluk lokomotivy,
právě přivedl vlak do konečné stanice, pak je zvuk
vjem bude připomínat auskultační příznaky aorty
nedostatečnost. Zřídka je hlasitý, drsný, škrábe nebo piluje.
shim. Hluk je lépe slyšet, když zadržíte dech po hlubokém nádechu.
Mělo by se poslouchat v různých polohách pacienta, včetně
ve stoje, mírně předkloněný. Pokud je vada syfilitická
jaké etiologie pak v důsledku přítomnosti syfilitické aortitidy, diasto-
lic hluk je slyšet zřetelněji ve 2. mezižeberním prostoru vpravo od hrudníku
din, s pacientem ve vzpřímené poloze. Často současně s di-
Astolický šelest také určuje systolický šelest díky přítomnosti
současně zúžení aorty. Navíc, jak je uvedeno výše, kdy
U této vady může být slyšet další hluk – presystolický
hlasitý Flintův hluk, vyplývající z funkčního zúžení levice
a při chlopenní insuficienci je výrazná hypertrofie levé
komory. Když dojde k jeho dilataci, tzv
známá „mitralizace“ defektu, tedy levé atrioventrikulární
otvor se rozšiřuje natolik, že nezměněné mitrální chlopně
ventil není schopen zcela uzavřít tento otvor a vrací se zpět
relativní insuficience mitrální chlopně, při auskultaci
obraz bude podobný podobné srdeční vadě.
Stenóza levého atrioventrikulárního ústí. Jak izolovaný
léze je vzácná, častěji kombinovaná s nedostatkem zmírnění
ral ventil. To ztěžuje průchod krve
z levé síně do levé komory během diastoly. Ve stejnou dobu,
Hluk se objevuje nejčastěji na konci diastoly, před systolou levé komory.
dcera, proto se tomu říkalo presystolický. Jeho původ
To je způsobeno zrychlením průtoku krve zúženou atrioventrikulární
otvor při kontrakci hypertrofované levé síně.
Hluk se rychle zvyšuje, to znamená, že má crescendo charakter, který odlišuje
jde o protodiastolický šelest při nedostatečnosti aortální chlopně
Pan, pokud je tento hluk přenášen na vrchol. Hluk nikam nevede
slyšet na vrcholu, lépe s pacientem na levé straně
(Langova technika). Přítomnost presystolického šelestu svědčí o dostatečném
přesně zachovaná funkční schopnost levé síně, přitom
současně v přítomnosti fibrilace síní nebo flutteru síní, on
zmizí. Hluk se zvyšuje při malé fyzické aktivitě, pokud
závisí na stavu pacienta. Tento hluk spolu s charakteristickými změnami -
mi tones dává typickou melodii mitrální stenózy: presystolický
hluk následovaný tleskání 1 tón, systolický šelest v důsledku
přítomnost insuficience mitrální chlopně současně, kliknutí se otevře
kopání mitrální chlopně, tedy „křepelčí rytmus“, stejně jako přízvuk 2
tóny na plicní tepně v důsledku stagnace krve v plicním oběhu
odvolání.
Jako kazuistika je třeba poznamenat, že někdy zní jevy, analogické
podobné těm, které slyšíme v srdci s mitrální stenózou,
se může objevit u myxomu levé síně. Diastolický šelest při
toto onemocnění je obvykle slyšet pouze u pacienta vsedě popř
ve stoje a při pohybu do lehu zmizí („paradoxní
mitrální stenóza „podle A.V. Vinogradova).
Tím pádem, diagnostická hodnota diastolické šelesty jsou významné
výrazně vyšší než systolický, který, jak již bylo zmíněno,
pozorováno pod různými faktory: zrychlení průtoku krve, změny
změny viskozity krve a tonu papilárních svalů.
V praxi je velmi obtížné rozlišit funkční hluk od
organické. V zahraničí se hluk nazývá funkční, když je relativní
fyzická nedostatečnost ventilu, kdy se ventil zcela neuzavře
dilatovaný otvor v důsledku jeho natažení v důsledku slabosti myokary-
Ano. U nás je pojem „funkční“ synonymem pro anorganický
pěkný hluk.
Anorganický (funkční) hluk, jehož příčiny
byly uvedeny výše, se vyznačují nestálostí a variabilitou, jejich
postava nejčastěji fouká, jsou závislé na fázích dýchání, změny v
v závislosti na poloze těla a tlaku stetoskopu. Ve stejný čas
organické zvuky jsou na těchto faktorech méně závislé a liší se
stálost, drzejší.
Nejlepším místem pro poslech funkčních zvuků je základna
srdce, zejména nad kmenem plicní tepny ve 2. mezižeberním prostoru dále
va, je slyšet na vrcholu. Zároveň organický hluk
jsou slyšet na různých místech v závislosti na tématu léze.
Funkční zvuky jsou určeny v omezené oblasti a vyznačují se
nízká vodivost. Nejsou doprovázeny změnami tónů ani jinými
známky poškození ventilového aparátu. Tedy podle kliniky
V.Kh. Vasilenko, mezi 3000 zdravými lidmi ve věku 17-18 let, systolický
Téměř ve 30 % případů se vyskytuje šelest nad plicní tepnou. Jak
Anorganické šelesty jsou zpravidla systolické šelesty, všechny diastolické šelesty jsou
ikální zvuky, až na velmi vzácné výjimky, jsou organické.
Anorganické zvuky jsou zesíleny v horizontální pozice bolest-
nohu a slábnout ve vertikále. S odstraněním příčiny, která je způsobila,
mohou zmizet. Tyto zvuky se po cvičení zmírní.
Extrakardiální šelesty. V důsledku pohybů se mohou objevit zvuky
srdce a sousední orgány - osrdečník, pleura a plíce. Normálně kolik
Pohyb perikardiálních vrstev probíhá téměř tiše. Se zánětlivými
stavu osrdečníku, na jeho povrchu je uložen složený film
z fibrinu, povrch se stává nehladký, a tření viscerální
a parietální listy o sobě je doprovázeno hlukem, připomínajícím
křupání sněhu pod nohama nebo hnětení čerstvé kůže. Při hromadění
exsudátu v perikardiální dutině, tento hluk mizí. Také se snižuje
s oslabením srdeční činnosti, s resorpcí exsudátu popř
jeho organizace.
Perikardiální šelest obvykle slyšet během systoly i di-
astole, poněkud zesilující se systolou. To dává jasný dojem
který se vyskytuje velmi blízko ucha vyšetřujícího, zesiluje tlakem
použití tlaku stetoskopem, když je trup pacienta nakloněn dopředu. On Ne
se šíří krevním řečištěm, variabilní v lokalizaci. Raději poslouchej
šité v oblasti absolutní hloupost srdce. Hluk je slyšet, když
urémie („umíráček uremiků“) a lze ji určit
i pohmatem. Hluk perikardiálního tření je pozorován u infarktu myokardu.
a byl poprvé popsán Kernigem s pericarditis epistenocardiaca.
Výskyt hluku je způsoben tím, že oblast nekrózy v mi-
ocarde volá zánětlivé procesy v přilehlé části epikardu.
V těchto případech je někdy slyšet perikardiální tření
dnů a někdy po několika hodinách zmizí.
Pleuroperikardiální šelesty se vyskytují v hodinách přilehlých k srdci
v plicích, expandující během systoly v důsledku poklesu
srdeční objem. Vzduch, který proniká do těchto částí plic, dává vezikule hluk -
polární povahy a systolický v čase.
Přednáška o cévním výzkumu místa podrobně představuje
poslech tepen. Připomeňme, že kdy auskultace tepen, nachází se
nachází se daleko od srdce, například na stehenní tepně, tóny nejsou vysoké
jsou slyšet, a to jen někdy v důsledku prudkého napětí v tepně
1 tón se odlupuje.
Při nedostatečnosti aortální chlopně 2. tón v krčních tepnách
a arteria subclavia může být oslabena nebo chybí. Extrémně upraveno
S touto vadou jsou však na femorální tepně slyšet dva tóny (dvojité
Traubeho tón), jehož vzhled se vysvětluje ostrým chvěním stěny
tepny během systoly a diastoly.
Pokud je tepna mírně stlačena stetoskopem, zdravý člověk
Můžete poslouchat hluk způsobený průchodem krve zúženým pro-
Vet. V případě nedostatečnosti aortální chlopně na femorální tepně,
když jej lehce stlačíte, uslyšíte dva zvuky, ten silnější -
během systoly a méně výrazné - v diastole komor (double
Vinogradov-Durozierův hluk).
Na anémii krční žíly někdy je slyšet foukání nebo bzučení
lisovací zvuk („hluk z otočky“), který zesílí hlubokou inspirací.
CHARAKTERISTIKA SRDEČNÍHO HLUKU U NĚKTERÝCH ZÍSKANÁ
A VROZENÉ SRDEČNÍ VADY
SRDEČNÍ VADY Fázování Epi-Hemodyne-Pokračování-Zóna techniky, charakteristiky-
a forma centra mikálních obyvatel - pro- facilitovaná - teris-
hluková funkce přední potika
fenomén tónů
NEDOSTATEČNOST - systola - superior - regurgi - pansis - vlevo vleže o 1 tón
NESS MIT- schatační toliche- podpaží- bolest- oslabené-
RALNOGO klesající - cervikální ku se lnem, 2
VALVE má zapnutý zpožděný tón
existuje infekce dýchacích cest
nova- ve fázi nového ar-
ne se-exhalační teria
srdce, přízvuk
vlevo je tuiro-
z gro-vanu,
Dina 3 tón
STENOZA VLEVO diastola-horní ejekční šelest-proto-nepro-na levém rytmu
ATRIO-VENTRIC shkanija (ste-diasto- vedení - boční a křepelčí
CULAR FROM- rostoucí- notices- po
VERSTATION tágo, fyzické
meso-, skoe
předpětí-
kapitály
NEDOSTATEČNOST - diastola - 2 inter-regurgi - proto-vertikální bod - 1 a 2
AORTA-chesky rebeta-mezo-botcal tón
PRÁDLO CLA- klesající diaston-Er- poloha- oslabené
PANA vpravo lices-ba a nie nebo lena
shora - sedící, na -
Dina sklonila hlavu
ZÚŽENÍ systoly - 2 intersteno-pansonární doprava - 1 a 2
ÚSTNÍ chelický rebetický nebo th- a podkořenový boční tón
AORTA - losos kosočtverečný - klíčky - s retardací - oslabený -
Viditelné vpravo
od řecké artechanie do
Diny rii, já-vydechni
NEDOSTATEČNOST - systola - při hlavním reguru - pansis - není pro- ve výšce - 1 tón při
TŘI- CHICAL vania gita- toli- vede- ty v- zásadně
VALVED tape-meschevi-tsionny Xia ha se znalostí mě-
Viditelná spodní podpora ventilu je zřejmá
nebo proces dýchání th otro-
snížit - snížit -
ying lablen,
plicní
ALGORITHM ROZPOZNÁVÁNÍ ŠUMU
Fáze 1 charakterizace srdečních zvuků
2. stupeň identifikace hluku
Fáze 3: vyjasnění poměru šumu k fázi
srdeční činnost
systolický
diastolický
systolický-diastolický
Poznámka: objasněte hlavní charakteristické rysy
znaky specifikovaných zvuků (graficky),
zdůraznit, že systolický-diastolický
hluk se vyskytuje pouze v případě
stejný směr průtoku krve
jak v systole, tak v diastole, tedy pravda
systolický-diastolický šelest může být pouze
cévního původu např. otevřené
ductus arteriosus, protože v komorách srdce
takovou podmínku nelze splnit.
Fáze 4: vyjasnění epicentra hluku (maximum punctum)
5. fáze trvání šumu a jeho spojení s tóny
časné systolické a protodiastolické
("rané" zvuky)
pozdní systolický a telediastolický
(presystolický)
mezodiastolický, mezodiastolický s
pansystolický a pandiastolický
Poznámka: zdůrazněte rozdíl mezi "holo" a "pan"
zvuky (zvuky „panev“ jsou spojeny s tóny)
Fáze 6: objasnění tvaru hluku
rostoucí - crescendo ve tvaru kosočtverce
ubývající - decrescendo fusiform
ve tvaru stuhy
Poznámka: můžete uvést závislost „tvaru“ hluku na hemo-
dynamické faktory, například tlakový gradient
mezi aortou a levou komorou nebo naopak
ústí levá komora a aorta s aortou
Fáze 7: zjištění zabarvení hluku a jeho hlasitosti
měkký drsný
foukání škrábání
Poznámka: uveďte příklady srovnání zabarvení šumu s hlukem
"přesypání písku" (mitrální nedostatečnost)
ventil), „valící se“ nebo „řvoucí“ s pokosem
stenóza lnu
Fáze 8 identifikace hlukové zóny
vlevo, odjet axilární oblast
základ srdce
mezilopatkový prostor
břišní aorta
Typ šelestu 9. stádia podle hemodynamického mechanismu
vypuzovací hluk
regurgitační hluk
Fáze 10 se vyznačuje změnami intenzity hluku v
v závislosti na poloze těla, fyzické
zatížení atd., přičemž ukazuje možnost
rozdíl mezi organickým a anorganickým
funkční hluk
Fáze 11: odlišení organického hluku od
funkční
Poznámka: uveďte hlavní rysy organického
šum: paralelní změna tónů, pro-
management, posilování po fyzické aktivitě a
zdůraznit, že na základě provedených
Algoritmus může být spolehlivě ohraničen organizací
funkční hluk
Fáze 12: diferenciace intrakardiálního hluku od
extrakardiální
Poznámka: Pozastavte se nad rozdílem mezi perikardiálními,
pleuroperikardiální a kardiopulmonální šelesty
13. fáze identifikace (ustavení) určitého symptomu-
komplex
Poznámka: je vhodné uvést příklad "práce"
algoritmu zdůrazňujícího, že lékař přichází k diagnóze z ceny
ke komplexu symptomů a ne naopak.
Prokažte např. diagnózu nedostatku
mitrální chlopeň, počínaje charakteristikami zvuků:
zeslabení o 1 tón, zdůraznění a rozdvojení o 2 tóny
plicnice, 3. tón na apexu, dokud není detekován šelest
maximum nahoře a tak dále ve všech fázích.
Pak mluvte o komplexech symptomů nedostatku
mitrální chlopně, stenóza levé atrioventrikulární
otvor, aortální srdeční vady, vrozené
srdeční vady, dávat pozor na hemodynamické
mechanismy a charakterizovat hluk, dodržovat
zadaný algoritmus.
Při výstavbě trolejové sítě (CN) elektrifikovaných drah, trolejového vedení (OHL) na podpěrách CL a na nezávislých podpěrách se jako hlavní elektroizolační materiál používají: porcelán, sklo a polymery s vysokými elektroizolačními vlastnostmi, elektrické a mechanická pevnost atd.
Elektrické izolátory a konstrukce z nich vyrobené jsou samostatné elektroizolační konstrukce používané v rozvaděčích, elektrických vedeních popř. různé druhy elektroinstalace, stejně jako je součástí mnoha elektrické zařízení. Ve všech případech plní elektroizolační konstrukce a izolanty v zásadě velmi specifické funkce: s jejich pomocí se provádí mechanické upevnění částí vedoucích proud, je zajištěna jejich potřebná vzájemná poloha a neměnnost elektrických parametrů: indukčnost obvodu, charakteristická impedance dirigent atd. Elektroizolační konstrukce a izolanty navíc musí za provozu odolávat bez poruchy nebo přeskoku případným atmosférickým bleskům a vnitřním spínacím přepětím.
Nejběžnějšími materiály používanými pro výrobu elektroizolačních konstrukcí a izolátorů jsou elektroporcelán a sklo, což je dáno dostupností surovin, poměrně dobře zvládnutou technologií výroby a relativně vysokou úrovní jejich elektrických vlastností. Za minulé roky Výroba elektroizolací začala široce využívat keramické a skleněné výrobky se zlepšenými elektromechanickými a tepelnými vlastnostmi: vysokohlinitý porcelán, korund, ultraporcelán různých modifikací, žáruvzdornou a kondenzátorovou keramiku a další druhy elektrokeramiky.
Jednou z perspektivních oblastí technického pokroku v železniční dopravě v oblasti vytváření spolehlivých elektrických zařízení pro výrobu, přenos a rozvod elektrické energie z kompresorových stanic a venkovních vedení je využití polymerních materiálů. V mnoha případech použití polymerních materiálů otevírá relativně jednoduché a levné cesty ke zlepšení technických prostředků, které přispívají k řešení nejdůležitější úkoly zvýšit objem přepravních prací, hmotnost a rychlost vlaků. Příčinou přepětí v napájecích zařízeních mohou být atmosférické výboje, spínací procesy, ale i určité provozní stavy elektrických zařízení.
K ochraně zařízení existují metody ochrany elektrické izolace před atmosférickým a spínacím přepětím, zařízení, ochranná zařízení a obvodová řešení zaměřená na zvýšení životnosti izolace.
I přes relativně nízké náklady na zateplení v elektrické stroje, transformátorů a jiných zařízení, při jejich poruše jsou vynakládány neočekávané finanční prostředky, vznikají nouzové provozní režimy a v důsledku toho železnice utrpí ztráty v důsledku prostojů lokomotiv na tratích a při opravách v depu. Přitom rozebírání, opravy, sušení a montáž elektrických strojů zabere spoustu času.
Izolace je za provozních podmínek trvale vystavena dlouhodobému provoznímu napětí a periodickému působení atmosférických a spínacích přepětí, působení vysokých a nízkých teplot, zejména náhlých změn teplot, otřesů, vibrací, znečištění včetně agresivních látek. Je zcela přirozené, že se časem dielektrické vlastnosti elektrické izolace zhoršují, izolace stárne, snižuje se její mechanická pevnost a hlavně se snižuje její elektrická pevnost. Nakonec může klesnout tak nízko, že dojde k průrazu i při provozním napětí.
Proto je v provozních podmínkách nutné pravidelně sledovat izolační vlastnosti, včas provádět preventivní opatření zaměřená na udržení charakteristik v rámci stanovených norem, organizovat opravy a vyměňovat vadnou izolaci ještě předtím, než dojde k jejímu porušení během provozu.
