Alexej Paramonov
Bolest je prastarý mechanismus, který umožňuje mnohobuněčným tvorům detekovat poškození tkáně a přijmout opatření k ochraně těla. V pochopení bolesti hrají velkou roli emoce. I intenzita běžné fyziologické bolesti do značné míry závisí na emočním vnímání člověka – někteří lidé těžko snášejí nepohodlí drobné škrábance, a někdo si klidně ošetří zuby bez narkózy. Navzdory tomu, že studiu tohoto fenoménu byly věnovány tisíce studií, dosud neexistuje úplné pochopení takového vztahu. Tradičně neurolog určuje práh bolesti pomocí tupé jehly, ale tato metoda neposkytuje objektivní obraz.
Práh bolesti – jeho „výška“ – závisí na několika faktorech:
- genetický faktor - existují „hypersenzitivní“ a „necitlivé“ rodiny;
- psychologický stav - přítomnost úzkosti, deprese a jiných duševních poruch;
- předchozí zkušenost - pokud již pacient v podobné situaci bolest zažil, příště ji bude vnímat akutněji;
- různé nemoci - pokud zvyšuje práh bolesti, tak některé neurologická onemocnění, je naopak snížena.
Důležitý bod: vše výše uvedené se týká pouze fyziologické bolesti. Stížnost „bolí to všude“ je příkladem patologické bolesti. Takové stavy mohou být buď projevem deprese a chronické úzkosti, nebo důsledkem problémů s nimi nepřímo souvisejících (nejvhodnější je tento příklad).
Jeden z nejdůležitější klasifikace bolest - podle jejího typu. Jde o to, že každý typ má specifické znaky a je charakteristický pro určitou skupinu patologických stavů. Po stanovení typu bolesti může lékař některé odmítnout možné diagnózy a formulovat rozumný plán vyšetření.
Tato klasifikace rozděluje bolest na nociceptivní, neuropatické a psychogenní.
Nociceptivní bolest
Nociceptivní bolest je typicky akutní fyziologická bolest, která signalizuje zranění nebo nemoc. Má varovnou funkci. Jeho zdroj je zpravidla jasně definován - bolest svalů a kostí při pohmožděnině, bolest při hnisání (abscesu) podkoží. Existuje i viscerální verze nociceptivní bolesti, jejím zdrojem jsou vnitřní orgány. Navzdory skutečnosti, že viscerální bolest není tak jasně lokalizována, každý orgán má svůj vlastní „profil bolesti“. V závislosti na místě a podmínkách výskytu lékař určí příčinu bolesti. Takže bolest srdce se může rozšířit na polovinu hruď, dejte do ruky, lopatky a čelisti. Pokud jsou takové příznaky přítomny, lékař nejprve vyloučí srdeční patologie.
Kromě toho jsou důležité i podmínky, za kterých bolest vzniká. Pokud se vyskytuje při chůzi a zastavuje se při zastavování, je to významný argument ve prospěch jejího srdečního původu. Pokud se podobná bolest objeví, když člověk leží nebo sedí, ale jakmile vstane, zmizí - lékař bude myslet na jícen a jeho zánět. V každém případě je nociceptivní bolest důležitým vodítkem při hledání organického onemocnění (zánět, nádor, absces, vřed).
Tento typ bolesti lze popsat jako „bolest“, „tlačí“, „prasknutí“, „vlnitá“ nebo „křeče“.
Neuropatická bolest
Neuropatická bolest je spojena s poškozením nervový systém a s poškozením na jakékoli úrovni - od periferních nervů po mozek. Taková bolest je charakterizována nepřítomností zjevného onemocnění mimo nervový systém - obvykle se nazývá „probodnutí“, „řezání“, „bodnutí“, „pálení“. Neuropatická bolest je často kombinována se senzorickými, motorickými a autonomními poruchami nervového systému.
V závislosti na poškození nervové soustavy se bolest může projevit na periferii v podobě pálení a pocitu chladu v nohou (při cukrovce, alkoholismu) a na kterékoli úrovni páteře s rozšířením do hrudníku , přední stěna břicha a končetin (s radikulitidou). Kromě toho může být bolest příznakem poškození jednoho nervu ( neuralgie trojklaného nervu, postherpetická neuralgie) nebo vytvořit komplexní paletu neurologické příznaky pokud jsou poškozeny dráhy v míše a mozku.
Psychogenní bolest
Psychogenní bolest se vyskytuje u různých duševních poruch (například deprese). Mohou napodobovat onemocnění jakéhokoli orgánu, ale na rozdíl od skutečného onemocnění se obtíže vyznačují neobvyklou intenzitou a monotónností - bolest může trvat nepřetržitě mnoho hodin, dní, měsíců i let. Pacient popisuje tento stav jako „nesnesitelný“ a „vysilující“. Někdy mohou bolestivé pocity dosáhnout takové závažnosti, že je člověk hospitalizován s podezřením na infarkt myokardu nebo akutní apendicitidu. Vyloučení organického onemocnění a mnohaměsíční/dlouhodobá anamnéza bolesti je známkou její psychogenní povahy.
Jak se vyrovnat s bolestí
Zpočátku nociceptivní receptory reagují na poranění, ale po chvíli, pokud se podráždění neopakuje, signál z nich odezní. Zároveň se aktivuje antinociceptivní systém, který tlumí bolest – mozek tak hlásí, že o události dostal dostatek informací. V akutní fázi poranění, pokud je excitace nociceptivních receptorů nadměrná, opioidní analgetika nejlépe tlumí bolest.
2-3 dny po úrazu bolest opět zesílí, tentokrát však vlivem otoku, zánětu a tvorby zánětlivých látek – prostaglandinů. V tomto případě efektivní nesteroidní protizánětlivé léky - ibuprofen, diklofenak. Když se rána hojí, pokud je postižen nerv, může se objevit neuropatická bolest. Neuropatická bolest je špatně kontrolována nesteroidními médii a opioidy, pro ni je optimální řešení antikonvulziva (jako je pregabalin) a některá antidepresiva Akutní a chronická bolest však téměř vždy naznačuje patologii nebo zranění. Chronická bolest může být spojena s přetrvávající organické onemocnění, např. s rostoucím nádorem, ale většinou už není původní zdroj – bolest se sama udržuje mechanismem patologického reflexu. Vynikajícím modelem samoudržující chronické bolesti je syndrom myofasciální bolesti – chronický svalový spasmus vyvolává bolest, která naopak svalovou spasmus zvyšuje.
Bolest zažíváme často a není potřeba pokaždé navštěvovat lékaře, zvláště pokud je bolest již známá – známe její příčinu a víme, jak se s ní vyrovnat. V případě nové bolesti, kdy člověk nerozumí její podstatě, nebo bolesti doprovázené alarmujícími příznaky (nevolnost, průjem, zácpa, dušnost, kolísání tlaku a tělesné teploty), je třeba se poradit s odborníkem. Někdy se zbavit bolestivé pocity, stačí vybrat lék proti bolesti a naučit člověka vyhýbat se příčinám bolesti, např. vyhýbat se fyzické nečinnosti v případě myofasciálního syndromu.
Pokud akutní bolest rychle odezní a pochopíte její příčinu, pak není třeba chodit k lékaři. Ale mějte na paměti: někdy – po „jasném“ intervalu – může být jeden typ bolesti nahrazen jiným (jako se to stává u apendicitidy).
Volně prodejné jsou primárně ibuprofen a paracetamol, které umožňují zvládnout občasné bolesti, které nehrozí komplikacemi (hlavy, zad, po drobných úrazech a při bolestivou menstruaci). Ale pokud tyto léky nepomohou do pěti dnů, měli byste se poradit s lékařem.
Nejčastěji se bolest dělí na epikritickou – „primární“ a protopatickou – „sekundární“. Epikritická bolest je bolest způsobená přímo zraněním (např. ostrá bolest při píchnutí špendlíkem). Taková bolest je velmi ostrá a silná, ale po ukončení expozice poškozujícímu činidlu epikritická bolest okamžitě zmizí.
Dost často však bolest s odezněním traumatického dopadu nezmizí a získá status samostatného, chronického onemocnění (v některých případech bolest přetrvává tak dlouho). dlouhé období, že lékaři ani nedokážou určit původní příčinu jejího vzniku). Protopatická bolest má „tahovou“ povahu, není možné určit přesnou lokalizaci bolesti. V tomto případě hovoří o „syndromu bolesti“, který vyžaduje zvláštní zacházení.
Syndrom bolesti - co ho způsobuje?
Po poškození tkáně přenášejí receptory bolesti signál o poškození centrálního nervového systému (záda a mozek). Tento proces je spojen s vedením elektrických impulzů a uvolňováním speciálních látek zodpovědných za přenos nervového signálu z jednoho neuronu do druhého.
Vzhledem k tomu, že lidský nervový systém je velmi složitý kybernetický systém s mnoha vazbami, jeho složitost je řádově větší než u nejrozsáhlejších počítačových sítí, často dochází k selháním při zvládání bolesti – k takzvané „hyperaktivaci nociceptivních neuronů“. V tomto případě neurony nadále posílají impulsy bolesti do mozku i při absenci adekvátních podnětů bolesti.
Jaké typy bolestivého syndromu existují?
Lokalizace pocitů během bolestivého syndromu
Podle lokalizace bolestivých prolapsů se bolestivý syndrom dělí na lokální a projekční formy.
Pokud dojde k poruše v systému vedení bolestivých impulzů na periferii nervového systému, syndrom bolesti se přibližně shoduje s postiženou oblastí (bolest po stomatologických zákrocích).
Dojde-li k selhání centrálního nervového systému, dochází k projekční formě bolestivého syndromu – odkazované, bludné, fantomové (u amputovaných končetin) bolesti.
Hloubka bolesti u syndromu bolesti
Na základě „hloubky“ pocitu bolesti se rozlišují somatické a viscerální formy bolestivého syndromu.
Somatická bolest zahrnuje bolest vnímanou jako bolest kůže a svalů, bolest kloubů.
Viscerální bolest zahrnuje bolest vnitřních orgánů.
Původ bolesti u syndromu bolesti
Podle původu bolesti se u bolestivých syndromů dělí na nocigenní, neurogenní a psychogenní.
Syndrom nocigenní bolesti
Tato bolest je spojena s poškozením skutečných receptorů bolesti, somatických i viscerálních.
Nocigenní bolest somatické povahy má vždy jasnou lokalizaci. Pokud má bolest původ ve vnitřních orgánech, lze takovou bolest vnímat v určitých oblastech na povrchu těla. Takové bolesti se nazývají „referenční“ bolesti.
Pokud je tedy žlučník poškozen, může se objevit bolest v pravém rameni a pravá stranašíje, bolest v dolní části zad s onemocněním močového měchýře, bolest na levé straně hrudníku s onemocněním srdce.
Pacienti nejčastěji popisují bolest nocigenní povahy jako „napnutou“, „pulzující“ nebo „tlačící“.
Syndrom neurogenní bolesti
Tento typ bolestivého syndromu se vyvíjí v důsledku poškození samotného nervového systému, bez podráždění receptorů bolesti. Tento typ bolestivého syndromu zahrnuje četné neuralgie a neuritidy.
Nejčastěji pacienti popisují bolest neurogenní povahy jako „tahající“ nebo naopak „pálící“ a „vystřelující“.
Kromě toho je syndrom neurogenní bolesti nejčastěji doprovázen částečnou nebo úplnou ztrátou citlivosti v určité oblasti těla. Také u syndromu bolesti neurogenní povahy je často pozorována takzvaná alodynie - bolestivý pocit se vyskytuje v reakci na podněty s nízkou intenzitou (například u neuralgie může dokonce i nádech větru způsobit záchvat bolesti)
Syndrom psychogenní bolesti
V mnoha ohledech bolest formuje osobnost člověka. Hysteričtí jedinci proto někdy zažívají bolestivý syndrom psychogenní povahy - „vynalezenou“ bolest, která není spojena se skutečným poškozením těla.
Také se syndromem silné bolesti nocigenní nebo neurogenní povahy, kromě skutečné bolesti, a to i v psychice zdravých lidí může se vyvinout bolest psychogenní povahy.
Syndrom bolesti – proč je nebezpečný?
Syndrom bolesti vždy ovlivňuje emocionální pozadí člověka a kvalitu jeho života obecně. Bolestivý syndrom tedy způsobuje úzkost, která dále zvyšuje pocit bolesti.
Jak se syndrom bolesti léčí?
Proto vzhledem k tzv kombinované léky- léky, jejichž působení je na jedné straně zaměřeno na potlačení tzv. „zánětlivých mediátorů“ - látek signalizujících poškození tkáně, které se zase mohou syntetizovat při hyperaktivaci receptorů bolesti, na druhé straně při omezení toku informací o bolesti z receptorů bolesti v CNS.
Kombinovaná léčiva pro léčbu bolesti proto obvykle zahrnují nesteroidní antiflogistika (látky s protizánětlivým, antipyretickým a analgetickým účinkem) a složku uvolňující tzv. „stresové napětí“.
Jeden z nejlepších kombinovaných léků na ukrajinském trhu je považován za NSAID; lze jej použít k léčbě bolesti spojené s bolestmi hlavy a myalgie v důsledku ARVI a bolesti spojené s migrénami, bolestmi zubů, neuritidou, lumbago, myalgie, algodismenorea, bolest v důsledku ledvinové, jaterní a žaludeční koliky, stejně jako bolestí po chirurgických a diagnostických zákrocích.
Kombinovaný účinek léku na periferní a centrální nervový systém umožňuje snížit koncentrace účinné látky, minimalizující riziko nežádoucích účinků.
Lokální bolest jsou pociťovány v místě, kde je lokalizován zdroj poškození nebo nociceptivního účinku.
Projekční bolest jsou pociťovány při poškození nebo podráždění nervového kmene - podél nervu a v oblasti těla inervované tímto nervem. Například, když meziobratlové ploténky stlačují kořen páteře u vstupu do páteřního kanálu, je pociťována bolest v oblasti těla inervované tímto nervem (a místo poškození se neshoduje s lokalizací bolesti) .
Doporučená bolest se nepociťují v postiženém orgánu, ale v jiných oblastech těla. Bolest je pociťována v povrchových oblastech těla inervovaných stejným segmentem páteře, který inervuje postižený orgán. Příčinou odkazované bolesti je konvergence vzruchů z různých receptorů na stejných interneuronech mícha, stejně jako na neuronech mozkového kmene, thalamu a kůry. V důsledku toho se bolest může odrážet v oblastech povrchu těla umístěných na významná vzdálenost z místa poškození. Oblasti povrchu těla, ve kterých se vyskytuje uvedená bolest, se nazývají Zakharyin-Ged zóny.
Somatická bolest nastává, když je zdroj bolesti lokalizován v kůži, svalech a kloubech. Dělí se na povrchové (pocit na povrchu kůže) a hluboké.
Viscerální bolest vyznačující se tím, že jeho zdroj je ve vnitřních orgánech. Existují velké rozdíly v citlivosti různých na bolest vnitřní orgány a dokonce i různé struktury téhož orgánu. Vysoká citlivost ve velkém i malém arteriální cévy. Parietální peritoneum a kořen mezenteria jsou obzvláště bolestivé. Silná bolest nastává, když jsou duté orgány rychle a silně nataženy. Bolest způsobuje také křeče hladkého svalstva nebo odpor ke kontrakci hladkého svalstva.
Talamická bolest(thalamický syndrom) se vyvíjí, když jsou poškozena jádra thalamu nebo se v nich tvoří ložiska patologické excitace. Projevy: přechodné epizody silné polytopické bolesti; bolest je doprovázena vegetativními, motorickými a psycho-emocionálními poruchami.
Fantomová bolest se vyvíjí, když jsou podrážděny centrální konce nervů přeříznutých při amputaci. Projevy: bolest v chybějící části těla; intenzita bolesti se liší od silné svědění a pálení až bolestivé, nesnesitelné pocity. Mechanismus fantomové bolesti je způsoben tvorbou neuromů na koncích pahýlu ze zachovaných nervových zakončení, které nadále generují impulsy vedené v centrálním nervovém systému.
Kauzalgie jsou způsobeny patologickým zvýšením citlivosti nociceptorů a vytvořením ohniska zvýšeného vzruchu v různých oblastech impulsu bolesti. Projevy: palčivá bolest v oblasti poškozených nervových kmenů, která je provokována nebo zesílena různými vlivy.
Antinociceptivní systém. Antinociceptivní systém – totalita nervových struktur a humorální faktory, které působí proti rozvoji bolesti.
Nociceptivní a antinociceptivní systém tvoří společný systém citlivost na bolest, určení charakteru nociceptivní signalizace, míry jejího vnímání a reakce na ni.
Antinociceptivní centra: thalamus, šedá hmota kolem akvaduktu Sylvius, raphe nuclei, locus coeruleus, gelovitá substance míchy ( substantia želatinosa) A nucleus tractus solitaries.
Mediátoři antinociceptivního systému. Na řízení dráždivosti neuronů přenášejících bolestivé impulsy do centrálního nervového systému se podílejí opiátergní (endorfiny, enkefaliny), serotonergní, dopaminergní a noradrenergní účinky.
Na působení antinociceptivního systému se podílejí i peptidy: angiotensin II, bombesin, kalcitonin, neurotensin, cholecystokinin. Existuje určitá selektivita jejich působení. Například cholecystokinin má analgetický účinek na popáleniny a neurotensin snižuje viscerální bolest.
Vstup signály bolesti z frontální kůra a hypotalamus se může aktivovat enkefalinergní neurony kolem Sylvian akvaduktu, ve středním mozku a mostě. Z nich se přenáší vzrušení velké jádro stehu(pronikavý spodní část most a horní - prodloužená medulla). Neurotransmiter v neuronech tohoto jádra je serotonin.
Neurony raphe nucleus a rostroventrální neurony v jeho blízkosti vedou antinociceptivní signály v prodloužené míše. zadní houkačky mícha, kde jsou vnímány enkefalinergními neurony substantia želatinosa. Enkefalin, produkovaný těmito inhibičními neurony, provádí presynaptická inhibice na bolest aferentních vláken, které jsou zodpovědné Wall-Melzack efekt brány bolesti.
Podle " teorie brány bolesti» R. Melzack a P. Wall (1965), aferentní tok impulsů bolesti je řízen mechanismus zpětné vazby, která se nachází u vstupu do míchy, v substantia želatinosa a může změnit kapacitu brány bolesti v širokém rozsahu.
Enkefalin a serotonin si tak předávají štafetu signalizace bolesti. To je důvod, proč morfin a jeho analogy, stejně jako agonisté a blokátory vychytávání serotoninu, zaujaly tak důležité místo v anesteziologii.
Opiateergní systémy inhibují aktivaci stresu v hypotalamu (zejména β-endorfin), inhibují aktivitu center hněvu, způsobují změnu emočního pozadí prostřednictvím limbického systému, potlačují negativní bolestivé emoce, působí v nucleus reticularis gigantocellularis a locus coeruleus , snížení aktivačního účinku bolesti na všechny části CNS.
Endogenní opioidy mohou vstoupit do systémové cirkulace přes mozkomíšní mok provést endokrinní regulace potlačení systémových reakcí na bolest. Při stresu z bolesti dochází k aktivaci produkce endogenních opiátů mimo mozek, v chromafinních buňkách. Bylo zjištěno zvýšení koncentrací endogenních opiátů v mozkomíšním moku u syndromů chronické bolesti.
Změny citlivosti na bolest tedy závisí na poměru aktivity nociceptivního a antinociceptivního systému těla.
Drtivá většina nemocí je doprovázena bolestí. Bolest je nepříjemný bolestivý pocit spojený s tím či oním poškozením tkáně. Bolest je jedním z hlavních, nejčastějších a hlavních příznaků, které nutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc různých lékařských specialistů.
Bolest není jen příznakem nemoci, je to komplexní komplex patologických reakcí a pocitů pacienta.
Bolest, která vznikla jako obranná reakce na patologické podněty, je signálem potíží a umožňuje nám pochopit, že tělo je v nějakém nebezpečí. Při prožívání bolesti se člověk okamžitě snaží najít způsob, jak tyto negativní vjemy překonat a bolest zastavit. Bolest jako symptom je tedy vždy markerem nějakého zdravotního problému. Bolest, i menší bolest, nelze ignorovat a nelze ignorovat její příznaky. Bohužel existují nemoci, které raná fáze ne vždy se projevují jako bolest. Ale v tomto případě můžete téměř vždy hledat jiné, stejně důležité příznaky onemocnění a poradit se s lékařem.
Pro objektivní posouzení bolesti se používají speciálně vyvinuté škály, pomocí kterých lze při rozhovoru s pacientem objasnit intenzitu a závažnost bolestivého syndromu. Míra bolesti není vždy přímo úměrná závažnosti stavu postiženého, i když taková závislost jistě existuje.
K posouzení intenzity bolesti existuje vizuální technika založená na pacientově hodnocení stupnice bolesti pomocí desetibodového systému. Čísla od 0 do 10 postupně představují přechod od mírné, středně silné a nakonec silné bolesti. Navíc číslo „10“ na stupnici znamená nesnesitelnou bolest, kterou nelze vydržet. Pacient je požádán, aby na stupnici ukázal číslo, které odpovídá jeho pocitům bolesti. Hodnocení intenzity bolesti pacientem se může lišit v závislosti na účinnosti léčby po užití analgetika.
Další metoda pro hodnocení bolesti využívá stupnici „tolerance bolesti“. Tak " mírná bolest“ je hodnocena jako bolest, kterou lze ignorovat. "Silná bolest" - ztěžuje člověku základní potřeby, " nesnesitelná bolest“- nutí pacienta, aby byl v klidu na lůžku. Pocity bolesti se mohou u různých pacientů výrazně lišit.
Příčiny a typy bolestivého syndromu
Po celý život se člověk setkává s bolestí. Existuje mnoho důvodů pro výskyt bolesti, protože velká většina onemocnění, kromě jiných příznaků, je doprovázena bolestí.
Bolest může být akutní nebo chronická. Akutní bolest je bolest, která trvá méně než tři měsíce. V souladu s tím se syndrom bolesti stává chronickým, pokud jeho trvání přesahuje tento časový interval. Akutní bolest může být zmírněna po odstranění příčiny, nebo se může stát chronickou.
Akutní, obtížná situace není vždy doprovázena akutní, silnou bolestí, takže projevy bolesti by měly být vždy hodnoceny současně s dalšími obtížemi a příznaky onemocnění.
Chronická bolest je doprovázena úzkostí, depresivními příznaky, hypochondrií, neklidem, lhostejností k jiným problémům a osobnostními změnami člověka. Syndrom chronické bolesti se často vyskytuje, když onkologická onemocnění(nevylučuje se akutní bolest), chronické revmatické procesy v kloubech a pojivové tkáně, v oblasti páteře a dalších onemocnění. U pacientů s chronickou bolestí je narušen spánek a chuť k jídlu, okruh zájmů je zúžen a vše se podřizuje bolesti. Existuje závislost člověka s bolestivým syndromem na druhých, na bolesti a užívání léků.
Akutní a chronická bolest může mít různou intenzitu (od mírné bolesti až po nesnesitelnou mučivou bolest). Syndrom bolesti se může lišit původem a mít odlišný mechanismus vývoje.
Akutní a chronická bolest může doprovázet a být příznakem onemocnění kloubů a vnitřních orgánů. Bolest se může objevit s bolestivými křečemi a zánětlivé procesy jakákoliv lokalizace, se zvýšeným tlakem a křečemi v dutém orgánu, s otoky tkání, vystavením patologický proces přímo na citlivé nervové vlákno a tak dále. Existuje mnoho příčin bolesti, ale všechny typy bolesti lze rozdělit do několika následujících typů.
Nociceptivní bolest
Nociceptivní bolest je syndrom bolesti, ke kterému dochází při vystavení bolestivým podnětům, které ovlivňují receptory bolesti. Tento typ bolesti je například pozorován u různých zánětlivých procesů, traumatických poranění, modřin, otoků tkání a orgánů, podvrtnutí a prasknutí tkáně.
Se sníženou cirkulací krve v orgánu, hypoxií a dysmetabolickými změnami v okolních tkáních se objevuje i nociceptivní bolest. Nocicepční bolest může být zpravidla jasně lokalizována. Bolest může vyzařovat, to znamená jít na jiná místa.
Nociceptivní bolest je pozorována u různých zánětlivá onemocnění klouby (artritida, artróza), svaly, vazivový aparát, svalové křeče, v pooperační období. Uvedené typy bolesti jsou klasifikovány jako somatická bolest.
Pokud impulsy bolesti přicházejí z vnitřních orgánů (srdce, gastrointestinální trakt), pak se taková bolest nazývá viscerální. V tomto případě není poškozeno vlastní nervové vlákno a bolest je vnímána citlivým neuronem, který je ovlivněn poškozujícími faktory. Příklady viscerální nociceptivní bolesti zahrnují bolest v krku, bolest během exacerbace peptický vřed, bolest se žlučí a ledvinová kolika, bolestivý syndrom v důsledku nedostatečného krevního oběhu v postižené končetině.
Mechanismus vzniku nociceptivní bolesti je spojen s tím, že v důsledku poškození buněk a tkání vzniká velké množství speciálních látek (mediátorů bolesti), které způsobují bolestivou bolest. nepříjemný pocit zvaná bolest. K těmto biologické látky zahrnují bradykinin, prostaglandiny, histamin a acetylcholin. Při zánětu navíc do patologického ložiska spěchají ochranné krvinky řady leukocytů (leukocyty, lymfocyty), které navíc uvolňují zánětlivé faktory do okolních tkání. To přispívá k ještě větší reakci na bolest a stupni bolesti.
Stížnosti pacientů s nociceptivní bolestí jsou charakteru řezné, lisovací, vystřelující bolesti. Často je tato bolest vnímána jako pulzující, mačkání, bodání, bolení, pilování. Po odeznění patologického účinku, který vedl k bolesti, má bolest tendenci rychle odeznít a zastavit se. Intenzita bolesti se může zvyšovat s pohyby, otáčením a změnami polohy těla. A naopak, bolestivý syndrom (s nociceptivní bolestí) zpravidla v klidu poněkud klesá (ne vždy).
Dalším typem bolestivého syndromu je neuropatická bolest.
Neuropatická bolest
Neuropatická bolest je zprostředkována škodlivými účinky různých faktorů přímo na funkční jednotky periferního a centrálního (mícha a mozek) nervového systému. Současně se prudce zvyšuje možnost patologické excitace nervové buňky, což může vést k tomu, že různé, nebolestivé podněty jsou vnímány jako bolest. Tento typ bolesti není ochranný, ale zároveň přináší pacientům četné utrpení a prudce snižuje úroveň kvality života nemocného. Tato bolest je zpravidla dlouhodobá a chronická.
Neuropatická bolest je pacienty vnímána jako pocit bolestivého brnění, palčivá nesnesitelná bolest nebo pocit jehel či injekcí, „jako by byl zasažen elektrickým proudem“. U některých pacientů má neuropatická bolest vrtavou, vystřelující, palčivou povahu a může rušit ve dne i v noci. Bolest je často doprovázena pocitem plazení, parestézie, necitlivosti a pálení. Neuropatická bolest je často doprovázena pocitem chladu nebo tepla, mohou se objevit pocity jako zasažení kopřivou. Syndrom neuropatické bolesti se může objevit po herpes zoster ( zbavení), v důsledku stlačení oblasti míchy, s neuropatií v důsledku chronické hyperglykémie (diabetes mellitus obou typů). Postherpetická neuropatická bolest (po prodělaném pásovém oparu) může pacienta obtěžovat několik měsíců i déle, kdy již není puchýřková vyrážka zjistitelná.
Neuropatická bolest je často kombinována s poruchou senzorických funkcí a zvýšeným prahem bolesti.
Neuropatická bolest se dělí na dva typy.
Neuropatická bolest periferního typu se tvoří s různými neuralgiemi, polyneuropatie, neuritida, poškození nervových kmenů s tunelové syndromy(komprese nervového kmene v přirozeném anatomické útvary), neuropatie různého původu, herpes zoster.
Neuropatická bolest vznikající po akutní poruše cerebrální cirkulace, na roztroušená skleróza, myelopatie a traumatické léze míchy, se nazývá centrální.
Dalším typem bolesti je dysfunkční bolest- symptomy bolesti spojené se zhoršenou citlivostí na bolest v důsledku nerovnováhy mezi úrovní bolestivého podnětu a reakcí na něj. V tomto případě je narušena kontrola bolesti nervovým systémem. Při tomto typu bolesti dochází k „dysfunkci“ centrálního nervového systému.
Principy léčby a diagnostiky bolestivého syndromu
Často může mít pacient bolesti jak neuropatického, tak nociceptivního původu, protože tatáž osoba, zejména ve stáří, může mít několik onemocnění. Uvědomte si, jaký typ bolesti převládá v tomto případě, může být docela obtížné. Léčba bolesti by proto měla být prováděna lékařem nebo týmem lékařů.
Pokud se objeví bolest, neměli byste se sami léčit, musíte kontaktovat odborníka příslušného profilu. Ne univerzální medicína, který by měl u všech pacientů stejný analgetický účinek.
Navíc přístupy k léčbě akutní a chronické bolesti, terapie a používané léky mohou být zcela odlišné.
Na léčbě syndromu bolesti se mohou podílet jak lékaři poskytující neodkladnou péči (traumatologové, chirurgové, resuscitátoři), tak další odborníci (terapeuti, neurologové, endokrinologové a další).
Při léčbě bolesti je nutné najít příčinu onemocnění a spolu s nápravou bolestivého syndromu léčit onemocnění, které bolest způsobilo. Užíváním léků proti bolesti bez lékařského předpisu, aniž by byla ovlivněna příčina bolesti, může onemocnění přejít do stadia, které bude obtížné a někdy nemožné ovlivnit.
Diagnostika příčin bolestivého syndromu zahrnuje celou řadu nezbytných testů a studií požadovaných v tomto případě, které předepisuje pouze lékař.
Proto je velmi důležité při prvních projevech bolesti co nejdříve vyhledat pomoc lékaře. S ohledem na povahu a mechanismus vývoje bolestivého syndromu u tohoto pacienta může lékař předepsat různé prostředky s analgetickou aktivitou. V současnosti jsou léky proti bolesti zastoupeny několika skupinami, které ovlivňují různé části patogeneze bolesti. Současně mohou být analgetika, která se úspěšně používají při léčbě nociceptivní bolesti, u neuropatické bolesti neúčinná. V některých případech je možné užívat různé léky současně, jak předepisuje lékař.
Léčba bolesti a bolestivého syndromu se tedy jeví jako komplexní úkol, na jehož léčbě se mohou podílet lékaři různých profilů. Důležité je zabránit přechodu syndromu akutní bolesti do chronického, kdy i přes možnosti farmakoterapie musí pacient neustále užívat léky proti bolesti.
51072 0
Bolest je důležitou adaptační reakcí těla, která slouží jako poplašný signál.
Když se však bolest stane chronickou, ztrácí svou fyziologický význam a lze ji považovat za patologii.
Bolest je integrační funkcí těla, mobilizuje různé funkční systémy k ochraně před škodlivými faktory. Projevuje se jako vegetosomatické reakce a je charakterizován určitými psycho-emocionálními změnami.
Termín "bolest" má několik definic:
- jedná se o jedinečný psychofyziologický stav, ke kterému dochází v důsledku vystavení supersilným nebo destruktivním podnětům, které způsobují organické nebo funkční poruchy v těle;
- v užším slova smyslu je bolest (dolor) subjektivní bolestivý vjem, který vzniká v důsledku působení těchto supersilných podnětů;
- bolest je fyziologický jev, který nás informuje o škodlivé účinky které poškozují nebo představují potenciální nebezpečí pro tělo.
Bolest je tedy zároveň varovnou i ochrannou reakcí.
Mezinárodní asociace pro studium bolesti uvádí následující definici bolesti (Merskey, Bogduk, 1994):
Bolest je nepříjemný pocit a emocionální zážitek spojené se skutečným a potenciálním poškozením tkáně nebo stavem popsaným z hlediska takového poškození.
Fenomén bolesti se neomezuje pouze na organické či funkční poruchy v místě její lokalizace, bolest ovlivňuje i fungování organismu jako jedince. V průběhu let vědci popsali nespočetné množství nepříznivých fyziologických a psychologických důsledků neulevené bolesti.
Fyziologické důsledky neléčené bolesti jakékoli lokalizace mohou zahrnovat vše od snížené funkce gastrointestinální trakt a dýchacího ústrojí a končící zvýšenými metabolickými procesy, zvýšeným růstem nádorů a metastáz, snížením imunity a prodloužením doby hojení, nespavostí, zvýšenou srážlivostí krve, nechutenstvím a sníženou schopností pracovat.
Psychické důsledky bolesti se mohou projevit ve formě hněvu, podrážděnosti, pocitu strachu a úzkosti, odporu, sklíčenosti, sklíčenosti, deprese, samoty, ztráty zájmu o život, snížené schopnosti plnit rodinné povinnosti, snížené sexuální aktivity, vede k rodinným konfliktům a dokonce k žádosti o eutanazii.
Psychologické a emocionální účinky často ovlivňují subjektivní reakci pacienta, zveličují nebo zlehčují význam bolesti.
Dále míra sebekontroly bolesti a nemoci pacientem, míra psychosociální izolace, kvalita sociální podpora a konečně znalost pacienta o příčinách bolesti a jejích důsledcích.
Lékař se téměř vždy musí vypořádat s rozvinutými projevy bolesti — emocemi a bolestivým chováním. To znamená, že účinnost diagnostiky a léčby je dána nejen schopností identifikovat etiopatogenetické mechanismy somatického stavu projevujícího se nebo provázeného bolestí, ale také schopností vidět za těmito projevy problémy omezující pacientova běžný život.
Značné množství prací včetně monografií je věnováno studiu příčin a patogeneze bolesti a bolestivých syndromů.
Bolest je studována jako vědecký fenomén již více než sto let.
Existují fyziologické a patologické bolesti.
Fyziologická bolest vzniká v okamžiku vnímání vjemů receptory bolesti, vyznačuje se krátkým trváním a je přímo závislá na síle a trvání poškozujícího faktoru. Behaviorální reakce v tomto případě přeruší spojení se zdrojem poškození.
Patologická bolest se může objevit jak v receptorech, tak v nervových vláknech; je spojena s prodlouženým léčením a je destruktivnější kvůli potenciální hrozbě narušení normální psychické a sociální existence jedince; behaviorální reakcí je v tomto případě výskyt úzkosti, deprese, deprese, což zhoršuje somatickou patologii. Příklady patologické bolesti: bolest v místě zánětu, neuropatická bolest, deaferentační bolest, centrální bolest.
Každý typ patologické bolesti má klinické rysy, které umožňují rozpoznat její příčiny, mechanismy a lokalizaci.
Typy bolesti
Existují dva druhy bolesti.První typ- akutní bolest způsobená poškozením tkáně, která se s hojením snižuje. Akutní bolest má náhlý nástup, krátké trvání, jasnou lokalizaci, objevuje se při vystavení intenzivnímu mechanickému, tepelnému popř chemický faktor. Může být způsobeno infekcí, úrazem nebo operací, trvá hodiny nebo dny a je často doprovázeno příznaky, jako je zrychlený srdeční tep, pocení, bledost a nespavost.
Akutní bolest (neboli nociceptivní) je bolest, která je spojena s aktivací nociceptorů po poškození tkáně, odpovídá stupni poškození tkáně a délce působení poškozujících faktorů a poté po zhojení zcela ustoupí.
Druhý typ- chronická bolest vzniká v důsledku poškození nebo zánětu tkáně nebo nervových vláken, přetrvává nebo se opakuje měsíce až roky po zhojení, nepřenáší ochrannou funkci a stává se příčinou pacientova utrpení, není doprovázeno příznaky akutní bolesti.
Nesnesitelná chronická bolest má negativní dopad na psychický, sociální a duchovní život člověka.
Při nepřetržité stimulaci receptorů bolesti se jejich práh citlivosti časem snižuje a bolest začnou způsobovat i nebolestivé impulsy. Vědci spojují vznik chronické bolesti s neléčenou akutní bolest, zdůrazňující nutnost adekvátní léčby.
Neléčená bolest následně vede nejen k finanční zátěži pacienta a jeho rodiny, ale přináší i obrovské náklady pro společnost a zdravotnický systém, včetně delší doby hospitalizace, snížené schopnosti pracovat, vícenásobných návštěv ambulancí (poliklinik) a výjezdových stanic. péče. pohotovostní péče. Chronická bolest je nejčastější příčinou dlouhodobé částečné nebo úplné invalidity.
Existuje několik klasifikací bolesti, jedna z nich, viz tabulka. 1.
Tabulka 1. Patofyziologická klasifikace chronické bolesti
|
1. Artropatie ( revmatoidní artritida, osteoartróza, dna, posttraumatická artropatie, mechanické cervikální a spinální syndromy) Neuropatická bolest 1. Postherpetická neuralgie Smíšená nebo neurčitá patofyziologie 1. Chronické opakující se bolesti hlavy (s vysokým krevním tlakem, migrénou, smíšenými bolestmi hlavy) |
Klasifikace bolesti
Byla navržena patogenetická klasifikace bolesti (Limansky, 1986), kde se dělí na somatickou, viscerální, neuropatickou a smíšenou.Somatické bolesti nastávají při poškození nebo stimulaci kůže těla, stejně jako při poškození hlubších struktur – svalů, kloubů a kostí. Kostní metastázy a chirurgické zákroky jsou běžnými příčinami somatických bolestí u pacientů trpících nádory. Somatická bolest je obvykle konstantní a zcela jasně omezená; popisuje se jako pulzující bolest, hlodavá bolest atd.
Viscerální bolest
Viscerální bolest je způsobena natažením, stlačením, zánětem nebo jiným podrážděním vnitřních orgánů.Je popisován jako hluboký, kompresivní, generalizovaný a může vyzařovat do kůže. Viscerální bolest je obvykle konstantní a pro pacienta je obtížné určit její lokalizaci. Neuropatická (neboli deaferentační) bolest nastává při poškození nebo podráždění nervů.
Může být konstantní nebo přerušovaný, někdy vystřelující a obvykle je popisován jako ostrý, bodavý, řezný, pálení nebo nepříjemný pocit. Obecně je neuropatická bolest nejzávažnější a nejobtížněji léčitelná ve srovnání s jinými typy bolesti.
Klinicky bolest
Klinicky lze bolest klasifikovat takto: nocigenní, neurogenní, psychogenní.Tato klasifikace může být užitečná pro iniciální terapii, ale v budoucnu je takové rozdělení nemožné kvůli úzké kombinaci těchto bolestí.
Nocigenní bolest
Nocigenní bolest nastává při podráždění kožních nociceptorů, nociceptorů hlubokých tkání nebo vnitřních orgánů. Impulzy, které se v tomto případě objevují, sledují klasické anatomické dráhy, dostávají se do vyšších částí nervového systému, odrážejí se vědomím a vytvářejí pocit bolesti.Bolest z poranění vnitřních orgánů je důsledkem rychlé kontrakce, křeče nebo natažení hladkých svalů, protože hladké svaly samotné jsou necitlivé na teplo, chlad nebo řez.
Bolest způsobená vnitřními orgány sympatická inervace, lze pociťovat v určitých oblastech na povrchu těla (zóny Zakharyin-Ged) - jedná se o bolest. Většina slavné příklady takovou bolestí je bolest v pravém rameni a pravé straně krku s poškozením žlučníku, bolest v dolní části zad s onemocněním močového měchýře a nakonec bolest v levé paži a levé polovině hrudníku s onemocněním srdce. Neuroanatomický základ tohoto jevu není zcela objasněn.
Možným vysvětlením je, že segmentální inervace vnitřních orgánů je stejná jako u vzdálených oblastí povrchu těla, ale to nevysvětluje důvod odrazu bolesti z orgánu na povrch těla.
Nocigenní bolest je terapeuticky citlivá na morfin a další narkotická analgetika.
Neurogenní bolest
Tento typ bolesti lze definovat jako bolest způsobenou poškozením periferního nebo centrálního nervového systému a nevysvětluje se podrážděním nociceptorů.Neurogenní bolest má mnoho klinických forem.
Patří mezi ně některé léze periferního nervového systému, jako je postherpetická neuralgie, diabetická neuropatie, neúplné poškození periferního nervu, zejména medián a ulnární (reflexní sympatická dystrofie), oddělení větví brachiální plexus.
Neurogenní bolest v důsledku poškození centrálního nervového systému je obvykle způsobena cerebrovaskulární příhodou – to je známé pod klasickým názvem „thalamický syndrom“, ačkoli studie (Bowsher et al., 1984) ukazují, že ve většině případů jsou léze lokalizovány v jiné oblasti než thalamus.
Mnohé bolesti jsou smíšené a klinicky se projevují jako nocigenní a neurogenní prvky. Například nádory způsobují jak poškození tkáně, tak kompresi nervů; u diabetu dochází v důsledku poškození k nocigenní bolesti periferní cévy, a neurogenní - v důsledku neuropatie; s herniovanými meziobratlovými ploténkami stlačujícími nervový kořen, bolestivý syndrom zahrnuje pálivý a vystřelující neurogenní prvek.
Psychogenní bolest
Tvrzení, že bolest může být výhradně psychogenního původu, je diskutabilní. Je všeobecně známo, že prožitek bolesti utváří osobnost pacienta.Je zesílena u hysterických jedinců a přesněji odráží realitu u nehysterických pacientů. Je známo, že lidé různých etnických skupin se liší ve vnímání pooperační bolesti.
Pacienti evropského původu uvádějí méně intenzivní bolesti než američtí černoši nebo Hispánci. Mají také nižší intenzitu bolesti ve srovnání s Asiaty, i když tyto rozdíly nejsou příliš významné (Faucett et al., 1994). Někteří lidé jsou odolnější vůči rozvoji neurogenní bolesti. Protože tato tendence má výše uvedené etnické a kulturní charakteristiky, zdá se, že je vrozená. Proto jsou vyhlídky na výzkum zaměřený na nalezení lokalizace a izolace „genu bolesti“ tak lákavé (Rappaport, 1996).
Žádný chronická nemoc nebo nemoc doprovázená bolestí ovlivňuje emoce a chování jedince.
Bolest často vede k úzkosti a napětí, které samy o sobě zvyšují vnímání bolesti. To vysvětluje důležitost psychoterapie při kontrole bolesti. Bylo zjištěno, že biofeedback, relaxační trénink, behaviorální terapie a hypnóza, používané jako psychologické intervence, jsou užitečné v některých tvrdohlavých, na léčbu vzdorujících případech (Bonica 1990, Wall a Melzack 1994, Hart a Alden 1994).
Léčba je účinná, pokud bere v úvahu psychologické a jiné systémy ( životní prostředí, psychofyziologie, behaviorální reakce), které potenciálně ovlivňují vnímání bolesti (Cameron, 1982).
Diskuse psychologický faktor Léčba chronické bolesti je založena na teorii psychoanalýzy z behavioristických, kognitivních a psychofyziologických pozic (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko
